WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCYcałkowita niezdolność do pracy i dosamodzielnej egzystencjiznaczny stopieńI grupa inwalidzkacałkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzkaczęściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzkaOrzeczenie ważne: okresowo do ................................................... bezterminowoRODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCYnarząd ruchu narząd słuchu narząd wzrokuepilepsja ogólny stan zdrowia niepełnosprawność sprzężonainne przyczyny, jakie...............................................................................................................ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCYzatrudniony na podstawie umowy o pracęzawód wykonywany:....................................................................................................................miejsce pracy (wraz z adresem):.....................................................................................................................................................................................................................................................inna forma zatrudnienia, jaka ..................................................................................................nie zatrudnionyzarejestrowany w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracyWYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCYśrednie ogólne średnie zawodowe policealnewyższeinne, jakie:............................................................................DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCYna który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku*numer rachunku bankowego .......................................................................................................nazwa banku ..............................................................................................................................* - dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowaniastr. 2

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRONA.Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od dnia złożenia wniosku)ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego – PCPR lubMOPR):taknieUwaga! – informacja w części A nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramachprogramu „STUDENT” lub „STUDENT II”Cel(nazwa zadania ustawowegooraz /lub nazwa programu,w ramach którego przyznanazostała pomoc)Nr i datazawarciaumowyKwotaprzyznanaTerminrozliczeniaKwotarozliczonaRazem kwotaprzyznana:Razem kwotarozliczona:str. 3

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”B.Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:tak nieJeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Uwaga!W ramach programu „STUDENT II” nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadająwymagalne zobowiązania wobec PFRON.Za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego terminzapłaty upłynąłC. Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowaniew ramach programu „STUDENT”: takniei/lub programu „STUDENT II”: tak nieJeżeli Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku,dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub „STUDENT II”, jaka formakształcenia była dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi)jednolite studiamagisterskiestudia pierwszego stopniastudia drugiego stopniastudia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracownikówsłużb społecznychnauka w kolegiumnauczycielskimnauka na uczelnizagranicznejnauka w nauczycielskimkolegium języków obcychstaż zawodowy za granicąw ramach programów UniiEuropejskiejnauka w szkole policealnejprzeprowadzenie przewodudoktorskiego (dot. osób, niebędących uczestnikami studiówdoktoranckich)Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie:.......................................................................................................................str. 4

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”3. Informacje o nauce pobieranej przez WnioskodawcęUwaga!Wnioskodawca, który pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, formkształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia może ubiegać się (napodstawie niniejszego wniosku) o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnychformach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia – w przypadkukorzystania z tego uprawnienia poniższą Tabelę („Informacje o nauce pobieranej przezWnioskodawcę”) należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.Wnioskodawca korzysta z powyżej wskazanego uprawnienia: tak nie nie dotyczyForma kształcenia która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:jednolite studiamagisterskiestudia pierwszego stopniastudia drugiego stopniastudia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracownikówsłużb społecznychnauka w kolegiumnauczycielskimnauka na uczelnizagranicznejnauka w nauczycielskimkolegium języków obcychstaż zawodowy za granicąw ramach programów UniiEuropejskiejnauka w szkole policealnejprzeprowadzenie przewodudoktorskiego (dot. osób, niebędących uczestnikami studiówdoktoranckich)Okres trwania nauki w szkole......................................(ile semestrów)Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczyWnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nieWnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nieWnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak niePełna nazwa szkoły: ......................................................................................................................................................................................................................................................................Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowyPowiat Województwo Nr telefonu adres http://wwwWydział.......................................................................................................................................Kierunek nauki............................................................................................................................Rok naukiSemestr naukistr. 5

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”4. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowaniaWnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukęna kilku kierunkach danej formy kształcenia i niniejszym wnioskiem ubiega się o dofinansowaniena pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub poszczególnychkierunkach danej formy kształcenia:tak nie Jeżeli tak – w tabeli poniżej koszty nauki należy podać w rozbiciu na poszczególne szkoły lubna poszczególne kierunkiWnioskodawca występuje o przyznanie dofinansowania na pokrycie następującychkosztów nauki:Uwaga!Przed wpisaniem zakresu rzeczowego i finansowego wnioskowanego dofinansowanianależy zapoznać się z Uwagami zamieszczonymi w dalszej części Tabeli nr 4.Pierwsze półrocze roku akademickiego (szkolnego) ........../..........:Lp. Rodzaje kosztów Wartość ogółem w złRAZEM:Wnioskowana na pierwsze półrocze kwota dofinansowania:......................................zł(słownie złotych: .............................................................................................................)Drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego) ........../..........:Lp. Rodzaje kosztów Wartość ogółem w złRAZEM:Wnioskowana na drugie półrocze kwota dofinansowania:..........................................zł(słownie złotych: .............................................................................................................)str. 6

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”Należy zapoznać się z niniejszymi uwagami przed wpisaniem zakresu rzeczowegoi finansowego wnioskowanego dofinansowaniaUwaga! Wyklucza się możliwość składania przez Wnioskodawcę, w danym roku akademickim(szkolnym), dwóch odrębnych (tj. na każdy semestr oddzielnie) wniosków o dofinansowanie. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie kosztów uczestnictwa w zajęciach mających nacelu podniesienie sprawności fizycznej lub psychicznej, należy wskazać rodzaj zajęć, któremają zostać objęte dofinansowaniem (np. „zajęcia na basenie”) – potrzebę dofinansowaniatych kosztów należy uzasadnić w Tabeli 5 „Informacje dodatkowe”. Maksymalna wysokość dofinansowania, która może zostać przyznana przez PFRON jednemuWnioskodawcy, w jednym półroczu, wskazana została w rozdziale V ust. 7 programu„STUDENT II”. Maksymalna wysokość dofinansowania, która może zostać przyznana przez PFRON dla osobymającej wszczęty przewód doktorski, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckichwskazana została w rozdziale V ust. 7a programu „STUDENT II”. Maksymalna kwota dofinansowania kosztów materiałów biurowych (papier, zeszyty, toner,itp.), dysków optycznych oraz dyskietek nie może przekroczyć w jednym półroczu kwoty250 zł, a w przypadku osób, które w trakcie dofinansowanego semestru przygotowują pracędyplomową (magisterską licencjacką, doktorską) oraz osób którzy pobierają naukęrównocześnie w ramach kilku form kształcenia, o których mowa w rozdziale IV programu, lubpobierają naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia – kwoty 500 zł. W ramach programu dofinansowane są koszty nauki w szkole poniesione przezWnioskodawcę od daty rozpoczęcia półrocza objętego dofinansowaniem do datyzakończenia tego półrocza. Dofinansowaniem mogą zostać objęte koszty czesnego oraz koszty zakwaterowaniaponiesione przez Wnioskodawcę przed datą rozpoczęcia półrocza objętego dofinansowaniem(w czasie przerwy wakacyjnej poprzedzającej złożenie wniosku o dofinansowanie), o ile sązwiązane z nauką w dofinansowanym półroczu. Pozostałe koszty, dotyczące naukiw dofinansowanym półroczu, poniesione przez Wnioskodawcę przed datą rozpoczęciapółrocza objętego dofinansowaniem lub w czasie sesji egzaminacyjnej poprawkowej, mogązostać objęte dofinansowaniem jedynie w uzasadnionych przypadkach. Przez „półrocze” należy rozumieć okres, na który może zostać przyznane dofinansowanie napokrycie kosztów nauki w szkole, obejmujący zajęcia dydaktyczne, sesję egzaminacyjną orazobowiązkowe praktyki; datą rozpoczęcia półrocza jest data rozpoczęcia danego semestru. Przykładowe rodzaje kosztów, które mogą być dofinansowane w ramach programuwymienione zostały w rozdziale V ust. 2-5 programu „STUDENT II”. Osoby mające wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckichmogą ubiegać się o przyznanie dofinansowania wyłącznie na pokrycie opłat zaprzeprowadzenie przewodu doktorskiego. Zgodnie z postanowieniami programu, wyklucza się możliwość dofinansowania w ramachprogramu kosztów zakupu sprzętu komputerowego; pod pojęciem „sprzętu komputerowego”należy rozumieć całość lub część fizycznego sprzętu komputerowego (hardware), takiego jak:procesor, pamięć komputerowa (z wyłączeniem pamięci przenośnej USB, dysków optycznychoraz dyskietek), drukarka, skaner, monitor, klawiatura, twardy dysk.str. 7

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”5. Informacje dodatkowe.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6. Załączniki wymagane do wnioskuLp.Nazwa załącznika1. Kserokopie aktualnych dokumentów potwierdzającychZałączono(zaznaczyćwłaściwe)Uzupełniono(zaznaczyćwłaściwe)stopień niepełnosprawności. 2. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjnąszkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lubkontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoruokreślonego w załączniku nr 3 do wniosku)a w przypadku osób mających wszczęty przewóddoktorski, które nie są uczestnikami studiówdoktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcieprzewodu doktorskiego.Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie napokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub nakilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawiaodrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki.Uwaga! Wzór określony w zał. nr 3 do wniosku nie dotyczyosób mających wszczęty przewód doktorski, które nie sąuczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelnizagranicznych – osoby te przedstawiają wymaganydokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole.Datauzupełnieniawypełnia PFRONstr. 8

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”3. W przypadku studentów odbywających staż zawodowyza granicą w ramach programów Unii Europejskiej –wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjnąszkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie nastaż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożeniawniosku odbywają staż, także dokument potwierdzającyodbywanie tego stażu.4. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznychdochodów brutto w przeliczeniu na jednego członkarodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwiedomowym – uzyskanych w roku kalendarzowympoprzedzającym rok, w którym złożono wniosek(sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1do wniosku).5. W przypadku Wnioskodawców którzy są zatrudnieni –wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierającyinformację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tegopracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki(jeżeli tak to w jakiej wysokości).6. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzaniedanych osobowych przez PFRON (sporządzonewg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku)UWAGA! Jeżeli z przyczyn niezależnych od Wnioskodawcy (opisanych przez Wnioskodawcęwe wniosku w Tabeli 6 „Informacje dodatkowe”), nie jest możliwe załączenie downiosku dokumentów, o których mowa w Tabeli 6 („Załączniki wymagane downiosku”) w pkt 2 i 3, dopuszcza się możliwość przedłożenia tych dokumentóww terminie późniejszym, uzgodnionym z PFRON. W przypadku, gdy Wnioskodawca będący studentem polskiej szkoły wyższeji zakwalifikowany na wyjazd stypendialny za granicę lub będący studentem uczelnizagranicznej lub odbywający staż zawodowy za granicą w ramach programów UniiEuropejskiej, przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niżjęzyk polski zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów najęzyk polski przez tłumacza przysięgłego.str. 9

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”Oświadczam, że:1) podane informacje są zgodne z prawdą – przyjmuję do wiadomości, że podanieinformacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania;2) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnieniazapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągukolejnych 7 dni roboczych od daty otrzymania pisma z Oddziału PFRON oraz, żenie przewiduje się możliwości powtórnego uzupełniania wniosku, a także żeprawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowanianie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną;3) przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jestspełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie – w dniu podpisaniaumowy;4) byłem(am) / nie byłem(am)* stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanejz przyczyn leżących po mojej stronie (Uwaga! – w ramach programu „STUDENT II”nie mogą uczestniczyć osoby które w przeszłości, były stroną umowy zawartejz PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po ich stronie – wykluczenie obowiązujew ciągu 3 lat, licząc od końca roku, w którym wygasło zobowiązanie wobec PFRON);5) zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach programu„STUDENT II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych” oraz przyjąłem(przyjęłam) do wiadomości, że tekst programu „STUDENT II” i procedur realizacjitego programu są dostępne na stronie internetowej PFRON: www.pfron.org.pl.*-niepotrzebne skreślić........................................................ ..................................r.miejscowośćdata......................................................................podpis WnioskodawcyPouczenie:We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”.W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należyw odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ...” czytelniei jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednichrubryk formularza.str. 10

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”WYPEŁNIA PFRONPotwierdzam kompletność złożonych dokumentów:pieczątka imienna, podpis pracownika Oddziału PFRONdata, podpis:Weryfikacja formalnoprawna wniosku: pozytywna negatywnaMaksymalna kwota dofinansowania wyliczona zgodnie z Procedurą:Pierwsze półrocze roku akademickiego (szkolnego) ........../ ..........:Drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego) ........../ ..........:...................................zł...................................złpieczątka imienna, podpis pracownika Oddziału PFRONdata, podpis:WERYFIKACJA MERYTORYCZNA WNIOSKU: pozytywna negatywnaUzasadnienie (w przypadku weryfikacji negatywnej): ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................pieczątka imienna, podpis pracownika Oddziału PFRONdata, podpis:Data przekazania wniosku Pełnomocnikom Zarządu PFRON:.......................................................r.str. 11

PFRON – wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „STUDENT II”DECYZJA PEŁNOMOCNIKÓW ZARZĄDU PFRON ∗..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................∗ - w przypadku decyzji negatywnych – uzasadnieniePierwsze półrocze roku akademickiego (szkolnego) ........../...........Lp.Rodzaje kosztówKwota przyznana na pierwsze półrocze:.......................................................................złsłownie złotych:..............................................................................................................Drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego) ........../...........Lp.Rodzaje kosztówKwota przyznana na drugie półrocze:...........................................................................złsłownie złotych:........................................................................................................................................................ dnia ..............................r............................................................................................................podpisy Pełnomocnikówstr. 12