Tugi-ja liikumiselundite haigused, füsiaatria

medicina.bestit.ee

Tugi-ja liikumiselundite haigused, füsiaatria

19. SPORDIMEDITSIIN

Tõlkija: Katrin Rehemaa

Keeletoimetaja: Sirje Ootsing

19.04 Sportlase EKG ............................................................................................................ 487

19.05 Tuukrihaigus ............................................................................................................... 487

19.10 Sport ja doping ............................................................................................................ 487

19.30 Sportlase aneemia ....................................................................................................... 488

19.80 Liikumine haiguste ennetamises, ravis ja rehabilitatsioonis ....................................... 489

19.86 Füüsilise koormuse vastunäidustused ......................................................................... 493

20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

Tõlkija: Katrin Rehemaa

Keeletoimetaja: Sirje Ootsing

20.01 Füüsikaline ravi: näidustused ja vastunäidustused ...................................................... 494

20.02 Füüsikaline ravi: sümptomitest ja diagnoosist lähtuvad ravisoovitused ..................... 496

20.03 Akupunktuur ............................................................................................................... 497

20.20 Bursiidid (põlvekeder ja küünarnukk) ........................................................................ 499

20.21 Fibromüalgia ............................................................................................................... 499

20.25 Artroosihaige ravi ....................................................................................................... 500

20.29 Endoproteesitüsistuste varajane diagnoosimine ja ravi .............................................. 501

20.30 Kaela-õlapiirkonna vaevustega patsient: uurimine, diferentsiaaldiagnoos ja ravi ...... 502

20.31 Röntgenuuringud kaela-õlavaevuste puhul ................................................................. 504

20.32 Torticollis acuta .......................................................................................................... 505

20.33 Kuklapiirkonnavalud (n. occipitalis major -sündroom) .............................................. 505

20.34 Tietze sündroom ......................................................................................................... 505

20.35 “thoracic outlet” -sündroom (TOS) ............................................................................ 505

20.36 Tiibabaluu (scapula alata) ........................................................................................... 506

20.40 Kaela ja ülajäseme valusündroomide sõeltestid ......................................................... 506

20.41 Õla uurimine ............................................................................................................... 507

20.42 Supraspinatustendiniit ja krooniline kõõluse rebend .................................................. 507

20.44 Biitsepstendiniit .......................................................................................................... 508

20.47 Tennisküünarnukk (lateraalepikondüliit) .................................................................... 508

20.48 De Quervaini tendovaginiit ......................................................................................... 509

20.50 Ulnaarkanalisündroom ................................................................................................ 510

20.51 Ganglion...................................................................................................................... 510

20.52 Randmekanalisündroom.............................................................................................. 510

20.53 Dupuytreni kontraktuur ............................................................................................... 512

20.55 Lunatummalaatsia (Kienböcki tõbi)............................................................................ 512

20.60 Trohhanterbursiit......................................................................................................... 512

20.61 Meralgia paraesthetica ................................................................................................ 513

20.63 Kubemevalu ................................................................................................................ 513

20.64 Tuharavalu .................................................................................................................. 514

20.65 Osteoporoos: määratlus, riskirühmad ja profülaktika ................................................. 514

20.66 Osteoporoos: diagnostika ja medikamentoosne ravi................................................... 515

20.69 Luukasvajad ................................................................................................................ 518

20.71 Valus põlv ................................................................................................................... 519

20.72 Põlvekedra kondromalaatsia ....................................................................................... 519

20.73 Hüppaja põlv............................................................................................................... 519

20.74 Instabiilse põlve uurimine ........................................................................................... 520

20.75 Meniskirebend ............................................................................................................ 521

20.76 Osteochondritis dissecans genu .................................................................................. 521

20.78 Bakeri tsüst ................................................................................................................. 522

20.80 Lihasekrambid ja “rahutud” jalad ............................................................................... 522

20.82 Suletusrõhusündroomid .............................................................................................. 523

20.83 Achilleuse kõõluse peritendiniit ................................................................................. 523

20.84 Hüppeliigese ja pöia valusündroomid lastel ja täiskasvanutel .................................... 524

485

19.


19. SPORDIMEDITSIIN

20.85 Kannavalu ................................................................................................................... 525

20.86 Hallux valgus .............................................................................................................. 525

20.87 Amputatsiooniköndiravi ............................................................................................. 526

20.90 Alaseljavalu ................................................................................................................ 526

20.92 Ishiasesündrooomi kliiniline diagnostika .................................................................... 530

20.93 Nimmepiirkonna diski prolapsi ravi ........................................................................... 531

20.99 Lumbaalne spinaalstenoos .......................................................................................... 532

486


19.04 SPORTLASE EKG

Toimetus

Tüüpilisi iseärasusi

– Siinusbradükardia ad 30/min. Võimalik on junktne

asendusrütm, mis koormuse ajal kaob.

– PQ-intervalli pikenemine on tavaline. Mõnikord

esineb ka teise astme AV-blokaad, mis koormuse

ajal kaob.

– Vatsakeste hüpertroofiale vastav voltaa•: eelkõige

vasaku, aga ka parema vatsakese hüpertroofia.

Võimalik on kitsas Q-sakk.

– Varajane repolarisatsioon (“early repolarization”)

on väga levinud. See avaldub kõige paremini

rinnalülitustes V2–V4 ST-segmendi elevatsioonina

üle 2 mm. Sel juhul on T-sakk harilikult

kõrge, kuid selle lõpuosa võib olla ka negatiivne.

Muutused kaovad koormuse ajal.

– Osalise RBBB pilt on üsna tavaline.

Diferentsiaaldiagnoos

– Ülalnimetatud healoomulised EKG-muutused

võivad põhjustada diferentsiaaldiagnostilisi raskusi

kardiidi, kodadevaheseina defekti (atrial

septal defect – ASD), ägeda infarkti ja hüpertroofilise

kardiomüopaatia korral.

– Diagnoosimine on lihtsam, kui käepärast on

tervena tehtud võrdlus-EKG.

19.05 TUUKRIHAIGUS

Seppo A. Sipinen

Üldist

– Tuukrihaiguse ehk dekompressioontõve all

mõistetakse rõhu järsust alanemisest tingitud

ägedat haigusseisundit, millele on tüüpilised liigesevalud

ja kesknärvisüsteemi- ning üldsümptomid.

– Välisrõhu tõustes sukeldumise ajal lahustub

organismis rohkem lämmastikku. Pinnale tõustes,

kui rõhk langeb, on lämmastiku eliminatsioonikiirus

organismist piiratud, ja kui tõus

toimub liiga kiiresti, tekivad lämmastikumullid.

Need kutsuvad esile kahjulikke hemodünaamilisi

muutusi, aktiveerivad hüübimissüsteemi ja

halvendavad nii perifeersete kudede hapnikuga

varustamist.

Sümptomid

– Naha sügelemine, lööve, laigud

– Ebaharilikult suur väsimus

– Liigesevalud, eriti suurtes liigestes

– Hingamisraskused

– Kesknärvisüsteemi kahjustuse sümptomid (hal-

487

vatused, tundlikkuse ja tasakaaluhäired)

– Sümptomid võivad tekkida mitu tundi pärast

sukeldumist

– Ravimata tuukrihaiguse tagajärjeks võivad olla

kesknärvisüsteemi kahjustused ja aseptilised

luunekroosid, eriti liigesepindadel.

Profülaktika

– Et anda lahustunud lämmastikule piisavalt aega

organismist eritumiseks, tuleb järgida sukeldujate

tõusugraafikuid, peatudes varem kindlaksmääratud

sügavustel.

Ravi

– Haigust ravitakse lämmastikumullide vähendamise

ja nende lahustamise abil barokambris.

– Samal ajal elustatakse halva verevarustuse all

kannatavaid kudesid kõrge hapnikuosarõhuga.

– Rohke vedeliku tarbimine parandab vereringet.

– Sümptomid kaovad enamasti juba paarkümmend

minutit pärast ravi alustamist.

– Eestis tehakse baroteraapiat Tallinnas Mustamäe

Haiglas ja Tartus Maarjamõisa Haiglas.

– Kui haigel on elutähtsate funktsioonide häireid,

tuleb ta võimalikult kiiresti haiglasse toimetada

(näit. kiirabi või helikopteriga).

19.10 SPORT JA DOPING

Markku Alen

19.10

Soome antidopingkomitee

– Soomes vastutab dopingukontrolli eest Soome

antidopingkomitee. See ajakohastab dopinguseadustikku,

mis põhineb Rahvusvahelise Olümpiakomitee

(ROK) ja eri spordiorganisatsioonide

ning Euroopa Nõukogu dopinguvastasel

konventsioonil. (Eestis tegeleb dopingukontrolliga

Eesti Olümpiakomitee meditsiinikomisjoni

juures asuv antidopingkomitee – tõlkija

märkus).

Mis on doping

– Doping on näiteks ergutite, narkootilise valuvaigistite,

gonadotropiini, kasvuhormooni, erütropoetiini,

androgeensete ja anaboolsete hormoonide,

diureetikumide ja vereülekande kasutamine

sportlase töövõime ja sportlike tulemuste

parandamiseks.

– Keelatud on ka manipuleerimine uriinieritusega,

näiteks probenesiidi või diureetikumide abil, või

otseselt uriiniga (näit. uriinivahetus).

– ROK-i dopinguainete nimekirjas on nimetatud

eelkõige kõige levinumad keelatud ained. Lisaks

on märgitud, et ka mainitud preparaatide sugulasained

(related compounds) on keelatud.


19. SPORDIMEDITSIIN

– Enamiku spordialaliitude seadustes kasutatakse

ROK-i dopinguainete nimekirju nende algsel

kujul. Mõned rahvusvahelised alaliidud (laskmine

ja moodne viievõistlus) on siiski välja

andnud erimäärused alkoholi, unerohtude ja

teiste rahustava toimega ravimite kasutamise

kohta. Seetõttu peaksid võistkondade ja alaliitude

hooldusarstid tutvuma ka oma spordiala

seadustega.

– Lisaks sellele tehakse piiranguid ka beetablokaatorite,

lokaalanesteetikumide, kortikosteroidide,

kanepi ja teatud astmaravimite kasutamisele.

Näiteks allergilise nohu ja astma ravis

võib kasutada inhaleerimiseks salbutamooli ja

terbutaliini sisaldavaid preparaate, kuid nende

teised ravimvormid ja manustamisviisid on keelatud.

Ravimite määramine sportlasele

– Haigestudes on sportlasel eksituste vältimiseks

kõige ohutum kasutada ainult arsti määratud

ravimeid.

– Treeninguperioodi üllatustestides kontrollitakse

eelkõige hormoonpreparaatide kuritarvitamist.

Seega võib sportlastel treeninguperioodil külmetushaigusi

ravida samade põhimõtete järgi kui

teistel patsientidel.

– Kui arst peab sportlasele haiguse tõttu määrama

keelatud ergutit või narkootilist valuvaigistit

sisaldavat preparaati, peab ta tal ühtlasi

keelama võistlemise seni, kuni ravikuuri lõpust

on möödunud vähemalt 14 päeva.

– Ka terve sportlane peab dopingukontrollis teatavaks

tegema kõik viimase 14 päeva jooksul

kasutatud ravimid (näiteks kontratseptiivikumid).

Dopingukontroll

– Dopingukontroll puudutab organiseeritud võistlusspordis

osalevaid sportlasi. Kui sportlase

uriinianalüüsi vastus on positiivne, s.t. testitud

isiku uriinis on leitud keelatud ainet, selgitab

dopingukomitee määratud spetsialistide rühm,

kas tegemist on dopinguga.

– Dopingutesti positiivne tulemus võib peale teadliku

dopingu tarvitamise olla tingitud ka haiguse

ravimisest “vale ravimiga”. Niisiis peaks igal juhul

hoiduma võistlemisest enne haigusest täielikult

paranemist.

– Kui sportlane on tarvitanud ravimeid oma töövõime

parandamiseks, on ta süüdi dopingu kasutamises,

hoolimata sellest, kas ta oli sel ajal terve

või haige. Ka dopingukontrollist keeldumist

tõlgendatakse dopingu kasutamises süüdi olemisena.

Dopingu tarvitamiselt tabatud sportlast

karistatakse vastavalt rahvusvaheliste spordialaliitude

seadustele.

488

19.30 SPORTLASE ANEEMIA

Kari Remes

Põhjused

– Vastupidavusalade tippsportlastele on iseloomulik

vere madal hemoglobiinisisaldus, meestel

125–135 g/l.

– Rauavaegus on sportlase aneemia tavalisim põhjus.

Rauasisal

duse hindamine sportlastel ei ole lihtne. Enamasti

tehakse seda verepildi ja seerumi ferritiinianalüüsi

abil. Intensiivne füüsiline koormus suurendab

ferritiinisisaldust. Teiselt poolt on vastupidavusalade

sportlastel puhkeolekus ferritiinitase

sageli madal, 20–30 µg/l, ilma et esineks

rauavaeguse tunnuseid.

– Ongi ilmne, et kui rauavaegus on välistatud, siis

on sportlase aneemia lahjendusmehhanismi kaudu

tekkiv pseudoaneemia. See on treenimisest

tingitud krooniline superkompensatsioon intensiivse

koormusega kaasnevale hemokontsentratsioonile.

– Sportlastel sageli esinev hemolüüs üldiselt aneemiat

ei põhjenda, kuid sellega võib seletada

makrotsütoosi (vanad, väikseimad punalibled

lagunevad mehaanilisel hemolüüsil kergemini).

Kas sportlase aneemia on ravitav?

– Rauavaegusaneemia kahjulik mõju sportlikele

tulemustele vastupidavusaladel on selge. Samuti

on põhjendatud raua manustamine rauapuudusaneemia

korral.

– Parim ravi on profülaktika: tuleb tähelepanu

pöörata rauavaegusele vastuvõtlikele riskirühmadele

(kasvueas noored ja menstrueerivad naised),

toidu piisavale rauasisaldusele ja raua

imendumist mõjutavatele teguritele.

– Rutiinne raua tarvitamine ei ole näidustatud, eriti

siis, kui tippsportlase vere rauasisaldust korrapäraselt

kontrollitakse. Foolhape ja B 12 -vitamiin

ei kuulu sportlase ravimikappi, sest nende

vitamiinide puudust sportides ei teki.

– Hemoglobiinisisalduse ja hematokriti kunstlik

tõstmine haigetel, tervetel katseisikutel ja ka

sportlastel parandab aeroobset töövõimet – seda

rohkem, mida enam hemoglobiinitaset tõstetakse.

Seega ei ole harilik sportlase aneemia,

lahjendusaneemia, uuemate uurimistulemuste

põhjal optimaalne seisund maksimaalse hapnikutarbimise

ja vastupidavusalade tipptulemuste

saavutamise seisukohalt, kuid sobivat ravi

ei ole: punaliblede ülekanne ehk veredoping ja

erütropoetiini (EPO) kasutamine on keelatud,

karistatavad ja isegi ohtlikud ravivõtted.

Erütropoetiini kasutamine võib põhjustada

polütsüteemiasarnast seisundit. Hematokriti

ettevaatamatu suurendamine tekitab eriti de-


hüdratsiooniseisundis ajuveresoontes ja pärgarterites

verevooluhäireid ning isegi trombiohtu.

19.80 LIIKUMINE HAIGUSTE

ENNETAMISES, RAVIS JA

REHABILITATSIOONIS

Ilkka Vuori

Põhimõtted

– Liikumisel toimiv tegur on puhkeolekust suurem

koormus.

– Liikumisel saadav koormus kutsub esile otseseid

ja kiiresti mööduvaid reaktsioone, regulaarne

liikumine aga avaldab treenivat mõju nädalate,

kuude või isegi pikema aja jooksul (tabel

19.80a).

– Treenimine üldiselt tugevdab organismi või suurendab

selle töövõimet. Osa treeninguefektidest

on kas otse või kaudselt kasulikud tervise

säilitamiseks ja parandamiseks ning haiguste

ennetamiseks, raviks ja rehabilitatsiooniks.

– Liikumise mõju avaldub paremini kõige rohkem

koormatud kehaosades, lihastes, liigestes, luustikus,

energiat tootvas ainevahetuses, vereringes

ja hormonaalses ning neuroregulatsioonis.

– Mitmete toimete avaldumiseks peab koormus

ületama teatud intensiivsus- või mahuläve.

– Paljude toimete tugevus sõltub liikumiskoormusest

(intensiivsusest ja mahust).

– Mõju pidevaks suurendamiseks peab koormust

kogu aeg tõstma.

– Toimete püsimiseks peab liikumine olema regulaarne.

Saavutatud mõju võib säilitada koormus,

mis on mõnevõrra väiksem neid esile kutsunud

koormusest, eriti kui selle intensiivsus jääb samaks.

– Eri liikumisviisid avaldavad erinevat mõju, sest

elunditele langev koormus pole võrdne. Osa toimetest

avaldub spetsiifiliselt ainult teatud liiki

liikumise tagajärjel (näit. osavus), osa mitmekesise

liikumise mõjul (näit. vastupidavus) (tabel

19.80b).

– Vastupidavust (energiaainevahetust ja vereringet)

arendavat liikumist iseloomustab suurte lihasrühmade

rütmiline, kokku harilikult mitukümmend

minutit (järjest või osade kaupa) kestev

koormus. Tüüpilised spordialad on käimine,

suusatamine, jalgrattasõit ja ujumine.

– Tervisele ja töövõimele on kõige kasulikum vastupidavustüüpi

liikumine. Selle mitmekülgse

mõju esilekutsumiseks vajalik läviintensiivsus

on tervetel isikutel vähemalt 50%, soovitatavalt

60% maksimaalsest aeroobsest võimsusest

(maksimaalsest hapnikutarbimisest). Niisugust

489

19.80

liikumist tajutakse teatud määral või mõõdukalt

koormavana, kuid mitte ebameeldivalt väsitavana.

See põhjustab hingamise kiirenemist, kuid

mitte tugevat hingeldust ja võimaldab vestelda,

ehkki vahel katkendlikult. Need kriteeriumid ei

kehti inimeste kohta, kelle töövõime on haiguse

tõttu ebaharilikult madal.

– Liikumine säilitab kehalist töövõimet kõige paremini

ja kindlamalt. Sellepärast on liikumine

eriti tähtis vananemise ja krooniliste haiguste

negatiivsete tagajärgede ennetamises.

– Liikumine on kindlasti oluline osteoporoosi ja

sellest tingitud luumurdude, rasvumise, täiskasvanu

suhkurtõve, metaboolse sündroomi, kõrgenenud

vererõhu ja arterihaiguste profülaktikas

(tabel 19.80c).

– Liiga suur või vale koormus võib põhjustada organismi

funktsionaalseid häireid, ülekoormushaigusi

ja traumasid. Vahe optimaalse ja ülekoormuse

vahel, “liikumise terapeutiline ulatus”,

võib olla väike, eriti haigetel inimestel.

Liikumissoovitusi

Vastupidavus (aeroobne) (ACSM)

– Mõõduka intensiivsusega (50–85% VO 2 maks

(kindlam toime, kui minimaalselt 60%) vastupidavustreeningud

3–5 korda nädalas.

Tervise säilitamine (ACSM ja CDC)

– Iga täiskasvanu peaks liikuma mõõduka koormusega

30 min. või kauem mitmel päeval nädalas,

soovitatavalt iga päev.

Osteoporoosi profülaktika

– Luud tugevdab selles mikroskoopilisi pöörduvaid

struktuurimuutusi tekitav koormus. See

mõjub konkreetsele kohale, kuhu koormust avaldatakse.

– Kasulik on mitmekülgne, keharaskust kandev,

vähemalt mõõdukat jõudu nõudev, lisaks soovitatavalt

kiireid ja mitmesuunalisi liigutusi ning

lööke või põrutusi sisaldav liikumine, nagu raskejõustik,

aeroobika või squash.

– Mida nõrgemad luud, seda väiksemast absoluutsest

koormusest piisab. Näiteks vanadel inimestel

toimib juba tavaline käimine.

Osteoporootiliste murdude ennetamine

– Eesmärgiks on peale küllaldase luumassi säilitada

ka head liikumiskindlust, vältimaks kukkumisi.

– Soovitatav on lihaste valitsemist, mõõdukat vastupidavust

ja jõudu ning tasakaalu ja osavust

säilitav mitmekülgne liikumine, nagu kõndimine

maastikul, võimlemine, aeroobika, tants ja rahvatants,

reketimängud.

Artroosi profülaktika

– Tavaline igapäevane liikumine koormab liigeseid

ilmselt piisavalt. Kasulik on hoiduda rasvumisest,

kasutades selleks liikumist.


19. SPORDIMEDITSIIN

490

Tabel 19.80a

Liikumise toime tervisele ja töövõimele ja selle tekitamiseks vajaliku liikumise

iseloom

Toime Liikumine: tüüp, intensiivsus, sagedus, kestus

Lihas

– jõud ↑ jõutreening >50 (alguses >30) % maks., mitukümmend kordust,

≥ 2 korda/näd.

– vastupidavus ↑ vastupidavustreening, väikesed raskused, väga palju kordusi,

≥ 3 korda/näd.

Luustik

– mass ↑ suured ja kiired, luule mitmes suunas mõjuvad lihas-, raskus- või

löögikoormused, mitukümmend kordust, mitu korda/näd.

Liigesed

– kõhre kvaliteet ↑ mõõdukas koormus normaalse liikumisulatuse piirides iga päev

– liikuvus ↑ staatilised ja kineetilised venitusharjutused kogu normaalses

liikumisulatuses peaaegu iga päev

Motoorika ja selle komponendid (tasakaal, liigutuste kiirus, koordinatsioon, osavus)

– põhimotoorika ↑ mitmekülgne liikumine

– erioskused ↑ õpitavad liigutused ja rohkesti nende osi sisaldav liikumine

Rasvade ainevahetus

– rasvade oksüdatsioon ↑ vastupidavustreening, väike kuni mõõdukas koormus, mitu korda/näd.

– kõhnumine, rasvade ↑ palju liikumist iga päev

kasutamine

– HDL-kolesterool ↑ vastupidavustreening mõõduka või suure koormusega, mitu korda/näd.

– triglütseriidid ↓ pikad (≥1 t) vastupidavustreeningud, mõõdukas koormus, ülepäeviti

Süsivesikute ainevahetus

– insuliinitundlikkus ↑ pikema kestusega (≥ 30 min) vastupidavustreeningud, intensiivne

koormus, mitu korda/näd.

– plasma insuliin ↓ nagu eelmine

Hingamine

– hingeldus ↓ vastupidavustreening, mõõdukas kuni suur koormus, mitu korda/näd.

Vereringe

– plasma maht ↑ vastupidavustreening, mõõdukas kuni suur koormus, mitu korda/näd.

– südame löögimaht ↑ nagu eelmine

– pulss (puhkus, submaks.) ↓ nagu eelmine

– pulsi reageerimine ↑ nagu eelmine?

koormusele

– minutimaht (maks.) ↑ nagu eelmine

– südame vereringe ?

– süstoolne vererõhk ↓ vastupidavustreening, mõõdukas koormus, peaaegu iga päev

– fibrinolüüs ↑ ? vastupidavustreening (ühekordne reaktsioon), mõõdukas kuni suur

koormus, sageli

Energia tootmine (aeroobne)

– maksimaalne aeroobne ↑ vastupidavustreening, mõõdukas kuni suur koormus, ≥ 3 korda/näd.

võimsus

– submaksimaalne ↑ vastupidavustreening, kerge kuni mõõdukas koomus, ≥ 3 korda/näd.

vastupidavus

Autonoomne närvisüsteem

– sümpaatiline (puhkus, ↑ vastupidavustreening, mõõdukas kuni suur koormus, mitu korda/näd.

submaks.)

– parasümp. (puhkus, ↑ nagu eelmine

submaks.)

Immuunsüsteem

– rakkude funktsioon ↓ vastupidavustreening, mõõdukas koormus, mitu korda/näd.

Psüühika

– enesehinnang ↑ individuaalne

– depressioon ↓ ?: vastupidavustreening, mõõdukas koormus, mitu korda/näd.

– stress ↓ ?: individuaalne, mõjub mitmesugune liikumine


– Järsk ülekoormus, vale koormus ja liikumistraumad

soodustavad artroosi arengut (mida

esineb tavalisest sagedamini jõualade võistlussportlastel).

Artroosi ja reumatoidartriidi stabiilse

staadiumi ravi ja rehabilitatsioon

– Individuaalselt koostatud, professionaalse meditsiinitöötaja

juhendamisel läbiviidud liikumisprogrammid

on osutunud kasulikeks üldseisundi,

liigesesümptomite, töövõime ja ravi seisukohalt.

Mehaaniliste alaseljavaevuste ennetamine ja

taastusravi

– Regulaarse liikumise kasulikkuse kohta mööduvate

alaseljavaevuste primaar- ja sekundaarpreventsioonis

on veenvaid näiteid piisavalt.

Efektiivse liikumisravikava sisu suhtes pole veel

üksmeelele jõutud, kuid kindlasti on põhjendatud

selja-, kere- ja jalalihaste korrapärase

koormuse ja selja liikuvuse säilitamise eest hoolitsemine

mõõduka ja mitmekülgse liikumise

abil. Kehalise aktiivsuse kiire taastamine ja aktiivsed

taastusravimeetodid on osutunud passiivsetest

paremaiks.

Kaela-õlapiirkonna vaevuste ennetamine ja

ravi

– Kaela ja õlapiirkonna lihaste lõdvestamine ning

nende vastupidavuse ja jõu arendamine on

suurte kogemuste põhjal osutunud kasulikuks.

491

Tabel 19.80b

Hinnang mõnede liikumisvormide füsioloogilistele eeldustele ja toimeobjektidele,

ohtudele ja sobivusele liikumise alustamiseks vähetreenitud keskealistele

Liikumisvorm Eeldused ja toime Ohud Sobivus

Vastu- Jõud Liiku- Osku- Õnne- Ülekoor- Südamepidavus

vus sed tused musvigas- tüsistutused

sed

Käimine xx(x) (x) x (x) (x) x (x) xxx

Jalgrattasõit xx(x) x(x) x x xx x x(x) xx

Suusatamine xx(x) x(x) xx xx x x xx xxx

Ujumine xx(x) x xx xx (x) x (x) xxx

Jooks xxx (x) x (x) x xx xx x

Sõudmine xx(x) x(x) x x (x) x x xxx

Golf x(x) (x) xx xx(x) x xx (x) x

Jõusaalitreening x(x) xx(x) xx(x) (x)x (x) x (x) xx

Aeroobika xx(x) x(x) xx xx(x) x x x xx

Võimlemine (x) x(xx) xx(x) x(xx) x x (x) xxx

Mäesuusatamine x x(x) x xx(x) xx x (x) x

Tants, rahvatants x(xx) x xx xx(x) (x) x (x) xx

Sulgpall x(xx) x xx(x) xx(x) x x x xxx

Tennis x(x) x xx xxx x xx x x(x)

Squash xx(x) x xx(x) xx(x) xx x xx x

Võrkpall x(x) x xx x(xx) xx x x xx

Jalgpall xx (x) xx x(xx) xx(x) x xx x

Saalibändi x(xx) (x) xx x(x) xx x xx x

xxx = suur; xx = mõõdukas; x = väike

19.80

Seda arvamust kinnitavad pädevate, kuigi veel

väheste uurimuste tulemused.

Südame isheemiatõve primaar- ja

sekundaarpreventsioon (rehabilitatsioon)

– Liikumisega saab mõjutada südame isheemiatõve

riskitegureid, nagu hüperlipideemia, hüpertensioon,

rasvumine ja insuliiniresistentsus, ning

tüsistuste ohtu suurendavaid tegureid, nagu

tromboositeket mõjutavad faktorid ja tõenäoliselt

ka südame elektriline erutuvus. Niisugust

mõju avaldab kõige mitmekülgsemalt ja suhteliselt

efektiivselt mõõduka intensiivsusega, rohke

ja sageli korduv vastupidavustüüpi liikumine.

Praktikas kasutatakse peaaegu iga päev 30–60

min. kestvat heas tempos kõndimist või sellele

vastavat liikumist.

Ajuhalvatuse profülaktika

– Epidemioloogiliste uuringutega on tõestatud, et

liikumine vähendab ajuhalvatuse ohtu. Liikumine

mõjutab nii ateroskleroosist kui veresoonerebendist

tingitud verejooksu tagajärjel tekkiva

ajuhalvatuse riskitegureid. Teoreetiliselt on ajuhalvatust

ennetav liikumine samasugune kui

südame isheemiatõve korral.

Ajuhalvatuse rehabilitatsioon

– Neuroloogia ja füsioteraapia spetsialistide koostatud

ja juhendatud liigutus- ja liikumisravil on

motoorsete häirete ravis märkimisväärne osa.


19. SPORDIMEDITSIIN

Liikumise kasutusvõimalusi eri haiguste korral

Perifeerse arteriopaatia (katkendliku kõnni)

ravi ja rehabilitatsioon

– Mitu korda päevas korduvad käimistreeningud

valu piirini moodustavad peamise osa raviprotseduuridele

järgnevast taastusravist ja sekundaarpreventsioonist.

Teistsugusest liikumisest

jalgade funktsioonivõimele erilist kasu ei ole.

On andmeid käimise ja muu liikumise profülaktilisest

tähtsusest, kuid suitsetamise suur roll

haiguse tekkes on vähendanud nii epidemioloogiliste

uuringute võimalusi kui teadlaste huvi

teiste tegurite, nagu liikumine, vastu.

Kõrgvererõhu ennetamine ja ravi

– Sageli (3–5 korda/näd.) korduv mõõduka koormusega

vastupidavustüüpi liikumine alandab

kergelt ja mõõdukalt kõrgenenud vererõhku

märgatavalt, normaalset vererõhku aga vähem.

Süstoolne vererõhk langeb rohkem kui diastoolne.

Suure koormusega liikumine pigem tõstab

vererõhku. Kaalust mahavõtmine suurendab

liikumise mõju. Epidemioloogilised uuringud on

näidanud, et liikumine pidurdab kõrgvererõhktõve

arengut. Ülaltoodud liikumisprogramm

näib sobivat ka siia.

Rasvumise ravi ja ennetamine

– Rohke (vähemalt 200 kcal päevas) kulutav

vastupidavustüüpi liikumine põhjustab pika aja

jooksul osal sellega tegelejaist, eriti meestel,

kehakaalu vähenemist. Et liikuma peab palju,

kuid koormuse alampiir pole määratletud, peaks

igapäevatoimingute juures, näiteks tööle minnes,

492

Tabel 19.80c

Haigus Profülaktika Ravi Koolitus ja sekundaarpreventsioon

Osteoporoos xx x x

Oseoporootilised murrud xx x

Artroos x? x

Reumatoidartriit x

Mehaanilised alaseljavaevused x x

Kaela-õlapiirkonna vaevused x x x

Südame isheemiatõbi xx x xx

Aju arteriopaatia x xx

Perifeerne arteriopaatia x xx xxx

Kõrgenenud vererõhk xx xx

Rasvumine xx x xx

Täiskasvanu suhkurtõbi xx xx

Metaboolne sündroom xx xx

Jämesoolevähk x?

Depressioon (kerge) x? x

Sotsiaalsed ärevusseisundid x

Ristide arv (x, xx, xxx) väljendab liikumise tähtsust (väike, mõõdukas, suur) vastavalt selle mõju

tõenäosusele, suurusele ja vajalikkusele.

olema kehaliselt võimalikult aktiivne. Eelkõige

eakatele inimestele ja energiavaese dieedi abil

kaalujälgijaile soovitatakse lihasmassi säilitamiseks

mõõdukat jõudu nõudvaid tegevusi, sest

need aitavad põhiainevahetust vajalikul tasemel

hoida. On leitud, et saavutatud kaalu säilitamisel

on suur abi rohkest vastupidavust lisavast liikumisest.

Epidemioloogiliste uuringute andmetel

on korrapäraselt tervisespordiga tegelejatel suhteline

kaal väiksem ja rasvumist esineb vähem

kui kehaliselt passiivsetel. Rohket vastupidavustüüpi

liikumist võib soovitada rasvumise vältimiseks.

Noorte suhkurtõve ravi

– Rohke, insuliinitundlikkust parandav liikumine

võib haiguse algstaadiumis vähendada insuliinisüstide

vajadust isegi mitme aasta jooksul. Ka

hiljem võib regulaarne, hästi ajastatud ja ravimi

manustamisega kooskõlastatud liikumine raviefekti

parandada. Peale selle mõjutab see soodsalt

südame isheemiatõve riskitegureid ja meeleolu.

Liikumine võib raviefekti ka halvendada,

sest see suurendab tugevasti glükoosi kulutamist.

Kui haige vere insuliinisisaldus on kõrge ja

püsib kõrgena, võib tagajärjeks olla hüpoglükeemia.

Seda saab vältida lisasüsivesikute manustamisega

enne kehalist koormust ja selle ajal

20–40 g/t., insuliinidoosi vähendamisega, liikumisest

hoidumisega insuliini maksimaalse toime

ajal ja insuliini süstimisega passiivsesse kehapiirkonda,

et liikumine ei kiirendaks selle imendumist.


– Kui insuliinisisaldus haige veres on väike, siis

lihaste glükoositarbimine ei kasva, kuid maks

toodab palju glükoosi ja tagajärjeks on vere

suhkrusisalduse ülemäärane tõus. Suure koormusega

liikumine võib põhjustada ka hilist hüperglükeemiat.

– Hästi kompenseeritud diabeedi korral võib tegelda

peaaegu igasuguse liikumisega ja see mõjutab

positiivselt patsientide eluea prognoosi.

Teiselt poolt peavad diabeetikud arvestama sageli

kaasnevatest haigustest, nagu neuropaatiad,

ateroskleroos, silmapõhjamuutused ja halvasti

paranevad infektsioonid, tingitud riskitegureid.

Täiseas algava diabeedi ennetamine ja ravi

– Sageli (3–5 korda/näd.) korduv, vähemalt mõõduka

koormusega vastupidavustreening suurendab

insuliinitundlikkust, vähendab plasma insuliinisisaldust

ja parandab suhkrutaluvust. Insuliinitundlikkust

tõstab ka jõudu vajav liikumine.

Kui liigutakse palju, aitab see kaalust maha võtta

või rasvumist ennetada. Niisugune liikumine

takistab täiseas algava diabeedi arengut ja vähendab

muu ravi vajadust. Liikumine mõjub

kõige rohkem neile, kellel on suurim diabeedirisk,

näiteks ülekaalulistele ja hüpertoonikutele.

Võib arvata, et liikumine vähendab ka diabeediga

kaasnevate haiguste, nagu südame isheemiatõve,

ohtu. Teisalt peab nende haiguste tekke

võimalust või olemasolu arvesse võtma liikumise

planeerimisel. Täiskasvanuna diabeeti haigestunud

inimestel liikumine hüpoglükeemiaohtu

üldiselt ei põhjusta.

Metaboolse sündroomi ennetamine ja ravi

– Sageli korduv rohke mõõduka koormusega vastupidavustüüpi

liikumine ja igapäevaste toimin-

493

gutega kaasnev suur füüsiline aktiivsus mõjutavad

soodsalt metaboolse sündroomi eri komponente,

nagu rasvumine, glükoosi- ja lipiidiainevahetuse

häired, insuliiniresistentsus ja kõrgenenud

vererõhk, ning aterosklerootiliste arteriopaatiate

riski.

19.86 FÜÜSILISE KOORMUSE

VASTUNÄIDUSTUSED

Jouko Karjalainen

19.86

– Äge üldnähtudega infektsioon

– Aktiivses staadiumis müokardiit

– Krooniline ventrikulaarne tahhükardia

– Ravimresistentne kiire supraventrikulaarne rütmihäire

– Dekompenseeritud südamepuudulikkus või patoloogiline

südame laienemine

– Südame isheemiatõbi (ilma eriarsti loata)

– Raske kõrgvererõhktõbi

– Kardiomüopaatiad

– Keskmine või tugev aordiklapi stenoos

– Erutusjuhtehäired

– Kaasasündinud pikenenud QT-intervalli sündroom

– Raske hingamispuudulikkus

– Pulmonaalhüpertensioon

– Süvaveenitromboos

– Äsjapõetud emboolia

– Lõhestav aneurüsm, annuloaortaalne ektaasia,

aorditüve laienemine Marfani sündroomi puhul

– Dekompenseeritud ainevahetushaigus (diabeet,

türeotoksikoos, hüpotüreoos)


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

20.01 FÜÜSIKALINE RAVI:

NÄIDUSTUSED JA

VASTUNÄIDUSTUSED

Sinikka Levoska

Termoteraapia ehk soojusravi

Pindmine termoteraapia

– Vahendid

Elektrikott

Kuumaveepudel

Soojendavad kompressid

Parafiin (väga hea artroosi ja reumatoidartriidi

raviks)

Savi ja parafango

Infrapunane kiirgus (sobib eriti vanureile)

Vannid (liiga koormav vereringehäirete korral)

– Näidustused

Esmase füsioteraapiana

Pindmise vereringe parandamiseks

Rahustamiseks ja lõdvestamiseks

Valu vaigistamiseks: näit. pehmete kudede

valu, liigesevalu

Võrreldes sügavsoojendusega parem variant

vanuritele, kellel on halb vereringe (tähelepanu

doosidega)

– Vastunäidustused

Halvenenud vereringe näit. vanuritel (kudede

lokaalse ülekuumenemise võimalus, mistõttu

põletuse oht)

Vähenenud nahatundlikkus (soojuse doseerimine

põhineb tajumisel: põletuse oht)

Lapspatsient

Südame- ja veresoonkonnahaigused (eriti vanuritel

piiravad soojataluvust)

Infitseerunud nahk või nahahaigus ravitavas

piirkonnas

Värske trauma (suurendab turset ja valu)

Ultraheliravi

– Meetod

Mehaaniline vibratsioon, mis levib keskkonnas

(vesi või geel) ja muutub kudedes soojuseks.

Penetreerub koesse 4–8 cm sügavusele, sõltuvalt

koe vedelikusisaldusest.

On peaaegu täielikult kõrvale tõrjunud kõik

teised sügavtermilised ravimeetodid.

On välja töötatud ka impulssultraheli, mille

termiline toime kudedele on väiksem.

– Näidustused

Lihaspinged ja lihasespasmid

Liigese- ja kõõlusevigastused, armid

Bursiidid, epikondüliidid, tendiniidid

Artroosist ja reumatoidartriidist kahjustatud

liigesed

– Vastunäidustused

494

Vereringehäired (halb vereringe, kalduvus

verejooksudele jt.)

Nahakahjustus, tundlikkuse häired

Põletikulised muutused

Ei tehta vahetult aju, silmade, kõrvade, närvipõimikute,

seljaaju piirkonda.

Ettevaatlik peab olema südame, endokriinsete

näärmete ja kasvavate luude epifüüside piirkonnas.

Külmaravi

– Võtted

Külmad kompressid

Külmapihustid, -salvid (jääsalv)

Jääga hõõrumine

Külmad vannid

– Näidustused

Lihasevalud, spastilisus

Ägedad traumad (põhimõte: külm-kõrgele

tõstmine-kompressioon)

Äge “piitsalöögivigastus” (whiplash)

Turse

Hemofiiliahaigete liigeste ravi

– Vastunäidustused

Halvenenud arteriaalne vereringe

Nahatundlikkuse häired

Külmaallergia

Raskekujulised liigesekontraktuurid

Elekterravi

Galvanisatsioon

– Meetod

Nõrk alalisvool

1–4 vanniga ravi, galvaaniline üldvann (tehakse

tavaliselt vesiravilates)

– Näidustused

Arterioskleroos (arteriaalse vereringe parandamine)

Artrootilise liigesevalu vaigistamine

Neuralgiad

Näonärvi halvatus

– Vastunäidustused

Pahaloomulised kasvajad

Nahavigastused, -haigused

Metall

Äge infektsioon, palavik

Raske arterioskleroos

Südamerütmur

TIA-hood, embooliaoht (veenilaiendid)

Impulss-kõrgpingegalvanisatsioon

(EGS, HGS)

– Meetod

Impulsslalisvoolu versioon, mille puhul puuduvad

galvanisatsiooni kõrvalmõjud (põletused,

elektrilised aistingud)

– Näidustused

Valud

Vigastused


– Vastunäidustused

Nagu galvanisatsiooni puhul

Diadünamoteraapia (DIDY)

– Meetod

Sinusoidaalne vahelduvvool

Vooluliigid: DF (analgeetiline toime), MF (toniseeriv

toime), CP (resorbeeriv toime), LP

(analgeetiline toime)

– Näidustused

Ägedad traumad ja posttraumaatilised seisundid

Liigeste ja pehmete kudede valusündroomid

Neuralgiad, polüneuropaatia (hea on DIDY

vees)

Vereringehäired (hea on DIDY vees)

Migreen

– Vastunäidustused

Nahahaigused ravitavas piirkonnas

Metall ravitavas piirkonnas

Pahaloomulised kasvajad

Raske arterioskleroos

Südamerütmur

“Elektriallergia” (sümptomiks mh. halb enesetunne)

Ultra-reizstrom (URS)

– Meetod

Impulssalalisvool

Vähe kõrvalmõjusid

– Näidustused

Liigeste ja pehmete kudede valusündroomid

Osteoporoosivalu

Skleroosikolded lihastes

– Vastunäidustused

Nahatundlikkuse häired

Metall

Südamerütmur

Lihaste spastilisus

“Elektriallergia

Interferentsvooluteraapia (IFV)

– Meetod

Kaks erineva sagedusega vahelduvvoolu

Nahaärritus on välistatud (punetus, valu), nii

et saab kasutada suuremaid voolutugevusi

– Näidustused

Lihaserebendid

Lihaste ja liigeste valusündroomid

Neuralgiad

Uriinipidamatus

Kerged vereringehäired

– Vastunäidustused

Palavik, ägedad infektsioonid

Kasvajad

Tromboosioht

Metall ja rasedus (suhtelised vastunäidustused)

“Elektriallergia” (halb enesetunne pärast ravi)

495

20.01

Transkutaanne närvistimulatsioon (TNS)

– Meetod

Valu vaigistamine, põhineb väratikontrolliteoorial.

Võib kasutada ka kodus.

Raviseansi kestus on 20–30 min., maksimaalselt

1–2 korda päevas.

Üledoseerimine suurendab valu.

– Näidustused

Kroonilised valusündroomid

Neuralgiad

– Vastunäidustused

Südamerütmur

Lokaalsed nahakahjustused

“Elektriallergia”

Venitusravi

Lülisamba kaelaosa venitus

– Meetod

Esmane ravi on ultraheli või pindmine soojendus

ja massaa• .

Venitusasend peab kindlasti õige olema.

Algraskused on 7–9 kg, vahel ka väiksemad,

maksimumraskused 17–18 kg.

Venitamine on enamasti intermiteeruv, harvemini

staatiline.

Ravi tehakse 2–3 nädalat iga päev.

Pärast ravi on soovitatav kanda kaelatuge.

Pahaloomuliste protsesside ja osteoporoosi

välistamiseks on vajalik mitte väga ammu tehtud

( < 2 a.) röntgeniülesvõte.

Vanus ei piira venitusravi rakendamist.

– Näidustused

Tservikaalsündroom

Pikaleveninud kuluga torticollis acuta

Kaelapatoloogiast tingitud peapööritus

– Vastunäidustused

Kasvajad

Põletikud (tbc, spondüliidid)

Kaugelearenenud osteoporoos

Värsked kaelatraumad

Atlantoaksiaalne subluksatsioon (reuma)

Koljupõhimiku ja kaelalülide rasked anomaaliad

Kalduvus verejooksudele

– Suhtelised vastunäidustused

Lülide vahesildade spondüloos

Kaelaarterite raskekujuline skleroos

Blokeerunud lülid

Lülisamba nimmeosa venitus

– Meetod

Autotraktsioon põhineb patsiendi aktiivsetel

selja-venitusharjutustel, venitusi saab teha

mitmes suunas.

Mehaanilisel venitusel on patsient passiivne,

venitus toimub ainult kaudaalses suunas, ilma

painutus- või pööramisvõimalusteta.

Venituse õnnestumine eeldab seda, et lähte-


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

asendis tunneb haige võimalikult vähe valu ja

venitamise ajal valu kaob või väheneb.

Algraskused on 15–25 kg, raskust suurendatakse

vastavalt taluvusele kuni 35–45 kg-ni.

Venitus on intermiteeruv.

Hea eelravi lõdvestab, patsient ei tohi närveerida

(nt. karta).

Ravikuur koosneb 15–30 igapäevasest seansist.

– Näidustused

Diski prolaps, lateraalstenoos

– Vastunäidustused

Rihmad avaldavad survet, seetõttu ei tohi venitusravi

teha, kui patsiendil on aordianeurüsm,

südamepuudulikkus, kopsuhaigus või

kui ta on rase.

Kroonilisele ishiasele venitusravi harilikult ei

mõju.

Laminektoomiast on möödas alla 3 kuu.

Täheldatakse kaugelearenenud degeneratsiooni

(venimisvõime puudub).

Esinevad lülidestruktsioonid (kasvajad, osteoporoos

vms.).

Esinevad kahepoolsed rasked ishiasesümptomid

(cauda equina -sündroomi oht).

Puusavenitus

– Meetod

Mehaaniline venitus on tõhus valu vaigistamise

viis.

Vajalik on hea lõdvestav eelravi (UH, massaa•

).

Algraskus on 15 kg, mida suurendatakse kuni

40 kg-ni.

Venitus on itermiteeriv.

Ravi tehakse 3–4 korda nädalas, kokku 15–25

seanssi.

– Näidustused

Puusaliigese artroos (aitab kõige paremini algstaadiumis)

– Vastunäidustused

Kalduvus nihestustele

Osteoporoos

Alajäsemete raske arterioskleroos

Pikaajaline ravi lisab sümptomeid.

Massaa•

– Meetod

Lõõgastab valusaid ja pinges lihaseid.

On hea eelravi ja lõdvestusvahend.

Vanurite nahk on õhuke, seepärast ei tohi väga

tugevasti masseerida.

– Vastunäidustused

Nahakahjustused

Suured veenilaiendid

Süvaveenitromboos

Lokaalsed põletikud

Värsked traumad

496

Vähk

Aneurüsmid

Lümfimassaa•

– Meetod

Nahka silitatakse südame suunas, et lümf liikuma

hakkaks.

Ravi tehakse 10–15 seanssi.

Tugikäised ja -sukad on head abivahendid.

– Näidustused

Rinnavähilõikuse järgne turse ülajäsemel

Refleksdüstroofia (Sudecki atroofia)

Põlveliigese hüdrops

Traumajärgsed tursed

Armid

Liigutusravi

– Liigutusravi (ravivõimlemise) eesmärk on patsiendi

liikumisfunktsiooni parandamine, muu

hulgas liigeste liikuvuse ja lihaseomaduste parandamine.

Liigutusravi võib olla passiivne (harjutusi

teeb ravivõimlemisinstruktor) või aktiivne

(harjutusi teeb haige ise instruktori juhendamisel).

Enamasti on ravi aktiivne, kui selleks pole

erilisi vastunäidustusi.

– Neuroloogilises rehabilitatsioonis kasutatakse

mh. Bobathi meetodit.

Tugi- ja liikumiselundite haiguste puhul kasutatakse

ortopeedilist manuaalteraapiat (OMT) ja

ravivõimlemist.

– Seljavaevustega patsientidele on välja töötatud

spetsiaalne treeningumetoodika (“Sina ise ravid

oma selja terveks”), mis põhineb aktiivsetel

koormusega võimlemisharjutustel.

– Hea ravi juurde kuulub ka koduse raviprogrammi

koostamine, juhiste ja nõuannete jagamine

ning kontrollimine.

20.02 FÜÜSIKALINE RAVI:

SÜMPTOMITEST JA

DIAGNOOSIST LÄHTUVAD

RAVISOOVITUSED

Sinikka Levoska

Pingekael

– See on lihaspingega kaasnev valusündroom, millel

on palju etioloogilisi tegureid.

– Eesmärk on parandada kudede ainevahetust

aktiivse treeningu ja lõdvestusharjutuste abil.

– Pindmine soojendus (savi), massaa• , lihaste venitus,

lõdvestusharjutused aitavad ägedas staadiumis.

– Kergetel juhtudel või akuutse ravi jätkuna kasutatakse

dünaamilisi, kergeid, tõusva koormusega

võimlemisharjutusi.

– Valupunktidesse tehakse vajaduse korral ultra-


heliprotseduure või injektsioone (triggerteraapia).

Tservikaalsündroom

– On närvijuure kompressioonisündroom, mida

põhjustab diski prolaps või lülisamba degeneratsioon.

– Kõige efektiivsem on kaelalülide mehaaniline

venitus.

– Eelduseks on patsiendi täielik lõdvestumine

(nõuab pindmist soojendust, massaa• i, rahustamist).

– Oluline on õige asend.

– Ravikuur koosneb kuni 30 protseduurist.

– Pärast venitust võib kanda kaelatuge.

– Mehaaniline venitus on hea, manuaalne venitus

pole nii efektiivne.

Ishiasesündroom

– Venitusravi tehakse siis, kui venitamise ajal

alajäseme radikulaarne sümptom nõrgeneb.

Kui sümptom tugevneb, muudetakse venituse

suunda. Kui ka see ei aita, ei ole venitamisest

kasu.

– Venitusravi tehakse piisava sagedusega 3–5 korda

nädalas kuni 15–30 korda. Kui sümptomid

tasapisi nõrgenevad, on ravi õnnestunud.

– Eelraviks on lõdvestavad protseduurid.

Lumbaago

– Läheb sageli kahe nädala jooksul iseenesest üle,

mistõttu füüsikalist ravi vajatakse harva.

– Algul võib leevendust tuua külmaravi või

elekterravi.

– 2–3 päeva möödudes võib alustada soojendamise,

massaa• i ja venitusharjutustega. Abi võib

olla McKenzie ekstensioonharjutustest.

Osteoartroos

– Vt. artroosihaige ravi (20.25).

Õla valusündroomid

– Tendiniit: sageli on parimaks raviks lokaalsed

injektsioonid; füüsikalistest ravimeetoditest võivad

tõhusad olla ultraheli, hõõruv massaa• ja

ravivõimlemine.

– “Külmunud” õlg: algstaadiumi valu saab leevendada

elekterraviga, piiratud liikuvuse staadiumis

on omal kohal ravivõimlemine ja kudede venivust

parandav eelravi. Füsioteraapia efektiivsuse

ja optimaalse kestuse kohta kindlad andmed

puuduvad. Üldiselt on kasulik teha füsioteraapiat

1–2 x 15. Paranemine on aeglane, seega on

patsiendile kasulik, kui keegi teda juhendab ja

innustab.

– Õlavarrepöörajate kõõluskätise rebend: elekterravi,

soojendused ja ravivõimlemine. Täie-

497

likku rebendit terveks ravida ei saa, peamiselt

vaigistatakse valu ja treenitakse säilinud funktsioone.

Peavalu

– Kaasneb pingekaelaga, kuid on ka üldine stressisümptom.

– TNS, UH, kaela ülaosa ja peapiirkonna massaa•,

lõõgastavad harjutused.

Käe ülekoormusvigastused

– Epicondylitis lateralis humeri muutub kergesti

krooniliseks. UH ja massaa• ning intensiivsed

venitus- ja dünaamilised harjutused aitavad.

Vajaduse korral tehakse elekterravi. Krooniliseks

muutunud protsess reageerib füüsikalisele

ravile halvasti.

– Randme tendiniidinähte ravitakse ultraheliga või

külmaprotseduuridega, masaa•i ja võimlemisharjutustega.

Neuralgiad

– Elekterravi, peamiselt TNS, mida võib teha ka

kodus.

Hingamiselundite haigused

– Hingamisharjutused, väljaköhimine.

20.03 AKUPUNKTUUR

Seppo Y. T. Junnila

20.03

Moto

– Akupunktuur on nõeltega torkimine, aga nõeltega

torkimine ei ole akupunktuur.

Asjaolud, millele peab tähelepanu

pöörama enne ravi alustamist

– Tee kindlaks diagnoos, ära lepi vaid patsiendi

tellitud ravi teostaja rolliga.

– Tee haigele selgeks nõelravi võimalused. See ei

ole lootuse kaotanu viimane õlekõrs, vaid üks

paljudest meditsiinilistest ravivõtetest, mis suhteliselt

sageli vähese vaevaga leevendab patsiendi

vaevusi.

– Ühe nõelaga ja ühekordne raviprotseduur ei ole

akupunktuur. 3–4 seansist nädalas piisab enamasti

kogu raviks – või vähemalt väljaselgitamiseks,

kas on mõtet jätkata.

– Korda üle oma teadmised anatoomiast. Täpne

ettekujutus sellest, mis on patsiendi naha all,

kergendab diagnoosimist ja eelkõige kaitseb

sind perforatsioonikomplikatsioonide eest, mille

põhjuseks loetakse oskuste puudulikkust.

– Üks kolmandik haigetest ei reageeri akupunktuurile,

teise kolmandiku vaevused vähenevad


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

märgatavalt ja viimase kolmandiku tulemused

hoiavad kõrgel ravimeetodi mainet muutes töö

seeläbi ka arsti jaoks mõttekaks.

– Ka suured kogemused ei aita alati optimaalset

patsienti ära tunda.

– Ära kuluta oma kallist aega kverulantide, hüpohondrikute

ja paranoikute ravimiseks ega paku

nõelravi võimalust neile, kes ravi asemel vajavad

sotsiaalabi.

– Iga ja kaasnevad haigused on akupunktuurile

harva tõeliseks takistuseks, kuid kui patsiendil

on klapiprotees või kui ta saab immunosupressiivset

ravi, peab ravi näidustatust siiski hoolega

kaaluma.

– Kasuta ühekorranõelu. See säästab palju vaeva

ja väldib tüsistuste riski.

– Räägi haigele juba aegsasti, et pärast esimest

kolme raviseanssi võivad sümptomid ägeneda –

väldid asjatut tagantjärele seletamist.

– Vähemalt iga kümnes patsient on pärast akupunktuuri

väsinud, mõned isegi kergelt desorienteeritud.

Räägi sellest võimalusest varem ja

jälgi oma patsienti pärast protseduuri.

– Kollapsi vältimiseks pane oma patsient ravi

ajaks pikali ja ära jäta teda vähemalt esimeste

raviseansside ajal üksi – ka ravi ajal saad koguda

anamnestilisi andmeid.

– Pärast akupunktuuri võib mõnede ravimite vajadus

ajutiselt väheneda. Jälgi eriti diabeetikuid ja

hüpertoonikuid.

Ravi näidustused

– Akupunktuur on ennekõike valu vaigistamise

vahend ja parimad tulemused saavutatakse lihase-

ja luuvalude leevendamisel. Pingekaela,

õlapiirkonna pehmete kudede vigastuste ja

seljalihaste venituste ravis on akupunktuur peaaegu

Methode der Wahl, kui on kindel, et juhtum

ei nõua kirurgilist ravi.

– Nõelravi leevendab ka artroosihaigete valusid.

Artroosi ennast see ei ravi, kuid valu tõttu muutunud

kõnnakust tingitud lihaspinged vähenevad

ja valu nõrgeneb.

– Migreeni ja muid uuritud korduvaid või pidevaid

peavalusid võib lugeda nõelravi näidustusteks.

– Ishias ja teised kroonilise iseloomuga seljavalud

nõrgenevad akupunktuuri tagajärjel sageli, kuid

taas ei tohi unustada välja selgitamast kirurgilist

ravi vajavaid haigeid. Ka spinaalstenoosiga patsiendid

võivad saada leevendust nii lõikust

oodates kui ka siis, kui kirurgiline ravi ei ole

võimalik.

– Akupunktuuri kasutamine füsioteraapia ja rehabilitatsiooni

toetamiseks on veel uus ja huvitav

tegevusvaldkond.

– Hemipleegianähtude ravi tuleb alustada ägedas

staadiumis, sest akupunktuuri soodsa mõju kohta

vereringele on olemas kindlaid tõendeid ning

498

paranemise kiirendamisel nõelravi abil on eriti

Rootsis saadud häid tulemusi.

– Neuralgiate, neuropaatiate ja fantoomvalude

ravi nõuab põhjalikumat süvenemist akupunktuuri

ja enamasti pikemaid ravikuure, kuid loob

mõnikord patsiendi ja arsti vahel ka pikaajalise

ja positiivse suhte.

– Tinnitus, kroonilised nahalööbed, (nagu atoopia),

astma ning kogu avar psühhosomaatiliste

haiguste valdkond on kogenud akupunktuuri

kasutajale huvitav tööpõld.

– Rahutuid jalgu on kerge ravida ja ravi tulemus

on sageli hea. See nähtus, nagu ka unehäired,

võib mõnikord kaduda teiste sümptomite ravimisel,

mis on ravi positiivne kõrvaltoime.

– Narkomaanide ravimine eeldab enamasti akupunktuuri

kasutamist, kuid tulemused on vähemalt

lühemas perspektiivis üllatavalt head. Suitsetamisest

võõrutamisel, kus akupunktuuri toime

ei ole tõestatud, ja kaalust mahavõtmise

abistamisel on nõelravi aeg-ajalt moes olnud

ning aidanud lahendada neid “kergeid” sõltuvusprobleeme.

Mitmed A-kliinikud kasutavad akupunktuuri

katkestusravi toetamiseks.

– Loomade paljunemis- ja käitumishäirete ravi tulemused

on head. Analoogiliselt üritatakse ravida

inimeste menstruatsioonihäireid, seletamatut

steriilsust ja depressiooni, kuid tulemused on

veel peamiselt kasuistilised.

Praktiline teostus

– Akupunktuuri ei tohi hakata tegema, omandamata

vajalikke erialaoskusi. Kokku umbes

nädalapikkusi põhikursusi korraldavad Tampere

ülikooli täienduskeskus ja Soome Arstide Akupunktuuriselts.

– Traditsioonilist hiina meditsiini õpetatakse mitmel

pool maailmas, kuid lääneliku meditsiinihariduse

saanud arst pääseb akupunktuuri olemusele

lähemale kodumaistel arstidele mõeldud

kursustel. Tungimine orientaalsesse inimese-,

haiguse- ja raviõpetusse on targem jätta hilisemaks,

kui oma arusaamad lääne meditsiini

võimalustest on piisavalt selged.

– Alustada võib trigger-punktide palpeerimise

õppimisest muskuloskeletaalsete valude all kannatavatel

patsientidel. Nende ainult nõeltega

mõjutamine on haigele sageli ebameeldiv ega

anna ka sama häid püsivaid tulemusi kui klassikaliste

akupunktuuripunktide samaaegne või

eraldi kasutamine.

Komplikatsioonid

– Nõelravi komplikatsioonid on enamasti seotud

oskamatusega. Puudulikud teadmised anatoomiast,

kiirustamine ja patsiendi halb ettevalmistamine

raviks põhjustavad asjatut kahju,

mida saab vältida hoolikalt töötades.


– Siseelundite perforatsioonid, nagu näit. pneumothorax,

on eelkõige tekitatud võhiklike ravijate

poolt, samuti ka mittesteriilsete nõelte kasutamise

tagajärjel tekkinud hepatiidiepideemiad.

– Ka kõik hoolikad nõelravijad tekitavad siniseid

plekke, eriti silmanurkadesse, valu hetkelist tugevnemist,

unisust, eufooriat jne. Nõela unustamine

näit. patsiendi kaela pikkade juuste alla ei

ole samuti kuigi haruldane eksimus, kuid kõneleb

liigsest kiirustamisest ravimisel.

20.20 BURSIIDID (PÕLVEKEDER

JA KÜÜNARNUKK)

Toimetus

Eesmärk

– Septilist bursiiti diagnoositakse ja ravitakse vältimatu

abi korras antibiootikumidega.

Uuringud

– Septilist bursiiti on põhjust kahtlustada, kui

bursa piirkond on järsku valusaks muutunud ja

punetav või kui haigel on palavik. Soodustav tegur

on sageli hiljutine vigastus, näiteks nahakriimustus

või bursa ülekoormus (neljakäpukil töötades).

– Septilise bursiidi kahtluse korral võetakse bursast

punkteerimise teel proov, millest tehakse

mikroobikülv verekülvikatsutisse (piisab ühest

aeroobsest katsutist) või selle puudumisel bakterikülvikatsutisse.

Septilise bursiidi puhul on vedelik enamasti

kergelt verine, punaka värvusega.

Bursavedeliku rakuproov koosneb enamasti

peamiselt granulotsüütidest, kuid rakkude

absoluuthulk ei ole septilise ja aseptilise bursiidi

eristamisel usaldusväärne (algava septilise

bursiidi korral võib rakkude hulk olla väga

väike).

– S-CRV suureneb septilise bursiidi korral harilikult

12 tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist.

Veresete tõuseb märgatavalt aeglasemalt ja

sellest pole esimese 1–2 ööpäeva jooksul bakteriaalse

infektsiooni diagnoosimisel abi.

– Praktikas on bakteriaalse bursiidi kliiniline

kahtlus näidustus antibiootikumraviks, mida

alustatakse pärast punktaadi võtmist.

Ravi

– Septiline bursiit: stafülokokkidesse toimiv antibiootikum

(tsefalosporiini derivaat, kloksatsilliin

vms.). Ravi on algul soovitatavalt parenteraalne

(tsefuroksiim 750 mg x 3 i.v. või i.m. või tseftriaksoon

1 g x 1 i.m. paari päeva jooksul; patsient

võib saada süste ka kodus), edasi näit. tsefaleksiin

või tsefadroksiil 500 mg x 3.

499

– Aseptiline bursiit: bursa sisse süstitud metüülprednisoloon

või triamtsinoloon depoovormis.

Süsti võib korrata 2–4 nädala pärast, kui esimene

ei mõjunud.

– Trohhanterbursiit vt. 20.60.

20.21 FIBROMÜALGIA

Pekka Hannonen

20.21

Eesmärgid

– Fibromüalgiat peab eristama põletikulistest reumaatilistest

haigustest, hüpotüreoosist ja üleminekuaastate

vaevustest, mida saab ravida spetsiifilisemalt.

– Selgitatakse välja patsiendi elusituatsioon, mis

on võinud sümptomid esile kutsuda.

– Füüsilise vormi parandamine on ravi oluline osa.

– Tritsüklilisi antidepressante kasutatakse normaalset

funktsioonivõimet kahjustava fibromüalgiasündroomi

korral.

American College of Rheumatology

kriteeriumid

– Anamneesis valu suures piirkonnas:

kere vasakul ja paremal poolel

vööst ülal- ja allpool.

– Palpatoorne valulikkus vähemalt 11-s järgnevast

18-st punktist (mõlemat poolt arvestatakse eraldi):

kuklalihase kinnituskoht

kaela eesmine pind: lülide C5–7 ristijätkete

vaheline osa

abaluuüline lihas (m. supraspinatus) abaluu

ülemisel serval

trapetslihas (m. trapezius): lihase ülemise serva

keskkoht

teine roie: supralateraalselt kostokondraalses

ühenduskohas

lateraalne epikondüül: 2 cm epikondüülist distaalsel

tuharalihas: tuhara ülemine lateraalne neljandik

suur pöörel: pöörli väljuvusest tagapool

põlv: mediaalses rasvpadjandis liigesepilust

proksimaalsel.

Muud sümptomid ja tüüpilised

tunnused

– Sümptomid muutuvad seoses ilmaga.

– Sümptomid muutuvad sõltuvalt ärevusest ja

stressist.

– Unehäired

– Üldine väsimus

– Peavalu

– Ärritunud soole sündroom

– Subjektiivne turse tunne

– Subjektiivne tundlikkuse vähenemine


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

– Halvenenud soojataluvus (saun)

– Tõenäoliselt ei ole fibromüalgia iseseisev haigus,

vaid sündroom, mille puhul patsiendi reaktsioonitüüp,

valutundlikkus ja välised tegurid,

stress ning raske töö kutsuvad esile haigusnähte

ja vähendavad töövõimet.

Ravi

– Luuakse püsiv ravisuhe.

– Kehalise vormi parandamisega (regulaarne käimine,

jalgrattasõit, suusatamine või ujumine)

püütakse tõsta aeroobset töövõimet. Patsiendile

tuleks koostada individuaalne liikumisraviprogramm.

– Öist und kaitstakse häirivate tegurite (kohv, alkohol,

müra, stress) vähendamise abil.

– Amitriptüliin 10–50 mg õhtupoolikul on osutunud

efektiivseks paljude valikuuringute andmetel.

Efekt avaldub tavaliselt 1–2 nädala jooksul.

– Põletikuvastased valuvaigistid on väheefektiivsed.

Et vältida kõrvaltoimeid seedeelundites, on

sobivaim preparaat paratsetamool.

– Ühes valikuurimuses oli karisoprodooli, paratsetamooli

ja kofeiini komplekspreparaat (Somadril

comp ® ) platseeboravimist efektiivsem.

– Problemaatilisematel juhtudel saavutatakse parimaid

tulemusi paljude erialade spetsialistide

koostatud mitmekülgse rehabilitatsiooniprogrammi

abil.

20.25 ARTROOSIHAIGE RAVI

Sinikka Levoska

Põhimõtted

– Aktiivset füsioteraapiat tuleks alustada varakult

ja teha pidevalt. Oluline on terviklik funktsioon

(kineetiline ahel: mitte põlve, vaid alajäseme sirutus).

– Paratsetamool on eelistatud valuvaigisti. Põletikuvastaseid

valuvaigisteid kasutatakse kokkuhoidlikult

ja kuuridena, et vältida nende kõrvaltoimeid.

– Alajäsemete kandvate liigeste artroosi korral

kasutatakse koormust vähendavaid jalatseid ja

abivahendeid.

– Tehisliiges paigaldatakse enne funktsioonivõime

kaotust või kui valu muule ravile vaatamata ei

vähene.

Sümptomaatiline füsioteraapia

– Valu

Ärritusstaadiumis on külmakompressid efektiivne

kodune ravi.

Kroonilises staadiumis parandab soojus kudede

elastsust, vähendab kontraktuuri ja seega

ka valu.

500

Valu vaigistava raviga võib kombineerida steroidi-,

tuimasti- ja hüaluronaadisüstid.

– Piiratud liikuvus

Valu põhjustab ka lihasekontraktuur.

Aktiivsed võimlemisharjutused 34-kraadises

vees on efektiivsed (vesivõimlemine).

Järgida venitusjuhiseid.

– Lihasenõrkus

Põlveartroosi korral on tähtsaim reie nelipealihase

treenimine. Harjutused peavad olema

aktiivsed ja neid tuleb teha iga päev.

Enne jõuharjutusi võib vajalik olla valusate

sidemete ja kõõluse kinnituskohtade ravi näit.

massaa•i abil.

– Koormuse vähendamine

On üks tähtsaimaid ravivõtteid.

Aitavad ka kepp, käimisraam ja kaalu vähendamine.

– Füüsiline vorm

Parimad on vesivõimlemine, ujumine ja jalgrattasõit.

Medikamentoosne ravi

– Nõrga valu puhul on paratsetamool oma väheste

kõrvaltoimete tõttu sobivaim ravim. Maksimaalne

annus on 3 g/ööp.

– Ärritusstaadiumi valu vaigistamiseks sobivad

näiteks ibuprofeen või diklofenaak. Kasutatakse

nende depoopreparaate 7–21-päevaste kuuridena.

– Neerukõrvaltoimete vältimiseks pikaajalise ravi

käigus tuleks hoiduda põletikuvastaste valuvaigistite

üledoseerimisest ning preparaatidest, millel

on pikk poolestusaeg, kuigi kindlad andmed

nende kahjulikkuse kohta veel puuduvad.

– Põlveartroosi ravis võib proovida naatriumhüaluronaati

(Artzal ® ).

– Põletikuvastaste valuvaigistite kõrvalmõjud vt.

39.50.

Ravi praktiline teostus

– Ainult puhkusejärgne valu

Diagnoosi ja haiguse iseloomu kohta peab

olema piisavalt andmeid.

Vajaduse korral suunatakse patsient aktiivsesse

füsioteraapiasse (rühmad).

– Valu koormusel

Soovitatav on kasutada painduva tallaga jalatseid,

tallatugesid ja keppi.

Tüsedatel on oluline kaalu vähendada.

Ravimitest võib paratsetamool olla piisav, kui

põletikunähte ei ole.

– Märkimisväärne valu kandvates liigestes ja

puhkeolekuvalu

Kasuks tuleb intensiivne füsioteraapia (jõu- ja

võimlemisharjutused, venitused, pehmete kudede

ravi).

Põletikuvastaste valuvaigistite kasutamine on


vajalik, kui liigestes esineb põletikunähte. Põletikuvastase

ravi katkestamist proovitakse 2–

4 nädala pärast, sest sümptomid vahelduvad

perioodiliselt.

Kui põletikuvastased valuvaigistid ei aita,

proovitakse TNS-ravi või teisi füüsikalisi valuvastaseid

vahendeid.

Steroidi-anesteetikumisüstid (21.95) tendiniidikolletesse

on kasulikud nii ravi kui diagnoosi

seisukohalt.

Põlve vedeliku kogunemise ja ägeda põletiku

korral võib liigesesse teha üksikuid steroidisüste

(depoo-triamtsinolooni 20 mg või metüülprednisolooni

40 mg). NB! Ära ravi steroidisüstidega

bakteriaalset põletikku!

Sõrmeliigese artroos

– Soojad vannid ja parafiinravi

– Käelihaste tugevdamine pehme palli või silikoonvaha

abil

Tugilahased tugeva valu perioodidel ja eriti

pöidla MCP-liigese artroosi korral

– Sõrmede koormust vähendavad abivahendid

– Mõnikord artrodeesid lõpplülides ning PIP-II- ja

PIP-V-liigeses

Puusaartroos

– Tuharalihaste tugevdamine, puusa painutavate

lihaste venitamine

– Venitus 10–20 kg kaaluvate, isegi kuni 40 kilogrammiste

raskustega

– Kerge koormusega regulaarne liikumine (ujumine,

suusatamine, rahulik kõnd)

– Kepp või käimisraam terve jäseme poolel.

– Abivahendid (sukatõmbaja, wc-poti ja voodijalgade

kõrgendused, haaramistangid) võetakse

kasutusele siis, kui painutus 90°-ni ei õnnestu.

– Üle 1 cm suurune alajäsemete pikkuse erinevus

korrigeeritakse (ettevaatust, kui puusa liikuvus

on märgatavalt piiratud – pikkuse vahe korrigeerimine

muudab jala liiga pikaks).

– Põrutusi pehmendavad tallatoed.

Põlveartroos

– Tähtsaim on reie sirglihase (m. rectus femoris)

jõu säilitamine isomeetriliste jalatõsteharjutuste

ning ujumise, vesivõimlemise ja veloergomeetri

abil.

– Reie tagakülje lihaste (hamstring jt.) pinget vähendatakse

vajaduse korral pool minutit kestvate

passiivsete venitusharjutuste abil.

– Oluline on kaalu vähendada.

– Kepp toetab liikumist.

– Tuleb vältida raskuste kandmist (ostukäru).

– Trepist üles minnakse, terve jalg ees, ja alla

tullakse, haige jalg ees.

– Üle 1 cm-ne jalgade pikkuse erinevus korrigeeritakse

kingatalla kõrgenduse abil.

501

– Abivahendid võetakse kasutusele siis, kui enam

ei saa kükitada.

– Näidustatud on valu vaigistav elekterravi.

– Abi saab ka akupunktuurist.

Puusa või põlve endoproteesimise

näidustused

– Valu puhkeolekus ja liikumisel, millele muud

ravimeetodid ei mõju.

– Progresseeruv liikumisvõime vähenemine

20.29 ENDOPROTEESITÜSISTUSTE

VARAJANE DIAGNOO-

SIMINE JA RAVI

Toimetus

20.29

Varajase infektsiooni diagnoosimine

– Üle nädala kestev palavik pärast lõikust annab

alust kahtlustada süvainfektsiooni.

– Infektsioonikahtluse korral tuleb absoluutselt

steriilselt (5 minutit alkoholiga töödelda) aspireerida

koevedelikku proteesi lähedalt bakteriaalse

proovi saamiseks. Vajaduse korral tehakse

kirurgiline eksploratsioon.

– Kui antibiootikumravi ei alustata 2 nädala jooksul,

infektsioon tõenäoliselt ilma korduvlõikuseta

ei parane.

– Reumahaiged on riskirühm (infektsioone 3–5

korda sagedamini kui artroosihaigetel).

Ravikoha ja -meetodi valik

– Kui operatsioonihaav leitakse olevat infitseerunud,

kuid haigel ei ole palavikku ja CRP-sisaldus

ei ole märgatavalt tõusnud (maksimaalselt

40), alustatakse pärast aspiratsiooniproovi võtmist

ravi peroraalse stafülokokkidesse toimiva

antibiootikumiga ja haava loputustega (kui tõenäoliselt

pole tegemist süvainfektsiooniga).

– Soojendused, tunduvalt suurenenud CRP-sisaldus

või bakteri kasvamine aspiratsiooniproovis

on statsionaari suunamise näidustus.

Endoproteesi sekundaarse

infitseerumise profülaktika

– Reumahaigetele ja immunosupressioonravi saajatele

(nt. vähihaigetele) soovitatakse enne baktereemiat

tekitavat protseduuri antibiootikumprofülaktikat.

– Kui reumahaige küünevall mädaneb, on raviks

kergetel juhtudel loputused, raskematel peroraalne

antibiootikum.

Endoproteesi irdumine

– Infektsioon on irdumise põhjuseks umbes 10%-l

juhtudest.

– Eriti nooremaid (alla 65 a.) endoproteesiga pat-


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

siente kontrollitakse regulaarselt röntgenuuringute

abil (näit. 1, 4, 8 nädalat pärast lõikust), ja

kui esineb kas või minimaalseid irdumise sümptomeid,

tehakse revisjonlõikus.

– Vanuritele revisjoni alati ei tehta, kui irdumise

sümptomid on nõrgad.

Irdumise röntgendiagnostika

– Röntgeniülesvõte tehakse alati kahes suunas:

AP- ja külgprojektsioonis (mitte Lauensteini

projektsioonis). Külgprojektsioonis on näha

napa anteversiokalde muutumine ja reieproteesi

teised küljed.

– Irdumisele viitab

tsemendi ja luu või proteesi ja tsemendi vahel

olev üle 2 mm laiune transparentsem vöönd

kogu napa-tsemendikompleksi liikumine, võrreldes

varasemate piltidega (napp on tõenäoliselt

lahti)

granuloomiõõned kui võõrkehareaktsioon tsemendi

ümber

tsemendi purunemine proteesi varre irdumise

tunnusena

diafüüsi lateraalsel küljel nähtav tugev periostaalreaktsioon

ja korteksi paksenemine (vars

surub korteksile)

kogu varreosa ja tsemendi kompleksi vajumine

üdikanalis allapoole.

Puusanapa sissevajumine

– On puusa poolproteesi komplikatsioon.

– Ravitakse, kui tekitab vaevusi.

– Ei nõua alati lõikust, sest progresseerumistempo

on erinev ja pöörli takerdumine puusanapa servale

võib sissevajumise peatada.

20.30 KAELA-ÕLAPIIRKONNA

VAEVUSTEGA PATSIENT:

UURIMINE, DIFERENT-

SIAALDIAGNOOS JA RAVI

Sinikka Levoska

– Vt. ka õla uurimine (20.41), röntgenuuringud

(20.31).

A. Ägedad kaela-õlapiirkonna

vaevused (patsient vastuvõtul)

Anamnees

– Vaevuste tekkimine: järsku või pikkamööda?

– Kus valutab?

– Kas valu kiirgub kätte difuusselt või dermatoomipiirkonda?

– Kas pea- või õlaliigutused või ülestõstetud kätega

töötamine tugevdab sümptomeid?

Staatus

– Vt. 20.41.

502

– Kaela kompressioonil tekkiv radikulaarne valu,

mis viitab närvijuure ärritusele

– Kaela liigutused (eriti küljele painutamine ja

pööramine)

– Lihaste valulikkus ja pinge (pingekael)

– Ülajäsemete jõud, tundlikkus ja refleksid

– Liigeste aktiivne ja passiivne liikuvus

Diagnostilised uuringud

– EKG, kui oletatakse südamega seotud etioloogiat.

Järeldused

– Pingekael (tension neck)

Vajalik välistusdiagnoos, kindlad spetsiifilised

kliinilised leiud puuduvad.

Seisundiga kaasneb lihasevalu ja lihaspinge.

– Tservikaalsündroom

Kompressioontest on positiivne, pea liigutamine

võib põhjustada kiirguvat valu.

Iseloomulik on valu kiirgumine käe dermatoomipiirkondadesse

ja sellele vastavad tasemeleiud.

Röntgenipildil on näha vastava taseme lülidevahemulgu

(foramen intervertebrale) ahenemine;

kui seda ei leita, võib siiski tegemist

olla diski prolapsiga.

– Supraspinatustendiniit

Valukaar õlaliigese abduktsioonil on 60–130°.

Õlaliigese isomeetriline abduktsioon tekitab

valu.

– Lateraalepikondüliit (20.47)

Randme ja sõrmede isomeetriline sirutamine

tekitab valu.

Palpatoorne valulikkus esineb küünarnuki

sirutajalihaste kinnituskohal ja Frohse arkaadis.

– Randmekanalisündroom (20.52)

Tineli test on positiivne randme volaarsel poolel

c. carpis.

Phaleni test on positiivne.

Täheldatakse tundlikkuse vähenemist n. medianuse

innervatsioonialal, kohmakust.

Anamneesis on käte “suremine” ja valutamine

öösiti.

– Angina pectoris, südameinfarkt

Esineb valu õlapiirkonnas ja vasakus käes.

Peab arvestama eakatel patsientidel ja meestel.

– Sapivalu

Kiirgub paremasse õlga.

Pea ja käe liigutamine ei provotseeri valu.

Ravi ägedas staadiumis

Pingekael

– Valu vastu atsetüülsalitsüülhape-diasepaam või

paratsetamool-orfenadriin 1–2 tabl. ööseks 7

ööp. jooksul

– Päeval vajaduse korral põletikuvastane valuvaigisti


– Valupõimikute läbilõikamise korral 3–7-päevane

haiguspuhkus

– Tugev lihaspinge: lõõgastamine füsioteraapia

abil

– Hiljem aktiivsed jõu- ja lõdvestusharjutused

Tservikaalsündroom

– Kaelatugi, kuklapadi ja venitusravi ajaks haiguspuhkus

– Manuaalne või mehaaniline venitusravi

– Enne venitusi peab vaatama vähem kui 1–2 aastat

tagasi tehtud kaela röntgeniülesvõtet.

– Valuvaigistid aitavad halvasti, vajadusel piisavalt

suured annused.

Supraspinatustendiniit

– Tuimasti-kortisoonisüst tehakse peritendinaalselt

akromionist alla- ja tahapoole.

– Metüülprednisolooni (või beetametasooni) süstitakse

0,5–1,0 ml ja 1%-list lidokaiini 1–3 ml.

– Korratakse kahenädalaste vaheaegadega vajaduse

korral 1–2 korda.

– Kõige tavalisem viga on ühe injektsioonidoosiga

piirdumine. Ravi ei tohi jätkata, kui 3 süsti pole

aidanud.

– Passiivne füsioteraapia eriti ei mõju. Seda võib

kasutada, kui teisi valuvaigistusvõtteid ei saa

rakendada. Kaua kestnud valu, piiratud liikuvus

või lihasjõu vähenemine võivad nõuda aktiivset

füsioteraapiat.

– Kui valu kestab üle 12 kuu või töövõimetus üle 6

kuu, tehakse akromioniplastika.

– Kõõluse kaltsifitseerumine on harva operatsiooni

näidustuseks, kuid soovitatav on dekaltsineerimine

radioloogi poolt ultraheliuuringul.

– Vt. ka 20.42.

Lateraalepikondüliit

– Vt. 20.47.

– Näidustatud on lokaalne injektsioonravi nagu

eespool.

– Lahast kantakse ägedatel juhtudel kõige rohkem

nädal aega, lisaks külmaravi.

– Töö ajal peab 2–6 kuud kandma epikondüliidituge.

– Koduse ravi programmi kuuluvad igapäevased

sirutajalihaste venitus- ja dünaamilised harjutused.

– Haiguspuhkust antakse 1–2-nädalaste perioodidena.

Randmekanalisündroom

– Vt. 20.52.

Tugilahast kantakse 1 nädala jooksul.

– Põletikuvastast preparaati tuleb manustada 7

ööp. jooksul, lisaks külmaravi.

– Rakendatakse tööergonoomikat.

– Randmetugi on vajalik töö ajal 2–6 kuu jooksul.

– Kroonilised juhud ravitakse päevakirurgilisel

lõikusel (distsisioon). Täielik paranemine kestab

6–12 kuud.

503

20.30

– Kui närv on kahjustatud, ei taga lõikus sümptomite

täielikku kadumist, kuid takistab närvikahjustuse

progresseerumist.

B. Pikaleveninud kuluga kaelaõlapiirkonna

vaevused

– Anamnees vt. eespool.

– Aktiivne ravikontakt; selgitatakse välja igapäevaeluga

toimetulemine.

– Pea meeles, et pehmete kudede valusündroomid

paranevad tavaliselt aeglaselt.

Õlavarre pöörajalihaste kõõluskätise rebend

– Põhjuseks on trauma või (üle 50-aastastel) degeneratsioon.

– Õlaliigese aktiivne liikuvus on halvenenud (abduktsioon

ja välisrotatsioon), passiivne liikuvus

on normaalne.

– Raviks on füsioteraapia (liikuvus, jõud).

– Vajaduse korral tehakse 1–2 lokaalset injektsiooni,

vrd. tendiniit.

– Artrograafia, ultraheli või magnetresonantstomograafia

(parim) kinnitab diagnoosi, kui planeeritakse

lõikust.

– Kui tööealistel ei parane 3–6 kuu jooksul, ravitakse

kirurgiliselt.

Biitsepsitendiniit

– Vt. 20.44.

– Käe ülemistes asendites on tunda valu ja nt. käe

pistmine jaki varrukasse on valus.

– Biitsepsitestid on mittespetsiifilised.

– Eakatel inimestel on põhjuseks degeneratsioon,

näit. võrkpallureil ülekoormus.

– Võib esineda naksatusi, kui patsiendil on kalduvus

luksatsioonideks; valu on tunda õlaliigese

esiküljel.

– Ruptuuri korral vajub lihas alla, moodustades

küünarliigese juures ümara mügariku. Rebend ei

kahjusta käe funktsiooni ja valu läheb üle.

Sportlastel ja noortel võib kaaluda lõikust (tenodees).

– Artroskoopia ja ultraheliuuring on head diagnoosi

kinnitamiseks.

– Raviks on lokaalsed süstid 1–3 korda, vt. supraspinatustendiniit.

– Füüsikaline ravi aitab harva, kuid lihaseharjutustest

on kasu.

Adhesiivne kapsuliit

– Algul esineb tugev valu öösiti ja puhkeolekus (u.

6 kuud), siis tekib piiratud liikuvus (abduktsioon

ja välisrotatsioon) ning 1–2 aasta jooksul paraneb

seisund iseenesest.

– Valu võib kiirguda kätte.

– Röntgenoloogiline uuring näitab osteoporoosi,

subakromiaalse ruumi ahenemist.

– Artrograafia osutab, et liigesepaun on kokku

tõmbunud.

– Vajalik on aktiivne valu vaigistamine: põletiku-


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

vastane ravikuur, lokaalne steroidisüst liigesesse,

kortisooni per os 1–2 nädalat.

– Manuaalteraapiat tehakse läbimõeldult 3–6 kuu

pärast. NB: pärast manipulatsiooni intensiivne

füsioteraapia.

– Füsioteraapia on abiks patsiendi innustamisel

tegema aktiivseid harjutusi pika haiguse vältel.

N. suprascapularise pitsumine

– Esineb harva.

– Anamneesis on seljakoti surumine närvile vms.

– Esineb tugev valu ebamäärasel alal õla- ja abaluupiirkonnas.

– Abduktsioon ja välisrotatsioon on valusad, jõud

on vähenenud.

– Hiljem tekib abaluuüliste ja -aluste lihaste atroofia.

– ENMG-uuring kinnitab diagnoosi.

– Raviks on lokaalne injektsioon, neurolüüs.

Muud harva esinevad haigused

– Akromioklavikulaarliigese artroos

– Glenohumeraalliigese artroos

– Õlaliigese subluksatsioon/instabiilsus

– Paraneoplastiline õlavalu

Konsultatsioonide näidustused ja

ajastamine

– Konsulteerida küllalt varakult.

– Valu ilma diagnoosita on kestnud 2–3 k. või ravi

ei ole aidanud – füsiaater.

– Rotaatorite manseti rebend on tekkinud 3–6 k.

tagasi – ortopeed (suturatsioon).

– Akromioklavikulaarartroos on kestnud 6 k. –

ortopeed (akroomioni plastika).

– Adhesiivne kapsuliit on kestnud 3–6 k. – ortopeed

(narkoosmanipulatsioon).

– Tendiniit on kestnud 12 k. – ortopeed.

Millal on näidustatud füsioteraapia

või ortoosid

Füsioteraapia

– Kui patsiendi lihaste jõud on väike ja liigeste

liikuvus piiratud, võib füsioteraapiast abi olla.

– Sekundaarsete lihasespasmide vastu aitab ka

massaa• .

– Valu vastu aitab elekterravi, sügav ja pindmine

soojendus ja ultraheli. Valu saab vaigistada ka

muude vahenditega (ravimid, puhkus, akupunktuur

jt.), mida määrab arst.

– Kodus võimlemine on tähtis.

Immobilisatsioon pole vajalik, kui tegemist ei

ole aktiivse, ägeda põletikuga.

Goodmani harjutusi tehakse (liikuvuse ulatuses)

iga päev.

Hoidu liigsetest keeldudest kätt kasutada, sest

need võimendavad patsiendi hirme.

Ortoosid

– Kaelalülide spondüloartriiti ravitakse Schanzi

504

kaeluse või individuaalselt valmistatud jäiga

kaelatoe abil.

– Tservikaalsündroomi ja lülisambareumaga patsientide

ägedat valu saab leevendada pehme või

jäiga kaelatoega.

– “Piitsalöögivigastust” ravitakse mõnikord pehme

kaelatoega, kuid üldiselt on olulisem külmaravi

ägedas staadiumis ja kaela varajane liikumisravi.

– Karpaalkanalisündroomi ja lateraalepikondüliidiga

haiged hakkavad kiiremini paranema, kui

nad 2–6 kuud kannavad tööd tehes tugikaelust.

20.31 RÖNTGENUURINGUD

KAELA-ÕLAVAEVUSTE

PUHUL

Sinikka Levoska

Kaelalülide natiivülesvõtted

– Tähtsus on piiratud.

– Sirge rüht ei osuta kindlasti isegi pingekaelale.

– Vanematel inimestel esineb spondüloosi ka siis,

kui sümptomid puuduvad.

– Märgatav lülidevahemulgu ahenemine, millega

kaasnevad sümptomid vastavas dermatoomis,

viitab tservikaalsündroomile.

– Anomaaliad: plokklüli võib põhjustada üleliikuvust

sellest ülemise ja alumise lüliga. Tähendus

on ebaselge.

– Raske spondüloos võib ahendada ka seljaajukanalit

ja seletada sümptomeid (Babinski on

positiivne). Tehakse kindlaks kompuutertomograafial

või magnetresonantstomograafial.

– Kaelaroie ja pikad processus transversused võivad

viidata “thoracic outlet” -sündroomile.

– Metastaase ja spodüliite esineb harva.

– Kaelalülide reumaatilised muutused on tasemel

C 1–2; kõige tavalisem on anterioorne atlantoaksiaalne

subluksatsioon.

– Röntgenuuring on vahel kasulik ka usaldusliku

ravisuhte jätkumiseks (välistusdiagnostika).

Kaelalülide ülesvõtted

painutusasendis

– Raske spondüloos ja “piitsalöögivigastus” võivad

põhjustada lülide üleliikuvust.

– Patoloogilist liikuvust ei ole täpselt defineeritud.

– Atlantoaksiaalne subluksatsioon on näha fleksioonülesvõtetel

üleliikuvusena 1. ja 2. kaelalüli

vahel (tähtsust omab üldiselt üle 4 mm laiune

vahe lülikaare ja densi vahel).

Õla uurimine

– Ebaselgete õlaliigesevaevuste hea röntgendiagnostika

eeldab AP-, välisrotatsioon-AP- ja aksillaarülesvõtet.


– Natiivröntgenuuringul leitud kõõlusekaltsifikaadid

räägivad kõõluse pikaajalisest ärritusseisundist.

– Injektsioonravi võib kaltsifikaadid likvideerida.

– Ultraheliuuringul on näha rasked kõõlusekahjustused

ja bursa põletikulised seisundid, samuti

kaltsifikaadid ja selged rebendid. Kogenud

uurija võib täpselt kindlaks määrata kõõluskätise

rebendi ulatuse.

– Artrograafia on hea adhesiivse kapsuliidi ja rotaatorite

manseti rebendite diagnostikas.

– Akromioklavikulaarliigese koormusülesvõte näitab

liigese instabiilsust.

– Õlaliigese koormusülesvõtted toovad välja õlaliigese

instabiilsuse.

20.32 TORTICOLLIS ACUTA

Sinikka Levoska

– Torticollis spastica vt. 36.15.

Sümptomid ja leiud

– Kaelalihaste spasm, mille põhjust ei teata. Seletuseks

on pakutud muu hulgas intervertebraalset

subluksatsiooni.

– Sümptomiks on järsku, nt. öö jooksul tekkinud

pea viltune sundasend. Liigutada on valus.

– Kliiniline leid on m. sternocleidomastoideuse

ühepoolne spasm ja valulikkus. Täiendavad

uuringud pole vajalikud.

Ravi

– Enamasti möödub haigus nädala jooksul.

– Pindmine soojendus, pehme kaelatugi ja põletikuvastased

ravimid leevendavad vaevusi.

– Kasutada võib lihasrelaksante.

– Lokaalanesteetikumide (steroidsed) kasutamist

võib kaaluda nt. pikaleveninud juhtudel.

– Manuaalteraapia kasulikkuse kohta andmed

puuduvad, mõned peavad täiesti vastunäidustatuks.

20.33 KUKLAPIIRKONNAVALUD

(N. OCCIPITALIS MAJOR-

SÜNDROOM)

Sinikka Levoska

Sümptomid

– Esinevad kroonilised kaela ülaosa vaevused,

millega sageli kaasneb peavalu, iiveldus ja peapööritus.

– Täheldatakse ühepoolset tuimust, torkimist või

liigtundlikkust, mis kandub kuklast pealaele ja

oimupiirkonda.

505

– Koormus suurendab vaevusi.

– Seoses infektsiooniga võib esineda kuklanärvi

mononeuriiti.

Ravi

– Hästi mõjub kuklalihaste pinge lõõgastamine.

– Näidustatud on anesteetikumi-glükokortikoidisüst

juustepiiri keskkohast 2 cm lateraalsele.

– Asendravi: vältida kestvaid pea ettepainutusasendeid

(ergonoomika, padi).

Prognoos

– On enamasti hea, kuigi sündroom paljudel juhtudel

kordub.

20.34 TIETZE SÜNDROOM

Toimetus

– Sümptomiks on valu ja vahel turse ühe või mitme

roidekõhre piirkonnas. Tüüpiline koht on II

roidekõhr angulus sterni kõrval.

– Diferentsiaaldiagnostikas peab arvestama lülisambareumat

või muud spondüloartropaatiat,

mille korral sternoklavikulaarliiges võib olla

põletikuline. Siis on tavaliselt sümptomeid ka

mujal.

– Raviks võib proovida steroidi-anesteetikumisüste

valupunkti. Vaevused kaovad ka iseenesest.

20.35 “THORACIC OUTLET”

-SÜNDROOM (TOS)

Toimetus

20.35

Sümptomid

– Valu sõrmedes, käelabas, küünarvarres ja õlas

C8–Th1 -dermatoomide piirkonnas.

– Ei saa töötada või magada, käed üleval.

Diagnostilised testid

Pulsi kadumine ja tüüpilised

tundlikkusehäired ning valu

– Alleni testis abdutseeritakse õlavart 90° ning

samal ajal pööratakse pead vastassuunas.

– Adsoni testis tõmbab patsient kopsud õhku täis,

hoiab hinge kinni ja pöörab pead haige käe poole.

– Halsteadi testis pöörab patsient pead teisele

poole, samal ajal kui haiget kätt tõmmatakse

otse allapoole.

– Avikaise testis tõstab uurija patsiendi käsi randmest

ülespoole, nii et õlavarred on 90 °-ses

abduktsioonis ja õlad lõdvestatud. Pulsid taastuvad,

kui patsient tõstab õlgu.


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

– Kõigi testide ajal auskulteeritakse rangluulohu ja

pleksuse piirkonda, kus mõnikord on arteri

komprimeerimise tõttu kuulda kahinat.

Röntgenuuring

– Vahel leitakse kaelaroie või seitsmenda kaelalüli

suur processus transversus.

Diferentsiaaldiagnoos

– Enne ravi välistatakse tservikaalsündroom, õlaliigesest

lähtuvad valud, randmekanali sündroom

ja psühhogeensed sümptomid.

Ravi

– Konservatiivne ravi on esmajärguline: ravitakse

kumerselgsust, venitatakse rinnalihaseid, abaluupiirkonna

lihastele (m. scalenus, pectoralis,

trapezius) tehakse dünaamilisi harjutusi, välditakse

ülestõstetud kätega töötamist.

– Kui neuroloogilised nähud ja vereringehäired on

ilmsed, on ravi mõnikord kirurgiline: kaelaroie

või sidekoeväät eemaldatakse ja m. scalenus

anticus lõigatakse läbi. Kirurgiline korrigeerimine

tuleb kõne alla harva, sest tulemused on sageli

üpris halvad.

20.36 TIIBABALUU (SCAPULA

ALATA)

Sinikka Levoska

Etioloogia

– Eesmise saaglihase (m. serratus anterior) halvatus

pika rinnanärvi (n. thoracicus longus) kahjustuse

tõttu.

– Kahjustust võib põhjustada lõikus, vigastus, neuriit

või kasvaja.

Diagnoos

– Kätt ei saa täiesti üles tõsta.

– Kätega ettesurumine põhjustab abaluu nihkumist.

– Tehakse rindkere röntgeniülesvõte, palpeeritakse

rinda ja kaenlaaluseid võimaliku närvi komprimeeriva

kasvaja otsimiseks.

Ravi ja prognoos

– Tehakse võimlemis- ja jõuharjutusi.

– Enamasti paraneb tiibabaluu spontaanselt mõne

kuu kuni aasta jooksul.

– Ka kroonilistel juhtudel on harva vaja abaluud

kirurgiliselt fikseerida.

506

20.40 KAELA JA ÜLAJÄSEME

VALUSÜNDROOMIDE

SÕELTESTID

Kaj Rekola

– Lühike õlastaatus vt. 20.41.

Põhimõtted

– Testide eesmärk on kiiresti välja sõeluda need

ülajäsemevaevuste põhjused, mis nõuavad spetsiifilist

kirurgilist või konservatiivset ravi, näiteks

steroidisüste.

– Kui testid on negatiivsed, ei saa kindlat, testis

otsitavat valu põhjust välja selgitada.

Haige uurimine

– Iga kaela-õla-ülajäsemevaludega patsienti tasuks

vähemalt korduvvisiidil uurida allpool kirjeldatud

testikompleksi abil. Testitakse üheaegselt

mõlemat poolt, soovitatavalt nii, et haige seisab

peegli ees ja uurija tema taga. Peeglis saab patsiendile

demonstreerida vajalikke liigutusi ja jälgida

tema näol avalduvaid mitteverbaalseid

valureaktsioone.

– Kui mõni testidest provotseerib valu või kui üks

pool osutub teisest nõrgemaks, tehakse vajalikud

kliinilised lisauuringud.

– Testide sooritamine peaks olema hästi selgeks

õpitud, nii et neid saaks teha rutiinselt ja reageerida

vaid ebasümmeetrilisele efektile. Testikompleksi

rutiinne läbiviimine kestab vaid mõne

minuti.

Lülidevahemulgu kompressioontest

– Tüüpiliselt piiratud liikuvus ja valu kiigumine

distaalsele?

Närvijuure palpatsioon

– Valu kiirgumine distaalsele?

Diski prolaps?

Pleksuse palpatsioonkompressioonprovokatsioon

– Valu kiirgumine distaalsele?

“thoracic outlet” -sündroom?

Närvijuuresündroom?

Õlaliigese passiivne välisrotatsioon

– Piiratud liikuvus?

Liigesekapsli kootumine (“külmunud õlg”,

artroos, reuma)?

Liigesevedeliku hulga suurenemine (traumaatiline

liigesepõletik)?

Õlaliigese takistusega välisrotatsioon

– Valu, lihasnõrkus?

Infraspinatusbursiit?

Õlavarre rotaatorite manseti rebend?

N. suprascapularise pitsumine?

C5 -põimiku kahjustus, närvipõimiku neuriit?


Õlaliigese takistusega abduktsioon

– Valu, jõuetus

C5 -närvijuure või n. axillarise kahjustus?

Õlavarre rotaatorite manseti rebend?

Supraspinatustendiniit?

Õlaliigese takistusega siserotatsioon

– Valu, jõuetus?

Subskapularistendiniit või bursiit?

Õlaliigese takistusega fleksioon

– Valu, jõuetus?

Biitsepstendiniit või n. musculocutaneus või

C5–6?

Õlaliigese passiivne adduktsioon

– Valu, piiratud liikuvus?

Akromioklavikulaarliigese põletik või artroos?

N. suprascapularise pitsumine?

M. infraspinatuse bursiit

Küünarliigese takistusega sirutus

– Jõuetus?

Triceps- või C 7 -sündroom või n. radialise

parees?

Küünarliigese passiivne painutus-sirutus

– Piiratud liikuvus?

Artroos, vaba keha või sünoviit?

Randme radiaalse külje sirutusjõud

– Valu, jõuetus?

Lateraalne epikondüliit või n. radialise parees?

Randme ulnaarse külje sirutusjõud

– Jõuetus?

N. radialise või ramus profunduse parees?

Randme passiivne fleksioon (Phaleni test)

– Paresteesiad?

Tundetus või paresteesia – randmekanalisündroom?

Pöidla takistusega palmaarabduktsioon

– Jõuetus?

N. medianuse või C 8–Th 1 kahjustus või

randmekanalisündroom?

Väikesõrme takistusega palmaarabduktsioon

– Jõuetus?

TOS, n. ulnarise, sulcus carpi, C 8–Th 1 kahjustus

või Guyoni sündroom?

Pöidla fleksioon ja randme ulnaardeviatsioon

– Valu jõuetus?

De Quervaini tendovaginiit?

TOS-test

– Tundetus, paresteesiad, valu distaalsel (ulnaarpiirkonnas)?

(20.35)

TOS?

Üla- ja alajäseme refleksid ja Babinski

– Patoloogilised?

Tservikaalne müelopaatia?

507

20.41 ÕLA UURIMINE

Sinikka Levoska

– Üksikasjalikum uurimisskeem vt. 20.40, kaelaõlavaevustega

patsiendi uurimine vt. 20.30.

Lühike süstemaatiline õlastaatus

– Õlapiirkonna vaatlus: atroofiad (viide närvikahjustusele)

– Aktiivsed liigutused: abduktsioon, fleksioon, rotatsioonid

(valu, piiratud liikuvus)

– Valukaar 60–120° (supraspinatus, subakromiaalbursa)

– Passiivsed liigutused, kui aktiivsed ei ole normaalsed

(piiratuse põhjus võib olla valu, capsulitis

adhesiva, lihasekontraktuurid või pareesid)

– Takistusega isomeetriline abduktsioon (supraspinatus-test)

– Takistusega isomeetriline välisrotatsioon (infraspinatus-test)

– Takistusega isomeetriline küünarliigese painutus

supinatsioonis (biceps-test) (20.44)

– Kõõlusepiirkondade palpatsioon

– Õlaliigese subakromiaalse ruumi kompressioon

(bursatest)

– AC-liigese provokatsioontest (adduktsioon)

Diferentsiaaldiagnoosiks vajalikud

lisatestid

– Kaela kompressioon pealaele surumisega patsiendi

istudes

– TOS-testid (20.35)

– Epikondüliiditestid

– Randmekanalitestid (20.52)

– Lühike neuroloogiline uurimine

20.42 SUPRASPINATUSTENDINIIT

JA KROONILINE KÕÕLUSE

REBEND

Toimetus

– Vt. ka 20.30.

20.42

Etioloogia

– Supraspinatustendiniit on tavaline ülekoormusvigastus.

– Kroonilise rebendi põhjuseks on kõõluse vereringe

häire ja kiilumine akromioni ja korakoakromiaalligamendi

alla.

– Rebend tekib või süveneb ka väikese trauma

tagajärjel.

Sümptomid ja leiud

– Õlavarre abdutseerimisel tekib valu õlaliigese

piirkonnas.


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

– Tõstmine ebaõnnestub, sest käsi annab järele.

– Valu esineb õlapiirkonnas ja õlavarre lateraalsel

poolel, eriti öösiti.

– Esineb valukaar (maksimaalne valu abduktsioonil

60–120°, valu väheneb abduktsioonil üle

120°).

– Tugevaim palpatoorne valulikkus on akromioni

all anterolateraalsel pinnal.

Diagnoos

– Põhineb valukaaresümptomil õlavarre aktiivsel

abduktsioonil. Kergete sümptomitega juhtudel

tekib valukaar alles koormuse ajal, kui käes hoitakse

umbes poole kilogrammi raskust eset.

– Muud seisundid välistatakse:

piiratud passiivne liikuvus: adhesiivne kapsuliit

biitsepstendiniit: valulik küünarliigese takistusega

fleksioon ja supinatsioon

subskapulaartendiniit: valulik takistusega siserotatsioon

infraspinatustendiniit: valulik takistusega välisrotatsioon.

– Kõõluse (ja rotaatorite manseti) rebendi diagnoos

kinnitatakse ultraheliuuringul või artrograafial,

kui planeeritakse kirurgilist ravi.

Ravi

– Algul alati konservatiivne

– Puhkus, külm, valuvaigistid

– Tugevate sümptomitega juhtudel tehakse steroidi-anesteetikumisüst

kas liigeseõõnde eestpoolt

(ravim tungib kõige paremini ka teistesse rotaatorite

manseti struktuuridesse) või akromioni

alla, õlanuki kõrvalt suunaga viltu taha alla.

Vastu takistust (kõõluse sisse!) ei tohi süstida.

– Liikuvuspiirangud kõrvaldatakse füsioteraapia

abil.

– Kõõluse rebendi kirurgiline ravi on näidustatud,

kui 2–3 kuud kestnud konservatiivne ravi

pole andnud tulemusi (töövõimetus kestab).

Lõikuse võib teha ka juba varem, kui rebend on

nii suur, et õlaliigese aktiivne abduktsioon on

võimatu.

– Kui m. supraspinatuse kõõlus on kiilunud akromioni

alla (impingement), aitab sageli akromioplastika.

Kiilumist saab kindlaks teha järgmise

testiga.

Patsient seisab, käed sirgelt kõrvale (90°) abdutseeritud.

Kui väikesõrm on pööratud üles (ja peopesa

taha), valu tugevneb, sest tuberculum majus

surub kõõluse vastu akromioni. Valu leevendub,

kui pöörata pöidlad üles (ja peopesad

ette).

508

20.44 BIITSEPSTENDINIIT

Toimetus

Sümptomid

– Valu lokaliseerub õlaliigese eesmisele poolele ja

tugevneb koormusel.

Diagnoos

– Palpatoorselt valulik koht on kakspealihase kõõluse

vao kohal humeruse pea eesmisel pinnal.

– Küünarliigese takistusega fleksioon ja küünarvarre

takistusega supinatsioon tekitab valu

(testimisel fikseeritakse õlavars kätlemisvõttega

küünarliigesest 90 ° nurga all vastu keha, kusjuures

patsient üritab küünarvart edasi-tagasi

pöörata).

– Vedelikku biitsepsi kõõluse tupes on lihtne tuvastada

ultraheliuuringul. Peale biitsepstendiniidi

koguneb vedelik ka õlavarrepöörajate manseti

rebendi korral; biitsepstendiniidi diagnoos

on alati kliiniline, mitte ultraheliuuringul põhinev.

Ravi

– Vähendatakse koormust.

– Steroidi-anesteetikumisüstid peritendineaalselt.

Vastu takistust ei tohi süstida.

– Kirurgilise ravi võimalused on halvad.

– Vajab pikaajalist ravi.

– Vajalik on lihase tugevdamine ravivõimlemise

abil.

20.47 TENNISKÜÜNARNUKK

(LATERAALEPIKONDÜLIIT)

Olli Korkala

Eesmärgid

– Puhkuse ja konservatiivse raviga püütakse haigusnähud

kõrvaldada.

– Mõned patsiendid suunatakse lõikusele.

Etioloogia

– Etioloogiline tegur on randme ja sõrmede ekstensorite

korduv ülekoormus, mis arvatakse tekitavat

kõõluse algusosa kiudude osalisi rebendeid

või ärritust. Haigestunud on harilikult 30–40aastased.

Sümptomid ja leiud

– Palpatoorne valulikkus lateraalse (radiaalse) epikondüüli

piirkonnas, kuhu lokaliseerub koormuse

ajal tekkiv valu.

– Raskematel juhtudel esineb valu ka puhkeolekus.


– Randme volaarfleksioonist sirutamine vastu

takistust tekitab tüüpilisel juhul valu lateraalepikondüüli

piirkonnas. Toolitõstmistest on sageli

valus.

– Diferentsiaaldiagnostikas peab meeles pidama

radiaalnärvi süva motoorse haru pitsumist

(Frohse sündroom), mille korral maksimaalne

valupunkt on supinaatorlihase serva all ja takistusega

supinatsioon on valus. ENMG on mõnikord

diferentsiaaldiagnoosiks vajalik.

– Röntgenuuring tuleb teha enne lõikust võimaliku

luuprotsessi välistamiseks. Pikaleveninud juhtudel

on vahel lihase alguskohas näha lubjastumiskoldeid.

Ravi

Äge staadium

– Soovitatakse survekoormuse vältimist ja randme

immobilisatsiooni ekstensioonasendit säilitaval

lahasel.

– Küünarvarre ülaosa kompressioonside leevendab

eelkõige subakuutse staadiumi sümptomeid.

– Valuvaigisteid (paratsetamool, põletikuvastased

analgeetikumid) kasutatakse normaalsetes terapeutilistes

annustes.

Pikaleveninud vaevus

– Pikaleveninud juhtudel on sageli abi lokaalsest

kortikosteroidravist. Umbes 90% haigetest paraneb

konservatiivse raviga.

Umbes 0,5 ml pikatoimelist glükokortikoidisuspensiooni

(nt. metüülprednisolooni) süstitakse

piki luuümbrise pinda (võib lahjendada

1%-lise lokaalanesteetikumiga üldmahuni 2–3

ml).

Soovitatakse kokku kõige rohkem kolme

süsti.

– Kirurgilist ravi kaalutakse kroonilistel juhtudel,

kui vaevus on kestnud vähemalt pool aastat; eri

kirurgide praktika on teatud määral erinev.

– Paljud jälgivad, et enne lõikuse kasuks otsustamist

oleks tehtud kõik võimalik töö iseloomu

muutmiseks ning võimaliku sportimisest tingitud

ärrituse kõrvaldamiseks.

– Praktikas üritatakse lõikusega siiski endist funktsioonivõimet

taastada.

– Lõikustulemusi mõjutavad mitmed tegurid. Umbes

neli viiest patsiendist paraneb, kuid pärast

aastaid kestnud haigust ja paljusid kortisoonisüste

on lõikustulemused halvemad.

– Postoperatiivset immobilisatsiooni ei ole enamasti

kasutatud. Haiguspuhkus on harilikult 2–4

nädalat, sõltuvalt tööst.

Kutsehaigus

– Tennisküünarnukki kompenseeritakse kui kutsehaigust

vaid siis, kui see on tekkinud ikka ja jälle

korduva ja ühekülgse või töötajale võõra liigutuse

tagajärjel (soome kutsehaiguse määratlus

1347/88).

509

– Rahvamajanduse seisukohast on tennisküünarnukk

oluline haigus. Täiesti krooniliseks muutunud

seisund ei ole sugugi ebatavaline invaliidsuspensioni

põhjus.

20.48 DE QUERVAINI

TENDOVAGINIIT

Kaj Rekola

Määratlus ja etioloogia

– M. abductor pollicis longuse ja m. extensor pollicis

brevise ühise kõõlusetupe stenoseeriv tendovaginiit

processus styloideus radii kohal

– Tingitud ülekoormusest ja sageli tööst

Sümptomid

– Valu randme ja pöidla liigutamisel

– Märgatav valu haaramisel

– Pigistusvõtte jõuetus

Kliiniline uurimine

– Provokatsioontest. Kõõluse maksimaalne passiivne

venitus kutsutakse esile pöialt painutades

ja rannet ulnaardeviatsiooni pöörates ning painutades,

kusjuures valu tekib processus styloideus

radii piirkonnas (Finkelsteini test).

– Palpatoorne valulikkus esineb processus styloideus

radii kohal (võib olla vähene).

– Mõnikord (algstaadiumis) esineb krepitatsioon

ja turse.

Diferentsiaaldiagnoos

– Pöidla tüviliigese artroos

20.48

Ravi

– Puhkus, injektsioon, ergonoomika, vajaduse korral

lõikus (ahenenud kõõlusetupe lahtilõikamine)

Injektsioonitehnika

– Processus styloideus radii kohal viiakse nõel

tangensiaalselt kõõlusetuppe. Kui kahtlustatakse,

et nõel on kõõluses, võetakse süstal ära ja

palutakse patsiendil pöialt liigutada. Kui nõel on

kõõluses, siis see liigub. Kõõlust on parem palpeerida,

kui haige takistab pöidla sirutamist isomeetriliselt

nimetissõrmega.

– Süstitakse kortikosteroidi (näit. metüülprednisolooni)

lahjendatult lidokaiiniga 1–2 ml. Kui

injektsioon õnnestub, on näha, kuidas vedelik

levib mööda vorstitaoliselt paksenevat kõõlusetuppe.


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

20.50 ULNAARKANALI-

SÜNDROOM

Kaj Rekola

Määratlus ja etioloogia

– Nervus ulnarise lõppharu võib kahjustuda nn.

Gyoni kanalis hernesluu (os pisiforme) kohal ja

põhjustada valu ning küünarluunärvi poolt innerveeritavate

kämblalihaste pareesi.

– Põhjuseks on näit. tööriista kompressioon, jalgratta

lenkstang.

Leiud

– Jõuetus esineb järgmiste testliigutuste tegemisel:

sõrmede kääritamine

pöidla adduktsioon

väikesõrme abduktsioon.

– Tundlikkus on normaalne.

– Palpatoorne valulikkus ja valuprovokatsioon esinevad

ulnaarkanali komprimeerimisel.

Diferentsiaaldiagnoos

– Randmevao- või kubitaaltunnelisündroom

– TOS

– Närvipõimiku- ja närvijuurekahjustused

Lisauuringud vajaduse korral

– Randme röntgeniülesvõte

– ENMG-uuring

Ravi

– Tööst tingitud kahjustuste korral

jälgimine (sümptomite nõrgenemine, lihasjõu

taastumine)

sekundaarpreventsioon: ergonoomika, tööriista

disainimine, pehmendused (jalgratturikindad,

lenkstangi polsterdamine).

mõnikord võib kompressiooni põhjuseks olla

hernesluu ja kolmkantluu (os triquetrum) vahelise

liigese traumaatiline või tööst tingitud

sünoviit. Peene nõelaga võib proovida süstida

kortikoidi.

füsiaatri või ortopeedi konsultatsioon võib

vajalik olla siis, kui seisund ei parane, või diferentsiaaldiagnoosimiseks.

20.51 GANGLION

Toimetus

Üldist

– Ganglion on liigeseõõne või kõõlusetupega

ühendatud, sültjat vedelikku sisaldav sõlm. Sültja

massi lisandumisel muutub sõlm valulikuks.

510

– Ganglion paikneb enamasti randmel, vahel ka

jalapöia piirkonnas.

– Diagnoos põhineb punkteerimisel saadud sültjal

sisaldisel. Vajaduse korral võib enne punkteerimist

ultraheliuuringul veenduda, et tegemist on

tõesti (seest kajavaese) ganglioniga.

Ravi

– Ganglion carpi vajab ravi vaid siis, kui see tekitab

patsiendile valu või muid ebamugavusi.

– Ganglion punkteeritakse ja tühjendatakse vedelikust

(veniv, liimjas, läbipaistev sisaldis kinnitab

diagnoosi).

– Asemele võib süstida depoovormis kortikosteroidpreparaati

(triamtsinoloon, metüülprednisoloon),

kuid niisuguse ravi efektiivsuse kohta

andmed puuduvad. Teine võimalus on süstida

anesteetikumi ja seejärel purustada ganglion

pöidlaga tugevasti surudes.

– Tühjendamist ja süstimist võib korrata, kui ganglion

uuesti esile tungib.

– Kui korduvad aspiratsioonid ei anna tulemusi ja

ganglion põhjustab vaevusi, ravitakse seda kirurgiliselt.

20.52 RANDMEKANALI-

SÜNDROOM

Veikko Avikainen, Kaj Rekola

Eesmärgid

– Püütakse tõestada, et ülajäsemevaevused, eriti

öised valud ja “käte suremine”, on tingitud randmekanalisündroomist.

– Opereeritakse enne püsiva tundlikkushäire ja

lihasatroofia väljakujunemist.

– Mittespetsiifilist ravi (mh. asjatut füsioteraapiat)

välditakse.

Esinemine

– 2/3 juhtudest esineb 40–60-aastastel naistel.

– 50% juhtudest on bilateraalsed.

– Sündroom on tavaline seoses randmemurdude ja

rasedusega.

Sümptomid

– Peab kahtlustama alati, kui ülajäsemetes esineb

valu, paresteesiat ja tundlikkushäireid.

– Paresteesianähud:

torkimine n. medianuse innervatsioonipiirkonnas,

I–III sõrmes, kõige sagedamini keskmises

sõrmes, äratab haige hommikupoole ööd

sageli aitab raputamine.

– Öised valud:

mõni tund pärast uinumist tekivad difuussed

valud käe-käsivarre-õlavarre-kaelapiirkonnas


käte raputamine ja masseerimine toob kergendust.

– Hommikused sümptomid:

haaramisel esineb sõrmede jäikust, tursumist

ja kohmakust; nööpe on raske kinni panna

vaevused vähenevad 1/2–1 tunni jooksul pärast

magamast tõusmist (diferentsiaaldiagnoos:

reumatoidartriit).

– Päevased sümptomid:

sõrmede tuimus, käte jõuetus, valu pöidla,

randme ja küünarvarre piirkonnas

patsiendil võivad päevased sümptomid aastaid

puududa.

– Proksimaalsed sümptomid:

kõigi ülajäseme valude ja tundlikkushäirete

korral tuleb küsida, kas öösiti esineb käte

“suremist”. Paljud randmekanalisündroomiga

patsiendid on saanud füüsikalist ravi kaelasündroomi

või õlavalude tõttu või on neil

koguni lõigatud mh. tennisküünarnukki.

Diagnostika

– Öine valu ja tundlikkushäired anamneesis on

tähtsaim juhtlõng. Kliinilised testid võivad olla

negatiivsed.

– Phaleni test on positiivne umbes 80%-l.

Randmed hoitakse äärmises painutusasendis

vähemalt minuti jooksul, kusjuures tekib tuimus

või torkimine sõrmedes, enamasti alates

keskmisest sõrmest, või küünarvars väsib ja

muutub tuimaks.

Teine võimalus on suruda närvile randmepiirkonnas

nt. pöidlaga minut aega.

Tervel käel neid nähte ei teki.

– Tineli sümptom (positiivne 45–60%-l) kutsutakse

esile, koputades sõrmeotsaga kergelt n.

medianusele randmekanali proksimaalsel poolel.

Patsient tunneb sähvatust enamasti keskmise

sõrme otsas.

– Tundlikkusetesti (positiivne umbes 80%-l) loetakse

täpseimaks närvikahjustuse tuvastajaks.

Tarvitamiskõlblik test

Sõrmeotstega silitatakse kergelt patsiendi

sõrmeotsi ja leidu võrreldakse nõrgemate

sümptomitega või terve käega. Leidu võib

võrrelda ka sama käe V sõrmega ja IV sõrmel

võib võrrelda radiaalset ja ulnaarset poolt.

Kahe punkti eristustest on täpsem.

– Hilisstaadiumi leidudeks on thenari atroofia ja

pöidla palmaarabduktsiooni ja -opositsiooni

nõrkus.

Diferentsiaaldiagnoos

– Oluline on uurida kogu ülajäset kaelast alates.

Sama tüüpi sümptomid võivad kaasneda tservikaalsündroomiga

(C 6–C 7).

Sümptomid võivad avalduda ka üheaegselt,

samuti TOS.

511

20.52

Närvi kompressioon näiteks rangluupiirkonnas

võib soodustada randmekanalisümptomite

tekkimist ja vastupidi (double crush),

TOS-tüüpi sümptomid võivad kaduda, kui

ravitakse randmekanalisündroomi.

– Diferentsiaaldiagnostikas peab arvestama ka teisi

ülajäseme pitsumissündroome, õla valusündroome,

epikondüliiti, vibratsioontõbe ja polüneuropaatiat,

mis samuti võivad soodustada

randmekanalisündroomi avaldumist.

– Harvadel juhtudel võib n. medianus olla pitsunud

ka küünarnuki- (pronator-sündroom) või

küünarvarrepiirkonnas (n. interosseus antebrachii

anterior); süvafleksori nõrkus, pöial,

esimene sõrm. Neil juhtudel paneb diagnoosi

eriarst.

Konsultatsioonid

Füsiaater, käekirurg või ortopeed

– Kliiniline diagnostika – diferentsiaaldiagnostika

– Lisauuringud (ENMG)

tehakse alati enne lõikust, kui kliiniline diagnoos

ei ole kindel (eristamine teistest harvem

esinevatest pitsumissündroomidest).

– Kirurgilise ravi vajaduse hindamine

– Neuropaatia, neuroloogilise haiguse kahtlus –>

neuroloog

Ortopeed või käekirurg

– Kui diagnoos on tõenäoline ja konservatiivne

ravi ei ole aidanud.

Ravi

Konservatiivne ravi

– Sümptomid kaovad sageli, kui provotseeriv tegur,

näiteks rasedus või töökoormus, lakkab toimimast.

– Injektsioonravi võib proovida, kui kahtlustatakse

randmeliigese põletikku või sõrmepainutajate

reumaatilist või tööst tingitud sünoviiti. Injektsioonipunkt

on vahetult kämmalt ja küünarvart

eraldava proksimaalse ristivoldi kohal m. palmaris

longuse kõõluse ulnaarsel poolel (pane

tähele anatoomilist varianti, kus kõõlus puudub).

Nõel suunatakse 60° nurga all 0,5–0,9 cm sügavusele

ja süstitakse steroidi-anesteetikumisegu

(metüülprednisoloon ja 0,5–1%-line lidokaiin)

0,5–1 ml. N. medianuse innervatsioonipiirkonna

tuimastumine või paresteesia kuulub asja juurde

ja kaob varsti. Süstida ei tohi vastu takistust närvi

või kõõluse sisse.

– Öösel võib proovida randme painutusasendit

vältida lahase abil.

Kirurgiline ravi

– On näidustatud, kui muu ravi ei aita. Karpaalside

lõigatakse läbi ambulatoorselt lokaalanesteesias

ja • gutti kasutades. Sümptomid kaovad otsekohe.

Kaugelearenenud juhtudel võib sensoorse


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

ja motoorse funktsiooni taastumine kesta aastaid

või häired võivad jääda püsima. Töövõimetus

kestab umbes neli nädalat, kuid lõikusarm võib

olla valus ka kauem.

– Kui sümptomid jätkuvad operatsioonile vaatamata,

on vaja täpsustada diferentsiaaldiagnoosi.

20.53 DUPUYTRENI

KONTRAKTUUR

Olli Korkala

Eesmärgid

– Ravitakse konservatiivselt ekstensioonharjutuste

abil, kui kontraktuur on kindlaks tehtud.

– Ravitakse kirurgiliselt staadiumis, kus sirutus

muutub selgelt puudulikuks (MP-liigese kontraktuur

on 20–30°).

Kliiniline pilt

– Pihukilekõõluse (palmaaraponeuroosi) paksenemine

ja sellega kaasnev sõrme konksutõmbumine.

Tüüpiliselt V ja IV sõrmel, harvemini

keskmisel ja väga harva teistel sõrmedel.

Algstaadiumis leitakse vaid palmaarfastsia

paksenemine. Harilikult areneb haigus aastate

jooksul järjest suureneva sirutuspuudulikkuseni

ja halvimal juhul on tagajärjeks vastu

peopesa fleksioonkontraktuuri paindunud

sõrm.

Mõnikord esineb koos käemuutustega ka tallakilekõõluse

(plantaaraponeuroosi) samasugune

paksenemine.

– Põhjus on teadmata, kuigi oma roll on pärilikkusel

ja diabeedil.

– Haigus esineb kõige sagedamini vanematel

meestel ja on enamasti kahepoolne.

Konservatiivne ravi

– Algava kontraktuuri konservatiivses ravis on

olulisimad sõrme aktiivsed ja passiivsed ekstensioonharjutused.

Kirurgiline ravi

– Algavat sirutuspuudulikkust (MP-liigese kontraktuur

üle 20°) on harilikult loetud lõikuse näidustuseks.

Otsustab see, kas kontraktuur põhjustab

patsiendile funktsionaalseid ebamugavusi.

– Protseduuriks on paksenenud palmaarfastsia

eemaldamine (fastsiektoomia, aponeurektoomia).

Piiratud osalised eemaldamised või paksendi

läbilõikamised (distsissioonid) annavad

enamasti üsna varsti retsidiivi.

– Levinuim lõikuskomplikatsioon retsidiivi kõrval

on sõrmenärvikahjustus.

– Lõikustulemusi halvendab ka juba tekkinud

512

liigesekapsli kontraktuur. Raskete kontraktuuride

korral on mõnikord kõige targem sõrm

amputeerida.

– Pärast operatsiooni on tähtsad sõrme ekstensioonharjutused.

20.55 LUNATUMMALAATSIA

(KIENBÖCKI TÕBI)

Toimetus

Etioloogia ja epidemioloogia

– Esineb peamiselt noortel meestel (vanuses 20–

35 a.), kes teevad käsitsitööd, harilikult esineb

domineerivas käes.

– Hüperekstensioonvigastused, luumurrud või

mikromurrud on osal patsientidest tõenäolised

haiguse põhjused.

– Kaasasündinud lühike küünarluu võib soodustada

lunatummalaatsiat.

Sümptomid

– Sümptomid on perioodilised ja nõrgenevad

sageli aastate möödudes iseenesest.

– Randmes esineb koormuse ajal valu, vahel ilmnevad

ka dorsaalsed tursed; kõige tugevam on

valu kuuluu kohal.

– Randme dorsifleksioon on piiratud ja valulik.

– Käe pigistusjõud on vähenenud.

Diagnoos

– Diagnoos põhineb röntgenuuringul, mis algul

näitab kuuluu kaltsiumisisalduse vähenemist,

hiljem luu fragmenteerumist ja kokkuvajumist.

Päris vaevuste algstaadiumis võib röntgenoloogiline

leid olla normaalne, kuid luustikukaardistus

või magnetpildistus näitavad patoloogiat.

Ravi

– Kergete sümptomite korral välditakse valu tekitavat

koormust.

– Sageli on vajalik lõikus: kasutatakse mitmeid

meetodeid, millest ükski pole juurdunud.

20.60 TROHHANTERBURSIIT

Toimetus

Eesmärk

– Diagnoosida trohhanterbursiit kui steroidisüstiga

kergesti ravitava puusa-reievalu põhjus.

Sümptomid

– Suure pöörli piirkonnast nii üles- kui allapoole

kiirguv valu puusa piirkonnas


– Valu käimisel

Diagnoos

– Tüüpiline patsient on keskealine või vanem,

sageli ülekaaluline naine.

– Pöörlipiirkonna palpatsioon paljastab valutundliku

koha.

Ravi

– Steroidi-anesteetikumiinjektsioon (nt. metüülprednisolooni

1 ml + lidokaiini 1–2 ml): nõel

torgatakse kuni luu pinnani ja tõstetakse umbes

5 mm ülespoole, seejärel süstitakse, infiltreerides

lahust veidi eri suundades.

20.61 MERALGIA

PARAESTHETICA

Toimetus

Etioloogia

– N. cutaneus femoris lateralise pitsumist kubemesideme

all spina iliaca anterior superiorist u. 2

cm mediaalsel esineb üsna harva.

– Võib erandlikult tingitud olla ka kõrgemal lokaliseeruvast

vigastusest (L2-juur) või nt. varfariini

kasutajail retroperitoneaalsest verejooksust.

Diagnoos

– Patsient kaebab tuimust, torkimist ja valu reie

eesmisel ja tagumisel pinnal, mis seistes tugevneb.

– Puusaliigese hüperekstensioon kõverdatud põlvedega

suurendab valu.

– Pitsumiskoha kompressioon põhjustab valu kiirgumist

reide.

– Radikulaarsümptom välistatakse Lasègue’i testiga

ja puusaliigese artroos puusa rotatsioonliigutuste

testiga.

– ENMG-uuring tehakse vajaduse korral.

Ravi

– Steroidi-anesteetikumiinjektsioon pitsumiskohta

– Puusa painutajalihaste venitamine

20.63 KUBEMEVALU

Toimetus

Eesmärgid

– Diagnoosimata ei tohi jätta kiiret ravi vajavaid

septilisi infektsioone.

– Peab oskama kahtlustada reieluukaelamurdu (ka

väsimusmurdu), et vältida jalale toetumisest

põhjustatud lisakahjustusi enne röntgenuuringut.

513

20.63

Noor patsient

– Ülekoormusest tingitud liigesesidemevigastus

– Puusapiirkonna bursiit

– Äge puusaliigese sünoviit (33.08):

sageli eelneb hingamisteede põletik

täheldatakse siserotatsiooni märgatavat piiratust

puusaliigeses.

– Reieluukaela või häbemeluu väsimusmurd sõduritel

tekib harjumatu koormuse tagajärjel.

– Reieluupea äge osteoporoos:

esineb keskealistel ja noortel meestel

pärast 6 nädalat kestnud valu ja piiratud liikuvust

avaldub röntgeniülesvõttel periartikulaarne

osteoporoos, sageli ka liigesepinna ebatasasus

isotoopkaardistamisel on näha markeri kogunemine

reieluupeas (mitte kaelas, nagu väsimusmurru

korral)

paraneb spontaanselt 2–12 kuu jooksul.

– Reieluupea epifüseolüüs (33.11):

esineb murdealistel, ülekaalulistel poistel.

– Luutuumor (16.30):

levinuim on osteoidne osteoom

esineb öist valu.

– Meralgia paraesthetica (20.61):

valu lokaliseerub reie eesmisel pinnal, kaasneb

torkimine ja tuimus.

– Reaktiivne liigesepõletik, reumatoidartriit:

harilikult on vaevusi ka teistes liigestes.

– Septiline artriit:

patsiendil on palavik.

– Valulik kubeme lümfisõlm:

roos, tulareemia vms. (naha)infektsioon

palpatsioonil leitakse hell lümfisõlm.

– Reiesong:

tavaliselt palpeeritav resistentsus

täheldatakse kõhusümptomeid.

– Bursiit puusaliigese piirkonnas:

sarnaneb kliiniliselt puusaliigese põletikuga,

kuid ultraheliuuringul ei leita liigeseõõnes

vedelikku.

– Reflektoorne valu:

kusejuhakooliku korral ulatub valu külge,

selgelt kubemesidemest kõrgemale.

Eakas patsient

– Lisaks eelmistele põhjustavad vanemaealistel

puusavalu

Puusaliigese artroos:

- puusaliigese liikuvus, eriti siserotatsioon, on

piiratud

- röntgeniülesvõttel on harilikult artroosile

iseloomulikud muutused.

Reieluukaela murd:

- kiildunud murd on võimalik isegi siis, kui

patsient suudab pärast kukkumist käia.


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

Uuringud

– Röntgenuuring on alati hädavajalik, kui kahtlustatakse

puusaliigesest või reieluust lähtuvat valu.

Röntgenuuringu näidustused lastel vt. 33.08.

– Röntgenuuringut ei pea tegema erakorraliselt,

välja arvatud kindla luumurrukahtluse korral,

kuid jalale toetumine enne lõplikku diagnoosi on

keelatud, kui murd on võimalik.

– Ultraheliuuring näitab vedelikku liigeseõõnes ja

võimalikku bursiiti.

– Luustiku kaardistamine on näidustatud valusündroomi

pikaajalise püsimise korral, kui röntgeniülesvõte

on normaalne (reieluukaela väsimusmurd,

kasvaja).

– Vajalik on füsiaatri või ortopeedi konsultatsioon.

20.64 TUHARAVALU

Kaj Rekola

– Vt. ka ishiasesündroomi diferentsiaaldiagnostika

(20.92).

Eesmärk

– Peab diagnoosima närvijuuresündroomi, spinaalstenoosi,

sakroiliiti ja pahaloomulisi haigusi.

Põhjused ja diagnostilised vihjed

– Lülisamba valusündroom

Tuharavalu on tavaline ägeda alaseljavalu

korral, millega ei kaasne liikuvuse piiratust

ega valu kiirgumist põlvest allapoole (20.90).

Valu võib tugevneda taha või taha küljele

painutades.

– Närvi kompressioonist tingitud kiirguv valu

Radikulaarsündroom (ishias) (20.92): valu tugevneb

ette kummardudes, kiirgub sageli põlvest

allapoole.

Spinaalstenoos (20.99): valu tugevneb käies ja

annab tunda ka jäseme distaalsetes osades.

– Syndroma piriformis

Valu saab provotseerida, tõstes pahkluu teise

põlve peale ja surudes põlve vastaspoolse õla

suunas (20.92).

Palpatoorne valulikkus on tunda sügaval tuharas.

– Sakroiliit

Võib olla lülisambareuma (21.36) ja vahel ka

reaktiivse artriidi (21.54) esimene sümptom.

Tüüpiline on jäikus hommikuti ja pärast istumist.

Settereaktsioon on mõnikord kiirenenud.

Patsiendil võib esineda kõõluse kinnituskohtade

valusündroome.

– Häbemeluu väsimusmurd (18.14)

Esineb sõduritel.

– Ülekoormusest tingitud insertiidid

514

– Klaudikatsioonvalu (5.12)

Tekib käimisel.

– Trohhanterbursiit (20.60)

Tugevaim valu tekib reie välisküljel.

Palpatoorne valulikkus esineb pöörli kohal.

– Istmikuköbru bursiit

– Pahaloomulised haigused

Uuringud

– Sageli piisab kliinilisest uurimisest.

– Nimmepiirkonna röntgeniülesvõte on näidustatud

eelkõige alla 20- ja üle 45-aastastel, kui

valusündroom on kestnud kaua või kordub.

– Luustiku kaardistamine on täpseim meetod

sakroiliidi diagnoosimisel, röntgenoloogilised

muutused arenevad aeglaselt.

– Koos eesnäärme palpeerimisega (vähk?) võib

proovida palpeerida ka pirnlihaseid seestpoolt.

– Klaudikatsioonikahtluse korral uuritakse distaalseid

pulsse ja mõõdetakse vererõhk pahkluult

(5.14).

20.65 OSTEOPOROOS:

MÄÄRATLUS,

RISKIRÜHMAD JA

PROFÜLAKTIKA

Toimetus

Üldist

– Osteoporoos on haigus, mille korral luu mass on

teatud mahus vähenenud. Luu tugevus kannatab

ja tekib osteoporootiliste luumurdude oht. Tähtsaimad

murrukohad on reieluu ülaosa (kael ja

pöörel), ranne ja seljalülid.

– Osteomalaatsia on mineraliseerumishäire, mille

puhul luumatriitsis puuduvad mineraalained.

Mõnikord esinevad osteoporoos ja osteomalaatsia

üheaegselt.

– Osteoporoosi sümptomiteks võivad olla lülimurdudest

tingitud, ägedas staadiumis vahel ka tugevad

lülisambavalud.

– Artroos ei ole osteoporoosi tagajärg, vaid kõhre

haigus.

– Pofülaktika aluseks on riskitegurite ja summaarse

riski hindamine.

Riskitegurid

– Kõhnus, eriti anorexia nervosa

– Pärilikkus

– Pikaajaline glükokortikoidravi (annus vähemalt

7,5 mg prednisolooni ööpäevas), ka lühemad

ravikuurid suurte kortisoonidoosidega

– Menopaus, eelkõige varajane

– Laktoositalumatus, tsöliaakia, sooleresektsioonid

jms.


– Kaltsiumivaene menüü

– Suitsetamine (kaasneb sageli vähese liikumise ja

kaltsiumivaegusega)

– Vähene liikumine

– Ravimid: kortisoon, epilepsiaravimid (fenütoiin

ja karbamasepiin suurendavad D-vitamiini vajadust),

türoksiin ülisuurtes doosides.

Profülaktika

– Menüü peaks sisaldama küllaldaselt kaltsiumi

(riskirühmades 1–1,5 g/ööp.). Ühe grammi kaltsiumi

saab neljast klaasist lahjast piimast või hapupiimast

või sajast grammist juustust. Küllaldane

kaltsiumi manustamine tuleb tagada juba luude

kasvuperioodil. Toiduga saadava kaltsiumi

asendamiseks kasutatud kaltsiumipreparaatide

kaltsiumisisaldus on erinev. Soovitatavast suurematest

annustest pole kasu ei preventsioonis ega

ravis.

– Liikumine on hea ennetusabinõu. Pool tundi

käimist või muud skeletile koormust andvat

liikumist (näit. aeroobika) kolm korda nädalas

on piisav. Liikumisega tuleks tegelda juba luustiku

kasvuperioodil, kuid ka 40-aastaselt suurendab

liikumine luu tihedust.

– Postmenopausaalne hormoonravi, eriti esimesed

10 aastat pärast menopausi. Ravist on kasu

ka hiljem, vähemalt lülimurdude vältimisel.

– Kaltsitoniini ja bifosfonaate võivad kasutada

need, kellele hormoonravi ei sobi. On leitud, et

eriti alendronaat ja etidronaat suurendavad luu

tihedust ning hoiavad ära luumurde.

– D-vitamiini peamine allikas on kala. D-vitamiini

vaeguse riskirühm on vanurid, kellel võib olla

näidustatud D-vitamiini asendusravi talveperioodil.

Osteoporoosi diagnostika vt. 20.66.

Postmenopausaalne hormoonravi vt. 25.61.

Kukkumiskalduvusega vanur vt. 22.20.

20.66 OSTEOPOROOS:

DIAGNOSTIKA JA

MEDIKAMENTOOSNE RAVI

Toimetus

Põhimõtted

– Diagnostilised uuringud tuleb suunata riskirühmadele

(20.65). Luu tihedus on vähenenud vaid

osal riskirühmade naistest.

– Luu tiheduse mõõtmised ei ole üldiselt põhjendatud

üleminekueas naistel, kes saavad hormoonravi

ja kellel ei ole riskitegureid.

– Sekundaarse osteoporoosi põhjused tuleb välja

selgitada ja ravida (hüperparatüreoos, hüpertüreoos,

Cushingi sündroom, hüpogonadism,

515

20.66

ureemia, tsöliaakia, glükokortikoidravi, suitsetamine).

– Medikamentoosse ravi tulemuslikkust hinnatakse

luu tiheduse mõõtmiste põhjal ja rahvastiku

tasandil komplikatsioonide vähenemisena.

Luu tiheduse mõõtmised

– Osteoporoosi varajane diagnoosimine on võimalik

ainult luu tiheduse mõõtmise abil. Parimad

meetodid põhinevad madalaenergialisel

röntgenkiirgusel (DEXA). Nende abil saab määrata

luu tihedust mh. lülikehas ja reieluukaelas.

Uuritava luu tihedust hinnatakse, võrreldes

seda tervete 20–40-aastaste luu tihedusega

ehk maksimaalväärtusega (T-score). Vahel

võrreldakse ka ealiste normidega (Z-score).

Osteoporoosi loetakse märkimisväärseks, kui

luu tihedus on 2,5 SD (umbes 25%) alla maksimaalväärtuse.

Vähenenud luu tihedus on

luumurruriski suurendav tegur. Juba 1 SD suurune

erinevus (osteopeenia) reieluukaelas

kahekordistab murruriski.

Osteoporoosi loetakse raskeks, kui luu tihedus

on alla 2,5 SD ja patsiendil on lisaks sellele ka

osteoporoosi komplikatsioon.

Luu tiheduse mõõtmiste tulemuste hindamine

on keeruline ja nõuab erioskusi. Näiteks vanadel

inimestel mõjutavad osteoporoosi hindamist

nimmelülide artrootilised muutused.

Tiheduse mõõtmiste kättesaadavus on praegu

piiratud: Soomes tehakse DEXA-mõõtmisi

ligi 10 maakonnas (1996). Osa aparatuurist on

erasektoris. Eestis mõõdetakse luu tihedust

Tartu Ülikooli Kliinikumis.

– Kandluu ultraheliuuring on uus, kiire ja kiirgusvaba

skriiningutüüpi uuring. Selle korrelatsioon

luu mineraalaine tihedusega on ainult

mõõdukas. Sonograafia näitab aga muudki peale

mineraalaine tiheduse ja uuring võib olla oluline

luumurruriski hindamisel.

Luu tiheduse mõõtmise näidustused

– Luu tiheduse määramist võib kaaluda järgmistesse

riskirühmadesse kuuluvatele patsientidele

ravi planeerimisel (naistele vaid siis, kui teistel

põhjustel juba ei alustata östrogeenravi):

üldise luumurruriski hindamiseks ja ravi

määramiseks üleminekueas naistel, kellel on

ka teisi osteoporoosi riskitegureid (kõhnus,

suitsetamine, vähene liikumine, kaltsiumivaegus,

pärilikkus)

naistele, kellel on kirurgiline menopaus ilma

küllaldase asendusravita

söömishäiretega (anorexia nervosa) patsientidele

pikaajalist kortisoonravi (vähemalt 7,5 mg

prednisolooni/ööp.) saavatele haigetele

naistele, kellel on tõenäoline dieetne puudus


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

516


luustiku koostisainetest (laktoosi intolerantsus

või malabsorptsioon)

osteoporoosihaigetele ravi kontrollimiseks

(iga kord sama meetod, 1–2-nädalase vahega)

patsientidele, kelle luumurru põhjuseks peetakse

osteoporoosi: murd kerge trauma tagajärjel,

korduvmurd, lülimuutused röntgeniülesvõttel.

Teiselt poolt on harilikul röntgeniülesvõttel

nähtav osteoporoos juba kaugele

arenenud, nii et diagnoosimiseks pole vaja luu

tihedust mõõta.

– Luu tiheduse mõõtmist ei kasutata

kui östrogeenravi alustatakse teistel põhjustel,

mitte osteoporoosi ennetamiseks

valudega patsiendi esmase uurimisvõttena

diagnoosimiseks, kui diagnoos on niigi selge:

lülide osteoporootilised murrud

üle 70–75-aastastel patsientidel (ravivõimalused

on väikesed, mõõtmise eristusvõime lülisambas

on halb).

Luu tiheduse sõeluuringud

– Luu tiheduse juhuslikke sõeluuringuid ei ole

peetud teaduslikult põhjendatuiks (SBU raport

1995).

– Luu tiheduse mõõtmisi tehakse suureneval

määral üldise riski hindamiseks patsientidel,

kellel on üks või mitu osteoporoosi riskitegurit

ja kellel planeeritakse pikaajalise ravi alustamist.

Lisapõhjendused on uute ravimitega saadud

positiivsed tulemused osteoporoosi paranemises

ja luumurruriski vähenemises.

Osteoporoosihaige laboriuuringud

– Laboriuuringuid primaarse osteoporoosi diagnoosimiseks

ei ole. Uuringutel otsitakse sekundaarset

osteoporoosi, osteomalaatsiat ja teisi

luuvalusid põhjustavaid haigusi.

– Väike või normaalne S-Ca koos seerumi madala

fosfaadisisaldusega viitab malabsorptsioonile ja

osteomalaatsiale. Sel juhul on luustiku S-AFOS

sageli tõusnud ja S-PTH sekundaarselt suurenenud.

S-AFOS-i kogusisaldust primaarse osteoporoosi

diagnostikas kasutada ei saa. Luustiku

S-AFOS-isoensüümi on kasutatud osteoporoosi

ravi kontrollimisel.

– Esmast hüperparatüreoosi oletades

S-PTH (suurenenud), S-Ca (suurenenud), S-

Krea ja S-Alb (normaalsed).

– D-vitamiini puuduse kahtluse korral

S-25-OH-D-vit, S-AFOS (suurenenud), S-Ca

(vähenenud), dU-Ca (normaalne või vähenenud),

S-PTH (sekundaarselt suurenenud).

– Kui ravi määramisel ja kontrollimisel on raskusi,

võib eriarst uurida ka

dU-HOP, U-NTx (suurenenud väärtused viitavad

luu kiirele resorptsioonile ja võimalusele

saada hea raviefekt bifosfonaatide või

kaltsitoniiniga).

517

20.66

– Sekundaarse osteoporoosi diagnoosimiseks vajalikud

laboriuuringud selguvad patsiendi anamneesi

ja kliiniliste leidude põhjal (hüpertüreoos,

hüperparatüreoos, hüpogonadism, Cushingi

sündroom, ureemia, tsöliaakia, laktoosi intolerantsus).

Osteoporoosi medikamentoosne ravi

– Tänapäeval on kasutusel kolm ravimirühma:

östrogeenid, bifosfonaadid ja kaltsitoniin. Need

on toimemehhanismilt osteoklastide talitluse

pidurdajad. Luu moodustumist suurendavad ravimid

on testosteroon, androgeenid ja fluoriid.

Kliiniliseks kasutamiseks sobivad nad halvasti.

– Medikamentoosse ravi näidustused on osteoporootiline

murd või luu mineraalaine tiheduse vähenemine,

vaatamata põhiravile.

– Kui östrogeene ei saa või ei taheta kasutada

(25.61) või nende toime ei ole piisav, võib kaaluda

teisi ravivõimalusi, milleks on

bifosfonaadid (alendronaat või etidronaat)

kaltsitoniin

testosteroon mehe hüpogonadismi korral

D-vitamiin, kui esineb selle vaegus.

D-vitamiin

– Ravi D-vitamiiniga on näidustatud vaid siis, kui

laborianalüüs näitab D-vitamiini puuduse tundemärke.

Need on normi alumisel piiril või vähenenud

seerumi kaltsiumi- ja fosfaadisisaldus,

vähenenud kaltsiumieritus uriiniga ja suurenenud

luustiku S-AFOS. D-vitamiini puudust saab

kinnitada seerumi 25-OH-D-vit-sisalduse määramise

abil. Osteoporoosi ennetamiseks vanuritel

võib kasutada väikest annust (400 ü/ööp.)

D-vitamiini, eelkõige talveperioodil.

Kaltsitoniin

– Kaltsitoniini manustamise spetsiifiline näidustus

on valulik osteoporootiline murd. Sel juhul

kestab ravi tavaliselt 1–2 kuud. Kaltsitoniin on

suurendanud luu tihedust osteoporootilise lülisamba

käsnluus. Kasutatakse 100–200 RÜ ööpäevaseid

annuseid intranasaalselt. Täit kindlust

selles, et pikaajaline kasutamine vähendaks luumurde,

ei ole.

Bifosfonaadid

– Bifosfonaatidest on alendronaadil (10 mg/ööp.)

leitud osteoporoosi ravivat ja reieluu ülaosa

ning lülisamba osteoporootilisi murde ennetavat

toimet. Etidronaadi perioodilisel kasutamisel

on sama mõju. On leitud, et etidronaat (400

mg/ööp. 2 näd. kuni 3 k. jooksul) ja klodronaat

vähendavad lülisamba osteoporootilisi murde.

Klodronaadi ametlik näidustus ei ole siiski

osteoporoos. Alendronaat ja etidronaat on Soomes

registreeritud osteoporoosi ravimitena.

Profülaktika ei ole veel näidustus. Bifosfonaate

on siiski hakatud kasutama profülaktikaks suu-


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

re riskiga patsientidel, kellel alustatakse pikaajalist

või suurte doosidega kortisoonravi.

Kasutusele võetakse üha uusi ravimeid.

– Alendronaadi võimalik kõrvaltoime on söögitorupõletik,

mistõttu peab ravimit võtma püstiasendis

ja koos küllaldase vedelikuhulgaga.

Bifosfonaatide ja kaltsitoniini pikaajaline

kasutamine

– Ravimite pikaajaline kasutamine on kallis ja

eeldab kindlat osteoporoosi diagnoosi ning

ravitoime hindamise võimalust. Sellepärast tuleb

ravi määrata keskustes, kus ravi efektiivsuse

kontrollimiseks saab teha vajalikud nimmelülide

ja reieluu ülaosa tiheduse mõõtmised ning luu

lagunemise kiiruse biokeemilised analüüsid

(näit. U-NTx).

– Nimetatud ravimid tulevad kõne alla naispatsientidel,

kes ei taha kasutada östrogeene või

kellel need on vastunäidustatud. Ka pikaajalise

kortisoonravi saajatel võib neist kasu olla. Kaltsitoniini

ja bifosfaate võib anda ka haigetele,

kelle luu hõrenemine ei kaasne östrogeeni või

androgeeni puudusega.

Muud ravimid

– Anaboolsed steroidid (testosteroon) kuuluvad

mehe hüpogonadismi raviskeemi. Neid on

kasutatud erijuhtudel kortisoonravi saavatel

meestel. Naistele ei soovitata neid Soomes ka

mitte väikestes doosides.

– Fluoriidi tänapäeval luu hõrenemise raviks ei

soovitata.

– Kaltsitriool on aktiivne D-vitamiin, mida kasutatakse

neeruhaigetel. Selle kasutamist vanurite

osteoporoosi profülaktikas ja ravis uuritakse.

Probleemiks on täpne doseerimine ja üledoseerimise

oht.

– Tiasiidid vähendavat kaltsiumi eritumist uriiniga

ja kaitsevad luu hõrenemise eest, mida peab

arvestama ravimi valikul, kui on vaja vererõhku

langetavat või südamepuudulikkuse ravi.

Toime luumurdude vähenemisele

– Östrogeeni lüli- ja puusaluumurde vähendav toime

on kindlaks tehtud nii primaar- kui sekundaarpreventsioonis.

– Alendronaadi ja etidronaadiga on saavutatud

efekt sekundaarpreventsioonis ehk murdude

vähenemine osteoporoosi või selle tüsistusi juba

põdevatel patsientidel. Võimalik, et ka kaltsitoniinil

on sama toime, kuid enamasti suuremate

annuste korral.

– Luumurdude vähenemist ravimite tarvitamise

tagajärjel on olnud raskem tõestada kui luu tiheduse

suurenemist. Luu väike mineraalainesisaldus

on siiski murdude riskitegur ja ravi näidustus.

– On leitud, et östrogeenidest on kasu isegi 75-aas-

518

tastel ja bifosfonaatidest üle 65-aastastel. Põhimõtteliselt

on alustatud osteoporoosiravi pikaajaline,

kui riskitegureid ei saa kõrvaldada.

Ravimikombinatsioonid ja ravi kestus

– Kui põhiravi on tehtud ja östrogeenravi käimas,

ei ole teiste ravimite kaasamisest primaarse

osteoporoosi ravisse erilist kasu. Erandiks on

valulik lülikehamurd, mis on kindla kestusega

kaltsitoniinravi näidustus.

20.69 LUUKASVAJAD

Olli Korkala

Osteosarkoom

– On kõige tavalisem primaarne pahaloomuline

luukasvaja, mis esineb eelkõige kasvuealistel

lastel ja noortel täiskasvanutel.

– Tüüpiline lokalisatsioon on põlvepiirkond.

– Röntgenoloogiline leid on enamasti tüüpiline.

– Varajane diagnoos on prognoosi seisukohalt oluline.

– Kombineeritud kirurgiline ravi ja kemoteraapia

eeldavad ravi koondamist onkoloogiahaiglatesse.

– Primaarse luukasvaja diagnoos põhineb kliinilisel

kahtlusel ja röntgeniülesvõttel. Muutuste

avastamine võib olla raske, eriti siis, kui kasvaja

paikneb sügaval pehmete kudede all puusaluus

või lülisambas.

– Teise etapi uuring on luukaardistus. Kui pahaloomulisuse

kahtlus jääb püsima, on näidustatud

avatud tuumoribiopsia. See tehakse põhiravi

andvas asutuses.

– Magnettomograafia annab väärtuslikku lisateavet

tuumori invasiooniastmest luus ja pehmetes

kudedes.

Healoomulised luukasvajad

– Tavalisimad healoomulised luukasvajad on

eksostoos (osteokondroom) ja sõrmeluudes esinev

enkondroom.

– Diagnoos on harilikult kindel juba natiivülesvõtte

põhjal. Ka healoomuliste kasvajate korral

on üldiselt näidustatud kirurgiline ravi.

Luusiirdekolded

– Luudesse metastaseeruvad kõige sagedamini

(östrogeenretseptorpositiivne) rinna-, kopsu-

(eriti väikerakuline), eesnäärme-, kilpnäärme- ja

neeruvähk.

Hea prognoosi tundemärgid

– Kõrgelt diferentseerunud aeglase kasvuga tuumor

– Pikk metastaasideta periood pärast esmast ravi


– Algusest peale sklerootilised siirdekolded

– Ravi tagajärjel skleroseeruvad lüütilised siirdekolded

– Üksik luumetastaas

– Vähene tumoroosne üldintoksikatsioon

– Metastaasivabad vitaalelundid

– Hüperkaltseemia puudumine

– Leukoerütroblastilise aneemia puudumine

Sklerootilised siirdekolded

– Kiirgusravi efekt on hea 80–90%-l patsientidest.

– Patoloogiliste luumurdude ohtu ei ole.

Lüütilised siirdekolded

– Patoloogiliste murdude oht on suur; eelkõige

reieluukaela ja diafüüsi metastaaside kiirgusravi

tuleb alustada viivitamatult.

– Kirurgilist stabiliseerimist tuleb kaaluda juba

enne murdude tekkimist!

– Kaelalülide siirdekolded on näidustus kaelatoe

kandmiseks enne ravi alustamist; patsiendid,

kellel on metastaase rinna- ja nimmelülides, on

algul voodire•iimil. Ähvardava levimise või

neuroloogiliste defektide ilmnemisel peab kaaluma

lõikust.

Ravi efektiivsuse kriteeriumid

– Valu vähenemine

– Siirdekollete taaskaltsifitseerumine

Hüperkaltseemia ravi vt. 24.21.

20.71 VALUS PÕLV

Toimetus

– Tabelis 20.71 on toodud tähtsamad sümptomid

ja leiud, mille põhjal võib oletada spetsiifilisi

haigusi ja vigastusi.

20.72 PÕLVEKEDRA

KONDROMALAATSIA

Tapio Tervo

Epidemioloogia ja määratlus

– Kondromalaatsia on väga sagedane mõlemal sugupoolel

alates 12. eluaastast. Umbes 20% patsientidest

on alla 20-aastased ja 75% alla 50aastased.

– Kaasneb patoanatoomilise leiuna kõige sagedamini

põlvekedra instabiilsuse ja patellofemoraalse

düsplaasiaga.

Diagnoos

– Kondromalaatsia ise ei põhjusta alati tingimata

vaevusi ja seda ei peaks kasutama iseseisva kliinilise

diagnoosina.

– Kliiniline diagnoos põhineb krepitatsioonil, nak-

519

sumisel või võimalikul patella liigutamisega

kaasneval valul. Põlvekedra mediaalne või lateraalne

serv võib olla hell. Leidu saab kinnitada

artroskoopial või magnettomograafial.

Põhjus

– Valgus-põlve, suurenenud Q-nurga, põntade erineva

kõrguse, madala sulcusnurga või erineva

lihaspinge tõttu võib põlvekeder sublukseeruda

lateraalsele, kusjuures selle kokkupuutepind

reieluuga väheneb.

– Vaevusi põhjustab kükitamine, trepil või ebatasasel

maastikul käimine, äratõuked hüppamisel

ning põlvili olemine ja pikka aega kõverdatud

põlvedega istumine.

Valuliku kõhrekahjustuse ravi

– Eesmärgiks on tugevdada eelkõige reienelipealihase

mediaalset osa ja venitada pingul Q- ja

kapslisüsteemi.

Äge staadium

– Puhkus 1–3 nädalat, valuvaigistid

Liikumisravistaadium

– Põlvest sirutatud jala tõstmine sagedusega 1

kord sekundis, 5 kordust seerias, 3 seeriat päevas

kahe nädala jooksul, edasi 5 seeriat päevas.

Kui see õnnestub hästi, kinnitatakse hüppeliigese

piirkonda 3–5 kilogrammine raskus. Jalatõsteid

tehakse selili lamades või istudes.

Kindlasti peab vältima raskuse tõstmist põlve

kõverdamise arvel. Palpeerides tehakse kindlaks,

et patsient oskab lihast isomeetriliselt pingutada,

eriti keskmist pakslihast (m. vastus medialis).

Lihase ümbermõõdu suurenemist saab

kontrollida mõõtmise abil.

– Patsiendile räägitakse, et valu võib kaduda alles

mitme kuu pärast. Eriarsti juurde suunatakse haige

kõige varem 3 kuud pärast vaevuste tekkimist.

Abi võib olla põlvekedra tugisidemetest.

Kirurgiline ravi

– Võib tulla kõne alla, kui aktiivsed jõuharjutused

ei anna tulemusi 6 kuu jooksul.

– Lateraalne vabastamine (release) või sääreluuköpruse

nihutamine või mõlemad ja anteromediaalne

või mediaalne kapsuloplastika tehakse siis,

kui patellaprojektsioonis röntgeniülesvõttel on

näha põlvekedra subluksatsioonikalduvus.

20.73 HÜPPAJA PÕLV

Toimetus

20.73

Määratlus

– Tuntakse kui järske äratõukeid nõudvate spordialade

harrastajate põlvekedra valusündroomi.


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

Valus põlv – diagnostilised vihjed

Sümptomid, leiud, tüüppatsient Haigused

Valu trepist alla minnes, kükitades, valulikkus ja Kondromalaatsia (20.72)

krepitatsioon põlvekedra edasi-tagasi liigutamisel

Valulik ja turses sääreluuköprus (tuberositas tibiae); Osgoodi-Schlatteri tõbi (33.13)

10–15-aastane patsient

Valulik põlvekedra alumine serv ja patellakõõlus; Hüppaja põlv (20.73)

hüppealade sportlane

Instabiilne põlv; trauma või traumajärgne seisund Instabiilsuse uurimine (20.74)

Põlvevigastused (18.33)

– Vaevused võivad areneda patellasideme rebendini.

Sümptomid ja leiud

– Valu on algul tunda äratõukel, hiljem joostes ja

käies, lõpuks ka puhkeolekus.

– Palpatoorne hellus ja valu takistusega sirutuse

ajal lokaliseeruvad põlvekedra alusel ja sellest

distaalsemal patellasidemes.

– Röntgeniülesvõttel võib näha luuoga või lahtist

luufragmenti põlvekedra alaservas.

Ravi

– Algul on raviks puhkus ja põletikuvastased valuvaigistid.

– Steroidi-anesteetikumisüst kõõluse kinnituskohta

põlvekedral aitab valu vastu, kuid korduvad süstid

võivad põhjustada kõõluse degeneratsiooni.

– Lõikusel eemaldatakse degenereerunud kõõluskude

või luukild.

– Hüppeharjutused on lubatud 6 nädalat pärast

lõikust ja täiskoormusega sportimine 3 kuu

pärast.

520

20.74 INSTABIILSE PÕLVE

UURIMINE

Toimetus

Tabel 20.71

Liigese blokeerumine, vedeliku kogunemine Meniskirebend (20.75) Osteochondritis

liigeses, põlve tugifunktsiooni kadumine dissecans (20.76) Harjumuslik põlvekedra-

(“jalg läheb alt ära”) nihestus (18.34)

Põlveliigese turse Bakeri tsüst (20.78)

Turse põlvekedra peal Prepatellaarbursiit (20.20)

Ilma traumata paistes või valus põlv, Liigesepõletik (21.31)

hommikune jäikus

Koormusest tingitud valu keskealisel või eakal Artroos

patsiendil, aeg-ajalt turse, valu liikuma hakates

ja trepist käies

Koormusest tingitud valu lateraalsel, palpatoorselt Tractus iliotibialise kinnituskoha valu

valulik sääreluupõnt

Valulik puusaliigese rotatsioon Puusaliigese artroos (valu kiirgumisega põlve)

– Uurimist alustatakse tervest põlvest, millega

võrreldakse testitavat põlve.

– Vigastatud põlvel uuritakse algul ettevaatlikult

liigutuste ulatust ja püütakse lõdvestada reielihaseid.

Instabiilsusteste (tabel 20.74) tehakse algul

vähese jõuga.

– Kõige tavalisem on posttraumaatiline instabiilsus

mediaalse kollateraalligamendi ja eesmise

ristatisideme rebendi korral (esimene rida

tabelis), kus põlv annab järele 30° fleksioonis

valgus-asendisse pöörates.

Testide sooritamine

Sahtlitest

– Testitav patsient lamab harilikult selili, põlv 90°

painutatud. Uurija liigutab sääreluud edasi-tagasi

ja võrdleb liikuvust teise jalaga.

– Lachmani test, kus põlve hoitakse 20° fleksioonis

ja sääreluud tõmmatakse reieluu suhtes edasi


ja tagasi, annab täpsema pildi sidemete tugevusest,

kuid selle sooritamine võib tüsedatel patsientidel

raske olla.

Pivot-test

– Testi alguses on põlv sirutatud.

– Säärt pööratakse hüppeliigesest siserotatsiooni

ja põlve painutatakse valgus-asendisse.

– Rotatsiooni- ja valgus-asendit säilitades painutatakse

põlve. 40–45° juures kostab naksatus,

kui reie- ja sääreluu lateraalsed liigesepinnad

tractus iliotibialise tõmbest paika lähevad. Naksatus

tähendab positiivset testi.

Vastupidine pivot-test

– Tehakse samamoodi nagu eelmist, kuid säärt

pööratakse välisrotatsiooni.

Testide tõlgendamine ja edasine

tegevus

– Testide tõlgendamine võib osutuda raskeks.

– Kui patsiendi vaevused on niisugused, et kõne

alla võib tulla artroskoopiline või avatud lõikus,

tuleks konsulteerida eriarstiga, kes peale oma

kliinilise kogemuse saab kasutada artroskoopiat

või magnettomograafiat.

20.75 MENISKIREBEND

Toimetus

Vigastuse tekkemehhanism

– Kui põlv on painutatud ja jalg maas, tekib

põlve abduktsioonil ja reieluu siserotatsioonil

mediaalse meniski vigastus

põlve adduktsioonil ja reieluu välisrotatsioonil

lateraalse meniski vigastus.

Sümptomid ja leiud

– Mediaalse meniski rebendit esineb 6–8 korda

sagedamini kui lateraalse meniski rebendit.

– Vigastuse tagajärjel muutub põlv valusaks, turse

tekib mõne tunni jooksul ja kohe võib esineda

ka liigeseblokaad. Meniskivigastusega ei kaasne

veripõlv, kui menisk ei ole ühtlasi ka kapslist

lahti rebenenud.

– Esineb korduv blokeerumine ja tugifunktsiooni

kadumine.

– Patsient tunneb valu liigesepilus ja naksatusi.

– Liigesepilus rebenenud meniski kohal on tunda

survevalu.

– Apley testil lamab haige kõhuli, põlv 90° painutatud.

Surudes säärt otse alla, pigistatakse meniskit

ja tekib valu. Säärt üles tõstes meniskile

koormust ei avaldata, kuid sidemed venitatakse

välja ja tekitavad valu. Test teeb kindlaks, kas

valu on tingitud meniski või sidemete vigastusest.

521

– McMurray testil painutatakse algul jalga põlvest

maksimaalselt ja sirutatakse siis, säärt samal ajal

varus-seisu viies. Testi korratakse, surudes sõrmedega

meniski ees-, kesk- ja tagaosale. Kui on

tunda naksatust ja patsient tunneb valu, on test

positiivne.

– Diagnoosi kinnitatakse artroskoopial, magnettomograafial

või artrograafial, millest viimane

on kõige vähem usaldusväärne.

Ravi

– Meniskivigastuse kahtluse korral suunatakse

patsient eriarsti juurde, et saaks kaaluda kirurgilist

ravi, kui rebendi diagnoos kinnitust leiab.

– Meniski eemaldamine võib põhjustada sekundaarset

artroosi, mistõttu püütakse meniskit säilitada.

– Kergete haigusnähtude korral piisab raviks lihtsalt

jälgimisest, reie nelipealihase harjutustest ja

sümptomite leevendamisest põletikuvastaste

valuvaigistite abil.

– Suuremate rebendite korral eemaldatakse osa

meniskist artroskoopiliselt.

– Mõnikord on näidustatud meniski suturatsioon

artroskoopiliselt või avatud lõikusel (eelkõige

perifeersed rebendid noortel patsientidel).

– Postoperatiivne ravi: kõige tähtsam on nelipealihase

jõu taastamine. Karke kasutatakse kõige

enam kaks nädalat, pärast seda võib jalale täisraskusega

toetuda. Töövõimetuse kestus pärast

lõikust on 3–4 nädalat. Suturatsioon nõuab pikemat

immobilisatsiooni ja haiguspuhkust.

20.76 OSTEOCHONDRITIS

DISSECANS GENU

Toimetus

20.76

Määratlus

– Osteokondroos, mille korral liigesepinnalt (enamasti

reieluu mediaalselt kondüülilt) eraldub

liigesekõhrest ja selle all olevast luust moodustunud

tükk. Haigus esineb harva alla 8-aastastel

lastel.

Sümptomid ja leiud

– Vähehaaval tugevnev valu

– Jala alt ära kadumise tunne, turse, halb koormustaluvus

– Hilisemas staadiumis (kui kild on eraldunud)

kipub liiges blokeeruma.

– Kui painutatud ja siserotatsiooni pööratud säärt

sirutatakse, on 30° fleksioonis tunda valu mediaalse

põnda piirkonnas (Wilsoni test).

– Röntgeniülesvõttel on lahtine fragment harilikult

hästi näha. Vahel on vaja nn. tunnelprojektsioo-


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

Instabiilse põlve uurimine

Instabiilsus Test Kahjustatud kude

Mediaalne (valgus) Põlv 30° fleksioonis Mediaalne kollateraalside, eesmine

ristatiside

ni. Et haigus on sageli mõlemapoolne, tuleb pildistada

mõlemat põlve.

Ravi

– Kasvuealistel, kui fragment ei ole irdunud, piisab

lihtsalt jälgimisest või pannakse jalg 6 nädalaks

kipsi. Patsient võib käia karkudega, jalale

toetumata.

– Täiskasvanuil ja alati, kui fragment on eraldunud,

on raviks selle eemaldamine. Vanuritel planeeritakse

killu eemaldamist vaid siis, kui sellest

tingitud vaevused takistavad liikumist.

20.78 BAKERI TSÜST

Toimetus

Määratlus

– Põlveliigese sünoviaalkile väljasopistus, mis lastel

võib olla primaarne, täiskasvanuil sekundaarne

trauma, artriidi või artroosi ja hüdropsi tagajärg.

Ravi

– Lastel võib tsüsti jälgida 1–2 aastat, kui see ei

piira liikuvust ega põhjusta valu. Kui suurem

522

tsüst spontaanselt ei kao, on ravi kirurgiline.

– Täiskasvanuil võib tsüsti tühjendada punkteerimise

teel (ettevaatust veresoontega!) ja süstida

sinna metüülprednisolooni või triamtsinolooni.

Tsüsti rebenemine

– Rebenenud Bakeri tsüst võib esile kutsuda süvaveenitrombisarnase

sääre turse ja valu.

– Kui anamneesis on tsüst ja õndlaveeni (v. poplitea)

läbitavust saab kinnitada dopplerstetoskoobi

abil, ei ole venograafia hädavajalik.

– Ultraheliuuring kinnitab diagnoosi.

– Tsüstiruptuur ei vaja ravi.

20.80 LIHASEKRAMBID JA

“RAHUTUD” JALAD

Toimetus

Tabel 20.74

Põlv sirutatud Mediaalne kollateraalside, eesmine ristatiside,

tagumine ristatiside, liigesekapsli tagaosa

Lateraalne (varus) Põlv 30° fleksioonis Lateraalne kollateraalside, eesmine ristatiside

Põlv sirutatud Lateraalne kollateraalside, eesmine ristatiside,

tagumine ristatiside, liigesekapsli tagaosa

Posterioorne Tagumine sahtel Tagumine ristatiside

Anterioorne Eesmine sahtel Eesmine ristatiside

Anteromediaalne Eesmine sahtel Mediaalne kollateraalside, eesmine ristatiside

välisrotatsioonis

Hüperekstensioon Ülesirutusasend Eesmine ristatiside, tagumine ristatiside,

liigesekapsli tagaosa

Anterolateraalne pivot-test (siserotatsioo- Eesmine ristatiside, liigesekapsli lateraalne

nis), lateraalne rotat- osa, tractus iliotibialis, mediaalne

sioonikoormus kollateraalside

Posterolateraalne Vastupidine pivot-test Posterolateraalsed kapslikoed, tagumine

(välisrotatsioonis) ristatiside

Määratlus

– Krampideks nimetatakse valulikke, kauakestvaid,

enamasti öösiti esinevaid lihasekontraktsioone

alajäsemete piirkonnas.

– Sageli tunneb sama patsient öösiti alajäsemetes

ebameeldivaid, raskesti kirjeldatavaid vaevusi,

mille vastu aitab liigutamine (rahutud jalad).


Soodustavad tegurid

– Rasedus

– Elektrolüütide sisalduse häired (eriti hüponatreemia,

veemürgistus)

– Diureetikumide kasutamine

– Veenilaienditest tingitud tursed jalgadel

– Denervatsioon (nt. ALS)

– Märkimisväärsel osal tihti krampide all kannatajaist

ei esine ühtki tuntud soodustavat tegurit

– Diabeet ja rauapuudus võivad soodustada rahutute

jalgade sündroomi.

Uuringud

– Alajäsemete kliiniline uurimine (tursed, veenilaiendid,

staatiline ekseem, jalgade arteriaalne

vereringe)

– S-Na, -K, fB-Gluk, üldverepilt

Ravi

– Krambihoo esmaabi on pinges lihase passiivne

venitamine (nt. põlve sirutamine ja hüppeliigese

dorsifleksioon sääremarjalihase krambi korral).

– Jalaturse ravi (asend, elastiksukad, veenilaiendite

kirurgiline ravi)

– Diureetikumravi lõpetamine

– Kinidiinsulfaati 200–300 mg enne magamaminekut

vähendab krampide hulka, kuid mitte üksiku

hoo kestust või raskust. Et kiniinil võib olla

raskeid kõrvaltoimeid (mh. trombotsütopeenia),

tuleb ravi vajalikkust kriitiliselt hinnata, efektiivsus

nelja nädala jooksul kindlaks teha ja patsienti

jälgides mitte unustada kõrvalnähtude võimalust.

– Rahutute jalgade medikamentoosseks ravimiseks

on proovitud

klonidiini (0,05–0,075 mg/ööp.), mis osutus

efektiivseks topeltpimeuuringul tervetel patsientidel

ja teises uurimuses ureemilistel patsientidel,

ning

levodopat 100–200 mg ööseks.

20.82 SULETUSRÕHU-

SÜNDROOMID

Toimetus

Eesmärk

– Kahtlusta ägedat suletusrõhusündroomi (lihasloo•isündroomi),

kui jäsemevigastusega kaasneb

ebaharilik valu, mida tugevdab distaalse liigese

sirutamine.

Määratlus

– Tegemist on isheemilise lihase valuseisundiga,

mis on tingitud vigastuse või ülekoormusega

523

kaasnevast disproportsioonist lihase mahu ja

fastsiaalruumi suuruse vahel.

Syndroma tibialis medialis

(“kutsikatõbi”)

– Valu on tunda säärel sisemisel poolel sääreluu

mediaalsel serval.

– Objektiivne leid on lokaalne valulikkus ja sageli

ümbruskonnast kõvem piirkond sääreluu mediaalsel

serval, mis võib meenutada periostikühmu

väsimusmurru korral.

Syndroma tibialis anterior

– Äge sündroom võib tekkida seoses suure koormuse,

lömastusvigastuse või sääreluumurruga.

Tugevad ägenevad valud sääre eesmises osas

Hüppeliigese ja varvaste sirutuse nõrkus

Tundlikkusehäired

Arteripulss harilikult ei kao.

– Kroonilise sündroomi sümptomid

Valu sääre eesmis-välimises osas

Palpatoorne hellus difuusselt tibialis anteriorlihasloo•is,

suuremal alal kui väsimusmurru

puhul

Ravi

– Ägeda tibialis anterior-sündroomi korral on

esmaabiks puhkus, külmakott ja furosemiid 40

mg i.v. (või per os). Patsient tuleb kohe saata

raviasutusse, kus on võimalik lihasenekroosi

vältimiseks teha erakorraline fastsiotoomia.

– Krooniliste suletusrõhusündroomide korral on

raviks puhkus, koormuse vähendamine ja põletikuvastased

valuvaigistid. Kui haigusnähud kestavad

mitu kuud, tehakse pikk fastsiotoomia.

– Jala väärasendit korrigeeritakse ortoosi abil,

patsient teeb lihaste venitusharjutusi.

20.83 ACHILLEUSE KÕÕLUSE

PERITENDINIIT

Toimetus

20.83

Sümptomid

– Tugev lokaalne palpatoorne valulikkus kahel

pool Achilleuse kõõlust

– Sääremarjalihaste kontraktsiooni ja venitamisega

kaasnev valu liikumisel

Ravi

– Aitavad puhkus ja lahasimmobilisatsioon.

– Krudiseva peritendiniidi efektiivne ravi on

madalmolekulaarne hepariin (nt. Fragmin ® ) 100

RÜ/kg s.c. kolmel järjestikusel päeval. Patsiendile

peab rääkima, et seoses raviga tekivad sinised

plekid tavalisest kergemini. Kalduvus vere-


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

jooksudele on hepariinravi vastunäidustus. Et

hepariinravi nõuab mitut arsti juures käimist ja

sellega kaasneb väike verejooksukomplikatsioonide

oht, tuleks seda kasutada vaid tegevsportlastel,

kui ravi peab andma kiireid tulemusi.

– Põletikuvastased valuvaigistid on ilmsete vaevuste

korral alati näidustatud, kuid mitte samaaegselt

hepariiniga (sel juhul pigem paratsetamool).

– Krooniliseks muutunud peritendiniidi puhul võib

kõõluse ümber (rebendiohu vältimiseks mitte

kunagi kõõluse sisse) proovida süstida steroidi.

Kui steroidi on kasutatud, ei tohi suure koormusega

sportida enne vähemalt kahenädalast puhkust

ja koormust peab tõstma järk-järgult.

– Abiks on Achilleuse kõõluse venitusharjutused

ja kannakõrgenduse kandmine.

– Kirurgiline ravi on näidustatud, kui krooniline

peritendiniit ei reageeri konservatiivsele ravile.

20.84 HÜPPELIIGESE JA PÖIA

VALUSÜNDROOMID LAS-

TEL JA TÄISKASVANUTEL

Toimetus

– Nimetatud haigusi saab enamasti eristada patsiendi

vanuse, sümptomite lokalisatsiooni ja

röntgenoloogilise leiu põhjal.

Köhleri tõbi

– Avaldub 5–7-aastastel lastel jala lodiluu (os naviculare)

aseptilise nekroosina.

– Sümptomiteks on valu, turse pöia proksimaalses

osas ja lonkamine. Koormus suurendab vaevusi.

– Diagnoos põhineb röntgeniülesvõttel, millel on

näha alaarenenud ja fragmenteerunud jala lodiluu.

– Haigus paraneb harilikult spontaanselt. Valu kõrvaldamiseks

võib olla vajalik lühiajaline kipsimmobilisatsioon.

Freibergi tõbi

– Tõbi ilmneb teise metatarsaalluu pea aseptilise

nekroosina lastel ja noortel täiskasvanutel.

– Sümptomiteks on valu ja turse luupea kohal,

palpeerides on tunda paksenenud luupea. Röntgeniülesvõttel

on luupea muljutud, laienenud ja

fragmenteerunud.

– Ravi. Tugeva tallaga jalanõu, tallatugi või ristivõlvikõrgendus

jalatsi sees. Vajalik võib olla lühiajaline

kipsimmobilisatsioon, kuid kirurgilist

ravi (eraldunud fragmendi eemaldamine, luupea

plastika või eemaldamine) tavaliselt vaja ei ole.

Severi tõbi

– Tüüpiline leid on Achilleuse kõõluse kinnituskoha

valu 7–11-aastastel lastel.

524

– Röntgeniülesvõttel võib näha kandluu apofüüsi

skleroosi ja ebakorrapärasust.

– Valu kaob spontaanselt pärast murdeiga. Kergematel

juhtudel piisab raviks koormuse vähendamisest.

Kannakõrgendus vähendab koormust.

Vajalik võib olla lühiajaline kipsravi.

Liigne jala lodiluu (os naviculare

externum)

– On üsna levinud juhuslik leid.

– Võib moodustada pseudoartroosi või olla lodiluuga

kokku kasvanud. Prominents võib põhjustada

vaevusi koos lampjalgsusega ja eriti uisutades

ning mäesuusatamisega tegeldes.

– Raviks on koormuse vähendamine ja sobiv jalanõu.

Mõnikord on vaja prominents lõikusel

eemaldada.

Pöia eesosa valu (metatarsalgia

anterior)

– Teise ja kolmanda MTP-liigese kohal esinev

koormusvalu, mille põhjuseks on pöia eesosa

ristivõlvi lamendumine, reuma või MTP-liigeste

artroos.

– Koormust võib vähendada ristivõlvitoe abil

(metatarsal bar). Raskeid sümptomeid, eriti aastaid

kestnud reumast tingituid, saab ravida metatarsaalluude

peade eemaldamisega (Hybinette’i

lõikus).

Metatarsaalluude väsimusmurd

– Pikaajalise harjumatu koormusega kaasnev haigus,

mis esineb harilikult noorsõduritel.

– Murd ei ole röntgeniülesvõttel kohe nähtav, kuid

on diagnoositav luukaardistusel. Umbes 3 nädalat

pärast sümptomite tekkimist on murrukohas

näha moodustuv kallus ja hiljem skleroos. Raviks

on koormuse vähendamine teatud ajaks.

Mortoni tõbi

– Tõbe iseloomustab varvastevahelise närvi paksenemine

harilikult 3. ja 4. metatarsaalluu peade

vahel.

– Valu tugevneb kitsast kinga kandes ja pöida külgedelt

pigistades.

– Vaevus on levinud keskealistel naistel.

– Raviks võib esmalt proovida pöia ristivõlvi tõstvat

tallatuge ja seejärel lokaalset steroidi-anesteetikumiinjektsiooni.

Soovitatakse pöia koormuse

vähendamist (madala kontsa ja laia liistuga

king). Kui need ei aita, on näidustatud lõikus.

Hallux valgus

– Vt. 20.86.

Lampjalg (pes planovalgus)

– Lampjalgsus on kahjutu leid, mis ei vaja ravi.


– Valutava jala korral on kasutatud tallatugesid,

kuid nende kasulikkus pole tõestatud.

Arteriosklerosis obliterans

– Distaalse arteri ahenemine võib avalduda jalatalla

tuimusena või valuna käimise ajal.

20.85 KANNAVALU

Toimetus

Põhimõte

– Kannavalu põhjusi saab üldiselt eristada valu

lokalisatsiooni ja objektiivsete leidude alusel.

Plantaarfastsiit

– Palpatoorne valulikkus on tunda kanna eesosa

keskjoonel.

– Raviks on vahtkummitükk või tald, mille U-kujuline

sälk vähendab survet valupunktile. Patsient

võib valmistada selle ise või tellida proteesitöökojast.

Kasutada võib ka silikoonkannatuge.

– Glükokortikoidi-anesteetikumisegu süstitakse

valupunkti, vajaduse korral kolmenädalaste vahedega.

Raviga kaasneb kanna rasvpadjandi hävimise

oht.

– Röntgeniülesvõttel nähtav kandluuoga on haiguse

tagajärg, mitte põhjus, ja see vajab kirurgilist ravi.

– Pikaleveninud kuluga plantaarfastsiit võib olla

HLA-B27-antigeeniga seotud spondüloartropaatia

sümptom. Küsi hommikuse jäikuse, selja- ja

tuharavalu ning kõõluste kinnituskohtade helluse

kohta jäsemetel, uuri liigeseid ja määra veresete.

Kandluualuste pehmete kudede

valusündroom

– Valu lokaliseerub tagapool kui plantaarfastsiidi

puhul.

– Raviks on koormuse ajutine vähendamine.

Kandluu väsimusmurd

– Esineb sõduritel harjumatu jooksu- või käimiskoormuse

tagajärjel.

– Vahel esineb rasedatel.

– Kandluu on külgedelt pigistades palpatoorselt

valulik.

– Umbes 3 nädalat pärast sümptomite tekkimist on

röntgeniülesvõttel näha kergelt sklerootiline

tihenemus kandluus.

– Raviks on koormuse ajutine vältimine.

Kandluu apofüsiit (Severi tõbi)

– On kõige sagedasem kooliealistel poistel.

– Valupunkt on Achilleuse kõõluse kinnituskohas,

kus sageli on palpeeritav kühm.

525

– Vt. 20.84.

Achilleuse kõõluse tendiniit ja

peritendiniit

– Varvaste tõstmine provotseerib valu.

– Palpatoorne valulikkus ilmneb kannakõõluses

või selle kõrval.

– Krudisevat tendiniiti ravitakse hepariini veeni

süstimisega kolmel järjestikusel päeval (20.83).

– Koormust peab ajutiselt vähendama.

20.86 HALLUX VALGUS

Olli Korkala

20.86

Eesmärgid

– Ennetatakse ja ravitakse sobivate jalatsite või

tallatugede abil (sobivaim on enamasti metatarsaaltugi).

– Mõned patsiendid vajavad kirurgilist ravi.

Määratlus

– Valgvarvas (hallux valgus) tähendab suurvarba

lateraalsele kõverdunud väärasendit ja I metatarsaalluu

mediaalset eksostoosi.

– Selgelt patoloogiliseks võib lugeda üle 20°-st nurka

suurvarba põhilüli ja I metatarsaalluu vahel.

– Tegemist on eelkõige keskealistel naistel esineva

tavalise deformatsiooniga. Meestel on haigus

haruldane.

Etioloogia

– Enamasti on põhjuseks kingamood: terava ninaga

ja eriti kõrge kontsaga kingad.

– Soodustavaks teguriks võib olla I metatarsaalluu

pöördumine mediaalsele (metatarsus primus

varus).

Sümptomid

– Pöias esineb valu koormusel ja mediaalne eksostoos

on hell.

– Sageli domineerivad ainult kosmeetilised defektid.

Ravi

– Tähtis on mõistlik kingade valik: ortopeedilised

jalatsid, milles on pikivõlvitugi ja piisavalt laiust

pöia eesmise ristivõlvi kohal.

– Kui ristivõlv on selgelt lamenenud ja vaevusega

kaasneb distaalne pöiavalu, võib kõne alla tulla

nn. metatarsaaltugi.

– Edaspidi on võimalik proovida müügil olevat

“patja” I ja II varba vahel või suurvarvast pööravat

tugilahast (abivahendite kauplused, suured

kingapoed). Kui suurvarba põhiliigeses esineb

valu, kuid märkimisväärset väärasendit veel po-


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

le, võib tugilahast kanda järjest mitu kuud, selle

peaks reisilegi kaasa võtma. Lahas on piisavalt

toetav, kui selle kohale asetamine tekitab valu.

Kui deformatsioon on juba välja kujunenud, ei

ole lahastest enam kasu.

Kirurgilise ravi näidustused

– MT I-halluxnurk üle 20°

– “Bunion” ehk mediaalne bursiit

Lõikused

– Kelleri (Brandesi) lõikus, kus bunion ja eksostoos

eemaldatakse ning suurvarba proksimaalsest

lülist lõigatakse ära umbes kolmandik. Tulemused

on enamasti head, kuid pika aja jooksul

võib areneda sekundaarartroos. Kosmeetiline

efekt ei ole alati hea. Üldiselt ei soovitata seda

meetodit alla 40-aastastele.

– Noorematel tehakse koos eksostoosi ja bunioni

eemaldamisega mediaalne pingutamine ja lateraalne

lõõgastamine (nn. McBride’i lõikus) või

kasutatakse üha sagedamini MT I distaalset

transpositsioon-nurgakorrigeerimisosteotoomiat

(Chevron, Mitchell). Fikseerimiseks kasutatakse

harilikult metallvarrast (mida saab hiljem eemaldada)

või resorbeeruvat varrast.

– Pärast lõikust on üldiselt kasulik umbes kuu aja

jooksul kasutada spetsiaalset takjakinnisega kannakõrgendust.

Järelravi

– Postoperatiivses ravis on oluline sidumine.

Suurvarba ja II varba vahele pannakse tugi,

mida kantakse sõltuvalt lõikusest enamasti 3–6

nädalat.

– Retsidiivi vältimiseks on tähtis kanda korralikke

jalanõusid.

– Haiguspuhkuse kestus on harilikult 3–6 nädalat.

Mõlemat varvast võib tavaliselt lõigata korraga,

samuti vasarvarbaid.

20.87 AMPUTATSIOONI-

KÖNDIRAVI

Toimetus

Kolm esimest lõikusejärgset päeva

– Köndi all ei hoita patja (kontraktuurioht).

– Ülakeha ei tohi olla kõrgemale tõstetud (jäsemeturse

oht).

– Patsient ei tohi kaua istuda.

– Soovitatav on magada kõhuli.

Neljandast lõikusejärgsest päevast

kuni proteesi muretsemiseni

– Võimlemisharjutused: algul sirutus- ja lähen-

526

damisliigutused, viis liigutust seerias, 3–5 korda

päevas:

külili lamades tõmmatakse könti aeglaselt ja

tugevasti venitades kaugele taha

kõhuli lamades surutakse kätega ülakeha üles,

hoides puusad maas

seistes sirutatakse könti tugevasti venitades

tahapoole.

– Kõigi harjutuste puhul hoitakse asendit 5 sekundit.

Köndi sidumine

– Könti seotakse kolm korda päevas nii, et

side keeratakse esmalt kaks korda ümber sääre

või reie

seejärel viiakse pingul side üle köndi otsa ja

keeratakse kaks korda ümber selle ning

lõpuks seotakse vahelejäänud osa.

– Enne sidumist pigistatakse köndi otsa kätega 15–

30 minutit, nii et see muutub pehmemaks.

Proteesiga harjumine

– Prooviproteesi võib kasutusele võtta kaks nädalat

pärast lõikust, kui haav on hästi paranenud.

– Kui könt on sidumise abil proteesiga kokku

sobitatud, alustatakse proteesi proovimist 6–8

nädalat pärast lõikust.

– Proteesi kandmise ajal takistatakse turse tekkimist

könti käega pigistades ja vajaduse korral

ööseks laia sidemega sidudes.

– Ravi oluline osa on kehakaalu kontrolli all

hoidmine.

Hiljem tekkiv köndivalu

– Kõigepealt peab kindlaks tegema, kas könt ja

protees sobivad kokku.

20.90 ALASELJAVALU

Antti Malmivaara

Põhimõtted

Patsient peab saama vastused järgmistele

küsimustele:

– Mis seljavalu põhjustab ja kas mul on raske haigus?

– Missugune on haiguse loomulik kulg?

– Missugune ravi leevendaks vaevusi?

Ravi õnnestumiseks on oluline ka:

– Haige põhjalik uurimine

– Tõhus valu vaigistamine

– Voodire• iimi vältimine

– Püüe jätkata harilikke igapäevatoiminguid või

naasta nende juurde võimalikult kiiresti

– Patsiendi jälgimine ja püüe taastada funktsioonija

töövõimet


– Patsiendi optimistlik häälestamine ja tema

veenmine kiires paranemises

Epidemioloogia

– Alaseljavalu on üldlevinud vaevus. Ligi 80%-l

inimestest esineb igapäevast tegevust häirivaid

seljavalusid. Üldarstide patsientidel on alaseljavalu

üks arsti poole pöördumise põhjustest

4–6%-l tööealistest naistest

5–7%-l tööealistest meestest.

Seljavaevustega haige uurimine

– Anamnees on seljavaevusega haige uurimise

tähtsaim abinõu. Anamnestilisi andmeid võib

rühmitada järgmiselt:

varasemad alaseljavaevused (sümptomite

algus, arstivisiidid, tehtud uuringud, raviprotseduurid,

haiguslehed)

praegune haigus (algus, sümptomite iseloom

ja tugevus, valu kiirgumine jalga, impulssvalud,

funktsioonivõime, uuringud, raviprotseduurid

ja nende efektiivsus)

muud haigused (operatsioonid, traumad,

muud tugi- ja liikumiselundite haigused, sisehaigused

nagu diabeet ja alajäsemete arterioskleroos,

urogenitaalelundite haigused, allergiad,

ravimite kasutamine)

sotsiaalne anamnees (pere, haridus, töö, harrastused).

– Kliinilisel uurimisel peab erilist tähelepanu pöörama

võimaliku närvijuurekompressiooni väljaselgitamisele

ja funktsioonivõime hindamisele.

Patsient peab piisavalt lahti riietuma. Tehakse

järgmised uuringud:

selja neuroloogiline staatus (pareesid, refleksid,

tundlikkus, SLR (straight-leg-raising ehk

sirge jala tõstmine))

funktsioonivõime hindamine (liikuvus, jõud,

vastupidavus, koordinatsioon)

ebaproportsionaalse haiguskäitumise uurimine

(Waddelli testid)

üldseisund anamneesi põhjal (vaskulaarne,

urogenitaalne, abdominaalne, neuroloogiline)

teiste tugi- ja liikumiselundite seisund anamneesi

põhjal (kael, lülisamba rinnaosa, jäsemeliigesed).

– Lihtsad võtted seljavaevustega haige funktsioonivõime

hindamiseks ja paranemise jälgimiseks

on mugandatud Schoberi test ja küljele painduvuse

mõõtmine.

Mugandatud Schoberi test: patsient seisab

kerges harkseisus, jalgade vahe on umbes 15

cm. Seljale tõmmatakse joon “naerulohkude”

kõrgusele ning sellest 10 cm üles- ja 5 cm

allapoole. Patsienti palutakse kummardada

sirgete põlvedega nii palju, kui võimalik.

Käed on sirutatud alla varvaste poole. Tervetel

venib joontevahemik 6–7 cm pikemaks

527

(pikkus maksimaalses ettepainutusasendis 21–

22 cm).

Küljelepainutus: reitele tehakse märgid keskmiste

sõrmede otste kohale algseisus ja küljelepainutuses.

Välditakse samaaegset ettepainutust.

Tervetel on joonte vahe keskmiselt 20

cm. Asümmeetria on seljavaevuste korral

tavaline leid.

– Ishiasehaigel uuritakse alati ka jalalihaste jõudu,

tundlikkust ja kõõlusereflekse ning sfinkterite

toonust. Ishiasesündroomiga patsientidel püütakse

teha tasemediagnostika: umbes 95%-l juhtudest

on tegemist L5- või S1-radikulaarsündroomiga,

vanusega kasvab L4-radikulaarsündroomi

osatähtsus.

– Babinski test on oluline ülemise motoneuroni

kahjustuse diagnoosimiseks (positiivne test viitab

L1-st kõrgemal lokaliseeruvale kahjustusele

ja vajab täiendavaid neuroloogilisi uuringuid).

– Pikaleveninud seljavalu korral testib füsioterapeut

koos alustatava varase liikumisraviga lihtsate

funktsionaalsete testide abil ka kere- ja

jalalihaste jõudu.

Diagnostiline kolmainsus

– Anamneesi ja kliinilise uurimise eesmärk on

leida patsiendid, kellel võib olla tõsine või spetsiifiline

haigus, ning need, kellel on radikulaarsündroom.

Seljavaevused võib jagada kolme

rühma:

1. võimalik raske või spetsiifiline haigus (kasvaja,

põletik, luumurd, cauda equina -sündroom,

lülisambareuma; vt. tabel 20.90)

2. ishiasesündroom: närvijuure funktsionaalsele

kahjustusele viitavad alajäsemesümptomid

3. mittespetsiifilised seljavaevused: peamiselt

seljapiirkonnas avalduvad sümptomid, mis ei

viita närvijuurekahjustusele ega tõsisele

haigusele.

– Raske haiguse kahtlus eeldab erakorralist või

hiljemalt kuu aja jooksul tehtavat eriarsti konsultatsiooni.

Patsiendile räägitakse, et seisund

nõuab diagnoosi selgitamiseks lisauuringuid,

kuid hoidutakse arvamuse avaldamisest raske

haiguse tõenäosuse kohta.

– Normaalne röntgeniülesvõte ei välista veel tõsise

haiguse olemasolu. Vajaduse korral tuleb patsient

saata eriarsti juurde uuringutele.

Raske või spetsiifiline haigus

– Vt. tabel 20.90.

20.90

Ishiasesündroomiga patsient

– Ägeda ishiase tavalisim põhjus on diski prolaps,

mille ravi käsitletakse lähemalt peatükis 20.93.

Cauda equina-sündroom eeldab erakorralist

lõikust, ja kui diski prolapsiga haigel on kiiresti


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

Seljavalu põhjustavad rasked või spetsiifilised haigused

Haigus Anamnees või leid, vajalikud uuringud

Cauda equina -sündroom – Kusepeetus või roojapidamatus, jalalihaste nõrkus,

ratsapükstekujuline anesteesia

– Erakorraline hospitaliseerimine (eriosakonda,

kus on lõikuse võimalus)

Aordianeurüsmi rebend või – Äge talumatult tugev valu, vanus üle 50a.,

aordidissekatsioon

hemodünaamika häire

– Erakorraline hospitaliseerimine

Pahaloomuline kasvaja – Vanus üle 50 a., anamneesis vähk, põhjendamatu

kaalulangus, sümptomid ei nõrgene selili lamades,

valu on kestnud üle kuu

– Uuringud: üldverepilt, veresete, röntgeniülesvõte

– Suunamine statsionaarsele ravile

arenenud halvatusnähte (enamasti säärelihastes)

või seletamatu valusündroom, võib kirurgiline

ravi olla näidustatud juba haiguse algstaadiumis.

Muudel juhtudel võib ishiasehaige konservatiivset

ravi jätkata 6 nädalat, enne kui kaaluda lõikust.

Kroonilist ishiast põhjustava lülisambakanali

või närvijuurekanali ahenemise, spinaalstenoosi,

ravi käsitletakse peatükis 20.99.

– Heast prognoosist rääkimine on oluline: umbes

pooled diski prolapsiga patsientidest paranevad

kuu ajaga ja ligi 90% saab terveks 3 kuuga. Retsidiivikalduvust

esineb, kuid ka siis on prognoos

enamasti hea.

– Diski prolapsi konservatiivse ravi kohta on tehtud

väga vähe kontrollitud valikuuringuid, voodire•iimi

mõju kohta mitte ühtegi. Tugev seljavalu

võib muidugi sundida voodisse ja psoasasend

leevendab tihti vaevusi. Et usaldusväärsed

andmed voodire• iimi kasulikkuse või kahjulikkuse

kohta puuduvad, ei ole põhjust seda soo-

528

Tabel 20.90

Bakterspondüliit – Kuseteede või nahainfektsioon, immunosupressioon või

kortikosteroidravi, narkootikumide süstimine veeni

– Uuringud: üldverepilt, veresete, CRP, verekülv,

röntgeniülesvõte

– Suunamine statsionaarsele ravile

Lülisamba kompressioonmurd – Vanus üle 50 a., kukkumiskalduvus, kortikosteroidide

kasutamine

– Uuringud: röntgeniülesvõte

Spondülolistees – Seljavalu kasvuealisel ((8–)10–15-a.)

– Uuringud: sümptomite algstaadiumis nimmelülide

röntgeniülesvõte külgprojektsioonis

Spinaalstenoos – Vanus üle 50 a., neurogeenne klaudikatsioon

– Uuringud: üldverepilt, veresete, röntgeniülesvõte; magnetvõi

kompuutertomograafia

Lülisambareuma – Sümptomite tekkimisel vanus alla 40 a., valu ei vähene

selili lamades, hommikune seljajäikus, valude kestmine

vähemalt 3 kuud

– Uuringud: üldverepilt, veresete, verekülv, nimmelülide

röntgeniülesvõte (eraldi sakroiliakaalliigesed),

vajaduse korral luukaardistus

vitada. Haige võib jätkata igapäevaseid toiminguid,

mida valu teha laseb, ja vältida olukordi,

mis selja valutama panevad.

– Valu vastu soovitatakse põletikuvastaseid valuvaigisteid

või põletikuvastase analgeetikumi ja

nõrga opiaadi komplekspreparaati.

– Dekstropropoksifeeni kasutamisega seljavalu

ravimisel peab olema ettevaatlik alkoholinteraktsiooni

ja mitmete surmaga lõppenud üledoseerimiste

tõttu. Tramadoolil on vähem kõrvaltoimeid.

Mittespetsiifilised seljavalud

– Seljavalud võib nende kestuse järgi jagada

akuutseteks, subakuutseteks ja kroonilisteks

valudeks. Selles peatükis kasutatakse hollandi

süsteemi määratlusi:

akuutne seljavalu: kestus alla 6 nädala

subakuutne valu: kestus 6–12 nädalat

krooniline valu: kestus üle 12 nädala.


Akuutne ehk lühiajaline seljavalu (kestus alla

6 nädala)

– Alla 6 nädala kestnud seljavalusid ravitakse

anamneesi ja kliinilise uurimise põhjal ilma

labori- või röntgenuuringuteta, kui anamneesi

või leidude alusel ei ole põhjust oletada rasket

või spetsiifilist ravi vajavat haigust.

– Patsiendile rõhutatakse seisundi healoomulisust

ja häid paranemisvõimalusi: umbes 90% patsientidest,

kellel valu on kestnud alla nädala,

saavad funktsiooni- ja töövõime tagasi 2 nädala

jooksul. Seljavalu kordumine on tavaline, kuid

ka korduv valu möödub enamasti kiiresti.

– Tavaliselt piisab lühiajalisest haiguspuhkusest.

Ravi eesmärk on tööle naasmine pärast haiguspuhkuse

lõppu.

– Voodire•iimi vältimine ja igapäevaste toimingute

jätkamine

Patsienti õhutatakse voodis lamamist vältima.

Tugeva seljavalu tõttu võib ta olla sunnitud

lühikest aega voodis olema, kuid voodire•iimi

ei tohi pidada seljahaiguse ravimeetodiks.

Patsienti julgustatakse jätkama igapäevaseid

toiminguid, mis tõenäoliselt kiirendab paranemist.

– Valuvaigistid

Põletikuvastaste valuvaigistite efektiivsus ägeda

alaseljavalu ravis on tõestatud. Ravimi valikul

peab arvestama kõrvalnähtude ohtu seedeelundkonnas.

Valuvaigistitest on turvalisim paratsetamool,

mille analgeetiline toime on peaaegu võrdne

põletikuvastaste valuvaigistitega. Paratsetamool

on kergemate seljavalude puhul esimese

valiku preparaat.

Põletikuvastastest valuvaigistitest on ohutuim

ibuprofeen. Kõige rohkem seedeelundite kõrvalnähte

on täheldatud ketoprofeenidel ja

piroksikaamil.

Kui paratsetamool valu küllalt efektiivselt ei

leevenda, võib kasutada põletikuvastaseid

valuvaigisteid ja tugeva valu korral põletikuvastase

analgeetikumi ja nõrga opiaadi komplekspreparaati.

Tugeva seljavalu korral võib lisaks põletikuvastasele

valuvaigistile kasutada ka tramadooli.

Dekstropropoksifeeni peab kasutama

ettevaatlikult.

– Lihasrelaksandid

Lihasrelaksandid on efektiivsemad platseeboravimist,

kuid mitte põletikuvastastest analgeetikumidest,

ja nende kasulikkuse kohta

koos viimastega kasutades tõendid puuduvad.

Kõrvalnähtudest esineb peaaegu kolmandikul

patsientidest väsimust või peapööritust.

– Liikumine ja ravivõimlemine ägeda seljavalu

korral

Akuutse haiguse algstaadiumis aktiivsest liikumisravist

kasu ei ole.

529

20.90

Soovitada võib füüsilist vormi säilitavat kerget

liikumist, näiteks käimist.

Kui seljavalu kestab kauem, võib 2 nädalat

pärast ägedate vaevuste tekkimist alustada

kere- ja jalalihaste jõuharjutusi, vajaduse korral

füsioterapeudi juhendamisel.

– Manuaalteraapia

Kui alaseljavalu kestab üle 2 nädala, võib

lisaravina proovida vastava koolitusega arsti,

füsioterapeudi või litsentsiga kiropraktiku,

osteopaadi või naprapaadi tehtavat manuaalteraapiat.

Manuaalteraapia võib lühendada valu kestust,

kuid ei ole täheldatud selle valu kordumist või

krooniliseks muutumist takistavat toimet.

Enne manuaalteraapiat on soovitatav teha

nimmelülide röntgeniülesvõte, kuid ravi võib

alustada ka ilma selleta, kui pole põhjust

kahtlustada haigust, mille korral manipulatsioonravi

on vastunäidustatud.

Manuaalteraapia vastunäidustused on lülisamba

või närvijuurte kahjustusi soodustavad

seisundid (nt. raske osteoporoos, kasvaja, põletik,

lülisambareuma, spinaalstenoos, instabiilsus,

spondülolistees, raske spondüloartroos,

värske vigastus, kalduvus verejooksudele).

Manuaalteraapiat ei soovitata kasutada ishiase

korral, sest tõendeid efektiivsuse kohta on

vähe ja raviga võib, kuigi harva, kaasneda

raskeid tüsistusi.

Subakuutne ehk pikaleveninud seljavalu

(kestus 6–12 nädalat)

– Soovitatavad uuringud

Kui seljavalu püsib, tuleb patsient 6 nädala

jooksul saata füsiaatri või ortopeedi konsultatsioonile,

et täpsustada diagnoosi ja ravi ning

hinnata funktsiooni- ja töövõimet ning taastusravi

vajadust. Kui ei ole viiteid statsionaarseid

uuringuid või ravi vajavale haigusele, võib

kasutada ka kohalikke spetsialiste.

Tehakse nimmelülide röntgeniülesvõte, veresete,

CRP, üldverepilt ja verekülv, vajaduse

korral ka teisi laboriuuringuid.

Patsiendi haiguskäitumist, väsimust ja depressiivsust

saab uurida küsitluse, valuskeemi

ja haige täidetavate ankeetide abil. Kliinilisel

uurimisel võib haiguskäitumise hindamiseks

kasutada Waddelli teste.

– Ravisoovitused

Ravis peavad osalema mitme eriala arstid ja

see viiakse läbi peamiselt ambulatoorselt.

Krooniliseks muutumise ohu tõttu välditakse

töövõimetuslehtede andmist ilma selge põhjuseta.

On kindlaks tehtud, et pärast pooleaastast

haiguspuhkust naaseb endisele tööle 50%

ja pärast aastast haiguspuhkust 10–20% patsientidest.


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

Perearstidel peavad olema head sidemed töökohaga,

kui haige töövõime on ohus. Tööle

naasmise kergendamiseks selgitatakse välja

töötingimused ja püütakse koos töötervishoiu

spetsialistidega optimeerida töökoormust.

Tööle naasmisele saab kaasa aidata töökohustuste

ajutise vähendamisega.

– Medikamentoosne ravi

Valuvaigistitena võib sõltuvalt valu tugevusest

kasutada paratsetamooli, põletikuvastaseid

valuvaigisteid või põletikuvastase analgeetikumi

ja nõrga opiaadi komplekspreparaati.

Põletikuvastaste valuvaigistite kõrvaltoimeid

peab arvestama eelkõige eakatel patsientidel,

kellel põletikuvastased analgeetikumid on

põhjustanud palju fataalseid haavandiperforatsioone.

Antidepressandid ei ole alaseljavalude ravimisel

seni osutunud platseeboravimitest tõhusamaks,

kuid tritsükliliste antidepressantide

efektiivsus on tõestatud muude krooniliste

valude korral.

Bensodiasepiine tuleb kasutada ettevaatlikult

ja neuroleptikume seljavalude ravimiseks ei

soovitata.

– Liikumine ja võimlemisharjutused

Subakuutse seljavalu korral saab füsioterapeudi

juhendamisel läbiviidava liikumisravi ja

töökohaga tehtava koostööga märkimisväärselt

parandada patsiendi funktsioonivõimet ja

tööga toimetulekut.

Krooniline ehk pikaajaline seljavalu (kestus

üle 12 nädala)

– Üle 3 kuu kestnud seljavalu ravis kehtivad samad

soovitused mis subakuutse haiguse puhul.

Intensiivne kehaline treening on osutunud kasulikuks

ja tööle naasmine eeldab tööga seotud

meetmeid.

– Liikumisravi

Jõuharjutustel ja üldist vormi parandavatel

treeningutel näib olevat märkimisväärne positiivne

toime krooniliste seljavaevustega patsientide

seisundile ja töövõimele. Harjutustega

ei ole siiski saavutatud haigete töövõimetusperioodi

märgatavat lühenemist ja vähendatud

invaliidsuspensionile minekut.

– Töövõimet parandav tegevus

Krooniliste seljavaevustega patsiendi töövõime

arendamine eeldab ka tööga seotud meetmeid.

Töö füüsilise koormuse vähendamisega

püütakse ennetada töövõime nõrgenemist ja

kergendada kerge puudega inimese tööga toimetulekut.

Puudesse heasoovliku suhtumise

kujundamine töökohas on oluline patsiendi

töövõime säilitamiseks.

1996. a. algusest kehtima hakanud pensioniseaduse

muudatus toetub töövõimet arendavas

tegevuses suuresti töötervishoiule. Uuenduses

530

on põhitähelepanu pööratud töövõimet arendava

tegevuse efektiivsuse tõstmisele töövõime

varase hindamise ja sellega seotud meditsiinilise

ja kutsealase rehabilitatsiooni abil.

Ajutine invaliidsuspension on asendunud

rehabilitatsioonitoetusega.

20.92 ISHIASESÜNDROOOMI

KLIINILINE DIAGNOSTIKA

Olli Korkala

Rutiinne kliiniline uurimine

– Diferentsiaaldiagnostikas olulised seisundid on

märgitud tärniga (*).

– Neuroloogilised testid vt. ka 36.62, alaseljavalu

vt. 20.90.

1. Selja rüht, painutused ja käimine

– Istumine ja kummargil asend suurendavad

valu, selja sirutamine ja käimine sageli vähendavad.

– Spinaalstenoosi korral esineb valu vastupidistes

tingimustes.

2. Lasègue’i test (sirge jala tõstmine) 0–90°

– Valu kiirgub reide või sääremarja!

– On tavaliselt positiivne alumiste nimmelülide

närvijuurekompressiooni korral.

– Väga spetsiifiline, kuid vähetundlik leid on

ühe jala tõstmisel tekkiv valu teises jalas.

3. N. femoralise venitus (Ely)

– Kas esineb valu reie eesmisel pinnal kõhulilamangus

põlve painutamisel? Kaasneb sageli

keskmiste nimmenärvide juurekompressiooniga.

– Eakatel võib puusaartroos simuleerida L 4-radikulopaatiat:

uuri ka puusaliigese valulikkust

rotatsiooni ajal.

– N. cutaneus femoris lateralise ja medialise

pitsumist saab diagnoosida Tineli testiga ja

kompressioontestiga niudeluuharja või kubemesideme

piirkonnas.

4. M. piriformise venitus

– Kõhuliasendis, põlv täisnurga all, tehakse

puusaliigese passiivne siserotatsioon – kas

valu siirdub puusal tahapoole?

– Piriformis-sündroomi tuharapiirkonna valu

saab provotseerida ka istudes, kui pahkluu

tõstetakse teise põlve peale ja tõmmatakse

põlve vastaspoolse õla suunas: patsient hindab

subjektiivselt poolte erinevust.

5. Patricki venitus

– Patsient lamab selili, uuritava poole pahkluu

teise põlve peal, selles asendis tehakse puusaliigese

passiivne välisrotatsioon.

– Valu ristluu- või tuharapiirkonnas viitab sakroiliakaalliigese

ärritusele; see on sageli provotseeritav

ka selili lamades otse alla spina

iliacadele surudes.


6. Patellarefleksi nõrgenemine

– L 4/(5) -närvijuured

– Poolte erinevus võib olla ammune jääknäht,

kui patsiendil ei ole parajasti selget ägedat

radikulaarsündroomi.

7. Suurvarba sirutusnõrkus

– L 5 -närvijuur

– On usaldusväärne närvijuurekompressiooni

tunnus.

– Samaaegselt avaldub radikulopaatia ka jala

“väsimuse”, kandadel käimise ja m. peroneuse

nõrkusena.

8. Kannarefleksi nõrgenemine

– S 1-närvijuur

9. Tundlikkushäire avaldumine dermatoomist väiksemal

alal

– On kindel radikulopaatia tunnus, eriti koos L

5- või S 1-närvijuure leidudega (suurvarba

sirutusnõrkus ja kannarefleksi nõrgenemine).

10. Ratsapükstekujuline tundlikkushäire, anaalsfinkteri

toonus ja kontraktsioon

– Cauda equina -sündroom, mis nõuab erakorralisi

uuringuid ja ravi.

11. Tuharalihaste pinge. Kas on sümmeetriline?

– Esineb harva, enamasti kaasneb cauda equina

-sündroomiga.

– Tuharalihase atroofia võib kaasneda alumiste

nimmenärvide juurekompressiooniga.

12. Selja palpatoorne valulikkus (kus?) istmikunärvi

tüvel?

– Surudes lateraalselt närvijuurekanali kohale

ogajätkete vahemiku kõrgusel saab mõnikord

provotseerida jalga kiirguvat valu, mis

on tingitud survest ärritunud närvijuurele.

– Lülide perkutoorne hellus ja lokaalne survehellus

viitavad üldiselt degeneratsioonile,

instabiilsusele või lüli luuhaigusele.

13. Kandadel-varvastel käimine

– Valudega patsiendil raskendab valu leidude

tõlgendamist; valu perifeersed põhjused

tuleb välja selgitada (hallux rigidus).

– Lokaalne palpatoorne valulikkus pöias ei

ole peaaegu kunagi seotud radikulaarsündroomiga,

vaid on alati tingitud lokaalsest

perifeersest protsessist.

14. Babinski +, reflektoorne kloonus +

– Püramidaaltrakti kahjustus?

20.93 NIMMEPIIRKONNA DISKI

PROLAPSI RAVI

Olli Korkala

Erakorralise uuringu (müelograafia,

TT) ja lõikuse näidustused

– Cauda equina -sündroom

Sagedased sümptomid: jalgadesse kiirguv va-

531

20.93

lu, lihaste nõrkus, tundlikkuse häired alajäsemetes

Ratsapükstekujuline anesteesia

Kusepeetus või inkontinentsus ja roojapidamatus

(raskusastmes esineb märgatavaid erinevusi)

– Massiivne äge parees (enamasti säärelihastes:

peroneus-parees)

– Talumatu valu ja sundasend (suhteline näidustus)

Konservatiivne ravi

– Kui erakorraline lõikus ei ole näidustatud, on raviks

valuvaigistid piisavates doosides ja voodire•iim

ainult vajaduse korral (vt. ka 20.90).

– Välditakse istumist ja nimmepiirkonna painutamist.

Tähtsaim on valu leevendava asendi leidmine.

Sageli aitab selili lamades kõverdatud põlvedega

säärte tõstmine.

– Pöia võimlemisharjutusi (tromboosivastane

võimlemine) tuleb kindlasti teha iga päev mitu

korda.

– Manuaalteraapia, venitusravi või füsioteraapia

efektiivsuse kohta andmed puuduvad ja neid ei

soovitata.

– Hea raviefekt on harilikult märk sellest, et prolapsimass

ei ole tagumise pikisideme rebendi

tagajärjel tekkinud “sekvestrina” liikunud seljaajukanalisse.

Puhkus vähendab diskisisest rõhku

ja nii võib prolaps tõmbuda tagasi annulus

fibrosuse sisse.

– Kui sümptomid, mis puhkeolekus peaaegu kadunud

olid, tugevnevad paari minuti jooksul pärast

püstitõusmist, viitab seisund suurele sekvestrile

või diskimassi valgumisele rõhu suurenemise

tõttu läbi diskiava seljaajukanalisse. Niisugune

seisund reageerib konservatiivsele ravile sageli

halvasti.

– Valu kiirgumine distaalsele on progresseeruva

juurekompressiooni tunnus, valu taganemine

alajäsemest selja poole on aga hea prognoosi

tundemärk, mis viitab väljasopistuse tagasitõmbumisele

lülivahemikku.

Kirurgiline ravi püsivate sümptomite

korral

– Kui sümptomid ei vähene, peab täiendavad

uuringud korraldama nii, et lõikuse saaks vajaduse

korral teha 6–12 nädalat pärast haiguse

algust.

– Enne lõplikku otsustamist lõikuse kasuks tuleb

neuroradioloogilisel uuringul kindlaks teha diski

prolapsi esinemine patsiendi sümptomitele vastavas

kohas.

– Tänapäeval eelistatakse mikroskoopilist operatsioonitehnikat,

mille eeliseks on kiirem paranemine.


20. TUGI- JA LIIKUMISELUNDITE HAIGUSED, FÜSIAATRIA

20.99 LUMBAALNE

SPINAALSTENOOS

Toimetus

Määratlus ja epidemioloogia

– Lumbaalne spinaalstenoos tähendab cauda equina

pitsumist seljaajukanalis.

– Diagnostilised kriteeriumid on täidetud, kui patsiendil

on

radioloogiliselt tõestatud cauda equina või/ja

närvijuurte kompressioon (TT, MK või/ja

müelograafia)

spinaalne klaudikatsioon või krooniline närvijuure

kompressioon või mõlemad.

– Spinaalstenoosi esineb tunduvalt harvem kui

diski prolapsi.

– Meestel on see rohkem levinud (9:1).

Sümptomid

– Neurogeenne klaudikatsioon, mis halveneb lülisamba

nimmeosa sirutamisel (ka kaua seistes või

käies) ja leevendub painutamisel (kükitades või

istudes). Jalgrattasõit õnnestub enamasti hästi.

Seevastu diski prolapsiga patsientidel kummardamine

enamasti tugevdab ja sirutamine nõrgendab

vaevusi.

– Krooniline närvijuure kompressioon: alajäseme

kõõlusereflekside, lihaste jõu ja tundlikkuse

(temperatuuri-, puute- või vibratsioonitundlikkus)

radikulaarne või polüradikulaarne häire,

mis ei ole tingitud polüneuropaatiast.

– Sümptomite keskmine algusiga on meestel 63 ja

naistel 60 aastat. Ainult spinaalkanali ahenemisena

avalduvat lateraalstenoosi esineb sageli

juba 40-aastastel.

Kliinilised leiud ja diagnoos

– Sensoorsed ja motoorsed sümptomid domineerivad

haiguspildis, kliinilise uurimise leide on

sageli vähe ja igal teisel patsiendil puuduvad

hoopis. Diagnoos põhineb peamiselt anamneesil.

– Patellarefleks on enamasti nõrgenenud.

– Selja ette- ja tahapainutus ja Lasègue’i test aitavad

harilikult eristada diski prolapsist.

– Kroonilise spinaalstenoosi korral on Lasègue’i

test enamasti negatiivne ja selja maksimaalselt

sirutamine seistes kutsub esile valu alajäsemetes.

– Lülisamba nimmeosa on tsentraalse stenoosi

puhul kaugelearenenud degeneratsiooni tõttu

harilikult jäik.

– Lateraalstenoosi korral on tavaliselt piiratud

tahapainutus.

532

– Lasègue’i test on harilikult negatiivne tsentraalstenoosi

korral, kuid võib olla positiivne lateraalskleroosi

puhul.

– Vererõhu mõõtmine pahkluudel dopplerstetoskoobi

abil ja väärtuste võrdlemine ülajäsemel

mõõdetud rõhkudega aitab diagnoosida ASO-st

tingitud katkendlikku kõndi.

Ravi

– Ravi efektiivsuse kohta on vähe uuringuandmeid.

– Ka pika jälgimisaja jooksul (4–15 a.) säilib patsientidel

suhteliselt hea töövõime, sõltumata

sellest, kas nad saavad ravi või ei.

Konservatiivne ravi

– Valuvaigistid

– Nimmepiirkonda kerges fleksioonis hoidev

tugivest

– Instabiilsuse ravi; kere painutajalihaseid tugevdav

füsioteraapia

Patsiendile võib õpetada nn. posterior pelvic

tilt -harjutust, mille käigus nimmelordoosi

vähendatakse seistes ja käies. Algul harjutatakse

selili lamades, jalad puusast ja põlvest

kõverdatud, nimmepiirkonna surumist vastu

põrandat. Hiljem tehakse sedasama sirgete

jalgadega lamades ja seistes vastu seina. Harjutustega

arendatakse nimmepiirkonna asendi

valitsemist vabalt seistes ja lõpuks ka käies.

Jäigastunud nimmelordoosi liikuvuse taastamine,

pinges puusa painutajalihaste ja paraspinaallihaste

venitamine ning kõhu- ja tuharalihaste

treenimine võimaldab posterior

pelvic tilti sooritada.

Kirurgilise ravi näidustused

– Cauda equina -sündroom (erakorraline lõikus)

– Talumatu valu igapäevaste toimingute juures

– Järjest lühenev käimisdistants või progresseeruv

seismisraskus

– Süvenev neuroloogiline leid

– Lõikus ei ole näidustatud, kui

patsiendil on kitsas seljaajukanal, kuid pole

lokaalset stenoosi

sümptomid on ebamäärased või muutuvad

patsient suudab käia mitusada meetrit.

– Hea lõikustulemuse eeldusteks on meessugu,

täielik sulgus müelograafial ja ishiasetüüpi valu.

– Halba lõikustulemust võib ennustada alajäsemevalust

tugevam seljavalu ja varasem seljaoperatsioon.

– Lõikusmeetoditeks on täielik laminektoomia,

hemilaminektoomia ja multiiplid laminektoomiad.

More magazines by this user
Similar magazines