с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
16+<br />
The scientific and practical medical journal<br />
Современная медицина Закамья<br />
Modern medicine of Trans-Kama region<br />
5<br />
6)<br />
17<br />
5 (106)’ 2017
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />
«ÏРАÊТИЧÅÑÊАß МÅÄИÖИНА» ¹ 4 (105) / 2017<br />
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНЗИРУЕМЫÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖУРНАЛ<br />
Решением Президиума ВаК журнал для<br />
практикующих врачей «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />
включен в новую редакцию Перечня ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ких<br />
рецензируемых научных журналов, в которых<br />
должны быть опубликованы о<strong>с</strong>новные научные<br />
результаты ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертаций на <strong>с</strong>ои<strong>с</strong>кание ученых<br />
<strong>с</strong>тепеней доктора и кандидата наук (заключение<br />
президиума от 01.12.2015)<br />
ме<strong>с</strong>то в рейтинге SCIENCE INdEX за 2015 год<br />
по тематике «медицина и здравоохранение» – 26<br />
(по данным www.elibrary.ru)<br />
Учредители:<br />
• Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ<br />
медицин<strong>с</strong>кая академия –<br />
филиал ФГБОУ ДПО<br />
РМАНПО МЗ РФ<br />
• Ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñêèé<br />
дом ООО «Практика»<br />
Издатель: ООО «Практика»<br />
Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />
Выпу<strong>с</strong>кающий редактор: Г.И. Абдукаева /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Руководитель отдела рекламы:<br />
Л.Þ. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />
Адре<strong>с</strong> редакции и издателя:<br />
420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,<br />
офи<strong>с</strong> 219 «Д», а/я 142<br />
тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)<br />
е-mail: mfvt@mfvt.ru<br />
www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />
Ëþбое и<strong>с</strong>польçование материалов беç раçреøениÿ<br />
редакции çапреùено. За <strong>с</strong>одержание рекламы<br />
редакциÿ ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ти не не<strong>с</strong>ет. Ñвидетель<strong>с</strong>тво<br />
о реги<strong>с</strong>трации ÑМИ ÏИ ¹ ÔÑ77-37467 от 11.09.2009 г.<br />
выдано Ôедеральной <strong>с</strong>лужбой по надçору в <strong>с</strong>ôере<br />
<strong>с</strong>вÿçи, инôормационных технологий и ма<strong>с</strong><strong>с</strong>овых<br />
коммуникаций.<br />
16+<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
Журнал ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траняет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>реди широкого круга практикующих<br />
врачей на <strong>с</strong>пециализированных вы<strong>с</strong>тавках, тематиче<strong>с</strong>ких<br />
мероприятиях, в профильных лечебно-профилактиче<strong>с</strong>ких<br />
учреждениях путем адре<strong>с</strong>ной до<strong>с</strong>тавки и подпи<strong>с</strong>ки.<br />
В<strong>с</strong>е рекламируемые в данном издании лекар<strong>с</strong>твенные препараты,<br />
изделия медицин<strong>с</strong>кого назначения и медицин<strong>с</strong>кое оборудование<br />
имеют <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие реги<strong>с</strong>трационные удо<strong>с</strong>товерения и<br />
<strong>с</strong>ертификаты <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия.<br />
ÏÎÄÏИÑНÛÅ ИНÄÅÊÑÛ:<br />
В каталоге «Пре<strong>с</strong><strong>с</strong>а Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии»<br />
Аген<strong>с</strong>тва «Книга-Серви<strong>с</strong>» 37140<br />
Отпечатано в типографии:<br />
«Orange Key»,<br />
г. Казань, ул. Галактионова, д.14<br />
Дата подпи<strong>с</strong>ания в печать: 04.08.2017<br />
Дата выхода: 11.08.2017<br />
Тираж 3 000 ýкç.<br />
Главный редактор:<br />
Мальцев Стани<strong>с</strong>лав Викторович — За<strong>с</strong>луженный деятель науки РФ,<br />
д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, maltc@mail.ru<br />
Ответ<strong>с</strong>твенный <strong>с</strong>екретарь:<br />
Г.Ø. Ман<strong>с</strong>урова, к.м.н.,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Научный кон<strong>с</strong>ультант номера:<br />
А.Þ. Ани<strong>с</strong>имов, д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Редакционная коллегия:<br />
Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.А. Визель (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Д.М. Кра<strong>с</strong>ильников (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Н. О<strong>с</strong>лопов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.А. Поздеева (Чебок<strong>с</strong>ары), д.м.н.<br />
А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Ф.А. Õабиров (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Редакционный <strong>с</strong>овет:<br />
Р.И. Аминов (Дания), <strong>с</strong>т. науч. <strong>с</strong>отр., д. ф.<br />
А.Þ. Ани<strong>с</strong>имов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Л.А. Балыкова (Саран<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
А. Бредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент<br />
К.М. Гаджиев (Азербайджан<strong>с</strong>кая Ре<strong>с</strong>публика, Баку), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Л.И. Гера<strong>с</strong>имова (Чебок<strong>с</strong>ары), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
П.В. Глыбочко (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
Þ.В. Горбунов (Ижев<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
С.А. Дворян<strong>с</strong>кий (Киров), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.М. Делягин (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Н. Кра<strong>с</strong>ножен (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
К. Лифшиц (СØА, Õью<strong>с</strong>тон), к.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.Д. Макацария (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
И.С. Малков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.А. Марту<strong>с</strong>евич (Белару<strong>с</strong>ь, Мин<strong>с</strong>к), к.м.н., доцент<br />
М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
С.Н. Наврузов (Узбеки<strong>с</strong>тан, Ташкент), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.А. На<strong>с</strong>ыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Ф. Пру<strong>с</strong>аков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.Е. Ревенко (Ре<strong>с</strong>публика Молдова, Кишинев), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
В.Õ. Фазылов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Р.Ø. Õа<strong>с</strong>анов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
Р.С. Фа<strong>с</strong><strong>с</strong>ахов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
2<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
В номере пред<strong>с</strong>тавлены <strong>с</strong>татьи, подготовленные <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тами<br />
медицин<strong>с</strong>ких учреждений Закам<strong>с</strong>кого региона<br />
Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан (Набережные Челны, Нижнекам<strong>с</strong>к, Альметьев<strong>с</strong>к,<br />
Менделеев<strong>с</strong>к) и города Ижев<strong>с</strong>ка.<br />
СОДЕРЖАНИЕ<br />
Е.К. Салахов<br />
Видеолапаро<strong>с</strong>копия в лечении больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом................................................................................<br />
М.Р. Шарафутдинов, Р.А. Якубов, Ю.В. Тара<strong>с</strong>ов, А.И. Хайрутдинов, А.М. Чахоян , Р.Х. Фатхуллин, Д.Х. Валиуллин<br />
Сравнение направленной катетерной атероэктомии и баллонов <strong>с</strong> лекар<strong>с</strong>твенным покрытием у пациентов <strong>с</strong> поражением<br />
бедренной артерии ............................................................................................................................................................................. 11<br />
М.А. Потеев, Р.А. Якубов<br />
Интраоперационный менеджмент при коронарном шунтировании: флоуметрия как <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об контроля каче<strong>с</strong>тва .....................<br />
Р.А. Якубов, Д.А. Бекетов, И.В. Халтурин, А.Ю. Ани<strong>с</strong>имов<br />
Npwt-терапия в комплек<strong>с</strong>ной лечебной программе панкреатогенного <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а...........................................................................<br />
Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ<br />
Дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия хрониче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>убдуральных гематом...................................................................................................<br />
А.И. Хайрутдинов, Р.А. Якубов, М.Р. Шарафутдинов<br />
Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным шунтированием у пациентов<br />
<strong>с</strong> разрывом и угрозой разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты.......................................................................... 30<br />
А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ, В.П. ПОТАНИН, М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, Н.Н. МАКАРОВ<br />
И<strong>с</strong>тория изучения внутригрудных лимфоузлов при раке легкого...................................................................................................<br />
А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ, В.П. ПОТАНИН, М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, Н.Н. МАКАРОВ<br />
Ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция: зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов............................................................................................................................................................................................ 39<br />
Б.И. Загидуллин, М.Ф. Мухамадеев, Р.Б Каримова., Н.С. Станиченко, Н.Ш. Загидуллин<br />
Организация эк<strong>с</strong>тренной вы<strong>с</strong>окотехнологичной медицин<strong>с</strong>кой помощи пациентам <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым инфарктом миокарда.................<br />
А.В. НИКОЛАЕВА, Л.Т. ПИМЕНОВ, М.В. ДУДАРЕВ, А.В. МЕЛЬНИКОВ<br />
Факторы ри<strong>с</strong>ка <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых заболеваний у больных первичным гипотиреозом в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от <strong>с</strong>тепени тиреоидной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти........................................................................................................................................................................... 50<br />
Т.А. Аглямова, И.М. Хаертынова, Р.Т. Нугманов, О.Ю. Князева<br />
Популяционные а<strong>с</strong>пекты эпидемиологии герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ных инфекций в крупном промышленном городе...................................<br />
О.Г. Чикина, А.С. Благонравова, Е.Б. Султанова<br />
И<strong>с</strong>пользование кувезов, как фактор ри<strong>с</strong>ка развития инфекций, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> оказанием медицин<strong>с</strong>кой помощи при выхаживании<br />
новорожденных детей <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально низкой и очень низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела........................................................................... 63<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
5<br />
15<br />
21<br />
27<br />
33<br />
43<br />
56<br />
Т.А. Аглямова, О.И. Коновнин, М.Ф. Нурхаметова<br />
Случай диагно<strong>с</strong>тики и лечения <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кой формы нокардиоза у иммунокомпетентного лица ................................................<br />
М.Ф. Мухамадеев, К.В. Шкляев, Р.А. Якубов, А.И. Хайрутдинов<br />
Абдоминальный ишемиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>индром: клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай........................................................................................................<br />
Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ, А.Б. ФАЙЗУЛЛИН<br />
Пигментный виллонодулярный тено<strong>с</strong>иновит поя<strong>с</strong>ничного отдела позвоночника: клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай......................................<br />
А.А. СПИРИДОНОВ<br />
Опыт применения отече<strong>с</strong>твенного гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого препарата при травме печени у детей......................................................<br />
Е.П. Стрельцов, Т.А. Аглямова, Р.Т. Нугманов, С.Н. Соляник, О.Ю. Князева<br />
Внелегочный туберкулез. Трудно<strong>с</strong>ти диагно<strong>с</strong>тики у иммунокомпрометированного лица.............................................................<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />
Памятные даты<br />
А.М. Ожегов<br />
Любимым учителям по<strong>с</strong>вящает<strong>с</strong>я......................................................................................................................................................<br />
Юбилей<br />
К 30-летию ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong> перинатальным центром»................................................................................<br />
68<br />
72<br />
75<br />
78<br />
81<br />
86<br />
90
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />
«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 4 (105) / 2017<br />
SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />
the decision of the Presidium of the HAC journal for<br />
practitioners «Practical medicine» is included in the<br />
new edition of the list of russian refereed scientific<br />
journals, which should be published basic research<br />
results of dissertations for academic degrees of<br />
doctor and candidate of sciences (decision of<br />
presidium 01.12.2015)<br />
ranking in SCIENCE INdEX of 2015 in the section<br />
«medicine and Healthcare» - 26 (by the data of<br />
www.elibrary.ru)<br />
Founders:<br />
16+<br />
• Kazan State Medical<br />
Academy – Branch<br />
Campus of the FSBEI<br />
FPE RMACPE MOH<br />
Russia<br />
• LLC «Praktika»<br />
Publisher: LLC «Praktika»<br />
Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />
Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Head of advertising department:<br />
L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />
Editorial office:<br />
420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />
office 219 «D», p/o box 142<br />
tel. (843) 267-60-96<br />
e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />
www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />
This magazine extends among the broad audience of<br />
practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />
actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />
establishments by address delivery and a subscription.<br />
All medical products advertised in the given edition,<br />
products of medical destination and the medical<br />
equipment have registration certificates and<br />
certificates of conformity.<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
Any use of materials without the permission<br />
of edition is forbidden. Editorial office does not<br />
responsibility for the contents of advertising material.<br />
The certificate on registration of mass-media ПИ<br />
¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />
Service for Supervision in sphere of Communications,<br />
Information Technology and Mass Communications.<br />
SUBSCRIPTION INDEX:<br />
37140 IN THE CATALOGUE<br />
"PRESSA ROSSII"<br />
OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />
CIRCULATION: 3000 COPIES<br />
Editor-in-chief:<br />
S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,<br />
D. Med. Sc., Professor, maltc@mail.ru<br />
Editorial secretary:<br />
G.S. Mansurova, PhD,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Scietific consultant of issue:<br />
A.Yu. Anisimov, D. Med. Sc., Professor<br />
Editorial Board:<br />
R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />
A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
Editorial Counsil:<br />
R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />
A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />
S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />
V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />
R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />
P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />
R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />
C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />
A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />
V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />
M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />
V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />
V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />
A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
Modern Medicine of Trans-KaMa region
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
The issue presents papers prepared by specialists working in medical<br />
institutions of Trans-Kama region of the Republic of Tatarstan<br />
(cities of Naberezhniye Chelny, Nizhnekamsk, Almetyevsk,<br />
Mendeleevsk) and the city of Izhevsk.<br />
CONTENT<br />
E.K. SALAKHOV<br />
Videolaparoscopy in the treatment of patients with diffuse peritonitis................................................................................................<br />
M.R. SHARAFUTDINOV, R.A. YAKUBOV, Yu.V. TARASOV, A.I. KHAYRUTDINOV, A.M. CHAKHOYAN, R.Kh. FATKHULLIN, D.Kh. VALIULLIN<br />
Comparison of directed tube atherectomy and drug coated balloons in patients with femoral artery lesions...................................<br />
M.A. POTEEV, R.A. YAKUBOV<br />
Intraoperative management in coronary bypass surgery: transit time flow measurement as a means of quality control..................<br />
R.A. YAKUBOV, D.A. BEKETOV, I.V. KHALTURIN, A.Yu. ANISIMOV<br />
NPWT-therapy in complex treatment of pancreatogenic sepsis........................................................................................................<br />
R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV<br />
Dexamethasone therapy of chronic subdural hematoma..................................................................................................................<br />
A.I. KHAYRUTDINOV, R.A. YAKUBOV, M.R. SHARAFUTDINOV<br />
Early and remote results of endoprosthesis placement with crossed femoro-femoral bypass in patients with rupture and threat of<br />
rupture of infrarenal aorta aneurysm.................................................................................................................................................. 30<br />
A.F. GILMETDINOV, V.P. POTANIN, M.F. MUKHAMADEEV, N.N. MAKAROV<br />
History of the study of intrathoracic lymph nodes in lung cancer.......................................................................................................<br />
A.F. GILMETDINOV, V.P. POTANIN, M.F. MUKHAMADEEV, N.N. MAKAROV<br />
Ipsilateral lobar lymph node dissection: dependence on the regional lymph node lesion ratio ........................................................<br />
B.I. ZAGIDULLIN, M.F. MUKHAMADEEV, R.B. KARIMOVA, N.S. STANICHENKO, N.Sh. ZAGIDULLIN<br />
Organization of emergency high-tech medical aid to patients with acute miocardial infarction.........................................................<br />
A.V. NIKOLAEVA, L.T. PIMENOV, M.V. DUDAREV, A.V. MELNIKOV<br />
Risk factors of cardio-vascular diseases in patients with primary hypothyroidism depending on the level of thyroid failure.............<br />
T.A. AGLYAMOVA, I.M. KHAERTYNOVA, R.T. NUGMANOV, O.Yu. KNYAZEVA<br />
Population aspects of the epidemiology of herpes viral infections in a large industrial city...............................................................<br />
O.G. CHIKINA, A.S. BLAGONRAVOVA, E.B. SULTANOVA<br />
Using of couveuses as risk factor of health care associated infections connected in health care delivery while nursing newborns<br />
with low and extremely low body weight............................................................................................................................................ 63<br />
CLINICAL CASE<br />
T.A. AGLYAMOVA, O.I. KONOVNIN, M.F. NURKHAMETOVA<br />
Case of diagnostics and treatment of a septic form of nocardiosis in an immunocompetent person................................................<br />
M.F. MUKHAMADEEV, K.V. SHKLYAEV, R.A. YAKUBOV, A.I. Hayrutdinov<br />
Abdominal ischemic syndrome: clinical case.....................................................................................................................................<br />
R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV, A.B. FAYZULLIN<br />
Pigmented villonodular tenosynovitis of the lumbar spine: clinical case............................................................................................<br />
A.A. SPIRIDONOV<br />
Using a hemostatic medication of Russian production for liver trauma in children............................................................................<br />
E.P. STRELTSOV, T.A. AGLYAMOVA, R.T. NUGMANOV, S.N. SOLYANIK, O.Yu. KNYAZEVA<br />
Extrapulmonary tuberculosis. Difficulties in diagnosing an immunocompromised person.................................................................<br />
memorable dates<br />
A.M. OZHEGOV<br />
To the dear teachers..........................................................................................................................................................................<br />
JUBILEE<br />
For the 30th anniversary of Autonomous Public Health care Institution «Children's city hospital with a perinatal center»................. 90<br />
Modern medicine of Trans-Kama region<br />
5<br />
11<br />
15<br />
21<br />
27<br />
33<br />
39<br />
43<br />
50<br />
56<br />
68<br />
72<br />
75<br />
78<br />
81<br />
86
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />
УДК 616.381-002-08<br />
Е.К. САЛАХОВ<br />
Менделеев<strong>с</strong>кая центральная районная больница, 423650, г. Менделеев<strong>с</strong>к, ул. Северная, д. 7<br />
Видеолапаро<strong>с</strong>копия в лечении больных<br />
<strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом<br />
Салахов Ерикен Калымгиреевич — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти,<br />
заведующий хирургиче<strong>с</strong>ким отделением, тел. +7-917-399-89-54, e-mail: eriken@yandex.ru<br />
Перитонит являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>ложнением многих заболеваний брюшной поло<strong>с</strong>ти, а его лечение пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой<br />
одну из наиболее актуальных трудно<strong>с</strong>тей в хирургии. Не<strong>с</strong>мотря на не<strong>с</strong>омненный прогре<strong>с</strong><strong>с</strong> медицины, летально<strong>с</strong>ть<br />
при перитоните о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я на вы<strong>с</strong>оком уровне. Смерть пациентов в по<strong>с</strong>леоперационном периоде чаще в<strong>с</strong>его на<strong>с</strong>тупает<br />
из-за продолжающего<strong>с</strong>я во<strong>с</strong>палительного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а в брюшной поло<strong>с</strong>ти и полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />
Агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть и вы<strong>с</strong>окая травматично<strong>с</strong>ть метода программируемых ревизий брюшной поло<strong>с</strong>ти вынуждают хирургов<br />
и<strong>с</strong>кать альтернативные варианты. О<strong>с</strong>обого внимания за<strong>с</strong>луживает внедрение видеолапаро<strong>с</strong>копии в лечении<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных форм перитонита. Важное ме<strong>с</strong>то заняли программированные лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>анации по<strong>с</strong>ле<br />
первичных операций при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном перитоните. Показано, что лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />
являет<strong>с</strong>я эффективным методом в лечении пациентов <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненными формами перитонита.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненный перитонит, лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>анация, энтеральная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть,<br />
кишечный зонд.<br />
E.K. SALAKHOV<br />
Mendeleevsk Central Regional Hospital, 7 Severnaya Str., Mendeleevsk, Russian Federation, 423650<br />
Videolaparoscopy in the treatment<br />
of patients with diffuse peritonitis<br />
Salakhov E.K. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor for Medical Work, Head of the Surgery Department, tel. +7-917-399-89-54,<br />
e-mail: eriken@yandex.ru<br />
Peritonitis is a complication of many diseases of the abdominal cavity, and its treatment represents one of the most important<br />
challenges in surgery. Despite the undoubted medical advances, mortality in peritonitis remains high. The death of the patients<br />
in the postoperative period often occurs due to ongoing inflammatory process in the abdominal cavity and multiple organ failure.<br />
The high aggressiveness and invasiveness of the method of programmed revision of the abdominal cavity force surgeons to<br />
look for alternatives. Special attention is given to the introduction of video laparoscopy in the treatment of common forms of<br />
peritonitis. An important place was occupied by programmed laparoscopic sanitation after the initial operations for diffuse peritonitis.<br />
It is shown that laparoscopic sanitation of the abdominal cavity is an effective way of treating various forms of peritonitis.<br />
Key words: diffuse peritonitis, laparoscopic sanitation, enteral insufficiency, intestinal probe.<br />
Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненный перитонит являет<strong>с</strong>я тяжелым<br />
о<strong>с</strong>ложнением многих заболеваний брюшной поло<strong>с</strong>ти,<br />
а его лечение пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой одну из наиболее<br />
<strong>с</strong>ерьезных пр<strong>обл</strong>ем <strong>с</strong>овременной хирургии<br />
[1, 2]. Летально<strong>с</strong>ть при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном перитоните,<br />
не<strong>с</strong>мотря на широкий ар<strong>с</strong>енал диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
и лечебных мероприятий, о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я чрезвычайно<br />
вы<strong>с</strong>окой и до<strong>с</strong>тигает, по оценкам отече<strong>с</strong>твенных<br />
и зарубежных авторов, 18-83% [3]. О<strong>с</strong>новную роль<br />
в этом играет не<strong>с</strong>воевременное хирургиче<strong>с</strong>кое лечение,<br />
что обу<strong>с</strong>ловлено, как правило, поздним по<strong>с</strong>туплением<br />
больных в <strong>с</strong>тационар либо запоздалой<br />
диагно<strong>с</strong>тикой [1]. Ряд авторов <strong>с</strong>вязывают это так<br />
же и <strong>с</strong> возро<strong>с</strong>шим объемом хирургиче<strong>с</strong>кой помощи,<br />
увеличением чи<strong>с</strong>ла больных пожилого и <strong>с</strong>тарче<strong>с</strong>кого<br />
возра<strong>с</strong>та, <strong>с</strong>традающих тяжелыми <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующими<br />
заболеваниями [3].<br />
Прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование эндогенной инток<strong>с</strong>икации,<br />
в о<strong>с</strong>нове которой лежат тяжелые нарушения центральной<br />
и перифериче<strong>с</strong>кой гемодинамики, лимфатиче<strong>с</strong>кой<br />
и иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем, тканевого метаболизма,<br />
<strong>с</strong>рыв компен<strong>с</strong>аторно-при<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обительных<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
6<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
механизмов и развитие <strong>с</strong>индрома полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />
являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новной причиной вы<strong>с</strong>окой<br />
летально<strong>с</strong>ти при перитоните [4].<br />
Ведущая роль в развитии и прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировании<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита принадлежит эндогенной<br />
инток<strong>с</strong>икации [4].<br />
Доктрина лечения перитонита многие де<strong>с</strong>ятилетия<br />
о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я неизменной [2]. По<strong>с</strong>тулатами являют<strong>с</strong>я<br />
обязательное хирургиче<strong>с</strong>кое у<strong>с</strong>транение и<strong>с</strong>точника<br />
внутрибрюшной инфекции, тщательная <strong>с</strong>анация<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти, целенаправленная антибактериальная<br />
терапия и интен<strong>с</strong>ивное деток<strong>с</strong>икационное и<br />
<strong>с</strong>имптоматиче<strong>с</strong>кое лечение в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде. Эти принципиальные положения, не претерпят<br />
изменений в будущем [3]. Однако <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обы<br />
их до<strong>с</strong>тижения являют<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>тоянным предметом<br />
<strong>с</strong>поров и об<strong>с</strong>уждений. Наиболее <strong>с</strong>порным о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
вопро<strong>с</strong> о <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обах завершения операции ― показаниях<br />
к дренированию брюшной поло<strong>с</strong>ти, применении<br />
в по<strong>с</strong>леоперационном периоде такого агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивного<br />
метода, как многократные ревизии брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти [5].<br />
Вы<strong>с</strong>окая летально<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>реди больных <strong>с</strong> тяжелыми<br />
формами ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита, не имеющая<br />
о<strong>с</strong>обой тенденции к <strong>с</strong>нижению, а также <strong>с</strong>тремление<br />
активно воздей<strong>с</strong>твовать на абдоминальную<br />
инфекцию в по<strong>с</strong>леоперационном периоде, предупреждать,<br />
<strong>с</strong>воевременно диагно<strong>с</strong>тировать и корректировать<br />
по<strong>с</strong>леоперационные о<strong>с</strong>ложнения за<strong>с</strong>тавили<br />
многих хирургов вернуть<strong>с</strong>я к активным методам<br />
хирургиче<strong>с</strong>кой коррекции [1]. Анализ литературы<br />
показывает, что положительный результат лечения<br />
больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом на 80%<br />
зави<strong>с</strong>ит от оптимальной хирургиче<strong>с</strong>кой тактики, в<br />
первую очередь от адекватной <strong>с</strong>анации брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти, и лишь на 20% ― от антибактериальной и<br />
интен<strong>с</strong>ивной терапии [3].<br />
Решающее значение в у<strong>с</strong>пехе лечения ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного<br />
перитонита имеет ранняя операция,<br />
задачи которой <strong>с</strong>водят<strong>с</strong>я к у<strong>с</strong>транению и<strong>с</strong>точника<br />
перитонита и тщательной <strong>с</strong>анации брюшной поло<strong>с</strong>ти.<br />
Первая задача, как правило, решает<strong>с</strong>я единовременно<br />
во время оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
Вторая задача при вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени контаминации<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном гнойном<br />
перитоните не может быть решена однократной<br />
интраоперационной <strong>с</strong>анацией. У 4,9-15,9% больных<br />
возникает необходимо<strong>с</strong>ть в повторной <strong>с</strong>анации<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти, каждый пятый пациент <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />
гнойным перитонитом оперирует<strong>с</strong>я повторно<br />
[4].<br />
Санация брюшной поло<strong>с</strong>ти являет<strong>с</strong>я важнейшим<br />
этапом оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва и должна о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлять<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> о<strong>с</strong>обой тщательно<strong>с</strong>тью, по<strong>с</strong>кольку неполноценная<br />
интраоперационная <strong>с</strong>анация не может<br />
быть во<strong>с</strong>полнена ни антибактериальной, ни интен<strong>с</strong>ивной<br />
терапией в по<strong>с</strong>леоперационном периоде [5].<br />
Агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть и вы<strong>с</strong>окая травматично<strong>с</strong>ть метода<br />
программируемых ревизий брюшной поло<strong>с</strong>ти за<strong>с</strong>тавили<br />
хирургов и<strong>с</strong>кать альтернативные варианты.<br />
О<strong>с</strong>обого внимания за<strong>с</strong>луживает внедрение видеолапаро<strong>с</strong>копии<br />
в лечение ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных форм<br />
перитонита. Важное ме<strong>с</strong>то заняли программированные<br />
лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>анации по<strong>с</strong>ле хирургиче<strong>с</strong>ких<br />
операций при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном перитоните.<br />
В то же время по мере развития видеоэндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких<br />
вмешатель<strong>с</strong>тв появили<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ообщения о применении<br />
лапаро<strong>с</strong>копии не только <strong>с</strong> целью <strong>с</strong>анации<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти, но и для у<strong>с</strong>транения и<strong>с</strong>точника<br />
перитонита [3]. Метод лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких ревизий<br />
позволяет <strong>с</strong>ократить чи<strong>с</strong>ло релапаротомий, отмечая<br />
при этом, что данный метод требует дальнейшего<br />
<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твования.<br />
Патогенетиче<strong>с</strong>ким обо<strong>с</strong>нованием данного метода<br />
в лечении ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита являет<strong>с</strong>я<br />
необходимо<strong>с</strong>ть эвакуации перитонеального эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата<br />
и фибрина как одних из о<strong>с</strong>новных и<strong>с</strong>точников<br />
эндогенной инток<strong>с</strong>икации в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде [3]. Лапаро<strong>с</strong>копия, являя<strong>с</strong>ь наиболее «щадящим»<br />
методом оперативных вмешатель<strong>с</strong>тв, позволяет<br />
визуально оценить динамику течения перитонита,<br />
производить <strong>с</strong>анацию брюшной поло<strong>с</strong>ти,<br />
заменять нефункционирующие дренажные трубки,<br />
выполнять лечебные манипуляции при возникших<br />
операционных о<strong>с</strong>ложнениях [1].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― улучшение результатов<br />
лечения больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом<br />
путем применения видеолапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>анации брюшной поло<strong>с</strong>ти и коррекции энтеральной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти при помощи кишечного зонда<br />
оригинальной кон<strong>с</strong>трукции и препарата янтарной<br />
ки<strong>с</strong>лоты.<br />
Материал и методы<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование о<strong>с</strong>новано на результатах лечения<br />
90 пациентов, которые были разделены на 2 группы.<br />
В обеих группах проводили <strong>с</strong>тандартную комплек<strong>с</strong>ную<br />
терапию, но объем и характер хирургиче<strong>с</strong>ких<br />
операций был различен.<br />
В о<strong>с</strong>новную группу вошли 37 пациентов, у которых<br />
в комплек<strong>с</strong>ном лечении применяли программированные<br />
лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>анации брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти ирригационно-а<strong>с</strong>пирационным у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>твом<br />
«БРЮСАН» И.С. Малкова. Группу <strong>с</strong>равнения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />
53 пациента, которым применяли программную<br />
релапаротомию в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ированием<br />
патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а в брюшной поло<strong>с</strong>ти или<br />
развитием по<strong>с</strong>леоперационных интраабдоминальных<br />
о<strong>с</strong>ложнений.<br />
Показания к программной лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>анации<br />
были у<strong>с</strong>тановлены у 45 больных, фактиче<strong>с</strong>ки<br />
она проведена у 37 (82,2%) пациентов, которые <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />
о<strong>с</strong>новную группу. В о<strong>с</strong>тальных <strong>с</strong>лучаях <strong>с</strong>анация<br />
не производила<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>ледующим причинам:<br />
2 (4%) умерли в первые <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции, в 1<br />
(2%) <strong>с</strong>лучае развило<strong>с</strong>ь профузное внутрибрюшное<br />
кровотечение, у 4 (8%) имел<strong>с</strong>я выраженный <strong>с</strong>паечный<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong> брюшной поло<strong>с</strong>ти и у 1 (2%) возникли<br />
техниче<strong>с</strong>кие трудно<strong>с</strong>ти в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями<br />
анатомиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>троения передней брюшной <strong>с</strong>тенки<br />
(многокамерная по<strong>с</strong>леоперационная вентральная<br />
грыжа).<br />
Причинами возникновения ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного<br />
перитонита были о<strong>с</strong>трые хирургиче<strong>с</strong>кие заболевания<br />
и травмы (табл. 1).<br />
Тяже<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />
перитонитом определяла<strong>с</strong>ь по Мангейм<strong>с</strong>кому перитонеальному<br />
индек<strong>с</strong>у (табл. 2).<br />
Как видно из пред<strong>с</strong>тавленной таблицы, наиболее<br />
многочи<strong>с</strong>ленной группой больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />
перитонитом, которым проводила<strong>с</strong>ь лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти, имела вторую<br />
<strong>с</strong>тепень тяже<strong>с</strong>ти заболевания по МПИ.<br />
Сроки по<strong>с</strong>тупления пациентов в <strong>с</strong>тационар от начала<br />
заболевания пред<strong>с</strong>тавлены в таблице 3.<br />
Об<strong>с</strong>ледование больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом<br />
было комплек<strong>с</strong>ным <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
клиниче<strong>с</strong>ких, лабораторных, ин<strong>с</strong>трументальных<br />
(лучевых) и видеолапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких методов.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />
Таблица 1.<br />
Нозологиче<strong>с</strong>кая характери<strong>с</strong>тика ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита<br />
Причины перитонита О<strong>с</strong>новная группа Группа <strong>с</strong>равнения<br />
О<strong>с</strong>трый аппендицит 12 (32,4%) 15 (28,3%)<br />
Прободные язвы желудка и двенадцатипер<strong>с</strong>тной<br />
кишки<br />
8 (21,6%) 7 (13,2%)<br />
О<strong>с</strong>трый холеци<strong>с</strong>тит 5 (13,5%) 7 (13,2%)<br />
Обтурационная тол<strong>с</strong>токишечная непроходимо<strong>с</strong>ть 2 (5,4%) 8 (15,1%)<br />
Перфорация дивертикула Меккеля 1 (2,7%) -<br />
Не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ть кишечных ана<strong>с</strong>томозов 2 (5,4%) 4 (7,5%)<br />
Пио<strong>с</strong>альпинк<strong>с</strong> 1 (2,7%) 2 (3,8%)<br />
Инфицированный панкреонекроз 1 (2,7%) 4 (7,5%)<br />
Спаечная кишечная непроходимо<strong>с</strong>ть 3 (8,1%) 4 (7,5%)<br />
Гнойный оментит 1 (2,7%) -<br />
Проникающее ранение брюшной поло<strong>с</strong>ти 1 (2,7%) 2 (3,8%)<br />
Итого 37 (100%) 53 (100%)<br />
Таблица 2.<br />
Оценка тяже<strong>с</strong>ти больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом по Мангейм<strong>с</strong>кому перитонеальному<br />
индек<strong>с</strong>у<br />
Степень тяже<strong>с</strong>ти О<strong>с</strong>новная группа Группа <strong>с</strong>равнения<br />
1 <strong>с</strong>тепень тяже<strong>с</strong>ти (29 баллов) 4 (11%) 7 (13,2%)<br />
В<strong>с</strong>его 37 (100%) 53 (100%)<br />
Таблица 3.<br />
Длительно<strong>с</strong>ть заболевания у больных до по<strong>с</strong>тупления в <strong>с</strong>тационар<br />
Длительно<strong>с</strong>ть заболевания<br />
Группа <strong>с</strong>равнения<br />
(n=53)<br />
Количе<strong>с</strong>тво пациентов<br />
О<strong>с</strong>новная группа<br />
(n=37)<br />
В<strong>с</strong>его (аб<strong>с</strong>./%)<br />
До 24-х ча<strong>с</strong>ов 10 (19,0%) 8 (21,6%) 18 (20,0%)<br />
От 24 до 72 ча<strong>с</strong>ов 39 (73,6%) 24 (64,9%) 63 (70,0%)<br />
Свыше 72 ча<strong>с</strong>ов 4 (7,4%) 5 (13,5%) 9 (10,0%)<br />
В<strong>с</strong>его 53 (100%) 37 (100%) 90 (100%)<br />
Лейкоцитарный индек<strong>с</strong> инток<strong>с</strong>икации (ЛИИ) ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывал<strong>с</strong>я<br />
по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941)<br />
<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием <strong>с</strong>пециально <strong>с</strong>озданной компьютерной<br />
программы. В плазме крови определяли<br />
общий белок, альбумины и глобулины, АСТ, АЛТ,<br />
активно<strong>с</strong>ть амилазы, щелочной фо<strong>с</strong>фатазы, билирубин,<br />
глюкозу, мочевину и креатинин.<br />
Пациентам о<strong>с</strong>новной группы во время лапаротомии<br />
был у<strong>с</strong>тановлен кишечный зонд оригинальной<br />
кон<strong>с</strong>трукции (патент полезной модели №156337),<br />
который пред<strong>с</strong>тавлял <strong>с</strong>обой зонд для назоинте<strong>с</strong>тинальной<br />
интубации тонкого кишечника <strong>с</strong> манжетой<br />
на ди<strong>с</strong>тальном конце, <strong>с</strong>оединенной <strong>с</strong> тонкой<br />
трубкой, которая ра<strong>с</strong>полагает<strong>с</strong>я на мерной ленте.<br />
По<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>тановки зонда манжета находила<strong>с</strong>ь в желудке<br />
и позволяла контролировать внутрибрюшное<br />
давление. Ниже манжеты ра<strong>с</strong>полагали<strong>с</strong>ь электроды<br />
из тонкой проволки, при<strong>с</strong>оединенные к аппарату<br />
Амплипуль<strong>с</strong>, которые позволяли проводить электро<strong>с</strong>тимуляцию<br />
двенадцатипер<strong>с</strong>тной кишки в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде. Так же в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде по<strong>с</strong>ле промывания за<strong>с</strong>тойного<br />
<strong>с</strong>одержимого тонкого кишечника, вводили в него<br />
препарат янтарной ки<strong>с</strong>лоты раза в день, кур<strong>с</strong> не<br />
менее 3 дней (приоритет по заявке на изобретение<br />
«Спо<strong>с</strong>об коррекции энтеральной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти»<br />
№2016143779, от 08.11.2016). Препарат <strong>с</strong>одержит<br />
<strong>с</strong>ледующие активные веще<strong>с</strong>тва: янтарная ки<strong>с</strong>лота<br />
― 5,280 г; N-метилглюкамин (меглумин) ― 8,725 г;<br />
рибок<strong>с</strong>ин (инозин) ― 2,0 г; метионин ― 0,75 г; никотинамид<br />
— 0,25 и <strong>обл</strong>адает выраженным гепатопротекторным<br />
дей<strong>с</strong>твием за <strong>с</strong>чет у<strong>с</strong>корения перехо-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
8<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Динамика лейкоцитарного индек<strong>с</strong>а инток<strong>с</strong>икации<br />
да анаэробных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов в аэробные, увеличения<br />
<strong>с</strong>интеза макроэргов, улучшения энергетиче<strong>с</strong>кого<br />
обе<strong>с</strong>печения гепатоцитов, повышения у<strong>с</strong>тойчиво<strong>с</strong>ти<br />
мембран гепатоцитов к переки<strong>с</strong>ному оки<strong>с</strong>лению<br />
липидов, во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления активно<strong>с</strong>ти ферментов<br />
антиок<strong>с</strong>идантной защиты, <strong>с</strong>нижения цитолиза, билирубина<br />
и его фракций, <strong>с</strong>нижения активно<strong>с</strong>ти эк<strong>с</strong>креторных<br />
ферментов гепатоцитов.<br />
Результаты<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование динамики лейкоцитарного индек<strong>с</strong>а<br />
инток<strong>с</strong>икации (ЛИИ) продемон<strong>с</strong>трировало <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенные<br />
отличия у пациентов различных клиниче<strong>с</strong>ких<br />
групп, в лечении которых были и<strong>с</strong>пользованы<br />
различные подходы. До операции значения данного<br />
показателя <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 3,4-3,7, в группах больных<br />
значения не различали<strong>с</strong>ь, а через 1 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле<br />
операции ЛИИ уровень увеличил<strong>с</strong>я в группе <strong>с</strong>равнения<br />
до 4,2±0,3 (на 20%) (ри<strong>с</strong>. 1).<br />
В о<strong>с</strong>новной группе значение этого показателя<br />
также не<strong>с</strong>колько повы<strong>с</strong>ило<strong>с</strong>ь, при этом до<strong>с</strong>товерных<br />
межгрупповых отличий ЛИИ не наблюдало<strong>с</strong>ь.<br />
На 7 <strong>с</strong>утки в группе <strong>с</strong>равнения уровень ЛИИ возро<strong>с</strong><br />
до 4,4±0,2, тогда как в о<strong>с</strong>новной группе уменьшил<strong>с</strong>я<br />
до 3,2±0,2, то е<strong>с</strong>ть был меньше. Снижение<br />
ЛИИ было отмечено в группе <strong>с</strong>равнения через 14 и<br />
21 <strong>с</strong>утки: его значение уменьшило<strong>с</strong>ь до 2,9±0,3 и<br />
1,8±0,2 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно. Тем не менее, в эти <strong>с</strong>роки<br />
уровень данного показателя были выше <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих<br />
значений в о<strong>с</strong>новной группе в оба <strong>с</strong>рока<br />
наблюдения (1,2±0,2 и 1,0±0,1 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно на<br />
14 и 21 <strong>с</strong>утки).<br />
В дальнейшем были проанализированы данные,<br />
полученные при об<strong>с</strong>ледовании больных 2 <strong>с</strong>тепени<br />
тяже<strong>с</strong>ти перитонита (33 (89%) больных о<strong>с</strong>новной<br />
группы и 46 (86,8%) больных группы <strong>с</strong>равнения),<br />
так как предложенный метод оказал<strong>с</strong>я наиболее<br />
эффективным при этой тяже<strong>с</strong>ти перитонита. Отметим,<br />
что у пациентов <strong>с</strong> 3 <strong>с</strong>тепенью тяже<strong>с</strong>ти перитонита<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенных различий в и<strong>с</strong>ходе лечения не<br />
было.<br />
Безу<strong>с</strong>ловно, общий уровень тяже<strong>с</strong>ти заболевания<br />
был обу<strong>с</strong>ловлен развитием эндогенной инток<strong>с</strong>икации<br />
и полиорганной ди<strong>с</strong>функции у об<strong>с</strong>ледованных<br />
больных. Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют,<br />
что в по<strong>с</strong>леоперационном периоде о<strong>с</strong>трого перитонита<br />
до<strong>с</strong>таточно длительно <strong>с</strong>охраняет<strong>с</strong>я выраженная<br />
ди<strong>с</strong>функция органов и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем. В первую<br />
очередь это ка<strong>с</strong>ает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы,<br />
ЦНС и печени. Применение комплек<strong>с</strong>а патогенетиче<strong>с</strong>ки<br />
обо<strong>с</strong>нованных мероприятий, дополненных<br />
лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>анацией брюшной поло<strong>с</strong>ти,<br />
укорачивает <strong>с</strong>роки во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления функциональной<br />
активно<strong>с</strong>ти в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем организма и положительно<br />
влияет на течение по<strong>с</strong>леопера ционного<br />
периода больных <strong>с</strong> перитонитом, <strong>с</strong>нижая <strong>с</strong>тепень<br />
выраженно<strong>с</strong>ти эндоток<strong>с</strong>икоза, что подтвердили<br />
пред<strong>с</strong>тавленные ниже результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований.<br />
До начала лечения уровень общего белка в плазме<br />
крови <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 71,9-72,1 г/л. Сопо<strong>с</strong>тавление динамики<br />
концентрации общего белка в плазме крови<br />
больных перитонитом не выявило <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенных<br />
отличий в группах больных на первые <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>леоперационного<br />
периода. В целом наблюдало<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong>нижение его уровня до 55,8-56,1 г/л. Общепризнанно,<br />
что тран<strong>с</strong>портная функция альбумина у<br />
больных разлитым перитонитом <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я в первую<br />
очередь за <strong>с</strong>чет уменьшения чи<strong>с</strong>ла <strong>с</strong>вободных<br />
центров <strong>с</strong>вязывания молекулы альбумина в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />
блокады их большим количе<strong>с</strong>твом ток<strong>с</strong>инов<br />
и метаболитов.<br />
У больных о<strong>с</strong>новой группы выявлено по<strong>с</strong>тепенное<br />
повышение концентрации общего белка, значения<br />
показателя <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 58,3±3,2 и 62,4±4,1 г/л <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно<br />
на 7 и 14 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции, к 21<br />
<strong>с</strong>уткам уровень белка увеличил<strong>с</strong>я до 68,9±3,2 г/л.<br />
Во в<strong>с</strong>е эти <strong>с</strong>роки значения показателя в о<strong>с</strong>новной<br />
группе превышали <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие уровни в группе<br />
<strong>с</strong>равнения.<br />
Оценка динамики уровня общего билирубина <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовала<br />
о его повышении в группе <strong>с</strong>равнения<br />
на 1 и 7 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>леоперационного периода ―<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Динамика уровня общего билирубина у больных о<strong>с</strong>трым перитонитом<br />
концентрация билирубина <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно<br />
21,3±2,2 и 19,5±5,1 мкмоль/л.<br />
В эти же <strong>с</strong>роки в о<strong>с</strong>новной группе уровень билирубина<br />
был ниже, чем в группе <strong>с</strong>равнения, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляя<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно 14,7±2,9 и 12,2±1,1 мкмоль/л.<br />
На 14-21 <strong>с</strong>утки значения данного показателя у пациентов,<br />
в лечении которых и<strong>с</strong>пользовали предложенный<br />
метод, по-прежнему были ниже, чем в<br />
группе больных, получавших программированные<br />
релапаротомии (ри<strong>с</strong>. 2).<br />
О меньшей выраженно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>индрома цитолиза у<br />
пациентов о<strong>с</strong>новой группы <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовали результаты<br />
оценки активно<strong>с</strong>ти аланинаминотран<strong>с</strong>феразы<br />
у больных перитонитом. Так, в группе <strong>с</strong>равнения<br />
было отмечено значительное повышение<br />
активно<strong>с</strong>ти фермента ― <strong>с</strong> 53±10 Ед/л перед операцией<br />
до 86±22 и 102±23 Ед/л <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно на 1<br />
и 7 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>леоперационного периода. В о<strong>с</strong>новной<br />
группе активно<strong>с</strong>ть АлАТ была меньше и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
на 1 и 7 <strong>с</strong>утки <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно 52±6 и 48±11 Ед/л.<br />
Затем, на 14-21 <strong>с</strong>утки у больных о<strong>с</strong>новной группы<br />
отмечало<strong>с</strong>ь по<strong>с</strong>тепенное <strong>с</strong>нижение уровня<br />
данного показателя ― <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно до 39±9 и<br />
32±8 Ед/л, в оба эти <strong>с</strong>рока значения активно<strong>с</strong>ти<br />
АлАТ были меньше уровней показателя в группе<br />
<strong>с</strong>равнения: (93±15 и 56±11 Ед/л).<br />
Изучение динамики активно<strong>с</strong>ти А<strong>с</strong>АТ показало,<br />
что до операции у большин<strong>с</strong>тва пациентов <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым<br />
перитонитом значения этого показателя были не<strong>с</strong>колько<br />
повышены ― до 45-50 Ед/л. В дальнейшем<br />
на 1 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции отмечено возра<strong>с</strong>тание<br />
активно<strong>с</strong>ти фермента, наиболее выраженное у пациентов,<br />
получавших <strong>с</strong>тандартное лечение ― до<br />
82±8 Ед/л. Менее выраженным было увеличение<br />
этого параметра у больных о<strong>с</strong>новной группы, где<br />
значение показателя <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 65±4 Ед/л и было<br />
ниже.<br />
На 7 <strong>с</strong>утки у больных группы <strong>с</strong>равнения активно<strong>с</strong>ть<br />
А<strong>с</strong>АТ практиче<strong>с</strong>ки не изменила<strong>с</strong>ь (80±6 Ед/л),<br />
в то время как у пациентов о<strong>с</strong>новной группы значение<br />
показателя <strong>с</strong>низило<strong>с</strong>ь до 45±3 Ед/л и было<br />
до<strong>с</strong>товерно (p
10<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кая эффективно<strong>с</strong>ть лечения перитонита в <strong>с</strong>равниваемых группах<br />
казателя было до<strong>с</strong>товерно выше, чем в о<strong>с</strong>новной<br />
группе. В группах больных о<strong>с</strong>трым перитонитом <strong>с</strong>о<br />
второй <strong>с</strong>тепенью тяже<strong>с</strong>ти по Мангейм<strong>с</strong>кому перитонеальному<br />
индек<strong>с</strong>у этот показатель был <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно<br />
9,1 и 17,4%.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
Перитонит пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой комплек<strong>с</strong> тяжелых<br />
патофизиологиче<strong>с</strong>ких реакций организма, затрагивающих<br />
в<strong>с</strong>е органы и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, приводя в<br />
конечном <strong>с</strong>чете к полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время общепризнанными методами<br />
оперативного лечения ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита<br />
являют<strong>с</strong>я: у<strong>с</strong>транение и<strong>с</strong>точника перитонита,<br />
тщательная <strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти, ликвидация<br />
пареза кишечника, интен<strong>с</strong>ивная, дезинток<strong>с</strong>икационная,<br />
антибактериальная и иммунокорригирующая<br />
терапия. По<strong>с</strong>ле выявления этиологиче<strong>с</strong>кого<br />
фактора ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита его необходимо<br />
ликвидировать менее травматичным и наиболее<br />
про<strong>с</strong>тым хирургиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом.<br />
Главный этап операции при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном<br />
перитоните ― <strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти. О<strong>с</strong>новное<br />
требование <strong>с</strong>анации брюшной поло<strong>с</strong>ти ― интраоперационная<br />
ликвидация фибринозных наложений,<br />
эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата. Тем не менее, промывание брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />
не в<strong>с</strong>егда дает хороший результат. Неудовлетворительные<br />
результаты лечения пациентов <strong>с</strong><br />
перитонитом явили<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>тимулом к научной разработке<br />
новых <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обов и методик пролонгированной<br />
<strong>с</strong>анации брюшной поло<strong>с</strong>ти. При этом важно, чтобы<br />
эти методы <strong>обл</strong>адали низкой травматично<strong>с</strong>тью,<br />
про<strong>с</strong>тотой выполнения и вы<strong>с</strong>окой надежно<strong>с</strong>тью, а<br />
также, чтобы вы<strong>с</strong>тупали в роли факторов, корригирующих<br />
<strong>с</strong>индром интраабдоминальной гипертензии,<br />
которому в <strong>с</strong>овременной хирургии перитонита<br />
уделяет<strong>с</strong>я в<strong>с</strong>е большее значение в патогенезе микро<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />
и полиорганной ди<strong>с</strong>функции.<br />
Вопро<strong>с</strong> об и<strong>с</strong>пользовании лапаро<strong>с</strong>копии при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном<br />
перитоните длительное время о<strong>с</strong>тавал<strong>с</strong>я<br />
открытым. Раньше клиниче<strong>с</strong>кие признаки<br />
перитонита отно<strong>с</strong>или<strong>с</strong>ь к аб<strong>с</strong>олютным противопоказаниям<br />
к применению лапаро<strong>с</strong>копии, это мотивировало<strong>с</strong>ь<br />
вы<strong>с</strong>окой вероятно<strong>с</strong>тью ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения<br />
во<strong>с</strong>палительного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а на интактные отделы<br />
брюшины. Далее, <strong>с</strong> накоплением хирургиче<strong>с</strong>кого<br />
опыта и<strong>с</strong>пользования диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой лапаро<strong>с</strong>копии<br />
в хирургии данное положение <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно изменило<strong>с</strong>ь.<br />
Выводы<br />
Лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />
являет<strong>с</strong>я эффективным методом в лечении пациентов<br />
<strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненными формами перитонита<br />
и позволяет <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно ра<strong>с</strong>ширить показания<br />
для такого рода малотравматичных вмешатель<strong>с</strong>тв в<br />
ургентной хирургии. Применение лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких<br />
технологий в лечении перитонита позволило<br />
уменьшить количе<strong>с</strong>тво о<strong>с</strong>ложнений у больных второй<br />
<strong>с</strong>тепенью тяже<strong>с</strong>ти перитонита (по Мангейм<strong>с</strong>кому<br />
перитонеальному индек<strong>с</strong>у) на 47,8%, а летально<strong>с</strong>ть<br />
― на 8,3%.<br />
Применение предложенного кишечного зонда и<br />
препарата янтарной ки<strong>с</strong>лоты <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовало более<br />
бы<strong>с</strong>трому во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлению (раньше, чем в группе<br />
<strong>с</strong>равнения, на 23,3%) функциональной активно<strong>с</strong>ти<br />
кишечника и <strong>с</strong>нижению выраженно<strong>с</strong>ти энтеральной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Вишнев<strong>с</strong>кая А.Н. Лапаро<strong>с</strong>копия в диагно<strong>с</strong>тике и лечении по<strong>с</strong>леоперационного<br />
перитонита / А.Н. Вишнев<strong>с</strong>кая, К.В. Стегний,<br />
В.Г. Раповка // Тихоокеан<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий журнал. ― 2011. ―<br />
№1. ― С. 34-36.<br />
2. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context:<br />
an observational prospective study (CIAOW Study) / M. Sartelli et al. //<br />
World J. Emerg. Surg. ― 2013 Jan 3. ― Vol. 3, №8. ― P. 12-19.<br />
3. Малков И.С. Диагно<strong>с</strong>тика и лечение по<strong>с</strong>леоперационных<br />
интраабдоминальных о<strong>с</strong>ложнений / И.С. Малков, А.П. Киршин,<br />
Е.К. Салахов // Практиче<strong>с</strong>кая медицина. ― 2010. ― №8 (47). ―<br />
С. 66-69.<br />
4. Шуркалин Б.К. Хирургиче<strong>с</strong>кие а<strong>с</strong>пекты лечения ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного<br />
перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Гор<strong>с</strong>кий //<br />
Хирургия. ― 2007. ― №2. ― С. 24-28.<br />
5. Савельев В.С. Программируемые релапаротомии в лечении<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита. Варианты тактиче<strong>с</strong>ких решений<br />
[и др.] // Инфекции в хирургии. ― 2009. ― №4. ― С. 26-31.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />
УДК 616.137.83-005.4-08<br />
М.Р. ШАРАФУТДИНОВ, Р.А. ЯКУБОВ, Ю.В. ТАРАСОВ, А.И. ХАЙРУТДИНОВ, А.М. ЧАХОЯН, Р.Х. ФАТХУЛЛИН,<br />
Д.Х. ВАЛИУЛЛИН<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
Сравнение направленной катетерной<br />
атероэктомии и баллонов<br />
<strong>с</strong> лекар<strong>с</strong>твенным покрытием у пациентов<br />
<strong>с</strong> поражением бедренной артерии<br />
Шарафутдинов Марат Равилевич — врач отделения рентгенохирургиче<strong>с</strong>ких методов диагно<strong>с</strong>тики и лечения, тел. +7-917-297-18-98,<br />
e-mail: marat-gil@mail.ru<br />
Якубов Рами<strong>с</strong> Анверович — заведующий отделением <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Тара<strong>с</strong>ов Юрий Владимирович — врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-917-390-56-10, e-mail: yuta17@mail.ru<br />
Хайрутдинов Артур И<strong>с</strong>ммагилович — врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-905-372-00-10, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
Чахоян Аршак Ме<strong>с</strong>ропович — врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-927-402-94-56, e-mail: Arsh74@rambler.ru<br />
Фатхуллин Ринат Хами<strong>с</strong>ович — врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-917-275-01-46, e-mail: fatrin67@mail.ru<br />
Валиуллин Дамир Хамзаевич — врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-962-561-74-72, e-mail: vadamir@yandex.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты рентгенохирургиче<strong>с</strong>кого лечения 25 пациентов <strong>с</strong> поражением бедренноподколенного<br />
<strong>с</strong>егмента на фоне <strong>с</strong>ахарного диабета. Сравнивают<strong>с</strong>я методики баллонной ангиопла<strong>с</strong>тики и направленной<br />
катетерной атерэктомией и аппликацией баллонами <strong>с</strong> лекар<strong>с</strong>твенным покрытием и без нее. Про<strong>с</strong>лежены<br />
результаты на <strong>с</strong>роке до 9 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле процедуры.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: хрониче<strong>с</strong>кая артериальная ишемия, <strong>с</strong>ахарный диабет, баллонная ангиопла<strong>с</strong>тика, направленная<br />
атероэктомия, баллон <strong>с</strong> лекар<strong>с</strong>твенным покрытием.<br />
M.R. SHARAFUTDINOV, R.A. YAKUBOV, Yu.V. TARASOV, A.I. KHAYRUTDINOV, A.M. CHAKHOYAN,<br />
R.Kh. FATKHULLIN, D.Kh. VALIULLIN<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Comparison of directed tube atherectomy and drug<br />
coated balloons in patients with femoral artery lesions<br />
Sharafutdinov M.R. — doctor of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostic and Treatment, tel. +7-917-297-18-98,<br />
e-mail: marat-gil@mail.ru<br />
Yakubov R.A. — Head of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Tarasov Yu.V. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-390-56-10, e-mail: yuta17@mail.ru<br />
Khayrutdinov A.I. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-905-372-00-10, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
Chakhoyan A.M. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-927-402-94-56, e-mail: Arsh74@rambler.ru<br />
Fatkhullin R.Kh. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-275-01-46, e-mail: fatrin67@mail.ru<br />
Valiullin D.Kh. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-962-561-74-72, e-mail: vadamir@yandex.ru<br />
The article presents the results of roentgen-vascular treatment of 25 patients with lesions of the femoral and popliteal segments<br />
with diabetes mellitus. The authors compare the technique of balloon angioplasty and directed tube atherectomy with<br />
drug coating balloon and without it. The results are followed up to 9 months after the procedure.<br />
Key words: chronic arterial ischemia, diabetes mellitus, balloon angioplasty, directed atherectomy, drug coated balloon.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
12<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Одним из значимых факторов ри<strong>с</strong>ка развития заболеваний<br />
перифериче<strong>с</strong>ких артерий (ЗПА) являет<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>ахарный диабет (СД). Прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование ЗПА<br />
нижних конечно<strong>с</strong>тей приводит к развитию критиче<strong>с</strong>кой<br />
ишемии и а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциировано <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком<br />
ампутации и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти [1]. В течение 5 лет у 20%<br />
пациентов <strong>с</strong> ЗПА прои<strong>с</strong>ходит прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование<br />
<strong>с</strong>имптомов заболевания, при этом у 2-3% из них<br />
развивает<strong>с</strong>я критиче<strong>с</strong>кая ишемия нижних конечно<strong>с</strong>тей<br />
(КИНК) [2]. Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть КИНК <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
500-1000 <strong>с</strong>лучаев на 1 млн на<strong>с</strong>еления в год, в<br />
пере<strong>с</strong>чете на на<strong>с</strong>еление Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии это около 150 ты<strong>с</strong>.<br />
<strong>с</strong>лучаев в год [3]. Ри<strong>с</strong>к развития КИНК у пациентов<br />
<strong>с</strong> СД в 10-20 раз выше по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> пациентами<br />
без диабета, и до<strong>с</strong>тигает от 8 до 40% [1, 4]. Ча<strong>с</strong>тота<br />
нетравматиче<strong>с</strong>ких ампутации у больных <strong>с</strong> СД в 12,7<br />
раз, а в группе от 65 до 74 лет ― в 23,5 раз выше<br />
по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> лицами без СД [1].<br />
По<strong>с</strong>ле ампутации ― прогноз для жизни больного<br />
о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я неблагоприятный. В течение 2 лет по<strong>с</strong>ле<br />
ампутации голени 30% пациентов умирают, 15%<br />
― перено<strong>с</strong>ят ампутацию бедра, 15% — ампутацию<br />
другой конечно<strong>с</strong>ти; подвижно<strong>с</strong>ть в коленном <strong>с</strong>у<strong>с</strong>таве<br />
полно<strong>с</strong>тью во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановила<strong>с</strong>ь только в 40% <strong>с</strong>лучаев<br />
[5, 6].<br />
Выполнение открытых рекон<strong>с</strong>труктивных операций<br />
у пациентов при КИНК <strong>с</strong> СД а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирован <strong>с</strong><br />
ри<strong>с</strong>ком развития ме<strong>с</strong>тных гнойно-<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ких о<strong>с</strong>ложнений<br />
[1, 2, 4]. Применение <strong>с</strong>тентов в данной<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я ограниченным из-за вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка<br />
разрушения кон<strong>с</strong>трукции и развития ре<strong>с</strong>теноза<br />
в целевом <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уде. Стентирование о<strong>с</strong>ложняет также<br />
повторную рева<strong>с</strong>куляризацию целевого поражения<br />
[1-3, 6-8]. Применение различных вариантов катетерной<br />
атероэктомии позволяет во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановить проходимо<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда, без имплантации <strong>с</strong>тента, однако<br />
преимуще<strong>с</strong>тва в отдаленном периоде в на<strong>с</strong>тоящее<br />
время не у<strong>с</strong>тановлены [7, 8]. В 2011 году было начато<br />
пилотное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование DEFINITIVE AR, которое<br />
показало обнадеживающие результаты комбинации<br />
направленной катетерной атероэктомии<br />
(НКА) и применения баллонов <strong>с</strong> лекар<strong>с</strong>твенным покрытием<br />
(Drug-coated balloon (DCB) [8].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― <strong>с</strong>равнительный анализ<br />
применения НКА и баллонной ангиопла<strong>с</strong>тики паклитак<strong>с</strong>ель<br />
покрытым баллоном, а также их <strong>с</strong>очетание<br />
в бедренно-подколенной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти у пациентов <strong>с</strong><br />
<strong>с</strong>ахарным диабетом второго типа.<br />
Материал и методы<br />
Для вмешатель<strong>с</strong>тва отбирали<strong>с</strong>ь пациенты <strong>с</strong> <strong>с</strong>ахарным<br />
диабетом второго типа, <strong>с</strong> поражением артерий<br />
нижних конечно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong> кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ом ишемии IV-V<br />
по Rutherford, по Вагнеру не выше 3 <strong>с</strong>тадии, <strong>с</strong> <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующими<br />
заболеваниями, утяжеляющими их<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние, не позволяющие выполнить открытую<br />
рекон<strong>с</strong>трукцию. Поражения артерий отно<strong>с</strong>или<strong>с</strong>ь в<br />
о<strong>с</strong>новном к кла<strong>с</strong><strong>с</strong>у А или В по TASC II. Пациенты<br />
были разбиты на 3 группы, подробные характери<strong>с</strong>тики<br />
пред<strong>с</strong>тавлены в таблице 1.<br />
Критериями и<strong>с</strong>ключения из и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования <strong>с</strong>лужили:<br />
необходимо<strong>с</strong>ть имплантации <strong>с</strong>тента в ме<strong>с</strong>те<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва из-за ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а D и выше,<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие комплаентно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны пациента<br />
по приему двойной антиагрегантной терапии, выраженное<br />
некротиче<strong>с</strong>кое поражение конечно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong><br />
необходимо<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>рочной ампутации или выраженный<br />
во<strong>с</strong>палительный проце<strong>с</strong><strong>с</strong>, делающий нецеле<strong>с</strong>ообразным<br />
рева<strong>с</strong>куляризацию пораженной конечно<strong>с</strong>ти,<br />
протяженно<strong>с</strong>ть окклюзии <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда более 10 <strong>с</strong>м,<br />
значимое и не корригированное поражение артерий<br />
в подвздошном или берцовом <strong>с</strong>егментах. В каче<strong>с</strong>тве<br />
<strong>с</strong>крининга и<strong>с</strong>пользовало<strong>с</strong>ь ультразвуковое<br />
дуплек<strong>с</strong>ное <strong>с</strong>канирование, каждые 3 ме<strong>с</strong>яца.<br />
Дизайн и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования: про<strong>с</strong>пективно были отобраны<br />
25 пациентов <strong>с</strong> подходящими критериями,<br />
пациенты были разбиты на 3 группы. 1-я (10 пациентов),<br />
где изолированно применял<strong>с</strong>я DCB, 2-я<br />
(10 пациентов), где изолированно применяло<strong>с</strong>ь направленная<br />
катетерная атероэктомия, 3-я (5 пациентов)<br />
― комбинация методик. 2 пациента на фоне<br />
поражения целевого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда, подвергали<strong>с</strong>ь комбинированному<br />
вмешатель<strong>с</strong>тву и были переведены из<br />
2-й группы в 3-ю. Изначально в группу пациентов<br />
DCB входило 10 пациентов, однако у 4 возникла<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция, не у<strong>с</strong>транимая длительной компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ией.<br />
И<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ледующие у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва: <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема<br />
катетерной направленной атероэктомии Turbo<br />
Hawk, Re-entry device Outback, покрытый баллон<br />
<strong>с</strong> паклитак<strong>с</strong>елом, защита от ди<strong>с</strong>тальной эмболии<br />
фильтрующего типа на 0,0014 inch проводнике.<br />
Результаты были про<strong>с</strong>лежены на <strong>с</strong>роке до 9 ме<strong>с</strong>яцев<br />
у в<strong>с</strong>ех пациентов. Техниче<strong>с</strong>кий у<strong>с</strong>пех операции<br />
оценивал<strong>с</strong>я как во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление проходимо<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда <strong>с</strong> о<strong>с</strong>таточным <strong>с</strong>тенозом не более 20%, не<br />
лимитирующей ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцией <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда (не требующей<br />
у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента), от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие замедления кровото-<br />
Таблица 1.<br />
Характери<strong>с</strong>тика об<strong>с</strong>ледованных пациентов<br />
Показатели DCB Turbo Hawk Сочетание<br />
Чи<strong>с</strong>ло пациентов в группе (человек) 6 10 7<br />
Возра<strong>с</strong>т 59±7 56±8 60±5<br />
Мужчины (%) 66.6 80.6 71.4<br />
Диабет (%) 100 100 100<br />
Предыдущий инфаркт миокарда (%) 50 70 57.1<br />
Функциональный кла<strong>с</strong><strong>с</strong> по Rutherford (%)<br />
IV<br />
V<br />
50<br />
50<br />
70<br />
30<br />
28.6<br />
71.4<br />
Тотальная окклюзия (%) 16,1 40 85.7<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />
Таблица 2.<br />
Проходимо<strong>с</strong>ть целевого <strong>с</strong>егмента<br />
DCB (6+4=10) Turbo Hawk (10) Сочетание (7)<br />
Техниче<strong>с</strong>кий у<strong>с</strong>пех (%) 60 100 100<br />
Проходимо<strong>с</strong>ть через 3 ме<strong>с</strong>яца (%) 100 80 100<br />
Проходимо<strong>с</strong>ть через 6 ме<strong>с</strong>яцев (%) 100 60 100<br />
Проходимо<strong>с</strong>ть через 9 ме<strong>с</strong>яцев (%) 83,3 60 100<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Ангиография левой бедренной<br />
артерии от<br />
20.12.2012, выявлен <strong>с</strong>теноз<br />
нижней трети бедренной<br />
артерии<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Ангиография левой<br />
бедренной артерии от<br />
20.12.2012, финальный<br />
результат<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Ангиография<br />
левой бедренной<br />
артерии от<br />
13.04.2013, выявлен<br />
<strong>с</strong>теноз<br />
нижней трети<br />
бедренной артерии<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Ангиография левой бедренной<br />
артерии от<br />
13.04.2013, финальный<br />
результат<br />
ка в целевом <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уде, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> неоперированными<br />
<strong>с</strong>егментами.<br />
При применении НКА непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенный техниче<strong>с</strong>кий<br />
у<strong>с</strong>пех был получен у в<strong>с</strong>ех пациентов. При<br />
выполнении баллонной ангиопла<strong>с</strong>тики у 40% (4 пациента)<br />
возникла неу<strong>с</strong>транимая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция, которая<br />
потребовала у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента. В группе изолированной<br />
НКА к 9 ме<strong>с</strong>яцам у 40% пациентов (4 <strong>с</strong>лучая)<br />
возник ре<strong>с</strong>теноз в целевом <strong>с</strong>егменте. Случаев<br />
<strong>с</strong>мерти, потери оперированной конечно<strong>с</strong>ти на данном<br />
<strong>с</strong>роке не было. Однако на более поздних <strong>с</strong>роках<br />
в группе <strong>с</strong>очетания методик 1 пациент <strong>с</strong>кончал<strong>с</strong>я на<br />
<strong>с</strong>роке 14 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле процедуры от о<strong>с</strong>трого инфаркта<br />
миокарда. Также у одного пациента из этой<br />
группы произошла потеря оперированной конечно<strong>с</strong>ти<br />
на <strong>с</strong>роке 26 ме<strong>с</strong>яцев на фоне прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирования<br />
поражения артерий голени. Результаты пред<strong>с</strong>тавлены<br />
в таблице 2.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий пример<br />
Пациентка П., 76 лет, Диагноз: хрониче<strong>с</strong>кая артериальная<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть левой нижней конечно<strong>с</strong>ти<br />
(ХАН) кла<strong>с</strong><strong>с</strong> III, IV по Rutherford, СД 2 типа,<br />
ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. 20.12.2012<br />
была выполнена ангиография левой нижней конечно<strong>с</strong>ти,<br />
где выявлен <strong>с</strong>теноз нижней трети бедренной<br />
артерии (ри<strong>с</strong>. 1). Выполнена направленная катетерная<br />
атероэктомия данного <strong>с</strong>теноза (ри<strong>с</strong>. 2). Явления<br />
критиче<strong>с</strong>кой ишемии разрешены.<br />
На контрольном о<strong>с</strong>мотре 27.03.2013 пациентка<br />
предъявляет жалобы на боли в левой нижней конечно<strong>с</strong>ти<br />
при ходьбе до 50 метров. Контрольная<br />
допплерография левой бедренной артерии выявляет<br />
ре<strong>с</strong>теноз до 75%, <strong>с</strong> у<strong>с</strong>корением пиковой <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти<br />
в 3 раза. Пациентка запланирована на повторную<br />
процедуру в мае 2013 г. Однако 10.04.2013 пациентка<br />
вновь по<strong>с</strong>тупает <strong>с</strong> жалобами на боли в левой<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
14<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />
Ангиография левой бедренной артерии от<br />
13.04.2013, контрольный <strong>с</strong>нимок<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
При оценке един<strong>с</strong>твенного многоцентрового<br />
рандомизированного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, по<strong>с</strong>вященного<br />
применению НКА и DCB, DEFINITIVE AR у 121 пациента,<br />
наши данные продемон<strong>с</strong>трировали <strong>с</strong>оизмеримые<br />
результаты проходимо<strong>с</strong>ти целевого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда<br />
через 12 ме<strong>с</strong>яцев (при <strong>с</strong>очетание методик <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
96,8%, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 85,9% у пациентов, получавших<br />
только DCB) [2, 8]. Выявлена тенденция<br />
к ре<strong>с</strong>тенозу целевого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда у пациентов при применении<br />
изолированной НКА. Однако малое чи<strong>с</strong>ло<br />
наблюдений в нашем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании не позволило<br />
<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки до<strong>с</strong>товерно определить различия в<br />
группе <strong>с</strong>очетания методик и DCB.<br />
Выводы<br />
1. НКА показала хороший непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенный результат<br />
(100%). Однако в отдаленном периоде <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я<br />
вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепенью ри<strong>с</strong>ка ре<strong>с</strong>теноза у<br />
пациентов <strong>с</strong> <strong>с</strong>ахарным диабетом (до 40% в течение<br />
9 ме<strong>с</strong>яцев).<br />
2. И<strong>с</strong>пользование DCB <strong>с</strong>нижает ри<strong>с</strong>к ре<strong>с</strong>теноза в<br />
отдаленном периоде, однако в изолированном виде<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирована ри<strong>с</strong>ком развития значимой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции,<br />
требующей у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента.<br />
3. Данные методики показали вы<strong>с</strong>окую эффективно<strong>с</strong>ть<br />
и безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть.<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование являет<strong>с</strong>я про<strong>с</strong>пективным, на отно<strong>с</strong>ительно<br />
небольшой выборке пациентов, что не<br />
позволило и<strong>с</strong>пользовать параметриче<strong>с</strong>кие методы<br />
<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики и, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно, значимо<strong>с</strong>ть полученных<br />
результатов о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я низкой. Проведение<br />
крупного многоцентрового рандомизированного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
позволит <strong>с</strong>делать более четкие выводы<br />
и у<strong>с</strong>тановить преимуще<strong>с</strong>тво того или иного метода.<br />
нижней конечно<strong>с</strong>ти. На ангиографии (ри<strong>с</strong>. 3) выявлен<br />
диффузный ре<strong>с</strong>теноз ди<strong>с</strong>тальной трети бедренной<br />
артерии до 95%. Повторно выполнена направленная<br />
катетерная атероэктомия в <strong>с</strong>очетании<br />
<strong>с</strong> аппликацией баллоном, покрытым паклитак<strong>с</strong>елом<br />
13.04.13 (ри<strong>с</strong>. 4). Критиче<strong>с</strong>кая ишемия купирована.<br />
На контрольной допплерографии целевого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда в<br />
авгу<strong>с</strong>те 2013 г. признаков ре<strong>с</strong>теноза не выявлено.<br />
12.10.2013 пациентка по<strong>с</strong>тупает в <strong>с</strong>тационар для<br />
проведения <strong>с</strong>тентирования каротидных артерий.<br />
Также выполнена контрольная ангиография левой<br />
бедренной артерии (ри<strong>с</strong>. 5). Признаков ре<strong>с</strong>теноза<br />
не выявлено.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Criqui M.H. Peripheral arterial disease-epidemiological aspects //<br />
Vasc. Med. ― 2001. ― P. 6.<br />
2. Dick F., Ricco J.B., Davies A.H. Follow up after Revascularisation //<br />
Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2011. ― Vol. 42. ― P. 75-90.<br />
3. Norgren B.L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society<br />
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease<br />
(TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2007. ― Vol. 33 (Suppl 1). ―<br />
P. 1-75.<br />
4. Baumann F., Engelberger R.P., Willenberg T., et al. Infrapopliteal<br />
Lesion Morphology in Patients With Critical Limb Ischemia: Implications<br />
for the Development of Anti-Restenosis // Technologies J. Endovasc.<br />
Ther. ― 2013. ― Vol. 20. ― P. 149-156.<br />
5. Doherty M.T., Lorraine A.F., Inoue D., et al. Molecular, endocrine,<br />
and genetic mechanisms of arterial calcification // Endocrine Reviews. ―<br />
2004. ― Vol. 25, №4. ― P. 629-672.<br />
6. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. Inter-Society<br />
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease<br />
(TASC II) // J. Vasc. Surg. ― 2007. ― 45. ― S5-S67.<br />
7. Рекомендации Европей<strong>с</strong>кого обще<strong>с</strong>тва кардиологов по диагно<strong>с</strong>тике<br />
и лечению заболеваний перифериче<strong>с</strong>ких артерий 2011;<br />
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; Приложение<br />
№4. ― С. 3-73.<br />
8. Klinikum Rosenheim Department of Diagnostic and<br />
Interventional Radiology Is Directional Atherectomy (Silverhawk<br />
Or Turbohawk) With DEB, Better Than DEB Alone: Based On The<br />
DEFINITIVE AR RCT: 1-Year Results, Gunnar Tepe, MD on behalf of<br />
the DEF AR investigators, VEITHsymposium-2014.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />
УДК 616.12-005.4-089.843<br />
М.А. ПОТЕЕВ, Р.А. ЯКУБОВ<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
Интраоперационный менеджмент<br />
при коронарном шунтировании:<br />
флоуметрия как <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об контроля каче<strong>с</strong>тва<br />
Потеев Ман<strong>с</strong>ур Алиевич — врач <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый хирург отделения <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. (8552) 30-49-78,<br />
e-mail: poteev-astra@mail.ru<br />
Якубов Рами<strong>с</strong> Анверович — заведующий отделением <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Флоуметрия или TTFM (transit time flow measurement) ― это про<strong>с</strong>той и эффективный <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об оценить кровоток<br />
по шунтам при хирургиче<strong>с</strong>кой рева<strong>с</strong>куляризации миокарда. В <strong>с</strong>татье приведена оценка результатов интраоперационной<br />
флоуметрии у пациентов по<strong>с</strong>ле операций коронарного шунтирования, выполненных в 2014-2016 гг. в ГАУЗ РТ<br />
БСМП, <strong>с</strong> клиниче<strong>с</strong>кими примерами. В ряде <strong>с</strong>лучаев методика интраоперационной флоуметрии помогает выявить<br />
и у<strong>с</strong>транить техниче<strong>с</strong>кие пр<strong>обл</strong>емы <strong>с</strong> коронарными шунтами. Однако не в<strong>с</strong>егда аберрантные показатели флоуметрии<br />
<strong>с</strong>игнализируют о техниче<strong>с</strong>ких погрешно<strong>с</strong>тях.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: ИБС, коронарное шунтирование, флоуметрия.<br />
M.A. POTEEV, R.A. YAKUBOV<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Intraoperative management<br />
in coronary bypass surgery: transit time flow<br />
measurement as a means of quality control<br />
Poteev M.A. — cardiovascular surgeon of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (8552) 30-49-78, e-mail: poteev-astra@mail.ru<br />
Yakubov R.A. — Head of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Intraoperative transit time flow measurement (TTFM) is a simple and effective technique for estimating the blood flow in<br />
grafts in surgical revascularization of myocardium. The article shows the results of TTFM after performing of CABG in patients<br />
who were operated in Naberezhnye Chelny Emergency Hospital in 2014-2016. Clinical examples are presented in the article.<br />
In some cases, intraoperative flow measurement helps identify and resolve technical problems with the coronary bypass grafts.<br />
However, not all indicators of aberrant flow measurement are signal of technical error.<br />
Key words: cardiac ischemia, CABG, TTFM.<br />
Коронарное шунтирование (КШ) как метод лечения<br />
ишемиче<strong>с</strong>кой болезни <strong>с</strong>ердца (ИБС) широко<br />
применяет<strong>с</strong>я кардиохирургами в<strong>с</strong>его мира <strong>с</strong> ше<strong>с</strong>тиде<strong>с</strong>ятых<br />
годов прошлого <strong>с</strong>толетия [1, 2]. Попытки<br />
оценить кровоток в шунтах по<strong>с</strong>ле операции хирургиче<strong>с</strong>кой<br />
рева<strong>с</strong>куляризации миокарда предпринимали<strong>с</strong>ь<br />
хирургами практиче<strong>с</strong>ки <strong>с</strong>разу же по<strong>с</strong>ле<br />
широкого внедрения операций КШ в клиниче<strong>с</strong>кую<br />
практику. Первые работы по измерению кровотока<br />
были пред<strong>с</strong>тавлены уже в 70-80-х годах прошлого<br />
века, когда разные авторы, по<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом ультразвукового<br />
и допплеров<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, измеряли<br />
объем потока крови по коронарным шунтам [3-5].<br />
Измерение объемного кровотока может быть полезным<br />
для подтверждения или и<strong>с</strong>ключения техниче<strong>с</strong>ких<br />
пр<strong>обл</strong>ем <strong>с</strong> коронарными шунтами, что в <strong>с</strong>вою<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
16<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
очередь <strong>с</strong>нижает ча<strong>с</strong>тоту нежелательных <strong>с</strong>обытий и<br />
о<strong>с</strong>ложнений в виде окклюзии шунтов [6, 7].<br />
Эволюция метода прошла от и<strong>с</strong>пользования<br />
обычных ультразвуковых (УЗ) аппаратов для общеклиниче<strong>с</strong>кой<br />
диагно<strong>с</strong>тики к возникновению узко<strong>с</strong>пециализированных<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем, позволяющих дать<br />
в<strong>с</strong>е<strong>с</strong>тороннюю оценку и характери<strong>с</strong>тику параметрам<br />
объемного кровотока.<br />
На данный момент в клиниче<strong>с</strong>кой практике широко<br />
и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я УЗ-аппараты, которые позволяют<br />
измерять объемный кровоток по коронарным<br />
шунтам в режиме реального времени. Данный метод<br />
оценки о<strong>с</strong>нован на измерении времени транзитного<br />
кровотока через шунт. Передовые модели<br />
для выполнения интраоперационной флоуметрии,<br />
которые разработаны <strong>с</strong>пециально для кардиохирургиче<strong>с</strong>ких<br />
операций, дают хирургу полный контроль<br />
над каче<strong>с</strong>твом выполнения аорто-коронарного<br />
шунтирования. Данный метод позволяет <strong>с</strong>низить<br />
ри<strong>с</strong>к развития инфаркта миокарда, не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти<br />
шунта, рецидивирования <strong>с</strong>тенокардии, обе<strong>с</strong>печивая<br />
вы<strong>с</strong>окое каче<strong>с</strong>тво жизни пациента [8].<br />
Согла<strong>с</strong>но Рекомендациям 2014 года Европей<strong>с</strong>кого<br />
обще<strong>с</strong>тва кардиологов (ESC) и Европей<strong>с</strong>кой<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации кардиоторакальных хирургов<br />
(EACTS) (2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial<br />
revascularization), <strong>с</strong>ледует ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотреть возможно<strong>с</strong>ть<br />
рутинного интраоперационного измерения объемного<br />
кровотока для подтверждения или и<strong>с</strong>ключения<br />
техниче<strong>с</strong>ких пр<strong>обл</strong>ем в графтах (кла<strong>с</strong><strong>с</strong> рекомендаций:<br />
IIa, уровень доказательно<strong>с</strong>ти: С) [9].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― изучить непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенные<br />
результаты интраоперационной флоуметрии у<br />
больных, перене<strong>с</strong>ших операцию коронарного шунтирования.<br />
Материал и методы<br />
В данной работе по<strong>с</strong>тавлены <strong>с</strong>ледующие задачи:<br />
оценить показатели кровотока по шунтам; полученные<br />
параметры <strong>с</strong>оотне<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> адекватными значениями<br />
кровотока, выявить причину отклонения от<br />
удовлетворительных показателей. Для ретро<strong>с</strong>пективного<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования были отобраны 262 пациента,<br />
которым в 2014-2016 гг. было выполнено коронарное<br />
шунтирование, как изолированное (248<br />
операций), так и в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> коррекцией патологии<br />
клапанов (7 операций) или аневризмы левого<br />
желудочка (7 операций). Критерием включения<br />
было выполнение интраоперационноультразвуковой<br />
допплеров<strong>с</strong>кой флоуметрии кровотока по шунтам.<br />
Следует отметить, что количе<strong>с</strong>тво проведенных<br />
проб интраоперационной оценки параметров кровотока<br />
по<strong>с</strong>ле коронарного шунтирования, ра<strong>с</strong>тет <strong>с</strong><br />
каждым годом (ри<strong>с</strong>. 1).<br />
Среди пациентов превалировали мужчины ―<br />
76,3% (200 против 62), <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
62,2 года (<strong>с</strong>тандартное отклонение/СО=7,8). Средний<br />
индек<strong>с</strong> рева<strong>с</strong>куляризации <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 2,32 Ед<br />
(СО=0,85). Чи<strong>с</strong>ло летальных и<strong>с</strong>ходов ― 7 пациентов<br />
(2,67%): 3 пациента по<strong>с</strong>ле КШ, 3 пациента по<strong>с</strong>ле<br />
КШ+протезирования и/или пла<strong>с</strong>тики клапана,<br />
1 пациент по<strong>с</strong>ле КШ+пла<strong>с</strong>тика ЛЖ<br />
Клиниче<strong>с</strong>кая характери<strong>с</strong>тика пациентов пред<strong>с</strong>тавлена<br />
в таблице.<br />
У в<strong>с</strong>ех пациентов была выполнена ультразвуковая<br />
допплеров<strong>с</strong>кая флоуметрия <strong>с</strong> помощью аппарата<br />
VeryQ (Medistim, Норвегия). Проведена оценка<br />
кровотока коронарных шунтов по <strong>с</strong>ледующим параметрам:<br />
индек<strong>с</strong> пуль<strong>с</strong>ации (PI), <strong>с</strong>редняя объемная<br />
<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть кровотока (MFV/Qmean ― mean flow value)<br />
и процент диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кого объемного наполнения<br />
(DF).<br />
Процедуру флоуметрии проводили при <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдении<br />
<strong>с</strong>ледующих у<strong>с</strong>ловий:<br />
― по<strong>с</strong>ле окончания и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного кровообращения<br />
(ИК);<br />
― по<strong>с</strong>ле введения протамина <strong>с</strong>ульфата для инактивации<br />
гепарина натрия;<br />
― при <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>ком давлении 100-110 мм рт. <strong>с</strong>т.<br />
Была <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлена общая база данных <strong>с</strong> помощью<br />
программы Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft,<br />
США). Обработка <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких данных выполнена<br />
в программе SSPS Statistic 21 (IBM, США). Вы<strong>с</strong>читывали<strong>с</strong>ь:<br />
<strong>с</strong>реднеарифметиче<strong>с</strong>кое значение,<br />
<strong>с</strong>тандартное отклонение от генеральной <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти.<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
Параметры кровотока были <strong>с</strong>оотне<strong>с</strong>ены <strong>с</strong>о значениями,<br />
в<strong>с</strong>тречающими<strong>с</strong>я в публикациях мировой<br />
литературы, по<strong>с</strong>вященные интраоперационной<br />
флоуметрии, и которые, ввиду от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия междуна-<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Количе<strong>с</strong>тво операций КШ и проб TTFM за 2014-2016 гг.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />
Таблица.<br />
Ча<strong>с</strong>тота <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологии у прооперированных пациентов<br />
Сопут<strong>с</strong>твующая патология Ча<strong>с</strong>тота в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ти (%) N<br />
Э<strong>с</strong><strong>с</strong>енциальная гипертензия 89 233<br />
По<strong>с</strong>тинфарктный кардио<strong>с</strong>клероз 69 181<br />
Патология органов ЖКТ 39 102<br />
Атеро<strong>с</strong>клероз брахиоцефальных артерий 33 86<br />
Сахарный диабет 28 73<br />
Атеро<strong>с</strong>клероз артерий нижних конечно<strong>с</strong>тей 17 44<br />
Патология органов дыхания/ХОБЛ 14 37<br />
Нарушения <strong>с</strong>ердечного ритма 5 13<br />
Неврологиче<strong>с</strong>кий дефицит и/или ОНМК<br />
в анамнезе<br />
5 13<br />
Патология щитовидной железы 1 3<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Диаграмма Тьюки. Значения абнормальных<br />
показателей MFV в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от вида кондуита<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Диаграмма Тьюки. Значения абнормальных<br />
показателей PI в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от вида кондуита<br />
родного <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ительного документа, приняты в каче<strong>с</strong>тве<br />
эталонных [10, 11]. В каче<strong>с</strong>тве адекватных<br />
значений принимали Qmean/MFV более 20 мл/мин в<br />
позиции внутренней грудной артерии, и более 30-<br />
40 мл/мин у венозных графтов, PI не выше 5,0; DF<br />
выше 50% [11].<br />
Проведен анализ 609 проб интраоперационной<br />
флоуметрии у 262 пациентов, перене<strong>с</strong>ших процедуру<br />
коронарного шунтирования. В результате<br />
было у<strong>с</strong>тановлено, что в 519 проб (85,3% от общего<br />
чи<strong>с</strong>ла проб) у 185 больных (70,6% от общего чи<strong>с</strong>ла<br />
больных) значения кровотока <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали<br />
показателям, которые удовлетворяли критериям<br />
адекватно<strong>с</strong>ти. Соответ<strong>с</strong>твенно, в 90 пробах TTFM<br />
(14,7% в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаев проб) у 77 больных (29,4% от<br />
общего чи<strong>с</strong>ла больных) кровоток отличал<strong>с</strong>я от принятых<br />
нами за о<strong>с</strong>нову «нормальных» показателей.<br />
Из 90 флоуметрий, <strong>с</strong> результатами отличными от<br />
адекватных, 24 пробы (27%) пришли<strong>с</strong>ь на шунты<br />
левой внутренней грудной артерии к ПМЖА (передняя<br />
межжелудочковая артерия), и 66 пробы (73%)<br />
пришли<strong>с</strong>ь на венозные шунты в ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейны ОА (огибающая<br />
артерия) и ПКА (правая коронарная артерия).<br />
Ра<strong>с</strong>пределение неадекватных показателей флоуметрии:<br />
MVF и PI, в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от вида кондуита<br />
(артерия или вена) пред<strong>с</strong>тавлено на ри<strong>с</strong>унках 2 и 3.<br />
При интраоперационном анализе причин отклонения<br />
показателей кровотока от адекватных значений<br />
было выявлено, что у 4 пациентов (5,2%)<br />
наблюдали<strong>с</strong>ь техниче<strong>с</strong>кие пр<strong>обл</strong>емы: натяжение<br />
шунта (венозный графт) ― 3 пациента, ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция<br />
левой внутренней грудной артерии ― 1 пациент.<br />
У этих пациентов потребовала<strong>с</strong>ь ревизия шунта <strong>с</strong><br />
по<strong>с</strong>ледующим переложением ана<strong>с</strong>томоза шунтируемой<br />
артерии, по<strong>с</strong>ле чего значения флоуметрии в<br />
ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейне решунтируемых артерий <strong>с</strong>тали <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовать<br />
адекватным.<br />
Еще у одного пациента (более подробно о данном<br />
<strong>с</strong>лучае в приведенном ниже клиниче<strong>с</strong>ком примере)<br />
плохие показатели пробы TTFM по<strong>с</strong>лужили поводом<br />
к переложению ана<strong>с</strong>томоза, однако иной вариант<br />
рекон<strong>с</strong>трукции в ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейне шунтируемой артерии,<br />
при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии видимых техниче<strong>с</strong>ких пр<strong>обл</strong>ем, в<br />
конечном итоге не привел к удовлетворительным<br />
показателям по флоуметрии. Причину, в данном<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
18<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Данные анализа проб флоуметрии<br />
<strong>с</strong>лучае, мы <strong>с</strong>вязали <strong>с</strong> ди<strong>с</strong>тальным типом поражения<br />
шунтируемой артерии и, как <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие, плохим во<strong>с</strong>принимающим<br />
ру<strong>с</strong>лом артерии.<br />
У 72 пациентов (94,8%) интраоперационно техниче<strong>с</strong>ких<br />
пр<strong>обл</strong>ем не было выявлено и такие показатели<br />
были интерпретированы, как <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />
«плохого» ди<strong>с</strong>тального ру<strong>с</strong>ла (интраоперационно<br />
было выявлено, что диаметр шунтируемой артерии<br />
менее 2,0 мм, а также данные коронароангиографии,<br />
которые <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовали об окклюзионном<br />
характере поражения коронарного ру<strong>с</strong>ла, без его<br />
анте- и/или ретроградного заполнения), либо конкурирующим<br />
кровотоком (на флоуметрии реги<strong>с</strong>трировали<strong>с</strong>ь<br />
отрицательные волны потока при наличии<br />
положительной волны по графту): «плохое» каче<strong>с</strong>тво<br />
ди<strong>с</strong>тального ру<strong>с</strong>ла ― 41 графт (7 артериальных<br />
графтов + 34 венозных шунта), конкурирующий<br />
кровоток ― 49 графтов (17 артериальных графтов<br />
+ 32 венозных шунта)<br />
Из анализа видно, что в <strong>с</strong>лучаях, когда от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют<br />
видимые техниче<strong>с</strong>кие пр<strong>обл</strong>емы, причины<br />
для неадекватного кровотока, практиче<strong>с</strong>ки в равных<br />
долях, приходили<strong>с</strong>ь на долю конкурирующего<br />
кровотока и компрометированного коронарного<br />
ру<strong>с</strong>ла (55,6% против 44,4%), <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно. Стоит<br />
указать, что большая доля (73,3%) неадекватных<br />
показателей флоуметрии приходит<strong>с</strong>я на венозные<br />
графты.<br />
го шунтирования. В ряде <strong>с</strong>лучаев, неудовлетворительные<br />
ее результаты помогают принять решение<br />
о <strong>с</strong>воевременном и<strong>с</strong>правлении техниче<strong>с</strong>ких погрешно<strong>с</strong>тей,<br />
допущенных при шунтировании коронарных<br />
артерий.<br />
Незави<strong>с</strong>имо от показателей флоуметрии необходимо<br />
избирательно подходить к принятию решения<br />
о повторной рекон<strong>с</strong>трукции ана<strong>с</strong>томозов, принимая<br />
во внимание <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние коронарного ру<strong>с</strong>ла.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай 1<br />
Пациентка К., 61 год, (МКСБ №16 748) по поводу<br />
атеро<strong>с</strong>клероза коронарых артерий. ИБС. Стенокардия<br />
напряжения ФК III. По<strong>с</strong>тинфарктный кардио<strong>с</strong>клероз<br />
(март, 2016). ХСН 1 <strong>с</strong>тадия (по Ва<strong>с</strong>иленко<br />
― Страже<strong>с</strong>ко). ФК кла<strong>с</strong><strong>с</strong> 2 (по NYHA).<br />
23.09.2016 была выполнена операция: продольная<br />
<strong>с</strong>тернотомия; маммаро-коронарное шунтирование<br />
(МКШ) левой внутренней грудной артерией<br />
(левВГА) ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейна ПМЖА в у<strong>с</strong>ловиях работающего<br />
<strong>с</strong>ердца без и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного кровообращения (ИК).<br />
Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />
Пациентка К., флоуметрия шунта МКШ в ПМЖА<br />
Выводы<br />
Методика интраоперационной флоуметрии или<br />
TTFM (Transit Time Flow Measurement) позволяет<br />
по-новому взглянуть на каче<strong>с</strong>тво выполнения КШ,<br />
оценив функцию шунта. Это про<strong>с</strong>тая и эффективная<br />
методика, которая позволяет определить на<strong>с</strong>колько<br />
хорошо функционирует шунт, что в <strong>с</strong>вою очередь<br />
ведет к улучшению каче<strong>с</strong>тва операций коронарно-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />
Ри<strong>с</strong>унок 6.<br />
Пациентка К., флоуметрия шунта МКШ (лев<br />
ВГА) в ПМЖА по<strong>с</strong>ле ре<strong>с</strong>тернотомии, через<br />
5 дней<br />
Ри<strong>с</strong>унок 7.<br />
Пациентка К., флоуметрия аорто-коронарного<br />
шунта (АКШ) в ПМЖА (по<strong>с</strong>ле переложения<br />
шунта аутовеной)<br />
Была выполнена флоуметрия коронарного шунта.<br />
Показатели флоуметрии отличали<strong>с</strong>ь от адекватных.<br />
Кровоток по шунту ― значение Qmean было<br />
5 мл/мин, что не <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует минимальному показателю<br />
в 20 мл/мин, который <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я удовлетворительным<br />
для такого типа графтов.<br />
Пациентке в ранние <strong>с</strong>роки по<strong>с</strong>ле операции была<br />
выполнена коронароангиография (КАГ). На контрольной<br />
КАГ шунт визуализирует<strong>с</strong>я. Кровоток по<br />
нему ра<strong>с</strong>ценен как неудовлетворительный. Ввиду<br />
<strong>с</strong>охраняющей<strong>с</strong>я клиники <strong>с</strong>тенокардии напряжения<br />
(ФК3) и ангиографиче<strong>с</strong>ких данных было принято<br />
решение о ре-операции и 28.09.2016 было выполнено<br />
повторное вмешатель<strong>с</strong>тво. Перед процедурой<br />
коронарного шунтирования была также выполнена<br />
флоуметрия.<br />
Учитывая <strong>с</strong>охраняющие<strong>с</strong>я неудовлетворительные<br />
показатели флоуметрии шунта принято решение о<br />
выполнении повторного коронарного шунтирования<br />
в ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейне ПМЖА аутовеной. Ана<strong>с</strong>томоз ра<strong>с</strong>пущен.<br />
Левая ВГА ревизирована. Выявлена ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция<br />
<strong>с</strong>тенки данной артерии. По<strong>с</strong>ле ре-шунтирования<br />
<strong>с</strong>нова была выполнена флоуметрия.<br />
Получены хорошие показатели флометрии на<br />
данном графте.<br />
шунтирование ВТК (ветвь тупого края <strong>с</strong>ердца), аорто-коронарное<br />
аутовенозное шунтирование ЗМЖА<br />
(задняя межжелудочковая артерия <strong>с</strong>ердца), ЗБВ<br />
(задняя боковая ветвь) от ПКА Y-графтомв у<strong>с</strong>ловиях<br />
нормотермиче<strong>с</strong>кого ИК (35,5С) и тепловой кровяной<br />
кардиоплегии.<br />
Была выполнена флоуметрия АКШ к ПКА.<br />
На ри<strong>с</strong>унке 8 видно, что параметры кровотока по<br />
аорто-коронарному венозному шунту отличают<strong>с</strong>я<br />
от адекватных показателей PI 6,2, что выше «нормального»<br />
значения в 5.0, значение Qmean 22 мл/<br />
мин, что меньше адекватных показателей 40 мл/<br />
мин. По<strong>с</strong>ле ревизии шунта выявлено его натяжение,<br />
что потребовало переложения прок<strong>с</strong>имального ана<strong>с</strong>томоза.<br />
По<strong>с</strong>ледующая флоуметрия зафик<strong>с</strong>ировала<br />
хорошие параметры кровотока по данному шунту.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай 3<br />
Больной Ш., 50 лет, (МКСБ №19532) <strong>с</strong> диагнозом:<br />
коронаро<strong>с</strong>клероз. ИБС. Стенокардия напряжения<br />
III ФК. По<strong>с</strong>тинфарктный кардио<strong>с</strong>клероз<br />
(14.10.2016). ХСН 2 <strong>с</strong>тадия. ФК 3 кла<strong>с</strong><strong>с</strong>.<br />
11.11.2016 была выполнена операция: продольная<br />
<strong>с</strong>тернотомия; маммаро-коронарное шунтирование<br />
левой внутренней грудной артерией в ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейн<br />
ПМЖА в у<strong>с</strong>ловиях работающего <strong>с</strong>ердца без ИК.<br />
Была выполнена флоуметрия коронарного шунта.<br />
Ввиду неадекватных результатов флоуметрии<br />
коронарного шунта (Qmean 6 мл/мин и PI 5,3) принято<br />
решение об аорто-коронарном шунтировании<br />
ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейна ПМЖА аутовеной.<br />
Данные флоуметрии по коронарному шунту по<strong>с</strong>ле<br />
его переложения <strong>с</strong>нова отличают<strong>с</strong>я от адекватных.<br />
По<strong>с</strong>ледний пример показывает, что данные, по-<br />
Ри<strong>с</strong>унок 8.<br />
Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПКА<br />
Ри<strong>с</strong>унок 9.<br />
Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПКА (по<strong>с</strong>ле<br />
переложения)<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай 2<br />
Больной Х., 58 лет, (МКСБ № 4359) <strong>с</strong> диагнозом:<br />
коронаро<strong>с</strong>клероз. ИБС: Стенокардия напряжения<br />
ФК 3 <strong>с</strong>т. По<strong>с</strong>тинфарктный кардио<strong>с</strong>клероз (2015).<br />
ХСН 1 <strong>с</strong>тадия. ФК 2 кла<strong>с</strong><strong>с</strong>.<br />
14.03.2016 была выполнена операция: продольная<br />
<strong>с</strong>тернотомия; маммаро-коронарное шунтирование<br />
ПМЖА, аорто-коронарное аутовенозное<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
20<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 10.<br />
Пациент Ш., флоуметрия шунта МКШ в ПМЖА<br />
Ри<strong>с</strong>унок 11.<br />
Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПНА<br />
(по<strong>с</strong>ле переложения ана<strong>с</strong>томоза <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
аутовены)<br />
лученные при флоуметрии шутов, нужно взвешенно<br />
интерпретировать и избирательно подходить к<br />
возможному решению о ревизии ана<strong>с</strong>томоза <strong>с</strong> коронарной<br />
артерией, <strong>с</strong>оотно<strong>с</strong>я это <strong>с</strong> клиниче<strong>с</strong>кими<br />
показателями и ангиографиче<strong>с</strong>кой картиной <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
коронарного ру<strong>с</strong>ла шунтируемых артерий.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Kolesov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as<br />
method of treatment for angina pectoris // J. Thorac. Cardiovasc.<br />
Surg. ― 1967. ― 54. ― P. 535-44.<br />
2. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of<br />
severe segmental coronary artery occlusion: operative technique //<br />
Ann. Thorac. Surg. ― 1968. ― 5. ― P. 334-9.<br />
3. Marco J.D., Barner H.B., Kaiser G.C. et al. Operative flow<br />
measurements and coronary bypass graft patency // J. Thorac.<br />
Cardiovasc. Surg. ― 1976 Apr. ― 71 (4). ― P. 545-7.<br />
4. Foxworthy J.V., Monro J.L., Lewis B. The response to papaverine<br />
in coronary artery bypass graft flows // J. Cardiovasc. Surg. (Torino).<br />
― 1985 Sep-Oct. ― 26 (5). ― P. 439-42.<br />
5. De Bono D.P., Samani N.J., Spyt T.J. et al. Transcutaneous<br />
ultrasound measurement of blood-flow in internal mammary artery<br />
to coronary artery grafts // Lancet. ― 1992 Feb 15. ― 339 (8790). ―<br />
P. 379-81.<br />
6. D'Ancona G.1., Karamanoukian H.L., Salerno T.A. et al. Flow<br />
measurement in coronary surgery // Heart Surg. Forum. ― 1999. ―<br />
2 (2). ― P. 121-4.<br />
7. Базылев В.В., Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ейкин Е.В., Микуляк А.И., Карпунькин О.А.<br />
Ультразвуковая допплеров<strong>с</strong>кая флоуметрия в интраоперационной<br />
диагно<strong>с</strong>тике не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти коронарных шунтов // Ангиология<br />
и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия. ― 2014.<br />
8. The VeriQ system for assessing graft flow during coronary artery<br />
bypass graft surgery. NICE medical technologies guidance 8. ― Issued<br />
November 2011. ― P. 1-25<br />
9. ESC/EACTS myocardial revascularization Guidelines 2014 //<br />
European Heart Journal. ― 2014. ― 35. ― P. 3235-3241.<br />
10. Oshima H., Tokuda Y., Araki Y. et al. Predictors of early graft<br />
failure after coronary artery bypass grafting for chronic total occlusion //<br />
Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. ― 2016 Jul. ― 23 (1). ―<br />
P. 142-9.<br />
11. Niclauss L. Techniques and standards in intraoperative graft<br />
verification transit time flow measurement after coronary artery by<br />
passgraft surgery: a critical review // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ―<br />
2016.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Пить кофе по утрам - не <strong>с</strong>амая хорошая привычка<br />
Кофе - один из <strong>с</strong>амых популярных утренних напитков. Некоторые про<strong>с</strong>то не могут пред<strong>с</strong>тавить <strong>с</strong>ебе начало дня<br />
без кофеина. Утренняя чашка кофе бодрит не хуже холодного душа, говорят многие. Но, как показали недавние<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ав<strong>с</strong>тралий<strong>с</strong>кого диетолога Линди Коэн, на <strong>с</strong>амом деле, <strong>с</strong>ила утреннего кофе значительно<br />
переоценена. Е<strong>с</strong>ть более подходящее время для употребления этого напитка. Дело в том, что потребление<br />
кофе <strong>с</strong> утра прои<strong>с</strong>ходит на фоне повышенной концентрации кортизола, <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>ового гормона, в организме.<br />
А кортизол <strong>с</strong>нижает эффективно<strong>с</strong>ть кофе. Лучше пить кофе в промежуток <strong>с</strong> 10:00 до 12:00, когда уровень<br />
гормона идет на <strong>с</strong>пад. По<strong>с</strong>ледний же прием напитка должен прои<strong>с</strong>ходить в 14:00. Во второй половине дня кофе<br />
<strong>с</strong>ледует заменить травяным чаем. Диетолог признает: «Каждый зави<strong>с</strong>им от кофе по-разному. Рекомендую не<br />
употреблять кофеин за ше<strong>с</strong>ть ча<strong>с</strong>ов до <strong>с</strong>на, чтобы обе<strong>с</strong>печить <strong>с</strong>ебе комфортный отдых. В целом в <strong>с</strong>утки не<br />
<strong>с</strong>ледует потреблять более 400 миллиграммов кофеина. Это эквивалентно двум чашкам кофе».<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />
И<strong>с</strong>точник: meddaily.ru
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />
УДК 616.37-002.4-022-08<br />
Р.А. ЯКУБОВ 1 , Д.А. БЕКЕТОВ 1 , И.В. ХАЛТУРИН 1 , А.Ю. АНИСИМОВ 2<br />
1<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
2<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
NPWT-терапия в комплек<strong>с</strong>ной лечебной<br />
программе панкреатогенного <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а<br />
Якубов Рами<strong>с</strong> Анверович — заведующий отделением <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Халтурин Иван Вадимович — врач-хирург хирургиче<strong>с</strong>кого отделения №2, тел. +7-986-934-69-44, e-mail: shweps66@yandex.ru<br />
Бекетов Дмитрий Алек<strong>с</strong>андрович — врач-хирург хирургиче<strong>с</strong>кого отделения №1, тел. +7-987-287-03-88, e-mail: dim.beketov@yandex.ru<br />
Ани<strong>с</strong>имов Андрей Юрьевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий кафедрой <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, медицины<br />
ката<strong>с</strong>троф и мобилизационной подготовки, тел. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru<br />
Проведен критиче<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий анализ первых <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенных результатов лечения 8 больных панкреатогенным<br />
<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом путем включения в комплек<strong>с</strong>ную лечебную программу метода отрицательного переменного давления<br />
<strong>с</strong> оценкой возможно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования NPWT-терапии в каче<strong>с</strong>тве альтернативы традиционной оментобур<strong>с</strong>о<strong>с</strong>томии.<br />
К недо<strong>с</strong>таткам метода NPWT <strong>с</strong>ледует отне<strong>с</strong>ти развитие петехиальных и арозивных кровотечений в 12,5%,<br />
возникновение кишечных <strong>с</strong>вищей в 12,5% клиниче<strong>с</strong>ких наблюдений. На <strong>с</strong>егодняшний день нет окончательной я<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти,<br />
на<strong>с</strong>колько прочное ме<strong>с</strong>то в алгоритме лечения больных панкреатогенным <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом займет методика NPWTтерапии.<br />
Данные, полученные в ходе проведенного литературного пои<strong>с</strong>ка и анализа <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенного клиниче<strong>с</strong>кого<br />
опыта и<strong>с</strong>пользования метода терапии отрицательным давлением, указывают на необходимо<strong>с</strong>ть подтверждения<br />
первоначальных клиниче<strong>с</strong>ких результатов в дальнейших <strong>с</strong>равнительных рандомизированных контролируемых и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: инфицированный панкреонекроз, метод отрицательного давления, NPWT, панкреатогенный<br />
<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>, хирургиче<strong>с</strong>кое лечение.<br />
R.A. YAKUBOV 1 , D.A. BEKETOV 1 , I.V. KHALTURIN 1 , A.Yu. ANISIMOV 2<br />
1<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
NPWT-therapy in complex treatment<br />
of pancreatogenic sepsis<br />
Yakubov R.A. — Head of the Cardiovascular Surgery Department, tel. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Khalturin I.V. — surgeon of the Surgery Department №2, tel. +7-986-934-69-44, e-mail: shweps66@yandex.ru<br />
Beketov D.A. — surgeon of the Surgery Department №1, tel. +7-987-287-03-88, e-mail: dim.beketov@yandex.ru<br />
Anisimov A.Yu. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Emergency Medical Aid, Medicine of Catastrophes and Mobilization Training,<br />
tel. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru<br />
Critical analysis has been conducted of the first clinical results of the treatment of 8 patients with pancreatogenic sepsis<br />
by inclusion of the NPWT method as an alternative to traditional omentobursostomy. The disadvantages of NPWT method<br />
include the development of petechial and arosive bleeding in 12.5%, the occurrence of intestinal fistula in 12.5% of clinical observations.<br />
Today, it is still not clear if the NPWT method will occupy its firm position in the treatment algorithm of patients with<br />
pancreatogenic sepsis. The data obtained in the course of literature search and analysis of own clinical experience using the<br />
method of negative pressure therapy, indicate the need to confirm the initial clinical results in further comparative randomized<br />
controlled trials.<br />
Key words: infected pancreatic necrosis, negative pressure method, NPWT, pancreatogenic sepsis, surgical treatment.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
22<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
В <strong>с</strong>труктуре летально<strong>с</strong>ти при о<strong>с</strong>трой хирургиче<strong>с</strong>кой<br />
патологии органов брюшной поло<strong>с</strong>ти инфицированный<br />
панкреонекроз (ИП), при котором развитие<br />
<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а наблюдают от 14 до 50%, прочно<br />
занимает первое ме<strong>с</strong>то [1]. Актуально<strong>с</strong>ть пр<strong>обл</strong>емы<br />
лечения инфицированных форм панкреонекроза,<br />
о<strong>с</strong>ложненных <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом, в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан <strong>с</strong><br />
чи<strong>с</strong>лом на<strong>с</strong>еления 3 млн 868 ты<strong>с</strong>. человек, не вызывает<br />
<strong>с</strong>омнений на в<strong>с</strong>ех этапах развития ургентной<br />
абдоминальной хирургии. По материалам годовых<br />
отчетов Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кой хирургиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>лужбы<br />
за 2009-2013 гг. ИП <strong>с</strong>опровождал<strong>с</strong>я <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом у 25-<br />
30% больных. Именно в этой группе была отмечена<br />
<strong>с</strong>амая вы<strong>с</strong>окая летально<strong>с</strong>ть ― от 60 до 76% [2].<br />
С хирургиче<strong>с</strong>кой точки зрения, пои<strong>с</strong>к оптимальных<br />
методов дренирования <strong>с</strong>альниковой <strong>с</strong>умки, забрюшинного<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва и брюшной поло<strong>с</strong>ти при<br />
ИП, позволяющих уменьшить эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удацию в ране,<br />
у<strong>с</strong>корить формирование и отторжение <strong>с</strong>екве<strong>с</strong>тров,<br />
о<strong>с</strong>обенно актуален. В этом а<strong>с</strong>пекте обращено внимание<br />
на метод терапии отрицательным давлением<br />
(Negative pressure wound treatment ― NPWT),<br />
который являет<strong>с</strong>я одним из отно<strong>с</strong>ительно новых и<br />
до<strong>с</strong>таточно ди<strong>с</strong>кутабельных <strong>с</strong> позиции его применения<br />
при абдоминальной хирургиче<strong>с</strong>кой инфекции.<br />
С одной <strong>с</strong>тороны, и<strong>с</strong>пользование NPWT <strong>с</strong>нимает<br />
пр<strong>обл</strong>ему повышения внутрибрюшного давления и<br />
развития компартмент-<strong>с</strong>индрома, <strong>с</strong>нижает ри<strong>с</strong>к развития<br />
тяжелого абдоминального <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а при гнойном<br />
перитоните, приводит к <strong>с</strong>нижению летально<strong>с</strong>ти<br />
и <strong>с</strong>окращает длительно<strong>с</strong>ть пребывания больных в<br />
<strong>с</strong>тационаре, а также <strong>с</strong>тоимо<strong>с</strong>ть лечения [3]. Вме<strong>с</strong>те<br />
<strong>с</strong> тем этот метод может приводить к ишемии уча<strong>с</strong>тков<br />
кишечника, близких к и<strong>с</strong>точнику отрицательного<br />
давления, развитию петехиальных и арозивных<br />
кровотечений и повышает ри<strong>с</strong>к развития кишечных<br />
<strong>с</strong>вищей <strong>с</strong> 5 до 20% наблюдений [4]. Стандартизированная<br />
хирургиче<strong>с</strong>кая тактика и<strong>с</strong>пользования<br />
NPWT при панкреатогенном <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>е (ПС) от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует,<br />
в до<strong>с</strong>тупной литературе имеют<strong>с</strong>я лишь единичные<br />
публикации по этому вопро<strong>с</strong>у [5-7].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― критиче<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий<br />
анализ первых <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенных результатов лечения<br />
больных панкреатогенным <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом путем<br />
включения в комплек<strong>с</strong>ную лечебную программу метода<br />
отрицательного переменного давления <strong>с</strong> оценкой<br />
возможно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования NPWT-терапии<br />
в каче<strong>с</strong>тве альтернативы традиционным методам<br />
дренирования.<br />
Материал и методы<br />
За период <strong>с</strong> января 2014 г. по <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />
проведено лечение 8 больных ПС (о<strong>с</strong>новная группа),<br />
у которых для обе<strong>с</strong>печения активного удаления<br />
избыточного раневого отделяемого, уменьшения<br />
локального интер<strong>с</strong>тициального отека и <strong>с</strong>нижения<br />
бактериальной об<strong>с</strong>емененно<strong>с</strong>ти в периоперационных<br />
тканях в комплек<strong>с</strong>ную лечебную программу<br />
был включен метод NPWT. Среди больных мужчин<br />
было 5 (62,5%), женщин ― 3 (37,5%). В возра<strong>с</strong>те<br />
от 15 до 39 лет было 3 (37,5%), от 40 до 59 лет<br />
― 3 (37,5%), от 60 и <strong>с</strong>тарше ― 2 (25%) человека.<br />
В первые 24 ча<strong>с</strong>а от начала заболевания в хирургиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>тационар по<strong>с</strong>тупили 4 (50%), от 24 до<br />
72 ча<strong>с</strong>ов ― 2 (25%), в более поздние <strong>с</strong>роки ―<br />
2 (25%) пациента.<br />
Степень тяже<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния по шкале APACHE II<br />
[8] у 6 (75%) больных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила до 20 баллов, у 2<br />
(25%) ― более 20 баллов. Степень тяже<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
по шкале Balthazar [9] у 1 (12,5%) пациента<br />
была ра<strong>с</strong>ценена как C, у 5 (62,5%) ― D, у 2 (25%)<br />
― Е.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кие признаки <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а по кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />
Bone R.C. [10] имели ме<strong>с</strong>то у в<strong>с</strong>ех 8 (100%) человек.<br />
Концентрация прокальцитонина в <strong>с</strong>ыворотке<br />
крови при по<strong>с</strong>туплении в <strong>с</strong>тационар у 1 (12,5%)<br />
больного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 0,5 нг/мл, у 1 (12,5%) ― от 0,5<br />
до 2 нг/мл, у 6 (62,5 %) ― от 10 нг/мл и выше. Концентрация<br />
пре<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>ина в <strong>с</strong>ыворотке крови у 2 (25%)<br />
пациентов была в диапазоне от 400 до 999 пг/мл,<br />
у 6 (75%) ― от 1000 пг/мл и выше.<br />
Группу <strong>с</strong>равнения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 14 человек, в<br />
комплек<strong>с</strong>ной лечебной программе которых и<strong>с</strong>пользовали<br />
традиционную оментобур<strong>с</strong>о<strong>с</strong>томию.<br />
Среди по<strong>с</strong>ледних мужчин было 9 (64,3%), женщин ―<br />
5 (35,7%). В возра<strong>с</strong>те до 39 лет было 3 (21,4%),<br />
от 40 до 59 лет ― 4 (28,7%), 60 лет и <strong>с</strong>тарше ―<br />
7 (50%) пациентов. Среди больных группы <strong>с</strong>равнения<br />
время от начала заболевания до по<strong>с</strong>тупления в<br />
<strong>с</strong>тационар <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило менее 24 ча<strong>с</strong>ов у 7 (50%), от<br />
24 до 72 ча<strong>с</strong>ов ― у 2 (14,3%), <strong>с</strong>выше 72 ча<strong>с</strong>ов ―<br />
у 5 (35,7%) человек.<br />
Степень тяже<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния по шкале APACHE II<br />
у 12 (85,7%) была менее 20 баллов, у 2 (14,3%)<br />
― более 20 баллов. Степень тяже<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния по<br />
шкале Balthazar у 1 (7,1%) пациента была ра<strong>с</strong>ценена<br />
как В, у 8 (57,14%) ― С, у 5 (35,7%) ― D.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кие признаки <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а по кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />
Bone R.C. имели ме<strong>с</strong>то у 13 (92,86%), от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовали<br />
― у 1 (7,1%) больного. Концентрация<br />
прокальцитонина в <strong>с</strong>ыворотке крови при по<strong>с</strong>туплении<br />
в <strong>с</strong>тационар у 2 (14,29%) пациентов <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
0,5 нг/мл, у 6 (42,86%) пациентов ― 0,5-2 нг/мл, у<br />
6 (42,86%) ― 10 нг/мл и выше. Концентрация пре<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>ина<br />
в <strong>с</strong>ыворотке крови у 1 (7,14%) пациента<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила до 400 пг/мл, у 7 (50%) ― от 400-999 пг/<br />
мл, у 6 (42,8%) ― превышала 1000 пг/мл.<br />
В<strong>с</strong>я база данных обработана в программе Excel<br />
2016, анализ <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких данных в программе<br />
«Statistica 12.0» Stat. Soft. Inc. USA.<br />
В<strong>с</strong>е больные получали комплек<strong>с</strong>ную интен<strong>с</strong>ивную<br />
терапию в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> международными и<br />
ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кими протоколами лечения ИП. В<strong>с</strong>ем больным<br />
выполняли оперативное вмешатель<strong>с</strong>тво в объеме<br />
лапаротомии в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> люмботомией или<br />
без нее, некр<strong>с</strong>екве<strong>с</strong>трэктомии, оментобур<strong>с</strong>о<strong>с</strong>томии.<br />
В по<strong>с</strong>леоперационном периоде, в у<strong>с</strong>ловиях операционной,<br />
проводили этапные программные некр<strong>с</strong>екве<strong>с</strong>трэктомии<br />
<strong>с</strong> интервалом между процедурами<br />
72 ча<strong>с</strong>а, до появления отчетливых грануляций.<br />
Метод NPWT заключает<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>ледующем. На первом<br />
этапе в <strong>с</strong>альниковую <strong>с</strong>умку через верхне<strong>с</strong>рединный<br />
до<strong>с</strong>туп у<strong>с</strong>танавливали дренажную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему<br />
для вакуума. С учетом выраженно<strong>с</strong>ти абдоминального<br />
компартмент-<strong>с</strong>индрома, по<strong>с</strong>ле предварительной<br />
<strong>с</strong>анации <strong>с</strong>альниковой <strong>с</strong>умки, формировали лапаро<strong>с</strong>тому.<br />
Для этого в рану укладывали губки по<br />
размеру раневой поло<strong>с</strong>ти. Поверх губок укладывали<br />
<strong>с</strong>пециальную <strong>с</strong>иликоновую дренажную трубку.<br />
По<strong>с</strong>ле этого герметизировали рану прецизионной<br />
пленкой, которую приклеивали к коже.<br />
На втором этапе в забрюшинное про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тво<br />
разрезом длиной 7-8 <strong>с</strong>м в правой или левой, в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />
от локализации очага поражения поджелудочной<br />
железы, поя<strong>с</strong>ничной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти у<strong>с</strong>танавливали<br />
губку для вакуум-терапии. Поверх губки<br />
укладывали дренажную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему. Сверху герметизировали<br />
рану прецизионной пленкой, которую так<br />
же приклеивали к коже. Далее у 3 (37,5%) больных<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />
Таблица 1.<br />
Динамика маркеров <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а (M+m)<br />
№№<br />
п/п<br />
1.<br />
Маркеры<br />
<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а<br />
Температура<br />
тела (>38 С<br />
или 90/мин) 108±2,1 103±3,4 111±2,9 110±5,6 100±5,2 112±2,1<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
Ча<strong>с</strong>тота дыхания<br />
(>20/мин)<br />
или гипервентиляция<br />
(РаСО2<br />
12х10 9 /мл,<br />
или 10%)<br />
Прокальцитонин<br />
в <strong>с</strong>ыворотке<br />
крови<br />
(нг/мл)<br />
Пре<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>ин<br />
в <strong>с</strong>ыворотке<br />
крови (пг/мл)<br />
APACHE II<br />
(баллы)<br />
20±1,58 21±2,3 ИВЛ ИВЛ ИВЛ ИВЛ<br />
17,6±7,3 13,3±8,2 6,4±5,0 13,7±4,8 9,4±4,9 14,6±7,5<br />
8,4±3,8 5,2±4,2 10±0 8,6±3,0 7,6±0,6 8,8±4,5<br />
3275±6055 1617±2345 3119±5915 1984±2390 2884±6055 2212±3807<br />
17±3,9 16,8±4,9 15,8±4,1 16,8±3,2 14,5±4,7 16,2±6,3<br />
8. Balthazar В (%) 0 7,1 - - 25 14,3<br />
9. Balthazar С (%) 12,5 57,1 - - 50 28,6<br />
10. Balthazar D (%) 62,5 35,7 - - 25 42,86<br />
11. Balthazar E (%) 25 0 - - 0 14,3<br />
12.<br />
Количе<strong>с</strong>тво<br />
эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата<br />
- - 640,0+186,0 360,0+132,0 430,0+107,0 230,0+100,0<br />
закрывали брюшную поло<strong>с</strong>ть наглухо, накладывая<br />
только кожные швы. При этом вакуумный дренаж от<br />
губки выводили через контраппертуру. У 5 (62,5%)<br />
больных, у которых давление в брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />
превышало 21 мм рт. <strong>с</strong>т., формировали лапаро<strong>с</strong>тому.<br />
Для этого и<strong>с</strong>пользовали второй «абдоминальный<br />
набор» вакуумной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы для <strong>с</strong>анации брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти. Его ра<strong>с</strong>полагали поверх <strong>с</strong>иликоновой<br />
мембраны, предварительно уложенной поверх<br />
<strong>с</strong>альника или петель кишечника. Сверху широко к<br />
коже приклеивали прецезионную губку.<br />
Обе <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, в поло<strong>с</strong>ти малого <strong>с</strong>альника и в<br />
брюшной поло<strong>с</strong>ти, <strong>с</strong>оединяли <strong>с</strong> помощью губок и<br />
дренировали двумя дренажами в один вакуумный<br />
от<strong>с</strong>о<strong>с</strong>. Выводили от 1 до 3 дренажей и подключали<br />
их к <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме отрицательного давления. В каче<strong>с</strong>тве<br />
по<strong>с</strong>ледней и<strong>с</strong>пользовали либо <strong>с</strong>тационарный вакуум,<br />
либо аппараты для NPWT-терапии («VivanoTec»,<br />
производ<strong>с</strong>тва АTMOS, Германия). В первые <strong>с</strong>утки<br />
<strong>с</strong>оздавали по<strong>с</strong>тоянное отрицательное давление до<br />
100 мм рт. <strong>с</strong>т., а в по<strong>с</strong>ледующие ― переменное, от<br />
40 до 125 мм рт. <strong>с</strong>т., <strong>с</strong> короткими временными интервалами.<br />
Через трое <strong>с</strong>уток выполняли повторные операции<br />
«по программе», во время которых меняли вакуум<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Кратно<strong>с</strong>ть программных релапаротомий<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 3-5 за ве<strong>с</strong>ь период лечения. Релапаротомии<br />
«по требованию» применяли только в <strong>с</strong>лучае<br />
возникновения кровотечения. В этом <strong>с</strong>лучае у<strong>с</strong>траняли<br />
и<strong>с</strong>точник кровотечения, либо, при его диффузном<br />
характере, отключали вакуум <strong>с</strong> о<strong>с</strong>тавлением<br />
губок в <strong>с</strong>анируемой поло<strong>с</strong>ти. В 1 (12,5%) <strong>с</strong>лучае<br />
<strong>с</strong> гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кой целью выполнили рентгенэндова<strong>с</strong>кулярную<br />
эмболизацию <strong>с</strong>елезеночной артерии.<br />
Критерием окончания режима программируемых<br />
операций <strong>с</strong>читали очищение забрюшинной клетчатки<br />
от детрита и некроза и появление грануляционной<br />
ткани. По<strong>с</strong>ле этого брюшную поло<strong>с</strong>ть закрывали<br />
окончательно.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
24<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Таблица 2.<br />
Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть показателей в группах наблюдения<br />
Показатели<br />
Группы больных<br />
О<strong>с</strong>новная NWPT Сравнения t-value df p<br />
Возра<strong>с</strong>т 47,625 56,429 -1,42994 20 0,168172<br />
Дни до го<strong>с</strong>питаллизации 3,625 6,214 -0,79420 20 0,436399<br />
Койко-дни в <strong>с</strong>тационаре 43,250 36,786 0,96238 20 0,347353<br />
APACHE II в момент по<strong>с</strong>тупления 17,000 16,786 0,10496 20 0,917450<br />
APACHE II, 10-е <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции 14,500 16,286 -0,69259 20 0,496531<br />
Пре<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>ин пг/мл, до операций 3275,750 1617,429 0,94496 20 0,355955<br />
Пре<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>ин по<strong>с</strong>ле 10 <strong>с</strong>уток 2884,000 1814,286 0,57611 20 0,570969<br />
Лейкоциты * 10/9 до операций 17,620 13,349 1,21864 20 0,237162<br />
Лейкоциты по<strong>с</strong>ле операций 9,359 14,559 -1,76263 20 *<br />
0,093240<br />
T1 (температура тела при по<strong>с</strong>туплении) 37,450 37,064 2,70376 20 *<br />
0,013665<br />
T3 (температура тела по<strong>с</strong>ле операций<br />
на 10-е <strong>с</strong>утки)<br />
32,563 37,579 -1,45233 20 0,161918<br />
Количе<strong>с</strong>тво процедур 5,625 3,000 2,82559 20 *<br />
0,010448<br />
ЧСС 1 при по<strong>с</strong>туплении 108,000 103,000 3,69936 20 *<br />
0,001419<br />
ЧСС 3 на 10-е <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операций 100,000 112,000 -7,65815 20 0,000000<br />
ЧД при по<strong>с</strong>туплении 21,750 19,929 1,97695 20 0,061998<br />
Количе<strong>с</strong>тво эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата 1-е <strong>с</strong>утки * 637,500 364,286 4,01749 20 *<br />
0,000675<br />
Количе<strong>с</strong>тво эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата 10-е <strong>с</strong>утки * 430,000 233,333 4,01347 17 *<br />
0,000901<br />
Примечание: * ― разница <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки до<strong>с</strong>товерна<br />
Таблица 3.<br />
Динамика внутрибрюшного давления и маркеров дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти у выживших<br />
больных, (M+m)<br />
Группы<br />
О<strong>с</strong>новная (4) Сравнения (5)<br />
Чи<strong>с</strong>ло больных (%) Чи<strong>с</strong>ло больных (%)<br />
Само<strong>с</strong>тоятельное дыхание 4 100 2 40<br />
Внутрибрюшное давление,<br />
до операции, мм рт. <strong>с</strong>т<br />
Внутрибрюшное давление,<br />
1-е <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции, мм рт. <strong>с</strong>т.<br />
21±3 - 19±3 -<br />
12±2 - 17±3 -<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
В наших клиниче<strong>с</strong>ких наблюдениях включение в<br />
комплек<strong>с</strong>ную лечебную программу ПС метода NPWT<br />
позволило переве<strong>с</strong>ти лечение открытой абдоминальной<br />
раны в контролируемый, управляемый<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong> во временно закрытой <strong>с</strong>реде. Это <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовало<br />
более раннему купированию <strong>с</strong>индрома <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темной<br />
во<strong>с</strong>палительной реакции, о чем <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
анализ данных, приведенных в таблице 1.<br />
Отрицательное давление обе<strong>с</strong>печивало более<br />
эффективную, непрерывную эвакуацию эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата.<br />
Как <strong>с</strong>ледует из таблицы 1, в о<strong>с</strong>новной группе<br />
<strong>с</strong>реднее количе<strong>с</strong>тво эвакуируемого эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата по<br />
дренажам <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 640±186 мл/<strong>с</strong>ут. Кроме того,<br />
вы<strong>с</strong>окий темп эвакуации <strong>с</strong>охранял<strong>с</strong>я на протяжении<br />
в<strong>с</strong>его периода лечения. В итоге к 10-м <strong>с</strong>уткам<br />
по<strong>с</strong>леоперационного периода дебит отделяемого<br />
уменьшил<strong>с</strong>я до 430±107 мл/<strong>с</strong>ут., что явило<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки<br />
до<strong>с</strong>товерной разницей (табл. 2).<br />
В группе <strong>с</strong>равнения количе<strong>с</strong>тво эвакуированного<br />
эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата было гораздо меньше и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило в<br />
1-е <strong>с</strong>утки 360±132 мл/<strong>с</strong>ут., по<strong>с</strong>тепенно уменьшая<strong>с</strong>ь<br />
до 230±100 мл/<strong>с</strong>ут. к 10-м <strong>с</strong>уткам. С нашей точки<br />
зрения, это <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о более эффективном<br />
очищении раневой поло<strong>с</strong>ти, о чем <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
анализ данных, приведенных на ри<strong>с</strong>унках 1 и 2.<br />
Положительная динамика внутрибрюшного<br />
давления, по нашему мнению, в о<strong>с</strong>новной группе<br />
позволила в<strong>с</strong>ем 4 (100%) выжившим пациентам, в<br />
по<strong>с</strong>леоперационном периоде выйти <strong>с</strong> ИВЛ на <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное<br />
дыхание. В то же время в группе<br />
<strong>с</strong>равнения из 5 выживших лишь 2 (40,0%) пациента<br />
вышли <strong>с</strong> ИВЛ на <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное дыхание<br />
(табл. 3).<br />
Длительно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>тационарного этапа лечения для<br />
выживших пациентов в о<strong>с</strong>новной группе <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
43,3+13,6 <strong>с</strong>уток, в группе <strong>с</strong>равнения ― 37,0+15,8<br />
<strong>с</strong>уток. Таким образом, до<strong>с</strong>товерного <strong>с</strong>окращения<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Количе<strong>с</strong>тво эвакуированного эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата в первые <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле хирургиче<strong>с</strong>кого лечения<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Количе<strong>с</strong>тво эвакуированного эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата на 10 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле хирургиче<strong>с</strong>кого лечения<br />
<strong>с</strong>роков <strong>с</strong>тационарного лечения под влиянием NPWT<br />
мы не наблюдали (табл. 2).<br />
В то же время летально<strong>с</strong>ть в о<strong>с</strong>новной группе <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
50% (4 из 8 больных) против 64,3% (9 из<br />
14 больных) в группе <strong>с</strong>равнения (ри<strong>с</strong>. 3).<br />
Хотя, <strong>с</strong> нашей точки зрения, метод NPWT не лишен<br />
недо<strong>с</strong>татков и о<strong>с</strong>ложнений, однако в наших<br />
клиниче<strong>с</strong>ких наблюдениях, они не были ча<strong>с</strong>ты. Так,<br />
возникновение петехиальных и арозивных кровотечений<br />
мы отметили лишь у 1 (12,5%) пациента.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
26<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
По<strong>с</strong>леоперационная летально<strong>с</strong>ть и вариант хирургиче<strong>с</strong>кой тактики<br />
Так же у 1 (12,5%) больного по<strong>с</strong>леоперационный<br />
период о<strong>с</strong>ложнил<strong>с</strong>я развитием кишечного <strong>с</strong>вища.<br />
В то же время мы не у<strong>с</strong>тановили <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимых<br />
различий в ча<strong>с</strong>тоте развития вышеперечи<strong>с</strong>ленных<br />
о<strong>с</strong>ложнений и уровнем летально<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
NPWT и без него.<br />
Вывод<br />
Проведенное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование позволяет говорить<br />
о том, что в на<strong>с</strong>тоящее время нет окончательной<br />
я<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти, на<strong>с</strong>колько прочное ме<strong>с</strong>то в алгоритме лечения<br />
больных панкреатогенным <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом займет<br />
методика NPWT-терапии. Данные, полученные в<br />
ходе проведенного литературного пои<strong>с</strong>ка и анализа<br />
первых <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенных результатов и<strong>с</strong>пользования<br />
метода терапии отрицательным давлением, указывают<br />
на необходимо<strong>с</strong>ть проведения дальнейших<br />
<strong>с</strong>равнительных рандомизированных контролируемых<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований в этом направлении.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы.<br />
― М.: ООО Медицин<strong>с</strong>кое информационное агент<strong>с</strong>тво,<br />
2008. ― 264 <strong>с</strong>.<br />
2. Ани<strong>с</strong>имов А.Ю., Андреев А.И. Профилактика тромбоза <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов<br />
портальной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у больных инфицированным панкреонекрозом<br />
// Каз. мед. журнал. ― 2011. ― №4. ― С. 489-492.<br />
3. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice //<br />
Diabetes Metab. Res. Rev. ― 2012. ― 28. ― Suppl 1. ― P. 72-77.<br />
4. Оболен<strong>с</strong>кий В.Н., Ермолов А.А., Огане<strong>с</strong>ян К.С., Аронов Л.С.<br />
Вакуум-а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тированная лапаро<strong>с</strong>тома в комплек<strong>с</strong>ном лечении<br />
больного <strong>с</strong> перитонитом и внутренним желчным <strong>с</strong>вищом // Хирургия.<br />
Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2013. ― №12. ― С. 91-94.<br />
5. Taffurelli G., D’Ambra M., Buscemi S., et al. Vacuum Assisted<br />
Closure Therapy in Severe Acute Pancreatitis: Case Report and<br />
Literature Review // JOP. J. Pancreas (Online). ― 2012 Sep 20. ―<br />
13 (5 Suppl). ― P. 641.<br />
6. Хоконов М.А., Ступин В.А., Абрамов И.С., и др. Первый опыт<br />
применения Вакуум-терапии в лечении инфицированного панкреонекроза<br />
// Материалы межрегиональной научно-практиче<strong>с</strong>кой<br />
конференции <strong>с</strong> международным уча<strong>с</strong>тием «Актуальные вопро<strong>с</strong>ы<br />
ран и раневых инфекций. Рана и раневая инфекция», 30-31 октября<br />
2013 г., Казань. ― 142 <strong>с</strong>.<br />
7. Корыма<strong>с</strong>ов Е.А., Иванов С.А., Кричмар А.М., и др. Применение<br />
отрицательного давления при оперативном лечении пациентов<br />
<strong>с</strong> тяжелым о<strong>с</strong>трым панкреатитом // VI Ежегодная межрегиональная<br />
научно-практиче<strong>с</strong>кая конференция <strong>с</strong> международным<br />
уча<strong>с</strong>тием «Инновационные технологии в лечении ран и раневой<br />
инфекции», 22-23 октября 2015 г., Санкт-Петербург. Материалы<br />
конференции / Под общ. ред. А.Г. Баиндурашвили. ― СПб: Альта<br />
А<strong>с</strong>тра, 2015. ― С. 160-162.<br />
8. Knaus W., Drapper E., Wagner D. APACHE II: A severity of<br />
disease classification system // Crit. Care Med. ― 1985. ― Vol. 13. ―<br />
P. 818.<br />
9. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: Assessment of severity with<br />
clinical and CT evaluation // Radiology. ― 2002. ― 223. ― P. 603-613.<br />
10. Bone R.C. The Systemic inflammatory response syndrome<br />
(SIRS) // In: Clinical trials for the treatment of sepsis, ed. by Sibbald<br />
W.J., Vincent J-L., 1995. ― P. 4.<br />
WWW.PMARCHIVE.ru<br />
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />
УДК 616.831.957-003.215-08<br />
Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
Дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия хрониче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>убдуральных гематом<br />
Сабиров Ру<strong>с</strong>там Ильдарович — врач-нейрохирург, тел +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />
Латыпов Тимур Фирду<strong>с</strong>ович — заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты лечения 100 пациентов <strong>с</strong> диагнозом: хрониче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>убдуральная гематома<br />
(ХСГ). Первой группе пациентов, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 62 человек (64% мужчины, 36% женщины) проводило<strong>с</strong>ь оперативное<br />
лечение; второй группе, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 38 человек (73% мужчины, 27% женщины), проводила<strong>с</strong>ь кон<strong>с</strong>ервативная<br />
терапия на о<strong>с</strong>нове дек<strong>с</strong>аметазонового протокола. Показано, что дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия может быть одним<br />
из альтернативных методов лечения пациентов <strong>с</strong> ХСГ, о<strong>с</strong>обенно пациентов <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой<br />
патологией и больных, отказывающих<strong>с</strong>я от оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: хрониче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>убдуральная гематома, дек<strong>с</strong>аметазон, кон<strong>с</strong>ервативная терапия, шкала Маркуолдера.<br />
R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Dexamethasone therapy of chronic subdural<br />
hematoma<br />
Sabirov R.I. — neurosurgeon, tel. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />
Latypov T.F. — Head of the Neurosurgery Department, tel. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />
The article presents the results of treatment of 100 patients with the diagnosis of chronic subdural hematoma (CSH).<br />
The first group of 62 patients (64% men, 36% women) underwent operative treatment; the second group of 38 patients<br />
(73% men, 27% women) underwent conservative treatment with dexamethasone protocol. It is shown that dexamethasone<br />
therapy can be one of the alternative methods of treatment of patients with CSH, especially of the patients with severe concomitant<br />
somatic pathology and those refusing from surgery.<br />
Key words: chronic subdural hematoma, dexamethasone, conservative treatment, Markwalder grading score.<br />
Хрониче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>убдуральная гематома (ХСГ) характеризует<strong>с</strong>я<br />
медленно прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующим накоплением<br />
лизированной крови в <strong>с</strong>убдуральном<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве головного мозга, которое приводит к<br />
<strong>с</strong>давлению и ди<strong>с</strong>локации головного мозга. Ча<strong>с</strong>тота<br />
ХСГ у пациентов <strong>с</strong>тарше 70 лет ― 58:100 000<br />
в год, младше 65 лет ― 3-4:100 000 в год. За период<br />
до 2030 года предполагает<strong>с</strong>я увеличение ча<strong>с</strong>тоты<br />
ХСГ у пациентов <strong>с</strong>тарше 65 лет в 2 раза [1].<br />
В этиологии заболевания выделяют <strong>с</strong>ледующие<br />
причины: черепно-мозговая травма, артериальная<br />
гипертензия, передозировка антикоагулянтов, кардиопатия,<br />
диабет II типа, фибрилляция пред<strong>с</strong>ердий,<br />
ин<strong>с</strong>ульт, деменция, хрониче<strong>с</strong>кий алкоголизм.<br />
Патофизиология формирования ХСГ <strong>с</strong>кладывает<strong>с</strong>я<br />
из гиперо<strong>с</strong>мотиче<strong>с</strong>кого градиента, вы<strong>с</strong>вобождения<br />
из лизированных эритроцитов медиаторов во<strong>с</strong>паления<br />
и <strong>с</strong>екреции фактора ро<strong>с</strong>та <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того эндотелия<br />
(VEGF) и фактора ро<strong>с</strong>та бета фибр<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тов<br />
(bFGF) плазматиче<strong>с</strong>ким клетками и макрофагами<br />
наружной нео-мембраной гематомы [2].<br />
С 2012 по 2014 гг. в отделении пролечены 100<br />
пациентов <strong>с</strong> диагнозом: хрониче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>убдуральная<br />
гематома (ХСГ). Для оценки <strong>с</strong>тепени неврологиче<strong>с</strong>кого<br />
дефицита и<strong>с</strong>пользовала<strong>с</strong>ь шкала Маркуолдера<br />
(Markwalder Grading Score). Первой группе<br />
пациентов, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 62 человек (64% мужчины,<br />
36% женщины; <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 60 лет ― 27-<br />
84 лет) проводило<strong>с</strong>ь оперативное лечение; второй<br />
группе, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 38 человек, (73% мужчины,<br />
27% женщины; <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 50 лет ― 24-79<br />
лет) проводила<strong>с</strong>ь кон<strong>с</strong>ервативная терапия на о<strong>с</strong>нове<br />
дек<strong>с</strong>аметазонового протокола.<br />
Для оценки клиниче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматикии динамики<br />
патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и<strong>с</strong>пользовали шкалу<br />
Маркуолдера (Markwalder grading score).<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
28<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
― 0 ― бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомное течение, без неврологиче<strong>с</strong>кого<br />
дефицита;<br />
― 1 ― полно<strong>с</strong>тью ориентирован, умеренные головные<br />
боли, негрубый неврологиче<strong>с</strong>кий дефицит<br />
(а<strong>с</strong>имметрия рефлек<strong>с</strong>ов);<br />
― 2 ― дезориентирован, в оглушении, неврологиче<strong>с</strong>кий<br />
дефицит (гемипарез);<br />
― 3 ― кома, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие реакции на внешние раздражители,<br />
децеребрация/декортикация.<br />
Общепринятой тактикой лечения ХСГ являет<strong>с</strong>я<br />
нейрохирургиче<strong>с</strong>кое вмешатель<strong>с</strong>тво. Различают<br />
<strong>с</strong>ледующие методы оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва<br />
[3]:<br />
• Twist drill кранио<strong>с</strong>томия (менее 5 мм в диаметре).<br />
Рецидив в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в 33% <strong>с</strong>лучаев, <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть<br />
― 4%.<br />
• Трефинационная кранио<strong>с</strong>томия (5-30 мм в диаметре).<br />
Рецидив в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в 12%, <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть ―<br />
4%.<br />
• Краниотомия ― рецидив отмечает<strong>с</strong>я в 11%,<br />
<strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть ― 12%.<br />
В практике в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ледующие о<strong>с</strong>ложнения,<br />
<strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> оперативным вмешатель<strong>с</strong>твом:<br />
инфицирование раны, <strong>с</strong>убдуральная эмпиема, напряженная<br />
пневмоцефалия, <strong>с</strong>убдуральная/эпидуральная<br />
гематома, внутримозговое кровоизлияние,<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Пациент Л., 39 лет. Обращение на 22 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле получения черепно-мозговой травмы. Отказ<br />
от операции. Смещение <strong>с</strong>рединных <strong>с</strong>труктур на 11,5 мм, толщина гематомы 16 мм. Контроль<br />
через 8 ме<strong>с</strong>яцев от проведения дек<strong>с</strong>аметазоновой терапии<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Пациент Н., 31 год. Прием варфарина в течение 8 лет. Неврологиче<strong>с</strong>кий дефицит в виде диплопии,<br />
общемозговой <strong>с</strong>имптоматики, легкого гемипареза <strong>с</strong>лева. Контроль на 10 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле проведения<br />
дек<strong>с</strong>аметазоновой терапии. Регре<strong>с</strong><strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики на 3 <strong>с</strong>утки<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />
пенетрация дренажа в паренхиму мозга, летальный<br />
и<strong>с</strong>ход [4].<br />
Дек<strong>с</strong>аметозоновый протокол[5].<br />
• 4 мг дек<strong>с</strong>аметазона каждые 8 ча<strong>с</strong>ов (перорально/внутривенно);<br />
• По<strong>с</strong>тельный режим;<br />
• Омепразол 20 мг в <strong>с</strong>утки;<br />
• Профилактика тромбофлебита: энок<strong>с</strong>апарин<br />
20-40 мг в <strong>с</strong>утки подкожно, компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ионный трикотаж;<br />
• Оценка неврологиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а каждый день;<br />
• Оценка по шкале Маркуолдера через каждые<br />
48-72 ча<strong>с</strong>ов;<br />
• При эффективно<strong>с</strong>ти: по<strong>с</strong>тепенное <strong>с</strong>нижение дозировки<br />
дек<strong>с</strong>аметазона по 1 мг в день каждые 3 дня<br />
до полной отмены;<br />
• При неэффективно<strong>с</strong>ти: хирургиче<strong>с</strong>кое лечение.<br />
Хирургиче<strong>с</strong>кое лечение. Первой группе пациентов,<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 62 человек, проводило<strong>с</strong>ь оперативное<br />
лечение. Из первой группы больных были<br />
оценены по шкале Маркуолдера: <strong>с</strong>тепень I ― 26,<br />
<strong>с</strong>тепень II ― 28, <strong>с</strong>тепень III ― 8. Были наложены<br />
фрезевые отвер<strong>с</strong>тия <strong>с</strong> проведением <strong>с</strong>убдурального<br />
дренирования 50 пациентам, 12 пациентам проведена<br />
краниотомия. В по<strong>с</strong>леоперационном периоде<br />
отмечал<strong>с</strong>я регре<strong>с</strong><strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики,<br />
купирования болевого <strong>с</strong>индрома. Средний койкодень<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлял 10-12 дней, пациенты выпи<strong>с</strong>ывали<strong>с</strong>ь<br />
по <strong>с</strong>нятию швов. Рецидивы, потребовавшие<br />
повторного оперативного лечения, отмечали<strong>с</strong>ь в 2<br />
<strong>с</strong>лучаях.<br />
Во второй группе, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 38 человек, проводила<strong>с</strong>ь<br />
кон<strong>с</strong>ервативная дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия:<br />
18 пациентов, которые отказали<strong>с</strong>ь от оперативного<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва, 2 пациентов, находивших<strong>с</strong>я<br />
на варфариновой терапии, 1 пациента <strong>с</strong> <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />
тромбоцитопенией на фоне онкологиче<strong>с</strong>кого<br />
заболевания, 17 пациентов <strong>с</strong> ХСГ без ди<strong>с</strong>локационного<br />
<strong>с</strong>индрома. По шкале Маркуолдера оценены:<br />
I <strong>с</strong>тепень ― 29, <strong>с</strong>тепень II ― 7, <strong>с</strong>тепень III ― 2 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно.<br />
Дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия проводила<strong>с</strong>ь<br />
по <strong>с</strong>хеме 4 мг в/в каждые 8 ча<strong>с</strong>ов, <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей<br />
оценкой через 48-72 ча<strong>с</strong>а и по<strong>с</strong>тепенным<br />
<strong>с</strong>нижением дозировки в течение 5 дней при положительной<br />
динамике. У в<strong>с</strong>ех пациентов этой группы<br />
отмечал<strong>с</strong>я регре<strong>с</strong><strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики,<br />
<strong>с</strong>редний койко-день <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 12-15 дней, о<strong>с</strong>ложнений<br />
не наблюдало<strong>с</strong>ь. На проведенных контрольных<br />
КТ-<strong>с</strong>канах через 7-10 дней отмечала<strong>с</strong>ь значительная<br />
положительная динамика в виде уменьшения<br />
объема ХСГ, ди<strong>с</strong>локационного <strong>с</strong>индрома.<br />
Таким образом, дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия может<br />
быть одним из альтернативных методов лечения<br />
пациентов <strong>с</strong> ХСГ, для пациентов <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />
<strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой патологией и для больных,<br />
отказывающих<strong>с</strong>я от оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
Однако для оценки эффективно<strong>с</strong>ти и определения<br />
уровня доказательно<strong>с</strong>ти данного метода лечения,<br />
необходимо проведение централизованных рандомизированных<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Kuwamura K., Izawa I., Sawa H., Tamaki N. Chronic subdural<br />
hematoma in elderly people: present status on Awaji Island<br />
and epidemiological prospect // Neurologia MedicoChirurgica. ―<br />
1992 April. ― 32 (4). ― P. 207-9.<br />
2. Vaquero J., Zurita M., Cincu R. Vascular endotelial growthpermeability<br />
factor in granulation tissue of chronic subdural<br />
haematomas // Acta Neurochir (Wien). ― 2002. ― 144. ― P. 343-346.<br />
3. Weigel R., Schmiedek P., Krauss J.K. Outcome of contemporary<br />
surgery for chronic subdural haematoma: evidence based review<br />
[comment] // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. ―<br />
2003 July. ― 74 (7). ― P. 937-43.<br />
4. Mori K., Maeda M. Surgical treatment of chronic subdural<br />
hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical<br />
outcome, complications and recurrence rate // Neurol. Med. Chir<br />
(Tokyo). ― 2001. ― 41. ― P. 371-381.<br />
5. Dexamethasone treatment in chronic subdural haematoma<br />
P.D. Delgado-López; V. Martín-Velasco; J.M. Castilla-Díez; A. Rodríguez-<br />
Salazar; A.M. Galacho-Harriero y O. Fernández-Arconada. Servicio<br />
de Neurocirugía. Hospital General Yagüe. Burgos. ― 2009. ― 20. ―<br />
P. 346-359.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Пищевым поведением можно легко манипулировать<br />
Человече<strong>с</strong>кий мозг работает удивительным образом. К примеру, е<strong>с</strong>ли вку<strong>с</strong>но назвать какое-нибудь даже <strong>с</strong>амое<br />
непривлекательное блюдо, оно <strong>с</strong>разу <strong>с</strong>танет в глазах человека более желанным, передает Xinhua. Ученые<br />
открыли эту о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ть в ходе эк<strong>с</strong>перимента, проводившего<strong>с</strong>я в универ<strong>с</strong>итет<strong>с</strong>ком кафетерии. В <strong>с</strong>реднем зде<strong>с</strong>ь<br />
подает<strong>с</strong>я 607 обедов за 46 учебных дней. Каждый день какому-нибудь овощному блюду при<strong>с</strong>ваивали название<br />
<strong>с</strong> определенной окра<strong>с</strong>кой. Например, морковь могла быть про<strong>с</strong>то морковью, морковью <strong>с</strong> цитру<strong>с</strong>овым <strong>с</strong>оу<strong>с</strong>ом<br />
без <strong>с</strong>ахара, морковью «умный выбор» <strong>с</strong> витамином С или «закрученной» морковью в цитру<strong>с</strong>овой глазури.<br />
Оказало<strong>с</strong>ь, чем более не<strong>с</strong>тандартным и привлекательным было название, тем активнее по<strong>с</strong>етители брали это<br />
блюдо. А вот названия, педалирующие тему пользы для здоровья, не за<strong>с</strong>тавляют людей питать<strong>с</strong>я правильно.<br />
По крайней мере, <strong>с</strong> этой точки зрения, базовое название работало даже лучше. Видимо, многие думают, что<br />
полезные продукты не очень вку<strong>с</strong>ные.<br />
И<strong>с</strong>точник: meddaily.ru<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
30<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
УДК 616.136-007.64-08<br />
А.И. ХАЙРУТДИНОВ, Р.А. ЯКУБОВ, М.Р. ШАРАФУТДИНОВ<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
Ближайшие и отдаленные результаты<br />
эндопротезирования <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным<br />
бедренно-бедренным шунтированием<br />
у пациентов <strong>с</strong> разрывом и угрозой разрыва<br />
аневризмы инфраренального отдела аорты<br />
Хайрутдинов Артур И<strong>с</strong>магилович — <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
Якубов Рами<strong>с</strong> Анверович — заведующий отделением <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Шарафутдинов Марат Равилович — рентгенэндова<strong>с</strong>кулярный хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: marat-gil@mail.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты эндопротезирования <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным шунтированием<br />
у 18 пациентов <strong>с</strong> разрывом и угрозой разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты. Отражена тактика<br />
и выбор метода лечения разрыва аневризмы и <strong>с</strong>имптомных аневризм инфраренального отдела аорты в у<strong>с</strong>ловиях<br />
гибридной операционной.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: аневризма инфраренального отдела аорты, разрыв, эндопротезирование.<br />
A.I. KHAYRUTDINOV, R.A. YAKUBOV, M.R. SHARAFUTDINOV<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Early and remote results of endoprosthesis placement<br />
with crossed femoro-femoral bypass in patients<br />
with rupture and threat of rupture<br />
of infrarenal aorta aneurysm<br />
Khayrutdinov A.I. — endovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
Yakubov R.A. — Head of the Endovascular Surgery Department, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Sharafutdinov M.R. — X-ray-endovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat-gil@mail.ru<br />
The article presents the results of endoprosthesis placement with crossed femoro-femoral bypass in 18 patients with rupture<br />
and threat of rupture of infrarenal aorta aneurysm. The authors show the tactics and the choice of the treatment method of an<br />
aneurism rupture and the symptomatic aneurisms of infrarenal section of aorta under the conditions of a hybrid operating room.<br />
Key words: aneurism of infrarenal section of aorta, rupture, endoprosthesis replacement.<br />
Актуально<strong>с</strong>ть пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики и лечения<br />
аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) обу<strong>с</strong>ловлена<br />
вы<strong>с</strong>окой ча<strong>с</strong>тотой данной патологии в <strong>с</strong>труктуре<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти на<strong>с</strong>еления <strong>с</strong> тенденцией<br />
к увеличению этих показателей, а также<br />
вы<strong>с</strong>окой летально<strong>с</strong>тью при развитии о<strong>с</strong>ложнений.<br />
В Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, по данным <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики, выявляет<strong>с</strong>я около<br />
1 <strong>с</strong>лучая АБА на 100 ты<strong>с</strong>яч на<strong>с</strong>еления [1].<br />
Большое значение имеет размер аневризмы. Чем<br />
больше диаметр аневризмы и чем бы<strong>с</strong>трее она нара<strong>с</strong>тает,<br />
тем выше ри<strong>с</strong>к разрыва: 90% больных<br />
погибают от разрыва аневризмы аорты. Так, ри<strong>с</strong>к<br />
разрыва АБА при диаметре 7,0 <strong>с</strong>м <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 32%,<br />
летально<strong>с</strong>ть в таких группах до<strong>с</strong>тигает 60% [2].<br />
Кон<strong>с</strong>ервативное лечение данной патологии малоэффективно.<br />
Пятилетняя выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />
<strong>с</strong> АБА без оперативного лечения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 18%,<br />
у прооперированных больных ― 60% [3]. Однако<br />
<strong>с</strong>ледует уче<strong>с</strong>ть, что оперативное лечение пациентов<br />
возра<strong>с</strong>тной группы <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />
патологией имеет вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к периоперационных<br />
о<strong>с</strong>ложнений. Смертно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>реди больных в возра<strong>с</strong>те<br />
<strong>с</strong>тарше 75 лет, оперированных по поводу АБА, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
10% [4].<br />
О<strong>с</strong>обую группу пред<strong>с</strong>тавляют пациенты, по<strong>с</strong>тупающие<br />
эк<strong>с</strong>тренно в <strong>с</strong>тационары <strong>с</strong> разрывом или угрозой<br />
разрыва АБА. Большин<strong>с</strong>тво АБА а<strong>с</strong>имптомны и<br />
обнаруживают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>лучайно: при плановой диагно<strong>с</strong>тике<br />
либо при возникновении клиниче<strong>с</strong>ких признаков<br />
АБА. 60% пациентов при разрыве АБА погибают<br />
даже по<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>пешно проведенной операции [5].<br />
Не менее <strong>с</strong>ложная задача <strong>с</strong>тоит и при определении<br />
тактики лечения пациентов <strong>с</strong> <strong>с</strong>имптомными АБА.<br />
Наиболее ча<strong>с</strong>то эти пациенты по<strong>с</strong>тупают в <strong>с</strong>тационар<br />
<strong>с</strong> внезапно возникшими интен<strong>с</strong>ивными абдоминальными<br />
болями. АБА, как правило, диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я<br />
у данной категории пациентов при обзорной<br />
компьютерной томографии органов брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />
как «<strong>с</strong>лучайная находка». В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев,<br />
это возра<strong>с</strong>тные пациенты <strong>с</strong> <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />
кардиальной патологией и/или мультифокальным<br />
атеро<strong>с</strong>клерозом. Учитывая вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к разрыва<br />
АБА и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие до<strong>с</strong>таточного времени для коррекции<br />
<strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологии, выполнение открытых<br />
хирургиче<strong>с</strong>ких вмешатель<strong>с</strong>тв <strong>с</strong>опряжено <strong>с</strong><br />
вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком периоперационных о<strong>с</strong>ложнений.<br />
Эффективно<strong>с</strong>ть эндопротезирования инфраренального<br />
отдела аорты в плановом порядке на <strong>с</strong>егодняшний<br />
день не вызывает <strong>с</strong>омнений [6]. Однако<br />
эндопротезирование аорты в эк<strong>с</strong>тренном порядке<br />
<strong>с</strong>опряжено <strong>с</strong> техниче<strong>с</strong>кими, финан<strong>с</strong>овыми и организационными<br />
<strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>тями [7]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> чем, в<br />
каче<strong>с</strong>тве возможного решения данной задачи нами<br />
пред<strong>с</strong>тавлен опыт одномоментного эндова<strong>с</strong>кулярного<br />
протезирования АБА <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедреннобедренным<br />
шунтированием у пациентов <strong>с</strong> угрозой<br />
разрыва АБА в у<strong>с</strong>ловиях гибридной операционной.<br />
Цель работы ― оценка эффективно<strong>с</strong>ти одномоментного<br />
эндопротезирования инфраренального<br />
отдела аорты и перекре<strong>с</strong>тного бедренно-бедренного<br />
шунтирования у пациентов, по<strong>с</strong>тупивших в эк<strong>с</strong>тренном<br />
порядке <strong>с</strong> угрозой разрыва аневризмы и<br />
тяжелой <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологией.<br />
Материал и методы<br />
С 2012 по 2015 гг. выполнено 18 эндопротезирований<br />
инфраренального отдела аорты, из них<br />
6 бифуркационых эндопротезирований и 12 унилатеральных<br />
<strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедреным<br />
протезированием. Проведен анализ результатов 12<br />
одномоментных эндопротезирований инфраренального<br />
отдела аорты <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным<br />
шунтированием у пациентов <strong>с</strong> разрывом<br />
и угрозой разрыва аневризмы абдоминального отдела<br />
аорты. У 7 пациентов были диагно<strong>с</strong>тированы<br />
<strong>с</strong>имптомные аневризмы, у 5 больных ― разрыв<br />
аневризмы аорты.<br />
Оперативные вмешатель<strong>с</strong>тва проведены в 2012-<br />
2015 гг. в отделении <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии ГАУЗ РТ<br />
БСМП г. Набережные Челны. Средний возра<strong>с</strong>т пациентов<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 72,4±6,7 лет (минимальный возра<strong>с</strong>т<br />
― 62 год, мак<strong>с</strong>имальный ― 82 года), <strong>с</strong>реди них<br />
9 мужчин и 3 женщины.<br />
Сопут<strong>с</strong>твующие заболевания: у в<strong>с</strong>ех пациентов в<br />
анамнезе при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовала гипертониче<strong>с</strong>кая болезнь<br />
(12/12). ИБС ― у 10 пациентов (10/12), инфаркт<br />
миокарда перене<strong>с</strong>ли 7 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых (7/12). Фибрилляция<br />
пред<strong>с</strong>ердий диагно<strong>с</strong>тирована у 3-х пациентов<br />
(3/12), <strong>с</strong>ахарный диабет II типа ― у 5-ти<br />
пациентов (5/12), атеро<strong>с</strong>клероз артерий нижних<br />
конечно<strong>с</strong>тей ― у 9-х пациентов (9/12), ожирение<br />
II <strong>с</strong>тепени ― у 4 лиц (4/12).<br />
В<strong>с</strong>ем пациентам проведены <strong>с</strong>ледующие виды ин<strong>с</strong>трументальных<br />
методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования:<br />
― Ультразвуковое дуплек<strong>с</strong>ное <strong>с</strong>канирование<br />
брюшной аорты. Средний диаметр аорты <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
70±9,32 мм (минимальный диаметр ― 60 мм, мак<strong>с</strong>имальный<br />
диаметр ― 83 мм);<br />
― Эхокардиография. Средние показатели<br />
фракции выбро<strong>с</strong>а левого желудочка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />
51,25±6,70% по Симп<strong>с</strong>ону (минимальная ФВ ЛЖ<br />
― 32%, мак<strong>с</strong>имальная ФВ ЛЖ ― 61%). Нарушения<br />
локальной <strong>с</strong>ократимо<strong>с</strong>ти миокарда ЛЖ выявлены у<br />
2 лиц;<br />
― Контра<strong>с</strong>тная мульти<strong>с</strong>пиральная компьютерная<br />
томография <strong>с</strong> выполнением 3D рекон<strong>с</strong>трукции<br />
и определением параметров аневризмы. Средний<br />
размер аневризмы равен 72±6,36 мм. Средний размер<br />
«шейки» под почечными артериями <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
19±3,48 мм.<br />
В<strong>с</strong>е оперативные вмешатель<strong>с</strong>тва выполнены в<br />
течение первых <strong>с</strong>уток <strong>с</strong> момента го<strong>с</strong>питализации в<br />
у<strong>с</strong>ловиях гибридной операционной. Предоперационная<br />
подготовка пациентов о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляла<strong>с</strong>ь в отделении<br />
реанимации и интен<strong>с</strong>ивной терапии, где<br />
проводила<strong>с</strong>ь коррекция <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологии.<br />
Под эпидуральной ане<strong>с</strong>тезией <strong>с</strong>тандартным <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом<br />
выполнены до<strong>с</strong>тупы к бедренным артериям<br />
обеих нижних конечно<strong>с</strong>тей. Пациентам <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны<br />
анатомиче<strong>с</strong>ки наименее извитой подвздошной артерии<br />
проведено унилатеральное эндопротезирование<br />
аневризмы брюшного отдела аорты <strong>с</strong> применением<br />
эндопротеза «Medtronic» <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей<br />
эмболизацией контралатеральной подвздошной<br />
артерии <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием «Plug» Medtronic. Перекре<strong>с</strong>тное<br />
бедренно-бедренное шунтирование выполнено<br />
протезом PTFE 8 мм. Средняя продолжительно<strong>с</strong>ть<br />
оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
260 минут.<br />
По<strong>с</strong>ле оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва пациенты в<br />
течение первых <strong>с</strong>уток наблюдали<strong>с</strong>ь в отделении реанимации<br />
и интен<strong>с</strong>ивной терапии в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> тяжелой<br />
<strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологией. По<strong>с</strong>леоперационный<br />
период у наблюдаемых пациентов протекал без о<strong>с</strong>ложнений.<br />
Среднее время пребывания пациентов в<br />
<strong>с</strong>тационаре <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 13,75 дней.<br />
Результаты и их об<strong>с</strong>уждение<br />
Среди оперированных больных был один летальный<br />
и<strong>с</strong>ход.<br />
Пациент Т., 66 лет, по<strong>с</strong>тупил в отделение кардиореанимации<br />
<strong>с</strong> диагнозом: ИБС. По<strong>с</strong>тинфарктный<br />
кардио<strong>с</strong>клероз (по ЭКГ). Нарушение ритма <strong>с</strong>ердца:<br />
по<strong>с</strong>тоянная форма фибрилляции пред<strong>с</strong>ердий, тахи<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толия.<br />
Гипертониче<strong>с</strong>кая болезнь III <strong>с</strong>тадия,<br />
II <strong>с</strong>тепени, ри<strong>с</strong>к IV. ХСН ФК IIА ФК III. Отек легких.<br />
ИВЛ 18-19.04.2012. Со<strong>с</strong>тояние по<strong>с</strong>ле неоднократных<br />
ОНМК. Сахарный диабет II типа, тяжелое течение,<br />
<strong>с</strong>тадия <strong>с</strong>убкомпен<strong>с</strong>ации. Диабетиче<strong>с</strong>кая нефропатия.<br />
ХПН. Язвенная болезнь желудка.<br />
На четвертые <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле го<strong>с</strong>питализации у пациента<br />
возникли интен<strong>с</strong>ивные боли в животе <strong>с</strong> падением<br />
АД. На контрольной МСКТ органов брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти выявлен разрыв аневризмы инфраренального<br />
отдела аорты. В эк<strong>с</strong>тренном порядке пациенту<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
32<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
было выполнено унилатеральное эндопротезирование<br />
брюшного одела аорты <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным<br />
шунтированием. Но в раннем<br />
по<strong>с</strong>леоперационном периоде возникло нарушение<br />
гемодинамики <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей о<strong>с</strong>тановкой <strong>с</strong>ердечной<br />
деятельно<strong>с</strong>ти.<br />
У 2 пациентов интраоперационно отмечало<strong>с</strong>ь наличие<br />
Endoleak I типа, который был у<strong>с</strong>транен <strong>с</strong> помощью<br />
аортального баллона. На контрольной ангиографии<br />
эндоподтекания от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовали.<br />
В одном <strong>с</strong>лучае при эндопротезировании инфраренального<br />
отдела аорты возник тромбоз правой<br />
почечной артерии.<br />
Пациент К., 76 лет, по<strong>с</strong>тупил 20.08.2014 в шоковый<br />
зал приемно-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого отделения<br />
БСМП. Больному проведена МСКТ ангиография, на<br />
которой выявлен разрыв аневризмы инфраренального<br />
отдела аорты. Тромбоз правой почечной артерии<br />
был обу<strong>с</strong>ловлен короткой «шейкой» аневризмы<br />
и разрывом в прок<strong>с</strong>имальном отделе аневризмы.<br />
В по<strong>с</strong>леоперационном периоде у пациента наблюдали<strong>с</strong>ь<br />
проявления почечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти в<br />
виде повышения уровня мочевины и креатинина<br />
крови. При выпи<strong>с</strong>ке данные показатели находили<strong>с</strong>ь<br />
в пределах нормы.<br />
Не<strong>с</strong>мотря на преимуще<strong>с</strong>тва эндопротезирования<br />
в виде <strong>с</strong>нижения ближайшей по<strong>с</strong>леоперационной<br />
летально<strong>с</strong>ти, уменьшения травматизма и по<strong>с</strong>леоперационного<br />
болевого <strong>с</strong>индрома, необходимо учитывать<br />
ча<strong>с</strong>тоту по<strong>с</strong>леоперационных о<strong>с</strong>ложнений. По<br />
данным различных авторов, ме<strong>с</strong>тные повреждения<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют 1-10%, ишемиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>ложнения кишечника<br />
― 1-3%, <strong>с</strong>пинного мозга ― 0,2%, почек ―<br />
5%, нижних конечно<strong>с</strong>тей ― 5-10%, инфицирование<br />
эндопротеза ― 0,2%, эндолики ― 10-30%, тромбоз<br />
бранши эндопротеза ― 7-13%.<br />
В ходе изучения ближайших результатов через<br />
6 ме<strong>с</strong>яцев у одного пациента наблюдал<strong>с</strong>я тромбоз<br />
эндопротеза <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим тромбозом перекре<strong>с</strong>тного<br />
бедренно-бедренного шунта. У второго и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемого<br />
через 8 ме<strong>с</strong>яцев выявила<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>убокклюзия<br />
эндопротеза в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти перехода ножки протеза в<br />
наружную подвздошную артерию <strong>с</strong> развитием клиники<br />
ишемии нижней конечно<strong>с</strong>ти. Во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях<br />
по эк<strong>с</strong>тренным показаниям проведено гибридное<br />
оперативное вмешатель<strong>с</strong>тво. Под <strong>с</strong>пинномозговой<br />
ане<strong>с</strong>тезией до<strong>с</strong>туп о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлял<strong>с</strong>я в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти прок<strong>с</strong>имального<br />
ана<strong>с</strong>томоза перекре<strong>с</strong>тного бедреннобедренного<br />
шунта. По гидрофильному проводнику,<br />
проведенному через окклюзию, в первом <strong>с</strong>лучае<br />
нами было выполнена тромбэктомия из эндопротеза<br />
аортальным баллоном, имплантация аортального<br />
<strong>с</strong>тента в прок<strong>с</strong>имальную <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть эндопротеза<br />
<strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей тромбэктомией из перекре<strong>с</strong>тного<br />
бедренно-бедренного шунта. Второй пациентке по<br />
проводнику в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>теноза у<strong>с</strong>тановлен <strong>с</strong>тент.<br />
В обоих <strong>с</strong>лучаях до<strong>с</strong>тигнут хороший результат.<br />
Крово<strong>с</strong>набжение артерий нижних конечно<strong>с</strong>тей во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлено,<br />
клиника критиче<strong>с</strong>кой ишемии купирована.<br />
Выводы<br />
И<strong>с</strong>пользование методики эндопротезирования<br />
АБА <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным шунтированием<br />
эк<strong>с</strong>тренным пациентам <strong>с</strong> <strong>с</strong>имптомными<br />
аневризмами брюшного отдела аорты и вы<strong>с</strong>оким<br />
ри<strong>с</strong>ком открытого оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва<br />
позволило избежать тяжелых о<strong>с</strong>ложнений, в том<br />
чи<strong>с</strong>ле кардиальных и дыхательных. Применение<br />
гибридной технологии в виде унилатерального эндопротезирования<br />
аневризмы инфраренального отдела<br />
аорты <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным<br />
шунтированием являет<strong>с</strong>я альтернативой для лечения<br />
пациентов данной группы.<br />
Возможно, данный метод гибридного оперативного<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва имеет большие пер<strong>с</strong>пективы,<br />
обе<strong>с</strong>печивающие значимое <strong>с</strong>нижение го<strong>с</strong>питальной<br />
летально<strong>с</strong>ти. О<strong>с</strong>новные <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти применения<br />
этой методики обу<strong>с</strong>ловлены:<br />
― Индивидуальным подбором эндопротеза, что<br />
требует наличия определенного запа<strong>с</strong>а ра<strong>с</strong>ходного<br />
материала;<br />
― Наличием гибридной операционной или у<strong>с</strong>ловий<br />
для выполнения гибридных вмешатель<strong>с</strong>тв;<br />
― Кругло<strong>с</strong>уточной обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>тью квалифицированным<br />
медицин<strong>с</strong>ким пер<strong>с</strong>оналом, владеющим<br />
данным видом оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
Необходимо учитывать ча<strong>с</strong>тоту по<strong>с</strong>леоперационных<br />
о<strong>с</strong>ложнений, что требует <strong>с</strong>трогого <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдения<br />
алгоритма по<strong>с</strong>леоперационного ведения пациентов,<br />
проведения МСКТ-ангиографии каждые 6 ме<strong>с</strong>яцев.<br />
При тромбозах и <strong>с</strong>тенозах эндопротеза целе<strong>с</strong>ообразно<br />
выполнять гибридные вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Медицин<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тика. ЦНИИ ОИЗ. http://www. Mednet.ru/<br />
statistics/.<br />
2. Parodi J.C., Palmaz J.C., Barone H.D. Transfemoral intraluminal<br />
graft implantation for abdominal aortic aneurysms // Ann. Vasc. Surg. ―<br />
1991. ― Nov. ― 5 (6). ― P. 491-499.<br />
3. Карпенко А.А., Стародубцев В.Б., Дю<strong>с</strong>упов А.А., и др. Результаты<br />
эндопротезирования у пациентов <strong>с</strong> аневризмой инфраренального<br />
отдела аорты // Ангиология и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия. ―<br />
2014. ― №4. ― С. 108-112.<br />
4. Baril D.T., Palchik E., Carroccio A., et al Experience with<br />
endovascular abdominal aneurysm repair in nonagenarians //<br />
Journ. of Endovas. Therapy. ― 2006. ― 13 (3). ― P. 330-338.<br />
5. Bengsston H., Bergqvist D. Raptured abdominal aortic aneurism:<br />
a population-based stady // J. Vasc. Surg. ― 1993. ― 18. ― P. 74-80.<br />
6. Schermerhorn M.L., O Malley A.J., Jhaveri A., Cotterill P. et al.<br />
Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurism in the<br />
Medicare population // N. Engl. J. Med. ― 2008. ― 358. ― P. 464-474.<br />
7. Мак<strong>с</strong>имов А.В., Ха<strong>с</strong>анов Р.Н., Халилов И.Г., и др. Эк<strong>с</strong>тренное<br />
эндопротезирование при разрыве аневризмы брюшной аорты //<br />
Ангиология и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия. ― 2011. ― №3. ― С. 65-68.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />
УДК 616.24-006.6:611.42<br />
А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ 1 , В.П. ПОТАНИН 2,3 , М.Ф. МУХАМАДЕЕВ 1 , Н.Н. МАКАРОВ 1<br />
1<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
2<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
3<br />
Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий онкологиче<strong>с</strong>кий ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ер МЗ РТ, 420029, г. Казань,<br />
Сибир<strong>с</strong>кий тракт, д. 29<br />
И<strong>с</strong>тория изучения внутригрудных лимфоузлов<br />
при раке легкого<br />
Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />
Потанин Владимир Петрович — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,<br />
заведующий торакальным отделением №1, тел. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />
Мухамадеев Марат Фани<strong>с</strong>ович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />
e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Макаров Николай Николаевич — заведующий отделением онкологии, тел.(8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />
В <strong>с</strong>татье приведен подробный анализ и<strong>с</strong>тории и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования внутригрудных лимфоузлов. Данный вопро<strong>с</strong> ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрен<br />
в двух а<strong>с</strong>пектах развития данного направления ― и<strong>с</strong>тории «картографии» лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов и эволюции<br />
взглядов на лимфатиче<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцию. Перечи<strong>с</strong>ленные пути изучения данного вопро<strong>с</strong>а, не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>хожие<br />
цели, порой в разных <strong>с</strong>транах развивали<strong>с</strong>ь параллельно. Лишь в по<strong>с</strong>ледние де<strong>с</strong>ятилетия появила<strong>с</strong>ь возможно<strong>с</strong>ть<br />
объединить в<strong>с</strong>е данные (терминологию, объем и технику лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции), полученные в течение более <strong>с</strong>та лет.<br />
Огромный объем полученной информации и возможно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тной работы в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов позволяет о<strong>с</strong>ваивать<br />
и <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твовать технику лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции при раке легкого, что, не<strong>с</strong>омненно, отражает<strong>с</strong>я на<br />
эпидемиологиче<strong>с</strong>ких показателях при данной локализации.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: рак легкого, лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция, карта лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кая лимфатиче<strong>с</strong>кая<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция.<br />
A.F. GILMETDINOV 1 , V.P. POTANIN 2,3 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , N.N. MAKAROV 1<br />
1<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029<br />
History of the study of intrathoracic lymph nodes<br />
in lung cancer<br />
Gilmetdinov A.F. — oncologist of the Oncology Department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />
Potanin V.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of Thoracic Department,<br />
tel. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />
Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Makarov N.N. — manager of oncologic department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />
The article gives a detailed analysis of the history of the intrathoracic lymph nodes study. This issue is considered in two<br />
aspects ― the history of «mapping» of the lymph nodes and the evolution of views on the lymphatic dissection. These ways<br />
of studying the issue, despite the similar objectives, developed in parallel in different countries. Only in recent decades there<br />
appeared the opportunity to combine all of the data (terms, volume and technique of lymph node dissection) obtained in more<br />
than a hundred years. The great volume of the obtained information and the opportunity for all specialists to work together allow<br />
to develop and improve the technique of lymphatic dissection in lung cancer, which undoubtedly affects the epidemiological<br />
indicators of this location.<br />
Key words: lung cancer, lymph node dissection, lymph node map, systematic lymph node dissection.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
34<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
И<strong>с</strong>торию изучения внутригрудных лимфоузлов<br />
при раке легкого необходимо ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривать <strong>с</strong> двух<br />
позиций ― и<strong>с</strong>тории «картографии» лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов и эволюции взглядов на лимфатиче<strong>с</strong>кую<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцию, которые, не<strong>с</strong>мотря на неразрывно<strong>с</strong>ть,<br />
пришли к един<strong>с</strong>тву лишь в по<strong>с</strong>леднее де<strong>с</strong>ятилетие.<br />
И<strong>с</strong>тория «картографии» лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />
Правильная оценка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />
являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным компонентом <strong>с</strong>тадирования<br />
и лечения рака легкого. При этом общепринятая<br />
номенклатура, отражающая оценку пораженных<br />
лимфоузлов, являет<strong>с</strong>я ключом к решению данного<br />
вопро<strong>с</strong>а, позволяющая проводить многоцентровые<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования и <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но полученным общим результатам<br />
подбирать наиболее эффективную индивидуальную<br />
терапию [1].<br />
Говоря о кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации внутригрудных лимфоузлов,<br />
необходимо отметить выделенные этапы<br />
регионарного лимфогенного мета<strong>с</strong>тазирования,<br />
принятые в Международной анатомиче<strong>с</strong>кой кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />
в 1980 году. Согла<strong>с</strong>но ей, внутригрудные<br />
лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы подразделены на группы,<br />
которым <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твуют 4 этапа регионарного мета<strong>с</strong>тазирования<br />
[2]:<br />
― первый этап ― легочные лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы<br />
у ме<strong>с</strong>та деления долевого бронха на <strong>с</strong>егментарные;<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация лимфоузлов, предложенная<br />
Tsuguo Naruke в 1978 году (Japan Lung Cancer<br />
Society)<br />
― второй этап ― бронхопульмональные лимфатиче<strong>с</strong>кие<br />
узлы, ра<strong>с</strong>положенные вдоль долевых<br />
бронхов;<br />
― третий этап ― корневые лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы,<br />
локализующие<strong>с</strong>я вдоль главного бронха и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов<br />
корня легкого, верхние и нижние трахеобронхиальные,<br />
а также узлы у нижней <strong>с</strong>тенки непарной<br />
вены;<br />
― четвертый этап ― паратрахеальные, ретрокавальные,<br />
предаортокаротидные, прикардиальные и<br />
параэзофагеальные лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы.<br />
«Картография» лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов начата<br />
Tsuguo Naruke в 1978 году, когда впервые предложены<br />
их о<strong>с</strong>новные обозначения (ри<strong>с</strong>. 1). Япон<strong>с</strong>кая<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциация по изучению рака легкого опубликовала<br />
подробные обозначения каждой группы<br />
лимфоузлов, о<strong>с</strong>нованной на КТ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании и интраоперационной<br />
картине, которая в по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии<br />
внедрена в практиче<strong>с</strong>кую деятельно<strong>с</strong>ть. Данная<br />
карта лимфоузлов преимуще<strong>с</strong>твенно и<strong>с</strong>пользовала<strong>с</strong>ь<br />
в Японии (за и<strong>с</strong>ключением некоторых торакальных<br />
хирургов Северной Америки и Европы),<br />
так как подробное руковод<strong>с</strong>тво на англий<strong>с</strong>ком языке<br />
вышла в <strong>с</strong>вет только в 2000 году [3, 4].<br />
Впо<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии, <strong>с</strong> желанием внедрить карту Naruke<br />
пов<strong>с</strong>еме<strong>с</strong>тно и попытавши<strong>с</strong>ь ее у<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твовать,<br />
в 1997 году Американ<strong>с</strong>ким торакальным <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>твом<br />
в лице Clifton Mountain и Carolyn Dresler<br />
предложена модифицированная кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация<br />
регионарных лимфоузлов при раке легкого (ри<strong>с</strong>. 2).<br />
Данная кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация попытала<strong>с</strong>ь объединить в<br />
единую <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти карты Naruke и <strong>с</strong>хемы,<br />
разработанной американ<strong>с</strong>ким торакальным <strong>с</strong>о-<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация лимфоузлов, предложенная<br />
Clifton Mountain и Carolyn Dresler в 1997 году<br />
(American Thoracic Society)<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />
обще<strong>с</strong>твом. Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация была одобрена и принята<br />
Американ<strong>с</strong>ким объединенным онкологиче<strong>с</strong>ким<br />
комитетом и комитетом по изучению прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
факторов TNM Международного противоракового<br />
<strong>с</strong>оюза. Предложенная карта лимфоузлов была<br />
полно<strong>с</strong>тью принята в Северной Америке и в некоторых<br />
<strong>с</strong>транах Европы. Но Япон<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>ты<br />
продолжали и<strong>с</strong>пользовать кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификацию, предложенную<br />
Naruke и принятую Япон<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>твом<br />
по изучению рака легкого [5].<br />
В 1998 году Международная а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциация по изучению<br />
рака легкого (МАИРЛ) о<strong>с</strong>новала Проект по<br />
<strong>с</strong>тадированию рака легкого (Lung cancer staging<br />
project), который <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовал образованию международной<br />
базы данных по раку легкого. Анализ<br />
этой базы данных дало право Международному комитету<br />
<strong>с</strong>тадирования МАИРЛ предложить пере<strong>с</strong>мотр<br />
TNM-<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы <strong>с</strong>тадирования рака легкого, который<br />
был бы включен в 7-ю ее редакцию, опубликованную<br />
в 2009 году. Анализ <strong>с</strong>имвола N в Международной<br />
базе данных МАИРЛ выделила не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия<br />
в номенклатуре между Япон<strong>с</strong>кой (Naruke) и Американ<strong>с</strong>кой<br />
(Mountain-Dresler) кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификациями лимфоузлов.<br />
Наиболее значимые не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия: <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тенные<br />
лимфоузлы, обозначаемые как 1 группа<br />
в кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации Naruke, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали 1 и<br />
2 группе в кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации Mountain-Dresler; а лимфоузлы,<br />
обозначаемые как 2, 3, 4R и 4L группы<br />
в япон<strong>с</strong>кой кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали 4R и<br />
4L группе в американ<strong>с</strong>кой. Вероятно <strong>с</strong>амым значимым<br />
не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твием было то, что 7 группа бифуркационных<br />
лимфоузлов в американ<strong>с</strong>кой кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовала 7 и 10 в кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />
Naruke. Как результат, ча<strong>с</strong>ть опухолей, кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ифицируемых<br />
как N2 и IIIA <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но американ<strong>с</strong>кой<br />
карте лимфоузлов, <strong>с</strong>тадировали<strong>с</strong>ь как N1 и II по<br />
карте Naruke. Также в американ<strong>с</strong>кой карте не были<br />
определены точные границы каждой группы лимфоузлов:<br />
между 2 и 4 группами в паратрахеальной<br />
зоне; между 4 и 10 группами в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти трахеобронхильного<br />
угла; между бифуркационной 7 группой и<br />
10 группой на медиальной <strong>с</strong>тороне главного бронха;<br />
между нижним краем 7 группы и начальной<br />
ча<strong>с</strong>тью 8 группы; граница в верхнем <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тении<br />
в по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии пред<strong>с</strong>тавленная вдоль левого края<br />
трахеи. В<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие выявленных недо<strong>с</strong>татков, члены<br />
комитета по изучению <strong>с</strong>тадирования МАИРЛ<br />
были вынуждены разработать новую пере<strong>с</strong>мотренную<br />
карту лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, которая <strong>с</strong>могла бы<br />
<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>овать между <strong>с</strong>обой карты Naruke и Mountain-<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация лимфоузлов, предложенная Международной а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциацией по изучению рака<br />
легкого в 2009 году (IASLC)<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
36<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Dresler и обе<strong>с</strong>печить анатомично<strong>с</strong>ть каждой группы<br />
лимфоузлов [1].<br />
В 2009 году Международная а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциация по изучению<br />
рака легкого (IASLC) опубликовала окончательный<br />
вариант кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов при раке легкого (ри<strong>с</strong>. 3). В обеих кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификациях<br />
были выделены не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие группы<br />
лимфоузлов, новые более точные обозначения каждой<br />
из групп были определены. Торакальный рентгенолог<br />
про<strong>с</strong>мотрел обозначения, чтобы убедить<strong>с</strong>я,<br />
что они могут быть и<strong>с</strong>пользованы в клиниче<strong>с</strong>ком<br />
<strong>с</strong>тадировании по данным компьютерной томографии.<br />
Более того, он разработал КТ-иллю<strong>с</strong>трации,<br />
которые <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали обозначениям карты,<br />
предложенной МАИРЛ. Предложенные рекомендации<br />
по новым обозначениям групп лимфоузлов об<strong>с</strong>уждены<br />
внутри комитета по <strong>с</strong>тадированию МАИРЛ,<br />
и международной мультиди<strong>с</strong>циплинарной группой,<br />
включающей торакальных хирургов, химио- и лучевых<br />
терапевтов, пульмонологов, эпидемиологов,<br />
рентгенологов, патоги<strong>с</strong>тологов, и руководителей<br />
лечебных учреждений. Помимо этого, один из авторов<br />
пред<strong>с</strong>тавил предложенную карту лимфоузлов<br />
и анатомиче<strong>с</strong>ких обозначений на торакальном конгре<strong>с</strong><strong>с</strong>е<br />
в Японии для об<strong>с</strong>уждения, комментариев и<br />
утверждения [1].<br />
Новая карта лимфоузлов МАИРЛ <strong>с</strong>одержит не<strong>с</strong>колько<br />
значительных изменений. Краткие и анатомиче<strong>с</strong>ки<br />
точные опи<strong>с</strong>ания даны в<strong>с</strong>ем группам<br />
лимфоузлов, и в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти для верхних и нижних<br />
границ внутригрудных лимфоузлов (1 и 10 группа),<br />
где наиболее вероятно перекрытие <strong>с</strong> другими анатомиче<strong>с</strong>кими<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тями. Медиа<strong>с</strong>тинальная плевра<br />
больше не являет<strong>с</strong>я границей между 4 и 10 группами<br />
лимфоузлов, так как опи<strong>с</strong>аны их анатомиче<strong>с</strong>кие<br />
ориентиры, хорошо определяемые на <strong>с</strong>амой<br />
карте, при эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании и хирургиче<strong>с</strong>ком<br />
лечении. Надключичные лимфоузлы и<br />
лимфоузлы вырезки рукоятки грудины, не входившие<br />
ранее в группу внутригрудных лимфоузлов, в<br />
новой карте обозначены как 1 группа лимфоузлов.<br />
Не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия между 2 и 4 группами лимфоузлов<br />
в картах Naruke и Mountain-Dresler решены обе<strong>с</strong>печением<br />
более точным и полным опи<strong>с</strong>анием их<br />
границ. Произвольное деление вдоль трахеи, введенное<br />
Американ<strong>с</strong>ким торакальным <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>твом,<br />
было отменено. Учитывая то, что лимфатиче<strong>с</strong>кое<br />
дренирование в верхнем <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тении прои<strong>с</strong>ходит<br />
преимуще<strong>с</strong>твенно в правую паратрахеальную зону<br />
и ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траняет<strong>с</strong>я за трахею, граница между 2R,<br />
4R и 2L, 4L группами лимфоузлов у<strong>с</strong>тановлена по<br />
левой боковой <strong>с</strong>тенке трахеи. Группа лимфоузлов,<br />
локализущих<strong>с</strong>я на передней <strong>с</strong>тенке трахеи и обозначенные<br />
на карте Naruke как 3 группа, потеряли<br />
<strong>с</strong>вою актуально<strong>с</strong>ть, в виду <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти их ра<strong>с</strong>познавания<br />
и выделения из 2 и 4 групп, и их рутинного<br />
удаления в едином блоке <strong>с</strong> 4 группой лимфоузлов<br />
при <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кой лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции <strong>с</strong>права.<br />
Вме<strong>с</strong>то этого была выделена 3а (прева<strong>с</strong>кулярная) и<br />
3р (ретротрахеальная) группы лимфоузлов. Бифуркационная<br />
группа лимфоузлов обозначенная как<br />
7 на карте Mountain-Dresler, но разделенная на 7<br />
и 10 группы на карте Naruke, в новой редакции<br />
обозначены как 7 группа, е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенно <strong>с</strong> <strong>с</strong>охранением<br />
анатомиче<strong>с</strong>ких границ. Также определены границы<br />
для о<strong>с</strong>обо пр<strong>обл</strong>емных групп, где затруднена<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция ― между 4 и 10 <strong>с</strong>права, 5 и 10 <strong>с</strong>лева, 10<br />
и 11 <strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон [1].<br />
Нововведенная карта имеет большое значение,<br />
так как на ее о<strong>с</strong>новании клиниче<strong>с</strong>кая и патоги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>тадии могут менять<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>торону повышения,<br />
что оказывает непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенное влияние<br />
на по<strong>с</strong>ледующее лечение и наблюдение.<br />
Эволюция взглядов на лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцию<br />
при раке легкого<br />
Начало изучения путей лимфогенного дренирования<br />
при раке легкого датирует<strong>с</strong>я 1900 годом.<br />
Однако первые и<strong>с</strong>черпывающие данные были<br />
пред<strong>с</strong>тавлены Rouviere в 1929 году. Путем <strong>с</strong>елективного<br />
контра<strong>с</strong>тирования лимфатиче<strong>с</strong>ких путей (около<br />
200 образцов), он выделил группы лимфоузлов,<br />
дренирующих каждую долю легкого. В <strong>с</strong>воем <strong>с</strong>ообщении<br />
он отметил возможно<strong>с</strong>ть прогнозирования<br />
пути лимфогенного дренирования в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />
локализации первичной опухоли. Данные по лимфодренированию,<br />
<strong>с</strong>одержащие<strong>с</strong>я в это плодотворной<br />
работе в дальнейшем подтверждены рядом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
и актуальны по <strong>с</strong>ей день. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования,<br />
проведенные в 1950-60 годах, еще более ра<strong>с</strong>ширили<br />
пред<strong>с</strong>тавления о путях лимфогенного дренирования<br />
при раке легкого. Е<strong>с</strong>ли быть точнее, Riquet<br />
контра<strong>с</strong>трированием <strong>с</strong>убплевральных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
путей, показал о<strong>с</strong>новные пути лимфодренирования<br />
<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>егментарному <strong>с</strong>троению легкого<br />
(483 <strong>с</strong>егмента у более 200 образцов легкого). В общем,<br />
проведенные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования определили, что<br />
преимуще<strong>с</strong>твенное лимфогенное мета<strong>с</strong>тазирование<br />
из верхней доли правого легкого идет в правую паратрахеальную<br />
зону, в то время как из верхней доли<br />
левого легкого в лимфоузлы пери- и <strong>с</strong>убаортальной<br />
группы, а из <strong>с</strong>редней и нижних долей мета<strong>с</strong>тазирование<br />
идет <strong>с</strong>начала в бифуркационную группу,<br />
затем в правую паратрахеальную группу. Мета<strong>с</strong>тазы<br />
минующие долевые и корневые лимфоузлы, так<br />
называемые «прыгающие мета<strong>с</strong>тазы», выявлены в<br />
25% при <strong>с</strong>егментарном контра<strong>с</strong>тировании в эк<strong>с</strong>перименте.<br />
Практиче<strong>с</strong>ки, у пациентов, оперированных<br />
по поводу рака легкого, прыгающие мета<strong>с</strong>тазы<br />
выявлены от 7 до 26% <strong>с</strong>лучаев и чаще в<strong>с</strong>его определяли<strong>с</strong>ь<br />
при локализации опухоли в верхней доле,<br />
преимуще<strong>с</strong>твенно при аденокарциноме [1].<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования путей оттока лимфы привели к пониманию<br />
необходимо<strong>с</strong>ти лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. Первым<br />
это понял и ввел в практику Cahan W.G. В 1951 году<br />
он предложил вариант пульмонэктомии <strong>с</strong> рутинной<br />
регионарной лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцией при раке легкого<br />
[6]. Затем в 1960 году он <strong>с</strong>ообщил о 48 <strong>с</strong>лучаях лобэктомий<br />
<strong>с</strong> удачно проведенной регионарной лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцией<br />
и назвал эту методику «радикальной<br />
лобэктомией» [7]. С тех пор данная процедура<br />
была принята пов<strong>с</strong>еме<strong>с</strong>тно и <strong>с</strong>тала <strong>с</strong>тандартном при<br />
хирургиче<strong>с</strong>ком лечении рака легкого. Именно тогда<br />
Ishikawa пред<strong>с</strong>тавил япон<strong>с</strong>кому торакальному <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>тву<br />
пред<strong>с</strong>тавленную Cahan методику корневой<br />
и медиа<strong>с</strong>тинальной лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции, в по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии<br />
приведшей к образованию карты лимфоузлов<br />
Naruke [4].<br />
Терминология, предложенная Cahan W.G., претерпела<br />
ряд изменений. В 1996 году Международной<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциацией по изучению рака легкого (IASLC)<br />
термин «медиа<strong>с</strong>тинальная лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция» был<br />
и<strong>с</strong>ключен, т.к. недооценивал важно<strong>с</strong>ть диагно<strong>с</strong>тики<br />
N1 лимфоузлов. Термин «радикальная» также был<br />
отменен. Процедура регионарной лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции<br />
при раке легкого приобрела название «<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кой<br />
лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции» (systematic<br />
node dissection), которая означает удаление в едином<br />
блоке тканей, включающих в <strong>с</strong>ебя лимфатиче<strong>с</strong>кие<br />
узлы <strong>с</strong> окружающей жировой клетчаткой, в<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />
анатомиче<strong>с</strong>ких <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тях, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих путям<br />
лимфогенного мета<strong>с</strong>тазирования (в<strong>с</strong>е лимфоузлы 3<br />
и 4 этапа регионарного мета<strong>с</strong>тазирования, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но<br />
Международной анатомиче<strong>с</strong>кой номенклатуре).<br />
По<strong>с</strong>ле ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции группы лимфоузлов отдельно<br />
маркируют<strong>с</strong>я и направляют<strong>с</strong>я на ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кое<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование [8].<br />
В дополнение к этому, принят термин «<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кая<br />
выборочная лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция»<br />
(systematic sampling), означающий биоп<strong>с</strong>ию отдельно<br />
взятых лимфоузлов, подозрительных по<br />
до- и интраоперационным данным [4].<br />
Не<strong>с</strong>мотря на принятые международным <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>твом<br />
обозначения лимфатиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>тадирования,<br />
о<strong>с</strong>тавал<strong>с</strong>я нерешенным ряд вопро<strong>с</strong>ов, ка<strong>с</strong>ающих<strong>с</strong>я<br />
в первую очередь объемов лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции и<br />
патоги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования удаленных<br />
лимфоузлов [9]. И не<strong>с</strong>мотря на то, что <strong>с</strong>тадирование<br />
<strong>с</strong>имвола N при немелкоклеточном раке легкого<br />
должно быть на <strong>с</strong>только точным на <strong>с</strong>колько это<br />
возможно, оценка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния лимфоузлов во время<br />
операции крайне противоречива. За в<strong>с</strong>ю и<strong>с</strong>торию<br />
лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции при хирургиче<strong>с</strong>ком лечении<br />
рака легкого и<strong>с</strong>пользовало<strong>с</strong>ь множе<strong>с</strong>тво методик,<br />
начиная от про<strong>с</strong>того о<strong>с</strong>мотра не «в<strong>с</strong>крытого» <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тения,<br />
заканчивая ра<strong>с</strong>ширенной билатеральной<br />
лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцией. Также множе<strong>с</strong>тво терминов<br />
и<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь для обозначения одной и той же<br />
методики. Для решения этого вопро<strong>с</strong>а в 2004 году<br />
Европей<strong>с</strong>кое обще<strong>с</strong>тво торакальных хирургов организовало<br />
<strong>с</strong>импозиум, проходивший в Цюрихе,<br />
Ав<strong>с</strong>трия [10]. Определены объем и показания к<br />
каждому виду лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции:<br />
― Биоп<strong>с</strong>ия лимфоузлов (selected lymph node<br />
biopsy) ― один или не<strong>с</strong>колько лимфоузлов подвергают<strong>с</strong>я<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. Показано при нерезектабельном<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е для по<strong>с</strong>тановки N1 или N2 поражения.<br />
― Выборочная лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция (sampling) ―<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция лимфоузлов, подозрительных по до- и<br />
интраоперационным данным.<br />
― Си<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кая лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция (systematic<br />
node dissection) ― ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция в<strong>с</strong>ей медиа<strong>с</strong>тинальной<br />
клетчатки вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> лимфоузлами в пределах<br />
анатомиче<strong>с</strong>кой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти. При лево<strong>с</strong>торонней локализации<br />
для до<strong>с</strong>тупа к верхним и нижним паратрахеальным<br />
лимфоузлам, лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция может<br />
быть дополнена ра<strong>с</strong><strong>с</strong>ечением артериальной <strong>с</strong>вязки,<br />
приводящей к мобилизации дуги аорты. Помимо<br />
<strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тенных удаляют<strong>с</strong>я также внутрилегочные<br />
и корневые лимфоузлы.<br />
― Доля-<strong>с</strong>пецифичная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кая лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция<br />
(lobe-specific SND) ― ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция групп<br />
лимфоузлов, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но долевой локализации первичной<br />
опухоли.<br />
― Ра<strong>с</strong>ширенная лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция (extended<br />
lymph node dissection) ― билатеральная и шейная<br />
лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция через <strong>с</strong>рединную <strong>с</strong>тернотомию и<br />
цервикотомию.<br />
Доля-<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кая лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция (в ряде<br />
клиниче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>лучаев) <strong>с</strong>тала возможной благодаря<br />
ра<strong>с</strong>тущему интере<strong>с</strong>у <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей<br />
и многочи<strong>с</strong>ленным и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиям путей доля<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого<br />
лимфогенного мета<strong>с</strong>тазирования.<br />
Asamura <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. и Okada <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. отметили, что<br />
опухоли верхней доли <strong>с</strong>права и верхних <strong>с</strong>егментов<br />
<strong>с</strong>лева чаще мета<strong>с</strong>тазируют в верхнее <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тение,<br />
а в бифуркационные лимфоузлы намного<br />
реже, е<strong>с</strong>ли только не вовлечены корневые или<br />
<strong>с</strong>ами верхне<strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тенные. Также Okada отметил,<br />
что опухоли нижних долей редко мета<strong>с</strong>тазируют в<br />
верхне<strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тенные лимфоузлы без вовлечения<br />
корневых или бифуркационных лимфоузлов. Учитывая<br />
результаты изучения доля-<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого<br />
лимфогенного мета<strong>с</strong>тазирования, позиция в отношении<br />
лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции немного изменила<strong>с</strong>ь, и<br />
преимуще<strong>с</strong>твенно затронула I <strong>с</strong>тадию рака легкого.<br />
С увеличением чи<strong>с</strong>ла выявления раннего рака<br />
легкого возникла необходимо<strong>с</strong>ть пере<strong>с</strong>мотра объема<br />
лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от локализации<br />
и размера опухоли, ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого варианта<br />
[4].<br />
Доля-<strong>с</strong>пецифичная лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция возможна<br />
при перифериче<strong>с</strong>ком пло<strong>с</strong>коклеточном раке T1<br />
при у<strong>с</strong>ловии от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия поражения внутрилегочных<br />
и корневых лимфоузлов по <strong>с</strong>рочному ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кому<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованию. Доля-<strong>с</strong>пецифичная<br />
лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция также выполнима по<strong>с</strong>ле неоадъювантного<br />
лечения (в виду техниче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>амой лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции), а также у пациентов вы<strong>с</strong>окого<br />
ри<strong>с</strong>ка (в <strong>с</strong>лучае выполнения видеоа<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тированных<br />
резекций) [10, 11].<br />
Наряду <strong>с</strong> количе<strong>с</strong>твом пораженных лимфоузлов,<br />
необходимо упомянуть отно<strong>с</strong>ительно новое<br />
понятие Lymph node ratio (LNR) или коэффициент<br />
поражения лимфоузлов, означающий отношение<br />
пораженных лимфоузлов к общему количе<strong>с</strong>тву и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованных.<br />
Пациенты делили<strong>с</strong>ь на группы по<br />
коэффициенту поражения лимфоузлов, что о<strong>с</strong>новывало<strong>с</strong>ь<br />
на эпидемиологии, выживаемо<strong>с</strong>ти и<br />
конечных результатах и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования. Анализ выживаемо<strong>с</strong>ти<br />
выявил обратную пропорциональную<br />
зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть между коэффициентом поражения<br />
лимфоузлов и выживаемо<strong>с</strong>тью (общая и безрецидивная<br />
выживаемо<strong>с</strong>ть). Причем эта зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть<br />
была более информативной при N1 локализации<br />
мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ки пораженных лимфоузлов, которая<br />
не подвергает<strong>с</strong>я адъювантной химиотерапии, хотя<br />
оказывает<strong>с</strong>я в группе повышенного ри<strong>с</strong>ка рецидива<br />
заболевания. Коэффициент поражения лимфоузлов<br />
в дальнейшем может оценивать<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong> принятой N-кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификацией или даже<br />
может <strong>с</strong>тать альтернативой по<strong>с</strong>ледней [12].<br />
Многие вопро<strong>с</strong>ы отно<strong>с</strong>ительно внутригрудных<br />
лимфоузлов решены, но в 7 редакции TNM они<br />
не нашли <strong>с</strong>воего отражения. Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация TNM<br />
в по<strong>с</strong>ледней ее редакции модернизировала <strong>с</strong>вой<br />
подход к N-<strong>с</strong>тадированию при ряде заболеваний,<br />
учитывая количе<strong>с</strong>тво пораженных лимфоузлов,<br />
но обошла <strong>с</strong>тороной рак легкого. При раке легкого,<br />
как и по-прежнему, учитывает<strong>с</strong>я локализация<br />
пораженных лимфоузлов. Прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая значимо<strong>с</strong>ть<br />
количе<strong>с</strong>тва мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ких лимфоузлов<br />
при немелкоклеточном раке легкого до по<strong>с</strong>леднего<br />
времени являло<strong>с</strong>ь темой единичных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований.<br />
В первую очередь это было обу<strong>с</strong>ловлено от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием<br />
единых подходов к вопро<strong>с</strong>у лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции<br />
и только <strong>с</strong> появлением понятия <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кой<br />
лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции начал затрагивать<strong>с</strong>я этот вопро<strong>с</strong>.<br />
Fukui впервые предположил <strong>с</strong>ерьезную и незави<strong>с</strong>имую<br />
прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую значимо<strong>с</strong>ть количе<strong>с</strong>тва<br />
мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ких лимфоузлов, и проанализировал<br />
количе<strong>с</strong>тво пораженных лимфоузлов у пациентов<br />
оперированных по поводу немелкоклеточного рака<br />
легкого. Получена <strong>с</strong>ледующая 5-летняя выживаемо<strong>с</strong>ть:<br />
1-3 лимфоузла ― 58%, 4-6 лимфоузлов ―<br />
42%, 7 и более лимфоузлов ― 6%. То же <strong>с</strong>амое показали<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования Lee и Wei, доказав большую<br />
прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую значимо<strong>с</strong>ть количе<strong>с</strong>тва пораженных<br />
лимфоузлов нежели их локализация [12].<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
38<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Заключение<br />
Подробный анализ и<strong>с</strong>тории изучения внутригрудных<br />
лимфоузлов при раке легкого дает возможно<strong>с</strong>ть<br />
выделить ее о<strong>с</strong>новные этапы:<br />
1) Начало изучения путей лимфогенного дренирования<br />
при раке легкого датирует<strong>с</strong>я 1900 годом<br />
[1];<br />
2) Первое хирургиче<strong>с</strong>кое лечение рака легкого,<br />
<strong>с</strong>опровождавшее<strong>с</strong>я регионарной лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцией,<br />
выполнено в 1951 году [6];<br />
3) Первая карта лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов предложена<br />
Tsuguo Naruke в 1978 году [3, 4];<br />
4) В 2004 году Европей<strong>с</strong>ким обще<strong>с</strong>твом торакальных<br />
хирургов определены показания и объем каждого<br />
вида лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции [10].<br />
Между о<strong>с</strong>новными этапами развития взглядов на<br />
лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцию проходило по 30-50 лет. При этом<br />
корректная оценка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />
являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным компонентом <strong>с</strong>тадирования<br />
и лечения рака легкого. Конечно, до<strong>с</strong>тигнутые результаты<br />
имеют огромную значимо<strong>с</strong>ть, но эпидемиологиче<strong>с</strong>кие<br />
показатели в<strong>с</strong>е еще не утешительны и<br />
нельзя <strong>с</strong>читать данный вопро<strong>с</strong> закрытым. Требует<strong>с</strong>я<br />
дальнейшее и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование и <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование<br />
техники лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции при раке легкого <strong>с</strong> параллельным<br />
развитием <strong>с</strong>хем адъювантной терапии.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Rusch V. The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal<br />
for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming<br />
Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer / V. Rusch,<br />
H. Asamura, H. Watanabe, et al. // Journal of thoracic oncology. ―<br />
2009. ― №4. ― P. 568-577.<br />
2. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чи<strong>с</strong><strong>с</strong>ов. ―<br />
М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. ― 660 <strong>с</strong>.<br />
3. Naruke T. Lymph node mapping and curability at various levels<br />
of metastasis in resected lung cancer / T. Naruke, K. Suemasu,<br />
S. Ishikawa // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ―<br />
1978. ― P. 832-839.<br />
4. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer: significance,<br />
strategy and technique / Shun-ichi Watanabe, H. Asamura //<br />
Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4. ― P. 652-657.<br />
5. Mountain C. Regional Lymph Node Classification for Lung Cancer<br />
Staging / C. Mountain, C. Dresler // Chest. ― 1997. ― P. 1718-1723.<br />
6. Cahan W.G. Radical pneumonectomy / W.G. Cahan, W.L. Watson,<br />
J.L. Pool // Journal of thoracic surgery. ― 1951. ― P. 449-473.<br />
7. Cahan W.G. Radical lobectomy / W.G. Cahan // The journal<br />
of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 1960. ― P. 555-572.<br />
8. Goldstraw P. Report on the International workshop<br />
on intrathoracic staging / P. Goldstraw // Lung Cancer. ― 1997. ―<br />
P. 107-111.<br />
9. Silverberg S.G. Association of directors of anatomic and surgical<br />
pathology. Recommendations for processing and reporting of lymph<br />
node specimens submitted for evaluation of metastatic disease /<br />
S.G. Silverberg, J.L. Connolly, D. Dabbs, et al. // American journal<br />
of clinical pathology. ― 2001. ― P. 799-801.<br />
10. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node<br />
staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn,<br />
P. Van Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. ―<br />
2006. ― P. 787-792.<br />
11. Liptay M.J. Complications from induction regimens for thoracic<br />
malignancies / M.J. Liptay, W.A. Fry // Chest surgery clinics of North<br />
America. ― 1999. ― P. 79-95.<br />
12. Qiu C. The prognostic value of ratio-based lymph node staging<br />
in resected non-small-cell lung cancer / C. Qiu, W. Dong, B. Su, Q. Liu,<br />
J. Du // Journal of thoracic oncology. ― 2013. ― №4. ― P. 429-435.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Ученые ра<strong>с</strong><strong>с</strong>казали о реальной опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти а<strong>с</strong>пирина для пожилых людей<br />
А<strong>с</strong>пирин <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я чуть ли не панацеей от в<strong>с</strong>ех бед. Его принимают при головной боли, во время про<strong>с</strong>туды,<br />
а также в течение длительного времени для разжижения крови. Как отмечает Zee News, в о<strong>с</strong>нове а<strong>с</strong>пирина -<br />
<strong>с</strong>алициловая ки<strong>с</strong>лота. Изве<strong>с</strong>тно: она повышает ри<strong>с</strong>к кровотечения. Но до недавнего времени <strong>с</strong>читало<strong>с</strong>ь,<br />
что ри<strong>с</strong>к не очень повышен, а вот вероятно<strong>с</strong>ть ин<strong>с</strong>ульта в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие тромба уменьшает<strong>с</strong>я в разы. Однако<br />
новое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование показывает, на<strong>с</strong>колько длительный прием а<strong>с</strong>пирина опа<strong>с</strong>ен на <strong>с</strong>амом деле.<br />
Ри<strong>с</strong>к <strong>с</strong>мертельного кровотечения повышает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> возра<strong>с</strong>том. Ок<strong>с</strong>форд<strong>с</strong>кие ученые про<strong>с</strong>ледили за 3166 пациентами,<br />
ранее <strong>с</strong>талкивавшими<strong>с</strong>я <strong>с</strong> ин<strong>с</strong>ультами или <strong>с</strong>ердечными при<strong>с</strong>тупами. Пациентам пропи<strong>с</strong>ывали разжижающие<br />
препараты, преимуще<strong>с</strong>твенно а<strong>с</strong>пирин. За 10 лет 314 пациентов попали в больницу <strong>с</strong> кровотечениями.<br />
Было у<strong>с</strong>тановлено: лица младше 65 лет и пившие каждый день а<strong>с</strong>пирин, имели годовой показатель кровотечений,<br />
требующих го<strong>с</strong>питализации, примерно в 1,5%. В группе лиц 75-84 лет показатель <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлял 3,5%, а <strong>с</strong>реди<br />
85 лет и <strong>с</strong>тарше - 5%. Годовые показатели <strong>с</strong>мертельных кровотечений были 0,5, 1,5 и 2,5% <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно.<br />
К <strong>с</strong>ча<strong>с</strong>тью, <strong>с</strong>итуацию можно изменить, е<strong>с</strong>ли во время приема а<strong>с</strong>пирина «прикрывать<strong>с</strong>я» ингибиторами<br />
протонного на<strong>с</strong>о<strong>с</strong>а.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />
И<strong>с</strong>точник: meddaily.ru
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />
УДК 616.24-006.6:611.42-089<br />
А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ 1 , В.П. ПОТАНИН 2,3 , М.Ф. МУХАМАДЕЕВ 1 , Н.Н. МАКАРОВ 1<br />
1<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
2<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
3<br />
Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий онкологиче<strong>с</strong>кий ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ер МЗ РТ,<br />
420029, г. Казань, Сибир<strong>с</strong>кий тракт, д. 29<br />
Ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция: зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть от коэффициента<br />
поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />
Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />
Потанин Владимир Петрович — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,<br />
заведующий торакальным отделением №1, тел. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />
Мухамадеев Марат Фани<strong>с</strong>ович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />
e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Макаров Николай Николаевич — заведующий отделением онкологии, тел.(8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />
Поражение регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов являет<strong>с</strong>я одним из <strong>с</strong>амых важных прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких факторов<br />
при немелкоклеточном раке легкого. Увеличение количе<strong>с</strong>тва пораженных лимфоузлов, групп лимфоузлов, повышение<br />
уровня поражения обратно пропорционально выживаемо<strong>с</strong>ти. Отно<strong>с</strong>ительно новым являет<strong>с</strong>я понятие<br />
«lymphnoderatio» (LNR) или коэффициент поражения лимфоузлов, означающий отношение пораженных лимфоузлов<br />
к общему количе<strong>с</strong>тву и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованных. Анализ выживаемо<strong>с</strong>ти при ряде и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований выявил обратную пропорциональную<br />
зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть между коэффициентом поражения лимфоузлов и выживаемо<strong>с</strong>тью (общая и безрецидивная<br />
выживаемо<strong>с</strong>ть). В <strong>с</strong>татье приведены результаты ретро<strong>с</strong>пективного анализа выживаемо<strong>с</strong>ти пациентов <strong>с</strong> немелкоклеточным<br />
раком легкого в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от выполнения и<strong>с</strong>пилатеральной долевой лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовано<br />
влияние коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов (lymphnoderatio) на необходимо<strong>с</strong>ть выполнения<br />
ип<strong>с</strong>илатеральной долевой лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. Полученные результаты и<strong>с</strong>ключают влияние коэффициента<br />
поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов на выживаемо<strong>с</strong>ть в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от выполнения ип<strong>с</strong>илатеральной<br />
долевой лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. Соответ<strong>с</strong>твенно ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция должна<br />
выполнять<strong>с</strong>я при хирургиче<strong>с</strong>ком лечении немелкоклеточного рака легкого незави<strong>с</strong>имо от коэффициента поражения<br />
регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: немелкоклеточный рак легкого, ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция, коэффициент<br />
поражения лимфоузлов.<br />
A.F. GILMETDINOV 1 , V.P. POTANIN 2,3 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , N.N. MAKAROV 1<br />
1<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia,<br />
36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029<br />
Ipsilateral lobar lymph node dissection:<br />
dependence on the regional lymph node lesion ratio<br />
Gilmetdinov A.F. — oncologist of the Oncology Department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />
Potanin V.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of Thoracic Department №1,<br />
tel. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />
Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Makarov N.N. — manager of oncologic department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
40<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
The lesion of regional lymph nodes is one of the most important prognostic factors in non-small cell lung cancer.<br />
The increasing the number of involved lymph nodes, groups of nodes, the increasing level of destruction is inversely proportional<br />
to survival. The relatively new concept is «lymph node ratio» (LNR), meaning the ratio of involved lymph nodes to the total<br />
number of the investigated nodes. Survival analysis in a number of studies found an inverse proportional relationship between<br />
the rate of lymph node involvement and survival. The article presents the results of a retrospective analysis of survival of patients<br />
with non-small cell lung cancer, depending on the performance of an ipsilateral lobar lymph node dissection. The influence of the<br />
lymph node ratio (LNR) on the need to ipsilateral lobar lymph node dissection was investigated. The results exclude the impact<br />
of the lymph node ratio on survival, depending on the performance of an ipsilateral lobar lymph node dissection. Thus, the<br />
ipsilateral lobar lymph node dissection should be performed in the surgical treatment of non-small cell lung cancer, regardless<br />
of the lymph node ratio.<br />
Key words: non-small-cell lung cancer, ipsilateral lobar lymph node dissection, lymph node ratio.<br />
Поражение регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />
являет<strong>с</strong>я одним из <strong>с</strong>амых важных прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
факторов при немелкоклеточном раке легкого [1,<br />
2]. Увеличение количе<strong>с</strong>тва пораженных лимфоузлов,<br />
групп лимфоузлов, повышение уровня поражения<br />
обратно пропорционально выживаемо<strong>с</strong>ти [3, 4].<br />
При этом, ряд и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований демон<strong>с</strong>трируют худший<br />
прогноз для пациентов <strong>с</strong> поражением лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов второго уровня (N2) при IIIA <strong>с</strong>тадии, а<br />
выживаемо<strong>с</strong>ть приближает<strong>с</strong>я к тем же показателям,<br />
что и при IIIB <strong>с</strong>тадии <strong>с</strong> поражением лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов третьего уровня (N3), что не находит отражения<br />
в кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации TNM [5-7]. Отно<strong>с</strong>ительно новым<br />
являет<strong>с</strong>я понятие «lymphnoderatio» (LNR) или<br />
коэффициент поражения лимфоузлов, означающий<br />
отношение пораженных лимфоузлов к общему количе<strong>с</strong>тву<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованных. Анализ выживаемо<strong>с</strong>ти<br />
при ряде и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований выявил обратную пропорциональную<br />
зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть между коэффициентом<br />
поражения лимфоузлов и выживаемо<strong>с</strong>тью (общая и<br />
безрецидивная выживаемо<strong>с</strong>ть). Причем эта зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть<br />
была более информативной при N1 локализации<br />
мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ки пораженных лимфоузлов, которая<br />
не подвергает<strong>с</strong>я адъювантной терапии, хотя<br />
оказывает<strong>с</strong>я в группе повышенного ри<strong>с</strong>ка рецидива<br />
заболевания. Коэффициент поражения лимфоузлов<br />
возможно в дальнейшем будет оценивать<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong> принятой N-кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификацией или даже<br />
может <strong>с</strong>тать альтернативой по<strong>с</strong>ледней [8]. Данное<br />
положение потребовало и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в а<strong>с</strong>пекте<br />
значимо<strong>с</strong>ти и необходимо<strong>с</strong>ти ип<strong>с</strong>илатеральной долевой<br />
лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />
коэффициента поражения лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов.<br />
Цель ― изучить значимо<strong>с</strong>ть ип<strong>с</strong>илатеральной<br />
долевой лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />
от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов.<br />
Материал и методы<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование проведено на базе торакального<br />
отделения №1 Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кого клиниче<strong>с</strong>кого онкологиче<strong>с</strong>кого<br />
ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ера МЗ РТ. Проведен анализ<br />
<strong>с</strong>тационарных и амбулаторных медицин<strong>с</strong>ких карт<br />
пациентов, находивших<strong>с</strong>я под наблюдением в РКОД<br />
МЗ РТ и оперированных в торакальном отделении<br />
№1 в 2000-2009 гг.<br />
У<strong>с</strong>ловия включения в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемую группу: объем<br />
операции (лобэктомия или пульмонэктомия),<br />
морфологиче<strong>с</strong>кий вариант (немелкоклеточный<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов при перифериче<strong>с</strong>ком раке и при поражении лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов уровня N1<br />
(в <strong>с</strong>кобках указано количе<strong>с</strong>тво пациентов в группе; в<strong>с</strong>его пациентов = 76)<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов при перифериче<strong>с</strong>ком раке и при поражении лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов уровня N2<br />
(в <strong>с</strong>кобках указано количе<strong>с</strong>тво пациентов в группе; в<strong>с</strong>его пациентов = 37)<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов при центральном раке и при поражении лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов уровня N1 (в <strong>с</strong>кобках<br />
указано количе<strong>с</strong>тво пациентов в группе; в<strong>с</strong>его пациентов = 92)<br />
рак), наиболее показательные <strong>с</strong>тадии (IIB, IIIA),<br />
уровень поражения лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов (N 1<br />
, N 2<br />
),<br />
коэффициент поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов (количе<strong>с</strong>тво пораженных лимфоузлов/<br />
количе<strong>с</strong>тво и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованных лимфоузлов), от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />
о<strong>с</strong>ложнений в по<strong>с</strong>леоперационном периоде,<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие адъювантного и неоадъювантного лечения.<br />
Выделены группы <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но объему операции<br />
(лобэктомия и пульмонэктомия), клинико-анатомиче<strong>с</strong>кой<br />
форме (перифериче<strong>с</strong>кий или центральный),<br />
уровню поражения лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов (N 1<br />
и N 2<br />
)<br />
и коэффициенту поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов ( =0,51) .<br />
Общее количе<strong>с</strong>тво пациентов ― 251. Под<strong>с</strong>читано<br />
количе<strong>с</strong>тво пациентов и ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читана выживаемо<strong>с</strong>ть<br />
в каждой группе. Выживаемо<strong>с</strong>ть ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читана методом<br />
оценки Каплан ― Майер (ри<strong>с</strong>. 1-4).<br />
Из полученных результатов можно <strong>с</strong>делать <strong>с</strong>ледующие<br />
выводы:<br />
1) Невозможно выделить тот коэффициент поражения<br />
лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, ниже которого целе<strong>с</strong>ообразна<br />
ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция;<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
42<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов при центральном раке и при поражении лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов уровня N2 (в <strong>с</strong>кобках<br />
указано количе<strong>с</strong>тво пациентов в группе; в<strong>с</strong>его пациентов = 46)<br />
2) При перифериче<strong>с</strong>ком раке при любом уровне<br />
поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, а<br />
также при центральном раке при поражении регионарных<br />
лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов уровня N2, отмечают<strong>с</strong>я<br />
низкие показатели выживаемо<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>ле пульмонэктомии<br />
при любом коэффициенте поражения<br />
регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно<br />
ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция<br />
в этих группах нецеле<strong>с</strong>ообразна незави<strong>с</strong>имо от<br />
коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов;<br />
3) При центральном раке отмечают<strong>с</strong>я вы<strong>с</strong>окие<br />
показатели выживаемо<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>ле пульмонэктомии<br />
при любом коэффициенте поражения регионарных<br />
лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно ип<strong>с</strong>илатеральная<br />
долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция в этой<br />
группе целе<strong>с</strong>ообразна незави<strong>с</strong>имо от коэффициента<br />
поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов.<br />
Таким образом, полученные результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти выживаемо<strong>с</strong>ти от коэффициента<br />
поражения регионарных лимфоузлов позволяют<br />
и<strong>с</strong>ключить влияние данного показателя на необходимо<strong>с</strong>ть<br />
выполнения ип<strong>с</strong>илатеральной долевой<br />
лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. Соответ<strong>с</strong>твенно ип<strong>с</strong>илатеральная<br />
долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция<br />
должна выполнять<strong>с</strong>я при хирургиче<strong>с</strong>ком лечении<br />
немелкоклеточного рака легкого незави<strong>с</strong>имо от коэффициента<br />
поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Keller S.M. Prolonged survival in patients with resected nonsmall<br />
cell lung cancer and single-level N2 disease / S.M. Keller,<br />
M.G. Vangel, H. Wagner et al. // The journal of thoracic and cardiovascular<br />
surgery. ― 2004. ― P. 130-137.<br />
2. Ohta Y. Results of initial operations in non-small cell lung cancer<br />
patients with single-level N2 disease / Y. Ohta, Y. Shimizu, H. Minato<br />
et al. // Annals of thoracic surgery. ― 2006. ― P. 427-433.<br />
3. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer:<br />
significance, strategy and technique / Shun-ichi Watanabe,<br />
H. Asamura // Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4. ―<br />
P. 652-657.<br />
4. Inoue M. Results of surgical intervention for p-stage IIIA<br />
(N2) non-small cell lung cancer: acceptable prognosis predicted by<br />
complete resection in patients with single N2 disease with primary<br />
tumor in the upper lobe / M. Inoue, N. Sawabata, S. Takeda et al. //<br />
The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 2004. ―<br />
P. 1100-1106.<br />
5. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node<br />
staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn, P. Van<br />
Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. ― 2006.<br />
― P. 787-792.<br />
6. Международный Противораковый Союз. TNM. Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация<br />
злокаче<strong>с</strong>твенных опухолей. Ше<strong>с</strong>тое издание / перевод и ред.<br />
проф. Н.Н. Блинова. ― Санкт-Петербург: ООО «Э<strong>с</strong>кулап», 2003.<br />
― 243 <strong>с</strong>.<br />
7. Lee J.G. The prognostic significance of multiple station N2 in<br />
patients with surgically resected stage IIIA N2 non-small cell lung<br />
cancer / J.G. Lee, C.Y. Lee, I.K. Park et al. // Journal of Korean medical<br />
science. ― 2008. ― P. 604-608.<br />
8. Qiu C. The prognostic value of ratio-based lymph node staging<br />
in resected non-small-cell lung cancer / C. Qiu, W. Dong, B. Su,<br />
Q. Liu, J. Du et al. // Journal of thoracic oncology. ― 2013. ― №4 ―<br />
P. 429-435.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />
УДК 616.127-005.8:614.2<br />
Б.И. Загидуллин 1 , М.Ф. Мухамадеев 1 , Р.Б. Каримова 1 , Н.С. Станиченко 1 , Н.Ш. Загидуллин 2<br />
1<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
2<br />
Башкир<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3<br />
Организация эк<strong>с</strong>тренной вы<strong>с</strong>окотехнологичной<br />
медицин<strong>с</strong>кой помощи пациентам <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым<br />
инфарктом миокарда<br />
Загидуллин Булат И<strong>с</strong>кандарович — заведующий отделением рентгенохирургиче<strong>с</strong>ких методов диагно<strong>с</strong>тики и лечения,<br />
тел. +7-917-917-55-88, e-mail: zb_post@mail.ru<br />
Мухамадеев Марат Фани<strong>с</strong>ович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />
e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Каримова Резида Билиновна — заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти, тел. (8552) 30-48-93, e-mail: Karimova.Rezida@tatar.ru<br />
Станиченко Наиля Саитовна — заведующий отделением кардиологии №1, тел. (8552) 30-48-44, e-mail: Nailya.Stanichenko@tatar.ru<br />
Загидуллин Науфаль Шамильевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней,<br />
тел. +7-962-546-76-22, e-mail: znaufal@mail.ru<br />
Не<strong>с</strong>мотря на предпринимаемые в на<strong>с</strong>тоящее время меры, <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть от о<strong>с</strong>трого коронарного <strong>с</strong>индрома (ОКС)<br />
и инфаркта миокарда о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я на вы<strong>с</strong>оком уровне. В г. Набережные Челны в 2009-2012 гг. был проведен ряд <strong>с</strong>труктурных<br />
и технологиче<strong>с</strong>ких преобразований <strong>с</strong>лужбы <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи и в больнице <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи: <strong>с</strong>оздание единого эк<strong>с</strong>тренного центра по оказанию помощи больным <strong>с</strong> ОКС, объединение кардиологиче<strong>с</strong>ких<br />
отделений двух больниц, <strong>с</strong>оздание рентгенхирургиче<strong>с</strong>кого отделения, улучшение логи<strong>с</strong>тики приемного покоя<br />
и взаимодей<strong>с</strong>твия <strong>с</strong>о <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощью, оптимизация порядка оказания медицин<strong>с</strong>кой помощи на дого<strong>с</strong>питальном<br />
и го<strong>с</strong>питальном этапах. Проведенные реформы повы<strong>с</strong>или до<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>воевременно<strong>с</strong>ть реперфузионной<br />
терапии при ОКС, позволили внедрить в практику и ежегодно увеличивать при о<strong>с</strong>тром коронарном <strong>с</strong>индроме<br />
количе<strong>с</strong>тво чре<strong>с</strong>кожных коронарных вмешатель<strong>с</strong>тв, <strong>с</strong>низить показатель «дверь-баллон» на 45%, что, в конечном<br />
итоге, привело к <strong>с</strong>нижению летально<strong>с</strong>ти от о<strong>с</strong>трого инфаркта миокарда <strong>с</strong> 2010 по 2016 гг. <strong>с</strong> 12,3 до 5,4%.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: о<strong>с</strong>трый коронарный <strong>с</strong>индром, БСМП г. Набережные Челны, организация помощи, летально<strong>с</strong>ть.<br />
B.I. ZAGIDULLIN 1 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , R.B. KARIMOVA 1 , N.S. STANICHENKO 1 , N.Sh. ZAGIDULLIN 2<br />
1<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
2<br />
Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000<br />
Organization of emergency high-tech medical aid<br />
to patients with acute miocardial infarction<br />
Zagidullin B.I. — Head of the Department of Roentgen Surgery Diagnostics and Treatment Techniques, tel. +7-917-917-55-88,<br />
e-mail: zb_post@mail.ru<br />
Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Karimova R.B. — Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (8552) 30-48-93, e-mail: Karimova.Rezida@tatar.ru<br />
Stanichenko N.S. — Head of Cardiology Department №1, tel. (8552) 30-48-44, e-mail: Nailya.Stanichenko@tatar.ru<br />
Zagidullin N.Sh. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-962-546-76-22,<br />
e-mail: znaufal@mail.ru<br />
Despite the taken measures, the mortality from acute coronary syndrome (ACS) and myocardial infarction remains high. In<br />
Naberezhnye Chelny in 2009-2012, a number of structural and technological reforms in the ambulance, urgent care and emergency<br />
clinic were implemented: the emergency center for the ACS patients was created, cardiology departments of 2 hospitals<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
44<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
were joined, endovascular surgery department was created, logistics of admission department and its interaction with the<br />
ambulance were improved, aid at pre- and hospital stages was optimized. The implemented reforms resulted in increasing the<br />
availability and timeliness of reperfusion therapy of ACS, enabling the implementation in practice, and an annual increase, the<br />
number of percutaneous coronary interventions in ACS, and to reduce the «door-to-balloon» indicator by 45%, which, ultimately,<br />
led to the reduction of mortality from acute myocardial infarction from 12.3 to 5.4% in 2010-2016.<br />
Key words: acute coronary syndrome, Emergency Hospital of Naberezhnie Chelny, medical aid organization, mortality.<br />
Инфаркт миокарда (ИМ) являет<strong>с</strong>я одной из о<strong>с</strong>новных<br />
причин <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти и инвалидизации, как в<br />
экономиче<strong>с</strong>ки развитых <strong>с</strong>транах [1, 2], так и в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой<br />
Федерации [3]. Наряду <strong>с</strong> антиагрегантной,<br />
антикоагулянтной и тромболитиче<strong>с</strong>кой терапией<br />
в на<strong>с</strong>тоящее время ведущее ме<strong>с</strong>то <strong>с</strong>реди методов<br />
патофизиологиче<strong>с</strong>кого лечения отводит<strong>с</strong>я эндова<strong>с</strong>кулярным<br />
технологиям. По<strong>с</strong>ледние и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти эк<strong>с</strong>тренной кардиологиче<strong>с</strong>кой помощи<br />
продемон<strong>с</strong>трировали нео<strong>с</strong>поримые преимуще<strong>с</strong>тва<br />
чре<strong>с</strong>кожных коронарных вмешатель<strong>с</strong>тв по <strong>с</strong>равнению<br />
<strong>с</strong> медикаментозным лечением [4, 5, 6, 7].<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время у<strong>с</strong>илия национальных программ<br />
здравоохранения по организации помощи больным<br />
<strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым коронарным <strong>с</strong>индромом (ОКС) на ме<strong>с</strong>тах<br />
направлены на повышение до<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ти первичных<br />
чре<strong>с</strong>кожных вмешатель<strong>с</strong>тв (ЧКВ), как приоритетного<br />
метода лечения инфаркта миокарда <strong>с</strong> подъемом<br />
<strong>с</strong>егмента ST (ИМпST) [8]. Критиче<strong>с</strong>ким моментом<br />
данной терапии являет<strong>с</strong>я время от начала заболевания.<br />
Чем это время меньше, тем ниже летально<strong>с</strong>ть<br />
по<strong>с</strong>ле проведенной реперфузии, что характерно и<br />
для <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного тромболизи<strong>с</strong>а [9-13]. О<strong>с</strong>новными<br />
факторами, увеличивающими время до чре<strong>с</strong>кожной<br />
рева<strong>с</strong>куляризации, являют<strong>с</strong>я: го<strong>с</strong>питализация<br />
больного в больницу без программы ЧКВ <strong>с</strong> необходимо<strong>с</strong>тью<br />
перевода в ЧКВ-центр; тран<strong>с</strong>портировка<br />
больного из удаленного района или задержка<br />
во время тран<strong>с</strong>портировки, обу<strong>с</strong>ловленная напряженным<br />
тран<strong>с</strong>портным трафиком; длительный проце<strong>с</strong><strong>с</strong><br />
диагно<strong>с</strong>тики заболевания, <strong>с</strong>бора пер<strong>с</strong>онала и<br />
подготовки рентгеноперационной к работе в ЧКВцентре<br />
[8]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> тем, что в на<strong>с</strong>тоящее время во<br />
многих городах и <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тных центрах Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии <strong>с</strong>оздают<strong>с</strong>я<br />
региональные первичные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые центры<br />
вопро<strong>с</strong>ы оптимизации их <strong>с</strong>труктуры и функционирования<br />
являют<strong>с</strong>я ве<strong>с</strong>ьма актуальными.<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― анализ эффективно<strong>с</strong>ти<br />
реорганизации эк<strong>с</strong>тренной кардиологиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>лужбы на базе больницы <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи<br />
(БСМП) г. Набережные Челны.<br />
До 2009 г. эк<strong>с</strong>тренную кардиологиче<strong>с</strong>кую помощь<br />
в г. Набережные Челны оказывали 2 <strong>с</strong>тационара:<br />
больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи и город<strong>с</strong>кая<br />
больница №5. Ра<strong>с</strong>пределение пациентов по <strong>с</strong>тационарам<br />
о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляло<strong>с</strong>ь бригадой <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от прикрепленной<br />
поликлиники. При этом летально<strong>с</strong>ть при ИМ в обоих<br />
<strong>с</strong>тационарах находила<strong>с</strong>ь на уровне 14,5-15%.<br />
В 2009 г. была проведена централизация оказания<br />
эк<strong>с</strong>тренной кардиологиче<strong>с</strong>кой помощи пациентам.<br />
В БСМП было организовано два кардиологиче<strong>с</strong>ких<br />
отделения на 110 коек и отделение кардиореанимации<br />
на 12 коек. Плановые пациенты <strong>с</strong> хрониче<strong>с</strong>кими<br />
заболеваниями <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы <strong>с</strong>тали<br />
го<strong>с</strong>питализировать<strong>с</strong>я в город<strong>с</strong>кую больницу №5 в<br />
кардиологиче<strong>с</strong>кое или терапевтиче<strong>с</strong>кое отделения<br />
город<strong>с</strong>кой больницы №2. С 2011 г. <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но экрану<br />
го<strong>с</strong>питализации по г. Набережные Челны в БСМП<br />
до<strong>с</strong>тавляют<strong>с</strong>я пациенты только <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тренной кардиологиче<strong>с</strong>кой<br />
патологией. С конца 2010 г. в БСМП<br />
было открыто отделение рентгенхирургиче<strong>с</strong>ких<br />
методов диагно<strong>с</strong>тики и лечения. С апреля 2011 г.<br />
отделение начало функционировать в кругло<strong>с</strong>уточном<br />
режиме <strong>с</strong> вызовом рентгенхирургиче<strong>с</strong>кой бригады<br />
из дома, а <strong>с</strong> января 2012 г. ― кругло<strong>с</strong>уточно.<br />
Кроме того, был проведен целый комплек<strong>с</strong> организационных<br />
мероприятий по <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твованию помощи<br />
при ОКС в городе.<br />
Порядок оказания помощи при ОКС в городе и<br />
БСМП в на<strong>с</strong>тоящее время разделен на <strong>с</strong>ледующие<br />
этапы:<br />
1) Дого<strong>с</strong>питальный этап до<strong>с</strong>тавки пациентов из<br />
прикрепленных районов РТ;<br />
2) До<strong>с</strong>тавка пациентов из г. Набережные Челны<br />
на этапе СМП;<br />
3) Го<strong>с</strong>питальный этап.<br />
Дого<strong>с</strong>питальный этап до<strong>с</strong>тавки пациента из<br />
районов<br />
БСМП оказывает медицин<strong>с</strong>кую помощь пациентам<br />
<strong>с</strong> ОКС, живущим в г. Набережные Челны, а<br />
также в прикрепленных районах в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан<br />
(ри<strong>с</strong>. 1) <strong>с</strong> помощью <strong>с</strong>анитарной авиации<br />
[14-16]. При по<strong>с</strong>туплении пациента <strong>с</strong> ОКС <strong>с</strong> подъемом<br />
<strong>с</strong>егмента ST в районах, отно<strong>с</strong>ящих<strong>с</strong>я к зоне<br />
об<strong>с</strong>луживания, дежурный врач центральной районной<br />
больницы о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет по телефону кон<strong>с</strong>ультацию<br />
<strong>с</strong> дежурным врачом отделения кардиореанимации.<br />
По <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме ди<strong>с</strong>танционной передачи ЭКГ<br />
по телефону «Телеальтон» вы<strong>с</strong>ылает<strong>с</strong>я ЭКГ-запи<strong>с</strong>ь.<br />
Решение об эк<strong>с</strong>тренной тран<strong>с</strong>портировке больного,<br />
нуждающего<strong>с</strong>я в ЧКВ, принимает дежурный врач<br />
отделения кардиореанимации. По<strong>с</strong>ле решения вопро<strong>с</strong>а<br />
о проведении дого<strong>с</strong>питального тромболизи<strong>с</strong>а,<br />
до<strong>с</strong>тавка пациента о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>пециально<br />
оборудованным тран<strong>с</strong>портом в <strong>с</strong>опровождении реанимационной<br />
бригады.<br />
Этап СМП до<strong>с</strong>тавки пациента из г. Набережные<br />
Челны<br />
Алгоритм до<strong>с</strong>тавки и го<strong>с</strong>питализации пациента<br />
<strong>с</strong> ОКС разработан и принят <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тным решением<br />
руковод<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>танции СМП <strong>с</strong> кардиологиче<strong>с</strong>кими отделениями<br />
БСМП [14].<br />
От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие напряженного автомобильного трафика,<br />
хорошо развитая <strong>с</strong>еть тран<strong>с</strong>портных маги<strong>с</strong>тралей<br />
в пределах г. Набережные Челны позволяют<br />
обе<strong>с</strong>печить прибытие бригады в <strong>с</strong>реднем через<br />
18 мин. по<strong>с</strong>ле вызова (табл. 1).<br />
Таким образом, время до<strong>с</strong>тавки в БСМП из любой<br />
точки города <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет не более 20 минут, что позволяет<br />
минимизировать время до проведения реперфузионной<br />
терапии <strong>с</strong> помощью ЧКВ (табл. 2).<br />
На СМП г. Набережные Челны по штату в<strong>с</strong>его<br />
30 бригад (из ра<strong>с</strong>чета 0,6 на 10000 на<strong>с</strong>еления):<br />
3 бригады интен<strong>с</strong>ивной терапии, 1 п<strong>с</strong>ихиатриче<strong>с</strong>кая<br />
бригада <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 2 пе-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />
Таблица 1.<br />
Временные показатели работы СМП у пациентов <strong>с</strong> ОКС в БСМП<br />
Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.<br />
«Вызов-контакт» (в<strong>с</strong>е ОКС) 15 мин. 18 мин. 18 мин. 19 мин. 20 мин.<br />
«Вызов-контакт» при ОКСпST (ИМпST) 15 мин. 18 мин. 18 мин. 17 мин. 20 мин.<br />
Таблица 2.<br />
Временные показатели до<strong>с</strong>тавки пациентов по СМП в БСМП<br />
Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.<br />
Время до<strong>с</strong>тавки пациентов (в<strong>с</strong>е ОКС) 18 мин. 20 мин. 20 мин. 16 мин. 17 мин.<br />
Время до<strong>с</strong>тавки пациентов<br />
при ОКСпST (ИМпST)<br />
18 мин. 20 мин. 18 мин. 19 мин. 19 мин.<br />
Таблица 3.<br />
Временные показатели до<strong>с</strong>тавки пациентов по СМП в БСМП<br />
Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.<br />
«Контакт-<strong>с</strong>тационар» (в<strong>с</strong>е ОКС) 48 мин. 49 мин. 53 мин. 52 мин. 51 мин.<br />
«Контакт-<strong>с</strong>тационар» при ОКСпST (ОИМпST) 48 мин. 63 мин. 62 мин. 65 мин. 66 мин.<br />
диатриче<strong>с</strong>ких бригады, 24 общепрофильных фельдшер<strong>с</strong>ких<br />
бригад. Помощь пациентам <strong>с</strong> диагнозом<br />
ОКС о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляют бригады интен<strong>с</strong>ивной терапии и<br />
общепрофильные фельдшер<strong>с</strong>кие бригады. На <strong>с</strong>танции<br />
СМП <strong>с</strong> 2010 г. у<strong>с</strong>тановлена вышеупомянутая<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема ди<strong>с</strong>танционной передачи ЭКГ по телефону<br />
«Телеальтон». Приемная <strong>с</strong>танция «Телеальтон» находит<strong>с</strong>я<br />
в оперативном отделе центральной <strong>с</strong>танции<br />
СМП, кон<strong>с</strong>ультацию фельдшер<strong>с</strong>ких бригад о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<br />
<strong>с</strong>тарший оперативный дежурный врач <strong>с</strong>мены.<br />
Для обе<strong>с</strong>печения взаимодей<strong>с</strong>твия между ди<strong>с</strong>петчер<strong>с</strong>ким<br />
центром <strong>с</strong>танции СМП, машиной СМП, приемным<br />
отделением БСМП и дежурным врачом отделения<br />
кардиореанимации организована <strong>с</strong>отовая<br />
корпоративная <strong>с</strong>вязь.<br />
Уже при первом контакте выполняет<strong>с</strong>я ЭКГдиагно<strong>с</strong>тика<br />
и <strong>с</strong>тандартная терапия, включающая<br />
назначение а<strong>с</strong>пирина, гепарина, наркотиче<strong>с</strong>ких<br />
анальгетиков и др. Нагрузочная доза клопидогреля<br />
(300-600 мг) назначает<strong>с</strong>я или на этапе СМП, или<br />
в приемном отделении при первом контакте <strong>с</strong> врачом<br />
кардиореанимационного отделения. Время от<br />
первого контакта <strong>с</strong> медицин<strong>с</strong>кими работниками до<br />
до<strong>с</strong>тавки пациента <strong>с</strong> ОКС в <strong>с</strong>тационар <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет в<br />
<strong>с</strong>реднем 50 минут (табл. 3).<br />
Го<strong>с</strong>питальный этап<br />
Бригада СМП при до<strong>с</strong>тавке пациента <strong>с</strong> ОКС по<br />
корпоративной <strong>с</strong>отовой <strong>с</strong>вязи предварительно оповещает<br />
ди<strong>с</strong>петчера приемного покоя и дежурного<br />
врача отделения кардиореанимации. Врач отделения<br />
кардиореанимации, в <strong>с</strong>вою очередь, оповещает<br />
о возможном прибытии пациента <strong>с</strong> ОКС дежурную<br />
бригаду отделения рентгенхирургиче<strong>с</strong>ких методов<br />
диагно<strong>с</strong>тики и лечения. В<strong>с</strong>е пациенты <strong>с</strong> ОКС<strong>с</strong>ST<br />
го<strong>с</strong>питализируют<strong>с</strong>я в приемное отделение БСМП,<br />
либо, при не<strong>с</strong>табильной гемодинамике и явлениях<br />
кардиогенного шока, тран<strong>с</strong>портируют<strong>с</strong>я в противошоковый<br />
зал, находящий<strong>с</strong>я на территории приемного<br />
отделения. При первом контакте <strong>с</strong> дежурным<br />
врачом определяют<strong>с</strong>я показания к проведению<br />
первичного ЧКВ в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> рекомендациями<br />
ESC 2014 г., фик<strong>с</strong>ирует<strong>с</strong>я время по<strong>с</strong>тупления пациента<br />
или время «дверь». В приемном отделении<br />
производит<strong>с</strong>я <strong>с</strong>бор анамнеза, о<strong>с</strong>мотр больного, анализ<br />
ЭКГ, забор крови для общего анализа и биохимиче<strong>с</strong>ких<br />
показателей, выполняет<strong>с</strong>я подготовка<br />
пациента к ЧКВ, включающая туалет пациента, назначение<br />
клопидогреля (300-600 мг) и, при необходимо<strong>с</strong>ти,<br />
― <strong>с</strong>нятие повторно ЭКГ. Согла<strong>с</strong>но алгоритму,<br />
подготовка пациента и до<strong>с</strong>тавка до дверей<br />
рентгеноперационной должна занимать не более<br />
15 минут. Ра<strong>с</strong>положение эк<strong>с</strong>тренной рентгеноперационной<br />
вблизи приемного покоя позволяет мак<strong>с</strong>имально<br />
<strong>с</strong>ократить время до<strong>с</strong>тавки.<br />
Рентгенхирургиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>лужба БСМП укомплектована<br />
7 рентгенхирургами. Работа в эк<strong>с</strong>тренной<br />
рентгеноперационной ведет<strong>с</strong>я по <strong>с</strong>хеме 24/7/365.<br />
Она о<strong>с</strong>нащена моноплановым ангиографиче<strong>с</strong>ким<br />
цифровым аппаратом, дефибриллятором, ЭКГмонитором,<br />
аппаратом ИВЛ, наружным электрокардио<strong>с</strong>тимулятором,<br />
при необходимо<strong>с</strong>ти ― аппаратом<br />
внутриаортальной баллонной контрпуль<strong>с</strong>ации<br />
(ВАБК). Дежурная бригада отделения рентгенхирургиче<strong>с</strong>ких<br />
методов диагно<strong>с</strong>тики и лечения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоит<br />
из рентгенэндова<strong>с</strong>кулярного хирурга, операционной<br />
мед<strong>с</strong>е<strong>с</strong>тры, мед<strong>с</strong>е<strong>с</strong>тры ― ане<strong>с</strong>тези<strong>с</strong>та и<br />
<strong>с</strong>анитарки, что позволяет мак<strong>с</strong>имально <strong>с</strong>ократить<br />
время подготовки операционной к проведению<br />
ЧКВ. Контроль за показателями жизненно важных<br />
функций пациента и интен<strong>с</strong>ивную терапию о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<br />
дежурный врач-ане<strong>с</strong>тезиолог отделения<br />
кардиореанимации. Согла<strong>с</strong>но алгоритму, при возникших<br />
трудно<strong>с</strong>тях <strong>с</strong> во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлением кровотока в<br />
коронарной артерии и удлинении времени «дверь<br />
операционной ― баллон» более 40 минут дежурный<br />
хирург обязан прове<strong>с</strong>ти кон<strong>с</strong>ультации <strong>с</strong> коллегами<br />
<strong>с</strong> вызовом, при необходимо<strong>с</strong>ти, более опытного хи-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
46<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Карта оказания помощи в РТ у больных <strong>с</strong> ОКС <strong>с</strong> подъемом ST<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Динамика больных <strong>с</strong> ОКС и ИМ, пролеченных в БСМП<br />
рурга, а также об<strong>с</strong>удить возможно<strong>с</strong>ть применения<br />
<strong>с</strong>елективного тромболизи<strong>с</strong>а.<br />
При проведении ЧКВ и во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлении антеградного<br />
кровотока по инфаркт-зави<strong>с</strong>имой артерии<br />
фик<strong>с</strong>ирует<strong>с</strong>я время «баллон». По<strong>с</strong>ле проведения<br />
первичного ЧКВ пациент переводит<strong>с</strong>я в отделение<br />
кардиореанимации. Сроки пребывания больных в<br />
блоке интен<strong>с</strong>ивной терапии зави<strong>с</strong>ят от продолжительно<strong>с</strong>ти<br />
периода, необходимого для <strong>с</strong>табилизации<br />
о<strong>с</strong>новных жизненно важных функций организма.<br />
Перевод пациентов из отделения кардиореанимации<br />
в кардиологиче<strong>с</strong>кие отделения о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я<br />
при у<strong>с</strong>ловии от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия ангинозных при<strong>с</strong>тупов<br />
за период наблюдения, <strong>с</strong>табильной гемодинамике,<br />
удовлетворительных показателях гомео<strong>с</strong>таза. По<strong>с</strong>ле<br />
окончания го<strong>с</strong>питального этапа работающие<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Динамика количе<strong>с</strong>тва ЧКВ в БСМП в 2011-2016 гг.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Динамика показателя «дверь-баллон» в 2012-2016 гг. (в мин.)<br />
пациенты, перене<strong>с</strong>шие ИМ, для дальнейшей реабилитации<br />
переводят<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>пециализированные <strong>с</strong>анатории.<br />
Данные пациентов, перене<strong>с</strong>ших ЧКВ или АКШ,<br />
передают<strong>с</strong>я в поликлиники по ме<strong>с</strong>ту житель<strong>с</strong>тва по<br />
единой программе. В <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> Региональной<br />
программой [17] на амбулаторном этапе пациенты<br />
получают льготные медицин<strong>с</strong>кие препараты (а<strong>с</strong>пирин,<br />
клопидогрель, <strong>с</strong>татины).<br />
Динамика показателей эффективно<strong>с</strong>ти лечения<br />
ОКС <strong>с</strong> 2009 г.<br />
С 2009 по 2016 гг. в ГАУЗ РТ БСМП было пролечено<br />
17921 пациента <strong>с</strong> ОКС, из них 8749 пациентов<br />
<strong>с</strong> ИМ. Ра<strong>с</strong>пределение пациентов по годам выглядит<br />
<strong>с</strong>ледующим образом (ри<strong>с</strong>. 2).<br />
Отмечена небольшая тенденция к <strong>с</strong>нижению ча<strong>с</strong>тоты<br />
ОКС и увеличения <strong>с</strong>реди них доли ИМ. Средний<br />
возра<strong>с</strong>т пациентов был до<strong>с</strong>таточно <strong>с</strong>табилен и<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 63-65 года.<br />
С 2011 года в БСМП начал функционировать<br />
центр чре<strong>с</strong>кожных вмешатель<strong>с</strong>тв (ЧКВ), <strong>с</strong>тали выполнять<strong>с</strong>я<br />
как плановые, так и эк<strong>с</strong>тренные ЧКВ<br />
в режиме 24/7/365. Динамика выполнения эк<strong>с</strong>тренных<br />
ЧКВ пациентам <strong>с</strong> ОКС пред<strong>с</strong>тавлена на ри<strong>с</strong>унке<br />
3. За эти годы количе<strong>с</strong>тво в<strong>с</strong>ех ЧКВ выро<strong>с</strong>ло<br />
в 2,8 раза и ЧКВ при ОКС ― в 3,7 раза.<br />
Как показатель эффективно<strong>с</strong>ти организации эк<strong>с</strong>тренной<br />
помощи в ЧКВ центре <strong>с</strong> 2012 года <strong>с</strong>тал мониторировать<strong>с</strong>я<br />
показатель «дверь-баллон». За по<strong>с</strong>ледние<br />
5 лет удало<strong>с</strong>ь значительно <strong>с</strong>низить данный<br />
показатель почти на 45% ― <strong>с</strong> 77 до 44 минут (ри<strong>с</strong>. 4).<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
48<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />
Динамика <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти от ИМ в <strong>с</strong>тационаре<br />
Одним из <strong>с</strong>амых важных показателей эффективно<strong>с</strong>ти<br />
работы <strong>с</strong>тационара являет<strong>с</strong>я летально<strong>с</strong>ть от<br />
ИМ (ри<strong>с</strong>. 5). Наблюдает<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>тойчивая тенденция к<br />
<strong>с</strong>нижению детально<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> 12,3% в 2009 г. до 5,4%<br />
в 2016 г. При этом <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т пациентов <strong>с</strong> ИМ<br />
выро<strong>с</strong> <strong>с</strong> 68 лет в 2009 г. до 71 года в 2016 г.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время получены убедительные доказатель<strong>с</strong>тва<br />
того, что ЧКВ ― лучший метод реперфузии<br />
при ИМпST. Прежде в<strong>с</strong>его, это обу<strong>с</strong>ловлено<br />
до<strong>с</strong>товерно меньшим уровнем летально<strong>с</strong>ти у больных<br />
ИМпST по<strong>с</strong>ле первичного ЧКВ, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong><br />
тромболитиче<strong>с</strong>кой терапией [4-7, 18]. В то же время,<br />
хорошо зарекомендовал <strong>с</strong>ебя и фармакоинвазивный<br />
метод лечения инфаркта миокарда <strong>с</strong> подъемом<br />
<strong>с</strong>егмента ST [19-21], и<strong>с</strong>пользуемый в лечении<br />
пациентов из прикрепленных районов Северо-во<strong>с</strong>точного<br />
региона Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан, включающий<br />
дого<strong>с</strong>питальный тромболизи<strong>с</strong> <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />
ЧКВ. В на<strong>с</strong>тоящее время почти во в<strong>с</strong>ех регионах<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации активно идет <strong>с</strong>оздание первичных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых центров для оказания эк<strong>с</strong>тренной<br />
ЧКВ при ОКС. При этом актуальным о<strong>с</strong>тают<strong>с</strong>я<br />
вопро<strong>с</strong>ы выработки эффективной модели оказания<br />
медицин<strong>с</strong>кой помощи, а также целевых индикаторов<br />
эффективно<strong>с</strong>ти лечения [8].<br />
В г. Набережные Челны <strong>с</strong> 2009 г. были проведены<br />
<strong>с</strong>труктурные и технологиче<strong>с</strong>кие преобразования<br />
<strong>с</strong>труктуры оказания помощи при ОКС. Реформы затронули<br />
как дого<strong>с</strong>питальный, так и го<strong>с</strong>питальный<br />
этапы. В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, в 2009 году было проведено<br />
объединение эк<strong>с</strong>тренных кардиологиче<strong>с</strong>ких отделений<br />
2-х больниц в одну ― БСМП. В 2010 г. вме<strong>с</strong>то<br />
палаты интен<strong>с</strong>ивной терапии при одном из кардиологиче<strong>с</strong>ких<br />
отделений открыто отделение кардиореанимации.<br />
В 2010-2011 гг. было <strong>с</strong>оздано рентгенохирургиче<strong>с</strong>кое<br />
отделение, работающее в режиме<br />
24/7/365 <strong>с</strong> необходимым количе<strong>с</strong>твом медицин<strong>с</strong>кого<br />
пер<strong>с</strong>онала.<br />
Проведенный комплек<strong>с</strong> мероприятий <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовали<br />
<strong>с</strong>нижению показателя «дверь-баллон» на 45%<br />
и увеличению количе<strong>с</strong>тва ЧКВ при ОКС почти в<br />
3,5 раза. Данные меры позволили уменьшить летально<strong>с</strong>ть<br />
от ОКС, как интегрального показателя<br />
эффективно<strong>с</strong>ти лечения пациентов, <strong>с</strong> 12,3%<br />
в 2011 г. до 5,4% в 2016 г. при том, что <strong>с</strong> 2009 г.<br />
количе<strong>с</strong>тво ОКС в <strong>с</strong>тационаре <strong>с</strong>охраняло<strong>с</strong>ь примерно<br />
на уровне 2300-2100 пациентов в год.<br />
Таким образом, о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твление организационных,<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких и лечебных инноваций <strong>с</strong>труктурные<br />
реформы в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти оказания эк<strong>с</strong>тренной<br />
кардиологиче<strong>с</strong>кой помощи позволили в г. Набережные<br />
Челны и прикрепленных районах Ре<strong>с</strong>публики<br />
Татар<strong>с</strong>тан значительно улучшить эффективно<strong>с</strong>ть<br />
лечения больных <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым коронарным <strong>с</strong>индромом<br />
<strong>с</strong>о <strong>с</strong>нижением летально<strong>с</strong>ти при данной патологии<br />
до 5,4%.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Braunwald E. Historical milestones in reperfusion therapy for<br />
myocardial infarction. In: Bates E.R. (ed.). Reperfusion therapy<br />
for acute myocardial infarction. ― Informa Healthcare USA Inc.,<br />
New York. ― 2008. ― P. 178.<br />
2. Rogers W.J., Canto J.G., Lambrew C.T., et al. Temporal trends<br />
in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction<br />
in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial<br />
Infarction 1, 2 and 3 // J. Am. Coll. Cardiol. ― 2000. ― Vol. 36. ―<br />
P. 2056-63.<br />
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия. ―<br />
М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. ― С. 7.<br />
4. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L., et al. Primary angioplasty<br />
versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial<br />
infarction a quantitative review of 23 randomized trials // Lancet. ―<br />
2003. ― Vol. 361. ― P. 13-20.<br />
5. Kushner F.G., Hand M., Smith, Jr S.C., et al. 2009 Focused<br />
Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With<br />
ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and<br />
2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous<br />
Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused<br />
Update) A Report of the American College of Cardiology Foundation/<br />
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC.<br />
― 2009. ― Vol. 54. ― P. 2209.<br />
6. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J., et al. Reperfusion therapy<br />
for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description<br />
of the current situation in 30 countries // Eur. Heart J. ― 2010. ―<br />
Vol. 31 (8). ― Р. 943-957.<br />
7. Wijns W., Kolh P., Danchin N., et al. Guidelines on myocardial<br />
revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization<br />
of the European Society of Cardiology (ESC) and the European<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. ―<br />
2010. ― Vol. 31 (20). ― P. 2501-2555.<br />
8. Барбараш Л.С., Ганюков В.И. Организация и тактика проведения<br />
чрезкожного коронарного вмешатель<strong>с</strong>тва при инфаркте<br />
миокарда <strong>с</strong> подъемом <strong>с</strong>егмента ST. ― Кемерово, 2012. ― С. 211.<br />
9. Antman E.M., Cooper H.A., Gibson C.M., et al. Determinants<br />
of improvement in epicardial flow and myocardial perfusion for ST<br />
elevation myocardial infarction. Insights from TIMI 14 and InTIME-II //<br />
Eur. Heart J. ― 2002. ― Vol. 23. ― P. 928-933.<br />
10. Armstrong P.W., Boden W.E. Reperfusion paradox in ST-segment<br />
elevation myocardial infarction // Ann. Intern. Med. ― 2011. ―<br />
Vol. 20. ― 155 (6). ― Р. 389-391.<br />
11. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized<br />
clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention<br />
and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients //<br />
Eur. Heart J. ― 2006. ― Vol. 27. ― P. 779-788.<br />
12. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W., et al. Early TLT in AMI:<br />
reappraisal golden hour // Lancet. ― 1996. ― Vol. 348. ― H. 771-5.<br />
13. Juliard J.M., Feldman L.J., Golmard J.L., et al. Relation of<br />
mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to<br />
door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time // Am. J.<br />
Cardiol. ― 2003. ― Vol. 91. ― P. 1401-5.<br />
14. Приказ Мини<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тва здравоохранения Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан<br />
№735 от 23.04.2015 «Об организации эк<strong>с</strong>тренной медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи взро<strong>с</strong>лому на<strong>с</strong>елению при о<strong>с</strong>тром инфаркте миокарда<br />
и не<strong>с</strong>табильной <strong>с</strong>тенокардии в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан». http://<br />
base.garant.ru/22534148.<br />
15. Приказ по Город<strong>с</strong>кому Автономному Учреждению Здравоохранения<br />
«Станция <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи» г. Набережные<br />
Челны от 12.05.2012 года №149/к «Об утверждении алгоритма<br />
оказания помощи больным <strong>с</strong> инфарктом миокарда и ОКС выездными<br />
бригадами».<br />
16. Приказ УЗ И<strong>с</strong>полнительного комитета г. Набережные Челны<br />
от 12.05.2012 года №449 «Об утверждении алгоритма оказания<br />
помощи больным <strong>с</strong> инфарктом миокарда и ОКС, тактике выездных<br />
бригад».<br />
17. Приказ МЗ РТ №1008 от 20.07.2011 «Об утверждении отра<strong>с</strong>левой<br />
целевой программы «Обе<strong>с</strong>печение препаратами пациентов,<br />
получивших вы<strong>с</strong>окотехнологичную медицин<strong>с</strong>кую помощь по<br />
профилю «<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия».<br />
18. Tarantini G., Razzolini R., Napodano M., et al. Acceptable<br />
reperfusion delay to prefer primary angioplasty over fibrin-specific<br />
thrombolytic therapy is affected (mainly) by the patient's mortality<br />
risk: 1 h does not fit all // Eur. Heart J. ― 2010. ― Vol. 31 (6). ―<br />
P. 676-683.<br />
19. Armstrong P.W. and WEST Steering Committee. A comparison<br />
of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention<br />
vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation<br />
myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial<br />
infarction Therapy) study // Eur. Heart J. ― 2006. ― Vol. 27 (13). ―<br />
P. 1530-1538.<br />
20. ESC Guidelines for the management of acute myocardial<br />
infarction in patients presenting with ST-segment elevation.<br />
URL: http://www.escardio.org/.../esc.../Guidelines_AMI_ST.<br />
21. Fernández-Avilés F., Alonso J.J., Peña G. et al. Primary<br />
angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute<br />
myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 noninferiority,<br />
randomized, controlled trial // Eur. Heart J. ― 2007. ―<br />
Vol. 2. ― P. 949-960.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Витамин Д <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлению тканей мозга<br />
На модели ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянного <strong>с</strong>клероза было показано, что витамин Д <strong>обл</strong>адает не только иммунорегуляторным дей<strong>с</strong>твием,<br />
но и <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обен во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливать поврежденный миелин <strong>с</strong>тимулируя выработку <strong>с</strong>тволовых нейрональных<br />
клеток и <strong>с</strong>озревание олигодендроцитов. Научные работы, показавшие взаимо<strong>с</strong>вязь уровня витамина Д<br />
<strong>с</strong> течением ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянного <strong>с</strong>клероза привлекли о<strong>с</strong>обое внимание к изучению возможных механизмов дей<strong>с</strong>твия<br />
данного витамина на проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы, прои<strong>с</strong>ходящие в иммунной и нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темах организма. Было показано, что<br />
1,25 дигидрок<strong>с</strong>ивитамин D3 (1,25(OH)2D3) <strong>обл</strong>адает иммунорегулирующим дей<strong>с</strong>твием, подавляя избыточное<br />
во<strong>с</strong>паление. Ученые из Универ<strong>с</strong>итета Тома<strong>с</strong>а Джеффер<strong>с</strong>она, Филадельфия изучали влияние 1,25(OH)2D3 на<br />
течение эк<strong>с</strong>периментального аллергиче<strong>с</strong>кого энцефаломиелита (ЭАЭ) – модели ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянного <strong>с</strong>клероза у животных.<br />
Было показано, что лечение витамином Д мышей <strong>с</strong> ЭАЭ приводит не только к <strong>с</strong>нижению уровня прово<strong>с</strong>палительных<br />
(интерферон гамма, интерлейкин 17) и повышению уровня противово<strong>с</strong>палительных (интерлейкины<br />
4, 10) цитокинов в крови, но и значительно повышает количе<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>тволовых нейрональных клеток, клеток<br />
предше<strong>с</strong>твенников олигодендроцитов и зрелых Шваннов<strong>с</strong>ких клеток в очагах поражения ЦНС. Результаты работы,<br />
опубликованные в научном журнале Experimental and Molecular Pathology показали, что витамин Д при<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянном <strong>с</strong>клерозе может не только подавлять избыточную активно<strong>с</strong>ть иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, но и оказывать<br />
нейрорегенеративное дей<strong>с</strong>твие, во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливая поврежденные ткани ЦНС.<br />
И<strong>с</strong>точник: https://scleros.ru/<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
50<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
УДК 616.447-008.6:616.1<br />
А.В. НИКОЛАЕВА, Л.Т. ПИМЕНОВ, М.В. ДУДАРЕВ, А.В. МЕЛЬНИКОВ<br />
Ижев<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 426034, г. Ижев<strong>с</strong>к, ул. Коммунаров, д. 281<br />
Факторы ри<strong>с</strong>ка <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых заболеваний<br />
у больных первичным гипотиреозом в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />
от <strong>с</strong>тепени тиреоидной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
Николаева Алла Витальевна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры поликлиниче<strong>с</strong>кой терапии <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ами клиниче<strong>с</strong>кой<br />
фармакологии и профилактиче<strong>с</strong>кой медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-464-18-50, e-mail: allavn@inbox.ru<br />
Пименов Леонид Тимофеевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних<br />
болезней <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ом <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи ФПК и ПП, тел. +7-912-851-23-30, e-mail: pimenov45@yandex.ru<br />
Дударев Михаил Валерьевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент, заведующий кафедрой поликлиниче<strong>с</strong>кой терапии <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ами<br />
клиниче<strong>с</strong>кой фармакологии и профилактиче<strong>с</strong>кой медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-767-28-33, e-mail: flatly@yandex.ru<br />
Мельников Анатолий Ва<strong>с</strong>ильевич — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент кафедры поликлиниче<strong>с</strong>кой терапии <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ами клиниче<strong>с</strong>кой<br />
фармакологии и профилактиче<strong>с</strong>кой медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-851-44-67, e-mail: forma45@mail.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты об<strong>с</strong>ледования 187 пациенток, <strong>с</strong>традающих первичным гипотиреозом, в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />
от <strong>с</strong>тепени тиреоидной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти. Об<strong>с</strong>ледование включало оценку клиниче<strong>с</strong>ких, гемодинамиче<strong>с</strong>ких<br />
показателей, липидного, гормонального <strong>с</strong>пектра, функции эндотелия, фильтрационной функции почек. Показано,<br />
что у об<strong>с</strong>ледованных пациентов выявляют<strong>с</strong>я такие факторы ри<strong>с</strong>ка как ожирение, артериальная гипертензия,<br />
атерогенная ди<strong>с</strong>липидемия, ди<strong>с</strong>функция эндотелия, <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>кий атеро<strong>с</strong>клероз, диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong>функция и<br />
гипертрофия левого желудочка. Компен<strong>с</strong>ация заболевания и длительная терапия левотирок<strong>с</strong>ином не приводит к<br />
значимому <strong>с</strong>нижению выраженно<strong>с</strong>ти факторов ри<strong>с</strong>ка.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: первичный гипотиреоз, факторы ри<strong>с</strong>ка, ди<strong>с</strong>липидемия, ди<strong>с</strong>функция эндотелия.<br />
A.V. NIKOLAEVA, L.T. PIMENOV, M.V. DUDAREV, A.V. MELNIKOV<br />
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034<br />
Risk factors of cardio-vascular diseases in patients<br />
with primary hypothyroidism depending on the level<br />
of thyroid failure<br />
Nikolaeva A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and<br />
Preventive Medicine, tel. +7-912-464-18-50, e-mail: allavn@inbox.ru<br />
Pimenov L.T. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Practitioner and Internal Diseases with the course in Emergency<br />
Medical Aid, tel. +7-912-851-23-30, e-mail: pimenov45@yandex.ru<br />
Dudarev M.V. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and<br />
Preventive Medicine, tel. +7-912-767-28-33, e-mail: flatly@yandex.ru<br />
Melnikov A.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and Preventive<br />
Medicine, tel. +7-912-851-44-67, e-mail: forma45@mail.ru<br />
The article presents the results of examination of 187 female patients with primary hypothyroidism depending on the level of<br />
thyroid failure. The research included the assessment of clinical, hemodynamic parameters, lipid and hormonal profile, endothelium<br />
function and kidney filtration function. It was demonstrated that the examined patients had such risk factors as obesity, arterial<br />
hypertension, atherogenic dyslipidemia, endothelium dysfunction, subclinical atherosclerosis, diastolic dysfunction and left<br />
ventricle hypertrophy. The disease compensation and long-term levothyroxine therapy did not lead to the significant decrease<br />
of risk factor severity.<br />
Key words: primary hypothyroidism, risk factors, dyslipidemia, endothelium dysfunction.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />
В по<strong>с</strong>леднее время много внимания уделяет<strong>с</strong>я<br />
факторам ри<strong>с</strong>ка хрониче<strong>с</strong>ких неинфекционных заболеваний.<br />
Помимо хорошо изве<strong>с</strong>тных факторов<br />
ри<strong>с</strong>ка, таких как артериальная гипертензия, атерогенная<br />
ди<strong>с</strong>липидемия, большой интере<strong>с</strong> вызывает<br />
влияние на <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тую <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему дефицитатиреоидных<br />
гормонов. Показано, что при манифе<strong>с</strong>тном<br />
гипотиреозе развивает<strong>с</strong>я артериальная<br />
гипертензия, а также прои<strong>с</strong>ходят изменения внутри<strong>с</strong>ердечной<br />
гемодинамики [1]. Продемон<strong>с</strong>трировано,<br />
что выраженная тиреоидная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />
приводит к формированию диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой артериальной<br />
гипертензии, нарушению функции эндотелия<br />
и у<strong>с</strong>угублению нарушений липидного обмена<br />
[1].<br />
Менее понятным о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я вклад <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>кого<br />
гипотиреоза в формирование <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />
патологии. С одной <strong>с</strong>тороны, не<strong>с</strong>колько мета-анализов<br />
продемон<strong>с</strong>трировали четкую <strong>с</strong>вязь между<br />
<strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>ким гипотиреозом и развитием ишемиче<strong>с</strong>кой<br />
болезни <strong>с</strong>ердца [2]. С другой <strong>с</strong>тороны, в<br />
ряде работ четкой взаимо<strong>с</strong>вязи между <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>ким<br />
гипотиреозом и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>тью и <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />
заболеваемо<strong>с</strong>тью не показано [3]. Кроме<br />
того, у пациентов <strong>с</strong> компен<strong>с</strong>ацией первичного гипотиреоза<br />
многие выявленные ранее изменения <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы <strong>с</strong>охраняют<strong>с</strong>я [4].<br />
Цель работы ― оценка о<strong>с</strong>новных факторов ри<strong>с</strong>ка<br />
поражения <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у пациентов<br />
<strong>с</strong> различной <strong>с</strong>тепенью тиреоидной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />
Материал и методы<br />
Об<strong>с</strong>ледованы 187 женщин, <strong>с</strong>традающих первичным<br />
гипотиреозом различной этиологии, в возра<strong>с</strong>те<br />
от 45 до 77 лет. У 69,4% (129) пациентов причиной<br />
первичного гипотиреоза явил<strong>с</strong>я аутоиммунный<br />
тиреоидит, у 30,6% (57) ― по<strong>с</strong>леоперационный<br />
гипотиреоз. Диагноз был подтвержден данными<br />
клинико-лабораторного об<strong>с</strong>ледования. У в<strong>с</strong>ех больных<br />
проведено УЗИ щитовидной железы и были<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованы уровни тиреотропного гормона крови<br />
(ТТГ), <strong>с</strong>вободного Т4, антител к тироперок<strong>с</strong>идазе<br />
<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем Алкор-Био (г. Санкт-<br />
Петербург, Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ия).<br />
Критериями включения в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании были <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ие<br />
на уча<strong>с</strong>тие в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании (до включения<br />
в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование у в<strong>с</strong>ех уча<strong>с</strong>тников было получено<br />
пи<strong>с</strong>ьменное информированное <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ие), от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />
тяжелых <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующих онкологиче<strong>с</strong>ких и<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных заболеваний, <strong>с</strong>ахарного диабета. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
было выполнено в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тандартами<br />
надлежащей клиниче<strong>с</strong>кой практики (Good<br />
Clinical Practice) и принципами Хель<strong>с</strong>ин<strong>с</strong>кой Декларации.<br />
Протокол и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования был одобрен Этиче<strong>с</strong>ким<br />
комитетом.<br />
В<strong>с</strong>е об<strong>с</strong>ледованные были ра<strong>с</strong>пределены на<br />
3 группы. В 1-ю группу были включены 95 пациентов<br />
<strong>с</strong> компен<strong>с</strong>ированным гипотиреозом, получавшие<br />
адекватную дозу левотирок<strong>с</strong>ина натрия.<br />
Во 2-ю группу включили 74 пациентов <strong>с</strong> <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>ким<br />
гипотиреозом, не получавших левотирок<strong>с</strong>ин<br />
или получавших его недо<strong>с</strong>таточную дозу. 3-ю группу<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 18 больных <strong>с</strong> впервые выявленным<br />
манифе<strong>с</strong>тным гипотиреозом, либо пациенты <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тным<br />
гипотиреозом, по каким-либо причинам<br />
в течение года не получавшие заме<strong>с</strong>тительной терапии.<br />
Характери<strong>с</strong>тика пациентов в группах пред<strong>с</strong>тавлена<br />
в таблице 1.<br />
В<strong>с</strong>ем больным было проведено комплек<strong>с</strong>ное<br />
общеклиниче<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>ледование, под<strong>с</strong>чет индек<strong>с</strong>а<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела по формуле [5], определение общего холе<strong>с</strong>терина,<br />
триглицеридов, холе<strong>с</strong>терина липопротеидов<br />
низкой (ЛПНП) и вы<strong>с</strong>окой плотно<strong>с</strong>ти (ЛПВП),<br />
мочевой ки<strong>с</strong>лоты крови. В<strong>с</strong>ем пациентам выполнена<br />
эхокардиография на аппарате Vivid 7 Dimension<br />
2010 <strong>с</strong>екторным датчиком 3,7 МГц в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии<br />
<strong>с</strong> рекомендациями Американ<strong>с</strong>кой и Европей<strong>с</strong>кой<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации эхокардиографии (2008) <strong>с</strong> оценкой<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), под<strong>с</strong>четом<br />
индек<strong>с</strong>а ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы левого желудочка (ИММЛЖ)<br />
по формуле [6], отно<strong>с</strong>ительной толщины <strong>с</strong>тенки<br />
(ОТС) левого желудочка. О наличии концентриче<strong>с</strong>кой<br />
гипертрофии левого желудочка <strong>с</strong>удили при<br />
ИММЛЖ >95 г/м 2 и ОТС >0,42 <strong>с</strong>м, об эк<strong>с</strong>центриче-<br />
Таблица 1.<br />
Характери<strong>с</strong>тика пациентов в об<strong>с</strong>ледованных группах<br />
Показатели<br />
1-я группа<br />
(n=95)<br />
2-я группа<br />
(n=74)<br />
3-я группа<br />
(n=18)<br />
ТТГ, мкМЕ/л 1,86±1,17 9,85±8,14 37,8±6,44<br />
Свободный Т4, нмоль/л 16,436±0,64 14,016±0,645 8,154±0,8728<br />
Значение p<br />
p1-2
52<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
<strong>с</strong>кой гипертрофии левого желудочка ― при ИММЛЖ<br />
>95 г/м 2 и ОТС 0,42 <strong>с</strong>м и ИММЛЖ<br />
< 95 г/м 2 [6].<br />
Функцию эндотелия оценивали методом допплеров<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>канирования плечевой артерии (ПА) на<br />
аппарате Esaote My Lab 70 (Италия) ультразвуком<br />
вы<strong>с</strong>окого разрешения в покое и при реактивной<br />
гиперемии по<strong>с</strong>ле трехминутного пережатия <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов<br />
плеча манжеткой. Поток-зави<strong>с</strong>имую дилатацию<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывали как отношение изменения диаметра<br />
ПА в течение реактивной гиперемии к диаметру<br />
артерии в покое, выраженному в процентах к и<strong>с</strong>ходному<br />
диаметру. Нормальным показателем при<br />
проведении пробы <strong>с</strong> реактивной гиперемией <strong>с</strong>читало<strong>с</strong>ь<br />
увеличение диаметра артерии на 10% и более<br />
[7]. Скоро<strong>с</strong>ть клубочковой фильтрации (СКФ)<br />
определяли ра<strong>с</strong>четным методом CKD-EPI [8]. У пациентов<br />
определяли <strong>с</strong>оотношение альбумина к креатинину<br />
в утренней порции мочи, альбумин в моче<br />
определял<strong>с</strong>я <strong>с</strong> помощью <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы Urine Albumin 201<br />
HemoCue (Швеция).<br />
Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая обработка проведена <strong>с</strong> помощью<br />
программ MS Excel, STATISTICA 10.0 Statsoft<br />
<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием параметриче<strong>с</strong>ких критериев.<br />
Для опи<strong>с</strong>ания количе<strong>с</strong>твенных признаков в группе<br />
вычи<strong>с</strong>ляли <strong>с</strong>реднее (M), и <strong>с</strong>тандартную ошибку<br />
<strong>с</strong>реднего (m). Для <strong>с</strong>равнения незави<strong>с</strong>имых выборок<br />
применяли t критерий Стьюдента для незави<strong>с</strong>имых<br />
выборок, для <strong>с</strong>равнения каче<strong>с</strong>твенных признаков<br />
в группах и<strong>с</strong>пользовали метод хи-квадрат, точный<br />
критерий Фишера, корреляцию оценивали <strong>с</strong> помощью<br />
критерия Спирмена. Вывод о <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />
значимо<strong>с</strong>ти делали при p
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />
Таблица 3.<br />
Эхокардиографиче<strong>с</strong>кие показатели у об<strong>с</strong>ледованных больных<br />
Показатели<br />
1-я группа<br />
(n=77)<br />
2-я группа<br />
(n=57)<br />
3-я группа<br />
(n=18)<br />
ИММЛЖ, мг/м 2 101,42±3,12 105,22±3,15 112,48±8,43<br />
ОТС, <strong>с</strong>м 0,389±0,04 0,383±0,08 0,354±0,013<br />
ФИ, % 70,44±0,538 69,5±0,738 70,05±1,03<br />
Диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кая<br />
ди<strong>с</strong>функция, n,%<br />
62 (80,5%)<br />
44 (77,19%)<br />
12 (66,66%)<br />
Значения p<br />
p 1-2<br />
НД<br />
p 1-3<br />
НД<br />
p 2-3<br />
НД<br />
p 1-2<br />
НД<br />
p 1-3<br />
НД<br />
p 2-3<br />
НД<br />
p 1-2<br />
НД<br />
p 1-3<br />
НД<br />
p 2-3<br />
НД<br />
по типу нарушенной релак<strong>с</strong>ации<br />
59 (95,16%)<br />
42 (95,45%)<br />
12 (100%)<br />
по п<strong>с</strong>евдонормальному типу<br />
3 (4,84%) 2 (4,55%)<br />
0<br />
Гипертрофия левого желудочка,<br />
n, %<br />
43 (55,8%) 38 (66,6%) 10 (55,5%)<br />
Примечание: p1-2, p2-3, p1-3 ― значение p ― до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть между <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующими группами, НД ―<br />
различия недо<strong>с</strong>товерны<br />
ви у об<strong>с</strong>ледованных больных находил<strong>с</strong>я в пределах<br />
референ<strong>с</strong>ных значений и до<strong>с</strong>товерно не различал<strong>с</strong>я<br />
между об<strong>с</strong>ледованными подгруппами.<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование функции эндотелия показало, что<br />
приро<strong>с</strong>т диаметра плечевой артерии в пробе <strong>с</strong> реактивной<br />
гиперемией недо<strong>с</strong>таточен и в <strong>с</strong>реднем<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет менее 10% во в<strong>с</strong>ех об<strong>с</strong>ледованных<br />
подгруппах, <strong>с</strong>редние значения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют в 1-й<br />
группе 9,9±1,08%, во 2-й группе ― 9,85±1,66% и в<br />
3-й группе ― 9,53±2,00%, при этом выявленные<br />
изменения <strong>с</strong>охраняют<strong>с</strong>я у пациентов <strong>с</strong> компен<strong>с</strong>ацией<br />
заболевания. Утолщение комплек<strong>с</strong>а интима медиа<br />
более 0,9 мм также выявлено в 1, 2 и 3-й группах<br />
больных (1,06±0,03 мм, 1,06±0,03 мм и 0,98±<br />
0,09 мм, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно), до<strong>с</strong>товерных различий<br />
между группами не обнаружено.<br />
У пациентов <strong>с</strong> компен<strong>с</strong>ированным, <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>ким<br />
и манифе<strong>с</strong>тным гипотиреозом при оценке альбуминурии<br />
отмечало<strong>с</strong>ь повышение <strong>с</strong>реднего значения<br />
<strong>с</strong>оотношения альбумина к креатинину мочи в<br />
разовой порции более 3 мг/ммоль. Доля пациентов<br />
<strong>с</strong> выявленным <strong>с</strong>оотношением альбумин/креатинин<br />
мочи более 3 мг/ммоль <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 73,3%, 86,6%<br />
и 80%, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно. У пациентов в <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>ким<br />
и компен<strong>с</strong>ированным гипотиреозом уровень<br />
альбуминурии был до<strong>с</strong>товерно выше по <strong>с</strong>равнению<br />
<strong>с</strong> пациентами <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тным заболеванием<br />
(в 1-й группе ― 31,05±3,97 мг/ммоль, в 2-й группе ―<br />
25,73±4,33 мг/ммоль, в 3-й группе ― 4,85±1,14 мг/<br />
ммоль, p0,42 <strong>с</strong>м у 55,84% пациентов 1-й группы,<br />
у 66,% пациентов 2-й и у 55,5% пациентов<br />
3-й группы. Средние значения ИММЛЖ превышали<br />
95 г/м 2 во в<strong>с</strong>ех трех группах, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляя в 1-й группе<br />
― 101,42±3,12 г/м 2 , во 2-й группе ― 105,22±<br />
3,15 г/м 2 и в 3-й группе ― 112,48±8,43 г/м 2 , различия<br />
недо<strong>с</strong>товерны. При этом <strong>с</strong>редняя ОТС миокарда<br />
левого желудочка не превышала 0,42.<br />
Среди пациентов <strong>с</strong> гипертрофией левого желудочка<br />
концентриче<strong>с</strong>кая гипертрофия обнаружена<br />
до<strong>с</strong>товерно чаще у пациентов <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тным гипотиреозом<br />
(у 66,6% пациентов, p
54<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
мое чи<strong>с</strong>ло пациентов <strong>с</strong> СКФ менее 60 мл/мл/1,73 м²<br />
(10,1%, 13,79% и 20%, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />
При проведении корреляционного анализа в<br />
1-й группе обнаружены положительные взаимо<strong>с</strong>вязи<br />
между показателями уровня ТТГ и САД (0,241,<br />
p
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />
4. Николаева А.В., Пименов Л.Т. Липидный обмен и функциональное<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние почек у больных гипотиреозом в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />
от фазы заболевания // Терапевтиче<strong>с</strong>кий архив. ― 2002. ― Т. 74,<br />
№10. ― С. 20-23.<br />
5. Renehan A.G. et al. Body-mass index and incidence of cancer:<br />
a systematic review and meta-analysis of prospective observational<br />
studies // Lancet. ― 2008. ― 371 (9612). ― P. 569-578.<br />
6. Paul Leeson, Daniel Augustine, Andrew R.J. Mitchell, and Harald<br />
Becher. Echocardiography. Oxford Specialist Handbooks in Cardiology. ―<br />
Second Edition, 2012. ― P. 174-178.<br />
7. Коц Я.И., Дени<strong>с</strong>ов Е.Н., Бахтияров Р.З. Ультразвуковые методы<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования функции эндотелия // Терапевтиче<strong>с</strong>кий архив. ―<br />
2005. ― Т. 6. ― P. 32-34.<br />
8. Levey A.S., de Jong P.E., Coresh J. et al. The definition,<br />
classification and prognosis of chronic kidney disease:<br />
a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010;<br />
http:/www.kidney — international.org<br />
9. Сорокин Е.В. Сердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые заболевания, микроальбуминурия<br />
и <strong>с</strong>татины: ожидает<strong>с</strong>я ли новый прорыв? // Ру<strong>с</strong><strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий<br />
журнал. ― 2010. ― №22. ― С. 1327-1331.<br />
10. Danlof B., Devereux R.B., Kieldsen S.E., et al, for the LIFE<br />
study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan<br />
Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE):<br />
a randomised trial against atenolol // Lancet. ― 2002. ― 359. ―<br />
P. 995-1003.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Диетологи <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили рейтинг <strong>с</strong>амой полезной еды в мире<br />
Регулярное употребление некоторых продуктов помогает о<strong>с</strong>тавать<strong>с</strong>я молодыми и здоровыми – именно поэтому<br />
они вошли в рейтинг <strong>с</strong>амой полезной еды в<strong>с</strong>ех времен и народов. Спи<strong>с</strong>ок полезных продуктов был <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлен<br />
эк<strong>с</strong>пертами Европей<strong>с</strong>кой а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации диетологов и га<strong>с</strong>троэнтерологов. Так, на первом ме<strong>с</strong>те оказали<strong>с</strong>ь помидоры.<br />
Употребление томатов полезны при гипертонии и глаукоме. Их ценно<strong>с</strong>ть – в большом количе<strong>с</strong>тве активного<br />
антиок<strong>с</strong>иданта ликопина, клетчатки и калия: таким образом, томаты проявляют противораковые <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва,<br />
помогают <strong>с</strong>ердечно<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме. Следом за томатами идет ов<strong>с</strong>янка. В ней много ра<strong>с</strong>тительных белков,<br />
клетчатки, витаминов группы В и ра<strong>с</strong>творимых пищевых волокон. Ов<strong>с</strong>яная каша защищает от повышенного<br />
давления, очищает пищеварительную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему от ток<strong>с</strong>инов.Однако это не значит, что ее нужно употреблять каждый<br />
день. До<strong>с</strong>таточно одной тарелки 1-2 раза в неделю на завтрак. Плоды киви заняли третью позицию <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ка. Эти<br />
фрукты в большом количе<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>одержат витамины А, С и Е, их <strong>с</strong>емена - жирные ки<strong>с</strong>лоты омега-3. Киви полезны<br />
гипертоникам, при похудении, а также для поддержания здоровья <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов. На четвертом ме<strong>с</strong>те виноград. Его<br />
ягоды, в о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти темных <strong>с</strong>ортов, замедляют проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы оки<strong>с</strong>ления в организме, что защищает от появления<br />
злокаче<strong>с</strong>твенных клеток. Также виноград крайне полезен для <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов - тем, что мешает образованию тромбов.<br />
Пятое ме<strong>с</strong>то в рейтинге полезной еды до<strong>с</strong>тало<strong>с</strong>ь рыбе и морепродуктам. Диетологи рекомендуют употреблять<br />
их 2-3 раза в неделю: в дарах моря <strong>с</strong>одержат<strong>с</strong>я жиры, витамины, минералы и микроэлементы, эффективно<br />
улучшающие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов и артерий. Далее идет брокколи. В о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти брокколи полезна людям,<br />
которые во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливают<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле перене<strong>с</strong>енных заболеваний, пожилым, детям и беременным женщинам. Ее<br />
употребление целебно для печени, <strong>с</strong>ердечно<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, желудочно-кишечного тракта, а также при<br />
нервных <strong>с</strong>рывах и при нарушении обмена веще<strong>с</strong>тв. Седьмое ме<strong>с</strong>то заняли плоды авокадо. Благодаря о<strong>с</strong>обым<br />
жирным ки<strong>с</strong>лотам в <strong>с</strong>воем <strong>с</strong>о<strong>с</strong>таве авокадо делает крепче кровено<strong>с</strong>ные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды и <strong>с</strong>ердце, а его ферменты<br />
помогают организму регулировать уровень <strong>с</strong>ахара в крови. Также авокадо позитивно влияет на мозг – при<br />
его регулярном употреблении <strong>с</strong>нижают<strong>с</strong>я раздражительно<strong>с</strong>ть и у<strong>с</strong>тало<strong>с</strong>ть, улучшает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>амочув<strong>с</strong>твие в целом.<br />
Во<strong>с</strong>ьмое ме<strong>с</strong>то эк<strong>с</strong>перты отдали куриным яйцам. Они рекомендуют <strong>с</strong>ъедать минимум 4 яйца в неделю.<br />
Компоненты яиц нейтрализуют вред, который нано<strong>с</strong>ит<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удам в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> разными факторами.<br />
Кроме того, они на<strong>с</strong>ыщены кальцием и лецитином, за <strong>с</strong>чет чего предотвращают бы<strong>с</strong>трое <strong>с</strong>тарение.<br />
Девятое и де<strong>с</strong>ятое ме<strong>с</strong>та в рейтинге <strong>с</strong>амых полезных в мире продуктов заняли че<strong>с</strong>нок и оливковое ма<strong>с</strong>ло.<br />
И<strong>с</strong>точник: MIGnews.com<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
56<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
УДК 578.825.1:616.9<br />
Т.А. АГЛЯМОВА 1 , И.М. ХАЕРТЫНОВА 2 , Р.Т. НУГМАНОВ 1 , О.Ю. КНЯЗЕВА 1<br />
1<br />
Набережночелнин<strong>с</strong>кая инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кий, д. 85<br />
2<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Популяционные а<strong>с</strong>пекты эпидемиологии<br />
герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ных инфекций в крупном<br />
промышленном городе<br />
Аглямова Татьяна Алек<strong>с</strong>андровна — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти, тел. (8552) 58-51-36,<br />
e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Хаертынова Иль<strong>с</strong>ияр Ман<strong>с</strong>уровна — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующая кафедрой инфекционных болезней,<br />
тел. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com<br />
Нугманов Ришат Тагирович — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, главный врач, тел. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />
Князева Ок<strong>с</strong>ана Юрьевна — врач-лаборант, заведующая лабораторией, тел. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru<br />
Проведен анализ заболеваемо<strong>с</strong>ти учетными герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ными инфекциями за 16 летний период по данным <strong>с</strong>водных<br />
<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких форм медицин<strong>с</strong>кой отчетно<strong>с</strong>ти г. Набережные Челны и внутренних документов Набережночелнин<strong>с</strong>кой<br />
инфекционной больницы. По <strong>с</strong>уммарным данным лаборатории инфекционной больницы показана вы<strong>с</strong>окая<br />
<strong>с</strong>еропозитивно<strong>с</strong>ть к антигену про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а и цитомегаловиру<strong>с</strong>у у беременных (>90%), пациентов больницы<br />
и обративших<strong>с</strong>я из поликлиник (>80%). За по<strong>с</strong>ледние 16 лет <strong>с</strong>амой вы<strong>с</strong>окой зареги<strong>с</strong>трированной заболеваемо<strong>с</strong>тью<br />
<strong>с</strong>реди герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ных инфекций являет<strong>с</strong>я ветряная о<strong>с</strong>па. Недо<strong>с</strong>таточно этиологиче<strong>с</strong>ки ра<strong>с</strong>шифровывают<strong>с</strong>я врожденные<br />
инфекции, в том чи<strong>с</strong>ле по герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ным болезням. Пиковая выявляемо<strong>с</strong>ть генитальным герпе<strong>с</strong>ом приходит<strong>с</strong>я<br />
на период половой активно<strong>с</strong>ти ― 20-40 лет. Заболеваемо<strong>с</strong>ть генитальным герпе<strong>с</strong>ом в 5 раз выше в городе,<br />
чем на <strong>с</strong>еле. Необходимы преобразования в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме учета герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ных инфекций.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные инфекции, заболеваемо<strong>с</strong>ть, ветряная о<strong>с</strong>па, инфекционный мононуклеоз, генитальный<br />
герпе<strong>с</strong>, цитомегаловиру<strong>с</strong>ная инфекция, <strong>с</strong>еропозитивно<strong>с</strong>ть, дети, мужчины, женщины, беременные.<br />
T.A. AGLYAMOVA 1 , I.M. KHAERTYNOVA 2 , R.T. NUGMANOV 1 , O.Yu. KNYAZEVA 1<br />
1<br />
Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny,<br />
Russian Federation, 423812<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
Population aspects of the epidemiology of herpes<br />
viral infections in a large industrial city<br />
Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (8552) 58-51-36, e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Khaertynova I.M. — D. Med. Sc., Professor, Hеad of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com<br />
Nugmanov R.T. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor, tel. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />
Knyazeva O.Yu. — doctor-laboratory assistant, Head of Laboratory, tel. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru<br />
The article presents the analysis of incidence of herpes viral infections over the 16-year period according to the summary<br />
statistical forms of medical reporting of Naberezhnye Chelny and internal documents of the Naberezhnye Chelny Infectious<br />
Hospital. The summarized data of the Infectious Hospital laboratory show the high percentage of pregnant women (>90%),<br />
hospital patients and those who came from polyclinics (>80%) seropositive to the antigen of herpes simplex and cytomegalovirus.<br />
Over the past 16 years, the highest recorded incidence among herpes viral infections is chicken pox. Inadequately etiologically<br />
interpreted are congenital infections, including herpes viral diseases. The peak detection of genital herpes falls on the period of<br />
sexual activity: 20 to 40 years. The incidence of genital herpes is 5 times higher in the city than in the rural areas. Transformations<br />
in the system of herpes viral infections recording are necessary.<br />
Key words: herpes viral infections, morbidity, chicken pox, infectious mononucleosis, genital herpes, cytomegalovirus<br />
infection, seropositivity, children, men, women, pregnant women.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57<br />
Герпе<strong>с</strong> являет<strong>с</strong>я одной из <strong>с</strong>амых ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных<br />
виру<strong>с</strong>ных инфекций в и<strong>с</strong>тории человека cо<br />
в<strong>с</strong>еми признаками эпидемии [1]. Европей<strong>с</strong>кое региональное<br />
бюро ВОЗ отно<strong>с</strong>ит герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные инфекции<br />
(ГВИ) к группе болезней, которые определяют<br />
будущее инфекционной патологии [2]. Пантропно<strong>с</strong>ть<br />
ГВ, множе<strong>с</strong>твенные пути передачи, вы<strong>с</strong>окая<br />
во<strong>с</strong>приимчиво<strong>с</strong>ть человека определяют <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть<br />
заражения в <strong>с</strong>амых разных возра<strong>с</strong>тных группах.<br />
Пиковая заболеваемо<strong>с</strong>ть приходит<strong>с</strong>я на дошкольный<br />
возра<strong>с</strong>т и период полового <strong>с</strong>озревания,<br />
что, примерно, к 30-40 годам демон<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>еропозитивно<strong>с</strong>тью<br />
в 90% и больше к виру<strong>с</strong>у про<strong>с</strong>того<br />
герпе<strong>с</strong>а 1 типа (ВПГ 1), цитомегаловиру<strong>с</strong>у (ЦМВ),<br />
виру<strong>с</strong>у Эбштейн ― Барр (ВЭБ), виру<strong>с</strong>у ветряной<br />
о<strong>с</strong>пы (ВВО) [1-3]. Данные иммунного <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а на<strong>с</strong>еления<br />
к виру<strong>с</strong>у про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а 2 типа (ВПГ 2),<br />
виру<strong>с</strong>у герпе<strong>с</strong>а человека 6, 7, 8 типа (ВГЧ 6, 7, 8) в<br />
литературе о<strong>с</strong>вещены значительно меньше.<br />
И<strong>с</strong>точником ГВИ являют<strong>с</strong>я больные <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тными,<br />
латентными, <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>кими формами заболевания,<br />
виру<strong>с</strong>оно<strong>с</strong>ители. Механизмы передачи<br />
ГВИ: аэрозольный (воздушно-капельный), оральный<br />
(орально-оральный), контактный, гемоконтактный<br />
[2, 3]. Факторами передачи могут <strong>с</strong>лужить<br />
большин<strong>с</strong>тво биологиче<strong>с</strong>ких жидко<strong>с</strong>тей человека<br />
(<strong>с</strong>люна, кровь, вагинальный <strong>с</strong>екрет, <strong>с</strong>перма, моча и<br />
др.), органы для тран<strong>с</strong>плантации, медицин<strong>с</strong>кие ин<strong>с</strong>трументы<br />
[2, 3]. Во<strong>с</strong>приимчивый объект ― человек<br />
<strong>с</strong> периода внутриутробного развития.<br />
Инфицированно<strong>с</strong>ть на<strong>с</strong>еления ВПГ-1 во многих<br />
<strong>с</strong>транах мира <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 90-95%, в Европе ― 50-<br />
80% [4, 5], в Азии до<strong>с</strong>тигает 90-100%, а показатель<br />
инфицированно<strong>с</strong>ти ЦМВ в разных группах на<strong>с</strong>еления<br />
Европы, Азии, Америки и Африки (по данным<br />
ВОЗ) варьирует от 40 до 100% [2, 3, 6-8]. Имеет<br />
значение возра<strong>с</strong>т, количе<strong>с</strong>тво беременно<strong>с</strong>тей, детей,<br />
уровень образования женщины и мужчины,<br />
у<strong>с</strong>ловия жизни, доход, занято<strong>с</strong>ть, миграционные<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы [4]. Недавние <strong>с</strong>ероэпидемиологиче<strong>с</strong>кие<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ГВИ в РФ показали вы<strong>с</strong>окую <strong>с</strong>тепень<br />
инфицированно<strong>с</strong>ти на<strong>с</strong>еления ЦМВ ― 77,1%<br />
(41,3-97,1%), ВПГ ― 89,3% (88,4-94,3%), что <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует<br />
мак<strong>с</strong>имальным показателям ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти<br />
этих инфекций в мире [7, 9]. Причем,<br />
региональные различия <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенны. Например,<br />
позитивных лиц по IG G ЦМВ: в Калуж<strong>с</strong>кой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
в<strong>с</strong>его 41,3%, в Липецкой ― 80,1%, в Самар<strong>с</strong>кой ―<br />
97,1%, в г. Санкт-Петербурге ― 85%; по IG G ВПГ<br />
1, 2: в Липецкой ― 88,4%, в Самар<strong>с</strong>кой ― 94,3%,<br />
в г. Санкт-Петербурге ― 90%. Позитивно<strong>с</strong>ть по<br />
IG G ВПГ 2: в Липецкой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти ― 10,4%, в Самар<strong>с</strong>кой<br />
― 49,2% [7]. Учитывая, что генитальный герпе<strong>с</strong><br />
(ГГ) а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирован <strong>с</strong> «<strong>с</strong>ек<strong>с</strong>-инду<strong>с</strong>трией», уровнем<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти ВИЧ-инфекцией, показателями<br />
<strong>с</strong>оциально-экономиче<strong>с</strong>кого уровня жизни на<strong>с</strong>еления,<br />
Самар<strong>с</strong>кая <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть выглядит наиболее неблагополучным<br />
регионом [7, 8], <strong>с</strong>равнимым <strong>с</strong> данными<br />
об<strong>с</strong>ледования в США <strong>с</strong>реди афро-американцев, где<br />
инфицированно<strong>с</strong>ть ВПГ 2 до<strong>с</strong>тигает 45,9% и выше<br />
[2, 3, 8].<br />
ГВИ отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я к неуправляемым инфекциям. Согла<strong>с</strong>но<br />
форме №2 (приказ Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тата от 20.12.2014<br />
№52) «Сведения об инфекционных и паразитарных<br />
заболеваниях» реги<strong>с</strong>трации подлежат: ветряная<br />
о<strong>с</strong>па, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловиру<strong>с</strong>ная<br />
болезнь, врожденная цитомегаловиру<strong>с</strong>ная<br />
инфекция. Орофациальный, генитальный герпе<strong>с</strong> в<br />
данной форме не фигурируют. Заболеваемо<strong>с</strong>ть аногенитальной<br />
герпетиче<strong>с</strong>кой инфекцией отражена в<br />
форме №9 (приказ Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тата от 29.12.2011 №520)<br />
«Сведения о заболевании инфекциями, передаваемыми<br />
половым путем и заразными кожными болезнями»<br />
[10]. Иные <strong>с</strong>ведения о ГВИ в официальной<br />
<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тике от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют.<br />
Из учтенных ГВИ, традиционно в РФ, на <strong>с</strong>амом вы<strong>с</strong>оком<br />
уровне находит<strong>с</strong>я заболеваемо<strong>с</strong>ть ветряной<br />
о<strong>с</strong>пой: 562,08-937,0 на 100 ты<strong>с</strong>. на<strong>с</strong>еления в популяции<br />
и в 4-6 раз выше у детей до 14 лет; на втором<br />
ме<strong>с</strong>те инфекционный мононуклеоз:16,3-66,64<br />
на 100 ты<strong>с</strong>. на<strong>с</strong>еления, генитальный герпе<strong>с</strong> ― в<br />
<strong>с</strong>реднем 22 на 100 ты<strong>с</strong>. [11-13]. За по<strong>с</strong>ледние<br />
15 лет в РФ отмечает<strong>с</strong>я увеличение заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
цитомегаловиру<strong>с</strong>ной инфекцией (ЦМВИ), что <strong>с</strong>вязано<br />
<strong>с</strong> улучшением лабораторного подтверждения<br />
[7]. Уровень заболеваемо<strong>с</strong>ти ЦМВИ в 2015 г. в РФ<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 1,16 на 100 ты<strong>с</strong>. на<strong>с</strong>еления (2,8-8,5%%<br />
по отдельным регионам РФ) [7, 11, 13].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― изучить заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />
манифе<strong>с</strong>тными ГВИ, <strong>с</strong>еропозитивно<strong>с</strong>ть к некоторым<br />
ГВ <strong>с</strong>реди на<strong>с</strong>еления г. Набережные Челны и в<br />
<strong>с</strong>труктуре го<strong>с</strong>питализированных больных в инфекционный<br />
<strong>с</strong>тационар.<br />
Материал и методы<br />
Проведен анализ форм №1, 2, 14 Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тата за<br />
16-летний период, форм №9, 32 за ше<strong>с</strong>тилетний<br />
диапазон по <strong>с</strong>водным данным г. Набережные Челны,<br />
внутренних учетных лабораторных и <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
документов Набережночелнин<strong>с</strong>кой инфекционной<br />
больницы <strong>с</strong> начала 2000-х годов.<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
Набережные Челны являет<strong>с</strong>я вторым по величине<br />
городом в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан, в 2016 году на<strong>с</strong>еление<br />
города <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 526 750 человек (13,56% от<br />
в<strong>с</strong>его на<strong>с</strong>еления ре<strong>с</strong>публики), <strong>с</strong>оотношение взро<strong>с</strong>лых<br />
и детей ― 4:1. Город отличает положительный<br />
е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенный приро<strong>с</strong>т на<strong>с</strong>еления ― 7,0/1000<br />
<strong>с</strong>реднегодового на<strong>с</strong>еления (http://tatstat.gks.ru).<br />
Заболеваемо<strong>с</strong>ть инфекционными болезнями детей<br />
г. Набережные Челны в 2015 году ― 105349,86 на<br />
100 ты<strong>с</strong>., что намного превышает заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />
взро<strong>с</strong>лых ― 5813,97 [11, 13]. На втором ме<strong>с</strong>те по<strong>с</strong>ле<br />
ОРЗ и гриппа в <strong>с</strong>труктуре в<strong>с</strong>ех зареги<strong>с</strong>трированных<br />
инфекций мак<strong>с</strong>имальная заболеваемо<strong>с</strong>ть в<br />
популяции приходит<strong>с</strong>я на ВО. Среди ГВИ доля ВО<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 95,7%, инфекционный мононуклеоз<br />
(ИМ) ― 2,7%, цитомегаловиру<strong>с</strong>ная болезнь (ЦМВБ)<br />
и врожденная цитомегаловиру<strong>с</strong>ная инфекция<br />
(ВЦМВИ) ― 1,6%. В<strong>с</strong>его в <strong>с</strong>труктуре инфекционной<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти на территории ГВИ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют<br />
примерно 4,5% (для <strong>с</strong>равнения, ОРЗ и грипп ― 89-<br />
92% ежегодно).<br />
За период <strong>с</strong> 2000 по 2015 гг. заболеваемо<strong>с</strong>ть ВО<br />
в г. Набережные Челны о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я вы<strong>с</strong>окой, волнообразной,<br />
напрямую зави<strong>с</strong>ящей от чи<strong>с</strong>ленно<strong>с</strong>ти возра<strong>с</strong>тных<br />
групп детей (ри<strong>с</strong>. 1) [11, 13]. Удельный ве<strong>с</strong><br />
заболевших ВО приходит<strong>с</strong>я на возра<strong>с</strong>т: до 1 года ―<br />
3,68-3,43%, от 1 до 2 лет ― 17,10-14,46%, 3-6 лет<br />
― 67,8-69,08%, 7-14 лет ―– 4,26-4,93%, <strong>с</strong>тарше<br />
14 лет ― 7,16-8,1%. Ежегодно переболевает 3,8%<br />
от чи<strong>с</strong>ла в<strong>с</strong>ех детей. В аб<strong>с</strong>олютном выражении чи<strong>с</strong>ло<br />
<strong>с</strong>лучаев ВО <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет от 2119 до 5066 в год,<br />
показатели заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твуют <strong>с</strong>реднеро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ким<br />
(РФ в 2015 г. ― 3198,39) [11, 13].<br />
Показатель заболеваемо<strong>с</strong>ти инфекционным мононуклеозом<br />
у детей в 4-8 раз превышает общепопуляционный<br />
показатель и имеет <strong>с</strong>вои пики<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
58<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Заболеваемо<strong>с</strong>ть ветряной о<strong>с</strong>пой общая и <strong>с</strong>реди детей до 14 лет в г. Набережные Челны за<br />
2000-2016 гг. (на 100 ты<strong>с</strong>.) [11, 13]<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Заболеваемо<strong>с</strong>ть инфекционным мононуклеозом общая и <strong>с</strong>реди детей до 14 лет в г. Набережные<br />
Челны за 2000-2016 гг. (на 100 ты<strong>с</strong>.) [11, 13]<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Заболеваемо<strong>с</strong>ть цитомегаловиру<strong>с</strong>ной болезнью общая и <strong>с</strong>реди детей до 14 лет в г. Набережные<br />
Челны за 2000-2016 гг. (на 100 ты<strong>с</strong>.) [11, 13]<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти (2007 год). За 16 лет заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />
увеличила<strong>с</strong>ь в 3-6 раз [11, 13]. Аб<strong>с</strong>олютные<br />
показатели отчетной формы №2 практиче<strong>с</strong>ки <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твуют<br />
чи<strong>с</strong>лу <strong>с</strong>тационарных больных <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тными<br />
формами, либо <strong>с</strong> клиниче<strong>с</strong>ки <strong>с</strong>тертыми,<br />
но уточненными в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е дифференциального<br />
диагноза <strong>с</strong> лабораторной детекцией маркеров<br />
ИМ (ри<strong>с</strong>. 2). Эк<strong>с</strong>тен<strong>с</strong>ивный показатель ИМ ра<strong>с</strong>пределяет<strong>с</strong>я<br />
по возра<strong>с</strong>ту <strong>с</strong>ледующим образом:<br />
до 1 года ― 4,05-0%, от 1 до 2 лет ― 40,54-40,38%,<br />
в 3-6 лет ― 36,48-39,42%, в 7-14 лет ― 16,29-<br />
13,06%, <strong>с</strong>тарше 14 лет ― 2,64-3,57%. Аб<strong>с</strong>олютное<br />
чи<strong>с</strong>ло заболевших в 2000 году <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 34, в 2007<br />
― 237, в 2015 ― 112, в 2016 ― 136 [11, 13].<br />
ЦМВБ <strong>с</strong>тала <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>ки реги<strong>с</strong>трировать<strong>с</strong>я<br />
на территории только <strong>с</strong> 2006 года, и имеет ту же<br />
пиковую заболеваемо<strong>с</strong>ть, что и ИМ, приходящую<strong>с</strong>я<br />
на 2007-2008 год (ри<strong>с</strong>. 3). Реги<strong>с</strong>трация <strong>с</strong>лучаев<br />
ЦМВБ напрямую <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> развитием лабораторной<br />
базы и <strong>с</strong>воеобразным увлечением данной инфекцией.<br />
Повозра<strong>с</strong>тная заболеваемо<strong>с</strong>ть ЦМВБ: до<br />
1 года ― 75,00-78,46%, от 1 до 2 лет ― 17,2-15,38%,<br />
в 3-6 лет ― 6,25-4,61%, в 7-14 лет и <strong>с</strong>тарше ―<br />
0,00%. Диапазон аб<strong>с</strong>олютных показателей: 123 –<br />
34 <strong>с</strong>лучая в год [11, 13].<br />
Врожденная ЦМВИ (ВЦМВИ) у<strong>с</strong>тановлена у<br />
5 больных впервые в 2008 году и в 2010 ― у 1.<br />
Обращает внимание то, что за по<strong>с</strong>ледние 10 лет в<br />
г. Набережные Челны у<strong>с</strong>тановлено 1222 <strong>с</strong>лучая<br />
внутриутробных инфекций (ВУИ, ВИ) и 175 неонатальных<br />
пневмоний, которые этиологиче<strong>с</strong>ки не ра<strong>с</strong>шифрованы<br />
[2, 3, 14]. Летально<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>реди детей <strong>с</strong><br />
ВУИ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 0,5-5,22% [11, 13]. Согла<strong>с</strong>но литературным<br />
данным, примерно 2% новорожденных<br />
рождают<strong>с</strong>я <strong>с</strong> ЦМВИ [15]. И<strong>с</strong>ходя из количе<strong>с</strong>тва родов<br />
в г. Набережные Челны (7-9 ты<strong>с</strong>.), ежегодная<br />
ра<strong>с</strong>четная величина для ВЦМВИ должна <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлять<br />
140-180 детей [11, 13, 15]. Очевиден факт от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия<br />
должной организации лабораторного подтверждения<br />
ВИ, который напрямую <strong>с</strong>вязан <strong>с</strong> каче<strong>с</strong>твом<br />
лечения.<br />
С 2006 года отмечает<strong>с</strong>я увеличение <strong>с</strong>уммы ГВИ<br />
в <strong>с</strong>труктуре го<strong>с</strong>питализированных в инфекционную<br />
больницу. Е<strong>с</strong>ли в 2001 году количе<strong>с</strong>тво в<strong>с</strong>ех ГВИ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило<br />
66 чел., то в 2016 году ― 472, что в 7,2 раза<br />
выше и<strong>с</strong>ходного уровня. За по<strong>с</strong>ледние 16 лет чи<strong>с</strong>ло<br />
го<strong>с</strong>питализированных взро<strong>с</strong>лых <strong>с</strong> ГВИ увеличило<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong> 14 до 115 <strong>с</strong>лучаев в год (ро<strong>с</strong>т в 8,2 раза), детей<br />
― <strong>с</strong> 52 до 357(ро<strong>с</strong>т в 6,8 раз). В <strong>с</strong>труктуре ГВИ у<br />
взро<strong>с</strong>лых герпе<strong>с</strong> зо<strong>с</strong>тер (код МКБ 10 ― B02.0-B02.9)<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 73-59%, про<strong>с</strong>той герпе<strong>с</strong> (B00.0-B00.9)<br />
― 26-16%, ветряная о<strong>с</strong>па (B01.0-B01.9) ― 21-8%,<br />
ИМ и ЦМВИ ― 5,2-7,12%. Среди детей <strong>с</strong>итуация <strong>с</strong><br />
ГВИ критиче<strong>с</strong>ки изменила<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> 2006-2007 гг. Со<strong>с</strong>тав<br />
ГВИ у детей изменил<strong>с</strong>я за <strong>с</strong>чет увеличения доли ИМ<br />
(B27.0-B27.9): <strong>с</strong> 23 до 59-45%, уменьшения удельного<br />
ве<strong>с</strong>а ВО (B01.0-B01.9) <strong>с</strong> 23 до 11,7%, ро<strong>с</strong>та<br />
ЦМВБ <strong>с</strong> 1,7 до 5,6%. За ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матриваемый период<br />
аб<strong>с</strong>олютное чи<strong>с</strong>ло го<strong>с</strong>питализированных детей <strong>с</strong> ИМ<br />
увеличило<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> 20 до 203-152 (ро<strong>с</strong>т в 10-7 раз), ВПГ<br />
(B00.0-B00.9) ― <strong>с</strong> 6 до 142 (ро<strong>с</strong>т в 23,6 раза), ЦМВИ<br />
― <strong>с</strong> 1 до 18 <strong>с</strong>лучаев в год [5, 11, 13].<br />
По <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким данным кожно-венерологиче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>лужбы, заболеваемо<strong>с</strong>ть генитальным герпе<strong>с</strong>ом<br />
в г. Набережные Челны за по<strong>с</strong>ледние 6 лет<br />
находит<strong>с</strong>я в диапазоне 22-34,9 на 100 ты<strong>с</strong>. на<strong>с</strong>еления,<br />
что выше, чем по РТ (17-21) и ниже показателя<br />
по г. Казани (30-39). Удельный ве<strong>с</strong> ГГ в <strong>с</strong>труктуре<br />
в<strong>с</strong>ех учтенных заболеваний, передающих<strong>с</strong>я половым<br />
путем, в РТ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 6,1-6,7% и находит<strong>с</strong>я<br />
на пятом ме<strong>с</strong>те по<strong>с</strong>ле аногенитальных бородавок,<br />
хламидиоза, трихомониаза, гонореи [1, 10]. Общее<br />
ежегодное количе<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>лучаев ГГ по РТ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
676-799 <strong>с</strong>лучаев, из них на г. Казань приходит-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
60<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Сравнительная заболеваемо<strong>с</strong>ть генитальным герпе<strong>с</strong>ом (интен<strong>с</strong>ивный показатель на 100 ты<strong>с</strong>.<br />
на<strong>с</strong>еления) в РТ, г. Казани и г. Набережные Челны, <strong>с</strong>реди <strong>с</strong>ель<strong>с</strong>кого и город<strong>с</strong>кого на<strong>с</strong>еления за<br />
2011-2016 гг. [10]<br />
Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />
Количе<strong>с</strong>тво впервые выявленных <strong>с</strong>лучаев генитального герпе<strong>с</strong>а у мужчин в г. Набережные<br />
Челны за 2011-2016 гг. в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от возра<strong>с</strong>та [10]<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />
<strong>с</strong>я примерно 47,8%, на г. Набережные Челны ―<br />
21,58% (в <strong>с</strong>реднем 160-175 <strong>с</strong>лучаев). У город<strong>с</strong>кого<br />
на<strong>с</strong>еления РТ ГГ реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я почти в 5 раз чаще,<br />
чем у <strong>с</strong>ель<strong>с</strong>кого (ри<strong>с</strong>. 4).<br />
Половозра<strong>с</strong>тной <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав больных <strong>с</strong> ГГ г. Набережные<br />
Челны варьирует и имеет <strong>с</strong>вои пиковые значения<br />
выявляемо<strong>с</strong>ти, что <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ует<strong>с</strong>я <strong>с</strong> отече<strong>с</strong>твенным<br />
эпидемиологиче<strong>с</strong>ким и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиями [8, 10,<br />
16].<br />
Мак<strong>с</strong>имальное количе<strong>с</strong>тво выявленных <strong>с</strong>лучаев<br />
ГГ у мужчин и женщин приходит<strong>с</strong>я на период половой<br />
активно<strong>с</strong>ти, в том чи<strong>с</strong>ле в возра<strong>с</strong>те 20-29 лет ―<br />
40,73%, в 30-39 ― 31,20%. Соотношение мужчин/<br />
женщин в возра<strong>с</strong>те 20-29 лет: 1/1,2; в 30-39 лет:<br />
1,4/1; во в<strong>с</strong>ех возра<strong>с</strong>тах: 1/1,1 (ри<strong>с</strong>. 5, 6).<br />
Выявляемо<strong>с</strong>ть ГГ у женщин прои<strong>с</strong>ходит раньше<br />
― <strong>с</strong> подро<strong>с</strong>ткового возра<strong>с</strong>та, по пиковым точкам <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует<br />
возра<strong>с</strong>тным показателям у мужчин, но <strong>с</strong><br />
мак<strong>с</strong>имумом в диапазоне 20-29 лет. Ориентировочные<br />
<strong>с</strong>ведения по внутренним отчетам жен<strong>с</strong>ких кон<strong>с</strong>ультаций<br />
города по диагно<strong>с</strong>тике клиниче<strong>с</strong>ки выраженного<br />
ГГ <strong>с</strong>реди беременных <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твуют 35-45<br />
<strong>с</strong>лучаям в год [10]. Данных по ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти<br />
ГГ в популяции города нет.<br />
Ча<strong>с</strong>тоту определения некоторых маркеров ГВИ<br />
<strong>с</strong>реди отдельных групп на<strong>с</strong>еления г. Набережные<br />
Челны можно про<strong>с</strong>ледить по результатам те<strong>с</strong>тов<br />
иммунохимиче<strong>с</strong>кой лаборатории ГАУЗ «Набережно-Челнин<strong>с</strong>кая<br />
инфекционная больница», главный<br />
врач Р.Т. Нугманов. Более в<strong>с</strong>его накоплены данные<br />
о ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти ГВИ при об<strong>с</strong>ледовании на<strong>с</strong>еления<br />
на TORCH-комплек<strong>с</strong>.<br />
В рамках <strong>с</strong>крининга за 2005-2016 гг. об<strong>с</strong>ледовано<br />
более 7500 беременных женщин на антитела
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />
Ри<strong>с</strong>унок 6.<br />
Количе<strong>с</strong>тво впервые выявленных <strong>с</strong>лучаев генитального герпе<strong>с</strong>а у женщин в г. Набережные<br />
Челны за 2011-2015 гг. в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от возра<strong>с</strong>та [10]<br />
Таблица 1.<br />
Серопозитивно<strong>с</strong>ть беременных женщин г. Набережные Челны по различным кла<strong>с</strong><strong>с</strong>амантител<br />
к ЦМВ и ВПГ 1, 2<br />
Вид АТ<br />
Беременные женщины<br />
В<strong>с</strong>его образцов Положит. %<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig M 6575 459 6,98<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig G 1970 1809 91,83<br />
ЦМВ ― Ig M 7880 899 11,41<br />
ЦМВ ― Ig G 7358 6508 88,45<br />
Таблица 2<br />
Серопозитивно<strong>с</strong>ть лица, направленных из поликлиник г. Набережные Челны по различным<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>амантител к ЦМВ и ВПГ 1, 2<br />
Вид АТ<br />
Лица, направленные из поликлиники<br />
В<strong>с</strong>его образцов Положит. %<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig M 2259 153 6,77<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig G 811 656 80,89<br />
ЦМВ ― Ig M 5786 600 10,37<br />
ЦМВ ― Ig G 5300 3653 68,92<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов IgM и IgG к ЦМВ и ВПГ 1, 2. Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />
но<strong>с</strong>итель<strong>с</strong>тва IgG к ВПГ 1, 2 более 90%<br />
и выше, чем к ЦМВ, что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о давних<br />
<strong>с</strong>роках заражения и <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ует<strong>с</strong>я <strong>с</strong> <strong>с</strong>ероэпидемиологиче<strong>с</strong>кими<br />
данными регионов РФ [7]. Более ча<strong>с</strong>тое<br />
обнаружение о<strong>с</strong>трофазных белков при беременно<strong>с</strong>ти<br />
в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я при детекции антител к ЦМВ, что<br />
<strong>с</strong>тавит задачи перед клиници<strong>с</strong>тами по выявлению<br />
и лечению <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> ВУИ, начиная <strong>с</strong><br />
периода вынашивания беременно<strong>с</strong>ти и заканчивая<br />
об<strong>с</strong>ледованием новорожденного (табл. 1).<br />
Для <strong>с</strong>равнения: выявляемо<strong>с</strong>ть антител к ВПГ и<br />
ЦМВ у пациентов, направленных из поликлиник города<br />
также вы<strong>с</strong>окая, но ниже по Ig G к ЦМВ и IgG<br />
к ВПГ, чем у беременных, что объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я более<br />
молодым контингентом об<strong>с</strong>ледуемых (младенцы и<br />
дошкольники), не до<strong>с</strong>тигшим периода половозрело<strong>с</strong>ти<br />
― второго пика инфицирования ГВ (в о<strong>с</strong>новном<br />
направляют<strong>с</strong>я ча<strong>с</strong>то болеющие дети дошкольного<br />
возра<strong>с</strong>та, дети <strong>с</strong> перинатальным поражением ЦНС,<br />
печеночным цитолизом). Вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong>тепень <strong>с</strong>еропозитивно<strong>с</strong>ти<br />
ко<strong>с</strong>венно <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о широкой<br />
инфицированно<strong>с</strong>ти ВПГ и ЦМВ <strong>с</strong> <strong>с</strong>амого раннего<br />
возра<strong>с</strong>та (табл. 2).<br />
Нацеленно<strong>с</strong>ть на <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к ГВИ у<br />
больных инфекционного <strong>с</strong>тационара (больные молодого<br />
возра<strong>с</strong>та ― дети, лица до 25-27 лет <strong>с</strong> длительной<br />
лихорадкой, цитолитиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>индромом,<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
62<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Таблица 3.<br />
Серопозитивно<strong>с</strong>ть лица, го<strong>с</strong>питализированных в инфекционную больницу г. Набережные Челны<br />
по различным кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ам антител к ЦМВ и ВПГ 1, 2<br />
Вид АТ<br />
Больные из инфекционной больницы<br />
В<strong>с</strong>его образцов Положит. %<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig M 2073 189 9,12<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig G 1192 928 77,85<br />
ЦМВ ― Ig M 3982 704 17,68<br />
ЦМВ ― Ig G 3664 2724 74,34<br />
лимфоаденопатией, <strong>с</strong>удорогами, упорным ре<strong>с</strong>пираторным<br />
<strong>с</strong>индромом, и<strong>с</strong>ключая ВИЧ пациентов) отражает<strong>с</strong>я<br />
в еще более ча<strong>с</strong>том обнаружении антител<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а Ig M к ЦМВ и ВПГ 1, 2 по причине концентрации<br />
в <strong>с</strong>тационаре больных <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тными формами<br />
болезней (табл. 3).<br />
Конечно, в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях диагно<strong>с</strong>тика<br />
ГВИ в <strong>с</strong>тационаре проводит<strong>с</strong>я более широко и комплек<strong>с</strong>но:<br />
и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я ар<strong>с</strong>енал иммунохимиче<strong>с</strong>ких<br />
и молекулярно-биологиче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований для<br />
детекции маркеров 6 видов ГВ (ВПГ 1, 2; ВПГ 2;<br />
ВВО, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ 6) <strong>с</strong> оценкой клиниче<strong>с</strong>ких проявлений,<br />
однако не в<strong>с</strong>е ГВИ подлежат реги<strong>с</strong>трации<br />
и делать выводы о заболеваемо<strong>с</strong>ти, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти<br />
ГВИ ко<strong>с</strong>венно возможно только по внутреннему<br />
аудиту учреждения.<br />
Выводы<br />
1. Учет ГВИ в перечне инфекционных заболеваний<br />
(форма 2) но<strong>с</strong>ит неполный характер и не охватывает<br />
заболевания обу<strong>с</strong>ловленные ВПГ 1, 2, ВГЧ<br />
6, 7, 8.<br />
2. Заболеваемо<strong>с</strong>ть ВО но<strong>с</strong>ит наиболее ма<strong>с</strong><strong>с</strong>овый<br />
характер <strong>с</strong> пиком в дошкольном возра<strong>с</strong>те и не<br />
управляет<strong>с</strong>я вакцинацией, уровень заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
в г. Набережные Челны <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует данным по<br />
РФ.<br />
3. Имеет ме<strong>с</strong>то реги<strong>с</strong>трация ВУИ без ра<strong>с</strong>шифровки<br />
этиологии, в том чи<strong>с</strong>ле ГВИ.<br />
4. Отмечает<strong>с</strong>я увеличение аб<strong>с</strong>олютного чи<strong>с</strong>ла го<strong>с</strong>питализированных<br />
<strong>с</strong> ГВИ <strong>с</strong>реди в<strong>с</strong>ех возра<strong>с</strong>тных<br />
групп: у детей за <strong>с</strong>чет ИМ, у взро<strong>с</strong>лых ― опоя<strong>с</strong>ывающего<br />
лишая.<br />
5. Выявляемо<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>ки манифе<strong>с</strong>тных форм<br />
ГГ приходит<strong>с</strong>я на возра<strong>с</strong>тной период <strong>с</strong> 20 до 40 лет<br />
(более 70%), официальный учет ГГ у беременных<br />
не ведет<strong>с</strong>я.<br />
6. Серопозитивно<strong>с</strong>ть к антигену ЦМВ, ВПГ <strong>с</strong>реди<br />
различных <strong>с</strong>лоев на<strong>с</strong>еления г. Набережные Челны<br />
вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong> дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет более<br />
90% у беременных.<br />
7. Необходимы управленче<strong>с</strong>кие решения для интегрирования<br />
в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему учета данных обо в<strong>с</strong>ех выявленных<br />
ГВИ и <strong>с</strong>тандартизация об<strong>с</strong>ледования новорожденных<br />
на ВИ.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Викулов Г.Х. Герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные инфекции человека в новом<br />
ты<strong>с</strong>ячелетии: кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация, эпидемиология и медико-<strong>с</strong>оциальное<br />
значение // Эпидемиология и инфекционные болезни. ―<br />
2014. ― №3. ― С. 35-40.<br />
2. И<strong>с</strong>аков В.А., Архипова Е.И., И<strong>с</strong>аков Д.В. Герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные инфекции<br />
человека. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. И<strong>с</strong>аков В.А., ред. ―<br />
СПб: СпецЛит, 2013. ― 670 <strong>с</strong>.<br />
3. Львов Н.Д. Герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ы человека ― <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная, интегративная,<br />
лимфопролиферативная иммуноонкопатология // Ру<strong>с</strong><strong>с</strong>кий<br />
медицин<strong>с</strong>кий журнал. ― 2012. ― №22. ― С. 1133-1138.<br />
4. Kuessel L., Husslein H., Marschalek J. et al. Prediction of maternal<br />
cytomegalovirus serostatus in early pregnancy: a retrospective<br />
analysis in Western Europe // PLoS One. ― 2015. ― Vol. 10, №12. ―<br />
e0145470. ― 14 p.<br />
5. Хрянин А.А. Герпе<strong>с</strong> под подушкой. Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть виру<strong>с</strong>а<br />
про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой популяции: многолетний мониторинг<br />
// Status Praesens. ― 2014. ― №6 (17). ― С. 67-74.<br />
6. Hui L., Wood G. Perinatal outcome after maternal primary<br />
cytomegalovirus infection in the first trimester: a practical update and<br />
counseling aid // Prenat. Diagn. ― 2015. ― Vol. 35, №1. ― P. 1-7.<br />
7. Марданлы С.Г., Авдоина А.С., Ротанов С.В. и др. Ча<strong>с</strong>тота выявления<br />
антител к возбудителям инфекций TORCH-группы у жителей<br />
отдельных регионов Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации // Эпидемиология<br />
и инфекционные болезни. ― 2015. ― №5. ― С. 17-25.<br />
8. Халдин А.А., Ба<strong>с</strong>какова Д.В. Эпидемиологиче<strong>с</strong>кие а<strong>с</strong>пекты<br />
заболеваний, вызываемых виру<strong>с</strong>ом про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а (обзор литературы)<br />
// Consilium Medicum. ― 2007. ― №9 (1). ― С. 22-25.<br />
9. Мангушева Я.Р., Хаертынова И.М., Мальцева Л.И. Цитомегаловиру<strong>с</strong>ная<br />
инфекция у детей // Практич. медиц. ― 2014. ―<br />
Т. 7, №83. ― С. 11-16.<br />
10. Сведения о заболеваниях инфекциями, передаваемыми<br />
половым путем и заразными кожными болезнями (форма 9). По<strong>с</strong>тановление<br />
Федеральной <strong>с</strong>лужбы го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики<br />
(Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тат) об утверждении формы от 29.12.2011 №520. Статмедотчеты<br />
Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан, г. Набережные Челны, г. Казани.<br />
2011-2016.<br />
11. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях<br />
(форма 1). По<strong>с</strong>тановление Федеральной <strong>с</strong>лужбы го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной<br />
<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики (Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тат) об утверждении формы от 20.12.2012 № 645.<br />
г. Набережные Челны. 2000-2015.<br />
12. Здравоохранение в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. 2015: Стат. <strong>с</strong>б. / Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тат. ―<br />
М., 2015. ― 174 <strong>с</strong>.<br />
13. Сведения о деятельно<strong>с</strong>ти подразделений медицин<strong>с</strong>кой<br />
организации, оказывающих медицин<strong>с</strong>кую помощь в <strong>с</strong>тационарных<br />
у<strong>с</strong>ловиях (форма 14). По<strong>с</strong>тановление Федеральной <strong>с</strong>лужбы<br />
го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики (Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тат) об утверждении формы от<br />
27.11.2015 №591. 2000-2016.<br />
14. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. Внутриутробные<br />
инфекции: Учебное по<strong>с</strong>обие. ― М.: Медицин<strong>с</strong>кое информационное<br />
агент<strong>с</strong>тво, 2006. ― 176 <strong>с</strong>.<br />
15. Цитомегаловиру<strong>с</strong>ная инфекция у взро<strong>с</strong>лых (и<strong>с</strong>ключая<br />
больных ВИЧ-инфекцией). Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации. ННОИ. ―<br />
2014. ― 74 <strong>с</strong>.<br />
16. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях<br />
(форма 2). По<strong>с</strong>тановление Федеральной <strong>с</strong>лужбы го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной<br />
<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики (Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тат) об утверждении формы от 28.01.2014 №52.<br />
г. Набережные Челны. 2000-2016.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63<br />
УДК 616-053.32:616.9<br />
О.Г. ЧИКИНА 1 , А.С. БЛАГОНРАВОВА 2 , Е.Б. СУЛТАНОВА 1<br />
1<br />
Кам<strong>с</strong>кий дет<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий центр, 423812, г. Набережные Челны, ул. Академика Королева, д. 18<br />
2<br />
Нижегород<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 603005, г. Нижний Новгород,<br />
пл. Минина и Пожар<strong>с</strong>кого, д. 10/1<br />
И<strong>с</strong>пользование кувезов, как фактор ри<strong>с</strong>ка<br />
развития инфекций, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> оказанием<br />
медицин<strong>с</strong>кой помощи при выхаживании<br />
новорожденных детей <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально низкой<br />
и очень низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела<br />
Чикина Ок<strong>с</strong>ана Геннадьевна — заведующая эпидемиологиче<strong>с</strong>ким отделом, тел. (8552) 58-53-06, e-mail: Oksana.Chikina@tatar.ru<br />
Благонравова Анна Сергеевна — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры эпидемиологии, тел. (831) 436-94-81,<br />
e-mail: a.blagonravova@mail.ru<br />
Султанова Елена Бори<strong>с</strong>овна — врач-эпидемиолог, тел. (8552) 58-50-11, e-mail: elena.sultanova@tatar.ru<br />
Для оценки роли кувезов как фактора передачи возбудителей инфекций, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> оказанием медицин<strong>с</strong>кой помощи<br />
(ИСМП) в отделении реанимации новорожденных, был организован направленный микробиологиче<strong>с</strong>кий мониторинг.<br />
При детальном изучении об<strong>с</strong>емененно<strong>с</strong>ти кувезов проводило<strong>с</strong>ь микробиологиче<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>ледование по<strong>с</strong>ле<br />
о<strong>с</strong>вобождения кувеза на 7 <strong>с</strong>утки. Микроорганизмы обнаруживали<strong>с</strong>ь на различных деталях и объектах кувезов <strong>с</strong>о<br />
<strong>с</strong>ледующей ча<strong>с</strong>тотой (на 100 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований): матра<strong>с</strong>ик кувеза ― 3,8±1,9; крышка картриджа ― 4,5±2,1; внутренняя<br />
<strong>с</strong>тенка кувеза ― 4,5±2,1; контур для отвода воды ― 4,5±2,1; наружная поверхно<strong>с</strong>ть кувеза ― 8,2±2,8; крышка нагревательных<br />
элементов воды из картриджей увлажнителя ― 9,1±1,4; дверка кувеза ― 11,7±3,2; лопа<strong>с</strong>ти крыльчаток<br />
вентиляторов ― 13,5±3,6. Мак<strong>с</strong>имально была об<strong>с</strong>еменена <strong>с</strong>терильная вода, в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е и<strong>с</strong>пользованная для увлажнения<br />
ки<strong>с</strong>лородной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и в картридже увлажнителя ― ча<strong>с</strong>тота положительных вы<strong>с</strong>евов <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 22,7%±4,6.<br />
Полученные результаты продемон<strong>с</strong>трировали значение кувезов как фактора ри<strong>с</strong>ка передачи возбудителей ИСМП.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: реанимация, кувез; инфекции, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> оказанием медицин<strong>с</strong>кой помощи, факторы ри<strong>с</strong>ка,<br />
новорожденные <strong>с</strong> очень низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела, новорожденные <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела, пневмония.<br />
O.G. CHIKINA 1 , A.S. BLAGONRAVOVA 2 , E.B. SULTANOVA 1<br />
1<br />
Kama Children's Medical Centre, 18 Korolev Str., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423812<br />
2<br />
Nizhniy Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharskiy Square, Nizhny Novgorod,<br />
Russian Federation, 603005<br />
Using of couveuses as risk factor of health care<br />
associated infections connected in health care<br />
delivery while nursing newborns with low<br />
and extremely low body weight<br />
Chikina O.G. — Head Professor of the Department of Epidemiology, tel. (8552) 58-53-06, e-mail: Oksana.Chikina@tatar.ru<br />
Blagonravova A.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Epidemiology, tel. (831) 436-94-81, e-mail: a.blagonravova@mail.ru<br />
Sultanova E.B. — doctor-epidemiologist, tel. (8552) 58-50-11, e-mail: elena.sultanova@tatar.ru<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
64<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
To assess the role of couveuses as a factor transferring infections connected with health care delivery, the targeted microbiological<br />
monitoring was organized in the Department for intensive care of newborns. The detailed study of couveuses' contamination<br />
included microbiological examination on the 7 th day of the couveuse release. Microorganisms were found on couveuses’<br />
various parts and objects with the following frequency (for 100 researches): couveuse mattress ― 3.8±1.9; cartridge cover ―<br />
4.5±2.1; internal wall of the couveuse ― 4.5±2.1; contour for water drainage ― 4.5±2.1; external surface of the couveuse ―<br />
8.2±2.8; cover of water heating elements of humidifier cartridges ― 9.1±1.4; couveuse door ― 11.7±3.2; fans impellers’ blades ―<br />
13.5±3.6. The maximal contamination was detected in sterile water used in the process of humidifying the oxygen mix<br />
in a humidifier cartridge ― the frequency of positive seedings was 22.7%±4.6. The received results showed the significance<br />
of couveuses as a risk factor of infections connected with health care delivery.<br />
Key words: intensive care, couveuse, health care-associated infections, risk factors, newborns with low body weight, newborns<br />
with extremely low body weight, pneumonia.<br />
Выхаживание детей <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально низкой<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела (ЭНМТ) и очень низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела<br />
(ОНМТ) привело к изменению в работе реанимационной<br />
<strong>с</strong>лужбы перинатальных центров [1], в том<br />
чи<strong>с</strong>ле к о<strong>с</strong>воению новых методик выхаживания глубоко<br />
недоношенных детей. При выхаживании новорожденных<br />
<strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела<br />
и<strong>с</strong>пользование кувезов являет<strong>с</strong>я необходимым.<br />
Данную технологию можно отне<strong>с</strong>ти к факторам ри<strong>с</strong>ка<br />
развития инфекций, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> оказанием медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи (ИСМП), о<strong>с</strong>обенно в <strong>с</strong>лучае нарушения<br />
обработки и дезинфекции кувезов при их<br />
и<strong>с</strong>пользовании.<br />
В практике выхаживания новорожденных <strong>с</strong> ЭНМТ<br />
и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>пециальные 2-<strong>с</strong>теночные кувезы<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой увлажнения воздуха разных моделей.<br />
Замкнутое про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тво кувеза <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует формированию<br />
и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного микроклимата, имитирующего<br />
внутриутробные у<strong>с</strong>ловия. В кувезе для новорожденных<br />
температура воздуха поддерживает<strong>с</strong>я<br />
на уровне 37-38 0 С, влажно<strong>с</strong>ть колеблет<strong>с</strong>я от 85 до<br />
95%, <strong>с</strong>одержание ки<strong>с</strong>лорода <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 33-60%.<br />
Такие у<strong>с</strong>ловия являют<strong>с</strong>я оптимальными не только<br />
для выхаживания новорожденных, но и для размножения<br />
микроорганизмов. При нарушении порядка<br />
разборки и обработки кувезов возможно не<strong>с</strong><strong>обл</strong>юдение<br />
требований дезинфекции и <strong>с</strong>терилизации их<br />
отдельных ча<strong>с</strong>тей, <strong>с</strong>нижение каче<strong>с</strong>тва и эффективно<strong>с</strong>ти<br />
этих мероприятий и, как <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие, контаминация<br />
кувезов <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим инфицированием<br />
новорожденных детей.<br />
Следует отметить, что в па<strong>с</strong>портах, ин<strong>с</strong>трукциях<br />
к оборудованию производителей кувезов от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует<br />
детальное опи<strong>с</strong>ание технологии их обработки,<br />
а, как правило, дана информация ― какие детали<br />
и агрегаты подлежат обработке и каким методом.<br />
Не разработаны <strong>с</strong>тандартные операционные процедуры<br />
обеззараживания кувезов разных типов,<br />
требования СанПин 2.1.3.2630-10 в ряде <strong>с</strong>лучаев<br />
противоречат рекомендациям производителей кувезов<br />
[2]. Таким образом, методика обработки кувезов<br />
не <strong>с</strong>тандартизована (Методиче<strong>с</strong>кие указания<br />
по дезинфекции кувезов для недоношенных детей,<br />
Приложение № 7 к приказу МЗ СССР №440 от<br />
20.04.1983) требуют актуализации и вне<strong>с</strong>ения изменений<br />
[3].<br />
Целью и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования явила<strong>с</strong>ь оценка роли кувезов<br />
как факторов ри<strong>с</strong>ка развития ИСМП при выхаживании<br />
новорожденных детей <strong>с</strong> низкой и эк<strong>с</strong>тремально<br />
низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела.<br />
Материал и методы<br />
Работа выполняла<strong>с</strong>ь на базе отделения реанимации<br />
новорожденных (ОРН) перинатального<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />
центра «Кам<strong>с</strong>кий дет<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий центр» в<br />
2012-2016 гг. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования проводили<strong>с</strong>ь в виде<br />
ретро<strong>с</strong>пективного эпидемиологиче<strong>с</strong>кого анализа и<br />
про<strong>с</strong>пективного эпидемиологиче<strong>с</strong>кого наблюдения<br />
<strong>с</strong> организованным комбинированным микробиологиче<strong>с</strong>ким<br />
мониторингом, в рамках которого были<br />
проведены 1029 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований клиниче<strong>с</strong>кого материала<br />
от пациентов ОРН и проб внешней <strong>с</strong>реды<br />
медицин<strong>с</strong>кой организации, в том чи<strong>с</strong>ле 430 <strong>с</strong>мывов<br />
<strong>с</strong> кувезов.<br />
1. Ретро<strong>с</strong>пективно изучены 532 карты развития новорожденных<br />
детей <strong>с</strong> ИСМП за период 2012-2016 гг.,<br />
в том чи<strong>с</strong>ле 363 карты новорожденных <strong>с</strong> ЭНМТ и<br />
ОНМТ, которые находили<strong>с</strong>ь на лечении в ОРН.<br />
2. В 2014 году проводило<strong>с</strong>ь изучение об<strong>с</strong>емененно<strong>с</strong>ти<br />
кувезов <strong>с</strong> целью выявления факторов ри<strong>с</strong>ка<br />
развития ИСМП, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>тнатальных пневмоний.<br />
3. Для оценки роли кувезов как фактора передачи<br />
возбудителей ИСМП, изучено 390 и<strong>с</strong>торий болезни<br />
новорожденных, в том чи<strong>с</strong>ле 290 детей, находивших<strong>с</strong>я<br />
в кувезе (включая 137 новорожденных<br />
<strong>с</strong> ЭНМТ и ОНМТ) и 147 заболевших по<strong>с</strong>тнатальной<br />
пневмонией в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е нахождения в кувезе (в том<br />
чи<strong>с</strong>ле 34 детей <strong>с</strong> ЭНМТ и ОНМТ).<br />
4. Отбор проб, выделение и идентификация микроорганизмов,<br />
а также оценка чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти к<br />
антибактериальным препаратам выполняли<strong>с</strong>ь в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии<br />
<strong>с</strong> утвержденными дей<strong>с</strong>твующими методиками.<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
При и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании проб, полученных из внешней<br />
<strong>с</strong>реды ОРН КДМЦ и кувезов, процент положительных<br />
вы<strong>с</strong>евов <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил: 4,95 и 9,3 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно.<br />
В <strong>с</strong>труктуре выделенных микроорганизмов пре<strong>обл</strong>адали<br />
<strong>с</strong>тафилококки, удельный ве<strong>с</strong> которых, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
44,6±7%. Среди <strong>с</strong>тафилококков лидировали<br />
S.epidermidis (удельный ве<strong>с</strong> 59,4±4,7%), на долю<br />
S.aureus приходило<strong>с</strong>ь 2,5%, на долю других <strong>с</strong>тафилококков<br />
― 3,9%. У<strong>с</strong>тановлен значительный удельный<br />
ве<strong>с</strong> S.viridans ― удельный ве<strong>с</strong> 33,9±1,4%.<br />
Доля грамотрицательной микрофлоры <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
28,04±7%, в <strong>с</strong>труктуре пре<strong>обл</strong>адали энтеробактерии<br />
― 38,7±3,8%, в том чи<strong>с</strong>ле удельный ве<strong>с</strong><br />
K.pneumonia ― 31,1±3,7%, удельный ве<strong>с</strong> E.coli ―<br />
22,8±4,6%.<br />
Ча<strong>с</strong>тота контаминации различных объектов внешней<br />
<strong>с</strong>реды в ОРН за этот же период времени <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
от 1,7 до 11,7 на 100 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований. Наиболее<br />
ча<strong>с</strong>то выявляла<strong>с</strong>ь контаминация дверок кувеза при<br />
выхаживании детей <strong>с</strong> ЭНМТ (11,7±3,2%), далее<br />
<strong>с</strong>ледуют предметы об<strong>с</strong>тановки: ин<strong>с</strong>трументальный<br />
<strong>с</strong>толик, реанимационный <strong>с</strong>толик, но<strong>с</strong>ик <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ителя,<br />
аппарат ИВЛ (наружная поверхно<strong>с</strong>ть) (ри<strong>с</strong>. 1).
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Ча<strong>с</strong>тота контаминации различных объектов внешней <strong>с</strong>реды ОРН (на 100 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, %)<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Ча<strong>с</strong>тота контаминации различных объектов кувезов (на 100 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, %)<br />
При детальном изучении об<strong>с</strong>емененно<strong>с</strong>ти кувезов<br />
проводило<strong>с</strong>ь микробиологиче<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>ледование<br />
кувеза по<strong>с</strong>ле о<strong>с</strong>вобождения на 3-7 <strong>с</strong>утки. Выделены<br />
микроорганизмы на различных деталях и<br />
объектах кувезов <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ледующей ча<strong>с</strong>тотой (на 100<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований): ди<strong>с</strong>тиллированная вода для увлажнения<br />
ки<strong>с</strong>лородной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и в картридже увлажнителя<br />
― 42,8±4,6%; крыши картриджей для ди<strong>с</strong>тиллированной<br />
воды ― 41,6±2,1%; лопа<strong>с</strong>ти крыльчатки<br />
вентилятора ― 28,6±3,6%; контуры (каналы) для<br />
отвода конден<strong>с</strong>ата ― 16,6±2,1%; дверки кувезов<br />
― 11,7±3,2%; наружные поверхно<strong>с</strong>ти кувезов<br />
― 8,2±2,8%; внутренние поверхно<strong>с</strong>ти кувезов ―<br />
4,5±2,1%; матра<strong>с</strong>ики кувезов ― 3,8±1,9% (ри<strong>с</strong>. 2).<br />
Таким образом, практиче<strong>с</strong>ки в каждом втором<br />
кувезе в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е и<strong>с</strong>пользования об<strong>с</strong>еменяла<strong>с</strong>ь<br />
вода, предназначенная для увлажнения воздуха<br />
и резервуар для воды, в каждом третьем кувезе<br />
микрофлора определяла<strong>с</strong>ь на крыльчатке вентилятора,<br />
который ра<strong>с</strong>пределяет увлажненный воздух<br />
по про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тву кувеза, в каждом ше<strong>с</strong>том кувезе<br />
микроорганизмы выделяли<strong>с</strong>ь из конден<strong>с</strong>ата <strong>с</strong>о дна<br />
кувеза, а также в канале отведения конден<strong>с</strong>ата.<br />
В <strong>с</strong>труктуре микроорганизмов, выделенных <strong>с</strong><br />
различных деталей и поверхно<strong>с</strong>тей кувезов, лидировали<br />
неферментирующие грамотрицательные<br />
бактерии 30/75%: P.aeruginosa ― 8/26,6±5,4%,<br />
A.calcoacetycus ― 4/13,3±3,5%, A.baumani ―<br />
3/10±3,1%. Значительную долю <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили различные<br />
пред<strong>с</strong>тавители <strong>с</strong>емей<strong>с</strong>тва Enterobacteriaceae<br />
(15/50%): в том чи<strong>с</strong>ле K.pneumonia ― 6/20,0±4,3 %,<br />
E.coli ― 4/13,3±3,5%, E. Faecium ― 3/10±3,1%,<br />
E.gergviae ― 2/6,6±2,5%. Необходимо отметить<br />
также значительную долю других микроорганизмов:<br />
S.epidermidis ― 6/15±3,7%, S.haemolyticus ―<br />
4/10±3,0% (ри<strong>с</strong>. 3).<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
66<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Видовой <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав микрофлоры, выделенный <strong>с</strong> кувезов на 100 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
6,6<br />
10,0<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Заболеваемо<strong>с</strong>ть по<strong>с</strong>тнатальными пневмониями новорожденных детей в ГАУЗ «КДМЦ» в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />
от ве<strong>с</strong>а при рождении по <strong>с</strong>реднемноголетним данным за период 2012-2016 гг. (на 1000<br />
живорожденных)<br />
280,7<br />
Таблица.<br />
Характери<strong>с</strong>тика<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />
Количе<strong>с</strong>тво<br />
за 2016 г.<br />
Детей ве<strong>с</strong>овой группы 309<br />
Из них в кувезе 290<br />
Из них на реанимационном <strong>с</strong>толе 19<br />
С по<strong>с</strong>тнатальной пневмонией 150<br />
По<strong>с</strong>тнатальные пневмонии в кувезе 147<br />
По<strong>с</strong>тнатальные пневмонии на реанимационном <strong>с</strong>толе 3<br />
Не заболели по<strong>с</strong>тнатальной пневмонией в кувезе 143<br />
Не заболели по<strong>с</strong>тнатальной пневмонией на реанимационном <strong>с</strong>толе 16<br />
Инцидентно<strong>с</strong>ть в о<strong>с</strong>новной группе 0,51<br />
Инцидентно<strong>с</strong>ть в контрольной группе (без влияния кувеза) 0,16<br />
Отно<strong>с</strong>ительный ри<strong>с</strong>к (во <strong>с</strong>колько раз выше ри<strong>с</strong>к по<strong>с</strong>тнатальной пневмонии в кувезе) 3,21<br />
Разно<strong>с</strong>ть ри<strong>с</strong>ков (к какому повышению перинатальной пневмонии приводит кувез) 34,96<br />
Отношение шан<strong>с</strong>ов 5,48252<br />
Атрибутивный ри<strong>с</strong>к (на <strong>с</strong>колько % увеличил<strong>с</strong>я ри<strong>с</strong>к ПП в кувезе) 68,85069817
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67<br />
Не и<strong>с</strong>ключено, что вы<strong>с</strong>окая об<strong>с</strong>емененно<strong>с</strong>ть<br />
крыльчаток вентиляторов кувезов и циркуляция<br />
внутри кувезов воздушной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и, <strong>с</strong>одержащей бактериальный<br />
аэрозоль, могут приве<strong>с</strong>ти к вы<strong>с</strong>окому<br />
ри<strong>с</strong>ку развития по<strong>с</strong>тнатальных пневмоний у новорожденных<br />
в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е нахождения их в кувезе.<br />
По данным зарубежной литературы, пневмония у<br />
новорожденных детей являет<strong>с</strong>я наиболее ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненной<br />
инфекцией, <strong>с</strong>вязанной <strong>с</strong> оказанием медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи, от которой <strong>с</strong>традают 31,6% новорожденных<br />
[5].<br />
Согла<strong>с</strong>но данным ретро<strong>с</strong>пективного анализа заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
ИСМП в КДМЦ за период 2012-2016 гг.,<br />
<strong>с</strong>реди детей <strong>с</strong> ЭНМТ и ОНМТ заболеваемо<strong>с</strong>ть по<strong>с</strong>тнатальной<br />
пневмонией у детей ве<strong>с</strong>овой категории до<br />
1500 г в 2,5 раза выше, чем у детей ве<strong>с</strong>ом 1500 г и<br />
более. Заболеваемо<strong>с</strong>ть по<strong>с</strong>тнатальной пневмонией<br />
<strong>с</strong>реди новорожденных детей за 5 лет в разной ве<strong>с</strong>овой<br />
категории за период <strong>с</strong> 2012 по 2016 гг. ра<strong>с</strong>пределила<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong>ледующим образом (ри<strong>с</strong>. 4).<br />
Мак<strong>с</strong>имальный показатель заболеваемо<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>тнатальной<br />
пневмонией (281,25 ±16,4 на 1000 живорожденных)<br />
у новорожденных за пятилетний период<br />
реги<strong>с</strong>трировал<strong>с</strong>я у детей <strong>с</strong> ЭНМТ и ОНМТ (до<br />
1499 г). Удельный ве<strong>с</strong> детей данной ве<strong>с</strong>овой категории<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 30,8±4,4% от в<strong>с</strong>ех детей, родивших<strong>с</strong>я<br />
живыми, заболевших пневмонией. Второе<br />
ме<strong>с</strong>то занимают по<strong>с</strong>тнатальные пневмонии у детей <strong>с</strong><br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела от 1500 до 1999 г (172,1±12,9 на 1000<br />
живорожденных) и ве<strong>с</strong>ом 2000 до 2499 г (49,9±6,9<br />
на 1000 живорожденных), доля которых в <strong>с</strong>труктуре<br />
живорожденных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет по 17,9%. Третье<br />
ме<strong>с</strong>то занимают по<strong>с</strong>тнатальные пневмонии у детей<br />
в ве<strong>с</strong>овой категории от 2500 до 2999 г. (заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />
13,2±3,6 на 1000 живорожденных, удельный<br />
ве<strong>с</strong> 11,1%). В ве<strong>с</strong>овых категориях до 999 г и от<br />
1000 до 1499 г <strong>с</strong>редний показатель заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
по<strong>с</strong>тнатальными пневмониями был <strong>с</strong>амый вы<strong>с</strong>окий<br />
― 280,7±16,6% 0<br />
и 281,6±16% 0<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно, <strong>с</strong><br />
недо<strong>с</strong>товерными различиями. Наименьшая заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />
отмечала<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>реди детей ве<strong>с</strong>ом более 3000 г.<br />
Оценка влияния нахождения новорожденного в<br />
кувезе на развитие по<strong>с</strong>тнатальной пневмонии, показала,<br />
что отно<strong>с</strong>ительный ри<strong>с</strong>к и<strong>с</strong>пользования кувеза<br />
при выхаживании новорожденного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
3,21, т.е. нахождение в кувезе <strong>с</strong> доказанной вероятно<strong>с</strong>тью<br />
являет<strong>с</strong>я фактором ри<strong>с</strong>ка развития по<strong>с</strong>тнатальной<br />
пневмонии. При нахождении ребенка в<br />
кувезе c ше<strong>с</strong>тых <strong>с</strong>уток заболеваемо<strong>с</strong>ть по<strong>с</strong>тнатальной<br />
пневмонией повышает<strong>с</strong>я на 34,96% (RD=34,9),<br />
а 68,9% <strong>с</strong>лучаев по<strong>с</strong>тнатальной пневмонии у новорожденных<br />
обу<strong>с</strong>ловлено длительным нахождением<br />
в кувезе ― AR=68,9.<br />
Полученные результаты показали значение кувезов<br />
как фактора ри<strong>с</strong>ка передачи возбудителей<br />
ИСМП. Безу<strong>с</strong>ловно, режим кувеза являет<strong>с</strong>я важнейшим<br />
и неотъемлемым а<strong>с</strong>пектом в выхаживании<br />
новорожденных, что обу<strong>с</strong>ловливает важно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>нижения<br />
ри<strong>с</strong>ка инфицирования новорожденного в<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е выхаживания.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Антонов А.Г., Бори<strong>с</strong>евич О.А., Буркова А.С. и др. Интен<strong>с</strong>ивная<br />
терапия и принципы выхаживания детей <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально<br />
низкой и очень низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела при рождении. Методиче<strong>с</strong>кое<br />
пи<strong>с</strong>ьмо. ― 2012.<br />
2. СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологиче<strong>с</strong>кие требования<br />
к организациям, о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляющим медицин<strong>с</strong>кую деятельно<strong>с</strong>ть.<br />
― М., 2010.<br />
3. Ракитин А.В., Ста<strong>с</strong>енко В.Л., Обухова Т.М., Блох А.И. О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />
дезинфекции и <strong>с</strong>терилизации кувезов, наркозно-дыхательной<br />
аппаратуры, аппаратуры в отделениях реанимации и интен<strong>с</strong>ивной<br />
терапии для новорожденных на <strong>с</strong>овременном этапе //<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы науки и образования. ― 2015. ― №6.<br />
4. Методиче<strong>с</strong>кие указания по дезинфекции кувезов для недоношенных<br />
детей. Приложение №7 к приказу МЗ СССР №440 от<br />
20.04.1983 г. — М., 1983.<br />
5. Burgner, Daldon D., Hanlon M., et al. Repeated prevalence<br />
surveys of pediatric hospital-acquired infection // J. Hosp. Infect. ―<br />
1996. ― 34. ― P. 163-170.<br />
6. Зубков В.В., Люба<strong>с</strong>ов<strong>с</strong>кая Л.А., Рюмина И.И. и др. Микробиологиче<strong>с</strong>кий<br />
мониторинг в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме инфекционного контроля неонатальных<br />
<strong>с</strong>тационаров // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий ве<strong>с</strong>тник перинатологии и<br />
педиатрии. ― 2014. ― №1. ― С. 51-56.<br />
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА<br />
«Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />
В каталоге «Пре<strong>с</strong><strong>с</strong>а Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии»<br />
Аген<strong>с</strong>тва «Книга-Серви<strong>с</strong>» 37140<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
68<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
УДК 579.831:616.9-07-08<br />
Т.А. АГЛЯМОВА 1 , О.И. КОНОВНИН 2 , М.Ф. НУРХАМЕТОВА 3<br />
1<br />
Набережночелнин<strong>с</strong>кая инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны,<br />
пр. Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кий, д. 85<br />
2<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны,<br />
пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
3<br />
Филиал РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ в г. Набережные Челны, 423815, г. Набережные Челны,<br />
пр. Вахитова, д. 12<br />
Случай диагно<strong>с</strong>тики и лечения <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кой формы<br />
нокардиоза у иммунокомпетентного лица<br />
Аглямова Татьяна Алек<strong>с</strong>андровна — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти, тел. +7-905-374-43-04,<br />
e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Коновнин Олег Иванович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, врач-онколог, заведующий отделением онкологии, тел. +7-917-264-96-78,<br />
e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru<br />
Нурхаметова Марьям Фазыловна — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, тел. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru<br />
Пред<strong>с</strong>тавлен <strong>с</strong>лучай у<strong>с</strong>пешной диагно<strong>с</strong>тики и лечения тяжелого редкого инфекционного заболевания ― нокардиоза<br />
у иммунокомпетентного лица, <strong>с</strong>провоцированного травмой легкого. Начало заболевания в виде типичной<br />
легочной формы <strong>с</strong> аэрогенным путем заражения. Сложно<strong>с</strong>ть диагно<strong>с</strong>тики обу<strong>с</strong>ловлена картиной, <strong>с</strong>ходной <strong>с</strong> онкологиче<strong>с</strong>кой<br />
патологией легких. Пульмонэктомия по<strong>с</strong>лужила триггером для ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминации проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а в головной мозг<br />
и кожу <strong>с</strong> формированием аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ов. Культура Nocardia spp. выделена из отделяемого флегмоны и <strong>с</strong>пиномозговой<br />
жидко<strong>с</strong>ти. Вы<strong>с</strong>окая чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть возбудителя продемон<strong>с</strong>трирована к <strong>с</strong>ульфаметок<strong>с</strong>азолу + триметоприму,<br />
<strong>с</strong>ульфадок<strong>с</strong>ину, амикацину.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: Nocardia, нокардиоз, пневмония, пульмонэктомия, аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong> мозга, флегмона.<br />
T.A. AGLYAMOVA 1 , O.I. KONOVNIN 2 , M.F. NURKHAMETOVA 3<br />
1<br />
Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny,<br />
Russian Federation, 423812<br />
2<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
3<br />
Branch of RCFD AIDS and ID in Naberezhnye Chelny, 12 Vakhitov Pr., Naberezhnye Chelny,<br />
Russian Federation, 423815<br />
Case of diagnostics and treatment of a septic<br />
form of nocardiosis in an immunocompetent person<br />
Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Konovnin O.I. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, Head of the Department of Oncology, tel. +7-917-264-96-78, e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru<br />
Nurkhametova M.F. — infection disease doctor, tel. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru<br />
A successful case of diagnosis and treatment of a serious rare infectious disease is presented ― nocardiosis in an immunocompetent<br />
person provoked by a lung trauma. The onset of the disease was in the typical pulmonary form with aerogenic<br />
infection. The complexity of diagnosis is due to the picture similar to oncological pathology of the lungs. Pulmonectomy served<br />
as a trigger for the dissemination of the process to the brain and skin with abscesses formation. Culture of Nocardia spp. was<br />
isolated from the phlegmon and spinal fluid. High sensitivity of the pathogen to sulfamethoxazole + trimethoprim, sulfadoxine,<br />
amikacin was demonstrated.<br />
Key words: Nocardia, nocardiosis, pneumonia, pulmonectomy, abscess of the brain, phlegmon.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69<br />
Введение<br />
Нокардиоз ― редкое, ча<strong>с</strong>то <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темное инфекционное<br />
заболевание, вызываемое микроорганизмами<br />
Nocardia spp. и протекающее <strong>с</strong> поражением органов<br />
дыхания, кожи, ЦНС. В мире ежегодно диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я<br />
1500-2000 новых <strong>с</strong>лучаев нокардиоза, более<br />
половины из которых приходят<strong>с</strong>я на пациентов<br />
<strong>с</strong> иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает<br />
взро<strong>с</strong>лое на<strong>с</strong>еление, мужчин в 2 раза чаще, чем<br />
женщин.<br />
Нокардии ― аэробные бактерии, граммпозитивные<br />
актиномицеты. Возбудителями нокардиоза<br />
человека чаще в<strong>с</strong>его вы<strong>с</strong>тупают N. аsteroides,<br />
N. caviae и N. вrasiliensis. Хорошо ра<strong>с</strong>тет на обычных<br />
питательных <strong>с</strong>редах. Патогенен для мор<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>винок и кроликов. В е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенных у<strong>с</strong>ловиях в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />
у коров и <strong>с</strong>обак [1].<br />
В отличие от актиномикоза нокардиоз являет<strong>с</strong>я<br />
экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживает<strong>с</strong>я<br />
в почве. Заражение на<strong>с</strong>тупает аэрогенным<br />
(воздушно-пылевым) путем, в результате чаще<br />
в<strong>с</strong>его возникает легочная форма нокардиоза. Реже<br />
человек инфицирует<strong>с</strong>я через поврежденную кожу<br />
или алиментарным путем (при попадании бактерий<br />
на поврежденные <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тые ЖКТ <strong>с</strong> пищей). Случаев<br />
заражения человека от больных людей и животных<br />
не наблюдало<strong>с</strong>ь. Больные животные могут<br />
выделять (<strong>с</strong> гноем, мокротой) нокардии, которые<br />
попадают в почву, где они длительно <strong>с</strong>охраняют<strong>с</strong>я.<br />
Наибольшее чи<strong>с</strong>ло нокардиоза зареги<strong>с</strong>трировано в<br />
США, Англии, в <strong>с</strong>транах Африки, в Индии, Японии.<br />
Возбудитель проникает через ре<strong>с</strong>пираторный<br />
тракт, реже ― через поврежденную кожу. Характерна<br />
гематогенная ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминация во внутренние<br />
органы, мозг, подкожную клетчатку, <strong>с</strong> образованием<br />
множе<strong>с</strong>тва микроаб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ов.<br />
Длительно<strong>с</strong>ть инкубационного периода не у<strong>с</strong>тановлена.<br />
Различают пять форм нокардиоза: легочную,<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темную (<strong>с</strong> вовлечением 2-х и более органов),<br />
эк<strong>с</strong>трапульмональную, кожную и нокардиоз<br />
ЦНС. Нокардии могут являть<strong>с</strong>я возбудителями актиномикотиче<strong>с</strong>кой<br />
мицетомы типа «мадур<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>топы»<br />
(актиномицетомы) ― заболевания, преимуще<strong>с</strong>твенно<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного в <strong>с</strong>убтропиче<strong>с</strong>ких и тропиче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>транах (Африке, Центральной и Южной Америке,<br />
Индии).<br />
При <strong>с</strong>овременных методах терапии удает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>па<strong>с</strong>ти<br />
около 90% больных <strong>с</strong> изолированными поражениями<br />
легких. При аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>е мозга — лишь 50%.<br />
У ВИЧ-инфицированных прогноз <strong>с</strong>ерьезнее [2].<br />
В широком до<strong>с</strong>тупе в отече<strong>с</strong>твенной литературе нокардиоз<br />
практиче<strong>с</strong>ки не об<strong>с</strong>уждает<strong>с</strong>я.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
18 ноября 2011 года в онкологиче<strong>с</strong>кое отделение<br />
больницы <strong>с</strong>корой помощи (БСМП) г. Набережные<br />
Челны была го<strong>с</strong>питализирована женщина<br />
47 лет <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>шим образованием, офи<strong>с</strong>ный работник.<br />
Поводом для го<strong>с</strong>питализации по<strong>с</strong>лужило резкое<br />
ухудшение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния по<strong>с</strong>ле перене<strong>с</strong>енной ра<strong>с</strong>ширенной<br />
пульмонэктомии <strong>с</strong>лева, выполненной в Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>ком<br />
онкологиче<strong>с</strong>ком центре г. Казани<br />
14.10.2011 в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> аб<strong>с</strong>цедирующей пневмонией.<br />
Изначально подозревало<strong>с</strong>ь онкологиче<strong>с</strong>кое заболевание<br />
легкого, которое ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ки не подтвердило<strong>с</strong>ь,<br />
но, <strong>с</strong> учетом декомпен<strong>с</strong>ации функции<br />
головного мозга, на момент по<strong>с</strong>тупления в БСМП<br />
вы<strong>с</strong>тавлен диагноз: Suspiciomtscerebri. Магнитнорезонан<strong>с</strong>ное<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование (МРТ) головного мозга<br />
(ГМ) от 17.11.11 выявило множе<strong>с</strong>твенные очаговые<br />
изменения веще<strong>с</strong>тва ГМ в обоих полушариях и<br />
мозжечке <strong>с</strong> зоной перифокального отека, 17-18 мм,<br />
в мозжечке <strong>с</strong>ливного характера, 4-й желудочек<br />
ча<strong>с</strong>тично <strong>с</strong>давлен патологиче<strong>с</strong>ким очагом.<br />
На момент по<strong>с</strong>тупления определяла<strong>с</strong>ь ригидно<strong>с</strong>ть<br />
затылочных мышц, <strong>с</strong>ильная головная боль<br />
в ви<strong>с</strong>ках, а<strong>с</strong>имметрия но<strong>с</strong>огубных <strong>с</strong>кладок, мелкоразмаши<strong>с</strong>тый<br />
ни<strong>с</strong>тагм, атак<strong>с</strong>ия, <strong>с</strong>охранно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>ознания,<br />
припухло<strong>с</strong>ть и гипермия на наружной поверхно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти левого голено<strong>с</strong>топного <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава,<br />
нормотермия. О<strong>с</strong>мотр нейрохирурга 18.11.11: Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>,<br />
множе<strong>с</strong>твенные аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ы головного мозга,<br />
флегмона левой нижней конечно<strong>с</strong>ти.<br />
21.11.11 проведено в<strong>с</strong>крытие флегмоны, эвакуировано<br />
50 мл гноя, бактериологиче<strong>с</strong>кий по<strong>с</strong>ев.<br />
Со<strong>с</strong>тояние прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно ухудшало<strong>с</strong>ь в динамике за<br />
<strong>с</strong>чет нара<strong>с</strong>тания дефицита <strong>с</strong>ознания, общемозговой<br />
и очаговой <strong>с</strong>имптоматики, выражающей<strong>с</strong>я преимуще<strong>с</strong>твенно<br />
в виде атак<strong>с</strong>ии, нарушения пальцено<strong>с</strong>овых<br />
проб. Потеря ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела на 12 килограммов.<br />
Признаки артериальной гипертонии, гипергликемии.<br />
Нормотермия на фоне аналгетиков, кратковременный<br />
<strong>с</strong>убфебрилитет.<br />
МРТ ГМ от 30.11.11 <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о тран<strong>с</strong>формации<br />
очагов в ки<strong>с</strong>тозные образования, увеличение<br />
количе<strong>с</strong>тва и размеров очагов, в мозжечке<br />
<strong>с</strong>ливного характера, <strong>с</strong> интен<strong>с</strong>ивным кольцевидным<br />
накоплением контра<strong>с</strong>та, ра<strong>с</strong>положением некоторых<br />
очагов <strong>с</strong>убкортикально.<br />
Получала мок<strong>с</strong>ифлок<strong>с</strong>ацин, ванкомицин, цефотак<strong>с</strong>им,<br />
цефтазидим, метронидазол, дифлюкан ―<br />
без эффекта. Бактериологиче<strong>с</strong>кий по<strong>с</strong>ев отделяемого<br />
из флегмоны показал ро<strong>с</strong>т культуры Nocardia spp.<br />
Лечащий онколог обратил<strong>с</strong>я за кон<strong>с</strong>ультацией инфекциони<strong>с</strong>та.<br />
05.12.2011 больная о<strong>с</strong>мотрена в<br />
при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии род<strong>с</strong>твенников. Целенаправленно <strong>с</strong>обран<br />
анамнез заболевания <strong>с</strong> позиций инфекционной<br />
патологии. Больная, <strong>с</strong>оциально адаптированная,<br />
у<strong>с</strong>пешная бизне<strong>с</strong>-леди, без профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональных<br />
вредно<strong>с</strong>тей и пагубных привычек, в течение по<strong>с</strong>ледних<br />
1,5 лет не<strong>с</strong>колько раз перене<strong>с</strong>ла бронхит,<br />
который <strong>с</strong>вязывала <strong>с</strong> аллергиче<strong>с</strong>ким компонентом<br />
(дома держали кролика, мор<strong>с</strong>кую <strong>с</strong>винку). В начале<br />
авгу<strong>с</strong>та 2011 года попала в ДТП: была за рулем,<br />
удар машины <strong>с</strong>зади вызвал <strong>с</strong>ильное <strong>с</strong>давление<br />
ремнем безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти грудной клетки и молочной<br />
железы <strong>с</strong>лева, ушиб головы. Повреждения головы<br />
и<strong>с</strong>ключены. Через три дня по<strong>с</strong>ле ДТП пациентка<br />
вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> мужем уехала в запланированный отпу<strong>с</strong>к<br />
в Таиланд. Примерно через 10 дней: «В дождливый<br />
день, в у<strong>с</strong>ловиях очень вы<strong>с</strong>окой влажно<strong>с</strong>ти почув<strong>с</strong>твовала<br />
о<strong>с</strong>трую нехватку ки<strong>с</strong>лорода, потерю <strong>с</strong>ил,<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние очень <strong>с</strong>ильного утомления, была <strong>с</strong>ильная<br />
потливо<strong>с</strong>ть, по<strong>с</strong>тоянный кашель без отхаркивания.<br />
Со<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong>охраняло<strong>с</strong>ь до конца поездки. По<strong>с</strong>ле<br />
возвращения домой 25.08.11 <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние не улучшило<strong>с</strong>ь.<br />
Потливо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>охраняла<strong>с</strong>ь, за ночь переодевала<strong>с</strong>ь<br />
по четыре раза» ― так, до<strong>с</strong>ловно, больная<br />
опи<strong>с</strong>ывала <strong>с</strong>вое <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние. По возвращении верифицирована<br />
пневмония верхней доли <strong>с</strong>лева.<br />
Лечила<strong>с</strong>ь в ча<strong>с</strong>тном центре цефотак<strong>с</strong>имом и азитромицином,<br />
без эффекта. Данные <strong>с</strong>пиральной компьютерной<br />
томографии органов грудной поло<strong>с</strong>ти<br />
(РКТ ОГК) от 10.09.11: в проекции головки левого<br />
корня, плотно прилегая к <strong>с</strong>тенке верхнедолевого<br />
бронха, определяет<strong>с</strong>я патологиче<strong>с</strong>кое образование<br />
мягкотканной плотно<strong>с</strong>ти 34 ЕДHU <strong>с</strong> неровными<br />
бугри<strong>с</strong>тыми контурами, 29х25х27 мм, вызывающее<br />
циркулярное <strong>с</strong>ужение III <strong>с</strong>егментарного бронха,<br />
левый корень значительно ра<strong>с</strong>ширен, полицикли-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
70<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Множе<strong>с</strong>твенные аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ы <strong>с</strong> перифокальным отеком в мозжечке и веще<strong>с</strong>тве головного мозга<br />
до <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого лечения<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Пневмония верхней доли левого легкого нокардиозной этиологии. РКТ органов грудной клетки<br />
до операции<br />
чен, имеет лучи<strong>с</strong>тый контур. Кон<strong>с</strong>ультировала<strong>с</strong>ь<br />
торакальным хирургом, онкологом, <strong>с</strong>делана бронхо<strong>с</strong>копия,<br />
онкомаркеры отрицательные, температура<br />
<strong>с</strong>убфебрильная и нормальная ― <strong>с</strong>формулировано<br />
мнение об онкологиче<strong>с</strong>ком проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е нижних<br />
дыхательных путей. Итог ― пульмонэктомия <strong>с</strong>лева.<br />
На момент о<strong>с</strong>мотра в БСМП 05.12.11: <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />
тяжелое за <strong>с</strong>чет неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики.<br />
Т 37,3 0 С, ЧСС 86 в минуту, АД 124/80 мм рт. <strong>с</strong>т.<br />
Дезориентирована в ме<strong>с</strong>те и времени. Оценка <strong>с</strong>ознания<br />
по шкале Глазго ― 10 баллов. При попытке<br />
по<strong>с</strong>адить ― выраженная атак<strong>с</strong>ия. Тошнота, периодами<br />
― рвота. Резко выражена ригидно<strong>с</strong>ть затылочных<br />
мышц, <strong>с</strong>имптом Кернига <strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон.<br />
Печень + 5 <strong>с</strong>м. Инфильтративных теней в правом<br />
легком нет. Анализы: L 11,5х10 9 /л, нейтроф. 81,2%,<br />
Er 4,46х10 12 /л, Tr 467х10 9 /л, Hb 112 г/л, СОЭ<br />
39 мм/ча<strong>с</strong>, ПКТ >10 ng/l, ALT 19 Ед/л, AST 13 Ед/л,<br />
Ur 3,1 ммоль/л, Crea 45,2 мкмоль/л, общ. белок<br />
64,0 g/l, глюкоза 6,9-12 ммоль/л. ИФА на ВИЧ, гепатиты<br />
отрицательный. Инфекциони<strong>с</strong>том выполнена<br />
люмбальная пункция. Ликвор под давлением,<br />
мутный, в о<strong>с</strong>адке детрит. Диагноз: менингоэнцефалит<br />
(предположительно нокардиозной этиологии)<br />
в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кой эмболизации из очага<br />
в левом легком, флегмона левой голени. Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>,<br />
<strong>с</strong>ептикопиемия. Со<strong>с</strong>тояние по<strong>с</strong>ле ра<strong>с</strong>ширенной<br />
пульмонэктомии по поводу аб<strong>с</strong>цедирующей пневмонии<br />
от 14.10.2011. Назначен <strong>с</strong>ульфаметок<strong>с</strong>азол +<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />
триметоприм (би<strong>с</strong>ептол) в/в капельно по 960 мг х<br />
3 р/<strong>с</strong>ут., маннит 15% по 200 мл ежедневно<br />
1-2 р/<strong>с</strong>ут., нейропротекторы. Анализ ликвора от<br />
05.12.11: мутный, цитоз 925х10 6 /л, нейтрофилы<br />
85%, белок 1,5 г/л, <strong>с</strong>ахар 2,7 ммоль/л. Результат<br />
бактериологиче<strong>с</strong>кого по<strong>с</strong>ева ликвора: ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивный<br />
ро<strong>с</strong>т Nocardia spp. Повторный о<strong>с</strong>мотр инфекциони<strong>с</strong>та<br />
28.12.11: <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong> хорошей положительной<br />
динамикой, <strong>с</strong>ознание я<strong>с</strong>ное, адекватная, голова не<br />
болит, оболочечные <strong>с</strong>имптомы отрицательные, <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельно<br />
<strong>с</strong>идит, атак<strong>с</strong>ия при ходьбе, инфекциони<strong>с</strong>та<br />
не узнает, нормотермия, клиниче<strong>с</strong>ких проявлений<br />
флегмоны нет, гемодинамика <strong>с</strong>табильная,<br />
перифериче<strong>с</strong>кие лимфоузлы не увеличены, печень<br />
+ 4 <strong>с</strong>м, физиологиче<strong>с</strong>кие отправления в норме.<br />
Анализы: L 4,9х10 9 /л, нетроф. 63,8%, Er 4,71х<br />
10 12 /л, Tr 367х10 9 /л, Hb 111 г/л, СОЭ 31 мм/ча<strong>с</strong>,<br />
ПКТ
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71<br />
<strong>с</strong>ле окончания кур<strong>с</strong>а би<strong>с</strong>ептола в течение 2-х ме<strong>с</strong>яцев,<br />
переведена на прием фан<strong>с</strong>идара (<strong>с</strong>ульфадок<strong>с</strong>ин<br />
500 мг и пириметамин 25 мг) из ра<strong>с</strong>чета<br />
по <strong>с</strong>ульфадок<strong>с</strong>ину по 2 г х 1 р/нед. в течение 12<br />
недель, на этом фоне трижды по 10 дней проведены<br />
кур<strong>с</strong>ы амикацина 1,5 г/<strong>с</strong>ут. в/в <strong>с</strong> интервалом<br />
в 3 недели [3]. В общей <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти антимикробная<br />
терапия <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 5 ме<strong>с</strong>. В течение первого года<br />
по<strong>с</strong>ле выздоровления пациентка была привита антипневмококковой<br />
вакциной. Ежегодно прививает<strong>с</strong>я<br />
от гриппа. В течение полутора лет практиче<strong>с</strong>ки<br />
и<strong>с</strong>чезла мозжечковая атак<strong>с</strong>ия. МРТ ГМ ― признаки<br />
глиоза на ме<strong>с</strong>те бывших аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ов. В на<strong>с</strong>тоящее<br />
время женщина ведет полноценный образ жизни.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
Нокардиоз являет<strong>с</strong>я для клиници<strong>с</strong>тов <strong>с</strong>ложной<br />
оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой инфекцией. В большин<strong>с</strong>тве<br />
<strong>с</strong>лучаев нокардиоз возникает у лиц <strong>с</strong> иммунодефицитом.<br />
Пневмония нокардиозной этиологии не имеет<br />
<strong>с</strong>трого <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких признаков. В на<strong>с</strong>тоящем<br />
<strong>с</strong>лучае можно предположить, что заражение произошло<br />
аэрогенным путем в Таиланде. Фактором,<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твующим инвазии возбудителя, по<strong>с</strong>лужила<br />
травма левого легкого. Длительное монотонное течение<br />
пневмониче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие температурной<br />
реакции, РКТ картина <strong>с</strong> увеличением<br />
внутригрудных лимфоузлов <strong>с</strong>клонили и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей<br />
в пользу рака легкого. Пульмонэктомия <strong>с</strong>провоцировала<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацию инфекции в головной мозг<br />
и кожу, что ве<strong>с</strong>ьма типично для нокардиоза [4].<br />
Изве<strong>с</strong>тно, что Nocardia spp. хорошо ра<strong>с</strong>тет на<br />
обычных питательных <strong>с</strong>редах. При анализе пред<strong>с</strong>тавленного<br />
<strong>с</strong>лучая авторы не нашли медицин<strong>с</strong>ких<br />
документов, подтверждающих микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кое<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование и клиниче<strong>с</strong>кий анализ мокроты, бронхолаважной<br />
жидко<strong>с</strong>ти, бактериологиче<strong>с</strong>ких по<strong>с</strong>евов<br />
этих биологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>ред на диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ком<br />
этапе до операции, не<strong>с</strong>мотря на то, что эти процедуры<br />
<strong>с</strong>тандартизированы. Не был задей<strong>с</strong>твован<br />
ар<strong>с</strong>енал противомикробных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв: <strong>с</strong>овременные<br />
<strong>с</strong>хемы лечения тяжелой и плохо разрешающей<strong>с</strong>я<br />
пневмонии перекрывают ве<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>пектр возбудителей<br />
(имепинемы, ванкомицин, амикацин, линезолид и<br />
др.) [5]. Кроме того, больная не обращала<strong>с</strong>ь в <strong>с</strong>пециализированное<br />
учреждение, где проводит<strong>с</strong>я лечение<br />
пневмонии. Благодаря правильным дей<strong>с</strong>твиям<br />
хирурга-онколога, по<strong>с</strong>ле в<strong>с</strong>крытия флегмоны<br />
отделяемое раны было направлено на бактериологиче<strong>с</strong>кий<br />
по<strong>с</strong>ев. Детекция этиологиче<strong>с</strong>кого агента<br />
предопределило и<strong>с</strong>ход выздоровления. Выбор инфекциони<strong>с</strong>том<br />
препарата «Фан<strong>с</strong>идар» для лечения<br />
нокардиоза продиктован входящим в его <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав<br />
<strong>с</strong>верхдлительного <strong>с</strong>ульфаниламида <strong>с</strong>ульфадок<strong>с</strong>ина,<br />
<strong>с</strong>ходного по <strong>с</strong>труктуре <strong>с</strong> <strong>с</strong>ульфаленом, на о<strong>с</strong>нове<br />
фармакокинетики которого был по<strong>с</strong>троен ра<strong>с</strong>чет<br />
дозы [6]. От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие в <strong>с</strong>вободной розничной продаже<br />
этих «<strong>с</strong>тарых» препаратов ― также <strong>с</strong>тало доводом<br />
в пользу применения комбинированного препарата<br />
«Фан<strong>с</strong>идар».<br />
Таким образом, диагно<strong>с</strong>тика нокардиоза о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>ложной и малознакомой пр<strong>обл</strong>емой для практикующего<br />
врача. Данный <strong>с</strong>лучай демон<strong>с</strong>трирует необходимо<strong>с</strong>ть<br />
и<strong>с</strong>полнения <strong>с</strong>тандартов и клиниче<strong>с</strong>ких<br />
рекомендаций в ча<strong>с</strong>ти утвержденного об<strong>с</strong>ледования<br />
и лечения больного <strong>с</strong> пневмонией. При оценке<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния больного необходимо учитывать данные<br />
эпидемиологиче<strong>с</strong>кого анамнеза в у<strong>с</strong>ловиях возра<strong>с</strong>тающей<br />
ча<strong>с</strong>тоты по<strong>с</strong>ещения граждан тропиче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>тран и возможных экзотиче<strong>с</strong>ких болезней.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Yu S., Wang J., Fang Q., Zhang J., Yan F. Specific clinical<br />
manifestations of Nocardia: A case report and literature review //<br />
Exptherapmed. ― 2016. ― № 12 (4). ― P. 2021-2026.<br />
2. Руковод<strong>с</strong>тво по инфекционным болезням / Под ред.<br />
Ю.В. Лобзина. ― С-П, 2000. ― Ч. 3. ― С. 146.<br />
3. Страчун<strong>с</strong>кий Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная<br />
химиотерапия. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ― М.: Борге<strong>с</strong>, 2001. ―<br />
С. 432.<br />
4. Jiang Y., Huang A., Fang Q. Disseminated nocardiosis caused<br />
by Nocardia otitidisc aviarum in animmunocom petenthost: A case<br />
report and literature review // Exptherapmed. ― 2016. ― №12. ―<br />
P. 3339-3346.<br />
5. Внебольничная пневмония у взро<strong>с</strong>лых: практиче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />
по диагно<strong>с</strong>тике, лечению и профилактике. По<strong>с</strong>обие для<br />
врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. ― М., 2010. ― С. 82.<br />
6. Singh A., Chhina D., Soni R.K., Kakkar C., et al. Spectrum and<br />
outcome of pulmonary nocardiosis: 5-year experience // Lung India. ―<br />
2016. ― №33 (4). ― P. 398-403.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
72<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
УДК 616.34-005.4<br />
М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, К.В. ШКЛЯЕВ, Р.А. ЯКУБОВ, А.И. Хайрутдинов<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
Абдоминальный ишемиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>индром:<br />
клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
Мухамадеев Марат Фани<strong>с</strong>ович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />
e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Шкляев Кон<strong>с</strong>тантин Владимирович — врач-онколог онкологиче<strong>с</strong>кого отделения, тел. +7-917-278-23-20, e-mail: dndwn@bk.ru<br />
Якубов Рами<strong>с</strong> Анверович — заведующий отделением <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Хайрутдинов Артур И<strong>с</strong>магилович — <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлено опи<strong>с</strong>ание клиниче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>лучая ― пациент <strong>с</strong> абдоминальным ишемиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>индромом,<br />
вызванным мультифокальным атеро<strong>с</strong>клерозом. Показан <strong>с</strong>ложный диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием различных<br />
методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: абдоминальная ишемиче<strong>с</strong>кая болезнь, мультифокальный атеро<strong>с</strong>клероз, диагно<strong>с</strong>тика.<br />
M.F. MUKHAMADEEV, K.V. SHKLYAEV, R.A. YAKUBOV, A.I. Hayrutdinov<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Abdominal ischemic syndrome: clinical case<br />
Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Shklyaev K.V. — oncologist of the Oncology Department, tel. +7-917-278-23-20, e-mail: dndwn@bk.ru<br />
Yakubov R.A. — Head of Department of Cardio-Vascular Surgery, tel. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Hayrutdinov A.I. — <strong>с</strong>ardiovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
The article presents a clinical case of a patient with abdominal ischemic syndrome caused by multifocal atherosclerosis.<br />
The difficult diagnostic search using different research methods is shown.<br />
Key words: abdominal ischemic disease, multifocal atherosclerosis, diagnostics.<br />
Абдоминальный ишемиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>индром (АИС) ―<br />
диагноз, который крайне редко <strong>с</strong>тавит<strong>с</strong>я в га<strong>с</strong>троэнтерологиче<strong>с</strong>кой<br />
практике, хотя в 75,5% <strong>с</strong>лучаев<br />
при аутоп<strong>с</strong>ии умерших от ИБС, гипертониче<strong>с</strong>кой<br />
болезни, атеро<strong>с</strong>клероза церебральных артерий,<br />
артерий нижних конечно<strong>с</strong>тей и от их о<strong>с</strong>ложнений<br />
выявляет<strong>с</strong>я атеро<strong>с</strong>клероз брюшного отдела аорты и<br />
его ветвей [1, 2]. Диагно<strong>с</strong>тика АИС практиче<strong>с</strong>ки не<br />
проводит<strong>с</strong>я, не<strong>с</strong>мотря на возможно<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong>пользования<br />
в клиниче<strong>с</strong>кой практике не только инвазивных<br />
(ангиография), но и неинвазивных (допплерография)<br />
методов. Одна из о<strong>с</strong>новных причин такой <strong>с</strong>итуации<br />
― не<strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>ких проявлений<br />
заболевания, недо<strong>с</strong>таточные знания врачей о<br />
нем. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
не и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я, правильный диагноз<br />
не <strong>с</strong>тавит<strong>с</strong>я и, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим, лечение оказывает<strong>с</strong>я<br />
неэффективным. Еще одним <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием недо<strong>с</strong>таточной<br />
диагно<strong>с</strong>тики АИС являет<strong>с</strong>я то, что более<br />
чем в половине <strong>с</strong>лучаев, диагноз <strong>с</strong>тавит<strong>с</strong>я только<br />
при развитии о<strong>с</strong>трого нарушения мезентериального<br />
кровообращения, то е<strong>с</strong>ть при его тяжелом нарушении<br />
[3, 4]. В более ранних <strong>с</strong>тадиях, когда можно не<br />
допу<strong>с</strong>тить о<strong>с</strong>трой хирургиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>итуации, диагно<strong>с</strong>тика<br />
не проводит<strong>с</strong>я [5].<br />
Пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай пациента<br />
Ш., 62 года, муж<strong>с</strong>кого пола.<br />
В 2013 году появили<strong>с</strong>ь первые признаки заболевания.<br />
С 01.11.13 по 08.11.13 г. находил<strong>с</strong>я на<br />
<strong>с</strong>тационарном лечении в хирургиче<strong>с</strong>ком отделении<br />
многопрофильной больницы <strong>с</strong> диагнозом «о<strong>с</strong>трый<br />
панкреатит». Выполнены ин<strong>с</strong>трументальные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования:<br />
УЗИ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти (01.11.13) ―<br />
<strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти в брюшной поло<strong>с</strong>ти не обнаружено;<br />
КТ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти (04.11.13) ―<br />
<strong>с</strong> целью и<strong>с</strong>ключения онкопатологии ― без видимых<br />
объемных образований; видеоколоно<strong>с</strong>копия<br />
(05.11.13) ― полип прямой кишки. Выпи<strong>с</strong>ан <strong>с</strong> рекомендациями<br />
<strong>с</strong><strong>обл</strong>юдения диеты и наблюдения у<br />
терапевта по ме<strong>с</strong>ту житель<strong>с</strong>тва.<br />
Затем в течение не<strong>с</strong>кольких лет отмечал периодиче<strong>с</strong>кие<br />
боли в животе разлитого характера, при<br />
этом не мог <strong>с</strong>вязать возникновение болей <strong>с</strong> какимито<br />
конкретными причинами. Начиная <strong>с</strong> 2015 года,<br />
отметил появление боли по<strong>с</strong>ле приема пищи. Стал<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73<br />
отмечать запоры, принимал <strong>с</strong>лабительные препараты.<br />
Прием <strong>с</strong>лабительного приводил к бы<strong>с</strong>трому<br />
опорожнению кишечника и уменьшению боли. Обращает<br />
внимание <strong>с</strong>нижение ве<strong>с</strong>а.<br />
В мае 2016 года возникли не<strong>с</strong>терпимые боли в<br />
животе в <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о в<strong>с</strong>еми вышеперечи<strong>с</strong>ленными<br />
жалобами. В<strong>с</strong>е это, <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лов пациента, резко<br />
ограничивало его работо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть, по<strong>с</strong>ле незначительных<br />
физиче<strong>с</strong>ких нагрузок появляла<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть,<br />
бы<strong>с</strong>трая утомляемо<strong>с</strong>ть. Род<strong>с</strong>твенниками отмечен<br />
«<strong>с</strong>трах» приема пищи. Отмечено <strong>с</strong>нижение<br />
ве<strong>с</strong>а за 3 года на 15 кг. Заподозрено наличие злокаче<strong>с</strong>твенного<br />
новообразования. Начат онкопои<strong>с</strong>к:<br />
КТ органов грудной клетки (16.08.16) ― очаговых<br />
изменений не выявлено; КТ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />
(16.08.16) ― органиче<strong>с</strong>кой патологии не выявлено;<br />
видеога<strong>с</strong>тродуодено<strong>с</strong>копия (16.08.16) ―<br />
признаки хрониче<strong>с</strong>кого поверхно<strong>с</strong>тного га<strong>с</strong>трита в<br />
неполной реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. Желчный дуодено-га<strong>с</strong>тральный<br />
рефлюк<strong>с</strong>. Признаки перене<strong>с</strong>енной язвы в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
привратника. Онкоцитологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование:<br />
на во<strong>с</strong>палительном фоне выраженная гиперплазия<br />
эпителия желудка <strong>с</strong> генеративными изменениями,<br />
Helicobacter pylori ― 8-10 в поле зрения. Видеоколоно<strong>с</strong>копия<br />
(16.08.16) ― полипы ректо<strong>с</strong>игмоидного<br />
отдела тол<strong>с</strong>той кишки. За период диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />
пои<strong>с</strong>ка отмечено ухудшение общего <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния.<br />
По<strong>с</strong>кольку в ходе видеога<strong>с</strong>тродуодено<strong>с</strong>копии от<br />
16.08.16 обнаружено «Helicobacter pylori +», больной<br />
направлен к га<strong>с</strong>троэнтерологу. Кон<strong>с</strong>ультация<br />
га<strong>с</strong>троэнтеролога (31.08.16) ― у<strong>с</strong>тановлен диагноз:<br />
Хрониче<strong>с</strong>кий поверхно<strong>с</strong>тный га<strong>с</strong>трит. Ди<strong>с</strong>кинезия<br />
желчевыводящих путей. Рекомендовано медикаментозное<br />
лечение для элиминации Helicobacter<br />
pylori по 14-дневной <strong>с</strong>хеме. Лечение без эффекта.<br />
По<strong>с</strong>кольку ближнее окружение пациента обратило<br />
внимание, что жалобы на боли в животе возникают<br />
по<strong>с</strong>ле физиче<strong>с</strong>ких нагрузок, больной обратил<strong>с</strong>я<br />
к неврологу-о<strong>с</strong>теопату. 11.10.16 г. ― МРТ шейного,<br />
грудного и поя<strong>с</strong>ничного отделов позвоночника.<br />
Заключение: признаков объемного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />
не выявлено. Протрузии межпозвоночных ди<strong>с</strong>ков<br />
С2-3, С4-5, С5-6, С6-7, L1-2, L4-5, L5-S1. Проявления<br />
о<strong>с</strong>теохондроза.<br />
Врачом-о<strong>с</strong>теопатом рекомендован ви<strong>с</strong>церальный<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>аж, прием не<strong>с</strong>тероидных противово<strong>с</strong>палительных<br />
препаратов в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> предположением о вертеброгенном,<br />
нейрогенном прои<strong>с</strong>хождении боли.<br />
Параллельно, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> длительным (в течение<br />
по<strong>с</strong>ледних 3-х лет) течением заболевания и для и<strong>с</strong>ключения<br />
церебральных причин имеющих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>имптомов<br />
выполнены <strong>с</strong>ледующие ин<strong>с</strong>трументальные<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования: УЗ дуплек<strong>с</strong>ное <strong>с</strong>канирование <strong>с</strong>онных<br />
и позвоночных артерий (19.10.16) ― атеро<strong>с</strong>клероз<br />
брахиоцефальной артерии, <strong>с</strong>тенозы правой общей<br />
<strong>с</strong>онной артерии ― 35%, бифуркации ― 50%, правой<br />
внутренней <strong>с</strong>онной артерии ― 75%. Стенозы<br />
левой общей <strong>с</strong>онной артерии ― 40%, бифуркации<br />
― 45%, левой внутренней <strong>с</strong>онной артерии ―<br />
45%. КТ-ангиография <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов шеи и головного<br />
мозга (26.10.16) ― признаки атеро<strong>с</strong>клероза. Стеноз<br />
правой общей <strong>с</strong>онной артерии ― 45%, в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти бифуркации<br />
― 55-60%, прок<strong>с</strong>имального отдела правой<br />
внутренней <strong>с</strong>онной артерии ― до 80%, левой<br />
общей <strong>с</strong>онной артерии ― до 35%, бифуркации ―<br />
до 40-45%.<br />
Го<strong>с</strong>питализирован 31.10.16 г. на <strong>с</strong>тационарное<br />
лечение в отделение <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии<br />
БСМП г. Набережные Челны. На момент по<strong>с</strong>тупления<br />
ве<strong>с</strong> пациента <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлял 45 кг при ро<strong>с</strong>те 168 <strong>с</strong>м.<br />
При <strong>с</strong>боре анамнеза, учитывая характерные боли в<br />
животе по<strong>с</strong>ле приема пищи, <strong>обл</strong>егчение по<strong>с</strong>ле приема<br />
<strong>с</strong>лабительных в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> бы<strong>с</strong>трой эвакуацией <strong>с</strong>одержимого<br />
кишечника, <strong>с</strong>нижение ве<strong>с</strong>а, данные за<br />
критиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>теноз правой ВСА, впервые <strong>с</strong> начала<br />
первых <strong>с</strong>имптомов заболевания, врач-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый<br />
хирург предположил наличие у больного «брюшной<br />
жабы». Рекомендованы дополнительные методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования:<br />
КТ-ангиография ви<strong>с</strong>церальных ветвей<br />
брюшного отдела аорты (01.12.16) ― атеро<strong>с</strong>клероз,<br />
<strong>с</strong>убтотальный <strong>с</strong>теноз чревного <strong>с</strong>твола (90%), <strong>с</strong>теноз<br />
верхней брыжеечной артерии (80%) (ри<strong>с</strong>. 1).<br />
Эхокардиография (07.12.16) ― уплотнение <strong>с</strong>тенок<br />
аорты, <strong>с</strong>творок клапанов <strong>с</strong>ердца. Недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
КТ-ангиография аорты. Субтотальный <strong>с</strong>теноз<br />
чревного <strong>с</strong>твола, <strong>с</strong>теноз верхней брыжеечной<br />
артерии<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
До <strong>с</strong>тентирования чревного <strong>с</strong>твола и верхней<br />
брыжеечной артерии<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
74<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
До <strong>с</strong>тентирования чревного <strong>с</strong>твола и верхней<br />
брыжеечной артерии<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
По<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>тентирования чревного <strong>с</strong>твола и верхней<br />
брыжеечной артерии<br />
Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />
По<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>тентирования чревного <strong>с</strong>твола и верхней<br />
брыжеечной артерии<br />
клапана I <strong>с</strong>тепени, трику<strong>с</strong>пидального клапана<br />
I <strong>с</strong>тепени, клапана легочной артерии I <strong>с</strong>тепени. Коронарная<br />
артериография (03.11.16) ― левая коронарная<br />
артерия ― <strong>с</strong>твол не <strong>с</strong>ужен. Передняя межжелудочковая<br />
артерия ― <strong>с</strong>теноз <strong>с</strong>реднего <strong>с</strong>егмента до<br />
50%. Огибающая артерия ― <strong>с</strong>теноз прок<strong>с</strong>имального<br />
<strong>с</strong>егмента до 65%. Правая коронарная артерия ―<br />
<strong>с</strong>теноз в прок<strong>с</strong>имальной трети до 65-70%. Стеноз<br />
ди<strong>с</strong>тальной трети ― до 75%.<br />
Выполнена (02.11.16) кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кая каротидная<br />
эндартерэктомия из правой внутренней <strong>с</strong>онной<br />
артерии. Выполнено (03.11.16) <strong>с</strong>тентирование<br />
чревного <strong>с</strong>твола и верхней брыжеечной артерии<br />
в у<strong>с</strong>ловиях рентгенэндова<strong>с</strong>кулярной операционной<br />
(ри<strong>с</strong>. 2-5). По<strong>с</strong>леоперационное течение без о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей.<br />
В момент выпи<strong>с</strong>ки 08.11.16 г. жалобы<br />
полно<strong>с</strong>тью от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют. При динамиче<strong>с</strong>ком наблюдении<br />
через 1 ме<strong>с</strong>яц жалобы от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют, питание<br />
адекватное, ве<strong>с</strong> пациента увеличил<strong>с</strong>я на 5 кг.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий диагноз: Мультифокальный атеро<strong>с</strong>клероз.<br />
Атеро<strong>с</strong>клероз брахиоцефальных артерий.<br />
Стеноз правой внутренней <strong>с</strong>онной артерии ― 80%.<br />
Атеро<strong>с</strong>клероз ви<strong>с</strong>церальных артерий. Стеноз у<strong>с</strong>тья<br />
чревного <strong>с</strong>твола ― 90%. Стеноз верхней брыжеечной<br />
артерии ― 80%. Со<strong>с</strong>тояние по<strong>с</strong>ле кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кой<br />
эндартерэктомии из правой внутренней <strong>с</strong>онной артерии<br />
и <strong>с</strong>тентирования чревного <strong>с</strong>твола, верхней<br />
брыжеечной артерии.<br />
Данный клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай демон<strong>с</strong>трирует<br />
<strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ть диагно<strong>с</strong>тики абдоминального ишемиче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>индрома из-за <strong>с</strong>ход<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>имптомов данного<br />
заболевания <strong>с</strong> <strong>с</strong>имптомами многих других ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных<br />
болезней, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти онкопатологии<br />
желудочно-кишечного тракта, что приводит к от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твию<br />
в течение длительного времени выбора<br />
правильного лечения. Тем не менее, в <strong>с</strong>татье отражены<br />
реальные возможно<strong>с</strong>ти верификации диагноза<br />
в у<strong>с</strong>ловиях <strong>с</strong>овременного многопрофильного<br />
<strong>с</strong>тационара <strong>с</strong> применением вы<strong>с</strong>окотехнологиче<strong>с</strong>кого<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого оборудования, а также преимуще<strong>с</strong>тва<br />
мультиди<strong>с</strong>циплинарного подхода <strong>с</strong> вовлечением<br />
<strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той и<br />
рентгенэндова<strong>с</strong>кулярной хирургии для до<strong>с</strong>товерной<br />
диагно<strong>с</strong>тики и эффективного лечения пациентов<br />
<strong>с</strong> данным «редким» диагнозом.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Лазебник Л.Б. Хрониче<strong>с</strong>кая ишемиче<strong>с</strong>кая болезнь органов<br />
пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигород<strong>с</strong>кая. ― М.:<br />
Анахар<strong>с</strong>и<strong>с</strong>, 2003. ― 136 <strong>с</strong>.<br />
2. Ойноткинова О.Ш. Атеро<strong>с</strong>клероз и абдоминальная ишемиче<strong>с</strong>кая<br />
болезнь / О.Ш. Ойноткинова, Ю.В. Немытин. ― М.: Медицина,<br />
2001. ― 312 <strong>с</strong>.<br />
3. Покров<strong>с</strong>кий А.В. Диагно<strong>с</strong>тика и хирургиче<strong>с</strong>кое лечение <strong>с</strong>индрома<br />
хрониче<strong>с</strong>кой абдоминальной ишемии. Метод. рекомендации /<br />
А.В. Покров<strong>с</strong>кий, П.О. Казанчан. ― М.: [б. и.], 1980. ― 25 <strong>с</strong>.<br />
4. Калинин А.В. Хрониче<strong>с</strong>кий абдоминальный ишемиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>индром. О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти клиники и диагно<strong>с</strong>тики / А.В. Калинин,<br />
Д.К. Степуро, Г.М. Токмулина // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий журнал га<strong>с</strong>троэнтерологии,<br />
гепатологии, колопроктологии. ― Прил. №21. Материалы<br />
IX Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой га<strong>с</strong>троэнтерологиче<strong>с</strong>кой недели. ― М., 2003. ―<br />
С. 52.<br />
5. Brambs H.J. Inflammatory bowel diseases: radiological<br />
diagnostics / H.J. Brambs, A. Rieber. ― Freiburg (Germany):<br />
Falk Foundation e.V., 2001. ― 63 p.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75<br />
УДК 616.721.6-018.36-006-08<br />
Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ, А.Б. ФАЙЗУЛЛИН<br />
Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />
Пигментный виллонодулярный тено<strong>с</strong>иновит<br />
поя<strong>с</strong>ничного отдела позвоночника:<br />
клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
Сабиров Ру<strong>с</strong>там Ильдарович — врач-нейрохирург, тел. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />
Латыпов Тимур Фирду<strong>с</strong>ович — заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />
Файзуллин Ахнаф Бариевич — заведующий патологоанатомиче<strong>с</strong>ким отделением, тел. +7-917-254-34-51, e-mail: akhnaf.fayzullin@mail.ru<br />
На протяжении 3-х лет нами наблюдает<strong>с</strong>я пациентка 58 лет, <strong>с</strong> пигментным виллонодулярным тено<strong>с</strong>иновитом<br />
поя<strong>с</strong>ничного отдела позвоночника. Приводят<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти диагно<strong>с</strong>тики и <strong>с</strong>тратегии лечения этой до<strong>с</strong>таточно<br />
редкой опухоли.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: пигментный виллонодулярный тено<strong>с</strong>иновит, ляминэктомия, тотальное удаление опухоли.<br />
R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV, A.B. FAYZULLIN<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Pigmented villonodular tenosynovitis<br />
of the lumbar spine: clinical case<br />
Sabirov R.I. — neurosurgeon, tel. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />
Latypov T.F. — Head of the Neurosurgery Department, tel. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />
Fayzullin A.B. — Head of Pathology Department, tel. +7-917-254-34-51, e-mail: akhnaf.fayzullin@mail.ru<br />
A 58 y.o. female patient with pigmented villonodular tenosynovitis of lumbar spine has been treated by us during 3 years.<br />
The features of diagnostics and treatment strategy of this rare tumor are described in the article.<br />
Key words: pigmented villonodular tenosynovitis, laminectomy, total resection of the tumor.<br />
Пигментный виллонодулярный тено<strong>с</strong>иновит<br />
(ПВНС) ― доброкаче<strong>с</strong>твенное пролиферативное поражение<br />
<strong>с</strong>иновиальных <strong>с</strong>труктур. Наиболее ча<strong>с</strong>тое<br />
поражение отмечает<strong>с</strong>я в коленных и тазобедренных<br />
<strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавах. Поражение позвоночника в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />
крайне редко ― до на<strong>с</strong>тоящего времени опи<strong>с</strong>ано<br />
70 <strong>с</strong>лучаев в англоязычной литературе [1], в ру<strong>с</strong><strong>с</strong>коязычной<br />
литературе опи<strong>с</strong>ан один <strong>с</strong>лучай вовлечения<br />
в проце<strong>с</strong><strong>с</strong> позвоночника [2].<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
Пациентка А., 58 лет, по<strong>с</strong>тупила в отделение нейрохирургии<br />
в <strong>с</strong>ентябре 2013 г. <strong>с</strong> жалобами на боли<br />
в поя<strong>с</strong>нице <strong>с</strong> иррадиацией в левую ногу, <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть<br />
в ногах. Боли в поя<strong>с</strong>нице бе<strong>с</strong>покоят в течение не<strong>с</strong>кольких<br />
лет, <strong>с</strong> 2010 года при<strong>с</strong>оединили<strong>с</strong>ь боли в<br />
тазобедренных <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавах. Объективно: положение<br />
активное, походка анталгиче<strong>с</strong>кая. Соматиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>тату<strong>с</strong> удовлетворительный. Неврологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>:<br />
Черепно-мозговые нервы интактны. Сухожильные<br />
и перио<strong>с</strong>тальные рефлек<strong>с</strong>ы верхних конечно<strong>с</strong>тей<br />
умеренно выражены, коленные и ахилловы<br />
рефлек<strong>с</strong>ы повышены. Легкий нижний парапарез до<br />
4-х баллов, более выраженный в прок<strong>с</strong>имальных<br />
отделах, патологиче<strong>с</strong>ких рефлек<strong>с</strong>ов не выявлено.<br />
Симптомы натяжения под углом 50 0 <strong>с</strong>лева. Поверхно<strong>с</strong>тная<br />
и глубокая чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть не нарушены.<br />
По результатам магнитно-резонан<strong>с</strong>ной томографии<br />
выявлено эк<strong>с</strong>трамедуллярное объемное образование<br />
на уровне LI-LII позвонков, практиче<strong>с</strong>ки<br />
полно<strong>с</strong>тью заполняющее позвоночный канал <strong>с</strong><br />
формированием ликворного блока на этом уровне и<br />
<strong>с</strong>мещающее дуральный мешок вправо, до<strong>с</strong>таточно<br />
интен<strong>с</strong>ивно накапливающее контра<strong>с</strong>тное веще<strong>с</strong>тво<br />
(<strong>с</strong>м. ри<strong>с</strong>.). При дополнительном проведении КТ поя<strong>с</strong>ничного<br />
отдела визуализировала<strong>с</strong>ь незначительная<br />
де<strong>с</strong>трукция и эрозивные изменения в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
дужки и фа<strong>с</strong>еточного <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава LI <strong>с</strong>лева.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
76<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок.<br />
Объемное образование на <strong>с</strong>агиттальном <strong>с</strong>резе<br />
до оперативного лечения и через 18 ме<strong>с</strong>яцев<br />
по<strong>с</strong>ле операции<br />
Пациентке выполнена ламинэктомия LI-LII <strong>с</strong> удалением<br />
объемного образования. На операции выявлена<br />
плотно-эла<strong>с</strong>тичная опухоль, прора<strong>с</strong>тающая<br />
заднюю продольную <strong>с</strong>вязку. Дужки позвонков были<br />
и<strong>с</strong>тончены, эрозированы, наблюдала<strong>с</strong>ь де<strong>с</strong>трукция<br />
медиального края фа<strong>с</strong>еточного <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава LI <strong>с</strong>лева.<br />
Опухоль <strong>с</strong>паяна <strong>с</strong> твердой мозговой оболочкой, образовавший<strong>с</strong>я<br />
дефект твердой мозговой оболочки<br />
по<strong>с</strong>ле удаления опухоли герметично ушит. Макро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки:<br />
однородная плотноэла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая ткань<br />
<strong>с</strong> желтоватым оттенком. Ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование-микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки<br />
ткань полиморфна: тяжи<br />
мелких веретенообразных клеток <strong>с</strong> темным вытянутым<br />
ядром и узким ободком цитоплазмы, имеют<strong>с</strong>я<br />
также более крупные овальные клетки <strong>с</strong> округлым<br />
ядром и более широким ободком цитоплазмы. В различном<br />
количе<strong>с</strong>тве ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еяны многоядерные гигант<strong>с</strong>кие<br />
клетки (ги<strong>с</strong>тиоциты) <strong>с</strong> гомогенной цитоплазмой.<br />
Определяют<strong>с</strong>я многочи<strong>с</strong>ленные щелевидные<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва, вы<strong>с</strong>тланные <strong>с</strong>ветлыми клетками вытянутой<br />
формы. Имеют<strong>с</strong>я поля из к<strong>с</strong>антомных клеток,<br />
гемо<strong>с</strong>идеринофаги.<br />
По<strong>с</strong>леоперационный период без о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей.<br />
Купирование болевого <strong>с</strong>индрома на <strong>с</strong>ледующий<br />
день. Выпи<strong>с</strong>ана из <strong>с</strong>тационара на 10-е <strong>с</strong>утки. Контрольный<br />
<strong>с</strong>нимок через 18 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле операции<br />
(<strong>с</strong>м. ри<strong>с</strong>.) ― данных за рецидив не выявлено. Полное<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти. Наблюдение<br />
продолжает<strong>с</strong>я.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
Впервые определившим ПВНС как заболевание<br />
был Chassignac в 1852 году [2, 3], однако подробную<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификацию форм, клиниче<strong>с</strong>кую картину и<br />
<strong>с</strong>ам термин ввел в 1941 году Jaffeetal, опи<strong>с</strong>авший<br />
идиопатиче<strong>с</strong>кое пролиферативное поражение оболочек<br />
<strong>с</strong>ухожилий, <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавных <strong>с</strong>умок и про<strong>с</strong>тых <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов.<br />
В 1980 году Kleinman впервые опи<strong>с</strong>ал ПВНС позвоночника<br />
[4]. С этого времени опи<strong>с</strong>ано около 70<br />
<strong>с</strong>лучаев. Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть 2-9 <strong>с</strong>лучаев на 1 млн<br />
на<strong>с</strong>еления [5]. Соотношение ча<strong>с</strong>тоты между мужчинами<br />
и женщинами 1:1.38 [4].<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />
Этиология заболевания по-прежнему являет<strong>с</strong>я<br />
предметом ди<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>ий. Среди причин возникновения<br />
выделяют травму, во<strong>с</strong>паление, нарушения<br />
ме<strong>с</strong>тного метаболизма, генетиче<strong>с</strong>кую предра<strong>с</strong>положенно<strong>с</strong>ть<br />
[6]. Вы<strong>с</strong>окая дифференцированно<strong>с</strong>ть,<br />
<strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>ть к рецидивам, а в некоторых <strong>с</strong>лучаях к<br />
малигнизации <strong>с</strong>тоят в о<strong>с</strong>нове неопла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой гипотезы<br />
возникновения. Из-за наличия плазматиче<strong>с</strong>ких<br />
клеток, ги<strong>с</strong>тиоцитов, макрофагов большин<strong>с</strong>тво<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей отно<strong>с</strong>ят его к гранулемам во<strong>с</strong>палительно-пролиферативного<br />
прои<strong>с</strong>хождения, <strong>с</strong>ближая<br />
<strong>с</strong> пигментно-виллезным <strong>с</strong>иновитом. В литературе<br />
имеет<strong>с</strong>я опи<strong>с</strong>ание 1 <strong>с</strong>лучая виллонодулярного<br />
тено<strong>с</strong>иновита в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> три<strong>с</strong>омией 7 хромо<strong>с</strong>омы,<br />
наличие которой может предполагать развитие<br />
данной опухоли [7].<br />
Морфологиче<strong>с</strong>ки различают две формы. Локальная<br />
форма проявляет<strong>с</strong>я поражением ча<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава<br />
и поражает мелкие <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавы ки<strong>с</strong>тей и <strong>с</strong>топ. Диффузная<br />
форма являет<strong>с</strong>я наиболее чаще в<strong>с</strong>тречающей<strong>с</strong>я,<br />
в 75% поражает крупные <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавы, такие как<br />
коленный и тазобедренный <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавы. Ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ки<br />
выявляют<strong>с</strong>я как круглые, так и полигональные<br />
клетки <strong>с</strong> овальным ядром <strong>с</strong> минимальным плеоморфизмом<br />
― <strong>с</strong>иновиальные клетки. Дополнительно<br />
определяют<strong>с</strong>я макрофаги, о<strong>с</strong>теокла<strong>с</strong>т-подобные гигантоклеточные<br />
клетки и <strong>с</strong>копления гемо<strong>с</strong>идерина.<br />
По ра<strong>с</strong>положению и вовлеченно<strong>с</strong>ти в проце<strong>с</strong><strong>с</strong><br />
различают <strong>с</strong>ледующие типы [8]:<br />
• Нодулярный тено<strong>с</strong>иновит ― локальный эк<strong>с</strong>траартикулярный;<br />
• Пигментный виллонодулярный <strong>с</strong>иновит ― диффузный,<br />
бе<strong>с</strong>кап<strong>с</strong>ульный интраартикулярный;<br />
• Тено<strong>с</strong>иновиальная гигантоклеточная опухоль ―<br />
диффузный, эк<strong>с</strong>траартикулярный.<br />
Ра<strong>с</strong>пределение опухоли по отделам позвоночника:<br />
44.4% ― шейный, 19% ― грудной, 33.3% ― поя<strong>с</strong>нично-кре<strong>с</strong>тцовый<br />
[6].<br />
Клиниче<strong>с</strong>кая картина в о<strong>с</strong>новном <strong>с</strong>кладывает<strong>с</strong>я<br />
из вялотекущего болевого <strong>с</strong>индрома в <strong>с</strong>пине. Пациенты<br />
ча<strong>с</strong>то получают кон<strong>с</strong>ервативное лечение<br />
по поводу «о<strong>с</strong>теохондроза» позвоночника. По мере<br />
ро<strong>с</strong>та опухоли в проце<strong>с</strong><strong>с</strong> вовлекают<strong>с</strong>я рядом ра<strong>с</strong>положенные<br />
нервные <strong>с</strong>труктуры ― корешки <strong>с</strong>пинного<br />
мозга, обу<strong>с</strong>лавливающие корешково-ирритативную<br />
<strong>с</strong>имптоматику. Однако даже, не<strong>с</strong>мотря на большие<br />
размеры опухоли, грубый неврологиче<strong>с</strong>кий дефицит<br />
развивает<strong>с</strong>я в декомпен<strong>с</strong>ированной <strong>с</strong>тадии.<br />
Методом выбора диагно<strong>с</strong>тики являет<strong>с</strong>я проведение<br />
магнитно-резонан<strong>с</strong>ной томографии, где выявляет<strong>с</strong>я<br />
объемное образование <strong>с</strong>мешанного <strong>с</strong>игнала<br />
ввиду наличия гемо<strong>с</strong>идерина, эрозивно-де<strong>с</strong>труктивные<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы в ко<strong>с</strong>тях, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение в позвоночный<br />
канал <strong>с</strong> формированием ликворного<br />
блока [8].<br />
Лечение ― оперативное. Тотальная резекция<br />
опухоли ― метод выбора в лечении данной патологии,<br />
позволяющий уменьшить ри<strong>с</strong>к рецидивов. По<br />
данным литературы, ча<strong>с</strong>тота рецидивов отмечает<strong>с</strong>я<br />
7.7%, причем в 66.7% рецидив отмечал<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>убтотальной<br />
резекции опухоли [10]. Не имеет<strong>с</strong>я данных<br />
о <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенной эффективно<strong>с</strong>ти химио- и лучевой<br />
терапии ввиду малого количе<strong>с</strong>тва пациентов <strong>с</strong><br />
этим диагнозом.<br />
Заключение<br />
ПВНС позвоночника в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я крайне редко.<br />
Методом выбора в лечении являет<strong>с</strong>я тотальная<br />
резекция опухоли. В нашем <strong>с</strong>лучае, ни химио- ни<br />
лучевая терапии не проводили<strong>с</strong>ь ввиду тотального
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77<br />
удаления опухоли. Пациентка наблюдает<strong>с</strong>я в течение<br />
3-х лет ― данных за рецидив нет, неврологиче<strong>с</strong>кий<br />
дефицит полно<strong>с</strong>тью купирован <strong>с</strong> полным во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлением<br />
трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Kai Wang et co. Primary diffuse-type tenosynovial giant<br />
cell tumor of the spine: a report of 3 cases and systemic review<br />
of the literature // Turkish neurosurgery. ― 2014. ― 24 (50). ―<br />
P. 804-813.<br />
2. Мах<strong>с</strong>он А.Н., Кузьмин И.В., Мак<strong>с</strong>имчук Ю.В. Пигментный виллезонодулярный<br />
<strong>с</strong>иновит позвоночника // Ве<strong>с</strong>тн. травматологии и<br />
ортопедии. ― 1999. ― 3. ― С. 52-57.<br />
3. Haci Bayram Tosun et al. A rare case of extensive diffuse non<br />
pigmented villonodular sinovitis as a cause of total knee arthroplasty<br />
failure // Int. J. Surg. Case Rep. ― 2014. ― 5 (7). ― P. 419-423.<br />
4. Sung Woon Oh et al. Pigmented villonodular synovitis on lumbar<br />
spine: a case report and literature review // J. Korean Neurosurg. Soc. ―<br />
2014. ― 56. ― 930. ― P. 272-274.<br />
5. Hsieh Yi-Chien Pigmented villonodular synovitis of the lumbar<br />
spine // Journal of clinical rheumatology. ― 2012. ― Vol. 18. ―<br />
P. 274-275.<br />
6. Ray R.A. Cytogenic evidence of clonality in a case of pigmented<br />
villonodular synovitis // Cancer. ― 1991. ― 67. ― P. 121-125.<br />
7. Seon Won Kim Tenosynovial Giant-cell Tumor of the Lumbar<br />
spine // J. Korean Neurosurg. Soc. ― 2004. ― 36. ― P. 503-504.<br />
8. Hemant A. Parmar MR imaging features of pigmented villonodular<br />
synovitis of the cervical spine // AJNR. ― 2004. ― 25. ― P. 146-149.<br />
9. UlasYener et al. Pigmented villonodular synovitis of the spine:<br />
report of a lumbar case // Turkish Neurosurgery. ― 2010. ― Vol. 20,<br />
№2. ― P. 251-256.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Ма<strong>с</strong>штабные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования генома признаны бе<strong>с</strong>полезными<br />
Анализ в<strong>с</strong>его генома <strong>с</strong>ейча<strong>с</strong> ве<strong>с</strong>ьма популярен. К нему обращают<strong>с</strong>я ученые из разных <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тей. Но <strong>с</strong>отрудники<br />
Стэнфорд<strong>с</strong>кого универ<strong>с</strong>итета <strong>с</strong>читают этот анализ не о<strong>с</strong>обо полезным. Итак, цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
генома — <strong>с</strong>равнение на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенной информации большого количе<strong>с</strong>тва людей - заключает<strong>с</strong>я в пои<strong>с</strong>ке<br />
генетиче<strong>с</strong>ких вариаций, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> каким-либо заболеванием. Однако множе<strong>с</strong>тво таких вариаций,<br />
выявленных во время и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований генома многих людей, минимально влияют на ри<strong>с</strong>к развития заболевания.<br />
К тому же, отдельные заболевания могут быть <strong>с</strong>вязаны <strong>с</strong> <strong>с</strong>отнями ты<strong>с</strong>яч вариаций ДНК, практиче<strong>с</strong>ки<br />
<strong>с</strong> каждым ее уча<strong>с</strong>тком, который активирует<strong>с</strong>я в тканях, пораженных заболеванием. То е<strong>с</strong>ть на практике,<br />
<strong>с</strong> точки зрения лечения реальных недугов, полный анализ генома не прино<strong>с</strong>ит никакой пользы.<br />
Специали<strong>с</strong>ты призывают: вме<strong>с</strong>то ма<strong>с</strong>штабных изы<strong>с</strong>каний, ка<strong>с</strong>ающих<strong>с</strong>я пои<strong>с</strong>ка множе<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>лабых <strong>с</strong>вязей, <strong>с</strong>ледует<br />
уделять больше внимания пои<strong>с</strong>ку мутаций, напрямую вызывающих заболевания. К примеру, не<strong>с</strong>колько<br />
лет назад на примере 250000 человек генетики нашли примерно 700 вариаций в геноме, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> ро<strong>с</strong>том<br />
человека. Однако эти вариации объя<strong>с</strong>няли только 16% различий в ро<strong>с</strong>те человека.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
78<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
УДК 616.36-001-08-053.2<br />
А.А. СПИРИДОНОВ<br />
Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong> перинатальным центром, 423570, г. Нижнекам<strong>с</strong>к, ул. Менделеева, д. 45<br />
Опыт применения отече<strong>с</strong>твенного<br />
гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого препарата<br />
при травме печени у детей<br />
Спиридонов Алек<strong>с</strong>ей Анатольевич — заведующий хирургиче<strong>с</strong>ким отделением №1 и операционным блоком, тел. (8555) 36-61-48,<br />
e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлен опыт применения отече<strong>с</strong>твенного гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого препарата при травме печени<br />
у ребенка в возра<strong>с</strong>те 1 год и 7 ме<strong>с</strong>яцев. Подробно опи<strong>с</strong>аны характер травмы, клиника, данные лабораторных и<br />
ин<strong>с</strong>трументальных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, методика оперативного по<strong>с</strong>обия и метода гемо<strong>с</strong>таза. Пред<strong>с</strong>тавленный <strong>с</strong>лучай<br />
демон<strong>с</strong>трирует возможно<strong>с</strong>ть применения медикаментозного интраоперационного гемо<strong>с</strong>таза, как альтернативу<br />
ин<strong>с</strong>трументальному и электрохирургиче<strong>с</strong>кому методам о<strong>с</strong>тановки паренхиматозных кровотечений при травмах<br />
внутренних органов у детей. Приведен анализ катамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких данных клиники и <strong>с</strong>онограмм за период ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного<br />
учета пациента.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: травма печени, внутрибрюшное кровотечение, гемо<strong>с</strong>таз.<br />
A.A. SPIRIDONOV<br />
Children’s Municipal Hospital with Prenatal Center, 45 Mendeleev Str., Nizhnekamsk, Russian Federation,<br />
423570<br />
Using a hemostatic medication<br />
of Russian production for liver trauma in children<br />
Spiridonov A.A. — Head of the Surgery Department №1 and operative section, tel. (8555) 36-61-48, e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru<br />
The article presents the experience of using a hemostatic medication of Russian production for liver trauma in a 1 year<br />
7 months old child. The author describes the trauma, the clinics, the results of laboratory and tool research, the method of operative<br />
treatment and hemostasis. The presented case demonstrates the possibility to use the medicamentous intraoperative<br />
hemostasis as an alternative for the tool and electrosurgical methods of arresting the parenchymatous bleeding in the viscera<br />
traumas in children. The analysis is given of catamnestic data of the clinic and sonograms for the dispensary monitoring of the<br />
patient.<br />
Key words: liver trauma, intraperitoneal bleeding, hemostasis.<br />
Дет<strong>с</strong>кий травматизм, а именно повреждения паренхиматозных<br />
органов брюшной поло<strong>с</strong>ти, отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я<br />
к разделу неотложных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний в дет<strong>с</strong>кой<br />
хирургиче<strong>с</strong>кой практике. Травматиче<strong>с</strong>кие повреждения<br />
печени по тяже<strong>с</strong>ти течения, <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти диагно<strong>с</strong>тики<br />
и вы<strong>с</strong>окой летально<strong>с</strong>ти, <strong>с</strong>читают<strong>с</strong>я наиболее<br />
опа<strong>с</strong>ными <strong>с</strong>реди травм органов брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти [1-4]. По данным различных авторов, ча<strong>с</strong>тота<br />
повреждений органов брюшной поло<strong>с</strong>ти при<br />
в<strong>с</strong>ех закрытых травмах живота варьирует от 20 до<br />
90%. Ча<strong>с</strong>тота повреждений паренхиматозных органов<br />
из них <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет более 75% <strong>с</strong>лучаев, а летально<strong>с</strong>ть<br />
до<strong>с</strong>тигает 2-14% [3, 4]. Ввиду о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей<br />
анатомо-морфологиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>троения печени (тонко<strong>с</strong>тенные<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды по<strong>с</strong>ле разрыва не <strong>с</strong>окращают<strong>с</strong>я,<br />
вены портальной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы не имеют клапанов) <strong>с</strong>оздают<strong>с</strong>я<br />
у<strong>с</strong>ловия для продолжения внутрибрюшного<br />
кровотечения [3]. Точно<strong>с</strong>ть диагно<strong>с</strong>тики, <strong>с</strong>воевременно<strong>с</strong>ть<br />
оперативного лечения и надежный гемо<strong>с</strong>таз<br />
– вот те главные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляющие, которые помогают<br />
хирургу в борьбе за жизнь пациента.<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует огромное количе<strong>с</strong>тво<br />
методик и аппаратов, позволяющих о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлять<br />
гемо<strong>с</strong>таз при тяжелых травмах: различные<br />
виды коагуляции, медикаментозный и ме<strong>с</strong>тный<br />
гемо<strong>с</strong>таз. Имеет<strong>с</strong>я эк<strong>с</strong>периментальная методика<br />
«пломбировки» ран печени декап<strong>с</strong>улированным<br />
<strong>с</strong>елезеночным аутотран<strong>с</strong>плантантом [5]. Каждая из<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79<br />
имеющих<strong>с</strong>я методик имеет <strong>с</strong>вои преимуще<strong>с</strong>тва и недо<strong>с</strong>татки<br />
[6].<br />
Материал и методы<br />
Пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай применения<br />
при множе<strong>с</strong>твенных травматиче<strong>с</strong>ких разрывах печени<br />
у ребенка отече<strong>с</strong>твенного гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого препарата<br />
«Желпла<strong>с</strong>тан». Препарат являет<strong>с</strong>я аб<strong>с</strong>орбирующим<br />
гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом для ме<strong>с</strong>тного<br />
применения. Аморфно-кри<strong>с</strong>талличе<strong>с</strong>кий порошок от<br />
желтого до темно-желтого цвета <strong>с</strong>о <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ким<br />
запахом. Препарат у<strong>с</strong>коряет проце<strong>с</strong><strong>с</strong> тромбообразования<br />
на ме<strong>с</strong>те нане<strong>с</strong>ения, <strong>обл</strong>адает антибактериальной<br />
активно<strong>с</strong>тью, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывает<strong>с</strong>я в тканях организма.<br />
Применяет<strong>с</strong>я для до<strong>с</strong>тижения гемо<strong>с</strong>таза и<br />
«<strong>с</strong>клеивания» тканей, о<strong>с</strong>обенно при обширных повреждениях<br />
паренхиматозных органов (например,<br />
печени, <strong>с</strong>елезенки, почек), а также при открытых<br />
ко<strong>с</strong>тно-мышечных повреждениях [6].<br />
Пациентка А., 12.12.2011 г.р., в возра<strong>с</strong>те 1 года<br />
7 ме<strong>с</strong>яцев была до<strong>с</strong>тавлена бригадой <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи в приемный покой Дет<strong>с</strong>кой<br />
город<strong>с</strong>кой больницы <strong>с</strong> перинатальным центром<br />
10.08.2013 г. по<strong>с</strong>ле ДТП. Во дворе дома двигавший<strong>с</strong>я<br />
задним ходом автомобиль <strong>с</strong>овершил наезд на<br />
девочку. Паркуя<strong>с</strong>ь, автомобиль задним бампером<br />
<strong>с</strong>бил ребенка <strong>с</strong> ног и <strong>с</strong>овершил наезд задним коле<strong>с</strong>ом<br />
на <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть живота и грудной клетки <strong>с</strong>права.<br />
При о<strong>с</strong>мотре в приемном покое <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние девочки<br />
оценено как тяжелое, за <strong>с</strong>чет выраженной болевой<br />
<strong>с</strong>имптоматики, шока I-II <strong>с</strong>тепени. Ребенок в<br />
<strong>с</strong>ознании, ближе к <strong>с</strong>опорозному, бе<strong>с</strong>покоен. Фотореакция<br />
<strong>с</strong>охранна, зрачки d = s. Кровоизлияния в<br />
конъюнктиву левого глаза. Артериальное давление<br />
85/53 mm Hg. Ps=136 ударов в минуту, умеренного<br />
наполнения и напряжения. Шоковый Индек<strong>с</strong><br />
Альговера ― 1,6. Мягкие ткани лица о<strong>с</strong>аднены,<br />
множе<strong>с</strong>твенные гематомы, глазные щели <strong>с</strong>ужены<br />
в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие отека. На коже правой половины грудной<br />
клетки и брюшной <strong>с</strong>тенки <strong>с</strong>леды протектора<br />
автомобильного коле<strong>с</strong>а. Множе<strong>с</strong>твенные <strong>с</strong><strong>с</strong>адины,<br />
гематомы и кровоподтеки мягких тканей брюшной<br />
<strong>с</strong>тенки и грудной клетки <strong>с</strong>права, правых верхней<br />
и нижней конечно<strong>с</strong>тей. Пальпация поврежденных<br />
уча<strong>с</strong>тков туловища и конечно<strong>с</strong>тей болезненна. Дыхание<br />
<strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное, проводит<strong>с</strong>я по в<strong>с</strong>ем полям,<br />
везикулярное, хрипов нет. Живот равномерно выраженно<br />
вздут, <strong>с</strong>имметричен, в дыхании уча<strong>с</strong>твует,<br />
мягкий, до<strong>с</strong>тупен пальпации во в<strong>с</strong>ех отделах, болезнен<br />
без четкой локализации, перитонеальной<br />
<strong>с</strong>имптоматики нет. Мочеи<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>кание <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное,<br />
безболезненное. Стула нет, газы не отходят.<br />
Девочка го<strong>с</strong>питализирована в отделение реанимации<br />
<strong>с</strong> предварительным диагнозом: Закрытая черепно-мозговая<br />
травма. Ушиб головного мозга? Закрытая<br />
тупая травма живота. Ушиб мягких тканей<br />
лица, правых верхней и нижней конечно<strong>с</strong>тей.<br />
По данным УЗ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования органов брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти и забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва, выявлено<br />
нечеткое анэхогенное образование в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
VI <strong>с</strong>егмента печени, наличие небольшого количе<strong>с</strong>тва<br />
<strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти в подпеченочном про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве,<br />
а также <strong>с</strong>копление жидко<strong>с</strong>ти в межпетлевом<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве и поло<strong>с</strong>ти малого таза. По данным<br />
гемограммы выявлены признаки анемии: Hb ―<br />
93 г/л; Er ― 3,3х10 12 /л; анизоцитоз «+». С учетом<br />
наличия травмы в анамнезе, <strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти<br />
в брюшной поло<strong>с</strong>ти и признаков анемии, в 23:50,<br />
через 1 ча<strong>с</strong> 10 минут по<strong>с</strong>ле по<strong>с</strong>тупления, проведен<br />
лапароцентез подпупочным до<strong>с</strong>тупом. Из брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти выделило<strong>с</strong>ь около 25,0-30,0 мл крови. Вы<strong>с</strong>тавлен<br />
предоперационный диагноз: Закрытая тупая<br />
травма живота. Внутрибрюшное кровотечение.<br />
Гемоперитонеум. С целью верификации диагноза<br />
и у<strong>с</strong>тановления локализации повреждения и и<strong>с</strong>точника<br />
кровотечения, обычно применяет<strong>с</strong>я диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
лапаро<strong>с</strong>копия [2, 7, 8], но в данном<br />
<strong>с</strong>лучае у девочки наблюдал<strong>с</strong>я выраженный парез<br />
кишечника, который являет<strong>с</strong>я одним из немногих<br />
противопоказаний к проведению лапаро<strong>с</strong>копии.<br />
Оперативное лечение в <strong>с</strong>рочном порядке, по<strong>с</strong>ле необходимого<br />
об<strong>с</strong>ледования и краткой предоперационной<br />
подготовки, проведено через 3 ча<strong>с</strong>а 15 минут<br />
<strong>с</strong> момента ДТП и через 2 ча<strong>с</strong>а 35 минут по<strong>с</strong>ле по<strong>с</strong>тупления<br />
ребенка в приемный покой. Ане<strong>с</strong>тезиологиче<strong>с</strong>кое<br />
по<strong>с</strong>обие: эндотрахеальный наркоз. Операция<br />
― верхне<strong>с</strong>рединная лапаротомия <strong>с</strong> переходом<br />
на до<strong>с</strong>туп Федорова, ревизия брюшной поло<strong>с</strong>ти.<br />
При ревизии органов брюшной поло<strong>с</strong>ти выявлены:<br />
1. Линейный разрыв кап<strong>с</strong>улы и паренхимы V <strong>с</strong>егмента,<br />
<strong>с</strong>права от желчного пузыря, размером (длина<br />
х ширина х глубина) 2,5 <strong>с</strong>м х 1,0 <strong>с</strong>м х 0,4 <strong>с</strong>м без<br />
признаков кровотечения;<br />
2. Линейный разрыв кап<strong>с</strong>улы VI <strong>с</strong>егмента размером<br />
(длинна х ширина) 6,0 <strong>с</strong>м х 0,2 <strong>с</strong>м <strong>с</strong>кудное подкап<strong>с</strong>ульное<br />
кровотечение;<br />
3. Глубокий травматиче<strong>с</strong>кий разрыв паренхимы<br />
VII <strong>с</strong>егмента по задне-диафрагмальной поверхно<strong>с</strong>ти<br />
размером (длинна х ширина х глубина) 6,0 <strong>с</strong>м х<br />
1,5 <strong>с</strong>м х 3,0 <strong>с</strong>м <strong>с</strong> признаками активного артериального<br />
кровотечения.<br />
Выполнена гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кая тампонада ран печени,<br />
произведена конвер<strong>с</strong>ия на до<strong>с</strong>туп по Федорову.<br />
Выведен в рану заинтере<strong>с</strong>ованный VII <strong>с</strong>егмент,<br />
произведена ревизия раны: края размозжены, при<br />
ревизии легко травмируемы, кровоточат. Отмечено<br />
активное артериальное кровотечение из <strong>с</strong>егментарной<br />
артерии. Раны обработаны гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ким<br />
препаратом - 10,0 гр. От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие активного кровотечения<br />
подтверждено визуально через 150-180 <strong>с</strong>екунд<br />
по<strong>с</strong>ле нане<strong>с</strong>ения препарата. Аппендэктомия,<br />
дренирование брюшной поло<strong>с</strong>ти. Брюшная поло<strong>с</strong>ть<br />
ушита по<strong>с</strong>лойно наглухо. А<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кие повязки.<br />
По<strong>с</strong>леоперационный период протекал благоприятно.<br />
По перитонеальному дренажу в первые <strong>с</strong>утки<br />
50,0 мл <strong>с</strong>ерозно-геморрагиче<strong>с</strong>кого отделяемого; за<br />
вторые <strong>с</strong>утки отделяемого нет; на третьи <strong>с</strong>утки дренаж<br />
удален. Биохимиче<strong>с</strong>кий анализ крови на вторые<br />
по<strong>с</strong>леоперационные <strong>с</strong>утки выявил выраженное<br />
повышение уровня тран<strong>с</strong>аминаз: ALT ― 710.1 Ед/л;<br />
AST ― 550.8 Ед/л, что являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием травматиче<strong>с</strong>кого<br />
повреждения печени, а также гипопротеинемию<br />
ТР ― 41 г/л. Тенденция к нормализации<br />
биохимиче<strong>с</strong>ких показателей на четвертые <strong>с</strong>утки;<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление нормальных величин тран<strong>с</strong>аминаз<br />
и уровня белка на <strong>с</strong>едьмые <strong>с</strong>утки. По<strong>с</strong>леоперационный<br />
парез кишечника, манифе<strong>с</strong>тировавший на третьи<br />
<strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции, купирован методом комплек<strong>с</strong>ной<br />
медикаментозной <strong>с</strong>тимуляции кишечника.<br />
Девочка находила<strong>с</strong>ь на ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерном наблюдении<br />
хирурга по ме<strong>с</strong>ту житель<strong>с</strong>тва, проходила ежеквартально<br />
плановые кур<strong>с</strong>ы противо<strong>с</strong>паечной терапии<br />
амбулаторно и УЗ контроль гепато-билиарной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Девочка <strong>с</strong>нята <strong>с</strong> ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного учета в<br />
2017 году.<br />
В данном <strong>с</strong>лучае, благодаря применению гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого<br />
препарата удало<strong>с</strong>ь добить<strong>с</strong>я надежного<br />
гемо<strong>с</strong>таза и о<strong>с</strong>тановки внутрибрюшного кровотечения<br />
в кратчайшие <strong>с</strong>роки [6], без применения<br />
дополнительных травмирующих методов гемо<strong>с</strong>таза<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
80<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
в виде коагуляции и прошивания ран. Время, потребовавшее<strong>с</strong>я<br />
для коагуляции и верификации о<strong>с</strong>тановки<br />
кровотечения минимальное ― 180 <strong>с</strong>екунд.<br />
По<strong>с</strong>леоперационных о<strong>с</strong>ложнений в виде рецидива<br />
внутрибрюшного кровотечения нет. Тенденция к<br />
регре<strong>с</strong><strong>с</strong>у по<strong>с</strong>ттравматиче<strong>с</strong>ких ки<strong>с</strong>т печени отмечена<br />
через ме<strong>с</strong>яц, полная <strong>обл</strong>итерация подтверждена<br />
через 6 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле операции.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Акопян В.Г. Хирургиче<strong>с</strong>кая гепатология дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та. ―<br />
М.: Медицина, 1982. ― С. 383.<br />
2. Дет<strong>с</strong>кая хирургия: Национальное руковод<strong>с</strong>тво / Под ред.<br />
акад. РАМН проф. Ю. Ф. И<strong>с</strong>акова, проф. А. Ф. Дронова / Руковод<strong>с</strong>тво<br />
для врачей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― С. 1168.<br />
3. Журило И.П., Мишаков С.В., Грона В.Н. и др. Закрытые повреждения<br />
паренхиматозных органов брюшной поло<strong>с</strong>ти в дет<strong>с</strong>ком<br />
возра<strong>с</strong>те // Ве<strong>с</strong>тник неотложной и во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительной медицины.<br />
― 2012. ― Т. 13, №2. ― С. 226-269.<br />
4. Журило И.П., Мишаков С.В., Грона В.Н. и др. Эффективно<strong>с</strong>ть<br />
кон<strong>с</strong>ервативной тактики при закрытых повреждениях паренхиматозных<br />
органов брюшной поло<strong>с</strong>ти у детей // Здоровье ребенка. ―<br />
2013. ― Т. 47, №4. ― С. 114-118.<br />
5. Матвеев О.Л., Бабич И.И. Новый <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об гемо<strong>с</strong>таза при повреждении<br />
печени и <strong>с</strong>елезенки у детей // У<strong>с</strong>пехи <strong>с</strong>овременного<br />
е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твознания. Материалы конгре<strong>с</strong><strong>с</strong>а. ― 2007. ― №6. ― С. 75-76.<br />
6. Петлах В.И. Роль ме<strong>с</strong>тных гемо<strong>с</strong>татиков при оказании хирургиче<strong>с</strong>кой<br />
помощи больным и пораженным // Главный врач Юга<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. ― 2014. ― №5. ― С. 12-13.<br />
7. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В. Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие и лечебные<br />
возможно<strong>с</strong>ти лапаро<strong>с</strong>копии при травмах органов брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти // Избранные лекции по эндовидеохирургии. ―<br />
СПб: ООО «Фирма «КОСТА», 2004. ― С. 153-160.<br />
8. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Дюков А.К. Закрытая травма<br />
живота <strong>с</strong> повреждением печени (обзор литературы) // Ве<strong>с</strong>тник<br />
Северо-Западного го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного медицин<strong>с</strong>кого универ<strong>с</strong>итета<br />
им. И.И. Мечникова. ― 2014. ― Т. 6, №3. ― С. 93-98.<br />
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!<br />
Перед тем как отправить <strong>с</strong>татью в редакцию журнала<br />
«Практиче<strong>с</strong>кая медицина», проверьте:<br />
• Направляете ли Вы от<strong>с</strong>канированное рекомендательное пи<strong>с</strong>ьмо учреждения, заверенное ответ<strong>с</strong>твенным<br />
лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), от<strong>с</strong>канированный лицензионный договор.<br />
• Резюме не менее 6-8 <strong>с</strong>трок на ру<strong>с</strong><strong>с</strong>ком и англий<strong>с</strong>ком языках должно отражать, что <strong>с</strong>делано и полученные<br />
результаты, но не актуально<strong>с</strong>ть пр<strong>обл</strong>емы.<br />
• Ри<strong>с</strong>унки должны быть черно-белыми, цифры и тек<strong>с</strong>т на ри<strong>с</strong>унках не менее 12-го кегля,<br />
в таблицах не должны дублировать<strong>с</strong>я данные, приводимые в тек<strong>с</strong>те <strong>с</strong>татьи. Чи<strong>с</strong>ло таблиц<br />
не должно превышать пяти, таблицы должны <strong>с</strong>одержать не более 5-6 <strong>с</strong>толбцов.<br />
• Цитирование литературных и<strong>с</strong>точников в <strong>с</strong>татье и оформление <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ка литературы должно <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовать<br />
требованиям редакции: <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ок литературы <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я в порядке цитирования и<strong>с</strong>точников, но не по алфавиту.<br />
Журнал «Практиче<strong>с</strong>кая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых<br />
научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы о<strong>с</strong>новные научные результаты<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертаций на <strong>с</strong>ои<strong>с</strong>кание ученой <strong>с</strong>тепени доктора и кандидата наук.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81<br />
УДК 616.11-002.5-031-06+616.98+578.828<br />
Е.П. СТРЕЛЬЦОВ, Т.А. АГЛЯМОВА, Р.Т. НУГМАНОВ, С.Н. СОЛЯНИК, О.Ю. КНЯЗЕВА<br />
Набережночелнин<strong>с</strong>кая инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кий, д. 85<br />
Внелегочный туберкулез. Трудно<strong>с</strong>ти диагно<strong>с</strong>тики<br />
у иммунокомпрометированного лица<br />
Стрельцов Евгений Петрович — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, заведующий приемным отделением, тел. +7-919-680-88-60,<br />
e-mail: streltcov84@yandex.ru<br />
Аглямова Татьяна Алек<strong>с</strong>андровна — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти, тел. +7-905-374-43-04,<br />
e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Нугманов Ришат Тагирович — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, главный врач, тел. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />
Соляник Светлана Николаевна — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, заведующий отделением ВИЧ-инфекции, тел. +7-987-069-08-07,<br />
e-mail: sergeycolyanik1983@yandex.ru<br />
Князева Ок<strong>с</strong>ана Юрьевна — врач-лаборант, заведующий лабораторией, тел. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol.@mail.ru<br />
Пред<strong>с</strong>тавлен <strong>с</strong>лучай внелегочного туберкулеза ― туберкулезный перикардит у 42-х летнего пациента. Уточнение<br />
этиологии длило<strong>с</strong>ь более ме<strong>с</strong>яца на фоне продвинутой <strong>с</strong>тадии ВИЧ-инфекции (CD 4 ― 55х10 6 /л) без противовиру<strong>с</strong>ного<br />
лечения. Одновременное назначение противотуберкулезных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв и противовиру<strong>с</strong>ной <strong>с</strong>хемы в комбинации<br />
<strong>с</strong> патогенетиче<strong>с</strong>ким лечением у<strong>с</strong>пеха не имели.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: внелегочный туберкулез, ВИЧ, перикардит, микобактерии, ПЦР.<br />
E.P. STRELTSOV, T.A. AGLYAMOVA, R.T. NUGMANOV, S.N. SOLYANIK, O.Yu. KNYAZEVA<br />
Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny,<br />
Russian Federation, 423812<br />
Extrapulmonary tuberculosis. Difficulties<br />
in diagnosing an immunocompromised person<br />
Streltsov E.P. — infectious disease doctor, Head of the Admission Department, tel. +7-919-680-88-60, e-mail: streltcov84@yandex.ru<br />
Aglyamova T.A. — infectious disease doctor, Deputy Chief Doctor for Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Nugmanov R.T. — infectious disease doctor, Chief Doctor, tel. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />
Solyanik S.N. — infectious disease doctor, Head of the HIV-infection Department, tel. +7-987-069-08-07, e-mail: sergeycolyanik1983@yandex.ru<br />
Knyazeva O.Yu. — doctor-laboratory assistant, Head of laboratory, tel. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru<br />
The case of extrapulmonary tuberculosis ― a tuberculous pericarditis in a 42-year-old patient ― is presented. Clarification<br />
of etiology lasted more than a month against the background of the advanced stage of HIV infection (CD 4 ― 55x10 6 /L)<br />
without antiviral treatment. The simultaneous prescription of antituberculous agents and the antiviral regimen in combination<br />
with pathogenetic treatment did not have success.<br />
Key words: extrapulmonary tuberculosis, HIV, pericarditis, mycobacteria, PCR.<br />
Актуально<strong>с</strong>ть ко-инфекции ВИЧ/туберкулез характерна<br />
не только для Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, но и признана ВОЗ.<br />
Согла<strong>с</strong>но отчету В<strong>с</strong>емирной организации здравоохранения,<br />
опубликованному в 2015 г., от туберкулеза<br />
погибли в 2014 г. 1,5 млн человек (1,1 млн были<br />
ВИЧ-негативны, а 0,4 млн имели ВИЧ-инфекцию).<br />
В целом 12% <strong>с</strong>реди в<strong>с</strong>ех 9,6 млн заболевших туберкулезом<br />
были ВИЧ-инфицированы [1]. Сочетание<br />
ВИЧ-инфекции и туберкулеза приводит к<br />
о<strong>с</strong>тро прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующему течению заболевания <strong>с</strong><br />
бы<strong>с</strong>трым летальным и<strong>с</strong>ходом на поздних <strong>с</strong>тадиях<br />
ВИЧ-инфекции. Клиниче<strong>с</strong>кие формы и тяже<strong>с</strong>ть течения<br />
туберкулеза зави<strong>с</strong>ят от первично<strong>с</strong>ти возникновения<br />
туберкулеза и ВИЧ-инфекции и наиболее<br />
выражены при ВИЧ-инфекции в <strong>с</strong>тадии вторичных<br />
заболеваний [2].<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
82<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
Туберкулез, развивающий<strong>с</strong>я на <strong>с</strong>тадии СПИДа, в<br />
50-70% <strong>с</strong>лучаев но<strong>с</strong>ит внелегочный характер. Повышенная<br />
ча<strong>с</strong>тота внелегочных локализаций туберкулеза<br />
у больных, инфицированных ВИЧ, объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью иммунных реакций, не<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обных <strong>с</strong>держать гематогенную ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацию<br />
микобактерий (МБ) [3].<br />
На поздних <strong>с</strong>тадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5)<br />
в <strong>с</strong>труктуре форм туберкулеза пре<strong>обл</strong>адают (более<br />
60%) ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированные проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы и туберкулез<br />
внутригрудных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов (ВГЛУ): более<br />
чем у 1/3 больных обнаруживают генерализацию<br />
туберкулезного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Нередко определяют<br />
рентгенологиче<strong>с</strong>кую триаду: дву<strong>с</strong>тороннюю очаговую<br />
или фоку<strong>с</strong>ную ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацию, увеличение<br />
трех и более групп ВГЛУ, эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный плеврит.<br />
Пре<strong>обл</strong>адание в этот период ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированных<br />
и внелегочных форм (ВЛТ) <strong>с</strong> резким уменьшением<br />
чи<strong>с</strong>ла <strong>с</strong>лучаев ра<strong>с</strong>пада легочной ткани <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно<br />
уменьшает чи<strong>с</strong>ло больных, у которых в мокроте<br />
при микро<strong>с</strong>копии (по методу Циля ― Ниль<strong>с</strong>ена) и<br />
при по<strong>с</strong>еве выявляют<strong>с</strong>я микобактерии туберкулеза<br />
(МБТ). Немаловажную роль в диагно<strong>с</strong>тике отводят<br />
биоп<strong>с</strong>ии лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, <strong>с</strong>елезенки, печени,<br />
ко<strong>с</strong>тного мозга и других органов, где в биоптатах<br />
более чем у 70% пациентов удает<strong>с</strong>я обнаружить<br />
ки<strong>с</strong>лотоу<strong>с</strong>тойчивые микобактерии. При патологоанатомиче<strong>с</strong>ком<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании биоптатов нередко<br />
определяют признаки понижения реактивно<strong>с</strong>ти<br />
организма, что проявляет<strong>с</strong>я в крайне <strong>с</strong>лабом образовании<br />
гранулем <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием некрозов, причем<br />
более чем в половине <strong>с</strong>лучаев характерные для<br />
туберкулеза гранулемы от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
туберкулиновой чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти по пробе Манту <strong>с</strong><br />
2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных<br />
антител и антигенов МБТ имеют ограниченную<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую значимо<strong>с</strong>ть ввиду иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
и анергии к туберкулину больных туберкулезом<br />
и СПИДом, при этом ча<strong>с</strong>тота отрицательных<br />
реакций обратно пропорциональна уровню CD4+<br />
лимфоцитов. Также для диагно<strong>с</strong>тики туберкулеза и<br />
других вторичных заболеваний в этот период целе<strong>с</strong>ообразно<br />
применять метод ПЦР, <strong>с</strong> помощью которого<br />
можно обнаружить генетиче<strong>с</strong>кий материал<br />
возбудителей в ликворе, плевральной жидко<strong>с</strong>ти,<br />
лаваже, биоптатах. Ча<strong>с</strong>тая внелегочная локализация<br />
у больных туберкулезом и СПИДом предполагает<br />
широкое и<strong>с</strong>пользование в диагно<strong>с</strong>тике нея<strong>с</strong>ных<br />
<strong>с</strong>лучаев компьютерной томографии [3].<br />
К низкой выявляемо<strong>с</strong>ти туберкулеза эк<strong>с</strong>траторакальных<br />
локализаций привели недо<strong>с</strong>таточные<br />
материально-техниче<strong>с</strong>кая база и технологиче<strong>с</strong>кое<br />
обе<strong>с</strong>печение большин<strong>с</strong>тва противотуберкулезных<br />
учреждений, отток кадров из фтизиатрии, недо<strong>с</strong>таточная<br />
квалификация <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов в ряде территорий.<br />
Свой отрицательный вклад зде<strong>с</strong>ь вне<strong>с</strong>ли<br />
<strong>с</strong>тандартизированные диагно<strong>с</strong>тика, верификация<br />
и лечение туберкулеза, не учитывающие вопро<strong>с</strong>ы<br />
внелегочных локализаций, реги<strong>с</strong>трация больных по<br />
ведущей локализации, каковой являет<strong>с</strong>я туберкулез<br />
органов дыхания [4].<br />
Эффект от лечения в этот период зави<strong>с</strong>ит от <strong>с</strong>воевременно<strong>с</strong>ти<br />
выявления атипично протекающего<br />
туберкулеза и назначения адекватной терапии.<br />
Е<strong>с</strong>ли туберкулез <strong>с</strong>воевременно не обнаружен, прои<strong>с</strong>ходит<br />
генерализация проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и лечение оказывает<strong>с</strong>я<br />
неэффективным [3].<br />
Э.Б. Цыбикова отмечает, что чи<strong>с</strong>ло <strong>с</strong>убъектов<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации, имеющих вы<strong>с</strong>окий уровень<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения туберкулеза, <strong>с</strong>очетанного <strong>с</strong> ВИЧинфекцией,<br />
удвоило<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 2000 г. и до<strong>с</strong>тигло<br />
43. Динамика ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения туберкулеза,<br />
<strong>с</strong>очетанного <strong>с</strong> ВИЧ-инфекцией, в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии в начале<br />
XXI в. (2004-2013 гг.) пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой во<strong>с</strong>ходящий<br />
тренд, <strong>с</strong>уммарный темп ро<strong>с</strong>та которого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
в 2013 г. +777% по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 2004 г. Автор<br />
вы<strong>с</strong>казывает озабоченно<strong>с</strong>ть тем фактом, что ро<strong>с</strong>т<br />
чи<strong>с</strong>ла больных наблюдает<strong>с</strong>я, преимуще<strong>с</strong>твенно,<br />
в молодых возра<strong>с</strong>тных группах (от 25 до 44 лет).<br />
Доля больных туберкулезом, причиной <strong>с</strong>мерти которых<br />
явила<strong>с</strong>ь ВИЧ-инфекция, в этих возра<strong>с</strong>тных<br />
группах до<strong>с</strong>тигает 86% от общего чи<strong>с</strong>ла умерших<br />
больных [5].<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />
Пациент П., 42 года, по<strong>с</strong>тупил в Набережночелнин<strong>с</strong>кую<br />
инфекционную больницу 26.11.16 г. <strong>с</strong> жалобами<br />
на общую <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть, одышку, у<strong>с</strong>иливающую<strong>с</strong>я<br />
при незначительной физиче<strong>с</strong>кой нагрузке и в<br />
положении лежа, кровохарканье, отеки ног и половых<br />
органов.<br />
Из анамнеза: не<strong>с</strong>колько ме<strong>с</strong>яцев проживал в Ом<strong>с</strong>кой<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти, где находил<strong>с</strong>я в лагере для наркозави<strong>с</strong>имых.<br />
По поводу ВИЧ-инфекции не лечил<strong>с</strong>я.<br />
04.11.16 г. был го<strong>с</strong>питализирован в Инфекционную<br />
клиниче<strong>с</strong>кую больницу №1 г. Ом<strong>с</strong>ка. 24.11.16 г.<br />
был выпи<strong>с</strong>ан по заявлению <strong>с</strong>амого пациента <strong>с</strong> диагнозом:<br />
ВИЧ-инфекция <strong>с</strong>т. 4А-Б, прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование<br />
на фоне от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия АРВТ. Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит.<br />
Дву<strong>с</strong>торонний гидроторак<strong>с</strong>. Отечно-а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>индром. Был об<strong>с</strong>ледован на туберкулез ― в<strong>с</strong>е<br />
результаты отрицательны (анализы мокроты, в том<br />
чи<strong>с</strong>ле ПЦР; по<strong>с</strong>ев мокроты на <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме Bactek о<strong>с</strong>тал<strong>с</strong>я<br />
в работе).<br />
Объективный <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>: <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние тяжелое за <strong>с</strong>чет<br />
<strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, отечно-а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>индрома. Ана<strong>с</strong>арка (выраженный отек мягких<br />
тканей нижних конечно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong> увеличением в объеме<br />
примерно в 2 раза; половых органов – <strong>с</strong>ильный<br />
отек мошонки, размер полового члена увеличен в<br />
2 раза, вызывающий значительные затруднения<br />
при мочеи<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>кании; передней брюшной <strong>с</strong>тенки<br />
до поя<strong>с</strong>а <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ледами резинки от тру<strong>с</strong>ов), варикозно<br />
ра<strong>с</strong>ширенные вены на обеих нижних конечно<strong>с</strong>тях.<br />
В <strong>с</strong>ознании, заторможен. Кожные покровы бледные.<br />
В положении лежа вы<strong>с</strong>лушивают<strong>с</strong>я ди<strong>с</strong>танционные<br />
влажные хрипы <strong>с</strong> удлинением выдоха, отхаркивает<br />
жидкую <strong>с</strong>лизь <strong>с</strong> кровью. Sat 93-94%. Ротоглотка<br />
чи<strong>с</strong>тая, лимфоузлы не увеличены. ЧДД ― 24,<br />
лежа ― 26, АД ― 115/60 мм рт. <strong>с</strong>т. Грудная клетка<br />
<strong>с</strong> развернутой нижней апертурой, эк<strong>с</strong>кур<strong>с</strong>ия <strong>с</strong>нижена,<br />
<strong>с</strong>имметричная. Дыхание проводит<strong>с</strong>я по в<strong>с</strong>ем<br />
полям, в задненижних отделах <strong>с</strong>права влажные<br />
хрипы. Граница <strong>с</strong>ердца +1 <strong>с</strong>м <strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон, тоны<br />
глухие, тахикардия, ЧСС ― 100. Пальпация паренхиматозных<br />
органов затруднена в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> выраженным<br />
и напряженным а<strong>с</strong>цитом. Выраженная пальмарная<br />
эритема. Стул без крови, кашицеобразный,<br />
<strong>с</strong>ветлый <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лов.<br />
Диагноз: ВИЧ-инфекция 4А-Б. Цирроз печени,<br />
<strong>с</strong>мешанной этиологии (виру<strong>с</strong>но-бактериальный,<br />
HCV), декомпен<strong>с</strong>ированный, кла<strong>с</strong><strong>с</strong> С по Чайлд-Пью.<br />
Ана<strong>с</strong>арка (а<strong>с</strong>цит, отеки половых органов, ног, передней<br />
брюшной <strong>с</strong>тенки). Предотек легких. Дву<strong>с</strong>торонняя<br />
пневмония? Дву<strong>с</strong>торонний эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный<br />
плеврит. ДН I <strong>с</strong>т. Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит. Инфекционный<br />
эндокардит? Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>?<br />
С учетом тяже<strong>с</strong>ти течения заболевания, полиорганно<strong>с</strong>ти<br />
поражения и наличия ВИЧ-инфекции,<br />
предположительно в <strong>с</strong>тадии 4В, был целенаправ-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Сердце <strong>с</strong> эпикардом. Эпикард ту<strong>с</strong>клый, на нем<br />
наложения беле<strong>с</strong>овато-желтых ма<strong>с</strong><strong>с</strong><br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Сердце в <strong>с</strong>ердечной <strong>с</strong>орочке. Перикард резко<br />
утолщен, внутренняя его поверхно<strong>с</strong>ть ту<strong>с</strong>клая,<br />
зерни<strong>с</strong>тая, <strong>с</strong> наложениями фибрина и<br />
белыми <strong>с</strong>ливающими<strong>с</strong>я очагами (колонии ро<strong>с</strong>та<br />
микроорганизмов)<br />
ленно об<strong>с</strong>ледован на туберкулез и назначено лечение<br />
широкого <strong>с</strong>пектра дей<strong>с</strong>твия на большин<strong>с</strong>тво<br />
оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких инфекций. Проведено об<strong>с</strong>ледование:<br />
мокрота на МБТ трехкратно; бактериологиче<strong>с</strong>кий<br />
по<strong>с</strong>ев крови трехкратно; ПЦР крови, мочи,<br />
кала, мокроты на ДНК М.tuberculosis; рентгенография<br />
органов грудной клетки; Эхо-КС; иммунограмма;<br />
УЗИ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти, плевральных<br />
поло<strong>с</strong>тей.<br />
Лечение в у<strong>с</strong>ловиях ОРИТ: этиотропная терапия<br />
микробно-виру<strong>с</strong>но-грибковой а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации и про<strong>с</strong>тейших<br />
(ванкомицин, кларитромицин, би<strong>с</strong>ептол,<br />
ацикловир, флуконазол), интен<strong>с</strong>ивная дегидратация,<br />
гепатопротекторы.<br />
В анализах: L ― 4,0х10 9 /л; нейтроф. ― 80%;<br />
Er ― 3,69х10 12 /л; Hb ― 104 г/л; Tr ― 119х10 9 /л;<br />
СОЭ ― 46 мм/ч; общ. билирубин ― 11,7 мкмоль/л;<br />
АЛТ ― 58,1 ЕД/л; АСТ ― 155,8 ЕД/л; Ur ―<br />
6,8 ммоль/л; Cr ― 104 мкмоль/л; общ. белок ―<br />
80,3 г/л; ПТИ ― 58%.<br />
На рентгенограмме ОГК от 26.11.2016 г.: гидроперикард,<br />
КТИ 66% (норма до 50%), небольшой<br />
дву<strong>с</strong>торонний гидроторак<strong>с</strong>. ЭКГ от 27.11.16 г.: фибрилляция<br />
пред<strong>с</strong>ердий <strong>с</strong> тахи<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толией желудочков,<br />
ЧСС 150, электриче<strong>с</strong>кая о<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ердца + 50 0 . УЗИ<br />
от 27.11.16 г., цирроз печени (печень зерни<strong>с</strong>тая<br />
<strong>с</strong> неровными контурами, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый ри<strong>с</strong>унок обеднен,<br />
Vportae 13 мм), а<strong>с</strong>цит в умеренном количе<strong>с</strong>тве,<br />
гепато<strong>с</strong>пленомегалия, отек паренхимы почек<br />
<strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон, дву<strong>с</strong>торонний гидроторак<strong>с</strong> <strong>с</strong> незначительным<br />
количе<strong>с</strong>твом <strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти в<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ов. Эхо-КС от 29.11.2016 г.: значительный<br />
гидроперикард (за задней <strong>с</strong>тенкой левого<br />
желудочка в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толу 25 мм, в диа<strong>с</strong>толу 22 мм,<br />
перед передней <strong>с</strong>тенкой правого желудочка 11 мм<br />
в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толу, 6 мм в диа<strong>с</strong>толу, в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти верхушки<br />
18 мм). Иммунограмма от 30.11.2016 г.: СД 4<br />
55х10 6 /л<br />
(13%), виру<strong>с</strong>ная нагрузка РНК HIV 254х10 3 копий/<br />
мл.<br />
01.12.2016 г. кардиохирургом БСМП, проведена<br />
операция ― перикардиоцентез, дренирование перикарда.<br />
Получено 1000 мл геморрагиче<strong>с</strong>кого отделяемого.<br />
Жидко<strong>с</strong>ть направлена на и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование:<br />
бак. по<strong>с</strong>ев на М.tuberculosis, атипичные клетки,<br />
флору, мазок по Цилю ― Ниль<strong>с</strong>ену, клиниче<strong>с</strong>кий<br />
анализ перикардиальной жидко<strong>с</strong>ти, ПЦР ДНК виру<strong>с</strong>а<br />
про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а, виру<strong>с</strong>а Эпштейна ― Барр<br />
(ВЭБ), цитомегаловиру<strong>с</strong>а, М.tuberculosis. По результатам<br />
об<strong>с</strong>ледования в перикардиальной жидко<strong>с</strong>ти:<br />
эритроциты в большом количе<strong>с</strong>тве, проба<br />
Ривальта положительная, мазок по Цилю ― Ниль<strong>с</strong>ену<br />
― МБТ не обнаружены, обнаружены методом<br />
ПЦР ДНК М.tuberculosis и ВЭБ. Кровь на <strong>с</strong>терильно<strong>с</strong>ть<br />
― нет ро<strong>с</strong>та. Мокрота на МБТ ― не обнаружены.<br />
С учетом проведенных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований вы<strong>с</strong>тавлен<br />
диагноз: эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит туберкулезной<br />
этиологии.<br />
02.12.2016 г. на фоне проводимого лечения отмечает<strong>с</strong>я<br />
улучшение <strong>с</strong>амочув<strong>с</strong>твия, уменьшила<strong>с</strong>ь<br />
одышка, значительно уменьшили<strong>с</strong>ь отеки, но появила<strong>с</strong>ь<br />
температура, от <strong>с</strong>убфебрильных до фебрильных<br />
цифр, не<strong>с</strong>мотря на проводимую терапию.<br />
Это было интерпретировано лечащим врачом как<br />
еще одно подтверждение туберкулезного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />
и необходимо<strong>с</strong>ть назначения <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого лечения.<br />
03.12.16 г. <strong>с</strong> диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой целью проведена<br />
люмбальная пункция (по клиниче<strong>с</strong>кому анализу:<br />
цитоз 2х10 6 /л за <strong>с</strong>чет лимфоцитов; белок 0,33 г/л;<br />
<strong>с</strong>ахар 3,1 ммоль/л; методом ПЦР обнаружены ДНК<br />
М.tuberculosis и ВЭБ). Не<strong>с</strong>мотря на имеющие<strong>с</strong>я положительные<br />
маркеры на туберкулезный проце<strong>с</strong><strong>с</strong><br />
(положительный ПЦР в перикарде, СМЖ), фтизиатр<br />
продолжил об<strong>с</strong>ледование <strong>с</strong> помощью кожно-аллер-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
84<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
гиче<strong>с</strong>ких проб (проба Манту <strong>с</strong> 2ТЕ и диа<strong>с</strong>кин-те<strong>с</strong>т<br />
― результаты отрицательные). Только по<strong>с</strong>ле повторной<br />
кон<strong>с</strong>ультации фтизиатра 16.12.2016 г. назначает<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кая противотуберкулезная терапия<br />
(ПТТ) ― изониазид+пиразинамид+этамбутол.<br />
Предварительно была проведена кон<strong>с</strong>ультация врачом-инфекциони<strong>с</strong>том<br />
СПИД-центра 07.12.2016 г.,<br />
назначена антиретровиру<strong>с</strong>ная терапия (АРВТ)<br />
по <strong>с</strong>хеме: ламивудин+тенофовир+эфавиренз<strong>с</strong><br />
12.12.2016 г. На фоне комбинации <strong>с</strong>хем АРВТ и<br />
ПТТ, <strong>с</strong> 19.12.2016 г. произошло резкое ухудшение<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния: <strong>с</strong>онливо<strong>с</strong>ть, выраженная <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть, заторможенно<strong>с</strong>ть,<br />
желтушно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>клер, кожных покровов.<br />
Живот напряжен, болезненный при пальпации<br />
в правом подреберье. О<strong>с</strong>ветление кала. Олигурия.<br />
В анализах ― L ― 30,4х10 9 /л; нейтроф. ― 91%;<br />
Er ― 3,96х10 12 /л; Hb ― 123 г/л; Tr ― 112х10 9 /л;<br />
СОЭ ― 25 мм/ч; общ. билирубин ― 130,9 мкмоль/л<br />
→ 338,8 мкмоль/л; прямой билирубин ― 106,5<br />
мкмоль/л → 145,0 мкмоль/л; АЛТ ― 27,8 ЕД/л;<br />
АСТ ― 223,2 ЕД/л; Ur ― 34,6 ммоль/л; Cr ― 354<br />
мкмоль/л; общ. белок ― 64,9 г/л; ПТИ ― 50%.<br />
В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> развитием печеночно-почечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />
по<strong>с</strong>ле кон<strong>с</strong>ультации фтизиатра была<br />
отменена противотуберкулезная терапия до <strong>с</strong>табилизации<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния, АРВТ отменена. Назначены гепа<strong>с</strong>ол,<br />
дек<strong>с</strong>аметазон, фо<strong>с</strong>фоглив, дезинток<strong>с</strong>икационная<br />
терапия <strong>с</strong> фор<strong>с</strong>ированным диурезом.<br />
21.12.16 г. повторно проведена люмбальная<br />
пункция ― цитоз 1х10 6 /л, лимфоцит; белок<br />
0,3 г/л; <strong>с</strong>ахар 2,03 ммоль/л. 22.12.16 г. по данным<br />
Эхо-КС на париетальных и ви<strong>с</strong>церальных ли<strong>с</strong>тках<br />
перикарда тол<strong>с</strong>тый <strong>с</strong>лой фибрина до 5 мм, в про<strong>с</strong>вете<br />
перикардиальной поло<strong>с</strong>ти нити фибрина.<br />
23.12.2016 г. КТ органов грудной клетки. Заключение:<br />
дву<strong>с</strong>торонний эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный плеврит, эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный<br />
перикардит, мета<strong>с</strong>тазы? в правое легкое<br />
и лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы правого корня (в правом<br />
легком определяют<strong>с</strong>я диффузно ра<strong>с</strong>положенные<br />
множе<strong>с</strong>твенные мелкие патологиче<strong>с</strong>кие образования<br />
мягкотканой плотно<strong>с</strong>ти округлой формы от 4 до<br />
9 мм; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные,<br />
бронхопульмональные, бифуркационные<br />
лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы до 17 мм; в поло<strong>с</strong>ти<br />
перикарда <strong>с</strong>вободная жидко<strong>с</strong>ть толщиной 28 мм).<br />
23.12.2016 г. КТ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти. Заключение:<br />
а<strong>с</strong>цит, цирроз печени?, гепато<strong>с</strong>пленомегалия,<br />
парааортальная лимфаденопатия (в брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти и в поло<strong>с</strong>ти малого таза большое количе<strong>с</strong>тво<br />
а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кой жидко<strong>с</strong>ти, парааортальные л/у<br />
увеличены до 12 мм). Лечащим врачом данные<br />
КТ ОГК и ОБП были интерпретированы как генерализация<br />
туберкулеза ВГЛУ и ВБЛУ.<br />
На 5-6 день декомпен<strong>с</strong>ации цирроза печени <strong>с</strong><br />
развитием комы и печеночно-почечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />
25.12.2016 г. кон<strong>с</strong>татирована биологиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>мерть.<br />
Заключительный диагноз: Генерализованный туберкулез<br />
(лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, печени, легких).<br />
Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативно-фибринозный перикардит <strong>с</strong>мешанной<br />
этиологии (туберкулезный, ВЭБ, ВИЧ). Энцефалит<br />
<strong>с</strong>мешанной этиологии (туберкулезный, ВЭБ,<br />
ВИЧ). Цирроз печени алкогольно-виру<strong>с</strong>ной этиологии<br />
, декомпен<strong>с</strong>ация, кла<strong>с</strong><strong>с</strong> С по Чайлд-Пью. А<strong>с</strong>цит.<br />
Гепато<strong>с</strong>пленомегалия. Энцефалопатия <strong>с</strong>мешанной<br />
этилогии (ВИЧ, печеночная), <strong>с</strong>тадия прекомы. Полиорганная<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть. Течение лимфопролиферативного<br />
заболевания? Mts лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлов и легких (по данным РКТ)? Синдром зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />
от наркотиков. ВИЧ-инфекция 4В <strong>с</strong>тадия,<br />
прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование но фоне АРВТ. Кандидоз языка.<br />
Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>? Панкардит? Пневмония?<br />
На в<strong>с</strong>крытии: в плевральных поло<strong>с</strong>тях <strong>с</strong>права<br />
200 мл, <strong>с</strong>лева 350 мл желтоватой прозрачной жидко<strong>с</strong>ти;<br />
ли<strong>с</strong>тки перикарда значительно утолщены до<br />
0,5 <strong>с</strong>м в толщину, <strong>с</strong>ерого цвета <strong>с</strong> вкраплениями бледно-желтого<br />
цвета; <strong>с</strong>ердце покрыто темно-кра<strong>с</strong>ными<br />
нитями фибрина; равномерное увеличение в<strong>с</strong>ех<br />
групп лимфоузлов. По результатам ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в тканях легких формирование гранулем;<br />
в лимфоузлах при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют многоядерные гигант<strong>с</strong>кие<br />
клетки.<br />
Патолого-анатомиче<strong>с</strong>кий диагноз: ВИЧ-инфекция.<br />
Генерализованный туберкулез <strong>с</strong> поражением легких,<br />
лимфоузлов, печени. Серозно-фибринозный перикардит<br />
<strong>с</strong>мешанного генеза. Полиорганная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть.<br />
Цирроз печени <strong>с</strong>мешанного генеза, декомпен<strong>с</strong>ация.<br />
Ку<strong>с</strong>очки органов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованы микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки<br />
по методу Циля ― Ниль<strong>с</strong>ена на ки<strong>с</strong>лотоу<strong>с</strong>тойчивые<br />
микобактерии (КУМ) в лаборатории инфекционной<br />
больницы: лимфоузел ― более 10 КУМ в поле зрения<br />
(3+ значительное количе<strong>с</strong>тво), <strong>с</strong>ердце ― более<br />
10 КУМ, мозг ― более 10 КУМ. Методом ПЦР: в лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />
узлах обнаружены ДНК М.tuberculosis и<br />
ВЭБ; в легких ― tuberculosis, ВЭБ, ЦМВ; в <strong>с</strong>ердце ―<br />
ДНК М.tuberculosis и ВЭБ.<br />
Об<strong>с</strong>уждение<br />
Пре<strong>обл</strong>адание у ВИЧ-инфицированных пациентов<br />
на <strong>с</strong>тадии 4В внелегочного туберкулеза приводит к<br />
затруднению по<strong>с</strong>тановки диагноза, о<strong>с</strong>обенно для врачей,<br />
редко <strong>с</strong>талкивающих<strong>с</strong>я <strong>с</strong> данной пр<strong>обл</strong>емой. Поэтому<br />
у пациентов <strong>с</strong>о <strong>с</strong>нижением уровня CD4-клеток<br />
менее 200 при наличии пара<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких реакций<br />
― в виде <strong>с</strong>ледующих клинико-лабораторных <strong>с</strong>индромов:<br />
кожные проявления в виде узловатой эритемы;<br />
кератоконъюнктивиты; <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавной пара<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>индром (артралгии); поли<strong>с</strong>ерозиты (плевриты,<br />
перикардиты, а<strong>с</strong>циты); нефропатии; поражение<br />
миокарда (не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий миокардит); гематологиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>индром ― целенаправленно <strong>с</strong>тоит и<strong>с</strong>кать<br />
внелегочной туберкулез. При этом эти <strong>с</strong>имптомы не<br />
являют<strong>с</strong>я проявлением ВЛТ, они обу<strong>с</strong>ловлены ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ким<br />
поражением капилляров у больных туберкулезом<br />
[6].<br />
Диагно<strong>с</strong>тика же ВЛТ на фоне ВИЧ-инфекции <strong>с</strong>ложна<br />
в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> низкой результативно<strong>с</strong>тью общепринятых<br />
бактериологиче<strong>с</strong>ких и морфологиче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
из-за иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong>ии, в том чи<strong>с</strong>ле и анергии<br />
на туберкулин. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим требует<strong>с</strong>я более широкое<br />
и на<strong>с</strong>тойчивое об<strong>с</strong>ледование <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
ПЦР-диагно<strong>с</strong>тикив<strong>с</strong>ех до<strong>с</strong>тупных биологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>ред<br />
человека, <strong>обл</strong>адающей при ВЛТ до<strong>с</strong>таточно вы<strong>с</strong>окой<br />
чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>тью и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>тью [6].<br />
Е<strong>с</strong>ли ве<strong>с</strong>ь комплек<strong>с</strong> обязательных и дополнительных<br />
методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования не позволил обо<strong>с</strong>новать<br />
диагноз, необходимо как можно более раннее назначение<br />
<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого лечения в каче<strong>с</strong>тве превентивного<br />
кур<strong>с</strong>а <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей оценкой терапии.<br />
Выводы<br />
1. У пациента имело ме<strong>с</strong>то длительное течение туберкулезного<br />
перикардита, ВГЛУ <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацией<br />
во внутренние органы <strong>с</strong> развитием генерализованного<br />
туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции,<br />
4В. Пре<strong>обл</strong>адала клиника <strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> поражением перикарда.<br />
2. На у<strong>с</strong>тановление диагноза потребовало<strong>с</strong>ь<br />
1,5 ме<strong>с</strong>яца по причине <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти подтверждения<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85<br />
внелегочного туберкулеза. Имела ме<strong>с</strong>то от<strong>с</strong>роченная<br />
оценка положительных молекулярно-генетиче<strong>с</strong>ких<br />
маркеров МБТ в ликворе и перикарде <strong>с</strong> переоценкой<br />
значимо<strong>с</strong>ти пробы Манту и ДСТ.<br />
3. Терапия АРВТ <strong>с</strong>овпала по времени <strong>с</strong> ПТТ, что<br />
могло вызвать дополнительную декомпен<strong>с</strong>ацию <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
(АРВТ при подозрении на активный туберкулез<br />
назначает<strong>с</strong>я только через 2-3 недели по<strong>с</strong>ле<br />
начала ПТТ при хорошей перено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>ледней)<br />
[6].<br />
4. Назначенное <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кое лечение оказало<strong>с</strong>ь<br />
не<strong>с</strong>воевременным и неэффективным.<br />
5. Для подтверждения туберкулеза у лиц <strong>с</strong> продвинутыми<br />
<strong>с</strong>тадиями ВИЧ-инфекции <strong>с</strong>ледует и<strong>с</strong>пользовать<br />
инвазивные методы получения биологиче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>ред <strong>с</strong> детекцией ДНК МБТ <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом ПЦР.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. WHO Global tuberculosis report 2015. www.who.int/tb/<br />
publications/global_report/en/.<br />
2. Хаертынова И.М. Совершен<strong>с</strong>твование ранней диагно<strong>с</strong>тики туберкулеза<br />
и о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти его течения у больных ВИЧ-инфекцией:<br />
автореф. ди<strong>с</strong>. … д-ра мед.наук / И.М. Хаертынова. ― М., 2008. ―<br />
44 <strong>с</strong>.<br />
3. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руковод<strong>с</strong>тво. ―<br />
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. ― 506 <strong>с</strong>.<br />
4. Стаханов В.А., Батыров Ф.А., Бори<strong>с</strong>ова М.И. и др. Внелегочный<br />
туберкулез в программах обучения на различных этапах медицин<strong>с</strong>кого<br />
образования // Туберкулез и болезни легких. ― 2011. ―<br />
№5. ― С. 172-173.<br />
5. Цыбикова Э.Б. Туберкулез, <strong>с</strong>очетанный <strong>с</strong> ВИЧ-инфекцией, в<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии в начале XXI века (2004-2013 годы) // Социальные а<strong>с</strong>пекты<br />
здоровья на<strong>с</strong>еления. ― 2015. ― №43 (3). ― С. 7-14.<br />
6. Федеральные клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике<br />
и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. ― ООО РОФ,<br />
2014. ― http://www.femb.ru/feml.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
86<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
памятные даты<br />
УДК 61 (091)<br />
А.М. ОЖЕГОВ<br />
Дет<strong>с</strong>кая поликлиника «УГМК-Здоровье», 620144, г. Екатеринбург, ул. Шейнкмана, д. 73<br />
Любимым учителям по<strong>с</strong>вящает<strong>с</strong>я<br />
Ожегов Анатолий Михайлович — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, за<strong>с</strong>луженный врач РФ, тел. (343) 283-08-08,<br />
e-mail: amozhegov@mail.ru<br />
A.M. OZHEGOV<br />
Children’s policlinic «UGMK-Zdorovye», 73 Sheinkman Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620144<br />
To the dear teachers<br />
Ozhegov A.M. — D. Med. Sc., Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, tel. (343) 283-08-08, e-mail: amozhegov@mail.ru<br />
И<strong>с</strong>тория развития и <strong>с</strong>тановление кафедры дет<strong>с</strong>ких<br />
болезней Ижев<strong>с</strong>кого го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного медицин<strong>с</strong>кого<br />
ин<strong>с</strong>титута неразрывно <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> двумя выдающими<strong>с</strong>я<br />
женщинами <strong>с</strong>овременно<strong>с</strong>ти ― Алек<strong>с</strong>андрой Ивановой<br />
Перевощиковой, чей юбилей (110 лет <strong>с</strong>о дня<br />
рождения) отмечал<strong>с</strong>я в 2015 году, и Людмилой Степановной<br />
Мякишевой, которой 18 июня 2016 года<br />
и<strong>с</strong>полнило<strong>с</strong>ь 90 лет.<br />
Кафедра дет<strong>с</strong>ких болезней Ижев<strong>с</strong>кого го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного<br />
медицин<strong>с</strong>кого ин<strong>с</strong>титута организована в<br />
феврале 1937 г. на базе дет<strong>с</strong>кого отделения Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кой<br />
больницы на 45 койко-ме<strong>с</strong>т. Первым ее<br />
руководителем (1937-1941 гг.) был профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор Эммануил<br />
Бернгардович Фурман, работавший ранее<br />
в Ленинграде. Это был в<strong>с</strong>е<strong>с</strong>торонне образованный<br />
человек, владевший <strong>с</strong>емью европей<strong>с</strong>кими языками,<br />
прекра<strong>с</strong>но знавший музыку, литературу, и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>тво.<br />
Алек<strong>с</strong>андра Ивановна<br />
Перево-<br />
Проф. А.И. Перевощикова<br />
щикова, <strong>с</strong>тавшая<br />
первым а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тентом<br />
кафедры, так<br />
пишет о нем в <strong>с</strong>воей<br />
книге «Судьба<br />
моя — дети»: «Его<br />
лекции были лучшими<br />
в ин<strong>с</strong>титуте.<br />
«Продумать каждого<br />
больного» —<br />
таково было его<br />
требование. Е<strong>с</strong>ли<br />
врач докладывает<br />
больного по<br />
и<strong>с</strong>тории болезни<br />
— значит, он его<br />
не «продумал», не<br />
пере<strong>с</strong>традал. Он<br />
не допу<strong>с</strong>кал, чтобы<br />
больного о<strong>с</strong>матривали<br />
в по<strong>с</strong>тели.<br />
Методика и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования пациента, применяемая<br />
Фурманом, была безупречной».<br />
Коллектив кафедры по<strong>с</strong>тепенно увеличивал<strong>с</strong>я,<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тентами работали Мария Лазаревна Державец,<br />
Вера Ивановна Вар<strong>с</strong>ава и Андрей Григорьевич Суворов.<br />
В годы Великой Отече<strong>с</strong>твенной войны кафедру<br />
возглавляли эвакуированные из других ин<strong>с</strong>титутов<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора: чл.-корр. АМН СССР, за<strong>с</strong>луженный деятель<br />
науки РСФСР Алек<strong>с</strong>андра Ивановна Доброхотова<br />
(1941-42 гг., Мо<strong>с</strong>ква); Николай Разумникович<br />
Ша<strong>с</strong>тин (1942-43 гг., Сталинград); Сергей Петрович<br />
Бори<strong>с</strong>ов (1943-45 гг., Донецк). Профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор А.И. Доброхотова,<br />
будучи о<strong>с</strong>нователем школы педиатров -<br />
инфекциони<strong>с</strong>тов в <strong>с</strong>тране, впи<strong>с</strong>ала яркую <strong>с</strong>траницу<br />
в и<strong>с</strong>торию дет<strong>с</strong>кого здравоохранения ре<strong>с</strong>публики и<br />
определила научное направление кафедры. «Сердечная<br />
теплота, про<strong>с</strong>тота и обаяние во взаимоотношениях<br />
делали незабываемыми в<strong>с</strong>тречи <strong>с</strong> ней»,<br />
— в<strong>с</strong>поминает А.И. Перевощикова. О другом руководителе,<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>оре С.П. Бори<strong>с</strong>ове, изве<strong>с</strong>тном в<br />
педиатрии <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>том по болезням органов дыхания,<br />
она пишет: «Не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>вои 60 лет, был<br />
очень живой и энергичный, жил прямо в клинике.<br />
Он был полон в<strong>с</strong>яких идей, <strong>с</strong>кон<strong>с</strong>труировал <strong>с</strong>тул для<br />
рентгенов<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования грудных детей».<br />
По<strong>с</strong>ле окончания <strong>с</strong>амой <strong>с</strong>трашной из войн в течение<br />
четверти века кафедрой руководила профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.И. Перевощикова, проработав в Ижев<strong>с</strong>ком медицин<strong>с</strong>ком<br />
ин<strong>с</strong>титуте 38 лет.<br />
Она родила<strong>с</strong>ь в 1905 г. в <strong>с</strong>емье кре<strong>с</strong>тьян-удмуртов<br />
деревни Трубашур Глазов<strong>с</strong>кого уезда во<strong>с</strong>ьмым<br />
по <strong>с</strong>чету ребенком. Как пишет Алек<strong>с</strong>андра Ивановна<br />
в <strong>с</strong>воей книге «Судьба моя — дети»: «Жизнь родителей<br />
и детей их была тяжелой и унизительной, в<br />
у<strong>с</strong>ловиях цар<strong>с</strong>кой Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии ме<strong>с</strong>тное на<strong>с</strong>еление подвергало<strong>с</strong>ь<br />
национальному угнетению». Но великое<br />
трудолюбие, мудро<strong>с</strong>ть и внутренняя культура позволили<br />
родителям передать эти каче<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>воим детям,<br />
что по<strong>с</strong>лужило о<strong>с</strong>новой выхода «из тьмы к <strong>с</strong>вету»<br />
и по<strong>с</strong>ледующего <strong>с</strong>тремительного ро<strong>с</strong>та Алек<strong>с</strong>андры<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87<br />
Ивановны от деревен<strong>с</strong>кой девочки до крупного ученого-педиатра,<br />
изве<strong>с</strong>тного не только в Удмуртии, но<br />
и далеко за ее пределами.<br />
Окончив в 1929 г. медицин<strong>с</strong>кий факультет Перм<strong>с</strong>кого<br />
универ<strong>с</strong>итета, Алек<strong>с</strong>андра Ивановна за короткий<br />
<strong>с</strong>рок (8 лет) о<strong>с</strong>воила в<strong>с</strong>е о<strong>с</strong>новные разделы деятельно<strong>с</strong>ти<br />
врача-педиатра. В 1944 г. она у<strong>с</strong>пешно<br />
защитила кандидат<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертацию «Гипотрофии в<br />
я<strong>с</strong>лях г. Ижев<strong>с</strong>ка и борьба <strong>с</strong> ними», а <strong>с</strong>пу<strong>с</strong>тя 6 лет —<br />
доктор<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертацию на тему: «Дети Удмуртии»,<br />
название которой было предложено «рыцарем педиатрии»,<br />
академиком АМН СССР Георгием Не<strong>с</strong>торовичем<br />
Сперан<strong>с</strong>ким. В ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации дана характери<strong>с</strong>тика<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния здоровья детей в Удмуртии в и<strong>с</strong>ториче<strong>с</strong>ком<br />
а<strong>с</strong>пекте на протяжении 100-150 лет, опи<strong>с</strong>аны<br />
<strong>с</strong>оциальные у<strong>с</strong>ловия, в которых жили и во<strong>с</strong>питывали<strong>с</strong>ь<br />
дети, динамика <strong>с</strong>труктуры здравоохранения,<br />
позитивные тенденции. Работа изложена в лучших<br />
традициях отече<strong>с</strong>твенных медико-топографиче<strong>с</strong>ких<br />
опи<strong>с</strong>аний и до <strong>с</strong>их пор <strong>с</strong>лужит богатейшим и<strong>с</strong>точником<br />
<strong>с</strong>ведений по о<strong>с</strong>вещенным в ней вопро<strong>с</strong>ам. Это ли<br />
не <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>тво незаурядно<strong>с</strong>ти ее автора.<br />
Будучи талантливым ученым, врачом и организатором,<br />
А.И. Перевощикова <strong>с</strong>оздала школу педиатров<br />
и дет<strong>с</strong>ких хирургов в Удмуртии, определила о<strong>с</strong>новные<br />
научные направления кафедры (физиче<strong>с</strong>кое развитие,<br />
рахит, болезни органов дыхания), подготовила<br />
2 докторов и 18 кандидатов медицин<strong>с</strong>ких наук, что<br />
по<strong>с</strong>лужило базой для открытия в 1975 г. педиатриче<strong>с</strong>кого<br />
факультета. В по<strong>с</strong>ледующем три педиатриче<strong>с</strong>кие<br />
кафедры ин<strong>с</strong>титута возглавили ее ученики<br />
— профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Людмила Степановна Мякишева, Иван<br />
Георгиевич Гришкин, Вениамин Алек<strong>с</strong>андрович Бушмелев,<br />
продолжившие научные традиции.<br />
Среди ее учеников первым кандидатом медицин<strong>с</strong>ких<br />
наук и первым доцентом была Олимпия Мак<strong>с</strong>имовна<br />
Лаго, которая в по<strong>с</strong>ледующем <strong>с</strong>тала профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ором,<br />
руководила кафедрой педиатрии в Иванов<strong>с</strong>ком<br />
медицин<strong>с</strong>ком ин<strong>с</strong>титуте. Но начинала <strong>с</strong>вой трудовой<br />
путь Алек<strong>с</strong>андра Ивановна в каче<strong>с</strong>тве заведующей<br />
кафедрой вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> Клавдией Ва<strong>с</strong>ильевной Коротковой.<br />
«Очень интеллигентная, мягкая, любила детей,<br />
была и<strong>с</strong>ключительно добро<strong>с</strong>ове<strong>с</strong>тным человеком,<br />
грамотным и опытным врачом», — так в<strong>с</strong>поминает о<br />
ней А.И. Перевощикова в <strong>с</strong>воей книге.<br />
Из по<strong>с</strong>левоенного выпу<strong>с</strong>ка по<strong>с</strong>тупила на кафедру<br />
в клиниче<strong>с</strong>кую ординатуру Ольга Михайловна Хорошева,<br />
<strong>с</strong>тавшая<br />
Проф. Л.С. Мякишева<br />
доцентом и читавшая<br />
кур<strong>с</strong> лекций<br />
по дет<strong>с</strong>ким инфекциям.<br />
Образную<br />
характери<strong>с</strong>тику<br />
дала ей А.И.<br />
Перевощикова:<br />
«Сама крупная,<br />
ладонь большая,<br />
возьмет ребенка<br />
на ладонь и готова<br />
ча<strong>с</strong>ами занимать<strong>с</strong>я<br />
им». Ольга<br />
Михайловна —<br />
удивительный<br />
врач и педагог,<br />
по<strong>с</strong>вятившая <strong>с</strong>вою<br />
жизнь детям.<br />
В 1949 г. в<br />
клиниче<strong>с</strong>кую<br />
ординатуру по<strong>с</strong>тупила<br />
Л.С. Мя-<br />
кишева, «зарекомендовавшая <strong>с</strong>ебя очень <strong>с</strong>ерьезным,<br />
вдумчивым и и<strong>с</strong>полнительным врачом», —<br />
в<strong>с</strong>поминает А.И. Перевощикова. В по<strong>с</strong>ледующем<br />
Л.С. Мякишева <strong>с</strong>тала преемником <strong>с</strong>воего учителя.<br />
Она пишет об Алек<strong>с</strong>андре Ивановне: «Вы наш мудрый<br />
учитель не только в делах, но и в жизни, определявший<br />
зача<strong>с</strong>тую наши <strong>с</strong>удьбы и взгляды. На наш<br />
вопро<strong>с</strong> «а когда же жить?», Вы убедили, что «работа<br />
— это и е<strong>с</strong>ть жизнь».<br />
В 1952 г. на кафедру в клиниче<strong>с</strong>кую ординатуру<br />
по<strong>с</strong>тупила Галина Михайловна Прокопьева, которая<br />
у<strong>с</strong>пешно защитила кандидат<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертацию на<br />
тему «Белковый обмен при хрониче<strong>с</strong>ких пневмониях<br />
у детей» и работала а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тентом. Галина Михайловна<br />
— мой первый учитель в педиатрии. Ее практиче<strong>с</strong>кие<br />
занятия отличали<strong>с</strong>ь глубочайшим знанием предмета.<br />
Она учила правильно формулировать мы<strong>с</strong>ль и говорить,<br />
была очень требовательной, но <strong>с</strong>праведливой.<br />
Прекра<strong>с</strong>но пела и играла на аккордеоне, <strong>с</strong>обирала<br />
на<strong>с</strong>, <strong>с</strong>тудентов, у <strong>с</strong>ебя дома. Галина Михайловна убедила<br />
меня, <strong>с</strong>тудента лечебного факультета, выбрать<br />
<strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>ть врача-педиатра. Замечательный человек,<br />
врач и талантливый педагог.<br />
Другой ученик А.И. Перевощиковой —<br />
Иван Георгиевич Гришкин по<strong>с</strong>ле окончания клиниче<strong>с</strong>кой<br />
ординатуры в 1960 г. не<strong>с</strong>колько лет работал<br />
в <strong>с</strong>еле, прошел путь от а<strong>с</strong>пиранта кафедры до профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора,<br />
заведующего кафедрой дет<strong>с</strong>ких инфекций<br />
и декана педиатриче<strong>с</strong>кого факультета. Алек<strong>с</strong>андра<br />
Ивановна пишет о нем: «Первый мужчина на кафедре…<br />
Пионер бронхопульмонологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
и лечения детей. Душа, организатор и декан<br />
факультета».<br />
С 1964 г. на кафедре работала Маргарита Бори<strong>с</strong>овна<br />
Коле<strong>с</strong>никова, которая прошла путь от а<strong>с</strong>пиранта<br />
до доцента, и в на<strong>с</strong>тоящее время заведует<br />
кафедрой дет<strong>с</strong>ких болезней факультета повышения<br />
квалификации. Ее научные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования начали<strong>с</strong>ь<br />
под руковод<strong>с</strong>твом профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Рюрика Платоновича<br />
Нарци<strong>с</strong><strong>с</strong>ова, бле<strong>с</strong>тящего ученого, заведующего цитохимиче<strong>с</strong>кой<br />
лабораторией в НИИ педиатрии РАМН<br />
СССР. Алек<strong>с</strong>андра Ивановна пишет: «Надо отдать<br />
должное Маргарите Бори<strong>с</strong>овне — она заинтере<strong>с</strong>овала<br />
многих молодых и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей о<strong>с</strong>военными ею<br />
цитохимиче<strong>с</strong>кими методами, практиче<strong>с</strong>ки научила<br />
выполнению их, и немалое чи<strong>с</strong>ло работ, начатых по<br />
ее инициативе, при <strong>с</strong>одруже<strong>с</strong>ком руковод<strong>с</strong>тве педиатра-клиници<strong>с</strong>та<br />
и теоретика-цитолога Р.П. Нарци<strong>с</strong><strong>с</strong>ова,<br />
переро<strong>с</strong>ло в ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационные».<br />
Обе дочери Алек<strong>с</strong>андры Ивановны пошли по пути<br />
матери и <strong>с</strong>тали педиатрами. Младшая дочь, Елена<br />
Петровна, по<strong>с</strong>ле окончания 2-го Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кого медицин<strong>с</strong>кого<br />
ин<strong>с</strong>титута длительное время работала<br />
доцентом на нашей кафедре. Прекра<strong>с</strong>ный лектор и<br />
требовательный педагог, очень вдумчивый врач и<br />
общительный человек.<br />
Благодаря неуемной энергии, целеу<strong>с</strong>тремленно<strong>с</strong>ти<br />
и на<strong>с</strong>тойчиво<strong>с</strong>ти профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора А.И. Перевощиковой<br />
шло <strong>с</strong>тановление материальной базы дет<strong>с</strong>кого<br />
здравоохранения в ре<strong>с</strong>публике. В 1971 г. в Ижев<strong>с</strong>ке<br />
была по<strong>с</strong>троена первая <strong>с</strong>пециализированная дет<strong>с</strong>кая<br />
больница. В<strong>с</strong>е это обе<strong>с</strong>печило базу для у<strong>с</strong>пешной<br />
работы факультета по подготовке педиатров.<br />
Она и<strong>с</strong>тинный патриот Удмуртии, ответившая отказом<br />
на неоднократные предложения работать в центральных<br />
вузах <strong>с</strong>траны и Мини<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тве здравоохранения<br />
СССР. Будучи руководителем Удмурт<strong>с</strong>кого<br />
филиала В<strong>с</strong>еро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кого обще<strong>с</strong>тва дет<strong>с</strong>ких врачей,<br />
Алек<strong>с</strong>андра Ивановна <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовала ра<strong>с</strong>ширению<br />
возможно<strong>с</strong>тей в помощи детям по в<strong>с</strong>ей ре<strong>с</strong>публике,<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
88<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
открывали<strong>с</strong>ь первые дет<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>анатории. Но прекра<strong>с</strong>ный<br />
лозунг «В<strong>с</strong>е лучшее — детям» внедрял<strong>с</strong>я в<br />
жизнь великими у<strong>с</strong>илиями, благодаря незаурядным<br />
организатор<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тям А.И. Перевощиковой.<br />
Ее учеников в<strong>с</strong>егда поражала убежденно<strong>с</strong>ть и<br />
целеу<strong>с</strong>тремленно<strong>с</strong>ть Алек<strong>с</strong>андры Ивановны, этим<br />
она увлекала за <strong>с</strong>обой в<strong>с</strong>ех окружающих.<br />
Алек<strong>с</strong>андра Ивановна Перевощикова — первая<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор-удмуртка, за<strong>с</strong>луженный врач РСФСР и за<strong>с</strong>луженный<br />
деятель науки УАССР, кавалер орденов<br />
Ленина и Знак Почета, зане<strong>с</strong>ена в книгу «Трудовой<br />
<strong>с</strong>лавы ре<strong>с</strong>публики». На педиатриче<strong>с</strong>ком факультете<br />
учреждена <strong>с</strong>типендия имени А.И. Перевощиковой.<br />
С 1971 по 1999 гг. кафедру возглавляла д.м.н.,<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор Людмила Степановна Мякишева — изве<strong>с</strong>тный<br />
педиатр, за<strong>с</strong>луженный деятель науки и<br />
за<strong>с</strong>луженный врач Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики, почетный<br />
академик Ижев<strong>с</strong>кой го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной медицин<strong>с</strong>кой<br />
академии. Она родила<strong>с</strong>ь в 1926 г. в Ижев<strong>с</strong>ке.<br />
Более полувека Людмила Степановна работала в<br />
Ижев<strong>с</strong>ком медицин<strong>с</strong>ком ин<strong>с</strong>титуте, который у<strong>с</strong>пешно<br />
окончила в 1949 году. Свой трудовой путь она<br />
начала в практиче<strong>с</strong>ком здравоохранении врачомординатором,<br />
затем работала в должно<strong>с</strong>ти зав. отделением,<br />
а впо<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии — главного врача дет<strong>с</strong>кой<br />
клиниче<strong>с</strong>кой больницы №2 г. Ижев<strong>с</strong>ка. Решающую<br />
роль в дальнейшей <strong>с</strong>удьбе талантливого врача<br />
и организатора <strong>с</strong>ыграла ее учитель, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.И. Перевощикова. Под ее руковод<strong>с</strong>твом Людмила<br />
Степановна, благодаря необычайному трудолюбию,<br />
целеу<strong>с</strong>тремленно<strong>с</strong>ти, упор<strong>с</strong>тву и таланту, прошла<br />
путь от клиниче<strong>с</strong>кого ординатора до профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора.<br />
В 1960 г. она защитила кандидат<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертацию<br />
на тему: «Развитие рахита под влиянием пневмонии<br />
и дизентерии». И<strong>с</strong>ключительную характери<strong>с</strong>тику дал<br />
ей Николай Михайлович Чи<strong>с</strong>тяков, заведующий кафедрой<br />
химии: «Она врожденный химик. Так аккуратно,<br />
так <strong>с</strong>о<strong>с</strong>редоточенно работает, что ей бы быть<br />
только химиком». Не<strong>с</strong>омненный дар и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователя,<br />
целеу<strong>с</strong>тремленно<strong>с</strong>ть, аккуратно<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>крупулезно<strong>с</strong>ть<br />
— каче<strong>с</strong>тва, при<strong>с</strong>ущие Людмиле Степановне, позволили<br />
прове<strong>с</strong>ти огромную клинико-лабораторную<br />
и эк<strong>с</strong>периментальную работупо изучению многих<br />
микроэлементов при рахите, которая завершила<strong>с</strong>ь<br />
у<strong>с</strong>пешной защитой в 1972 г. доктор<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации<br />
на тему: «Некоторые клинико-патогенетиче<strong>с</strong>кие<br />
механизмы при рахите».<br />
Научные направления кафедры этого периода<br />
явили<strong>с</strong>ь продолжением заложенных ранее традиций<br />
(физиче<strong>с</strong>кое развитие, болезни ко<strong>с</strong>тной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, органов<br />
дыхания, пищеварения) и отражением новых<br />
требований практиче<strong>с</strong>кого здравоохранения (болезни<br />
новорожденных, эндокринопатии, курортология).<br />
В практиче<strong>с</strong>ком здравоохранении и<strong>с</strong>пользуют разработанные<br />
на кафедре <strong>с</strong>тандарты физиче<strong>с</strong>кого развития<br />
детей.<br />
Научные изы<strong>с</strong>кания по пр<strong>обл</strong>еме рахита по<strong>с</strong>вящены<br />
изучению его ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти в разные возра<strong>с</strong>тные<br />
периоды, выявлению причинных факторов,<br />
механизмов патогенеза, диагно<strong>с</strong>тике, оптимизации<br />
методов терапии и профилактики. Мякишевой Л.С.<br />
впервые было предложено и<strong>с</strong>пользовать в терапии<br />
и профилактике рахита микроэлементы. Внедрение<br />
научных разработок в практику позволило почти<br />
ликвидировать тяжелые формы рахита и <strong>с</strong>низить заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />
в целом.<br />
Более 4 де<strong>с</strong>ятилетий в Удмуртии принимали<strong>с</strong>ь целенаправленные<br />
меры по <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твованию организации<br />
помощи детям <strong>с</strong> болезнями органов дыхания.<br />
Были <strong>с</strong>озданы <strong>с</strong>пециализированные пульмонологиче<strong>с</strong>кие<br />
подразделения, в клинике дет<strong>с</strong>ких болезней<br />
открыт первый в Удмуртии бронхологиче<strong>с</strong>кий<br />
кабинет. Изучена эпидемиология и этиологиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>труктура хрониче<strong>с</strong>ких бронхолегочных болезней во<br />
временном а<strong>с</strong>пекте, показана роль врожденной патологии<br />
легких в <strong>с</strong>труктуре хрониче<strong>с</strong>кой пневмонии<br />
у детей. Разработаны и внедрены в практику методы<br />
профилактики болезней органов дыхания в организованных<br />
дет<strong>с</strong>ких коллективах. В по<strong>с</strong>ледние годы<br />
прошлого <strong>с</strong>толетия было у<strong>с</strong>тановлено, что некоторые<br />
внутриутробные инфекции (в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти цитомегаловиру<strong>с</strong>ная<br />
и др.) и болезни щитовидной железы неонатального<br />
периода <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно влияют на <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />
здоровья детей раннего и дошкольного возра<strong>с</strong>та<br />
и ведут к вы<strong>с</strong>окому проценту инвалидно<strong>с</strong>ти. Изучена<br />
эпидемиология неинфекционных болезней органов<br />
пищеварения у детей, ведет<strong>с</strong>я пои<strong>с</strong>к наиболее эффективных<br />
методов лечения и реабилитации детей <strong>с</strong><br />
болезнями желудочно-кишечного тракта <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
ме<strong>с</strong>тных природных факторов.<br />
Для 80-90-х годов прошлого <strong>с</strong>толетия была характерна<br />
большая потребно<strong>с</strong>ть в научно-педагогиче<strong>с</strong>ких<br />
кадрах, <strong>с</strong> чем и <strong>с</strong>вязано открытие в 1975 г.<br />
педиатриче<strong>с</strong>кого факультета Ижев<strong>с</strong>кой медицин<strong>с</strong>кой<br />
академии. В это время из чи<strong>с</strong>ла <strong>с</strong>отрудников кафедры<br />
и практиче<strong>с</strong>ких врачей подготовлены 3 доктора<br />
и 20 кандидатов наук, что обе<strong>с</strong>печило потребно<strong>с</strong>ти<br />
вновь <strong>с</strong>озданных педиатриче<strong>с</strong>ких кафедр в ин<strong>с</strong>титуте.<br />
Большую роль в подготовке научно-педагогиче<strong>с</strong>ких<br />
кадров и материальном обе<strong>с</strong>печении кафедры<br />
<strong>с</strong>ыграл ректор медицин<strong>с</strong>кой академии, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Николай Сергеевич Стрелков.<br />
Были очень те<strong>с</strong>ными научные <strong>с</strong>вязи кафедры <strong>с</strong>о<br />
многими выдающими<strong>с</strong>я учеными <strong>с</strong>траны. Среди них<br />
академики Георгий Не<strong>с</strong>терович Сперан<strong>с</strong>кий, Юлия<br />
Фоминична Домбров<strong>с</strong>кая, Алек<strong>с</strong>андр Федорович Тур,<br />
Вяче<strong>с</strong>лав Алек<strong>с</strong>андрович Таболин, Людмила Алек<strong>с</strong>андровна<br />
И<strong>с</strong>аева, Стани<strong>с</strong>лав Яковлевич Долецкий,<br />
Алек<strong>с</strong>андр Григорьевич Румянцев, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора<br />
Клавдия Андреевна Святкина, Рюрик Платонович<br />
Нарци<strong>с</strong><strong>с</strong>ов, Стани<strong>с</strong>лав Викторович Мальцев, Валентина<br />
Алек<strong>с</strong>андровна Петеркова и другие. Из их чи<strong>с</strong>ла<br />
огромную роль в формировании меня, как и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователя,<br />
<strong>с</strong>ыграли Рюрик Платонович Нарци<strong>с</strong><strong>с</strong>ов и<br />
Стани<strong>с</strong>лав Викторович Мальцев, которые являли<strong>с</strong>ь<br />
научными руководителями ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационных работ.<br />
Две творче<strong>с</strong>кие лично<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> потря<strong>с</strong>ающей позитивной<br />
энергетикой щедро делили<strong>с</strong>ь не только научными<br />
идеями, но и гумани<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким видением мира и<br />
граждан<strong>с</strong>кой позицией.<br />
Людмила Степановна <strong>с</strong>оздала бое<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обную кафедру,<br />
бывшие <strong>с</strong>отрудники которой возглавляют<br />
уже другие кафедры педиатриче<strong>с</strong>кого факультета.<br />
На кафедре работали прекра<strong>с</strong>ные педагоги и врачи<br />
вы<strong>с</strong>очайшей квалификации, такие как Людмила<br />
Дмитриевна Никулина (к.м.н., а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент) и Майя Николаевна<br />
Столович (к.м.н., доцент), которые вне<strong>с</strong>ли<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенный вклад в подготовку кадров для ре<strong>с</strong>публики<br />
и развитие <strong>с</strong>пециализированной помощи детям.<br />
Никулина Л.Д. <strong>с</strong>тояла у и<strong>с</strong>токов <strong>с</strong>оздания гематологиче<strong>с</strong>кого<br />
отделения, а Столович М.Н. в полной<br />
мере ра<strong>с</strong>крыла <strong>с</strong>вой талант в работе <strong>с</strong> новорожденными,<br />
продолжая работать в практиче<strong>с</strong>ком здравоохранении<br />
во благо детей. Людмила Дмитриевна и<br />
в моей <strong>с</strong>удьбе <strong>с</strong>ыграла важную роль, направив мой<br />
научный интере<strong>с</strong> в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть гематологии.<br />
А<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тентами кафедры работали замечательные педагоги<br />
и вы<strong>с</strong>ококвалифицированные врачи-педиатры,<br />
вне<strong>с</strong>шие ве<strong>с</strong>омый научный вклад в охрану здоровья<br />
детей: Вера Петровна О<strong>с</strong>отова (к.м.н.), Галина Гурья-<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89<br />
новна Шиляева, Марина Михайловна Килина (к.м.н.),<br />
Алек<strong>с</strong>андр Николаевич О<strong>с</strong>инцев (к.м.н.), Мунира Габба<strong>с</strong>овна<br />
Калимулина, Валерий Витальевич Ак<strong>с</strong>енов<br />
(к.м.н.), Маргарита Кузьминична Ермакова (к.м.н.), Екатерина<br />
Геннадьевна Ман<strong>с</strong>урова (к.м.н.), Елена Геннадьевна<br />
Вихарева (к.м.н.). Доцентами на кафедре были<br />
Анатолий Михайлович Ожегов (заведующий кафедрой<br />
педиатрии и неонатологии <strong>с</strong> 1999 по 2014 гг.), Татьяна<br />
Викторовна Коваленко (зав. кафедрой <strong>с</strong> 2014 г.)<br />
и Надежда Ильинична Пенкина (профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры<br />
в на<strong>с</strong>тоящее время), Равиль Нуртынович Ямолдинов<br />
(профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры до 2012 г.), которые у<strong>с</strong>пешно<br />
защитили доктор<strong>с</strong>кие ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации, <strong>с</strong>оздали новые научные<br />
направления кафедры, подготовили уже в 21-м<br />
веке плеяду учеников и вно<strong>с</strong>ят <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенный вклад<br />
не только в подготовку кадров, но и в развитие <strong>с</strong>пециализированной<br />
помощи детям ре<strong>с</strong>публики. Другие<br />
талантливые ученики Л.С. Мякишевой — Ирина Николаевна<br />
Петрова, Лари<strong>с</strong>а Юрьевна Зернова и Елена Вениаминовна<br />
Стерхова впо<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>тали доцентами<br />
кафедры, двое из них в на<strong>с</strong>тоящее время завершают<br />
доктор<strong>с</strong>кие ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации.<br />
Под руковод<strong>с</strong>твом профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Л.С. Мякишевой<br />
реорганизована Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кая дет<strong>с</strong>кая клиниче<strong>с</strong>кая<br />
больница, которая <strong>с</strong>тала о<strong>с</strong>новной базой для<br />
обучения <strong>с</strong>тудентов педиатриче<strong>с</strong>кого факультета.<br />
Традиционно коллектив кафедры работает в те<strong>с</strong>ном<br />
контакте <strong>с</strong> <strong>с</strong>отрудниками клиниче<strong>с</strong>ких баз, <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тно<br />
решает актуальные задачи педиатриче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>лужбы,<br />
в чем не<strong>с</strong>омненна роль главных врачей (Клавдия<br />
Ва<strong>с</strong>ильевна Короткова, Полина Игнатьевна Ма<strong>с</strong>лова,<br />
Аида Ивановна Смирнова, Галина Алек<strong>с</strong>еевна Илларионова,<br />
Ангелина Сергеевна Чувашова, Юрий Алек<strong>с</strong>андрович<br />
Акимов, Юрий Владимирович Огнетов,<br />
Виктор Ва<strong>с</strong>ильевич Лопатин, Надежда Аркадьевна<br />
Кра<strong>с</strong>нова, Алек<strong>с</strong>ей Николаевич Бородулин). Огромная<br />
им признательно<strong>с</strong>ть за <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тную плодотворную<br />
работу.<br />
Мы благодарны <strong>с</strong>удьбе за то, что нашим главным<br />
Учителем <strong>с</strong>тала Людмила Степановна. Под ее руковод<strong>с</strong>твом<br />
я <strong>с</strong>формировал<strong>с</strong>я как врач, педагог и и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователь,<br />
защитив кандидат<strong>с</strong>кую и доктор<strong>с</strong>кую<br />
ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации. Она ма<strong>с</strong>тер <strong>с</strong>воего дела, который виртуозно<br />
владеет <strong>с</strong>мычком, играя на <strong>с</strong>трунах орке<strong>с</strong>тра:<br />
это применительно к клиниче<strong>с</strong>ким разборам, практиче<strong>с</strong>ким<br />
занятиям и лекциям. Это незабываемая школа<br />
— лечить не болезнь, а больного. Видеть каждого<br />
<strong>с</strong>тудента, разглядеть в нем лично<strong>с</strong>ть, по<strong>с</strong>троить диалог,<br />
найти <strong>с</strong>вязующую нить и не оборвать ее — это<br />
вы<strong>с</strong>ший пилотаж. Научный пои<strong>с</strong>к, по<strong>с</strong>тоянное <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование,<br />
организованно<strong>с</strong>ть, ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть<br />
и требовательно<strong>с</strong>ть к <strong>с</strong>ебе, убежденно<strong>с</strong>ть и<br />
по<strong>с</strong>ледовательно<strong>с</strong>ть в до<strong>с</strong>тижении цели — отличительные<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти Людмилы Степановны, которые<br />
на<strong>с</strong> в<strong>с</strong>егда завораживали. Поражает умение Людмилы<br />
Степановны радовать<strong>с</strong>я жизни еже<strong>с</strong>екундно, не<br />
быть равнодушной к людям, умение до<strong>с</strong>тойно принимать<br />
удары <strong>с</strong>удьбы, <strong>с</strong>тойко держать<strong>с</strong>я политиче<strong>с</strong>ких<br />
взглядов, от<strong>с</strong>таивать <strong>с</strong>вою позицию, жить в <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ии<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>обой и окружающим миром.<br />
Ее душевная щедро<strong>с</strong>ть, мудро<strong>с</strong>ть, доброжелательно<strong>с</strong>ть,<br />
<strong>с</strong>кромно<strong>с</strong>ть, чутко<strong>с</strong>ть, отзывчиво<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>ни<strong>с</strong>кали<br />
ей глубокое уважение и любовь окружающих.<br />
Свои лучшие каче<strong>с</strong>тва Л.С. Мякишева проявила<br />
и в обще<strong>с</strong>твенной деятельно<strong>с</strong>ти, будучи депутатом<br />
гор<strong>с</strong>овета, членом горкома КПСС, пред<strong>с</strong>едателем<br />
Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>овета женщин (1987-1992 гг.),<br />
пред<strong>с</strong>едателем обще<strong>с</strong>тва педиатров Удмуртии (1971-<br />
1995 гг.). В эти годы она решала вопро<strong>с</strong>ы профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональной<br />
переподготовки педиатров ре<strong>с</strong>публики,<br />
пока не было факультета по<strong>с</strong>ледипломной подготовки.<br />
Го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>тво и правитель<strong>с</strong>тво вы<strong>с</strong>око оценили деятельно<strong>с</strong>ть<br />
врача-педиатра, ученого, педагога и организатора.<br />
Она награждена медалями «За трудовую<br />
д<strong>обл</strong>е<strong>с</strong>ть» и «50 лет Победы в Великой Отече<strong>с</strong>твенной<br />
войне», значком «Отличник здравоохранения»,<br />
Почетной грамотой Президиума Верховного Совета<br />
Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики. Людмила Степановна — ветеран<br />
труда Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации и лауреат Го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной<br />
премии Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики.<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время Людмила Степановна находит<strong>с</strong>я<br />
на за<strong>с</strong>луженном отдыхе, она активно интере<strong>с</strong>ует<strong>с</strong>я<br />
политикой, обще<strong>с</strong>твенной и культурной жизнью<br />
<strong>с</strong>траны и ре<strong>с</strong>публики, деятельно<strong>с</strong>тью академии и<br />
родной кафедры. В<strong>с</strong>тречи <strong>с</strong> ней до <strong>с</strong>их пор <strong>с</strong>тановят<strong>с</strong>я<br />
и<strong>с</strong>точником неуга<strong>с</strong>ающей любви к жизни. Профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Л.С. Мякишева по праву являет<strong>с</strong>я гордо<strong>с</strong>тью<br />
Ижев<strong>с</strong>кой го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной академии и отече<strong>с</strong>твенной<br />
педиатрии.<br />
Две женщины, два лидера, выдающие<strong>с</strong>я педиатры<br />
и ученые — профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор А.И. Перевощикова и профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Л.С. Мякишева, проработавшие в Ижев<strong>с</strong>кой<br />
го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной медицин<strong>с</strong>кой академии в общей<br />
<strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти более 90 лет, в 20-м веке <strong>с</strong>оздали замечательную<br />
кафедру дет<strong>с</strong>ких болезней, организовали<br />
и развили клиниче<strong>с</strong>кие базы, явили<strong>с</strong>ь о<strong>с</strong>новоположниками<br />
педиатриче<strong>с</strong>кой школы в Удмуртии, подготовили<br />
бле<strong>с</strong>тящую плеяду учеников и вне<strong>с</strong>ли <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенный<br />
вклад в развитие отече<strong>с</strong>твенной науки и<br />
улучшение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния здоровья детей ре<strong>с</strong>публики.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
90<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
юбилей<br />
К 30-летию ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница<br />
<strong>с</strong> перинатальным центром»<br />
Официальной датой открытия Дет<strong>с</strong>кой город<strong>с</strong>кой<br />
больницы города Нижнекам<strong>с</strong>ка <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я январь<br />
1987 года.<br />
Первым главным врачом еще на этапе <strong>с</strong>троитель<strong>с</strong>тва<br />
был Сергей Николаевич Кузнецов.<br />
Затем, до июня 1988 года — Людмила Бори<strong>с</strong>овна<br />
Чернова.<br />
С июня 1988 по <strong>с</strong>ентябрь 1997 года главным врачом<br />
была За<strong>с</strong>луженный врач Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан,<br />
Отличник здравоохранения РТ, Почетный гражданин<br />
Нижнекам<strong>с</strong>ка Людмила Николаевна Андреева.<br />
С <strong>с</strong>ентября 1997 года по на<strong>с</strong>тоящее время главный<br />
врач — Рамиль Азгатович Хамидуллин, За<strong>с</strong>луженный<br />
врач Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан.<br />
С 1982 по 2008 год главной медицин<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>е<strong>с</strong>трой<br />
была Мак<strong>с</strong>имова Ольга Ивановна, За<strong>с</strong>луженный работник<br />
здравоохранения Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан.<br />
В <strong>с</strong>труктуру больницы входили: <strong>с</strong>тационар на 460<br />
коек и поликлиника <strong>с</strong> отдельно ра<strong>с</strong>положенным филиалом.<br />
Отделения больницы открывали<strong>с</strong>ь поэтапно.<br />
В декабре 1985 года в 3-этажном корпу<strong>с</strong>е еще не<br />
открытой официально больницы разворачивает<strong>с</strong>я отделение<br />
патологии новорожденных и недоношенных<br />
детей (заведующая — Ида Муллаяновна Галимова).<br />
В 1986 году открыта поликлиника (ее еще называли<br />
дет<strong>с</strong>кая поликлиника № 2, заведующая — Флера<br />
Сафовна Федяева), грудничковое отделение (заведующая<br />
— Тамара Ивановна Макеева), хирургиче<strong>с</strong>кое<br />
отделение (заведующий — Виль<strong>с</strong>ор Минзагитович<br />
Махмутов); <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кое отделение (заведующий —<br />
Бори<strong>с</strong> Степанович Титов), отделение оториноларингологии<br />
(заведующий — Владимир Алек<strong>с</strong>андрович<br />
Белозёров), клиниче<strong>с</strong>кие лаборатории, рентгенкабинет,<br />
физиотерапевтиче<strong>с</strong>кие кабинеты.<br />
В 1987 году вводит<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>трой отделение ане<strong>с</strong>тезиологии<br />
и реанимации (заведующий — Анатолий<br />
Алек<strong>с</strong>еевич Наговицын), отделение пульмонологии<br />
(заведующий — Рафаэль Николаевич И<strong>с</strong>аев).<br />
В 1992 году на базе Дет<strong>с</strong>кой город<strong>с</strong>кой больницы<br />
открыты межрайонные центры по неонатологии, дет<strong>с</strong>кой<br />
хирургии и реанимации. Младенче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть<br />
тогда <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 16,7‰, а за 2016 год 5,6‰!<br />
Общее количе<strong>с</strong>тво пролеченных в Межмуниципальном<br />
центре по неонатологии иногородних больных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет до 23 % от общего количе<strong>с</strong>тва пролеченных.<br />
Иногородние больные по<strong>с</strong>тупают из 26<br />
районов ре<strong>с</strong>публики.<br />
Чи<strong>с</strong>ленно<strong>с</strong>ть ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница<br />
<strong>с</strong> перинатальным центром» (далее ГАУЗ ДГБ <strong>с</strong> ПЦ)<br />
<strong>с</strong>егодня <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 1967,75 штатных единиц, физиче<strong>с</strong>ких<br />
лиц — 1286 человек.<br />
Безу<strong>с</strong>ловно, кадры — <strong>с</strong>амая большая ценно<strong>с</strong>ть<br />
дет<strong>с</strong>кой больницы! Квалификационные категории<br />
имеют более 55 % наших врачей и 67 % <strong>с</strong>редних<br />
медицин<strong>с</strong>ких работников.<br />
У на<strong>с</strong> работают 8 За<strong>с</strong>луженных врачей Ре<strong>с</strong>публики<br />
Татар<strong>с</strong>тан, 1 кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, 2 За<strong>с</strong>луженных<br />
работника здравоохранения, 1 Отличник<br />
здравоохранения, 8 <strong>с</strong>отрудников награждены Почетными<br />
грамотами Мини<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тва здравоохранения<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации.<br />
Гордо<strong>с</strong>ть больницы — это ее ветераны. Вот уже<br />
51 год живет и работает в Нижнекам<strong>с</strong>ке За<strong>с</strong>луженный<br />
врач Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан, на<strong>с</strong>тавник многих<br />
врачей-педиатров города, врач-педиатр вы<strong>с</strong>шей<br />
квалификационной категории, победитель конкур<strong>с</strong>а<br />
«Дет<strong>с</strong>кий врач Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии 2016 года» Гадиля Зиннатулловна<br />
Зигангареева. Она вылечила уже не одно поколение<br />
нижнекам<strong>с</strong>ких детишек!<br />
В <strong>с</strong>воем нынешнем виде Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница<br />
<strong>с</strong> перинатальным центром была образована в<br />
2009 году в результате реорганизации путем при<strong>с</strong>оединения<br />
родильного дома №1 и дет<strong>с</strong>кого инфекционного<br />
отделения к дет<strong>с</strong>кой город<strong>с</strong>кой больнице.<br />
Главная задача нашей больницы — <strong>с</strong>охранить и<br />
улучшить здоровье женщин и детей. На это направлены<br />
в<strong>с</strong>е наши у<strong>с</strong>илия.<br />
Сегодня го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенное автономное учреждение<br />
здравоохранения «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница<br />
<strong>с</strong> перинатальным центром» города Нижнекам<strong>с</strong>ка являет<strong>с</strong>я<br />
одной из <strong>с</strong>амых крупных муниципальных медицин<strong>с</strong>ких<br />
организаций ре<strong>с</strong>публики.<br />
Больница пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой комплек<strong>с</strong>, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящий<br />
из педиатриче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>тационара на 293 койки,<br />
двух дет<strong>с</strong>ких поликлиник на 1400 по<strong>с</strong>ещений в <strong>с</strong>мену,<br />
двух акушер<strong>с</strong>ких корпу<strong>с</strong>ов на 155 коек и клинико-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />
отделения перинатального<br />
центра на 500 по<strong>с</strong>ещений в <strong>с</strong>мену.<br />
В больнице работает Центр по пренатальной (дородовой)<br />
диагно<strong>с</strong>тике для беременных женщин Нижнекам<strong>с</strong>кого<br />
и еще 8 муниципальных районов ре<strong>с</strong>публики.<br />
В целях формирования у молодежи правильного<br />
пред<strong>с</strong>тавления о здоровом образе жизни в больнице<br />
открыт Центр здоровья для детей и Молодежная<br />
клиника.<br />
ГАУЗ ДГБ <strong>с</strong> ПЦ идет в ногу <strong>с</strong>о временем: у<strong>с</strong>пешно<br />
работает в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме «Электронное здравоохранение»,<br />
<strong>с</strong>оздан информационный веб-<strong>с</strong>айт больницы, <strong>с</strong> помощью<br />
которого можно запи<strong>с</strong>ать<strong>с</strong>я на прием к врачу,<br />
получить и<strong>с</strong>черпывающую информацию об оказываемых<br />
видах деятельно<strong>с</strong>ти, узнать ра<strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ание работы<br />
врачей и многое другое.<br />
ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong> перинатальным<br />
центром» города Нижнекам<strong>с</strong>ка была дважды, —<br />
в 2008 и 2010 годах — удо<strong>с</strong>тоена вы<strong>с</strong>окого звания<br />
«Лучшей дет<strong>с</strong>кой больницы Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан».<br />
Деятельно<strong>с</strong>ть ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong><br />
перинатальным центром» вно<strong>с</strong>ит позитивный вклад<br />
в <strong>с</strong>оциально-экономиче<strong>с</strong>кое развитие Нижнекам<strong>с</strong>кого<br />
муниципального района.<br />
Сегодня Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong> перинатальным<br />
центром — это динамично развивающий<strong>с</strong>я<br />
коллектив единомышленников, при поддержке Мини<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тва<br />
здравоохранения Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан<br />
и админи<strong>с</strong>трации города, выполняющий в<strong>с</strong>е для<br />
улучшения здоровья <strong>с</strong>воих пациентов.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91<br />
Правила оформления материалов в журнал «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />
Журнал «Практиче<strong>с</strong>кая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)<br />
• электронная вер<strong>с</strong>ия на <strong>с</strong>айте научной библиотеки (www.elibrary.ru);<br />
• архивная вер<strong>с</strong>ия журнала – www.pmarchive.ru;<br />
• <strong>с</strong>айт редакции – www.mfvt.ru<br />
Перед отправкой <strong>с</strong>татьи в редакцию про<strong>с</strong>им Ва<strong>с</strong> внимательно ознакомить<strong>с</strong>я <strong>с</strong> у<strong>с</strong>ловиями опубликованного<br />
на данной <strong>с</strong>транице Лицензионного договора.<br />
Обращаем Ваше внимание, что направление <strong>с</strong>татьи в редакцию означает <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ие <strong>с</strong> его у<strong>с</strong>ловиями.<br />
1. Рукопи<strong>с</strong>и <strong>с</strong>татей пред<strong>с</strong>тавляют<strong>с</strong>я в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора<br />
Мальцева Стани<strong>с</strong>лава Викторовича — maltc@mail.ru.<br />
2. Журнал ориентирован на пред<strong>с</strong>тавителей медицин<strong>с</strong>кой науки и практикующих врачей различных<br />
<strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>тей, поэтому привет<strong>с</strong>твуют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>татьи в виде лекций для <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов на актуальные темы и обзоры<br />
литературы, отражающие <strong>с</strong>овременное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние пр<strong>обл</strong>ем диагно<strong>с</strong>тики, профилактики и лечения отдельных<br />
заболеваний и <strong>с</strong>индромов.<br />
Объем <strong>с</strong>татей:<br />
— для оригинальной работы — не более 10 <strong>с</strong>траниц;<br />
— для лекции или обзора литературы — не более 15 <strong>с</strong>траниц;<br />
— для опи<strong>с</strong>ания клиниче<strong>с</strong>кого наблюдения — не более 5 <strong>с</strong>траниц.<br />
!<br />
Не допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или отправлены<br />
для публикации в другие журналы<br />
3. Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong>о <strong>с</strong>татьей отдельными файлами направляют<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>канированное направительное пи<strong>с</strong>ьмо<br />
учреждения, заверенное ответ<strong>с</strong>твенным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),<br />
и от<strong>с</strong>канированный Лицензионный договор на имя главного редактора профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Мальцева Стани<strong>с</strong>лава<br />
Викторовича.<br />
4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной <strong>с</strong>татьи) необходимо <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдать <strong>с</strong>ледующий<br />
порядок изложения тек<strong>с</strong>та:<br />
— Ф.И.О. в<strong>с</strong>ех авторов, указать ответ<strong>с</strong>твенного автора для перепи<strong>с</strong>ки;<br />
— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адре<strong>с</strong> <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом. При наличии не<strong>с</strong>кольких<br />
авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежно<strong>с</strong>ть автора к конкретному учреждению;<br />
— дополнительная информация обо в<strong>с</strong>ех авторах <strong>с</strong>татьи: ученая <strong>с</strong>тепень, ученое звание, о<strong>с</strong>новная должно<strong>с</strong>ть,<br />
телефон (рабочий, мобильный), e-mail;<br />
— название <strong>с</strong>татьи (не допу<strong>с</strong>кают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>окращения);<br />
— тек<strong>с</strong>т <strong>с</strong>татьи (для лекций, обзоров);<br />
— введение (актуально<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>татьи <strong>с</strong> обо<strong>с</strong>нованием по<strong>с</strong>тановки цели и задачи и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования); материал и<br />
методы; результаты; об<strong>с</strong>уждение; заключение (для оригинальных <strong>с</strong>татей);<br />
— <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ок литературы.<br />
5. К каждой <strong>с</strong>татье необходимо напи<strong>с</strong>ать два резюме на ру<strong>с</strong><strong>с</strong>ком и англий<strong>с</strong>ком языках объемом от 100 до<br />
250 <strong>с</strong>лов. Обращаем внимание авторов на необходимо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавления каче<strong>с</strong>твенных резюме для каждой<br />
<strong>с</strong>татьи. Резюме, не повторяя <strong>с</strong>татьи, дает возможно<strong>с</strong>ть ознакомить<strong>с</strong>я <strong>с</strong> ее <strong>с</strong>одержанием без обращения к<br />
полному тек<strong>с</strong>ту, т.е. краткое <strong>с</strong>одержание <strong>с</strong>татьи <strong>с</strong> ее о<strong>с</strong>новными целями и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, поя<strong>с</strong>нениями, как было<br />
проведено и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, и результатами. Англий<strong>с</strong>кий вариант резюме не должен быть до<strong>с</strong>ловным переводом<br />
ру<strong>с</strong><strong>с</strong>коязычного резюме.<br />
В конце резюме <strong>с</strong> кра<strong>с</strong>ной <strong>с</strong>троки нужно указать 3-5 ключевых <strong>с</strong>лов или выражений, которые отражают<br />
о<strong>с</strong>новное <strong>с</strong>одержание <strong>с</strong>татьи.<br />
6. Тек<strong>с</strong>т печатает<strong>с</strong>я в тек<strong>с</strong>товом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —<br />
12 пунктов, между<strong>с</strong>трочный интервал — 1,5. Нумерация <strong>с</strong>траниц — внизу, <strong>с</strong> правой <strong>с</strong>тороны. Тек<strong>с</strong>т <strong>с</strong>татьи<br />
не должен дублировать данные таблиц.<br />
7. Ри<strong>с</strong>унки должны быть четкими, фотографии — контра<strong>с</strong>тными. Электронные вер<strong>с</strong>ии ри<strong>с</strong>унков, фотографий,<br />
рентгенограмм пред<strong>с</strong>тавляют<strong>с</strong>я в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не<br />
менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы <strong>с</strong>троят<strong>с</strong>я в редакторе<br />
Word, на о<strong>с</strong>ях должны быть указаны единицы измерения. Иллю<strong>с</strong>тративный материал <strong>с</strong> подпи<strong>с</strong>ями ра<strong>с</strong>полагает<strong>с</strong>я<br />
в файле по<strong>с</strong>ле тек<strong>с</strong>та <strong>с</strong>татьи и <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ка литературы и, за и<strong>с</strong>ключением таблиц, обозначает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ловом «ри<strong>с</strong>унок».<br />
Чи<strong>с</strong>ло таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны <strong>с</strong>одержать не более 5-6 <strong>с</strong>толбцов.<br />
8. В<strong>с</strong>е цифровые данные должны иметь <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие единицы измерения в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме СИ, для лабораторных<br />
показателей в <strong>с</strong>кобках указывают<strong>с</strong>я нормативные значения.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
92<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
При и<strong>с</strong>пользовании в <strong>с</strong>татье малоупотребительных и узко<strong>с</strong>пециальных терминов, необходим<br />
терминологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>ловарь. Сокращения <strong>с</strong>лов и названий, кроме общепринятых <strong>с</strong>окращений мер, физиче<strong>с</strong>ких<br />
и математиче<strong>с</strong>ких величин и терминов, допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я только <strong>с</strong> первоначальным указанием полного названия<br />
и напи<strong>с</strong>ания <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующей аббревиатуры <strong>с</strong>разу за ним в круглых <strong>с</strong>кобках. Употребление в <strong>с</strong>татье<br />
необщепринятых <strong>с</strong>окращений не допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я.<br />
При опи<strong>с</strong>ании лекар<strong>с</strong>твенных препаратов должно быть указано международное непатентованное<br />
наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и <strong>с</strong>трана производ<strong>с</strong>тва опи<strong>с</strong>ываемых<br />
лекар<strong>с</strong>твенных препаратов, биологиче<strong>с</strong>ки активных добавок и изделий медицин<strong>с</strong>кого назначения могут быть<br />
указаны в <strong>с</strong>лучае уча<strong>с</strong>тия компании-производителя в разделе «Лекар<strong>с</strong>твенные препараты и оборудование».<br />
В этом <strong>с</strong>лучае публикация <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». В<strong>с</strong>е названия<br />
и дозировки должны быть тщательно выверены.<br />
9. Спи<strong>с</strong>ок и<strong>с</strong>пользованной в <strong>с</strong>татье литературы прилагает<strong>с</strong>я в порядке цитирования и<strong>с</strong>точников, а не по<br />
алфавиту. Порядковый номер <strong>с</strong><strong>с</strong>ылки должен <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовать порядку его цитирования в <strong>с</strong>татье. В тек<strong>с</strong>те<br />
указывает<strong>с</strong>я только порядковый номер цитируемого и<strong>с</strong>точника в квадратных <strong>с</strong>кобках в <strong>с</strong>трогом <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>о<br />
<strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong>пользованной литературы (не более 30-35 и<strong>с</strong>точников).<br />
В <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ке литературы указывают<strong>с</strong>я:<br />
• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, ме<strong>с</strong>то, издатель<strong>с</strong>тво и год<br />
издания, количе<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>траниц в книге или <strong>с</strong><strong>с</strong>ылка на конкретные <strong>с</strong>траницы;<br />
• при цитировании <strong>с</strong>татьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (е<strong>с</strong>ли авторов более четырех, то<br />
указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название <strong>с</strong>татьи, полное или <strong>с</strong>окращенное название<br />
журнала, год издания, том, номер, цитируемые <strong>с</strong>траницы;<br />
• в <strong>с</strong>татье допу<strong>с</strong>кают<strong>с</strong>я <strong>с</strong><strong>с</strong>ылки на авторефераты ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационных работ, но не <strong>с</strong>ами ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации, так как они<br />
являют<strong>с</strong>я рукопи<strong>с</strong>ями.<br />
Спи<strong>с</strong>ок литературы должен быть оформлен в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографиче<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong><strong>с</strong>ылка. Общие требования и правила <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавления». С тек<strong>с</strong>том можно ознакомить<strong>с</strong>я на нашем <strong>с</strong>айте, а<br />
также по<strong>с</strong>мотреть правильное оформление <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ка литературы на примере (<strong>с</strong>м. ниже). Авторы <strong>с</strong>татей не<strong>с</strong>ут<br />
ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть за неправильно оформленные или неполные данные по <strong>с</strong><strong>с</strong>ылкам, пред<strong>с</strong>тавленным в <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ке<br />
литературы.<br />
10. В<strong>с</strong>е при<strong>с</strong>ланные работы подвергают<strong>с</strong>я рецензированию. Редакция о<strong>с</strong>тавляет за <strong>с</strong>обой право <strong>с</strong>окращения<br />
публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong><br />
данными правилами, к ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрению не принимают<strong>с</strong>я и авторам не возвращают<strong>с</strong>я.<br />
За публикации <strong>с</strong>татей <strong>с</strong> а<strong>с</strong>пирантов плата не взимает<strong>с</strong>я. Для этого а<strong>с</strong>пирант к при<strong>с</strong>ылаемой <strong>с</strong>татье должен<br />
приложить документ, подтверждающий его <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>, заверенный печатью и подпи<strong>с</strong>ью руковод<strong>с</strong>тва учреждения.<br />
В <strong>с</strong>лучае публикации <strong>с</strong>татьи а<strong>с</strong>пиранта он указывает<strong>с</strong>я первым автором.<br />
Редакция не практикует взимание платы за у<strong>с</strong>корение публикации.<br />
Е<strong>с</strong>ли по результатам рецензирования <strong>с</strong>татья принимает<strong>с</strong>я к публикации, редакция предлагает автору(ам)<br />
оплатить ра<strong>с</strong>ходы, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> проведением предпечатной подготовки <strong>с</strong>татьи (корректурой, вер<strong>с</strong>ткой,<br />
<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ованием, почтовыми ра<strong>с</strong>ходами на общение <strong>с</strong> авторами и рецензентами, пере<strong>с</strong>ылкой экземпляра<br />
журнала <strong>с</strong>о <strong>с</strong>татьей автора). Стоимо<strong>с</strong>ть ра<strong>с</strong>ходов определяет<strong>с</strong>я из ра<strong>с</strong>чета 500 рублей за каждую машинопи<strong>с</strong>ную<br />
<strong>с</strong>траницу тек<strong>с</strong>та, оформленную <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но на<strong>с</strong>тоящим Правилам. Автору(ам) направляют <strong>с</strong>чет на оплату на<br />
e-mail, указанный в <strong>с</strong>татье. Сумму оплаты можно перечи<strong>с</strong>лить на наш <strong>с</strong>чет в любом отделении<br />
Сбербанка Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, Наши реквизиты:<br />
Наименование получателя платежа: ООО «Практика»<br />
ИНН 1660067701<br />
КПП 166001001<br />
Номер <strong>с</strong>чета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ<br />
г. Казань, Приволж<strong>с</strong>кое отделение № 6670 г. Казань<br />
БИК 049205603<br />
К/<strong>с</strong> 30101810600000000603<br />
Наименование платежа: издатель<strong>с</strong>кие у<strong>с</strong>луги<br />
Плательщик: ФИО ответ<strong>с</strong>твенного автора <strong>с</strong>татьи, за которую производит<strong>с</strong>я оплата<br />
По<strong>с</strong>ле проведения оплаты про<strong>с</strong>им предо<strong>с</strong>тавить квитанцию об оплате издатель<strong>с</strong>ких у<strong>с</strong>луг по фак<strong>с</strong>у<br />
(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и<br />
НАЗВАНИЯ <strong>с</strong>татьи.<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья
‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 93<br />
Пример оформления <strong>с</strong>татьи<br />
И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2<br />
1<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Нижегород<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия,<br />
603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожар<strong>с</strong>кого, д. 10/1<br />
О<strong>с</strong>трые и хрониче<strong>с</strong>кие нарушения мозгового<br />
кровообращения<br />
Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22,<br />
e-mail: ivanova@yandex.ru<br />
Петров Андрей Анатольевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33,<br />
e-mail: apetrov@mail.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты об<strong>с</strong>ледования 418 пациентов, <strong>с</strong>традающих о<strong>с</strong>трой и хрониче<strong>с</strong>кой ишемией головного<br />
мозга. Дана характери<strong>с</strong>тика клиниче<strong>с</strong>ких, функциональных и нейровизуализационных о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей этих больных.<br />
Ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрены вопро<strong>с</strong>ы лечения пациентов <strong>с</strong> «<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той» эпилеп<strong>с</strong>ией. Получены новые данные<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: эпилеп<strong>с</strong>ия, о<strong>с</strong>трые и хрониче<strong>с</strong>кие нарушения мозгового кровообращения, лечение.<br />
I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod,<br />
Russian Federation, 603005<br />
Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory<br />
disorders<br />
Ivanova I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru<br />
Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru<br />
The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.<br />
The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients<br />
with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained.<br />
Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.<br />
О<strong>с</strong>новной тек<strong>с</strong>т <strong>с</strong>татьи…..<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Вла<strong>с</strong>ов П.Н., Шахаба<strong>с</strong>ова З.С., Филатова Н.В. Эпилеп<strong>с</strong>ия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагно<strong>с</strong>тика,<br />
дифференциальная диагно<strong>с</strong>тика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.<br />
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —<br />
Р. 39-48.<br />
3. Гехт А.Б. Современные <strong>с</strong>тандарты ведения больных эпилеп<strong>с</strong>ией и о<strong>с</strong>новные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000.<br />
— Т. 2, № 2. — С. 2-11.<br />
4. Карлов В.А. Эпилеп<strong>с</strong>ия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.<br />
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.<br />
6. Гехт А.Б. Эпилеп<strong>с</strong>ия у пожилых // Журнал неврологии и п<strong>с</strong>ихиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.<br />
REFERENCES<br />
1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy.<br />
Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.).<br />
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48.<br />
3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11.<br />
(in Russ.).<br />
4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.<br />
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.<br />
6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.).<br />
Мы будем рады <strong>с</strong>отрудничать <strong>с</strong> Вами!<br />
С уважением, редакция журнала «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />
<strong>с</strong>овременная медицина закамья