16.09.2017 Views

с обл

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

16+<br />

The scientific and practical medical journal<br />

Современная медицина Закамья<br />

Modern medicine of Trans-Kama region<br />

5<br />

6)<br />

17<br />

5 (106)’ 2017


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />

«ÏРАÊТИЧÅÑÊАß МÅÄИÖИНА» ¹ 4 (105) / 2017<br />

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНЗИРУЕМЫÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖУРНАЛ<br />

Решением Президиума ВаК журнал для<br />

практикующих врачей «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />

включен в новую редакцию Перечня ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ких<br />

рецензируемых научных журналов, в которых<br />

должны быть опубликованы о<strong>с</strong>новные научные<br />

результаты ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертаций на <strong>с</strong>ои<strong>с</strong>кание ученых<br />

<strong>с</strong>тепеней доктора и кандидата наук (заключение<br />

президиума от 01.12.2015)<br />

ме<strong>с</strong>то в рейтинге SCIENCE INdEX за 2015 год<br />

по тематике «медицина и здравоохранение» – 26<br />

(по данным www.elibrary.ru)<br />

Учредители:<br />

• Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ<br />

медицин<strong>с</strong>кая академия –<br />

филиал ФГБОУ ДПО<br />

РМАНПО МЗ РФ<br />

• Ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñêèé<br />

дом ООО «Практика»<br />

Издатель: ООО «Практика»<br />

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />

Выпу<strong>с</strong>кающий редактор: Г.И. Абдукаева /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Руководитель отдела рекламы:<br />

Л.Þ. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />

Адре<strong>с</strong> редакции и издателя:<br />

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,<br />

офи<strong>с</strong> 219 «Д», а/я 142<br />

тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)<br />

е-mail: mfvt@mfvt.ru<br />

www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />

Ëþбое и<strong>с</strong>польçование материалов беç раçреøениÿ<br />

редакции çапреùено. За <strong>с</strong>одержание рекламы<br />

редакциÿ ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ти не не<strong>с</strong>ет. Ñвидетель<strong>с</strong>тво<br />

о реги<strong>с</strong>трации ÑМИ ÏИ ¹ ÔÑ77-37467 от 11.09.2009 г.<br />

выдано Ôедеральной <strong>с</strong>лужбой по надçору в <strong>с</strong>ôере<br />

<strong>с</strong>вÿçи, инôормационных технологий и ма<strong>с</strong><strong>с</strong>овых<br />

коммуникаций.<br />

16+<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

Журнал ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траняет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>реди широкого круга практикующих<br />

врачей на <strong>с</strong>пециализированных вы<strong>с</strong>тавках, тематиче<strong>с</strong>ких<br />

мероприятиях, в профильных лечебно-профилактиче<strong>с</strong>ких<br />

учреждениях путем адре<strong>с</strong>ной до<strong>с</strong>тавки и подпи<strong>с</strong>ки.<br />

В<strong>с</strong>е рекламируемые в данном издании лекар<strong>с</strong>твенные препараты,<br />

изделия медицин<strong>с</strong>кого назначения и медицин<strong>с</strong>кое оборудование<br />

имеют <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие реги<strong>с</strong>трационные удо<strong>с</strong>товерения и<br />

<strong>с</strong>ертификаты <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия.<br />

ÏÎÄÏИÑНÛÅ ИНÄÅÊÑÛ:<br />

В каталоге «Пре<strong>с</strong><strong>с</strong>а Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии»<br />

Аген<strong>с</strong>тва «Книга-Серви<strong>с</strong>» 37140<br />

Отпечатано в типографии:<br />

«Orange Key»,<br />

г. Казань, ул. Галактионова, д.14<br />

Дата подпи<strong>с</strong>ания в печать: 04.08.2017<br />

Дата выхода: 11.08.2017<br />

Тираж 3 000 ýкç.<br />

Главный редактор:<br />

Мальцев Стани<strong>с</strong>лав Викторович — За<strong>с</strong>луженный деятель науки РФ,<br />

д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, maltc@mail.ru<br />

Ответ<strong>с</strong>твенный <strong>с</strong>екретарь:<br />

Г.Ø. Ман<strong>с</strong>урова, к.м.н.,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Научный кон<strong>с</strong>ультант номера:<br />

А.Þ. Ани<strong>с</strong>имов, д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Редакционная коллегия:<br />

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.А. Визель (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Д.М. Кра<strong>с</strong>ильников (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.Н. О<strong>с</strong>лопов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Н.А. Поздеева (Чебок<strong>с</strong>ары), д.м.н.<br />

А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Ф.А. Õабиров (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Редакционный <strong>с</strong>овет:<br />

Р.И. Аминов (Дания), <strong>с</strong>т. науч. <strong>с</strong>отр., д. ф.<br />

А.Þ. Ани<strong>с</strong>имов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Л.А. Балыкова (Саран<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />

А. Бредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент<br />

К.М. Гаджиев (Азербайджан<strong>с</strong>кая Ре<strong>с</strong>публика, Баку), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Л.И. Гера<strong>с</strong>имова (Чебок<strong>с</strong>ары), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

П.В. Глыбочко (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />

Þ.В. Горбунов (Ижев<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

С.А. Дворян<strong>с</strong>кий (Киров), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.М. Делягин (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.Н. Кра<strong>с</strong>ножен (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

К. Лифшиц (СØА, Õью<strong>с</strong>тон), к.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.Д. Макацария (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />

И.С. Малков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Н.А. Марту<strong>с</strong>евич (Белару<strong>с</strong>ь, Мин<strong>с</strong>к), к.м.н., доцент<br />

М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

С.Н. Наврузов (Узбеки<strong>с</strong>тан, Ташкент), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.А. На<strong>с</strong>ыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.Ф. Пру<strong>с</strong>аков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Н.Е. Ревенко (Ре<strong>с</strong>публика Молдова, Кишинев), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />

В.Õ. Фазылов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Р.Ø. Õа<strong>с</strong>анов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />

Р.С. Фа<strong>с</strong><strong>с</strong>ахов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


2<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

В номере пред<strong>с</strong>тавлены <strong>с</strong>татьи, подготовленные <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тами<br />

медицин<strong>с</strong>ких учреждений Закам<strong>с</strong>кого региона<br />

Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан (Набережные Челны, Нижнекам<strong>с</strong>к, Альметьев<strong>с</strong>к,<br />

Менделеев<strong>с</strong>к) и города Ижев<strong>с</strong>ка.<br />

СОДЕРЖАНИЕ<br />

Е.К. Салахов<br />

Видеолапаро<strong>с</strong>копия в лечении больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом................................................................................<br />

М.Р. Шарафутдинов, Р.А. Якубов, Ю.В. Тара<strong>с</strong>ов, А.И. Хайрутдинов, А.М. Чахоян , Р.Х. Фатхуллин, Д.Х. Валиуллин<br />

Сравнение направленной катетерной атероэктомии и баллонов <strong>с</strong> лекар<strong>с</strong>твенным покрытием у пациентов <strong>с</strong> поражением<br />

бедренной артерии ............................................................................................................................................................................. 11<br />

М.А. Потеев, Р.А. Якубов<br />

Интраоперационный менеджмент при коронарном шунтировании: флоуметрия как <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об контроля каче<strong>с</strong>тва .....................<br />

Р.А. Якубов, Д.А. Бекетов, И.В. Халтурин, А.Ю. Ани<strong>с</strong>имов<br />

Npwt-терапия в комплек<strong>с</strong>ной лечебной программе панкреатогенного <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а...........................................................................<br />

Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ<br />

Дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия хрониче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>убдуральных гематом...................................................................................................<br />

А.И. Хайрутдинов, Р.А. Якубов, М.Р. Шарафутдинов<br />

Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным шунтированием у пациентов<br />

<strong>с</strong> разрывом и угрозой разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты.......................................................................... 30<br />

А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ, В.П. ПОТАНИН, М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, Н.Н. МАКАРОВ<br />

И<strong>с</strong>тория изучения внутригрудных лимфоузлов при раке легкого...................................................................................................<br />

А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ, В.П. ПОТАНИН, М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, Н.Н. МАКАРОВ<br />

Ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция: зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов............................................................................................................................................................................................ 39<br />

Б.И. Загидуллин, М.Ф. Мухамадеев, Р.Б Каримова., Н.С. Станиченко, Н.Ш. Загидуллин<br />

Организация эк<strong>с</strong>тренной вы<strong>с</strong>окотехнологичной медицин<strong>с</strong>кой помощи пациентам <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым инфарктом миокарда.................<br />

А.В. НИКОЛАЕВА, Л.Т. ПИМЕНОВ, М.В. ДУДАРЕВ, А.В. МЕЛЬНИКОВ<br />

Факторы ри<strong>с</strong>ка <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых заболеваний у больных первичным гипотиреозом в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от <strong>с</strong>тепени тиреоидной<br />

недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти........................................................................................................................................................................... 50<br />

Т.А. Аглямова, И.М. Хаертынова, Р.Т. Нугманов, О.Ю. Князева<br />

Популяционные а<strong>с</strong>пекты эпидемиологии герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ных инфекций в крупном промышленном городе...................................<br />

О.Г. Чикина, А.С. Благонравова, Е.Б. Султанова<br />

И<strong>с</strong>пользование кувезов, как фактор ри<strong>с</strong>ка развития инфекций, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> оказанием медицин<strong>с</strong>кой помощи при выхаживании<br />

новорожденных детей <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально низкой и очень низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела........................................................................... 63<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />

5<br />

15<br />

21<br />

27<br />

33<br />

43<br />

56<br />

Т.А. Аглямова, О.И. Коновнин, М.Ф. Нурхаметова<br />

Случай диагно<strong>с</strong>тики и лечения <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кой формы нокардиоза у иммунокомпетентного лица ................................................<br />

М.Ф. Мухамадеев, К.В. Шкляев, Р.А. Якубов, А.И. Хайрутдинов<br />

Абдоминальный ишемиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>индром: клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай........................................................................................................<br />

Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ, А.Б. ФАЙЗУЛЛИН<br />

Пигментный виллонодулярный тено<strong>с</strong>иновит поя<strong>с</strong>ничного отдела позвоночника: клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай......................................<br />

А.А. СПИРИДОНОВ<br />

Опыт применения отече<strong>с</strong>твенного гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого препарата при травме печени у детей......................................................<br />

Е.П. Стрельцов, Т.А. Аглямова, Р.Т. Нугманов, С.Н. Соляник, О.Ю. Князева<br />

Внелегочный туберкулез. Трудно<strong>с</strong>ти диагно<strong>с</strong>тики у иммунокомпрометированного лица.............................................................<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />

Памятные даты<br />

А.М. Ожегов<br />

Любимым учителям по<strong>с</strong>вящает<strong>с</strong>я......................................................................................................................................................<br />

Юбилей<br />

К 30-летию ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong> перинатальным центром»................................................................................<br />

68<br />

72<br />

75<br />

78<br />

81<br />

86<br />

90


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />

«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 4 (105) / 2017<br />

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />

the decision of the Presidium of the HAC journal for<br />

practitioners «Practical medicine» is included in the<br />

new edition of the list of russian refereed scientific<br />

journals, which should be published basic research<br />

results of dissertations for academic degrees of<br />

doctor and candidate of sciences (decision of<br />

presidium 01.12.2015)<br />

ranking in SCIENCE INdEX of 2015 in the section<br />

«medicine and Healthcare» - 26 (by the data of<br />

www.elibrary.ru)<br />

Founders:<br />

16+<br />

• Kazan State Medical<br />

Academy – Branch<br />

Campus of the FSBEI<br />

FPE RMACPE MOH<br />

Russia<br />

• LLC «Praktika»<br />

Publisher: LLC «Praktika»<br />

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />

Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Head of advertising department:<br />

L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />

Editorial office:<br />

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />

office 219 «D», p/o box 142<br />

tel. (843) 267-60-96<br />

e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />

www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />

This magazine extends among the broad audience of<br />

practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />

actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />

establishments by address delivery and a subscription.<br />

All medical products advertised in the given edition,<br />

products of medical destination and the medical<br />

equipment have registration certificates and<br />

certificates of conformity.<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

Any use of materials without the permission<br />

of edition is forbidden. Editorial office does not<br />

responsibility for the contents of advertising material.<br />

The certificate on registration of mass-media ПИ<br />

¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />

Service for Supervision in sphere of Communications,<br />

Information Technology and Mass Communications.<br />

SUBSCRIPTION INDEX:<br />

37140 IN THE CATALOGUE<br />

"PRESSA ROSSII"<br />

OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />

CIRCULATION: 3000 COPIES<br />

Editor-in-chief:<br />

S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,<br />

D. Med. Sc., Professor, maltc@mail.ru<br />

Editorial secretary:<br />

G.S. Mansurova, PhD,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Scietific consultant of issue:<br />

A.Yu. Anisimov, D. Med. Sc., Professor<br />

Editorial Board:<br />

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />

A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

Editorial Counsil:<br />

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />

A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />

S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />

V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />

R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />

P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />

R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />

C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />

A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />

V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />

M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />

V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />

V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />

A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

Modern Medicine of Trans-KaMa region


4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

The issue presents papers prepared by specialists working in medical<br />

institutions of Trans-Kama region of the Republic of Tatarstan<br />

(cities of Naberezhniye Chelny, Nizhnekamsk, Almetyevsk,<br />

Mendeleevsk) and the city of Izhevsk.<br />

CONTENT<br />

E.K. SALAKHOV<br />

Videolaparoscopy in the treatment of patients with diffuse peritonitis................................................................................................<br />

M.R. SHARAFUTDINOV, R.A. YAKUBOV, Yu.V. TARASOV, A.I. KHAYRUTDINOV, A.M. CHAKHOYAN, R.Kh. FATKHULLIN, D.Kh. VALIULLIN<br />

Comparison of directed tube atherectomy and drug coated balloons in patients with femoral artery lesions...................................<br />

M.A. POTEEV, R.A. YAKUBOV<br />

Intraoperative management in coronary bypass surgery: transit time flow measurement as a means of quality control..................<br />

R.A. YAKUBOV, D.A. BEKETOV, I.V. KHALTURIN, A.Yu. ANISIMOV<br />

NPWT-therapy in complex treatment of pancreatogenic sepsis........................................................................................................<br />

R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV<br />

Dexamethasone therapy of chronic subdural hematoma..................................................................................................................<br />

A.I. KHAYRUTDINOV, R.A. YAKUBOV, M.R. SHARAFUTDINOV<br />

Early and remote results of endoprosthesis placement with crossed femoro-femoral bypass in patients with rupture and threat of<br />

rupture of infrarenal aorta aneurysm.................................................................................................................................................. 30<br />

A.F. GILMETDINOV, V.P. POTANIN, M.F. MUKHAMADEEV, N.N. MAKAROV<br />

History of the study of intrathoracic lymph nodes in lung cancer.......................................................................................................<br />

A.F. GILMETDINOV, V.P. POTANIN, M.F. MUKHAMADEEV, N.N. MAKAROV<br />

Ipsilateral lobar lymph node dissection: dependence on the regional lymph node lesion ratio ........................................................<br />

B.I. ZAGIDULLIN, M.F. MUKHAMADEEV, R.B. KARIMOVA, N.S. STANICHENKO, N.Sh. ZAGIDULLIN<br />

Organization of emergency high-tech medical aid to patients with acute miocardial infarction.........................................................<br />

A.V. NIKOLAEVA, L.T. PIMENOV, M.V. DUDAREV, A.V. MELNIKOV<br />

Risk factors of cardio-vascular diseases in patients with primary hypothyroidism depending on the level of thyroid failure.............<br />

T.A. AGLYAMOVA, I.M. KHAERTYNOVA, R.T. NUGMANOV, O.Yu. KNYAZEVA<br />

Population aspects of the epidemiology of herpes viral infections in a large industrial city...............................................................<br />

O.G. CHIKINA, A.S. BLAGONRAVOVA, E.B. SULTANOVA<br />

Using of couveuses as risk factor of health care associated infections connected in health care delivery while nursing newborns<br />

with low and extremely low body weight............................................................................................................................................ 63<br />

CLINICAL CASE<br />

T.A. AGLYAMOVA, O.I. KONOVNIN, M.F. NURKHAMETOVA<br />

Case of diagnostics and treatment of a septic form of nocardiosis in an immunocompetent person................................................<br />

M.F. MUKHAMADEEV, K.V. SHKLYAEV, R.A. YAKUBOV, A.I. Hayrutdinov<br />

Abdominal ischemic syndrome: clinical case.....................................................................................................................................<br />

R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV, A.B. FAYZULLIN<br />

Pigmented villonodular tenosynovitis of the lumbar spine: clinical case............................................................................................<br />

A.A. SPIRIDONOV<br />

Using a hemostatic medication of Russian production for liver trauma in children............................................................................<br />

E.P. STRELTSOV, T.A. AGLYAMOVA, R.T. NUGMANOV, S.N. SOLYANIK, O.Yu. KNYAZEVA<br />

Extrapulmonary tuberculosis. Difficulties in diagnosing an immunocompromised person.................................................................<br />

memorable dates<br />

A.M. OZHEGOV<br />

To the dear teachers..........................................................................................................................................................................<br />

JUBILEE<br />

For the 30th anniversary of Autonomous Public Health care Institution «Children's city hospital with a perinatal center»................. 90<br />

Modern medicine of Trans-Kama region<br />

5<br />

11<br />

15<br />

21<br />

27<br />

33<br />

39<br />

43<br />

50<br />

56<br />

68<br />

72<br />

75<br />

78<br />

81<br />

86


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />

УДК 616.381-002-08<br />

Е.К. САЛАХОВ<br />

Менделеев<strong>с</strong>кая центральная районная больница, 423650, г. Менделеев<strong>с</strong>к, ул. Северная, д. 7<br />

Видеолапаро<strong>с</strong>копия в лечении больных<br />

<strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом<br />

Салахов Ерикен Калымгиреевич — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти,<br />

заведующий хирургиче<strong>с</strong>ким отделением, тел. +7-917-399-89-54, e-mail: eriken@yandex.ru<br />

Перитонит являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>ложнением многих заболеваний брюшной поло<strong>с</strong>ти, а его лечение пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой<br />

одну из наиболее актуальных трудно<strong>с</strong>тей в хирургии. Не<strong>с</strong>мотря на не<strong>с</strong>омненный прогре<strong>с</strong><strong>с</strong> медицины, летально<strong>с</strong>ть<br />

при перитоните о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я на вы<strong>с</strong>оком уровне. Смерть пациентов в по<strong>с</strong>леоперационном периоде чаще в<strong>с</strong>его на<strong>с</strong>тупает<br />

из-за продолжающего<strong>с</strong>я во<strong>с</strong>палительного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а в брюшной поло<strong>с</strong>ти и полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />

Агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть и вы<strong>с</strong>окая травматично<strong>с</strong>ть метода программируемых ревизий брюшной поло<strong>с</strong>ти вынуждают хирургов<br />

и<strong>с</strong>кать альтернативные варианты. О<strong>с</strong>обого внимания за<strong>с</strong>луживает внедрение видеолапаро<strong>с</strong>копии в лечении<br />

ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных форм перитонита. Важное ме<strong>с</strong>то заняли программированные лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>анации по<strong>с</strong>ле<br />

первичных операций при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном перитоните. Показано, что лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />

являет<strong>с</strong>я эффективным методом в лечении пациентов <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненными формами перитонита.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненный перитонит, лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>анация, энтеральная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть,<br />

кишечный зонд.<br />

E.K. SALAKHOV<br />

Mendeleevsk Central Regional Hospital, 7 Severnaya Str., Mendeleevsk, Russian Federation, 423650<br />

Videolaparoscopy in the treatment<br />

of patients with diffuse peritonitis<br />

Salakhov E.K. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor for Medical Work, Head of the Surgery Department, tel. +7-917-399-89-54,<br />

e-mail: eriken@yandex.ru<br />

Peritonitis is a complication of many diseases of the abdominal cavity, and its treatment represents one of the most important<br />

challenges in surgery. Despite the undoubted medical advances, mortality in peritonitis remains high. The death of the patients<br />

in the postoperative period often occurs due to ongoing inflammatory process in the abdominal cavity and multiple organ failure.<br />

The high aggressiveness and invasiveness of the method of programmed revision of the abdominal cavity force surgeons to<br />

look for alternatives. Special attention is given to the introduction of video laparoscopy in the treatment of common forms of<br />

peritonitis. An important place was occupied by programmed laparoscopic sanitation after the initial operations for diffuse peritonitis.<br />

It is shown that laparoscopic sanitation of the abdominal cavity is an effective way of treating various forms of peritonitis.<br />

Key words: diffuse peritonitis, laparoscopic sanitation, enteral insufficiency, intestinal probe.<br />

Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненный перитонит являет<strong>с</strong>я тяжелым<br />

о<strong>с</strong>ложнением многих заболеваний брюшной поло<strong>с</strong>ти,<br />

а его лечение пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой одну из наиболее<br />

<strong>с</strong>ерьезных пр<strong>обл</strong>ем <strong>с</strong>овременной хирургии<br />

[1, 2]. Летально<strong>с</strong>ть при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном перитоните,<br />

не<strong>с</strong>мотря на широкий ар<strong>с</strong>енал диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />

и лечебных мероприятий, о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я чрезвычайно<br />

вы<strong>с</strong>окой и до<strong>с</strong>тигает, по оценкам отече<strong>с</strong>твенных<br />

и зарубежных авторов, 18-83% [3]. О<strong>с</strong>новную роль<br />

в этом играет не<strong>с</strong>воевременное хирургиче<strong>с</strong>кое лечение,<br />

что обу<strong>с</strong>ловлено, как правило, поздним по<strong>с</strong>туплением<br />

больных в <strong>с</strong>тационар либо запоздалой<br />

диагно<strong>с</strong>тикой [1]. Ряд авторов <strong>с</strong>вязывают это так<br />

же и <strong>с</strong> возро<strong>с</strong>шим объемом хирургиче<strong>с</strong>кой помощи,<br />

увеличением чи<strong>с</strong>ла больных пожилого и <strong>с</strong>тарче<strong>с</strong>кого<br />

возра<strong>с</strong>та, <strong>с</strong>традающих тяжелыми <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующими<br />

заболеваниями [3].<br />

Прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование эндогенной инток<strong>с</strong>икации,<br />

в о<strong>с</strong>нове которой лежат тяжелые нарушения центральной<br />

и перифериче<strong>с</strong>кой гемодинамики, лимфатиче<strong>с</strong>кой<br />

и иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем, тканевого метаболизма,<br />

<strong>с</strong>рыв компен<strong>с</strong>аторно-при<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обительных<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


6<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

механизмов и развитие <strong>с</strong>индрома полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />

являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новной причиной вы<strong>с</strong>окой<br />

летально<strong>с</strong>ти при перитоните [4].<br />

Ведущая роль в развитии и прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировании<br />

ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита принадлежит эндогенной<br />

инток<strong>с</strong>икации [4].<br />

Доктрина лечения перитонита многие де<strong>с</strong>ятилетия<br />

о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я неизменной [2]. По<strong>с</strong>тулатами являют<strong>с</strong>я<br />

обязательное хирургиче<strong>с</strong>кое у<strong>с</strong>транение и<strong>с</strong>точника<br />

внутрибрюшной инфекции, тщательная <strong>с</strong>анация<br />

брюшной поло<strong>с</strong>ти, целенаправленная антибактериальная<br />

терапия и интен<strong>с</strong>ивное деток<strong>с</strong>икационное и<br />

<strong>с</strong>имптоматиче<strong>с</strong>кое лечение в по<strong>с</strong>леоперационном<br />

периоде. Эти принципиальные положения, не претерпят<br />

изменений в будущем [3]. Однако <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обы<br />

их до<strong>с</strong>тижения являют<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>тоянным предметом<br />

<strong>с</strong>поров и об<strong>с</strong>уждений. Наиболее <strong>с</strong>порным о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />

вопро<strong>с</strong> о <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обах завершения операции ― показаниях<br />

к дренированию брюшной поло<strong>с</strong>ти, применении<br />

в по<strong>с</strong>леоперационном периоде такого агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивного<br />

метода, как многократные ревизии брюшной<br />

поло<strong>с</strong>ти [5].<br />

Вы<strong>с</strong>окая летально<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>реди больных <strong>с</strong> тяжелыми<br />

формами ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита, не имеющая<br />

о<strong>с</strong>обой тенденции к <strong>с</strong>нижению, а также <strong>с</strong>тремление<br />

активно воздей<strong>с</strong>твовать на абдоминальную<br />

инфекцию в по<strong>с</strong>леоперационном периоде, предупреждать,<br />

<strong>с</strong>воевременно диагно<strong>с</strong>тировать и корректировать<br />

по<strong>с</strong>леоперационные о<strong>с</strong>ложнения за<strong>с</strong>тавили<br />

многих хирургов вернуть<strong>с</strong>я к активным методам<br />

хирургиче<strong>с</strong>кой коррекции [1]. Анализ литературы<br />

показывает, что положительный результат лечения<br />

больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом на 80%<br />

зави<strong>с</strong>ит от оптимальной хирургиче<strong>с</strong>кой тактики, в<br />

первую очередь от адекватной <strong>с</strong>анации брюшной<br />

поло<strong>с</strong>ти, и лишь на 20% ― от антибактериальной и<br />

интен<strong>с</strong>ивной терапии [3].<br />

Решающее значение в у<strong>с</strong>пехе лечения ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного<br />

перитонита имеет ранняя операция,<br />

задачи которой <strong>с</strong>водят<strong>с</strong>я к у<strong>с</strong>транению и<strong>с</strong>точника<br />

перитонита и тщательной <strong>с</strong>анации брюшной поло<strong>с</strong>ти.<br />

Первая задача, как правило, решает<strong>с</strong>я единовременно<br />

во время оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />

Вторая задача при вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени контаминации<br />

брюшной поло<strong>с</strong>ти при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном гнойном<br />

перитоните не может быть решена однократной<br />

интраоперационной <strong>с</strong>анацией. У 4,9-15,9% больных<br />

возникает необходимо<strong>с</strong>ть в повторной <strong>с</strong>анации<br />

брюшной поло<strong>с</strong>ти, каждый пятый пациент <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />

гнойным перитонитом оперирует<strong>с</strong>я повторно<br />

[4].<br />

Санация брюшной поло<strong>с</strong>ти являет<strong>с</strong>я важнейшим<br />

этапом оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва и должна о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлять<strong>с</strong>я<br />

<strong>с</strong> о<strong>с</strong>обой тщательно<strong>с</strong>тью, по<strong>с</strong>кольку неполноценная<br />

интраоперационная <strong>с</strong>анация не может<br />

быть во<strong>с</strong>полнена ни антибактериальной, ни интен<strong>с</strong>ивной<br />

терапией в по<strong>с</strong>леоперационном периоде [5].<br />

Агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть и вы<strong>с</strong>окая травматично<strong>с</strong>ть метода<br />

программируемых ревизий брюшной поло<strong>с</strong>ти за<strong>с</strong>тавили<br />

хирургов и<strong>с</strong>кать альтернативные варианты.<br />

О<strong>с</strong>обого внимания за<strong>с</strong>луживает внедрение видеолапаро<strong>с</strong>копии<br />

в лечение ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных форм<br />

перитонита. Важное ме<strong>с</strong>то заняли программированные<br />

лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>анации по<strong>с</strong>ле хирургиче<strong>с</strong>ких<br />

операций при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном перитоните.<br />

В то же время по мере развития видеоэндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких<br />

вмешатель<strong>с</strong>тв появили<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ообщения о применении<br />

лапаро<strong>с</strong>копии не только <strong>с</strong> целью <strong>с</strong>анации<br />

брюшной поло<strong>с</strong>ти, но и для у<strong>с</strong>транения и<strong>с</strong>точника<br />

перитонита [3]. Метод лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких ревизий<br />

позволяет <strong>с</strong>ократить чи<strong>с</strong>ло релапаротомий, отмечая<br />

при этом, что данный метод требует дальнейшего<br />

<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твования.<br />

Патогенетиче<strong>с</strong>ким обо<strong>с</strong>нованием данного метода<br />

в лечении ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита являет<strong>с</strong>я<br />

необходимо<strong>с</strong>ть эвакуации перитонеального эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата<br />

и фибрина как одних из о<strong>с</strong>новных и<strong>с</strong>точников<br />

эндогенной инток<strong>с</strong>икации в по<strong>с</strong>леоперационном<br />

периоде [3]. Лапаро<strong>с</strong>копия, являя<strong>с</strong>ь наиболее «щадящим»<br />

методом оперативных вмешатель<strong>с</strong>тв, позволяет<br />

визуально оценить динамику течения перитонита,<br />

производить <strong>с</strong>анацию брюшной поло<strong>с</strong>ти,<br />

заменять нефункционирующие дренажные трубки,<br />

выполнять лечебные манипуляции при возникших<br />

операционных о<strong>с</strong>ложнениях [1].<br />

Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― улучшение результатов<br />

лечения больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом<br />

путем применения видеолапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой<br />

<strong>с</strong>анации брюшной поло<strong>с</strong>ти и коррекции энтеральной<br />

недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти при помощи кишечного зонда<br />

оригинальной кон<strong>с</strong>трукции и препарата янтарной<br />

ки<strong>с</strong>лоты.<br />

Материал и методы<br />

И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование о<strong>с</strong>новано на результатах лечения<br />

90 пациентов, которые были разделены на 2 группы.<br />

В обеих группах проводили <strong>с</strong>тандартную комплек<strong>с</strong>ную<br />

терапию, но объем и характер хирургиче<strong>с</strong>ких<br />

операций был различен.<br />

В о<strong>с</strong>новную группу вошли 37 пациентов, у которых<br />

в комплек<strong>с</strong>ном лечении применяли программированные<br />

лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>анации брюшной<br />

поло<strong>с</strong>ти ирригационно-а<strong>с</strong>пирационным у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>твом<br />

«БРЮСАН» И.С. Малкова. Группу <strong>с</strong>равнения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />

53 пациента, которым применяли программную<br />

релапаротомию в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ированием<br />

патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а в брюшной поло<strong>с</strong>ти или<br />

развитием по<strong>с</strong>леоперационных интраабдоминальных<br />

о<strong>с</strong>ложнений.<br />

Показания к программной лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>анации<br />

были у<strong>с</strong>тановлены у 45 больных, фактиче<strong>с</strong>ки<br />

она проведена у 37 (82,2%) пациентов, которые <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />

о<strong>с</strong>новную группу. В о<strong>с</strong>тальных <strong>с</strong>лучаях <strong>с</strong>анация<br />

не производила<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>ледующим причинам:<br />

2 (4%) умерли в первые <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции, в 1<br />

(2%) <strong>с</strong>лучае развило<strong>с</strong>ь профузное внутрибрюшное<br />

кровотечение, у 4 (8%) имел<strong>с</strong>я выраженный <strong>с</strong>паечный<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong> брюшной поло<strong>с</strong>ти и у 1 (2%) возникли<br />

техниче<strong>с</strong>кие трудно<strong>с</strong>ти в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями<br />

анатомиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>троения передней брюшной <strong>с</strong>тенки<br />

(многокамерная по<strong>с</strong>леоперационная вентральная<br />

грыжа).<br />

Причинами возникновения ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного<br />

перитонита были о<strong>с</strong>трые хирургиче<strong>с</strong>кие заболевания<br />

и травмы (табл. 1).<br />

Тяже<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />

перитонитом определяла<strong>с</strong>ь по Мангейм<strong>с</strong>кому перитонеальному<br />

индек<strong>с</strong>у (табл. 2).<br />

Как видно из пред<strong>с</strong>тавленной таблицы, наиболее<br />

многочи<strong>с</strong>ленной группой больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />

перитонитом, которым проводила<strong>с</strong>ь лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая<br />

<strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти, имела вторую<br />

<strong>с</strong>тепень тяже<strong>с</strong>ти заболевания по МПИ.<br />

Сроки по<strong>с</strong>тупления пациентов в <strong>с</strong>тационар от начала<br />

заболевания пред<strong>с</strong>тавлены в таблице 3.<br />

Об<strong>с</strong>ледование больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом<br />

было комплек<strong>с</strong>ным <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />

клиниче<strong>с</strong>ких, лабораторных, ин<strong>с</strong>трументальных<br />

(лучевых) и видеолапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких методов.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />

Таблица 1.<br />

Нозологиче<strong>с</strong>кая характери<strong>с</strong>тика ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита<br />

Причины перитонита О<strong>с</strong>новная группа Группа <strong>с</strong>равнения<br />

О<strong>с</strong>трый аппендицит 12 (32,4%) 15 (28,3%)<br />

Прободные язвы желудка и двенадцатипер<strong>с</strong>тной<br />

кишки<br />

8 (21,6%) 7 (13,2%)<br />

О<strong>с</strong>трый холеци<strong>с</strong>тит 5 (13,5%) 7 (13,2%)<br />

Обтурационная тол<strong>с</strong>токишечная непроходимо<strong>с</strong>ть 2 (5,4%) 8 (15,1%)<br />

Перфорация дивертикула Меккеля 1 (2,7%) -<br />

Не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ть кишечных ана<strong>с</strong>томозов 2 (5,4%) 4 (7,5%)<br />

Пио<strong>с</strong>альпинк<strong>с</strong> 1 (2,7%) 2 (3,8%)<br />

Инфицированный панкреонекроз 1 (2,7%) 4 (7,5%)<br />

Спаечная кишечная непроходимо<strong>с</strong>ть 3 (8,1%) 4 (7,5%)<br />

Гнойный оментит 1 (2,7%) -<br />

Проникающее ранение брюшной поло<strong>с</strong>ти 1 (2,7%) 2 (3,8%)<br />

Итого 37 (100%) 53 (100%)<br />

Таблица 2.<br />

Оценка тяже<strong>с</strong>ти больных <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным перитонитом по Мангейм<strong>с</strong>кому перитонеальному<br />

индек<strong>с</strong>у<br />

Степень тяже<strong>с</strong>ти О<strong>с</strong>новная группа Группа <strong>с</strong>равнения<br />

1 <strong>с</strong>тепень тяже<strong>с</strong>ти (29 баллов) 4 (11%) 7 (13,2%)<br />

В<strong>с</strong>его 37 (100%) 53 (100%)<br />

Таблица 3.<br />

Длительно<strong>с</strong>ть заболевания у больных до по<strong>с</strong>тупления в <strong>с</strong>тационар<br />

Длительно<strong>с</strong>ть заболевания<br />

Группа <strong>с</strong>равнения<br />

(n=53)<br />

Количе<strong>с</strong>тво пациентов<br />

О<strong>с</strong>новная группа<br />

(n=37)<br />

В<strong>с</strong>его (аб<strong>с</strong>./%)<br />

До 24-х ча<strong>с</strong>ов 10 (19,0%) 8 (21,6%) 18 (20,0%)<br />

От 24 до 72 ча<strong>с</strong>ов 39 (73,6%) 24 (64,9%) 63 (70,0%)<br />

Свыше 72 ча<strong>с</strong>ов 4 (7,4%) 5 (13,5%) 9 (10,0%)<br />

В<strong>с</strong>его 53 (100%) 37 (100%) 90 (100%)<br />

Лейкоцитарный индек<strong>с</strong> инток<strong>с</strong>икации (ЛИИ) ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывал<strong>с</strong>я<br />

по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941)<br />

<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием <strong>с</strong>пециально <strong>с</strong>озданной компьютерной<br />

программы. В плазме крови определяли<br />

общий белок, альбумины и глобулины, АСТ, АЛТ,<br />

активно<strong>с</strong>ть амилазы, щелочной фо<strong>с</strong>фатазы, билирубин,<br />

глюкозу, мочевину и креатинин.<br />

Пациентам о<strong>с</strong>новной группы во время лапаротомии<br />

был у<strong>с</strong>тановлен кишечный зонд оригинальной<br />

кон<strong>с</strong>трукции (патент полезной модели №156337),<br />

который пред<strong>с</strong>тавлял <strong>с</strong>обой зонд для назоинте<strong>с</strong>тинальной<br />

интубации тонкого кишечника <strong>с</strong> манжетой<br />

на ди<strong>с</strong>тальном конце, <strong>с</strong>оединенной <strong>с</strong> тонкой<br />

трубкой, которая ра<strong>с</strong>полагает<strong>с</strong>я на мерной ленте.<br />

По<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>тановки зонда манжета находила<strong>с</strong>ь в желудке<br />

и позволяла контролировать внутрибрюшное<br />

давление. Ниже манжеты ра<strong>с</strong>полагали<strong>с</strong>ь электроды<br />

из тонкой проволки, при<strong>с</strong>оединенные к аппарату<br />

Амплипуль<strong>с</strong>, которые позволяли проводить электро<strong>с</strong>тимуляцию<br />

двенадцатипер<strong>с</strong>тной кишки в по<strong>с</strong>леоперационном<br />

периоде. Так же в по<strong>с</strong>леоперационном<br />

периоде по<strong>с</strong>ле промывания за<strong>с</strong>тойного<br />

<strong>с</strong>одержимого тонкого кишечника, вводили в него<br />

препарат янтарной ки<strong>с</strong>лоты раза в день, кур<strong>с</strong> не<br />

менее 3 дней (приоритет по заявке на изобретение<br />

«Спо<strong>с</strong>об коррекции энтеральной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти»<br />

№2016143779, от 08.11.2016). Препарат <strong>с</strong>одержит<br />

<strong>с</strong>ледующие активные веще<strong>с</strong>тва: янтарная ки<strong>с</strong>лота<br />

― 5,280 г; N-метилглюкамин (меглумин) ― 8,725 г;<br />

рибок<strong>с</strong>ин (инозин) ― 2,0 г; метионин ― 0,75 г; никотинамид<br />

— 0,25 и <strong>обл</strong>адает выраженным гепатопротекторным<br />

дей<strong>с</strong>твием за <strong>с</strong>чет у<strong>с</strong>корения перехо-<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


8<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Динамика лейкоцитарного индек<strong>с</strong>а инток<strong>с</strong>икации<br />

да анаэробных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов в аэробные, увеличения<br />

<strong>с</strong>интеза макроэргов, улучшения энергетиче<strong>с</strong>кого<br />

обе<strong>с</strong>печения гепатоцитов, повышения у<strong>с</strong>тойчиво<strong>с</strong>ти<br />

мембран гепатоцитов к переки<strong>с</strong>ному оки<strong>с</strong>лению<br />

липидов, во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления активно<strong>с</strong>ти ферментов<br />

антиок<strong>с</strong>идантной защиты, <strong>с</strong>нижения цитолиза, билирубина<br />

и его фракций, <strong>с</strong>нижения активно<strong>с</strong>ти эк<strong>с</strong>креторных<br />

ферментов гепатоцитов.<br />

Результаты<br />

И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование динамики лейкоцитарного индек<strong>с</strong>а<br />

инток<strong>с</strong>икации (ЛИИ) продемон<strong>с</strong>трировало <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенные<br />

отличия у пациентов различных клиниче<strong>с</strong>ких<br />

групп, в лечении которых были и<strong>с</strong>пользованы<br />

различные подходы. До операции значения данного<br />

показателя <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 3,4-3,7, в группах больных<br />

значения не различали<strong>с</strong>ь, а через 1 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле<br />

операции ЛИИ уровень увеличил<strong>с</strong>я в группе <strong>с</strong>равнения<br />

до 4,2±0,3 (на 20%) (ри<strong>с</strong>. 1).<br />

В о<strong>с</strong>новной группе значение этого показателя<br />

также не<strong>с</strong>колько повы<strong>с</strong>ило<strong>с</strong>ь, при этом до<strong>с</strong>товерных<br />

межгрупповых отличий ЛИИ не наблюдало<strong>с</strong>ь.<br />

На 7 <strong>с</strong>утки в группе <strong>с</strong>равнения уровень ЛИИ возро<strong>с</strong><br />

до 4,4±0,2, тогда как в о<strong>с</strong>новной группе уменьшил<strong>с</strong>я<br />

до 3,2±0,2, то е<strong>с</strong>ть был меньше. Снижение<br />

ЛИИ было отмечено в группе <strong>с</strong>равнения через 14 и<br />

21 <strong>с</strong>утки: его значение уменьшило<strong>с</strong>ь до 2,9±0,3 и<br />

1,8±0,2 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно. Тем не менее, в эти <strong>с</strong>роки<br />

уровень данного показателя были выше <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих<br />

значений в о<strong>с</strong>новной группе в оба <strong>с</strong>рока<br />

наблюдения (1,2±0,2 и 1,0±0,1 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно на<br />

14 и 21 <strong>с</strong>утки).<br />

В дальнейшем были проанализированы данные,<br />

полученные при об<strong>с</strong>ледовании больных 2 <strong>с</strong>тепени<br />

тяже<strong>с</strong>ти перитонита (33 (89%) больных о<strong>с</strong>новной<br />

группы и 46 (86,8%) больных группы <strong>с</strong>равнения),<br />

так как предложенный метод оказал<strong>с</strong>я наиболее<br />

эффективным при этой тяже<strong>с</strong>ти перитонита. Отметим,<br />

что у пациентов <strong>с</strong> 3 <strong>с</strong>тепенью тяже<strong>с</strong>ти перитонита<br />

<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенных различий в и<strong>с</strong>ходе лечения не<br />

было.<br />

Безу<strong>с</strong>ловно, общий уровень тяже<strong>с</strong>ти заболевания<br />

был обу<strong>с</strong>ловлен развитием эндогенной инток<strong>с</strong>икации<br />

и полиорганной ди<strong>с</strong>функции у об<strong>с</strong>ледованных<br />

больных. Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют,<br />

что в по<strong>с</strong>леоперационном периоде о<strong>с</strong>трого перитонита<br />

до<strong>с</strong>таточно длительно <strong>с</strong>охраняет<strong>с</strong>я выраженная<br />

ди<strong>с</strong>функция органов и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем. В первую<br />

очередь это ка<strong>с</strong>ает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы,<br />

ЦНС и печени. Применение комплек<strong>с</strong>а патогенетиче<strong>с</strong>ки<br />

обо<strong>с</strong>нованных мероприятий, дополненных<br />

лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>анацией брюшной поло<strong>с</strong>ти,<br />

укорачивает <strong>с</strong>роки во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления функциональной<br />

активно<strong>с</strong>ти в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем организма и положительно<br />

влияет на течение по<strong>с</strong>леопера ционного<br />

периода больных <strong>с</strong> перитонитом, <strong>с</strong>нижая <strong>с</strong>тепень<br />

выраженно<strong>с</strong>ти эндоток<strong>с</strong>икоза, что подтвердили<br />

пред<strong>с</strong>тавленные ниже результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований.<br />

До начала лечения уровень общего белка в плазме<br />

крови <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 71,9-72,1 г/л. Сопо<strong>с</strong>тавление динамики<br />

концентрации общего белка в плазме крови<br />

больных перитонитом не выявило <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенных<br />

отличий в группах больных на первые <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>леоперационного<br />

периода. В целом наблюдало<strong>с</strong>ь<br />

<strong>с</strong>нижение его уровня до 55,8-56,1 г/л. Общепризнанно,<br />

что тран<strong>с</strong>портная функция альбумина у<br />

больных разлитым перитонитом <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я в первую<br />

очередь за <strong>с</strong>чет уменьшения чи<strong>с</strong>ла <strong>с</strong>вободных<br />

центров <strong>с</strong>вязывания молекулы альбумина в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />

блокады их большим количе<strong>с</strong>твом ток<strong>с</strong>инов<br />

и метаболитов.<br />

У больных о<strong>с</strong>новой группы выявлено по<strong>с</strong>тепенное<br />

повышение концентрации общего белка, значения<br />

показателя <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 58,3±3,2 и 62,4±4,1 г/л <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно<br />

на 7 и 14 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции, к 21<br />

<strong>с</strong>уткам уровень белка увеличил<strong>с</strong>я до 68,9±3,2 г/л.<br />

Во в<strong>с</strong>е эти <strong>с</strong>роки значения показателя в о<strong>с</strong>новной<br />

группе превышали <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие уровни в группе<br />

<strong>с</strong>равнения.<br />

Оценка динамики уровня общего билирубина <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовала<br />

о его повышении в группе <strong>с</strong>равнения<br />

на 1 и 7 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>леоперационного периода ―<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Динамика уровня общего билирубина у больных о<strong>с</strong>трым перитонитом<br />

концентрация билирубина <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно<br />

21,3±2,2 и 19,5±5,1 мкмоль/л.<br />

В эти же <strong>с</strong>роки в о<strong>с</strong>новной группе уровень билирубина<br />

был ниже, чем в группе <strong>с</strong>равнения, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляя<br />

<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно 14,7±2,9 и 12,2±1,1 мкмоль/л.<br />

На 14-21 <strong>с</strong>утки значения данного показателя у пациентов,<br />

в лечении которых и<strong>с</strong>пользовали предложенный<br />

метод, по-прежнему были ниже, чем в<br />

группе больных, получавших программированные<br />

релапаротомии (ри<strong>с</strong>. 2).<br />

О меньшей выраженно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>индрома цитолиза у<br />

пациентов о<strong>с</strong>новой группы <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовали результаты<br />

оценки активно<strong>с</strong>ти аланинаминотран<strong>с</strong>феразы<br />

у больных перитонитом. Так, в группе <strong>с</strong>равнения<br />

было отмечено значительное повышение<br />

активно<strong>с</strong>ти фермента ― <strong>с</strong> 53±10 Ед/л перед операцией<br />

до 86±22 и 102±23 Ед/л <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно на 1<br />

и 7 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>леоперационного периода. В о<strong>с</strong>новной<br />

группе активно<strong>с</strong>ть АлАТ была меньше и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />

на 1 и 7 <strong>с</strong>утки <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно 52±6 и 48±11 Ед/л.<br />

Затем, на 14-21 <strong>с</strong>утки у больных о<strong>с</strong>новной группы<br />

отмечало<strong>с</strong>ь по<strong>с</strong>тепенное <strong>с</strong>нижение уровня<br />

данного показателя ― <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно до 39±9 и<br />

32±8 Ед/л, в оба эти <strong>с</strong>рока значения активно<strong>с</strong>ти<br />

АлАТ были меньше уровней показателя в группе<br />

<strong>с</strong>равнения: (93±15 и 56±11 Ед/л).<br />

Изучение динамики активно<strong>с</strong>ти А<strong>с</strong>АТ показало,<br />

что до операции у большин<strong>с</strong>тва пациентов <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым<br />

перитонитом значения этого показателя были не<strong>с</strong>колько<br />

повышены ― до 45-50 Ед/л. В дальнейшем<br />

на 1 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции отмечено возра<strong>с</strong>тание<br />

активно<strong>с</strong>ти фермента, наиболее выраженное у пациентов,<br />

получавших <strong>с</strong>тандартное лечение ― до<br />

82±8 Ед/л. Менее выраженным было увеличение<br />

этого параметра у больных о<strong>с</strong>новной группы, где<br />

значение показателя <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 65±4 Ед/л и было<br />

ниже.<br />

На 7 <strong>с</strong>утки у больных группы <strong>с</strong>равнения активно<strong>с</strong>ть<br />

А<strong>с</strong>АТ практиче<strong>с</strong>ки не изменила<strong>с</strong>ь (80±6 Ед/л),<br />

в то время как у пациентов о<strong>с</strong>новной группы значение<br />

показателя <strong>с</strong>низило<strong>с</strong>ь до 45±3 Ед/л и было<br />

до<strong>с</strong>товерно (p


10<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

Клиниче<strong>с</strong>кая эффективно<strong>с</strong>ть лечения перитонита в <strong>с</strong>равниваемых группах<br />

казателя было до<strong>с</strong>товерно выше, чем в о<strong>с</strong>новной<br />

группе. В группах больных о<strong>с</strong>трым перитонитом <strong>с</strong>о<br />

второй <strong>с</strong>тепенью тяже<strong>с</strong>ти по Мангейм<strong>с</strong>кому перитонеальному<br />

индек<strong>с</strong>у этот показатель был <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно<br />

9,1 и 17,4%.<br />

Об<strong>с</strong>уждение<br />

Перитонит пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой комплек<strong>с</strong> тяжелых<br />

патофизиологиче<strong>с</strong>ких реакций организма, затрагивающих<br />

в<strong>с</strong>е органы и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, приводя в<br />

конечном <strong>с</strong>чете к полиорганной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />

В на<strong>с</strong>тоящее время общепризнанными методами<br />

оперативного лечения ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита<br />

являют<strong>с</strong>я: у<strong>с</strong>транение и<strong>с</strong>точника перитонита,<br />

тщательная <strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти, ликвидация<br />

пареза кишечника, интен<strong>с</strong>ивная, дезинток<strong>с</strong>икационная,<br />

антибактериальная и иммунокорригирующая<br />

терапия. По<strong>с</strong>ле выявления этиологиче<strong>с</strong>кого<br />

фактора ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита его необходимо<br />

ликвидировать менее травматичным и наиболее<br />

про<strong>с</strong>тым хирургиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом.<br />

Главный этап операции при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном<br />

перитоните ― <strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти. О<strong>с</strong>новное<br />

требование <strong>с</strong>анации брюшной поло<strong>с</strong>ти ― интраоперационная<br />

ликвидация фибринозных наложений,<br />

эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата. Тем не менее, промывание брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />

не в<strong>с</strong>егда дает хороший результат. Неудовлетворительные<br />

результаты лечения пациентов <strong>с</strong><br />

перитонитом явили<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>тимулом к научной разработке<br />

новых <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обов и методик пролонгированной<br />

<strong>с</strong>анации брюшной поло<strong>с</strong>ти. При этом важно, чтобы<br />

эти методы <strong>обл</strong>адали низкой травматично<strong>с</strong>тью,<br />

про<strong>с</strong>тотой выполнения и вы<strong>с</strong>окой надежно<strong>с</strong>тью, а<br />

также, чтобы вы<strong>с</strong>тупали в роли факторов, корригирующих<br />

<strong>с</strong>индром интраабдоминальной гипертензии,<br />

которому в <strong>с</strong>овременной хирургии перитонита<br />

уделяет<strong>с</strong>я в<strong>с</strong>е большее значение в патогенезе микро<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />

и полиорганной ди<strong>с</strong>функции.<br />

Вопро<strong>с</strong> об и<strong>с</strong>пользовании лапаро<strong>с</strong>копии при ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненном<br />

перитоните длительное время о<strong>с</strong>тавал<strong>с</strong>я<br />

открытым. Раньше клиниче<strong>с</strong>кие признаки<br />

перитонита отно<strong>с</strong>или<strong>с</strong>ь к аб<strong>с</strong>олютным противопоказаниям<br />

к применению лапаро<strong>с</strong>копии, это мотивировало<strong>с</strong>ь<br />

вы<strong>с</strong>окой вероятно<strong>с</strong>тью ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения<br />

во<strong>с</strong>палительного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а на интактные отделы<br />

брюшины. Далее, <strong>с</strong> накоплением хирургиче<strong>с</strong>кого<br />

опыта и<strong>с</strong>пользования диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой лапаро<strong>с</strong>копии<br />

в хирургии данное положение <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно изменило<strong>с</strong>ь.<br />

Выводы<br />

Лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>анация брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />

являет<strong>с</strong>я эффективным методом в лечении пациентов<br />

<strong>с</strong> ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненными формами перитонита<br />

и позволяет <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно ра<strong>с</strong>ширить показания<br />

для такого рода малотравматичных вмешатель<strong>с</strong>тв в<br />

ургентной хирургии. Применение лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких<br />

технологий в лечении перитонита позволило<br />

уменьшить количе<strong>с</strong>тво о<strong>с</strong>ложнений у больных второй<br />

<strong>с</strong>тепенью тяже<strong>с</strong>ти перитонита (по Мангейм<strong>с</strong>кому<br />

перитонеальному индек<strong>с</strong>у) на 47,8%, а летально<strong>с</strong>ть<br />

― на 8,3%.<br />

Применение предложенного кишечного зонда и<br />

препарата янтарной ки<strong>с</strong>лоты <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовало более<br />

бы<strong>с</strong>трому во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлению (раньше, чем в группе<br />

<strong>с</strong>равнения, на 23,3%) функциональной активно<strong>с</strong>ти<br />

кишечника и <strong>с</strong>нижению выраженно<strong>с</strong>ти энтеральной<br />

недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Вишнев<strong>с</strong>кая А.Н. Лапаро<strong>с</strong>копия в диагно<strong>с</strong>тике и лечении по<strong>с</strong>леоперационного<br />

перитонита / А.Н. Вишнев<strong>с</strong>кая, К.В. Стегний,<br />

В.Г. Раповка // Тихоокеан<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий журнал. ― 2011. ―<br />

№1. ― С. 34-36.<br />

2. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context:<br />

an observational prospective study (CIAOW Study) / M. Sartelli et al. //<br />

World J. Emerg. Surg. ― 2013 Jan 3. ― Vol. 3, №8. ― P. 12-19.<br />

3. Малков И.С. Диагно<strong>с</strong>тика и лечение по<strong>с</strong>леоперационных<br />

интраабдоминальных о<strong>с</strong>ложнений / И.С. Малков, А.П. Киршин,<br />

Е.К. Салахов // Практиче<strong>с</strong>кая медицина. ― 2010. ― №8 (47). ―<br />

С. 66-69.<br />

4. Шуркалин Б.К. Хирургиче<strong>с</strong>кие а<strong>с</strong>пекты лечения ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного<br />

перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Гор<strong>с</strong>кий //<br />

Хирургия. ― 2007. ― №2. ― С. 24-28.<br />

5. Савельев В.С. Программируемые релапаротомии в лечении<br />

ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного перитонита. Варианты тактиче<strong>с</strong>ких решений<br />

[и др.] // Инфекции в хирургии. ― 2009. ― №4. ― С. 26-31.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />

УДК 616.137.83-005.4-08<br />

М.Р. ШАРАФУТДИНОВ, Р.А. ЯКУБОВ, Ю.В. ТАРАСОВ, А.И. ХАЙРУТДИНОВ, А.М. ЧАХОЯН, Р.Х. ФАТХУЛЛИН,<br />

Д.Х. ВАЛИУЛЛИН<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

Сравнение направленной катетерной<br />

атероэктомии и баллонов<br />

<strong>с</strong> лекар<strong>с</strong>твенным покрытием у пациентов<br />

<strong>с</strong> поражением бедренной артерии<br />

Шарафутдинов Марат Равилевич — врач отделения рентгенохирургиче<strong>с</strong>ких методов диагно<strong>с</strong>тики и лечения, тел. +7-917-297-18-98,<br />

e-mail: marat-gil@mail.ru<br />

Якубов Рами<strong>с</strong> Анверович — заведующий отделением <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />

Тара<strong>с</strong>ов Юрий Владимирович — врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-917-390-56-10, e-mail: yuta17@mail.ru<br />

Хайрутдинов Артур И<strong>с</strong>ммагилович — врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-905-372-00-10, e-mail: koiling@yandex.ru<br />

Чахоян Аршак Ме<strong>с</strong>ропович — врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-927-402-94-56, e-mail: Arsh74@rambler.ru<br />

Фатхуллин Ринат Хами<strong>с</strong>ович — врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-917-275-01-46, e-mail: fatrin67@mail.ru<br />

Валиуллин Дамир Хамзаевич — врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-962-561-74-72, e-mail: vadamir@yandex.ru<br />

В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты рентгенохирургиче<strong>с</strong>кого лечения 25 пациентов <strong>с</strong> поражением бедренноподколенного<br />

<strong>с</strong>егмента на фоне <strong>с</strong>ахарного диабета. Сравнивают<strong>с</strong>я методики баллонной ангиопла<strong>с</strong>тики и направленной<br />

катетерной атерэктомией и аппликацией баллонами <strong>с</strong> лекар<strong>с</strong>твенным покрытием и без нее. Про<strong>с</strong>лежены<br />

результаты на <strong>с</strong>роке до 9 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле процедуры.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: хрониче<strong>с</strong>кая артериальная ишемия, <strong>с</strong>ахарный диабет, баллонная ангиопла<strong>с</strong>тика, направленная<br />

атероэктомия, баллон <strong>с</strong> лекар<strong>с</strong>твенным покрытием.<br />

M.R. SHARAFUTDINOV, R.A. YAKUBOV, Yu.V. TARASOV, A.I. KHAYRUTDINOV, A.M. CHAKHOYAN,<br />

R.Kh. FATKHULLIN, D.Kh. VALIULLIN<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

Comparison of directed tube atherectomy and drug<br />

coated balloons in patients with femoral artery lesions<br />

Sharafutdinov M.R. — doctor of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostic and Treatment, tel. +7-917-297-18-98,<br />

e-mail: marat-gil@mail.ru<br />

Yakubov R.A. — Head of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />

Tarasov Yu.V. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-390-56-10, e-mail: yuta17@mail.ru<br />

Khayrutdinov A.I. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-905-372-00-10, e-mail: koiling@yandex.ru<br />

Chakhoyan A.M. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-927-402-94-56, e-mail: Arsh74@rambler.ru<br />

Fatkhullin R.Kh. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-275-01-46, e-mail: fatrin67@mail.ru<br />

Valiullin D.Kh. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-962-561-74-72, e-mail: vadamir@yandex.ru<br />

The article presents the results of roentgen-vascular treatment of 25 patients with lesions of the femoral and popliteal segments<br />

with diabetes mellitus. The authors compare the technique of balloon angioplasty and directed tube atherectomy with<br />

drug coating balloon and without it. The results are followed up to 9 months after the procedure.<br />

Key words: chronic arterial ischemia, diabetes mellitus, balloon angioplasty, directed atherectomy, drug coated balloon.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


12<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Одним из значимых факторов ри<strong>с</strong>ка развития заболеваний<br />

перифериче<strong>с</strong>ких артерий (ЗПА) являет<strong>с</strong>я<br />

<strong>с</strong>ахарный диабет (СД). Прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование ЗПА<br />

нижних конечно<strong>с</strong>тей приводит к развитию критиче<strong>с</strong>кой<br />

ишемии и а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциировано <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком<br />

ампутации и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти [1]. В течение 5 лет у 20%<br />

пациентов <strong>с</strong> ЗПА прои<strong>с</strong>ходит прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование<br />

<strong>с</strong>имптомов заболевания, при этом у 2-3% из них<br />

развивает<strong>с</strong>я критиче<strong>с</strong>кая ишемия нижних конечно<strong>с</strong>тей<br />

(КИНК) [2]. Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть КИНК <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />

500-1000 <strong>с</strong>лучаев на 1 млн на<strong>с</strong>еления в год, в<br />

пере<strong>с</strong>чете на на<strong>с</strong>еление Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии это около 150 ты<strong>с</strong>.<br />

<strong>с</strong>лучаев в год [3]. Ри<strong>с</strong>к развития КИНК у пациентов<br />

<strong>с</strong> СД в 10-20 раз выше по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> пациентами<br />

без диабета, и до<strong>с</strong>тигает от 8 до 40% [1, 4]. Ча<strong>с</strong>тота<br />

нетравматиче<strong>с</strong>ких ампутации у больных <strong>с</strong> СД в 12,7<br />

раз, а в группе от 65 до 74 лет ― в 23,5 раз выше<br />

по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> лицами без СД [1].<br />

По<strong>с</strong>ле ампутации ― прогноз для жизни больного<br />

о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я неблагоприятный. В течение 2 лет по<strong>с</strong>ле<br />

ампутации голени 30% пациентов умирают, 15%<br />

― перено<strong>с</strong>ят ампутацию бедра, 15% — ампутацию<br />

другой конечно<strong>с</strong>ти; подвижно<strong>с</strong>ть в коленном <strong>с</strong>у<strong>с</strong>таве<br />

полно<strong>с</strong>тью во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановила<strong>с</strong>ь только в 40% <strong>с</strong>лучаев<br />

[5, 6].<br />

Выполнение открытых рекон<strong>с</strong>труктивных операций<br />

у пациентов при КИНК <strong>с</strong> СД а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирован <strong>с</strong><br />

ри<strong>с</strong>ком развития ме<strong>с</strong>тных гнойно-<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>ких о<strong>с</strong>ложнений<br />

[1, 2, 4]. Применение <strong>с</strong>тентов в данной<br />

<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я ограниченным из-за вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка<br />

разрушения кон<strong>с</strong>трукции и развития ре<strong>с</strong>теноза<br />

в целевом <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уде. Стентирование о<strong>с</strong>ложняет также<br />

повторную рева<strong>с</strong>куляризацию целевого поражения<br />

[1-3, 6-8]. Применение различных вариантов катетерной<br />

атероэктомии позволяет во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановить проходимо<strong>с</strong>ть<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда, без имплантации <strong>с</strong>тента, однако<br />

преимуще<strong>с</strong>тва в отдаленном периоде в на<strong>с</strong>тоящее<br />

время не у<strong>с</strong>тановлены [7, 8]. В 2011 году было начато<br />

пилотное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование DEFINITIVE AR, которое<br />

показало обнадеживающие результаты комбинации<br />

направленной катетерной атероэктомии<br />

(НКА) и применения баллонов <strong>с</strong> лекар<strong>с</strong>твенным покрытием<br />

(Drug-coated balloon (DCB) [8].<br />

Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― <strong>с</strong>равнительный анализ<br />

применения НКА и баллонной ангиопла<strong>с</strong>тики паклитак<strong>с</strong>ель<br />

покрытым баллоном, а также их <strong>с</strong>очетание<br />

в бедренно-подколенной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти у пациентов <strong>с</strong><br />

<strong>с</strong>ахарным диабетом второго типа.<br />

Материал и методы<br />

Для вмешатель<strong>с</strong>тва отбирали<strong>с</strong>ь пациенты <strong>с</strong> <strong>с</strong>ахарным<br />

диабетом второго типа, <strong>с</strong> поражением артерий<br />

нижних конечно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong> кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ом ишемии IV-V<br />

по Rutherford, по Вагнеру не выше 3 <strong>с</strong>тадии, <strong>с</strong> <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующими<br />

заболеваниями, утяжеляющими их<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние, не позволяющие выполнить открытую<br />

рекон<strong>с</strong>трукцию. Поражения артерий отно<strong>с</strong>или<strong>с</strong>ь в<br />

о<strong>с</strong>новном к кла<strong>с</strong><strong>с</strong>у А или В по TASC II. Пациенты<br />

были разбиты на 3 группы, подробные характери<strong>с</strong>тики<br />

пред<strong>с</strong>тавлены в таблице 1.<br />

Критериями и<strong>с</strong>ключения из и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования <strong>с</strong>лужили:<br />

необходимо<strong>с</strong>ть имплантации <strong>с</strong>тента в ме<strong>с</strong>те<br />

вмешатель<strong>с</strong>тва из-за ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а D и выше,<br />

от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие комплаентно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны пациента<br />

по приему двойной антиагрегантной терапии, выраженное<br />

некротиче<strong>с</strong>кое поражение конечно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong><br />

необходимо<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>рочной ампутации или выраженный<br />

во<strong>с</strong>палительный проце<strong>с</strong><strong>с</strong>, делающий нецеле<strong>с</strong>ообразным<br />

рева<strong>с</strong>куляризацию пораженной конечно<strong>с</strong>ти,<br />

протяженно<strong>с</strong>ть окклюзии <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда более 10 <strong>с</strong>м,<br />

значимое и не корригированное поражение артерий<br />

в подвздошном или берцовом <strong>с</strong>егментах. В каче<strong>с</strong>тве<br />

<strong>с</strong>крининга и<strong>с</strong>пользовало<strong>с</strong>ь ультразвуковое<br />

дуплек<strong>с</strong>ное <strong>с</strong>канирование, каждые 3 ме<strong>с</strong>яца.<br />

Дизайн и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования: про<strong>с</strong>пективно были отобраны<br />

25 пациентов <strong>с</strong> подходящими критериями,<br />

пациенты были разбиты на 3 группы. 1-я (10 пациентов),<br />

где изолированно применял<strong>с</strong>я DCB, 2-я<br />

(10 пациентов), где изолированно применяло<strong>с</strong>ь направленная<br />

катетерная атероэктомия, 3-я (5 пациентов)<br />

― комбинация методик. 2 пациента на фоне<br />

поражения целевого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда, подвергали<strong>с</strong>ь комбинированному<br />

вмешатель<strong>с</strong>тву и были переведены из<br />

2-й группы в 3-ю. Изначально в группу пациентов<br />

DCB входило 10 пациентов, однако у 4 возникла<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция, не у<strong>с</strong>транимая длительной компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ией.<br />

И<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ледующие у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва: <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема<br />

катетерной направленной атероэктомии Turbo<br />

Hawk, Re-entry device Outback, покрытый баллон<br />

<strong>с</strong> паклитак<strong>с</strong>елом, защита от ди<strong>с</strong>тальной эмболии<br />

фильтрующего типа на 0,0014 inch проводнике.<br />

Результаты были про<strong>с</strong>лежены на <strong>с</strong>роке до 9 ме<strong>с</strong>яцев<br />

у в<strong>с</strong>ех пациентов. Техниче<strong>с</strong>кий у<strong>с</strong>пех операции<br />

оценивал<strong>с</strong>я как во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление проходимо<strong>с</strong>ти<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда <strong>с</strong> о<strong>с</strong>таточным <strong>с</strong>тенозом не более 20%, не<br />

лимитирующей ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцией <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда (не требующей<br />

у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента), от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие замедления кровото-<br />

Таблица 1.<br />

Характери<strong>с</strong>тика об<strong>с</strong>ледованных пациентов<br />

Показатели DCB Turbo Hawk Сочетание<br />

Чи<strong>с</strong>ло пациентов в группе (человек) 6 10 7<br />

Возра<strong>с</strong>т 59±7 56±8 60±5<br />

Мужчины (%) 66.6 80.6 71.4<br />

Диабет (%) 100 100 100<br />

Предыдущий инфаркт миокарда (%) 50 70 57.1<br />

Функциональный кла<strong>с</strong><strong>с</strong> по Rutherford (%)<br />

IV<br />

V<br />

50<br />

50<br />

70<br />

30<br />

28.6<br />

71.4<br />

Тотальная окклюзия (%) 16,1 40 85.7<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />

Таблица 2.<br />

Проходимо<strong>с</strong>ть целевого <strong>с</strong>егмента<br />

DCB (6+4=10) Turbo Hawk (10) Сочетание (7)<br />

Техниче<strong>с</strong>кий у<strong>с</strong>пех (%) 60 100 100<br />

Проходимо<strong>с</strong>ть через 3 ме<strong>с</strong>яца (%) 100 80 100<br />

Проходимо<strong>с</strong>ть через 6 ме<strong>с</strong>яцев (%) 100 60 100<br />

Проходимо<strong>с</strong>ть через 9 ме<strong>с</strong>яцев (%) 83,3 60 100<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Ангиография левой бедренной<br />

артерии от<br />

20.12.2012, выявлен <strong>с</strong>теноз<br />

нижней трети бедренной<br />

артерии<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Ангиография левой<br />

бедренной артерии от<br />

20.12.2012, финальный<br />

результат<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

Ангиография<br />

левой бедренной<br />

артерии от<br />

13.04.2013, выявлен<br />

<strong>с</strong>теноз<br />

нижней трети<br />

бедренной артерии<br />

Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />

Ангиография левой бедренной<br />

артерии от<br />

13.04.2013, финальный<br />

результат<br />

ка в целевом <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уде, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> неоперированными<br />

<strong>с</strong>егментами.<br />

При применении НКА непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенный техниче<strong>с</strong>кий<br />

у<strong>с</strong>пех был получен у в<strong>с</strong>ех пациентов. При<br />

выполнении баллонной ангиопла<strong>с</strong>тики у 40% (4 пациента)<br />

возникла неу<strong>с</strong>транимая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция, которая<br />

потребовала у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента. В группе изолированной<br />

НКА к 9 ме<strong>с</strong>яцам у 40% пациентов (4 <strong>с</strong>лучая)<br />

возник ре<strong>с</strong>теноз в целевом <strong>с</strong>егменте. Случаев<br />

<strong>с</strong>мерти, потери оперированной конечно<strong>с</strong>ти на данном<br />

<strong>с</strong>роке не было. Однако на более поздних <strong>с</strong>роках<br />

в группе <strong>с</strong>очетания методик 1 пациент <strong>с</strong>кончал<strong>с</strong>я на<br />

<strong>с</strong>роке 14 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле процедуры от о<strong>с</strong>трого инфаркта<br />

миокарда. Также у одного пациента из этой<br />

группы произошла потеря оперированной конечно<strong>с</strong>ти<br />

на <strong>с</strong>роке 26 ме<strong>с</strong>яцев на фоне прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирования<br />

поражения артерий голени. Результаты пред<strong>с</strong>тавлены<br />

в таблице 2.<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий пример<br />

Пациентка П., 76 лет, Диагноз: хрониче<strong>с</strong>кая артериальная<br />

недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть левой нижней конечно<strong>с</strong>ти<br />

(ХАН) кла<strong>с</strong><strong>с</strong> III, IV по Rutherford, СД 2 типа,<br />

ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. 20.12.2012<br />

была выполнена ангиография левой нижней конечно<strong>с</strong>ти,<br />

где выявлен <strong>с</strong>теноз нижней трети бедренной<br />

артерии (ри<strong>с</strong>. 1). Выполнена направленная катетерная<br />

атероэктомия данного <strong>с</strong>теноза (ри<strong>с</strong>. 2). Явления<br />

критиче<strong>с</strong>кой ишемии разрешены.<br />

На контрольном о<strong>с</strong>мотре 27.03.2013 пациентка<br />

предъявляет жалобы на боли в левой нижней конечно<strong>с</strong>ти<br />

при ходьбе до 50 метров. Контрольная<br />

допплерография левой бедренной артерии выявляет<br />

ре<strong>с</strong>теноз до 75%, <strong>с</strong> у<strong>с</strong>корением пиковой <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти<br />

в 3 раза. Пациентка запланирована на повторную<br />

процедуру в мае 2013 г. Однако 10.04.2013 пациентка<br />

вновь по<strong>с</strong>тупает <strong>с</strong> жалобами на боли в левой<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


14<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />

Ангиография левой бедренной артерии от<br />

13.04.2013, контрольный <strong>с</strong>нимок<br />

Об<strong>с</strong>уждение<br />

При оценке един<strong>с</strong>твенного многоцентрового<br />

рандомизированного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, по<strong>с</strong>вященного<br />

применению НКА и DCB, DEFINITIVE AR у 121 пациента,<br />

наши данные продемон<strong>с</strong>трировали <strong>с</strong>оизмеримые<br />

результаты проходимо<strong>с</strong>ти целевого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда<br />

через 12 ме<strong>с</strong>яцев (при <strong>с</strong>очетание методик <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />

96,8%, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 85,9% у пациентов, получавших<br />

только DCB) [2, 8]. Выявлена тенденция<br />

к ре<strong>с</strong>тенозу целевого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда у пациентов при применении<br />

изолированной НКА. Однако малое чи<strong>с</strong>ло<br />

наблюдений в нашем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании не позволило<br />

<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки до<strong>с</strong>товерно определить различия в<br />

группе <strong>с</strong>очетания методик и DCB.<br />

Выводы<br />

1. НКА показала хороший непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенный результат<br />

(100%). Однако в отдаленном периоде <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я<br />

вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепенью ри<strong>с</strong>ка ре<strong>с</strong>теноза у<br />

пациентов <strong>с</strong> <strong>с</strong>ахарным диабетом (до 40% в течение<br />

9 ме<strong>с</strong>яцев).<br />

2. И<strong>с</strong>пользование DCB <strong>с</strong>нижает ри<strong>с</strong>к ре<strong>с</strong>теноза в<br />

отдаленном периоде, однако в изолированном виде<br />

а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирована ри<strong>с</strong>ком развития значимой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции,<br />

требующей у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тента.<br />

3. Данные методики показали вы<strong>с</strong>окую эффективно<strong>с</strong>ть<br />

и безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть.<br />

И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование являет<strong>с</strong>я про<strong>с</strong>пективным, на отно<strong>с</strong>ительно<br />

небольшой выборке пациентов, что не<br />

позволило и<strong>с</strong>пользовать параметриче<strong>с</strong>кие методы<br />

<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики и, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно, значимо<strong>с</strong>ть полученных<br />

результатов о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я низкой. Проведение<br />

крупного многоцентрового рандомизированного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />

позволит <strong>с</strong>делать более четкие выводы<br />

и у<strong>с</strong>тановить преимуще<strong>с</strong>тво того или иного метода.<br />

нижней конечно<strong>с</strong>ти. На ангиографии (ри<strong>с</strong>. 3) выявлен<br />

диффузный ре<strong>с</strong>теноз ди<strong>с</strong>тальной трети бедренной<br />

артерии до 95%. Повторно выполнена направленная<br />

катетерная атероэктомия в <strong>с</strong>очетании<br />

<strong>с</strong> аппликацией баллоном, покрытым паклитак<strong>с</strong>елом<br />

13.04.13 (ри<strong>с</strong>. 4). Критиче<strong>с</strong>кая ишемия купирована.<br />

На контрольной допплерографии целевого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда в<br />

авгу<strong>с</strong>те 2013 г. признаков ре<strong>с</strong>теноза не выявлено.<br />

12.10.2013 пациентка по<strong>с</strong>тупает в <strong>с</strong>тационар для<br />

проведения <strong>с</strong>тентирования каротидных артерий.<br />

Также выполнена контрольная ангиография левой<br />

бедренной артерии (ри<strong>с</strong>. 5). Признаков ре<strong>с</strong>теноза<br />

не выявлено.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Criqui M.H. Peripheral arterial disease-epidemiological aspects //<br />

Vasc. Med. ― 2001. ― P. 6.<br />

2. Dick F., Ricco J.B., Davies A.H. Follow up after Revascularisation //<br />

Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2011. ― Vol. 42. ― P. 75-90.<br />

3. Norgren B.L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society<br />

Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease<br />

(TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2007. ― Vol. 33 (Suppl 1). ―<br />

P. 1-75.<br />

4. Baumann F., Engelberger R.P., Willenberg T., et al. Infrapopliteal<br />

Lesion Morphology in Patients With Critical Limb Ischemia: Implications<br />

for the Development of Anti-Restenosis // Technologies J. Endovasc.<br />

Ther. ― 2013. ― Vol. 20. ― P. 149-156.<br />

5. Doherty M.T., Lorraine A.F., Inoue D., et al. Molecular, endocrine,<br />

and genetic mechanisms of arterial calcification // Endocrine Reviews. ―<br />

2004. ― Vol. 25, №4. ― P. 629-672.<br />

6. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. Inter-Society<br />

Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease<br />

(TASC II) // J. Vasc. Surg. ― 2007. ― 45. ― S5-S67.<br />

7. Рекомендации Европей<strong>с</strong>кого обще<strong>с</strong>тва кардиологов по диагно<strong>с</strong>тике<br />

и лечению заболеваний перифериче<strong>с</strong>ких артерий 2011;<br />

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; Приложение<br />

№4. ― С. 3-73.<br />

8. Klinikum Rosenheim Department of Diagnostic and<br />

Interventional Radiology Is Directional Atherectomy (Silverhawk<br />

Or Turbohawk) With DEB, Better Than DEB Alone: Based On The<br />

DEFINITIVE AR RCT: 1-Year Results, Gunnar Tepe, MD on behalf of<br />

the DEF AR investigators, VEITHsymposium-2014.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />

УДК 616.12-005.4-089.843<br />

М.А. ПОТЕЕВ, Р.А. ЯКУБОВ<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

Интраоперационный менеджмент<br />

при коронарном шунтировании:<br />

флоуметрия как <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об контроля каче<strong>с</strong>тва<br />

Потеев Ман<strong>с</strong>ур Алиевич — врач <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый хирург отделения <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. (8552) 30-49-78,<br />

e-mail: poteev-astra@mail.ru<br />

Якубов Рами<strong>с</strong> Анверович — заведующий отделением <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />

Флоуметрия или TTFM (transit time flow measurement) ― это про<strong>с</strong>той и эффективный <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об оценить кровоток<br />

по шунтам при хирургиче<strong>с</strong>кой рева<strong>с</strong>куляризации миокарда. В <strong>с</strong>татье приведена оценка результатов интраоперационной<br />

флоуметрии у пациентов по<strong>с</strong>ле операций коронарного шунтирования, выполненных в 2014-2016 гг. в ГАУЗ РТ<br />

БСМП, <strong>с</strong> клиниче<strong>с</strong>кими примерами. В ряде <strong>с</strong>лучаев методика интраоперационной флоуметрии помогает выявить<br />

и у<strong>с</strong>транить техниче<strong>с</strong>кие пр<strong>обл</strong>емы <strong>с</strong> коронарными шунтами. Однако не в<strong>с</strong>егда аберрантные показатели флоуметрии<br />

<strong>с</strong>игнализируют о техниче<strong>с</strong>ких погрешно<strong>с</strong>тях.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: ИБС, коронарное шунтирование, флоуметрия.<br />

M.A. POTEEV, R.A. YAKUBOV<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

Intraoperative management<br />

in coronary bypass surgery: transit time flow<br />

measurement as a means of quality control<br />

Poteev M.A. — cardiovascular surgeon of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (8552) 30-49-78, e-mail: poteev-astra@mail.ru<br />

Yakubov R.A. — Head of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />

Intraoperative transit time flow measurement (TTFM) is a simple and effective technique for estimating the blood flow in<br />

grafts in surgical revascularization of myocardium. The article shows the results of TTFM after performing of CABG in patients<br />

who were operated in Naberezhnye Chelny Emergency Hospital in 2014-2016. Clinical examples are presented in the article.<br />

In some cases, intraoperative flow measurement helps identify and resolve technical problems with the coronary bypass grafts.<br />

However, not all indicators of aberrant flow measurement are signal of technical error.<br />

Key words: cardiac ischemia, CABG, TTFM.<br />

Коронарное шунтирование (КШ) как метод лечения<br />

ишемиче<strong>с</strong>кой болезни <strong>с</strong>ердца (ИБС) широко<br />

применяет<strong>с</strong>я кардиохирургами в<strong>с</strong>его мира <strong>с</strong> ше<strong>с</strong>тиде<strong>с</strong>ятых<br />

годов прошлого <strong>с</strong>толетия [1, 2]. Попытки<br />

оценить кровоток в шунтах по<strong>с</strong>ле операции хирургиче<strong>с</strong>кой<br />

рева<strong>с</strong>куляризации миокарда предпринимали<strong>с</strong>ь<br />

хирургами практиче<strong>с</strong>ки <strong>с</strong>разу же по<strong>с</strong>ле<br />

широкого внедрения операций КШ в клиниче<strong>с</strong>кую<br />

практику. Первые работы по измерению кровотока<br />

были пред<strong>с</strong>тавлены уже в 70-80-х годах прошлого<br />

века, когда разные авторы, по<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом ультразвукового<br />

и допплеров<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, измеряли<br />

объем потока крови по коронарным шунтам [3-5].<br />

Измерение объемного кровотока может быть полезным<br />

для подтверждения или и<strong>с</strong>ключения техниче<strong>с</strong>ких<br />

пр<strong>обл</strong>ем <strong>с</strong> коронарными шунтами, что в <strong>с</strong>вою<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


16<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

очередь <strong>с</strong>нижает ча<strong>с</strong>тоту нежелательных <strong>с</strong>обытий и<br />

о<strong>с</strong>ложнений в виде окклюзии шунтов [6, 7].<br />

Эволюция метода прошла от и<strong>с</strong>пользования<br />

обычных ультразвуковых (УЗ) аппаратов для общеклиниче<strong>с</strong>кой<br />

диагно<strong>с</strong>тики к возникновению узко<strong>с</strong>пециализированных<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем, позволяющих дать<br />

в<strong>с</strong>е<strong>с</strong>тороннюю оценку и характери<strong>с</strong>тику параметрам<br />

объемного кровотока.<br />

На данный момент в клиниче<strong>с</strong>кой практике широко<br />

и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я УЗ-аппараты, которые позволяют<br />

измерять объемный кровоток по коронарным<br />

шунтам в режиме реального времени. Данный метод<br />

оценки о<strong>с</strong>нован на измерении времени транзитного<br />

кровотока через шунт. Передовые модели<br />

для выполнения интраоперационной флоуметрии,<br />

которые разработаны <strong>с</strong>пециально для кардиохирургиче<strong>с</strong>ких<br />

операций, дают хирургу полный контроль<br />

над каче<strong>с</strong>твом выполнения аорто-коронарного<br />

шунтирования. Данный метод позволяет <strong>с</strong>низить<br />

ри<strong>с</strong>к развития инфаркта миокарда, не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти<br />

шунта, рецидивирования <strong>с</strong>тенокардии, обе<strong>с</strong>печивая<br />

вы<strong>с</strong>окое каче<strong>с</strong>тво жизни пациента [8].<br />

Согла<strong>с</strong>но Рекомендациям 2014 года Европей<strong>с</strong>кого<br />

обще<strong>с</strong>тва кардиологов (ESC) и Европей<strong>с</strong>кой<br />

а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации кардиоторакальных хирургов<br />

(EACTS) (2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial<br />

revascularization), <strong>с</strong>ледует ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотреть возможно<strong>с</strong>ть<br />

рутинного интраоперационного измерения объемного<br />

кровотока для подтверждения или и<strong>с</strong>ключения<br />

техниче<strong>с</strong>ких пр<strong>обл</strong>ем в графтах (кла<strong>с</strong><strong>с</strong> рекомендаций:<br />

IIa, уровень доказательно<strong>с</strong>ти: С) [9].<br />

Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― изучить непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенные<br />

результаты интраоперационной флоуметрии у<br />

больных, перене<strong>с</strong>ших операцию коронарного шунтирования.<br />

Материал и методы<br />

В данной работе по<strong>с</strong>тавлены <strong>с</strong>ледующие задачи:<br />

оценить показатели кровотока по шунтам; полученные<br />

параметры <strong>с</strong>оотне<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> адекватными значениями<br />

кровотока, выявить причину отклонения от<br />

удовлетворительных показателей. Для ретро<strong>с</strong>пективного<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования были отобраны 262 пациента,<br />

которым в 2014-2016 гг. было выполнено коронарное<br />

шунтирование, как изолированное (248<br />

операций), так и в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> коррекцией патологии<br />

клапанов (7 операций) или аневризмы левого<br />

желудочка (7 операций). Критерием включения<br />

было выполнение интраоперационноультразвуковой<br />

допплеров<strong>с</strong>кой флоуметрии кровотока по шунтам.<br />

Следует отметить, что количе<strong>с</strong>тво проведенных<br />

проб интраоперационной оценки параметров кровотока<br />

по<strong>с</strong>ле коронарного шунтирования, ра<strong>с</strong>тет <strong>с</strong><br />

каждым годом (ри<strong>с</strong>. 1).<br />

Среди пациентов превалировали мужчины ―<br />

76,3% (200 против 62), <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />

62,2 года (<strong>с</strong>тандартное отклонение/СО=7,8). Средний<br />

индек<strong>с</strong> рева<strong>с</strong>куляризации <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 2,32 Ед<br />

(СО=0,85). Чи<strong>с</strong>ло летальных и<strong>с</strong>ходов ― 7 пациентов<br />

(2,67%): 3 пациента по<strong>с</strong>ле КШ, 3 пациента по<strong>с</strong>ле<br />

КШ+протезирования и/или пла<strong>с</strong>тики клапана,<br />

1 пациент по<strong>с</strong>ле КШ+пла<strong>с</strong>тика ЛЖ<br />

Клиниче<strong>с</strong>кая характери<strong>с</strong>тика пациентов пред<strong>с</strong>тавлена<br />

в таблице.<br />

У в<strong>с</strong>ех пациентов была выполнена ультразвуковая<br />

допплеров<strong>с</strong>кая флоуметрия <strong>с</strong> помощью аппарата<br />

VeryQ (Medistim, Норвегия). Проведена оценка<br />

кровотока коронарных шунтов по <strong>с</strong>ледующим параметрам:<br />

индек<strong>с</strong> пуль<strong>с</strong>ации (PI), <strong>с</strong>редняя объемная<br />

<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть кровотока (MFV/Qmean ― mean flow value)<br />

и процент диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кого объемного наполнения<br />

(DF).<br />

Процедуру флоуметрии проводили при <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдении<br />

<strong>с</strong>ледующих у<strong>с</strong>ловий:<br />

― по<strong>с</strong>ле окончания и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного кровообращения<br />

(ИК);<br />

― по<strong>с</strong>ле введения протамина <strong>с</strong>ульфата для инактивации<br />

гепарина натрия;<br />

― при <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>ком давлении 100-110 мм рт. <strong>с</strong>т.<br />

Была <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлена общая база данных <strong>с</strong> помощью<br />

программы Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft,<br />

США). Обработка <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких данных выполнена<br />

в программе SSPS Statistic 21 (IBM, США). Вы<strong>с</strong>читывали<strong>с</strong>ь:<br />

<strong>с</strong>реднеарифметиче<strong>с</strong>кое значение,<br />

<strong>с</strong>тандартное отклонение от генеральной <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти.<br />

Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />

Параметры кровотока были <strong>с</strong>оотне<strong>с</strong>ены <strong>с</strong>о значениями,<br />

в<strong>с</strong>тречающими<strong>с</strong>я в публикациях мировой<br />

литературы, по<strong>с</strong>вященные интраоперационной<br />

флоуметрии, и которые, ввиду от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия междуна-<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Количе<strong>с</strong>тво операций КШ и проб TTFM за 2014-2016 гг.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />

Таблица.<br />

Ча<strong>с</strong>тота <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологии у прооперированных пациентов<br />

Сопут<strong>с</strong>твующая патология Ча<strong>с</strong>тота в<strong>с</strong>тречаемо<strong>с</strong>ти (%) N<br />

Э<strong>с</strong><strong>с</strong>енциальная гипертензия 89 233<br />

По<strong>с</strong>тинфарктный кардио<strong>с</strong>клероз 69 181<br />

Патология органов ЖКТ 39 102<br />

Атеро<strong>с</strong>клероз брахиоцефальных артерий 33 86<br />

Сахарный диабет 28 73<br />

Атеро<strong>с</strong>клероз артерий нижних конечно<strong>с</strong>тей 17 44<br />

Патология органов дыхания/ХОБЛ 14 37<br />

Нарушения <strong>с</strong>ердечного ритма 5 13<br />

Неврологиче<strong>с</strong>кий дефицит и/или ОНМК<br />

в анамнезе<br />

5 13<br />

Патология щитовидной железы 1 3<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Диаграмма Тьюки. Значения абнормальных<br />

показателей MFV в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от вида кондуита<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

Диаграмма Тьюки. Значения абнормальных<br />

показателей PI в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от вида кондуита<br />

родного <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ительного документа, приняты в каче<strong>с</strong>тве<br />

эталонных [10, 11]. В каче<strong>с</strong>тве адекватных<br />

значений принимали Qmean/MFV более 20 мл/мин в<br />

позиции внутренней грудной артерии, и более 30-<br />

40 мл/мин у венозных графтов, PI не выше 5,0; DF<br />

выше 50% [11].<br />

Проведен анализ 609 проб интраоперационной<br />

флоуметрии у 262 пациентов, перене<strong>с</strong>ших процедуру<br />

коронарного шунтирования. В результате<br />

было у<strong>с</strong>тановлено, что в 519 проб (85,3% от общего<br />

чи<strong>с</strong>ла проб) у 185 больных (70,6% от общего чи<strong>с</strong>ла<br />

больных) значения кровотока <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали<br />

показателям, которые удовлетворяли критериям<br />

адекватно<strong>с</strong>ти. Соответ<strong>с</strong>твенно, в 90 пробах TTFM<br />

(14,7% в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаев проб) у 77 больных (29,4% от<br />

общего чи<strong>с</strong>ла больных) кровоток отличал<strong>с</strong>я от принятых<br />

нами за о<strong>с</strong>нову «нормальных» показателей.<br />

Из 90 флоуметрий, <strong>с</strong> результатами отличными от<br />

адекватных, 24 пробы (27%) пришли<strong>с</strong>ь на шунты<br />

левой внутренней грудной артерии к ПМЖА (передняя<br />

межжелудочковая артерия), и 66 пробы (73%)<br />

пришли<strong>с</strong>ь на венозные шунты в ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейны ОА (огибающая<br />

артерия) и ПКА (правая коронарная артерия).<br />

Ра<strong>с</strong>пределение неадекватных показателей флоуметрии:<br />

MVF и PI, в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от вида кондуита<br />

(артерия или вена) пред<strong>с</strong>тавлено на ри<strong>с</strong>унках 2 и 3.<br />

При интраоперационном анализе причин отклонения<br />

показателей кровотока от адекватных значений<br />

было выявлено, что у 4 пациентов (5,2%)<br />

наблюдали<strong>с</strong>ь техниче<strong>с</strong>кие пр<strong>обл</strong>емы: натяжение<br />

шунта (венозный графт) ― 3 пациента, ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция<br />

левой внутренней грудной артерии ― 1 пациент.<br />

У этих пациентов потребовала<strong>с</strong>ь ревизия шунта <strong>с</strong><br />

по<strong>с</strong>ледующим переложением ана<strong>с</strong>томоза шунтируемой<br />

артерии, по<strong>с</strong>ле чего значения флоуметрии в<br />

ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейне решунтируемых артерий <strong>с</strong>тали <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовать<br />

адекватным.<br />

Еще у одного пациента (более подробно о данном<br />

<strong>с</strong>лучае в приведенном ниже клиниче<strong>с</strong>ком примере)<br />

плохие показатели пробы TTFM по<strong>с</strong>лужили поводом<br />

к переложению ана<strong>с</strong>томоза, однако иной вариант<br />

рекон<strong>с</strong>трукции в ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейне шунтируемой артерии,<br />

при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии видимых техниче<strong>с</strong>ких пр<strong>обл</strong>ем, в<br />

конечном итоге не привел к удовлетворительным<br />

показателям по флоуметрии. Причину, в данном<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


18<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />

Данные анализа проб флоуметрии<br />

<strong>с</strong>лучае, мы <strong>с</strong>вязали <strong>с</strong> ди<strong>с</strong>тальным типом поражения<br />

шунтируемой артерии и, как <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие, плохим во<strong>с</strong>принимающим<br />

ру<strong>с</strong>лом артерии.<br />

У 72 пациентов (94,8%) интраоперационно техниче<strong>с</strong>ких<br />

пр<strong>обл</strong>ем не было выявлено и такие показатели<br />

были интерпретированы, как <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />

«плохого» ди<strong>с</strong>тального ру<strong>с</strong>ла (интраоперационно<br />

было выявлено, что диаметр шунтируемой артерии<br />

менее 2,0 мм, а также данные коронароангиографии,<br />

которые <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовали об окклюзионном<br />

характере поражения коронарного ру<strong>с</strong>ла, без его<br />

анте- и/или ретроградного заполнения), либо конкурирующим<br />

кровотоком (на флоуметрии реги<strong>с</strong>трировали<strong>с</strong>ь<br />

отрицательные волны потока при наличии<br />

положительной волны по графту): «плохое» каче<strong>с</strong>тво<br />

ди<strong>с</strong>тального ру<strong>с</strong>ла ― 41 графт (7 артериальных<br />

графтов + 34 венозных шунта), конкурирующий<br />

кровоток ― 49 графтов (17 артериальных графтов<br />

+ 32 венозных шунта)<br />

Из анализа видно, что в <strong>с</strong>лучаях, когда от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют<br />

видимые техниче<strong>с</strong>кие пр<strong>обл</strong>емы, причины<br />

для неадекватного кровотока, практиче<strong>с</strong>ки в равных<br />

долях, приходили<strong>с</strong>ь на долю конкурирующего<br />

кровотока и компрометированного коронарного<br />

ру<strong>с</strong>ла (55,6% против 44,4%), <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно. Стоит<br />

указать, что большая доля (73,3%) неадекватных<br />

показателей флоуметрии приходит<strong>с</strong>я на венозные<br />

графты.<br />

го шунтирования. В ряде <strong>с</strong>лучаев, неудовлетворительные<br />

ее результаты помогают принять решение<br />

о <strong>с</strong>воевременном и<strong>с</strong>правлении техниче<strong>с</strong>ких погрешно<strong>с</strong>тей,<br />

допущенных при шунтировании коронарных<br />

артерий.<br />

Незави<strong>с</strong>имо от показателей флоуметрии необходимо<br />

избирательно подходить к принятию решения<br />

о повторной рекон<strong>с</strong>трукции ана<strong>с</strong>томозов, принимая<br />

во внимание <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние коронарного ру<strong>с</strong>ла.<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай 1<br />

Пациентка К., 61 год, (МКСБ №16 748) по поводу<br />

атеро<strong>с</strong>клероза коронарых артерий. ИБС. Стенокардия<br />

напряжения ФК III. По<strong>с</strong>тинфарктный кардио<strong>с</strong>клероз<br />

(март, 2016). ХСН 1 <strong>с</strong>тадия (по Ва<strong>с</strong>иленко<br />

― Страже<strong>с</strong>ко). ФК кла<strong>с</strong><strong>с</strong> 2 (по NYHA).<br />

23.09.2016 была выполнена операция: продольная<br />

<strong>с</strong>тернотомия; маммаро-коронарное шунтирование<br />

(МКШ) левой внутренней грудной артерией<br />

(левВГА) ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейна ПМЖА в у<strong>с</strong>ловиях работающего<br />

<strong>с</strong>ердца без и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного кровообращения (ИК).<br />

Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />

Пациентка К., флоуметрия шунта МКШ в ПМЖА<br />

Выводы<br />

Методика интраоперационной флоуметрии или<br />

TTFM (Transit Time Flow Measurement) позволяет<br />

по-новому взглянуть на каче<strong>с</strong>тво выполнения КШ,<br />

оценив функцию шунта. Это про<strong>с</strong>тая и эффективная<br />

методика, которая позволяет определить на<strong>с</strong>колько<br />

хорошо функционирует шунт, что в <strong>с</strong>вою очередь<br />

ведет к улучшению каче<strong>с</strong>тва операций коронарно-<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />

Ри<strong>с</strong>унок 6.<br />

Пациентка К., флоуметрия шунта МКШ (лев<br />

ВГА) в ПМЖА по<strong>с</strong>ле ре<strong>с</strong>тернотомии, через<br />

5 дней<br />

Ри<strong>с</strong>унок 7.<br />

Пациентка К., флоуметрия аорто-коронарного<br />

шунта (АКШ) в ПМЖА (по<strong>с</strong>ле переложения<br />

шунта аутовеной)<br />

Была выполнена флоуметрия коронарного шунта.<br />

Показатели флоуметрии отличали<strong>с</strong>ь от адекватных.<br />

Кровоток по шунту ― значение Qmean было<br />

5 мл/мин, что не <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует минимальному показателю<br />

в 20 мл/мин, который <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я удовлетворительным<br />

для такого типа графтов.<br />

Пациентке в ранние <strong>с</strong>роки по<strong>с</strong>ле операции была<br />

выполнена коронароангиография (КАГ). На контрольной<br />

КАГ шунт визуализирует<strong>с</strong>я. Кровоток по<br />

нему ра<strong>с</strong>ценен как неудовлетворительный. Ввиду<br />

<strong>с</strong>охраняющей<strong>с</strong>я клиники <strong>с</strong>тенокардии напряжения<br />

(ФК3) и ангиографиче<strong>с</strong>ких данных было принято<br />

решение о ре-операции и 28.09.2016 было выполнено<br />

повторное вмешатель<strong>с</strong>тво. Перед процедурой<br />

коронарного шунтирования была также выполнена<br />

флоуметрия.<br />

Учитывая <strong>с</strong>охраняющие<strong>с</strong>я неудовлетворительные<br />

показатели флоуметрии шунта принято решение о<br />

выполнении повторного коронарного шунтирования<br />

в ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейне ПМЖА аутовеной. Ана<strong>с</strong>томоз ра<strong>с</strong>пущен.<br />

Левая ВГА ревизирована. Выявлена ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция<br />

<strong>с</strong>тенки данной артерии. По<strong>с</strong>ле ре-шунтирования<br />

<strong>с</strong>нова была выполнена флоуметрия.<br />

Получены хорошие показатели флометрии на<br />

данном графте.<br />

шунтирование ВТК (ветвь тупого края <strong>с</strong>ердца), аорто-коронарное<br />

аутовенозное шунтирование ЗМЖА<br />

(задняя межжелудочковая артерия <strong>с</strong>ердца), ЗБВ<br />

(задняя боковая ветвь) от ПКА Y-графтомв у<strong>с</strong>ловиях<br />

нормотермиче<strong>с</strong>кого ИК (35,5С) и тепловой кровяной<br />

кардиоплегии.<br />

Была выполнена флоуметрия АКШ к ПКА.<br />

На ри<strong>с</strong>унке 8 видно, что параметры кровотока по<br />

аорто-коронарному венозному шунту отличают<strong>с</strong>я<br />

от адекватных показателей PI 6,2, что выше «нормального»<br />

значения в 5.0, значение Qmean 22 мл/<br />

мин, что меньше адекватных показателей 40 мл/<br />

мин. По<strong>с</strong>ле ревизии шунта выявлено его натяжение,<br />

что потребовало переложения прок<strong>с</strong>имального ана<strong>с</strong>томоза.<br />

По<strong>с</strong>ледующая флоуметрия зафик<strong>с</strong>ировала<br />

хорошие параметры кровотока по данному шунту.<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай 3<br />

Больной Ш., 50 лет, (МКСБ №19532) <strong>с</strong> диагнозом:<br />

коронаро<strong>с</strong>клероз. ИБС. Стенокардия напряжения<br />

III ФК. По<strong>с</strong>тинфарктный кардио<strong>с</strong>клероз<br />

(14.10.2016). ХСН 2 <strong>с</strong>тадия. ФК 3 кла<strong>с</strong><strong>с</strong>.<br />

11.11.2016 была выполнена операция: продольная<br />

<strong>с</strong>тернотомия; маммаро-коронарное шунтирование<br />

левой внутренней грудной артерией в ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейн<br />

ПМЖА в у<strong>с</strong>ловиях работающего <strong>с</strong>ердца без ИК.<br />

Была выполнена флоуметрия коронарного шунта.<br />

Ввиду неадекватных результатов флоуметрии<br />

коронарного шунта (Qmean 6 мл/мин и PI 5,3) принято<br />

решение об аорто-коронарном шунтировании<br />

ба<strong>с</strong><strong>с</strong>ейна ПМЖА аутовеной.<br />

Данные флоуметрии по коронарному шунту по<strong>с</strong>ле<br />

его переложения <strong>с</strong>нова отличают<strong>с</strong>я от адекватных.<br />

По<strong>с</strong>ледний пример показывает, что данные, по-<br />

Ри<strong>с</strong>унок 8.<br />

Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПКА<br />

Ри<strong>с</strong>унок 9.<br />

Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПКА (по<strong>с</strong>ле<br />

переложения)<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай 2<br />

Больной Х., 58 лет, (МКСБ № 4359) <strong>с</strong> диагнозом:<br />

коронаро<strong>с</strong>клероз. ИБС: Стенокардия напряжения<br />

ФК 3 <strong>с</strong>т. По<strong>с</strong>тинфарктный кардио<strong>с</strong>клероз (2015).<br />

ХСН 1 <strong>с</strong>тадия. ФК 2 кла<strong>с</strong><strong>с</strong>.<br />

14.03.2016 была выполнена операция: продольная<br />

<strong>с</strong>тернотомия; маммаро-коронарное шунтирование<br />

ПМЖА, аорто-коронарное аутовенозное<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


20<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 10.<br />

Пациент Ш., флоуметрия шунта МКШ в ПМЖА<br />

Ри<strong>с</strong>унок 11.<br />

Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПНА<br />

(по<strong>с</strong>ле переложения ана<strong>с</strong>томоза <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />

аутовены)<br />

лученные при флоуметрии шутов, нужно взвешенно<br />

интерпретировать и избирательно подходить к<br />

возможному решению о ревизии ана<strong>с</strong>томоза <strong>с</strong> коронарной<br />

артерией, <strong>с</strong>оотно<strong>с</strong>я это <strong>с</strong> клиниче<strong>с</strong>кими<br />

показателями и ангиографиче<strong>с</strong>кой картиной <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />

коронарного ру<strong>с</strong>ла шунтируемых артерий.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Kolesov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as<br />

method of treatment for angina pectoris // J. Thorac. Cardiovasc.<br />

Surg. ― 1967. ― 54. ― P. 535-44.<br />

2. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of<br />

severe segmental coronary artery occlusion: operative technique //<br />

Ann. Thorac. Surg. ― 1968. ― 5. ― P. 334-9.<br />

3. Marco J.D., Barner H.B., Kaiser G.C. et al. Operative flow<br />

measurements and coronary bypass graft patency // J. Thorac.<br />

Cardiovasc. Surg. ― 1976 Apr. ― 71 (4). ― P. 545-7.<br />

4. Foxworthy J.V., Monro J.L., Lewis B. The response to papaverine<br />

in coronary artery bypass graft flows // J. Cardiovasc. Surg. (Torino).<br />

― 1985 Sep-Oct. ― 26 (5). ― P. 439-42.<br />

5. De Bono D.P., Samani N.J., Spyt T.J. et al. Transcutaneous<br />

ultrasound measurement of blood-flow in internal mammary artery<br />

to coronary artery grafts // Lancet. ― 1992 Feb 15. ― 339 (8790). ―<br />

P. 379-81.<br />

6. D'Ancona G.1., Karamanoukian H.L., Salerno T.A. et al. Flow<br />

measurement in coronary surgery // Heart Surg. Forum. ― 1999. ―<br />

2 (2). ― P. 121-4.<br />

7. Базылев В.В., Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ейкин Е.В., Микуляк А.И., Карпунькин О.А.<br />

Ультразвуковая допплеров<strong>с</strong>кая флоуметрия в интраоперационной<br />

диагно<strong>с</strong>тике не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти коронарных шунтов // Ангиология<br />

и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия. ― 2014.<br />

8. The VeriQ system for assessing graft flow during coronary artery<br />

bypass graft surgery. NICE medical technologies guidance 8. ― Issued<br />

November 2011. ― P. 1-25<br />

9. ESC/EACTS myocardial revascularization Guidelines 2014 //<br />

European Heart Journal. ― 2014. ― 35. ― P. 3235-3241.<br />

10. Oshima H., Tokuda Y., Araki Y. et al. Predictors of early graft<br />

failure after coronary artery bypass grafting for chronic total occlusion //<br />

Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. ― 2016 Jul. ― 23 (1). ―<br />

P. 142-9.<br />

11. Niclauss L. Techniques and standards in intraoperative graft<br />

verification transit time flow measurement after coronary artery by<br />

passgraft surgery: a critical review // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ―<br />

2016.<br />

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />

Пить кофе по утрам - не <strong>с</strong>амая хорошая привычка<br />

Кофе - один из <strong>с</strong>амых популярных утренних напитков. Некоторые про<strong>с</strong>то не могут пред<strong>с</strong>тавить <strong>с</strong>ебе начало дня<br />

без кофеина. Утренняя чашка кофе бодрит не хуже холодного душа, говорят многие. Но, как показали недавние<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ав<strong>с</strong>тралий<strong>с</strong>кого диетолога Линди Коэн, на <strong>с</strong>амом деле, <strong>с</strong>ила утреннего кофе значительно<br />

переоценена. Е<strong>с</strong>ть более подходящее время для употребления этого напитка. Дело в том, что потребление<br />

кофе <strong>с</strong> утра прои<strong>с</strong>ходит на фоне повышенной концентрации кортизола, <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>ового гормона, в организме.<br />

А кортизол <strong>с</strong>нижает эффективно<strong>с</strong>ть кофе. Лучше пить кофе в промежуток <strong>с</strong> 10:00 до 12:00, когда уровень<br />

гормона идет на <strong>с</strong>пад. По<strong>с</strong>ледний же прием напитка должен прои<strong>с</strong>ходить в 14:00. Во второй половине дня кофе<br />

<strong>с</strong>ледует заменить травяным чаем. Диетолог признает: «Каждый зави<strong>с</strong>им от кофе по-разному. Рекомендую не<br />

употреблять кофеин за ше<strong>с</strong>ть ча<strong>с</strong>ов до <strong>с</strong>на, чтобы обе<strong>с</strong>печить <strong>с</strong>ебе комфортный отдых. В целом в <strong>с</strong>утки не<br />

<strong>с</strong>ледует потреблять более 400 миллиграммов кофеина. Это эквивалентно двум чашкам кофе».<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />

И<strong>с</strong>точник: meddaily.ru


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />

УДК 616.37-002.4-022-08<br />

Р.А. ЯКУБОВ 1 , Д.А. БЕКЕТОВ 1 , И.В. ХАЛТУРИН 1 , А.Ю. АНИСИМОВ 2<br />

1<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

2<br />

Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

NPWT-терапия в комплек<strong>с</strong>ной лечебной<br />

программе панкреатогенного <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а<br />

Якубов Рами<strong>с</strong> Анверович — заведующий отделением <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />

Халтурин Иван Вадимович — врач-хирург хирургиче<strong>с</strong>кого отделения №2, тел. +7-986-934-69-44, e-mail: shweps66@yandex.ru<br />

Бекетов Дмитрий Алек<strong>с</strong>андрович — врач-хирург хирургиче<strong>с</strong>кого отделения №1, тел. +7-987-287-03-88, e-mail: dim.beketov@yandex.ru<br />

Ани<strong>с</strong>имов Андрей Юрьевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий кафедрой <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, медицины<br />

ката<strong>с</strong>троф и мобилизационной подготовки, тел. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru<br />

Проведен критиче<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий анализ первых <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенных результатов лечения 8 больных панкреатогенным<br />

<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом путем включения в комплек<strong>с</strong>ную лечебную программу метода отрицательного переменного давления<br />

<strong>с</strong> оценкой возможно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования NPWT-терапии в каче<strong>с</strong>тве альтернативы традиционной оментобур<strong>с</strong>о<strong>с</strong>томии.<br />

К недо<strong>с</strong>таткам метода NPWT <strong>с</strong>ледует отне<strong>с</strong>ти развитие петехиальных и арозивных кровотечений в 12,5%,<br />

возникновение кишечных <strong>с</strong>вищей в 12,5% клиниче<strong>с</strong>ких наблюдений. На <strong>с</strong>егодняшний день нет окончательной я<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти,<br />

на<strong>с</strong>колько прочное ме<strong>с</strong>то в алгоритме лечения больных панкреатогенным <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом займет методика NPWTтерапии.<br />

Данные, полученные в ходе проведенного литературного пои<strong>с</strong>ка и анализа <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенного клиниче<strong>с</strong>кого<br />

опыта и<strong>с</strong>пользования метода терапии отрицательным давлением, указывают на необходимо<strong>с</strong>ть подтверждения<br />

первоначальных клиниче<strong>с</strong>ких результатов в дальнейших <strong>с</strong>равнительных рандомизированных контролируемых и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: инфицированный панкреонекроз, метод отрицательного давления, NPWT, панкреатогенный<br />

<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>, хирургиче<strong>с</strong>кое лечение.<br />

R.A. YAKUBOV 1 , D.A. BEKETOV 1 , I.V. KHALTURIN 1 , A.Yu. ANISIMOV 2<br />

1<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

2<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

NPWT-therapy in complex treatment<br />

of pancreatogenic sepsis<br />

Yakubov R.A. — Head of the Cardiovascular Surgery Department, tel. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />

Khalturin I.V. — surgeon of the Surgery Department №2, tel. +7-986-934-69-44, e-mail: shweps66@yandex.ru<br />

Beketov D.A. — surgeon of the Surgery Department №1, tel. +7-987-287-03-88, e-mail: dim.beketov@yandex.ru<br />

Anisimov A.Yu. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Emergency Medical Aid, Medicine of Catastrophes and Mobilization Training,<br />

tel. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru<br />

Critical analysis has been conducted of the first clinical results of the treatment of 8 patients with pancreatogenic sepsis<br />

by inclusion of the NPWT method as an alternative to traditional omentobursostomy. The disadvantages of NPWT method<br />

include the development of petechial and arosive bleeding in 12.5%, the occurrence of intestinal fistula in 12.5% of clinical observations.<br />

Today, it is still not clear if the NPWT method will occupy its firm position in the treatment algorithm of patients with<br />

pancreatogenic sepsis. The data obtained in the course of literature search and analysis of own clinical experience using the<br />

method of negative pressure therapy, indicate the need to confirm the initial clinical results in further comparative randomized<br />

controlled trials.<br />

Key words: infected pancreatic necrosis, negative pressure method, NPWT, pancreatogenic sepsis, surgical treatment.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


22<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

В <strong>с</strong>труктуре летально<strong>с</strong>ти при о<strong>с</strong>трой хирургиче<strong>с</strong>кой<br />

патологии органов брюшной поло<strong>с</strong>ти инфицированный<br />

панкреонекроз (ИП), при котором развитие<br />

<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а наблюдают от 14 до 50%, прочно<br />

занимает первое ме<strong>с</strong>то [1]. Актуально<strong>с</strong>ть пр<strong>обл</strong>емы<br />

лечения инфицированных форм панкреонекроза,<br />

о<strong>с</strong>ложненных <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом, в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан <strong>с</strong><br />

чи<strong>с</strong>лом на<strong>с</strong>еления 3 млн 868 ты<strong>с</strong>. человек, не вызывает<br />

<strong>с</strong>омнений на в<strong>с</strong>ех этапах развития ургентной<br />

абдоминальной хирургии. По материалам годовых<br />

отчетов Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кой хирургиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>лужбы<br />

за 2009-2013 гг. ИП <strong>с</strong>опровождал<strong>с</strong>я <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом у 25-<br />

30% больных. Именно в этой группе была отмечена<br />

<strong>с</strong>амая вы<strong>с</strong>окая летально<strong>с</strong>ть ― от 60 до 76% [2].<br />

С хирургиче<strong>с</strong>кой точки зрения, пои<strong>с</strong>к оптимальных<br />

методов дренирования <strong>с</strong>альниковой <strong>с</strong>умки, забрюшинного<br />

про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва и брюшной поло<strong>с</strong>ти при<br />

ИП, позволяющих уменьшить эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удацию в ране,<br />

у<strong>с</strong>корить формирование и отторжение <strong>с</strong>екве<strong>с</strong>тров,<br />

о<strong>с</strong>обенно актуален. В этом а<strong>с</strong>пекте обращено внимание<br />

на метод терапии отрицательным давлением<br />

(Negative pressure wound treatment ― NPWT),<br />

который являет<strong>с</strong>я одним из отно<strong>с</strong>ительно новых и<br />

до<strong>с</strong>таточно ди<strong>с</strong>кутабельных <strong>с</strong> позиции его применения<br />

при абдоминальной хирургиче<strong>с</strong>кой инфекции.<br />

С одной <strong>с</strong>тороны, и<strong>с</strong>пользование NPWT <strong>с</strong>нимает<br />

пр<strong>обл</strong>ему повышения внутрибрюшного давления и<br />

развития компартмент-<strong>с</strong>индрома, <strong>с</strong>нижает ри<strong>с</strong>к развития<br />

тяжелого абдоминального <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а при гнойном<br />

перитоните, приводит к <strong>с</strong>нижению летально<strong>с</strong>ти<br />

и <strong>с</strong>окращает длительно<strong>с</strong>ть пребывания больных в<br />

<strong>с</strong>тационаре, а также <strong>с</strong>тоимо<strong>с</strong>ть лечения [3]. Вме<strong>с</strong>те<br />

<strong>с</strong> тем этот метод может приводить к ишемии уча<strong>с</strong>тков<br />

кишечника, близких к и<strong>с</strong>точнику отрицательного<br />

давления, развитию петехиальных и арозивных<br />

кровотечений и повышает ри<strong>с</strong>к развития кишечных<br />

<strong>с</strong>вищей <strong>с</strong> 5 до 20% наблюдений [4]. Стандартизированная<br />

хирургиче<strong>с</strong>кая тактика и<strong>с</strong>пользования<br />

NPWT при панкреатогенном <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>е (ПС) от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует,<br />

в до<strong>с</strong>тупной литературе имеют<strong>с</strong>я лишь единичные<br />

публикации по этому вопро<strong>с</strong>у [5-7].<br />

Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― критиче<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий<br />

анализ первых <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенных результатов лечения<br />

больных панкреатогенным <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом путем<br />

включения в комплек<strong>с</strong>ную лечебную программу метода<br />

отрицательного переменного давления <strong>с</strong> оценкой<br />

возможно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong>пользования NPWT-терапии<br />

в каче<strong>с</strong>тве альтернативы традиционным методам<br />

дренирования.<br />

Материал и методы<br />

За период <strong>с</strong> января 2014 г. по <strong>с</strong>ентябрь 2016 г.<br />

проведено лечение 8 больных ПС (о<strong>с</strong>новная группа),<br />

у которых для обе<strong>с</strong>печения активного удаления<br />

избыточного раневого отделяемого, уменьшения<br />

локального интер<strong>с</strong>тициального отека и <strong>с</strong>нижения<br />

бактериальной об<strong>с</strong>емененно<strong>с</strong>ти в периоперационных<br />

тканях в комплек<strong>с</strong>ную лечебную программу<br />

был включен метод NPWT. Среди больных мужчин<br />

было 5 (62,5%), женщин ― 3 (37,5%). В возра<strong>с</strong>те<br />

от 15 до 39 лет было 3 (37,5%), от 40 до 59 лет<br />

― 3 (37,5%), от 60 и <strong>с</strong>тарше ― 2 (25%) человека.<br />

В первые 24 ча<strong>с</strong>а от начала заболевания в хирургиче<strong>с</strong>кий<br />

<strong>с</strong>тационар по<strong>с</strong>тупили 4 (50%), от 24 до<br />

72 ча<strong>с</strong>ов ― 2 (25%), в более поздние <strong>с</strong>роки ―<br />

2 (25%) пациента.<br />

Степень тяже<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния по шкале APACHE II<br />

[8] у 6 (75%) больных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила до 20 баллов, у 2<br />

(25%) ― более 20 баллов. Степень тяже<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />

по шкале Balthazar [9] у 1 (12,5%) пациента<br />

была ра<strong>с</strong>ценена как C, у 5 (62,5%) ― D, у 2 (25%)<br />

― Е.<br />

Клиниче<strong>с</strong>кие признаки <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а по кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />

Bone R.C. [10] имели ме<strong>с</strong>то у в<strong>с</strong>ех 8 (100%) человек.<br />

Концентрация прокальцитонина в <strong>с</strong>ыворотке<br />

крови при по<strong>с</strong>туплении в <strong>с</strong>тационар у 1 (12,5%)<br />

больного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 0,5 нг/мл, у 1 (12,5%) ― от 0,5<br />

до 2 нг/мл, у 6 (62,5 %) ― от 10 нг/мл и выше. Концентрация<br />

пре<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>ина в <strong>с</strong>ыворотке крови у 2 (25%)<br />

пациентов была в диапазоне от 400 до 999 пг/мл,<br />

у 6 (75%) ― от 1000 пг/мл и выше.<br />

Группу <strong>с</strong>равнения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 14 человек, в<br />

комплек<strong>с</strong>ной лечебной программе которых и<strong>с</strong>пользовали<br />

традиционную оментобур<strong>с</strong>о<strong>с</strong>томию.<br />

Среди по<strong>с</strong>ледних мужчин было 9 (64,3%), женщин ―<br />

5 (35,7%). В возра<strong>с</strong>те до 39 лет было 3 (21,4%),<br />

от 40 до 59 лет ― 4 (28,7%), 60 лет и <strong>с</strong>тарше ―<br />

7 (50%) пациентов. Среди больных группы <strong>с</strong>равнения<br />

время от начала заболевания до по<strong>с</strong>тупления в<br />

<strong>с</strong>тационар <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило менее 24 ча<strong>с</strong>ов у 7 (50%), от<br />

24 до 72 ча<strong>с</strong>ов ― у 2 (14,3%), <strong>с</strong>выше 72 ча<strong>с</strong>ов ―<br />

у 5 (35,7%) человек.<br />

Степень тяже<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния по шкале APACHE II<br />

у 12 (85,7%) была менее 20 баллов, у 2 (14,3%)<br />

― более 20 баллов. Степень тяже<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния по<br />

шкале Balthazar у 1 (7,1%) пациента была ра<strong>с</strong>ценена<br />

как В, у 8 (57,14%) ― С, у 5 (35,7%) ― D.<br />

Клиниче<strong>с</strong>кие признаки <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а по кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />

Bone R.C. имели ме<strong>с</strong>то у 13 (92,86%), от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовали<br />

― у 1 (7,1%) больного. Концентрация<br />

прокальцитонина в <strong>с</strong>ыворотке крови при по<strong>с</strong>туплении<br />

в <strong>с</strong>тационар у 2 (14,29%) пациентов <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />

0,5 нг/мл, у 6 (42,86%) пациентов ― 0,5-2 нг/мл, у<br />

6 (42,86%) ― 10 нг/мл и выше. Концентрация пре<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>ина<br />

в <strong>с</strong>ыворотке крови у 1 (7,14%) пациента<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила до 400 пг/мл, у 7 (50%) ― от 400-999 пг/<br />

мл, у 6 (42,8%) ― превышала 1000 пг/мл.<br />

В<strong>с</strong>я база данных обработана в программе Excel<br />

2016, анализ <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких данных в программе<br />

«Statistica 12.0» Stat. Soft. Inc. USA.<br />

В<strong>с</strong>е больные получали комплек<strong>с</strong>ную интен<strong>с</strong>ивную<br />

терапию в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> международными и<br />

ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кими протоколами лечения ИП. В<strong>с</strong>ем больным<br />

выполняли оперативное вмешатель<strong>с</strong>тво в объеме<br />

лапаротомии в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> люмботомией или<br />

без нее, некр<strong>с</strong>екве<strong>с</strong>трэктомии, оментобур<strong>с</strong>о<strong>с</strong>томии.<br />

В по<strong>с</strong>леоперационном периоде, в у<strong>с</strong>ловиях операционной,<br />

проводили этапные программные некр<strong>с</strong>екве<strong>с</strong>трэктомии<br />

<strong>с</strong> интервалом между процедурами<br />

72 ча<strong>с</strong>а, до появления отчетливых грануляций.<br />

Метод NPWT заключает<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>ледующем. На первом<br />

этапе в <strong>с</strong>альниковую <strong>с</strong>умку через верхне<strong>с</strong>рединный<br />

до<strong>с</strong>туп у<strong>с</strong>танавливали дренажную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему<br />

для вакуума. С учетом выраженно<strong>с</strong>ти абдоминального<br />

компартмент-<strong>с</strong>индрома, по<strong>с</strong>ле предварительной<br />

<strong>с</strong>анации <strong>с</strong>альниковой <strong>с</strong>умки, формировали лапаро<strong>с</strong>тому.<br />

Для этого в рану укладывали губки по<br />

размеру раневой поло<strong>с</strong>ти. Поверх губок укладывали<br />

<strong>с</strong>пециальную <strong>с</strong>иликоновую дренажную трубку.<br />

По<strong>с</strong>ле этого герметизировали рану прецизионной<br />

пленкой, которую приклеивали к коже.<br />

На втором этапе в забрюшинное про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тво<br />

разрезом длиной 7-8 <strong>с</strong>м в правой или левой, в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />

от локализации очага поражения поджелудочной<br />

железы, поя<strong>с</strong>ничной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти у<strong>с</strong>танавливали<br />

губку для вакуум-терапии. Поверх губки<br />

укладывали дренажную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему. Сверху герметизировали<br />

рану прецизионной пленкой, которую так<br />

же приклеивали к коже. Далее у 3 (37,5%) больных<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />

Таблица 1.<br />

Динамика маркеров <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а (M+m)<br />

№№<br />

п/п<br />

1.<br />

Маркеры<br />

<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а<br />

Температура<br />

тела (>38 С<br />

или 90/мин) 108±2,1 103±3,4 111±2,9 110±5,6 100±5,2 112±2,1<br />

3.<br />

4.<br />

5.<br />

6.<br />

7.<br />

Ча<strong>с</strong>тота дыхания<br />

(>20/мин)<br />

или гипервентиляция<br />

(РаСО2<br />

12х10 9 /мл,<br />

или 10%)<br />

Прокальцитонин<br />

в <strong>с</strong>ыворотке<br />

крови<br />

(нг/мл)<br />

Пре<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>ин<br />

в <strong>с</strong>ыворотке<br />

крови (пг/мл)<br />

APACHE II<br />

(баллы)<br />

20±1,58 21±2,3 ИВЛ ИВЛ ИВЛ ИВЛ<br />

17,6±7,3 13,3±8,2 6,4±5,0 13,7±4,8 9,4±4,9 14,6±7,5<br />

8,4±3,8 5,2±4,2 10±0 8,6±3,0 7,6±0,6 8,8±4,5<br />

3275±6055 1617±2345 3119±5915 1984±2390 2884±6055 2212±3807<br />

17±3,9 16,8±4,9 15,8±4,1 16,8±3,2 14,5±4,7 16,2±6,3<br />

8. Balthazar В (%) 0 7,1 - - 25 14,3<br />

9. Balthazar С (%) 12,5 57,1 - - 50 28,6<br />

10. Balthazar D (%) 62,5 35,7 - - 25 42,86<br />

11. Balthazar E (%) 25 0 - - 0 14,3<br />

12.<br />

Количе<strong>с</strong>тво<br />

эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата<br />

- - 640,0+186,0 360,0+132,0 430,0+107,0 230,0+100,0<br />

закрывали брюшную поло<strong>с</strong>ть наглухо, накладывая<br />

только кожные швы. При этом вакуумный дренаж от<br />

губки выводили через контраппертуру. У 5 (62,5%)<br />

больных, у которых давление в брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />

превышало 21 мм рт. <strong>с</strong>т., формировали лапаро<strong>с</strong>тому.<br />

Для этого и<strong>с</strong>пользовали второй «абдоминальный<br />

набор» вакуумной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы для <strong>с</strong>анации брюшной<br />

поло<strong>с</strong>ти. Его ра<strong>с</strong>полагали поверх <strong>с</strong>иликоновой<br />

мембраны, предварительно уложенной поверх<br />

<strong>с</strong>альника или петель кишечника. Сверху широко к<br />

коже приклеивали прецезионную губку.<br />

Обе <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, в поло<strong>с</strong>ти малого <strong>с</strong>альника и в<br />

брюшной поло<strong>с</strong>ти, <strong>с</strong>оединяли <strong>с</strong> помощью губок и<br />

дренировали двумя дренажами в один вакуумный<br />

от<strong>с</strong>о<strong>с</strong>. Выводили от 1 до 3 дренажей и подключали<br />

их к <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме отрицательного давления. В каче<strong>с</strong>тве<br />

по<strong>с</strong>ледней и<strong>с</strong>пользовали либо <strong>с</strong>тационарный вакуум,<br />

либо аппараты для NPWT-терапии («VivanoTec»,<br />

производ<strong>с</strong>тва АTMOS, Германия). В первые <strong>с</strong>утки<br />

<strong>с</strong>оздавали по<strong>с</strong>тоянное отрицательное давление до<br />

100 мм рт. <strong>с</strong>т., а в по<strong>с</strong>ледующие ― переменное, от<br />

40 до 125 мм рт. <strong>с</strong>т., <strong>с</strong> короткими временными интервалами.<br />

Через трое <strong>с</strong>уток выполняли повторные операции<br />

«по программе», во время которых меняли вакуум<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Кратно<strong>с</strong>ть программных релапаротомий<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 3-5 за ве<strong>с</strong>ь период лечения. Релапаротомии<br />

«по требованию» применяли только в <strong>с</strong>лучае<br />

возникновения кровотечения. В этом <strong>с</strong>лучае у<strong>с</strong>траняли<br />

и<strong>с</strong>точник кровотечения, либо, при его диффузном<br />

характере, отключали вакуум <strong>с</strong> о<strong>с</strong>тавлением<br />

губок в <strong>с</strong>анируемой поло<strong>с</strong>ти. В 1 (12,5%) <strong>с</strong>лучае<br />

<strong>с</strong> гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кой целью выполнили рентгенэндова<strong>с</strong>кулярную<br />

эмболизацию <strong>с</strong>елезеночной артерии.<br />

Критерием окончания режима программируемых<br />

операций <strong>с</strong>читали очищение забрюшинной клетчатки<br />

от детрита и некроза и появление грануляционной<br />

ткани. По<strong>с</strong>ле этого брюшную поло<strong>с</strong>ть закрывали<br />

окончательно.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


24<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Таблица 2.<br />

Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть показателей в группах наблюдения<br />

Показатели<br />

Группы больных<br />

О<strong>с</strong>новная NWPT Сравнения t-value df p<br />

Возра<strong>с</strong>т 47,625 56,429 -1,42994 20 0,168172<br />

Дни до го<strong>с</strong>питаллизации 3,625 6,214 -0,79420 20 0,436399<br />

Койко-дни в <strong>с</strong>тационаре 43,250 36,786 0,96238 20 0,347353<br />

APACHE II в момент по<strong>с</strong>тупления 17,000 16,786 0,10496 20 0,917450<br />

APACHE II, 10-е <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции 14,500 16,286 -0,69259 20 0,496531<br />

Пре<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>ин пг/мл, до операций 3275,750 1617,429 0,94496 20 0,355955<br />

Пре<strong>с</strong>еп<strong>с</strong>ин по<strong>с</strong>ле 10 <strong>с</strong>уток 2884,000 1814,286 0,57611 20 0,570969<br />

Лейкоциты * 10/9 до операций 17,620 13,349 1,21864 20 0,237162<br />

Лейкоциты по<strong>с</strong>ле операций 9,359 14,559 -1,76263 20 *<br />

0,093240<br />

T1 (температура тела при по<strong>с</strong>туплении) 37,450 37,064 2,70376 20 *<br />

0,013665<br />

T3 (температура тела по<strong>с</strong>ле операций<br />

на 10-е <strong>с</strong>утки)<br />

32,563 37,579 -1,45233 20 0,161918<br />

Количе<strong>с</strong>тво процедур 5,625 3,000 2,82559 20 *<br />

0,010448<br />

ЧСС 1 при по<strong>с</strong>туплении 108,000 103,000 3,69936 20 *<br />

0,001419<br />

ЧСС 3 на 10-е <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операций 100,000 112,000 -7,65815 20 0,000000<br />

ЧД при по<strong>с</strong>туплении 21,750 19,929 1,97695 20 0,061998<br />

Количе<strong>с</strong>тво эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата 1-е <strong>с</strong>утки * 637,500 364,286 4,01749 20 *<br />

0,000675<br />

Количе<strong>с</strong>тво эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата 10-е <strong>с</strong>утки * 430,000 233,333 4,01347 17 *<br />

0,000901<br />

Примечание: * ― разница <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки до<strong>с</strong>товерна<br />

Таблица 3.<br />

Динамика внутрибрюшного давления и маркеров дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти у выживших<br />

больных, (M+m)<br />

Группы<br />

О<strong>с</strong>новная (4) Сравнения (5)<br />

Чи<strong>с</strong>ло больных (%) Чи<strong>с</strong>ло больных (%)<br />

Само<strong>с</strong>тоятельное дыхание 4 100 2 40<br />

Внутрибрюшное давление,<br />

до операции, мм рт. <strong>с</strong>т<br />

Внутрибрюшное давление,<br />

1-е <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции, мм рт. <strong>с</strong>т.<br />

21±3 - 19±3 -<br />

12±2 - 17±3 -<br />

Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />

В наших клиниче<strong>с</strong>ких наблюдениях включение в<br />

комплек<strong>с</strong>ную лечебную программу ПС метода NPWT<br />

позволило переве<strong>с</strong>ти лечение открытой абдоминальной<br />

раны в контролируемый, управляемый<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong> во временно закрытой <strong>с</strong>реде. Это <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовало<br />

более раннему купированию <strong>с</strong>индрома <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темной<br />

во<strong>с</strong>палительной реакции, о чем <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />

анализ данных, приведенных в таблице 1.<br />

Отрицательное давление обе<strong>с</strong>печивало более<br />

эффективную, непрерывную эвакуацию эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата.<br />

Как <strong>с</strong>ледует из таблицы 1, в о<strong>с</strong>новной группе<br />

<strong>с</strong>реднее количе<strong>с</strong>тво эвакуируемого эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата по<br />

дренажам <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 640±186 мл/<strong>с</strong>ут. Кроме того,<br />

вы<strong>с</strong>окий темп эвакуации <strong>с</strong>охранял<strong>с</strong>я на протяжении<br />

в<strong>с</strong>его периода лечения. В итоге к 10-м <strong>с</strong>уткам<br />

по<strong>с</strong>леоперационного периода дебит отделяемого<br />

уменьшил<strong>с</strong>я до 430±107 мл/<strong>с</strong>ут., что явило<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки<br />

до<strong>с</strong>товерной разницей (табл. 2).<br />

В группе <strong>с</strong>равнения количе<strong>с</strong>тво эвакуированного<br />

эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата было гораздо меньше и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило в<br />

1-е <strong>с</strong>утки 360±132 мл/<strong>с</strong>ут., по<strong>с</strong>тепенно уменьшая<strong>с</strong>ь<br />

до 230±100 мл/<strong>с</strong>ут. к 10-м <strong>с</strong>уткам. С нашей точки<br />

зрения, это <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о более эффективном<br />

очищении раневой поло<strong>с</strong>ти, о чем <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />

анализ данных, приведенных на ри<strong>с</strong>унках 1 и 2.<br />

Положительная динамика внутрибрюшного<br />

давления, по нашему мнению, в о<strong>с</strong>новной группе<br />

позволила в<strong>с</strong>ем 4 (100%) выжившим пациентам, в<br />

по<strong>с</strong>леоперационном периоде выйти <strong>с</strong> ИВЛ на <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное<br />

дыхание. В то же время в группе<br />

<strong>с</strong>равнения из 5 выживших лишь 2 (40,0%) пациента<br />

вышли <strong>с</strong> ИВЛ на <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное дыхание<br />

(табл. 3).<br />

Длительно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>тационарного этапа лечения для<br />

выживших пациентов в о<strong>с</strong>новной группе <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />

43,3+13,6 <strong>с</strong>уток, в группе <strong>с</strong>равнения ― 37,0+15,8<br />

<strong>с</strong>уток. Таким образом, до<strong>с</strong>товерного <strong>с</strong>окращения<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Количе<strong>с</strong>тво эвакуированного эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата в первые <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле хирургиче<strong>с</strong>кого лечения<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Количе<strong>с</strong>тво эвакуированного эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата на 10 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле хирургиче<strong>с</strong>кого лечения<br />

<strong>с</strong>роков <strong>с</strong>тационарного лечения под влиянием NPWT<br />

мы не наблюдали (табл. 2).<br />

В то же время летально<strong>с</strong>ть в о<strong>с</strong>новной группе <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />

50% (4 из 8 больных) против 64,3% (9 из<br />

14 больных) в группе <strong>с</strong>равнения (ри<strong>с</strong>. 3).<br />

Хотя, <strong>с</strong> нашей точки зрения, метод NPWT не лишен<br />

недо<strong>с</strong>татков и о<strong>с</strong>ложнений, однако в наших<br />

клиниче<strong>с</strong>ких наблюдениях, они не были ча<strong>с</strong>ты. Так,<br />

возникновение петехиальных и арозивных кровотечений<br />

мы отметили лишь у 1 (12,5%) пациента.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


26<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

По<strong>с</strong>леоперационная летально<strong>с</strong>ть и вариант хирургиче<strong>с</strong>кой тактики<br />

Так же у 1 (12,5%) больного по<strong>с</strong>леоперационный<br />

период о<strong>с</strong>ложнил<strong>с</strong>я развитием кишечного <strong>с</strong>вища.<br />

В то же время мы не у<strong>с</strong>тановили <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимых<br />

различий в ча<strong>с</strong>тоте развития вышеперечи<strong>с</strong>ленных<br />

о<strong>с</strong>ложнений и уровнем летально<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />

NPWT и без него.<br />

Вывод<br />

Проведенное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование позволяет говорить<br />

о том, что в на<strong>с</strong>тоящее время нет окончательной<br />

я<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти, на<strong>с</strong>колько прочное ме<strong>с</strong>то в алгоритме лечения<br />

больных панкреатогенным <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом займет<br />

методика NPWT-терапии. Данные, полученные в<br />

ходе проведенного литературного пои<strong>с</strong>ка и анализа<br />

первых <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенных результатов и<strong>с</strong>пользования<br />

метода терапии отрицательным давлением, указывают<br />

на необходимо<strong>с</strong>ть проведения дальнейших<br />

<strong>с</strong>равнительных рандомизированных контролируемых<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований в этом направлении.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы.<br />

― М.: ООО Медицин<strong>с</strong>кое информационное агент<strong>с</strong>тво,<br />

2008. ― 264 <strong>с</strong>.<br />

2. Ани<strong>с</strong>имов А.Ю., Андреев А.И. Профилактика тромбоза <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов<br />

портальной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у больных инфицированным панкреонекрозом<br />

// Каз. мед. журнал. ― 2011. ― №4. ― С. 489-492.<br />

3. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice //<br />

Diabetes Metab. Res. Rev. ― 2012. ― 28. ― Suppl 1. ― P. 72-77.<br />

4. Оболен<strong>с</strong>кий В.Н., Ермолов А.А., Огане<strong>с</strong>ян К.С., Аронов Л.С.<br />

Вакуум-а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тированная лапаро<strong>с</strong>тома в комплек<strong>с</strong>ном лечении<br />

больного <strong>с</strong> перитонитом и внутренним желчным <strong>с</strong>вищом // Хирургия.<br />

Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2013. ― №12. ― С. 91-94.<br />

5. Taffurelli G., D’Ambra M., Buscemi S., et al. Vacuum Assisted<br />

Closure Therapy in Severe Acute Pancreatitis: Case Report and<br />

Literature Review // JOP. J. Pancreas (Online). ― 2012 Sep 20. ―<br />

13 (5 Suppl). ― P. 641.<br />

6. Хоконов М.А., Ступин В.А., Абрамов И.С., и др. Первый опыт<br />

применения Вакуум-терапии в лечении инфицированного панкреонекроза<br />

// Материалы межрегиональной научно-практиче<strong>с</strong>кой<br />

конференции <strong>с</strong> международным уча<strong>с</strong>тием «Актуальные вопро<strong>с</strong>ы<br />

ран и раневых инфекций. Рана и раневая инфекция», 30-31 октября<br />

2013 г., Казань. ― 142 <strong>с</strong>.<br />

7. Корыма<strong>с</strong>ов Е.А., Иванов С.А., Кричмар А.М., и др. Применение<br />

отрицательного давления при оперативном лечении пациентов<br />

<strong>с</strong> тяжелым о<strong>с</strong>трым панкреатитом // VI Ежегодная межрегиональная<br />

научно-практиче<strong>с</strong>кая конференция <strong>с</strong> международным<br />

уча<strong>с</strong>тием «Инновационные технологии в лечении ран и раневой<br />

инфекции», 22-23 октября 2015 г., Санкт-Петербург. Материалы<br />

конференции / Под общ. ред. А.Г. Баиндурашвили. ― СПб: Альта<br />

А<strong>с</strong>тра, 2015. ― С. 160-162.<br />

8. Knaus W., Drapper E., Wagner D. APACHE II: A severity of<br />

disease classification system // Crit. Care Med. ― 1985. ― Vol. 13. ―<br />

P. 818.<br />

9. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: Assessment of severity with<br />

clinical and CT evaluation // Radiology. ― 2002. ― 223. ― P. 603-613.<br />

10. Bone R.C. The Systemic inflammatory response syndrome<br />

(SIRS) // In: Clinical trials for the treatment of sepsis, ed. by Sibbald<br />

W.J., Vincent J-L., 1995. ― P. 4.<br />

WWW.PMARCHIVE.ru<br />

САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />

УДК 616.831.957-003.215-08<br />

Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

Дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия хрониче<strong>с</strong>ких<br />

<strong>с</strong>убдуральных гематом<br />

Сабиров Ру<strong>с</strong>там Ильдарович — врач-нейрохирург, тел +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />

Латыпов Тимур Фирду<strong>с</strong>ович — заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />

В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты лечения 100 пациентов <strong>с</strong> диагнозом: хрониче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>убдуральная гематома<br />

(ХСГ). Первой группе пациентов, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 62 человек (64% мужчины, 36% женщины) проводило<strong>с</strong>ь оперативное<br />

лечение; второй группе, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 38 человек (73% мужчины, 27% женщины), проводила<strong>с</strong>ь кон<strong>с</strong>ервативная<br />

терапия на о<strong>с</strong>нове дек<strong>с</strong>аметазонового протокола. Показано, что дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия может быть одним<br />

из альтернативных методов лечения пациентов <strong>с</strong> ХСГ, о<strong>с</strong>обенно пациентов <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой<br />

патологией и больных, отказывающих<strong>с</strong>я от оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: хрониче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>убдуральная гематома, дек<strong>с</strong>аметазон, кон<strong>с</strong>ервативная терапия, шкала Маркуолдера.<br />

R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

Dexamethasone therapy of chronic subdural<br />

hematoma<br />

Sabirov R.I. — neurosurgeon, tel. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />

Latypov T.F. — Head of the Neurosurgery Department, tel. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />

The article presents the results of treatment of 100 patients with the diagnosis of chronic subdural hematoma (CSH).<br />

The first group of 62 patients (64% men, 36% women) underwent operative treatment; the second group of 38 patients<br />

(73% men, 27% women) underwent conservative treatment with dexamethasone protocol. It is shown that dexamethasone<br />

therapy can be one of the alternative methods of treatment of patients with CSH, especially of the patients with severe concomitant<br />

somatic pathology and those refusing from surgery.<br />

Key words: chronic subdural hematoma, dexamethasone, conservative treatment, Markwalder grading score.<br />

Хрониче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>убдуральная гематома (ХСГ) характеризует<strong>с</strong>я<br />

медленно прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующим накоплением<br />

лизированной крови в <strong>с</strong>убдуральном<br />

про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве головного мозга, которое приводит к<br />

<strong>с</strong>давлению и ди<strong>с</strong>локации головного мозга. Ча<strong>с</strong>тота<br />

ХСГ у пациентов <strong>с</strong>тарше 70 лет ― 58:100 000<br />

в год, младше 65 лет ― 3-4:100 000 в год. За период<br />

до 2030 года предполагает<strong>с</strong>я увеличение ча<strong>с</strong>тоты<br />

ХСГ у пациентов <strong>с</strong>тарше 65 лет в 2 раза [1].<br />

В этиологии заболевания выделяют <strong>с</strong>ледующие<br />

причины: черепно-мозговая травма, артериальная<br />

гипертензия, передозировка антикоагулянтов, кардиопатия,<br />

диабет II типа, фибрилляция пред<strong>с</strong>ердий,<br />

ин<strong>с</strong>ульт, деменция, хрониче<strong>с</strong>кий алкоголизм.<br />

Патофизиология формирования ХСГ <strong>с</strong>кладывает<strong>с</strong>я<br />

из гиперо<strong>с</strong>мотиче<strong>с</strong>кого градиента, вы<strong>с</strong>вобождения<br />

из лизированных эритроцитов медиаторов во<strong>с</strong>паления<br />

и <strong>с</strong>екреции фактора ро<strong>с</strong>та <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того эндотелия<br />

(VEGF) и фактора ро<strong>с</strong>та бета фибр<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тов<br />

(bFGF) плазматиче<strong>с</strong>ким клетками и макрофагами<br />

наружной нео-мембраной гематомы [2].<br />

С 2012 по 2014 гг. в отделении пролечены 100<br />

пациентов <strong>с</strong> диагнозом: хрониче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>убдуральная<br />

гематома (ХСГ). Для оценки <strong>с</strong>тепени неврологиче<strong>с</strong>кого<br />

дефицита и<strong>с</strong>пользовала<strong>с</strong>ь шкала Маркуолдера<br />

(Markwalder Grading Score). Первой группе<br />

пациентов, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 62 человек (64% мужчины,<br />

36% женщины; <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 60 лет ― 27-<br />

84 лет) проводило<strong>с</strong>ь оперативное лечение; второй<br />

группе, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 38 человек, (73% мужчины,<br />

27% женщины; <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т 50 лет ― 24-79<br />

лет) проводила<strong>с</strong>ь кон<strong>с</strong>ервативная терапия на о<strong>с</strong>нове<br />

дек<strong>с</strong>аметазонового протокола.<br />

Для оценки клиниче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматикии динамики<br />

патологиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и<strong>с</strong>пользовали шкалу<br />

Маркуолдера (Markwalder grading score).<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


28<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

― 0 ― бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомное течение, без неврологиче<strong>с</strong>кого<br />

дефицита;<br />

― 1 ― полно<strong>с</strong>тью ориентирован, умеренные головные<br />

боли, негрубый неврологиче<strong>с</strong>кий дефицит<br />

(а<strong>с</strong>имметрия рефлек<strong>с</strong>ов);<br />

― 2 ― дезориентирован, в оглушении, неврологиче<strong>с</strong>кий<br />

дефицит (гемипарез);<br />

― 3 ― кома, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие реакции на внешние раздражители,<br />

децеребрация/декортикация.<br />

Общепринятой тактикой лечения ХСГ являет<strong>с</strong>я<br />

нейрохирургиче<strong>с</strong>кое вмешатель<strong>с</strong>тво. Различают<br />

<strong>с</strong>ледующие методы оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва<br />

[3]:<br />

• Twist drill кранио<strong>с</strong>томия (менее 5 мм в диаметре).<br />

Рецидив в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в 33% <strong>с</strong>лучаев, <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть<br />

― 4%.<br />

• Трефинационная кранио<strong>с</strong>томия (5-30 мм в диаметре).<br />

Рецидив в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в 12%, <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть ―<br />

4%.<br />

• Краниотомия ― рецидив отмечает<strong>с</strong>я в 11%,<br />

<strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть ― 12%.<br />

В практике в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ледующие о<strong>с</strong>ложнения,<br />

<strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> оперативным вмешатель<strong>с</strong>твом:<br />

инфицирование раны, <strong>с</strong>убдуральная эмпиема, напряженная<br />

пневмоцефалия, <strong>с</strong>убдуральная/эпидуральная<br />

гематома, внутримозговое кровоизлияние,<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Пациент Л., 39 лет. Обращение на 22 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле получения черепно-мозговой травмы. Отказ<br />

от операции. Смещение <strong>с</strong>рединных <strong>с</strong>труктур на 11,5 мм, толщина гематомы 16 мм. Контроль<br />

через 8 ме<strong>с</strong>яцев от проведения дек<strong>с</strong>аметазоновой терапии<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Пациент Н., 31 год. Прием варфарина в течение 8 лет. Неврологиче<strong>с</strong>кий дефицит в виде диплопии,<br />

общемозговой <strong>с</strong>имптоматики, легкого гемипареза <strong>с</strong>лева. Контроль на 10 <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле проведения<br />

дек<strong>с</strong>аметазоновой терапии. Регре<strong>с</strong><strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики на 3 <strong>с</strong>утки<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />

пенетрация дренажа в паренхиму мозга, летальный<br />

и<strong>с</strong>ход [4].<br />

Дек<strong>с</strong>аметозоновый протокол[5].<br />

• 4 мг дек<strong>с</strong>аметазона каждые 8 ча<strong>с</strong>ов (перорально/внутривенно);<br />

• По<strong>с</strong>тельный режим;<br />

• Омепразол 20 мг в <strong>с</strong>утки;<br />

• Профилактика тромбофлебита: энок<strong>с</strong>апарин<br />

20-40 мг в <strong>с</strong>утки подкожно, компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ионный трикотаж;<br />

• Оценка неврологиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а каждый день;<br />

• Оценка по шкале Маркуолдера через каждые<br />

48-72 ча<strong>с</strong>ов;<br />

• При эффективно<strong>с</strong>ти: по<strong>с</strong>тепенное <strong>с</strong>нижение дозировки<br />

дек<strong>с</strong>аметазона по 1 мг в день каждые 3 дня<br />

до полной отмены;<br />

• При неэффективно<strong>с</strong>ти: хирургиче<strong>с</strong>кое лечение.<br />

Хирургиче<strong>с</strong>кое лечение. Первой группе пациентов,<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 62 человек, проводило<strong>с</strong>ь оперативное<br />

лечение. Из первой группы больных были<br />

оценены по шкале Маркуолдера: <strong>с</strong>тепень I ― 26,<br />

<strong>с</strong>тепень II ― 28, <strong>с</strong>тепень III ― 8. Были наложены<br />

фрезевые отвер<strong>с</strong>тия <strong>с</strong> проведением <strong>с</strong>убдурального<br />

дренирования 50 пациентам, 12 пациентам проведена<br />

краниотомия. В по<strong>с</strong>леоперационном периоде<br />

отмечал<strong>с</strong>я регре<strong>с</strong><strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики,<br />

купирования болевого <strong>с</strong>индрома. Средний койкодень<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлял 10-12 дней, пациенты выпи<strong>с</strong>ывали<strong>с</strong>ь<br />

по <strong>с</strong>нятию швов. Рецидивы, потребовавшие<br />

повторного оперативного лечения, отмечали<strong>с</strong>ь в 2<br />

<strong>с</strong>лучаях.<br />

Во второй группе, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящей из 38 человек, проводила<strong>с</strong>ь<br />

кон<strong>с</strong>ервативная дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия:<br />

18 пациентов, которые отказали<strong>с</strong>ь от оперативного<br />

вмешатель<strong>с</strong>тва, 2 пациентов, находивших<strong>с</strong>я<br />

на варфариновой терапии, 1 пациента <strong>с</strong> <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />

тромбоцитопенией на фоне онкологиче<strong>с</strong>кого<br />

заболевания, 17 пациентов <strong>с</strong> ХСГ без ди<strong>с</strong>локационного<br />

<strong>с</strong>индрома. По шкале Маркуолдера оценены:<br />

I <strong>с</strong>тепень ― 29, <strong>с</strong>тепень II ― 7, <strong>с</strong>тепень III ― 2 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно.<br />

Дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия проводила<strong>с</strong>ь<br />

по <strong>с</strong>хеме 4 мг в/в каждые 8 ча<strong>с</strong>ов, <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей<br />

оценкой через 48-72 ча<strong>с</strong>а и по<strong>с</strong>тепенным<br />

<strong>с</strong>нижением дозировки в течение 5 дней при положительной<br />

динамике. У в<strong>с</strong>ех пациентов этой группы<br />

отмечал<strong>с</strong>я регре<strong>с</strong><strong>с</strong> неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики,<br />

<strong>с</strong>редний койко-день <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 12-15 дней, о<strong>с</strong>ложнений<br />

не наблюдало<strong>с</strong>ь. На проведенных контрольных<br />

КТ-<strong>с</strong>канах через 7-10 дней отмечала<strong>с</strong>ь значительная<br />

положительная динамика в виде уменьшения<br />

объема ХСГ, ди<strong>с</strong>локационного <strong>с</strong>индрома.<br />

Таким образом, дек<strong>с</strong>аметазоновая терапия может<br />

быть одним из альтернативных методов лечения<br />

пациентов <strong>с</strong> ХСГ, для пациентов <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />

<strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой патологией и для больных,<br />

отказывающих<strong>с</strong>я от оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />

Однако для оценки эффективно<strong>с</strong>ти и определения<br />

уровня доказательно<strong>с</strong>ти данного метода лечения,<br />

необходимо проведение централизованных рандомизированных<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Kuwamura K., Izawa I., Sawa H., Tamaki N. Chronic subdural<br />

hematoma in elderly people: present status on Awaji Island<br />

and epidemiological prospect // Neurologia MedicoChirurgica. ―<br />

1992 April. ― 32 (4). ― P. 207-9.<br />

2. Vaquero J., Zurita M., Cincu R. Vascular endotelial growthpermeability<br />

factor in granulation tissue of chronic subdural<br />

haematomas // Acta Neurochir (Wien). ― 2002. ― 144. ― P. 343-346.<br />

3. Weigel R., Schmiedek P., Krauss J.K. Outcome of contemporary<br />

surgery for chronic subdural haematoma: evidence based review<br />

[comment] // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. ―<br />

2003 July. ― 74 (7). ― P. 937-43.<br />

4. Mori K., Maeda M. Surgical treatment of chronic subdural<br />

hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical<br />

outcome, complications and recurrence rate // Neurol. Med. Chir<br />

(Tokyo). ― 2001. ― 41. ― P. 371-381.<br />

5. Dexamethasone treatment in chronic subdural haematoma<br />

P.D. Delgado-López; V. Martín-Velasco; J.M. Castilla-Díez; A. Rodríguez-<br />

Salazar; A.M. Galacho-Harriero y O. Fernández-Arconada. Servicio<br />

de Neurocirugía. Hospital General Yagüe. Burgos. ― 2009. ― 20. ―<br />

P. 346-359.<br />

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />

Пищевым поведением можно легко манипулировать<br />

Человече<strong>с</strong>кий мозг работает удивительным образом. К примеру, е<strong>с</strong>ли вку<strong>с</strong>но назвать какое-нибудь даже <strong>с</strong>амое<br />

непривлекательное блюдо, оно <strong>с</strong>разу <strong>с</strong>танет в глазах человека более желанным, передает Xinhua. Ученые<br />

открыли эту о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ть в ходе эк<strong>с</strong>перимента, проводившего<strong>с</strong>я в универ<strong>с</strong>итет<strong>с</strong>ком кафетерии. В <strong>с</strong>реднем зде<strong>с</strong>ь<br />

подает<strong>с</strong>я 607 обедов за 46 учебных дней. Каждый день какому-нибудь овощному блюду при<strong>с</strong>ваивали название<br />

<strong>с</strong> определенной окра<strong>с</strong>кой. Например, морковь могла быть про<strong>с</strong>то морковью, морковью <strong>с</strong> цитру<strong>с</strong>овым <strong>с</strong>оу<strong>с</strong>ом<br />

без <strong>с</strong>ахара, морковью «умный выбор» <strong>с</strong> витамином С или «закрученной» морковью в цитру<strong>с</strong>овой глазури.<br />

Оказало<strong>с</strong>ь, чем более не<strong>с</strong>тандартным и привлекательным было название, тем активнее по<strong>с</strong>етители брали это<br />

блюдо. А вот названия, педалирующие тему пользы для здоровья, не за<strong>с</strong>тавляют людей питать<strong>с</strong>я правильно.<br />

По крайней мере, <strong>с</strong> этой точки зрения, базовое название работало даже лучше. Видимо, многие думают, что<br />

полезные продукты не очень вку<strong>с</strong>ные.<br />

И<strong>с</strong>точник: meddaily.ru<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


30<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

УДК 616.136-007.64-08<br />

А.И. ХАЙРУТДИНОВ, Р.А. ЯКУБОВ, М.Р. ШАРАФУТДИНОВ<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

Ближайшие и отдаленные результаты<br />

эндопротезирования <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным<br />

бедренно-бедренным шунтированием<br />

у пациентов <strong>с</strong> разрывом и угрозой разрыва<br />

аневризмы инфраренального отдела аорты<br />

Хайрутдинов Артур И<strong>с</strong>магилович — <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />

Якубов Рами<strong>с</strong> Анверович — заведующий отделением <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />

Шарафутдинов Марат Равилович — рентгенэндова<strong>с</strong>кулярный хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: marat-gil@mail.ru<br />

В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты эндопротезирования <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным шунтированием<br />

у 18 пациентов <strong>с</strong> разрывом и угрозой разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты. Отражена тактика<br />

и выбор метода лечения разрыва аневризмы и <strong>с</strong>имптомных аневризм инфраренального отдела аорты в у<strong>с</strong>ловиях<br />

гибридной операционной.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: аневризма инфраренального отдела аорты, разрыв, эндопротезирование.<br />

A.I. KHAYRUTDINOV, R.A. YAKUBOV, M.R. SHARAFUTDINOV<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

Early and remote results of endoprosthesis placement<br />

with crossed femoro-femoral bypass in patients<br />

with rupture and threat of rupture<br />

of infrarenal aorta aneurysm<br />

Khayrutdinov A.I. — endovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />

Yakubov R.A. — Head of the Endovascular Surgery Department, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />

Sharafutdinov M.R. — X-ray-endovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat-gil@mail.ru<br />

The article presents the results of endoprosthesis placement with crossed femoro-femoral bypass in 18 patients with rupture<br />

and threat of rupture of infrarenal aorta aneurysm. The authors show the tactics and the choice of the treatment method of an<br />

aneurism rupture and the symptomatic aneurisms of infrarenal section of aorta under the conditions of a hybrid operating room.<br />

Key words: aneurism of infrarenal section of aorta, rupture, endoprosthesis replacement.<br />

Актуально<strong>с</strong>ть пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики и лечения<br />

аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) обу<strong>с</strong>ловлена<br />

вы<strong>с</strong>окой ча<strong>с</strong>тотой данной патологии в <strong>с</strong>труктуре<br />

заболеваемо<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти на<strong>с</strong>еления <strong>с</strong> тенденцией<br />

к увеличению этих показателей, а также<br />

вы<strong>с</strong>окой летально<strong>с</strong>тью при развитии о<strong>с</strong>ложнений.<br />

В Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, по данным <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики, выявляет<strong>с</strong>я около<br />

1 <strong>с</strong>лучая АБА на 100 ты<strong>с</strong>яч на<strong>с</strong>еления [1].<br />

Большое значение имеет размер аневризмы. Чем<br />

больше диаметр аневризмы и чем бы<strong>с</strong>трее она нара<strong>с</strong>тает,<br />

тем выше ри<strong>с</strong>к разрыва: 90% больных<br />

погибают от разрыва аневризмы аорты. Так, ри<strong>с</strong>к<br />

разрыва АБА при диаметре 7,0 <strong>с</strong>м <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 32%,<br />

летально<strong>с</strong>ть в таких группах до<strong>с</strong>тигает 60% [2].<br />

Кон<strong>с</strong>ервативное лечение данной патологии малоэффективно.<br />

Пятилетняя выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />

<strong>с</strong> АБА без оперативного лечения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 18%,<br />

у прооперированных больных ― 60% [3]. Однако<br />

<strong>с</strong>ледует уче<strong>с</strong>ть, что оперативное лечение пациентов<br />

возра<strong>с</strong>тной группы <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />

патологией имеет вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к периоперационных<br />

о<strong>с</strong>ложнений. Смертно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>реди больных в возра<strong>с</strong>те<br />

<strong>с</strong>тарше 75 лет, оперированных по поводу АБА, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />

10% [4].<br />

О<strong>с</strong>обую группу пред<strong>с</strong>тавляют пациенты, по<strong>с</strong>тупающие<br />

эк<strong>с</strong>тренно в <strong>с</strong>тационары <strong>с</strong> разрывом или угрозой<br />

разрыва АБА. Большин<strong>с</strong>тво АБА а<strong>с</strong>имптомны и<br />

обнаруживают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>лучайно: при плановой диагно<strong>с</strong>тике<br />

либо при возникновении клиниче<strong>с</strong>ких признаков<br />

АБА. 60% пациентов при разрыве АБА погибают<br />

даже по<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>пешно проведенной операции [5].<br />

Не менее <strong>с</strong>ложная задача <strong>с</strong>тоит и при определении<br />

тактики лечения пациентов <strong>с</strong> <strong>с</strong>имптомными АБА.<br />

Наиболее ча<strong>с</strong>то эти пациенты по<strong>с</strong>тупают в <strong>с</strong>тационар<br />

<strong>с</strong> внезапно возникшими интен<strong>с</strong>ивными абдоминальными<br />

болями. АБА, как правило, диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я<br />

у данной категории пациентов при обзорной<br />

компьютерной томографии органов брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />

как «<strong>с</strong>лучайная находка». В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев,<br />

это возра<strong>с</strong>тные пациенты <strong>с</strong> <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />

кардиальной патологией и/или мультифокальным<br />

атеро<strong>с</strong>клерозом. Учитывая вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к разрыва<br />

АБА и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие до<strong>с</strong>таточного времени для коррекции<br />

<strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологии, выполнение открытых<br />

хирургиче<strong>с</strong>ких вмешатель<strong>с</strong>тв <strong>с</strong>опряжено <strong>с</strong><br />

вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком периоперационных о<strong>с</strong>ложнений.<br />

Эффективно<strong>с</strong>ть эндопротезирования инфраренального<br />

отдела аорты в плановом порядке на <strong>с</strong>егодняшний<br />

день не вызывает <strong>с</strong>омнений [6]. Однако<br />

эндопротезирование аорты в эк<strong>с</strong>тренном порядке<br />

<strong>с</strong>опряжено <strong>с</strong> техниче<strong>с</strong>кими, финан<strong>с</strong>овыми и организационными<br />

<strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>тями [7]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> чем, в<br />

каче<strong>с</strong>тве возможного решения данной задачи нами<br />

пред<strong>с</strong>тавлен опыт одномоментного эндова<strong>с</strong>кулярного<br />

протезирования АБА <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедреннобедренным<br />

шунтированием у пациентов <strong>с</strong> угрозой<br />

разрыва АБА в у<strong>с</strong>ловиях гибридной операционной.<br />

Цель работы ― оценка эффективно<strong>с</strong>ти одномоментного<br />

эндопротезирования инфраренального<br />

отдела аорты и перекре<strong>с</strong>тного бедренно-бедренного<br />

шунтирования у пациентов, по<strong>с</strong>тупивших в эк<strong>с</strong>тренном<br />

порядке <strong>с</strong> угрозой разрыва аневризмы и<br />

тяжелой <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологией.<br />

Материал и методы<br />

С 2012 по 2015 гг. выполнено 18 эндопротезирований<br />

инфраренального отдела аорты, из них<br />

6 бифуркационых эндопротезирований и 12 унилатеральных<br />

<strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедреным<br />

протезированием. Проведен анализ результатов 12<br />

одномоментных эндопротезирований инфраренального<br />

отдела аорты <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным<br />

шунтированием у пациентов <strong>с</strong> разрывом<br />

и угрозой разрыва аневризмы абдоминального отдела<br />

аорты. У 7 пациентов были диагно<strong>с</strong>тированы<br />

<strong>с</strong>имптомные аневризмы, у 5 больных ― разрыв<br />

аневризмы аорты.<br />

Оперативные вмешатель<strong>с</strong>тва проведены в 2012-<br />

2015 гг. в отделении <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии ГАУЗ РТ<br />

БСМП г. Набережные Челны. Средний возра<strong>с</strong>т пациентов<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 72,4±6,7 лет (минимальный возра<strong>с</strong>т<br />

― 62 год, мак<strong>с</strong>имальный ― 82 года), <strong>с</strong>реди них<br />

9 мужчин и 3 женщины.<br />

Сопут<strong>с</strong>твующие заболевания: у в<strong>с</strong>ех пациентов в<br />

анамнезе при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовала гипертониче<strong>с</strong>кая болезнь<br />

(12/12). ИБС ― у 10 пациентов (10/12), инфаркт<br />

миокарда перене<strong>с</strong>ли 7 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых (7/12). Фибрилляция<br />

пред<strong>с</strong>ердий диагно<strong>с</strong>тирована у 3-х пациентов<br />

(3/12), <strong>с</strong>ахарный диабет II типа ― у 5-ти<br />

пациентов (5/12), атеро<strong>с</strong>клероз артерий нижних<br />

конечно<strong>с</strong>тей ― у 9-х пациентов (9/12), ожирение<br />

II <strong>с</strong>тепени ― у 4 лиц (4/12).<br />

В<strong>с</strong>ем пациентам проведены <strong>с</strong>ледующие виды ин<strong>с</strong>трументальных<br />

методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования:<br />

― Ультразвуковое дуплек<strong>с</strong>ное <strong>с</strong>канирование<br />

брюшной аорты. Средний диаметр аорты <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />

70±9,32 мм (минимальный диаметр ― 60 мм, мак<strong>с</strong>имальный<br />

диаметр ― 83 мм);<br />

― Эхокардиография. Средние показатели<br />

фракции выбро<strong>с</strong>а левого желудочка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили<br />

51,25±6,70% по Симп<strong>с</strong>ону (минимальная ФВ ЛЖ<br />

― 32%, мак<strong>с</strong>имальная ФВ ЛЖ ― 61%). Нарушения<br />

локальной <strong>с</strong>ократимо<strong>с</strong>ти миокарда ЛЖ выявлены у<br />

2 лиц;<br />

― Контра<strong>с</strong>тная мульти<strong>с</strong>пиральная компьютерная<br />

томография <strong>с</strong> выполнением 3D рекон<strong>с</strong>трукции<br />

и определением параметров аневризмы. Средний<br />

размер аневризмы равен 72±6,36 мм. Средний размер<br />

«шейки» под почечными артериями <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />

19±3,48 мм.<br />

В<strong>с</strong>е оперативные вмешатель<strong>с</strong>тва выполнены в<br />

течение первых <strong>с</strong>уток <strong>с</strong> момента го<strong>с</strong>питализации в<br />

у<strong>с</strong>ловиях гибридной операционной. Предоперационная<br />

подготовка пациентов о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляла<strong>с</strong>ь в отделении<br />

реанимации и интен<strong>с</strong>ивной терапии, где<br />

проводила<strong>с</strong>ь коррекция <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологии.<br />

Под эпидуральной ане<strong>с</strong>тезией <strong>с</strong>тандартным <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом<br />

выполнены до<strong>с</strong>тупы к бедренным артериям<br />

обеих нижних конечно<strong>с</strong>тей. Пациентам <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны<br />

анатомиче<strong>с</strong>ки наименее извитой подвздошной артерии<br />

проведено унилатеральное эндопротезирование<br />

аневризмы брюшного отдела аорты <strong>с</strong> применением<br />

эндопротеза «Medtronic» <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей<br />

эмболизацией контралатеральной подвздошной<br />

артерии <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием «Plug» Medtronic. Перекре<strong>с</strong>тное<br />

бедренно-бедренное шунтирование выполнено<br />

протезом PTFE 8 мм. Средняя продолжительно<strong>с</strong>ть<br />

оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />

260 минут.<br />

По<strong>с</strong>ле оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва пациенты в<br />

течение первых <strong>с</strong>уток наблюдали<strong>с</strong>ь в отделении реанимации<br />

и интен<strong>с</strong>ивной терапии в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> тяжелой<br />

<strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологией. По<strong>с</strong>леоперационный<br />

период у наблюдаемых пациентов протекал без о<strong>с</strong>ложнений.<br />

Среднее время пребывания пациентов в<br />

<strong>с</strong>тационаре <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 13,75 дней.<br />

Результаты и их об<strong>с</strong>уждение<br />

Среди оперированных больных был один летальный<br />

и<strong>с</strong>ход.<br />

Пациент Т., 66 лет, по<strong>с</strong>тупил в отделение кардиореанимации<br />

<strong>с</strong> диагнозом: ИБС. По<strong>с</strong>тинфарктный<br />

кардио<strong>с</strong>клероз (по ЭКГ). Нарушение ритма <strong>с</strong>ердца:<br />

по<strong>с</strong>тоянная форма фибрилляции пред<strong>с</strong>ердий, тахи<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толия.<br />

Гипертониче<strong>с</strong>кая болезнь III <strong>с</strong>тадия,<br />

II <strong>с</strong>тепени, ри<strong>с</strong>к IV. ХСН ФК IIА ФК III. Отек легких.<br />

ИВЛ 18-19.04.2012. Со<strong>с</strong>тояние по<strong>с</strong>ле неоднократных<br />

ОНМК. Сахарный диабет II типа, тяжелое течение,<br />

<strong>с</strong>тадия <strong>с</strong>убкомпен<strong>с</strong>ации. Диабетиче<strong>с</strong>кая нефропатия.<br />

ХПН. Язвенная болезнь желудка.<br />

На четвертые <strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле го<strong>с</strong>питализации у пациента<br />

возникли интен<strong>с</strong>ивные боли в животе <strong>с</strong> падением<br />

АД. На контрольной МСКТ органов брюшной<br />

поло<strong>с</strong>ти выявлен разрыв аневризмы инфраренального<br />

отдела аорты. В эк<strong>с</strong>тренном порядке пациенту<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


32<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

было выполнено унилатеральное эндопротезирование<br />

брюшного одела аорты <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным<br />

шунтированием. Но в раннем<br />

по<strong>с</strong>леоперационном периоде возникло нарушение<br />

гемодинамики <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей о<strong>с</strong>тановкой <strong>с</strong>ердечной<br />

деятельно<strong>с</strong>ти.<br />

У 2 пациентов интраоперационно отмечало<strong>с</strong>ь наличие<br />

Endoleak I типа, который был у<strong>с</strong>транен <strong>с</strong> помощью<br />

аортального баллона. На контрольной ангиографии<br />

эндоподтекания от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовали.<br />

В одном <strong>с</strong>лучае при эндопротезировании инфраренального<br />

отдела аорты возник тромбоз правой<br />

почечной артерии.<br />

Пациент К., 76 лет, по<strong>с</strong>тупил 20.08.2014 в шоковый<br />

зал приемно-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого отделения<br />

БСМП. Больному проведена МСКТ ангиография, на<br />

которой выявлен разрыв аневризмы инфраренального<br />

отдела аорты. Тромбоз правой почечной артерии<br />

был обу<strong>с</strong>ловлен короткой «шейкой» аневризмы<br />

и разрывом в прок<strong>с</strong>имальном отделе аневризмы.<br />

В по<strong>с</strong>леоперационном периоде у пациента наблюдали<strong>с</strong>ь<br />

проявления почечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти в<br />

виде повышения уровня мочевины и креатинина<br />

крови. При выпи<strong>с</strong>ке данные показатели находили<strong>с</strong>ь<br />

в пределах нормы.<br />

Не<strong>с</strong>мотря на преимуще<strong>с</strong>тва эндопротезирования<br />

в виде <strong>с</strong>нижения ближайшей по<strong>с</strong>леоперационной<br />

летально<strong>с</strong>ти, уменьшения травматизма и по<strong>с</strong>леоперационного<br />

болевого <strong>с</strong>индрома, необходимо учитывать<br />

ча<strong>с</strong>тоту по<strong>с</strong>леоперационных о<strong>с</strong>ложнений. По<br />

данным различных авторов, ме<strong>с</strong>тные повреждения<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют 1-10%, ишемиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>ложнения кишечника<br />

― 1-3%, <strong>с</strong>пинного мозга ― 0,2%, почек ―<br />

5%, нижних конечно<strong>с</strong>тей ― 5-10%, инфицирование<br />

эндопротеза ― 0,2%, эндолики ― 10-30%, тромбоз<br />

бранши эндопротеза ― 7-13%.<br />

В ходе изучения ближайших результатов через<br />

6 ме<strong>с</strong>яцев у одного пациента наблюдал<strong>с</strong>я тромбоз<br />

эндопротеза <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим тромбозом перекре<strong>с</strong>тного<br />

бедренно-бедренного шунта. У второго и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемого<br />

через 8 ме<strong>с</strong>яцев выявила<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>убокклюзия<br />

эндопротеза в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти перехода ножки протеза в<br />

наружную подвздошную артерию <strong>с</strong> развитием клиники<br />

ишемии нижней конечно<strong>с</strong>ти. Во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях<br />

по эк<strong>с</strong>тренным показаниям проведено гибридное<br />

оперативное вмешатель<strong>с</strong>тво. Под <strong>с</strong>пинномозговой<br />

ане<strong>с</strong>тезией до<strong>с</strong>туп о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлял<strong>с</strong>я в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти прок<strong>с</strong>имального<br />

ана<strong>с</strong>томоза перекре<strong>с</strong>тного бедреннобедренного<br />

шунта. По гидрофильному проводнику,<br />

проведенному через окклюзию, в первом <strong>с</strong>лучае<br />

нами было выполнена тромбэктомия из эндопротеза<br />

аортальным баллоном, имплантация аортального<br />

<strong>с</strong>тента в прок<strong>с</strong>имальную <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть эндопротеза<br />

<strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей тромбэктомией из перекре<strong>с</strong>тного<br />

бедренно-бедренного шунта. Второй пациентке по<br />

проводнику в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>теноза у<strong>с</strong>тановлен <strong>с</strong>тент.<br />

В обоих <strong>с</strong>лучаях до<strong>с</strong>тигнут хороший результат.<br />

Крово<strong>с</strong>набжение артерий нижних конечно<strong>с</strong>тей во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлено,<br />

клиника критиче<strong>с</strong>кой ишемии купирована.<br />

Выводы<br />

И<strong>с</strong>пользование методики эндопротезирования<br />

АБА <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным шунтированием<br />

эк<strong>с</strong>тренным пациентам <strong>с</strong> <strong>с</strong>имптомными<br />

аневризмами брюшного отдела аорты и вы<strong>с</strong>оким<br />

ри<strong>с</strong>ком открытого оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва<br />

позволило избежать тяжелых о<strong>с</strong>ложнений, в том<br />

чи<strong>с</strong>ле кардиальных и дыхательных. Применение<br />

гибридной технологии в виде унилатерального эндопротезирования<br />

аневризмы инфраренального отдела<br />

аорты <strong>с</strong> перекре<strong>с</strong>тным бедренно-бедренным<br />

шунтированием являет<strong>с</strong>я альтернативой для лечения<br />

пациентов данной группы.<br />

Возможно, данный метод гибридного оперативного<br />

вмешатель<strong>с</strong>тва имеет большие пер<strong>с</strong>пективы,<br />

обе<strong>с</strong>печивающие значимое <strong>с</strong>нижение го<strong>с</strong>питальной<br />

летально<strong>с</strong>ти. О<strong>с</strong>новные <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти применения<br />

этой методики обу<strong>с</strong>ловлены:<br />

― Индивидуальным подбором эндопротеза, что<br />

требует наличия определенного запа<strong>с</strong>а ра<strong>с</strong>ходного<br />

материала;<br />

― Наличием гибридной операционной или у<strong>с</strong>ловий<br />

для выполнения гибридных вмешатель<strong>с</strong>тв;<br />

― Кругло<strong>с</strong>уточной обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>тью квалифицированным<br />

медицин<strong>с</strong>ким пер<strong>с</strong>оналом, владеющим<br />

данным видом оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />

Необходимо учитывать ча<strong>с</strong>тоту по<strong>с</strong>леоперационных<br />

о<strong>с</strong>ложнений, что требует <strong>с</strong>трогого <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдения<br />

алгоритма по<strong>с</strong>леоперационного ведения пациентов,<br />

проведения МСКТ-ангиографии каждые 6 ме<strong>с</strong>яцев.<br />

При тромбозах и <strong>с</strong>тенозах эндопротеза целе<strong>с</strong>ообразно<br />

выполнять гибридные вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Медицин<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тика. ЦНИИ ОИЗ. http://www. Mednet.ru/<br />

statistics/.<br />

2. Parodi J.C., Palmaz J.C., Barone H.D. Transfemoral intraluminal<br />

graft implantation for abdominal aortic aneurysms // Ann. Vasc. Surg. ―<br />

1991. ― Nov. ― 5 (6). ― P. 491-499.<br />

3. Карпенко А.А., Стародубцев В.Б., Дю<strong>с</strong>упов А.А., и др. Результаты<br />

эндопротезирования у пациентов <strong>с</strong> аневризмой инфраренального<br />

отдела аорты // Ангиология и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия. ―<br />

2014. ― №4. ― С. 108-112.<br />

4. Baril D.T., Palchik E., Carroccio A., et al Experience with<br />

endovascular abdominal aneurysm repair in nonagenarians //<br />

Journ. of Endovas. Therapy. ― 2006. ― 13 (3). ― P. 330-338.<br />

5. Bengsston H., Bergqvist D. Raptured abdominal aortic aneurism:<br />

a population-based stady // J. Vasc. Surg. ― 1993. ― 18. ― P. 74-80.<br />

6. Schermerhorn M.L., O Malley A.J., Jhaveri A., Cotterill P. et al.<br />

Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurism in the<br />

Medicare population // N. Engl. J. Med. ― 2008. ― 358. ― P. 464-474.<br />

7. Мак<strong>с</strong>имов А.В., Ха<strong>с</strong>анов Р.Н., Халилов И.Г., и др. Эк<strong>с</strong>тренное<br />

эндопротезирование при разрыве аневризмы брюшной аорты //<br />

Ангиология и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия. ― 2011. ― №3. ― С. 65-68.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />

УДК 616.24-006.6:611.42<br />

А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ 1 , В.П. ПОТАНИН 2,3 , М.Ф. МУХАМАДЕЕВ 1 , Н.Н. МАКАРОВ 1<br />

1<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

2<br />

Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

3<br />

Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий онкологиче<strong>с</strong>кий ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ер МЗ РТ, 420029, г. Казань,<br />

Сибир<strong>с</strong>кий тракт, д. 29<br />

И<strong>с</strong>тория изучения внутригрудных лимфоузлов<br />

при раке легкого<br />

Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />

Потанин Владимир Петрович — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,<br />

заведующий торакальным отделением №1, тел. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />

Мухамадеев Марат Фани<strong>с</strong>ович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />

e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />

Макаров Николай Николаевич — заведующий отделением онкологии, тел.(8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />

В <strong>с</strong>татье приведен подробный анализ и<strong>с</strong>тории и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования внутригрудных лимфоузлов. Данный вопро<strong>с</strong> ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрен<br />

в двух а<strong>с</strong>пектах развития данного направления ― и<strong>с</strong>тории «картографии» лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов и эволюции<br />

взглядов на лимфатиче<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцию. Перечи<strong>с</strong>ленные пути изучения данного вопро<strong>с</strong>а, не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>хожие<br />

цели, порой в разных <strong>с</strong>транах развивали<strong>с</strong>ь параллельно. Лишь в по<strong>с</strong>ледние де<strong>с</strong>ятилетия появила<strong>с</strong>ь возможно<strong>с</strong>ть<br />

объединить в<strong>с</strong>е данные (терминологию, объем и технику лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции), полученные в течение более <strong>с</strong>та лет.<br />

Огромный объем полученной информации и возможно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тной работы в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов позволяет о<strong>с</strong>ваивать<br />

и <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твовать технику лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции при раке легкого, что, не<strong>с</strong>омненно, отражает<strong>с</strong>я на<br />

эпидемиологиче<strong>с</strong>ких показателях при данной локализации.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: рак легкого, лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция, карта лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кая лимфатиче<strong>с</strong>кая<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция.<br />

A.F. GILMETDINOV 1 , V.P. POTANIN 2,3 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , N.N. MAKAROV 1<br />

1<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

2<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

3<br />

Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029<br />

History of the study of intrathoracic lymph nodes<br />

in lung cancer<br />

Gilmetdinov A.F. — oncologist of the Oncology Department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />

Potanin V.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of Thoracic Department,<br />

tel. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />

Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />

Makarov N.N. — manager of oncologic department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />

The article gives a detailed analysis of the history of the intrathoracic lymph nodes study. This issue is considered in two<br />

aspects ― the history of «mapping» of the lymph nodes and the evolution of views on the lymphatic dissection. These ways<br />

of studying the issue, despite the similar objectives, developed in parallel in different countries. Only in recent decades there<br />

appeared the opportunity to combine all of the data (terms, volume and technique of lymph node dissection) obtained in more<br />

than a hundred years. The great volume of the obtained information and the opportunity for all specialists to work together allow<br />

to develop and improve the technique of lymphatic dissection in lung cancer, which undoubtedly affects the epidemiological<br />

indicators of this location.<br />

Key words: lung cancer, lymph node dissection, lymph node map, systematic lymph node dissection.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


34<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

И<strong>с</strong>торию изучения внутригрудных лимфоузлов<br />

при раке легкого необходимо ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривать <strong>с</strong> двух<br />

позиций ― и<strong>с</strong>тории «картографии» лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов и эволюции взглядов на лимфатиче<strong>с</strong>кую<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцию, которые, не<strong>с</strong>мотря на неразрывно<strong>с</strong>ть,<br />

пришли к един<strong>с</strong>тву лишь в по<strong>с</strong>леднее де<strong>с</strong>ятилетие.<br />

И<strong>с</strong>тория «картографии» лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />

Правильная оценка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />

являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным компонентом <strong>с</strong>тадирования<br />

и лечения рака легкого. При этом общепринятая<br />

номенклатура, отражающая оценку пораженных<br />

лимфоузлов, являет<strong>с</strong>я ключом к решению данного<br />

вопро<strong>с</strong>а, позволяющая проводить многоцентровые<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования и <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но полученным общим результатам<br />

подбирать наиболее эффективную индивидуальную<br />

терапию [1].<br />

Говоря о кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации внутригрудных лимфоузлов,<br />

необходимо отметить выделенные этапы<br />

регионарного лимфогенного мета<strong>с</strong>тазирования,<br />

принятые в Международной анатомиче<strong>с</strong>кой кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />

в 1980 году. Согла<strong>с</strong>но ей, внутригрудные<br />

лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы подразделены на группы,<br />

которым <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твуют 4 этапа регионарного мета<strong>с</strong>тазирования<br />

[2]:<br />

― первый этап ― легочные лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы<br />

у ме<strong>с</strong>та деления долевого бронха на <strong>с</strong>егментарные;<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация лимфоузлов, предложенная<br />

Tsuguo Naruke в 1978 году (Japan Lung Cancer<br />

Society)<br />

― второй этап ― бронхопульмональные лимфатиче<strong>с</strong>кие<br />

узлы, ра<strong>с</strong>положенные вдоль долевых<br />

бронхов;<br />

― третий этап ― корневые лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы,<br />

локализующие<strong>с</strong>я вдоль главного бронха и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов<br />

корня легкого, верхние и нижние трахеобронхиальные,<br />

а также узлы у нижней <strong>с</strong>тенки непарной<br />

вены;<br />

― четвертый этап ― паратрахеальные, ретрокавальные,<br />

предаортокаротидные, прикардиальные и<br />

параэзофагеальные лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы.<br />

«Картография» лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов начата<br />

Tsuguo Naruke в 1978 году, когда впервые предложены<br />

их о<strong>с</strong>новные обозначения (ри<strong>с</strong>. 1). Япон<strong>с</strong>кая<br />

а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциация по изучению рака легкого опубликовала<br />

подробные обозначения каждой группы<br />

лимфоузлов, о<strong>с</strong>нованной на КТ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании и интраоперационной<br />

картине, которая в по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии<br />

внедрена в практиче<strong>с</strong>кую деятельно<strong>с</strong>ть. Данная<br />

карта лимфоузлов преимуще<strong>с</strong>твенно и<strong>с</strong>пользовала<strong>с</strong>ь<br />

в Японии (за и<strong>с</strong>ключением некоторых торакальных<br />

хирургов Северной Америки и Европы),<br />

так как подробное руковод<strong>с</strong>тво на англий<strong>с</strong>ком языке<br />

вышла в <strong>с</strong>вет только в 2000 году [3, 4].<br />

Впо<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии, <strong>с</strong> желанием внедрить карту Naruke<br />

пов<strong>с</strong>еме<strong>с</strong>тно и попытавши<strong>с</strong>ь ее у<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твовать,<br />

в 1997 году Американ<strong>с</strong>ким торакальным <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>твом<br />

в лице Clifton Mountain и Carolyn Dresler<br />

предложена модифицированная кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация<br />

регионарных лимфоузлов при раке легкого (ри<strong>с</strong>. 2).<br />

Данная кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация попытала<strong>с</strong>ь объединить в<br />

единую <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти карты Naruke и <strong>с</strong>хемы,<br />

разработанной американ<strong>с</strong>ким торакальным <strong>с</strong>о-<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация лимфоузлов, предложенная<br />

Clifton Mountain и Carolyn Dresler в 1997 году<br />

(American Thoracic Society)<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />

обще<strong>с</strong>твом. Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация была одобрена и принята<br />

Американ<strong>с</strong>ким объединенным онкологиче<strong>с</strong>ким<br />

комитетом и комитетом по изучению прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />

факторов TNM Международного противоракового<br />

<strong>с</strong>оюза. Предложенная карта лимфоузлов была<br />

полно<strong>с</strong>тью принята в Северной Америке и в некоторых<br />

<strong>с</strong>транах Европы. Но Япон<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>ты<br />

продолжали и<strong>с</strong>пользовать кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификацию, предложенную<br />

Naruke и принятую Япон<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>твом<br />

по изучению рака легкого [5].<br />

В 1998 году Международная а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциация по изучению<br />

рака легкого (МАИРЛ) о<strong>с</strong>новала Проект по<br />

<strong>с</strong>тадированию рака легкого (Lung cancer staging<br />

project), который <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовал образованию международной<br />

базы данных по раку легкого. Анализ<br />

этой базы данных дало право Международному комитету<br />

<strong>с</strong>тадирования МАИРЛ предложить пере<strong>с</strong>мотр<br />

TNM-<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы <strong>с</strong>тадирования рака легкого, который<br />

был бы включен в 7-ю ее редакцию, опубликованную<br />

в 2009 году. Анализ <strong>с</strong>имвола N в Международной<br />

базе данных МАИРЛ выделила не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия<br />

в номенклатуре между Япон<strong>с</strong>кой (Naruke) и Американ<strong>с</strong>кой<br />

(Mountain-Dresler) кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификациями лимфоузлов.<br />

Наиболее значимые не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия: <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тенные<br />

лимфоузлы, обозначаемые как 1 группа<br />

в кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации Naruke, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали 1 и<br />

2 группе в кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации Mountain-Dresler; а лимфоузлы,<br />

обозначаемые как 2, 3, 4R и 4L группы<br />

в япон<strong>с</strong>кой кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали 4R и<br />

4L группе в американ<strong>с</strong>кой. Вероятно <strong>с</strong>амым значимым<br />

не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твием было то, что 7 группа бифуркационных<br />

лимфоузлов в американ<strong>с</strong>кой кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />

<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовала 7 и 10 в кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />

Naruke. Как результат, ча<strong>с</strong>ть опухолей, кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ифицируемых<br />

как N2 и IIIA <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но американ<strong>с</strong>кой<br />

карте лимфоузлов, <strong>с</strong>тадировали<strong>с</strong>ь как N1 и II по<br />

карте Naruke. Также в американ<strong>с</strong>кой карте не были<br />

определены точные границы каждой группы лимфоузлов:<br />

между 2 и 4 группами в паратрахеальной<br />

зоне; между 4 и 10 группами в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти трахеобронхильного<br />

угла; между бифуркационной 7 группой и<br />

10 группой на медиальной <strong>с</strong>тороне главного бронха;<br />

между нижним краем 7 группы и начальной<br />

ча<strong>с</strong>тью 8 группы; граница в верхнем <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тении<br />

в по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии пред<strong>с</strong>тавленная вдоль левого края<br />

трахеи. В<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие выявленных недо<strong>с</strong>татков, члены<br />

комитета по изучению <strong>с</strong>тадирования МАИРЛ<br />

были вынуждены разработать новую пере<strong>с</strong>мотренную<br />

карту лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, которая <strong>с</strong>могла бы<br />

<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>овать между <strong>с</strong>обой карты Naruke и Mountain-<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация лимфоузлов, предложенная Международной а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциацией по изучению рака<br />

легкого в 2009 году (IASLC)<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


36<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Dresler и обе<strong>с</strong>печить анатомично<strong>с</strong>ть каждой группы<br />

лимфоузлов [1].<br />

В 2009 году Международная а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциация по изучению<br />

рака легкого (IASLC) опубликовала окончательный<br />

вариант кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов при раке легкого (ри<strong>с</strong>. 3). В обеих кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификациях<br />

были выделены не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие группы<br />

лимфоузлов, новые более точные обозначения каждой<br />

из групп были определены. Торакальный рентгенолог<br />

про<strong>с</strong>мотрел обозначения, чтобы убедить<strong>с</strong>я,<br />

что они могут быть и<strong>с</strong>пользованы в клиниче<strong>с</strong>ком<br />

<strong>с</strong>тадировании по данным компьютерной томографии.<br />

Более того, он разработал КТ-иллю<strong>с</strong>трации,<br />

которые <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовали обозначениям карты,<br />

предложенной МАИРЛ. Предложенные рекомендации<br />

по новым обозначениям групп лимфоузлов об<strong>с</strong>уждены<br />

внутри комитета по <strong>с</strong>тадированию МАИРЛ,<br />

и международной мультиди<strong>с</strong>циплинарной группой,<br />

включающей торакальных хирургов, химио- и лучевых<br />

терапевтов, пульмонологов, эпидемиологов,<br />

рентгенологов, патоги<strong>с</strong>тологов, и руководителей<br />

лечебных учреждений. Помимо этого, один из авторов<br />

пред<strong>с</strong>тавил предложенную карту лимфоузлов<br />

и анатомиче<strong>с</strong>ких обозначений на торакальном конгре<strong>с</strong><strong>с</strong>е<br />

в Японии для об<strong>с</strong>уждения, комментариев и<br />

утверждения [1].<br />

Новая карта лимфоузлов МАИРЛ <strong>с</strong>одержит не<strong>с</strong>колько<br />

значительных изменений. Краткие и анатомиче<strong>с</strong>ки<br />

точные опи<strong>с</strong>ания даны в<strong>с</strong>ем группам<br />

лимфоузлов, и в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти для верхних и нижних<br />

границ внутригрудных лимфоузлов (1 и 10 группа),<br />

где наиболее вероятно перекрытие <strong>с</strong> другими анатомиче<strong>с</strong>кими<br />

<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тями. Медиа<strong>с</strong>тинальная плевра<br />

больше не являет<strong>с</strong>я границей между 4 и 10 группами<br />

лимфоузлов, так как опи<strong>с</strong>аны их анатомиче<strong>с</strong>кие<br />

ориентиры, хорошо определяемые на <strong>с</strong>амой<br />

карте, при эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании и хирургиче<strong>с</strong>ком<br />

лечении. Надключичные лимфоузлы и<br />

лимфоузлы вырезки рукоятки грудины, не входившие<br />

ранее в группу внутригрудных лимфоузлов, в<br />

новой карте обозначены как 1 группа лимфоузлов.<br />

Не<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия между 2 и 4 группами лимфоузлов<br />

в картах Naruke и Mountain-Dresler решены обе<strong>с</strong>печением<br />

более точным и полным опи<strong>с</strong>анием их<br />

границ. Произвольное деление вдоль трахеи, введенное<br />

Американ<strong>с</strong>ким торакальным <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>твом,<br />

было отменено. Учитывая то, что лимфатиче<strong>с</strong>кое<br />

дренирование в верхнем <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тении прои<strong>с</strong>ходит<br />

преимуще<strong>с</strong>твенно в правую паратрахеальную зону<br />

и ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траняет<strong>с</strong>я за трахею, граница между 2R,<br />

4R и 2L, 4L группами лимфоузлов у<strong>с</strong>тановлена по<br />

левой боковой <strong>с</strong>тенке трахеи. Группа лимфоузлов,<br />

локализущих<strong>с</strong>я на передней <strong>с</strong>тенке трахеи и обозначенные<br />

на карте Naruke как 3 группа, потеряли<br />

<strong>с</strong>вою актуально<strong>с</strong>ть, в виду <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти их ра<strong>с</strong>познавания<br />

и выделения из 2 и 4 групп, и их рутинного<br />

удаления в едином блоке <strong>с</strong> 4 группой лимфоузлов<br />

при <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кой лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции <strong>с</strong>права.<br />

Вме<strong>с</strong>то этого была выделена 3а (прева<strong>с</strong>кулярная) и<br />

3р (ретротрахеальная) группы лимфоузлов. Бифуркационная<br />

группа лимфоузлов обозначенная как<br />

7 на карте Mountain-Dresler, но разделенная на 7<br />

и 10 группы на карте Naruke, в новой редакции<br />

обозначены как 7 группа, е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенно <strong>с</strong> <strong>с</strong>охранением<br />

анатомиче<strong>с</strong>ких границ. Также определены границы<br />

для о<strong>с</strong>обо пр<strong>обл</strong>емных групп, где затруднена<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция ― между 4 и 10 <strong>с</strong>права, 5 и 10 <strong>с</strong>лева, 10<br />

и 11 <strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон [1].<br />

Нововведенная карта имеет большое значение,<br />

так как на ее о<strong>с</strong>новании клиниче<strong>с</strong>кая и патоги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кая<br />

<strong>с</strong>тадии могут менять<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>торону повышения,<br />

что оказывает непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенное влияние<br />

на по<strong>с</strong>ледующее лечение и наблюдение.<br />

Эволюция взглядов на лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцию<br />

при раке легкого<br />

Начало изучения путей лимфогенного дренирования<br />

при раке легкого датирует<strong>с</strong>я 1900 годом.<br />

Однако первые и<strong>с</strong>черпывающие данные были<br />

пред<strong>с</strong>тавлены Rouviere в 1929 году. Путем <strong>с</strong>елективного<br />

контра<strong>с</strong>тирования лимфатиче<strong>с</strong>ких путей (около<br />

200 образцов), он выделил группы лимфоузлов,<br />

дренирующих каждую долю легкого. В <strong>с</strong>воем <strong>с</strong>ообщении<br />

он отметил возможно<strong>с</strong>ть прогнозирования<br />

пути лимфогенного дренирования в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />

локализации первичной опухоли. Данные по лимфодренированию,<br />

<strong>с</strong>одержащие<strong>с</strong>я в это плодотворной<br />

работе в дальнейшем подтверждены рядом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />

и актуальны по <strong>с</strong>ей день. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования,<br />

проведенные в 1950-60 годах, еще более ра<strong>с</strong>ширили<br />

пред<strong>с</strong>тавления о путях лимфогенного дренирования<br />

при раке легкого. Е<strong>с</strong>ли быть точнее, Riquet<br />

контра<strong>с</strong>трированием <strong>с</strong>убплевральных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

путей, показал о<strong>с</strong>новные пути лимфодренирования<br />

<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>егментарному <strong>с</strong>троению легкого<br />

(483 <strong>с</strong>егмента у более 200 образцов легкого). В общем,<br />

проведенные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования определили, что<br />

преимуще<strong>с</strong>твенное лимфогенное мета<strong>с</strong>тазирование<br />

из верхней доли правого легкого идет в правую паратрахеальную<br />

зону, в то время как из верхней доли<br />

левого легкого в лимфоузлы пери- и <strong>с</strong>убаортальной<br />

группы, а из <strong>с</strong>редней и нижних долей мета<strong>с</strong>тазирование<br />

идет <strong>с</strong>начала в бифуркационную группу,<br />

затем в правую паратрахеальную группу. Мета<strong>с</strong>тазы<br />

минующие долевые и корневые лимфоузлы, так<br />

называемые «прыгающие мета<strong>с</strong>тазы», выявлены в<br />

25% при <strong>с</strong>егментарном контра<strong>с</strong>тировании в эк<strong>с</strong>перименте.<br />

Практиче<strong>с</strong>ки, у пациентов, оперированных<br />

по поводу рака легкого, прыгающие мета<strong>с</strong>тазы<br />

выявлены от 7 до 26% <strong>с</strong>лучаев и чаще в<strong>с</strong>его определяли<strong>с</strong>ь<br />

при локализации опухоли в верхней доле,<br />

преимуще<strong>с</strong>твенно при аденокарциноме [1].<br />

И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования путей оттока лимфы привели к пониманию<br />

необходимо<strong>с</strong>ти лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. Первым<br />

это понял и ввел в практику Cahan W.G. В 1951 году<br />

он предложил вариант пульмонэктомии <strong>с</strong> рутинной<br />

регионарной лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцией при раке легкого<br />

[6]. Затем в 1960 году он <strong>с</strong>ообщил о 48 <strong>с</strong>лучаях лобэктомий<br />

<strong>с</strong> удачно проведенной регионарной лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцией<br />

и назвал эту методику «радикальной<br />

лобэктомией» [7]. С тех пор данная процедура<br />

была принята пов<strong>с</strong>еме<strong>с</strong>тно и <strong>с</strong>тала <strong>с</strong>тандартном при<br />

хирургиче<strong>с</strong>ком лечении рака легкого. Именно тогда<br />

Ishikawa пред<strong>с</strong>тавил япон<strong>с</strong>кому торакальному <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>тву<br />

пред<strong>с</strong>тавленную Cahan методику корневой<br />

и медиа<strong>с</strong>тинальной лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции, в по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии<br />

приведшей к образованию карты лимфоузлов<br />

Naruke [4].<br />

Терминология, предложенная Cahan W.G., претерпела<br />

ряд изменений. В 1996 году Международной<br />

а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциацией по изучению рака легкого (IASLC)<br />

термин «медиа<strong>с</strong>тинальная лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция» был<br />

и<strong>с</strong>ключен, т.к. недооценивал важно<strong>с</strong>ть диагно<strong>с</strong>тики<br />

N1 лимфоузлов. Термин «радикальная» также был<br />

отменен. Процедура регионарной лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции<br />

при раке легкого приобрела название «<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кой<br />

лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции» (systematic<br />

node dissection), которая означает удаление в едином<br />

блоке тканей, включающих в <strong>с</strong>ебя лимфатиче<strong>с</strong>кие<br />

узлы <strong>с</strong> окружающей жировой клетчаткой, в<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />

анатомиче<strong>с</strong>ких <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тях, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих путям<br />

лимфогенного мета<strong>с</strong>тазирования (в<strong>с</strong>е лимфоузлы 3<br />

и 4 этапа регионарного мета<strong>с</strong>тазирования, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но<br />

Международной анатомиче<strong>с</strong>кой номенклатуре).<br />

По<strong>с</strong>ле ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции группы лимфоузлов отдельно<br />

маркируют<strong>с</strong>я и направляют<strong>с</strong>я на ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кое<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование [8].<br />

В дополнение к этому, принят термин «<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кая<br />

выборочная лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция»<br />

(systematic sampling), означающий биоп<strong>с</strong>ию отдельно<br />

взятых лимфоузлов, подозрительных по<br />

до- и интраоперационным данным [4].<br />

Не<strong>с</strong>мотря на принятые международным <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>твом<br />

обозначения лимфатиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>тадирования,<br />

о<strong>с</strong>тавал<strong>с</strong>я нерешенным ряд вопро<strong>с</strong>ов, ка<strong>с</strong>ающих<strong>с</strong>я<br />

в первую очередь объемов лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции и<br />

патоги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования удаленных<br />

лимфоузлов [9]. И не<strong>с</strong>мотря на то, что <strong>с</strong>тадирование<br />

<strong>с</strong>имвола N при немелкоклеточном раке легкого<br />

должно быть на <strong>с</strong>только точным на <strong>с</strong>колько это<br />

возможно, оценка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния лимфоузлов во время<br />

операции крайне противоречива. За в<strong>с</strong>ю и<strong>с</strong>торию<br />

лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции при хирургиче<strong>с</strong>ком лечении<br />

рака легкого и<strong>с</strong>пользовало<strong>с</strong>ь множе<strong>с</strong>тво методик,<br />

начиная от про<strong>с</strong>того о<strong>с</strong>мотра не «в<strong>с</strong>крытого» <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тения,<br />

заканчивая ра<strong>с</strong>ширенной билатеральной<br />

лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцией. Также множе<strong>с</strong>тво терминов<br />

и<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь для обозначения одной и той же<br />

методики. Для решения этого вопро<strong>с</strong>а в 2004 году<br />

Европей<strong>с</strong>кое обще<strong>с</strong>тво торакальных хирургов организовало<br />

<strong>с</strong>импозиум, проходивший в Цюрихе,<br />

Ав<strong>с</strong>трия [10]. Определены объем и показания к<br />

каждому виду лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции:<br />

― Биоп<strong>с</strong>ия лимфоузлов (selected lymph node<br />

biopsy) ― один или не<strong>с</strong>колько лимфоузлов подвергают<strong>с</strong>я<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. Показано при нерезектабельном<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е для по<strong>с</strong>тановки N1 или N2 поражения.<br />

― Выборочная лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция (sampling) ―<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция лимфоузлов, подозрительных по до- и<br />

интраоперационным данным.<br />

― Си<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кая лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция (systematic<br />

node dissection) ― ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция в<strong>с</strong>ей медиа<strong>с</strong>тинальной<br />

клетчатки вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> лимфоузлами в пределах<br />

анатомиче<strong>с</strong>кой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти. При лево<strong>с</strong>торонней локализации<br />

для до<strong>с</strong>тупа к верхним и нижним паратрахеальным<br />

лимфоузлам, лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция может<br />

быть дополнена ра<strong>с</strong><strong>с</strong>ечением артериальной <strong>с</strong>вязки,<br />

приводящей к мобилизации дуги аорты. Помимо<br />

<strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тенных удаляют<strong>с</strong>я также внутрилегочные<br />

и корневые лимфоузлы.<br />

― Доля-<strong>с</strong>пецифичная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кая лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция<br />

(lobe-specific SND) ― ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция групп<br />

лимфоузлов, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но долевой локализации первичной<br />

опухоли.<br />

― Ра<strong>с</strong>ширенная лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция (extended<br />

lymph node dissection) ― билатеральная и шейная<br />

лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция через <strong>с</strong>рединную <strong>с</strong>тернотомию и<br />

цервикотомию.<br />

Доля-<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кая лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция (в ряде<br />

клиниче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>лучаев) <strong>с</strong>тала возможной благодаря<br />

ра<strong>с</strong>тущему интере<strong>с</strong>у <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей<br />

и многочи<strong>с</strong>ленным и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиям путей доля<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого<br />

лимфогенного мета<strong>с</strong>тазирования.<br />

Asamura <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. и Okada <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. отметили, что<br />

опухоли верхней доли <strong>с</strong>права и верхних <strong>с</strong>егментов<br />

<strong>с</strong>лева чаще мета<strong>с</strong>тазируют в верхнее <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тение,<br />

а в бифуркационные лимфоузлы намного<br />

реже, е<strong>с</strong>ли только не вовлечены корневые или<br />

<strong>с</strong>ами верхне<strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тенные. Также Okada отметил,<br />

что опухоли нижних долей редко мета<strong>с</strong>тазируют в<br />

верхне<strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тенные лимфоузлы без вовлечения<br />

корневых или бифуркационных лимфоузлов. Учитывая<br />

результаты изучения доля-<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого<br />

лимфогенного мета<strong>с</strong>тазирования, позиция в отношении<br />

лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции немного изменила<strong>с</strong>ь, и<br />

преимуще<strong>с</strong>твенно затронула I <strong>с</strong>тадию рака легкого.<br />

С увеличением чи<strong>с</strong>ла выявления раннего рака<br />

легкого возникла необходимо<strong>с</strong>ть пере<strong>с</strong>мотра объема<br />

лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от локализации<br />

и размера опухоли, ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого варианта<br />

[4].<br />

Доля-<strong>с</strong>пецифичная лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция возможна<br />

при перифериче<strong>с</strong>ком пло<strong>с</strong>коклеточном раке T1<br />

при у<strong>с</strong>ловии от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия поражения внутрилегочных<br />

и корневых лимфоузлов по <strong>с</strong>рочному ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кому<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованию. Доля-<strong>с</strong>пецифичная<br />

лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция также выполнима по<strong>с</strong>ле неоадъювантного<br />

лечения (в виду техниче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти<br />

<strong>с</strong>амой лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции), а также у пациентов вы<strong>с</strong>окого<br />

ри<strong>с</strong>ка (в <strong>с</strong>лучае выполнения видеоа<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тированных<br />

резекций) [10, 11].<br />

Наряду <strong>с</strong> количе<strong>с</strong>твом пораженных лимфоузлов,<br />

необходимо упомянуть отно<strong>с</strong>ительно новое<br />

понятие Lymph node ratio (LNR) или коэффициент<br />

поражения лимфоузлов, означающий отношение<br />

пораженных лимфоузлов к общему количе<strong>с</strong>тву и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованных.<br />

Пациенты делили<strong>с</strong>ь на группы по<br />

коэффициенту поражения лимфоузлов, что о<strong>с</strong>новывало<strong>с</strong>ь<br />

на эпидемиологии, выживаемо<strong>с</strong>ти и<br />

конечных результатах и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования. Анализ выживаемо<strong>с</strong>ти<br />

выявил обратную пропорциональную<br />

зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть между коэффициентом поражения<br />

лимфоузлов и выживаемо<strong>с</strong>тью (общая и безрецидивная<br />

выживаемо<strong>с</strong>ть). Причем эта зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть<br />

была более информативной при N1 локализации<br />

мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ки пораженных лимфоузлов, которая<br />

не подвергает<strong>с</strong>я адъювантной химиотерапии, хотя<br />

оказывает<strong>с</strong>я в группе повышенного ри<strong>с</strong>ка рецидива<br />

заболевания. Коэффициент поражения лимфоузлов<br />

в дальнейшем может оценивать<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти<br />

<strong>с</strong> принятой N-кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификацией или даже<br />

может <strong>с</strong>тать альтернативой по<strong>с</strong>ледней [12].<br />

Многие вопро<strong>с</strong>ы отно<strong>с</strong>ительно внутригрудных<br />

лимфоузлов решены, но в 7 редакции TNM они<br />

не нашли <strong>с</strong>воего отражения. Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация TNM<br />

в по<strong>с</strong>ледней ее редакции модернизировала <strong>с</strong>вой<br />

подход к N-<strong>с</strong>тадированию при ряде заболеваний,<br />

учитывая количе<strong>с</strong>тво пораженных лимфоузлов,<br />

но обошла <strong>с</strong>тороной рак легкого. При раке легкого,<br />

как и по-прежнему, учитывает<strong>с</strong>я локализация<br />

пораженных лимфоузлов. Прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая значимо<strong>с</strong>ть<br />

количе<strong>с</strong>тва мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ких лимфоузлов<br />

при немелкоклеточном раке легкого до по<strong>с</strong>леднего<br />

времени являло<strong>с</strong>ь темой единичных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований.<br />

В первую очередь это было обу<strong>с</strong>ловлено от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием<br />

единых подходов к вопро<strong>с</strong>у лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции<br />

и только <strong>с</strong> появлением понятия <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кой<br />

лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции начал затрагивать<strong>с</strong>я этот вопро<strong>с</strong>.<br />

Fukui впервые предположил <strong>с</strong>ерьезную и незави<strong>с</strong>имую<br />

прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую значимо<strong>с</strong>ть количе<strong>с</strong>тва<br />

мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ких лимфоузлов, и проанализировал<br />

количе<strong>с</strong>тво пораженных лимфоузлов у пациентов<br />

оперированных по поводу немелкоклеточного рака<br />

легкого. Получена <strong>с</strong>ледующая 5-летняя выживаемо<strong>с</strong>ть:<br />

1-3 лимфоузла ― 58%, 4-6 лимфоузлов ―<br />

42%, 7 и более лимфоузлов ― 6%. То же <strong>с</strong>амое показали<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования Lee и Wei, доказав большую<br />

прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую значимо<strong>с</strong>ть количе<strong>с</strong>тва пораженных<br />

лимфоузлов нежели их локализация [12].<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


38<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Заключение<br />

Подробный анализ и<strong>с</strong>тории изучения внутригрудных<br />

лимфоузлов при раке легкого дает возможно<strong>с</strong>ть<br />

выделить ее о<strong>с</strong>новные этапы:<br />

1) Начало изучения путей лимфогенного дренирования<br />

при раке легкого датирует<strong>с</strong>я 1900 годом<br />

[1];<br />

2) Первое хирургиче<strong>с</strong>кое лечение рака легкого,<br />

<strong>с</strong>опровождавшее<strong>с</strong>я регионарной лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцией,<br />

выполнено в 1951 году [6];<br />

3) Первая карта лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов предложена<br />

Tsuguo Naruke в 1978 году [3, 4];<br />

4) В 2004 году Европей<strong>с</strong>ким обще<strong>с</strong>твом торакальных<br />

хирургов определены показания и объем каждого<br />

вида лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции [10].<br />

Между о<strong>с</strong>новными этапами развития взглядов на<br />

лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екцию проходило по 30-50 лет. При этом<br />

корректная оценка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />

являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным компонентом <strong>с</strong>тадирования<br />

и лечения рака легкого. Конечно, до<strong>с</strong>тигнутые результаты<br />

имеют огромную значимо<strong>с</strong>ть, но эпидемиологиче<strong>с</strong>кие<br />

показатели в<strong>с</strong>е еще не утешительны и<br />

нельзя <strong>с</strong>читать данный вопро<strong>с</strong> закрытым. Требует<strong>с</strong>я<br />

дальнейшее и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование и <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование<br />

техники лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции при раке легкого <strong>с</strong> параллельным<br />

развитием <strong>с</strong>хем адъювантной терапии.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Rusch V. The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal<br />

for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming<br />

Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer / V. Rusch,<br />

H. Asamura, H. Watanabe, et al. // Journal of thoracic oncology. ―<br />

2009. ― №4. ― P. 568-577.<br />

2. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чи<strong>с</strong><strong>с</strong>ов. ―<br />

М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. ― 660 <strong>с</strong>.<br />

3. Naruke T. Lymph node mapping and curability at various levels<br />

of metastasis in resected lung cancer / T. Naruke, K. Suemasu,<br />

S. Ishikawa // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ―<br />

1978. ― P. 832-839.<br />

4. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer: significance,<br />

strategy and technique / Shun-ichi Watanabe, H. Asamura //<br />

Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4. ― P. 652-657.<br />

5. Mountain C. Regional Lymph Node Classification for Lung Cancer<br />

Staging / C. Mountain, C. Dresler // Chest. ― 1997. ― P. 1718-1723.<br />

6. Cahan W.G. Radical pneumonectomy / W.G. Cahan, W.L. Watson,<br />

J.L. Pool // Journal of thoracic surgery. ― 1951. ― P. 449-473.<br />

7. Cahan W.G. Radical lobectomy / W.G. Cahan // The journal<br />

of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 1960. ― P. 555-572.<br />

8. Goldstraw P. Report on the International workshop<br />

on intrathoracic staging / P. Goldstraw // Lung Cancer. ― 1997. ―<br />

P. 107-111.<br />

9. Silverberg S.G. Association of directors of anatomic and surgical<br />

pathology. Recommendations for processing and reporting of lymph<br />

node specimens submitted for evaluation of metastatic disease /<br />

S.G. Silverberg, J.L. Connolly, D. Dabbs, et al. // American journal<br />

of clinical pathology. ― 2001. ― P. 799-801.<br />

10. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node<br />

staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn,<br />

P. Van Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. ―<br />

2006. ― P. 787-792.<br />

11. Liptay M.J. Complications from induction regimens for thoracic<br />

malignancies / M.J. Liptay, W.A. Fry // Chest surgery clinics of North<br />

America. ― 1999. ― P. 79-95.<br />

12. Qiu C. The prognostic value of ratio-based lymph node staging<br />

in resected non-small-cell lung cancer / C. Qiu, W. Dong, B. Su, Q. Liu,<br />

J. Du // Journal of thoracic oncology. ― 2013. ― №4. ― P. 429-435.<br />

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />

Ученые ра<strong>с</strong><strong>с</strong>казали о реальной опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти а<strong>с</strong>пирина для пожилых людей<br />

А<strong>с</strong>пирин <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я чуть ли не панацеей от в<strong>с</strong>ех бед. Его принимают при головной боли, во время про<strong>с</strong>туды,<br />

а также в течение длительного времени для разжижения крови. Как отмечает Zee News, в о<strong>с</strong>нове а<strong>с</strong>пирина -<br />

<strong>с</strong>алициловая ки<strong>с</strong>лота. Изве<strong>с</strong>тно: она повышает ри<strong>с</strong>к кровотечения. Но до недавнего времени <strong>с</strong>читало<strong>с</strong>ь,<br />

что ри<strong>с</strong>к не очень повышен, а вот вероятно<strong>с</strong>ть ин<strong>с</strong>ульта в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие тромба уменьшает<strong>с</strong>я в разы. Однако<br />

новое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование показывает, на<strong>с</strong>колько длительный прием а<strong>с</strong>пирина опа<strong>с</strong>ен на <strong>с</strong>амом деле.<br />

Ри<strong>с</strong>к <strong>с</strong>мертельного кровотечения повышает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> возра<strong>с</strong>том. Ок<strong>с</strong>форд<strong>с</strong>кие ученые про<strong>с</strong>ледили за 3166 пациентами,<br />

ранее <strong>с</strong>талкивавшими<strong>с</strong>я <strong>с</strong> ин<strong>с</strong>ультами или <strong>с</strong>ердечными при<strong>с</strong>тупами. Пациентам пропи<strong>с</strong>ывали разжижающие<br />

препараты, преимуще<strong>с</strong>твенно а<strong>с</strong>пирин. За 10 лет 314 пациентов попали в больницу <strong>с</strong> кровотечениями.<br />

Было у<strong>с</strong>тановлено: лица младше 65 лет и пившие каждый день а<strong>с</strong>пирин, имели годовой показатель кровотечений,<br />

требующих го<strong>с</strong>питализации, примерно в 1,5%. В группе лиц 75-84 лет показатель <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлял 3,5%, а <strong>с</strong>реди<br />

85 лет и <strong>с</strong>тарше - 5%. Годовые показатели <strong>с</strong>мертельных кровотечений были 0,5, 1,5 и 2,5% <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно.<br />

К <strong>с</strong>ча<strong>с</strong>тью, <strong>с</strong>итуацию можно изменить, е<strong>с</strong>ли во время приема а<strong>с</strong>пирина «прикрывать<strong>с</strong>я» ингибиторами<br />

протонного на<strong>с</strong>о<strong>с</strong>а.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />

И<strong>с</strong>точник: meddaily.ru


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />

УДК 616.24-006.6:611.42-089<br />

А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ 1 , В.П. ПОТАНИН 2,3 , М.Ф. МУХАМАДЕЕВ 1 , Н.Н. МАКАРОВ 1<br />

1<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

2<br />

Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

3<br />

Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий онкологиче<strong>с</strong>кий ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ер МЗ РТ,<br />

420029, г. Казань, Сибир<strong>с</strong>кий тракт, д. 29<br />

Ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция: зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть от коэффициента<br />

поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />

Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />

Потанин Владимир Петрович — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,<br />

заведующий торакальным отделением №1, тел. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />

Мухамадеев Марат Фани<strong>с</strong>ович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />

e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />

Макаров Николай Николаевич — заведующий отделением онкологии, тел.(8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />

Поражение регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов являет<strong>с</strong>я одним из <strong>с</strong>амых важных прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких факторов<br />

при немелкоклеточном раке легкого. Увеличение количе<strong>с</strong>тва пораженных лимфоузлов, групп лимфоузлов, повышение<br />

уровня поражения обратно пропорционально выживаемо<strong>с</strong>ти. Отно<strong>с</strong>ительно новым являет<strong>с</strong>я понятие<br />

«lymphnoderatio» (LNR) или коэффициент поражения лимфоузлов, означающий отношение пораженных лимфоузлов<br />

к общему количе<strong>с</strong>тву и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованных. Анализ выживаемо<strong>с</strong>ти при ряде и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований выявил обратную пропорциональную<br />

зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть между коэффициентом поражения лимфоузлов и выживаемо<strong>с</strong>тью (общая и безрецидивная<br />

выживаемо<strong>с</strong>ть). В <strong>с</strong>татье приведены результаты ретро<strong>с</strong>пективного анализа выживаемо<strong>с</strong>ти пациентов <strong>с</strong> немелкоклеточным<br />

раком легкого в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от выполнения и<strong>с</strong>пилатеральной долевой лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовано<br />

влияние коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов (lymphnoderatio) на необходимо<strong>с</strong>ть выполнения<br />

ип<strong>с</strong>илатеральной долевой лимфоди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. Полученные результаты и<strong>с</strong>ключают влияние коэффициента<br />

поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов на выживаемо<strong>с</strong>ть в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от выполнения ип<strong>с</strong>илатеральной<br />

долевой лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. Соответ<strong>с</strong>твенно ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция должна<br />

выполнять<strong>с</strong>я при хирургиче<strong>с</strong>ком лечении немелкоклеточного рака легкого незави<strong>с</strong>имо от коэффициента поражения<br />

регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: немелкоклеточный рак легкого, ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция, коэффициент<br />

поражения лимфоузлов.<br />

A.F. GILMETDINOV 1 , V.P. POTANIN 2,3 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , N.N. MAKAROV 1<br />

1<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

2<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia,<br />

36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

3<br />

Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029<br />

Ipsilateral lobar lymph node dissection:<br />

dependence on the regional lymph node lesion ratio<br />

Gilmetdinov A.F. — oncologist of the Oncology Department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />

Potanin V.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of Thoracic Department №1,<br />

tel. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />

Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />

Makarov N.N. — manager of oncologic department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


40<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

The lesion of regional lymph nodes is one of the most important prognostic factors in non-small cell lung cancer.<br />

The increasing the number of involved lymph nodes, groups of nodes, the increasing level of destruction is inversely proportional<br />

to survival. The relatively new concept is «lymph node ratio» (LNR), meaning the ratio of involved lymph nodes to the total<br />

number of the investigated nodes. Survival analysis in a number of studies found an inverse proportional relationship between<br />

the rate of lymph node involvement and survival. The article presents the results of a retrospective analysis of survival of patients<br />

with non-small cell lung cancer, depending on the performance of an ipsilateral lobar lymph node dissection. The influence of the<br />

lymph node ratio (LNR) on the need to ipsilateral lobar lymph node dissection was investigated. The results exclude the impact<br />

of the lymph node ratio on survival, depending on the performance of an ipsilateral lobar lymph node dissection. Thus, the<br />

ipsilateral lobar lymph node dissection should be performed in the surgical treatment of non-small cell lung cancer, regardless<br />

of the lymph node ratio.<br />

Key words: non-small-cell lung cancer, ipsilateral lobar lymph node dissection, lymph node ratio.<br />

Поражение регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов<br />

являет<strong>с</strong>я одним из <strong>с</strong>амых важных прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />

факторов при немелкоклеточном раке легкого [1,<br />

2]. Увеличение количе<strong>с</strong>тва пораженных лимфоузлов,<br />

групп лимфоузлов, повышение уровня поражения<br />

обратно пропорционально выживаемо<strong>с</strong>ти [3, 4].<br />

При этом, ряд и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований демон<strong>с</strong>трируют худший<br />

прогноз для пациентов <strong>с</strong> поражением лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов второго уровня (N2) при IIIA <strong>с</strong>тадии, а<br />

выживаемо<strong>с</strong>ть приближает<strong>с</strong>я к тем же показателям,<br />

что и при IIIB <strong>с</strong>тадии <strong>с</strong> поражением лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов третьего уровня (N3), что не находит отражения<br />

в кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации TNM [5-7]. Отно<strong>с</strong>ительно новым<br />

являет<strong>с</strong>я понятие «lymphnoderatio» (LNR) или<br />

коэффициент поражения лимфоузлов, означающий<br />

отношение пораженных лимфоузлов к общему количе<strong>с</strong>тву<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованных. Анализ выживаемо<strong>с</strong>ти<br />

при ряде и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований выявил обратную пропорциональную<br />

зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть между коэффициентом<br />

поражения лимфоузлов и выживаемо<strong>с</strong>тью (общая и<br />

безрецидивная выживаемо<strong>с</strong>ть). Причем эта зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть<br />

была более информативной при N1 локализации<br />

мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ки пораженных лимфоузлов, которая<br />

не подвергает<strong>с</strong>я адъювантной терапии, хотя<br />

оказывает<strong>с</strong>я в группе повышенного ри<strong>с</strong>ка рецидива<br />

заболевания. Коэффициент поражения лимфоузлов<br />

возможно в дальнейшем будет оценивать<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти<br />

<strong>с</strong> принятой N-кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификацией или даже<br />

может <strong>с</strong>тать альтернативой по<strong>с</strong>ледней [8]. Данное<br />

положение потребовало и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в а<strong>с</strong>пекте<br />

значимо<strong>с</strong>ти и необходимо<strong>с</strong>ти ип<strong>с</strong>илатеральной долевой<br />

лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />

коэффициента поражения лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов.<br />

Цель ― изучить значимо<strong>с</strong>ть ип<strong>с</strong>илатеральной<br />

долевой лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />

от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов.<br />

Материал и методы<br />

И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование проведено на базе торакального<br />

отделения №1 Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кого клиниче<strong>с</strong>кого онкологиче<strong>с</strong>кого<br />

ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ера МЗ РТ. Проведен анализ<br />

<strong>с</strong>тационарных и амбулаторных медицин<strong>с</strong>ких карт<br />

пациентов, находивших<strong>с</strong>я под наблюдением в РКОД<br />

МЗ РТ и оперированных в торакальном отделении<br />

№1 в 2000-2009 гг.<br />

У<strong>с</strong>ловия включения в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемую группу: объем<br />

операции (лобэктомия или пульмонэктомия),<br />

морфологиче<strong>с</strong>кий вариант (немелкоклеточный<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов при перифериче<strong>с</strong>ком раке и при поражении лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов уровня N1<br />

(в <strong>с</strong>кобках указано количе<strong>с</strong>тво пациентов в группе; в<strong>с</strong>его пациентов = 76)<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов при перифериче<strong>с</strong>ком раке и при поражении лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов уровня N2<br />

(в <strong>с</strong>кобках указано количе<strong>с</strong>тво пациентов в группе; в<strong>с</strong>его пациентов = 37)<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

Выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов при центральном раке и при поражении лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов уровня N1 (в <strong>с</strong>кобках<br />

указано количе<strong>с</strong>тво пациентов в группе; в<strong>с</strong>его пациентов = 92)<br />

рак), наиболее показательные <strong>с</strong>тадии (IIB, IIIA),<br />

уровень поражения лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов (N 1<br />

, N 2<br />

),<br />

коэффициент поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов (количе<strong>с</strong>тво пораженных лимфоузлов/<br />

количе<strong>с</strong>тво и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованных лимфоузлов), от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />

о<strong>с</strong>ложнений в по<strong>с</strong>леоперационном периоде,<br />

от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие адъювантного и неоадъювантного лечения.<br />

Выделены группы <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но объему операции<br />

(лобэктомия и пульмонэктомия), клинико-анатомиче<strong>с</strong>кой<br />

форме (перифериче<strong>с</strong>кий или центральный),<br />

уровню поражения лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов (N 1<br />

и N 2<br />

)<br />

и коэффициенту поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов ( =0,51) .<br />

Общее количе<strong>с</strong>тво пациентов ― 251. Под<strong>с</strong>читано<br />

количе<strong>с</strong>тво пациентов и ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читана выживаемо<strong>с</strong>ть<br />

в каждой группе. Выживаемо<strong>с</strong>ть ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читана методом<br />

оценки Каплан ― Майер (ри<strong>с</strong>. 1-4).<br />

Из полученных результатов можно <strong>с</strong>делать <strong>с</strong>ледующие<br />

выводы:<br />

1) Невозможно выделить тот коэффициент поражения<br />

лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, ниже которого целе<strong>с</strong>ообразна<br />

ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция;<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


42<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />

Выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов при центральном раке и при поражении лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов уровня N2 (в <strong>с</strong>кобках<br />

указано количе<strong>с</strong>тво пациентов в группе; в<strong>с</strong>его пациентов = 46)<br />

2) При перифериче<strong>с</strong>ком раке при любом уровне<br />

поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, а<br />

также при центральном раке при поражении регионарных<br />

лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов уровня N2, отмечают<strong>с</strong>я<br />

низкие показатели выживаемо<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>ле пульмонэктомии<br />

при любом коэффициенте поражения<br />

регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно<br />

ип<strong>с</strong>илатеральная долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция<br />

в этих группах нецеле<strong>с</strong>ообразна незави<strong>с</strong>имо от<br />

коэффициента поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов;<br />

3) При центральном раке отмечают<strong>с</strong>я вы<strong>с</strong>окие<br />

показатели выживаемо<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>ле пульмонэктомии<br />

при любом коэффициенте поражения регионарных<br />

лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно ип<strong>с</strong>илатеральная<br />

долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция в этой<br />

группе целе<strong>с</strong>ообразна незави<strong>с</strong>имо от коэффициента<br />

поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов.<br />

Таким образом, полученные результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />

зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти выживаемо<strong>с</strong>ти от коэффициента<br />

поражения регионарных лимфоузлов позволяют<br />

и<strong>с</strong>ключить влияние данного показателя на необходимо<strong>с</strong>ть<br />

выполнения ип<strong>с</strong>илатеральной долевой<br />

лимфатиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екции. Соответ<strong>с</strong>твенно ип<strong>с</strong>илатеральная<br />

долевая лимфатиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екция<br />

должна выполнять<strong>с</strong>я при хирургиче<strong>с</strong>ком лечении<br />

немелкоклеточного рака легкого незави<strong>с</strong>имо от коэффициента<br />

поражения регионарных лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Keller S.M. Prolonged survival in patients with resected nonsmall<br />

cell lung cancer and single-level N2 disease / S.M. Keller,<br />

M.G. Vangel, H. Wagner et al. // The journal of thoracic and cardiovascular<br />

surgery. ― 2004. ― P. 130-137.<br />

2. Ohta Y. Results of initial operations in non-small cell lung cancer<br />

patients with single-level N2 disease / Y. Ohta, Y. Shimizu, H. Minato<br />

et al. // Annals of thoracic surgery. ― 2006. ― P. 427-433.<br />

3. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer:<br />

significance, strategy and technique / Shun-ichi Watanabe,<br />

H. Asamura // Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4. ―<br />

P. 652-657.<br />

4. Inoue M. Results of surgical intervention for p-stage IIIA<br />

(N2) non-small cell lung cancer: acceptable prognosis predicted by<br />

complete resection in patients with single N2 disease with primary<br />

tumor in the upper lobe / M. Inoue, N. Sawabata, S. Takeda et al. //<br />

The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 2004. ―<br />

P. 1100-1106.<br />

5. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node<br />

staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn, P. Van<br />

Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. ― 2006.<br />

― P. 787-792.<br />

6. Международный Противораковый Союз. TNM. Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация<br />

злокаче<strong>с</strong>твенных опухолей. Ше<strong>с</strong>тое издание / перевод и ред.<br />

проф. Н.Н. Блинова. ― Санкт-Петербург: ООО «Э<strong>с</strong>кулап», 2003.<br />

― 243 <strong>с</strong>.<br />

7. Lee J.G. The prognostic significance of multiple station N2 in<br />

patients with surgically resected stage IIIA N2 non-small cell lung<br />

cancer / J.G. Lee, C.Y. Lee, I.K. Park et al. // Journal of Korean medical<br />

science. ― 2008. ― P. 604-608.<br />

8. Qiu C. The prognostic value of ratio-based lymph node staging<br />

in resected non-small-cell lung cancer / C. Qiu, W. Dong, B. Su,<br />

Q. Liu, J. Du et al. // Journal of thoracic oncology. ― 2013. ― №4 ―<br />

P. 429-435.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />

УДК 616.127-005.8:614.2<br />

Б.И. Загидуллин 1 , М.Ф. Мухамадеев 1 , Р.Б. Каримова 1 , Н.С. Станиченко 1 , Н.Ш. Загидуллин 2<br />

1<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

2<br />

Башкир<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3<br />

Организация эк<strong>с</strong>тренной вы<strong>с</strong>окотехнологичной<br />

медицин<strong>с</strong>кой помощи пациентам <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым<br />

инфарктом миокарда<br />

Загидуллин Булат И<strong>с</strong>кандарович — заведующий отделением рентгенохирургиче<strong>с</strong>ких методов диагно<strong>с</strong>тики и лечения,<br />

тел. +7-917-917-55-88, e-mail: zb_post@mail.ru<br />

Мухамадеев Марат Фани<strong>с</strong>ович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />

e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />

Каримова Резида Билиновна — заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти, тел. (8552) 30-48-93, e-mail: Karimova.Rezida@tatar.ru<br />

Станиченко Наиля Саитовна — заведующий отделением кардиологии №1, тел. (8552) 30-48-44, e-mail: Nailya.Stanichenko@tatar.ru<br />

Загидуллин Науфаль Шамильевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней,<br />

тел. +7-962-546-76-22, e-mail: znaufal@mail.ru<br />

Не<strong>с</strong>мотря на предпринимаемые в на<strong>с</strong>тоящее время меры, <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть от о<strong>с</strong>трого коронарного <strong>с</strong>индрома (ОКС)<br />

и инфаркта миокарда о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я на вы<strong>с</strong>оком уровне. В г. Набережные Челны в 2009-2012 гг. был проведен ряд <strong>с</strong>труктурных<br />

и технологиче<strong>с</strong>ких преобразований <strong>с</strong>лужбы <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи и в больнице <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />

помощи: <strong>с</strong>оздание единого эк<strong>с</strong>тренного центра по оказанию помощи больным <strong>с</strong> ОКС, объединение кардиологиче<strong>с</strong>ких<br />

отделений двух больниц, <strong>с</strong>оздание рентгенхирургиче<strong>с</strong>кого отделения, улучшение логи<strong>с</strong>тики приемного покоя<br />

и взаимодей<strong>с</strong>твия <strong>с</strong>о <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощью, оптимизация порядка оказания медицин<strong>с</strong>кой помощи на дого<strong>с</strong>питальном<br />

и го<strong>с</strong>питальном этапах. Проведенные реформы повы<strong>с</strong>или до<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>воевременно<strong>с</strong>ть реперфузионной<br />

терапии при ОКС, позволили внедрить в практику и ежегодно увеличивать при о<strong>с</strong>тром коронарном <strong>с</strong>индроме<br />

количе<strong>с</strong>тво чре<strong>с</strong>кожных коронарных вмешатель<strong>с</strong>тв, <strong>с</strong>низить показатель «дверь-баллон» на 45%, что, в конечном<br />

итоге, привело к <strong>с</strong>нижению летально<strong>с</strong>ти от о<strong>с</strong>трого инфаркта миокарда <strong>с</strong> 2010 по 2016 гг. <strong>с</strong> 12,3 до 5,4%.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: о<strong>с</strong>трый коронарный <strong>с</strong>индром, БСМП г. Набережные Челны, организация помощи, летально<strong>с</strong>ть.<br />

B.I. ZAGIDULLIN 1 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , R.B. KARIMOVA 1 , N.S. STANICHENKO 1 , N.Sh. ZAGIDULLIN 2<br />

1<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

2<br />

Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000<br />

Organization of emergency high-tech medical aid<br />

to patients with acute miocardial infarction<br />

Zagidullin B.I. — Head of the Department of Roentgen Surgery Diagnostics and Treatment Techniques, tel. +7-917-917-55-88,<br />

e-mail: zb_post@mail.ru<br />

Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />

Karimova R.B. — Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (8552) 30-48-93, e-mail: Karimova.Rezida@tatar.ru<br />

Stanichenko N.S. — Head of Cardiology Department №1, tel. (8552) 30-48-44, e-mail: Nailya.Stanichenko@tatar.ru<br />

Zagidullin N.Sh. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-962-546-76-22,<br />

e-mail: znaufal@mail.ru<br />

Despite the taken measures, the mortality from acute coronary syndrome (ACS) and myocardial infarction remains high. In<br />

Naberezhnye Chelny in 2009-2012, a number of structural and technological reforms in the ambulance, urgent care and emergency<br />

clinic were implemented: the emergency center for the ACS patients was created, cardiology departments of 2 hospitals<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


44<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

were joined, endovascular surgery department was created, logistics of admission department and its interaction with the<br />

ambulance were improved, aid at pre- and hospital stages was optimized. The implemented reforms resulted in increasing the<br />

availability and timeliness of reperfusion therapy of ACS, enabling the implementation in practice, and an annual increase, the<br />

number of percutaneous coronary interventions in ACS, and to reduce the «door-to-balloon» indicator by 45%, which, ultimately,<br />

led to the reduction of mortality from acute myocardial infarction from 12.3 to 5.4% in 2010-2016.<br />

Key words: acute coronary syndrome, Emergency Hospital of Naberezhnie Chelny, medical aid organization, mortality.<br />

Инфаркт миокарда (ИМ) являет<strong>с</strong>я одной из о<strong>с</strong>новных<br />

причин <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти и инвалидизации, как в<br />

экономиче<strong>с</strong>ки развитых <strong>с</strong>транах [1, 2], так и в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой<br />

Федерации [3]. Наряду <strong>с</strong> антиагрегантной,<br />

антикоагулянтной и тромболитиче<strong>с</strong>кой терапией<br />

в на<strong>с</strong>тоящее время ведущее ме<strong>с</strong>то <strong>с</strong>реди методов<br />

патофизиологиче<strong>с</strong>кого лечения отводит<strong>с</strong>я эндова<strong>с</strong>кулярным<br />

технологиям. По<strong>с</strong>ледние и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />

в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти эк<strong>с</strong>тренной кардиологиче<strong>с</strong>кой помощи<br />

продемон<strong>с</strong>трировали нео<strong>с</strong>поримые преимуще<strong>с</strong>тва<br />

чре<strong>с</strong>кожных коронарных вмешатель<strong>с</strong>тв по <strong>с</strong>равнению<br />

<strong>с</strong> медикаментозным лечением [4, 5, 6, 7].<br />

В на<strong>с</strong>тоящее время у<strong>с</strong>илия национальных программ<br />

здравоохранения по организации помощи больным<br />

<strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым коронарным <strong>с</strong>индромом (ОКС) на ме<strong>с</strong>тах<br />

направлены на повышение до<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ти первичных<br />

чре<strong>с</strong>кожных вмешатель<strong>с</strong>тв (ЧКВ), как приоритетного<br />

метода лечения инфаркта миокарда <strong>с</strong> подъемом<br />

<strong>с</strong>егмента ST (ИМпST) [8]. Критиче<strong>с</strong>ким моментом<br />

данной терапии являет<strong>с</strong>я время от начала заболевания.<br />

Чем это время меньше, тем ниже летально<strong>с</strong>ть<br />

по<strong>с</strong>ле проведенной реперфузии, что характерно и<br />

для <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного тромболизи<strong>с</strong>а [9-13]. О<strong>с</strong>новными<br />

факторами, увеличивающими время до чре<strong>с</strong>кожной<br />

рева<strong>с</strong>куляризации, являют<strong>с</strong>я: го<strong>с</strong>питализация<br />

больного в больницу без программы ЧКВ <strong>с</strong> необходимо<strong>с</strong>тью<br />

перевода в ЧКВ-центр; тран<strong>с</strong>портировка<br />

больного из удаленного района или задержка<br />

во время тран<strong>с</strong>портировки, обу<strong>с</strong>ловленная напряженным<br />

тран<strong>с</strong>портным трафиком; длительный проце<strong>с</strong><strong>с</strong><br />

диагно<strong>с</strong>тики заболевания, <strong>с</strong>бора пер<strong>с</strong>онала и<br />

подготовки рентгеноперационной к работе в ЧКВцентре<br />

[8]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> тем, что в на<strong>с</strong>тоящее время во<br />

многих городах и <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тных центрах Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии <strong>с</strong>оздают<strong>с</strong>я<br />

региональные первичные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые центры<br />

вопро<strong>с</strong>ы оптимизации их <strong>с</strong>труктуры и функционирования<br />

являют<strong>с</strong>я ве<strong>с</strong>ьма актуальными.<br />

Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― анализ эффективно<strong>с</strong>ти<br />

реорганизации эк<strong>с</strong>тренной кардиологиче<strong>с</strong>кой<br />

<strong>с</strong>лужбы на базе больницы <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи<br />

(БСМП) г. Набережные Челны.<br />

До 2009 г. эк<strong>с</strong>тренную кардиологиче<strong>с</strong>кую помощь<br />

в г. Набережные Челны оказывали 2 <strong>с</strong>тационара:<br />

больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи и город<strong>с</strong>кая<br />

больница №5. Ра<strong>с</strong>пределение пациентов по <strong>с</strong>тационарам<br />

о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляло<strong>с</strong>ь бригадой <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />

помощи в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от прикрепленной<br />

поликлиники. При этом летально<strong>с</strong>ть при ИМ в обоих<br />

<strong>с</strong>тационарах находила<strong>с</strong>ь на уровне 14,5-15%.<br />

В 2009 г. была проведена централизация оказания<br />

эк<strong>с</strong>тренной кардиологиче<strong>с</strong>кой помощи пациентам.<br />

В БСМП было организовано два кардиологиче<strong>с</strong>ких<br />

отделения на 110 коек и отделение кардиореанимации<br />

на 12 коек. Плановые пациенты <strong>с</strong> хрониче<strong>с</strong>кими<br />

заболеваниями <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы <strong>с</strong>тали<br />

го<strong>с</strong>питализировать<strong>с</strong>я в город<strong>с</strong>кую больницу №5 в<br />

кардиологиче<strong>с</strong>кое или терапевтиче<strong>с</strong>кое отделения<br />

город<strong>с</strong>кой больницы №2. С 2011 г. <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но экрану<br />

го<strong>с</strong>питализации по г. Набережные Челны в БСМП<br />

до<strong>с</strong>тавляют<strong>с</strong>я пациенты только <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тренной кардиологиче<strong>с</strong>кой<br />

патологией. С конца 2010 г. в БСМП<br />

было открыто отделение рентгенхирургиче<strong>с</strong>ких<br />

методов диагно<strong>с</strong>тики и лечения. С апреля 2011 г.<br />

отделение начало функционировать в кругло<strong>с</strong>уточном<br />

режиме <strong>с</strong> вызовом рентгенхирургиче<strong>с</strong>кой бригады<br />

из дома, а <strong>с</strong> января 2012 г. ― кругло<strong>с</strong>уточно.<br />

Кроме того, был проведен целый комплек<strong>с</strong> организационных<br />

мероприятий по <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твованию помощи<br />

при ОКС в городе.<br />

Порядок оказания помощи при ОКС в городе и<br />

БСМП в на<strong>с</strong>тоящее время разделен на <strong>с</strong>ледующие<br />

этапы:<br />

1) Дого<strong>с</strong>питальный этап до<strong>с</strong>тавки пациентов из<br />

прикрепленных районов РТ;<br />

2) До<strong>с</strong>тавка пациентов из г. Набережные Челны<br />

на этапе СМП;<br />

3) Го<strong>с</strong>питальный этап.<br />

Дого<strong>с</strong>питальный этап до<strong>с</strong>тавки пациента из<br />

районов<br />

БСМП оказывает медицин<strong>с</strong>кую помощь пациентам<br />

<strong>с</strong> ОКС, живущим в г. Набережные Челны, а<br />

также в прикрепленных районах в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан<br />

(ри<strong>с</strong>. 1) <strong>с</strong> помощью <strong>с</strong>анитарной авиации<br />

[14-16]. При по<strong>с</strong>туплении пациента <strong>с</strong> ОКС <strong>с</strong> подъемом<br />

<strong>с</strong>егмента ST в районах, отно<strong>с</strong>ящих<strong>с</strong>я к зоне<br />

об<strong>с</strong>луживания, дежурный врач центральной районной<br />

больницы о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет по телефону кон<strong>с</strong>ультацию<br />

<strong>с</strong> дежурным врачом отделения кардиореанимации.<br />

По <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме ди<strong>с</strong>танционной передачи ЭКГ<br />

по телефону «Телеальтон» вы<strong>с</strong>ылает<strong>с</strong>я ЭКГ-запи<strong>с</strong>ь.<br />

Решение об эк<strong>с</strong>тренной тран<strong>с</strong>портировке больного,<br />

нуждающего<strong>с</strong>я в ЧКВ, принимает дежурный врач<br />

отделения кардиореанимации. По<strong>с</strong>ле решения вопро<strong>с</strong>а<br />

о проведении дого<strong>с</strong>питального тромболизи<strong>с</strong>а,<br />

до<strong>с</strong>тавка пациента о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>пециально<br />

оборудованным тран<strong>с</strong>портом в <strong>с</strong>опровождении реанимационной<br />

бригады.<br />

Этап СМП до<strong>с</strong>тавки пациента из г. Набережные<br />

Челны<br />

Алгоритм до<strong>с</strong>тавки и го<strong>с</strong>питализации пациента<br />

<strong>с</strong> ОКС разработан и принят <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тным решением<br />

руковод<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>танции СМП <strong>с</strong> кардиологиче<strong>с</strong>кими отделениями<br />

БСМП [14].<br />

От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие напряженного автомобильного трафика,<br />

хорошо развитая <strong>с</strong>еть тран<strong>с</strong>портных маги<strong>с</strong>тралей<br />

в пределах г. Набережные Челны позволяют<br />

обе<strong>с</strong>печить прибытие бригады в <strong>с</strong>реднем через<br />

18 мин. по<strong>с</strong>ле вызова (табл. 1).<br />

Таким образом, время до<strong>с</strong>тавки в БСМП из любой<br />

точки города <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет не более 20 минут, что позволяет<br />

минимизировать время до проведения реперфузионной<br />

терапии <strong>с</strong> помощью ЧКВ (табл. 2).<br />

На СМП г. Набережные Челны по штату в<strong>с</strong>его<br />

30 бригад (из ра<strong>с</strong>чета 0,6 на 10000 на<strong>с</strong>еления):<br />

3 бригады интен<strong>с</strong>ивной терапии, 1 п<strong>с</strong>ихиатриче<strong>с</strong>кая<br />

бригада <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 2 пе-<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />

Таблица 1.<br />

Временные показатели работы СМП у пациентов <strong>с</strong> ОКС в БСМП<br />

Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.<br />

«Вызов-контакт» (в<strong>с</strong>е ОКС) 15 мин. 18 мин. 18 мин. 19 мин. 20 мин.<br />

«Вызов-контакт» при ОКСпST (ИМпST) 15 мин. 18 мин. 18 мин. 17 мин. 20 мин.<br />

Таблица 2.<br />

Временные показатели до<strong>с</strong>тавки пациентов по СМП в БСМП<br />

Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.<br />

Время до<strong>с</strong>тавки пациентов (в<strong>с</strong>е ОКС) 18 мин. 20 мин. 20 мин. 16 мин. 17 мин.<br />

Время до<strong>с</strong>тавки пациентов<br />

при ОКСпST (ИМпST)<br />

18 мин. 20 мин. 18 мин. 19 мин. 19 мин.<br />

Таблица 3.<br />

Временные показатели до<strong>с</strong>тавки пациентов по СМП в БСМП<br />

Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.<br />

«Контакт-<strong>с</strong>тационар» (в<strong>с</strong>е ОКС) 48 мин. 49 мин. 53 мин. 52 мин. 51 мин.<br />

«Контакт-<strong>с</strong>тационар» при ОКСпST (ОИМпST) 48 мин. 63 мин. 62 мин. 65 мин. 66 мин.<br />

диатриче<strong>с</strong>ких бригады, 24 общепрофильных фельдшер<strong>с</strong>ких<br />

бригад. Помощь пациентам <strong>с</strong> диагнозом<br />

ОКС о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляют бригады интен<strong>с</strong>ивной терапии и<br />

общепрофильные фельдшер<strong>с</strong>кие бригады. На <strong>с</strong>танции<br />

СМП <strong>с</strong> 2010 г. у<strong>с</strong>тановлена вышеупомянутая<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема ди<strong>с</strong>танционной передачи ЭКГ по телефону<br />

«Телеальтон». Приемная <strong>с</strong>танция «Телеальтон» находит<strong>с</strong>я<br />

в оперативном отделе центральной <strong>с</strong>танции<br />

СМП, кон<strong>с</strong>ультацию фельдшер<strong>с</strong>ких бригад о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<br />

<strong>с</strong>тарший оперативный дежурный врач <strong>с</strong>мены.<br />

Для обе<strong>с</strong>печения взаимодей<strong>с</strong>твия между ди<strong>с</strong>петчер<strong>с</strong>ким<br />

центром <strong>с</strong>танции СМП, машиной СМП, приемным<br />

отделением БСМП и дежурным врачом отделения<br />

кардиореанимации организована <strong>с</strong>отовая<br />

корпоративная <strong>с</strong>вязь.<br />

Уже при первом контакте выполняет<strong>с</strong>я ЭКГдиагно<strong>с</strong>тика<br />

и <strong>с</strong>тандартная терапия, включающая<br />

назначение а<strong>с</strong>пирина, гепарина, наркотиче<strong>с</strong>ких<br />

анальгетиков и др. Нагрузочная доза клопидогреля<br />

(300-600 мг) назначает<strong>с</strong>я или на этапе СМП, или<br />

в приемном отделении при первом контакте <strong>с</strong> врачом<br />

кардиореанимационного отделения. Время от<br />

первого контакта <strong>с</strong> медицин<strong>с</strong>кими работниками до<br />

до<strong>с</strong>тавки пациента <strong>с</strong> ОКС в <strong>с</strong>тационар <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет в<br />

<strong>с</strong>реднем 50 минут (табл. 3).<br />

Го<strong>с</strong>питальный этап<br />

Бригада СМП при до<strong>с</strong>тавке пациента <strong>с</strong> ОКС по<br />

корпоративной <strong>с</strong>отовой <strong>с</strong>вязи предварительно оповещает<br />

ди<strong>с</strong>петчера приемного покоя и дежурного<br />

врача отделения кардиореанимации. Врач отделения<br />

кардиореанимации, в <strong>с</strong>вою очередь, оповещает<br />

о возможном прибытии пациента <strong>с</strong> ОКС дежурную<br />

бригаду отделения рентгенхирургиче<strong>с</strong>ких методов<br />

диагно<strong>с</strong>тики и лечения. В<strong>с</strong>е пациенты <strong>с</strong> ОКС<strong>с</strong>ST<br />

го<strong>с</strong>питализируют<strong>с</strong>я в приемное отделение БСМП,<br />

либо, при не<strong>с</strong>табильной гемодинамике и явлениях<br />

кардиогенного шока, тран<strong>с</strong>портируют<strong>с</strong>я в противошоковый<br />

зал, находящий<strong>с</strong>я на территории приемного<br />

отделения. При первом контакте <strong>с</strong> дежурным<br />

врачом определяют<strong>с</strong>я показания к проведению<br />

первичного ЧКВ в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> рекомендациями<br />

ESC 2014 г., фик<strong>с</strong>ирует<strong>с</strong>я время по<strong>с</strong>тупления пациента<br />

или время «дверь». В приемном отделении<br />

производит<strong>с</strong>я <strong>с</strong>бор анамнеза, о<strong>с</strong>мотр больного, анализ<br />

ЭКГ, забор крови для общего анализа и биохимиче<strong>с</strong>ких<br />

показателей, выполняет<strong>с</strong>я подготовка<br />

пациента к ЧКВ, включающая туалет пациента, назначение<br />

клопидогреля (300-600 мг) и, при необходимо<strong>с</strong>ти,<br />

― <strong>с</strong>нятие повторно ЭКГ. Согла<strong>с</strong>но алгоритму,<br />

подготовка пациента и до<strong>с</strong>тавка до дверей<br />

рентгеноперационной должна занимать не более<br />

15 минут. Ра<strong>с</strong>положение эк<strong>с</strong>тренной рентгеноперационной<br />

вблизи приемного покоя позволяет мак<strong>с</strong>имально<br />

<strong>с</strong>ократить время до<strong>с</strong>тавки.<br />

Рентгенхирургиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>лужба БСМП укомплектована<br />

7 рентгенхирургами. Работа в эк<strong>с</strong>тренной<br />

рентгеноперационной ведет<strong>с</strong>я по <strong>с</strong>хеме 24/7/365.<br />

Она о<strong>с</strong>нащена моноплановым ангиографиче<strong>с</strong>ким<br />

цифровым аппаратом, дефибриллятором, ЭКГмонитором,<br />

аппаратом ИВЛ, наружным электрокардио<strong>с</strong>тимулятором,<br />

при необходимо<strong>с</strong>ти ― аппаратом<br />

внутриаортальной баллонной контрпуль<strong>с</strong>ации<br />

(ВАБК). Дежурная бригада отделения рентгенхирургиче<strong>с</strong>ких<br />

методов диагно<strong>с</strong>тики и лечения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоит<br />

из рентгенэндова<strong>с</strong>кулярного хирурга, операционной<br />

мед<strong>с</strong>е<strong>с</strong>тры, мед<strong>с</strong>е<strong>с</strong>тры ― ане<strong>с</strong>тези<strong>с</strong>та и<br />

<strong>с</strong>анитарки, что позволяет мак<strong>с</strong>имально <strong>с</strong>ократить<br />

время подготовки операционной к проведению<br />

ЧКВ. Контроль за показателями жизненно важных<br />

функций пациента и интен<strong>с</strong>ивную терапию о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<br />

дежурный врач-ане<strong>с</strong>тезиолог отделения<br />

кардиореанимации. Согла<strong>с</strong>но алгоритму, при возникших<br />

трудно<strong>с</strong>тях <strong>с</strong> во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлением кровотока в<br />

коронарной артерии и удлинении времени «дверь<br />

операционной ― баллон» более 40 минут дежурный<br />

хирург обязан прове<strong>с</strong>ти кон<strong>с</strong>ультации <strong>с</strong> коллегами<br />

<strong>с</strong> вызовом, при необходимо<strong>с</strong>ти, более опытного хи-<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


46<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Карта оказания помощи в РТ у больных <strong>с</strong> ОКС <strong>с</strong> подъемом ST<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Динамика больных <strong>с</strong> ОКС и ИМ, пролеченных в БСМП<br />

рурга, а также об<strong>с</strong>удить возможно<strong>с</strong>ть применения<br />

<strong>с</strong>елективного тромболизи<strong>с</strong>а.<br />

При проведении ЧКВ и во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлении антеградного<br />

кровотока по инфаркт-зави<strong>с</strong>имой артерии<br />

фик<strong>с</strong>ирует<strong>с</strong>я время «баллон». По<strong>с</strong>ле проведения<br />

первичного ЧКВ пациент переводит<strong>с</strong>я в отделение<br />

кардиореанимации. Сроки пребывания больных в<br />

блоке интен<strong>с</strong>ивной терапии зави<strong>с</strong>ят от продолжительно<strong>с</strong>ти<br />

периода, необходимого для <strong>с</strong>табилизации<br />

о<strong>с</strong>новных жизненно важных функций организма.<br />

Перевод пациентов из отделения кардиореанимации<br />

в кардиологиче<strong>с</strong>кие отделения о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я<br />

при у<strong>с</strong>ловии от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия ангинозных при<strong>с</strong>тупов<br />

за период наблюдения, <strong>с</strong>табильной гемодинамике,<br />

удовлетворительных показателях гомео<strong>с</strong>таза. По<strong>с</strong>ле<br />

окончания го<strong>с</strong>питального этапа работающие<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

Динамика количе<strong>с</strong>тва ЧКВ в БСМП в 2011-2016 гг.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />

Динамика показателя «дверь-баллон» в 2012-2016 гг. (в мин.)<br />

пациенты, перене<strong>с</strong>шие ИМ, для дальнейшей реабилитации<br />

переводят<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>пециализированные <strong>с</strong>анатории.<br />

Данные пациентов, перене<strong>с</strong>ших ЧКВ или АКШ,<br />

передают<strong>с</strong>я в поликлиники по ме<strong>с</strong>ту житель<strong>с</strong>тва по<br />

единой программе. В <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> Региональной<br />

программой [17] на амбулаторном этапе пациенты<br />

получают льготные медицин<strong>с</strong>кие препараты (а<strong>с</strong>пирин,<br />

клопидогрель, <strong>с</strong>татины).<br />

Динамика показателей эффективно<strong>с</strong>ти лечения<br />

ОКС <strong>с</strong> 2009 г.<br />

С 2009 по 2016 гг. в ГАУЗ РТ БСМП было пролечено<br />

17921 пациента <strong>с</strong> ОКС, из них 8749 пациентов<br />

<strong>с</strong> ИМ. Ра<strong>с</strong>пределение пациентов по годам выглядит<br />

<strong>с</strong>ледующим образом (ри<strong>с</strong>. 2).<br />

Отмечена небольшая тенденция к <strong>с</strong>нижению ча<strong>с</strong>тоты<br />

ОКС и увеличения <strong>с</strong>реди них доли ИМ. Средний<br />

возра<strong>с</strong>т пациентов был до<strong>с</strong>таточно <strong>с</strong>табилен и<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 63-65 года.<br />

С 2011 года в БСМП начал функционировать<br />

центр чре<strong>с</strong>кожных вмешатель<strong>с</strong>тв (ЧКВ), <strong>с</strong>тали выполнять<strong>с</strong>я<br />

как плановые, так и эк<strong>с</strong>тренные ЧКВ<br />

в режиме 24/7/365. Динамика выполнения эк<strong>с</strong>тренных<br />

ЧКВ пациентам <strong>с</strong> ОКС пред<strong>с</strong>тавлена на ри<strong>с</strong>унке<br />

3. За эти годы количе<strong>с</strong>тво в<strong>с</strong>ех ЧКВ выро<strong>с</strong>ло<br />

в 2,8 раза и ЧКВ при ОКС ― в 3,7 раза.<br />

Как показатель эффективно<strong>с</strong>ти организации эк<strong>с</strong>тренной<br />

помощи в ЧКВ центре <strong>с</strong> 2012 года <strong>с</strong>тал мониторировать<strong>с</strong>я<br />

показатель «дверь-баллон». За по<strong>с</strong>ледние<br />

5 лет удало<strong>с</strong>ь значительно <strong>с</strong>низить данный<br />

показатель почти на 45% ― <strong>с</strong> 77 до 44 минут (ри<strong>с</strong>. 4).<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


48<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />

Динамика <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти от ИМ в <strong>с</strong>тационаре<br />

Одним из <strong>с</strong>амых важных показателей эффективно<strong>с</strong>ти<br />

работы <strong>с</strong>тационара являет<strong>с</strong>я летально<strong>с</strong>ть от<br />

ИМ (ри<strong>с</strong>. 5). Наблюдает<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>тойчивая тенденция к<br />

<strong>с</strong>нижению детально<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> 12,3% в 2009 г. до 5,4%<br />

в 2016 г. При этом <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т пациентов <strong>с</strong> ИМ<br />

выро<strong>с</strong> <strong>с</strong> 68 лет в 2009 г. до 71 года в 2016 г.<br />

Об<strong>с</strong>уждение<br />

В на<strong>с</strong>тоящее время получены убедительные доказатель<strong>с</strong>тва<br />

того, что ЧКВ ― лучший метод реперфузии<br />

при ИМпST. Прежде в<strong>с</strong>его, это обу<strong>с</strong>ловлено<br />

до<strong>с</strong>товерно меньшим уровнем летально<strong>с</strong>ти у больных<br />

ИМпST по<strong>с</strong>ле первичного ЧКВ, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong><br />

тромболитиче<strong>с</strong>кой терапией [4-7, 18]. В то же время,<br />

хорошо зарекомендовал <strong>с</strong>ебя и фармакоинвазивный<br />

метод лечения инфаркта миокарда <strong>с</strong> подъемом<br />

<strong>с</strong>егмента ST [19-21], и<strong>с</strong>пользуемый в лечении<br />

пациентов из прикрепленных районов Северо-во<strong>с</strong>точного<br />

региона Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан, включающий<br />

дого<strong>с</strong>питальный тромболизи<strong>с</strong> <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />

ЧКВ. В на<strong>с</strong>тоящее время почти во в<strong>с</strong>ех регионах<br />

Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации активно идет <strong>с</strong>оздание первичных<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых центров для оказания эк<strong>с</strong>тренной<br />

ЧКВ при ОКС. При этом актуальным о<strong>с</strong>тают<strong>с</strong>я<br />

вопро<strong>с</strong>ы выработки эффективной модели оказания<br />

медицин<strong>с</strong>кой помощи, а также целевых индикаторов<br />

эффективно<strong>с</strong>ти лечения [8].<br />

В г. Набережные Челны <strong>с</strong> 2009 г. были проведены<br />

<strong>с</strong>труктурные и технологиче<strong>с</strong>кие преобразования<br />

<strong>с</strong>труктуры оказания помощи при ОКС. Реформы затронули<br />

как дого<strong>с</strong>питальный, так и го<strong>с</strong>питальный<br />

этапы. В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, в 2009 году было проведено<br />

объединение эк<strong>с</strong>тренных кардиологиче<strong>с</strong>ких отделений<br />

2-х больниц в одну ― БСМП. В 2010 г. вме<strong>с</strong>то<br />

палаты интен<strong>с</strong>ивной терапии при одном из кардиологиче<strong>с</strong>ких<br />

отделений открыто отделение кардиореанимации.<br />

В 2010-2011 гг. было <strong>с</strong>оздано рентгенохирургиче<strong>с</strong>кое<br />

отделение, работающее в режиме<br />

24/7/365 <strong>с</strong> необходимым количе<strong>с</strong>твом медицин<strong>с</strong>кого<br />

пер<strong>с</strong>онала.<br />

Проведенный комплек<strong>с</strong> мероприятий <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовали<br />

<strong>с</strong>нижению показателя «дверь-баллон» на 45%<br />

и увеличению количе<strong>с</strong>тва ЧКВ при ОКС почти в<br />

3,5 раза. Данные меры позволили уменьшить летально<strong>с</strong>ть<br />

от ОКС, как интегрального показателя<br />

эффективно<strong>с</strong>ти лечения пациентов, <strong>с</strong> 12,3%<br />

в 2011 г. до 5,4% в 2016 г. при том, что <strong>с</strong> 2009 г.<br />

количе<strong>с</strong>тво ОКС в <strong>с</strong>тационаре <strong>с</strong>охраняло<strong>с</strong>ь примерно<br />

на уровне 2300-2100 пациентов в год.<br />

Таким образом, о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твление организационных,<br />

диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких и лечебных инноваций <strong>с</strong>труктурные<br />

реформы в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти оказания эк<strong>с</strong>тренной<br />

кардиологиче<strong>с</strong>кой помощи позволили в г. Набережные<br />

Челны и прикрепленных районах Ре<strong>с</strong>публики<br />

Татар<strong>с</strong>тан значительно улучшить эффективно<strong>с</strong>ть<br />

лечения больных <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым коронарным <strong>с</strong>индромом<br />

<strong>с</strong>о <strong>с</strong>нижением летально<strong>с</strong>ти при данной патологии<br />

до 5,4%.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Braunwald E. Historical milestones in reperfusion therapy for<br />

myocardial infarction. In: Bates E.R. (ed.). Reperfusion therapy<br />

for acute myocardial infarction. ― Informa Healthcare USA Inc.,<br />

New York. ― 2008. ― P. 178.<br />

2. Rogers W.J., Canto J.G., Lambrew C.T., et al. Temporal trends<br />

in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction<br />

in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial<br />

Infarction 1, 2 and 3 // J. Am. Coll. Cardiol. ― 2000. ― Vol. 36. ―<br />

P. 2056-63.<br />

3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия. ―<br />

М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. ― С. 7.<br />

4. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L., et al. Primary angioplasty<br />

versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial<br />

infarction a quantitative review of 23 randomized trials // Lancet. ―<br />

2003. ― Vol. 361. ― P. 13-20.<br />

5. Kushner F.G., Hand M., Smith, Jr S.C., et al. 2009 Focused<br />

Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With<br />

ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and<br />

2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous<br />

Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused<br />

Update) A Report of the American College of Cardiology Foundation/<br />

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC.<br />

― 2009. ― Vol. 54. ― P. 2209.<br />

6. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J., et al. Reperfusion therapy<br />

for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description<br />

of the current situation in 30 countries // Eur. Heart J. ― 2010. ―<br />

Vol. 31 (8). ― Р. 943-957.<br />

7. Wijns W., Kolh P., Danchin N., et al. Guidelines on myocardial<br />

revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization<br />

of the European Society of Cardiology (ESC) and the European<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />

Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. ―<br />

2010. ― Vol. 31 (20). ― P. 2501-2555.<br />

8. Барбараш Л.С., Ганюков В.И. Организация и тактика проведения<br />

чрезкожного коронарного вмешатель<strong>с</strong>тва при инфаркте<br />

миокарда <strong>с</strong> подъемом <strong>с</strong>егмента ST. ― Кемерово, 2012. ― С. 211.<br />

9. Antman E.M., Cooper H.A., Gibson C.M., et al. Determinants<br />

of improvement in epicardial flow and myocardial perfusion for ST<br />

elevation myocardial infarction. Insights from TIMI 14 and InTIME-II //<br />

Eur. Heart J. ― 2002. ― Vol. 23. ― P. 928-933.<br />

10. Armstrong P.W., Boden W.E. Reperfusion paradox in ST-segment<br />

elevation myocardial infarction // Ann. Intern. Med. ― 2011. ―<br />

Vol. 20. ― 155 (6). ― Р. 389-391.<br />

11. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized<br />

clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention<br />

and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients //<br />

Eur. Heart J. ― 2006. ― Vol. 27. ― P. 779-788.<br />

12. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W., et al. Early TLT in AMI:<br />

reappraisal golden hour // Lancet. ― 1996. ― Vol. 348. ― H. 771-5.<br />

13. Juliard J.M., Feldman L.J., Golmard J.L., et al. Relation of<br />

mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to<br />

door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time // Am. J.<br />

Cardiol. ― 2003. ― Vol. 91. ― P. 1401-5.<br />

14. Приказ Мини<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тва здравоохранения Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан<br />

№735 от 23.04.2015 «Об организации эк<strong>с</strong>тренной медицин<strong>с</strong>кой<br />

помощи взро<strong>с</strong>лому на<strong>с</strong>елению при о<strong>с</strong>тром инфаркте миокарда<br />

и не<strong>с</strong>табильной <strong>с</strong>тенокардии в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан». http://<br />

base.garant.ru/22534148.<br />

15. Приказ по Город<strong>с</strong>кому Автономному Учреждению Здравоохранения<br />

«Станция <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи» г. Набережные<br />

Челны от 12.05.2012 года №149/к «Об утверждении алгоритма<br />

оказания помощи больным <strong>с</strong> инфарктом миокарда и ОКС выездными<br />

бригадами».<br />

16. Приказ УЗ И<strong>с</strong>полнительного комитета г. Набережные Челны<br />

от 12.05.2012 года №449 «Об утверждении алгоритма оказания<br />

помощи больным <strong>с</strong> инфарктом миокарда и ОКС, тактике выездных<br />

бригад».<br />

17. Приказ МЗ РТ №1008 от 20.07.2011 «Об утверждении отра<strong>с</strong>левой<br />

целевой программы «Обе<strong>с</strong>печение препаратами пациентов,<br />

получивших вы<strong>с</strong>окотехнологичную медицин<strong>с</strong>кую помощь по<br />

профилю «<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия».<br />

18. Tarantini G., Razzolini R., Napodano M., et al. Acceptable<br />

reperfusion delay to prefer primary angioplasty over fibrin-specific<br />

thrombolytic therapy is affected (mainly) by the patient's mortality<br />

risk: 1 h does not fit all // Eur. Heart J. ― 2010. ― Vol. 31 (6). ―<br />

P. 676-683.<br />

19. Armstrong P.W. and WEST Steering Committee. A comparison<br />

of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention<br />

vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation<br />

myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial<br />

infarction Therapy) study // Eur. Heart J. ― 2006. ― Vol. 27 (13). ―<br />

P. 1530-1538.<br />

20. ESC Guidelines for the management of acute myocardial<br />

infarction in patients presenting with ST-segment elevation.<br />

URL: http://www.escardio.org/.../esc.../Guidelines_AMI_ST.<br />

21. Fernández-Avilés F., Alonso J.J., Peña G. et al. Primary<br />

angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute<br />

myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 noninferiority,<br />

randomized, controlled trial // Eur. Heart J. ― 2007. ―<br />

Vol. 2. ― P. 949-960.<br />

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />

Витамин Д <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлению тканей мозга<br />

На модели ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянного <strong>с</strong>клероза было показано, что витамин Д <strong>обл</strong>адает не только иммунорегуляторным дей<strong>с</strong>твием,<br />

но и <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обен во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливать поврежденный миелин <strong>с</strong>тимулируя выработку <strong>с</strong>тволовых нейрональных<br />

клеток и <strong>с</strong>озревание олигодендроцитов. Научные работы, показавшие взаимо<strong>с</strong>вязь уровня витамина Д<br />

<strong>с</strong> течением ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянного <strong>с</strong>клероза привлекли о<strong>с</strong>обое внимание к изучению возможных механизмов дей<strong>с</strong>твия<br />

данного витамина на проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы, прои<strong>с</strong>ходящие в иммунной и нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темах организма. Было показано, что<br />

1,25 дигидрок<strong>с</strong>ивитамин D3 (1,25(OH)2D3) <strong>обл</strong>адает иммунорегулирующим дей<strong>с</strong>твием, подавляя избыточное<br />

во<strong>с</strong>паление. Ученые из Универ<strong>с</strong>итета Тома<strong>с</strong>а Джеффер<strong>с</strong>она, Филадельфия изучали влияние 1,25(OH)2D3 на<br />

течение эк<strong>с</strong>периментального аллергиче<strong>с</strong>кого энцефаломиелита (ЭАЭ) – модели ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянного <strong>с</strong>клероза у животных.<br />

Было показано, что лечение витамином Д мышей <strong>с</strong> ЭАЭ приводит не только к <strong>с</strong>нижению уровня прово<strong>с</strong>палительных<br />

(интерферон гамма, интерлейкин 17) и повышению уровня противово<strong>с</strong>палительных (интерлейкины<br />

4, 10) цитокинов в крови, но и значительно повышает количе<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>тволовых нейрональных клеток, клеток<br />

предше<strong>с</strong>твенников олигодендроцитов и зрелых Шваннов<strong>с</strong>ких клеток в очагах поражения ЦНС. Результаты работы,<br />

опубликованные в научном журнале Experimental and Molecular Pathology показали, что витамин Д при<br />

ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянном <strong>с</strong>клерозе может не только подавлять избыточную активно<strong>с</strong>ть иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, но и оказывать<br />

нейрорегенеративное дей<strong>с</strong>твие, во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливая поврежденные ткани ЦНС.<br />

И<strong>с</strong>точник: https://scleros.ru/<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


50<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

УДК 616.447-008.6:616.1<br />

А.В. НИКОЛАЕВА, Л.Т. ПИМЕНОВ, М.В. ДУДАРЕВ, А.В. МЕЛЬНИКОВ<br />

Ижев<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 426034, г. Ижев<strong>с</strong>к, ул. Коммунаров, д. 281<br />

Факторы ри<strong>с</strong>ка <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых заболеваний<br />

у больных первичным гипотиреозом в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />

от <strong>с</strong>тепени тиреоидной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />

Николаева Алла Витальевна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры поликлиниче<strong>с</strong>кой терапии <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ами клиниче<strong>с</strong>кой<br />

фармакологии и профилактиче<strong>с</strong>кой медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-464-18-50, e-mail: allavn@inbox.ru<br />

Пименов Леонид Тимофеевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних<br />

болезней <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ом <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи ФПК и ПП, тел. +7-912-851-23-30, e-mail: pimenov45@yandex.ru<br />

Дударев Михаил Валерьевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент, заведующий кафедрой поликлиниче<strong>с</strong>кой терапии <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ами<br />

клиниче<strong>с</strong>кой фармакологии и профилактиче<strong>с</strong>кой медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-767-28-33, e-mail: flatly@yandex.ru<br />

Мельников Анатолий Ва<strong>с</strong>ильевич — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент кафедры поликлиниче<strong>с</strong>кой терапии <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ами клиниче<strong>с</strong>кой<br />

фармакологии и профилактиче<strong>с</strong>кой медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-851-44-67, e-mail: forma45@mail.ru<br />

В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты об<strong>с</strong>ледования 187 пациенток, <strong>с</strong>традающих первичным гипотиреозом, в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />

от <strong>с</strong>тепени тиреоидной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти. Об<strong>с</strong>ледование включало оценку клиниче<strong>с</strong>ких, гемодинамиче<strong>с</strong>ких<br />

показателей, липидного, гормонального <strong>с</strong>пектра, функции эндотелия, фильтрационной функции почек. Показано,<br />

что у об<strong>с</strong>ледованных пациентов выявляют<strong>с</strong>я такие факторы ри<strong>с</strong>ка как ожирение, артериальная гипертензия,<br />

атерогенная ди<strong>с</strong>липидемия, ди<strong>с</strong>функция эндотелия, <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>кий атеро<strong>с</strong>клероз, диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кая ди<strong>с</strong>функция и<br />

гипертрофия левого желудочка. Компен<strong>с</strong>ация заболевания и длительная терапия левотирок<strong>с</strong>ином не приводит к<br />

значимому <strong>с</strong>нижению выраженно<strong>с</strong>ти факторов ри<strong>с</strong>ка.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: первичный гипотиреоз, факторы ри<strong>с</strong>ка, ди<strong>с</strong>липидемия, ди<strong>с</strong>функция эндотелия.<br />

A.V. NIKOLAEVA, L.T. PIMENOV, M.V. DUDAREV, A.V. MELNIKOV<br />

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034<br />

Risk factors of cardio-vascular diseases in patients<br />

with primary hypothyroidism depending on the level<br />

of thyroid failure<br />

Nikolaeva A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and<br />

Preventive Medicine, tel. +7-912-464-18-50, e-mail: allavn@inbox.ru<br />

Pimenov L.T. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Practitioner and Internal Diseases with the course in Emergency<br />

Medical Aid, tel. +7-912-851-23-30, e-mail: pimenov45@yandex.ru<br />

Dudarev M.V. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and<br />

Preventive Medicine, tel. +7-912-767-28-33, e-mail: flatly@yandex.ru<br />

Melnikov A.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and Preventive<br />

Medicine, tel. +7-912-851-44-67, e-mail: forma45@mail.ru<br />

The article presents the results of examination of 187 female patients with primary hypothyroidism depending on the level of<br />

thyroid failure. The research included the assessment of clinical, hemodynamic parameters, lipid and hormonal profile, endothelium<br />

function and kidney filtration function. It was demonstrated that the examined patients had such risk factors as obesity, arterial<br />

hypertension, atherogenic dyslipidemia, endothelium dysfunction, subclinical atherosclerosis, diastolic dysfunction and left<br />

ventricle hypertrophy. The disease compensation and long-term levothyroxine therapy did not lead to the significant decrease<br />

of risk factor severity.<br />

Key words: primary hypothyroidism, risk factors, dyslipidemia, endothelium dysfunction.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />

В по<strong>с</strong>леднее время много внимания уделяет<strong>с</strong>я<br />

факторам ри<strong>с</strong>ка хрониче<strong>с</strong>ких неинфекционных заболеваний.<br />

Помимо хорошо изве<strong>с</strong>тных факторов<br />

ри<strong>с</strong>ка, таких как артериальная гипертензия, атерогенная<br />

ди<strong>с</strong>липидемия, большой интере<strong>с</strong> вызывает<br />

влияние на <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тую <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему дефицитатиреоидных<br />

гормонов. Показано, что при манифе<strong>с</strong>тном<br />

гипотиреозе развивает<strong>с</strong>я артериальная<br />

гипертензия, а также прои<strong>с</strong>ходят изменения внутри<strong>с</strong>ердечной<br />

гемодинамики [1]. Продемон<strong>с</strong>трировано,<br />

что выраженная тиреоидная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />

приводит к формированию диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой артериальной<br />

гипертензии, нарушению функции эндотелия<br />

и у<strong>с</strong>угублению нарушений липидного обмена<br />

[1].<br />

Менее понятным о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я вклад <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>кого<br />

гипотиреоза в формирование <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />

патологии. С одной <strong>с</strong>тороны, не<strong>с</strong>колько мета-анализов<br />

продемон<strong>с</strong>трировали четкую <strong>с</strong>вязь между<br />

<strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>ким гипотиреозом и развитием ишемиче<strong>с</strong>кой<br />

болезни <strong>с</strong>ердца [2]. С другой <strong>с</strong>тороны, в<br />

ряде работ четкой взаимо<strong>с</strong>вязи между <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>ким<br />

гипотиреозом и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>тью и <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />

заболеваемо<strong>с</strong>тью не показано [3]. Кроме<br />

того, у пациентов <strong>с</strong> компен<strong>с</strong>ацией первичного гипотиреоза<br />

многие выявленные ранее изменения <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы <strong>с</strong>охраняют<strong>с</strong>я [4].<br />

Цель работы ― оценка о<strong>с</strong>новных факторов ри<strong>с</strong>ка<br />

поражения <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы у пациентов<br />

<strong>с</strong> различной <strong>с</strong>тепенью тиреоидной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />

Материал и методы<br />

Об<strong>с</strong>ледованы 187 женщин, <strong>с</strong>традающих первичным<br />

гипотиреозом различной этиологии, в возра<strong>с</strong>те<br />

от 45 до 77 лет. У 69,4% (129) пациентов причиной<br />

первичного гипотиреоза явил<strong>с</strong>я аутоиммунный<br />

тиреоидит, у 30,6% (57) ― по<strong>с</strong>леоперационный<br />

гипотиреоз. Диагноз был подтвержден данными<br />

клинико-лабораторного об<strong>с</strong>ледования. У в<strong>с</strong>ех больных<br />

проведено УЗИ щитовидной железы и были<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованы уровни тиреотропного гормона крови<br />

(ТТГ), <strong>с</strong>вободного Т4, антител к тироперок<strong>с</strong>идазе<br />

<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем Алкор-Био (г. Санкт-<br />

Петербург, Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ия).<br />

Критериями включения в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании были <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ие<br />

на уча<strong>с</strong>тие в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании (до включения<br />

в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование у в<strong>с</strong>ех уча<strong>с</strong>тников было получено<br />

пи<strong>с</strong>ьменное информированное <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ие), от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />

тяжелых <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующих онкологиче<strong>с</strong>ких и<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных заболеваний, <strong>с</strong>ахарного диабета. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />

было выполнено в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тандартами<br />

надлежащей клиниче<strong>с</strong>кой практики (Good<br />

Clinical Practice) и принципами Хель<strong>с</strong>ин<strong>с</strong>кой Декларации.<br />

Протокол и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования был одобрен Этиче<strong>с</strong>ким<br />

комитетом.<br />

В<strong>с</strong>е об<strong>с</strong>ледованные были ра<strong>с</strong>пределены на<br />

3 группы. В 1-ю группу были включены 95 пациентов<br />

<strong>с</strong> компен<strong>с</strong>ированным гипотиреозом, получавшие<br />

адекватную дозу левотирок<strong>с</strong>ина натрия.<br />

Во 2-ю группу включили 74 пациентов <strong>с</strong> <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>ким<br />

гипотиреозом, не получавших левотирок<strong>с</strong>ин<br />

или получавших его недо<strong>с</strong>таточную дозу. 3-ю группу<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 18 больных <strong>с</strong> впервые выявленным<br />

манифе<strong>с</strong>тным гипотиреозом, либо пациенты <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тным<br />

гипотиреозом, по каким-либо причинам<br />

в течение года не получавшие заме<strong>с</strong>тительной терапии.<br />

Характери<strong>с</strong>тика пациентов в группах пред<strong>с</strong>тавлена<br />

в таблице 1.<br />

В<strong>с</strong>ем больным было проведено комплек<strong>с</strong>ное<br />

общеклиниче<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>ледование, под<strong>с</strong>чет индек<strong>с</strong>а<br />

ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела по формуле [5], определение общего холе<strong>с</strong>терина,<br />

триглицеридов, холе<strong>с</strong>терина липопротеидов<br />

низкой (ЛПНП) и вы<strong>с</strong>окой плотно<strong>с</strong>ти (ЛПВП),<br />

мочевой ки<strong>с</strong>лоты крови. В<strong>с</strong>ем пациентам выполнена<br />

эхокардиография на аппарате Vivid 7 Dimension<br />

2010 <strong>с</strong>екторным датчиком 3,7 МГц в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии<br />

<strong>с</strong> рекомендациями Американ<strong>с</strong>кой и Европей<strong>с</strong>кой<br />

а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации эхокардиографии (2008) <strong>с</strong> оценкой<br />

ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), под<strong>с</strong>четом<br />

индек<strong>с</strong>а ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы левого желудочка (ИММЛЖ)<br />

по формуле [6], отно<strong>с</strong>ительной толщины <strong>с</strong>тенки<br />

(ОТС) левого желудочка. О наличии концентриче<strong>с</strong>кой<br />

гипертрофии левого желудочка <strong>с</strong>удили при<br />

ИММЛЖ >95 г/м 2 и ОТС >0,42 <strong>с</strong>м, об эк<strong>с</strong>центриче-<br />

Таблица 1.<br />

Характери<strong>с</strong>тика пациентов в об<strong>с</strong>ледованных группах<br />

Показатели<br />

1-я группа<br />

(n=95)<br />

2-я группа<br />

(n=74)<br />

3-я группа<br />

(n=18)<br />

ТТГ, мкМЕ/л 1,86±1,17 9,85±8,14 37,8±6,44<br />

Свободный Т4, нмоль/л 16,436±0,64 14,016±0,645 8,154±0,8728<br />

Значение p<br />

p1-2


52<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

<strong>с</strong>кой гипертрофии левого желудочка ― при ИММЛЖ<br />

>95 г/м 2 и ОТС 0,42 <strong>с</strong>м и ИММЛЖ<br />

< 95 г/м 2 [6].<br />

Функцию эндотелия оценивали методом допплеров<strong>с</strong>кого<br />

<strong>с</strong>канирования плечевой артерии (ПА) на<br />

аппарате Esaote My Lab 70 (Италия) ультразвуком<br />

вы<strong>с</strong>окого разрешения в покое и при реактивной<br />

гиперемии по<strong>с</strong>ле трехминутного пережатия <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов<br />

плеча манжеткой. Поток-зави<strong>с</strong>имую дилатацию<br />

ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывали как отношение изменения диаметра<br />

ПА в течение реактивной гиперемии к диаметру<br />

артерии в покое, выраженному в процентах к и<strong>с</strong>ходному<br />

диаметру. Нормальным показателем при<br />

проведении пробы <strong>с</strong> реактивной гиперемией <strong>с</strong>читало<strong>с</strong>ь<br />

увеличение диаметра артерии на 10% и более<br />

[7]. Скоро<strong>с</strong>ть клубочковой фильтрации (СКФ)<br />

определяли ра<strong>с</strong>четным методом CKD-EPI [8]. У пациентов<br />

определяли <strong>с</strong>оотношение альбумина к креатинину<br />

в утренней порции мочи, альбумин в моче<br />

определял<strong>с</strong>я <strong>с</strong> помощью <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы Urine Albumin 201<br />

HemoCue (Швеция).<br />

Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая обработка проведена <strong>с</strong> помощью<br />

программ MS Excel, STATISTICA 10.0 Statsoft<br />

<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием параметриче<strong>с</strong>ких критериев.<br />

Для опи<strong>с</strong>ания количе<strong>с</strong>твенных признаков в группе<br />

вычи<strong>с</strong>ляли <strong>с</strong>реднее (M), и <strong>с</strong>тандартную ошибку<br />

<strong>с</strong>реднего (m). Для <strong>с</strong>равнения незави<strong>с</strong>имых выборок<br />

применяли t критерий Стьюдента для незави<strong>с</strong>имых<br />

выборок, для <strong>с</strong>равнения каче<strong>с</strong>твенных признаков<br />

в группах и<strong>с</strong>пользовали метод хи-квадрат, точный<br />

критерий Фишера, корреляцию оценивали <strong>с</strong> помощью<br />

критерия Спирмена. Вывод о <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой<br />

значимо<strong>с</strong>ти делали при p


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />

Таблица 3.<br />

Эхокардиографиче<strong>с</strong>кие показатели у об<strong>с</strong>ледованных больных<br />

Показатели<br />

1-я группа<br />

(n=77)<br />

2-я группа<br />

(n=57)<br />

3-я группа<br />

(n=18)<br />

ИММЛЖ, мг/м 2 101,42±3,12 105,22±3,15 112,48±8,43<br />

ОТС, <strong>с</strong>м 0,389±0,04 0,383±0,08 0,354±0,013<br />

ФИ, % 70,44±0,538 69,5±0,738 70,05±1,03<br />

Диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кая<br />

ди<strong>с</strong>функция, n,%<br />

62 (80,5%)<br />

44 (77,19%)<br />

12 (66,66%)<br />

Значения p<br />

p 1-2<br />

НД<br />

p 1-3<br />

НД<br />

p 2-3<br />

НД<br />

p 1-2<br />

НД<br />

p 1-3<br />

НД<br />

p 2-3<br />

НД<br />

p 1-2<br />

НД<br />

p 1-3<br />

НД<br />

p 2-3<br />

НД<br />

по типу нарушенной релак<strong>с</strong>ации<br />

59 (95,16%)<br />

42 (95,45%)<br />

12 (100%)<br />

по п<strong>с</strong>евдонормальному типу<br />

3 (4,84%) 2 (4,55%)<br />

0<br />

Гипертрофия левого желудочка,<br />

n, %<br />

43 (55,8%) 38 (66,6%) 10 (55,5%)<br />

Примечание: p1-2, p2-3, p1-3 ― значение p ― до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть между <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующими группами, НД ―<br />

различия недо<strong>с</strong>товерны<br />

ви у об<strong>с</strong>ледованных больных находил<strong>с</strong>я в пределах<br />

референ<strong>с</strong>ных значений и до<strong>с</strong>товерно не различал<strong>с</strong>я<br />

между об<strong>с</strong>ледованными подгруппами.<br />

И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование функции эндотелия показало, что<br />

приро<strong>с</strong>т диаметра плечевой артерии в пробе <strong>с</strong> реактивной<br />

гиперемией недо<strong>с</strong>таточен и в <strong>с</strong>реднем<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет менее 10% во в<strong>с</strong>ех об<strong>с</strong>ледованных<br />

подгруппах, <strong>с</strong>редние значения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют в 1-й<br />

группе 9,9±1,08%, во 2-й группе ― 9,85±1,66% и в<br />

3-й группе ― 9,53±2,00%, при этом выявленные<br />

изменения <strong>с</strong>охраняют<strong>с</strong>я у пациентов <strong>с</strong> компен<strong>с</strong>ацией<br />

заболевания. Утолщение комплек<strong>с</strong>а интима медиа<br />

более 0,9 мм также выявлено в 1, 2 и 3-й группах<br />

больных (1,06±0,03 мм, 1,06±0,03 мм и 0,98±<br />

0,09 мм, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно), до<strong>с</strong>товерных различий<br />

между группами не обнаружено.<br />

У пациентов <strong>с</strong> компен<strong>с</strong>ированным, <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>ким<br />

и манифе<strong>с</strong>тным гипотиреозом при оценке альбуминурии<br />

отмечало<strong>с</strong>ь повышение <strong>с</strong>реднего значения<br />

<strong>с</strong>оотношения альбумина к креатинину мочи в<br />

разовой порции более 3 мг/ммоль. Доля пациентов<br />

<strong>с</strong> выявленным <strong>с</strong>оотношением альбумин/креатинин<br />

мочи более 3 мг/ммоль <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 73,3%, 86,6%<br />

и 80%, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно. У пациентов в <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>ким<br />

и компен<strong>с</strong>ированным гипотиреозом уровень<br />

альбуминурии был до<strong>с</strong>товерно выше по <strong>с</strong>равнению<br />

<strong>с</strong> пациентами <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тным заболеванием<br />

(в 1-й группе ― 31,05±3,97 мг/ммоль, в 2-й группе ―<br />

25,73±4,33 мг/ммоль, в 3-й группе ― 4,85±1,14 мг/<br />

ммоль, p0,42 <strong>с</strong>м у 55,84% пациентов 1-й группы,<br />

у 66,% пациентов 2-й и у 55,5% пациентов<br />

3-й группы. Средние значения ИММЛЖ превышали<br />

95 г/м 2 во в<strong>с</strong>ех трех группах, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляя в 1-й группе<br />

― 101,42±3,12 г/м 2 , во 2-й группе ― 105,22±<br />

3,15 г/м 2 и в 3-й группе ― 112,48±8,43 г/м 2 , различия<br />

недо<strong>с</strong>товерны. При этом <strong>с</strong>редняя ОТС миокарда<br />

левого желудочка не превышала 0,42.<br />

Среди пациентов <strong>с</strong> гипертрофией левого желудочка<br />

концентриче<strong>с</strong>кая гипертрофия обнаружена<br />

до<strong>с</strong>товерно чаще у пациентов <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тным гипотиреозом<br />

(у 66,6% пациентов, p


54<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

мое чи<strong>с</strong>ло пациентов <strong>с</strong> СКФ менее 60 мл/мл/1,73 м²<br />

(10,1%, 13,79% и 20%, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />

При проведении корреляционного анализа в<br />

1-й группе обнаружены положительные взаимо<strong>с</strong>вязи<br />

между показателями уровня ТТГ и САД (0,241,<br />

p


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />

4. Николаева А.В., Пименов Л.Т. Липидный обмен и функциональное<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние почек у больных гипотиреозом в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />

от фазы заболевания // Терапевтиче<strong>с</strong>кий архив. ― 2002. ― Т. 74,<br />

№10. ― С. 20-23.<br />

5. Renehan A.G. et al. Body-mass index and incidence of cancer:<br />

a systematic review and meta-analysis of prospective observational<br />

studies // Lancet. ― 2008. ― 371 (9612). ― P. 569-578.<br />

6. Paul Leeson, Daniel Augustine, Andrew R.J. Mitchell, and Harald<br />

Becher. Echocardiography. Oxford Specialist Handbooks in Cardiology. ―<br />

Second Edition, 2012. ― P. 174-178.<br />

7. Коц Я.И., Дени<strong>с</strong>ов Е.Н., Бахтияров Р.З. Ультразвуковые методы<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования функции эндотелия // Терапевтиче<strong>с</strong>кий архив. ―<br />

2005. ― Т. 6. ― P. 32-34.<br />

8. Levey A.S., de Jong P.E., Coresh J. et al. The definition,<br />

classification and prognosis of chronic kidney disease:<br />

a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010;<br />

http:/www.kidney — international.org<br />

9. Сорокин Е.В. Сердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые заболевания, микроальбуминурия<br />

и <strong>с</strong>татины: ожидает<strong>с</strong>я ли новый прорыв? // Ру<strong>с</strong><strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий<br />

журнал. ― 2010. ― №22. ― С. 1327-1331.<br />

10. Danlof B., Devereux R.B., Kieldsen S.E., et al, for the LIFE<br />

study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan<br />

Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE):<br />

a randomised trial against atenolol // Lancet. ― 2002. ― 359. ―<br />

P. 995-1003.<br />

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />

Диетологи <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили рейтинг <strong>с</strong>амой полезной еды в мире<br />

Регулярное употребление некоторых продуктов помогает о<strong>с</strong>тавать<strong>с</strong>я молодыми и здоровыми – именно поэтому<br />

они вошли в рейтинг <strong>с</strong>амой полезной еды в<strong>с</strong>ех времен и народов. Спи<strong>с</strong>ок полезных продуктов был <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлен<br />

эк<strong>с</strong>пертами Европей<strong>с</strong>кой а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации диетологов и га<strong>с</strong>троэнтерологов. Так, на первом ме<strong>с</strong>те оказали<strong>с</strong>ь помидоры.<br />

Употребление томатов полезны при гипертонии и глаукоме. Их ценно<strong>с</strong>ть – в большом количе<strong>с</strong>тве активного<br />

антиок<strong>с</strong>иданта ликопина, клетчатки и калия: таким образом, томаты проявляют противораковые <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва,<br />

помогают <strong>с</strong>ердечно<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме. Следом за томатами идет ов<strong>с</strong>янка. В ней много ра<strong>с</strong>тительных белков,<br />

клетчатки, витаминов группы В и ра<strong>с</strong>творимых пищевых волокон. Ов<strong>с</strong>яная каша защищает от повышенного<br />

давления, очищает пищеварительную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему от ток<strong>с</strong>инов.Однако это не значит, что ее нужно употреблять каждый<br />

день. До<strong>с</strong>таточно одной тарелки 1-2 раза в неделю на завтрак. Плоды киви заняли третью позицию <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ка. Эти<br />

фрукты в большом количе<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>одержат витамины А, С и Е, их <strong>с</strong>емена - жирные ки<strong>с</strong>лоты омега-3. Киви полезны<br />

гипертоникам, при похудении, а также для поддержания здоровья <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов. На четвертом ме<strong>с</strong>те виноград. Его<br />

ягоды, в о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти темных <strong>с</strong>ортов, замедляют проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы оки<strong>с</strong>ления в организме, что защищает от появления<br />

злокаче<strong>с</strong>твенных клеток. Также виноград крайне полезен для <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов - тем, что мешает образованию тромбов.<br />

Пятое ме<strong>с</strong>то в рейтинге полезной еды до<strong>с</strong>тало<strong>с</strong>ь рыбе и морепродуктам. Диетологи рекомендуют употреблять<br />

их 2-3 раза в неделю: в дарах моря <strong>с</strong>одержат<strong>с</strong>я жиры, витамины, минералы и микроэлементы, эффективно<br />

улучшающие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов и артерий. Далее идет брокколи. В о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти брокколи полезна людям,<br />

которые во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливают<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле перене<strong>с</strong>енных заболеваний, пожилым, детям и беременным женщинам. Ее<br />

употребление целебно для печени, <strong>с</strong>ердечно<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, желудочно-кишечного тракта, а также при<br />

нервных <strong>с</strong>рывах и при нарушении обмена веще<strong>с</strong>тв. Седьмое ме<strong>с</strong>то заняли плоды авокадо. Благодаря о<strong>с</strong>обым<br />

жирным ки<strong>с</strong>лотам в <strong>с</strong>воем <strong>с</strong>о<strong>с</strong>таве авокадо делает крепче кровено<strong>с</strong>ные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды и <strong>с</strong>ердце, а его ферменты<br />

помогают организму регулировать уровень <strong>с</strong>ахара в крови. Также авокадо позитивно влияет на мозг – при<br />

его регулярном употреблении <strong>с</strong>нижают<strong>с</strong>я раздражительно<strong>с</strong>ть и у<strong>с</strong>тало<strong>с</strong>ть, улучшает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>амочув<strong>с</strong>твие в целом.<br />

Во<strong>с</strong>ьмое ме<strong>с</strong>то эк<strong>с</strong>перты отдали куриным яйцам. Они рекомендуют <strong>с</strong>ъедать минимум 4 яйца в неделю.<br />

Компоненты яиц нейтрализуют вред, который нано<strong>с</strong>ит<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удам в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> разными факторами.<br />

Кроме того, они на<strong>с</strong>ыщены кальцием и лецитином, за <strong>с</strong>чет чего предотвращают бы<strong>с</strong>трое <strong>с</strong>тарение.<br />

Девятое и де<strong>с</strong>ятое ме<strong>с</strong>та в рейтинге <strong>с</strong>амых полезных в мире продуктов заняли че<strong>с</strong>нок и оливковое ма<strong>с</strong>ло.<br />

И<strong>с</strong>точник: MIGnews.com<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


56<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

УДК 578.825.1:616.9<br />

Т.А. АГЛЯМОВА 1 , И.М. ХАЕРТЫНОВА 2 , Р.Т. НУГМАНОВ 1 , О.Ю. КНЯЗЕВА 1<br />

1<br />

Набережночелнин<strong>с</strong>кая инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кий, д. 85<br />

2<br />

Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

Популяционные а<strong>с</strong>пекты эпидемиологии<br />

герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ных инфекций в крупном<br />

промышленном городе<br />

Аглямова Татьяна Алек<strong>с</strong>андровна — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти, тел. (8552) 58-51-36,<br />

e-mail: tagl@yandex.ru<br />

Хаертынова Иль<strong>с</strong>ияр Ман<strong>с</strong>уровна — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующая кафедрой инфекционных болезней,<br />

тел. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com<br />

Нугманов Ришат Тагирович — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, главный врач, тел. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />

Князева Ок<strong>с</strong>ана Юрьевна — врач-лаборант, заведующая лабораторией, тел. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru<br />

Проведен анализ заболеваемо<strong>с</strong>ти учетными герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ными инфекциями за 16 летний период по данным <strong>с</strong>водных<br />

<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких форм медицин<strong>с</strong>кой отчетно<strong>с</strong>ти г. Набережные Челны и внутренних документов Набережночелнин<strong>с</strong>кой<br />

инфекционной больницы. По <strong>с</strong>уммарным данным лаборатории инфекционной больницы показана вы<strong>с</strong>окая<br />

<strong>с</strong>еропозитивно<strong>с</strong>ть к антигену про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а и цитомегаловиру<strong>с</strong>у у беременных (>90%), пациентов больницы<br />

и обративших<strong>с</strong>я из поликлиник (>80%). За по<strong>с</strong>ледние 16 лет <strong>с</strong>амой вы<strong>с</strong>окой зареги<strong>с</strong>трированной заболеваемо<strong>с</strong>тью<br />

<strong>с</strong>реди герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ных инфекций являет<strong>с</strong>я ветряная о<strong>с</strong>па. Недо<strong>с</strong>таточно этиологиче<strong>с</strong>ки ра<strong>с</strong>шифровывают<strong>с</strong>я врожденные<br />

инфекции, в том чи<strong>с</strong>ле по герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ным болезням. Пиковая выявляемо<strong>с</strong>ть генитальным герпе<strong>с</strong>ом приходит<strong>с</strong>я<br />

на период половой активно<strong>с</strong>ти ― 20-40 лет. Заболеваемо<strong>с</strong>ть генитальным герпе<strong>с</strong>ом в 5 раз выше в городе,<br />

чем на <strong>с</strong>еле. Необходимы преобразования в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме учета герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ных инфекций.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные инфекции, заболеваемо<strong>с</strong>ть, ветряная о<strong>с</strong>па, инфекционный мононуклеоз, генитальный<br />

герпе<strong>с</strong>, цитомегаловиру<strong>с</strong>ная инфекция, <strong>с</strong>еропозитивно<strong>с</strong>ть, дети, мужчины, женщины, беременные.<br />

T.A. AGLYAMOVA 1 , I.M. KHAERTYNOVA 2 , R.T. NUGMANOV 1 , O.Yu. KNYAZEVA 1<br />

1<br />

Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny,<br />

Russian Federation, 423812<br />

2<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

Population aspects of the epidemiology of herpes<br />

viral infections in a large industrial city<br />

Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (8552) 58-51-36, e-mail: tagl@yandex.ru<br />

Khaertynova I.M. — D. Med. Sc., Professor, Hеad of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com<br />

Nugmanov R.T. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor, tel. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />

Knyazeva O.Yu. — doctor-laboratory assistant, Head of Laboratory, tel. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru<br />

The article presents the analysis of incidence of herpes viral infections over the 16-year period according to the summary<br />

statistical forms of medical reporting of Naberezhnye Chelny and internal documents of the Naberezhnye Chelny Infectious<br />

Hospital. The summarized data of the Infectious Hospital laboratory show the high percentage of pregnant women (>90%),<br />

hospital patients and those who came from polyclinics (>80%) seropositive to the antigen of herpes simplex and cytomegalovirus.<br />

Over the past 16 years, the highest recorded incidence among herpes viral infections is chicken pox. Inadequately etiologically<br />

interpreted are congenital infections, including herpes viral diseases. The peak detection of genital herpes falls on the period of<br />

sexual activity: 20 to 40 years. The incidence of genital herpes is 5 times higher in the city than in the rural areas. Transformations<br />

in the system of herpes viral infections recording are necessary.<br />

Key words: herpes viral infections, morbidity, chicken pox, infectious mononucleosis, genital herpes, cytomegalovirus<br />

infection, seropositivity, children, men, women, pregnant women.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57<br />

Герпе<strong>с</strong> являет<strong>с</strong>я одной из <strong>с</strong>амых ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных<br />

виру<strong>с</strong>ных инфекций в и<strong>с</strong>тории человека cо<br />

в<strong>с</strong>еми признаками эпидемии [1]. Европей<strong>с</strong>кое региональное<br />

бюро ВОЗ отно<strong>с</strong>ит герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные инфекции<br />

(ГВИ) к группе болезней, которые определяют<br />

будущее инфекционной патологии [2]. Пантропно<strong>с</strong>ть<br />

ГВ, множе<strong>с</strong>твенные пути передачи, вы<strong>с</strong>окая<br />

во<strong>с</strong>приимчиво<strong>с</strong>ть человека определяют <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть<br />

заражения в <strong>с</strong>амых разных возра<strong>с</strong>тных группах.<br />

Пиковая заболеваемо<strong>с</strong>ть приходит<strong>с</strong>я на дошкольный<br />

возра<strong>с</strong>т и период полового <strong>с</strong>озревания,<br />

что, примерно, к 30-40 годам демон<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>еропозитивно<strong>с</strong>тью<br />

в 90% и больше к виру<strong>с</strong>у про<strong>с</strong>того<br />

герпе<strong>с</strong>а 1 типа (ВПГ 1), цитомегаловиру<strong>с</strong>у (ЦМВ),<br />

виру<strong>с</strong>у Эбштейн ― Барр (ВЭБ), виру<strong>с</strong>у ветряной<br />

о<strong>с</strong>пы (ВВО) [1-3]. Данные иммунного <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а на<strong>с</strong>еления<br />

к виру<strong>с</strong>у про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а 2 типа (ВПГ 2),<br />

виру<strong>с</strong>у герпе<strong>с</strong>а человека 6, 7, 8 типа (ВГЧ 6, 7, 8) в<br />

литературе о<strong>с</strong>вещены значительно меньше.<br />

И<strong>с</strong>точником ГВИ являют<strong>с</strong>я больные <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тными,<br />

латентными, <strong>с</strong>убклиниче<strong>с</strong>кими формами заболевания,<br />

виру<strong>с</strong>оно<strong>с</strong>ители. Механизмы передачи<br />

ГВИ: аэрозольный (воздушно-капельный), оральный<br />

(орально-оральный), контактный, гемоконтактный<br />

[2, 3]. Факторами передачи могут <strong>с</strong>лужить<br />

большин<strong>с</strong>тво биологиче<strong>с</strong>ких жидко<strong>с</strong>тей человека<br />

(<strong>с</strong>люна, кровь, вагинальный <strong>с</strong>екрет, <strong>с</strong>перма, моча и<br />

др.), органы для тран<strong>с</strong>плантации, медицин<strong>с</strong>кие ин<strong>с</strong>трументы<br />

[2, 3]. Во<strong>с</strong>приимчивый объект ― человек<br />

<strong>с</strong> периода внутриутробного развития.<br />

Инфицированно<strong>с</strong>ть на<strong>с</strong>еления ВПГ-1 во многих<br />

<strong>с</strong>транах мира <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 90-95%, в Европе ― 50-<br />

80% [4, 5], в Азии до<strong>с</strong>тигает 90-100%, а показатель<br />

инфицированно<strong>с</strong>ти ЦМВ в разных группах на<strong>с</strong>еления<br />

Европы, Азии, Америки и Африки (по данным<br />

ВОЗ) варьирует от 40 до 100% [2, 3, 6-8]. Имеет<br />

значение возра<strong>с</strong>т, количе<strong>с</strong>тво беременно<strong>с</strong>тей, детей,<br />

уровень образования женщины и мужчины,<br />

у<strong>с</strong>ловия жизни, доход, занято<strong>с</strong>ть, миграционные<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы [4]. Недавние <strong>с</strong>ероэпидемиологиче<strong>с</strong>кие<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ГВИ в РФ показали вы<strong>с</strong>окую <strong>с</strong>тепень<br />

инфицированно<strong>с</strong>ти на<strong>с</strong>еления ЦМВ ― 77,1%<br />

(41,3-97,1%), ВПГ ― 89,3% (88,4-94,3%), что <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует<br />

мак<strong>с</strong>имальным показателям ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти<br />

этих инфекций в мире [7, 9]. Причем,<br />

региональные различия <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенны. Например,<br />

позитивных лиц по IG G ЦМВ: в Калуж<strong>с</strong>кой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />

в<strong>с</strong>его 41,3%, в Липецкой ― 80,1%, в Самар<strong>с</strong>кой ―<br />

97,1%, в г. Санкт-Петербурге ― 85%; по IG G ВПГ<br />

1, 2: в Липецкой ― 88,4%, в Самар<strong>с</strong>кой ― 94,3%,<br />

в г. Санкт-Петербурге ― 90%. Позитивно<strong>с</strong>ть по<br />

IG G ВПГ 2: в Липецкой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти ― 10,4%, в Самар<strong>с</strong>кой<br />

― 49,2% [7]. Учитывая, что генитальный герпе<strong>с</strong><br />

(ГГ) а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирован <strong>с</strong> «<strong>с</strong>ек<strong>с</strong>-инду<strong>с</strong>трией», уровнем<br />

заболеваемо<strong>с</strong>ти ВИЧ-инфекцией, показателями<br />

<strong>с</strong>оциально-экономиче<strong>с</strong>кого уровня жизни на<strong>с</strong>еления,<br />

Самар<strong>с</strong>кая <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть выглядит наиболее неблагополучным<br />

регионом [7, 8], <strong>с</strong>равнимым <strong>с</strong> данными<br />

об<strong>с</strong>ледования в США <strong>с</strong>реди афро-американцев, где<br />

инфицированно<strong>с</strong>ть ВПГ 2 до<strong>с</strong>тигает 45,9% и выше<br />

[2, 3, 8].<br />

ГВИ отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я к неуправляемым инфекциям. Согла<strong>с</strong>но<br />

форме №2 (приказ Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тата от 20.12.2014<br />

№52) «Сведения об инфекционных и паразитарных<br />

заболеваниях» реги<strong>с</strong>трации подлежат: ветряная<br />

о<strong>с</strong>па, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловиру<strong>с</strong>ная<br />

болезнь, врожденная цитомегаловиру<strong>с</strong>ная<br />

инфекция. Орофациальный, генитальный герпе<strong>с</strong> в<br />

данной форме не фигурируют. Заболеваемо<strong>с</strong>ть аногенитальной<br />

герпетиче<strong>с</strong>кой инфекцией отражена в<br />

форме №9 (приказ Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тата от 29.12.2011 №520)<br />

«Сведения о заболевании инфекциями, передаваемыми<br />

половым путем и заразными кожными болезнями»<br />

[10]. Иные <strong>с</strong>ведения о ГВИ в официальной<br />

<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тике от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют.<br />

Из учтенных ГВИ, традиционно в РФ, на <strong>с</strong>амом вы<strong>с</strong>оком<br />

уровне находит<strong>с</strong>я заболеваемо<strong>с</strong>ть ветряной<br />

о<strong>с</strong>пой: 562,08-937,0 на 100 ты<strong>с</strong>. на<strong>с</strong>еления в популяции<br />

и в 4-6 раз выше у детей до 14 лет; на втором<br />

ме<strong>с</strong>те инфекционный мононуклеоз:16,3-66,64<br />

на 100 ты<strong>с</strong>. на<strong>с</strong>еления, генитальный герпе<strong>с</strong> ― в<br />

<strong>с</strong>реднем 22 на 100 ты<strong>с</strong>. [11-13]. За по<strong>с</strong>ледние<br />

15 лет в РФ отмечает<strong>с</strong>я увеличение заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />

цитомегаловиру<strong>с</strong>ной инфекцией (ЦМВИ), что <strong>с</strong>вязано<br />

<strong>с</strong> улучшением лабораторного подтверждения<br />

[7]. Уровень заболеваемо<strong>с</strong>ти ЦМВИ в 2015 г. в РФ<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 1,16 на 100 ты<strong>с</strong>. на<strong>с</strong>еления (2,8-8,5%%<br />

по отдельным регионам РФ) [7, 11, 13].<br />

Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― изучить заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />

манифе<strong>с</strong>тными ГВИ, <strong>с</strong>еропозитивно<strong>с</strong>ть к некоторым<br />

ГВ <strong>с</strong>реди на<strong>с</strong>еления г. Набережные Челны и в<br />

<strong>с</strong>труктуре го<strong>с</strong>питализированных больных в инфекционный<br />

<strong>с</strong>тационар.<br />

Материал и методы<br />

Проведен анализ форм №1, 2, 14 Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тата за<br />

16-летний период, форм №9, 32 за ше<strong>с</strong>тилетний<br />

диапазон по <strong>с</strong>водным данным г. Набережные Челны,<br />

внутренних учетных лабораторных и <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />

документов Набережночелнин<strong>с</strong>кой инфекционной<br />

больницы <strong>с</strong> начала 2000-х годов.<br />

Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />

Набережные Челны являет<strong>с</strong>я вторым по величине<br />

городом в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан, в 2016 году на<strong>с</strong>еление<br />

города <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 526 750 человек (13,56% от<br />

в<strong>с</strong>его на<strong>с</strong>еления ре<strong>с</strong>публики), <strong>с</strong>оотношение взро<strong>с</strong>лых<br />

и детей ― 4:1. Город отличает положительный<br />

е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенный приро<strong>с</strong>т на<strong>с</strong>еления ― 7,0/1000<br />

<strong>с</strong>реднегодового на<strong>с</strong>еления (http://tatstat.gks.ru).<br />

Заболеваемо<strong>с</strong>ть инфекционными болезнями детей<br />

г. Набережные Челны в 2015 году ― 105349,86 на<br />

100 ты<strong>с</strong>., что намного превышает заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />

взро<strong>с</strong>лых ― 5813,97 [11, 13]. На втором ме<strong>с</strong>те по<strong>с</strong>ле<br />

ОРЗ и гриппа в <strong>с</strong>труктуре в<strong>с</strong>ех зареги<strong>с</strong>трированных<br />

инфекций мак<strong>с</strong>имальная заболеваемо<strong>с</strong>ть в<br />

популяции приходит<strong>с</strong>я на ВО. Среди ГВИ доля ВО<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 95,7%, инфекционный мононуклеоз<br />

(ИМ) ― 2,7%, цитомегаловиру<strong>с</strong>ная болезнь (ЦМВБ)<br />

и врожденная цитомегаловиру<strong>с</strong>ная инфекция<br />

(ВЦМВИ) ― 1,6%. В<strong>с</strong>его в <strong>с</strong>труктуре инфекционной<br />

заболеваемо<strong>с</strong>ти на территории ГВИ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют<br />

примерно 4,5% (для <strong>с</strong>равнения, ОРЗ и грипп ― 89-<br />

92% ежегодно).<br />

За период <strong>с</strong> 2000 по 2015 гг. заболеваемо<strong>с</strong>ть ВО<br />

в г. Набережные Челны о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я вы<strong>с</strong>окой, волнообразной,<br />

напрямую зави<strong>с</strong>ящей от чи<strong>с</strong>ленно<strong>с</strong>ти возра<strong>с</strong>тных<br />

групп детей (ри<strong>с</strong>. 1) [11, 13]. Удельный ве<strong>с</strong><br />

заболевших ВО приходит<strong>с</strong>я на возра<strong>с</strong>т: до 1 года ―<br />

3,68-3,43%, от 1 до 2 лет ― 17,10-14,46%, 3-6 лет<br />

― 67,8-69,08%, 7-14 лет ―– 4,26-4,93%, <strong>с</strong>тарше<br />

14 лет ― 7,16-8,1%. Ежегодно переболевает 3,8%<br />

от чи<strong>с</strong>ла в<strong>с</strong>ех детей. В аб<strong>с</strong>олютном выражении чи<strong>с</strong>ло<br />

<strong>с</strong>лучаев ВО <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет от 2119 до 5066 в год,<br />

показатели заболеваемо<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твуют <strong>с</strong>реднеро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ким<br />

(РФ в 2015 г. ― 3198,39) [11, 13].<br />

Показатель заболеваемо<strong>с</strong>ти инфекционным мононуклеозом<br />

у детей в 4-8 раз превышает общепопуляционный<br />

показатель и имеет <strong>с</strong>вои пики<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


58<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Заболеваемо<strong>с</strong>ть ветряной о<strong>с</strong>пой общая и <strong>с</strong>реди детей до 14 лет в г. Набережные Челны за<br />

2000-2016 гг. (на 100 ты<strong>с</strong>.) [11, 13]<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Заболеваемо<strong>с</strong>ть инфекционным мононуклеозом общая и <strong>с</strong>реди детей до 14 лет в г. Набережные<br />

Челны за 2000-2016 гг. (на 100 ты<strong>с</strong>.) [11, 13]<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

Заболеваемо<strong>с</strong>ть цитомегаловиру<strong>с</strong>ной болезнью общая и <strong>с</strong>реди детей до 14 лет в г. Набережные<br />

Челны за 2000-2016 гг. (на 100 ты<strong>с</strong>.) [11, 13]<br />

заболеваемо<strong>с</strong>ти (2007 год). За 16 лет заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />

увеличила<strong>с</strong>ь в 3-6 раз [11, 13]. Аб<strong>с</strong>олютные<br />

показатели отчетной формы №2 практиче<strong>с</strong>ки <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твуют<br />

чи<strong>с</strong>лу <strong>с</strong>тационарных больных <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тными<br />

формами, либо <strong>с</strong> клиниче<strong>с</strong>ки <strong>с</strong>тертыми,<br />

но уточненными в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е дифференциального<br />

диагноза <strong>с</strong> лабораторной детекцией маркеров<br />

ИМ (ри<strong>с</strong>. 2). Эк<strong>с</strong>тен<strong>с</strong>ивный показатель ИМ ра<strong>с</strong>пределяет<strong>с</strong>я<br />

по возра<strong>с</strong>ту <strong>с</strong>ледующим образом:<br />

до 1 года ― 4,05-0%, от 1 до 2 лет ― 40,54-40,38%,<br />

в 3-6 лет ― 36,48-39,42%, в 7-14 лет ― 16,29-<br />

13,06%, <strong>с</strong>тарше 14 лет ― 2,64-3,57%. Аб<strong>с</strong>олютное<br />

чи<strong>с</strong>ло заболевших в 2000 году <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 34, в 2007<br />

― 237, в 2015 ― 112, в 2016 ― 136 [11, 13].<br />

ЦМВБ <strong>с</strong>тала <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>ки реги<strong>с</strong>трировать<strong>с</strong>я<br />

на территории только <strong>с</strong> 2006 года, и имеет ту же<br />

пиковую заболеваемо<strong>с</strong>ть, что и ИМ, приходящую<strong>с</strong>я<br />

на 2007-2008 год (ри<strong>с</strong>. 3). Реги<strong>с</strong>трация <strong>с</strong>лучаев<br />

ЦМВБ напрямую <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> развитием лабораторной<br />

базы и <strong>с</strong>воеобразным увлечением данной инфекцией.<br />

Повозра<strong>с</strong>тная заболеваемо<strong>с</strong>ть ЦМВБ: до<br />

1 года ― 75,00-78,46%, от 1 до 2 лет ― 17,2-15,38%,<br />

в 3-6 лет ― 6,25-4,61%, в 7-14 лет и <strong>с</strong>тарше ―<br />

0,00%. Диапазон аб<strong>с</strong>олютных показателей: 123 –<br />

34 <strong>с</strong>лучая в год [11, 13].<br />

Врожденная ЦМВИ (ВЦМВИ) у<strong>с</strong>тановлена у<br />

5 больных впервые в 2008 году и в 2010 ― у 1.<br />

Обращает внимание то, что за по<strong>с</strong>ледние 10 лет в<br />

г. Набережные Челны у<strong>с</strong>тановлено 1222 <strong>с</strong>лучая<br />

внутриутробных инфекций (ВУИ, ВИ) и 175 неонатальных<br />

пневмоний, которые этиологиче<strong>с</strong>ки не ра<strong>с</strong>шифрованы<br />

[2, 3, 14]. Летально<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>реди детей <strong>с</strong><br />

ВУИ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 0,5-5,22% [11, 13]. Согла<strong>с</strong>но литературным<br />

данным, примерно 2% новорожденных<br />

рождают<strong>с</strong>я <strong>с</strong> ЦМВИ [15]. И<strong>с</strong>ходя из количе<strong>с</strong>тва родов<br />

в г. Набережные Челны (7-9 ты<strong>с</strong>.), ежегодная<br />

ра<strong>с</strong>четная величина для ВЦМВИ должна <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлять<br />

140-180 детей [11, 13, 15]. Очевиден факт от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия<br />

должной организации лабораторного подтверждения<br />

ВИ, который напрямую <strong>с</strong>вязан <strong>с</strong> каче<strong>с</strong>твом<br />

лечения.<br />

С 2006 года отмечает<strong>с</strong>я увеличение <strong>с</strong>уммы ГВИ<br />

в <strong>с</strong>труктуре го<strong>с</strong>питализированных в инфекционную<br />

больницу. Е<strong>с</strong>ли в 2001 году количе<strong>с</strong>тво в<strong>с</strong>ех ГВИ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило<br />

66 чел., то в 2016 году ― 472, что в 7,2 раза<br />

выше и<strong>с</strong>ходного уровня. За по<strong>с</strong>ледние 16 лет чи<strong>с</strong>ло<br />

го<strong>с</strong>питализированных взро<strong>с</strong>лых <strong>с</strong> ГВИ увеличило<strong>с</strong>ь<br />

<strong>с</strong> 14 до 115 <strong>с</strong>лучаев в год (ро<strong>с</strong>т в 8,2 раза), детей<br />

― <strong>с</strong> 52 до 357(ро<strong>с</strong>т в 6,8 раз). В <strong>с</strong>труктуре ГВИ у<br />

взро<strong>с</strong>лых герпе<strong>с</strong> зо<strong>с</strong>тер (код МКБ 10 ― B02.0-B02.9)<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 73-59%, про<strong>с</strong>той герпе<strong>с</strong> (B00.0-B00.9)<br />

― 26-16%, ветряная о<strong>с</strong>па (B01.0-B01.9) ― 21-8%,<br />

ИМ и ЦМВИ ― 5,2-7,12%. Среди детей <strong>с</strong>итуация <strong>с</strong><br />

ГВИ критиче<strong>с</strong>ки изменила<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> 2006-2007 гг. Со<strong>с</strong>тав<br />

ГВИ у детей изменил<strong>с</strong>я за <strong>с</strong>чет увеличения доли ИМ<br />

(B27.0-B27.9): <strong>с</strong> 23 до 59-45%, уменьшения удельного<br />

ве<strong>с</strong>а ВО (B01.0-B01.9) <strong>с</strong> 23 до 11,7%, ро<strong>с</strong>та<br />

ЦМВБ <strong>с</strong> 1,7 до 5,6%. За ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матриваемый период<br />

аб<strong>с</strong>олютное чи<strong>с</strong>ло го<strong>с</strong>питализированных детей <strong>с</strong> ИМ<br />

увеличило<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> 20 до 203-152 (ро<strong>с</strong>т в 10-7 раз), ВПГ<br />

(B00.0-B00.9) ― <strong>с</strong> 6 до 142 (ро<strong>с</strong>т в 23,6 раза), ЦМВИ<br />

― <strong>с</strong> 1 до 18 <strong>с</strong>лучаев в год [5, 11, 13].<br />

По <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким данным кожно-венерологиче<strong>с</strong>кой<br />

<strong>с</strong>лужбы, заболеваемо<strong>с</strong>ть генитальным герпе<strong>с</strong>ом<br />

в г. Набережные Челны за по<strong>с</strong>ледние 6 лет<br />

находит<strong>с</strong>я в диапазоне 22-34,9 на 100 ты<strong>с</strong>. на<strong>с</strong>еления,<br />

что выше, чем по РТ (17-21) и ниже показателя<br />

по г. Казани (30-39). Удельный ве<strong>с</strong> ГГ в <strong>с</strong>труктуре<br />

в<strong>с</strong>ех учтенных заболеваний, передающих<strong>с</strong>я половым<br />

путем, в РТ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 6,1-6,7% и находит<strong>с</strong>я<br />

на пятом ме<strong>с</strong>те по<strong>с</strong>ле аногенитальных бородавок,<br />

хламидиоза, трихомониаза, гонореи [1, 10]. Общее<br />

ежегодное количе<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>лучаев ГГ по РТ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />

676-799 <strong>с</strong>лучаев, из них на г. Казань приходит-<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


60<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />

Сравнительная заболеваемо<strong>с</strong>ть генитальным герпе<strong>с</strong>ом (интен<strong>с</strong>ивный показатель на 100 ты<strong>с</strong>.<br />

на<strong>с</strong>еления) в РТ, г. Казани и г. Набережные Челны, <strong>с</strong>реди <strong>с</strong>ель<strong>с</strong>кого и город<strong>с</strong>кого на<strong>с</strong>еления за<br />

2011-2016 гг. [10]<br />

Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />

Количе<strong>с</strong>тво впервые выявленных <strong>с</strong>лучаев генитального герпе<strong>с</strong>а у мужчин в г. Набережные<br />

Челны за 2011-2016 гг. в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от возра<strong>с</strong>та [10]<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />

<strong>с</strong>я примерно 47,8%, на г. Набережные Челны ―<br />

21,58% (в <strong>с</strong>реднем 160-175 <strong>с</strong>лучаев). У город<strong>с</strong>кого<br />

на<strong>с</strong>еления РТ ГГ реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я почти в 5 раз чаще,<br />

чем у <strong>с</strong>ель<strong>с</strong>кого (ри<strong>с</strong>. 4).<br />

Половозра<strong>с</strong>тной <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав больных <strong>с</strong> ГГ г. Набережные<br />

Челны варьирует и имеет <strong>с</strong>вои пиковые значения<br />

выявляемо<strong>с</strong>ти, что <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ует<strong>с</strong>я <strong>с</strong> отече<strong>с</strong>твенным<br />

эпидемиологиче<strong>с</strong>ким и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиями [8, 10,<br />

16].<br />

Мак<strong>с</strong>имальное количе<strong>с</strong>тво выявленных <strong>с</strong>лучаев<br />

ГГ у мужчин и женщин приходит<strong>с</strong>я на период половой<br />

активно<strong>с</strong>ти, в том чи<strong>с</strong>ле в возра<strong>с</strong>те 20-29 лет ―<br />

40,73%, в 30-39 ― 31,20%. Соотношение мужчин/<br />

женщин в возра<strong>с</strong>те 20-29 лет: 1/1,2; в 30-39 лет:<br />

1,4/1; во в<strong>с</strong>ех возра<strong>с</strong>тах: 1/1,1 (ри<strong>с</strong>. 5, 6).<br />

Выявляемо<strong>с</strong>ть ГГ у женщин прои<strong>с</strong>ходит раньше<br />

― <strong>с</strong> подро<strong>с</strong>ткового возра<strong>с</strong>та, по пиковым точкам <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует<br />

возра<strong>с</strong>тным показателям у мужчин, но <strong>с</strong><br />

мак<strong>с</strong>имумом в диапазоне 20-29 лет. Ориентировочные<br />

<strong>с</strong>ведения по внутренним отчетам жен<strong>с</strong>ких кон<strong>с</strong>ультаций<br />

города по диагно<strong>с</strong>тике клиниче<strong>с</strong>ки выраженного<br />

ГГ <strong>с</strong>реди беременных <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твуют 35-45<br />

<strong>с</strong>лучаям в год [10]. Данных по ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти<br />

ГГ в популяции города нет.<br />

Ча<strong>с</strong>тоту определения некоторых маркеров ГВИ<br />

<strong>с</strong>реди отдельных групп на<strong>с</strong>еления г. Набережные<br />

Челны можно про<strong>с</strong>ледить по результатам те<strong>с</strong>тов<br />

иммунохимиче<strong>с</strong>кой лаборатории ГАУЗ «Набережно-Челнин<strong>с</strong>кая<br />

инфекционная больница», главный<br />

врач Р.Т. Нугманов. Более в<strong>с</strong>его накоплены данные<br />

о ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти ГВИ при об<strong>с</strong>ледовании на<strong>с</strong>еления<br />

на TORCH-комплек<strong>с</strong>.<br />

В рамках <strong>с</strong>крининга за 2005-2016 гг. об<strong>с</strong>ледовано<br />

более 7500 беременных женщин на антитела


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />

Ри<strong>с</strong>унок 6.<br />

Количе<strong>с</strong>тво впервые выявленных <strong>с</strong>лучаев генитального герпе<strong>с</strong>а у женщин в г. Набережные<br />

Челны за 2011-2015 гг. в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от возра<strong>с</strong>та [10]<br />

Таблица 1.<br />

Серопозитивно<strong>с</strong>ть беременных женщин г. Набережные Челны по различным кла<strong>с</strong><strong>с</strong>амантител<br />

к ЦМВ и ВПГ 1, 2<br />

Вид АТ<br />

Беременные женщины<br />

В<strong>с</strong>его образцов Положит. %<br />

ВПГ 1, 2 ― Ig M 6575 459 6,98<br />

ВПГ 1, 2 ― Ig G 1970 1809 91,83<br />

ЦМВ ― Ig M 7880 899 11,41<br />

ЦМВ ― Ig G 7358 6508 88,45<br />

Таблица 2<br />

Серопозитивно<strong>с</strong>ть лица, направленных из поликлиник г. Набережные Челны по различным<br />

кла<strong>с</strong><strong>с</strong>амантител к ЦМВ и ВПГ 1, 2<br />

Вид АТ<br />

Лица, направленные из поликлиники<br />

В<strong>с</strong>его образцов Положит. %<br />

ВПГ 1, 2 ― Ig M 2259 153 6,77<br />

ВПГ 1, 2 ― Ig G 811 656 80,89<br />

ЦМВ ― Ig M 5786 600 10,37<br />

ЦМВ ― Ig G 5300 3653 68,92<br />

кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ов IgM и IgG к ЦМВ и ВПГ 1, 2. Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />

но<strong>с</strong>итель<strong>с</strong>тва IgG к ВПГ 1, 2 более 90%<br />

и выше, чем к ЦМВ, что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о давних<br />

<strong>с</strong>роках заражения и <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ует<strong>с</strong>я <strong>с</strong> <strong>с</strong>ероэпидемиологиче<strong>с</strong>кими<br />

данными регионов РФ [7]. Более ча<strong>с</strong>тое<br />

обнаружение о<strong>с</strong>трофазных белков при беременно<strong>с</strong>ти<br />

в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я при детекции антител к ЦМВ, что<br />

<strong>с</strong>тавит задачи перед клиници<strong>с</strong>тами по выявлению<br />

и лечению <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> ВУИ, начиная <strong>с</strong><br />

периода вынашивания беременно<strong>с</strong>ти и заканчивая<br />

об<strong>с</strong>ледованием новорожденного (табл. 1).<br />

Для <strong>с</strong>равнения: выявляемо<strong>с</strong>ть антител к ВПГ и<br />

ЦМВ у пациентов, направленных из поликлиник города<br />

также вы<strong>с</strong>окая, но ниже по Ig G к ЦМВ и IgG<br />

к ВПГ, чем у беременных, что объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я более<br />

молодым контингентом об<strong>с</strong>ледуемых (младенцы и<br />

дошкольники), не до<strong>с</strong>тигшим периода половозрело<strong>с</strong>ти<br />

― второго пика инфицирования ГВ (в о<strong>с</strong>новном<br />

направляют<strong>с</strong>я ча<strong>с</strong>то болеющие дети дошкольного<br />

возра<strong>с</strong>та, дети <strong>с</strong> перинатальным поражением ЦНС,<br />

печеночным цитолизом). Вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong>тепень <strong>с</strong>еропозитивно<strong>с</strong>ти<br />

ко<strong>с</strong>венно <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о широкой<br />

инфицированно<strong>с</strong>ти ВПГ и ЦМВ <strong>с</strong> <strong>с</strong>амого раннего<br />

возра<strong>с</strong>та (табл. 2).<br />

Нацеленно<strong>с</strong>ть на <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к ГВИ у<br />

больных инфекционного <strong>с</strong>тационара (больные молодого<br />

возра<strong>с</strong>та ― дети, лица до 25-27 лет <strong>с</strong> длительной<br />

лихорадкой, цитолитиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>индромом,<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


62<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Таблица 3.<br />

Серопозитивно<strong>с</strong>ть лица, го<strong>с</strong>питализированных в инфекционную больницу г. Набережные Челны<br />

по различным кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ам антител к ЦМВ и ВПГ 1, 2<br />

Вид АТ<br />

Больные из инфекционной больницы<br />

В<strong>с</strong>его образцов Положит. %<br />

ВПГ 1, 2 ― Ig M 2073 189 9,12<br />

ВПГ 1, 2 ― Ig G 1192 928 77,85<br />

ЦМВ ― Ig M 3982 704 17,68<br />

ЦМВ ― Ig G 3664 2724 74,34<br />

лимфоаденопатией, <strong>с</strong>удорогами, упорным ре<strong>с</strong>пираторным<br />

<strong>с</strong>индромом, и<strong>с</strong>ключая ВИЧ пациентов) отражает<strong>с</strong>я<br />

в еще более ча<strong>с</strong>том обнаружении антител<br />

кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а Ig M к ЦМВ и ВПГ 1, 2 по причине концентрации<br />

в <strong>с</strong>тационаре больных <strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тными формами<br />

болезней (табл. 3).<br />

Конечно, в <strong>с</strong>овременных у<strong>с</strong>ловиях диагно<strong>с</strong>тика<br />

ГВИ в <strong>с</strong>тационаре проводит<strong>с</strong>я более широко и комплек<strong>с</strong>но:<br />

и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я ар<strong>с</strong>енал иммунохимиче<strong>с</strong>ких<br />

и молекулярно-биологиче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований для<br />

детекции маркеров 6 видов ГВ (ВПГ 1, 2; ВПГ 2;<br />

ВВО, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ 6) <strong>с</strong> оценкой клиниче<strong>с</strong>ких проявлений,<br />

однако не в<strong>с</strong>е ГВИ подлежат реги<strong>с</strong>трации<br />

и делать выводы о заболеваемо<strong>с</strong>ти, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти<br />

ГВИ ко<strong>с</strong>венно возможно только по внутреннему<br />

аудиту учреждения.<br />

Выводы<br />

1. Учет ГВИ в перечне инфекционных заболеваний<br />

(форма 2) но<strong>с</strong>ит неполный характер и не охватывает<br />

заболевания обу<strong>с</strong>ловленные ВПГ 1, 2, ВГЧ<br />

6, 7, 8.<br />

2. Заболеваемо<strong>с</strong>ть ВО но<strong>с</strong>ит наиболее ма<strong>с</strong><strong>с</strong>овый<br />

характер <strong>с</strong> пиком в дошкольном возра<strong>с</strong>те и не<br />

управляет<strong>с</strong>я вакцинацией, уровень заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />

в г. Набережные Челны <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует данным по<br />

РФ.<br />

3. Имеет ме<strong>с</strong>то реги<strong>с</strong>трация ВУИ без ра<strong>с</strong>шифровки<br />

этиологии, в том чи<strong>с</strong>ле ГВИ.<br />

4. Отмечает<strong>с</strong>я увеличение аб<strong>с</strong>олютного чи<strong>с</strong>ла го<strong>с</strong>питализированных<br />

<strong>с</strong> ГВИ <strong>с</strong>реди в<strong>с</strong>ех возра<strong>с</strong>тных<br />

групп: у детей за <strong>с</strong>чет ИМ, у взро<strong>с</strong>лых ― опоя<strong>с</strong>ывающего<br />

лишая.<br />

5. Выявляемо<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>ки манифе<strong>с</strong>тных форм<br />

ГГ приходит<strong>с</strong>я на возра<strong>с</strong>тной период <strong>с</strong> 20 до 40 лет<br />

(более 70%), официальный учет ГГ у беременных<br />

не ведет<strong>с</strong>я.<br />

6. Серопозитивно<strong>с</strong>ть к антигену ЦМВ, ВПГ <strong>с</strong>реди<br />

различных <strong>с</strong>лоев на<strong>с</strong>еления г. Набережные Челны<br />

вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong> дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет более<br />

90% у беременных.<br />

7. Необходимы управленче<strong>с</strong>кие решения для интегрирования<br />

в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему учета данных обо в<strong>с</strong>ех выявленных<br />

ГВИ и <strong>с</strong>тандартизация об<strong>с</strong>ледования новорожденных<br />

на ВИ.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Викулов Г.Х. Герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные инфекции человека в новом<br />

ты<strong>с</strong>ячелетии: кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация, эпидемиология и медико-<strong>с</strong>оциальное<br />

значение // Эпидемиология и инфекционные болезни. ―<br />

2014. ― №3. ― С. 35-40.<br />

2. И<strong>с</strong>аков В.А., Архипова Е.И., И<strong>с</strong>аков Д.В. Герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ные инфекции<br />

человека. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. И<strong>с</strong>аков В.А., ред. ―<br />

СПб: СпецЛит, 2013. ― 670 <strong>с</strong>.<br />

3. Львов Н.Д. Герпе<strong>с</strong>виру<strong>с</strong>ы человека ― <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная, интегративная,<br />

лимфопролиферативная иммуноонкопатология // Ру<strong>с</strong><strong>с</strong>кий<br />

медицин<strong>с</strong>кий журнал. ― 2012. ― №22. ― С. 1133-1138.<br />

4. Kuessel L., Husslein H., Marschalek J. et al. Prediction of maternal<br />

cytomegalovirus serostatus in early pregnancy: a retrospective<br />

analysis in Western Europe // PLoS One. ― 2015. ― Vol. 10, №12. ―<br />

e0145470. ― 14 p.<br />

5. Хрянин А.А. Герпе<strong>с</strong> под подушкой. Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть виру<strong>с</strong>а<br />

про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой популяции: многолетний мониторинг<br />

// Status Praesens. ― 2014. ― №6 (17). ― С. 67-74.<br />

6. Hui L., Wood G. Perinatal outcome after maternal primary<br />

cytomegalovirus infection in the first trimester: a practical update and<br />

counseling aid // Prenat. Diagn. ― 2015. ― Vol. 35, №1. ― P. 1-7.<br />

7. Марданлы С.Г., Авдоина А.С., Ротанов С.В. и др. Ча<strong>с</strong>тота выявления<br />

антител к возбудителям инфекций TORCH-группы у жителей<br />

отдельных регионов Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации // Эпидемиология<br />

и инфекционные болезни. ― 2015. ― №5. ― С. 17-25.<br />

8. Халдин А.А., Ба<strong>с</strong>какова Д.В. Эпидемиологиче<strong>с</strong>кие а<strong>с</strong>пекты<br />

заболеваний, вызываемых виру<strong>с</strong>ом про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а (обзор литературы)<br />

// Consilium Medicum. ― 2007. ― №9 (1). ― С. 22-25.<br />

9. Мангушева Я.Р., Хаертынова И.М., Мальцева Л.И. Цитомегаловиру<strong>с</strong>ная<br />

инфекция у детей // Практич. медиц. ― 2014. ―<br />

Т. 7, №83. ― С. 11-16.<br />

10. Сведения о заболеваниях инфекциями, передаваемыми<br />

половым путем и заразными кожными болезнями (форма 9). По<strong>с</strong>тановление<br />

Федеральной <strong>с</strong>лужбы го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики<br />

(Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тат) об утверждении формы от 29.12.2011 №520. Статмедотчеты<br />

Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан, г. Набережные Челны, г. Казани.<br />

2011-2016.<br />

11. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях<br />

(форма 1). По<strong>с</strong>тановление Федеральной <strong>с</strong>лужбы го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной<br />

<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики (Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тат) об утверждении формы от 20.12.2012 № 645.<br />

г. Набережные Челны. 2000-2015.<br />

12. Здравоохранение в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. 2015: Стат. <strong>с</strong>б. / Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тат. ―<br />

М., 2015. ― 174 <strong>с</strong>.<br />

13. Сведения о деятельно<strong>с</strong>ти подразделений медицин<strong>с</strong>кой<br />

организации, оказывающих медицин<strong>с</strong>кую помощь в <strong>с</strong>тационарных<br />

у<strong>с</strong>ловиях (форма 14). По<strong>с</strong>тановление Федеральной <strong>с</strong>лужбы<br />

го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики (Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тат) об утверждении формы от<br />

27.11.2015 №591. 2000-2016.<br />

14. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. Внутриутробные<br />

инфекции: Учебное по<strong>с</strong>обие. ― М.: Медицин<strong>с</strong>кое информационное<br />

агент<strong>с</strong>тво, 2006. ― 176 <strong>с</strong>.<br />

15. Цитомегаловиру<strong>с</strong>ная инфекция у взро<strong>с</strong>лых (и<strong>с</strong>ключая<br />

больных ВИЧ-инфекцией). Клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации. ННОИ. ―<br />

2014. ― 74 <strong>с</strong>.<br />

16. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях<br />

(форма 2). По<strong>с</strong>тановление Федеральной <strong>с</strong>лужбы го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной<br />

<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тики (Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>тат) об утверждении формы от 28.01.2014 №52.<br />

г. Набережные Челны. 2000-2016.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63<br />

УДК 616-053.32:616.9<br />

О.Г. ЧИКИНА 1 , А.С. БЛАГОНРАВОВА 2 , Е.Б. СУЛТАНОВА 1<br />

1<br />

Кам<strong>с</strong>кий дет<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий центр, 423812, г. Набережные Челны, ул. Академика Королева, д. 18<br />

2<br />

Нижегород<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 603005, г. Нижний Новгород,<br />

пл. Минина и Пожар<strong>с</strong>кого, д. 10/1<br />

И<strong>с</strong>пользование кувезов, как фактор ри<strong>с</strong>ка<br />

развития инфекций, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> оказанием<br />

медицин<strong>с</strong>кой помощи при выхаживании<br />

новорожденных детей <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально низкой<br />

и очень низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела<br />

Чикина Ок<strong>с</strong>ана Геннадьевна — заведующая эпидемиологиче<strong>с</strong>ким отделом, тел. (8552) 58-53-06, e-mail: Oksana.Chikina@tatar.ru<br />

Благонравова Анна Сергеевна — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры эпидемиологии, тел. (831) 436-94-81,<br />

e-mail: a.blagonravova@mail.ru<br />

Султанова Елена Бори<strong>с</strong>овна — врач-эпидемиолог, тел. (8552) 58-50-11, e-mail: elena.sultanova@tatar.ru<br />

Для оценки роли кувезов как фактора передачи возбудителей инфекций, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> оказанием медицин<strong>с</strong>кой помощи<br />

(ИСМП) в отделении реанимации новорожденных, был организован направленный микробиологиче<strong>с</strong>кий мониторинг.<br />

При детальном изучении об<strong>с</strong>емененно<strong>с</strong>ти кувезов проводило<strong>с</strong>ь микробиологиче<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>ледование по<strong>с</strong>ле<br />

о<strong>с</strong>вобождения кувеза на 7 <strong>с</strong>утки. Микроорганизмы обнаруживали<strong>с</strong>ь на различных деталях и объектах кувезов <strong>с</strong>о<br />

<strong>с</strong>ледующей ча<strong>с</strong>тотой (на 100 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований): матра<strong>с</strong>ик кувеза ― 3,8±1,9; крышка картриджа ― 4,5±2,1; внутренняя<br />

<strong>с</strong>тенка кувеза ― 4,5±2,1; контур для отвода воды ― 4,5±2,1; наружная поверхно<strong>с</strong>ть кувеза ― 8,2±2,8; крышка нагревательных<br />

элементов воды из картриджей увлажнителя ― 9,1±1,4; дверка кувеза ― 11,7±3,2; лопа<strong>с</strong>ти крыльчаток<br />

вентиляторов ― 13,5±3,6. Мак<strong>с</strong>имально была об<strong>с</strong>еменена <strong>с</strong>терильная вода, в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е и<strong>с</strong>пользованная для увлажнения<br />

ки<strong>с</strong>лородной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и в картридже увлажнителя ― ча<strong>с</strong>тота положительных вы<strong>с</strong>евов <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 22,7%±4,6.<br />

Полученные результаты продемон<strong>с</strong>трировали значение кувезов как фактора ри<strong>с</strong>ка передачи возбудителей ИСМП.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: реанимация, кувез; инфекции, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> оказанием медицин<strong>с</strong>кой помощи, факторы ри<strong>с</strong>ка,<br />

новорожденные <strong>с</strong> очень низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела, новорожденные <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела, пневмония.<br />

O.G. CHIKINA 1 , A.S. BLAGONRAVOVA 2 , E.B. SULTANOVA 1<br />

1<br />

Kama Children's Medical Centre, 18 Korolev Str., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423812<br />

2<br />

Nizhniy Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharskiy Square, Nizhny Novgorod,<br />

Russian Federation, 603005<br />

Using of couveuses as risk factor of health care<br />

associated infections connected in health care<br />

delivery while nursing newborns with low<br />

and extremely low body weight<br />

Chikina O.G. — Head Professor of the Department of Epidemiology, tel. (8552) 58-53-06, e-mail: Oksana.Chikina@tatar.ru<br />

Blagonravova A.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Epidemiology, tel. (831) 436-94-81, e-mail: a.blagonravova@mail.ru<br />

Sultanova E.B. — doctor-epidemiologist, tel. (8552) 58-50-11, e-mail: elena.sultanova@tatar.ru<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


64<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

To assess the role of couveuses as a factor transferring infections connected with health care delivery, the targeted microbiological<br />

monitoring was organized in the Department for intensive care of newborns. The detailed study of couveuses' contamination<br />

included microbiological examination on the 7 th day of the couveuse release. Microorganisms were found on couveuses’<br />

various parts and objects with the following frequency (for 100 researches): couveuse mattress ― 3.8±1.9; cartridge cover ―<br />

4.5±2.1; internal wall of the couveuse ― 4.5±2.1; contour for water drainage ― 4.5±2.1; external surface of the couveuse ―<br />

8.2±2.8; cover of water heating elements of humidifier cartridges ― 9.1±1.4; couveuse door ― 11.7±3.2; fans impellers’ blades ―<br />

13.5±3.6. The maximal contamination was detected in sterile water used in the process of humidifying the oxygen mix<br />

in a humidifier cartridge ― the frequency of positive seedings was 22.7%±4.6. The received results showed the significance<br />

of couveuses as a risk factor of infections connected with health care delivery.<br />

Key words: intensive care, couveuse, health care-associated infections, risk factors, newborns with low body weight, newborns<br />

with extremely low body weight, pneumonia.<br />

Выхаживание детей <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально низкой<br />

ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела (ЭНМТ) и очень низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела<br />

(ОНМТ) привело к изменению в работе реанимационной<br />

<strong>с</strong>лужбы перинатальных центров [1], в том<br />

чи<strong>с</strong>ле к о<strong>с</strong>воению новых методик выхаживания глубоко<br />

недоношенных детей. При выхаживании новорожденных<br />

<strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела<br />

и<strong>с</strong>пользование кувезов являет<strong>с</strong>я необходимым.<br />

Данную технологию можно отне<strong>с</strong>ти к факторам ри<strong>с</strong>ка<br />

развития инфекций, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> оказанием медицин<strong>с</strong>кой<br />

помощи (ИСМП), о<strong>с</strong>обенно в <strong>с</strong>лучае нарушения<br />

обработки и дезинфекции кувезов при их<br />

и<strong>с</strong>пользовании.<br />

В практике выхаживания новорожденных <strong>с</strong> ЭНМТ<br />

и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>пециальные 2-<strong>с</strong>теночные кувезы<br />

<strong>с</strong> <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой увлажнения воздуха разных моделей.<br />

Замкнутое про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тво кувеза <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует формированию<br />

и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенного микроклимата, имитирующего<br />

внутриутробные у<strong>с</strong>ловия. В кувезе для новорожденных<br />

температура воздуха поддерживает<strong>с</strong>я<br />

на уровне 37-38 0 С, влажно<strong>с</strong>ть колеблет<strong>с</strong>я от 85 до<br />

95%, <strong>с</strong>одержание ки<strong>с</strong>лорода <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 33-60%.<br />

Такие у<strong>с</strong>ловия являют<strong>с</strong>я оптимальными не только<br />

для выхаживания новорожденных, но и для размножения<br />

микроорганизмов. При нарушении порядка<br />

разборки и обработки кувезов возможно не<strong>с</strong><strong>обл</strong>юдение<br />

требований дезинфекции и <strong>с</strong>терилизации их<br />

отдельных ча<strong>с</strong>тей, <strong>с</strong>нижение каче<strong>с</strong>тва и эффективно<strong>с</strong>ти<br />

этих мероприятий и, как <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие, контаминация<br />

кувезов <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим инфицированием<br />

новорожденных детей.<br />

Следует отметить, что в па<strong>с</strong>портах, ин<strong>с</strong>трукциях<br />

к оборудованию производителей кувезов от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует<br />

детальное опи<strong>с</strong>ание технологии их обработки,<br />

а, как правило, дана информация ― какие детали<br />

и агрегаты подлежат обработке и каким методом.<br />

Не разработаны <strong>с</strong>тандартные операционные процедуры<br />

обеззараживания кувезов разных типов,<br />

требования СанПин 2.1.3.2630-10 в ряде <strong>с</strong>лучаев<br />

противоречат рекомендациям производителей кувезов<br />

[2]. Таким образом, методика обработки кувезов<br />

не <strong>с</strong>тандартизована (Методиче<strong>с</strong>кие указания<br />

по дезинфекции кувезов для недоношенных детей,<br />

Приложение № 7 к приказу МЗ СССР №440 от<br />

20.04.1983) требуют актуализации и вне<strong>с</strong>ения изменений<br />

[3].<br />

Целью и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования явила<strong>с</strong>ь оценка роли кувезов<br />

как факторов ри<strong>с</strong>ка развития ИСМП при выхаживании<br />

новорожденных детей <strong>с</strong> низкой и эк<strong>с</strong>тремально<br />

низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела.<br />

Материал и методы<br />

Работа выполняла<strong>с</strong>ь на базе отделения реанимации<br />

новорожденных (ОРН) перинатального<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />

центра «Кам<strong>с</strong>кий дет<strong>с</strong>кий медицин<strong>с</strong>кий центр» в<br />

2012-2016 гг. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования проводили<strong>с</strong>ь в виде<br />

ретро<strong>с</strong>пективного эпидемиологиче<strong>с</strong>кого анализа и<br />

про<strong>с</strong>пективного эпидемиологиче<strong>с</strong>кого наблюдения<br />

<strong>с</strong> организованным комбинированным микробиологиче<strong>с</strong>ким<br />

мониторингом, в рамках которого были<br />

проведены 1029 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований клиниче<strong>с</strong>кого материала<br />

от пациентов ОРН и проб внешней <strong>с</strong>реды<br />

медицин<strong>с</strong>кой организации, в том чи<strong>с</strong>ле 430 <strong>с</strong>мывов<br />

<strong>с</strong> кувезов.<br />

1. Ретро<strong>с</strong>пективно изучены 532 карты развития новорожденных<br />

детей <strong>с</strong> ИСМП за период 2012-2016 гг.,<br />

в том чи<strong>с</strong>ле 363 карты новорожденных <strong>с</strong> ЭНМТ и<br />

ОНМТ, которые находили<strong>с</strong>ь на лечении в ОРН.<br />

2. В 2014 году проводило<strong>с</strong>ь изучение об<strong>с</strong>емененно<strong>с</strong>ти<br />

кувезов <strong>с</strong> целью выявления факторов ри<strong>с</strong>ка<br />

развития ИСМП, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>тнатальных пневмоний.<br />

3. Для оценки роли кувезов как фактора передачи<br />

возбудителей ИСМП, изучено 390 и<strong>с</strong>торий болезни<br />

новорожденных, в том чи<strong>с</strong>ле 290 детей, находивших<strong>с</strong>я<br />

в кувезе (включая 137 новорожденных<br />

<strong>с</strong> ЭНМТ и ОНМТ) и 147 заболевших по<strong>с</strong>тнатальной<br />

пневмонией в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е нахождения в кувезе (в том<br />

чи<strong>с</strong>ле 34 детей <strong>с</strong> ЭНМТ и ОНМТ).<br />

4. Отбор проб, выделение и идентификация микроорганизмов,<br />

а также оценка чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти к<br />

антибактериальным препаратам выполняли<strong>с</strong>ь в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии<br />

<strong>с</strong> утвержденными дей<strong>с</strong>твующими методиками.<br />

Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />

При и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании проб, полученных из внешней<br />

<strong>с</strong>реды ОРН КДМЦ и кувезов, процент положительных<br />

вы<strong>с</strong>евов <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил: 4,95 и 9,3 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно.<br />

В <strong>с</strong>труктуре выделенных микроорганизмов пре<strong>обл</strong>адали<br />

<strong>с</strong>тафилококки, удельный ве<strong>с</strong> которых, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />

44,6±7%. Среди <strong>с</strong>тафилококков лидировали<br />

S.epidermidis (удельный ве<strong>с</strong> 59,4±4,7%), на долю<br />

S.aureus приходило<strong>с</strong>ь 2,5%, на долю других <strong>с</strong>тафилококков<br />

― 3,9%. У<strong>с</strong>тановлен значительный удельный<br />

ве<strong>с</strong> S.viridans ― удельный ве<strong>с</strong> 33,9±1,4%.<br />

Доля грамотрицательной микрофлоры <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />

28,04±7%, в <strong>с</strong>труктуре пре<strong>обл</strong>адали энтеробактерии<br />

― 38,7±3,8%, в том чи<strong>с</strong>ле удельный ве<strong>с</strong><br />

K.pneumonia ― 31,1±3,7%, удельный ве<strong>с</strong> E.coli ―<br />

22,8±4,6%.<br />

Ча<strong>с</strong>тота контаминации различных объектов внешней<br />

<strong>с</strong>реды в ОРН за этот же период времени <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />

от 1,7 до 11,7 на 100 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований. Наиболее<br />

ча<strong>с</strong>то выявляла<strong>с</strong>ь контаминация дверок кувеза при<br />

выхаживании детей <strong>с</strong> ЭНМТ (11,7±3,2%), далее<br />

<strong>с</strong>ледуют предметы об<strong>с</strong>тановки: ин<strong>с</strong>трументальный<br />

<strong>с</strong>толик, реанимационный <strong>с</strong>толик, но<strong>с</strong>ик <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ителя,<br />

аппарат ИВЛ (наружная поверхно<strong>с</strong>ть) (ри<strong>с</strong>. 1).


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Ча<strong>с</strong>тота контаминации различных объектов внешней <strong>с</strong>реды ОРН (на 100 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, %)<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Ча<strong>с</strong>тота контаминации различных объектов кувезов (на 100 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, %)<br />

При детальном изучении об<strong>с</strong>емененно<strong>с</strong>ти кувезов<br />

проводило<strong>с</strong>ь микробиологиче<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>ледование<br />

кувеза по<strong>с</strong>ле о<strong>с</strong>вобождения на 3-7 <strong>с</strong>утки. Выделены<br />

микроорганизмы на различных деталях и<br />

объектах кувезов <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ледующей ча<strong>с</strong>тотой (на 100<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований): ди<strong>с</strong>тиллированная вода для увлажнения<br />

ки<strong>с</strong>лородной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и в картридже увлажнителя<br />

― 42,8±4,6%; крыши картриджей для ди<strong>с</strong>тиллированной<br />

воды ― 41,6±2,1%; лопа<strong>с</strong>ти крыльчатки<br />

вентилятора ― 28,6±3,6%; контуры (каналы) для<br />

отвода конден<strong>с</strong>ата ― 16,6±2,1%; дверки кувезов<br />

― 11,7±3,2%; наружные поверхно<strong>с</strong>ти кувезов<br />

― 8,2±2,8%; внутренние поверхно<strong>с</strong>ти кувезов ―<br />

4,5±2,1%; матра<strong>с</strong>ики кувезов ― 3,8±1,9% (ри<strong>с</strong>. 2).<br />

Таким образом, практиче<strong>с</strong>ки в каждом втором<br />

кувезе в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е и<strong>с</strong>пользования об<strong>с</strong>еменяла<strong>с</strong>ь<br />

вода, предназначенная для увлажнения воздуха<br />

и резервуар для воды, в каждом третьем кувезе<br />

микрофлора определяла<strong>с</strong>ь на крыльчатке вентилятора,<br />

который ра<strong>с</strong>пределяет увлажненный воздух<br />

по про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тву кувеза, в каждом ше<strong>с</strong>том кувезе<br />

микроорганизмы выделяли<strong>с</strong>ь из конден<strong>с</strong>ата <strong>с</strong>о дна<br />

кувеза, а также в канале отведения конден<strong>с</strong>ата.<br />

В <strong>с</strong>труктуре микроорганизмов, выделенных <strong>с</strong><br />

различных деталей и поверхно<strong>с</strong>тей кувезов, лидировали<br />

неферментирующие грамотрицательные<br />

бактерии 30/75%: P.aeruginosa ― 8/26,6±5,4%,<br />

A.calcoacetycus ― 4/13,3±3,5%, A.baumani ―<br />

3/10±3,1%. Значительную долю <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили различные<br />

пред<strong>с</strong>тавители <strong>с</strong>емей<strong>с</strong>тва Enterobacteriaceae<br />

(15/50%): в том чи<strong>с</strong>ле K.pneumonia ― 6/20,0±4,3 %,<br />

E.coli ― 4/13,3±3,5%, E. Faecium ― 3/10±3,1%,<br />

E.gergviae ― 2/6,6±2,5%. Необходимо отметить<br />

также значительную долю других микроорганизмов:<br />

S.epidermidis ― 6/15±3,7%, S.haemolyticus ―<br />

4/10±3,0% (ри<strong>с</strong>. 3).<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


66<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

Видовой <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав микрофлоры, выделенный <strong>с</strong> кувезов на 100 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />

6,6<br />

10,0<br />

Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />

Заболеваемо<strong>с</strong>ть по<strong>с</strong>тнатальными пневмониями новорожденных детей в ГАУЗ «КДМЦ» в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />

от ве<strong>с</strong>а при рождении по <strong>с</strong>реднемноголетним данным за период 2012-2016 гг. (на 1000<br />

живорожденных)<br />

280,7<br />

Таблица.<br />

Характери<strong>с</strong>тика<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />

Количе<strong>с</strong>тво<br />

за 2016 г.<br />

Детей ве<strong>с</strong>овой группы 309<br />

Из них в кувезе 290<br />

Из них на реанимационном <strong>с</strong>толе 19<br />

С по<strong>с</strong>тнатальной пневмонией 150<br />

По<strong>с</strong>тнатальные пневмонии в кувезе 147<br />

По<strong>с</strong>тнатальные пневмонии на реанимационном <strong>с</strong>толе 3<br />

Не заболели по<strong>с</strong>тнатальной пневмонией в кувезе 143<br />

Не заболели по<strong>с</strong>тнатальной пневмонией на реанимационном <strong>с</strong>толе 16<br />

Инцидентно<strong>с</strong>ть в о<strong>с</strong>новной группе 0,51<br />

Инцидентно<strong>с</strong>ть в контрольной группе (без влияния кувеза) 0,16<br />

Отно<strong>с</strong>ительный ри<strong>с</strong>к (во <strong>с</strong>колько раз выше ри<strong>с</strong>к по<strong>с</strong>тнатальной пневмонии в кувезе) 3,21<br />

Разно<strong>с</strong>ть ри<strong>с</strong>ков (к какому повышению перинатальной пневмонии приводит кувез) 34,96<br />

Отношение шан<strong>с</strong>ов 5,48252<br />

Атрибутивный ри<strong>с</strong>к (на <strong>с</strong>колько % увеличил<strong>с</strong>я ри<strong>с</strong>к ПП в кувезе) 68,85069817


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67<br />

Не и<strong>с</strong>ключено, что вы<strong>с</strong>окая об<strong>с</strong>емененно<strong>с</strong>ть<br />

крыльчаток вентиляторов кувезов и циркуляция<br />

внутри кувезов воздушной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и, <strong>с</strong>одержащей бактериальный<br />

аэрозоль, могут приве<strong>с</strong>ти к вы<strong>с</strong>окому<br />

ри<strong>с</strong>ку развития по<strong>с</strong>тнатальных пневмоний у новорожденных<br />

в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е нахождения их в кувезе.<br />

По данным зарубежной литературы, пневмония у<br />

новорожденных детей являет<strong>с</strong>я наиболее ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненной<br />

инфекцией, <strong>с</strong>вязанной <strong>с</strong> оказанием медицин<strong>с</strong>кой<br />

помощи, от которой <strong>с</strong>традают 31,6% новорожденных<br />

[5].<br />

Согла<strong>с</strong>но данным ретро<strong>с</strong>пективного анализа заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />

ИСМП в КДМЦ за период 2012-2016 гг.,<br />

<strong>с</strong>реди детей <strong>с</strong> ЭНМТ и ОНМТ заболеваемо<strong>с</strong>ть по<strong>с</strong>тнатальной<br />

пневмонией у детей ве<strong>с</strong>овой категории до<br />

1500 г в 2,5 раза выше, чем у детей ве<strong>с</strong>ом 1500 г и<br />

более. Заболеваемо<strong>с</strong>ть по<strong>с</strong>тнатальной пневмонией<br />

<strong>с</strong>реди новорожденных детей за 5 лет в разной ве<strong>с</strong>овой<br />

категории за период <strong>с</strong> 2012 по 2016 гг. ра<strong>с</strong>пределила<strong>с</strong>ь<br />

<strong>с</strong>ледующим образом (ри<strong>с</strong>. 4).<br />

Мак<strong>с</strong>имальный показатель заболеваемо<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>тнатальной<br />

пневмонией (281,25 ±16,4 на 1000 живорожденных)<br />

у новорожденных за пятилетний период<br />

реги<strong>с</strong>трировал<strong>с</strong>я у детей <strong>с</strong> ЭНМТ и ОНМТ (до<br />

1499 г). Удельный ве<strong>с</strong> детей данной ве<strong>с</strong>овой категории<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 30,8±4,4% от в<strong>с</strong>ех детей, родивших<strong>с</strong>я<br />

живыми, заболевших пневмонией. Второе<br />

ме<strong>с</strong>то занимают по<strong>с</strong>тнатальные пневмонии у детей <strong>с</strong><br />

ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела от 1500 до 1999 г (172,1±12,9 на 1000<br />

живорожденных) и ве<strong>с</strong>ом 2000 до 2499 г (49,9±6,9<br />

на 1000 живорожденных), доля которых в <strong>с</strong>труктуре<br />

живорожденных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет по 17,9%. Третье<br />

ме<strong>с</strong>то занимают по<strong>с</strong>тнатальные пневмонии у детей<br />

в ве<strong>с</strong>овой категории от 2500 до 2999 г. (заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />

13,2±3,6 на 1000 живорожденных, удельный<br />

ве<strong>с</strong> 11,1%). В ве<strong>с</strong>овых категориях до 999 г и от<br />

1000 до 1499 г <strong>с</strong>редний показатель заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />

по<strong>с</strong>тнатальными пневмониями был <strong>с</strong>амый вы<strong>с</strong>окий<br />

― 280,7±16,6% 0<br />

и 281,6±16% 0<br />

<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно, <strong>с</strong><br />

недо<strong>с</strong>товерными различиями. Наименьшая заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />

отмечала<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>реди детей ве<strong>с</strong>ом более 3000 г.<br />

Оценка влияния нахождения новорожденного в<br />

кувезе на развитие по<strong>с</strong>тнатальной пневмонии, показала,<br />

что отно<strong>с</strong>ительный ри<strong>с</strong>к и<strong>с</strong>пользования кувеза<br />

при выхаживании новорожденного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />

3,21, т.е. нахождение в кувезе <strong>с</strong> доказанной вероятно<strong>с</strong>тью<br />

являет<strong>с</strong>я фактором ри<strong>с</strong>ка развития по<strong>с</strong>тнатальной<br />

пневмонии. При нахождении ребенка в<br />

кувезе c ше<strong>с</strong>тых <strong>с</strong>уток заболеваемо<strong>с</strong>ть по<strong>с</strong>тнатальной<br />

пневмонией повышает<strong>с</strong>я на 34,96% (RD=34,9),<br />

а 68,9% <strong>с</strong>лучаев по<strong>с</strong>тнатальной пневмонии у новорожденных<br />

обу<strong>с</strong>ловлено длительным нахождением<br />

в кувезе ― AR=68,9.<br />

Полученные результаты показали значение кувезов<br />

как фактора ри<strong>с</strong>ка передачи возбудителей<br />

ИСМП. Безу<strong>с</strong>ловно, режим кувеза являет<strong>с</strong>я важнейшим<br />

и неотъемлемым а<strong>с</strong>пектом в выхаживании<br />

новорожденных, что обу<strong>с</strong>ловливает важно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>нижения<br />

ри<strong>с</strong>ка инфицирования новорожденного в<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е выхаживания.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Антонов А.Г., Бори<strong>с</strong>евич О.А., Буркова А.С. и др. Интен<strong>с</strong>ивная<br />

терапия и принципы выхаживания детей <strong>с</strong> эк<strong>с</strong>тремально<br />

низкой и очень низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела при рождении. Методиче<strong>с</strong>кое<br />

пи<strong>с</strong>ьмо. ― 2012.<br />

2. СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологиче<strong>с</strong>кие требования<br />

к организациям, о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляющим медицин<strong>с</strong>кую деятельно<strong>с</strong>ть.<br />

― М., 2010.<br />

3. Ракитин А.В., Ста<strong>с</strong>енко В.Л., Обухова Т.М., Блох А.И. О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />

дезинфекции и <strong>с</strong>терилизации кувезов, наркозно-дыхательной<br />

аппаратуры, аппаратуры в отделениях реанимации и интен<strong>с</strong>ивной<br />

терапии для новорожденных на <strong>с</strong>овременном этапе //<br />

Современные пр<strong>обл</strong>емы науки и образования. ― 2015. ― №6.<br />

4. Методиче<strong>с</strong>кие указания по дезинфекции кувезов для недоношенных<br />

детей. Приложение №7 к приказу МЗ СССР №440 от<br />

20.04.1983 г. — М., 1983.<br />

5. Burgner, Daldon D., Hanlon M., et al. Repeated prevalence<br />

surveys of pediatric hospital-acquired infection // J. Hosp. Infect. ―<br />

1996. ― 34. ― P. 163-170.<br />

6. Зубков В.В., Люба<strong>с</strong>ов<strong>с</strong>кая Л.А., Рюмина И.И. и др. Микробиологиче<strong>с</strong>кий<br />

мониторинг в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме инфекционного контроля неонатальных<br />

<strong>с</strong>тационаров // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий ве<strong>с</strong>тник перинатологии и<br />

педиатрии. ― 2014. ― №1. ― С. 51-56.<br />

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА<br />

«Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />

В каталоге «Пре<strong>с</strong><strong>с</strong>а Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии»<br />

Аген<strong>с</strong>тва «Книга-Серви<strong>с</strong>» 37140<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


68<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />

УДК 579.831:616.9-07-08<br />

Т.А. АГЛЯМОВА 1 , О.И. КОНОВНИН 2 , М.Ф. НУРХАМЕТОВА 3<br />

1<br />

Набережночелнин<strong>с</strong>кая инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны,<br />

пр. Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кий, д. 85<br />

2<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны,<br />

пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

3<br />

Филиал РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ в г. Набережные Челны, 423815, г. Набережные Челны,<br />

пр. Вахитова, д. 12<br />

Случай диагно<strong>с</strong>тики и лечения <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кой формы<br />

нокардиоза у иммунокомпетентного лица<br />

Аглямова Татьяна Алек<strong>с</strong>андровна — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти, тел. +7-905-374-43-04,<br />

e-mail: tagl@yandex.ru<br />

Коновнин Олег Иванович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, врач-онколог, заведующий отделением онкологии, тел. +7-917-264-96-78,<br />

e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru<br />

Нурхаметова Марьям Фазыловна — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, тел. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru<br />

Пред<strong>с</strong>тавлен <strong>с</strong>лучай у<strong>с</strong>пешной диагно<strong>с</strong>тики и лечения тяжелого редкого инфекционного заболевания ― нокардиоза<br />

у иммунокомпетентного лица, <strong>с</strong>провоцированного травмой легкого. Начало заболевания в виде типичной<br />

легочной формы <strong>с</strong> аэрогенным путем заражения. Сложно<strong>с</strong>ть диагно<strong>с</strong>тики обу<strong>с</strong>ловлена картиной, <strong>с</strong>ходной <strong>с</strong> онкологиче<strong>с</strong>кой<br />

патологией легких. Пульмонэктомия по<strong>с</strong>лужила триггером для ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминации проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а в головной мозг<br />

и кожу <strong>с</strong> формированием аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ов. Культура Nocardia spp. выделена из отделяемого флегмоны и <strong>с</strong>пиномозговой<br />

жидко<strong>с</strong>ти. Вы<strong>с</strong>окая чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть возбудителя продемон<strong>с</strong>трирована к <strong>с</strong>ульфаметок<strong>с</strong>азолу + триметоприму,<br />

<strong>с</strong>ульфадок<strong>с</strong>ину, амикацину.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: Nocardia, нокардиоз, пневмония, пульмонэктомия, аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong> мозга, флегмона.<br />

T.A. AGLYAMOVA 1 , O.I. KONOVNIN 2 , M.F. NURKHAMETOVA 3<br />

1<br />

Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny,<br />

Russian Federation, 423812<br />

2<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

3<br />

Branch of RCFD AIDS and ID in Naberezhnye Chelny, 12 Vakhitov Pr., Naberezhnye Chelny,<br />

Russian Federation, 423815<br />

Case of diagnostics and treatment of a septic<br />

form of nocardiosis in an immunocompetent person<br />

Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru<br />

Konovnin O.I. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, Head of the Department of Oncology, tel. +7-917-264-96-78, e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru<br />

Nurkhametova M.F. — infection disease doctor, tel. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru<br />

A successful case of diagnosis and treatment of a serious rare infectious disease is presented ― nocardiosis in an immunocompetent<br />

person provoked by a lung trauma. The onset of the disease was in the typical pulmonary form with aerogenic<br />

infection. The complexity of diagnosis is due to the picture similar to oncological pathology of the lungs. Pulmonectomy served<br />

as a trigger for the dissemination of the process to the brain and skin with abscesses formation. Culture of Nocardia spp. was<br />

isolated from the phlegmon and spinal fluid. High sensitivity of the pathogen to sulfamethoxazole + trimethoprim, sulfadoxine,<br />

amikacin was demonstrated.<br />

Key words: Nocardia, nocardiosis, pneumonia, pulmonectomy, abscess of the brain, phlegmon.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69<br />

Введение<br />

Нокардиоз ― редкое, ча<strong>с</strong>то <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темное инфекционное<br />

заболевание, вызываемое микроорганизмами<br />

Nocardia spp. и протекающее <strong>с</strong> поражением органов<br />

дыхания, кожи, ЦНС. В мире ежегодно диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я<br />

1500-2000 новых <strong>с</strong>лучаев нокардиоза, более<br />

половины из которых приходят<strong>с</strong>я на пациентов<br />

<strong>с</strong> иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает<br />

взро<strong>с</strong>лое на<strong>с</strong>еление, мужчин в 2 раза чаще, чем<br />

женщин.<br />

Нокардии ― аэробные бактерии, граммпозитивные<br />

актиномицеты. Возбудителями нокардиоза<br />

человека чаще в<strong>с</strong>его вы<strong>с</strong>тупают N. аsteroides,<br />

N. caviae и N. вrasiliensis. Хорошо ра<strong>с</strong>тет на обычных<br />

питательных <strong>с</strong>редах. Патогенен для мор<strong>с</strong>ких<br />

<strong>с</strong>винок и кроликов. В е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенных у<strong>с</strong>ловиях в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />

у коров и <strong>с</strong>обак [1].<br />

В отличие от актиномикоза нокардиоз являет<strong>с</strong>я<br />

экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживает<strong>с</strong>я<br />

в почве. Заражение на<strong>с</strong>тупает аэрогенным<br />

(воздушно-пылевым) путем, в результате чаще<br />

в<strong>с</strong>его возникает легочная форма нокардиоза. Реже<br />

человек инфицирует<strong>с</strong>я через поврежденную кожу<br />

или алиментарным путем (при попадании бактерий<br />

на поврежденные <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тые ЖКТ <strong>с</strong> пищей). Случаев<br />

заражения человека от больных людей и животных<br />

не наблюдало<strong>с</strong>ь. Больные животные могут<br />

выделять (<strong>с</strong> гноем, мокротой) нокардии, которые<br />

попадают в почву, где они длительно <strong>с</strong>охраняют<strong>с</strong>я.<br />

Наибольшее чи<strong>с</strong>ло нокардиоза зареги<strong>с</strong>трировано в<br />

США, Англии, в <strong>с</strong>транах Африки, в Индии, Японии.<br />

Возбудитель проникает через ре<strong>с</strong>пираторный<br />

тракт, реже ― через поврежденную кожу. Характерна<br />

гематогенная ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминация во внутренние<br />

органы, мозг, подкожную клетчатку, <strong>с</strong> образованием<br />

множе<strong>с</strong>тва микроаб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ов.<br />

Длительно<strong>с</strong>ть инкубационного периода не у<strong>с</strong>тановлена.<br />

Различают пять форм нокардиоза: легочную,<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темную (<strong>с</strong> вовлечением 2-х и более органов),<br />

эк<strong>с</strong>трапульмональную, кожную и нокардиоз<br />

ЦНС. Нокардии могут являть<strong>с</strong>я возбудителями актиномикотиче<strong>с</strong>кой<br />

мицетомы типа «мадур<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>топы»<br />

(актиномицетомы) ― заболевания, преимуще<strong>с</strong>твенно<br />

ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненного в <strong>с</strong>убтропиче<strong>с</strong>ких и тропиче<strong>с</strong>ких<br />

<strong>с</strong>транах (Африке, Центральной и Южной Америке,<br />

Индии).<br />

При <strong>с</strong>овременных методах терапии удает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>па<strong>с</strong>ти<br />

около 90% больных <strong>с</strong> изолированными поражениями<br />

легких. При аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>е мозга — лишь 50%.<br />

У ВИЧ-инфицированных прогноз <strong>с</strong>ерьезнее [2].<br />

В широком до<strong>с</strong>тупе в отече<strong>с</strong>твенной литературе нокардиоз<br />

практиче<strong>с</strong>ки не об<strong>с</strong>уждает<strong>с</strong>я.<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />

18 ноября 2011 года в онкологиче<strong>с</strong>кое отделение<br />

больницы <strong>с</strong>корой помощи (БСМП) г. Набережные<br />

Челны была го<strong>с</strong>питализирована женщина<br />

47 лет <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>шим образованием, офи<strong>с</strong>ный работник.<br />

Поводом для го<strong>с</strong>питализации по<strong>с</strong>лужило резкое<br />

ухудшение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния по<strong>с</strong>ле перене<strong>с</strong>енной ра<strong>с</strong>ширенной<br />

пульмонэктомии <strong>с</strong>лева, выполненной в Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>ком<br />

онкологиче<strong>с</strong>ком центре г. Казани<br />

14.10.2011 в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> аб<strong>с</strong>цедирующей пневмонией.<br />

Изначально подозревало<strong>с</strong>ь онкологиче<strong>с</strong>кое заболевание<br />

легкого, которое ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ки не подтвердило<strong>с</strong>ь,<br />

но, <strong>с</strong> учетом декомпен<strong>с</strong>ации функции<br />

головного мозга, на момент по<strong>с</strong>тупления в БСМП<br />

вы<strong>с</strong>тавлен диагноз: Suspiciomtscerebri. Магнитнорезонан<strong>с</strong>ное<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование (МРТ) головного мозга<br />

(ГМ) от 17.11.11 выявило множе<strong>с</strong>твенные очаговые<br />

изменения веще<strong>с</strong>тва ГМ в обоих полушариях и<br />

мозжечке <strong>с</strong> зоной перифокального отека, 17-18 мм,<br />

в мозжечке <strong>с</strong>ливного характера, 4-й желудочек<br />

ча<strong>с</strong>тично <strong>с</strong>давлен патологиче<strong>с</strong>ким очагом.<br />

На момент по<strong>с</strong>тупления определяла<strong>с</strong>ь ригидно<strong>с</strong>ть<br />

затылочных мышц, <strong>с</strong>ильная головная боль<br />

в ви<strong>с</strong>ках, а<strong>с</strong>имметрия но<strong>с</strong>огубных <strong>с</strong>кладок, мелкоразмаши<strong>с</strong>тый<br />

ни<strong>с</strong>тагм, атак<strong>с</strong>ия, <strong>с</strong>охранно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>ознания,<br />

припухло<strong>с</strong>ть и гипермия на наружной поверхно<strong>с</strong>ти<br />

<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти левого голено<strong>с</strong>топного <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава,<br />

нормотермия. О<strong>с</strong>мотр нейрохирурга 18.11.11: Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>,<br />

множе<strong>с</strong>твенные аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ы головного мозга,<br />

флегмона левой нижней конечно<strong>с</strong>ти.<br />

21.11.11 проведено в<strong>с</strong>крытие флегмоны, эвакуировано<br />

50 мл гноя, бактериологиче<strong>с</strong>кий по<strong>с</strong>ев.<br />

Со<strong>с</strong>тояние прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно ухудшало<strong>с</strong>ь в динамике за<br />

<strong>с</strong>чет нара<strong>с</strong>тания дефицита <strong>с</strong>ознания, общемозговой<br />

и очаговой <strong>с</strong>имптоматики, выражающей<strong>с</strong>я преимуще<strong>с</strong>твенно<br />

в виде атак<strong>с</strong>ии, нарушения пальцено<strong>с</strong>овых<br />

проб. Потеря ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела на 12 килограммов.<br />

Признаки артериальной гипертонии, гипергликемии.<br />

Нормотермия на фоне аналгетиков, кратковременный<br />

<strong>с</strong>убфебрилитет.<br />

МРТ ГМ от 30.11.11 <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о тран<strong>с</strong>формации<br />

очагов в ки<strong>с</strong>тозные образования, увеличение<br />

количе<strong>с</strong>тва и размеров очагов, в мозжечке<br />

<strong>с</strong>ливного характера, <strong>с</strong> интен<strong>с</strong>ивным кольцевидным<br />

накоплением контра<strong>с</strong>та, ра<strong>с</strong>положением некоторых<br />

очагов <strong>с</strong>убкортикально.<br />

Получала мок<strong>с</strong>ифлок<strong>с</strong>ацин, ванкомицин, цефотак<strong>с</strong>им,<br />

цефтазидим, метронидазол, дифлюкан ―<br />

без эффекта. Бактериологиче<strong>с</strong>кий по<strong>с</strong>ев отделяемого<br />

из флегмоны показал ро<strong>с</strong>т культуры Nocardia spp.<br />

Лечащий онколог обратил<strong>с</strong>я за кон<strong>с</strong>ультацией инфекциони<strong>с</strong>та.<br />

05.12.2011 больная о<strong>с</strong>мотрена в<br />

при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии род<strong>с</strong>твенников. Целенаправленно <strong>с</strong>обран<br />

анамнез заболевания <strong>с</strong> позиций инфекционной<br />

патологии. Больная, <strong>с</strong>оциально адаптированная,<br />

у<strong>с</strong>пешная бизне<strong>с</strong>-леди, без профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональных<br />

вредно<strong>с</strong>тей и пагубных привычек, в течение по<strong>с</strong>ледних<br />

1,5 лет не<strong>с</strong>колько раз перене<strong>с</strong>ла бронхит,<br />

который <strong>с</strong>вязывала <strong>с</strong> аллергиче<strong>с</strong>ким компонентом<br />

(дома держали кролика, мор<strong>с</strong>кую <strong>с</strong>винку). В начале<br />

авгу<strong>с</strong>та 2011 года попала в ДТП: была за рулем,<br />

удар машины <strong>с</strong>зади вызвал <strong>с</strong>ильное <strong>с</strong>давление<br />

ремнем безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти грудной клетки и молочной<br />

железы <strong>с</strong>лева, ушиб головы. Повреждения головы<br />

и<strong>с</strong>ключены. Через три дня по<strong>с</strong>ле ДТП пациентка<br />

вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> мужем уехала в запланированный отпу<strong>с</strong>к<br />

в Таиланд. Примерно через 10 дней: «В дождливый<br />

день, в у<strong>с</strong>ловиях очень вы<strong>с</strong>окой влажно<strong>с</strong>ти почув<strong>с</strong>твовала<br />

о<strong>с</strong>трую нехватку ки<strong>с</strong>лорода, потерю <strong>с</strong>ил,<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние очень <strong>с</strong>ильного утомления, была <strong>с</strong>ильная<br />

потливо<strong>с</strong>ть, по<strong>с</strong>тоянный кашель без отхаркивания.<br />

Со<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong>охраняло<strong>с</strong>ь до конца поездки. По<strong>с</strong>ле<br />

возвращения домой 25.08.11 <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние не улучшило<strong>с</strong>ь.<br />

Потливо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>охраняла<strong>с</strong>ь, за ночь переодевала<strong>с</strong>ь<br />

по четыре раза» ― так, до<strong>с</strong>ловно, больная<br />

опи<strong>с</strong>ывала <strong>с</strong>вое <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние. По возвращении верифицирована<br />

пневмония верхней доли <strong>с</strong>лева.<br />

Лечила<strong>с</strong>ь в ча<strong>с</strong>тном центре цефотак<strong>с</strong>имом и азитромицином,<br />

без эффекта. Данные <strong>с</strong>пиральной компьютерной<br />

томографии органов грудной поло<strong>с</strong>ти<br />

(РКТ ОГК) от 10.09.11: в проекции головки левого<br />

корня, плотно прилегая к <strong>с</strong>тенке верхнедолевого<br />

бронха, определяет<strong>с</strong>я патологиче<strong>с</strong>кое образование<br />

мягкотканной плотно<strong>с</strong>ти 34 ЕДHU <strong>с</strong> неровными<br />

бугри<strong>с</strong>тыми контурами, 29х25х27 мм, вызывающее<br />

циркулярное <strong>с</strong>ужение III <strong>с</strong>егментарного бронха,<br />

левый корень значительно ра<strong>с</strong>ширен, полицикли-<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


70<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Множе<strong>с</strong>твенные аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ы <strong>с</strong> перифокальным отеком в мозжечке и веще<strong>с</strong>тве головного мозга<br />

до <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого лечения<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Пневмония верхней доли левого легкого нокардиозной этиологии. РКТ органов грудной клетки<br />

до операции<br />

чен, имеет лучи<strong>с</strong>тый контур. Кон<strong>с</strong>ультировала<strong>с</strong>ь<br />

торакальным хирургом, онкологом, <strong>с</strong>делана бронхо<strong>с</strong>копия,<br />

онкомаркеры отрицательные, температура<br />

<strong>с</strong>убфебрильная и нормальная ― <strong>с</strong>формулировано<br />

мнение об онкологиче<strong>с</strong>ком проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е нижних<br />

дыхательных путей. Итог ― пульмонэктомия <strong>с</strong>лева.<br />

На момент о<strong>с</strong>мотра в БСМП 05.12.11: <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />

тяжелое за <strong>с</strong>чет неврологиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики.<br />

Т 37,3 0 С, ЧСС 86 в минуту, АД 124/80 мм рт. <strong>с</strong>т.<br />

Дезориентирована в ме<strong>с</strong>те и времени. Оценка <strong>с</strong>ознания<br />

по шкале Глазго ― 10 баллов. При попытке<br />

по<strong>с</strong>адить ― выраженная атак<strong>с</strong>ия. Тошнота, периодами<br />

― рвота. Резко выражена ригидно<strong>с</strong>ть затылочных<br />

мышц, <strong>с</strong>имптом Кернига <strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон.<br />

Печень + 5 <strong>с</strong>м. Инфильтративных теней в правом<br />

легком нет. Анализы: L 11,5х10 9 /л, нейтроф. 81,2%,<br />

Er 4,46х10 12 /л, Tr 467х10 9 /л, Hb 112 г/л, СОЭ<br />

39 мм/ча<strong>с</strong>, ПКТ >10 ng/l, ALT 19 Ед/л, AST 13 Ед/л,<br />

Ur 3,1 ммоль/л, Crea 45,2 мкмоль/л, общ. белок<br />

64,0 g/l, глюкоза 6,9-12 ммоль/л. ИФА на ВИЧ, гепатиты<br />

отрицательный. Инфекциони<strong>с</strong>том выполнена<br />

люмбальная пункция. Ликвор под давлением,<br />

мутный, в о<strong>с</strong>адке детрит. Диагноз: менингоэнцефалит<br />

(предположительно нокардиозной этиологии)<br />

в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие <strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кой эмболизации из очага<br />

в левом легком, флегмона левой голени. Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>,<br />

<strong>с</strong>ептикопиемия. Со<strong>с</strong>тояние по<strong>с</strong>ле ра<strong>с</strong>ширенной<br />

пульмонэктомии по поводу аб<strong>с</strong>цедирующей пневмонии<br />

от 14.10.2011. Назначен <strong>с</strong>ульфаметок<strong>с</strong>азол +<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />

триметоприм (би<strong>с</strong>ептол) в/в капельно по 960 мг х<br />

3 р/<strong>с</strong>ут., маннит 15% по 200 мл ежедневно<br />

1-2 р/<strong>с</strong>ут., нейропротекторы. Анализ ликвора от<br />

05.12.11: мутный, цитоз 925х10 6 /л, нейтрофилы<br />

85%, белок 1,5 г/л, <strong>с</strong>ахар 2,7 ммоль/л. Результат<br />

бактериологиче<strong>с</strong>кого по<strong>с</strong>ева ликвора: ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивный<br />

ро<strong>с</strong>т Nocardia spp. Повторный о<strong>с</strong>мотр инфекциони<strong>с</strong>та<br />

28.12.11: <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong> хорошей положительной<br />

динамикой, <strong>с</strong>ознание я<strong>с</strong>ное, адекватная, голова не<br />

болит, оболочечные <strong>с</strong>имптомы отрицательные, <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельно<br />

<strong>с</strong>идит, атак<strong>с</strong>ия при ходьбе, инфекциони<strong>с</strong>та<br />

не узнает, нормотермия, клиниче<strong>с</strong>ких проявлений<br />

флегмоны нет, гемодинамика <strong>с</strong>табильная,<br />

перифериче<strong>с</strong>кие лимфоузлы не увеличены, печень<br />

+ 4 <strong>с</strong>м, физиологиче<strong>с</strong>кие отправления в норме.<br />

Анализы: L 4,9х10 9 /л, нетроф. 63,8%, Er 4,71х<br />

10 12 /л, Tr 367х10 9 /л, Hb 111 г/л, СОЭ 31 мм/ча<strong>с</strong>,<br />

ПКТ


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71<br />

<strong>с</strong>ле окончания кур<strong>с</strong>а би<strong>с</strong>ептола в течение 2-х ме<strong>с</strong>яцев,<br />

переведена на прием фан<strong>с</strong>идара (<strong>с</strong>ульфадок<strong>с</strong>ин<br />

500 мг и пириметамин 25 мг) из ра<strong>с</strong>чета<br />

по <strong>с</strong>ульфадок<strong>с</strong>ину по 2 г х 1 р/нед. в течение 12<br />

недель, на этом фоне трижды по 10 дней проведены<br />

кур<strong>с</strong>ы амикацина 1,5 г/<strong>с</strong>ут. в/в <strong>с</strong> интервалом<br />

в 3 недели [3]. В общей <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти антимикробная<br />

терапия <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 5 ме<strong>с</strong>. В течение первого года<br />

по<strong>с</strong>ле выздоровления пациентка была привита антипневмококковой<br />

вакциной. Ежегодно прививает<strong>с</strong>я<br />

от гриппа. В течение полутора лет практиче<strong>с</strong>ки<br />

и<strong>с</strong>чезла мозжечковая атак<strong>с</strong>ия. МРТ ГМ ― признаки<br />

глиоза на ме<strong>с</strong>те бывших аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ов. В на<strong>с</strong>тоящее<br />

время женщина ведет полноценный образ жизни.<br />

Об<strong>с</strong>уждение<br />

Нокардиоз являет<strong>с</strong>я для клиници<strong>с</strong>тов <strong>с</strong>ложной<br />

оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой инфекцией. В большин<strong>с</strong>тве<br />

<strong>с</strong>лучаев нокардиоз возникает у лиц <strong>с</strong> иммунодефицитом.<br />

Пневмония нокардиозной этиологии не имеет<br />

<strong>с</strong>трого <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких признаков. В на<strong>с</strong>тоящем<br />

<strong>с</strong>лучае можно предположить, что заражение произошло<br />

аэрогенным путем в Таиланде. Фактором,<br />

<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твующим инвазии возбудителя, по<strong>с</strong>лужила<br />

травма левого легкого. Длительное монотонное течение<br />

пневмониче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие температурной<br />

реакции, РКТ картина <strong>с</strong> увеличением<br />

внутригрудных лимфоузлов <strong>с</strong>клонили и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей<br />

в пользу рака легкого. Пульмонэктомия <strong>с</strong>провоцировала<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацию инфекции в головной мозг<br />

и кожу, что ве<strong>с</strong>ьма типично для нокардиоза [4].<br />

Изве<strong>с</strong>тно, что Nocardia spp. хорошо ра<strong>с</strong>тет на<br />

обычных питательных <strong>с</strong>редах. При анализе пред<strong>с</strong>тавленного<br />

<strong>с</strong>лучая авторы не нашли медицин<strong>с</strong>ких<br />

документов, подтверждающих микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кое<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование и клиниче<strong>с</strong>кий анализ мокроты, бронхолаважной<br />

жидко<strong>с</strong>ти, бактериологиче<strong>с</strong>ких по<strong>с</strong>евов<br />

этих биологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>ред на диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ком<br />

этапе до операции, не<strong>с</strong>мотря на то, что эти процедуры<br />

<strong>с</strong>тандартизированы. Не был задей<strong>с</strong>твован<br />

ар<strong>с</strong>енал противомикробных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв: <strong>с</strong>овременные<br />

<strong>с</strong>хемы лечения тяжелой и плохо разрешающей<strong>с</strong>я<br />

пневмонии перекрывают ве<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>пектр возбудителей<br />

(имепинемы, ванкомицин, амикацин, линезолид и<br />

др.) [5]. Кроме того, больная не обращала<strong>с</strong>ь в <strong>с</strong>пециализированное<br />

учреждение, где проводит<strong>с</strong>я лечение<br />

пневмонии. Благодаря правильным дей<strong>с</strong>твиям<br />

хирурга-онколога, по<strong>с</strong>ле в<strong>с</strong>крытия флегмоны<br />

отделяемое раны было направлено на бактериологиче<strong>с</strong>кий<br />

по<strong>с</strong>ев. Детекция этиологиче<strong>с</strong>кого агента<br />

предопределило и<strong>с</strong>ход выздоровления. Выбор инфекциони<strong>с</strong>том<br />

препарата «Фан<strong>с</strong>идар» для лечения<br />

нокардиоза продиктован входящим в его <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав<br />

<strong>с</strong>верхдлительного <strong>с</strong>ульфаниламида <strong>с</strong>ульфадок<strong>с</strong>ина,<br />

<strong>с</strong>ходного по <strong>с</strong>труктуре <strong>с</strong> <strong>с</strong>ульфаленом, на о<strong>с</strong>нове<br />

фармакокинетики которого был по<strong>с</strong>троен ра<strong>с</strong>чет<br />

дозы [6]. От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие в <strong>с</strong>вободной розничной продаже<br />

этих «<strong>с</strong>тарых» препаратов ― также <strong>с</strong>тало доводом<br />

в пользу применения комбинированного препарата<br />

«Фан<strong>с</strong>идар».<br />

Таким образом, диагно<strong>с</strong>тика нокардиоза о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />

<strong>с</strong>ложной и малознакомой пр<strong>обл</strong>емой для практикующего<br />

врача. Данный <strong>с</strong>лучай демон<strong>с</strong>трирует необходимо<strong>с</strong>ть<br />

и<strong>с</strong>полнения <strong>с</strong>тандартов и клиниче<strong>с</strong>ких<br />

рекомендаций в ча<strong>с</strong>ти утвержденного об<strong>с</strong>ледования<br />

и лечения больного <strong>с</strong> пневмонией. При оценке<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния больного необходимо учитывать данные<br />

эпидемиологиче<strong>с</strong>кого анамнеза в у<strong>с</strong>ловиях возра<strong>с</strong>тающей<br />

ча<strong>с</strong>тоты по<strong>с</strong>ещения граждан тропиче<strong>с</strong>ких<br />

<strong>с</strong>тран и возможных экзотиче<strong>с</strong>ких болезней.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Yu S., Wang J., Fang Q., Zhang J., Yan F. Specific clinical<br />

manifestations of Nocardia: A case report and literature review //<br />

Exptherapmed. ― 2016. ― № 12 (4). ― P. 2021-2026.<br />

2. Руковод<strong>с</strong>тво по инфекционным болезням / Под ред.<br />

Ю.В. Лобзина. ― С-П, 2000. ― Ч. 3. ― С. 146.<br />

3. Страчун<strong>с</strong>кий Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная<br />

химиотерапия. Руковод<strong>с</strong>тво для врачей. ― М.: Борге<strong>с</strong>, 2001. ―<br />

С. 432.<br />

4. Jiang Y., Huang A., Fang Q. Disseminated nocardiosis caused<br />

by Nocardia otitidisc aviarum in animmunocom petenthost: A case<br />

report and literature review // Exptherapmed. ― 2016. ― №12. ―<br />

P. 3339-3346.<br />

5. Внебольничная пневмония у взро<strong>с</strong>лых: практиче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />

по диагно<strong>с</strong>тике, лечению и профилактике. По<strong>с</strong>обие для<br />

врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. ― М., 2010. ― С. 82.<br />

6. Singh A., Chhina D., Soni R.K., Kakkar C., et al. Spectrum and<br />

outcome of pulmonary nocardiosis: 5-year experience // Lung India. ―<br />

2016. ― №33 (4). ― P. 398-403.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


72<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

УДК 616.34-005.4<br />

М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, К.В. ШКЛЯЕВ, Р.А. ЯКУБОВ, А.И. Хайрутдинов<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

Абдоминальный ишемиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>индром:<br />

клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />

Мухамадеев Марат Фани<strong>с</strong>ович — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />

e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />

Шкляев Кон<strong>с</strong>тантин Владимирович — врач-онколог онкологиче<strong>с</strong>кого отделения, тел. +7-917-278-23-20, e-mail: dndwn@bk.ru<br />

Якубов Рами<strong>с</strong> Анверович — заведующий отделением <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />

Хайрутдинов Артур И<strong>с</strong>магилович — <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />

В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлено опи<strong>с</strong>ание клиниче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>лучая ― пациент <strong>с</strong> абдоминальным ишемиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>индромом,<br />

вызванным мультифокальным атеро<strong>с</strong>клерозом. Показан <strong>с</strong>ложный диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием различных<br />

методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: абдоминальная ишемиче<strong>с</strong>кая болезнь, мультифокальный атеро<strong>с</strong>клероз, диагно<strong>с</strong>тика.<br />

M.F. MUKHAMADEEV, K.V. SHKLYAEV, R.A. YAKUBOV, A.I. Hayrutdinov<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

Abdominal ischemic syndrome: clinical case<br />

Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />

Shklyaev K.V. — oncologist of the Oncology Department, tel. +7-917-278-23-20, e-mail: dndwn@bk.ru<br />

Yakubov R.A. — Head of Department of Cardio-Vascular Surgery, tel. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />

Hayrutdinov A.I. — <strong>с</strong>ardiovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />

The article presents a clinical case of a patient with abdominal ischemic syndrome caused by multifocal atherosclerosis.<br />

The difficult diagnostic search using different research methods is shown.<br />

Key words: abdominal ischemic disease, multifocal atherosclerosis, diagnostics.<br />

Абдоминальный ишемиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>индром (АИС) ―<br />

диагноз, который крайне редко <strong>с</strong>тавит<strong>с</strong>я в га<strong>с</strong>троэнтерологиче<strong>с</strong>кой<br />

практике, хотя в 75,5% <strong>с</strong>лучаев<br />

при аутоп<strong>с</strong>ии умерших от ИБС, гипертониче<strong>с</strong>кой<br />

болезни, атеро<strong>с</strong>клероза церебральных артерий,<br />

артерий нижних конечно<strong>с</strong>тей и от их о<strong>с</strong>ложнений<br />

выявляет<strong>с</strong>я атеро<strong>с</strong>клероз брюшного отдела аорты и<br />

его ветвей [1, 2]. Диагно<strong>с</strong>тика АИС практиче<strong>с</strong>ки не<br />

проводит<strong>с</strong>я, не<strong>с</strong>мотря на возможно<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong>пользования<br />

в клиниче<strong>с</strong>кой практике не только инвазивных<br />

(ангиография), но и неинвазивных (допплерография)<br />

методов. Одна из о<strong>с</strong>новных причин такой <strong>с</strong>итуации<br />

― не<strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть клиниче<strong>с</strong>ких проявлений<br />

заболевания, недо<strong>с</strong>таточные знания врачей о<br />

нем. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />

не и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я, правильный диагноз<br />

не <strong>с</strong>тавит<strong>с</strong>я и, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим, лечение оказывает<strong>с</strong>я<br />

неэффективным. Еще одним <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием недо<strong>с</strong>таточной<br />

диагно<strong>с</strong>тики АИС являет<strong>с</strong>я то, что более<br />

чем в половине <strong>с</strong>лучаев, диагноз <strong>с</strong>тавит<strong>с</strong>я только<br />

при развитии о<strong>с</strong>трого нарушения мезентериального<br />

кровообращения, то е<strong>с</strong>ть при его тяжелом нарушении<br />

[3, 4]. В более ранних <strong>с</strong>тадиях, когда можно не<br />

допу<strong>с</strong>тить о<strong>с</strong>трой хирургиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>итуации, диагно<strong>с</strong>тика<br />

не проводит<strong>с</strong>я [5].<br />

Пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай пациента<br />

Ш., 62 года, муж<strong>с</strong>кого пола.<br />

В 2013 году появили<strong>с</strong>ь первые признаки заболевания.<br />

С 01.11.13 по 08.11.13 г. находил<strong>с</strong>я на<br />

<strong>с</strong>тационарном лечении в хирургиче<strong>с</strong>ком отделении<br />

многопрофильной больницы <strong>с</strong> диагнозом «о<strong>с</strong>трый<br />

панкреатит». Выполнены ин<strong>с</strong>трументальные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования:<br />

УЗИ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти (01.11.13) ―<br />

<strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти в брюшной поло<strong>с</strong>ти не обнаружено;<br />

КТ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти (04.11.13) ―<br />

<strong>с</strong> целью и<strong>с</strong>ключения онкопатологии ― без видимых<br />

объемных образований; видеоколоно<strong>с</strong>копия<br />

(05.11.13) ― полип прямой кишки. Выпи<strong>с</strong>ан <strong>с</strong> рекомендациями<br />

<strong>с</strong><strong>обл</strong>юдения диеты и наблюдения у<br />

терапевта по ме<strong>с</strong>ту житель<strong>с</strong>тва.<br />

Затем в течение не<strong>с</strong>кольких лет отмечал периодиче<strong>с</strong>кие<br />

боли в животе разлитого характера, при<br />

этом не мог <strong>с</strong>вязать возникновение болей <strong>с</strong> какимито<br />

конкретными причинами. Начиная <strong>с</strong> 2015 года,<br />

отметил появление боли по<strong>с</strong>ле приема пищи. Стал<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73<br />

отмечать запоры, принимал <strong>с</strong>лабительные препараты.<br />

Прием <strong>с</strong>лабительного приводил к бы<strong>с</strong>трому<br />

опорожнению кишечника и уменьшению боли. Обращает<br />

внимание <strong>с</strong>нижение ве<strong>с</strong>а.<br />

В мае 2016 года возникли не<strong>с</strong>терпимые боли в<br />

животе в <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>о в<strong>с</strong>еми вышеперечи<strong>с</strong>ленными<br />

жалобами. В<strong>с</strong>е это, <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лов пациента, резко<br />

ограничивало его работо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть, по<strong>с</strong>ле незначительных<br />

физиче<strong>с</strong>ких нагрузок появляла<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть,<br />

бы<strong>с</strong>трая утомляемо<strong>с</strong>ть. Род<strong>с</strong>твенниками отмечен<br />

«<strong>с</strong>трах» приема пищи. Отмечено <strong>с</strong>нижение<br />

ве<strong>с</strong>а за 3 года на 15 кг. Заподозрено наличие злокаче<strong>с</strong>твенного<br />

новообразования. Начат онкопои<strong>с</strong>к:<br />

КТ органов грудной клетки (16.08.16) ― очаговых<br />

изменений не выявлено; КТ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти<br />

(16.08.16) ― органиче<strong>с</strong>кой патологии не выявлено;<br />

видеога<strong>с</strong>тродуодено<strong>с</strong>копия (16.08.16) ―<br />

признаки хрониче<strong>с</strong>кого поверхно<strong>с</strong>тного га<strong>с</strong>трита в<br />

неполной реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. Желчный дуодено-га<strong>с</strong>тральный<br />

рефлюк<strong>с</strong>. Признаки перене<strong>с</strong>енной язвы в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />

привратника. Онкоцитологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование:<br />

на во<strong>с</strong>палительном фоне выраженная гиперплазия<br />

эпителия желудка <strong>с</strong> генеративными изменениями,<br />

Helicobacter pylori ― 8-10 в поле зрения. Видеоколоно<strong>с</strong>копия<br />

(16.08.16) ― полипы ректо<strong>с</strong>игмоидного<br />

отдела тол<strong>с</strong>той кишки. За период диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />

пои<strong>с</strong>ка отмечено ухудшение общего <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния.<br />

По<strong>с</strong>кольку в ходе видеога<strong>с</strong>тродуодено<strong>с</strong>копии от<br />

16.08.16 обнаружено «Helicobacter pylori +», больной<br />

направлен к га<strong>с</strong>троэнтерологу. Кон<strong>с</strong>ультация<br />

га<strong>с</strong>троэнтеролога (31.08.16) ― у<strong>с</strong>тановлен диагноз:<br />

Хрониче<strong>с</strong>кий поверхно<strong>с</strong>тный га<strong>с</strong>трит. Ди<strong>с</strong>кинезия<br />

желчевыводящих путей. Рекомендовано медикаментозное<br />

лечение для элиминации Helicobacter<br />

pylori по 14-дневной <strong>с</strong>хеме. Лечение без эффекта.<br />

По<strong>с</strong>кольку ближнее окружение пациента обратило<br />

внимание, что жалобы на боли в животе возникают<br />

по<strong>с</strong>ле физиче<strong>с</strong>ких нагрузок, больной обратил<strong>с</strong>я<br />

к неврологу-о<strong>с</strong>теопату. 11.10.16 г. ― МРТ шейного,<br />

грудного и поя<strong>с</strong>ничного отделов позвоночника.<br />

Заключение: признаков объемного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />

не выявлено. Протрузии межпозвоночных ди<strong>с</strong>ков<br />

С2-3, С4-5, С5-6, С6-7, L1-2, L4-5, L5-S1. Проявления<br />

о<strong>с</strong>теохондроза.<br />

Врачом-о<strong>с</strong>теопатом рекомендован ви<strong>с</strong>церальный<br />

ма<strong>с</strong><strong>с</strong>аж, прием не<strong>с</strong>тероидных противово<strong>с</strong>палительных<br />

препаратов в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> предположением о вертеброгенном,<br />

нейрогенном прои<strong>с</strong>хождении боли.<br />

Параллельно, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> длительным (в течение<br />

по<strong>с</strong>ледних 3-х лет) течением заболевания и для и<strong>с</strong>ключения<br />

церебральных причин имеющих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>имптомов<br />

выполнены <strong>с</strong>ледующие ин<strong>с</strong>трументальные<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования: УЗ дуплек<strong>с</strong>ное <strong>с</strong>канирование <strong>с</strong>онных<br />

и позвоночных артерий (19.10.16) ― атеро<strong>с</strong>клероз<br />

брахиоцефальной артерии, <strong>с</strong>тенозы правой общей<br />

<strong>с</strong>онной артерии ― 35%, бифуркации ― 50%, правой<br />

внутренней <strong>с</strong>онной артерии ― 75%. Стенозы<br />

левой общей <strong>с</strong>онной артерии ― 40%, бифуркации<br />

― 45%, левой внутренней <strong>с</strong>онной артерии ―<br />

45%. КТ-ангиография <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов шеи и головного<br />

мозга (26.10.16) ― признаки атеро<strong>с</strong>клероза. Стеноз<br />

правой общей <strong>с</strong>онной артерии ― 45%, в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти бифуркации<br />

― 55-60%, прок<strong>с</strong>имального отдела правой<br />

внутренней <strong>с</strong>онной артерии ― до 80%, левой<br />

общей <strong>с</strong>онной артерии ― до 35%, бифуркации ―<br />

до 40-45%.<br />

Го<strong>с</strong>питализирован 31.10.16 г. на <strong>с</strong>тационарное<br />

лечение в отделение <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии<br />

БСМП г. Набережные Челны. На момент по<strong>с</strong>тупления<br />

ве<strong>с</strong> пациента <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлял 45 кг при ро<strong>с</strong>те 168 <strong>с</strong>м.<br />

При <strong>с</strong>боре анамнеза, учитывая характерные боли в<br />

животе по<strong>с</strong>ле приема пищи, <strong>обл</strong>егчение по<strong>с</strong>ле приема<br />

<strong>с</strong>лабительных в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> бы<strong>с</strong>трой эвакуацией <strong>с</strong>одержимого<br />

кишечника, <strong>с</strong>нижение ве<strong>с</strong>а, данные за<br />

критиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>теноз правой ВСА, впервые <strong>с</strong> начала<br />

первых <strong>с</strong>имптомов заболевания, врач-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый<br />

хирург предположил наличие у больного «брюшной<br />

жабы». Рекомендованы дополнительные методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования:<br />

КТ-ангиография ви<strong>с</strong>церальных ветвей<br />

брюшного отдела аорты (01.12.16) ― атеро<strong>с</strong>клероз,<br />

<strong>с</strong>убтотальный <strong>с</strong>теноз чревного <strong>с</strong>твола (90%), <strong>с</strong>теноз<br />

верхней брыжеечной артерии (80%) (ри<strong>с</strong>. 1).<br />

Эхокардиография (07.12.16) ― уплотнение <strong>с</strong>тенок<br />

аорты, <strong>с</strong>творок клапанов <strong>с</strong>ердца. Недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

КТ-ангиография аорты. Субтотальный <strong>с</strong>теноз<br />

чревного <strong>с</strong>твола, <strong>с</strong>теноз верхней брыжеечной<br />

артерии<br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

До <strong>с</strong>тентирования чревного <strong>с</strong>твола и верхней<br />

брыжеечной артерии<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


74<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />

До <strong>с</strong>тентирования чревного <strong>с</strong>твола и верхней<br />

брыжеечной артерии<br />

Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />

По<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>тентирования чревного <strong>с</strong>твола и верхней<br />

брыжеечной артерии<br />

Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />

По<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>тентирования чревного <strong>с</strong>твола и верхней<br />

брыжеечной артерии<br />

клапана I <strong>с</strong>тепени, трику<strong>с</strong>пидального клапана<br />

I <strong>с</strong>тепени, клапана легочной артерии I <strong>с</strong>тепени. Коронарная<br />

артериография (03.11.16) ― левая коронарная<br />

артерия ― <strong>с</strong>твол не <strong>с</strong>ужен. Передняя межжелудочковая<br />

артерия ― <strong>с</strong>теноз <strong>с</strong>реднего <strong>с</strong>егмента до<br />

50%. Огибающая артерия ― <strong>с</strong>теноз прок<strong>с</strong>имального<br />

<strong>с</strong>егмента до 65%. Правая коронарная артерия ―<br />

<strong>с</strong>теноз в прок<strong>с</strong>имальной трети до 65-70%. Стеноз<br />

ди<strong>с</strong>тальной трети ― до 75%.<br />

Выполнена (02.11.16) кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кая каротидная<br />

эндартерэктомия из правой внутренней <strong>с</strong>онной<br />

артерии. Выполнено (03.11.16) <strong>с</strong>тентирование<br />

чревного <strong>с</strong>твола и верхней брыжеечной артерии<br />

в у<strong>с</strong>ловиях рентгенэндова<strong>с</strong>кулярной операционной<br />

(ри<strong>с</strong>. 2-5). По<strong>с</strong>леоперационное течение без о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей.<br />

В момент выпи<strong>с</strong>ки 08.11.16 г. жалобы<br />

полно<strong>с</strong>тью от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют. При динамиче<strong>с</strong>ком наблюдении<br />

через 1 ме<strong>с</strong>яц жалобы от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют, питание<br />

адекватное, ве<strong>с</strong> пациента увеличил<strong>с</strong>я на 5 кг.<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий диагноз: Мультифокальный атеро<strong>с</strong>клероз.<br />

Атеро<strong>с</strong>клероз брахиоцефальных артерий.<br />

Стеноз правой внутренней <strong>с</strong>онной артерии ― 80%.<br />

Атеро<strong>с</strong>клероз ви<strong>с</strong>церальных артерий. Стеноз у<strong>с</strong>тья<br />

чревного <strong>с</strong>твола ― 90%. Стеноз верхней брыжеечной<br />

артерии ― 80%. Со<strong>с</strong>тояние по<strong>с</strong>ле кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кой<br />

эндартерэктомии из правой внутренней <strong>с</strong>онной артерии<br />

и <strong>с</strong>тентирования чревного <strong>с</strong>твола, верхней<br />

брыжеечной артерии.<br />

Данный клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай демон<strong>с</strong>трирует<br />

<strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ть диагно<strong>с</strong>тики абдоминального ишемиче<strong>с</strong>кого<br />

<strong>с</strong>индрома из-за <strong>с</strong>ход<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>имптомов данного<br />

заболевания <strong>с</strong> <strong>с</strong>имптомами многих других ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненных<br />

болезней, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти онкопатологии<br />

желудочно-кишечного тракта, что приводит к от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твию<br />

в течение длительного времени выбора<br />

правильного лечения. Тем не менее, в <strong>с</strong>татье отражены<br />

реальные возможно<strong>с</strong>ти верификации диагноза<br />

в у<strong>с</strong>ловиях <strong>с</strong>овременного многопрофильного<br />

<strong>с</strong>тационара <strong>с</strong> применением вы<strong>с</strong>окотехнологиче<strong>с</strong>кого<br />

диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого оборудования, а также преимуще<strong>с</strong>тва<br />

мультиди<strong>с</strong>циплинарного подхода <strong>с</strong> вовлечением<br />

<strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той и<br />

рентгенэндова<strong>с</strong>кулярной хирургии для до<strong>с</strong>товерной<br />

диагно<strong>с</strong>тики и эффективного лечения пациентов<br />

<strong>с</strong> данным «редким» диагнозом.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Лазебник Л.Б. Хрониче<strong>с</strong>кая ишемиче<strong>с</strong>кая болезнь органов<br />

пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигород<strong>с</strong>кая. ― М.:<br />

Анахар<strong>с</strong>и<strong>с</strong>, 2003. ― 136 <strong>с</strong>.<br />

2. Ойноткинова О.Ш. Атеро<strong>с</strong>клероз и абдоминальная ишемиче<strong>с</strong>кая<br />

болезнь / О.Ш. Ойноткинова, Ю.В. Немытин. ― М.: Медицина,<br />

2001. ― 312 <strong>с</strong>.<br />

3. Покров<strong>с</strong>кий А.В. Диагно<strong>с</strong>тика и хирургиче<strong>с</strong>кое лечение <strong>с</strong>индрома<br />

хрониче<strong>с</strong>кой абдоминальной ишемии. Метод. рекомендации /<br />

А.В. Покров<strong>с</strong>кий, П.О. Казанчан. ― М.: [б. и.], 1980. ― 25 <strong>с</strong>.<br />

4. Калинин А.В. Хрониче<strong>с</strong>кий абдоминальный ишемиче<strong>с</strong>кий<br />

<strong>с</strong>индром. О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти клиники и диагно<strong>с</strong>тики / А.В. Калинин,<br />

Д.К. Степуро, Г.М. Токмулина // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий журнал га<strong>с</strong>троэнтерологии,<br />

гепатологии, колопроктологии. ― Прил. №21. Материалы<br />

IX Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой га<strong>с</strong>троэнтерологиче<strong>с</strong>кой недели. ― М., 2003. ―<br />

С. 52.<br />

5. Brambs H.J. Inflammatory bowel diseases: radiological<br />

diagnostics / H.J. Brambs, A. Rieber. ― Freiburg (Germany):<br />

Falk Foundation e.V., 2001. ― 63 p.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75<br />

УДК 616.721.6-018.36-006-08<br />

Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ, А.Б. ФАЙЗУЛЛИН<br />

Больница <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнин<strong>с</strong>кий, д. 18<br />

Пигментный виллонодулярный тено<strong>с</strong>иновит<br />

поя<strong>с</strong>ничного отдела позвоночника:<br />

клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />

Сабиров Ру<strong>с</strong>там Ильдарович — врач-нейрохирург, тел. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />

Латыпов Тимур Фирду<strong>с</strong>ович — заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />

Файзуллин Ахнаф Бариевич — заведующий патологоанатомиче<strong>с</strong>ким отделением, тел. +7-917-254-34-51, e-mail: akhnaf.fayzullin@mail.ru<br />

На протяжении 3-х лет нами наблюдает<strong>с</strong>я пациентка 58 лет, <strong>с</strong> пигментным виллонодулярным тено<strong>с</strong>иновитом<br />

поя<strong>с</strong>ничного отдела позвоночника. Приводят<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти диагно<strong>с</strong>тики и <strong>с</strong>тратегии лечения этой до<strong>с</strong>таточно<br />

редкой опухоли.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: пигментный виллонодулярный тено<strong>с</strong>иновит, ляминэктомия, тотальное удаление опухоли.<br />

R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV, A.B. FAYZULLIN<br />

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />

Pigmented villonodular tenosynovitis<br />

of the lumbar spine: clinical case<br />

Sabirov R.I. — neurosurgeon, tel. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />

Latypov T.F. — Head of the Neurosurgery Department, tel. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />

Fayzullin A.B. — Head of Pathology Department, tel. +7-917-254-34-51, e-mail: akhnaf.fayzullin@mail.ru<br />

A 58 y.o. female patient with pigmented villonodular tenosynovitis of lumbar spine has been treated by us during 3 years.<br />

The features of diagnostics and treatment strategy of this rare tumor are described in the article.<br />

Key words: pigmented villonodular tenosynovitis, laminectomy, total resection of the tumor.<br />

Пигментный виллонодулярный тено<strong>с</strong>иновит<br />

(ПВНС) ― доброкаче<strong>с</strong>твенное пролиферативное поражение<br />

<strong>с</strong>иновиальных <strong>с</strong>труктур. Наиболее ча<strong>с</strong>тое<br />

поражение отмечает<strong>с</strong>я в коленных и тазобедренных<br />

<strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавах. Поражение позвоночника в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />

крайне редко ― до на<strong>с</strong>тоящего времени опи<strong>с</strong>ано<br />

70 <strong>с</strong>лучаев в англоязычной литературе [1], в ру<strong>с</strong><strong>с</strong>коязычной<br />

литературе опи<strong>с</strong>ан один <strong>с</strong>лучай вовлечения<br />

в проце<strong>с</strong><strong>с</strong> позвоночника [2].<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />

Пациентка А., 58 лет, по<strong>с</strong>тупила в отделение нейрохирургии<br />

в <strong>с</strong>ентябре 2013 г. <strong>с</strong> жалобами на боли<br />

в поя<strong>с</strong>нице <strong>с</strong> иррадиацией в левую ногу, <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть<br />

в ногах. Боли в поя<strong>с</strong>нице бе<strong>с</strong>покоят в течение не<strong>с</strong>кольких<br />

лет, <strong>с</strong> 2010 года при<strong>с</strong>оединили<strong>с</strong>ь боли в<br />

тазобедренных <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавах. Объективно: положение<br />

активное, походка анталгиче<strong>с</strong>кая. Соматиче<strong>с</strong>кий<br />

<strong>с</strong>тату<strong>с</strong> удовлетворительный. Неврологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>:<br />

Черепно-мозговые нервы интактны. Сухожильные<br />

и перио<strong>с</strong>тальные рефлек<strong>с</strong>ы верхних конечно<strong>с</strong>тей<br />

умеренно выражены, коленные и ахилловы<br />

рефлек<strong>с</strong>ы повышены. Легкий нижний парапарез до<br />

4-х баллов, более выраженный в прок<strong>с</strong>имальных<br />

отделах, патологиче<strong>с</strong>ких рефлек<strong>с</strong>ов не выявлено.<br />

Симптомы натяжения под углом 50 0 <strong>с</strong>лева. Поверхно<strong>с</strong>тная<br />

и глубокая чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть не нарушены.<br />

По результатам магнитно-резонан<strong>с</strong>ной томографии<br />

выявлено эк<strong>с</strong>трамедуллярное объемное образование<br />

на уровне LI-LII позвонков, практиче<strong>с</strong>ки<br />

полно<strong>с</strong>тью заполняющее позвоночный канал <strong>с</strong><br />

формированием ликворного блока на этом уровне и<br />

<strong>с</strong>мещающее дуральный мешок вправо, до<strong>с</strong>таточно<br />

интен<strong>с</strong>ивно накапливающее контра<strong>с</strong>тное веще<strong>с</strong>тво<br />

(<strong>с</strong>м. ри<strong>с</strong>.). При дополнительном проведении КТ поя<strong>с</strong>ничного<br />

отдела визуализировала<strong>с</strong>ь незначительная<br />

де<strong>с</strong>трукция и эрозивные изменения в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />

дужки и фа<strong>с</strong>еточного <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава LI <strong>с</strong>лева.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


76<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Ри<strong>с</strong>унок.<br />

Объемное образование на <strong>с</strong>агиттальном <strong>с</strong>резе<br />

до оперативного лечения и через 18 ме<strong>с</strong>яцев<br />

по<strong>с</strong>ле операции<br />

Пациентке выполнена ламинэктомия LI-LII <strong>с</strong> удалением<br />

объемного образования. На операции выявлена<br />

плотно-эла<strong>с</strong>тичная опухоль, прора<strong>с</strong>тающая<br />

заднюю продольную <strong>с</strong>вязку. Дужки позвонков были<br />

и<strong>с</strong>тончены, эрозированы, наблюдала<strong>с</strong>ь де<strong>с</strong>трукция<br />

медиального края фа<strong>с</strong>еточного <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава LI <strong>с</strong>лева.<br />

Опухоль <strong>с</strong>паяна <strong>с</strong> твердой мозговой оболочкой, образовавший<strong>с</strong>я<br />

дефект твердой мозговой оболочки<br />

по<strong>с</strong>ле удаления опухоли герметично ушит. Макро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки:<br />

однородная плотноэла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая ткань<br />

<strong>с</strong> желтоватым оттенком. Ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование-микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки<br />

ткань полиморфна: тяжи<br />

мелких веретенообразных клеток <strong>с</strong> темным вытянутым<br />

ядром и узким ободком цитоплазмы, имеют<strong>с</strong>я<br />

также более крупные овальные клетки <strong>с</strong> округлым<br />

ядром и более широким ободком цитоплазмы. В различном<br />

количе<strong>с</strong>тве ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еяны многоядерные гигант<strong>с</strong>кие<br />

клетки (ги<strong>с</strong>тиоциты) <strong>с</strong> гомогенной цитоплазмой.<br />

Определяют<strong>с</strong>я многочи<strong>с</strong>ленные щелевидные<br />

про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва, вы<strong>с</strong>тланные <strong>с</strong>ветлыми клетками вытянутой<br />

формы. Имеют<strong>с</strong>я поля из к<strong>с</strong>антомных клеток,<br />

гемо<strong>с</strong>идеринофаги.<br />

По<strong>с</strong>леоперационный период без о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей.<br />

Купирование болевого <strong>с</strong>индрома на <strong>с</strong>ледующий<br />

день. Выпи<strong>с</strong>ана из <strong>с</strong>тационара на 10-е <strong>с</strong>утки. Контрольный<br />

<strong>с</strong>нимок через 18 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле операции<br />

(<strong>с</strong>м. ри<strong>с</strong>.) ― данных за рецидив не выявлено. Полное<br />

во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти. Наблюдение<br />

продолжает<strong>с</strong>я.<br />

Об<strong>с</strong>уждение<br />

Впервые определившим ПВНС как заболевание<br />

был Chassignac в 1852 году [2, 3], однако подробную<br />

кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификацию форм, клиниче<strong>с</strong>кую картину и<br />

<strong>с</strong>ам термин ввел в 1941 году Jaffeetal, опи<strong>с</strong>авший<br />

идиопатиче<strong>с</strong>кое пролиферативное поражение оболочек<br />

<strong>с</strong>ухожилий, <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавных <strong>с</strong>умок и про<strong>с</strong>тых <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов.<br />

В 1980 году Kleinman впервые опи<strong>с</strong>ал ПВНС позвоночника<br />

[4]. С этого времени опи<strong>с</strong>ано около 70<br />

<strong>с</strong>лучаев. Ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть 2-9 <strong>с</strong>лучаев на 1 млн<br />

на<strong>с</strong>еления [5]. Соотношение ча<strong>с</strong>тоты между мужчинами<br />

и женщинами 1:1.38 [4].<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья<br />

Этиология заболевания по-прежнему являет<strong>с</strong>я<br />

предметом ди<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>ий. Среди причин возникновения<br />

выделяют травму, во<strong>с</strong>паление, нарушения<br />

ме<strong>с</strong>тного метаболизма, генетиче<strong>с</strong>кую предра<strong>с</strong>положенно<strong>с</strong>ть<br />

[6]. Вы<strong>с</strong>окая дифференцированно<strong>с</strong>ть,<br />

<strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>ть к рецидивам, а в некоторых <strong>с</strong>лучаях к<br />

малигнизации <strong>с</strong>тоят в о<strong>с</strong>нове неопла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой гипотезы<br />

возникновения. Из-за наличия плазматиче<strong>с</strong>ких<br />

клеток, ги<strong>с</strong>тиоцитов, макрофагов большин<strong>с</strong>тво<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей отно<strong>с</strong>ят его к гранулемам во<strong>с</strong>палительно-пролиферативного<br />

прои<strong>с</strong>хождения, <strong>с</strong>ближая<br />

<strong>с</strong> пигментно-виллезным <strong>с</strong>иновитом. В литературе<br />

имеет<strong>с</strong>я опи<strong>с</strong>ание 1 <strong>с</strong>лучая виллонодулярного<br />

тено<strong>с</strong>иновита в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> три<strong>с</strong>омией 7 хромо<strong>с</strong>омы,<br />

наличие которой может предполагать развитие<br />

данной опухоли [7].<br />

Морфологиче<strong>с</strong>ки различают две формы. Локальная<br />

форма проявляет<strong>с</strong>я поражением ча<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тава<br />

и поражает мелкие <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавы ки<strong>с</strong>тей и <strong>с</strong>топ. Диффузная<br />

форма являет<strong>с</strong>я наиболее чаще в<strong>с</strong>тречающей<strong>с</strong>я,<br />

в 75% поражает крупные <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавы, такие как<br />

коленный и тазобедренный <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавы. Ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ки<br />

выявляют<strong>с</strong>я как круглые, так и полигональные<br />

клетки <strong>с</strong> овальным ядром <strong>с</strong> минимальным плеоморфизмом<br />

― <strong>с</strong>иновиальные клетки. Дополнительно<br />

определяют<strong>с</strong>я макрофаги, о<strong>с</strong>теокла<strong>с</strong>т-подобные гигантоклеточные<br />

клетки и <strong>с</strong>копления гемо<strong>с</strong>идерина.<br />

По ра<strong>с</strong>положению и вовлеченно<strong>с</strong>ти в проце<strong>с</strong><strong>с</strong><br />

различают <strong>с</strong>ледующие типы [8]:<br />

• Нодулярный тено<strong>с</strong>иновит ― локальный эк<strong>с</strong>траартикулярный;<br />

• Пигментный виллонодулярный <strong>с</strong>иновит ― диффузный,<br />

бе<strong>с</strong>кап<strong>с</strong>ульный интраартикулярный;<br />

• Тено<strong>с</strong>иновиальная гигантоклеточная опухоль ―<br />

диффузный, эк<strong>с</strong>траартикулярный.<br />

Ра<strong>с</strong>пределение опухоли по отделам позвоночника:<br />

44.4% ― шейный, 19% ― грудной, 33.3% ― поя<strong>с</strong>нично-кре<strong>с</strong>тцовый<br />

[6].<br />

Клиниче<strong>с</strong>кая картина в о<strong>с</strong>новном <strong>с</strong>кладывает<strong>с</strong>я<br />

из вялотекущего болевого <strong>с</strong>индрома в <strong>с</strong>пине. Пациенты<br />

ча<strong>с</strong>то получают кон<strong>с</strong>ервативное лечение<br />

по поводу «о<strong>с</strong>теохондроза» позвоночника. По мере<br />

ро<strong>с</strong>та опухоли в проце<strong>с</strong><strong>с</strong> вовлекают<strong>с</strong>я рядом ра<strong>с</strong>положенные<br />

нервные <strong>с</strong>труктуры ― корешки <strong>с</strong>пинного<br />

мозга, обу<strong>с</strong>лавливающие корешково-ирритативную<br />

<strong>с</strong>имптоматику. Однако даже, не<strong>с</strong>мотря на большие<br />

размеры опухоли, грубый неврологиче<strong>с</strong>кий дефицит<br />

развивает<strong>с</strong>я в декомпен<strong>с</strong>ированной <strong>с</strong>тадии.<br />

Методом выбора диагно<strong>с</strong>тики являет<strong>с</strong>я проведение<br />

магнитно-резонан<strong>с</strong>ной томографии, где выявляет<strong>с</strong>я<br />

объемное образование <strong>с</strong>мешанного <strong>с</strong>игнала<br />

ввиду наличия гемо<strong>с</strong>идерина, эрозивно-де<strong>с</strong>труктивные<br />

проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы в ко<strong>с</strong>тях, ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение в позвоночный<br />

канал <strong>с</strong> формированием ликворного<br />

блока [8].<br />

Лечение ― оперативное. Тотальная резекция<br />

опухоли ― метод выбора в лечении данной патологии,<br />

позволяющий уменьшить ри<strong>с</strong>к рецидивов. По<br />

данным литературы, ча<strong>с</strong>тота рецидивов отмечает<strong>с</strong>я<br />

7.7%, причем в 66.7% рецидив отмечал<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>убтотальной<br />

резекции опухоли [10]. Не имеет<strong>с</strong>я данных<br />

о <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенной эффективно<strong>с</strong>ти химио- и лучевой<br />

терапии ввиду малого количе<strong>с</strong>тва пациентов <strong>с</strong><br />

этим диагнозом.<br />

Заключение<br />

ПВНС позвоночника в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я крайне редко.<br />

Методом выбора в лечении являет<strong>с</strong>я тотальная<br />

резекция опухоли. В нашем <strong>с</strong>лучае, ни химио- ни<br />

лучевая терапии не проводили<strong>с</strong>ь ввиду тотального


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77<br />

удаления опухоли. Пациентка наблюдает<strong>с</strong>я в течение<br />

3-х лет ― данных за рецидив нет, неврологиче<strong>с</strong>кий<br />

дефицит полно<strong>с</strong>тью купирован <strong>с</strong> полным во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлением<br />

трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Kai Wang et co. Primary diffuse-type tenosynovial giant<br />

cell tumor of the spine: a report of 3 cases and systemic review<br />

of the literature // Turkish neurosurgery. ― 2014. ― 24 (50). ―<br />

P. 804-813.<br />

2. Мах<strong>с</strong>он А.Н., Кузьмин И.В., Мак<strong>с</strong>имчук Ю.В. Пигментный виллезонодулярный<br />

<strong>с</strong>иновит позвоночника // Ве<strong>с</strong>тн. травматологии и<br />

ортопедии. ― 1999. ― 3. ― С. 52-57.<br />

3. Haci Bayram Tosun et al. A rare case of extensive diffuse non<br />

pigmented villonodular sinovitis as a cause of total knee arthroplasty<br />

failure // Int. J. Surg. Case Rep. ― 2014. ― 5 (7). ― P. 419-423.<br />

4. Sung Woon Oh et al. Pigmented villonodular synovitis on lumbar<br />

spine: a case report and literature review // J. Korean Neurosurg. Soc. ―<br />

2014. ― 56. ― 930. ― P. 272-274.<br />

5. Hsieh Yi-Chien Pigmented villonodular synovitis of the lumbar<br />

spine // Journal of clinical rheumatology. ― 2012. ― Vol. 18. ―<br />

P. 274-275.<br />

6. Ray R.A. Cytogenic evidence of clonality in a case of pigmented<br />

villonodular synovitis // Cancer. ― 1991. ― 67. ― P. 121-125.<br />

7. Seon Won Kim Tenosynovial Giant-cell Tumor of the Lumbar<br />

spine // J. Korean Neurosurg. Soc. ― 2004. ― 36. ― P. 503-504.<br />

8. Hemant A. Parmar MR imaging features of pigmented villonodular<br />

synovitis of the cervical spine // AJNR. ― 2004. ― 25. ― P. 146-149.<br />

9. UlasYener et al. Pigmented villonodular synovitis of the spine:<br />

report of a lumbar case // Turkish Neurosurgery. ― 2010. ― Vol. 20,<br />

№2. ― P. 251-256.<br />

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />

Ма<strong>с</strong>штабные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования генома признаны бе<strong>с</strong>полезными<br />

Анализ в<strong>с</strong>его генома <strong>с</strong>ейча<strong>с</strong> ве<strong>с</strong>ьма популярен. К нему обращают<strong>с</strong>я ученые из разных <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тей. Но <strong>с</strong>отрудники<br />

Стэнфорд<strong>с</strong>кого универ<strong>с</strong>итета <strong>с</strong>читают этот анализ не о<strong>с</strong>обо полезным. Итак, цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />

генома — <strong>с</strong>равнение на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенной информации большого количе<strong>с</strong>тва людей - заключает<strong>с</strong>я в пои<strong>с</strong>ке<br />

генетиче<strong>с</strong>ких вариаций, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> каким-либо заболеванием. Однако множе<strong>с</strong>тво таких вариаций,<br />

выявленных во время и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований генома многих людей, минимально влияют на ри<strong>с</strong>к развития заболевания.<br />

К тому же, отдельные заболевания могут быть <strong>с</strong>вязаны <strong>с</strong> <strong>с</strong>отнями ты<strong>с</strong>яч вариаций ДНК, практиче<strong>с</strong>ки<br />

<strong>с</strong> каждым ее уча<strong>с</strong>тком, который активирует<strong>с</strong>я в тканях, пораженных заболеванием. То е<strong>с</strong>ть на практике,<br />

<strong>с</strong> точки зрения лечения реальных недугов, полный анализ генома не прино<strong>с</strong>ит никакой пользы.<br />

Специали<strong>с</strong>ты призывают: вме<strong>с</strong>то ма<strong>с</strong>штабных изы<strong>с</strong>каний, ка<strong>с</strong>ающих<strong>с</strong>я пои<strong>с</strong>ка множе<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>лабых <strong>с</strong>вязей, <strong>с</strong>ледует<br />

уделять больше внимания пои<strong>с</strong>ку мутаций, напрямую вызывающих заболевания. К примеру, не<strong>с</strong>колько<br />

лет назад на примере 250000 человек генетики нашли примерно 700 вариаций в геноме, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> ро<strong>с</strong>том<br />

человека. Однако эти вариации объя<strong>с</strong>няли только 16% различий в ро<strong>с</strong>те человека.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


78<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

УДК 616.36-001-08-053.2<br />

А.А. СПИРИДОНОВ<br />

Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong> перинатальным центром, 423570, г. Нижнекам<strong>с</strong>к, ул. Менделеева, д. 45<br />

Опыт применения отече<strong>с</strong>твенного<br />

гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого препарата<br />

при травме печени у детей<br />

Спиридонов Алек<strong>с</strong>ей Анатольевич — заведующий хирургиче<strong>с</strong>ким отделением №1 и операционным блоком, тел. (8555) 36-61-48,<br />

e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru<br />

В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлен опыт применения отече<strong>с</strong>твенного гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого препарата при травме печени<br />

у ребенка в возра<strong>с</strong>те 1 год и 7 ме<strong>с</strong>яцев. Подробно опи<strong>с</strong>аны характер травмы, клиника, данные лабораторных и<br />

ин<strong>с</strong>трументальных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, методика оперативного по<strong>с</strong>обия и метода гемо<strong>с</strong>таза. Пред<strong>с</strong>тавленный <strong>с</strong>лучай<br />

демон<strong>с</strong>трирует возможно<strong>с</strong>ть применения медикаментозного интраоперационного гемо<strong>с</strong>таза, как альтернативу<br />

ин<strong>с</strong>трументальному и электрохирургиче<strong>с</strong>кому методам о<strong>с</strong>тановки паренхиматозных кровотечений при травмах<br />

внутренних органов у детей. Приведен анализ катамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких данных клиники и <strong>с</strong>онограмм за период ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного<br />

учета пациента.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: травма печени, внутрибрюшное кровотечение, гемо<strong>с</strong>таз.<br />

A.A. SPIRIDONOV<br />

Children’s Municipal Hospital with Prenatal Center, 45 Mendeleev Str., Nizhnekamsk, Russian Federation,<br />

423570<br />

Using a hemostatic medication<br />

of Russian production for liver trauma in children<br />

Spiridonov A.A. — Head of the Surgery Department №1 and operative section, tel. (8555) 36-61-48, e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru<br />

The article presents the experience of using a hemostatic medication of Russian production for liver trauma in a 1 year<br />

7 months old child. The author describes the trauma, the clinics, the results of laboratory and tool research, the method of operative<br />

treatment and hemostasis. The presented case demonstrates the possibility to use the medicamentous intraoperative<br />

hemostasis as an alternative for the tool and electrosurgical methods of arresting the parenchymatous bleeding in the viscera<br />

traumas in children. The analysis is given of catamnestic data of the clinic and sonograms for the dispensary monitoring of the<br />

patient.<br />

Key words: liver trauma, intraperitoneal bleeding, hemostasis.<br />

Дет<strong>с</strong>кий травматизм, а именно повреждения паренхиматозных<br />

органов брюшной поло<strong>с</strong>ти, отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я<br />

к разделу неотложных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний в дет<strong>с</strong>кой<br />

хирургиче<strong>с</strong>кой практике. Травматиче<strong>с</strong>кие повреждения<br />

печени по тяже<strong>с</strong>ти течения, <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти диагно<strong>с</strong>тики<br />

и вы<strong>с</strong>окой летально<strong>с</strong>ти, <strong>с</strong>читают<strong>с</strong>я наиболее<br />

опа<strong>с</strong>ными <strong>с</strong>реди травм органов брюшной<br />

поло<strong>с</strong>ти [1-4]. По данным различных авторов, ча<strong>с</strong>тота<br />

повреждений органов брюшной поло<strong>с</strong>ти при<br />

в<strong>с</strong>ех закрытых травмах живота варьирует от 20 до<br />

90%. Ча<strong>с</strong>тота повреждений паренхиматозных органов<br />

из них <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет более 75% <strong>с</strong>лучаев, а летально<strong>с</strong>ть<br />

до<strong>с</strong>тигает 2-14% [3, 4]. Ввиду о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей<br />

анатомо-морфологиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>троения печени (тонко<strong>с</strong>тенные<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды по<strong>с</strong>ле разрыва не <strong>с</strong>окращают<strong>с</strong>я,<br />

вены портальной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы не имеют клапанов) <strong>с</strong>оздают<strong>с</strong>я<br />

у<strong>с</strong>ловия для продолжения внутрибрюшного<br />

кровотечения [3]. Точно<strong>с</strong>ть диагно<strong>с</strong>тики, <strong>с</strong>воевременно<strong>с</strong>ть<br />

оперативного лечения и надежный гемо<strong>с</strong>таз<br />

– вот те главные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляющие, которые помогают<br />

хирургу в борьбе за жизнь пациента.<br />

В на<strong>с</strong>тоящее время <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует огромное количе<strong>с</strong>тво<br />

методик и аппаратов, позволяющих о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлять<br />

гемо<strong>с</strong>таз при тяжелых травмах: различные<br />

виды коагуляции, медикаментозный и ме<strong>с</strong>тный<br />

гемо<strong>с</strong>таз. Имеет<strong>с</strong>я эк<strong>с</strong>периментальная методика<br />

«пломбировки» ран печени декап<strong>с</strong>улированным<br />

<strong>с</strong>елезеночным аутотран<strong>с</strong>плантантом [5]. Каждая из<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79<br />

имеющих<strong>с</strong>я методик имеет <strong>с</strong>вои преимуще<strong>с</strong>тва и недо<strong>с</strong>татки<br />

[6].<br />

Материал и методы<br />

Пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай применения<br />

при множе<strong>с</strong>твенных травматиче<strong>с</strong>ких разрывах печени<br />

у ребенка отече<strong>с</strong>твенного гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого препарата<br />

«Желпла<strong>с</strong>тан». Препарат являет<strong>с</strong>я аб<strong>с</strong>орбирующим<br />

гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом для ме<strong>с</strong>тного<br />

применения. Аморфно-кри<strong>с</strong>талличе<strong>с</strong>кий порошок от<br />

желтого до темно-желтого цвета <strong>с</strong>о <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ким<br />

запахом. Препарат у<strong>с</strong>коряет проце<strong>с</strong><strong>с</strong> тромбообразования<br />

на ме<strong>с</strong>те нане<strong>с</strong>ения, <strong>обл</strong>адает антибактериальной<br />

активно<strong>с</strong>тью, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывает<strong>с</strong>я в тканях организма.<br />

Применяет<strong>с</strong>я для до<strong>с</strong>тижения гемо<strong>с</strong>таза и<br />

«<strong>с</strong>клеивания» тканей, о<strong>с</strong>обенно при обширных повреждениях<br />

паренхиматозных органов (например,<br />

печени, <strong>с</strong>елезенки, почек), а также при открытых<br />

ко<strong>с</strong>тно-мышечных повреждениях [6].<br />

Пациентка А., 12.12.2011 г.р., в возра<strong>с</strong>те 1 года<br />

7 ме<strong>с</strong>яцев была до<strong>с</strong>тавлена бригадой <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />

помощи в приемный покой Дет<strong>с</strong>кой<br />

город<strong>с</strong>кой больницы <strong>с</strong> перинатальным центром<br />

10.08.2013 г. по<strong>с</strong>ле ДТП. Во дворе дома двигавший<strong>с</strong>я<br />

задним ходом автомобиль <strong>с</strong>овершил наезд на<br />

девочку. Паркуя<strong>с</strong>ь, автомобиль задним бампером<br />

<strong>с</strong>бил ребенка <strong>с</strong> ног и <strong>с</strong>овершил наезд задним коле<strong>с</strong>ом<br />

на <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть живота и грудной клетки <strong>с</strong>права.<br />

При о<strong>с</strong>мотре в приемном покое <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние девочки<br />

оценено как тяжелое, за <strong>с</strong>чет выраженной болевой<br />

<strong>с</strong>имптоматики, шока I-II <strong>с</strong>тепени. Ребенок в<br />

<strong>с</strong>ознании, ближе к <strong>с</strong>опорозному, бе<strong>с</strong>покоен. Фотореакция<br />

<strong>с</strong>охранна, зрачки d = s. Кровоизлияния в<br />

конъюнктиву левого глаза. Артериальное давление<br />

85/53 mm Hg. Ps=136 ударов в минуту, умеренного<br />

наполнения и напряжения. Шоковый Индек<strong>с</strong><br />

Альговера ― 1,6. Мягкие ткани лица о<strong>с</strong>аднены,<br />

множе<strong>с</strong>твенные гематомы, глазные щели <strong>с</strong>ужены<br />

в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие отека. На коже правой половины грудной<br />

клетки и брюшной <strong>с</strong>тенки <strong>с</strong>леды протектора<br />

автомобильного коле<strong>с</strong>а. Множе<strong>с</strong>твенные <strong>с</strong><strong>с</strong>адины,<br />

гематомы и кровоподтеки мягких тканей брюшной<br />

<strong>с</strong>тенки и грудной клетки <strong>с</strong>права, правых верхней<br />

и нижней конечно<strong>с</strong>тей. Пальпация поврежденных<br />

уча<strong>с</strong>тков туловища и конечно<strong>с</strong>тей болезненна. Дыхание<br />

<strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное, проводит<strong>с</strong>я по в<strong>с</strong>ем полям,<br />

везикулярное, хрипов нет. Живот равномерно выраженно<br />

вздут, <strong>с</strong>имметричен, в дыхании уча<strong>с</strong>твует,<br />

мягкий, до<strong>с</strong>тупен пальпации во в<strong>с</strong>ех отделах, болезнен<br />

без четкой локализации, перитонеальной<br />

<strong>с</strong>имптоматики нет. Мочеи<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>кание <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное,<br />

безболезненное. Стула нет, газы не отходят.<br />

Девочка го<strong>с</strong>питализирована в отделение реанимации<br />

<strong>с</strong> предварительным диагнозом: Закрытая черепно-мозговая<br />

травма. Ушиб головного мозга? Закрытая<br />

тупая травма живота. Ушиб мягких тканей<br />

лица, правых верхней и нижней конечно<strong>с</strong>тей.<br />

По данным УЗ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования органов брюшной<br />

поло<strong>с</strong>ти и забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва, выявлено<br />

нечеткое анэхогенное образование в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />

VI <strong>с</strong>егмента печени, наличие небольшого количе<strong>с</strong>тва<br />

<strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти в подпеченочном про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве,<br />

а также <strong>с</strong>копление жидко<strong>с</strong>ти в межпетлевом<br />

про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве и поло<strong>с</strong>ти малого таза. По данным<br />

гемограммы выявлены признаки анемии: Hb ―<br />

93 г/л; Er ― 3,3х10 12 /л; анизоцитоз «+». С учетом<br />

наличия травмы в анамнезе, <strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти<br />

в брюшной поло<strong>с</strong>ти и признаков анемии, в 23:50,<br />

через 1 ча<strong>с</strong> 10 минут по<strong>с</strong>ле по<strong>с</strong>тупления, проведен<br />

лапароцентез подпупочным до<strong>с</strong>тупом. Из брюшной<br />

поло<strong>с</strong>ти выделило<strong>с</strong>ь около 25,0-30,0 мл крови. Вы<strong>с</strong>тавлен<br />

предоперационный диагноз: Закрытая тупая<br />

травма живота. Внутрибрюшное кровотечение.<br />

Гемоперитонеум. С целью верификации диагноза<br />

и у<strong>с</strong>тановления локализации повреждения и и<strong>с</strong>точника<br />

кровотечения, обычно применяет<strong>с</strong>я диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />

лапаро<strong>с</strong>копия [2, 7, 8], но в данном<br />

<strong>с</strong>лучае у девочки наблюдал<strong>с</strong>я выраженный парез<br />

кишечника, который являет<strong>с</strong>я одним из немногих<br />

противопоказаний к проведению лапаро<strong>с</strong>копии.<br />

Оперативное лечение в <strong>с</strong>рочном порядке, по<strong>с</strong>ле необходимого<br />

об<strong>с</strong>ледования и краткой предоперационной<br />

подготовки, проведено через 3 ча<strong>с</strong>а 15 минут<br />

<strong>с</strong> момента ДТП и через 2 ча<strong>с</strong>а 35 минут по<strong>с</strong>ле по<strong>с</strong>тупления<br />

ребенка в приемный покой. Ане<strong>с</strong>тезиологиче<strong>с</strong>кое<br />

по<strong>с</strong>обие: эндотрахеальный наркоз. Операция<br />

― верхне<strong>с</strong>рединная лапаротомия <strong>с</strong> переходом<br />

на до<strong>с</strong>туп Федорова, ревизия брюшной поло<strong>с</strong>ти.<br />

При ревизии органов брюшной поло<strong>с</strong>ти выявлены:<br />

1. Линейный разрыв кап<strong>с</strong>улы и паренхимы V <strong>с</strong>егмента,<br />

<strong>с</strong>права от желчного пузыря, размером (длина<br />

х ширина х глубина) 2,5 <strong>с</strong>м х 1,0 <strong>с</strong>м х 0,4 <strong>с</strong>м без<br />

признаков кровотечения;<br />

2. Линейный разрыв кап<strong>с</strong>улы VI <strong>с</strong>егмента размером<br />

(длинна х ширина) 6,0 <strong>с</strong>м х 0,2 <strong>с</strong>м <strong>с</strong>кудное подкап<strong>с</strong>ульное<br />

кровотечение;<br />

3. Глубокий травматиче<strong>с</strong>кий разрыв паренхимы<br />

VII <strong>с</strong>егмента по задне-диафрагмальной поверхно<strong>с</strong>ти<br />

размером (длинна х ширина х глубина) 6,0 <strong>с</strong>м х<br />

1,5 <strong>с</strong>м х 3,0 <strong>с</strong>м <strong>с</strong> признаками активного артериального<br />

кровотечения.<br />

Выполнена гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кая тампонада ран печени,<br />

произведена конвер<strong>с</strong>ия на до<strong>с</strong>туп по Федорову.<br />

Выведен в рану заинтере<strong>с</strong>ованный VII <strong>с</strong>егмент,<br />

произведена ревизия раны: края размозжены, при<br />

ревизии легко травмируемы, кровоточат. Отмечено<br />

активное артериальное кровотечение из <strong>с</strong>егментарной<br />

артерии. Раны обработаны гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>ким<br />

препаратом - 10,0 гр. От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие активного кровотечения<br />

подтверждено визуально через 150-180 <strong>с</strong>екунд<br />

по<strong>с</strong>ле нане<strong>с</strong>ения препарата. Аппендэктомия,<br />

дренирование брюшной поло<strong>с</strong>ти. Брюшная поло<strong>с</strong>ть<br />

ушита по<strong>с</strong>лойно наглухо. А<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кие повязки.<br />

По<strong>с</strong>леоперационный период протекал благоприятно.<br />

По перитонеальному дренажу в первые <strong>с</strong>утки<br />

50,0 мл <strong>с</strong>ерозно-геморрагиче<strong>с</strong>кого отделяемого; за<br />

вторые <strong>с</strong>утки отделяемого нет; на третьи <strong>с</strong>утки дренаж<br />

удален. Биохимиче<strong>с</strong>кий анализ крови на вторые<br />

по<strong>с</strong>леоперационные <strong>с</strong>утки выявил выраженное<br />

повышение уровня тран<strong>с</strong>аминаз: ALT ― 710.1 Ед/л;<br />

AST ― 550.8 Ед/л, что являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием травматиче<strong>с</strong>кого<br />

повреждения печени, а также гипопротеинемию<br />

ТР ― 41 г/л. Тенденция к нормализации<br />

биохимиче<strong>с</strong>ких показателей на четвертые <strong>с</strong>утки;<br />

во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление нормальных величин тран<strong>с</strong>аминаз<br />

и уровня белка на <strong>с</strong>едьмые <strong>с</strong>утки. По<strong>с</strong>леоперационный<br />

парез кишечника, манифе<strong>с</strong>тировавший на третьи<br />

<strong>с</strong>утки по<strong>с</strong>ле операции, купирован методом комплек<strong>с</strong>ной<br />

медикаментозной <strong>с</strong>тимуляции кишечника.<br />

Девочка находила<strong>с</strong>ь на ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерном наблюдении<br />

хирурга по ме<strong>с</strong>ту житель<strong>с</strong>тва, проходила ежеквартально<br />

плановые кур<strong>с</strong>ы противо<strong>с</strong>паечной терапии<br />

амбулаторно и УЗ контроль гепато-билиарной<br />

<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Девочка <strong>с</strong>нята <strong>с</strong> ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ерного учета в<br />

2017 году.<br />

В данном <strong>с</strong>лучае, благодаря применению гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кого<br />

препарата удало<strong>с</strong>ь добить<strong>с</strong>я надежного<br />

гемо<strong>с</strong>таза и о<strong>с</strong>тановки внутрибрюшного кровотечения<br />

в кратчайшие <strong>с</strong>роки [6], без применения<br />

дополнительных травмирующих методов гемо<strong>с</strong>таза<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


80<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

в виде коагуляции и прошивания ран. Время, потребовавшее<strong>с</strong>я<br />

для коагуляции и верификации о<strong>с</strong>тановки<br />

кровотечения минимальное ― 180 <strong>с</strong>екунд.<br />

По<strong>с</strong>леоперационных о<strong>с</strong>ложнений в виде рецидива<br />

внутрибрюшного кровотечения нет. Тенденция к<br />

регре<strong>с</strong><strong>с</strong>у по<strong>с</strong>ттравматиче<strong>с</strong>ких ки<strong>с</strong>т печени отмечена<br />

через ме<strong>с</strong>яц, полная <strong>обл</strong>итерация подтверждена<br />

через 6 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле операции.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Акопян В.Г. Хирургиче<strong>с</strong>кая гепатология дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та. ―<br />

М.: Медицина, 1982. ― С. 383.<br />

2. Дет<strong>с</strong>кая хирургия: Национальное руковод<strong>с</strong>тво / Под ред.<br />

акад. РАМН проф. Ю. Ф. И<strong>с</strong>акова, проф. А. Ф. Дронова / Руковод<strong>с</strong>тво<br />

для врачей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― С. 1168.<br />

3. Журило И.П., Мишаков С.В., Грона В.Н. и др. Закрытые повреждения<br />

паренхиматозных органов брюшной поло<strong>с</strong>ти в дет<strong>с</strong>ком<br />

возра<strong>с</strong>те // Ве<strong>с</strong>тник неотложной и во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительной медицины.<br />

― 2012. ― Т. 13, №2. ― С. 226-269.<br />

4. Журило И.П., Мишаков С.В., Грона В.Н. и др. Эффективно<strong>с</strong>ть<br />

кон<strong>с</strong>ервативной тактики при закрытых повреждениях паренхиматозных<br />

органов брюшной поло<strong>с</strong>ти у детей // Здоровье ребенка. ―<br />

2013. ― Т. 47, №4. ― С. 114-118.<br />

5. Матвеев О.Л., Бабич И.И. Новый <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об гемо<strong>с</strong>таза при повреждении<br />

печени и <strong>с</strong>елезенки у детей // У<strong>с</strong>пехи <strong>с</strong>овременного<br />

е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твознания. Материалы конгре<strong>с</strong><strong>с</strong>а. ― 2007. ― №6. ― С. 75-76.<br />

6. Петлах В.И. Роль ме<strong>с</strong>тных гемо<strong>с</strong>татиков при оказании хирургиче<strong>с</strong>кой<br />

помощи больным и пораженным // Главный врач Юга<br />

Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. ― 2014. ― №5. ― С. 12-13.<br />

7. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В. Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие и лечебные<br />

возможно<strong>с</strong>ти лапаро<strong>с</strong>копии при травмах органов брюшной<br />

поло<strong>с</strong>ти // Избранные лекции по эндовидеохирургии. ―<br />

СПб: ООО «Фирма «КОСТА», 2004. ― С. 153-160.<br />

8. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Дюков А.К. Закрытая травма<br />

живота <strong>с</strong> повреждением печени (обзор литературы) // Ве<strong>с</strong>тник<br />

Северо-Западного го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного медицин<strong>с</strong>кого универ<strong>с</strong>итета<br />

им. И.И. Мечникова. ― 2014. ― Т. 6, №3. ― С. 93-98.<br />

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!<br />

Перед тем как отправить <strong>с</strong>татью в редакцию журнала<br />

«Практиче<strong>с</strong>кая медицина», проверьте:<br />

• Направляете ли Вы от<strong>с</strong>канированное рекомендательное пи<strong>с</strong>ьмо учреждения, заверенное ответ<strong>с</strong>твенным<br />

лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), от<strong>с</strong>канированный лицензионный договор.<br />

• Резюме не менее 6-8 <strong>с</strong>трок на ру<strong>с</strong><strong>с</strong>ком и англий<strong>с</strong>ком языках должно отражать, что <strong>с</strong>делано и полученные<br />

результаты, но не актуально<strong>с</strong>ть пр<strong>обл</strong>емы.<br />

• Ри<strong>с</strong>унки должны быть черно-белыми, цифры и тек<strong>с</strong>т на ри<strong>с</strong>унках не менее 12-го кегля,<br />

в таблицах не должны дублировать<strong>с</strong>я данные, приводимые в тек<strong>с</strong>те <strong>с</strong>татьи. Чи<strong>с</strong>ло таблиц<br />

не должно превышать пяти, таблицы должны <strong>с</strong>одержать не более 5-6 <strong>с</strong>толбцов.<br />

• Цитирование литературных и<strong>с</strong>точников в <strong>с</strong>татье и оформление <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ка литературы должно <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовать<br />

требованиям редакции: <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ок литературы <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я в порядке цитирования и<strong>с</strong>точников, но не по алфавиту.<br />

Журнал «Практиче<strong>с</strong>кая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых<br />

научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы о<strong>с</strong>новные научные результаты<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертаций на <strong>с</strong>ои<strong>с</strong>кание ученой <strong>с</strong>тепени доктора и кандидата наук.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81<br />

УДК 616.11-002.5-031-06+616.98+578.828<br />

Е.П. СТРЕЛЬЦОВ, Т.А. АГЛЯМОВА, Р.Т. НУГМАНОВ, С.Н. СОЛЯНИК, О.Ю. КНЯЗЕВА<br />

Набережночелнин<strong>с</strong>кая инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кий, д. 85<br />

Внелегочный туберкулез. Трудно<strong>с</strong>ти диагно<strong>с</strong>тики<br />

у иммунокомпрометированного лица<br />

Стрельцов Евгений Петрович — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, заведующий приемным отделением, тел. +7-919-680-88-60,<br />

e-mail: streltcov84@yandex.ru<br />

Аглямова Татьяна Алек<strong>с</strong>андровна — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, заме<strong>с</strong>титель главного врача по медицин<strong>с</strong>кой ча<strong>с</strong>ти, тел. +7-905-374-43-04,<br />

e-mail: tagl@yandex.ru<br />

Нугманов Ришат Тагирович — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, главный врач, тел. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />

Соляник Светлана Николаевна — врач-инфекциони<strong>с</strong>т, заведующий отделением ВИЧ-инфекции, тел. +7-987-069-08-07,<br />

e-mail: sergeycolyanik1983@yandex.ru<br />

Князева Ок<strong>с</strong>ана Юрьевна — врач-лаборант, заведующий лабораторией, тел. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol.@mail.ru<br />

Пред<strong>с</strong>тавлен <strong>с</strong>лучай внелегочного туберкулеза ― туберкулезный перикардит у 42-х летнего пациента. Уточнение<br />

этиологии длило<strong>с</strong>ь более ме<strong>с</strong>яца на фоне продвинутой <strong>с</strong>тадии ВИЧ-инфекции (CD 4 ― 55х10 6 /л) без противовиру<strong>с</strong>ного<br />

лечения. Одновременное назначение противотуберкулезных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв и противовиру<strong>с</strong>ной <strong>с</strong>хемы в комбинации<br />

<strong>с</strong> патогенетиче<strong>с</strong>ким лечением у<strong>с</strong>пеха не имели.<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: внелегочный туберкулез, ВИЧ, перикардит, микобактерии, ПЦР.<br />

E.P. STRELTSOV, T.A. AGLYAMOVA, R.T. NUGMANOV, S.N. SOLYANIK, O.Yu. KNYAZEVA<br />

Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny,<br />

Russian Federation, 423812<br />

Extrapulmonary tuberculosis. Difficulties<br />

in diagnosing an immunocompromised person<br />

Streltsov E.P. — infectious disease doctor, Head of the Admission Department, tel. +7-919-680-88-60, e-mail: streltcov84@yandex.ru<br />

Aglyamova T.A. — infectious disease doctor, Deputy Chief Doctor for Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru<br />

Nugmanov R.T. — infectious disease doctor, Chief Doctor, tel. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />

Solyanik S.N. — infectious disease doctor, Head of the HIV-infection Department, tel. +7-987-069-08-07, e-mail: sergeycolyanik1983@yandex.ru<br />

Knyazeva O.Yu. — doctor-laboratory assistant, Head of laboratory, tel. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru<br />

The case of extrapulmonary tuberculosis ― a tuberculous pericarditis in a 42-year-old patient ― is presented. Clarification<br />

of etiology lasted more than a month against the background of the advanced stage of HIV infection (CD 4 ― 55x10 6 /L)<br />

without antiviral treatment. The simultaneous prescription of antituberculous agents and the antiviral regimen in combination<br />

with pathogenetic treatment did not have success.<br />

Key words: extrapulmonary tuberculosis, HIV, pericarditis, mycobacteria, PCR.<br />

Актуально<strong>с</strong>ть ко-инфекции ВИЧ/туберкулез характерна<br />

не только для Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, но и признана ВОЗ.<br />

Согла<strong>с</strong>но отчету В<strong>с</strong>емирной организации здравоохранения,<br />

опубликованному в 2015 г., от туберкулеза<br />

погибли в 2014 г. 1,5 млн человек (1,1 млн были<br />

ВИЧ-негативны, а 0,4 млн имели ВИЧ-инфекцию).<br />

В целом 12% <strong>с</strong>реди в<strong>с</strong>ех 9,6 млн заболевших туберкулезом<br />

были ВИЧ-инфицированы [1]. Сочетание<br />

ВИЧ-инфекции и туберкулеза приводит к<br />

о<strong>с</strong>тро прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующему течению заболевания <strong>с</strong><br />

бы<strong>с</strong>трым летальным и<strong>с</strong>ходом на поздних <strong>с</strong>тадиях<br />

ВИЧ-инфекции. Клиниче<strong>с</strong>кие формы и тяже<strong>с</strong>ть течения<br />

туберкулеза зави<strong>с</strong>ят от первично<strong>с</strong>ти возникновения<br />

туберкулеза и ВИЧ-инфекции и наиболее<br />

выражены при ВИЧ-инфекции в <strong>с</strong>тадии вторичных<br />

заболеваний [2].<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


82<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

Туберкулез, развивающий<strong>с</strong>я на <strong>с</strong>тадии СПИДа, в<br />

50-70% <strong>с</strong>лучаев но<strong>с</strong>ит внелегочный характер. Повышенная<br />

ча<strong>с</strong>тота внелегочных локализаций туберкулеза<br />

у больных, инфицированных ВИЧ, объя<strong>с</strong>няет<strong>с</strong>я<br />

недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью иммунных реакций, не<br />

<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обных <strong>с</strong>держать гематогенную ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацию<br />

микобактерий (МБ) [3].<br />

На поздних <strong>с</strong>тадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5)<br />

в <strong>с</strong>труктуре форм туберкулеза пре<strong>обл</strong>адают (более<br />

60%) ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированные проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы и туберкулез<br />

внутригрудных лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов (ВГЛУ): более<br />

чем у 1/3 больных обнаруживают генерализацию<br />

туберкулезного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Нередко определяют<br />

рентгенологиче<strong>с</strong>кую триаду: дву<strong>с</strong>тороннюю очаговую<br />

или фоку<strong>с</strong>ную ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацию, увеличение<br />

трех и более групп ВГЛУ, эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный плеврит.<br />

Пре<strong>обл</strong>адание в этот период ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминированных<br />

и внелегочных форм (ВЛТ) <strong>с</strong> резким уменьшением<br />

чи<strong>с</strong>ла <strong>с</strong>лучаев ра<strong>с</strong>пада легочной ткани <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно<br />

уменьшает чи<strong>с</strong>ло больных, у которых в мокроте<br />

при микро<strong>с</strong>копии (по методу Циля ― Ниль<strong>с</strong>ена) и<br />

при по<strong>с</strong>еве выявляют<strong>с</strong>я микобактерии туберкулеза<br />

(МБТ). Немаловажную роль в диагно<strong>с</strong>тике отводят<br />

биоп<strong>с</strong>ии лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, <strong>с</strong>елезенки, печени,<br />

ко<strong>с</strong>тного мозга и других органов, где в биоптатах<br />

более чем у 70% пациентов удает<strong>с</strong>я обнаружить<br />

ки<strong>с</strong>лотоу<strong>с</strong>тойчивые микобактерии. При патологоанатомиче<strong>с</strong>ком<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании биоптатов нередко<br />

определяют признаки понижения реактивно<strong>с</strong>ти<br />

организма, что проявляет<strong>с</strong>я в крайне <strong>с</strong>лабом образовании<br />

гранулем <strong>с</strong> пре<strong>обл</strong>аданием некрозов, причем<br />

более чем в половине <strong>с</strong>лучаев характерные для<br />

туберкулеза гранулемы от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />

туберкулиновой чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти по пробе Манту <strong>с</strong><br />

2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных<br />

антител и антигенов МБТ имеют ограниченную<br />

диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую значимо<strong>с</strong>ть ввиду иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />

и анергии к туберкулину больных туберкулезом<br />

и СПИДом, при этом ча<strong>с</strong>тота отрицательных<br />

реакций обратно пропорциональна уровню CD4+<br />

лимфоцитов. Также для диагно<strong>с</strong>тики туберкулеза и<br />

других вторичных заболеваний в этот период целе<strong>с</strong>ообразно<br />

применять метод ПЦР, <strong>с</strong> помощью которого<br />

можно обнаружить генетиче<strong>с</strong>кий материал<br />

возбудителей в ликворе, плевральной жидко<strong>с</strong>ти,<br />

лаваже, биоптатах. Ча<strong>с</strong>тая внелегочная локализация<br />

у больных туберкулезом и СПИДом предполагает<br />

широкое и<strong>с</strong>пользование в диагно<strong>с</strong>тике нея<strong>с</strong>ных<br />

<strong>с</strong>лучаев компьютерной томографии [3].<br />

К низкой выявляемо<strong>с</strong>ти туберкулеза эк<strong>с</strong>траторакальных<br />

локализаций привели недо<strong>с</strong>таточные<br />

материально-техниче<strong>с</strong>кая база и технологиче<strong>с</strong>кое<br />

обе<strong>с</strong>печение большин<strong>с</strong>тва противотуберкулезных<br />

учреждений, отток кадров из фтизиатрии, недо<strong>с</strong>таточная<br />

квалификация <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов в ряде территорий.<br />

Свой отрицательный вклад зде<strong>с</strong>ь вне<strong>с</strong>ли<br />

<strong>с</strong>тандартизированные диагно<strong>с</strong>тика, верификация<br />

и лечение туберкулеза, не учитывающие вопро<strong>с</strong>ы<br />

внелегочных локализаций, реги<strong>с</strong>трация больных по<br />

ведущей локализации, каковой являет<strong>с</strong>я туберкулез<br />

органов дыхания [4].<br />

Эффект от лечения в этот период зави<strong>с</strong>ит от <strong>с</strong>воевременно<strong>с</strong>ти<br />

выявления атипично протекающего<br />

туберкулеза и назначения адекватной терапии.<br />

Е<strong>с</strong>ли туберкулез <strong>с</strong>воевременно не обнаружен, прои<strong>с</strong>ходит<br />

генерализация проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а и лечение оказывает<strong>с</strong>я<br />

неэффективным [3].<br />

Э.Б. Цыбикова отмечает, что чи<strong>с</strong>ло <strong>с</strong>убъектов<br />

Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации, имеющих вы<strong>с</strong>окий уровень<br />

ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения туберкулеза, <strong>с</strong>очетанного <strong>с</strong> ВИЧинфекцией,<br />

удвоило<strong>с</strong>ь по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 2000 г. и до<strong>с</strong>тигло<br />

43. Динамика ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения туберкулеза,<br />

<strong>с</strong>очетанного <strong>с</strong> ВИЧ-инфекцией, в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии в начале<br />

XXI в. (2004-2013 гг.) пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой во<strong>с</strong>ходящий<br />

тренд, <strong>с</strong>уммарный темп ро<strong>с</strong>та которого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />

в 2013 г. +777% по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 2004 г. Автор<br />

вы<strong>с</strong>казывает озабоченно<strong>с</strong>ть тем фактом, что ро<strong>с</strong>т<br />

чи<strong>с</strong>ла больных наблюдает<strong>с</strong>я, преимуще<strong>с</strong>твенно,<br />

в молодых возра<strong>с</strong>тных группах (от 25 до 44 лет).<br />

Доля больных туберкулезом, причиной <strong>с</strong>мерти которых<br />

явила<strong>с</strong>ь ВИЧ-инфекция, в этих возра<strong>с</strong>тных<br />

группах до<strong>с</strong>тигает 86% от общего чи<strong>с</strong>ла умерших<br />

больных [5].<br />

Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай<br />

Пациент П., 42 года, по<strong>с</strong>тупил в Набережночелнин<strong>с</strong>кую<br />

инфекционную больницу 26.11.16 г. <strong>с</strong> жалобами<br />

на общую <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть, одышку, у<strong>с</strong>иливающую<strong>с</strong>я<br />

при незначительной физиче<strong>с</strong>кой нагрузке и в<br />

положении лежа, кровохарканье, отеки ног и половых<br />

органов.<br />

Из анамнеза: не<strong>с</strong>колько ме<strong>с</strong>яцев проживал в Ом<strong>с</strong>кой<br />

<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти, где находил<strong>с</strong>я в лагере для наркозави<strong>с</strong>имых.<br />

По поводу ВИЧ-инфекции не лечил<strong>с</strong>я.<br />

04.11.16 г. был го<strong>с</strong>питализирован в Инфекционную<br />

клиниче<strong>с</strong>кую больницу №1 г. Ом<strong>с</strong>ка. 24.11.16 г.<br />

был выпи<strong>с</strong>ан по заявлению <strong>с</strong>амого пациента <strong>с</strong> диагнозом:<br />

ВИЧ-инфекция <strong>с</strong>т. 4А-Б, прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование<br />

на фоне от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия АРВТ. Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит.<br />

Дву<strong>с</strong>торонний гидроторак<strong>с</strong>. Отечно-а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кий<br />

<strong>с</strong>индром. Был об<strong>с</strong>ледован на туберкулез ― в<strong>с</strong>е<br />

результаты отрицательны (анализы мокроты, в том<br />

чи<strong>с</strong>ле ПЦР; по<strong>с</strong>ев мокроты на <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме Bactek о<strong>с</strong>тал<strong>с</strong>я<br />

в работе).<br />

Объективный <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>: <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние тяжелое за <strong>с</strong>чет<br />

<strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, отечно-а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кого<br />

<strong>с</strong>индрома. Ана<strong>с</strong>арка (выраженный отек мягких<br />

тканей нижних конечно<strong>с</strong>тей <strong>с</strong> увеличением в объеме<br />

примерно в 2 раза; половых органов – <strong>с</strong>ильный<br />

отек мошонки, размер полового члена увеличен в<br />

2 раза, вызывающий значительные затруднения<br />

при мочеи<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>кании; передней брюшной <strong>с</strong>тенки<br />

до поя<strong>с</strong>а <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ледами резинки от тру<strong>с</strong>ов), варикозно<br />

ра<strong>с</strong>ширенные вены на обеих нижних конечно<strong>с</strong>тях.<br />

В <strong>с</strong>ознании, заторможен. Кожные покровы бледные.<br />

В положении лежа вы<strong>с</strong>лушивают<strong>с</strong>я ди<strong>с</strong>танционные<br />

влажные хрипы <strong>с</strong> удлинением выдоха, отхаркивает<br />

жидкую <strong>с</strong>лизь <strong>с</strong> кровью. Sat 93-94%. Ротоглотка<br />

чи<strong>с</strong>тая, лимфоузлы не увеличены. ЧДД ― 24,<br />

лежа ― 26, АД ― 115/60 мм рт. <strong>с</strong>т. Грудная клетка<br />

<strong>с</strong> развернутой нижней апертурой, эк<strong>с</strong>кур<strong>с</strong>ия <strong>с</strong>нижена,<br />

<strong>с</strong>имметричная. Дыхание проводит<strong>с</strong>я по в<strong>с</strong>ем<br />

полям, в задненижних отделах <strong>с</strong>права влажные<br />

хрипы. Граница <strong>с</strong>ердца +1 <strong>с</strong>м <strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон, тоны<br />

глухие, тахикардия, ЧСС ― 100. Пальпация паренхиматозных<br />

органов затруднена в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> выраженным<br />

и напряженным а<strong>с</strong>цитом. Выраженная пальмарная<br />

эритема. Стул без крови, кашицеобразный,<br />

<strong>с</strong>ветлый <strong>с</strong>о <strong>с</strong>лов.<br />

Диагноз: ВИЧ-инфекция 4А-Б. Цирроз печени,<br />

<strong>с</strong>мешанной этиологии (виру<strong>с</strong>но-бактериальный,<br />

HCV), декомпен<strong>с</strong>ированный, кла<strong>с</strong><strong>с</strong> С по Чайлд-Пью.<br />

Ана<strong>с</strong>арка (а<strong>с</strong>цит, отеки половых органов, ног, передней<br />

брюшной <strong>с</strong>тенки). Предотек легких. Дву<strong>с</strong>торонняя<br />

пневмония? Дву<strong>с</strong>торонний эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный<br />

плеврит. ДН I <strong>с</strong>т. Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит. Инфекционный<br />

эндокардит? Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>?<br />

С учетом тяже<strong>с</strong>ти течения заболевания, полиорганно<strong>с</strong>ти<br />

поражения и наличия ВИЧ-инфекции,<br />

предположительно в <strong>с</strong>тадии 4В, был целенаправ-<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83<br />

Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />

Сердце <strong>с</strong> эпикардом. Эпикард ту<strong>с</strong>клый, на нем<br />

наложения беле<strong>с</strong>овато-желтых ма<strong>с</strong><strong>с</strong><br />

Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />

Сердце в <strong>с</strong>ердечной <strong>с</strong>орочке. Перикард резко<br />

утолщен, внутренняя его поверхно<strong>с</strong>ть ту<strong>с</strong>клая,<br />

зерни<strong>с</strong>тая, <strong>с</strong> наложениями фибрина и<br />

белыми <strong>с</strong>ливающими<strong>с</strong>я очагами (колонии ро<strong>с</strong>та<br />

микроорганизмов)<br />

ленно об<strong>с</strong>ледован на туберкулез и назначено лечение<br />

широкого <strong>с</strong>пектра дей<strong>с</strong>твия на большин<strong>с</strong>тво<br />

оппортуни<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких инфекций. Проведено об<strong>с</strong>ледование:<br />

мокрота на МБТ трехкратно; бактериологиче<strong>с</strong>кий<br />

по<strong>с</strong>ев крови трехкратно; ПЦР крови, мочи,<br />

кала, мокроты на ДНК М.tuberculosis; рентгенография<br />

органов грудной клетки; Эхо-КС; иммунограмма;<br />

УЗИ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти, плевральных<br />

поло<strong>с</strong>тей.<br />

Лечение в у<strong>с</strong>ловиях ОРИТ: этиотропная терапия<br />

микробно-виру<strong>с</strong>но-грибковой а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации и про<strong>с</strong>тейших<br />

(ванкомицин, кларитромицин, би<strong>с</strong>ептол,<br />

ацикловир, флуконазол), интен<strong>с</strong>ивная дегидратация,<br />

гепатопротекторы.<br />

В анализах: L ― 4,0х10 9 /л; нейтроф. ― 80%;<br />

Er ― 3,69х10 12 /л; Hb ― 104 г/л; Tr ― 119х10 9 /л;<br />

СОЭ ― 46 мм/ч; общ. билирубин ― 11,7 мкмоль/л;<br />

АЛТ ― 58,1 ЕД/л; АСТ ― 155,8 ЕД/л; Ur ―<br />

6,8 ммоль/л; Cr ― 104 мкмоль/л; общ. белок ―<br />

80,3 г/л; ПТИ ― 58%.<br />

На рентгенограмме ОГК от 26.11.2016 г.: гидроперикард,<br />

КТИ 66% (норма до 50%), небольшой<br />

дву<strong>с</strong>торонний гидроторак<strong>с</strong>. ЭКГ от 27.11.16 г.: фибрилляция<br />

пред<strong>с</strong>ердий <strong>с</strong> тахи<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толией желудочков,<br />

ЧСС 150, электриче<strong>с</strong>кая о<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ердца + 50 0 . УЗИ<br />

от 27.11.16 г., цирроз печени (печень зерни<strong>с</strong>тая<br />

<strong>с</strong> неровными контурами, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый ри<strong>с</strong>унок обеднен,<br />

Vportae 13 мм), а<strong>с</strong>цит в умеренном количе<strong>с</strong>тве,<br />

гепато<strong>с</strong>пленомегалия, отек паренхимы почек<br />

<strong>с</strong> обеих <strong>с</strong>торон, дву<strong>с</strong>торонний гидроторак<strong>с</strong> <strong>с</strong> незначительным<br />

количе<strong>с</strong>твом <strong>с</strong>вободной жидко<strong>с</strong>ти в<br />

<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ов. Эхо-КС от 29.11.2016 г.: значительный<br />

гидроперикард (за задней <strong>с</strong>тенкой левого<br />

желудочка в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толу 25 мм, в диа<strong>с</strong>толу 22 мм,<br />

перед передней <strong>с</strong>тенкой правого желудочка 11 мм<br />

в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толу, 6 мм в диа<strong>с</strong>толу, в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти верхушки<br />

18 мм). Иммунограмма от 30.11.2016 г.: СД 4<br />

55х10 6 /л<br />

(13%), виру<strong>с</strong>ная нагрузка РНК HIV 254х10 3 копий/<br />

мл.<br />

01.12.2016 г. кардиохирургом БСМП, проведена<br />

операция ― перикардиоцентез, дренирование перикарда.<br />

Получено 1000 мл геморрагиче<strong>с</strong>кого отделяемого.<br />

Жидко<strong>с</strong>ть направлена на и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование:<br />

бак. по<strong>с</strong>ев на М.tuberculosis, атипичные клетки,<br />

флору, мазок по Цилю ― Ниль<strong>с</strong>ену, клиниче<strong>с</strong>кий<br />

анализ перикардиальной жидко<strong>с</strong>ти, ПЦР ДНК виру<strong>с</strong>а<br />

про<strong>с</strong>того герпе<strong>с</strong>а, виру<strong>с</strong>а Эпштейна ― Барр<br />

(ВЭБ), цитомегаловиру<strong>с</strong>а, М.tuberculosis. По результатам<br />

об<strong>с</strong>ледования в перикардиальной жидко<strong>с</strong>ти:<br />

эритроциты в большом количе<strong>с</strong>тве, проба<br />

Ривальта положительная, мазок по Цилю ― Ниль<strong>с</strong>ену<br />

― МБТ не обнаружены, обнаружены методом<br />

ПЦР ДНК М.tuberculosis и ВЭБ. Кровь на <strong>с</strong>терильно<strong>с</strong>ть<br />

― нет ро<strong>с</strong>та. Мокрота на МБТ ― не обнаружены.<br />

С учетом проведенных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований вы<strong>с</strong>тавлен<br />

диагноз: эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный перикардит туберкулезной<br />

этиологии.<br />

02.12.2016 г. на фоне проводимого лечения отмечает<strong>с</strong>я<br />

улучшение <strong>с</strong>амочув<strong>с</strong>твия, уменьшила<strong>с</strong>ь<br />

одышка, значительно уменьшили<strong>с</strong>ь отеки, но появила<strong>с</strong>ь<br />

температура, от <strong>с</strong>убфебрильных до фебрильных<br />

цифр, не<strong>с</strong>мотря на проводимую терапию.<br />

Это было интерпретировано лечащим врачом как<br />

еще одно подтверждение туберкулезного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />

и необходимо<strong>с</strong>ть назначения <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого лечения.<br />

03.12.16 г. <strong>с</strong> диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой целью проведена<br />

люмбальная пункция (по клиниче<strong>с</strong>кому анализу:<br />

цитоз 2х10 6 /л за <strong>с</strong>чет лимфоцитов; белок 0,33 г/л;<br />

<strong>с</strong>ахар 3,1 ммоль/л; методом ПЦР обнаружены ДНК<br />

М.tuberculosis и ВЭБ). Не<strong>с</strong>мотря на имеющие<strong>с</strong>я положительные<br />

маркеры на туберкулезный проце<strong>с</strong><strong>с</strong><br />

(положительный ПЦР в перикарде, СМЖ), фтизиатр<br />

продолжил об<strong>с</strong>ледование <strong>с</strong> помощью кожно-аллер-<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


84<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

гиче<strong>с</strong>ких проб (проба Манту <strong>с</strong> 2ТЕ и диа<strong>с</strong>кин-те<strong>с</strong>т<br />

― результаты отрицательные). Только по<strong>с</strong>ле повторной<br />

кон<strong>с</strong>ультации фтизиатра 16.12.2016 г. назначает<strong>с</strong>я<br />

<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кая противотуберкулезная терапия<br />

(ПТТ) ― изониазид+пиразинамид+этамбутол.<br />

Предварительно была проведена кон<strong>с</strong>ультация врачом-инфекциони<strong>с</strong>том<br />

СПИД-центра 07.12.2016 г.,<br />

назначена антиретровиру<strong>с</strong>ная терапия (АРВТ)<br />

по <strong>с</strong>хеме: ламивудин+тенофовир+эфавиренз<strong>с</strong><br />

12.12.2016 г. На фоне комбинации <strong>с</strong>хем АРВТ и<br />

ПТТ, <strong>с</strong> 19.12.2016 г. произошло резкое ухудшение<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния: <strong>с</strong>онливо<strong>с</strong>ть, выраженная <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть, заторможенно<strong>с</strong>ть,<br />

желтушно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>клер, кожных покровов.<br />

Живот напряжен, болезненный при пальпации<br />

в правом подреберье. О<strong>с</strong>ветление кала. Олигурия.<br />

В анализах ― L ― 30,4х10 9 /л; нейтроф. ― 91%;<br />

Er ― 3,96х10 12 /л; Hb ― 123 г/л; Tr ― 112х10 9 /л;<br />

СОЭ ― 25 мм/ч; общ. билирубин ― 130,9 мкмоль/л<br />

→ 338,8 мкмоль/л; прямой билирубин ― 106,5<br />

мкмоль/л → 145,0 мкмоль/л; АЛТ ― 27,8 ЕД/л;<br />

АСТ ― 223,2 ЕД/л; Ur ― 34,6 ммоль/л; Cr ― 354<br />

мкмоль/л; общ. белок ― 64,9 г/л; ПТИ ― 50%.<br />

В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> развитием печеночно-почечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />

по<strong>с</strong>ле кон<strong>с</strong>ультации фтизиатра была<br />

отменена противотуберкулезная терапия до <strong>с</strong>табилизации<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния, АРВТ отменена. Назначены гепа<strong>с</strong>ол,<br />

дек<strong>с</strong>аметазон, фо<strong>с</strong>фоглив, дезинток<strong>с</strong>икационная<br />

терапия <strong>с</strong> фор<strong>с</strong>ированным диурезом.<br />

21.12.16 г. повторно проведена люмбальная<br />

пункция ― цитоз 1х10 6 /л, лимфоцит; белок<br />

0,3 г/л; <strong>с</strong>ахар 2,03 ммоль/л. 22.12.16 г. по данным<br />

Эхо-КС на париетальных и ви<strong>с</strong>церальных ли<strong>с</strong>тках<br />

перикарда тол<strong>с</strong>тый <strong>с</strong>лой фибрина до 5 мм, в про<strong>с</strong>вете<br />

перикардиальной поло<strong>с</strong>ти нити фибрина.<br />

23.12.2016 г. КТ органов грудной клетки. Заключение:<br />

дву<strong>с</strong>торонний эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный плеврит, эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативный<br />

перикардит, мета<strong>с</strong>тазы? в правое легкое<br />

и лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы правого корня (в правом<br />

легком определяют<strong>с</strong>я диффузно ра<strong>с</strong>положенные<br />

множе<strong>с</strong>твенные мелкие патологиче<strong>с</strong>кие образования<br />

мягкотканой плотно<strong>с</strong>ти округлой формы от 4 до<br />

9 мм; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные,<br />

бронхопульмональные, бифуркационные<br />

лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы до 17 мм; в поло<strong>с</strong>ти<br />

перикарда <strong>с</strong>вободная жидко<strong>с</strong>ть толщиной 28 мм).<br />

23.12.2016 г. КТ органов брюшной поло<strong>с</strong>ти. Заключение:<br />

а<strong>с</strong>цит, цирроз печени?, гепато<strong>с</strong>пленомегалия,<br />

парааортальная лимфаденопатия (в брюшной<br />

поло<strong>с</strong>ти и в поло<strong>с</strong>ти малого таза большое количе<strong>с</strong>тво<br />

а<strong>с</strong>цитиче<strong>с</strong>кой жидко<strong>с</strong>ти, парааортальные л/у<br />

увеличены до 12 мм). Лечащим врачом данные<br />

КТ ОГК и ОБП были интерпретированы как генерализация<br />

туберкулеза ВГЛУ и ВБЛУ.<br />

На 5-6 день декомпен<strong>с</strong>ации цирроза печени <strong>с</strong><br />

развитием комы и печеночно-почечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти.<br />

25.12.2016 г. кон<strong>с</strong>татирована биологиче<strong>с</strong>кая<br />

<strong>с</strong>мерть.<br />

Заключительный диагноз: Генерализованный туберкулез<br />

(лимфатиче<strong>с</strong>ких узлов, печени, легких).<br />

Эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативно-фибринозный перикардит <strong>с</strong>мешанной<br />

этиологии (туберкулезный, ВЭБ, ВИЧ). Энцефалит<br />

<strong>с</strong>мешанной этиологии (туберкулезный, ВЭБ,<br />

ВИЧ). Цирроз печени алкогольно-виру<strong>с</strong>ной этиологии<br />

, декомпен<strong>с</strong>ация, кла<strong>с</strong><strong>с</strong> С по Чайлд-Пью. А<strong>с</strong>цит.<br />

Гепато<strong>с</strong>пленомегалия. Энцефалопатия <strong>с</strong>мешанной<br />

этилогии (ВИЧ, печеночная), <strong>с</strong>тадия прекомы. Полиорганная<br />

недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть. Течение лимфопролиферативного<br />

заболевания? Mts лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлов и легких (по данным РКТ)? Синдром зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />

от наркотиков. ВИЧ-инфекция 4В <strong>с</strong>тадия,<br />

прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование но фоне АРВТ. Кандидоз языка.<br />

Сеп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>? Панкардит? Пневмония?<br />

На в<strong>с</strong>крытии: в плевральных поло<strong>с</strong>тях <strong>с</strong>права<br />

200 мл, <strong>с</strong>лева 350 мл желтоватой прозрачной жидко<strong>с</strong>ти;<br />

ли<strong>с</strong>тки перикарда значительно утолщены до<br />

0,5 <strong>с</strong>м в толщину, <strong>с</strong>ерого цвета <strong>с</strong> вкраплениями бледно-желтого<br />

цвета; <strong>с</strong>ердце покрыто темно-кра<strong>с</strong>ными<br />

нитями фибрина; равномерное увеличение в<strong>с</strong>ех<br />

групп лимфоузлов. По результатам ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого<br />

и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в тканях легких формирование гранулем;<br />

в лимфоузлах при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют многоядерные гигант<strong>с</strong>кие<br />

клетки.<br />

Патолого-анатомиче<strong>с</strong>кий диагноз: ВИЧ-инфекция.<br />

Генерализованный туберкулез <strong>с</strong> поражением легких,<br />

лимфоузлов, печени. Серозно-фибринозный перикардит<br />

<strong>с</strong>мешанного генеза. Полиорганная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть.<br />

Цирроз печени <strong>с</strong>мешанного генеза, декомпен<strong>с</strong>ация.<br />

Ку<strong>с</strong>очки органов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованы микро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки<br />

по методу Циля ― Ниль<strong>с</strong>ена на ки<strong>с</strong>лотоу<strong>с</strong>тойчивые<br />

микобактерии (КУМ) в лаборатории инфекционной<br />

больницы: лимфоузел ― более 10 КУМ в поле зрения<br />

(3+ значительное количе<strong>с</strong>тво), <strong>с</strong>ердце ― более<br />

10 КУМ, мозг ― более 10 КУМ. Методом ПЦР: в лимфатиче<strong>с</strong>ких<br />

узлах обнаружены ДНК М.tuberculosis и<br />

ВЭБ; в легких ― tuberculosis, ВЭБ, ЦМВ; в <strong>с</strong>ердце ―<br />

ДНК М.tuberculosis и ВЭБ.<br />

Об<strong>с</strong>уждение<br />

Пре<strong>обл</strong>адание у ВИЧ-инфицированных пациентов<br />

на <strong>с</strong>тадии 4В внелегочного туберкулеза приводит к<br />

затруднению по<strong>с</strong>тановки диагноза, о<strong>с</strong>обенно для врачей,<br />

редко <strong>с</strong>талкивающих<strong>с</strong>я <strong>с</strong> данной пр<strong>обл</strong>емой. Поэтому<br />

у пациентов <strong>с</strong>о <strong>с</strong>нижением уровня CD4-клеток<br />

менее 200 при наличии пара<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких реакций<br />

― в виде <strong>с</strong>ледующих клинико-лабораторных <strong>с</strong>индромов:<br />

кожные проявления в виде узловатой эритемы;<br />

кератоконъюнктивиты; <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавной пара<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий<br />

<strong>с</strong>индром (артралгии); поли<strong>с</strong>ерозиты (плевриты,<br />

перикардиты, а<strong>с</strong>циты); нефропатии; поражение<br />

миокарда (не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий миокардит); гематологиче<strong>с</strong>кий<br />

<strong>с</strong>индром ― целенаправленно <strong>с</strong>тоит и<strong>с</strong>кать<br />

внелегочной туберкулез. При этом эти <strong>с</strong>имптомы не<br />

являют<strong>с</strong>я проявлением ВЛТ, они обу<strong>с</strong>ловлены ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ким<br />

поражением капилляров у больных туберкулезом<br />

[6].<br />

Диагно<strong>с</strong>тика же ВЛТ на фоне ВИЧ-инфекции <strong>с</strong>ложна<br />

в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> низкой результативно<strong>с</strong>тью общепринятых<br />

бактериологиче<strong>с</strong>ких и морфологиче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />

из-за иммуно<strong>с</strong>упре<strong>с</strong>ии, в том чи<strong>с</strong>ле и анергии<br />

на туберкулин. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим требует<strong>с</strong>я более широкое<br />

и на<strong>с</strong>тойчивое об<strong>с</strong>ледование <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />

ПЦР-диагно<strong>с</strong>тикив<strong>с</strong>ех до<strong>с</strong>тупных биологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>ред<br />

человека, <strong>обл</strong>адающей при ВЛТ до<strong>с</strong>таточно вы<strong>с</strong>окой<br />

чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>тью и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>тью [6].<br />

Е<strong>с</strong>ли ве<strong>с</strong>ь комплек<strong>с</strong> обязательных и дополнительных<br />

методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования не позволил обо<strong>с</strong>новать<br />

диагноз, необходимо как можно более раннее назначение<br />

<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого лечения в каче<strong>с</strong>тве превентивного<br />

кур<strong>с</strong>а <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей оценкой терапии.<br />

Выводы<br />

1. У пациента имело ме<strong>с</strong>то длительное течение туберкулезного<br />

перикардита, ВГЛУ <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминацией<br />

во внутренние органы <strong>с</strong> развитием генерализованного<br />

туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции,<br />

4В. Пре<strong>обл</strong>адала клиника <strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />

в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> поражением перикарда.<br />

2. На у<strong>с</strong>тановление диагноза потребовало<strong>с</strong>ь<br />

1,5 ме<strong>с</strong>яца по причине <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти подтверждения<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85<br />

внелегочного туберкулеза. Имела ме<strong>с</strong>то от<strong>с</strong>роченная<br />

оценка положительных молекулярно-генетиче<strong>с</strong>ких<br />

маркеров МБТ в ликворе и перикарде <strong>с</strong> переоценкой<br />

значимо<strong>с</strong>ти пробы Манту и ДСТ.<br />

3. Терапия АРВТ <strong>с</strong>овпала по времени <strong>с</strong> ПТТ, что<br />

могло вызвать дополнительную декомпен<strong>с</strong>ацию <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />

(АРВТ при подозрении на активный туберкулез<br />

назначает<strong>с</strong>я только через 2-3 недели по<strong>с</strong>ле<br />

начала ПТТ при хорошей перено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти по<strong>с</strong>ледней)<br />

[6].<br />

4. Назначенное <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кое лечение оказало<strong>с</strong>ь<br />

не<strong>с</strong>воевременным и неэффективным.<br />

5. Для подтверждения туберкулеза у лиц <strong>с</strong> продвинутыми<br />

<strong>с</strong>тадиями ВИЧ-инфекции <strong>с</strong>ледует и<strong>с</strong>пользовать<br />

инвазивные методы получения биологиче<strong>с</strong>ких<br />

<strong>с</strong>ред <strong>с</strong> детекцией ДНК МБТ <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом ПЦР.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. WHO Global tuberculosis report 2015. www.who.int/tb/<br />

publications/global_report/en/.<br />

2. Хаертынова И.М. Совершен<strong>с</strong>твование ранней диагно<strong>с</strong>тики туберкулеза<br />

и о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти его течения у больных ВИЧ-инфекцией:<br />

автореф. ди<strong>с</strong>. … д-ра мед.наук / И.М. Хаертынова. ― М., 2008. ―<br />

44 <strong>с</strong>.<br />

3. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руковод<strong>с</strong>тво. ―<br />

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. ― 506 <strong>с</strong>.<br />

4. Стаханов В.А., Батыров Ф.А., Бори<strong>с</strong>ова М.И. и др. Внелегочный<br />

туберкулез в программах обучения на различных этапах медицин<strong>с</strong>кого<br />

образования // Туберкулез и болезни легких. ― 2011. ―<br />

№5. ― С. 172-173.<br />

5. Цыбикова Э.Б. Туберкулез, <strong>с</strong>очетанный <strong>с</strong> ВИЧ-инфекцией, в<br />

Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии в начале XXI века (2004-2013 годы) // Социальные а<strong>с</strong>пекты<br />

здоровья на<strong>с</strong>еления. ― 2015. ― №43 (3). ― С. 7-14.<br />

6. Федеральные клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике<br />

и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. ― ООО РОФ,<br />

2014. ― http://www.femb.ru/feml.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


86<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

памятные даты<br />

УДК 61 (091)<br />

А.М. ОЖЕГОВ<br />

Дет<strong>с</strong>кая поликлиника «УГМК-Здоровье», 620144, г. Екатеринбург, ул. Шейнкмана, д. 73<br />

Любимым учителям по<strong>с</strong>вящает<strong>с</strong>я<br />

Ожегов Анатолий Михайлович — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, за<strong>с</strong>луженный врач РФ, тел. (343) 283-08-08,<br />

e-mail: amozhegov@mail.ru<br />

A.M. OZHEGOV<br />

Children’s policlinic «UGMK-Zdorovye», 73 Sheinkman Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620144<br />

To the dear teachers<br />

Ozhegov A.M. — D. Med. Sc., Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, tel. (343) 283-08-08, e-mail: amozhegov@mail.ru<br />

И<strong>с</strong>тория развития и <strong>с</strong>тановление кафедры дет<strong>с</strong>ких<br />

болезней Ижев<strong>с</strong>кого го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного медицин<strong>с</strong>кого<br />

ин<strong>с</strong>титута неразрывно <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> двумя выдающими<strong>с</strong>я<br />

женщинами <strong>с</strong>овременно<strong>с</strong>ти ― Алек<strong>с</strong>андрой Ивановой<br />

Перевощиковой, чей юбилей (110 лет <strong>с</strong>о дня<br />

рождения) отмечал<strong>с</strong>я в 2015 году, и Людмилой Степановной<br />

Мякишевой, которой 18 июня 2016 года<br />

и<strong>с</strong>полнило<strong>с</strong>ь 90 лет.<br />

Кафедра дет<strong>с</strong>ких болезней Ижев<strong>с</strong>кого го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного<br />

медицин<strong>с</strong>кого ин<strong>с</strong>титута организована в<br />

феврале 1937 г. на базе дет<strong>с</strong>кого отделения Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кой<br />

больницы на 45 койко-ме<strong>с</strong>т. Первым ее<br />

руководителем (1937-1941 гг.) был профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор Эммануил<br />

Бернгардович Фурман, работавший ранее<br />

в Ленинграде. Это был в<strong>с</strong>е<strong>с</strong>торонне образованный<br />

человек, владевший <strong>с</strong>емью европей<strong>с</strong>кими языками,<br />

прекра<strong>с</strong>но знавший музыку, литературу, и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>тво.<br />

Алек<strong>с</strong>андра Ивановна<br />

Перево-<br />

Проф. А.И. Перевощикова<br />

щикова, <strong>с</strong>тавшая<br />

первым а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тентом<br />

кафедры, так<br />

пишет о нем в <strong>с</strong>воей<br />

книге «Судьба<br />

моя — дети»: «Его<br />

лекции были лучшими<br />

в ин<strong>с</strong>титуте.<br />

«Продумать каждого<br />

больного» —<br />

таково было его<br />

требование. Е<strong>с</strong>ли<br />

врач докладывает<br />

больного по<br />

и<strong>с</strong>тории болезни<br />

— значит, он его<br />

не «продумал», не<br />

пере<strong>с</strong>традал. Он<br />

не допу<strong>с</strong>кал, чтобы<br />

больного о<strong>с</strong>матривали<br />

в по<strong>с</strong>тели.<br />

Методика и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования пациента, применяемая<br />

Фурманом, была безупречной».<br />

Коллектив кафедры по<strong>с</strong>тепенно увеличивал<strong>с</strong>я,<br />

а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тентами работали Мария Лазаревна Державец,<br />

Вера Ивановна Вар<strong>с</strong>ава и Андрей Григорьевич Суворов.<br />

В годы Великой Отече<strong>с</strong>твенной войны кафедру<br />

возглавляли эвакуированные из других ин<strong>с</strong>титутов<br />

профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора: чл.-корр. АМН СССР, за<strong>с</strong>луженный деятель<br />

науки РСФСР Алек<strong>с</strong>андра Ивановна Доброхотова<br />

(1941-42 гг., Мо<strong>с</strong>ква); Николай Разумникович<br />

Ша<strong>с</strong>тин (1942-43 гг., Сталинград); Сергей Петрович<br />

Бори<strong>с</strong>ов (1943-45 гг., Донецк). Профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор А.И. Доброхотова,<br />

будучи о<strong>с</strong>нователем школы педиатров -<br />

инфекциони<strong>с</strong>тов в <strong>с</strong>тране, впи<strong>с</strong>ала яркую <strong>с</strong>траницу<br />

в и<strong>с</strong>торию дет<strong>с</strong>кого здравоохранения ре<strong>с</strong>публики и<br />

определила научное направление кафедры. «Сердечная<br />

теплота, про<strong>с</strong>тота и обаяние во взаимоотношениях<br />

делали незабываемыми в<strong>с</strong>тречи <strong>с</strong> ней»,<br />

— в<strong>с</strong>поминает А.И. Перевощикова. О другом руководителе,<br />

профе<strong>с</strong><strong>с</strong>оре С.П. Бори<strong>с</strong>ове, изве<strong>с</strong>тном в<br />

педиатрии <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>том по болезням органов дыхания,<br />

она пишет: «Не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>вои 60 лет, был<br />

очень живой и энергичный, жил прямо в клинике.<br />

Он был полон в<strong>с</strong>яких идей, <strong>с</strong>кон<strong>с</strong>труировал <strong>с</strong>тул для<br />

рентгенов<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования грудных детей».<br />

По<strong>с</strong>ле окончания <strong>с</strong>амой <strong>с</strong>трашной из войн в течение<br />

четверти века кафедрой руководила профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.И. Перевощикова, проработав в Ижев<strong>с</strong>ком медицин<strong>с</strong>ком<br />

ин<strong>с</strong>титуте 38 лет.<br />

Она родила<strong>с</strong>ь в 1905 г. в <strong>с</strong>емье кре<strong>с</strong>тьян-удмуртов<br />

деревни Трубашур Глазов<strong>с</strong>кого уезда во<strong>с</strong>ьмым<br />

по <strong>с</strong>чету ребенком. Как пишет Алек<strong>с</strong>андра Ивановна<br />

в <strong>с</strong>воей книге «Судьба моя — дети»: «Жизнь родителей<br />

и детей их была тяжелой и унизительной, в<br />

у<strong>с</strong>ловиях цар<strong>с</strong>кой Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии ме<strong>с</strong>тное на<strong>с</strong>еление подвергало<strong>с</strong>ь<br />

национальному угнетению». Но великое<br />

трудолюбие, мудро<strong>с</strong>ть и внутренняя культура позволили<br />

родителям передать эти каче<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>воим детям,<br />

что по<strong>с</strong>лужило о<strong>с</strong>новой выхода «из тьмы к <strong>с</strong>вету»<br />

и по<strong>с</strong>ледующего <strong>с</strong>тремительного ро<strong>с</strong>та Алек<strong>с</strong>андры<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87<br />

Ивановны от деревен<strong>с</strong>кой девочки до крупного ученого-педиатра,<br />

изве<strong>с</strong>тного не только в Удмуртии, но<br />

и далеко за ее пределами.<br />

Окончив в 1929 г. медицин<strong>с</strong>кий факультет Перм<strong>с</strong>кого<br />

универ<strong>с</strong>итета, Алек<strong>с</strong>андра Ивановна за короткий<br />

<strong>с</strong>рок (8 лет) о<strong>с</strong>воила в<strong>с</strong>е о<strong>с</strong>новные разделы деятельно<strong>с</strong>ти<br />

врача-педиатра. В 1944 г. она у<strong>с</strong>пешно<br />

защитила кандидат<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертацию «Гипотрофии в<br />

я<strong>с</strong>лях г. Ижев<strong>с</strong>ка и борьба <strong>с</strong> ними», а <strong>с</strong>пу<strong>с</strong>тя 6 лет —<br />

доктор<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертацию на тему: «Дети Удмуртии»,<br />

название которой было предложено «рыцарем педиатрии»,<br />

академиком АМН СССР Георгием Не<strong>с</strong>торовичем<br />

Сперан<strong>с</strong>ким. В ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации дана характери<strong>с</strong>тика<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния здоровья детей в Удмуртии в и<strong>с</strong>ториче<strong>с</strong>ком<br />

а<strong>с</strong>пекте на протяжении 100-150 лет, опи<strong>с</strong>аны<br />

<strong>с</strong>оциальные у<strong>с</strong>ловия, в которых жили и во<strong>с</strong>питывали<strong>с</strong>ь<br />

дети, динамика <strong>с</strong>труктуры здравоохранения,<br />

позитивные тенденции. Работа изложена в лучших<br />

традициях отече<strong>с</strong>твенных медико-топографиче<strong>с</strong>ких<br />

опи<strong>с</strong>аний и до <strong>с</strong>их пор <strong>с</strong>лужит богатейшим и<strong>с</strong>точником<br />

<strong>с</strong>ведений по о<strong>с</strong>вещенным в ней вопро<strong>с</strong>ам. Это ли<br />

не <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>тво незаурядно<strong>с</strong>ти ее автора.<br />

Будучи талантливым ученым, врачом и организатором,<br />

А.И. Перевощикова <strong>с</strong>оздала школу педиатров<br />

и дет<strong>с</strong>ких хирургов в Удмуртии, определила о<strong>с</strong>новные<br />

научные направления кафедры (физиче<strong>с</strong>кое развитие,<br />

рахит, болезни органов дыхания), подготовила<br />

2 докторов и 18 кандидатов медицин<strong>с</strong>ких наук, что<br />

по<strong>с</strong>лужило базой для открытия в 1975 г. педиатриче<strong>с</strong>кого<br />

факультета. В по<strong>с</strong>ледующем три педиатриче<strong>с</strong>кие<br />

кафедры ин<strong>с</strong>титута возглавили ее ученики<br />

— профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Людмила Степановна Мякишева, Иван<br />

Георгиевич Гришкин, Вениамин Алек<strong>с</strong>андрович Бушмелев,<br />

продолжившие научные традиции.<br />

Среди ее учеников первым кандидатом медицин<strong>с</strong>ких<br />

наук и первым доцентом была Олимпия Мак<strong>с</strong>имовна<br />

Лаго, которая в по<strong>с</strong>ледующем <strong>с</strong>тала профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ором,<br />

руководила кафедрой педиатрии в Иванов<strong>с</strong>ком<br />

медицин<strong>с</strong>ком ин<strong>с</strong>титуте. Но начинала <strong>с</strong>вой трудовой<br />

путь Алек<strong>с</strong>андра Ивановна в каче<strong>с</strong>тве заведующей<br />

кафедрой вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> Клавдией Ва<strong>с</strong>ильевной Коротковой.<br />

«Очень интеллигентная, мягкая, любила детей,<br />

была и<strong>с</strong>ключительно добро<strong>с</strong>ове<strong>с</strong>тным человеком,<br />

грамотным и опытным врачом», — так в<strong>с</strong>поминает о<br />

ней А.И. Перевощикова в <strong>с</strong>воей книге.<br />

Из по<strong>с</strong>левоенного выпу<strong>с</strong>ка по<strong>с</strong>тупила на кафедру<br />

в клиниче<strong>с</strong>кую ординатуру Ольга Михайловна Хорошева,<br />

<strong>с</strong>тавшая<br />

Проф. Л.С. Мякишева<br />

доцентом и читавшая<br />

кур<strong>с</strong> лекций<br />

по дет<strong>с</strong>ким инфекциям.<br />

Образную<br />

характери<strong>с</strong>тику<br />

дала ей А.И.<br />

Перевощикова:<br />

«Сама крупная,<br />

ладонь большая,<br />

возьмет ребенка<br />

на ладонь и готова<br />

ча<strong>с</strong>ами занимать<strong>с</strong>я<br />

им». Ольга<br />

Михайловна —<br />

удивительный<br />

врач и педагог,<br />

по<strong>с</strong>вятившая <strong>с</strong>вою<br />

жизнь детям.<br />

В 1949 г. в<br />

клиниче<strong>с</strong>кую<br />

ординатуру по<strong>с</strong>тупила<br />

Л.С. Мя-<br />

кишева, «зарекомендовавшая <strong>с</strong>ебя очень <strong>с</strong>ерьезным,<br />

вдумчивым и и<strong>с</strong>полнительным врачом», —<br />

в<strong>с</strong>поминает А.И. Перевощикова. В по<strong>с</strong>ледующем<br />

Л.С. Мякишева <strong>с</strong>тала преемником <strong>с</strong>воего учителя.<br />

Она пишет об Алек<strong>с</strong>андре Ивановне: «Вы наш мудрый<br />

учитель не только в делах, но и в жизни, определявший<br />

зача<strong>с</strong>тую наши <strong>с</strong>удьбы и взгляды. На наш<br />

вопро<strong>с</strong> «а когда же жить?», Вы убедили, что «работа<br />

— это и е<strong>с</strong>ть жизнь».<br />

В 1952 г. на кафедру в клиниче<strong>с</strong>кую ординатуру<br />

по<strong>с</strong>тупила Галина Михайловна Прокопьева, которая<br />

у<strong>с</strong>пешно защитила кандидат<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертацию на<br />

тему «Белковый обмен при хрониче<strong>с</strong>ких пневмониях<br />

у детей» и работала а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тентом. Галина Михайловна<br />

— мой первый учитель в педиатрии. Ее практиче<strong>с</strong>кие<br />

занятия отличали<strong>с</strong>ь глубочайшим знанием предмета.<br />

Она учила правильно формулировать мы<strong>с</strong>ль и говорить,<br />

была очень требовательной, но <strong>с</strong>праведливой.<br />

Прекра<strong>с</strong>но пела и играла на аккордеоне, <strong>с</strong>обирала<br />

на<strong>с</strong>, <strong>с</strong>тудентов, у <strong>с</strong>ебя дома. Галина Михайловна убедила<br />

меня, <strong>с</strong>тудента лечебного факультета, выбрать<br />

<strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>ть врача-педиатра. Замечательный человек,<br />

врач и талантливый педагог.<br />

Другой ученик А.И. Перевощиковой —<br />

Иван Георгиевич Гришкин по<strong>с</strong>ле окончания клиниче<strong>с</strong>кой<br />

ординатуры в 1960 г. не<strong>с</strong>колько лет работал<br />

в <strong>с</strong>еле, прошел путь от а<strong>с</strong>пиранта кафедры до профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора,<br />

заведующего кафедрой дет<strong>с</strong>ких инфекций<br />

и декана педиатриче<strong>с</strong>кого факультета. Алек<strong>с</strong>андра<br />

Ивановна пишет о нем: «Первый мужчина на кафедре…<br />

Пионер бронхопульмонологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />

и лечения детей. Душа, организатор и декан<br />

факультета».<br />

С 1964 г. на кафедре работала Маргарита Бори<strong>с</strong>овна<br />

Коле<strong>с</strong>никова, которая прошла путь от а<strong>с</strong>пиранта<br />

до доцента, и в на<strong>с</strong>тоящее время заведует<br />

кафедрой дет<strong>с</strong>ких болезней факультета повышения<br />

квалификации. Ее научные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования начали<strong>с</strong>ь<br />

под руковод<strong>с</strong>твом профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Рюрика Платоновича<br />

Нарци<strong>с</strong><strong>с</strong>ова, бле<strong>с</strong>тящего ученого, заведующего цитохимиче<strong>с</strong>кой<br />

лабораторией в НИИ педиатрии РАМН<br />

СССР. Алек<strong>с</strong>андра Ивановна пишет: «Надо отдать<br />

должное Маргарите Бори<strong>с</strong>овне — она заинтере<strong>с</strong>овала<br />

многих молодых и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей о<strong>с</strong>военными ею<br />

цитохимиче<strong>с</strong>кими методами, практиче<strong>с</strong>ки научила<br />

выполнению их, и немалое чи<strong>с</strong>ло работ, начатых по<br />

ее инициативе, при <strong>с</strong>одруже<strong>с</strong>ком руковод<strong>с</strong>тве педиатра-клиници<strong>с</strong>та<br />

и теоретика-цитолога Р.П. Нарци<strong>с</strong><strong>с</strong>ова,<br />

переро<strong>с</strong>ло в ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационные».<br />

Обе дочери Алек<strong>с</strong>андры Ивановны пошли по пути<br />

матери и <strong>с</strong>тали педиатрами. Младшая дочь, Елена<br />

Петровна, по<strong>с</strong>ле окончания 2-го Мо<strong>с</strong>ков<strong>с</strong>кого медицин<strong>с</strong>кого<br />

ин<strong>с</strong>титута длительное время работала<br />

доцентом на нашей кафедре. Прекра<strong>с</strong>ный лектор и<br />

требовательный педагог, очень вдумчивый врач и<br />

общительный человек.<br />

Благодаря неуемной энергии, целеу<strong>с</strong>тремленно<strong>с</strong>ти<br />

и на<strong>с</strong>тойчиво<strong>с</strong>ти профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора А.И. Перевощиковой<br />

шло <strong>с</strong>тановление материальной базы дет<strong>с</strong>кого<br />

здравоохранения в ре<strong>с</strong>публике. В 1971 г. в Ижев<strong>с</strong>ке<br />

была по<strong>с</strong>троена первая <strong>с</strong>пециализированная дет<strong>с</strong>кая<br />

больница. В<strong>с</strong>е это обе<strong>с</strong>печило базу для у<strong>с</strong>пешной<br />

работы факультета по подготовке педиатров.<br />

Она и<strong>с</strong>тинный патриот Удмуртии, ответившая отказом<br />

на неоднократные предложения работать в центральных<br />

вузах <strong>с</strong>траны и Мини<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тве здравоохранения<br />

СССР. Будучи руководителем Удмурт<strong>с</strong>кого<br />

филиала В<strong>с</strong>еро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кого обще<strong>с</strong>тва дет<strong>с</strong>ких врачей,<br />

Алек<strong>с</strong>андра Ивановна <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовала ра<strong>с</strong>ширению<br />

возможно<strong>с</strong>тей в помощи детям по в<strong>с</strong>ей ре<strong>с</strong>публике,<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


88<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

открывали<strong>с</strong>ь первые дет<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>анатории. Но прекра<strong>с</strong>ный<br />

лозунг «В<strong>с</strong>е лучшее — детям» внедрял<strong>с</strong>я в<br />

жизнь великими у<strong>с</strong>илиями, благодаря незаурядным<br />

организатор<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тям А.И. Перевощиковой.<br />

Ее учеников в<strong>с</strong>егда поражала убежденно<strong>с</strong>ть и<br />

целеу<strong>с</strong>тремленно<strong>с</strong>ть Алек<strong>с</strong>андры Ивановны, этим<br />

она увлекала за <strong>с</strong>обой в<strong>с</strong>ех окружающих.<br />

Алек<strong>с</strong>андра Ивановна Перевощикова — первая<br />

профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор-удмуртка, за<strong>с</strong>луженный врач РСФСР и за<strong>с</strong>луженный<br />

деятель науки УАССР, кавалер орденов<br />

Ленина и Знак Почета, зане<strong>с</strong>ена в книгу «Трудовой<br />

<strong>с</strong>лавы ре<strong>с</strong>публики». На педиатриче<strong>с</strong>ком факультете<br />

учреждена <strong>с</strong>типендия имени А.И. Перевощиковой.<br />

С 1971 по 1999 гг. кафедру возглавляла д.м.н.,<br />

профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор Людмила Степановна Мякишева — изве<strong>с</strong>тный<br />

педиатр, за<strong>с</strong>луженный деятель науки и<br />

за<strong>с</strong>луженный врач Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики, почетный<br />

академик Ижев<strong>с</strong>кой го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной медицин<strong>с</strong>кой<br />

академии. Она родила<strong>с</strong>ь в 1926 г. в Ижев<strong>с</strong>ке.<br />

Более полувека Людмила Степановна работала в<br />

Ижев<strong>с</strong>ком медицин<strong>с</strong>ком ин<strong>с</strong>титуте, который у<strong>с</strong>пешно<br />

окончила в 1949 году. Свой трудовой путь она<br />

начала в практиче<strong>с</strong>ком здравоохранении врачомординатором,<br />

затем работала в должно<strong>с</strong>ти зав. отделением,<br />

а впо<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии — главного врача дет<strong>с</strong>кой<br />

клиниче<strong>с</strong>кой больницы №2 г. Ижев<strong>с</strong>ка. Решающую<br />

роль в дальнейшей <strong>с</strong>удьбе талантливого врача<br />

и организатора <strong>с</strong>ыграла ее учитель, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

А.И. Перевощикова. Под ее руковод<strong>с</strong>твом Людмила<br />

Степановна, благодаря необычайному трудолюбию,<br />

целеу<strong>с</strong>тремленно<strong>с</strong>ти, упор<strong>с</strong>тву и таланту, прошла<br />

путь от клиниче<strong>с</strong>кого ординатора до профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора.<br />

В 1960 г. она защитила кандидат<strong>с</strong>кую ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертацию<br />

на тему: «Развитие рахита под влиянием пневмонии<br />

и дизентерии». И<strong>с</strong>ключительную характери<strong>с</strong>тику дал<br />

ей Николай Михайлович Чи<strong>с</strong>тяков, заведующий кафедрой<br />

химии: «Она врожденный химик. Так аккуратно,<br />

так <strong>с</strong>о<strong>с</strong>редоточенно работает, что ей бы быть<br />

только химиком». Не<strong>с</strong>омненный дар и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователя,<br />

целеу<strong>с</strong>тремленно<strong>с</strong>ть, аккуратно<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>крупулезно<strong>с</strong>ть<br />

— каче<strong>с</strong>тва, при<strong>с</strong>ущие Людмиле Степановне, позволили<br />

прове<strong>с</strong>ти огромную клинико-лабораторную<br />

и эк<strong>с</strong>периментальную работупо изучению многих<br />

микроэлементов при рахите, которая завершила<strong>с</strong>ь<br />

у<strong>с</strong>пешной защитой в 1972 г. доктор<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации<br />

на тему: «Некоторые клинико-патогенетиче<strong>с</strong>кие<br />

механизмы при рахите».<br />

Научные направления кафедры этого периода<br />

явили<strong>с</strong>ь продолжением заложенных ранее традиций<br />

(физиче<strong>с</strong>кое развитие, болезни ко<strong>с</strong>тной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, органов<br />

дыхания, пищеварения) и отражением новых<br />

требований практиче<strong>с</strong>кого здравоохранения (болезни<br />

новорожденных, эндокринопатии, курортология).<br />

В практиче<strong>с</strong>ком здравоохранении и<strong>с</strong>пользуют разработанные<br />

на кафедре <strong>с</strong>тандарты физиче<strong>с</strong>кого развития<br />

детей.<br />

Научные изы<strong>с</strong>кания по пр<strong>обл</strong>еме рахита по<strong>с</strong>вящены<br />

изучению его ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти в разные возра<strong>с</strong>тные<br />

периоды, выявлению причинных факторов,<br />

механизмов патогенеза, диагно<strong>с</strong>тике, оптимизации<br />

методов терапии и профилактики. Мякишевой Л.С.<br />

впервые было предложено и<strong>с</strong>пользовать в терапии<br />

и профилактике рахита микроэлементы. Внедрение<br />

научных разработок в практику позволило почти<br />

ликвидировать тяжелые формы рахита и <strong>с</strong>низить заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />

в целом.<br />

Более 4 де<strong>с</strong>ятилетий в Удмуртии принимали<strong>с</strong>ь целенаправленные<br />

меры по <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твованию организации<br />

помощи детям <strong>с</strong> болезнями органов дыхания.<br />

Были <strong>с</strong>озданы <strong>с</strong>пециализированные пульмонологиче<strong>с</strong>кие<br />

подразделения, в клинике дет<strong>с</strong>ких болезней<br />

открыт первый в Удмуртии бронхологиче<strong>с</strong>кий<br />

кабинет. Изучена эпидемиология и этиологиче<strong>с</strong>кая<br />

<strong>с</strong>труктура хрониче<strong>с</strong>ких бронхолегочных болезней во<br />

временном а<strong>с</strong>пекте, показана роль врожденной патологии<br />

легких в <strong>с</strong>труктуре хрониче<strong>с</strong>кой пневмонии<br />

у детей. Разработаны и внедрены в практику методы<br />

профилактики болезней органов дыхания в организованных<br />

дет<strong>с</strong>ких коллективах. В по<strong>с</strong>ледние годы<br />

прошлого <strong>с</strong>толетия было у<strong>с</strong>тановлено, что некоторые<br />

внутриутробные инфекции (в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти цитомегаловиру<strong>с</strong>ная<br />

и др.) и болезни щитовидной железы неонатального<br />

периода <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно влияют на <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />

здоровья детей раннего и дошкольного возра<strong>с</strong>та<br />

и ведут к вы<strong>с</strong>окому проценту инвалидно<strong>с</strong>ти. Изучена<br />

эпидемиология неинфекционных болезней органов<br />

пищеварения у детей, ведет<strong>с</strong>я пои<strong>с</strong>к наиболее эффективных<br />

методов лечения и реабилитации детей <strong>с</strong><br />

болезнями желудочно-кишечного тракта <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />

ме<strong>с</strong>тных природных факторов.<br />

Для 80-90-х годов прошлого <strong>с</strong>толетия была характерна<br />

большая потребно<strong>с</strong>ть в научно-педагогиче<strong>с</strong>ких<br />

кадрах, <strong>с</strong> чем и <strong>с</strong>вязано открытие в 1975 г.<br />

педиатриче<strong>с</strong>кого факультета Ижев<strong>с</strong>кой медицин<strong>с</strong>кой<br />

академии. В это время из чи<strong>с</strong>ла <strong>с</strong>отрудников кафедры<br />

и практиче<strong>с</strong>ких врачей подготовлены 3 доктора<br />

и 20 кандидатов наук, что обе<strong>с</strong>печило потребно<strong>с</strong>ти<br />

вновь <strong>с</strong>озданных педиатриче<strong>с</strong>ких кафедр в ин<strong>с</strong>титуте.<br />

Большую роль в подготовке научно-педагогиче<strong>с</strong>ких<br />

кадров и материальном обе<strong>с</strong>печении кафедры<br />

<strong>с</strong>ыграл ректор медицин<strong>с</strong>кой академии, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Николай Сергеевич Стрелков.<br />

Были очень те<strong>с</strong>ными научные <strong>с</strong>вязи кафедры <strong>с</strong>о<br />

многими выдающими<strong>с</strong>я учеными <strong>с</strong>траны. Среди них<br />

академики Георгий Не<strong>с</strong>терович Сперан<strong>с</strong>кий, Юлия<br />

Фоминична Домбров<strong>с</strong>кая, Алек<strong>с</strong>андр Федорович Тур,<br />

Вяче<strong>с</strong>лав Алек<strong>с</strong>андрович Таболин, Людмила Алек<strong>с</strong>андровна<br />

И<strong>с</strong>аева, Стани<strong>с</strong>лав Яковлевич Долецкий,<br />

Алек<strong>с</strong>андр Григорьевич Румянцев, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора<br />

Клавдия Андреевна Святкина, Рюрик Платонович<br />

Нарци<strong>с</strong><strong>с</strong>ов, Стани<strong>с</strong>лав Викторович Мальцев, Валентина<br />

Алек<strong>с</strong>андровна Петеркова и другие. Из их чи<strong>с</strong>ла<br />

огромную роль в формировании меня, как и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователя,<br />

<strong>с</strong>ыграли Рюрик Платонович Нарци<strong>с</strong><strong>с</strong>ов и<br />

Стани<strong>с</strong>лав Викторович Мальцев, которые являли<strong>с</strong>ь<br />

научными руководителями ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационных работ.<br />

Две творче<strong>с</strong>кие лично<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> потря<strong>с</strong>ающей позитивной<br />

энергетикой щедро делили<strong>с</strong>ь не только научными<br />

идеями, но и гумани<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким видением мира и<br />

граждан<strong>с</strong>кой позицией.<br />

Людмила Степановна <strong>с</strong>оздала бое<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обную кафедру,<br />

бывшие <strong>с</strong>отрудники которой возглавляют<br />

уже другие кафедры педиатриче<strong>с</strong>кого факультета.<br />

На кафедре работали прекра<strong>с</strong>ные педагоги и врачи<br />

вы<strong>с</strong>очайшей квалификации, такие как Людмила<br />

Дмитриевна Никулина (к.м.н., а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент) и Майя Николаевна<br />

Столович (к.м.н., доцент), которые вне<strong>с</strong>ли<br />

<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенный вклад в подготовку кадров для ре<strong>с</strong>публики<br />

и развитие <strong>с</strong>пециализированной помощи детям.<br />

Никулина Л.Д. <strong>с</strong>тояла у и<strong>с</strong>токов <strong>с</strong>оздания гематологиче<strong>с</strong>кого<br />

отделения, а Столович М.Н. в полной<br />

мере ра<strong>с</strong>крыла <strong>с</strong>вой талант в работе <strong>с</strong> новорожденными,<br />

продолжая работать в практиче<strong>с</strong>ком здравоохранении<br />

во благо детей. Людмила Дмитриевна и<br />

в моей <strong>с</strong>удьбе <strong>с</strong>ыграла важную роль, направив мой<br />

научный интере<strong>с</strong> в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть гематологии.<br />

А<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тентами кафедры работали замечательные педагоги<br />

и вы<strong>с</strong>ококвалифицированные врачи-педиатры,<br />

вне<strong>с</strong>шие ве<strong>с</strong>омый научный вклад в охрану здоровья<br />

детей: Вера Петровна О<strong>с</strong>отова (к.м.н.), Галина Гурья-<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89<br />

новна Шиляева, Марина Михайловна Килина (к.м.н.),<br />

Алек<strong>с</strong>андр Николаевич О<strong>с</strong>инцев (к.м.н.), Мунира Габба<strong>с</strong>овна<br />

Калимулина, Валерий Витальевич Ак<strong>с</strong>енов<br />

(к.м.н.), Маргарита Кузьминична Ермакова (к.м.н.), Екатерина<br />

Геннадьевна Ман<strong>с</strong>урова (к.м.н.), Елена Геннадьевна<br />

Вихарева (к.м.н.). Доцентами на кафедре были<br />

Анатолий Михайлович Ожегов (заведующий кафедрой<br />

педиатрии и неонатологии <strong>с</strong> 1999 по 2014 гг.), Татьяна<br />

Викторовна Коваленко (зав. кафедрой <strong>с</strong> 2014 г.)<br />

и Надежда Ильинична Пенкина (профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры<br />

в на<strong>с</strong>тоящее время), Равиль Нуртынович Ямолдинов<br />

(профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры до 2012 г.), которые у<strong>с</strong>пешно<br />

защитили доктор<strong>с</strong>кие ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации, <strong>с</strong>оздали новые научные<br />

направления кафедры, подготовили уже в 21-м<br />

веке плеяду учеников и вно<strong>с</strong>ят <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенный вклад<br />

не только в подготовку кадров, но и в развитие <strong>с</strong>пециализированной<br />

помощи детям ре<strong>с</strong>публики. Другие<br />

талантливые ученики Л.С. Мякишевой — Ирина Николаевна<br />

Петрова, Лари<strong>с</strong>а Юрьевна Зернова и Елена Вениаминовна<br />

Стерхова впо<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>тали доцентами<br />

кафедры, двое из них в на<strong>с</strong>тоящее время завершают<br />

доктор<strong>с</strong>кие ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации.<br />

Под руковод<strong>с</strong>твом профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Л.С. Мякишевой<br />

реорганизована Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кая дет<strong>с</strong>кая клиниче<strong>с</strong>кая<br />

больница, которая <strong>с</strong>тала о<strong>с</strong>новной базой для<br />

обучения <strong>с</strong>тудентов педиатриче<strong>с</strong>кого факультета.<br />

Традиционно коллектив кафедры работает в те<strong>с</strong>ном<br />

контакте <strong>с</strong> <strong>с</strong>отрудниками клиниче<strong>с</strong>ких баз, <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тно<br />

решает актуальные задачи педиатриче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>лужбы,<br />

в чем не<strong>с</strong>омненна роль главных врачей (Клавдия<br />

Ва<strong>с</strong>ильевна Короткова, Полина Игнатьевна Ма<strong>с</strong>лова,<br />

Аида Ивановна Смирнова, Галина Алек<strong>с</strong>еевна Илларионова,<br />

Ангелина Сергеевна Чувашова, Юрий Алек<strong>с</strong>андрович<br />

Акимов, Юрий Владимирович Огнетов,<br />

Виктор Ва<strong>с</strong>ильевич Лопатин, Надежда Аркадьевна<br />

Кра<strong>с</strong>нова, Алек<strong>с</strong>ей Николаевич Бородулин). Огромная<br />

им признательно<strong>с</strong>ть за <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тную плодотворную<br />

работу.<br />

Мы благодарны <strong>с</strong>удьбе за то, что нашим главным<br />

Учителем <strong>с</strong>тала Людмила Степановна. Под ее руковод<strong>с</strong>твом<br />

я <strong>с</strong>формировал<strong>с</strong>я как врач, педагог и и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователь,<br />

защитив кандидат<strong>с</strong>кую и доктор<strong>с</strong>кую<br />

ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации. Она ма<strong>с</strong>тер <strong>с</strong>воего дела, который виртуозно<br />

владеет <strong>с</strong>мычком, играя на <strong>с</strong>трунах орке<strong>с</strong>тра:<br />

это применительно к клиниче<strong>с</strong>ким разборам, практиче<strong>с</strong>ким<br />

занятиям и лекциям. Это незабываемая школа<br />

— лечить не болезнь, а больного. Видеть каждого<br />

<strong>с</strong>тудента, разглядеть в нем лично<strong>с</strong>ть, по<strong>с</strong>троить диалог,<br />

найти <strong>с</strong>вязующую нить и не оборвать ее — это<br />

вы<strong>с</strong>ший пилотаж. Научный пои<strong>с</strong>к, по<strong>с</strong>тоянное <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование,<br />

организованно<strong>с</strong>ть, ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть<br />

и требовательно<strong>с</strong>ть к <strong>с</strong>ебе, убежденно<strong>с</strong>ть и<br />

по<strong>с</strong>ледовательно<strong>с</strong>ть в до<strong>с</strong>тижении цели — отличительные<br />

о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти Людмилы Степановны, которые<br />

на<strong>с</strong> в<strong>с</strong>егда завораживали. Поражает умение Людмилы<br />

Степановны радовать<strong>с</strong>я жизни еже<strong>с</strong>екундно, не<br />

быть равнодушной к людям, умение до<strong>с</strong>тойно принимать<br />

удары <strong>с</strong>удьбы, <strong>с</strong>тойко держать<strong>с</strong>я политиче<strong>с</strong>ких<br />

взглядов, от<strong>с</strong>таивать <strong>с</strong>вою позицию, жить в <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ии<br />

<strong>с</strong> <strong>с</strong>обой и окружающим миром.<br />

Ее душевная щедро<strong>с</strong>ть, мудро<strong>с</strong>ть, доброжелательно<strong>с</strong>ть,<br />

<strong>с</strong>кромно<strong>с</strong>ть, чутко<strong>с</strong>ть, отзывчиво<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>ни<strong>с</strong>кали<br />

ей глубокое уважение и любовь окружающих.<br />

Свои лучшие каче<strong>с</strong>тва Л.С. Мякишева проявила<br />

и в обще<strong>с</strong>твенной деятельно<strong>с</strong>ти, будучи депутатом<br />

гор<strong>с</strong>овета, членом горкома КПСС, пред<strong>с</strong>едателем<br />

Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>овета женщин (1987-1992 гг.),<br />

пред<strong>с</strong>едателем обще<strong>с</strong>тва педиатров Удмуртии (1971-<br />

1995 гг.). В эти годы она решала вопро<strong>с</strong>ы профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональной<br />

переподготовки педиатров ре<strong>с</strong>публики,<br />

пока не было факультета по<strong>с</strong>ледипломной подготовки.<br />

Го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>тво и правитель<strong>с</strong>тво вы<strong>с</strong>око оценили деятельно<strong>с</strong>ть<br />

врача-педиатра, ученого, педагога и организатора.<br />

Она награждена медалями «За трудовую<br />

д<strong>обл</strong>е<strong>с</strong>ть» и «50 лет Победы в Великой Отече<strong>с</strong>твенной<br />

войне», значком «Отличник здравоохранения»,<br />

Почетной грамотой Президиума Верховного Совета<br />

Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики. Людмила Степановна — ветеран<br />

труда Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации и лауреат Го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной<br />

премии Удмурт<strong>с</strong>кой Ре<strong>с</strong>публики.<br />

В на<strong>с</strong>тоящее время Людмила Степановна находит<strong>с</strong>я<br />

на за<strong>с</strong>луженном отдыхе, она активно интере<strong>с</strong>ует<strong>с</strong>я<br />

политикой, обще<strong>с</strong>твенной и культурной жизнью<br />

<strong>с</strong>траны и ре<strong>с</strong>публики, деятельно<strong>с</strong>тью академии и<br />

родной кафедры. В<strong>с</strong>тречи <strong>с</strong> ней до <strong>с</strong>их пор <strong>с</strong>тановят<strong>с</strong>я<br />

и<strong>с</strong>точником неуга<strong>с</strong>ающей любви к жизни. Профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Л.С. Мякишева по праву являет<strong>с</strong>я гордо<strong>с</strong>тью<br />

Ижев<strong>с</strong>кой го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной академии и отече<strong>с</strong>твенной<br />

педиатрии.<br />

Две женщины, два лидера, выдающие<strong>с</strong>я педиатры<br />

и ученые — профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор А.И. Перевощикова и профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />

Л.С. Мякишева, проработавшие в Ижев<strong>с</strong>кой<br />

го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенной медицин<strong>с</strong>кой академии в общей<br />

<strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти более 90 лет, в 20-м веке <strong>с</strong>оздали замечательную<br />

кафедру дет<strong>с</strong>ких болезней, организовали<br />

и развили клиниче<strong>с</strong>кие базы, явили<strong>с</strong>ь о<strong>с</strong>новоположниками<br />

педиатриче<strong>с</strong>кой школы в Удмуртии, подготовили<br />

бле<strong>с</strong>тящую плеяду учеников и вне<strong>с</strong>ли <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенный<br />

вклад в развитие отече<strong>с</strong>твенной науки и<br />

улучшение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния здоровья детей ре<strong>с</strong>публики.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


90<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

юбилей<br />

К 30-летию ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница<br />

<strong>с</strong> перинатальным центром»<br />

Официальной датой открытия Дет<strong>с</strong>кой город<strong>с</strong>кой<br />

больницы города Нижнекам<strong>с</strong>ка <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я январь<br />

1987 года.<br />

Первым главным врачом еще на этапе <strong>с</strong>троитель<strong>с</strong>тва<br />

был Сергей Николаевич Кузнецов.<br />

Затем, до июня 1988 года — Людмила Бори<strong>с</strong>овна<br />

Чернова.<br />

С июня 1988 по <strong>с</strong>ентябрь 1997 года главным врачом<br />

была За<strong>с</strong>луженный врач Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан,<br />

Отличник здравоохранения РТ, Почетный гражданин<br />

Нижнекам<strong>с</strong>ка Людмила Николаевна Андреева.<br />

С <strong>с</strong>ентября 1997 года по на<strong>с</strong>тоящее время главный<br />

врач — Рамиль Азгатович Хамидуллин, За<strong>с</strong>луженный<br />

врач Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан.<br />

С 1982 по 2008 год главной медицин<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>е<strong>с</strong>трой<br />

была Мак<strong>с</strong>имова Ольга Ивановна, За<strong>с</strong>луженный работник<br />

здравоохранения Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан.<br />

В <strong>с</strong>труктуру больницы входили: <strong>с</strong>тационар на 460<br />

коек и поликлиника <strong>с</strong> отдельно ра<strong>с</strong>положенным филиалом.<br />

Отделения больницы открывали<strong>с</strong>ь поэтапно.<br />

В декабре 1985 года в 3-этажном корпу<strong>с</strong>е еще не<br />

открытой официально больницы разворачивает<strong>с</strong>я отделение<br />

патологии новорожденных и недоношенных<br />

детей (заведующая — Ида Муллаяновна Галимова).<br />

В 1986 году открыта поликлиника (ее еще называли<br />

дет<strong>с</strong>кая поликлиника № 2, заведующая — Флера<br />

Сафовна Федяева), грудничковое отделение (заведующая<br />

— Тамара Ивановна Макеева), хирургиче<strong>с</strong>кое<br />

отделение (заведующий — Виль<strong>с</strong>ор Минзагитович<br />

Махмутов); <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кое отделение (заведующий —<br />

Бори<strong>с</strong> Степанович Титов), отделение оториноларингологии<br />

(заведующий — Владимир Алек<strong>с</strong>андрович<br />

Белозёров), клиниче<strong>с</strong>кие лаборатории, рентгенкабинет,<br />

физиотерапевтиче<strong>с</strong>кие кабинеты.<br />

В 1987 году вводит<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>трой отделение ане<strong>с</strong>тезиологии<br />

и реанимации (заведующий — Анатолий<br />

Алек<strong>с</strong>еевич Наговицын), отделение пульмонологии<br />

(заведующий — Рафаэль Николаевич И<strong>с</strong>аев).<br />

В 1992 году на базе Дет<strong>с</strong>кой город<strong>с</strong>кой больницы<br />

открыты межрайонные центры по неонатологии, дет<strong>с</strong>кой<br />

хирургии и реанимации. Младенче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть<br />

тогда <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 16,7‰, а за 2016 год 5,6‰!<br />

Общее количе<strong>с</strong>тво пролеченных в Межмуниципальном<br />

центре по неонатологии иногородних больных<br />

<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет до 23 % от общего количе<strong>с</strong>тва пролеченных.<br />

Иногородние больные по<strong>с</strong>тупают из 26<br />

районов ре<strong>с</strong>публики.<br />

Чи<strong>с</strong>ленно<strong>с</strong>ть ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница<br />

<strong>с</strong> перинатальным центром» (далее ГАУЗ ДГБ <strong>с</strong> ПЦ)<br />

<strong>с</strong>егодня <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 1967,75 штатных единиц, физиче<strong>с</strong>ких<br />

лиц — 1286 человек.<br />

Безу<strong>с</strong>ловно, кадры — <strong>с</strong>амая большая ценно<strong>с</strong>ть<br />

дет<strong>с</strong>кой больницы! Квалификационные категории<br />

имеют более 55 % наших врачей и 67 % <strong>с</strong>редних<br />

медицин<strong>с</strong>ких работников.<br />

У на<strong>с</strong> работают 8 За<strong>с</strong>луженных врачей Ре<strong>с</strong>публики<br />

Татар<strong>с</strong>тан, 1 кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, 2 За<strong>с</strong>луженных<br />

работника здравоохранения, 1 Отличник<br />

здравоохранения, 8 <strong>с</strong>отрудников награждены Почетными<br />

грамотами Мини<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тва здравоохранения<br />

Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации.<br />

Гордо<strong>с</strong>ть больницы — это ее ветераны. Вот уже<br />

51 год живет и работает в Нижнекам<strong>с</strong>ке За<strong>с</strong>луженный<br />

врач Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан, на<strong>с</strong>тавник многих<br />

врачей-педиатров города, врач-педиатр вы<strong>с</strong>шей<br />

квалификационной категории, победитель конкур<strong>с</strong>а<br />

«Дет<strong>с</strong>кий врач Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии 2016 года» Гадиля Зиннатулловна<br />

Зигангареева. Она вылечила уже не одно поколение<br />

нижнекам<strong>с</strong>ких детишек!<br />

В <strong>с</strong>воем нынешнем виде Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница<br />

<strong>с</strong> перинатальным центром была образована в<br />

2009 году в результате реорганизации путем при<strong>с</strong>оединения<br />

родильного дома №1 и дет<strong>с</strong>кого инфекционного<br />

отделения к дет<strong>с</strong>кой город<strong>с</strong>кой больнице.<br />

Главная задача нашей больницы — <strong>с</strong>охранить и<br />

улучшить здоровье женщин и детей. На это направлены<br />

в<strong>с</strong>е наши у<strong>с</strong>илия.<br />

Сегодня го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенное автономное учреждение<br />

здравоохранения «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница<br />

<strong>с</strong> перинатальным центром» города Нижнекам<strong>с</strong>ка являет<strong>с</strong>я<br />

одной из <strong>с</strong>амых крупных муниципальных медицин<strong>с</strong>ких<br />

организаций ре<strong>с</strong>публики.<br />

Больница пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой комплек<strong>с</strong>, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящий<br />

из педиатриче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>тационара на 293 койки,<br />

двух дет<strong>с</strong>ких поликлиник на 1400 по<strong>с</strong>ещений в <strong>с</strong>мену,<br />

двух акушер<strong>с</strong>ких корпу<strong>с</strong>ов на 155 коек и клинико-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />

отделения перинатального<br />

центра на 500 по<strong>с</strong>ещений в <strong>с</strong>мену.<br />

В больнице работает Центр по пренатальной (дородовой)<br />

диагно<strong>с</strong>тике для беременных женщин Нижнекам<strong>с</strong>кого<br />

и еще 8 муниципальных районов ре<strong>с</strong>публики.<br />

В целях формирования у молодежи правильного<br />

пред<strong>с</strong>тавления о здоровом образе жизни в больнице<br />

открыт Центр здоровья для детей и Молодежная<br />

клиника.<br />

ГАУЗ ДГБ <strong>с</strong> ПЦ идет в ногу <strong>с</strong>о временем: у<strong>с</strong>пешно<br />

работает в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме «Электронное здравоохранение»,<br />

<strong>с</strong>оздан информационный веб-<strong>с</strong>айт больницы, <strong>с</strong> помощью<br />

которого можно запи<strong>с</strong>ать<strong>с</strong>я на прием к врачу,<br />

получить и<strong>с</strong>черпывающую информацию об оказываемых<br />

видах деятельно<strong>с</strong>ти, узнать ра<strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ание работы<br />

врачей и многое другое.<br />

ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong> перинатальным<br />

центром» города Нижнекам<strong>с</strong>ка была дважды, —<br />

в 2008 и 2010 годах — удо<strong>с</strong>тоена вы<strong>с</strong>окого звания<br />

«Лучшей дет<strong>с</strong>кой больницы Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан».<br />

Деятельно<strong>с</strong>ть ГАУЗ «Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong><br />

перинатальным центром» вно<strong>с</strong>ит позитивный вклад<br />

в <strong>с</strong>оциально-экономиче<strong>с</strong>кое развитие Нижнекам<strong>с</strong>кого<br />

муниципального района.<br />

Сегодня Дет<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница <strong>с</strong> перинатальным<br />

центром — это динамично развивающий<strong>с</strong>я<br />

коллектив единомышленников, при поддержке Мини<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тва<br />

здравоохранения Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан<br />

и админи<strong>с</strong>трации города, выполняющий в<strong>с</strong>е для<br />

улучшения здоровья <strong>с</strong>воих пациентов.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91<br />

Правила оформления материалов в журнал «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />

Журнал «Практиче<strong>с</strong>кая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)<br />

• электронная вер<strong>с</strong>ия на <strong>с</strong>айте научной библиотеки (www.elibrary.ru);<br />

• архивная вер<strong>с</strong>ия журнала – www.pmarchive.ru;<br />

• <strong>с</strong>айт редакции – www.mfvt.ru<br />

Перед отправкой <strong>с</strong>татьи в редакцию про<strong>с</strong>им Ва<strong>с</strong> внимательно ознакомить<strong>с</strong>я <strong>с</strong> у<strong>с</strong>ловиями опубликованного<br />

на данной <strong>с</strong>транице Лицензионного договора.<br />

Обращаем Ваше внимание, что направление <strong>с</strong>татьи в редакцию означает <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ие <strong>с</strong> его у<strong>с</strong>ловиями.<br />

1. Рукопи<strong>с</strong>и <strong>с</strong>татей пред<strong>с</strong>тавляют<strong>с</strong>я в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора<br />

Мальцева Стани<strong>с</strong>лава Викторовича — maltc@mail.ru.<br />

2. Журнал ориентирован на пред<strong>с</strong>тавителей медицин<strong>с</strong>кой науки и практикующих врачей различных<br />

<strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>тей, поэтому привет<strong>с</strong>твуют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>татьи в виде лекций для <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов на актуальные темы и обзоры<br />

литературы, отражающие <strong>с</strong>овременное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние пр<strong>обл</strong>ем диагно<strong>с</strong>тики, профилактики и лечения отдельных<br />

заболеваний и <strong>с</strong>индромов.<br />

Объем <strong>с</strong>татей:<br />

— для оригинальной работы — не более 10 <strong>с</strong>траниц;<br />

— для лекции или обзора литературы — не более 15 <strong>с</strong>траниц;<br />

— для опи<strong>с</strong>ания клиниче<strong>с</strong>кого наблюдения — не более 5 <strong>с</strong>траниц.<br />

!<br />

Не допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или отправлены<br />

для публикации в другие журналы<br />

3. Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong>о <strong>с</strong>татьей отдельными файлами направляют<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>канированное направительное пи<strong>с</strong>ьмо<br />

учреждения, заверенное ответ<strong>с</strong>твенным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),<br />

и от<strong>с</strong>канированный Лицензионный договор на имя главного редактора профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Мальцева Стани<strong>с</strong>лава<br />

Викторовича.<br />

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной <strong>с</strong>татьи) необходимо <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдать <strong>с</strong>ледующий<br />

порядок изложения тек<strong>с</strong>та:<br />

— Ф.И.О. в<strong>с</strong>ех авторов, указать ответ<strong>с</strong>твенного автора для перепи<strong>с</strong>ки;<br />

— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адре<strong>с</strong> <strong>с</strong> индек<strong>с</strong>ом. При наличии не<strong>с</strong>кольких<br />

авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежно<strong>с</strong>ть автора к конкретному учреждению;<br />

— дополнительная информация обо в<strong>с</strong>ех авторах <strong>с</strong>татьи: ученая <strong>с</strong>тепень, ученое звание, о<strong>с</strong>новная должно<strong>с</strong>ть,<br />

телефон (рабочий, мобильный), e-mail;<br />

— название <strong>с</strong>татьи (не допу<strong>с</strong>кают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>окращения);<br />

— тек<strong>с</strong>т <strong>с</strong>татьи (для лекций, обзоров);<br />

— введение (актуально<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>татьи <strong>с</strong> обо<strong>с</strong>нованием по<strong>с</strong>тановки цели и задачи и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования); материал и<br />

методы; результаты; об<strong>с</strong>уждение; заключение (для оригинальных <strong>с</strong>татей);<br />

— <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ок литературы.<br />

5. К каждой <strong>с</strong>татье необходимо напи<strong>с</strong>ать два резюме на ру<strong>с</strong><strong>с</strong>ком и англий<strong>с</strong>ком языках объемом от 100 до<br />

250 <strong>с</strong>лов. Обращаем внимание авторов на необходимо<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавления каче<strong>с</strong>твенных резюме для каждой<br />

<strong>с</strong>татьи. Резюме, не повторяя <strong>с</strong>татьи, дает возможно<strong>с</strong>ть ознакомить<strong>с</strong>я <strong>с</strong> ее <strong>с</strong>одержанием без обращения к<br />

полному тек<strong>с</strong>ту, т.е. краткое <strong>с</strong>одержание <strong>с</strong>татьи <strong>с</strong> ее о<strong>с</strong>новными целями и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, поя<strong>с</strong>нениями, как было<br />

проведено и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, и результатами. Англий<strong>с</strong>кий вариант резюме не должен быть до<strong>с</strong>ловным переводом<br />

ру<strong>с</strong><strong>с</strong>коязычного резюме.<br />

В конце резюме <strong>с</strong> кра<strong>с</strong>ной <strong>с</strong>троки нужно указать 3-5 ключевых <strong>с</strong>лов или выражений, которые отражают<br />

о<strong>с</strong>новное <strong>с</strong>одержание <strong>с</strong>татьи.<br />

6. Тек<strong>с</strong>т печатает<strong>с</strong>я в тек<strong>с</strong>товом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —<br />

12 пунктов, между<strong>с</strong>трочный интервал — 1,5. Нумерация <strong>с</strong>траниц — внизу, <strong>с</strong> правой <strong>с</strong>тороны. Тек<strong>с</strong>т <strong>с</strong>татьи<br />

не должен дублировать данные таблиц.<br />

7. Ри<strong>с</strong>унки должны быть четкими, фотографии — контра<strong>с</strong>тными. Электронные вер<strong>с</strong>ии ри<strong>с</strong>унков, фотографий,<br />

рентгенограмм пред<strong>с</strong>тавляют<strong>с</strong>я в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не<br />

менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы <strong>с</strong>троят<strong>с</strong>я в редакторе<br />

Word, на о<strong>с</strong>ях должны быть указаны единицы измерения. Иллю<strong>с</strong>тративный материал <strong>с</strong> подпи<strong>с</strong>ями ра<strong>с</strong>полагает<strong>с</strong>я<br />

в файле по<strong>с</strong>ле тек<strong>с</strong>та <strong>с</strong>татьи и <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ка литературы и, за и<strong>с</strong>ключением таблиц, обозначает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ловом «ри<strong>с</strong>унок».<br />

Чи<strong>с</strong>ло таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны <strong>с</strong>одержать не более 5-6 <strong>с</strong>толбцов.<br />

8. В<strong>с</strong>е цифровые данные должны иметь <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие единицы измерения в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме СИ, для лабораторных<br />

показателей в <strong>с</strong>кобках указывают<strong>с</strong>я нормативные значения.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


92<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

При и<strong>с</strong>пользовании в <strong>с</strong>татье малоупотребительных и узко<strong>с</strong>пециальных терминов, необходим<br />

терминологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>ловарь. Сокращения <strong>с</strong>лов и названий, кроме общепринятых <strong>с</strong>окращений мер, физиче<strong>с</strong>ких<br />

и математиче<strong>с</strong>ких величин и терминов, допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я только <strong>с</strong> первоначальным указанием полного названия<br />

и напи<strong>с</strong>ания <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующей аббревиатуры <strong>с</strong>разу за ним в круглых <strong>с</strong>кобках. Употребление в <strong>с</strong>татье<br />

необщепринятых <strong>с</strong>окращений не допу<strong>с</strong>кает<strong>с</strong>я.<br />

При опи<strong>с</strong>ании лекар<strong>с</strong>твенных препаратов должно быть указано международное непатентованное<br />

наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и <strong>с</strong>трана производ<strong>с</strong>тва опи<strong>с</strong>ываемых<br />

лекар<strong>с</strong>твенных препаратов, биологиче<strong>с</strong>ки активных добавок и изделий медицин<strong>с</strong>кого назначения могут быть<br />

указаны в <strong>с</strong>лучае уча<strong>с</strong>тия компании-производителя в разделе «Лекар<strong>с</strong>твенные препараты и оборудование».<br />

В этом <strong>с</strong>лучае публикация <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». В<strong>с</strong>е названия<br />

и дозировки должны быть тщательно выверены.<br />

9. Спи<strong>с</strong>ок и<strong>с</strong>пользованной в <strong>с</strong>татье литературы прилагает<strong>с</strong>я в порядке цитирования и<strong>с</strong>точников, а не по<br />

алфавиту. Порядковый номер <strong>с</strong><strong>с</strong>ылки должен <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовать порядку его цитирования в <strong>с</strong>татье. В тек<strong>с</strong>те<br />

указывает<strong>с</strong>я только порядковый номер цитируемого и<strong>с</strong>точника в квадратных <strong>с</strong>кобках в <strong>с</strong>трогом <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong>о<br />

<strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong>пользованной литературы (не более 30-35 и<strong>с</strong>точников).<br />

В <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ке литературы указывают<strong>с</strong>я:<br />

• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, ме<strong>с</strong>то, издатель<strong>с</strong>тво и год<br />

издания, количе<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>траниц в книге или <strong>с</strong><strong>с</strong>ылка на конкретные <strong>с</strong>траницы;<br />

• при цитировании <strong>с</strong>татьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (е<strong>с</strong>ли авторов более четырех, то<br />

указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название <strong>с</strong>татьи, полное или <strong>с</strong>окращенное название<br />

журнала, год издания, том, номер, цитируемые <strong>с</strong>траницы;<br />

• в <strong>с</strong>татье допу<strong>с</strong>кают<strong>с</strong>я <strong>с</strong><strong>с</strong>ылки на авторефераты ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационных работ, но не <strong>с</strong>ами ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертации, так как они<br />

являют<strong>с</strong>я рукопи<strong>с</strong>ями.<br />

Спи<strong>с</strong>ок литературы должен быть оформлен в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографиче<strong>с</strong>кая<br />

<strong>с</strong><strong>с</strong>ылка. Общие требования и правила <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавления». С тек<strong>с</strong>том можно ознакомить<strong>с</strong>я на нашем <strong>с</strong>айте, а<br />

также по<strong>с</strong>мотреть правильное оформление <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ка литературы на примере (<strong>с</strong>м. ниже). Авторы <strong>с</strong>татей не<strong>с</strong>ут<br />

ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть за неправильно оформленные или неполные данные по <strong>с</strong><strong>с</strong>ылкам, пред<strong>с</strong>тавленным в <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ке<br />

литературы.<br />

10. В<strong>с</strong>е при<strong>с</strong>ланные работы подвергают<strong>с</strong>я рецензированию. Редакция о<strong>с</strong>тавляет за <strong>с</strong>обой право <strong>с</strong>окращения<br />

публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong><br />

данными правилами, к ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрению не принимают<strong>с</strong>я и авторам не возвращают<strong>с</strong>я.<br />

За публикации <strong>с</strong>татей <strong>с</strong> а<strong>с</strong>пирантов плата не взимает<strong>с</strong>я. Для этого а<strong>с</strong>пирант к при<strong>с</strong>ылаемой <strong>с</strong>татье должен<br />

приложить документ, подтверждающий его <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>, заверенный печатью и подпи<strong>с</strong>ью руковод<strong>с</strong>тва учреждения.<br />

В <strong>с</strong>лучае публикации <strong>с</strong>татьи а<strong>с</strong>пиранта он указывает<strong>с</strong>я первым автором.<br />

Редакция не практикует взимание платы за у<strong>с</strong>корение публикации.<br />

Е<strong>с</strong>ли по результатам рецензирования <strong>с</strong>татья принимает<strong>с</strong>я к публикации, редакция предлагает автору(ам)<br />

оплатить ра<strong>с</strong>ходы, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> проведением предпечатной подготовки <strong>с</strong>татьи (корректурой, вер<strong>с</strong>ткой,<br />

<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ованием, почтовыми ра<strong>с</strong>ходами на общение <strong>с</strong> авторами и рецензентами, пере<strong>с</strong>ылкой экземпляра<br />

журнала <strong>с</strong>о <strong>с</strong>татьей автора). Стоимо<strong>с</strong>ть ра<strong>с</strong>ходов определяет<strong>с</strong>я из ра<strong>с</strong>чета 500 рублей за каждую машинопи<strong>с</strong>ную<br />

<strong>с</strong>траницу тек<strong>с</strong>та, оформленную <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но на<strong>с</strong>тоящим Правилам. Автору(ам) направляют <strong>с</strong>чет на оплату на<br />

e-mail, указанный в <strong>с</strong>татье. Сумму оплаты можно перечи<strong>с</strong>лить на наш <strong>с</strong>чет в любом отделении<br />

Сбербанка Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, Наши реквизиты:<br />

Наименование получателя платежа: ООО «Практика»<br />

ИНН 1660067701<br />

КПП 166001001<br />

Номер <strong>с</strong>чета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ<br />

г. Казань, Приволж<strong>с</strong>кое отделение № 6670 г. Казань<br />

БИК 049205603<br />

К/<strong>с</strong> 30101810600000000603<br />

Наименование платежа: издатель<strong>с</strong>кие у<strong>с</strong>луги<br />

Плательщик: ФИО ответ<strong>с</strong>твенного автора <strong>с</strong>татьи, за которую производит<strong>с</strong>я оплата<br />

По<strong>с</strong>ле проведения оплаты про<strong>с</strong>им предо<strong>с</strong>тавить квитанцию об оплате издатель<strong>с</strong>ких у<strong>с</strong>луг по фак<strong>с</strong>у<br />

(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и<br />

НАЗВАНИЯ <strong>с</strong>татьи.<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья


‘4 (105) авгу<strong>с</strong>т 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 93<br />

Пример оформления <strong>с</strong>татьи<br />

И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2<br />

1<br />

Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

2<br />

Нижегород<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия,<br />

603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожар<strong>с</strong>кого, д. 10/1<br />

О<strong>с</strong>трые и хрониче<strong>с</strong>кие нарушения мозгового<br />

кровообращения<br />

Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22,<br />

e-mail: ivanova@yandex.ru<br />

Петров Андрей Анатольевич — доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33,<br />

e-mail: apetrov@mail.ru<br />

В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты об<strong>с</strong>ледования 418 пациентов, <strong>с</strong>традающих о<strong>с</strong>трой и хрониче<strong>с</strong>кой ишемией головного<br />

мозга. Дана характери<strong>с</strong>тика клиниче<strong>с</strong>ких, функциональных и нейровизуализационных о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей этих больных.<br />

Ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрены вопро<strong>с</strong>ы лечения пациентов <strong>с</strong> «<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той» эпилеп<strong>с</strong>ией. Получены новые данные<br />

Ключевые <strong>с</strong>лова: эпилеп<strong>с</strong>ия, о<strong>с</strong>трые и хрониче<strong>с</strong>кие нарушения мозгового кровообращения, лечение.<br />

I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod,<br />

Russian Federation, 603005<br />

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory<br />

disorders<br />

Ivanova I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru<br />

Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru<br />

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.<br />

The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients<br />

with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained.<br />

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.<br />

О<strong>с</strong>новной тек<strong>с</strong>т <strong>с</strong>татьи…..<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Вла<strong>с</strong>ов П.Н., Шахаба<strong>с</strong>ова З.С., Филатова Н.В. Эпилеп<strong>с</strong>ия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагно<strong>с</strong>тика,<br />

дифференциальная диагно<strong>с</strong>тика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.<br />

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —<br />

Р. 39-48.<br />

3. Гехт А.Б. Современные <strong>с</strong>тандарты ведения больных эпилеп<strong>с</strong>ией и о<strong>с</strong>новные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000.<br />

— Т. 2, № 2. — С. 2-11.<br />

4. Карлов В.А. Эпилеп<strong>с</strong>ия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.<br />

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.<br />

6. Гехт А.Б. Эпилеп<strong>с</strong>ия у пожилых // Журнал неврологии и п<strong>с</strong>ихиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.<br />

REFERENCES<br />

1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy.<br />

Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.).<br />

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48.<br />

3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11.<br />

(in Russ.).<br />

4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.<br />

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.<br />

6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.).<br />

Мы будем рады <strong>с</strong>отрудничать <strong>с</strong> Вами!<br />

С уважением, редакция журнала «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />

<strong>с</strong>овременная медицина закамья

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!