13.07.2015 Views

Antibiootikumid kopsukliinikus - Perearstikeskus.ee

Antibiootikumid kopsukliinikus - Perearstikeskus.ee

Antibiootikumid kopsukliinikus - Perearstikeskus.ee

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

<strong>Antibiootikumid</strong> <strong>kopsukliinikus</strong>Alan AltrajaTÜ Kopsukliinik 2005


Alumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonid - jaotusInfektsioonid, mis tabavad hingamisteid allpool häälepilu• Antibakteriaalne ravi – vastavalt näidustuseleTrahhea•Äge trahheiit•Suured bronhid•Äge bronhiit•Kroonilise bronhiidi ägenemineP<strong>ee</strong>ned bronhid (“väikesed hingamist<strong>ee</strong>d”)•BronhioliitAlveolaartasand•PneumooniadNn. “struktuursed hingamist<strong>ee</strong>de haigused”•Bronhiektaasiatõve (BE) ägenemine•Tsüstiline fibroos•Bronhog<strong>ee</strong>nsed tsüstid•Tsüstkops


AHTI pidevas “arengus”Mikroobiaaln<strong>ee</strong>tioloogia•Muutused tekitajatekoosseisus•Tõusnud resistentsus•Sagenenudkopatog<strong>ee</strong>nsusKliinilisedmanifestatsioonidSoodustavadfaktorid•Elanikkonna vanus•Kaasuvad haigusedKulg japrognoos


Pneumoonia röntgenleid – kiire “positiivne dünaamika” e. radioloogilineparanemine62-aastane naispatsient kopsupõletikuga. Tüüpiline kopsupõletik esinebsagedamini alasagarates;


Pneumoonia röntgenleid – kiire “positiivne dünaamika” e.radioloogiline paranemineSama 62-aastane naispatsient kopsupõletikuga, kes <strong>ee</strong>lmisel joonisel. Tüüpiline kopsupõletikesineb sagedamini alasagarates;


Tsüstkops – kroonilise, ägenemistega kulgeva infektsiooni näidestruktuursete kopsuhaiguste seas70-aastane naispatsient mõlemapoolse tsüstkopsuga; kliiniliselt krooniliselt korduvadägenemised (massiivne mädase röga eritus, veriköhast kopsuverejooksudeni)


<strong>Antibiootikumid</strong>e näidustatus hingamist<strong>ee</strong>de haiguste korralKindlalt antibiootikumid näidustatud•PneumooniaNäidustatud sageli•Bronhiektaasiatõve ägenemine•Tsüstiline fibroosNäidustatud mõnikord•Kroonilise bronhiidi ägenemine•Tsüstkops, bronhog<strong>ee</strong>nsed tsüstidNäidustatud väga harva•Äge bronhiitÜlemiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonid:Näidustatud alati (on bakteriaalsed):• Nina kõrvalkoobaste põletikud• KeskkõrvapõletikPeaaegu mitte kunagi:• N<strong>ee</strong>lu, kurgu, kõri, nina põletikud (on harva bakteriaalsed)


<strong>Antibiootikumid</strong>Looduslikud, poolsünt<strong>ee</strong>tilised või sünt<strong>ee</strong>tilised ained (ravimid), mis:•Pidurdavad mikroorganismide (bakterite) paljunemist, kasvu(bakteriostaatilised antibiootikumid)või•Toimivad neile surmavalt (bakteritsiidsed antibiootikumid)•Paljudel on toime sõltuvalt kontsentratsioonist, bakteri elutsüklifaasist bakteritsiidne või bakteriostaatiline•Algselt esimesed esindajad pärinevad loodusest, saadud s<strong>ee</strong>ntekeskkonnast (penitsilliin 1943, streptomütsiin 1946 jne.)•Evolutsiooni käigus s<strong>ee</strong>ntel kujunenud vahend tõrjumaks <strong>ee</strong>malebaktereid ja tegemaks ruumi endile


<strong>Antibiootikumid</strong>20. sajandi keskpaik - antibiootikumide kasutuselevõtt:• Haiguspäevade hulga oluline langus• Suremuse oluline langus• Maakera keskmise eluea pikenemine ca 7 aasta võrraAsemele uued probl<strong>ee</strong>mid:• Alumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonide pidevalt muutuv ilme -uued tõsised väljakutsed arstidele• S<strong>ee</strong>ninfektsioonid


<strong>Antibiootikumid</strong>Näidustatud AINULT bakteriaalsete infektsioonide või“tõenäoliselt bakteriaalsete infektsioonide” raviks• Nn. tüüpilised bakterid• Klamüüdiad, mükoplasmad, riketsiad, mükobakterid,spiroh<strong>ee</strong>didLaiemas mõttes antimikrobiaalne ravi hõlmab:• Bakterid• S<strong>ee</strong>ned• Algloomad• ViirusedVastavad ravimid ei ole alati antibiootikumid!


<strong>Antibiootikumid</strong> hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonide korralNäidustus põhineb• Kui suure tõenäosusega on tegemist bakteriaalseinfektsiooniga•Antud haiguse korral üldiselt•Antud haigusjuhu juures• Kas tegemist on kolonisatsiooni või infektsiooniga


Infektsiooni ja kolonisatsiooni seosedBakteriaalne kolonisatsioon – mikroorganismidepersistents ilma kliinilise sümptomatoloogiata• Dünaamiline tasakaal makroorganismikaitsemehhanismide ja mikroorganismide invasiooni(adhesiooni, paljunemise, patog<strong>ee</strong>nsustegurite) vahel• Kliiniliselt → stabiilne – ägenemiste vaheline periood• Röga kultiv<strong>ee</strong>rimine ei erista kolonisatsiooniinfektsioonist!


Bakteriaalse kolonisatsiooni tähenduskroonilise bronhiidi (k.a. KOK) näite varal• Kas kolonisatsioon mõjutab ägenemiste sagedustja raskust?• Kas ägenemist põhjustavad kolonis<strong>ee</strong>rivadbakterid?• Kas bakteriaalne kolonisatsioon mõjutab haigusekulgu laiemas perspektiivis?


Kas hingamist<strong>ee</strong>de bakteriaalnekolonisatsioon on ohutu?Puudub lõplik selgus küsimustes:• Kas bakteriaalne kolonisatsioon on ohutu?• Kas korduvad kliiniliselt sedastatavad ägenemised onohtlikumad• Kas bakteriaalne eradikatsioon on vajalik• Kas bakteriaalne eradikatsioon on saavutatav?


InfektsioonhaigusMikroorganismide võime põhjustada infektsiooni on tasakaal üheltpoolt mikroorganismide sissetungi massiivsuse, virulentsuse japatog<strong>ee</strong>nsuse ning teiselt poolt makroorganismi kaitsemehhanismidevahel•Mikroorganismide hävitamise või nende paljunemise pidurdamisekõrval peab perem<strong>ee</strong>sorganism suutma ka omalt poolt lülitada käikuparanemismehhanismid•Antimikrobiaalne ravi aitab infektsiooni kontrolli alla saada (harvemära hoida ja kaitsemehhanisme tugevdada)


<strong>Antibiootikumid</strong>e valiku mõjurid•Toimespekter (empiirilises ravis: arvatav haigustekitaja – ravimiteadaolev spekter)•Tungimine (penetratsioon kudedesse) – nn. pulmonaalnefarmakokin<strong>ee</strong>tika: tungimine raku sisse või mitte, rasv- võivesilahustuvus, molekulmass, pH ja verevarustus vastavaspiirkonnas jne.)•Resistentsus antibiootikumide suhtes (riigi, piirkonnaspetsiifilineküsimus!)•Turvalisus – kõrvaltoimed, koostoimed teiste ravimitega; allergiaravimitele; rohkete kõrvaltoimetega antibiootikume manustada vaidäärmisel vajadusel•Maksumus: peamine probl<strong>ee</strong>m – i.v. manustamine on oluliseltkallim ja töömahukam kui p.o.: kasutada pika toimeajagaantibiootikume, vältida asjatut kombin<strong>ee</strong>rimist jne.


<strong>Antibiootikumid</strong>e annuse valiku mõjurid•N<strong>ee</strong>rupuudulikkus•Maksapuudulikkus•S.t. organite, mille abil antibiootikumid lammutuvad või eritatakse,puudulikkus•<strong>Antibiootikumid</strong>e toksilisus, kõrvaltoimed kolmandatele elunditele,kui n<strong>ee</strong>d vale annuse tõttu n<strong>ee</strong>ru- või maksapuudulikkusegapatsiendil kuhjuvad•<strong>Antibiootikumid</strong>, mis ise kahjustavad niigi haiget organit – maksavõi n<strong>ee</strong>re•Erinev olukord erinevate ravimite korral: uurida, v<strong>ee</strong>nduda, kaspatsiendil on maksa või n<strong>ee</strong>rupuudulikkus: kui on, siis lugedainformatsiooni (Pharmaca Estica, ravimite infolehed)•Aminoglükosiidid (harva AHTI korral kasutusel)


<strong>Antibiootikumid</strong>e annuse valik n<strong>ee</strong>rupuudulikkusekorral•Kvantitatiivne orientiir antibiootikumide manustamiseks –kreatiniinipuhastumus e. kreatiniini kliirens (CrCl)•Olemas ka arvutuslik “asendus”, lähtub kreatiniinis<strong>ee</strong>rumikontsentratsioonist•CrCl (ml/min) = [(140-vanus (a.)) × kaal (kg)] / 7,2 × s<strong>ee</strong>rumikreatiniinikonts. (mg/L) ; ×0.85, kui kõne all on naispatsient•Aminoglükosiidid (gentamütsiin, amikatsiin, tobramütsiin,streptomütsiin)•Väga nefrotoksilised, neurotoksilised•Äärmise vajaduseta kopsuhaiguste korral mitte kasutada!•Kitsas terapeutiline laius (terapeutiline konts. erineb toksilisestkontsentratsioonist väga vähe!)


<strong>Antibiootikumid</strong>e annuse valik maksapuudulikkusekorral•S<strong>ee</strong>rumi biok<strong>ee</strong>miliste analüüside seas ei ole kvantitatiivsetorientiiri nagu n<strong>ee</strong>rupuudulikkuse korral•Kerge kuni mõõduka maksapuudulikkuse korral ei olegi sagelikaasaegsete ravimite puhul vaja annust korrig<strong>ee</strong>rida, kuna vähesedantibiootikumid lammutuvad ainult maksas•Vt. alati antibiootikumide kohta kaasaskäivat informatsiooni!


<strong>Antibiootikumid</strong>e annuse valik patsientidel, kellel onnii n<strong>ee</strong>ru kui maksapuudulikkus•Puudub hea lahendus•Sõltub sellest, milline puudulikkus on raskem•Kui juhib n<strong>ee</strong>rupuudulikkus: maksa kaudu metabolis<strong>ee</strong>ruvaidantibiootikume manustatakse pooles annuses•Kui juhib n<strong>ee</strong>rupuudulikkus, antakse n<strong>ee</strong>rude kaudu erituvaidantibiootikume vastavalt n<strong>ee</strong>rupuudulikkuse näitajale(kreatiniinikliirens e. CrCl)


Antibakteriaalseid preparaate kasutatakse hingamist<strong>ee</strong>dehaiguste puhul ainult ravi<strong>ee</strong>smärgil!<strong>Antibiootikumid</strong>est ei ole kasu hingamist<strong>ee</strong>deinfektsioonide ärahoidmiseks – neid ei saa ega tohikasutada profülaktilisel <strong>ee</strong>smärgil


Antibakteriaalsete preparaatide kasutamise põhimõttedalumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonide ravis•Ravi on alustamisel 100% empiiriline•Pneumoonia - igal juhul 50-70% juhtudest•Kroonilise bronhiidi ägenemine 20%, praktikas ~100%•Pneumoonia – igal juhul antibakteriaalne ravi näidustatud!Ravimi valik sõltub:•Kas hospitalis<strong>ee</strong>ritud patsiendil või ambulatoorselt•Patsiendi vanusest•Kaasuvate haiguste olemasolust•Haigusseisundi raskusest•Patsiendiga seotud muust kliinilis-demograafilisest taustast•Epidemioloogilistest asjaoludest piirkonnas


Antibakteriaalsete preparaatide kasutamise põhimõttedalumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonide ravisRavimi valikul tuleb arvestada•Kogunenud informatsiooni patsiendi kohta•Ravimi pulmonaalset farmakokin<strong>ee</strong>tikat•Ravimi efektiivsust peamiste patog<strong>ee</strong>nide vastu•Ravimi demonstr<strong>ee</strong>ritud kliinilist efektiivsust•Alumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonide probl<strong>ee</strong>me ja trendemaailmas, Euroopas ja Eestis•Tekitajate spektrit ja resistentsuse andmeid antud piirkonnas•Ravi maksumust•Ravimi talutavust, kõrvaltoimeid•Kaasuvat ravi


Antibakteriaalse ravi(mi) valiku olulisimad aspektid•Piisavalt tugev antimikrobiaalne toime•Farmakoloogia (farmakokin<strong>ee</strong>tika, koostoimed teiste ravimitega)•Farmakodünaamika – toime fokuss<strong>ee</strong>ritav tõenäolisele tekitajale•Teadaolev / kontrollitav kliiniline efektiivsus (≠ in vitro aktiivsus)•Turvalisus•Talutavus•Kliiniline “usaldatavus”•Manustamise lihtsus - teadlik koostöö•Mõistusepärane ja õige kasutamine (ravijuhtnöörid)•Haigustekitajate resistentsus•Maksumus


Bakteriostaatilised või bakteritsoodsed antibiootikumid?•Enamikus kliinilistest situatsioonidest, k.a. alumiste hingamist<strong>ee</strong>deinfektsioonide puhul, hävitavad mikroorganisme samal viisil - s<strong>ee</strong>gaei ole antud asjaolu s<strong>ee</strong>tõttu valikukrit<strong>ee</strong>riumiks•Endikardiidi, meningiidi, febriilse leukop<strong>ee</strong>nia jne. korral <strong>ee</strong>listusbakteritsiidse antibiootikumi poolel


<strong>Antibiootikumid</strong>e farmakokin<strong>ee</strong>tika ja -dünaamikaAegsõltuv toime•Peamine efektiivsusnäitaja – aeg, mil antibiootikumi kontsentratsioon onüle teatava väärtuse (MIC)•Efektiivsusparam<strong>ee</strong>trid• T > MIC - korrel<strong>ee</strong>rub bakterite eradikatsiooniga•Pikatoimelistel ka AUC 24 /MIC•Kontsentratsiooni tõstmine toimet eriti ei tugevdaKontsentratsioonsõltuv toime•Bakteritsiidne efekt seda suurem, kui mitu korda on kontsentratsioon ületeatava väärtuse (MIC)•Efektiivsusparam<strong>ee</strong>ter C max /MIC•Korrel<strong>ee</strong>rub bakterite eradikatsiooniga•Efektiivsusparam<strong>ee</strong>ter AUC 24 /MIC – plasmakontsentratsiooni-aja kõveraalune pindala 24 tunnise ajalõigu osas jagatud MIC-ga•Kontsentratsiooni säilimise aja pikendamine toimet eriti ei tugevda


<strong>Antibiootikumid</strong>e farmakokin<strong>ee</strong>tika ja -dünaamikaAegsõltuvad antibiootikumid (efektiivsusparam<strong>ee</strong>trid)•Peamised β-laktaamid (T > MIC)•Linkoosamiidid (klindamütsiin) (T > MIC)•Makroliidid (T > MIC), asaliidid (AUC 24 /MIC), ketoliidid (AUC 24 /MIC)•Oksasolidoonid (T > MIC)•TMP-SMX (T > MIC)•Streptogramiinid (AUC 24 /MIC)•Tetratsükliinid (AUC 24 /MIC)•Vankomütsiin (AUC 24 /MIC)•Kontsentratsioonsõltuvad antibiootikumid•Fluorokinoloonid (AUC 24 /MIC, C max /MIC)•Aminoglükosiidid (AUC 24 /MIC, C max /MIC)•Metronidasool (AUC 24 /MIC, C max /MIC)


Antibakteriaalsete preparaatide kasutamine – patsiendigaseotud aspektid I•Vanus•Kõrge vanus – nefrotoksilisuse riski tõus•Lapsed – mõned antibiootikumid (fluorokinoloonid, tetratsükliinid)vastunäidustatud•Rass – tumedanahalistel suurem invasiivse S. pneumoniae-infektsioonirisk (Paladino et al., 2002)•Kehakaal – ala- ja ülekaalulistel erinev ravimite jaotumus•Kaasuvad haigused (lisaks tuntud haigustele tõstavad invasiivse S.pneumoniae-infektsiooni riski HIV-infektsioon, dementsus, suurenenudkrambivalmidus (Paladino et al., 2002)•Immunokompetentsus•Varasem antibakteriaalne ravi•Varasem hospitalis<strong>ee</strong>rimine, varasem kirurgiline ravi•Patsiendi suhtumine ja lootused•Geograafiline piirkond ja patsiendi elukoht•Tõenäoline patsiendi koostöövalmidus


Antibakteriaalsete preparaatide kasutamine:ravimite kombin<strong>ee</strong>rimineVastavalt patsiendi kliinilis-demograafilisele tüübile ja <strong>ee</strong>ldatavalepatog<strong>ee</strong>nile valitakse antibiootikumid või nende kombinatsioonid<strong>Antibiootikumid</strong>e kombin<strong>ee</strong>rimise <strong>ee</strong>smärk:•sünergistlik efekt•resistentsuse ärahoidmine•laiem toimespekter


Ravimite kombin<strong>ee</strong>rimine – kriitilised seisukohad (Cunha,2004)Monoteraapia on <strong>ee</strong>listatum, kui ja kus s<strong>ee</strong> on võimalik•Sageli odavam•Vähem võimalusi annuste vaheljätmiseks või ravimiteinteraktsioonideks•Eksist<strong>ee</strong>rib ravimite antagonism – selle esinemist in vivo on raskeprognoosida•Kombinatsioonravi hoiab ära resistentsuse kujunemist väidetavaltüksnes piiratud juhtudel:•Rifampitsiin + teised 1. rea tuberkuloosiravimid•Antipseudomonaalsed β-laktaamid + aminoglükosiid(gentamütsiin, amikatsiin, tobramütsiin)•Monoteraapiat tuleks vältida nn. “resistentsete patog<strong>ee</strong>nide” korral(Pseudomonas spp., Klebsiella spp., MRSA etc.)


“Ideaalne” “respiratoorne” antibiootikum• Vajaliku spektriga, efektiivne põhiliste patog<strong>ee</strong>nide (S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, K.pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae vastu)• Hea pulmonaalse farmakokin<strong>ee</strong>tikaga• Võimalusel bakteritsiidne (*)• Turvaline• Ravikuur lühike• Manustamine ×1• Odav


<strong>Antibiootikumid</strong>, mis alumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonideravis on kasutusel nii empiirilise kui teadaolevale tekitajalesuunatud ravi korral•Makroliidid – toime gramnegatiivsetesse bakteritesse onebakindlam, <strong>ee</strong>skätt vanematel makroliididel (erütromütsiin); kuidtoimivad hästi rakusisestesse haigustekitajatesse (nn. “atüüpilisedtekitajad”)• β-laktaamid – ei toimi atüüpilistesse tekitajatesse!•aminopenitsilliinid•tsefalosporiinid•karbapen<strong>ee</strong>mid•Tetratsükliinid•Fluorokinoloonid


Makroliidid kui antibiootikumide suurrühm•Struktuuris makrotsükliline laktoonring, millega on seotud üks võienam desoksüsahhariidi•Klassifikatsiooni aluseks laktoonringi süsinikuaatomite arv14-aatomiline15-aatomiline16-aatomiline•Erütromütsiin•Klaritromütsiin•Roksitromütsiin•Asitromütsiin•Josamütsiin•Midekamütsiin•Spiramütsiin14-aatomilise ringiga uus rühm – ketoliidid: Telitromütsiin (Ketek®)– HMR 3647; Tsetromütsiin – ABT 733) – C3 juures sahhariidiasemel karbonüül- (keto-) rühm


Makroliidide ühised omadusedToimemehhanism ja toime•Valkude biosünt<strong>ee</strong>si inhib<strong>ee</strong>rimine prokarüootide ribosoomi 50Salaühikul (suurel alaühikul) - seondumine P-lookusega•Sihtmärk – 23S rRNA (2900 nukleotiidi) dom<strong>ee</strong>n “V” -peptidüültransferaas•takistatud aminohapete üleminek tRNA-lt mRNA-le•häirub valguahela translokatsioon ja pikenemine•Eukarüootsetete rakkudele selles osas äärmiselt vähetoksiline•Bakteritsiidne toime (sõltub bakterite elutsükli faasist, hulgast jamakroliidi kontsentratsioonist) - S. pyogenes, S. pneumoniae, Mcatarrhalis•Postantibiootiline efekt•Omavahel väljendunud ristuv resistentsus


Makroliidide ühised omadusedFarmakokin<strong>ee</strong>tika•Vähene ionisatsioon, hea rasvlahustuvus hea penetratsioonkudedesse•Kontsentr<strong>ee</strong>rumine intratsellulaarsesse ruumi(granulotsüütidesse, makrofaagidesse) ja kudedesse•Kontsentr<strong>ee</strong>rumine hingamist<strong>ee</strong>de limaskesta katvasse limakihtija sekr<strong>ee</strong>tidesse hea “pulmonaalne farmakokin<strong>ee</strong>tika”•Eritumine sapit<strong>ee</strong>de ja n<strong>ee</strong>rude kaudu•Toimivad peamiselt hingamist<strong>ee</strong>de ja pehmete kudedeinfektsioonide tekitajatesse


ToimeMakroliidide ühised omadused•Toimespekter seotud intratsellulaarse kontsentr<strong>ee</strong>rumisega•Toime nn. atüüpilistesse patog<strong>ee</strong>nidesse (Mycoplasma, (M.hominis - resistentne) Legionella, Chlamydia liigid)•Toime ka mittetuberkuloossetesse mükobakteritesse (M. aviumintracellularekompleksi valikravimkombinatsiooni koosseisus)•Mõnedel esindajatel (Klaritromütsiin) efekti katuberkuloositekitajate suhtes•Toime grampositiivsetesse bakterutesse streptokokid,stafülokokid (ka S. pneumoniae) jt.•Ei toimi Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Enterococcus,Nocardia liikidesse ja metitsilliinresistentsetesse Staphylococcus -tüvedesse


KõrvaltoimedMakroliidide ühised omadused•>>1%: mõõdukad gastrointestinaalsed sümptomid (iiveldus,kõhuvalu, düskomfort kõhupiirkonnas, kõhulahtisus,oksendamine, maitsetunde muutused)•Harvem (


Makroliidide ühised omadusedKoostoime teiste ravimitega•CytP450 vahendusel konkurentselt metabolis<strong>ee</strong>ruvate ravimitekontsentratsiooni tõus viimaste kõrvaltoimed•Metüülksantiinid (teofülliin)•Bensodiasepiinid (sh. triasolaam, midasolaam)•Südameglükosiidid•Warfariin jt. suukaudsed antikoagulandid•Tsüklosporiin A•Q-T-intervalli pikenemine EKG-s•H 1 -blokaatorid (astemisool, terfenadiin)• β-blokaatorid•GI stimulaatorid (tsisapriid)


Makroliidide ühised omadused kokkuvõttes•Rakusisene kumulatsioon•Toimivad peamiselt grampositiivsetesse ja rakusisestessebakteritesse•Efekt sõltuv ekspositsiooniajast•Vähetoksilised•Sagedasemad kõrvaltoimed on peamiselt gastrointestinaalsed


Makroliidide võrdlev farmakokin<strong>ee</strong>tikaMakroliidide jaotumusIntratsellulaarne Ekstratsellulaarne T 1/2(h)Erütromütsiin + +2Klaritromütsiin + +5Asitromütsiin + 14Roksitromütsiin +12


Makroliidide kasutamine I•Ülemiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonid (tonsilliit, farüngiit, keskkõrvapõletik,nina kõrvalkoobaste põletik)•Alumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonid•Keskkonnatekkene pneumoonia erinevates kliinilistessituatsioonides, atüüpiline pneumoonia)•Kroonilise bronhiidi bakteriaalne ägenemine – vaid uuemadmakroliidid (klaritromütsiin, asitromütsiin)•Naha ja nahaaluse koe infektsioonidAinult klaritromütsiin:•Mittetuberkuloossete mükobakterite põhjustatud infektsioonid M. avium -kompleks (MAC) - valikravim kombinatsioonis etambutooli ja rifampitsiini võirifabutiiniga•Viimase aja uuringud on näidanud efekti ka tuberkuloositekitajate suhtes –multiravimresistentse tuberkuloosi ravisk<strong>ee</strong>mides kasutusel•H. pylori eradikatsioon (sk<strong>ee</strong>mides koos teiste preparaatidega)


Makroliidide kasutamine II•Mitte ainult hingamist<strong>ee</strong>de ning naha ja nahaaluse koe infektsioonid•Peptilise haavandi ravis (H. pylori eradikatsiooniterapia: “kolmikravi” koosteise antibiootikumi ja prootonpumba inhibiitoriga)•Ei kõrvalda düspepsiat, mis ei ole seotud haavandiga•Harva esineb H. pylori makroliidresistentsust•Gastrointestinaalsed infektsioonid (asitromütsiin: Escherichia, Shigellatüved (Gordillo et al., 1993), Salmonella typhi (Girgis et al., 1999)•C. trachomatis-tekkene uretriit: asitromütsiin 1 x 1 g samaväärne kui 7päeva doksütsükliini 100 mg x2 (Martin et al., NEJM 1992)•Trahhoom•Ateroskleroos – seose tõttu C. pneumoniae infektsiooniga (Meier et al.,1999); suure patsiendihulgaga uuringud käimas•Malaaria – P. falciparum’il kõrge klorokiiniresistentsus – asitromütsiin onefektiivne (Andersen et al., 1995)


Klaritromütsiini jt uuemate makroliidide <strong>ee</strong>lisederütromütsiini <strong>ee</strong>s•Selgepiiriline imendumine (55%)•Laiem toimespekter – lisaks:•gramnegatiivsed respiratoorsed patog<strong>ee</strong>nid (M. catarrhalis) –võimalik rakendada kroonilise bronhiidi ägenemise korral japneumoonia ravis vanematel ja modifits<strong>ee</strong>rivate teguritegapatsientidel•mittetuberkuloossed mükobakterid ja M. tuberculosis•Lihtsam manustamissk<strong>ee</strong>m (×2… ×1 sõltuvalt ravimvormist)•Vähem kõrvaltoimeid•Olemas mitteantibiootilised (immunomodul<strong>ee</strong>rivad) toimed


Erijuhud, mil kasutatakse ka muid antibiootikume•Aspiratsioonisündroom (aspiratsioonipneumoonia)•Nosokomiaalpneumoonia (haiglatekkese pneumoonia) mõnedvormid•Kui varasem antibakteriaalne ravi olnud ebaefktiivne•Struktuurse kopsuhaiguse olemasolu:•Bronhiektaasiatõbi•Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse kaugelearenenudvormid•Tsüstiline fibroos•Tsüstkops, bronhog<strong>ee</strong>nsed tsüstid jne.


Kopsukliinikus erijuhtudel kasutatavad antibiootikumidAminoglükosiidid•Halb tungimine kopsukoesse ja hingamist<strong>ee</strong>de sekr<strong>ee</strong>tidesse(kontsentratsioon seal vaid 10-45% s<strong>ee</strong>rumi kontsentratsioonist)•Aktiivsuse järsk langus happelises keskkonnas (nekroosi jaabstsessi piirkonnas): efekt langeb 8× kui pH 7,46,4•Toksilised (n<strong>ee</strong>rudele ja närvisüst<strong>ee</strong>mile (kuulmis- jatasakaalunärv)Linkoosamiidid (klindamütsiin ja linkomütsiin)•Toime grampositiivsetesse ja anaeroobsetesse bakteritesse –katmata gramnegatiivsed•kõrvaltoimed (kõhulahtisus jt.)Vankomütsiin – reservantibiootikum


G-penitsilliin ja selle probl<strong>ee</strong>mid•Adekvaatne enamikul S. pneumoniae-tekkese pneumoonia juhtudel•Millal on tekitajaks S. pneumoniae?• Lobaarne e. krupoosne – haarab tervikuna vähemalt üht sagaratvõi segmenti, tüüpiline äge algus, iseloomulik haiguskulg (?)• Verekülvid•Vajadus sageli manustada•halb p.o. biosaadavus•Suured annused vajalikud (mitte alla 3,0 ×10 6 U ×4)•Kitsas toimespekter•Kasvav resistentsus, mistõttu olemas tõenäosus ravi ebaõnnestumiseks(10-15%)•Tartus andmed vastukäivad: diskdifusioonim<strong>ee</strong>todil ~20% S.pneumoniae tüvedest; s<strong>ee</strong>vastu 6,1% MIC j. mõõdukalt ja 96,9% täiestitundlikud (Altraja et al.; 2004)


Aminopenitsilliinid•Peaaegu sama spekter, mis penitsilliin G-l•Pisut suurem aktiivsus gramnegatiivsete bakterite suhtes•Tundlikud bakteriaalsete β-laktamaaside suhtes•Plasmiid-vahendatud β-laktamaasi inhib<strong>ee</strong>rivate ainete(sulbaktaam, klavulaanhape, tasobaktaam) lisamine tõstab aktiivsustS. aureus, M. catarrhalis, H. influenzae, K. pneumoniae, E. coli,Bacteroides spp. suhtes•Ei anna aga aktiivsust järgmiste liikide suhtes:•Pseudomonas spp.•Enterobacter spp. (kromosoomaalne β-laktamaas)•Serratia spp.•Citrobacter spp.


Tsefalosporiinid – 4 põlvkonda•I. Eeskujulik aktiivsus grampositiivsete organismide vastu (S.pneumoniae, S. aureus), osakaal empiirilises ravis piiratud, kuid kasutuselorganism-spetsiifilises ravis (tsefaleksiin jne.)•II. Eelmisega võrreldes parandatud aktiivsus gramnegatiivseteorganismide suhtes (H. influenzae) – β-laktamaasresistentsed(tsefuroksiim, tsefprosiil)•III. Iseloomulik laiendatud gramnegatiivse floora katmine, kuidnõrgenenud toime grampositiivsete mikroorgamismide vastu (eriti S.aureus). Jagatakse antipseudomonaalseteks (tseftatsidiim) jamitteantipseudomonaalseteks (tsefotaksiim, tseftriaksoon)•IV. Lai nii gramnegatiivne kui grampositiivne spekter. Kasutuselimmuunsupressiooniga haigetel, kui kahtluse all on gramnegatiivneinfektsioon ja väga rasketel juhtudel, näit. hooldekodupneumooniad eakatelisikutel. Meil kasutatakse harva (tsefepiim)


Fluorokinoloonid - 3 põlvkondaI. Norfloksatsiin. Toime gramnegatiivsetesse bakteritesse, erituminekiire ja põhiliselt n<strong>ee</strong>rude kaudu – uroinfektsioonide raviII. Ofloksatsiin, tsiprofloksatsiin – lai spekter, kuid toimegrampositiivsetele ja atüüpilistele (intratsellulaarsetele) tekitajatelesiiski nõrk. Keskpärane penetratsioon kudedesse ja sekr<strong>ee</strong>tidesseIII: Moksifloksatsiin, gemifloksatsiin, trovafloksatsiin, sparfloksatsiin –lai spekter, parandatud toime grampositiivsetele ja atüüpilistelepatog<strong>ee</strong>nidele, efektiivne peaaegu kõigi pneumooniatesilekutsuvate mikroorganismide suhtes, sh. penitsilliinresistentneS. pneumoniae. Puuduseks vähene efekt P. aeruginosa suhtes.Olemas mõned soodsa mitteantibiootilised toimed(tsiliaarfunktsiooni parandamine) Ei ole Eestis praegu saadaval.


Ravimi manustamise t<strong>ee</strong> valik pneumoonia jt. alumistehingamist<strong>ee</strong>de infektsioonide korral•Suukaudne ravi seal, kus võimalik•Parenteraalne ravi seal, kus vaja•Hospitalis<strong>ee</strong>ritud patsientidel alustada i.v.


Suukaudsele ravile siirdumine pneumoonia korral“Switch therapy” on võimalik kui:•Patsiendi kliiniline seisund paraneb•On vähenenud köha•On vähenenud hingamispuudulikkus•Selgelt on langemas palavik•Langemas on leukotsütoos•Patsient on hemodünaamiliselt stabiilne•Puudub kaasuvate haiguste dekompensatsioon•Puuduvad pneumoonia tüsistused (sh. südamepuudulikkus•Puuduvad resistentsed või kõrge riskiga seotud patog<strong>ee</strong>nid(Pseudomonas spp., S. aureus, K. pneumoniae)•Patsient on võimeline suu kaudu ravimeid võtma•S<strong>ee</strong>detrakti imendumisvõime on rahuldav


Suukaudsele ravile siirdumine pneumoonia korral“Switch therapy”:•p.o. sama või sama spektriga farmakon, kui oli i.v. (“step-downtherapy”)•Kui i.v. antibiootikum asendatakse teise ainega, järjestikune ravi(“sequental therapy”)•Tavaliselt kolme päeva möödudes


Näidustused pneumooniahaige varaseks haiglastväljakirjutamiseks (ATS, 1998)•Tervishoiukulud ambulatoorsel ravil 10-20× väiksemad kuihospitalis<strong>ee</strong>ritud patsiendil•Eelduseks on efektiivne esialgne raviVõimalik järgmiste krit<strong>ee</strong>riumide täitumisel:•Olemas kliiniline paranemine 48-72 tunni jooksul•Võimalik üle minna i.v. manustamiselt p.o. ravile•Seisund kliiniliselt stabiilne•Köha ja hingeldus on positiivse dünaamikaga•Patsient on olnud palavikuvaba vähemalt 8 tundi•Valgeverepilt on normalis<strong>ee</strong>rumas•Kaasuvad haigused on stabiilses seisus•Suukaudne ravi on võimalik ja imendumine s<strong>ee</strong>detraktist on normaalne•Patsient on kooperatiivne•Kõik tingimused koduseks hakkamasaamiseks on olemas•On võimalik kindlustada patsiendi jälgimine (perearst)


Ravi kestus alumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonide korral•Puuduvad universaalsed seisukohad, mis oleksid ühised kõikideleAHTI vormidele•Tüüpilise pneumoonia korral vastavalt patsiendi paranemisekrit<strong>ee</strong>riumide täitumisele•Reglement<strong>ee</strong>ritud pikkusega ravisk<strong>ee</strong>mid:•Kroonilise bronhiidi ägenemine•Äge bronhiit•Atüüpiliste tekitajat põhjustatud hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonid,kui vastava tekitaja olemasolu on dokument<strong>ee</strong>ritud•Reglement<strong>ee</strong>ritud korduvusega ravikuurid kroonilise persist<strong>ee</strong>rivaja perioodiliselt ägeneva infektsiooni korral•Bronhiektaasiatõbi


Pneumoonia ravi kestus• Puuduvad kontrollitud uuringute andmed• Tüüpilise pneumoonia ravi lõpetada, kui taanduvad bakteriaalselepõletiku tunnused:•Patsient palavikuvaba 72 h•CRV sisalduse langus normi piiresse (10 mg/L)• Tavaliselt kujuneb ravi kestuseks 5-10 päeva, selle määrab:•Haige seisundi reag<strong>ee</strong>rimine ravile•Kaasuvad haigused ja vanus•Komplikatsioonide teke•Patog<strong>ee</strong>n•Kasutatav ravim (pikatoimelised makroliidid (asitromütsiin) jaanti-Streptococcus-kinoloonid – ravi kestus 30% lühem)• Atüüpiliste pneumooniate korral kestus reglement<strong>ee</strong>ritud


Atüüpilise pneumoonia ravi kestus• Atüüpiliste pneumooniate korral kestus reglement<strong>ee</strong>ritud• C. pneumoniae – 2-3 nädalat• M. pneumoniae – vähemalt 3 nädalat• Legionella spp. - ≥2 nädalat, soovitatav kuni 3 nädalat• *Pikatoimeliste preparaatidega (asitromütsiini, 3. põlvkonnakinoloonidega) (×1) võimlik 25-30% lühemalt


Ravi kroonilise bronhiidi ägenemisel - mitterasked juhudKestus - vähemalt 5 päeva, kui pole teisiti sätestatudUued makroliidid:•asitromütsiin 500 mg×1 3 päeva•või klaritromütsiin 500 mg×2 5 päeva2. põlvkonna või uuemad kinoloonid:•tsiprofloksatsiin 500 mg×2 5 päevaβ-laktaam (aminopenitsilliin)•amoksitsilliin 500-1000 mg×3 (ei ole sageli efektiivne!)β-laktaam + β-laktamaasi inhibiitor või 2. põlvkonna tsefalosporiin):•amoksitsilliin + klavulaanhape 500-875 mg×2...3•või tsefuroksiimaksetiil 250-500 mg×2 5 päeva


Sagedasemad vead alumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonideantibakteriaalses ravis•Ei ravita haigust, vaid ravitakse kolonisatsiooni•Ravitakse mitteinfektsioosset haigust, mis kulgeb palavikuga (näiteks SLE,“ravimpalavik”, pahaloomulised kasvajad jne.)•Ravitakse haigust, mida saab ja tuleb lahendada kirurgiliselt (abstsess,empü<strong>ee</strong>m, avastamata põletikukolle või sepsis jne.)•Kodune i.v. ravi•Empiiriline ravi ei arvesta kõiki tegureid ja ei toimi (“ei lähe pihta”)•Ravi on alalävine (suboptimaalne)•Vale kombinatsioon•Dos<strong>ee</strong>rimise vead•Eksimine ravi kestusega•Ravi tegeliku toime väär hindamine konkr<strong>ee</strong>tses kliinilises kontekstis•Ilmse ravivea ebaõige parandamine või ebaadekvaatne reag<strong>ee</strong>rimine•Ebaõige resistentsuse võimalikkuse hindamine empiirilises ravis•Ebaõige farmakokin<strong>ee</strong>tika hindamine•Ebaõige ravimite koostoimete hindamine•Kõrvaltoimete ebaadekvaatne hindamine•Ravi maksumuse väär käsitlemine


“Ravimpalaviku” tunnusedAnamn<strong>ee</strong>s:•Suur osa patsientidest, kuid mitte kõik, on atoopikud•Paljud patsiendid on olnud kõnealusel sensibilis<strong>ee</strong>rival ravil päevivõi aastaid “ilma probl<strong>ee</strong>mideta”Füüsikaline uurimine:•Palavik võib olla nii madal kui kõrge (39-41 ºC)•Relatiivne bradükardia (suhtes kõrgesse palavikku)•Patsiendid taluvad kõrget palavikku suhteliselt hästiLaboratoorsed testid•Leukotsütoos koos vasakulenihkega•Eosinofiilid olemas, kuid tõelist eosinofiiliat esineb harva•SR kiirenemine suuremal osal juhtudest•Varane, kerge ja mööduv s<strong>ee</strong>rumi aminotransferaaside aktiivsusetõus•Negatiivsed verekülvid


Resistentsuse vältimineVältimaks resistentsust, peab antibakteriaalnefarmakoteraapia olema:• Tugevatoimeline• Fokuss<strong>ee</strong>ritud (tõenäolisele) relevantsele haigustekitajale• Lühiaegne• Adekvaatne• MõistusepäraneResistentsust ei saa tekkida kui:• Efektiivse antibiootikumi kasutamine tagab bakterite populatsioonihävimise enne, kui kujuneb resistentsus• Kui ei ole bakterit, millele antibiootikum toimiks, ei teki resistentsustka siis, kui antibiootikumi manustatakse pikemat aega (näit.põletikku modul<strong>ee</strong>rivatel näidustustel)


Kitsas versus lai toimespekterLai antibakteriaalne spekter (laia spektriga ravim või mitme ravimikombinatsioon) ja kopatog<strong>ee</strong>n või “süütu” juhuslik bakter•Eeldus: mitterünnatav kopatog<strong>ee</strong>n või “süütu juhuslik bakter”peavad olema kasutatava sk<strong>ee</strong>mi suhtes (mõõdukalt) tundlikudTulemus:•Vankomütsiin (lai spekter): kasutamisel S. aureus’e infektsioonikorral → vankomütsiinresistentne enterobakter•Uued fluorokinoloonid – laia spektriga•Gramnegatiivsete bakterite ja S. aureus’e katmine ei ole alatikeskkonnatekkese pneumoonia ravis vajalik


Resistentsuse tekkimise “inimlikud” t<strong>ee</strong>d• Antibakteriaalsete preparaatide liigkasutamine (inimestel,veterinaarias, põllumajanduses)• Madalad annused• Ebaõige annustamise sagedus• Liialt pikaajaline ravi• Profülakiline antibiootikumide kasutamine• Kasutamine mujal kui inimestel (veterinaarias)• Kliinilised uuringud, kus jäetakse välja resistentsetepatog<strong>ee</strong>nidega patsiendid• Kliinilised uuringud, mis keskenduvad üksnes kliinilisteleväljundparam<strong>ee</strong>triteleJoseph M. Blondeau, 2001


<strong>Antibiootikumid</strong>e liigkasutust soodustavad tegurid -tervishoiuasutusedTeadmiste puudumine• Puudulik süvenemine diagnoosi ja ravipõhimõtetesse• Viirusinfektsiooni kliiniliste tunnuste ja haiguskulu mittetundmineKogemus• Diagnoosimise ja ravimite ordin<strong>ee</strong>rimise tavad pärinevadantibiootikumresistentsuse <strong>ee</strong>lsest ajastLootused• Usk, et patsiendid loodavad antibiootikumi määramist/väljakirjutamist• Usk, et patsientide (“klientide”) rahulolu on seotud vaid ravimiordin<strong>ee</strong>rimise/väljakirjutamisegaMajanduslik külg• Ajaressursi piiratus• Personali motiv<strong>ee</strong>rimine sõltub liigselt patsientide rahulolust jakordusvisiitide arvustBelongia & Schwartz, 1998


<strong>Antibiootikumid</strong>e liigkasutust soodustavad tegurid – patsiendidja avalik sektorTeadmiste puudumine• Puudulik info bakteriaalsete ja viiruslike infektsioonide erinevustestKogemus• Varasem ravikogemus antibiootikumidega viirusinfektsioonide puhul(eriti siis, kui tundus aitavat)Lootused• Usk, et mõned seisundid vajavad tõepoolest antibakteriaalset raviMajanduslik külg• Vajadus pöörduda tagasi tööle, lastel kooli või lasteaedaBelongia & Schwartz, 1998


Resistentsus makroliidide suhtes I1. Toime sihtkoha modifits<strong>ee</strong>rumine (metüülimine) bakteritel•23S rRNA modifits<strong>ee</strong>rumine metüültransferaasi poolt•Kod<strong>ee</strong>rivad g<strong>ee</strong>nid: ermB ja väga harva ermTR (Erythromycin-Ribosome.Methylation)•Konstitutsionaalne – kõrge ristresistentsus makroliidide vahel, kõrgemakroliidresistentsus (S. pneumoniae MIC >64 mg/L, Leclerq & Courvalin, 2002)•Induts<strong>ee</strong>ritav – madal resistentsus, säilib linkoosamiidtundlikkus, kui juurestpuudub induts<strong>ee</strong>riv makroliid•Tulemus: “MLS B -fenotüüp” (Linkoosamiid-Streptogramiin Tüüp B) – puudub võimesiduda makroliide, linkoosamiide ja B-tüüpi streptogramiini - resistentsus2. Väljapumpamine e. nn. “Efflux”•Membraanseotud pump “Major Facilitator Superfamily” (MFS)•Teostab 14- ja 15-aatomiliste makroliidide spetsiifilist pumpamist bakterirakust välja –S. pneumoniae MIC 1-32 mg/L•Kod<strong>ee</strong>rivad g<strong>ee</strong>nid: mefA ja mefE (“Macrolide Efflux”)•Tulemus: “M-fenotüüp”: madal makroliidresistentsus, säilib klindamütsiintundlikkus


Resistentsus makroliidide suhtes II3. Ribosomaalsed mutatsioonid•rrl ja rplD g<strong>ee</strong>nid, isol<strong>ee</strong>ritud S. pneumoniae tüvedel (Pihlajamäki etal., 2002)•Tõusevad MIC-d erütromütsiini suhtes proportsionaalselt sellega,mitu neljast rrl all<strong>ee</strong>list on mut<strong>ee</strong>runud (Tait-Kamradt et al., 2000)•Teised mutatsioonid


Juhtivate alumiste hingamist<strong>ee</strong>de infektsioonide tekitajateresistentsus: S. pneumoniaeS. pneumoniae antibiootikumresistentsuse ajalugu•Penitsilliini (mõõdukalt), tetratsükliini, erütromütsiini suhtes – ilmnes1960. aastatel•Kõrge penitsilliinresistentsus – 1970. aastad•Tsefalosporiinide ja fluorokinoloonide suhtes, kõrgepenitsoilliinresistentsuse globaalne levik – 1980-90. aastad•Multiresistentsus – defin<strong>ee</strong>ritav kui resistentsus vähemalt kolme eriantibiootikumide rühma kuuluva antibiootikumi suhtes – 1980. Aastad(algus Hispaanias, praegu üle Maakera)


Streptococcus pneumoniae resistentsusMakroliidide suhtes (vt. <strong>ee</strong>spool)•Ribosomaalse RNS (rRNA) modifits<strong>ee</strong>rumine – resistentsusmakroliid-linkoosamiid-streptogramiin-B (MLSB) –grupiantibiootikumide suhtesPenitsilliinresistentsus praegu (Felmingham et al., 2002)•Madal Põhjamaades ja Lääne-Euroopa põhjapoolsemates riikides(Madalmaades 3,9%, Austrias 5,3%, Rootsis 9,4%, Suurbritannias14,3%); Austraalias 4,4%, Indon<strong>ee</strong>sias 0%•Kõrge (>50%) Hispaanias, Prantsusmaal (seal ka suurkõrgresistentsuse esinemine); Ida-Euroopas (Ungari, Rum<strong>ee</strong>nia>40%); Ladina-Am<strong>ee</strong>rikas (8,1-24,1%); USA’s 32,6%, Kanadas 10,6%•Väga kõrge – Aasias (44,5% Japanis, 71,5% Lõuna-Koreas)•Eestis (Tartu):•Tundlikud: 93,9%•Mõõdukalt tundlikud 6,1%•Resistentsust ei ole (0%)


Haigustekitajate suurenev resistentsusS. pneumoniae täielik resistentsus Euroopas(The Alexander Project, Felmingham & Washington, 1999)%2520,22014,81992156,719961050PenitsilliinAmoksitsilliin/klavulaanhapeKlaritromütsiin


Penitsilliinresistentsuse probl<strong>ee</strong>midPatsiendipoolsed riskifaktoridVanus (>65 a.)•ImmuunsupressioonVarasem β-laktaamide kasutusPenitsilliinresistentsus on markeriksantibiootikumresistentsusele üldse• Trimetopriim-sulfametoksasool• Makroliidid• Tetratsükliinid• Klooramfenikool Goldstein & Garau, 1994


S. pneumoniae kinoloonresistentsus21,510,501,7Resistentsuse %kõigis eagruppides065432101990 19975,50,81988 1997Väljakirjutamine pro100 inimest aastasChen et al. NEJM 1999


S. pneumoniae kinoloonresistentsus32,521,510,5012,615-64 a. >65 a.Resistentsustrohkem eakatel (%)Kinoloonresistentsete S. pneumoniae tüvede suurem riskresistentsuseks teiste antibiootikumide suhtes• Penitsilliin 5ו Trimetopriim-sulfametoksasool 3,9ו Tetratsükliin 2,7×Chen et al. NEJM 1999


Haemophilus influenzae resistentsusPõhimehhanism – β-laktamaaside produktsioon•Selle mehhanismiga resistentsus ampitsilliini suhtes (1970. a.-d)•TEM-1 (oluliselt sagedasem) ja ROB-1: tingivad resistentsusepenitsilliinile, aminopenitsilliinidele ja mõnedele tsefalosporiinidele –inhib<strong>ee</strong>ritavad β-laktamaasiinhibiitorite (klavulaanhape) pooltβ-laktamaas-positiivse H. influenzae levik (Felmingham et al., 2002):•Kõrge Prantsusmaal (22-31%, Iirimaal (17-26%), Belgias jaSuurbritannias (15-18%); USA’s (24-35%)•Madal Saksamaal (3-7%), Madalmaades (3-6%) ja Austrias (3-4%)•Eestis (Tartu): 3,0%•Harva (


Moraxella catarrhalis’e resistentsusPõhimehhanism – β-laktamaaside produktsioon•Selle mehhanismiga resistentsus ampitsilliini suhtes (viimase 30aastaga)•BRO-1 ja BRO-2: tingivad resistentsuse penitsilliinile,aminopenitsilliinidele ja mõnedele tsefalosporiinidele – inhib<strong>ee</strong>ritavad β-laktamaasiinhibiitorite (klavulaanhape) pooltβ-laktamaas-positiivse M. catarrhalis’e levik (Hoban & Felmingham,2002):•>90% üle kogu maailma•Eestis (Tartu): 96.0%


Levinud AHTI tekitajate resistentsuse mehhanismid (Felmingham et al., 2002)Patog<strong>ee</strong>n Antibiootikum Resistentsuse peamine mehhanismS. pneumoniae β-laktaamid PBP muutlikkusMakroliididTetratsükliinidTMP-SMXKlooramfenikoolFluorokinoloonidrRNA modifits<strong>ee</strong>rumine metüültransferaasi (erm-g<strong>ee</strong>nideproduktid) poolt;14- ja 15-aatomiliste makroliidide väljapumpamine (mef)M-proteiini kod<strong>ee</strong>rivate märklaudg<strong>ee</strong>nide kaitseInaktiv<strong>ee</strong>rimine atsetüültransferaasi pooltTakistatud seondumine dihüdropteroaadi süntetaasi jadihüdrofolaadi reduktaasigaDNA topoisomeraaside g<strong>ee</strong>nide (parC ja parE) ja DNAgüraasi (gyrA) mutatsioonid;Endog<strong>ee</strong>nsete multiravimefflukssüst<strong>ee</strong>midehüperekspressioonH. Influenzae β-laktaamid β-laktamaaside TEM-1 ja ROB-1 produktsioonM. catarrhalis β-laktaamid β-laktamaaside BRO-1 ja BRO-2 produktsioon


Levinud AHTI tekitajate resistentsuse reaalne mõjuravitulemustele•Väga vähe sellele küsimusele suunatud uuringuid•S. pneumoniae penitsilliinresistentsusel siiski vähene mõjukeskkonnatekkese pneumoonia ja bakteri<strong>ee</strong>mia ravitulemustele(Schito & Marchese, 2004)•4,8-kordne mädaste komplikatsioonide riski tulemus ühesuuringus (Metlay et al., 2000)•Suurem mõju meningiidi ja keskkõrvapõletiku lõppele•Vastavate uuringute järgi on suur vajadus

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!