Poranění Páteře - Kosmas

Ján Kočiš, Peter Wendsche et al.Poranění páteře

UpozorněníVšechna práva vyhrazena.Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířenav papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasunakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.GalénNa Bělidle 34, 150 00 Praha 5www.galen.cz© Galén, 2013Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 7Ján Kočiš, Peter Wendsche et al.PORANĚNÍPÁTEŘEJán Kočiš, Peter Wendsche et al.Poranění páteřeGALÉN

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 7Hlavní autoři a pořadatelédoc. MUDr. Ján Kočiš, Ph.D.Klinika traumatologie LF MU a Úrazová nemocnice, Brnoprof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.Klinika traumatologie LF MU a Úrazová nemocnice, BrnoRecenzentidoc. MUDr. Richard Chaloupka, CSc.Ortopedická klinika, LF MU a FN, Brnodoc. MUDr. Petr Suchomel, Ph.D.MUDr. Vladimír BenešNeurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice, LiberecJán Kočiš, Peter Wendsche et al.Poranění páteřePrvní vydání v elektronické verziVydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5Editor PhDr. Lubomír HoudekŠéfredaktorka PhDr. Soňa DernerováOdpovědná redaktorka Alena RegalováIlustrace Martin ŠkardaDokumentace z archivu autorůSazba Milena Honců, GalénUrčeno odborné veřejnostiG 261044Všechna práva vyhrazena.Tato publikace ani žádná její část nesmějí být reprodukovány, uchovávány v rešeršním systému nebopřenášeny jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jinéhozáznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství.Pořadatelé, autoři i nakladatel vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostív době zpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o doporučenémdávkování a kontraindikacích uvedených výrobci v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku.Týká se to především přípravků vzácněji používaných nebo nově uváděných na trh. V textu jsoupoužívány ochranné obchodní známky léků a dalších produktů. Absence symbolů ochranných známek( ® , TM ap.) neznamená, že jde o nechráněné názvy a značky.© Galén, 2013ISBN 978-80-7262-965-7 (PDF)ISBN 978-80-7262-966-4 (PDF pro čtečky)

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 7Autorský kolektivVHlavní autoři a pořadatelédoc. MUDr. Ján Kočiš, Ph.D.Klinika traumatologie LF MU a Úrazová nemocnice,Brnoprof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.Klinika traumatologie LF MU a Úrazová nemocnice,BrnoAutořidoc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D.I. chirurgická klinika LF UPa Traumatologické oddělení FN, OlomoucMUDr. Ivana Hradilová Svíženská, CSc.Anatomický ústav LF MU, BrnoMUDr. Iva Janů, Ph.D.Úrazová nemocnice, BrnoMUDr. Martin KelblKlinika traumatologie LF MU a Úrazová nemocnice,Brnodoc. MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D.Ortopedické oddělení,Pardubická krajská nemocnice, a.s., Pardubice

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 7

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 7ObsahVIIAutorský kolektiv................................................. VPředmluva ............................................................ IX1. Anatomické poznámkyIvana Hradilová Svíženská1.1. Poznámky k vývoji páteře............................. 11.2. Stavba obratlů............................................... 21.2.1. Krční obratle (vertebrae cervicales).............21.2.1.1. Nosič (atlas).....................................................21.2.1.2. Čepovec (axis).................................................31.2.1.3. Sedmý krční obratel (vertebra prominens)...31.2.2. Hrudní obratle (vertebrae thoracicae).........31.2.3. Bederní obratle (vertebrae lumbales)...........41.2.4. Kost křížová (os sacrum)...............................41.2.5. Kost kostrční (os coccygis)............................51.3. Osifikace obratlů........................................... 51.4. Variace obratlů.............................................. 61.5. Spojení na páteři........................................... 61.5.1. Meziobratlové destičky (disciintervertebrales)..............................................61.5.2. Syndesmózy páteře.........................................61.5.3. Kloubní spojení...............................................71.5.3.1. Articulationes intervertebrales.....................71.5.3.2. Kraniovertebrální spojení..............................71.5.3.3. Kostovertebrální spojení................................81.6. Páteř jako celek............................................. 91.7. Pohyby páteře.............................................. 101.8. Topografická anatomie – regio colliposterior, vertebralis, sacralis..................... 111.8.1. Kůže a podkoží..............................................111.8.2. Svaly v okolí páteře.......................................111.8.3. Meziobratlové otvory...................................131.8.4. Páteřní kanál..................................................142. Všeobecná částPeter WendscheEpidemiologie................................................232.1. Přednemocniční péče.................................. 232.2. Klinické a zobrazovací vyšetření ............... 25Ján Kočiš, Martin KelblAlgoritmus vyšetření při podezřenína poranění páteře........................................263. Poranění horní krční páteře3.1. Zlomeniny okcipitálních kondylů.............. 31Ján Kočiš3.1.1. Klasifikace......................................................313.1.2. Diagnóza........................................................313.1.3. Terapie............................................................323.2. Atlantookcipitální dislokace (AOD).......... 32Ján Kočiš3.2.1. Klasifikace......................................................323.2.2. Diagnóza........................................................333.2.3. Terapie............................................................33Operační postup okcipitocervikálnístabilizace a fúze............................................333.3. Zlomeniny atlasu......................................... 35Ján Kočiš, Igor Čižmář3.3.1. Klasifikace......................................................353.3.2. Diagnóza........................................................353.3.3. Terapie............................................................353.4. Atlantoaxiální dislokace (AAD)................. 37Ján Kočiš3.4.1. Klasifikace......................................................373.4.2. Diagnóza........................................................373.4.3. Terapie............................................................38Operační postup transartikulárnístabilizace C1/2 podle Magerla...................38Operační postup stabilizace C1/2podle Harmse................................................393.5. Zlomeniny těla axis..................................... 39Ján Kočiš, Jaroslav Pilný3.5.1. Klasifikace......................................................393.5.2. Diagnóza........................................................393.5.3. Terapie............................................................393.6. Zlomeniny dens axis................................... 40Ján Kočiš, Peter Wendsche3.6.1. Klasifikace......................................................403.6.2. Diagnóza........................................................40

VIII3.6.3. Terapie............................................................40Operační postup kompresníosteosyntézy...................................................413.7. Traumatická spondylolistéza čepovce........ 423.7.1. Klasifikace......................................................433.7.2. Diagnóza........................................................433.7.3. Terapie............................................................433.8. Kombinovaná poranění atlasua čepovce...................................................... 44Ján Kočiš3.8.1. Klasifikace......................................................443.8.2. Diagnóza........................................................453.8.3. Terapie............................................................45Technika aplikace halo vest.........................464. Poranění dolní krční páteřeJán Kočiš, Peter Wendsche4.1. Klasifikace poranění dolníkrční páteře................................................. 834.2. Diagnóza..................................................... 844.3. Konzervativní léčení................................... 854.4. Operační léčení........................................... 854.4.1. Přední přístup................................................85Operační postup: přední přístupk subaxiální páteři ........................................864.4.2. Ošetření poranění dolní krční páteřeze zadního přístupu......................................87Operační postup: zadní přístupk subaxiální páteři.........................................88PORANĚNÍ PÁTEŘE5. Poranění hrudní a bederní páteře5.1. Klasifikace poranění hrudnía bederní páteře......................................... 107Ján KočišVšeobecná charakteristikajednotlivých typů....................................... 1085.2. Zlomeniny hrudní páteře.......................... 113Ján Kočiš5.3. Zlomeniny thorakolumbálníhopřechodu a bederní páteře........................ 115Ján Kočiš, Martin Kelbl5.4. Osteoporotické zlomeniny páteře............. 118Ján Kočiš, Iva JanůKonzervativní léčení osteoporotickýchzlomenin..................................................... 1195.5. Zadní přístup............................................ 122Peter Wendsche, Ján KočišZadní přístup k thorakolumbálnípáteři............................................................ 122Posterolaterální déza................................. 123Dekomprese................................................ 123Ošetření předního sloupce ze zadníhopřístupu....................................................... 1235.6. Přední přístup........................................... 124Ján Kočiš, Peter WendscheOperační technika předníhominiinvazivního přístupu(minithorakotomie) s thorakoskopií....... 126Rejstřík............................................................... 167Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 7PředmluvaIXKvalitní vyšetření a ošetření úrazů páteře předpokládáúplné porozumění této specifické funkční jednotce.Zhodnocení jejích anatomických souvislostí, biomechanickéstability, a v tomto smyslu i charakteruzranění, rozhoduje o výsledku léčení a do značné mírytaké o trvalých následcích. Nedávná léta přinesla doproblematiky poranění páteře celou řadu pokrokovýchzměn, ať už byly odvozeny od moderních zobrazovacíchtechnologií, komplexních klasifikačních systémůnebo propracovaných operačních postupů a stabilizačníchsystémů různého druhu. Dnes je úrazováchirurgie páteře a míchy rozvinutým medicínskýmoborem sdružujícím zkušenosti neurochirurgů, ortopedůa traumatologů. Tato skutečnost je odrazemobecného procesu, který spoluprací uvedených oborůdává vzniknout specializovanému vědnímu oboruzvanému spondylochirurgie.Medicína v naší zemi nezůstala stranou tohotovývoje. Změnila se organizace a dostupnost akutníchošetření, změnily se diagnostické prostředky i léčebnépostupy. Vyvíjel se rovněž počet ošetřených pacientů.Databáze České spondylochirurgické společnostiuvádí, že od roku 2001, kdy bylo chirurgicky ošetřeno1140 zraněných, narostl v roce 2010 počet operovanýchna 2134, tedy o 83 %. Byla rozvinuta péče o nemocnés poškozením míchy nejen v akutní, ale i v postakutnía chronické fázi, což potvrzuje činnost spinálních jednoteka rehabilitačních ústavů. Význam problematikyporanění páteře a míchy podtrhuje i tato kniha.Publikace přináší soudobý, komplexní pohled nadiagnostiku a léčbu poranění páteře a míchy. V oborupáteřní chirurgie, kde je nedostatek doporučení založenýchna vědeckých důkazech, mají veliký významdoporučení založená na zkušenostech. Na stránkáchtéto knihy jsou shrnuty dlouholeté zkušenosti jednohoz našich nejvýznamnějších spondylochirurgickýchpracovišť. V přehledném členění poskytuje vodítko jakpro hodnocení zobrazovacích a klinických vyšetření,tak pro klasifikační zařazení traumatu a volbu jehoošetření. Bohatý aparát citací, provázející jednotlivékapitoly, nabízí prakticky úplnou literární informacik danému tématu.Česká spondylochirurgie zaznamenává v současnostiřadu významných literárních počinů u nás i v zahraničí.Tato kniha je dalším příspěvkem k budovánítohoto mladého lékařského oboru. Měla by upoutatpozornost nejen lékařů bezprostředně se zabývajícíchléčením úrazů páteře, ale i obecných úrazových chirurgů,neurologů či rehabilitačních specialistů. Mimojiné i proto, že největší lékařská knihovna na světě, TheUnited States National Library of Medicine, která spravujeliterární fondy reprezentující přes sedm milionůknih a časopisů, nemá v evidenci žádnou podobnoupublikaci z období posledních deseti let.prim. MUDr. Richard Lukáš, Ph.D.Traumatologicko-ortopedické centrumKrajská nemocnice Liberec

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 7

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 71. Anatomické poznámky1Páteř (columna vertebralis) tvoří osovou kostru trupu.Skládá se ze sedmi obratlů krčních, dvanácti hrudních,pěti bederních, kosti křížové a kostrční. Mezi jednotlivýmiobratli jsou vazivová, chrupavčitá i kloubníspojení, obratle křížové a kostrční v dospělosti postupněsrůstají.1.1. Poznámky k vývoji páteřeBěhem vývoje plodu vzniká páteř z paraaxiálníhomezodermu, ze kterého se segmentací vytvářejí somity.První pár somitů vzniká koncem 3. týdne embryonálníhovývoje, koncem 5. týdne má embryo 42–44 somitovýchpárů: 4 okcipitální, 8 krčních, 12 hrudních,5 bederních, 5 křížových a 8–10 kostrčních. Pozdějizaniká první okcipitální pár a posledních 5–7 kostrčníchsomitů.Každý ze somitů se postupně rozdělí na tři části:a) buňky somitů přilehlé k chorda dorsalis a nazývanésouborně sklerotom vytvářejí mezenchym, z něhožvznikne osová kostra a její spojení;b) buňky zádového úseku somitů, zvaného dermatom,se šíří pod ektoderm a dávají vznik vazivu škárya podkožnímu vazivu;c) pruh mezi dermatomem a sklerotomem se nazývámyotom; z něj se vyvíjí všechno příčně pruhovanésvalstvo trupu a myogenní buňky migrují i do základůkončetin.Materiál sklerotomů tvořící obratle se rozdělí nakraniální a kaudální část, zatímco myotom obě částispojuje. Buňky sklerotomů migrují k chorda dorsalis,kterou obklopují a diferencují se na chrupavčitézáklady obratlových těl. Každý obratel je tvořen kombinacíkaudální poloviny horního páru sklerotomůa kraniální poloviny sousedního dolního páru sklerotomů.Jejich fúzí okolo chordy vzniká blastemovécentrum obratle. Mezenchym vyplňující štěrbinumezi kraniální a kaudální polovinou původníhosklerotomu se zahušťuje a tvoří perichordální disk,který se později vyvíjí v anulus fibrosus meziobrat­lového disku (obr. 1.1.). Posun sklerotomů oprotimyotomům umožňuje spojení obratlů svalovýmisnopci a jejich pohyby. Kraniální somity srůstajía tvoří část týlní kosti, obratle jsou tvořeny od šestéhosomitu kaudálně.Z dorzolaterálních úhlů centra se vytváří neurálníoblouk, který obklopuje neurální trubici, v místěsplynutí pravé a levé poloviny vyrůstá trnový výběžek.V místě spojení laminy a pediklu oblouku vyrůstají nakaždé straně tři výběžky: horní a dolní kloubní výběžeka příčný výběžek. Nakonec z ventrálního okrajepediklu, z části sousedního perichordálního diskua za přispění pediklu nejbližšího kaudálního obratlevyrůstá oboustranně anterolaterálně kostální výběžeka spojuje se s vrcholem příčného výběžku. Kostálnívýběžek je u krčních obratlů zakrnělý a tvoří předníčást příčného výběžku před a laterálně od foramentransversarium (obr. 1.2.). Distální část tohoto výběžkuse u krčních obratlů nevyvíjí. Výjimečně se můženormálně vyvinout v žebro u sedmého krčního obratlea potom mohou být vyvinuty i kostovertebrálníklouby. Takové krční žebro může být spojeno se sternem.V oblasti hrudníku kostální výběžky dosahujímaximální délky a tvoří žebra. U bederních obratlůse kostální výběžky distálně nevyvíjejí a jejich proximálníčásti nahrazují příčné výběžky (vlastní příčnývýběžek lumbálního obratle je reprezentován pouzemalým processus accesorius). Příležitostně se můževyvinout variabilní pohyblivé žebro spojené s prvnímbederním obratlem. U os sacrum se vytvoří pouzehorní dva nebo tři kostální výběžky v podobě předníčásti pars lateralis. Kostrční obratle jsou zakrněléa zjevně bez kostálních výběžků.Kompletní chrupavčitý obratel se vytváří do 4. měsíceintrauterinního vývoje, jako poslední se tvořítrnový výběžek.Zatímco v místě těla obratle je materiál z chordadorsalis obklopen a potom i nahrazen mezenchymemsklerotomu, mezi obratli chorda expanduje a tvoří nucleuspulposus meziobratlového disku. Ten je obklopenperichordálním diskem, který tvoří anulus fibrosusa diferencuje se na zevní fibrózní zónu a vnitřní zónuokolo nucleus pulposus. Vnitřní zóna přispívá k růstu

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 72 Poranění páteřezevní a ke konci 2. měsíce embryonálního života začínásplývat s materiálem chordy. Po 6. měsíci fetálníhoživota buňky chordy v nucleus pulposus degenerujía jsou nahrazeny buňkami vnitřní zóny anulus fibrosus.Tato degenerace pokračuje do druhé dekády života, kdybuňky chordy zcela vymizí.1.2. Stavba obratlůTypický obratel má tělo, corpus vertebrae, a oblouk,arcus vertebrae, který je z dorzální strany připojenk tělu a obkružuje tak otvor, foramen vertebrale. Souborobratlových otvorů tvoří páteřní kanál, canalisvertebralis. Válcovité tělo dosahuje různé velikosti,tvaru i proporcí u obratlů v různých úrovních páteře.Má většinou plochou (někdy sedlovitou) horní plochu,facies terminalis superior, a přibližně rovnou dolníplochu, facies terminalis inferior. Obě terminální plochymají mírně zvednuté okraje. V horizontální roviněje profil většiny obratlů ventrálně konvexní a dorzálně(k obratlovému otvoru) konkávní. Na sagitálním řezuje tělo obratle vpředu konkávní, ale vzadu rovné. Malévaskulární otvory jsou na přední i laterální straně těla,na dorzální straně těla jsou malé otvůrky pro arteriea větší nepravidelný otvor, někdy zdvojený, pro bazivertebrálnížíly. Obratlový oblouk má na každé straněužší patku, pediculus arcus vertebrae, a dorzálně širšílamelu, lamina arcus vertebrae. Pedikl je krátký, širokýa mělce prohlouben kraniálně, takže vytváří zářez, incisuravertebralis superior, a více konkávní kaudálně, incisuravertebralis inferior. Dolní zářez vyššího obratlea horní zářez nižšího obratle, doplněné o zadní plochumeziobratlové destičky, vytvářejí párový meziobratlovýotvor, foramen intervertebrale. Lamela obloukuje vertikálně oploštělá a dorzomediálně zakřivená.V místě spojení pediklů a lamel oblouku vystupuje dostrany párový příčný výběžek, processus transversus,kraniálně párový horní kloubní výběžek, processusarticularis superior, a kaudálně párový dolní kloubnívýběžek, processus articularis inferior. Kloubními výběžkyjsou sousední obratle spojeny v meziobratlovýchkloubech. V místě spojení pravé a levé lamely vyrůstánepárový výběžek trnový, processus spinosus. Příčnévýběžky hrudních obratlů se spojují s žebry, zatímcona jiných úrovních páteře je příčný výběžek většinousložen z části vzniklé z původního příčného výběžkua z části tvořené zakrnělým žebrem (kostální výběžek).Obratle jsou typické krátké kosti s tenkou kompaktníkostí na povrchu a spongiózní kostí tvořící trámceuvnitř. Dutinky mezi trámci jsou vyplněné červenoukostní dření.1.2.1. Krční obratle (vertebrae cervicales)Krční část páteře je tvořena sedmi krčními obratliC1–C7, které jsou nejmenší ze všech samostatnýchobratlů (obr. 1.3.). Typický krční obratel (třetí, čtvrtýa pátý, které jsou téměř identické) má malé, ale relativněširoké obratlové tělo. Tělo má konvexní přednístranu a plochou nebo mírně konkávní zadní stranu,v jejímž středu je několik vaskulárních otvůrku,z nichž obvykle dva větší jsou pro bazivertebrálnížíly. Horní terminální plocha těla má sedlovitý tvar,protože laterálně vybíhá v processus uncinatus (uncuscorporis). Dolní terminální plocha obratle je takékonkávní, ale poněkud konvexní je přední okraj, kterýčástečně překrývá přední plochu meziobratlovéhodisku. Výška těl krčních obratlů se pohybuje kolem14–16 mm.Pedikly směřují dorzolaterálně a dlouhé lamelydorzomediálně a uzavírají tak relativně velký trojúhelníkovýobratlový otvor.Příčný výběžek krčního obratle je složen z elementuodpovídajícího původnímu příčnému výběžku (mediálníčást přiléhající k tělu a oblouku) a elementuvzniklého z kostálního výběžku (laterální část uzavírajícíze strany otvor, foramen processus transversi(foramen transversarium), a vybíhající v hrbolky,tuberculum anterius a tuberculum posterius). (Viz obr.1.3.) Tuberculum anterius čtvrtého až šestého obratleje prodloužené, největší z nich má šestý obratel. Tentohrbolek bývá nazýván tuberculum caroticum, problízkost a. carotis communis, kterou lze proti tomutohrbolku stlačit. Spinální ganglia krčních nervů jsou uloženav meziobratlovém otvoru a silný ramus ventralisn. spinalis probíhá za a. vertebralis, která s v. vertebralisprobíhá skrz otvory příčných výběžků.Kloubní plošky horních kloubních výběžků směřujíšikmo dorzokraniálně, plošky dolních kloubních výběžkůjsou obráceny ventrokaudálně.Trnový výběžek většiny krčních obratlů je krátkýa rozvětvený na konci ve dva hrbolky, většinou nestejnévelikosti.První, druhý a sedmý krční obratel se značně odlišujíod ostatních a jsou tedy popsány zvlášť.1.2.1.1. Nosič (atlas)První krční obratel, atlas, podepírá hlavu. Přes svůjnázev však není rozhodujícím nosičem hlavy. Je jedinečnýtím, že je jediným obratlem, který nemá tělo.Atlas se skládá ze dvou postranních částí, massaelaterales, spojených vpředu krátkým obloukem, arcusanterior, a vzadu delším obloukem, arcus posterior(obr. 1.4.).

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 7Anatomické poznámky 3Přední oblouk je dopředu mírně konvexní a nesehrbolek, tuberculum anterius. Zadní plocha předníhooblouku nese konkávní kloubní plošku pro spojenís dens axis, fovea dentis.Massae laterales jsou opatřeny na horní straněovoidními kloubními ploškami pro spojení s kondylytýlní kosti lebky, foveae articulares superiores, jejichždlouhé osy dopředu konvergují. Spodní plošky, foveaearticulares inferiores, jsou téměř kruhovité, plochénebo lehce konkávní a slouží ke kloubnímu spojenís C2. Jsou orientovány v transverzální rovině, ale lehcešikmo mediodorzálně. Na mediálním povrchu postranníčásti atlasu je zdrsnělá oblast nesoucí otvůrky procévy a hrbolek pro připojení lig. transversum atlantis.Horní plocha zadního oblouku atlasu nese širokýžlábek pro a. a v. vertebralis a první krční nerv, sulcusa. vertebralis. Často z okrajů žlábku vybíhají ostruhy,které mohou přeměnit rýhu v otvor. Zadní obloukmá ve střední rovině hrbolek vybíhající dorzálně, tuberculumposterius, který představuje rudimentárnítrnový výběžek.Příčný výběžek je dlouhý, je homologní s tuberculumposterius ostatních krčních obratlů a jeho hrotje hmatný mezi processus mastoideus spánkové kostia úhlem mandibuly. Kostální lamela zepředu uzavíráforamen transversarium.1.2.1.2. Čepovec (axis)Druhý krční obratel, axis, tvoří osu pro rotaci atlasua hlavy kolem silného čepu, dens axis, který vybíhákraniálně z horní plochy těla (obr. 1.5.). Dens je kónickéhotvaru o průměrné délce 15 mm u dospělého.Jeho přední plocha má ovoidní kloubní plošku prospojení s předním obloukem atlasu a je proděravěnamnoha otvůrky pro cévy (dens je zásoben větévkamijak z a. vertebralis, tak z a. carotis externa). Zadní plochanese širokou rýhu pro ligamentum transversumatlantis. Dens vybíhá v hrot, apex dentis, k němuž jepřipojeno lig. apicis dentis; oploštělé boční strany jsoumístem úponu ligg. alaria.Tělo axisu se vyvíjí z centra axisu a atlasu, k němužpřirůstá výběžek – dens. Po obou stranách dens jsouna těle axisu velké ovoidní kloubní plochy pro spojenís massae laterales atlasu. Přední plocha těla je prohloubenapro úpon m. longus colli.Pedikly jsou silné a zasahují na ně horní kloubníplošky. Na dolní straně pediklu je hluboký zářez protřetí krční nerv. Ze spojení pediklu a lamely vybíhákaudálně processus articularis inferior s kloubní ploškouobrácenou ventrokaudálně.Příčný výběžek je špičatý a vybíhá laterokaudálněz pediklu. Foramen transversarium směřuje laterálně,protože a. vertebralis se otáčí laterálně pod horníkloubní plošky.Trnový výběžek je velký, s rozštěpeným koncema širokou bazí dolů konkávní.Čepovec je ve srovnání s ostatními krčními obratlimasivní obratel, nesoucí rozhodující díl hmotnostihlavy.1.2.1.3. Sedmý krční obratel (vertebra prominens)Sedmý krční obratel má dlouhý trnový výběžek, kterýje na živém hmatný i viditelný v šíjové rýze a podle nějse sedmý obratel nazývá vertebra prominens. Trn nenírozštěpený, ale je zakončen výrazným hrbolkem, nakterý se upíná lig. nuchae a kolem něj několik svalů.Široký a výrazný příčný výběžek směřuje dorzolaterálněod foramen transversarium, kterým probíháv. vertebralis, ne však stejnojmenná arterie (ta vstupujeaž do šestého foramen transversarium). Kostálnílamina je relativně tenká, nese na horní straně žlábekpro ventrální větev sedmého krčního nervu a můžebýt oddělena jako krční žebro. Nese nevýrazný předníhrbolek.1.2.2. Hrudní obratle (vertebrae thoracicae)Hrudní páteř se skládá z dvanácti hrudních obratlůTh1–Th12, které se podobně jako ostatní obratle zvětšujíkaudálním směrem kvůli větší zátěži vyvíjené nakaudálnější obratle (obr. 1.6.).Tělo obratle je válcovité, s přibližně stejnými rozměryv příčné a předozadní ose. U většiny obratlů jsou nakaždé straně těla před obratlovými zářezy dvě kostálníkloubní plošky, jedna při horním okraji, fovea costalissuperior, druhá při okraji dolním, fovea costalis inferior.Výška těl se kraniokaudálně zvětšuje a oscilujemezi 20–25 mm.Obratlový otvor je malý a kruhový, pedikly obloukusměřují přímo dozadu a lamely jsou krátké a široké.Trnový výběžek je dlouhý a směřuje šikmo dolů.Processus articulares superiores jsou orientoványdorzálně a mírně laterálně, fasety dolních kloubníchvýběžků směřují ventrálně a mírně mediálně. Velképříčné výběžky jdou dorzolaterálně a vpředu nesouplošku pro spojení s hrbolkem žebra, fovea costalistransversalis.Od popsaného tvaru se v detailech liší první, devátý,desátý, jedenáctý a dvanáctý hrudní obratel. První obratelmá na obou stranách těla kruhovou horní kostálnífasetu pro spojení s hlavičkou prvního žebra a menšípoloměsíčitou plošku dolní pro spojení s horní polovinouhlavičky druhého žebra. Dlouhý silný trn vybíhá

4 Poranění páteřehorizontálně a prominuje podobně jako trn sedméhokrčního obratle. U devátého obratle může chybět foveacostalis inferior pro spojení s desátým žebrem. Desátýhrudní obratel je spojen pouze s desátým párem žeber,má tedy jen foveae articulares superiores. Příčné výběžkynemusí mít kostální kloubní plošky. Jedenáctýhrudní obratel se spojuje pouze s hlavičkami jedenáctýchžeber a má tedy pouze foveae articulares superioresblízko horního okraje těla. Malé příčné výběžky kloubníplošky nemají. Dvanáctý hrudní obratel má opět pouzejeden pár okrouhlých kloubních plošek pro spojenís hlavičkami dvanáctých žeber; tyto jsou poněkud podhorním okrajem těla a zasahují až na pedikly.Těla horních hrudních obratlů tvarem a velikostípřipomínají krční obratle, zatímco těla kaudálníchhrudních obratlů jsou spíše lumbálního typu. Těloprvního hrudního obratle má příčný průměr dvakráttak velký než průměr předozadní, třetí obratel mánejmenší tělo a u následujících obratlů se zvětšujepředozadní průměr. Tělo čtvrtého obratle je typickysrdčité. Pátý až osmý obratel je na příčném řezuasymetrický, protože levá strana je oploštělá tlakemhrudní aorty. Kaudálně se hrudní obratle zvětšují,takže dvanáctý tvarem a velikostí připomíná typickýbederní obratel. Pedikly hrudních obratlů se kaudálněztlušťují, zatímco příčné výběžky se kaudálním směremzkracují. Hrudní trny se od pátého k osmémuobratli překrývají. Osmý trn je nejdelší a nejšikmější.Jedenáctý a dvanáctý trnový výběžek je trojúhelníkový,s tupým hrotem. Příčné výběžky dvanáctéhoobratle jsou nahrazeny malými hrbolky: největší jehorní, který je blízko processus articularis superiora je homologní s lumbálním processus mamillaris,laterální odpovídá příčnému výběžku a dolní je homolognís processus accessorius bederního obratle.Změna v orientaci kloubních výběžků z frontálníroviny do roviny sagitální, typické pro lumbálníobratle, nastává obvykle u jedenáctého hrudníhoobratle (někdy dvanáctého nebo desátého). U tohotopřechodného obratle jsou kloubní plošky horníchkloubních výběžků orientovány posterolaterálně,zatímco fasety dolních kloubních výběžků směřujílaterálně a mírně dopředu. Tento obratel označujemísto náhlé změny funkce páteře z rotační na nerotační,pouze ohybovou.1.2.3. Bederní obratle (vertebrae lumbales)Bederní obratle L1–L5 mají velké tělo ledvinovitéhotvaru, širší v příčné ose (obr. 1.7.). Těla bederníchobratlů jsou nejvyšší – asi 30 mm. Obratlový otvor jetrojúhelníkový, pedikly jsou krátké. Trnový výběžeksměřuje téměř horizontálně, je čtyřhranný a ztluštělýpři horním a dolním okraji. Horní kloubní výběžkynesou konkávní plošky orientované dorzomediálněa hrubé výběžky na dorzálním okraji, processusmamillares. Dolní kloubní výběžky mají vertikálníkonvexní fasety směřující ventrolaterálně. Příčné výběžky,processus costarii, odpovídající rudimentárnímžebrům, jsou tenké a dlouhé. Malé processus accessoriiodstupují dorzokaudálně od baze kostálních výběžkůa spolu s processus mamillares tvoří pozůstatky popůvodních processus transversi. Pátý obratel bederníje obvykle největší, tělo je vpředu vyšší než vzadu,proto přechod mezi L5 a křížovou kostí je zalomený(promontorium). Poslední bederní obratel má masivníprocessus costarii.1.2.4. Kost křížová (os sacrum)Kost křížová vzniká srůstem pěti obratlů křížovýchS1–S5 (obr. 1.8.). Je jednak součástí páteře a jednaksvým vklíněním mezi pánevní kosti tvoří součástpánve. Má širokou horní plochu, basis ossis sacri, kteráje spojena s pátým bederním obratlem, s nímž tvořílumbosakrální úhel. Přední okraj baze tvoří hranu,promontorium. Za tělem je vchod do kanálu, kterývznikl spojením obratlových otvorů, canalis sacralis.Processus articulares superiores vybíhají kraniálně,mají konkávní kloubní plošky orientované dorzomediálně,kterými se křížová kost spojuje s dolnímikloubními ploškami L5. Laterálně je část vytvořenásrůstem příčných výběžků a zbytků žeber, ala ossissacri. Tato postranní část se kaudálně zužuje. Z laterálníhopohledu je vidět kloubní plocha pro spojenís os ilium, facies auricularis. Za ní je prohloubenádrsnatina pro úpon interoseálních sakroiliackých vazů,tuberositas sacralis.Přední plocha křížové kosti, facies pelvina, je vertikálněi horizontálně konkávní. Srůst obratlů je patrnýpodle čtyř příčných čar, lineae transversae. Ty spojujíotvory, foramina sacralia pelvina, které komunikujís křížovým kanálem a z nichž vystupují ventrální větvemíšních nervů. Laterálně od otvorů je kost tvořenarudimenty žeber, které tvoří postranní část.Zadní plocha, facies dorsalis, je konvexní, orientovanádorzokraniálně, a podobně jako na ploše předníjsou na ní čtyři páry otvorů, foramina sacralia dorsalia,kterými vystupují z páteřního kanálu dorzálnívětve míšních nervů. Dorzální plocha je zdrsnělá pětihranami, které vznikly srůstem výběžků křížových obratlů.Střední nepárová crista sacralis mediana vzniklaz trnových výběžků, mediálně od foramina sacraliadorsalia je párová crista sacralis intermedia ze zbytkůvýběžků kloubních a laterálně od otvorů je párová řadaz rudimentů příčných výběžků, crista sacralis lateralis.Protože u S5 nedochází ke srůstu obou částí oblouku,crista sacralis mediana dosahuje jen po S4 (někdy S3)a pod ní je vstup do canalis sacralis, hiatus sacralis, lemovanýze stran rohy, cornua sacralia, které zakončujíUkázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w . k o s m a s . c z , U I D : K O S 1 7 9 9 5 7Anatomické poznámky 5cristae sacrales intermediae. Kaudálně je křížová kostzakončena tupým hrotem, apex ossis sacri, kterým sespojuje s kostí kostrční.1.2.5. Kost kostrční (os coccygis)Kost kostrční je malá trojúhelníková kost vznikajícísrůstem rudimentárních obratlů, jejichž počet je variabilní(většinou 3–5) (obr. 1.9.). Co1 bývá oddělenod následujících rudimentů. Horní plocha kostrče máoválnou plošku, kterou se spojuje s apex ossis sacri.Dorzolaterálně od ní vybíhají kraniálně cornua coccygea,která jsou vazy spojena s cornua sacralia. Co2–Co4se kaudálně zmenšují a představují jen rudimentárníčásti těl obratlů, výběžky zpravidla úplně chybějí.1.3. Osifikace obratlůOsifikace obratlů probíhá od začátku 3. měsíce prenatálníhoživota. Typický obratel je osifikován zetří primárních center: jedno vzniká v chrupavčitémobratlovém těle a dvě v každé polovině obratlovéhooblouku při bazi příčných výběžků. Centra obloukůse šíří do všech výběžků, lamely i pediklu obloukua do dorzolaterální části těla. Centra oblouků vznikajínejdříve v krčních obratlích (v 9.–10. týdnu prenatálníhovývoje) a pak se postupně objevují v následujícíchkaudálních obratlích. V obloucích lumbálních obratlůse osifikační centra objevují ve 12. týdnu. Osifikačnícentra obratlových těl vznikají nejdříve v 9. a 10. týdnuv kaudálních hrudních obratlích a dále postupněkraniálně i kaudálně, ve 12. týdnu prenatálního vývojejsou přítomna v tělech všech obratlů. Při narození jsouobratle tvořeny třemi osifikujícími elementy spojenýmichrupavkou. Během prvního roku života se obě centraoblouku spojují dorzálně, nejdříve v lumbální oblastia pak postupně v hrudní a krční části páteře. Osifikačnícentrum těla se spojuje s osifikovaným obloukemkolem 3. roku v krční oblasti, ale u dolních bederníchobratlů až po 6. roce věku. V období puberty se objevujísekundární osifikační centra: po jednom ve vrcholupříčných výběžků a trnového výběžku a dva epifýzovéprstence na okraji horní a dolní chrupavčité terminálníplochy těla. Tyto epifýzy srůstají se zbytkem obratlekolem 25. roku. V rozštěpených vrcholech trnů krčníchobratlů vznikají vždy sekundární centra dvě.Atlas většinou osifikuje ze tří center: párové v massaelaterales v 7. týdnu prenatálního vývoje, které se postupněšíří dorzálně do zadního oblouku, až se ve 3. až4. roce obě centra spojí. Ke konci 1. roku věku vznikáv předním oblouku třetí nepárové centrum, které sespojí s párovým centrem mezi 6. a 8. rokem.Axis je osifikován z pěti primárních a dvou sekundárníchcenter. Primární centra obou polovin obloukuse objevují asi v 7. týdnu prenatálního vývoje, primárnícentrum těla ve čtvrtém měsíci. Dens je osifikován zedvou center objevujících se v šestém měsíci a srůstajícíchpřed narozením. V chrupavce apex dentis semezi 5. a 8. rokem objevuje další centrum, které srůstás ostatní kostí okolo 12. roku. Dens srůstá s centremtěla po obvodu, zatímco uvnitř chrupavka persistujedo dospělosti. Kolem puberty se vytváří tenká epifýzováploténka pod tělem axisu. Dens je považovánza původní tělo atlasu srostlé s C2, avšak Jenkins (7)ve studii o variabilitě u savců jej označuje jako nověvytvořený útvar.U sedmého krčního obratle se objevují v 6. prenatálnímměsíci centra pro kostální výběžky, které se spojujís tělem a příčnými výběžky mezi 5. a 6. rokem. Mohouvšak zůstat oddělené a růst ventrolaterálně jako krčnížebra. Samostatná osifikační centra mohou vznikati v příčných výběžcích C4–C6.U bederních obratlů vznikají samostatná centra promamilární výběžky, L5 má také oddělená centra prokostální výběžky.Osifikace jednotlivých segmentů křížové kosti připomínáosifikaci typických obratlů. Primární centrumpro tělo a primární centrum pro každou polovinu obloukuse objevuje mezi 10. a 12. týdnem. Dále vznikajílaterálně od křížových otvorů mezi 6. a 8. prenatálnímměsícem primární centra pro kostální elementy horníchtří nebo i více segmentů. Každý kostální elementse spojuje s příslušnou polovinou obratlového obloukumezi 2. a 5. rokem a takto vytvořená část obratle srosteventrálně s tělem a dorzálně s protilehlou polovinouoblouku okolo 8. roku, ale často i později. Poté je každétělo obratle kryto z obou stran epifýzovou ploténkoutvořenou hyalinní chrupavkou, která odděluje tělood vazivově chrupavčitého základu meziobratlovéhodisku. Laterálně jsou oblouky sousedních obratlů oddělenyhyalinními chrupavkami, na jejichž laterálníchokrajích se vytváří několik epifýz, z nichž po jejichsrůstu vznikají laterální části včetně facies auricularis.Těla křížových obratlů srůstají po obvodu po20. roce věku, ale centrální chrupavky i centrální částimeziobratlových disků zůstávají neosifikovány až dostředního věku.Každý segment kostrční kosti je osifikován z primárníhocentra, ale období jejich vzniku není přesněznámo. Centrum prvního segmentu se objevuje kolemobdobí narození a cornua coccygea pravděpodobněosifikují ze samostatných center brzy poté. Zbývajícísegmenty osifikují v delších časových intervalech aždo 20. roku nebo i později. Segmenty se pomalu spojují;první s druhým srůstá kolem 30. roku. Kostrčníkost v pozdějších letech často srůstá s kostí křížovou,zvláště u žen.