orzecznictwo_kardiol.. - PTMP Oddział w Warszawie

Orzecznictwo o zdolności do pracy wwybranych schorzeniachkardiologicznychlek. Juliusz RawdanowiczZakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji KardiologicznejII Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet MedycznyMazowiecki Szpital Wojewódzki w Warszawie Sp. z o.o.Bródnowskie Centrum SpecjalistyczneZespół Oddziałów Chorób Wewnętrznych i KardiologiiMazowiecki Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Płocku Oddział w Warszawie

Orzecznictwo lekarskie wynika z art. 42 ustawy ozawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z2008r. Nr 136, poz. 857 z późniejszymi zmianami).Istotą orzecznictwa lekarskiego jest wydawanieopinii wynikającej z wniosków ze stwierdzonychbadaniem odchyleo od stanu zdrowia, dla różnychcelów i w różnej formie.Orzecznictwo do celów ZUS, niezdolności do pracy,niepełnosprawności i Kodeksu pracy są niezależne iokreślone przez inne akty prawne.2

Orzeczenie lekarskie wpływa na ludzkie losy alezawsze musi byd wydawane w sposób niezawisły, copociąga za sobą koniecznośd świadomości lekarza jewydającego o odpowiedzialności i olbrzymimkredycie zaufania, jakim obdarzyło gospołeczeostwo. Orzeczenie powinno byd zgodne zaktualnym stanem wiedzy medycznej i przepisamiprawa w danej dziedzinie, a także z etyką isumieniem wydającego je lekarza.3

zdobyte umiejętnościbrakprzeciwwskazaozdrowotnychuzdolnienia zawodoweindywidualnewłaściwości biologicznezdolnośddo pracykreatywnośd zawodowasprawnośdpsychofizyczna iwydolnośdczynnościowatolerancjapracywłaściwościinterpersonalne4

Choroby sercowo-naczyniowe na przestrzeni lat1993-2008 stanowiły drugą przyczynę podwzględem roszczeo z tytułu niezdolności do pracypo chorobach nowotworowych, wyprzedzając urazyi choroby układu mięśniowo-szkieletowego.Najczęstszą przyczyną długotrwałej niezdolności dopracy w Polsce był rak piersi, a następnie zawałserca.5

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego stanowiąnajczęstsza przyczynę kierowania pacjentów dolekarzy orzeczników ZUS celem ustalenianiezdolności do pracy. Świadczenia rentowe po razpierwszy z przyczyn kardiologicznych uzyskało 22,2%(wszystkich orzeczonych), w większości przypadkówbyło to orzeczenie o całkowitej lub o częściowejniezdolności do pracy. Częściej takie orzeczenieotrzymywali mężczyźni w wieku 50-59lat. Zazwyczajdługośd świadczeo wynosiła 10-24 miesiące.6

Orzecznictwo lekarskie o zdolności do pracy musiuwzględniad obowiązujące przepisy prawa, wpozostałych sytuacjach nie ujętych w ustawy lubrozporządzenia opinia powinna byd wydanakażdorazowo indywidualnie z uwzględnieniem stanuzdrowia osoby badanej oraz stanu aktualnej wiedzymedycznej (czasem ujęte w wytyczne, wskazówki).7

Tzw. pracownicy cywilniRozporządzenie ministra zdrowia w sprawiewarunków zdrowotnych wykonywania prac podwodnych(Dz. U z 2007r. Nr 199, poz. 1440, ze zmianami Dz. U. z2011r. Nr 40, poz. 211) – przeciwwskazaniem do pracysą: choroba niedokrwienna serca; zaburzenia rytmu iprzewodnictwa; choroby zastawek i wady serca;nadciśnienie tętnicze; choroba zakrzepowo-zatorowa;zaburzenia perfuzji obwodowej.Rozporządzenie ministra pracy i opieki społecznej orazzdrowia w sprawie bezpieczeostwa i higieny pracy wkesonach (Dz. U. z 1952r. Nr 31, poz. 208) -przeciwwskazaniem do podjęcia pracy są: nadciśnienietętnicze, organiczne i czynnościowe schorzenia serca. 8

Tzw. pracownicy cywilniRozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznejw sprawie warunków zdrowotnych wymaganych odosób wykonujących pracę na morskich statkach handlowych,trybu uznawania osób za zdolne lub niezdolne dowykonywania pracy oraz rodzajów i częstotliwościwymaganych badao lekarskich (Dz. U. z 1993r. Nr 17, poz. 80)– przeciwwskazaniem do pracy są: stany chorobowe mięśniasercowego lub ich następstwa, mogące doprowadzid dostanu niewydolności krążenia; choroba niedokrwienna serca;nadciśnienie w okresie II-IV; zaburzenia rytmu serca;niewyrównane wady serca wrodzone i nabyte; inne chorobyukładu krążenia upośledzające sprawnośd ustroju; miażdżycanaczyo uogólniona, upośledzająca czynnośd ustroju; tętniaki iżylaki upośledzające krążenie; zakrzepowo-zarostowezapalenie naczyo; przetoki tętniczo-żylne.9

Tzw. pracownicy cywilniRozporządzenie ministra zdrowia w sprawiewarunków zdrowotnych wymaganych od osóbwykonujących pracę na statkach żeglugi śródlądowej (Dz. U. z2003r. Nr 199, poz. 1949) – przeciwwskazaniem do pracy są:nadciśnienie tętnicze oporne z powikłaniami narządowymi;stany chorobowe mięśnia sercowego lub ich następstwa zobjawami niewydolności krążenia; niestabilna chorobaniedokrwienna mięśnia sercowego; niewyrównane wadyserca, wrodzone lub nabyte; zaburzenia rytmu serca oistotnych następstwach hemodynamicznych; tętniaki i żylakioraz ich następstwa upośledzające krążenie; miażdżycanaczyo upośledzająca sprawnośd ustroju; zakrzepowozarostowezapalenie naczyo; inne choroby układu krążeniaupośledzające sprawnośd ustroju.10

Tzw. pracownicy cywilniRozporządzenie ministra finansów w sprawieorzekania o zdolności fizycznej i psychicznej do pracyw wyodrębnionych komórkach organizacyjnych kontroliskarbowej oraz w wywiadzie skarbowym (Dz. U. z 2011r. Nr11, poz. 58) - przeciwwskazaniem do podjęcia pracy są:nadciśnienie tętnicze; zaburzenia rytmu i przewodnictwa;wady zastawkowe ze zmianami hemodynamicznymi iupośledzeniem sprawności ustroju; niestabilna chorobaniedokrwienna serca; tętniaki.Rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie badao lekarskichkierowców i osób ubiegających się o uprawnienia dokierowania pojazdami (Dz. U. z 2004r. Nr 2, poz. 15) wprzypadku stwierdzenie chorób układu sercowonaczyniowegolekarz zleca odpowiednie badania pomocniczei konsultacje specjalistyczne.11

Tzw. służby mundurowePrzeciwwskazaniem do przyjęcia do pracy w tych służbachsą: nadciśnienie tętnicze, choroby serca i zaburzenia rytmu,choroba niedokrwienna serca pod każdą postacią, wrodzone wadyserca, wady zastawkowe upośledzające sprawnośd ustroju, chorobyosierdzia, gorączka reumatyczna, tętniaki. Przeciwwskazania te sązawarte w rozporządzeniach: ministra sprawiedliwości w sprawiewymagao w zakresie zdolności fizycznej i psychicznej do SłużbyWięziennej (Dz. U. z 2011r. Nr 20, poz. 108), prezesa rady ministróww sprawie oceny zdolności fizycznej i psychicznej do służby wAgencji Wywiadu (Dz. U. z 2003r. Nr 187, poz. 1824), ministra sprawwewnętrznych i administracji w sprawie oceny zdolności fizycznej ipsychicznej do służby w Biurze Ochrony Rządu (Dz. U. z 2004r. Nr 37,poz. 339), ministra obrony narodowej w sprawie orzekania ozdolności do zawodowej służby wojskowej oraz właściwości i trybupostępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach (Dz.U. z 2010r. Nr 15, poz. 80). 12

Do oceny możliwości wykonywania pracy przezosobę ze schorzeniami sercowo-naczyniowymibardzo dobrym narzędziem jestprzeprowadzony przed podjęciem/powrotem dopracy test wysiłkowy.Ogólna zasadą jest, że osoba, która wykonujewysiłek 10MET w trakcie testu wysiłkowego wciągu 6-8 godz. pracy powinna wykonywadwysiłki ok. 3,5MET, w ciągu 4 godz. prac możewykonywad wysiłek ok. 4MET, a w ciągu 2 godz.pracy może wykonywad wysiłek 6MET.13

Rodzaj wysiłkuBardzo lekki40kgAktywnośd zawodowaPraca siedząca, biurowa,montaż części, prowadzeniesamochoduObsługa obrabiarki, pracahydraulika, lekka stolarka,spawanie, tynkowanie,mechanik samochodowy,Prace budowlane, ciesielka,obsługa młota pneumatycznegoCiężkie prace ogrodowe,obsługa kotłowni, odgarnianieśnieguPraca drwala, kopanie rowów,inne ciężkie fizyczne14

Nadciśnienie tętniczeDefiniowane jako ciśnienie tętnicze krwiprzekraczające w minimum dwóch pomiarachdokonywanych podczas kolejnych wizyt wartośd140/90mmHg (możliwe postawienie rozpoznania napodstawie jednego pomiaru jeżeli stwierdzi się bardzowysokie wartości >180/110mmHg).U osób z nadciśnieniem tętniczym jednorazowy wysiłekfizyczny powoduje większe wzrosty wartości ciśnienia(chwilowy wzrost ciśnienia skurczowego może wynosidnawet do 350mmHg przy wysiłku wynoszącym 40-50%MCV u zdrowych do 230-250mmHg), po zakooczeniuwysiłku dochodzi do dłuższego i bardziej znacznego15spadku ciśnienia niż u zdrowych.

Nadciśnienie tętniczeRegularny aerobowy wysiłek może obniżadciśnienie o 7/5mmHg, a z zastosowaniem dwiczeowysiłku oporowego jedynie o 3/3,5mmHg.Kwalifikowad do regularnego wysiłku należy jedynieosoby z RR180/110mmHg klasyfikowane jako 3 stopieo NT jestwskazaniem do pilnego włączenia leczenia i uzyskanianormalizacji ciśnieo – stanowi zatem czasoweprzeciwwskazanie do orzekania o zdolności do pracy.16

Nadciśnienie tętniczeOrzekanie powinno odbywad się indywidualnie z określeniempowikłao narządowych i wymogów stawianych przez pracę,poza wcześniej wymienionymi przepisami prawa.Nadciśnienie tętnicze z powikłaniami narządowymi może bydpodstawą do kwalifikowania do znacznego, umiarkowanegolub lekkiego stopnia niepełnosprawności zgodnie zrozporządzeniem ministra gospodarki, pracy i politykispołecznej w sprawie orzekania o niepełnosprawności istopniu niepełnosprawności (Dz. U z 2003r.Nr. 139, poz.1328, z późn. zmianami). Nadciśnienie tętnicze ciężkiepowinno stanowid przeciwwskazanie do pracy jako kierowcazawodowy, pilot i w innych zawodach wymagającychszczególnych predyspozycji i szczególnie niebezpiecznych. 17

Choroba niedokrwienna sercaJest szerokim pojęciem obejmującym stanyniedokrwienia mięśnia sercowego bez względu napatomechanizm. Zazwyczaj rozumiana jako chorobawieocowa czyli niedokrwienie mięśnia sercowego związane zezmianami w tętnicach wieocowych. Z oceny licznychmetaanaliz wynika, że systematyczny trening prowadzony podnadzorem profesjonalnie przygotowanego personelu – tzw.rehabilitacja kardiologiczna zmniejsza śmiertelnośd całkowitąo 20-27% i śmiertelnośd z przyczyn sercowych 26-31%.Narzędziami służącymi do oceny choroby są min.: wywiad,test wysiłkowy, spoczynkowy zapis EKG i koronarografiadiagnostyczna.18

Choroba niedokrwienna sercaZ 3-letnich badao prospektywnych wśród kobiet pomenopauzie wynika, że niewielkie nieprawidłowości wzapisie spoczynkowego EKG łączy się z 30% wzrostem ryzykachoroby niedokrwiennej i prawie 50% kardiomiopatiiprzerostowej. Jeżeli zmiany w zapisie były znaczące ryzyko torosło odpowiednio 234% i 301%.19

Choroba niedokrwienna sercaDławica piersiowa stabilnaZespół kliniczny charakteryzujący się bólem w klatcepiersiowej (lub jego równoważnikiem) z powoduniedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego zwyklewysiłkiem fizycznym. Wywołany jest niedostateczna podażątlenu w stosunku do zapotrzebowania. Warunkiemrozpoznania jest okres 2 miesięcy nie nasilanie się objawów.Zazwyczaj pierwsze objawy pojawiają się po 40rż. umężczyzn i po 50rż. u kobiet. Ryzyko zgonu wynosi 1(skutecznie leczeni) - 3% (nie otrzymujący leczenia) na rok, awystąpienia OZW 1-5% na rok.Osoby z rozpoznaną chorobą kwalifikowane dodługotrwałego wysiłku fizycznego powinny mied wykonanebadanie echokardiograficzne z oceną frakcji wyrzutowej20lewej komory - EF oraz maksymalna próbę wysiłkową.

Choroba niedokrwienna sercaDławica piersiowa stabilnaChorzy z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory, bezniedokrwienia przy obciążeniu 7-10MET’s i bez złożonycharytmii oraz bez zwężeo >50% w koronarografii mogąwykonywad umiarkowaną pracę fizyczną oraz pracę kierowcyzawodowego, 5-7MET’s pracę biurową i lekką fizyczną wpowolnym tempie.Pacjenci po diagnostycznej koronarografii zakwalifikowani doleczenia zachowawczego mogą wrócid do pracy po 1-2 tyg.Przez pierwszy tydzieo po zabiegu powinni unikad dźwiganiawięcej niż 5-7kg.22

Choroba niedokrwienna sercaOstre zespoły wieocowe wywoływane są nagłymzmniejszeniem ukrwienia mięśnia sercowego wskutekograniczenia drożności tętnicy wieocowej. Przyczyną jestzakrzepica powstająca na pękniętej blaszce miażdżycowej orazprozakrzepowe właściwości krwi.Postacie OZW:- nagła śmierd sercowa,- niestabilna dławica piersiowa (zakrzep niezamykający światłanaczynia powstający wskutek nadżerki lub niewielkiegopęknięcia),23

Choroba niedokrwienna sercaPostacie OZW:- zawał STEMI (ACS-STE w ok. 90% przypadkówspowodowany zakrzepem całkowicie i nagle zamykającymświatło tętnicy wieocowej na >60min, po ok. 90min dochodzido obumarcia ok. 50% kardiomiocytów, a 6-12godzinachniemal wszystkich w strefie dozawałowej; test wysiłkowypowinien byd wykonany po 6 tyg.),- zawał NSTEMI (NSTE-ACS; w większości przypadkówspowodowany całkowitym przejściowym zamknięciem tętnicywieocowej; śmiertelnośd 6-cio miesięczna wynosi 12%;pacjent przed wypisem powinien mied oszacowane ryzykopoprzez przeprowadzenie testu wysiłkowego po 12-24godz.stabilnej bezbólowej obserwacji oraz powtórnie po 4-7tyg.24

Choroba niedokrwienna sercaOZWŚrednia długośd orzeczeo o niezdolności do pracy pacjentów60rż. czas ten zwykle wynosił 6-18miesięcy, w Polscezazwyczaj > 6miesięcy.Do roku od zabiegu ok. 60-84% osób wraca do pracyzawodowej, w Polsce tylko 50-60%.Prawie połowa kontynuuje pracę 5 lat po zabiegu.W 7 dni po można prowadzid samochód, a po 14 odbydpodróż samolotem. Pacjenci bez powikłao (skuteczne leczeniePCI, z przepływem TIMI III) po 6 tyg. od zawału mogą powróciddo pracy wymagającej zwiększonego wysiłku fizycznego, ciktórzy przed zawałem wykonywali ciężką pracę fizyczna25powinni byd przekwalifikowani do lżejszych prac.

Przewlekła niewydolnośd sercaWg ESC 2008r. to zespół kliniczny, który należyrozpoznad jeżeli spełnione są: typowy wywiad(dusznośd spoczynkowa lub wysiłkowa, zmęczenie iobrzęki kooczyn), typowe objawy przedmiotowe (tachykardia,tachypnoe, zastój nad płucami, płyn w opłucnej, obrzękiobwodowe, powiększenie wątroby) i obiektywne danepotwierdzające nieprawidłowości w sercu (powiększenie sercaw badaniach obrazowych, nieprawidłowy obraz ECHO, szmeryserca, III-ci ton serca i podwyższenie stężenia peptydównatiuretycznych). Dotyczy jedynie 3,9% populacji europejskiej

Przewlekła niewydolnośd sercaOsoby w stadium NYHA II są w niewielkim stopniu zagrożonedekompensacją układu krążenia w wyniku umiarkowanychwysiłków.Do pracy fizycznej umiarkowanej i ciężkiej nie możnakwalifikowad chorych z niewydolnością serca w klasie ≥ NYHAII. Objawowa niewydolnośd serca daje podstawę do ustaleniaprocentowego uszczerbku na zdrowiu w zależności odzaawansowania choroby w przedziale 40-90%.27

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaArytmie nadkomoroweCzęstoskurcz nadkomorowy to każdy rytm serca z częstościązespołów QRS o częstości powyżej 100/min powstającypowyżej pęczka Hisa. W 60% jest to częstoskurcz nawrotny wwęźle, a w 30% przypadków częstoskurcz nawrotnyprzedsionkowo-komorowy. Częstymi objawami są: kołatanieserca, zmęczenie, zawroty głowy, dyskomfort w klatcepiersiowej, dusznośd i zasłabnięcie lub omdlenie (15% zczęstoskurczem nadkomorowym). Nie skracają życia alepogarszają jego jakośd głównie poprzez lęk przed kolejnymnapadem. Jeżeli dotyczy osób z zespołem WPW może bydprzyczyną przejścia w migotanie komór.28

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaArytmie nadkomoroweMigotanie przedsionków: najczęstsza tachyarytmianadkomorowa z szybką nieskoordynowaną aktywacjąprzedsionków (350-700/min), której towarzyszy spadek rzutuminutowego serca. Częstośd występowania wzrasta zwiekiem. Napadowe zazwyczaj łączy się z burzliwymprzebiegiem klinicznym, wywołując: kołatanie serca, poty,osłabienie i upośledzenie tolerancji wysiłku, zawroty głowy,zasłabnięcie lub omdlenie. Przewlekłe niekontrolowanemigotanie przedsionków może prowadzid do rozwojukardiomiopatii tachyarytmiczej i niewydolności serca.Utrwalone AF stanowi przeciwwskazanie do wykonywaniaciężkiej pracy fizycznej oraz pracy na wysokości.29

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaArytmie nadkomoroweTrzepotanie przedsionków jest szybkim uporządkowanymrytmem przedsionkowym o częstotliwośd zwykle 240-350/min(u chorych po ablacji lub leczony lekiem arytmicznym możebyd wolniejsza 190-240/min). W trzepotaniu zaleca się szybkieprzywrócenie rytmu serca.30

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaArytmie nadkomorowePojedyncze epizody nadkomorowych zaburzeo rytmu niestanowią przeciwwskazania do pracy w tym fizycznej.Współistnienie objawów małego rzutu do OUN stanowiprzeciwwskazanie do pracy szczególnie niebezpiecznej dlawykonującego ta pracę oraz innych osób.31

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaArytmie komoroweTo arytmie generowane poniżej podziału pęczka Hisa. Dlacelów orzeczniczych można posłużyd się podziałem tycharytmii wg Biggera.arytmiałagodna potencjalnie złośliwa złośliwadodatkowe pobudzeniakomorowe (przedwczesne,zastępcze, pojedyncze lubzłożone, jedno- lubwielokształtne), nsVT (≥3QRS, 300/min, nieregularny,o zmiennym cyklu,morfologii i amplitudzieQRS), dodatkowepobudzenia komorowe(przedwczesne,zastępcze, pojedynczelub złożone, jedno- lubwielokształtne), nsVT (≥3QRS,

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaArytmie komoroweCzęstośd występowania wzrasta z wiekiem i uszkodzeniemmięśnia serca. U osób zupełnie zdrowych arytmie komorowewystępują ale częstośd dodatkowych pobudzeo komorowychnie przekracza 50-200/dobę (formy złożone występująrzadko). Nasilenie się ich w trakcie wysiłku stanowiniekorzystny czynnik rokowniczy. U osób po zawale serca>10/godzinę i występowanie nsVT ma znaczenie rokownicze iświadczy o znacznym uszkodzeniu serca. Szacuje się, że uosób po zawale z nawracającymi VT i/lub VF śmiertelnośddwuletnia pomimo optymalnego leczenia wynosi ~15%.Obraz kliniczny jest bardzo różny. Możliwe jest uczuciekołatania serca, kłucia w okolicy przedsercowej, zamieraniaserca, czy uciekania serca do gardła i żołądka. 33

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaArytmie komoroweŹle znoszona jest bigeminia komorowa z wolnym rytmemzatokowym. Częstoskurcz komorowy powoduje zasłabnięcia,zawroty głowy, dusznośd, ból dławicowy. Migotanie komórprawie zawsze powoduje utratę przytomności i NZK. Zespółdługiego QT: klinicznie i dla celów orzeczniczych powinno sięprzyjąd jako górną granicę odstępu QT 440ms bez względuna płed i wiek. Zespół ten stanowi ryzyko powstawaniaarytmii głównie różnokształtnych częstoskurczówkomorowych typu torsade de pointes oraz nagłego zgonusercowego. Bardzo rzadkim schorzeniem jest wrodzonykrótki odstęp QT (

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaZaburzenia przewodnictwaDysfunkcja węzła zatokowego (zespół chorego węzłazatokowego, zespół tachykardia-bradykardia) – każdachoroba serca może prowadzid do takiej patologii:kardiomiopatiie, choroby tkanki łącznej, niedoczynnośdtarczycy, jadłowstręt psychiczny i inne. Głównymi objawamisą napady MAS, zawroty głowy, mroczki przed oczyma,uczucie oszołomienie, pogorszenie tolerancji wysiłku,dławica piersiowa, kołatania serca i niewydolnośd serca.Dysfunkcja tego typu nie stanowi ryzyka przedwczesnegozgonu, jednak może znacznie ograniczad aktywnośd życiową.35

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaZaburzenia przewodnictwaBloki przedsionkowo-komorowe Objawami mogą byd:pogorszenie tolerancji wysiłku, poronne omdlenia, omdleniai nagłe zgony sercowe. Asystolia trwająca 3-5sek - zawrotygłowy, 10-15sek – utrata przytomności, 20-30sek – drgawki.Pomimo wszczepienia układu stymulującego ryzyko zgonu wciągu 10 lat wynosi 60%.Bloki śródkomorowe występują u ok. 1% osób >35rż., jeżelisą izolowane to zazwyczaj przebiegają bezobjawowo. U osóbz niewydolnością serca blok lewej odnogi pęczka Hisa nasilaniewydolnośd.36

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaZaburzenia przewodnictwaKomorowe zaburzenia rytmu i zaawansowane blokiprzedsionkowo-komorowe powinny ograniczad możliwośdwykonywania pracy. Wszczepienie stymulatora zabezpieczaprzed potencjalnie groźną arytmią jednak stanowiprzeciwwskazanie do wykonywania ciężkiej pracy fizycznejjak również w silnym polu magnetycznym. Wszczepienie ICDpozwala na powrót do pracy w ok. 50-60% przypadków,zgoda co do kontynuowania pracy zależy głównie odzaawansowania choroby podstawowej i stopnia uszkodzeniaserca.37

Zaburzenia rytmu i przewodnictwaZgodnie z zaleceniami ESC z 2009r. możliwośdwykonywania pracy zawodowej kierowcy posiadająosoby z zaburzeniami rytmu i przewodnictwa skutecznieleczone farmakologicznie, z prawidłowo działającymiukładami stymulującymi, po potwierdzeniu skutecznościablacji w 6-ciomiesięcznej obserwacji.38

Wady sercaWady zastawkoweZwężenie zastawki aortalnej dotyczy głównie osób po75rż, (trzecia pod względem częstości choroba układu sercowonaczyniowego po NT, chorobie niedokrwiennej serca) najczęściejspowodowana zmianami zwyrodnieniowymi na płatkachzastawki, a następnie związana z wrodzoną wadą zastawki –zastawka dwupłatkowa, rzadziej z powodu chorobyreumatycznej. Konsekwencją długo rozwijającej się wady jestprzerost mięśnia, przeciążenie LK z rozwojem niewydolnościserca. Wysiłek i tachykardia wywołuje w przerośniętym mięśniuniedokrwienie podwsierdziowe. Pamiętad należy, że głośnośdszmeru skurczowego nad zastawką aortalną nie koreluje zestopniem zwężenia. Zazwyczaj przebiega bezobjawowo domomentu pojawienia się upośledzenia funkcji skurczowej LK.Nie leczone zabiegowo ciasne zwężenie stanowiprzeciwwskazanie do wykonywania wysiłków fizycznych.39

Wady sercaWady zastawkoweZwężenie zastawki mitralnej jest chorobą ludzi młodych i wśrednim wieku, kobiety 2x częściej niż mężczyźni.Etiologicznie zależy od choroby reumatycznej, a w 12% odzmian degeneracyjnych. Skutkiem zmniejszania siępowierzchni ujścia jest powiększanie się lewego przedsionka,a następnie wzrost ciśnienia w żylnych naczyniach płucnych.Ostro przebiegający proces lub znaczne zwężenie(powierzchnia ujścia 3MET. 40

Wady sercaWady zastawkoweZespół wypadania płatka zastawki mitralnej w zespoleobjawów występują kołatania serca, bóle w klatcepiersiowej, zasłabnięcia i utraty przytomności. U osób zeznaczną zmianą w obrębie płatków wzrasta ryzykoincydentów niedokrwiennych OUN. Jeżeli występują inneczynniki ryzyka takie jak utraty przytomności o nieustalonejprzyczynie, nagłe zgony sercowe w rodzinie, napadowearytmie nasilające się w trakcie wysiłku, > niż umiarkowananiedomykalnośd mitralna, dysfunkcja LK, zespół Marfana,zespół długiego QT wraz z MVP stanowią przeciwwskazaniedo intensywnego uprawiania sportu i ciężkiej pracy fizycznej.41

BIBLIOGRAFIABanasiak W., Ponikowski P. Stabilna choroba wieocowa. MP 2008Biggs W.S. Can ECG Abnormalities Predict the Future? Journal Watch Women's Health April 12, 2007Bortkiewicz A. Wydolnośd fizyczna i jej znaczenie w pracy zawodowej. Materiały szkoleniowe IMPBraunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier Risks ofexercise, Exercise and Sports CardiologyCzernecki M. Analiza przyczyn niezdolności do pracy klientów Towarzystwa Ubezpieczeniowego Commercial Unionzgłaszających roszczenia z tego tytułu w latach 1993 2008 Orzecznictwo lekarskie 2009, 6(1)17-27Froelicher E.S., Oka R.K., Fletcher G.F. Physical activity and exercise in cardiovascular disease prevention and rehabilitation.Evidence-Based Cardiology 2nd ed.Januszewicz A., Januszewicz W., Szczepaoska-Sadowska E., Sznajderman M. Nadciśnienie tętnicze. MP 2007Kania A., Łabęcka M. Orzeczenia komisji lekarskich ZUS wydane w 2009 roku.Kania A., Łabęcka M. Orzeczenia lekarzy orzeczników ZUS o niezdolności do pracy wydane w 2009 roku.Korzeniowska-Kubacka I., Piotrowicz R. Rehabilitacja kardiologiczna szansą powrotu do pracy zawodowej? Medycyna Pracy,2005;56(4):325 — 327Link M.S. Abnormal ECGs Predict CVD in Asymptomatic, Postmenopausal Women. Journal Watch Cardiology March 6, 2007Makowiec-Dąbrowska T. Podstawy wysiłku fizycznego. Materiały szkoleniowe IMPMetody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej. Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A, A8–A19Mizerska M., Mizerska K., Barzdo M., Berent J. Schorzenia układu krążenia w orzecznictwie sądowo-lekarskim dotyczącymniezdolności do pracy. ARCH. MED. SĄD. KRYM., 2006, LVI, 91-94Palmer K.T., Cox R.A.F., Brown I. Fitness for work. The Medical aspects. Oxford University press. 2007Perk J., Alexanderson K. Sick leave due to coronary artery disease or stroke. Scand J Public Health 2004; 32 (Suppl 63): 181–206Podolec P., Jankowska E., Ponikowski P., Banasiak W. Przewlekła niewydolnośd serca. MP 2009Rosik E., Jaremin B., Szymaoska K. Can general cardiovascular risk evaluation facilitate the assessment of fitness for workand contribute to the reduction of cardiovascular incidents among seamen and fishermen? Article for discussion Int. Marit.Health 2006 T.57 nr:1-4 s.188-197Sikora A. Orzeczenia ustalające procentowy uszczerbek na zdrowiu w 2009 roku ZUS.Starczewska M., Opolski G. Chory po zawale serca – zasady postępowania. Przewodnik lekarzaSzczeklik A., Trendera M. Kardiologia podręcznik oparty na zasadach EBM. MP 2009Turczyn-Jabłooska K., Waszkowska M. Przystosowanie do pracy osób po zawale serca – rozważania modelowe. MedycynaPracy, 2005;56(1):41 — 47

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ43