Krystyna Zdrojowy, Romuald Zdrojowy, Katarzyna Skórkowska ...

394K. ZDROJOWY, R. ZDROJOWY, K. SKÓRKOWSKA−TELICHOWSKANa pobranie wycinka skórno−mięśniowegochory nie wyraził zgody, dlatego w terapii zastoso−wano steroidy w dawce 30 mg/dobę oraz dodatko−wo antybiotyki zgodnie z uzyskanym posiewem.Po ograniczeniu martwicy i ustąpieniu stanu za−palnego po 4 tygodniach terapii chorego przekaza−no do Kliniki Urologii AM we Wrocławiu w celuleczenia operacyjnego guza nerki lewej. Wykona−no radykalną nefrektomię, badanie histopatolo−giczne guza wykazało adenocarcinoma clarocel−lulare, bez zmian w obrębie węzłów chłonnych.Chory był następnie leczony w przyklinicznej po−radni angiologicznej, kontynuowano podawaniesteroidów w dawce 15 mg/dobę, uzyskującpo 2 miesiącach całkowitą demarkację zmian mar−twiczych i ustąpienie dolegliwości oraz normaliza−cję odchyleń w badaniach laboratoryjnych.OmówienieEtiologia raka nerki nie jest znana. Większązapadalność stwierdza się u palaczy tytoniu, poda−je się również wpływ stosowania leków przeciw−bólowych zawierających fenacetynę oraz stycz−ność z kadmem i ołowiem. W przedstawionymprzypadku zaznaczył się wpływ wszystkich ww.czynników. Chory był bowiem wieloletnim pala−czem papierosów, z powodu bólów kostnychw przebiegu osteoporozy regularnie przez 10 latstosował środki przeciwbólowe zawierające fena−cetynę, a wykonując zawód malarza, miał kontaktzarówno z kadmem, jak i ołowiem.W większości przypadków raka nerki wykry−wa się obecnie przypadkowo podczas kontrolnychbadań USG. Typowa triada objawów w postacikrwiomoczu, bólu i macalnego guza w jamie brzu−sznej jest markerem zwykle zaawansowanego jużstadium choroby [7].Powodem hospitalizacji pacjenta były stop−niowo narastające zmiany martwicze palców rąk,a rozpoznanie martwiczego zapalenia naczyń skło−niło do szczegółowej diagnostyki, ze szczególnymuwzględnieniem zespołów paranowotworowych.Wiele odchyleń wykazanych w badaniach labora−toryjnych odnosi się do ujawnionej zmiany anato−micznej nerki. Należały do nich: niedokrwistość,podwyższona aktywność gammaglutamylotrans−peptydazy, zwiększenie stężenia fosfatatazy alka−licznej i dysproteinemia (zespół Satufera), zwięk−szenie stężenia immunoglobuliny M, przyspieszo−ne opadanie krwinek czerwonych. Interpretacjatych odchyleń była jednak trudna i niejednoznacz−na z uwagi na zmiany martwicze i przewlekłe nie−dokrwienie kończyn dolnych z obecnymi zmiana−mi troficznymi. Procesy te bowiem mogą być in−duktorem syntezy wielu białek mających znaczeniebiologiczne, zwłaszcza α 2 −makroglobuliny, a tak−że niektórych frakcji immunoglobulin, zwłaszczaIgM [8]. Podwyższone wskaźniki procesu zapal−nego w postaci wysokiego OB i CRP były dodat−kowo wypadkową aktywności zarówno procesuimmunologicznego, jak i miażdżycowego. Naj−większą korelację z nasileniem zmian martwi−czych wykazano w odniesieniu do stężeń składni−ka dopełniacza C3 i C4. W okresie zaostrzenia nie−dokrwienia i pojawiania się ognisk obwodowejmartwicy dochodziło do gwałtownego spadkuskładników C3 i C4. Wskaźnik ten jest często sto−sowany do monitorowania przebiegu układowychchorób tkanki łącznej, głównie tocznia układowe−go [9]. W przeciwieństwie do chorób zapalnychtętnic, w niedokrwieniu kończyn na tle miażdżycyzarostowej donoszono o znamiennym wzroście za−wartości składnika C4 dopełniacza (białko ostrejfazy) [10].Spośród badanych markerów uszkodzeniaśródbłonka naczyniowego dużą aktywnościąodznaczała się selektyna E i czynnik von Wille−branda. Selektyna E pojawia się na aktywowanychkomórkach śródbłonka, jej wzrost stwierdza sięjuż po 3 godzinach po stymulacji IL−1 i TNF−α.Przypisuje się jej także udział w adhezji granulo−cytów obojętnochłonnych, monocytów czy ko−mórek T pamięci immunologicznej. Podwyższonestężenia selektyny E obserwowano w skleroder−mii, chorobie Behceta, chorobie Kawasaki, ziarni−niaku Wegenera [11, 12]. Jej duże stężenie w suro−wicy krwi chorego można interpretować jakoodzwierciedlenie nasilenia destrukcji śródbłonkaz uwagi na sugerowany wpływ tej selektyny naprocesy angiogenezy; mógł on stanowić z drugiejstrony czynnik nasilający proces karcinogenezy[13]. Według opinii Tervaerta i Kallenberga [14]dochodzi do tego w wyniku wydatnej stymulacjitej selektyny na wytwarzanie insulinopodobnychczynników wzrostu, głównie IGF−1 oraz ICAMi VCAM. Istnieją dowody, że selektyna E wrazz innymi adresynami i cząsteczkami o charakterzelektyn endogennych jest odpowiedzialna za prefe−rencyjne oddziaływanie z komórkami nowotworo−wymi. Miałoby to wpływ na procesy transmigra−cji, tworzenia przerzutów i zasiedlania tkanek do−celowych [15, 16].Gwałtownie postępująca martwica palcówi zaburzenia czynnościowe w postaci zespołu Ray−nauda przybrały u pacjenta charakter zespołu para−nowotworowego, wyprzedzając uchwytne objawypochodzące z narządów wewnętrznych. Objawy tezwykle mają postać odczynową, będąc następ−stwem przewlekłej stymulacji układu immunolo−gicznego na antygeny pochodzące z tkanki nowo−tworowej. Uwolnienie antygenów z komórek no−wotworowych odbywa się w wyniku reakcji

Zapalenie naczyń w przebiegu raka nerki 395cytotoksycznej lub ich złuszczania z powierzchnikomórek i przedostania się rozpuszczalnych formdo krążenia (TAA – tumor associated antigen)[17]. Cząsteczki te, mające postać glikoprotein,glikolipidów lub białek prezentowane przez ko−mórkę gospodarza wraz z antygenami zgodnościtkankowej, indukują powstawanie przeciwciał,a następnie kompleksów immunologicznych [18].Istnieje ogólne przekonanie, że kompleksy immu−nologiczne mogą powodować zapalenie naczyń,niemniej jednak, ich stężenie nie wykazuje zwykleścisłej korelacji z klinicznym przebiegiem choroby.U opisywanego pacjenta występował charak−terystyczny objaw dla choroby kompleksów im−munologicznych, napady zamartwicy palców bo−wiem, niezwykle bolesne i długotrwałe występo−wały w nocy, pod wpływem ciepła lub bezuchwytnej przyczyny. Odkładając się w ścianienaczyń mogą być zwiastunem „katastrofy naczy−niowej”, szczególnie w toczniu trzewnym [19].Objawy te u omawianego pacjenta ustąpiły,bez tendencji do nawrotów po usunięcia guza ner−ki, nie nawracały również po odstawieniu steroi−dów (3 miesiące od zabiegu). Od tego czasu zasto−sowano leczenie objawowe niedokrwienia koń−czyn za pomocą leków naczynioaktywnychi antyagregacyjnych. Dwukrotnie przeprowadzonokurację prostaglandyną E 1 ze względu na wiele ko−rzystnych działań regenerujących śródbłonek orazdobre działanie tego leku w leczeniu chorób ukła−dowych, wyrażających się spadkiem klirensu krą−żących kompleksów immunologicznych [20].W dalszym okresie obserwacji (pół roku odzabiegu) zaobserwowano jednak progresję niedo−krwienia kończyn dolnych, z obniżeniem wskaźni−ka kostka ramię do 0,45. Postęp miażdżyco−za−krzepicy u omawianego pacjenta należy tłumaczyćmiędzy innymi mniejszą w tym czasie aktywno−ścią fizyczną i zaniechaniem treningów marszo−wych. Wydaje się również bardzo prawdopodob−ne, że procesy immunologiczno−zapalne z uszko−dzeniem śródbłonka naczyń na tym tle mogłyspowodować nasilenie procesu miażdżycowego.Zgodnie z teorią zapalno−immunologiczną miaż−dżycy, wiele autoprzeciwciał skierowanych prze−ciwko antygenom ustrojowym lub egzogennym,w tym nowotworowym, może reagować krzyżowoz metabolicznymi składnikami lipidowymi i przy−spieszać powstawanie blaszki miażdżycowej.Od lat siedemdziesiątych XX w. opisywanoczęste i wczesne występowanie miażdżycy naczyńu chorych na toczeń trzewny i z zespołem antyfo−sfolipidowym [21].Przedstawiony opis przypadku, zmartwiające−go zapalenia naczyń w przebiegu raka nerki, zostałprzytoczony ze względu na gwałtowny przebiegzmian niedokrwiennych, trudności w interpretacjiwyników badań dodatkowych z powodu współist−nienia wielu schorzeń internistycznych w tymprzewlekłego niedokrwienia kończyn, a także ob−serwowanej, wyraźnej progresji procesu miażdży−cowego w okresie po ustąpieniu aktywnych zmianzapalnych.Piśmiennictwo[1] Charles JJ, Falk RJ: Small−vessel vasculitis. N Eng J Med 1997, 20, 1512–1523.[2] deKernion JB MD: Renal tumors. Campbell’s Urology. 1998, vol. 3, 2283–2323.[3] Tumors of the Kidney. International Perspectives In Urology, 1986, vol. 13, 11–13.[4] Kurzrock R, Cohen PR, Markowitz A: Clinical manifestations of vasculitis in patients with solid tumors. ArchIntern Med 1994, 154, 334–340.[5] Sarma PS: Cutaneous leukocytoclastic vasculitis preceding renal cancer. Postgrad Med J 1994, 70, 311–312.[6] Lacour JP, Castanet J, Perrin C, Vitetta A, Orto P: Cutaneous leucocytoclastic vasculitis and renal cancer. AmJ Med 1993, 94 (1), 104–108.[7] Zieliński J, Leńka J: Klinika nowotworów narządów układu moczowo−płciowego. Urologia. PZWL, Warszawa1993, t. II, rozdz. 21b, 382–397.[8] Knapik−Kordecka M, Kowal−Gierczak B, Masłowski L, Wysokiński W: Niektóre aspekty immunologiczneprzewlekłego niedokrwienia kończyn. Kardiol Pol 1987, 30 (4), 244–248.[9] Esdaile JM, Abrahamowicz M, Joseph L: Laboratory tests as predictors of disease exacerbations in systemiclupus erythematosus: why some test fail. Arthritis Rheum 1996, 39 (3), 370–378.[10] Tsakiris DA, Tschopl M, Jager K, Haefeli WE, Wolf F, Marbet GA: Circulating cell adhesion molecules andendothelial markers before and after transluminal angioplasty in peripheral arterial disease. Atherosclerosis 1999,142 (1), 193–200.[11] Nash MC, Shah V, Dilton MJ: Soluble cell adhesion molecules and Willebrand factor in children with Kawasa−ki disease. Clin Exp Immunol 1995, 101, 13–17.[12] Muller Kobold AC, van Wijk RT, Franssen CF, Molema G, Kallenberg CG, Teravaert JW: In vivo up−regu−lation of E−selectin and induction of interleukin−6 in endothelial cells by autoantibodise in Wegeners granuloma−tosis and microscopic polyangiiitis. Clin Exp Rheumatol 1999, 17, 433–440.[13] Jain RK, Koenig GC, Dellian M, Fukumura D, Munn LL, Melder RJ: Leucocyte−endothelial adhesion andangiogenesis in tumors. Cancer Metastasis Rev 1996, 15, 195–204.

396K. ZDROJOWY, R. ZDROJOWY, K. SKÓRKOWSKA−TELICHOWSKA[14] Tervaert JW, Kallenberg CG: Cell adhesion molecules in vasculitis. Curr Opin Rheumatol 1997, 9, 16–25.[15] Pauli BU, Lee C: Organ preference of metastasis. The role of organ−specifically modulated endothelial cells. LabInvest 1998, 58, 379–387.[16] Pall AA, Adu D, Drayson M, Taylor CM, Richards NT, Michael J.: Circulating soluble adhesion moleculesin systemic vasculitis. Nephrol Dial Transplant 1994, 9 (7), 770–774.[17] Pazdur J: Objawy tzw. reumatyczne towarzyszące chorobom rozrostowym. W: Reumatologia kliniczna. Red.Chwalińska−Sadowska H. DOCEO, Warszawa 1995, 174.[18] Sanches−Guerrero J: Vasculitis as a paraneoplastic syndrome. Report of 11 cases and review of the literature.J Rheumatol 1990, 17, 1458–1493.[19] Tappeiner G, Wolf K: Zirkulierende Immunokomplexe und nekrotiesierende Vasculitis. Der Hautarzt 1979, 30,638–653.[20] Yoshikawa T, Suzuki H, Kato H: Effects of prostaglandin E1 on collagen diseases with high levels of circula−ting immune complexes. J Rheumatol 1990, 17, 1513–1547.[21] Urowitz MB: The bimodal mortality in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1976, 60, 221–228.Adres do korespondencji:Krystyna ZdrojowyKatedra i Klinika Angiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMul. Poniatowskiego 250−326 WrocławPraca wpłynęła do Redakcji: 29.06.2004 r.Po recenzji: 21.09.2004 r.Zaakceptowano do druku: 13.10.2004 r.Received: 29.06.2004Revised: 21.09.2004Accepted: 13.10.2004