26.04.2017 Views

KOAH Bülteni 2012 Sayı 1

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />

ISSN: 1308-6723<br />

SAYI: 1<br />

www.solunum.org.tr<br />

• İnhale Edilen<br />

Partikülün Serüveni<br />

• <strong>KOAH</strong>’ta Tartışılan Tedavi Stratejileri<br />

• Ölçülü Doz İnhalatör ve Ara Parçalar<br />

• Röportaj: Oksijen Konsantratörü<br />

Kullanan Bir <strong>KOAH</strong> Hastası<br />

• Literatür Özetleri<br />

Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu<br />

<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ <strong>2012</strong> (1)


derleme<br />

İnhale Edilen Partikülün<br />

Serüveni<br />

Mirici ve ark. Toraks Dergisi,<br />

2002; Ek 3(2):3-6 isimli makaleden<br />

değiştirilerek hazırlanmıştır<br />

Prof. Dr. Arzu Mirici<br />

Çanakkale Onsekiz Mart<br />

Üniversitesi Araştırma<br />

ve Uygulama Hastanesi<br />

Göğüs Hastalıkları<br />

Anabilim Dalı<br />

Solunum sisteminin temel işlevi, organizmanın oksijen<br />

ihtiyacını karşılamak ve açığa çıkan karbondioksiti<br />

vücuttan atmaktır. Ancak bu basit gibi görünen işlev gerçekleşirken<br />

hava yollarının ve akciğerin pek çok özelliği<br />

devreye girmektedir. Solunum sistemini yukarıdan aşağıya,<br />

dıştan içe doğru düşünürsek; beyin dokularından göğüs<br />

kafesine, hava yolları ve gaz değişiminin gerçekleştiği<br />

parenkim dokularına kadar her alandaki iyi ya da kötü her<br />

şey solunumu etkiler.<br />

Aynı şekilde solunan havadaki özellikler; gereksinim<br />

duyulanlar ve bulunmaması gerekenler, solunum işlevinin<br />

“iyi” yapılmasını sağlayacaklardır. Soluduğumuz hava farklı<br />

yapıda partiküller ve gazlar içerir. Bu maddelerin solunum<br />

sisteminin hangi bölgesine kadar ulaşacağını, nerede yakalanacağını,<br />

nasıl dışarı atılacağını fiziksel ve kimyasal özellikleri<br />

ile akciğerin savunma mekanizmaları belirler. Günümüzde<br />

solunum havası “doğal” içeriği yanında hastalık<br />

2


nedeni olabilmesi ve tedavi için modellenmesi<br />

açılarından önem kazanmaktadır.<br />

Mikroorganizmalar, alerjenler, toksik maddeler<br />

ve birikmeye neden olacak çok küçük partiküller<br />

nedeniyle solunan hava, özellikle akciğer<br />

hastalıkları için bir tehdit niteliğindedir. Son<br />

yıllarda hastalıkların topikal tedavisini sağlamak<br />

için “inhaler” tedavi seçenekleri artırılmaktadır.<br />

Bronkodilatör ve antiinflamatuar ilaçların yanı<br />

sıra antibiyotik, morfin ve insülin gibi yaygın<br />

kullanım alanı olan ilaçların da inhalasyon yoluyla<br />

kullanımı gündeme gelmiştir. Bu ilaçların<br />

doğru kullanımını sağlamak ve etki mekanizmalarını<br />

anlamak için partikülün solunum sistemindeki<br />

serüvenine göz atmakta yarar var.<br />

Solunum sistemine ulaşabilen<br />

havadaki partiküller,<br />

hastalıklardan sorumlu olabilirler.<br />

Günümüzde solunum<br />

sisteminin gaz ya da partikülleri<br />

elimine etme mekanizmaları<br />

tanı ve tedavi amaçlı girişimleri<br />

planlamada kullanılmaktadır.<br />

Her alandaki iyi<br />

ya da kötü her<br />

şey solunumu<br />

etkiler<br />

Akciğerlerimiz geniş bir yüzey<br />

ile dış ortama açık olmalarının yanı sıra zengin kapiller<br />

ağına da sahip olan organlardır. Bu nedenle<br />

protein, peptid yapıda ve diğer sistemlere ulaşması<br />

istenen ilaçlar için giriş yolu olarak kullanılabilir.<br />

Soluduğumuz hava normal şartlarda %78<br />

azot, %21 oksijen ve %1 diğer gazlardan oluşmaktadır.<br />

Kent havası, solid partikül, gaz ya da radyoaktivite<br />

açısından önemli özelliklere sahiptir.<br />

Kükürt ve azot oksitler, karbonmonoksit, ozon ve<br />

polisiklik hidrokarbonlar başlıca sorunlu maddelerdir.<br />

Sülfür oksitler, su ve metallerle reaksiyona<br />

girerek hem gaz hem de partikül formunda kirliliğe<br />

neden olurlar. Özellikle taşıt egzosları ve sürekli<br />

yakıt kullanarak çalışan tesislerden gelen azot oksit<br />

ve fotokimyasal oksidanlar güneş ışığında reaksiyona<br />

girerek kirliliğe katkıda bulunurlar.<br />

Sigara içilmesi, orman yangınları, pişirme<br />

ve ısınma amaçlı yakıt kullanımı, kirliliğe katkıda<br />

bulunan diğer nedenlerdir. İnhale edilen bir<br />

partikülün solunum sisteminde birikmesi, temizlenmesi<br />

ya da sistemik emilimi partikülün fiziksel<br />

ve kimyasal özelliklerine göre belirlenir. Benzer<br />

şekilde farklı anatomik lokalizasyonlarda farklı<br />

savunma mekanizmaları devreye girdiğinden<br />

partikülün tutulma yeri ve akıbeti farklı olabilmektedir.<br />

Partiküllerin akciğerlerde birikmesini<br />

etkileyen başlıca mekanizmalar, impaksiyon, sedimentasyon<br />

ve difüzyondur. Özel durumlarda<br />

elektrostatik çökme ve intersepsiyon da önemli<br />

olabilir. İmpaksiyon, çarpma ya da çarparak durma<br />

anlamında kullanılmaktadır. Partiküller kitlelerinden<br />

kaynaklanan ataletlerinden dolayı, hava<br />

yolunun kıvrımlarını takip etmek yerine sahip<br />

oldukları tarsede ile yollarına<br />

devam ederler. Kitleleri arttıkça<br />

da hava yolu duvarına çarparak<br />

orada birikirler. Partikül çapının<br />

karesiyle hız doğru orantılıdır.<br />

Bu nedenle çap arttıkça<br />

ve hava yolu çapı daraldıkça<br />

bu yolla birikme artar. Çapı<br />

4 mikrondan büyük ve hızla<br />

inhale edilen partiküller daha büyük olan hava<br />

yollarında tutulurlar. Sedimentasyonda ise partikülün<br />

çapı yanında, ağırlığı da hızı belirleyen<br />

faktörler arasındadır. Bu durumda hız, partikülün<br />

hem çapına hem de ağırlığına paralel olarak<br />

artar. 2-6 mikron arasında çapı olan partiküller<br />

daha çok bu yöntemle tutulurlar. Bu eylem yavaş<br />

nefes alma, soluk tutma manevralarından etkilenir.<br />

Bazen iki mikrondan daha küçük olan partiküller<br />

(0.1-1 mikron) bile nefes tutma sırasında<br />

sedimentasyon ile çökebilir ve akciğer tarafından<br />

tutulabilirler. Yarım mikron ve daha küçük olan<br />

maddelerin daha fazla difüzyona maruz kaldıkları<br />

bilinmektedir.<br />

Burun ve farinks yapıları solunan havanın<br />

ısıtılmasından ve nemlendirilmesinden sorumludur.<br />

5-10 mikrondan büyük partiküller için bu<br />

bölge önemli bir filtre işlevi görmektedir. Çok<br />

3


derleme<br />

küçük partiküller ve gazlar nazofarinkste emilebilirler.<br />

Bu nedenle egzersiz ve benzeri nedenlerle<br />

ağızdan solunumun ön planda olduğu hallerde<br />

organizma önemli bir savunma mekanizmasından<br />

mahrum kalmaktadır. Partikül çapı arttıkça<br />

trakeobronşiyal ağaçta birikim artar. Çapı 4<br />

mikrondan büyük olanlar akciğerde en fazla kalan<br />

partiküllerdir. Daha büyük olanlar bronşlarda<br />

tutulur, daha küçük olanlar ise ekspirasyonla<br />

atılmaktadır. Büyük hava yollarındaki etkin mekanizma<br />

impaksiyon yani çarpma iken, küçük<br />

hava yollarında daha çok sedimentasyon etkin<br />

olmaktadır. Partikül çapı ile birikme bölgesi arasındaki<br />

ilişki incelendiğinde 4 mikrondan büyük<br />

partiküller daha çok büyük hava yollarında<br />

birikirken, 2-4 mikron arasındaki partiküllerin<br />

daha çok distal hava yollarında biriktiği gösterilmiştir.<br />

Ayrıca partikül çapı arttıkça orofaringeal<br />

birikim önem kazanmaktadır.<br />

Deneysel çalışmalar akciğer içindeki toplam<br />

birikimin sabit olduğunu gösterse de kişiden<br />

kişiye parankimal ve bronşiyal tutulumlar değişik<br />

olabilirler. Kişinin hava yolu çapı ve solunum<br />

paterni, birikimi etkileyen faktörler arasındadır.<br />

Bu durumda partikülün çapı ve solunum paterni<br />

değiştirilerek istenilen anatomik bölgede birikme<br />

sağlamak mümkün olabilir. Örneğin büyük<br />

partiküllerin tidal volümün sonuna doğru<br />

inhale edilmesi bronşiyal birikimi sağlarken, bir<br />

mikron civarındaki partiküllerin tidal volümün<br />

sonuna doğru alınması distal alanlarda daha<br />

fazla birikmeye yol açmaktadır. Günümüzde<br />

molekül ağırlığı, çap, eriyebilirlik gibi özellikleri<br />

birbirinden farklı olan çok sayıda inhaler ilacın<br />

kullanıma sunulması bu ilkelere dayanmaktadır.<br />

Solunum sistemine ulaşan ve belli bölgelerde<br />

biriken partiküllerin, nasıl ve ne kadar temizleneceği<br />

de belli koşullara bağlıdır. Örneğin nazal<br />

bölgede biriken partiküller burun solunumu<br />

ile dışarı atılırlar. Burun arkasında kalan birikimler<br />

ise mukosiliyer klirens ile farinkse kadar<br />

getirilir ve yutulur. Nazal bölgede absorbe eden<br />

gazlar mukus ile nötralize edilir ya da tamponlanır.<br />

Eriyebilen gazlar ise kana karışarak uzaklaşırlar.<br />

Trakeobronşiyal alandaki partiküller mukosiliyer<br />

klirens ile taşınır. Suda eriyen materyal<br />

nazal bölgede olduğu gibi kana karışır.<br />

Pulmoner parankimde biriken büyük partiküllerin<br />

iki saat içinde fagosite edildiği bilinmektedir.<br />

İki mikrondan daha küçük partikül-<br />

Tablo: Partikül büyüklüğüne göre farklı bölgelerde birikme oranları<br />

Partikül<br />

aerodinamik<br />

çapı (µm)<br />

Birikme yüzdesi<br />

Orofarinks Trakeobronşiyal Alveolar<br />

Ekspirasyon<br />

havasındaki<br />

partikül yüzdesi<br />

1 0 0 16 84<br />

2 0 2 40 58<br />

3 5 7 50 38<br />

4 20 12 42 26<br />

5 37 16 30 17<br />

6 52 21 17 10<br />

7 56 25 11 8<br />

8 60 28 5 7<br />

4


lerin daha çok distal hava yollarında biriktiği ve<br />

mukosiliyer klirens ile temizlendiği gösterilmiştir.<br />

Radyo izotoplarla yapılan çalışmalar suda<br />

erimeyen partiküllerin ilk 24 saat içerisinde mukosiliyer<br />

klirense uğradığını, kalan kısmının ise<br />

alveollerde biriktiğini göstermektedir. Alveollerde<br />

birikime neden olan maddelerin daha yavaş<br />

mekanizmalarla temizlendiği gösterilmektedir.<br />

Partikül yoğunluğunun fazla olduğu hallerde<br />

fagositoz yeterli olmayabilir. Fagosite edecek<br />

hücrelerin yetersizliği yanında, silikozis gelişiminde<br />

olduğu gibi fagosite edilen maddenin<br />

hücreye zarar vermesi ve işlevsiz bırakması da<br />

söz konusu olabilir. Partiküllerin çok az bir bölümü<br />

interstisyum ve lenfatik sisteme ulaşırlar.<br />

Genellikle bronşiyal ya da vasküler epitelyum<br />

hücrelerini hasara uğratarak interstisyum ve<br />

lenf dokusuna ulaşıp oralarda nodül gelişimine<br />

neden olurlar. Suda eriyen bir materyalin temizlenme<br />

hızı ise lipofilik olma ve iyonik özelliklerine<br />

bağlıdır. Akciğer dokusuna penetre olarak<br />

zor temizlenen maddeler olduğu gibi, yüzey sıvısı<br />

ile reaksiyona girerek kolayca elimine edilen<br />

maddeler de vardır.<br />

Solunum sisteminde partikülün izleyeceği<br />

yolu bilmek, hem hastalıkların patogenezini<br />

anlamada hem de tedavisini kurgulamada çok<br />

önemli bir kılavuz niteliğindedir. Bu bilgiler<br />

ışığında akciğerlerin gelecekteki teknolojilerle<br />

birleştirilerek, ilaçlar için önemli bir giriş kapısı<br />

olarak kullanılması yaygınlaşabilir.<br />

5


degerlendirme<br />

-<br />

<strong>KOAH</strong>’ta Tartışılan<br />

Tedavi Stratejileri<br />

<strong>KOAH</strong>’ta farmakoterapinin temel amaçları solunumsal<br />

semptomları kontrol etmek, sağlık durumunu<br />

düzeltmek ve alevlenme sıklığını azaltmaktır. Bu amaçla<br />

günümüzde kullanılan temel ilaçlar kısa ve uzun etkili b 2<br />

agonistler (SABA ve LABA), antikolinerjikler (LAMA) ve<br />

inhale kortikosteroidlerdir (İKS) (1). Ancak, halen birçok<br />

hastada tedavi beklentisinin tek bir ajan ile karşılanmadığı<br />

bir gerçektir. Hastalığın çok bileşenli yapısı ve ilerleyici<br />

karakteri de dikkate alındığında rehberler monoterapi ile<br />

yeterli kontrolün sağlanamadığı durumlarda basamaklı ve<br />

farklı sınıflardan ilaçların kombine edildiği tedavi yaklaşımını<br />

önermektedir (2). Tedavide hangi ajanın ilk seçileceği<br />

hastaya göre tartışılabilir olmakla beraber, bugün elimizdeki<br />

tek uzun etkili antikolinerjik ajan olan tiotropiumun<br />

Prof. Dr. Mukadder<br />

Çalıkoğlu<br />

Mersin Üniversitesi Göğüs<br />

Hastalıkları Anabilim Dalı<br />

6


günde tek doz kullanımı ile başlangıç tedavisi<br />

oldukça etkin görünmektedir (3,4).<br />

Özellikle orta-ağır hastalarda tiotropiumun<br />

plaseboya göre akciğer fonksiyonlarını ve yaşam<br />

kalitesini düzelttiği, alevlenme ve mortaliteyi<br />

azalttığı uzun süreli takip çalışmaları (UPLIFT)<br />

ile gösterilmiştir. Güncel bilgiler tiotropiumun<br />

LABA veya LAMA’ya hatta her ikisine birden<br />

eklendiğinde de etkin ve güvenli olduğunu ileri<br />

sürmektedir (5).<br />

Farklı tedavi yaklaşımlarını destekleyen<br />

veriler sınırlı olmakla beraber, monoterapi ile<br />

semptomların yeterince kontrol edilemediği<br />

durumlarda rehberler “dual” tedavi (LABA’ya<br />

LAMA eklenmesi) veya “kombine” tedavi (LA-<br />

BA’ya bir İKS eklenmesi) ya da “triple” tedaviler<br />

(LABA/İKS kombinasyonuna bir LAMA eklenmesi)<br />

önerebilmektedir. Günümüz pratiğinde<br />

dual ve kombine tedavi bu grup <strong>KOAH</strong>’lılarda<br />

yaygın olarak kullanılmaktadır. Hatta orta ağır<br />

olgularda pulmoner fonksiyonlar, dispne ve kurtarıcı<br />

ilaç kullanımındaki azalma ve yaşam kalitesindeki<br />

artma dikkate alındığında dual tedavinin<br />

kombinasyon tedavisine göre daha etkin ve<br />

güvenli olduğu ileri sürülmektedir (6). <strong>KOAH</strong>’ın<br />

uzun süreli tedavisinde kombine inhaler preparatların<br />

(LABA+İKS) mortalite ve progresyonu<br />

önlemede, atakları azaltmada etkileri hâlâ tartışmalıdır<br />

(7-15) ve İKS’lerle ciddi ataklarda gösterilen<br />

azalma, çalışma planlamasının bir artefaktı<br />

(yapay sonucu) olarak sorgulanabilir.<br />

İKS’nin özellikle astımın eşlik ettiği <strong>KOAH</strong><br />

hastaları (overlap sendromu) dışında <strong>KOAH</strong>’taki<br />

değeri kesin olarak ortaya konulamamıştır.<br />

Günümüzde İKS’lerin kullanımı ciddi hava yolu<br />

tıkanıklığı olan (FEV 1<br />


degerlendirme<br />

-<br />

Bu ikili kombinasyonlara bir ajan daha<br />

eklenerek elde edilen üçlü (triple) tedavi (İKS/<br />

LABA+LAMA) akciğer fonksiyonlarında ve<br />

yaşam kalitesinde daha büyük bir iyileşme ve<br />

tek başına antikolinerjik ajanla kıyaslandığında<br />

hastaneye yatış hızında daha fazla azalma ile sonuçlanmıştır<br />

(30-37). Bu çalışmaların sonuçları<br />

aşağıda kısaca sunulmaktadır.<br />

Aaron ve arkadaşları orta-ağır evredeki<br />

449 stabil <strong>KOAH</strong> hastasının ele alındığı randomize,<br />

çift kör, plasebo kontrollü çalışmada tiotropium<br />

monoterapisine salmeterol+flutikazon<br />

(FSC) eklenmesinin, 1 yıllık takipte alevlenme<br />

sıklığında anlamlı bir fark yaratmasa da, akciğer<br />

fonksiyonları ve yaşam kalitesini düzelttiğini<br />

ve hastaneye yatış hızlarını azalttığını göstermiştir<br />

(30).<br />

Short ve arkadaşları, 996 hastanın, ortalama<br />

4.6 yıl izlendiği retrospektif çalışmada İKS<br />

+ LABA’ya tiotropium eklenmesinin tüm nedenli<br />

mortalite, solunumsal hastalık için hastaneye<br />

kabul, acile kabul, oral KS kullanımına<br />

etkisini değerlendirdi. Sonuç olarak, yaş, cinsiyet,<br />

komorbid durumlar vb. için düzenlemeler<br />

yapıldıktan sonra bu rejimin tüm nedenli mortaliteyi,<br />

hastane başvurusunu ve oral KS gereksinimini<br />

azalttığı gösterildi (31). Ağır <strong>KOAH</strong>’ta<br />

LABA veya LAMA’ya PDE4 inhibitörü (roflumilast)<br />

eklenmesinin de akciğer fonksiyonlarını<br />

düzelttiği ve alevlenme sıklığını LAMA+İKS<br />

kombinasyonuna benzer ölçüde azalttığı iddia<br />

edilmektedir (32).<br />

Tek başına LAMA tedavisine göre triple tedavinin<br />

yararlarının kolinerjik reseptör blokajı<br />

ve b 2<br />

reseptör aktivasyonu gibi tamamlayıcı mekanizmalar<br />

üzerinden hava yolu fonksiyonlarının<br />

korunmasının devamlılığında önemli olduğu<br />

vurgulanmaktadır (33,34).<br />

Tiotropium ile FSC + tiotropium üçlüsünü,<br />

<strong>KOAH</strong> alevlenme riski ve <strong>KOAH</strong> ile ilişkili sağlık<br />

harcamaları bakımından karşılaştıran Chatterjee<br />

ve arkadaşlarının retrospektif, kohort çalışmasında,<br />

kohortlar arasında bazal kovaryans<br />

farklılıkları kaldırıldıktan sonra bir yıllık izlem<br />

sonuçları değerlendirildiğinde, triple tedavi ile<br />

başlamanın <strong>KOAH</strong> ile ilişkili tüm alevlenmelerde<br />

%23 (p=0.007) azalma sağladığı gösterilmiştir<br />

(1). Bu çalışmada diğer çalışmaların sonuçları ile<br />

tutarlı biçimde şiddetli alevlenmeler, hastaneye<br />

yatış riski, acile başvuru riski ve her ikisinin birlikteliği<br />

triple tedaviyle daha az, ama istatistiksel<br />

olarak anlamlı değildi. Ekonomik açıdan bakıldığında<br />

ve gerekli ayarlamalar yapıldıktan sonra<br />

<strong>KOAH</strong> ile ilişkili aylık toplam maliyet her iki<br />

kolda da benzerdi (Tio+FSC/Tio monoterapisi;<br />

$490/$543, p>0.05) (1).<br />

LABA’ya eklenen tiotropiumun, tiotropium<br />

monoterapisi ile etkinlikleri bakımından karşılaştırıldığı<br />

çift kör, randomize diğer bir çalışmada<br />

24 haftalık izlem sonunda doktor tanılı <strong>KOAH</strong><br />

alevlenme sıklığında bir fark bulunmamıştır (37).<br />

Aynı rejimleri karşılaştıran bir yıllık, randomize,<br />

paralel grup çalışmasında triple tedavi tiotropiuma<br />

göre tüm nedenli ve <strong>KOAH</strong> ilişkili hastaneye<br />

yatışları azaltmış ancak alevlenme sıklığındaki<br />

azalma ve alevlenme süresinde istatistiksel anlamlı<br />

bir fark bulunmamıştır (30).<br />

Cazzola ve arkadaşları da triple tedavinin<br />

(LABA/İKS+tiotropium) <strong>KOAH</strong>’ta ek yarar sağlayabileceğini<br />

ileri sürmektedir. Bu çalışmada<br />

triple tedavi ile pre ve post BD FEV 1<br />

ölçümlerinde<br />

önceden tanımlanmış olan “en az önemli<br />

fark” (minimal important difference; MID = 100<br />

mL) sınırı 130 mL net artışla aşılmıştır. Bu tedavi<br />

ayrıca kurtarıcı ilaç kullanımını (


azaldığı (p < 0.001) ortaya koyulmuştur (35).<br />

Alevlenme konusundaki bu tip tutarsız sonuçlar<br />

alevlenmenin tanımlanması ve çalışmaya dahil<br />

edilme kriterlerine bağlı olabilmektedir. Yukarıda<br />

sözü geçen çalışmaların ortak verisi triple<br />

tedavinin tek başına tiotropium tedavisine göre<br />

solunum fonksiyonlarında ve yaşam kalitesinde<br />

daha fazla iyileşme, hastaneye yatış hızında<br />

daha fazla azalma ile ilişkili olduğuna dikkatleri<br />

çekmektedir (30,33,34,37). Diğer bir yandan bu<br />

üçlü kombinasyonun sağladığı solunum fonksiyonları<br />

ve yaşam kalitesindeki iyileşmenin klinik<br />

öneminin açık olmadığını iddia edenler de<br />

vardır (39).<br />

Junk ve arkadaşları 24 haftalık, randomize,<br />

479 hastalı, çok merkezli, iki kollu paralel<br />

çalışmada (Tio+FSC) ile (Tio monoterapisini)<br />

karşılaştırmış ve triple tedavinin preBD FEV 1<br />

ve<br />

yaşam kalitesinde anlamlı bir düzelme sağladığını,<br />

pnömonide ise anlamlı fazlalığa yol açmadığını<br />

ortaya koymuşlardır (40). Triple tedavi ile<br />

ilaç harcamaları hafif düzeyde daha fazla olsa da<br />

tiotropium monoterapisine benzer bir maliyette<br />

bulunmuştur (1).<br />

Farklı tedavi seçenekleri ile ilgili yayımlanmış<br />

makaleler genellikle “dual, kombinasyon<br />

ve triple” tedavi rejimleri ile tiotropium<br />

monoterapisini karşılaştırmaktadır. Bu konudaki<br />

ilk sistematik derleme Rodrigo ve arkadaşlarının<br />

20 çalışmayı kapsayan ve 6803 hastanın<br />

değerlendirildiği çalışma ile sunulmuştur.<br />

Bu çalışmada tiotropium monoterapisi, “dual”<br />

tedavi (tiotropium+LABA, “kombinasyon” tedavisi<br />

(LABA/İKS) ve “triple” tedavi (tiotropium+LABA/İKS)<br />

başlanan hastalar alevlenme<br />

sıklığı, solunum fonksiyonlarındaki iyileşme,<br />

dispne derecesindeki değişiklik, yaşam kalitesi<br />

ve yan etkiler bakımından karşılaştırılmıştır<br />

(Tablo). Çalışmaların sınırlı sayıdaki kanıtları<br />

ağır ve çok ağır <strong>KOAH</strong>’ta triple tedavinin tiotropium<br />

monoterapisine üstünlüğünü göstermiştir<br />

(6).<br />

Bir başka çalışmada ise genel eğilimin tersine,<br />

dual tedavinin tiotropium monoterapisine<br />

göre <strong>KOAH</strong> alevlenme riskini azaltmadaki başarısızlığı,<br />

akut alevlenmelerin daha hızlı progresyonu,<br />

genel sağlık durumunda bozulma ve<br />

önemli maliyet/iş yükü getirisinin dual tedavi-<br />

Tablo: “Dual, kombinasyon ve triple” tedavi rejimleri ile tiotropium<br />

monoterapisinin karşılaştırılması<br />

Kombinasyon FEV 1<br />

Dispne Yaşam<br />

kalitesi<br />

LABA +tiotropium/<br />

tiotropium<br />

“dual tedavi”<br />

LABA+İKS/tiotropium<br />

“kombinasyon tedavisi”<br />

LABA+İKS+tiotropium/<br />

tiotropium<br />

“triple tedavi”<br />

Alevlenme<br />

↑ (S-A) ↓ (S-A) ↑ (S-B) Uzun süreli<br />

çalışmalarda<br />

azalma<br />

Ciddi yan<br />

etki<br />

↑ (S-B) ↓ (S-B) ↑ (S-B) ↑ (S)<br />

↑ (S-A) ↓ (NS) ↑ (S-A) ↓ (NS) ↑ (NS)<br />

↑ İyileşme, ↓ Kötüleşme, S: istatistiksel anlamlı, NS: istatistiksel anlamsız<br />

A: tanımlanan önemli minimal farkı aşan iyileşme<br />

B. önemli minimal farka ulaşmayan iyileşme<br />

9


degerlendirme<br />

-<br />

nin çok önemli bir kısıtlayıcısı olduğu ortaya<br />

koyulmuştur (41).<br />

“Triple” tedavi FEV 1<br />

’i artırma, yaşam kalitesini<br />

düzeltme ve alevlenmeleri azaltmada<br />

çoğu çalışmada istatistiksel olarak anlamsız<br />

olsa da etkili bulunmuştur. Çoklu tedaviler ile<br />

pnömoni hızında ve ciddi yan etkilerle ilacı<br />

geri çekme sıklığında bir farklılık olmadığını<br />

söyleyenler olduğu gibi, İKS’lerin bulunduğu<br />

kombinasyon tedavilerinde 1/20 oranında artmış<br />

önemli yan etki (pnömoni) söz konusudur.<br />

Ayrıca, triple tedavide tiotropium monoterapisine<br />

göre tüm nedenli mortalitede anlamlı olmayan<br />

bir fazlalık olduğunu gösteren çalışmalar<br />

da vardır (30,35).<br />

LABA’lar dışında günde bir kez kullanılan<br />

“ultra LABA”lar da (indacaterol, vilanterol ve<br />

olodaterol) çoklu tedaviler için umut vaat etmektedir.<br />

İndacaterole eklenen glycopyrronium bromide<br />

(LAMA) ile elde edilen kombine inhaler<br />

form (Novartis QVA149) ile FEV 1<br />

’de yaklaşık 300<br />

mL artış sağlandığı ifade edilmektedir. Günde<br />

tek doz kullanılan birçok LABA+LAMA kombine<br />

inhalerleri geliştirilme sürecinde olduğu gibi<br />

[(olodaterol/tiotropium (Boehringer Ingelheim<br />

QVA149), vilanterol/tiotropium (GSK573719)];<br />

günde bir kez kullanılan LABA/İKS kombine<br />

inhalerler [(vilanterol/flutikazon furoat (Relovair)<br />

ve (indacaterol/mometasone)] de klinik geliştirme<br />

sürecindedir (20).<br />

Bir yandan orta ağır ve bazı fenotipik özellikleri<br />

ile seçilmiş <strong>KOAH</strong>’ta triple tedavinin<br />

alevlenme sıklığını azalttığı, akciğer fonksiyonlarını<br />

ve yaşam kalitesini iyileştirdiği yönünde<br />

çalışmalar yayımlanırken (8,9,42), diğer yandan<br />

ilgili reseptörler düzeyinde ortaya çıkan değişiklikleri<br />

ölçmede kullanılan yöntemlerin (spirometri)<br />

yeterli olmadığından söz edilmektedir.<br />

Williamson ve ark. çalışmasında budesonid/<br />

formoterol kombinasyonunun hava yolu direncinde<br />

spirometride gösterilemeyen bir artışa neden<br />

olurken, eklenen tiotropiumun ise akciğer<br />

fonksiyonlarında spirometride tespit edilebilen<br />

bir düzelme yarattığı öne sürülmektedir. Dolayısıyla<br />

triple tedavinin bileşenlerinin farmakolojik<br />

etkileşimleri ve bu etkileri ölçebilecek en iyi<br />

yöntemin hangisi olduğu konusundaki tartışmalar<br />

da devam etmektedir (43).<br />

Çoklu tedavilerin birtakım avantaj ve dezavantajları<br />

vardır. <strong>KOAH</strong> ve astımda triple<br />

tedavinin en önemli avantajı hastanın farklı<br />

ajanları tek bir cihaz aracılığı ile kullanma kolaylığıdır<br />

ve birçok şirket üçlü inhaler geliştirme<br />

çalışmalarını sürdürmektedir [B37]. Ayrıca,<br />

birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda<br />

triple inhaler kullanımı <strong>KOAH</strong>-astım ayırımı<br />

gereksinimini azaltabilir ve <strong>KOAH</strong>’a eşlik<br />

eden astımı olan hastalar için de uygun bir tedavi<br />

olabilir. Üçlü kombinasyonun avantajları<br />

olduğu gibi dezavantajları da vardır. Aynı araç<br />

içinde karıştırılan ilaçlar için önceden tahmin<br />

edilemeyen formülasyon ve stabilite problemleri<br />

olabilir. Dikkate alınması gereken bir konu<br />

da kombine inhalerdeki ilaçların inhalasyonla<br />

ilişkisi ve akciğerdeki dağılımıdır. İnhale edilen<br />

partiküllerin uygun dağılımı için daha hassas<br />

bir mühendislik gerekebilir [B38]. Üçlü kombine<br />

kullanımda doz esnekliğinin olmaması<br />

ve hastanın sabit dozları kullanmak zorunda<br />

olması da özellikle astımlı veya astımın eşlik<br />

ettiği <strong>KOAH</strong>’ta bir dezavantajdır. Maliyet açısından<br />

bakıldığında triple inhalerlerin dual<br />

kombine inhalerlere göre daha pahalı olması<br />

önemli bir dezavantaj olarak görülmekle beraber,<br />

tedaviye eklenen tiotropiumun sağlık bakım<br />

giderlerine etkisini değerlendiren çalışma<br />

sayısı da sınırlıdır. Belki de en büyük dezavantaj<br />

<strong>KOAH</strong> ve astımı olan birçok hastada yukarıda<br />

belirtilen her üç ilacın kullanımına gerçekten<br />

gerek olmamasıdır. <strong>KOAH</strong> hastalarının büyük<br />

bir kısmı LABA/LAMA kombinasyonundan,<br />

astım hastalarının büyük bir kısmı da LABA/<br />

steroid kombinasyonundan fayda görmektedir,<br />

triple inhaler tedavi her iki durumda da ancak<br />

10


3 ilaca da gereksinim duyan küçük bir grup için<br />

saklı tutulmalıdır (20).<br />

Sonuç olarak <strong>KOAH</strong> tedavisinde küresel<br />

yönergeler izlenerek daha spesifik ve başarılı<br />

farmakolojik stratejiler aranmaktadır. İnhaler<br />

muskarinik antagonistler, β2 agonistler ve<br />

İKS’ler veren inhalatörler <strong>KOAH</strong> tedavisinin<br />

temel taşlarıdır. Son zamanlarda farklı sınıftan 2<br />

ya da 3 ilacın birlikte kullanımının üstünlüğüne<br />

dair kanıtlar giderek artmaktadır. Birlikte kullanıldıklarında<br />

ortaya çıkan sinerjik etkilerinden<br />

dolayı orta-ağır <strong>KOAH</strong>’lılarda heyecan verici<br />

yeni bir yaklaşım olarak karşımıza çıkan LAMA<br />

ve LABA içeren dual etkili ilaçlar (MABA:muskarinik<br />

antagonist-β2-agonist) geliştirilmektedir<br />

(44). “MABA GSK961081” bu grubun ilkidir.<br />

Henüz MABA tasarlama konusunda önemli<br />

sorunlar olsa da bu adım triple tedavi için de son<br />

derece önemli bir basamaktır (45). Önümüzdeki<br />

birkaç yıl içinde hem mevcut hem de yeni moleküllerin<br />

sabit kombinasyonları klinik kullanıma<br />

hazır hale gelecektir. Üstelik bu stratejiler KO-<br />

AH’ın alt gruplara ayrılan klinik spektrumuna<br />

göre hasta bakımını iyileştirecek yeni potansiyeller<br />

sunacaktır (46).<br />

Yazarlar bu ajanların hepsinin farklı mekanizmaları<br />

ve farklı etki süreleri olması avantajı<br />

ile “çoklu” tedavilerinin orta ve ağır <strong>KOAH</strong><br />

hastaları için umut verici olduğunu ifade etmektedirler.<br />

Ancak, kanıtların yaklaşık %30’unda<br />

gözlenen ciddi farklılıklar özellikle alevlenme<br />

hızındaki değişmenin doğrulukla saptanmasına<br />

gölge düşürebilir. Genel olarak çalışmaların<br />

farklı kalitede ve sürelerinin uzun vadeli etkinlik<br />

ve güvenliği ölçemeyecek kadar kısa olması,<br />

kullanılan ölçütlerin (spirometri) değişiklikleri<br />

saptamadaki yetersizliği şüphesi, verilerde istatistiksel<br />

olarak ortadan kaldırılamayan bir heterogenitenin<br />

bulunması nedeniyle elde edilen<br />

olumlu değişmelerin gerçek yaşamdaki klinik<br />

sonuçlarla ilişkilendirilebilmesi kolay değildir<br />

ve sonuçlar dikkatle ele alınmalıdır.<br />

KAYNAKLAR<br />

1. Chatterjee A, Shah M, O D’Souza A et al. Observational<br />

study on the impact of initiating tiotropium<br />

alone versus tiotropium with fluticasone propionate/salmeterol<br />

combination therapy on outcomes<br />

and costs in chronic obstructive pulmonary<br />

disease. Respiratory Research <strong>2012</strong>;3:15-24.<br />

2. Global strategy for the diagnosis, management<br />

and prevention of COPD. Global Initiative for Chronic<br />

Obstructive Lung Disease (GOLD). Updated<br />

2009. www.goldcopd.com.<br />

3. Rodrigo GJ, Nannini LJ. Tiotropium for the treatment<br />

of stable chronic obstructive pulmonary<br />

disease: a systematic review with meta-analysis.<br />

Pulm Pharmacol Ther 2007;20:495-502<br />

4. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium<br />

versus salmeterol for the prevention of exacerbations<br />

of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093-<br />

103.<br />

5. Tashkin DP. Long-acting anticholinergic use in chronic<br />

obstructive pulmonary disease:efficacy and<br />

safety. Curr Opin Pulm Med. 2010;16(2):97-105.<br />

6. Rodrigo GJ, Plaza V, Castro-Rodrà guez JA. Comparison<br />

of three combined pharmacological approaches<br />

with tiotropium monotherapy in stable<br />

moderate to severe COPD: a systematic review.<br />

Pulm Pharmacol Ther. <strong>2012</strong>;25:40-7.<br />

7. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P:<br />

Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist<br />

in one inhaler versus long-acting beta-agonists<br />

for chronic obstructive pulmonary disease.<br />

Cochrane Database Syst Rev 2007,4:CD006829.<br />

8. Calverley PM, Anderson JA , Celli B , et al. TORCH<br />

investigators . Salmeterol and fl uticasone propionate<br />

and survival in chronic obstructive pulmonary<br />

disease . N Engl J Med. 2007;356(8):775–89<br />

9. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z et al. Maintenance<br />

therapy with budesonide and formoterol<br />

in chronic obstructive pulmonary disease . Eur<br />

Respir J. 2003; 22:912-9.<br />

10. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy<br />

and safety of budesonide/formoterol in the management<br />

of chronic obstructive pulmonary disease.<br />

Eur Respir J 2003,21:74-81.<br />

11. Calverley PM, Kuna P, Monso E et al. Beclomethasone/formoterol<br />

in the management of<br />

COPD: a randomised controlled trial. Respir.<br />

Med.2010;104:1858–68.<br />

12. Yang IA, Fong KM, Sim EH et al. Inhaled corticosteroids<br />

for stable chronic obstructive pulmonary<br />

disease. Cochrane Database Syst Rev.2007;2:<br />

CD002991.<br />

13. Barnes PJ. Inhaled corticosteroids in COPD: a<br />

controversy. Respiration 2010;80:89-95.<br />

14. Suissa S, Ernst P, Vandemheen KL et al. Methodological<br />

issues in therapeutic trials of COPD. Eur<br />

11


degerlendirme<br />

-<br />

Respir J 2008;( 31) 927–33.<br />

15. Suissa S, Barnes PJ. Inhaled corticosteroids in<br />

COPD: the case against. Eur Respir J 2009; 34:13–<br />

6.<br />

16. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A et al. Global strategy<br />

for the diagnosis, management, and prevention of<br />

COPD – 2006 Update. Am J Respir Crit Care Med<br />

2007;176:532–55.<br />

17. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW et al.<br />

Inhaled corticosteroids in patients with stable<br />

chronic obstructive pulmonary disease: a systematic<br />

review and meta-analysis. JAMA 2008;300:<br />

2407–16.<br />

18. Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Inhaled corticosteroids<br />

and the risks of diabetes onset and progression.<br />

Am J Med 2010;123:1001-6.<br />

19. Singh S, Loke YK. An overview of the benefits and<br />

drawbacks of inhaled corticosteroids in chronic<br />

obstructive pulmonary disease. Int. J. Chron.<br />

Obstruct. Pulmon Dis.2010; 5:189–195.<br />

20. Barnes P. Triple inhalers for obstructive airways<br />

disease: will they be useful? Expert Rev Respir<br />

Med 2011;5:297–300.<br />

21. Donohue JF, van Noord JA, Bateman ED, et al.<br />

A 6-month, placebo-controlled study comparing<br />

lung function and health status changes in COPD<br />

patients treated with tiotropium or salmeterol.<br />

Chest 2002;122:47-5.<br />

22. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, et al. Prevention<br />

of exacerbations of chronic obstructive pulmonary<br />

disease with tiotropium, a once-daily inhaled anticholinergic<br />

bronchodilator: a randomized trial.<br />

Ann Intern Med 2005;143:317-26.<br />

23. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA,et al. Efficacy<br />

of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD.<br />

Chest 1999;115:957-65.<br />

24. Mahler DA, Wire P, Horstman D, et al. Effectiveness<br />

of fluticasone propionate and salmeterol<br />

combination delivered via the Diskus device in the<br />

treatment of chronic obstructive pulmonary disease.<br />

Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1084-91.<br />

25. Hanania NA, Darken P, Horstman D,et al. The efficacy<br />

and safety of fluticasone propionate (250<br />

microg)/salmeterol (50microg) combined in the<br />

Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest<br />

2003;124:834-43.<br />

26. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P:<br />

Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist<br />

in one inhaler versus placebo for chronic<br />

obstructive pulmonary disease. Cochrane Database<br />

Syst Rev 2007;4:CD003794.<br />

27. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P:<br />

Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist<br />

in one inhaler versus long-acting beta-agonists<br />

for chronic obstructive pulmonary disease.<br />

Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD006829.<br />

28. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P:<br />

Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist<br />

in one inhaler versus inhaled steroids for<br />

chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane<br />

Database Syst Rev 2007;4:CD006826.<br />

29. Soriano JB, Kiri VA, Pride NB, Vestbo J: Inhaled<br />

corticosteroids with/without long-acting beta-agonists<br />

reduce the risk of rehospitalization and death<br />

in COPD patients. Am J Respir Med 2003;2:67-74.<br />

30. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al:<br />

Canadian Thoracic Society/Canadian Respiratory<br />

Clinical Research Consortium. Tiotropium in<br />

combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol<br />

for treatment of chronic obstructive<br />

pulmonary disease: a randomized trial. Ann<br />

Intern Med 2007;146:545-555.<br />

31. Short PM, Williamson PA, Elder DH, et al. The<br />

impact of tiotropium on mortality and exacerbations<br />

when added to inhaled corticosteroids and<br />

long-acting β-agonist therapy in COPD. Chest.<br />

<strong>2012</strong>;141:81-6.<br />

32. Chazan RC. New drugs in chronic obstructive<br />

pulmonary disease]. Pneumonol Alergol Pol.<br />

2011;79:232-8.<br />

33. Perng DW, Wu CC, Su KC,et al. Additive benefits of<br />

tiotropium in COPD patients treated with long-acting<br />

beta agonists and corticosteroids. Respirology<br />

2006;11:598-602.<br />

34. Singh D, Brooks J, Hagan G,et al. Superiority of<br />

triple therapy with salmeterol/fluticasone propionate<br />

and tiotropium bromideversus individual<br />

components in moderate to severe COPD. Thorax<br />

2008;63:592-8.<br />

35. Welte R, Miravitlles M, Hernandez P, et al. Efficacy<br />

and tolerability of budesonide/formoterol added<br />

to tiotropium in patients with chronic obstructive<br />

pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med<br />

2009;180:741-50.<br />

36. Welte T: Optimising treatment for COPD—new<br />

strategies for combination therapy. Int J Clin Pract<br />

2009;63:1136-49.<br />

37. Hanania NA, Crater GD, Morris AN, et al. Benefits<br />

of adding fluticasone propionate/salmeterol to<br />

tiotropium in moderate to severe COPD. Respiratory<br />

Medicine <strong>2012</strong>;106:91-101.<br />

38. Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, et al. Outcomes<br />

for COPD pharmacological trials: from lung<br />

function to biomarkers. Eur Respir J 2008;31:416-<br />

68.)<br />

39. Karner C, Cates CJ. Combination inhaled steroid<br />

and long-acting b(2)-agonist in addition to tiotropium<br />

versus tiotropium or combination alone for<br />

chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane<br />

Database Syst Rev. 2011;3:CD008532.<br />

40. Jung KS, Park HY, Park SY, et al. Comparison of<br />

tiotropium plus fluticasone propionate/salmeterol<br />

with tiotropium in COPD: a randomized controlled<br />

study. Respir Med. <strong>2012</strong>;106:382-9.<br />

41. Russell R, Anzueto A, Weisman I. Optimizing<br />

management of chronic obstructive pulmonary<br />

disease in the upcoming decade. Inter J COPD<br />

2011;6:47-61.<br />

12


42. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al; UPLIFT Study<br />

Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic<br />

obstructive pulmonary disease. N Engl J Med<br />

2008;359:1543-54 .<br />

43. Peter A. Williamson; Philip M. Short; Karine L.<br />

Clearie, et al. Paradoxical Trough Effects of Triple<br />

Therapy With Budesonide/Formoterol and Tiotropium<br />

Bromide on Pulmonary Function Outcomes<br />

in COPD. CHEST 2010;138:595–604.<br />

44. Ray NC, Alcaraz L. Muscarinic antagonist-beta-adrenergic<br />

agonist dual pharmacology molecules<br />

as bronchodilators: a patent review. Expert<br />

Opin Ther Pat 2009;9:1–12.<br />

45. Hughes AD, Jones LH. Dual-pharmacology muscarinic<br />

antagonist and β2 agonist molecules for<br />

the treatment of chronic obstructive pulmonary<br />

disease. Future Med Chem. 2011;3(13):1585-605.<br />

46. Bjerg A, Lundbäck B, Lötvall J. The future of combining<br />

inhaled drugs for COPD. Curr Opin Pharmacol.<br />

<strong>2012</strong>;12:252-5.<br />

13


derleme<br />

Ölçülü Doz İnhalatör ve<br />

Ara Parçalar<br />

Prof. Dr. Mecit Süerdem<br />

Selçuk Üniversitesi Tıp<br />

Fakültesi Göğüs<br />

Hastalıkları Anabilim Dalı<br />

Ölçülü doz inhalatör (ÖDİ) tıbbın hizmetine sunulan<br />

ilk inhalasyon sistemidir ve halen en yaygın kullanımı olan<br />

inhalasyon cihazıdır. Bu cihazın hastalar ve doktorlar tarafından<br />

tercih edilmesinin en önemli nedenleri taşınmasının<br />

kolay ve kullanımının pratik olmasıdır. ÖDİ alüminyum tüp,<br />

aktuator ve kapak olmak üzere üç parçadan oluşur (Şekil<br />

1). Alüminyum tüp içinde itici gazı (propellant) sıvı formda<br />

tutmak için yüksek basınç vardır. Propellant, ilaç partiküllerinden<br />

oluşan ince aerosol bulutu üretmek için gerekli olan<br />

enerjiyi sağlar. Propellantın itici etkisi ile ilaç molekülleri<br />

14


Şekil 1. Ölçülü doz inhalatör.<br />

katı veya likit tanecikler şeklinde saniyede 15-<br />

30 metre süratle cihazın ağızlık kısmında salınır.<br />

Propellant ve ilaç karışımının cihazdan çıkışı<br />

anında, propellant ani buharlaşma (flash evaporasyon)<br />

ile gaz haline dönüşür ve sadece küçük<br />

ilaç partiküllerinden oluşan aerosol bulutu kalır.<br />

Tüpün uç kısmında; ikinci bir küçük depo<br />

(iç metal tüp) ve bunun altına yerleşmiş bir doz<br />

ilacı alabilecek genişlikte ölçü odacığı ve bir ucu<br />

ölçü odacığında bulunan içi boş plastik ince bir<br />

sap (valf kolu) vardır. Ana depoda propellantilaç<br />

karışımı çok azaldığı zaman iç metal tüpe<br />

dolan ilaç kullanılır. Tüpe basıldığı anda tüpün<br />

sap üzerinde yay sistemi ile aşağıya inmesi ile sapın<br />

üzerinde bulunan delik ölçü odacığı ile birleşir<br />

ve bir doz ilaç sapın ortasındaki boşluktan<br />

geçerek dışarıya salınır. Aerosol bulutu içindeki<br />

partiküllerin çapları farklıdır. Geniş partiküller<br />

ağız, farinks ve larinkste tutulurken aerodinamik<br />

çapı 5 mikrondan küçük olan partiküller<br />

periferik hava yollarına ulaşır.<br />

Tüpün aktifleşmesi anında ölçü odacığı ile<br />

ana tank arasındaki valf kapanır. Aksi takdirde<br />

cihazın aktifleştirilmesi ile tüpün içindeki propellant-ilaç<br />

karışımı bir dozdan çok daha fazla<br />

miktarda kısa sürede boşalacaktır. İlaç salınımı<br />

tamamlandığı anda yay mekanizması ile tüp eski<br />

konumuna gelir ve tekrar iç valf açılarak bir doz<br />

ilaç odacığa dolar.<br />

İlaç molekülleri propellant içinde ya erimiş<br />

halde (solüsyon) veya mikronize partiküller<br />

(süspansiyon) halinde bulunur. İlaç tüp içindeki<br />

total maddenin yaklaşık %1’ini oluşturur. Bazı<br />

ÖDİ’lerde propellantın içinde surfaktan (lesitin,<br />

oleik asit, sorbitan trioleate) maddesi bulunur.<br />

Surfaktan ilaç partiküllerinin birbirleri ile birleşmesini<br />

ve ilacın çıkış deliklerini (subapları) tıkamamasını<br />

sağlayan kayganlaştırıcı bir maddedir.<br />

ÖDİ kullanımında anahtar noktalar:<br />

• Sırt üstü yatarken kullanılmaz.<br />

• İlaç formülasyonu süspansiyon şeklinde<br />

olanlarda en az bir saat müddetle kullanılmadığı<br />

zaman ilaç tanecikleri likit propellantın<br />

üst tabakasında birikir (Şekil 2).<br />

Uygun dozu elde edebilmek amacıyla ilaç<br />

taneciklerini süspansiyon içinde homojenize<br />

edebilmek için cihaz, kullanmadan önce<br />

15


derleme<br />

Şekil 2. Süspansiyon<br />

şeklindeki ilaç partiküllerinin<br />

propellant yüzeyinde birikimi<br />

ve tüpün çalkalanması ile<br />

partiküllerin homojen dağılımı.<br />

3-4 kez yukarı-aşağıya sallanmalıdır. Solüsyon<br />

formunda ilaç tanecikleri likit propellant<br />

içinde erimiş halde bulunduğu için bu<br />

cihazların kullanmadan önce çalkalanmasına<br />

gerek yoktur.<br />

• Cihaz yeni kullanılacaksa veya 1 hafta ya da<br />

daha fazla süre kullanılmamış ise ilacın tüp<br />

içinde homojen dağılımı ve sonraki dozların<br />

uygun seviyede olması için ÖDİ birkaç<br />

kez havaya sıkılmalı ve 30 saniye-1 dakika<br />

beklendikten sonra kullanılmalıdır.<br />

• Cihazı kullanmadan önce FRC seviyesine<br />

kadar ekspirasyon yapılmalıdır. Bu seviye<br />

derin inspirasyon için yeterli olmaktadır.<br />

• İnhalasyon TLC’ye kadar yavaş bir şekilde<br />

yapılmalıdır. Eğer inhalasyon hızlı yapılırsa<br />

ilaç partikülleri büyük oranda ağız içi<br />

ve orofarinkste birikir. Diğer yandan hızlı<br />

inspirasyon esnasında küçük hava yolları<br />

kollabe olur ve ilaç molekülleri hedefe<br />

ulaşamaz. İdeal inspirasyon süresi yaklaşık<br />

olarak 3-5 saniyedir.<br />

• İnhalasyon tamamlandığı zaman nefes<br />

TLC seviyesinde 10 saniye kadar tutulmalıdır.<br />

Eğer bu yapılamıyorsa en az 4 saniye<br />

nefes tutulmasına gayret edilmelidir. Nefes<br />

tutulması ile ilaç partiküllerinin hava yollarına<br />

penetrasyonu, sedimentasyon ve difüzyon<br />

yoluyla artacaktır.<br />

• İkinci bir doz gerektiği zaman 30 saniye-1<br />

dakika kadar beklenmelidir. Eğer bu süre<br />

beklenilmez ise ölçü odacığı yeterli seviyede<br />

ilaç ile dolamayacağı için bir sonraki doz<br />

yeterli seviyede olmayacaktır.<br />

Aşağıdaki endikasyonlar ile ÖDİ’ler değişik<br />

şekil ve boyutta ara parça (spacer) olarak<br />

isimlendirilen cihazlar ile birlikte kullanılırlar<br />

(Şekil 3).<br />

1. El-nefes koordinasyonunu öğrenemeyen<br />

hastalar<br />

2. Nefesini en az 4 saniye tutamayan hastalar<br />

3. ÖDİ’yi sıkıca dudakları arasında tutamayan<br />

hastalar (örneğin; yüz felçli hastalar)<br />

4. Mental fonksiyonları yerinde olmayan hastalar<br />

(bir başkasının yardımı ile spacer kullanabilirler)<br />

5. ÖDİ kullanamayacak kadar şiddetli bronkospazmı<br />

olan hastalar<br />

6. Sık orofarengeal kandidiyazis enfeksiyon<br />

sorunu yaşayan hastalar<br />

En sık kullanılanlar 70-150 mL volümlü<br />

olanlardır. Hava delikleri ve tek yönlü kapak-<br />

16


4 yaş altı çocuklarda maskeli<br />

4 yaş ve üstü çocuklarda ağızlıklı<br />

Şekil 3. Ara parça (Spacer)<br />

17


derleme<br />

çık (valf) sayesinde ekshalasyon havasının hazneye<br />

girmesi engellenir. Çocuklar ve erişkinler<br />

için olanları değişik renklerde yapılmıştır. Bu<br />

cihazların maske veya ağızlık ile kullanılabilen<br />

modelleri vardır. Maskeli olanlar özellikle 4 yaş<br />

altı çocuklar, çok yaşlı olanlar, mental problemi<br />

olanlar ve ağır bronkospazmı bulunan hastalar<br />

için uygundur.<br />

ÖDİ’lerin efektif kullanımı için inhalasyon<br />

başlangıcında cihazın aktive edilmesi yani el-nefes<br />

senkronizasyonu gerekir. ÖDİ kullanımında<br />

en sık yapılan hata el-nefes senkronizasyonuna<br />

uyumsuzluktur. Ancak hastalar tekrarlanan<br />

eğitim ve demo kullanımı ile uygun tekniği genellikle<br />

öğrenirler. Tüm uğraşlara rağmen ÖDİ<br />

kullanımında zorlanan hastalara mutlaka spacer<br />

verilmelidir. Böylece tekniğe uyumsuzluk problemi<br />

ortadan kalkar ve ilaçların akciğer depozisyonu<br />

artar.<br />

Aerosol bulutunun spacer haznesine girmesini<br />

takiben 1-2 saniye içinde propellant evapore<br />

olur, büyük ilaç partikülleri spacer duvarlarına<br />

yapışır ve hasta sadece küçük ilaç partiküllerini<br />

inhale eder. Böylece orofarinkste ilaç birikimi<br />

çok azalır ve inhaler kortikosteroid kullanımında<br />

kandidiyazis riski çok azalır. Fakat spacer ile<br />

inhaler kortikosteroid içeren ÖDİ kullanımında<br />

vokal kord miyopatisine bağlı olarak gelişen disfoni<br />

engellenemez.<br />

ÖDİ spacer içine bir kez salınır. Partiküller<br />

birleşerek inhale edilemez büyüklüğe ulaşabilecekleri<br />

için cihaz aynı anda üst üste birkaç<br />

kez aktifleştirilmez. Bir doz daha gerekirse en az<br />

30 saniye beklenmelidir. İlaç partikülleri spacer<br />

içinde en fazla 10 saniye asılı kalırlar ve bu nedenle<br />

cihazı aktifleştirdikten sonraki 1-3 saniye<br />

içinde inhalasyona başlanmalıdır. ÖDİ aktifleştirilmesi<br />

sonrasında hasta normal solunum<br />

ritmi ile 4-5 kez nefes alır ve cihaz içine nefesini<br />

boşaltır. Tek yönlü kapak sayesinde ekshalasyon<br />

havası cihaz içine girmez dışarıya çıkar.<br />

Bazı spacer markalarında cihazın üzerine bir ses<br />

sistemi eklenmiştir. Gereğinden fazla hızlı inspirasyon<br />

yapıldığı zaman çıkan ses kullanım tekniğinin<br />

hatalı olduğuna işaret eder.<br />

Zamanla spacer içinde ve valf çevresinde<br />

biriken ilaç kirli bir görüntü oluşturur. Ancak<br />

cihaz kirli görüntüsü nedeniyle sık aralıklarla<br />

temizlenmemelidir. İç yüzeyinin deterjanlarla<br />

yıkanarak kağıt havlu veya bir bezle kurutulması<br />

statik elektrik yüklenmesi oluşturur. Elektriklenme<br />

nedeniyle spacer iç yüzeyine ilaç partiküllerinin<br />

yapışması akciğere inhale edilecek<br />

olan miktarı azaltır. Statik elektrik yükü cihaz iç<br />

yüzeyine ilaçların yapışarak belirli bir seviyede<br />

kirlilik oluşturmasına kadar devam eder. Yaklaşık<br />

30-40 kullanım sonrasında elektrostatik<br />

yüklenmenin kaybolduğu kabul edilmektedir.<br />

Piyasada iç yüzeyi özel bir madde ile kaplanarak<br />

nonstatik hale getirilmiş veya antistatik plastikden<br />

yapılmış ara parçalar bulunmaktadır.<br />

Cihazın ilk kullanım öncesinde ve daha<br />

sonra kirlenmiş cihazın temizleme işlemi sonrasında<br />

aşağıdaki metodun uygulanması ile iç<br />

duvar yüzeyinde ince bir deterjan tabakasının<br />

kalması statik elektriklenmeyi önemli oranda<br />

azaltır.<br />

• Parçalara ayır<br />

• Parçaları ılık sabunlu su içine bırak<br />

• Su ile durula<br />

• Kurumasını bekle<br />

Spacer’a alternatif olarak bazı ilaç firmaları<br />

uzatma tüpü olarak isimlendirilebilecek küçük<br />

plastik ara parçaları cihazları ile birlikte vermektedir<br />

(Şekil 4). ÖDİ ağızlığına takılan bu parçalar<br />

sayesinde el-nefes senkronizasyonundaki<br />

hassas zamanlama problemi çözülmektedir.<br />

Uzatma tüplerinin küçük olmaları nedeniyle<br />

taşınması kolaydır ve özellikle ev ortamı dışında<br />

kurtarıcı ilaç kullanımında hastaya önemli<br />

avantaj sağlar.<br />

<strong>KOAH</strong> ve astım alevlenmeleri nedeniyle<br />

hospitalize edilen hastalarda ve evde tedavisi<br />

18


Şekil 4. Uzatma tüpü<br />

sürdürülen hastalarda aşırı bir nebulizer kullanımı<br />

söz konusudur. Nebulizerlerin temizlik<br />

işlemlerinin tekniğine uygun yapılmaması durumunda<br />

bakteriyel kolonizasyon ve enfeksiyon<br />

riski artışı vardır. Nebulizerlerin bu önemli dezavantajı<br />

nedeniyle ÖDİ’lerin spacer ile kullanımı<br />

tercih edilmelidir. Spacer kullanımı ile ilaçların<br />

akciğer depozisyonları nebulizer kullanımından<br />

çok daha yüksek seviyede gerçekleşmektedir.<br />

Nebulizerler; diğer inhalasyon sistemlerini<br />

kullanamayan veya çok ağır bronkospazmı olan<br />

hastalar dışında kullanılmamalıdır.<br />

İnhalasyon cihazları uygun teknik ile<br />

kullanıldıklarında klinik etkinlikleri birbirine<br />

eşit seviyededir ve bu nedenle cihaz seçiminde<br />

önemli olan hastaya en uygun cihazın<br />

seçilmesidir. Ancak inhaler steroid ve uzun<br />

etkili bronkodilatör tedavisi için kuru toz inhalatörlerden<br />

bir tanesi seçilse dahi kısa etkili<br />

bronkodilatör kurtarıcı ilaçlar için ÖDİ dışında<br />

alternatif sınırlıdır. Dolayısıyla pek çok hasta<br />

kuru toz inhalatörün yanı sıra ÖDİ kullanmak<br />

durumundadır. ÖDİ’lerden hastaların yararlanabilmeleri<br />

için kullanım tekniği hastalara öğretilmeli,<br />

pekiştirme eğitimleri verilmeli ve gerektiğinde<br />

ara parçalar veya uzatma tüpleri ile<br />

bu cihazlar kullandırılmalıdır. ÖDİ’de önemli<br />

bir teknik eksiklik cihaz içerisinde kalan ilaç<br />

miktarının bilinmemesidir ve acil ilaç kullanım<br />

ihtiyacında hasta tedavisiz kalabilir. Bu nedenle<br />

tüp içinde kalan dozu gösteren ÖDİ’lerin<br />

kullanımı yaygınlaşmalıdır.<br />

19


öportaj<br />

Oksijen Konsantratörü<br />

Kullanan Bir <strong>KOAH</strong> Hastası<br />

ile Röportaj<br />

Merhaba ben Dr. Aylin Babalık. İsminizi öğrenebilir<br />

miyim?<br />

Merhaba. Adım Ali İ.İ.<br />

Kendinizi nasıl hissediyorsunuz?<br />

Bu aralar çok iyi olduğumu söyleyemem. Nefes darlığımda<br />

son günlerde belirgin artış oldu.<br />

Yaşınızı da öğrenebilir miyiz?<br />

73 yaşındayım.<br />

Röportajı yapan:<br />

Uzman Dr. Aylin Babalık<br />

Süreyyapaşa Göğüs<br />

Hastalıkları ve Göğüs<br />

Cerrahisi Eğitim ve<br />

Araştırma Hastanesi<br />

<strong>KOAH</strong> tanısını ilk defa nasıl aldığınızı veya kim tarafından<br />

konulduğunu hatırlıyor musunuz?<br />

Daha önceleri de nefes darlığım oluyordu ve ara ara nefes<br />

açıcı ilaçlar kullanıyordum ama kimse bana <strong>KOAH</strong><br />

hastası olduğumu söylememişti. İlk defa 2008 yılında<br />

şiddetli solunum güçlüğü nedeni ile Süreyyapaşa hastanesine<br />

yatırıldım. Solunumsal yoğun bakım ünitesinde<br />

<strong>KOAH</strong> teşhisi konularak uzun süre tedavi edildim.<br />

20


“Röportajdan kareler<br />

Esasında çok daha uzun süredir <strong>KOAH</strong><br />

hastası olmanıza rağmen, resmi olarak 4<br />

yıldır <strong>KOAH</strong> tanısı ile takip ve tedavi altındasınız<br />

diyebilir miyiz?<br />

Evet 4 yıldır ama daha öncesinde de hatırlayabildiğim<br />

kadarı ile 5-6 yıldır nefes darlığı,<br />

öksürük ve balgam şikayetlerim oluyordu ve<br />

bu nedenlerle birçok defalar doktorlar tarafından<br />

bana antibiyotik, balgam sökücü ve<br />

nefes açıcı tedaviler verilmişti.<br />

Mesleğinizi öğrenebilir miyiz?<br />

Emekliyim.<br />

Bu hastalığın en önemli nedeninin sigara<br />

olduğunu biliyorsunuz. Kaç yıldır ve günde<br />

ne kadar sigara içiyordunuz?<br />

Evet <strong>KOAH</strong> teşhisi konulduğu dönemde bu<br />

hastalığımın sigaraya bağlı olarak geliştiğini<br />

bana doktorlarım söylemişlerdi. 50 yıldır<br />

halen günde bir paket sigara içiyorum. Sigarayı<br />

çok istememe rağmen bir türlü bırakamadım.<br />

<strong>KOAH</strong>’ın yaşantınızı genel olarak nasıl etkilediği<br />

konusunda bizlere biraz bilgi verebilir<br />

misiniz?<br />

Şu anda <strong>KOAH</strong> nedeni ile hastanede yattığımı<br />

ve evden çıkmadığımı da düşündüğümüzde,<br />

<strong>KOAH</strong>’ın yaşamımı çok kötü<br />

etkilediğini hemen söyleyebilirim. Nefes<br />

almakta zorlandığım için yürümekte,<br />

kendi işimi rahatlıkla yapmakta, hareket<br />

etmekte zorlanıyorum. Ben de herkes gibi<br />

21


öportaj<br />

normal yaşantıma devam etmek ve günlük<br />

işlerimi yapmak istiyorum ama maalesef<br />

hastalığım buna izin vermiyor. Hastalığımın<br />

ilerlemiş olmasının ve benim halen<br />

sigara içiyor olmamın da bunda biraz payı<br />

olabilir.<br />

<strong>KOAH</strong> hastalığı tanısı ile hastaneye kaç kez<br />

yattınız?<br />

Esasen çok sık doktora başvurduğumu<br />

söyleyebilirim. Çok sık ilaç kullanıyorum<br />

ve ara ara da acile gitmem gerekebiliyor.<br />

Hatırlayabildiğim kadarı ile 2008 yılında 1<br />

kez, 2011 yılında 2 kez, <strong>2012</strong> yılında 2 kez<br />

hastane yatışım oldu. Son zamanlarda hastaneye<br />

yatışlarımda bir artış meydana geldi.<br />

Umarım bundan sonra durumum daha iyi<br />

olur.<br />

<strong>KOAH</strong> hastalığınız için ne tip ilaçlar kullanıyorsunuz?<br />

Combivent inhaler, Pulmikort 0.5 mg/ml<br />

inhaler, Foradil Combi 12 mcg-400 mcg,<br />

Spiriva 18 mcg, bronkolin tablet. Ama ara<br />

ara bu ilaçlarımı inhaler olarak kullanmakta<br />

zorlandığım için sadece nebül tarzında<br />

kullandığım donemler de oluyor. Sonra<br />

nefesim biraz daha iyi olduğunda inhaler<br />

olarak kullanıma geçiyorum.<br />

Oksijen konsantratörü kullandığınızı ifade<br />

ettiniz. Kaç yıllık bir tedaviden sonra oksijen<br />

konsantratörü kullanıyorsunuz?<br />

Daha önce de söylediğim gibi 2008 yılında<br />

<strong>KOAH</strong> teşhisinin konulmasını takiben<br />

nispeten düzenli şekilde nefes açıcı ilaç<br />

kullanmaya başladım. İki yıl sonra ise bu<br />

ilaçları kullanmama rağmen nefes darlığımın<br />

daha da artması üzerine doktorlarım<br />

benim sürekli oksijen kullanmamın daha<br />

iyi olacağını belirttiler ve son 2 yıldır da<br />

oksijen konsantratörü kullanıyorum.<br />

Oksijen konsantratörü kullanmanız gerektiği<br />

ortaya nasıl çıktı?<br />

Solunumsal yoğun bakımın periyodik muayenesine<br />

gidiyordum. Bu muayeneler esnasında<br />

ara ara kan gazı ölçümlerim de yapılıyordu.<br />

En son yapılan ölçümde kandaki<br />

oksijen miktarının düşük bulunması üzerine<br />

sürekli oksijen kullanmamın gerekli olduğu<br />

söylendi. Rapor düzenlendikten sonra<br />

oksijen aletini alarak doktorumun tarif<br />

ettiği şekilde kullanmaya başladım.<br />

Ne tip oksijen konsantratörü kullanıyorsunuz?<br />

Sesli mi? Taşınabilir mi?<br />

Plusmed Puro Oksijen Konsantratörü. Taşınabilir<br />

diyorlar ama 20-25 kilo civarında<br />

bir ağırlığı var. Yani taşıması kolay değil.<br />

Sesine artık alıştık ama özellikle akşamları<br />

çok fazla ses çıkarıyor gibi geliyor.<br />

Oksijen konsantratörü kullanılmasını size<br />

tarif eden oldu mu?<br />

Evet. Hem oksijen konsantratörünü aldığımız<br />

firma, hem de yoğun bakımda nasıl<br />

kullanacağımızı detaylı şekilde tarif ettiler.<br />

Oksijen konsantratörünü siz ne zaman ve<br />

nasıl kullanıyorsunuz?<br />

Doktorlarım oksijen konsantratörümü<br />

günde en az 15 saat kullanmam gerektiğini<br />

söylediler. Hatta mümkünse daha fazla.<br />

Buna rağmen son 5-6 ay öncesine kadar<br />

günde 3-4 saat civarında yani yalnızca sıkıştığım<br />

zamanlar kullanıyordum. Şimdi<br />

de 16 saat civarında zorunlu olarak kullanıyorum.<br />

Oksijene olan ihtiyacım iyice arttı.<br />

Oksijen kullanımı bakımından ilk kullandığınız<br />

zamanlarla şimdi arasında ne gibi<br />

farklılıklar var?<br />

İlk önceleri oksijen konsantratörünü kullandığım<br />

zamanlar nefesim çok rahatlı-<br />

22


yordu. Ara ara kullanmama rağmen bunu<br />

çok iyi hissediyordum. Zamanla ihtiyacım<br />

artınca oksijen aldığım zamanlar bu rahatlamayı<br />

daha az hisseder hale geldim. Şimdi<br />

ise kullanmadığım zamanlar aşırı şekilde<br />

rahatsız oluyorum.<br />

Oksijen konsantratörü kullanımı sizin yaşam<br />

tarzınızı nasıl etkiledi?<br />

Oksijen konsantratörü nefes darlığını iyi<br />

etkilemekle beraber bunu kullandığınız zaman<br />

içerisinde evinizden hatta odanızdan<br />

dahi çıkmamanız gerekiyor. Son altı aydır<br />

sürekli kullandığım için evden dışarı çıkmalarım<br />

iyice azaldı. Evden dışarı çıkamadığım<br />

için arkadaşlarımı da uzun süredir<br />

göremiyorum. Benim dışarıda olan işlerimi<br />

hep başkalarının halletmesi gerekiyor.<br />

Oksijen konsantratörü kullanımından sonra<br />

hastaneye başvuru sıklığınız azaldı mı,<br />

veya hastaneye yatış sıklığı azaldı mı?<br />

Hastaneye başvuru sıklığımda çok ciddi bir<br />

azalma olduğunu söyleyemem. Hastaneye<br />

yatış sıklığımda ise son zamanlarda belirgin<br />

bir artış oldu. Cihazı 2010 yılında aldım.<br />

2011 yılında 2 defa, <strong>2012</strong> yılında 2 defa hastanede<br />

yattım. Aralarda birçok defalar doktora<br />

ve acil servise başvurmam gerekti.<br />

Çok net olarak sormam gerekirse, oksijen<br />

konsantratörü kullanımında fayda gördünüz<br />

mü?<br />

Başlangıçta evet ama şimdi onsuz yaşayamadığım<br />

için bir şey söylemem zor. Faydadan<br />

ziyade bağımlı hale geldiğimi söyleyebilirim.<br />

Oksijen konsantratörünüzün bakımını<br />

yaptırıyor musunuz?<br />

Evet. Düzenli olarak servisinde yaptırıyoruz.<br />

Bazen servisi eve çağırdığımız da oluyor.<br />

Oksijen konsantratörü bakımını ne sıklıkla<br />

yaptırıyorsunuz?<br />

5000 saatte hava giriş filtresi, bakteri filtresi<br />

ve egzos susturucusu değiştirildi. Her 500<br />

saatte hava giriş filtresi değiştiriliyor.<br />

Size göre oksijen konsantratörü kullanımının<br />

güçlükleri nelerdir?<br />

Bu aletler gürültülü ve ağır aletler. Taşınabilir<br />

ve hafif olmalarını çok isterdim.<br />

Bunu kullandığım süre içinde eve bağımlı<br />

hale geldim ve sosyal yaşantıdan büyük<br />

oranda koptum. Tek isteğim en azından<br />

kendi ihtiyaçlarımı karşılıyor olarak kalabilmem.<br />

Muhtaç olmamam. Bu alet bana<br />

bunu sağlayabilirse benim için en önemli<br />

şey bu.<br />

Sağlık Bakanlığından oksijen konsantratörü<br />

kullanımı ile ilgili sizi aradılar mı?<br />

Hayır. Sağlık Bakanlığından kimse beni<br />

aramadı. Ama bana bir şey olursa Sağlık<br />

Bakanlığının oksijen konsantratörünü geri<br />

alacağını söylediler. Bu alet benim üzerime<br />

zimmetli olmakla birlikte aslında Sağlık<br />

Bakanlığının malıymış. Daha sonra tamiri<br />

ve bakımı yapıldıktan sonra başka hastalara<br />

vereceklermiş.<br />

Röportaja katıldığınız için çok teşekkür<br />

ederim. Umarım bundan sonra daha sağlıklı<br />

ve kaliteli bir hayat sürersiniz.<br />

23


literatür özetleri<br />

<strong>KOAH</strong>’lı Hastaların Yaşam Kalitesinde Irksal<br />

Farklılıklar<br />

Çeviren: Yard. Doç. Dr. Gazi Gülbaş<br />

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Malatya<br />

Racial Differences in Quality of Life in Patients<br />

with COPD<br />

Han MK, Curran-Everett D, Dransfield MT,<br />

Criner GJ, Zhang L, Murphy JR, Hansel NN,<br />

DeMeo DL, Hanania NA, Regan EA, Make BJ,<br />

Martinez FJ, Westney GE, Foreman MG, and<br />

COPDGene Investigators.<br />

CHEST 2011;140(5):1169-1176.<br />

<strong>KOAH</strong>’lı hastalarda sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde<br />

(HRLQ) belirgin bozulma, pek çok çalışmada ortaya<br />

konmuştur. <strong>KOAH</strong>’ta HRLQ’ni etkileyen solunum<br />

fonksiyonu, egzersiz kapasitesi, depresyon ve eğitim düzeyi<br />

gibi pek çok faktör rapor edilmiştir. Ancak HRLQ<br />

üzerine ırk faktörünün etkisi ile ilgili çok az yayın vardır.<br />

Yakın zamana kadar birçok klinik çalışmada yeterli değerlendirmeyi<br />

sağlayacak, yeterli sayıda Afrika kökenli<br />

Amerikalılar (AKA) bulmada başarılı olunamamıştır.<br />

Veriler, AKA’lılarda <strong>KOAH</strong> prevalansı ve mortalitesinde<br />

artış olduğunu göstermiştir. Öne sürülen hipotez, <strong>KOAH</strong><br />

genetik epidemiyoloji çalışmasına (COPDGene) alınan<br />

AKA’lılarda dispne ve HRLQ’de farklılık olduğudur.<br />

COPDGene çalışması, National Heart Lung and<br />

Blood Institude tarafından desteklenen sigara ile ilişkili<br />

hastalıkların genetik epidemiyolojik çok merkezli çalışmasıdır<br />

ve 21 klinik merkezden hasta alınmıştır. Hasta<br />

alınma kriterleri; 45-85 yaş, ≥10 paket-yıl sigara içim<br />

öyküsü ve spirometri, toraks tomografisi ve genetik ve<br />

biyo belirteç analizi için kan örneği vermeye gönüllü<br />

olmaktır. COPDGene çalışmasından 2500 veri değerlendirilerek,<br />

postbronkodilatör FEV 1<br />

/FVC sabit oranı<br />

≤0.70 olan GOLD 1-4, 1273 olgu dahil edildi.<br />

Demografik veriler, sigara ve tıbbi öykü görüşme<br />

ve anketlerle elde edildi. Dispne Modified Medical<br />

Research Council (MMRC) dispne skalası ile HRQL<br />

ise St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) ile<br />

değerlendirildi. Alevlenme sıklığı için hastalar sorgulandı.<br />

Başlangıç analizi olarak, regresyon modelinde<br />

ırk ile diğer prediktör değişkenler arasındaki etkileşim<br />

değerlendirildi. Sadece ırk ile bir önceki yıl alevlenme<br />

sıklığı arasında istatistiksel anlamlılık tespit edildi. Hastaların<br />

%18’i (224) AKA’lı idi. AKA’lı hastalar, Beyaz<br />

ırkından olan hastalardan daha gençti (60’a karşı 65<br />

yaş, p


ler ayrılarak karşılaştırıldı. Hastaneye yatış gerektiren<br />

alevlenmesi olan AKA’lılar yine hastaneye yatış gerektiren<br />

alevlenmesi olan Beyaz ırk ile karşılaştırıldığında<br />

4.2 puan daha yüksek düzeltilmiş SGRQ skoruna sahipti<br />

(p=0.04).<br />

Bu çalışmada basit grup karşılaştırması yapıldı,<br />

buna göre AKA’lılarda daha kötü dispne ve HRQL mevcuttu.<br />

Yaşam kalitesini etkileyen diğer faktörler (yaş,<br />

cinsiyet, FEV 1<br />

, sigara miktarı, MMRC dispne skoru, 6<br />

dakika yürüme mesafesi [6DYM], eğitim, sigara içmeye<br />

devam etme ve alevlenme sıklığı), SGRQ skoru alevlenmeler<br />

dışında benzerdi.<br />

AKA’lı <strong>KOAH</strong>’lı hastalarla ilgili çok az veri mevcuttur.<br />

Bu çalışmada benzer solunum fonksiyonlarına<br />

rağmen, AKA’da daha fazla dispne rapor edildi. AKA<br />

ve Beyaz ırk arasında hissedilen dispnenin farklı olması<br />

muhtemeldir. Ya da bu veriler, hasta alt gruplarında<br />

dispneyi değerlendirmek için kullanılan anket formlarının<br />

duyarlılığındaki yetersizliği yansıtıyor olabilir.<br />

Cinsiyetle ilişkili dispne gibi, diğer prediktörlerin<br />

önemini belirlemek, HRQL’deki ırksal farklılığın<br />

arkasındaki faktörleri daha iyi anlamak için, çok değişkenli<br />

(multivariate) model kullanıldı. Daha önce,<br />

Chatila ve ark. 42 AKA’lı ile 1156 Beyaz ırkı karşılaştırdığı<br />

National Emphysema Treatment Trial (NETT)<br />

çalışmasının sonuçlarında HRQL’de anlamlı fark bulunmadı.<br />

Ancak bu çalışmaya sadece ciddi amfizemli<br />

hastalar dahil edilmişti. Her iki ırk arasında alevlenme<br />

sıklığı açısından anlamlı bir fark olmamasına rağmen,<br />

AKA’lıların daha büyük bir kısmında hastaneye yatış<br />

gerektiren alevlenme rapor edilmiştir. Çok değişkenli<br />

model analizi kullanıldığında, AKA’lılarda hastaneye<br />

yatış gerektiren alevlenmelerin daha yüksek SGRQ<br />

skoru (4.2 puan) ile ilişkili olduğu tespit edildi (minimal<br />

klinik anlamlılık için SGRQ skorunda 4 puanın<br />

üzerinde fark olması gerekir).<br />

Sarrazin ve ark. AKA’lıların daha ciddi alevlenmeye<br />

eğilimli olduklarını destekleyen, daha fazla yoğun<br />

bakıma kabul edilme ve mekanik ventilasyon ihtiyacı<br />

olduğunu rapor etmişlerdir. <strong>KOAH</strong>’lı hastaların tedavisinde<br />

de ırksal farklılığı gösteren veriler mevcuttur.<br />

Sosyoekonomik farklılıklar, alevlenmelerin şiddetini<br />

ve tedaviyi etkilemektedir. Düşük solunum fonksiyonlarının<br />

prediktörü olan düşük sosyoekonomik düzey<br />

AKA’lılarda daha yaygındı. Solunum fonksiyonlarının<br />

benzer olmasına rağmen, AKA’lılar daha az sigara<br />

içim öyküsüne, daha düşük yaş ortalamasına sahiptiler.<br />

UPLIFT çalışmasının alt grup analizi de, daha düşük<br />

sigara içim öyküsü ve benzer FEV 1<br />

değerlerine rağmen<br />

daha genç <strong>KOAH</strong>’lı hastaların SGRQ skorunun<br />

daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu da, <strong>KOAH</strong>’ın<br />

daha aktif olunan yaşta geliştiğinde, HRQL’ye etkisinin<br />

daha fazla olabileceğini gösterebilir. Bu veri AKA’lıların<br />

<strong>KOAH</strong> gelişimine daha hassas olup olmadığı sorusunu<br />

beraberinde getirmektedir. Önceden de rapor edilen<br />

diğer bir düşünce ise, AKA’lıların benzer düzeyde<br />

solunum fonksiyon bozukluğuna daha az sigara içimi<br />

ile sahip olmalarıdır. İlaveten, NETT çalışmasında solunum<br />

fonksiyonlarında bir fark olmamasına rağmen,<br />

amfizem şiddetinin daha az olması, AKA’lılarda hava<br />

yolu hastalığının daha olası olduğunu akla getirmektedir.<br />

Böylece, biyolojik farklılıklar, çevresel maruziyetteki<br />

farklılıklar ya da tedavide farklılıklar ırksal<br />

HRQL farklılıklarına katkıda bulunabilir. Halen sigara<br />

içicisi olmak AKA’lılarda daha yaygındı ve çok değişkenli<br />

analizde daha kötü HRQL ile ilişkiliydi. AKA’lılar<br />

sigara bırakmak için yüksek oranda motive edilmeye<br />

eğilimli olmalarına rağmen, sigara bırakma prevalansı<br />

Beyaz ırkta daha yüksekti. Bu AKA’lıların nikotin bağımlılığına<br />

daha eğilimli olabileceklerini akla getirmektedir.<br />

Benzer boy, vücut kitle indeksine rağmen, 6DYM<br />

AKA’da daha düşüktü ve çok değişkenli analizde daha<br />

kısa yürüme mesafesi daha yüksek SGRQ skoru ile ilişkiliydi.<br />

Aynı şekilde, AKA ile Beyaz ırk arasında SGRQ<br />

aktivite alt skorunda daha büyük -yaklaşık 10 puanlıkfark<br />

mevcuttu.<br />

Bu analizin gücü -özellikle AKA’lı- hasta sayısının<br />

fazla olmasından kaynaklanmaktadır. Hastaların akademik<br />

enstitülerden alınmış olması potansiyel kısıtlayıcı<br />

faktördür ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin<br />

sonuçlarını yansıtması muhtemeldir. Alevlenmelerin<br />

geriye dönük bildirime dayalı olması da potansiyel hata<br />

eğilimidir. Gerçi yakın zamanda bir analizde, günlük<br />

kullanımı ve eşzamanlı hasta beyanına dayalı alevlenme<br />

sıklığı arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.<br />

Sonuç olarak, mevcut veriler alevlenmelerin<br />

(özellikle hastaneye yatış gerektiren ) HRQL’ye etkisinin<br />

AKA’lılarda daha fazla olduğunu göstermiştir. Hastalık<br />

biyolojisi, semptom yansıması, semptom rapor edilmesi<br />

ve tedavilerdeki ırksal farklılıklar potansiyel katkı sağlayan<br />

faktörler olabilir. AKA popülasyonunda <strong>KOAH</strong><br />

alevlenmelerinin tedavisi ve önlenmesini amaçlayan<br />

yaklaşımlar ve alevlenmelerin daha anlaşılmasının<br />

önemli bir parametre olduğu açıktır.<br />

25


literatür özetleri<br />

COPDGene Çalışmasında Hipoksemi ve Oksijen<br />

Tedavisinin Klinik ve Radyolojik Korelasyonu<br />

Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Hilal Ermiş<br />

İnönü Ünivesitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Malatya<br />

Clinical and radiographic correlates of hypoxemia<br />

and oxygen therapy in the COPDGene study.<br />

Kim DK, Jacobson FL, Washko GR, Casaburi<br />

R, Make BJ, Crapo JD, Edwin K. Silverman EK,<br />

Hersh CP.<br />

Respiratory Medicine (2011) 105, 1211-21.<br />

<strong>KOAH</strong>’taki hipokseminin sebebi, hava yolu kısıtlanması,<br />

ventilasyon-perfüzyon dengesizliği, parankim<br />

kaybı, remodeling ve pulmoner vasküler yıkım gibi<br />

fizyolojik düzensizliklerdir. Akciğer fonksiyonları ve<br />

özellikle de FEV 1<br />

<strong>KOAH</strong>’ta arteriyel oksijenasyonla ilişkilidir.<br />

Bununla beraber, akciğer fonksiyonları kısmen<br />

korunmuş olan bazı hastalarda hipoksemi gözlenirken,<br />

ilerlemiş hastalığa rağmen normal oksijen seviyesine<br />

sahip hastalar da mevcuttur. Bu durum bozulmuş akciğer<br />

mekaniklerinin yanı sıra başka faktörlerin de hipoksemiye<br />

katkıda bulunduğunu akla getirmektedir.<br />

<strong>KOAH</strong>’ta kronik hipoksemi mortalitenin güçlü<br />

bir belirtecidir. Uzun süreli oksijen tedavisinin (USOT)<br />

şiddetli kalıcı hipoksemili hastalarda sağkalımı artırdığı<br />

bilinmektedir. USOT kullanımı ile ilgili kriterler iyi tanımlanmış<br />

olmasına rağmen hipoksemik hastalardaki<br />

USOT kullanımını etkileyen faktörleri ve hipoksemik<br />

olmayan hastalardaki destek oksijen tedavisi kullanımını<br />

içeren ideal USOT kullanım modelleri ile ilgili birkaç<br />

rapor vardır. Bu nedenle orta ve ağır <strong>KOAH</strong>’lı hastaların<br />

alındığı geniş bir kohort çalışma olan COPDGene<br />

çalışmasında amfizem şiddeti, egzersiz kapasitesi, yaşam<br />

kalitesi gibi <strong>KOAH</strong>’ta oksijen kullanım paternini<br />

etkileyebilecek yatak başı hipoksemi belirleyicilerinin<br />

tanımlanması araştırıldı.<br />

COPDGene (<strong>KOAH</strong>’ın genetik epidemiyolojisi)<br />

çalışması <strong>KOAH</strong> hastaları ile en az 10 paket-yıl sigara<br />

içen 45-80 yaşlarında kontrol grubundan oluşan çok<br />

merkezli gözlemsel bir çalışmadır. <strong>KOAH</strong> hastaları Evre<br />

2 ve üstü olup ilk 2500 hasta rakımı 5280 feet olan ve<br />

daha düşük olan 18 merkezden toplandı.<br />

Demografik verilerinin yanı sıra hastalara modifiye<br />

ATS Solunum Epidemiyolojisi Anketi ve St George’s<br />

Solunum Anketi uygulandı. Oksijen tedavisinin<br />

kullanım süresi ve günlük ortalama kullanım süreleri<br />

de anketle belirlendi. Oksijen satürasyonları pulsoksimetri<br />

ile en az 5 dakika oturur pozisyondaki istirahat<br />

halinde ölçüldü. 1 dakikalık bir periyotta elde edilen<br />

ortalama değer alındı. Oksijen kullanan hastalarda ise<br />

satürasyon oksijen kesildikten 5 dakika sonraki 1 dakikalık<br />

bir periyotta ölçüldü.<br />

Her hastaya inspiryum ve ekspiryum fazında toraks<br />

bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi. İnspiratuar BT<br />

kesitlerindeki amfizem yüzdesi ve ekspiratuar görüntülerdeki<br />

hava hapsi ve total akciğer kapasitesi 3D-SLI-<br />

CER software kullanılarak hesaplandı. Hava yolu duvar<br />

alanı, VIDA software kullanılarak farazi 10 mm luminal<br />

hava yolu çevresi için hava yolu duvar alanının karekökü<br />

olarak tahmin edildi. Evre 2 hipoksemik hastaların<br />

BT görüntüleri birbirinden bağımsız bir radyolog ve<br />

göğüs hastalıkları uzmanı tarafından COPDGene BT<br />

değerlendirme formu kullanılarak gözden geçirildi.<br />

Bin altmış bir hastanın 1053’ü oksijen kullandığı<br />

bilgisini verdi. Evre 2 ve üstü 1060 <strong>KOAH</strong> hastasının<br />

82’sinde istirahatte hipoksemi saptandı (Ortalama<br />

SpO2 %:85.1±2.5). Hipoksemik olgu oranının <strong>KOAH</strong><br />

evresi ile korele olduğu görüldü (Evre 2’de %2.8, Evre<br />

3’de %9.1, Evre 4’te %19.2, p


türasyonları daha düşüktü, amfizem bulguları ve hava<br />

akımı kısıtlanması daha şiddetli idi. Hipoksemik grubun<br />

çoğunluğunu yüksek rakımlı merkezden katılan<br />

hastalar oluşturdu (%84.2) ve ortalama satürasyonları<br />

%90.5±4.3 idi. Kadın hastalar ağırlıklıydı, hipoksemik<br />

hastalar arasında -yüksek rakımda yaşayanlar da dahil-<br />

aktif sigara içenler daha azdı. Bu grupta hava akımı<br />

kısıtlanması, egzersiz kapasitesindeki azalma ve BT’de<br />

hava hapsi ile amfizem alanı daha fazlaydı.<br />

Kadın cinsiyet, yüksek vücut kitle indeksi (VKİ),<br />

düşük FEV 1<br />

tüm hastalarda, yaş ise sadece yüksek rakımda<br />

yaşayanlarda hipoksemi için bağımsız risk faktörüydü.<br />

VKİ amfizem yüzdesi ile negatif FEV 1<br />

pozitif<br />

korelasyon gösterdi. Bu çalışmadaki ortalama VKİ<br />

(28.0±6.2 kg/m 2 ) diğer çalışmalara göre oldukça yüksekti.<br />

BT’deki amfizem şiddetinin hipoksemi veya istirahatteki<br />

satürasyon düşüklüğünü belirlemede önemli<br />

bir faktör olmadığı görüldü.<br />

Ağır hipoksemik 82 hastanın 21’i (%25.6) sürekli<br />

oksijen kullanmıyordu, 13 hasta egzersiz ve/veya uyurken<br />

kullandıklarını rapor etti. İlginç olarak ağır hipoksemik<br />

olmayan 971 hastanın 132’sinin (%13.6) sürekli<br />

oksijen tedavisi aldığı, %12.6’sının ise egzersiz ve/veya<br />

uyku sırasında oksijen kullandığı tespit edildi. Hipoksemik<br />

olmayan hastalardaki oksijen kullanımının <strong>KOAH</strong><br />

evresi arttıkça fazlalaştığı görüldü. Yüksek rakımda yaşayan<br />

<strong>KOAH</strong>’lı hipoksemik hastalarda oksijen kullanımı<br />

daha fazlaydı.<br />

Hipoksemik olmayan hasta grubunda sürekli<br />

oksijen kullananların satürasyonları kullanmayanlara<br />

göre daha düşüktü, bu hastalar daha yaşlı, yüksek rakımda<br />

yaşayan ve sigarayı önceden bırakmış olan hastalardı.<br />

Hipoksemik olan ve olmayan grupta sürekli<br />

oksijen kullanan hastaların semptomları daha şiddetli,<br />

6 dakika yürüme testleri düşük, hava akımı kısıtlılığı<br />

daha yüksek idi.<br />

Şiddetli dispne ve yüksek rakım hipoksemik hastalarda<br />

sürekli oksijen kullanımı için bağımsız belirleyiciydi.<br />

Hava yolu kısıtlılığının şiddeti, amfizem alanı<br />

ve hava hapsi ise bu hastalarda bağımsız risk faktörü<br />

olarak bulunmadı.<br />

<strong>KOAH</strong>’ın şiddetinin çeşitliliğini temsil eden bu<br />

geniş çaplı çalışmada, amfizemin ağır istirahat hipoksemisi<br />

üzerinde etkisi yokken, kadın cinsiyetin, yüksek<br />

rakımın ve azalmış akciğer fonksiyonlarının hipoksemi<br />

ile ilişkili olduğu bulundu. USOT’nin hem gereksiz kullanımı<br />

hem de yetersiz süre kullanımının yaygın olduğu<br />

görüldü. Dispne ve egzersiz kapasitesinin sürekli oksijen<br />

kullanımı için önemli belirleyiciler olduğu, bunun<br />

yanı sıra istirahatteki SpO2 düzeyi ile amfizem şiddetinin<br />

oksijen kullanımını predikte etmediği bulundu.<br />

Şiddetli hipoksemik hastaların çoğunu yüksek<br />

rakımlı merkezden kaydedilen hastalar oluşturuyordu.<br />

Aynı zamanda bu merkezler Amerika’da <strong>KOAH</strong> mortalitesinin<br />

en yüksek olduğu merkezlerdir. Bu durum<br />

yüksek rakımın muhtemel sebep olduğunu desteklemektedir.<br />

Amfizem <strong>KOAH</strong>’ta difüzyon kapasitesinde azalmaya<br />

ve egzersiz sırasında desatürasyona sebep olan<br />

patolojik bir oluşum olmasına rağmen, bu çalışmada<br />

hipoksemi için bir risk faktörü olarak bulunmamıştır.<br />

Bu da <strong>KOAH</strong>’taki hipokseminin sebebinin, hava akımı<br />

kısıtlanması, ventilasyon-perfüzyon dengesizliği, parankim<br />

kaybı, remodeling ve pulmoner vasküler yıkım<br />

gibi fizyolojik düzensizliklerden kaynaklandığını destekler<br />

niteliktedir. Bu hastalarda difüzyon kapasitesi bakılması<br />

faydalı olabilirdi fakat COPDGene çalışmasında<br />

difüzyon kapasitesi bakılmadı. Bu çalışmada ilginç<br />

olan <strong>KOAH</strong> evre 2 olup şiddetli amfizemi olan 15 vakada<br />

ağır istirahat hipoksemisi tespit edildi. Bu vakaların<br />

11’i yüksek rakımlı bölgeden kaydedilen hastalardı. Bu<br />

nedenle her ne kadar genel popülasyonda amfizem tek<br />

başına hipoksemi için bir risk faktörü olmasa da yüksek<br />

rakımlı yerlerde hipoksemiyi kolaylaştırabilir.<br />

COPDGene çalışması nüfus tabanlı bir çalışma<br />

olmamakla birlikte Amerika’daki USOT kullanımı ile<br />

ilgili veriler de sunmaktadır. Bu çalışmada hipoksemik<br />

olmayan hastaların günde 20 saatten fazla oksijen kullandıkları<br />

ve yine akut alevlenme sonrası hastaların taburcu<br />

oldukları dönemde USOT reçete edildiği görüldü.<br />

Bu hastaların sadece %35-65’inin stabil dönemde<br />

oksijen ihtiyacı olan hastalar olduğu bulundu.<br />

Egzersiz intoleransı <strong>KOAH</strong>’ta oksijen kullanımının<br />

belirteciydi. İstirahatte hipoksemik olmayan KO-<br />

AH’lı hastaların egzersiz sırasında oksijen kullanmalarının<br />

egzersiz toleransını artırdığı rapor edilmişti. Fakat<br />

bu çalışmada egzersiz oksimetri verileri toplanmadığı<br />

için böyle bir endikasyon önermek doğru olmayacaktır.<br />

Çalışmada hipoksemik ve hipoksemik olmayan<br />

hastalarda sürekli oksijen kullanımı için kesin tanımlayıcılar<br />

bulundu. Şiddetli hipoksemi varlığı USOT endikasyonu<br />

iken, hipoksemik olan ve olmayan hastalar<br />

ayrı ayrı değerlendirildiğinde istirahat oksijen satürasyonunun<br />

oksijen kullanımı için belirleyici olmadığı<br />

görüldü. Ayrıca <strong>KOAH</strong> şiddetinin göstergesi olduğu<br />

bilinen FEV 1<br />

, VKİ ve kantitatif BT amfizemin hipoksemik<br />

<strong>KOAH</strong>’lılarda değil de hipoksemik olmayanlarda<br />

27


literatür özetleri<br />

sürekli oksijen kullanımı için belirleyici olduğu bulundu.<br />

Bunun yerine hipoksemik hastalarda şiddetli dispne<br />

USOT kullanımı ile güçlü ilişkili bulundu.<br />

Tüm bu bulgulara rağmen çalışmanın bazı sınırlayıcıları<br />

vardı. COPDGene Amerika’da <strong>KOAH</strong> hastalarıyla<br />

yapılmış en geniş çalışmalardan biri olmasına<br />

rağmen, hipoksemik hasta sayısı azdı. Hastalardan arteryel<br />

kan gazı çalışılmadı. Hastaların oksijen reçetelenmesini<br />

ve kullanımını etkileyecek etkenlerden biri olan<br />

sağlık güvenceleri ile ilgili bilgi toplanmadı. Egzersiz<br />

veya uyku sırasında oksimetrik ölçüm yapılmadığı için<br />

istirahatte hipoksemisi olmayan hastalar için bu durumlarda<br />

oksijen kullanmalarının uygun olup olmadığı<br />

yorumu yapılamamaktadır.<br />

Sonuç olarak, COPDGene çalışmasında yüksek<br />

rakımın, kadın cinsiyetin, yüksek VKİ’nin orta ve çok<br />

ağır <strong>KOAH</strong>’ta şiddetli istirahat hipoksemisini öngördüren<br />

faktörler olduğunu, <strong>KOAH</strong>’lı hastaların büyük bir<br />

kısmının hipoksemik olmasalar da oksijen kullandıklarını,<br />

oksijen kullanımının istirahat oksijenasyonunun<br />

kendisi dışında diğer başka faktörlerden etkilendiğini<br />

bulduk.<br />

<strong>KOAH</strong> Ataklarında Dispne Ciddiyeti ve Pnömoninin<br />

Hastane Mortalitesi ve Alevlenme Nedeni ile Erken<br />

Hastaneye Yeniden Başvurulardaki Öngörüsü<br />

Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu<br />

Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Tekirdağ<br />

Dyspnoea severity and pneumonia as predictors<br />

of in-hospital mortality and early readmission in<br />

acute exacerbations of COPD<br />

J Steer, E M Norman, O A Afolabi, G J Gibson, S<br />

C Bourke<br />

Thorax <strong>2012</strong>;67:117-121<br />

Hastaneye yatış gerektiren <strong>KOAH</strong> atakları hastalığın<br />

morbidite ve mortalitesinin önemli bir oranından<br />

sorumludur. İngiltere’de 2008 yılında yapılan ulusal<br />

<strong>KOAH</strong> analizi, <strong>KOAH</strong> atak nedeniyle hastaneye yatırılan<br />

hastaların %7,7’sinin hastanede olduğunu, hastaların<br />

üçte birinin ise 90 gün içinde tekrar hastaneye başvurduğunu<br />

göstermiştir. Hastalığın ciddiyeti arttıkça<br />

hastane başvuru sıklığı artmaktadır. Atakla hastaneye<br />

başvuran <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda doğru risk değerlendirmesi<br />

yapılması gereksiz başvuruları önleyebileceği gibi<br />

yüksek riskli hastalara daha erken müdahale imkanı<br />

verecektir.<br />

<strong>KOAH</strong> atakları genellikle radyolojik konsolidasyonla<br />

birliktelik göstermektedir. Pnömoni varlığının <strong>KOAH</strong><br />

atağı tanımı içinde olması tartışmalı bir konu olmakla birlikte<br />

İngiltere’de daha önce yapılan Ulusal <strong>KOAH</strong> atak ve<br />

NIV analiz çalışmalarında sırasıyla hastaların akciğer grafilerinin<br />

%16 ve %34,2’sinde konsolidasyon tespit edilmiştir.<br />

CURB-65, toplumdan edinilmiş pnomoni değerlendirme<br />

ve yönetiminde yaygın olarak kullanılan bir skorlama<br />

yöntemi olmakla birlikte, pnömoninin eşlik ettiği <strong>KOAH</strong><br />

ataklarında işe ne kadar yaradığı net değildir. CURB-65<br />

yine bir calışmada infiltrasyonun eşlik etmediği <strong>KOAH</strong><br />

ataklarının yonetiminde kullanılmıştır.<br />

Stabil donemdeki <strong>KOAH</strong> hastalarında, Medical<br />

Research Council Dyspnea Scale (MRCD), mortaliteyi<br />

belirlemede FEV 1<br />

’den daha iyi bir göstergedir. Bununla<br />

birlikte MRCD skorlamasının <strong>KOAH</strong> ataklarındaki<br />

prognostik değeri üzerine yeteri kadar çalışma yapılmamıştır.<br />

çalışmacılar daha önce retrospektif olarak<br />

yaptıkları bir çalışmada genişletilmiş MRCD (eMRCD)<br />

skorlamasını kullanmışlardır (Tablo 1).<br />

Çalışmacılar, <strong>KOAH</strong> atağıyla hastaneye başvuran<br />

hastalarda MRCD ve eMRCD skorlarının hastane mor-<br />

28


Tablo 1. MRCD ve genişletilmiş MRCD (eMRCD) skorlaması<br />

Nefes darlığı şiddeti MRCD eMRCD<br />

Sadece ağır egzersiz sırasında nefesim daralıyor 1 1<br />

Sadece düz yolda hızlı yürüdüğümde ya da hafif yokuş çıkarken<br />

nefesim daralıyor<br />

Nefes darlığım nedeniyle düz yolda kendi yaşıtlarıma göre<br />

daha yavaş yürümek ya da ara ara durup dinlenmek zorunda<br />

kalıyorum<br />

Düz yolda 100m ya da birkaç dakika yürüdükten sonra nefesim<br />

daralıyor ve duruyorum<br />

Nefes darlığım yüzünden evden çıkamıyorum veya giyinip<br />

soyunurken nefes darlığım oluyor<br />

Kendi başına yıkanabilen ve/veya giyinebilen<br />

Kendi başına yıkanamayan ve giyinemeyen<br />

2 2<br />

3 3<br />

4 4<br />

5 5<br />

5a<br />

5b<br />

talitesi ve erken yeniden başvuru arasındaki ilişkisini ve<br />

CURB-65’in pnömoni ile komplike olmuş <strong>KOAH</strong> atağında<br />

etki ve yararını araştırmayı planlanmışlardır.<br />

YÖNTEM<br />

Prospektif ve gözlemsel olan çalışmaya Aralık<br />

2008-Haziran 2010 tarihleri arasında iki büyük genel<br />

hastaneye başvuran <strong>KOAH</strong> ataklı hastalar dahil edilmiştir.<br />

Dahil olma ve dışlanma kriterleri aşağıdaki şekilde<br />

belirlenmiştir.<br />

Dahil edilme kriterleri:<br />

• Klinik stabilite döneminde tespit edilmiş olan FEV 1<br />

/<br />

FVC


literatür özetleri<br />

Hastaların 96’sı (%10,4) başvuru sırasında ölürken<br />

(86’sı solunumsal, 10’u ise solunumsal olmayan nedenlerle),<br />

115 (%12,5) hasta başvurudan sonraki ilk 30 gün<br />

içinde ölmüş. İlk başvurudan sonra taburcu edilen 824<br />

hastadan 157’si (%19,1) 28 gün içinde tekrar hastaneye<br />

başvururken; 16 (%1,9) hasta tekrar hastaneye başvurma<br />

fırsatı bulamadan ilk 28 gün içinde hayatını kaybetmiş.<br />

Toplam 275 (%33,4) hasta taburcu olduktan sonraki<br />

90 gün içinde tekrar atakla hastaneye başvurmuş.<br />

Ortalama yatış suresi 6 gün olurken, konsolidasyonu<br />

olan hasta grubunda yatış süresi konsolidasyonu olmayan<br />

gruba göre anlamlı olarak yüksek bulunmuş. Hastanedeki<br />

mortalite hızı konsolidasyon olmayan grupta<br />

%5,8, konsolidasyon olan grupta ise %20,1 olarak tespit<br />

edilirken; 28 gün içinde yeniden başvuru oranları arasında<br />

her iki grup arasında anlamlı fark bulunmamış.<br />

Hastanede ölen 96 hastadan 30’u eMRCD 5a grubundayken,<br />

47’si eMRCD 5b grubundaymış. Konsolidasyonu<br />

olmayan <strong>KOAH</strong> atak grubundaki eMRCD 5b hastalarının,<br />

eMRCD 5a grubuna göre hastane mortalite<br />

oranları istatistiksel olarak daha yüksek bulunurken,<br />

konsolidasyonu olan gruptaki fark istatistiki olarak anlamlı<br />

bulunmamış. Yirmi-sekiz gün içinde tekrar hastaneye<br />

başvuru hızı eMRCD 5b grubunda, eMRCD 5a’ya<br />

göre daha yüksek bulunmuş. Pnömonik konsolidasyonu<br />

olan <strong>KOAH</strong> ataklı 299 hastanın medyan CURB-65 skoru<br />

2 iken, 199 hastanın skoru 3-5 arası olarak bulunmuş.<br />

Mortalite hızları aynı CURB-65 skoruna sahip konsolidasyonu<br />

olan grupta olmayana göre daha yüksek bulunmuş.<br />

Sonuç olarak; tüm grupta eMRCD hastanedeki<br />

mortaliteyi öngörmede MRCD ve CURB-65’den daha<br />

üstün bulunmuş. Konsolidasyonu olan <strong>KOAH</strong> ataklı<br />

grupta eMRCD hastanede ve 30 gün içindeki mortaliteyi<br />

öngörmede CURB-65’den üstün bulunmuş.<br />

TARTIŞMA<br />

Çalışmaya katılan hastaların üçte birinden fazlası<br />

stabil dönemde iken MRCD skoru 5 olan ve eve bağımlı<br />

hastalardan oluşmaktadır. Çalışmada stabil dönemdeki<br />

hastalardaki dispnenin ciddiyeti hastanedeki mortalite<br />

ve yeniden başvuru ile kuvvetli şekilde ilişkili bulunmuştur.<br />

Yine klasik MRCD skorunun genişletilmiş<br />

formu olan eMRCD, mortalite ve yeniden başvuru ile<br />

kuvvetli şekilde ilişkili bulunmuştur. 2008 yılında yapılan<br />

Ulusal <strong>KOAH</strong> analizi ile karşılaştırıldığında hastane<br />

içi mortalite daha yüksek bulunmuş ve bu çalışmaya<br />

alınan gruptaki konsolidasyonu olan hasta sayısının<br />

daha yüksek olmasına bağlanmıştır. Doksan gün içinde<br />

yeniden başvuru acısından her iki araştırma benzer<br />

sonuçlar vermiştir. Stabil donemdeki dispne ciddiyeti<br />

daha önceki çalışmalarda yeteri kadar kayıt altına alınmamıştır.<br />

2008 Ulusal <strong>KOAH</strong> analizinde ve çalışmada<br />

benzer şekilde hastaların %30’u evi terk edemeyecek<br />

kadar nefes darlığı çektiğini (MRCD 5) ifade ederken,<br />

2008 yılındaki analizde hastaların yarısından azına ait<br />

bilgiler kayıt altına alınabilmiştir. Çalışmada <strong>KOAH</strong><br />

atak ve pnömonik konsolidasyon birlikteliğinin sık olduğu<br />

bildirilmiştir. <strong>KOAH</strong> atakla gelen ve pnömonik<br />

konsolidasyonu olan hastalarda 30 günlük mortalite<br />

hızları, toplumdan edinilmiş pnömonilerde CURB-65<br />

skoruna göre bildirilen mortalite hızlarından yüksek<br />

bulunmuştur. Pnömonik konsolidasyonu olan <strong>KOAH</strong><br />

ataklı hastalarda hastane içi ve 30 günlk mortaliteyi öngörmede<br />

eMRCD skorunun CURB-65’den daha başarılı<br />

olduğu sonucuna varılmıştır. Sonuç olarak dispne<br />

ciddiyetinin mortalite ve yeniden hastaneye başvuruyu<br />

öngörmede önemli bir belirleyici olduğu ve dispneyi<br />

ölçmede eMRCD skalasının ilave katkılar sağlayacağı<br />

düşünülmektedir.<br />

30


Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Ataklarının<br />

Değerlendirmesini Standardize Etmek<br />

Hasta Bildirim Güncelerinin Güvenirlik ve Geçerliliği<br />

Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu<br />

Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Tekirdağ<br />

Standardizing Measurement of Chronic<br />

Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations<br />

Reliability and Validity of a Patient-reported Diary<br />

Leidy NK, Wilcox TK, Jones PW, Roberts L,<br />

Powers JH, Sethi S; EXACT-PRO Study Group.<br />

Am J Respir Crit Care Med, 2011;183:323-29<br />

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (<strong>KOAH</strong>) atakları<br />

sık görülen ve ciddi mortalite ve morbiditeye neden<br />

olan önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Sağlık<br />

sistemlerindeki uluslararası farklılıklardan dolayı atakların%50-70’i<br />

kayıt altına dahi alınmamaktadır. Hasta<br />

bildirimine dayalı kartlar atak semptom ve bulgularını<br />

ölçme ve değerlendirmede çeşitli avantajlar getirmektedir.<br />

Bununla birlikle sıklıkla kullanılan kartlar atak sıklığı<br />

hakkında bilgi verirken atak ciddiyeti ve atak sonrası<br />

dönemde hastaların eski stabil dönemlerine dönüşü<br />

hakkında yeterli bilgi vermemektedir. Atak sıklığını,<br />

ciddiyetini ve süresini değerlendiren standardize edilmiş<br />

bir yöntem yoktur. Çalışma, <strong>KOAH</strong> ataklarını değerlendirmek<br />

amacıyla oluşturulmuş, hastaların elektronik<br />

olarak bildirimine dayalı, <strong>KOAH</strong> atak güncesinin<br />

(EXACT; The Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease<br />

Tool) özelliklerini test etmeyi amaçlamıştır.<br />

YÖNTEM<br />

Prospektif, gözlemsel olan çalışmaya, Amerika<br />

Birleşik Devletleri’nde 20 farklı eyaletteki 38 klinikte<br />

gerçekleştirilmiş olup <strong>KOAH</strong>’lı stabil ve ataktaki toplam<br />

410 hasta dahil edilmiştir. Dahil olma kriterleri;<br />

post bronkodilatator FEV 1<br />

’in %80’nin altında olması<br />

FEV 1<br />

/FVC’nin %70’in altında olması, en az 40 yaşında<br />

olmak ve en az 10 paket-yıl sigara içicisi olmak iken,<br />

astım veya bronşektazinin eşlik ettiği hastalar çalışmaya<br />

alınmamıştır. Atak grubuna, atak nedeniyle hastaneye<br />

başvuran hastalar dahil edilirken, stabil gruba hastalar<br />

ya telefonla çağrılmış veya atak dışı kontrol vizitlerinde<br />

hastaneye başvuran hastalardan oluşturulmuştur. Atak<br />

grubundaki hastalar 1,10, 29 ve 60. günlerde klinisyen<br />

tarafından değerlendirilmiş; dispneleri MMRC ile skorlandırılmış,<br />

atak ciddiyeti ise hafif, orta, ağır, çok ağır<br />

olarak gruplandırılmıştır. Kontrol vizitlerinde ise hastalar<br />

klinik olarak değerlendirilerek, daha kötü, daha iyi,<br />

tamamen düzelmiş şeklinde kayıt edilmiştir. Hasta anketleri<br />

ise St. George Solunum anketi (SGRG-C) ile yapılmıştır.<br />

Ayrıca atak grubundaki hastalar, atak dönemi<br />

olan 1-29 günler arası ve stabil dönemde 60-67 günler<br />

arası elektronik ortamda toplam 23 maddeden oluşan<br />

günceleri doldurmuşlar (EXACT). Kontrol grubunu<br />

oluşturan stabil donem hastalar ise 1. gün klinisyen tarafından<br />

değerlendirilip anketleri yapılırken elektronik<br />

günceleri 1-7 günler arası tamamlamışlardır. EXACT<br />

güncesi nefes darlığı, öksürük, balgam, balgam çıkarmada<br />

zorluk, yorgun ve halsizlik hissi, uyku bozukluğu<br />

ve içinde bulunduğu durumdan endişe ve korku duymakla<br />

ilgili maddelerle ilgili sorulardan oluşmaktadır.<br />

Sorulara verilen yanıtlarla 0-100 arası bir skor elde edilmekte,<br />

skorun yüksek olması daha ciddi bir durumu<br />

veya atağı göstermektedir.<br />

SONUÇLAR<br />

Stabil gruptaki hastalar daha uzun süreli <strong>KOAH</strong><br />

hikayesi ve bir önceki yıl daha seyrek atak bildirmiştir.<br />

Beklendiği bibi SGRQ-C skorları atak grubunda daha<br />

yüksek tespit edilmiş. EXACT skorları ile SGRQ-C<br />

skorları anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur.<br />

Klinisyen tarafından değerlendirilen atak ciddiyeti<br />

ile EXACT skorları arasındaki ilişki orta ve ağır<br />

atak dışındaki gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />

bulunmuştur. Ataktaki hastalarda EXACT skorları<br />

günler içinde düzelme göstermiştir. Beklendiği gibi<br />

dispnenin direkt ve indirekt göstergeleri olan MMRC,<br />

kurtarıcı ilaç ihtiyacı ve beklenen FEV 1<br />

değeriyle EXA-<br />

CT’in nefes darlığı bölümü arasında en güçlü ilişki ol-<br />

31


literatür özetleri<br />

duğu görülmüştür. Sonuçlar EXACT skorlarının ataktaki<br />

hastayı stabil hastadan ayırdığını; tedaviye yanıtın<br />

değerlendirildiği 10. günde EXACT skorlarının klinisyen<br />

tarafından tedaviye yanıt veren ve vermeyen hastaları<br />

ayırmada başarılı olduğunu göstermiştir.<br />

TARTIŞMA<br />

EXACT, <strong>KOAH</strong> ataklarınının sıklığını, ciddiyetini<br />

ve süresini tespit etmek için klinik çalışmalarda<br />

kullanılmak üzere geliştirilmiş bir yöntemdir. Beklendiği<br />

üzere dispnenin direkt ve indirekt göstergeleri<br />

olan MMRC skoru, kurtarıcı ilaç ihtiyacı ve FEV 1<br />

ile<br />

EXACT’in nefes bölümüne ait skorlar arasında güçlü<br />

ilişki görülmüştür. Sonuçlar EXACT skorlarının,<br />

stabil hastaları ataktaki hastalardan ayırdığını göstermiştir.<br />

Diğer taraftan konjestif kalp yetmezliği ve<br />

pulmoner emboli gibi diğer klinik durumlarla ayırıcı<br />

tanıda kullanılması önerilmemiştir. Her ne kadar yöntem<br />

klinik çalışmalar için geliştirilmiş olsa da gelecekte<br />

klinik pratikte hasta takibinde de kullanılabileceği<br />

bildirilmiştir.<br />

Sonuçta, EXACT’in <strong>KOAH</strong> ataklarını değerlendirmede<br />

geçerli, güvenilir, hassas bir yöntem olduğu<br />

sonucuna varılmıştır.<br />

Yeni Uzun Etkili b 2<br />

Agonist Vilanterolün <strong>KOAH</strong><br />

Hastalarında Etkinlik ve Güvenirliği<br />

Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu<br />

Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Tekirdağ<br />

The Efficacy and Safety of the Novel Long-Acting<br />

β2 Agonist Vilanterol in Patients With COPD: A<br />

Randomized Placebo-Controlled Trial<br />

Hanania NA, Feldman G , Zachgo W, Shim JJ,<br />

Crim C, Sanford L, Lettis S, Barnhart F, Haumann B<br />

CHEST <strong>2012</strong>; 142:119–127<br />

Uzun etkili inhale b 2<br />

agonistler (LABA) ve anti<br />

muskarinik ajanlar orta ağır <strong>KOAH</strong> hastalarında semptom<br />

kontrolünde daha etkili olmaları ve kullanım kolaylığı<br />

nedeniyle önerilmektedirler. Ciddi ve çok ciddi<br />

<strong>KOAH</strong> hastalarında uzun etkili bronkodilatatörlerin<br />

inhale glikokortikoidlerle kombinasyonu atak sıklığını<br />

azaltarak yaşam kalitesini artırmaktadır.<br />

Vilanterol (VI), günde tek kez kullanılan 24 saat<br />

etkili inhale kortikosteroidle birlikte astım ve <strong>KOAH</strong>;<br />

uzun etkili antimuskarinik kombinasyonu ile <strong>KOAH</strong><br />

tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilen yeni bir ajandır.<br />

Preklinik çalışmalar VI’un salmeteroldan daha hızlı<br />

etki gösterdiği, etkisinin ise salmeterol ve formoteroldan<br />

daha uzun olduğunu göstermiştir. Diğer taraftan b 2<br />

adenoreseptörlere selektivitesi salmeterol ve formoterole<br />

göre daha fazladır.<br />

Çalışmada orta ağır <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda 3 ile 50<br />

mg dozları arasındaki VI’ın doz etkinlik ve güvenilirliği<br />

araştırılmış.<br />

YÖNTEM<br />

Çalışmaya 40-80 yaş arası,10 paket-yıldan fazla<br />

sigara yükü olan <strong>KOAH</strong> tanılı hastalar dahil edilmiştir.<br />

Albuterol/salbutamol sonrası FEV 1<br />

/FVC ≤ 0.70 ve<br />

FEV 1<br />

değeri beklenenin % 35 ile % 70 arası olan hastalar<br />

kabul edilmiş. Astım veya α 1<br />

-antitripsin eksikliği<br />

tanılı hastalar ile uzun süreli oksijen tedavisi almakta<br />

olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.<br />

Hastalar çift kör olarak, kuru toz inhaler ile 3,<br />

6.25, 12.5, 25, 50 mg VI veya plasebo alan 6 gruba<br />

randomize edilmiş. İlaç öncesi ve ilaç sonrası 0 ve 12<br />

saatlerde seri spirometreleri yapılmış. İkinci günde doz<br />

öncesi spirometreleri, 7. günde yan etki, ilaç uyumu değerlendirmeleri,<br />

14. günde doz öncesi ve sonrası spiro-<br />

32


metrik değerlendirme, 28. günde doz öncesi ve sonrası<br />

spirometrik değerlendirme ve 29, günde spirometrik<br />

değerlendirme yapılmış. İlk sonlanım noktası bazal ve<br />

28 gün sonundaki FEV 1<br />

değeri arasındaki fark; ikinci<br />

sonlanım noktası ise 1. ve 28. günlerdeki, 0 ve 24 saatler<br />

arasındaki ağırlaştırılmış ortalama FEV 1<br />

değeri ve bazal<br />

FEV 1<br />

değerinde, 100 ml ve üzeri veya % 12 veya üzeri<br />

değişim görülen zaman olarak kabul edilmiştir.<br />

Yan etki değerlendirmesinde vital bulgular, EKG<br />

ve kan glikoz, potasyum gibi değerleri içeren biyokimyasal<br />

testler kullanılmış.<br />

SONUÇLAR<br />

Çalışmaya dahil edilen 602 hastadan 539’u çalışmayı<br />

tamamlamış. Tüm grupların bazal demografik ve<br />

klinik özellikleri benzer olarak bulunmuş. Ortalama<br />

tedavi kompliyansı tüm gruplar için % 99’un üzerinde<br />

olarak görülmüş.<br />

Etkinlik değerlendirmesinde VI’un tüm dozları<br />

plaseboyla kıyaslandığında 29. gün FEV 1<br />

değerinde, bazal<br />

değerlere göre anlamlı yükselme sağlamış. Bununla<br />

birlikte 100 ml üzeri düzelme 25 mg ve 50 mg grubunda<br />

sırasıyla % 92 ve % 99 oranında bulunmuş. İkinci sonlanım<br />

noktası olan 1. ve 28. günlerdeki ağırlaştırılmış<br />

ortalama FEV 1<br />

değerlerine bakıldığında VI alan hastaların<br />

plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı derecede<br />

düzelme sağladığı görülmüş. Ortalama 130 ml ve üzeri<br />

artış 25 mg ve 50 mg alan hastalarda 1. ve 28. günde,<br />

12,5 mg alan grupta ise 28. günde görülmüş.<br />

Bazal değerden 100 ml ve üzeri artış sağlanan zamana<br />

bakıldığında en kısa sürenin 6 dakika ile 25 mg<br />

ve 50 mg VI alan gruplarda olduğu görülmüş. Benzer<br />

şekilde FEV 1<br />

değerinde % 12 ve üzeri yükselme sağlanan<br />

zamana bakıldığında en kısa sürenin sırasıyla 18 ve<br />

16 dakika ile 25 mg ve 50 mg VI alan gruplarda olduğu<br />

görülmüş. İlaç uyumu % 99’un üzerinde bulunmuş sadece<br />

az sayıdaki hasta ilacını almamış veya 1 seferden<br />

fazla kullanmış<br />

Güvenirlik açısından değerlendirildiğinde VI tüm<br />

dozlarda iyi tolere edildiği, doz artımına bağlı yan etki<br />

görülmediği bildirilmiş. En sık görülen yan etkiler baş<br />

ağrısı, hiperpotesemi ve kan şekeri yüksekliği olarak<br />

tespit edilmekle birlikte plasebodan daha düşük olarak<br />

görülmüş.<br />

TARTIŞMA<br />

Çalışmada, yeni uzun etkili b 2<br />

agonist olan VI,<br />

<strong>KOAH</strong> tedavisinde etkili ve iyi tolere edilen, kısa sürede<br />

etki başlangıcı gösteren ve 24 saat bronkodilatatör etkinin<br />

devam ettiği bir ajan olarak görülmektedir. Günde<br />

tek kez kullanılabilecek olması halen günde 2 kez kullanılmakta<br />

olan salmeterol ve formoterola göre avantaj<br />

olarak görülmektedir. Çalışmanın güçlü tarafı çok sayıda<br />

hasta üzerinde farklı dozlarda ilacın etkinliğinin<br />

araştırılması ve yan etki değerlendirilmesinin yapılması<br />

iken; kısıtlılığı ise sürenin 28 gün ile sınırlı olması ve<br />

bundan dolayı güvenilirlik açısından uzun süreli çalışmalara<br />

ihtiyaç göstermesi olarak bildirilmiştir.<br />

Özetle; orta ve ağır <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda günde tek<br />

doz VI, plaseboya göre klinik olarak solunum fonksiyonlarında<br />

çabuk, 24 saat süren düzelme sağlayan, iyi<br />

tolere edilen yeni bir ajan olarak görülmektedir. Günlük<br />

25 mg ve 50 mg VI dozunun ise en etkin klinik fayda<br />

sağlayan doz olduğu görülmektedir. İnhale kortikosteridlerle<br />

<strong>KOAH</strong>’ın kombinasyon tedavisinde kullanımı<br />

için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.<br />

33


<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />

www.solunum.org.tr

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!