DOPORUČENÉ POSTUPY V PERINATOLOGII

porodnice.cz

DOPORUČENÉ POSTUPY V PERINATOLOGII

DOPORUČENÉ POSTUPY V PERINATOLOGII15. TĚHOTENSKÁ CHOLESTATICKÁHEPATÓZA(INTRAHEPATIC CHOLESTASISOF PREGNANCY - ICP) –DOPORUČENÝ POSTUPAutorT. BinderOponentiVýbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEPVýbor České gynekologicko-porodnické společnostiČGPS ČLS JEPU „čisté“ hepatózy nehrozí těhotné ženě jaterní selhání.Stupeň poškození jater by měl být zohledněn při volbě anesteziepři případném operačním porodu ve prospěch epidurálnínebo spinální anestezie. Po porodu dochází k rychlémuústupu obtíží a normalizaci laboratorních nálezů.Perinatální, hlavně však prenatální úmrtnost můžemekladně ovlivnit důsledným monitorováním stavu plodu „inutero“ a včasným ukončením těhotenství.Lehké formy ICP(sérové hodnoty jaterních transamináz nepřesahují3 μkat/l, lehce zvýšené hladiny žlučových kyselin, intermitentnípruritus)Tato forma onemocnění je v ČR nejčastější, většinou semanifestuje a je diagnostikována po 38. gestačním týdnua nebo náhodně těsně před termínem porodu. Tyto případynevyžadují léčbu. Těhotenství šetrně směrujeme k porodu.Pokud se lehké příznaky ICP manifestují dříve, zahajujemeléčbu, jejímž cílem je dosažení bezpečné maturity plodu.Těhotnou můžeme ponechat v ambulantní péči. Doporučímepracovní neschopnost, jaterní šetřící dietu, klidovýrežim. Podáváme hepatoprotektiva silymarin (Flavobion),esenciální fosfolipidy (Essentiale), polyvitaminové preparáty(Lipovitan), proti svědění cholestyramin nebo antihistaminika.Můžeme podávat malé dávky UDCA (Ursosan)2x 250 mg p.o. nebo SAMe (Transmetil) 2x 500 mg p.o.Laboratoř kontrolujeme v l4denních intervalech s ohledemna symptomy onemocnění.Nezbytné je komplexní monitorování stavu plodu (skóremodifikovaného biofyzikálního profilu lx týdně (nonstrestest + množství plodové vody), flowmetrie lx za l4 dnů.Jsou-li příznivé podmínky, provádíme amnioskopii. Zkaleníplodové vody nebo nízké skóre biofyzikálního profilu jeindikací k ukončení těhotenství. Je-li stav plodu dobrý,ukončení těhotenství termínujeme po 37. gestačním týdnus ohledem na vývoj onemocnění. Porod indukujeme podlevaginálního nálezu buď klasicky, nebo prostaglandiny.Odezva na podané prostaglandiny bývá velmi dobráa porod probíhá poměrně rychle a nekomplikovaně.Středně těžké formy(sérové hodnoty jaterních transamináz přesahují3 μkat/l, výrazně jsou v séru zvýšeny hodnoty žlučovýchkyselin, středně těžký pruritus)27


DOPORUČENÉ POSTUPY V PERINATOLOGIIU těchto případů je hospitalizace nezbytná. Jedná-li seo pacientky v nízkých gestačních týdnech, překládáme jedo perinatologického centra na jednotku intenzivní předporodnípéče. Jedná-li se o těhotenství starší 36. gestačníhotýdne, je indikováno ukončení těhotenství. Způsob odvisíod těhotenského nálezu a stavu plodu. Jedná-li se o prematuritu,zahajujeme intenzivní terapii. Podáváme ursodeoxycholovoukyselinu (Ursosan, Ursofalk) v dávce 3x250 mg / 24 hod. per os. S-adenyl-metionin (Transmetil)podáváme denně v dlouhotrvající infuzi v dávce maximálně2x 500 mg/ 24 hod po 2 týdny a pak, je-li třeba pokračovatv léčbě, přecházíme na perorální formu 2x 500mg/24 hodin. Transmetil u těžkých případů podávámevždy v kombinaci s Ursosanem. Monoterapie většinouselhává. Léčebně je možno přidat l0% glukózu (pozor nahypoglykémii novorozence po porodu) ve velmi pomaléinfuzi, případně nutramin C.Laboratorní kontroly opakujeme podle dynamiky vývojeonemocnění, nejméně však 2x týdně. Ve většině případůse daří touto léčbou výrazně snížit hodnoty sérových transaminázi žlučových kyselin a dosáhnout rychle subjektivníúlevy těhotné. Zvýší-li se tímto léčebným postupem i bezpečnostpro samotný plod, není zatím dostatečně doloženo.Výsledky jsou však velmi povzbudivé. V našem souboru71 středně těžkých a těžkých ICP, které jsme takto léčili,nedošlo k žádnému perinatálnímu úmrtí. Stav plodu monitorujemepomocí kardiotokografu denně, v těžkých případechi vícekrát denně, biofyzikální profil, popřípadě jehomodifikaci (CTG + AFV) je třeba provádět 2x týdně. Ultrazvukovébiometrické a flowmetrické kontroly postačílx za 2 týdny. Případné známky hrozícího předčasnéhoporodu v žádném případě netlumíme betamimetiky!Symptomy intrauterinního ohrožení plodu jsou samozřejměindikací k ukončení těhotenství. Takovou indikací jei amnioskopický průkaz zkalené plodové vody.Není-li dostatečná odezva na léčbu do 2 týdnů a hodnotytransamináz neklesají pod 8 μkat/l a přetrvávají vysokéhladiny žlučových kyselin, je lépe těhotenství, bez ohleduna maturitu plodu, ukončit. Způsob porodu je volen podlevaginálního nálezu a aktuálního stavu plodu. Porody kontinuálněmonitorujeme.Těžké formy onemocnění(sérové hladiny transamináz přesahují 10 μkat/l, sérovéhladiny žlučových kyselin jsou extrémně vysoké, úpornýpruritus)Riziko náhlé intrauterinní smrti plodu výrazně stoupá.Proto plod monitorujeme velmi intenzivně. Léčebné schémase neliší od středně těžkých forem onemocnění. V prvníchdnech můžeme zvýšit dávku ursodeoxycholové kyselinyaž na 3x 500 mg / 24 hod. Laboratoř kontrolujemedenně, pokud dochází přes intenzivní léčbu k dalšímu zhoršenílaboratorních parametrů, těhotenství ukončujeme, častovšak pro urgentnost stavu per sectionem. Pokud je terapieúspěšná, je doporučeno indukovat porod v 36. – 37.gestačním týdnu, a to i v případech, kdy dosáhneme úplnéremise onemocnění. Indukce porodu bývají většinouúspěšné.28

More magazines by this user
Similar magazines