Diagnostické a terapeutické postupy při insomniích - Společnost ...

7. DIFERENCIÁLNÍDIAGNOSTIKAKrátkodobé problémy se spánkem mohou být výsledkemstresujících životních událostí, akutních tělesnýchnemocí nebo změn denního rytmu. Dlouhotrvajícíproblémy se spánkem mohou být způsobeny i jinoupříčinou. Vysoká komorbidita insomnií s organickými,resp. psychickými poruchami a abúzem,resp. závislostí na návykových látkách jednoznačněindikuje nevyhnutelnost věnovat mimořádnoupozornost diagnostickému procesu před začátkemkaždé léčby, především ve smyslu podchycení organických,případně psychických poruch.Komorbidita:• jestliže jsou v popředí snížená nebo smutná náladaa ztráta zájmů o běžné činnosti, je třeba uvažovato depresivní epizodě (MKN – 10, F32).• jestliže je v popředí denně se objevující úzkost,připadá v úvahu Generalizovaná úzkostnáporucha (MKN – 10, F41.1).• Problémy se spánkem mohou být komplikací užíváníalkoholu nebo psychoaktivních látek.Ujistěte se, jaká je situace v tomto ohledu.Zvažujte zdravotní stavy, které mohou způsobitinsomnii. Nejdůležitější somatické nemoci s negativnímdopadem na kvalitu spánku jsou:• srdeční vada• chronické onemocnění plic a trávicí soustavy• endokrinologická onemocnění• maligní onemocnění a chronické infekce• epilepsie• extrapyramidová onemocnění• polyneuropatie• alergieUvažujte o chemických látkách, které mohou způsobitinsomnii:• hypnotika (zejm. rebound – insomnie u benzodiazepinůa barbiturátů,)• antidepresiva (zejména aktivující, např. inhibitoryMAO, blokátory zpětného vychytávání serotoninu)• antihypertenziva (např. ß – blokátory)• antiastmatika (teofylin, ß – sympatomimetika)• hormonální preparáty (např. tyroxin, steroidy,antikonceptiva)• antibiotika (např. blokátory gyrázy)• nootropika (např. piracetam)• diuretika• alkohol a jiné omamné látky (zejm. stimulující,např. amfetaminy a jejich deriváty)Jestliže pacient při spánku hlasitě chrápe, je třebauvažovat o syndromu spánkové apnoe (pomocimůže informace od partnera pacienta). Pacienti sespánkovou apnoí si často stěžují na ospalost v průběhudne, ale nejsou si vědomi, že by se v noci probouzeli(podobně tomu bývá často také u pacientůs RLS a PLM).S diagnózou insomnie bychom neměli zaměňovatporuchy spánku způsobené směnným provozema dalšími poruchami cirkadiánní rytmicity (např. syndromemJet leg).KONZULTACE ODBORNÍKAZvažte konzultaci:• jestliže máte podezření na komplikovanějšíspánkové poruchy (např. narkolepsii, spánkovouapnoi)• jestliže významná nespavost trvá navzdoryopatřením uvedeným v tomto textu.8. LÉČBA8.1. FARMAKOTERAPIEPři chronických insomniích bývá spíše výjimkou nežpravidlem, aby pacient, který přichází k lékaři, nemělžádné zkušenosti s léky. Často je to právě neschopnostsamostatně vysadit hypnotika, která přivádípacienta k lékaři.V současnosti patří dominantní postavení v běžnélékařské praxi při terapii insomnií hypnotikůmIII. generace, tzv. „Z“ generace hypnotik (zolpidem,zopiclon), nadále se pak používají hypnotika spadajícído II. benzodiazepinové generace (viz tabulka 2).V případě benzodiazepinů je třeba mít vždy na myslivšechny čtyři jejich základní účinky – sedativní/hypnotický,anxiolytický, myorelaxační a antikonvulzivní.Při předpisu uvedených léků je třeba zvažovat, kterýze základních účinků těchto léků pro léčení potřebujemea který je naopak nepříznivý. Dávkování jetřeba vždy velmi individuálně nastavit v průběhuněkolika po sobě jdoucích kontrolních vyšetření.Velmi důležitá je znalost biologického poločasu použitéholéku a jeho eventuálních aktivních metabolitůa rozpustnost v tucích (souvisí s propustností hematoencefalickoubariérou). Nežádoucí účinky BZ hypnotikzahrnují pocit únavy, závratě, somnolenci,depresi, pokles krevního tlaku. Pro rizika spojená sevznikem závislosti a tolerance nejsou BZ hypnotikaurčena k dlouhodobému podávání. U starších pacientůmohou nepříznivě ovlivňovat paměť a ostatníkognitivní funkce. Zvláštností nových, nebenzodiazepinovýchhypnotik III. generace (zolpidem, zopiclon),je jejich specifický účinek pouze na centrálníbenzodiazepinové receptory. Hypnotika III.generacepatří k nejbezpečnějším léčivům v indikaci poruchspánku s minimálními nežádoucími účinky.Hypnotika III. generace nevykazují následující denreziduální účinek,nevedou k rebound insomnii popřerušení podávání, nenarušují fyziologickou strukturuspánku. U nespavců zkracují latenci usnutí, zvy-Tab. č. 2: Příklady benzodiazepinových a nebenzodiazepinových hypnotik a anxiolytikDlouhý biologický poločas Střední biologický poločas Krátký biologický poločas(> 8 hod.) (< 5 hod.)diazepam (Diazepam ® ) alprazolam (Neurol ® , Xanax ® , Frontin ® ) zolpidem (Stilnox ® , Hypnogen ® )flunitrazepam (Rohypnol ® ) bromazepam (Lexaurin ® ) zopiclon (Zopiclon ® )nitrazepam (Nitrazepam ® ) zaleplon (Sonata ® )clonazepam (Rivotril ® ) midazolam (Dormicum ® )triazolam (Halcion ® )DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 3