!№4(96) ТОМ 1 тп отпр
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
16+<br />
The scientific and practical medical journal<br />
Инновационные технологии<br />
в медицине<br />
Innovative technologies<br />
in medicine<br />
4<br />
(<strong>96</strong>)<br />
2016<br />
4 (<strong>96</strong>)’ 2016 / том 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 1<br />
«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 4 (<strong>96</strong>) / 2016<br />
ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË<br />
Решением Президиума ВАК журнал для<br />
практикующих врачей «Практическая медицина»<br />
включен в новую редакцию Перечня российских<br />
рецензируемых научных журналов, в которых<br />
должны быть опубликованы основные научные<br />
результаты диссертаций на соискание ученых<br />
степеней доктора и кандидата наук (заключение<br />
президиума от 01.12.2015)<br />
Место журнала в рейтинге Science index по<br />
тематике "Медицина и здравоохранение" - 78<br />
Учредители:<br />
• ÃÁÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ<br />
ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ<br />
àêàäåìèÿ» ÌÇ ÐÔ<br />
• ÎÎÎ «Ïðàêòèêà»<br />
Издатель: ООО «Практика»<br />
Главный редактор:<br />
Ìàëüöåâ Ñòàíèñëàâ Âèêòîðîâè÷ — ä.ì.í., ïðîôåññîð,<br />
maltc@mail.ru<br />
Ответственный секретарь:<br />
Ã.Ø. Ìàíñóðîâà, ê.ì.í.,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Редакционная коллегия:<br />
Ð.À. Àáäóëõàêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
À.À. Âèçåëü (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ä.Ì. Êðàñèëüíèêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ë.È. Ìàëüöåâà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Â.Ä. Ìåíäåëåâè÷ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Â.Í. Îñëîïîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
À.Î. Ïîçäíÿê (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ô.À. Õàáèðîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Äèðåêòîð: Ä.À. ßøàíèí / dir@mfvt.ru<br />
Âûïóñêàþùèé ðåäàêòîð: Ã.È. Àáäóêàåâà /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Ðóêîâîäèòåëü îòäåëà ðåêëàìû:<br />
Ë.Þ. Ðóäàêîâà/gmasternn@mail.ru<br />
Адрес редакции и издателя:<br />
420012, ÐÒ, ã. Êàçàíü, óë. Ùàïîâà, 26,<br />
îôèñ 200 «Ä», à/ÿ 142<br />
òåë. (843) 267-60-<strong>96</strong> (ìíîãîêàíàëüíûé)<br />
å-mail: mfvt@mfvt.ru<br />
www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />
Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ<br />
ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû<br />
ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî<br />
î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã.<br />
âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå<br />
ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ<br />
êîììóíèêàöèé.<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
Æóðíàë ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ñðåäè øèðîêîãî êðóãà ïðàêòèêóþùèõ<br />
âðà÷åé íà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ âûñòàâêàõ, òåìàòè÷åñêèõ<br />
ìåðîïðèÿòèÿõ, â ïðîôèëüíûõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ<br />
ó÷ðåæäåíèÿõ ïóòåì àäðåñíîé äîñòàâêè è ïîäïèñêè.<br />
Âñå ðåêëàìèðóåìûå â äàííîì èçäàíèè ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû,<br />
èçäåëèÿ ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ è ìåäèöèíñêîå îáîðóäîâàíèå<br />
èìåþò ñîîòâåòñòâóþùèå ðåãèñòðàöèîííûå óäîñòîâåðåíèÿ è<br />
ñåðòèôèêàòû ñîîòâåòñòâèÿ.<br />
ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ:<br />
 êàòàëîãå «Ðîñïå÷àòü» 37140.  Ðåñïóáëèêàíñêîì<br />
êàòàëîãå ÔÏÑ «Òàòàðñòàí Ïî÷òàñû» 16848<br />
16+<br />
Îòïå÷àòîíà â òèïîãðàôèè:<br />
«Öåíòð îïåðàòèâíîé ïå÷àòè»,<br />
ã. Êàçàíü, óë. Õ. Òàêòàøà, ä. 105<br />
Äàòà ïîäïèñàíèÿ â ïå÷àòü: 29.07.2016<br />
Äàòà âûõîäà: 2.08.2016<br />
Òèðàæ 3 000 ýêç.<br />
Редакционный совет:<br />
Ð.È. Àìèíîâ (Äàíèÿ), ñò. íàó÷. ñîòð., ä. ô.<br />
È.Ô. Àõòÿìîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ë.À. Áàëûêîâà (Ñàðàíñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
À. Áðåäáåðã (Ìàëüìå, Øâåöèÿ), ä.ì.í., äîöåíò<br />
Ê.Ì. Ãàäæèåâ (Àçåðáàéäæàíñêàÿ Ðåñïóáëèêà, Áàêó), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ð.X. Ãàëååâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
À.Ñ. Ãàëÿâè÷ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ë.È. Ãåðàñèìîâà (×åáîêñàðû), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ï.Â. Ãëûáî÷êî (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ<br />
Þ.Â. Ãîðáóíîâ (Èæåâñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ñ.À. Äâîðÿíñêèé (Êèðîâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Â.Ì. Äåëÿãèí (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Â.Ô. Æåðíîñåê (Áåëàðóñü, Ìèíñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Â.Í. Êðàñíîæåí (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Í.Í. Êðþêîâ (Ñàìàðà), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ê. Ëèôøèö (ÑØÀ, Õüþñòîí), ê.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Â.Ã. Ìàéäàííèê (Óêðàèíà, Êèåâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
À.Ä. Ìàêàöàðèÿ (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ<br />
È.Ñ. Ìàëêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Í.À. Ìàðòóñåâè÷ (Áåëàðóñü, Ìèíñê), ê.ì.í., äîöåíò<br />
Ì.Ê. Ìèõàéëîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ñ.Í. Íàâðóçîâ (Óçáåêèñòàí, Òàøêåíò), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Â.À. Íàñûðîâ (Êèðãèçèÿ, Áèøêåê), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Â.Ô. Ïðóñàêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Í.Å. Ðåâåíêî (Ðåñïóáëèêà Ìîëäîâà, Êèøèíåâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
À.È. Ñàôèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Â.Ì. Òèìåðáóëàòîâ (Óôà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ<br />
Â.Õ. Ôàçûëîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Ð.Ñ. Ôàññàõîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
À.Ï. Öèáóëüêèí (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
Å.Ã. Øàðàáðèí (Íèæíèé Íîâãîðîä), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
2<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ<br />
Ñòàòüè äëÿ äàííîãî íîìåðà æóðíàëà ïîäãîòîâëåíû ñîòðóäíèêàìè<br />
ãîñóäàðñòâåííîãî àâòîíîìíîãî ó÷ðåæäåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ<br />
êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà» Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí<br />
è áàçèðóþùèõñÿ êàôåäð Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî<br />
óíèâåðñèòåòà è Êàçàíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè<br />
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ<br />
И.В. АБДУЛЬЯНОВ, И.И. ВАГИЗОВ, А.И. АБДРАХМАНОВА, Д.Р. САГИТОВА<br />
Хирургическое лечение аортального стеноза у пациентов с низкой фракцией выброса ...............<br />
И.В. АБДУЛЬЯНОВ, И.И. ВАГИЗОВ, М.А. СУНГАТУЛЛИН, Р.К. ДЖОРДЖИКИЯ, Р.Р. ХАМЗИН,<br />
И.М. РАХИМУЛЛИН, В.А. АБДУЛЬЯНОВ<br />
Развитие хирургического лечения острого расслоения восходящего отдела аорты:<br />
ретроспективный анализ оперативного лечения в 2006-2015 гг. .....................................................<br />
М.Ж. АЗИЗОВ, И.Ю. ХОДЖАНОВ, Х.А. КАСЫМОВ, Ш.К. ХАКИМОВ, Х.Ш. ШОМАТОВ, Г.Д. БАЙИМБЕТОВ<br />
Метод фиксации грудино-реберного комплекса при хирургической коррекции килевидной<br />
деформации грудной клетки ................................................................................................................<br />
М.Ж. АЗИЗОВ, И.Ю. ХОДЖАНОВ, Ф.Х. УМАРОВ<br />
Хирургическое лечение застарелых повреждений и ложных суставов головки<br />
мыщелка плечевой кости у детей ........................................................................................................<br />
Э.И.-О. АЛИЕВ, И.Ф. АХТЯМОВ, Р.Г. КУЗНЕЦОВА, П.С. АНДРЕЕВ, Ф.М. ИСЛАМГАЛИЕВА, Д.З. МИТЮКОВА,<br />
Э.Б. ГАТИНА, М.М. МИРОНОВ<br />
Показатели крови пациента на ранних стадиях после остеосинтеза имплантатами<br />
с наноструктурированным покрытием ...............................................................................................<br />
П.С. АНДРЕЕВ, Х.З. ГАФАРОВ, А.П. СКВОРЦОВ, И.Ф. АХТЯМОВ<br />
Обеспечение роста проксимального отдела бедренной кости при полной деструкции эпифиза<br />
головки бедренной кости вследствие перенесенного острого гематогенного метаэпифизарного<br />
остеомиелита ........................................................................................................................................<br />
И.Ф. АХТЯМОВ, В.В. ЛОБАШОВ, О.Г. АНИСИМОВ, П.С. АНДРЕЕВ<br />
История разработки методов консервативного лечения болезни Легга ― Кальве ― Пертеса .....<br />
Р.А. БАШИРОВ, А.А. МАЛОВ, Л.Ф. ЗИГАНШИНА, К.К. ХАЛИУЛЛИНА<br />
Радионуклидная оценка скелетных мышц у пациентов с хронической артериальной<br />
недостаточностью нижних конечностей ..............................................................................................<br />
Л.Н. БИЗЯЕВА, Р.Х. ЯГУДИН<br />
Изобретательская деятельность в многопрофильной клинике (на примере Республиканской<br />
клинической больницы МЗ РТ) ............................................................................................................<br />
А.А. БОГОВ, А.Р. ГАЛЛЯМОВ, И.Г. ХАННАНОВА, Г.А. МАСГУТОВА, И.Ф. АХТЯМОВ, А.П. КИЯСОВ<br />
Клинико-экспериментальное обоснование применения клеток стромально-васкулярной<br />
фракции при травме периферических нервов ...................................................................................<br />
А.А. БОГОВ, И.Г. ХАННАНОВА, М.Р. ЖУРАВЛЕВ, А.А. БОГОВ мл., А.Ф. ШАДРИНА<br />
Хирургическое лечение кубитального синдрома ...............................................................................<br />
А.А. БОГОВ, Р.И. МУЛЛИН, В.Л. ФИЛИППОВ, В.Г. ТОПЫРКИН<br />
Результаты применения игольчатой апоневротомии в сочетании с липофилингом в лечении<br />
контрактуры Дюпюитрена ....................................................................................................................<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
9<br />
13<br />
20<br />
24<br />
29<br />
35<br />
38<br />
44<br />
48<br />
51<br />
55<br />
59
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 3<br />
Е.К. ВАЛЕЕВ, С.В. ОГУРЦОВ, И.Е. ВАЛЕЕВ, И.А. ШУЛЬМАН<br />
Хирургическое лечение травматического стеноза позвоночного канала грудопоясничной<br />
локализации ......................................................................................................................................... 63<br />
В.П. ВОЛОШИН, А.В. ЕРЕМИН, С.А. ОШКУКОВ<br />
Результаты хирургического лечения глубокой перипротезной инфекции тазобедренного<br />
сустава ................................................................................................................................................. 67<br />
Н.Р. ГАТИЯТУЛЛИН, Р. ДАВХАЛЕ, Л.И. ФАХРУТДИНОВА<br />
Коррекция минерально-костных нарушений у больной с хронической болезнью почек 5 стадии<br />
методом программного гемодиализа (клиническое наблюдение) ................................................... 71<br />
Х.З. ГАФАРОВ<br />
Закрытый способ репозиции межмыщелкового возвышения при его смещенных переломах ..... 74<br />
Н.М. ГРУБЕР, Е.К. ВАЛЕЕВ, А.А. ШУЛЬМАН, Г.Г. ЯФАРОВА<br />
Патогенетические механизмы репаративного остеогенеза при сочетанной травме ...................... 79<br />
Г.Т. ЗАГИДУЛЛИНА, А.И. КУРБАНГАЛЕЕВ<br />
Лечение холедохолитиаза и его осложнений с использованием эндохирургических<br />
технологий ............................................................................................................................................ 82<br />
И.В. ЗАЙНУЛЛИН, А.П. ТОЛСТИКОВ, А.Р. ВАЛЕЕВА, О.В. СКОРОХОДКИНА<br />
Случай благоприятного исхода синдрома Лайелла у пациента с панкреонекрозом<br />
и абсцессом поддиафрагмального пространства на фоне ВИЧ-инфекции в сочетании<br />
с хроническим вирусным гепатитом С .............................................................................................. 90<br />
О.Ю. КАРПУХИН, Е.В. МОЖАНОВ, А.Ф. ШАКУРОВ, А.А. ЕЛЕЕВ<br />
Лапароскопический и лапаротомный доступ в хирургическом лечении хронического<br />
колостаза .............................................................................................................................................. 93<br />
О.Ю. КАРПУХИН, М.Н. НАСЫБУЛЛИН, Э.Р. ХАСАНОВ, Б.Ш. БИКБОВ<br />
Клинико-статистические параллели у пациентов различных возрастных групп при болезни<br />
Гиршпрунга ........................................................................................................................................... 97<br />
Е.С. КАТАНОВ, В.Ю. МАТВЕЕВ, С.И. СТОЛЯРОВ, Г.Н. КРАСНОВ, Н.А. МИЗУРОВ<br />
Опыт лечения больных острым одонтогенным гнойным медиастинитом ....................................... 102<br />
Л.Ю. КУЛАГИНА, В.Ю. МАТВЕЕВ, И.Р. ВАЛИУЛЛИНА, Р.М. ХАСАНОВ, М.Р. МАЗИТОВ, Ю.Н. ДАВИДЮК<br />
Использование ПЦР-РВ для определения тактики антибактериальной терапии при<br />
гнойно-септических осложнениях у пациентов отделения торакальной хирургии ......................... 107<br />
Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, Д.М. МИРГАСИМОВА, А.В. АБДУЛЬЯНОВ, Р.Р. ШИГАБУТДИНОВ, А.В. ЗАХАРОВА<br />
Осложнения при лапароскопической холецистэктомии ................................................................... 110<br />
М.В. ЛАРИОНОВ, Р.Х. ХАФИЗЬЯНОВА, О.В. ЧУЕНКОВ, И.И. ШАМСУТДИНОВА, Н.Б. САДЕКОВ<br />
Эффективность антикоагулянтной терапии препаратом Ривароксабан при лечении<br />
больных с сочетанным тромбозом поверхностных вен нижних конечностей и глубоких<br />
вен подколенно-берцового сегмента .................................................................................................. 114<br />
Э.Ш. МАКАРИМОВ, А.К. ФЕЙСХАНОВ, Э.А. ГАЙСИНА, М.Р. МАЗИТОВ, А.В. МАКСИМОВ<br />
Тактика лечения тромбоза постоянного сосудистого доступа для гемодиализа ........................... 117<br />
А.В. МАКСИМОВ, Э.А. ГАЙСИНА, Д.И. СИТДИКОВА, Р.М. НУРЕТДИНОВ<br />
Отдаленные результаты лечения пациентов с критической ишемией конечностей ...................... 120<br />
И.Е. МИКУСЕВ, Г.И. МИКУСЕВ, Р.Ф. ХАБИБУЛЛИН<br />
Новый способ формирования ногтевой фаланги 1 пальца кисти ................................................... 123<br />
И.Е. МИКУСЕВ, Г.И. МИКУСЕВ, Р.Ф. ХАБИБУЛЛИН<br />
Лечение радиальной полидактилии кисти ......................................................................................... 125<br />
М.М. МИННУЛЛИН, И.М. ФАТХУТДИНОВ<br />
Диагностика и лечение эрозивных толстокишечных кровотечений ................................................. 128<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
4<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
М.М. МИННУЛЛИН, Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, И.В. ЗАЙНУЛЛИН, А.П. ТОЛСТИКОВ<br />
Хирургическая тактика при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах,<br />
осложненных кишечной непроходимостью .................................................................................. 130<br />
Р.И. МУЛЛИН, М.Ф. ФАРТДИНОВ, И.Г. ХАННАНОВА, А.А. БОГОВ мл.<br />
Применение вакуум-терапии при лечении больных с тяжелыми сочетанными<br />
повреждениями конечностей ......................................................................................................... 134<br />
И.О. ПАНКОВ<br />
Чрескостный остеосинтез при пронационно-эверсионных переломах дистального<br />
суставного отдела костей голени ................................................................................................... 136<br />
М.В. ПЛОТНИКОВ, А.В. МАКСИМОВ<br />
Оптимизация хирургического доступа при шунтирующих артериальных реконструкциях<br />
в берцовые артерии ....................................................................................................................... 139<br />
Р.З. САЛИХОВ, М.А. ЧЕКУНОВ, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК<br />
Шов мениска. Сравнение результатов артроскопических техник «все внутри»<br />
и «снаружи внутрь» ....................................................................................................................... 143<br />
Р.Р. САФИН<br />
Оптимизация cпинальной анестезии у пациентов дошкольного возраста путем<br />
использовании предварительного ультразвукового исследования ........................................... 146<br />
Р.Р. САФИН<br />
Летальность после нейроаксиальной анестезии ......................................................................... 148<br />
О.В. ТЕПЛОВ, Р.Ф. МАСГУТОВ, Р.З. САЛИХОВ, М.А. ЧЕКУНОВ, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК<br />
Плазма, обогащенная тромбоцитами, в лечении остеоартроза плечевого сустава<br />
с наличием оссификации окружающих мягких тканей ................................................................ 150<br />
Р.Р. ТИМЕРШИН, В.И. АЙДАРОВ, В.И. КРАСИЛЬНИКОВ<br />
Динамика количества и структуры поступивших больных, пострадавших<br />
в дорожно-транспортных происшествиях за 2010-2015 годы по данным РКБ МЗ РТ .............. 153<br />
А.К. ФЕЙСХАНОВ, Э.З. ФАТЫХОВА, Л.И. ФЕЙСХАНОВА, А.В. МАКСИМОВ<br />
Рожа и лимфедема ......................................................................................................................... 161<br />
А.А. ФОМИНЫХ<br />
Конструкции с памятью формы при лечении повреждений кисти .............................................. 165<br />
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ<br />
Комплексная оценка исходов лечения пострадавших и больных с переломами костей<br />
таза, вертлужной впадины и стойкой деформацией тазового кольца ....................................... 168<br />
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ<br />
Система оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями тазового<br />
кольца и переломами вертлужной впадины на госпитальном этапе ......................................... 171<br />
И.И. ШАЙХУТДИНОВ, А.М. ЕРЕМЕЕВ, А.А. ШУЛЬМАН, А.А. ЕРЕМЕЕВ<br />
Моторные ответы мышц бедра и голени у больных артрозами крупных суставов до<br />
и после эндопротезирования ......................................................................................................... 178<br />
И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Р.Ф. МАСГУТОВ, Л.Р. ВАЛЕЕВА, Р.Х. ЯГУДИН<br />
Неврома Мортона как причина болей в стопе - диагностика и тактика лечения ...................... 182<br />
А.З. ШАРАФЕЕВ, А.Ф.ХАЛИРАХМАНОВ, Э.Х. ХАРИСОВА<br />
Сложности принятия решения о реваскуляризации при стенозе почечных артерий ............... 187<br />
Информация для авторов .............................................................................................................. 191<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 5<br />
«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 4 (<strong>96</strong>) / 2016<br />
SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />
The decision of the Presidium of the HAC journal for<br />
practitioners «Practical medicine» is included in the<br />
new edition of the list of Russian refereed scientific<br />
journals, which should be published basic research<br />
results of dissertations for academic degrees of<br />
doctor and candidate of sciences (decision of<br />
presidium 01.12.2015)<br />
Editor-in-chief:<br />
S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor<br />
maltc@mail.ru<br />
Editorial secretary:<br />
G.S. Mansurova, PhD,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Place of the magazine in the Science index with the<br />
topic "Medicine and Healthcare" - 78<br />
Founders:<br />
• Kazan State<br />
Medical Academy<br />
• LLC «Praktika»<br />
Publisher: LLC «Praktika»<br />
Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />
Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Head of advertising department:<br />
L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />
Editorial office:<br />
420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />
office 200 «D», p/o box 142<br />
tel. (843) 267-60-<strong>96</strong><br />
e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />
www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />
This magazine extends among the broad audience of<br />
practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />
actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />
establishments by address delivery and a subscription.<br />
All medical products advertised in the given edition,<br />
products of medical destination and the medical<br />
equipment have registration certificates and<br />
certificates of conformity.<br />
Any use of materials without the permission<br />
of edition is forbidden. Editorial office does not<br />
responsibility for the contents of advertising material.<br />
The certificate on registration of mass-media ÏÈ<br />
¹ ÔÑ77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />
Service for Supervision in sphere of Communications,<br />
Information Technology and Mass Communications.<br />
16+<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
SUBSCRIPTION INDEX:<br />
37148 IN RUSSIA<br />
16848 IN TATARSTAN<br />
CIRCULATION: 3000 COPIES<br />
Editorial Board:<br />
R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
Editorial Counsil:<br />
R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />
I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor<br />
A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />
S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />
V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />
R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />
P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member<br />
Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />
V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />
C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />
A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member<br />
I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />
V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />
M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />
V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />
V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />
A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member<br />
A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor<br />
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE / PART 1
6<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE<br />
The articles for this issue is prepared by specialists of the State autonomous<br />
healthcare Institution «Republican Clinical Hospital»<br />
of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan and based departments<br />
of Kazan State Medical University and Kazan State Medical Academy<br />
CONTENT<br />
I.V. ABDULYANOV, I.I. VAGIZOV, A.I. ABDRAKHMANOVA, D.R. SAGITOVA<br />
Surgical treatment of aortic stenosis in patients with low ejection fraction ........................................<br />
I.V. ABDULYANOV, I.I. VAGIZOV, M.A. SUNGATULLIN, R.K. DZHORDZHIKIYA, R.R. KHAMZIN,<br />
I.M. RAKHIMULLIN, V.A. ABDULYANOV<br />
Evolution of surgical treatment of acute dissection of ascending aorta: a retrospective analysis<br />
of surgical treatment in 2006-2015 ....................................................................................................<br />
M.Zh. AZIZOV, I.Yu. KHODZHANOV, Kh.A. KASYMOV, SH.K. KHAKIMOV, Kh.Sh. SHOMATOV, G.D. BAYIMBETOV<br />
Fixation of the sterno-costal complex in the course of surgical correction of carinate chest<br />
distortion ............................................................................................................................................<br />
M.Zh. AZIZOV, I.Yu. KHODZHANOV, F.Kh. UMAROV<br />
Surgical treatment of long-term damages and false joints of the humeral condyle head<br />
in children ..........................................................................................................................................<br />
E.I.-O. ALIEV, I.F. AKHTYAMOV, R.G. KUZNETSOVA, P.S. ANDREEV, F.M. ISLAMGALIEVA, D.Z. MITYUKOVA,<br />
E.B. GATINA, M.M. MIRONOV<br />
Indicators of patients’ blood at the early stages after osteosynthesis with implants<br />
with nanostructured coatings .............................................................................................................<br />
P.S. ANDREEV, Kh.Z. GAFAROV, A.P. SKVORTSOV, I.F. AKHTYAMOV<br />
Providing the growth of the proximal part of the hip bone with the complete destruction<br />
of the epiphysis of the femoral head after acute hematogenous metaepiphyseal osteomyelitis .......<br />
I.F. AKHTYAMOV, V.V. LOBASHOV, O.G. ANISIMOV, P.S. ANDREEV<br />
History of development of non-operative treatment Legg ― Calve ― Perthes disease ...................<br />
R.A. BASHIROV, A.A. MALOV, L.F. ZIGANSHINA, K.K. KHALIULLINA<br />
Radionuclide assessment of skeletal muscles in patients with chronic artery insufficiency<br />
of the lower extremities......................................................................................................................<br />
L.N. BIZYAEVA, R.Kh. YAGUDIN<br />
Inventive activity in a multidisciplinary clinic (by the example of Republican Clinical Hospital MH of RT) . .... 48<br />
A.A. BOGOV, А.R. GALLYAMOV, I.G. KHANNANOVA, G.A. MASGUTOVA, I.F. AKHTYAMOV,<br />
A.P.KIYASOV<br />
Clinical and experimental study of the use of cells of the stromal vascular fraction in peripheral<br />
nerve injury treatment ........................................................................................................................<br />
A.A. BOGOV, I.G. KHANNANOVA, M.R. ZHURAVLEV, A.A. BOGOV Jr., A.F. SHADRINA<br />
Surgical treatment of cubital syndrome .............................................................................................<br />
A.A. BOGOV, R.I. MULLIN, V.L. FILIPPOV, V.G. TOPYRKIN<br />
Results of using needle aponeurotomy with lipofilling in treating the Dupuytren’s contracture .........<br />
9<br />
13<br />
20<br />
24<br />
29<br />
35<br />
38<br />
44<br />
51<br />
55<br />
59<br />
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE / PART 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 7<br />
E.K. VALEEV, S.V. OGURTSOV, I.E. VALEEV, I.A. SHULMAN<br />
Surgical treatment of traumatic stenosis localizated in thoracal and lumbar spine .............................<br />
V.P. VOLOSHIN, A.V. EREMIN, S.A. OSHKUKOV<br />
Results of surgical treatment of deep periprosthetic hip joint infection ...............................................<br />
N.R. GATIYATULLIN, R. DAVKHALE, L.I. FAKHRUTDINOVA<br />
Correction of mineral-bone violations in a patient with chronic kidney disease of the fifth stage<br />
by the method of program hemodialysis (clinical observation) ............................................................<br />
Kh.Z. GAPHAROV<br />
Closed way to reposition of intermediate eminence in case of its displaced fractures ........................<br />
N.M. GRUBER, E.K. VALEEV, A.A. SHULMAN, G.G. YAPHAROVA<br />
Pathogenetic mechanisms of reparative osteogenesis after combined trauma ..................................<br />
G.T. ZAGIDULLINA, A.I. KURBANGALEEV<br />
Treatment of choledocholithiasis and its complications with the use of endosurgical technologies ....<br />
I.V. ZAINULLIN, А.P. TOLSTIKOV, A.R. VALEEVA, O.V. SKOROKHODKINA<br />
A case of favorable outcome of a Lyell syndrome in HIV and chronic C viral hepatitis patient<br />
with pancreonecrosis and subdiaphragmatic abscess ........................................................................<br />
O.Yu. KARPUKHIN, E.V. MOZHANOV, A.F. SHAKUROV, A.A. ELEEV<br />
Laparoscopic and laparotomic access in surgical treatment of chronic colostasis .............................<br />
O.Yu. KARPUKHIN, M.N. NASYBULLIN, E.R. KHASANOV, B.SH. BIKBOV<br />
Clinical and statistical parallels in patients of different age groups with Hirschsprung’s disease ........<br />
E.S. KATANOV, V.Yu. MATVEEV, S.I. STOLYAROV, G.N. KRASNOV, N.A. MIZUROV<br />
Experience of treating patients with acute odontogenic purulent mediastinitis ...................................<br />
L.Yu. KULAGINA, V.Yu. MATVEEV, I.R. VALIULLINA, R.M. KHASANOV, M.R. MAZITOV, Yu.N. DAVIDYUK<br />
The use of RT-PCR to determine the tactics of antibiotic therapy in purulent-septic complications<br />
in patients of the Department of Thoracic Surgery ..............................................................................<br />
D.M. KRASILNIKOV, D.M. MIRGASIMOVA, A.V. ABDULYANOV, R.R. SHIGABUTDINOV, A.V. ZAKHAROVA<br />
Complications of laparoscopic cholecystectomy .................................................................................<br />
M.V. LARIONOV, R.K. KHAFISIANOVA, O.V. CHUENKOV, I.I. SHAMSUTDINOVA, N.B. SADEKOV<br />
Evaluating the effectiveness of a new oral anticoagulant Rivaroxaban in the complex treatment<br />
of patients with distal venous thrombosis of the lower extremities and deep veins of popliteal-tibial<br />
segment ...............................................................................................................................................<br />
.<br />
E.Sh. MAKARIMOV, A.K. PHEYSKHANOV, E.A. GAYSINA, M.R. MAZITOV, A.V. MAKSIMOV<br />
Treatment of thrombosis of permanent vascular access for hemodialysis .........................................<br />
A.V. MAKSIMOV, E.A. GAYSINA, D.I. SITDIKOVA, R.M. NURETDINOV<br />
Long-term results of critical limb ischemia treatment ..........................................................................<br />
I.E. MIKUSEV, G.I. MIKUSEV, R.Ph. KHABIBULLIN<br />
New technique of the pollex nail bone formation .................................................................................<br />
I.E. MIKUSEV, G.I. MIKUSEV, R.Ph. KHABIBULLIN<br />
Treatment of radial hand polydactyly ...................................................................................................<br />
M.M. MINNULLIN, I.M. FATKHUTDINOV<br />
Diagnosis and treatment of erosive colonic hemorrhage ....................................................................<br />
M.M. MINNULLIN, D.M. KRASILNIKOV, I.V. ZAYNULLIN, А.P. TOLSTIKOV<br />
Surgical tactics in strangulated postoperative ventral hernias complicated with intestinal<br />
obstruction ...........................................................................................................................................<br />
63<br />
67<br />
71<br />
74<br />
79<br />
82<br />
90<br />
93<br />
97<br />
102<br />
107<br />
110<br />
114<br />
117<br />
120<br />
123<br />
125<br />
128<br />
130<br />
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE / PART 1
8<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
R.I. MULLIN, M.F. FARTDINOV, I.G. KHANNANOVA, A.A. BOGOV jr<br />
Application vacuum-therapy of treatment of patients with severe combined lesions<br />
of extremities .....................................................................................................................................<br />
I.O. PANKOV<br />
Transosseal osteosynthesis of the pronation-eversion fractures of distal lower leg bones ...............<br />
M.V. PLOTNIKOV, A.V. MAKSIMOV<br />
Optimization of surgical access for bypass arterial reconstructions to the tibial artery .....................<br />
R.Z. SALIKHOV, M.A. CHEKUNOV, Yu.A. PLAKSEYCHUK<br />
Meniscal sutures. Evaluation of the «all-inside» and «outside-in» arthroscopic techniques<br />
results ................................................................................................................................................<br />
R.R. SAPHIN<br />
Optimization of spinal anesthesia in patients of pre-school age by using preliminary<br />
ultrasound investigation .....................................................................................................................<br />
R.R. SAPHIN<br />
Mortality after neuraxial anesthesia ...................................................................................................<br />
O.V. TEPLOV, R.F. MASGUTOV, R.Z. SALIKHOV, M.A. CHEKUNOV, Yu.A. PLAKSEYCHUK<br />
Platelet-rich plasma in the treatment of osteoarthritis of the shoulder with ossification<br />
of the surrounding soft tissues...........................................................................................................<br />
R.R. TIMERSHIN, V.I. AYDAROV, V.I. KRASILNIKOV<br />
Dynamics of the number and structure of patients injured in road accidents<br />
over the period 2010-2015 admitted in Republican Clinical Hospital of the MH of RT ......................<br />
А.K. FEYSKHANOV, E.Z. FATYKHOVA, L.I. FEYSKHANOVA, A.V. MAKSIMOV<br />
Lymphedema and erysipelas .............................................................................................................<br />
A.A. FOMINYKH<br />
Construction with shape memory in the treatment of hand injuries ...................................................<br />
R.Ya. KHABIBYANOV<br />
Comprehensive assessment of treatment outcomes of injured people and patients<br />
with pelvic fractures, acetabulum and resistant strain of the pelvic ring ............................................<br />
R.Ya. KHABIBYANOV<br />
The health care system for victims with injuries of the pelvic ring and acetabular fractures<br />
in a hospital .......................................................................................................................................<br />
I.I. SHAIKHUTDINOV, A.M. EREMEEV, A.A. SHULMAN, A.A. EREMEEV<br />
Motor responses of muscles of the femur and tibia in patients with arthrosis of large joints<br />
before and after joint replacement .....................................................................................................<br />
I.I. SHAIHUTDINOV, R.F. MASGUTOV, L.R. VALEEVA, R.Kh. YAGUDIN<br />
Morton’s neuroma as a cause of pain in the foot, diagnostics and methods of treatment .................<br />
A.Z. SHARAFEEV, A.F. KHALIRAKHMANOV, E.Kh. KHARISOVA<br />
The complexity of decision making about revascularization of renal artery stenosis ........................<br />
Information for authors ...................................................................................................................... 191<br />
134<br />
136<br />
139<br />
143<br />
146<br />
148<br />
150<br />
153<br />
161<br />
165<br />
168<br />
171<br />
178<br />
182<br />
187<br />
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE / PART 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 9<br />
УДК 616.126.52-007.271-089<br />
È.Â. ÀÁÄÓËÜßÍΠ1 , È.È. ÂÀÃÈÇΠ2 , À.È. ÀÁÄÐÀÕÌÀÍÎÂÀ 1 , Ä.Ð. ÑÀÃÈÒÎÂÀ 3<br />
1<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
2<br />
Ìåæðåãèîíàëüíûé êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð, 420104, ã. Êàçàíü, óë. Êàðáûøåâà, ä. 12À<br />
3<br />
Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà №18, 420101, ã. Êàçàíü, óë. Êàðáûøåâà, ä. 12<br />
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå àîðòàëüíîãî ñòåíîçà<br />
ó ïàöèåíòîâ ñ íèçêîé ôðàêöèåé âûáðîñà<br />
Àáäóëüÿíîâ Èëüäàð Âàñûëîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû êàðäèîëîãèè, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîé<br />
è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, òåë. +7-987-421-90-09, e-mail: ildaruna@mail.ru<br />
Âàãèçîâ Èëüäàð Èëüãèçîâè÷ - âðà÷ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé õèðóðã, òåë. +7-927-676-02-41, e-mail: ivagizov@mail.ru<br />
Àáäðàõìàíîâà Àëñó Èëüäóñîâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû êàðäèîëîãèè, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîé<br />
è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, òåë. +7-917-922-66-29, e-mail: alsuchaa@mail.ru<br />
Ñàãèòîâà Äèëÿðà Ðèíàòîâíà - âðà÷ ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè, òåë. +7-953-497-34-02, e-mail: ildaruna@mail.ru<br />
Проведен анализ результатов хирургического лечения выраженного стеноза аортального клапана с низкой фракцией<br />
выброса левого желудочка. В исследование вошли 38 пациентов, у которых были изучены изменения функциональных параметров<br />
сердца после протезирования аортального клапана в услвоиях искусственного кровообращения. В результате<br />
выявлено улучшение фракции выброса левого желудочка на 10% (р=0,003) и начало обратного ремоделирования сердца.<br />
Операция дает удовлетворительные клинические результаты.<br />
Ключевые слова: выраженный аортальный стеноз, низкая фракция выброса левого желудочка, протезирование аортального<br />
клапана.<br />
I.V. ABDULYANOV 1 , I.I. VAGIZOV 2 , A.I. ABDRAKHMANOVA 1 , D.R. SAGITOVA 3<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Interregional Clinical Diagnostic Center, 12A Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420104<br />
3<br />
City polyclinic №18, 12 Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420104<br />
Surgical treatment of aortic stenosis in patients with<br />
low ejection fraction<br />
Abdulyanov I.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of cardiology, endovascular and cardiovascular surgery,<br />
tel. +7-987-421-90-09, e-mail: ildaruna@mail.ru<br />
Vagizov I.I. - cardiovascular surgeon, tel. +7-927-676-02-41, e-mail: ivagizov@mail.ru<br />
Abdrakhmanova A.I. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of cardiology, endovascular and cardiovascular surgery,<br />
tel. +7-917-922-66-29, e-mail: alsuchaa@mail.ru<br />
Sagitova D.R. - doctor of functional diagnostics, tel. +7-953-497-34-02, e-mail: ildaruna@mail.ru<br />
An outcome analysis of surgical treatment of severe aortic valve stenosis with low left ventricle ejection fraction is carried out.<br />
The study included 38 patient who participated in the study of changes in the functional parameters of the heart after aortic valve<br />
replacement in the presence of cardiopulmonary bypass. The result showed improvement in left ventricular ejection fraction by 10%<br />
(p=0,003), and the beginning of the reverse remodeling of the heart. The operation brings satisfactory clinical results.<br />
Key words: severe aortic stenosis, low left ventricle ejection fraction, aortic valve replacement.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
10<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Как показало многоцентровое исследование, проводившееся<br />
в странах Европы и Российской Федерации,<br />
аортальный стеноз является самым распространенным<br />
видом клапанной патологии. Из общего<br />
числа всех клапанных пороков сердца аортальный<br />
стеноз составляет 43%, а при оперативном вмешательстве<br />
на клапанах сердца доля пациентов с аортальном<br />
стенозом составляет 46,6% [1]. Аортальный<br />
стеноз характеризуется длительным бессимптомным<br />
течением, при возникновении симптомов<br />
прогноз становится неблагоприятным с выживаемостью<br />
пациентов в течение 5 лет, по данным разных<br />
исследований, от 15 до 50% [2].<br />
Протезирование аортального клапана (АК) является<br />
единственным методом лечения аортального стеноза.<br />
Современная летальность при изолированном протезировании<br />
составляет от 1 до 3% у пациентов моложе<br />
70 лет и 4-8% у пациентов старше 70 лет [3, 4].<br />
Дисфункция левого желудочка, гипертрофия левого<br />
желудочка (ЛЖ) и сердечная недостаточность,<br />
как правило, наблюдаются в течение заболевания<br />
и являются независимыми факторами риска общей<br />
смертности и внезапной сердечной смерти. Поэтому<br />
низкая фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) увеличивает<br />
периоперационный риск и неблагоприятный исход<br />
хирургического лечения [5]. Пациенты со сниженной<br />
ФВ ЛЖ имеют послеоперационную летальность<br />
до 21%. Другие исследования показывают высокую<br />
выживаемость пациентов с первоначально низкой<br />
ФВ ЛЖ, так как в группу пациентов для их анализа<br />
включали только выживших [6, 7]. Окончательно<br />
неизвестно о возможном обратном ремоделировании<br />
миокарда ЛЖ после операции, возможности регрессии<br />
гипертрофии и дилатации ЛЖ [8].<br />
Материал и методы<br />
В исследование ретроспективно путем изучения<br />
медицинских карт включены пациенты, которым<br />
было выполнено протезирование аортального<br />
клапана в условиях искусственного кровообращения<br />
(ИК) в период с 2012 по 2015 гг. в ГАУЗ МКДЦ,<br />
всего было 258 операций. В данной группе были<br />
выделены пациенты с систолической дисфункцией<br />
левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤40%) и максимальным<br />
трансклапанным градиентом более 40 мм рт. ст. на<br />
фоне аортального стеноза различной этиологии.<br />
Всего в исследование вошли 38 (14,7%) пациентов,<br />
клиническая характеристика которых представлена<br />
в таблице 1. Наиболее распространенной причиной<br />
стеноза АК было его кальцинирование ― в<br />
48% случаев, ревматическая болезнь сердца ― у<br />
38% пациентов, стеноз АК вследствие врожденного<br />
двустворчатого клапана ― у 14% пациентов.<br />
Всем проводилось эхокардиографическое исследование,<br />
включавшее комплексное 2D и допплеровское<br />
исследование сердца до операции и через 3 месяца<br />
после операции. Гемодинамическая оценка аортального<br />
стеноза рассчитывалась по стандартным методикам<br />
путем 2D исследования, в М-режиме и допплер<br />
режиме. Также всем пациентам проводилась селективная<br />
коронарография. Гемодинамически значимый<br />
стеноз коронарных артерий был определен как сужение<br />
диаметра просвета сосуда одного или нескольких<br />
коронарных артерий ≥70%, или сужение просвета<br />
ствола левой коронарной артерии ≥50%.<br />
В послеоперационном наблюдении находились<br />
все пациенты. Все оперированные пациенты находились<br />
на амбулаторном наблюдении в поликлинике<br />
ГАУЗ МКДЦ, через три месяца на контрольный<br />
Таблица 1.<br />
Клинико-гемодинамические данные пациентов, полученные из медицинских карт<br />
Характеристика<br />
Значение, ± SD<br />
(диапазон<br />
значений)<br />
Характеристика<br />
Значение, ± SD<br />
(диапазон значений)<br />
Возраст 62,3±6,6 (48-74) ЭХОКГ:<br />
Пол: м/ж 26/12 ФВ ЛЖ, % 36,3±4,1 (24-40)<br />
Перенесенный ИМ 4 (10,5%) КДР, см 5,7±0,8 (4,1-6,8)<br />
Предоперационные симптомы: КСР, см 4,3±0,7 (3,0-5,8)<br />
Аритмия 8 (21%) СВ, л/мин 3,9±1,6 (1,7-6,2)<br />
Одышка 38 (100%) СИ, л/мин/м 2 2,14±0,6 (0,9-3,6)<br />
Стенокардия 27 (71%) Толщина МЖП, cм 1,35±0,2 (0,8-2,0)<br />
Обморок 5 (13%)<br />
Максимальный<br />
трансклапанный<br />
85±28,7 (42-144)<br />
градиент, мм рт. ст.<br />
Площадь открытия АК,<br />
ЭКГ:<br />
планиметрический<br />
0,6±0,2 (0,4-1)<br />
расчет, см 2<br />
Систолическое давление<br />
Синусовый ритм 33 (87%) в легочной артерии,<br />
мм рт. ст.<br />
54,4±16,1 (28-83)<br />
Фибрилляция<br />
предсердий<br />
Блокада левой<br />
ножки пучка Гиса<br />
Гипертрофия левого<br />
желудочка<br />
5 (13%)<br />
9 (23,7%)<br />
14 (36,8%)<br />
Выраженный митральный<br />
порок: стеноз/<br />
недостаточность<br />
Выраженная трикуспидальная<br />
недостаточность<br />
Геомдинамически значимое<br />
поражение коронарного<br />
русла: абс. ч. (%)/<br />
среднее кол-во артерий<br />
5 (13%)/9 (23,7%)<br />
7 (18,4%)<br />
11 (29%)/1,5<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 11<br />
осмотр явка пациентов, вошедших в исследуемую<br />
группу была 100%.<br />
Статистическая обработка проводилась с помощью<br />
описательной статистики путем вычисления<br />
среднего значения и стандартного отклонения.<br />
Взаимоотношение дооперационного и послеоперационного<br />
значения ФВ ЛЖ оценивалось с помощью<br />
параметрического парного t-теста. Расчет производился<br />
в программе Statistica 6.0, StatSoft Inc.<br />
Результаты<br />
Перед операцией проводилась оценка хирургической<br />
смертности и нежелательных сердечных событий<br />
с помощью оценочной шкалы Euroscore 2 [9, 10].<br />
При подсчете был ожидаемый высокий риск операции<br />
в среднем от 4 до 5%, средний балл составил<br />
5,8±2,4. Основными факторами высокого риска были<br />
низкий сердечный выброс, легочная гипертензия и<br />
класс сердечной недостаточности. Результаты хирургического<br />
лечения представлены в таблице 2. Протезирование<br />
клапанов проводилось механическими<br />
протезами «Мединж-2», и биологическими протезами<br />
«Medtronic Hancock II» и «Carpentier-Edwards<br />
Perimount». Операционной летальности и сердечных<br />
осложнений не было, 30-дневняя выживаемость составила<br />
100%. В 14 (36,8%) случаях потребовалось<br />
длительная кардиотоническая поддержка допамина,<br />
из расчета мкг на кг/в мин., ввиду развившейся левожелудочковой<br />
недостаточности.<br />
Таблица 2.<br />
Хирургическая характеристика пациентов<br />
Характеристика<br />
Значение, ±<br />
SD<br />
Виды протеза: биологический/<br />
механический<br />
7 (18,4%)/<br />
31 (81,6%)<br />
Средний размер протеза<br />
22,4±1,9<br />
(19-27)<br />
Вмешательство на МК 14 (36,8%)<br />
Протезирование МК 8 (21%)<br />
Пластика ТК 7 (18,4%)<br />
Коронарное шунтирование 11 (29%)<br />
Euroscore 2, в баллах<br />
5,8±2,4<br />
(2-14)<br />
Время пережатия аорты, мин.<br />
76,5±31,8<br />
(38-141)<br />
Время ИК, мин.<br />
103,4±42,4<br />
(48-204)<br />
Кардиотоническая поддержка:<br />
абс. ч. (%)/время, час<br />
14 (36,8%)/<br />
38±4,2<br />
До операции средний класс СН был 3±0,5, в послеоперационном<br />
периоде перед выпиской из стационара<br />
у 35 (92%) пациентов отмечалось симптоматическое<br />
улучшение и соответственно улучшение<br />
ФК СН (табл. 3).<br />
Таблица 3.<br />
Динамика сердечной недостаточности по<br />
NYHA<br />
ФК по NYHA<br />
до операции<br />
ФК по NYHA<br />
до операции<br />
II 5 (13%) I 19 (50%)<br />
III 28 (74%) II 15 (39,5%)<br />
IV 5 (13%) III 4 (10,5%)<br />
После операции по данным ЭХОКГ ФВ ЛЖ, в общей<br />
группе увеличилась с 36,3±4,1 до 39,7±6,3%<br />
(р=0,003), послеоперационная ФВ ЛЖ варьировала<br />
от 28 до 49% (см. рис.). Средний трансклапанный<br />
градиент на искусственном клапане составил<br />
27,3±10,7 мм рт. ст., что отразилось на увеличении<br />
сердечного выброса (СВ) и сердечного индекса<br />
(СИ) (р≤005), но у 4 (10,5%) пациентов отмечался<br />
низкий СИ (менее 2 л/мин/м 2 ). Также произошло<br />
уменьшение толщины межжелудочковой перегородки<br />
(МЖП) в среднем на 15% (р≤0,01).<br />
Рисунок.<br />
Динамика ФВ ЛЖ при протезировании АК у<br />
пациентов с исходно низкой ФВ<br />
Ликвидация аортального стеноза привела к<br />
уменьшению давления в малом круге кровообращения<br />
и как результат снижение давления в легочной<br />
артерии (р≤0,01) (табл. 4).<br />
Обсуждение<br />
При выраженном аортальном стенозе происходит<br />
развитие концентрической гипертрофии ЛЖ на<br />
фоне увеличенного внутриполостного давления,<br />
которое является компенсаторной адаптацией. При<br />
длительной нагрузке на стенку ЛЖ происходит увеличение<br />
постнагрузки и дилатация ЛЖ. Эти изменения<br />
отражаются на систолической функции ЛЖ,<br />
вызывая резкое снижение ФВ ЛЖ [8, 11]. Функция<br />
левого желудочка является прогностическим неблагоприятным<br />
исходом, а пациенты становятся<br />
противоречивой группой для выбора метода лечения<br />
с помощью операции [12]. В нашем наблюдении<br />
протезирование АК с низкой ФВ ЛЖ существенно<br />
улучшило сократительную функцию ЛЖ<br />
минимум на 10% (в общей группе). Отсутствие восстановления<br />
сократительной функции ЛЖ наблюдалось<br />
у пациентов с исходно низким трансаортальным<br />
градиентом (40-47 мм рт. ст.), что встречалось<br />
в общей группе у 4 (10,5%) пациентов. Это связано<br />
с истощением компенсаторных механизмов стенки<br />
ЛЖ, что привело к резкому снижению СВ и соответственно<br />
снижению трансклапанного градиента<br />
[13]. Улучшение ФВ ЛЖ произошло у 26 (68%)<br />
пациентов в ближайшем периоде. В 32% случаев<br />
(12 пациентов) ФВ ЛЖ не изменилась или уменьшилась,<br />
отсутствие динамики через 3 месяца у этой<br />
группы пациентов, возможно, объясняется развити-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
12<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Таблица 4.<br />
Динамика функциональных параметров по данным ЭХОКГ до операции и через 3 месяца<br />
Характеристика<br />
Значение, ± SD<br />
(диапазон значений)<br />
Значение, ± SD<br />
(диапазон значений)<br />
Значение р<br />
ФВ ЛЖ, % 36,3±4,1 (24-40) 39,7±6,3 (28-49) 0,003<br />
КДР, см 5,7±0,8 (4,1-6,8) 5,2±0,6 (4,2-6,8) 0,04<br />
КСР, см 4,3±0,7 (3,0-5,8) 4,2±0,8 (3,1-5,6) 0,35<br />
СВ, л/мин 3,9±1,6 (1,7-6,2) 4,6±0,9 (2,5-7,5) 0,002<br />
СИ, л/мин/м 2 2,14±0,6 (0,9-3,6) 2,5±0,6 (1,2-3,9) 0,001<br />
Толщина МЖП, cм 1,35±0,2 (0,8-2,0) 1,18±0,1 (0,9-1,4) 0,000<br />
Средний трансклапанный градиент,<br />
мм рт. ст.<br />
85±28,7 (42-144) 27,3±10,7 (11-60,8) 0,000<br />
Систолическое давление в легочной<br />
артерии, мм рт. ст.<br />
54,4±16,1 (28-83) 35,7±7 (25-57) 0,000<br />
ем временной левожелудочковой недостаточностью<br />
в послеоперационном периоде. Длительно существующий<br />
выраженный аортальный стеноз приводит<br />
к «митрализации» порока, вследствие увеличенного<br />
конечно-диастолического давления в полости ЛЖ<br />
с развитием выраженной функциональной недостаточности<br />
МК, что наблюдалось у 23,7% пациентов.<br />
СВ и СИ в послеоперационном периоде в группе пациентов<br />
в среднем достиг нормативных значений.<br />
Несмотря на то, что низкий СИ в дооперационном<br />
периоде является негативным предиктором послеоперационного<br />
течения [14], улучшение СИ, возможно,<br />
явилось фактором отсутствия тридцатедневной<br />
летальности. Снижение давления в ЛЖ и напряжение<br />
стенки ЛЖ быстро нашло отражение на толщине<br />
миокарда, произошло уменьшение гипертрофии<br />
ЛЖ (размер МЖП уменьшился). Линейные размеры<br />
ЛЖ, по данным ЭХОКГ, также уменьшились, причем<br />
КДР уменьшился более значительно с 5,7±0,8<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Lung B., Baron G., Butchart E.G. et al. A prospective survey of<br />
patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey<br />
on Valvular Heart Disease // Eur. Heart J. ― 2003. ― Vol. 24. ―<br />
P. 1231-1243.<br />
2. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management<br />
of valvular heart disease (version 2012) // Eur. Heart J. ―<br />
2012. ― Vol. 33 (19). ― P. 2451-24<strong>96</strong>.<br />
3. Sharma U.C., Barenbrug P., Pokharel S. et al. Systematic review<br />
of the outcome of aortic valve replacement in patients with aortic stenosis<br />
// Ann. Thorac. Surg. ― 2004. ― Vol. 78. ― P. 90-95.<br />
4. Gummert F., Funkat A., Beckmann A. et al. Cardiac surgery in<br />
Germany during 2009. A report on behalf of the German Society for<br />
Thoracic and Cardiovascular Surgery // Thorac. Cardiovasc. Surg. ―<br />
2010. ― Vol. 58. ― P. 379-386.<br />
5. Connolly H.M., Oh J.K., Orszulak T.A. et al. Aortic valve replacement<br />
for aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction. Prognostic<br />
indicators // Circulation. ― 1997. ― Vol. 95. ― P. 2395-2400.<br />
6. Connolly H.M., Oh J.K., Schaff H.V. et al. Severe aortic stenosis<br />
with low transvalvular gradient and severe left ventricular dysfunction<br />
(result of aortic valve replacement in 52 patients) //Circulation. ―<br />
2000. ― Vol. 101. ― P. 1940-1946.<br />
7. Gaasch W.H. Left ventricular radius to wall thickness ratio //<br />
Am. J. Cardiol. ― 1979. ― Vol. 43. ― P. 1189-1194.<br />
до 5,2±0,6 см (р=0,04). Изменения толщины МЖП,<br />
снижение КДР и КСР являются показателем снижения<br />
постнагрузки и начала обратного ремоделирования<br />
сердца. Результаты хирургического лечения<br />
не зависели от наличия сопутствующих заболеваний,<br />
гендерных факторов и возраста пациентов ―<br />
6 (15,7%) пациентов были старше 70 лет.<br />
Выводы<br />
Пациенты с выраженным аортальным стенозом и<br />
систолической дисфункцией ЛЖ представляют собой<br />
небольшую группу пациентов ― 14,7% от всех протезирований<br />
аортального клапана по поводу стеноза.<br />
Пациенты с низкой ФВ ЛЖ и выраженным аортальным<br />
стенозом имеют потенциальный клинический<br />
эффект после операции с возможным отсутствием летальности.<br />
Хирургическое лечение данных пациентов<br />
показывает хорошие результаты в отличие от предлагаемой<br />
стратификации риска операции.<br />
8. Lamb H.J., Beyerbacht H.P., Roos A. et al. Left ventricular remodeling<br />
early after aortic valve replacement (differential effects on<br />
diastolic function in aortic valve stenosis and aortic regurgitation) //<br />
J. Am. Coll. Cardiol. ― 2002. ― Vol. 40. ― P. 2182-2188.<br />
9. Roques F., Michel P., Goldstone A.R., Nashef S.A. The logistic<br />
EuroSCORE // Eur. Heart. J. ― 2003. ― Vol. 24 (9). ― P. 882-883.<br />
10. Swinkels B.M., Plokker H.W. Evaluating operative mortality of<br />
cardiac surgery: first define operative mortality // Netherlands Heart<br />
Journal. ― 2010. ― Vol. 18 (7-8). ― Р. 344-345.<br />
11. Kuhl H.P., Franke A., Puschmann D., Schondube F.A. et al.<br />
Regression of left ventricular mass one year after aortic valve replacement<br />
for pure severe aortic stenosis // Am. J Cardiol. ― 2002. ―<br />
Vol. 89. ― P. 408-413.<br />
12. Brogan W.C. III, Grayburn P.A., Lange R.A., Hillis L.D. Prognosis<br />
after valve replacement in patients with severe aortic stenosis and a<br />
low transvalvular pressure gradient // J. Am. Coll. Cardiol. ― 1993. ―<br />
Vol. 21. ― Р. 1657-1660.<br />
13. Lund O., Emmertsen K., Dorup I. et al. Regression of left ventricular<br />
hypertrophy during 10 years after valve replacement for aortic<br />
stenosis is related to the preoperative risk profile // Eur. Heart. J. ―<br />
2003. ― Vol. 24. ― P. 1437-1446.<br />
14. Morris J.J., Schaff H.V., Mullany C.J. et al. Determinants of survival<br />
and recovery of left ventricular function after aortic valve replacement<br />
// Ann. Thorac. Surg. ― 1993. ― Vol. 56. ― Р. 22-29.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 13<br />
УДК 616.132.13-007.64-089<br />
È.Â. ÀÁÄÓËÜßÍΠ1 , È.È. ÂÀÃÈÇΠ2 , Ì.À. ÑÓÍÃÀÒÓËËÈÍ 2 , Ð.Ê. ÄÆÎÐÄÆÈÊÈß 2,3 , Ð.Ð. ÕÀÌÇÈÍ 2 ,<br />
È.Ì. ÐÀÕÈÌÓËËÈÍ 2 , Â.À. ÀÁÄÓËÜßÍΠ2<br />
1<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
2<br />
Ìåæðåãèîíàëüíûé êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð, 420104, ã. Êàçàíü, óë. Êàðáûøåâà, ä. 12À<br />
3<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
Ðàçâèòèå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îñòðîãî<br />
ðàññëîåíèÿ âîñõîäÿùåãî îòäåëà àîðòû:<br />
ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ<br />
â 2006-2015 ãã.<br />
Àáäóëüÿíîâ Èëüäàð Âàñûëîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû êàðäèîëîãèè, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîé<br />
è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, òåë. +7-987-421-90-09, e-mail: ildaruna@mail.ru<br />
Âàãèçîâ Èëüäàð Èëüãèçîâè÷ - âðà÷ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé õèðóðã, òåë. +7-927-676-02-41, e-mail: ivagizov@mail.ru<br />
Ñóíãàòóëëèí Ìàðàò Àñõàòîâè÷ - âðà÷ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé õèðóðã, òåë. +7-<strong>96</strong>5-587-90-92, e-mail: blaide88@mail.ru<br />
Äæîðäæèêèÿ Ðîèí Êîíäðàòüåâè÷ - âðà÷ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé õèðóðã, ïðîôåññîð êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №2,<br />
òåë. +7-987-2<strong>96</strong>-51-72, e-mail: roink@mail.ru<br />
Õàìçèí Ðàèëü Ðèôàòîâè÷ - âðà÷ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé õèðóðã, òåë. +7-927-677-78-03, e-mail: raul1<strong>96</strong>5@mail.ru<br />
Ðàõèìóëëèí Èëüäàð Ìàêñóäîâè÷ - âðà÷ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé õèðóðã, òåë. +7-919-688-44-98, e-mail: kardiosurgery@bk.ru<br />
Àáäóëüÿíîâ Âàñûë Àëèåâè÷ - âðà÷-ïàòîëîãîàíàòîì, òåë. +7-917-267-74-10, e-mail: ildaruna@mail.ru<br />
Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения расслоения аорты типа А по Стэнфордской<br />
классификации. Изучены результаты лечения в зависимости от вида операции и типов выполнения перфузии. Определены<br />
факторы высокой госпитальной летальности при расслоение аорты типа А по Стэнфордской классификации. Выявлена<br />
необходимость оперативного лечения расслоения аорты в кротчайшие сроки.<br />
Ключевые слова: расслоение аорты, протезирование аорты, хирургическое лечение расслоение аорты.<br />
I.V. ABDULYANOV 1 , I.I. VAGIZOV 2 , M.A. SUNGATULLIN 2 , R.K. DZHORDZHIKIYA 2,3 , R.R. KHAMZIN 2 ,<br />
I.M. RAKHIMULLIN 2 , V.A. ABDULYANOV 2<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Interregional Clinical Diagnostic Center, 12A Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420104<br />
3<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Evolution of surgical treatment of acute dissection of<br />
ascending aorta: a retrospective analysis of surgical<br />
treatment in 2006-2015<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
14<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Abdulyanov I.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the department of cardiology, endovascular and cardio - vascular surgery,<br />
tel. +7-987-421-90-09, e-mail: ildaruna@mail.ru<br />
Vagizov I.I. - cardiovascular surgeon, tel. +7-927-676-02-41, e-mail: ivagizov@mail.ru<br />
Sungatullin M.A. - cardiovascular surgeon, tel. +7-<strong>96</strong>5-587-90-92, e-mail: blaide88@mail.ru<br />
Dzhordzhikiya R.K. - cardiovascular surgeon, Professor of the Department of Surgical Diseases №2 of the Kazan State Medical University,<br />
tel. +7-987-2<strong>96</strong>-51-72, e-mail: roink@mail.ru<br />
Khamzin R.R. - cardiovascular surgeon, tel. +7-927-677-78-03, e-mail: raul1<strong>96</strong>5@mail.ru<br />
Rakhimullin I.M. — cardiovascular surgeon, tel. +7-919-688-44-98, e-mail: kardiosurgery@bk.ru<br />
Abdulyanov V.A. - physician-pathologist, tel. +7-917-267-74-10, e-mail: ildaruna@mail.ru<br />
A retrospective analysis of the results of surgical treatment of aortic dissection type A according to the Stanford classification was<br />
carried out. The results of treatment depending on the type of operation and types of perfusion performance are studied. The factors of<br />
high in-hospital mortality in case of aortic dissection type A according to the Stanford classification are defined. The necessity of surgical<br />
treatment of aortic dissection in the shortest time is revealed.<br />
Key words: aortic dissection, aortic prosthesis, surgical treatment of aortic dissection.<br />
Хирургическое лечение острого расслоения аорты<br />
(РА) остается одной из самых актуальных проблем в современной<br />
кардиохирургии [1, 2]. Этиология возникновения<br />
расслоения аорты многогранна. Это может быть<br />
как генетически обусловленная патология, к которой<br />
относятся болезни, связанные с нарушениями в соединительной<br />
ткани, наследственно-дегенеративными изменениями<br />
стенки аорты; к таким болезням относятся<br />
синдромы Марфана, Элерса ― Данло и др. [2-5]. Среди<br />
приобретенных поражений аорты, приводящих к расслоению,<br />
первое место занимает атеросклероз, развивающийся<br />
вследствие нарушения обмена липидов<br />
или старения организма, и артериальная гипертензия.<br />
Причинами расслоения аорты могут быть также воспалительные<br />
или аутоиммунные заболевания, реже ― сифилис,<br />
аортоартериит и травмы [3, 5, 6].<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
При расслоении аорты типа А, по Стэнфордской<br />
классификации, летальность достигает 50% в<br />
первые 48 часов [6, 7]. Cмертность в стационаре<br />
составляет 27,4%. Смертность пациентов с расслоением<br />
аорты, находящихся на консервативном<br />
лечении, составляет 58%, а при хирургическом<br />
лечении ― в среднем 26% [6, 8]. Основными причинами<br />
смерти являются разрыв аорты с тампонадой<br />
сердца (41,6%) или висцеральная ишемия<br />
(13,9%) [8]. Отсюда выбор между хирургическим<br />
или консервативным лечением, даже у пациентов<br />
с неблагоприятными проявлениями или серьезными<br />
сопутствующими заболеваниями, очевиден.<br />
Поэтому расслоение грудного отдела аорты считается<br />
абсолютным показанием к хирургической<br />
операции [9].<br />
Таблица 1.<br />
Клиническая характеристика пациентов с острым расслоением аорты типа А по Стэнфордской<br />
классификации<br />
Параметр Значение Параметр Значение<br />
Возраст и гендерные различия:<br />
Клиническая картина (продолжение):<br />
Аортальная<br />
66 (100%)<br />
до 39 лет<br />
8 (12%) пациентов<br />
недостаточность<br />
пациентов<br />
13 (19%)<br />
40-59 лет 41 (62%) пациент Аортальный стеноз<br />
пациентов<br />
18 (27%)<br />
Старше 60 лет 18 (27%) пациентов Синдром мальперфузии<br />
пациентов<br />
25 (38%)<br />
Мужчин 48 (72,7%) пациентов Гемоперикард<br />
пациента<br />
Женщин 18 (27,3%) пациентов ЭХОКГ:<br />
Анамнез: ФВ ЛЖ 42,5±8,3%<br />
Аортальная<br />
Синдром Марфана 6 (9%) пациентов<br />
2,2±0,2 степени<br />
недостаточность<br />
Артериальная<br />
Фиброзное кольцо<br />
63 (95%) пациента<br />
2,5±0,3 см<br />
гипертензия<br />
аортального клапана<br />
Системный атеросклероз<br />
18 (27%) пациентов Диаметр восходящего отдела аорты:<br />
(включая ИБС)<br />
Сахарный диабет 2 (3%) пациента Среднее 5,1±0,1 см<br />
Время от постановки<br />
24 (37%)<br />
≤5 см<br />
диагноза до госпитализации:<br />
пациента<br />
42 (63%)<br />
5 см<br />
пациента<br />
Систолическое давление<br />
от 1 до 3 суток 15 (22%) пациентов<br />
32±7 мм рт. ст.<br />
в ЛА<br />
4 и более суток 36 (54%) пациентов Аортоангиография/МСКТ:<br />
Расслоение экстракраниальных<br />
артерий<br />
пациента<br />
22 (33%)<br />
Клиническая картина:<br />
Боль<br />
66 (100%) пациентов<br />
Повышение АД перед<br />
37 (56%) пациентов<br />
приступом<br />
подвздошных артерий<br />
пациентов<br />
Расслоение почечной артерии<br />
15 (23%)<br />
пациентов<br />
Расслоение<br />
14 (21%)
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 15<br />
Таблица 2.<br />
Методы визуализации расслоения аорты типа А по Стэнфордской классификации, применяемые<br />
в клинике в разные периоды времени<br />
Вид исследования Годы исполнения Всего % Чувствительность метода<br />
ЭХОКГ 2006-2015 66 100% 97%<br />
МСКТ с КУ 2006-2015 65 98,48% 100%<br />
ААГ 2006 3 4,20% 100%<br />
Таблица 3.<br />
Виды выполненных оперативных вмешательств и способов выполнения перфузии (артериальное<br />
подключения к аппарату ИК) при расслоении аорты типа А по Стэнфордской классификации<br />
Вид оперативного<br />
вмешательства<br />
Способ подключения артериального<br />
контура аппарата ИК к пациенту<br />
Кол-во операций<br />
к ОБА к ВоА к БЦС к ПА в а.ч. в %<br />
Классическая операция Бенталла<br />
Де Боно<br />
Бенталла Де Боно с<br />
модификацией Kouchoukos<br />
Бенталла Де Боно +<br />
коронарное шунтирование<br />
Бенталла Де Боно +<br />
протезирование ½ дуги<br />
Супракоронарное<br />
протезирование восходящего<br />
отдела аорты (ВоА)<br />
Супракоронарное<br />
протезирование ВоА + ½ дуги<br />
Супракоронарное<br />
протезирование ВоА +<br />
протезирование ½ дуги +<br />
протезирование АК<br />
Супракоронарное протезирование<br />
ВоА + протезирование АК<br />
Супракоронарное<br />
протезирование ВоА + КШ<br />
Операция протезирование<br />
ВоА по технике Т. David<br />
Всего<br />
4 2 2 7 15 25%<br />
2 - - - 2 3%<br />
3 - - 3 6 10%<br />
2 - - - 2 3%<br />
1 3 - 9 13 21%<br />
4 - 1 2 7 11%<br />
5 - - - 5 8%<br />
2 - - 3 5 8%<br />
2 - - 1 3 5%<br />
2 0 0 0 2 3%<br />
27<br />
(45%)<br />
5 (8,3%) 3 (5%)<br />
25<br />
(41,7%)<br />
60 100%<br />
Таблица 4.<br />
Морфологические проявления в стенке аорты при расслоении аорты типа А по Стэнфордской<br />
классификации<br />
Морфологические изменения<br />
Встречаемость изменений<br />
в а.ч. в %<br />
Надрыв внутренней и средней оболочки 64 <strong>96</strong>,6%<br />
Фиброз медии аорты, с кровоизлияниями,<br />
лимфоидная инфильтрация, десквамация эндотелия<br />
Гиалиноз всех слоев стенки аорты,<br />
лимфоидно-гистоцитарная пролиферация<br />
29 43%<br />
14 21%<br />
Медианекроз 16 24,5%<br />
Пролифиративный васкулит с образованием vasa vasorum 9 13%<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
16<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Несмотря на совершенствование хирургического<br />
лечения расслоения аорты, госпитальная летальность<br />
и частота неврологических осложнений<br />
(18%) остаются достаточно высокими [9, 10, 11].<br />
В МКДЦ в течение 10 лет хирургия острого расслоения<br />
грудного отдела аорты претерпела изменения<br />
в тактике диагностики, применяемых оперативных<br />
пособий и способов подключения ИК, что не<br />
могло не отразится на улучшении показателей выживаемости<br />
пациентов. В статье представлен анализ<br />
результатов 10-летнего опыта хирургического<br />
лечения пациентов с острым расслоением грудного<br />
отдела аорты типа А по Стэнфордской классификации.<br />
Материал и методы<br />
В отделении кардиохирургии №2 МКДЦ в период<br />
2006-2015 гг. были госпитализированы 66 пациентов<br />
с диагнозом острое расслоение аорты типа А по<br />
Стэнфордской классификации (табл. 1). Средний<br />
возраст пациентов составил 52,2±12 лет, в большинстве<br />
случаев преобладали лица мужского пола ―<br />
48 (72,7%) пациентов, 18 (27,3%) пациентов ―<br />
женского пола.<br />
Все пациенты госпитализированы в неотложном<br />
порядке, им проведены стандартизированные диагностические<br />
мероприятия: трансторакальная эхокардиография<br />
(ЭХОКГ), мультиспиральная компьютерная<br />
томография аорты с контрастным усилением<br />
(МСКТ с КУ), МСКТ коронарных артерий, УЗИ сосудов<br />
почек и нижних конечностей, ЭКДС, исследования<br />
крови (гематологические, биохимические<br />
исследования, коагулограмма, КЩС, Д-димер),<br />
рентгенография грудной клетки, исследования на<br />
инфекции.<br />
Методом визуализации, подтверждающим расслоение<br />
аорты, являлись МСКТ с контрастным усилением<br />
и аортоангиография аорты (ААГ), которая<br />
проводилась всего трем пациентам (табл. 2).<br />
Оперативное лечение было выполнено 60 пациентам<br />
(табл. 1), все операции проводились в условиях<br />
искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой<br />
кардиоплегии раствором Кустодиол, антеградно<br />
и раздельно в левую и правую коронарные<br />
артерии, в объеме 2500-3000 мл. В 50 (83,3%) случаях<br />
операция дополнялась циркуляторным арестом<br />
(ЦА) от 3-40 минут в условиях гипотермии 22-<br />
25°С, с целью визуализации состояния дуги аорты<br />
или брахицефальных артерий, или наложения дистального<br />
анастомоза [12].<br />
Выполнялись разные методики оперативного лечения<br />
расслоения восходящего отдела аорты (табл. 3).<br />
Подключение к аппарату ИК выполнялось четырьмя<br />
способами: в левую общую бедренную артерию<br />
(ОБА) ― в 45% случаев, в восходящую аорту (ВоА) ―<br />
в 8,3% случаев, в брахицефальный ствол (БЦС) ―<br />
в 5%, в правую подмышечную артерию (ПА) ―<br />
в 41,7% случаев.<br />
Интраоперационно и во время аутопсии был взят<br />
биопсионный материал ― стенка восходящего отдела<br />
аорты и аортальный клапан для морфологического<br />
исследования. Исследованию подверглись<br />
все 66 пациентов (табл. 4).<br />
Анализ полученных данных проводили с использованием<br />
статистического программного обеспечения<br />
Statistica 6.0 (StatSoft, Inc). Для составления<br />
представления о выборке применялась описательная<br />
статистика, вычислялось среднее значение со<br />
стандартным отклонением. Сравнительный анализ,<br />
для выявления статистической разницы, проводился<br />
с помощью точного теста Фишера. Непараметрические<br />
ранговые тесты Уилкоксона применялись в<br />
зависимости от обстоятельств.<br />
Результаты<br />
Клиническая характеристика пациентов представлена<br />
в таблице 1. При анализе выявлено преобладание<br />
лиц мужского пола более чем в 2/3 случаях,<br />
средний возраст колебался от 40 до 59 лет.<br />
Все пациенты были госпитализированы из других<br />
клиник, где первоначально была заподозрено или<br />
подтверждено расслоение грудного отдела аорты.<br />
Из-за длительной диагностики 54% пациентов<br />
были госпитализированы из других клиник более<br />
чем через 3-4 суток от появления первых симптомов.<br />
Начало заболевания характеризовалось сильной<br />
болью с иррадиацией в лопатку, поясницу.<br />
Наиболее распространенным заболеванием, которое<br />
явилось предрасполагающим фактором к расслоению<br />
аорты, была гипертоническая болезнь ―<br />
в 95% случаях. Более половины пациентов (56%)<br />
перед началом заболевания отмечали резкое повышение<br />
системного АД. Генетически обусловленная<br />
соединительно-тканная дисплазия была в 9%<br />
случаях. При госпитализации 38% пациентов имели<br />
наличие свободной крови в полости перикарда,<br />
подтвержденное по ЭХОКГ. В 27% случаях отмечался<br />
синдром мальперфузии, в виде сдавления<br />
истинного просвета одного из почечных сосудов в<br />
16 (89%) случаях, сдавления мезентеральных сосудов<br />
― в 5 (28%) случаях, отслойки интимы периферических<br />
артерий ― в 4 (22,5%) случаях, и в<br />
4 (22,5%) случаях ― сдавление устья правой коронарной<br />
артерии.<br />
По данным ЭХОКГ отмечалась систолическая дисфункция<br />
левого желудочка (ЛЖ), обусловленная<br />
аортальной недостаточностью, которую имели все<br />
пациенты со средней степенью 2,2±0,2. Средний размер<br />
восходящего отдела аорты составил 5,1±0,1 см,<br />
более половины пациентов имели диаметр от 5 см.<br />
Время от госпитализации до оперативного лечения<br />
в случаях наличия гемоперикарда составило от<br />
9 до 72 часов (21,6±3,3 часов), в остальных случаях<br />
― от 12 до 120 часов (79,6±15,4 часов).<br />
Из 66 госпитализированных пациентов оперативному<br />
вмешательству подверглось 60 (91%) пациентов.<br />
Операция не была выполнена 6 (9%) пациентам<br />
ввиду летального исхода на этапе исследований,<br />
подготовки к операции, отказ пациента от операции<br />
(1 случай). Тактика хирургического лечения<br />
включала иссечение восходящего отдела аорты и<br />
аортального клапана с последующим протезированием<br />
клапан-содержащим кондуитом и реимпланатцией<br />
коронарных артерий в протез (процедура Бенталла<br />
де Боно) в 25 (41,6%) случаях [13]. Супракоронарное<br />
протезирование ВоА было в 20 (33,4%)<br />
случаях, ввиду состоятельного нативного клапана<br />
и состоятельности устьев коронарных артерий [14].<br />
Отдельное супракоронарное протезирование ВоА и<br />
аортального клапана (АК) было также в 13 (21,6%)<br />
случаях. В 2 (4%) случаях выполнена щадящая<br />
клапансохряняющая методика АК с экстравальвулярным<br />
протезированием восходящей аорты и реимплантацией<br />
устьев коронарных артерий в протез<br />
по технике T. David [14]. В 14 (23,4%) случаях было<br />
вмешательство на дуге аорты в виде ее частичного<br />
протезирования без затрагивания магистральных<br />
артерий. В 3 (5%) случаях проводилось протезирование<br />
устья БЦС в протез. У 9 (15%) пациентов<br />
выполнялось коронарное шунтирование (КШ).<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 17<br />
Общая стационарная летальность составила<br />
33,5% (22 пациента), из которых 6 (100%) умерло<br />
до операции и 16 (26,6%) пациентов в послеоперационном<br />
периоде (см. рис.). Дооперационная летальность<br />
была связана с развившейся острой сердечной<br />
недостаточностью из-за тампонады сердца<br />
вследствие разрыва аневризмы, трое (50%) пациентов<br />
имели гемоперикард.<br />
Причинами послеоперационной летальности в<br />
течение первых суток после операции был ДВСсиндром<br />
в 10 (62,5%) случаев, острый инфаркт<br />
миокарда ― в 3 (18,75%) случаях. В 3(18,75%)<br />
случаях более чем через 2 суток летальность наступила<br />
из-за сочетанной органной перфузионной<br />
недостаточности (ОПН, ОНМК).<br />
Рисунок.<br />
Послеоперационная летальность пациентов<br />
с острым расслоением аорты типа А по Стэнфордской<br />
классификации по годам<br />
Медиана пребывания в стационаре среди выживших<br />
пациентов составила 16 дней. В послеоперационном<br />
периоде возникло 26 (38,5%) осложнений.<br />
Это острая почечная недостаточность (ОПН) в 12<br />
(20%) случаев, потребовавшая сеансы ультрагемофильтрации;<br />
острое нарушение мозгового кровообращения<br />
(ОНМК) ― в 6 (10%) случаев; кровотечение<br />
из анастомоза ― в 5 (8,3%) случаях, устраненное<br />
хирургическим путем. Все описанные осложнения<br />
завершились удовлетворительным исходом.<br />
Обсуждение<br />
Острое расслоение аорты встречается в популяции<br />
из расчета шесть случаев на 100 000 населения, часто<br />
сопровождается осложнениями с высоким смертельным<br />
исходом [8, 16-18]. Задача стратегии лечения<br />
пациентов с острым расслоением аорты заключается<br />
в определении оптимального времени оперативного<br />
лечения, способа подключения к аппарату ИК и<br />
выбор оперативной техники замещения восходящей<br />
аорты и коррекции клапанной патологии [8].<br />
Обращение пациента с острым расслоением грудной<br />
аорты в специализированную клинику (МКДЦ)<br />
зачастую происходит со значительным опозданием<br />
(54%), ввиду длительной клинической и инструментальной<br />
диагностики. После обращения пациента<br />
в клинику с данной патологией проводятся незамедлительные<br />
исследования с целью визуализации<br />
расслоения аорты. Проводится комплексная оценка<br />
всей аорты, определение диаметра аорты на разных<br />
уровнях, распространение расслоения, вовлечение<br />
в процесс расслоения АК, ветвей аорты, отношения<br />
с прилежащими структурами, и наличие внутристеночного<br />
тромбоза [19]. В начале 2006 года<br />
в качестве визуализации аорты проводилась ААГ<br />
и трансторокальная ЭХОКГ, с конца 2006 года ААГ<br />
была полностью заменена безопасным методом исследования<br />
― МСКТ с КУ.<br />
При проведении диагностики и подготовительного<br />
этапа к операции важным является уменьшения<br />
болевого синдрома, снижение системного давления<br />
для уменьшения напряжения на стенку аорты и поддержания<br />
перфузии органов и систем [20]. Всем пациентам<br />
вводились антигипертензивные препараты<br />
для коррекции артериальной гипертензии; проводилась<br />
инотропная поддержка при синдроме малого<br />
сердечного выброса; с целью коррекции сосудистой<br />
недостаточности проводилась заместительная терапия<br />
и купирование болевого синдрома. На протяжении<br />
десяти лет тактика медикаментозного лечения<br />
пациентов не протерпела значительных изменений<br />
ввиду установленной стратегии лечения.<br />
Сроки операции всегда определялись выживаемостью<br />
пациентов из-за возникших осложнений.<br />
К ним относятся гемпоперикард и синдром мальперфузии,<br />
которые являются факторами, влияющими<br />
на выживаемость пациентов. Наличие гемоперикарда<br />
вследствие неоспоримого прогнозирования<br />
выживаемости, является неотложным показанием к<br />
операции. Из всех 60 оперированных пациентов с<br />
гемоперикардом было 22 (36,6%) пациента. Из общего<br />
числа оперированных среди умерших (16 пациентов)<br />
гемоперикард был у 10 (62,5%) пациентов,<br />
а среди выживших (44 пациента) гемоперикард<br />
был у 12 (27%) пациентов, р=0,08. При статистическом<br />
сравнении (р=0,04) наличие гемоперикарда у<br />
пациентов без операции и выживших после операции<br />
выявлено влияние гемоперикарда на клинический<br />
исход.<br />
При рассмотрении оперированных пациентов с<br />
синдромом мальперфузии была выявлена высокая<br />
летальность в послеоперационном периоде.<br />
Из 16 умерших пациентов у 11 (68,7%) был синдром<br />
мальперфузии, из 44 выживших пациентов ― только<br />
у 5 (11,4%), р=0,027. Синдром мальперфузии у<br />
неоперированных пациентов был в 33% (2 пациента).<br />
Синдром мальперфузии является фактором<br />
риска летальности не только в общей группе пациентов<br />
с РА, но и у оперированных пациентов [6].<br />
Значимые изменения с течением времени произошли<br />
в оперативной тактике лечения расслоения<br />
восходящей аорты и способов подключения артериального<br />
контура аппарата ИК к пациенту (табл. 5).<br />
При выполнении операции протезирования ВоА и<br />
АК клапансодержащим кондуитом проводилась дополнительная<br />
процедура окутывания протеза аутотрансплантантом<br />
― аневризматическим мешком,<br />
это тактика была обоснована кровотечением из<br />
анастомозов [21]. Начало применения локального<br />
гемостаза ― биологических клеев и улучшение<br />
техники исполнения анастомозов позволило исключить<br />
эту процедуру. Виды оперативного вмешательства<br />
определялись распространением расслоения.<br />
Во время операции обязательно визуализировали<br />
внутреннюю оболочку аорты в области дуги и ее<br />
ветвей для исключения фенестрации или разрыва.<br />
Эта процедура выполнялась путем ЦА, при достижении<br />
Т тела 22-25 0 С. Вмешательства на дугу и ее<br />
ветви в настоящее время исключаются, только при<br />
отрыве ветвей дуги аорты производится их протезирование<br />
в дугу аорты (3 случая). Также при состоятельности<br />
устьев коронарных артерий, при отсутствии<br />
отрыва или распространения расслоения<br />
выбором способа оперативной техники является<br />
раздельное протезирование АК и ВоА (супракоронарное<br />
протезирование). Наложение дистального<br />
анастомоза проводится в пределах восходящего отдела<br />
аорты.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
18<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Первоначально подключение артериального контура<br />
к пациенту проводилось способом ретроградной<br />
перфузии ― артериальная канюляция правой<br />
общей бедренной артерии, что сопровождалось<br />
высокой летальностью ― 11 (40,7%) случаев из<br />
всех канюляций. Это отразилось на высокой послеоперационной<br />
летальности в 2009 году. Затем<br />
в практику была внедрена антеградная перфузия<br />
через правую подмышечную артерию путем прямой<br />
канюляции, при которой летальность составила<br />
3 (12%) случая, р=0,06 [12]. Объясняется это<br />
тем, что при бедренном подключении ретроградный<br />
поток крови по ложному каналу приводит к<br />
напряжению и давлению на стенки истинного и<br />
ложного канала, что приводит к появлению новых<br />
фенестраций, а давление на шов дистального<br />
анастомоза вызывает его несостоятельность.<br />
Дальнейшая борьба с кровотечением приводила к<br />
увеличению длительности ИК, что в среднем составило<br />
261,7±122,3 мин. При подключении в подмышечную<br />
артерию среднее время длительности<br />
ИК было 158±44,9 мин. (р=0,017). Эти факторы<br />
влияли на развитие ДВС синдрома, анемии, органной<br />
гипоперфузии и как следствие приводило к<br />
летальности.<br />
При анализе летальности в зависимости от вида<br />
хирургического лечения расслоения восходящего<br />
отдела аорты не выявлено зависимости от способов<br />
сохранения устьев коронарных артерий (реимпланатция<br />
устьев коронарных артерий в протез или<br />
нативное сохранение устьев путем надкоронарного<br />
протезирования) (р=0,57), в отличие от способов<br />
подключения аппарата ИК к пациенту и длительности<br />
ИК.<br />
При морфологическом исследовании стенки аорты<br />
отмечается стадийность процессов, происходящих<br />
в стенке аорты, что связанно с различными<br />
этиологическими факторами. Выявлены продуктивные<br />
некротические процессы в виде фокусов, чаще<br />
преобладающих при врожденных заболеваниях соединительной<br />
ткани и при хронических инфекциях.<br />
Эти структурные проявления требуют дальнейших<br />
клинико-морфологических идентификаций.<br />
Хирургия расслоения грудной аорты постоянно<br />
совершенствуется, улучшается стратегия лечения<br />
и хирургическая тактика, изменяются подходы к<br />
перфузии, разрабатываются новые материалы для<br />
протезирования аорты и способы локального и<br />
инъекционного гемостаза. Эти изменения привели<br />
к улучшению результатов хирургических вмешательств<br />
у больных с острым расслоением аорты типа<br />
А и уменьшение послеоперационной летальности<br />
(в 2015 году ― 21%).<br />
Выводы<br />
Основной целью хирургического лечения острого<br />
РА типа А по Стэнфордской классификации является<br />
протезирование восходящего отдела аорты с<br />
коррекцией выраженной клапанной аортальной патологии.<br />
Наше исследования показало, что острое<br />
РА до сих пор ассоциируется с высокими показателями<br />
смертности, что подтверждают предыдущие<br />
наблюдения и исследования.<br />
Выявлены факторы, влияющие на госпитальную<br />
смертность, к ним относятся клинические (с-м мальперфузии,<br />
гемоперикард) и хирургические факторы<br />
(состоятельность анастомозов, способ перфузии<br />
и время ИК).<br />
Таблица 5.<br />
Летальность в зависимости от виды выполненных оперативных вмешательств и способов выполнения<br />
перфузии (артериального контура аппарата ИК к пациенту) при расслоении аорты<br />
типа А по Стэнфордской классификации<br />
Вид оперативного вмешательства<br />
Классическая операция Бенталла<br />
Де Боно<br />
Бенталла Де Боно с модификацией<br />
Kouchoukos<br />
Бенталла Де Боно + коронарное<br />
шунтирование<br />
Бенталла Де Боно + протезирование<br />
½ дуги<br />
Супракоронарное протезирование<br />
восходящего отдела аорты (ВоА)<br />
Супракоронарное протезирование<br />
ВоА + ½ дуги<br />
Супракоронарное протезирование<br />
ВоА + протезирование ½ дуги +<br />
протезирование АК<br />
Супракоронарное протезирование<br />
ВоА + протезирование АК<br />
Супракоронарное протезирование<br />
ВоА + КШ<br />
Операция протезирование ВоА по<br />
технике Т. David<br />
Итого<br />
Летальность в зависимости от способа<br />
подключения артериального контура<br />
аппарата ИК к пациенту<br />
к ОБА к ВоА к БЦС к ПА<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
Кол-во<br />
операций,<br />
в а.ч.<br />
Кол-во лет.<br />
исходов<br />
1 - 1 1 15 3 (20%)<br />
1 - - - 2 1 (50%)<br />
2 - - - 6 2 (34%)<br />
1 - - - 2 1 (50%)<br />
1 - - 2 13 3 (23%)<br />
2 - 1 - 7 3 (42%)<br />
2 - - - 5 2 (40%)<br />
1 - - - 5 1 (20%)<br />
- - - - 3 0%<br />
- - - - 2 0%<br />
11<br />
(40%)<br />
(n-27)<br />
0<br />
(0%)<br />
(n-5)<br />
2<br />
(66%)<br />
(n-3)<br />
3<br />
(12%)<br />
(n-25)<br />
60 16 (26,6%)
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 19<br />
К стратегии улучшения выживаемости пациентов<br />
относятся применение технологий по предотвращению<br />
кровотечения и лечение осложнений. Пациенты<br />
с острым РА типа А по Стэнфордской классификации<br />
должны оперироваться в максимально короткие<br />
сроки, а наличие гемоперикарда является фактором<br />
угрозы жизни пациента и требует экстренной<br />
операции.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Mehta R.H., Suzuki T., Hagan P.G., Bossone E. et al. Predicting<br />
death in patients with acute type A aortic dissection // Circulation. ―<br />
2002. ― Vol. 105. ― P. 200-206.<br />
2. Fukada J., Morishita K., Kawaharada N. et al. Surgical treatment of<br />
cardiovascular manifestations of Marfan syndrome // Kyobu Geka. ―<br />
2002. ― Vol. 55 (8 Suppl). ― Р. 658-662.<br />
3. Константинов Б.А. Аневризмы восходящего отдела и дуги<br />
аорты / Б.А. Константинов, Ю.В. Белов, Ф.В. Кузнечевский. ― М.:<br />
Астрель, 2006. ― 335 с.<br />
4. Bojar R.M. Adult cardiac surgery / R.M. Bojar. ― Boston: Blackwell<br />
scientific publication, 1992. ― 562 p.<br />
5. Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S. et al. Surgical treatment<br />
of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse<br />
aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch. Factors<br />
influencing survival in 717 patients // J. Thorac. Cardivasc.Surg. ―<br />
1989. ― 98. ― P. 659-660.<br />
6. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of<br />
aortic diseases Authors/Task Force members, Raimund Erbel,<br />
Victor Aboyans, Catherine Boileau, Eduardo Bossone, Roberto Di<br />
Bartolomeo, Holger Eggebrecht, Arturo Evangelista, Volkmar Falk,<br />
Herbert Frank, Oliver Gaemperli, Martin Grabenwöger, Axel Haverich,<br />
Bernard Iung, Athanasios John Manolis, Folkert Meijboom, Christoph A.<br />
Nienaber, Marco Roffi, Hervé Rousseau, Udo Sechtem, Per Anton Sirnes,<br />
Regula S. von Allmen, Christiaan J.M. // Vrints European Heart Journal<br />
Aug. ― 2014. ― DOI.-10. 1093/eurheartj/ehu281.<br />
7. Reul G.J., Cooley D.A., Hallman G.L., Reddy S.B. et al. Dissecting<br />
aneurysm of the descending aorta. Improved surgical results in<br />
91 patients // Arch. Surg. ― 1975. ― Vol. 110. ― P. 632-640.<br />
8. Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al.<br />
The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Insights<br />
Into an Old Disease // JAMA. ― 2000. ― Vol. 283 (7). ― P. 897-903.<br />
9. Trimarchi S., Eagle K.A., Nienaber C.A. et al. Role of age in<br />
acute type A aortic dissection outcome: report from the International<br />
Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) // J. Thorac Cardiovasc.<br />
Surg. ― 2010. ― Vol. 140. ― P. 784-879.<br />
10. Chiappini B., Schepens M., Tan E., Dell’ Amore A. et al. Early<br />
and late outcomes of acute type A aortic dissection: analysis of<br />
risk factors in 487 consecutive patients // Eur. Heart J. ― 2005. ―<br />
Vol. 26. ― P. 180-186.<br />
11. Trimarchi S., Nienaber C.A., Rampoldi V., Myrmel T. et al.<br />
Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection:<br />
The International Registry of Acute Aortic Dissection experience //<br />
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― 2005. ― Vol. 129. ― P. 112-122.<br />
12. Pacini D. Antegrade selective cerebral perfusion in thoracic<br />
aorta surgery: safety of moderate hypothermia / D. Pacini, A. Leone,<br />
L.D. Marco et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ― 2007. ― Vol. 31. ―<br />
P. 618-622.<br />
13. Bentall H., De Bono A. A technique for complete replacement of<br />
the ascending aorta // Thorax. ― 1<strong>96</strong>8. ― Vol. 23 (4). ― P. 338-339.<br />
14. De Bakey M.E., Cooley D.A., Creech O. Surgical considerations<br />
of dissecting aneurysm of the aorta // Ann. Surg. ― 1955. ―<br />
Vol. 142. ― P. 586-612.<br />
15. David T.E., Feindel C.M. An aortic valve-sparing operation for<br />
patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending<br />
aorta // J. Thorac. Cardiovasc. Surgery. ― 1992. ― Vol. 103. ―<br />
P. 617-622.<br />
16. Howard D.P., Banerjee A., Fairhead J.F., Perkins J. et al.<br />
Population-based study of incidence and outcome of acute aortic<br />
dissection and premorbid risk factor control: 10-year results from<br />
the Oxford Vascular Study // Circulation. ― 2013. ― Vol. 127. ―<br />
P. 2031-2037.<br />
17. Chirillo F., Marchiori M.C., Andriolo L. et al. Outcome of 290<br />
patients with aortic dissection: a 12-year multicentre experience //<br />
Eur. Heart J. ― 1990. ― Vol. 11. ― P. 311-319.<br />
18. Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R. et al. Dissection of the<br />
aorta and dissecting aortic aneurysms: improving early and long-term<br />
surgical results // Circulation. ― 1990. ― Vol. 82 (5 suppl). ― P. 24-38.<br />
19. Rogers A.M., Hermann L.K., Booher A.M. et al. Sensitivity of the<br />
aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for<br />
identification of acute aortic dissection at initial presentation: results<br />
from the international registry of acute aortic dissection // Circulation. ―<br />
2011. ― Vol. 123. ― P. 2213-2218.<br />
20. Brady A.R., Thompson S.G., Fowkes F.G., Greenhalgh R.M.,<br />
Powell J.T. Abdominal aortic aneurysm expansion: risk factors and<br />
time intervals for surveillance // Circulation. ― 2004. ― Vol. 110. ―<br />
P. 16-21.<br />
21. Kouchoukos N.T., Wareing T.H., Murphy S.F., Perrillo J.B.<br />
Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of<br />
172 operations // Ann Surg. ― 1991. ― Vol. 214 (3). ― P. 308<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
20<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 617.54:616.712-007.24-076.4-089<br />
Ì.Æ. ÀÇÈÇÎÂ, È.Þ. ÕÎÄÆÀÍÎÂ, Õ.À. ÊÀÑÛÌÎÂ, Ø.Ê. ÕÀÊÈÌÎÂ, Õ.Ø. ØÎÌÀÒÎÂ, Ã.Ä. ÁÀÉÈÌÁÅÒÎÂ<br />
ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Óçáåêèñòàí,<br />
700048, ã. Òàøêåíò, óë. Òàððàêèîò, ä. 78<br />
Ìåòîä ôèêñàöèè ãðóäèíî-ðåáåðíîãî êîìïëåêñà<br />
ïðè õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè êèëåâèäíîé<br />
äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè<br />
Àçèçîâ Ìèðõàêèì Æàâõàðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, äèðåêòîð èíñòèòóòà, òåë. +9 (9871)-233-10-30,<br />
e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Õîäæàíîâ Èñêàíäàð Þíóñîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ äåòñêîé òðàâìàòîëîãèè,<br />
òåë .+9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Êàñûìîâ Õàòàì Àáäóðàèìæàíîâè÷ - ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ äåòñêîé òðàâìàòîëîãèè, òåë. +9 (9871)-233-60-16,<br />
e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Õàêèìîâ Øèðàëè Êóçèåâè÷ - ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. +9 (9871)-233-60-16, e-nail: sher-fannel@mail.ru<br />
Øîìàòîâ Õàñàí Øàâêàòîâè÷ - âðà÷-îðäèíàòîð îòäåëåíèÿ äåòñêîé òðàâìàòîëîãèè, òåë. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Áàéèìáåòîâ Ãàéðàò Äæèåíáàåâè÷ - ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ äåòñêîé òðàâìàòîëîãèè, òåë. +9 (9871)-233-60-16,<br />
e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Представлены результаты хирургического лечения пациентов с килевидной деформацией грудной клетки (КДГК). Всего<br />
в период с 2008 по 2015 гг. прооперированы 34 больных (29 мальчиков и 5 девочек) в возрасте от 8 до 17 лет. Всем<br />
больным в предоперационный период проводились: спирометрия, электрокардиография, многослойная мультиспиральная<br />
компьютерная томография (МСКТ), эхокардиоскопия (ЭхоКС). Из лабораторных: общий анализ крови, иммунотест, а<br />
также консультация генетика на предмет генетических заболеваний. Пластина установлена 34 пациентам. Во всех случаях<br />
получен хороший косметический результат. В пяти случаях дополнительно проведена пластика мягких тканей для<br />
достижения более хорошего косметического эффекта. В трех случаях проведена односторонняя резекция ребер ввиду<br />
асимметричного вида деформации. Показано, что фиксация после резекции ребер и стернотомии необходима для создания<br />
оптимальных условий для консолидации костных фрагментов. Объем резекции ребер должен быть индивидуальным в<br />
зависимости от вида и объема деформации.<br />
Ключевые слова: килевидная деформация груди, торакопластика, металлическая пластина.<br />
M.Zh. AZIZOV, I.Yu. KHODZHANOV, Kh.A. KASYMOV, Sh.K. KHAKIMOV, Kh.Sh. SHOMATOV, G.D. BAYIMBETOV<br />
Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the Ministry of Health Care of the<br />
Republic of Uzbekistan, 78 Tarrakiot Str., Tashkent, the Republic of Uzbekistan, 700048<br />
Fixation of the sterno-costal complex in the course<br />
of surgical correction of carinate chest distortion<br />
Azizov M.Zh. - D. Med. Sc., Professor, Director of the Institute, tel. +9 (9871)-233-10-30, e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Khodzhanov I.Yu. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatric Traumatology, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Kasymov Kh.A. - junior researcher of the Department of Pediatric Traumatology, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Khakimov Sh.K. - junior researcher, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: sher-fannel@mail.ru<br />
Shomatov Kh.Sh. - resident doctor of the Department of Pediatric Traumatology, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Bayimbetov G.D. - senior researcher of the Department of Pediatric Traumatology, tel. +9 (9871)-233-60-16. e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 21<br />
The article presents the results of surgical treatment of patients with carinate chest distortion. In total, between 2008 and<br />
2015 were operated 34 patients (29 boys and 5 girls) between the ages of 8 to 17 years. All patients were performed spirometry,<br />
electrocardiography, multilayer multislice computed tomography (MSCT), and echocardioscopy (EchoCS) in the preoperative period.<br />
Among laboratory studies there were: general blood analysis, immunoassay, as well as consultation of a genetic scientist concerning<br />
genetic diseases. The plate was installed in 34 patients. In all cases, we have traced a good cosmetic result. In five cases an additional<br />
fine tissue sculpting was made in order to achieve a good cosmetic effect. In three cases was made unilateral resection of the ribs<br />
due to the asymmetric type strain. It was demonstrated that fixation after costectomy and sternotomy is required for creation of optimal<br />
conditions for consolidation of bone fragments. The volume of costectomy should be individualized depending on the type and volume<br />
of deformation.<br />
Key words: carinate chest distortion, thoracoplastics, metal plate.<br />
Килевидная деформация грудной клетки (КДГК)<br />
является врожденным пороком развития компонентов<br />
передней стенки грудной клетки, а именно<br />
грудино-реберного комплекса. КДГК относят<br />
к системным дисхондроплазиям. Килевидная деформация<br />
грудной клетки формируется в период<br />
роста ребенка и имеет многообразные формы порока<br />
― от еле заметных до крайне выраженных.<br />
Во время роста грудной клетки происходит дисбаланс<br />
― опережение роста ребер, вследствие чего<br />
грудина «выталкивается» вперед и остается в этом<br />
порочном положении. На фоне такой деформации<br />
подвижность грудной клетки, а именно ее экскурсия,<br />
ограничивается вследствие того, что грудная<br />
клетка застывает в положении «постоянного вдоха»,<br />
что в свою очередь обусловливает появление<br />
функциональных кардиоресператорных, а, в более<br />
запущенных случаях, и органических нарушений.<br />
По мнению различных авторов, КДГК является<br />
второй по частоте среди всех деформаций грудной<br />
клетки после воронкообразной деформации грудной<br />
клетки (ВДГК); в среднем соотношение составляет<br />
от 5:1 до 10:1. ВДГК и КДГК выявляется около<br />
0,3% всего населения земли, и составляют 95% из<br />
всех деформаций грудной клетки, 6-22% из которых<br />
приходятся на долю КДГК. Каждый десятый с<br />
КДГК нуждается в хирургической коррекции деформации.<br />
Все формы КДГК могут сочетаться с компенсаторными<br />
вдавлениями нижних отделов грудинореберных<br />
сочленений, что в свою очередь, некоторые<br />
авторы определяют как килевидно-вороночную<br />
деформацию. Эти компенсаторные вдавления лишь<br />
усугубляют внешний вид деформации и способствуют<br />
возникновению функциональных отклонений со<br />
стороны сердечно-легочной системы. Говоря иными<br />
словами, чем больше деформация, тем более выражены<br />
функциональные отклонения органов грудной<br />
полости, что в свою очередь при несвоевременной<br />
коррекции может привести к органическим<br />
нарушениям. Оптимальный возраст коррекции данного<br />
рода деформаций 6-12 лет. Это позволяет более<br />
досконально изучить имеющиеся отклонения и<br />
более точно определить показания к оперативному<br />
лечению в зависимости от выраженности клинических<br />
признаков.<br />
Хирургическое лечение КДГК, не смотря на солидную<br />
историю своего существования, по сей день<br />
не теряет своей актуальности и во многом остается<br />
одной из нерешенных задач ортопедии. В настоящее<br />
время существует множество методов торакопластики<br />
при КДГК различные по своему объему и<br />
радикальности.<br />
Что касается фиксации корригированного<br />
грудино-реберного комплекса, то на сегодняшний<br />
день применяются различные приемы и средства.<br />
Достаточная фиксация является залогом хорошего<br />
и эффективного оперативного лечения. Применение<br />
же наружных фиксирующих устройств вызывает<br />
ряд неудобств, как для пациента, так и для<br />
лечащего врача. Наружные фиксаторы громоздки,<br />
неудобны и вызывают определенный дискомфорт,<br />
доставляя, достаточно, социальных и бытовых неудобств.<br />
Требует постоянного контроля специалиста<br />
на протяжении всего периода лечения.<br />
Цель работы ― улучшение результатов хирургической<br />
коррекции при килевидной деформации<br />
грудной клетки с сохранением исходного функционального<br />
состояния органов грудной полости и сохранение<br />
этого состояния на необходимый срок ремоделирования.<br />
Материал и методы<br />
Представлен анализ результатов оперативного<br />
лечения КДГК на базе отделения детской травматологии,<br />
деформаций грудной клетки и позвоночника<br />
Научного исследовательского института травматологии<br />
и ортопедии (НИИТО) МЗ РУз. Всего в период<br />
с 2008 по 2012 гг. прооперированы 34 больных<br />
(29 мальчиков и 5 девочки) в возрасте от 8 до 17 лет.<br />
Всем больным в предоперационный период проводились<br />
инструментальные и лабораторные исследования,<br />
а именно: спирометрия, электрокардиография,<br />
многослойная мультиспиральная компьютерная<br />
томография (МСКТ), эхокардиоскопия<br />
(ЭхоКС). Из лабораторных: общий анализ крови,<br />
иммунотест, а также консультация генетика на<br />
предмет генетических заболеваний.<br />
Большинству больным проведена операция торакопластики,<br />
заключающаяся в «Т»-образной стернотомии,<br />
субперихондриальной резекции чрезмерно<br />
разросшихся и деформированных ребер с фиксацией<br />
оригинальной пластиной разработанной в<br />
нашей клинике. В 6 случаях (5 мальчиков и 1 девочка)<br />
применена модификация торакопластики, а<br />
именно поперечная стернотомия с субперихондриальной<br />
резекцией ребер и так же произведена фиксация<br />
пластиной разработанной в нашей клинике.<br />
В двух случаях для достижения более лучшего косметического<br />
эффекта прибегнули к пластике мягких<br />
тканей.<br />
Соотношение мальчиков и девочек, наблюдавшихся<br />
в нашей клинике, составило 7:1. У 80 % пациентов<br />
после предварительной консультации констатирован<br />
факт генетического отклонения. Что, на<br />
наш взгляд, явилось пусковым механизмом к появлению<br />
килевидной деформации грудной клетки,<br />
то есть деформация являлась следствием генетического<br />
отклонения. В четырех случаях при исследовании<br />
иммунологического статуса пациентов выявлен<br />
факт снижение иммунитета, что подтверждает-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
22<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ся словами самих пациентов и констатацией факта<br />
частых простудных заболеваний.<br />
Тем не менее, все больные со значительной килевидной<br />
деформацией успешно пролечены оперативно.<br />
Из интраоперационных осложнений отметим<br />
гемо- и/или пневмоторакс вследствие повреждения<br />
париетального листа плевры, что устранено перманентным<br />
герметичным ушиванием перфорированного<br />
участка плевры, с последующей установкой в<br />
плевральные полости с обеих сторон аспирационных<br />
дренажных систем, которые удалялись на 2-е<br />
сутки после операции. Также в одном случае наблюдалось<br />
длительное (около 1 месяца) сукровичное<br />
выделение из раны, не сообщающейся с полостью<br />
грудной клетки.<br />
Результаты и обсуждение<br />
Анализ данных литературы [1-6] показал, что<br />
после торакопластики КДГК фиксация грудинореберного<br />
комплекса необходима, так как появляется<br />
излишняя мобильность ГРК после стернотомии<br />
и резекции деформированных ребер, что в свою<br />
очередь предотвращает появление рецидивов в отдаленном<br />
послеоперационном периоде и в периоде<br />
реабилитации в целом. Так, при торакопластики<br />
по методу Ravitch М.М. сам автор констатирует<br />
факт высокого процента рецидивов (до 27%), что,<br />
на наш взгляд, является высоким показателем. Так<br />
возникает вопрос выбора метода фиксации, что натолкнуло<br />
нас на создание новой металлической (из<br />
медицинской стали) пластины отвечающим всем<br />
требованиям безопасной коррекции, а именно: достаточно<br />
прочная, не громоздкая, производит фиксацию<br />
ГРК на одном уровне, тем самым не ограничивая<br />
экскурсионных дыхательных движений других<br />
отделов грудной клетки.<br />
Физиологически верхние отделы грудной клетки<br />
по отношению к нижним ее отделам менее подвижны.<br />
Фиксация грудино-реберного комплекса<br />
единым «конгломератом» не совсем соответствует<br />
физиологическим нормам. Искусственно создается<br />
ограничение подвижности нижних отделов грудной<br />
клетки, что может спровоцировать отклонение<br />
функциональных показателей респираторной системы.<br />
Существование многих неразрешенных вопросов,<br />
как в диагностике, так и в тактике и методике<br />
лечения [7-10] натолкнуло нас на создание новой<br />
металлической пластины для фиксации передней<br />
стенки грудной клетки после ее пластики. Пластина<br />
имеет «Н»-образную форму, с левого и правого<br />
краев металлические пластинки, условно называемые<br />
лепестками, так как они на 0,2 мм тоньше<br />
основной несущей пластины, соединяющей два<br />
Клинические примеры<br />
Б-й Ф., 16 лет.<br />
Д-з: Врожденная килевидная деформация грудной клетки, корпорокостальный тип, пирамидальная<br />
форма.<br />
До<br />
А Б В Г<br />
А,Б- внешний вид больного; В,Г- рентгенограммы<br />
После<br />
Ближайший результат<br />
А Б В Г<br />
А,Б - внешний вид; В,Г- вид пластины на рентгенограммах.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
После 6 месяцев<br />
этих лепестка. Длина и размеры пластины и лепестков<br />
вариабельны и выбор пластины осуществляется<br />
индивидуально во время операции и производится<br />
модифицирование, то есть «подгонка»<br />
выбранной пластины до установки. Резервные<br />
два контрлатеральных лепестка срезаются, края<br />
срезов сглаживаются и обрабатываются. Резервные<br />
лепестки оказываются полезными в случаях<br />
с аномалиями развития ребер (сращение, расщепление),<br />
так как резервные лепестки дают возможность<br />
более прочной фиксации со своеобразным<br />
охватом загнутыми лепестками на подобии<br />
сферичного обхвата первого и второго пальцев<br />
кисти. Оставшиеся функциональные лепестки для<br />
фиксации загибаются во фронтальной плоскости<br />
в одну сторону. Модифицированная пластина<br />
устанавливается с фиксацией к одноуровневым<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 23<br />
ребрам с обеих сторон грудины, то есть производится<br />
«одноуровневая» фиксация. Таким образом,<br />
фиксация грудино-реберного комплекса не<br />
ограничивает экскурсии грудной клетки.<br />
В двух случаях оперативного лечения КДГК мы<br />
ограничились субперихондриальной резекцией<br />
ребер и клиновидной поперечной стернотомией с<br />
последующей фиксацией лавсановыми швами, так<br />
как достигнут хороший косметический эффект, а<br />
установка пластины вызывало сомнение в отношении<br />
косметической оправданности фиксации из-за<br />
недостаточного развития подкожной жировой клетчатки.<br />
В одном случае достаточно было хондрорезекции<br />
справа и хондротомии слева и так же произведена<br />
фиксация лавсановыми швами по тем же<br />
косметическим причинам<br />
Выводы<br />
1. При хирургическом лечении КДГК применение<br />
какого-либо фиксатора целесообразно, так как создаются<br />
более благоприятные условия для консолидации<br />
фрагментированного грудино-реберного<br />
комплекса.<br />
2. Созданная нами пластина улучшает результаты<br />
хирургического лечения килевидной деформации<br />
грудной клетки, обеспечивая достаточную фиксацию<br />
ГРК после торакопластики и сохраняя, а иногда<br />
и улучшая функциональные показатели кардиореспираторной<br />
системы.<br />
3. Выбор объема оперативного вмешательства<br />
должен быть сугубо индивидуальным. Так как при<br />
асимметричных формах деформации интактная сторона<br />
не должна быть подвергнута операции.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки // Ортопедия,<br />
травматология и протезирование. ― 1984. ― <strong>№4</strong>. ― С. 62-57.<br />
2. Баиров Г.А., Фокин А. Килевидная деформация грудной клетки //<br />
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. ― 1983. ― №2. ― С. 98-93.<br />
3. Разумовский А.Ю., Савчук М.О., Павлов А.А. Килевидная деформация<br />
грудной клетки // Детская хирургия. ― 2009. ― №1. ― С. 45-50.<br />
4. Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Дефекты развития<br />
грудной клетки и их лечение // Вестник травматологии и ортопедии<br />
им. Н.Н. Приорова. ― 2002. ― <strong>№4</strong>. ― С. 63-67.<br />
5. Фищенко В.Я., Соколюк И.А., Тофан и др. Новые способы реконструкции<br />
деформаций грудной клетки // X съезд травматологов<br />
ортопедов Украины. Тезис. Докл. Одесса 1987 г. ― Ч. 2. ― С. 86-87.<br />
6. Дмитриев М.Л., Баиров Г.А., Терновой К.С., Прокопова Л.В.<br />
Костно-пластические операции у детей. ― Киев, 1974.<br />
7. Жила Н.Г. Хирургическая моделирующая коррекция врожденных<br />
и приобретенных деформаций грудной клетки у детей и подростков:<br />
дис. … д.м.н. ― Иркутск, 2000.<br />
8. Davis J.T., Weinstein S. // Ann. Thorac. Surg. ― 2004. ― Vol. 78. ―<br />
P. 421-426.<br />
9. Haej S.A., Brown J.R. // J. Pediatr. Orthop. ― 1992. ― Vol. 12. ―<br />
P. 795-800.<br />
10. Robicsek F. // Chest Surg. Clin. Nam. ― 2000. ― Vol. 10. ―<br />
P. 357-376.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
24<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.727.3-001.5-089-053.2<br />
Ì.Æ. ÀÇÈÇÎÂ, È.Þ. ÕÎÄÆÀÍÎÂ, Ô.Õ. ÓÌÀÐÎÂ<br />
ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Óçáåêèñòàí,<br />
700048, Ðåñïóáëèêà Óçáåêèñòàí, ã. Òàøêåíò, óë. Òàððàêèîò, ä. 78<br />
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå çàñòàðåëûõ ïîâðåæäåíèé<br />
è ëîæíûõ ñóñòàâîâ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé<br />
êîñòè ó äåòåé<br />
Àçèçîâ Ìèðõàêèì Æàâõàðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, äèðåêòîð èíñòèòóòà, òåë. +9 (9871)-233-10-30,<br />
e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Õîäæàíîâ Èñêàíäàð Þíóñîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ äåòñêîé òðàâìàòîëîãèè,<br />
òåë. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Óìàðîâ Ôàéçóëëà Õàáèáóëëàåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ äåòñêîé òðàâìàòîëîãèè,<br />
òåë. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: doca_005@mail.ru<br />
Разработана система классификации и выбора метода хирургического лечения застарелых повреждений и ложных суставов<br />
головки мыщелка плечевой кости у детей. Разработаны и внедрены способы реконструктивного оперативного лечения<br />
ложных суставов головки мыщелка плечевой кости аппаратом Илизарова, позволяющие стабильную фиксацию костных<br />
отломков без использования трансплантата и методы стабильно-функционального остеосинтеза застарелых переломов<br />
головки мыщелка плечевой кости. Разработанные методики применены у 35 больных с застарелыми повреждениями и ложными<br />
суставами головки мыщелка плечевой кости в возрасте от 3 до 16 лет. Отдаленные результаты изучены у 28 больных<br />
в сроки от 6 месяцев до 3 лет после лечения, хорошие анатомо-функциональные результаты (полный объем движений в<br />
суставах, отсутствие деформации) отмечены у 18 больных, удовлетворительные (полный объем движений, в ряде случаев<br />
жалобы на боли в суставе при перемене погоды) ― у 10 больных, неудовлетворительных результатов не наблюдали. С помощью<br />
разработанной методики оперативного лечения ложных суставов головки мыщелка плечевой кости у детей удается<br />
восстановить анатомическое строение суставной поверхности плечевой кости и обеспечить конгруэнтность в локтевом<br />
суставе, устранить вальгусную деформацию сустава и добиться восстановления его функции.<br />
Ключевые слова: локтевой сустав, дети, застарелые повреждения, ложный сустав, диагностика, оперативное лечение.<br />
M.Zh. AZIZOV, I.Yu. KHODZHANOV, F.Kh. UMAROV<br />
Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the Ministry of Health Care of the<br />
Republic of Uzbekistan, 78 Tarrakiot Str., Tashkent, the Republic of Uzbekistan, 700048<br />
Surgical treatment of long-term damages and false<br />
joints of the humeral condyle head in children<br />
Azizov M.Zh. - D. Med. Sc., Professor, Director of the Institute, tel. +9 (9871)-233-10-30, e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Khodzhanov I.Yu. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatric Trauma, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz<br />
Umarov F.Kh. - D. Med. Sc., leading researcher of the Department of Pediatric Trauma, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: doca_005@mail.ru<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 25<br />
There has been developed system of classification and choice of the methods of surgical treatment of long-term damages and false<br />
joint of the humeral condyle head in children. There have been developed and introduced the methods of reconstructive operative<br />
treatment of false joints of the humeral condyle head with the Ilizarov apparatus allowing stable fixation of the bone fragments without the<br />
use of graft, and methods of stable-functional osteosynthesis of the old fractures of the humeral condyle head. Application methodology<br />
was developed in 35 patients with long-term damages and false joints of the humeral condyle head in children aged from 3 to 16 years.<br />
The long-term results were studied in 28 patients with follow-up from 6 months to 3 years after treatment, good anatomic-functional<br />
results (complete volume of motions in the joints, absence of deformation) were noted in 18 patients, satisfactory (complete volume of<br />
motions, in some cases complaints of pain in the joint if any change of weather) ― in 10 patients, and unsatisfactory results were not<br />
noted. The developed methodology of surgical treatment of long-term damages and false joints of the humeral condyle head in children<br />
allows restoration of the anatomic structure of the surface of the humerus and providing of the congruence in the elbow joint, as well as<br />
elimination of the valgus deformation of the joint and achievement of the functional restoration of this joint.<br />
Key words: elbow joint, children, long-term damages, false<br />
joint, diagnosis, operative treatment.<br />
Лечение переломов в области локтевого сустава у<br />
детей представляет определенные трудности и до сих<br />
пор является одной из актуальных проблем детской<br />
травматологии. Трудности обусловлены большим количеством<br />
различных разновидностей отдельных повреждений<br />
в этой области, реакцией сустава на травму<br />
и интенсивным течением репаративных процессов<br />
в детском возрасте. Из всех повреждений, встречающихся<br />
в области локтевого сустава, наиболее сложными<br />
и тяжелыми, трудно поддающимися для лечения,<br />
являются застарелые повреждения головки мыщелка<br />
плечевой кости [1-3]. Анализ последних литературных<br />
данных показывает, что в настоящее время<br />
у исследователей, занимающихся данной проблемой,<br />
нет единой точки зрения на методы оперативного лечения,<br />
не выработана единая тактика лечения в зависимости<br />
от срока перелома головки мыщелка плечевой<br />
кости.<br />
При этом, особо тревожными остаются результаты<br />
оперативного лечения несросшихся переломов и<br />
ложных суставов головки мыщелка плечевой кости,<br />
частота неудовлетворительных результатов при которых<br />
составляет от 26,6 до 50%. Известно, что рядом<br />
авторов предложены и используются различные оперативные<br />
вмешательства в зависимости от типа сформировавшегося<br />
ложного сустава головки мыщелка<br />
плечевой кости с применением костного ауто- или<br />
аллотрансплантата, остеосинтез винтами и аппаратом<br />
Илизарова или спицами Киршнера [1, 4].<br />
Цель исследования ― улучшение результатов<br />
лечения застарелых повреждений и ложных суставов<br />
головки мыщелка плечевой кости у детей, путем усовершенствования<br />
комплексной клинической диагностики<br />
и применения рациональных методов хирургической<br />
коррекции.<br />
Для решения поставленной цели нами в клинике<br />
детской травматологии НИИТО МЗ РУз разработана<br />
система выбора метода хирургического лечения застарелых<br />
повреждений и ложных суставов головки<br />
мыщелка плечевой кости у детей (см. табл.), а также<br />
программа для диагностики и выбора тактики лечения<br />
указанных повреждений. На программу получено<br />
свидетельство об официальной регистрации программы<br />
для электронно-вычислительных машин «Программа<br />
для диагностики и выбора тактики лечения<br />
застарелых повреждений и ложных суставов головки<br />
мыщелка плечевой кости детей» № DGU 03314 от<br />
27.08.2015 года.<br />
Как видно из таблицы, данная система классификации<br />
позволяет в зависимости от давности повреждения,<br />
степени состояния дистальной части плечевой<br />
кости и головки мыщелка плечевой кости выбрать<br />
оптимальный способ оперативного лечения. Разработанная<br />
система может быть использована в практической<br />
медицине для уменьшения послеоперационных<br />
осложнений и улучшения качества жизни пациентов.<br />
В функциональные возможности программы также<br />
входит оформление карты обследуемого больного,<br />
сбор, ввод, сохранение данных исследования больных.<br />
Кроме того, разработаны и внедрены способы реконструктивного<br />
оперативного лечения ложных суставов<br />
головки мыщелка плечевой кости аппаратом<br />
Илизарова, позволяющие стабильную фиксацию<br />
костных отломков без использования трансплантата<br />
Таблица.<br />
Система классификации и выбора метода хирургического лечения застарелых повреждений<br />
и ложных суставов головки мыщелка плечевой кости у детей<br />
Метод оперативного<br />
лечения<br />
Стабильно-функциональный<br />
остеосинтез аппаратом<br />
Илизарова<br />
Двухплоскостная остеотомия<br />
дистального конца плечевой<br />
кости и остеосинтез<br />
аппаратом Илизарова<br />
Трехплоскостная<br />
Т-образная остеотомия дистального<br />
конца плечевой кости<br />
и остеосинтез аппаратом<br />
Илизарова<br />
Давность<br />
повреждения<br />
До 1 года<br />
После года<br />
После 3 лет<br />
Степень состояния<br />
дистальной части плечевой<br />
кости<br />
Без изменений<br />
Степень рассасывания<br />
в пределах основания<br />
головки мыщелка плечевой<br />
кости<br />
Рассасывание латеральной<br />
поверхности<br />
плечевой кости<br />
Степень состояния головки<br />
мыщелка плечевой<br />
кости<br />
Головка мыщелка плечевой<br />
кости в пределах нормы<br />
без латеропозиции<br />
Головка мыщелка плечевой<br />
кости поротически<br />
изменена с латеропозицией<br />
Головка мыщелка плечевой<br />
кости атрофически изменена<br />
и ротирована<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
26<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
и методы стабильно-функционального остеосинтеза<br />
застарелых переломов головки мыщелка плечевой<br />
кости. Разработанные методики применены у 35 больных<br />
с застарелыми переломами и ложными суставами<br />
головки мыщелка плечевой кости в возрасте от 3 до<br />
16 лет, находившихся на обследовании и лечении в<br />
отделении детской травматологии НИИТО МЗ РУз.<br />
У всех больных наряду с клинико-рентгенологическим<br />
обследованием были использованы многоплоскостные<br />
исследования локтевого сустава с применением<br />
мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)<br />
до и после лечения.<br />
Суть применяемой нами методики стабильнофункционального<br />
остеосинтеза застарелых переломов<br />
головки мыщелка плечевой кости состоит в<br />
следующем. Под наркозом на задней поверхности<br />
нижней трети плеча по наружному краю сухожилия<br />
трехглавой мышцы с переходом на верхнюю треть<br />
предплечья проводится продольный разрез длиной<br />
6-7 см и послойно вскрывается локтевой сустав. Удаляются<br />
спайки и рубцовые ткани, и выделяется место<br />
застарелого перелома головки мыщелка плечевой<br />
кости, освежают поверхности излома на отломках, и<br />
после чего головку мыщелка сопоставляют и проводят<br />
3 спицы с упорной площадкой. Первая спица проводится<br />
снаружи кнутри во фронтальной плоскости<br />
через ядро окостенения головки мыщелка вне зоны<br />
роста, вторая спица с упорной площадкой проводится<br />
через головку мыщелка плечевой кости в сагиттальной<br />
плоскости снаружи кнутри и кверху под углом<br />
45° к сагиттальной оси плечевой кости, третья спица<br />
с упорной площадкой проводится во фронтальной<br />
плоскости над внутренним мыщелком плечевой кости<br />
снутри кнаружи до упора площадки в костную ткань.<br />
Далее все спицы укрепляют на двух полукольцах аппарата<br />
Илизарова в натянутом состоянии на спицедержателях<br />
со стороны, противоположной упорным<br />
площадкам, и визуально убе дившись в фиксации отломков,<br />
создают дозированную компрессию по плоскости<br />
перелома.<br />
Суть разработанной нами реконструктивной операции<br />
состоит в следующем. Больному после соответствующей<br />
обработки кожи антисептиками под внутривенным<br />
наркозом производится разрез по задневнутренней<br />
поверхности локтевого сустава длиной<br />
до 12 см. Мобилизуется и изолируется локтевой нерв.<br />
Производится удаление спаек и разрастаний в области<br />
выступающей части плечевой кости. Отводится<br />
головка мыщелка плечевой кости без ее скелетирования.<br />
Осуществляется наружная ротация костей предплечья<br />
и ревизия локтевой ямки. Выполняется корригирующая<br />
остеотомия в дистальной части плечевой<br />
кости в косопоперечном направлении от внутреннего<br />
надмыщелка до 1 см выше асептически измененного<br />
латерального надмыщелка. Концы костных фрагментов<br />
выравниваются. Затем создается адаптационная<br />
поверхность дистального отломка из ее внутренней<br />
поверхности, учитывая поперечный размер проксимального<br />
костного фрагмента. Созданная новая поверхность<br />
и поверхность проксимального отломка<br />
Т-образно адаптируется. Очищается материнское<br />
ложе головки мыщелка плечевой кости и для нее создается<br />
другое место из вновь созданного наружного<br />
надмыщелка. После хорошей адаптации всех элементов<br />
осуществляется перекрестно-диагональная<br />
фиксация спицами Киршнера с упорными площадками.<br />
Внутренняя спица фиксирует головку мыщелка<br />
плечевой кости, дистальный отломок и дистальный<br />
конец плечевой кости. Наружная спица проходит через<br />
дистальный отломок и через дистальный конец<br />
плечевой кости. Монтируется аппарат Илизарова из<br />
двух полуколец с кронштейнами для фиксации перекрестных<br />
спиц, и проводятся дополнительные спицы<br />
через верхнюю треть плечевой кости и через локтевой<br />
отросток локтевой кости.<br />
После наложения устройства больные переводятся<br />
в палату для дальнейшего наблюдения и лечения, в<br />
течение 1-2 дней соблюдается постельный режим, а<br />
оперированной конечности придается возвышенное<br />
положение. С третьего дня после операции больные<br />
приступают к лечебной физкультуре и назначаются<br />
физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, лазеротерапия).<br />
Сроки фиксации в аппарате Илизарова<br />
зависят от прочности сращения костных отломков,<br />
возраста пострадавшего и давности повреждения.<br />
Разработанный нами метод стабильнофункционального<br />
остеосинтеза застарелых переломов<br />
головки мыщелка плечевой кости позволяет<br />
с первых дней после операции проводить активные<br />
движения в локтевом суставе. С помощью разработанной<br />
методики реконструктивной операции удается<br />
восстановить анатомическое строение суставной<br />
поверхности плечевой кости и обеспечить конгруэнтность<br />
в локтевом суставе, устранить вальгусную<br />
деформацию сустава и добиться восстановления его<br />
функции.<br />
Приводим примеры клинического наблюдения.<br />
Больной С.С., 6 лет, ИБ № 938, поступил в отделение<br />
с жалобами на деформацию и ограничение<br />
движений в правом локтевом суставе. Из анамнеза<br />
травму получил 4 месяца назад в результате падения<br />
с велосипеда, лечился в гипсовой повязке по месту<br />
жительства. При поступлении определяется деформация<br />
и ограничение движений в правом локтевом<br />
суставе. На рентгенограмме и МСКТ правого локтевого<br />
сустава (рис. 1, 2) определяется несрастающийся<br />
перелом головки мыщелка правой плечевой кости.<br />
Рисунок 1.<br />
Больной С.С., 6 лет. Рентгенограмма правого<br />
локтевого сустава при поступлении<br />
Рисунок 2.<br />
Больной С.С., 6 лет. МСКТ правого локтевого<br />
при поступлении<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 27<br />
На 2-е сутки после поступления больной прооперирован<br />
(рис. 3) с применением стабильнофункционального<br />
остеосинтеза по разработанной<br />
методике.<br />
Рисунок 6.<br />
Больной Ж.Э., 14 лет. Рентгенограмма после<br />
операции<br />
Рисунок 3.<br />
Больной С.С., 6 лет. Рентгенограмма после<br />
операции<br />
Больной на 10-е сутки выписан на амбулаторное<br />
лечение и наблюдение. При повторном обращении<br />
через 1 месяц произведена контрольная рентгенография<br />
(рис. 7), аппарат Илизарова удален через<br />
2 месяца (рис. 8).<br />
Больной Ж.Э., 14 лет, ИБ № 3082, поступил с жалобами<br />
на деформацию и ограничение движений в<br />
правом локтевом суставе. Из анамнеза травму получил<br />
4 года назад в результате падения на правый<br />
локоть во время подвижных игр, лечился по месту<br />
жительства в гипсовой повязке. При поступлении<br />
определяется вальгусная деформация в локтевом<br />
суставе под углом 35º и ограничение движений в<br />
правом локтевом суставе (справа ― 170º/35º, слева<br />
― 180º/30º). На рентгенограмме (рис. 4) и МСКТ<br />
правого локтевого сустава (рис. 5) определяется<br />
ложный сустав головки мыщелка правой плечевой<br />
кости, на 2-е сутки после поступления больной прооперирован<br />
по разработанной методике (рис. 6).<br />
Рисунок 4.<br />
Больной Ж.Э., 14 лет. Рентгенограмма при<br />
поступлении<br />
Рисунок 7.<br />
Больной Ж.Э., 14 лет. Рентгенограмма через<br />
1 месяц<br />
Рисунок 8.<br />
Больной Ж.Э., 14 лет. Рентгенограмма после<br />
удаления аппарата Илизарова<br />
Рисунок 5.<br />
Больной Ж.Э., 14 лет. МСКТ правого локтевого<br />
сустава при поступлении<br />
При повторном обследовании через 7 месяцев<br />
больной осмотрен, произведено МСКТ-исследование<br />
правого локтевого сустава (рис. 9а, б).<br />
Рисунок 9а.<br />
Больной Ж.Э., 14 лет. МСКТ правого локтевого<br />
сустава через 7 месяцев<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
28<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Рисунок 9б.<br />
Больной Ж.Э., 14 лет. МСКТ правого локтевого<br />
сустава через 7 месяцев<br />
Рисунок 10.<br />
Больной Ж.Э., 14 лет. Функция локтевого сустава<br />
через 7 месяцев<br />
Движения в локтевом суставе: справа ― 160º/45º,<br />
слева ― 180º/30º (рис. 10). При клиническом осмотре<br />
отмечается отсутствие вальгусной деформации<br />
локтевого сустава (рис. 11). Ближайший результат<br />
у данного больного оценен нами как хороший.<br />
Рисунок 11.<br />
Больной Ж.Э., 14 лет. Вид локтевого сустава<br />
при осмотре через 7 месяцев<br />
При изучении отдаленных результатов лечения<br />
застарелых повреждений и ложных суставов<br />
головки мыщелка плечевой кости анатомофункциональные<br />
показатели оценивали по<br />
клинико-рентгенологическим данным. Отдаленные<br />
результаты изучены у 28 больных в сроки от 6 месяцев<br />
до 3 лет после лечения, хорошие анатомофункциональные<br />
результаты (полный объем движений<br />
в суставах, отсутствие деформации) отмечены<br />
у 18 больных, удовлетворительные (полный<br />
объем движений, в ряде случаев жалобы на боли в<br />
суставе при перемене погоды) ― у 10 больных, неудовлетворительных<br />
результатов мы не наблюдали.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Меркулов В.Н., Багомедов Г.Г., Крупаткин А.И. Переломы головочки<br />
мыщелка плечевой кости и их последствия у детей и подростков.<br />
Методы диагностики и лечения. ― Рязань, 2010. ― 152 с.<br />
2. Лечение переломов области локтевого сустава у детей и подростков<br />
/ В.Н. Меркулов, А.И. Дорохин, В.Т. Стужина и др. // Вестник<br />
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. ― 2011. ― №2. ―<br />
С. 38-45.<br />
Выводы<br />
Таким образом, анализ результатов лечения больных<br />
с застарелыми повреждениями и ложными суставами<br />
головки мыщелка плечевой кости, позволяет<br />
сделать следующее заключение:<br />
1. Разработанная нами система классификации и<br />
выбора метода хирургического лечения застарелых<br />
повреждений и ложных суставов головки мыщелка<br />
плечевой кости у детей позволяет выбрать оптимальный<br />
способ оперативного лечения в зависимости<br />
от давности повреждения, степени рассасывания<br />
дистальной части плечевой кости и степени<br />
состояния головки мыщелка плечевой кости.<br />
2. Разработанная методика лечения ложных суставов<br />
головки мыщелка плечевой кости у детей<br />
является реконструктивной операцией на локтевом<br />
суставе и позволяет получить хорошие и удовлетворительные<br />
анатомо-функциональные результаты. С<br />
помощью данной методики удается восстановить<br />
анатомическое строение суставной поверхности<br />
плечевой кости и обеспечить конгруэнтность в локтевом<br />
суставе, устранить вальгусную деформацию<br />
сустава и добиться восстановления его функции.<br />
3. Стабильный остеосинтез в аппарате Илизарова<br />
позволяет с третьего дня после операции приступить<br />
к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим<br />
процедурам (УВЧ, УФО, лазеротерапия).<br />
4. Применение мультиспиральной компьютерной<br />
томографии в диагностике застарелых повреждений<br />
и ложных суставов головки мыщелка плечевой<br />
кости, а также исследовании локтевого сустава и<br />
внутрисуставных структур позволяет значительно<br />
улучшить послеоперационный прогноз.<br />
3. Closed reductions and percutaneus «K» wire fixation for adolescent<br />
intercondylar fractures of the distal humerus / Julfiqar, Ajay Pant,<br />
N. Huda, Wasim Ahmed // Journal of clinical and diagnostic research. ―<br />
2013 Aug. ― Vol. 7 (8). ― P. 1666-1668.<br />
4. Perajit Eamsobhana, Kamolporn Kaewpornsawan. Should we<br />
repair nonunion of the lateral humeral condyle in children? // International<br />
Orthopaedics (SICOT). ― 2015. ― Vol. 39, №8. ―<br />
P. 1579-1585.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 29<br />
УДК 616.71-001-089.843:616.15-018.5<br />
Ý.È.-Î. ÀËÈÅ 1 , È.Ô. ÀÕÒßÌΠ1,2 , Ð.Ã. ÊÓÇÍÅÖÎÂÀ 2 , Ï.Ñ. ÀÍÄÐÅÅ 2 , Ô.Ì. ÈÑËÀÌÃÀËÈÅÂÀ 2 ,<br />
Ä.Ç. ÌÈÒÞÊÎÂÀ 2 , Ý.Á. ÃÀÒÈÍÀ 1 , Ì.Ì. ÌÈÐÎÍÎÂ 3<br />
1<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
2<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
3<br />
Êàçàíñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé òåõíîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò,<br />
420015, ã. Êàçàíü, óë. Ê. Ìàðêñà, ä. 68<br />
Ïîêàçàòåëè êðîâè ïàöèåíòà íà ðàííèõ ñòàäèÿõ<br />
ïîñëå îñòåîñèíòåçà èìïëàíòàòàìè<br />
ñ íàíîñòðóêòóðèðîâàííûì ïîêðûòèåì<br />
Àëèåâ Ýëü÷èí Èëüÿñ-îãëû - ñîèñêàòåëü êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è õèðóðãèè ýêñòðåìàëüíûõ ñîñòîÿíèé,<br />
òåë. +7-926-767-36-58, å-mail: alelil@mail.ru<br />
Àõòÿìîâ Èëüäàð Ôóàòîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è õèðóðãèè<br />
ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèé, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 221-36-68, e-mail: yalta60@mail.ru<br />
Êóçíåöîâà Ðîçà Ãèëåâíà - ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî îòäåëà, òåë. (843) 231-20-16,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Àíäðååâ Ïåòð Ñòåïàíîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò, ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ äåòñêîé òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè,<br />
òåë. (843) 231-20-44, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Èñëàìãàëèåâà Ôàðèäà Ìàííàôîâíà - çàâåäóþùàÿ ýêñïðåññ-ëàáîðàòîðèåé ÎÐÈÒ 4, òåë. +7-927-245-91-29, å-mail: Farida.islamgalieva@mail.ru<br />
Ìèòþêîâà Äèëÿðà Çèíàòóëëîâíà - âðà÷ ýêñïðåññ-ëàáîðàòîðèè ÎÐÈÒ 4, òåë. (843) 231-20-16, å-mail: dilyara.mitukova@gmail.ru<br />
Ãàòèíà Ýëüìèðà Áèêòåìèðîâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñîèñêàòåëü êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è õèðóðãèè ýêñòðåìàëüíûõ<br />
ñîñòîÿíèé, òåë. (843) 2<strong>96</strong>-00-91, å-mail: 2<strong>96</strong>0091@mail.ru<br />
Ìèðîíîâ Ìèõàèë Ìèõàéëîâè÷ - êàíäèäàò òåõíè÷åñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ïëàçìîõèìè÷åñêèõ è íàíîòåõíîëîãèé âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ<br />
ìàòåðèàëîâ, òåë. +7-903-061-36-72, å-mail: mironov.medinstrument@yandex.ru<br />
В основу исследования положен анализ реакции организма детей с патологией тазобедренного сустава на использование<br />
погружных остеофиксаторов в виде спиц, углообразных пластин и винтов с наноструктурированным сверхтвердым<br />
покрытием нитридами титана и гафния. В основную группу вошли 16 пациентов, оперированных с применением имплантатов,<br />
имевших рецензируемое покрытие, а в группу сравнения ― 15 детей, остеосинтез которым был проведен фиксаторами<br />
из нержавеющей стали 12Х18Н9Т без покрытия. Гематологические и биохимические анализы проводились каждому<br />
пациенту до, через сутки, 10 суток после операции и перед удалением спиц из крыла подвздошной кости. Основной<br />
упор в исследовании был сделан на возможную токсическую реакцию покрытия на детский организм. На указанных сроках<br />
отклонений от нормальных показателей не выявлено. Реакция организма на оба вида фиксаторов была адекватна степени<br />
тяжести перенесенной операции. Таким образом, сравнительный анализ на сроке шесть-восемь недель после операции<br />
показал отсутствие патологической реакции на имплантаты с покрытием нитридами титана и гафния, что позволяет<br />
рекомендовать их к расширенному использованию в клинической практике.<br />
Ключевые слова: остеосинтез, реакция организма, состав крови, наноструктурированное покрытие, нитриды титана<br />
и гафния.<br />
E.I.-O. ALIEV 1 , I.F. AKHTYAMOV 1,2 , R.G. KUZNETSOVA 2 , P.S. ANDREEV 2 , F.M. ISLAMGALIEVA 2 ,<br />
D.Z. MITYUKOVA 2 , E.B. GATINA 1 , M.M. MIRONOV 3<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
3<br />
Kazan National Research Technological University, 68 Karl Marx Str., Kazan, Russian Federation, 420015<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
30<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Indicators of patients’ blood at the early stages after<br />
osteosynthesis with implants with nanostructured<br />
coatings<br />
Aliyev E.I.-O. - applicant of the Department of Traumatology, Orthopeadics and Emergency Surgery, tel. +7-926-767-36-58, å-mail: alelil@mail.ru<br />
Akhtyamov I.F. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Head of the Department of Traumatology, Orthopeadics and Emergency Surgery,<br />
Chief Researcher, tel. (843) 221-36-68, e-mail: yalta60@mail.ru<br />
Kuznetsova R.G. - Senior Researcher of the Research Department, tel. (843) 231-20-16, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Andreev P.S. - Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Children’s Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 231-20-44,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Islamgalieva F.M. - Head of Express Laboratory ORIT 4, tel. +7-927-245-91-29, e-mail: Farida.islamgalieva@mail.ru<br />
Mityukova D.Z. - doctor of Express Laboratory ORIT 4, (843) 231-20-16, å-mail: dilyara.mitukova@gmail.ru<br />
Gatina E.B. - Cand. Med. Sc., applicant of the Department of Traumatology, Orthopeadics and Emergency Surgery, tel. (843) 2<strong>96</strong>-00-91,<br />
e-mail: 2<strong>96</strong>0091@mail.ru<br />
Mironov M.M. - PhD (Engineering), Associate Professor of the Department Plasma-chemical and high-molecular nanotechnology materials,<br />
tel. +7-903-061-36-72, e-mail: mironov.medinstrument@yandex.ru<br />
The research is based on the analysis of the response of children with hip joint pathology to the use of internal bone clamps in the<br />
form of needles, angulate plates and screws with nanostructured superhard coating of titanium and hafnium nitrides. The main group<br />
included 16 patients operated with implants with the reviewed coating, and the comparison group included 15 children with osteosynthesis<br />
with clamps made of stainless steel 12Х18Н9Т without coating. Hematological and biochemical analysis were carried out for<br />
each patient before the operation, 1 and 10 days after the operation and before removing the needles from the wing of ilium. The main<br />
focus of the research was on the possible toxic reaction of the children’s organisms to the coating. At the above days there were no<br />
deviations from the normal indicators. The response to both types of clamps was adequate to the severity of the operation. Thus, the<br />
comparative analysis 6-8 weeks after the operation showed no pathological response to the implants with coating of titanium and hafnium<br />
nitride, which allows to recommend them for clinical practice.<br />
Key words: osteosynthesis, body response, blood composition, nanostructured coating, titanium and hafnium nitrides.<br />
Патологическая реакция организма пациента на<br />
металлические имплантаты общеизвестна. Так называемый<br />
«металлоз» становится причиной многих<br />
проблем остеосинтеза и эндопротезирования.<br />
Индивидуальная непереносимость или аллергия на<br />
тот или иной компонент сплавов, используемых в<br />
медицине (2-12%), не оставляет надежд на положительный<br />
исход лечения без удаления конструкции<br />
[1-7]. Избежать осложнения или предупредить его<br />
возможно при использовании специализированных<br />
биоинертных покрытий, являющихся «оболочкой»<br />
используемых фиксаторов или эндопротезов [8, 9].<br />
Ранее нами в предварительном сообщении [10]<br />
был представлен первичный анализ реакции организма<br />
на биоинертное покрытие, содержащее нитриды<br />
титана и гафния. Выводы о положительном<br />
влиянии рецензируемого покрытия, сделанные по<br />
результатам исследования, не содержали лабораторного<br />
подтверждения его инертности. В данной<br />
публикации мы постарались представить недостающие<br />
в этом плане показатели.<br />
Цель исследования ― выявить возможную реакцию<br />
биомаркеров организма пациента на остеосинтез<br />
фиксаторами с покрытием нитридами титана<br />
и гафния в послеоперационный период.<br />
Материал и методы исследования<br />
В основу клинического раздела исследования положен<br />
анализ реакции организма детей с патологией<br />
тазобедренного сустава на использование погружных<br />
остеофиксаторов в виде спиц, углообразных<br />
пластин и винтов с наноструктурированным<br />
покрытием. Покрытие обладает высокой биоинертностью<br />
и рекомендовано для проведения клинических<br />
испытаний. Тонкопленочное многослойное,<br />
наноструктурированное композиционное покрытие,<br />
сформированное методом КИБ на установках<br />
с вакуумно-дуговым испарением. Состав покрытия<br />
― смесь нитридов титана и гафния в виде столбчатых<br />
кристаллов и демпфирующих слоtв, общей толщиной<br />
3-6 мкм, размером структурных шарообразных<br />
элементов 20-100 нм при содержании нитрида<br />
гафния от 30 до 70% на поверхности покрытия [11,<br />
12].<br />
Клиническое апробирование подобных имплантатов<br />
было проведено в рамках Федеральной целевой<br />
программы «Научные и научно-педагогические<br />
кадры инновационной России на 2009-2013 года»<br />
по теме «Проведение научных исследований коллективами<br />
НОЦ в области разработок биостойких<br />
и биоактивных покрытий для медицинских целей»<br />
(ГК 02.740.11.0497). Основанием для апробирования<br />
явился комплекс доклинических исследований<br />
фиксаторов с рецензируемым покрытием в эксперименте<br />
[13-15] и анализ их токсикологической<br />
безопасности (Заключение ФГБУ «Всероссийский<br />
НИИИМТ ФС по надзору в сфере здравоохранения»<br />
№155-12 от 26.12.2012 г.). Итогом этих исследований<br />
явилось Разрешение Росздравнадзора на про-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 31<br />
ведение клинических испытаний набора имплантатов<br />
с покрытием из нитридов гафния и титана для<br />
остеосинтеза (№ 421/2014 от 06.05.2014 г.). Все<br />
работы проведены в соответствии с Приказом Минздрава<br />
России от 09.01.2014 №2н «Порядок проведения<br />
оценки соответствия медицинских изделий в<br />
форме технических испытаний, токсикологических<br />
исследований клинических испытаний в целях государственной<br />
регистрации медицинских изделий».<br />
Наиболее подходящими с этой точки зрения,<br />
оказались пациенты с патологией тазобедренного<br />
сустава, которым необходимо было проводить реконструктивные<br />
вмешательства. При проведении<br />
оперативных вмешательств у детей, в частности с<br />
врожденным вывихом бедра, основными этапами<br />
восстановления правильных биомеханических параметров,<br />
наряду с вправлением головки бедра в<br />
вертлужную впадину, являются корригирующие<br />
остеотомии проксимального отдела бедра и таза.<br />
Как правило, фиксация фрагментов подвздошной<br />
кости у детей младшего возраста осуществляется<br />
двумя-тремя спицами, что позволяет одновременно<br />
фиксировать и головку бедра во вправленном состоянии<br />
на сроке 6-8 недель. После чего, возможно<br />
удаление спиц без дополнительной операции.<br />
В свою очередь, фиксация фрагментов проксимального<br />
отдела бедренной кости производятся углообразными<br />
пластинами и винтами, которые на сроке<br />
шесть месяцев удаляются при повторной вмешательстве.<br />
В основную группу вошли 16 пациентов, оперированных<br />
с применением имплантатов, имевших<br />
рецензируемое покрытие, а в группу сравнения ―<br />
15 детей в возрасте от двух до десяти лет, остеосинтез<br />
которым был проведен фиксаторами без покрытия.<br />
Гематологический и биохимический анализы<br />
проводились каждому пациенту до, через сутки,<br />
10 суток после операции и перед удалением спиц<br />
из крыла подвздошной кости. Спицы удалялись на<br />
сроке 6-8 недель по достижению видимой рентгенологически<br />
стадии репаративного процесса в зоне<br />
надвертлужной остеотомии.<br />
Обработка результатов проводилась при помощи<br />
статистического пакета программ SPSS (V.13.0).<br />
Нормальность распределения данных проверялось<br />
при помощи критерия Колмогорова ― Смирнова.<br />
Сравнения количественных показателей производились<br />
при помощи критерия Стьюдента и критерия<br />
Манна ― Уитни.<br />
Результаты наблюдений<br />
1. Гемоглобин (HGB) и содержание в крови эритроцитов<br />
(RBC).<br />
Естественным явлением при анализе показателей<br />
красной крови явилось их снижение на ранних сроках<br />
наблюдения за пациентами обеих групп после<br />
оперативного вмешательства. В основной группе количество<br />
эритроцитов уменьшилось на 0,9х10 12 г/л,<br />
а гемоглобина на 2,3 г/дл. В группе сравнения показатели<br />
снизились на 1,2х10 12 /л и 2,14 г/дл соответственно.<br />
Незначительный уровень кровопотери<br />
во время оперативного вмешательства и по дренажам<br />
в первые два дня после него характерен для<br />
современных подходов в хирургии тазобедренного<br />
Рисунок 1.<br />
Сравнительный уровень основных показателей крови у пациентов рецензируемых групп на<br />
этапах исследования<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
32<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Рисунок 2.<br />
Сопоставление значимых показателей лейкоформулы в рецензируемых группах на этапах<br />
исследования<br />
сустава. Естественно, что на двухмесячном, отдаленном<br />
в нашем исследовании, сроке наблюдения<br />
каждый из этих показателей достиг нормальных<br />
значений.<br />
2. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).<br />
При анализе лабораторных показателей в основной<br />
группе отмечено повышение исходных показателей<br />
СОЭ в среднем на 3,6 мм в час по сравнению<br />
с группой сравнения. На первые сутки после операции<br />
наблюдается противоположная картина, заключающаяся<br />
в усилении скорости оседания эритроцитов<br />
до 14,6 мм в час в группе сравнения. Естественно,<br />
подобное явление характеризует лишь первичную<br />
реакцию ребенка на хирургическую агрессию.<br />
На 10-е сутки после вмешательства, несмотря на<br />
спадение отека в области послеоперационной раны<br />
и прохождения периода острого реактивного воспаления,<br />
повышенный уровень СОЭ сохранялся,<br />
причем разность достигла в среднем 7,8 мм в час с<br />
преобладанием в группе сравнения.<br />
На сроке более двух месяцев мы наблюдали тенденцию<br />
к нормализации и этого показателя с минимальным<br />
недостоверным преобладанием в основной<br />
группе (в среднем на 3,5 мм в час).<br />
3. Количество лейкоцитов (WBC).<br />
В первые сутки после операции рост числа лейкоцитов<br />
характерен для пациентов обеих групп, но в<br />
основной на 4,6х10 9 /л, тогда как в противоположной<br />
― на 5,8х10 9 /л, по сравнению с дооперационными<br />
показателями. К 10-м суткам лейкоцитоз снизился<br />
и отличался от стартовых показателей лишь<br />
на 1,6х10 9 /л и 3,8х10 9 /л соответственно.<br />
К двум месяцам содержание лейкоцитов в крови<br />
пациентов полностью нормализовалось. Основные<br />
показатели красной крови представлены на рисунке<br />
1.<br />
4. Анализ процентного содержания лейкоцитов в<br />
крови (лейкоформула).<br />
• Палочкоядерные нейтрофилы.<br />
На стационарном этапе лечения изменения в этом<br />
показателе лейкоформулы были минимальны. Отсутствие<br />
инфекционно-воспалительного процесса<br />
выражалось незначительными колебаниями нейтрофилов<br />
в пределах 1,0-3,5%, при норме 1-4%.<br />
• Сегментоядерные нейтрофилы.<br />
У каждого из пациентов на первые сутки отмечен<br />
рост этого показателя, причем в основной группе<br />
в среднем на 30,7%, а в группе сравнения ― на<br />
21,2%.<br />
На десятый день, т.е. в период спада реактивного<br />
воспаления на операционную агрессию, рост сегментоядерных<br />
нейтрофилов снизился вдвое.<br />
Аналогично другим показателям, к двухмесячному<br />
сроку после имплантации, этот вид нейтрофилов<br />
пришел в норму в обеих группах. В сравнении друг<br />
с другом, статистической достоверности эти изменения<br />
не имели.<br />
• Эозинофилы (нормальные показатели: 2-6%).<br />
Важнейший, на наш взгляд, показатель, характеризующий<br />
возможную аллергическую реакцию<br />
организма на инородный имплантат. Естественно,<br />
что через сутки после остеосинтеза, реакции<br />
организма в этом плане не произошло. В свою<br />
очередь, на 10-й день в группе, где фиксаторы<br />
имели рецензируемое покрытие, рост показателя<br />
составил не более 0,3%, тогда как в группе<br />
сравнения ― 2,1%. Итоговая оценка через два<br />
месяца после вмешательства вновь указывает<br />
на незначительное превалирование процентного<br />
соотношения эозинофилов в группе сравнения<br />
над таковым, в основной группе (рис. 2). Следует,<br />
однако, заметить, что в обеих группах количество<br />
эозинофилов в ходе всего исследования<br />
находилось в пределах нормы, что подтверждает<br />
отсутствие сенсибилизации организма пациентов<br />
к рецензируемым конструкциям и покрытию из<br />
нитридов титана и гафния, в частности.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 33<br />
Рисунок 3.<br />
Сопоставление биохимических показателей крови до вмешательства и непосредственно перед<br />
удалением фиксирующих таз спиц<br />
Био химические показатели крови<br />
Наряду с выше указанным, нами была проведена<br />
оценка биохимических показателей крови до<br />
реконструкции тазобедренного сустава и соответствующего<br />
остеосинтеза подвздошной, бедренных<br />
костей сравниваемыми конструкциями, а также<br />
через 6-8 недель, т.е. до удаления фиксирующих<br />
спиц. Промежуточные показатели (стационарного<br />
этапа лечения) не имели принципиального значения<br />
в виду однозначного влияния непосредственно<br />
оперативного вмешательства и реакции на него<br />
организма ребенка. Нахождение имплантатов в<br />
агрессивной среде организма пациента в течение<br />
6-8 недель, вполне могло быть охарактеризовано<br />
ответной реакцией биологических маркеров крови.<br />
Показательными в этом плане были данные по аминотрансферазам<br />
и билирубину, характеризующим<br />
функциональные возможности гепатобилиарной<br />
системы организма.<br />
• Аспартатаминотрансфераза (АСТ). Показатели<br />
оказались на анализируемых сроках в обеих группах<br />
в пределах нормы (8-40 u/l). Средняя величина<br />
их в основной группе составила 33, а в группе сравнения<br />
― 22,2 u/l.<br />
• Аламинаминотрансфераза (АЛТ). И этот показатель<br />
не превысил нормы (5-30 u/l), хотя и ми-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
34<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
нимально различался: для основной он составил в<br />
среднем 24,9, а для группы сравнения ― 17,4 u/l.<br />
• Уровень общего билирубина (TBL). В основной<br />
группе его значение варьировало в пределах<br />
7,3-8,5 мкмоль/л, а в группе сравнения ― 8,4-<br />
11,8 мкмоль/л, что соответствует нормальным показателям<br />
билирубина в крови (2-21 мкмоль/л).<br />
Аналогично оценке билирубина, нормальные<br />
значения были получены и для ряда других биохимических<br />
показателей крови. Например, уровень<br />
общего белка (T-prot) варьировал в пределах 78,6-<br />
79 г/л, при норме 64-84 г/л.<br />
Уровень глюкозы (GLU) в крови пациентов (нормальный<br />
показатель 3,5-6,1 ммоль/л) на отдаленном<br />
сроке наблюдения составил в каждой из групп<br />
4,6 ммоль/л. Нормальные показатели были характерны<br />
и пациентам в плане оценки мочевины<br />
(UREA), причем в основной группе ее уровень не<br />
превысил 4,6, а в группе сравнения ― 4,4, при норме<br />
3,5-9 ммоль/л. Сопоставление биохимических<br />
показателей крови пациентов в ходе исследования<br />
представлены на рисунке 3.<br />
Обсуждение результатов исследования<br />
Анализируя данные по гемоглобину и эритроцитам,<br />
можно сделать вывод, что токсическое действие<br />
на эритропоэз покрытия спиц не оказывает,<br />
а минимальные изменения, которые наблюдались в<br />
первые дни послеоперационного периода, связаны<br />
с естественной кровопотерей во время и после оперативного<br />
вмешательства.<br />
Маркеры острого воспалительного процесса (СОЭ,<br />
лейкоцитоз, левый ядерный сдвиг) изменились незначительно.<br />
Мобилизация лейкоцитов из костного<br />
мозга (депо), а также их утилизация и миграция в<br />
ткани (очаг повреждения) минимальны. Колебания<br />
цифр, в пределах нормы, такого высоко специфического<br />
показателя, как СОЭ свидетельствует об<br />
отсутствии активно протекающего воспалительного<br />
процесса в послеоперационный период.<br />
Анализ подтверждает и отсутствие фагоцитарной<br />
активности в отношении рецензируемого покрытия<br />
со стороны сегментов. Основная функция сегментоядерных<br />
нейтрофилов (гранулоцитов) ― обнаружить,<br />
захватить и переварить с помощью гидролитических<br />
ферментов чужеродный для организма<br />
материал.<br />
Заключение<br />
Стадия реактивного воспаления у детей протекала<br />
типично для сложных вмешательств на тазобедренном<br />
суставе и была идентична в обеих рецензируемых<br />
группах. Аллергизация организма, вплоть<br />
до удаления спиц с покрытием, ни коим образом не<br />
проявилась.<br />
Содержание в крови биохимических показателей<br />
на сроке наблюдения до двух месяцев соответствуют<br />
нормальным значениям. Это подтверждает отсутствие<br />
токсического влияния покрытия, содержащего<br />
нитрид титана и гафния, на гепатобилиарную<br />
систему.<br />
Оценка основных биологических маркеров крови<br />
после реконструктивного вмешательства на тазобедренном<br />
суставе и остеосинтеза подвздошной<br />
и бедренной костей погружными фиксаторами показала,<br />
что организм пациента нейтрально реагирует<br />
на наличие покрытия имплантатов нитридами<br />
титана и гафния. Это дает повод для дальнейшего<br />
внедрения рецензируемых конструкций, расширению<br />
их спектра применения и видов остеосинтеза с<br />
включением интрамедуллярной, накостной и внеочаговой<br />
фиксации.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Загородний Н.В., Бухтин К.М., Кудинов О.А. и др. Реакция на<br />
кобальт как причина ревизионного эндопротезирования коленного<br />
сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.<br />
― 2013. ― №2. ― С. 65-8.<br />
2. Basketter D.A., Briatico-Vangosa G., Kaestner W. et al. Nickel,<br />
cobalt and chromium in consumer products: a role in allergic contact<br />
dermatitis // Contact Dermatitis. ― 1993. ― 28. ― P. 15-25.<br />
3. Cramers M., Lucht U. Metal sensitivity in patients treated for<br />
tibial fractures with plates of stainless steel // Acta Orthop. Scand. ―<br />
1977. ― 48. ― P. 245-9.<br />
4. Hallab N., Merritt K., Jacobs J.J. Metal sensitivity in patients<br />
with orthopeadic implants // J. Bone Joint Surg. Am. ― 2001 Mar. ―<br />
83-A(3). ― P. 428-36.<br />
5. Steinemann S.G. Metal implants and surface reactions // Injury. ―<br />
19<strong>96</strong>. ― 27. ― Suppl 3. ― SC 16-22.<br />
6. Summer B., Fink U., Zeller R. et al. Patch test reactivity to<br />
a cobalt-chromium-molybdenum alloy and stainless steel in metalallergic<br />
patients in correlation to the metal ion release // Contact<br />
Dermatitis. ― 2007. ― 57 (1). ― P. 35-9.<br />
7. Thomas P., Summer B., Krenn V., Thomsen M. Allergiediagnostik bei<br />
metall verdacht auf metalimplantatunverträglichkeit // Orthopäde. ―<br />
2013. ― 42 (8). ― P. 602-6.<br />
8. Абдуллин И.Ш., Миронов М.М., Гарипова Г.И. Бактерицидные<br />
и биологически стойкие покрытия для медицинских имплантатов и<br />
инструментов // Медицинская техника. ― 2004. ― <strong>№4</strong>. ― С. 20-2.<br />
9. Yousef A.I., Akhtiamov I., Shakirova F. et al. Effect of hafnium<br />
and titanium coated implants on several blood biochemical markers<br />
after osteosynthesis in rabbits // Int. J. Clin. Exp. Med. ― 2014. ―<br />
7 (10). ― P. 3473-3477.<br />
10. Ахтямов И.Ф., Андреев П.С., Гатина Э.Б., Алиев Э.И.-О. Первый<br />
опыт апробирования имплантатов с покрытием нитридами<br />
титана и гафния (предварительное сообщение) // Практическая<br />
медицина. ― 2015. ― <strong>№4</strong>. ― С. 21-24.<br />
11. Материал бактерицидного покрытия. Патент на изобретение<br />
№ RU 2554773 от 27.06.2015. Авторы: Миронов М.М. и др.<br />
12. Имплантируемое медицинское изделие. Патент на полезную<br />
модель № RU 145527 от 05.09.2013. Авторы: Миронов М.М. и др.<br />
13. Ахтямов И.Ф., Шакирова Ф.В., Зубаирова Л.Д. и др. Динамика<br />
сывороточных реактантов осрой фазы при инрамедуллярном<br />
остеосинтезе // Казанский медицинский журнал. ― 2014. ― Т. 95,<br />
№3. ― С. 405-411.<br />
14. Ахтямов И.Ф., Шакирова Ф.В., Гатина Э.Б. и др. Морфофункциональное<br />
состояние регионарных лимфатических узлов в условиях<br />
интрамедуллярного остеосинтеза фиксаторами с покрытиями<br />
на основе сверхтвердых соединений // Травматология и ортопедия<br />
России. ― 2014. ― №2 (72). ― С. 78-84.<br />
15. Ахтямов И.Ф., Шакирова Ф.А., Клюшкина Ю.А. и др. Анализ<br />
регенеративного процесса в области перелома большеберцовой<br />
кости (экспериментальное исследование) // Травматология<br />
и ортопедия России. ― 2016. ― №1 (79). ― С. 100-108.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 35<br />
УДК 616.71-002.6-06:616.718.4-089<br />
Ï.Ñ. ÀÍÄÐÅÅ 1 , Õ.Ç. ÃÀÔÀÐΠ1,3 , À.Ï. ÑÊÂÎÐÖΠ1 , È.Ô. ÀÕÒßÌΠ1,2<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
3<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
Îáåñïå÷åíèå ðîñòà ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà<br />
áåäðåííîé êîñòè ïðè ïîëíîé äåñòðóêöèè<br />
ýïèôèçà ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè âñëåäñòâèå<br />
ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî<br />
ìåòàýïèôèçàðíîãî îñòåîìèåëèòà<br />
Àíäðååâ Ïåòð Ñòåïàíîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêèì (äåòñêèì) îòäåëåíèåì,<br />
òåë. +7-903-307-99-50, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Ãàôàðîâ Õàéäàð Çàéíóëëîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê<br />
íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî îòäåëà, òåë. +7-917-850-53-71, e-mail: gafarofildar@rambler.ru<br />
Ñêâîðöîâ Àëåêñåé Ïåòðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî îòäåëà,<br />
òåë. +7-987-411-45-50, e-mail: alexscvor21@gmail.com<br />
Àõòÿìîâ Èëüäàð Ôóàòîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè è õèðóðãèè<br />
ýêñòðåìàëüíûõ ñîñòîÿíèé, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî îòäåëà, òåë. (843) 2<strong>96</strong>-31-40, e-mail: yalta60@mail.ru<br />
Пациенты с различными видами ортопедических осложнений острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита<br />
в области тазобедренного сустава в виде полного дефекта эпифиза головки бедренной кости составляют 19,7% от<br />
числа всех больных. С целью восстановления конгруэнтности в суставе и сохранения потенции проксимального отдела<br />
бедренной кости (ПОБК) к росту этим больным показана пересадка части подвздошной кости области передне-верхней<br />
ости, содержащей апофиз с ростковой пластинкой и питающей мышечной ножкой на культю шейки бедра. Положительный<br />
результат лечения получен в 6 случаях из 7. Дальнейшая судьба пересаженной части подвздошной кости области<br />
передне-верхней ости, содержащей апофиз с ростковой пластинкой и влияние его на дальнейший рост ПОБК представляет<br />
собой чрезвычайный интерес, так как подобных оперативных приемов в литературе мы не встретили.<br />
Ключевые слова: острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит, (ОГМЭО), проксимальный отдел бедренной<br />
кости (ПОБК), дети, полный дефект эпифиза головки бедренной кости.<br />
P.S. ANDREEV 1 , Kh.Z. GAFAROV 1,3 , A.P. SKVORTSOV 1 , I.F. AKHTYAMOV 1,2<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Providing the growth of the proximal part of the hip<br />
bone with the complete destruction of the epiphysis<br />
of the femoral head after acute hematogenous<br />
metaepiphyseal osteomyelitis<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
36<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Andreev P.S. - Cand. Med. Sc., Head of the Department of Traumatology-Orthopedics (Children’s), tel. +7-903-307-99-50, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Gafarov Kh.Z. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Chief Researcher of Scientific-Research Department,<br />
tel. +7-917-850-53-71, e-mail: gafarofildar@rambler.ru<br />
Skvortsov A.P. - D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. +7-987-411-45-50, e-mail: alexscvor21@gmail.com<br />
Akhtyamov I.F. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics and Surgery of Extreme States,<br />
Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 2<strong>96</strong>-31-40, e-mail: yalta60@mail.ru<br />
Patients with various kinds of orthopedic complications of acute hematogenous metaepiphyseal osteomyelitis in the hip in the form<br />
of a complete defect of the epiphysis of the femoral head totaled 19.7% of all patients. In order to restore the congruence of the joint<br />
preservation and the growth potency of the proximal part of the hip bone (PPHB), these patients should undergo the transplantation<br />
of the ilium of anterior-upper spine containing apophysis with sprout plate and feeding muscle flap onto the stump of the femoral neck.<br />
Positive result of treatment was received in 6 cases out of 7. The further condition of the transplanted part of the ilium of anterior-upper<br />
spine containing apophysis with sprout plate and its influence on the further growth of PPHB is a great interest, as we have not met<br />
such operational methods in the literature.<br />
Key words: acute hematogenous metaepiphyseal osteomyelitis (AHMO), proximal part of the hip bone (PPHB), children, complete<br />
defect of the epiphysis of the femoral head.<br />
В отделении детской ортопедии НИЦТ «ВТО»<br />
(в дальнейшем Травмцентр ГАУЗ РКБ МЗ РТ) на<br />
лечении находилось 86 пациентов (88 суставов)<br />
с различными формами поражения тазобедренного<br />
сустава, вследствие перенесенного острого гематогенного<br />
метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО).<br />
Из них у 73 пациентов наблюдались деструктивные<br />
поражения ПОБК различной выраженности. Осложнение<br />
перенесенного ОГМЭО в виде полного дефекта<br />
эпифиза головки бедренной кости нередки,<br />
и наблюдалось нами у 7 пациентов от числа этих<br />
больных (основная группа).<br />
Отсутствие, вследствие деструктивного процесса,<br />
эпифиза головки бедренной кости ведет к прекращению<br />
роста шейки и головки бедра. Этим объясняется<br />
различный подход к лечению больных данной<br />
группы в зависимости от их возраста. У пациентов<br />
школьного возраста применялись оперативные<br />
вмешательства, направленные на открытое вправление<br />
культи шейки бедра с транспозицией большого<br />
вертела, открытое вправление культи шейки<br />
бедра с формированием крыши вертлужной впадины<br />
и последующим удлинением бедра, причем длина<br />
вправляемой культи шейки бедренной кости в<br />
вертлужную впадину должна составлять не менее<br />
2 см.<br />
У больных дошкольного возраста, когда интенсивность<br />
роста шейки значительна, нами применялась<br />
пластика эпифиза головки бедренной кости<br />
путем переноса части крыла подвздошной кости,<br />
включающей передне-верхнюю ость с питающей<br />
мышечной ножкой и подлежащими ростковыми<br />
костно-хрящевыми элементами, в позицию отсутствующего<br />
эпифиза головки бедренной кости (патент<br />
РФ №2125848). Это позволяет обеспечить последующий<br />
рост шейки бедра с созданием конгруэнтной<br />
к вертлужной впадине поверхности головки<br />
бедренной кости [1].<br />
Показанием к оперативному лечению служит полный<br />
дефект эпифиза головки бедренной кости у<br />
больных дошкольного и младшего школьного возраста<br />
(рис. 1а). Отметим, что степень деструкции<br />
проксимального отдела бедренной кости (ПОБК)<br />
при этом значения не имеет. Операция выполнима<br />
даже в случае сочетания дефекта эпифиза головки<br />
бедра с отсутствием одного из кортикальных слоев<br />
шейки. Оперативное вмешательство осуществляют<br />
в два этапа. Первым этапом по следующей схеме.<br />
Производят клиновидную резекцию подвздошной<br />
кости одним блоком, в котором содержится передневерхняя<br />
ость с ростковой пластинкой (1) и сухожилием<br />
мышцы, натягивающей широкую фасцию<br />
бедра (2) и фиксируют ость к заранее выделенной<br />
и вывихнутой в рану культи шейки бедренной кости<br />
(3), (рис. 1а, б) и фиксируют его спицами. Таким образом,<br />
передневерхняя ость и ростковая пластинка<br />
помещены в позицию отсутствующего эпифиза головки<br />
бедренной кости, а m. tensor fascia latae выполняет<br />
роль питающей ножки. Вторым этапом (через<br />
3-4 месяца) удаляют фиксирующие спицы. От<br />
перенесенного аутотрансплантата без повреждения<br />
хряща отсекают сухожилие m. tensor fascia latae (2)<br />
и подшивают ее к прежнему месту прикрепления.<br />
Освобождают от рубцовых тканей вертлужную впадину,<br />
удаляют выступы и другие неровности, имеющиеся<br />
на ее дне. Производят открытое вправление<br />
вновь созданной головки бедренной кости в вертлужную<br />
впадину (рис. 1в).<br />
Рисунок 1.<br />
Способ лечения полного дефекта эпифиза<br />
головки бедренной кости: а ― формирование<br />
ложа на торце шейки бедра; б ― пересадка<br />
апофиза на питающей ножке в позицию отсутствующего<br />
эпифиза головки бедра; в ― после<br />
отсечения питающей ножки подшивание ее к<br />
прежнему месту прикрепления<br />
а б в<br />
При нарушении возрастных углах антеторсии<br />
(АТ) и шеечно-диафизарном угле (ШДУ) производят<br />
деторсионно-варизирующую остеотомию с фор-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 37<br />
мированием ШДУ и угла АТ в пределах возрастной<br />
нормы с фиксацией в аппарате Илизарова. Если<br />
корригирующую остеотомию не производили, аппарат<br />
Илизарова накладывают для разгрузки сустава,<br />
разработки движений в суставе с возможностью<br />
контроля и, при необходимости, изменения величины<br />
суставной щели. Этапность способа, его малотравматичность<br />
позволяют применять его у детей с<br />
двухлетнего возраста.<br />
Данный способ был применен у 7 больных в возрасте<br />
от 2 до 6 лет, причем у трех больных во время<br />
операции мы обнаружили, что дефект эпифиза головки<br />
бедренной кости сочетался с дефектом одного<br />
из кортикальных слоев шейки бедренной кости,<br />
не установленного рентгенологически. Описанный<br />
способ был применен и у этих больных.<br />
Значительный интерес ортопедов, занимающихся<br />
вопросами реконструкции проксимального отдела<br />
бедра при различных видах его дефекта у детей,<br />
представляет вопрос возможности производства<br />
оперативных вмешательльств, предусматривающих<br />
последующий рост отсутствующих суставных дефектов.<br />
Поэтому изучение вопроса отдаленных результатов<br />
костной пластики при лечении больных<br />
указанной группы чрезвычайно интересен (ребенку<br />
необходимо получить образование, освоить профессию),<br />
тем более что многие исследователи указывают<br />
на ограниченные по времени локомоторные<br />
возможности тазобедренного сустава при выполнении<br />
традиционных методов лечения [2-4].<br />
На рисунке 2а, б представлена демонстрация<br />
истории болезни больной Н., 3-х лет (история болезни<br />
№1322). Диагноз при поступлении: Деструктивный<br />
вывих правой бедренной кости с дефектом<br />
эпифиза головки бедренной кости. Предварительное<br />
лечение больной не проводилось (рис. 2а, б).<br />
В марте 1989 г. произведена пересадка аутотрансплантата,<br />
взятого из крыла подвздошной кости,<br />
содержащей ростковую пластинку и питающую мышечную<br />
ножку. Через 3 месяца осуществлен второй<br />
этап ― отсечение питающей ножки, деторсионноваризирующая<br />
остеотомия. Через год, ввиду скошенности<br />
крыши вертлужной впадины, сформирован<br />
аутонавес.<br />
Рисунок 2.<br />
Рентгенограммы больной Б-й Н., 3-х лет (и/б<br />
№1322). Диагноз при поступлении: Деструктивный<br />
вывих правой бедренной кости с полным<br />
дефектом эпифиза головки бедренной<br />
кости: а ― прямая проекция; б ― аксиальная<br />
проекция<br />
а<br />
б<br />
В дальнейшем больной (1993 г.) проведена повторная<br />
операция в виде транспозиции большого<br />
вертела по Лексеру ― Уитмену. В возрасте 14 лет<br />
(рис. 3) произведено удлинение бедра на 6 см. Контрольный<br />
(отдаленный) осмотр произведен через<br />
15 лет (рис. 4).<br />
Рисунок 3.<br />
Рентгенограммы той же больной, отдаленный<br />
результат: а ― процесс удлинения бедра<br />
― через 11 лет после проведенной реконструкции<br />
ПОБК; б ― рентгенография тазобедренного<br />
сустава через 15 лет после операции<br />
а<br />
б<br />
Рисунок 4.<br />
Функциональный результат лечения той же<br />
больной через 15 лет с момента операции<br />
Больным с полным дефектом эпифиза головки бедренной<br />
кости показана пересадка части подвздошной<br />
кости области передне-верхней ости, содержащей<br />
апофиз с ростковой пластинкой и питающей мышечной<br />
ножкой на культю шейки бедра с целью восстановления<br />
конгруэнтности в суставе и сохранения потенции<br />
ПОБК к росту (по патенту №2125848). Предлагаемый<br />
способ лечения пациентов с полным дефектом эпифиза<br />
головки бедренной кости может быть выполним у<br />
детей в периоде интенсивного роста, то есть до пятилетнего<br />
возраста. Положительный результат лечения<br />
получен в 6 случаях из 7 оперированных пациентов.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Гафаров Х.З., Андреев П.С., Скворцов А.П., Ахтямов И.Ф. Способ<br />
лечения дефектов эпифиза головки бедренной кости у детей. ―<br />
Патент №2125848. Открытия. ― 1999. ― <strong>№4</strong>.<br />
2. Чочиев Г.М. Ортопедическая реабилитация детей и подростков<br />
с последствиями гематогенного остеомиелита бедренной кости:<br />
автореф. дис. … канд. мед. наук / Г.М. Чочиев. ― М., 19<strong>96</strong>. ― 18 с.<br />
3. Даниелян О.А. Деформации суставов нижних конечностей у<br />
детей и подростков при последствиях гематогенного остеомиелита:<br />
автореф. дис. …д-ра мед. наук / О.А. Даниелян. ― СПб, 19<strong>96</strong>. ― 34 с.<br />
4. Андрианов В.Л. Восстановительное лечение детей и подростков<br />
с последствиями перенесенного гематогенного остеомиелита /<br />
В.Л. Андрианов, А.П. Поздеев, О.А. Даниелян, Е.Г. Сосненко //<br />
Сб. научн. трудов: Актуальные аспекты лечения заболеваний и поражений<br />
опорно-двигательного аппарата у детей. ― СПб, 1994. ―<br />
С. 301-302.<br />
5. Wandl-Vergesslich K.A. Diagnostic imaging in osteomyelitis.<br />
Characteristics in childhood / K.A. Wandl-Vergesslich, M. Breitenseher,<br />
R. Fotter // Radiologe. ― 19<strong>96</strong>. ― Vol. 36 (10). ― P. 805-812.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
38<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.718.19-002.4-053.2-08<br />
È.Ô. ÀÕÒßÌΠ1,2 , Â.Â. ËÎÁÀØΠ1,2 , Î.Ã. ÀÍÈÑÈÌΠ2 , Ï.Ñ. ÀÍÄÐÅÅ 2<br />
1<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
2<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Èñòîðèÿ ðàçðàáîòêè ìåòîäîâ êîíñåðâàòèâíîãî<br />
ëå÷åíèÿ áîëåçíè Ëåããà – Êàëüâå – Ïåðòåñà<br />
Àõòÿìîâ Èëüäàð Ôóàòîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè<br />
è õèðóðãèè ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèé, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 221-36-68, e-mail: yalta60@mail.ru<br />
Ëîáàøîâ Âëàäèñëàâ Âàñèëüåâè÷ - àñïèðàíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è õèðóðãèè ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèé,<br />
ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. +7-937-778-51-70, e-mail: lobashoff@ya.ru<br />
Àíèñèìîâ Îëåã Ãåîðãèåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 221-36-68, e-mail: nauka@rkb.ru<br />
Àíäðååâ Ïåòð Ñòåïàíîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè (äåòñêîå),<br />
òåë. (843) 221-36-68, e-mail: nauka@rkb.ru<br />
Изучение истории консервативных методов лечения болезни Легга ― Кальве ― Пертеса актуально, так как, c одной<br />
стороны, ввиду легкости применения широко распространено, с другой стороны ― одни методы могли быть необоснованно<br />
забыты, другие не имеют достаточной эффективности. Авторами представлен обзор литературы, где удалось<br />
классифицировать основные методы лечения по принципам действия, историю практического применения, а так же интерпретация<br />
эффективности современными исследованиями с точки зрения доказательной медицины.<br />
Ключевые слова: болезнь Легг ― Кальве ― Пертеса, консервативное лечение, асептический некроз головки бедренной<br />
кости у детей.<br />
I.F. AKHTYAMOV 1,2 , V.V. LOBASHOV 1,2 , O.G. ANISIMOV 2 , P.S. ANDREEV 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
History of development of non-operative treatment<br />
Legg – Calve – Perthes disease<br />
Akhtyamov I.F. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Head of the Department of Traumatology, Orthopeadics and Emergency Surgery,<br />
Chief Researcher, tel. (843) 221-36-68, e-mail: yalta60@mail.ru<br />
Lobashov V.V. - postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopeadics and Emergency Surgery, Junior Researcher,<br />
tel. +7-937-778-51-70, e-mail: lobashoff@ya.ru<br />
Anisimov O.G. - D. Med. Sc., Senior Researcher, tel. (843) 221-36-68, e-mail: nauka@rkb.ru<br />
Andreev P.S. - D. Med. Sc., Head of the Department of Children’s Traumatology and Orthopaedics, tel. (843) 221-36-68, e-mail: nauka@rkb.ru<br />
The research of conservative treatment methods of Legg ― Calve ― Perthes disease is topical as, on the one hand, such therapy is<br />
widely spread due to the ease of its implementation. On the other hand, some methods may have been forgotten, while effectiveness of<br />
others may remain unproved. The authors present the literature review, where they classified the current treatment methods according<br />
to their effect, history of development and effectiveness from the viewpoint evidence-based medicine.<br />
Key words: Legg ― Calve ― Perthes disease, non-operative treatment, epiphyseal aseptic necrosis of upper end of femur in<br />
children.<br />
Болезнь Легг ― Кальве ― Пертеса является разновидностью<br />
асептического некроза головки бедренной<br />
кости у детей с неясной этиологией и сопутствующей<br />
деформацией вертлужной впадины, избыточным ростом<br />
большого вертела, а так же стадийностью. Распространенность<br />
заболевания 1 на 1200 человек, но<br />
около 30% пациентов выявляются на поздних стадиях,<br />
когда на стадию исхода уже ничего не может<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 39<br />
повлиять, что обуславливает негативный исход [1].<br />
Среди этиологии данного заболевания существует<br />
множество теорий, таких как аномалия эритроцитов,<br />
недоразвитие сосудисто-нервной сети тазобедренного<br />
сустава, генетическая мутация. В конечном итоге,<br />
не существует мнения, которое бы устраивало всех<br />
исследователей, поэтому заболевание принято считать<br />
идиопатическим и мультифакторным, что обуславливает<br />
сложность выбора и подбора этиопатогенетического<br />
лечения [2].<br />
С одной стороны, негативный исход с развитием<br />
деформирующего артроза, при правильно подобранном<br />
и проведенном оперативном лечении, достигает<br />
20%. В то же время отдаленные результаты в течении<br />
20 лет после окончания процесса болезни Пертеса в<br />
20% требуют полной замены сустава [2]. Так же отмечено,<br />
что оперативное лечение в виде остеотомий<br />
бедренной кости является фактором осложняющим<br />
последующее эндопротезирование тазобедренного<br />
сустава. Из статистических данных известно, что двусторонняя<br />
форма встречается в 10-20% случаях, что<br />
так же затрудняет проведение оперативного лечения<br />
при сохранении мобильности пациента [3].<br />
C другой же стороны, трудность выбора консервативного<br />
метода лечения, обуславливает положительный<br />
исход заболевания в 30-50% случаев, с восстановлением<br />
сферичности головки бедренной кости,<br />
без существенных статистических различий выбранной<br />
методики [4].<br />
Изучение истории консервативных методов лечения<br />
наиболее актуально, как ввиду ограничений в<br />
применения оперативного лечения, так и из-за перспективы<br />
и относительной легкости его применения,<br />
в условиях обычной больницы и отсутствия опытных<br />
ортопедов, специализирующихся на заболеваниях<br />
тазобедренного сустава у детей. Для простоты обработки<br />
информации в данной работе, мы распределили<br />
основные методы лечения по трем группам по принципам<br />
воздействия, таким как отсутствие нагрузки<br />
на сустав, погружение зоны некроза в вертлужную<br />
впадину и методы, воздействующие на состояние и<br />
циркуляции костной ткани бедра.<br />
Развитию лечения в России выделен отдельный<br />
раздел, так как ввиду замкнутой политики СССР и<br />
ограниченного взаимодействия с англоязычным миром,<br />
она пошла своим собственным путем и имеет<br />
собственные наработки, требующие отдельного упоминания<br />
в историческом аспекте.<br />
История открытия, изучения заболевания, изменения<br />
представлений взглядов о патогенезе<br />
Остеохондропатия головки бедренной кости как<br />
отдельно выделенное заболевание впервые была<br />
описана в 1909 году шведским ортопедом Henning<br />
Waldenstrom, под названием «coxa plana». Примерно<br />
в этот же период в июне 1909 года в США Arthur Legg<br />
сделал доклад в г. Хартфорд, а в 1910 году описал<br />
5 случаев неясного заболеваниях тазобедренного<br />
сустава у детей, приводящее к деформации головки<br />
бедренной кости. В 1910 году с подобными наблюдениями<br />
выступил Jaque Calve. Но эти работы не были<br />
так близко восприняты как у George Perthes в Германии,<br />
его именем чаще всего называют это заболевание.<br />
В то же время в разных странах придерживаются<br />
близкого им исторического названия заболевания во<br />
Франции ― Calve, в Германии ― Perthes, в Швеции ―<br />
Waldenstrom, полное англо-американское название<br />
Legg ― Calve ― Perthes disease [2].<br />
К причинам заболевания относят травму, воспалительный<br />
процесс, окклюзию сосудов, тромбофилию,<br />
аномалии инсулиноподобного фактора роста-1, материнское<br />
и пассивное курение. Современные исследования<br />
указывают на мутацию коллагена второго<br />
типа. Однако среди ученых нет единого мнения, и заболевание<br />
считается мультифакторным, связанным с<br />
генетическими и экологическими факторами [5].<br />
В процессе изучения заболевания произошло изменение<br />
представлений о заболевании. Первоначально<br />
считалось, что существует 5 стадий, то есть была<br />
стадия, которая предшествует начальной стадии и<br />
называлась дорентгенологической или начальной.<br />
Сегодня принято считать последовательно проходят<br />
4 стадии, перед тем как наступит выздоровление, после<br />
чего нарушение функции сустава варьируется<br />
от легкой до тяжелой степени по самой распространенной<br />
классификации Waldenstrom в модификации<br />
J. Herring (2001).<br />
Консервативное лечение применялось с самого открытия<br />
заболевания и сейчас выделяют множество<br />
различных способов лечения, таких как ограничение<br />
нагрузки на сустав, брейсы, гипсы, медикаментозные<br />
препараты, физиолечение, лечебная гимнастика, вытяжение<br />
нижней конечности, бисфосфонаты, препараты<br />
кальция, акупунктура, локальное введение препаратов<br />
на основе крови.<br />
Согласно основных концепций консервативного лечения<br />
можно выделить три принципа:<br />
― разгрузки, которая исключает давление на размягченную<br />
головку бедренной кости;<br />
― погружения, где некротизированная часть погружается<br />
в вертлужную впадину;<br />
― улучшения кровоснабжения или прочности головки<br />
бедренной кости, методами системного или локального<br />
действия.<br />
Принцип разгрузки<br />
История этого принципа консервативного лечения<br />
началась в начале 20-го века. J. Calve, A. Legg,<br />
H. Waldenstrom предложили для сохранения первоначальной<br />
формы тазобедренного сустава различные<br />
виды лечения, исключающие нагрузку на размягченную<br />
некротизированную ткань головки бедра [2].<br />
Разгрузка сустава и иммобилизация продолжалась<br />
очень длительное время, от начала заболевания до<br />
достижения зрелости костной ткани бедра. Больные<br />
находились в больнице на протяжении 5-7 лет. Для<br />
сохранения возможности передвижения и сохранения<br />
минимальной активности были придуманы кровати<br />
на колесах, а затем и специальные каталки для<br />
самостоятельного передвижения больных по больнице<br />
в лежачем положении на животе. M. Danforth в<br />
1934 году опубликовал результаты положительного<br />
исхода лечения 5-х пациентов у которых был длительный<br />
постельный режим до полного восстановления<br />
формы головки бедренной кости [6].<br />
Эффект разгрузки сустава так же достигался тракцией<br />
за нижнюю конечность. В 1936 году A. Eyere-<br />
Brook опубликовала статью, где утверждалось, что<br />
вытяжение нижней конечности в горизонтальном положении<br />
на всем сроке заболевания действует наиболее<br />
бережно на суставы у детей до семи лет или<br />
на ранних стадиях заболевания у детей старше 7 лет.<br />
Также Н. Sundt (1949) в многочисленных исследованиях<br />
поддерживал эту концепцию. Поэтому считалось<br />
важным проведение госпитализации и лечение на<br />
длительное время.<br />
В противоположность предыдущим теориям Н. Platt<br />
в 1922 году впервые утверждал, что нет причин для<br />
длительного периода иммобилизации, ввиду мышечной<br />
гипотрофии, уменьшения кровоснабжения ввиду<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
40<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
гиподинамии. Позже, другой ортопед M.B. Howorth, в<br />
1948 году опубликовал революционную для своего<br />
времени работу об эффективности лечения, где вытяжение<br />
нижней конечности, в качестве иммобилизации<br />
применялась только на срок 2-3 недели в начальную<br />
или быстро прогрессирующую фазу заболевания.<br />
Он так же предложил использовать вытяжение<br />
в домашних условиях, в отличие от привычной госпитализации<br />
в больнице. В подтверждение этой теории,<br />
D. Evans и G.C. Lloyd-Roberts в 1958 году исследовали<br />
и заключили, что нет статистически значимой разницы<br />
рентгенологического исхода между стационарными<br />
и поликлиническими больными, в качестве лечения,<br />
получавших разгрузку тазобедренного сустава<br />
петлей Шнайдера и шиной Томаса. По мнению современных<br />
авторов, нет необходимости в длительном<br />
постельном режиме и отсутствии нагрузки на сустав,<br />
так как доказана неэффективность данного метода и<br />
нет доказанности обратного [6].<br />
В ретроспективном исследовании G.E. Fulford в<br />
1994 году получил одинаковые статистические результаты<br />
лечения между накожным вытяжением и<br />
оперативным лечением [7]. В отличие от ранних работ,<br />
где тракция длилась весь период заболевания<br />
в течение 3-5 лет, на основе обзора литературы J.<br />
Leclerc (2006) было сделано заключение, что наибольший<br />
лечебный эффект достигается при ограничении<br />
времени вытяжения до двух недель и отведении<br />
кнаружи нижней конечности 30 градусов [8].<br />
Принцип погружения<br />
Внедрение метода консервативного погружения<br />
головки бедренной кости в вертлужную впадину, с<br />
разгрузкой пораженного участка головки бедренной<br />
кости, широко применяется наравне с оперативным<br />
лечением. Концепция containment (перевод с англ.<br />
1. «погружение», 2. «сдерживание») была впервые<br />
принята P. Parker в 1929 году, впоследствии L. Katz<br />
1<strong>96</strong>7 году отметили хорошие результаты при лечении<br />
пациентов c погружением головки бедренной кости<br />
в вертлужную впадину, путем наложения отводящей<br />
гипсовой повязки [9].<br />
Экспериментально M. Kamegaya в 1990 г. на 24 кроликах<br />
и R. Salter в 1<strong>96</strong>6 г. на свиньях с индуцированным<br />
асептическим некрозом доказали отсутствие<br />
деформации и сферичность головки бедренной кости<br />
при отведении и сгибании бедра (погружении ее в<br />
вертлужную впадину) и деформацию с подвывихом<br />
головки бедра при нейтральном положении нижней<br />
конечности при разогнутом коленном суставе. Так,<br />
исследования на животных послужили формированием<br />
основного принципа в лечении болезни Легг ―<br />
Кальве ― Пертеса.<br />
При лечении болезни Пертеса широко использовались<br />
различные виды ортезов и гипсовых повязок.<br />
В России наиболее часто применяется отводящая гипсовая<br />
повязка Ланге (шина Мирзоевой) или Петри.<br />
При данной методике лечения гипсовая повязка отдельно<br />
накладывается на обе нижние конечности от<br />
голеностопного сустава до верхней трети бедра, а поперечная<br />
планка фиксирует оба бедра в положении<br />
отведения в стороны под углом 60 градусов, стопы<br />
в положении приведения кнутри на 10-15 градусов.<br />
Пациент передвигается при помощи костылей [10].<br />
Ортезы же в свою очередь крайне разнообразны по<br />
своему строению, но по принципу фиксации бедра<br />
они подразделяются на:<br />
• Отводящие двусторонние ортезы (брейс Торонто,<br />
брейс Aтланта или Scottish rite, шина Мирзоевой,<br />
повязка Ланге, гипсовая повязка Петри, брейс<br />
Newington). Начало применения с 1<strong>96</strong>6 года. Достигается<br />
отведение обеих бедер, с небольшой внутренней<br />
ротацией. Разгружается наружная треть головки<br />
бедра, улучшается конгруэнтность сустава за счет<br />
погружения отведенной головки бедра в вертлужную<br />
впадину.<br />
• Отводящие односторонние ортезы (брейсы Имхаузера,<br />
SPOC, Tachdjian, брейс Томаса, брейс Тейлора)<br />
удерживает бедро в положении отведения кнаружи<br />
30-40 градусов, 30 градусов сгибания в тазобедренном<br />
суставе и наружной ротацией.<br />
• Флексионные (брейс Бирмингхам, петля Шнайдера).<br />
Производится сгибание бедра или коленного сустава,<br />
наружная ротация. Данный вид ортезирования<br />
разгружает заднюю часть головки бедренной кости<br />
при сгибании бедра и переднюю ― при сгибании коленного<br />
сустава [8].<br />
Имеется множество публикаций в пользу данного<br />
лечения, а так же противники. В ретроспективном<br />
мультицентральном исследовании Herring и соавторами<br />
в 2004 г. исследовали результаты лечения<br />
около 400 пациентов старше 6 лет с болезнью Легг<br />
― Кальве ― Пертеса, с применением 5-ти способов<br />
лечения. Данное исследование является одним из<br />
основных и на сегодняшний день. Согласно полученным<br />
результатам, нет статистически значимой разницы<br />
между гипсовой повязкой или брейсами, лечебной<br />
гимнастикой и наблюдением. Однако данное заключение<br />
можно подвергнуть критике, из-за отсутствия<br />
чистоты эксперимента и наличия этапности лечения.<br />
Если у пациентов, которых просто наблюдали, происходило<br />
прогрессирование заболевания, проводили<br />
гипсование, подбор лечебных упражнений и уже<br />
при отсутствии эффекта и в этом случае, проводили<br />
оперативное лечение. Неудовлетворительный исход<br />
достигал 20%, согласно классификации Stulberg.<br />
В исследованиях же P.G. Petrie, I. Bitenca и B. Curtis<br />
на меньшей группе пациентов, напротив показаны<br />
отличные результаты при использовании гипсовой<br />
повязки и ортезов, плохой результат отмечен лишь в<br />
9-17% случаях [6].<br />
Такое противоречие полученных данных у различных<br />
авторов можно объяснить селективностью<br />
подбора пациентов с легкой степенью тяжести, использование<br />
различных классификаций для оценки<br />
результатов. Ортезирование и гипсование и другое<br />
консервативное лечение может давать очевидный<br />
положительный результат лечения только на ранних<br />
стадиях, при небольшом заинтересованном сегменте,<br />
который разгружается путем фиксации нижней<br />
конечности в определенном положении. При<br />
тотальном или субтотальном поражении головки<br />
бедра, а так же при наличии контрактуры тазобедренного<br />
сустава необходимо использовать другое<br />
лечение [8].<br />
Также, несмотря на, казалось бы, очевидное преимущество<br />
перед оперативным лечением, имеются<br />
такие недостатки, как нарушение кровообращения<br />
нижних конечностей и гипотрофия мышц бедра при<br />
длительном использовании ортезов.<br />
При отведении бедер создается нефизиологичное<br />
положение нижней конечности в целом, перенапрягаются<br />
мышцы антагонисты, за счет этого увеличивается<br />
компрессия на участок головки бедра, который<br />
нагружается. Это и является предрасполагающим<br />
фактором к некротизированию данного участка кости.<br />
Если в ранних статьях указывался рекомендуемый<br />
срок ношения ортезов 12-16 месяцев, то на сегодняшний<br />
день этот срок сократился до 1,5-2 месяцев<br />
[8].<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 41<br />
Методы, основанные на принципах улучшения<br />
кровоснабжения или увеличения прочности<br />
головки бедренной кости<br />
История разработок методов, влияющих на состояние<br />
костной ткани местным или системным действием,<br />
началось применяться сравнительно недавно (с<br />
1980-х и по настоящее время). Улучшение кровоснабжения<br />
и прочности кости головки бедренной кости<br />
являются наиболее перспективными ввиду оказания<br />
влияния на ключевое звено патогенеза, возможность<br />
применения при контрактуре сустава и при тотальном<br />
вовлечении костной ткани в патологический процесс.<br />
Среди основных методов выделяют гипербарическую<br />
оксигенацию, бисфосфонаты, плазму обогащенную<br />
тромбоцитами.<br />
Гипербарическая оксигенация<br />
Лечение кислородом под высоким давлением в<br />
барокамере успешно использовалось при лечении<br />
асептического некроза головки бедренной кости у<br />
взрослых. В работе N.D. Reis у 13 из 16 пациентов<br />
с асептическим некрозом головки бедренной кости<br />
на ранних стадиях произошел регресс заболевания.<br />
Курс лечения составил 100 дней. Затем, как и многие<br />
другие методы, гипербарическая оксигенация начала<br />
использоваться у детей с остеохондропатией головки<br />
бедренной кости [8].<br />
В работе Т.И. Тихоненко (2011) при лечении болезни<br />
Пертеса, в группе 10 детей, получавших лечение<br />
с применением гипербарической оксигенации,<br />
остеогеноном и ксидифоном купирование болевого<br />
синдрома наступило в 1,5 раза быстрее, чем у детей<br />
получавших только физиотерапевтическое лечения.<br />
Ангиопротективный эффект составил 2-4 месяца.<br />
Недостатком данного метода является дороговизна<br />
и неизбирательное действие, обуславливающее серьезные<br />
осложнения (токсический эффект избытка<br />
кислорода). На сегодняшний день метод ограничен в<br />
использовании ввиду единичных случаев спонтанного<br />
возгорания пациентов, находящихся в барокамере<br />
[11].<br />
Бисфосфонаты<br />
Среди препаратов системного действия большой<br />
потенциал возлагается на группу бисфосфонатов,<br />
отмеченный H.J. Kim (2013). Принцип действия<br />
бисфосфонатов заключается в ингибировании<br />
фарнезил-пирофосфотазы и фермента 3-гидрокси-<br />
3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы. Достигается<br />
ингибирование процесса резорбции остеокластов и<br />
ускорение остеобластной активности клеток [5]. В<br />
обзоре литературы из трех изученных статей 4 уровня<br />
достоверности, лишь в одной говорится об улучшении<br />
походки и уменьшении болевого синдрома<br />
при применении бисфосфонатов, но только в одной<br />
обнаружился достоверный результат предотвращения<br />
деформации головки бедра в 9 из 17 случаев.<br />
Однако судить о какой бы то не было эффективности<br />
нельзя, по причине небольшой группы пациентов и<br />
отсутствии рентгенологических данных классификаций<br />
[8].<br />
При исследованиях на экспериментальной модели<br />
болезни Легг ― Кальве ― Пертеса на животных, доказана<br />
эффективность по сравнению с контрольной<br />
группой, если прием препарата был до стадии коллапса,<br />
головка бедренной кости сохраняла свою сферичность.<br />
Сделано заключение, что бисфосфонаты<br />
предотвращают распространение некротизирования<br />
костной ткани, но для быстрого восстановления не<br />
хватает анаболического эффекта [5].<br />
В крупном эксперименте на крысах, многообещающий<br />
результат и хороший анаболический эффект (в<br />
трех из шести суставов) получен при комбинации<br />
ибадроната и костно-морфогенетического протеина<br />
(BMP), по сравнению с группой без лечения и получающих<br />
только ибадронат [5].<br />
При лечении асептического некроза 2-3 степени<br />
M.L. Young (2012) у 15 взрослых пациентов (17 тазобедренных<br />
суставов) введение BMP сочеталось с декомпрессией<br />
костного мозга. Наблюдение составило<br />
в среднем 53 месяца, клинический успех получен у<br />
14 пациентов, только у 7-ми суставов (6 пациентов) с<br />
вовлечением в процесс меньше 50% головки бедренной<br />
кости отмечено уменьшение некроза, радиологический<br />
прогресс некротизирования приостановился у<br />
троих пациентов, у 3-х прогресс не удалось установить,<br />
и понадобилось эндопротезирование. Данных<br />
за применение BMP в педиатрии на данный момент<br />
не обнаружено. В Австралии проходит крупное клиническое<br />
рандомизированное исследование (номер<br />
регистрации исследования ACTRN1260000407099)<br />
эффективности лечения болезни Пертеса бисфосфонатами,<br />
где внутривенное введение золедроновой<br />
кислоты сочетается с разгрузкой сустава у детей. На<br />
данный момент метод не находит широкого применения<br />
ввиду недостаточности клинических данных, высокой<br />
стоимости и риска тяжелых осложнений (очень<br />
редко ― асептический некроз нижней челюсти) [8].<br />
Плазма, обогащенная тромбоцитами<br />
Лечение с применением плазмы крови или костного<br />
мозга, обогащенной тромбоцитами, набирает популярность.<br />
H. Tao (2005) подчеркнул, что содержащийся<br />
в тромбоцитах фактор роста может способствовать<br />
образованию новой ткани при костных дефектах [2].<br />
В экспериментальном исследовании на 48 кроликах<br />
с введением в зону некроза плазмы, обогащенной<br />
тромбоцитами, и 3-кальций-фосфата доказано улучшение<br />
остеогенеза и формирование костного матрикса.<br />
При асептическом некрозе головки бедренной кости<br />
отмечается приобретенная гиперкоагуляция. Введение<br />
плазмы, обогащенной тромбоцитами, теоретически<br />
могло бы повлиять на процесс восстановления<br />
головки бедренной кости, однако оно недостаточно<br />
на практике эффективно и рекомендовано сочетать<br />
совместно с хирургическим лечением.<br />
Имеются данные об успешном лечении при комбинации<br />
введения плазмы, обогащенной тромбоцитами,<br />
и хирургического лечения аппаратом Илизарова при<br />
лечении болезни Пертеса у детей и плазмы, обогащенной<br />
тромбоцитами, и артроскопического дриллинга<br />
при асептическом некрозе у взрослых.<br />
Единичные статьи околосуставного или внутрисуставного<br />
введения прополиса, перфторана, стекловидного<br />
тела не находят дополнительных подтверждений<br />
эффективности [8].<br />
История развития консервативного лечения<br />
отечественными учеными<br />
Лечебная гимнастика<br />
В России основа лечебной физкультуры была предложена<br />
Н.Н. Крюковой (1980) и Г.Я. Усиковой (1982).<br />
Упражнения были направлены на укрепление мышц<br />
нижней конечности и увеличение диапазона движений,<br />
однако применяются до настоящего времени в<br />
комплексном лечением с другими методами консервативного<br />
лечения длительностью 10-15 сеансов повторяющимися<br />
курсами каждые 3 месяца [12].<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
42<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Комплексная консервативная терапия<br />
Ранние работы 80-х и 90-х годов в СССР и некоторых<br />
европейских странах опубликовывали хорошие<br />
результаты моно-лечения физиотерапией, лечебной<br />
гимнастикой, однако впоследствии не оправдали своей<br />
эффективности, но традиционно на территории<br />
России и стран СНГ используются в комбинированной<br />
терапии до, после или вместо оперативного лечения.<br />
В основе данной методики лежит то, что по одиночке<br />
достичь искомого результата не получается, но используя<br />
их в совокупности, можно улучшить исход<br />
заболевания.<br />
Комплексное лечение заключается в комбинировании<br />
разгрузки тазобедренного сустава (постельный<br />
режим, манжетное вытяжение), электрофизиомеханотерапии<br />
(лечебная гимнастика, электрофорез,<br />
магнитотерапия, лазеротерапия), парафинозокериттерапии,<br />
медикаментознйо терапии. В исследовании<br />
Гафарова Х.З. (1995) на 60 больных<br />
(63 сустава), получавших лечение в среднем 32 месяца<br />
(от 2,5 до 5 лет) в санатории, хороший и удовлетворительный<br />
результат получен в 75% случаев,<br />
неудовлетворительный ― в 25%. Время наблюдения<br />
составило от 4 до 8 лет. В другом исследовании наблюдение<br />
составило 19,5 лет, гипсовая повязка и<br />
ортез комбинировались с реабилитацией. Хорошие и<br />
удовлетворительные результаты получены в 78,5%<br />
(критерий Mose) и 85,2%(по классификации Stulberg<br />
1-3) [8].<br />
Санаторно-курортное лечение<br />
Бальнеотерапия. Курорты с высоким содержанием<br />
сероводорода в воде и грязи традиционно используются<br />
для лечения и реабилитации заболеваний<br />
опорно-двигательного аппарата. В публикации<br />
У.У. Юмагузина (2009), при лечении болезни Пертеса<br />
в контрольной группе из 80 человек применяли грязелечение,<br />
климатотерапию, лечебную гимнастику<br />
и массаж, минеральные ванны и воды. Достоверно<br />
получено улучшение кровотока после лечения. Отличные<br />
и хорошие результаты получены в 51,25%<br />
случаев. Удовлетворительные ― в 36,25% и неудовлетворительные<br />
― в 12,5% [8].<br />
Гирудотерапия<br />
Основным действующим веществом слюны пиявок<br />
является гирудин, улучшающий местный кровоток.<br />
В исследовании А.Н. Майорова (2002) на большой<br />
группе пациентов у 1049 человек обнаружено достоверное<br />
снижение оксипролина. Результаты опубликованы<br />
в совокупном лечении с оперативным лечением<br />
и не могут считаться истинными.<br />
Акупунктура<br />
Лечебное действие, воздействуя на точки акупунктуры,<br />
применяется с давних времен, но принцип<br />
действия не совсем понятен. В исследовании<br />
Н.Б. Капустиной (2001) применялся курс крайне высокой<br />
частотной (КВЧ) терапии с воздействием на<br />
точки акупунктуры при лечении на 12 пациентах с<br />
болезнью Пертеса, контрольная группа ― 10 здоровых<br />
пациентов. Доказана положительная динамика<br />
микроциркуляции, выравнивание глубинной интегральной<br />
температуры непосредственно сразу после<br />
лечения. Однако нет длительного наблюдения данных<br />
больных и объективных рентгенологических данных<br />
[8].<br />
Несмотря на это, в литературе имеется описание<br />
случая T. Set (2013), где у мальчика с дебютом заболевания<br />
в 12 лет, после безуспешного лечения<br />
брейсами и отказа родителей от оперативного вмешательства.<br />
Он получил 1<strong>96</strong> сеансов классической и<br />
лазерной акупунктуры в течение 4 лет. Через 2 года<br />
лечения по радиологическим данным восстановление<br />
составило почти на 90%. Наблюдения через 6 лет показывают<br />
полное восстановление головки бедренной<br />
кости [13].<br />
Гликозамингликаны<br />
Не так много статей с применением препаратов,<br />
содержащие глюкозамин-гликаны. Т.Г. Масурадзе<br />
(2012), обобщая 10-летний опыт применения, у<br />
300 детей в возрастных группах от 5 до 14 лет на<br />
фоне консервативного санаторно-курортного лечения<br />
показал хорошие и отличные результаты в 90-<br />
92% случаев. Недостаток данного исследования ―<br />
использование комплексного лечения без доказанности<br />
эффективности монотерапии препарата.<br />
Антиоксиданты<br />
Исследования так же представлены с комплексным<br />
применением антиоксидантов. В качестве антиоксиданта<br />
применялся мексидол. В группе из 60 человек,<br />
26 детей получали антиоксидантную терапию (внутримышечная,<br />
мазевая форма, внутрикостные инъекции).<br />
Хороший и удовлетворительный результат получен<br />
в 84,6% случаев, неудовлетворительный ― в<br />
15,4% [12].<br />
Эпидуральная анальгезия<br />
Особенностью Казанской школы хирургии является<br />
широкое применение местных анестетиков в<br />
своей практике. Предпосылкой к разработке современного<br />
консервативного лечения пролонгированной<br />
эпидуральной анальгезией при болезни Пертеса<br />
явилось последовательное развитие способов,<br />
улучшающих местное кровообращение. История<br />
разработки данного метода началась с момента публикации<br />
данных о том, что регионарные блокады<br />
местным анестетиком позволяют улучшить микроциркуляцию,<br />
ведут к ликвидации гипоксии тканей,<br />
устраняют спазм при ишемиях, уменьшают болевой<br />
синдром [14].<br />
Еще в 1<strong>96</strong>4 г. Л.Г. Школьниковым с соавторами была<br />
предложена внутритазовая симпатическая блокада<br />
0,25% раствором новокаина в качестве противошоковой<br />
терапии при переломах таза и в сочетании с повреждением<br />
внутренних органов и нижних конечностей.<br />
Были отмечены хорошая консолидация переломов,<br />
нормализация гемодинамики, разрешение мышечного<br />
спазма и хороший обезболивающий эффект [15].<br />
Для лечения коксартроза А.Л. Гиммельфарбом применялись<br />
паравертебральные новокаиновые блокады<br />
в качестве альтернативы оперативному лечению. При<br />
этом отмечалась ремиссия на срок от 2,5 до 7 лет [15].<br />
В качестве самостоятельного консервативного метода<br />
лечения ранних стадий асептического некроза<br />
головки бедренной кости у взрослых И.Ф. Ахтямовым<br />
с соавторами (2010) был предложен метод пролонгированной<br />
эпидуральной анальгезии на уровне<br />
поясничного отдела спинного мозга. Было отмечено<br />
замедление течения асептического некроза с положительной<br />
клинической динамикой. Метод позволил<br />
отсрочить тотальное эндопротезирование тазобедренного<br />
сустава на период до 6 лет [14]. У детей<br />
с болезнью Легг ― Кальве ― Пертеса, получивших<br />
в качестве консервативного лечения пролонгированную<br />
эпидуральную анальгезию, купировался болевой<br />
синдром и улучшились функциональные возможности<br />
тазобедренного сустава [15].<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 43<br />
Выводы<br />
Остеохондропатия головки бедренной кости как<br />
отдельно выделенное заболевание последовательно<br />
была описана в 1909 году шведским ортопедом Henning<br />
Waldenstrom, в июне 1909 года в США Arthur Legg<br />
сделал доклад в г. Хартфорд, а в 1910 году описал<br />
5 случаев неясного заболеваниях тазобедренного сустава<br />
у детей, приводящее к деформации головки бедренной<br />
кости. В 1910 году с подобными наблюдениями<br />
выступил Jaque Calve. Но эти работы не были так<br />
близко восприняты как у George Perthes в Германии,<br />
его именем чаще всего называют это заболевание.<br />
Согласно основным концепциям консервативного лечения<br />
можно выделить три принципа.<br />
Первый принцип разгрузки. Разгрузка сустава и<br />
иммобилизация продолжалась очень длительное время,<br />
от начала заболевания до достижения зрелости<br />
костной ткани бедра. Больные придерживались постельного<br />
режима на протяжении 5-7 лет, первые<br />
публикации сделаны M. Danforth в 1934 году. Эффект<br />
разгрузки сустава достигался также тракцией<br />
за нижнюю конечность. В 1936 году A. Eyere-Brook<br />
опубликовала статью, утверждающая что вытяжение<br />
нижней конечности в горизонтальном положении на<br />
всем сроке заболевания действует наиболее бережно<br />
на суставы у детей. В противоположность предыдущей<br />
теории Н. Platt в 1922 году впервые утверждал,<br />
что нет причин для длительного периода разгрузки<br />
сустава, ввиду мышечной гипотрофии, уменьшения<br />
кровоснабжения ввиду гиподинамии.<br />
Второй принцип, погружения, был впервые принят<br />
P. Parker в 1929 году, впоследствии L. Katz (1<strong>96</strong>7) отметили<br />
хорошие результаты при лечении пациентов c<br />
погружением головки бедренной кости в вертлужную<br />
впадину, путем наложения отводящей гипсовой повязки<br />
― основного принципа в лечении болезни Легг<br />
― Кальве ― Пертеса. При лечении болезни Пертеса<br />
широко использовались различные виды ортезов<br />
и гипсовых повязок. В России наиболее часто применяется<br />
отводящая гипсовая повязка Ланге, шина<br />
Мирзоевой (1978) или гипс Петри (1<strong>96</strong>0). Зарубежная<br />
школа ортопедии предпочитает использовать различные<br />
типы ортезов, такие как флексионные (брейс<br />
Бирмингхам, петля Шнайдера), отводящие односторонние<br />
(брейсы Имхаузера, SPOC, Tachdjian), отводящие<br />
двусторонние (брейс Торонто, брейс Aтланта).<br />
Третья группа методов, основанная на принципах<br />
улучшения кровоснабжения или увеличения прочности<br />
головки бедренной кости. Среди основных<br />
методов выделяют гипербарическую оксигенацию,<br />
бисфосфонаты, плазму, обогащенную тромбоцитами,<br />
эпидуральную анальгезию, комплексное консервативное<br />
лечение и др.<br />
В работе Т.И. Тихоненко (2011) при лечении болезни<br />
Пертеса, в группе 10 детей, получавших лечение<br />
с применением гипербарической оксигенации, позволило<br />
улучшить восстановление костной ткани. Среди<br />
препаратов системного действия большой потенциал<br />
возлагается на группу бисфосфонатов, отмеченный<br />
H.J. Kim (2013). На данный момент метод не находит<br />
широкого применения ввиду недостаточности клинических<br />
данных, высокой стоимости и риска тяжелых<br />
осложнений.<br />
Лечение с применением плазмы крови или костного<br />
мозга, обогащенной тромбоцитами, набирает<br />
популярность и H. Tao (2005) подчеркивает, что содержащийся<br />
в тромбоцитах фактор роста может способствовать<br />
образованию новой ткани при костных<br />
дефектах.<br />
Принцип медикаментозной симпатэктомии был выдвинут<br />
А.Л. Гиммельфарбом (1980). Лечение детей с<br />
болезнью Легг ― Кальве ― Пертеса связано с Ахтямовым<br />
И.Ф. (2014), применившим консервативное лечение<br />
пролонгированной эпидуральной анальгезией<br />
7 детям для купирования болевого синдрома и улучшения<br />
функциональных возможностей тазобедренного<br />
сустава.<br />
В основе комплексной консервативной терапии<br />
лежит принцип ― по одиночке достичь искомого<br />
результата не получается, используй все что есть в<br />
совокупности и этим можно улучшить исход заболевания.<br />
Принцип начал использоваться с середины<br />
80-х годов, применяя лечебную гимнастику, хождение<br />
на костылях, физио- и санаторно-курортное лечение.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Herring J.A. Legg ― Calves ― Perthes Disease. In Tachdjian’s<br />
Pediatric Orthopaedics / J.A. Herring. ― Elsevier Health Sciences,<br />
2001. ― 675 p.<br />
2. Ахтямов И.Ф., Абакаров A.A., Белецкий A.B. Заболевания тазобедренного<br />
сустава у детей. Диагностика и хирургическое лечение.<br />
― Казань: изд-во Казань, 2008. ― 455 с.<br />
3. Larson A.N. A prospective multicenter study of Legg ― Calvé ―<br />
Perthes disease: functional and radiographic outcomes of nonoperative<br />
treatment at a mean follow-up of twenty years // J. Bone Joint<br />
Surg. Am. ― 2012. ― №7. ― P. 584-592.<br />
4. Herring J., Kim H, Browne R. Legg ― Calvé ― Perthes disease:<br />
Part II. Prospective multicenter study of the effect of treatment on<br />
outcome // J. Bone Joint Surg. Am. ― 2004. ― Р. 86-121.<br />
5. Kim H.K. Pathophysiology and new strategies for the treatment of<br />
Legg ― Calvé ― Perthes disease // J. Bone Joint Surg. Am. ― 2012. ―<br />
№7. ― Р. 659-699.<br />
6. Kamegaya M. Nonsurgical treatment of Legg ― Calvé – Perthes<br />
disease // J. Pediatr Orthop. ― 2011. ― №2. ― Р. 174-181.<br />
7. Fulford G.E., Lunn P.G., Macnicol M.F. A prospective study of nonoperative<br />
and operative management for Perthes’ disease // J. Pediatr.<br />
Orthop. ― 1993. ― 13 (3). ― P. 281-286.<br />
8. Ахтямов И.Ф., Лобашов В.В. Асептический некроз головки<br />
бедренной кости у детей, возможные варианты консервативного<br />
лечения // Вестник современной клинической медицины. ― 2014.<br />
― №2. ― С. 40-44.<br />
9. Белецкий А.В., Ахтямов И.Ф. Асептический некроз головки<br />
бедренной кости у детей. ― Казань: изд-во Казань, 2010. ― 255 с.<br />
10. Kamegaya M., Shinada Y. Experemental avascular necrosis of<br />
the femoral capital epiphysis and induced subluxation of the hip in<br />
young rabbits // J. Pediatr. Orthop. ―1990. ― №10. ― Р. 1-5.<br />
11. Тихоненко Т.И. Оценка остеогенезстимулирующих методов<br />
при лечении болезни Легт ― Кальве ― Пертеса у детей: автореферат<br />
дис. … канд. мед. наук. ― М., 2011. ― 17 с.<br />
12. Лобашов В.В. Консервативное лечение болезни Легга ―<br />
Кальве ― Пертеса // Современное искусство медицины. ― 2013. ―<br />
№5 (13). ― С. 14-19.<br />
13. Set T. Management of Legg ― Calve ― Perthes disease with<br />
acupuncture: a case report // Acupunct. Med. ― 2013. ― №1. ―<br />
Р. 105-112.<br />
14. Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г., Коваленко А.Н. Новый способ<br />
лечения ранних форм асептического некроза головки бедренной<br />
кости (предварительное сообщение) // Вестник травматологии и<br />
ортопедии им. Н.Н. Приорова. ― 2011. ― №1. ― С. 33-37.<br />
15. Ахтямов И.Ф., Лобашов В.В., Анисимов О.Г. Способ лечения<br />
ранних стадий болезни Пертеса (Предварительное сообщение) //<br />
Журнал травматологии и ортопедии России. ― 2014. ― №3. ―<br />
С. 122-128.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
44<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.137.83/.93-008.64-036.12<br />
Ð.À. ÁÀØÈÐÎÂ 1 , À.À. ÌÀËÎÂ 2 , Ë.Ô. ÇÈÃÀÍØÈÍÀ 1 , Ê.Ê. ÕÀËÈÓËËÈÍÀ 1<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
Ðàäèîíóêëèäíàÿ îöåíêà ñêåëåòíûõ ìûøö<br />
ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé<br />
íåäîñòàòî÷íîñòüþ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé<br />
Áàøèðîâ Ðóñòåì Àëåêîâè÷ — âðà÷ îòäåëåíèÿ ðàäèîëîãèè, òåë. +7-917-3<strong>96</strong>-15-94, e-mail: rkbrad@mail.ru<br />
Ìàëîâ Àëåêñåé Àíàòîëüåâè÷ — èíòåðí êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. +7-950-323-56-85, e-mail: malov_aleksei@inbox.ru<br />
Çèãàíøèíà Ëèëèÿ Ôàðèäîâíà — êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ îòäåëåíèÿ ðàäèîëîãèè, òåë. +7-903-307-47-53, e-mail: rkbrad@mail.ru<br />
Õàëèóëëèíà Êÿâñàð Êûòäóñîâíà — âðà÷ îòäåëåíèÿ ðàäèîëîãèè, òåë. +7-927-442-58-21, e-mail: KYAVSAR@bk.ru<br />
Широкое распространение и высокая степень инвалидизации при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей<br />
обуславливают важность расширения перечня доступных лабораторных и инструментальных методов диагностики. Данное<br />
исследование показывает возможность использование радионуклидной диагностики для качественной и количественной<br />
оценки перфузии нижних конечностей с помощью планарной (плоскостной) сцинтиграфии 99mTc-MIBI. Сравнительный<br />
анализ мышц правой и левой голени позволил выявить наиболее ишемизированные группы мышц в покое. Сочетание исследования<br />
с нагрузочной пробой (флексия-экстензия стоп в голеностопных суставах) позволило оценить функциональный<br />
резерв кровотока и выявить предполагаемый уровень поражения артерий нижних конечностей.<br />
Ключевые слова: хроническая ишемия нижних конечностей, 99mTc-MIBI (Технетрил), сцинтиграфия нижних конечностей.<br />
R.A. BASHIROV 1 , A.A. MALOV 2 , L.F. ZIGANSHINA 1 , K.K. KHALIULLINA 1<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Radionuclide assessment of skeletal muscles in<br />
patients with chronic artery insufficiency of the lower<br />
extremities<br />
Bashirov R.A. - doctor of the Radiology Department, tel. +7-917-3<strong>96</strong>-15-94, e-mail: rkbrad@mail.ru<br />
Malov A.A. - intern of the Hospital Therapy Department, tel. +7-950-323-56-85, e-mail: malov_aleksei@inbox.ru<br />
Ziganshina L.F. - Cand. Med. Sc., Head of the Radiology Department, tel. +7-903-307-47-53, e-mail: rkbrad@mail.ru<br />
Khaliullina K.K. - doctor of the Radiology Department, tel. +7-927-442-58-21, e-mail: KYAVSAR@bk.ru<br />
The broad spread and high degree of invalidization after obliterating diseases of the lower extremities determine the necessity<br />
to broaden the list of available laboratory and instrumental diagnostics techniques. This research shows the possible use of radionuclide<br />
diagnostics for a qualitative and quantitative assessment of perfusion of lower extremities with the planar (two-dimensional)<br />
sсintigraphy 99mTc-MIBI. Comparative analysis of muscles of the right and left shins allowed to discover the most ischemic muscle<br />
groups at rest. Combination of the investigation with the loading test (flexion-extension of feet at ankle joints) allowed to estimate the<br />
functional reserve of the blood flow and the supposed degree of artery lesions in the lower extremities.<br />
Key words: chronic ischemia of the lower extremities, 99mTc-MIBI (Tekhnetril), scintigraphy of the lower extremities.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 45<br />
Распространенность стенозирующего атеросклероза<br />
артерий нижних конечностей в общей популяции,<br />
по данным ряда эпидемиологических исследований,<br />
составляет от 3 до 10%, возрастая до 15-<br />
20% в группе пациентов старше 70 лет [1, 2]. Зачастую<br />
заболевание протекает в латентной форме<br />
или проявляется атипичной симптоматикой в отсутствие<br />
клинического симптома ― перемежающейся<br />
хромоты, что требует применения инструментальных<br />
методов диагностики [3]. В крупном исследовании<br />
PARTNERS поражение периферических артерий<br />
было диагностировано у 29% обследованных, причем<br />
лишь у 5,5% пациентов впервые выявленное<br />
заболевание сопровождалось классической клинической<br />
картиной перемежающейся хромоты [4].<br />
Учитывая частое несовпадение клинической картины<br />
заболевания со степенью его тяжести, возникают<br />
сложности в ранней диагностике облитерирующего<br />
атеросклероза артерий нижних конечностей.<br />
Измерение лодыжечно-плечевого индекса давления<br />
(ЛПИД) ― широко применяемый в рутинной<br />
практике метод как для диагностики, так и для<br />
оценки эффективности лечения хронической артериальной<br />
недостаточности (ХАН), однако, у пациентов<br />
с выраженным кальцинозом артериальной<br />
стенки (например, при сахарном диабете, сердечной<br />
недостаточности) его использование нецелесообразно.<br />
В настоящее время доступен ряд методов, позволяющих<br />
судить о степени мышечной перфузии.<br />
Радиоизотопная диагностика давно используется<br />
для исследования различных органов, в том числе<br />
сердца и сосудов [5, 6]. Исследование перфузии<br />
ткани нижних конечностей ― перспективный<br />
диагностический метод, основанный на получении<br />
серии изображений на фоне введения технеция-<br />
99м с 2-метоксиизобутилизонитрилом (99mTc-MIBI)<br />
― радиоактивный медицинский препарат, который<br />
широко используется для визуализации миокардиальной<br />
перфузии [5] и для оценки опухолевого<br />
процесса [6, 7]. 99mTc-MIBI ― липофильный катион,<br />
он ведет себя как ион Na+ и использует Nа/H+<br />
насос для входа в миоцит [7]. В конечном счете,<br />
проходя через внешнюю и внутреннюю мембраны<br />
митохондрий, он аккумулируется в митохондриальном<br />
матриксе [8] механизмом, который в основном<br />
зависит от трансмембранного потенциала клетки<br />
[9]. Следовательно, этот радиофармпрепарат (РФП)<br />
накапливается не только в миокарде, но и в скелетных<br />
мышцах.<br />
Целью данного исследования является выявление<br />
стресс-индуцированной ишемии нижних конечностей,<br />
а также хронической ишемии покоя. В рамках<br />
исследования была поставлена конкретная задача:<br />
определить уровень перфузии мышц нижних конечностей<br />
при различных степенях хронической артериальной<br />
недостаточности нижних конечностей (ХАН)<br />
у пациентов с диагностированными облитерирующими<br />
заболеваниями артерий и у здоровых пациентов,<br />
а также провести сравнительную оценку перфузии<br />
мышц правой и левой нижних конечностей.<br />
Материал и методы<br />
В исследование включены 15 пациентов с хронической<br />
ишемией нижних конечностей (II-III стадии<br />
по классификации Фонтейна ― Покровского в<br />
модификации В.С. Савельева) в возрасте от 47 до<br />
76 лет (группа I), и 8 здоровых добровольцев в возрасте<br />
от 24 до 51 года (группа II).<br />
В I группу пациентов включались мужчины и<br />
женщины с хронической ишемией нижних конечностей<br />
атеросклеротического генеза II-III стадии и<br />
клинической картиной перемежающейся хромоты.<br />
У 11 пациентов группы сопутствующим диагнозом<br />
выступала ИБС стенокардия напряжения I-II ФК.<br />
Критериями исключения являлись: перенесенное<br />
менее чем 6 месяцев назад острое сердечнососудистое<br />
событие, критическая ишемия нижних<br />
конечностей, наличие обширных трофических дефектов<br />
кожи и мягких тканей, тяжелая почечная<br />
недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации<br />
менее 30 мл/мин, декомпенсированная хроническая<br />
сердечная недостаточность, онкологические<br />
заболевания в анамнезе. Пациенты с системными<br />
заболеваниями, которые могли повлиять на<br />
метаболизм скелетных мышц, такие как сахарный<br />
диабет, были исключены. Все пациенты I группы<br />
получали стандартную терапию, направленную на<br />
коррекцию модифицируемых факторов риска (антиангинальная,<br />
гипотензивная, липидснижающая,<br />
антиагрегантная терапия). Всем пациентам исследуемой<br />
и контрольной групп проводилась оценка<br />
клинического состояния путем опроса, измерение<br />
лодыжечно-плечевого индекса давления. Протокол<br />
исследования был одобрен местным этическим<br />
комитетом, информированное согласие было дано<br />
всеми пациентами.<br />
Протокол сцинтиграфии мягких тканей нижних<br />
конечностей. Исследование перфузии мышц голеней<br />
выполнялось на двухдетекторной гаммакамере<br />
«Philips BrightView» (Philips AG, Germany).<br />
Стандартный двухдневный протокол исследования<br />
включал 2 фазы: исследование перфузии в покое<br />
и при нагрузке после внутривенного введения 450-<br />
500 МБк 99mTc-MIBI (Технетрил, ООО «Диамед»,<br />
Россия), подготовленный согласно инструкции производителя.<br />
В исследовании нагрузка мышцам нижних<br />
конечностей создавалась с помощью выполнения<br />
упражнений для ног. В первый день пациентам<br />
предлагалось выполнить 100 сгибаний и разгибаний<br />
стоп в положении лежа на спине. На пике выполнения<br />
упражнений внутривенно в кубитальную<br />
вену вводилось 500 мБК 99mTc-MIBI на 5 мл<br />
физиологического раствора. Сразу после введения<br />
пациенты выполняли еще 20 упражнений. Критериями<br />
прекращения нагрузочной пробы являлись:<br />
появление боли в нижних конечностей и отказ пациентов<br />
от продолжения нагрузки вследствие усталости<br />
и общей детренированности. Введенная доза<br />
для всех пациентов была стандартизирована. Сбор<br />
информации осуществлялся через 20±5 минут. Во<br />
второй день исследования аналогичная доза РФП<br />
вводилась в покое. Анализ полученных изображений<br />
включал визуальную сравнительную оценку<br />
распределения РФП в мышцах при виде спереди:<br />
передней большеберцовой (tibialis anterior), медиальной<br />
головки икроножной мышцы (caput mediale<br />
m. gastrocnemius) и виде сзади: медиальная и латеральная<br />
головки икроножной мышцы (caput mediale<br />
et laterale m. gastrocnemius), камбаловидная мышца<br />
(m. soleus) (рис. 1). Для оценки активности в<br />
мышцах, была выбрана область интереса, захватывающая<br />
всю голень в передней и задней проекции<br />
на полученных планарных (плоскостных) изображениях.<br />
Плоскостные изображения в задней проекции<br />
показывают большую часть мышц голени. Их<br />
преимущество перед изображениями в передней<br />
проекции состоит в том, что нет ослабления сигнала<br />
от большеберцовых костей. Помимо визуального<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
46<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Рисунок 1.<br />
Планарная (плоскостная) сцинтиграфия нижних<br />
конечностей у пациентов I группы в покое<br />
(REST) и на фоне проведения нагрузочной<br />
пробы (STRESS). При сравнительном анализе<br />
перфузии мышц правой – левой голени визуализируется<br />
неравномерное поглощение РФП<br />
с областью гипоперфузии мышц правой голени.<br />
Во время нагрузки отмечается стрессиндуцированная<br />
ишемия медиальной и латеральной<br />
внутренней и наружной головки икроножной<br />
мышцы, а также медиальной головки<br />
левой голени. Отмечается усиление поглощения<br />
РФП в непораженных мышцах (покой - нагрузка)<br />
пропорционально усилению кровотока.<br />
Полученные данные свидетельствуют о значимом<br />
поражении артерий проксимальнее правой<br />
и левой коленных областей<br />
Рисунок 2.<br />
Количественная оценка уровня поглощения<br />
РФП в исследуемых зонах<br />
представлены в виде медианы, средней и 25, 75<br />
процентиллей). Различия считались достоверными<br />
при p
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 47<br />
Обсуждение<br />
Облитерирующее поражение сосудов нижних конечностей<br />
предполагает распространение атеросклероза<br />
и в других сосудистых бассейнах, таких<br />
как коронарные и сосуды мозга [2].<br />
Радиоактивные медицинские препараты, такие<br />
как 99mTc-MIBI, накапливаются в скелетных мышцах<br />
[7, 8], при этом имея преимущества перед другими<br />
нуклидами в силу дозиметрических особенностей<br />
и фармакодинамики [8]. В последних годах<br />
позитронно-эмисионная томография (ПЭТ) также<br />
показала превосходные результаты в исследовании<br />
ХАН [9]. Однако высокая стоимость, короткий<br />
срок жизни изотопов и малое количество лечебных<br />
учреждений, имеющих возможность проведения<br />
этих исследований, не позволяет считать его доступным<br />
в клинической практике. Недостатками динамической<br />
контрастной МРТ, при помощи которой<br />
также возможно выявить изменение мышечной перфузии<br />
в ответ на нагрузку [10, 11], являются высокая<br />
цена, сложность использования комплексов<br />
физической нагрузки для различных групп мышц, а<br />
также оценка перфузии на тканевом, а не клеточном<br />
уровне. Дуплексное сканирование периферических<br />
артерий и мультиспиральная компьютерная<br />
томография с контрастированием ― современные<br />
методы, позволяющие оценить степень и локализацию<br />
стенотического поражения, но с их помощью<br />
трудно оценить эффективность консервативной<br />
терапии пациентов, ввиду небольших изменений<br />
на макрососудистом уровне или их отсутствия. Вышеобозначенные<br />
методы не дают представления о<br />
мышечной перфузии, исследование которой могло<br />
бы помочь в неинвазивной оценке динамики состояния<br />
пациентов с ХАН и результатов консервативного<br />
лечения. В нашем исследовании сцинтиграфия<br />
нижних конечностей позволила избежать дорогостоящей<br />
процедуры ангиографии у пациентов без<br />
стресс-индуцированной ишемии и ишемии покоя.<br />
Артериография, являясь основным методом диагностики<br />
ХАН, показывает только наличие морфологических<br />
препятствий магистральному кровотоку и<br />
не дает представление об уровне компенсаторного<br />
развития коллатерального кровотока [11].<br />
Таким образом, сцинтиграфия с использованием<br />
99mTc-MIBI ― неинвазивная диагностическая процедура,<br />
которая позволяет судить о морфофункциональных<br />
особенностях скелетных мышц. Дальнейшие<br />
исследования необходимы и позволят выявить<br />
потенциал предложенной методики.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Criqui M.H., Fronek A., Barrett-Connor E. еt al. The prevalence<br />
of peripheral arterial disease in a defined population // Circulation. ―<br />
1985. ― 71 (3). ― P. 510-551.<br />
2. Hiatt W.R., Hoag S., Hamman R.F. Effect of diagnostic criteria<br />
on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley<br />
Diabetes Study // Circulation. ― 1995. ― 91 (5). ― P. 1472-1479.<br />
3. Tellier P., Aquilanti S., Lecouffe P., Vasseur C. (2000) Comparison<br />
between exercise whole body thallium imaging and ankle-brachial<br />
index in the detection of peripheral arterial disease // Int. Angiol. ―<br />
2000. ― 19. ― P. 212-219.<br />
4. Duet M., Virally M., Bailliart O. et al. Whole-body 201Tl scintigraphy<br />
can detect exercise lower limb perfusion abnormalities in asymptomatic<br />
diabetic patients with normal Doppler pressure indices //<br />
Nucl. Med. Commun. ― 2001. ― 22. ― P. 949-954.<br />
5. Celen Y.Z., Zincirkeser S., Akdemir I., Yilmaz M. Investigation<br />
of perfusion reserve using 99mTc-MIBI in the lower limbs of diabetic<br />
patients // Nucl. Med. Commun. ― 2000. ― 21. ― P. 817-822.<br />
6. Edwards P.D., Miles K.A., Owens S.J. et al. A new noninvasive test<br />
for the detection of compartment syndromes // Nucl. Med. Commun. ―<br />
1999. ― 20. ― P. 215-218.<br />
7. Sarikaya A., Sen S., Çermik T.F. et al. Evaluation of skeletal muscle<br />
metabolism and response to erythropoietin treatment in patients<br />
with chronic renal failure using 99mTc-sestamibi leg scintigraphy //<br />
Nucl. Med. Commun. ― 2000. ― 21. ― P. 83-87.<br />
8. Lupatelli G., Palumbo B., Sinzinger H. Statin induced myopathy<br />
does not show up in MIBI scintigraphy // Nucl. Med. Commun. ―<br />
2001. ― 22. ― P. 575-578.<br />
9. Banci M., Rinaldi E., Ierardi M. et al. 99mTc SESTAMIBI scintigraphic<br />
evaluation of skeletal muscle disease in patients with systemic<br />
sclerosis: diagnostic reliability and comparison with cardiac function<br />
and perfusion // Angiology. ― 1998. ― 49. ― P. 641-648.<br />
10. Rasheed R. Molecular Perfusion Imaging with 99mTc-MIBI Lower<br />
Limb Muscle SPECT: In Diagnosis and Follow up of Peripheral Arterial<br />
Diseases (PAD) Diabetes // J. Metab. ― 2015 ― 6. ― 3.<br />
11. Синкевич Н.С., Стукалова О.В., Буторова Е.А. и др. Динамическая<br />
контрастная магнитно-резонансная томография скелетных<br />
мышц у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей<br />
// Russian Electronic Journal of Radiology. ― 2016. ― 6 (1). ―<br />
С. 65-72.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
48<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 614.2<br />
Ë.Í. ÁÈÇßÅÂÀ, Ð.Õ. ßÃÓÄÈÍ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Èçîáðåòàòåëüñêàÿ äåÿòåëüíîñòü â<br />
ìíîãîïðîôèëüíîé êëèíèêå (íà ïðèìåðå<br />
Ðåñïóáëèêàíñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ÌÇ ÐÒ)<br />
Áèçÿåâà Ëþäìèëà Íèêîëàåâíà - âåäóùèé èíæåíåð, òåë. (843) 231-20-14, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
ßãóäèí Ðàìèë Õàåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, êàíäèäàò ýêîíîìè÷åñêèõ íàóê, çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à, òåë. (843) 231-20-30,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
В работе рассмотрены характерные черты изобретательской деятельности, отличие ее от других форм творчества.<br />
Представлены основные аспекты изобретательской деятельности в такой специфической области, как медицина.<br />
Проанализирована деятельность отдела патентной и изобретательской работы Республиканской клинической больницы<br />
Министерства здравоохранения Республики Татарстан.<br />
Ключевые слова: изобретательская деятельность.<br />
L.N. BIZYAEVA, R.Kh. YAGUDIN<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Inventive activity in a multidisciplinary clinic (by the<br />
example of Republican Clinical Hospital MH of RT)<br />
Bizyaeva L.N. - Leading Engineer, tel. (843) 231-20-14, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Yagudin R.Kh. - D. Med. Sc., Cand. Econ. Sc., Deputy Chief Doctor, tel. (843) 231-20-30, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
The paper discusses the characteristics of inventive activity, and its differences from other forms of creativity. The main aspects of<br />
inventive activity in such a specific field as medicine are presented. The activity of the Patent and Inventive Work Department of the<br />
Republic Clinical Hospital of Tatarstan Ministry of Healthcare is analyzed.<br />
Key words: inventive activity.<br />
Государственное автономное учреждение здравоохранения<br />
«Республиканская клиническая больница<br />
Министерства здравоохранения Республики<br />
Татарстан» является крупнейшим медицинским<br />
учреждением республики, оказывающим многопрофильную,<br />
высокотехнологичную и высокоспециализированную<br />
медицинскую помощь взрослому<br />
населению. Созданная на базе клиник Казанского<br />
медицинского института более 60 лет назад,<br />
РКБ является центром методического руководства<br />
для лечебных учреждений республики, базой специализации<br />
и повышения квалификации врачей и<br />
среднего медицинского персонала, клинической<br />
базой Казанского государственного медицинского<br />
университета, Казанской государственной медицинской<br />
академии, Казанского базового медицинского<br />
колледжа. На базе больницы работают<br />
13 кафедр Казанского государственного медицинского<br />
университета и 3 кафедры Казанской государственной<br />
медицинской академии.<br />
В настоящее время в штате больнице насчитывается<br />
2955 сотрудников, среди которых 635 врачей,<br />
в их числе 13 докторов медицинских наук,<br />
83 кандидата медицинских наук, 7 кандидатов биологических<br />
наук. Во всех лечебных подразделениях<br />
учреждения постоянно внедряются новые методы<br />
диагностики и лечения, в хирургии ― малоинвазивные,<br />
органосохраняющие операции, что позволяет<br />
улучшать результаты, сокращать сроки лечения и<br />
реабилитации больных.<br />
С сентября 2009 года в составе Республиканской<br />
больницы появились научно-исследовательский от-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 49<br />
дел и отдел патентной и изобретательской работы.<br />
В рамках научно-исследовательского отдела активно<br />
функционируют 14 научных групп, которые<br />
работают по плану исследований, утвержденному<br />
Ученым советом, и проводят научные, клинические<br />
и лабораторно-экспериментальные исследования,<br />
разрабатывают новые методы диагностики заболеваний<br />
и лечения больных.<br />
Отдельная сфера научно-исследовательской деятельности<br />
― изобретательство, по степени развития<br />
которого оценивается интеллектуальный потенциал<br />
научного учреждения. Отдел патентной и<br />
изобретательской работы обеспечивает проведение<br />
патентного поиска, оказывает помощь авторам<br />
в оформлении заявок на изобретения, отбирает, и<br />
оформляет для участия в конкурсах, лучшие изобретения<br />
сотрудников.<br />
Что такое изобретение, каждый может стать изобретателем,<br />
или это удел избранных? Почему одни<br />
люди становятся авторами многих изобретений, а<br />
другие, по квалификации, не уступающие первым,<br />
не имеют ни одного авторского свидетельства, или<br />
патента, на изобретение?<br />
В отличие от других форм творческой интеллектуальной<br />
деятельности, изобретение заключается в<br />
том, что оно должно создать вещь, реальный предмет,<br />
механизм или прием, который разрешает определенную<br />
проблему. Изобретатели ― неравнодушные<br />
личности по отношению к той области деятельности,<br />
с которой они хорошо знакомы. Своеобразие<br />
творческой работы изобретателя состоит в том, что<br />
он должен ввести что-то новое в известное, уже существующее<br />
в настоящее время. Желание изменить<br />
в лучшую сторону известные приемы, методы, или<br />
устройства, является главным «двигателем» в изобретательстве.<br />
Вообще, весь процесс исторического<br />
развития человечества ― это длинный ряд изобретений,<br />
проходящий через всю историю развития<br />
производительных сил, начавшийся еще в Раннем<br />
палеолите 2,6 млн лет назад с обработки камня,<br />
чуть позже ― освоения огня в Африке, топора в<br />
виде колуна в Кении 800-400 тыс. лет назад и т.д.<br />
[1].<br />
Каждый опытный изобретатель знает, что оценить<br />
значимость изобретения не возможно без ретроспективной<br />
оценки найденного решения ― необходимо<br />
сопоставить его с решениями, известными на<br />
сегодняшний день и, в этой связи, провести оценку<br />
технико-экономической целесообразности дальнейшей<br />
разработки и внедрения данного новшества. По<br />
существу ― автор сам проводит предварительную<br />
экспертизу новизны и охраноспособности найденного<br />
решения. Ознакомиться с текущим состоянием<br />
научных исследований и инноваций в конкретной<br />
области позволяет патентная информация ― это<br />
информация о результатах интеллектуальной деятельности,<br />
заявленных в качестве объектов промышленной<br />
собственности, и/или официально признанных<br />
таковыми патентным ведомством [2]. После<br />
принятия решения о практической пользе получения<br />
патента на найденное техническое решение,<br />
необходимо оформить заявку на изобретение, которая<br />
направляется на рассмотрение в ФИПС ― Федеральный<br />
институт промышленной собственности.<br />
ФИПС проводит формальную экспертизу и экспертизу<br />
изобретения по существу; последняя включает<br />
в себя проверку по трем направлениям: на новизну,<br />
промышленную применимость и изобретательский<br />
уровень. Положительное решение экспертизы по<br />
существу дает право на получение патента. Зарегистрированное<br />
в качестве изобретения техническое<br />
решение получает государственную охрану ― патент<br />
на изобретение ― документ, удостоверяющий<br />
признание предложения изобретением, приоритет<br />
изобретения, авторство на изобретение, исключительное<br />
право патентообладателя на изобретение.<br />
Патент защищает технические решения, а точнее<br />
сказать ― защищает права правообладателей этих<br />
технических решений.<br />
В лечебном учреждении работы по патентованию<br />
ведутся по двум направлениям, предусмотренным<br />
ст. 1350 ГК РФ: патентование изобретений и патентование<br />
полезных моделей ― технических решений,<br />
относящимся к устройствам. При этом объектами<br />
изобретений являются как устройства, так<br />
и способы, т.е. процессы осуществления действий<br />
над материальным объектом с помощью материальных<br />
средств. Именно разработка способов лечения<br />
является той областью, в которой наиболее<br />
ярко проявляют себя наши изобретатели, хотя и<br />
устройства, предназначенные для облегчения работы<br />
врача за операционным столом, неоднократно<br />
побеждали на Республиканских конкурсах изобретений<br />
«50 лучших инновационных идей для Республики<br />
Татарстан», отмечались дипломами разных<br />
достоинств. В 2015 году РКБ стала обладателем<br />
17 патентов на изобретения и полезные модели<br />
(за 5 последних лет их получено 74), авторы которых<br />
― сотрудники больницы, в этом же году подано<br />
18 заявок на изобретения и полезные модели. По итогам<br />
года, наша организация награждена дипломом<br />
за второе место среди научно-исследовательских<br />
организаций в Республиканском смотре на лучшую<br />
постановку изобретательской, рационализаторской<br />
и патентно-лицензионной работы. В ежегодном<br />
Республиканском конкурсе «Лучшее изобретение<br />
года», в номинации «Медицина», коллектив изобретателей<br />
сосудистого отделения больницы награжден<br />
дипломом I степени Министерства экономики<br />
и Рессовета ОИР РТ за изобретение «Способ<br />
лечения синдрома венозной гипертензии верхней<br />
конечности и головного мозга при окклюзии брахиоцефальной<br />
вены, ассоциированной артериовенозной<br />
фистулой». Надо отметить, что наиболее активно<br />
изобретают у нас именно хирурги, и в большей<br />
степени ― травматологи-ортопеды и нейрохирурги,<br />
хотя в последние годы интерес к изобретательству<br />
проявился и у специалистов отделения сосудистой<br />
хирургии, гинекологов.<br />
Наличие патентов, их количество, и дипломы, полученные<br />
в конкурсах, говорят о высоком научнотехническом<br />
уровне проводимых разработок.<br />
А как обстоят дела с инновационной деятельностью<br />
— введением в употребление, внедрением полученных<br />
патентов ― ведь это важнейшая составляющая<br />
научной и научно-технической деятельности?<br />
И здесь, казалось бы, ― все в порядке ― все запатентованные<br />
способы лечения используются на<br />
практике, улучшая исходы лечения, и трудно сказать,<br />
насколько велика социальная значимость патентов<br />
для других отраслей, но у патентов в области<br />
медицины она действительно высока. Это вполне<br />
закономерно, поскольку патент на медицинское<br />
изобретение ― государственный документ, который<br />
касается жизни и здоровья человека, то есть самого<br />
ценного, чем располагает общество [3]. Хуже<br />
обстоят дела с устройствами ― было время, когда<br />
научно-исследовательский отдел имел возможность<br />
изготавливать хотя бы опытные образцы, и<br />
использовать их на практике, но сейчас… кризис,<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
50<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
хотя, именно сейчас, осуществляя программу импортозамещения,<br />
можно было бы уменьшить, или<br />
прекратить, импорт хирургических инструментов,<br />
тем более, что в стране есть производства, которые<br />
выпускают такую продукцию высокого качества<br />
на экспорт, а мы, возможно, по гораздо более<br />
высокой цене, закупаем ее за рубежом. Наша же<br />
интеллектуальная собственность (ИС) в виде изобретений,<br />
защищенных действующими патентами,<br />
заявок на изобретения ― «patent pending», «ноухау»,<br />
становится достоянием любого, кто пожелает<br />
ее использовать. Мы не можем запустить свою ИС в<br />
производство, а значит, не можем получить выгоду<br />
от ее использования, поэтому, не тратим деньги<br />
на то, что не приносит прибыли, не поддерживаем<br />
патенты в силе. То, что во всем мире высоко оценивается,<br />
является источником дохода и предметом<br />
прибыльного инвестирования, и составляет до 85%<br />
всей стоимости открытых акционерных обществ в<br />
развитых странах, у нас, в лучшем случае, повышает<br />
престиж организации [4].<br />
За время существования научно-иссле до вательского<br />
отдела, Республиканская больница стала<br />
обладателем около полутора сотен патентов, среди<br />
которых: «Аппараты внешней фиксации для лечения<br />
полой деформации стопы», «Имплантат для замещения<br />
значительного дефекта дистального конца<br />
лучевой кости», «Пневмотампон», «Устройство для<br />
лечения переломов позвоночника», «Устройство<br />
для удлинения бедренной кости с одновременным<br />
восстановлением биомеханической оси кости»,<br />
«Универсальный протез позвонка», «Пластина для<br />
стабилизации деформации грудной клетки» и многие<br />
другие. Все они ― продукты, обладающие коммерческой<br />
ценностью, и могли бы обеспечить производство<br />
востребованными, выгодными заказами,<br />
увеличить количество рабочих мест в республике,<br />
РКБ ― доход, как патентообладателю, а больным ―<br />
уменьшить количество дней, проведенных на больничной<br />
койке, снизить количество осложнений после<br />
операций, улучшить качество жизни.<br />
О новаторствах в медицине, с самого начала ее<br />
развития и по сегодняшний день, можно рассуждать<br />
бесконечно. Изыскания в этой области продолжают<br />
дарить человечеству те, или иные, возможности избавиться,<br />
либо уменьшить разрушительное воздействие,<br />
самых различных заболеваний, и нужно сделать так,<br />
чтобы эти достижения стали достоянием как можно<br />
большего числа специалистов, а их применение принесло<br />
пользу максимальному количеству людей.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. ― СПб: Питер,<br />
2015. ― 718 с.<br />
2. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный<br />
институт промышленной собственности»: [сайт]. URL:<br />
http://www.fips.ru<br />
3. Уткина Е.А., Шахматова Т.Б. Социальная значимость патента<br />
на медицинское изобретение // Патенты и лицензии. ― 2006. ―<br />
№1. ― С. 25-29.<br />
4. Сергеев В.А. Основы инновационного проектирования. ―<br />
Ульяновск: УлГТУ. ― 246 с.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 51<br />
УДК 616.833-001-08<br />
À.À. ÁÎÃΠ1 , À.Ð. ÃÀËËßÌΠ1-3 , È.Ã. ÕÀÍÍÀÍÎÂÀ 1 , Ã.À. ÌÀÑÃÓÒÎÂÀ 2 , È.Ô. ÀÕÒßÌΠ1,3 ,<br />
À.Ï. ÊÈßÑΠ2<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé (Ïðèâîëæñêèé) ôåäåðàëüíûé óíèâåðñèòåò, 420008, ã. Êàçàíü, óë. Êðåìëåâñêàÿ, ä. 18<br />
3<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
Êëèíèêî-ýêñïåðèìåíòàëüíîå îáîñíîâàíèå<br />
ïðèìåíåíèÿ êëåòîê ñòðîìàëüíî-âàñêóëÿðíîé<br />
ôðàêöèè ïðè òðàâìå ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ<br />
Áîãîâ Àíäðåé Àëåêñååâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. (843) 237-34-25,<br />
e-mail: bogov_a@mail.ru<br />
Ãàëëÿìîâ Àëìàç Ðàôàýëåâè÷ - òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2, àñïèðàíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè<br />
è õèðóðãèè ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèé, òåë. (843) 237-34-25, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com<br />
Õàííàíîâà Èëþñà Ãàäåëåâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. (843) 237-34-25,<br />
e-mail: hannanovaig@gmail.com<br />
Ìàñãóòîâà Ãàëèíà Àíäðååâíà - êàíäèäàò áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 237-34-25, e-mail: galina2526@gmail.com<br />
Àõòÿìîâ Èëüäàð Ôóàòîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è õèðóðãèè<br />
ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèé, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 221-36-68, e-mail: yalta60@mail.ru<br />
Êèÿñîâ Àíäðåé Ïàâëîâè÷ - ïðîôåññîð, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 236-78-92, e-mail: APKiyasov@kpfu.ru<br />
В обзорной статье представлены основные принципы лечения патологии периферических нервов и эффекты аутоклеток<br />
стромальной васкулярной фракции на нервные ткани. Даны результаты проведенных экспериментальных исследований<br />
по этой проблеме. Обобщены результаты лечения заболеваний периферических нервов с использованием аутоклеток<br />
стромальной васкулярной фракции.<br />
Ключевые слова: повреждение периферических нервов, стволовые клетки стромальной васкулярной фракции.<br />
A.A. BOGOV 1 , À.R. GALLYAMOV 1-3 , I.G. KHANNANOVA 1 , G.A. MASGUTOVA 2 , I.F. AKHTYAMOV 1,3 ,<br />
A.P. KIYASOV 2<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan Volga region Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
3<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Clinical and experimental study of the use of cells<br />
of the stromal vascular fraction in peripheral nerve<br />
injury treatment<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
52<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Bogov A.A. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru<br />
Gallyamov A.R. - traumatologist-orthopeadist of the Traumatology Department №2, postgraduate student of the Department of Traumatology,<br />
Orthopeadics and Emergency Surgery, tel. (843) 237-34-25, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com<br />
Khannanova I.G. - Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopeadist of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25,<br />
e-mail: hannanovaig@gmail.com<br />
Masgutova G.A. - Cand. Biol. Sc., Senior Researcher, tel. (843) 237-34-25, e-mail: galina2526@gmail.com<br />
Akhtyamov I.F. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Head of the Department of Traumatology, Orthopeadics and Emergency Surgery,<br />
Chief Researcher, tel. (843) 221-36-68, e-mail: yalta60@mail.ru<br />
Kiyasov A.P. - D. Med. Sc., Professor, Leading Researcher, tel. (843) 236-78-92, e-mail: APKiyasov@kpfu.ru<br />
The review presents the basic principles of surgical treatments of peripheral nerve injuries and the effects of auto-cells of the stromal<br />
vascular fraction on nerve tissue. The carried out experiments on the issue are described. The results of treatment with auto-cells of<br />
the stromal vascular fraction are summarized.<br />
Key words: peripheral nerve injury, stem cells of the stromal vascular fraction.<br />
Повреждения периферических нервов является<br />
актуальной проблемой, поскольку приводят к инвалидизации<br />
пациентов в 60-63% и остаются одной<br />
из сложно излечимых травм [1-5]. Использование<br />
оптики и микрохирургической техники позволило<br />
значительно улучшить результаты лечения повреждений<br />
периферических нервов. Стандартом хирургического<br />
лечения периферических нервов является<br />
прямой шов. При невозможности сшить проксимальный<br />
и дистальный концы поврежденного нерва<br />
показана свободная аутонервная пластика. Однако<br />
минусом неваскуляризированной аутонервной пластики<br />
при наличии дефекта более 6 см является<br />
возможный некроз аутонервной вставки, в связи<br />
с его недостаточным кровоснабжением. Поиск методов,<br />
улучшающих регенерацию периферических<br />
нервов, актуален и на сегодняшний день.<br />
В экспериментально-исследовательских работах отечественных<br />
и зарубежных авторов показана эффективность<br />
использования клеток Стромально Васкулярной<br />
Фракции (СВФ): улучшение регенерации тканей<br />
головного мозга, положительная динамика при лечении<br />
рассеянного склероза, ишемии конечностей, регенерации<br />
мышц и периферических нервов. Wang D и<br />
соавт. отмечают: применение клеток СВФ увеличивает<br />
скорость проведения импульса и количество двигательных<br />
единиц, ускоряет рост и миелинизацию аксонов<br />
в сравнении с группой без их применения [6-11].<br />
Отмечено положительное действие клеток СВФ на<br />
выживаемость мотонейронов в спинном мозге при<br />
спинно-мозговой травме L4, L5, L6 позвонков. Возможный<br />
эффект применения клеток СВФ на молекулярном<br />
уровне может быть связан с увеличением<br />
ферментативной активности антиапоптотических<br />
и уменьшением активности проапоптических ферментов,<br />
а также увеличение продукции нейропротекторных<br />
и нейрорегенераторных факторов (инсулиноподобный<br />
ростовый фактор-1, BDNF, BFGF,<br />
GDNF) [12-14]. Также клетки СВФ используются<br />
при коррекции нарушений консолидации костей,<br />
для восстановления хрящевой ткани при артрозах<br />
суставов, восполнения дефектов мягких тканей организма<br />
[15-17].<br />
Для обоснования применения клеток СВФ для лечения<br />
травм периферических нервов нами проведены<br />
экспериментальные исследования с целью изучения<br />
влияния клеток СВФ на регенерацию нерва.<br />
Экспериментальное исследование проводилось<br />
на 29 беспородных крысах (самцы, вес 200-250 гр).<br />
Животным в левом седалищном нерве формировался<br />
дефект, на месте которого сразу же производилась<br />
аутонервная пластика. В первой группе<br />
в проксимальный и дистальный концы, в аутонервную<br />
вставку шприцом Гамильтона вводили<br />
1 млн СКЖТ растворенных в физиологическом<br />
растворе. Во второй группе вводился физиологический<br />
раствор того же объема. Третья группа<br />
была интактная (рис. 1). Во всех группах седалищный<br />
нерв после аутонервной пластики покрывали<br />
слоем фибринового клея Тиссукол Кит<br />
для предотвращения растекания введенного раствора<br />
в нервы (Baxter, Австрия). Рану ушивали<br />
послойно.<br />
Рисунок 1.<br />
Этапы эксперимента на крысе<br />
В ходе эксперимента, на сроках 7, 14, 28, 42,<br />
63 сутки после операции у всех подопытных животных<br />
производили регистрацию электрических<br />
М-ответов мышц. Отмечено, что на ранних сроках<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 53<br />
порог возникновения М-ответа резко увеличивается<br />
в обеих экспериментальных группах по сравнению<br />
с интактными животными. Что касается регенерации<br />
поврежденного нерва по истечении 63 суток<br />
порог возникновения М-ответа у группы крыс с<br />
введением клеток, приближается к значениям нормы.<br />
У контрольной группы на этом же сроке порог<br />
М-ответа превышает значение нормы практически<br />
в 2 раза (рис. 2).<br />
Рисунок 4.<br />
Итоговое количество выживших нейронов<br />
спинального ганглия L5 через 65 суток после<br />
операции<br />
Рисунок 2.<br />
Порог М-ответа<br />
Примечание: По оси ординат ― количество нейронов.<br />
Светлый столбик ― контрольная группа (аутонервная<br />
вставка), темный столбик ― опытная группа<br />
(аутонервная вставка + СКЖТ), черный столбик<br />
― количество нейронов у интактных животных [17]<br />
Примечание: По оси ординат ― значения порога<br />
возникновения М-ответа в вольтах (В). По оси абсцисс<br />
― сутки после оперативного вмешательства.<br />
Белые столбики ― контрольная группа (аутонервная<br />
вставка), серые столбики ― опытная группа<br />
(аутонервная вставка + СКЖТ), черные столбики<br />
― интактные животные. * ― достоверное различие<br />
(P
54<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
классическими вариантами регенерации периферического<br />
нерва.<br />
На наш взгляд, наибольший эффект от использования<br />
клеток СВФ наблюдается при аутонервной<br />
пластике. Общеизвестно, что при длине<br />
вставки более 5-7 см процент выживаемости аутонервного<br />
трансплантанта минимален. Данная<br />
методика позволяет создать условия для реваскуляризации<br />
аутонервного трансплантанта, повысить<br />
его выживаемость и улучшить результаты<br />
лечения на 30 и более % по сравнению с классическими<br />
хирургическими методами восстановления<br />
периферических нервов. Применение клеток<br />
СВФ имеет значительные перспективы при лечении<br />
повреждений периферических нервов, так<br />
как способствует увеличению скорости регенерации<br />
и выживаемости наибольшего количества<br />
нейронов.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Берснев В.П. и др. Оценка результатов хирургического лечения<br />
повреждений седалищного нерва // Травматология и ортопедия<br />
России. ― 2009. ― №1. ― С. <strong>96</strong>-98.<br />
2. Munro C.A., Prasad V.S., Midha R. Analysis of upper and lower extremity<br />
peripheral nerve injuries in a population of patients with multiple<br />
injuries // Am. J. Phys. Med. Rehabil. J. Trauma. ― 1998 Jul. ―<br />
45 (1) ― P. 116-22.<br />
3. McAllister R., Gilbert S., Calder J., Smith P. The epidemiology and<br />
management of upper limbperipheral nerve injuries in modern practice<br />
// J. Hand Surg. [Br]. ― 19<strong>96</strong>. ― 21 (1). ― P. 4-13.<br />
4. Taylor C.A., Braza D., Rice J.B., Dillingham T. The incidence of<br />
peripheral nerve injury in extremity trauma // Am. J. Phys. Med. Rehabil.<br />
― 2008 May. ― 87 (5). ― P. 381-5.<br />
5. Scott W. Wolfe, William C. Pederson, Robert N. Hotchkiss, Scott<br />
H. Kozin Green’s Operative Hand Surgery: 2-Volume Set, 6e (Operative<br />
Hand Surgery (Green’s)). ― 6th Edition. ― 2011<br />
6. Гринь В.К. и др. Применение аутологичных мезенхимальных<br />
стволовых клеток в кардиологии и травматологии // Журн. HАМН<br />
України. ― 2011. ― Т. 17, №1. — С. 67-75.<br />
7. Sandra A. Acosta, Naoki Tajiri, Kazutaka Shinozuka et al.<br />
Combination Therapy of Human Umbilical Cord Blood Cells and<br />
Granulocyte Colony Stimulating Factor Reduces Histopathological and<br />
Motor Impairments in an Experimental Model of Chronic Traumatic<br />
Brain Injury. ― doi: 10.1371/journal.pone.0090953. Published:<br />
March 12, 2014<br />
8. Lu Chen, Ronald Coleman, Ronika Leang et al. Human Neural<br />
Precursor Cells Promote Neurologic Recovery in a Viral Model of<br />
Multiple Sclerosis // Stem Cell Research & Therapy. ― 2014. Published<br />
online 2014 May 15. doi: 10.1016/j.stemcr.2014.04.005<br />
9. Katare R., Stroemer P., Hicks C., et al. Clinical-grade human<br />
neural stem cells promote reparative neovascularization in mouse<br />
models of hindlimb ischemia // Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. ―<br />
2014 Feb. ― 34 (2). ― P. 408-18. doi: 10.1161/ATVBAHA.113.302592.<br />
Epub 2013 Nov 7.<br />
10. Yang D.Y., Sheu M.L., Su H.L. et al. // J. Neurosurg. ― 2012<br />
Jun. ― 116 (6). ― P. 1357-67. doi: 10.3171/2012.2.JNS111360.<br />
Epub 2012 Apr 13.<br />
11. Wang D., Liu X.L., Zhu J.K. et al. Bridging small-gap peripheral<br />
nerve defects using acellular nerve allograft implanted with autologous<br />
bone marrow stromal cells in primates // Brain Res. ― 2008 Jan 10. ―<br />
1188. ― P. 44-53. Epub 2007 Oct 18<br />
12. Spejo A.B., Carvalho J.L., Goes A.M., Oliveira A.L. Neuroprotective<br />
effects of mesenchymal stem cells on spinal motoneurons following<br />
ventral root axotomy: synapse stability and axonal regeneration //<br />
Neuroscience. ― 2013 Oct 10. ― 250. ― P. 715-32. doi: 10.1016/j.<br />
neuroscience.2013.07.043. Epub 2013 Jul 27.<br />
13. Reid A.J., Sun M., Wiberg M. et al. Nerve repair with adipose-derived<br />
stem cells protects dorsal root ganglia neurons from apoptosis //<br />
Neuroscience. ― 2011 Dec 29. ― 199. ― P. 515-22. doi: 10.1016/<br />
j.neuroscience.2011.09.064. Epub 2011 Oct 6<br />
14. Marconi S., Castiglione G., Turano E. et al. Human adipose-derived<br />
mesenchymal stem cells systemically injected promote peripheral<br />
nerve regeneration in the mouse model of sciatic crush. Tissue<br />
Eng Part A. ― 2012 Jun. ― 18 (11-12). ― P. 1264-72. doi: 10.1089/<br />
ten.TEA.2011.0491. Epub 2012 Apr 3.<br />
15. Wakitani S., Imoto K., Yamamoto T. et al. Human autologous<br />
culture expanded bone marrow mesenchymal cell transplantation for<br />
repair of cartilage defects in osteoarthritic knees // Osteoarthritis Cartilage.<br />
― 2002 Mar. ― 10 (3). ― P. 199-206.<br />
16. Масгутов Р.Ф., Богов А.А. (мл.), Ризванов А.А. и др. Стволовые<br />
клетки из жировой ткани. Биологические свойства и перспективы<br />
клинического применения // Практическая медицина.<br />
― 2011. ― №55.<br />
17. Масгутов Р.Ф., Масгутова Г.А., Салафутдинов И.И. и др. Стимуляция<br />
посттравматической регенерации седалищного нерва<br />
крысы при ксенотрансплантации мультипотентных мезенхимальных<br />
стромальных клеток жировой ткани // Р.Ф. Гены&Клетки. ―<br />
2015. ― Т. X, №1.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 55<br />
УДК 616.833.36-009.7-089<br />
À.À. ÁÎÃÎÂ, È.Ã. ÕÀÍÍÀÍÎÂÀ, Ì.Ð. ÆÓÐÀÂËÅÂ, À.À. ÁÎÃÎÂ ìë., À.Ô. ØÀÄÐÈÍÀ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå êóáèòàëüíîãî ñèíäðîìà<br />
Áîãîâ Àíäðåé Àëåêñååâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. (843) 237-34-25,<br />
e-mail: bogov_a@mail.ru<br />
Õàííàíîâà Èëþñà Ãàäåëåâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2,<br />
òåë. (843) 237-34-25, e-mail: hannanovaig@gmail.com<br />
Æóðàâëåâ Ìóðàä Ðàâèëüåâè÷ - âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. +7-904-669-<strong>96</strong>-29, å-mail: sguirl@mail.ru<br />
Áîãîâ Àëåêñåé Àíäðååâè÷ - òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2, àñïèðàíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è õèðóðãèè<br />
ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèé, òåë. (843) 237-34-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com<br />
Øàäðèíà Àëåíà Ôåäîðîâíà - âðà÷ ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè îòäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè №1, òåë. (843) 231-21-98,<br />
e-mail: alshadrina@rambler.ru<br />
В статье представлены результаты лечения 89 пациентов с кубитальным синдромом. Оценены особенности и результаты<br />
хирургического лечения кубитального синдрома с использованием увеличительной оптики и микрохирургической<br />
техники.<br />
Ключевые слова: нейропатия локтевого нерва, кубитальный синдром, антеризация локтевого нерва.<br />
A.A. BOGOV, I.G. KHANNANOVA, M.R. ZHURAVLEV, A.A. BOGOV Jr., A.F. SHADRINA<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Surgical treatment of cubital syndrome<br />
Bogov A.A. - D. Med. Sc., Head of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru<br />
Khannanova I.G. - Cand. Med.Sc., traumatologist-orthopaedist of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: hannanovaig@gmail.com<br />
Zhuravlev M.R. - traumatologist-orthopaedist of the Traumatology Department №2, tel. +7-904-669-<strong>96</strong>-29, å-mail: sguirl@mail.ru<br />
Bogov A.A. - traumatologist-orthopaedist of the Traumatology Department №2, postgraduate student of the Department of Traumatology,<br />
Orthopeadics and Emergency Surgery, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com<br />
Shadrina A.F. - doctor of functional diagnostics at the Department of functional diagnostics №1, tel. (843) 231-21-98, e-mail: alshadrina@rambler.ru<br />
The article presents the results of treatment of 89 patients with cubital syndrome. Features and results of surgical treatment of cubital<br />
syndrome using magnifying optics and microsurgical techniques are estimated.<br />
Key words: neuropathy of an ulnar nerve, cubital syndrome, anterization of an ulnar nerve.<br />
Синдром кубитального канала занимает второе место<br />
по частоте среди компрессионно-ишемических<br />
нейропатий верхней конечности и характеризуется<br />
поражением локтевого нерва [1]. Его частота составляет<br />
20,9 на 100 000 человек в год. Наиболее<br />
часто заболевание возникает у пациентов в возрасте<br />
40-50 лет [2].<br />
Частота поражения локтевого нерва в области<br />
локтевого сустава составляет 70% от всех нейропатий<br />
локтевого нерва [3, 4]. Основой развития<br />
кубитального синдрома является топографически<br />
«неудачное» расположение локтевого нерва в<br />
костно-фиброзном канале в области локтевого сустава<br />
(канал Муше), образованном связкой Осборна,<br />
капсулой локтевого сустава, задней порцией<br />
медиальной коллатеральной связки сустава и медиальным<br />
надмыщелком. Компрессия здесь возможна<br />
при деформации медиального надмыщелка,<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
56<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
при сдавлении связкой Осборна. Возможна также<br />
компрессия нерва на уровне аркады Struthers и медиальной<br />
межмышечной перегородки и в области<br />
сгибательно-пронаторного апоневроза.<br />
Консервативное лечение, эффективное на начальных<br />
этапах заболевания (периодические парестезии,<br />
отсутствие атрофии мышц) направлено<br />
на снятие отека нерва, профилактику длительного<br />
сгибания локтевого сустава, включает ЛФК и витамины<br />
группы В [5, 6].<br />
При неэффективности вышеописанных мер в течение<br />
3-х месяцев, либо при обращении пациента<br />
с тяжелыми формами нейропатии (с мышечными<br />
атрофиями и контрактурами) становится актуальным<br />
хирургическое лечение. Оперативное лечение<br />
больных с кубитальным синдромом направлено на<br />
декомпрессию локтевого нерва, которая заключается<br />
в невролизе и/или транспозиции нерва в более<br />
благоприятные условия.<br />
Материал и методы<br />
С 2011 по 2015 гг. в отделении микрохирургии<br />
кисти РКБ МЗ РТ проходили лечение 89 пациентов<br />
с кубитальным синдромом. Пациенты поступали в<br />
плановом порядке по направлениям неврологов и<br />
травматологов поликлиник и районных больниц.<br />
Всем пациентам проводилось оперативное лечение.<br />
В 7 случаях были прооперированы обе конечности.<br />
Предоперационное обследование включало<br />
сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента с оценкой<br />
местного статуса, в том числе в области локтевой<br />
борозды, неврологического статуса, оценки функции<br />
мышц и чувствительности кисти, наличие и выраженность<br />
мышечных атрофий, проведение рентгенографий<br />
и ультразвукового исследования (УЗИ)<br />
локтевого сустава, проведение электронейромиографии<br />
(ЭНМГ), в некоторых случаях проводилась<br />
магнитно-резонансная томография (МРТ) локтевых<br />
суставов.<br />
Дифференциальная диагностика проводилась с<br />
иными поражениями локтевого нерва (поражение<br />
С8 шейного корешка, синдром грудного выхода,<br />
синдром Панкоста, синдром Гийонова канала, полинейропатия,<br />
боковой амиотрофический склероз<br />
и иные).<br />
При поражении локтевого нерва наибольшее значение<br />
имеет ЭНМГ исследование, позволяющее<br />
определить сам факт поражения локтевого нерва,<br />
оценить уровень повреждения и обладает прогностической<br />
ценностью. Проводимые нами исследования<br />
соответствуют стандартам ЭМГ диагностики<br />
синдрома кубитального канала, сформулированными<br />
Американской ассоциацией электродиагностической<br />
медицины в 1999 г. В программу исследования<br />
входили первая межкостная мышца, локтевой<br />
сгибатель запястья, мышцы гипотенара.<br />
В случаях, когда стимуляционная ЭНМГ неинформативна,<br />
что бывает при выраженном поражении<br />
аксонов, прибегают к игольчатой ЭНМГ. Проведение<br />
игольчатой ЭНМГ позволяет более четко определить<br />
нарушение проводимости к определенным<br />
мышцам. Однако ЭНМГ исследование моторных волокон<br />
не является самостоятельным методом диагностики,<br />
так как признаки поражения локтевого<br />
нерва в области локтя могут выявляться у здоровых<br />
людей. Надо учитывать, что в области кубитального<br />
канала локтевой нерв уже может быть разделен<br />
на отдельные пучки, и на данном уровне чаще поражаются<br />
волокна, иннервирующие мышцы кисти,<br />
при этом мышцы предплечья остаются интактными<br />
как клинически, так и электромиографически, что<br />
может имитировать поражение в Гийоновом канале.<br />
Поражение же всех мышц, иннервируемы локтевым<br />
нервом возможно как при кубитальном синдроме,<br />
с поражением всех пучков в области кубитального<br />
канала, так и при синдроме грудного выхода. Немаловажным<br />
при ЭНМГ исследовании локтевого нерва<br />
является скорость проведения импульса (СПИ)<br />
по сенсорным и моторным волокнам в области локтевого<br />
сгиба. Локальное замедление СПИ в области<br />
локтевого сгиба является основным критерием<br />
поражения локтевого нерва в кубитальном канале.<br />
Дистальнее же локтевого сгиба происходит замедление<br />
СПИ, совместно со снижением амплитуды<br />
М-ответа, что является следствием дегенерации аксона,<br />
и реже быстро обратимого изменения возбудимости<br />
мембраны нервного волокна.<br />
Исследование проведения по локтевому нерву<br />
производилось из несколько точек стимуляции: в<br />
межлестничном пространстве, на 7-8 см проксимальнее<br />
внутреннего надмыщелка плечевой кости,<br />
на 2-3 см дистальнее внутреннего надмыщелка плечевой<br />
кости и слегка проксимальнее лучезапястного<br />
сустава. При таком ЭНМГ исследовании охватываются<br />
все возможные уровни блока проведения<br />
по локтевому нерву, что позволяет дифференцировать<br />
поражение нерва в области выхода из грудной<br />
клетки, кубитальном, либо Гийоновом каналах.<br />
Вторым по значимости является ультразвуковое<br />
исследование. УЗИ позволяет четко визуализировать<br />
нерв, определить его структурные изменения<br />
на уровнях до входа в канал, на уровне канала и<br />
на выходе из канала, оценить площадь поперечного<br />
сечения. Площадь поперечного сечения при УЗИ<br />
оценивалась на четыре сантиметра проксимальнее<br />
внутреннего надмыщелка плеча (ВНП), на уровне<br />
ВНП, и на четыре сантиметра дистальнее ВНП. Исследование<br />
в продольном направлении позволяло<br />
визуализировать сам нерв и ткани вокруг нерва,<br />
оценить их изменения, возможные дислокации<br />
структур.<br />
Среди пациентов преобладали мужчины ― 56 человек,<br />
женщин ― 32 человека, чаще болела основная<br />
рука (62 случая, двусторонне поражение ―<br />
7 случаев, неосновная рука ― 20 случаев), сочетание<br />
с другими нейропатиями встречалось не<br />
часто (3 случая ― сочетания с шейным остеохондрозом,<br />
5 случаев ― сочетания с синдромом Гийонова<br />
канала, 5 случаев ― сочетания с карпальным<br />
синдромом). Большинство пациентов обратилось<br />
на сроке заболевания более 1 года ― 54 пациента,<br />
от 6 месяцев до года ― 26 пациентов, до 6 месяцев<br />
― 9пациентов. Атрофия мышц встречалась<br />
у большинства ― 60 пациентов, без атрофии ―<br />
29 пациентов, когтеобразная деформация 5 или 5,<br />
4 пальцев была у 7 пациентов, 5, 4, 3 и частично<br />
2 пальцев ― в 1 случае. Травма локтевой области<br />
в анамнезе отмечалась у 35 пациентов, против 55<br />
идиопатических. Отмечено 2 случая четкой провокации<br />
заболевания травмой локтевой области на<br />
фоне имеющихся признаков нейропатии локтевого<br />
нерва. Сопутствующие заболевания (диабет, токсический<br />
гепатит, злоупотребеление алкоголем, ревматоидный<br />
артрит, врожденная патология костей и<br />
суставов, тиреотоксикоз, приобретенная деформация<br />
локтевой области, синдром Рейно) имелись у<br />
14 пациентов. Среди всех случаев был 1 пациент,<br />
перенесший ранее невролиз локтевого нерва по поводу<br />
идиопатического кубитального синдрома (за<br />
13 лет до повторного обращения). Поздние пара-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 57<br />
личи локтевого нерва возникали на сроке до 55 лет<br />
после получения травмы и приобретения деформации<br />
локтевой области.<br />
Всем пациентам проводилось оперативное лечение<br />
― невролиз локтевого нерва с транспозицией в<br />
толщу мышц сгибателей.<br />
Операция выполнялась под проводниковой анестезией,<br />
обескровливание достигалось применением<br />
раствора с адреналином и электрокоагуляцией<br />
(именно такой способ обескровливания, по нашему<br />
мнению, позволяет наиболее четко визуализировать<br />
сосудистый рисунок нерва). Кожный разрез<br />
выполнялся на 0,5-1 см кпереди от внутреннего<br />
надмыщелка, начинался на 7-10 см выше надмыщелка<br />
и заканчивался на 8-10 см ниже. При этом<br />
удавалось сохранить медиальный кожный нерв<br />
предплечья. После вскрытия фасции, и рассечения<br />
кубитального канала выделялся локтевой нерв, который<br />
освобождался от уровня аркады Struthers, до<br />
уровня сгибательно-пронаторного апоневроза, что<br />
позволяло устранить все возможные участки компрессии<br />
на уровне локтевого сгиба, даже если они<br />
не были четко верифицированы. Производилась<br />
его гидропрепаровка 0,25% раствором новокаина.<br />
Ревизия всех нервов осуществлялась с использованием<br />
операционного микроскопа. Среди выявленных<br />
изменений отмечались утолщение нерва в кубитальном<br />
канале, фиброзирование и матовость нерва<br />
с отсутствием сосудистого рисунка и наличием<br />
перетяжек, отек нерва с расширением сосудов, наличие<br />
внутриствольных уплотнений, врастание нерва<br />
в капсулу сустава после травмы. Определялось<br />
уплотнение нерва, с нарушением его проходимости<br />
при гидропрепаровке. Далее проводился невролиз,<br />
а при необходимости и эндоневролиз. Критерием<br />
оценки необходимости эндоневролиза служило отсутствие<br />
визуализации сосудистого рисунка нерва.<br />
Затем, с использованием микрохирургической техники,<br />
производилось фасцикулировние нерва, с целью<br />
сохранения чувствительной ветви к локтевому<br />
суставу, и сохранения питающих локтевой нерв сосудов.<br />
Производилось рассечение мышц сгибателей<br />
на предплечье, с целью формирования канала для<br />
перемещения нерва. Выделенный локтевой нерв<br />
перемещался кпереди от медиального надмыщелка<br />
плечевой кости в сформированный канал. Мышцы<br />
ушивались. Производилось послойное ушивание<br />
раны, с последующей гипсовой иммобилизацией<br />
конечности на срок до 3 недель.<br />
Описанная методика с использованием микрохирургической<br />
техники позволяет сохранить все ветви<br />
локтевого нерва, сохранить сосуды, питающие<br />
локтевой нерв, освободить нерв на всех возможных<br />
уровнях компрессии в области локтевого сгиба и<br />
переместить нерв из неблагоприятного участка.<br />
Нами было выявлено 3 случая поражения локтевого<br />
нерва на уровне аркады Struthers и медиальной<br />
межмышечной перегородки, 9 случаев ―<br />
на уровне сгибательно-пронаторного апоневроза,<br />
70 случаев поражения ― на уровне канала Муше, и<br />
в 7 случаях не удавалось четко установить уровень<br />
поражения.<br />
Среди оперированных больных был пациент, обратившийся<br />
на сроке 33 года после травмы, с поздним<br />
параличом локтевого нерва, резвившимся на<br />
сроке 32 года после травмы, с рентгенологическими<br />
признаками ложного сустава медиального надмыщелка.<br />
Клинически ложный сустав пациента не<br />
беспокоил. Ему проведено оперативное лечение по<br />
описанной выше методике. С хорошим восстановлением<br />
функции в последующем. У 2 пациентов, ранее<br />
оперированных по поводу переломов дистального<br />
эпиметафиза плечевой кости была выявлена<br />
подкожная дислокация локтевого нерва. Нами проведен<br />
невролиз с погружением его в толщу мышцы.<br />
В последующем у пациента наступило улучшение.<br />
Также стоит отметить случай контакта нерва с металлическим<br />
эндопротезом локтевого сустава, установленным<br />
по поводу ревматоидного артрита, когда<br />
также наступило улучшение после невролиза и<br />
транспозицией в мышцу. Позже у этой же пациентки<br />
была оперирована вторая конечность, где локтевой<br />
нерв при установке эндопротеза локтевого сустава<br />
был травмирован костным опилом в области кубитального<br />
канала, выполнен невролиз и антеризация<br />
нерва и в последующем достигнуто улучшение.<br />
В послеоперационном периоде пациенты получали<br />
витамины группы В, прозерин, пентоксифиллин,<br />
физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия,<br />
ДДТ, электромиостимуляция мышц кисти), массаж<br />
шеи. После снятия иммобилизации производилось<br />
реабилитационное лечение: ЛФК, массаж, электромиостимуляция,<br />
противорубцовая терапия: парафинотерапия,<br />
фонофорез и электрофорез с ферментами<br />
на область локтевого сустава.<br />
В послеоперационном обследовании учитывались<br />
жалобы, субъективные ощущения пациентов,<br />
объективные изменения (объем и сила движений,<br />
чувствительность, регрессирование атрофии, изменения<br />
кожи и ногтей, потоотделения, отеков), проводилось<br />
ЭНМГ, анкетирование DASH.<br />
Наступление положительной динамики у 19 пациентов<br />
отмечалось на следующий день после операции,<br />
и выражалось в субъективном улучшении чувствительности<br />
в 4 пальце. На сроке 5-9 дней после<br />
операции уже 39 пациентов отмечали субъективное<br />
улучшение чувствительности в 4 и 5 пальцах,<br />
бóльшую уверенность в мышцах кисти, исчезновение<br />
болей в области кубитального канала. В дальнейшем<br />
у этой группы пациентов отмечалось постепенное<br />
субъективное улучшение самочувствия,<br />
хотя объективно значимых изменений до срока<br />
3 месяца не отмечалось. У 30 пациентов субъективное<br />
улучшение начиналось только на сроке от<br />
2 месяцев. У 14 пациентов улучшение наступило<br />
на сроке от 6 месяцев. У 6 пациентов положительная<br />
динамика не выявлялась даже на сроке 2 года,<br />
при этом отсутствовала и отрицательная динамика<br />
(атрофия мышц не нарастала, чувствительные нарушения<br />
не прогрессировали). У 1 пациента из них<br />
наметилась незначительная положительная динамика<br />
на сроке 40 месяцев, выраженная в субъективном<br />
улучшение чувствительности в 4, 5 пальцах.<br />
Удовлетворяющие пациентов результаты достигнуты<br />
на сроке от 4 месяцев до 2 лет. При этом достигнутые<br />
сила, объем движений и чувствительность<br />
(в частности, дискриминационная) не достигала<br />
значений здоровой конечности.<br />
Объективно наиболее раннее восстановление<br />
функции конечности наступало у пациентов с непродолжительной,<br />
невыраженной клиникой. У пациентов<br />
же с длительным анамнезом заболевания,<br />
в тяжелой стадии заболевания и после травмы восстановление<br />
наступает, как правило, в более поздние<br />
сроки и бывает неполным.<br />
Вывод<br />
Оперативное лечение кубитального синдрома<br />
должно проводиться с использованием увеличительной<br />
оптики и микрохирургической техники, так<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
58<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
как только тогда можно оценить микрососудистый<br />
рисунок нерва, сохранить все ветви локтевого нерва<br />
при его транспозиции. Наилучшие функциональные<br />
результаты получены у пациентов, прооперированных<br />
на ранних сроках, при условии неэффективности<br />
консервативной терапии.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Caliandro P., La Torre G., Padua R. et al. Treatment for ulnar neuropathy<br />
at the elbow // Cochrane Data base Syst. Rev. ― 2011 (2):<br />
CD006839<br />
2. Bartels R.H.M.A., Menovsky T., van Overbeeke J.J., Verhagen W.I.M.<br />
Surgical management of ulnar nerve compression at the elbow: an analysis<br />
of the literature // J. Neurosurg. ― 1998. ― 89. ― P. 722-727.<br />
3. Paine R.W.T. Tardy ulnar palsy // Can. J. Surg. ― 1970. ― 13. ―<br />
P. 255-261.<br />
4. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. ― М.: Ньюдиамед,<br />
2010. ― С. 138.<br />
5. Caliandro P., La Torre G., Padua R. et al. Treatment for ulnar<br />
neuropathy at the elbow // Cochrane Database Syst. Rev. ― 2012;<br />
7:CD006839. Review.<br />
6. Svernlov B., Larsson M., Rehn K., Adolfsson L. Conservative<br />
treatment of the cubital tunnel syndrome // J. Hand Surg. Eur. ―<br />
2009. ― 34 (2). ― P. 201-207.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 59<br />
УДК 616.757.7-007.681-08<br />
À.À. ÁÎÃÎÂ 1 , Ð.È. ÌÓËËÈÍ 1 , Â.Ë. ÔÈËÈÏÏÎÂ 1,2 , Â.Ã. ÒÎÏÛÐÊÈÍ 1<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé (Ïðèâîëæñêèé) ôåäåðàëüíûé óíèâåðñèòåò, 420008, ã. Êàçàíü, óë. Êðåìëåâñêàÿ, ä. 18<br />
Ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ èãîëü÷àòîé àïîíåâðîòîìèè<br />
â ñî÷åòàíèè ñ ëèïîôèëèíãîì â ëå÷åíèè<br />
êîíòðàêòóðû Äþïþèòðåíà<br />
Áîãîâ Àíäðåé Àëåêñååâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íîãî îòäåëà, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì<br />
òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru<br />
Ìóëëèí Ðóñëàí Èëüäóñîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íîãî îòäåëà, òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ<br />
òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. (843) 237-34-25, e-mail: rusdan@mail.ru<br />
Ôèëèïïîâ Âàëåíòèí Ëåîíèäîâè÷ - ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íîãî îòäåëà, òðàâìàòîëîã-îðòîïåä, òåë. (843) 231-20-21,<br />
e-mail: valek1303@mail.ru<br />
Òîïûðêèí Âëàäèìèð Ãåííàäüåâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä,<br />
òåë. (843) 237-34-25 , e-mail: topirkinvg@gmail.com<br />
В статье представлены результаты малоинвазивного лечения 312 пациентов с контрактурой Дюпюитрена. Рассмотрена<br />
этиология, симптоматика, классификация и лечения болезни Дюпюитрена. Описан новый метод лечения и его<br />
результаты в течение 3 лет.<br />
Ключевые слова: игольчатая апоневротомия, липофилинг, малоинвазивное лечение контрактуры Дюпюитрена.<br />
A.A. BOGOV 1 , R.I. MULLIN 1 , V.L. FILIPPOV 1,2 , V.G. TOPYRKIN 1<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlyovskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
Results of using needle aponeurotomy with lipofilling<br />
in treating the Dupuytren’s contracture<br />
Bogov A.A. - D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific Department, Head of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25,<br />
e-mail: bogov_a@mail.ru<br />
Mullin R.I. - Cand. Med. Sc., Leading Researcher of Scientific Department, traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department №2,<br />
tel. (843) 237-34-25, e-mail: rusdan@mail.ru<br />
Filippov V.L. - Junior Researcher of Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 231-20-21, e-mail: valek1303@mail.ru<br />
Topyrkin V.G. - Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 237-34-25, e-mail: topirkinvg@gmail.com<br />
The article presents the results of low-invasive treatment of 312 patients with Dupuytren’s contracture. Etiology, symptoms,<br />
classification and treatment of Dupuytren’s contracture were reviewed. A new treatment method and its results during 3 years are<br />
described.<br />
Key words: needle aponeurotomy, lipofilling, low-invasive treatment of Dupuytren’s contracture.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
60<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Контрактура (болезнь) Дюпюитрена ― заболевание,<br />
характеризующееся постепенным развитием<br />
сгибательной контрактуры одного или<br />
нескольких пальцев кисти, обусловленная фиброзным<br />
перерождением ладонного апоневроза<br />
― соединительнотканной пластинки, расположенной<br />
под кожей ладонной поверхности кисти<br />
[1].<br />
Выделяют следующие виды хирургического лечения:<br />
а) Открытая фасциотомия ― Родриго и соавт. в<br />
1976 г. [2];<br />
б) Селективная фасциэктомия;<br />
в) Радикальная фасциэктомия ― McIndoe и Бир в<br />
1982 г. [ссылка на 2];<br />
г) Сегментарная апоневроэктомия ― Moermans J.P.<br />
1991 г. [3];<br />
д) Дермофасциэктомия ― Tonkin M.A. 1984 г. [4],<br />
Hueston J.T. 1<strong>96</strong>2 г. [5];<br />
е) игольчатая (игольная) апоневро(зо)томия ―<br />
Foucher G. в 2003 г. [6];<br />
ж) игольчатая (игольная) апоневро(зо)томия в сочетании<br />
с липофиллингом ― Roger K. Khouri, 2010 г. [7];<br />
з) Инъекции коллагеназы, полученной из Сlostridium<br />
histoliticum [8].<br />
Рисунок 1.<br />
Пациент М., 69 лет. Контрактура Дюпюитрена<br />
IV ст. IV пальца<br />
По международным данным, после хирургических<br />
методов лечения пациент и врач сталкивается<br />
со множеством проблем в виде некроза<br />
кожи, рубцовой деформации, долгого нахождения<br />
пациента в послеоперационный период как в<br />
стационаре, так и в амбулаторных учреждениях,<br />
это связано с тем что рана долго не заживает.<br />
После открытой фасциотомии, селективной фасциоэктомии<br />
и радикальной фасциоэктомии заживления<br />
ран составило от 4-х недель и больше.<br />
Пациенту долго приходиться находиться на больничном,<br />
это не благоприятно для социума. Процент<br />
рецидивов после хирургических иссечений<br />
ладонного апоневроза составляет около 50%.<br />
Малоинвазивные методы лечения контрактуры<br />
Дюпюитрена доказали, что при этих методах пациент<br />
не получает больших повреждений в виде<br />
некроза кожи или рубцовой деформации, пациент<br />
уже через пару дней может возвратиться на<br />
рабочее место, также их использование не требует<br />
постоянного нахождение в стационаре.<br />
Материал и методы<br />
Представлен собственный опыт использования<br />
игольчатой апоневротомии с липофилингом по методике<br />
Roger K. Khouri. В течение трех лет проопе-<br />
Рисунок 3.<br />
Пациент М., 69 лет. Контрактура Дюпюитрена<br />
IV ст. IV пальца левой кисти после операции<br />
Рисунок 2.<br />
Забор жировой ткани<br />
Рисунок 4.<br />
Пациент М., 69 лет. Контрактура Дюпюитрена<br />
IV ст. IV пальца левой кисти. Через 1 месяц<br />
после операции<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 61<br />
Рисунок 5.<br />
Пациент М. 69 лет. Контрактура Дюпюитрена<br />
IV ст. IV пальца левой кисти. Через 1 год после<br />
операции. Функциональность кисти в полном<br />
объеме<br />
Рисунок 6.<br />
Пациент Т., 56 лет. Вид субдермального разрыва<br />
после операции<br />
Рисунок 7.<br />
Пациент Т., 56 лет. Вид после заживления<br />
субдермального разрыва после операции через<br />
3 недели<br />
рированы 312 пациентов в возрасте от 31 до 87 лет<br />
с контрактурой Дюпюитрена 2-4 степени, из них<br />
225 мужчин и 87 женщин. Для определения тактики<br />
лечения контрактуры Дюпюитрена наиболее подходят<br />
классификации по характеру локализации<br />
патологического процесса в ладонном апоневрозе<br />
и по степени выраженности сгибательной контрактуры<br />
пальцев. По степени выраженности сгибательной<br />
контрактуры пальцев наиболее удачна классификация<br />
Tubiana в модификации Mikkelsen, различающая<br />
5 степеней выраженности контрактуры:<br />
I степень ― наличие клинических признаков болезни<br />
без контрактуры пальцев;<br />
II степень ― контрактура пальцев от 0 до 45°;<br />
III степень ― контрактура от 45 до 90°;<br />
IV степень ― контрактура от 90 до 135°;<br />
V степень ― контрактура более 135°.<br />
Методика измерения следующая. Угломером измеряют<br />
угол контрактуры в суставах пальцев. Затем<br />
полученные величины складывают с результатом<br />
вычисления суммарного угла сгибательной контрактуры<br />
[9, 10].<br />
С основным поражением и возникновением тяжей<br />
к 1, 3-5 пальцев. У 51% больных наблюдалось двустороннее<br />
поражение обеих кистей. Количество пораженных<br />
тяжами пальцев в % составило: 1 палец<br />
― 7%; 3 палец ― 23%; 4 палец ― 25%; 5 палец<br />
― 45%. Количество пациентов прооперированных<br />
по степеням контрактуры составило: контрактура<br />
2 степени ― 27%; контрактура 3 степени ― 53%,<br />
контрактура 4-5 степени ― 20%.<br />
Операции проводились под проводниковой анестезией<br />
на запястье и кисти и/или местной инфильтрационной<br />
анестезией на кисти и пальцах 1% раствором<br />
лидокаина (рис. 1). Выполнялись чрескожные рассечения<br />
рубцового-измененного апоневроза иглами<br />
для внутривенных инъекций (диаметром 1,2 мм,<br />
артикул 18G 2» и 18G 1 1/2») до полного разгибания<br />
пальцев. Далее под местной инфильтрационной анестезией<br />
0,25% раствором лидокаина из донорских<br />
мест (передняя брюшная стенка) канюлей диаметром<br />
1,8-2,0 мм забиралась жировая ткань, в расчете<br />
по 7-10 мл жировой ткани на каждый тяж (рис. 2).<br />
Жировая ткань обрабатывалась с помощью центрифугирования.<br />
Далее иглой диаметром 1,2 мм выполнялась<br />
трансплантация жировой ткани, в среднем по<br />
7-10 мл на каждый тяж. После операции накладывалась<br />
гипсовая лонгета в положении максимального<br />
разгибания пальцев и фиксации лучезапястного сустава<br />
сроком на 1 неделю, далее в течение 3 месяцев<br />
― в ночное время (рис. 3).<br />
В послеоперационном периоде пациенты наблюдались<br />
амбулаторно на протяжении 3-х лет, в первый<br />
год на сроках 1 месяц (рис. 4), 3, 6, 12 месяцев<br />
(рис. 5), затем каждые полгода.<br />
Результаты лечения прослежены на протяжении<br />
до 3-х лет после операции. Результаты оценивались<br />
в объеме разгибания пальцев, Table-top-test,<br />
силе кулачного свата, по методике DASH до и после<br />
операции. Практически у всех пациентов удалось<br />
добиться полного восстановления функции кисти.<br />
Ни в одном случае не наблюдался разрыв сухожилий<br />
или сосудисто-нервного пучка. По сравнению<br />
со стандартным хирургическим методом лечения у<br />
пациентов со 2-3 степенью контрактуры функция<br />
кисти восстанавливалась в полном объеме в течение<br />
суток. При проведении операции у пациентов с<br />
4-5 степени контрактуры наблюдались кожные разрывы,<br />
без повреждения сосудисто-нервного пучка<br />
и сухожилий сгибателей, которые локализовались<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
62<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Ling R.S. The genetic factor in dupuytren’s disease // J. Bone<br />
Joint Surg. Br. ― 1<strong>96</strong>3. ― 45. ― P. 709-18.<br />
2. Rodrigo J.J., Niebauer J.J., Brown R.L., Doyle J.R. Treatment<br />
of Dupuytren’s contracture. Long-term results after fasciotomy and<br />
fascial excision // J. Bone Joint Surg. Am. ― 1976. ― 58 (3). ―<br />
P. 380-7.<br />
3. Moermans J.P. Segmental aponeurectomy in Dupuytren’s disease //<br />
J. Hand Surg. Br. ― 1991. ― 16 (3). ― P. 243-54.<br />
4. Hueston J.T. Digital Transplant Bull. ― 1<strong>96</strong>2. ― 29. ― P. 342-4.<br />
5. Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P. Dupuytren’s contracture:<br />
a comparative study of fasciectomy and dermofasciectomy in one<br />
hundred patients // J. Hand Surg. Br. ― 1984. ― 9 (2). ― P. 156-62.<br />
в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставах<br />
(рис. 6). Причиной этого являлось сниженная<br />
эластичность кожных покровов.<br />
Эпителизация разрывов происходила в течение<br />
1-3 недель на мазевых повязках (левомиколь<br />
и солкосерил) и не нуждались в наложении швов<br />
(рис. 7).<br />
Наблюдение пациентов в течение 3-х лет выявило<br />
53 случая рецидива заболевания, что составила<br />
17% из общего количества прооперированных.<br />
Рецидивы заболевания проявлялись в виде повторного<br />
образования тяжа. В основном рецидивы проявлялись<br />
у пациентов с 4-5 степенями сложности,<br />
все они были повторно прооперированы тем же методом.<br />
Подобная процедура показана тем пациентам, которым<br />
нельзя выполнить полный объем оперативного<br />
лечения из-за имеющихся заболеваний ― декомпенсированного<br />
сахарного диабета, декомпенсированного<br />
состояния сердечно-сосудистой системы<br />
и т.д. Это достаточно простая методика, которая<br />
позволяет избавиться от патологии в кратчайшие<br />
сроки.<br />
Применение техники чрескожной апоневротомии<br />
и липофилинга при лечении контрактуры Дюпюитрена<br />
позволяет за счет отсутствия разрезов и швов<br />
сократить сроки лечения. Преимуществом данного<br />
метода является отсутствие выраженного болевого<br />
синдрома в послеоперационным периоде и осложнений<br />
в виде некрозов кожных лоскутов, рубцовых<br />
деформаций, подкожных гематом. При этом<br />
сокращаются сроки реабилитации. При наличии<br />
субдермальных разрывов кожи при 4, 5 степенях<br />
заболевания контрактуры Дюпюитрена, раны эпителизируются<br />
не более чем за 3 недели. А при 2-3<br />
степенях контрактуры Дюпюитрена данный метод<br />
лечения позволяет сократить срок реабилитации и<br />
восстановления функции от 2 дней до 1 недели, по<br />
сравнению с открытыми хирургическими методами<br />
лечения, которые занимает в среднем 3-4 недели.<br />
6. Foucher G., Medina J., Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy:<br />
complications and results // J. Hand Surg. Br. ― 2003. ― 28 (5). ― P. 427-431.<br />
7. Hovius S.E., Kan H.J., Smit X., et al. Extensive percutaneous<br />
aponeurotomy and lipografting: a new treatment for Dupuytren<br />
disease // Plast. Reconstr. Surg. ― 2011 Jul. ― 128 (1). ― P. 221-8.<br />
doi: 10.1097/PRS.0b013e31821741ba.<br />
8. Масгутов Р.Ф., Филиппов В.Л., Богов А.А. Инъекции коллализина<br />
как альтернатива хирургическому лечению контрактуры Дюпюитрена<br />
// Практическая медицина. ― 2015. ― <strong>№4</strong>-1. ― С. 112-116.<br />
9. Tubiana R., Simmons B.P., DeFrenne H.A. Location of Dupuytren’s<br />
disease on the radial aspect of the hand // Clin. Orthop. Relat. Res. ―<br />
1982. ― 168. ― P. 222-9.<br />
10. Mikkelsen O.A. Knuckle pads in dupuytrens disease // Hand. ― 1977.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 63<br />
УДК 616.711.18-007.271-089<br />
Å.Ê. ÂÀËÅÅÂ, Ñ.Â. ÎÃÓÐÖÎÂ, È.Å. ÂÀËÅÅÂ, È.À. ØÓËÜÌÀÍ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå òðàâìàòè÷åñêîãî<br />
ñòåíîçà ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà ãðóäîïîÿñíè÷íîé<br />
ëîêàëèçàöèè<br />
Âàëååâ Åëüãèçàð Êàñèìîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 2<strong>96</strong>-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru<br />
Îãóðöîâ Ñåðãåé Âàñèëüåâè÷ - íåéðîõèðóðã, òåë. +7-917-853-95-86, e-mail: sergogurtsov@rambler.ru<br />
Âàëååâ Èñêàíäåð Åëüãèçàðîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íåéðîõèðóðã, òåë. (843) 2<strong>96</strong>-88-52, e-mail: iskvaleev@mail.ru<br />
Øóëüìàí Èëüÿ Àëåêñàíäðîâè÷ - íåéðîõèðóðã, òåë. +7-927-400-14-28, e-mail: ilyashul@mail.ru<br />
Представлен анализ разных технических вариантов лечения 107 пострадавших с травматическим стенозом позвоночного<br />
канала при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника. Планирование выбора способа декомпрессии дурального<br />
мешка требует дифференцированного подхода. В зависимости от локализации и степени повреждения костных<br />
фрагментов и связочного аппарата, а также выраженности неврологических нарушений, методом выбора является выполнение<br />
сложных вмешательств на передних и задних структурах позвоночного столба в виде бокового внеполостного<br />
доступа из одного разреза и двухэтапных операций или же менее травматичных ― внедрение костно-хрящевых интерпозитов<br />
в тело сломанного позвонка и их фиксация различными методами.<br />
Ключевые слова: позвоночно-спинальная травма, стеноз, декомпрессивно-стабилизирующие операции.<br />
E.K. VALEEV, S.V. OGURTSOV, I.E. VALEEV, I.A. SHULMAN<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Surgical treatment of traumatic stenosis localizated in<br />
thoracal and lumbar spine<br />
Valeev E.K. - D. Med. Sc., Chief Researcher, tel. (843) 2<strong>96</strong>-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru<br />
Ogurtsov S.V. - neurosurgeon, tel. +7-917-853-95-86, e-mail: sergogurtsov@rambler.ru<br />
Valeev I.E. - Cand. Med. Sc., neurosurgeon, tel. (843) 2<strong>96</strong>-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru<br />
Shulman I.A. - neurosurgeon, tel. +7-927-400-14-28, e-mail: ilyashul@mail.ru<br />
The article presents the analysis of various technical options of treatment of 107 patients with traumatic stenosis of spinal canal<br />
caused by injuries of the thoracolumbar spine. Planning of the technique of the dural sac decompression requires differentiated<br />
approach. Depending on location and degree of damage of the bone fragments and ligaments, as well as the severity of neurological<br />
disorders, the choice method for complex operations on the front and rear structures of the spinal column is the lateral out-of-cavernous<br />
access from one section, and for the two-stage operations or less traumatic operations - the introduction of osteochondral interpozites<br />
into the broken vertebral body and their fixation with various techniques.<br />
Key words: spine injury and spinal cord trauma, stenosis, decompressive-stabilizing operations.<br />
Среди травм позвоночного столба наиболее часто<br />
повреждаются нижнегрудный и поясничный<br />
отделы ― до 45,2-67,7%, а поражения структур<br />
спинного мозга непосредственно в момент травмы<br />
и в последующем достигают 30-70%, в основном<br />
за счет сдавления его передних отделов [1]. При<br />
взрывных и компрессионно-оскольчатых переломах<br />
фрагменты сломанного тела с наличием хрящевых<br />
интерпозитов, обусловливая стеноз позвоночного<br />
канала, нарушают функциональную деятельность<br />
спинного мозга и его корешков, вызывая<br />
неврологические расстройства [2]. Своевременное<br />
и полноценное устранение компремирующих факторов,<br />
коррекция деформации позвоночника и надежная<br />
первичная стабилизация поврежденных<br />
сегментов с использованием различных хирургических<br />
способов, как доступы передней и задней<br />
направленности, а также их сочетание, будут способствовать<br />
более полному восстановлению нарушенных<br />
функций [3-6].<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
64<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
В то же время, имеются данные, что сужение позвоночного<br />
канала не всегда коррелирует со степенью<br />
неврологических нарушений и не препятствует<br />
восстановлению функций травмированного спинного<br />
мозга, а также не приводит к ухудшению неврологической<br />
картины при его отсутствии [7, 8].<br />
Цель исследования ― анализ различных технических<br />
вариантов лечения пострадавших с травматическим<br />
стенозом позвоночного канала при повреждениях<br />
грудопоясничного отдела позвоночника<br />
для определения наиболее оптимальных способов<br />
декомпрессии дурального мешка.<br />
Материал и методы<br />
Под наблюдением находились 107 пациентов<br />
(78 мужчин и 29 женщин в возрасте от 18 до 59<br />
лет) с повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника,<br />
сопровождающимися травматическим<br />
стенозом позвоночного канала. Степень стеноза по<br />
данным КТ или МРТ составляла от 20 до 90% сагиттального<br />
размера позвоночного канала, локальный<br />
кифоз в травмированных позвоночно-двигательных<br />
сегментах достигал в среднем 13,7°.<br />
При выделении типа повреждений позвоночнодвигательного<br />
сегмента (ПДС) использовалась Универсальная<br />
классификация повреждений грудных<br />
и поясничных позвонков [9]. У 7 (6,5%) больных<br />
имелись переломы типа А1, у 17 (15,7%) ― А2, у 35<br />
(32,7%) ― А3, у 7 (6,5%) ― В1, у 22 (20,6%) ― В2,<br />
у 5 (4,7%) ― В3, у 4 (3,7%) ― С1, у 5 (4,7%) ―<br />
С2, у 5 (4,7%) ― С3. Повреждения одного сегмента<br />
ПДС имели место в 83 (77,6%) случаев, двух ― у<br />
24 (22,4%).<br />
При оценке неврологического статуса у спинальных<br />
больных использовали шкалу ASIA/ISCSCI,<br />
позволяющую количественно оценивать функциональное<br />
состояние спинного мозга и степень неврологических<br />
нарушений. У 7 (6,5%) пострадавших<br />
была нижняя параплегия с полной анестезией<br />
с уровня повреждения и отсутствием чувствительности<br />
в сегментах S4-S5 (группа A); у 24 (22,4%)<br />
― нижняя параплегия с сохранением элементов<br />
чувствительности в сегментах S4-S5 (группа B); у<br />
34 (31,8%) ― нижний парапарез (группа C); у 42<br />
(39,3%) ― легкий нижний парапарез, корешковые<br />
боли на уровне повреждения (группа D). Следует<br />
отметить, что четкой корреляции между выраженностью<br />
неврологических нарушений и типом перелома<br />
позвонка не наблюдалось, имелась взаимосвязь<br />
между уровнем перелома (грудной или поясничный)<br />
и степенью стеноза.<br />
Консервативные методы лечения были применены<br />
у 29 больных, где имели место относительный<br />
стеноз позвоночного канала и нерезко выраженные<br />
неврологические нарушения, регрессирующие по<br />
ходу наблюдения.<br />
Хирургическое вмешательство выполнено у<br />
78 пациентов (72,9%) в остром периоде (49,7%),<br />
у остальных ― на сроках от 10 дней до 1 мес. после<br />
травмы. Вентральная декомпрессия с установкой<br />
кейджа и задняя фиксация позвоночника стержневой<br />
системой (ТПФ) у 13 пострадавших производились<br />
из одного разреза боковым внеполостным доступом,<br />
двухэтапно, у 5 ― задним и вентральным<br />
подходом (первый этап ― ляминэктомия и ТПФ;<br />
второй ― вентральная декомпрессия и стабилизация).<br />
Вертебропластика, использование эффекта<br />
лигаментотаксиса и инструментальное внедрение<br />
костных отломков сочетались с транспедикулярной<br />
стабилизацией ― 60 пациентов. Для прямой импрегнации<br />
костных фрагментов в тело сломанного позвонка<br />
применяли, имеющее достаточные силовые<br />
возможности, предложенное нами устройство, фиксируемое<br />
на штангу транспедикулярной конструкции<br />
на стороне наиболее крупных отломков [10].<br />
После выполнения ляминэктомии и дистракции поврежденного<br />
позвоночно-двигательного сегмента с<br />
помощью ТПФ осуществлялась дозированная компрессия<br />
на отломки «шпателем», введенным через<br />
устройство в переднее эпидуральное пространство.<br />
После завершения импрегнации отломков устройство<br />
удалялось, и выполнялся монтаж транспедикулярной<br />
конструкции с другой стороны. Как при<br />
непрямой декомпрессии дурального мешка за счет<br />
эффекта лигаментотаксиса, так и с использованием<br />
прямой реформации позвоночного канала инструментальным<br />
методом для предупреждения повторного<br />
вывихивания костных фрагментов с наличием<br />
хрящевых интерпозитов в тело сломанного позвонка<br />
вводили клеевую композицию Тиссукол Кит.<br />
По спондилограммам и КТ определяли локализацию,<br />
степень смещения фрагментов в позвоночный<br />
канал и угол кифотической деформации. Визуализацию<br />
задней продольной связки средней опорной<br />
структуры позвоночника и окружающих его элементов<br />
производили с помощью контрастирования<br />
Ультравистом-240 переднего эпидурального пространства<br />
пункционной иглой, введенной околосрединным<br />
доступом по внутренне-боковой поверхности<br />
позвоночного канала [11].<br />
Результаты и обсуждение<br />
Пациентам с грубым неврологическим дефицитом<br />
и наличием критического стеноза дурального<br />
мешка выполняли хирургические вмешательства,<br />
используя подходы передней и задней направленности<br />
(18 случаев). Боковой внеполостной доступ<br />
позволял из одного разреза обеспечить доступ к телам<br />
позвонков и задним элементам позвоночника.<br />
После наложения транспедикулярных винтов выше<br />
и ниже поврежденного позвонка и фиксации штанги<br />
системы на так называемой «здоровой» стороне<br />
удалялись внедрившиеся в позвоночный канал<br />
костные фрагменты, в теле сломанного позвонка<br />
подготавливалось ложе и устанавливался кейдж,<br />
заполненный костной стружкой, или из пористого<br />
никелида титана; завершался монтаж транспедикулярной<br />
конструкции (рис. 1а, б; рис. 2а, б). Положительная<br />
неврологическая симптоматика отмечена<br />
у 4 больных.<br />
Травматический стеноз позвоночного канала<br />
устраняли двумя методами. При целостности задней<br />
продольной связки и заднего отдела фиброзного<br />
кольца импрегнацию в тело сломанного позвонка,<br />
выпавших в позвоночный канал фрагментов, осуществляли<br />
наименее травматичным вариантом декомпрессии,<br />
основанным на непрямой репозиционной<br />
реформации канала за счет эффекта лигаментотаксиса<br />
путем достижения напряжения элементов<br />
средней опорной структуры (рис. 3а, б). Данное вмешательство<br />
уменьшало травматичность и хирургический<br />
риск операции, исключало необходимость воздействия<br />
на тело позвонка и вскрытие позвоночного<br />
канала. При невозможности выполнения лигаментотаксиса,<br />
из-за несостоятельности элементов средней<br />
опорной структуры (рис. 4), осуществляли прямую<br />
импрегнацию костных фрагментов с помощью оригинального<br />
устройства (рис. 5а, б). При остеопоротически<br />
измененных телах сломанных позвонков<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 65<br />
Рисунок 1а, б.<br />
Травматический стеноз позвоночного канала<br />
до 100% на уровне Th-12. Операция из<br />
одного разреза: боковой внеполостной доступ,<br />
декомпрессия и стабилизация тела позвонка<br />
кейджем из пористого никелида титана<br />
и установка транспедикулярной конструкции<br />
а) до операции б) после операции<br />
Рисунок 3 а, б<br />
Травматический стеноз позвоночного канала<br />
до 80% на уровне Th-11. Операция: непрямая<br />
декомпрессия дурального мешка с использованием<br />
эффекта лигаментотаксиса и транспедикулярной<br />
стабилизацией позвоночника<br />
а) до операции б) после операции<br />
Рисунок 4.<br />
Отрыв задней продольной связи от костного<br />
фрагмента<br />
Рисунок 2а, б.<br />
Травматический стеноз позвоночного канала<br />
до 70% на уровне L-4. Операция из одного<br />
разреза: боковой внеполостной доступ,<br />
декомпрессия и стабилизация тела позвонка<br />
кейджем из пористого никелида титана и установка<br />
транспедикулярной конструкции<br />
а) до операции б) после операции<br />
Рисунок 5а, б<br />
Травматический стеноз позвоночного канала<br />
до 80% на уровне L-1. Операция: прямая<br />
реформация позвоночного канала с использованием<br />
устройства и транспедикулярной стабилизацией<br />
позвоночника<br />
а) до операции б) после операции<br />
для их укрепления использовали вертебропластику<br />
(рис. 6). Внедренные в сломанное тело отломки фиксировались<br />
клеевой композицией Тиссукол Кит, которая<br />
скрепляла фрагменты и способствовала более<br />
ранней регенерации костной ткани [12].<br />
Таким образом, хирургическое лечение<br />
компрессионно-оскольчатых переломов грудопоясничного<br />
отдела со стенозом позвоночного канала<br />
требует дифференцированного подхода. В зависимости<br />
от локализации и степени повреждения<br />
костных структур и связочного аппарата, выраженности<br />
неврологических нарушений возникает необходимость<br />
сложных вмешательств в виде бокового<br />
Рисунок 6.<br />
Компрессионнооскольчатый<br />
перелом<br />
тела L-1 позвонка<br />
на фоне<br />
остеопороза. Операция:<br />
дистракция,<br />
вертебропластика и<br />
транспедикулярный<br />
спондилодез<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
66<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
внеполостного доступа и поэтапных операций на<br />
передних и задних структурах позвоночного столба,<br />
а также менее трудоемких и безопасных, как<br />
внедрение и фиксация костных фрагментов в тело<br />
позвонка различными методами.<br />
Своевременное и полноценное устранение компремирующих<br />
факторов, коррекция деформации<br />
позвоночника и надежная первичная стабилизация<br />
поврежденных сегментов с использованием различных<br />
хирургических способов, как доступы передней<br />
и задней направленности, а также их сочетание,<br />
будут способствовать более полному восстановлению<br />
нарушенных функций.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Афаунов А.А., Кузьменко А.В. Транспедикулярная фиксация<br />
при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника,<br />
сопровождающихся травматическим стенозом позвоночного канала<br />
// Хирургия позвоночника. — 2011. — <strong>№4</strong>. ― С. 8-17.<br />
2. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. — Медицина, 1971. ―<br />
312 с. с ил.<br />
3. Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Хирургическое<br />
лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков,<br />
сопровождающихся сужением позвоночного канала // Хирургия<br />
позвоночника. — 2007. — №2. — С. 8-15.<br />
4. Wood K., Buttermann G., Mehbod A., et al. Operative compared<br />
with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without<br />
neurological deficit. A prospective, randomized study // J. Bone Joint<br />
Surg. Am. — Vol. 85-A. — P. 773-781.<br />
5. Wessberg P., Wang Y., Irstam L. et al. The effect of surgery and<br />
remodelling on spinal canal measurements after thoracolumbar burst<br />
fractures // Eur. Spine J. — 2001. — Vol. 10. — P. 55-63<br />
6. Ваккаро А.Р., Барон И.М. Хирургия позвоночника. Оперативная<br />
техника. ― М.: Прогресс, 2015. ― 440 с. с ил.<br />
7. Dai L.Y., Jiang L.S., Jiang S.D. Conservative treatment of<br />
thoracolumbar burst fractures: A long-term follow-up results with<br />
special reference to the load sharing classification // Spine. — 2008. —<br />
Vol. 33, №23. — P. 2536-2544.<br />
8. Кассар-Пуличчино В.Н., Хервиг Имхов Спинальная травма в<br />
свете диагностических изображений. — М.: МЕДпресс-информ,<br />
2009. ― 264 с. с ил.<br />
9. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., et al. A comprehensive<br />
classification of thoracic and lumbar injuries // Eur. Spine J. — 1994. —<br />
Vol. 3. — P. 184-201.<br />
10. Валеев Е.К., Бизяева Л.Н., Валеев И.Е., Шульман И.А.<br />
Устройство для импрегнации костных фрагментов при травматическом<br />
стенозе позвоночного канала // Патент РФ на изобретение<br />
№ 2568769; Заявл. 2014141662; Опубл. 20.11.2014. Бюл. №32.<br />
11. Валеев Е.К., Валеев Е.К. Способ диагностики состояния<br />
задней продольной связки средней опорной структуры позвоночника<br />
при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночного<br />
столба // Патент РФ на изобретение № 2508906; заявл.<br />
2013102744/14, 22.01.2013; Опубл. 10.03.2014. Бюл. № 7.<br />
12. Jonillat С., Tete В., Frering V. et al. Evaluation of the effectiveness<br />
of two fibrin glues in dige experimental study in pigs // Lion Chir. ―<br />
1990. ― 86. ― P. 481-485.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 67<br />
УДК 616.728.2-089.28-06<br />
Â.Ï. ÂÎËÎØÈÍ, À.Â. ÅÐÅÌÈÍ, Ñ.À. ÎØÊÓÊÎÂ<br />
Ìîñêîâñêèé îáëàñòíîé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé êëèíè÷åñêèé èíñòèòóò èì. Ì.Ô. Âëàäèìèðñêîãî,<br />
129110, ã. Ìîñêâà, óë. Ùåïêèíà, ä. 61/2<br />
Ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãëóáîêîé<br />
ïåðèïðîòåçíîé èíôåêöèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà<br />
Âîëîøèí Âèêòîð Ïàðôåíòüåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè,<br />
òåë. (495) 684-53-86, e-mail: viktor_voloshin@mail.ru<br />
Åðåìèí Àíàòîëèé Âàñèëüåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè,<br />
òåë. (495) 631-74-25, e-mail: eremin_av@mail.ru<br />
Îøêóêîâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷ - ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, òåë. (495) 631-06-12,<br />
e-mail: sergey0687@mail.ru<br />
В статье представлен анализ результатов наблюдения за 139 пациентами с глубоким перипротезным инфицированием<br />
тазобедренного сустава, оперированными в МОНИКИ им М.Ф. Владимирского за период с 1995 по 2015 гг. В 36 случаях<br />
применена одноэтапная тактика оперативного лечения с заменой эндопротеза. В 35 случаях использована двухэтапная<br />
ревизионная артропластика с установкой цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками. Через 3-6 месяцев<br />
при отсутствии признаков латентной инфекции проводится повторное эндопротезирование. В 23 случаях выполнена<br />
хирургическая санация с сохранением компонентов эндопротеза. В 44 случаях перманентное удаление эндопротеза завершено<br />
резекционной артропластикой с формированием подвздошно-бедренного неоартроза. Проведенное исследование<br />
с периодом наблюдения в течение 10 лет дает основание полагать, что наиболее перспективным методом лечения перипротезной<br />
инфекции тазобедренного сустава является двухэтапная ревизия с установкой цементного спейсера, которая<br />
позволяет получить 91,4% благоприятных результатов.<br />
Ключевые слова: перипротезная инфекция, тазобедренный сустав, хирургическая санация, цементный спейсер, резекционная<br />
артропластика.<br />
V.P. VOLOSHIN, A.V. EREMIN, S.A. OSHKUKOV<br />
Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirskiy, 61/2 Shepkin Str., Moscow,<br />
Russian Federation, 129110<br />
Results of surgical treatment of deep periprosthetic<br />
hip joint infection<br />
Voloshin V.P. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (495) 684-53-86, e-mail: viktor_voloshin@mail.ru<br />
Eremin A.V. - D. Med. Sc., leading researcher of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (495) 631-74-25, e-mail: eremin_av@mail.ru<br />
Oshkukov S.A. - junior researcher of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (495) 631-06-12, e-mail: sergey0687@mail.ru<br />
The results analysis of follow-up of 139 patient with deep prosthesis hip joint infection who have been operated in Moscow Regional<br />
Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirskiy as of from 1995 to 2015 is present in this article. In 36 cases was applied the<br />
one-step surgical treatment with the replacement of the endoprosthesis. In 35 cases was applied the two-step revision arthroplasty<br />
with installation of a cement antibiotic-impregnated spacer device. After 3-6 months in the absence of latent infection is carried out<br />
repeated endoprosthesis replacement. In 23 cases surgical sanitation with preservation of endoprosthesis components was performed.<br />
In 44 cases the permanent removal of the implant is completed with resection arthroplasty with the formation of the iliac-femoral<br />
neoarthrosis. The study with follow-up for 10 years gives grounds to believe that the most promising method for the treatment of<br />
periprosthetic hip infections is a two-stage revision with the installation of a cement spacer, which allows you to receive 91.4% of<br />
favorable results.<br />
Key words: periprosthetic infection, hip joint, surgical sanitation, cement spacer, resection arthroplasty.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
68<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Развитие инфекции в области суставных протезов<br />
является наиболее частым и разрушительным<br />
осложнением, способствующим сокращению сроков<br />
выживаемости длительных имплантатов. Перипротезное<br />
инфицирование тазобедренного сустава наблюдается<br />
в 1-2% после первичного и 3-4% после<br />
ревизионного эндопротезирования [1]. Инфекция<br />
в области эндопротеза сопровождается болевым<br />
синдромом, иммобильностью, необходимостью дополнительного<br />
стационарного наблюдения и хирургического<br />
вмешательства с длительными курсами<br />
антибактериальной терапии [2]. Несмотря на значительное<br />
количество исследований, многие вопросы,<br />
относящиеся к суставной инфекции, остаются<br />
нерешенными [3, 4].<br />
Рисунок 1.<br />
Пациентка М, 1954 г.р. Нестабильность эндопротеза<br />
левого тазобедренного сустава с<br />
комбинированным дефектом и переломом<br />
дна вертлужной впадины, комбинированный<br />
дефект проксимального отдела бедренной<br />
кости: а) рентгенограмма тазобедренного сустава<br />
при поступлении в клинику; б) положительный<br />
экспресс тест на эстеразу лейкоцитов<br />
(на тест-полоске обведен красным цветом);<br />
в) рентгенограмма тазобедренного сустава<br />
после хирургической санации с удалением нестабильного<br />
эндопротеза, ревизионное одноэтапное<br />
эндопротезирование тазобедренного<br />
сустава с применением трабекулярного аугмента<br />
и ксенопластики дефекта тазовой кости<br />
Цель исследования ― улучшение результатов<br />
хирургического лечения гнойных осложнений после<br />
тотального эндопротезирования тазобедренного<br />
сустава.<br />
Материал и методы<br />
С 1995 по 2015 гг. в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского<br />
наблюдались 139 пациентов с глубоким<br />
перипротезным инфицированием тазобедренного<br />
сустава, в возрасте от 30 до 88 лет; мужчин ― 65,<br />
женщин ― 74.<br />
Для лечения инфекции эндопротезов тазобедренного<br />
сустава использовали следующие основные<br />
методы хирургического лечения, представленные в<br />
таблице 1.<br />
а<br />
б<br />
Таблица 1.<br />
Методы хирургического лечения перипротезного<br />
инфицирования тазобедренного сустав<br />
Количество<br />
Характер оперативного метода<br />
наблюдений<br />
Одноэтапное ревизионное<br />
36<br />
эндопротезирование<br />
Хирургическая санация<br />
23<br />
с сохранением эндопротеза<br />
Двухэтапный метод<br />
35<br />
хирургического лечения<br />
Резекционная артропластика<br />
тазобедренного сустава<br />
45<br />
с формированием опорного<br />
неоартроза<br />
Всего 139<br />
В отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ<br />
выработан алгоритм тактики хирургического лечения<br />
на основе морфологических методов исследования<br />
[5].<br />
Одноэтапное ревизионное эндопротезирование<br />
выполнено в 36 случаях при наличии малых<br />
критериев инфицирования: повышение уровня<br />
С-реактивного белка в плазме крови и скорости<br />
оседания эритроцитов ≥ 30 мм/час; положительный<br />
тест на определение эстеразы лейкоцитов;<br />
менее 5 нейтрофилов в поле зрения при экспрессисследовании<br />
операционного материала; единичный<br />
положительный посев бактерий [6] (рис. 1).<br />
Хирургическая санация с сохранением эндопротеза<br />
тазобедренного сустава выполнена в раннем<br />
послеоперационном периоде (до 4-х недель после<br />
первичного эндопротезирования) в 4-х случа-<br />
в<br />
ях (стадия 1 по классификации<br />
Coventry ―<br />
Fitzgerald ― Tsukayama)<br />
(рис. 2). В 6-и случаях<br />
проведена отсроченная<br />
хирургическая санация<br />
после первичного эндопротезирования<br />
в связи<br />
с поздним поступлением<br />
в клинику (более 4-х недель<br />
после появления<br />
первоначальных признаков<br />
суставной инфекции<br />
и отказом пациентов<br />
от других видов<br />
хирургического лечения).<br />
В 13-и случаях выполнена хирургическая санация<br />
с сохранением эндопротеза при острой гематогенной<br />
инфекции, развившейся через несколько<br />
лет после первичной и ревизионной артропластики.<br />
В 35-и случаях проведена двухэтапная артропластика<br />
с применением цементных спейсеров, импрегнированных<br />
антибиотиками (рис. 3).<br />
Критериями для выполнения двухэтапного ревизионного<br />
эндопротезирования служили следующие<br />
показатели: наличие фистулы; цитологическое<br />
исследование ― выявление пролиферации синовиоцитов,<br />
фибробластов, сегментоядерных нейтрофилов,<br />
отсутствие остеокластов; гистологическое<br />
исследование свежезамороженных параартикулярных<br />
тканей ― определение более 5 нейтрофилов в<br />
поле зрения; неэффективность выполненной ранее<br />
хирургической санации; условия для проведения<br />
реабилитации и длительной антибиотикотерапии;<br />
согласие пациента на проведение двухэтапного лечения.<br />
Через 3-6 месяцев после 1-го этапа лечения,<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 69<br />
Рисунок 2.<br />
Пациентка П., 1956 г.р. Рентгенограмма до и<br />
после хирургической санации тазобедренного<br />
сустава с сохранением эндопротеза после ревизионной<br />
артропластики<br />
а<br />
б<br />
Рисунок 4.<br />
Пациентка Ф., 1956 г.р.: а) фистулограмма<br />
правого тазобедренного сустава при поступлении;<br />
б) обзорная рентгенограмма после хирургической<br />
санации, удаления вертлужного компонента<br />
с установкой спейсера на конус сохраненной<br />
ножки эндопротеза; в) рентгенограмма<br />
после ревизионного эндопротезирования правого<br />
тазобедренного сустава с применением<br />
укрепляющей ацетабулярной конструкции<br />
а б в<br />
Рисунок 3.<br />
Варианты использования спейсеров тазобедренного сустава<br />
при отсутствии признаков воспаления и отрицательных<br />
результатах микробиологического исследования<br />
аспирата суставной жидкости, подтвержденными<br />
иммуносерологическими данными, проводили<br />
второй этап операции ― удаление спейсера и<br />
ревизионное эндопротезирование (рис. 4).<br />
Резекционная артропластика с формированием<br />
подвздошно-бедренного неоартроза проведена<br />
в 45 случаях. Показаниями к перманентному<br />
удалению эндопротеза тазобедренного сустава<br />
служили угрожающие жизни состояния пациента,<br />
рецидивы воспаления после двухэтапной ревизии,<br />
катастрофическая потеря костной массы,<br />
отказ пациентов и их родственников от повторного<br />
эндопротезирования, значительные нарушения<br />
иммунологического статуса. Основной целью<br />
операции являлось купирование воспалительного<br />
процесса и частичное восстановление опороспособности<br />
конечности. Во время дебридмента проводилось<br />
удаление всех компонентов эндопроте-<br />
за, фиксирующих материалов (винты, фрагменты<br />
цемента и т.д.) и нежизнеспособных тканей с<br />
установкой проксимального отдела бедренной кости<br />
к вертлужной впадине (рис. 5). В некоторых<br />
случаях требовалось формирование кортикального<br />
«окна» для удаления резидуального цемента<br />
из канала бедренной кости.<br />
С целью дополнительного воздействия на раневую<br />
инфекцию применен метод ультразвуковой кавитации<br />
с использованием аппарата «Sonoca-185», объединяющим<br />
преимущества ультразвука и пульсирующей струи.<br />
Для создания максимально высокой локальной<br />
концентрации антибиотика при одноэтапном ревизионном<br />
эндопротезировании использована коллагеновая<br />
губка, насыщенная гентамицином.<br />
В послеоперационном периоде кратковременно<br />
проводилось аспирационно-промывное дренирование.<br />
В соответствии с результатами бактериологического<br />
исследования в течение 6-8 недель продолжалась<br />
ступенчатая антибиотикотерапия. С целью<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
70<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Рисунок 5.<br />
Пациент С., 1937 г.р. Обзорная рентгенограмма<br />
тазобедренного сустава до и после резекционной<br />
артропластики<br />
а<br />
б<br />
улучшения иммунного статуса использован препарат<br />
Галавит, обладающий также, противовоспалительным<br />
и антиоксидантным действиями [7].<br />
Результаты и обсуждение<br />
При одноэтапном реэндопротезировании тазобедренного<br />
сустава благоприятные результаты отмечены<br />
в 88,9%. После хирургической санации с<br />
сохранением компонентов эндопротеза тазобедренного<br />
сустава купирование воспаления отмечено в<br />
82,6% случаев, рецидивы воспаления возникли<br />
в 4 случаях (17,4%). Высокая частота рецидивов<br />
воспаления объясняется поздним проведением дебридмента,<br />
а также в связи с отказом пациентов от<br />
двухэтапной замены эндопротеза.<br />
Период наблюдения после двухэтапного ревизионного<br />
эндопротезирования по поводу глубокой пери-<br />
протезной инфекции тазобедренного сустава составил<br />
10 лет. Стойкое купирование воспаления и восстановление<br />
функции сустава отмечено в 91,4% случаев.<br />
Эрадикация инфекции после резекционной артропластики<br />
(операция Гирдлестоуна) отмечена<br />
в 84,5% случаев. Формирование опорного<br />
подвздошно-бедренного неоартроза происходило в<br />
течение 4 месяцев. С помощью денситометрии изучено<br />
в динамике состояние минеральной плотности<br />
проксимального отдела бедренной кости. Укорочение<br />
конечности от 4 до 8 см наблюдалось у всех<br />
пациентов; компенсация осуществлялась ортопедической<br />
обувью. В 68% наблюдений восстановлена<br />
походка с дополнительными средствами опоры<br />
(костыли, трость не постоянно). В 32% случаев при<br />
передвижении дополнительные средства опоры не<br />
использовались.<br />
Выводы<br />
Дифференцированный подход к хирургическому<br />
лечению глубокой перипротезной инфекции позволил<br />
получить благоприятные результаты и стойкое<br />
купирование воспалительного процесса с частичным<br />
или полным восстановлением функции конечности<br />
в 88,5% случаев.<br />
Метод двухэтапного хирургического лечения с<br />
установкой артикулирующего цементного спейсера,<br />
импрегнированного антибиотиками позволил в<br />
91,4% случаев добиться восстановления функции<br />
пораженного сустава на фоне безрецидивного течения<br />
после ревизионной артропластики.<br />
Командная работа в составе ортопедов, владеющих<br />
методами ревизионной артропластики, специалистов<br />
по гнойной хирургии, микробиологов, клинических<br />
фармакологов, иммунологов способствует<br />
улучшению результатов лечения перипротезной<br />
инфекции и способствует уменьшению риска рецидивов<br />
инфекции.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава /<br />
Под ред. Дэвида Дж. Джаковски, Энтони К. Хедли. Перевод с англ.<br />
под ред. Н.В. Загороднего. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. ― 328 с.<br />
2. Parvizi J., Ghanem E., Azzam K. et al. Periprosthetic infection:<br />
are current treatment strategies adequate? // Acta Orthop. Belg. ―<br />
2008. ― 74 (6). ― S. 793-800.<br />
3. Волошин В.П., Еремин А.В., Оноприенко Г.А., Лекишвили М.В.<br />
Двухэтапное тотальное замещение тазобедренного сустава при<br />
глубокой перипротезной инфекции // Вестник травматологии и<br />
ортопедии. ― 2012. ― <strong>№4</strong>. ― С. 3-9.<br />
4. Москалец О.В., Чуксина Ю.Ю., Еремин А.В. и др. Особенности<br />
иммунного статуса и иммуннокоррегирующая терапия при глубокой<br />
перипротезной инфекции крупных суставов // Российский аллергологический<br />
журнал. ― 2012. ― №S1. ― С. 214-216.<br />
5. Волошин В.П., Еремин А.В., Зубиков В.С. и др. Место цитологичесого<br />
исследования в диагностике и мониторинге периимплантного<br />
воспаления крупных суставов // Вестник травматологии<br />
и ортопедии им. Н.Н. Приорова. ― 2013. ― №1. ― C. 58-62.<br />
6. Parvizi J., Gehrke T. Proceedings of the international consensus<br />
meeting on periproshetic joint infection // The Journal of Bone & Joint<br />
Surgery. ― 2013. ― Vol. 95-B, №11. ― S. 1450-1452.<br />
7. Москалец О.В., Чуксина Ю.Ю., Еремин А.В. и др. Иммунокоррегирующая<br />
терапия у больных с инфекционно-воспалительными<br />
осложнениями после эндопротезирования крупных суставов // Российский<br />
аллергологический журнал. ― 2012. ― №5. ― С. 177-178.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 71<br />
УДК 616.61-008.64-036.12<br />
Í.Ð. ÃÀÒÈßÒÓËËÈÍ 1,2 , Ð. ÄÀÂÕÀËÅ 1 , Ë.È. ÔÀÕÐÓÒÄÈÍÎÂÀ 2<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
Êîððåêöèÿ ìèíåðàëüíî-êîñòíûõ íàðóøåíèé<br />
ó áîëüíîé ñ õðîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ïî÷åê 5 ñòàäèè<br />
ìåòîäîì ïðîãðàììíîãî ãåìîäèàëèçà (êëèíè÷åñêîå<br />
íàáëþäåíèå)<br />
Ãàòèÿòóëëèí Íàèëü Ðàôèñîâè÷ - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ãåìîäèàëèçà, àññèñòåíò êàôåäðû óðîëîãèè è íåôðîëîãèè,<br />
òåë. +7-903-388-05-99, e-mail: nail99@yandex.ru<br />
Ðàâèêàíò Äàâõàëå - âðà÷-íåôðîëîã îòäåëåíèÿ ãåìîäèàëèçà, òåë. +7-917-870-84-51, e-mail: ravikant@mail.ru<br />
Ôàõðóòäèíîâà Ëåéñàí Èëüäàðîâíà - àñïèðàíò êàôåäðû óðîëîãèè è íåôðîëîãèè, òåë. +7-<strong>96</strong>0-047-79-41, e-mail: boss654321@mail.ru<br />
В статье представлен случай ведения больной с терминальной почечной недостаточностью и минерально-костными<br />
нарушениями, находящейся на программном гемодиализе. Дана характеристика клиническим и функциональным особенностям<br />
этой больной. Представлена тактика лечения<br />
Ключевые слова: минерально-костные нарушения, хроническая болезнь почек 5 стадия, программный гемодиализ.<br />
N.R. GATIYATULLIN 1,2 , R. DAVKHALE 1 , L.I. FAKHRUTDINOVA 2<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Correction of mineral-bone violations in a patient with<br />
chronic kidney disease of the fifth stage by the method<br />
of program hemodialysis (clinical observation)<br />
Gatiyatullin N.R. - Head of the Department of Hemodialysis, assistant of the Department of Urology and Nefrology, tel. +7-903-388-05-99,<br />
e-mail: nail99@yandex.ru<br />
Davkhale R. - nephrologist of the Department of Hemodialysis, tel. +7-917-870-84-51, e-mail: ravikant@mail.ru<br />
Fakhrutdinova L.I. - postgraduate student of the Department of Urology and Nefrology, tel. +7-<strong>96</strong>0-047-79-41, e-mail: boss654321@mail.ru<br />
In the article is described the case of a patient management who is on programmatic hemodialysis with terminal kidney insufficiency<br />
and mineral-bone violations. Description is given to the clinical and functional features of this patient. Therapeutic approach is offered.<br />
Keywords: mineral-bone violations, chronic kidney disease of the fifth stage, program hemodialysis.<br />
Минерально-костные нарушения (МКН) при хронической<br />
болезни почек (ХБП) ― типичные широко<br />
распространенные осложнения. МКН предполагает<br />
не только поражение костной ткани [3],<br />
была выявлена независимая связь каждого из<br />
основных лабораторных показателей МКН-ХБП с<br />
общей летальностью. Также было установлено,<br />
что наличие внекостной, в частности, сосудистой<br />
кальцификации и ее выраженность связаны<br />
с высоким риском развития сердечно-сосудистых<br />
осложнений [1].<br />
Началом развития костно-минеральных нарушений<br />
является снижение способности почек к экскреции<br />
фосфатов на фоне практически неизменного<br />
их всасывания в кишечнике. Снижение СКФ<br />
(
72<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
циемия не наступает, чему способствует контроль<br />
со стороны тиреокальцитонина, который также усиливает<br />
и секрецию фосфора. Таким образом, при<br />
ХБП 2–3-й стадии уровни фосфора и кальция остаются<br />
нормальными, а уровень паратгормона постепенно<br />
повышается.<br />
У пациентов с ХБП 3–4-й стадии в различные сроки<br />
развивается сначала функциональный, а затем<br />
абсолютный дефицит витамина D3 (кальцидиола<br />
и затем кальцитриола) за счет уменьшения массы<br />
функционирующей паренхимы, продуцирующей<br />
1-a-гидроксилазу. Основное патоморфологическое<br />
следствие развивающейся недостаточности витамина<br />
D — нарушение минерализации костной ткани.<br />
Таким образом, при ХБП 3–4-й стадии уровень<br />
фосфора в крови остается еще нормальным, имея<br />
тенденцию к повышению, уровень кальция остается<br />
нормальным, имея тенденцию к понижению, уровень<br />
ПТГ постепенно повышается, уровни витамина<br />
D3 и его активного метаболита постепенно снижаются.<br />
При достижении ХБП 5-й стадии функциональный<br />
дефицит витамина D переходит в органический,<br />
так как из-за резкого снижения выработки<br />
1-a-гидроксилазы практически прекращается синтез<br />
активного метаболита витамина — кальцитриола.<br />
В связи с этим, для лечения ХБП 5-й стадии<br />
KDOQI не рекомендуют назначать нативный витамин<br />
D, отдавая приоритет активным формам витамина<br />
D3 или D2. Формирующийся дефицит витамина<br />
D обусловливает развитие гипокальциемии.<br />
Таким образом, при ХБП имеют место нарастающая<br />
гиперфосфатемия, гипокальциемия, дефицит витамина<br />
D (особенно его активного метаболита) и все<br />
нарастающая выработка ПТГ [2].<br />
Представляем клинический случай ведения пациентки<br />
с минерально-костными нарушениями при<br />
ТХПН, получающей программный гемодиализ.<br />
Больная Б., 1988 г.р., в возрасте 20 лет стала<br />
отмечать появление болей в поясничной области,<br />
слабость, утомляемость. Начала наблюдаться у терапевта<br />
по месту жительства, была впервые выявлена<br />
почечная недостаточность. Патогенетической<br />
терапии не получала. Наблюдалась у терапевта в<br />
поликлинике по месту жительства, проводился контроль<br />
анализов. В 2010 году выявлена первая беременность,<br />
протекала без особенностей, родился<br />
здоровый ребенок в срок. Ухудшения самочувствия<br />
не отмечалось. В декабре 2014 году стали появились<br />
боли в поясничной области, слабость, плохой<br />
аппетит, тошнота, рвота. В январе 2015 года к вышеперечисленным<br />
жалобам присоединились боли в<br />
тазобедренных и коленных суставах, одышка при<br />
физической нагрузке. В период с января по март<br />
больная отмечала похудание более чем на 10 кг,<br />
ограничение подвижности в коленных и тазобедренных<br />
суставах. Больная была госпитализирована<br />
в нефрологическое отделение РКБ МЗ РТ для<br />
определения дальнейшей тактики лечения. На момент<br />
осмотра подвижность суставов была резко<br />
ограничена. Больная с трудом преодолевала участок<br />
длиной 2-3 метра. Все вышеперечисленные<br />
жалобы сохранялись. Лабораторные показатели<br />
азотемии на момент госпитализации: креатинин ―<br />
455 мкмоль/л, мочевина ― 46 ммоль/л, натрий ―<br />
139 ммоль/л, калий ― 4,8 ммоль/л. Скорость клубочковой<br />
фильтрации по MDRD ― 10 мл/м*1,73м 2 .<br />
Также у больной отмечалась анемия: гемоглобин<br />
― 84 г/л, эритроциты ― 3,72*10 12 /л, гематокрит ―<br />
30%. При этом отмечалось сохранность диуреза до<br />
1,5 л/сутки, отеков не было. Решением врачебного<br />
консилиума предложено начать заместительную<br />
почечную терапию методом (ЗПТ) программного<br />
гемодиализа (ПГД). 04.03.2015 г. был имплантирован<br />
двух просветный диализный катетер в правую<br />
внутреннюю яремную вену справа надключичным<br />
доступом и начат вводный (1-й день лечения ― 2<br />
часа гемодиализа, 2-й ― 2 часа, 3-й ― 3 часа), а<br />
затем ПГД 12 часов в неделю. Ультрафильтрация<br />
больной не проводилась, ввиду сохранной остаточной<br />
функции почек, отсутствие отечного синдрома<br />
и стабильной гемодинамики в пределах 110/60-<br />
118/64 мм рт. ст. Диализ проводился на бикарбонатном<br />
диализате с глюкозой 5,5 ммоль/л, кальций<br />
1,5 ммоль/л, калий 3 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л;<br />
скорость кровотока 250 мл/мин с постепенным увеличением<br />
на 10 мл/мин еженедельно до 300 мл/<br />
мин, скорость потока диализа 500 мл/мин, температура<br />
37ºС, диализатор с площадью поверхности<br />
мембраны 1,5 м 2 , материал синтетика. В качестве<br />
стабилизации крови использовался гепарин 5000<br />
анти-Ха МЕ/1,0 мл внутривенно болюсно во время<br />
каждого диализа. Ежедневно на ночь больная применяла<br />
внутрь ацетилсалициловую кислоту 125 мг.<br />
На фоне диализной терапии состояние больной<br />
улучшилось: уменьшились боли в суставах, стала<br />
появляться подвижность, одышка при физических<br />
нагрузках не беспокоила, улучшился аппетит.<br />
Показателей азотемии снизились: креатинин<br />
― 386-274-233 мкмоль/л, мочевина ― 16-13-12<br />
ммоль/л.<br />
25.03.2015 г. сформирована дистальная артериовенозная<br />
фистула (А-В) левого предплечья. Производился<br />
ежедневный контроль показателей азотемии.<br />
Были взяты анализы на интактный паратгормон<br />
(иПТГ), общий кальций (Са), фосфор (Р), показатели<br />
были изменены: иПТГ ― 1100 пг/мл, Са<br />
― 1,65 ммоль/л, Р ― 2,36 ммоль/л. Больной был выставлен<br />
диагноз: Минерально-костные нарушения<br />
L-тип. Назначены: гипофосфатная диета, альфадол<br />
кальция по 1 мкг в сутки. В дальнейшем больной<br />
было рекомендовано прохождение УЗИ паращитовидных<br />
желез с последующим решением о подборе<br />
тактики лечения.<br />
Коррекция анемии проводилась эритропоэтином<br />
альфа и бета в дозировке 12000 МЕ подкожно в<br />
неделю, железа (III) гидроксида сахарозный комплекс<br />
100 мг внутривенно, 1 раз в неделю. Сохранялась<br />
анемия легкой степени: уровень гемоглобина<br />
106 г/л.<br />
Средние показатели KT/V ― 1,7-1,9, степень снижения<br />
мочевины ― 75-80%. «Сухой вес» пациентки<br />
составлял 43 кг. Междиализная прибавка в весе<br />
0 кг.<br />
8.04.2015 г. произведена пункция А-В фистулы,<br />
со стабильным кровотоком, скорость кровотока<br />
250 мл/мин с последующим постепенным увеличением<br />
до 300 мл/мин. Больная выписана из отделения<br />
нефрологии в удовлетворительном состоянии.<br />
В динамике отмечалось увеличение общего<br />
кальция до 2,35 ммоль/л, снижение фосфора ― до<br />
1,80 ммоль/л; уровень иПТГ проследить не удалось.<br />
Даны рекомендации о дальнейшей тактике лечения,<br />
о необходимости получения диализной терапии<br />
в амбулаторном центре/отделении по месту<br />
жительства.<br />
Таким образом, на фоне диализной терапии происходит<br />
снижение показателей азотемии, МКН, что<br />
в свою очередь благоприятно сказывается на само-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 73<br />
чувствии больного. В данном случае, диализное лечение<br />
увеличило мобильность пациентки (больная<br />
стала самостоятельно передвигаться, более чем<br />
300-500 метров без остановки), появился аппетит,<br />
повысилось качество жизни и уменьшилась зависимость<br />
от посторонней помощи.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Хасанова М.И., Вахитова Р.Ш. Диагностика и лечение<br />
минерально-костных нарушений при хронических болезнях почек:<br />
Учебно-методической пособие для врачей. — 2014. — С. 3<br />
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD<br />
Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,<br />
evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney diseasemineral<br />
and bone disorder (CKD-MBD) // Kidney International. —<br />
2009. — 76 (Suppl. 113). — S1-S13.<br />
3. Иванов Д.Д. Лекции по нефрологии. — Донецк: Издатель Заславский<br />
А.Ю., 2011. — 1<strong>96</strong> с.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
74<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.718.49-001.6-053.1-089<br />
Õ.Ç. ÃÀÔÀÐÎÂ<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Çàêðûòûé ñïîñîá ðåïîçèöèè ìåæìûùåëêîâîãî<br />
âîçâûøåíèÿ ïðè åãî ñìåùåííûõ ïåðåëîìàõ<br />
Ãàôàðîâ Õàéäàð Çàéíóëëîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, òåë. +7-917-850-53-71,<br />
e-mail: gafarofildar@rambler.ru<br />
Разработанный способ лечения врожденного вывиха надколенника обеспечивает постепенное смещение надколенника<br />
до средней линии, выращивая избыток мягких тканей снутри коленного сустава. Образовавшийся избыток мягких тканей<br />
на внутренней поверхности коленного сустава позволяет формирование удерживающей петли для сухожилия прямой<br />
мышцы бедра и надколенник, обеспечивая его стабильное правильное положение, т.к. на капсулу накладываются стягивающие<br />
швы снутри коленного сустава. Хирургическое вмешательство по стабилизации надколенника по сравнению с<br />
другими известными способами является наименее травматичным и является наиболее физиологическим для тканей и<br />
биомеханически обоснованным для функции коленного сустава.<br />
Ключевые слова: надколенник, пластические операции на надколеннике, врожденный вывих надколенника, аппарат<br />
Илизарова.<br />
Kh.Z. GAPHAROV<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Closed way of reposition of intermediate eminence in<br />
case of its displaced fractures<br />
Gapharov Kh.Z. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-917-850-53-71, e-mail: gafarofildar@rambler.ru<br />
The designed treatment method of congenital dislocation of the patella provides a gradual shift of the patella to the midline, by<br />
growing excess soft tissue inside the knee joint. An excess of soft tissue on the inner surface of the knee joint allows formation of<br />
a holding loop for tendon of the rectus muscle of thigh and patella, ensuring its stable right position, because capsule is covered by<br />
spanning joints inside the knee joint. Surgery to stabilize the patella in comparison with other known processes is less traumatic and<br />
more physiological for tissues, and biomechanically based for a knee joint function.<br />
Key words: patella, patellar plastic surgery, congenital dislocation of the patella, the Ilizarov apparatus.<br />
Заболевание относится к редкому пороку развития.<br />
Известны работы авторов, обобщающих по<br />
нескольку десятков наблюдений: М.О. Фридланд<br />
[1] ― 34 больных, Ierry и Knatson ― 28 больных,<br />
Б. Бойчев [2] ― 27 больных, Hyewood ― 76 больных,<br />
М.В. Волков [3, 4] ― 18 больных (приводится<br />
по М.В. Волкову). В последние годы о большем<br />
количестве наблюдений больных с врожденным<br />
вывихом надколенника сообщили С.А. Нестеренко<br />
[5] ― 78 больных, Б.И. Семинач с соавт. [6] ―<br />
120 больных, Х.З. Гафаров [7] ― 12 больных.<br />
В основе врожденного вывиха надколенника лежат<br />
диспластические явления как костной ткани,<br />
так мышечной и соединительной ткани, а также<br />
осевые и торсионные деформации в области коленного<br />
сустава. Степень вывиха надколенника и<br />
клиническое течение в виде постоянного вывиха,<br />
рецидивирующего или привычного вывиха, безусловно,<br />
зависят от степени дисплазии тканей и величины<br />
угловой деформации между продольными<br />
осями сегментов бедра и голени.<br />
С возрастом ребенка степень тяжести вывиха<br />
надколенника возрастает, поэтому не диагностированная<br />
в первые годы жизни патология, по данным<br />
С.А. Нестеренко (1989), выявляется с 14 до 45 лет,<br />
с превалированием среднего возраста 18-25 лет.<br />
В зависимости от тяжести патологии, то есть при<br />
выраженной дисплазии и деформациях бедренного<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 75<br />
сегмента или голени, вывих надколенника диагностируется<br />
в возрасте 6-8 лет. По нашим наблюдениям,<br />
чаще в 8-14-летнем возрасте.<br />
Нами наблюдались 12 больных в возрасте от 6<br />
до 15 лет, в основном мальчики, их было 9, девочек<br />
― 3. Двусторонняя патология наблюдалась у<br />
8 больных.<br />
Лечение врожденного вывиха надколенника<br />
― только хирургическое. Однако не все способы<br />
оперативного лечения являются эффективными,<br />
особенно те, которые не предусматривают полную<br />
мобилизацию прямой мышцы бедра с надколенником<br />
и их перемещение к средней линии с надежным<br />
укреплением. Известно перемещение места<br />
прикрепления собственной связки надколенника<br />
с костным веществом в медиальную сторону большеберцовой<br />
кости, а также иссечение медиальной<br />
части капсулы коленного сустава. Однако этот способ<br />
малоэффективен при тяжелой степени вывиха<br />
надколенника, поскольку дефицит мягких тканей<br />
с латеральной стороны коленного сустава остается<br />
весьма значительным.<br />
Во избежание рецидива вывиха надколенника<br />
М.О. Фридланд [1] предложил свой способ лечения<br />
этого заболевания. Способ заключается в следующем.<br />
Прямая мышца бедра перемещается с надколенником<br />
в медиальную сторону за счет рассечения<br />
связочного аппарата по наружному краю капсулы<br />
сустава. Правильное положение надколенника достигается<br />
путем наложения швов между прямой и<br />
портняжной мышцами в нижней трети бедра и сухожилием<br />
большой приводящей или внутренней<br />
головкой четырехглавой мышцы бедра после иссечения<br />
капсулы с латеральной стороны коленного<br />
сустава. Способ обеспечивает успешный результат<br />
при легкой и средней степени тяжести вывиха надколенника,<br />
но при тяжелой степени вывиха не позволяет<br />
переместить или надежно закрепить надколенник<br />
в среднем положением. Это оперативное<br />
вмешательство остается травматичным и небезопасным<br />
из-за возникающей зияющей раны капсулы<br />
коленного сустава снаружи, что является в некоторых<br />
случаях воротами для гнойной инфекции.<br />
Более надежна в перемещении и фиксации надколенника<br />
медиально и позволяет закрыть дефект<br />
капсулы коленного сустава снаружи. Обнажается<br />
передняя поверхность области коленного сустава<br />
разрезом длиной 15-20 см. По наружному краю<br />
надколенника проводится продольный разрез через<br />
массиатов тракт и сухожильную часть наружной<br />
головки четырехглавой мышцы, и фиброзную капсулу<br />
сустава без вскрытия синовиальной оболочки<br />
сустава. Затем выкраивают полоску шириной 3-4 см<br />
по медиальной поверхности капсулы коленного сустава<br />
и, отсепарировав мостик в виде «чемоданной<br />
ручки», перемещают кнаружи, подшивая к латеральному<br />
разрезу. Надколенник смещается внутрь<br />
при наложении швов на дефекты тканей капсулы<br />
с медиальной и латеральной сторон. Недостатком<br />
способа является его травматичность для тканей<br />
передней поверхности коленного сустава [2].<br />
К комбинированным методам операции относятся<br />
вмешательства, сочетающие костнопластические и<br />
миофасциопластические элементы. Таким вмешательством<br />
является способ, предложенный Бойчевым<br />
[2]. Он сочетает перемещение кнутри от бугристости<br />
большеберцовой кости и фиксирует ее винтом.<br />
Затем выкраивает по медиальной поверхности<br />
сухожильного и мышечного лоскута из внутренней<br />
головки четырехглавой мышцы с основанием вверху.<br />
Проделывается щель во внутренней головке<br />
четырехглавой мышцы, мышечно-фиброзный лоскут<br />
проводится через нее с внутренней стороны<br />
капсулы и подшивается к надколеннику после продольного<br />
рассечения капсулы с наружной стороны.<br />
Разрез на капсуле снаружи не зашивается, что позволяет<br />
легко смещать надколенник кнутри. Медиальная<br />
часть надколенника фиксируется винтом<br />
кнутри от бугристости большеберцовой кости. Операция<br />
весьма травматичная и не всегда обеспечивает<br />
полное устранение вывиха надколенника при<br />
его тяжелой степени.<br />
Метод М.В. Волкова [3, 4] включает полное перемещение<br />
собственной связки надколенника с костной<br />
площадкой из бугристости большеберцовой кости<br />
кнутри на 1-2 см и вшивание пластинки в новое<br />
костное ложе. Затем отделяется на большом протяжении<br />
прямая мышца от наружной головки вплоть<br />
до верхней трети бедра и смещается кнутри, подшивается<br />
кетгутовыми швами к внутренней головке<br />
четырехглавой мышцы и широкой фасции. Наружная<br />
головка из-за резко выраженного натяжения<br />
отсекается от капсулы сустава и в менее натянутом<br />
положении подшивается к прямой мышце бедра.<br />
Операция проводится из длинного продольного<br />
разреза по средней линии бедра. Операция? безусловно,<br />
применяется при тяжелых случаях вывиха<br />
надколенника. Однако она остается очень травматичным<br />
вмешательством для тканей больного.<br />
С.А. Нестеренко [5], с целью улучшения результатов<br />
хирургического лечения синдрома нарушения<br />
равновесия надколенника, сопровождающегося<br />
уплощением блока бедренной кости (150 о и больше),<br />
разработал способ оперативного вмешательства,<br />
предусматривающий рассечение латеральных<br />
поддерживающих надколенник связок, транспозицию<br />
бугристости (медиализации, низведения)<br />
большеберцовой кости, укорочение связки надколенника<br />
с дополнительным образованием лавсановой<br />
(или карбоновой) стяжки, охватывающей<br />
переднюю половину дистального конца сухожилия<br />
прямой мышцы бедра, оба конца которой без натяжения<br />
жестко фиксируют к внутреннему мыщелку<br />
бедренной кости, не влияющей на скольжение<br />
надколенника по физиологической траектории<br />
и предупреждающей его латерализацию. Способ<br />
С.А. Нестеренко обеспечивает надежную фиксацию<br />
надколенника и снижение травматичности оперативного<br />
вмешательства по сравнению вышеописанными<br />
способами. Однако так же, как и при предыдущих<br />
некоторых способах, остается зияющая рана<br />
снаружи на капсуле коленного сустава, так как при<br />
этом способе не предусмотрена пластика дефекта.<br />
Б.И. Семинач с соавторами [6] разработали способ<br />
высокой варизирующей полуцилиндрической<br />
остеотомии бельшеберцовой кости в сочетании с<br />
рассечением латеральных, поддерживающих надколенник<br />
связок, медиализацией и низведением<br />
надколенника, укреплением медиальных, поддерживающих<br />
надколенник связок.<br />
Операция показана в условиях вальгусной деформации<br />
коленного сустава (7-15 о ) и уплощенного<br />
блока (угол блока ― 150-155 о ). На первом этапе<br />
выполняют остеотомию малоберцовой кости на<br />
границе верхней и средней трети. На втором этапе<br />
рассекают латеральные связки, поддерживающие<br />
надколенник. На третьем этапе отсекают бугристость<br />
большеберцовой кости и вместе со связкой<br />
надколенника отводят в сторону. На четвертом<br />
этапе производят высокую полуцилиндрическую<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
76<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
остеотомию большеберцовой кости с подведением<br />
купола остеотомии под нагружаемый внутренний<br />
мыщелок. Пятый этап операции ― установка бугристости<br />
большеберцовой кости на новом месте<br />
(с медиализацией, вентрализацией и низведением<br />
при необходимости), фиксация винтом с зубчатой<br />
шайбой. Последний этап операции ― укрепление<br />
медиальных поддерживающих надколенник связок<br />
― описан выше.<br />
Фиксацию остеотомированных костей осуществляют<br />
с помощью стержневого или спицевого внеочагового<br />
компрессионного аппарата или скобами<br />
Блаунта. При использовании скоб следует учитывать<br />
невозможность коррекции оси конечности, что<br />
легко осуществимо при использовании внеочаг овых<br />
аппаратов.<br />
Высокая травматичность последней операции<br />
очевидна, но она обусловлена многими факторами<br />
дисплазии как костной ткани, так и мягкотканых<br />
элементов, а также вальгусной деформации в<br />
коленном суставе за счет сегмента голени. Таким<br />
образом, этот способ обеспечивает коррекцию всех<br />
элементов при диспластических тканях у больных в<br />
зрелом возрасте и в особо тяжелых случаях заболевания.<br />
Однако и при этом способе также не предусмотрено<br />
закрытие дефекта мягких тканей капсулы<br />
по наружной поверхности коленного сустава.<br />
С целью уменьшения объема оперативного вмешательства<br />
и обеспечения роста аутотканей в процессе<br />
лечения, исключающего дефицит мягких тканей<br />
по наружной поверхности коленного сустава<br />
при нормокоррекции надколенника, нами разработан<br />
двухэтапный способ устранения врожденного<br />
вывиха в феморо-пателлярном суставе (Патент РФ<br />
№ 2023425 публикация патента 30.11.1994).<br />
Способ осуществляется следующим образом.<br />
Проводят наложение аппарата Илизарова на дистальный<br />
отдел бедра и надколенник по следующей<br />
схеме: в надмыщелковой области перпендикулярно<br />
к оси бедра проводят две перекрещивающиеся<br />
спицы Киршнера, на которых монтируют кольцевую<br />
опору аппарата Илизарова. Параллельно и проксимальнее<br />
спиц проводят спицу, которую фиксируют<br />
на торцевых упорах аппарата Илизарова. Спицу с<br />
упорной площадкой проводят через середину надколенника<br />
во фронтальной плоскости снаружи кнутри.<br />
Упорную площадку спицы погружают в мягкие<br />
ткани. Противоположный конец спицы фиксируют<br />
к резьбовой тяге, которая подвижно укреплена на<br />
торцовом упоре аппарата Илизарова с медиальной<br />
поверхности коленного сустава.<br />
После наложения аппарата Илизарова по представленной<br />
схеме в послеоперационном периоде<br />
проводят дозированную коррекцию положения<br />
надколенника путем перемещения резьбовой тяги<br />
снаружи кнутри относительно торцового упора со<br />
скоростью 1-3 мм в день. Этим достигается постепенное<br />
растяжение мягкотканых элементов с наружной<br />
поверхности коленного сустава, профилактика<br />
рубцевого перерождения их. По достижении<br />
гиперкоррекции положения надколенника и других<br />
элементов сустава, дистракцию его прекращают.<br />
По внутренней поверхности коленного сустава<br />
при этом образуется складка мягких тканей. Через<br />
две-три недели после окончания перемещения<br />
надколенника аппарат Илизарова демонтируют. Из<br />
внутреннего парапателлярного разреза производят<br />
иссечение складки мягких тканей по внутренней<br />
поверхности коленного сустава. Образовавшийся<br />
дефект ушивают. Этим достигается фиксация<br />
надколенника в положении нормокоррекции,<br />
что является надежной профилактикой рецидива<br />
вывиха надколенника. Восстанавливается нормальная<br />
величина мягких тканей по наружной поверхности<br />
коленного сустава за счет растяжения,<br />
а по внутренней поверхности ― за счет иссечения<br />
образующейся складки. Это надежно удерживает<br />
надколенник в функционально и анатомически<br />
правильном положении, поскольку с надколенником<br />
перемещаются все мышцы, прикрепляющиеся<br />
к нему через сухожилия. Собственная связка надколенника<br />
также перемещается кнутри и занимает<br />
правильное положение. После завершения операции<br />
на рану накладывают асептическую повязку.<br />
В положении небольшого сгибания конечности в<br />
коленном суставе под углом 170 о иммобилизацию<br />
осуществляют гипсовой лонгетой до заживления<br />
кожной раны.<br />
В результате применения разработанного способа<br />
выявлено, что постоянные активные движения в<br />
коленном суставе в процессе коррекции положения<br />
надколенника аппаратом Илизарова позволяют избежать<br />
послеоперационных контрактур. Нагрузка<br />
на конечность позволяет избежать нарушения трофики<br />
как в костях, так и в мягких тканях. При этом<br />
нормализуется направление действия четырехглавой<br />
мышцы бедра и собственной связки надколенника<br />
за счет перемещения их места прикрепления к<br />
надколеннику вместе с ним. Направление силы четырехглавой<br />
мышцы приобретает соосность с биомеханической<br />
осью конечности, что исключает развитие<br />
вальгусной деформации в области коленного<br />
сустава в последующем.<br />
Для лечения тяжелой степени врожденного вывиха<br />
надколенника нами применяется описанный<br />
выше способ. В отличие от описанного способа,<br />
темп дистракции снижается до 1 мм через неделю<br />
от начала коррекции. Это обеспечивает не только<br />
растяжение мягких тканей, но и истинный их рост<br />
по наружному краю коленного сустава, наподобие<br />
роста тканей любого сегмента конечности при удлинении<br />
по Илизарову.<br />
Способ осуществляется следующим образом (рис. 1а-в).<br />
Рисунок 1а.<br />
Схема наложения аппарата Илизарова для<br />
перемещения надколенника снаружи кнутри<br />
при тяжелых формах вывиха (обозначения на<br />
рисунке в тексте статьи)<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 77<br />
Рисунок 1б.<br />
Схема аппарата Илизарова в конце коррекции<br />
вывихнутого надколенника<br />
Рисунок 1в.<br />
Аппарат Илизарова демонтирован. Из складки<br />
мягких тканей сформирован лоскут в виде<br />
петли вокруг прямой мышцы бедра в области<br />
верхнего полюса надколенника. Рана на капсуле<br />
ушита<br />
штейнах 7 аппарата Илизарова. Спицу с упорной<br />
площадкой 2 проводят через середину надколенника<br />
3 во фронтальной плоскости снаружи кнутри.<br />
Упорную площадку спицы 2 погружают в мягкие<br />
ткани. Противоположный конец спицы 2 фиксируют<br />
к резьбовому стержню-тяге 5, который подвижно<br />
укреплен на кронштейне 4 аппарата Илизарова 1 с<br />
медиальной стороны коленного сустава.<br />
После наложения аппарата Илизарова 1 по представленной<br />
схеме в послеоперационном периоде<br />
производят тракцию путем перемещения резьбовой<br />
тяги 5 снаружи кнутри относительно кронштейна 4<br />
со скоростью 0,25 мм 4 раза в день. Этим достигается<br />
постепенный рост мягких тканей с наружной<br />
стороны коленного сустава, а также профилактика<br />
рубцового перерождения их. Больному разрешена<br />
в процессе аппаратного лечения нагрузка<br />
на оперированную конечность и проводится курс<br />
лечебной физкультуры. По достижении нормокоррекции,<br />
т.е. нормального анатомического положения<br />
надколенника 3, дистракцию его прекращают.<br />
По внутренней поверхности коленного сустава при<br />
этом образуется складка мягких тканей 10. Через<br />
2-4 недели после окончания перемещения надколенника<br />
до гиперкоррекции аппарат демонтируют.<br />
Из внутреннего парапателлярного разреза формируют<br />
лоскут 13, иссекая нижнюю часть 11 складки<br />
мягких тканей 10. Основание лоскута 13 находится<br />
на 4-5 см выше верхнего края надколенника 3, а<br />
длина должна быть не менее 2-2,5 размера ширины<br />
сухожилия прямой мышцы бедра 14. На образовавшийся<br />
дефект мягких тканей накладывают послойные<br />
швы 12. Свободный конец лоскута 13 проводят<br />
латерально в сформированный канал под прямой<br />
мышцей бедра 14 над верхним полюсом надколенника.<br />
Далее лоскут 13 заворачивают в медиальную<br />
сторону, проводят над сухожилием прямой мышцей<br />
бедра и в натянутом состоянии фиксируют к мягким<br />
тканям 15 кнутри от надколенника. Рану ушивают<br />
наглухо. На конечность накладывают гипсовую<br />
лонгету в положении сгибания в коленном суставе<br />
под углом 140 о , до заживления кожной раны.<br />
Достижение нормального соотношения надколенника<br />
и прилежащих отделов бедренной и большеберцовой<br />
костей создает оптимальные условия для<br />
правильного развития элементов сустава. Разработанный<br />
нами способ обеспечивает нормализацию<br />
Рисунок 2.<br />
Ro-граммы больного Ш., 14 лет<br />
А - Ro-граммы больного Ш., 14 лет до<br />
лечения<br />
Проводят наложение аппарата Илизарова на дистальный<br />
отдел бедра 9 и надколенник 3 по следующей<br />
схеме: в над мыщелковой области перпендикулярно<br />
к оси бедра проводят две перекрещивающиеся<br />
спицы 6, на которых монтируют кольцевую опору<br />
1 аппарата. Параллельно и проксимальнее спиц<br />
6 проводят спицу 8, которую фиксируют на крон-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
78<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Б - Ro-граммы больного Ш., 14 лет в процессе<br />
лечения<br />
В - Ro-граммы больного Ш., 14 лет в после<br />
лечения<br />
биомеханики коленного сустава, что улучшает его<br />
функцию в процессе роста ребенка. Это определяет<br />
правильное развитие не только коленного сустава,<br />
а также всей нижней конечности в целом.<br />
Клинический пример<br />
Больной Ш., 14 лет, поступил в детское отделение<br />
с диагнозом: Врожденный вывих левого надколенника<br />
тяжелой степени (рис. 2а). На левый коленный<br />
сустав наложен аппарат Илизарова по предлагаемой<br />
схеме. Проведена коррекция надколенника<br />
до нормального положения в течение 3-х недель<br />
(рис. 2б). Все это время больной ходил, нагружая<br />
оперированную конечность. Через две недели, после<br />
стабилизации, аппарат демонтирован. Больно-<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Фридланд М.О. Врожденный вывих надколенника // Каз. мед.<br />
ж. ― 1926. ― №5. ― С. 611-617.<br />
2. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и<br />
травматология. ― София, 1<strong>96</strong>1. ― 832 с.<br />
3. Волков М.В. Врожденный вывих надколенника. Руководство<br />
по ортопедии и травматологии. Том 2. ― М.: Медицина, 1<strong>96</strong>8. ―<br />
С. 644-653.<br />
4. Волков М.В. Врожденный вывих надколенника. Руководство<br />
по травматологии и ортопедии. Том 3. ― М.: Медицина, 1997. ―<br />
С. 279-286.<br />
му выкроен лоскут из мягких тканей по внутренней<br />
поверхности коленного сустава и фиксирован им<br />
надколенник в положении нормокоррекции. Рана<br />
послойно ушита наглухо. По заживлении кожной<br />
раны больному вновь разрешена функция.<br />
Через 2, 6, 12 лет после операции юноша свободно<br />
ходит, объем движений в коленных суставах ―<br />
полный. Надколенник с левой стороны в анатомически<br />
правильном положении (рис. 2в).<br />
Способ малотравматичный, больные переносят<br />
его легко. Ни у одного больного из 8 оперированных<br />
с тяжелыми формами вывиха надколенника<br />
каких-либо осложнений в послеоперационном периоде<br />
не было. Рецидивов вывиха надколенника в<br />
отдаленные сроки наблюдения также не было.<br />
5. Нестеренко С.А. Синдром нарушения равновесия надколенника<br />
диспластического генеза: автореф. … канд. мед. наук. ―<br />
Харьков, 1989. ― 15 с.<br />
6. Сименач Б.И. Диагностика и хирургическое лечение нарушений<br />
равновесия надколенника диспластического генеза: методические<br />
рекомендации. ― Киев, 1990. ― 25 с.<br />
7. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими<br />
заболеваниями нижних конечностей. ― Казань: Татарское книжное<br />
изд-во, 1995. ― С. 303-313.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 79<br />
УДК 616-001.5-08<br />
Í.Ì. ÃÐÓÁÅÐ, Å.Ê. ÂÀËÅÅÂ, À.À. ØÓËÜÌÀÍ, Ã.Ã. ßÔÀÐÎÂÀ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðåïàðàòèâíîãî<br />
îñòåîãåíåçà ïðè ñî÷åòàííîé òðàâìå<br />
Ãðóáåð Íàòàëüÿ Ìàòâååâíà - êàíäèäàò áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 237-31-84,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Âàëååâ Åëüãèçàð Êàñèìîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 237-31-84, e-mail: e-mail: ekv44@mail.ru<br />
Øóëüìàí Àííà Àëåêñååâíà - ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
ßôàðîâà Ãóçåëü Ãóëüóñîâíà - êàíäèäàò áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 237-35-23, e-mail: gusadila@mail.ru<br />
В статье представлены результаты обследования 28 пациентов с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой<br />
в сочетании с переломами костей нижних конечностей. Выявлена взаимосвязь между выраженностью метаболических<br />
нарушений организма и стадией течения травматической болезни, что позволяет целенаправленно назначать коррегирующую<br />
терапию.<br />
Ключевые слова: сочетанная травма опорно-двигательного аппарата, нарушения метаболизма.<br />
N.M. GRUBER, E.K. VALEEV, A.A. SHULMAN, G.G. YAPHAROVA<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Pathogenetic mechanisms of reparative osteogenesis<br />
after combined trauma<br />
Gruber N.M. - Cand. Biol. Sc., Leading Researcher, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Valeev E.K. - D. Med. Sc., Chief Researcher, tel. (843) 237-31-84, e-mail: ekv44@mail.ru<br />
Shulman A.A. - Senior Researcher, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Yafarova G.G. - Cand. Biol. Sc., Leading Researcher, tel. (843) 237-35-23, e-mail: gusadila@mail.ru<br />
The article presents survey results of 28 patients with craniocerebral and spinal trauma combined with lower limbs’ fractures. The<br />
relationship between evidence of metabolic disorders of the organism and the phase of traumatic disease has been clarified, which<br />
might be used for purposeful correcting therapy designation.<br />
Key words: concomitant injury of musculoskeletal system, metabolic imbalance.<br />
Число погибших от дорожно-транспортных происшествий<br />
достигает 33-35 тыс. человек в год [1].<br />
Одними из ведущих причин смертности и инвалидизации<br />
населения являются черепно-мозговые повреждения<br />
и политравма, а у лиц до 40 лет ― сочетанная<br />
травма [2, 3]. Несмотря на значительные<br />
успехи медицинской науки по лечению тяжелого<br />
контингента пострадавших сохраняется высокий<br />
процент смертности и осложнений при множественных<br />
и сочетанных повреждениях, что побудило исследователей<br />
пересмотреть взгляды на патогенез<br />
травмы, приведшие к возникновению концепции<br />
травматической болезни [4].<br />
Травматическая болезнь ― многокомпонентный<br />
ответ организма на сочетанное повреждение, проявляющийся<br />
сложным комплексом патологических<br />
и адаптивных реакций. В процессе восстановления<br />
целостности кости возникают различной степени<br />
выраженности явления дефицита со стороны белковых,<br />
энергетических и минеральных ресурсов организма.<br />
Ранние этапы репаративной регенерации<br />
являются наиболее критичными, определяющими<br />
характер и темпы срастания кости. Срыв адаптации<br />
на ранних стадиях травматической болезни приводит<br />
в последующем к замедлению консолидации и<br />
даже к несрастанию переломов [5].<br />
Цель исследования ― анализ метаболических<br />
изменений организма при сочетанной травме<br />
опорно-двигательного аппарата для предупреждения<br />
и своевременной целенаправленной коррекции<br />
выявленных нарушений.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
80<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Материал и методы<br />
Под наблюдением находились 28 пациентов с<br />
черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой<br />
в сочетании с переломами костей нижних конечностей.<br />
Для оценки тяжести состояния использовался<br />
переработанный индекс травмы (Revised<br />
Trauma Score, RTS) [6] ― физиологическую оценку<br />
тяжести травмы, основанный на комплексе объективных<br />
критериев: шкалы комы Глазго, систолического<br />
артериального давления и частоте дыхания.<br />
Показатель является достоверным и точным в прогнозе<br />
исхода травмы. Значения RTS варьируют от<br />
0 до 7,8408. RTS хорошо коррелирует с прогнозом<br />
вероятности выживания, при этом определяется<br />
порог RTS=4 (вероятность выживания ― 60,5%),<br />
ниже которого пациент считается тяжелым. Данная<br />
шкала помогает объективно оценивать состояние<br />
пострадавшего при поступлении в стационар, т.е.<br />
определить объем необходимой терапии и целесообразность<br />
госпитализации в реанимационное отделение.<br />
Основная часть обследованных пациентов ― 24<br />
(85,7%) ― относились к группе с вероятностью выживания<br />
и лишь 4 (14,3%) на момент поступления<br />
являлись тяжелыми. К ним относились пациенты<br />
с нестабильными повреждениями позвоночника и<br />
бедренной кости, либо голени. В состоянии шока<br />
1 степени на момент осмотра находились 19 пострадавших<br />
с сочетанными переломами голени и пяточных<br />
костей, шока 2 степени ― 8, у которых переломы<br />
позвоночника сочетались с повреждениями<br />
голени и бедренной кости, и у одного больного шок<br />
3 степени ― с травматическим отрывом на уровне<br />
С/3 обеих голеней. С учетом 4-х стадий травматической<br />
болезни у всех больных изучали метаболические<br />
показатели (общий белок, альбумины, мочевину,<br />
креатинин, глюкозу) и минеральный обмен<br />
(уровень кальция, фосфора и активность щелочной<br />
фосфатазы). Все параметры исследовали с применением<br />
унифицированных методик на автоматических<br />
биохимических анализаторах «Оlympus<br />
АU-400» и «Leasys». Результаты подвергнуты статистической<br />
обработке с использованием критерия<br />
Стъюдента. Различия считали статистически значимыми<br />
при р
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 81<br />
Активность щелочной фосфатазы была снижена<br />
в I и II стадиях травматической болезни на 53,2-<br />
18,6% по сравнению с нормой (р
82<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.366-003.7-08<br />
Ã.Ò. ÇÀÃÈÄÓËËÈÍÀ, À.È. ÊÓÐÁÀÍÃÀËÅÅÂ<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
Ëå÷åíèå õîëåäîõîëèòèàçà è åãî îñëîæíåíèé ñ<br />
èñïîëüçîâàíèåì ýíäîõèðóðãè÷åñêèõ òåõíîëîãèé<br />
Çàãèäóëëèíà Ãóëü÷à÷àê Òàëèïîâíà - àñïèðàíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1, òåë. +7-917-240-20-64, e-mail: always-flower@yandex.ru<br />
Êóðáàíãàëååâ Àðñåí Èðåêîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1, òåë. (843) 214-37-93,<br />
e-mail: ar2kur@mail.ru<br />
В статье представлен обзор литературы по современным методам лечения холедохолитиаза и его осложнений. Приведена<br />
сравнительная характеристика одноэтапного лапароскопического лечения и двухэтапного лечения с использованием<br />
транспапилярных технологий. Представлены возможности трансабдоминальной холедохоскопии при удалении камней и<br />
лечения папиллостеноза. Анализ литературы свидетельствует о необходимо создания единого лечебного алгоритма при<br />
холедохолитиазе.<br />
Ключевые слова: холедох, холедохолитиаз, холедохоскопия.<br />
G.T. ZAGIDULLINA, A.I. KURBANGALEEV<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Treatment of choledocholithiasis and its complications<br />
with the use of endosurgical technologies<br />
Zagidullina G.T. - postgraduate student of the Department of surgical diseases, tel. +7-917-240-20-64, e-mail: always-flower@yandex.ru<br />
Kurbangaleev A.I. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of surgical diseases, tel. (843) 214-37-93, e-mail: ar2kur@mail.ru<br />
This article is the literature observation concerning the modern methods of choledocholithiasis treatment and its complications.<br />
The comparative analysis of one-step laparoscopic treatment and two-step treatment with the use of transpapillary technologies is<br />
performed. The transabdominal choledochoscopy opportunities in treatment of common bile duct stones and papillostenosis are<br />
explained. Literature analysis shows that universal program for treatment of choledocholithiasis is required.<br />
Key words: common bile duct, choledocholithiasis, choledochoscopy.<br />
Современный период в лечении желчнокаменной<br />
болезни, в том числе и холедохолитиаза можно назвать<br />
эндоскопическим. Существует три основных<br />
пути:<br />
― традиционный «открытый» (лапаротомия) ―<br />
показания к ней значительно сужены, однако в некоторых<br />
случаях без нее обойтись невозможно;<br />
― двухэтапное эндоскопическое лечение ― на<br />
сегодняшний день является наиболее популярным<br />
в России и заключается в дооперационной ЭПСТ с<br />
литоэкстракцией, а затем ЛХЭ;<br />
― одноэтапное лапароскопическое лечение ЛХЭ<br />
и холедохолитотомия.<br />
Накопление опыта лапароскопических операций,<br />
появление нового инструментария и оптики для<br />
эксплорации общего желчного протока приводят к<br />
неуклонному росту количества лапароскопических<br />
холедохолитотомий и привлекает сторонников этого<br />
метода.<br />
До настоящего времени не существует четких<br />
критериев к выбору метода хирургического лечения<br />
холедохолитиаза. В литературе представлены<br />
различные алгоритмы, которые во многом зависят<br />
от технической оснащенности и хирургических<br />
традиций клиники. Отсутствие единого стандарта<br />
лечения холедохолитиаза, быстрое развитие лапароскопических<br />
технологий, внедрение в практику<br />
новых энергетических литотриптеров, приводят к<br />
необходимости развития и детализации хирургической<br />
тактики.<br />
Транспапиллярные методы холедохолитоэкстракции<br />
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия<br />
(ЭПСТ)<br />
Как мы отмечали ранее общепринятым лечением<br />
холедохолитиаза является двухэтапная тактика ―<br />
ЭПСТ с последующей ЛХЭ. ЭПСТ была разработана<br />
в 80-х годах прошлого столетия [1]. В России<br />
ЭПСТ выявлено в 1976 году в клинике Вишневского<br />
[2]. В последующем ЭРПХГ и ЭПСТ быстро распространились,<br />
и стали основным стандартом лечения<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 83<br />
холедохолитиаза. В литературе представлены множество<br />
исследований посвященных ЭПСТ при холедохолитиазе.<br />
Анализ клинического материала,<br />
включающего более 8 тысяч процедур показывает,<br />
что эффективность ее достаточно высока и колеблется<br />
от 69 до 98%. Однако существует стабильно<br />
высокая частота местных осложнений, колеблющихся<br />
от 3 до 25%. К ним относятся острый панкреатит<br />
― 1-8%, перфорации ― 0,3-2%, кровотечения<br />
― 2,6-12%. Уровень летальности при ЭПСТ<br />
― 0,2-1%. Фриман (19<strong>96</strong> г.) сообщил о 2347 проведенных<br />
ЭПСТ по поводу холедохолитиаза с эффективностью<br />
83%, при общем количестве осложнений<br />
― 17%, летальности ― 0,3%. Его данные наиболее<br />
приближены к средним значениям зарубежной<br />
литературы. По данным российских авторов, камни<br />
удается удалить в 82-<strong>96</strong>%, количество ранних послеоперационных<br />
осложнений составляет 4-13,5%<br />
при летальности до 1,6% [3, 4]. Неэффективность<br />
ЭПСТ может быть обусловлена такими анатомичексими<br />
особенностями, как парафатериальный дивертикул,<br />
состояние после резекции по Б-2, дисфункция<br />
сфинктера Одди. Высокий риск осложнений<br />
присутствует у больных с циррозом печени или коагулопатиями<br />
(14,3-16,6%). К более поздним осложнениям<br />
(5,2-24%) относят развитие дуоденобилиарного<br />
рефлюкса, развитие холангита, холецистита<br />
с циррозом печени, рецидивного холедохолитиаза.<br />
Причиной поздних осложнений является нарушение<br />
сфинктерного аппарата БДС. [4]. Наибольшие<br />
проблемы в отдаленном периоде после ЭПСТ отмечают<br />
больные молодого возраста. Большинство<br />
авторов связывают неудачи ЭРПХГ с опытом врача,<br />
так центрах, где это количество менее 100 в год,<br />
частота осложнений значительно выше. В 12-18%<br />
случаев неэффективность литоэкстракции связана<br />
с размерами конкремента (более 1,5 см) или неполной<br />
папиллотомии [5]. Помимо удаления камней<br />
ЭПСТ позволяет корригировать папиллостеноз, выполнить<br />
санацию билиарной системы, восстановить<br />
пассаж желчи.<br />
Общепринятыми показаниями к ЭПСТ являются:<br />
1. Камни, вклиненные в БДС;<br />
2. Рецидивные и резидуальные камни после холецистэктомии;<br />
3. Холедохолитиаз с механической желтухой при<br />
противопоказаниях к операции;<br />
4. Множественные мелкие конкременты;<br />
5. Гнойный холангит при узком холедохе;<br />
6. Папиллостеноз длиной менее 1,5-2 см.<br />
Для выполнения папиллосфинктеротомии используется<br />
дуоденоскоп с боковой оптикой при 15 градусах,<br />
с биопсийным каналом не менее 2,5 мм, набор<br />
папиллотомов (фторопластовый катетер с электропроводником<br />
на конце различных модификаций)<br />
и электрохирургический генератор. Как правило,<br />
операция проводится под рентгеноскопическим<br />
контролем. Вмешательство выполняется под местной<br />
анестезией с обязательной премедикацией, с<br />
введением 1-2% раствора промедола, 0,1% раствора<br />
атропина сульфата, 1% раствора димедрола. Существует<br />
канюляционный способ рассечения БДС,<br />
когда папиллотом вводится в канал, и затем при<br />
натягивании струны производится коагуляционное<br />
рассечение «крыши» сосочка. Необходимая длина<br />
разреза, может быть, достигнута одномоментно или<br />
в несколько этапов. Длина размера колеблется от<br />
6 до 30 мм. Канюляционный способ возможен у 85-<br />
95% пациентов. Некануляционный способ используется<br />
при вклиненном в сосочек камне или стенозе<br />
БДС. Рассечение при этом производится торцевым<br />
электродом от устья кверху. Удаление камней после<br />
папиллотомии осуществляется с помощью корзины<br />
Дормиа, баллоном Фогарти небольшие камни могут<br />
быть вымыты.<br />
Рисунок 1.<br />
Ретроградная эндоскопическая экстракция<br />
камня с помощью баллона Фогарти<br />
Эндоскопическая баллонная дилятация (ЭПД)<br />
Альтернативой папиллотомии для доступа к холедоху<br />
является эндоскопическая баллонная дилятация<br />
предложенная в 1983 году M. Staritz [6].<br />
Метод был разработан с целью снизить количество<br />
ранних ЭПСТ и сохранения сфинктера Одди. Однако<br />
ряд авторов: Kozarek R.A.,1988 и Bader M., 1986<br />
представили противоположные данные о более высокой<br />
частоте развития панкреатита. Поэтому данная<br />
методика долгое время не применялась. В последующих<br />
работах была доказана эффективность<br />
и безопасность ЭПД в том числе и при крупных конкрементах<br />
[6, 8, 9]. Основным показанием ЭПД на<br />
сегодняшний день является: склонность к кровотечению,<br />
цирроз печени, измененная анатомия БДС,<br />
мелкие конкременты у больных молодого возраста.<br />
Сохранение сфинктера у молодых больного позволяет<br />
избежать отдаленных осложнений: рефлюксхолангита,<br />
гепатита, цирроза печени [7].<br />
Эндоскопическая литотрипсия<br />
Стремление удалить крупные камни транспапиллярным<br />
путем привело к внедрению различных<br />
методов контактной литотрипсии [11]. Контактная<br />
электрогидравлическая фрагментация камней,<br />
проводимая через транспапиллярную холедохоскопию<br />
достигается в 100% случаев [12]. А<br />
очищение протока происходит в 81% случаев. Несколько<br />
выше результаты при использовании контактной<br />
лазерной транспапиллярной литотрипсии<br />
― 87-90% [13]. Сходные результаты достигаются<br />
при экстракорпоральной пьезоэлектрической литотрипсии<br />
[14, 15]. При признаках холангита, с<br />
целью санации холедоха, ЭПСТ может быть закончено<br />
назобилиарным дренированием или установкой<br />
стента [16].<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
84<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Лапароскопическая эксплорация холедоха<br />
Первые сообщения о одномоментном лапароскопическом<br />
лечении холецистохоледохолитиаза появились<br />
в 1994-1995 годах (Берсиг, Дион, 1994; Депаула,<br />
Филипс, 1995). В последующие 5 лет методика<br />
быстро распространилась в США и в Западной<br />
Европе. К 2000 году мы обнаружили 48 сообщений<br />
о 4 тысячах операций. За этот период была разработана<br />
методика, основные принципы, необходимый<br />
инструментарий для этой процедуры, определены<br />
показания, выявлены типичные осложнения.<br />
Накопленный опыт свидетельствовал о высокой<br />
эффективности 75-100% лапароскопического, как<br />
чрезпузырного, так и холедохотомичекского доступа<br />
для лечения холедохолитиаза. Более половины<br />
авторов применяли холедохоскопический контроль,<br />
чаще для экстракции использовалась корзина Дормиа.<br />
Частота интраоперационных и послеоперационных<br />
осложнений колебалась 1-15,8%. Типичными<br />
осложнениями были кровотечения и желчеистечение.<br />
Частота конверсий составляла 1,2-18%, с<br />
послеоперационной летальностью 0,3-2%. В ряде<br />
случаев при неполной санации холедоха выполнялась<br />
послеоперационная ЭПСТ от 2-28%. Необходимо<br />
ответить, что результаты были в значительной<br />
степени лучше у авторов, представляющих опыт<br />
более 100 операций. Для сравнения был проведен<br />
анализ сообщений за последние 5 лет, включающий<br />
2 тысячи операций. При сопоставлении результатов<br />
с разницей в 10 лет, можно сделать вывод, что<br />
разброс показателей по эффективности и частоте<br />
осложнений стал значительно меньше 80-100%, и<br />
1-8% соответственно. Частота конверсий снизилась<br />
практически до нуля. И в значительной степени сократилось<br />
количество дополнительных процедур<br />
папиллотомий и литотриписий. Появление эффективной<br />
лапароскопической технологии одномоментного<br />
лечения холецистохоледохолитиаза вызвало<br />
дискуссию со сторонниками двухэтапного лечения,<br />
которая продолжается до настоящего времени. Для<br />
решения вопроса, что лучше одномоментное лапароскопическое<br />
или двухэтапное эндоскопическое<br />
вмешательство, были проведены несколько проспективных<br />
мультицентровых рандомизированных<br />
Таблица 1.<br />
Сравнительные данные ЭПСТ и лапароскопической<br />
холедохолитоэкстракции (R.J.<br />
Rosenthal и соавт., 1998)<br />
Одноэтапный метод<br />
Преимущества:<br />
― низкая стоимость;<br />
― более короткое<br />
пребывание на койке;<br />
― потенциально снижает<br />
количество тяжелых<br />
осложнений.<br />
Недостатки:<br />
― технически более<br />
сложно;<br />
― требует дорогостоящего<br />
оборудования;<br />
― удлинение времени<br />
операции;<br />
― высокая стоимость<br />
самой операции.<br />
Двухэтапный метод<br />
Преимущества:<br />
― укорочение времени<br />
операции;<br />
― технически менее<br />
сложный;<br />
― менее затратное оборудование.<br />
Недостатки:<br />
― длительное пребывание<br />
в больнице;<br />
― высокая общая<br />
стоимость лечения;<br />
― потенциально<br />
повышает количество<br />
тяжелых осложнений;<br />
― необходимость в двух<br />
отдельных процедурах.<br />
исследований [17-21]. В 1999 году A. Cuschieri с соавт.<br />
привели результаты сравнительного исследования<br />
проведенного под эгидой EAES. Оценивались<br />
интраоперационные и послеоперационные осложнения<br />
(кровотечения, желчеистечение, холангит,<br />
перитонит, панкреатит), эффективность санации<br />
холедоха, уровень конверсии, летальность, длительность<br />
пребывания на койке. Основываясь на<br />
его данных, EAES сделал вывод, что выбор способа<br />
холедохолитиаза должен зависеть от оснащенности,<br />
опыта и традиций клиники. Было обращено<br />
внимание, что одномоментный доступ имеет потенциально<br />
меньшую частоту ассоциированных местных<br />
осложнений, в основном это желчеистечение,<br />
тогда как, папиллотомии приводят к таким серьезным<br />
жизненно-опасным осложнениям, как панкреонекроз,<br />
перфорация двенадцатиперстной кишки,<br />
кровотечения. Также было отмечено, что лапароскопическая<br />
эксплорация обладает преимуществом<br />
одномоментности и не требует проведение двух<br />
наркозов. По данным американских авторов [22],<br />
к преимуществам одномоментного лечения относит<br />
более низкую стоимость, более короткое пребывание<br />
на койке, а к недостаткам относит необходимость<br />
более сложного операционного оборудования<br />
и удлинение оперативного времени. И также отмечают,<br />
что папиллотомия может приводить к более<br />
опасным осложнениям (см. табл. 1).<br />
Японские авторы [23] также указывает на большую<br />
безопасность лапароскопического вмешательства<br />
при крупных камнях, возможность сохранения<br />
сфинктера Одди, особенно у больных молодого возраста.<br />
В приведенных выше работах были сделаны<br />
попытки выделить показания для одномоментной<br />
и двухмоментной операции. Лапароскопический<br />
подход был рекомендован для функциональнооперабельных<br />
больных с крупными конкрементами<br />
при расширенном холедохе. Двухэтапное лечение<br />
более показано при: тяжелом состоянии больного,<br />
мелких конкрементах, узком холедохе, воспалительных<br />
изменениях в гепатобилиарной зоне и<br />
анатомических аномалиях. По данным отечественной<br />
литературы современной России преобладает<br />
двухэтапная тактика лечения холецистохоледохолитиаза.<br />
Однако отмечается неуклонный рост одномоментных<br />
вмешательств и увеличивается число<br />
его сторонников.<br />
Этапы и принципы лапароскопической операции<br />
на холедохе не отличаются от открытых операций.<br />
Камни из общего желчного протока могут быть удалены<br />
через пузырный проток или холедохотомное<br />
отверстие. Визуальный контроль за захватом и удалением<br />
камней может выполняться с помощью холедохоскопии,<br />
рентгеноскопии, ультразвука. Для<br />
захвата и удаления камней используется корзина<br />
Дормиа, эндоскопические петли, зонд Фогарти, ирригация,<br />
мягкие металлические холедохиальные<br />
ложки, используемые в открытой хирургии. Корзина<br />
Дормиа и зонд Фогарти не эффективны при<br />
«трудноудалимых» камнях: камни, вклиненные в<br />
сфинктер Одди, плотные большие камни и камни,<br />
формирующие дивертикул или стриктуру холедоха.<br />
В этих случаях необходимы дополнительные процедуры:<br />
литотрипсия, папиллотомия или баллонная<br />
дилятация.<br />
Для литотрипсии предложены различные виды<br />
энергии: лазерная [24], механическая [25],<br />
ударно-волновая [26], гидродинамическая, пневматическая<br />
[27]. Выбор метода зависит от наличия<br />
инструментария и опыта хирурга. Наиболее эффек-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 85<br />
тивна литоэкстракция под контролем холедохоскопа.<br />
Впервые о лапароскопической контактной литотрипсии<br />
под контролем холедохоскопа сообщил в<br />
1992 году [28].<br />
Техника выполнения лапарроскопической<br />
эксплорации холедоха<br />
Чрезпузырная литоэкстракция показана при четко<br />
диагностированном камне 5-8 мм дистального отдела,<br />
узком холедохе менее 8 мм. Также чрезпузырная<br />
эксплорация целесообразна с диагностической<br />
целью при подозрении на камень терминального<br />
отдела, при неэффективном ЭРПХГ и ИОХГ. После<br />
мобилизации шейки желчного пузыря, пузырный<br />
проток освобождается до перехода на холедох,<br />
оценивается угол впадения, ширина протока, далее<br />
клиппируется дистальный отдел пузырного протока,<br />
ножницами надсекается проток до появления<br />
желчи, как правило, на ½ диаметра протока. Затем<br />
в открывшийся просвет вставляется бранша ножниц,<br />
надсекается в продольном направлении стенка<br />
протока, таким образом, чтобы в него можно было<br />
ввести 5 мм инструмент. В разрез вводится диссектор,<br />
с помощью которого проток расширяется и бужируется.<br />
Если просвет узкий, не более 2-х мм, то<br />
в него вводится проводник и по нему с помощью<br />
специальных зондов-бужей проводится его расширение<br />
до 4-5 мм.<br />
Холедохолитотомия выполняется при непроходимости<br />
пузырного протока, слишком узком его диаметре,<br />
камнях более 1 см, нескольких конкрементах<br />
средних и больших размеров, камнях локализованных<br />
в проксимальных отделах, расширение<br />
холедоха более 9 мм. При крупных конкрементах,<br />
пальпируемых через переднюю стенку, холедох<br />
целесообразно вскрывать непосредственно над<br />
камнем. В других случаях холедох вскрывается в<br />
супрадуоденальном отделе. Если предполагается<br />
холедохоскопия, то длина разреза должна быть на<br />
1-2 мм больше диаметра инструмента, для того чтобы<br />
инсуфлируемый раствор не вытекал свободно в<br />
брюшную полость. В противном случае, не удается<br />
создать давление жидкости необходимое для холедохоскопии.<br />
Холедохолитоэкстракция холедоха выполняется:<br />
без визуального контроля («слепая»), под рентгеноскопической<br />
визуализацией или при холедохоскопии.<br />
«Слепая» эксплорация чаще проводится через<br />
пузырный проток. В холедох вводится зонд Фогарти<br />
или корзина Дормиа, которые направляются в<br />
сторону двенадцатиперстной кишки. При этом тактильно<br />
определяется прохождение через БДС, как<br />
препятствие, затем конец катетера контурируется<br />
через стенку двенадцатиперстной кишки. Далее<br />
при обратном движении, проходя через БДС, корзина<br />
Дормиа раскрывается (баллон раздувается) и<br />
камень подводится к разрезу протока. Захват камня<br />
ощущается тактильно (при этом корзина не закрывается<br />
полностью). При холедохотомии крупные<br />
конкременты могут визуализироваться через разрез<br />
и удаляются через него с помощью крокодила<br />
или диссектора, или выдавливаются диссектором<br />
в рану из выше или нижележащих отделов. «Движущийся»<br />
камень можно увидеть через стенку холедоха<br />
и пропальпировать его диссектором. Если<br />
камень больше диаметра разреза протока, то он<br />
вклинивается в разрез, что требует дополнительного<br />
разреза над камнем. «Слепая» литоэкстракция<br />
может быть использована только при полной уверенности<br />
в данных дооперационного обследования<br />
о количестве и месте расположения конкрементов.<br />
Присутствует высокий риск оставления камня или<br />
его отломков, недиагностирования папиллостеноза.<br />
Рисунок 2.<br />
«Слепая» чрезпузырная литоэкстракция<br />
Эффективность обнаружения и захвата камня повышается,<br />
если в проток вводится контраст и проводится<br />
рентгеноскопическая визуализация.<br />
Однако эта процедура наиболее эффективна при<br />
холедохоскопии. При узком пузырном протоке целесообразно<br />
использовать оптику малого диаметра:<br />
утеронефроскоп диаметром 3,2 мм (Olimpus),<br />
холедохоскоп диаметром 6 мм (K. Storz). При широком<br />
пузырном протоке или холедохотомии используется<br />
холедохоскоп или бронхоскоп диаметром 5<br />
мм (Olimpus). Корзина Дормиа, или катетер может<br />
вводиться через инструментальный канал или параллельно<br />
оптике. Холедохоскопия может быть<br />
использована для контроля за полнотой удаления<br />
камней после «слепой» экстракции.<br />
Холедохоскопию целесообразно начинать в дистальном<br />
направлении, так как камни чаще локализуются<br />
или дислоцируются с током инсуфлируемой<br />
жидкости в терминальный отдел. Для осмотра дистальных<br />
отделов используется второй доступ под<br />
мечевидным отростком. Холедохоскоп вводится в<br />
проток до ощущения препятствия, затем подается<br />
раствор, оптика несколько выводится на 0,5-1 см<br />
и осматривается «препятствие». Необходимо отмечать<br />
длину введенной рабочей части. Это позволяет<br />
определить уровень препятствия. Визуализация<br />
осуществляется путем одномоментного изменения<br />
угла рабочей части и поворота инструмента вокруг<br />
своей оси, таким образом, чтобы оптическая ось инструмента<br />
совпала с осью просвета. Не всегда удается<br />
четко интерпретировать получаемое изображение,<br />
особенно в условиях холангита. Необходимость<br />
дифференциации возникает при конкременте, полностью<br />
перекрывающем просвет, структуре, опухоли<br />
или деформации холедоха, когда холедохоскоп<br />
упирается в его стенку. При обнаружении конкремента<br />
зонд Фогарти или корзина Дормиа под контролем<br />
зрения проводится между камнем и стенкой холедоха,<br />
затем раскрывается или раздувается, и при<br />
обратном движении осуществляется захват камня.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
86<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Рисунок 3.<br />
Чрезпузырная холедохоскопическая литоэкстракция<br />
― корзиной Дормиа;<br />
― ирригацией;<br />
― баллоном Фогарти;<br />
― продавливанием в 12 п.к.;<br />
― мягкими металлическими ложками;<br />
― механическая литотрипсия.<br />
При неэффективности этих мероприятий, в случае<br />
вклинения в БДС, следующим этапом является<br />
интраоперационная папиллосфинктеротомия.<br />
Во время дуоденоскопии антеградно оказывается<br />
давление на камень или проводится проводник. На<br />
камне или на проводнике выполняется ретроградная<br />
папиллотомия, при этом камень продавливается<br />
в двенадцатиперстную кишку. Другим вариантом<br />
является разрушение камня с помощью контактной<br />
энергетической литотрипсии: лазерная, ультразвуковкая,<br />
ударноволновая, требующая специального<br />
оборудования.<br />
Рисунок 4.<br />
Чрезпузырная лазерная литотрипсия<br />
Захват камня корзиной Дормиа в некоторых случаях<br />
представляет сложность: если камень облегается<br />
холедохом, нет пространства для раскрытия корзины,<br />
имеется несоответствие размеров камня ширине<br />
и длине корзины Дормиа или баллона Фогарти.<br />
Захваченный камень подводится к ране холедоха,<br />
холедох дополнительно рассекается над камнем, и<br />
камень удаляется. Затем осуществляется контрольный<br />
осмотр дистальной части для контроля за полнотой<br />
удаления камней. При этом обязательно проверяется<br />
проходимость БДС. В некоторых случаях<br />
при повышении давления раствора в протоке, видно,<br />
как сфинктер дилятируется и через него виден<br />
просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал<br />
холедохоскопа подается 3-х мм катетер, которым<br />
пальпируются ткани в области сфинктера определяя<br />
их ригидность, а затем он проводится в двенадцатиперстную<br />
кишку.<br />
Для осмотра проксимального отдела используется<br />
точка по левой среднеключичной линии, на середине<br />
расстояния между мечевидным отростком и<br />
пупком. В последующем эта точка используется для<br />
ушивания раны холедоха. Холедохоскоп вводится<br />
в проксимальном направлении на максимальном<br />
расстоянии, нагнетается раствор, и при выведении,<br />
осматриваются печеночные протоки. При этом осматриваются<br />
печеночные протоки от 3,4-й генерации,<br />
устье пузырного протока, гепатикохоледоха.<br />
Трудноудалимые камни<br />
Трудности литоэкстракции обусловлены следующими<br />
причинами: сочетанием широкого холедоха и<br />
мелких конкрементов, вклинением камня в сфинктор<br />
Одди, крупным камнем, плотно прилегающим,<br />
к стенкам протока («вросший»), фиксированным<br />
камнем терминального отдела или отсутствием свободного<br />
пространства позади него. В подобных ситуациях,<br />
возможны различные тактические решения:<br />
первоначально, выполняется попытка завести<br />
за камень различные размеры корзинок, захватить<br />
его инструментом по типу «крысиный зуб», разрушить<br />
его этими инструментами. Но если эти попытки<br />
не эффективны, возможны следующие действия:<br />
выталкивание камня в двенадцатиперстную кишку<br />
тубусом холедохоскопа. Для лапароскопического<br />
удаления камней из холедоха могут быть использованы<br />
следующие приемы:<br />
К сожалению, эти методы малодоступны для российских<br />
клиник. Принципы их действия заключаются<br />
в подведении с помощью холедохоскопа рабочего<br />
элемента аппарата, разрушение камня под<br />
действием того или иного вида энергии, с последующим<br />
вымыванием и удалением фрагментов конкремента.<br />
Интраоперационная лапароскопическая<br />
коррекция папиллостеноза<br />
Обязательным этапом в лечении холедохолитиаза<br />
является коррекция проходимости папиллы. Папиллостеноз<br />
устанавливается при интраоперационной<br />
холангиографии, «слепого» или холедоскопического<br />
зондирования папиллы. Невозможность провести<br />
3-х мм собранную корзину Дормиа или более<br />
жесткий инструмент, например биопсийные щипцы,<br />
свидетельствует о папиллостенозе. Многие хирурги<br />
стремятся к одномоментному разрешению этой<br />
проблемы, это может быть осуществлено с помощью<br />
антеградной и ретроградной эндоскопической папиллотомии,<br />
баллонной дилатации, холедохоскопического<br />
бужирования.<br />
На сегодняшний день, нет однозначных мнений<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 87<br />
по сравнительной эффективности этих методов.<br />
Наиболее распространенным вариантом является<br />
папиллотомия:<br />
1. Интраоперационная ретроградная ЭПСТ<br />
[29].<br />
Манипуляция наиболее безопасна, если выполняется<br />
на введенном антеградно проводнике или<br />
«рождающемся» камне. К сложностям выполнения<br />
относятся: положение больного на спине, привлечение<br />
дополнительного специалиста ― врачаэндоскописта.<br />
2. Интраоперационная антеградная папиллотомия.<br />
Предложено в 1993 году De Paulo в Бразилии. В<br />
России сообщения об антеградной папиллотомии<br />
с экстракцией камней были представлены Снигиревым<br />
Ю.В в 1997 году, Жандаровым К.Н в 1997<br />
году, а затем Старковым Ю.Г в 2001 году. Процедура<br />
может быть выполнена через пузырный проток<br />
или холедохотомическое отверстие при дуоденоскопическом<br />
или холедохоскопическом контроле.<br />
Папиллотом вводится антеградно через папиллу в<br />
двенадцатиперстную кишку, струна устанавливается<br />
в проекции продольной складки на 11-12 часах<br />
в поле зрения дуоденоскопа. При холедохоскопии<br />
папиллотом устанавливается на 3-5 часах в поле<br />
холедохоскопа. Затем при натягивании струны<br />
электрохирургически рассекается сфинктер.<br />
3. Баллонная дилятация [30].<br />
Для антеградной баллонной дилятации используются<br />
катетеры с баллоном 3*4 мм, 3*8 мм фирмы<br />
Wilson-Cook. Баллон устанавливается антеградно в<br />
канал БДС. Дилятация производится под давлением<br />
до 4-х атмосфер, в течение 30 секунд с последующей<br />
сменой баллона.<br />
Декомпрессия желчевыводящих путей<br />
Стандартным завершением хирургической холедохолитоэкстракции<br />
является его дренирование:<br />
наружное или внутреннее. Глухая герметизация<br />
протока возможна после диагностической манипуляции<br />
при условии отсутствия холангита, или после<br />
ЭПСТ, папиллодилятации, стентирования БДС под<br />
контролем холедохоскопии или ретроградной дуоденоскопии.<br />
Некоторые зарубежные авторы сообщают<br />
о первичном шве холедоха после лапароскопической<br />
холедохолитотомии с хорошими исходами<br />
[31]. Чрезпузырная холедохолитоэкстракция завершается<br />
дренированием холедоха через пузырный<br />
проток по Холстеду ― Пиковскому. Трубка фиксируется<br />
посредством одного шва к ране протока с ее<br />
герметизацией или наложением циркулярной петли<br />
на культю протока при его достаточной длине. При<br />
узком протоке и узком дренаже (мочеточниковый<br />
катетер), может быть выполнено клиппирование.<br />
При этом наложение клипсы должно происходить<br />
дозировано, при одномоментном введении в катетер<br />
жидкости, для предотвращения его полного<br />
перекрытия.<br />
Закрытие холедохотомии может быть в следующих<br />
вариантах:<br />
1) Однорядное ушивание раны холедоха с дренированием<br />
через пузырный проток по Холстеду ―<br />
Пиковскому;<br />
2) Введение дренажа Кера, Вишневского с герметичным<br />
ушиванием раны вокруг дренажа с егофиксацией.<br />
Рисунок 6.<br />
Введение Т-образного дренажа по Керу<br />
Рисунок 5.<br />
Баллонная папиллодилятация через пузырный<br />
проток<br />
4. Бужирование с помощью мягких металлических<br />
холедохиальных зондов, используемых в открытой<br />
хирургии.<br />
Расширение БДС тем или иным способом обеспечивает<br />
адекватный отток желчи в раннем послеоперационном<br />
периоде, что позволяет не проводить<br />
наружное дренирование протоков и наложить глухой<br />
шов холедоха.<br />
3) Наложение лапароскопического холедоходуоденоанастомоза<br />
(ХДА).<br />
Впервые выполнена французским хирургом Фарелло<br />
в 1993 году [32].<br />
Показания не отличаются от принятых в открытой<br />
хирургии:<br />
• протяженный более 2 см папиллостеноз;<br />
• множественные крупные камни при расширении<br />
холедоха до 18-20 мм;<br />
• возраст старше 70 лет.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
88<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
В иностранной литературе минимальным размером<br />
холедоха для наложения ХДА принято считать<br />
12 мм [33].<br />
Техника лапароскопического ХДА несколько отличается<br />
от открытых методик. Холедох рассекается<br />
до верхнего края двенадцатиперстной кишки,<br />
разрез должен быть не менее 1,5 см. Дополнительно<br />
мобилизуется двенадцатиперстная кишка по Кохеру,<br />
далее накладываются первые швы на нижний<br />
угол разреза и стенку двенадцатиперстной кишки.<br />
Затем поочередно по два-три шва накладываются<br />
на правый и левый край разреза и стенку двенадцатиперстной<br />
кишки, при этом просвет кишки не<br />
вскрывается, узлы завязываются наружу. После,<br />
просвет кишки вскрывается, и швы накладываются<br />
поочередно на каждую сторону, с захватом слизистой<br />
кишки. Концы нити предыдущего шва используются<br />
при этом, как «держалки». Таким образом,<br />
закрывается вся окружность анастомоза. В условиях<br />
деструктивного процесса, холангита, панкреатита<br />
для профилактики несостоятельных швов, можно<br />
дополнительно дренировать холедох через пузырный<br />
проток с целью введения антибиотиков.<br />
4) Временное стентирование холедоха [29, 34,<br />
35] применяется у пациентов с холангитом, неудалимыми<br />
камнями, неуверенности в полноте литоэкстракции<br />
или как альтернатива временному наружному<br />
дренажу после холедохолитоэкстракции. Синтетический<br />
стент диаметром 7-10 Fr., длиной 9 см<br />
устанавливается при холедохоскопии через ампулу<br />
БДС в двенадцатиперстную кишку по проводнику с<br />
помощью специального толкателя. Контроль за состоянием<br />
дренажа осуществляется путем дуоденоскопии<br />
или холангиографии. Стент удаляется через<br />
2-4 недели после нормализации функциональных<br />
проб печени.<br />
5) Глухой шов холедоха выполняется после проведенной<br />
ПСТ, папиллодилятации или стентирования.<br />
Отдаленные результаты лапароскопической<br />
литоэкстракциии<br />
Лапароскопическое вмешательство на холедохе,<br />
обладая всеми преимуществами малоинвазивных<br />
технологий, приводит не только к хорошим ранним<br />
результатам, но и отдаленные результаты свидетельствуют<br />
о безопасности и эффективности. По<br />
данным Paganini A. (1998 г.), в течение 5 лет наблюдения<br />
резидуальные камни были обнаружены<br />
только у 3,2% пациентов, у остальных пациентов<br />
признаки желчной гипертензии как клинически, так<br />
и лабораторно не отмечались.<br />
Эндоскопическое лечение резидуального<br />
холедохолитиаза<br />
Резидуальный холедохолитиаз возникает у больных<br />
перенесших ЛХЭ в 4-18% случаев. Технические<br />
возможности в современной хирургии позволяют<br />
корригировать это осложнение разными методами.<br />
Выбор метода зависит от срока выявления,<br />
размера и локализации камня, тяжести состояния<br />
больного, технической оснащенности операционной.<br />
Стандартным подходом является выполнение<br />
ЭРПХГ с выявлением конкрементов и папиллосфинктеротомия<br />
с литоэкстракцией. Этот доступ<br />
эффективен в 86,4% случаев. При невозможности<br />
и неэффективности транспапиллярных методик<br />
на сегодняшний день предложены использовать<br />
чрезкожные доступы: наружный желчный дренаж,<br />
желчный свищ, пункционная катетеризация печеночных<br />
протоков. Экстракция камней может выполняться<br />
вслепую или под контролем фистулохолангиоскопии,<br />
но наиболее эффективна процедура при<br />
холедохоскопии [23]. Для чрезкожного введения<br />
инструментов имеющийся доступ расширяют путем<br />
последовательного введения в него труб более широкого<br />
диаметра в течение нескольких дней. Оптический<br />
инструмент должен иметь рабочий конец<br />
с большим углом поворота, что позволяет войти<br />
в холедох через Т-образную трубку (Утеронефроскоп<br />
или Бронхоскоп фирмы Olimpus). Для захвата<br />
и разрушения камней используется корзина Дормиа,<br />
эндоскопические биопсийные щипцы по типу<br />
«крысиный зуб». При невозможости захвата камня<br />
этими инструментами эффективно использование<br />
контактной литотрипсии [36-38].<br />
Заключение<br />
Приведенные выше литературные данные позволяют<br />
рекомендовать лапароскопические способы<br />
лечения холедохолитиаза к более широкой практике<br />
как высоко эффективные с малой частотой тяжелых<br />
осложнений. Успех зависит от правильного подбора<br />
больных, тщательной дооперационной и интраоперационной<br />
визуализации холедоха, технического<br />
обеспечения и опыта операционной бригады.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Эффективность применения малоивазивных оперативных доступов<br />
при хирургическом лечении холедохолитиаза / Г.М. Рутенбург и<br />
др. // Эндоскопическая хирургия. ― 2008. ― Т. 14, №1. ― С. 3-8.<br />
2. Благовидов Д.Ф. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в<br />
лечении осложнений желчнокаменной болезни / Д.Ф. Благовидов,<br />
В.А. Вишневский, Н.Д. Графская // Вестн. хир. ― 1980. ― №3. ―<br />
С. 22-28.<br />
3. Борисова Н.А., Борисов А.Е., Карев А.В. Эндобилиарные методы<br />
коррекции механической желтухи / В кн.: Руководство по хирургии<br />
печени и желчевыводящих путей под ред. А.Е. Борисова. ―<br />
Т. 2. ― СПб, 2003. ― С. 281-348.<br />
4. Гальперин Э.И, Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин Л.B.<br />
Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии<br />
// Анналы хирургической гепатологии. ― 1997. ― Т. 2. ―<br />
С. 132-135.<br />
5. Султанов С.А., Архипов А.А. Модифицированная двухэтапная<br />
тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом<br />
// Эндоскопическая хирургия. ― 2004. ― 4. ― С. 26-29.<br />
6. Абдуллаев Э.Г., Гусев А.В., Покровский Е.Ж., и др. Лапароскопически<br />
ассистированная баллонная дилятация большого сосочка<br />
двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. ― 2008. ―<br />
<strong>№4</strong>. ― С. 9-14.<br />
7. Панцырев Ю.М. Эндоскопическая папиллодилатация при холедохолитиазе<br />
/ Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, С.Ю. Орлов и<br />
другие // Альманах эндоскопии. ― 2002. ― №1. ― С. 22-31.<br />
8. Komatsu Y. and et al. Endoscopic papillary balloon dilation for the<br />
management of common bile duct stones: experience of 226 cases //<br />
Gastrointestinal Endoscopy. ― 1998. ― Vol. 48, <strong>№4</strong>.<br />
9. MacMathuna P. and et al. Endoscopic sphincteroplasty: a novel<br />
and safe alternative to papillotomy in the management of bile duct<br />
stones // Gut. ― 1994. ― Vol. 35. ― P. 127-9.<br />
10. Atsushi Minami and et al. Papillary Dilation vs Sphincterotomy<br />
in Endoscopic Removal of Bile Duct Stones // Digestive Diseases and<br />
Sciences. ― 1995. ― Vol. 40.<br />
11. Lee McHenry and Glen Lehman. Difficult bile duct stones //<br />
Current Treatment Options in Gastroenterology. ― 2006. ― Vol. 9,<br />
№2, ― P. 123-132.<br />
12. Jong Ho Moon and et al. Therapeutic role of direct peroral<br />
cholangioscopy using an ultra-slim upper endoscope // Journal of Hepato-<br />
Biliary-Pancreatic Sciences. ― 2011. ― Vol. 18, №3. ― P. 350-356.<br />
13. Akhil K. Das and et al. Treatment of biliary calculi using holmium:<br />
yttrium aluminum garnet laser // Gastrointestinal Endoscopy. ―<br />
1998. ― Vol. 48, №2.<br />
14. Henning E.A and et al. Clinical Comparison of extracorporeal<br />
Piezoelectric Lithotripsy (EPL) and Intracorporeal Electrohydraulic<br />
Lithotripsy (EHL) in Difficult Bile Duct Stones. A prospective<br />
randomized trial // Digestive and Sciences. ― 1995. ― Vol. 40, №6. ―<br />
P. 1185-1192.<br />
15. Henning E.A. and et al. Management of retained bile duct stones:<br />
a prospective open trial comparing extracorporeal and intracorporeal<br />
lithotripsy // Gastrointestinal Endoscopy. ― 19<strong>96</strong>. ― Vol. 44, №1.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 89<br />
16. Maxton D.G. and et al. Retained common bile duct stones after<br />
endoscopic sphincterotomy: temporary and long-termtreatment with<br />
biliary stenting // Gastrointestinal Endoscopy. ― 19<strong>96</strong>. ― Vol. 44, №1.<br />
17. Michael J. Heili and et al. Choledocholithiasis: Endoscopic<br />
versus Laparoscopic Management // The American Surgeon. ― 1999.<br />
18. Michael J. Heili and et al. Choledocholithiasis: Endoscopic<br />
versus Laparoscopic Management // The American Surgeon. ― 1999.<br />
19. Paul A. and et al. Diagnosis and treatment of common bile duct<br />
stones (Results of a consensus development conference // Surgical<br />
Endoscopy. ― 1998. ― Vol. 12. ― P. 856-864.<br />
20. Joseph B. Petelin Laparoscopic choledochotomy for treatment<br />
of common bile duct stones // Surgical Endoscopy. ― 1998. ―<br />
Vol. 12. ― P. 367.<br />
21. German Pineres and et al. Common bile duct stones:<br />
management strategies in the laparoscopic // Journal of HBP Surgery. ―<br />
1997. ― Vol. 15, 21.<br />
22. Raul J. Rosenthal and et al. Options and Strategies for the<br />
Management of Choledocholithiasis // World J. Surg. ― 1998. ―<br />
Vol. 22. ― P. 1125-1132.<br />
23. Tatsuo Yamakawa and et al. Laparoscopic management of<br />
common bile duct stones // J. Hepatobilliary Pancreat Surg. ― 2000. ―<br />
Vol. 7. ― P. 9-14.<br />
24. Desmond H. Birkett Technique of cholangiography and cysticduct<br />
choledochoscopy at the time of laparoscopic cholecystectomy for<br />
laser lithotripsy // Surgical Endoscopy. ― 1992. ― Vol. 6, №5.<br />
25. Lee McHenry and Glen Lehman. Difficult bile duct stones //<br />
Current Treatment Options in Gastroenterology. ― 2006. ― Vol. 9,<br />
№2. ― P. 123-132.<br />
26. Jing Kong, Shuo-Dong Wu, Guo-Zhe Xian and Su Yang.<br />
Complications Analysis with Postoperative Choledochoscopy for<br />
Residual Bile Duct Stones // World Journal of Surgery. ― 2010. ―<br />
Vol. 34, №3. ― P. 574-580.<br />
27. Muneer Khan, Syed Javid Farooq Qadri and Syed Sajad Nazir. Use<br />
of Rigid Nephroscope for Laparoscopic Common Bile Duct Exploration<br />
— A Single-Center Experience // World Journal of Surgery. ―<br />
2010. ― Vol. 34, <strong>№4</strong>. ― P. 784-790. ― Biliary-Pancreatic Surgery. ―<br />
2002. ― Vol. 9, №2. ― P. 213-217.<br />
28. Desmond H. Birkett. Technique of cholangiography and cysticduct<br />
choledochoscopy at the time of laparoscopic cholecystectomy for<br />
laser lithotripsy // Surgical Endoscopy. ― 1992. ― Vol. 6, №5.<br />
29. Chung R.S. and et al. Unsuspected choledocholithiasis first<br />
diagnosed at laparoscopic cholecystectomy: treatment by transcystic<br />
duct stenting and elective stent-guided sphincterotomy //<br />
Gastrointestinal Endoscopy. ― 1998. ― Vol. 48, №1.<br />
30. Fujisaki S. and et al. Laparoscopic treatment for common bile<br />
duct stones by transcystic papilla balloon dilatation technique //<br />
Surgical Endoscopy. ― 1999. ― Vol. 13. ― P. 824-6.<br />
31. Croce E. and et al. Laparoscopic choledochotomy with primary<br />
closure: follow-up (5-44 month) of 31 patients // Surgical Endoscopy. ―<br />
19<strong>96</strong>. ― Vol. 10. ― P. 1064-1068.<br />
32. Farello G.A. and et al. Choledjchjduodenal anastomosis by<br />
laparoscopy // J. Chir. (Paris). ― 1993. ― 130. ― 226.<br />
33. Xabier de Aretxabala and et al. Choledochoduodenostomy for<br />
Common Bile duct Stones // World Journal of Surgery. ― 1998. ―<br />
Vol. 22. ― P. 1171.<br />
34. De Paula A.L. and et.al. Results of the routine use of a modified<br />
endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic<br />
choledochotomy // Surgical Endoscopy. ― 1998. ― Vol. 12. ― P. 933-935.<br />
35. Ten C.H. and et al. Surgical workshop: Use of a billiary stent in<br />
laparoscopic choledochotomy for removal of duct stones // The British<br />
Journal of Surgery. ― 1997. ― Vol. 84 (9). ― P. 1233-1234.<br />
36. Cheung M.T. Postoperative choledochoscopic removal of<br />
intrahepatic stones via a T tube tract // British Journal of Surgery. ―<br />
1997. ― Vol. 84. ― P. 1224-1228.<br />
37. Claudio G. and et al. Choledocholithiasis: Percutaneous<br />
Treatment // World Journal of Surgery. ― 1998. ― Vol. 22. ―<br />
P. 1151-1154.<br />
38. Ponchon T. and et al. Methods, Indications, and Results of<br />
Percutaneous Choledochoscopy. A series of 161 procedures // Annals<br />
of Surgery. ― 19<strong>96</strong>. ― Vol. 223. ― P. 26-36.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
90<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.37-002.4-022-08-06:616-056.3<br />
È.Â. ÇÀÉÍÓËËÈÍ 1 , À.Ï. ÒÎËÑÒÈÊÎÂ 1,2 , À.Ð. ÂÀËÅÅÂÀ 1,2 , Î.Â. ÑÊÎÐÎÕÎÄÊÈÍÀ 2<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
Ñëó÷àé áëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà ñèíäðîìà Ëàéåëëà<br />
ó ïàöèåíòà ñ ïàíêðåîíåêðîçîì è àáñöåññîì<br />
ïîääèàôðàãìàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà íà ôîíå<br />
ÂÈ×-èíôåêöèè â ñî÷åòàíèè ñ õðîíè÷åñêèì<br />
âèðóñíûì ãåïàòèòîì Ñ<br />
Çàéíóëëèí Èëüíóð Âàñèëîâè÷ - çàâåäóþùèé õèðóðãè÷åñêèì îòäåëåíèåì, òåë. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru<br />
Òîëñòèêîâ Àëåêñåé Ïåòðîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, õèðóðã, àññèñòåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1,<br />
òåë. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru<br />
Âàëååâà Àëèíà Ðàìèëåâíà - àëëåðãîëîã-èììóíîëîã, àñïèðàíò êàôåäðû àëëåðãîëîãèè è êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè,<br />
òåë. (843) 231-21-58, e-mail: aliv05@mail.ru<br />
Ñêîðîõîäêèíà Îëåñÿ Âàëåðüåâíà - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû àëëåðãîëîãèè è êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè,<br />
òåë. (843) 231-21-58, e-mail: olesya-27@rambler.ru<br />
В статье приведено клиническое наблюдение за пациентом, у которого развилась тяжелая токсико-аллергическая<br />
реакция на фоне терапии панкреонекроза в стадии гнойно-септических осложнений на фоне ВИЧ-инфекции в сочетании с<br />
хроническим вирусным гепатитом С с положительным исходом.<br />
Ключевые слова: панкреонекроз, острая токсико-аллергическая реакция, синдром Лайелла, ВИЧ-инфекция.<br />
I.V. ZAINULLIN 1 , À.P. TOLSTIKOV 1,2 , A.R. VALEEVA 1,2 , O.V. SKOROKHODKINA 2<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
A case of favorable outcome of a Lyell syndrome<br />
in HIV and chronic C viral hepatitis patient with<br />
pancreonecrosis and subdiaphragmatic abscess<br />
Zainullin I.V. - Head of the Surgical Department, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru<br />
Tolstikov A.P. - Cand. Med. Sc., surgeon, Assistant of the Department of Surgery Diseases №1, tel. (843) 231-21-66,<br />
e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru<br />
Valeeva A.R. - allergist-immunologist, postgraduate student of the Department of Allergology and Clinical Immunology, tel. (843) 231-21-58,<br />
e-mail: aliv05@mail.ru<br />
Skorokhodkina O.V. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Allergology and Clinical Immunology, tel. (843) 231-21-58,<br />
e-mail: olesya-27@rambler.ru<br />
The article presents a clinical case with favorable outcome of HIV and chronic C viral hepatitis patient with severe toxic epidermal<br />
necrolysis after therapy of pancreonecrosis and suppurative complications.<br />
Key words: pancreonecrosis, acute toxic allergic reaction, Lyell syndrome, HIV infection.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 91<br />
Пациент Н., 1982 года рождения, находился на<br />
стационарном лечении в хирургическом отделении<br />
РКБ МЗ РТ с 28 августа по 28 сентября 2015 г.<br />
Поступил по линии санитарной авиации из Бугульминской<br />
ЦРБ с диагнозом: Панкреонекроз в<br />
стадии гнойно-септических осложнений. Абсцесс<br />
левого поддиафрагмального пространства. Хронический<br />
вирусный гепатит С. ВИЧ-инфекция 3 стадии.<br />
Состояние после лапаротомии, вскрытия, санации<br />
и дренирования забрюшинного пространства,<br />
брюшной полости в ЦРБ от 17.08.2015. Состояние<br />
при поступлении средней степени тяжести. Жалобы<br />
на боли в эпигастрии, слабость, плохой аппетит,<br />
повышение температуры до 39°С. Послеоперационная<br />
рана без признаков воспаления. Дренажи в<br />
брюшной полости и забрюшинном пространстве отсутствовали.<br />
После проведенных лабораторных и инструментальных<br />
методов исследования (РКТ от 28.08.2015<br />
― признаки панкреонекроза, поддиафрагмального<br />
абсцесса слева) 29.08.2015 выполнено минималоинвазивная<br />
хирургическая манипуляция под<br />
контролем УЗИ ― дренирование абсцесса брюшной<br />
полости и забрюшинного пространства. Были<br />
установлены 2 дренажа №18 типа «свиной хвост»<br />
в область тела-хвост поджелудочной железы и поддиафрагмальное<br />
пространство слева. По дренажам<br />
поступало гнойное отделяемое до 250 мл в сутки,<br />
ежедневно дренажи промывались, производился УЗ<br />
контроль. Проводилось также консервативное лечение:<br />
антибактериальная терапия (АБ-терапия)<br />
цефалоспоринами ІІІ поколения и метронидазолом,<br />
инфузионная терапия кристаллоидными растворами,<br />
ингибиторы Н-К–АТФ-азы, ферментные препараты,<br />
анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных<br />
средств (НПВС), пиразолонов и<br />
сильнодействующих, ингибиторы протонной помпы.<br />
Послеоперационный период проходил с осложнениями:<br />
с 6.09.15 через 3 недели от начала терапии<br />
цефалоспоринами и НПВС развились признаки<br />
тяжелого дерматоза в виде появления пузырей на<br />
туловище, верхних и нижних конечностях, распространенной<br />
эритемы лица, туловища и конечностей<br />
(см. рис.) и в сочетании с отеком лица и верхних<br />
конечностей, эрозий на губах, а также признаки<br />
поражения слизистых оболочек в виде эрозий и<br />
язв на слизистой полости рта, инъецированности<br />
конъюнктив, болезненности при мочеиспускании<br />
на фоне повышения температуры тела до фебрильных<br />
значений. Был консультирован аллергологомиммунологом,<br />
выставлен диагноз: Острая токсикоаллергическая<br />
реакция тяжелой степени. Синдром<br />
Лайелла. Предшествующий аллергологический и<br />
фармакотерапевтический анамнез у пациента не<br />
отягощен. Была проведена коррекция терапии: отмена<br />
цефалоспоринов (замена на фторхинолоны),<br />
отмена НПВС (замена на сильнодействующие и наркотические<br />
анальгетики), начата терапия высокими<br />
дозами системных глюкокортикостероидов (сГКС),<br />
антигистаминными препаратами, наружная терапия,<br />
уход за полостью рта. Кроме того у пациента<br />
отмечались признаки поражения внутренних органов<br />
в виде острого гепатита и острого почечного<br />
повреждения (ОПП) 3 стадии. 14.09.2015. больной<br />
переведен в ОРИТ в связи с тяжелым состоянием.<br />
Учитывая ОПП, 14.09.15, 15.09.15 и 16.09.15 пациенту<br />
проведены сеансы гемодиафильтрации. Осмотрен<br />
в динамике нефрологом, клиническим фармакологом,<br />
челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом,<br />
офтальмологом, даны рекоменда-<br />
Рисунок.<br />
Кожные проявления острой токсикоаллергической<br />
реакции тяжелой степени ―<br />
синдром Лайелла<br />
а<br />
б<br />
в<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
92<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ции. Кроме того, пациент консультирован врачоминфекционистом<br />
РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ: «Состоит<br />
на учете с 2001 г., результат CD4-лимфоцитов от<br />
08.2015 г. 436 клеток (47%) ― умеренная иммуносупрессия.<br />
АРВТ не получает». Выставлен диагноз:<br />
ВИЧ-инфекция, 3 стадия.<br />
В динамике в течение последующих 3 недель на<br />
фоне лечения состояние пациента с положительной<br />
динамикой: постепенно количество гнойного<br />
отделяемого по дренажам уменьшалось, отделяемое<br />
приобрело серозный характер, регресс кожного<br />
процесса без признаков осложнений и инвалидизации.<br />
Состояние пациента стабилизировалось.<br />
28.09.2015 выполнена замена дренажей под ультразвуковым<br />
контролем и выписан на амбулаторное<br />
лечение. 15.10.2015 дренажи удалены без осложнений.<br />
По данным УЗИ и РКТ ОБП патологических<br />
образований в брюшной полости и забрюшинном<br />
пространстве не выявлены. Состояние пациента<br />
удовлетворительное, жалоб не предъявляет.<br />
Заключительный диагноз: Панкреонекроз в стадии<br />
гнойно-септических осложнений. Абсцесс левого<br />
поддиафрагмального пространства. Острое почечное<br />
повреждение 3 стадии. Острый гемодиализ.<br />
Острая токсико-аллергическая реакция тяжелой<br />
степени. Синдром Лайелла. ВИЧ-инфекция 3 стадии.<br />
Хронический вирусный гепатит С. Состояние<br />
после лапаротомии, вскрытие, санации и дренирования<br />
забрюшинного пространства, брюшной полости<br />
в ЦРБ от 17.08.15.<br />
Таким образом, наблюдался положительный исход<br />
угрожающего жизни дерматоза у пациента с выраженным<br />
гнойно-воспалительным септическим процессом<br />
с тяжелой хирургической патологией на фоне<br />
иммуносупресии ввиду имеющейся ВИЧ-инфекции<br />
в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 93<br />
УДК 616.34-009.11-036.12-089<br />
Î.Þ. ÊÀÐÏÓÕÈÍ 1,2 , Å.Â. ÌÎÆÀÍÎÂ 1,2 , À.Ô. ØÀÊÓÐÎÂ 1,2 , À.À. ÅËÅÅÂ 1<br />
1<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
2<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Ëàïàðîñêîïè÷åñêèé è ëàïàðîòîìíûé äîñòóï â<br />
õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî êîëîñòàçà<br />
Êàðïóõèí Îëåã Þðüåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1,<br />
êóðàòîð îòäåëåíèÿ êîëîïðîêòîëîãèè, òåë. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru<br />
Ìîæàíîâ Åâãåíèé Âèêòîðîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1,<br />
êîëîïðîêòîëîã îòäåëåíèÿ êîëîïðîêòîëîãèè, òåë. (843) 269-00-53, e-mail: moganov@inbox.ru<br />
Øàêóðîâ Àéäàð Ôàðèòîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû õèðóðãèè №1, êîëîïðîêòîëîã îòäåëåíèÿ êîëîïðîêòîëîãèè,<br />
òåë. (843) 269-00-53, e-mail: aydarsha@yandex.ru<br />
Åëååâ Àëèì Àíàòîëüåâè÷ - î÷íûé àñïèðàíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1, òåë. (843) 269-00-53, e-mail: alim1425@mail.ru<br />
Проанализирован опыт открытых и лапароскопических вмешательств у 71 пациента с хроническим запором. Отражены<br />
специфика оперативной техники, используемый инструментарий и оборудование, течение послеоперационного периода,<br />
а также причины ранних послеоперационных осложнений в группах пациентов, оперированных разными доступами.<br />
Утверждается, что лапароскопический доступ в хирургическом лечении хронического колостаза является предпочтительным,<br />
объективных ограничений к его использованию мало. Однако его использование требует хорошей оснащенности<br />
операционной современным оборудованием и высокой квалификации операционной бригады. Отмечены преимущества<br />
лапароскопических вмешательств в хирургии констипационного синдрома и целесообразность широкого внедрения данной<br />
технологии в практику колопроктологических отделений.<br />
Ключевые слова: колоректальная хирургия, хронический колостаз, лапароскопический и лапаротомный доступы.<br />
O.Yu. KARPUKHIN 1,2 , E.V. MOZHANOV 1,2 , A.F. SHAKUROV 1,2 , A.A. ELEEV 1<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Laparoscopic and laparotomic access in surgical<br />
treatment of chronic colostasis<br />
Karpukhin O.Yu. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases №1, curator of Coloproctology Inpatient Unit,<br />
tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru<br />
Mozhanov E.V. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Surgical Diseases №1, coloproctologist of Coloproctology Inpatient Unit,<br />
tel. (843) 269-00-53, e-mail: moganov@inbox.ru<br />
Shakurov A.F. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Surgery №1, coloproctologist of Coloproctology Inpatient Unit,<br />
tel. (843) 269-00-53, e-mail: aydarsha@yandex.ru<br />
Eleev A.A. - postgraduate student of the Department of Surgical Diseases №1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: alim1425@mail.ru<br />
The article analyses the results of open and laparoscopic treatment of 71 patients with chronic constipation syndrome. The authors<br />
present the specificity of the surgical operations, applied instruments and laparoscopic equipment, the course of postoperative<br />
period, the reasons for complications in early postoperative period in patients operated by different approaches. It is alleged that<br />
the laparoscopic approach in the surgical treatment of chronic constipation is preferred and objective limitations to its use are few.<br />
However, the method requires modern instrumental and equipment facilities and highly skilled surgical team. The authors have shown<br />
the benefits of laparoscopic over open surgery in treatment of constipation syndrome and noted the need for its broad introduction to<br />
the work of coloproctology inpatient units.<br />
Key words: colorectal surgery, chronic constipation, laparoscopic and open surgery.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
94<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Проблема лечения хронического запора остается<br />
весьма актуальной в связи с широким распространением<br />
и высоким уровнем неудовлетворительных<br />
результатов лечения. На сегодняшний день ни один<br />
из множества предложенных методов консервативного<br />
и хирургического лечения не обладает стопроцентной<br />
эффективностью.<br />
В последние годы в колоректальной хирургии<br />
отмечается резкое увеличение доли лапароскопических<br />
вмешательств. Лапароскопический доступ<br />
считается, бесспорно, показанным при семейном<br />
диффузном полипозе [1], воспалительных заболеваниях<br />
кишечника [2], дивертикулярной болезни<br />
[3], колоректальном раке [4] и выпадении прямой<br />
кишки [5]. При этом использование лапароскопического<br />
доступа в хирургии хронического колостаза<br />
является одним из самых перспективных [6].<br />
Цель работы ― анализ результатов применения<br />
лапароскопического и лапаротомного доступов в<br />
хирургическом лечении хронического колостаза.<br />
Материал и методы<br />
Проанализирован опыт лечения 71 больного с<br />
хроническим колостазом, находившегося под нашим<br />
наблюдением в отделении колопроктологии<br />
РКБ МЗ РТ ― клинической базе кафедры хирургических<br />
болезней №1 КГМУ, за период с 2002 по<br />
2016 гг. Мужчин было 27 (38,0%), женщин ― 44<br />
(62,0%). Средний возраст составил 39±4,2 года.<br />
Для лапароскопических оперативных вмешательств<br />
использовали стойку фирмы «Karl Storz»<br />
(Германия) и стандартный набор инструментов.<br />
В ходе мобилизации кишки как при лапароскопическом,<br />
так и при лапаротомном доступе использовали<br />
аппарат ForceTriad (Covidien) в режимах монополярной<br />
коагуляции и режиме LigaSure, а также<br />
Ultracision (Johnson&Johnson). Пересечение кишки<br />
осуществляли с помощью линейного степлера.<br />
Наложение анастомозов производили с помощью<br />
сшивающих аппаратов у 4 (5,6%) и вручную у 67<br />
(94,4%) пациентов.<br />
Результаты<br />
Объем хирургического вмешательства зависел от<br />
вида аномалии строения или расположения в брюшной<br />
полости толстой кишки, степени компенсации<br />
моторно-эвакуаторной функции, а также от функционального<br />
состояния прямой кишки (табл. 1).<br />
У 35 (49,3%) пациентов потребовалась значительная<br />
редукция ободочной кишки, в связи с чем выполнены<br />
тотальная или субтотальная колэктомии.<br />
У 19 (26,8%) пациентов выполнена левосторонняя<br />
гемиколэктомия, у 1 (1,4%) ― правосторонняя.<br />
У 15 (21,1%) пациентов ограничились сегментарной<br />
резекцией ободочной кишки. При тотальном<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
колоптозе на фоне аномальной фиксации кишки в 1<br />
наблюдении выполнена колопексия.<br />
Из 71 пациента, оперированного по поводу хронического<br />
колостаза, лапаротомный доступ был<br />
использован у 53 (74,6%), лапароскопический<br />
― у 18 (25,4%). Всем пациентам с лапароскопическим<br />
доступом хирургические вмешательства<br />
были выполнены в варианте лапароскопическиассистированной<br />
операции, т.е. мобилизация ободочной<br />
кишки выполнялась эндоскопически, а ее<br />
резекция, извлечение резецированного препарата<br />
и наложение анастомоза производили через минилапаротомный<br />
срединный разрез длиной 5-7 см.<br />
Виды операций и доступ представлены в таблице 2.<br />
Таблица 2<br />
Виды хирургических вмешательств при хроническом<br />
колостазе и варианты доступа<br />
Вид операции<br />
Лапаротомный<br />
доступ<br />
Лапароскопический<br />
доступ<br />
Тотальная колэктомия<br />
с илео-ректоанастомозом<br />
3 3<br />
Субтотальная колэктомия<br />
с илео-сигмоанастомозом<br />
18 2<br />
Субтотальная колэктомия<br />
с разворотом<br />
правого фланга<br />
2 7<br />
на 180 0 и асцендоректоанастомозом<br />
Левосторонняя<br />
гемиколэктомия<br />
с трансверзосигмоанастомозом<br />
15 4<br />
Правосторонняя<br />
гемиколэктомия<br />
1 0<br />
Резекция сигмовидной<br />
кишки<br />
13 2<br />
Колопексия 1 0<br />
Всего<br />
53<br />
(74,6%)<br />
18<br />
(25,4%)<br />
В 5 наблюдениях у пациентов с хроническим<br />
декомпенсированным колостазом на фоне долихоколон<br />
произвели тотальную (3) и субтотальную<br />
(2) колэктомию с формированием илеоректо- или<br />
илео-сигмоанастомоза. Техника выполнения оперативных<br />
вмешательств в этих случаях практически<br />
одинакова. Использовали 5 троакаров (3-10 мм, и<br />
2-5 мм). 10 мм троакары устанавливали в околопупочной<br />
области, правой и левой подвздошных областях,<br />
а 5 мм ― в правом и левом подреберьях.<br />
Мобилизацию толстой кишки начинали с формирования<br />
окна в брыжейке подвздошной кишки в обла-<br />
Таблица 1<br />
Объем оперативных вмешательств при хроническом запоре<br />
Причины хронического запора<br />
Объем операции<br />
А Б В Г Д Е<br />
Долихоколон 6 25 1 1<br />
Долихосигма 2 15<br />
Синдром Пайра+долихосигма 2 11<br />
Синдром Пайра 1 5<br />
Колоптоз 2 1<br />
Итого 6 29 1 19 15 1<br />
Примечание: А ― тотальная колэктомия, Б ― субтотальная колэктомия, В ― правосторонняя гемиколэктомия,<br />
Г ― левосторонняя гемиколэктомия, Д ― резекция сигмовидной кишки, Е ― колопексия
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 95<br />
сти илеоцекального перехода, затем продолжали ее<br />
вдоль стенки ободочной кишки. При такой технике<br />
в связи с небольшим диаметром сосудов необходимости<br />
клипирования или перевязки магистральных<br />
сосудов не было, а используемые нами электрокоагулятор<br />
ForceTriad в режиме LigaSure и 10 мм манипулятор<br />
Atlas обеспечивали надежный гемостаз.<br />
Заканчивали мобилизацию кишки на уровне мыса<br />
крестца. В случае субтотальной колэктомии мобилизацию<br />
дистального сегмента ободочной кишки<br />
завершали на границе средней и дистальной третей<br />
сигмовидной ободочной кишки. Средняя продолжительность<br />
операции составила 238±32 минут. Интраоперационных<br />
осложнений не было.<br />
При выполнении субтотальной колэктомии с разворотом<br />
правого фланга ободочной кишки и наложением<br />
асцендоректального анастомоза у 7 пациентов<br />
количество и расположение троакаров были<br />
аналогичными тотальной колэктомии, но мобилизацию<br />
ободочной кишки начинали с уровня ректосигмоидного<br />
перехода, продвигаясь в проксимальном<br />
направлении. Мобилизацию кишки вдоль стенки с<br />
помощью аппарата LigaSure выполняли примерно<br />
до уровня правой ободочной артерии, на 5-7 см дистальнее<br />
илеоцекального угла. Мобилизацию слепой<br />
и проксимальной части восходящей ободочной кишок<br />
выполняли с помощью монополярной коагуляции<br />
с сохранением сосудов бассейна a.ileocolica.<br />
Средняя продолжительность лапароскопического<br />
этапа операции составляет 175±22 минут, общая<br />
продолжительность не превышала 245 минут.<br />
У 4 пациентов выполнена лапароскопически ассистированная<br />
левосторонняя гемиколэктомия с<br />
трансверзо-сигмоидным анастомозом. Для этой<br />
операции были использованы 4 троакара (2-10 мм и<br />
2-5 мм). 10 мм троакары вводили в околопупочной и<br />
левой подвздошной областях, 5 мм ― в правом подреберье<br />
и в надлобковой области. Перед началом<br />
мобилизации кишки определялись с проксимальной<br />
и дистальной границами резекции для наложения<br />
анастомоза без натяжения и помечали их. После<br />
чего производили мобилизацию резецируемой части<br />
толстой кишки вдоль кишечной стенки, начиная<br />
с проксимальной границы резекции и продвигаясь<br />
в дистальном направлении. Общая продолжительность<br />
операции не превышала 240 минут.<br />
Лапароскопический этап вмешательства у пациентов<br />
с долихосигмой, ранее перенесших ее заворот,<br />
заключался в ревизии брюшной полости, оценке<br />
подвижности сигмовидной кишки и пересечении<br />
окружающих спаек, мешающих ее выведению в<br />
лапаротомную рану. Резекция кишки и наложение<br />
анастомоза производили экстракорпорально.<br />
Извлечение препарата с пересечением кишки и<br />
наложением анастомоза в 17 случаях производили<br />
через нижнесрединный минилапаротомный доступ<br />
длиной 5-7 см. В 1 случае был использован разрез<br />
по Пфанненштилю. На наш взгляд, несмотря на<br />
лучший косметический эффект, данный тип разреза<br />
неудобен при наложении анастомоза. Заканчиваем<br />
операцию фиксацией приводящей кишки к париетальной<br />
брюшине и ушиванием окна брыжейки.<br />
Средняя продолжительность операций лапароскопическим<br />
доступом превысила продолжительность<br />
аналогичных открытых операций: 229,1±26,4<br />
против 184,4±18,5 минут. Интраоперационная кровопотеря<br />
достоверно не отличалась при лапароскопическом<br />
и лапаротомном доступах и в большей<br />
степени зависела от способа мобилизации кишки<br />
и применения современных коагуляторов. При<br />
лапароскопическом доступе в одном случае развилось<br />
интраоперационное кровотечение из ветвей<br />
желудочно-двенадцатиперстной артерии, что<br />
потребовало выполнения конверсии. Еще в одном<br />
случае конверсия была произведена по причине<br />
выраженного спаечного процесса.<br />
При лапароскопическом доступе отмечали более<br />
легкое течение послеоперационного периода. Так,<br />
несмотря на значительный объем операции, у большинства<br />
больных наблюдали раннее (на вторые<br />
сутки) восстановление кишечной моторики, менее<br />
выраженный болевой синдром в сравнении с аналогичными<br />
открытыми операциями: наркотические<br />
аналгетики не использовались, применение ненаркотических<br />
аналгетиков не превышало 3 суток. Все<br />
больные на вторые сутки после операции вставали<br />
и передвигались по палате. Прием жидкой пищи<br />
начинался также со вторых суток. Средний послеоперационный<br />
койко-день после операций лапароскопическим<br />
доступом составил 7,6±2,1 против<br />
10,2±3,1 при лапаротомном.<br />
Ранние послеоперационные осложнения при лапаротомном<br />
доступе развились у 6 (11,3%) пациентов:<br />
пневмония (1), нагноение послеоперационной<br />
раны (4), ранняя спаечная кишечная непроходимость<br />
(1). Послеоперационная летальность имела<br />
место в одном случае (1,9%) ― в результате ранней<br />
спаечной кишечной непроходимости с последующей<br />
перфорацией нескольких стрессовых язв<br />
и развитием перитонита. При лапароскопическом<br />
доступе раннее послеоперационное осложнение<br />
возникло лишь в одном случае и было обусловлено<br />
технической погрешностью. У пациента, оперированного<br />
по поводу хронического колостаза, после<br />
тотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом<br />
развилась кишечная непроходимость, потребовавшая<br />
релапаротомии. Причиной непроходимости<br />
стало наложение анастомоза с перекрутившейся<br />
вокруг своей оси подвздошной кишкой. Для профилактики<br />
возникновения подобного осложнения<br />
в дальнейшем стали тщательно прослеживать ход<br />
брыжейки подвздошной кишки через минилапаротомный<br />
доступ и отказались от разреза по Пфанненштилю.<br />
Обсуждение<br />
Хронический колостаз значительно отличается от<br />
таких заболеваний, как опухоли и воспалительные<br />
заболевания толстой кишки, прежде всего тем, что,<br />
как правило, не несет непосредственной угрозы<br />
жизни пациентов, но значительно снижает ее качество,<br />
а также сам запор может становиться причиной<br />
развития различных заболеваний. Неудовлетворительные<br />
результаты лечения хронического<br />
запора обусловлены рядом причин. Во-первых, колостаз<br />
обусловлен многообразием анатомических,<br />
функциональных, психосоматических, диетических,<br />
культурологических и прочих этиологических<br />
факторов. Во-вторых, хронический запор можно отнести<br />
к тем патологическим состояниям человека,<br />
при которых чрезвычайно распространено самолечение,<br />
приводящее со временем к необратимым нарушениям<br />
двигательной активности кишечника и,<br />
безусловно, отрицательно влияющее на результаты<br />
последующего лечения. В-третьих, запор до сих<br />
пор окружен множеством устаревших представлений<br />
и табу, которые препятствуют внедрению радикальных<br />
методов лечения, небезопасных для пациентов.<br />
В основном, лечение пациентов с ХЗ остается<br />
прерогативой терапевтов, однако хирургическое<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
<strong>96</strong><br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
лечение пациентов с хроническим запором, особенно<br />
при аномалиях развития и расположения толстой<br />
кишки демонстрирует в последние годы хорошие<br />
результаты [7, 8]. Среди оперированных больных<br />
значительное число составляют молодые женщины.<br />
В связи с этим, наряду с такими показателями как<br />
процент осложнений, кровопотеря и т.д., большое<br />
психологическое значение для пациентов имеют<br />
сроки реабилитации и косметический эффект выполняемого<br />
оперативного вмешательства. Лапароскопический<br />
доступ в этой связи имеет неоспоримые<br />
преимущества. Объективными ограничениями<br />
в использовании лапароскопического доступа при<br />
хроническом колостазе можно рассматривать только<br />
общие противопоказания к наложению пневмоперитонеума<br />
и значительный спаечный процесс в<br />
брюшной полости. Однако данный вид хирургии<br />
очень требователен к оснащенности операционной<br />
и подготовленности операционной бригады.<br />
Таким образом, лапароскопический доступ в хирургическом<br />
лечении хронического колостаза можно<br />
считать приоритетным, так как он имеет ряд<br />
преимуществ перед лапаротомным доступом, а противопоказания<br />
к его применению минимальны.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Kennedy R.D., Zarroug A.E., Moir C.R. et al. Ileal pouch anal<br />
anastomosis in pediatric familial adenomatous polyposis: a 24-year<br />
review of operative technique and patient outcomes // Journal of<br />
Pediatric Surgery. ― 2014. ― Vol. 49. ― Issue 9. ― P. 1409-1412.<br />
2. Han Y., Lin M.B., He Y.G. et al. Laparoscopic surgery for<br />
inflammatory bowel disease – the experience in China // J. Invest.<br />
Surg. ― 2013. ― №26 (4). ― P. 180-185.<br />
3. Pendlimari R., Touzios J.G., Azodo I.A. et al. Short-term outcomes<br />
after elective minimally invasive colectomy for diverticulitis //<br />
Br. J. Surg. ― 2011. ― №98. ― P. 431-435.<br />
4. Nakamura T., Onozato W., Mitomi H. et al. Retrospective, matched<br />
case-control study comparing the oncologic outcomes between<br />
laparoscopic surgery and open surgery in patients with right-sided<br />
colon cancer // Surgery Today. ― 2009. ― №39 (12) ― P. 1040-1045.<br />
5. Harmston C., Jones O. The evolution of laparoscopic surgery for<br />
rectal prolapse // International journal of surgery. ― 2011. ― Vol. 9. ―<br />
Issue 5. ― P. 370-373.<br />
6. Pinedo G. Laparoscopic total colectomy for colonic inertia: surgical<br />
and functional results / G. Pinedo, A.J. Zarate, E. Garcia et al. //<br />
Surg. Endosc. ― 2009. ― №23 (1). ― P. 62-65.<br />
7. Ачкасов С.И., Жученко А.П., Капуллер Л.Л., Подмаренкова<br />
Л.Ф. Результаты субтотальной резекции ободочной кишки у больных<br />
с хроническим толстокишечным стазом // Актуальные вопросы<br />
колопроктологии. ― Самара, 2003. ― С. 413-414.<br />
8. Sohn G. Surgical outcomes after total colectomy with ileorectal<br />
anastomosis in patients with medically intractable slow transit<br />
constipation / G. Sohn, C.S. Yu, C.W. Kim et al. // J. Korean Soc.<br />
Coloproctol. ― 2011. ― №27 (4). ― P. 180-187.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 97<br />
УДК 616.348-007.61-053<br />
Î.Þ. ÊÀÐÏÓÕÈÍ 1,2 , Ì.Í. ÍÀÑÛÁÓËËÈÍ 3 , Ý.Ð. ÕÀÑÀÍÎÂ 1 , Á.Ø. ÁÈÊÁÎÂ 1<br />
1<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
2<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
3<br />
Äåòñêàÿ ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 140<br />
Êëèíèêî-ñòàòèñòè÷åñêèå ïàðàëëåëè ó ïàöèåíòîâ<br />
ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ïðè áîëåçíè<br />
Ãèðøïðóíãà<br />
Êàðïóõèí Îëåã Þðüåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1, êóðàòîð îòäåëåíèÿ<br />
êîëîïðîêòîëîãèè, òåë. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru<br />
Íàñûáóëëèí Ìàðàò Íàèëåâè÷ - âðà÷-õèðóðã õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ №1, òåë. (843) 237-30-43, e-mail: marat.doctor@mail.ru<br />
Õàñàíîâ Ýëüäàð Ðàâèëåâè÷ - ñòóäåíò ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà, òåë. +7-937-528-02-59, e-mail: khasael95@gmail.com<br />
Áèêáîâ Áóëàò Øàìèëåâè÷ - ñòóäåíò ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà, òåë. +7-953-495-99-63, e-mail: bulat1994bikbov@gmail.com<br />
В статье представлены результаты ретроспективного анализа стационарных карт пациентов с болезнью Гиршпрунга,<br />
находившихся на лечении в ДРКБ МЗ РТ и РКБ МЗ РТ за период с 2005 по 2014 гг. В работе представлена специфика<br />
распределения анатомических форм поражения, распространенности патологии по полу и возрасту, а также представлены<br />
особенности современной диагностики и лечения данной врожденной аномалии. Так, для пациентов детского возраста<br />
характерно многообразие анатомических форм аганглиоза с доминированием ректосигмоидной (52%) и ректальной (32%)<br />
форм, у взрослых доминировала короткая наданальная форма зона аганглиоза (90%). Наиболее часто болезнь Гиршпрунга<br />
встречалась у лиц мужского пола (детей ― 82,7%, взрослых ― 85%) и диагностировалась в раннем возрасте ― от рождения<br />
и до 7 лет. Диагностика заболевания у взрослых из-за многообразия причин хронической констипации затруднена, что<br />
требует расширения арсенала диагностических методик. Выбор оперативного вмешательства при болезни Гиршпрунга<br />
отчасти обусловлен спецификой патоморфологических изменений в кишке. У детей преимущественно выполняли операцию<br />
Соаве в модификации De La Torre-Mondragon (74,7%), у взрослых ― Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии<br />
(100%). Послеоперационный период осложнился в 12% наблюдений первой группы и в 20% ― второй. Послеоперационной<br />
летальности не было ни в одной из групп.<br />
Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга, разные возрастные группы, клинико-статистические параллели.<br />
O.Yu. KARPUKHIN 1,2 , M.N. NASYBULLIN 3 , E.R. KHASANOV 1 , B.Sh. BIKBOV 1<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
3<br />
Children’s Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan,<br />
Russian Federation, 420064<br />
Clinical and statistical parallels in patients of different<br />
age groups with Hirschsprung’s disease<br />
Karpukhin O.Yu. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases №1, curator of Coloproctology Inpatient Unit,<br />
tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru<br />
Nasybullin M.N. - surgeon of Surgical Department №1, tel. (843) 237-30-43, e-mail: marat.doctor@mail.ru<br />
Khasanov E.R. - student of Pediatrics Faculty, tel. +7-937-528-02-59, e-mail: khasael95@gmail.com<br />
Bikbov B.Sh. - student of Pediatrics Faculty, tel. +7-953-495-99-63, e-mail: bulat1994bikbov@gmail.com<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
98<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
The article presents the results of a retrospective analysis of medical records of patients with Hirschsprung’s disease who were<br />
treated at the Republican Clinical Hospital and Children’s Republican Clinical Hospital (Tatarstan) over the period from 2005 to 2014.<br />
The specificity of distribution of the anatomical forms of lesions, the prevalence of disease by gender and age, and the features of<br />
modern diagnostics and treatment of this congenital anomaly are presented. The diversity of anatomical forms of colonic aganglionosis<br />
was typical for pediatric patients with the dominance of rectosigmoid (52%) and rectal (32%) forms. In adults the short aganglionic<br />
segment in distal part of the rectum dominated (90%). Most often Hirschsprung’s disease was found in males (children ― 82.7%, adults<br />
― 85%) and diagnosed at an early age ― from birth to 7 years of age. Due to diversity of the causes of chronic constipation syndrome<br />
in adults, the diagnosis of Hirschsprung’s disease is more difficult to state and requires implementation of the modern diagnostic<br />
techniques. The choice of surgery for Hirschsprung’s disease is partly due to the specificity of pathological changes in the gut. In<br />
children the most frequently performed operation was Soave in modification of De La Torre-Mondragon (74.7%), in adults ― Duhamel<br />
in modification of State Scientific Center of Coloproctology, Moscow (100%). The postoperative period was complicated in 12% of cases<br />
of the first group and in 20% of the second group. Postoperative mortality is not recorded in any of the groups.<br />
Key words: Hirschsprung’s disease, different age groups, clinical and statistical parallels.<br />
Болезнь Гиршпрунга (БГ), или врожденный аганглиоз<br />
толстой кишки, врожденный идиопатический<br />
мегаколон, megacolon congenitum idiopaticum ―<br />
врожденная аномалия, характеризующаяся отсутствием<br />
или значительным уменьшением ганглиев<br />
интрамуральных нервных сплетений стенки всей<br />
толстой кишки или ее части и проявляющаяся метеоризмом,<br />
кишечной непроходимостью и упорными<br />
запорами.<br />
Согласно современной теории возникновения болезни<br />
Гиршпрунга основным фактором ее развития<br />
является нарушение структуры длинного плеча десятой<br />
хромосомы в виде интерстициальной делеции,<br />
инсерции и изменения определенных генов,<br />
входящих в ее состав [1]. Одной из задач этих генов<br />
является миграция нейробластов из вагусного<br />
нервного гребешка в каудальном направлении на<br />
10-12 неделе онтогенеза и их последующая дифференцировка<br />
в нейроциты, формирующие нервные<br />
сплетения. Таким образом, болезнь Гиршпрунга относят<br />
к нейрокристопатиям (аномалиям развития<br />
тканей, берущих начало из нервного гребешка).<br />
Кроме этого, существует гипотеза, согласно которой<br />
аганглиоз развивается вследствие нарушения<br />
дифференцировки нервных клеток, уже достигших<br />
кишечной стенки. Влиять на их созревание могут<br />
различные факторы, такие как гипоксия, воздействие<br />
химических агентов, повышенная радиация,<br />
вирусная инфекция [2]. Сочетание генетических<br />
нарушений с патологическим влиянием внешней и<br />
внутренней среды определяет характер поражения<br />
не только интрамурального нервного аппарата. Нередко<br />
БГ сочетается с трисомией 21 пары (синдромом<br />
Дауна), врожденными пороками сердца, врожденным<br />
синдромом центральной гиповентиляции,<br />
нейрофиброматозом I типа и т.д. [3].<br />
Диагностика БГ имеет ряд особенностей. К примеру,<br />
у взрослых пациентов она связана с многообразием<br />
патологий, вызывающих симптом констипации,<br />
у детей грудного возраста ― с малой<br />
информативностью традиционных методов диагностики,<br />
в частности, ирригографии, т.к. развитие<br />
супрастенотического расширения толстой<br />
кишки у 30-65% детей происходит замедленно в<br />
течение первых недель жизни [4]. Следует также<br />
отметить, что информативность традиционных методов<br />
диагностики БГ не всегда достоверна. Так,<br />
информативность ирригографии при исследовании<br />
в сагиттальной плоскости короткой форме БГ<br />
не превышает 25%, а по данным K. Staak частота<br />
ложноположительных результатов биопсии на ацетилхолинэстеразу<br />
составляет 14%, а ложноотрицательных<br />
― 4% [4].<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
Хирургическое лечение БГ также имеет ряд сложностей.<br />
Исходя из обобщенных литературных данных,<br />
полное выздоровление после операции наступает<br />
лишь в 60-67% случаев, повторные операции<br />
требуются у 26-29% детей, частота энтероколита<br />
в послеоперационном периоде достигает 19-27%,<br />
стенозы развиваются в 22% случаев, несостоятельность<br />
анастомоза ― в 7%, ректо-перитонеальная<br />
фистула ― в 5% [5].<br />
Таким образом, БГ ― сложная врожденная аномалия,<br />
которая, в основном, проявляется в детском<br />
возрасте, однако непротяженные формы аганглиоза<br />
могут проявиться у взрослых, при этом клиническая<br />
картина может носить специфичный характер. Информирование<br />
хирургов об особенностях клиники,<br />
диагностики и лечения данной патологии в разных<br />
возрастных группах, на наш взгляд, может представлять<br />
интерес для колопроктологов и хирургов,<br />
работающих во взрослой и детской сети медицинских<br />
учреждений.<br />
Цель исследования ― сравнительный анализ<br />
некоторых эпидемиологических показателей при<br />
БГ у детей и взрослых, а также специфики диагностики<br />
и лечения заболевания в разных возрастных<br />
группах.<br />
Материал и методы<br />
Проведен ретроспективный анализ 75 медицинских<br />
карт пациентов детского возраста, находившихся<br />
на лечении в хирургическом отделении ДРКБ<br />
МЗ РТ с 2005 по 2014 гг. и 20 медицинских карт<br />
пациентов старше 16 лет, лечившихся в отделении<br />
колопроктологии РКБ МЗ РТ за этот же период. Проведено<br />
статистическое исследование распределения<br />
пациентов двух групп по полу, возрасту, анатомическим<br />
формам аганглиоза, а также рассмотрены<br />
современные методы диагностики и лечения БГ.<br />
Результаты<br />
Установлены наиболее часто встречающиеся анатомические<br />
формы болезни Гиршпрунга у детей и<br />
взрослых, согласно классификации Ленюшкина<br />
[6]. У детей отмечено многообразие форм локализации<br />
толстокишечного аганглиоза: ректосигмоидная<br />
форма ― 39 (52%), ректальная ― 24 (32%),<br />
субтотальная ― 9 (12%), тотальная ― 3 (4%).<br />
У взрослых доминировала ректальная форма с преимущественно<br />
суперкоротким сегментом (наданальное<br />
поражение) ― 18 (90%) больных, а ректосигмоидная<br />
форма имела место у 2 (10%) пациентов.<br />
У взрослых пациентов не встречались протяженные<br />
формы аганглиоза (субтотальная и тотальная), так
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 99<br />
как большая протяженность поражения кишки обуславливает<br />
особую тяжесть клинических проявлений<br />
заболевания БГ и такие пациенты, как правило,<br />
оперируются в детском возрасте.<br />
Соотношение лиц мужского и женского пола при<br />
БГ, согласно проведенному исследованию, составило<br />
5:1. При этом доминирование пациентов мужского<br />
пола отмечено как у детей ― 62 (82,7%), так и<br />
у взрослых ― 17 (85%), в одинаковой пропорции,<br />
что коррелирует с данными отечественной и зарубежной<br />
литературы [6, 7].<br />
В ходе градации пациентов по возрастным группам<br />
отмечено, что чаще всего БГ диагностируется<br />
от рождения до 7 лет (см. табл.)<br />
Таблица.<br />
Распределение пациентов с болезнью Гиршпрунга<br />
по возрасту<br />
Возраст, лет Количество пациентов %<br />
0-3 30 31,6<br />
4-7 30 31,6<br />
7-18 19 20<br />
18-20 8 8,4<br />
20-30 5 5,3<br />
30-40 1 1,1<br />
старше 40 лет 2 2,1<br />
В классических случаях диагностика БГ не вызывает<br />
больших сложностей и основана на сочетании<br />
клинической симптоматики с характерной рентгенологической<br />
картиной в виде наличия зоны сужения<br />
в дистальной части толстой кишки, сменяющейся<br />
воронкообразным расширением просвета кишки,<br />
расположенным проксимальнее. Но иногда дифференциальная<br />
диагностика БГ представляет значительные<br />
трудности, особенно с идиопатическим мегаколон,<br />
лечебная тактика при котором имеет свою<br />
специфику. Так, для более точной диагностики болезни<br />
Гиршпрунга и других пороков развития интрамуральной<br />
нервной системы используется метод<br />
биопсии стенки прямой кишки по Свенсону или выявления<br />
ацетилхолинэстеразы в собственной пластинке<br />
слизистой оболочки аганглионарного сегмента<br />
толстой кишки, однако выполнение этих методов,<br />
как правило, остается прерогативой крупных<br />
специализированных научно-исследовательских<br />
центров. Разумеется, гистологическое исследование<br />
резецированных препаратов на предмет гипо- и<br />
аганглиоза является обязательным в хирургии болезни<br />
Гиршпрунга как у детей, так и у взрослых.<br />
Однако правильный выбор оперативного вмешательства<br />
зависит от предоперационного верифицирования<br />
заболевания. Важным признаком наличия<br />
врожденного аганглиоза считают отсутствие<br />
ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР).<br />
В норме этот рефлекс проявляется в виде расслабления<br />
внутреннего анального сфинктера в ответ<br />
на растяжение стенки ампулы прямой кишки при<br />
повышении внутрипросветного давления. По данным<br />
В.Д. Федорова, Ю.В. Дульцева (1984) определение<br />
отрицательного РАИР по точности диагностики<br />
у взрослых может конкурировать с биопсией<br />
стенки прямой кишки по Swenson(у) [8]. С 2011<br />
года в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ у всех<br />
пациентов с подозрением на БГ исследование РАИР<br />
проводят по оригинальной методике в ходе ультразвукового<br />
исследования толстой кишки, заполненной<br />
физиологическим раствором натрия хлорида.<br />
При этом прослеживают место перехода расширенной<br />
ампулы прямой кишки в анальный канал. В случае<br />
визуализации спастически сокращенного внутреннего<br />
анального сфинктера без визуализации<br />
просвета проксимальной части анального канала<br />
ситуация расценивается как отрицательный РАИР.<br />
Если просвет ампулы прямой кишки плавно, напоминая<br />
воронку, переходил (за счет расслабленного<br />
внутреннего анального сфинктера) в анальный<br />
канал с визуализацией верхней его части, заполненной<br />
жидкостью ― как положительный РАИР.<br />
При этом чувствительность данного метода в определении<br />
РАИР составляет <strong>96</strong>,9%, специфичность ―<br />
100%, точность ― 97,3% [9]. Что касается моторноэвакуаторной<br />
функции толстой кишки, то в отделении<br />
колопроктологии РКБ МЗ РТ ее оценивают посредством<br />
изучения пассажа оригинальных рентгеноконтрастных<br />
маркеров по желудочно-кишечному<br />
тракту. Маркеры представляют собой неадгезирующие<br />
и нерастворимые композитные соединения на<br />
основе сульфата бария. Скорость продвижения маркеров,<br />
их распределение по кишке, а также сроки<br />
эвакуации объективно отражают нарушение эвакуаторной<br />
функции, а сама методика отличается простотой<br />
выполнения и интерпретации [10].<br />
В ходе проведенного исследования отмечено нередкое<br />
сочетание БГ с другими наследственнодегенеративными<br />
аномалиями. Так, у пациентов<br />
детского возраста чаще встречались миелодисплазия<br />
пояснично-крестцового отдела позвоночника<br />
(19), расщепление позвонков в крестцовом отделе<br />
(11), долихосигма (7 наблюдений). Остальные<br />
врожденные аномалии (болезнь Дауна, удвоение<br />
влагалища, анемия, мальротация, атрезия ануса,<br />
нейрогенный мочевой пузырь) встречались в единичных<br />
наблюдениях. У взрослых пациентов также<br />
наблюдалось сочетание болезни Гиршпрунга с другими<br />
врожденными аномалиями. Так, в отделении<br />
колопроктологии РКБ МЗ РТ в исследуемый период<br />
находился на лечении пациент З., 18 лет, с наданальной<br />
формой БГ и множественными врожденными<br />
аномалиями, диагностированными как в детском<br />
(атрезия анального канала, стриктура шейки мочевого<br />
пузыря, нейрогенный мочевой пузырь), так<br />
и во взрослом возрасте (мальротация, дивертикул<br />
ободочной кишки и аплазия почки).<br />
Постановка диагноза болезни Гиршпрунга ― показание<br />
к хирургическому вмешательству. Главная<br />
цель оперативного лечения как у детей, так<br />
и у взрослых ― по возможности полное удаление<br />
аганглионарной зоны, декомпенсированнорасширенных<br />
отделов кишки и сохранение функционирующей<br />
части толстой кишки. Откладывать<br />
лечение не следует, ибо это может лишь способствовать<br />
присоединению энтероколита, который<br />
самым неблагоприятным образом отражается на результатах<br />
лечения.<br />
В нашем исследовании у пациентов детского возраста<br />
чаще выполнялась операция Соаве в модификации<br />
De LaTorre-Mondragon ― 56 (74,7%), реже ―<br />
операции Свенсона ― 6 (8%), а у детей старшей<br />
возрастной группы ― операция Дюамеля в модификации<br />
Баирова ― 13 (17,3%) случаев.<br />
Операция Свенсона, или брюшно-промежностная<br />
ректосигмэктомия выполнялась относительно редко<br />
из-за относительно большого количества послеоперационных<br />
осложнений (атония мочевого пузыря,<br />
анальная инконтиненция и т.д.).<br />
Выполнение операции Соаве, как правило, происходит<br />
в 2 этапа. Основной этап операции Соаве<br />
состоит в отделении серозно-мышечного слоя аган-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
100<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
глионарной зоны от слизистой оболочки, почти на<br />
всем протяжении (не доходя 2-3 см до внутреннего<br />
сфинктера). Толстую кишку инвагинируют через<br />
заднепроходное отверстие на промежность, проводя<br />
через мышечный цилиндр прямой кишки. Низведенную<br />
кишку резецируют, оставляя небольшой<br />
участок длиной 5-7 см свободно висящим. Избыточную<br />
часть кишки отсекают вторым этапом через<br />
15 дней после формирования бесшовного анастомоза.<br />
Операция Соаве имеет множество различных<br />
модификаций. Одной из востребованных сегодня<br />
является модификация De LaTorre-Mondragon<br />
(2000) ― эндоректальное трансанальное низведение<br />
толстой кишки [11]. В ДРКБ МЗ РТ данной<br />
модификации отдается предпочтение при ректальной<br />
и ректосигмоидной формах поражения. Отличительной<br />
ее особенностью, помимо сохранения<br />
серозно-мышечного слоя и низведения кишки через<br />
естественный аноректальный канал, является процесс<br />
проксимальной демукозации вплоть до достижения<br />
внутрибрюшинной части прямой кишки. Это<br />
обеспечивает меньший риск возникновения послеоперационных<br />
осложнений в результате возможного<br />
повреждения мочеточников и семявыносящих протоков<br />
при демукозации на коротком протяжении до<br />
промежностной части прямой кишки. Недостатками<br />
данной модификации, как и самой операции Соаве,<br />
являются интраоперационное перерастяжение<br />
анального сфинктера, ограниченное операционное<br />
поле и трудности контроля кровотечения при мобилизации<br />
толстой кишки [11]. У пациентов старших<br />
возрастных групп использование этой операции невозможно<br />
из-за трудности демукозации ректосигмоидного<br />
отдела вследствие выраженного склероза<br />
подслизистого слоя кишки при болезни Гиршпрунга.<br />
Помимо операций Свенсона и Соаве при БГ у детей<br />
(как правило, у пациентов подросткового возраста)<br />
выполнялась операция Дюамеля в модификации<br />
Г.А. Баирова (1<strong>96</strong>5 г.) с использованием жесткого<br />
зажима для пережатия кишечного анастомоза. Применение<br />
данной методики облегчает послеоперационное<br />
течение, а сама конструкция жесткого зажима<br />
Баирова облегчает формирование анастомоза [4].<br />
Операцией выбора у взрослых пациентов в 100%<br />
рассмотренных случаев была операция Дюамеля в<br />
модификации ГНЦ колопроктологии. Выполнение<br />
операции двумоментное с удалением большей части<br />
аганглионарной зоны, формированием короткой<br />
культи прямой кишки и наложением конце-бокового<br />
анастомоза. Специфика выбора оперативного вмешательства<br />
у взрослых обусловлена доминированием<br />
наданальной формы поражения прямой кишки и<br />
рубцовым процессом в стенке пораженного органа<br />
с потерей ее эластичности.<br />
У 7 (35%) взрослых пациентов с болезнью Гиршпрунга,<br />
осложненной хронической обтурационной<br />
толстокишечной непроходимостью и выраженной<br />
дилатацией декомпенсированно-расширенного отдела<br />
хирургическое лечение проводили в 2 или 3<br />
этапа. Первый ― выведение двуствольной илеостомы<br />
для разрешения хронической обтурационной<br />
толстокишечной непроходимости, второй ― радикальная<br />
операция, третий этап ― устранение илеостомы.<br />
В единичных наблюдениях второй и третий<br />
этапы операции совмещали в рамках одного вмешательства.<br />
Ранний послеоперационный период осложнился у<br />
9 (12%) детей и у 4 (20%) взрослых. Послеоперационные<br />
осложнения у детей представлены: спаечной<br />
кишечной непроходимостью (3), потребовавшей<br />
выполнения релапоротомии, несостоятельностью<br />
анастомоза (1), анастомозитом (2), недостаточным<br />
функциональным эффектом (3). У взрослых ― спаечной<br />
кишечной непроходимостью, частичным некрозом<br />
низведенного сегмента кишки, что потребовало<br />
выполнения релапаротомии. У 2 пациентов, на<br />
отдаленных сроках ― формированием стриктуры в<br />
зоне колоректального анастомоза, выполнено рассечение<br />
стриктуры. Послеоперационной летальности<br />
за исследуемый временной период не было в<br />
обеих возрастных группах.<br />
Обсуждение<br />
Болезнь Гиршпрунга ― аномалия развития, характеризующаяся<br />
врожденным отсутствием или<br />
значительным уменьшением ганглиев интрамуральных<br />
нервных сплетений кишечной стенки всей<br />
толстой кишки или ее части [12, 13]. Существуют<br />
варианты заболевания с минимальной выраженностью<br />
симптомов, что позволяет части пациентов<br />
доживать до зрелого возраста, даже не подозревая<br />
о наличии у них порока развития толстой кишки.<br />
Такие пациенты представляют собой особую категорию<br />
больных, требующую нестандартной оценки<br />
и индивидуального подхода. Это позволяет рассматривать<br />
болезнь Гиршпрунга у взрослых в качестве<br />
отдельной формы заболевания, имеющей специфику<br />
диагностики и лечения.<br />
Нами представлены клинико-диагностические<br />
критерии болезни Гиршпрунга у взрослых, которые<br />
включают в себя: запоры в анамнезе с детского<br />
возраста; наличие зоны относительного сужения в<br />
дистальных отделах толстой кишки с супрастенотическим<br />
расширением на ирригограммах; отсутствие<br />
ректоанального рефлекса при сонографии. При совокупности<br />
указанных признаков может быть установлена<br />
болезнь Гиршпрунга.<br />
Реабилитация пациентов с аномалиями развития<br />
и положения толстой кишки остается одной из наиболее<br />
сложных проблем в колопроктологии. Лечение<br />
болезни Гиршпрунга у взрослых, как и у детей,<br />
в настоящее время возможно только хирургическим<br />
путем. Задачей лечения является нормализация<br />
пассажа кишечного содержимого по толстой кишке<br />
и беспрепятственная его эвакуация через анальный<br />
канал. Этой цели можно добиться с помощью полного<br />
исключения аганглионарной зоны из кишечного<br />
транзита и восстановления эвакуаторной способности<br />
вышележащих отделов толстой кишки<br />
Для хирургического лечения болезни Гиршпрунга<br />
предложены различные оперативные вмешательства<br />
(операции Соаве, Свенсона), однако они<br />
применяются главным образом у детей, и их выполнение<br />
у взрослых пациентов значительно ухудшает<br />
функциональные результаты лечения [14].<br />
В настоящее время методом выбора хирургического<br />
лечения болезни Гиршпрунга у взрослых является<br />
операция Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии<br />
МЗ РФ им. А.Н. Рыжих.<br />
Заключение<br />
1. Болезнь Гиршпрунга является тяжелой врожденной<br />
аномалией, которая нередко сочетается с<br />
другими врожденными пороками развития.<br />
2. Данная патология наиболее часто встречается<br />
в детском возрасте, однако при непротяженном<br />
аганглионарном сегменте заболевание может проявиться<br />
в более позднем возрасте по мере декомпенсации<br />
моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного<br />
тракта.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 101<br />
3. Диагностика болезни Гиршпрунга зависит от<br />
материально-технических возможностей ЛПУ и в<br />
основном базируется на клинико-рентгенологических<br />
и гистологических методах исследования. Сложность<br />
диагностики заболевания у взрослых связана<br />
с необходимостью проведения дифференциальной<br />
диагностики с разнообразными причинами развития<br />
хронического запора в этой возрастной группе.<br />
4. Операции, выполняемые при болезни Гиршпрунга,<br />
относят к технически сложным хирургическим<br />
вмешательствам с риском послеоперационных<br />
осложнений и высокой вероятностью рецидива.<br />
Выбор варианта хирургического вмешательства в<br />
различных возрастных группах во многом обусловлен<br />
спецификой патоморфологических изменений в<br />
зоне аганглиоза.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Crosfield J.L., O’Neill J.A., Coran A.G. et al. Pediatric surgery. ―<br />
Six Edition. ― Vol. 2. ― Philadelphia. Mosby Elsevier publisher, 2006. ―<br />
P. 1519-1520.<br />
2. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И. и т.д. Болезнь<br />
Гиршпрунга у взрослых: 25-летний опыт клиники // Актуальные<br />
вопросы колопроктологии. ― Самара, 2003. ― 414 c.<br />
3. Holcomb G.W., Murphy J.P. Ashcraft’s pediatric surgery. ―<br />
Philadelphia. Saunders Elsevier publisher, 2010. ― P. 456-457.<br />
4. Холостова В.В. Болезнь Гиршпрунга у детей (диагностика,<br />
лечение, реабилитация): дис. … д-ра мед. наук. ― Москва,<br />
2016. ― 413 с.<br />
5. Fortuna R.S., Weber T.R., Trag T.E. et al. Critical analysis of<br />
operative treatment of Hirschprung disease // Arch. Surg. ― 19<strong>96</strong>. ―<br />
Vol. 131, №5. ― P. 520-524.<br />
6. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. Руководство для<br />
врачей. ― М.: Медицина, 1990. ― 352 c.<br />
7. Wexner S.D., Stollman N. Diseases of the Colon. ― Informa<br />
Healthcare, New-York., 2007. ― 440 p.<br />
8. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. ― М.: Медицина,<br />
1984. ― С. 384.<br />
9. Карпухин О.Ю., Юсупова А.Ф., Савушкина Н.Ю. и т.д. Ультрасонография<br />
в диагностике хронического запора // Колопроктология.<br />
― 2014. ― №2 (48). ― C. 23-28.<br />
10. Карпухин О.Ю., Кутырева М.П., Елеев А.А. и т.д. Хронический<br />
запор: возможности современных методов лучевой диагностики<br />
// Практическая медицина. ― 2015. ― T. 1, <strong>№4</strong> (89). ―<br />
C. 71-75.<br />
11. Elhalaby E.A., Elbarbary M.M., Elbehery M. et al. One-Stage<br />
Endorectal Pull-Through for Hirschsprung’s Disease: A Multicenter<br />
Study // Pediatric surgery. ― 2004. ― №39 (3). ― P. 348-350.<br />
12. Воробьев Г.И., Ачкасов С.И. Болезнь Гиршпрунга у взрослых.<br />
― М.: Литера, 2009. ― C. 10-11.<br />
13. Langer J.C. Hirschsprung disease // Curr. Opin. Pediatr. ― 2013.<br />
― №25 (3). ― P. 368-374.<br />
14. Catto-Smitt A.G., Coffey C.M., Nolan T.M. et al. Fecal<br />
incontinence after the surgical treatment of Hirschsprung’s disease //<br />
J. Pediatr. ― 1995. ― №127 (6). ― P. 954-956.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
102<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.27-002.3-08<br />
Å.Ñ. ÊÀÒÀÍΠ2 , Â.Þ. ÌÀÒÂÅÅ 3,4 , Ñ.È. ÑÒÎËßÐΠ1 , Ã.Í. ÊÐÀÑÍΠ1,2 , Í.À. ÌÈÇÓÐΠ2 .<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ Ð×, 428000, ã. ×åáîêñàðû, ïð. Ìîñêîâñêèé, ä. 9<br />
2<br />
×óâàøñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò èì. È.Í. Óëüÿíîâà, 428000, ã. ×åáîêñàðû, ïð. Ìîñêîâñêèé, ä. 15<br />
3<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
4<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Îïûò ëå÷åíèÿ áîëüíûõ îñòðûì îäîíòîãåííûì<br />
ãíîéíûì ìåäèàñòèíèòîì<br />
Êàòàíîâ Åâãåíèé Ñòåïàíîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé, òåë. (8352) 64-87-01,<br />
e-mail: katanove@mail.ru<br />
Ìàòâååâ Âàëåðèé Þðüåâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-òîðàêàëüíûé õèðóðã, àññèñòåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1,<br />
òåë. +7-917-286-41-27, e-mail: avmat@mail.ru<br />
Ñòîëÿðîâ Ñòàíèñëàâ Èâàíîâè÷ - âðà÷-òîðàêàëüíûé õèðóðã, òåë. (8352) 58-21-46, e-mail: katanove@mail.ru<br />
Êðàñíîâ Ãåðàñèì Íèêîëàåâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé, òåë. (8352) 58-16-11,<br />
e-mail: gera_krasnov@mail.ru<br />
Ìèçóðîâ Íèêîëàé Àëåêñååâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé, òåë. (8352) 58-16-11,<br />
e-mail: nik.mizurov@mail.ru<br />
Представлены результаты лечения 50 больных с острым одонтогенным гнойным медиастинитом с преимущественным<br />
поражением лиц мужского пола трудоспособного возраста (n=35, 70%). Наиболее частой причиной развития данного<br />
заболевания явилось осложненное течение периостита, периодонтита и остеомиелита нижней челюсти. Дана клиническая<br />
характеристика больных, причины позднего обращения пациентов. Проанализированы возникающие осложнения при<br />
медиастините (n=36, 72%) и методы их лечения. Операцией выбора является двусторонняя чресшейная медиастинотомия<br />
по Разумовскому с дренированием переднего и заднего средостения. При развитии тотального переднего одонтогенного<br />
медиастинита доступ должен быть обязательно дополнен дренированием по методу Сазонова. Летальность<br />
составила 30%.<br />
По мнению авторов, летальность при острых гнойных одонтогенных медиастинитах зависит от своевременной госпитализации,<br />
диагностики и раннего хирургического лечения с применением экстракорпоральных методов детоксикации.<br />
Ключевые слова: одонтогенный гнойный медиастинит, тактика лечения, медиастинотомия, средостение.<br />
E.S. KATANOV 2 , V.Yu. MATVEEV 3,4 , S.I. STOLYAROV 1 , G.N. KRASNOV 1,2 , N.A. MIZUROV 2<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RCh, 9 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428000<br />
2<br />
Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation,<br />
428000<br />
3<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
4<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Experience of treating patients with acute<br />
odontogenic purulent mediastinitis<br />
Katanov E.S. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases, tel. (8352) 64-87-01, e-mail: katanove@mail.ru<br />
Matveev V.Yu. - Cand. Med. Sc., thoracic surgeon, Assistant of the Department of Surgical Diseases №1, tel. +7-917-286-41-27, e-mail: avmat@mail.ru<br />
Stolyarov S.I. - thoracic surgeon, tel. (8352) 58-21-46, e-mail: katanove@mail.ru<br />
Krasnov G.N. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases, tel. (8352) 58-16-11, e-mail: gera_krasnov@mail.ru<br />
Mizurov N.A. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases, tel. (8352) 58-16-11, e-mail: nik.mizurov@mail.ru<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 103<br />
The article presents the results of treatment of 50 patients with acute odontogenic purulent mediastinitis with a primary lesion, males<br />
of working age (n=35, 70%). The most frequent cause of the disease was complicated periostitis, periodontitis and osteomyelitis of the<br />
mandible. The clinical characteristics of the patients, the reasons for the late treatment are presented. The resulting complications of<br />
mediastinitis (n=36, 72%) and methods for their treatment are analyzed. Operation of choice is bilateral transneck mediastinotomy by<br />
Razumovsky with draining the anterior and posterior mediastinum. If the total front access odontogenic mediastinitis develops, drainage<br />
by Sazonov must necessarily be implemented. The mortality rate was 30%.<br />
In the authors’ opinion, the mortality rate for acute purulent odontogenic mediastinitis depends on timely hospitalization, diagnosis<br />
and early surgical treatment involving extracorporeal detoxification methods.<br />
Key words: odontogenic purulent mediastinitis, treatment strategy, mediastinotomy, mediastinum.<br />
В последнее время наблюдается неуклонный рост<br />
количества воспалительных заболеваний челюстнолицевой<br />
области. Для них характерна генерализация<br />
микробно-воспалительного процесса, длительная<br />
потеря трудоспособности и высокая вероятность<br />
летального исхода, обусловленная развитием<br />
осложнений. По данным отечественных авторов,<br />
одонтогенная инфекция осложняется острым гнойным<br />
медиастинитом с частотой от 0,3 до 20% [1-4].<br />
Одной из этиологических причин развития острого<br />
одонтогенного гнойного медиастинита (ООГМ) является<br />
поздняя санация очагов инфекции на фоне<br />
обострения хронического периодонтита, периостита<br />
и остеомиелита челюстей [5, 6]. Так называемыми<br />
«причинными» зубами обычно являются моляры<br />
(чаще второй и третий) нижней челюсти [7], реже<br />
нижнечелюстные премоляры, и в исключительно<br />
редких случаях ― моляры верхней челюсти [8].<br />
А.А. Матгин (1983) в своей работе сообщает о случае<br />
ООГМ, развившегося после перелома нижней<br />
челюсти [9]. K.K. Li (19<strong>96</strong>) приводит пример развития<br />
ООГМ после имплантации зуба [10]. Частота<br />
прижизненной диагностики медиастинита составляет<br />
от 20,5 до 50% [11, 12]. Летальность может<br />
достигать 40% [11, 13-15], что связано с несвоевременной<br />
диагностикой, излишним консерватизмом<br />
в выборе лечения, а также с большим количеством<br />
поздних обращений на фоне негативных социальноэкономических<br />
условий жизни населения [16]. Внедрение<br />
новых стандартов оказания хирургической<br />
помощи при остром медиастините различной этиологии<br />
позволит сократить процент послеоперационных<br />
осложнений, уменьшить продолжительность<br />
стационарного лечения, летальность [17].<br />
При запоздалой диагностике ООГМ, особенно<br />
на фоне нарушенного иммунитета, возможно его<br />
прогрессирование, с молниеносным распространением<br />
гнойно-некротического процесса на все<br />
отделы средостения, появлением полиорганных<br />
и гемодинамических нарушений, расстройствами<br />
психики, что типично для клиники инфекционнотоксического<br />
шока [18]. Развитие медиастинита<br />
вследствие быстрого распространения воспалительного<br />
нагноительного процесса объясняется<br />
анатомо-физиологическими особенностями средостения,<br />
богатого рыхлой клетчаткой и лимфатическими<br />
сосудами, высокой чувствительностью клетчатки<br />
средостения к флокогенным воздействиям,<br />
высокой вирулентностью микрофлоры [16].<br />
Цель исследования ― улучшение результатов<br />
лечения пациентов острым одонтогенным гнойным<br />
медиастинитом.<br />
Материал и методы<br />
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического<br />
лечения 50 больных, оперированных<br />
по поводу вторичного одонтогенного медиастинита<br />
за период с 1984 по 2015 гг. в условиях хирургического<br />
торакального отделения РКБ МЗ РЧ. Возраст<br />
пациентов варьировал от 18 до 71 года, средний<br />
возраст составил 45 лет. В основном преобладали<br />
лица мужского пола трудоспособного возраста<br />
(n=35, 70%), что коррелируется с данными литературы<br />
[13, 16, 17]. Среди выздоровевших больных<br />
средний возраст составил 44 года, среди умерших<br />
― 50 лет.<br />
Заболевание развивалось при осложненном течении<br />
периостита, периодонтита и остеомиелита нижней<br />
челюсти у 49 пациентов (слева ― у 36, справа<br />
― у 13), открытого травматического перелома<br />
челюсти ― у одного пациента. Все больные были<br />
госпитализированы в экстренном порядке. Сроки<br />
поступления больных в стационар с момента начала<br />
заболевания представлены в таблице 1.<br />
Таблица 1.<br />
Зависимость между сроками поступления в<br />
стационар пациентов с ООГМ и летальностью<br />
Сроки от начала<br />
заболевания,<br />
дни<br />
Абсолютное<br />
число,<br />
n<br />
Процентное<br />
соотношение,<br />
%<br />
Летальность,<br />
%<br />
1-3 дня 13 26 0<br />
4-7 дней 31 62<br />
11<br />
(35,5%)<br />
8-10 дней 4 8 2 (50%)<br />
Более<br />
10 дней<br />
2 4 2 (100%)<br />
Время поступления в стационар с момента начала<br />
заболевания среди выздоровевших больных составило<br />
4,4±0,12 дня, среди умерших ― 5,7±0,41<br />
дня. Как видно из таблицы 1, с увеличением сроков<br />
от начала заболевания до поступления в стационар<br />
возрастает количество летальных исходов. Причинами<br />
поздней госпитализации послужили несвоевременное<br />
обращение за медицинской помощью ―<br />
42 (84%), врачебные ошибки на догоспитальном<br />
этапе ― 8 (16%) случаев.<br />
Клиническая картина у больных с ООГМ складывалась<br />
из симптомов основного заболевания,<br />
эндогенной интоксикации, локальных проявлений<br />
гнойного воспалительного процесса в средостении<br />
и возникших осложнений. Преимущественно доминировали<br />
такие жалобы и симптомы, как боль в<br />
области шеи, особенно при глотании ― у 30 больных<br />
(63,8%), повышение температуры тела ― у<br />
46 (97,9%), припухлость на шее ― у 29 (61,7%),<br />
затрудненное дыхание ― у 22 (46,8%), анорексия<br />
― у 21 (44,7%), симптом Герке ― у 31 (65,9%),<br />
симптом Иванова ― у 28 (65,9%) (симптом Герке ―<br />
появление боли в прекардиальной области при быстром<br />
запрокидывании головы; симптом Иванова ―<br />
усиление боли в грудине при скользящем движении<br />
пальцев вдоль сосудисто-нервного пучка шеи).<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
104<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Начало заболевания характеризовалось прогрессивным<br />
увеличением отека мягких тканей на<br />
лице, шее, иногда с переходом на грудную стенку.<br />
Имелась картина нарастающей интоксикации: тахикардия<br />
от 84 до 145 в минуту, гипертермия до<br />
40 0 С, тахипноэ до 30 в минуту. В анализах крови у<br />
45 больных наблюдался лейкоцитоз от 10,3×10 9 /л<br />
до 37,0×10 9 / л (в среднем 29,4±0,25×10 9 /л) со<br />
сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У 48 пациентов<br />
имелись лимфопения с 1 до 17% (в среднем<br />
― 8,4±0,2%), повышение СОЭ с 16 до 69 мм/час (в<br />
среднем ― 45,7±2,1 мм/час).<br />
Кроме анализа результатов клинико-объективных<br />
и лабораторных данных, диагностические мероприятия<br />
включали полипозиционное рентгенологическое<br />
исследование шеи и грудной клетки. При этом<br />
расширение тени верхнего средостения отмечено в<br />
35 (70%) случаях, заглоточного пространства в 20<br />
(40%), наличие газа в мягких тканях шеи и ретрофарингеальном<br />
пространстве в 17 (34%). Компьютерная<br />
томография шеи и органов грудной клетки<br />
проведена в 14 (28%) случаях.<br />
Из сопутствующих заболеваний наиболее часто<br />
встречалась патология сердечно-сосудистой системы<br />
(13 пациентов ― 26%), что значительно утяжеляло<br />
состояние больных и течение заболевания.<br />
Злоупотребление алкоголем отмечено у 31 (62%)<br />
пациента.<br />
Результаты и обсуждение<br />
После установления диагноза и проведения кратковременной<br />
предоперационной подготовки все<br />
больные оперированы. В таблице 2 представлены<br />
виды и количество проведенных оперативных вмешательств.<br />
Таблица 2.<br />
Виды и количество оперативных вмешательств<br />
при ООГМ<br />
Виды оперативных<br />
вмешательств<br />
Количество,<br />
n<br />
Процентное<br />
соотношение,<br />
%<br />
Чресшейная медиастинотомия<br />
по Разумовскому<br />
48 <strong>96</strong><br />
Трахеостомия 15 30<br />
Экстирпация подчелюстной<br />
слюнной железы<br />
8 16<br />
Перевязка наружной<br />
сонной артерии<br />
4 8<br />
Торакоцентез,<br />
дренирование<br />
плевральной полости<br />
3 6<br />
Передняя<br />
медиастинотомия<br />
2 4<br />
Торакотомия 2 4<br />
Перевязка внутренней<br />
яремной вены<br />
1 2<br />
Перикардиоцентез,<br />
дренирование полости<br />
перикарда<br />
1 2<br />
Шов внутренней<br />
яремной вены<br />
1 2<br />
Гастростомия 1 2<br />
Пластика трахеокожного<br />
свища<br />
1 2<br />
У 25 (50%) пациентов медиастинотомия выполнена<br />
одновременно со вскрытием основного очага<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
инфекции, у 4 (8%) ― через сутки после вскрытия<br />
гнойного очага челюстно-лицевой области, у 5<br />
(10%) ― через двое суток, у 4 (8%) ― через трое,<br />
у 5 (10%) ― на четвертые сутки и у одного (2%) ―<br />
через 7 суток. В одном случае вскрытие и дренирование<br />
средостения произведено через 22 дня после<br />
первичной операции. Локализации зон поражения<br />
средостения по результатам оперативных вмешательств<br />
отражены в таблице 3.<br />
Таблица 3.<br />
Частота поражения различных зон средостения<br />
Топография<br />
медиастинита<br />
Абсолютное<br />
число, n<br />
Процентное<br />
соотношение,<br />
%<br />
Передний<br />
и задний верхний<br />
21 42<br />
Передний верхний 16 32<br />
Передний<br />
и задний тотальный<br />
6 12<br />
Задний верхний 4 8<br />
Передний<br />
тотальный<br />
3 6<br />
Трахеостомия была выполнена 15 пациентам. За<br />
период с 1984 по 2000 гг. с целью проведения интубационного<br />
наркоза произведено 11 трахеостомий.<br />
С 2000 по 2014 гг. наложено 4 трахеостомы,<br />
в основном при проведении продленной ИВЛ. Снижение<br />
количества трахеостомий в последние годы<br />
связано с применением фибробронхоскопии при<br />
интубации трахеи у больных с ООГМ [18].<br />
У 2 (4%) больных возникли рецидивирующие аррозионные<br />
кровотечения из наружной сонной артерии:<br />
в одном случае на 17-е и 26-е сутки после<br />
первичной операции; в другом ― на 3-и и 18-е сутки.<br />
Выполнялась перевязка наружной сонной артерии.<br />
У двух (4%) пациентов на 8-е и 10-е сутки возникло<br />
кровотечение из внутренней яремной вены.<br />
В одном случае произведена перевязка вены, в<br />
другом ― наложен сосудистый шов.<br />
Основу послеоперационного лечения составляла<br />
антибактериальная, иммунокоррегирующая и комплексная<br />
инфузионная и трансфузионная терапия.<br />
Помимо традиционных методов лечения у больных<br />
с ООГМ применялись: непрямая электрохимическая<br />
детоксикация организма раствором гипохлорита<br />
натрия ― у 22 (44%) пациентов; сеансы гипербарической<br />
оксигенации ― у 17 (34%); аутотрансфузия<br />
фотомодифицированной крови ― 19 (38%); гемосорбция<br />
― 2 (4%); плазмаферез ― 3 (6%).<br />
Постоянную санацию гнойных полостей осуществляли<br />
введением по дренажам антисептических<br />
растворов: 0,02% водный раствор хлоргексидина,<br />
1% раствор диоксидина, 0,06% раствор гипохлорита<br />
натрия. При этом обязательно осуществляли<br />
постоянную активную аспирацию содержимого при<br />
разрежении 40-50 см водного столба.<br />
С целью контроля динамики патологического процесса<br />
и адекватности дренирования средостения<br />
осуществляли рентгенологический контроль. Предварительно<br />
через дренажи гнойные полости заполнялись<br />
водорастворимым контрастным веществом.<br />
Определялись размеры и конфигурация полостей,<br />
по показаниям осуществляли дополнительное дренирование.<br />
В последние годы для контроля динамики<br />
процесса в средостении использовалась компьютерная<br />
томография (n=14), которая позволила оценить<br />
эффективность проводимого консервативного<br />
и оперативного лечения. В процессе облитерации
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 105<br />
гнойных полостей дренажные трубки постепенно<br />
подтягивали и удаляли, в среднем на 15-20-е сутки.<br />
При бактериологическом исследовании гноя из<br />
ран рост микроорганизмов наблюдался у 47 (94%)<br />
пациентов. Монокультура высеяна у 22 (44%) больных,<br />
микробные ассоциации II, III видов ― у 25<br />
(50%).<br />
Осложнения в ходе лечения возникли у 36 (72%)<br />
пациентов. Виды и количество осложнений представлены<br />
в таблице 4.<br />
Таблица 4.<br />
Количество и виды осложнений у больных<br />
одонтогенным гнойным медиастинитом<br />
Вид осложнения<br />
Количество,<br />
n<br />
Процентное<br />
соотношение,<br />
%<br />
Двухсторонняя<br />
пневмония<br />
20 55,5<br />
Гнойный перикардит 12 33,3<br />
Гнойный сиалоаденит 8 2,2<br />
Двухсторонний<br />
гнойный плеврит<br />
Аррозионные<br />
кровотечения из<br />
магистральных сосудов<br />
шеи и средостения<br />
7 19,4<br />
6 16,7<br />
Левосторонний<br />
экссудативный плеврит<br />
5 6,5<br />
Правосторонний<br />
гнойный плеврит<br />
4 11,1<br />
Двухсторонний<br />
экссудативный плеврит<br />
4 11,1<br />
Левосторонняя<br />
пневмония<br />
2 5,6<br />
Правосторонняя<br />
пневмония<br />
2 5,6<br />
Левосторонний<br />
гнойный плеврит<br />
2 5,6<br />
Тромбоэмболия<br />
легочной артерии<br />
2 5,6<br />
Тромбоз внутренней<br />
яремной вены справа<br />
1 2,8<br />
Гнойный<br />
менингоэнцефалит<br />
1 2,8<br />
Токсический гепатит 1 2,8<br />
Множественные<br />
абсцессы печени<br />
1 2,8<br />
Трахеокожный свищ 1 2,8<br />
Среднее пребывание пациентов в стационаре составило<br />
38,7±2,3 дня, в том числе в отделении реанимации<br />
и интенсивной терапии 8,7±1,2 дня. Средняя<br />
продолжительность лечения умерших больных<br />
составила 9,6±0,4 дня, в том числе в реанимационном<br />
отделении ― 9,1±0,2 дня. Умерло 15 больных,<br />
общая летальность составила 30%. Среди умерших<br />
10 (66,7%) пациентов были трудоспособного возраста.<br />
По результатам патологоанатомического исследования<br />
причинами смерти явились: 1) прогрессирование<br />
гнойного процесса с развитием сепсиса и<br />
полиорганной недостаточности ― у 13 (26%) пациентов;<br />
2) тромбоэмболия легочной артерии на фоне<br />
прогрессирования гнойно-воспалительного процесса<br />
в средостении ― у 2 (4%).<br />
В ходе патологоанатомического исследования обнаружены:<br />
гнойный перикардит ― в 8 (16%) случаях;<br />
двусторонняя пневмония ― 12 (24%); односторонняя<br />
пневмония ― 1 (2%); двусторонняя эмпиема<br />
плевры ― 3 (6%); односторонняя эмпиема<br />
плевры ― 5 (10%); гнойный менингоэнцефалит ― 1<br />
(2%); множественные абсцессы печени ― 1 (2%);<br />
очаги некрозов почек и печени ― 1 (2%).<br />
В заключение проведенного нами сравнительного<br />
анализа следует отметить, что в улучшении результатов<br />
хирургического лечения больных с ООГМ<br />
определяющее значение имеют ранняя диагностика<br />
осложнения, выбор оптимального варианта операции,<br />
адекватная комплексная интенсивная терапия,<br />
с использованием современных методов детоксикации,<br />
иммуностимуляции.<br />
Выводы<br />
1. Острый гнойный медиастинит как осложнение<br />
периостита, периодонтита и остеомиелита нижней<br />
челюсти чаще наблюдается у лиц мужского пола<br />
трудоспособного возраста.<br />
2. Диагностика острого одонтогенного медиастинита,<br />
особенно в начальной стадии, является одной<br />
из сложных проблем, так как симптомы его развития<br />
идентичны проявлениям основного заболевания,<br />
кроме того, они нивелируются проводимой<br />
комплексной интенсивной терапией.<br />
3. Поздняя госпитализация и диагностические<br />
ошибки ухудшают прогноз. Так, среди выздоровевших<br />
пациентов с ООГМ задержка в госпитализации<br />
составила 4,4±0,12 дня, среди умерших ― 5,7±0,41<br />
дня.<br />
4. При оперативном лечении больных с ООГМ показана<br />
двусторонняя чресшейная медиастинотомия<br />
по Разумовскому с дренированием переднего и заднего<br />
средостения. При развитии тотального переднего<br />
ООГМ данный доступ должен дополняться дренированием<br />
по Сазонову. У пациентов с тотальным<br />
диффузным передним и задним медиастинитом показана<br />
боковая торакотомия. Своевременное проведение<br />
КТ грудной клетки с контрастированием<br />
позволяет оценить эффективность лечения и провести<br />
его коррекцию.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Белоконев В.И., Измайлов Е.П., Варламов Н.А. и др. Ошибки<br />
и осложнения при лечении больных с шейным медиастинитом //<br />
Ошибки и опасности в хирургии: Материалы межобластной конференции<br />
хирургов Среднего Поволжья. ― Пенза, 1997. ― С. 19-20.<br />
2. Робустова Т.Г. Диагностика и лечение контактного одонтогенного<br />
медиастинита // Стоматология. ― 19<strong>96</strong>. ― №6. ― С. 28-32.<br />
3. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Бармина Т.Г. и др. Двадцатилетний<br />
опыт диагностики и лечения при различных формах гнойного<br />
медиастинита // Вестник хирургии. ― 2001. ― №1. ― С. 80-85.<br />
4. Козлов В.А., Егорова О.А. Одонтогенный медиастинит: патогенез,<br />
клиника, диагностика, исходы // Медицинский академический<br />
журнал. ― 2004. ― <strong>№4</strong>. ― С. 73-78.<br />
5. Kiskis G., Gruslys V., Jovaisas V. et al. Odontogenic mediastinitis.<br />
Diagnostics and treatment // Medicina (Kaunas). ― 2002. ― №38. ― P. 88-90.<br />
6. Pappa H., Jones D.C. Mediastinitis from odontogenic infection.<br />
A case report // British Dental Journal. ― 2005. ― №198. ― P. 547-548.<br />
7. Novakov I., Safev G., Peicheva S. Descending Necrotizing<br />
Mediastinitis of Odontogenic Origin ― Personal Experience and<br />
Literature Review // Folia Medica. ― 2010. ― Vol. 52 (3). ― P. 13-20. ―<br />
Режим доступа (http://www.degruyter.com/view/j/folmed.2010.52.<br />
issue-3/v10153-010-0002-5/v10153-010-0002-5.xml?format=INT).<br />
8. Sugata T., Fujita Y., Myoken Y. et al. Cervical cellulitis with<br />
mediastinitis from an odontogenic infection complicated by diabetes<br />
mellitus: report of a case // J. Oral. Maxillofac. Surg. ― 1997. ―<br />
Vol. 55, №9. ― Р. 864-869.<br />
9. Матгин А.А. Гнойный медиастинит у больного с переломом<br />
нижней челюсти // Стоматология. ― 1983. ― №3. ― С. 84-85.<br />
10. Li K.K. Descending necrotizing mediastinitis: a complication of<br />
dental implant surgery // Heard. Neck. ― 19<strong>96</strong>. ― Vol. 18, №2. ―<br />
Р. 192-1<strong>96</strong>.<br />
11. Губин М.А. Современные особенности лечения гнойных<br />
заболеваний лица и шеи // Стоматология. ― 1998. ― №5. ―<br />
С. 15-18.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
106<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
12. Козлов В.А. Выживаемость больных, перенесших одонтогенный<br />
медиастинит, на отдаленных этапах наблюдения // Институт<br />
стоматологии. ― 2003. ― №1. ― С. 27-29.<br />
13. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Чубабрия И.Г. Особенности клинического<br />
течения и хирургической тактики при одонтогенном гнойном<br />
медиастините // Советская медицина. ― 1991. ― №10. ― С. 30-33.<br />
14. Егорова О.А. Особенности клинического течения одонтогенного<br />
медиастинита, обусловленного механизмом его развития. Клиническое<br />
исследование: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― СПб, 2002. ― 24 с.<br />
15. Fabio F., Emiliano R., Valeria M. et al. Disseminated necrotic<br />
mediastinitis spread from odontogenic abscess: our experience //<br />
Ann. Stomatol. (Roma). ― 2015. ― №6 (2). ― P. 64-68.<br />
16. Козлов В.А. Одонтогенный медиастинит // Стоматология. ―<br />
2006. ― №3. ― С. 30-34.<br />
17. Доброквашин С.В., Сысоев П.Н., Демьянов С.Л. Хирургическое<br />
лечение больных с острым медиастинитом // Практическая<br />
медицина. ― 2014. ― №05 (14). ― С. 47-50.<br />
18. Столяров С.И., Добров А.В., Григорьев В.Л. и др. Клиника,<br />
диагностика, хирургическая тактика, результаты лечения при<br />
острых одонтогенных гнойных медиастинитах // Здравоохранение<br />
Чувашии. ― 2015. ― №3. ― С. 54-60.<br />
19. Чубабрия И.Г. Особенности клинического течения и хирургическая<br />
тактика при одонтогенном гнойном медиастините // Новое<br />
в хирургии: Тезисы докладов. ― Пенза, 1992. ― С. 10-11.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 107<br />
УДК 617.54-06-08<br />
Ë.Þ. ÊÓËÀÃÈÍÀ 1 , Â.Þ. ÌÀÒÂÅÅÂ 1,2 , È.Ð. ÂÀËÈÓËËÈÍÀ 1 , Ð.Ì. ÕÀÑÀÍÎÂ 1,2 , Ì.Ð. ÌÀÇÈÒÎÂ 1 , Þ.Í. ÄÀÂÈÄÞÊ 3<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
3<br />
Êàçàíñêèé (Ïðèâîëæñêèé) ôåäåðàëüíûé óíèâåðñèòåò, Èíñòèòóò ôóíäàìåíòàëüíîé ìåäèöèíû è<br />
áèîëîãèè, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Êàðëà Ìàðêñà, ä. 74<br />
Èñïîëüçîâàíèå ÏÖÐ-ÐÂ äëÿ îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè<br />
àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïðè ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ<br />
îñëîæíåíèÿõ ó ïàöèåíòîâ îòäåëåíèÿ òîðàêàëüíîé õèðóðãèè<br />
Êóëàãèíà Ëþäìèëà Þðüåâíà - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè, íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî<br />
öåíòðà, òåë. (843) 231-63-20, e-mail: kazanfarm@yandex.ru<br />
Ìàòâååâ Âàëåðèé Þðüåâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-õèðóðã îòäåëåíèÿ òîðàêàëüíîé õèðóðãèè,<br />
àññèñòåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1, òåë. +7-917-286-41-27, e-mail: lavmat@mail.ru<br />
Âàëèóëëèíà Èííà Ðîáåðòîâíà - çàâåäóþùèé ëàáîðàòîðèåé êëèíè÷åñêîé áàêòåðèîëîãèè, âðà÷-âûñøåé êàòåãîðèè, òåë. (843) 231 21 43,<br />
e-mail: innalife@yandex.ru<br />
Õàñàíîâ Ðàñûõ Ìèðçàçÿíîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì òîðàêàëüíîé õèðóðãèè,<br />
äîöåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1, òåë. +7-927-423-61-62, e-mail: khasanov.1949@mail.ru<br />
Ìàçèòîâ Ìàðàò Ðàôàýëåâè÷ - çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî ìåäèöèíñêîé ÷àñòè, òåë. (843) 231-20-65, e-mail: Marat.Mazitov@tatar.ru<br />
Äàâèäþê Þðèé Íèêîëàåâè÷ - êàíäèäàò áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, äîöåíò, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê OpenLab «Ãåííûå è êëåòî÷íûå<br />
òåõíîëîãèè» ÈÔÌèÁ, òåë. (843) 293-42-50, e-mail: davi.djuk@mail.ru<br />
Рассматривается диагностическая значимость методики ПЦР-РВ для определения генов резистентности возбудителей<br />
нозокомиальных инфекций. Полученные данные используются для выбора тактики антибактериальной терапии в<br />
отделении торакальной хирургии у пациентов с гнойно-септическими осложнениями.<br />
Ключевые слова: гнойно-септические осложнения в торакальной хирургии, эмпиема плевры, ПЦР-РВ, антибактериальная<br />
терапия.<br />
L.Yu. KULAGINA 1 , V.Yu. MATVEEV 1,2 , I.R. VALIULLINA 1 , R.M. KHASANOV 1,2 , M.R. MAZITOV 1 , Yu.N. DAVIDYUK 3<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, Institute of Fundamental Medicine and Biology,<br />
74 Karl Marx Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
The use of RT-PCR to determine the tactics of antibiotic<br />
therapy in purulent-septic complications in patients<br />
of the Department of Thoracic Surgery<br />
Kulagina L.Yu. - Head of Department of Clinical Pharmacology, Researcher of the research and development centre, tel. (843) 231-63-20,<br />
e-mail: kazanfarm@yandex.ru<br />
Matveev V.Yu. - Cand. Med. Sc., surgeon of the Department of Thoracic Surgery, assistant of the Department of Surgical Diseases №1,<br />
tål. +7-917-286-41-27, e-mail: lavmat@mail.ru<br />
Valiullina I.R. - Head of laboratory of clinical bacteriology, Physician of Superior Merit, tel. (843) 231 43 21, e-mail: innalife@yandex.ru<br />
Khasanov R.M. - Cand. Med. Sc., Head of Department of Thoracic Surgery, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases №1,<br />
tål. +7-927-423-61-62, e-mail: khasanov.1949@mail.ru<br />
Mazitov M.R. - Deputy chief physician for medical parts, tel. (843) 231-20-65, e-mail: Marat.Mazitov@tatar.ru<br />
Davidyuk Yu.N. - Cand. Biol. Sc., Associate Professor, Senior Researcher of OpenLab «Gene and Cell Technologies» of the Institute of Fundamental<br />
Medicine and Biology, tel. (843) 293-42-50, e-mail: davi.djuk@mail.ru<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
108<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
In this article is considered the diagnostic importance of the technique RT-PCR to determine the resistance genes of pathogens of<br />
nosocomial infections. The data obtained are used to select the tactics of antibacterial therapy in the Department of Thoracic Surgery<br />
in patients with purulent-septic complications.<br />
Key words: purulent-septic complications in thoracic surgery, pleural empyema, RT-PCR, antibacterial therapy.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
Наиболее сложным разделом торакальной хирургии<br />
является диагностика и лечение гнойнодеструктивных<br />
заболеваний легких и плевры и<br />
часто сопровождающих их системных и местных<br />
гнойно-септических осложнений. В настоящее время<br />
сохраняется тенденция роста количества больных<br />
с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями<br />
легких и плевры, осложненных эмпиемой плевры.<br />
Так, эмпиема плевры, развивается у 10-40%<br />
больных с острыми абсцессами легкого и у 20-80%<br />
больных с гангреной легочной ткани. Процент перехода<br />
острой эмпиемы плевры в хроническую попрежнему<br />
высок и составляет, по данным разных<br />
авторов, от 10 до 50%. Своевременная диагностика<br />
и лечение острой эмпиемы плевры в 60-70% случаев<br />
предупреждает переход в хроническую, при<br />
этом летальность составляет 7,2-28,3% [1-3, 9, 11].<br />
Лечение больных с эмпиемой плевры до сих пор<br />
представляет собой сложную проблему, о чем свидетельствуют<br />
относительно высокие показатели<br />
длительности госпитализации, частоты осложнений,<br />
летальности, хронизации процесса, инвалидизации<br />
больных, большинство из которых лица трудоспособного<br />
возраста [5, 6]. Это связано с изменением<br />
видового состава микрофлоры и ее толерантности<br />
ко многим антибактериальным препаратам, увеличение<br />
доли анаэробной и госпитальной инфекции,<br />
широким нерациональным использованием антибиотиков,<br />
бытовой аллергией, неблагоприятными<br />
социальными факторами, возрастанием числа лиц с<br />
вторичными иммунодефицитами различного происхождения<br />
[4, 8, 12].<br />
Однако повышенный интерес к данной проблеме<br />
связан не только с большой частотой случаев заболевания,<br />
но и особым характером течения патологического<br />
процесса. Кроме того, оперативные методы<br />
лечения часто сопровождаются осложнениями,<br />
травматичны и не всегда выполнимы из-за тяжелого<br />
состояния пациентов [4, 6, 11].<br />
Наряду с хирургическими методами лечения, актуальным<br />
является вопрос о назначении эффективных<br />
антибактериальных препаратов. Проблема<br />
рациональной антибактериальной терапии в стационаре<br />
широко обсуждается мировой медицинской<br />
общественностью. Не вызывает сомнений, что выбор<br />
терапии строится на данных об основных возбудителях<br />
инфекционных заболеваний и уровне их<br />
резистентности как в стационаре, так и в конкретном<br />
отделении.<br />
Определение предпочтительных антибиотиков<br />
для лечения больных гнойно-септическими инфекциями<br />
обычно ведется диско-диффузионным методом,<br />
в основе которого лежит выделение из патологического<br />
материала этиологического агента<br />
и определение зоны задержки роста бактерий при<br />
посеве на агар в присутствии бумажных дисков,<br />
пропитанных разными антибиотиками [13].<br />
Современная медицина успешно использует достижения<br />
естественных наук, интенсивно применяет<br />
новые технологии для диагностики и лечения<br />
заболеваний. В последнее время к традиционным<br />
микробиологическим и иммунологическим методам<br />
лабораторной диагностики инфекционных заболеваний<br />
добавились новые, основанные на использовании<br />
молекулярно-генетических технологий. Применение<br />
этих методов не только в научных целях,<br />
но и в практической лабораторной диагностике стало<br />
возможным в немалой степени благодаря созданию<br />
в середине 80-х годов процесса искусственного<br />
многократного копирования ДНК и дальнейшему<br />
стремительному развитию этой технологии, в настоящее<br />
время известной как полимеразная цепная<br />
реакция (ПЦР).<br />
Весь процесс ПЦР-анализа ― от момента поступления<br />
образца в лабораторию до получения конечного<br />
результата ― занимает обычно не более<br />
одного рабочего дня. Преимущество ПЦР в скорости<br />
по сравнению с культуральными методами особенно<br />
заметно при исследовании медленнорастущих<br />
микроорганизмов. Однако даже в случае быстрорастущих<br />
культур оперативность ПЦР может быть<br />
полезной [14].<br />
В молекулярной биологии ПЦР в реальном времени<br />
(ПЦР-РВ) или так называемая количественная<br />
ПЦР в реальном времени используется как лабораторная<br />
техника на основе реакции ПЦР для амплификации<br />
и, одновременно, количественной оценки<br />
таргетированной молекулы ДНК. Это позволяет регистрировать<br />
и количественно оценивать конкретную<br />
последовательность в образце ДНК [15].<br />
Цель исследования ― оценка эффективности<br />
использования методики ПЦР-РВ для выбора тактики<br />
антибактериальной терапии у больных с гнойнодеструктивными<br />
заболеваниями легких и плевры<br />
при выделении резистентных возбудителей.<br />
Материал и методы исследования<br />
Фенотипическое выявление резистентных штаммов<br />
проводилось диско-диффузионным методом<br />
на среде Мюллер-Хинтон (Oxoid, Англия), с использованием<br />
дисков (Oxoid, Англия). Оценка чувствительности<br />
проводилась по рекомендациям CLSI<br />
2014. Полученные данные коррелировали с клинической<br />
неэффективностью стартовой антибактериальной<br />
терапии у пациентов отделения торакальной<br />
хирургии.<br />
При определении резистентности, штамм дополнительно<br />
исследовался на наличие генов методом<br />
ПЦР-РВ. Для выделения ДНК из клеточных культур<br />
использовался реагент «ДНК-экспресс» (Литех,<br />
РФ). Определение генов резистентности методом<br />
ПЦР-РРВ проводилось с использованием наборов<br />
реактивов формата «ФЛУОРОПОЛ-РВ» комплектации<br />
«Нераскапанный» (Литех, РФ) и амплификатора<br />
«CFX-<strong>96</strong>» (BioRad, США). Анализ результатов<br />
амплификации проводился с помощью программы<br />
BioRad CFX Manager 3.0, согласно «Руководству по<br />
применению наборов формата ФЛУОРОПОЛ-РВ».<br />
Обсуждение полученных результатов<br />
Проанализированы основные возбудители<br />
инфекционно-воспалительных заболеваний, которые<br />
в дальнейшем исследованы на гены резистентности:<br />
46 штаммов за 4 месяца 2014 года и 114<br />
штаммов в 2015 году (табл. 1).
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 109<br />
Таблица 1.<br />
Структура основных возбудителей гнойно-септических осложнений<br />
Enterobacteriaceae<br />
НГОБ Всего Итого<br />
Всего<br />
Kl.pneumoniae Прочие Ps.aeruginosae Acinetobacter spp.<br />
2014 35% 24% 59% 26% 15% 41% 100%<br />
2015 41% 4% 45% 23% 32% 55% 100%<br />
Таблица 2.<br />
Результаты молекулярно-генетического типирования<br />
Годы 2014 2015<br />
Гены OXA-48 CTX-M VIM OXA-48 CTX-M VIM<br />
Enterobacteriaceae 74% 92% 2% 71% 82% 0<br />
Ps.aeruginosae - - 50% - - 50%<br />
В структуре нозокомиальных возбудителей превалирует<br />
семейство Enterobacteriaceae, продуцирующих<br />
БЛРС и представленных преимущественно<br />
Kl.pneumoniae. Необходимо отметить, что в 2014 году<br />
20% исследуемых штаммов составлял род Serratia<br />
spp., тогда как в 2015 году его доля составила 1%.<br />
Другие возбудители, входящие в раздел «Прочие»,<br />
составляли в равных пропорциях E.сoli и<br />
Enterobacter spp.<br />
Доля неферментирующих грамотрицательных<br />
бактерий (НГОБ) увеличилась с 41% в 2014 году до<br />
54% в 2015 году за счет увеличения Acinetobacter<br />
spp. с 15 до 32%.<br />
Ввиду того, что для Acinetobacter spp. определяли<br />
только гены VIM и NDM, развернутый анализ<br />
данной культуры оказался невозможен из-за отсутствия<br />
тестов на OXA-40, OXA-23 и OXA-58.<br />
Проанализированы данные молекулярногенетического<br />
типирования резистентных штаммов<br />
отделения торакальной хирургии за 2014-2015 гг.<br />
(табл. 2).<br />
В структуре резистентных возбудителей лидирует<br />
Kl.pneumonia, содержащая гены резистентности<br />
CTX-M и/или OXA-48. Терапия инфекционновоспалительных<br />
заболеваний, вызванных данными<br />
штаммами, включает в себя цефоперазон/сульбактам,<br />
карбапенемы, аминогликозиды, при тяжелом<br />
течении заболевания применялась комбинация<br />
препаратов.<br />
Однако в динамике за два года просматривается<br />
смещение акцента проблемности для выбора<br />
антибактериальной терапии с Kl.pneumonia на<br />
Acinetobacter spp. Учитывая рост нозокомиальных<br />
инфекций, вызванных мультирезистентными штаммами<br />
Acinetobacter spp. и ввиду отсутствия возможности<br />
определять гены резистентности данной<br />
культуры, даже при наличии результатов дискодиффузионного<br />
метода, антибактериальная терапия<br />
носит преимущественно эмпирический характер<br />
и представляет большие трудности.<br />
Заключение<br />
На основании полученных данных выявленная<br />
ситуация диктует необходимость:<br />
― Расширения спектра изучаемых генов резистентности,<br />
характерных для Acinetobacter spp.;<br />
― Проведения скрининга всех клинических штаммов<br />
Acinetobacter spp. на металло-бета-лактамазы<br />
и приобретенные ОХА-карбапенемазы до определения<br />
чувствительности к антибиотикам;<br />
― Включить разработанную технологию ПЦР в<br />
алгоритм исследований Acinetobacter spp. в микробиологической<br />
лаборатории;<br />
― Рассматривать имипенем, дорипенем, меропенем<br />
и цефоперазон/сульбактам в качестве препаратов<br />
эмпирической и этиотропной терапии нозокомиальных<br />
инфекций, вызванных Acinetobacter spp.<br />
Таким образом, возможность использования на<br />
ранних этапах методики ПЦР-РВ у пациентов с тяжелыми<br />
гнойно-септическими осложнениями позволяет<br />
быстро определять механизмы антибиотикорезистентности<br />
проблемных бактерий и своевременно<br />
назначать эффективную антибактериальную<br />
терапию.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Гостищев B.K. Активная этапная хирургическая санация при<br />
гнойных заболеваниях легких и плевры / В.К. Гостищев, В.П. Сажин,<br />
А.Я. Коровин и др. // Методические рекомендации. ― Рязань,<br />
19<strong>96</strong>. — 35 с.<br />
2. Бодня В.Н. Видеоторакоскопическое лечение хронической<br />
эмпиемы плевры / В.Н. Бодня: автореферат дис. … канд. мед.<br />
наук. ― Кубанская государственная медицинская академия,<br />
2001. ― 108 с.<br />
3. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. Лечение эмпиемы плевры // Грудная<br />
хирургия. ― 1985. ― <strong>№4</strong>. ― С. 27-31.<br />
4. Лищенко В.В. Острые гнойно-деструктивные заболевания<br />
легких // В кн.: Частная хирургия. ― 1998. ― Т. 1. ― С. 164-184.<br />
5. Цеймах Е.И. Лечение острых эмпием плевры и пиопневмоторакса<br />
// Грудн. И сердечн.-сосудистая хирургия. ―– 1999. ― №1. ―<br />
С. 51-54.<br />
6. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А. Лечение острых эмпием плевры. ―<br />
Барнаул, 19<strong>96</strong>. ― 240 с.<br />
7. Aguilar M.M., Battistella F.D., Owings J.T., Su T. Posttraumatic<br />
empyema. Risk factor analysis // Arch. Surg. ― 1997. ― №6. ―<br />
P. 647-650.<br />
8. Bartlett J.B. Anaerobic bacterial infection of the lung and pleural<br />
spase // Clin. Infect. Dis. ― 1993. ― Vol. 16, S4. ― P. 248-255.<br />
9. Lema L., Hutter J.A., Harari D. et al. The management of empyema<br />
thoracis by thoracoscopy and irrigation // Cent. Afr. J. Med. ―<br />
1990. ― №1. ― P. 20-22.<br />
10. Le Mense G.P., Strange C., Sahn S.A. Empyema thoracis.<br />
Therapeutic management and outcome // Chest. ― 1995. ― №5. ―<br />
P. 1532-1537.<br />
11. Toomes H., Vogt-Moykopt U., Ahrendt J. Decortication der Lung<br />
aus funktionelles // Sicht. Prax. Klin. Pneumol. ― 1993. ― Vol. 37. ―<br />
P. 335-398.<br />
12. Hamm H., Light R.W. Parapneumonic effusion and empyema //<br />
Eur. Respir. J. ― 1997. ― №5. ― P. 1150-1156.<br />
13. МУК 4.2.1890-04.<br />
14. Лопухов Л.В., Эйдельштейн М.В. Полимеразная цепная реакция<br />
в клинической микробиологической диагностике // КМАХ. ―<br />
2000― Т. 2, №3. ― С. <strong>96</strong>-106.<br />
15. Верслегерс Й. (Нид), Колесниченко А. (Нид), Хаддемант Т.<br />
(Нид), Страуккен Л. (Нид), Де Йонг М. (Нид), Де Врис Й. (Нид).<br />
http://www.findpatent.ru/patent/254/2548606.html<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
110<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.366-089.87-06<br />
Ä.Ì. ÊÐÀÑÈËÜÍÈÊΠ1,2 , Ä.Ì. ÌÈÐÃÀÑÈÌÎÂÀ 1 , À.Â. ÀÁÄÓËÜßÍΠ1 , Ð.Ð. ØÈÃÀÁÓÒÄÈÍΠ2 ,<br />
À.Â. ÇÀÕÀÐÎÂÀ 1<br />
1<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
2<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Îñëîæíåíèÿ ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé<br />
õîëåöèñòýêòîìèè<br />
Êðàñèëüíèêîâ Äìèòðèé Ìèõàéëîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1,<br />
ðóêîâîäèòåëü õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêè, òåë. (843) 231-21-35, e-mail: dmkras131@gmail.com<br />
Ìèðãàñèìîâà Äæàóõàðèÿ Ìèðõàòèìîâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèé áîëåçíåé №1,<br />
òåë. +7-904-667-45-51, e-mail: d.mirgasimova@yandex.ru<br />
Àáäóëüÿíîâ Àéäàð Âàñûëîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèé áîëåçíåé №1, òåë. +7-903-387-21-78,<br />
e-mail: aabdulianov@mail.ru<br />
Øèãàáóòäèíîâ Ðèíàò Ðàâèëåâè÷ - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ýíäîñêîïèè, òåë. +7-917-267-31-56, e-mail: shigabutdinov1<strong>96</strong>9@mail.ru<br />
Çàõàðîâà Àííà Âèêòîðîâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèé áîëåçíåé №1, òåë. +7-927-408-22-07,<br />
e-mail: zahanna.83@rambler.ru<br />
Проанализированы результаты выполнения 3715 лапароскопических холецистэктомий. Осложнения возникли в 22 случаях<br />
(0,59%), в том числе ятрогенные повреждения желчных протоков у 4 пациентов (0,12%), внутрибрюшные кровотечения<br />
― у 4 (0,12%), желчеистечение ― у 7 (0,18%), подпеченочные абсцессы ― у 6 (0,16%), подкожная эвентрация тощей<br />
кишки в параумбиликальной ране ― у 1 (0,027%). С целью диагностики осложнений применяли ультразвуковое исследование<br />
(УЗИ), гепатобилиосцинтиграфию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), эндоскопическую<br />
ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). В большинстве случаев устранение осложнений проводилось малоинвазивными<br />
вмешательствами: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), пункционное дренирование под УЗнаведением,<br />
релапароскопия с целью гемостаза и санации брюшной полости. При повреждении желчных протоков выполнены<br />
реконструктивные операции на различных сроках. Послеоперационная летальность составила 0,27% (10 больных),<br />
причинами летального исхода была экстраабдоминальная патология.<br />
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, осложнения, ятрогенные повреждения, диагностика, лечение.<br />
D.M. KRASILNIKOV 1,2 , D.M. MIRGASIMOVA 1 , A.V. ABDULYANOV 1 , R.R. SHIGABUTDINOV 2 , A.V. ZAKHAROVA 1<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of the RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Complications of laparoscopic cholecystectomy<br />
Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Diseases №1, Head of Surgical Clinic, tål. (843) 231-21-35,<br />
e-mail: dmkras131@gmail.com<br />
Mirgasimova D.M. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases №1, tel. +7-904-667-45-51,<br />
e-mail: d.mirgasimova@yandex.ru<br />
Abdulyanov A.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases №1, tel. +7-903-387-21-78,<br />
e-mail: aabdulianov@mail.ru<br />
Shigabutdinov R.R. - Head of the Department of Endoscopy, tel. +7-917-267-31-56, e-mail: shigabutdinov1<strong>96</strong>9@mail.ru<br />
Zakharova A.V. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Surgical Diseases №1, tel. +7-927-408-22-07, e-mail: zahanna.83@rambler.ru<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 111<br />
The results of 3715 cases of laparoscopic cholecystectomy are analyzed in this article. Complications nave arisen in 22 cases (0.59%),<br />
including iatrogenic damages to the bile ducts in 4 patients (0.12%), intraabdominal haemorrhages ― 4 (0.12%), bile leakage ― 7<br />
(0.18%), subhepatic abscesses ― 6 (0.16%), subcutaneous eventration of jejunum in periomphalic wound ― 1 (0.027%). To diagnose<br />
complications were applied ultrasonography (US), hepatobiliary scintigraphy, magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP),<br />
endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). In most cases, the elimination of complications was performed by minimally<br />
invasive interventions: endoscopic papillosphincterotomy (EPST), puncture drainage under ultrasound guidance, relaparoscopy for<br />
hemostasis and sanitation of the abdominal cavity. In case of any damage to bile ducts, there was performed reconstructive surgery on<br />
different terms. Postoperative mortality was 0.27% (10 patients), the cause of death was extraabdominal pathology.<br />
Key words: laparoscopic cholecystectomy, complications, iatrogenic trauma, diagnosis, treatment.<br />
Заболевания желчевыводящей системы встречаются<br />
более чем у 10% населения планеты, при этом<br />
количество больных увеличивается [1]. Лапароскопическая<br />
холецистэктомия (ЛХЭ) занимает лидирующие<br />
позиции среди методов лечения желчнокаменной<br />
болезни и других заболеваний желчного пузыря<br />
[1, 2]. В настоящее время являясь «рутинной»<br />
операцией, отличаясь целым рядом преимуществ<br />
по сравнению с открытой холецистэктомией, данный<br />
вид вмешательства имеет свои специфические<br />
осложнения [3, 4]. Согласно анализу статистики,<br />
проведенного Э.И. Гальпериным и А.Ю. Чевокиным,<br />
частота наиболее тяжелого осложнения как повреждение<br />
желчных протоков при холецистэктомии<br />
варьирует от 0,22 до 0,86%. Как отмечают авторы,<br />
нет оснований ожидать изменения этого показателя<br />
в будущем [5].<br />
Накоплен большой опыт выполнения ЛХЭ и можно<br />
определенно говорить о трудностях и ошибках,<br />
которые могут приводить к развитию тех или иных<br />
осложнений во время и после этой операции [2, 6].<br />
Знание потенциальных сложностей и связанных с<br />
ними возможных ошибок позволяет предупреждать<br />
возникновение осложнений. Наиболее опасными из<br />
них, по данным литературы [3, 4, 7-9], являются<br />
повреждение внепеченочных желчных протоков и<br />
полых органов, желчный перитонит, подпеченочный<br />
абсцесс, кровотечение из ствола пузырной артерии,<br />
массивное венозное кровотечение из ложа<br />
желчного пузыря. Частота развития интраоперационных<br />
осложнений составляет 0,3-0,56%, послеоперационных<br />
― 0,76-3,1% [3, 5, 8]. Наиболее существенным<br />
моментом в их возникновении является<br />
нарушение техники выполнения ЛХЭ, особенно<br />
на фоне нестандартных анатомических ситуаций и<br />
местных воспалительных изменений [4, 8].<br />
Цель исследования ― улучшение результатов<br />
хирургического лечения больных острым и хроническим<br />
холециститом путем снижения интра- и послеоперационных<br />
осложнений.<br />
Материал и методы<br />
В клинике хирургии №1 за период с 2011 по 2015 гг.<br />
выполнено 3715 лапароскопических холецистэктомий:<br />
возраст больных ― от 18 до 93 лет, женщин ―<br />
3184 (85,7%), мужчин ― 531 (14,3%). По поводу<br />
желчнокаменной болезни прооперировано 3589<br />
больных, из них ― 1471 с острым холециститом,<br />
2118 ― с хроническим холециститом. В 84 случаях<br />
показанием к ЛХЭ был острый бескамневой холецистит,<br />
в 42 случаях ― полипоз желчного пузыря.<br />
Послеоперационная летальность составила 0,27%<br />
(10 больных).<br />
Всем больным при поступлении в стационар проводили<br />
комплексное обследование, включавшее<br />
данные клинико-объективных, клинических и биохимических<br />
лабораторных исследований, УЗИ ор-<br />
ганов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии<br />
(ЭГДС) с осмотром зоны большого дуоденального<br />
сосочка (БДС). По показаниям выполняли<br />
ЭРХПГ, РКТ органов брюшной полости, МРХПГ.<br />
На основании полученных данных определяли показания<br />
к лечебной тактике и виду оперативного<br />
вмешательства. Течение послеоперационного периода<br />
мы контролировали клиническими, лабораторными,<br />
эндоскопическими, рентгенологическими<br />
и сонографическими методами.<br />
Результаты<br />
При выполнении ЛХЭ в нашей клинике в 22<br />
(0,59%) случаях возникли следующие осложнения:<br />
внутрибрюшные кровотечения, желчеистечение,<br />
ятрогенные повреждения желчных протоков, абсцессы<br />
брюшной полости, эвентрация.<br />
Конверсия осуществлена в 84 (2,26%) наблюдениях,<br />
показаниями к ней послужили: аномальное<br />
расположение внутренних органов (1-1,2%), профузное<br />
кровотечение (2-2,4%), повреждение внепеченочного<br />
протока (3-3,6%), синдром Мириззи<br />
(5-5,9%), атипичное расположение элементов гепатодуоденальной<br />
связки (5-5,9%), холецистодуоденальный<br />
свищ (7-8,3%), деструкция желчного<br />
пузыря с образованием подпеченочных абсцессов<br />
(15-17,9%), воспалительный инфильтрат (46-<br />
54,8%).<br />
Внутрибрюшные кровотечения наблюдали в 4<br />
(0,12%) случаях. Интраоперационное кровотечение<br />
из паренхимы печени в области воспаленного<br />
ложа желчного пузыря у двух больных потребовало<br />
конверсию. Гемостаз достигли ушиванием ложа<br />
желчного пузыря с использованием гемостатических<br />
раневых покрытий.<br />
В послеоперационном периоде в первые сутки у<br />
2 пациентов диагностировано внутрибрюшное кровотечение,<br />
что потребовало выполнение релапароскопии.<br />
Источником кровотечения в обоих случаях<br />
были межмышечные сосуды по ходу троакарного<br />
доступа <strong>№4</strong> (в области установленного дренажа).<br />
Произведены гемостаз прошиванием, санация, дренирование<br />
брюшной полости.<br />
Желчеистечение в послеоперационном периоде<br />
возникло у 7 (0,19%) пациентов на сроках от четырех<br />
часов до трех суток. В четырех случаях на<br />
фоне желчной гипертензии, обусловленной стенозом<br />
БДС, имело место подтекание желчи из ходов<br />
Люшка. Считаем, что для дифференциальной<br />
диагностики возможных причин желчеистечения,<br />
высокоинформативным и неинвазивным методом<br />
является гепатобилиосцинтиграфия (рис. 1). Этим<br />
больным произведена ЭПСТ, желчеистечение прекратилось<br />
в течение двух суток. Несостоятельность<br />
культи пузырного протока у двух больных возникла<br />
вследствие прорезывания тканей клипсой. Герметизация<br />
культи протока в одном случае произведена<br />
лапароскопически, путем наложения петли Редера,<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
112<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Рисунок 1.<br />
Гепатобилиосцинтиграмма больной М. с желчеистечением<br />
по дренажу из подпеченочного<br />
пространства на 2-й день после ЛХЭ. Отмечается<br />
накопление радиофармпрепарата в области<br />
ложа желчного пузыря, подпеченочном<br />
дренаже. Контрастируется холедох до уровня<br />
БДС, поступление в 12 п.к. отсутствует<br />
Рисунок 2.<br />
МРХПГ больной Х. со стриктурой холедохохоледохоанастомоза<br />
во втором ― выполнена лапаротомия с перевязкой<br />
культи пузырного протока. Недиагностированный<br />
холедохолитиаз у одной пациентки привел к развитию<br />
желчного перитонита вследствие несостоятельности<br />
культи пузырного протока, возникшей<br />
на третьи сутки после ЛХЭ. Пациентке выполнена<br />
лапаротомия, холедохолитотомия, холедохоеюностомия<br />
по Ру, санация, дренирование брюшной полости.<br />
В последующем послеоперационный период<br />
протекал без осложнений.<br />
Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных<br />
протоков наблюдалось у 4 (0,12%) пациентов.<br />
Во время операции повреждение протока установлено<br />
у 3 (0,08%) больных, во всех случаях было<br />
полное пересечение холедоха, по классификации<br />
Э.И. Гальперина +2 ― 2 наблюдения, +1 ― 1 наблюдение.<br />
Первичный билиобилиоанастомоз наложен<br />
1 больному, первичный гепатикоеюноанастомоз ―<br />
1 случай, выполнено наружное дренирование холедоха<br />
― 1 случай, с последующей реконструктивной<br />
операцией на отдаленных сроках.<br />
У одного пациента на 4 сутки после ЛХЭ развился<br />
синдром механической желтухи, обусловленный<br />
клипированием холедоха на уровне пузырного протока.<br />
Первым этапом выполнена миниинвазивная<br />
желчеотводящая операция, через 1,5 месяца наложен<br />
гепатикоеюноанастомоз по Ру.<br />
Клинические наблюдения<br />
1. Пациентка Х., 48 лет. Диагноз: Желчнокаменная<br />
болезнь. Хронический калькулезный холецистит.<br />
Полное пересечение желчного протока +2. Причина<br />
ятрогении ― сложная анатомия. Конверсия, наложен<br />
холедохохоледохоанастомоз. В дальнейшем через<br />
12 мес. наступила полная стриктура анастомоза,<br />
развилась механическая желтуха, холангит (рис. 2).<br />
Декомпрессия осуществлена путем чрескожной гепатикостомии.<br />
Через 1,5 года после первичного вмешательства<br />
реконструктивная операция ― гепатикоеюностомия<br />
по Ру. Исход благоприятный.<br />
2. Пациентка Х., 74 года. Диагноз: Желчнокаменная<br />
болезнь. Острый флегмонозный калькулезный<br />
холецистит. Эмпиема желчного пузыря. Полное пересечение<br />
желчного протока +1. Причина ятрогении<br />
― плотный инфильтрат в области шейки желчного<br />
пузыря. Конверсия, наружное дренирование<br />
холедоха, микрогастростомия. Через 2 месяца реконструктивная<br />
операция ― гепатикоеюностомия<br />
по Ру. Выздоровление.<br />
3. Пациент Я., 37 лет. Диагноз: Желчнокаменная<br />
болезнь. Острый флегмонозный калькулезный<br />
холецистит. Эмпиема желчного пузыря. Перивезикальный<br />
инфильтрат. Во время операции ЛХЭ<br />
клипирование холедоха без пересечения. Причина<br />
ятрогении ― интраоперационное кровотечение из<br />
ложа пузыря (проводился гемостаз, дополнительное<br />
клипирование сосудов). В раннем послеоперационном<br />
периоде (4-е сутки) развилась желтуха<br />
(повышение билирубина до 50 мкмоль/л), причина<br />
которой установлена при ЭРПХГ. Первым этапом<br />
наложена ЧЧХС под УЗ наведением (рис. 3). Возврат<br />
желчи проводился пероральным приемом.<br />
В последующем через 1,5 месяца выполнена реконструктивная<br />
операция ― гепатикоеюноанастомоз<br />
по Ру. Исход благоприятный.<br />
4. Пациентка В., 31 год. Желчнокаменная болезнь.<br />
Острый катаральный калькулезный холецистит.<br />
Перивезикальный инфильтрат. Полное пересечение<br />
желчного протока +2. Причина ятрогении<br />
― плотный инфильтрат в области шейки желчного<br />
пузыря. Конверсия, гепатикоеюностомия по Ру. Исход<br />
благоприятный.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 113<br />
Рисунок 3.<br />
Фистулография через гепатикостому, наложенную<br />
под УЗ наведением у больного Я. с<br />
полным клипированием общего печеночного<br />
протока<br />
У 6 (0,16%) пациентов в послеоперационном периоде<br />
сформировались абсцессы подпеченочного<br />
пространства. Причиной возникновения в четырех<br />
случаях были гематомы в области воспаленного<br />
ложа желчного пузыря, у 2 больных ― инфицированная<br />
билома. Всем произведено дренирование<br />
абсцесса под УЗ наведением с благоприятным исходом.<br />
Один случай ЛХЭ осложнился подкожной эвентрацией<br />
тощей кишки в параумбиликальной ране. Произведено<br />
ушивание дефекта апоневроза.<br />
В раннем послеоперационном периоде умерло<br />
10 больных (0,27%). Причинами летального исхода<br />
была экстраабдоминальная патология (инфаркт<br />
миокарда, ТЭЛА, острое нарушение мозгового кровообращения).<br />
Заключение<br />
Анализ результатов ЛХЭ показал, что основными<br />
причинами, приводящими к развитию осложнений,<br />
прежде всего к ятрогенным повреждениям желчных<br />
протоков, являются атипичное расположение структур<br />
гепатодуоденальной связки, воспалительные<br />
инфильтраты в подпеченочном пространстве, остановка<br />
кровотечений из сосудов желчного пузыря<br />
или его ложа, гепатодуоденальной связки, настойчивые<br />
попытки выполнения ЛХЭ и несвоевременный<br />
переход на открытое вмешательство. При выявлении<br />
повреждения внепеченочных протоков следует, в<br />
зависимости от диаметра протока, изначально производить<br />
реконструктивную операцию, в остальных<br />
случаях наружное дренирование с последующей<br />
ранней операцией билиодигестивного шунтирования.<br />
При возникновении интраабдоминальных послеоперационных<br />
осложнений преимущество в лечении<br />
имеют малоинвазивные вмешательства.<br />
Изучение причин интраоперационных и ранних послеоперационных<br />
осложнений ЛХЭ позволяет устранять<br />
факторы, способствующие их развитию. Прецизионная<br />
техника выполнения операции в условиях<br />
достаточной оснащенности, тщательное комплексное<br />
предоперационное обследование с прогнозированием<br />
сложности оперативного вмешательства позволят<br />
улучшить непосредственные результаты.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И. Гальперина,<br />
П.С. Ветшева. ― М., 2009. ― 568 с.<br />
2. Поспелов Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Тактика<br />
и результаты лечения наиболее опасных осложений // Укр. мед.<br />
часопсис. ― 2012. ― №10. ― C. 1-3.<br />
3. Красильников Д.М. Ранние послеоперационные осложнения<br />
у больных калькулезным холециститом и холедохолитиазом /<br />
Д.М. Красильников и др. ― Казань: Медицина, 2008. ― 176 с.<br />
4. Федоров И.В., Сигал Е.И., Бурмистров М.В. Осложнения эндоскопической<br />
хирургии, гинекологии, урологии. ― М.: Триада-Х,<br />
2012. ― 288 с.<br />
5. Гальперин Э.И., А.Ю. Чевокин «Свежие» повреждения желчных<br />
протоков // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. ― 2010. ―<br />
№10. ― C. 4-10.<br />
6. Курбанов Д.М., Расулов Н.И., Ашуров А.С. Осложнения лапароскопической<br />
холецистэктомии // Новости хирургии. ― 2014. ―<br />
Т. 22 (3) 3. ― C. 366-373.<br />
7. Sheth K.R. Operative management of cholecystitis and<br />
cholelithiasis / K.R. Sheth, T.N. Pappas / Ed. by C.J. Yeo // Shackelford’s<br />
surgery of the alimentary tract. — 6 th edition. — Philadelphia:<br />
WB Saunders, 2007. — P. 1471-1481.<br />
8. Lien H.H., Huang С.C., Liu J.S. System approach to prevent<br />
common bile duct injury andenhance performance of laparoscopic<br />
cholecystectomy // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. —<br />
2007. — Vol. 17 (3). — P. 164-170.<br />
9. Karvonen J. Quality of life after iatrogenic bile duct injury ―<br />
a case control stady / J. Karvonen et al. // Minim Invasive Ther Allied<br />
Technol. ― 2013 Jun. ― Vol. 22, №3. ― Р. 177-180.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
114<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 617.58:616.14-005.6-08<br />
Ì.Â. ËÀÐÈÎÍΠ1,2 , Ð.Õ. ÕÀÔÈÇÜßÍÎÂÀ 2 , Î.Â. ×ÓÅÍÊΠ1 , È.È. ØÀÌÑÓÒÄÈÍÎÂÀ 1,2 , Í.Á. ÑÀÄÅÊΠ1<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
Ýôôåêòèâíîñòü àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè<br />
ïðåïàðàòîì Ðèâàðîêñàáàí ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ<br />
ñ ñî÷åòàííûì òðîìáîçîì ïîâåðõíîñòíûõ âåí<br />
íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è ãëóáîêèõ âåí ïîäêîëåííîáåðöîâîãî<br />
ñåãìåíòà<br />
Ëàðèîíîâ Ìèõàèë Âèêòîðîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû õèðóðãèè №1, âðà÷ îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №2,<br />
òåë.: (843) 231-21-62, +7-917-257-02-05, e-mail: larionov358@yandex.ru<br />
Õàôèçüÿíîâà Ðîôèÿ Õàôèçüÿíîâíà - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû ôàðìàêîëîãèè, òåë. +7-917-2<strong>96</strong>-04-11, e-mail: rofija_kh@mail.ru<br />
×óåíêîâ Îëåã Âÿ÷åñëàâîâè÷ - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №2, òåë. (843) 231-21-62, e-mail: rkbsho2@yandex.ru<br />
Øàìñóòäèíîâà Èëüñåÿð Èëüäóñîâíà - âðà÷ îòäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè, òåë. +7-927-670-04-55, e-mail: ilsgum@mail.ru<br />
Ñàäåêîâ Íàèëü Áàðèåâè÷ - âðà÷ îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №2, òåë.: (843) 231-21-62, +7-917-289-34-49, e-mail: bareewich@icloud.com<br />
Статья посвящена актуальной проблеме современной медицины ― тактике лечения больных с тромбофлебитом поверхностных<br />
вен нижних конечностей. Представлены результаты исследования по терапии пациентов с сочетанным поражением<br />
поверхностной и глубокой венозных систем нижних конечностей, демонстрирующие эффективность и безопасность<br />
препарата Ривароксабан.<br />
Ключевые слова: острые венозные тромбозы, тромбофлебиты поверхностных вен, оральные антикоагулянты, Ривароксабан.<br />
M.V. LARIONOV 1,2 , R.K. KHAFISIANOVA 2 , O.V. CHUENKOV 1 , I.I. SHAMSUTDINOVA 1,2 , N.B. SADEKOV 1<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Evaluating the effectiveness of a new oral<br />
anticoagulant Rivaroxaban in the complex treatment<br />
of patients with distal venous thrombosis of the lower<br />
extremities and deep veins of popliteal-tibial segment<br />
Larionov M.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Surgery Department №1, Doctor of the Department of Vascular Surgery №2,<br />
tel.: (843) 231-21-62, +7-917-257-02-05, e-mail: larionov358@yandex.ru<br />
Khafisianova R.K. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pharmacology, tel. +7-917-2<strong>96</strong>-04-11, e-mail: rofija_kh@mail.ru<br />
Chuenkov O.V. — Head of the Department of Vascular Surgery №2, tel. (843) 231-21-62, e-mail: rkbsho2@yandex.ru<br />
Shamsutdinova I.I. — Doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-927-670-04-55, e-mail: ilsgum@mail.ru<br />
Sadekov N.B. — Doctor of the Department of Vascular Surgery №2, tel.: (843) 231-21-62, +7-917-289-34-49, e-mail: bareewich@icloud.com<br />
This article is devoted to an actual problem of modern medicine ― the treatment tactics of patients with superficial thrombophlebitis<br />
of the lower extremities. The results of patients’ treatment with combined lesions of the superficial and deep venous system of the lower<br />
limbs are presented that demonstrate the Rivaroxaban efficacy and safety.<br />
Key words: acute venous thrombosis, superficial thrombophlebitis, oral anticoagulants, Rivaroxaban.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 115<br />
Распространенность тромбофлебитов поверхностных<br />
вен (ТПВ) нижних конечностей в популяции составляет<br />
от 3 до 11% по данным разных авторов,<br />
что более чем в два раза превышает данный показатель<br />
для тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии<br />
легочной артерии (ТЭЛА) [1]. При этом<br />
количество исследований, посвященных проблеме<br />
ТПВ, крайне мало. Полученные эпидемиологические<br />
данные демонстрируют следующие гендерные<br />
различия: у женщин первичный ТПВ развивается в<br />
14% случаев, тогда как у мужчин только в 6%<br />
Факторы риска развития ТПВ соответствуют таковым<br />
при ТГВ:<br />
• Длительная иммобилизация;<br />
• Травма;<br />
• Хирургическое вмешательство;<br />
• Оральная контрацепция или проведение заместительной<br />
гормональной терапии у женщин;<br />
• Беременность;<br />
• Онкология;<br />
• Аутоимунные заболевания;<br />
• Ожирение;<br />
• Тромбофилия;<br />
• Отягощенный семейный анамнез по тромбоэмболическим<br />
осложнениям.<br />
Исключением, кроме гендерных отличий, является<br />
высокая распространенность варикозной болезни у<br />
пациентов с ТПВ, именно в варикозно измененных<br />
венах в 75% случаев развивается тромбофлебит.<br />
Особенно важными являются данные, полученные<br />
в ряде наблюдательных исследований, демонстрирующие<br />
при первичной диагностике ассоциацию в<br />
25-30% случаев ТПВ с поражением глубоких вен<br />
и легочной тромбоэмболией [2]. Кроме того, большинство<br />
рандомизированных и наблюдательных<br />
исследований показывают вероятность тромбоэмболических<br />
осложнений у пациентов с изолированным<br />
ТПВ в течение 3 месяцев от 3 до 3,5%. У 3,8%<br />
пациентов отмечается проксимальный рост тромба<br />
по большой или малой подкожным венам с потенциальным<br />
выходом головки в просвет глубоких вен<br />
и высоким эмбологенным риском [3].<br />
В соответствии с рекомендациями Ассоциации<br />
флебологов России целесообразно при ТПВ подкожное<br />
введение фондапаринукса натрия или профилактических<br />
(или, возможно, промежуточных)<br />
доз низкомолекулярных гепаринов по крайней мере<br />
в течение 1,5 месяцев [4]. При этом в настоящее<br />
время накоплена большая доказательная база по<br />
эффективности и безопасности применения новых<br />
оральных антикоагулянтов и, в частности Ривароксабана,<br />
в лечении и длительной профилактике ТГВ<br />
и ТЭЛА [5]. В связи с этим, большой интерес представляет<br />
целесообразность и безопасность применения<br />
препарата Ривароксабан у пациентов с ТПВ.<br />
Цель исследования ― определение эффективности<br />
антикоагулянтной терапии с применением<br />
препарата Ривароксабан у пациентов с сочетанным<br />
тромбофлебитом поверхностных вен и дистальными<br />
венозными тромбозами.<br />
Материал и методы<br />
В наблюдательное исследование были включены<br />
32 пациента, у которых одновременно было диагностировано<br />
тромботическое поражение поверхностных<br />
вен в системе большой подкожной вены<br />
(БПВ) и глубоких вен в подколенно-берцовом сегменте.<br />
Среди пациентов было 20 женщин (62,5%) и<br />
12 (37,5%) мужчин. Для диагностирования распространенности<br />
тромбов и их морфологических характеристик<br />
выполнялось ультразвуковое исследование<br />
венозного русла (УЗДС) на аппарате PHILIPS<br />
HD15. У 23 (71,8%) пациентов тромботические<br />
массы были выявлены в задних большеберцовых<br />
венах, у 9 (28,2%) пациентов ― в межмышечных<br />
Таблица 1.<br />
Распределение больных по основным клиническим показателям<br />
Распределение больных по половому признаку<br />
Возрастные характеристики пациентов исследуемых<br />
групп<br />
Женщины 20 (62,5%) Младше 40 лет 2 (6,25%)<br />
Мужчины 12 (37,5%) 40-49 лет 8 (25%)<br />
50-59 лет 12 (37,5%)<br />
60-69 лет 10 (31,25%)<br />
Распределение больных по локализации верхушки тромба<br />
Локализация верхушки тромба<br />
Локализация тромботических масс в поверхностных венах<br />
в глубоких венах<br />
Берцовые 23 (71,8%) БПВ на бедре 8 (25%)<br />
Межмышечные 9 (28,2%) БПВ на голени 15 (47%)<br />
Выход в подколенную<br />
вену<br />
8 (25%) Притоки БПВ 9 (28,2%)<br />
Таблица 2.<br />
Факторы риска тромбоэмболических осложнений<br />
Фактор риска<br />
Количество пациентов<br />
Оральная контрацепция или проведение заместительной<br />
гормональной терапии<br />
5 (15,6%)<br />
Травма 3 (9,4%)<br />
Онкология 1 (3,1%)<br />
Ожирение 10 (31,25%)<br />
Отягощенный семейный анамнез по тромбоэмболическим<br />
осложнениям<br />
6 (18,75%)<br />
Тромбофилия 2 (6,25%)<br />
Варикозная болезнь 24 (75%)<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
116<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
венах. У 8 пациентов был диагностирован выход<br />
тромботических масс в подколенную вену, без флотации.<br />
У 25 (78%) пациентов в ходе ультразвукового<br />
исследования была выявлена тромбированная<br />
перфорантная вена, соединяющая пораженные сегменты<br />
поверхностной и глубокой систем. Варикозная<br />
болезнь в стадии С2-С3 имела место у 24 пациентов<br />
(75%). Важным прогностическим критерием<br />
при исследовании поверхностной системы считали<br />
выход тромботических масс из притоков в просвет<br />
ствола БПВ. На этапе стартовой диагностики поражение<br />
ствола на голени было выявлено у 15<br />
(47%) пациентов, распространение процесса на<br />
бедро ― у 8 (25%) пациентов. У 9 (28%) пациентов<br />
были поражены только притоки БПВ. Лечение<br />
и мониторинг проводился в амбулаторных условиях,<br />
госпитализации в стационар, проведения хирургических<br />
вмешательств не потребовалось ни в<br />
одном случае. Антикоагулянтная терапия проводилась<br />
препаратом Ривароксабан 15 мг 2 раза в<br />
день 3 недели, затем 20 мг 1 раз в день до трех<br />
месяцев. Всем пациентам обязательно назначался<br />
компрессионный трикотаж второго компрессионного<br />
класса. Первый УЗДС контроль выполнялся<br />
на третий день после первичного осмотра, затем<br />
на седьмой, далее при отсутствии прогрессивного<br />
роста тромба через один месяц и три месяца<br />
с момента верифицирования тромбоза. Основной<br />
задачей при первичной УЗИ диагностике являлось<br />
определение наличия тромба, его протяженность<br />
и характер верхушки. При повторных исследованиях<br />
основным прогностическим фактором считали<br />
проксимальный рост тромба в глубоких венах<br />
и в стволе БПВ ― до 10 и более 10 см, а также<br />
«выход» процесса из притоков в ствол БПВ. Для<br />
определения качества жизни использовали шкалу<br />
оценки тяжести хронических заболеваний вен<br />
(ХЗВ) ― (VCSS).<br />
Статистическая обработка данных проводилась<br />
с помощью персонального компьютера IBM PC<br />
«Pentium», с использованием программ Microsoft<br />
Word, Microsoft Excel, SPSS 12.0. При этом использовались<br />
параметрические методы оценки результатов<br />
― вычисление средней арифметической (М),<br />
среднеквадратичного отклонения (σ), средней<br />
ошибки средней арифметической (m).<br />
Результаты<br />
При выполнении УЗДС на первом контрольном<br />
осмотре у двух пациентов (13,3%) был диагностирован<br />
прогрессивный рост тромба, менее 10 см, в стволе<br />
БПВ с выходом на бедро. Также у двух пациентов<br />
(22%) был диагностирован «выход» тромботических<br />
масс из притоков БПВ в ствол на бедре без признаков<br />
флотации головки тромба. Данным пациентам<br />
рекомендовали следующий УЗИ контроль через два<br />
дня. У всех пациентов дальнейшего роста тромба<br />
не было. Ни в одном случае не было выявлено<br />
прогрессивного роста тромба в стволе БПВ до СФС.<br />
На втором плановом контрольном осмотре, через<br />
7 дней от начала лечения, проксимального роста<br />
тромбов в поверхностных венах выявлено не было.<br />
У трех пациентов (13%) был зафиксирован рост<br />
тромба в берцовых венах до места впадения в подколенную<br />
вену, без выхода головки тромба в последнюю.<br />
Через месяц с момента начала лечения<br />
лизис тромботических масс в стволе БПВ на бедре<br />
отмечался у 4 пациентов из 10 (40%), в том числе у<br />
двух пациентов с «выходом» тромбов из притоков.<br />
На голени восстановление просвета БПВ было диагностировано<br />
у 8 из 15 пациентов (53%). В глубокой<br />
системе реканализация более 75% с сохранением<br />
клапанной функции была выявлена у 20 пациентов<br />
(62,5%), менее 75% ― у 12 пациентов (37,5%). На<br />
завершающем осмотре данные показатели составили<br />
соответственно 22 пациента (68,75%) и 10 пациентов<br />
(31,25%). Реканализация ствола БПВ на бедре<br />
выявлена у 6 пациентов (60%), при этом у всех пациентов<br />
был диагностирован рефлюкс в пораженном<br />
сегменте. На голени реканализация БПВ отмечалась<br />
у 10 пациентов (66,7%), рефлюкс выявлен у 4 (40%)<br />
пациентов. У пациентов с изолированным поражением<br />
притоков БПВ реканализация была выявлена<br />
у 3 (33,3%) пациентов с развитием рефлюкса в пораженных<br />
венах.<br />
За период наблюдения ни у одного пациента не<br />
было клинических признаков ТЭЛА, а также геморрагических<br />
осложнений.<br />
При проведении опроса по VCSS исходный показатель<br />
составил 3,2±0,8. На этапе контроля через месяц<br />
с момента наблюдения пациентов отмечалось значительное<br />
уменьшение выраженности симптомов хронической<br />
венозной недостаточности, показатель составил<br />
1,8±0,7. На завершающем этапе показатель VCSS<br />
несколько снизился и составил 1,4±0,8 (табл. 3).<br />
Таблица 3.<br />
Динамика изменения показателей VCSS<br />
Динамика<br />
VCSS<br />
(баллы)<br />
Исходное 1 месяц 3 месяца<br />
3,2+0,8 1,8±0,7 1,5±0,8<br />
Вывод<br />
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности<br />
препарата Ривароксабан при лечении<br />
тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей,<br />
наряду с высокой эффективностью при<br />
тромбозах глубоких вен. Применение антикоагулянтной<br />
терапии препаратом Ривароксабан позволяет<br />
предотвратить проксимальный рост тромба в<br />
стволе БПВ и защитить пациентов от тромбоэмболических<br />
осложнений. Важное значение имеет выявленная<br />
возможность раннего лизиса тромботических<br />
масс, в течение первого месяца, с возможностью<br />
сохранения клапанной функции. Кроме того,<br />
следует отметить высокую безопасность препарата<br />
в плане развития геморрагических осложнений.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Decousus H., Prandoni P., Mismetti P. et al. CALISTO Study<br />
Group. Fondaparinux in the treatment of lower-limb superficial vein<br />
thrombosis // N. Engl. J. Med. ― 2010. ― 363. ― P. 1222-32.<br />
2. Galanaud J.P., Genty C., Sevestre M.A. et al. the OPTIMEV SFMV<br />
investigators. Predictive factors for concurrent deep-vein thrombosis<br />
and symptomatic venous thromboembolic recurrence in case of super<br />
fi cial venous thrombosis. The OPTI-MEV study // Thromb Haemost. ―<br />
2011. ― 105. ― P. 31-9.<br />
3. Decousus H., Bertoletti L., Frappe P. Spontaneous acute superficial<br />
vein thrombosis of the legs: do we really need to treat? // J. Thromb.<br />
Haemost. ― 2015. ― 13 (Suppl. 1). ― S230-S7.<br />
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению<br />
и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений<br />
(ВТЭО) // Флебология. ― 2015. ― Т. 9, <strong>№4</strong>. ― Выпуск 2.<br />
5. EINSTIEN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic<br />
venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. ― 2010 Dec. ― 23. ―<br />
363 (26). ― P. 2499-2510.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 117<br />
УДК 616.61-008.64-036.2-085.38:612.18-005.6-08<br />
Ý.Ø. ÌÀÊÀÐÈÌÎÂ 1 , À.Ê. ÔÅÉÑÕÀÍÎÂ 1 , Ý.À. ÃÀÉÑÈÍÀ 1 , Ì.Ð. ÌÀÇÈÒÎÂ 1 , À.Â. ÌÀÊÑÈÌÎÂ 1,2<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
Òàêòèêà ëå÷åíèÿ òðîìáîçà ïîñòîÿííîãî<br />
ñîñóäèñòîãî äîñòóïà äëÿ ãåìîäèàëèçà<br />
Ìàêàðèìîâ Ýëüäàð Øàìèëüåâè÷ - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ðåíòãåíîõèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ, òåë. +7-917-887-01-01,<br />
e-mail: makarim@inbox.ru<br />
Ôåéñõàíîâ Àéãèç Êàìèëåâè÷ - âðà÷-ñîñóäèñòûé õèðóðã îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, òåë. +7-987-2<strong>96</strong>-06-42, e-mail: faygiz@mail.ru<br />
Ãàéñèíà Ýëèíà Àíâàðîâíà - âðà÷-ñîñóäèñòûé õèðóðã îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, òåë. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru<br />
Ìàçèòîâ Ìàðàò Ðàôàýëåâè÷ - çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî ìåäèöèíñêîé ÷àñòè, òåë. (843) 231-20-65, e-mail: Marat.Mazitov@tatar.ru<br />
Ìàêñèìîâ Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, äîöåíò êàôåäðû<br />
êàðäèîëîãèè, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, òåë. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru<br />
Проанализированы непосредственные результаты лечения 87 пациентов с тромбозом постоянного сосудистого доступа.<br />
Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от причины тромбоза и хирургической тактики: патология<br />
притока, патология пунктируемой части, патология путей оттока, сочетанное поражение. Применялась следующая хирургическая<br />
тактика: изолированная тромбэктомия, тромбэктомия с реконструкцией доступа, тромбэктомия с эндоваскулярной<br />
ангиопластикой доступа, гибридная операция. Применение рациональной диагностической и хирургической<br />
тактики позволило восстановить функцию постоянного сосудистого доступа в 92,0% случаев.<br />
Ключевые слова: постоянный сосудистый доступ, гемодиализ, тромбоз сосудистого доступа.<br />
E.Sh. MAKARIMOV 1 , A.K. PHEYSKHANOV 1 , E.A. GAYSINA 1 , M.R. MAZITOV 1 , A.V. MAKSIMOV 1,2<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Treatment of thrombosis of permanent vascular access<br />
for hemodialysis<br />
Makarimov E.Sh. - Head of the Department of endovascular methods of diagnostics and treatment, tel. +7-917-887-01-01, e-mail: makarim@inbox.ru<br />
Pheyskhanov A.K. - vascular surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-987-2<strong>96</strong>-06-42, e-mail: faygiz@mail.ru<br />
Gaysina E.A. - vascular surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru<br />
Mazitov M.R. - Deputy chief physician for medical parts, tel. (843) 231-20-65, e-mail: Marat.Mazitov@tatar.ru<br />
Maksimov A.V. - D. Med. Sc., Head of the Department of Vascular Surgery №1, Associate Professor of the Department of Cardiology,<br />
Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru<br />
Immediate treatment results of 87 patients with permanent vascular access thrombosis were analyzed. Patients were divided into<br />
4 groups depending on the cause of thrombosis and surgical tactics: pathology of flow, pathology of the puncture part, pathology of the<br />
outflow tract and coexistent affection. The following surgical tactics was applied: isolated thrombectomy, thrombectomy with access<br />
reconstruction, thrombectomy with endovascular angioplasty of the access, the hybrid operation. Application of rational diagnostic and<br />
surgical technique has allowed to recover the function of permanent vascular access in 92.0% of cases.<br />
Key words: permanent vascular access, hemodialysis, vascular access thrombosis.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
118<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Программный гемодиализ остается основным видом<br />
зам естительной терапии у пациентов с терминальной<br />
почечной недостаточностью [1, 2]. Залогом<br />
проведения эффективного гемодиализа является<br />
формирование адекватного постоя нного сосудистого<br />
доступа [3-5]. Обеспечение оптимального<br />
использования и функционирования постоянного<br />
сосудистого доступа (ПСД) является мультидисциплинарной<br />
проблемой [6].<br />
Наиболее частым осложнением со стороны сосудистого<br />
доступа являются тромбозы артериовенозной<br />
фистулы [7]. Для больных с ХБП, находящихся<br />
на программном гемодиализе, большую опасность<br />
пре дставляют тромбозы сосудистого доступа, которые<br />
в конечном итоге могут приводить к невозможности<br />
дальнейшего проведения гемодиализа и<br />
являются основной причиной госпитализации и высокой<br />
летальности этого контингента больных [8].<br />
Цель работы ― определение рационального алгоритма<br />
хирургической тактики лечения тромбозов<br />
сосудистого доступа у пациентов с терминальной<br />
почечной недостаточностью, находящихся на программном<br />
гемодиализе.<br />
Материал и методы<br />
Проанализированы непосредственные результаты<br />
лечения 87 пациентов с тромбозом постоянного<br />
сосудистого доступа, находящихся на лечении в отделении<br />
сосудистой хирургии №1 РКБ МЗ РТ в период<br />
с января 2013 г. по февраль 2016 г.<br />
Среди пациентов было 45 женщин и 42 мужчины.<br />
Средний возраст пациентов составил 52,8±14,2<br />
лет. Были проанализированы причины возникновения<br />
тро мбозов и примененная хирургическая тактика.<br />
Результаты<br />
В зависимости от причины, вызвавшей тромбоз ПСД,<br />
пациенты были разделены на 4 группы (см. рис.).<br />
Рисунок.<br />
Причины тромбоза постоянного сосудистого<br />
доступа<br />
В первую группу вошли 47 пациентов (54,0%),<br />
имеющих патологию притока. У 45 из них верифицирован<br />
критический стеноз анастомоза, 2 пациента<br />
имели стеноз анастомоза и тромбоз лучевой<br />
артерии.<br />
Вторую группу составили 20 пациентов (23,0%),<br />
причиной тромбоза у которых являлась патология<br />
пунктируемой части ПСД: 8 пациентов ― с аневризмой<br />
сосудистого доступа (40,0%), 12 пациентов<br />
― с критическим стенозом артериализованной вены<br />
(60,0%).<br />
Третью группу составили 9 пациентов (10,3%) с<br />
патологией оттока. У 7 (77,8%) из них была окклюзия<br />
арки головной вены, у одного пациента (11,1%)<br />
― окклюзия проксимальной части срединной вены,<br />
и 1 пациент (11,1%) имел критический стеноз анастомоза<br />
в области впадения в вену ПТФЭ протеза.<br />
Четвертую группа была представлена 11 пациентами<br />
(12,7%) с сочетанным поражением ПСД.<br />
Наиболее простая хирургическая тактика применялась<br />
в первой группе пациентов. Тромбэктомия<br />
из сосудистого доступа с реконструкцией проксимального<br />
анастомоза была выполнена в 44 случаях<br />
(93,6%), тромболизис с эндоваскулярной пластикой<br />
анастомоза ― в 1 случае (2,1%). В двух случаях<br />
(4,3%) при тромбозе/окклюзии донорской артерии<br />
была выполнена тромбэктомия из лучевой артерии.<br />
В одном случае (2,1%) возник ретромбоз, при этом<br />
функцию сосудистого доступа была восстановлена<br />
путем имплантации ПТФЭ-протеза.<br />
Во второй группе изолированные тромбэктомии<br />
были выполнены в 11 случаях (55,0%). Ретромбоз<br />
возник в 3-х случаях (27,3%). В остальных случаях<br />
тромбэктомия сочеталась с реконструкцией ПСД<br />
(открытой и/или эндоваскулярной). У одного пациента<br />
(5,0%) функцию ПСД восстановить не удалось.<br />
Частота ретромбозов во второй группе составила<br />
25,0%, сохранение функции ПСД ― 70,0%.<br />
В третьей группе пациентов во всех случаях изолированная<br />
тромбэктомия оказалась безуспешной.<br />
Функция ПСД была восстановлена в 8 случаях<br />
(88,9%) путем повторной тромбэктомии в сочетании<br />
с рентгенэндоваскулярной или открытой реконструкцией<br />
ПСД.<br />
Наиболее сложную проблему, с точки зрения хирургии,<br />
представляли пациенты четвертой группы.<br />
В 100% случаев изолированная тромбэктомия была<br />
безуспешной. Во всех случаях были применены гибридные<br />
техники операции ― сочетание тромбэктомии<br />
с реконструкцией анастомоза и различных<br />
вариантов рентгенэндоваскулярной ангиопластики<br />
ПСД и путей оттока или шунтирующих операций.<br />
Функция ПСД была восстановлена в 90,9% случаев.<br />
Обсуждение<br />
Причинами тромбоза ПСД являются как патология<br />
донорского артериального русла и путей венозного<br />
оттока, так и зоны пункции. Наш опыт показывает,<br />
что изолированная тромбэктомия из ПСД без выявления<br />
и устранения причины тромбоза оказывается,<br />
как правило, безуспешной. Определение причины,<br />
вызвавшей тромбоз ПСД, определяет дальнейшую<br />
тактику хирургического лечения. При этом<br />
необходимо рациональное сочетание всех средств<br />
современной ангиохирургии ― открытых и рентгенэндоваскулярных<br />
оперативных методик. Применение<br />
рациональной диагностической и хирургической<br />
тактики позволило восстановить функцию ПСД<br />
в 92,0% случаев.<br />
Таким образом, при пролонгированном тромбозе<br />
ПСД после проведения тромбэктомии интраоперационное<br />
выполнение ангиографического исследования<br />
позволяет улучшить непосредственные и отдаленные<br />
результаты реконструкций.<br />
Реконструктивные операции при тромбозах ПСД<br />
позволяют продлить его функцию, сохраняя венозные<br />
ресурсы пациента.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 119<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Михеева Ю.С., Румянцев А.Ш., Есаян А.М. Нарушения в системе<br />
гемостаза и проблема тромбозов на хроническом гемодиализе //<br />
Нефрология. ― 2003. ― 7 (2). ― С. 21-25.<br />
2. Chazot C., Jean G. The dynamics of prognostic indicators: toward<br />
earlier identification of dialysis patients with a high risk of dying //<br />
Kidney Int. ― 2013. ― 84 (1). ― P. 19-21.<br />
3. Letachowicz K., Weyde W., Letachowicz W., Klinger M. The effect<br />
of type and vascular access quality on the outcome of chronic hemodialysis<br />
treatment // J. Ren. Nutr. ― 2010. ― 20 (5). ― P. 118-21.<br />
4. Gilpin V., Nichols W.K. Vascular access for hemodialysis: thrills<br />
and thrombosis // J. Vasc. Nurs. ― 2010. ― 28 (2). ― P. 78-83.<br />
5. Максимов А.В., Фейсханов А.К., Макаримов Э.Ш. и др. Тенденции<br />
развития хирургии сосудистого доступа у пациентов, находящихся<br />
на программном гемодиализе // Практическая медицина. ―<br />
2014. ― 2 (4). ― С. 31-33.<br />
6. Chuang Y.C., Chen J.B., Yang L.C., Kuo C.Y. Significance of platelet<br />
activation in vascular access survival of haemodialysis patients //<br />
Nephrol. Dial. Transplant. ― 2003. ― 18 (5). ― P. 947-54.<br />
7. Kapun S., Zibar L. How to predict thrombosis of arteriovenous<br />
fistule? // Acta Med. Croatica. ― 2008. ― 62 (1). ― P. 9-13.<br />
8. Brattich M. Vascular access thrombosis: etiology and prevention //<br />
ANNA J. ― 1999. ― 26 (5). ― P. 537-40.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
120<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 617.58-005.4-089<br />
À.Â. ÌÀÊÑÈÌÎÂ 1,2 , Ý.À. ÃÀÉÑÈÍÀ 1 , Ä.È. ÑÈÒÄÈÊÎÂÀ 1,2 , Ð.Ì. ÍÓÐÅÒÄÈÍÎÂ 1<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ<br />
ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé êîíå÷íîñòåé<br />
Ìàêñèìîâ Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, äîöåíò êàôåäðû<br />
êàðäèîëîãèè, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, òåë. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru<br />
Ãàéñèíà Ýëèíà Àíâàðîâíà - âðà÷-ñîñóäèñòûé õèðóðã îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, òåë. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru<br />
Ñèòäèêîâà Äèàíà Èëüäàðîâíà - âðà÷-õèðóðã îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, òåë. +7-937-618-65-11, e-mail: d.i.sitdikova@yandex.ru<br />
Íóðåòäèíîâ Ðèôêàò Ìàõìóòîâè÷ - âðà÷-ñîñóäèñòûé õèðóðã îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, òåë. +7-927-407-19-02, e-mail: rifkat21@mail.ru<br />
Проанализированы результаты лечения 92 пациентов с критической ишемией конечности на сроке до 12 месяцев в<br />
зависимости от лечебной тактики. В 1 группе (72 пациента) была выполнена реваскуляризирующая операция. В 42 случаях<br />
выполнялись открытые хирургические операции (29 ― реконструкции бедренно-подколенно-берцового сегмента,<br />
6 ― реконструкции аортобедренного сегмента, 7 ― «двухэтажных» реконструкций). В 30 случаях были выполнены рентгенэндоваскулярные<br />
операции (из них ― в 22 случаях ― вмешательства на артериях голени). Вторую группу составили<br />
20 пациентов, которым реконструктивная операция не была выполнена по различным причинам. Сохранение конечности<br />
через 1 год составило в 1-й группе 95,8%, во 2-й группе ― 80,0%, выживаемость ― 97,2 и 70,0% соответственно. Явления<br />
критической ишемии в результате реваскуляризации были ликвидированы у 87,8% пациентов, к 6 месяцам наблюдения<br />
трофические дефекты сохранялись лишь у 4,2% из них. Во 2-й группе критическая ишемия сохранялась на сроке 12 месяцев<br />
у 85,7%.<br />
Ключевые слова: критическая ишемия конечности, реваскуляризация.<br />
A.V. MAKSIMOV 1,2 , E.A. GAYSINA 1 , D.I. SITDIKOVA 1,2 , R.M. NURETDINOV 1<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Long-term results of critical limb ischemia treatment<br />
Maksimov A.V. - D. Med. Sc., Head of the Department of Vascular Surgery №1, Associate Professor of the Department of Cardiology,<br />
Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru<br />
Gaysina E.A. - vascular surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru<br />
Sitdikova D.I. - Surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-937-618-65-11, e-mail: d.i.sitdikova@yandex.ru<br />
Nuretdinov R.M. - Vascular Surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-927-407-19-02, e-mail: rifkat21@mail.ru<br />
The article presents the treatment results of 92 patients with critical limb ischemia for up to 12 months depending on the treatment<br />
strategy. In the 1 st group (72 patients) the revascularizing surgery was performed. In 42 cases open surgical operation were performed<br />
(29 ― femoro-poplitea-tibial reconstructions, in 6 ― aorto-femoral reconstructions and in 7 cases ― «double-stage» reconstructions).<br />
In 30 cases roentgen-endovascular surgeries were performed (in 22 cases ― reconstructions of crural arteries). The 2 nd group consisted<br />
of 20 patients who were not performed a reconstructive surgery for various reasons. One-year limb salvage was 95.8% in the 1 st group<br />
and 80.0% in the 2 nd group, the survival rates ― 97.2 and 70.0% respectively. Critical ischemia as a result of revascularization was<br />
eliminated in 87.8% of patients, and after 6 months of observation trophic defects had only 4.2%. In the 2 nd group critical limb ischemia<br />
remained at a period of 12 months in 85.7% of patients.<br />
Key words: critical limb ischemia, revascularization.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 121<br />
Термин «критическая ишемия ниж них конечностей»<br />
(КИНК) первым применил Bell P.R.F.<br />
в 1982 году для принципиального выделения группы<br />
пациентов с болями покоя, язвами и дистальными<br />
некрозами тканей конечностей. Критическая<br />
ишемия конечностей ― патология, вызывающая тяжелую<br />
инвалидизацию и имеющая крайне неблагоприятный<br />
прогноз. В течение года 25% больных теряют<br />
конечность, и еще 25% ― умирают [1]. После<br />
большой ампутации конечности выживаемость в течение<br />
2-х лет не превышает 70% [2]. Это обусловливает<br />
необходимость активной лечебной тактики.<br />
Однако возможность выполнения реваскуляризирующих<br />
операций зачастую ограничена по различным<br />
причинам.<br />
Цель работы ― проанализировать непосредственные<br />
и отдаленные результаты течения критической<br />
ишемии конечностей в гр уппе больных,<br />
подвергшихся реваскуляризации, в сравнении с пациентами,<br />
которым реваскуляризация не была выполнена.<br />
Материал и методы<br />
Проанализированы результаты лечения 92 пациентов<br />
с критической ишемией конечности, находящихся<br />
на лечении в отделении сосудистой хирургии<br />
№1 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница<br />
Министерства здравоохранения Республики Татарстан»<br />
в 2014 году. Средний возраст пациентов ―<br />
67,9±2,1 года (42-89 лет). Мужчин ― 64, женщин ―<br />
28. 49 пациентов имели сахарный диабет (53,3%).<br />
Хроническая артериальная недостаточность (ХАН)<br />
III степени (по А.В. Покровскому) была у 27 пациентов<br />
(29,3%), у 65 (70,7%) имелись трофические<br />
дефекты (ХАН IV степени). Для верификации патологии<br />
и определения возможности реваскуляризации<br />
всем больным выполнялось цветное дуплексное<br />
сканирование арт ерий нижних конечностей и<br />
ретгеноконтрастная ангиография.<br />
Были оценены непосредственные результаты<br />
лечения и прослежен катамнез на протяжении<br />
12 месяцев. При анализе отдаленных результатов<br />
оценивали частоту сохранения конечности, выживаемость,<br />
наличие признаков критической ишемии<br />
(сохранение/заживление трофических дефектов,<br />
болевой синдром).<br />
Рисунок 1.<br />
Частота ампутаций в группах<br />
Результаты<br />
На основании клинического и инструментального<br />
обследования пациенты были разделены на 2 группы.<br />
В 1 группу вошли 72 пациента, которым была<br />
выполнена реваскуляризирующая операция. Во<br />
2 группу ― 20 пациентов, которым реваскуляризация<br />
не производилась. Причиной отказа от<br />
операции в 17 случаях была техническая невозможность<br />
реконструкции (отсутствие дистального<br />
сосудистого русла, пригодного для шунтирования),<br />
в трех случаях ― отказ больного. Средний<br />
возраст пациентов в 1 группе ― 66,9±2,7 года,<br />
во 2 группе ― 69,0±1,9 года (р=0,69).<br />
Пациентам 1 группы в 42 случаях выполнялись<br />
открытые хирургические операции (29 ―<br />
реконструкции бедренно-подколенно-берцового<br />
сегмента, 6 ― реконструкции аортобедренного<br />
сегмента, 7 ― «двухэтажных» реконструкций).<br />
В 30 случаях были выполнены рентгенэндоваскулярные<br />
операции (из них ― в 22 случаях ― вмешательства<br />
на артериях голени). В раннем послеоперационном<br />
периоде была произведена 1<br />
ампутация бедра в связи с тромбозом зоны реконструкции.<br />
Летальности в обеих группах не было.<br />
На сроке наблюдения 12 месяцев в группе оперированных<br />
больных было выполнено три больших<br />
ампутации, во 2 группе ― четыре. Малых<br />
ампутаций было выполнено соответственно 14 и<br />
три (рис. 1). Умерло 2 пациента 1 группы и 6 ―<br />
во 2 группе.<br />
Частота сохранения признаков критической<br />
ишемии представлено на рисунке 2.<br />
Обсуждение<br />
Оптимальным решением проблемы критической<br />
ишемии является своевременная реваскуляризация.<br />
В ряде статистических исследований показана<br />
отчетливая отрицательная корреляция между<br />
количеством сосудистых реконструкций и частотой<br />
ампутаций в популяции [3]. Анализ наших<br />
результатов показал, что выполнение реваскуляризации<br />
позволяет сохранить конечность у 94,4%<br />
пациентов на сроке наблюдения 1 год, тогда как в<br />
группе пациентов, которым реваскуляризация не<br />
была выполнена по различным причинам, частота<br />
ампутаций на том же сроке составила 20,0%<br />
(p=0.099).<br />
Явления критической ишемии были ликвидированы<br />
после реконструктивной у 87,8% пациентов,<br />
а к 6 месяцам наблюдения трофические дефекты<br />
сохранялись лишь у 4,2% из них. Если же реваскуляризация<br />
не выполнялась, консервативные<br />
методы были в большинстве случаев неэффективны.<br />
Через 3 месяца они сохранялись более чем у<br />
Рисунок 2.<br />
Сохранение признаков критической ишемии<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
122<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
половины пациентов (64,3%), а к 12 месяцам наблюдения<br />
доля пациентов с болями покоя и трофическими<br />
дефектами увеличивалась до 85,7%.<br />
Тяжесть патологии обусловливает и крайне<br />
неблагоприятный прогноз выживаемости.<br />
Во 2 группе за год наблюдения умерло 30,0% пациентов,<br />
тогда как через год после успешной реваскуляризации<br />
выживаемость составила 97,2%<br />
(р
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 123<br />
УДК 617.578-089.844<br />
È.Å. ÌÈÊÓÑÅÂ 1,2 , Ã.È. ÌÈÊÓÑÅÂ 3 , Ð.Ô. ÕÀÁÈÁÓËËÈÍ 3<br />
1<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
2<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
3<br />
Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà №7, 420132, ã. Êàçàíü, óë. ×óéêîâà, ä. 54<br />
Íîâûé ñïîñîá ôîðìèðîâàíèÿ íîãòåâîé ôàëàíãè<br />
1 ïàëüöà êèñòè<br />
Ìèêóñåâ Èâàí Åãîðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, òåë. (843) 231-20-40,<br />
å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Ìèêóñåâ Ãëåá Èâàíîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, òåë. (843) 231-20-40,<br />
å-mail: g.mikusew@mail.ru<br />
Õàáèáóëëèí Ðàôèñ Ôîàòîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-òðàâìàòîëîã, å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
В работе предложен оригинальный способ хирургического восстановления ногтевой фаланги I пальца способом кожнокостной<br />
реконструкции пальца.<br />
Ключевые слова: I первый палец кисти, хирургическое лечение.<br />
I.E. MIKUSEV 1,2 , G.I. MIKUSEV 3 , R.Ph. KHABIBULLIN 3<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
3<br />
City Clinical Hospital №7, 54 Chuykov Str., Kazan, Russian Federation, 420132<br />
New technique of the pollex nail bone formation<br />
Mikusev I.E. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 231-20-40, å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Mikusev G.I. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 231-20-40, å-mail: g.mikusew@mail.ru<br />
Khabibullin R.Ph. - Cand. Med. Sc., traumatologist, å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
The paper presents a new technique of surgical reconstruction of the pollex nail bone by means of skin-bone reconstruction of the finger.<br />
Key words: pollex, surgical treatment.<br />
При травмах кончиков пальцев с дефектом мягких<br />
тканей на сегодня известны способы пластики<br />
кожно-подкожным лоскутом с ладони на палец<br />
и с пальца на палец. Эти операции предназначены<br />
только для закрытия травматических дефектов<br />
кожи кончиков пальцев [1], и не пригодны для формирования<br />
ногтевой фаланги I пальца кисти.<br />
Известен способ кожно-костной реконструкции<br />
пальца кисти [2]. В этом способе сформированную<br />
костную основу пальца с использованием<br />
костного ауто- или аллотрансплантата укрывают<br />
двумя кожно-подкожными лоскутами с соседних<br />
здоровых пальцев, причем один лоскут выкраивают<br />
с тыльно-боковой поверхности пальца, а<br />
второй ― с ладонно-боковой поверхности. Через<br />
4 недели искусственную синдактилию пальцев<br />
разделяют.<br />
Данный способ невозможно применять для формирования<br />
ногтевой фаланги I пальца.<br />
Сущность изобретения состоит в том, что способ<br />
формирования ногтевой фаланги I пальца кисти<br />
включает формирование пальца из костного аутоили<br />
аллотрансплантата и закрытие его кожными лоскутами.<br />
На культе I пальца, дугообразным разрезом,<br />
выкраивают кожно-подкожный лоскут, отсепаровывают<br />
его от культи пальца с обнажением торца<br />
культи. На боковой поверхности 3 пальца этой<br />
кисти, на уровне средней фаланги, дугообразным<br />
разрезом выкраивают кожно-подкожный лоскут<br />
на ножке, с основанием на тыльную поверхность<br />
этого пальца, и мобилизуют его с кожной пластикой<br />
образовавшегося дефекта свободным кожным<br />
трансплантатом. После внедрения в углубление на<br />
торце пальца трансплантата из кости, или хряща,<br />
по форме ногтевой фаланги, выкроенные лоскуты<br />
сшивают между собой, с полным укрытием сформированной<br />
ногтевой фаланги. Кожные швы снимают<br />
через 2 недели после операции, отсечение питаю-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
124<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
щей ножки лоскута на 3-м пальце проводят через<br />
4 недели.<br />
Выкраивание дугообразным разрезом кожноподкожного<br />
лоскута на культе I пальца, и отсепаровывание<br />
его от культи, с обнажением торца культи,<br />
необходимо для создания полноценного чувствительного<br />
лоскута на ладонной поверхности этой<br />
культи.<br />
Выкраивание дугообразным разрезом кожноподкожного<br />
лоскута на ножке на боковой поверхности<br />
3 пальца этой кисти, на уровне средней фаланги,<br />
с основанием на тыльную поверхность этого<br />
пальца, и мобилизация его с кожной пластикой образовавшегося<br />
дефекта свободным кожным трансплантатом<br />
позволяет закрыть дефект кожи на тыле<br />
культи, и костный трансплантат, формирующие<br />
кончик пальца.<br />
Внедрение в углубление на торце пальца трансплантата<br />
из кости, или хряща, по форме ногтевой<br />
фаланги, создает оптимальные условия для срастания<br />
трансплантата с материнским ложем фаланги.<br />
Сшивание выкроенных лоскутов между собой, с<br />
полным укрытием сформированной ногтевой фаланги,<br />
обеспечивает приживление к ногтевой фаланге<br />
костного трансплантата.<br />
Способ поясняется приведенными иллюстрациями<br />
(рис. 1-5).<br />
Способ осуществляется следующим образом. После<br />
обработки операционного поля, под внутривенным<br />
регионарным обезболиванием, дугообразным<br />
разрезом, на культе I первого пальца выкраивают<br />
кожно-подкожный лоскут, который отсепаровывают<br />
от культи пальца с обнажением торца культи. На<br />
торце культи формируют углубление для внедрения<br />
в него костного, или хрящевого, трансплантата. На<br />
боковой поверхности 3 пальца этой же кисти, на<br />
Рисунок 3.<br />
Схема выкраивания лоскута 1 на культе<br />
пальца<br />
Рисунок 4.<br />
Схема выкраивания лоскута 2 на боковой<br />
поверхности третьего пальца кисти<br />
Рисунок 5.<br />
Вид кисти спустя 10 лет после операции: а ―<br />
общий вид кисти, б ― функция кисти<br />
Рисунок 1.<br />
Вид культи пальца до операции<br />
А<br />
Б<br />
Рисунок 2.<br />
Разметка выкраиваемых лоскутов на торце<br />
культи и на боковой поверхности третьего<br />
пальца кисти<br />
уровне средней фаланги, дугообразным разрезом<br />
выкраивают кожно-подкожный лоскут на ножке с<br />
основанием на тыльную поверхность этого пальца, и<br />
мобилизуют его с кожной пластикой образовавшегося<br />
дефекта свободным кожным трансплантатом. После<br />
внедрения в углубление на торце пальца трансплантата<br />
из кости, или хряща, по форме ногтевой<br />
фаланги, выкроенные лоскуты сшивают между собой<br />
с полным укрытием сформированной ногтевой<br />
фаланги. Кожные швы снимают через 3 недели после<br />
операции. Отсечение питающей ножки лоскута<br />
на 3-м пальце проводят через 4 недели.<br />
На «Способ формирования ногтевой фаланги<br />
1 пальца кисти» получено положительное решение<br />
о выдаче патента на изобретение по заявке<br />
№2014103637/14(005694).<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Нельзина З.Ф., Чудакова Т.Н. Неотложная хирургия открытых<br />
повреждений кисти. ― Минск, 1994. ― С. 85-87.<br />
2. Патент РФ №2482803, А61В 17/56, БИ №27, 2013 г.
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 125<br />
УДК 617.577-007.62-089<br />
È.Å. ÌÈÊÓÑÅÂ 1,2 , Ã.È. ÌÈÊÓÑÅÂ 1,3 , Ð.Ô. ÕÀÁÈÁÓËËÈÍ 3<br />
1<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
2<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
3<br />
Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà №7, 420132, ã. Êàçàíü, óë. ×óéêîâà, ä. 54<br />
Ëå÷åíèå ðàäèàëüíîé ïîëèäàêòèëèè êèñòè<br />
Ìèêóñåâ Èâàí Åãîðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, òåë. (843) 231-20-40,<br />
å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Ìèêóñåâ Ãëåá Èâàíîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, òåë. (843) 231-20-40,<br />
å-mail: g.mikusew@mail.ru<br />
Õàáèáóëëèí Ðàôèñ Ôîàòîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-òðàâìàòîëîã, å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Статья посвящена одному из тяжелых и довольно редких врожденных аномалий развития верхней конечности ― радиальной<br />
полидактилии. Проведен анализ клинических наблюдений результатов оперативного вмешательства пациентов<br />
и предложен новый способ лечения радиальной полидактилии. Предложен оригинальный способ устранения радиальной<br />
полидактилии кисти малотравматичным способом оперативного вмешательства.<br />
Ключевые слова: первый палец кисти, хирургическое лечение полидактилии.<br />
I.E. MIKUSEV 1,2 , G.I. MIKUSEV 1,3 , R.Ph. KHABIBULLIN 3<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
3<br />
City Clinical Hospital №7, 54 Chuykov Str., Kazan, Russian Federation, 420132<br />
Treatment of radial hand polydactyly<br />
Mikusev I.E. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 231-20-40, å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Mikusev G.I. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 231-20-40, å-mail: g.mikusew@mail.ru<br />
Khabibullin R.Ph. - Cand. Med. Sc., traumatologist, å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
This article is about one of the most serious and rather rare congenital disorders of the upper limb ― radial polydactyly.<br />
The analysis of clinical observation of surgical measures results in patients is made and a new method of treatment of radial polydactyly<br />
is suggested. An original way to eliminate radial hand polydactyly by less traumatic way of surgical measures is offered.<br />
Key words: great finger, surgical treatment of polydactyly.<br />
До сегодняшнего дня в России не существует<br />
стандартной и общепринятой классификации врожденных<br />
пороков развития плеча, предплечья и кисти.<br />
Тем самым ортопеды-травматологи по-разному<br />
обозначают один и тот же дефект, что приводит к<br />
несопоставимости публикуемых данных и невозможности<br />
выработки единых типовых технологий<br />
реабилитации.<br />
Среди врожденных деформации кисти значительное<br />
место занимает полидактилия ― увеличение<br />
числа пальцев.<br />
Клинически выделяют ульнарную и радиальную<br />
полидактилию. Чаще встречается радиальная полидактилия,<br />
нежели ульнарная. Лечение ульнарной<br />
полидактилии не представляет больших затруднений<br />
и заключается в удалении дополнительного<br />
пальца, расположенного по ульнарному краю<br />
кисти. Лечение радиальной полидактилии значительно<br />
сложнее, так как речь в этих случаях идет<br />
о сохранении и восстановлении функции большого<br />
пальца кисти. Поэтому, лечение радиальной полидактилии,<br />
по нашему мнению, должно проводится у<br />
каждого больного индивидуально с учетом формы<br />
и размеров дополнительного пальца, для восстановления<br />
анатомической формы, а также функции<br />
I пальца кисти.<br />
Известно, что лечение радиальной полидактилии<br />
оперативное. Но в качестве единственного метода,<br />
большинство авторов, предлагают ампутацию или<br />
экзартикуляцию дополнительного пальца [1]. После<br />
этих операций, как правило, встречаются вторичные<br />
деформации оставшегося I пальца кисти с<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
126<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Рисунок 1.<br />
Вид большого пальца правой кисти после необоснованного<br />
удаления добавочного пальца<br />
через 10 лет<br />
Рисунок 4.<br />
Рентгенограмма кисти после операции<br />
Рисунок 2.<br />
Рентгенограмма большого пальца правой<br />
кисти через 3 года после операции соединения<br />
двух пальцев: отсутствие полного сращения<br />
двух половин пальцев и разные уровни<br />
межфаланговых суставов<br />
Рисунок 5, 6.<br />
Рентгенограмма кисти через год после операции<br />
Рисунок 3.<br />
Рентгенограмма кисти до операции<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 127<br />
Рисунок 7.<br />
Вид кисти через год после операции<br />
Рисунок 8.<br />
Функция оперированной кисти через год после<br />
операции<br />
выраженными функциональными и анатомическими<br />
нарушениями (рис. 1).<br />
Удаление показано только недоразвитого, ассиметричного<br />
по форме, дополнительного пальца, с<br />
восстановлением правильного соотношения костей<br />
пястно-фалангового сустава с помощью фиксации<br />
трансартикулярной спицей, и с обязательным восстановлением<br />
боковой связки сустава.<br />
В том случае, когда дополнительный палец с двумя<br />
фалангами, проксимальные фаланги которого<br />
имеют общий сустав с первой пястной костью, а<br />
концевые фаланги располагаются под углом, и эти<br />
пальцы по форме могут быть симметричными, или<br />
ассиметричными, выполняется боковое соедине-<br />
ние обоих симметричных, или почти симметричных<br />
пальцев, т.е. устранение полидактилии с использованием<br />
всех тканей дополнительного сегмента. Это<br />
соединение сохраняет пястно-фаланговый и межфаланговый<br />
суставы. Форма нового пальца приближается<br />
к анатомически нормальной, и функционально<br />
удовлетворяет больных [2].<br />
Однако после этих операций возможно несрастание<br />
внутренних боковых поверхностей половин<br />
оставшихся первых пальцев, или выявляется несоответствие<br />
уровня суставов дополнительных пальцев,<br />
из-за врожденной разницы длин фаланг, что<br />
приводит к ограничению, нарушению движений в<br />
межфаланговом суставе I пальца (рис. 2). Ногтевые<br />
пластинки, после таких операций срастаются с<br />
расщеплением, чем бывают неудовлетворенны родители<br />
(чаще мамаши). Устранение полидактилии с<br />
использованием всех тканей дополнительного сегмента<br />
довольно травматичное, сохраняется опасность<br />
сосудистых осложнений оставленных частей<br />
пальца.<br />
С учетом вышеприведенных данных, формы и размеров<br />
дополнительного пальца лечение радиальной<br />
полидактилии мы предлагаем и проводим у каждого<br />
больного индивидуально для восстановления анатомической<br />
формы, а также функции I пальца кисти.<br />
Способ осуществляют следующим образом.<br />
После клинического и рентгенологического установления<br />
уровня суставов и врожденной разницы длин<br />
фаланг, и несоответствия уровня расположения суставов,<br />
под наркозом, после соответствующей обработки<br />
операционного поля, полуовальным разрезом у основания<br />
дополнительного пальца, производят клиновидную<br />
резекцию этого пальца с сохранением до 1 см его<br />
длины. Оставшуюся часть фаланги фиксируют спицами<br />
к пястной кости и сохраненной основной фаланге.<br />
Накладывают швы на края раны. Повязка. Лонгета.<br />
Способ поясняется иллюстрациями (рис. 3-8).<br />
Резекция основной фаланги дополнительного<br />
пальца с сохраненном до 1 см ее длины, позволяет<br />
сохранить суставную поверхность основной фаланги.,<br />
состоящей из нетронутой и резецированной части<br />
основной фаланги, которая соответствует форме<br />
головки I пястной кости. А это позволяет в послеоперационном<br />
периоде сохранить полноценную<br />
функцию в пястнофаланговом суставе пальца.<br />
На «Способ лечения радиальной полидактилии<br />
кисти» получено уведомление о поступлении заявки,<br />
регистрационный №2016106467.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Терновский С.Д. Хирургия детского возраста. ― М.: Медгиз,<br />
1959. ― С. 444.<br />
2. Травматология и ортопедия: руководство для врачей. ― СПб:<br />
Гиппократ, 2005. ― С. 634-752.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
128<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.345-005.1-07-08<br />
Ì.Ì. ÌÈÍÍÓËËÈÍ 1 , È.Ì. ÔÀÒÕÓÒÄÈÍÎÂ 2<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 410064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ýðîçèâíûõ òîëñòîêèøå÷íûõ<br />
êðîâîòå÷åíèé<br />
Ìèííóëëèí Ìàðñåëü Ìàíñóðîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïåðâûé çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî ìåäèöèíñêîé ÷àñòè,<br />
ðóêîâîäèòåëü õèðóðãè÷åñêîé ñëóæáû, òåë. (843) 231-20-60, å-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru<br />
Ôàòõóòäèíîâ Èëüñóð Ìàíñóðîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1,<br />
òåë.: (843) 236-08-21, +7-987-225-11-35, å-mail: ilsur1801@mail.ru<br />
В статье представлены результаты обследования и лечения 25 пациентов (20 женщин и 5 мужчин), госпитализированных<br />
по экстренным показаниям в отделение хирургии с эрозивными толстокишечными кровотечениями. Представлены<br />
причины и клинические проявления эрозивных толстокишечных кровотечений, а также тактика ведения больных с данной<br />
патологией и отдаленные результаты лечения больных. Комплексный подход в лечении пациентов с последующим контролем<br />
позволяет предупредить рецидив и улучшить результаты лечения больных с этой патологией.<br />
Ключевые слова: эрозивные толстокишечные кровотечения, диагностика и лечение.<br />
M.M. MINNULLIN¹, I.M. FATKHUTDINOV²<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 410064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 12 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Diagnosis and treatment of erosive colonic<br />
hemorrhage<br />
Minnullin M.M. - Cand. Med. Sc., First Deputy Chief Doctor on Medical Unit, Head of Surgical Service, tel. (843) 231-20-60, e-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru<br />
Fatkhutdinov I.M. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases №1, tel.: (843) 236-08-21, +7-987-225-11-35,<br />
å-mail: ilsur1801@mail.ru<br />
The article presents the results of the examination and treatment of 25 patients (20 women and 5 men) hospitalized for emergency<br />
indications in Surgical Department with erosive colonic hemorrhage. The causes and clinical manifestations of erosive colonic<br />
hemorrhage are described, as well as the tactics of treatment of patients with this pathology. The long-term results of treatment are<br />
presented. An integrated approach in the treatment of patients with a follow-up allows to prevent relapse and improve treatment<br />
outcomes for patients with this disease.<br />
Key words: erosive colonic hemorrhage, diagnosis and treatment.<br />
Эрозивные толстокишечные кровотечения в настоящее<br />
время представляют одну из серьезных<br />
проблем ургентной хирургии. [1]. Частота эрозивных<br />
кровотечений из толстой кишки меньше, чем<br />
из верхних отделов ЖКТ, летальность при данном<br />
осложнении достигает 10-15% [2-4].<br />
Начало болезни пациенты, как правило, связывают<br />
с перенесенным стрессом. На начальном<br />
этапе возникает учащенный жидковатый стул,<br />
а в последующем появляется примесь крови в<br />
кале [1, 3]. При этом пациенты не сразу обращаются<br />
к врачу, в надежде, что кровь остановится<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
самостоятельно. В связи с чем, болезнь постепенно<br />
прогрессирует [1].<br />
Больные с эрозивными толстокишечными кровотечениями<br />
доставляются в отделения неотложной хирургии.<br />
Как правило, таким пациентам назначается<br />
традиционная гемостатическая терапия, схожая с лечением<br />
кровотечений из верхних этажей желудочнокишечного<br />
тракта, которая бывает неэффективна при<br />
эрозивных толстокишечных кровотечениях [1, 2].<br />
Цель исследования ― улучшение результатов<br />
диагностики и лечения эрозивных толстокишечных<br />
кровотечений.
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 129<br />
Материал и методы исследования<br />
За период с 2010 по 2016 гг. наблюдалось 25 пациентов<br />
с эрозивными толстокишечными кровотечениями,<br />
из них 20 (80%) женщин и 5 (20%) мужчин<br />
в возрасте от 17 до 62 лет. Длительность заболевания<br />
варьировала от нескольких часов до 3-х<br />
суток. Все пациенты связывали начало болезни с<br />
перенесенным стрессом (проблемы в семье, личной<br />
жизни, на работе, смена места жительства).<br />
При поступлении в приемно-диагностическое<br />
отделение пациентам проводилась клиниколабораторная<br />
диагностика, пальцевое исследование<br />
прямой кишки, ЭКГ, осмотр терапевта, после<br />
короткой подготовки ― колоноскопия, на которой<br />
обнаруживались эрозии толстой кишки с продолжающимся<br />
кровотечением. Больные госпитализировались<br />
в отделение хирургии, где начинали проводить<br />
комплексное лечение. Терапия включала, помимо<br />
традиционной гемостатической терапии, назначение<br />
салофалька в дозе 3 грамма в сутки, салофалька<br />
в суппозиториях по 500 мг 2 раза в день, мукофалька<br />
в стандартной дозировке, диетический стол<br />
<strong>№4</strong>В. На фоне проводимого лечения наблюдалось<br />
прекращение выделения крови с калом, урежение<br />
и нормализация количества актов дефекации в сроки<br />
от 1 до 3 дней. На 3-5 день больные отмечали<br />
значительное улучшение своего состояния. После<br />
контрольных анализов крови и мочи, пациенты выписывались<br />
домой с рекомендациями продолжения<br />
лечения препаратами салофальк до 8 недель, препаратом<br />
мукофальк до 4 недель с последующей заменой<br />
его препаратом закофальк курсом 4 недели.<br />
По истечении 8 недель рекомендована контрольная<br />
колоноскопия с последующей консультацией врачаколопроктолога<br />
для решения вопроса дальнейшего<br />
лечения и наблюдения. В сроки после 8 недель в<br />
клинику обратились 15 пациентов с данными контрольной<br />
эндоскопии, на которой слизистая толстой<br />
кишки полностью восстановилась. Этим больным рекомендована<br />
контрольная колоноскопия через 1 год.<br />
Во всех случаях отмечен быстрый гемостатический<br />
эффект и улучшение качества жизни больных<br />
от проводимого комплексного лечения. На сроках<br />
после 8 недель во всех наблюдениях эрозии эпителизировались.<br />
На сроках от 1 года до 3 лет наблюдались<br />
10 пациентов ― признаков болезни не<br />
обнаружено.<br />
Таким образом, комплексное лечение больных<br />
с эрозивными толстокишечными кровотечениями,<br />
включающее в себя салофальк в таблетках и свечах,<br />
мукофальк, закофальк позволяет добиться быстрого<br />
гемостаза, нормализации стула. Внедрение<br />
разработанного комплексного лечения эрозивных<br />
толстокишечных кровотечений позволяет в короткие<br />
сроки остановить кровотечение, нормализовать<br />
стул и улучшить результаты лечения.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Минасян А.М., Симонян А.М. Пути улучшения результатов лечения<br />
больных с толстокишечным кровотечением // Вопросы теоретической<br />
и клинической медицины. ― 2012. ― №7. ― С. 218-222.<br />
2. Штопель А. Э., Захарченко А.А. Массивные кровотечения при<br />
патологии толстой кишки // Актуальные проблемы проктологии. ―<br />
Волгоград, 2005. ― С. 234-237.<br />
3. Barnert J., Messmann H. Management of lower gastrointestinal<br />
tract bleeding // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. ― 2008. ― №22. ―<br />
P. 295-312.<br />
4. Longstreth G.F. Epidemiology and outcome of patients hospitalized<br />
with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based<br />
study // Am. J. Gastroenterol. ― 2004. ― №92. ― P. 419-424.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
130<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 617.55-007.43-089<br />
Ì.Ì. ÌÈÍÍÓËËÈÍ 1 , Ä.Ì. ÊÐÀÑÈËÜÍÈÊÎÂ 2 , È.Â. ÇÀÉÍÓËËÈÍ 1 , À.Ï. ÒÎËÑÒÈÊÎÂ 1,2<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
Õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà ïðè óùåìëåííûõ<br />
ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ,<br />
îñëîæíåííûõ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ<br />
Ìèííóëëèí Ìàðñåëü Ìàíñóðîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïåðâûé çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî ìåäèöèíñêîé ÷àñòè,<br />
ðóêîâîäèòåëü õèðóðãè÷åñêîé ñëóæáû, òåë. (843) 231-20-60, å-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru<br />
Êðàñèëüíèêîâ Äìèòðèé Ìèõàéëîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1,<br />
òåë. (843) 231-20-57, e-mail: dmkras131@gmail.com<br />
Çàéíóëëèí Èëüíóð Âàñèëîâè÷ - çàâåäóþùèé õèðóðãè÷åñêèì îòäåëåíèåì, òåë. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.com<br />
Òîëñòèêîâ Àëåêñåé Ïåòðîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-õèðóðã, àññèñòåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé №1,<br />
òåë. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.com<br />
В статье представлен опыт лечения пациентов с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами, осложненными<br />
острой кишечной непроходимостью. Проведен анализ лечения 113 больных, находившихся на лечении в отделении<br />
абдоминальной хирургии в период с 2011 по 2015 гг. Изучены диагностические аспекты, используемые в клинике у<br />
больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами. Проанализированы различные механизмы ущемления<br />
послеоперационных вентральных грыж. Описаны варианты хирургического лечения пациентов с данной патологией.<br />
В зависимости от размеров ущемленных послеоперационных вентральных грыж уточнены показания к вариантам герниопластики<br />
с использованием современных сетчатых имплантатов. Разработанная диагностическая программа и выбор<br />
оптимального варианта оперативного вмешательства позволили сократить количество неблагоприятных исходов среди<br />
пациентов с данной патологией.<br />
Ключевые слова: ущемленные грыжи, острая кишечная непроходимость, диагностика, хирургическое лечение.<br />
M.M. MINNULLIN 1 , D.M. KRASILNIKOV 2 , I.V. ZAYNULLIN 1 , À.P. TOLSTIKOV 1,2<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 410064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Surgical tactics in strangulated postoperative ventral<br />
hernias complicated with intestinal obstruction<br />
Minnullin M.M. - Cand. Med. Sc., First Deputy Chief Doctor on Medical Unit, Head of Surgical Service, tel. (843) 231-20-60,<br />
e-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru<br />
Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department №1, tel. (843) 231-20-57, e-mail: dmkras131@gmail.com<br />
Zaynullin I.V. - Head of the Department of Surgery, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.com<br />
Tolstikov A.P. - Cand. Med. Sc., surgeon, Assistant of the Surgery Department №1, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.com<br />
The article describes the experience of the treatment of patients with strangulated postoperative ventral hernias complicated with<br />
acute intestinal obstruction. The analysis of treatment of 113 patients of Abdominal Surgery unit of Republican Clinical Hospital of the<br />
Ministry of Health of the Tatarstan Republic during the period from 2011 to 2015 is presented. The diagnostic aspects used in the clinic<br />
for patients with strangulated postoperative ventral hernias are studied. The different mechanisms of strangulated of postoperative<br />
ventral hernias are analyzed. Various options of surgical treatment of this pathology are described. Indications for hernia repair using<br />
modern mesh implants are updated, depending on the size of the strangulated postoperative ventral hernias. The developed diagnostic<br />
program and the choice of optimal surgery will reduce the number of postoperative complications and poor outcomes.<br />
Key words: strangulated hernias, acute intestinal obstruction, diagnostics, surgical treatment.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 131<br />
Ранняя диагностика и своевременное выполнение<br />
оперативного вмешательства у больных с<br />
ущемленными послеоперационными вентральными<br />
грыжами, особенно у лиц пожилого и старческого<br />
возраста являются одной из самых сложных<br />
проблем в неотложной абдоминальной хирургии<br />
[1]. Наиболее часто происходит ущемление паховых<br />
грыж ― до 45% наблюдений, послеоперационных<br />
вентральных ― 20%, пупочных и бедренных<br />
― по 15%, грыж белой линии живота ―<br />
5% [2].<br />
Сохраняется высокая частота ранних послеоперационных<br />
осложнений, достигающая 50% [3].<br />
Общая летальность варьирует от 4 до 21%, а при<br />
ущемленных послеоперационных вентральных<br />
грыжах, осложненных кишечной непроходимостью<br />
превышает 59% [4]. При этом осложненные<br />
формы вентральных грыж чаще наблюдаются у<br />
пациентов пожилого и старческого возраста [5].<br />
Как известно, неблагоприятный прогноз при плановой<br />
операции у пожилых пациентов достаточно<br />
велик, в связи с чем преобладает тенденция выполнять<br />
оперативное вмешательство лишь по экстренным<br />
показаниям. Между тем дряблость тканей<br />
брюшной стенки, склонность к запорам и повышающееся<br />
с возрастом внутрибрюшное давление<br />
способствуют быстрому увеличению грыжевого<br />
выпячивания, что в сочетании со спаечной болезнью<br />
брюшины чрезвычайно опасно возникновением<br />
различных видов ущемления, осложненного<br />
кишечной непроходимостью [6]. В этой связи<br />
возникает необходимость разработки программы<br />
ранней диагностики, выбора оптимального варианта<br />
хирургического лечения больных при ущемленных<br />
послеоперационных вентральных грыжах,<br />
осложненных кишечной непроходимостью.<br />
Материал и методы<br />
За период с 2011 по 2015 гг. в отделении абдоминальной<br />
хирургии РКБ МЗ РТ находились на лечении<br />
113 пациентов с ущемленными послеоперационными<br />
вентральными грыжами, осложненными<br />
острой кишечной непроходимостью. Мужчин было<br />
21 (18,6%), женщин ― 92 (81,4%), возраст пациентов<br />
старше 50 лет составил 73%. Результаты<br />
хирургического лечения непосредственно зависели<br />
от времени поступления больных в стационар с<br />
момента ущемления, возраста пациентов, размеров<br />
дефекта апоневроза, типа ущемления, наличия сопутствующей<br />
патологии.<br />
Сроки поступления пациентов в стационар с<br />
ущемленными послеоперационными вентральными<br />
грыжами приведены в таблице 1.<br />
Таблица 1.<br />
Сроки поступления больных в стационар<br />
Сроки<br />
поступления<br />
Поступившие пациенты<br />
До 6 часов 51 (46,3%)<br />
До 24 часов 40 (35,2%)<br />
24-48 часов 17 (15,1%)<br />
Свыше 48 часов 5 (4,1%)<br />
Всего 113 (100%)<br />
Пациенты с малыми и средними размерами послеоперационных<br />
грыж составили 38,7%, большими и<br />
гигантскими ― 61,3%. Распределение больных по<br />
размерам дефектов апоневроза приведено в таблице<br />
2.<br />
Таблица 2.<br />
Размеры дефектов апоневроза у оперированных<br />
больных<br />
Размер дефекта<br />
Количество<br />
апоневроза<br />
пациентов<br />
Малая (W1) ― до 5 см 11 (9,7%)<br />
Средняя (W2) ― 5-10 см 33 (29%)<br />
Большая (W3) ― 10-15 см 59 (52,5%)<br />
Гигантская (W4) ―<br />
10 (8,8%)<br />
более 15 см<br />
Всего 113 (100%)<br />
Реализация диагностической программы у больных<br />
с ущемленными послеоперационными вентральными<br />
грыжами начиналась с анализа клиникообъективных<br />
и лабораторных данных.<br />
Для послеоперационных грыж малых и средних<br />
размеров с узкими грыжевыми воротами определяющим<br />
является острое начало заболевания. Боль<br />
строго локализована в области грыжевого выпячивания,<br />
в остальных отделах живот остается мягким<br />
и безболезненным. Характерными признаками<br />
являются тошнота, рвота и отсутствие стула. Болезненность<br />
при пальпации в области грыжевого<br />
выпячивания, резко усиливающаяся при попытке<br />
вправления грыжевого содержимого в брюшную<br />
полость являются основными симптомами. В случаях<br />
поздней обращаемости больного или запоздалой<br />
диагностики, клиническая картина протекает с нарастанием<br />
явлений интоксикации, полиорганной<br />
недостаточности, обусловленных кишечной непроходимостью<br />
и перитонитом. Механизм ущемления<br />
небольших послеоперационных вентральных грыж<br />
чаще происходит по эластическому типу и является<br />
формой странгуляционной кишечной непроходимости.<br />
У больных с большими и гигантскими послеоперационными<br />
вентральными грыжами, с грыжевыми<br />
воротами более 15 см, чаще невправимыми, осложнение<br />
развивается преимущественно по типу калового<br />
ущемления. В петле кишки, находящейся в<br />
грыжевом мешке постепенно скапливается избыточное<br />
количество кишечного содержимого, нарушается<br />
его пассаж и происходит сдавление отводящей<br />
петли кишки вместе с брыжейкой. Клинически<br />
это проявляется отсутствием острого начала, боли<br />
нарастают постепенно, могут носить схваткообразный<br />
характер, появляются на общем фоне симптомокомплекса<br />
спаечной кишечной непроходимости.<br />
Часто подобные проявления устраняются в амбулаторных<br />
условиях с благоприятным исходом, в связи<br />
чем, пациенты не обращаются за медицинской помощью.<br />
Однако в ряде случаев, проводимое лечение<br />
не приносит желаемого результата, и больные<br />
поступают в хирургический стационар на поздних<br />
сроках в тяжелом состоянии и дифференцировать<br />
ущемленную грыжу от кишечной непроходимости<br />
не представляется возможным. Подобную клиническую<br />
картину мы наблюдали у 36 больных, причем у<br />
19 из них имелось не истинное ущемление, а типичная<br />
спаечная кишечная непроходимость, обусловленная<br />
спаечным процессом в грыжевом мешке.<br />
В 23 случаях на фоне большой невправимой многокамерной<br />
вентральной послеоперационной грыжи,<br />
при отсутствии клиники острой спаечной кишечной<br />
непроходимости мы не могли исключить ущемление,<br />
и пациенты были оперированы по экстренным<br />
показаниям. Однако по нашему убеждению в данной<br />
ситуации главное значение имеет не определе-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
132<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ние первичного диагноза, а принятие правильного<br />
решения, заключающегося в своевременном выборе<br />
оптимальной тактики лечения.<br />
Таким образом, диагностический алгоритм при<br />
малых и средних ущемленных послеоперационных<br />
вентральных грыжах соответствует ранее разработанной<br />
нами программе диагностики при странгуляционной<br />
кишечной непроходимости (рис. 1).<br />
Диагностика больших или гигантских невправимых<br />
грыж, осложненных спаечной кишечной непроходимостью<br />
проводится согласно диагностическому<br />
алгоритму при острой спаечной кишечной непроходимости<br />
(рис. 2).<br />
Лечение пациентов с ущемленными послеоперационными<br />
вентральными грыжами<br />
Все операции по поводу ущемленных послеоперационных<br />
вентральных грыж выполнялись под<br />
Рисунок 1.<br />
Диагностический алгоритм при острой странгуляционной<br />
кишечной непроходимости<br />
Рисунок 2.<br />
Диагностический алгоритм при острой спаечной кишечной непроходимости<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
эндотрахеальным наркозом. Важным этапом в ходе<br />
операции является определение жизнеспособности<br />
ущемленной петли кишки. Наиболее высокой<br />
специфичностью и чувствительностью является<br />
разработанный нами метод лазерной спектроскопии,<br />
который позволяет быстро и достоверно установить<br />
жизнеспособность кишки, определить границу<br />
резекции некротизированной петли, особенно<br />
при обширных резекциях терминального отдела<br />
подвздошной кишки (Красильников Д.М., 1993).<br />
У 8 пациентов с грыжами W1 ущемлена была петля<br />
тонкой кишки, 3 ― сигмовидная кишка. 4 больным<br />
выполнена резекция некротизированной петли тонкой<br />
кишки с анастомозом «бок в бок». Всем пациентам<br />
данной группы завершали операцию пластикой<br />
передней брюшной стенки с установкой сетчатого<br />
имплантата способом «inlay».<br />
При больших и гигантских послеоперационных<br />
вентральных грыжах, осложненных острой<br />
спаечной кишечной непроходимостью, в течение<br />
1-2 часов проводилась предоперационная подготовка.<br />
У пациентов при отсутствии признаков перитонита<br />
выполнялась интенсивная консервативная<br />
терапия, направленная на коррекцию нарушений<br />
гомеостаза, разрешение кишечной непроходимости.<br />
Критерием эффективности консервативных<br />
мероприятий является исчезновение болей и рвоты,<br />
уменьшение объема грыжевого выпячивания<br />
или его самостоятельное вправление, стабилизация<br />
показателей гемодинамики. Так, в 3 случаях у<br />
пациентов с грыжами W3 и у 1 пациента с грыжей<br />
W4 консервативное лечение имело положительный<br />
результат. Остальные 65 пациентов с грыжами W3,<br />
W4 были оперированы по экстренным показаниям.<br />
У 33 пациентов с грыжами W3, W4 была ущемлена<br />
петля тонкой кишки, у 13 пациентов ― толстая<br />
кишка: у 5 ― слепая кишка, у 3 ― поперечноободочная<br />
кишка, у 5 ― сигмовидная<br />
кишка. 19 пациентов<br />
оперированы по поводу<br />
острой спаечной кишечной<br />
непроходимости, вызванной<br />
наличием спаечного процесса<br />
в грыжевом мешке. У 12 больных<br />
ущемление осложнилось<br />
некрозом тонкой кишки, 1 ―<br />
поперечно-ободочной кишки,<br />
1 ― слепой кишки, 2 ― сигмовидной<br />
кишки. У 6 пациентов<br />
в ходе операции выявлена<br />
флегмона грыжевого мешка.<br />
Виды операций, выполненных<br />
при ущемленных грыжах W3,<br />
W4 представлены в таблице 3.<br />
В 49 случаях выполнена<br />
ненатяжная герниопластика<br />
полипропиленовым сетчатым<br />
имплантатом методом<br />
«sublay». Для изоляции сетчатого<br />
имплантата от органов<br />
брюшной полости последний<br />
размещали на большой сальник.<br />
В 6 случаях у пациентов<br />
с грыжами W4 использовали<br />
двухслойный композитный<br />
материал. 5 пациентам применена<br />
комбинированная<br />
методика пластики «inlay» +<br />
«sublay». При этом верхняя<br />
треть имплантата укладыва-
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 133<br />
Таблица 3.<br />
Виды оперативных вмешательств при ущемленных<br />
грыжах W3, W4<br />
Виды операций<br />
Грыжесечение, висцеролиз,<br />
назоинтестинальная<br />
интубация, пластика<br />
грыжевых ворот<br />
Грыжесечение, висцеролиз,<br />
пластика грыжевых ворот<br />
Грыжесечение, висцеролиз,<br />
резекция тонкой кишки +<br />
назоинтестинальная<br />
интубация:<br />
― с анастомозом «бок в бок»<br />
― с выведением илеостомы<br />
Грыжесечение, висцеролиз,<br />
резекция поперечноободочной<br />
кишки с выведением<br />
трансверзостомы<br />
Грыжесечение, висцеролиз,<br />
правосторонняя гемиколэктомия,<br />
илетрансверзостомия<br />
Грыжесечение, висцеролиз,<br />
резекция сигмовидной кишки,<br />
десцендостомия<br />
Количество<br />
пациентов<br />
лась на ложе, сформированное из части грыжевого<br />
мешка, нижняя треть ― на большой сальник, сверху<br />
― сетчатый материал укрывался другой половиной<br />
грыжевого мешка. В 16 случаях, учитывая тяжесть<br />
состояния пациента, объема выполненной операции,<br />
развития флегмоны грыжевого мешка, наличия<br />
сопутствующей патологии, пластика передней<br />
брюшной стенки сетчатым имплантатом не производилась.<br />
Послеоперационный период у 17 пациентов<br />
осложнился нагноением послеоперационной раны,<br />
17<br />
32<br />
8<br />
4<br />
1<br />
1<br />
2<br />
в 2 случаях развилась несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза.<br />
У 4 больных старческого<br />
возраста развился инфаркт миокарда, у 2 ― тромбоэмболия<br />
легочной артерии. Умерло 5 пациентов.<br />
Летальность составила 4,4%.<br />
Таким образом, диагностика и хирургическая<br />
тактика при ущемленных послеоперационных вентральных<br />
грыжах, осложненных острой кишечной<br />
непроходимостью требуют дифференцированного<br />
подхода в каждом конкретном случае. Разработанная<br />
нами диагностическая программа, в зависимости<br />
от типа ущемления, а также выбор оптимального<br />
варианта оперативного вмешательства позволили<br />
существенно сократить процент неблагоприятных<br />
исходов среди пациентов с вышеуказанной<br />
патологией.<br />
Выводы<br />
1. Механизм ущемления малых (до 5 см) и средних<br />
(5-10 см) послеоперационных вентральных<br />
грыж проявляется эластическим типом ущемления<br />
и относится к странгуляционной кишечной непроходимости.<br />
Ущемление больших (10-15 см) и гигантских<br />
(более 15 см) невправимых послеоперационных<br />
вентральных грыж проявляется каловым<br />
типом ущемления, в 28% случаев сопровождается<br />
развитием острой спаечной кишечной непроходимости.<br />
2. В случае невозможности исключить наличие<br />
ущемления невправимой грыжи, следует выполнить<br />
экстренное оперативное вмешательство.<br />
3. При малых и средних ущемленных послеоперационных<br />
вентральных грыжах ненатяжная герниопластика<br />
проводится способом «inlay», при больших<br />
и гигантских грыжах предпочтительней способ<br />
«sublay». При отсутствии, или не выраженности<br />
большого сальника возможна пластика грыжевых<br />
ворот комбинированным способом (inlay+sublay).<br />
При гигантских послеоперационных грыжах методом<br />
выбора является ненатяжная пластика передней<br />
брюшной стенки с использованием двухслойных<br />
композитных сетчатых имплантатов.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Куницкий Ю.Л. Ущемленные грыжи / Ю.Л. Куницкий,<br />
В.П. Танцюра, С.В. Межаков. ― Донецк, 2002. ― 143 с.<br />
2. О хирургической тактике при ущемленных грыжах / В.В. Рыбачков<br />
и др. // Хирургия. ― 2011. ― №12. ― С. 55-58.<br />
3. Петров В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров,<br />
И.А. Ерюхин. ― М.: Медицина, 1989. ― 288 с.<br />
4. Кригер А.C. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной<br />
непроходимости / А.C. Кригер, И.Л. Адрейцев, В.А. Горский<br />
// Хирургия. ― 2001. ― №7. ― С. 21-29.<br />
5. Чернов В.Н. Дифференцированный подход к выбору тактики<br />
лечения больных с острой непроходимостью тонкой кишки<br />
в зависимости от стадии клинического течения заболевания /<br />
В.Н. Чернов, В.Г. Химичев // Вестн. хир. ― 1997. ― Т. 5. ― С. 22-26.<br />
6. Проявления дисплазии соединительной ткани в хирургической<br />
практике // С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, А.В. Леднева и др. //<br />
Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. ―<br />
2012. ― №2. ― С. 77-80.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
134<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 617.57-001-031.12-08<br />
Ð.È. ÌÓËËÈÍ, Ì.Ô. ÔÀÐÒÄÈÍÎÂ, È.Ã. ÕÀÍÍÀÍÎÂÀ, À.À. ÁÎÃÎÂ ìë.<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Ïðèìåíåíèå âàêóóì-òåðàïèè ïðè ëå÷åíèè<br />
áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ñî÷åòàííûìè ïîâðåæäåíèÿìè<br />
êîíå÷íîñòåé<br />
Ìóëëèí Ðóñëàí Èëüäóñîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. (843) 237-34-25,<br />
e-mail: rusdan@mail.ru<br />
Áîãîâ Àíäðåé Àëåêñååâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. (843) 237-34-25,<br />
e-mail: bogov_a@mail.ru<br />
Ôàðòäèíîâ Ìàðàò Ôíóñîâè÷ - âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2, òåë. (843) 237-34-25, e-mail: fartdinov.m@yandex.ru<br />
Õàííàíîâà Èëþñà Ãàäåëåâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä îòäåëåíèÿ òðàâìàòîëîãèè №2,<br />
òåë. (843) 237-34-25, e-mail: hannanovaig@gmail.ru<br />
В статье представлен клинический пример лечения пациентки с тяжелым сочетанным повреждением верхней конечности<br />
с использованием вакуум-терапии. Показаны эффекты вакуум-терапии при обширных размозжениях и дефектах тканей.<br />
Ключевые слова: вакуум-терапия, тяжелые сочетанные повреждения, лечение.<br />
R.I. MULLIN, M.F. FARTDINOV, I.G. KHANNANOVA, A.A. BOGOV jr.<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 410064<br />
Application vacuum-therapy of treatment of patients<br />
with severe combined lesions of extremities<br />
Mullin R.I. - Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopedist of the Department of Traumatology №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: rusdan@mail.ru<br />
Bogov A.A. - D. Med. Sc., Head of the Department of Traumatology №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru<br />
Fartdinov M.F. - traumatologist-orthopedist of the Department of Traumatology №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: fartdinov.m@yandex.ru<br />
Khannanova I.G. - Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopedist of the Department of Traumatology №2, tel. (843) 237-34-25,<br />
e-mail: hannanovaig@gmail.ru<br />
The article presents a clinical case of a patient with a severe combined lesion of an upper extremity, treated with vacuum-therapy.<br />
Effects of vacuum therapy for vast crushing and defects of tissues are shown.<br />
Key words: vacuum therapy, severe combined lesions, treatment.<br />
Целью современных методов лечения больных с<br />
сочетанными повреждениями конечностей является<br />
ранняя активная реабилитация, уменьшение сроков<br />
пребывания пациента в стационаре и возможность<br />
вернуться к труду в минимальный промежуток времени.<br />
Однако при тяжелых сочетанных повреждениях<br />
с размозжением конечностей до 30% случаев<br />
осложняются присоединением инфекционного процесса<br />
за счет снижения местной перфузии и ишемии<br />
тканей. Открытые дефекты костной ткани требуют<br />
длительной санации перед проведением костной<br />
пластики, что значительно увеличивает сроки стационарного<br />
лечения пациентов. Комплексный подход<br />
и сочетание классических принципов лечения<br />
повреждений конечностей с вакуум-терапией позволяет<br />
в ранние сроки провести реконструктивнопластические<br />
операции.<br />
Вакуум-терапия уменьшает локальный отек, способствует<br />
усилению местного кровообращения,<br />
снижает уровень микробной обсемененности раны,<br />
снижает выраженность раневой экссудации, уменьшает<br />
площадь раны, способствуя поддержанию<br />
влажной раневой среды, необходимой для нормального<br />
заживления раны. Все эти эффекты способствуют<br />
увеличению интенсивности клеточной<br />
пролиферации, усиливают синтез в ране основного<br />
вещества соединительной ткани и протеинов. При<br />
наличии обширных ран с объемными полостями<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 135<br />
Рисунок 1.<br />
Состояние раны после проведения некроэктомии<br />
Рисунок 2.<br />
Установка губки<br />
Рисунок 3.<br />
Установка вакуум-аппарата<br />
вакуум-терапия позволяет исключить формирование<br />
затеков, за счет активного дренирования.<br />
Пациентка И., 1971 г.р., поступила в ГАУЗ РКБ МЗ<br />
РТ 30.06.15 с диагнозом: Политравма. Размозжение,<br />
неполный отрыв левой верхней конечности на<br />
уровне нижней трети предплечья с повреждением<br />
сухожилий сгибателей и разгибателей I-V пальцев,<br />
срединного нерва, лучевой и локтевой артерий. Закрытая<br />
черепно-мозговая травма. Сотрясение головного<br />
мозга. Ушибленная ушитая рана височной<br />
области справа. Закрытый множественный перелом<br />
костей носа, стенок левой верхне-челюстной пазухи,<br />
гемосинус левой верхне-челюстной пазухи.<br />
Травматический шок I степени.<br />
При поступлении пациентке проведена первичная<br />
хирургическая обработка ран, остеосинтез модулем<br />
аппарата внешней фиксации, шов сухожилий сгибателей<br />
и разгибателей I-V пальцев, шов срединного<br />
нерва, локтевой артерии.<br />
В послеоперационном периоде вокруг послеоперационной<br />
раны развился некроз мягких тканей.<br />
После проведения некроэктомии дефект кожи и<br />
мягких тканей составил около 10 см с оголением<br />
зоны костного дефекта (рис. 1). Было принято<br />
решение о проведении вакуум-терапии перед реконструктивной<br />
операции. С целью улучшения регионарного<br />
кровообращения и исключения затеков<br />
губка укладывалась непосредственно на кость и в<br />
зону дефекта костной ткани, незначительно углубляясь<br />
в костномозговой канал (рис. 2). Терапия<br />
проводилась в режиме отрицательного давления<br />
135/70 мм рт. ст. в течение 6 суток со сменой аппарата<br />
через сутки (рис. 3). Смена аппарата проводилась<br />
под внутривенной седацией. После проведения<br />
терапии наблюдалось отсутствие локального<br />
отека, очагов некроза, обширный рост мелких зернистых<br />
грануляций и уменьшение площади дефекта<br />
кожи и мягких тканей до 7 см, что позволило на<br />
14 сутки пребывания пациентки в стационаре провести<br />
реконструктивно-пластическую операцию<br />
«Остеотомия, аутокостная пластика, чрескостный<br />
остеосинтез аппаратом внешней фиксации, пластика<br />
раны местными тканями». В дальнейшем раны<br />
зажили без осложнений. Пациентка была выписана<br />
на амбулаторное лечение на 20 сутки пребывания<br />
в стационаре.<br />
Таким образом, комплексный подход в лечении пациентов<br />
с тяжелыми сочетанными повреждениями конечностей<br />
в сочетании с вакуум-терапией позволяет<br />
в ранние сроки добиться благоприятных условий для<br />
проведения реконструктивно-пластических операций<br />
даже при значительной площади размозжения за счет<br />
улучшения регионарного кровообращения, активной<br />
аспирации раны, увеличивая активность клеточной<br />
пролиферации, уменьшая площадь раневой поверхности<br />
и поддержания влажной раневой среды.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
136<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.718.5/.6-001.5-089<br />
È.Î. ÏÀÍÊÎÂ<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
×ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç ïðè ïðîíàöèîííîýâåðñèîííûõ<br />
ïåðåëîìàõ äèñòàëüíîãî ñóñòàâíîãî<br />
îòäåëà êîñòåé ãîëåíè<br />
Ïàíêîâ Èãîðü Îëåãîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, òåë. +7-987-2<strong>96</strong>-31-40,<br />
e-mail: igor.pankov.52@mail.ru<br />
Пронационно-эверсионные переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к одним из наиболее<br />
часто встречающихся видов повреждений. При таком механизме травмы, как правило, имеет место чрес- или надсиндесмозный<br />
перелом малоберцовой кости, перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки, частичное или<br />
полное повреждение дистального межберцового синдесмоза. Осложнения, как правило, связаны с ошибками в диагностике<br />
и лечении переломов. При этом часто не выявляются повреждения дистального межберцового синдесмоза, а также не<br />
уделяется должного внимания особенностям переломов малоберцовой кости (наружной лодыжки). В статье представлена<br />
и аргументированно обоснована проблема лечения пронационных переломов дистального суставного отдела костей голени.<br />
Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации. Проведен<br />
анализ исходов лечения 184 пациентов с указанным видом повреждений.<br />
Ключевые слова: голеностопный сустав, переломы дистального отдела костей голени, чрескостный остеосинтез,<br />
аппарат внешней фиксации.<br />
I.O. PANKOV<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Transosseal osteosynthesis of the pronation-eversion<br />
fractures of distal lower leg bones<br />
Pankov I.O. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-987-2<strong>96</strong>-31-40, e-mail: igor.pankov.52@mail.ru<br />
Pronation-eversion fractures of the distal tibial articular department are among the most common types of injuries. This injury<br />
mechanism is usually accompanied with the trans-, suprasyndesmosis fracture of the lower leg bone, fracture of the internal malleolus<br />
or deltoid ligament rupture, partial or total damage to the distal tibiofibular syndesmosis. Complications are usually associated with<br />
errors in diagnosis and treatment of these fractures. The distal tibiofibular syndesmosis injury is often not detected and the features of<br />
os fibula (lateral malleolus) fractures is neglected. The problem of treatment of fractures of distal articular end of osses cruris is shown<br />
in this article. The aspects of osteosynthesis with the use of external fixation apparatus in patients with these fractures are shown in the<br />
article. The analysis of treatment of 184 patients with pronation fractures of distal end of osses cruris is performed.<br />
Key words: ankle joint, fractures of distal end of osses cruris, transosseos osteosynthesis, apparatus of external fixation.<br />
Актуальность проблемы<br />
Лечение пронационно-эверсионных переломов<br />
дистального суставного отдела костей голени является<br />
одной из актуальных проблем современной<br />
травматологии. Характерными особенностями таких<br />
переломов являются подвывихи или, значительно<br />
реже, полные вывихи стопы кнаружи или кнаружи и<br />
кзади, а также повреждениями дистального межберцового<br />
синдесмоза. Неудовлетворительные исходы<br />
лечения достигают 40% и более по причине значительных<br />
нарушений опорно-динамической функции<br />
нижней конечности в результате развития деформирующего<br />
артроза голеностопного сустава [1-7].<br />
Основными причинами развития данного вида<br />
осложнений являются ошибки в диагностике переломов<br />
дистального суставного конца костей голени<br />
без учета вида и характера повреждений, неправильно<br />
выбранные метод лечения, способ репозиции<br />
и фиксации [3, 6].<br />
Целью работы является улучшение результатов<br />
лечения путем достижения точной репозиции с<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 137<br />
устранением всех видов смещений и восстановления<br />
анатомии поврежденного голеностопного сустава.<br />
Показания к оперативному лечению определяются<br />
на основании данных клинико-рентгенологического<br />
обследования пациентов.<br />
Материал и методы исследования<br />
В отделении травматологии Научноисследовательского<br />
центра «Восстановительная<br />
травматология и ортопедия» ― ныне травматологический<br />
центр Республиканской клинической больницы<br />
МЗ Республики Татарстан в 2005-2015 гг. находились<br />
на лечении 1<strong>96</strong> пациентов с различными<br />
типами пронационно-эверсионных переломов дистального<br />
суставного отдела костей голени, которым<br />
был применен метод чрескостного синтеза аппаратами<br />
внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова.<br />
Применяемые оригинальные компоновки аппаратов<br />
внешней фиксации, а также методики чрескостного<br />
остеосинтеза, позволяют обеспечить достижение<br />
закрытой щадящей репозиции при всех видах и<br />
типах переломов дистального отдела костей голени<br />
с устранением всех видов смещений и восстановлением<br />
конгруэнтности суставных поверхностей<br />
костей, образующих надтаранный сустав. При этом<br />
оперативная репозиция малоберцовой кости является<br />
ключевым моментом, обеспечивающим устранение<br />
всех видов смещения и восстановление анатомии<br />
сегмента конечности.<br />
Компоновки аппаратов внешней фиксации состояли<br />
из кольцевой и полукольцевой опор с кронштейнами<br />
комплекта Илизарова, соединенных<br />
между собой посредством резьбовых стержней и<br />
полукольцевой опоры подвижного репозиционного<br />
узла, которая устанавливалась на кольцевой опоре<br />
с возможностью перемещений в трех плоскостях.<br />
На операционном столе осуществлялась закрытая<br />
ручная репозиция перелома с устранением смещения<br />
стопы в надтаранном суставе.<br />
Нами разработаны и применялись компоновки<br />
стержневого, а также спице-стержневого аппаратов<br />
внешней фиксации при различных типах сложных<br />
пронационно-эверсионных переломов дистального<br />
суставного отдела костей голени (Патент РФ на изобретение<br />
№2551303) (рис. 1).<br />
На операционном столе выполнялась предварительная<br />
репозиция с устранением подвывиха (вывиха)<br />
стопы кнаружи, а также грубых смещений отломков<br />
лодыжек. В большеберцовую кость на уровне<br />
дистального метадиафиза, наружную лодыжку<br />
на уровне верхней границы синдесмоза и пяточную<br />
кость с учетом торсии дистальных отделов голени<br />
вводили винты-стержни Шанца, которые закрепляли<br />
на опорах аппарата. Перемещениями по винтам<br />
Шанца в опорах аппарата достигались устранение<br />
подвывиха стопы кнаружи, репозиция малоберцовой<br />
кости с устранением избыточного диастаза в<br />
межберцовом сочленении. С целью обеспечения<br />
стабильной фиксации дистального отломка малоберцовой<br />
кости после его репозиции, через него может<br />
быть проведена спица с упором сзади – кпереди<br />
и закреплена на кронштейнах или дополнительной<br />
дуговой опоре аппарата. Репозицию внутренней лодыжки<br />
при переломе последней производили из доступа<br />
с медиальной стороны голеностопного сустава<br />
в области перелома с фиксацией ее спицами или<br />
компрессирующим винтом, в зависимости от величины<br />
отломка лодыжки. Сроки лечения в аппарате<br />
в среднем составили 2 месяца (рис. 2 а-д).<br />
Рисунок 1.<br />
Вид перелома (а, б) и схема чрескостного<br />
остеосинтеза аппаратом внешней фиксации<br />
(в, г) при сложных пронационно-эверсионных<br />
переломах обеих лодыжек, повреждениях<br />
межберцового синдесмоза, подвывихах или<br />
вывихах стопы кнаружи (Патент на изобретение<br />
№ 2551303)<br />
а<br />
б<br />
в<br />
г<br />
Результаты<br />
Изучены исходы лечения у 184 пациентов с различными<br />
типами переломов дистального суставного<br />
отдела костей голени. Сроки наблюдения составили<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
138<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Рисунок 2.<br />
Рентгенограммы и фотография пациента Т., 1<strong>96</strong>7 г.р., и/б 902 с переломом лодыжек, повреждением<br />
дистального межберцового синдесмоза, подвывихом стопы кнаружи (а ― до операции;<br />
б, в ― в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; г ― исход лечения ― достигнуто<br />
полное восстановление анатомии голеностопного сустава; д ― фотография исхода лечения<br />
― восстановление функции голеностопного сустава)<br />
а б в г<br />
д<br />
и привычного образа жизни. В 22 случаях отмечены<br />
удовлетворительные результаты лечения по причине<br />
развития деформирующего артроза и умеренной контрактуры<br />
голеностопного сустава, вызвавшие необходимость<br />
длительного восстановительного лечения.<br />
Неудовлетворительные результаты не отмечены.<br />
до 10 лет. Исходы оценивались на основании данных<br />
клинико-рентгенологического обследования<br />
пациентов.<br />
Хорошие и отличные функциональные результаты<br />
получены у 162 пациентов (88,0%), у которых имели<br />
место полное восстановление трудоспособности<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Антониади Ю.В. Современные технологии в переломе лодыжки<br />
/ Ю.В. Антониади, К.А. Бердюгин, А.Ф. Галяутдинов // Травматология<br />
и ортопедия России. ― 2006. ― №2. ― С. 22.<br />
2. Бейдик О.В. Наружный чрескостный остеосинтез при<br />
повреждениях дистальных эпиметафизов костей голени /<br />
О.В. Бейдик, А.И. Горбаткин, В.В. Стадинов // Материалы VII<br />
съезда травматологов-ортопедов России. ― Новосибирск, 2002. ―<br />
Т. 1. ― С. 391-392.<br />
3. Каллаев Н.О. Сравнительный анализ оперативных методов<br />
лечения около- и внутрисуставных переломов и переломовывихов<br />
голеностопного сустава / Н.О. Каллаев, Е.Л. Лыжина,<br />
Т.Н. Каллаев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.<br />
― 2004. ― №1. ― С. 32-35.<br />
Вывод<br />
Разработанные и применяемые нами методики<br />
оперативного лечения, а также компоновки<br />
аппаратов внешней фиксации при пронационноэверсионных<br />
переломах дистального отдела костей<br />
голени обеспечили положительные исходы лечения<br />
у подавляющего большинства пациентов и способствовали,<br />
таким образом, их медицинской и социальной<br />
и реабилитации.<br />
4. Ковалев П.В. Напряженный спице-винтовой остеосинтез переломов<br />
лодыжек / П.В. Ковалев, Г.Ш. Дубровин, М.Е. Дорошев, С.А. Меченков<br />
// Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда<br />
травматологов-ортопедов России. ― Самара, 2006. ― С. 211-212.<br />
5. Лоскутов А.Е. Хирургическое лечение застарелых повреждений<br />
голеностопного сустава: автореф. дис. … д-ра мед. наук /<br />
А.Е. Лоскутов. ― Киев, 1990. ― 37 с.<br />
6. Souza L.J. Results of Operative Treatment of Displaced<br />
External Rotation ― Abduction Fractures of the Ankle / L.J. Souza,<br />
R.B. Gustilla, T.J. Meger // J. Bone Joint Surg. ― 1985. ― Vol. 67A (4). ―<br />
P. 1066-1074.<br />
7. Yablon J.G. The Key Role of the Lateral Malleolus in Displaced<br />
Fractures of the Ankle / J.G. Yablon, F.B. Helber // J. Bone Joint Surg. ―<br />
1977. ― Vol. 59A (4). ― P. 169-173.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 139<br />
УДК 617.58-005.4-036.1: 616.137.9-089<br />
Ì.Â. ÏËÎÒÍÈÊÎÂ 1,2 , À.Â. ÌÀÊÑÈÌÎÂ 1,2<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
Îïòèìèçàöèÿ õèðóðãè÷åñêîãî äîñòóïà ïðè<br />
øóíòèðóþùèõ àðòåðèàëüíûõ ðåêîíñòðóêöèÿõ<br />
â áåðöîâûå àðòåðèè<br />
Ïëîòíèêîâ Ìèõàèë Âèêòîðîâè÷ - õèðóðã îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, àññèñòåíò êàôåäðû êàðäèîëîãèè, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîé è<br />
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, òåë. +7-917-265-19-03, e-mail: piotnikov_mv@bk.ru<br />
Ìàêñèìîâ Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, äîöåíò êàôåäðû<br />
êàðäèîëîãèè, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, òåë. +7-917-265-19-03, e-mail: maks_av@mail.ru<br />
Представлены результаты применения оригинального хирургического доступа (заявка на изобретение №2015142841)<br />
к передней большеберцовой артерии у 36 пациентов с облитерирующим заболеванием периферических артерий в стадии<br />
критической ишемии. По данным ангиографии, передняя большеберцовая артерия являлась единственной артерией<br />
притока для выполнения реваскуляризации. В качестве кондуита при шунтировании использована аутовена по методике<br />
«in situ» ― 20, реверсированная аутовена ― 14 , PTFE-протез ― 2. Первичная проходимость шунтов составила 91,7%,<br />
вторичная проходимость ― 100%. Проходимость шунтов на сроке до 6 месяцев после вмешательства составила 97,1%.<br />
Предложенный нами хирургический доступ к передней большеберцовой артерии значительно снижает операционную<br />
травму, создает условия для надежной защиты шунта тканями, создает гемодинамически выгодное расположение, создает<br />
условия для ревизии всех артерий голени. Предложенный доступ для выделения и шунтирования единственной проходимой<br />
передней большеберцовой артерии может быть рекомендован в рутинной практике ангиохирурга.<br />
Ключевые слова: облитерирующие заболевания периферических артерий, КИНК, инфраингвинальные артериальные<br />
реконструкции, берцовые артерии.<br />
M.V. PLOTNIKOV 1,2 , A.V. MAKSIMOV 1,2<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Fedration, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Optimization of surgical access for bypass arterial<br />
reconstructions to the tibial artery<br />
Plotnikov M.V. - surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, Assistant of the Department of Cardiology, Roentgen Endovascular and<br />
Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-265-19-03, e-mail: piotnikov_mv@bk.ru<br />
Maksimov A.V. - D. Med. Sc., Head of the Department of Vascular Surgery №1, Associate Professor of the Department of Cardiology,<br />
Roentgen Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-265-19-03, e-mail: maks_av@mail.ru<br />
The results of using of the original surgical access (application for invention № 2015142841) to the anterior tibial artery in 36 patients<br />
with obliterative peripheral arterial disease in the stage of critical ischemia. According to angiography, the anterior tibial artery was the<br />
only inflow artery to perform revascularization. The bypass conduit was made with autovein by «in situ» methodology ― 20, reverse<br />
autovein ― 14, PTFE-prosthesis ― 2. Primary patency of bypass grafts was 91.7%, secondary patency ― 100%. Patency of grafts up<br />
to 6 months after the intervention was 97.1%. The proposed surgical access to the anterior tibial artery significantly reduces surgical<br />
trauma, creates conditions for the reliable protection of the shunt with tissues, creates hemodynamically favorable location, creates<br />
conditions for revision of the leg arteries. The proposed access for the isolation and bypass surgery of the only passable anterior tibial<br />
artery may be recommended in routine practice.<br />
Key words: PAD, CLI, infrainguinal arterial revascularization, tibial artery.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
140<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Введение<br />
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК)<br />
по-прежнему является одной из наиболее актуальных<br />
проблем современной ангиохиругии [1]. Это<br />
обусловлено, прежде всего, тем, что развитие стадии<br />
КИНК у больных с окклюзирующей патологией<br />
артерий ассоциируется с высоким риском потери<br />
конечности и смерти [2].<br />
Наиболее частой причиной развития КИНК является<br />
окклюзия артерий инфраингвинального сегмента<br />
[3]. При этом у 80% пациентов с КИНК для выполнения<br />
реваскуляризации конечности показана<br />
реконструкция берцовых артерий [4]. Несмотря на<br />
развитие эндоваскулярных технологий, в ряде случаев<br />
они по-прежнему уступают традиционным открытым<br />
шунтирующим операциям. Непосредственные<br />
технические или ранние клинические неудачи<br />
при эндоваскулярной реконструкции достигают<br />
27%, против 3% при бедренно-подколенном шунтировании<br />
[5, 6]. Кроме того установлено, что лучшие<br />
отдаленные результаты при лечении пролонгированных<br />
поражений поверхностной бедренной<br />
и подколенной артерий демонстрируют шунтирующие<br />
операции [7]. Это определяет шунтирование с<br />
использованием аутовены как «золотой» стандарт<br />
лечения пациентов с КИНК при пролонгированных<br />
инфраингвинальных окклюзиях [8, 9].<br />
Цель работы ― усовершенствование хирургического<br />
доступа для шунтирования передней большеберцовой<br />
артерии.<br />
Материал и методы<br />
Проведено 36 оперативных вмешательств по<br />
шунтированию единственной проходимой передней<br />
большеберцовой артерии. Возраст больных ―<br />
62,4±2,7 года. 28 пациентов мужчины, 8 ― женщины.<br />
У всех пациентов установлена хроническая<br />
артериальная недостаточность нижних конечностей<br />
III-IV степени (по классификации Покровского А.В.).<br />
Этиологией окклюзирующего процесса у всех пациентов<br />
являлся атеросклероз, у 15 пациентов заболевание<br />
сопровождалось сахарным диабетом.<br />
Для верификации диагноза пациентам выполнена<br />
дистальная ангиография. Пролонгированная<br />
окклюзия поверхностной бедерной артерии, подколенной<br />
артерии, задней и малоберцовых артерий<br />
установлена у 32 пациентов. Окклюзия подколенной<br />
артерии, задней и малоберцовых артерий, при<br />
проходимой поверхностной бедренной артерией до<br />
средней или нижней трети бедра, выявлена у 4 пациентов.<br />
Во всех случаях единственной артерией<br />
притока, для потенциальной реваскуляризации конечности,<br />
являлась передняя большеберцовая артерия.<br />
В трех случаях выявлены гемодинамически<br />
значимые стенозы аорто-бедренного сегмента.<br />
Для выделения и формирования дистального анастомоза<br />
применялся разработанный нами оригинальный<br />
хирургический доступ к передней большеберцовой<br />
артерии (заявка на изобретение №2015142841)<br />
(рис. 1). За прототип оперативного доступа для выделения<br />
и шунтирования передней большеберцовой<br />
артерии взят типичный тибио-медиальный доступ,<br />
используемый для выделения дистальной части<br />
подколенной артерии, задней большеберцовой<br />
и малоберцовой артерий, модифицированный нами.<br />
Предлагаемый нами доступ включает типичные этапы<br />
тибио-медиального доступа. Конечность согнута<br />
под углом около 30° и несколько ротирована кнаружи.<br />
Разрез кожи длиной 10-12 см проводят в верхней<br />
трети голени параллельно и на 1-2 см кзади<br />
от меди ального края большеберцовой кости. Осторожно,<br />
без повреждения большой подкожной вены,<br />
расположенной в этой зоне, рассекают кожу, подкожную<br />
жировую клетчатку, фас цию голени. Для<br />
достижения адекватного операционного поля меди-<br />
Рисунок 1.<br />
Типичный (слева) и оригинальный (справа) доступы к берцовым артериям. 1 ― передняя<br />
большеберцовая артерия, 2 ― задняя большеберцовая артерия, 3 ― вена, 4 ― камбаловидная<br />
мышца, 5 ― икроножная мышца, 6 ― малоберцовая артерия, 7 ― задняя большеберцовая мышца,<br />
8 ― межостная мембана; А ― обозначена траектория типичного тибио-медиальный доступа<br />
к задней большеберцовой и малоберцовой артериям, В ― обозначено место и направление<br />
отделения задней большеберцовой мышцы от межостной мембраны с последующим рассечением<br />
межостной мембраны, С ― обозначена предлагаемая траектория доступа к передней<br />
большеберцовой артерии<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 141<br />
Рисунок 2.<br />
Фотоотчет этапа операции, где 9 ― большеберцовая<br />
кость и волокна мышцы длинного<br />
сгибателя пальцев, 1 ― передняя большеберцовая<br />
артерия (взята на держалку и продольно<br />
вскрыта для формирования анастомоза), 2<br />
― задняя большеберцовая мышца ― поле мобилизации<br />
от межостной мембраны, 4 ― фрагмент<br />
камбаловидной мышцы (после ее отсечения<br />
от большеберцовой кости)<br />
Рисунок 4.<br />
Ангиография после аутовенозного шунтирования<br />
по методике «in situ» в переднюю большеберцовую<br />
артерию<br />
Рисунок 3.<br />
Дистальные секвенциальные анастомозы<br />
при бедренно-подколенном шунтировании по<br />
методике «in situ». Выделено: слева (дистальнее)<br />
― анастомоз с малоберцовой артерией по<br />
типу «конец в бок», справа (проксимальнее)<br />
― анастомоз с передней большеберцовой артерией<br />
по типу «бок в бок»<br />
альную головку икроножной мышцы смещают вниз.<br />
Для обнажения бифуркации тибоперонеального<br />
ствола, задней большеберцовой и малоберцовой<br />
артерий частично пересекают сухожильную часть<br />
камбаловидной мышцы у места прикрепления к<br />
большеберцовой кости. В результате выполненного<br />
типичного тибио-медиального доступа обнажается<br />
задняя большеберцовая мышца, прикрепленная с<br />
межостной мембране. Задняя большеберцововая<br />
мышца отделяется от межостной мембраны. Обнаженная<br />
таким образом межостная мембрана крестообразно<br />
рассекается и обнажается передняя большеберцовая<br />
артерия.<br />
Результаты<br />
В трех случаях, где выявлено гемодинамически<br />
значимое поражение аорто-бедренного сегмента,<br />
перед реконструкцией инфранигвинального сегмента<br />
выполнена коррекция данного сегмента.<br />
В двух случаях выполнена рентгенэндоваскулярная<br />
ангиопластика со стентированием подвздошных артерий,<br />
в одном ― подвздошно-бедренное аллошунтирование.<br />
Данные вмешательства выполнялись<br />
симультанно с шунтирующей инфраингвинальной<br />
реконструкцией.<br />
Во всех случаях доступ к передней большеберцовой<br />
артерии был выполнен независимо от конституциональных<br />
параметров пациента. В 22 случаях<br />
передняя большеберцовая артерия мобилизована в<br />
верхней трети, в 12 ― в средней трети и в 2 случаях<br />
― в нижней трети голени (рис. 2).<br />
В 26 случаях артерией притока послужила глубокая<br />
артерия бедра, в 4 ― дистальный сегмент ПБА,<br />
в 6-ти ― бифуркация общей бедренной артерии.<br />
В качестве кондуита при шунтировании использована<br />
аутовена по методике «in situ» ― 20, реверсированная<br />
аутовена ― 14 , PTFE-протез диаметром<br />
7 мм ― 2. В 2 случаях, благодаря возможности ревизии<br />
всех артерий голени из предложенного доступа,<br />
сформирован секвенциальный дистальный<br />
анастомоз с малоберцовой и передней большеберцовой<br />
артерией (рис. 3).<br />
В раннем послеоперационном периоде развилось<br />
3 тромбоза. Причиной явились артериоартериальная<br />
эмболия ― 1, несостоятельный приток<br />
большой подкожной вены при шунтировании по<br />
методике «in situ» ― 1, множественные стенозы и<br />
отсутствие сообщения передней большеберцовой<br />
артерии с артериями стопы ― 1. Повторные операции<br />
с восстановлением кровоснабжения выполнены<br />
двум пациентам с применением PTFE-шунта. Таким<br />
образом, первичная проходимость шунтов составила<br />
91,7%, вторичная ― 100%.<br />
При изучении отдаленных результатов на сроке<br />
до 6 месяцев после вмешательства в водном случае<br />
верифицирован тромбоз шунта с развитием КИНК.<br />
Таким образом, проходимость шунтов спустя полгода<br />
составила 97,1%.<br />
Обсуждение<br />
Традиционный способ оперативного доступа для<br />
мобилизации передней большеберцовой артерии<br />
выполняется по переднелатеральной поверхности<br />
голени в промежутке между передней большеберцовой<br />
мышцей и длинным рагзгибателем пальцев<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
142<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Белов Ю.В., Виноградов О.А., Ульянов Н.Д., Дзюндзя А.Н.<br />
Прогнозирование результатов реваскуляризирующих операций на<br />
артериях нижних конечностей на основе методов оценки регионарного<br />
кровотока // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.<br />
― 2014. ― 7 (5). ― С. 62-67.<br />
2. Strom M., Konge L., Lönn L., et al. Amputation-free survival after<br />
crural percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischemia //<br />
Scandinavian Journal of Surgery. ― 2015. ― 0. ― P. 1-7.<br />
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. ― М.: Медицина,<br />
2004. ― 808 с.<br />
4. Пшеничный В.Н., Штутин А.А., Иваненко А.А. и др. Эффективность<br />
двухуровневых инфраингвинальных реконструкций<br />
в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей<br />
// Ангиология и сосудистая хирургия. ― 2012. ― 18 (3). ―<br />
С. 132-137.<br />
5. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., Forbes J.F. BASIL trial participants<br />
Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BA-<br />
SIL) trial: analysis of amputation free and overall survival by treatment<br />
// J. Vasc. Surg. ― 2010. ― 51 (Suppl 5). ― P. 18S-31S.<br />
[10, 11]. Проведение шунта к передней большеберцовой<br />
артерии при данном доступе выполняется<br />
либо экстраанатомически в подкожной клетчатке<br />
по латеральной поверхности бедра и голени,<br />
либо через дополнительный тибио-медиальный<br />
доступ для контролируемого вскрытия межостной<br />
мембраны. Таким образом, шунт располагается<br />
либо по S-образной косой линии, либо по спирали<br />
к передней большеберцовой артерии, что может<br />
способствовать нарушению гемодинамики по шунту.<br />
Кроме того, возникает необходимость в шунте<br />
большей длины, что, при использовании для этих<br />
целей аутовены, не всегда возможно. Расположение<br />
шунта в подкожном тоннеле при его эстраанатомическом<br />
проведении по латеральной поверхности<br />
голени и бедра не предохраняет от травм и<br />
сдавливания.<br />
Выделение передней большеберцовой артерии<br />
предложенным нами способом позволяет избежать<br />
дополнительного хирургического доступа и<br />
снизить травматичность операции в целом. Кроме<br />
того, применение предложенного доступа позволяет<br />
расположить кондуит вдоль сосудистого пучка<br />
без перегибов, что особенно актуально при использовании<br />
синтетических сосудистых протезов<br />
(рис. 4).<br />
Зачастую, ввиду выраженного стено-окклюзи рую<br />
щего процесса, данные артерии не контрастируются<br />
при ангиографии даже при условии из проходимости.<br />
Таким образом, предлагаемый нами способ<br />
выделения передней большеберцовой артерии<br />
обеспечивает возможность ревизии всех артерий<br />
голени из одного хирургического доступа, что позволяет<br />
выполнить реваскуляризацию нескольких<br />
артерий, тем самым улучшить прогноз лечения.<br />
Выводы<br />
Предложенный нами хирургический доступ к<br />
передней большеберцовой артерии значительно<br />
снижает операционную травму, создает условия<br />
для надежной защиты шунта тканями и его гемодинамически<br />
выгодного расположения. Применение<br />
данного доступа сопровождается сокращением продолжительности<br />
операции и возможностью ревизии<br />
всех артерий голени из одного хирургического доступа,<br />
что позволяет рекомендовать данный доступ<br />
шунтирования единственной проходимой передней<br />
большеберцовой артерии для применения в рутинной<br />
практике ангиохирурга.<br />
6. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., et al. BASIL Trial Participants.<br />
Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL)<br />
trial: A survival prediction model to facilitateclinical decision making //<br />
J. Vasc. Surg. ― 2010. ― 51 (5). ― P. 52S-68S.<br />
7. Покровский А.В., Дан В.Н., Зотиков А.Е., и др. Что определяет<br />
успех артериальных реконструкций дистальнее паховой связки с<br />
точки зрения доказательной медицины? // Анналы хирургии. ―<br />
2008. ― 1. ― С. 22-26.<br />
8. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., и др. Отдаленные<br />
результаты открытых и эндоваскулярных операций в коррекции<br />
окклюзионно-стенотических поражений артерий бедренноподколенного<br />
сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия. ―<br />
2011. ― 17 (3). ― С. 59-62.<br />
9. Pennywell D.J., Tan T.W., Zhang W.W. Optimal management of<br />
infrainguinal arterial occlusive disease // Vascular Health and Risk<br />
Management. ― 2014. ― 10. ― С. 599-608.<br />
10. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных<br />
артерий. ― Киев: Здоров’я, 1979. ― 384 с.<br />
11. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом<br />
оперативной техники. ― М., 2000. ― 464 с.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 143<br />
УДК 616.728.3-018.3-089<br />
Ð.Ç. ÑÀËÈÕÎÂ, Ì.À. ×ÅÊÓÍÎÂ, Þ.À. ÏËÀÊÑÅÉ×ÓÊ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Øîâ ìåíèñêà. Ñðàâíåíèå ðåçóëüòàòîâ<br />
àðòðîñêîïè÷åñêèõ òåõíèê «âñå âíóòðè»<br />
è «ñíàðóæè âíóòðü»<br />
Ñàëèõîâ Ðàìèëü Çàóäàòîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íîãî îòäåëà, âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä,<br />
òåë. +7-917-285-28-28, å-mail: ramils@list.ru<br />
Ïëàêñåé÷óê Þðèé Àíòîíîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé ñîòðóäíèê íàó÷íîãî îòäåëà, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì îðòîïåäèè №1,<br />
òåë. +7-917-269-60-01<br />
×åêóíîâ Ìèõàèë Àëåêñàíäðîâè÷ - ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íîãî îòäåëà, âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä, òåë. +7-927-435-77-02<br />
Проведено сравнение результатов артроскопического шва мениска с использованием техник «снаружи внутрь» и «все<br />
внутри» у 25 пациентов со сроком наблюдения до 3-х лет. Из 14 пациентов, которым выполнен шов мениска методом<br />
«снаружи внутрь», несостоятельность возникла у 3 пациентов. При восстановлении мениска техникой «все внутри»<br />
успешные результаты достигнуты у 10 из 11 прооперированных пациентов. На результат операции влияют давностью<br />
травмы, возраст пациента, локализация и вид разрыва. Техника «все внутри» с использованием якорного фиксатора лучше<br />
подходит при повреждениях заднего рога мениска. Техника «снаружи внутрь» может быть выполнена при разрывах<br />
переднего рога и средней части мениска. Артроскопический шов мениска может и должен выполняться при всех возможных<br />
случаях, так как его сохранение является профилактикой развития артроза коленного сустава.<br />
Ключевые слова: шов мениска, артроскопия коленного сустава.<br />
R.Z. SALIKHOV, M.A. CHEKUNOV, Yu.A. PLAKSEYCHUK<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Meniscal sutures. Evaluation of the «all-inside» and<br />
«outside-in» arthroscopic techniques results<br />
Salikhov R.Z. - Cand. Med. Sc., senior researcher of the scientific department, orthopedic surgeon, tel. +7-917-285-28-28, å-mail: ramils@list.ru<br />
Plakseychuk Yu.A. - Cand. Med. Sc., leading member of the scientific department, Head of the orthopedic department, tel. +7-917-269-60-01<br />
Ñhekunov M.A. - junior researcher of the scientific department, orthopedic surgeon, tel. +7-927-435-77-02<br />
The article presents the evaluation of arthroscopic meniscal suture results using «all-inside» and «outside-in» techniques in<br />
25 patients with a follow-up of 3 years. In 14 patients who had «outside-in» technique the failures occurred in 3 patients. When «allinside»<br />
meniscus repair technique has been used, the successful results occurred in 10 of 11 operated patients. The results depend<br />
of the time from injury to surgery, the patient’s age, location and type of meniscus tear. The «all-inside» technique using the anchors is<br />
useful for posterior horn lesions of meniscus. The «outside-in» technique may be performed to the lesions of anterior horn and medium<br />
part of the meniscus. Arthroscopic repair of meniscus can be done for all possible cases, because preservation of meniscus is the<br />
prevention of the development of gonarthrosis.<br />
Key words: meniscal suture, arthroscopy of the knee joint.<br />
Несмотря на развитие артроскопии, резекция мениска<br />
по-прежнему остается наиболее распространенным<br />
видом эндоскопических вмешательств на<br />
коленном суставе. Публикации последних лет показали<br />
связь между удалением мениска и развитием<br />
остеоартроза. По данным ряда исследований установлено,<br />
что субтотальная резекция хотя бы одного<br />
мениска, особенного латерального, приводит к<br />
прогрессированию остеоартроза через 8-10 лет [1].<br />
Необходимость сохранения мениска, особенно у молодых<br />
пациентов, вытекает из его предназначения.<br />
Мениск служит дополнительной хрящевой прослой-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
144<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
кой, выполняющей амортизационную и стабилизирующие<br />
функции. Удаление части мениска может<br />
привести к уменьшению конгруэнтности суставных<br />
поверхностей, к проявлениям нестабильности, к появлению<br />
зон перегрузки суставного хряща. Поэтому<br />
важно, по возможности, провести органосохраняющее<br />
оперативное вмешательство [2]. Предложено<br />
ряд методик артроскопического шва мениска, которые<br />
можно разделить на 3 группы. Это техники<br />
«снаружи внутрь», «изнутри кнаружи» и «все внутри».<br />
Каждая из техник имеет свои преимущества и<br />
недостатки, которые требуют уточнения.<br />
Цель исследования ― оценить результаты артроскопического<br />
шва мениска с использованием<br />
техник «снаружи внутрь» и «все внутри».<br />
Материал и методы<br />
Под наблюдением находились 25 пациентов, которым<br />
в 2012-2015 гг. был выполнен шов мениска.<br />
Срок наблюдения составил до 3-х лет. Средний возраст<br />
пациентов составил 24 года (от 15 до 38), мужчин<br />
было 17, женщин ― 8. Давность травмы составила<br />
от 2 до 20 месяцев. У 23 пациентов выполнен<br />
шов медиального мениска, у 2 пациентов ― шов<br />
латерального мениска. У 2 пациентов, 14-ти и 15-<br />
ти лет, имелось сочетание повреждения медиального<br />
мениска с разрывом передней крестообразной<br />
связки. На первом этапе им был произведен шов<br />
мениска, восстановление передней крестообразной<br />
связки было выполнено по достижении 17 лет.<br />
Все 25 пациентов до операции были обследованы<br />
клинически и рентгенологически (стандартная<br />
рентгенография, МРТ исследование с использованием<br />
0,4 и 1,5 Тесловых томографов). Операцию<br />
начинали с артроскопической ревизии сустава,<br />
при выявлении повреждения мениска проводилась<br />
оценка возможности выполнения его шва и восстановления.<br />
При этом учитывали такие факторы,<br />
как тип разрыва (радиальный, продольный, горизонтальный,<br />
разрыв по типу «ручки лейки»), локализация<br />
(красная зона, белая зона, красно-белая<br />
зона), возраст, активность, наличие сопутствующего<br />
повреждения связочного аппарата и хряща. Шов<br />
выполняли при наличии продольного разрыва или<br />
повреждения по типу «ручки лейки», локализации<br />
в красной или красно-белой зоне. Зону разрыва<br />
мениска обрабатывали артроскопическим рашпилем.<br />
Шов мениска выполнялся техникой «снаружи<br />
внутрь» у 14 пациентов, или «все внутри» ―<br />
у 11 пациентов.<br />
Впервые технику «снаружи внутрь» предложил<br />
Johnson L.L. в 1995 году, мы использовали ее модифицированный<br />
вариант [3]. Под артроскопическим<br />
контролем спицей Киршнера делали прокол<br />
снаружи внутрь через капсулу сустава и мениск в<br />
зоне разрыва, подбирая оптимальное расположение.<br />
Затем вместо спицы Киршнера делали прокол<br />
иглой для внутривенной системы и проводили через<br />
нее нить, которую через медиальный порт зажимом<br />
выводили наружу, иглу удаляли. Рядом выполняли<br />
горизонтальный (на расстоянии 5-8 мм)<br />
или вертикальный прокол, и таким же образом выводили<br />
вторую нить. Обе нити завязывали между<br />
собой, протягивали внутрь через мениск так, чтобы<br />
узел оказался снаружи, откуда делали прокол. Узел<br />
срезали. Затем, с помощью колющей хирургической<br />
иглы, одну из нитей проводили в место выхода<br />
другой, оба конца нити завязывали, погружая<br />
под кожу. Процедуру повторяли по необходимости.<br />
Описанная техника не требует специальных игл<br />
со скользящей проволочной петлей и технически<br />
проще в выполнении. Операцию заканчивали иммобилизацией<br />
в ортезе на 3-4 нед. при небольших<br />
разрывах, и до 6 нед. ― при повреждении по типу<br />
«ручки лейки», с ограничением активного сгибания<br />
до 90 гр. и неполной осевой нагрузкой. Далее назначался<br />
курс реабилитационного лечения, аналогичный<br />
как при восстановлении после аутопластики<br />
передней крестообразной связки. Полная нагрузка<br />
разрешалась с 6 нед., спортивные нагрузки после<br />
6 мес.<br />
Технику «все внутри» использовали при разрывах<br />
заднего рога, там, где выполнение техники «снаружи<br />
внутрь» было затруднительно или рискованно,<br />
а также при повреждениях латерального мениска.<br />
В нашем исследовании использовались якорные<br />
фиксаторы Omnispan DePuy Mitec, обычно от 2 до 3<br />
на одну операцию. Данная методика хорошо представлена<br />
производителем [4]. Реабилитационный<br />
период обеих техник не отличался.<br />
Результаты<br />
Эффективность шва мениска в обеих группах оценивалась<br />
клинически и рентгенологически на сроке<br />
6 месяцев после операции (ближайший результат)<br />
и на сроке от 1 года до 3 лет (среднесрочный результат).<br />
К положительному клиническому результату<br />
отнесли пациентов, у которых отсутствовали<br />
жалобы, симптомы повреждений менисков (Мак<br />
Муррея, Байкова, Перельмана, Чаклина и т.п.)<br />
были отрицательные, и которые смогли вернуться<br />
к повседневной жизни. Несостоятельность шва мениска<br />
проявлялась сохранением или появлением<br />
вновь жалоб и симптомов повреждения мениска,<br />
у 2 пациентов, кроме того, наблюдался синовит.<br />
Все проявления возникли на сроке до 6 месяцев после<br />
операции. Данные представлены в таблице.<br />
У 3 пациентов было выполнено повторное артроскопическое<br />
вмешательство с резекцией мениска,<br />
после чего симптомы были купированы. Один пациент<br />
от оперативного лечения отказался.<br />
Кроме того, у 2 пациентов через 2 года после шва<br />
мениска была выполнена артроскопическая аутопластика<br />
передней крестообразной связки, что<br />
дало возможность оценить состояние менисков.<br />
Выявлено восстановление структуры мениска. Оба<br />
пациента были оперированы техникой «снаружи<br />
внутрь». Имелась корреляция результатов с давностью<br />
травмы (чем позже обращение, тем выше<br />
Таблица.<br />
Результаты клинического обследования пациентов после шва мениска на сроке 6 месяцев<br />
Вид шва мениска<br />
Количество<br />
пациентов<br />
Положительный<br />
результат<br />
Доля<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
Отрицательный<br />
результат<br />
Техника «снаружи<br />
внутрь»<br />
14 11 79% 3 21%<br />
Техника<br />
«все внутри»<br />
11 10 91% 1 9%<br />
Всего 25 21 84% 4 16%<br />
Доля
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 145<br />
вероятность повторного разрыва), с возрастом пациента<br />
(чем моложе, тем лучше условия для репарации),<br />
с локализацией разрыва (отрицательные<br />
результаты возникли у пациентов с повреждением<br />
в красно-белой зоне).<br />
Данные МРТ, проведенные у всех 25 пациентов до<br />
операции, позволили верифицировать повреждение<br />
соответствующего мениска, у 2 пациентов имелось<br />
повреждение передней крестообразной связки.<br />
У 9 пациентов проведено МРТ исследование после<br />
операции на сроках от 4 месяцев до 2 лет. Из<br />
них у 4 пациентов с отрицательным клиническим<br />
результатом, у 5 пациентов ― с положительным результатом.<br />
Во всех исследованиях отмечено наличие<br />
изменений структуры оперированного мениска,<br />
что не позволило однозначно оценить степень его<br />
восстановления.<br />
Обсуждение<br />
Использование обеих техник показало достаточно<br />
высокую долю положительных результатов (84%)<br />
со сроком наблюдения до 3 лет. По данным литературы,<br />
число повторных артроскопических вмешательств<br />
по поводу несостоятельности шва мениска<br />
колеблется от 20 до 10% [5-7]. В то же время доля<br />
артроскопических вмешательств при повреждении<br />
мениска, при которых выполняется его шов, растет<br />
и достигает в ведущих клиниках 50-60%. Большинство<br />
исследователей отмечают влияние давности<br />
травмы, возраста пациента, локализации разрыва<br />
[8]. Для улучшения результатов предложено использование<br />
фибринового сгустка, стволовых клеток,<br />
коллагеновой мембраны, однако их использование<br />
значительно увеличивает стоимость операции<br />
и в настоящее время малодоступно.<br />
Результаты использования техники «все внутри»<br />
в нашем исследовании оказались лучше, чем при<br />
использовании техники «снаружи внутрь». Это демонстрирует<br />
большую надежность использования<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Petty C.A. Does arthroscopic partial meniscectomy result in knee<br />
osteoarthritis? A systematic review with a minimum of 8 years’ followup<br />
/ C.A. Petty, J.H. Lubowitz // Arthroscopy. ― 2011. ― 27 (3). ―<br />
P. 419-24.<br />
2. Westermann R.W. Meniscal repair with concurrent anterior<br />
cruciate ligament reconstruction: operative success and patient<br />
outcomes at 6-year follow-up / R.W. Westermann et al. // Am. J.<br />
Sports Med. ― 2014. ― 42 (9). ― P. 2184-92.<br />
3. Johnson L.L. Meniscus repair: The outside ― in technique //<br />
Reconstructive Knee Surgery. ― Jackson D.W. (9 ed.) ― New York,<br />
Raven Press, 1995. ― P. 51-68.<br />
якорных фиксаторов. Техника «снаружи внутрь»<br />
лучше подходит для разрывов переднего рога и<br />
средней части мениска, техника «все внутри» для<br />
заднего рога. Также возможна комбинация обеих<br />
техник, особенно при разрывах по типу «ручки лейки»,<br />
но в данное исследование такие пациенты не<br />
вошли из-за небольшого их количества. Описаны<br />
специфические осложнения в виде миграции якорного<br />
фиксатора при технике «все внутри», нейропатия<br />
ветвей n. saphenous или n. peroneus при технике<br />
«снаружи внутрь», но у нас их не было.<br />
Реабилитационный период после шва мениска составляет<br />
2-4 месяца, что значительно больше, чем<br />
после его резекции. Однако большинство пациентов<br />
довольно легко соглашались на восстановительную<br />
операцию, осознавая важность сохранения мениска<br />
и принимая риски повторного вмешательства.<br />
Выводы<br />
Техника «все внутри» с использованием якорного<br />
фиксатора лучше подходит для повреждений заднего<br />
рога мениска. Техника «снаружи внутрь» не требует<br />
специфических фиксаторов и может быть выполнена<br />
при повреждениях переднего рога и средней части<br />
мениска. Также возможна комбинация обеих техник<br />
при больших разрывах. На результат оказывают влияние<br />
давность травмы, возраст пациента, локализация<br />
разрыва. Артроскопический шов мениска может<br />
и должен выполняться при всех возможных случаях,<br />
так как его сохранение является профилактикой развития<br />
артроза коленного сустава. Для выполнения<br />
шва мениска хирург должен иметь соответствующую<br />
подготовку и необходимый шовный материал, инструментарий<br />
и расходные материалы. Важным моментом<br />
является информирование пациентов о более<br />
длительном реабилитационном периоде и риске повторного<br />
вмешательства. Данные МРТ после операции,<br />
в настоящее время, не могут быть использованы<br />
для оценки состояния оперированного мениска.<br />
4. Mitek система реконструкции мениска / travm-net.ru/include/<br />
Mitek_shov_meniska.ppt<br />
5. Stein T. Longterm outcome after arthroscopic meniscal repair<br />
versus arthroscopic partial meniscectomy for traumatic meniscal tears /<br />
T. Stein et al. // Am. J. Sports Med. ― 2010. ― 38 (8). ― P. 1542-8.<br />
6. Tengrootenhuysen M. Longterm outcome after meniscal repair /<br />
M.Tengrootenhuysen et al. // Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc.<br />
― 2011. ― 19 (2). ― P. 236-41.<br />
7. Tsai A.M. Results of meniscal repair using a bioabsorbable screw /<br />
A.M. Tsai et al. // Arthroscopy. ― 2004. ― Jul. ― 20 (6). ― P. 586-90.<br />
8. Lyman S. Risk factors for meniscectomy after meniscal repair /<br />
S. Lyman et al. // Am. J. Sports Med. ― 2013. ― 41 (12). ― P. 2772-8.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
146<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616-089.5-035-053.4<br />
Ð.Ð. ÑÀÔÈÍ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Îïòèìèçàöèÿ cïèíàëüíîé àíåñòåçèè ó ïàöèåíòîâ<br />
äîøêîëüíîãî âîçðàñòà ïóòåì èñïîëüçîâàíèè<br />
ïðåäâàðèòåëüíîãî óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ<br />
Ñàôèí Ðóñòåì Ðàôèëüåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ ÎÐÈÒ <strong>№4</strong>, òåë. (843) 237-35-23, e-mail: safin_r.r@hotmail.com<br />
Две группы детей в возрасте 3-6 лет сравнивались после проведения спинальной анестезии (СА). Перед СА проводилась<br />
внутривенная анестезия кетамином (2 мг/кг) и диазепамом 0.15 мг/кг. Группа 1 состояла из 26 наблюдений, когда перед СА<br />
выполнялось ультразвуковое исследование. В группе 2 наблюдалось 29 пациентов при проведении СА без ультразвукового<br />
исследования. Среди пациентов группы 1 пос<strong>тп</strong>ункционный болевой синдром не наблюдался. Среди пациентов группы 2<br />
наблюдалось два случая головной боли и один случай поясничной боли (p
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 147<br />
барахноидальной пункции использовалась педиатрическая<br />
игла калибра 26G длиной 50 мм, после<br />
истечения ликвора интратекально вводился 0.5%<br />
бупивакаин в дозе 5-7,5 мг. В контрольной группе<br />
после проведения кетамин (2 мг⁄кг) - диазепамовой<br />
(0.15 мг⁄кг) анестезии пациентам по анатомическим<br />
ориентирам на уровне L 3-4<br />
также выполнялась<br />
спинальная пункция, педиатрическая игла калибра<br />
26G длиной 50 мм. После визуализации истечения<br />
ликвора субарахноидально вводился 0.5% бупивакаин<br />
в объеме 5-7.5 мг. В послеоперационном периоде<br />
сравнивалась частота затраченных попыток<br />
на проведение успешной пункции во время выполнения<br />
СА и частота проявления головных и поясничных<br />
болей. Статистический анализ проводился<br />
методом сопряженных таблиц (X 2 ) [3].<br />
самостоятельно в течение одной недели после выполненной<br />
пункции (p
148<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616-089.5-035<br />
Ð.Ð. ÑÀÔÈÍ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Ëåòàëüíîñòü ïîñëå íåéðîàêñèàëüíîé àíåñòåçèè<br />
Ñàôèí Ðóñòåì Ðàôèëüåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ ÎÐÈÒ <strong>№4</strong>, òåë. (843) 237-35-23, e-mail: safin_r.r@hotmail.com<br />
Смертность после переломов бедра у пожилых пациентов все еще составляет 8,4%. Пилотное исследование показало<br />
существенное снижение этого показателя, если используется односторонняя спинальная анестезия (СА) теплым 0.5%<br />
бупивакаином по сравнению с двухсторонней СА 0.5% неподогретым бупивакаином.<br />
Ключевые слова: спинальная анестезия, смертность, перелом бедра.<br />
R.R. SAPHIN<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Mortality after neuraxial anesthesia<br />
Saphin R.R. - D. Med. Sc., doctor of resuscitation and intensive care unit <strong>№4</strong>, tel. (843) 237-35-23, e-mail: safin_r.r@hotmail.com<br />
Mortality after hip fractures in the elderly patient population still remains 8,4%. A pilot study shows a significant decrease in this index,<br />
if unilateral spinal anesthesia (SA) with warm 0,5% bupivacaine is used as compared with bilateral SA with unwarm 0,5% bupivacaine.<br />
Key words: spinal anesthesia, mortality, hip fracture.<br />
Хотя использование регионарной анестезии связано<br />
с более низкими показателями летальности и<br />
меньшим числом легочных осложнений, 30-дневная<br />
летальность после переломов бедра у пожилых<br />
пока еще составляет 8,4% [1]. Предполагается, что<br />
можно потенциально предотвратить до половины<br />
послеоперационных смертей [2]. Основной причиной<br />
летальности считают избыточную распространенность<br />
сенсорного блока и высокую частоту<br />
развития артериальной гипотензии [3]. Полного<br />
единодушия в выборе оптимального протокола<br />
анестезии не существует. Есть приверженцы как<br />
многокомпонентной, так и регионарной анестезии<br />
в чистом виде [4].<br />
Цель ― оптимизация техники спинальной анестезии<br />
(СА) для повышения выживаемости пациентов.<br />
Материал и методы<br />
В рамках ретроспективного исследования за<br />
период 2013-2015 гг. изучалась внутригоспитальная<br />
летальность пациентов после хирургического<br />
лечения переломов шейки бедра и верхней<br />
трети бедренной кости. Хирургическое лечение<br />
заключалось в установке биполярного эндопротеза,<br />
либо гамма-штифта, на 2-3 день после получения<br />
травмы. Средний возраст пациентов составлял<br />
82,3±6,6 лет, из них 80% ― пожилые<br />
женщины. Анестезиологический риск ― ASA III.<br />
В основной группе наблюдались 223 пациента, у<br />
которых в положении на боку субарахноидально<br />
вводилось 1.5-2.0 мл 0.5% бупивакаина при<br />
температуре 37°С. В группе контроля наблюдались<br />
525 пациентов, у которых использовалась<br />
обычная техника СА с введением 2.0-2.5 мл 0.5%<br />
бупивакаина. Люмбальной пункции предшествовала<br />
инфузионная преднагрузка в объеме 1000-<br />
1500 мл. Ретроспективно изучались наркозные<br />
карты и фиксировались случаи внутригоспитальной<br />
летальности.<br />
При использовании традиционной СА летальные<br />
исходы были зарегистрированы в 22 (≈4,2%)<br />
случаях из 525, при использовании односторонней<br />
СА (ОСА) подогретым раствором анестетика —<br />
в 5 (≈2,2%) случаях из 223. Причинами смерти<br />
были острые инфаркты и ТЭЛА в соотношении<br />
≈1:4. Непараметрический статистический анализ<br />
по критерию χ 2 (хи-квадрат) показал достоверность<br />
различий полученных цифровых данных — χ 2 >3.84<br />
(р
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 149<br />
иннервации в незаблокированных зонах [5]. При<br />
выполнении гипобарической ОСА пациент укладывается<br />
на неповрежденную сторону и остается<br />
в таком положении до конца операции, что существенно<br />
сокращает время пребывания пациента<br />
в операционной и позволяет увеличить ее пропускную<br />
способность.<br />
Хотя результаты ретроспективного анализа послеоперационной<br />
летальности в нашем исследовании<br />
свидетельствуют о высокой эффективности<br />
предложенного метода, тем не менее, для создания<br />
серьезной доказательной базы с высокой степенью<br />
необходимо проведение многоцентровых исследований<br />
по этому вопросу.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Griffiths R. Management of proximal femoral fractures 2011: Association<br />
of Anaesthetists of Great Britain and Ireland / R. Griffits,<br />
J. Alper, A. Beckingsale et al. // Anaesthesia. ― 2012. ― Vol. 67. ―<br />
P. 85-98.<br />
2. Foss N. Mortality analysis in hip fracture patients: implications<br />
for design of future outcome trials / N. Foss, H. Kehlet // British Journal<br />
of Anaesthesia. ― 2005. ―Vol. 94. ― P. 24-29.<br />
3. Wood R.J. Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal<br />
femoral fracture repair: a retrospective, observational study of effects<br />
on blood pressure, fluid administration and perioperative anaemia<br />
/ R.J. Wood, S.M. Whit // Anaesthesia. ― 2011. ― Vol. 66. ―<br />
P. 1017-1022.<br />
4. Борисов Д.Б. Периоперационное обезболивание и кровесберегающие<br />
технологии при эндопротезировании крупных суставов:<br />
автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.20 / Борисов Дмитрий Борисович.<br />
― СПб, 2013. ― 35 с.<br />
5. Страшнов В.И. Адекватность сочетанной комбинированной<br />
спинально-эпидуральной анестезии при верхнеабдоминальных<br />
операциях / В.И. Страшнов, О.Н. Забродин, А.И. Бандар // Анестезиология<br />
и реаниматология. ― 2006. ― <strong>№4</strong>. ― С. 30.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
150<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.727.2-007.234-08<br />
Î.Â. ÒÅÏËÎÂ, Ð.Ô. ÌÀÑÃÓÒÎÂ, Ð.Ç. ÑÀËÈÕÎÂ, Ì.À. ×ÅÊÓÍÎÂ, Þ.À. ÏËÀÊÑÅÉ×ÓÊ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Ïëàçìà, îáîãàùåííàÿ òðîìáîöèòàìè, â ëå÷åíèè<br />
îñòåîàðòðîçà ïëå÷åâîãî ñóñòàâà ñ íàëè÷èåì<br />
îññèôèêàöèè îêðóæàþùèõ ìÿãêèõ òêàíåé<br />
Òåïëîâ Îëåã Âàäèìîâè÷ - ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. +7-905-038-30-30, e-mail: Leginaka911@gmail.com<br />
Ìàñãóòîâ Ðóñëàí Ôàðèäîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî öåíòðà,<br />
òåë. +7-950-314-02-93, e-mail: masgut@gmail.com<br />
×åêóíîâ Ìèõàèë Àëåêñàíäðîâè÷ - ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. +7-927-435-77-02, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Ñàëèõîâ Ðàìèëü Çàóäàòîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. +7-917-285-28-28, e-mail: ramils@list.ru<br />
Ïëàêñåé÷óê Þðèé Àíòîíîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, còàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. +7-917-269-60-02, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
В статье представлен один из методов лечения артрозов и артритов крупных и мелких суставов при помощи богатой<br />
тромбоцитами плазмы, выделенной из собственной крови пациента. Описан клинический случай. Показан результат применения<br />
метода в лечении артроза плечевого сустава с наличием оссификата параартикулярных мягких тканей, ограничением<br />
движений.<br />
Ключевые слова: плазма, обогащенная тромбоцитами, остеоартроз.<br />
O.V. TEPLOV, R.F. MASGUTOV, R.Z. SALIKHOV, M.A. CHEKUNOV, Yu.A. PLAKSEYCHUK<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Platelet-rich plasma in the treatment of osteoarthritis<br />
of the shoulder with ossification of the surrounding soft<br />
tissues<br />
Teplov O.V. - Junior Researcher, tel. +7-905-038-30-30, e-mail: Leginaka911@gmail.com<br />
Masgutov R.F. - Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Traumatology Center, tel. +7-950-314-02-93, e-mail: masgut@gmail.com<br />
Chekunov M.A. - Junior Researcher, tel. +7-927-435-77-02, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Salikhov R.Z. - Cand. Med. Sc., Researcher, tel. +7-917-285-28-28, e-mail: ramils@list.ru<br />
Plakseychuk Yu.A. - Cand. Med. Sc., Senior Researcher, tel. +7-917-269-60-02, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
The paper proposes a method of treatment of arthrosis and arthritis of large and small joints using platelet-rich plasma derived from<br />
the patient’s own blood. A clinical case is presented. The results are shown of applying the method in the treatment of osteoarthritis of<br />
the shoulder joint with the presence of para-articular soft tissue ossification, and restriction of motions.<br />
Key words: platelet-rich plasma, osteoarthritis.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
В последние годы в развитых странах, вследствие<br />
изменения образа жизни, питания, широкого распространения<br />
травм крупных и мелких суставов все<br />
чаще встречается остеоартроз.<br />
Остеоартро́з ― это дегенеративно-дистрофическое<br />
поражение крупных и мелких суставов, основной<br />
причиной которого является поражение хрящевой<br />
ткани суставных поверхностей, прилегающих друг<br />
к другу. Термин «остеоартроз» объединяет группу<br />
заболеваний, различающихся по этиологии, но<br />
обладающих сходными биологическими, морфологическими<br />
и клиническими исходами, в результате<br />
которых в патологический процесс вовлекается<br />
суставной хрящ, а также весь сустав, включая субхондральную<br />
кость, капсульно-связочный аппарат,<br />
синовиальную оболочку, параартикулярные мышцы<br />
и сухожилия [1].<br />
Поскольку поводом для обращения больного к<br />
врачу является боль, то на первом месте в лечении<br />
остеоартроза стоят нестероидные противовоспалительные<br />
препараты, назначаемые для снятия боли<br />
и воспаления. Однако они могут вызывать аллер-
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 151<br />
гические реакции, избыточную воспалительную реакцию<br />
после местного введения; их эффективность<br />
длится не более 3 месяцев, курс лечения составляет<br />
от 3 до 5-6 месяцев с обязательным применением<br />
повторных курсов.<br />
В качестве перспективного и безопасного биологического<br />
стимулятора, действующего на всю<br />
цепочку регенерации, в настоящее время предлагается<br />
метод: аутоплазматерапия ― введение плазмы,<br />
обогащенной тромбоцитами (ПОТб). Факторы<br />
роста, содержащиеся в тромбоцитах, стимулируют<br />
фибробласты к производству коллагена, гиалуроновой<br />
кислоты и эластина. Этот процесс приводит<br />
к выстраиванию нового межклеточного матрикса,<br />
росту мелких кровеносных сосудов, а это значит,<br />
что восстанавливаются обменные процессы, активизируется<br />
местный иммунитет, улучшается микроциркуляция<br />
и метаболизм в клетках, нормализуется<br />
тканевое дыхание. В результате улучшается<br />
структура хряща и синовиальной оболочки сустава,<br />
повышается ее тонус и эластичность, выравнивается<br />
рельеф. Синовиальная оболочка начинает вырабатывать<br />
синовий с нормальной концентрацией<br />
составляющих веществ, для оптимального питания<br />
суставного гиалинового хряща и приданию вязкоупругих<br />
свойств суставной жидкости [2].<br />
Представляем клиническое наблюдение. Женщина,<br />
56 лет. Диагноз: Деформирующий артроз правого<br />
плечевого сустава 2 ст. с выраженным болевым<br />
синдромом, значительным ограничением движений.<br />
Участок склерозирования (0.3 см) окружающих мягких<br />
тканей правого плечевого сустава. Правосторонний<br />
плечелопаточный периартрит 2 ст. (рис. 1).<br />
Рисунок 2.<br />
Рентгенограмма правого плечевого сустава<br />
после пяти инъекций богатой тромбоцитами<br />
плазмой<br />
Рисунок 3.<br />
Объем движений у пациентки в правом плечевом<br />
суставе через 2 года после проведенного<br />
лечения<br />
Рисунок 1.<br />
Рентгенограмма правого плечевого сустава с<br />
наличием оссификата на уровне большого бугорка<br />
плечевой кости до начала лечения<br />
Больной себя считает в течение 5-ти лет, когда<br />
впервые появились боли в области правого плечевого<br />
сустава, травму отрицает. Со временем стала<br />
отмечать ограничение движений в правом плечевом<br />
суставе, затруднение в отведении и сгибании<br />
в правом плечевом суставе, сопровождающееся болью.<br />
Лечилась консервативно, по месту жительства<br />
(массаж, ЛФК, физиолечение) с незначительным<br />
кратковременным положительным эффектом. На<br />
момент осмотра у пациентки имелась выраженная<br />
болезненность в правом плечевом суставе, движения<br />
в нем были резко ограничены. Отведение до<br />
70 град., сгибание до 90 град. Было принято решение<br />
о проведении пациентке курса аутоплазмотерапии<br />
плазмой, обогащенной тромбоцитами. Письменное<br />
согласие пациентки на проведение процедуры<br />
было получено.<br />
При помощи стандартного 10-ти кубового шприца<br />
у пациентки была взята кровь в объеме 10 мл.<br />
Кровь перелита в вакуумную пробирку с натрийгепариновым<br />
гелем (Improve). Пробирка помещена<br />
в отсек центрифуги. По стандартной методике<br />
[4], на скорости 3000 оборотов в минуту пробирка<br />
центрифугировалась в течение 10-ти минут. Из<br />
пробирки забрано 5 мл плазмы. После 3-х кратной<br />
обработки раствором антисептика области правого<br />
плечевого сустава, выполнено обкалывание триггерных<br />
точек раствором 0,5% новокаина. При помощи<br />
стандартного 5-ти кубового шприца произведена<br />
инъекция плазмы в правый плечевой сустав,<br />
параартикуллярные ткани, а также в непосред-<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
152<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ственной близости от оссификата. Данная процедура<br />
проводилась 5 раз с интервалами в 1 неделю.<br />
После 1-й процедуры, в течение 2-х дней пациентка<br />
отмечала незначительное усиление болей в области<br />
правого плечевого сустава, однако уже после 2 и<br />
3 процедур стала отмечать значительное снижение<br />
болей, увеличение объема движений в суставе. Параллельно<br />
с инъекциями пациентка, самостоятельно,<br />
в домашних условиях занималась разработкой<br />
движений в правом плечевом суставе.<br />
Через месяц после 5-й иньекции была выполнена<br />
контрольная Rg-графия, которая показала отсутствие<br />
оссификата в области большого бугорка<br />
правой плечевой кости (рис. 2, 3).<br />
Аутоплазматерапия плазмой, обогащенной тромбоцитами,<br />
в настоящее время является одной из<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения<br />
костно-суставного аппарата. — Л.: Медгиз, 1<strong>96</strong>1. — С. 81-85.<br />
2. МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней<br />
и проблем, связанных со здоровьем. В 3-х т. (в 4 книгах). ―<br />
10-е изд. ― Казань: Медицина, 2003. — 2438 с.<br />
эффективных и безопасных методик в лечении деформирующего<br />
артроза крупных и мелких суставов.<br />
В частности, при лечении артроза плечевого<br />
сустава, осложненного оссификацией окружающих<br />
мягких тканей, данный метод показал положительный<br />
результат. На контрольных рентгенограммах<br />
выявлено отсутствие оссификата параартикуллярных<br />
тканей области правого плечевого сустава. При<br />
осмотре пациентки через 2 года ― обьем движений<br />
в правом плечевом суставе составляет: сгибание ―<br />
до 160 град., разгибание ― до 70 град. Отведение<br />
― до 170 град., приведение ― до 40 град.<br />
Таким образом, лечение плазмой, обогащенной<br />
тромбоцитами, остеоартрозов является методом выбора<br />
наравне или в комбинации с другими, стандартными<br />
способами лечения данной патологии.<br />
3. Питулов А.Г., Хабибьянов Р.Я., Ахмеров Ф.Р. Аутостимуляция<br />
регенеративных процессов при лечении артрозов крупных суставов<br />
нижних конечностей богатой тромбоцитами аутоплазмой:<br />
Пособие для врачей. ― Казань, 2012.<br />
4. Иммунология: практикум: учеб. пособие / Л.В. Ковальчук<br />
и др. ― 2010. ― 176 с<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 153<br />
УДК 614.86<br />
Ð.Ð. ÒÈÌÅÐØÈÍ, Â.È. ÀÉÄÀÐÎÂ, Â.È. ÊÐÀÑÈËÜÍÈÊÎÂ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Äèíàìèêà êîëè÷åñòâà è ñòðóêòóðû ïîñòóïèâøèõ áîëüíûõ,<br />
ïîñòðàäàâøèõ â äîðîæíî-òðàíñïîðòíûõ ïðîèñøåñòâèÿõ<br />
çà 2010-2015 ãîäû ïî äàííûì ÐÊÁ ÌÇ ÐÒ<br />
Òèìåðøèí Ðóñòåì Ðàøèòîâè÷ - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ìåäèöèíñêîé ñòàòèñòèêè, òåë. +7-987-236-54-13, e-mail: 2365413@mail.ru<br />
Àéäàðîâ Âëàäèìèð Èðåêîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ËÔÊ,<br />
òåë. +7-987-2<strong>96</strong>-59-41, e-mail: aidarov_vladimir@mail.ru<br />
Êðàñèëüíèêîâ Âëàäèìèð Èâàíîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 237-35-23,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Представлены результаты аналитического исследования пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях,<br />
поступивших на стационарное лечение РКБ МЗ РТ. Проведен анализ структуры и локализации травм согласно МКБ-10.<br />
Проведена дифференциация пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях по полу и месту проживания за последние<br />
шесть лет. Приведенные в статье цифровые показатели дают возможность проводить статистические и аналитические<br />
работы и делать соответствующие выводы по полученным данным.<br />
Ключевые слова: дорожно-транспортные происшествия, автодорожные травмы, госпитализация.<br />
R.R. TIMERSHIN, V.I. AYDAROV, V.I. KRASILNIKOV<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Dynamics of the number and structure of patients injured<br />
in road accidents over the period 2010-2015 admitted<br />
in Republican Clinical Hospital of the MH of RT<br />
Timershin R.R. - Head of the Department of Medical Statistics, tel. +7-987-236-54-13, e-mail: 2365413@mail.ru<br />
Aydarov V.I. - Cand. Med. Sc., Senior Researcher, Head of the Department of Exercise Therapy, tel. +7-987-2<strong>96</strong>-59-41,<br />
e-mail: aidarov_vladimir@mail.ru<br />
Krasilnikov V.I. - D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher, tel. (843) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
The results of an analytical study are presented of traffic accidents victims admitted for inpatient treatment to the Republican Clinical<br />
Hospital of the Republic of Tatarstan. The structure and location of injuries are analyzed according to the International Classification of<br />
Diseases-10. The differentiation of the victims of road traffic accidents by gender and place of residence for the past six years is carried<br />
out. The quantitative indicators given in the article make it possible to carry out statistical and analytical work and draw the appropriate<br />
conclusions from the data.<br />
Key words: traffic accidents, road injuries, hospitalization.<br />
Дорожно-транспортная аварийность ежегодно<br />
наносит экономике России колоссальный экономический<br />
ущерб, который составляет порядка 2,5%<br />
валового внутреннего продукта и сопоставим с<br />
вкладом в него отдельных отраслей национальной<br />
экономики [1-3]. В 2009 году под эгидой ООН и по<br />
инициативе Российской Федерации в Москве проведена<br />
первая Всемирная конференция по безопасности<br />
дорожного движения, на которой было<br />
предложено объявить 2011-2020 гг. десятилетием<br />
действий по обеспечению безопасности дорожного<br />
движения [4-7]. В условиях стационара Республиканской<br />
клинической больницы Министерства здравоохранения<br />
Республики Татарстан» (далее РКБ)<br />
проведено исследование структуры и локализации<br />
травм, дифференциация пострадавших в дорожнотранспортных<br />
происшествиях (далее ДТП) по полу<br />
и месту проживания за последние шесть лет.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
154<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Таблица 1.<br />
Количество больных травматологического профиля, пролеченных в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в<br />
2010-2015 гг.<br />
Показатель Всего 2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Число получивших<br />
травмы, доставленных<br />
в травмоцентр, всего<br />
Темп прироста<br />
в 2015 г. к 2010 г.<br />
45195 5547 5810 6600 9718 9862 7658 38,1<br />
3974 609 646 703 797 699 520 -14,6<br />
из них детей 11909 1189 1300 1453 2707 3111 2149 80,7<br />
% числа детей 26,4 21,4 22,4 22,0 27,9 31,5 28,1<br />
В том числе пострадавших<br />
в ДТП, всего<br />
% 8,8 11,0 11,1 10,7 8,2 7,1 6,8<br />
из них детей 415 56 73 70 80 92 44 -21,4<br />
% 0,9 1,0 1,3 1,1 0,8 0,9 0,6<br />
Количество больных травматологического профиля,<br />
пролеченных в РКБ в 2010-2015 гг. представлено<br />
в таблице 1.<br />
По данным таблицы 1, в 2015 году по сравнению с<br />
2010 годом отмечается увеличение на 38,1% общего<br />
количества больных травматологического профиля,<br />
в том числе количество детей пролеченных<br />
от травм увеличилось в 1,8 раз. В то же время отмечается<br />
уменьшение на 14,6% количества больных<br />
пострадавших в ДТП, при этом количеств детей пострадавших<br />
в ДТП уменьшилось на 21,4%.<br />
По данным таблиц 2 и 3, всего за 2010-2015 гг.<br />
в стационарные отделения РКБ с травмами в результате<br />
ДТП поступило 3974 человека, из них мужчин<br />
― 61,8%, женщин ― 38,2%. От общего числа<br />
всех поступивших 53,3% составили жители г. Казани.<br />
При этом удельный вес лиц мужского пола из<br />
г. Казани составил 56,2%. Среди всех поступивших<br />
как из городской, так и из сельской местности Республики<br />
Татарстан, преобладали лица мужского<br />
пола (соответственно 63,8 и 71,3%).<br />
По локализации травм ― пациентов с различными<br />
травмами головы (S00-S09 по МКБ-10) были госпитализированы<br />
28,2% от общего числа всех госпитализированных<br />
с автодорожными травмами. Из<br />
них 61,1% были мужчины. При этом доля жителей<br />
г. Казани составила 30,2%, из них 55,5% ― мужчины.<br />
Удельный вес пострадавших из села составил<br />
25,5%, из них мужчин ― 71,2%. Из других регионов<br />
пролечено 28,5%, доля мужчин составила 59,3%.<br />
В динамике количество больных с травмами головы<br />
уменьшилось более чем в 1,7 раза, в основном за<br />
счет мужчин.<br />
От общего числа всех травм доля травм шеи<br />
(S10-S19) составили 3,5%. Из них мужчин ― 56,4%.<br />
В том числе из г. Казани поступило 44,3% от числа<br />
лиц данного контингента, из сельской местности ―<br />
до 33,6%, соответственно. В динамике количество<br />
больных с травмами шеи уменьшилось более чем<br />
в 1,8 раза, в основном за счет мужского населения,<br />
проживающего в г. Казани и городской местности<br />
РТ.<br />
В числе всех видов травм, травмы грудной клетки<br />
(S20-S29) составили 10,1%. Из них было 63,0%<br />
мужчин. В том числе из г. Казани было госпитализировано<br />
7,9% от числа всех госпитализированных<br />
с дорожно-транспортных происшествий. В том числе:<br />
из городской местности, кроме г. Казани, было<br />
госпитализировано 10,5% от числа госпитализированных,<br />
среди них мужчины составили 59,0%. Из<br />
сельской местности было госпитализировано 8,5%<br />
от числа лиц данного контингента. Из других ре-<br />
гионов было госпитализировано до 13,0% от числа<br />
лиц данного контингента из других регионов.<br />
В динамике количество больных с травмами грудной<br />
клетки увеличилось на 20%, в том числе женщин<br />
жителей г. Казани, но в основном за счет мужчин,<br />
проживающих в сельской местности РТ в 1,8 раза.<br />
В числе всех видов травм доля пострадавших<br />
с травмами живота, нижней части спины, поясничного<br />
отдела позвоночника и таза (S30-S39) составила<br />
11,7%. Среди них доля мужчин составила<br />
53,2%. В том числе из г. Казани было госпитализировано<br />
11,1% от общего числа всех госпитализированных<br />
с ДТП из г. Казани, среди них преобладали<br />
лица женского пола, 26,5% от всех поступивших<br />
с данными видами травм составляли жители села,<br />
среди жителей других регионов преобладали женщины.<br />
В динамике количество больных с травмами<br />
туловища уменьшилось на 19,7%, при этом среди<br />
мужчин снижение составило в 1,8 раза, за счет<br />
мужского населения, проживающего в г. Казани и<br />
городской местности РТ, а среди женщин отмечено<br />
увеличение больных на 26,1%, в основном за счет<br />
жительниц г. Казани ― 38,5% и других регионов.<br />
Доля лиц с травмами плечевого сустава, проходивших<br />
стационарное лечение, (S40-S49) составила<br />
8,3% от всех видов автодорожных травм, из них<br />
преобладали лица мужского пола ― 56,7%, в большинстве<br />
(57,1%) жители г. Казани, треть от всех<br />
поступивших с данным видом травм составляли<br />
жители села, доля женщин среди жителей других<br />
регионов составила 55,6%. В динамике количество<br />
больных с травмами плечевого сустава уменьшилось<br />
более чем в 2 раза.<br />
В числе всех видов автодорожных травм, у лиц,<br />
проходивших стационарное лечение, с травмами<br />
локтя и предплечья (S50-S59) было госпитализировано<br />
до 2,9%, из них преобладали лица мужского<br />
пола ― 66,1%, в большинстве (69,7%) жители<br />
г. Казани. В динамике количество больных с травмами<br />
локтя и предплечья увеличилось на 14,3%,<br />
в основном за счет мужчин.<br />
В числе всех видов автодорожных повреждений<br />
травмы запястья и кисти (S60-S69) составили 1,2%,<br />
из них ¾ были мужчины, проживающие в основном<br />
в городской местности, но среди пострадавших<br />
с данным видом травм, проживающих в других регионах,<br />
доля женщин составила 66,7%. В динамике<br />
количество больных с травмами запястья и кисти<br />
уменьшилось на 14,3%, в основном за счет мужчин,<br />
проживающих в городской местности РТ.<br />
В числе всех видов автодорожных травм, травмы<br />
области тазобедренного сустава и бедра (S70-S79)<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 155<br />
Таблица 2.<br />
Распределение больных, получивших ДТП, по локализации травмы, полу и месту проживания за 2010-2015 гг.<br />
Всего травм от ДТП<br />
М % Ж %<br />
из них<br />
травмы головы (S00-S09) травмы шеи (S10-S19) травмы грудной клетки (S20-S29)<br />
% М % Ж %<br />
Показатель<br />
Всего<br />
Всего<br />
Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж %<br />
Всего в<br />
т.ч.<br />
3974 2456 61,8 1518 38,2 1120 28,2 684 61,1 436 38,9 140 3,5 79 56,4 61 43,6 400 10,1 252 63,0 148 37,0<br />
из Казани<br />
2118 1191 56,2 927 43,8 640 30,2 355 55,5 285 44,5 62 2,9 30 48,4 32 51,6 222 10,5 131 59,0 91 41,0<br />
из<br />
городской<br />
местности<br />
РТ<br />
478 305 63,8 173 36,2 122 25,5 81 66,4 41 33,6 24 5,0 15 62,5 9 37,5 51 10,7 29 56,9 22 43,1<br />
из<br />
сельской<br />
местности<br />
РТ<br />
1171 835 71,3 336 28,7 299 25,5 213 71,2 86 28,8 47 4,0 29 61,7 18 38,3 100 8,5 77 77,0 23 23,0<br />
207 125 60,4 82 39,6 59 28,5 35 59,3 24 40,7 7 3,4 5 71,4 2 28,6 27 13,0 15 55,6 12 44,4<br />
из них<br />
травмы живота, нижней части спины,<br />
поясничного отдела позвоночника и таза<br />
(S30-S39)<br />
травмы плечевого сустава<br />
(S40-S49)<br />
травмы локтя и предплечья<br />
(S50-S59)<br />
травмы запястья и кисти<br />
(S60-S69)<br />
из других<br />
регионов<br />
Показатель<br />
Всего<br />
% М % Ж % Всего % М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего % М % Ж %<br />
Всего в<br />
т.ч.<br />
464 11,7 247 53,2 217 46,8 330 8,3 187 56,7 143 43,3 115 2,9 76 66,1 39 33,9 47 1,2 35 74,5 12 25,5<br />
из Казани<br />
236 11,1 103 43,6 133 56,4 188 8,9 106 56,4 82 43,6 66 3,1 46 69,7 20 30,3 23 1,1 17 73,9 6 26,1<br />
из<br />
городской<br />
местности<br />
РТ<br />
72 15,1 41 56,9 31 43,1 30 6,3 15 50,0 15 50,0 5 1,0 3 60,0 2 40,0 7 1,5 6 85,7 1 14,3<br />
из<br />
сельской<br />
местности<br />
РТ<br />
123 10,5 87 70,7 36 29,3 103 8,8 62 60,2 41 39,8 39 3,3 24 61,5 15 38,5 14 1,2 11 78,6 3 21,4<br />
из других<br />
регионов<br />
33 15,9 16 48,5 17 51,5 9 4,3 4 44,4 5 55,6 5 2,4 3 60,0 2 40,0 3 1,4 1 33,3 2 66,7<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
156<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Выводы<br />
1. За период 2010-2015 гг. в структуре всех локализаций<br />
травм от ДТП наблюдается тенденция роста<br />
доли пострадавших с сочетанными травмами в<br />
2,3 раза. Рост показателя произошел в основном за<br />
счет увеличения доли жителей городской и сельской<br />
местности РТ обоего пола.<br />
2. За указанный период на 20% увеличилась доля<br />
пострадавших с травмами грудной клетки. В основном<br />
это мужчины, проживающие в сельской местности<br />
РТ.<br />
3. На 14,3% увеличилась доля пострадавших с<br />
травмами локтя и предплечья. Из них 69,7% за счет<br />
мужчин, проживающих в г. Казани.<br />
4. В 2015 г. уменьшение числа пострадавших с<br />
травмами живота, нижней части спины, поясничного<br />
отдела позвоночника и таза составило 19,7% от<br />
числа пострадавших данной локализации травм в<br />
2010 г., а более интенсивно снижение данного показателя<br />
отмечено среди мужчин г. Казани и городской<br />
местности РТ ― в 1,8 раза. Но при этом отмечен<br />
рост показателя на 26,1% среди лиц женского<br />
пола, проживающих в г. Казани и других регионах.<br />
5. В 3,3 раза уменьшилось количество пострадавших<br />
с травмами голеностопного сустава и стопы,<br />
при этом во всех категориях пострадавших женщипродолжение<br />
таблицы 2<br />
из них<br />
сочетанные травмы (Т00, Т01, Т02, Т04,<br />
Т05, Т06, Т07)<br />
травмы области голеностопного<br />
сустава и стопы (S90-S99)<br />
травмы колена и голени (S80-S89)<br />
травмы области тазобедренного<br />
сустава и бедра (S70-S79)<br />
% М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж %<br />
% М % Ж % Всего<br />
Показатель<br />
Всего<br />
227 5,7 134 59,0 93 41,0 368 9,3 260 70,7 108 29,3 59 1,5 44 74,6 15 25,4 704 17,7 458 65,1 246 34,9<br />
Всего в<br />
т.ч.<br />
105 5,0 48 45,7 57 54,3 212 10,0 137 64,6 75 35,4 38 1,8 28 73,7 10 26,3 326 15,4 190 58,3 136 41,7<br />
из Казани<br />
35 7,3 25 71,4 10 28,6 32 6,7 22 68,8 10 31,3 5 1,0 3 60,0 2 40,0 95 19,9 65 68,4 30 31,6<br />
из<br />
городской<br />
местности<br />
РТ<br />
74 6,3 51 68,9 23 31,1 105 9,0 85 81,0 20 19,0 15 1,3 12 80,0 3 20,0 252 21,5 184 73,0 68 27,0<br />
из<br />
сельской<br />
местности<br />
РТ<br />
13 6,3 10 76,9 3 23,1 19 9,2 16 84,2 3 15,8 1 0,5 1 100,0 0 0,0 31 15,0 19 61,3 12 38,7<br />
из<br />
других<br />
регионов<br />
составили 5,7% от общего числа всех локализаций<br />
автотранспортных травм у стационарных больных.<br />
Из них жителей г. Казани было 46,3% от общего<br />
числа травм данной локализации или 5,0% от всех<br />
травм у данной группы населения, женщин жителей<br />
г. Казани было 54,3%. Жителей села было госпитализировано<br />
32,6%, что составило 6,3% от всех<br />
локализаций травм у этой категории пострадавших.<br />
В динамике количество больных с травмами тазобедренного<br />
сустава и бедра уменьшилось на 17,5%.<br />
В числе всех видов автодорожных травм, травмы<br />
колена и голени (S80-S89) составляли 9,3%, из<br />
них жителей г. Казани ― 57,6%, жителей села ―<br />
28,5%, жителей других городов ― 8,6% и регионов<br />
― 5,2%. При этом абсолютное большинство составили<br />
мужчины. В динамике количество больных с<br />
травмами колена и голени уменьшилось на 29,7%,<br />
в основном за счет мужчин, проживающих в г. Казани<br />
и сельской местности РТ, на 30,4 и 42,9% соответственно.<br />
В числе всех пострадавших с автодорожными<br />
травмами, травмы области голеностопного сустава<br />
и стопы (S90-S99) составили 1,5%, из них жителей<br />
г. Казани было 64,4%, преимущественно лица мужского<br />
пола. В динамике количество больных с травмами<br />
голеностопного сустава и стопы уменьшилось<br />
в 3,3 раза, в основном за счет мужчин, проживающих<br />
в городской местности РТ, и женщин.<br />
В числе всех видов автодорожных травм пострадавших<br />
с сочетанными травмами (T00, T01, T02,<br />
T04, T05, T06, T07) было 17,7%, из них удельный<br />
вес жителей г. Казани составил 46,3%, что соответствовало<br />
15,4% от общего числа госпитализированных<br />
со всеми локализациями автодорожных травм.<br />
В том числе 65,1% ― мужчин и 34,9% ― женщин.<br />
В динамике количество больных с сочетанными<br />
травмами увеличилось более чем в 1,8 раза. В целом<br />
среди мужчин рост составил 2,3 раза, а среди<br />
мужчин, проживающих в городской и сельской<br />
местности РТ, в 2,8 и 3,7 раза соответственно. Среди<br />
женщин рост составил 35,1%, также в основном<br />
за счет женщин, проживающих в городской и сельской<br />
местности РТ.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 157<br />
Таблица 3.<br />
Динамика количества больных, пострадавших в ДТП, по локализации травмы, полу и месту проживания за 2010-2015 гг.<br />
Всего<br />
в т.ч.<br />
из Казани<br />
из<br />
городской<br />
местности<br />
РТ<br />
из<br />
сельской<br />
местности<br />
РТ<br />
Всего<br />
в т.ч.<br />
из Казани<br />
из<br />
городской<br />
местности<br />
РТ<br />
из<br />
сельской<br />
местности<br />
РТ<br />
Показатель<br />
Всего<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Травмы головы (S00-S09) Травмы головы (S00-S09) Травмы головы (S00-S09) Травмы головы (S00-S09) Травмы головы (S00-S09) Травмы головы (S00-S09)<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж %<br />
195 32 138 35,3 57 26,1 188 29,1 114 29,1 74 29,1 217 30,9 123 28,5 94 34,6 228 28,6 134 27,1 94 31 179 25,6 107 24,9 72 26,7 113 21,7 68 21,3 45 22,4<br />
101 31,8 66 35,7 35 26,3 107 31,8 66 33,3 41 29,7 137 33,7 70 30,2 67 38,3 140 29,9 72 27,7 68 32,7 90 26,5 43 23,8 47 29,6 65 26,1 38 28,1 27 23,7<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
27 32,5 22 35,5 5 23,8 17 23,9 7 17,5 10 32,3 23 26,7 15 28,3 8 24,2 25 28,1 20 31,7 5 19,2 19 21,8 13 25 6 17,1 11 17,7 4 11,4 7 25,9<br />
61 33,2 46 35,7 15 27,3 52 27,1 36 27,9 16 25,4 46 25 31 24 15 27,3 50 25,3 35 23,8 15 29,4 56 24,8 41 24,7 15 25 34 18,2 24 17,8 10 19,2<br />
6 25 4 26,7 2 22,2 12 25,5 5 20 7 31,8 11 42,3 7 41,2 4 44,4 13 31 7 29,2 6 33,3 14 30,4 10 33,3 4 25 3 13,6 2 14,3 1 12,5<br />
из<br />
других<br />
регионов<br />
Показатель<br />
Всего<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Травмы шеи (S10-S19) Травмы шеи (S10-S19) Травмы шеи (S10-S19) Травмы шеи (S10-S19) Травмы шеи (S10-S19) Травмы шеи (S10-S19)<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж %<br />
26 4,3 13 3,3 13 6 28 4,3 19 4,8 9 3,5 26 3,7 19 4,4 7 2,6 25 3,1 12 2,4 13 4,3 21 3 13 3 8 3 14 2,7 3 0,9 11 5,5<br />
12 3,8 4 2,2 8 6 12 3,6 7 3,5 5 3,6 16 3,9 13 5,6 3 1,7 12 2,6 3 1,2 9 4,3 6 1,8 3 1,7 3 1,9 4 1,6 0 4 3,5<br />
4 4,8 3 4,8 1 4,8 6 8,5 6 15 0 6 7 3 5,7 3 9,1 3 3,4 2 3,2 1 3,8 4 4,6 1 1,9 3 8,6 1 1,6 0 1 3,7<br />
9 4,9 6 4,7 3 5,5 9 4,7 5 3,9 4 6,3 3 1,6 3 2,3 0 9 4,5 6 4,1 3 5,9 8 3,5 6 3,6 2 3,3 9 4,8 3 2,2 6 11,5<br />
1 4,2 0 1 11,1 1 2,1 1 4 0 1 3,8 0 1 11,1 1 2,4 1 4,2 0 3 6,5 3 10 0 0 0 0<br />
Всего<br />
в т.ч.<br />
из Казани<br />
из<br />
городской<br />
местности<br />
РТ<br />
из<br />
сельской<br />
местности<br />
РТ<br />
из<br />
других<br />
регионов<br />
из<br />
других<br />
регионов<br />
Показатель<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Травмы грудной клетки<br />
(S20-S29)<br />
Травмы грудной клетки (S20-S29)<br />
Травмы грудной клетки<br />
(S20-S29)<br />
Травмы грудной клетки (S20-S29) Травмы грудной клетки (S20-S29)<br />
Травмы грудной клетки<br />
(S20-S29)<br />
Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж %<br />
45 7,4 28 7,2 17 7,8 55 8,5 32 8,2 23 9,1 61 8,7 43 10 18 6,6 99 12,4 66 13,4 33 10,9 86 12,3 49 11,4 37 13,7 54 10,4 34 10,7 20 10<br />
23 13 7 10 7,5 28 14 7,1 14 10,1 33 22 9,5 11 6,3 61 40 15,4 21 10,1 52 29 16 23 14,5 25 13 9,6 12 10,5<br />
7 4 6,5 3 14,3 9 6 15 3 9,7 13 8 15,1 5 15,2 10 5 7,9 5 19,2 7 3 5,8 4 11,4 5 3 8,6 2 7,4<br />
12 9 7 3 5,5 13 9 7 4 6,3 13 12 9,3 1 1,8 20 16 10,9 4 7,8 20 14 8,4 6 10 22 17 12,6 5 9,6<br />
3 2 13,3 1 11,1 5 3 12 2 9,1 2 1 5,9 1 11,1 8 5 20,8 3 16,7 7 3 10 4 25 2 1 7,1 1 12,5<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
158<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
продолжение таблицы 3<br />
Показатель<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Травмы живота, нижней части<br />
спины, поясничного отдела<br />
позвоночника и таза (S30-S39)<br />
Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
Травмы живота, нижней части<br />
спины, поясничного отдела<br />
позвоночника и таза (S30-S39)<br />
% М % Ж % Всего<br />
Травмы живота, нижней части<br />
спины, поясничного отдела<br />
позвоночника и таза (S30-S39)<br />
% М % Ж % Всего<br />
Травмы живота, нижней части<br />
спины, поясничного отдела<br />
позвоночника и таза (S30-S39)<br />
% М % Ж % Всего<br />
Травмы живота, нижней части<br />
спины, поясничного отдела<br />
позвоночника и таза (S30-S39)<br />
Травмы живота, нижней части<br />
спины, поясничного отдела<br />
позвоночника и таза (S30-S39)<br />
% М % Ж %<br />
Всего в т.ч. 66 10,8 43 11 23 10,6 77 11,9 44 11,2 33 13 90 12,8 39 9 51 18,8 89 11,2 52 10,5 37 12,2 89 12,7 45 10,5 44 16,3 53 10,2 24 7,5 29 14,4<br />
из Казани 32 10,1 19 10,3 13 9,8 34 10,1 18 9,1 16 11,6 52 12,8 21 9,1 31 17,7 48 10,3 19 7,3 29 13,9 44 12,9 18 9,9 26 16,4 26 10,4 8 5,9 18 15,8<br />
из городской<br />
местности РТ<br />
11 13,3 8 12,9 3 14,3 11 15,5 5 12,5 6 19,4 14 16,3 7 13,2 7 21,2 14 15,7 13 20,6 1 3,8 18 20,7 8 15,4 10 28,6 4 6,5 0 4 14,8<br />
из сельской<br />
местности РТ<br />
из других<br />
регионов<br />
20 10,9 14 10,9 6 10,9 23 12 17 13,2 6 9,5 20 10,9 8 6,2 12 21,8 21 10,6 18 12,2 3 5,9 22 9,7 17 10,2 5 8,3 17 9,1 13 9,6 4 7,7<br />
3 12,5 2 13,3 1 11,1 9 19,1 4 16 5 22,7 4 15,4 3 17,6 1 11,1 6 14,3 2 8,3 4 22,2 5 10,9 2 6,7 3 18,8 6 27,3 3 21,4 3 37,5<br />
Показатель<br />
% М % Ж % Всего<br />
Всего<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Травмы плечевого сустава<br />
(S40-S49)<br />
Травмы плечевого сустава<br />
(S40-S49)<br />
% М % Ж % Всего % М % Ж % Всего<br />
Травмы плечевого сустава<br />
(S40-S49)<br />
% М % Ж % Всего<br />
Травмы плечевого сустава<br />
(S40-S49)<br />
% М % Ж % Всего<br />
Травмы плечевого сустава<br />
(S40-S49)<br />
% М % Ж % Всего<br />
Травмы плечевого сустава<br />
(S40-S49)<br />
% М % Ж %<br />
Всего в т.ч. 59 9,7 33 8,4 26 11,9 55 8,5 29 7,4 26 10,2 60 8,5 38 8,8 22 8,1 64 8 36 7,3 28 9,2 63 9 35 8,2 28 10,4 29 5,6 16 5 13 6,5<br />
из Казани 33 10,4 18 9,7 15 11,3 31 9,2 17 8,6 14 10,1 35 8,6 19 8,2 16 9,1 36 7,7 20 7,7 16 7,7 36 10,6 21 11,6 15 9,4 17 6,8 11 8,1 6 5,3<br />
из городской<br />
местности РТ<br />
8 9,6 6 9,7 2 9,5 4 5,6 2 5 2 6,5 5 5,8 3 5,7 2 6,1 5 5,6 1 1,6 4 15,4 4 4,6 1 1,9 3 8,6 4 6,5 2 5,7 2 7,4<br />
из сельской<br />
местности РТ<br />
16 8,7 9 7 7 12,7 19 9,9 10 7,8 9 14,3 19 10,3 16 12,4 3 5,5 19 9,6 12 8,2 7 13,7 22 9,7 12 7,2 10 16,7 8 4,3 3 2,2 5 9,6<br />
из других<br />
регионов<br />
2 8,3 0 2 22,2 1 2,1 0 1 4,5 1 3,8 0 1 11,1 4 9,5 3 12,5 1 5,6 1 2,2 1 3,3 0 0 0 0<br />
Показатель<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Травмы локтя и предплечья<br />
(S50-S59)<br />
Травмы локтя и предплечья<br />
(S50-S59)<br />
Травмы локтя и предплечья<br />
(S50-S59)<br />
Травмы локтя и предплечья<br />
(S50-S59)<br />
Травмы локтя и предплечья<br />
(S50-S59)<br />
Травмы локтя и предплечья<br />
(S50-S59)<br />
Всего % М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж %<br />
Всего в т.ч. 14 2,3 9 2,3 5 2,3 18 2,8 14 3,6 4 1,6 18 2,6 10 2,3 8 2,9 24 3 14 2,8 10 3,3 25 3,6 17 4 8 3 16 3,1 12 3,8 4 2<br />
из Казани 8 2,5 5 2,7 3 2,3 13 3,9 10 5,1 3 2,2 12 2,9 8 3,4 4 2,3 15 3,2 10 3,8 5 2,4 9 2,6 6 3,3 3 1,9 9 3,6 7 5,2 2 1,8<br />
из городской<br />
местности<br />
РТ<br />
из сельской<br />
местности<br />
РТ<br />
из других<br />
регионов<br />
0 0 0 0 0 0 1 1,2 0 1 3 2 2,2 1 1,6 1 3,8 2 2,3 2 3,8 0 0 0 0<br />
6 3,3 4 3,1 2 3,6 4 2,1 3 2,3 1 1,6 5 2,7 2 1,6 3 5,5 6 3 3 2 3 5,9 11 4,9 7 4,2 4 6,7 7 3,7 5 3,7 2 3,8<br />
0 0 0 1 2,1 1 4 0 0 0 0 1 2,4 0 1 5,6 3 6,5 2 6,7 1 6,3 0 0 0<br />
Показатель<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Травмы запястья и кисти<br />
(S60-S69)<br />
Травмы запястья и кисти<br />
(S60-S69)<br />
Травмы запястья и кисти<br />
(S60-S69)<br />
Травмы запястья и кисти<br />
(S60-S69)<br />
Травмы запястья и кисти<br />
(S60-S69)<br />
Травмы запястья и кисти<br />
(S60-S69)<br />
Всего % М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж %<br />
Всего в т.ч. 7 1,1 7 1,8 0 7 1,1 6 1,5 1 0,4 1 0,1 0 1 0,4 13 1,6 10 2 3 1 13 1,9 7 1,6 6 2,2 6 1,2 5 1,6 1 0,5<br />
из Казани 1 0,3 1 0,5 0 5 1,5 5 2,5 0 1 0,2 0 1 0,6 8 1,7 5 1,9 3 1,4 5 1,5 3 1,7 2 1,3 3 1,2 3 2,2 0<br />
из городской<br />
местности<br />
РТ<br />
из сельской<br />
местности<br />
РТ<br />
из других<br />
регионов<br />
4 4,8 4 6,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3,4 2 3,8 1 2,9 0 0 0<br />
2 1,1 2 1,6 0 1 0,5 1 0,8 0 0 0 0 4 2 4 2,7 0 4 1,8 2 1,2 2 3,3 3 1,6 2 1,5 1 1,9<br />
0 0 0 1 2,1 0 1 4,5 0 0 0 1 2,4 1 4,2 0 1 2,2 0 1 6,3 0 0 0<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 159<br />
продолжение таблицы 3<br />
Показатель<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Травмы области тазобедренного<br />
сустава и бедра (S70-S79)<br />
Травмы области тазобедренного<br />
сустава и бедра (S70-S79)<br />
Травмы области тазобедренного<br />
сустава и бедра (S70-S79)<br />
Травмы области тазобедренного<br />
сустава и бедра (S70-S79)<br />
Травмы области тазобедренного<br />
сустава и бедра<br />
(S70-S79)<br />
Травмы области тазобедренного<br />
сустава и бедра<br />
(S70-S79)<br />
Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж %<br />
Всего в т.ч. 40 6,6 23 5,9 17 7,8 45 7 25 6,4 20 7,9 33 4,7 19 4,4 14 5,1 40 5 26 5,3 14 4,6 36 5,2 20 4,7 16 5,9 33 6,3 21 6,6 12 6<br />
из Казани 15 4,7 7 3,8 8 6 12 3,6 5 2,5 7 5,1 20 4,9 10 4,3 10 5,7 23 4,9 12 4,6 11 5,3 19 5,6 7 3,9 12 7,5 16 6,4 7 5,2 9 7,9<br />
из городской<br />
местности<br />
РТ<br />
из сельской<br />
местности<br />
РТ<br />
из других<br />
регионов<br />
7 8,4 5 8,1 2 9,5 7 9,9 4 10 3 9,7 3 3,5 2 3,8 1 3 7 7,9 4 6,3 3 11,5 6 6,9 5 9,6 1 2,9 5 8,1 5 14,3 0<br />
16 8,7 10 7,8 6 10,9 22 11,5 13 10,1 9 14,3 10 5,4 7 5,4 3 5,5 8 4 8 5,4 0 8 3,5 6 3,6 2 3,3 10 5,3 7 5,2 3 5,8<br />
2 8,3 1 6,7 1 11,1 4 8,5 3 12 1 4,5 0 0 0 2 4,8 2 8,3 0 3 6,5 2 6,7 1 6,3 2 9,1 2 14,3 0<br />
Показатель<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Травмы колена и голени<br />
(S80-S89)<br />
Травмы колена и голени (S80-S89)<br />
Травмы колена и голени<br />
(S80-S89)<br />
Травмы колена и голени<br />
(S80-S89)<br />
Травмы колена и голени<br />
(S80-S89)<br />
Травмы колена и голени<br />
(S80-S89)<br />
Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж %<br />
Всего в т.ч. 64 10,5 44 11,3 20 9,2 60 9,3 42 10,7 18 7,1 69 9,8 57 13,2 12 4,4 73 9,2 48 9,7 25 8,3 57 8,2 40 9,3 17 6,3 45 8,7 29 9,1 16 8<br />
из Казани 39 12,3 23 12,4 16 12 37 11 25 12,6 12 8,7 35 8,6 28 12,1 7 4 47 10 28 10,8 19 9,1 28 8,2 17 9,4 11 6,9 26 10,4 16 11,9 10 8,8<br />
из городской<br />
местности<br />
4 4,8 3 4,8 1 4,8 4 5,6 1 2,5 3 9,7 8 9,3 7 13,2 1 3 6 6,7 4 6,3 2 7,7 4 4,6 3 5,8 1 2,9 6 9,7 4 11,4 2 7,4<br />
РТ<br />
из сельской<br />
местности 17 9,2 14 10,9 3 5,5 14 7,3 12 9,3 2 3,2 24 13 20 15,5 4 7,3 19 9,6 15 10,2 4 7,8 20 8,8 16 9,6 4 6,7 11 5,9 8 5,9 3 5,8<br />
РТ<br />
из других<br />
регионов<br />
4 16,7 4 26,7 0 5 10,6 4 16 1 4,5 2 7,7 2 11,8 0 1 2,4 1 4,2 0 5 10,9 4 13,3 1 6,3 2 9,1 1 7,1 1 12,5<br />
Показатель<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Травмы области голеностопного<br />
сустава и стопы (S90-S99)<br />
Травмы области голеностопного<br />
сустава и стопы (S90-S99)<br />
Травмы области голеностопного<br />
сустава и стопы (S90-S99)<br />
Травмы области голеностопного<br />
сустава и стопы (S90-S99)<br />
Травмы области голеностопного<br />
сустава и стопы<br />
(S90-S99)<br />
Травмы области голеностопного<br />
сустава и стопы<br />
(S90-S99)<br />
Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего<br />
% М % Ж %<br />
Всего в т.ч. 10 1,6 7 1,8 3 1,4 10 1,5 8 2 2 0,8 8 1,1 5 1,2 3 1,1 16 2 12 2,4 4 1,3 12 1,7 9 2,1 3 1,1 3 0,6 3 0,9 0<br />
из Казани 6 1,9 5 2,7 1 0,8 9 2,7 7 3,5 2 1,4 4 1 2 0,9 2 1,1 11 2,4 8 3,1 3 1,4 6 1,8 4 2,2 2 1,3 2 0,8 2 1,5 0<br />
из городской<br />
местности РТ<br />
2 2,4 1 1,6 1 4,8 0 0 0 0 0 0 1 1,1 1 1,6 0 2 2,3 1 1,9 1 2,9 0 0 0<br />
из сельской<br />
местности РТ<br />
2 1,1 1 0,8 1 1,8 0 0 0 4 2,2 3 2,3 1 1,8 4 2 3 2 1 2 4 1,8 4 2,4 0 1 0,5 1 0,7 0<br />
из других<br />
регионов<br />
0 0 0 1 2,1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0<br />
Показатель<br />
2010 2011 2012 2013 2014 2015<br />
Сочетанные травмы<br />
(Т00, Т01, Т02, Т04, Т05, Т06, Т07)<br />
Сочетанные травмы<br />
(Т00, Т01, Т02, Т04, Т05, Т06, Т07)<br />
Сочетанные травмы<br />
(Т00, Т01, Т02, Т04, Т05, Т06, Т07)<br />
Сочетанные травмы<br />
(Т00, Т01, Т02, Т04, Т05, Т06, Т07)<br />
Сочетанные травмы<br />
(Т00, Т01, Т02, Т04, Т05,<br />
Т06, Т07)<br />
Сочетанные травмы<br />
(Т00, Т01, Т02, Т04, Т05, Т06,<br />
Т07)<br />
Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего % М % Ж % Всего<br />
% М % Ж % Всего<br />
% М % Ж %<br />
Всего в т.ч. 83 13,6 46 11,8 37 17 103 15,9 59 15,1 44 17,3 120 17,1 78 18,1 42 15,4 126 15,8 84 17 42 13,9 118 16,9 87 20,3 31 11,5 154 29,6 104 32,6 50 24,9<br />
из Казани 48 15,1 24 13 24 18 48 14,3 24 12,1 24 17,4 62 15,2 39 16,8 23 13,1 67 14,3 43 16,5 24 11,5 45 13,2 30 16,6 15 9,4 56 22,5 30 22,2 26 22,8<br />
из городской<br />
местности РТ<br />
9 10,8 6 9,7 3 14,3 13 18,3 9 22,5 4 12,9 13 15,1 8 15,1 5 15,2 16 18 12 19 4 15,4 18 20,7 13 25 5 14,3 26 41,9 17 48,6 9 33,3<br />
из сельской<br />
местности РТ<br />
23 12,5 14 10,9 9 16,4 35 18,2 23 17,8 12 19 40 21,7 27 20,9 13 23,6 38 19,2 27 18,4 11 21,6 51 22,6 41 24,7 10 16,7 65 34,8 52 38,5 13 25<br />
из других<br />
регионов<br />
3 12,5 2 13,3 1 11,1 7 14,9 3 12 4 18,2 5 19,2 4 23,5 1 11,1 5 11,9 2 8,3 3 16,7 4 8,7 3 10 1 6,3 7 31,8 5 35,7 2 25<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
160<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ны и мужчины, проживающие в городской местности<br />
РТ.<br />
6. В 1,8 раза уменьшилась доля пострадавших<br />
с травмами шеи, за счет мужчин, проживающих<br />
г. Казани и городской местности РТ.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Кондратьев В.Д. О необходимости дальнейших активных шагов<br />
по повышению безопасности дорожного движения в Российской<br />
Федерации // Безопасность дорожного движения. Сборник<br />
научных трудов. ― Вып. 11. ― М., 2011. ― С. 6-16.<br />
2. Ахмадиева Р.Ш. Научно-педагогическое основание формирования<br />
безопасности жизнедеятельности личности на дорогах:<br />
учебно-методическое пособие / науч. ред. Р.Н. Минниханов. ―<br />
Казань: ГУ «НЦ БЖД», 2011. ― 160 с.<br />
3. Боровков В.Н. Оценка утраты здоровья вследствие дорожного<br />
травматизма // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и<br />
истории медицины. — 2010. — №1. — C. 30-31<br />
4. Вишняков Н.И., Ягудин Р.Х. Реализация приоритетного национального<br />
проекта «Здоровье» в Республике Татарстан // Вестник<br />
Санкт-Петербургского университета, серия 11 «Медицина». ―<br />
2010. ― №3. ― С. 43-45.<br />
5. Минниханов Р.Н. Безопасное колесо ― 2006: Учебнометодическое<br />
пособие / Р.Н. Минниханов, И.А. Халиуллин,<br />
Р.Ш. Ахмадиева. ― Казань: ГУ «НЦ БЖД» ПО РАО, 2007. ― 150 с.<br />
6. Морозов С.Н. Принципы организации и перспективы совершенствования<br />
медицинской помощи пострадавшим в ДТП // Врач<br />
скорой помощи. ― 2010. ― №7. ― С. 23-24.<br />
7. Ягудин Р.Х. Опыт реализации приоритетных национальных<br />
программ в здравоохранении в европейских странах // Городское<br />
здравоохранение. ― Казань, 2008. ― №5. ― С. 57-58.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 161<br />
УДК [616.98:579.862.1]:617.57/58-005.93-089<br />
À.Ê. ÔÅÉÑÕÀÍÎÂ 1 , Ý.Ç. ÔÀÒÛÕÎÂÀ 2 , Ë.È. ÔÅÉÑÕÀÍÎÂÀ 2 , À.Â. ÌÀÊÑÈÌÎÂ 1,3<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
3<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012 ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
Ðîæà è ëèìôåäåìà<br />
Ôåéñõàíîâ Àéãèç Êàìèëåâè÷ - õèðóðã îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, òåë. +7-987-2<strong>96</strong>-06-42, e-mail: aygizf@live.com<br />
Ôàòûõîâà Ýëüçà Çàêàðèåâíà - ñòóäåíòêà, òåë. +7-927-036-44-93, e-mail: elzafatykhova@mail.ru<br />
Ôåéñõàíîâà Ëþöèÿ Èñõàêîâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru<br />
Ìàêñèìîâ Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ñîñóäèñòîé õèðóðãèè №1, äîöåíò êàôåäðû<br />
êàðäèîëîãèè, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, òåë. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru<br />
Статья раскрывает тесную взаимосвязь между лимфедемой и рожей. Эти заболевания имеют схожие звенья в патогенезе,<br />
поэтому способны провоцировать или усугублять течение друг друга. В Центре реабилитации и лечения пациентов<br />
с лимфедемой г. Казани проведено лечение 83 пациентов с лимфедемой. Мужчин было 12 (14,5%), женщин ― 71 (85,5%).<br />
Средний возраст пациентов 55,<strong>96</strong>±1,8 лет. Длительность заболевания лимфедемой ― 6,6±0,8 года. 13 пациентов (15,7%)<br />
страдало первичной лимфедемой, 70 человек (84,3%) ― вторичной. Среди пациентов со вторичной лимфедемой только у<br />
одного пациента (1,4%) заболевание развилось в результате перенесенной рожи пораженной конечности. У 36 пациентов<br />
(43,4%) рожу диагностировали на фоне имеющейся лимфедемы, из них у 21 пациента (58,3%) данное инфекционное заболевание<br />
возникло однократно, у 15 пациентов (41,7%) ― от 2 до 16 раз (в среднем 4,9±0,9). При первичной лимфедеме<br />
заболеваемость рожей составила 38,5%, при вторичной ― 45,7%. Наибольшая заболеваемость была в группе с 3 стадией<br />
лимфедемы (13 пациентов, 65%). Среди лиц, страдающих 2 стадией лимфедемы, заболеваемость рожей составила 40%<br />
(24 человека). В отдаленном периоде у двух пациентов (2,4%) с третьей стадией лимфедемы были эпизоды рожи на сроках<br />
9 и 14 месяцев соответственно.<br />
Ключевые слова: рожа, лимфедема, лимфатическая система, отеки конечностей.<br />
À.K. FEYSKHANOV 1 , E.Z. FATYKHOVA 2 , L.I. FEYSKHANOVA 2 , A.V. MAKSIMOV 1,3<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Lymphedema and erysipelas<br />
Feyskhanov A.K. - cardio-vascular surgeon of the Vascular Surgery Department №1, tel. +7-987-2<strong>96</strong>-06-42, e-mail: aygizf@rambler.ru<br />
Fatykhova E.Z. - student, tel. +7-927-036-44-93, e-mail: elzafatykhova@mail.ru<br />
Feiskhanova L.I. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru<br />
Maksimov A.V. - D. Med. Sc., Head of the Department of Vascular Surgery №1, Associate Professor of the Department of Cardiology, Endovascular<br />
and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru<br />
The article reveals a close relationship between lymphedema and erysipelas. These diseases have similar elements in pathogenesis,<br />
thus, they can provoke or exacerbate each other. In the Kazan Center of rehabilitation and treatment of patients with lymphedema,<br />
83 patients with lymphedema were treated. Among them 12 men (14.5%) and 71 women (85.5%). The average age of patients was<br />
55.<strong>96</strong>±1.8 years. The duration of the lymphedema was 6.6±0.8 years. 13 patients (15.7%) suffered from the primary lymphedema,<br />
70 people (84.3%) ― from the secondary. Among patients with secondary lymphedema only one patient (1.4%) developed the disease<br />
as a result of the existing erysepilas of the affected limb. In 36 patients (43.4%) the erysipelas was diagnosed on the background of<br />
lymphedema, including in 21 patients (58.3%) this infectious disease occurred only once, in 15 patients (41.7%) ― from 2 to 16 times<br />
( average 4.9±0.9). In primary lymphedema the incidence of erysipelas was 38.5%, in secondary ― 45.7%. The highest morbidity<br />
rate was in the group with the third stage of lymphedema (13 patients, 65%). Among patients with second stage of lymphedema the<br />
incidence of erysipelas was 40% (24 people). In the late period in two patients (2.4%) with the third stage of lymphedema were the<br />
episodes of erysipelas at 9 and 14 months.<br />
Key words: erysipelas, lymphedema, lymphatic system, swelling of limbs.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
162<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Лимфедема ― это следствие хронического заболевания<br />
лимфатической системы, приводящее к<br />
нарушению оттока лимфы и увеличению размеров<br />
пораженного органа вследствие накопления межклеточной<br />
жидкости, богатой белком. Рожа ― это<br />
острое инфекционное заболевание, склонное к рецидивированию,<br />
характеризующееся поражением<br />
кожи с образованием резко ограниченного воспалительного<br />
очага, а также лихорадкой и симптомами<br />
общей интоксикации. Эти два заболевания часто<br />
сопровождают друг друга, и не всегда можно точно<br />
сказать, какое из них первично, а какое ― вторично.<br />
Лимфатическая система является принципиально<br />
важной системой для возникновения и прогрессирования<br />
сердечно-сосудистых, инфекционных, онкологических<br />
заболеваний, являющихся приоритетными<br />
в области здравоохранения в XXI веке. Поэтому<br />
нельзя не уделять должного внимания патологиям<br />
лимфатической системы, особенно ассоциированным<br />
с другими нозологиями [1]. В частности,<br />
в данной статье мы разберем два взаимосвязанных<br />
заболевания ― лимфедема и рожа.<br />
Лимфедему различной стадии можно наблюдать<br />
почти у каждого десятого жителя на нашей планете.<br />
К тому же, более 10 миллионов людей во всем мире<br />
страдают от лимфедемы, развившейся на фоне хронической<br />
инфекции [2].<br />
Лимфедема является как фактором риска развития<br />
рожи, так и тяжелым осложнением данной инфекции.<br />
Но не всегда можно точно определить, что<br />
из них первично, а что ― вторично. Так как зачастую<br />
стойкий межтканевой отек развивается у больных<br />
рожей на фоне уже имеющейся функциональной<br />
недостаточности лимфообращения (первичной<br />
или посттравматической и др.), но протекающей<br />
в субклинической или даже латентной формах.<br />
И возникающая на этом фоне часто рецидивирующая<br />
рожа может привести к манифестации лимфедемы<br />
[3, 4]. В литературе приводятся разные данные,<br />
но в среднем заболеваемость рожей при первичной<br />
лимфедеме составляет от 14 до 37%, при<br />
вторичной лимфедеме ― 34-56%. В то же время<br />
заболеваемость лимфедемой при первичной роже<br />
составляет 10-15% [1, 2, 5].<br />
При инфекционно-воспалительном процессе (например,<br />
при роже) система гомеостаза организма<br />
всегда нарушается. Одной из причин является дисбаланс<br />
системы микроциркуляции, проявляющийся<br />
общими расстройствами крово- и лимфообращения.<br />
В норме для поддержания жизнедеятельности организма<br />
важным звеном микроциркуляции являются<br />
венозная и лимфатическая система. По венулам<br />
и венам происходит отток крови и содержащихся<br />
в ней метаболитов тканей, также благодаря венозной<br />
системе у нас равномерно распределяется<br />
кровь во всей кровеносной системе (депонируется<br />
кровь). В то же время, благодаря отсутствию базальной<br />
мембраны, лимфатические капилляры высокопроницаемы<br />
для крупных молекул и частиц<br />
(с молекулярной массой свыше 20000 дальтон).<br />
А токсины бактерий, в основном, имеют молекулярный<br />
вес от 30000-100000 дальтон, поэтому локализуются<br />
в лимфатической системе. Для предотвращения<br />
распространения бактерий организм реагирует<br />
компенсаторной вазоконстрикцией посткапиллярных<br />
сосудов, это ведет к снижению онкотического<br />
давления в межклеточном пространстве. Накопление<br />
продуктов метаболизма тканей в межклеточном<br />
пространстве приводит к гипоксии, а следствием<br />
ее является расширение прекапиллярных сосудов,<br />
увеличение притока крови. В результате этих компенсаторных<br />
процессов увеличивается давление<br />
в интерстиции, и возникает отек. Повышенное давление<br />
в терминальном сосудистом русле открывает<br />
артерио-венозные анастомозы, которые работают<br />
как компенсаторный механизм против централизации<br />
кровообращения. Повышенный объeм жидкости<br />
в межклеточном пространстве и централизация<br />
кровообращения, которая может возникнуть,<br />
несмотря на компенсаторные анастомозы, способствуют<br />
оттоку жидкости только по лимфатической<br />
системе. В результате весь «удар» лимфатические<br />
сосуды берут на себя. Но они берут на себя не только<br />
жидкую фазу крови, но и высокомолекулярные<br />
белки, токсины, метаболиты бактерий, тем самым<br />
повышая токсичность лимфы и лимфопродукцию.<br />
С таким повышенным лимфооттоком лимфатическая<br />
система не справляется, лимфатические сосуды<br />
расширяются, что приводит к развитию лимфангитов<br />
и лимфаденитов. Из-за грубодисперсных,<br />
высокомолекулярных белков, токсинов бактерий<br />
лимфа становится вязкой, повышаются содержание<br />
липидов, концентрация фибриногена, коагулирующие<br />
свойства лимфы, что приводит к усилению отека<br />
и прогрессированию воспаления. Усугубление<br />
рожи способствует функциональной декомпенсации<br />
системы микроциркуляции, что в свою очередь,<br />
повышает риск развития частых рецидивов. Также<br />
имеется мнение, что лимфатические сосуды и узлы<br />
после перенесенной рожи могут служить очагом эндогенной<br />
инфекции и способствовать возникновению<br />
рецидивов. [6].<br />
Предрасположенность к возникновению очага<br />
рожи также связана и со сниженным местным иммунитетом,<br />
когда кожа недостаточно справляется<br />
с одной из главных своих задач ― защитой организма<br />
от проникновения инфекции. Этим объясняется<br />
тот факт, что после первого эпизода рожи<br />
у пациентов с лимфедемой высок риск рецидива<br />
(более 50% в течение первого года заболевания),<br />
и он возрастает с каждым рецидивом [2].<br />
Цель работы ― выявление причинноследственной<br />
взаимосвязи между развитием рожи и<br />
возникновением лимфедемы.<br />
Материал и методы<br />
С октября 2014 по январь 2016 года в Центре реабилитации<br />
и лечения пациентов с лимфедемой г. Казани<br />
проведено лечение 83 пациентам с лимфедемой.<br />
Средний возраст пациентов ― 55,<strong>96</strong>±1,8 года.<br />
Мужчин было 12 (14,5%), женщин ― 71 (85,5%).<br />
Длительность заболевания ― 6,6±0,8 года. 13 пациентов<br />
(15,7%) страдало первичной лимфедемой,<br />
70 человек (84,3%) ― вторичной. Всем пациентам<br />
нами проводилось лечение по методике «Комплексная<br />
физическая противоотечная терапия». Нами<br />
проанализирована заболеваемость рожей, частота<br />
развития рецидива при различных вариантах лимфедемы.<br />
Пациенты были проспективно осмотрены<br />
в отдаленном периоде после эпизода рожи и проведенного<br />
лечения. Средний период наблюдения<br />
5,6±0,4 месяцев (от 1 до 15 месяцев).<br />
Результаты<br />
Среди пациентов со вторичной лимфедемой только<br />
у одного пациента (1,4%) заболевание развилось<br />
в результате перенесенной рожи пораженной<br />
конечности. 36 пациентов (43,4%) перенесли рожу<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 163<br />
пораженной конечности на фоне имеющейся лимфедемы,<br />
из них 21 пациент (58,3%) перенес рожу<br />
однократно, 15 пациентов (41,7%) ― от 2 до 16 раз<br />
(в среднем ― 4,9±0,9). При первичной лимфедеме<br />
заболеваемость рожей составила 38,5%, при вторичной<br />
― 45,7%. Наибольшая заболеваемость рожей<br />
была в группе с третьей стадией лимфедемы<br />
(13 пациентов, 65%). Среди лиц со второй стадией<br />
заболеваемость рожей составила 40% (24 человека).<br />
В отдаленном периоде комплексной физической<br />
противоотечной терапии у двух пациентов<br />
(2,4%) с третьей стадией лимфедемы были эпизоды<br />
рожи на сроках 9 и 14 месяцев соответственно.<br />
Обсуждение<br />
При отсутствии лечения лимфедемы происходит<br />
увеличение пораженного органа (конечности) за<br />
счет межклеточной жидкости, богатой белком, что<br />
приводит к снижению поступления кислорода к<br />
этому участку. Нарушение лимфатического дренажа<br />
сопровождается локальным иммунодефицитом,<br />
снижением местной иммунной реакции, которая,<br />
в свою очередь, нарушает барьерную функцию кожных<br />
покровов и способствует более легкому проникновению<br />
бактериальной и грибковой инфекции.<br />
Застойная межтканевая жидкость, богатая белком,<br />
является благоприятной культурной средой для роста<br />
микроорганизмов.<br />
В то же время при роже отмечается воспаление<br />
и повреждение лимфатических капилляров (лимфангиит)<br />
и лимфатических узлов (лимфаденит).<br />
Это приводит к усугублению лимфатической недостаточности<br />
и возникновению порочного круга, из<br />
которого пациенту самостоятельно выбраться очень<br />
сложно.<br />
Еще в середине прошлого века считалось, что<br />
рожа играет значительную роль при развитии лимфедемы.<br />
В частности, по данным Allen E.V. (1934)<br />
причиной лимфедемы в 13,7% случаев явилась ранее<br />
перенесенная рожа пораженной конечности,<br />
а по данным Smith R.D. (1<strong>96</strong>3) частота составила<br />
26%. По опыту же нашего Центра только у 1,4%<br />
пациентов с вторичной лимфедемой причиной заболевания<br />
явилась ранее перенесенная рожа пораженной<br />
конечности. Такое значимое различие<br />
мы связываем с эволюцией инфекционной службы,<br />
ранней диагностикой, широким спектром антибактериальных<br />
препаратов и увеличением пула пациентов<br />
за счет лиц, перенесших лечение онкологической<br />
патологии [7].<br />
Следует отметить, что у 43,4% пациентов с лимфедемой<br />
на фоне основного заболевания развивалась<br />
рожа пораженной конечности, что в 41,7% случаев<br />
приводило к рецидивам. Существенным фактом,<br />
на наш взгляд, является то, что чаще всего рожа<br />
возникала у лиц с третьей стадией заболевания.<br />
В этой группе даже на фоне комплексной физической<br />
противоотечной терапии сохранялся высокий<br />
риск развития рецидива рожи, тогда как при первой<br />
и второй стадии лимфедемы в отдаленном периоде<br />
после лечения рецидива рожи не наблюдалось.<br />
На снимках (рис. 1, 2) представлены результаты<br />
лечения пациентов с лимфедемой.<br />
На рисунке 1а пациентка Г., 63 года, с длительностью<br />
заболевания 10 лет, перенесла несколько операций<br />
дренирующего и резекционного характера<br />
с регрессом отека в послеоперационном периоде,<br />
имеется часто рецидивирующая рожа обеих голеней,<br />
на стопе и голени была гиперкератотическая<br />
стадия грибкового поражения. Пациентка отмечала<br />
Рисунок 1.<br />
Пациентка Г., со вторичной лимфедемой обеих<br />
нижних конечностей<br />
А ― до лечения Б ― после проведенного<br />
первого курса КФПТ<br />
В ― после проведенного<br />
первого курса КФПТ в го второго курса КФПТ<br />
Г ― после проведенно-<br />
трикотаже плоской вязки<br />
Д ― после проведенного 2 курса КФПТ в трикотаже<br />
плоской вязки<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
164<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Рисунок 2.<br />
Пациентка Д., 74 года, со вторичной лимфедемой левой в/к (постмастэктомический синдром)<br />
А ― до лечения<br />
Б ― после проведенного курса<br />
КФПТ<br />
В ― после проведенного курса<br />
КФПТ в трикотаже плоской вязки<br />
выраженное снижение качества жизни ввиду ограничения<br />
объема движений в коленных и голеностопных<br />
суставах, невозможности ношения обуви и<br />
сложности подбора одежды. Объем левой нижней<br />
конечности до лечения составлял 17819 см 3 , правой<br />
― 11959 см 3 . После проведенного первого курса лечения<br />
методом комплексной физической противоотечной<br />
терапии и применения противогрибковой<br />
терапии имелась положительная динамика. На рисунке<br />
1б продемонстрировано, что объем конечностей<br />
заметно уменьшился: левой ― на 9865 см 3 ,<br />
правой ― на 5034 см 3 . Грибковое поражение сохраняется<br />
только на ногтевых пластинах. Пациентка<br />
отмечает улучшение качества жизни: увеличился<br />
объем движений в суставах, появилась легкость в<br />
ногах, стало возможным носить любимую одежду<br />
и обувь. После окончания первого курса лечения<br />
пациентка носила компрессионный трикотаж плоской<br />
вязки 3 класса компрессии, изготовленный по<br />
индивидуальным меркам (рис. 1в). Через 8 месяцев<br />
был проведен второй курс лечения. В результате<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Mortimer Peter S., Stanley G. Rockson. New developments<br />
in clinical aspects of lymphatic disease // The Journal of Clinical<br />
Investigation. ― 2014. ― Vol. 124, №3. ― P. 915-921.<br />
2. Vaillant L. Erysipelas and lymphedema // Phlebolymphology. ―<br />
2007. ― Vol. 14, №3. ― P. 120-124.<br />
3. Фазылов В.Х., Гилмуллина Ф.С., Загидуллина А.И. Рожа:<br />
клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты //<br />
Практическая медицина. ― 2004. ― <strong>№4</strong> (9). ― С. 3-5.<br />
4. Damstra R.J., M.A.M van Steensel, Boomsma J.H.B., Nelemans P.<br />
and J.C.J.M. Veraat. Erysipelas as a sign of subclinical primary<br />
lymphoedema: a prospective quantitave scintigraphic study of<br />
лечения грибка стопы и голени нет, кожа мягкая<br />
эластичная, тургор кожи в норме, объем левой конечности<br />
уменьшился на 11024 см 3 , правой ― на<br />
5557 см 3 (рис. 1г). За 15 месяцев лечения и наблюдения<br />
рецидива рожи не было.<br />
На рисунке 2 пациентка Д., 74 года, у которой<br />
развилась лимфедема левой руки после комплексного<br />
лечения по поводу злокачественного новообразования<br />
левой молочной железы 3 года назад.<br />
В ходе лечения объем конечности уменьшился на<br />
1941 см 3 , пациентка отмечает улучшение качества<br />
жизни в виде возможности ношения своей любимой<br />
одежды и чувства легкости в руке. В течение последующих<br />
после лечения 13 месяцев наблюдения<br />
рецидива рожи не было.<br />
Заключение<br />
В большинстве случаев рожа является вторичным<br />
заболеванием, развиваясь на фоне уже имеющейся<br />
лимфедемы. Риск возникновения заболевания увеличивается<br />
пропорционально тяжести лимфедемы.<br />
40 patients with unilateral erysipelas of the leg // British Journal of<br />
Dermatology. ― 2008. ― P. 1210-1215.<br />
5. Inghammar M., Rasmussen M., Linder A. Recurrent erysipelas ―<br />
risk factors and clinical presentation // BMC Infections Diseases. ―<br />
2014. ― P. 1-6.<br />
6. Cooper R., White R. Cutaneous infections in lymphoedema //<br />
Journal of Lymphoedema. ― 2009. ― Vol. 4, №1. ― P. 44-48.<br />
7. Фейсханова Л.И., Малов А.А., Харисова Э.Х. Поражение сердца,<br />
обусловленное химиотерапией при онкологических заболеваниях<br />
// Журнал сердечная недостаточность. ― 2015. ― Т. 16,<br />
№5 (92). ― С. 2<strong>96</strong>-302.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 165<br />
УДК 617.576-001-089<br />
À.À. ÔÎÌÈÍÛÕ<br />
Áàëòèéñêèé ôåäåðàëüíûé óíèâåðñèòåò èìåíè Èììàíóèëà Êàíòà, 236016, ã. Êàëèíèíãðàä, óë. Íåâñêîãî, ä. 14<br />
Êîíñòðóêöèè ñ ïàìÿòüþ ôîðìû ïðè ëå÷åíèè<br />
ïîâðåæäåíèé êèñòè<br />
Ôîìèíûõ Àíäðåé Àíàòîëüåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ äèñöèïëèí ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà,<br />
òåë. +7-981-460-84-16, e-mail: fominyh_andrei@mail.ru<br />
Особое место в хирургии кисти занимает лечение переломов и ложных суставов. Анатомические особенности этой<br />
зоны, характер травм, трудности диагностики, отсутствие единой системы лечения определяют большое количество<br />
неудовлетворительных результатов лечения. Наиболее доступным способом фиксации костей кисти был и остается<br />
остеосинтез спицами, хотя недостатки его очевидны ― недостаточная стабильность, требуется дополнительная<br />
иммобилизация и постоянные перевязки. Зарубежные конструкции для остеосинтеза остаются дорогими и не всегда<br />
удовлетворяют требованиям современной хирургии кисти. Отечественные конструкции с памятью формы для фиксации<br />
костей апробированы более 30 лет и имеют ряд преимуществ, среди которых простота, низкая себестоимость и<br />
компрессия области перелома на весь период лечения. В статье представлен опыт лечения 42 пациентов с переломами<br />
и ложными суставами костей кисти, в лечении которых использовались конструкции с памятью формы, спицы, микрохирургия.<br />
Дан сравнительный анализ исходов лечения. Полученные данные позволяют более точно прогнозировать исход<br />
лечения в зависимости от вида остеосинтеза.<br />
Ключевые слова: хирургия кисти, остеосинтез, конструкции с памятью формы. микрохирургия.<br />
A.A. FOMINYKH<br />
Baltic Federal University named after Immanuel Kant, 14 Nevskiy Str., Kaliningrad, Russian Federation,<br />
236016<br />
Construction with shape memory in the treatment<br />
of hand injuries<br />
Fominykh A.A. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Disciplines, tel. +7-981-460-84-16, e-mail: fominyh_andrei@mail.ru<br />
Surgical treatment of fractures and pseudoarthrosis of hand is a topical problem in surgery. The anatomical specificity of this zone,<br />
the nature of injuries, the difficulties of diagnosis, lack of a unified system of treatment determine a large number of unsatisfactory<br />
results of treatment. The easiest way of fixing the hand bones has been and remains the osteosynthesis with wires, although its flaws<br />
are obvious ― lack of stability, required for more permanent immobilization and constant dressings. Foreign devices for osteosynthesis<br />
are expensive and do not always meet the requirements of modern hand surgery. The devices made in Russia, with shape memory<br />
for the bone fixation have been used for more than 30 years and have a number of advantages among which are simplicity, low cost,<br />
and compression of the fracture for the entire period of treatment. The article presents the experience of treatment of 42 patients with<br />
fractures and false joints of the hand bones with the device with shape memory, spokes, and microsurgery. A comparative analysis of<br />
treatment outcomes is made. The obtained data allow to more accurately predict the outcome of treatment depending on the type of<br />
osteosynthesis.<br />
Key words: hand surgery, osteosynthesis, shape memory implant, microsurgery.<br />
Особый интерес в хирургии кисти представляет<br />
лечение переломов костей кисти. Особенности<br />
кровоснабжения, характер травмы часто замедляют<br />
сращение и приводит к образованию ложных<br />
суставов [1-5]. Этому также способствуют организационные<br />
проблемы, так как до сих пор большая<br />
часть пациентов с повреждениями и заболеваниями<br />
кисти попадают в общую травматологическую<br />
сеть [4-6].<br />
Необходимость использования сверхэластичных<br />
конструкций с памятью формы при лечении переломов,<br />
исход которых часто связан с образованием<br />
ложных суставов и несращений, давно не вызывает<br />
сомнений [6]. Однако в последние годы в нашей<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
166<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
стране наметилась тенденция к преимущественному<br />
использованию зарубежных конструкций при<br />
лечении различной патологии кисти. Считаю, что<br />
отечественные конструкции с памятью формы при<br />
лечении переломов и ложных суставов костей кисти<br />
имеют существенные преимущества, о которых<br />
и пойдет речь в данной статье.<br />
Цель исследования ― провести сравнительный<br />
анализ различных видов остеосинтеза в хирургии<br />
кисти.<br />
Материал и методы<br />
Данное сообщение основано на опыте лечении<br />
42 пациентов с повреждениями и заболеваниями<br />
костей кисти, у которых использовались спицы,<br />
конструкции с памятью формы в период 2010-2016<br />
гг. Больные разделены на 3 группы: 1) переломы ―<br />
25 пациентов; 2) ложные суставы костей кисти ―<br />
13 пациентов; 3) дегенеративные заболевания ―<br />
4 пациента. Возраст больных составил от 15 до<br />
73 лет. Мужчин было 34, женщин ― 8. Больные поступали<br />
в различные сроки от нескольких часов до<br />
3-х лет с начала заболевания или травмы. В работе<br />
использованы клинические, рентгенологические,<br />
электронейрографические методы обследования.<br />
Опыт лечения представлен в следующих клинических<br />
примерах.<br />
Пример 1. Больная Л., 42 года, поступила в отделение<br />
ортопедии Калининградской областной клинической<br />
больницы 08.09.2011 г. с диагнозом: Несросшийся<br />
перелом ладьевидной кости левой кисти.<br />
Травма 2,5 месяца назад, упала на ладонную поверхность<br />
левой кисти. Диагноз не был установлен,<br />
рентгенологическое обследование не проводилось.<br />
Перелом выявлен только при осмотре в областной<br />
больнице Калининграда через 2 месяца (рис. 1).<br />
Рисунок 1.<br />
Этапы лечения больной Л.<br />
а<br />
б<br />
Выполнена открытая репозиция и остеосинтез ладьевидной<br />
кости спицей и стяжкой с памятью формы<br />
(рис. 1б, в). На контрольной рентгенограмме<br />
стояние отломков хорошее (рис. 1г). Спица удалена<br />
через 2 недели, иммобилизация гипсовой повязкой<br />
5 недель. Сращение перелома констатировано<br />
на 73 день, после чего проведен реабилитационный<br />
курс. Объем активных движений по итогам в<br />
кистевом суставе составил сгибание кисти ― 45°,<br />
разгибание ― 50°, сила кисти ― 22. Пациентка вернулась<br />
к прежней трудовой деятельности. Результатом<br />
операции довольна.<br />
Пример 2. Больная Г., 43 года, поступила в отделение<br />
ортопедии 23.09.2011 г. через 4 месяца после<br />
травмы ― повредила кисть и предплечье циркулярной<br />
пилой. По месту жительства выполнена<br />
только первичная хирургическая обработка и иммобилизация<br />
гипсовой повязкой. При поступлении<br />
диагноз: Открытый несросшийся перелом 2 пястной<br />
кости со смещением (рис. 2а). Застарелое повреждение<br />
сухожилий разгибателей 1 пальца, чувствительной<br />
ветви лучевого нерва. Посттравматическая<br />
контрактура 1-2 пальцев.<br />
Рисунок 2.<br />
Этапы лечения больной Г.<br />
а<br />
в<br />
Рисунок 3.<br />
Этапы лечения больной Г.<br />
б<br />
г<br />
а<br />
в<br />
г<br />
б<br />
в<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 167<br />
Выполнена открытая репозиция 2 пястной кости<br />
и остеосинтез конструкцией с памятью формы<br />
(рис. 2б-г; рис. 3а), тендопластика сухожилия<br />
длинного разгибателя 1 пальца (рис. 3б), микрохирургический<br />
эпиневральный шов чувствительной<br />
ветви лучевого нерва нитью 8/0 (рис. 3в), дополнительная<br />
иммобилизация гипсовой повязкой. Стабильный<br />
остеосинтез позволил через 3 недели начать<br />
активную реабилитацию. Функция кисти восстановлена<br />
через 4 месяца после операции. Больная<br />
работает в прежнем качестве.<br />
Результаты<br />
Анализируя полученные данные, мы выявили достоверные<br />
различия в сроках дополнительной внешней<br />
иммобилизации между основной и контрольной<br />
группами (р
168<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.718.2/.3/.11/.16/.19-001+616.718.19-007-089<br />
Ð.ß. ÕÀÁÈÁÜßÍÎÂ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Êîìïëåêñíàÿ îöåíêà èñõîäîâ ëå÷åíèÿ<br />
ïîñòðàäàâøèõ è áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè êîñòåé<br />
òàçà, âåðòëóæíîé âïàäèíû è ñòîéêîé äåôîðìàöèåé<br />
òàçîâîãî êîëüöà<br />
Õàáèáüÿíîâ Ðàâèëü ßðõàìîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèì îòäåëîì, òåë. (843) 237-34-26,<br />
e-mail: rjh59@mail.ru<br />
В статье представлена характеристика пострадавших и больных с переломами костей таза, вертлужной впадины<br />
и стойкой деформацией тазового кольца в зависимости от обстоятельств, при которых получена травма, возраста,<br />
локализации повреждений тазового кольца, сочетания повреждений и в зависимости от сроков госпитализации в центр с<br />
момента травмы с комплексной оценкой исходов лечения.<br />
Ключевые слова: пострадавшие, тазовое кольцо, нестабильные повреждения и переломы тазового кольца, аппарат<br />
внешней фиксации, вертлужная впадина, смещения переломов.<br />
R.Ya. KHABIBYANOV<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Comprehensive assessment of treatment outcomes<br />
of injured people and patients with pelvic fractures,<br />
acetabulum and resistant strain of the pelvic ring<br />
Khabibyanov R.Ya. - Cand. Med. Sc., Head of the Scientific and Research Department, tel. (843) 237-34-26, e-mail: rjh59@mail.ru<br />
The article presents the characteristics of the victims and patients with fractures of pelvic bones, acetabulum and persistent deformity<br />
of the pelvic ring, depending on the circumstances under which the injury was received, age, localization of lesions of the pelvic ring,<br />
the combination of damage, and depending on the length of hospitalization in the center from the time of injury with a comprehensive<br />
assessment of treatment outcomes.<br />
Key words: injured people, pelvic ring, unstable injuries and fractures of a pelvic ring, external fixation device, acetabulum, displaced<br />
fractures.<br />
В отделении травматологии №1 ГУ Научноисследовательского<br />
центра Татарстана «Восстановительная<br />
травматология и ортопедия», в настоящее<br />
время ― травмоцентр РКБ МЗ РТ и ДРКБ<br />
МЗ РТ с 1999 по 2014 гг. находились на лечении<br />
373 пострадавших с нестабильными повреждениями<br />
тазового кольца и переломами вертлужной впадины.<br />
Из них 251 оказана хирургическая помощь,<br />
122 ― помощь оказана традиционными методами<br />
(скелетное вытяжение, гамак). С диагнозом «стабильные<br />
переломы костей таза» консервативное<br />
лечение получили 235 пострадавших.<br />
У пострадавших со «стабильными переломами<br />
костей таза» локализация очага(ов) повреждений<br />
была следующая:<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
― перелом 1 лонной кости ― 87;<br />
― обеих лонных костей ― 32;<br />
― седалищной кости ― 48;<br />
― лонной и седалищной с контрлатеральной стороны<br />
― 29;<br />
― перелом крыла подвздошной кости ― 17;<br />
― перелом передневерхней ости подвздошной<br />
кости без смещения (незначительным смещением)<br />
― 6;<br />
― краевые переломы вертлужной впадины с отломками<br />
малых размеров, расположенных внесуставно<br />
― 3;<br />
― переломы и вывихи копчика ― 13.<br />
Среди пострадавших с нестабильными повреждениями<br />
таза и переломами вертлужной впадины без
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 169<br />
смещения или с незначительным смещением, которым<br />
оказана помощь традиционными методами,<br />
диагноз нестабильных повреждений тазового<br />
кольца был у 93 пациентов, переломы вертлужной<br />
впадины ― у 29.<br />
Хирургическое вмешательство при переломах<br />
костей таза, сопровождающихся нестабильностью<br />
тазового кольца, произведено 113 пациентам<br />
и при переломах вертлужной впадины со<br />
смещением ― 138 пострадавшим, в том числе ―<br />
72 с переломом заднего края вертлужной впадины.<br />
Кроме того, в 8 случаях хирургическое вмешательство<br />
произведено по поводу приобретенной<br />
(5 случаев) и врожденной (3 случая) стойкой<br />
деформацией тазового кольца в виде аномалии<br />
развития таза, расхождение лобкового симфиза<br />
II-III ст., экстрофии мочевого пузыря.<br />
Как представлено в таблице 1, превалировали<br />
высокоэнергетические травмы (ДТП, падение с<br />
высоты). Среди пострадавших с переломами костей<br />
таза и вертлужной впадины в большей степени<br />
представлены лица мужского пола (61%).<br />
По возрасту пострадавшие, которым оказана<br />
хирургическая помощь, условно разделены на<br />
5 возрастных групп по частоте встречаемости<br />
травмы (табл. 1). Количество пострадавших в<br />
возрастных группах с переломами вертлужной<br />
впадины, которым оказана хирургическая помощь,<br />
отличаются от таковых с переломами костей<br />
таза.<br />
Распределение пострадавших, которым оказана<br />
хирургическая помощь, в зависимости от локализации<br />
повреждений тазового кольца представлена<br />
в таблице 3. Необходимо отметить, что<br />
2 пострадавших с полифокальными переломами<br />
и повреждениями тазового кольца доставлены в<br />
центр на сроках 7 месяцев и 3 года с культями<br />
в/3 бедра, сформированных в других клиниках<br />
после получения политравмы.<br />
Как следует из таблицы 1, переломы костей<br />
таза и вертлужной впадины, требующие хирургического<br />
вмешательства, наблюдаются чаще у<br />
пострадавших в возрасте от 17 до 60 лет, т.е.<br />
у населения репродуктивного и трудоспособного<br />
возраста.<br />
Нарушение целостности передних отделов тазового<br />
кольца сопровождало каждый случай дезинтеграции<br />
задних отделов тазового кольца.<br />
Таблица 1.<br />
Распределение пострадавших по обстоятельствам,<br />
при которых получена травма<br />
Обстоятельства<br />
полученной травмы<br />
Количество<br />
ДТП 381 (62,67%)<br />
Кататравма 43 (7,08%)<br />
Сдавление области таза 59 (9,71%)<br />
Падение с высоты<br />
собственного тела<br />
77 (12,67%)<br />
Спортивная травма 27 (4,44%)<br />
Повреждения тазового<br />
кольца при родах<br />
21 (3,46%)<br />
Всего 608 (100%)<br />
Таблица 2.<br />
Возрастные группы пострадавших с переломами<br />
костей таза и вертлужной впадины<br />
Возраст пострадавших<br />
Количество<br />
пострадавших<br />
4-16 лет 4 (3,5%)<br />
17-24 года 9 (8,0%)<br />
25-45 лет 53 (46,9%)<br />
46-60 лет 39 (34,5%)<br />
61-75 лет 8 (7,1%)<br />
Общее количество<br />
113 (100,0%)<br />
пострадавших<br />
4-16 лет 0 (0,0%)<br />
17-24 года 17 (12,3%)<br />
25-45 лет 58 (42,02%)<br />
46-60 лет 37 (26,8%)<br />
61-75 лет 26 (18,84%)<br />
Общее количество<br />
пострадавших<br />
138 (100%)<br />
Таблица 3.<br />
Распределение пострадавших, которым<br />
оказана хирургическая помощь, в зависимости<br />
от локализации повреждений тазового<br />
кольца<br />
Локализация повреждения<br />
Количество<br />
пострадавших<br />
Переднего и заднего<br />
полуколец<br />
69 (61,95%)<br />
Переднего и заднего полуколец<br />
в сочетании с переломом<br />
вертлужной впадины<br />
Переднего и заднего<br />
полуколец в сочетании<br />
с переломами костей<br />
верхней конечности<br />
Переднего и заднего<br />
полуколец в сочетании<br />
с переломами костей<br />
нижней(их) конечности<br />
32 (28,32%)<br />
4 (3,54%)<br />
8 (9 конечностей)<br />
(7,08%)<br />
Общее количество 113 (100%)<br />
Более чем в трети случаев переломы и повреждения<br />
тазового кольца с потерей его стабильности<br />
сочетались с повреждениями внутренних органов<br />
(табл. 4.).<br />
При поступлении пострадавших с полифокальными<br />
переломами таза производился симультанный<br />
остеосинтез таза аппаратом внешней<br />
фиксации (АВФ). В тяжелых случаях он монтировался<br />
лишь с противошоковой целью и с целью<br />
остановки продолжающегося кровотечения.<br />
В последующем осуществлялась окончательная<br />
репозиция вне операционной. При оскольчатых<br />
переломах, закрытая репозиция которых невозможна,<br />
открытая репозиция и синтез производилась<br />
по стабилизации общего состояния<br />
пострадавшего.<br />
При повреждениях задних структур тазового<br />
кольца в 2-х случаях в неврологическом статусе<br />
отмечались посттравматический неврит бедренного<br />
и седалищного нервов. При переломовывихах<br />
бедра и чрезвертлужных переломах со<br />
смещением 7 пострадавшим был поставлен диагноз:<br />
посттравматический неврит малоберцового<br />
нерва.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
170<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Таблица 4.<br />
Сочетанные повреждения при переломах и<br />
повреждениях тазового кольца с потерей его<br />
стабильности<br />
Количество<br />
В сочетании с:<br />
пострадавших<br />
ЧМТ 12 (32,43%)<br />
Органов грудной клетки 3 (8,1%)<br />
Органов брюшной полости 8 (21,6%)<br />
Органов грудной клетки и<br />
2 (5,4%)<br />
брюшной полости<br />
ЧМТ и органов грудной<br />
6 (16,2%)<br />
клетки<br />
ЧМТ и органов брюшной<br />
4 (10,8%)<br />
полости<br />
ЧМТ, органов грудной<br />
клетки и органов брюшной 2 (5,4%)<br />
полости<br />
Всего 37 (100%)<br />
Таблица 5.<br />
Распределение пострадавших и больных с<br />
переломами костей таза и вертлужной впадины,<br />
нуждающихся в хирургическом лечении в<br />
зависимости от сроков госпитализации в центр<br />
с момента травы<br />
Очаги<br />
повреждений<br />
Разрыв лонного<br />
сочленения. Переломы<br />
в пределах<br />
переднего<br />
полукольца<br />
В пределах переднего<br />
и заднего<br />
полуколец<br />
Перелом заднего<br />
края вертлужной<br />
впадины, в т.ч.<br />
оскольчатый<br />
Первые<br />
10<br />
суток<br />
До<br />
2-х<br />
мес.<br />
Более<br />
2-х<br />
мес.<br />
Кол-во<br />
12 4 2 18<br />
51 27 17 95<br />
59 6 7 72<br />
Перелом задней<br />
колонны<br />
14 4 3 21<br />
Перелом передней<br />
колонны<br />
3 0 0 3<br />
Перелом обеих<br />
колонн<br />
32 6 4 42<br />
Всего 171 47 33 251<br />
Более 68% пострадавших с переломами костей<br />
таза и вертлужной впадины, нуждавшихся в хирургическом<br />
лечении, были доставлены в травматологический<br />
центр в первые 10 суток после<br />
травмы (табл. 5). 18,7% были госпитализированы<br />
на сроках от 10 суток до 2-х месяцев и 13,15% ―<br />
более 2-х месяцев. Максимальный срок госпитализации<br />
на хирургическую коррекцию посттравматической<br />
деформации тазового кольца ― более<br />
3-х лет. При стойкой деформации тазового кольца<br />
(3 случая) в виде врожденной аномалии развития<br />
таза, расхождения лобкового симфиза II-III ст.,<br />
экстрофии мочевого пузыря хирургическая коррекция<br />
тазового кольца произведена в возрасте<br />
3, 5 и 15 лет.<br />
Проведенный анализ результатов лечения пострадавших<br />
с нестабильными повреждениями тазового<br />
кольца и переломами вертлужной впадины<br />
в соответствии с комплексной оценкой исходов лечения,<br />
основанной на системе Э.Р. Маттиса [1, 2]<br />
показал:<br />
― Исходы лечения традиционными методами нестабильных<br />
повреждений тазового кольца и переломов<br />
вертлужной впадины на сроках 1±0,5 года<br />
уступают таковым при обследовании пациентов на<br />
сроках 5±0,5 года с выполнением оперативного<br />
вмешательства даже на сроках более двух месяцев;<br />
― Традиционные методы лечения нестабильных<br />
повреждений тазового кольца и переломов<br />
вертлужной впадины не только мало эффективны<br />
и нередко противопоказаны, но в 22,1% случаев<br />
приводят к необходимости проведения сложных<br />
реконструктивных операций;<br />
― Лечение АВФ при нестабильных переломах<br />
и повреждениях тазового кольца с учетом<br />
его общей концепции, основанной на анатомофункциональных<br />
особенностях тазового кольца<br />
как системы [3], позволило получить отличные и<br />
хорошие результаты на сроках наблюдения 1 год,<br />
3±0,5 года, 5±0,5 года, обеспечило раннюю вертикализацию<br />
пациентов (на следующий день после<br />
операции, за исключением случаев тяжелых сочетанных<br />
и политравм), ходьбу на костылях с опорой<br />
на обе конечности;<br />
― Результаты открытых вмешательств при переломах<br />
вертлужной впадины показал прямую зависимость<br />
отличных и хороших исходов от сроков<br />
оперативного лечения на всех этапах проведенного<br />
обследования.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорнодвигательного<br />
аппарата и их последствий: методические рекомендации.<br />
― М., 1983. ― 12 с.<br />
2. Маттис Э.Р., Нечушкин А.И. Методические аспекты оценки исходов<br />
переломов костей // Ортопед., травматол. и протез. ― 1984. ―<br />
№5. ― С. 39-43.<br />
3. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений<br />
тазового кольца. Общая концепция // Практическая<br />
медицина. ― 2012. ― №8, Т. 1. ― С. 62-63.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 171<br />
УДК 616.718.19/.16-089<br />
Ð.ß. ÕÀÁÈÁÜßÍÎÂ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Ñèñòåìà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè<br />
ïîñòðàäàâøèì ñ ïîâðåæäåíèÿìè òàçîâîãî êîëüöà<br />
è ïåðåëîìàìè âåðòëóæíîé âïàäèíû íà<br />
ãîñïèòàëüíîì ýòàïå<br />
Õàáèáüÿíîâ Ðàâèëü ßðõàìîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèì îòäåëîì, òåë. (843) 237-34-26,<br />
e-mail: rjh59@mail.ru<br />
В статье представлена и обоснована унифицированная технологическая модель оказания эффективной медицинской<br />
помощи пострадавшим с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины на госпитальном этапе в регионе с использованием<br />
современных диагностических и лечебных приемов.<br />
Ключевые слова: таз, тазовые кости, латеральные и вертикальные смещения, репозиция, остеосинтез, колонны<br />
вертлужной впадины.<br />
R.Ya. KHABIBYANOV<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of the RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation,<br />
420064<br />
The health care system for victims with injuries<br />
of the pelvic ring and acetabular fractures in a hospital<br />
Khabibyanov R.Ya. - Cand. Med. Sc., Head of the Scientific and Research Department, tel. (843) 237-34-26, e-mail: rjh59@mail.ru<br />
The article presents a unified and grounded technological model of an effective medical care for victims with injuries of the pelvic ring<br />
and acetabulum in a hospital in the region with the use of modern diagnostic and therapeutic methods.<br />
Key words: pelvis, pelvic bones, lateral and vertical displacement, reposition, osteosynthesis, columns of the acetabulum.<br />
В предисловии к руководству для врачей<br />
Д.И. Черкес-Заде «Лечение повреждений таза и<br />
их последствий» [1] академик РАН С.П. Миронов<br />
отметил, что лечение повреждений таза и их последствий<br />
представляет собой важную социальноэкономическую<br />
проблему. Об актуальности проблемы<br />
свидетельствует и тот факт, что в Германии<br />
создана «Рабочая группа «Таз»» (Arbeitsgruppe<br />
Beccen), в компетенцию которой входят вопросы<br />
разноаспектного полидисциплинарного изучения<br />
проблемы, совершенствование диагностики и лечебной<br />
тактики при переломах таза [2].<br />
Диагностика переломов таза и вертлужной впадины<br />
является непростой задачей [3]. Ошибки при<br />
обследовании пострадавших с повреждениями таза<br />
и вертлужной впадины даже в специализированных<br />
отделениях достигают 22% [4]. Неполноценное<br />
рентгенологическое обследование таза у пострадавших<br />
не позволяет правильно оценить тяжесть<br />
полученной травмы (характер повреждений и смещений)<br />
и качество произведенной репозиции [5-7],<br />
что затрудняет принятие правильного решения о<br />
необходимости оперативного вмешательства, закономерно<br />
приводит к выбору неадекватной тактики<br />
и высокому уровню неудовлетворительных исходов<br />
при этих повреждениях [8].<br />
Тяжелые переломы костей таза сопровождаются<br />
развитием травматического шока со значительной<br />
кровопотерей, что позволяет отнести их к «потенциально<br />
смертельным повреждениям» [9]. Причиной<br />
смерти пострадавших с переломами таза в ранние<br />
сроки является массивная кровопотеря, суммарно<br />
достигающая 2-3 и более л. Забрюшинная гематома<br />
распространяется при этом по клетчатке до уровня<br />
почек, а по передней брюшинной стенке ― до<br />
пупочного кольца. Обширная забрюшинная гематома<br />
нередко вызывает парез кишечника и зачастую<br />
приводит к выполнению напрасной лапаротомии.<br />
Проведенные статистические исследования показали,<br />
что в общей структуре повреждений тазового<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
172<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Таблица 1.<br />
Распределение пострадавших и больных с<br />
переломами костей таза и вертлужной впадины,<br />
нуждавшихся в хирургическом лечении<br />
в зависимости от сроков госпитализации в<br />
центр с момента травмы<br />
Очаги повреждений<br />
Разрыв лонного<br />
сочленения. Переломы<br />
в пределах<br />
переднего<br />
полукольца<br />
В пределах переднего<br />
и заднего<br />
полуколец<br />
Перелом заднего<br />
края вертлужной<br />
впадины, в т.ч.<br />
оскольчатый<br />
Перелом задней<br />
колонны<br />
Перелом передней<br />
колонны<br />
Перелом обеих<br />
колонн<br />
Первые<br />
10<br />
суток<br />
До<br />
2-х<br />
мес.<br />
Более<br />
2-х<br />
мес.<br />
Кол-во<br />
12 4 2 18<br />
51 27 17 95<br />
59 6 7 72<br />
14 4 3 21<br />
3 0 0 3<br />
32 6 4 42<br />
Всего 171 47 33 251<br />
Цель исследования<br />
― формирование<br />
вертикальной унифиа<br />
б в<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
Рисунок 1.<br />
Динамика роста неудовлетворительных результатов обследования пациентов<br />
с переломами вертлужной впадины при оперативном лечении в<br />
сроки до 10 суток (а), до двух (б) и более двух месяцев (в) в сравнении с<br />
результатами лечения традиционными методами<br />
кольца имеет место абсолютное увеличение анатомически<br />
наиболее тяжелых переломов костей таза, квалифицируемых<br />
по международной системе АО/ASIF<br />
как нестабильные повреждения типа В и С [2]. В связи<br />
с чем, переломы тазового кольца занимают третье место<br />
среди причин летального исхода после повреждений<br />
головы и грудной клетки [10]. В структуре инвалидности<br />
среди травм опорно-двигательного аппарата<br />
удельный вес повреждений таза составляет 14-66,7%,<br />
а неблагоприятные исходы ― 20-74% [13-15].<br />
При лечении переломов вертлужной впадины<br />
краеугольным камнем остается выбор метода, сочетающего<br />
щадящее отношение к мягкотканным<br />
структурам и точную реконструкцию костных повреждений.<br />
Именно такой подход наиболее благоприятно<br />
влияет на отдаленные результаты [11, 12].<br />
Поводом для написания данных методических рекомендаций<br />
явилось то, что, несмотря на общепринятые<br />
положения об оптимальных сроках оказания<br />
специализированной медицинской помощи при нестабильных<br />
повреждениях тазового кольца и переломах<br />
вертлужной впадины (10-14 суток), мы, при<br />
анализе клинического материала, столкнулись с зачастую<br />
необоснованным затягиванием сроков оперативного<br />
лечения (табл. 1).<br />
Традиционно пострадавшим с тяжелой травмой<br />
таза и переломами вертлужной впадины в Республике<br />
Татарстан (РТ) специализированная высокотехнологичная<br />
медицинская помощь оказывалась<br />
в Казанском научно-исследовательском институте<br />
травматологии и ортопедии. Ныне институт<br />
вошел в состав ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в виде научнопрактического<br />
центра травмы. Эта практика должна<br />
сохраняться, более того представляется возможность<br />
получить online консультации с руководителем<br />
и сотрудниками научно-исследовательского<br />
отдела ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», где продолжаются исследования<br />
по совершенствованию оказания помощи<br />
пострадавшим с повреждениями тазового кольца и<br />
переломами вертлужной впадины.<br />
Проведенный нами анализ результатов лечения<br />
пострадавших с нестабильными повреждениями<br />
тазового кольца и переломами вертлужной впадины<br />
в соответствии с комплексной оценкой исходов<br />
лечения, основанной на системе Э.Р. Маттиса [16],<br />
показал существенный рост неудовлетворительных<br />
результатов при осуществлении оперативных вмешательств<br />
на отдаленных сроках.<br />
В случае повреждений в области переднего и заднего<br />
полуколец при использовании нашего подхода<br />
неудовлетворительных исходов не наблюдалось.<br />
Динамика роста неудовлетворительных результатов<br />
обследования пациентов с переломами вертлужной<br />
впадины при оперативном лечении в сроки<br />
до 10 суток, до двух и более двух месяцев, в сроки<br />
наблюдений 1, 3 и 5 лет представлена на рисунке 1.<br />
В связи с этим разработка эффективной системы<br />
(алгоритма) оказания медицинской помощи пострадавшим<br />
с повреждениями тазового кольца и переломами<br />
вертлужной впадины на госпитальном этапе в<br />
ЛПУ региона (Республика Татарстан) представляется<br />
актуальной задачей. Это обусловлено и тем, что диагностикой<br />
и лечением пострадавших с повреждениями<br />
таза в травмоцентрах III уровня и ЦРБ того же уровня<br />
аккредитации (в дальнейшем ― травмоцентры III<br />
уровня) занимаются и хирурги общего профиля, не<br />
владеющие специфическими знаниями и навыками.<br />
Пошаговая госпитализация при оказании помощи<br />
пострадавшим с нестабильными повреждениями<br />
тазового кольца и переломами вертлужной впадины:<br />
догоспитальный этап ― травмоцентр III уровня<br />
― травмоцентр II уровня ― травмоцентр I уровня<br />
необоснованна и содержит<br />
в себе зоны<br />
неэффективности,<br />
особенно на этапе<br />
травмоцентр III<br />
уровня, а также на<br />
этапе травмоцентр<br />
II уровня. Именно<br />
на этих этапах высок<br />
процент ошибок диагностики,<br />
влекущих<br />
за собой тактические<br />
погрешности и, как<br />
следствие, различные<br />
осложнения.
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 173<br />
цированной технологической модели оказания эффективной<br />
специализированной высокотехнологичной медицинской<br />
помощи пострадавшим с повреждениями тазового<br />
кольца и вертлужной впадины в регионе с использованием<br />
современных диагностических и лечебных приемов.<br />
Лечение пострадавших с переломами костей<br />
таза на этапе «травмоцентр III уровня»<br />
При стабильных переломах таза А-1, А-2, А-3 без<br />
или с незначительным смещением показан постельный<br />
режим (положение Волковича ― Дьяконова). Для<br />
снятия болевого синдрома при стабильной гемодинамике<br />
показана внутритазовая новокаиновая блокада<br />
по Школьникову ― Селиванову ― Цодыксу.<br />
При переломах таза А-1, А-2, А-3 со значительным<br />
смещением при стабильной гемодинамике показан<br />
перевод пострадавшего в ближайшие травмоцентры II<br />
или I уровня специальным автотранспортом.<br />
При условно стабильных ― В-1 I, В-2 I и нестабильных<br />
повреждениях и переломах тазового кольца ― В-1<br />
II, В-1 III (наружно ротационных), В-2 II, В-2 III (внутренне<br />
ротационных), В-3 I, В-3 II (билатерально ротационных)<br />
при устойчивых показателях артериального<br />
давления или с их поддержкой показан перевод<br />
пострадавшего для оперативного лечения в ближайшие<br />
травмоцентры II или I уровня специальным автотранспортом<br />
― реанимобилем.<br />
При нестабильных повреждениях и переломах тазового<br />
кольца В-3 III, С-1 II, С-1 III (вертикальных), С-2<br />
I, С-2 II, С-2 III (билатерально комбинированных), С-3<br />
I, С-3 II, С-3 III (билатерально вертикальных) в связи<br />
с необходимостью транспортировки в травмоцентр<br />
I уровня показан ранний остеосинтез таза аппаратом<br />
внешней фиксации (АВФ). Производится стабилизация<br />
тазового кольца без учета смещений. Транспортировка<br />
пострадавшего производится реанимобилем с<br />
поддержкой показателей артериального давления.<br />
Лечение пострадавших с переломами костей<br />
таза на этапе «травмоцентр II уровня»<br />
При стабильных переломах таза А-1, А-2, А-3 со<br />
значительным смещением производится открытый<br />
металлоостеосинтез фрагмента спицами или винтами.<br />
При нестабильных переломах В-1 II, В-1 III, В-2 II,<br />
В-2 III, В 3 I, В 3 II и С-1 I рационален остеосинтез<br />
аппаратом внешней фиксации с учетом общей концепции<br />
остеосинтеза таза АВФ [17]. Она включает в себя:<br />
― внутрикостные стержни, установленные в подвздошные<br />
кости через их гребень, соответственно<br />
вне мышечных зон, должны быть ориентированы вокруг<br />
оси низкоамплитудного движения в крестцовоподвздошных<br />
сочленениях (КПС) (нижние отделы<br />
S-2 позвонка), которая локализована практически<br />
в центре кинематической цепи ОДС;<br />
― поддержание поясничного лордоза на операционном<br />
столе для стабилизации тазового кольца в условиях<br />
контрнутации* крестца, при котором тазовое кольцо<br />
наиболее стабильно. (Нутация крестца: означает<br />
движение крестца в крестцово-подвздошных сочленениях<br />
относительно подвздошных костей, аналогичное<br />
киванию головы (от лат. nutare ― кивать), при этом<br />
мыс его смещается в направлении малого таза, копчик<br />
― кзади. Контрнутация крестца: Контрнаклон).<br />
― по достижении репозиции АВФ должен обеспечивать<br />
достаточную компрессию (если повреждены<br />
сочленения), соответственно ― стабильность в передних<br />
и задних отделах тазового кольца;<br />
― восстановленная система симфиз-КПС АВФ<br />
или в условиях комбинированного остеосинтеза<br />
обеспечивает тазу стабильность, что создает благоприятные<br />
условия для восстановления внутренних<br />
взаимосвязей тазового кольца, при этом АВФ<br />
на период лечения восполняет утерянные частично<br />
или полностью стабилизирующие возможности полужестких<br />
стабилизаторов таза ― связок.<br />
Остеосинтез АВФ рассматривается и как окончательный,<br />
и как этап хирургического лечения в рамках<br />
damage control orthopedics (DCO) [18].<br />
При наличии показаний к лапаротомии оперативное<br />
вмешательство заканчивается наложением АВФ для<br />
одномоментного или этапного устранения смещений,<br />
стабилизации тазового кольца, профилактики продолжения<br />
забрюшинной кровопотери и борьбы с шоком.<br />
При значительных смещениях тазовых костей, отсутствии<br />
опыта в ЛПУ репозиции и стабилизации<br />
тазового кольца, при нестабильных повреждениях<br />
С-2, С-3 I, С-3 II, С-3 III стоит ограничиться наложением<br />
АВФ для стабилизации тазового кольца<br />
и созданием условий для ранней транспортировки<br />
пострадавшего в травмоцентр 1 уровня.<br />
Лечение пострадавших с переломами костей<br />
таза на этапе «травмоцентр I уровня»<br />
При стабильных переломах таза А-1, А-2, А-3 со значительным<br />
смещением также производится открытый<br />
металлоостеосинтез фрагмента спицами или винтами.<br />
Лечение ротационно-нестабильных переломов<br />
и повреждений тазового кольца с латеральным<br />
и контрлатеральным смещением на<br />
этапе «травмоцентр I уровня»<br />
При оказании хирургической помощи пострадавшим<br />
с ротационно-нестабильными повреждениями<br />
и переломами с латеральным смещением (также как<br />
при контрлатеральном и вертикальном смещении) с<br />
использованием АВФ, соответствующим общей концепции<br />
остеосинтеза таза, репозиция направлена<br />
на воссоздание анатомических взаимоотношений в<br />
системе симфиз ― КПС.<br />
Закрыто, в АВФ, сопоставить анатомично лонное<br />
сочленение при выраженной дезинтеграции в задних<br />
отделах таза и, соответственно, со значительным<br />
латеральным смещением тазовой кости ― не всегда<br />
удается. Особенно, когда произошли и множественные<br />
повреждения переднего полукольца (рис. 2).<br />
Рисунок 2.<br />
Обзорная рентгенограмма таза б-го Х., 45 лет.<br />
На рентгенограмме: повреждение симфиза,<br />
обоих КПС, перелом левой седалищной кости,<br />
латеральное смещение левой тазовой кости<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
174<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
В таких случаях накладывается АВФ в соответствии<br />
с общей концепцией остеосинтеза для лечения<br />
переломов костей таза. Производится вправление<br />
КПС при репозиции тазовых костей. Последовательность<br />
вправления в данном случае: за сектор<br />
опоры слева, сориентированной по оси лонной<br />
кости, устраняется смещение левой тазовой кости<br />
кзади, обусловленного конвергирующим кзади характером<br />
сочленяющихся поверхностей КПС. Одновременно<br />
с этим «ротируется» кнутри тазовая кость<br />
и сопоставляются сочленяющиеся поверхности<br />
симфиза путем сближения секторов опор, причем<br />
опора слева, в соответствии с конвергирующим характером<br />
сочленяющихся поверхностей КПС снаружи<br />
внутрь приводится в перпендикулярное к продольной<br />
оси туловища положение. Рентгеновский<br />
контроль после стабилизации АВФ. Осуществляется<br />
надлобковый доступ протяженностью 6-7 см. Окончательная<br />
репозиция симфиза под визуальным контролем.<br />
Для профилактики вторичного смещения<br />
в пределах переднего полукольца при компрессии<br />
в лонном сочленении проводятся 1-2 спицы в<br />
лонные кости под основанием лонных бугорков с<br />
фиксацией свободных их концов к АВФ (рис. 3а).<br />
Этим соблюдается центрация сжимающих усилий в<br />
симфизе, которая в норме обеспечивается связками<br />
лонного сочленения и его межлобковой пластиной.<br />
Стабилизация лонного сочленения спицей или спицами<br />
является методом выбора. Этот метод менее<br />
травматичен и затратен, требует мало времени по<br />
сравнению с остеосинтезом пластиной. Также не<br />
требует повторных оперативных вмешательств для<br />
удаления конструкции. Рисунок 3б ― через год после<br />
демонтажа АВФ.<br />
Рисунок 3.<br />
Обзорная рентгенограмма таза б-го Х.,<br />
45 лет: а ― после репозиции и стабилизации<br />
тазового кольца, б ― через год после демонтажа<br />
АВФ<br />
Рисунок 4.<br />
АВФ для стабилизации тазового кольца. Вид<br />
спереди<br />
Рисунок 5.<br />
АВФ для стабилизации тазового кольца. Вид<br />
сзади<br />
Рисунок 6.<br />
РКТ таза б-й З., 34 года. Д-з: «Закрытый<br />
ротационно-нестабильный перелом костей<br />
таза с контрлатеральным смещением (Краевой<br />
перелом крестца слева на уровне S-1,<br />
S-2 позвонков, лонных и седалищных костей<br />
слева)»<br />
Таким образом, речь ведется не о последовательном<br />
восстановлении «целостности» задних, затем<br />
передних отделов тазового кольца, а о восстановлении<br />
тазового кольца в целом. В таком случае состоятельность<br />
репозиции в лонном сочленении, как<br />
в данном случае, сопровождается репозицией и в<br />
задних отделах тазового кольца.<br />
Стабилизация аппарата производится на фоне<br />
поддерживаемых компрессирующих усилий в КПС<br />
и симфизе (рис. 4, 5). Эта особенность разработанного<br />
АВФ при его монтаже в виде передней рамы<br />
функционально обеспечивает ему свойства циркулярного<br />
аппарата.<br />
При монтаже АВФ учитывается характер смещений<br />
тазовых костей и, соответственно при латеральном<br />
смещении сектор опоры соответствующей стороны<br />
ориентируется по оси лонной кости. Это позволяет<br />
избежать громоздкости АВФ при его стабилизации.<br />
Оказание хирургической помощи пострадавшим<br />
с ротационно-нестабильными повреждениями тазового<br />
кольца с контрлатеральным смещением таа<br />
б<br />
Рисунок 7.<br />
Рентгенограммы таза б-й З., 34 года, после<br />
репозиции и стабилизации АВФ<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 175<br />
зовой кости (рис. 6) имеет свои особенности.<br />
В описываемом случае переломы тазового кольца<br />
произошли при воздействии внешнего агента<br />
в положении крестца ― контрнутации. Производится<br />
монтаж опоры АВФ (рис. 7) на подвздошных<br />
костях в соответствии с общей концепцией<br />
аппарата. Причем сектор опоры на смещенной<br />
тазовой кости устанавливается практически<br />
перпендикулярно дистальной трети гребня подвздошной<br />
кости. Репозиция производится с учетом<br />
смещений, т.е. производится «деротация»<br />
тазовой кости с разведением лобковых дуг. АВФ<br />
стабилизируется.<br />
В том случае, когда повреждение переднего<br />
полукольца таза (седалищной кости) произошло<br />
медиальнее от седалищных бугров (как в рассматриваемом<br />
примере), внутренние взаимосвязи<br />
стабилизированного после репозиции тазового<br />
кольца как интегрированного целого не допускают<br />
вторичного смещения фрагментов переднего<br />
полукольца, чем снимается необходимость его<br />
остеосинтеза. Демонтаж аппарата произведен<br />
через 7 недель (после клинической пробы). На<br />
рисунке 8 представлены рентгенограммы таза<br />
через 3 месяца после демонтажа аппарата.<br />
Рисунок 8.<br />
Рентгенограммы таза больной З., 34 года,<br />
через 3 месяца после демонтажа АВФ<br />
Рисунок 9.<br />
Обзорная рентгенограмма таза б-й В., 5 лет<br />
Лечение вертикально-нестабильных переломов<br />
и повреждений тазового кольца на этапе<br />
«травмоцентр I уровня»<br />
Нестабильные переломы и повреждения тазового<br />
кольца с вертикальным смещением сопровождаются<br />
в большей или меньшей степени выраженности<br />
латеральными смещениями тазовой кости. Поэтому<br />
при введении стержней в подвздошную кость через<br />
ее гребень в рамках общей концепции остеосинтеза<br />
таза и монтаже АВФ учитываются все компоненты<br />
смещения.<br />
На обзорной рентгенограмме таза определяется<br />
вертикальный перелом крыла левой подвздошной<br />
кости, повреждение лонного сочленения с латеральным<br />
и вертикальным смещением левой тазовой<br />
кости (рис. 9).<br />
Произведено: в крылья обеих подвздошных костей<br />
через гребень установлены по два 4-х мм<br />
стержня в рамках общей концепции остеосинтеза<br />
АВФ. Смонтированы опоры АВФ, причем слева с<br />
учетом смещения тазовой кости. Репозиция. Вертикальный<br />
перелом подвздошной кости слева сопоставлен<br />
и стабилизирован закрыто (рис. 10).<br />
Рисунок 10.<br />
Рентгенограммы таза б-й В., 5 лет, после репозиции<br />
и стабилизации АВФ<br />
В случае, когда перелом крестца при контрлатеральном<br />
смещении происходит в нижних отделах<br />
КПС (при внешнем воздействии крестец в положении<br />
― нутация), техника оперативного вмешательства<br />
отличий от техники, представленной выше, не<br />
имеет.<br />
Рисунок 11.<br />
Рентгенограммы таза больной В., 5 лет, после<br />
демонтажа АВФ<br />
Техника репозиции: тракция по оси левой нижней<br />
конечности (ассистент тянет за согнутую в тазобедренном<br />
и коленном суставах конечность). Поясничная<br />
мышца этому не противодействует. В этом<br />
же направлении низводится тазовая кость за опору.<br />
По достижению уровня передне-верхней ости и<br />
гребня левой подвздошной кости уровня контрлатеральной<br />
стороны производится репозиция тазовой<br />
кости по технике, аналогичной репозиции при<br />
латеральном смещении.<br />
Для возможности осуществления устойчивой компрессии<br />
и в переднем полукольце таза через надлобковый<br />
разрез до 4-х см, после сопоставления<br />
сочленяющихся поверхностей симфиза, проводится<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
176<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
спица в лонные кости под основанием лонных бугорков<br />
с фиксацией свободного ее конца к АВФ. На<br />
рисунке 11 представлены рентгенограммы таза после<br />
демонтажа АВФ.<br />
Таким образом, АВФ, наложенный в рамках требований<br />
общей концепции остеосинтеза таза, позволяет<br />
эффективно восстанавливать целостность<br />
тазового кольца и стабилизировать его, при этом он<br />
на период восстановления внутренних взаимосвязей<br />
таза принимает на себя их функцию. Соответственно<br />
АВФ может успешно применяться как вариант<br />
окончательного остеосинтеза или этап перед<br />
погружным, малоинвазивным остеосинтезом (рис.<br />
12). Все виды остеосинтеза после консолидации<br />
переломов костей таза завершаются комплексом<br />
реабилитационных мероприятий, направленных на<br />
восстановление стереотипа походки пациента.<br />
Рисунок 12.<br />
Алгоритм лечения нестабильных повреждений<br />
и переломов тазового кольца<br />
Лечение пострадавших с травмой и переломами<br />
вертлужной впадины на этапе «травмоцентр<br />
III уровня»<br />
При наличии у пострадавшего вывиха бедра или<br />
его переломо-вывиха производится экстренное<br />
вправление под наркозом. При отсутствии на контрольной<br />
рентгенограмме (полипроекционной) в<br />
суставной полости костных фрагментов и дисконгруэнтности<br />
суставной поверхности вертлужной<br />
впадины производится скелетное вытяжение за мыщелки<br />
бедра сроком 6 недель. Полная нагрузка на<br />
конечность осуществляется на сроке 6 месяцев<br />
При наличии в суставной полости костных фрагментов<br />
и дисконгруэнтности суставной поверхности<br />
вертлужной впадины осуществляется иммобилизация<br />
и перевод в травмоцентр I уровня для оперативного<br />
лечения.<br />
Лечение пострадавших с переломами вертлужной<br />
впадины на этапе «травмоцентр<br />
II уровня»<br />
При обнаружении в суставной полости костных<br />
фрагментов после вправления переломо-вывиха и<br />
наличия опыта ЛПУ производится артротомия с использованием<br />
малотравматичного заднего доступа.<br />
Следующим этапом производится металлоостеосинтез<br />
перелома вертлужной впадины.<br />
При оскольчатых переломах одной из колонн<br />
вертлужной впадины, двухколнных и, тем более,<br />
полифокальных переломах показан перевод пострадавшего<br />
в травмоцентр I уровня. Для профилактики<br />
вторичных смещений и связанных с ними<br />
осложнений пациенту накладывается АВФ «таз ―<br />
бедро».<br />
Лечение пострадавших с переломами вертлужной<br />
впадины на этапе «травмоцентр<br />
I уровня»<br />
Остеосинтез вертлужной впадины, как и переломов<br />
тазового кольца, должен производиться на<br />
ранних сроках. В силу тяжести состояния пострадавшего<br />
он может быть произведен на 10-14 сутки.<br />
Показаниями к открытой репозиции и металлооостеосинтезу<br />
являются переломы вертлужной впадины<br />
со смещением.<br />
Исключение:<br />
― краевые переломы впадины с отломками малых<br />
размеров, расположенных внесуставно;<br />
― переломы вертлужной впадины при относительных<br />
противопоказаниях: возраст, кожные заболевания,<br />
длительно сохраняющееся тяжелое состояние.<br />
А также отказ пациента от открытого вмешательства.<br />
При планировании оперативного вмешательства<br />
должны учитываться анатомо-функциональные<br />
особенности тазового кольца. Ими обусловлен, как<br />
правило, полифокальный характер переломов при<br />
повреждении передней колонны. В большей степени<br />
это проявляется при двухколонных переломах.<br />
Причиной тому не только механизм воздействия<br />
травмирующего агента, но и близкое расположение<br />
зоны слияния дугообразной линии подвздошной кости<br />
и лонного гребня (концентратор напряжения),<br />
которые непосредственно участвуют в формировании<br />
передней колонны. Более того, оси сжимающих<br />
усилий симфиза и КПС проходят именно через<br />
этот участок. К дугообразным линиям подвздошных<br />
костей имеют непосредственное отношение механические<br />
оси нагрузки таза [19]. Соответственно,<br />
репозиция и стабилизация переломов передней<br />
колонны производится, начиная с проксимальных<br />
отделов поврежденной тазовой кости. Этим же<br />
этапом начинается репозиция и остеосинтез при<br />
двухколонных переломах вертлужной впадины.<br />
В большинстве случаев вмешательств в сроки до<br />
2-х недель отмечено, что при хорошей репозиции<br />
передней колонны в задних отделах ее смещения<br />
остаются минимальные. Только при такой последовательности<br />
создаются условия для восстановления<br />
механических осей нагрузок таза и анатомичной<br />
репозиции задних отделов вертлужной впадины.<br />
При выборе хирургического доступа к задним отделам<br />
вертлужной впадины необходимо руководствоваться<br />
принципами:<br />
― анатомичности, соответственно, доступ должен<br />
быть минимально травматичным;<br />
― разрез должен производиться непосредственно<br />
над или вблизи зоны перелома и обеспечивать достаточный<br />
обзор задней колонны вертлужной впадины.<br />
Это существенно, если учитывать, что любой<br />
около-, внутрисуставной перелом сопровождается<br />
компенсированным или субкомпенсированным нарушением<br />
микроциркуляции артикулярных и параартикулярных<br />
тканей.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 177<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Черкес-Заде Д.И. Лечение повреждений таза и их последствий.<br />
― М.: Медицина, 2006. ― 192 с.<br />
2. Одынский Б. (ред.). Переломы тазового кольца. ― М.: Фолиум,<br />
2003. ― 206 с.<br />
3. Potok P.S., Hoppes K.D., Umlauf M.J. Fractures of the acetabulum:<br />
imaging, classification and understanding // Radiographics. ― 1995. ―<br />
№15 (1). ― Р. 7-23.<br />
4. Рунков А.В., Шлыков И.Л. Полипроекционная рентгенография<br />
при повреждениях таза / Медицинская технология. ― Екатеринбург,<br />
2009. ― 39 с.<br />
5. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: автореф.<br />
дис. … докт. мед. наук. ― М., 1992. ― 39 с.<br />
6. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер Х.<br />
Руководство по внутреннему остеосинтезу. ― М.: Springen-Verlag,<br />
19<strong>96</strong>. ― 750 с.<br />
7. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. ― Baltimore:<br />
William and Wilkins, 1995. ― 480 p.<br />
8. Шлыков И.Л., Кузнецова Н.Л. Объективизация тяжести, характера,<br />
наличие осложнений и результатов лечения пациентов с повреждениями<br />
костей таза и вертлужной впадины // Гений ортоп. ―<br />
2011. ― №1. – С. 17-22.<br />
9. Погосян И.А. Система диагностики и комплексного лечения<br />
нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с мультифакторной<br />
патологией: автореф. дис. … докт. мед. наук. ― Пермь,<br />
2007. ― 40 с.<br />
Для открытой репозиции и стабилизации переломов<br />
вертлужной впадины применяются классические<br />
доступы и их вариации. При показаниях<br />
предпочтение отдается двум изолированным доступам<br />
во время одной операции или последовательно<br />
с интервалом в 3-4 дня.<br />
Наш опыт лечения переломов вертлужной впадины<br />
показал, что при открытых вмешательствах<br />
должны соблюдаться следующие известные и разработанные<br />
положения:<br />
― благоприятное для вмешательства время 5-<br />
14 сутки;<br />
― достаточность доступа индивидуально для конкретного<br />
случая, соответственно ― минимальная<br />
травматичность;<br />
― при лечении переломов передней колонны<br />
вертлужной впадины необходимо учитывать полифокальный<br />
характер этого повреждения, обусловленный<br />
анатомо-функциональными особенностями<br />
тазового кольца;<br />
― при двухколонных переломах очередность вмешательства:<br />
первым этапом восстановление механических<br />
осей таза ― репозиция и остеосинтез<br />
передней колонны, вторым ― задней колонны;<br />
― скелетирование отломков в исключительных<br />
(застарелых) случаях;<br />
― отказ от пересечения мышц;<br />
― анатомичное сопоставление отломков;<br />
― надежная стабилизация переломов оптимальным<br />
количеством погружных конструкций, при необходимости<br />
дополняемая АВФ;<br />
― в случае технических трудностей производится<br />
остеотомия большого вертела со смещением его<br />
кзади.<br />
Применение АВФ при лечении переломов вертлужной<br />
впадины возможно при наличии противопоказаний<br />
для открытого хирургического вмешательства<br />
или в качестве составляющей комбинированного<br />
остеосинтеза.<br />
Проведенный нами анализ результатов лечения<br />
пострадавших с нестабильными повреждениями тазового<br />
кольца и переломами вертлужной впадины в<br />
соответствии с комплексной оценкой исходов лечения,<br />
основанной на системе Э.Р. Маттиса, показал:<br />
― лечение АВФ нашей разработки при нестабильных<br />
переломах и повреждениях таза с учетом<br />
общей концепции остеосинтеза, основанной на<br />
анатомо-функциональных особенностях тазового<br />
кольца как системы, позволило получить отличные<br />
и хорошие результаты в сроки наблюдения 1 год,<br />
3±0,5 года, 5±0,5 года, обеспечило раннюю вертикализацию<br />
пациентов (на следующий день после<br />
операции, за исключением случаев тяжелых сочетанных<br />
и политравм), ходьбу на костылях с опорой<br />
на обе конечности;<br />
― результаты лечения переломов вертлужной<br />
впадины с соблюдением разработанных положений<br />
для открытых вмешательств показал прямую зависимость<br />
отличных и хороших исходов от сроков<br />
оперативного лечения на всех этапах проведенного<br />
обследования;<br />
― наибольшее количество отличных результатов<br />
хирургического лечения нестабильных повреждений<br />
тазового кольца и переломов вертлужной впадины<br />
получены при вмешательствах до 10 суток после<br />
полученной травмы;<br />
― значительное ухудшение результатов хирургического<br />
лечения нестабильных повреждений<br />
тазового кольца и, особенно, переломов вертлужной<br />
впадины в сроки до и более 2 месяцев<br />
на всех этапах обследования требует неукоснительного<br />
соблюдения сроков хирургических вмешательств.<br />
Соблюдение вертикальной унифицированной технологической<br />
модели оказания медицинской помощи<br />
пострадавшим с повреждениями тазового кольца<br />
и вертлужной впадины в регионе с использованием<br />
современных диагностических и лечебных приемов<br />
приведет к улучшению качества оказанной специализированной<br />
высокотехнологичной медицинской<br />
помощи, к снижению количества осложнений и выхода<br />
пациентов на инвалидность.<br />
10. Szulc W. Urazowe obrazenia stawu biodrowego w swietle danych<br />
statystycznych // Materialy 22 Zjazdi Nauk P. T. O. i Tr. Warszawa,<br />
1997. ― С. 61-65.<br />
11. Рунков А.В. Ошибки в лечении переломов костей таза и вертлужной<br />
впадины // Первый съезд травматологов-ортопедов Уральского<br />
федерального округа. Екатеринбург, 2005. ― C. 109-111.<br />
12. Lobanov G.V., Hudobin V.J. Prudnikov J.V., Oksimets. V.M.<br />
Planning of reconstructive intervercions at traumas of hip // Ortopedia<br />
Travmatologia Rehabilitacja. Lodz, 2008. ― Vol. 10. ― P. 152.<br />
13. Стельмах К.К. Лечение нестабильных повреждений таза //<br />
Травматол. и ортопед. России. ― 2005. ― <strong>№4</strong>. ― С.31-38.<br />
14. Якимов С.А. Отдаленные результаты оперативного и консервативного<br />
лечения повреждений костей и сочленений таза: автореф.<br />
дис. … канд. мед. наук. ― М., 2000. ― 22 с.<br />
15. Ziran B.H., Chamberlin E., Shuler F.D. et al. Delays and<br />
difficulties in the diagnosis of lower urologic injuries in the context of<br />
pelvic fractures // J. Trauma. ― 2005. ― №58. ― Р. 533-537.<br />
16. Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорнодвигательного<br />
аппарата и их последствий: методические рекомендации.<br />
― М., 1983. ― 12 с.<br />
17. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения<br />
повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая<br />
медицина. ― 2012 ― №8, Т. 1. ― С. 62-63<br />
18. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы. ― М.: ГЭОТАР-<br />
Медиа, 2009. ― 173 с.<br />
19. Хабибьянов Р.Я. Основы стабильности тазового кольца //<br />
Практическая медицина. ― 2015 ― <strong>№4</strong>, Т. 1. ― С. 181-184.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
178<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.748.2/.3:616.72-002<br />
È.È. ØÀÉÕÓÒÄÈÍÎÂ 1 , À.Ì. ÅÐÅÌÅÅÂ 2 , À.À. ØÓËÜÌÀÍ 1 , À.À. ÅÐÅÌÅÅÂ 2<br />
1<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
2<br />
Êàçàíñêèé (Ïðèâîëæñêèé) ôåäåðàëüíûé óíèâåðñèòåò, 420008, ã. Êàçàíü, óë. Êðåìëåâñêàÿ, ä. 18<br />
Ìîòîðíûå îòâåòû ìûøö áåäðà è ãîëåíè<br />
ó áîëüíûõ àðòðîçàìè êðóïíûõ ñóñòàâîâ<br />
äî è ïîñëå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ<br />
Øàéõóòäèíîâ Èëüãèç Èíñàôîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé ñïåöèàëèñò ïî îðãàíèçàöèè è âíåäðåíèþ íîâûõ ìåäèöèíñêèõ<br />
òåõíîëîãèé, òåë. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Åðåìååâ Àëåêñàíäð Ìèõàéëîâè÷ - êàíäèäàò áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ôèçèîëîãèè ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ<br />
Èíñòèòóòà ôóíäàìåíòàëüíîé ìåäèöèíû è áèîëîãèè, òåë. (843) 233-78-15, e-mail: aeremeev@kpfu.ru<br />
Øóëüìàí Àííà Àëåêñååâíà - ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî îòäåëà, òåë. (843) 237-35-23, e-mail: ani_07@mail.ru<br />
Åðåìååâ Àíòîí Àëåêñàíäðîâè÷ - êàíäèäàò áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ôèçèîëîãèè ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ<br />
Èíñòèòóòà ôóíäàìåíòàëüíîé ìåäèöèíû è áèîëîãèè, òåë. (843) 233-78-60, e-mail: 2anton.eremeev@mail.ru<br />
В исследовании участвовали 20 здоровых испытуемых и 26 больных кокс- и гонартрозом. Обследование пациентов<br />
производили до и спустя 12 месяцев операции после эндопротезирования. Методом стимуляционной электромиографии<br />
определяли параметры М-ответов различных головок четырехглавой мышцы бедра. Показано, что ноцицептивные влияния<br />
со стороны пораженного сустава тормозят деятельность периферического звена нейромоторного аппарата как<br />
больной, так и интактной конечности. Несмотря на то, что электромиографическое обследование послеоперационных<br />
пациентов показало значительное улучшение состояния периферического звена нейромоторного аппарата, даже по истечению<br />
года после эндопротезирования суставов пациенты должны находиться под контролем врача и нуждаются в<br />
реабилитационных мероприятиях.<br />
Ключевые слова: коксартроз, гонартроз, ноцицепция, четырехглавая мышца бедра, М-ответы.<br />
I.I. SHAIKHUTDINOV 1 , A.M. EREMEEV 2 , A.A. SHULMAN 1 , A.A. EREMEEV 2<br />
1<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlyovskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
Motor responses of muscles of the femur and tibia<br />
in patients with arthrosis of large joints before<br />
and after joint replacement<br />
Shaikhutdinov I.I. - Cand. Med. Sc., chief specialist on organization and introduction of new medical technologies, tel. (843) 237-34-51,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Eremeev A.M. - Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Human and Animal Physiology, Institute of Fundamental Medicine and<br />
Biology of KPFU, tel. (843) 233-78-15, e-mail: aeremeev@kpfu.ru<br />
Schulman A.A. - Senior Researcher of the Scientific Research Department, tel. (843) 237-35-23, e-mail: ani_07@mail.ru<br />
Eremeev A.A. - Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Human and Animal Physiology, Institute of Fundamental Medicine and<br />
Biology of KPFU, tel. (843) 233-78-60, e-mail: 2anton.eremeev@mail.ru<br />
The study involved 20 healthy subjects and 26 patients with gonarthrosis and coxarthrosis. A survey of patients was performed<br />
before and after 12 months of operation after joint replacement. The method of stimulating electromyography measured parameters of<br />
M responses of various heads of the quadriceps femoris. It is shown that nociceptive influence on the part of the affected joint inhibits<br />
the activity of peripheral neuromotor apparatus level of both the injured and the intact limb. Despite the fact that the electromyographic<br />
examination of postoperative patients showed a significant improvement in the level of the peripheral neuromotor apparatus, even a<br />
year after arthroplasty patients should be under the supervision of a physician and are in need of rehabilitation activities.<br />
Key words: coxarthrosis, gonarthrosis, nociception, quadriceps, M-answers.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 179<br />
Артрозы являются одним из самых распространенных<br />
заболеваний опорно-двигательной системы.<br />
Дистрофические изменения в суставах могут<br />
возникать при перегрузке сочленяемых поверхностей,<br />
травме, воспалении, возрастных изменениях<br />
синовиальной среды, а также врожденном недоразвитии<br />
суставных элементов, остеохондропатии<br />
[1, 2].<br />
На долю деформирующего коксартроза из общего<br />
числа остеоартрозов приходится до 50% [3]. Пациенты<br />
с деформирующим артрозом составляют около<br />
одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности<br />
в результате заболеваний суставов. Поэтому<br />
помощь таким пациентам, кроме медицинского<br />
аспекта, имеет важное социально-экономическое<br />
значение. При тяжелых формах кокс- гонартроза<br />
единственным выходом для больных является эндопротезирование<br />
суставов. При благоприятном исходе<br />
оперативного вмешательства на первый план<br />
выступают реабилитационные мероприятия. Для<br />
контроля выздоровления и состояния мышечного<br />
аппарата сустава предлагается использовать электромиографическое<br />
тестирование.<br />
В наших предыдущих исследованиях было показано,<br />
что у пациентов с поражением крупных<br />
суставов отмечается изменения состояния их мышечного<br />
аппарата. Эти изменения выражались в<br />
торможении произвольной и вызванной электрическим<br />
раздражением активности мышц как на<br />
стороне поражения, так и на контралатеральной<br />
стороне [5, 6].<br />
Целью исследования явилось тестирование<br />
состояния мышечного аппарата тазобедренного и<br />
коленного суставов методом стимуляционной электромиографии.<br />
Материал и методы<br />
Исследование проведено у 20 здоровых испытуемых<br />
добровольцах, 18 пациентов (9 правосторон-<br />
Таблица 1.<br />
Амплитудно-временные характеристики моторных ответов четырехглавой мышцы бедра пациентов<br />
с левосторонним коксартрозом (n=9)<br />
Медиальная головка Латеральная головка Прямая мышца бедра<br />
Слева Справа Слева Справа Слева Справа<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Здоровые 66,8±4.8 6,3±1,2 70,2±4,6 6,9±1,1 63,9±5,8 7,2±1,7 67,3±5,1 8,0±0,3 62,4±6,2 7,8±1,4 62±4,5 7,0±0,4<br />
До операции<br />
181,2±31 3,9±1,1 101,2±21,0 5,4±1,2 150,2±10.1 1,0±0,3 98,1±7,7 3,5±0,7 199,0±25,7 1,6±0,4 122,0±9,0 2,9±0,8<br />
После<br />
операции 79,9±15.3 4,2±1,1 80,1±7.8 5,7±1.5 73,5±6.1 3,7±0,5 70,9±3.9 4,6±1,9 81,0±13.9 3,7±0,9 80,1±5.5 3,8±0,4<br />
12 мес.<br />
Таблица 2.<br />
Амплитудно-временные характеристики моторных ответов четырехглавой мышцы бедра пациентов<br />
с правосторонним коксартрозом (n=9)<br />
Медиальная головка Латеральная головка Прямая мышца бедра<br />
Слева Справа Слева Справа Слева Справа<br />
Здоровые<br />
До операции<br />
После<br />
операции<br />
12 мес.<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
66,8±4.8 6,3±1,2 70,2±4,6 6,9±1,1 63,9±5,8 7,2±1,7 67,3±5,1 8,0±0,3 62,4±6,2 7,8±1,4 62±4,5 7,0±0,4<br />
94,4±6,2 3,8±1,8 168±26,6 2,3±0,4 86,9±6,5 5,8±1,0 167±12,3 4,4±0,9 77,6±5,3 5,1±0,7 99,9±9,0 3,4±0,4<br />
71,9±7.1 3.9±2 70,1±5,3 3,6±1,1 60,9±9,0 6,1±1,3 70,5±3,2 5,3±1,1 67,2±3,1 5,9±1,1 60,9±3,3 4,5±1<br />
Таблица 3.<br />
Амплитудно-временные характеристики моторных ответов четырехглавой мышцы бедра ациентов<br />
с правосторонним гонартрозом (n=8)<br />
Медиальная головка Латеральная головка Прямая мышца бедра<br />
Слева Справа Слева Справа Слева Справа<br />
Здоровые<br />
До операции<br />
После<br />
операции<br />
12 мес.<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
66,8±4.8 6,3±1,2 70,2±4,6 6,9±1,1 63,9±5,8 7,2±1,7 67,3±5,1 8,0±0,3 62,4±6,2 7,8±1,4 62±4,5 7,0±0,4<br />
98,8±6,5 6,3±1,1 178±36,6 2,1±0,4 83,9±5,8 8,5±1,9 157±12,4 3,4±0,9 82,4±6,2 5,3±1,5 97,5±9,0 3,1±0,4<br />
60,2±3.1 6,2±0,7 83,1±2,5 4,4±0,9 61,7±2,1 6,9±1,1 60,1±3,8 5,2±0,7 60,5±3,5 6,4±0,5 60±3,1 5,7±0,3<br />
Порог<br />
(в)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Порог<br />
(в)<br />
Порог<br />
(в)<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Аmax<br />
(мв)<br />
Аmax<br />
(мв)
180<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ним и 9 левосторонним) коксартрозом и 8 пациентов<br />
правосторонним гонартрозом с их согласия.<br />
Возраст обследованных людей разного пола варьировал<br />
от 25 до 67 лет. При обследовании испытуемые<br />
находились в положении лежа на спине.<br />
Стимулирующий монополярный электрод помещали<br />
в проекции бедренного нерва в паховой<br />
области. Для раздражения использовали прямоугольные<br />
импульсы длительностью 1 мс, которые<br />
наносили один раз в десять секунд. Сила стимула<br />
варьировала от десяти до ста вольт. Определяли<br />
порог возникновения, и максимальную амплитуду<br />
моторных М-ответов. Вызванные электрические<br />
потенциалы отводили от прямой мышцы, медиальной<br />
и латеральной головок четырехглавой мышцы<br />
бедра (ЧГМ). Раздражение и регистрацию мышечных<br />
ответов осуществляли электромиографом<br />
фирмы «Нейрософт».<br />
Обследование больных производили до операции<br />
эндопротезирования и спустя 12 месяцев после<br />
нее. Результаты, полученные у пациентов и<br />
здоровых испытуемых, сравнивали между собой.<br />
Достоверность различий исследованных показателей<br />
определяли с помощью t критерия Стьюдента.<br />
Результаты исследования<br />
У здоровых людей пороги возникновения<br />
М-ответов в разных головках ЧГМ существенно<br />
не различались и составили в среднем слева<br />
64,4±5,6 В, а справа ― 66,6±4,7 В. Максимальная<br />
амплитуда рефлекторных ответов также достоверно<br />
не различалась в разных головках ЧГМ<br />
и в среднем составила слева 7.1±1.6 мВ, а справа<br />
― 7,3±0,6 мВ. У здоровых испытуемых не отмечено<br />
достоверных различий между параметрами<br />
М-ответов, зарегистрированных на правой и левой<br />
конечности.<br />
У всех больных до проведения лечебных мероприятий<br />
обнаружены следующие изменения<br />
параметров М-ответов. Произошло достоверное<br />
увеличение порогов возникновения моторных ответов,<br />
более выраженное на стороне патологии.<br />
Максимальная амплитуда М-ответов значительно<br />
снизилась, причем также больше на стороне заболевания<br />
(табл. 1, 2, 3). Так, у пациентов левосторонним<br />
коксартрозом порог на стороне заболевания<br />
увеличился по сравнению со здоровыми<br />
испытуемыми в 2,6 раза (р
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 181<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Окороков А.Н., Базеко Н.П. Деформирующий остеоартроз. ―<br />
М.: Мед. лит., 2003. ― 160 с.<br />
2. Пшетаховский И.Л. Артрозы: клиника, диагностика, лечение<br />
и реабилитация. ― Одесса: Астропринт, 2004. ― 287 с.<br />
3. Шапиро К.И. Статистика повреждений и заболеваний нижней<br />
конечности // Травматология и ортопедия: Руководство для врачей.<br />
― СПб.: Гиппократ, 2008. ― Т.3. ― 8<strong>96</strong>с.<br />
4. Бадалян Л.О., Скворцов Н.Г.Клиническая электронейромиография:<br />
руководство для врачей. ― М.: Медицина, 1974.<br />
5. Еремеев А.М., Трофимова А.А, Шайхутдинов И.И.,<br />
Еремеев А.А. Исследование электрической активности мышц нижних<br />
конечностей и функционального состояния их спинальных<br />
центров у больных коксартрозом // Практическая медицина. ―<br />
2013. ― №1-2 (69), Т. 2. ― С. 48-52.<br />
6. Шайхутдинов И.И., Еремеев А.М., Трофимова А.А.,<br />
Еремеев А.А. Влияние одностороннего поражения крупных суставов<br />
на функциональное состояние нейромоторного аппарата контрлатеральной<br />
конечности // Практическая медицина. ― 2014. ―<br />
№14 (80), Т. 1. ― С. 164-169.<br />
7. Алатырев В.И., Еремеев А.М., Плещинский И.Н. Влияние длительного<br />
ноцицептивного раздражения на двигательные функции<br />
человека // Физиология человека. ― 1990. ― Т. 16, №3. ―<br />
С. 77-83.<br />
8. Еремеев А.М, Трофимова А.А., Шайхутдинов И.И., Еремеев<br />
А.А. Функциональное состояние мышц бедра и их спинальных<br />
центров у больных артрозами крупных суставов нижних<br />
конечностей // Современное искусство медицины. ― 2012. ―<br />
№6 (8). ― С. 36-42.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
182<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
УДК 616.833-006.38.03-07-089<br />
È.È. ØÀÉÕÓÒÄÈÍÎÂ, Ð.Ô. ÌÀÑÃÓÒÎÂ, Ë.Ð. ÂÀËÅÅÂÀ, Ð.Õ. ßÃÓÄÈÍ<br />
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />
Íåâðîìà Ìîðòîíà êàê ïðè÷èíà áîëåé â ñòîïå –<br />
äèàãíîñòèêà è òàêòèêà ëå÷åíèÿ<br />
Øàéõóòäèíîâ Èëüãèç Èíñàôîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé ñïåöèàëèñò ïî îðãàíèçàöèè è âíåäðåíèþ íîâûõ ìåäèöèíñêèõ<br />
òåõíîëîãèé, òåë. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Ìàñãóòîâ Ðóñëàí Ôàðèäîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, òåë. (843) 231-20-56,<br />
e-mail: masgut@gmail.com,<br />
Âàëååâà Ëèëèÿ Ðàôèêîâíà - âðà÷ óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè, òåë. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru,<br />
ßãóäèí Ðàìèë Õàåâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, êàíäèäàò ýêîíîìè÷åñêèõ íàóê, äîöåíò, çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî íàóêå, ðàçâèòèþ è<br />
îðãàíèçàöèîííî-ìåòîäè÷åñêîé ðàáîòå, òåë. (843) 231-20-13, å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
В статье описана симптоматика, основные методы диагностики и лечения невромы Мортона. Определены показания<br />
к консервативному и оперативному лечению.<br />
Ключевые слова: неврома Мортона, метатарзалгия.<br />
I.I. SHAIHUTDINOV, R.F. MASGUTOV, L.R. VALEEVA, R.Kh. YAGUDIN<br />
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan,<br />
Russian Federation, 420064<br />
Morton’s neuroma as a cause of pain in the foot,<br />
diagnostics and methods of treatment<br />
Shaikhutdinov I.I. - Cand. Med. Sc., chief specialist on organization and introduction of new medical technologies, tel. (843) 237-34-51,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Masgutov R.F. - Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopedist, Senior Researcher, tel. (843) 231-20-56, e-mail: masgut@gmail.com<br />
Valeeva L.R. - doctor of ultrasound diagnostics, tel. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Yagudin R.Kh. - D. Med. Sc., Cand. Econ. Sc., Associate Professor, Deputy Chief Doctor on the Organizational-Methodological Work,<br />
tel. (843) 231-20-13, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
This article contains general symptoms, major methods of diagnostics and treatment of Morton’s neuroma. Indications for conservative<br />
and operative treatment are described.<br />
Key words: Morton’s neuroma, metatarsalgia.<br />
Жалобы на боли в переднем отделе стоп (метатарзалгия)<br />
― частая причина обращения пациентов<br />
к врачу хирургу или травматологу-ортопеду поликлиники.<br />
Боль в переднем отделе стопы, по разным<br />
данным, составляет от 9,6 до 11,6% среди европейского<br />
населения от 10 до 75 лет [1], т.е. обычно<br />
каждый десятый житель европейского континента<br />
в течение года обращается с этой проблемой в медицинское<br />
учреждение. Метатарзалгия может быть<br />
обусловлена множеством причин. M. Bardelli указывает,<br />
что метатарзалгия, обусловленная биомеханическими<br />
причинами, составляет 84,4% от всех<br />
причин боли в переднем отделе стопы [2]. В статье<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
рассматривается неврома Мортона (НМ). Этот вид<br />
невропатии называют по-разному: неврома Мортона,<br />
болезнь Мортона, метатарзалгия Мортона,<br />
межпальцевая неврома стопы, невропатия общих<br />
подошвенных пальцевых нервов. По МКБ-10 эта<br />
патология относится к болезням нервной системы,<br />
имеет код G 57.6 ― «Поражение подошвенного нерва.<br />
Метатарзалгия Мортона».<br />
Неврома Мортона считается редким заболеванием.<br />
По данным Л.Ю. Слинякова и др. (2015), НМ<br />
составляет 1,9% среди заболеваний стоп и 7,3% в<br />
этиопатогенезе метатарзалгий [3]. Однако наблюдается<br />
тенденция, что в последние годы обраще-
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 183<br />
ния пациентов с данной патологией стали более<br />
частыми, что скорее можно объяснить улучшением<br />
диагностики, благодаря современным методам обследования,<br />
что в свою очередь привело к возрастанию<br />
интереса со стороны специалистов, занимающихся<br />
патологией стопы. [4].<br />
Для дифференциальной диагностики при характерных<br />
клинических симптомах необходимы познания<br />
в области травматологии, ортопедии, неврологии<br />
и ревматологии. К сожалению, мы должны<br />
констатировать плохую информированность врачей<br />
первичного звена в вопросах диагностики и тактики<br />
лечения невромы Мортона.<br />
Впервые это заболевание описано Durlacher в<br />
1845 г. как форма болезни подошвенного нерва<br />
между 3 и 4 плюсневыми костями. Однако большинство<br />
авторов связывают этот синдром с именем хирурга<br />
Томаса Мортона (Th. Morton, 1876), который<br />
предположил, что в результате защемления ветвей<br />
подошвенного нерва в тканевом пространстве между<br />
головками 3 и 4 плюсневых костей развивается<br />
неврома [5].<br />
Патогенез<br />
Неврома Мортона относится к группе туннельных<br />
невропатий, характеризующихся длительным сдавлением<br />
подошвенных пальцевых нервов под глубокой<br />
поперечной метатарзальной связкой, натянутой<br />
между головками II-IV плюсневых костей при длительной<br />
гиперэкстензии в метатарзофаланговых суставах<br />
[4, 6].<br />
Преимущественная локализация процесса в третьем<br />
межплюсневом промежутке обусловлена анатомическими<br />
особенностями иннервации этой области<br />
[4]. Если общие подошвенные нервы первого<br />
и второго межплюсневых промежутков являются<br />
ветвями медиального, а четвертого ― латерального<br />
подошвенного нерва, то в третьем промежутке<br />
общий подошвенный пальцевой нерв формируется<br />
веточками из латерального и медиального подошвенных<br />
нервов и почти сразу делится на собственно<br />
пальцевые нервы к наружному краю 3 и<br />
внутреннему краю 4 пальцев (аналогично срединному<br />
и локтевому нервам на кисти) (рис. 1). Встречающуюся<br />
иногда другую локализацию процесса во<br />
втором или четвертом межплюсневом промежутках<br />
можно объяснить индивидуальной особенностью<br />
анатомического строения [4].<br />
По мнению Koppel и Thomson [5], при ходьбе<br />
или стоянии, если пальцы разогнуты, общие подошвенные<br />
пальцевые нервы не только придавливаются<br />
к жесткой глубокой поперечной плюсневой<br />
связке, но и натягиваются вслед за собственными<br />
подошвенными пальцевыми нервами,<br />
таким образом, невропатия имеет компрессионнотракционный<br />
характер. Особенностью периферических<br />
нервов является то, что они приспосабливаются<br />
к существенным изменениям положения<br />
конечностей с помощью скользящих движений<br />
нерва в ложе [6]. Подобная адаптация осуществляется<br />
за счет высокоамплитудных движений, во<br />
время которых нерв перемещается внутри ограниченного<br />
туннеля, производя экстраневральное<br />
движение. Стенозирующие патологические<br />
процессы могут нарушать работу этого механизма.<br />
Патогенез туннельных невропатий включает<br />
увеличение объема периневральных тканей, повышение<br />
тканевого давления внутри туннеля, нарушение<br />
кровообращения в компримированном<br />
участке, гиперфиксацию нерва [6].<br />
Необходимо отметить, что неврома Мортона не истинная<br />
опухоль, а псевдоневрома, подобная той, которая<br />
развивается в стволе срединного нерва выше<br />
места его компрессии при синдроме запястного канала<br />
[8]. НМ возникает в тех случаях, когда имеется<br />
избыточное давление на плюсневую область.<br />
Давление на область плюснефаланговых суставов<br />
нарастает при уплощении или отсутствии поперечного<br />
свода стопы при поперечном плоскостопии [8].<br />
В норме при ходьбе и стоянии давление массы тела<br />
на плоскость опоры передается преимущественно<br />
через пяточную область и согнутые пальцы. Давление<br />
на пятку уменьшается, а на переднюю часть<br />
стопы возрастает, пальцы в плюснефаланговых суставах<br />
разгибаются при ношении обуви на высоком<br />
каблуке, при сидении на корточках, катании классическим<br />
ходом на лыжах (рис. 2).<br />
Клиника и диагностика<br />
Клиническая картина НМ достаточно характерна.<br />
На фоне постоянной боли и парастезий в области<br />
Рисунок 1.<br />
Схематическое изображение иннервации<br />
дистальных отделов стопы, расположения<br />
межпальцевых ветвей большеберцового нерва.<br />
Стрелкой указано расположение невромы<br />
Мортона [из 7]<br />
Рисунок 2.<br />
Компрессия подошвенного пальцевого нерва<br />
(1)под глубокой поперечной метатарзальной<br />
связкой при характерных нагрузках [из 6]<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
184<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
головок плюсневых костей возникают приступы<br />
резких, «жгучих, стреляющих» болей. Боль иррадиирует<br />
во 2-3-4 пальцы и часто заставляет пациента<br />
остановиться, снять обувь и массировать<br />
болезненный участок и пальцы подчас в неподходящей<br />
ситуации. Иногда к боли может присоединяться<br />
чувство онемения 4 пальца. Болевой<br />
синдром провоцируется переразгибанием в плюснефаланговых<br />
суставах, что бывает при приседании,<br />
работе в положении сидя на корточках, на<br />
носках, а также в связи с ношением обуви на высоких<br />
каблуках, особенно при наличии поперечного<br />
плоскостопия. При осмотре внешних признаков<br />
заболевания, как правило, не бывает, редко<br />
можно заметить отечность тыла стопы над 2-3-4<br />
плюснефаланговыми суставами. Большинство авторов<br />
считает, что для диагностики НМ достаточными<br />
являются сбор анамнеза и тщательный клинический<br />
осмотр, при котором часто выявляется<br />
болезненность при поколачивании головок 3 и 4<br />
плюсневых костей (положительный симптом Тиннеля).<br />
Реже выявляются чувствительные нарушения<br />
в виде гипостезии кончиков соответствующих<br />
пальцев стоп и гиперестезии их подошвенной поверхности.<br />
Резкая локальная болезненность с иррадиацией<br />
в смежные пальцы при глубокой пальпации<br />
между головками плюсневых костей (симптом<br />
Молдера) делает диагноз весьма вероятным.<br />
Высоко специфичны для диагностики НМ компрессионный<br />
тест, когда сдавление(сближение)<br />
головок плюсневых костей воспроизводит характерную<br />
боль, а также позиционная провокация<br />
сдавления и дистракции пальцевых нервов<br />
― приседание на носках. После подобной провокации<br />
в течение нескольких минут появляются<br />
боль в области плюснефаланговых суставов,<br />
а затем специфические жгучие боли в подошве<br />
и пальцах. Рентгенологическое исследование не<br />
является актуальным при НМ [4, 8]. По данным<br />
литературы, сопоставимую диагностическую ценность<br />
имеют ультразвуковое исследование (УЗИ)<br />
и магнитно-резонансная томография (МРТ) [4, 8].<br />
Рисунок 3.<br />
УЗИ 3 межпальцевого промежутка. Визуализация<br />
гипоэхогенного округлого опухолевидного<br />
образования ― невромы Мортона<br />
Материал и методы<br />
Под наблюдением находились 34 пациента с НМ<br />
в возрасте от 24 лет и старше. Женщин было 31,<br />
мужчин ― 3. У 5 пациентов НМ диагностирована на<br />
обеих стопах. Типичное расположение невромы в<br />
3 межплюсневом промежутке (между головками<br />
3 и 4 плюсневых костей) отмечено в 30 случаях,<br />
атипичное во 2 промежутке ― в 3 случаях. В 1 случае<br />
у танцовщицы 25 лет на левой стопе выявлена<br />
неврома 5 мм между головками 2 и 3 плюсневых<br />
костей, на правой стопе ― между головками 3 и 4<br />
плюсневых костей образование 8 мм и между 2 и 3<br />
плюсневыми костями ― 4 мм. Величина невром, по<br />
УЗИ данным, была от 4 до 23 мм. У 21 пациента с НМ<br />
отмечено поперечное плоскостопие, у 2 отмечался<br />
высокий продольный свод стопы.<br />
При рентгенологическом исследовании передних<br />
отделов стоп специфических изменений для НМ не<br />
обнаружено. Ультразвуковая диагностика и оценка<br />
туннельного синдрома на стопе (неврома Мортона)<br />
может быть выполнена на ультразвуковом аппарате,<br />
оснащенном линейными высокочастотными датчиками<br />
5-17 МГц (зависит от конституции пациента<br />
и глубины сканирования) [9].<br />
Положение пациента лежа на животе с выпрямленной<br />
нижней конечностью (подошвенный доступ),<br />
либо сидя с согнутой в коленях ноге, стопа<br />
на кушетке (доступ по тыльной поверхности). Поперечное<br />
сканирование: датчик несколько проксимальнее<br />
сгибов плюснефаланговых суставов. Продольное<br />
сканирование: датчик поочередно устанавливался<br />
в исследуемых межплюсневых промежутках.<br />
При серошкальной визуализации на фоне гиперэхогенной<br />
ткани (жир, соединительная ткань) в<br />
межплюсневых промежутках визуализируется гипоэхогенное<br />
округлое или овальное образование с<br />
нечеткими контурами (рис. 3). При ЦДК и ЭД может<br />
быть гиперваскуляризация за счет эпиневральных<br />
и периневральных сосудов. Трудности могут быть<br />
из-за близкого расположения головок плюсневых<br />
костей, в этих случаях максимально раздвигаем<br />
пальцы стопы руками.<br />
МРТ исследование мы провели у 3 пациентов с<br />
типичной клиникой, после УЗИ подтверждения диагноза.<br />
Исследование проводилось на аппарате с<br />
напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Невромы<br />
диаметром 4-8 мм на МРТ нам выявить не удалось.<br />
Высокая стоимость и длительность исследования<br />
при сомнительной диагностической значимости делают<br />
данную методику при подозрении на НМ, с<br />
нашей точки зрения, нецелесообразной. Ультразвуковое<br />
исследование стопы позволяло визуализировать<br />
различного размера образования, при этом<br />
данная методика лишена присущих МРТ недостатков.<br />
Поэтому в дальнейшем при обследовании пациентов<br />
с по дозрением на неврому Мортона мы, как<br />
и [10], МРТ не использовали.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1<br />
Лечение<br />
Всем пациентам назначали консервативное лечение.<br />
Оно включало ношение рациональной обуви с<br />
плоской подошвой или невысоким (2-4 см) каблуком<br />
с широким носком. Болезненный передний отдел<br />
стопы разгружали ортопедическими стельками<br />
с выкладкой продольного и поперечного сводов.<br />
При стойком болевом синдроме и неэффективности<br />
ортопедической и постуральной коррекции, местно<br />
в область невромы вводили раствор дипроспана 1,0<br />
на новокаине или лидокаине.
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 185<br />
Блокада с дипроспаном применялась нами в 3 вариантах:<br />
1. При наличии клинических признаков НМ, но не<br />
проведенном УЗИ исследовании разводили дипроспан<br />
1,0 в растворе новокаина 0,5% - 20,0 для двух<br />
стоп или 10,0 ― для одной стопы и блокировали<br />
2-3-4 межплюсневые промежутки в строго асептичных<br />
условиях (13 пациентов, которые не включены<br />
в собственные материалы, на 15 стопах) дважды с<br />
интервалом 1 месяц.<br />
2. При УЗИ подтвержденном НМ блокировали соответствующий<br />
межплюсневый промежуток в области<br />
головок костей раствором новокаина 0,5% - 5,0<br />
+ дипроспан 1,0 (25 больных на 28 стопах) дважды<br />
с интервалом 1 месяц.<br />
3. При УЗИ подтвержденном НМ и под УЗИ контролем<br />
блокада выполнялась непосредственно в неврому<br />
раствором лидокаина 2% - 1,0 + дипроспан<br />
1,0 (9 больных на 11 стопах).<br />
1 вариант блокады мы применяли в амбулаторных<br />
условиях при отсутствии возможности провести<br />
УЗИ исследование. Мы полагаем, что основной<br />
лечебный эффект после блокады дипроспаном начинается<br />
через 2-3 дня. Все пациенты этой группы<br />
находились в прямом контакте. Они в течение 1-й<br />
недели сообщали о купировании боли и в дальнейшем<br />
после месячного наблюдения и повторной блокады<br />
не обращались.<br />
После блокады по 2 варианту мы лишь в<br />
1 случае у пациента страдавшего около двух<br />
лет двусторонней НМ в типичных локализациях<br />
размерами 21 мм и 11 мм не получили эффекта.<br />
Повторная блокада через 1 месяц по 3 варианту<br />
под УЗИ контролем в саму неврому также не дала<br />
эффекта, было запланировано оперативное лечение.<br />
После блокады по 3 варианту не было эффекта у<br />
2-х (включая и пациента, перешедшего из 2 варианта)<br />
пациента, вследствие чего было принято решение<br />
об оперативном лечении.<br />
Следует отметить, что во всех случаях применения<br />
блокад с раствором дипроспана мы не наблюдали<br />
каких-либо осложнений, однако у пациентов<br />
старшей возрастной группы (50 лет и выше) для<br />
профилактики сосудистых осложнений в виде тромбозов,<br />
инсульта и инфаркта мы применяли клексан<br />
в дозе 0,2-0,4 подкожно на ночь 3-4 дня после инъекции<br />
дипроспана.<br />
В случае отсутствия эффекта (2 пациента) производили<br />
оперативное лечение.<br />
Методика операции<br />
Под местной анестезией, после трехкратной обработки<br />
операционного поля, под проводниковой<br />
анестезией из дугообразного разреза по тыльной<br />
поверхности в проекции головок 3, 4 плюсневых<br />
костей в 3 межпальцевом промежутке производили<br />
доступ к общепальцевому нерву. В обоих<br />
случаях пальцевые нервы имели характерное<br />
утолщение с их сдавлением окружающими тканями,<br />
что вызывало образование соединительной<br />
ткани вокруг нерва, которая в свою очередь<br />
усугубляла сдавление пальцевых нервов в<br />
межплюсневых промежутках на уровне головок<br />
плюсневых костей (рис. 4). Производилось иссечение<br />
общепальцевого нерва выше и ниже места<br />
утолщения (рис. 5). После чего рана ушивалась<br />
послойно.<br />
В послеоперационном периоде пациенты отмечали<br />
купирование характерных «стреляющих» болей<br />
отсутствие чувствительности соответствующих<br />
пальцев.<br />
Через 3 недели после операции, после снятия<br />
швов, проводили стандартное реабилитационное<br />
лечение, включающее процедуры для купирования<br />
воспалительного процесса и улучшения микроциркуляции:<br />
прием нестероидных противовоспалительных<br />
и сосудистых препаратов, массаж, магнитотерапия,<br />
фонофорез 1% гидрокортизоновой мази<br />
и т.п.<br />
Рисунок 4.<br />
Интраоперационное фото. Расположение<br />
невромы Мортона в 3 межпальцевом промежутке<br />
Рисунок 5.<br />
Иссеченная неврома Мортона<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
186<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Результаты и обсуждение<br />
Отдаленные исходы изучены в срок от 1 до 3 лет у<br />
всех 34 пациентов. 32 из них лечились консервативно<br />
и 2 ― оперативно. У оперированных пациентов<br />
боли купировались. У 6 пациентов после блокад на<br />
сроке свыше 1 года отмечены периодические умеренные<br />
боли после длительной ходьбы. Наш опыт<br />
свидетельствует о том, что правильная диагностика<br />
возможна при знании клиники НМ, провоцирующих<br />
факторов и УЗИ исследования.<br />
Лечение невромы Мортона следует начинать консервативно:<br />
рациональная обувь на низком каблуке,<br />
коррекция плоскостопия ортопедическими изделиями.<br />
При упорном болевом синдроме показано<br />
введение в область невромы или в саму неврому под<br />
УЗИ контролем раствора глюкокортикоида, предпочтительно<br />
дипроспана по одному из наших вариантов.<br />
Применение гормонального препарата должно<br />
быть выполнено со всей осторожностью, с учетом<br />
возможных осложнений и строго по информированному<br />
согласию пациента. Для профилактики венозных<br />
тромбозов следует использовать современные<br />
антикоагулянты у лиц группы риска.<br />
При отсутствии эффекта от консервативного<br />
лечения невромы показано оперативное лечение.<br />
Выводы<br />
1. Неврома Мортона ― компрессионнотракционная<br />
невропатия общих подошвенных<br />
пальцевых нервов (наиболее часто 3 нерва). Чаще<br />
встречается у женщин с поперечным плоскостопием,<br />
предпочитающих ношение обуви на высоких каблуках,<br />
а также у лиц, работающих сидя на корточках<br />
или длительно пребывающих на ногах.<br />
2. Критериями диагноза НМ являются характерные<br />
боли, симптомы Тиннеля, Молдера, компрессионный<br />
тест, наличие (обнаружение) невромы при<br />
УЗИ исследовании стопы.<br />
3. Основной метод лечения НМ ― консервативный,<br />
который включает ношение рациональной<br />
обуви, ортопедическую коррекцию плоскостопия,<br />
блокады глюкокортикостероидов (дипроспан).<br />
4. Неэффективность консервативного лечения НМ<br />
является показанием для оперативного лечения ―<br />
невролиза или иссечения невромы.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Burzykowski G., Molenberghs D., Abeck E. et al. High prevalence<br />
of foot diseases in Europe: results of the Achilles project // Mycoses. ―<br />
2003. ― <strong>№4</strong>6. ― С. 4<strong>96</strong>-505.<br />
2. Bardelli M., Turelli L., Scoccianti G. Definition and classification of<br />
metatarsalgia // Foot Ankle Surg. ― 2003. ― №9. ― С. 79-85.<br />
3. Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Ригин Н.В. и др. Основные принципы<br />
диагностики перегрузочной метатарзалгии в поликлинической<br />
практике // Кафедра травматологии и ортопедии. ― 2015. ―<br />
№3 (15). ― С. 21-24.<br />
4. Истомина И.С., Левин А.Н., Кузьмин В.И. и др. Болезнь Мортона<br />
как туннельный синдром интерметатарзального канала //<br />
Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. ― 2006. ―<br />
№1. ― С. 76-81.<br />
5. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. Болевые синдромы<br />
в неврологической практике. ― М.: Медпресс, 1999. ― 372с.<br />
6. Мозолевский Ю.В., Баринов А.Н. Комплексное лечение тоннельных<br />
невропатий нижних конечностей // Неврология, нейропсихиатрия,<br />
психосоматика. ― 2013. ― <strong>№4</strong>. ― С. 10-20.<br />
7. Салтыкова В.Г., Левин А.Н. Возможности ультразвуковой диагностики<br />
невромы Мортона // Ультразвуковая и функциональная<br />
диагностика. ― 2007. ― №5. ― С. 92-98.<br />
8. Лаукарт Е.Б., Байдина О.И., Арцыбашева М.В., Гордеев А.В.<br />
Болезнь Мортона // Клиническая медицина. ― 2006. ― №11. ―<br />
С. 70-73.<br />
9. Салтыкова В.Г. Роль ультразвукового исследования в диагностике<br />
туннельных невропатий // Ультразвуковая и функциональная<br />
диагностика. ― 2011. ― <strong>№4</strong>. ― С. 43-56.<br />
10. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М, и др. Особенности<br />
диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона //<br />
Травматология и ортопедия России. ― 2008. ― №3 (49). ―<br />
С. 42-46.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 187<br />
УДК 616.136.7-007.271-089<br />
À.Ç. ØÀÐÀÔÅÅÂ 1 , À.Ô. ÕÀËÈÐÀÕÌÀÍÎÂ 1 , Ý.Õ. ÕÀÐÈÑÎÂÀ 2<br />
1<br />
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />
2<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
Ñëîæíîñòè ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î ðåâàñêóëÿðèçàöèè<br />
ïðè ñòåíîçå ïî÷å÷íûõ àðòåðèé<br />
Øàðàôååâ Àéäàð Çàéòóíîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé êàôåäðîé êàðäèîëîãèè, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîé<br />
è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, òåë. (843) 233-30-49, e-mail: aidarch@mail.ru<br />
Õàëèðàõìàíîâ Àéðàò Ôàéçåëãàÿíîâè÷ - ñîèñêàòåëü êàôåäðû êàðäèîëîãèè, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè,<br />
òåë. +7-929-722-33-34, e-mail: ai.bolit@mail.ru<br />
Õàðèñîâà Ýíæå Õàëÿôîâíà - âðà÷-èíòåðí êàôåäðû êàðäèîëîãèè, òåë. +7-917-292-50-17, e-mail: enzhe-h@mail.ru<br />
Атеросклеротический стеноз почечных артерий остается весьма распространенным поражением и проявляется множеством<br />
клинических синдромов, такими как артериальная гипертензия и ишемическая нефропатия. Основным методом<br />
лечения данной группы пациентов является эндоваскулярная реваскуляризация почечных артерий. Последние рандомизированные<br />
исследования охладили энтузиазм к реваскуляризации стенозов почечных артерий в целом, однако многие клиницисты<br />
признают необходимость стентирования почечных артерий у правильно отобранных пациентов. В данной статье<br />
освещены основные причины стенозов и окклюзий почечных артерий, компенсаторные возможности почки, возникающие<br />
в ответ на снижение кровотока, рассмотрены последние рандомизированные исследования, посвященные этой проблеме.<br />
В статье показана также роль оценки жизнеспособности почек и компенсаторных возможностей в отборе групп пациентов,<br />
которым показаны эндоваскулярные реваскуляризирующие операции.<br />
Ключевые слова: ишемическая нефропатия, стеноз почечной артерии, стентирование почечных артерий, вазоренальная<br />
гипертензия.<br />
A.Z. SHARAFEEV 1 , A.F. KHALIRAKHMANOV 1 , E.Kh. KHARISOVA 2<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
The complexity of decision making about<br />
revascularization of renal artery stenosis<br />
Sharafeev A.Z. - D. Med. Sc., Head of the Department of Cardiology, Roentgen Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 233-30-49,<br />
e-mail: aidarch@mail.ru<br />
Khalirakhmanov A.F. - applicant of the Department of Cardiology, Roentgen Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-929-722-33-34,<br />
e-mail: ai.bolit@mail.ru<br />
Kharisova E.Kh. - D. Med. Sc., internist of the Department of Cardiology, tel. +7-917-292-50-17, e-mail: enzhe-h@mail.ru<br />
Atherosclerotic renal artery stenosis is a very common lesion manifesting a variety of clinical syndromes such as hypertension and<br />
ischemic nephropathy. The main treatment for this group of patients is endovascular revascularization of the renal arteries. The recent<br />
randomized trials reduced the enthusiasm for revascularization of renal artery stenosis in general, but many clinicians recognize the<br />
need for renal artery stenting in appropriately selected patients. This article highlights the main causes of stenoses and occlusions<br />
of the renal arteries, renal compensatory opportunities that arise in response to a decrease in blood flow? And describes the recent<br />
randomized trials in this area. Also in the article shows the role of evaluating the viability of kidney and compensatory possibilities in the<br />
selection of patient groups, which need the endovascular revascularization.<br />
Key words: ishemic nefropathy, renal artery stenosis, renal arteries stenting, renovascular hypertension.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
188<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Тактика ведения пациентов с атеросклеротическим<br />
стенозом почечных артерий (АСПА) и клиническими<br />
проявлениями в виде артериальной гипертензии<br />
и ишемической нефропатией по-прежнему<br />
до конца не определена. Не смотря на то, что многие<br />
специалисты выступают за проведение эндоваскулярного<br />
вмешательства, ряд проспективных<br />
рандомизированых клинических исследований до<br />
сих пор не смогли продемонстрировать преимущество<br />
от восстановления проходимости почечной артерии<br />
при АСПА по сравнению с оптимальной медикаментозной<br />
терапией. Ввиду этого, число эндоваскулярных<br />
процедур реваскуляризации при АСПА<br />
за последнее десятилетие существенно снизилось<br />
[1-3]. Результаты прошедших исследований CORAL<br />
и ASTRAL, расходятся с данными реальной клинической<br />
практики и не дают достоверных представлений<br />
о целесообразности проведения данных вмешательств<br />
и выборе конкретных групп пациентов,<br />
которым показана реваскуляризация [4, 5].<br />
Артериальная гипертензия<br />
Хотя большинство АСПА гемодинамически незначимы,<br />
существует определенная манифестация<br />
клинических проявлений, включающую артериальную<br />
гипертензию (АГ), увеличение частоты<br />
сердечно-сосудистых событий. Необходимо признать,<br />
что атеросклероз ― это системное заболевание,<br />
характеризующееся активацией нескольких<br />
воспалительных путей. Исследования сосудов у<br />
больных с начальным АСПА указывают на нарушения<br />
в обоих типах тканей паренхимы почек, а также<br />
циркуляцию воспалительных клеток, даже прежде,<br />
чем гипертония или повреждение паренхимы почек<br />
становятся очевидными [6]. Последние исследования<br />
также говорят о наличии иммунных механизмов<br />
в качестве регуляторов экспериментальной гипертонии<br />
и ее целевого уровня. Несмотря на то, что<br />
распространенность АСПА коррелирует с возрастом<br />
и наличием системного атеросклероза, в мировой<br />
литературе периодически появляются сообщения<br />
о молодых участниках клинических исследований,<br />
имеющих факторы риска, включающие генетическую<br />
дислипидемию [7]. Степень клинических проявлений<br />
заболевания зависит не только от степени<br />
выраженности стеноза магистральных сосудов, но и<br />
от исходного состояния почек.<br />
Несколько наблюдений и анализов регистров,<br />
проведенных ранее предположили, что реваскуляризация<br />
почек может привести к улучшению контроля<br />
артериального давления, хотя это не всегда<br />
приводит к полному исчезновению гипертонии.<br />
В исследовании HERCULINK ELITE (2012) посвященному<br />
стентированию почечных артерий, исследователи<br />
подтверждают эту точку зрения, указывая,<br />
что у 202 пациентов через 36 месяцев САД снизилось<br />
со 162,18 до 146,16 мм рт. ст. (p
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 189<br />
В отличие от экспериментальных моделей, в которых<br />
тяжелый тубулярный некроз развивается<br />
после 30-45 мин., исследование человеческой<br />
ткани почек, полученных в ходе общей изолированной<br />
окклюзии почечной артерии в течение<br />
30-60 мин. продемонстрировали несколько гистологических<br />
изменений или маркеров, как доказательство<br />
ишемического повреждения [14].<br />
Ранним признаком ишемического повреждения в<br />
этом исследовании было изменение митохондриальных<br />
структур. Применение митохондриальных<br />
пептидов защиты в ишемических моделях<br />
ускоряет восстановление аденозинтрифосфата<br />
(АТФ) и ограничивает ишемическое повреждение<br />
у грызунов. Важно отметить, что исследования<br />
реноваскулярной модели на свиньях, получавших<br />
митохондриальные средства защиты, показывают,<br />
что еженедельные инъекции уменьшили<br />
окислительный стресс и фиброз, улучшая плотность<br />
сосудистой и тканевой оксигенации, что<br />
предотвращает снижение СКФ [15]. Предыдущие<br />
исследования показали, что введение митохондриальных<br />
средств защиты во время восстановления<br />
почечного кровотока после эндоваскулярных<br />
процедур улучшает функциональные<br />
почечные пробы. Восстановление кровотока с<br />
помощью эндоваскулярных процедур не поворачивает<br />
патологический процесс вспять. Однако<br />
контроль полученных из жировой ткани мезенхимальных<br />
стволовых клеток в экспериментальной<br />
АСПБ указывает на уменьшение цитокинов и снижение<br />
маркеров воспалительного повреждения<br />
паренхимы [16]. Дальнейшего изучения требуют<br />
вопросы восстановления почечной паренхимы<br />
при воспалительном повреждении. Клинические<br />
исследования, направленные на изучение митохондриальной<br />
защиты с применением мезенхимальных<br />
стромальных стволовых клеток также<br />
находятся в стадии разработки (clinicaltrials.gov).<br />
Когда и кому проводить почечную реваскуляризацию?<br />
Отбор пациентов для внутрисосудистого вмешательства,<br />
очевидно, зависит от вероятности получения<br />
положительных клинических результатов.<br />
Учитывая сложность факторов, регулирующих артериальное<br />
давление и функцию почек, описанных<br />
выше, сделать это не просто. Как это ни парадоксально,<br />
вероятность клинической пользы относительно<br />
контроля артериального давления (а также и<br />
функции почек) тесно связана с длительностью манифестации<br />
атеросклеротического стеноза почечных<br />
артерий. Следовательно, пациенты с меньшей<br />
продолжительностью РВГ более подвержены снижению<br />
АД после реваскуляризации. Также, по данным<br />
итальянских авторов, индекс резистентности<br />
(RI>0,73) является независимым прогностическим<br />
факторам восстановления СКФ в виде увеличения<br />
на 20% от исходного. 36 из 158 (22,8%) пациентов<br />
в этом исследовании имели значимое увеличение<br />
СКФ через 12 месяцев [7]. Несомненно, необходимо<br />
упомянуть, о том, что технические аспекты эндоваскулярной<br />
реваскуляризации постоянно улучшаются.<br />
Трехлетние результаты установки кобальтохромовых<br />
почечных стентов Herculinc (AbbotVascular) у<br />
202 пациентов, подтвердили «процедурный успех»<br />
более чем в 99% случаев имплантации [8]. Частота<br />
рестенозов через 9 месяцев составляла 22 из 209<br />
(10,5%). Уровень артериального давления держался<br />
на низких значениях длительное время (у 74%<br />
больных произошло значимое снижение АД) без изменения<br />
в лекарственной терапии. Частота осложнений<br />
в течение 30 дней составила 1,5%. В целом,<br />
эндоваскулярная реваскуляризация почечных артерий<br />
является достаточно безопасной процедурой.<br />
Принимая решения о необходимости реваскуляризации,<br />
врач-специалист основывается на своих<br />
умозаключениях о возможной эффективности процедуры<br />
у конкретного пациента. Решив, что проце-<br />
Таблица.<br />
Клинические сценарии, при которых реваскуляризация значимого стеноза почечной артерии<br />
могут быть рассмотрены<br />
Реваскуляризация ПА может<br />
принести существенную пользу<br />
Реваскуляризация ПА возможно<br />
будет полезна<br />
Низкая вероятность пользы от<br />
реваскуляризации ПА<br />
― Сердечно-сосудистые осложнения (острый отек легких или острый<br />
коронарный синдром) с тяжелой гипертонией.<br />
― Устойчивая гипертензия (неконтролируемая гипертония не реагирующая<br />
на максимальные дозы, от трех антигипертензивных средств,<br />
одним из которых является мочегонное, или непереносимость лекарственных<br />
препаратов.<br />
― Ишемическая нефропатия с хроническим почечной недостаточностью<br />
с СКФ
190<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
дура скорее не принесет «положительный результат»<br />
(например, тот, который не может определить<br />
общую пользу для населения от почечной реваскуляризации),<br />
принимается решение о консервативной<br />
тактике ведения. Однако такое суждение, скорее<br />
всего лишает конкретных пациентов с высоким<br />
риском значительного улучшения состояния. Регулярно<br />
появляются сообщения об успешных реваскуляризациях<br />
почек на примере восстановления<br />
функции почек, нормализации АД или лечения необъяснимого<br />
отека легких, чаще у пациентов, которые<br />
недостаточно представлены в современных<br />
относительно небольших, проспективных исследованиях<br />
[1-3]. Таблица иллюстрирует консенсус<br />
специалистов, который определяет клинические<br />
синдромы, для которых реноваскулярные вмешательства<br />
могут быть рассмотрены в качестве подходящих<br />
к применению.<br />
Заключение<br />
Атеросклеротический стеноз почечных артерий<br />
имеет множество клинических проявлений, многие<br />
из которых ведутся консервативно. Последние<br />
данные подчеркивают переход в первую очередь<br />
от предельно возможного состояния гемодинамики<br />
почечного кровотока к комплексу воспалительного<br />
процесса в почках, обусловленных гипоксией, воспаления<br />
и активации макрофагов. Восстановление<br />
проходимости сосудов может прервать этот переход<br />
и обеспечить значительные преимущества для<br />
пациентов высокого риска, особенно в комбинации<br />
с исследованием патологических путей повреждения.<br />
Выявление таких пациентов, у которых медикаментозная<br />
терапия не эффективна, и у которых<br />
почечная реваскуляризация может стабилизировать<br />
контроль и функцию кровообращения почек,<br />
что является главной задачей клиницистов.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Шарафеев А.З., Халирахманов А.Ф., Шарафутдинов Б.М. Современное<br />
состояние вопроса стентирования почечных артерий //<br />
Практическая медицина. ― 2014. ― 20. ― С. 24-32.<br />
2. Mark P.B., Schiffrin E.L., Jennings G.L., et al. Renovascular<br />
hypertension: to stent or not to stent? // Hypertension. ― 2014. ― 64. ―<br />
P. 1165-1168.<br />
3. Textor S.C. Attending rounds: a patient with accelerated<br />
hypertension and an atrophic kidney // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. ―<br />
2014. ― 9. ― P. 1117-1123.<br />
4. Herrmann S.M., Saad A., Textor S.C. Management of<br />
atherosclerotic renovascular disease after Cardiovascular Outcomes<br />
in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) // Nephrol Dial Transplant.<br />
― 2015. ― 30. ― P. 366-375.<br />
5. Bax L. Stent placement in patients with atherosclerotic renal<br />
artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial /<br />
L. Bax, A-J.J. Woittiez, H.J. Kouwenberg et al. // Ann. Intern. Med. ―<br />
2009. ― №150. ― P. 840-848.<br />
6. Kotliar C., Juncos L., Inserra F., et al. Local and systemic cellular<br />
immunity in early renal artery atherosclerosis // Clin. J. Am. Soc.<br />
Nephrol. ― 2012. ― 7. ― P. 224-230.<br />
7. De Ciuceis C., Rossini C., La Boria E., et al. Immune mechanisms<br />
in hypertension // High Blood Press Cardiovasc Prev. ― 2014. ― 21. ―<br />
P. 227-234.<br />
8. Chrysant G.S., Bates M.C., Sullivan T.M., et al. Proper patient<br />
selection yields significant and sustained reduction in systolic blood<br />
pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled<br />
hypertension: long-term results from the HERCULES trial // J. Clin.<br />
Hypertens. ― 2014. ― 16. ― P. 497-503.<br />
9. De Bruyne B., Manoharan G., Pijls N.H.J., et al. Assessment of<br />
renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements //<br />
J. Am. Coll Cardiol. ― 2006. ― 48. ― P. 1851-1855.<br />
10. Mangiacapra F., Trana C., Sarno G., et al. Translesional pressure<br />
gradients to predict blood pressure response after renal artery<br />
stenting in patients with renovascular hypertension // Circ Cardiovasc.<br />
Interv. ― 2010. ― 3. ― P. 537-542.<br />
11. White C.J. The «chicken little» of renal stent trials: the CORAL<br />
trial in perspective // JACC Cardiovasc. Interv. ― 2014. ― 7. ―<br />
P. 111-113.<br />
12. Cooper C.J. Stenting and medical therapy for atherosclerotic<br />
renal artery stenosis / C.J. Cooper, T.P. Murphy, D.E. Cutlipetal //<br />
N. Engl. J. Med. ― 2014. ― P. 370. ― 13–22.<br />
13. Lerman L.O., Textor S.C. Gained in translation: protective<br />
paradigms for the poststenotic kidney // Hypertension. ― 2015. ―<br />
65. ― P. 976-982.<br />
14. Parekh D.J., Weinberg J.M., Ercole B. et al. Tolerance of the<br />
human kidney to isolated controlled ischemia // J. Am. Soc. Nephrol. ―<br />
2013. ― 24. ― P. 506-517.<br />
15. Eirin A., Ebrahimi B., Zhang X., et al. Mitochondrial protection<br />
restores renal function in swine atherosclerotic renovascular disease //<br />
Cardiovasc. Res. ― 2014. ― 103. ― P. 461-472.<br />
16. Chrysochou C., Foley R.N., Young J.F., et al. Dispelling the myth:<br />
the use of reninangiotensin blockade in atheromatous renovascular<br />
disease // Nephrol Dial. Transplant. ― 2012. ― 27. ― P. 1403-1409.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 191<br />
ÏÐÀÂÈËÀ ÎÔÎÐÌËÅÍÈß ÌÀÒÅÐÈÀËΠ ÆÓÐÍÀË «ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ»<br />
Æóðíàë «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» âêëþ÷åí â ïåðå÷åíü ÂÀÊ (25.05.2012)<br />
(www.elibrary.ru);<br />
www.pmarchive.ru;<br />
www.mfvt.ru<br />
Ïåðåä îòïðàâêîé ñòàòüè â ðåäàêöèþ ïðîñèì Âàñ âíèìàòåëüíî îçíàêîìèòüñÿ ñ óñëîâèÿìè îïóáëèêîâàííîãî<br />
íà äàííîé ñòðàíèöå Ëèöåíçèîííîãî äîãîâîðà.<br />
Îáðàùàåì Âàøå âíèìàíèå, ÷òî íàïðàâëåíèå ñòàòüè â ðåäàêöèþ îçíà÷àåò ñîãëàñèå ñ åãî óñëîâèÿìè<br />
1. Ðóêîïèñè ñòàòåé ïðåäñòàâëÿþòñÿ â ýëåêòðîííîì âèäå íà å-mail ãëàâíîãî ðåäàêòîðà ä.ì.í., ïðîôåññîðà<br />
Ìàëüöåâà Ñòàíèñëàâà Âèêòîðîâè÷à — maltc@mail.ru.<br />
2. Æóðíàë îðèåíòèðîâàí íà ïðåäñòàâèòåëåé ìåäèöèíñêîé íàóêè è ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé ðàçëè÷íûõ<br />
ñïåöèàëüíîñòåé, ïîýòîìó ïðèâåòñòâóþòñÿ ñòàòüè â âèäå ëåêöèé äëÿ ñïåöèàëèñòîâ íà àêòóàëüíûå òåìû è îáçîðû<br />
ëèòåðàòóðû, îòðàæàþùèå ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ïðîáëåì äèàãíîñòèêè, ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ îòäåëüíûõ<br />
çàáîëåâàíèé è ñèíäðîìîâ.<br />
Îáúåì ñòàòåé:<br />
— äëÿ îðèãèíàëüíîé ðàáîòû — íå áîëåå 10 ñòðàíèö;<br />
— äëÿ ëåêöèè èëè îáçîðà ëèòåðàòóðû — íå áîëåå 15 ñòðàíèö;<br />
— äëÿ îïèñàíèÿ êëèíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ — íå áîëåå 5 ñòðàíèö.<br />
!<br />
ÍÅ ÄÎÏÓÑÊÀÅÒÑß ÍÀÏÐÀÂËÅÍÈÅ Â ÐÅÄÀÊÖÈÞ ÐÀÁÎÒ, ÊÎÒÎÐÛÅ ÎÏÓÁËÈÊÎÂÀÍÛ Â ÄÐÓÃÈÕ ÈÇÄÀÍÈßÕ ÈËÈ ÎÒÏÐÀÂËÅÍÛ<br />
ÄËß ÏÓÁËÈÊÀÖÈÈ Â ÄÐÓÃÈÅ ÆÓÐÍÀËÛ<br />
3. Âìåñòå ñî ñòàòüåé îòäåëüíûìè ôàéëàìè íàïðàâëÿþòñÿ îòñêàíèðîâàííîå íàïðàâèòåëüíîå ïèñüìî<br />
ó÷ðåæäåíèÿ, çàâåðåííîå îòâåòñòâåííûì ëèöîì (ïðîðåêòîð, çàâ. êàôåäðîé, íàó÷íûé ðóêîâîäèòåëü ðàáîòû),<br />
è îòñêàíèðîâàííûé Ëèöåíçèîííûé äîãîâîð íà èìÿ ãëàâíîãî ðåäàêòîðà ïðîôåññîðà Ìàëüöåâà Ñòàíèñëàâà<br />
Âèêòîðîâè÷à.<br />
4. Ïðè îôîðìëåíèè ìàòåðèàëà (ëåêöèè, îáçîðà, îðèãèíàëüíîé ñòàòüè) íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ñëåäóþùèé<br />
ïîðÿäîê èçëîæåíèÿ òåêñòà:<br />
— Ô.È.Î. âñåõ àâòîðîâ, óêàçàòü îòâåòñòâåííîãî àâòîðà äëÿ ïåðåïèñêè;<br />
— ó÷ðåæäåíèå(ÿ), â êîòîðîì(ûõ) ðàáîòàþò àâòîðû, åãî ïî÷òîâûé àäðåñ ñ èíäåêñîì. Ïðè íàëè÷èè íåñêîëüêèõ<br />
àâòîðîâ è ó÷ðåæäåíèé íåîáõîäèìî óêàçàòü íóìåðàöèåé ïðèíàäëåæíîñòü àâòîðà ê êîíêðåòíîìó ó÷ðåæäåíèþ;<br />
— äîïîëíèòåëüíàÿ èíôîðìàöèÿ îáî âñåõ àâòîðàõ ñòàòüè: ó÷åíàÿ ñòåïåíü, îñíîâíàÿ äîëæíîñòü, òåëåôîí<br />
(ðàáî÷èé, ìîáèëüíûé), e-mail;<br />
— íàçâàíèå ñòàòüè (íå äîïóñêàþòñÿ ñîêðàùåíèÿ);<br />
— òåêñò ñòàòüè (äëÿ ëåêöèé, îáçîðîâ);<br />
— ââåäåíèå (àêòóàëüíîñòü ñòàòüè ñ îáîñíîâàíèåì ïîñòàíîâêè öåëè è çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ); ìàòåðèàë è<br />
ìåòîäû; ðåçóëüòàòû; îáñóæäåíèå; çàêëþ÷åíèå (äëÿ îðèãèíàëüíûõ ñòàòåé);<br />
— ñïèñîê ëèòåðàòóðû.<br />
5. Ê êàæäîé ñòàòüå íåîáõîäèìî íàïèñàòü äâà ðåçþìå íà ðóññêîì è àíãëèéñêîì ÿçûêàõ îáúåìîì îò 100 äî<br />
250 ñëîâ. Îáðàùàåì âíèìàíèå àâòîðîâ íà íåîáõîäèìîñòü ñîñòàâëåíèÿ êà÷åñòâåííûõ ðåçþìå äëÿ êàæäîé<br />
ñòàòüè. Ðåçþìå, íå ïîâòîðÿÿ ñòàòüè, äàåò âîçìîæíîñòü îçíàêîìèòüñÿ ñ åå ñîäåðæàíèåì áåç îáðàùåíèÿ ê<br />
ïîëíîìó òåêñòó, ò.å. êðàòêîå ñîäåðæàíèå ñòàòüè ñ åå îñíîâíûìè öåëÿìè èññëåäîâàíèÿ, ïîÿñíåíèÿìè, êàê áûëî<br />
ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå, è ðåçóëüòàòàìè. Àíãëèéñêèé âàðèàíò ðåçþìå íå äîëæåí áûòü äîñëîâíûì ïåðåâîäîì<br />
ðóññêîÿçû÷íîãî ðåçþìå.<br />
 êîíöå ðåçþìå ñ êðàñíîé ñòðîêè íóæíî óêàçàòü 3-5 êëþ÷åâûõ ñëîâ èëè âûðàæåíèé, êîòîðûå îòðàæàþò<br />
îñíîâíîå ñîäåðæàíèå ñòàòüè.<br />
6. Òåêñò ïå÷àòàåòñÿ â òåêñòîâîì ðåäàêòîðå Word, øðèôò Times New Roman, ðàçìåð øðèôòà (êåãëü) —<br />
12 ïóíêòîâ, ìåæäóñòðî÷íûé èíòåðâàë — 1,5. Íóìåðàöèÿ ñòðàíèö — âíèçó, ñ ïðàâîé ñòîðîíû. Òåêñò ñòàòüè<br />
íå äîëæåí äóáëèðîâàòü äàííûå òàáëèö.<br />
7. Ðèñóíêè äîëæíû áûòü ÷åòêèìè, ôîòîãðàôèè — êîíòðàñòíûìè. Ýëåêòðîííûå âåðñèè ðèñóíêîâ, ôîòîãðàôèé,<br />
ðåíòãåíîãðàìì ïðåäñòàâëÿþòñÿ â ÷åðíî-áåëîì âàðèàíòå, â ôîðìàòå .jpeg c ðàçðåøåíèåì íå<br />
ìåíåå 300 ppi è øèðèíîé îáúåêòà íå ìåíåå 100 ìì. Òàáëèöû, ãðàôèêè è äèàãðàììû ñòðîÿòñÿ â ðåäàêòîðå<br />
Word, íà îñÿõ äîëæíû áûòü óêàçàíû åäèíèöû èçìåðåíèÿ. Èëëþñòðàòèâíûé ìàòåðèàë ñ ïîäïèñÿìè ðàñïîëàãàåòñÿ<br />
â ôàéëå ïîñëå òåêñòà ñòàòüè è ñïèñêà ëèòåðàòóðû è, çà èñêëþ÷åíèåì òàáëèö, îáîçíà÷àåòñÿ ñëîâîì «ðèñóíîê».<br />
×èñëî òàáëèö íå äîëæíî ïðåâûøàòü ïÿòè, òàáëèöû äîëæíû ñîäåðæàòü íå áîëåå 5-6 ñòîëáöîâ.<br />
8. Âñå öèôðîâûå äàííûå äîëæíû èìåòü ñîîòâåòñòâóþùèå åäèíèöû èçìåðåíèÿ â ñèñòåìå ÑÈ, äëÿ ëàáîðàòîðíûõ<br />
ïîêàçàòåëåé â ñêîáêàõ óêàçûâàþòñÿ íîðìàòèâíûå çíà÷åíèÿ.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
192<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
Ïðè èñïîëüçîâàíèè â ñòàòüå ìàëîóïîòðåáèòåëüíûõ è óçêîñïåöèàëüíûõ òåðìèíîâ, íåîáõîäèì<br />
òåðìèíîëîãè÷åñêèé ñëîâàðü. Ñîêðàùåíèÿ ñëîâ è íàçâàíèé, êðîìå îáùåïðèíÿòûõ ñîêðàùåíèé ìåð, ôèçè÷åñêèõ<br />
è ìàòåìàòè÷åñêèõ âåëè÷èí è òåðìèíîâ, äîïóñêàåòñÿ òîëüêî ñ ïåðâîíà÷àëüíûì óêàçàíèåì ïîëíîãî íàçâàíèÿ<br />
è íàïèñàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåé àááðåâèàòóðû ñðàçó çà íèì â êðóãëûõ ñêîáêàõ. Óïîòðåáëåíèå â ñòàòüå<br />
íåîáùåïðèíÿòûõ ñîêðàùåíèé íå äîïóñêàåòñÿ.<br />
Ïðè îïèñàíèè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ äîëæíî áûòü óêàçàíî ìåæäóíàðîäíîå íåïàòåíòîâàííîå<br />
íàèìåíîâàíèå (ÌÍÍ). Òîðãîâîå íàçâàíèå, ôèðìà-èçãîòîâèòåëü è ñòðàíà ïðîèçâîäñòâà îïèñûâàåìûõ<br />
ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ äîáàâîê è èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ ìîãóò áûòü<br />
óêàçàíû â ñëó÷àå ó÷àñòèÿ êîìïàíèè-ïðîèçâîäèòåëÿ â ðàçäåëå «Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è îáîðóäîâàíèå». Â<br />
ýòîì ñëó÷àå ïóáëèêàöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ôîðìóëèðîâêîé «ðåêëàìà» èëè «íà ïðàâàõ ðåêëàìû». Âñå íàçâàíèÿ è<br />
äîçèðîâêè äîëæíû áûòü òùàòåëüíî âûâåðåíû.<br />
9. Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé â ñòàòüå ëèòåðàòóðû ïðèëàãàåòñÿ â ïîðÿäêå öèòèðîâàíèÿ èñòî÷íèêîâ, à íå ïî<br />
àëôàâèòó. Ïîðÿäêîâûé íîìåð ññûëêè äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü ïîðÿäêó åãî öèòèðîâàíèÿ â ñòàòüå. Â òåêñòå<br />
óêàçûâàåòñÿ òîëüêî ïîðÿäêîâûé íîìåð öèòèðóåìîãî èñòî÷íèêà â êâàäðàòíûõ ñêîáêàõ â ñòðîãîì ñîîòâåòñòâèè ñî<br />
ñïèñêîì èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû (íå áîëåå 30-35 èñòî÷íèêîâ).<br />
 ñïèñêå ëèòåðàòóðû óêàçûâàþòñÿ:<br />
: , , , <br />
èçäàíèÿ, êîëè÷åñòâî ñòðàíèö â êíèãå èëè ññûëêà íà êîíêðåòíûå ñòðàíèöû;<br />
: , <br />
óêàçûâàþò òðè, äîáàâëÿÿ «è äð.» èëè «et al.»), ïîëíîå íàçâàíèå ñòàòüè, ïîëíîå èëè ñîêðàùåííîå íàçâàíèå<br />
æóðíàëà, ãîä èçäàíèÿ, òîì, íîìåð, öèòèðóåìûå ñòðàíèöû;<br />
, , <br />
ÿâëÿþòñÿ ðóêîïèñÿìè.<br />
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû äîëæåí áûòü îôîðìëåí â ñîîòâåòñòâèè ñ ÃÎÑÒ Ð 7.0.5-2008 «Áèáëèîãðàôè÷åñêàÿ<br />
ññûëêà. Îáùèå òðåáîâàíèÿ è ïðàâèëà ñîñòàâëåíèÿ». Ñ òåêñòîì ìîæíî îçíàêîìèòüñÿ íà íàøåì ñàéòå, à<br />
òàêæå ïîñìîòðåòü ïðàâèëüíîå îôîðìëåíèå ñïèñêà ëèòåðàòóðû íà ïðèìåðå (ñì. íèæå). Àâòîðû ñòàòåé íåñóò<br />
îòâåòñòâåííîñòü çà íåïðàâèëüíî îôîðìëåííûå èëè íåïîëíûå äàííûå ïî ññûëêàì, ïðåäñòàâëåííûì â ñïèñêå<br />
ëèòåðàòóðû.<br />
10. Âñå ïðèñëàííûå ðàáîòû ïîäâåðãàþòñÿ ðåöåíçèðîâàíèþ. Ðåäàêöèÿ îñòàâëÿåò çà ñîáîé ïðàâî ñîêðàùåíèÿ<br />
ïóáëèêóåìûõ ìàòåðèàëîâ è àäàïòàöèè èõ ê ðóáðèêàì æóðíàëà. Ñòàòüè, íå îôîðìëåííûå â ñîîòâåòñòâèè ñ<br />
äàííûìè ïðàâèëàìè, ê ðàññìîòðåíèþ íå ïðèíèìàþòñÿ è àâòîðàì íå âîçâðàùàþòñÿ.<br />
Çà ïóáëèêàöèè ñòàòåé ñ àñïèðàíòîâ ïëàòà íå âçèìàåòñÿ. Äëÿ ýòîãî àñïèðàíò ê ïðèñûëàåìîé ñòàòüå äîëæåí<br />
ïðèëîæèòü äîêóìåíò, ïîäòâåðæäàþùèé åãî ñòàòóñ, çàâåðåííûé ïå÷àòüþ è ïîäïèñüþ ðóêîâîäñòâà ó÷ðåæäåíèÿ.<br />
 ñëó÷àå ïóáëèêàöèè ñòàòüè àñïèðàíòà îí óêàçûâàåòñÿ ïåðâûì àâòîðîì.<br />
Ðåäàêöèÿ íå ïðàêòèêóåò âçèìàíèå ïëàòû çà óñêîðåíèå ïóáëèêàöèè.<br />
Åñëè ïî ðåçóëüòàòàì ðåöåíçèðîâàíèÿ ñòàòüÿ ïðèíèìàåòñÿ ê ïóáëèêàöèè, ðåäàêöèÿ ïðåäëàãàåò àâòîðó(àì)<br />
îïëàòèòü ðàñõîäû, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì ïðåäïå÷àòíîé ïîäãîòîâêè ñòàòüè (êîððåêòóðîé, âåðñòêîé,<br />
ñîãëàñîâàíèåì, ïî÷òîâûìè ðàñõîäàìè íà îáùåíèå ñ àâòîðàìè è ðåöåíçåíòàìè, ïåðåñûëêîé ýêçåìïëÿðà<br />
æóðíàëà ñî ñòàòüåé àâòîðà). Ñòîèìîñòü ðàñõîäîâ îïðåäåëÿåòñÿ èç ðàñ÷åòà 500 ðóáëåé çà êàæäóþ ìàøèíîïèñíóþ<br />
ñòðàíèöó òåêñòà, îôîðìëåííóþ ñîãëàñíî íàñòîÿùèì Ïðàâèëàì. Àâòîðó(àì) íàïðàâëÿþò ñ÷åò íà îïëàòó íà<br />
e-mail óêàçàííûé â ñòàòüå. Ñóììó îïëàòû ìîæíî ïåðå÷èñëèòü íà íàø ñ÷åò â ëþáîì îòäåëåíèè<br />
Ñáåðáàíêà Ðîññèè, Íàøè ðåêâèçèòû:<br />
Íàèìåíîâàíèå ïîëó÷àòåëÿ ïëàòåæà: ÎÎÎ «Ïðàêòèêà»<br />
ÈÍÍ 1660067701<br />
ÊÏÏ 166001001<br />
Íîìåð ñ÷åòà ïîëó÷àòåëÿ ïëàòåæà: 40702810<strong>96</strong>2210101135 â Îòäåëåíèè № 8610 ÑÁÅÐÁÀÍÊÀ ÐÎÑÑÈÈ<br />
ã. Êàçàíü, Ïðèâîëæñêîå îòäåëåíèå № 6670 ã. Êàçàíü<br />
ÁÈÊ 049205603<br />
Ê/ñ 30101810600000000603<br />
Íàèìåíîâàíèå ïëàòåæà: èçäàòåëüñêèå óñëóãè<br />
Ïëàòåëüùèê: ÔÈÎ îòâåòñòâåííîãî àâòîðà ñòàòüè, çà êîòîðóþ ïðîèçâîäèòñÿ îïëàòà<br />
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ îïëàòû ïðîñèì ïðåäîñòàâèòü êâèòàíöèþ îá îïëàòå èçäàòåëüñêèõ óñëóã ïî ôàêñó<br />
(843) 267-60-<strong>96</strong> èëè ïî ýëåêòðîííîé ïî÷òå dir@mfvt.ru c îáÿçàòåëüíûì óêàçàíèåì ÎÒÂÅÒÑÒÂÅÍÍÎÃÎ àâòîðà è<br />
ÍÀÇÂÀÍÈß ñòàòüè.<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 1<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 193<br />
Ïðèìåð îôîðìëåíèÿ ñòàòüè<br />
È.È. ÈÂÀÍÎÂÀ 1 , À.À. ÏÅÒÐÎÂ 2<br />
1<br />
Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />
2<br />
Íèæåãîðîäñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ,<br />
603005, ã. Íèæíèé Íîâãîðîä, ïë. Ìèíèíà è Ïîæàðñêîãî, ä. 10/1<br />
Îñòðûå è õðîíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî<br />
êðîâîîáðàùåíèÿ<br />
Èâàíîâà Èðèíà Èâàíîâíà — êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè, òåë. (843) 222-22-22,<br />
e-mail: ivanova@yandex.ru<br />
Ïåòðîâ Àíäðåé Àíàòîëüåâè÷ — äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè, òåë. (831) 333-33-33,<br />
e-mail: apetrov@mail.ru<br />
В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного<br />
мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных.<br />
Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные<br />
Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.<br />
I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, Russian<br />
Federation, 603005<br />
Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory<br />
disorders<br />
Ivanova I.I. — PhD, Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru<br />
Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru<br />
The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article. The<br />
characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with<br />
«vascular» epilepsy are considered. The new data obtained…….<br />
Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.<br />
Îñíîâíîé òåêñò ñòàòüè…..<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика,<br />
дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.<br />
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —<br />
Р. 39-48.<br />
3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000.<br />
— Т. 2, № 2. — С. 2-11.<br />
4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.<br />
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.<br />
6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.<br />
REFERENCES<br />
1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy.<br />
Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.).<br />
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48.<br />
3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11.<br />
(in Russ.).<br />
4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.<br />
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.<br />
6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.).<br />
Ìû áóäåì ðàäû ñîòðóäíè÷àòü ñ Âàìè!<br />
Ñ óâàæåíèåì, ðåäàêöèÿ æóðíàëà «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà»<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 1