KOAH Bülteni 2012 Sayı 1
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
ISSN: 1308-6723<br />
SAYI: 1<br />
www.solunum.org.tr<br />
• İnhale Edilen<br />
Partikülün Serüveni<br />
• <strong>KOAH</strong>’ta Tartışılan Tedavi Stratejileri<br />
• Ölçülü Doz İnhalatör ve Ara Parçalar<br />
• Röportaj: Oksijen Konsantratörü<br />
Kullanan Bir <strong>KOAH</strong> Hastası<br />
• Literatür Özetleri<br />
Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ <strong>2012</strong> (1)
derleme<br />
İnhale Edilen Partikülün<br />
Serüveni<br />
Mirici ve ark. Toraks Dergisi,<br />
2002; Ek 3(2):3-6 isimli makaleden<br />
değiştirilerek hazırlanmıştır<br />
Prof. Dr. Arzu Mirici<br />
Çanakkale Onsekiz Mart<br />
Üniversitesi Araştırma<br />
ve Uygulama Hastanesi<br />
Göğüs Hastalıkları<br />
Anabilim Dalı<br />
Solunum sisteminin temel işlevi, organizmanın oksijen<br />
ihtiyacını karşılamak ve açığa çıkan karbondioksiti<br />
vücuttan atmaktır. Ancak bu basit gibi görünen işlev gerçekleşirken<br />
hava yollarının ve akciğerin pek çok özelliği<br />
devreye girmektedir. Solunum sistemini yukarıdan aşağıya,<br />
dıştan içe doğru düşünürsek; beyin dokularından göğüs<br />
kafesine, hava yolları ve gaz değişiminin gerçekleştiği<br />
parenkim dokularına kadar her alandaki iyi ya da kötü her<br />
şey solunumu etkiler.<br />
Aynı şekilde solunan havadaki özellikler; gereksinim<br />
duyulanlar ve bulunmaması gerekenler, solunum işlevinin<br />
“iyi” yapılmasını sağlayacaklardır. Soluduğumuz hava farklı<br />
yapıda partiküller ve gazlar içerir. Bu maddelerin solunum<br />
sisteminin hangi bölgesine kadar ulaşacağını, nerede yakalanacağını,<br />
nasıl dışarı atılacağını fiziksel ve kimyasal özellikleri<br />
ile akciğerin savunma mekanizmaları belirler. Günümüzde<br />
solunum havası “doğal” içeriği yanında hastalık<br />
2
nedeni olabilmesi ve tedavi için modellenmesi<br />
açılarından önem kazanmaktadır.<br />
Mikroorganizmalar, alerjenler, toksik maddeler<br />
ve birikmeye neden olacak çok küçük partiküller<br />
nedeniyle solunan hava, özellikle akciğer<br />
hastalıkları için bir tehdit niteliğindedir. Son<br />
yıllarda hastalıkların topikal tedavisini sağlamak<br />
için “inhaler” tedavi seçenekleri artırılmaktadır.<br />
Bronkodilatör ve antiinflamatuar ilaçların yanı<br />
sıra antibiyotik, morfin ve insülin gibi yaygın<br />
kullanım alanı olan ilaçların da inhalasyon yoluyla<br />
kullanımı gündeme gelmiştir. Bu ilaçların<br />
doğru kullanımını sağlamak ve etki mekanizmalarını<br />
anlamak için partikülün solunum sistemindeki<br />
serüvenine göz atmakta yarar var.<br />
Solunum sistemine ulaşabilen<br />
havadaki partiküller,<br />
hastalıklardan sorumlu olabilirler.<br />
Günümüzde solunum<br />
sisteminin gaz ya da partikülleri<br />
elimine etme mekanizmaları<br />
tanı ve tedavi amaçlı girişimleri<br />
planlamada kullanılmaktadır.<br />
Her alandaki iyi<br />
ya da kötü her<br />
şey solunumu<br />
etkiler<br />
Akciğerlerimiz geniş bir yüzey<br />
ile dış ortama açık olmalarının yanı sıra zengin kapiller<br />
ağına da sahip olan organlardır. Bu nedenle<br />
protein, peptid yapıda ve diğer sistemlere ulaşması<br />
istenen ilaçlar için giriş yolu olarak kullanılabilir.<br />
Soluduğumuz hava normal şartlarda %78<br />
azot, %21 oksijen ve %1 diğer gazlardan oluşmaktadır.<br />
Kent havası, solid partikül, gaz ya da radyoaktivite<br />
açısından önemli özelliklere sahiptir.<br />
Kükürt ve azot oksitler, karbonmonoksit, ozon ve<br />
polisiklik hidrokarbonlar başlıca sorunlu maddelerdir.<br />
Sülfür oksitler, su ve metallerle reaksiyona<br />
girerek hem gaz hem de partikül formunda kirliliğe<br />
neden olurlar. Özellikle taşıt egzosları ve sürekli<br />
yakıt kullanarak çalışan tesislerden gelen azot oksit<br />
ve fotokimyasal oksidanlar güneş ışığında reaksiyona<br />
girerek kirliliğe katkıda bulunurlar.<br />
Sigara içilmesi, orman yangınları, pişirme<br />
ve ısınma amaçlı yakıt kullanımı, kirliliğe katkıda<br />
bulunan diğer nedenlerdir. İnhale edilen bir<br />
partikülün solunum sisteminde birikmesi, temizlenmesi<br />
ya da sistemik emilimi partikülün fiziksel<br />
ve kimyasal özelliklerine göre belirlenir. Benzer<br />
şekilde farklı anatomik lokalizasyonlarda farklı<br />
savunma mekanizmaları devreye girdiğinden<br />
partikülün tutulma yeri ve akıbeti farklı olabilmektedir.<br />
Partiküllerin akciğerlerde birikmesini<br />
etkileyen başlıca mekanizmalar, impaksiyon, sedimentasyon<br />
ve difüzyondur. Özel durumlarda<br />
elektrostatik çökme ve intersepsiyon da önemli<br />
olabilir. İmpaksiyon, çarpma ya da çarparak durma<br />
anlamında kullanılmaktadır. Partiküller kitlelerinden<br />
kaynaklanan ataletlerinden dolayı, hava<br />
yolunun kıvrımlarını takip etmek yerine sahip<br />
oldukları tarsede ile yollarına<br />
devam ederler. Kitleleri arttıkça<br />
da hava yolu duvarına çarparak<br />
orada birikirler. Partikül çapının<br />
karesiyle hız doğru orantılıdır.<br />
Bu nedenle çap arttıkça<br />
ve hava yolu çapı daraldıkça<br />
bu yolla birikme artar. Çapı<br />
4 mikrondan büyük ve hızla<br />
inhale edilen partiküller daha büyük olan hava<br />
yollarında tutulurlar. Sedimentasyonda ise partikülün<br />
çapı yanında, ağırlığı da hızı belirleyen<br />
faktörler arasındadır. Bu durumda hız, partikülün<br />
hem çapına hem de ağırlığına paralel olarak<br />
artar. 2-6 mikron arasında çapı olan partiküller<br />
daha çok bu yöntemle tutulurlar. Bu eylem yavaş<br />
nefes alma, soluk tutma manevralarından etkilenir.<br />
Bazen iki mikrondan daha küçük olan partiküller<br />
(0.1-1 mikron) bile nefes tutma sırasında<br />
sedimentasyon ile çökebilir ve akciğer tarafından<br />
tutulabilirler. Yarım mikron ve daha küçük olan<br />
maddelerin daha fazla difüzyona maruz kaldıkları<br />
bilinmektedir.<br />
Burun ve farinks yapıları solunan havanın<br />
ısıtılmasından ve nemlendirilmesinden sorumludur.<br />
5-10 mikrondan büyük partiküller için bu<br />
bölge önemli bir filtre işlevi görmektedir. Çok<br />
3
derleme<br />
küçük partiküller ve gazlar nazofarinkste emilebilirler.<br />
Bu nedenle egzersiz ve benzeri nedenlerle<br />
ağızdan solunumun ön planda olduğu hallerde<br />
organizma önemli bir savunma mekanizmasından<br />
mahrum kalmaktadır. Partikül çapı arttıkça<br />
trakeobronşiyal ağaçta birikim artar. Çapı 4<br />
mikrondan büyük olanlar akciğerde en fazla kalan<br />
partiküllerdir. Daha büyük olanlar bronşlarda<br />
tutulur, daha küçük olanlar ise ekspirasyonla<br />
atılmaktadır. Büyük hava yollarındaki etkin mekanizma<br />
impaksiyon yani çarpma iken, küçük<br />
hava yollarında daha çok sedimentasyon etkin<br />
olmaktadır. Partikül çapı ile birikme bölgesi arasındaki<br />
ilişki incelendiğinde 4 mikrondan büyük<br />
partiküller daha çok büyük hava yollarında<br />
birikirken, 2-4 mikron arasındaki partiküllerin<br />
daha çok distal hava yollarında biriktiği gösterilmiştir.<br />
Ayrıca partikül çapı arttıkça orofaringeal<br />
birikim önem kazanmaktadır.<br />
Deneysel çalışmalar akciğer içindeki toplam<br />
birikimin sabit olduğunu gösterse de kişiden<br />
kişiye parankimal ve bronşiyal tutulumlar değişik<br />
olabilirler. Kişinin hava yolu çapı ve solunum<br />
paterni, birikimi etkileyen faktörler arasındadır.<br />
Bu durumda partikülün çapı ve solunum paterni<br />
değiştirilerek istenilen anatomik bölgede birikme<br />
sağlamak mümkün olabilir. Örneğin büyük<br />
partiküllerin tidal volümün sonuna doğru<br />
inhale edilmesi bronşiyal birikimi sağlarken, bir<br />
mikron civarındaki partiküllerin tidal volümün<br />
sonuna doğru alınması distal alanlarda daha<br />
fazla birikmeye yol açmaktadır. Günümüzde<br />
molekül ağırlığı, çap, eriyebilirlik gibi özellikleri<br />
birbirinden farklı olan çok sayıda inhaler ilacın<br />
kullanıma sunulması bu ilkelere dayanmaktadır.<br />
Solunum sistemine ulaşan ve belli bölgelerde<br />
biriken partiküllerin, nasıl ve ne kadar temizleneceği<br />
de belli koşullara bağlıdır. Örneğin nazal<br />
bölgede biriken partiküller burun solunumu<br />
ile dışarı atılırlar. Burun arkasında kalan birikimler<br />
ise mukosiliyer klirens ile farinkse kadar<br />
getirilir ve yutulur. Nazal bölgede absorbe eden<br />
gazlar mukus ile nötralize edilir ya da tamponlanır.<br />
Eriyebilen gazlar ise kana karışarak uzaklaşırlar.<br />
Trakeobronşiyal alandaki partiküller mukosiliyer<br />
klirens ile taşınır. Suda eriyen materyal<br />
nazal bölgede olduğu gibi kana karışır.<br />
Pulmoner parankimde biriken büyük partiküllerin<br />
iki saat içinde fagosite edildiği bilinmektedir.<br />
İki mikrondan daha küçük partikül-<br />
Tablo: Partikül büyüklüğüne göre farklı bölgelerde birikme oranları<br />
Partikül<br />
aerodinamik<br />
çapı (µm)<br />
Birikme yüzdesi<br />
Orofarinks Trakeobronşiyal Alveolar<br />
Ekspirasyon<br />
havasındaki<br />
partikül yüzdesi<br />
1 0 0 16 84<br />
2 0 2 40 58<br />
3 5 7 50 38<br />
4 20 12 42 26<br />
5 37 16 30 17<br />
6 52 21 17 10<br />
7 56 25 11 8<br />
8 60 28 5 7<br />
4
lerin daha çok distal hava yollarında biriktiği ve<br />
mukosiliyer klirens ile temizlendiği gösterilmiştir.<br />
Radyo izotoplarla yapılan çalışmalar suda<br />
erimeyen partiküllerin ilk 24 saat içerisinde mukosiliyer<br />
klirense uğradığını, kalan kısmının ise<br />
alveollerde biriktiğini göstermektedir. Alveollerde<br />
birikime neden olan maddelerin daha yavaş<br />
mekanizmalarla temizlendiği gösterilmektedir.<br />
Partikül yoğunluğunun fazla olduğu hallerde<br />
fagositoz yeterli olmayabilir. Fagosite edecek<br />
hücrelerin yetersizliği yanında, silikozis gelişiminde<br />
olduğu gibi fagosite edilen maddenin<br />
hücreye zarar vermesi ve işlevsiz bırakması da<br />
söz konusu olabilir. Partiküllerin çok az bir bölümü<br />
interstisyum ve lenfatik sisteme ulaşırlar.<br />
Genellikle bronşiyal ya da vasküler epitelyum<br />
hücrelerini hasara uğratarak interstisyum ve<br />
lenf dokusuna ulaşıp oralarda nodül gelişimine<br />
neden olurlar. Suda eriyen bir materyalin temizlenme<br />
hızı ise lipofilik olma ve iyonik özelliklerine<br />
bağlıdır. Akciğer dokusuna penetre olarak<br />
zor temizlenen maddeler olduğu gibi, yüzey sıvısı<br />
ile reaksiyona girerek kolayca elimine edilen<br />
maddeler de vardır.<br />
Solunum sisteminde partikülün izleyeceği<br />
yolu bilmek, hem hastalıkların patogenezini<br />
anlamada hem de tedavisini kurgulamada çok<br />
önemli bir kılavuz niteliğindedir. Bu bilgiler<br />
ışığında akciğerlerin gelecekteki teknolojilerle<br />
birleştirilerek, ilaçlar için önemli bir giriş kapısı<br />
olarak kullanılması yaygınlaşabilir.<br />
5
degerlendirme<br />
-<br />
<strong>KOAH</strong>’ta Tartışılan<br />
Tedavi Stratejileri<br />
<strong>KOAH</strong>’ta farmakoterapinin temel amaçları solunumsal<br />
semptomları kontrol etmek, sağlık durumunu<br />
düzeltmek ve alevlenme sıklığını azaltmaktır. Bu amaçla<br />
günümüzde kullanılan temel ilaçlar kısa ve uzun etkili b 2<br />
agonistler (SABA ve LABA), antikolinerjikler (LAMA) ve<br />
inhale kortikosteroidlerdir (İKS) (1). Ancak, halen birçok<br />
hastada tedavi beklentisinin tek bir ajan ile karşılanmadığı<br />
bir gerçektir. Hastalığın çok bileşenli yapısı ve ilerleyici<br />
karakteri de dikkate alındığında rehberler monoterapi ile<br />
yeterli kontrolün sağlanamadığı durumlarda basamaklı ve<br />
farklı sınıflardan ilaçların kombine edildiği tedavi yaklaşımını<br />
önermektedir (2). Tedavide hangi ajanın ilk seçileceği<br />
hastaya göre tartışılabilir olmakla beraber, bugün elimizdeki<br />
tek uzun etkili antikolinerjik ajan olan tiotropiumun<br />
Prof. Dr. Mukadder<br />
Çalıkoğlu<br />
Mersin Üniversitesi Göğüs<br />
Hastalıkları Anabilim Dalı<br />
6
günde tek doz kullanımı ile başlangıç tedavisi<br />
oldukça etkin görünmektedir (3,4).<br />
Özellikle orta-ağır hastalarda tiotropiumun<br />
plaseboya göre akciğer fonksiyonlarını ve yaşam<br />
kalitesini düzelttiği, alevlenme ve mortaliteyi<br />
azalttığı uzun süreli takip çalışmaları (UPLIFT)<br />
ile gösterilmiştir. Güncel bilgiler tiotropiumun<br />
LABA veya LAMA’ya hatta her ikisine birden<br />
eklendiğinde de etkin ve güvenli olduğunu ileri<br />
sürmektedir (5).<br />
Farklı tedavi yaklaşımlarını destekleyen<br />
veriler sınırlı olmakla beraber, monoterapi ile<br />
semptomların yeterince kontrol edilemediği<br />
durumlarda rehberler “dual” tedavi (LABA’ya<br />
LAMA eklenmesi) veya “kombine” tedavi (LA-<br />
BA’ya bir İKS eklenmesi) ya da “triple” tedaviler<br />
(LABA/İKS kombinasyonuna bir LAMA eklenmesi)<br />
önerebilmektedir. Günümüz pratiğinde<br />
dual ve kombine tedavi bu grup <strong>KOAH</strong>’lılarda<br />
yaygın olarak kullanılmaktadır. Hatta orta ağır<br />
olgularda pulmoner fonksiyonlar, dispne ve kurtarıcı<br />
ilaç kullanımındaki azalma ve yaşam kalitesindeki<br />
artma dikkate alındığında dual tedavinin<br />
kombinasyon tedavisine göre daha etkin ve<br />
güvenli olduğu ileri sürülmektedir (6). <strong>KOAH</strong>’ın<br />
uzun süreli tedavisinde kombine inhaler preparatların<br />
(LABA+İKS) mortalite ve progresyonu<br />
önlemede, atakları azaltmada etkileri hâlâ tartışmalıdır<br />
(7-15) ve İKS’lerle ciddi ataklarda gösterilen<br />
azalma, çalışma planlamasının bir artefaktı<br />
(yapay sonucu) olarak sorgulanabilir.<br />
İKS’nin özellikle astımın eşlik ettiği <strong>KOAH</strong><br />
hastaları (overlap sendromu) dışında <strong>KOAH</strong>’taki<br />
değeri kesin olarak ortaya konulamamıştır.<br />
Günümüzde İKS’lerin kullanımı ciddi hava yolu<br />
tıkanıklığı olan (FEV 1<br />
degerlendirme<br />
-<br />
Bu ikili kombinasyonlara bir ajan daha<br />
eklenerek elde edilen üçlü (triple) tedavi (İKS/<br />
LABA+LAMA) akciğer fonksiyonlarında ve<br />
yaşam kalitesinde daha büyük bir iyileşme ve<br />
tek başına antikolinerjik ajanla kıyaslandığında<br />
hastaneye yatış hızında daha fazla azalma ile sonuçlanmıştır<br />
(30-37). Bu çalışmaların sonuçları<br />
aşağıda kısaca sunulmaktadır.<br />
Aaron ve arkadaşları orta-ağır evredeki<br />
449 stabil <strong>KOAH</strong> hastasının ele alındığı randomize,<br />
çift kör, plasebo kontrollü çalışmada tiotropium<br />
monoterapisine salmeterol+flutikazon<br />
(FSC) eklenmesinin, 1 yıllık takipte alevlenme<br />
sıklığında anlamlı bir fark yaratmasa da, akciğer<br />
fonksiyonları ve yaşam kalitesini düzelttiğini<br />
ve hastaneye yatış hızlarını azalttığını göstermiştir<br />
(30).<br />
Short ve arkadaşları, 996 hastanın, ortalama<br />
4.6 yıl izlendiği retrospektif çalışmada İKS<br />
+ LABA’ya tiotropium eklenmesinin tüm nedenli<br />
mortalite, solunumsal hastalık için hastaneye<br />
kabul, acile kabul, oral KS kullanımına<br />
etkisini değerlendirdi. Sonuç olarak, yaş, cinsiyet,<br />
komorbid durumlar vb. için düzenlemeler<br />
yapıldıktan sonra bu rejimin tüm nedenli mortaliteyi,<br />
hastane başvurusunu ve oral KS gereksinimini<br />
azalttığı gösterildi (31). Ağır <strong>KOAH</strong>’ta<br />
LABA veya LAMA’ya PDE4 inhibitörü (roflumilast)<br />
eklenmesinin de akciğer fonksiyonlarını<br />
düzelttiği ve alevlenme sıklığını LAMA+İKS<br />
kombinasyonuna benzer ölçüde azalttığı iddia<br />
edilmektedir (32).<br />
Tek başına LAMA tedavisine göre triple tedavinin<br />
yararlarının kolinerjik reseptör blokajı<br />
ve b 2<br />
reseptör aktivasyonu gibi tamamlayıcı mekanizmalar<br />
üzerinden hava yolu fonksiyonlarının<br />
korunmasının devamlılığında önemli olduğu<br />
vurgulanmaktadır (33,34).<br />
Tiotropium ile FSC + tiotropium üçlüsünü,<br />
<strong>KOAH</strong> alevlenme riski ve <strong>KOAH</strong> ile ilişkili sağlık<br />
harcamaları bakımından karşılaştıran Chatterjee<br />
ve arkadaşlarının retrospektif, kohort çalışmasında,<br />
kohortlar arasında bazal kovaryans<br />
farklılıkları kaldırıldıktan sonra bir yıllık izlem<br />
sonuçları değerlendirildiğinde, triple tedavi ile<br />
başlamanın <strong>KOAH</strong> ile ilişkili tüm alevlenmelerde<br />
%23 (p=0.007) azalma sağladığı gösterilmiştir<br />
(1). Bu çalışmada diğer çalışmaların sonuçları ile<br />
tutarlı biçimde şiddetli alevlenmeler, hastaneye<br />
yatış riski, acile başvuru riski ve her ikisinin birlikteliği<br />
triple tedaviyle daha az, ama istatistiksel<br />
olarak anlamlı değildi. Ekonomik açıdan bakıldığında<br />
ve gerekli ayarlamalar yapıldıktan sonra<br />
<strong>KOAH</strong> ile ilişkili aylık toplam maliyet her iki<br />
kolda da benzerdi (Tio+FSC/Tio monoterapisi;<br />
$490/$543, p>0.05) (1).<br />
LABA’ya eklenen tiotropiumun, tiotropium<br />
monoterapisi ile etkinlikleri bakımından karşılaştırıldığı<br />
çift kör, randomize diğer bir çalışmada<br />
24 haftalık izlem sonunda doktor tanılı <strong>KOAH</strong><br />
alevlenme sıklığında bir fark bulunmamıştır (37).<br />
Aynı rejimleri karşılaştıran bir yıllık, randomize,<br />
paralel grup çalışmasında triple tedavi tiotropiuma<br />
göre tüm nedenli ve <strong>KOAH</strong> ilişkili hastaneye<br />
yatışları azaltmış ancak alevlenme sıklığındaki<br />
azalma ve alevlenme süresinde istatistiksel anlamlı<br />
bir fark bulunmamıştır (30).<br />
Cazzola ve arkadaşları da triple tedavinin<br />
(LABA/İKS+tiotropium) <strong>KOAH</strong>’ta ek yarar sağlayabileceğini<br />
ileri sürmektedir. Bu çalışmada<br />
triple tedavi ile pre ve post BD FEV 1<br />
ölçümlerinde<br />
önceden tanımlanmış olan “en az önemli<br />
fark” (minimal important difference; MID = 100<br />
mL) sınırı 130 mL net artışla aşılmıştır. Bu tedavi<br />
ayrıca kurtarıcı ilaç kullanımını (
azaldığı (p < 0.001) ortaya koyulmuştur (35).<br />
Alevlenme konusundaki bu tip tutarsız sonuçlar<br />
alevlenmenin tanımlanması ve çalışmaya dahil<br />
edilme kriterlerine bağlı olabilmektedir. Yukarıda<br />
sözü geçen çalışmaların ortak verisi triple<br />
tedavinin tek başına tiotropium tedavisine göre<br />
solunum fonksiyonlarında ve yaşam kalitesinde<br />
daha fazla iyileşme, hastaneye yatış hızında<br />
daha fazla azalma ile ilişkili olduğuna dikkatleri<br />
çekmektedir (30,33,34,37). Diğer bir yandan bu<br />
üçlü kombinasyonun sağladığı solunum fonksiyonları<br />
ve yaşam kalitesindeki iyileşmenin klinik<br />
öneminin açık olmadığını iddia edenler de<br />
vardır (39).<br />
Junk ve arkadaşları 24 haftalık, randomize,<br />
479 hastalı, çok merkezli, iki kollu paralel<br />
çalışmada (Tio+FSC) ile (Tio monoterapisini)<br />
karşılaştırmış ve triple tedavinin preBD FEV 1<br />
ve<br />
yaşam kalitesinde anlamlı bir düzelme sağladığını,<br />
pnömonide ise anlamlı fazlalığa yol açmadığını<br />
ortaya koymuşlardır (40). Triple tedavi ile<br />
ilaç harcamaları hafif düzeyde daha fazla olsa da<br />
tiotropium monoterapisine benzer bir maliyette<br />
bulunmuştur (1).<br />
Farklı tedavi seçenekleri ile ilgili yayımlanmış<br />
makaleler genellikle “dual, kombinasyon<br />
ve triple” tedavi rejimleri ile tiotropium<br />
monoterapisini karşılaştırmaktadır. Bu konudaki<br />
ilk sistematik derleme Rodrigo ve arkadaşlarının<br />
20 çalışmayı kapsayan ve 6803 hastanın<br />
değerlendirildiği çalışma ile sunulmuştur.<br />
Bu çalışmada tiotropium monoterapisi, “dual”<br />
tedavi (tiotropium+LABA, “kombinasyon” tedavisi<br />
(LABA/İKS) ve “triple” tedavi (tiotropium+LABA/İKS)<br />
başlanan hastalar alevlenme<br />
sıklığı, solunum fonksiyonlarındaki iyileşme,<br />
dispne derecesindeki değişiklik, yaşam kalitesi<br />
ve yan etkiler bakımından karşılaştırılmıştır<br />
(Tablo). Çalışmaların sınırlı sayıdaki kanıtları<br />
ağır ve çok ağır <strong>KOAH</strong>’ta triple tedavinin tiotropium<br />
monoterapisine üstünlüğünü göstermiştir<br />
(6).<br />
Bir başka çalışmada ise genel eğilimin tersine,<br />
dual tedavinin tiotropium monoterapisine<br />
göre <strong>KOAH</strong> alevlenme riskini azaltmadaki başarısızlığı,<br />
akut alevlenmelerin daha hızlı progresyonu,<br />
genel sağlık durumunda bozulma ve<br />
önemli maliyet/iş yükü getirisinin dual tedavi-<br />
Tablo: “Dual, kombinasyon ve triple” tedavi rejimleri ile tiotropium<br />
monoterapisinin karşılaştırılması<br />
Kombinasyon FEV 1<br />
Dispne Yaşam<br />
kalitesi<br />
LABA +tiotropium/<br />
tiotropium<br />
“dual tedavi”<br />
LABA+İKS/tiotropium<br />
“kombinasyon tedavisi”<br />
LABA+İKS+tiotropium/<br />
tiotropium<br />
“triple tedavi”<br />
Alevlenme<br />
↑ (S-A) ↓ (S-A) ↑ (S-B) Uzun süreli<br />
çalışmalarda<br />
azalma<br />
Ciddi yan<br />
etki<br />
↑ (S-B) ↓ (S-B) ↑ (S-B) ↑ (S)<br />
↑ (S-A) ↓ (NS) ↑ (S-A) ↓ (NS) ↑ (NS)<br />
↑ İyileşme, ↓ Kötüleşme, S: istatistiksel anlamlı, NS: istatistiksel anlamsız<br />
A: tanımlanan önemli minimal farkı aşan iyileşme<br />
B. önemli minimal farka ulaşmayan iyileşme<br />
9
degerlendirme<br />
-<br />
nin çok önemli bir kısıtlayıcısı olduğu ortaya<br />
koyulmuştur (41).<br />
“Triple” tedavi FEV 1<br />
’i artırma, yaşam kalitesini<br />
düzeltme ve alevlenmeleri azaltmada<br />
çoğu çalışmada istatistiksel olarak anlamsız<br />
olsa da etkili bulunmuştur. Çoklu tedaviler ile<br />
pnömoni hızında ve ciddi yan etkilerle ilacı<br />
geri çekme sıklığında bir farklılık olmadığını<br />
söyleyenler olduğu gibi, İKS’lerin bulunduğu<br />
kombinasyon tedavilerinde 1/20 oranında artmış<br />
önemli yan etki (pnömoni) söz konusudur.<br />
Ayrıca, triple tedavide tiotropium monoterapisine<br />
göre tüm nedenli mortalitede anlamlı olmayan<br />
bir fazlalık olduğunu gösteren çalışmalar<br />
da vardır (30,35).<br />
LABA’lar dışında günde bir kez kullanılan<br />
“ultra LABA”lar da (indacaterol, vilanterol ve<br />
olodaterol) çoklu tedaviler için umut vaat etmektedir.<br />
İndacaterole eklenen glycopyrronium bromide<br />
(LAMA) ile elde edilen kombine inhaler<br />
form (Novartis QVA149) ile FEV 1<br />
’de yaklaşık 300<br />
mL artış sağlandığı ifade edilmektedir. Günde<br />
tek doz kullanılan birçok LABA+LAMA kombine<br />
inhalerleri geliştirilme sürecinde olduğu gibi<br />
[(olodaterol/tiotropium (Boehringer Ingelheim<br />
QVA149), vilanterol/tiotropium (GSK573719)];<br />
günde bir kez kullanılan LABA/İKS kombine<br />
inhalerler [(vilanterol/flutikazon furoat (Relovair)<br />
ve (indacaterol/mometasone)] de klinik geliştirme<br />
sürecindedir (20).<br />
Bir yandan orta ağır ve bazı fenotipik özellikleri<br />
ile seçilmiş <strong>KOAH</strong>’ta triple tedavinin<br />
alevlenme sıklığını azalttığı, akciğer fonksiyonlarını<br />
ve yaşam kalitesini iyileştirdiği yönünde<br />
çalışmalar yayımlanırken (8,9,42), diğer yandan<br />
ilgili reseptörler düzeyinde ortaya çıkan değişiklikleri<br />
ölçmede kullanılan yöntemlerin (spirometri)<br />
yeterli olmadığından söz edilmektedir.<br />
Williamson ve ark. çalışmasında budesonid/<br />
formoterol kombinasyonunun hava yolu direncinde<br />
spirometride gösterilemeyen bir artışa neden<br />
olurken, eklenen tiotropiumun ise akciğer<br />
fonksiyonlarında spirometride tespit edilebilen<br />
bir düzelme yarattığı öne sürülmektedir. Dolayısıyla<br />
triple tedavinin bileşenlerinin farmakolojik<br />
etkileşimleri ve bu etkileri ölçebilecek en iyi<br />
yöntemin hangisi olduğu konusundaki tartışmalar<br />
da devam etmektedir (43).<br />
Çoklu tedavilerin birtakım avantaj ve dezavantajları<br />
vardır. <strong>KOAH</strong> ve astımda triple<br />
tedavinin en önemli avantajı hastanın farklı<br />
ajanları tek bir cihaz aracılığı ile kullanma kolaylığıdır<br />
ve birçok şirket üçlü inhaler geliştirme<br />
çalışmalarını sürdürmektedir [B37]. Ayrıca,<br />
birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda<br />
triple inhaler kullanımı <strong>KOAH</strong>-astım ayırımı<br />
gereksinimini azaltabilir ve <strong>KOAH</strong>’a eşlik<br />
eden astımı olan hastalar için de uygun bir tedavi<br />
olabilir. Üçlü kombinasyonun avantajları<br />
olduğu gibi dezavantajları da vardır. Aynı araç<br />
içinde karıştırılan ilaçlar için önceden tahmin<br />
edilemeyen formülasyon ve stabilite problemleri<br />
olabilir. Dikkate alınması gereken bir konu<br />
da kombine inhalerdeki ilaçların inhalasyonla<br />
ilişkisi ve akciğerdeki dağılımıdır. İnhale edilen<br />
partiküllerin uygun dağılımı için daha hassas<br />
bir mühendislik gerekebilir [B38]. Üçlü kombine<br />
kullanımda doz esnekliğinin olmaması<br />
ve hastanın sabit dozları kullanmak zorunda<br />
olması da özellikle astımlı veya astımın eşlik<br />
ettiği <strong>KOAH</strong>’ta bir dezavantajdır. Maliyet açısından<br />
bakıldığında triple inhalerlerin dual<br />
kombine inhalerlere göre daha pahalı olması<br />
önemli bir dezavantaj olarak görülmekle beraber,<br />
tedaviye eklenen tiotropiumun sağlık bakım<br />
giderlerine etkisini değerlendiren çalışma<br />
sayısı da sınırlıdır. Belki de en büyük dezavantaj<br />
<strong>KOAH</strong> ve astımı olan birçok hastada yukarıda<br />
belirtilen her üç ilacın kullanımına gerçekten<br />
gerek olmamasıdır. <strong>KOAH</strong> hastalarının büyük<br />
bir kısmı LABA/LAMA kombinasyonundan,<br />
astım hastalarının büyük bir kısmı da LABA/<br />
steroid kombinasyonundan fayda görmektedir,<br />
triple inhaler tedavi her iki durumda da ancak<br />
10
3 ilaca da gereksinim duyan küçük bir grup için<br />
saklı tutulmalıdır (20).<br />
Sonuç olarak <strong>KOAH</strong> tedavisinde küresel<br />
yönergeler izlenerek daha spesifik ve başarılı<br />
farmakolojik stratejiler aranmaktadır. İnhaler<br />
muskarinik antagonistler, β2 agonistler ve<br />
İKS’ler veren inhalatörler <strong>KOAH</strong> tedavisinin<br />
temel taşlarıdır. Son zamanlarda farklı sınıftan 2<br />
ya da 3 ilacın birlikte kullanımının üstünlüğüne<br />
dair kanıtlar giderek artmaktadır. Birlikte kullanıldıklarında<br />
ortaya çıkan sinerjik etkilerinden<br />
dolayı orta-ağır <strong>KOAH</strong>’lılarda heyecan verici<br />
yeni bir yaklaşım olarak karşımıza çıkan LAMA<br />
ve LABA içeren dual etkili ilaçlar (MABA:muskarinik<br />
antagonist-β2-agonist) geliştirilmektedir<br />
(44). “MABA GSK961081” bu grubun ilkidir.<br />
Henüz MABA tasarlama konusunda önemli<br />
sorunlar olsa da bu adım triple tedavi için de son<br />
derece önemli bir basamaktır (45). Önümüzdeki<br />
birkaç yıl içinde hem mevcut hem de yeni moleküllerin<br />
sabit kombinasyonları klinik kullanıma<br />
hazır hale gelecektir. Üstelik bu stratejiler KO-<br />
AH’ın alt gruplara ayrılan klinik spektrumuna<br />
göre hasta bakımını iyileştirecek yeni potansiyeller<br />
sunacaktır (46).<br />
Yazarlar bu ajanların hepsinin farklı mekanizmaları<br />
ve farklı etki süreleri olması avantajı<br />
ile “çoklu” tedavilerinin orta ve ağır <strong>KOAH</strong><br />
hastaları için umut verici olduğunu ifade etmektedirler.<br />
Ancak, kanıtların yaklaşık %30’unda<br />
gözlenen ciddi farklılıklar özellikle alevlenme<br />
hızındaki değişmenin doğrulukla saptanmasına<br />
gölge düşürebilir. Genel olarak çalışmaların<br />
farklı kalitede ve sürelerinin uzun vadeli etkinlik<br />
ve güvenliği ölçemeyecek kadar kısa olması,<br />
kullanılan ölçütlerin (spirometri) değişiklikleri<br />
saptamadaki yetersizliği şüphesi, verilerde istatistiksel<br />
olarak ortadan kaldırılamayan bir heterogenitenin<br />
bulunması nedeniyle elde edilen<br />
olumlu değişmelerin gerçek yaşamdaki klinik<br />
sonuçlarla ilişkilendirilebilmesi kolay değildir<br />
ve sonuçlar dikkatle ele alınmalıdır.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Chatterjee A, Shah M, O D’Souza A et al. Observational<br />
study on the impact of initiating tiotropium<br />
alone versus tiotropium with fluticasone propionate/salmeterol<br />
combination therapy on outcomes<br />
and costs in chronic obstructive pulmonary<br />
disease. Respiratory Research <strong>2012</strong>;3:15-24.<br />
2. Global strategy for the diagnosis, management<br />
and prevention of COPD. Global Initiative for Chronic<br />
Obstructive Lung Disease (GOLD). Updated<br />
2009. www.goldcopd.com.<br />
3. Rodrigo GJ, Nannini LJ. Tiotropium for the treatment<br />
of stable chronic obstructive pulmonary<br />
disease: a systematic review with meta-analysis.<br />
Pulm Pharmacol Ther 2007;20:495-502<br />
4. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium<br />
versus salmeterol for the prevention of exacerbations<br />
of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093-<br />
103.<br />
5. Tashkin DP. Long-acting anticholinergic use in chronic<br />
obstructive pulmonary disease:efficacy and<br />
safety. Curr Opin Pulm Med. 2010;16(2):97-105.<br />
6. Rodrigo GJ, Plaza V, Castro-Rodrà guez JA. Comparison<br />
of three combined pharmacological approaches<br />
with tiotropium monotherapy in stable<br />
moderate to severe COPD: a systematic review.<br />
Pulm Pharmacol Ther. <strong>2012</strong>;25:40-7.<br />
7. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P:<br />
Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist<br />
in one inhaler versus long-acting beta-agonists<br />
for chronic obstructive pulmonary disease.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2007,4:CD006829.<br />
8. Calverley PM, Anderson JA , Celli B , et al. TORCH<br />
investigators . Salmeterol and fl uticasone propionate<br />
and survival in chronic obstructive pulmonary<br />
disease . N Engl J Med. 2007;356(8):775–89<br />
9. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z et al. Maintenance<br />
therapy with budesonide and formoterol<br />
in chronic obstructive pulmonary disease . Eur<br />
Respir J. 2003; 22:912-9.<br />
10. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy<br />
and safety of budesonide/formoterol in the management<br />
of chronic obstructive pulmonary disease.<br />
Eur Respir J 2003,21:74-81.<br />
11. Calverley PM, Kuna P, Monso E et al. Beclomethasone/formoterol<br />
in the management of<br />
COPD: a randomised controlled trial. Respir.<br />
Med.2010;104:1858–68.<br />
12. Yang IA, Fong KM, Sim EH et al. Inhaled corticosteroids<br />
for stable chronic obstructive pulmonary<br />
disease. Cochrane Database Syst Rev.2007;2:<br />
CD002991.<br />
13. Barnes PJ. Inhaled corticosteroids in COPD: a<br />
controversy. Respiration 2010;80:89-95.<br />
14. Suissa S, Ernst P, Vandemheen KL et al. Methodological<br />
issues in therapeutic trials of COPD. Eur<br />
11
degerlendirme<br />
-<br />
Respir J 2008;( 31) 927–33.<br />
15. Suissa S, Barnes PJ. Inhaled corticosteroids in<br />
COPD: the case against. Eur Respir J 2009; 34:13–<br />
6.<br />
16. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A et al. Global strategy<br />
for the diagnosis, management, and prevention of<br />
COPD – 2006 Update. Am J Respir Crit Care Med<br />
2007;176:532–55.<br />
17. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW et al.<br />
Inhaled corticosteroids in patients with stable<br />
chronic obstructive pulmonary disease: a systematic<br />
review and meta-analysis. JAMA 2008;300:<br />
2407–16.<br />
18. Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Inhaled corticosteroids<br />
and the risks of diabetes onset and progression.<br />
Am J Med 2010;123:1001-6.<br />
19. Singh S, Loke YK. An overview of the benefits and<br />
drawbacks of inhaled corticosteroids in chronic<br />
obstructive pulmonary disease. Int. J. Chron.<br />
Obstruct. Pulmon Dis.2010; 5:189–195.<br />
20. Barnes P. Triple inhalers for obstructive airways<br />
disease: will they be useful? Expert Rev Respir<br />
Med 2011;5:297–300.<br />
21. Donohue JF, van Noord JA, Bateman ED, et al.<br />
A 6-month, placebo-controlled study comparing<br />
lung function and health status changes in COPD<br />
patients treated with tiotropium or salmeterol.<br />
Chest 2002;122:47-5.<br />
22. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, et al. Prevention<br />
of exacerbations of chronic obstructive pulmonary<br />
disease with tiotropium, a once-daily inhaled anticholinergic<br />
bronchodilator: a randomized trial.<br />
Ann Intern Med 2005;143:317-26.<br />
23. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA,et al. Efficacy<br />
of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD.<br />
Chest 1999;115:957-65.<br />
24. Mahler DA, Wire P, Horstman D, et al. Effectiveness<br />
of fluticasone propionate and salmeterol<br />
combination delivered via the Diskus device in the<br />
treatment of chronic obstructive pulmonary disease.<br />
Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1084-91.<br />
25. Hanania NA, Darken P, Horstman D,et al. The efficacy<br />
and safety of fluticasone propionate (250<br />
microg)/salmeterol (50microg) combined in the<br />
Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest<br />
2003;124:834-43.<br />
26. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P:<br />
Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist<br />
in one inhaler versus placebo for chronic<br />
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database<br />
Syst Rev 2007;4:CD003794.<br />
27. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P:<br />
Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist<br />
in one inhaler versus long-acting beta-agonists<br />
for chronic obstructive pulmonary disease.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD006829.<br />
28. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P:<br />
Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist<br />
in one inhaler versus inhaled steroids for<br />
chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2007;4:CD006826.<br />
29. Soriano JB, Kiri VA, Pride NB, Vestbo J: Inhaled<br />
corticosteroids with/without long-acting beta-agonists<br />
reduce the risk of rehospitalization and death<br />
in COPD patients. Am J Respir Med 2003;2:67-74.<br />
30. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al:<br />
Canadian Thoracic Society/Canadian Respiratory<br />
Clinical Research Consortium. Tiotropium in<br />
combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol<br />
for treatment of chronic obstructive<br />
pulmonary disease: a randomized trial. Ann<br />
Intern Med 2007;146:545-555.<br />
31. Short PM, Williamson PA, Elder DH, et al. The<br />
impact of tiotropium on mortality and exacerbations<br />
when added to inhaled corticosteroids and<br />
long-acting β-agonist therapy in COPD. Chest.<br />
<strong>2012</strong>;141:81-6.<br />
32. Chazan RC. New drugs in chronic obstructive<br />
pulmonary disease]. Pneumonol Alergol Pol.<br />
2011;79:232-8.<br />
33. Perng DW, Wu CC, Su KC,et al. Additive benefits of<br />
tiotropium in COPD patients treated with long-acting<br />
beta agonists and corticosteroids. Respirology<br />
2006;11:598-602.<br />
34. Singh D, Brooks J, Hagan G,et al. Superiority of<br />
triple therapy with salmeterol/fluticasone propionate<br />
and tiotropium bromideversus individual<br />
components in moderate to severe COPD. Thorax<br />
2008;63:592-8.<br />
35. Welte R, Miravitlles M, Hernandez P, et al. Efficacy<br />
and tolerability of budesonide/formoterol added<br />
to tiotropium in patients with chronic obstructive<br />
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med<br />
2009;180:741-50.<br />
36. Welte T: Optimising treatment for COPD—new<br />
strategies for combination therapy. Int J Clin Pract<br />
2009;63:1136-49.<br />
37. Hanania NA, Crater GD, Morris AN, et al. Benefits<br />
of adding fluticasone propionate/salmeterol to<br />
tiotropium in moderate to severe COPD. Respiratory<br />
Medicine <strong>2012</strong>;106:91-101.<br />
38. Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, et al. Outcomes<br />
for COPD pharmacological trials: from lung<br />
function to biomarkers. Eur Respir J 2008;31:416-<br />
68.)<br />
39. Karner C, Cates CJ. Combination inhaled steroid<br />
and long-acting b(2)-agonist in addition to tiotropium<br />
versus tiotropium or combination alone for<br />
chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane<br />
Database Syst Rev. 2011;3:CD008532.<br />
40. Jung KS, Park HY, Park SY, et al. Comparison of<br />
tiotropium plus fluticasone propionate/salmeterol<br />
with tiotropium in COPD: a randomized controlled<br />
study. Respir Med. <strong>2012</strong>;106:382-9.<br />
41. Russell R, Anzueto A, Weisman I. Optimizing<br />
management of chronic obstructive pulmonary<br />
disease in the upcoming decade. Inter J COPD<br />
2011;6:47-61.<br />
12
42. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al; UPLIFT Study<br />
Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic<br />
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med<br />
2008;359:1543-54 .<br />
43. Peter A. Williamson; Philip M. Short; Karine L.<br />
Clearie, et al. Paradoxical Trough Effects of Triple<br />
Therapy With Budesonide/Formoterol and Tiotropium<br />
Bromide on Pulmonary Function Outcomes<br />
in COPD. CHEST 2010;138:595–604.<br />
44. Ray NC, Alcaraz L. Muscarinic antagonist-beta-adrenergic<br />
agonist dual pharmacology molecules<br />
as bronchodilators: a patent review. Expert<br />
Opin Ther Pat 2009;9:1–12.<br />
45. Hughes AD, Jones LH. Dual-pharmacology muscarinic<br />
antagonist and β2 agonist molecules for<br />
the treatment of chronic obstructive pulmonary<br />
disease. Future Med Chem. 2011;3(13):1585-605.<br />
46. Bjerg A, Lundbäck B, Lötvall J. The future of combining<br />
inhaled drugs for COPD. Curr Opin Pharmacol.<br />
<strong>2012</strong>;12:252-5.<br />
13
derleme<br />
Ölçülü Doz İnhalatör ve<br />
Ara Parçalar<br />
Prof. Dr. Mecit Süerdem<br />
Selçuk Üniversitesi Tıp<br />
Fakültesi Göğüs<br />
Hastalıkları Anabilim Dalı<br />
Ölçülü doz inhalatör (ÖDİ) tıbbın hizmetine sunulan<br />
ilk inhalasyon sistemidir ve halen en yaygın kullanımı olan<br />
inhalasyon cihazıdır. Bu cihazın hastalar ve doktorlar tarafından<br />
tercih edilmesinin en önemli nedenleri taşınmasının<br />
kolay ve kullanımının pratik olmasıdır. ÖDİ alüminyum tüp,<br />
aktuator ve kapak olmak üzere üç parçadan oluşur (Şekil<br />
1). Alüminyum tüp içinde itici gazı (propellant) sıvı formda<br />
tutmak için yüksek basınç vardır. Propellant, ilaç partiküllerinden<br />
oluşan ince aerosol bulutu üretmek için gerekli olan<br />
enerjiyi sağlar. Propellantın itici etkisi ile ilaç molekülleri<br />
14
Şekil 1. Ölçülü doz inhalatör.<br />
katı veya likit tanecikler şeklinde saniyede 15-<br />
30 metre süratle cihazın ağızlık kısmında salınır.<br />
Propellant ve ilaç karışımının cihazdan çıkışı<br />
anında, propellant ani buharlaşma (flash evaporasyon)<br />
ile gaz haline dönüşür ve sadece küçük<br />
ilaç partiküllerinden oluşan aerosol bulutu kalır.<br />
Tüpün uç kısmında; ikinci bir küçük depo<br />
(iç metal tüp) ve bunun altına yerleşmiş bir doz<br />
ilacı alabilecek genişlikte ölçü odacığı ve bir ucu<br />
ölçü odacığında bulunan içi boş plastik ince bir<br />
sap (valf kolu) vardır. Ana depoda propellantilaç<br />
karışımı çok azaldığı zaman iç metal tüpe<br />
dolan ilaç kullanılır. Tüpe basıldığı anda tüpün<br />
sap üzerinde yay sistemi ile aşağıya inmesi ile sapın<br />
üzerinde bulunan delik ölçü odacığı ile birleşir<br />
ve bir doz ilaç sapın ortasındaki boşluktan<br />
geçerek dışarıya salınır. Aerosol bulutu içindeki<br />
partiküllerin çapları farklıdır. Geniş partiküller<br />
ağız, farinks ve larinkste tutulurken aerodinamik<br />
çapı 5 mikrondan küçük olan partiküller<br />
periferik hava yollarına ulaşır.<br />
Tüpün aktifleşmesi anında ölçü odacığı ile<br />
ana tank arasındaki valf kapanır. Aksi takdirde<br />
cihazın aktifleştirilmesi ile tüpün içindeki propellant-ilaç<br />
karışımı bir dozdan çok daha fazla<br />
miktarda kısa sürede boşalacaktır. İlaç salınımı<br />
tamamlandığı anda yay mekanizması ile tüp eski<br />
konumuna gelir ve tekrar iç valf açılarak bir doz<br />
ilaç odacığa dolar.<br />
İlaç molekülleri propellant içinde ya erimiş<br />
halde (solüsyon) veya mikronize partiküller<br />
(süspansiyon) halinde bulunur. İlaç tüp içindeki<br />
total maddenin yaklaşık %1’ini oluşturur. Bazı<br />
ÖDİ’lerde propellantın içinde surfaktan (lesitin,<br />
oleik asit, sorbitan trioleate) maddesi bulunur.<br />
Surfaktan ilaç partiküllerinin birbirleri ile birleşmesini<br />
ve ilacın çıkış deliklerini (subapları) tıkamamasını<br />
sağlayan kayganlaştırıcı bir maddedir.<br />
ÖDİ kullanımında anahtar noktalar:<br />
• Sırt üstü yatarken kullanılmaz.<br />
• İlaç formülasyonu süspansiyon şeklinde<br />
olanlarda en az bir saat müddetle kullanılmadığı<br />
zaman ilaç tanecikleri likit propellantın<br />
üst tabakasında birikir (Şekil 2).<br />
Uygun dozu elde edebilmek amacıyla ilaç<br />
taneciklerini süspansiyon içinde homojenize<br />
edebilmek için cihaz, kullanmadan önce<br />
15
derleme<br />
Şekil 2. Süspansiyon<br />
şeklindeki ilaç partiküllerinin<br />
propellant yüzeyinde birikimi<br />
ve tüpün çalkalanması ile<br />
partiküllerin homojen dağılımı.<br />
3-4 kez yukarı-aşağıya sallanmalıdır. Solüsyon<br />
formunda ilaç tanecikleri likit propellant<br />
içinde erimiş halde bulunduğu için bu<br />
cihazların kullanmadan önce çalkalanmasına<br />
gerek yoktur.<br />
• Cihaz yeni kullanılacaksa veya 1 hafta ya da<br />
daha fazla süre kullanılmamış ise ilacın tüp<br />
içinde homojen dağılımı ve sonraki dozların<br />
uygun seviyede olması için ÖDİ birkaç<br />
kez havaya sıkılmalı ve 30 saniye-1 dakika<br />
beklendikten sonra kullanılmalıdır.<br />
• Cihazı kullanmadan önce FRC seviyesine<br />
kadar ekspirasyon yapılmalıdır. Bu seviye<br />
derin inspirasyon için yeterli olmaktadır.<br />
• İnhalasyon TLC’ye kadar yavaş bir şekilde<br />
yapılmalıdır. Eğer inhalasyon hızlı yapılırsa<br />
ilaç partikülleri büyük oranda ağız içi<br />
ve orofarinkste birikir. Diğer yandan hızlı<br />
inspirasyon esnasında küçük hava yolları<br />
kollabe olur ve ilaç molekülleri hedefe<br />
ulaşamaz. İdeal inspirasyon süresi yaklaşık<br />
olarak 3-5 saniyedir.<br />
• İnhalasyon tamamlandığı zaman nefes<br />
TLC seviyesinde 10 saniye kadar tutulmalıdır.<br />
Eğer bu yapılamıyorsa en az 4 saniye<br />
nefes tutulmasına gayret edilmelidir. Nefes<br />
tutulması ile ilaç partiküllerinin hava yollarına<br />
penetrasyonu, sedimentasyon ve difüzyon<br />
yoluyla artacaktır.<br />
• İkinci bir doz gerektiği zaman 30 saniye-1<br />
dakika kadar beklenmelidir. Eğer bu süre<br />
beklenilmez ise ölçü odacığı yeterli seviyede<br />
ilaç ile dolamayacağı için bir sonraki doz<br />
yeterli seviyede olmayacaktır.<br />
Aşağıdaki endikasyonlar ile ÖDİ’ler değişik<br />
şekil ve boyutta ara parça (spacer) olarak<br />
isimlendirilen cihazlar ile birlikte kullanılırlar<br />
(Şekil 3).<br />
1. El-nefes koordinasyonunu öğrenemeyen<br />
hastalar<br />
2. Nefesini en az 4 saniye tutamayan hastalar<br />
3. ÖDİ’yi sıkıca dudakları arasında tutamayan<br />
hastalar (örneğin; yüz felçli hastalar)<br />
4. Mental fonksiyonları yerinde olmayan hastalar<br />
(bir başkasının yardımı ile spacer kullanabilirler)<br />
5. ÖDİ kullanamayacak kadar şiddetli bronkospazmı<br />
olan hastalar<br />
6. Sık orofarengeal kandidiyazis enfeksiyon<br />
sorunu yaşayan hastalar<br />
En sık kullanılanlar 70-150 mL volümlü<br />
olanlardır. Hava delikleri ve tek yönlü kapak-<br />
16
4 yaş altı çocuklarda maskeli<br />
4 yaş ve üstü çocuklarda ağızlıklı<br />
Şekil 3. Ara parça (Spacer)<br />
17
derleme<br />
çık (valf) sayesinde ekshalasyon havasının hazneye<br />
girmesi engellenir. Çocuklar ve erişkinler<br />
için olanları değişik renklerde yapılmıştır. Bu<br />
cihazların maske veya ağızlık ile kullanılabilen<br />
modelleri vardır. Maskeli olanlar özellikle 4 yaş<br />
altı çocuklar, çok yaşlı olanlar, mental problemi<br />
olanlar ve ağır bronkospazmı bulunan hastalar<br />
için uygundur.<br />
ÖDİ’lerin efektif kullanımı için inhalasyon<br />
başlangıcında cihazın aktive edilmesi yani el-nefes<br />
senkronizasyonu gerekir. ÖDİ kullanımında<br />
en sık yapılan hata el-nefes senkronizasyonuna<br />
uyumsuzluktur. Ancak hastalar tekrarlanan<br />
eğitim ve demo kullanımı ile uygun tekniği genellikle<br />
öğrenirler. Tüm uğraşlara rağmen ÖDİ<br />
kullanımında zorlanan hastalara mutlaka spacer<br />
verilmelidir. Böylece tekniğe uyumsuzluk problemi<br />
ortadan kalkar ve ilaçların akciğer depozisyonu<br />
artar.<br />
Aerosol bulutunun spacer haznesine girmesini<br />
takiben 1-2 saniye içinde propellant evapore<br />
olur, büyük ilaç partikülleri spacer duvarlarına<br />
yapışır ve hasta sadece küçük ilaç partiküllerini<br />
inhale eder. Böylece orofarinkste ilaç birikimi<br />
çok azalır ve inhaler kortikosteroid kullanımında<br />
kandidiyazis riski çok azalır. Fakat spacer ile<br />
inhaler kortikosteroid içeren ÖDİ kullanımında<br />
vokal kord miyopatisine bağlı olarak gelişen disfoni<br />
engellenemez.<br />
ÖDİ spacer içine bir kez salınır. Partiküller<br />
birleşerek inhale edilemez büyüklüğe ulaşabilecekleri<br />
için cihaz aynı anda üst üste birkaç<br />
kez aktifleştirilmez. Bir doz daha gerekirse en az<br />
30 saniye beklenmelidir. İlaç partikülleri spacer<br />
içinde en fazla 10 saniye asılı kalırlar ve bu nedenle<br />
cihazı aktifleştirdikten sonraki 1-3 saniye<br />
içinde inhalasyona başlanmalıdır. ÖDİ aktifleştirilmesi<br />
sonrasında hasta normal solunum<br />
ritmi ile 4-5 kez nefes alır ve cihaz içine nefesini<br />
boşaltır. Tek yönlü kapak sayesinde ekshalasyon<br />
havası cihaz içine girmez dışarıya çıkar.<br />
Bazı spacer markalarında cihazın üzerine bir ses<br />
sistemi eklenmiştir. Gereğinden fazla hızlı inspirasyon<br />
yapıldığı zaman çıkan ses kullanım tekniğinin<br />
hatalı olduğuna işaret eder.<br />
Zamanla spacer içinde ve valf çevresinde<br />
biriken ilaç kirli bir görüntü oluşturur. Ancak<br />
cihaz kirli görüntüsü nedeniyle sık aralıklarla<br />
temizlenmemelidir. İç yüzeyinin deterjanlarla<br />
yıkanarak kağıt havlu veya bir bezle kurutulması<br />
statik elektrik yüklenmesi oluşturur. Elektriklenme<br />
nedeniyle spacer iç yüzeyine ilaç partiküllerinin<br />
yapışması akciğere inhale edilecek<br />
olan miktarı azaltır. Statik elektrik yükü cihaz iç<br />
yüzeyine ilaçların yapışarak belirli bir seviyede<br />
kirlilik oluşturmasına kadar devam eder. Yaklaşık<br />
30-40 kullanım sonrasında elektrostatik<br />
yüklenmenin kaybolduğu kabul edilmektedir.<br />
Piyasada iç yüzeyi özel bir madde ile kaplanarak<br />
nonstatik hale getirilmiş veya antistatik plastikden<br />
yapılmış ara parçalar bulunmaktadır.<br />
Cihazın ilk kullanım öncesinde ve daha<br />
sonra kirlenmiş cihazın temizleme işlemi sonrasında<br />
aşağıdaki metodun uygulanması ile iç<br />
duvar yüzeyinde ince bir deterjan tabakasının<br />
kalması statik elektriklenmeyi önemli oranda<br />
azaltır.<br />
• Parçalara ayır<br />
• Parçaları ılık sabunlu su içine bırak<br />
• Su ile durula<br />
• Kurumasını bekle<br />
Spacer’a alternatif olarak bazı ilaç firmaları<br />
uzatma tüpü olarak isimlendirilebilecek küçük<br />
plastik ara parçaları cihazları ile birlikte vermektedir<br />
(Şekil 4). ÖDİ ağızlığına takılan bu parçalar<br />
sayesinde el-nefes senkronizasyonundaki<br />
hassas zamanlama problemi çözülmektedir.<br />
Uzatma tüplerinin küçük olmaları nedeniyle<br />
taşınması kolaydır ve özellikle ev ortamı dışında<br />
kurtarıcı ilaç kullanımında hastaya önemli<br />
avantaj sağlar.<br />
<strong>KOAH</strong> ve astım alevlenmeleri nedeniyle<br />
hospitalize edilen hastalarda ve evde tedavisi<br />
18
Şekil 4. Uzatma tüpü<br />
sürdürülen hastalarda aşırı bir nebulizer kullanımı<br />
söz konusudur. Nebulizerlerin temizlik<br />
işlemlerinin tekniğine uygun yapılmaması durumunda<br />
bakteriyel kolonizasyon ve enfeksiyon<br />
riski artışı vardır. Nebulizerlerin bu önemli dezavantajı<br />
nedeniyle ÖDİ’lerin spacer ile kullanımı<br />
tercih edilmelidir. Spacer kullanımı ile ilaçların<br />
akciğer depozisyonları nebulizer kullanımından<br />
çok daha yüksek seviyede gerçekleşmektedir.<br />
Nebulizerler; diğer inhalasyon sistemlerini<br />
kullanamayan veya çok ağır bronkospazmı olan<br />
hastalar dışında kullanılmamalıdır.<br />
İnhalasyon cihazları uygun teknik ile<br />
kullanıldıklarında klinik etkinlikleri birbirine<br />
eşit seviyededir ve bu nedenle cihaz seçiminde<br />
önemli olan hastaya en uygun cihazın<br />
seçilmesidir. Ancak inhaler steroid ve uzun<br />
etkili bronkodilatör tedavisi için kuru toz inhalatörlerden<br />
bir tanesi seçilse dahi kısa etkili<br />
bronkodilatör kurtarıcı ilaçlar için ÖDİ dışında<br />
alternatif sınırlıdır. Dolayısıyla pek çok hasta<br />
kuru toz inhalatörün yanı sıra ÖDİ kullanmak<br />
durumundadır. ÖDİ’lerden hastaların yararlanabilmeleri<br />
için kullanım tekniği hastalara öğretilmeli,<br />
pekiştirme eğitimleri verilmeli ve gerektiğinde<br />
ara parçalar veya uzatma tüpleri ile<br />
bu cihazlar kullandırılmalıdır. ÖDİ’de önemli<br />
bir teknik eksiklik cihaz içerisinde kalan ilaç<br />
miktarının bilinmemesidir ve acil ilaç kullanım<br />
ihtiyacında hasta tedavisiz kalabilir. Bu nedenle<br />
tüp içinde kalan dozu gösteren ÖDİ’lerin<br />
kullanımı yaygınlaşmalıdır.<br />
19
öportaj<br />
Oksijen Konsantratörü<br />
Kullanan Bir <strong>KOAH</strong> Hastası<br />
ile Röportaj<br />
Merhaba ben Dr. Aylin Babalık. İsminizi öğrenebilir<br />
miyim?<br />
Merhaba. Adım Ali İ.İ.<br />
Kendinizi nasıl hissediyorsunuz?<br />
Bu aralar çok iyi olduğumu söyleyemem. Nefes darlığımda<br />
son günlerde belirgin artış oldu.<br />
Yaşınızı da öğrenebilir miyiz?<br />
73 yaşındayım.<br />
Röportajı yapan:<br />
Uzman Dr. Aylin Babalık<br />
Süreyyapaşa Göğüs<br />
Hastalıkları ve Göğüs<br />
Cerrahisi Eğitim ve<br />
Araştırma Hastanesi<br />
<strong>KOAH</strong> tanısını ilk defa nasıl aldığınızı veya kim tarafından<br />
konulduğunu hatırlıyor musunuz?<br />
Daha önceleri de nefes darlığım oluyordu ve ara ara nefes<br />
açıcı ilaçlar kullanıyordum ama kimse bana <strong>KOAH</strong><br />
hastası olduğumu söylememişti. İlk defa 2008 yılında<br />
şiddetli solunum güçlüğü nedeni ile Süreyyapaşa hastanesine<br />
yatırıldım. Solunumsal yoğun bakım ünitesinde<br />
<strong>KOAH</strong> teşhisi konularak uzun süre tedavi edildim.<br />
20
“Röportajdan kareler<br />
Esasında çok daha uzun süredir <strong>KOAH</strong><br />
hastası olmanıza rağmen, resmi olarak 4<br />
yıldır <strong>KOAH</strong> tanısı ile takip ve tedavi altındasınız<br />
diyebilir miyiz?<br />
Evet 4 yıldır ama daha öncesinde de hatırlayabildiğim<br />
kadarı ile 5-6 yıldır nefes darlığı,<br />
öksürük ve balgam şikayetlerim oluyordu ve<br />
bu nedenlerle birçok defalar doktorlar tarafından<br />
bana antibiyotik, balgam sökücü ve<br />
nefes açıcı tedaviler verilmişti.<br />
Mesleğinizi öğrenebilir miyiz?<br />
Emekliyim.<br />
Bu hastalığın en önemli nedeninin sigara<br />
olduğunu biliyorsunuz. Kaç yıldır ve günde<br />
ne kadar sigara içiyordunuz?<br />
Evet <strong>KOAH</strong> teşhisi konulduğu dönemde bu<br />
hastalığımın sigaraya bağlı olarak geliştiğini<br />
bana doktorlarım söylemişlerdi. 50 yıldır<br />
halen günde bir paket sigara içiyorum. Sigarayı<br />
çok istememe rağmen bir türlü bırakamadım.<br />
<strong>KOAH</strong>’ın yaşantınızı genel olarak nasıl etkilediği<br />
konusunda bizlere biraz bilgi verebilir<br />
misiniz?<br />
Şu anda <strong>KOAH</strong> nedeni ile hastanede yattığımı<br />
ve evden çıkmadığımı da düşündüğümüzde,<br />
<strong>KOAH</strong>’ın yaşamımı çok kötü<br />
etkilediğini hemen söyleyebilirim. Nefes<br />
almakta zorlandığım için yürümekte,<br />
kendi işimi rahatlıkla yapmakta, hareket<br />
etmekte zorlanıyorum. Ben de herkes gibi<br />
21
öportaj<br />
normal yaşantıma devam etmek ve günlük<br />
işlerimi yapmak istiyorum ama maalesef<br />
hastalığım buna izin vermiyor. Hastalığımın<br />
ilerlemiş olmasının ve benim halen<br />
sigara içiyor olmamın da bunda biraz payı<br />
olabilir.<br />
<strong>KOAH</strong> hastalığı tanısı ile hastaneye kaç kez<br />
yattınız?<br />
Esasen çok sık doktora başvurduğumu<br />
söyleyebilirim. Çok sık ilaç kullanıyorum<br />
ve ara ara da acile gitmem gerekebiliyor.<br />
Hatırlayabildiğim kadarı ile 2008 yılında 1<br />
kez, 2011 yılında 2 kez, <strong>2012</strong> yılında 2 kez<br />
hastane yatışım oldu. Son zamanlarda hastaneye<br />
yatışlarımda bir artış meydana geldi.<br />
Umarım bundan sonra durumum daha iyi<br />
olur.<br />
<strong>KOAH</strong> hastalığınız için ne tip ilaçlar kullanıyorsunuz?<br />
Combivent inhaler, Pulmikort 0.5 mg/ml<br />
inhaler, Foradil Combi 12 mcg-400 mcg,<br />
Spiriva 18 mcg, bronkolin tablet. Ama ara<br />
ara bu ilaçlarımı inhaler olarak kullanmakta<br />
zorlandığım için sadece nebül tarzında<br />
kullandığım donemler de oluyor. Sonra<br />
nefesim biraz daha iyi olduğunda inhaler<br />
olarak kullanıma geçiyorum.<br />
Oksijen konsantratörü kullandığınızı ifade<br />
ettiniz. Kaç yıllık bir tedaviden sonra oksijen<br />
konsantratörü kullanıyorsunuz?<br />
Daha önce de söylediğim gibi 2008 yılında<br />
<strong>KOAH</strong> teşhisinin konulmasını takiben<br />
nispeten düzenli şekilde nefes açıcı ilaç<br />
kullanmaya başladım. İki yıl sonra ise bu<br />
ilaçları kullanmama rağmen nefes darlığımın<br />
daha da artması üzerine doktorlarım<br />
benim sürekli oksijen kullanmamın daha<br />
iyi olacağını belirttiler ve son 2 yıldır da<br />
oksijen konsantratörü kullanıyorum.<br />
Oksijen konsantratörü kullanmanız gerektiği<br />
ortaya nasıl çıktı?<br />
Solunumsal yoğun bakımın periyodik muayenesine<br />
gidiyordum. Bu muayeneler esnasında<br />
ara ara kan gazı ölçümlerim de yapılıyordu.<br />
En son yapılan ölçümde kandaki<br />
oksijen miktarının düşük bulunması üzerine<br />
sürekli oksijen kullanmamın gerekli olduğu<br />
söylendi. Rapor düzenlendikten sonra<br />
oksijen aletini alarak doktorumun tarif<br />
ettiği şekilde kullanmaya başladım.<br />
Ne tip oksijen konsantratörü kullanıyorsunuz?<br />
Sesli mi? Taşınabilir mi?<br />
Plusmed Puro Oksijen Konsantratörü. Taşınabilir<br />
diyorlar ama 20-25 kilo civarında<br />
bir ağırlığı var. Yani taşıması kolay değil.<br />
Sesine artık alıştık ama özellikle akşamları<br />
çok fazla ses çıkarıyor gibi geliyor.<br />
Oksijen konsantratörü kullanılmasını size<br />
tarif eden oldu mu?<br />
Evet. Hem oksijen konsantratörünü aldığımız<br />
firma, hem de yoğun bakımda nasıl<br />
kullanacağımızı detaylı şekilde tarif ettiler.<br />
Oksijen konsantratörünü siz ne zaman ve<br />
nasıl kullanıyorsunuz?<br />
Doktorlarım oksijen konsantratörümü<br />
günde en az 15 saat kullanmam gerektiğini<br />
söylediler. Hatta mümkünse daha fazla.<br />
Buna rağmen son 5-6 ay öncesine kadar<br />
günde 3-4 saat civarında yani yalnızca sıkıştığım<br />
zamanlar kullanıyordum. Şimdi<br />
de 16 saat civarında zorunlu olarak kullanıyorum.<br />
Oksijene olan ihtiyacım iyice arttı.<br />
Oksijen kullanımı bakımından ilk kullandığınız<br />
zamanlarla şimdi arasında ne gibi<br />
farklılıklar var?<br />
İlk önceleri oksijen konsantratörünü kullandığım<br />
zamanlar nefesim çok rahatlı-<br />
22
yordu. Ara ara kullanmama rağmen bunu<br />
çok iyi hissediyordum. Zamanla ihtiyacım<br />
artınca oksijen aldığım zamanlar bu rahatlamayı<br />
daha az hisseder hale geldim. Şimdi<br />
ise kullanmadığım zamanlar aşırı şekilde<br />
rahatsız oluyorum.<br />
Oksijen konsantratörü kullanımı sizin yaşam<br />
tarzınızı nasıl etkiledi?<br />
Oksijen konsantratörü nefes darlığını iyi<br />
etkilemekle beraber bunu kullandığınız zaman<br />
içerisinde evinizden hatta odanızdan<br />
dahi çıkmamanız gerekiyor. Son altı aydır<br />
sürekli kullandığım için evden dışarı çıkmalarım<br />
iyice azaldı. Evden dışarı çıkamadığım<br />
için arkadaşlarımı da uzun süredir<br />
göremiyorum. Benim dışarıda olan işlerimi<br />
hep başkalarının halletmesi gerekiyor.<br />
Oksijen konsantratörü kullanımından sonra<br />
hastaneye başvuru sıklığınız azaldı mı,<br />
veya hastaneye yatış sıklığı azaldı mı?<br />
Hastaneye başvuru sıklığımda çok ciddi bir<br />
azalma olduğunu söyleyemem. Hastaneye<br />
yatış sıklığımda ise son zamanlarda belirgin<br />
bir artış oldu. Cihazı 2010 yılında aldım.<br />
2011 yılında 2 defa, <strong>2012</strong> yılında 2 defa hastanede<br />
yattım. Aralarda birçok defalar doktora<br />
ve acil servise başvurmam gerekti.<br />
Çok net olarak sormam gerekirse, oksijen<br />
konsantratörü kullanımında fayda gördünüz<br />
mü?<br />
Başlangıçta evet ama şimdi onsuz yaşayamadığım<br />
için bir şey söylemem zor. Faydadan<br />
ziyade bağımlı hale geldiğimi söyleyebilirim.<br />
Oksijen konsantratörünüzün bakımını<br />
yaptırıyor musunuz?<br />
Evet. Düzenli olarak servisinde yaptırıyoruz.<br />
Bazen servisi eve çağırdığımız da oluyor.<br />
Oksijen konsantratörü bakımını ne sıklıkla<br />
yaptırıyorsunuz?<br />
5000 saatte hava giriş filtresi, bakteri filtresi<br />
ve egzos susturucusu değiştirildi. Her 500<br />
saatte hava giriş filtresi değiştiriliyor.<br />
Size göre oksijen konsantratörü kullanımının<br />
güçlükleri nelerdir?<br />
Bu aletler gürültülü ve ağır aletler. Taşınabilir<br />
ve hafif olmalarını çok isterdim.<br />
Bunu kullandığım süre içinde eve bağımlı<br />
hale geldim ve sosyal yaşantıdan büyük<br />
oranda koptum. Tek isteğim en azından<br />
kendi ihtiyaçlarımı karşılıyor olarak kalabilmem.<br />
Muhtaç olmamam. Bu alet bana<br />
bunu sağlayabilirse benim için en önemli<br />
şey bu.<br />
Sağlık Bakanlığından oksijen konsantratörü<br />
kullanımı ile ilgili sizi aradılar mı?<br />
Hayır. Sağlık Bakanlığından kimse beni<br />
aramadı. Ama bana bir şey olursa Sağlık<br />
Bakanlığının oksijen konsantratörünü geri<br />
alacağını söylediler. Bu alet benim üzerime<br />
zimmetli olmakla birlikte aslında Sağlık<br />
Bakanlığının malıymış. Daha sonra tamiri<br />
ve bakımı yapıldıktan sonra başka hastalara<br />
vereceklermiş.<br />
Röportaja katıldığınız için çok teşekkür<br />
ederim. Umarım bundan sonra daha sağlıklı<br />
ve kaliteli bir hayat sürersiniz.<br />
23
literatür özetleri<br />
<strong>KOAH</strong>’lı Hastaların Yaşam Kalitesinde Irksal<br />
Farklılıklar<br />
Çeviren: Yard. Doç. Dr. Gazi Gülbaş<br />
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Malatya<br />
Racial Differences in Quality of Life in Patients<br />
with COPD<br />
Han MK, Curran-Everett D, Dransfield MT,<br />
Criner GJ, Zhang L, Murphy JR, Hansel NN,<br />
DeMeo DL, Hanania NA, Regan EA, Make BJ,<br />
Martinez FJ, Westney GE, Foreman MG, and<br />
COPDGene Investigators.<br />
CHEST 2011;140(5):1169-1176.<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hastalarda sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde<br />
(HRLQ) belirgin bozulma, pek çok çalışmada ortaya<br />
konmuştur. <strong>KOAH</strong>’ta HRLQ’ni etkileyen solunum<br />
fonksiyonu, egzersiz kapasitesi, depresyon ve eğitim düzeyi<br />
gibi pek çok faktör rapor edilmiştir. Ancak HRLQ<br />
üzerine ırk faktörünün etkisi ile ilgili çok az yayın vardır.<br />
Yakın zamana kadar birçok klinik çalışmada yeterli değerlendirmeyi<br />
sağlayacak, yeterli sayıda Afrika kökenli<br />
Amerikalılar (AKA) bulmada başarılı olunamamıştır.<br />
Veriler, AKA’lılarda <strong>KOAH</strong> prevalansı ve mortalitesinde<br />
artış olduğunu göstermiştir. Öne sürülen hipotez, <strong>KOAH</strong><br />
genetik epidemiyoloji çalışmasına (COPDGene) alınan<br />
AKA’lılarda dispne ve HRLQ’de farklılık olduğudur.<br />
COPDGene çalışması, National Heart Lung and<br />
Blood Institude tarafından desteklenen sigara ile ilişkili<br />
hastalıkların genetik epidemiyolojik çok merkezli çalışmasıdır<br />
ve 21 klinik merkezden hasta alınmıştır. Hasta<br />
alınma kriterleri; 45-85 yaş, ≥10 paket-yıl sigara içim<br />
öyküsü ve spirometri, toraks tomografisi ve genetik ve<br />
biyo belirteç analizi için kan örneği vermeye gönüllü<br />
olmaktır. COPDGene çalışmasından 2500 veri değerlendirilerek,<br />
postbronkodilatör FEV 1<br />
/FVC sabit oranı<br />
≤0.70 olan GOLD 1-4, 1273 olgu dahil edildi.<br />
Demografik veriler, sigara ve tıbbi öykü görüşme<br />
ve anketlerle elde edildi. Dispne Modified Medical<br />
Research Council (MMRC) dispne skalası ile HRQL<br />
ise St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) ile<br />
değerlendirildi. Alevlenme sıklığı için hastalar sorgulandı.<br />
Başlangıç analizi olarak, regresyon modelinde<br />
ırk ile diğer prediktör değişkenler arasındaki etkileşim<br />
değerlendirildi. Sadece ırk ile bir önceki yıl alevlenme<br />
sıklığı arasında istatistiksel anlamlılık tespit edildi. Hastaların<br />
%18’i (224) AKA’lı idi. AKA’lı hastalar, Beyaz<br />
ırkından olan hastalardan daha gençti (60’a karşı 65<br />
yaş, p
ler ayrılarak karşılaştırıldı. Hastaneye yatış gerektiren<br />
alevlenmesi olan AKA’lılar yine hastaneye yatış gerektiren<br />
alevlenmesi olan Beyaz ırk ile karşılaştırıldığında<br />
4.2 puan daha yüksek düzeltilmiş SGRQ skoruna sahipti<br />
(p=0.04).<br />
Bu çalışmada basit grup karşılaştırması yapıldı,<br />
buna göre AKA’lılarda daha kötü dispne ve HRQL mevcuttu.<br />
Yaşam kalitesini etkileyen diğer faktörler (yaş,<br />
cinsiyet, FEV 1<br />
, sigara miktarı, MMRC dispne skoru, 6<br />
dakika yürüme mesafesi [6DYM], eğitim, sigara içmeye<br />
devam etme ve alevlenme sıklığı), SGRQ skoru alevlenmeler<br />
dışında benzerdi.<br />
AKA’lı <strong>KOAH</strong>’lı hastalarla ilgili çok az veri mevcuttur.<br />
Bu çalışmada benzer solunum fonksiyonlarına<br />
rağmen, AKA’da daha fazla dispne rapor edildi. AKA<br />
ve Beyaz ırk arasında hissedilen dispnenin farklı olması<br />
muhtemeldir. Ya da bu veriler, hasta alt gruplarında<br />
dispneyi değerlendirmek için kullanılan anket formlarının<br />
duyarlılığındaki yetersizliği yansıtıyor olabilir.<br />
Cinsiyetle ilişkili dispne gibi, diğer prediktörlerin<br />
önemini belirlemek, HRQL’deki ırksal farklılığın<br />
arkasındaki faktörleri daha iyi anlamak için, çok değişkenli<br />
(multivariate) model kullanıldı. Daha önce,<br />
Chatila ve ark. 42 AKA’lı ile 1156 Beyaz ırkı karşılaştırdığı<br />
National Emphysema Treatment Trial (NETT)<br />
çalışmasının sonuçlarında HRQL’de anlamlı fark bulunmadı.<br />
Ancak bu çalışmaya sadece ciddi amfizemli<br />
hastalar dahil edilmişti. Her iki ırk arasında alevlenme<br />
sıklığı açısından anlamlı bir fark olmamasına rağmen,<br />
AKA’lıların daha büyük bir kısmında hastaneye yatış<br />
gerektiren alevlenme rapor edilmiştir. Çok değişkenli<br />
model analizi kullanıldığında, AKA’lılarda hastaneye<br />
yatış gerektiren alevlenmelerin daha yüksek SGRQ<br />
skoru (4.2 puan) ile ilişkili olduğu tespit edildi (minimal<br />
klinik anlamlılık için SGRQ skorunda 4 puanın<br />
üzerinde fark olması gerekir).<br />
Sarrazin ve ark. AKA’lıların daha ciddi alevlenmeye<br />
eğilimli olduklarını destekleyen, daha fazla yoğun<br />
bakıma kabul edilme ve mekanik ventilasyon ihtiyacı<br />
olduğunu rapor etmişlerdir. <strong>KOAH</strong>’lı hastaların tedavisinde<br />
de ırksal farklılığı gösteren veriler mevcuttur.<br />
Sosyoekonomik farklılıklar, alevlenmelerin şiddetini<br />
ve tedaviyi etkilemektedir. Düşük solunum fonksiyonlarının<br />
prediktörü olan düşük sosyoekonomik düzey<br />
AKA’lılarda daha yaygındı. Solunum fonksiyonlarının<br />
benzer olmasına rağmen, AKA’lılar daha az sigara<br />
içim öyküsüne, daha düşük yaş ortalamasına sahiptiler.<br />
UPLIFT çalışmasının alt grup analizi de, daha düşük<br />
sigara içim öyküsü ve benzer FEV 1<br />
değerlerine rağmen<br />
daha genç <strong>KOAH</strong>’lı hastaların SGRQ skorunun<br />
daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu da, <strong>KOAH</strong>’ın<br />
daha aktif olunan yaşta geliştiğinde, HRQL’ye etkisinin<br />
daha fazla olabileceğini gösterebilir. Bu veri AKA’lıların<br />
<strong>KOAH</strong> gelişimine daha hassas olup olmadığı sorusunu<br />
beraberinde getirmektedir. Önceden de rapor edilen<br />
diğer bir düşünce ise, AKA’lıların benzer düzeyde<br />
solunum fonksiyon bozukluğuna daha az sigara içimi<br />
ile sahip olmalarıdır. İlaveten, NETT çalışmasında solunum<br />
fonksiyonlarında bir fark olmamasına rağmen,<br />
amfizem şiddetinin daha az olması, AKA’lılarda hava<br />
yolu hastalığının daha olası olduğunu akla getirmektedir.<br />
Böylece, biyolojik farklılıklar, çevresel maruziyetteki<br />
farklılıklar ya da tedavide farklılıklar ırksal<br />
HRQL farklılıklarına katkıda bulunabilir. Halen sigara<br />
içicisi olmak AKA’lılarda daha yaygındı ve çok değişkenli<br />
analizde daha kötü HRQL ile ilişkiliydi. AKA’lılar<br />
sigara bırakmak için yüksek oranda motive edilmeye<br />
eğilimli olmalarına rağmen, sigara bırakma prevalansı<br />
Beyaz ırkta daha yüksekti. Bu AKA’lıların nikotin bağımlılığına<br />
daha eğilimli olabileceklerini akla getirmektedir.<br />
Benzer boy, vücut kitle indeksine rağmen, 6DYM<br />
AKA’da daha düşüktü ve çok değişkenli analizde daha<br />
kısa yürüme mesafesi daha yüksek SGRQ skoru ile ilişkiliydi.<br />
Aynı şekilde, AKA ile Beyaz ırk arasında SGRQ<br />
aktivite alt skorunda daha büyük -yaklaşık 10 puanlıkfark<br />
mevcuttu.<br />
Bu analizin gücü -özellikle AKA’lı- hasta sayısının<br />
fazla olmasından kaynaklanmaktadır. Hastaların akademik<br />
enstitülerden alınmış olması potansiyel kısıtlayıcı<br />
faktördür ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin<br />
sonuçlarını yansıtması muhtemeldir. Alevlenmelerin<br />
geriye dönük bildirime dayalı olması da potansiyel hata<br />
eğilimidir. Gerçi yakın zamanda bir analizde, günlük<br />
kullanımı ve eşzamanlı hasta beyanına dayalı alevlenme<br />
sıklığı arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.<br />
Sonuç olarak, mevcut veriler alevlenmelerin<br />
(özellikle hastaneye yatış gerektiren ) HRQL’ye etkisinin<br />
AKA’lılarda daha fazla olduğunu göstermiştir. Hastalık<br />
biyolojisi, semptom yansıması, semptom rapor edilmesi<br />
ve tedavilerdeki ırksal farklılıklar potansiyel katkı sağlayan<br />
faktörler olabilir. AKA popülasyonunda <strong>KOAH</strong><br />
alevlenmelerinin tedavisi ve önlenmesini amaçlayan<br />
yaklaşımlar ve alevlenmelerin daha anlaşılmasının<br />
önemli bir parametre olduğu açıktır.<br />
25
literatür özetleri<br />
COPDGene Çalışmasında Hipoksemi ve Oksijen<br />
Tedavisinin Klinik ve Radyolojik Korelasyonu<br />
Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Hilal Ermiş<br />
İnönü Ünivesitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Malatya<br />
Clinical and radiographic correlates of hypoxemia<br />
and oxygen therapy in the COPDGene study.<br />
Kim DK, Jacobson FL, Washko GR, Casaburi<br />
R, Make BJ, Crapo JD, Edwin K. Silverman EK,<br />
Hersh CP.<br />
Respiratory Medicine (2011) 105, 1211-21.<br />
<strong>KOAH</strong>’taki hipokseminin sebebi, hava yolu kısıtlanması,<br />
ventilasyon-perfüzyon dengesizliği, parankim<br />
kaybı, remodeling ve pulmoner vasküler yıkım gibi<br />
fizyolojik düzensizliklerdir. Akciğer fonksiyonları ve<br />
özellikle de FEV 1<br />
<strong>KOAH</strong>’ta arteriyel oksijenasyonla ilişkilidir.<br />
Bununla beraber, akciğer fonksiyonları kısmen<br />
korunmuş olan bazı hastalarda hipoksemi gözlenirken,<br />
ilerlemiş hastalığa rağmen normal oksijen seviyesine<br />
sahip hastalar da mevcuttur. Bu durum bozulmuş akciğer<br />
mekaniklerinin yanı sıra başka faktörlerin de hipoksemiye<br />
katkıda bulunduğunu akla getirmektedir.<br />
<strong>KOAH</strong>’ta kronik hipoksemi mortalitenin güçlü<br />
bir belirtecidir. Uzun süreli oksijen tedavisinin (USOT)<br />
şiddetli kalıcı hipoksemili hastalarda sağkalımı artırdığı<br />
bilinmektedir. USOT kullanımı ile ilgili kriterler iyi tanımlanmış<br />
olmasına rağmen hipoksemik hastalardaki<br />
USOT kullanımını etkileyen faktörleri ve hipoksemik<br />
olmayan hastalardaki destek oksijen tedavisi kullanımını<br />
içeren ideal USOT kullanım modelleri ile ilgili birkaç<br />
rapor vardır. Bu nedenle orta ve ağır <strong>KOAH</strong>’lı hastaların<br />
alındığı geniş bir kohort çalışma olan COPDGene<br />
çalışmasında amfizem şiddeti, egzersiz kapasitesi, yaşam<br />
kalitesi gibi <strong>KOAH</strong>’ta oksijen kullanım paternini<br />
etkileyebilecek yatak başı hipoksemi belirleyicilerinin<br />
tanımlanması araştırıldı.<br />
COPDGene (<strong>KOAH</strong>’ın genetik epidemiyolojisi)<br />
çalışması <strong>KOAH</strong> hastaları ile en az 10 paket-yıl sigara<br />
içen 45-80 yaşlarında kontrol grubundan oluşan çok<br />
merkezli gözlemsel bir çalışmadır. <strong>KOAH</strong> hastaları Evre<br />
2 ve üstü olup ilk 2500 hasta rakımı 5280 feet olan ve<br />
daha düşük olan 18 merkezden toplandı.<br />
Demografik verilerinin yanı sıra hastalara modifiye<br />
ATS Solunum Epidemiyolojisi Anketi ve St George’s<br />
Solunum Anketi uygulandı. Oksijen tedavisinin<br />
kullanım süresi ve günlük ortalama kullanım süreleri<br />
de anketle belirlendi. Oksijen satürasyonları pulsoksimetri<br />
ile en az 5 dakika oturur pozisyondaki istirahat<br />
halinde ölçüldü. 1 dakikalık bir periyotta elde edilen<br />
ortalama değer alındı. Oksijen kullanan hastalarda ise<br />
satürasyon oksijen kesildikten 5 dakika sonraki 1 dakikalık<br />
bir periyotta ölçüldü.<br />
Her hastaya inspiryum ve ekspiryum fazında toraks<br />
bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi. İnspiratuar BT<br />
kesitlerindeki amfizem yüzdesi ve ekspiratuar görüntülerdeki<br />
hava hapsi ve total akciğer kapasitesi 3D-SLI-<br />
CER software kullanılarak hesaplandı. Hava yolu duvar<br />
alanı, VIDA software kullanılarak farazi 10 mm luminal<br />
hava yolu çevresi için hava yolu duvar alanının karekökü<br />
olarak tahmin edildi. Evre 2 hipoksemik hastaların<br />
BT görüntüleri birbirinden bağımsız bir radyolog ve<br />
göğüs hastalıkları uzmanı tarafından COPDGene BT<br />
değerlendirme formu kullanılarak gözden geçirildi.<br />
Bin altmış bir hastanın 1053’ü oksijen kullandığı<br />
bilgisini verdi. Evre 2 ve üstü 1060 <strong>KOAH</strong> hastasının<br />
82’sinde istirahatte hipoksemi saptandı (Ortalama<br />
SpO2 %:85.1±2.5). Hipoksemik olgu oranının <strong>KOAH</strong><br />
evresi ile korele olduğu görüldü (Evre 2’de %2.8, Evre<br />
3’de %9.1, Evre 4’te %19.2, p
türasyonları daha düşüktü, amfizem bulguları ve hava<br />
akımı kısıtlanması daha şiddetli idi. Hipoksemik grubun<br />
çoğunluğunu yüksek rakımlı merkezden katılan<br />
hastalar oluşturdu (%84.2) ve ortalama satürasyonları<br />
%90.5±4.3 idi. Kadın hastalar ağırlıklıydı, hipoksemik<br />
hastalar arasında -yüksek rakımda yaşayanlar da dahil-<br />
aktif sigara içenler daha azdı. Bu grupta hava akımı<br />
kısıtlanması, egzersiz kapasitesindeki azalma ve BT’de<br />
hava hapsi ile amfizem alanı daha fazlaydı.<br />
Kadın cinsiyet, yüksek vücut kitle indeksi (VKİ),<br />
düşük FEV 1<br />
tüm hastalarda, yaş ise sadece yüksek rakımda<br />
yaşayanlarda hipoksemi için bağımsız risk faktörüydü.<br />
VKİ amfizem yüzdesi ile negatif FEV 1<br />
pozitif<br />
korelasyon gösterdi. Bu çalışmadaki ortalama VKİ<br />
(28.0±6.2 kg/m 2 ) diğer çalışmalara göre oldukça yüksekti.<br />
BT’deki amfizem şiddetinin hipoksemi veya istirahatteki<br />
satürasyon düşüklüğünü belirlemede önemli<br />
bir faktör olmadığı görüldü.<br />
Ağır hipoksemik 82 hastanın 21’i (%25.6) sürekli<br />
oksijen kullanmıyordu, 13 hasta egzersiz ve/veya uyurken<br />
kullandıklarını rapor etti. İlginç olarak ağır hipoksemik<br />
olmayan 971 hastanın 132’sinin (%13.6) sürekli<br />
oksijen tedavisi aldığı, %12.6’sının ise egzersiz ve/veya<br />
uyku sırasında oksijen kullandığı tespit edildi. Hipoksemik<br />
olmayan hastalardaki oksijen kullanımının <strong>KOAH</strong><br />
evresi arttıkça fazlalaştığı görüldü. Yüksek rakımda yaşayan<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hipoksemik hastalarda oksijen kullanımı<br />
daha fazlaydı.<br />
Hipoksemik olmayan hasta grubunda sürekli<br />
oksijen kullananların satürasyonları kullanmayanlara<br />
göre daha düşüktü, bu hastalar daha yaşlı, yüksek rakımda<br />
yaşayan ve sigarayı önceden bırakmış olan hastalardı.<br />
Hipoksemik olan ve olmayan grupta sürekli<br />
oksijen kullanan hastaların semptomları daha şiddetli,<br />
6 dakika yürüme testleri düşük, hava akımı kısıtlılığı<br />
daha yüksek idi.<br />
Şiddetli dispne ve yüksek rakım hipoksemik hastalarda<br />
sürekli oksijen kullanımı için bağımsız belirleyiciydi.<br />
Hava yolu kısıtlılığının şiddeti, amfizem alanı<br />
ve hava hapsi ise bu hastalarda bağımsız risk faktörü<br />
olarak bulunmadı.<br />
<strong>KOAH</strong>’ın şiddetinin çeşitliliğini temsil eden bu<br />
geniş çaplı çalışmada, amfizemin ağır istirahat hipoksemisi<br />
üzerinde etkisi yokken, kadın cinsiyetin, yüksek<br />
rakımın ve azalmış akciğer fonksiyonlarının hipoksemi<br />
ile ilişkili olduğu bulundu. USOT’nin hem gereksiz kullanımı<br />
hem de yetersiz süre kullanımının yaygın olduğu<br />
görüldü. Dispne ve egzersiz kapasitesinin sürekli oksijen<br />
kullanımı için önemli belirleyiciler olduğu, bunun<br />
yanı sıra istirahatteki SpO2 düzeyi ile amfizem şiddetinin<br />
oksijen kullanımını predikte etmediği bulundu.<br />
Şiddetli hipoksemik hastaların çoğunu yüksek<br />
rakımlı merkezden kaydedilen hastalar oluşturuyordu.<br />
Aynı zamanda bu merkezler Amerika’da <strong>KOAH</strong> mortalitesinin<br />
en yüksek olduğu merkezlerdir. Bu durum<br />
yüksek rakımın muhtemel sebep olduğunu desteklemektedir.<br />
Amfizem <strong>KOAH</strong>’ta difüzyon kapasitesinde azalmaya<br />
ve egzersiz sırasında desatürasyona sebep olan<br />
patolojik bir oluşum olmasına rağmen, bu çalışmada<br />
hipoksemi için bir risk faktörü olarak bulunmamıştır.<br />
Bu da <strong>KOAH</strong>’taki hipokseminin sebebinin, hava akımı<br />
kısıtlanması, ventilasyon-perfüzyon dengesizliği, parankim<br />
kaybı, remodeling ve pulmoner vasküler yıkım<br />
gibi fizyolojik düzensizliklerden kaynaklandığını destekler<br />
niteliktedir. Bu hastalarda difüzyon kapasitesi bakılması<br />
faydalı olabilirdi fakat COPDGene çalışmasında<br />
difüzyon kapasitesi bakılmadı. Bu çalışmada ilginç<br />
olan <strong>KOAH</strong> evre 2 olup şiddetli amfizemi olan 15 vakada<br />
ağır istirahat hipoksemisi tespit edildi. Bu vakaların<br />
11’i yüksek rakımlı bölgeden kaydedilen hastalardı. Bu<br />
nedenle her ne kadar genel popülasyonda amfizem tek<br />
başına hipoksemi için bir risk faktörü olmasa da yüksek<br />
rakımlı yerlerde hipoksemiyi kolaylaştırabilir.<br />
COPDGene çalışması nüfus tabanlı bir çalışma<br />
olmamakla birlikte Amerika’daki USOT kullanımı ile<br />
ilgili veriler de sunmaktadır. Bu çalışmada hipoksemik<br />
olmayan hastaların günde 20 saatten fazla oksijen kullandıkları<br />
ve yine akut alevlenme sonrası hastaların taburcu<br />
oldukları dönemde USOT reçete edildiği görüldü.<br />
Bu hastaların sadece %35-65’inin stabil dönemde<br />
oksijen ihtiyacı olan hastalar olduğu bulundu.<br />
Egzersiz intoleransı <strong>KOAH</strong>’ta oksijen kullanımının<br />
belirteciydi. İstirahatte hipoksemik olmayan KO-<br />
AH’lı hastaların egzersiz sırasında oksijen kullanmalarının<br />
egzersiz toleransını artırdığı rapor edilmişti. Fakat<br />
bu çalışmada egzersiz oksimetri verileri toplanmadığı<br />
için böyle bir endikasyon önermek doğru olmayacaktır.<br />
Çalışmada hipoksemik ve hipoksemik olmayan<br />
hastalarda sürekli oksijen kullanımı için kesin tanımlayıcılar<br />
bulundu. Şiddetli hipoksemi varlığı USOT endikasyonu<br />
iken, hipoksemik olan ve olmayan hastalar<br />
ayrı ayrı değerlendirildiğinde istirahat oksijen satürasyonunun<br />
oksijen kullanımı için belirleyici olmadığı<br />
görüldü. Ayrıca <strong>KOAH</strong> şiddetinin göstergesi olduğu<br />
bilinen FEV 1<br />
, VKİ ve kantitatif BT amfizemin hipoksemik<br />
<strong>KOAH</strong>’lılarda değil de hipoksemik olmayanlarda<br />
27
literatür özetleri<br />
sürekli oksijen kullanımı için belirleyici olduğu bulundu.<br />
Bunun yerine hipoksemik hastalarda şiddetli dispne<br />
USOT kullanımı ile güçlü ilişkili bulundu.<br />
Tüm bu bulgulara rağmen çalışmanın bazı sınırlayıcıları<br />
vardı. COPDGene Amerika’da <strong>KOAH</strong> hastalarıyla<br />
yapılmış en geniş çalışmalardan biri olmasına<br />
rağmen, hipoksemik hasta sayısı azdı. Hastalardan arteryel<br />
kan gazı çalışılmadı. Hastaların oksijen reçetelenmesini<br />
ve kullanımını etkileyecek etkenlerden biri olan<br />
sağlık güvenceleri ile ilgili bilgi toplanmadı. Egzersiz<br />
veya uyku sırasında oksimetrik ölçüm yapılmadığı için<br />
istirahatte hipoksemisi olmayan hastalar için bu durumlarda<br />
oksijen kullanmalarının uygun olup olmadığı<br />
yorumu yapılamamaktadır.<br />
Sonuç olarak, COPDGene çalışmasında yüksek<br />
rakımın, kadın cinsiyetin, yüksek VKİ’nin orta ve çok<br />
ağır <strong>KOAH</strong>’ta şiddetli istirahat hipoksemisini öngördüren<br />
faktörler olduğunu, <strong>KOAH</strong>’lı hastaların büyük bir<br />
kısmının hipoksemik olmasalar da oksijen kullandıklarını,<br />
oksijen kullanımının istirahat oksijenasyonunun<br />
kendisi dışında diğer başka faktörlerden etkilendiğini<br />
bulduk.<br />
<strong>KOAH</strong> Ataklarında Dispne Ciddiyeti ve Pnömoninin<br />
Hastane Mortalitesi ve Alevlenme Nedeni ile Erken<br />
Hastaneye Yeniden Başvurulardaki Öngörüsü<br />
Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu<br />
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Tekirdağ<br />
Dyspnoea severity and pneumonia as predictors<br />
of in-hospital mortality and early readmission in<br />
acute exacerbations of COPD<br />
J Steer, E M Norman, O A Afolabi, G J Gibson, S<br />
C Bourke<br />
Thorax <strong>2012</strong>;67:117-121<br />
Hastaneye yatış gerektiren <strong>KOAH</strong> atakları hastalığın<br />
morbidite ve mortalitesinin önemli bir oranından<br />
sorumludur. İngiltere’de 2008 yılında yapılan ulusal<br />
<strong>KOAH</strong> analizi, <strong>KOAH</strong> atak nedeniyle hastaneye yatırılan<br />
hastaların %7,7’sinin hastanede olduğunu, hastaların<br />
üçte birinin ise 90 gün içinde tekrar hastaneye başvurduğunu<br />
göstermiştir. Hastalığın ciddiyeti arttıkça<br />
hastane başvuru sıklığı artmaktadır. Atakla hastaneye<br />
başvuran <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda doğru risk değerlendirmesi<br />
yapılması gereksiz başvuruları önleyebileceği gibi<br />
yüksek riskli hastalara daha erken müdahale imkanı<br />
verecektir.<br />
<strong>KOAH</strong> atakları genellikle radyolojik konsolidasyonla<br />
birliktelik göstermektedir. Pnömoni varlığının <strong>KOAH</strong><br />
atağı tanımı içinde olması tartışmalı bir konu olmakla birlikte<br />
İngiltere’de daha önce yapılan Ulusal <strong>KOAH</strong> atak ve<br />
NIV analiz çalışmalarında sırasıyla hastaların akciğer grafilerinin<br />
%16 ve %34,2’sinde konsolidasyon tespit edilmiştir.<br />
CURB-65, toplumdan edinilmiş pnomoni değerlendirme<br />
ve yönetiminde yaygın olarak kullanılan bir skorlama<br />
yöntemi olmakla birlikte, pnömoninin eşlik ettiği <strong>KOAH</strong><br />
ataklarında işe ne kadar yaradığı net değildir. CURB-65<br />
yine bir calışmada infiltrasyonun eşlik etmediği <strong>KOAH</strong><br />
ataklarının yonetiminde kullanılmıştır.<br />
Stabil donemdeki <strong>KOAH</strong> hastalarında, Medical<br />
Research Council Dyspnea Scale (MRCD), mortaliteyi<br />
belirlemede FEV 1<br />
’den daha iyi bir göstergedir. Bununla<br />
birlikte MRCD skorlamasının <strong>KOAH</strong> ataklarındaki<br />
prognostik değeri üzerine yeteri kadar çalışma yapılmamıştır.<br />
çalışmacılar daha önce retrospektif olarak<br />
yaptıkları bir çalışmada genişletilmiş MRCD (eMRCD)<br />
skorlamasını kullanmışlardır (Tablo 1).<br />
Çalışmacılar, <strong>KOAH</strong> atağıyla hastaneye başvuran<br />
hastalarda MRCD ve eMRCD skorlarının hastane mor-<br />
28
Tablo 1. MRCD ve genişletilmiş MRCD (eMRCD) skorlaması<br />
Nefes darlığı şiddeti MRCD eMRCD<br />
Sadece ağır egzersiz sırasında nefesim daralıyor 1 1<br />
Sadece düz yolda hızlı yürüdüğümde ya da hafif yokuş çıkarken<br />
nefesim daralıyor<br />
Nefes darlığım nedeniyle düz yolda kendi yaşıtlarıma göre<br />
daha yavaş yürümek ya da ara ara durup dinlenmek zorunda<br />
kalıyorum<br />
Düz yolda 100m ya da birkaç dakika yürüdükten sonra nefesim<br />
daralıyor ve duruyorum<br />
Nefes darlığım yüzünden evden çıkamıyorum veya giyinip<br />
soyunurken nefes darlığım oluyor<br />
Kendi başına yıkanabilen ve/veya giyinebilen<br />
Kendi başına yıkanamayan ve giyinemeyen<br />
2 2<br />
3 3<br />
4 4<br />
5 5<br />
5a<br />
5b<br />
talitesi ve erken yeniden başvuru arasındaki ilişkisini ve<br />
CURB-65’in pnömoni ile komplike olmuş <strong>KOAH</strong> atağında<br />
etki ve yararını araştırmayı planlanmışlardır.<br />
YÖNTEM<br />
Prospektif ve gözlemsel olan çalışmaya Aralık<br />
2008-Haziran 2010 tarihleri arasında iki büyük genel<br />
hastaneye başvuran <strong>KOAH</strong> ataklı hastalar dahil edilmiştir.<br />
Dahil olma ve dışlanma kriterleri aşağıdaki şekilde<br />
belirlenmiştir.<br />
Dahil edilme kriterleri:<br />
• Klinik stabilite döneminde tespit edilmiş olan FEV 1<br />
/<br />
FVC
literatür özetleri<br />
Hastaların 96’sı (%10,4) başvuru sırasında ölürken<br />
(86’sı solunumsal, 10’u ise solunumsal olmayan nedenlerle),<br />
115 (%12,5) hasta başvurudan sonraki ilk 30 gün<br />
içinde ölmüş. İlk başvurudan sonra taburcu edilen 824<br />
hastadan 157’si (%19,1) 28 gün içinde tekrar hastaneye<br />
başvururken; 16 (%1,9) hasta tekrar hastaneye başvurma<br />
fırsatı bulamadan ilk 28 gün içinde hayatını kaybetmiş.<br />
Toplam 275 (%33,4) hasta taburcu olduktan sonraki<br />
90 gün içinde tekrar atakla hastaneye başvurmuş.<br />
Ortalama yatış suresi 6 gün olurken, konsolidasyonu<br />
olan hasta grubunda yatış süresi konsolidasyonu olmayan<br />
gruba göre anlamlı olarak yüksek bulunmuş. Hastanedeki<br />
mortalite hızı konsolidasyon olmayan grupta<br />
%5,8, konsolidasyon olan grupta ise %20,1 olarak tespit<br />
edilirken; 28 gün içinde yeniden başvuru oranları arasında<br />
her iki grup arasında anlamlı fark bulunmamış.<br />
Hastanede ölen 96 hastadan 30’u eMRCD 5a grubundayken,<br />
47’si eMRCD 5b grubundaymış. Konsolidasyonu<br />
olmayan <strong>KOAH</strong> atak grubundaki eMRCD 5b hastalarının,<br />
eMRCD 5a grubuna göre hastane mortalite<br />
oranları istatistiksel olarak daha yüksek bulunurken,<br />
konsolidasyonu olan gruptaki fark istatistiki olarak anlamlı<br />
bulunmamış. Yirmi-sekiz gün içinde tekrar hastaneye<br />
başvuru hızı eMRCD 5b grubunda, eMRCD 5a’ya<br />
göre daha yüksek bulunmuş. Pnömonik konsolidasyonu<br />
olan <strong>KOAH</strong> ataklı 299 hastanın medyan CURB-65 skoru<br />
2 iken, 199 hastanın skoru 3-5 arası olarak bulunmuş.<br />
Mortalite hızları aynı CURB-65 skoruna sahip konsolidasyonu<br />
olan grupta olmayana göre daha yüksek bulunmuş.<br />
Sonuç olarak; tüm grupta eMRCD hastanedeki<br />
mortaliteyi öngörmede MRCD ve CURB-65’den daha<br />
üstün bulunmuş. Konsolidasyonu olan <strong>KOAH</strong> ataklı<br />
grupta eMRCD hastanede ve 30 gün içindeki mortaliteyi<br />
öngörmede CURB-65’den üstün bulunmuş.<br />
TARTIŞMA<br />
Çalışmaya katılan hastaların üçte birinden fazlası<br />
stabil dönemde iken MRCD skoru 5 olan ve eve bağımlı<br />
hastalardan oluşmaktadır. Çalışmada stabil dönemdeki<br />
hastalardaki dispnenin ciddiyeti hastanedeki mortalite<br />
ve yeniden başvuru ile kuvvetli şekilde ilişkili bulunmuştur.<br />
Yine klasik MRCD skorunun genişletilmiş<br />
formu olan eMRCD, mortalite ve yeniden başvuru ile<br />
kuvvetli şekilde ilişkili bulunmuştur. 2008 yılında yapılan<br />
Ulusal <strong>KOAH</strong> analizi ile karşılaştırıldığında hastane<br />
içi mortalite daha yüksek bulunmuş ve bu çalışmaya<br />
alınan gruptaki konsolidasyonu olan hasta sayısının<br />
daha yüksek olmasına bağlanmıştır. Doksan gün içinde<br />
yeniden başvuru acısından her iki araştırma benzer<br />
sonuçlar vermiştir. Stabil donemdeki dispne ciddiyeti<br />
daha önceki çalışmalarda yeteri kadar kayıt altına alınmamıştır.<br />
2008 Ulusal <strong>KOAH</strong> analizinde ve çalışmada<br />
benzer şekilde hastaların %30’u evi terk edemeyecek<br />
kadar nefes darlığı çektiğini (MRCD 5) ifade ederken,<br />
2008 yılındaki analizde hastaların yarısından azına ait<br />
bilgiler kayıt altına alınabilmiştir. Çalışmada <strong>KOAH</strong><br />
atak ve pnömonik konsolidasyon birlikteliğinin sık olduğu<br />
bildirilmiştir. <strong>KOAH</strong> atakla gelen ve pnömonik<br />
konsolidasyonu olan hastalarda 30 günlük mortalite<br />
hızları, toplumdan edinilmiş pnömonilerde CURB-65<br />
skoruna göre bildirilen mortalite hızlarından yüksek<br />
bulunmuştur. Pnömonik konsolidasyonu olan <strong>KOAH</strong><br />
ataklı hastalarda hastane içi ve 30 günlk mortaliteyi öngörmede<br />
eMRCD skorunun CURB-65’den daha başarılı<br />
olduğu sonucuna varılmıştır. Sonuç olarak dispne<br />
ciddiyetinin mortalite ve yeniden hastaneye başvuruyu<br />
öngörmede önemli bir belirleyici olduğu ve dispneyi<br />
ölçmede eMRCD skalasının ilave katkılar sağlayacağı<br />
düşünülmektedir.<br />
30
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Ataklarının<br />
Değerlendirmesini Standardize Etmek<br />
Hasta Bildirim Güncelerinin Güvenirlik ve Geçerliliği<br />
Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu<br />
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Tekirdağ<br />
Standardizing Measurement of Chronic<br />
Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations<br />
Reliability and Validity of a Patient-reported Diary<br />
Leidy NK, Wilcox TK, Jones PW, Roberts L,<br />
Powers JH, Sethi S; EXACT-PRO Study Group.<br />
Am J Respir Crit Care Med, 2011;183:323-29<br />
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (<strong>KOAH</strong>) atakları<br />
sık görülen ve ciddi mortalite ve morbiditeye neden<br />
olan önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Sağlık<br />
sistemlerindeki uluslararası farklılıklardan dolayı atakların%50-70’i<br />
kayıt altına dahi alınmamaktadır. Hasta<br />
bildirimine dayalı kartlar atak semptom ve bulgularını<br />
ölçme ve değerlendirmede çeşitli avantajlar getirmektedir.<br />
Bununla birlikle sıklıkla kullanılan kartlar atak sıklığı<br />
hakkında bilgi verirken atak ciddiyeti ve atak sonrası<br />
dönemde hastaların eski stabil dönemlerine dönüşü<br />
hakkında yeterli bilgi vermemektedir. Atak sıklığını,<br />
ciddiyetini ve süresini değerlendiren standardize edilmiş<br />
bir yöntem yoktur. Çalışma, <strong>KOAH</strong> ataklarını değerlendirmek<br />
amacıyla oluşturulmuş, hastaların elektronik<br />
olarak bildirimine dayalı, <strong>KOAH</strong> atak güncesinin<br />
(EXACT; The Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease<br />
Tool) özelliklerini test etmeyi amaçlamıştır.<br />
YÖNTEM<br />
Prospektif, gözlemsel olan çalışmaya, Amerika<br />
Birleşik Devletleri’nde 20 farklı eyaletteki 38 klinikte<br />
gerçekleştirilmiş olup <strong>KOAH</strong>’lı stabil ve ataktaki toplam<br />
410 hasta dahil edilmiştir. Dahil olma kriterleri;<br />
post bronkodilatator FEV 1<br />
’in %80’nin altında olması<br />
FEV 1<br />
/FVC’nin %70’in altında olması, en az 40 yaşında<br />
olmak ve en az 10 paket-yıl sigara içicisi olmak iken,<br />
astım veya bronşektazinin eşlik ettiği hastalar çalışmaya<br />
alınmamıştır. Atak grubuna, atak nedeniyle hastaneye<br />
başvuran hastalar dahil edilirken, stabil gruba hastalar<br />
ya telefonla çağrılmış veya atak dışı kontrol vizitlerinde<br />
hastaneye başvuran hastalardan oluşturulmuştur. Atak<br />
grubundaki hastalar 1,10, 29 ve 60. günlerde klinisyen<br />
tarafından değerlendirilmiş; dispneleri MMRC ile skorlandırılmış,<br />
atak ciddiyeti ise hafif, orta, ağır, çok ağır<br />
olarak gruplandırılmıştır. Kontrol vizitlerinde ise hastalar<br />
klinik olarak değerlendirilerek, daha kötü, daha iyi,<br />
tamamen düzelmiş şeklinde kayıt edilmiştir. Hasta anketleri<br />
ise St. George Solunum anketi (SGRG-C) ile yapılmıştır.<br />
Ayrıca atak grubundaki hastalar, atak dönemi<br />
olan 1-29 günler arası ve stabil dönemde 60-67 günler<br />
arası elektronik ortamda toplam 23 maddeden oluşan<br />
günceleri doldurmuşlar (EXACT). Kontrol grubunu<br />
oluşturan stabil donem hastalar ise 1. gün klinisyen tarafından<br />
değerlendirilip anketleri yapılırken elektronik<br />
günceleri 1-7 günler arası tamamlamışlardır. EXACT<br />
güncesi nefes darlığı, öksürük, balgam, balgam çıkarmada<br />
zorluk, yorgun ve halsizlik hissi, uyku bozukluğu<br />
ve içinde bulunduğu durumdan endişe ve korku duymakla<br />
ilgili maddelerle ilgili sorulardan oluşmaktadır.<br />
Sorulara verilen yanıtlarla 0-100 arası bir skor elde edilmekte,<br />
skorun yüksek olması daha ciddi bir durumu<br />
veya atağı göstermektedir.<br />
SONUÇLAR<br />
Stabil gruptaki hastalar daha uzun süreli <strong>KOAH</strong><br />
hikayesi ve bir önceki yıl daha seyrek atak bildirmiştir.<br />
Beklendiği bibi SGRQ-C skorları atak grubunda daha<br />
yüksek tespit edilmiş. EXACT skorları ile SGRQ-C<br />
skorları anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur.<br />
Klinisyen tarafından değerlendirilen atak ciddiyeti<br />
ile EXACT skorları arasındaki ilişki orta ve ağır<br />
atak dışındaki gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />
bulunmuştur. Ataktaki hastalarda EXACT skorları<br />
günler içinde düzelme göstermiştir. Beklendiği gibi<br />
dispnenin direkt ve indirekt göstergeleri olan MMRC,<br />
kurtarıcı ilaç ihtiyacı ve beklenen FEV 1<br />
değeriyle EXA-<br />
CT’in nefes darlığı bölümü arasında en güçlü ilişki ol-<br />
31
literatür özetleri<br />
duğu görülmüştür. Sonuçlar EXACT skorlarının ataktaki<br />
hastayı stabil hastadan ayırdığını; tedaviye yanıtın<br />
değerlendirildiği 10. günde EXACT skorlarının klinisyen<br />
tarafından tedaviye yanıt veren ve vermeyen hastaları<br />
ayırmada başarılı olduğunu göstermiştir.<br />
TARTIŞMA<br />
EXACT, <strong>KOAH</strong> ataklarınının sıklığını, ciddiyetini<br />
ve süresini tespit etmek için klinik çalışmalarda<br />
kullanılmak üzere geliştirilmiş bir yöntemdir. Beklendiği<br />
üzere dispnenin direkt ve indirekt göstergeleri<br />
olan MMRC skoru, kurtarıcı ilaç ihtiyacı ve FEV 1<br />
ile<br />
EXACT’in nefes bölümüne ait skorlar arasında güçlü<br />
ilişki görülmüştür. Sonuçlar EXACT skorlarının,<br />
stabil hastaları ataktaki hastalardan ayırdığını göstermiştir.<br />
Diğer taraftan konjestif kalp yetmezliği ve<br />
pulmoner emboli gibi diğer klinik durumlarla ayırıcı<br />
tanıda kullanılması önerilmemiştir. Her ne kadar yöntem<br />
klinik çalışmalar için geliştirilmiş olsa da gelecekte<br />
klinik pratikte hasta takibinde de kullanılabileceği<br />
bildirilmiştir.<br />
Sonuçta, EXACT’in <strong>KOAH</strong> ataklarını değerlendirmede<br />
geçerli, güvenilir, hassas bir yöntem olduğu<br />
sonucuna varılmıştır.<br />
Yeni Uzun Etkili b 2<br />
Agonist Vilanterolün <strong>KOAH</strong><br />
Hastalarında Etkinlik ve Güvenirliği<br />
Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu<br />
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Tekirdağ<br />
The Efficacy and Safety of the Novel Long-Acting<br />
β2 Agonist Vilanterol in Patients With COPD: A<br />
Randomized Placebo-Controlled Trial<br />
Hanania NA, Feldman G , Zachgo W, Shim JJ,<br />
Crim C, Sanford L, Lettis S, Barnhart F, Haumann B<br />
CHEST <strong>2012</strong>; 142:119–127<br />
Uzun etkili inhale b 2<br />
agonistler (LABA) ve anti<br />
muskarinik ajanlar orta ağır <strong>KOAH</strong> hastalarında semptom<br />
kontrolünde daha etkili olmaları ve kullanım kolaylığı<br />
nedeniyle önerilmektedirler. Ciddi ve çok ciddi<br />
<strong>KOAH</strong> hastalarında uzun etkili bronkodilatatörlerin<br />
inhale glikokortikoidlerle kombinasyonu atak sıklığını<br />
azaltarak yaşam kalitesini artırmaktadır.<br />
Vilanterol (VI), günde tek kez kullanılan 24 saat<br />
etkili inhale kortikosteroidle birlikte astım ve <strong>KOAH</strong>;<br />
uzun etkili antimuskarinik kombinasyonu ile <strong>KOAH</strong><br />
tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilen yeni bir ajandır.<br />
Preklinik çalışmalar VI’un salmeteroldan daha hızlı<br />
etki gösterdiği, etkisinin ise salmeterol ve formoteroldan<br />
daha uzun olduğunu göstermiştir. Diğer taraftan b 2<br />
adenoreseptörlere selektivitesi salmeterol ve formoterole<br />
göre daha fazladır.<br />
Çalışmada orta ağır <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda 3 ile 50<br />
mg dozları arasındaki VI’ın doz etkinlik ve güvenilirliği<br />
araştırılmış.<br />
YÖNTEM<br />
Çalışmaya 40-80 yaş arası,10 paket-yıldan fazla<br />
sigara yükü olan <strong>KOAH</strong> tanılı hastalar dahil edilmiştir.<br />
Albuterol/salbutamol sonrası FEV 1<br />
/FVC ≤ 0.70 ve<br />
FEV 1<br />
değeri beklenenin % 35 ile % 70 arası olan hastalar<br />
kabul edilmiş. Astım veya α 1<br />
-antitripsin eksikliği<br />
tanılı hastalar ile uzun süreli oksijen tedavisi almakta<br />
olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.<br />
Hastalar çift kör olarak, kuru toz inhaler ile 3,<br />
6.25, 12.5, 25, 50 mg VI veya plasebo alan 6 gruba<br />
randomize edilmiş. İlaç öncesi ve ilaç sonrası 0 ve 12<br />
saatlerde seri spirometreleri yapılmış. İkinci günde doz<br />
öncesi spirometreleri, 7. günde yan etki, ilaç uyumu değerlendirmeleri,<br />
14. günde doz öncesi ve sonrası spiro-<br />
32
metrik değerlendirme, 28. günde doz öncesi ve sonrası<br />
spirometrik değerlendirme ve 29, günde spirometrik<br />
değerlendirme yapılmış. İlk sonlanım noktası bazal ve<br />
28 gün sonundaki FEV 1<br />
değeri arasındaki fark; ikinci<br />
sonlanım noktası ise 1. ve 28. günlerdeki, 0 ve 24 saatler<br />
arasındaki ağırlaştırılmış ortalama FEV 1<br />
değeri ve bazal<br />
FEV 1<br />
değerinde, 100 ml ve üzeri veya % 12 veya üzeri<br />
değişim görülen zaman olarak kabul edilmiştir.<br />
Yan etki değerlendirmesinde vital bulgular, EKG<br />
ve kan glikoz, potasyum gibi değerleri içeren biyokimyasal<br />
testler kullanılmış.<br />
SONUÇLAR<br />
Çalışmaya dahil edilen 602 hastadan 539’u çalışmayı<br />
tamamlamış. Tüm grupların bazal demografik ve<br />
klinik özellikleri benzer olarak bulunmuş. Ortalama<br />
tedavi kompliyansı tüm gruplar için % 99’un üzerinde<br />
olarak görülmüş.<br />
Etkinlik değerlendirmesinde VI’un tüm dozları<br />
plaseboyla kıyaslandığında 29. gün FEV 1<br />
değerinde, bazal<br />
değerlere göre anlamlı yükselme sağlamış. Bununla<br />
birlikte 100 ml üzeri düzelme 25 mg ve 50 mg grubunda<br />
sırasıyla % 92 ve % 99 oranında bulunmuş. İkinci sonlanım<br />
noktası olan 1. ve 28. günlerdeki ağırlaştırılmış<br />
ortalama FEV 1<br />
değerlerine bakıldığında VI alan hastaların<br />
plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı derecede<br />
düzelme sağladığı görülmüş. Ortalama 130 ml ve üzeri<br />
artış 25 mg ve 50 mg alan hastalarda 1. ve 28. günde,<br />
12,5 mg alan grupta ise 28. günde görülmüş.<br />
Bazal değerden 100 ml ve üzeri artış sağlanan zamana<br />
bakıldığında en kısa sürenin 6 dakika ile 25 mg<br />
ve 50 mg VI alan gruplarda olduğu görülmüş. Benzer<br />
şekilde FEV 1<br />
değerinde % 12 ve üzeri yükselme sağlanan<br />
zamana bakıldığında en kısa sürenin sırasıyla 18 ve<br />
16 dakika ile 25 mg ve 50 mg VI alan gruplarda olduğu<br />
görülmüş. İlaç uyumu % 99’un üzerinde bulunmuş sadece<br />
az sayıdaki hasta ilacını almamış veya 1 seferden<br />
fazla kullanmış<br />
Güvenirlik açısından değerlendirildiğinde VI tüm<br />
dozlarda iyi tolere edildiği, doz artımına bağlı yan etki<br />
görülmediği bildirilmiş. En sık görülen yan etkiler baş<br />
ağrısı, hiperpotesemi ve kan şekeri yüksekliği olarak<br />
tespit edilmekle birlikte plasebodan daha düşük olarak<br />
görülmüş.<br />
TARTIŞMA<br />
Çalışmada, yeni uzun etkili b 2<br />
agonist olan VI,<br />
<strong>KOAH</strong> tedavisinde etkili ve iyi tolere edilen, kısa sürede<br />
etki başlangıcı gösteren ve 24 saat bronkodilatatör etkinin<br />
devam ettiği bir ajan olarak görülmektedir. Günde<br />
tek kez kullanılabilecek olması halen günde 2 kez kullanılmakta<br />
olan salmeterol ve formoterola göre avantaj<br />
olarak görülmektedir. Çalışmanın güçlü tarafı çok sayıda<br />
hasta üzerinde farklı dozlarda ilacın etkinliğinin<br />
araştırılması ve yan etki değerlendirilmesinin yapılması<br />
iken; kısıtlılığı ise sürenin 28 gün ile sınırlı olması ve<br />
bundan dolayı güvenilirlik açısından uzun süreli çalışmalara<br />
ihtiyaç göstermesi olarak bildirilmiştir.<br />
Özetle; orta ve ağır <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda günde tek<br />
doz VI, plaseboya göre klinik olarak solunum fonksiyonlarında<br />
çabuk, 24 saat süren düzelme sağlayan, iyi<br />
tolere edilen yeni bir ajan olarak görülmektedir. Günlük<br />
25 mg ve 50 mg VI dozunun ise en etkin klinik fayda<br />
sağlayan doz olduğu görülmektedir. İnhale kortikosteridlerle<br />
<strong>KOAH</strong>’ın kombinasyon tedavisinde kullanımı<br />
için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.<br />
33
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
www.solunum.org.tr