13.07.2015 Views

podanie o przyjęcie do szkoły wg wzoru ustalonego przez starostwo

podanie o przyjęcie do szkoły wg wzoru ustalonego przez starostwo

podanie o przyjęcie do szkoły wg wzoru ustalonego przez starostwo

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

(wypełnij drukowanymi literami)Dane osobowePESEL Imię Drugie imię NazwiskoTel. kontaktowyE-mailGimnazjum, z którego wywodzi się kandydatWojewództwo Powiat GminaMiejscowośćNazwa gimnazjumProszę o <strong>przyjęcie</strong> <strong>do</strong> klasy pierwszej <strong>szkoły</strong> ponadgimnazjalnej według poniższych preferencji(wpisz wybrane <strong>przez</strong> siebie oddziały z maksymalnie 3 szkół w kolejności w jakiej chciałbyś się <strong>do</strong> nich <strong>do</strong>stać):Pozycja Szkoła Oddział (klasa)1234567891011121314151617181920Jeśli masz więcej niż 20 preferencji, podaj pozostałe na osobnej kartce papieruZałącznikiZaświadczenie lekarskie (szkoła zawo<strong>do</strong>wa) (wpisz „TAK” lub „NIE”)Zaświadczenie <strong>do</strong> oddziałów sportowych (wpisz „TAK” lub „NIE”)Preferencje w przyjęciu (par. 10 rozporządzenia MENiS) (wpisz „TAK” lub „NIE”)Mając na względzie uregulowania zawarte w ustawie o ochronie danych osobowych (dz. U. z 2002 r. Nr 101,poz. 926 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na u<strong>do</strong>stępnienie i przesyłanie danych osobowychzawartych w niniejszym podaniu drogą elektroniczną w celu umożliwienia ich weryfikacji oraz umożliwieniawnioskodawcy zapoznanie się z wynikami postepowania rekrutacyjnego <strong>do</strong>tyczącymi jego osoby (wpisz„TAK” lub „NIE”, jeżeli nie zaznaczysz tego pola lub wpiszesz „NIE”, nie będziesz mógł sprawdzić swoichdanych <strong>przez</strong> Internet)Podpis rodzica/opiekunaData i podpis kandydata


(wypełnij drukowanymi literami)Dane osobowe kandydataPESEL Imię Drugie imię NazwiskoData urodzeniaMiejsce urodzeniaAdres zamieszkania kandydataUlica Nr <strong>do</strong>mu Nr lokaluMiejscowość Kod Poczta−Województwo Powiat GminaDane matki/prawnej opiekunki kandydataDane ojca/prawnego opiekuna kandydataImięNazwisko (obecne)ImięNazwiskoTel. <strong>do</strong>mowyTel. komórkowyTel. <strong>do</strong>mowyTel. komórkowyAdres zamieszkania matki/prawnej opiekunkikandydata (jeśli inny niż adres zamieszkania kandydata)Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekunakandydata (jeśli inny niż adres zamieszkania kandydata)Ulica Nr <strong>do</strong>mu Nr lokaluUlica Nr <strong>do</strong>mu Nr lokaluKod−MiejscowośćKod−MiejscowośćOświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję<strong>do</strong> wia<strong>do</strong>mości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu wsystemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji <strong>do</strong> <strong>szkoły</strong>. Nadto, w przypadku zakończeniarekrutacji z wynikiem pozytywnym, wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych <strong>przez</strong> szkołę, organ założycielski iorgany uprawnione <strong>do</strong> nadzoru nad jednostkami oświatowymi wzakresie związanym z procesem kształcenia.Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami).Podpis rodzica/opiekunaData i podpis kandydata

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!