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Antrag auf Mitgliedschaft

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Postanschrift<br />

Schiefersburger Weg 24<br />

50739 Köln<br />

Tel.: 0178 / 4145875<br />

wirsindda-fhb@t-online.de<br />

<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> bei der Wir sind da Flüchtlinge helfen<br />

Bedürftigen e.V.<br />

Persönliche Daten:<br />

________________________________<br />

Last name / Nachname<br />

________________________________<br />

First Name / Vorname<br />

_________________________________<br />

Street No / Straße Hausnr.<br />

_________________________________<br />

City and Postcode / Ort und PLZ<br />

_________________________________<br />

Date of birth / Geburtsdatum<br />

_________________________________<br />

Civil Status / Familienstand<br />

_________________________________<br />

Phone / Telefon<br />

_________________________________<br />

Email<br />

_____________________________ Monatlich Jährlich<br />

Mitgliedsbeitrag (Euro)<br />

(Jährlich mindesten 60 Euro)<br />

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift (SEPA-Lastschriftmandat)<br />

Hiermit ermächtige ich/wir Sie unwiderruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei<br />

Fälligkeit (zum 1. des Monates) bis zum Ende der <strong>Mitgliedschaft</strong> zu Lasten meines/unseres Kontos mit der<br />

IBAN:.....................................................<br />

BIC:……….................................................<br />

bei .......................................................<br />

Kontoinhaber...........................................<br />

(Kontoführendes Kreditinstitut) durch Lastschrift einzuziehen. Um Rückbuchungskosten zu meinen Lasten zu<br />

vermeiden, werde ich Kontoänderungen umgehend melden. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht<br />

<strong>auf</strong>weist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen<br />

werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.<br />

Im Falle eines Lastschrift-Rückl<strong>auf</strong>es berechnen wir die Rücklastschriftgebühr der Bank dem Mitglied,<br />

vorausgesetzt die Verantwortung hierfür liegt nicht bei Wir sind da Flüchtlinge helfen Bedürftigen e. V.<br />

Ich / Wir erkennen die Satzung sowie die Ordnungen des Wir sind da Flüchtlinge helfen Bedürftigen e.V. an.<br />

_____________________ ____________________ _____________________<br />

Ort Datum Unterschrift (Mitglied) Unterschrift (Vorstand)<br />

Sparkasse<br />

IBAN : DE39 370 501 98 1933 485 193<br />

Registergericht: Köln<br />

www.facebook.com/wirsindda.fluechtlingehelfenbeduerftigen<br />

BIC : COLSDE33XXX Registernummer: VR 19125 wirsindda-fhb@t-online.de<br />

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