26.12.2017 Views

РКБ_Print 5mm

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

16+<br />

The scientific and practical medical journal<br />

Инновационные технологии в медицине<br />

Innovative technologies in medicine<br />

8<br />

9)<br />

17<br />

8 (109)’ 2017


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 8 (109) / 2017<br />

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ<br />

Решением Президиума ВАК журнал для<br />

практикующих врачей «Практическая медицина»<br />

включен в новую редакцию Перечня российских<br />

рецензируемых научных журналов, в которых<br />

должны быть опубликованы основные научные<br />

результаты диссертаций на соискание ученых<br />

степеней доктора и кандидата наук (заключение<br />

президиума от 01.12.2015)<br />

За 2016 год импакт-фактор журнала «Практическая<br />

медицина» - 0,481 (по данным www.elibrary.ru).<br />

В рейтинге SCIENCE INDEX по тематике «Медицина<br />

и здравоохранение» - 31 место.<br />

Учредители:<br />

• Казанская государственная<br />

медицинская академия –<br />

филиал ФГБОУ ДПО<br />

РМАНПО МЗ РФ<br />

• Медицинский издательский<br />

дом ООО «Практика»<br />

Издатель: ООО «Практика»<br />

Главный редактор:<br />

Мальцев Станислав Викторович — засл. деятель науки РФ,<br />

д.м.н., профессор, maltc@mail.ru<br />

Ответственный секретарь:<br />

Г.Ш. Мансурова, к.м.н.,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Редакционная коллегия:<br />

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор<br />

А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор<br />

Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор<br />

Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н.<br />

А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор<br />

Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор<br />

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />

Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Руководитель отдела рекламы:<br />

Л.Ю. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />

Адрес редакции и издателя:<br />

420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26,<br />

офис 200 «Д», а/я 142<br />

тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)<br />

е-mail: mfvt@mfvt.ru<br />

www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />

Любое использование материалов без разрешения<br />

редакции запрещено. За содержание рекламы<br />

редакция ответственности не несет. Свидетельство<br />

о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г.<br />

выдано Федеральной службой по надзору в сфере<br />

связи, информационных технологий и массовых<br />

коммуникаций.<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих<br />

врачей на специализированных выставках, тематических<br />

мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических<br />

учреждениях путем адресной доставки и подписки.<br />

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,<br />

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование<br />

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и<br />

сертификаты соответствия.<br />

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ:<br />

В каталоге «Пресса России»<br />

Агенства «Книга-Сервис» 37140<br />

16+<br />

Отпечатано в тèïîãðàôèи:<br />

«Оранж-К»,<br />

г. Казань, ул. Галактионова, д.14.<br />

Дата подписания в печать: 14.09.2017<br />

Дата выхода: 20.09.2017<br />

Тираж 3 000 экз.<br />

Редакционный совет:<br />

Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., д. ф.<br />

А.Ю. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор<br />

И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

А. Бредберг (Мальме, Швеция), д.м.н., доцент<br />

К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор<br />

Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор<br />

А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор<br />

Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор<br />

П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор<br />

С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор<br />

В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор<br />

В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор<br />

К. Лифшиц (США, Хьюстон), к.м.н., профессор<br />

В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор<br />

А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.А. Мартусевич (Беларусь, Минск), к.м.н., доцент<br />

М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор<br />

С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор<br />

В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор<br />

В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор<br />

А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор<br />

А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор<br />

Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

СОДЕРЖАНИЕ<br />

Д.И. АБДУЛГАНИЕВА, Л.И. ФЕЙСХАНОВА, И.Р. ГАЛИМОВА, С.Н. ТЕРЕХОВА, А.А. ХАСАНОВ, А.Х. ОДИНЦОВА, З.Н. ГАРАЕВА<br />

Трудности ведения беременной пациентки с семейной гипертриглицеридемией: клинический случай........................................................................9<br />

М.М. АЛЕЕВА, Е.В. УРАКОВА, Р.В. ЛЕКСИН<br />

Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей: факторы риска и особенности лечения.....................................................................................................13<br />

С.А. АРДАШЕВ, И.Ф. АХТЯМОВ, А.И. КУДРЯВЦЕВ, М.Д. ХЕЛО, Х.Х. ЧЖИ<br />

Ожирение и краткосрочные функциональные результаты после плановой тотальной замены тазобедренного сустава..........................................18<br />

М.А. АФАНАСЬЕВА, Е.В. ДЬЯКОВА, Г.Р. ГАЙНУЛЛИНА, Р.З. АБДРАКИПОВ, Н.Л. НОВИЧКОВА, С.А. ЛАПШИНА, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА<br />

Эффективность применения ритуксимаба в качестве терапии первой линии у больной с микроскопическим полиангиитом,<br />

осложнённым легочным кровотечением.............................................................................................................................................................................21<br />

М.А. АФАНАСЬЕВА, И.Ю. ХАЙРУТДИНОВА, С.А. ЛАПШИНА, Е.В. СУХОРУКОВА, Р.З. АБДРАКИПОВ, Я.О. ШЕВНИНА,<br />

З.Н. ГАРАЕВА, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА<br />

Опыт применения ритуксимаба в терапии гранулематоза с полиангиитом.....................................................................................................................24<br />

И.Ф. АХТЯМОВ, Б.Г. ЗИАТДИНОВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ , Г.Г. ГАРИФУЛЛОВ<br />

Эффективность электронейростимуляции как метода профилактики тромбоэмболических осложнений<br />

при эндопротезировании тазобедренного сустава............................................................................................................................................................29<br />

Н.М. БИКЧУРИН, Ф.В. ТАХАВИЕВА, В.И. АЙДАРОВ, Е.М. АКИШИН<br />

Преабилитация в профилактике повреждений опорно-двигательного аппарата............................................................................................................36<br />

Е.К. ВАЛЕЕВ, С.В. ОГУРЦОВ, И.Е. ВАЛЕЕВ, Т.А. БИКМУЛЛИН<br />

Оперативные вмешательства при опухолях позвоночника...............................................................................................................................................39<br />

Ф.В. ВАЛЕЕВА, Т.А. КИСЕЛЕВА, Л.Т. БАРЕЕВА, М.С. ИЗМАЙЛОВА<br />

Сахарный диабет 2 типа как «маска» синдрома акромегалии..........................................................................................................................................44<br />

А.И. ГАЙНЕТДИНОВ<br />

Современные методы хирургического лечения пациентов с мочекаменной болезнью при неотложных состояниях.................................................47<br />

Н.Р. ГАТИЯТУЛЛИН, Р.Г. НОВИКОВ, Л.И. ФАХРУТДИНОВА, Р. ДАВХАЛЕ, И.Ф. БИКМИЕВ<br />

Случай острого почечного повреждения у больного с тяжелой электротравмой...........................................................................................................50<br />

Л.Я. ГИЗАТУЛИНА, А.А. БОГОВ, Р.И. МУЛЛИН, Я.Х. ИБРАГИМОВ<br />

Применение васкуляризированной кожной пластики задним фасциально-жировым лоскутом голени на ретроградном кровотоке<br />

для замещения дефекта мягких тканей нижней трети голени и стопы............................................................................................................................53<br />

Н.М. ГРУБЕР, Е.К. ВАЛЕЕВ, А.А. ШУЛЬМАН<br />

Влияние уровня повреждения спинного мозга на состояние костной регенерации........................................................................................................56<br />

Р.П. ГУСЛЯКОВА, Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН<br />

Возможности использования принципов менеджмента качества и стандартных операционных процедур<br />

в многопрофильном стационаре..........................................................................................................................................................................................59<br />

А.А. ЕВСТРАТОВ, О.Ю. ЕВГРАФОВ, Н.В. ЯКОВЛЕВ, Е.Р. КОЧЕТКОВ, Д.Р. САБИРОВА<br />

Антенатальная гибель плода: анализ возможных причин и клиническое наблюдение..................................................................................................62<br />

А.А. ЕВСТРАТОВ, О.Ю. ЕВГРАФОВ, М.А. ЗАВАРУХИНА, Д.Р. САБИРОВА<br />

Ахалазия кардии и кандидозный эзофагит во время беременности................................................................................................................................65<br />

Я.Х. ИБРАГИМОВ, М.Я. ИБРАГИМОВА, Л.Я. ГИЗАТУЛИНА<br />

Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки .........................................................................................................................68<br />

Р.Ю. ИЛЬИНА, Р.Г. КАРИМОВА, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Л.Е. ЗИГАНШИНА<br />

Патологические изменения в костной ткани у крыс при экспериментальном остеопорозе...........................................................................................71<br />

Э.Р. КИРИЛЛОВА<br />

Возможности ультразвукового исследования в диагностике синдрома карпального канала........................................................................................76<br />

Т.А. КИСЕЛЕВА, Ф.В. ВАЛЕЕВА, Е.В. ГЕРМАНОВА, А.А. АБАКУМОВА<br />

Вторичный гиперпаратиреоз как предиктор развития остеопороза.................................................................................................................................78<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />

А.В. КОСТЕРИНА<br />

Диагностика и лечение анемического и тромбоцитопенического синдромов у беременных.........................................................................................81<br />

А.В. МАКСИМОВ, Э.Ш. МАКАРИМОВ, А.К. ФЕЙСХАНОВ<br />

Классификация патологии постоянного сосудистого доступа...........................................................................................................................................85<br />

А.А. МАЛОВ, Р.А. БАШИРОВ, А.Ф. ЮСУПОВА, С.А. АЛИМОВА<br />

Некомпактный миокард – трудный путь к диагнозу............................................................................................................................................................89<br />

Э.Р. МУХАМЕТОВА, Н.М. ГРУБЕР, Е.А. МУХАМЕТШИНА, Т.В. БАЛТИНА<br />

Эффекты вибрационного раздражения миогенных триггерных точек трапециевидных мышц на постуральную устойчивость................................95<br />

З.М. НАЗИПОВА, Л.Р. ХАЛИУЛЛИНА, А.Р. АХМАДЕЕВ, А.В. КОСТЕРИНА, М.А. КУНСТ<br />

Клинический случай AL-амилоидоза...................................................................................................................................................................................99<br />

З.М. НАЗИПОВА, М.А. КУНСТ, А.Р. АХМАДЕЕВ, Р.Р. ГАТИНА, Е.С. ПЕТРОВ<br />

Опухоль яичек, протекающая под маской болезни Вальденстрема...............................................................................................................................102<br />

О.В. НЕСТЕРОВ, С.С. КСЕМБАЕВ, Е.Е. НЕСТЕРОВА<br />

Возможности сорбционно-аппликационной терапии в клинике хирургической стоматологии.....................................................................................105<br />

И.О. ПАНКОВ, С.Д. СИРАЗИТДИНОВ, Д.Т. СИРАЗИТДИНОВ, И.В. МИРОНОВА<br />

Совершенствование прогнозирования и профилактики тромбоэмболических осложнений при оказании экстренной<br />

медицинской помощи пациентам с множественными переломами костей конечностей..............................................................................................109<br />

И.О. ПАНКОВ, Р.Р. САФИН, В.А. КОРЯЧКИН<br />

Роль и значение ультрасонографии в диагностике и лечении критических состояний при тяжелой политравме.....................................................117<br />

Т.Г. САКОВЕЦ<br />

Клинические особенности поражения нервной системы у пациентов с болезнью Шегрена .......................................................................................122<br />

Е.М. СПЕРАНСКАЯ, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Н.Н. ГОЛУБЦОВА, Р.Г. КУЗНЕЦОВА<br />

Процессы клеточной адгезии тканей пародонта при воспалительно-деструктивных поражениях .............................................................................126<br />

О.В. ТЕПЛОВ, Ю.С. ТЕПЛОВА, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК, Р.Ф. МАСГУТОВ, Г.А. МАСГУТОВА, Р.З. САЛИХОВ,<br />

М.А. ЧЕКУНОВ, Д.Х. ГАЛИМОВ<br />

Применение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы в лечении пациентов старшей возрастной группы<br />

с остеоартрозом коленного сустава II-III ст.......................................................................................................................................................................130<br />

Е.В. УРАКОВА<br />

Неинвазивные методы профилактики и лечения патологических рубцов лица............................................................................................................133<br />

А.Т. ФАЙЗУТДИНОВА, А.Р. ШАКУРОВ, Ф.Ф. ЗИННАТУЛЛИНА, Л.С. ФАТХЕЕВА, Ч.Р. НУРМИЕВА,<br />

М.Р. ЯРМУХАМЕТОВА, Р.И. ЗАКИРОВА<br />

Беременность при мальформация Киари и сирингомиелии: вопросы междисциплинарного взаимодействия.........................................................138<br />

Л.И. ФЕЙСХАНОВА, А.А. НИГМАТЬЯНОВА, Ю.М. БОЙЧУК, Н.Р. ХАРИСОВА, А.В. МАКСИМОВ<br />

Гендерные особенности развития кардиоваскулярной патологии у пациентов с анкилозирующим спондилитом....................................................144<br />

Л.И. ФЕЙСХАНОВА, Н.Р. ХАРИСОВА, Ю.М. БОЙЧУК, Э.К. ГУТИЕВА<br />

Сравнительные особенности электрофизиологического ремоделирования миокарда у пациентов<br />

с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией.........................................................................................................................147<br />

В.Л. ФИЛИППОВ, А.А. БОГОВ , В.Г. ТОПЫРКИН<br />

Применение метода васкуляризированной костной пластики и винта Аutofix для лечения патологии ладьевидной кости.....................................150<br />

Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, П.С. АНДРЕЕВ, Н.Р. АКРАМОВ, А.А. КАДЫРОВ<br />

Хирургическое восстановление тазового кольца при врожденной аномалии развития — экстрофии мочевого пузыря..........................................154<br />

Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, Х.З. ГАФАРОВ, И.Г. ГАЛЕЕВ<br />

Хирургическое лечение переломов задней колонны вертлужной впадины..................................................................................................................157<br />

И.Г. ХАННАНОВА, А.Р. ГАЛЛЯМОВ, А.А. БОГОВ млад., М.Р. ЖУРАВЛЕВ, А.А. БОГОВ<br />

Первый опыт применения кондуита для замещения дефекта периферического нерва..............................................................................................161<br />

И.Г. ХАННАНОВА, А.Р. ГАЛЛЯМОВ, А.А. БОГОВ млад., М.Р. ЖУРАВЛЕВ, А.А. БОГОВ<br />

Синдром кубитального канала. Литературный обзор......................................................................................................................................................164<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

А.А. ХАСАНОВ, В.И. ЖУРАВЛЕВА, Д.И. ГАЛАУТДИНОВА<br />

Отдаленные исходы реконструктивной пластики несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом.........................................................168<br />

Е.П. ХЛЕБНИКОВ, В.А. ВИШНЕВСКИЙ, С.А. ГРИШАНКОВ, М.Г. ЕФАНОВ, Р.З. ИКРАМОВ, Г.Е. СКЛАДАН<br />

Микробная транслокация при операциях на поджелудочной железе............................................................................................................................171<br />

Н.Г. ШАМСУТДИНОВА, Л.И. МИНГАЗОВА, А.Н. МАКСУДОВА, Э.С. ЗАМАНОВА, В.И. ИЛЬИНСКИЙ, Е.В. ДЬЯКОВА<br />

АНЦА-ассоциированный васкулит, осложненный легочным кровотечением................................................................................................................177<br />

Р.А. ШАФИГУЛИН, Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ<br />

Причины возникновения специфических осложнений цефаломедуллярного остеосинтеза при подвертельных переломах бедра<br />

и пути их профилактики......................................................................................................................................................................................................181<br />

Я.О. ШЕВНИНА, М.А. АФАНАСЬЕВА, С.А. ЛАПШИНА, Е.В. СУХОРУКОВА, Р.З. АБДРАКИПОВ, Т.Ю. НУРИАХМЕТОВА,<br />

Н.Л. НОВИЧКОВА, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА<br />

Положительный опыт применения метотрексата при анкилозирующем спондилите ...........................................................................................184<br />

Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА, Н.И. ТУХВАТШИНА, Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА<br />

Особенности течения беременности и родов у пациенток с миомой матки..................................................................................................................190<br />

М.Р. ЯРМУХАМЕТОВА<br />

Течение симптоматической фокальной эпилепсии после удаления опухоли головного мозга...................................................................................194<br />

Г.Г. ЯФАРОВА, И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Д.И. СИЛАНТЬЕВА<br />

Дисплазия соединительной ткани у лиц молодого возраста: особенности психофункционального состояния и моторики пальцев рук................197<br />

Г.Г. ЯФАРОВА, А.Д. МИЛИЦКОВА, А.А. ШУЛЬМАН, К.Н. СПИРИДОНОВА, Л.М. БИКЧЕНТАЕВА<br />

Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на ответы мышц голени, вызванные чрескожной электрической стимуляцией<br />

спинного мозга.....................................................................................................................................................................................................................201<br />

Т.А. КИСЕЛЕВА, Ф.В. ВАЛЕЕВА, К.Б. ХАСАНОВА, Т.С. ПАВЛОВА, Л.Т. БАРЕЕВА, А.А. АБАКУМОВА, Р.А. НАДЕЕВА<br />

Диагностика эндогенного гиперкортицизма у больных с ожирением.............................................................................................................................206<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />

«PRACTICAL MEDICINE» № 8 (109) / 2017<br />

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />

The decision of the Presidium of the HAC<br />

journal for practitioners «Practical medicine»<br />

is included in the new edition of the list<br />

of Russian refereed scientific journals,<br />

which should be published basic research<br />

results of dissertations for academic<br />

degrees of doctor and candidate of sciences<br />

(decision of presidium 01.12.2015)<br />

In 2016 the impact factor of «Prakticheskaya<br />

meditsina» («Practical Medicine») Journal<br />

was 0.481 (by the data of www.elibrary.<br />

ru). The Journal ranks 31 in «Medicine and<br />

Healthcare» section of SCIENCE INDEX.<br />

Founders:<br />

16+<br />

• Kazan State Medical<br />

Academy – Branch<br />

Campus of the RMACPE<br />

MOH Russia<br />

• LLC «Praktika»<br />

Publisher: LLC «Praktika»<br />

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />

Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Head of advertising department:<br />

L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />

Editorial office:<br />

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />

office 200 «D», p/o box 142<br />

tel. (843) 267-60-96<br />

e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />

www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />

This magazine extends among the broad audience of<br />

practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />

actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />

establishments by address delivery and a subscription.<br />

All medical products advertised in the given edition,<br />

products of medical destination and the medical<br />

equipment have registration certificates and<br />

certificates of conformity.<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

Any use of materials without the permission<br />

of edition is forbidden. Editorial office does not<br />

responsibility for the contents of advertising material.<br />

The certificate on registration of mass-media ПИ<br />

№ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />

Service for Supervision in sphere of Communications,<br />

Information Technology and Mass Communications.<br />

SUBSCRIPTION INDEX:<br />

37140 IN THE CATALOGUE<br />

"PRESSA ROSSII"<br />

OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />

CIRCULATION: 3000 COPIES<br />

Editor-in-chief:<br />

S.V. Maltsev, Honored Worker of Science RF, D. Med. Sc.,<br />

Professor, maltc@mail.ru<br />

Editorial secretary:<br />

G.S. Mansurova, PhD,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Editorial Board:<br />

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />

A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

Editorial Counsil:<br />

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />

A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />

S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />

V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />

R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />

P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />

R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />

C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />

A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />

V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />

M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />

V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />

V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />

A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE


6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

CONTENT<br />

D.I. ABDULGANIEVA, L.I. FEISKHANOVA, I.R. GALIMOVA, S.N. TEREHOVA, А.А. HASANOV, А.H. ODINTSOVA, Z.N. GARAEVA<br />

The difficulties of management of the pregnant woman with familial hypertriglyceridemia: a clinical case..............................................................................9<br />

M.M. ALEYEVA, E.V. URAKOVA, R.V. LEKSIN<br />

Bisphosphonate osteonecroses of jaw: risk factors and treatment strategy...........................................................................................................................13<br />

S.A. ARDASHEV, I.F. AKHTYAMOV, A.I. KUDRYAVTSEV, M.D. HELO, H.H. ZHI<br />

Obesity and short term functional results after a planned total hip replacement....................................................................................................................18<br />

M.A. AFANASYEVA, E.V. DYAKOVA, G.R. GAINULLINA, R.Z. ABDRAKIPOV, N.L. NOVICHKOVA, S.A. LAPSHINA, D.I. ABDULGANIYEVA<br />

Efficiency of using rituximab as first-line therapy in a patient with microscopic polyangiitis, complicated by pulmonary hemorrhage...................................21<br />

M.A. AFANASYEVA, I.Yu. KHAYRUTDINOVA, S.A. LAPSHINA, E.V. SUKHORUKOVA, R.Z. ABDRAKIPOV, Ya.O. SHEVNINA,<br />

Z.N. GARAEVA, D.I. ABDULGANIYEVA<br />

Experience with rituximab in the therapy of granulomatosis with polyangiitis.........................................................................................................................24<br />

I.F. AKHTYAMOV, B.G. ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, G.G. GARIFULLOV<br />

Efficiency of electroneurostimulation method for the prevention of thromboembolic complications in hip arthroplasty..........................................................29<br />

N.M. BIKCHURIN, F.V. TAKHAVIEVA, V.I. AIDAROV, E.M. AKISHIN<br />

Prehabilitation in the prevention of injuries of musculoskeletal system..................................................................................................................................36<br />

E.K. VALEEV, S.V. OGURSOV, I.E. VALEEV, T.A. BIKMULLIN<br />

Surgical interventions in spinal tumors....................................................................................................................................................................................39<br />

F.V. VALEEVA, T.A. KISELEVA, L.T. BAREEVA, M.S. IZMAYLOVA<br />

Diabetes mellitus type 2 as a "mask" of the acromegaly syndrome........................................................................................................................................44<br />

A.I. GAYNETDINOV<br />

Modern methods of surgical treatment of patients with urolithiasis in emergencies...............................................................................................................47<br />

N.R. GATIYATULLIN, R.G. NOVIKOV, L.I. FAKHRUTDINOVA, R. DAVHALE, I.F. BIKMIEV<br />

A case of acute renal damage in a patient with severe electric current injury.........................................................................................................................50<br />

L.Ya. GIZATULINA, A.A. BOGOV, R.I. MULLIN, Ya.Kh. IBRAGIMOV<br />

The usage of vascularized skin plastics by reverse adipofascial flap of the lower leg in counterpulsation for defects<br />

of soft tissues of the lower third of shin and foot.....................................................................................................................................................................53<br />

N.M. GRUBER, E.K. VALEEV, A.A. SHULMAN<br />

Influence of spinal brain damage on the condition of bone regeneration................................................................................................................................56<br />

R.P. GUSLYAKOVA, R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN<br />

Possibilities of using the principles of quality management and standard operating procedures in a multidisciplinary hospital.............................................59<br />

A.A. EVSTRATOV, O.Yu. EVGRAFOV, N.V. YAKOVLEV, E.R. KOCHETKOV, D.R. SABIROVA<br />

Intrauterine fetal death: analysis of possible causes and clinical study..................................................................................................................................62<br />

A.A. EVSTRATOV, O. Yu. EVGRAFOV, M.A. ZAVARUHINA, D.R. SABIROVA<br />

Achalasia of cardia and candidal esophagitis during pregnancy............................................................................................................................................65<br />

Ya.Kh. IBRAGIMOV, М.Ya. IBRAGIMOVA, L.Ya. GIZATULINA<br />

Surgical treatment of hollowed chest (pectus excavatum)......................................................................................................................................................68<br />

R.Yu. ILYINA, R.G. KARIMOVA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA, L.E. ZIGANSHINA<br />

Pathological changes in bone tissue of rats with experimental osteoporosis.........................................................................................................................71<br />

E.R. KIRILLOVA<br />

Opportunifies of ultrasonography in diagnostics of carpal tunnel syndrome...........................................................................................................................76<br />

T.A. KISELEVA, F.V. VALEEVA, E.V. GERMANOVA, A.A. ABAKUMOVA<br />

Secondary hyperparathyroidism as a prognostic factor for osteoporosis...............................................................................................................................78<br />

А.V. КОSTERINA<br />

Some issues of diagnostics and treatment of anemia and thrombocytopenia in pregnancy..................................................................................................81<br />

A.V. MAKSIMOV, E.Sh. MAKARIMOV , A.K. FEYSKHANOV<br />

Classification of permanent vascular access pathology..........................................................................................................................................................85<br />

A.A. MALOV, R.A. BASHIROV, A.F. YUSUPOVA, S.A. ALIMOVA<br />

Noncompact myocardium - a difficult path to diagnosis..........................................................................................................................................................89<br />

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />

E.R. MUKHAMETOVA, N.M. GRUBER, E.A. MUKHAMETSHINA, T.V. BALTINA<br />

Effects of vibration irritation of myogenic trigger points of cowl muscles on postural stability................................................................................................95<br />

Z.M. NAZIPOVA, L.R. KHALIULLINA, А.R. AKHMADEEV, А.V. КОSTERINA, M.A. KUNST<br />

Clinical case of AL-type amyloidosis.......................................................................................................................................................................................99<br />

Z.M. NAZIPOVA, M.A. KUNST, А.R. AKHMADEEV, R.R. GATINA, E.S. PETROV<br />

Clinical picture of testicular tumor that mimic Waldenstrem macroglobulinemia...................................................................................................................102<br />

O.V. NESTEROV, S.S. KSEMBAEV, E.E. NESTEROVA<br />

Sorption-completed therapy’s possibilities of dental surgical diseases.................................................................................................................................105<br />

I.O. PANKOV, S.D. SIRAZITDINOV, D.T. SIRAZITDINOV, I.V. MIRONOV<br />

Improvement of prognostication and prophylaxis of thromboembolic complications in providing emergency medical care<br />

to patients with multiple fractures of limb bones...................................................................................................................................................................109<br />

I.O. PANKOV, R.R. SAFIN, V.A. KORIACHKIN<br />

Role and importance of ultrasonography in diagnostics and treatment at critical conditions of severe multiple trauma......................................................117<br />

T.G. SAKOVETS<br />

Clinical features of lesions of the nervous system in patients with Sjogren disease.............................................................................................................122<br />

E.M. SPERANSKAYA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA, N.N. GOLUBTSOVA, R.G. KUZNETSOVA<br />

Processes of cell adhesion of periodontal tissues in inflammatory and destructive lesions.................................................................................................126<br />

O.V. TEPLOV, Yu.S. TEPLOVA, Yu.A. PLAKSEICHUK, R.F. MASGUTOV, G.A. MASGUTOVA, R.Z. SALIKHOV,<br />

M.A. CHEKUNOV, D.Kh. GALIMOV<br />

The use of autologous PRP in the treatment of patients of the older age group with osteoarthritis of the knee joint II-IIIst................................................130<br />

E.V. URAKOVA<br />

Noninvasive methods of prevention and treatment of pathological face scars.....................................................................................................................133<br />

А.Т. FAIZUTDINOVA, A.R. SHAKUROV, F.F. ZINNATUILLINA, L.S. FATKHEEVA, CH. R. NURMIEVA,<br />

M.R. YARMUKHAMETOVA, R.I. ZAKIROVA<br />

Pregnancy in patients with Chiari malformation and syringomyelia: aspects of interdisciplinary interaction........................................................................138<br />

L.I. FEISKHANOVA, A.A. NIGMATYANOVA, Y.M. BOYCHUK, N.R. KHARISOVA, A.V. MAKSIMOV<br />

Gender features of the development of cardiovascular pathology in patients with ankylosing spondylitis...........................................................................144<br />

L.I. FEISKHANOVA, N.R. KHARISOVA, Y.M. BOYCHUK, E.K. GUTIEVA<br />

Comparative features of electrophysiological remodeling of myocardium in patients with rheumatoid arthritis<br />

in combination with arterial hypertension..............................................................................................................................................................................147<br />

V.L. FILIPPOV, A.A. BOGOV, V.G. TOPYRKIN<br />

Using the method of vascularized bone plasty and Аutofix screw for treatment of navicular bone pathology......................................................................150<br />

R.Ya. KHABIBYANOV, P.S. ANDREYEV, N.R. AKRAMOV, A.A. KADYROV<br />

Surgical restoration of a pelvic ring in congenital abnormality — extrophy of bladder..........................................................................................................154<br />

R.Ya. KHABIBYANOV, Kh.Z. GAPHAROV, I.G. GALEEV<br />

Surgical treatment of posterior column fractures of the acetabulum.....................................................................................................................................157<br />

I.G. KHANNANOVA, A.R. GALLYAMOV, A.A. BOGOV JR., M.R. ZHURAVLEV, A.A. BOGOV<br />

First experience of using conduit for replacement of a peripheral nerve defect....................................................................................................................161<br />

I.G. KHANNANOVA, A.R. GALLYAMOV, A.A. BOGOV JR., M.R. ZHURAVLEV, A.A. BOGOV<br />

Cubital channel syndrome. Literature review........................................................................................................................................................................164<br />

A.A. HASANOV, V.I. ZHURAVLEVA, D.I. GALAUTDINOVA<br />

Long-term outcomes of reconstructive plastic of an inconsistent uterine scar via vaginal access........................................................................................168<br />

E.P. KHLEBNIKOV, V.A. VISHNEVSKY, S.A. GRISHANKOV, M.G. EFANOV, R.Z. IKRAMOV, G.E. SKLADAN<br />

Microbial translocation during operations on the pancreas...................................................................................................................................................171<br />

N.G. SHAMSUTDINOVA, L.I. MYNGAZOVA, A.N. MAKSUDOVA, E.S. ZAMANOVA, V.I. ILINSKII, E.V. DYAKOVA<br />

ANCA-associated vasculitis, complicated with pulmonary hemorrhage...............................................................................................................................177<br />

R.A. SHAFIGULIN, R.Ya. KHABIBYANOV<br />

Causes of specific complications of cephalomedullary osteosynthesis in subtrochanteric fractures of the femur<br />

and the pathways of their prevention....................................................................................................................................................................................181<br />

Ya.O. SHEVNINA, M.A. AFANASYEVA, S.A. LAPSHINA, E.V. SUKHORUKOVA, R.Z. ABDRAKIPOV, T.Yu. NURIAKHMETOVA,<br />

N.L. NOVICHKOVA, D.I. ABDULGANIEVA<br />

Positive experience of methotrexate use in ankylosing spondylitis.......................................................................................................................................184<br />

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE


8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

L.D. EGAMBERDIEVA, N.I. TUHVATSHINA, L.M. MUKHAMETZYANOVA<br />

Features of the course of pregnancy and childbirth in patients with uterine myoma............................................................................................................190<br />

M.R. YARMUKHAMETOVA<br />

Course of symptomatic focal epilepsy after removing a brain tumor....................................................................................................................................194<br />

G.G. YAFAROVA , I.I. SHAYKHUTDINOV, D.I. SILANTYEVA<br />

Connective tissue dysplasia in young people: features of psycho-functional state and motor skills of fingers ....................................................................197<br />

G.G. YAFAROVA, A.D. MILITSKOVA, A.A. SHULMAN, K.N. SPIRIDONOVA, L.M. BIKTCHENTAEVA<br />

The effect of transcranial magnetic stimulation on the responses of the leg muscles caused by percutaneous<br />

electrical stimulation of the spinal cord.................................................................................................................................................................................201<br />

T.A. KISELEVA, F.V. VALEEVA, K.B. KHASANOVA, T.S. PAVLOVA, L.T. BAREEVA, A.A. ABAKUMOVA, R.A. NADEEVA<br />

Diagnosis of hypercorticism in patients with obesity.............................................................................................................................................................206<br />

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />

УДК 616.153.45+616.153.922:618.2<br />

Д.И. АБДУЛГАНИЕВА 1 , Л.И. ФЕЙСХАНОВА 1 , И.Р. ГАЛИМОВА 2 , С.Н. ТЕРЕХОВА 2 , А.А. ХАСАНОВ 1 ,<br />

А.Х. ОДИНЦОВА 2 , З.Н. ГАРАЕВА 1<br />

1<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

2<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

Трудности ведения беременной пациентки<br />

с семейной гипертриглицеридемией:<br />

клинический случай<br />

Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии,<br />

тел. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru<br />

Фейсханова Люция Исхаковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-9172-752-166,<br />

e-mail: ljuts@rambler.ru<br />

Галимова Ильмира Раисовна — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи,<br />

тел. (843) 231-20-75, е-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru<br />

Терехова Светлана Николаевна — кандидат медицинских наук, заведующая кабинетом гравитационной хирургии крови,<br />

тел. +7-927-401-16-24, e-mail: sntdoc@mail.ru<br />

Хасанов Албир Алмазович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1,<br />

тел. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru<br />

Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гастроэнтерологии, тел. (843) 231-21-78,<br />

e-mail odincovaa@yandex.ru<br />

Гараева Зульфия Наилевна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-950-329-51-16, e-mail: zulfia1893@gmail.com<br />

Статья посвящена обсуждению клинического случая беременной пациентки с чрезвычайно высоким уровнем триглицеридов<br />

в крови, у которой в анамнезе было три эпизода панкреонекроза, один из которых развился во время первой беременности.<br />

Состояние беременности не позволяет прибегнуть к препаратам выбора при гипертриглицеридемии, в связи<br />

с чем консилиумом врачей разного профиля было решено использовать программный плазмаферез. Пациентка получила<br />

10 сеансов плазмафереза с интервалами от 2-х до 12-ти дней. После плазмафереза уровень триглицеридов снизился на<br />

30% с 55,4 до 38,08 ммоль/л. Положительная динамика уровня триглицеридов позволила избежать острого панкреатита.<br />

Беременность благополучно завершилась родами. В настоящее время в течение лактационного периода пациентка принимает<br />

омега-3-жирные кислоты, в дальнейшем планируется использование фибратов.<br />

Ключевые слова: гипертриглицеридемия, плазмаферез, беременность, омега-3-жирные кислоты, фибраты.<br />

D.I. ABDULGANIYEVA 1 , L.I. FEYSKHANOVA 1 , I.R. GALIMOVA 2 , S.N. TEREKHOVA 2 , А.А. KHASANOV 1 ,<br />

А.Kh. ODINTSOVA 2 , Z.N. GARAYEVA 1<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Difficulties of management of a pregnant woman<br />

with familial hypertriglyceridemia: a clinical case<br />

Abdulganiyeva D.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru<br />

Feyskhanova L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru<br />

Galimova I.R. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Obstetrics-Gynecological Aid, tel. (843) 231-20-75, е-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru<br />

Terekhova S.N. — Cand. Med. Sc., Head of the Office of Gravitational Surgery of Blood, tel. +7-927-401-16-24, e-mail: sntdoc@mail.ru<br />

Khasanov A.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-08-73,<br />

e-mail: albirkhasanov@mail.ru<br />

Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Gastroenterology, tel. (843) 231-21-78, e-mail odincovaa@yandex.ru<br />

Garayeva Z.N. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-950-329-51-16, e-mail: zulfia1893@gmail.com<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

The article describes the clinical case of a pregnant patient with extremely high levels of triglycerides in blood, which in history had<br />

three episodes of pancreatic necrosis, one of which developed during the first pregnancy. The state of pregnancy did not allow to resort<br />

to the drugs of choice for hypertriglyceridemia. The council of doctors of different profiles decided to use the plasmapheresis. The patient<br />

received 10 sessions of plasmapheresis with an interval of 2 to 12 days. After plasmapheresis, the triglyceride levels decreased by 30%<br />

from 55.4 to 38.08 mmol/l. Positive dynamics of the level of triglycerides made it possible to avoid acute pancreatitis. The pregnancy<br />

successfully ended with birth. Currently, during the lactation period, the patient is taking omega-3 acids, it is planned to use fibrates.<br />

Key words: hypertriglyceridemia, plasmapheresis, pregnancy, omega-3 acids, fibrates.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ<br />

Тяжелой гипертриглицеридемией (ГТГ) называют<br />

различные клинические состояния, характеризующиеся<br />

высоким уровнем триглицеридов (ТГ)<br />

(>10 ммоль/л) в плазме. Эпидемиологические данные<br />

о распространенности выраженной ГТГ в РФ<br />

отсутствуют, однако, если экстраполировать данные<br />

американского исследования National Health<br />

Examination Survey, то таких больных в РФ ≥5,5<br />

миллионов человек.<br />

Во время беременности липидный обмен перестраивается<br />

для того, чтобы обеспечить передачу<br />

питательных веществ плоду. Гормональные изменения<br />

приводят к увеличению содержания всех липидов<br />

крови в первые 8 недель беременности, в то<br />

время как ТГ крови повышаются в 2-3 раза в третьем<br />

триместре (средний уровень триглицеридов в<br />

I триместре ― 0,89 ммоль/л, во II ― 1,71 ммоль/л, в<br />

III ― 2,77 ммоль/л) [1, 2]. Увеличение содержания<br />

ТГ происходит вследствие повышения активности<br />

печеночной липазы и синтеза триглицеридов в печени,<br />

а также сокращения активности периферической<br />

липопротеинлипазы [3].<br />

ТГ матери не могут свободно пройти плацентарный<br />

барьер, но служат важным источником энергии<br />

для материнского организма. Глицерол из ТГ может<br />

быть использован для синтеза глюкозы, свободные<br />

жирные кислоты могут окислиться до кетоновых<br />

тел, что позволяет доставлять плоду другие нутриенты,<br />

такие как незаменимые аминокислоты и глюкоза.<br />

ГТГ высокой степени во время беременности ―<br />

потенциально жизнеугрожающее состояние, требующее<br />

мультидисциплинарного подхода в ведении<br />

пациентов. Одним из наиболее опасных осложнений<br />

выраженной ГТГ является развитие острого<br />

панкреатита. Повышение уровня ТГ и хиломикронов<br />

приводит к обструкции капилляров и к локальной<br />

ишемии [4]. В результате гидролиза ТГ накапливаются<br />

токсичные свободные жирные кислоты,<br />

происходит цитотоксический «удар» по ацинарным<br />

клеткам и капиллярному эпителию и развивается<br />

местное воспалительное повреждение. Следствием<br />

этого воспалительного каскада является преждевременная<br />

активация трипсиногена с инициацией<br />

острого отечного или некротического панкреатита<br />

[5, 6].<br />

Риск развития панкреатита становится клинически<br />

значимым при уровне ТГ, превышающем<br />

10 ммоль/л (>880 мг/дл). Следует отметить, что ГТГ<br />

является причиной острого панкреатита примерно<br />

в 10% случаев, и панкреатит может развиться<br />

даже у пациентов с уровнем ТГ от 5 до 10 ммоль/л<br />

(~ 440-880 мг/дл). Острый панкреатит часто осложняется<br />

развитием панкреонекроза, псевдокист,<br />

электролитных нарушений, острого респираторного<br />

дистресс-синдрома и преэклампсии.<br />

Лечение пациентов с ГТГ включает диетическое<br />

ограничение поступления жиров, назначение никотиновой<br />

кислоты, омега-3 жирных кислот, статинов,<br />

фибратов, генно-инженерных биологических<br />

препаратов (алипогентипарвовек, мипомерсен, воланесорсен,<br />

ломитапид, прадигастат) [7].<br />

Известно, что в лечении беременных с ГТГ есть<br />

свои нюансы ― необходимо взвешивать потребности<br />

плода и матери, учитывать безопасность препаратов<br />

для плода. Диета с низким содержанием<br />

жиров предполагает, что доля жиров в дневной<br />

калорийности рациона должна составлять не более<br />

20%. Назначение фибратов и никотиновой кислоты<br />

во время беременности ― спорный момент, хотя<br />

имеются данные о применении гемфиброзила и никотиновой<br />

кислоты после первого триместра без<br />

явных побочных эффектов [8, 9]. Cтатины сами по<br />

себе малоэффективны при ГТГ, а при беременности<br />

и противопоказаны. К тому же, при ГТГ статины<br />

можно сочетать с фенобибратом, но не гемфиброзилом,<br />

так как последняя комбинация опасна развитием<br />

тяжелых побочных эффектов [10]. Омега-<br />

3-жирные кислоты получили свое распространение<br />

после ряда исследований, показавших их положительный<br />

эффект у пациентов с ишемической болезнью<br />

сердца. Справедливости ради надо отметить,<br />

что многие эксперты не разделяют оптимизма в<br />

отношении этой группы препаратов. Однако при<br />

ГТГ омега-3-жирные кислоты, особенно длинноцепочечные<br />

представители этой группы, являются<br />

препаратами выбора, наряду с фибратами. Докозагексаеновая<br />

кислота способна повышать уровень<br />

липидов низкой плотности, но в сочетании с эйкозапентаеновой<br />

кислотой этот эффект нивелируется,<br />

в связи с чем их комбинация получила широкое<br />

распространение при лечении ГТГ [11].<br />

В случае тяжелой рефрактерной к терапии ГТГ<br />

применяются экстракорпоральные методы лечения<br />

(иммуносорбция, каскадная и двойная плазмофильтрация,<br />

плазмо- и гемосорбция на колонках<br />

с декстран-сульфатом, HELP-аферез и др.). Также<br />

описано применение метода программного плазмафереза.<br />

В ходе плазмафереза из крови удаляются<br />

липопротеины, богатые ТГ, и воспалительные медиаторы,<br />

устраняется гипервязкость [12].<br />

У пациенток с ГТГ плановый долгосрочный плазмаферез<br />

способен снижать частоту рецидивов<br />

острого панкреатита, связанного с ГТГ [13, 14].<br />

В научной литературе описаны клинические случаи<br />

использования плазмафереза для профилактики<br />

острого панкреатита на фоне ГТГ у беременных.<br />

Во всех случаях лечение было успешным, дети<br />

рождались здоровыми и доношенными. Учитывая,<br />

что эффект от данной терапии временный, плазмаферез<br />

используется как вынужденная мера до родоразрешения<br />

[15, 16].<br />

Ниже представлен клинический случай наблюдения<br />

за беременной женщиной с семейной ГТГ.<br />

Пациентка Х., 32 лет, поступила в Перинатальный<br />

центр ГАУЗ «Республиканская клиническая<br />

больницы» МЗ РТ с диагнозом «Угроза прерывания<br />

беременности на сроке 23-24 недели. Рубец на мат-


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />

ке. Семейная гипертриглицеридемия чрезвычайно<br />

высокой степени. Хронический гиперлипидемический<br />

панкреатит (эпизоды панкреонекроза в 2005,<br />

2012, 2014 годах). Подпеченочная портальная гипертензия.<br />

Желчнокаменная болезнь».<br />

На сроке 23-24 недели при плановом обследовании<br />

у пациентки был обнаружен хилез сыворотки и<br />

высокий уровень триглицеридов (более 50 ммоль/л)<br />

и пациентка была направлена на госпитализацию.<br />

Данная, третья беременность наступила в<br />

2016 году. На сроке 10-12 недель беременности:<br />

триглицериды ― 8,63 ммоль/л (норма до 1,7), общий<br />

холестерин ― 3,95 ммоль/л, липопротеиды<br />

высокой плотности ― 0,41 ммоль/л, липопротеиды<br />

низкой плотности ― 0,83 ммоль/л. Пациентка была<br />

осмотрена гастроэнтерологом, ей была откорректирована<br />

диета, ферментная терапия, спазмолитики,<br />

рекомендовано тщательное наблюдение и контроль<br />

анализов. До срока 23 недели биохимическое исследование<br />

крови повторно не проводилось.<br />

В анамнезе были три эпизода панкреонекроза: в<br />

2005 (в возрасте 20 лет), 2012 и 2014 годах. Впервые<br />

острый панкреатит, осложнившийся панкреонекрозом,<br />

развился в 2005 году во время первой беременности.<br />

Пациентка в тяжелом состоянии была<br />

доставлена в хирургическое отделение <strong>РКБ</strong> и прооперирована,<br />

беременность была прервана. Тогда<br />

пациентке на словах говорили про хилезную кровь<br />

без лабораторных данных липидного спектра.<br />

В 2007 году наступила вторая беременность и<br />

протекала благополучно, но из-за хилезной крови<br />

пациентке неоднократно проводились внутривенные<br />

инфузии (названия растворов не помнит). Родоразрешение<br />

произошло путем кесарева сечения,<br />

родился здоровый ребенок.<br />

В 2012 года развился второй эпизод панкреонекроза.<br />

Его купировали консервативно в эндохирургическом<br />

отделении <strong>РКБ</strong>. В 2014 году произошел<br />

третий эпизод панкреонекроза, который также<br />

купировался консервативно в гастроэнтерологическом<br />

отделении <strong>РКБ</strong>. Тогда ГТГ была заподозрена<br />

как этиология панкреонекроза, пациентке были<br />

назначены спазмолитики, ферментные препараты,<br />

предложена терапия липид снижающими препаратами<br />

и тщательное дообследование.<br />

Из семейного анамнеза: бабушка страдала хроническим<br />

панкреатитом, и во время обследований<br />

у нее тоже обнаруживалась хилезная кровь. Этот<br />

факт позволил предположить семейный характер<br />

ГТГ.<br />

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное,<br />

сознание ясное, индекс массы тела<br />

19,1 кг/м 2 , телосложение нормостеническое, артериальное<br />

давление 105/70 мм рт. ст., пульс 88 ударов<br />

в минуту, ЧДД 18 в минуту. Органы дыхания и<br />

сердечно-сосудистой системы ― без патологии. Живот<br />

увеличен соответственно сроку беременности.<br />

При поступлении в стационар на сроке 23-24 недели<br />

беременности уровень триглицеридов достигал<br />

чрезвычайно высоких цифр ― 55,40 ммоль/л.<br />

Интерпретация результатов биохимического анализа<br />

была затруднительна из-за выраженного хилеза.<br />

Вопрос о тактике ведения пациентки решался<br />

консилиумом. Пациентка была настроена сохранить<br />

беременность. Для лечения ГТГ были назначены<br />

омега-3-жирные кислоты. Для профилактики острого<br />

панкреатита на фоне хиломикронемии, ввиду<br />

отсутствия технической возможности проведения<br />

каскадной плазмофильтрации и ограничения проведения<br />

терапии фибратами на фоне беременности,<br />

был начат программный плазмаферез на аппарате<br />

PCS Haemonetics и центрифуге SORVALL RC 3C plus.<br />

Замещение проводилось в умеренном гиперволемическом<br />

режиме физиологическим раствором и 10%-<br />

ным декстраном. Объем эксфузии составил 60-70%<br />

объема циркулирующей крови. Инфузии альбумина<br />

не проводились. Содержание общего белка не снижалось.<br />

После третьего сеанса плазмафереза уровень<br />

триглицеридов снизился на 31% и составил<br />

38,08 ммоль/л.<br />

За время беременности пациентка получила 10<br />

сеансов плазмафереза с интервалами от 2-х до 12-<br />

ти дней. Осложнений и аллергических реакций на<br />

фоне проведения плазмафереза не наблюдалось.<br />

Через 3 недели после последнего сеанса плазмафереза<br />

на сроке 38-39 недель беременности пациентка<br />

была родоразрешена в связи с развитием<br />

регулярной родовой деятельности путем операции<br />

кесарева сечения. Родился здоровый мальчик весом<br />

3800 г. Послеродовый период протекал без осложнений.<br />

Спустя 3 месяца после родов в анализе крови<br />

триглицериды ― 25,08 ммоль/л, общий холестерин<br />

― 8,92 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности<br />

― 0,42 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности<br />

― 1,21 ммоль/л.<br />

В настоящее время пациентка чувствует себя<br />

удовлетворительно. Она возобновила прием омега-3<br />

полиненасыщенных жирных кислот, обсуждается<br />

назначение фибратов.<br />

Описанный нами случай демонстрирует течение<br />

ГТГ во время беременности. Несмотря на высокий<br />

риск и эпизоды панкреонекроза в анамнезе,<br />

нам удалось избежать потенциально фатальных<br />

осложнений со стороны поджелудочной железы<br />

благодаря проведению программного плазмафереза.<br />

Сложность данного случая в том, что во время<br />

беременности арсенал терапевтических средств<br />

ГТГ ограничен, кроме того у пациентки уже были 3<br />

эпизода панкреонекроза (1 из них во время первой<br />

беременности).<br />

В заключение следует отметить, что ранняя<br />

диагностика липидных нарушений у беременных<br />

женщин, особенно с отягощенным анамнезом, необходима<br />

для своевременного принятия решения<br />

о пролонгировании беременности и профилактики<br />

острого панкреатита.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Ghio A., Bertolotto A., Resi V., et al. Triglyceride metabolism in<br />

pregnancy // Adv. Clin. Chem. ― 2011. ― 55. ― P. 133-153.<br />

2. Basaran A. Pregnancy-induced hyperlipoproteinemia: review of<br />

the literature // Reprod. Sci. ― 2009. ― 16. ― P. 431-437.<br />

3. Safi F., Toumeh A., Abuissa Qadan M.A., et al. Management of<br />

familial hypertriglyceridemia-induced pancreatitis during pregnancy<br />

with therapeutic plasma exchange: a case report and review of<br />

literature // Am. J. Ther. ― 2014. ― 21. ― P. e134-e136.<br />

4. Bhavsar B., Bhatt А. Steroid Induced Hyperlipidemic Pancreatitis<br />

and New Onset Diabetes Mellitus. Treatment with Plasmapheresis //<br />

JOP. J. Pancreas (Online). ― 2008. ― 9 (5). ― P. 664-665.<br />

5. Yadav D., Pitchumoni C.S. Issues in hyperlipidemic pancreatitis //<br />

J. Clin. Gastroenterol. ― 2003. ―Vol. 36. ― P. 54-62.<br />

6. Tsuang W., Navaneethan U., Ruiz L. et al. Hypertriglyceridemic<br />

pancreatitis: presentation and management // Am. J. Gastroenterol. ―<br />

2009. ― Vol. 104 (4). ― P. 984-91.<br />

7. Gryn S.E., Hegele R.A. Novel therapeutics in hypertriglyceridemia //<br />

Curr. Opin. Lipidol. ― 2015 Dec. ― 26 (6). ― P. 484-91.<br />

8. Abu Musa A.A., Usta I.M., Rechdan J.B., et al. Recurrent<br />

hypertriglyceridemia-induced pancreatitis in pregnancy: a<br />

management dilemma // Pancreas. ― 2006. ― 32. ― P. 227-228.<br />

9. Saadi H.F., Kurlander D.J., Erkins J.M., et al. Severe<br />

hypertriglyceridemia and acute pancreatitis during pregnancy:<br />

treatment with gemfibrozil // Endocr. Pract. ― 1999. ― 5. ― P. 33-36.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


12 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

10. Ito M.K. Long-chain omega-3 fatty acids, fibrates and niacin<br />

as therapeutic options in the treatment of hypertriglyceridemia: a<br />

review of the literature // Atherosclerosis. ― 2015 Oct. ― 242 (2). ―<br />

P. 647-56.<br />

11. Blair H.A., Dhillon S. Omega-3 carboxylic acids (Epanova): a<br />

review of its use in patients with severe hypertriglyceridemia // Am. J.<br />

Cardiovasc. Drugs. ― 2014 Oct. ― 14 (5). ― P. 393-400.<br />

12. Schuff-Werner P., Sebastian Fand Kohlschein P. Role of lipid<br />

apheresis in changing times // Clin. Res. Cardiol. Suppl. ― 2012. ―<br />

7. ― P. 7-14.<br />

13. Al-Humoud H., Alhumoud E., Al-Hilali N. Therapeutic plasma<br />

exchange for acute hyperlipidemic pancreatitis: a case series // Ther.<br />

Apher. Dial. ― 2008. ― 12. ― P. 202-4.<br />

14. Schaap-Fogler M., Schurr D., Schaap T. et al. Long-term<br />

plasma exchange for severe refractory hypertriglyceridemia: a decade<br />

of experience demonstrates safety and efficacy // J. Clin. Apher. ―<br />

2009. ― 24. ― P. 254-8.<br />

15. Sivakumaran P., Tabak S.W., Gregory K. Management of familial<br />

hypertriglyceridemia during pregnancy with plasma exchange // J.<br />

Clin. Apher. ― 2009. ― 24. ― P. 42-46.<br />

16. Basar R., Uzum A.K., Canbaz B., et al. Therapeutic apheresis for<br />

severe hypertriglyceridemia in pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. ―<br />

2013. ― 287. ― P. 839-843.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />

УДК 616.716.8-002.4-08<br />

М.М. АЛЕЕВА 1 , Е.В. УРАКОВА 2 , Р.В. ЛЕКСИН 1<br />

1<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420139, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

2<br />

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей:<br />

факторы риска и особенности лечения<br />

Алеева Марианна Маратовна — врач стоматолог-терапевт, челюстно-лицевой хирург, тел.: (843) 554-54-25, +7-937-616-79-99,<br />

е-mail: mari-aleeva@yandex.ru<br />

Уракова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент, тел.: (843) 231-21-10, +7-917-273-65-01, е-mail: anvu@rambler.ru<br />

Лексин Роман Валентинович — заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии, тел.: (843) 231-21-10, +7-987-296-89-57,<br />

е-mail: romanleksin75@gmail.com<br />

Бисфосфонаты — это препараты, которые используются для профилактики и лечения остеопороза, а также<br />

для ослабления симптомов при заболеваниях с костными метастазами (онкологические заболевания, множественная<br />

миелома), а также при таких заболеваниях, как болезнь Педжета и злокачественная гиперкальциемия. Однако<br />

использование данных препаратов приводит к редким, но серьезным неблагоприятным последствиям: остеонекрозу<br />

верхней и нижней челюстей. Этот процесс называется бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюстей<br />

(БОНЧ). В статье представлены факторы риска этой патологии, клинические проявления, критерии диагностики<br />

и лечение.<br />

Ключевые слова: бисфосфонаты, остеонекроз, верхняя челюсть, нижняя челюсть, сопутствующие заболевания.<br />

M.M. ALEYEVA 1 , E.V. URAKOVA 2 , R.V. LEKSIN 1<br />

1<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420139<br />

2<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,<br />

Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Bisphosphonate osteonecroses of jaw:<br />

risk factors and treatment strategy<br />

Aleyeva M.M. — stomatologist-therapist, maxillofacial surgeon, tel.: (843) 554-54-25, +7-937-616-79-99, e-mail: mari-aleeva@yandex.ru<br />

Urakova E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel.: (843) 231-21-10,<br />

+7-917-273-65-01, e-mail: anvu@rambler.ru<br />

Leksin R.V. — Head of the Department of Maxillofacial Surgery, tel.: (843) 231-21-10, +7-987-296-89-57, e-mail: romanleksin75@gmail.com<br />

Bisphosphonate drugs can be used to prevent and treat osteoporosis and to reduce symptoms and complications of<br />

metastatic bone disease (oncological diseases, multiple myeloma), as well as in diseases such as Paget's disease and<br />

malignant hypercalcemia. However, they are associated with a rare but serious adverse event: osteonecrosis of the maxillary<br />

and mandibular bones. This condition is called bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw or BRONJ. The article presents<br />

risk factors for this pathology, its clinical manifestations, criteria for diagnosis and treatment.<br />

Key words: bisphosphonates, osteonecrosis, maxilla, mandibule, concomitant diseases.<br />

Продолжительность жизни находится в острой<br />

борьбе с неинфекционными заболеваниями ― сердечно-сосудистыми<br />

и онкологическими. По данным<br />

Московского научно-исследовательского онкологического<br />

института имени П.А. Герцена ― филиала<br />

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский<br />

радиологический центр» МЗ РФ, за 2015 г.<br />

рак молочной железы (20,9%) является ведущей<br />

онкологической патологией у женского населения<br />

и стоит на втором месте после злокачественных новообразований<br />

кожи в общей (оба пола) структуре<br />

онкологической заболеваемости [1]. При данных<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


14 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Рисунок 1.<br />

Интраоперационное иссечение подчелюстного свищевого хода<br />

заболеваниях очень часто возникают костные метастазы.<br />

Международным стандартом лечения больных<br />

с костными метастазами в настоящее время<br />

является применение бисфосфонатов преимущественно<br />

в виде внутривенных ежемесячных инъекций<br />

[2]. Но длительное использование бисфосфонатов<br />

в клинической практике позволило выявить<br />

новые редкие нежелательные явления, возможно,<br />

связанные с их применением, такие как бисфосфонатный<br />

остеонекроз челюстей, рост которого отмечается<br />

с 2003 г. чаще у онкологических больных<br />

(94%), хотя отмечаются единичные случаи этой<br />

патологии у пациентов с остеопорозом, болезнью<br />

Педжета и миеломой [3].<br />

Бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюстей<br />

диагностируется у людей, которые принимают,<br />

либо принимали ранее бисфосфонатные препараты,<br />

и у которых имеется обнажение костной<br />

ткани в полости рта более 8 недель при отсутствии<br />

лучевой терапии [4].<br />

Цель исследования ― определить факторы<br />

риска развития бисфосфонатного остеонекроза<br />

челюстей, определить превентивные действия для<br />

предотвращения дальнейшего распространения<br />

остеонекроза и, возможно, скорректировать лечение<br />

пациентов с остеонекрозом.<br />

Материал и методы<br />

Были обследованы 48 пациентов в возрасте от 53<br />

до 78 лет (18 мужчин и 30 женщин) с остеонекрозами<br />

челюстей, получающих лечение бисфосфонатами.<br />

У всех пациентов был собран анамнез жизни<br />

и болезни, проведен осмотр челюстно-лицевой<br />

области, проведены инструментальные исследования.<br />

У всех больных в анамнезе выявлен прием<br />

бисфосфонатных препаратов более 2 лет, лекарственное<br />

средство принималось при лечении рака<br />

молочной железы, рака предстательной железы,<br />

множественной миеломы. Всем 48 пациентам было<br />

проведено комплексное лечение и диагностические<br />

мероприятия.<br />

Результаты<br />

В ходе сбора анамнеза выявлено, что все пациенты<br />

получали терапию бисфосфонатами в виде<br />

внутривенных инъекций, и у каждого из пациентов<br />

еще до химиотерапии имелись заболевания полости<br />

рта (пародонтиты, гингивиты, хронические<br />

периодонтиты). Помимо наличия заболеваний полости<br />

рта, у 40 пациентов имелась сопутствующая<br />

патология: артериальная гипертензия 2 и 3 степени<br />

(30 человек), сахарный диабет 2 типа в стадии<br />

суб- и декомпенсации (14 человек), ревматоидный<br />

артрит (5 человек).<br />

Все пациенты связывали начало заболевания с<br />

удалением зуба на фоне приема бисфосфонатного<br />

препарата, либо после его окончания (в основном,<br />

на основе золендроновой кислоты). После хирургического<br />

вмешательства лунка удаленного зуба<br />

не заживала, появлялся гнилостный запах изо рта,<br />

затем дефект слизистой оболочки в области лунки,<br />

локальный остеонекроз лунки, а затем и разлитой<br />

процесс на тело челюсти.<br />

Из общего числа пациентов ― 36 были доставлены<br />

по неотложной помощи в приемно-диагностическое<br />

отделение <strong>РКБ</strong>, с жалобами на образование<br />

инфильтрата, гноетечение из свища в подчелюстных<br />

областях или в полости рта, повышение температуры,<br />

общую слабость, невозможность приема<br />

твердой пищи. У данных пациентов в анамнезе присутствуют<br />

артериальная гипертензия 2 и 3 степени<br />

(18 человек), а также сахарный диабет 2 типа<br />

(7 человек). Другие 12 пациентов поступили для<br />

лечения в отделение ЧЛХ в плановом порядке, так<br />

как воспалительный процесс в челюстных костях<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />

Рисунок 2.<br />

Сформированный секвестр на нижней челюсти слева<br />

был вне обострения. Причем все эти пациенты имели<br />

сопутствующее заболевание в виде артериальной<br />

гипертензии 2 и 3 степени (12 человек), сахарного<br />

диабета 2 типа (7 человек) и ревматоидного<br />

артрита (5 человек) и поступали в отделение челюстно-лицевой<br />

хирургии повторно.<br />

Всем пациентам проведены диагностические<br />

(компьютерная томография) и лечебные мероприятия:<br />

пациентам, поступившим по неотложной помощи,<br />

проводилось дренирование гнойного очага и<br />

назначение антибактериальной, противовоспалительной<br />

терапии, а также сосудистые препараты.<br />

При сформированных секвестрах проводилась некросеквестрэктомия,<br />

при их отсутствии консервативная<br />

терапия.<br />

При повторной госпитализации пациентам вне<br />

обострения остеонекроза, проводилась радикальная<br />

хирургическая операция в виде резекции челюсти,<br />

без замещения дефекта титановыми пластинами<br />

в связи с формированием у таких пациентов<br />

новых очагов остеонекроза.<br />

Обсуждение<br />

Остеонекроз челюстно-лицевой локализации<br />

известен с 1830 г., как осложнение после приема<br />

фосфора, а позже появились данные об остеомиелите<br />

челюсти после радиотерапии [5]. Остеонекроз<br />

челюсти ― тяжелое осложнение, которое может<br />

возникнуть у пациентов, получающих терапию<br />

бисфосфонатами, после любого стоматологического<br />

вмешательства: при профессиональной гигиене,<br />

удалении зубов, в результате хронической травмы<br />

слизистой оболочки зубными протезами и т.д. [6].<br />

У 35,4% обследованных пациентов (17 человек)<br />

свищевые ходы сформировались в полости рта, у<br />

22,9% больных (11 человек) были выявлены в подчелюстной<br />

области справа и/или слева, у 41,6% пациентов,<br />

поступивших в стационар по неотложным<br />

показаниям, свищевых ходов при внешнем осмотре<br />

не обнаружено. У 7 пациентов, поступавших в плановом<br />

порядке, также обнаружены свищевые ходы:<br />

у 5 человек (10,4%) — в полости рта, у 2 (4,1%) —<br />

в подчелюстной области справа.<br />

Рентгенодиагностика бисфосфонатных остеонекрозов<br />

на фоне хронического воспалительного<br />

течения, была затруднена, т.к. зона деструкции<br />

костной ткани была без четкой демаркации патологического<br />

очага. В связи с этим, перед оперативным<br />

вмешательством необходимо проведение компьютерной<br />

томографии пациентов для выявления границ<br />

патологии и составления объективного плана<br />

лечения.<br />

В настоящее время нет «золотого стандарта» лечения<br />

бисфосфонат-ассоциированного остеонекроза<br />

челюстей. Существует три широких категории<br />

вмешательства ― это консервативные (неинвазивные)<br />

подходы (например, полоскание рта, антибиотики),<br />

хирургические вмешательства, в виде резекций<br />

челюстей и вспомогательные нехирургические<br />

стратегии (например, гипербарическая оксигенация<br />

(2 атмосферы два раза в день на 40 сеансов),<br />

обогащенная тромбоцитами плазма), которые могут<br />

использоваться в комбинации [4].<br />

Для лечения использовали 2 категории вмешательства<br />

— консервативные (неинвазивные) подходы<br />

и хирургические операции. Оперативное<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


16 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Рисунок 3.<br />

Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти справа<br />

пособие проводили в условиях общего, либо местного<br />

обезболивания. В послеоперационном периоде<br />

больные, которым были проведены радикальные<br />

операции в виде резекции челюстей, находились в<br />

отделении реанимации и интенсивной терапии, где<br />

продолжалась комплексная реабилитация пациентов.<br />

При оперативным вмешательстве на челюстях<br />

при остром течении процесса 54,1% пациентам (26<br />

человек) проводилась щадящая консервативная<br />

терапия в виде антибактериальной, противовоспалительной<br />

терапии, а также назначение сосудистых<br />

препаратов, т.к. по данным компьютерной<br />

томографии отсутствовали сформированные секвестры.<br />

Активные операционные действия при отсутствии<br />

секвестров могут спровоцировать развитие<br />

разлитого течения некроза челюстных костей.<br />

При сформированных секвестрах в острый период<br />

остеонекроза 20,8% пациентам (10 человек) помимо<br />

назначенной консервативной терапии проводилась<br />

некросеквестрэктомия. При оперативном<br />

вмешательстве на нижней челюсти вне обострения<br />

остеонекроза 25% пациентам (12 человек) были<br />

произведены резекция челюсти.<br />

Контрольный осмотр всех пациентов проводился<br />

через 1, 6, 12 месяцев после выписки. Отдаленные<br />

результаты лечения были прослежены в срок от<br />

6 месяцев до года.<br />

У пациентов, в анамнезе которых отсутствовали<br />

ревматоидный артрит и сахарный диабет 2 типа в<br />

стадии декомпенсации, послеоперационный период<br />

протекал гладко, рана зажила первичным натяжением,<br />

швы снимались на 10-е сутки. После снятия<br />

швов назначена щадящая механотерапия. У 5 пациентов<br />

(10,4%) с декомпенсированным сахарным<br />

диабетом, ревматоидным артритом и артериальной<br />

гипертензией 2 и 3 степени отмечалась инфильтрация<br />

краев послеоперационной раны, вследствие<br />

чего наблюдалось расхождение швов на 3-и сутки<br />

после операции. Требовалось наложение вторичных<br />

швов. Через 1 месяц после выписки у данных<br />

пациентов выявлен рецидив заболевания.<br />

По данным внешнего осмотра через 6 месяцев<br />

после выписки у 43 пациентов (89,5%) отмечается<br />

умеренная асимметрия лица за счет деформации<br />

мягких тканей средней и/или нижней трети лица за<br />

счет дефицита костной ткани. В подчелюстной области<br />

визуализируется рубец бледно-розового цвета,<br />

без видимого отделяемого. При бимануальной<br />

пальпации пальпируется плотноэластичный массив<br />

мягких тканей. В полости рта отсутствуют зоны обнажения<br />

костной ткани.<br />

По данным зарубежных авторов, использовавших<br />

в дополнение к стандартной неинвазивной терапии<br />

БОНЧ гипербарическую оксигенацию, у группы пациентов,<br />

получающих дополнительную терапию,<br />

результаты через 3 месяца были лучше, чем у тех,<br />

кто получал стандартную терапию БОНЧ. Однако не<br />

было четкой разницы между группами, когда они<br />

оценивались в 6, 12 и 18 месяцев [4].<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />

Заключение<br />

Недостаточно доказательств того, что гипербарическая<br />

кислородная терапия является полезным<br />

дополнением к стандартной медицинской помощи<br />

при лечении, что говорит о необходимости дальнейших<br />

высококачественных исследований.<br />

Кроме того, можно сделать вывод о том, что факторами<br />

риска в возникновении бисфосфонат-ассоциированных<br />

остеонекрозов челюстей имеет значение<br />

наличие ракового заболевания, проводимое<br />

лечение (химиотерапия, лучевая терапия, кортикостероиды),<br />

сопутствующие заболевания (анемия,<br />

коагулопатия, инфекция, сопутствующее заболевание<br />

полости рта), а также пожилой возраст,<br />

внутривенное введение препарата, длительное его<br />

использование, а также наличие воспалительных<br />

заболеваний полости рта и различные хирургические<br />

вмешательства в полости рта во время терапии<br />

бисфосфонатами.<br />

Помимо этого, согласно исследованиям ученых<br />

Оксфордского университета, к факторам риска<br />

можно отнести плохую гигиену полости рта, наличие<br />

анатомических особенностей челюстей (подбородочно-подъязычный<br />

торус, челюстно-язычная<br />

борозда, небный торус), а также демографический<br />

фактор (риск развития остеонекроза челюстных костей<br />

выше у лиц кавказской национальности) [7].<br />

С особой осторожностью следует подходить к<br />

лечению пациентов с ревматоидным артритом и<br />

сахарным диабетом в стадии декомпенсации, т.к.<br />

по данным нашего исследования, возможно, именно<br />

эти заболевания влияют на тяжесть и течение<br />

остео некроза челюстей.<br />

Необходимо продолжать исследования по изучению<br />

патогенеза, разработке оптимального этиотропного<br />

и патогенетического лечения остеонекроза<br />

челюсти на фоне терапии бисфосфонатами.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные<br />

новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность)<br />

— М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ»<br />

Минздрава России, 2017. — илл. — 250 с. 3-4 с.<br />

2. Поляков К.А., Медведев Ю.А., Омельченко А.С. Бисфосфонатные<br />

остеонекрозы челюстей: аспекты патогенеза и клинические<br />

проявления // Head and Neck/Голова и шея. Российское издание.<br />

― 2013. ― №2. ― С. 20-23.<br />

3. Аникин С.Г., Торопцова Н.В. Бисфосфонаты: что мы знаем<br />

о нежелательных явлениях, связанных с их применением // ФАР-<br />

МАТЕКА для практикующих врачей. ― 2012. ― №19. ― С. 81-87.<br />

4. Interventions for treating bisphosphonate-related osteonecrosis<br />

of the jaw (BRONJ)<br />

Victoria Rollason, Alexandra Laverriиre, Laura CI MacDonald,<br />

Tanya Walsh, Martin R Tramиr, Nicole B Vogt-Ferrier Editorial<br />

Group: Cochrane Oral Health Group Published Online: 26 FEB 2016<br />

Copyright © 2016 The Cochrane Collaboration. Published by John<br />

Wiley & Sons, Ltd.<br />

5. Медведев Ю., Басин Е. Фосфорные некрозы челюстей //<br />

Врач. ― 2012. ― №1. ― С. 21-25.<br />

6. Заславская Н.А. Оптимизация профилактики и лечения<br />

бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными<br />

новообразованиями: автореф. … канд. мед. наук. ― М.,<br />

2014. ― С. 1-25.<br />

7. Oral Complications Of Cancer And Its Management Sciubba J.,<br />

Epstein J. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. ― Oxford<br />

University Press, 2010. ― С. 151-162.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


18 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

УДК 616-056.52:616.728.2-089.844<br />

С.А. АРДАШЕВ 1,2 , И.Ф. АХТЯМОВ 1,2 , А.И. КУДРЯВЦЕВ 1,2 , М.Д. ХЕЛО 2 , Х.Х. ЧЖИ 2<br />

1<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

2<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

Ожирение и краткосрочные функциональные<br />

результаты после плановой тотальной замены<br />

тазобедренного сустава<br />

Ардашев Сергей Александрович — врач отделения ортопедии №2, аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии<br />

экстремальных состояний, тел. +7-917-886-07-17, е-mail: ardashev-sergei@mail.ru<br />

Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии<br />

экстремальных состояний, главный научный сотрудник, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru<br />

Кудрявцев Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2, тел. +7-917-269-67-77,<br />

e-mail: kudravcevAI@mail.ru<br />

Хело Мухаммад Джихад — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний,<br />

тел. +7-937-777-35-00, е-mail: dr_helo_ortho@hotmail.com<br />

Чжи Хань Хао — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. +7-905-311-67-89,<br />

е-mail: hanhaozhi723@hotmail.com<br />

Число людей, страдающих ожирением возрастает с каждым годом, вместе с этим растет и количество операций<br />

по замене суставов на искусственные из-за большого влияния избыточного веса на частоту развития остеоартроза.<br />

При радикальных вмешательствах изменяются как качество жизни, так и функциональные возможности<br />

пациентов. В отечественной литературе данные о долгосрочной эффективности эндопротезирования у пациентов<br />

с излишним весом весьма ограничены. В связи с этим, проведена оценка функциональных результатов после<br />

тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на сроке в 12 месяцев у столь неоднозначной группы<br />

пациентов. Неконтролируемый вес тела тучных пациента после артропластики приводит к ухудшению функциональных<br />

результатов. Целенаправленные связь и устойчивые реабилитационные стратегии в послеоперационном<br />

периоде, включающие физические упражнения, психологические компоненты и модификации поведения могут быть<br />

весьма эффективны и полезны.<br />

Ключевые слова: ожирение, артропластика тазобедренного сустава, функциональные результаты.<br />

S.A. ARDASHEV 1,2 , I.F. AKHTYAMOV 1,2 , A.I. KUDRYAVTSEV 1,2 , M.D. HELO 2 , H.H. ZHI 2<br />

1<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Obesity and short term functional results after<br />

a planned total hip replacement<br />

Ardashev S.A. — doctor of the Orthopedics Department №2, postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery<br />

of Extreme Conditions, tel. +7-917-886-07-17, е-mail: ardashev-sergei@mail.ru<br />

Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions,<br />

Chief Researcher, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru<br />

Kudryavtsev A.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Orthopedics Department №2, tel. + 7-917-269-67-77, e-mail: kudravcevAI@mail.ru<br />

Helo M.J. — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-937-777-35-00,<br />

е-mail: dr_helo_ortho@hotmail.com<br />

Zhi H.H. — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-905-311-67-89,<br />

е-mail: hanhaozhi723@hotmail.com<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />

The number of obese people increases every year, along with the number of operations to replace artificial joints due to the<br />

large influence of excess weight on the frequency of osteoarthritis. At radical interventions both quality of life and functional<br />

possibilities of patients change. In the Russian literature, the data on the long-term effectiveness of endoprosthetics in patients<br />

with obesity after are very limited. In this regard, the evaluation of functional results after total hip replacement was performed at<br />

a period of 12 months in such an ambiguous group of patients. The uncontrolled weight of the patient's body after arthroplasty<br />

leads to a worsening of the functional results. Targeted and sustained rehabilitation strategies in the postoperative period,<br />

including physical exercises, psychological components and behavioral modifications can be very effective and useful.<br />

Key words: obesity, arthroplasty of the hip joint, functional results.<br />

Во всем мире и в Российской Федерации, в частности,<br />

отмечается рост количества людей, страдающих<br />

ожирением и остеоартрозом. Так, к примеру,<br />

в Соединенных Штатах Америки первичное эндопротезирование<br />

тазобедренного сустава в скором<br />

времени понадобится превалирующей части населения,<br />

в связи с тем, что остеоартроз проявляется<br />

у людей молодого возраста, что в свою очередь<br />

связано с образом жизни и ранним развитием ожирения<br />

у молодых людей [1]. В то же время большинство<br />

исследований сосредоточено на хирургических<br />

результатах смертности, медицинских<br />

осложнениях пациентов после данной операции,<br />

взаимосвязь ожирения и функциональных результатов<br />

после артропластики тазобедренного сустава<br />

изучена недостаточно. Это является значительным<br />

исследовательским дефектом, так как восстановление<br />

физической функции сустава является одной<br />

из главных целей эндопротезирования [2].<br />

Патологическое ожирение во многом определяет<br />

исход операции. При ожирении повышается риск<br />

послеоперационных осложнений, а также возможность<br />

обострения сердечно-сосудистых и респираторных<br />

заболеваний. При проведении других<br />

исследований доказали, что после эндопротезирования<br />

повышается риск развития тромбоэмболии<br />

вен. Кроме того пациенты с ожирением требуют<br />

длительного лечения и более долгого пребывания<br />

в стационаре, чем обычное население, и это влияет<br />

на экономику здравоохранения [3].<br />

Существует тенденция у ортопедов в отказе от<br />

оперативного вмешательства у людей с повышенным<br />

индексом массы тела (ИМТ), пока не будет<br />

достигнуто снижение массы тела до допустимых<br />

показателей. Недавно в Англии министерство здравоохранения<br />

предложило удерживать плату за операцию<br />

у пациентов с ИМТ> 30 кг/м 2 . Однако при<br />

проведении других исследований в Великобритании<br />

было выявлено, что у людей с ожирением и у<br />

людей с нормальным ИМТ ― одинаковый исход после<br />

эндопротезирования тазобедренного сустава,<br />

но в этих же исследованиях говорится о том, что у<br />

людей с повышенным ИМТ данная операция требуется<br />

в более раннем возрасте [4].<br />

В дополнение, прогрессивно увеличивается число<br />

больных остеоартрозом в сочетании с ожирением<br />

в молодом возрасте, что в свою очередь требует<br />

более раннего проведения замены тазобедренного<br />

сустава. Таким образом, с увеличением продолжительности<br />

жизни пациента увеличивается и время,<br />

в течение которого пациент будет жить с имплантированным<br />

суставом, увеличивая соответственно<br />

частоту осложнений и количество последующих ревизий<br />

[5].<br />

Четкое понимание влияния ожирения на функциональные<br />

результаты тотального эндопротезирования<br />

тазобедренного сустава позволит разработать<br />

стратегии для оптимизации физической функции и<br />

свободы движений в имплантированном суставе на<br />

столько на сколько это возможно.<br />

Цель исследования ― провести сравнительный<br />

анализ клинико-функциональных результатов<br />

у пациентов с патологией тазобедренного сустава,<br />

страдающих ожирением на дооперационном этапе,<br />

перед выпиской из стационара, через 3 месяца и<br />

через 1 год после проведения операции.<br />

Материал и методы<br />

Проведено обследование больных с повышенным<br />

индексом массы тела, имеющих показания к оперативному<br />

вмешательству с диагнозами: асептический<br />

некроз головки бедренной кости (АНГБК), коксартроз<br />

(КА) различной этиологии. Обследование<br />

включало осмотр врачом ортопедом-травматологом<br />

с целью детализации его локального статуса по<br />

шкале Харриса, выраженности болевого синдрома<br />

по визуально-аналоговой шкале. Для статистической<br />

обработки полученных данных использовался<br />

метод корреляционного анализа. Всего обследованы<br />

43 пациента с патологией ТБС: 13 мужчин и<br />

30 женщин по индексу Харриса и шкале ВАШ до<br />

операции и на сроке 1 год после. Виды патологии:<br />

П/травматический КА ― 4, инволютивный КА ― 32,<br />

АНГБК ― 6, ДКА ― 1. Во всех случаях использованы<br />

чашки ЭП «press-fit» фиксации. Установлены<br />

бесцементные ножки эндопротезов ТБС: типа Споторно<br />

(Zimmer) ― в 25 случаях, типа Цваймюллер<br />

(S&N) ― в 18 случаях. Алиментарно-конституциональное<br />

ожирение: I степень ― 24 пациента, II степень<br />

― 8 пациентов, III степень ― 9 пациентов,<br />

IV степень ― 2 пациента.<br />

Основные показатели до операции: возраст:<br />

24-78 лет (в среднем = 58,8), рост: 137-179 см<br />

(в среднем = 160,7), масса тела: 74-128 кг (в среднем<br />

= 92,2), ИМТ ― 29-50 (в среднем = 35,8), И/Харриса<br />

― 20-70 (в среднем = 40,9), ВАШ ― 70-95 (в степень<br />

среднем = 82,1).<br />

Результаты и их обсуждение<br />

Все пациенты были классифицированы в зависимости<br />

от их индекса массы тела. Высокая связь<br />

была обнаружена между увеличением ИМТ и необходимостью<br />

полной замены тазобедренного сустава.<br />

Риски для здоровья лиц, страдающих ожирением,<br />

включали болезни коронарных сосудов сердца,<br />

гипертонию, диабет. Наше исследование показало,<br />

что в раннем послеоперационном периоде у пациентов<br />

с патологическим ожирением не было какихлибо<br />

осложнений. Оценка результатов проводилась<br />

по гендерному признаку. Основные показатели:<br />

возраст больных в среднем 59 лет, ИМТ у мужчин<br />

оказался выше и на 10% больше в среднем, чем у<br />

женщин. Длительность операции по замене тазобе-<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

дренного сустава у больных с нормальным ИМТ в<br />

среднем составляет 40 минут,у пациентов с повышенным<br />

ИМТ в среднем это время увеличивается на<br />

20%, у мужчин ― на 40%. Кровопотеря измерялась<br />

интраоперационно и по дренажам в течение суток.<br />

Было установлено, что ожирение увеличивает<br />

объем интраоперационной кровопотери после первичного<br />

тотального эндопротезирования у женщин<br />

больше, чем у мужчин. Это может быть связано с<br />

различными телосложениями мужчин и женщин.<br />

У тучных мужчин большая часть лишнего веса вокруг<br />

талии, а не вокруг бедер, в то время как у женщин<br />

она вокруг бедер, что делает операцию более<br />

трудной и продолжительной, в связи с повышенным<br />

объемом мягких тканей у женщин, кровопотеря<br />

во время операции сустава больше на 20 мл. По<br />

дренажам увеличения кровопотери не отмечалось.<br />

Средний койко-день не отличался от стандартного<br />

и зависел исключительно от принятых в данном<br />

стационаре сроков послеоперационного наблюдения.<br />

10 дней вполне достаточно для оценки состояния<br />

послеоперационной раны и общего состояния<br />

пациентов. В сравнительном аспекте до операции<br />

индекс Харриса и шкала ВАШ имеется обратная<br />

взаимосвязь между данными индексами на сроке<br />

1 год. В 20 раз снижается интенсивность боли по<br />

ВАШ, и однозначно в положительном диапазоне находились<br />

определенные величины индекса по Харрис.<br />

Ни один пациент не был в зоне ниже 80 единиц<br />

по Харрис, что обуславливает удовлетворительные<br />

функциональные результаты на сроке 1 год. Все<br />

большее число пациентов, ожидающих эндопротезирование,<br />

имеют избыточный вес и большинство<br />

из них имеют по крайней мере одно сопутствующее<br />

патологическое заболевание. Перспективная оценка<br />

на сроке 1,5 года после окончания полной реабилитации<br />

пациента.<br />

Вывод<br />

Эндопротезирование тазобедренного сустава у<br />

пациентов с повышенным ИМТ является стандартной<br />

процедурой и должно выполняться в каждой<br />

специализированной клинике! Артропластика является<br />

эффективным методом улучшения функционального<br />

состояния, купирования средний боли и<br />

способствует повышению физической активности<br />

пациентов, страдающих избыточной массой тела.<br />

Требуется активная послеоперационная реабилитация<br />

пациентов с коррекцией массы тела. Обязательно<br />

длительное диспансерное наблюдение.<br />

Ограничением исследования является то, что оно<br />

было основано в одном учреждении с малым количеством<br />

пациентов, имеющих патологическое<br />

ожирение. Мы признаем, что радиологические результаты<br />

были оценены одним наблюдателем, и<br />

внутри исследования отдельно не проводились.<br />

Даже несмотря на то, что выбор имплантата, размер<br />

компонента не были стандартизированы у нас<br />

в исследовании, мы попытались уменьшить эти<br />

факторы снижающие точность, сопоставляя соответствующий<br />

тип бедренного компонента в каждой<br />

группе. Несмотря на то, что представленные типы<br />

имплантатов используются чаще всего в нашем исследовании,<br />

мы не можем сделать вывод о том, что<br />

бедренный компонент Споторно или Цваймюллер<br />

является наиболее подходящим для выбора у пациентов<br />

с ожирением.<br />

ЛИТЕРАТУРА:<br />

1. Bourne R., Mukhi S., Zhu N., Keresteci M., Marin M. Role of<br />

obesity on the risk for total hip or knee arthroplasty // Clinical<br />

Orthopedics and Related Research. ― 2007. ― №465. ― P. 185-188.<br />

2. Busato A., Röder C., Herren S., Eggli S. Influence of high BMI<br />

patients on functional outcome after total hip arthroplasty // Obes<br />

Surg. ― 2008. ― №18 (5). ― Р. 595-600.<br />

3. Bray G.A. Overweight is risking fate: definition, classification,<br />

prevalence, and risks // Ann N Y Acad. Sci. ― 1987. ― №499. ―<br />

Р. 14-28.<br />

4. No authors listed. NICE Technology Appraisal Guidance - TA46.<br />

The clinical effectiveness and cost effectiveness of surgery for people<br />

with morbid obesity. London: National Institute for Clinical Excellence,<br />

2002. http://www.nice.org.uk/TA46 (date last accessed 8 April 2010).<br />

5. Singh J.A., Lewallen D.G. Predictors of activity limitation and<br />

dependence on walking aids after primary total hip arthroplasty //<br />

Journal uncontrolled of the American Geriatric Society. ― 2010. ―<br />

№58 (12). ― Р. 2387-2393.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />

УДК 616.16-002.151-08:616.24-005.1<br />

М.А. АФАНАСЬЕВА 1 , Е.В. ДЬЯКОВА 1 , Г.Р. ГАЙНУЛЛИНА 2 , Р.З. АБДРАКИПОВ 1 , Н.Л. НОВИЧКОВА 2 ,<br />

С.А. ЛАПШИНА 2 , Д.И. АБДУЛГАНИЕВА 2<br />

1<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

2<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

Эффективность применения ритуксимаба<br />

в качестве терапии первой линии у больной<br />

с микроскопическим полиангиитом,<br />

осложненным легочным кровотечением<br />

Афанасьева Марианна Анатольевна — врач отделения ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru<br />

Дьякова Екатерина Валерьевна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 231-21-58, e-mail: vrkaty.dyakowa@yandex.ru<br />

Гайнуллина Гулия Рустамовна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-937-529-72-38, e-mail: nice.gaynullina@bk.ru<br />

Абдракипов Рифкат Завдятович — заведующий отделением ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: hosptherapy@mail.ru<br />

Новичкова Надежда Леонидовна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: novichkovanl@yandex.ru<br />

Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83,<br />

e-mail: svetlanalapshina@mail.ru<br />

Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии,<br />

тел. (843) 237-34-83, e-mail: diana_s@mail.ru<br />

Системные васкулиты (СВ) характеризуются воспалением стенки кровеносных сосудов, спектр их клинических проявлений<br />

зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления. В подгруппу<br />

системных некротизирующих васкулитов, ассоциирующихся с синтезом антинейтрофильных цитоплазматических антител<br />

(АНЦА) входит микроскопический полиангиит (МПА), преимущественно поражающий мелкие сосуды легких и почек.<br />

Представлен случай трудного диагностического поиска у молодой пациентки с быстропрогрессирующим вариантом<br />

развития системного васкулита под маской СКВ и грозным осложнением в виде кровохарканья в дебюте. Заболевание<br />

началось с поражения суставов и легких (пульмонит, рецидивирующее кровохарканье, интерстициальный отек легких).<br />

Несмотря на интенсивную пульс-терапию ГКС клинического эффекта не было получено. Был назначен препарат ритуксимаб<br />

(РТМ). Показана его эффективность с купированием основных симптомов и достижением клинико-лабораторной<br />

ремиссии.<br />

Ключевые слова: системные васкулиты, микроскопический полиангиит, диагностика, лечение.<br />

M.A. AFANASYEVA 1 , E.V. DYAKOVA 1 , G.R. GAINULLINA 2 , R.Z. ABDRAKIPOV 1 , N.L. NOVICHKOVA 2 ,<br />

S.A. LAPSHINA 2 , D.I. ABDULGANIYEVA 2<br />

1<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Efficiency of using rituximab as first-line<br />

therapy in a patient with microscopic polyangiitis,<br />

complicated by pulmonary hemorrhage<br />

Afanasyeva M.A. — doctor of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru<br />

Dyakova E.V. — doctor of the Pulmonology Department, tel. (843) 231-21-58, e-mail: vrkaty.dyakowa@yandex.ru<br />

Gainullina G.R. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-937-529-72-38, e-mail: nice.gaynullina@bk.ru<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Abdrakhipov R.Z. — Head of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: hosptherapy@mail.ru<br />

Novichkova N.L. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 231-21-67, e-mail: novichkovanl@yandex.ru<br />

Lapshina S.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru<br />

Abdulganiyeva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83,<br />

e-mail: diana_s@mail.ru<br />

Systemic vasculites (SVs) are characterized by inflammation of blood vessels wall; the spectrum of their clinical manifestations<br />

depends on the type, extent, and location of affected vessels and the activity of systemic inflammation. The subgroup of systemic<br />

necrotizing vasculitis associated with the synthesis of ANCA includes microscopic polyangiitis (MPA), mainly affecting small vessels<br />

of the lungs and kidneys. A case is presented of difficult diagnostic search in a young patient with a rapidly progressive variant of<br />

development of systemic vasculitis under the mask of SLE and a severe complication in the form of hemoptysis in the debut. The disease<br />

occurred with damage of joints and lungs (pulmonitis, recurrent hemoptysis, interstitial pulmonary edema). Despite intensive pulse<br />

therapy with corticosteroids clinical response was not received. Rituximab (RTM) was prescribed. Its effectiveness is shown with relief<br />

of the main symptoms and the achievement of clinical and laboratory remission.<br />

Key words: systemic vasculitides, microscopic polyangiitis, diagnosis, treatment.<br />

Системные васкулиты (СВ) ― гетерогенная<br />

группа заболеваний, основным морфологическим<br />

признаком которых является воспаление сосудистой<br />

стенки, а клинические проявления зависят от<br />

типа, калибра, локализации пораженных сосудов<br />

и активности системного воспаления [1]. Распространенность<br />

СВ колеблется от 0,4 до 14 и более<br />

случаев на 100 тыс. населения. По данным последних<br />

эпидемиологических исследований, наметилась<br />

тенденция к увеличению их распространенности<br />

[2-6]. СВ чаще встречаются у мужчин, чем у<br />

женщин, могут развиваться в любом возрасте, но<br />

пик заболеваемости приходится на 4–5-е десятилетие<br />

жизни [6].<br />

Группа системных васкулитов, ассоциированных<br />

с антинейтрофильными цитоплазматическими<br />

антителами (АНЦА-СВ), включает гранулематоз с<br />

полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит<br />

(МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом<br />

(ЭГПА) [7, 8]. Они относятся к редким<br />

аутоиммунным заболеваниям, на долю которых<br />

приходится примерно 20 случаев на 1 млн населения<br />

в год [8, 9]. АНЦА-СВ представляют собой<br />

жизнеугрожающие заболевания с фатальным<br />

прогнозом, требующие ранней диагностики и неотложного<br />

назначения индукционной терапии<br />

[10, 11]. Вместе с тем полиморфизм клинических<br />

проявлений и разнообразие манифестных вариантов<br />

АНЦА-СВ нередко затрудняют диагностику<br />

[11]. АНЦА-СВ характеризуются полиорганным поражением<br />

и на всех этапах требуют качественного<br />

взаимодействия между ревматологом и врачами<br />

других специальностей [8]. Редкость АНЦА-СВ,<br />

сложность диагностики и ведения этих заболеваний,<br />

мало известных широкому кругу практикующих<br />

врачей, приводят к поздней диагностике, неадекватному<br />

лечению и ухудшению прогноза [8].<br />

Микроскопический полиангиит (МПА) ― это некротизирующий<br />

васкулит преимущественно мелких<br />

сосудов (капилляры, венулы, артериолы) с<br />

отсутствием иммунных депозитов. Могут так же<br />

поражаться артерии мелкого и среднего калибра.<br />

Типично развитие некротизирующего гломерулонефрита,<br />

часто присоединяется геморрагический<br />

альвеолит [1]. Известно, что поражение суставов<br />

встречается у 38-65% больных МПА [12-14] и нередко<br />

становится начальным проявлением заболевания<br />

[11]. Так, С. Pagnoux и соавт. [15] наблюдали<br />

пять больных МПА с АЦЦП и артралгиями или<br />

неэрозивным артритом без рентгенологических<br />

признаков РА, у всех больных присутствовало поражение<br />

почек, у троих альвеолит, у двух из пяти<br />

пациентов первоначально предполагали РА [11].<br />

Классификационные критерии для МПА не разработаны<br />

[1]. В клинике МПА преобладает легочнопочечный<br />

синдром. Патология легких (35-70%)<br />

при МПА представлена некротизирующим альвеолитом.<br />

При рентгенологическом обследовании выявляют<br />

инфильтраты без распада, часто с реакцией<br />

плевры. Поражение легких при МПА протекает<br />

тяжело, у половины больных осложняется легочным<br />

кровотечением, что в каждом втором случае<br />

становится фатальным [1].<br />

Для индукции ремиссии АНЦА-СВ с жизнеугрожающим<br />

течением и/или поражением жизненно<br />

важных органов, рекомендовано лечение глюкокортикостероидами<br />

(ГКС) в сочетании с ЦФ и/или<br />

РТМ [16]. В отсутствие адекватного индукционного<br />

лечения (циклофосфан ― ЦФ, ритуксимаб ― РТМ)<br />

быстро развивается гломерулосклероз и прогрессирует<br />

почечная недостаточность, что относится к<br />

наиболее частым причинам летального исхода наряду<br />

с дыхательной недостаточностью и интеркуррентными<br />

инфекциями [17].<br />

В дебюте АНЦА-СВ назначение РТМ в качестве<br />

терапии первой линии может быть предпочтительно<br />

для женщин детородного возраста или пациентов<br />

с сопутствующей тяжелой инфекцией, онкологическими<br />

заболеваниями [8, 18].<br />

Приведем клинический пример своевременной<br />

диагностики и положительной индукционной терапии<br />

РТМ молодой больной с МПА, осложненным<br />

легочным кровотечением.<br />

У пациентки Н., 26 лет, в августе 2016 г. появились<br />

боли в коленных суставах, в сентябре присоединились<br />

боли и дефигурация суставов кистей.<br />

Одновременно заметила покраснение щек, крыльев<br />

носа, появились кашель, одышка смешанного<br />

характера, общая слабость. В октябре повысилась<br />

температура до 38,5°С, кашель стал продуктивным,<br />

в отделяемом ― прожилки крови. Обратилась<br />

в поликлинику по месту жительства, где выставлен<br />

диагноз: хронический бронхит и назначен антибиотик.<br />

После лечения отметила кратковременное<br />

улучшение состояния с уменьшением одышки,<br />

кашля (кровохаркание сохранялось). Затем вновь<br />

усиление респираторных симптомов, появление<br />

обильных кровянистых выделений из носа. Усилились<br />

боли в коленных, мелких суставах кистей,<br />

появились отеки нижних конечностей до уровня<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />

верхних третей голеней. Заподозрен ревматоидный<br />

артрит. Для уточнения диагноза была госпитализирована<br />

в терапевтическое отделение городской<br />

больницы, где проведено целенаправленное<br />

обследование в отношение туберкулеза (исключен)<br />

и проведен онкопоиск. При компьютерной томографии<br />

органов грудной клетки выявлено диффузное<br />

уплотнение интерстиция легочной ткани<br />

по типу матового стекла, при бронхоскопии ― кровотечение<br />

из левого легкого. В крови повышение<br />

СОЭ до 70 мм/ч и снижение гемоглобина ― 70 г/л.<br />

Согласно консультациям торакального хирурга и<br />

ревматолога предположено системное заболевание<br />

соединительной ткани, подтвержденное обнаружением<br />

LE-клеток, антинуклеарных антител<br />

(АНА), антител к кардиолипину. Выставлен диагноз:<br />

вероятная СКВ с поражением кожи, суставов,<br />

легких (интерстициальный пульмонит). Проведена<br />

пульс-терапия преднизолоном в суммарной дозе<br />

3000 мг и назначен преднизолон 60 мг/сутки.<br />

В связи с сохранением кровохарканья, несмотря<br />

на интенсивную пульс-терапию ГКС, сохранением<br />

лабораторной активности (СОЭ 41 мм/ч) и<br />

отсутствием РКТ-динамики легочного поражения<br />

пациентка направлена в пульмонологическое отделение<br />

<strong>РКБ</strong>. В анализах при поступлении гемоглобин<br />

― 75 г/л, эритроциты ― 2,42х1012/л,<br />

тромбоциты ― 413000/л, выявлены эритроциты в<br />

моче ― 7000 (по Нечипоренко), белок в суточной<br />

моче ― 0,049 г/сут, АТ к ДНК не выявлены. Учитывая<br />

нехарактерную для СКВ тяжесть легочного<br />

поражения, сохраняющуюся на фоне интенсивной<br />

пульс-терапии ГКС, отсутствие клинического и лабораторного<br />

ответа на высокие дозы преднизолона,<br />

а также несвойственные для активной СКВ отсутствие<br />

АТ к ДНК и тромбоцитоз, ревматологами<br />

было рекомендовано определение титра антител к<br />

цитоплазме нейтрофилов, который оказался повышен<br />

(1:1280). Выставлен диагноз: Системный АН-<br />

ЦА-ассоциированный васкулит (микроскопический<br />

полиангиит), высокой степени активности, острое<br />

течение с поражением легких (пульмонит, рецидивирующее<br />

кровохарканье, интерстициальный отек<br />

легких), почек (гломерулонефрит, гематурическая<br />

форма, ХБП С1А2), суставов, позитивность по АНА<br />

(анти-Sm, анти-RNP/Sm). Анемия средней степени<br />

тяжести смешанного генеза (гемолитическая +<br />

постгеморрагическая), гипохромная (ЦП = 0,79).<br />

В связи с высокой активностью, недостаточным<br />

эффектом от преднизолона и угрозой репродуктивной<br />

токсичности решено инициировать терапию<br />

Ритуксимабом в ноябре 2016 года. После<br />

проведения двух инфузий ритуксимаба в дозе по<br />

1000 мг с интервалом 14 дней (2000 мг) в декабре<br />

2016 года отмечено: исчезновение кровохарканья,<br />

болей в суставах, уменьшение одышки и кашля,<br />

улучшение общего самочувствия, в анализах повышение<br />

Hb (93 г/л), снижение СОЭ (33 мм/ч). На<br />

момент выписки доза преднизолона 50 мг с рекомендацией<br />

дальнейшего снижения, находится<br />

под наблюдением. На апрель 2017 года симптомы<br />

полностью купированы, СОЭ 10 мм/ч, доза преднизолона<br />

10 мг.<br />

В клиническом случае продемонстрирована<br />

сложность диагностического поиска у пациентки<br />

с быстропрогрессирующим вариантом развития<br />

системного васкулита под маской СКВ и грозным<br />

осложнением в виде кровохарканья в дебюте. Знание<br />

клинических вариантов течения АНЦА-ассоциированных<br />

васкулитов у пациентов в молодом возрасте<br />

позволяет своевременно поставить диагноз<br />

и назначить адекватную терапию.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике<br />

и лечению системных васкулитов. Общероссийская общественная<br />

организация «Ассоциация ревматологов России» ― 2013. ―<br />

http://rheumatolog.ru/<br />

2. Skott D.G.I., Watts R.A. Classification and epidemiology of<br />

systemic vasculitis // Br. J. Rheumatol. ― 1994. ― 33. ― P. 897-900.<br />

3. Koldingsnes W., Nossent H. Epidemiology of Wegener’s<br />

granulomatosis in northern Norway // Arthritis Rheum. ― 2000. ―<br />

43. ― P. 2481-7.<br />

4. Watts R.A., Lane S.E., Bentham G., Scott D.G.I. Epidemiology<br />

of systemic vasculitis: a ten-year study in the United // Arthritis<br />

Rheum. ― 2000 Feb. ― 43 (2). ― P. 414-9.<br />

5. Mahr A., Guillevin L., Poissonet M., Ayme S. Prevalences<br />

of polyarteritisnodosa, microscopic poliangiitis, Wegener’s<br />

granulomatosis and Churg-Strauss syndrome a French urban<br />

population in 2000: a capturerecapture estimate // Arthritis<br />

Rheum. ― 2004 Feb. 15. ― 51 (1). ― P. 92-5.<br />

6. Койлубаева Г.М., Руденко Р.И., Абдулкадырова З.А., Эралиева<br />

В.Т. Эффективность применения ритуксимаба у больной с<br />

генерализованной формой гранулематоза c полиангиитом (описание<br />

клинического случая) // Современная ревматология. ―<br />

2014. ― 4. ― C. 43-47.<br />

7. Basu N., Watts R., Bajema I., et al. EULAR points to consider in<br />

the development of classification and diagnostic criteria in systemic<br />

vasculitis // Ann. Rheum. Dis. ― 2010. ― 69. ― P. 1744-50.<br />

8. Бекетова Т.В. Значение Национального регистра больных<br />

АНЦА-ассоциированными системными васкулитами как инновационного<br />

инструмента персонифицированной индукционной и<br />

поддерживающей терапии // Научно-практическая ревматология.<br />

― 2016. ― 54 (5). ― С. 499-507.<br />

9. Scott D.G., Watts R.A. Systemic vasculitis: epidemiology,<br />

classification and environmental factors // Ann. Rheum. Dis. ― 2000<br />

Mar. ― 59 (3). ― P. 161-3.<br />

10. Jennette J., Falk R., Bacon P., et al. Revised International<br />

Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides //<br />

Arthritis Rheum. ― 2012. ― 65. ― P. 1-11.<br />

11. Фролова Н.Ф., Корсакова Л.В., Столяревич Е.С. и др. Дебют<br />

АНЦА-ассоциированного системного васкулита под маской<br />

ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. ―<br />

2015. ― 53 (6). ― C. 653-6.<br />

12. Savage C., Winearls C., Evans D., et al. Microscopic<br />

polyarteritis: presentation, pathology and prognosis // Q. J. Med. ―<br />

1985. ― 56. ― P. 467-83.<br />

13. Guillevin L., Durand-Gasselin B., Cevallos R., et al. Microscopic<br />

polyangiitis: clinical and laboratory findings in eighty-five patients //<br />

Arthritis Rheum. ― 1999. ― 42. ― P. 421-30.<br />

14. Ahn J., Hwang J., Lee J., et al. Clinical features and outcome<br />

of microscopic polyangiitis under a new consensus algorithm of<br />

ANCA-associated vasculitides in Korea // Rheumatol. Int. ― 2011. ―<br />

32. ― P. 2979-86.<br />

15. Pagnoux C., Seror R., Berezne A., et al. Remittent nondestructive<br />

polysynovitis in P-ANCA-positive vasculitis patients<br />

with anti-CCP antibodies // Joint Bone Spine. ― 2010. ― 77 (6). ―<br />

P. 604-7.<br />

16. Бекетова Т.В. Европейские (EULAR/ERA-EDTA) рекомендации<br />

по диагностике и лечению АНЦА-ассоциированных системных<br />

васкулитов ― 2016 // Научно-практическая ревматология. ―<br />

2017. ― 55 (1). ― C. 12-16.<br />

17. Фролова Н.Ф., Артюхина Л.Ю., Столяревич Е.С. Рецидив<br />

АНЦА-ассоциированного васкулита после аллотрансплантации<br />

почки // Научно-практическая ревматология. ― 2016. ―<br />

54 (1). ― C. 105-107.<br />

18. Kronbichler A., Jayne D.R. Con: Should all patients with<br />

antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis be primarily<br />

treated with rituximab? // Nephrol. Dial. Transplant. ― 2015 Jul. ―<br />

30 (7). ― P. 10750-81.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

УДК 616.13-031.63-002.28-08<br />

М.А. АФАНАСЬЕВА 1 , И.Ю. ХАЙРУТДИНОВА 2 , С.А. ЛАПШИНА 1,2 , Е.В. СУХОРУ-КОВА 1 , Р.З. АБДРАКИПОВ 1 ,<br />

Я.О. ШЕВНИНА 1,2 , З.Н. ГАРАЕВА 2 , Д.И. АБДУЛГАНИЕВА 1,2<br />

1<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

2<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

Опыт применения ритуксимаба в терапии<br />

гранулематоза с полиангиитом<br />

Афанасьева Марианна Анатольевна — врач отделения ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru<br />

Хайрутдинова Ирина Юрьевна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-937-579-79-99, e-mail: irishka.nout@mail.ru<br />

Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83,<br />

e-mail: svetlanalapshina@mail.ru<br />

Сухорукова Елена Васильевна — врач отделения ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru<br />

Абдракипов Рифкат Завдятович — заведующий отделением ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: hosptherapy@mail.ru<br />

Шевнина Яна Олеговна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: janashevnina1@gmail.com<br />

Гараева Зульфия Наилевна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: zulfia1893@gmail.com<br />

Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии,<br />

тел. (843) 237-34-83, e-mail: diana_s@mail.ru<br />

В статье представлены результаты длительного динамического наблюдения за 6 пациентами (2 мужчины, 4 женщины)<br />

с достоверным диагнозом гранулематоз с полиангиитом (ГПА) c различными клиническими проявлениями и тяжелым<br />

течением заболевания, получающих ритуксимаб (РТМ) в течение продолжительного времени ― от 1 до 3 лет. Оценка<br />

результатов осуществлялась к концу первого года лечения. На фоне терапии отмечен положительный клинический эффект,<br />

снижение лабораторной активности заболевания, уменьшение дозы глюкокортикостероидов (ГКС). У пяти пациентов<br />

достигнута медикаментозная клинико-лабораторная ремиссия. В статье также приведено описание клинического<br />

случая одного из наблюдаемых пациентов. Применение РТМ при ГПА может обеспечивать положительный клинический<br />

эффект и способствовать достижению ремиссии заболевания при своевременно установленном диагнозе.<br />

Ключевые слова: системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами,<br />

микроскопический полиангиит, ритуксимаб.<br />

M.A. AFANASYEVA 1 , I.Yu. KHAYRUTDINOVA 2 , S.A. LAPSHINA 2 , E.V. SUKHORUKOVA 1 , R.Z. ABDRAKIPOV 1 ,<br />

Ya.O. SHEVNINA 1,2 , Z.N. GARAEVA 2 , D.I. ABDULGANIYEVA 1,2<br />

1<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Experience with rituximab in the therapy<br />

of granulomatosis with polyangiitis<br />

Afanasyeva M.A. — doctor of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru<br />

Khairutdinova I.Yu. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-937-579-79-99, e-mail: irishka.nout@mail.ru<br />

Lapshina S.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru<br />

Sukhorukova E.V. — doctor of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru<br />

Abdrakhipov R.Z. — Head of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: hosptherapy@mail.ru<br />

Shevnina Ya.O. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 231-21-67, e-mail: janashevnina1@gmail.com<br />

Garaeva Z.N. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: zulfia1893@gmail.com<br />

Abdulganiyeva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83,<br />

e-mail: diana_s@mail.ru<br />

The article presents the results of long-term dynamic examination of 6 patients (2 men, 4 women) with a reliable diagnosis of<br />

granulomatosis with polyangiitis (GPA) with various clinical manifestations and severe course of the disease, who received rituximab<br />

(RTM) for a period of 1 to 3 years. The results were evaluated by the end of the first year of treatment. Against the background<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />

of therapy, there was a positive clinical effect, a decrease in the laboratory activity of the disease, and a decrease in the dose of<br />

glucocortico-steroids (GCS). Five patients are in drug-induced clinical remission. The article also presents a clinical case of one of the<br />

patients. The use of RTM in patients with GPA can provide a positive clinical effect and remission of the disease, provided the diagnosis<br />

is stated timely.<br />

Key words: systemic vasculitis associated with antineutrophilic cytoplasmic antibodies; microscopic polyangiitis; rituximab.<br />

Системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными<br />

цитоплазматическими антителами<br />

(АНЦА), относятся к состояниям, требующим<br />

как можно более ранней диагностики и начала<br />

лечения. К ним относятся микроскопический полиангиит,<br />

гранулематоз с полиангиитом (ГПА) и<br />

эозинофильный гранулематоз с полиангиитом [1].<br />

Они характеризуются разнообразной клинической<br />

симптоматикой и полиорганностью поражений, что<br />

затрудняет не только диагностику данных нозологий,<br />

но и их лечение.<br />

Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз<br />

Вегенера) ― некротизирующее гранулематозное<br />

воспаление с вовлечением дыхательных путей<br />

и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и<br />

среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы,<br />

артерии). Часто развивается некротизирующийгломерулонефрит<br />

[2, 3].<br />

Наиболее 3 значимые органа-мишени ГПА ― это<br />

верхние дыхательные пути, легкие и почки. Превалируют<br />

поражения верхних дыхательных путей<br />

(ВДП) (90%) в виде язвенно-некротического ринита,<br />

поражения органа слуха, синусита. В 80%<br />

случаев отмечается поражение почек, нередко<br />

являющиеся первым проявлением ГПА. В 50-70%<br />

случаев заболевание протекает с поражением легочной<br />

ткани в виде некротизирующего гранулематозного<br />

воспаления, с формированием полостей<br />

распада. В 50% случаев поражается орган зрения<br />

с образованием псевдотумора орбиты. Поражение<br />

кожи проходит с преимущественным вовлечением<br />

конечностей и развитием геморрагических и язвенно-геморрагических<br />

высыпаний в 25-30% случаев.<br />

При поражении периферической нервной системы<br />

выявляется ассиметричный сенсорно-моторный<br />

мононеврит (20-30%), кроме того, возможно развитие<br />

дистальной полинейропатии. С поражением<br />

сердца (20%) возрастает риск сердечно-сосудистых<br />

катастроф. Вовлечение ЖКТ встречается достаточно<br />

редко приблизительно в 5% случаев [2].<br />

В связи с разнообразием клинических проявлений<br />

и тяжестью прогноза выбор тактики ведения<br />

и лечения пациентов с ГПА всегда представляет<br />

трудности. Лечение АНЦА-васкулитов предполагает<br />

сочетание индукционной и поддерживающей<br />

терапии. В общепринятую индукционную схему<br />

входят назначение высоких доз глюкокортикостероидов<br />

(ГКС), циклофосфана (ЦФ) и других цитостактиков<br />

[4-7].<br />

В последние годы накоплен опыт применения<br />

ритуксимаба (РТМ) в терапии ГПА. Уже с 2013 года<br />

он официально зарегистрирован в качестве препарата<br />

для лечения АНЦА-ассоциированных васкулитов,<br />

в том числе и для лечения ГПА. В Европейских<br />

(EULAR/ERA-EDTA) рекомендациях по диагностике<br />

и лечению-ассоциированных васкулитов 2016<br />

года предлагают возможность применения РТМ в<br />

качестве альтернативы использованию ЦФ [8]. Доказано,<br />

что РТМ более эффективен при часто рецидивирующем<br />

течении заболевания, а также при<br />

накоплении токсичной кумулятивной дозы ЦФ [9-<br />

13].<br />

Основными показаниями для назначения РТМ<br />

можно считать тяжелое прогрессирующее течение<br />

заболевания с недостаточным ответом на ГКС и<br />

цитостатики, высокую кумулятивную дозу ЦФ (более<br />

25 г), возраст более 65 лет, непереносимость<br />

цитостатиков, высокий уровень креатинина (более<br />

150 мкм/л), поражение органа зрения, желудочнокишечного<br />

тракта [14, 15]. Нежелательными явлениями,<br />

осложнениями применения препарата РТМ<br />

являются различные инфузионные реакции, инфекционные<br />

осложнения, в том числе серьезные<br />

инфекции, тяжелые нейтропении и сосудистые катастрофы<br />

[15].<br />

К настоящему времени был проведен ряд исследований<br />

по изучению эффективности и безопасности<br />

данного лекарственного средства. В рамках<br />

Российского исследования НОРМА, проводимом в<br />

2014 году, было пролечено 50 пациентов и 92%<br />

случаев была достигнута ремиссия, кроме того,<br />

эффект усиливался при прохождении повторных<br />

курсов терапии РТМ. Летальность составила 10% в<br />

связи с высокой изначальной активностью заболевания<br />

[15]. Аналогичные исследования проводились<br />

в странах Европы: в международном рандомизированном<br />

открытом исследовании RITUXVAS<br />

в ходе исследования 44 пациентов АНЦА-васкулитами,<br />

ремиссия была достигнута в 76% случаев,<br />

21% рецидивов через 2 года, 18% ― смертность<br />

[16, 17]; в многоцентровом рандомизированном<br />

двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании<br />

RAVE принимали участие 197 больных, в<br />

64,3% случаев ремиссия заболевания развилась<br />

через 6 месяцев, в 18% она сохранялась в течение<br />

18 месяцев [18, 19].<br />

Таким образом, на основании проведенных исследований<br />

можно сделать вывод об эффективности<br />

и достаточной безопасности применения РТМ в<br />

терапии ГПА.<br />

Цель исследования ― анализ эффективности<br />

терапии РТМ у пациентов с активным ГПА и недостаточным<br />

ответом на стандартную терапию.<br />

Материал и методы<br />

Под длительным динамическим наблюдением<br />

было 6 пациентов (2 мужчин, 4 женщины) с достоверным<br />

диагнозом ГПА, получающих РТМ. Все<br />

пациенты проходили лечение на базе <strong>РКБ</strong> МЗ РТ.<br />

В 50% случаев (3 человека) заболевание дебютировало<br />

с поражения ЛОР-органов, в 34% случаев<br />

(2 человека) ― с поражения легких, 17%<br />

(1 человек) ― с офтальмологических симптомов.<br />

Основными симптомами в течение всего заболевания<br />

в 100% (6 человек) случаев являлось поражение<br />

легких, поражение ЛОР-органов и офтальмологические<br />

симптомы, поражение почек<br />

обнаруживались в 83% (5 человек) случаев, поражение<br />

сердца ― в 66% (4 человека), неврологиче-<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


26 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Таблица 1.<br />

Характеристика пациентов с ГПА на фоне лечения РТМ<br />

Возраст,<br />

пол<br />

Дебют<br />

заболевания,<br />

возраст<br />

Клинические<br />

особенности<br />

Длительность<br />

и доза терапии<br />

Преднизолон<br />

ЦФ<br />

(кумулятивная<br />

доза)<br />

Показания<br />

к РТМ<br />

Длительность<br />

терапии РТМ<br />

Результат,<br />

терапия<br />

М,<br />

47 лет<br />

Офтальмологические<br />

симптомы,<br />

с 38 лет<br />

Псевдотумор орбиты,<br />

кашель,<br />

кровохарканье,<br />

одышка, нефропатия,<br />

гайморит,<br />

головные боли,<br />

артралгии<br />

С 2013<br />

40 → 25 мг<br />

18,25 мг<br />

Тяжелое<br />

течение с<br />

поражением<br />

органа зрения,<br />

почек<br />

(креатинин<br />

>150 мкм/л)<br />

1 год<br />

в дозе 1000 мг,<br />

4 инфузии<br />

Ремиссия,<br />

доза ГКС<br />

10 мг<br />

Ж,<br />

58 лет<br />

Поражение<br />

легких,<br />

с 52 лет<br />

Одышка, кашель,<br />

кровохарканье,<br />

синусит с гнойным<br />

отделяемым,<br />

нефропатия,<br />

головные боли,<br />

артралгии<br />

С 2011<br />

70 → 25<br />

мг<br />

Непереносимость<br />

Непереносимость<br />

цитостатиков<br />

3 года<br />

в дозе<br />

1000 мг,<br />

12 инфузий<br />

Ремиссия,<br />

доза ГКС<br />

10 мг<br />

М,<br />

46 лет<br />

Поражение<br />

ВДП,<br />

41 год<br />

Офтальмологические<br />

симптомы,<br />

кашель, кровохарканье,<br />

одышка,<br />

нефропатия<br />

С 2012<br />

35 мг<br />

-<br />

Тяжелое<br />

течение заболевания<br />

на<br />

ГКС и ЦФ<br />

2 года,<br />

1000 мг,<br />

8 инфузий<br />

Ремиссия,<br />

доза ГКС<br />

7,5 мг<br />

Ж,<br />

56 лет<br />

Поражение<br />

легких,<br />

53 года<br />

Кашель, кровохарканье,<br />

одышка,<br />

нефропатия,<br />

артралгии<br />

С 2012<br />

20 мг<br />

-<br />

Тяжелое<br />

течение заболевания<br />

на<br />

ГКС и ЦФ<br />

3 года,<br />

в дозе<br />

500 мг,<br />

8 инфузий<br />

Ремиссия,<br />

доза ГКС<br />

5 мг<br />

Ж,<br />

60 лет<br />

Поражение<br />

ВДП,<br />

56 лет<br />

Кашель, кровохарканье,<br />

одышка,<br />

отит, синусит<br />

С 2014<br />

60 → 40 мг<br />

18,25 мг<br />

Тяжелое<br />

течение заболевания<br />

на<br />

ГКС и ЦФ<br />

3 года,<br />

в дозе<br />

1000 мг,<br />

12 инфузий<br />

Ремиссия,<br />

доза ГКС<br />

10 мг<br />

Ж,<br />

69 лет<br />

Поражение<br />

ВДП,<br />

61 год<br />

Кашель, кровохарканье,<br />

одышка,<br />

нефропатия,<br />

синусит, миалгии<br />

С 2004<br />

40 → 60 мг<br />

27,5 мг<br />

Тяжелое<br />

течение заболевания<br />

с<br />

поражением<br />

почек (креатинин<br />

>150<br />

мкм/л) кумулятивная<br />

доза ЦФ 27,5<br />

г, возраст<br />

более 65 лет<br />

1 курс,<br />

1000 мг,<br />

12 инфузий<br />

Летальный<br />

исход<br />

Примечание: М ― мужчина, Ж ― женщина, ВДП ― верхние дыхательные пути, ГКС ― глюкокортикостероиды,<br />

РТМ ― ритуксимаб, ЦФ ― циклофосфан<br />

ские симптомы ― в 50% (3 человека), поражение<br />

кожи ― в 17% (1 человек). Все пациенты получали<br />

терапию ГКС и пять из них ЦФ.<br />

Основанием для назначения препарата РТМ служили<br />

сохранение высокой активности заболевания<br />

на фоне стандартной терапии, высокая кумулятивная<br />

доза ЦФ (более 25 г), поражение органа зрения<br />

и высокий уровень креатинина, непереносимость<br />

ЦФ. РТМ назначали в дозе от 500 до 1000 мг в 1 и<br />

14-й дни курса в зависимости от клинической активности<br />

заболевания, конституциональных особенностей<br />

пациента. Пациенты наблюдались на данной<br />

терапии минимально 1 год, максимально 3 года.<br />

Результаты<br />

Оценка результатов осуществлялась к концу<br />

первого года лечения. На фоне терапии РТМ наблюдался<br />

положительный клинический эффект<br />

(табл. 1, 2). С использованием повторных курсов<br />

эффективность лечения возрастала. У 5 пациен-<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />

Таблица 2.<br />

Динамика клинических и лабораторных проявлений заболевания на терапии РТМ<br />

Характеристика<br />

пациентов<br />

До начала лечения<br />

ритуксимабом<br />

Через 1 год после начала<br />

применения ритуксимаба<br />

Поражение ВДП, % 83 0<br />

Артралгии/миалгии, % 66 40<br />

Поражение глаз, % 83 60<br />

Поражение кожи, % 17 0<br />

Поражение легких, % 100<br />

0 (остаточные явления<br />

в виде пневмофиброза)<br />

Кровохарканье, % 83 0<br />

Гломерулонефрит, % 83 80<br />

Полинейропатия, % 50 0<br />

СОЭ, мм/ч (медиана) 30 15<br />

СРБ, мг/мл (медиана) 25 5<br />

тов отмечалось уменьшение одышки смешанного<br />

характера, купирование кровохарканья, кашля.<br />

В течение 1 года у 3 пациентов исчезли боли в периорбитальной<br />

области. У одного пациента прекратились<br />

слизистые выделения с примесью крови<br />

из носа. В одном случае после проведения первого<br />

курса лечения РТМ произошел летальный исход,<br />

связанный с длительным, тяжелым течением заболевания,<br />

полиорганной симптоматикой, необратимым<br />

поражением легких, на фоне которого развилась<br />

пневмония. У остальных пациентов на фоне<br />

длительной терапии РТМ (от 1 до 3 лет) достигнута<br />

и сохраняется клинико-лабораторная ремиссия заболевания,<br />

при этом не отмечается ни одного нежелательного<br />

эффекта. Показателем снижения<br />

активности заболевания также можно считать снижение<br />

медианы СОЭ с первоначальной 30 мм/ч (9-<br />

67 мм/ч) до 15 мм/ч (5-35 мм/ч). Показатель СРБ со<br />

среднего 25 мг/мл (6-80 мг/мл) снизился до 5 мг/мл<br />

(0-6 мг/мл) (табл. 3). Кроме того, медиана среднесуточного<br />

приема преднизолона до начала лечения<br />

РТМ изначально составляла 30 мг (25-40 мг), через<br />

год она составляла 8,5 мг (5-10 мг) (табл. 2).<br />

В качестве примера приведен следующий клинический<br />

случай.<br />

Пациент Н., 43 года, считает себя больным с<br />

апреля 2012 года, когда на фоне затянувшейся<br />

острой респираторной вирусной инфекции, сопровождающейся<br />

повышением температуры тела<br />

до 380С, общей слабостью, миалгией, появились<br />

некротические высыпания на голенях и бедрах.<br />

В ОАК: лейкоцитоз 23,1*109/л с палочкоядерным<br />

сдвигом влево, повышение СОЭ до 60 мм/ч. Был<br />

госпитализирован в гнойную хирургию Республиканской<br />

клинической больницы, где выставлен диагноз:<br />

Сепсис, вторичный васкулит. Получал антибактериальную<br />

терапию, глюкокортикостероиды<br />

(ГКС) 300 мг в сутки парентерально с последующим<br />

переходом на пероральную форму 30 мг в сутки с<br />

постепенным снижением дозировки. На фоне лечения<br />

состояние постепенно улучшилось. Пациент<br />

продолжил обследование в Германии, где диагноз<br />

был подтвержден, обнаружены септические очаги в<br />

селезенке, по поводу чего произведена спленэктомия.<br />

Послеоперационный период протекал без особенностей.<br />

Было рекомендовано продолжить прием<br />

ГКС в дозе 20 мг в сутки. В сентябре 2012 года,<br />

через месяц после возвращения из Германии, появились<br />

головная боль, боль и припухлость в левом<br />

глазу, односторонний экзофтальм. Наблюдался<br />

у офтальмологов с диагнозом: склерит, панувеит,<br />

получал бетаметазон. В марте 2013 года направлен<br />

в НИИ глазных болезней г. Москвы для исключения<br />

злокачественного новообразования.<br />

В 2013 году стал отмечать кашель с отхождением<br />

вязкой мокроты с прожилками крови, одышку<br />

смешанного характера, слабость в ногах и периодически<br />

онемение стоп, по поводу чего направлен<br />

на консультацию к ревматологу. При объективном<br />

осмотре обращали на себя внимание экзофтальм<br />

левого глаза, при аускультации легких жесткое<br />

дыхание, крепитация в нижних отделах с двух сторон.<br />

При обследовании выявлена нормохромная<br />

анемия (Нв 105 г/л), лейкоцитоз до 18*109/л с незначительным<br />

палочкоядерным сдвигом влево, повышение<br />

СОЭ до 68 мм/ч, тромбоцитоз 433*109/л,<br />

незначительное повышение уровней ЦИК, АНЦА,<br />

протеинурия до 0,99 г/л, лейкоцитурия. По РКТ<br />

легких ― множественные инфильтраты обоих легких<br />

с полостями распада, по МРТ орбит выявлено<br />

утолщение оболочек левого глаза, при биопсии почек<br />

― вторичный очагово-пролиферативный гломерулонефрит<br />

с экстракапиллярными разрастаниями.<br />

На основании клинической картины, лабораторных<br />

и инструментальных данных выставлен диагноз:<br />

АНЦА-позитивный гранулематоз с полиангиитом,<br />

хроническое течение, смешанная форма, с поражением<br />

легких, почек, глаз. С июля 2013 года начата<br />

пульс-терапия циклофосфамидом и метилпреднизолоном<br />

с переходом на пероральные ГКС 70 мг<br />

в сутки, на фоне чего наблюдалось уменьшение<br />

головных болей и отека левого глаза. В сентябре<br />

2013 года выявлен стероидный диабет, назначена<br />

инсулинотерапия, которая корректировалась при<br />

снижении дозы ГКС с последующей отменой. В настоящее<br />

время нормогликемия поддерживается на<br />

фоне соблюдения диеты.<br />

В августе 2015 года развилась вторичная неэффективность<br />

цитостатиков, пациент переведен на<br />

терапию генно-инженерным препаратом РТМ. Через<br />

несколько дней после первой инфузии 1000 мг<br />

развилось кровохарканье с эпизодами легочного<br />

кровотечения, разрешившееся на фоне гемостатической<br />

терапии. Обследовался у фтизиатров,<br />

проведена бронхоскопия, туберкулез исключен.<br />

Данная симптоматика была расценена как поло-<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


28 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

жительное действие РТМ с уменьшением размера<br />

гранулемы и, как следствие, снижение ее давления<br />

на сосуд и развития кровотечения. Было принято<br />

решение продолжить терапию РТМ в той же дозе.<br />

На фоне терапии в дальнейшем пациент отмечал<br />

исчезновение головных болей, кровохарканья,<br />

уменьшились боли в глазу. РТМ вводился 2 года в<br />

прежней дозе 1000 мг с хорошей динамикой и достижением<br />

клинико-лабораторной ремиссии (купирование<br />

офтальмологических симптомов, головных<br />

болей, одышки, нормализацией СОЭ 12 мм/ч, СРБ<br />

менее 6 мг/л) после второго курса РТМ к началу<br />

2016 года.<br />

На март 2017 года пациент продолжает получать<br />

терапию РТМ и сохраняет достигнутую ремиссию,<br />

продолжает прием преднизолона в дозе 7,5 мг в<br />

сутки.<br />

Рассмотренный клинический случай демонстрирует<br />

сложность диагностического поиска, необходимость<br />

тщательного исследования и проведения<br />

дифференциальной диагностики с учетом критериев<br />

заболеваний и различных вариантов их течения.<br />

Своевременное назначение РТМ позволило добиться<br />

клинико-лабораторной ремиссии у пациентов с<br />

тяжелым течением заболевания.<br />

На сегодняшний день ГПА и другие васкулиты<br />

представляют сложность не только для диагностики,<br />

но и для лечения. До недавнего времени выживаемость<br />

пациентов была невысокой, особенно<br />

при запоздалой диагностике и тяжелом течении с<br />

поражением легких и почек [1, 3, 5]. Появление<br />

современных медикаментозных средств, таких как<br />

РТМ позволяет добиться низкой активности или ремиссии<br />

даже у пациентов с тяжелым прогрессирующим<br />

течением васкулита.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Basu N., Watts R., Bajema I., et al. EULAR points to consider in<br />

the development of classification and diagnostic criteria in systemic<br />

vasculitis // Ann. Rheum. Dis. ― 2010. ― 69. ― P. 1744-50. doi:<br />

10.1136/ard.2009.119032<br />

2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и<br />

лечению системных васкулитов. ― 2013.<br />

3. Насонов Е.Л., Бекетова Т.В. АНЦА-ассоциированные системные<br />

васкулиты. http://roche.xpractice.ru/app/xdata/dst/<br />

mabtheravaskulit/pdf/Brochure_Vaskulit.pdf<br />

4. Yates M., Watts R.A., Bajema I.M., et al. EULAR/ERA-<br />

EDTA recommendations for the management of ANCA-associated<br />

vasculitis // Ann. Rheum. Dis. ― 2016 Jun 23. ― doi: 10.1136/<br />

annrheumdis-2016-209133.<br />

5. Ntatsaki E., Carruthers D., Chakravarty K., et al. BSR and<br />

BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and<br />

BHPR guideline for the management of adults with ANCA-associated<br />

vasculitis // Rheumatology (Oxford). ― 2014. ― 53 (12). ― P. 2306-9.<br />

doi: 10.1093/rheumatology/ket445<br />

6. Guillevin L., Cordier J., Lhote F., et al. A prospective, multicenter,<br />

randomized trial comparing steroids and pulse cyclophosphamide in<br />

the treatment of generalized Wegener’s granulomatosis // Arthritis<br />

Rheum. ― 1997. ― 40. ― P. 2187-98. doi: 10.1002/art.1780401213<br />

7. Бекетова Т.В. Значение национального регистра больных<br />

АНЦА-ассоциированными системными васкулитами как инновационного<br />

инструмента персонифицированной индукционной и<br />

поддерживающей терапии // Научно-практическая ревматология.<br />

― 2016. ― 54 (5). ― C. 499-507. DOI:10.14412/1995-4484-<br />

2016-499-507<br />

8. Бекетова Т.В. Европейские (EULAR/ERA-EDTA) рекомендации<br />

по диагностике и лечению АНЦА-ассоциированных системных<br />

васкулитов ― 2016 // Научно-практическая ревматология. ―<br />

2017. ― 55 (1). ― C. 12-16. DOI:10.14412/1995-4484-2017-12-16<br />

9. De Groot K., Harper L., Jayne D.R., et al. Pulse versus daily<br />

oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil<br />

cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized rial // Ann.<br />

Intern. Med. ― 2009. ― 150. ― P. 670-80. doi: 10.7326/0003-4819-<br />

150-10- 200905190-00004<br />

10. Guillevin L., Cordier J.F., Lhote F., et al. A prospective, multicenter,<br />

randomized trial comparing steroids and pulse cyclophosphamide<br />

versus steroids and oral cyclophosphamide in the treatment of<br />

generalized Wegener's granulomatosis // Arthritis Rheum. ― 1997. ―<br />

40. ― P. 2187-98. doi: 10.1002/1529-0131(199712)40:123.0.CO;2<br />

-H 7.<br />

11. Harper L., Morgan M.D., Walsh M., et al. Pulse versus daily<br />

oral cyclophosphamide for nduction of remission in ANCA-associated<br />

vasculitis: long-term follow-up. Ann. Rheum. Dis. ― 2012. ― 71. ―<br />

P. 955-60. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200477 8.<br />

12. Jones R.B., Tervaert J.W., Hauser T., et al. Rituximab versus<br />

cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis // N. Engl. J.<br />

Med. ― 2010. ― 363. ― P. 211-20. doi: 10.1056/NEJMoa0909169 9.<br />

13. Stone J.H., Merkel P.A., Spiera R., et al. Rituximab versus<br />

cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis // N. Engl. J. Med. ―<br />

2010. ― 363. ― P. 221-32. doi: 10.1056/NEJMoa0909905.<br />

14. Hellmich B., Flossmann O., Gross W.L., et al. EULAR<br />

recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials<br />

in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody<br />

associated vasculitis // Ann. Rheum. Dis. ― 2007. ― 66. ― P. 605-17.<br />

doi: 10.1136/ard.2006.062711<br />

15. Бекетова Т.В., Александрова Е.Н., Новоселова Т.М., и<br />

др. Российский опыт применения моноклональных антител к<br />

В-лимфоцитам (ритуксимаб) при системных васкулитах, ассоциированных<br />

с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами<br />

(предварительные результаты российского регистра<br />

НОРМА) // Научно-практическая ревматология. ― 2014. ― 52<br />

(2). ― С. 147-158. DOI:10.14412/1995-4484-2014-147-158.<br />

16. Jones R., Cohen Tervaert J., Hauser T., et al. Rituximab<br />

versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis //<br />

N. Engl. J. Med. ― 2010. ― 363 (3). ― С. 211-20. DOI: 10.1056/<br />

NEJMoa0909169.<br />

17. Jones R.B., Walsh M., Jayne D.R.W., et al. Two-year follow-up<br />

results from a randomized trial of RTX versus CyP for ANCA-associated<br />

renal vasculitis: RITUXVAS // Clin. Exp. Immunol. ― 2011. ― 164. ―<br />

P. 57.<br />

18. Stone J., Merkel P., Spiera R., et al. RAVE-ITN Research<br />

Group. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vascolitis<br />

// N. Engl. J. Med. ― 2010. ― 363 (3). ― P. 221-32. DOI:<br />

10.1056/NEJMoa0909905.<br />

19. Specks U., Stone J.H. the RAVE-ITN Research Group.<br />

Long-term efficacy and safety results of the RAVE trial // Clin. Exp.<br />

Immunol. ― 2011. ― 164. ― P. 65.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />

УДК 616.728.2-089.844:616-005.6-084<br />

И.Ф. АХТЯМОВ 1,2 , Б.Г. ЗИАТДИНОВ 1 , Т.А. КИЛЬМЕТОВ 1 , Г.Г. ГАРИФУЛЛОВ 2<br />

1<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

2<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

Эффективность электронейростимуляции<br />

как метода профилактики тромбоэмболических<br />

осложнений при эндопротезировании<br />

тазобедренного сустава<br />

Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии<br />

экстремальных состояний, главный научный сотрудник научного отдела, тел. +7-905-315-01-50, е-mail: yalta60@mail.ru<br />

Зиатдинов Булат Гумерович — ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний,<br />

тел. +7-927-242-18-48, е-mail: ziatdinov.b@gmail.ru<br />

Кильметов Тимур Азатович — ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний,<br />

тел. +7-917-286-78-27, е-mail: t.kilmetov@gmail.com<br />

Гарифуллов Гамиль Гакильевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии, тел. +7-919-637-55-77,<br />

е-mail: gamgg@mail.ru<br />

Проведен сравнительный анализ эффективности авторской методики профилактики тромбоэмболических осложнений<br />

у пациентов при первичном и ревизионном эндопротезировании. Обследованы 110 пациентов, в том числе 51 (46,36%)<br />

мужчина и 59 (53,64%) женщин, которым была проведена артропластика по поводу дегенеративно-дистрофических поражений<br />

(56 пациентов) либо перипротезной инфекции (54 пациента) тазобедренного сустава. Каждому из них были проведены<br />

клинико-лабораторные исследования до вмешательства и через десять дней после. В основу диагностики тромбоза<br />

было положено этапное ультразвуковое сканирование глубоких вен нижних конечностей. Метод электронейростимуляции<br />

мышц голеней пациента был применен при первичной артропластике в 15 случаях, а при ревизионном двухэтапном вмешательстве<br />

― в каждом конкретном случае, причем сравнивались результаты 4-6 кратного в сутки воздействия на мышцы<br />

голеней и 1-3-х кратного. Статистическая обработка биологических маркеров (клинического и биохимического анализов<br />

крови и коагулограммы), оценка факторов риска развития тромбозов, объема вмешательства и использования различных<br />

типов фиксации эндопротезов, позволил сделать следующие выводы. Предлагаемый метод профилактики тромбоза вен<br />

нижних конечностей при эндопротезировании крупных суставов у лиц с высоким риском развития гемостатических осложнений<br />

является более эффективным по сравнению с традиционным подходом как у пациентов с перипротезной инфекцией<br />

(в 1,64 раза), так и у пациентов с первичным эндопротезированием (в 3,64 раза).<br />

Ключевые слова: эндопротезирование, осложнения, тромбоз глубоких вен, электронейростимуляция мышц.<br />

I.F. AKHTYAMOV 1,2 , B.G. ZIATDINOV 1 , T.A. KILMETOV 1 , G.G. GARIFULLOV 2<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan,<br />

Russian Federation, 420064<br />

Efficiency of electroneurostimulation method<br />

for the prevention of thromboembolic complications<br />

in hip arthroplasty<br />

Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions,<br />

Chief Researcher of the Research Department, tel. +7-905-315-01-50, е-mail: yalta60@mail.ru<br />

Ziatdinov B.G. — Assistant of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-927-242-18-48,<br />

e-mail: ziatdinov.b@gmail.ru<br />

Kilmetov T.A. — Assistant of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-917-286-78-27,<br />

e-mail: t.kilmetov@gmail.com<br />

Garifullov G.G. — Cand. Med. Sc., Head of the Traumatology Department, tel. +7-919-637-55-77, e-mail: gamgg@mail.ru<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Comparative analysis was conducted of the efficiency of the author's method of prevention of thromboembolic complications in<br />

patients with primary and revision arthroplasty. 110 patients participated in the study, including 51 (46.36%) men and 59 (53.64%)<br />

women who underwent arthroplasty for degenerative lesions (56 patients) or periprosthetic infection (54 patients) of the hip joint. Each<br />

of these clinical and laboratory studies had been conducted before and ten days after the intervention. The diagnosis of thrombosis<br />

of the foundation was based on a stage ultrasound scanning of deep veins. Electroneurostimulation of calf muscles of the patient was<br />

applied in 15 cases of primary total arthroplasty, and in each case of the two-stage revision intervention; we compared the results of 4-6<br />

and 1-3 times a day impact on leg muscles. Statistical analysis of biological markers (clinical and biochemical analyzes of blood and<br />

coagulation), the evaluation of thrombosis risk factors, the volume of intervention and the use of different types of prosthesis fixation led<br />

to the following conclusions. The proposed method of preventing the lower limbs thrombosis at the major joint arthroplasty in patients<br />

with high risk of hemostatic complications is more effective than the traditional approach, both in patients with periprosthetic infection<br />

(1.64 times) and in patients with primary arthroplasty (3.64 times).<br />

Key words: arthroplasty, complications, deep vein thrombosis, electroneurostimulation of muscles.<br />

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)<br />

остается одним и наиболее частых и иногда грозных<br />

осложнений при замене суставов [1-4]. При<br />

эндопротезировании суставов частота данного осложнения<br />

даже при соблюдении профилактических<br />

мер колеблется от 5 до 50% [5-7]. Увеличение<br />

числа оперируемых пациентов с сопутствующей<br />

соматической патологией, особенно преклонного<br />

возраста позволяет предположить повышение риска<br />

ТГВ нижних конечностей и тромбоэмболии легочной<br />

артерии [8-10]. Как известно, профилактика<br />

венозных тромбозов в подавляющем большинстве<br />

случаев должна быть связана с применением медикаментозных<br />

средств ― прямых и непрямых антикоагулянтов,<br />

а также дополнительных методов<br />

механического воздействия на сосуды нижних конечностей<br />

[11-13].<br />

Цель исследования ― провести сравнительный<br />

анализ эффективности авторской методики профилактики<br />

тромбоэмболических осложнений у пациентов<br />

при первичном и ревизионном эндопротезировании.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ<br />

Материал и методы исследования<br />

В исследовании приняли участие 110 пациентов,<br />

в том числе 51 (46,36%) мужчина и 59 (53,64%)<br />

женщин, которым была проведена артропластика<br />

по поводу дегенеративно-дистрофических поражений<br />

либо перипротезной инфекции тазобедренного<br />

сустава. Возраст варьировал в пределах 26-85 лет<br />

и составил в среднем 59,21±0,08 г. С целью соблюдения<br />

принципа независимого (случайного) распределения,<br />

пациентов включали в исследование в<br />

соответствии с последовательностью их обращения<br />

в клинику. Все исследования были проведены в период<br />

относительного клинического благополучия<br />

пациентов, при отсутствии признаков острых и обострения<br />

хронических соматических заболеваний.<br />

В качестве основных критериев включения больных<br />

в исследование были приняты следующие:<br />

1. Пациенты с показаниями к первичному тотальному<br />

либо ревизионному эндопротезированию тазобедренного<br />

сустава.<br />

2. Возраст старше 18 лет.<br />

3. Отсутствие анемии — концентрация гемоглобина<br />

при поступлении в стационар более 110 г/л.<br />

4. Отсутствие субкомпенсированной и декомпенсированной<br />

патологии сердечно-сосудистой и дыхательной<br />

систем (сердечная недостаточность II ст.<br />

по NYHA и выше, гемодинамически значимые нарушения<br />

сердечного ритма, ДН II ст. и выше).<br />

5. Отсутствие печеночной и почечной недостаточности<br />

(II ст. и выше).<br />

Критериями исключения из исследования явилось<br />

наличие болезней крови, в том числе лабораторно<br />

подтвержденных нарушений системы гемостаза;<br />

наличие острого и хронического гепатита<br />

В или С.<br />

В соответствии с целью и задачами исследования<br />

все пациенты, принявшие участи в исследовании,<br />

были разделены на две группы:<br />

— Группа А (основная группа) ― состояла из<br />

56 пациентов с дегенеративно-дистрофическими<br />

поражениями тазобедренного сустава, которым<br />

было проведена первичная артропластика. Группа,<br />

в свою очередь, была разделена на две подгруппы:<br />

• подгруппа А1 ― включала 15 пациентов, в<br />

схему послеоперационного ведения которых была<br />

включена профилактика тромбоэмболии по разработанным<br />

авторским схемам. Она включала сочетанное<br />

применение антикоагулянтов и электронейростимуляции<br />

с кратностью 3-5 сеансов в сутки.<br />

• подгруппа А2 ― состояла из 41 пациента, периоперационное<br />

ведение которых осуществлялось<br />

по общепринятой схеме, т.е. применение антикоагулянтов<br />

и эластической компрессии.<br />

— Группа В (группа сравнения) ― включала<br />

54 пациента с перипротезной инфекцией, которым<br />

была проведена двухэтапное ревизионное эндопротезирование<br />

тазобедренного сустава. В этой<br />

группе у всех пациентов профилактика тромбоэмболии<br />

проводилась по авторским схемам ― в связи<br />

с более высоким риском ее развития. Схема тромбопрофилактики<br />

включала применение антикоагулянтов,<br />

эластической компрессии (дифференцировано<br />

― в зависимости от количества выявленных<br />

факторов риска) и электронейростимуляции (ЭНС)<br />

мышц голеней. В соответствии с кратностью применения<br />

процедуры, пациенты группы сравнения<br />

были разделены на две подгруппы:<br />

• подгруппа В1 ― включала 39 пациентов, которым<br />

ЭНС проводилась от 4 до 6 раз в сутки.<br />

• подгруппа В2 ― включала 15 пациентов, кратность<br />

применения ЭНС у которых не превышала<br />

трёх сеансов в сутки.<br />

Все пациенты были охвачены катамнестическим<br />

наблюдением в послеоперационном периоде. Длительность<br />

наблюдения составляла до 6 недель с<br />

момента оперативного лечения после первичного<br />

эндопротезирования и до трех месяцев с момента<br />

ревизионного вмешательства по поводу перипротезной<br />

инфекции.<br />

С целью изучения и характеристики состояния<br />

пациентов, а также оценки эффективности использованных<br />

подходов к профилактике тромбоэмболии<br />

в работе были и использованы следующие методы:<br />

1. Метод анкетного опроса ― для определения<br />

фонового состояния пациентов, стандартизации полученных<br />

данных и повышения качества статистической<br />

обработки результатов на каждого пациента<br />

заполнялась специально разработанная анкета.


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />

2. Клинические методы исследования ― данный<br />

фрагмент исследований включал сбор анамнеза,<br />

объективный осмотр (включал осмотр и оценку<br />

амплитуды движений в пораженных суставах, антропометрическое<br />

исследование с определением<br />

индекса массы тела (ИМТ), оценку соматического<br />

статуса пациента и, по показаниям, консультацию<br />

кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога<br />

и других специалистов. Для определения тяжести<br />

анатомо-функционального состояния больного до<br />

операции и оценки результатов лечения применялась<br />

шкала Харриса.<br />

3. Лабораторные методы исследования:<br />

• клинический анализ крови;<br />

• биохимический анализ крови ― включал определение<br />

уровня общего билирубина и его фракций<br />

в периферической крови, глюкозы крови, активности<br />

аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы<br />

(АЛТ), уровня общего белка<br />

сыворотки крови, уровень мочевины, креатинина,<br />

С-реактивного белка, липидограммы;<br />

• гемостатический профиль ― оценивали такие<br />

параметры как уровень фибриногена, активность<br />

антитромбина III, активированное частичное<br />

тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое<br />

время, международное нормализованное отношение<br />

(МНО), тромбиновое время, растворимые<br />

комплексы фибрин-мономера (РКФМ) определение<br />

Д-димера;<br />

4. Инструментальные методы исследования:<br />

этапно применялась рентгенография суставов и<br />

ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних<br />

конечностей с цветовым допплеровским кодированием<br />

с оценкой проходимости просвета сосуда<br />

до операции и через 10 дней после.<br />

Методы профилактики тромбоэмболических осложнений<br />

включали следующие:<br />

Медикаментозные методы профилактики ―<br />

включали применение Дабигатранаэтексилат (Прадакса)<br />

― в дозировке 110 мг через 1-4 часа после<br />

достижения гемостаза и последующей поддерживающей<br />

дозы 220 мг один раз в сутки в течение 35<br />

дней всем пациентам в возрасте до 75 лет. В более<br />

пожилом возрасте использовалась дозировка<br />

150 мг (две капсулы по 75 мг) однократно в сутки.<br />

Общее число составило 45 пациентов.<br />

Ривароксабан (Ксарелто) ― применялся у 27 пациентов<br />

в дозировке 10 мг 1 раз/сут. Начальную<br />

дозу пациенты принимали через 6-10 ч. после операции<br />

при условии достигнутого гемостаза.<br />

Эноксапарин натрия (Клексан) ― был использован<br />

у 23 пациентов в дозе 40 мг 1 раз в сутки п/к<br />

(первая доза вводилась за 12 ч. до хирургического<br />

вмешательства).<br />

Апиксабан ― применялся с профилактической<br />

целью у 25 пациентов в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки<br />

независимо от приема пищи (первый прием через<br />

12-24 ч. после оперативного вмешательства).<br />

Механические методы профилактики ― применялись<br />

всем пациентам и включали раннюю активизацию<br />

в послеоперационном периоде, лечебную<br />

физкультуру. Перед поступлением в операционную,<br />

на интактную конечность надевался компрессионный<br />

чулок (кроме пациентов с наличием атеросклероза<br />

нижних конечностей). После операции<br />

чулок так же надевался и на прооперированную<br />

конечность.<br />

Авторский метод. Для повышения качества<br />

неспецифической профилактики у 69 пациентов<br />

немедикаментозные и медикаментозные методы<br />

профилактики тромбоэмболии были дополнены<br />

ежедневной электронейростимуляцией (ЭНС) мышц<br />

голени на время стационарного лечения. С этой целью<br />

использованы индивидуальные электростимуляторы<br />

«Веноплюс» (AdRemTechnology, Франция).<br />

Осуществлялось ежедневное воздействие на икроножные<br />

мышцы в комбинации с медикаментозной<br />

профилактикой, кратность 20-минутных сеансов<br />

варьировала от 1 до 6 в сутки. Начало профилактики<br />

по данному методу совпадало с днем поступления<br />

в клинику, а окончание ― с днем вертикализации<br />

и регулярной нагрузки на оперированную<br />

конечность.<br />

Статистические методы обработки результатов<br />

исследования ― полученные в ходе исследования<br />

данные подвергались статистической обработке с<br />

помощью методов вариационной статистики и корреляционного<br />

анализа с использованием пакета<br />

программ SPSS (v.13.0).<br />

Результаты собственных исследований<br />

Основная группа включала 56 пациентов, в том<br />

числе 15 (26,78%) мужчин и 41 (73,21%) женщину,<br />

т.е. в ней достоверно превалировали пациенты<br />

женского пола (р


32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Таблица 1.<br />

Результаты корреляционного анализа в группах<br />

исследования<br />

Фактор риска<br />

группа А<br />

Коэффициент<br />

корреляции<br />

группа В<br />

Возраст 0,38 0,39<br />

Сопутствующие<br />

заболевания<br />

Оперативные<br />

вмешательства<br />

в анамнезе<br />

0,42 0,44<br />

0,39 0,40<br />

Курение 0,44 0,43<br />

Прием оральных<br />

контрацептивов<br />

Наличие венозной<br />

патологии<br />

0,39 0,41<br />

0,51 0,49<br />

Тромбоцитоз 0,32 0,72<br />

Лейкоцитоз 0,12 0,40<br />

Нейтрофилез 0,11 0,41<br />

Ускорение СОЭ 0,18 0,40<br />

Наличие очага<br />

инфекции<br />

- 0,54<br />

Снижение АЧТВ 0,41 0,45<br />

Снижение протромбинового<br />

индекса<br />

Повышение<br />

концентрации<br />

фибриногена<br />

Длительность<br />

операции<br />

0,43 0,42<br />

0,43 0,44<br />

0,39 0,43<br />

Объем кровопотери 0,40 0,41<br />

Повторные ревизии - 0,48<br />

Результаты оценки показателей коагулограммы<br />

В группе А средние показатели коагулограммы<br />

до операции были в пределах нормы. В то же время<br />

анализ индивидуальных данных показал, что<br />

у более чем 40% пациентов отмечались признаки<br />

гиперкоагуляции (сокращение АЧТВ), у 11% ― повышение<br />

уровня фибриногена, у 4,5% ― снижение<br />

МНО.<br />

Анализ коагулограммы в группе сравнения выявил<br />

повышении уровня РФМК, что свидетельствует<br />

об активации системы свертывания крови и повышении<br />

активности тромбина. Кроме того, у 51,85%<br />

пациентов группы В отмечалось сокращение АЧТВ,<br />

признаки активации свертывающей системы проявлялись<br />

у 16,6% замедлением ПВ, а также понижением<br />

МНО.<br />

Сравнительный анализ результатов изучения коагулограммы<br />

в группах исследования выявил, что<br />

в группе сравнения достоверно чаще выявлялось<br />

увеличение концентрации фибриногена по сравнению<br />

с группой А (22,22% и 10,87% случаев соответственно,<br />

р


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />

Таблица 2.<br />

Сравнительный анализ динамики показателей коагуляционного гемостаза у пациентов основной<br />

группы в зависимости от использованных схем тромбопрофилактики (M±m)<br />

Показатели Период Подгр. А1 Подгр. А2 р<br />

АЧТВ<br />

РФМК<br />

АТ ІІІ<br />

ПТИ<br />

ПВ<br />

Фибриноген<br />

МНО<br />

Д-димер<br />

До операции 30,89±0,63 30,21±0,72 >0,05<br />

10 день 35,86±0,42 31,43±0,64 >0,05<br />

До операции 0 0 -<br />

10 день 0,10±0,01 0,11±0,01 >0,05<br />

До операции 104,68±1,69 104,33±1,82 >0,05<br />

10 день 110,63±1,86* 105,02±2,32 0,05<br />

10 день 88,89±2,02* 90,87±1,76* >0,05<br />

До операции 12,78±0,48 12,99±0,64 >0,05<br />

10 день 13,42±0,65 13,04±0,42 >0,05<br />

До операции 5,89±0,48 5,66±0,57 >0,05<br />

10 день 4,86±0,35* 5,45±0,93 0,05<br />

10 день 1,02±0,04 1,03±0,03 >0,05<br />

До операции 80,79±2,20 81,02±2,38 >0,05<br />

10 день 77,04±1,97* 80,87±2,21


34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Таблица 3.<br />

Сравнительный анализ динамики показателей коагуляционного гемостаза у пациентов группы<br />

сравнения в зависимости от использованных схем тромбопрофилактики (M±m)<br />

Показатели Период Подгр. В1 Подгр. В2 р<br />

АЧТВ<br />

РФМК<br />

АТ ІІІ<br />

ПТИ<br />

ПВ<br />

Фибриноген<br />

МНО<br />

Д-димер<br />

До операции 36,01±2,11 35,13±2,07 >0,05<br />

10 день 39,89±1,36 36,03±3,55 >0,05<br />

До операции 6,87±0,91 6,98±0,77 >0,05<br />

10 день 3,02±0,19* 5,11±0,37* 0,05<br />

10 день 95,33±1,67* 97,01±2,77* 0,05<br />

10 день 85,25±1,76* 88,87±3,14 0,05<br />

10 день 15,76±0,87 13,09±0,55 >0,05<br />

До операции 4,78±0,67 4,93±0,79 >0,05<br />

10 день 3,34±0,65* 4,05±0,89 0,05<br />

10 день 1,03±0,03 1,04±0,02 >0,05<br />

До операции 116,04±2,32 116,97±1,99 >0,05<br />

10 день 102,31±1,76* 115,88±2,35


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />

Таблица 4.<br />

Анализ взаимосвязи используемых мер тромбопрофилактики<br />

с формированием ТЭО в<br />

группах исследования<br />

Мера<br />

Группа<br />

А<br />

этом если взаимосвязь с применением эластической<br />

компрессии была средней силы, то с применением<br />

антикоагулянтов и ЭНС ― сильные. Несомненно<br />

эффект 4-6 кратного использования ЭНС превысил<br />

1-3-х кратное, что следует учитывать при назначении<br />

этого метода профилактики ТГВ.<br />

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует<br />

о более высоком риске формирования<br />

тромботических осложнений у пациентов с перипротезной<br />

инфекцией. При этом наиболее эффективной<br />

является предлагаемая схема профилактики,<br />

которая наряду с медикаментозными методами<br />

и лечебной физкультурой предполагает использование<br />

электронейростимуляции мышц голеней.<br />

Выводы<br />

1. При проведении ревизионного эндопротезирования<br />

наличие воспалительной реакции, длительность<br />

и кратность вмешательства, значительная<br />

кровопотеря и применения цементного способа<br />

фиксации имплантата повышают риск развития<br />

тромбоэмболических осложнений. Наиболее высокий<br />

риск развития подобных осложнений при<br />

проведении операций эндопротезирования тазобедренного<br />

сустава отмечается у лиц с тремя и более<br />

отягощающими факторами.<br />

2. Коагуляционный гемостаз характеризуется<br />

более выраженной активацией свертывающей системы<br />

у пациентов с перипротезной инфекцией по<br />

сравнению с пациентами с первичнымэндопротезированием.<br />

На этом фоне наблюдается достоверно<br />

более частое развитие тромбоза глубоких вен нижних<br />

конечностей.<br />

3. Тактика профилактики тромбоза вен нижних<br />

конечностей при эндопротезировании тазобедренного<br />

сустава у лиц с высоким риском развития гемостатических<br />

осложнений включает в себя применение<br />

антикоагулянтов в сочетании с эластической<br />

компрессией и электронейростимуляцией мышц<br />

голеней. Кратность использования ЭНС не должна<br />

быть ниже четырех процедур в сутки.<br />

р<br />

Группа<br />

В<br />

Антикоагулянты -0,74


36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

УДК 616.7-001-084<br />

Н.М. БИКЧУРИН 1 , Ф.В. ТАХАВИЕВА 1 , В.И. АЙДАРОВ 2 , Е.М. АКИШИН 2<br />

1<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

2<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

Преабилитация в профилактике повреждений<br />

опорно-двигательного аппарата<br />

Бикчурин Нияз Минхатович — аспирант кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-919-688-85-48, e-mail: bikchurin.n@gmail.com<br />

Тахавиева Фарида Вазиховна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-917-293-46-60,<br />

e-mail: fartah@list.ru<br />

Айдаров Владимир Ирекович — заведующий кабинетом ЛФК, тел. +7-987-296-59-41, e-mail: aidarov_vladimir@mail.ru<br />

Акишин Евгений Михайлович — врач отделения лечебной физкультуры, тел. +7-917-938-21-67, e-mail: e.akishin@mail.ru<br />

В статье представлен анализ видов и локализации травм у юных гимнасток в возрасте от 6 до 16 лет, занимающихся<br />

в детско-юношеской спортивной школе художественной гимнастикой, а также анкетный опрос, позволивший выявить<br />

характер, продолжительность и время болей, возникающих в результате полученных травм. Исследование показало, что<br />

чаще всего спортсменки травмируют стопы ― 32,6%, далее следуют травмы верхних конечностей (22,4%), затем травмы<br />

спины (21,0%). В то же время среди жалоб преобладают жалобы на боли в паховой области (26%), далее в стопе (19%)<br />

и поясничном отделе позвоночника (19%). Боли чаще возникают во время тренировок и выступлений и могут сохраняться<br />

до года и более.<br />

Ключевые слова: травматизм, художественная гимнастика, юные спортсменки.<br />

N.M. BIKCHURIN 1 , F.V. TAKHAVIEVA 1 , V.I. AIDAROV 2 , E.M. AKISHIN 2<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Prehabilitation in the prevention of injuries<br />

of musculoskeletal system<br />

Bikchurin N.M. — postgraduate student of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-919-688-85-48,<br />

e-mail: bikchurin.n@gmail.com<br />

Takhavieva F.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-917-293-46-60, e-mail: fartah@list.ru<br />

Aidarov V.I. — Head of Physical Exercise Therapy Room, tel. +7-987-296-59-41, e-mail: aidarov_vladimir@mail.ru<br />

Akishin E.M. — Physician of the Physical Exercise Therapy Department, tel. +7-917-938-21-67, e- mail: e.akishin@mail.ru<br />

The article presents an analysis of the types and location of injuries in young gymnasts aged 6 to 16 years who rhythmic gymnastics<br />

in children's sports school, as well as a questionnaire that has revealed the nature, duration and time of pain resulting from the injuries.<br />

As a result of the data obtained, it was found out that most of the time athletes injure their feet ― 32.6%, followed by injuries of the<br />

upper extremities (22.4%), then back injuries (21.0%). At the same time, the most frequent are complaints of pain in the groin area<br />

(26%), then in the foot (19%) and the lumbar spine (19%). Pain often occurs during training and competitions and can persist for up to<br />

a year or more.<br />

Key words: injuries, artistic gymnastics, young athletes.<br />

В 80-х годах 20 века для профессиональных<br />

спортсменов была предложена концепция «преабилитации»<br />

как процесса предупреждения возможных<br />

травм. Позже она была определена как активный<br />

профилактический подход к упражнениям, питанию<br />

и изменению образа жизни, направленных на<br />

максимальное здоровье и благополучие [1]. В настоящее<br />

время «преабилитация» вышла за рамки<br />

спортивной медицины и активно развивается в хирургии,<br />

онкологии и травматологии.<br />

Преабилитация в спортивной медицине ― это<br />

процесс повышения функциональных возможностей<br />

спортсмена для предотвращения травматизма<br />

[2]. Программы преабилитации сосредоточены на<br />

подготовке организма к требованиям конкретного<br />

вида спорта или определенной спортивной деятельности<br />

[3].<br />

Все виды спорта несут в себе неотъемлемый риск<br />

травматизма. Так, по данным Ачкасова Е.Е. с соавт.<br />

(2014), изучавших наиболее часто встречаю-<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />

Таблица 1.<br />

Локализация травм у юных гимнасток<br />

абс. %<br />

Шея 7 4,6<br />

Грудной отдел позвоночника 6 3,9<br />

Поясничный отдел позвоночника 19 12,5<br />

Верхняя конечность 34 22,4<br />

Паховая область 15 9,9<br />

Коленный сустав 18 11,8<br />

Голень 5 3,3<br />

Стопа 48 31,6<br />

щиеся заболевания опорно-двигательного аппарата<br />

(ОДА) в зависимости от возраста спортсменов и<br />

вида спорта было отмечено, что среди 976 обследованных<br />

преобладали спортсмены с заболеваниями<br />

коленного (17,9%) и голеностопного (11,3%)<br />

суставов, пяточной кости (12,9%), ахиллова сухожилия<br />

(10,2%), последствиями травм ОДА (16,2%),<br />

дегенеративными заболеваниями позвоночника<br />

(12,8%). В младшей возрастной группе (16-20 лет)<br />

преобладали последствия травм. Для средней возрастной<br />

группы (21-30 лет) наряду с последствиями<br />

травм были наиболее характерны заболевания<br />

коленного сустава. Для спортсменов старше 30 лет<br />

наряду с заболеваниями коленного сустава отмечено<br />

преобладание в 2-3 раза, по сравнению с другими<br />

возрастными группами, наблюдений заболеваний<br />

позвоночника [4].<br />

Факторы риска возникновения травм могут быть<br />

связаны с внешними и внутренними причинами.<br />

Внешние причины могут быть обусловлены:<br />

• условиями тренировочной среды;<br />

• состоянием спортивных сооружений, качеством<br />

спортивного инвентаря, оборудования, формы;<br />

• спецификой вида спорта;<br />

• спортивными правилами, организацией и судейством<br />

соревнований;<br />

• качеством питания, применением стимулирующих<br />

препаратов;<br />

• нерациональным построением различных компонентов<br />

подготовки — разминка, режим;<br />

• работы и отдыха, тренировочные средства, соревновательная<br />

деятельность и др.<br />

Внутренние причины могут быть обусловлены:<br />

• возрастом спортсмена, его полом, ростом, массой<br />

тела, соматотипом;<br />

• незалеченными травмами;<br />

• наличием заболеваний;<br />

• слабостью и не пропорциональным развитием<br />

мышц;<br />

• пониженным уровнем гибкости или, наоборот,<br />

«разболтанностью» суставов;<br />

• недостаточным технико-тактическим мастерством;<br />

• психологической неустойчивостью и неадекватностью<br />

поведения в сложных условиях тренировочной<br />

и соревновательной деятельности.<br />

Именно на внутренние факторы, потенциально<br />

поддающиеся воздействию, и должна быть направлена<br />

программа преабилитации [5].<br />

Цель исследования ― определение наиболее<br />

часто встречающихся повреждений опорно-двигательного<br />

аппарата у юных гимнасток для последующей<br />

разработки программ преабилитации.<br />

Материал и методы<br />

Проведен анализ структуры обращаемости за медицинской<br />

помощью на одной из баз детско-юношеской<br />

спортивной школы, где проходят обучение<br />

121 гимнастка в возрасте от 6 до 16 лет. Также проанализированы<br />

данные анкетного опроса 48 гимнасток<br />

в возрасте от 8 до 15 лет этой же спортивной<br />

школы.<br />

Результаты исследования<br />

Анализ структуры обращаемости за медицинской<br />

помощью выявил, что чаще всего спортсменки<br />

травмируют стопы ― 31,6% случаев (Р


38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

В то же время ряд отпрошенных указывает на наличие<br />

болей сохранявшихся от полугода до года и<br />

более ― 8% и 11% соответственно.<br />

Таким образом, анализ травматизма у девочек,<br />

занимающихся художественной гимнастикой, позволил<br />

выявить, что чаще всего спортсменки травмируют<br />

стопы ― 31,6%, далее следуют травмы<br />

верхних конечностей (22,4%), затем травмы спины<br />

(21%). Среди жалоб юные спортсменки чаще всего<br />

указывали на боль в паховой области (26%), а<br />

также боль в стопе (19%) и поясничном отделе позвоночника<br />

(19%). Большинство проблем возникает<br />

из-за мышечного дисбаланса и биомеханических<br />

нарушений. Все вышеизложенное диктует необходимость<br />

своевременного выявления заболеваний<br />

и патологических изменений опорно-двигательного<br />

аппарата у юных гимнасток для недопущения<br />

спорт-ассоциированной патологии и разработки<br />

программы преабилитации. Программа преареабилитации<br />

должна рассматриваться как дополнение к<br />

обычной программе подготовки спортсмена, улучшая<br />

длину и баланс мышц, мышечную силу и выносливость,<br />

гибкость, стабильность суставов и проприоцепцию.<br />

Хотя программа преареабилитации<br />

может быть запланирована в качестве отдельного<br />

учебного компонента, проводимого во время специальной<br />

тренировки, она также может быть интегрирована<br />

непосредственно в регулярные занятия по<br />

спортивной тренировке на протяжении всей ежегодной<br />

учебной программы.<br />

Выводы<br />

1. Основными жалобами юных гимнасток являются:<br />

боли в паховой области, стопе и поясничном<br />

отделе позвоночника. На отсутствие жалоб указало<br />

только 27% спортсменок.<br />

2. Чаще всего травмируются стопа, верхняя конечность,<br />

включая плечо, предплечье и кисть, а<br />

также позвоночник.<br />

3. Программа преабилитации нарушений ОДА<br />

юных гимнасток должна включать: диагностический<br />

мониторинг для выявления имеющихся дисбалансов,<br />

и систему профилактических мероприятий.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Bahr R., Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key<br />

component of preventing injuries in sport // British Journal of Sports<br />

Medicine. ― 2005. ― 39. ― P. 324-329.<br />

2. Norikazu Hirose «Prehabilitation» Coaching Clinic for Preventing<br />

Injuries [Shogai Yobo no tame no Purihabiriteshon] // Coaching<br />

Clinic. ― 2013. ― 7. ― P. 64-67.<br />

3. Pearce P.Z. Prehabilitation: preparing young athletes for<br />

sports // Curr Sports Med. Rep. ― 2006 May. ― 5 (3). ― P. 155-60.<br />

4. Ачкасов Е.Е., Пузин С.Н., Литвиненко А.С., и др. Влияние<br />

вида спорта и возраста спортсменов на особенности патологических<br />

изменений опорно-двигательного аппарата // Вестник Российской<br />

академии медицинских наук. ― 2014. ― 69 (11-12). ―<br />

С. 80-83.<br />

5. Reiman M.P., Manske R.C. Functional Testing in Human<br />

Performance. Champaign, IL: Human Kinetics; 20.<br />

6. Cupisti A., D'alessandro C., Evangelisti I., et al. Injury survey in<br />

competitive sub-elite rhythmic gymnasts: results from a prospective<br />

controlled study // J. Sports Med. Phys. Fitness. ― 2007. ― Vol. 47,<br />

№2. ― P. 203-207.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />

УДК 616.711-006-089<br />

Е.К. ВАЛЕЕВ, С.В. ОГУРЦОВ, И.Е. ВАЛЕЕВ, Т.А. БИКМУЛЛИН<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

Оперативные вмешательства<br />

при опухолях позвоночника<br />

Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник, тел. +7-987-296-88-52,<br />

e-mail: ekv44@mail.ru<br />

Огурцов Сергей Васильевич — нейрохирург, тел. +7-917-853-95-86, e-mail: sergogurtsov@rambler.ru<br />

Валеев Искандер Ельгизарович — кандидат медицинских наук, нейрохирург, тел. (843) 296-88-52, e-mail: iskvaleev@mail.ru<br />

Бикмуллин Тимур Альбертович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-71-20,<br />

e-mail: bikmullin timur @bk.ru<br />

Представлены результаты оперативных вмешательств у 80 пациентов с первичными и метастатическими опухолями<br />

позвоночника. Даже временное улучшение качества жизни больного ― снятие или уменьшение болевого синдрома, возможность<br />

самообслуживания, регресс неврологической симптоматики, не говоря о полном излечении при доброкачественных<br />

процессах, требует дальнейшего совершенствования хирургических методов лечения. Следует учитывать тяжесть<br />

оперативного вмешательства и риск для больного. Хирургическое пособие должно завершаться удалением пораженных<br />

позвонков и восстановлением адекватными конструкциями опороспособную ось позвоночного столба.<br />

Ключевые слова: опухоли позвоночника, хирургическое лечение.<br />

E.K. VALEYEV, S.V. OGURTSOV, I.E. VALEYEV, T.A. BIKMULLIN<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Surgical interventions in spinal tumors<br />

Valeyev E.K. — D. Med. Sc., Associate Professor, Chief Researcher, tel. +7-987-296-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru<br />

Ogurtsov S.V. — neurosurgeon, tel. +7-917-853-95-86, e-mail: sergogurtsov@rambler.ru<br />

Valeyev I.E. — Cand. Med. Sc., neurosurgeon, tel. +7-987-296-88-51, e-mail: ekv44@mail.ru<br />

Bikmullin T.A. — Cand. Med. Sc., Head of the Neurosurgical Department №1, tel. +7-917-269-71-20, e-mail: bikmullin timur @bk.ru<br />

The results of surgical interventions in 80 patients with primary and metastatic tumors of the spine are presented. Even temporary<br />

improvement in the quality of life of the patient ― removal or reduction of pain, possibility of self-service, regression of neurological<br />

symptoms, not to mention the complete cure for benign processes, requires further improvement of surgical methods of treatment.<br />

One should take into account the gravity of surgical intervention and the risk for a patient. Surgical treatment should be completed with<br />

removal of the injured vertebrae and restoration of the supportive axis of the spine with appropriate constructions.<br />

Key words: spinal tumors, surgical treatment.<br />

К опухолям позвоночника относятся опухоли,<br />

врастающие в позвоночный канал, сдавливающие<br />

спинной мозг и его корешки. Они встречаются относительно<br />

редко среди других новообразований<br />

скелета и составляют от 3-4 до 16%. Согласно классификации<br />

поражений костей скелета, принятой<br />

экспертами ВОЗ в 2002 году, различают опухоли<br />

первичные и метастатические. Первичные опухоли<br />

могут быть как доброкачественные, так и злокачественные.<br />

Первичные злокачественные опухоли<br />

встречаются в 7-16% случаев среди всех опухолей<br />

позвоночника. В зависимости от типа роста опухоль<br />

может быть эндофитной, растет только в пределах<br />

кости, и экзофитной ― выходит за пределы кости и<br />

обнаруживаются на ощупь.<br />

Среди доброкачественных опухолей различают<br />

косте- и хряще-образующие (остеома, остеобластома),<br />

сосудистые (гемангиома), прочие (хордома и<br />

др.) и чаще всего располагаются в крестце, реже в<br />

поясничном, грудном и шейном отделах.<br />

Среди злокачественных опухолей чаще всего<br />

встречаются косте- и хрящеобразующие (остеосаркома,<br />

остеоидная остеома; хондросаркома, остеобластокластома),<br />

костномозговые (саркома Юинга,<br />

ретикулосаркома). Формирование вторичных новообразований<br />

позвонков происходит на основе уже<br />

имеющихся первичных опухолей в других органах.<br />

Клинические проявления зависят от уровня и взаиморасположения<br />

опухоли и окружающих тканей, а<br />

также ― степени воздействия на мозговые структуры.<br />

Частота неврологических нарушений, вызванных<br />

опухолевым поражением позвоночника, составляет<br />

8,5 на 100 000 населения, в то время как<br />

при травме позвоночника только 3-5 больных на<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

100 000. Из 500 000 больных, умирающих ежегодно<br />

от злокачественных новообразований, у 12 700<br />

пациентов имеется клиника компрессии спинного<br />

мозга или его элементов [1].<br />

В структуре опухолей позвоночника 96% составляют<br />

метастатические новообразования. Наиболее<br />

часто грудные позвонки поражаются при раке молочной<br />

железы, легких; при раке предстательной<br />

железы и почки ― поясничный отдел [2]. Лечение<br />

опухолей позвоночника представляет сложную<br />

проблему, зависит от характера процесса, локализации<br />

и распространения опухоли и его гистогенеза.<br />

Цель исследования ― изучить эффективность<br />

использования дифференци-рованного хирургического<br />

подхода при лечении больных с новообразованиями<br />

позвоночника.<br />

Материал и методы<br />

Обследованы 80 больных с доброкачественными<br />

и злокачественными опухолями позвоночника.<br />

Из первичных опухолей: агрессивные гемангиомы<br />

(27) и аневризмальные костные кисты тел позвонков<br />

(5), остеобластомы с поражением задних отделов<br />

позвоночного столба (15), хондросаркомы<br />

с тотальным поражением позвонка и ребер (5).<br />

Метастатические опухоли составили 27 человек,<br />

где мягкотканые компоненты прорастали в позвоночный<br />

канал и компремировали его содержимое.<br />

Расположение опухолей: грудной отдел ― 40 случаев,<br />

поясничный ― 32, крестцовый ― 5, шейный<br />

― 3. Среди обследованных женщин было 24,<br />

мужчин ― 56. Возраст их колебался от 14 до 68<br />

лет.<br />

Клиническая картина заболевания характеризовалась<br />

болевым синдромом и неврологическими<br />

нарушениями, зависящих от уровня расположения<br />

процесса. Чрескожная вертебропластика (ЧВ) выполнена<br />

у 36 пациентов, в 5 случаях открытым путем<br />

― при выполнении транспедикулярного спондилодеза.<br />

Интенсивность болевых ощущений перед<br />

проведением манипуляции и через 24 часа после<br />

нее оценивалась с применением визуально-аналоговой<br />

шкалы (ВАШ).<br />

Для облегчения проведения пункционной иглы и<br />

во избежание разреза использовалась спица Киршнера<br />

в качестве направителя, которая после прокола<br />

кожи внедрялась под ЭОП контролем на 2-3 мм<br />

в пределах «овала» корня дуги, преимущественно<br />

в верхних и средних отделах латеральной части,<br />

с легким наклоном каудально. Затем последовательно,<br />

удерживая ее свободный конец, осуществлялась<br />

окончательная коррекция угла введения и<br />

направления для того, чтобы в последующем пункционная<br />

игла, прошедшая по спице, оказалась в<br />

заданном месте. Этим предотвращалась излишняя<br />

травматизации мягких тканей и возможность повреждения<br />

корня дуги позвонка. После удаления<br />

спицы последовательно через одну и ту же иглу<br />

осуществлялись: веноспондилография, инъекция<br />

двухкомпонентного фибринового клея Тиссукол<br />

Кит с Тромбином 500 МЕ в количестве 1-1,5 мл и<br />

введение костного цемента от 3-х до 5-ти мл [3].<br />

Данный клей кроме гемостатического воздействия,<br />

обладая способностью быстро застывать, создавал<br />

защитную пленку, препятствующую проникновению<br />

цемента в сосудистое русло и позвоночный<br />

канал, с одновременным восстановлением пораженной<br />

задней стенки тела позвонка за 8-10 сек.<br />

(рис. 1а, б).<br />

Результаты и их обсуждение<br />

При агрессивных гемангиомах и аневризмальных<br />

кистах тел позвонков после ЧВ значительное снижение<br />

интенсивности болевых ощущений по ВАШ<br />

достигнуто у всех пациентов ― с 7,4 до 1,7 балла;<br />

при метастатической злокачественной опухоли ― с<br />

9,7 до 4,3 балла. Некроз опухолевой ткани, вызванный<br />

высокой температурой во время полимеризации<br />

полиметилметакрилата (ПММК) введенного<br />

в зону деструкции (рис. 2а, б) приводит к значительному<br />

повышению гидростатического давления<br />

и ишемии, что может служить причиной низкой частоты<br />

рецидивов метастатических опухолей, даже<br />

без дополнительного специального лечения [4].<br />

При метастазах опухоли в позвоночник на различных<br />

уровнях поэтапно выполняли декомпрессию<br />

спинного мозга и стабилизацию позвоночнодвигательного<br />

сегмента. Операция начиналась с<br />

участка превалирующих неврологических нарушений<br />

(рис. 3а, б, в).<br />

При опухолях позвонков с прорастанием мягкотканых<br />

компонентов в позвоночный канал оперативное<br />

вмешательство начиналось с введения<br />

в очаг поражения клеевой композиции Тиссукол<br />

Кит, что способствовало снижения кровотечения<br />

при экстирпации опухоли. Операция завершалась<br />

адекватной стабилизацией позвоночного столба.<br />

При тотальном удалении единым блоком обширной<br />

опухоли, прорастающей в заднее полукольцо<br />

позвонка в крестцовом отделе образовавшийся дефект<br />

закрывался титановой сеткой; в грудном от-<br />

Рисунок 1а, б.<br />

Пациентка А., 1959 г.р. Диагноз: Агрессивная гемангиома тела TH-12 позвонка с перфорацией<br />

его стенок<br />

а) до операции б) после операции<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />

Рисунок 2а, б.<br />

Пациент Б., 1949 г.р. Диагноз: Рак почки с метастазом в тело TH-9 позвонка, остеолитическая<br />

форма. ПММК в очаге деструкции<br />

а) до операции б) после операции<br />

деле ― осуществлялась транспедикулярная фиксация.<br />

В двух случаях, поступивших с грубыми<br />

неврологическими нарушениями, в послеоперационном<br />

периоде положительной динамики не наблюдалось.<br />

При выявлении альтернативных способов лечения<br />

отдавали предпочтение более щадящим методам.<br />

Особенностью данного случая являлось то, по<br />

данным КТ выявлялись признаки деструктивных изменений<br />

в теле L-2 позвонка (б) с наличием абсцедирующей<br />

полости и секвестрами (в). Нельзя было<br />

исключить остеомиелит. Лишь результаты пункционной<br />

биопсии (а) пораженного участка позволили<br />

выставить окончательный диагноз. Была подвергнута<br />

последующей химио- и лучевой терапии.<br />

Заключение<br />

Хирургическое лечение опухолей позвоночника,<br />

как первичных, так и метастатических, требует<br />

дифференцированного подхода, тщательного подбора<br />

необходимого инструментария и анестезиологического<br />

пособия. Следует учитывать тяжесть<br />

оперативного вмешательства и риск для больного.<br />

Даже временное улучшение качества жизни<br />

больного ― снятие или уменьшение болевого син-<br />

Рисунок 3а, б, в.<br />

Пациент Г., 1968 г.р. Диагноз: Метаститическое поражение позвоночника на двух<br />

уровнях: C-7 и TH-12, остеолитическая форма. Передняя декомпрессия с экстирпацией<br />

опухоли и спондилодез накостной пластиной (а); декомпрессивная ламинэктомия<br />

с субтотальным удалением опухоли и транспедикулярный спондилодез (в)<br />

а б в<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Рисунок 4а, б.<br />

Больная К.,1969 г.р. Диагноз: Метастаз рака молочной железы с поражением тел позвонков на<br />

уровне Th 6-7-8 и прорастанием в плевру, заднее полукольцо и реберно-суставные сочленения.<br />

Осуществлен внеполостной доступ, позволивший из одного разреза обеспечить доступ к<br />

телам и задним элементам позвоночника. Тотальное удаление опухоли единым блоком (а).<br />

Образовавшийся дефект позвоночника замещен кейджем из титана, заполненного костной<br />

стружкой; дополнительно ― транспедикулярный спондилодез (б). Операция сопровождалась<br />

большой кровопотерей. На сороковые сутки больная скончалась от легочных осложнений<br />

а<br />

б<br />

Рисунок 5а, б. в.<br />

Больная Е., 1988 г.р. Диагноз: Лимфома с поражением тела L-2 позвонка<br />

а б в<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />

дрома, возможность самообслуживания, регресс<br />

неврологической симптоматики, не говоря о полном<br />

излечении при доброкачественных процессах,<br />

требует дальнейшего совершенствования хирургических<br />

методов лечения. Вертебропластика может<br />

иметь как самостоятельное, так и вспомогательное<br />

значение. Хирургическое пособие должно завершаться<br />

удалением пораженных позвонков и восстановлением<br />

адекватными конструкциями опороспособную<br />

ось позвоночного столба.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Schiff D. Spinal cord compression // Neuroll Clin. ― 2003. ―<br />

21. ― P. 67-86.<br />

2. Constans J.P., DeDivitiis E., Donzelli R. et al. Spinal metastases<br />

with neurological manifestation: review of 600 cases // J. Neurosurg. ―<br />

1983. ― 59. ― P. 111-118.<br />

3. Валеев Е.К., Валеев И.Е. Способ перкутанной вертебропластики<br />

при травмах и заболеваниях позвоночника // Патент РФ<br />

на изобретение № 2432137; Заявл. 2010118003/14, 04.05.2010;<br />

Опубл. 27.10.2011. Бюл. №30.<br />

4. Бухаров А.В. Малоинвазивные методы в лечении пациентов<br />

с опухолевым поражением костей: автореф. … канд. мед. наук. ―<br />

М., 2009. ― 26 с.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

УДК 616.379-008.64:616.71-007.152<br />

Ф.В. ВАЛЕЕВА 1 , Т.А. КИСЕЛЕВА 1 , Л.Т. БАРЕЕВА 2 , М.С. ИЗМАЙЛОВА 1<br />

1<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

2<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

Сахарный диабет 2 типа как «маска»<br />

синдрома акромегалии<br />

Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-89,<br />

e-mail: val_farida@mail.ru<br />

Киселева Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99,<br />

e-mail: tattiana@mail.ru<br />

Бареева Луиза Талгатовна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru<br />

Измайлова Мария Сергеевна — ординатор кафедры эндокринологии, тел. +7-965-597-53-72, e-mail: mizmaylova123@mail.ru<br />

Схожесть клинического течения сахарного диабета 2 типа и вторичного сахарного диабета при синдроме акромегалии<br />

предопределяют возникновение сложностей у врачей при выборе тактики ведения пациента. В описанном случае<br />

манифестация акромегалии в течение 6 лет проявлялась нарушением углеводного обмена, классифицируемом как сахарный<br />

диабет 2 типа при отсутствии диагностики гипофизарных нарушений. Вследствие установления диагноза соматотропиномы,<br />

пациентке была назначена медикаментозная и хирургическая терапия, которая способствовала снижению<br />

потребности больной в инсулине. Своевременное распознавание симптомов акромегалии, проведение надлежащей диагностики<br />

и назначение соответствующего лечения могут способствовать лучшей компенсации нарушений углеводного<br />

обмена у пациентов с акромегалией.<br />

Ключевые слова: акромегалия, сахарный диабет 2 типа, вторичный сахарный диабет.<br />

F.V. VALEEVA 1 , T.A. KISELEVA 1 , L.T. BAREEVA 2 , M.S. IZMAYLOVA 1<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Diabetes mellitus type 2 as a «mask»<br />

of the acromegaly syndrome<br />

Valeeva F.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-255-55-89, e-mail: val_farida@mail.ru<br />

Kiseleva T.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru<br />

Bareeva L.T. — Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru<br />

Izmaylova M.S. — resident doctor of the Department of Endocrinology, tel. +7-965-597-53-72, e-mail: mizmaylova123@mail.ru<br />

The similarity of clinical course of diabetes mellitus type 2 and secondary diabetes mellitus in acromegaly syndrome predetermine<br />

the occurrence of difficulties for physicians in choosing the tactics of patient treatment. In the described case, the manifestation of<br />

acromegaly for 6 years was manifested as a violation of carbohydrate metabolism, classified as diabetes mellitus type 2 in the absence<br />

of proper diagnostics of pituitary dysfunctions. Because of the diagnosis of somatotropinoma, the patient was prescribed medication and<br />

surgical therapy, which contributed to a reduction in the patient’s need for insulin. Timely recognition of the symptoms of acromegaly,<br />

proper diagnosis and appropriate treatment can help better compensate for carbohydrate metabolism in patients with acromegaly.<br />

Key words: acromegaly, diabetes mellitus type 2, secondary diabetes mellitus.<br />

Известно, что акромегалия является фактором<br />

риска развития симптоматического сахарного диабета<br />

(СД), и его распространенность среди больных<br />

акромегалией значительно выше (51,6%), чем распространенность<br />

сахарного диабета 2 типа (СД2)<br />

среди населения с наличием факторов риска развития<br />

диабета (22,0%) [1]. По данным эпидемиологических<br />

исследований, наличие CД увеличивает<br />

риск летального исхода у больных с гипофизарными<br />

нарушениями в 2,5 раза [2]. Схожесть в патогенезе<br />

вторичного СД и СД2 определяет сложности в<br />

своевременной диагностике синдрома акромегалии<br />

у пациентов с нарушениями углеводного обмена,<br />

вследствие чего заболевание может долгое время<br />

оставаться нераспознанным.<br />

Больная М., 52 года, поступила 22.08.2016 года<br />

в эндокринологическое отделение ГАУЗ <strong>РКБ</strong> МЗ РТ.<br />

При поступлении предъявляла жалобы на: сухость<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />

во рту, жажду, снижение чувствительности в нижних<br />

конечностях, судороги в икроножных мышцах,<br />

головные боли, повышение артериального давления<br />

(АД) до 160/90 мм рт. ст.<br />

Ранее, с 14.07.16 по 5.08.16, пациентка находилась<br />

в отделении гнойной хирургии в связи с гнойно-некротической<br />

раной левой стопы. В ходе госпитализации<br />

проведена серия операций: некрэктомия<br />

раны левой стопы с экзартикуляцией 3 пальца с<br />

резекцией 3, 4, 5 плюсневых костей, удаление лизированных<br />

сухожилий, подошвенного апоневроза,<br />

вскрытие, дренирование затеков левой стопы, аутодермопластика<br />

ран. Уровень гликемии достигал<br />

высоких значений (16,7; 15,9; 10,4; 10,3 ммоль/л),<br />

в связи с чем была назначена консультация эндокринолога.<br />

Из эндокринологического анамнеза известно, что<br />

СД2 был выявлен в 2010 году. Амбулаторно получала<br />

инсулинотерапию в базисно-болюсном режиме,<br />

а также терапию пероральными сахароснижающими<br />

препаратами (ПССП) — метформин 2000 мг/сут.<br />

Уровень гликемии амбулаторно натощак до 8-12,<br />

в течение суток до 15 ммоль/л. В 2006 г. — резекция<br />

левой доли и перешейка щитовидной железы<br />

в связи с узловым зобом. При объективном осмотре<br />

обращали на себя характерные черты внешнего<br />

вида пациентки: массивные скулы, надбровные<br />

дуги, большой размер кистей и стоп, грубая толстая<br />

кожа ладоней. В ходе консультации были скорректированы<br />

дозы инсулинотерапии, рекомендовано<br />

проведение исследований уровней соматотропного<br />

гормона (СТГ), инсулиноподобного фактора роста-1<br />

(ИФР-1) с целью исключения патологии гипофиза.<br />

Результаты амбулаторного гормонального исследования<br />

от 05.08.16: СТГ 22,30 нг/мг (N


46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Изучение механизмов развития нарушений углеводного<br />

обмена при акромегалии в соответствии<br />

с различными видами терапии выявило, что как<br />

после хирургического, так и медикаментозного<br />

лечения соматотропиномы происходит снижение<br />

инсулинорезистентности тканей (Matsuda) [3]. Различия<br />

в механизмах патогенеза СД2 и вторичного<br />

СД требуют развития новых клинических подходов<br />

к нарушениям углеводного обмена, обусловленных<br />

нарушениями функции гипофиза. Своевременные<br />

профилактика и лечение вторичного СД позволят<br />

предотвратить развитие осложнений, ведущих к<br />

ранней инвалидизации и смерти пациентов [4].<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Древаль А.В. и др. Распространенность сахарного диабета<br />

среди больных акромегалией // Проблемы эндокринологии. —<br />

2012. — Т. 3. — С. 9-11.<br />

2. Петрик Г.Г., Павлищук С.А. Влияние хронической гипергликемии<br />

на параметры белкового, липидного обменов и тромбоцитарно-коагуляционного<br />

гемостаза при акромегалии // Ожирение и<br />

метаболизм. — 2011. — Т. 4. — С. 23-27.<br />

3. Древаль А.В., Триголосова И.В., Виноградова А.В. Механизмы<br />

нарушений углеводного обмена при акромегалии в зависимости<br />

от лечения // Проблемы эндокринологии. — 2015. — Т. 61,<br />

№1. — С. 23-30.<br />

4. Триголосова И.В., Круглякова М.В. Сахарный диабет при<br />

нейроэндокринных заболеваниях // Альманах клинической медицины.<br />

— 2014. — Т. 32. — С. 89-96.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />

УДК 616.62-003.7-08:614.88<br />

А.И. ГАЙНЕТДИНОВ<br />

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

Современные методы хирургического лечения<br />

пациентов с мочекаменной болезнью<br />

при неотложных состояниях<br />

Гайнетдинов Адель Ильмирович — аспирант кафедры урологии и нефрологии, тел. +7-937-617-04-67, e-mail: gadel88doc@mail.ru<br />

В статье рассмотрены различные методы малоинвазивного хирургического лечения пациентов мочекаменной болезни<br />

применяемые в условиях Республиканской клинической больницы, их эффективность в неотложном лечении мочекаменной<br />

болезни. Рассмотрены такие методы хирургического лечения, как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ),<br />

контактная уретеролитотрипсия с экстракцией (КУЛТ), а также катетеризация мочеточника стент-катетером и чрезкожная<br />

пункционная нефростомия (ЧПНС). В исследование включены пациенты с камнями почек (46) и камнями мочеточника<br />

различного уровня локализации (верхняя треть (129), средняя треть (74) и нижняя треть мочеточника (115)). Данные<br />

пациенты получали лечение в экстренном порядке в течение первых 24 часов с момента госпитализации. Эффективность<br />

ДУВЛ составила 87,9%, а эффективность КУЛТ составила 92,4%. Таким образом, установлено, что малоинвазивные<br />

методы хирургического лечения пациентов с мочекаменной болезнью являются эффективным способом лечения<br />

пациентов на первом этапе стационарного лечения.<br />

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия,<br />

почечная колика.<br />

A.I. GAYNETDINOV<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,<br />

Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Modern methods of surgical treatment of patients<br />

with urolithiasis in emergencies<br />

Gaynetdinov A.I. — postgraduated student of the Department of Urology and Nephrology, tel. +7-937-617-04-67, e-mail: gadel88doc@mail.ru<br />

The article views various methods of minimal invasive treatment of urolithiasis applied in Republic Clinical Hospital, their<br />

effectiveness in the treatment of emergency conditions in urolithiasis. Such surgery methods were considered as extracorporeal shockwave<br />

lithotripsy (ESWL), contact ureterolithotripsy with extraction (CULE), ureterial stent placement and percutaneous nephrostomy.<br />

The study included patients with renal calculus (46) and ureteral calculus of different level (the upper third (129, the middle third (74)<br />

and the lower third of the ureter (115)). These patients were treated on an emergency basis during the first 24 hours of hospitalization.<br />

The effectiveness of ESWL was 87.9 % and CULE efficiency was 92.4%. Thus, it was found that the minimally invasive methods of<br />

surgical treatment of patients with urolithiasis are an effective way of treatment at the first stage of hospitaization.<br />

Key words: urolithiasis, shock-wave lithotripsy, contact ureterolithotripsy, renal colic.<br />

В урологическом отделении Республиканской<br />

клинической больницы ежегодно более 30% пациентов<br />

проходят лечение с диагнозом мочекаменная<br />

болезнь (МКБ). С 2010 по 2015 гг. с диагнозом мочекаменная<br />

болезнь госпитализировано 3009 пациентов.<br />

Почти 62% из них госпитализируются по<br />

неотложным состояниям, в том числе с приступом<br />

почечной колики.<br />

Мочекаменная болезнь сохраняет свою актуальность<br />

и во всем мире в связи с неуклонным ростом<br />

заболевания, который ежегодно составляет 0,5-<br />

5,3%. Показатель числа зарегистрированных больных<br />

на 100 000 всего населения в РФ в 2012 г. был<br />

равен 550,5. По сравнению с 2002 г. прирост абсолютного<br />

числа пациентов с МКБ составил +25,1%.<br />

Показатель числа таких больных на 100 000 всего<br />

населения в РФ в 2012 г. был равен 143,7. По сравнению<br />

с 2002 г. прирост абсолютного числа пациентов<br />

с впервые в жизни установленным диагнозом<br />

мочекаменной болезни составил +16,7% [1].<br />

У большинства пациентов МКБ диагностируется в<br />

активном и трудоспособном возрасте (30-60 лет).<br />

Главными симптомами мочекаменной болезни<br />

являются боль, дизурия, гематурия и отхождение<br />

песка и мелких конкрементов. Одно из ярчайших<br />

проявлений уролитиаза — почечная колика, которая<br />

вызвана окклюзией мочеточника конкрементом,<br />

в результате чего повышается внутрипочечное<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Таблица 1.<br />

Сторона и размеры конкрементов<br />

Таблица 2.<br />

Сторона и локализация конкрементов<br />

До 5 мм 5-10 мм 10-20 мм Более 20 мм<br />

ДЛТ<br />

КУЛТЭ<br />

Стентирование<br />

ЧПНС<br />

Почка - 8 20 18<br />

в/3 3 83 42 1<br />

с/3 2 62 10 -<br />

н/3 13 89 13 -<br />

давление, нарушается кровоток внутри почки с выраженным<br />

отеком паренхимы почки. Риск возникновения<br />

почечной колики в популяции составляет<br />

1-10% (10-20% для мужчин, 3-5% для женщин).<br />

В раннем периоде после возникновения обструкции<br />

(до 4 часов) за счет предгломерулярной вазодилатации<br />

сосудов почки отмечается увеличение почечного<br />

кровотока. После четырех часов кровоток<br />

снижается, а мочеточниковое давление возрастает<br />

вследствие постгломерулярной вазоконстрикции.<br />

Возросшее давление в мочеточнике активирует ренин-ангиотензиновую<br />

систему и повышает уровень<br />

вазоконстрикторов, что характеризуется снижением<br />

почечного кровотока и давления в мочевых путях<br />

из-за сужения приносящих артериол [2].<br />

На современном этапе у хирурга-уролога в арсенале<br />

большое количество высокотехнологичных<br />

методов избавления пациентов от конкрементов и<br />

облегчения его состояния. Одни из наиболее зарекомендовавших<br />

себя являются дистанционная<br />

ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) и контактная<br />

уретеролитотрипсия (КУЛТ). Продолжаются дискуссии<br />

по поводу преимуществ того или иного метода<br />

хирургического лечения пациентов с мочекаменной<br />

болезнью [3-9].<br />

Материал и методы<br />

Проведен анализ историй болезни 364 пациентов<br />

(200 мужчин (54,9%) и 164 женщины (45,1%)) с<br />

мочекаменной болезнью, поступивших по неотложным<br />

показаниям в урологическое отделение <strong>РКБ</strong> МЗ<br />

РТ с 2014 по 2016 гг. Возраст пациентов составил<br />

от 20 до 78 лет (средний возраст 48,51±14,27 лет).<br />

Левосторонняя локализация конкрементов отмечалась<br />

у 198 пациентов, что составило 54,4%, а<br />

правосторонняя локализация — у 166 пациентов<br />

(46,6%).<br />

Пациенты проходили обследование, включающее<br />

лабораторную и ультразвуковую диагностику,<br />

обзорную и внутривенные экскреторную урографию,<br />

ренографию и компьютерную томографию.<br />

По локализации конкременты распределялись<br />

следующим образом: в почке — 46 (12,6%), в верхней<br />

трети мочеточника — 129 (35,5%), в средней<br />

трети мочеточника — 74 (20,3%), в нижней трети<br />

мочеточника — 115 (31,6%). Средний размер конкрементов<br />

— 9,76±4,77 мм (от 4 до 26 мм). Распределение<br />

конкрементов в зависимости от размеров,<br />

уровня и стороны локализации представлены в таблице<br />

1.<br />

Хирургическое лечение включало в себя контактную<br />

уретеролитотрипсию с экстракцией конкремента<br />

(КУЛТЭ), дистанционную литотрипсию,<br />

Почка 21 - 39 15<br />

в/3 103 6 37 13<br />

с/3 23 45 20 3<br />

н/3 18 95 12 2<br />

Всего 165 146 98 33<br />

а также стентирование мочеточника и наложение<br />

чрезкожной пункционной нефростомы. Дистанционная<br />

литотрипсия проводилась на аппарате<br />

Dornier Compact Sigma (Германия). Контактная<br />

литотрипсия выполнялась с помощью электроимпульсного<br />

литотриптера Уролит (ООО «МедЛайн»,<br />

Россия). При контактной литотрипсии использовались<br />

ригидные уретероскопы Karl Storz (Германия).<br />

Мочеточниковые стенты и нефростомы фирм «МИТ»<br />

(Россия) и Rusch (Ирландия).<br />

Результаты<br />

Полное разрушение и удаление конкрементов<br />

при ДУВЛ отмечалось в 87,9% случаях, аналогичный<br />

показатель при КУЛТ — 92,4%. Среднее время,<br />

затраченное на операцию КУЛТ — 24,62±14,93 мин.<br />

Среднее количество сеансов ДУВЛ у одного пациента<br />

составило 1,58±0,63. Время, затраченное в<br />

среднем на один сеанс, составило 29,9±1,9 мин.<br />

В 30,3% случаев во избежание формирования так<br />

называемой «каменной дорожки» и снятия приступа<br />

почечной колики пациентам проводилась катетеризация<br />

мочеточника стент-катетером. Также<br />

стентированием мочеточника завершилась у 68,5%<br />

пациентов операция КУЛТ. Ряд пациентов был отправлен<br />

на литолитическую терапию амбулаторно<br />

(31 пациент — 8,5%). Им были установлены стент<br />

катетеры. У 23 пациентов (6,3%) отмечалось спонтанное<br />

отхождение конкремента при консервативной<br />

терапии спазмалитиками и обезболивающими).<br />

В 17 случаях (4,7%) ЧПНС была наложена при<br />

воспалительных изменениях в мочевых путях вызванных<br />

обструкцией конкрементом. Эти пациенты<br />

были выписаны с нефростомой с последующей госпитализацией<br />

в плановом порядке. Послеоперационная<br />

летальность при применении исследуемых<br />

методов выявлена не была. Однако ряд осложнений<br />

Таблица 3.<br />

Частота послеоперационных осложнений<br />

при различных вмешательствах<br />

Острый<br />

пиелонефрит<br />

Интраоперационное<br />

кровотечение<br />

Перфорация<br />

мочеточника<br />

Абс. % Абс. % Абс. %<br />

ДУВЛ 5 3% - - - -<br />

КУЛТ 10 6,8% 5 3,4% 2 1,3%<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />

в раннем послеоперационном периоде встречались.<br />

По частоте встречаемых в исследовании послеоперационных<br />

осложнений при ДУВЛ и КУЛТ данные<br />

представлены в таблице 3.<br />

В случаях перфорации мочеточника при КУЛТ<br />

были установлен стент-катетер сроком на 4-6 недель.<br />

В других случаях была эффективна консервативная<br />

терапия. Стоит также отметить, что эффективность<br />

того или иного метода напрямую зависит<br />

от размера конкремента и уровня его локализации.<br />

Так, наивысшую эффективность ДУВЛ показала при<br />

локализации в почке (90,9%) и верхней трети мочеточника<br />

(87,4%). А КУЛТ наиболее эффективна в<br />

нижних отделах мочеточника (94,3%). Наибольшая<br />

эффективность ДУВЛ и КУЛТ достигается при размерах<br />

камней от 5 до 10 мм (85,7% и 91,6% соответственно).<br />

Также сочетание этих двух методов в<br />

96,5% случаев позволяло избежать открытую операцию.<br />

Заключение<br />

Таким образом, наш опыт применения ДУВЛ и<br />

КУЛТ показал высокую эффективность этих методов<br />

в лечении пациентов с мочекаменной болезнью в<br />

самые ранние часы после поступления в стационар.<br />

При локализации в почке и верхней трети предпочтительнее<br />

применение ДУВЛ (эффективность<br />

88,7% против 66,7% у КУЛТ). А при дистальном<br />

расположении конкремента эффективность КУЛТ<br />

по сравнению с ДУВЛ выше (91,4% против 65,8%).<br />

ДУВЛ можно считать более безопасным видом лечения<br />

(доля осложнений — 3%) по сравнению с КУЛТ<br />

(11,4%). Однако нужно с умом пользоваться данными<br />

методами лечения, выбирая наиболее подходящий<br />

метод при различных уровнях локализации<br />

конкремента и его размерах.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности<br />

в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.)<br />

по данным официальной статистики / О.И. Аполихин, А.В. Сивков,<br />

Н.Г. Москалева и соавт. // Экспериментальная и клиническая урология.<br />

— 2014. — №2. — C. 4-12.<br />

2. Ольшанская Е.В. Допплерографическая и радиотермометрическая<br />

оценка почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью:<br />

автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.В. Ольшанская; Рос.<br />

ун-т дружбы народов. — М., 2007. — 23 с.<br />

3. Бутин П.С. Применение дистанционной и контактной литотрипсии<br />

в лечении камней мочеточника: дис. … канд. мед.<br />

наук. — М., 2005. — 169 с.<br />

4. Волков И.Н., Бутин П.С., Дзеранов Н.К. Камни нижней трети<br />

мочеточника. ДЛТ или контактная уретеролитотрипсия? // Материалы<br />

Пленума правления Российского общества урологов (Сочи,<br />

28-30.04.2003). — М., 2003. — С. 91-92.<br />

5. Дзеранов Н.К., Волков И.Н. Тактика лечения при оклюзирующих<br />

камнях верхней трети мочеточника // Материалы Пленума<br />

Российского общества урологов (Сочи, 28-30.04. 2003). — 2003. —<br />

С. 127-128.<br />

6. Манукян М.В. Дистанционная литотрипсия и уретерореноскопическая<br />

контактная литотрипсия при лечении больных мочекаменной<br />

болезнью с камнями мочеточников: дис. … докт. мед.<br />

наук. — Ереван, 2010. — С. 47.<br />

7. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы<br />

диагностики и выбора метода лечения: дис. … докт. мед. наук. —<br />

М., 2004. — C. 339.<br />

8. Vicentini, Fabio C. In the era of flexible ureteroscopy is there still<br />

a place for Shock-wave lithotripsy?: Opinion: NO // Int. braz j urol.<br />

[online]. — 2015. — Vol. 41, №2 [cited 2016-05-11]. — P. 203-206.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

УДК 616-001.21-06:616.61-008.64-036.11<br />

Н.Р. ГАТИЯТУЛЛИН 1,2 , Р.Г. НОВИКОВ 1 , Л.И. ФАХРУТДИНОВА 1 , Р. ДАВХАЛЕ 1 , И.Ф. БИКМИЕВ 1<br />

1<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

2<br />

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

Случай острого почечного повреждения<br />

у больного с тяжелой электротравмой<br />

Гатиятуллин Наиль Рафисович — заведующий отделением гемодиализа, ассистент кафедры урологии и нефрологии,<br />

тел. (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru<br />

Новиков Радик Гансович — заведующий ожоговым отделением, тел. (843) 231-21-56, e-mail: novradgans@mail.ru<br />

Фахрутдинова Лейсан Ильдаровна — врач-нефролог отделения гемодиализа, тел. (843) 231-21-38, e-mail: boss654321@mail.ru<br />

Давхале Равикант — врач-нефролог отделения гемодиализа, тел. (843) 231-21-38, e-mail: ravikant@mail.ru<br />

Бикмиев Ильдус Фарукович — врач-хирург ожогового отделения, тел. (843) 231-21-38, e-mail: bikmiev.ildus@mail.ru<br />

В статье представлено клиническое наблюдение — случай острого почечного повреждения у больного в результате<br />

тяжелой травмы электротоком на производстве. Дана клиническая характеристика и функциональные нарушения при<br />

этом состоянии, а также тактика лечения.<br />

Ключевые слова: травма электрическим током, острое почечное повреждение, острый гемодиализ.<br />

N.R. GATIYATULLIN 1,2 , R.G. NOVIKOV 1 , L.I. FAKHRUTDINOVA 1 , R. DAVHALE 1 , I.F. BIKMIEV 1<br />

1<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

2<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

A case of acute renal damage in a patient with severe<br />

electric current injury<br />

Gatiyatullin N.R. — Head of the Department of Hemodialysis, postgraduate student of the Department of Urology and Nephrology,<br />

tel. (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru<br />

Novikov R.G. — Head of the Burn Department, tel. (843) 231-21-56, e-mail: novradgans@mail.ru<br />

Fakhrutdinova L.I. — nephrologist the Department of Hemodialysis, tel. (843) 231-21-38, e-mail: boss654321@mail.ru<br />

Davhale R. — nephrologist the Department of Hemodialysis, tel. (843) 231-21-38, e-mail: ravikant@mail.ru<br />

Bikmiev I.F. — surgeon of the Burn Department, tel. (843) 231-21-38, e-mail: bikmiev.ildus@mail.ru<br />

The article presents clinical observation of a case of acute renal damage in a patient with severe electric current injury in the<br />

workplace. The clinical characteristics and functional disorders accompanying the state of the patient are presented. The tactics of the<br />

treatment is described.<br />

Key words: electric current injury, acute kidney injury, acute hemodialysis.<br />

Острая почечная недостаточность (далее — ОПН)<br />

при ожоговой болезни развивается в среднем в<br />

15% случаев и отличается многообразием патогенетических<br />

механизмов и высокой смертностью.<br />

Причинами ранней (неосложненной) ОПН являются<br />

циркуляторные и водно-электролитные нарушения,<br />

ожоговый и термический шок, тяжесть коррелирует<br />

со степенью ожогов и с площадью поражения кожного<br />

покрова. Если начальная стадия ожогового<br />

шока протекает с преренальной ОПН, то тяжелый<br />

ожоговый шок осложняется ишемическим острым<br />

канальцевым некрозом, миоглобинурийным нефрозом.<br />

Отсроченная (осложненная) ОПН развивается на<br />

2-3 неделе ожоговой болезни. Чаще всего вызвана<br />

присоединившимся острым сепсисом. К развитию<br />

сепсиса предрасполагают персистирующая раневая<br />

инфекция, иммунодефицит, связанный с ожоговой<br />

кахексией и гипопротеинемией, комбинированное<br />

повреждение легких. У ожоговых больных ОПН септической<br />

этиологии часто протекает с бактеримическим<br />

шоком и полиорганной недостаточностью,<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />

характеризуется гиперпродукцией провоспалительных<br />

цитокинов и крайне неблагоприятным прогнозом[1].<br />

При ожоговой болезни почечный корковый кровоток,<br />

умеренно сниженный при поражении 15%<br />

поверхности тела, резко падает при поражении<br />

30% кожи, когда острая гиповолемия усугубляется<br />

потерей воды и натрия ожоговой поверхностью.<br />

При этом в пораженных тканях уже в первые сутки<br />

секвестируется плазма в объеме, составляющем<br />

более половины объема циркулирующей крови<br />

(далее — ОЦК), и за счет испарения с поверхности<br />

ожога потеря воды достигает 50-100 мл/кг/сут.<br />

Быстрое сокращение ОЦК с острой гиповолемией<br />

и переходом натрия в отечную жидкость приводит<br />

к внеклеточной (гипертонической) дегитратации,<br />

гемоконцентрации, активации симпатической<br />

нервной системы. Критическая гипонатриемия (до<br />

110 ммоль/л за 48 часов) является причиной фатального<br />

отека мозга. Ожоговый шок с тяжелым<br />

нарушением циркуляции и сердечного выброса,<br />

декомпенсированным метаболическим ацидозом,<br />

стрессовой гипергликемией часто сочетается с тепловым<br />

шоком с прямым термическим поражением<br />

тканей, выделяющих нефротоксичные продукты гемолиза<br />

и рабдомиолиза [2].<br />

Острое почечное повреждение (далее — ОПП) —<br />

понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно<br />

недавно и повсеместно заменившее ранее<br />

широко известный термин — острая почечная недостаточность.<br />

Необходимость замены обусловлена<br />

рядом обстоятельств, такие как необходимость унифицировать<br />

критерии диагностики и стратификации<br />

тяжести острого поражения/дисфункции почек.<br />

ОПП — широко распространенное и чрезвычайно<br />

опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование<br />

медицинских технологий, зачастую<br />

несвоевременно диагностируется и является причиной<br />

неблагоприятных исходов, в том числе летальных.<br />

Разнообразие причин возникновения ОПП<br />

может привести как к минимальным изменениям<br />

почечной функции, так и полной утратой, с развитием<br />

хронической болезни почек (ХБП). При своевременной<br />

диагностике и лечения, возможно полное<br />

или частичное восстановление почечной функции<br />

с сохранением трудоспособности. Распространенность<br />

ОПП так же достаточно высока. Если принять<br />

во внимание только случаи, потребовавшие проведения<br />

гемодиализа, то по имеющимся оценкам,<br />

она составляет от 183 до 295 пациентов на миллион<br />

населения в год. Исходы ОПП остаются неудовлетворительными.<br />

Несмотря на успехи в развитии<br />

медицинских технологий, летальность при данном<br />

состоянии высока, в существенной мере она зависит<br />

от этиологии ОПП. В случае популяции пациентов<br />

при получении ожогов, смертность оставляет<br />

7,6-34,4% (классификация по системе RIFLE) [3].<br />

Представляем клинический случай лечения больного<br />

методом гемодиализа с острым почечным повреждением<br />

на фоне полученной тяжелой травмой<br />

электрического тока. Больной А., 48 лет доставлен<br />

на вторые сутки бригадой скорой медицинской помощи<br />

в <strong>РКБ</strong> МЗ РТ из реанимационного отделения<br />

одной из местной центральной районной больницы<br />

(ЦРБ), в которую попал после получения травмы<br />

электрическом током при контакте с высоковольтными<br />

проводами. В ЦРБ больному проводилась<br />

инфузионная терапия (раствор Рингера, ацесоль,<br />

физиологический раствор с тренталом) в объеме<br />

5 литров, при этом диурез составлял 1200 мл. В общем<br />

анализе крови наблюдалась сгущение крови:<br />

гемоглобин 165 г/л, тромбоциты 220х10 12 /л, эритроциты<br />

5,04х10 12 /л. Проведен 3-х часовой сеанс<br />

острого гемодиализа, ввиду гиперазотемии и гиперкалиемии<br />

через 2-х просветный диализный катетер,<br />

имплантированный в правую подключичную<br />

вену (после гемодиализа: креатинин 166 мкмоль/л,<br />

мочевина 7,2 ммоль/л, калий 4,1 ммоль/л).<br />

У больного был контактный ожог лобно-теменной<br />

области головы слева, верхних конечностей, подмышечных<br />

областей II-III ст., S=23%. Ожоговая<br />

болезнь. Ожоговый шок 2. Острая почечная недостаточность.<br />

При этом отек верхних дыхательных<br />

путей был исключен.<br />

В отделении реанимации и интенсивной терапии<br />

№1 (далее ОРИТ №1) ГАУЗ «<strong>РКБ</strong> МЗ РТ» продолжена<br />

инфузионная терапия в объеме 2420 мл, мочевой<br />

пузырь катетеризирован, диурез 400 мл. В день поступления<br />

под наркозом выполнена операция — некрэктомия,<br />

в послеоперационном периоде на фоне<br />

инфузионной терапии 1200 мл, мочи по катетеру<br />

не было. Учитывая, тяжесть травмы, единогласно<br />

было принято решение о некрэктомии, ампутации<br />

верхних конечностей на уровне верхней трети обоих<br />

плеч под наркозом. На второй день пребывания<br />

в ОРИТ №1 проведена операция под наркозом —<br />

некрэктомия, атипичная ампутация правой верхней<br />

конечности на уровне верхней трети плеча,<br />

дренирование. Пластика раны местными тканями.<br />

Некрэктомия, атипичная ампутация левой верхней<br />

конечности на уровне верхней трети плеча, дренирование.<br />

Пластика раны местными тканями. Проводились<br />

перевязки с растворами антисептиков.<br />

В раннем послеоперационном периоде наблюдалась<br />

анемия — гемоглобин 69 г/л, гематокрит<br />

21,7%, эритроциты 2,03х10 12 /л, в связи, с чем неоднократно<br />

проводилась заместительная терапия<br />

эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами<br />

и тромбоцитами. В биохимическом анализе крови<br />

наблюдалась следующая картина — мочевина<br />

16,7-19,1 ммоль/л, креатинин 304-800 мкмоль/л,<br />

калий 4,5-5,1 ммоль/л, натрий 145-156 ммоль/л.<br />

В виду анурии, гиперазотемии в течение 2-х дней<br />

проводился острый гемодиализ с ультрафильтрацией<br />

(далее — УФ) 2000-3000 мл через 2-х просветный<br />

катетер в подключичной вене справа на<br />

аппарате искусственная почка (далее — АИП) марки<br />

«Fresenius 4008H», диализатор с синтетической<br />

мембраной и площадью мембраны 1,5 м 2 , скорость<br />

кровотока 180-190 мл/мин, стабилизация крови гепарином<br />

5000 ЕД внутривенно, болюсно.<br />

Срок лечения в ОРИТ №1 составил 10 суток, в<br />

течение которых проведены 4 процедуры острого<br />

бикарбонатного гемодиализа с ультрафильтрацией,<br />

при этом сохранялась гиперазотемия (креатинин<br />

в пределах 400-800 мкмоль/л, мочевина<br />

19-25 ммоль/л), олигурия 300-400 мл.<br />

После стабилизации состояния, больной переведен<br />

в отделение ожоговой хирургии. Процедуры<br />

острого бикарбонатного гемодиализа продолжены<br />

в отделении гемодиализа на АИП марки<br />

«Fresenius 4008H». Ежедневно контролировались<br />

биохимические анализы крови больного: мочевина,<br />

креатинин, калий и натрий. В виду быстрого прироста<br />

показателей азотемии (азотемия в пределах<br />

600-900 мкмоль/л по креатинину, 15-30 ммоль/л<br />

по мочевине) выбрана тактика ежедневного (в<br />

течение 5 дней) гемодиализа с ультрафильтрацией<br />

на высокопоточной мембране из синтетического<br />

материала с площадью поверхности 1,8 м 2 , а в<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

последующем больной переведен на 3-х разовый<br />

гемодиализ в неделю, время лечения составляло<br />

4 часа, УФ от 2000 до 3000 мл. Диализирующий<br />

раствор был представлен: натрий 138 ммоль/л,<br />

калий 3 ммоль/л, кальций 1,50 ммоль/л, глюкоза<br />

1 г/л, магний 0,50 ммоль/л, температура диализата<br />

36,50, скорость потока диализата 500 мл/мин.<br />

Скорость кровотока через диализный катетер в<br />

подключичной вене составляла 200-250 мл/мин, в<br />

качестве антикоагулянта использовался гепарин<br />

5000 ЕД внутривенно болюсно. Диализный катетер<br />

в правой подключичной вене решено было не<br />

менять на «яремный», так как функционирование<br />

сохранялось удовлетворительным и отсутствовали<br />

признаки катетер-ассоциированной инфекции.<br />

На 6 день лечения в отделении гемодиализа у<br />

больного диурез увеличился до 600 мл, на 14 день<br />

до 1000 мл, на 20 день свыше 2000 мл. Суммарно<br />

проведено 20 процедур гемодиализа, из них 5 процедур<br />

с применением низкопоточной мембраны,<br />

15 с высокопоточной мембраной. На 26 день лечения<br />

мочевина 9,6 ммоль/л, креатинин 167 мкмоль/л.<br />

После чего было решено гемодиализ прекратить и<br />

диализный катетер был удален. ОПП разрешилась,<br />

больной был выписан с обязательным наблюдением<br />

врача-нефролога по месту жительства, динамическим<br />

контролем показателей азотемии, ультразвуковым<br />

исследованием почек не менее чем в 2 раза<br />

в год.<br />

Выводы<br />

Развитие ОПП прямо пропорционально площади<br />

ожоговой поверхности, чем больше площадь пораженной<br />

поверхности, тем раньше развивается<br />

преренальная ОПП, требующая незамедлительного<br />

начала заместительной почечной терапии (далее —<br />

ЗПТ) методом гемодиализа, либо продленными методиками<br />

очищения крови, однако интермитирующий<br />

гемодиализ предпочтителен по экономическим<br />

причинам. Выбор методики ЗПТ зависит от оснащенности<br />

лечебного учреждения.<br />

Большая площадь ожоговой раны может удлинить<br />

время оказания ЗПТ больному, поэтому необходим<br />

динамический, а порой и ежедневный контроль<br />

прироста показателей азотемии, электролитов,<br />

диуреза и интермитирующий характер диализных<br />

процедур. Лечение больных с тяжелыми ожоговыми<br />

ранами должно оказываться в многопрофильном<br />

лечебном учреждении, имеющим в своем составе,<br />

как ожоговое отделение, так и обязательно отделение<br />

гемодиализа, либо возможность проведения<br />

острого гемодиализа или продленных методик в<br />

ОРИТ, с привлечением врачей различных специальностей.<br />

Выживаемость и благоприятный исход<br />

данной группы пострадавших во многом зависит от<br />

своевременной диагностики и сроков начала лечения<br />

ОПП.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Ермоленко В.М., Николаев А.Ю. Острая почечная недостаточность:<br />

руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — C. 187-189.<br />

2. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности:<br />

Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб., и доп. —<br />

М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»,<br />

2011. — С. 592.<br />

3. Шилов Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Нефрология.<br />

Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. —<br />

С. 561, 567, 816.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />

УДК 616-001.17-06:617.584/586-089.844<br />

Л.Я. ГИЗАТУЛИНА 1 , А.А. БОГОВ 1,2 , Р.И. МУЛЛИН 1 , Я.Х. ИБРАГИМОВ 1,2<br />

1<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138г<br />

2<br />

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

Применение васкуляризированной кожной<br />

пластики задним фасциально-жировым лоскутом<br />

голени на ретроградном кровотоке для замещения<br />

дефекта мягких тканей нижней трети голени и<br />

стопы<br />

Гизатулина Лейсан Якубовна — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела,<br />

тел. +7-917-257-78-78, е-mail: leisangizat@gmail.ru<br />

Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, главный<br />

научный сотрудник научно-исследовательского отдела, заведующий отделением травматология №2, тел. +7-987-290-99-55,<br />

е-mail: Bogov_a@mail.ru<br />

Муллин Руслан Ильдусович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела,<br />

врач травматолог-ортопед отделения травматология №2, тел. +7-903-306-39-44, е-mail: rusdan@mail.ru<br />

Ибрагимов Якуб Хамзинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, врач травматолог-ортопед,<br />

тел. +7-917-289-11-38, е-mail: zuleila@rambler.ru<br />

В статье представлены данные о частоте ожогов, причинах инвалидизации от последствий ожога, локализации послеожоговых<br />

деформаций. Описан клинический пример больного с дефектами мягких тканей нижней трети голени и неопорной<br />

поверхности стопы. Изложен способ оперативного лечения васкуляризированным задним фасциально-жировым<br />

лоскутом голени на ретроградном кровотоке с обсуждением достоинств и ограничений использования данного метода.<br />

Эффективность использованного способа при лечении дефектов мягких тканей нижней трети голени и неопорной поверхности<br />

стопы связана с постоянством питающих сосудов в лоскуте, возможностью забора лоскута достаточно большого<br />

размера, включением в питающую ножку сурального нерва, с интра- и параневральными сосудами, обеспечивающими<br />

дополнительное кровоснабжение лоскута, и малую подкожную вену, обеспечивающую достаточный венозный отток из<br />

лоскута, что значительно снижает количество некрозов.<br />

Ключевые слова: задний фасциально-жировой лоскут голени, дефекты мягких тканей голени и стопы, васкуляризирванная<br />

кожная пластика.<br />

L.Ya. GIZATULINA 1 , A.A. BOGOV 1,2 , R.I. MULLIN 1 , Ya.Kh. IBRAGIMOV 1,2<br />

1<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

2<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

The usage of vascularized skin plastics by reverse<br />

adipofascial flap of the lower leg in counterpulsation<br />

for defects of soft tissues of the lower third<br />

of shin and foot<br />

Gizatulina L.Ya. — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Research Department, tel. +7-917-257-78-78, е-mail: leisangizat@gmail.ru<br />

Bogov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Chief Researcher of the Research<br />

Department, Head of Traumatology Department №2, tel. +7-987-290-99-55, е-mail: Bogov_a@mail.ru<br />

Mullin R.I. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department №2,<br />

tel. +7-903-306-39-44, е-mail: rusdan@mail.ru<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Ibragimov Ya.Kh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, traumatologist-orthopedist,<br />

tel. +7-917-289-11-38, е-mail: zuleila@rambler.ru<br />

The article presents statistics of burn injuries, disability reasons caused by burn consequences, localizations of post burn deformities.<br />

A clinical case is described of a patient with defects of soft tissues of the lower third of shin and non-supporting surface of foot.<br />

The method of surgical treatment is described using the vascularized skin plastics by reverse adipofascial flaps of the lower leg in<br />

counterpulsation, with outlining the advantages and limits of using such a method. The effectiveness of this method for the treatment<br />

of defects of soft tissues of the lower third of shin and non-supporting surface of foot is connected with the constancy of the supply<br />

vessels in the flap; possibility of using a large flap; inclusion of the sural nerve in the pedicle with the intraneural and perineural vessels,<br />

supplying the flap with additional blood circulation, and the small saphenous vein providing the sufficient venous drainage from the flap,<br />

which significantly reduces the number of necroses.<br />

Key words: reverse adipofascial flaps of the lower leg, defects of soft tissues of shin and foot, vascularized skin plastic.<br />

Ожоги представляют глобальную проблему в области<br />

здравоохранения. По оценкам ВОЗ, в мире<br />

ежегодно происходит 265 000 случаев смерти от<br />

ожогов. Ожоги занимают 3 место среди прочих травм<br />

[1]. Ожоговая болезнь является одной из причин<br />

длительной госпитализации и частой инвалидности<br />

пациентов [1, 2]. По данным Всесоюзного ожогового<br />

центра, сразу после выписки из стационара<br />

инвалидами было признано 6,9% по отношению ко<br />

всем лечившимся. В 68,6% случаев причинами инвалидности<br />

явились незаживающие раны и язвы,<br />

послеожоговые рубцовые деформации и контрактуры.<br />

Среди инвалидов 82% составляли лица наиболее<br />

трудоспособного возраста (от 20 до 49 лет) [2].<br />

Послеожоговые деформации стопы и голеностопного<br />

сустава составляют от 2 до 5% по отношению ко<br />

всем послеожоговым деформациям других локализаций<br />

[3]. По данным некоторых авторов, частота<br />

повреждений достигает 40,4% [4], чаще поражается<br />

тыл стопы и область лодыжек, на подошве ожоги<br />

носят обычно контактный характер [1].<br />

Лечение пострадавших с дефектами мягких тканей<br />

нижних конечностей является важной задачей<br />

реконструктивно-пластической хирургии. Данная<br />

проблема особенно актуальна при расположении<br />

повреждений на голени и стопе [5, 6, 7].<br />

Анатомические особенности строения голени и<br />

стопы, а именно — близость расположения кости к<br />

кожным покровам голени, малая подвижность покровных<br />

тканей не позволяют ушить рану при обширных<br />

дефектах мягких тканей. Возможен риск<br />

развития осложнений — остеонекроза и остеомиелита,<br />

так как костные фрагменты и сухожилия<br />

остаются непокрытыми. В настоящее время успешно<br />

применяются различные виды лоскутов и трансплантаты<br />

для укрытия дефектов мягких тканей<br />

[6, 7].<br />

В качестве иллюстрации приводим клинический<br />

случай.<br />

Пациентка Г., 36 лет, 23 мая 2008 г. получила<br />

ожог нижней трети левой голени и обеих стоп.<br />

В больнице по месту жительства лечилась консервативно.<br />

На нижней трети левой голени и неопорной<br />

поверхности левой стопы образовался дефект<br />

покровных тканей. Поступила в отделение травматологии<br />

№2 Республиканской клинической больницы<br />

г. Казани 12.08.08. с диагнозом: «Последствия<br />

термической травмы. Длительно незаживающие<br />

раны нижней трети левой голени и пяточной области<br />

левой стопы» (рис. 1). 21.08.08. произведена<br />

кожная пластика дефекта мягких тканей нижней<br />

трети голени и стопы васкуляризированным задним<br />

фасциально-жировым лоскутом (рис. 2).<br />

В дооперационном периоде больной проведено<br />

допплерографическое исследование сосудов и их<br />

перфорантов. Произведено иссечение нежизнеспособных<br />

и рубцовых тканей нижней конечности. При<br />

ревизии дном раны являлись ахиллово сухожилие<br />

и пяточная кость. Разрез начат по задней поверхности<br />

верхней трети голени, рассечением кожи,<br />

подкожно-жировой клетчатки и фасции до мышц<br />

голени. Проксимальный конец суральной артерии,<br />

малой подкожной вены перевязан и пересечен, а<br />

также пересечен суральнай нерв. Фигурным разрезом<br />

кожи и подкожно-жировой клетчатки обнажена<br />

фасция задней поверхности голени. Тупо отслоена<br />

кожа от подлежащей фасции. Последняя выделена<br />

на ретроградном кровотоке в дистальной части не<br />

далее 7 см от уровня наружной лодыжки. Лоскут<br />

перемещен к дефекту покровных тканей и укрыт<br />

расщепленным кожным трансплантатом. Дефект<br />

донорской раны ушит. Заживление первичное.<br />

Больная осмотрена через 4 года (рис. 3). Лоскут<br />

физиологической окраски, безболезненный, движения<br />

в голеностопном суставе в полном объеме.<br />

При дефектах мягких тканей нижней трети голени<br />

и неопорной поверхности стопы методом выбора<br />

является васкуляризированная пластика задним<br />

фасциально-жировым лоскутом голени на<br />

ретроградном кровотоке. Ось лоскута проецируется<br />

по линии, проходящей от середины верхней тре-<br />

Рисунок 1.<br />

Пациентка Г. Дефект мягких тканей нижней<br />

трети левой голени и стопы<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />

Рисунок 2.<br />

Пациентка Г. Операция: Васку ляризированная<br />

кожная пластики дефекта мягких<br />

тканей нижней трети голени и стопы зад ним<br />

фасциально-жировым лоскутом на ретроградном<br />

кровотоке<br />

Рисунок 3.<br />

Пациентка Г. Отдаленный результат после<br />

вас куляризированной кожной пластики<br />

зад ним фасциально-жировым лоскутом<br />

на ретро градном кровотоке через 4 года<br />

ти голени к середине нижней трети ее. Мобильная<br />

питающая ножка лоскута голени на ретроградном<br />

кровотоке шириной 4-5 см, через которую осуществляется<br />

кровоснабжение восходящими ветвями артериальной<br />

сети области наружной и медиальной<br />

лодыжек, позволяет осуществлять пластику дефектов<br />

нижней трети голени неопорной поверхности<br />

стопы. Достоинством данного лоскута является постоянство<br />

питающих сосудов, возможность забора<br />

лоскута достаточно большого размера. В питающую<br />

ножку мы обязательно включаем суральный нерв и<br />

малую подкожную вену. Нерв — для дополнительного<br />

кровоснабжения лоскута, так как содержит<br />

пара- и интраневральные сосуды. Включение в лоскут<br />

малой подкожной вены, идущей вдоль его оси,<br />

значительно снижает количество некрозов за счет<br />

обеспечения оттока венозной крови из лоскута.<br />

Взятие фасциально-жирового лоскута без кожного<br />

покрова позволяет ушить донорскую рану первично.<br />

Однако длинный рубец на голени в донорской<br />

области ограничивает его применение у женщин.<br />

Применение васкуляризированной пластики задним<br />

фасциально-жировым лоскутом голени на<br />

ретроградном кровотоке является надежным решением<br />

для лечения больных с дефектами мягких тканей<br />

нижней трети голени и неопорной поверхности<br />

стопы.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. ВОЗ. Ожоги. Информативный бюллетень. Сентябрь 2016.<br />

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/ru. (обращение<br />

11.04.2017).<br />

2. Юденич В.В. Руководство по реабилитации обожженных /<br />

В.В. Юденич, В.М. Гришкевич. — М.: Медицина, 1986. — 365 с.<br />

3. Повстяной Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов /<br />

Н.Е. Повстяной. — М.: Медицина, 1973. — 216 с.<br />

4. Миразимов Б.М. Восстановительная хирургия ожоговых деформаций<br />

конечностей / Б.М. Миразимов, Н.М. Шаматов. — Ташкент:<br />

Медицина, 1972. — 152 с.<br />

5. Байгамагамбетов Ш.А. Пластическое замещение дефектов<br />

мягких тканей нижней конечности кожно-жировым лоскутом с<br />

осевым кровоснабжением / Ш.А. Баймагамбетов, К.М. Кошенов //<br />

Травматология жэне ортопедия. Материалы Международной юбилейной<br />

науч.-практ. конф. — Астана, 2011. — №2. — С. 316-319.<br />

6. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство<br />

для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П. Пшениснова. — Ярославль, Рыбинск:<br />

Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010. — 1419 с.<br />

7. Богов А.А. Применение васкуляризированной кожной пластики<br />

медиальным лоскутом стопы для замещения дефекта мягких<br />

тканей стопы / А.А. Богов. Л.Я. Ибрагимова Р.И Муллин // Практическая<br />

медицина. — 2012. — Т. 1, №8. — С. 86-87.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

УДК 612.753:611.82<br />

Н.М. ГРУБЕР, Е.К. ВАЛЕЕВ, А.А. ШУЛЬМАН<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

Влияние уровня повреждения спинного мозга<br />

на состояние костной регенерации<br />

Грубер Наталья Матвеевна — кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник, тел. (843) 237-31-84,<br />

e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />

Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, тел. (843) 237-31-84,<br />

e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />

Шульман Анна Алексеевна — старший научный сотрудник, тел. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />

Обследованы 65 пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга. Выявлено, что возникающие метаболические<br />

расстройства, выражающиеся дефицитом белковых, энергетических и минеральных ресурсов, связаны с тяжестью и<br />

уровнем повреждения спинного мозга, обусловлены развивающимися дегенеративными изменениями в нейромоторном аппарате,<br />

приводят к искаженной регуляции жизненно важных функций, инициируя замедление костной регенерации.<br />

Ключевые слова: позвоночно-спинальная травма, нарушения метаболизма, костная регенерация.<br />

N.M. GRUBER, E.K.VALEEV, A.A. SHULMAN<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Influence of spinal brain damage on the condition<br />

of bone regeneration<br />

Gruber N.M. — Cand. Biol. Sc., Leading Researcher, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />

Valeev E.K. — D. Med. Sc., Chief Researcher, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />

Shulman A.A. — Senior Researcher, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />

65 patients with spine and spinal cord trauma were observed. It was revealed that the emerging metabolic disorders, expressed by<br />

deficiency of protein, energy and mineral resources, are associated with the severity and level of damage to the spinal cord, caused<br />

by developing degenerative changes in the neuromotor apparatus, lead to distorted regulation of vital functions by initiating decreased<br />

bone regeneration.<br />

Key words: vertebral spinal injury, metabolic disorders, bone regeneration.<br />

Повреждения позвоночника и спинного мозга до<br />

настоящего времени являются огромной социальной<br />

проблемой из-за значительной распространенности<br />

и тяжести медико-экономических последствий.<br />

Среди травм позвоночника наиболее часты<br />

повреждения нижне-грудного и поясничного отделов<br />

(45,2–67,7%), а поражение структур спинного<br />

мозга достигает 70% [1].<br />

Позвоночник — сложная биомеханическая система,<br />

адаптирующаяся к различным физическим<br />

нагрузкам, выполняющая не только опорную функцию,<br />

но и осуществляющая регулирующее влияние<br />

высших отделов ЦНС на вегетативные функции организма.<br />

Позвоночно-спинальные повреждения, сопровождающиеся<br />

структурными и нейрохимическими<br />

изменениями спинного мозга, приводят к дезинтеграции<br />

его деятельности и перестройке функционирования<br />

различных органов и систем, а следовательно,<br />

к метаболическим сдвигам, усугубляющим<br />

последствия первичных поражений в организме пострадавших,<br />

способствуя нарушению регенерации<br />

не только нервных образований и нервной системы<br />

в целом, но и замедлению репаративных процессов,<br />

в частности в костной ткани [2].<br />

Цель исследования — изучить влияние тяжести<br />

и уровня повреждения спинного мозга на состояние<br />

костной регенерации.<br />

Материал и методы<br />

Обследованы 65 пострадавших в возрасте от 20<br />

до 65 лет с острой позвоночно-спинальной травмой,<br />

из них мужчин — 38 (58,5%), женщин — 27 (41,5%).<br />

Преобладали лица трудоспособного возраста — 58<br />

пациентов (89,9%). У 35 больных имело место повреждение<br />

поясничных позвонков; грудных — у 22,<br />

шейных — у 7, крестцового отдела — у 1. Степень<br />

неврологических нарушений зависела от уровня<br />

поражения содержимого позвоночного канала и ва-<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57<br />

рьировалась от корешкового болевого синдрома до<br />

тетраплегии. При наличии стеноза позвоночного канала<br />

и нестабильности позвоночно-двигательного<br />

сегмента выполнены оперативные вмешательства:<br />

декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией<br />

металлоконструкциями. В диагностических целях<br />

выполнялись функциональные спондилограммы,<br />

компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ)<br />

томография, электронейромиография (ЭНМГ), УЗИ.<br />

С учетом 4 стадий травматической болезни [3] изучены<br />

метаболические показатели (общий белок,<br />

альбумины, уровень мочевины, креатинин, глюкоза)<br />

и минеральный обмен (уровень кальция, фосфора,<br />

активность щелочной фосфатазы, коэффициент<br />

Петерсона). Использованы унифицированные<br />

биохимические методики, выполненные на автоматических<br />

биохимических анализаторах «Olympus<br />

AU-400» и «Leasys», результаты подвергнуты статистической<br />

обработке.<br />

Результаты и обсуждение<br />

Исследования показали, что уровень общего белка<br />

был снижен у больных в трех стадиях травматической<br />

болезни (катаболической, анаболической,<br />

стадии минерализации) — на 0,3-11,9% с постепенным<br />

восстановлением к IV стадии — образования<br />

вторичной костной мозоли. При этом изменения<br />

были наиболее выраженными при позвоночно-спинальном<br />

повреждении грудного отдела. Гипопротеинемия<br />

сопровождалась уменьшением количества<br />

альбуминов в 1,3–1,4 раза, в среднем на 20% по<br />

сравнению с нормой, с наибольшей выраженностью<br />

при травме шейного отдела.<br />

Изучение низкомолекулярных азотистых соединений<br />

показало повышение уровня мочевины,<br />

наиболее выраженное при травме шейного отдела<br />

(в 1,5 раза выше нормы), что коррелировало с повышением<br />

креатинина в среднем на 13,5%.<br />

Позвоночно-спинальная травма вызывала повышение<br />

уровня глюкозы в 1,3–1,4 раза, сохранявшееся<br />

во всех стадиях травматической болезни при<br />

повреждении различных сегментов позвоночника<br />

(шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах).<br />

Гипергликемия была наиболее выражена при<br />

травме грудного отдела позвоночника и составляла<br />

от 32 до 44,8% по сравнению с нормой.<br />

Кроме указанных метаболических показателей,<br />

при позвоночно-спинальной травме были изучены<br />

особенности минерального обмена, которые оценивались<br />

по уровню активности щелочной фосфатазы,<br />

изменению количества остеотропных минералов<br />

(кальция и фосфора) и их соотношению (коэффициенту<br />

Петерсона). Выявлено снижение уровня<br />

кальция при травме всех сегментов позвоночника<br />

во всех стадиях травматической болезни более чем<br />

в 2 раза (48–53,6%), которое коррелировало с увеличением<br />

уровня фосфора в 1,4 раза.<br />

Активность щелочной фосфатазы была особенно<br />

резко снижена при травме грудного и поясничного<br />

отделов в 2–2,5 раза (51,8–59,2 %) на первых трех<br />

стадиях травматической болезни, с повышением в<br />

1,2–2,4 раза в IV стадии — образования вторичной<br />

костной мозоли.<br />

Вычисление коэффициента Петерсона показало<br />

его низкий уровень на всех этапах травматической<br />

болезни от 28,5 до 44,0%.<br />

В первичном и раннем периодах (1–10-е сутки)<br />

травматической болезни у пациентов с позвоночно-спинальной<br />

травмой различной степени тяжести<br />

электромиографические параметры ответов мышц<br />

нижних конечностей значительно не изменялись.<br />

Позднее (III–IV стадии), на 11–30-е сутки посттравматического<br />

периода снижение моторных ответов<br />

мышц нижних конечностей зависело от степени и<br />

уровня повреждения спинного мозга.<br />

Травматическая болезнь спинного мозга приводит<br />

к нарушению регулирующего влияния высших<br />

отделов ЦНС на вегетативные функции организма.<br />

Это обуславливает изменение функций внутренних<br />

органов, что является причиной различных осложнений,<br />

связанных с дискоординацией деятельности<br />

вегетативно-висцеральных систем. Функциональные<br />

изменения внутренних органов зависят не<br />

только от тяжести повреждения спинного мозга, но<br />

от уровня его травматизации [4]. Обнаруженная<br />

гипопротеинемия и гипоальбуминемия свидетельствуют<br />

о глубине метаболических расстройств [5],<br />

связанных с усилением катаболических процессов<br />

из-за активации гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной<br />

системы и выработкой адренокортикотропного<br />

гормона в ответ на повреждение, что<br />

приводит к замедлению синтеза белков в печени<br />

[6, 7]. Кроме того, нарушения кровообращения, обусловленные<br />

травмой спинного мозга и проявляющиеся<br />

повреждением мелких сосудов, их спазмом,<br />

гиперемией, способствуют переходу воды и белка<br />

во внесосудистое пространство. Так как альбумины<br />

имеют низкий молекулярный вес и являются<br />

мелкодисперсными белками, они легко выходят из<br />

кровяного русла в интерстиций, что приводит к гипоальбуминемии.<br />

Результатом гипопротеинемии является недостаток<br />

ядерного и белкового материала, необходимого<br />

для реутилизации в ходе новообразования разрушенных<br />

тканей, что в конечном счете приводит к<br />

замедлению процессов репарации [8].<br />

Повышение уровня низкомолекулярных соединений<br />

свидетельствует о развитии почечной недостаточности,<br />

наблюдающейся в трех стадиях травматической<br />

болезни (катаболической, анаболической<br />

и стадии минерализации) при повреждении шейного,<br />

грудного и поясничного отделов позвоночника,<br />

но наиболее выражено при травме шейного отдела.<br />

Развивающаяся при позвоночно-спинальной<br />

травме почечная недостаточность приводит к тканевой<br />

гипоксии и метаболическому ацидозу, не<br />

только угнетающему минерализацию костной ткани,<br />

но и выработку эндогенного гепарина. Инактивация<br />

гепарина вызывает опасность возникновения<br />

тромбо-геморрагических осложнений, а введение<br />

экзогенного гепарина в качестве антикоагулянта<br />

вызывает угнетение биосинтеза коллагена [9] и<br />

оказывает отрицательное воздействие на процессы<br />

консолидации [10], т.е. приводит к замедлению<br />

процессов репарации.<br />

Изучение уровня глюкозы при позвоночно-спинальном<br />

повреждении выявило стойкую гипергликемию<br />

на всех стадиях травматической болезни.<br />

Это в первую очередь связано с посттравматическим<br />

повышением уровня катехоламинов, при этом<br />

причиной гипергликемии является снижение транспорта<br />

глюкозы внутрь клетки. Во-вторых, уровень<br />

глюкозы повышается из-за усиленного перехода<br />

гликогена в сахар и увеличения таким образом<br />

его содержания в крови. Но если в ранних стадиях<br />

травматической болезни это повышение является<br />

адаптационным, то в последующем, при усугублении<br />

гипоксии, утилизация глюкозы происходит анаэробным<br />

путем с образованием молочной кислоты,<br />

что вызывает сдвиг кислотно-щелочного равнове-<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

сия в сторону ацидоза, угнетающего минерализацию<br />

костной ткани и замедляющего процессы репарации<br />

[11]. Кроме того, нарушение углеводного<br />

метаболизма влияет на выработку составной части<br />

основного вещества соединительной ткани — гиалуроновой<br />

кислоты [12], дефицит которой приводит<br />

к нарушению основ костеобразования.<br />

Кроме указанных метаболических показателей<br />

при позвоночно-спинальной травме были изучены<br />

особенности минерального обмена. Обнаруженная<br />

генерализованная гипокальциемия в сочетании с<br />

повышением уровня фосфатов в крови связана в<br />

первую очередь с развивающейся почечной недостаточностью.<br />

Нарушения клубочковой фильтрации<br />

сопровождаются уменьшением выведения фосфатов,<br />

при этом гиперфосфатемия стимулирует выход<br />

кальция из костей, но повышения его в крови<br />

не наблюдается. Причинами гипокальциемии являются<br />

несколько факторов: усиление выделения<br />

тиреокальцитонина и развивающийся дефицит витамина<br />

Д [13], а также образование гепарино-кальциевых<br />

комплексов, быстро выводящихся из организма<br />

[14].<br />

Известно, что остеотропные минералы — кальций<br />

и фосфор участвуют в оссификации коллагена<br />

и построении решетки гидроксиапатита [15]. Таким<br />

образом, нарушения минерального обмена при полисегментарных<br />

позвоночно-спинальных повреждениях<br />

приводят к замедлению образования вторичной<br />

костной мозоли.<br />

Резкое снижение активности щелочной фосфатазы<br />

в I–III стадиях травматической болезни связано<br />

со сдвигом кислотно-щелочного равновесия в<br />

кислую сторону из-за почечной недостаточности, а<br />

также из-за инактивации этого фермента мочевиной<br />

[16]. Повышение активности щелочной фосфатазы<br />

в IV периоде спинно-мозгового повреждения<br />

(образования вторичной костной мозоли) связано с<br />

усилением активности остеобластов, продуцирующих<br />

коллаген.<br />

Коэффициент Петерсона, т.е. отношение уровня<br />

кальция к фосфору, по которому судят о степени<br />

консолидации, был низким на всех этапах травматической<br />

болезни, что свидетельствует о значительном<br />

снижении резервов для новообразования<br />

костной ткани при позвоночно-спинальной травме.<br />

При сравнении ЭНМГ показателей по уровню<br />

локализации повреждения спинного мозга выявлено,<br />

что признаки функциональной недостаточности<br />

в до- и послеоперационном периодах были более<br />

выражены в III–IV стадиях травматической болезни<br />

у больных с повреждениями D9-D12 позвонков.<br />

Этот уровень топологически соответствовал локализации<br />

сегментарных нейронных популяций, формирующих<br />

спинальные моторные центры контроля<br />

произвольной и рефлекторной активности мышц<br />

нижних конечностей, что согласуется с литературными<br />

данными [17].<br />

Выводы<br />

1. Позвоночно-спинальная травма вызывает в<br />

организме пострадавших глубокие метаболические<br />

расстройства, проявляющиеся дефицитом белковых,<br />

энергетических и минеральных ресурсов, выраженность<br />

которых связана с уровнем и тяжестью<br />

повреждения спинного мозга.<br />

2. Повышение активности щелочной фосфатазы<br />

только в IV стадии травматической болезни и выявленный<br />

дефицит остеотропных минералов, в частности,<br />

генерализованная декальцинация во всех<br />

стадиях травматической болезни, свидетельствуют<br />

не только о замедлении образования органического<br />

матрикса кости, но и о задержке минерализации.<br />

3. Позвоночно-спинальная травма, сопровождающаяся<br />

«сбоем» метаболизма, приводит к искаженной<br />

регуляции жизненно важных функций, что<br />

может инициировать замедление репарации при<br />

костных повреждениях.<br />

4. Изменение параметров моторных ответов при<br />

спинно-мозговой травме может быть связано с дегенеративными<br />

изменениями в нейромоторном аппарате<br />

и зависит от уровня повреждения.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Афаунов А.А. Транспедикулярная фиксация при повреждениях<br />

грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающихся<br />

травматическим стенозом позвоночного канала /<br />

А.А. Афаунов, А.В. Кузьменко // Хирургия позвоночника. — 2011. —<br />

№4. — С. 8–17.<br />

2. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника / Я.Л. Цивьян. —<br />

М.: Медицина, 1971. — 312 с.<br />

3. Селезнев С.А. Травматическая болезнь / С.А. Селезнев,<br />

Г.С. Худайберенов. — Ашхабад: ЫЛЫМ, 1984. — 223 с.<br />

4. Бабиченко Н.Е. Нарушение взаимосвязи систем свертывания<br />

и фибринолиза у больных с различным уровнем травмы спинного<br />

мозга: тезисы / Н.Е. Бабиченко // Мат-лы Всес. конф. «Физиология<br />

вегетативной нервной системы». — Куйбышев, 1979. — С. 25–26.<br />

5. Стогов М.В. Биохимические показатели в оценке тяжести<br />

травматического воздействия / М.В. Стогов, С.Н. Лунева // Клин.<br />

лаб. диагн. — 2008. — №11. — С. 15–17.<br />

6. Смоличев Е.П. Регуляция белкового состава плазмы в условиях<br />

патологии: тезисы / Е.П. Смоличев // Мат-лы конф. патофизиологов.<br />

— М., 2010. — С. 157.<br />

7. Ткачук Е.А. Биохимические основы адаптации человека к<br />

скелетной травме / Е.А. Ткачук, С.Н. Лунева, М.В. Стогов // Физиологические<br />

мех-мы адаптации человека: мат-лы междунар.<br />

научно-практ. конф. — Тюмень, 2010. — С. 140–141.<br />

8. Ткачук Е.А. Биохимические показатели сыворотки крови<br />

как маркеры осложнений при закрытых переломах костей голени<br />

/ Е.А. Ткачук, С.Н. Лунева, М.В. Стогов // Клин. лаб. диагн. —<br />

2011. — № 10. — С. 43.<br />

9. Effects of heparin on wound healing / R.C. Thompson,<br />

R.M. Ludewig, S.L. Wandengennsteen, L.M. Rudolf // Surg. Gynec.<br />

Obstet. — 1972. — Vol. 134. — P. 22.<br />

10. Flamark A.L. Fracture union in the presence of delayed<br />

blood coagulation / A. L. Flamark // Acta Chir. Scand. — 1964. —<br />

Suppl. 344. — P. 1–4.<br />

11. Минченко Б.И. Биохимические показатели метаболических<br />

нарушений костной ткани / Б.И. Минченко // Клин. лаб. диагн. —<br />

1999. — №1. — С. 8–15.<br />

12. Лабори А. Регуляция обменных процессов / А. Лабори. —<br />

М., 1970. — 383 с.<br />

13. Гатиятуллин Н.Р. Коррекция минерально-костных нарушений<br />

у больной с хронической болезнью почек 5 стадии методом<br />

программного гемодиализа (клин. наблюдение) / Н.Р. Гатиятуллин,<br />

Р. Давхале, Л.И. Фахрутдинова // Практ. медицина. — 2016. —<br />

№4 (96). — Т. 1. — С. 71–73.<br />

14. Heparin und Osteoporose / U. Schmidt, G. Porusche, H. Jung<br />

(e. а.) // Dtsch. Gesundheitswes. — 1973. — Bd. 28. — S. 630–638.<br />

15. Скальный А.А. Эколого-физиологическое обоснование эффективности<br />

макро- и микроэлементов при нарушениях гомеостаза<br />

у обследуемых из разных климато-географических регионов:<br />

автореф. дис. докт. мед. наук / А.А. Скальный. — М., 2000. — 43 с.<br />

16. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей<br />

/ В. Долгов, В. Морозова, Р. Марцишевская (и др.). —<br />

М.: Центр, 1995. — 215 с.<br />

17. Шеин А.П. Влияние уровня повреждения спинного мозга на<br />

выраженность и динамику электронейромиографических характеристик<br />

тяжести сенсомоторных расстройств / А.П. Шеин, Г.А. Криворучко<br />

// Хирургия позвоночника. — 2013. — №2. — С. 45–51.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59<br />

УДК 615.851.859<br />

Р.П. ГУСЛЯКОВА, Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

Возможности использования принципов<br />

менеджмента качества и стандартных<br />

операционных процедур<br />

в многопрофильном стационаре<br />

Гуслякова Раиса Петровна — заместитель главного врача по медицинской части, тел. (843) 237-34-19, е-mail: Raisa.Guslyakova@tatar.ru<br />

Ягудин Рамил Хаевич — доктор медицинских наук, кандидат экономических наук, доцент, заместитель главного врача по науке, развитию<br />

и организационно-методической работе, тел. (843) 231-20-13, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />

Рыбкин Леонид Исаевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий организационно-методическим отделом,<br />

тел. (843) 231-20-88, е-mail: omo21_rkb@mail.ru<br />

В статье представлены возможности и эффективность работы централизованных кабинетов обезболивания как<br />

пример практической реализации принципов системы менеджмента качества, управления рисками (риск-менеджмент) и<br />

стандартных операционных процедур в крупной многопрофильной медицинской организации.<br />

Ключевые слова: менеджмент качества, риск-менеджмент, стандартные операционные процедуры, централизованный<br />

кабинет обезболивания.<br />

R.P. GUSLYAKOVA, R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Possibilities of using the principles of quality<br />

management and standard operating procedures<br />

in a multidisciplinary hospital<br />

Guslyakova R.P. — Deputy Chief Doctor for Medical Part, tel. (843) 237-34-19, e-mail: Raisa.Guslyakova@tatar.ru<br />

Yagudin R.Kh. — D. Med. Sc., Cand. Econ. Sc., Associate Professor, Deputy Chief Physician for Science, Development and Organizational<br />

and Methodological Work, tel. (843) 231-20-13, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />

Rybkin L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Organizational and Methodological Department, tel. (843) 231-20-88,<br />

e-mail: omo21_rkb@mail.ru<br />

The article presents the possibilities and effectiveness of the work of centralized anesthesia cabinets as an example of practical<br />

implementation of the principles of the quality management system, risk management and standard operating procedures in a large<br />

multidisciplinary medical organization<br />

Key words: quality management, risk management, standard operating procedures, centralized anesthesia cabinet.<br />

Эффективное и реальное обеспечение качества<br />

оказания медицинской помощи является в настоящее<br />

время важнейшим звеном в системе организации<br />

работы, финансового благополучия, обеспечения<br />

и повышения конкурентоспособности каждой<br />

медицинской организации. Реализация этих положений<br />

возможна путем построения и внедрения в<br />

практику системы менеджмента качества (СМК) на<br />

основе стандартов ИСО серии 9000 [1].<br />

Основными предпосылками внедрения системы<br />

менеджмента качества в медицинских организациях<br />

являются:<br />

– рост требований потребителей, о чем свидетельствуют<br />

увеличение числа жалоб, рост количества<br />

судебных исков и др.;<br />

– наличие конкурентной среды, необходимость<br />

повышения конкурентоспособности и пациентоориентированности<br />

медицинской организации;<br />

– обеспечение и необходимость повышения безопасности<br />

оказываемой медицинской помощи;<br />

– совершенствование контроля качества оказания<br />

медицинской помощи в медицинских организациях;<br />

– управление рисками и предупреждение возникновения<br />

нежелательных последствий лечебнодиагностического<br />

процесса (реакций и др.);<br />

– усиление требований со стороны внешних контролирующих<br />

органов и учреждений (территориальные<br />

органы Росздравнадзора, Роспотребнадзора,<br />

страховые медицинские компании и др.).<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Система менеджмента качества — это не застывшая<br />

система, в стандартах ИСО — 9001 «Система<br />

менеджмента качества. Требования» заложено непрерывное<br />

развитие организации и улучшение<br />

технологических процессов как в интересах потребителей<br />

(пользователей медицинских услуг — пациентов),<br />

так и в интересах производителей медицинских<br />

услуг, прежде всего врачей и средних<br />

медицинских работников [2].<br />

Одним из основных инструментов управления,<br />

способствующих дальнейшему развитию системы<br />

менеджмента качества, является риск-менеджмент<br />

(управление рисками), направленный на обеспечение<br />

безопасности оказания медицинской помощи.<br />

Международный стандарт ISO 31000 : 2009 определяет<br />

риск как результат неопределенности в отношении<br />

целей. В системе здравоохранения риск<br />

можно характеризовать как вероятность возникновения<br />

нежелательного события или состояния (действия),<br />

опасного для здоровья пациента. Современное<br />

здравоохранение, становящееся все более и<br />

более высокотехнологичным, автоматизированным,<br />

компьютеризированным, а в обозримом будущем —<br />

и роботизированным, что невозможно без риска,<br />

при этом уже сейчас имеют место многочисленные<br />

и разнообразные профессиональные (медицинские),<br />

организационные, психоэмоциональные и<br />

другие риски, способные привести к нежелательным<br />

последствиям.<br />

Актуальность и важность проблемы рисков и<br />

безопасности в оказании медицинской помощи<br />

в последние годы закреплены в нашей стране на<br />

законодательном уровне (статьи 87-90 главы 12<br />

Федерального закона «Об основах охраны здоровья<br />

граждан в Российской Федерации») [3].<br />

В наиболее функциональной классификации рисков<br />

в здравоохранении, разработанной А.И. Вялковым<br />

и В.З. Кучеренко [4] , выделяются:<br />

1) риски, связанные с управлением;<br />

2) риски, связанные с угрозой здоровью медицинских<br />

работников;<br />

3) профессиональные (медицинские) риски.<br />

Третий раздел классификации — профессиональные<br />

(медицинские) риски — авторы детализируют,<br />

выделяя следующие подразделы:<br />

– риски несвоевременных лечебно-диагностических<br />

вмешательств;<br />

– риски, связанные с отсутствием или недостаточной<br />

профилактикой;<br />

– риски, связанные с отсутствием в медицинской<br />

организации современных систем медико-социальной<br />

реабилитации.<br />

Наш опыт позволяет дополнить раздел «профессиональные<br />

(медицинские) риски» подразделом:<br />

– риски, связанные с невыполнением или с неполным<br />

выполнением лечебно-диагностических мероприятий.<br />

Управление рисками предусматривает идентификацию<br />

и оценку риска, реализацию мер по уменьшению<br />

или по предупреждению (недопущению) риска,<br />

надзор и оценку результативности этих мер,<br />

целью которых является уменьшение или исключение<br />

повреждающего воздействия опасности на<br />

здоровье и жизнь пациента. Внедрение элементов<br />

управления рисками позволяет не только минимизировать<br />

степень отрицательных последствий, но и<br />

значительно улучшить качество медицинской помощи<br />

[5].<br />

Существенный вклад в обеспечение качества и<br />

безопасности оказания медицинской помощи вносит<br />

аккредитация медицинских организаций, т.е.<br />

установление степени соответствия медицинской<br />

организации специально установленным порядкам<br />

(стандартам). Эти стандарты (или стандарты аккредитации)<br />

представляют собой положения, которые<br />

описывают:<br />

– каким должно быть обеспечение медицинской<br />

организации кадровыми и материально-техническими<br />

ресурсами;<br />

– как должны быть организованы основные<br />

технологические процессы (лечебно-диагностические,<br />

коммуникационные, административные и<br />

др.);<br />

– какие результаты должны быть достигнуты медицинской<br />

организацией по итогам лечения пациентов.<br />

Успешное прохождение медицинскими организациями<br />

аккредитации — это гарантия государству,<br />

населению, страховщикам и страхователям в том,<br />

что оказание медицинской помощи в них соответствует<br />

современным требованиям безопасности и<br />

качества, а средства расходуются эффективно [6].<br />

Международные стандарты аккредитации медицинских<br />

организаций разрабатываются объединенной<br />

медицинской комиссией (JCI), функционирующей<br />

в течение почти 20 лет. «Стандарты JCI<br />

являются основой и используются для развития и<br />

внедрения программ аккредитации во многих странах<br />

мира (в том числе и в Российской Федерации),<br />

а также для изучения и повышения безопасности и<br />

качества лечения пациентов» [6].<br />

Медицинская организация, желающая пройти<br />

аккредитацию JCI, готовит и представляет заявку<br />

и определенный набор документов, она должна<br />

составить и реализовать на практике стандартные<br />

операционные процедуры (СОПы), включающие в<br />

себя стандарты, связанные с пациентами, и стандарты<br />

управления медицинской организацией [7].<br />

Опыт составления стандартных операционных<br />

процедур показывает, что они представляют собой<br />

подробную, максимально структурированную технологическую<br />

карту или регламент.<br />

Практические результаты внедрения развития<br />

и совершенствования системы менеджмента качества,<br />

управления рисками и стандартных операционных<br />

процедур представляются нами на примере<br />

организации и многолетней успешной работы<br />

службы централизованного обезболивания.<br />

Более 10 лет тому назад служба обезболивания<br />

реализовалась через старших медицинских сестер,<br />

специально подготовленных по работе с наркотическими<br />

средствами и психотропными веществами.<br />

Это вынуждало иметь в каждом клиническом отделении<br />

технически укрепленные помещения и сейфы<br />

для хранения и выдачи наркотических средств,<br />

психотропных веществ и их прекурсоров, сильнодействующих<br />

и ядовитых веществ, одурманивающих<br />

веществ, осуществлять их хранение, использование,<br />

ведение необходимой учетноотчетной<br />

документации и сдачу использованных ампул.<br />

Централизация службы обезболивания привела<br />

к созданию сначала двух, позднее трех централизованных<br />

кабинетов обезболивания (ЦКО),<br />

в штате каждого из которых находятся руководитель<br />

— старшая медицинская сестра ЦКО и один<br />

круглосуточный пост медицинских сестер, прошедших<br />

специальную подготовку для работы и<br />

имеющих необходимые допуски.<br />

Согласно разработанным технологиям, отраженным<br />

в стандартных операционных процедурах:<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />

– назначение наркотических средств и психотропных<br />

веществ проводится лечащим врачом, показания<br />

и факт назначения фиксируются в медицинской<br />

карте стационарного больного с подписью<br />

лечащего врача и расшифровкой подписи, с указанием<br />

даты и времени назначения;<br />

– факт назначения конкретного наркотического<br />

средства или психотропного вещества передается<br />

в ЦКО, средний медицинский персонал которого<br />

профессионально и эффективно выполняет назначение<br />

в присутствии лечащего врача и вместе с ним<br />

расписывается в медицинской карте стационарного<br />

больного, удостоверяя факт приема препарата с<br />

указанием дозы и времени проведения процедуры;<br />

– использованные ампулы после проведения<br />

инъекции сразу передаются в сейф ЦКО, они ежедневно<br />

сдаются заместителям главного врача по<br />

медицинской части — кураторам соответствующих<br />

ЦКО;<br />

– больничные аптеки обеспечивают потребности<br />

всех ЦКО в наркотических средствах, психотропных<br />

веществах, сильнодействующих и ядовитых<br />

веществах, одурманивающих веществах и контролируют<br />

их надлежащее хранение;<br />

– создана постоянно действующая комиссия по<br />

контролю за получением, хранением, учетом, отпуском,<br />

назначением и использованием наркотических<br />

средств, психотропных, сильнодействующих,<br />

ядовитых веществ и их прекурсоров, подлежащих<br />

предметно-количественному учету;<br />

– созданы постоянно действующие комиссии терапевтической,<br />

хирургической, акушерско-гинекологической,<br />

диагностической и травматологической<br />

служб для проверки целесообразности назначения,<br />

получения, состояния учета, хранения и расходования<br />

наркотических средств, психотропных веществ,<br />

сильнодействующих и ядовитых веществ и<br />

их прекурсоров.<br />

Создание и многолетняя бездефектная работа системы<br />

централизованных кабинетов обезболивания<br />

позволила получить следующие основные профессиональные,<br />

экономические выгоды и результаты:<br />

– сократилось время проведения процедуры обезболивания<br />

(пациентоориентированность);<br />

– проведена стандартизация технологий обеспечения<br />

процесса обезболивания;<br />

– упорядочена система организации и управления<br />

деятельностью службы обезболивания;<br />

– в несколько раз сократился круг сотрудников,<br />

работающих с наркотическими веществами, уменьшились<br />

расходы на обучение и переподготовку<br />

среднего медицинского персонала;<br />

– создание системы централизованных кабинетов<br />

обезболивания способствовало увеличению<br />

времени у палатных и процедурных медицинских<br />

сестер для работы с пациентами;<br />

– в течение многих лет отсутствуют осложнения<br />

при применении наркотических средств, психотропных<br />

веществ, сильнодействующих и ядовитых<br />

веществ и их прекурсоров.<br />

Опыт работы централизованных кабинетов обезболивания<br />

и организации их бездефектной работы<br />

на основе постоянно улучшающихся технологий<br />

позволяет нам также дополнить раздел «профессиональные<br />

медицинские риски» классификации<br />

А.И. Вялкова и В.З. Кучеренко еще одним подразделом:<br />

– риски, связанные с невыполнением или неполным<br />

выполнением стандартных операционных процедур.<br />

Таким образом, использование принципов менеджмента<br />

качества, риск-менеджмента и технологии<br />

стандартных операционных процедур на примере<br />

создания и успешного функционирования службы<br />

централизованного обезболивания способствует<br />

развитию медицинской организации на основе современных<br />

методов и инструментов управления в<br />

системе здравоохранения.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Государственный стандарт Российской Федерации «Системы<br />

менеджмента качества. Основные положения и словарь» // Вопросы<br />

экспертизы и качества медицинской помощи. — 2006. — №9. —<br />

С. 51–78.<br />

2. Государственный стандарт Российской Федерации «Системы<br />

менеджмента качества. Требования» // Вопросы экспертизы и качества<br />

медицинской помощи. — 2006. — №10. — С. 49–76.<br />

3. Об основах охраны граждан в Российской Федерации // Закон<br />

Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ.<br />

4. Вялков А.И. Организационно-методические аспекты снижения<br />

рисков медицинской практики / А.И. Вялков, В.З. Кучеренко //<br />

Главный врач. — 2006. — №2. — С. 5–8.<br />

5. Применение технологий риск — менеджмента в системе оказания<br />

медицинской помощи / И.С. Кицул, Б.С. Балханов, Н.К. Будмаева<br />

[и др.] // Менеджер здравоохранения. — 2012. — №10. —<br />

С. 6–14.<br />

6. Международные стандарты аккредитации медицинских организаций<br />

/ пер. с англ., под ред. А.Ю. Абрамова, Г.Э. Улумбековой.<br />

— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 224 с.<br />

7. Вялков А.И. Стандартные операционные процедуры (СОПы)<br />

как один из элементов управления качеством медицинской помощи<br />

/ А.И. Вялков, П.А. Воробьев, М.В. Сура, Авксентьева М.В. //<br />

Проблемы стандартизации в здравоохранении . — 2005. — №7. —<br />

С. 11–15.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

УДК 618.333<br />

А.А. ЕВСТРАТОВ 1 , О.Ю. ЕВГРАФОВ 1 , Н.В. ЯКОВЛЕВ 1, 2 , Е.Р. КОЧЕТКОВ 1 , Д.Р. САБИРОВА 2<br />

1<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

2<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

Антенатальная гибель плода: анализ возможных<br />

причин и клиническое наблюдение<br />

Евстратов Алексей Андреевич — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 2, тел. +7-987-296-22-24,<br />

e-mail: virineia2005@mail.ru<br />

Евграфов Олег Юрьевич — заведующий акушерским обсервационным отделением, тел. +7-917-269-72-71, e-mail: evgrafov.zg@gmail.com<br />

Яковлев Никита Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, врач акушерского<br />

обсервационного отделения, тел. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com<br />

Кочетков Евгений Рудольфович — врач — анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии № 2,<br />

тел. +7-950-309-02-60<br />

Сабирова Диана Ринатовна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-297-00-87,<br />

e-mail: dianochka434@gmail.com<br />

В настоящее время проблема перинатальной смертности имеет мировой значение. Антенатальные потери, входящие<br />

в структуру перинатальной смертности, неоднозначны по этиологии и патогенезу, требуют дальнейшего изучения<br />

и разработки мер по их предупреждению. Целый ряд работ посвящен изучению инфекционного фактора как одного из важнейших<br />

в патогенезе данного осложнения беременности. По различным причинам связь между инфекцией и антенатальной<br />

гибелью плода часто не ясна. Наиболее важным моментом является то, что инфекционное заболевание не всегда<br />

очевидно указано в медицинской документации или не всегда выявляется при обследовании женщины и плода. При гистологическом<br />

исследовании плаценты и плода есть вероятность пропустить возбудителя инфекции. К тому же даже при<br />

явном наличии инфекционного заболевания не всегда можно точно сказать, что именно этот инфекционный агент стал<br />

причиной гибели плода. Представлено наблюдение клинического случая антенатальной гибели плода.<br />

Ключевые слова: антенатальная гибель плода, инфекционные осложнения беременности, генерализованные вирусные<br />

инфекции.<br />

A.A. EVSTRATOV 1 , O.Yu. EVGRAPHOV 1 , N.V. YAKOVLEV 1, 2 , E.R. KOCHETKOV 1 , D.R. SABIROVA 2<br />

1<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Intrauterine fetal death: analysis of possible causes<br />

and clinical study<br />

Evstratov A.A. — Head of the Department of Reanimation and Intensive treatment №2, tel. +7-987-296-22-24, e-mail:virineia2005@mail.ru<br />

Evgraphov O.Yu. — Head of the Department of Observational Obstetrics, tel. +7-917-269-72-71, e-mail: evgrafov.zg@gmail.com<br />

Yakovlev N.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, Doctor of the Department of<br />

Observational Obstetrics, tel. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com<br />

Kochetkov E.R. — Anesthesiologist-Reanimatologist of the Department of Reanimation and Intensive treatment №2, tel. +7-950-309-02-60<br />

Sabirova D.R. — resident physician of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. +7-987-297-00-87,<br />

e-mail: dianochka434@gmail.com<br />

Today, the problem of perinatal mortality is of global importance. Antenatal losses in the structure of perinatal mortality are<br />

controversial in the etiology and pathogenesis, they require further study and development of measures to be prevented. A number<br />

of works are devoted to the study of the infectious factor as one of the most important in the pathogenesis of this complication of<br />

pregnancy. For various reasons, the relationship between infection and antenatal fetal death is often not clear. The most important point<br />

is that an infectious disease is not always detected when examining a woman and a fetus. With histological studies of the placenta and<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63<br />

fetus it is possible to miss the causative agent of the infection. In addition, even with the obvious presence of an infectious disease, it<br />

can not always be said for sure that it was this infectious agent that have caused the fetal death. The observation of the clinical case<br />

of antenatal fetal death is presented.<br />

Key words: antenatal fetal death, infectious complications of pregnancy, generalized viral infections.<br />

Причины антенатальной гибели плода. Более чем<br />

130 видов бактерий могут вызывать внутриматочную<br />

инфекцию, и многие из них ассоциированы с<br />

антенатальной гибелью плода [1]. При трансплацентарном<br />

пути переноса плацента отражает наличие<br />

инфекции, а также, учитывая прохождение<br />

инфекционного агента через пупочную вену, чаще<br />

всего повреждается печень плода. Микроорганизмы,<br />

которые проникают в полость матки восходящим<br />

путем из влагалища, могут проникнуть в околоплодные<br />

воды через неповрежденные плодные<br />

оболочки или после разрыва плодных оболочек [1].<br />

Наиболее часто пораженным органом являются легкие<br />

плода, что связано с попаданием в них околоплодных<br />

вод. Частота гистологического подтверждения<br />

хориоамнионита при антенатальной гибели<br />

плода варьируется, однако результаты половины<br />

исследований показали наличие хориоамнионита в<br />

70% случаев антенатальной гибели плода [2]. При<br />

патологоанатомических исследованиях были обнаружены<br />

такие микроорганизмы, как стрептококк<br />

группы В, Escherichia coli и Klebsiella spp. в посевах<br />

крови, сердца, печени, легких и мозга плодов<br />

[2–3].<br />

Многие исследования показывают небольшое и<br />

часто незначительное увеличение антенатальной<br />

гибели плодов у матерей с вирусом иммунодефицита<br />

человека [5, 6]. Заболевание матери такими<br />

инфекциями, как краснуха, корь, паротит, ветряная<br />

оспа, влекут за собой антенатальную гибель<br />

плода [7–9]. В 2009 г. во время эпидемии гриппа<br />

H1N1 были зарегистрированы случаи материнской<br />

смертности и антенатальной гибели плода [10].<br />

Семейство энетеровирусов включает энтеровирус,<br />

эховирус, вирус Коксаки, вирус полиомиелита, все<br />

они способны проникать через плаценту и вызывать<br />

гибель плода. В Швеции проведен анализ 21<br />

случая антенатальной гибели плода, в 52% случаев<br />

выявлен вирус Коксаки по сравнению с 22% из<br />

контрольной группы [11]. Эховирус и энтеровирус<br />

так же были выявлены у плодов, погибших внутриутробно<br />

[11]. Цитомегаловирус редко выявляют как<br />

причину антенатальной гибели плода [12].<br />

Клинический случай<br />

Пациентка х, 21 год, поступила 19.01.17 в ПЦ<br />

<strong>РКБ</strong> с диагнозом «беременность 34 недели». Антенатальная<br />

гибель плода. ОРВИ? Инфекционно-токсический<br />

шок. Из анамнеза: данная беременность<br />

первая, протекала без осложнений. С 18.01.17 появились<br />

жалобы на тошноту, многократную рвоту,<br />

боль в животе, которая была сначала незначительной,<br />

затем стала ярко выраженной, повышение<br />

температуры до 39 0 С. Шевеление плода ощущала<br />

до 3:00 19.01.17. На ультразвуковом исследовании<br />

выявлена антенатальная гибель плода в 5:00<br />

19.01.17.<br />

19.01.17 к 16:20 состояние пациентки расценено<br />

как тяжелое. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 155 уд/мин,<br />

t 37,3 0 С. При физикальном осмотре: живот вздут,<br />

при пальпации болезненный по всем отделам, симптом<br />

Щеткина-Блюмберга положительный, при перкуссии<br />

живота отмечается тимпанит. Лабораторные<br />

показатели: лейкоциты 26,1х109/л (4–10х109/л),<br />

тромбоциты 139х109/л (180–320х109/л). В экстренном<br />

порядке проведена лапаротомия: кесарево<br />

сечение по Дерфлеру. Ревизия брюшной полости.<br />

В брюшной полости обнаружен серозно-гнойный<br />

выпот в объеме около 500 мл без запаха. При ревизии<br />

обнаружено: маточные трубы, аппендикулярный<br />

отросток с налетом фибрина, петли тонкой<br />

кишки с налетом фибрина, раздуты до 5 см, со слабой<br />

перистальтикой. Желудок увеличен в размерах,<br />

гиперемирован, отечен, толстая кишка гиперимирована,<br />

перистальтика вялая, отмечается раздутие<br />

поперечно-ободочной кишки до 6 см. Других изменений<br />

не обнаружено.<br />

Диагноз: «роды первые, преждевременные, оперативные<br />

на сроке 34 недели. Антенатальная гибель<br />

плода. ОРВИ? Инфекционно-токсический шок.<br />

Асцит. Перитонит. Кесарево сечение по Дерфлеру.<br />

Ревизия органов брюшной полости. Дренирование<br />

органов брюшной полости».<br />

Назначена терапия: инфузионная (раствор глюкозы,<br />

раствор натрия хлорида 0,9%, стерофундин,<br />

гелофузин, реамберин, альбумин), антибактериальная<br />

(метронидазол 100,0х3 р/д в/в, амоксициллин<br />

+ клавулановая кислота 1000 мг + 200 мг в/в,<br />

цефтриаксон 1 г в/в), противоязвенная терапия<br />

(фамотидин в/в), десенсибилизирующая (преднизолон<br />

90 мг в/в, дифенгидрамин 2,0 в/м), утеротоническая<br />

(окситоцин 5 ед х 2 р/д в/м), обезболивающая<br />

(кетопрофен 2,0 в/м ), антикоагулянтная<br />

(эноксапарин натрия 0,4х1 р/д п/к).<br />

К 6:00 20.01.17 пациентка была в сознании, дыхание<br />

самостоятельное.<br />

В раннем послеоперационном периоде консультирована<br />

инфекционистом. Выставлен диагноз<br />

«ротавирусная инфекция». 21.01.17 появились<br />

герпетические высыпания вокруг рта и в области<br />

подбородка, консультирована инфекционистом,<br />

выставлен диагноз «простой герпес», назначена<br />

мазь ацикловир 3–4 раза в день. К терапии добавлено<br />

сахаромицеты Boulardii (Энтерол) 2 капсулы<br />

х 2 р/д внутрь. К 25.01.17 инфекционный процесс<br />

сохранялся, прокальцитонин 6,6 нг/мл (норма до<br />

0,5 нг/мл). 25.01.17 проведена рентгеновская компьютерная<br />

томография органов грудной клетки,<br />

выявлены признаки двухстороннего плеврального<br />

выпота с поддавливанием прилежащих отделов<br />

легких и инфильтративными изменениями в заднебазальных<br />

отделах с обеих сторон. Консультирована<br />

пульмонологом, выставлен диагноз: «РДСВ.<br />

Пневмонит». К 27.01.17 произошло постепенное<br />

купирование инфекционного процесса, прокальцитонин<br />

2,5 нг/мл (норма до 0,5 нг/мл). 30.01.17<br />

по рекомендации клинического фармаколога смена<br />

противомикробной терапии: амоксиклав отменен,<br />

добавлен ципрофлоксацин 500 мг х 2 р/д внутрь.<br />

Клинико-лабораторные показатели к 29.01.17<br />

пришли в норму, за исключением гемоглобина<br />

87 г/л (110–140 г/л), эритроцитов 2,52х1012/л<br />

(3,7–5,0х1012л).<br />

Бактериологические исследования показали: при<br />

исследовании кала на кишечные инфекции выявлен<br />

Acinetobacter pitii, в бактериологическом посеве<br />

крови, кала и отделяемого из брюшной полости<br />

роста патогенной микрофлоры нет. Вышесказанное<br />

свидетельствует о вирусной этиологии инфекции.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

По результатам исследования плаценты и тканей<br />

плода выявлено: выраженное полнокровие легких,<br />

косвенные данные, указывающие на вирусную<br />

этиологию гибели плода; смерть плода наступила<br />

в результате внутриутробной асфиксии, вероятно,<br />

вследствие тяжелого состояния матери.<br />

Заключение<br />

Во всех спорных случаях антенатальной гибели<br />

плода необходимо детальное изучение плаценты и<br />

плода различными методами. Гистологические находки<br />

в плаценте часто неспецифичны и необходимы<br />

молекулярные исследования для установления<br />

инфекционного агента.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Madan E., Meyer M.P., Amortequi A. Chorioamnionitis: a study<br />

of organisms isolated in perinatal autopsies // Ann Cain Lab Sci. —<br />

1988. — 18. — P. 39–45.<br />

2. Blackwell S., Romero R., Chaiworapongsa T., et al. Maternal and<br />

fetal inflammatory responses in unexplained fetal death // J. Matern<br />

Fetal Neonatal Med. — 2003. — 14. — Р. 151–157.<br />

3. Moyo S.R., Hagerstrand I., Nystrom L., et al. Stillbirths and<br />

intrauterine infection, histologic chorioamnionitis and microbiological<br />

findings // Int. Gynaecol. Obstet. — 1996. — 54. — Р. 115–123.<br />

4. Axemo P., Ching C., Machungo F., et al. Intrauterine infections<br />

and their association with stillbirth and preterm birth in Maputo,<br />

Mozambique // Gynecol. Obstet. Invest. — 1993. — 35. — Р.108–113.<br />

5. Chi B.H., Wang L., Read J.S., et al. Stillbirth in sub-Saharan<br />

Africa. Obstet Gynecol. — 2007. — 110. — Р. 989–997.<br />

6. Tuomala R.E., Shapiro D.E., Mofenson L.M., et al. Antiretrival<br />

therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome //<br />

N. Engl. J. Med — 2002. — 346. — Р. 1863–1870.<br />

7. Cutts F.T., Robertson S.E., Diaz-Ortega J.L., Samuel R. Control<br />

of rubella and congenital rubella syndromein developing countries, 1:<br />

burden of disease from CRS // Bull World Health Organ. — 1997. —<br />

75. — Р.55–68.<br />

8. Gershon A.A. Chikenpox, measles and mumps. In Remington<br />

J.S., Klein J.O., Baker C., Wilson C.B., eds. Infectious diseases of<br />

fetus and newborn infant. — Philadelphia, PA: WB Saunders, 2006. —<br />

Р. 693–738.<br />

9. Ornoy A., Tenebaum A. Pregnancy outcome following infections<br />

by coxsackie, echo, measles, mumps, hepatitis, polio, and encephalitis<br />

viruses. // Repod Toxicol. — 2006. — 21. — Р. 446-457.<br />

10. Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A. et al. and the<br />

Novel Influenza A (H1N1) Pregnancy Working Group. H1N1 2009<br />

influenza virus infection during pregnancy in the USA // Lancet. —<br />

2009. — 374. — Р. 451–458.<br />

11. Burch G.E., Sun S.C., Chu K.C., Sohl R.S., Colcolough H.L.<br />

Interstinal and coxsackievirus B myocarditis in infants and children. A<br />

comparative histologic and immunofluorescent study of 50 aytopsied<br />

hearts // Jama. — 203. — (1968). — 1.<br />

12. Syridou G., Spanakis N., Konstantinidou A., et al. Detection of<br />

cytomegalovirus, parvovirus B19 and herpes simplex viruses in cases<br />

of intrauterine fetal death: association with pathological findings // J.<br />

Med. Virol. — 2008. — 80. — Р. 1776–1782.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65<br />

УДК 618.2:616.329-002.828<br />

А.А. ЕВСТРАТОВ 1 , О.Ю. ЕВГРАФОВ 1 , М.А. ЗАВАРУХИНА 1 , Д.Р. САБИРОВА 2<br />

1<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

2<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

Ахалазия кардии и кандидозный эзофагит<br />

во время беременности<br />

Евстратов Алексей Андреевич — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 2, тел. +7-987-296-22-24,<br />

e-mail: virineia2005@mail.ru<br />

Евграфов Олег Юрьевич — заведующий акушерским обсервационным отделением, тел. +7-917-269-72-71, e-mail: evgrafov.zg@gmail.com<br />

Заварухина Мария Андреевна — врач — анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии № 2,<br />

тел. +7-960-040-77-77, e-mail: zavaruhinamariya@mail.ru<br />

Сабирова Диана Ринатовна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-297-00-87,<br />

e-mail: dianochka434@gmail.com<br />

Ахалазия кардии — заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением<br />

нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит нарушение проходимости пищевода. Основными симптомами<br />

заболевания являются: дисфагия, боли за грудиной и регургитация пищи. Эзофагография с контрастированием<br />

барием и пищеводная манометрия позволяют подтвердить диагноз у большинства пациентов. На обзорной рентгенограмме<br />

грудной полости отсутствует газовый пузырь желудка, и в некоторых случаях определяется цилиндрическая масса<br />

в области средостения за аортой. После контрастирования барием визуализируется расширенный пищевод, наполненный<br />

жидкостью, с суженной дистальной частью. Лечение ахалазии кардии включает терапию нитратами и блокаторами<br />

кальциевых каналов, пневматическую дилатацию под эндоскопическим контролем и эзофагомиотомию. На фоне ахалазии<br />

кардии может развиться грибковый эзофагит, чаще всего вызванный грибами рода Candida. Рассмотрен клинический пример<br />

беременной пациентки, у которой было диагностировано данное заболевание.<br />

Ключевые слова: ахалазия кардии, кандидозный эзофагит, осложнения беременности.<br />

A.A. EVSTRATOV 1 , O.Yu. EVGRAPHOV 1 , M.A. ZAVARUKHINA 1 , D.R. SABIROVA 2<br />

1<br />

Republic Сlinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Achalasia of cardia and candidal esophagitis<br />

during pregnancy<br />

Evstratov A.A. — Head of the Department of Reanimation and Intensive treatment №2, tel. +7-987-296-22-24, e-mail: virineia2005@mail.ru<br />

Evgraphov O.Yu. — Head of the Department of Observational Obstetrics, tel. +7-917-269-72-71, e-mail: evgrafov.zg@gmail.com<br />

Zavarukhina M.A. — Anesthesiologist-Reanimatologist of the Department of Reanimation and Intensive treatment №2, tel. +7-960-040-77-77,<br />

e-mail: zavaruhinamariya@mail.ru<br />

Sabirova D.R. — Resident of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. +7-987-297-00-87, e-mail: dianochka434@gmail.com<br />

Achalasia of cardia is the disease characterized by the absence or insufficient reflex relaxation of the lower esophageal sphincter,<br />

whereby violation of esophageal obstruction occurs. The main symptoms are: dysphagia, chest pain and regurgitation of food.<br />

Esophagographic with contrast by barium and esophageal manometry allows confirmation of the diagnosis in the majority of patients.<br />

Gastric air bubble is absent on roentgenologic flat plate of the chest cavity and in some cases a cylindrical mass in the mediastinum<br />

of the aorta is determined. After staining with barium an advanced esophagus, fluid-filled, with narrow distal part is visible. Treatment<br />

of achalasia of cardia includes treatment by nitrates and calcium channel blockers, pneumatic dilatation under endoscopic control<br />

and esophagomyotomy. Against the background of achalasia of cardia, fungal esophagitis, most often caused by fungi of the genus<br />

Candida, can develop. A clinical example of a pregnant patient who was diagnosed this disease is considered.<br />

Kew words: achalasia of cardia, candidal esophagitis, complications in pregnancy.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Ахалазия кардии — это моторное заболевание<br />

гладких мышц пищевода, при котором нижний пищеводный<br />

сфинктер не расслабляется при глотании,<br />

и в пищеводе возникают неперистальтические<br />

сокращения [1]. Распространенность заболевания<br />

— 8 человек на 1 миллион [2]. В основе заболевания<br />

лежит поражение интрамуральных нейронов.<br />

Первичная идиопатическая ахалазия кардии<br />

встречается в большинстве случаев. Другие случаи<br />

ахалазии кардии включают гастроэзофагеальную<br />

обструкцию, вирусную инфекцию, генетическое<br />

наследование, аутоиммунные заболевания [3]. Неврологический<br />

дефект может быть вторичен из-за<br />

карциномы желудка, лимфомы, болезни Чагаса,<br />

инфильтративных заболеваний сфинктера (амилоидоз<br />

или саркоидоз) и т.д. Основными симптомами<br />

заболевания являются: дисфагия, боли за грудиной<br />

и регургитация пищи. Дисфагия появляется<br />

рано, при употреблении жидкой или твердой пищи,<br />

усугубляется при стрессе и быстром употреблении<br />

пищи. Другие симптомы включают тошноту, рвоту,<br />

аспирацию содержимым пищевода в легкие и респираторный<br />

дистресс синдром, дефицит питания и<br />

снижение веса. Течение заболевания хроническое<br />

с прогрессированием дисфагии и потерей веса [1].<br />

Эзофагография с контрастированием барием и<br />

пищеводная манометрия позволяют подтвердить<br />

диагноз у большинства пациентов. На обзорной<br />

рентгенограмме грудной полости отсутствует газовый<br />

пузырь желудка, и в некоторых случаях<br />

определяется цилиндрическая масса в области<br />

средостения за аортой. После контрастирования<br />

барием визуализируется расширенный пищевод,<br />

наполненный жидкостью, с суженной дистальной<br />

частью. Манометрия пищевода выявляет высокое<br />

или нормальное давление нижнего пищеводного<br />

Таблица 1.<br />

Динамика лабораторных показателей<br />

25.01.17 26.01.17 28.01.17 29.01.17 30.01.17 1.02.17 3.02.17 10.02.17<br />

Лейкоциты<br />

(4-10,4х109/л)<br />

16<br />

16,1 (п11, с78,<br />

э1, м2, л8)<br />

13,1 11,0 13,8 6,8 5,0 5,6<br />

Тромбоциты<br />

(180-320х109/л)<br />

423 384 301 295 262 260 224<br />

АЛТ (7-40 МЕ/л) 69 73 53 45 21 13<br />

АСТ (10-30 МЕ/л) 78 64 44 60 45 29<br />

Мочевина<br />

(2,5-4,0 ммоль/л)<br />

19,1 25 12,4 6,9 3,4 3,5 4,5 2,5<br />

Креатинин<br />

(44-100 мкмоль/л)<br />

367 394 109<br />

Билирубин об.<br />

(3,4-17,1 мкмоль/л)<br />

13,8 21 11,5 9,9 13,2 5,3 11,3<br />

Общий белок<br />

(65-85 г/л)<br />

65,5 67,6 59,2 59,2 60,2 54,9 50,9 59,3<br />

ПТИ (70-100%) 63 60 83,7 46,5 45 38 26,1 90<br />

Натрий<br />

(136-145 ммоль/л)<br />

Калий<br />

(3,6-6,3 ммоль/л)<br />

133,7 139 135,7 138 148 145<br />

3,4 3,6 3,7 3,9 4,1 3,9<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67<br />

сфинктера в покое, неполное его расслабление при<br />

глотании и отсутствие перистальтики в пищеводе.<br />

Эндоскопическое исследование пищевода помогает<br />

исключить вторичные причины ахалазии кардии,<br />

например, при карциноме желудка [1]. Как следствие<br />

функциональной обструкции нижнего пищеводного<br />

сфинктера и стаза пищи может возникнуть<br />

кандидозный эзофагит при ахалазии кардии. Лечение<br />

ахалазии кардии включает терапию нитратами<br />

и блокаторами кальциевых каналов, пневматическую<br />

дилатацию под эндоскопическим контролем и<br />

эзофагомиотомию. Пневматическая дилатация противопоказана<br />

при кандидозном эзофагите, так как<br />

увеличивается риск перфорации и диссеминации<br />

микроорганизмов. Эзофагомиотомия противопоказана<br />

при беременности вследствие риска анестезии<br />

и развития осложнений [4]. Лечение кандидозного<br />

эзофагита заключается в системном применении<br />

противогрибковых препаратов.<br />

Клинический случай<br />

Пациентка К., 31 года поступила в ПЦ <strong>РКБ</strong><br />

25.01.17 на сроке 30 недель беременности, рост<br />

172 см, вес 42 кг. На момент поступления жалобы<br />

на слабость, сильную головную боль, тошноту,<br />

рвоту до 10 раз в сутки. Из анамнеза: жалобы на<br />

острую головную боль появились с 16.01.17. Отмечает<br />

тошноту, рвоту после еды в течение 3 месяцев.<br />

За это время снизилась масса тела на 20 кг. При<br />

осмотре: общее состояние тяжелое за счет интоксикации.<br />

Кожа сухая. Общая кахексия. Язык сухой с<br />

коричневым налетом. АД 98/60 мм рт. ст., пульс 88<br />

уд/мин, температура 36,7 0 С. Начата терапия: инфузионная<br />

с коррекцией электролитных нарушений<br />

(глюкозо-калиевая смесь 440 мл в/в 3 р/д, стерофундин<br />

500 мл 3 р/д в/в, реамберин 500 мл 1 р/д,<br />

р-р магния сульфата 5 мл 25%), противоязвенная<br />

(фамотидин 40 г 1 р/д в/в), противорвотная (метоклопрамид<br />

2,0 в/в 3 р/д), десенсибилизирующая<br />

(димедрол 2,0 1 р/д в/м), профилактика РДС плода<br />

(дексаметазон 12 мг №2 в/м), энтеральное питание.<br />

При ультразвуковом исследовании выявлено некоторое<br />

увеличение печени и повышение эхогенности<br />

паренхимы обеих почек. В мазке из влагалища<br />

на степень чистоты обнаружены лейкоциты в большом<br />

количестве и грибы рода Candida.<br />

Пациентка иммунокомпетентна: от 25.01.17 ИФА<br />

на ВИЧ отрицательный, ИФА на HbS отрицательный,<br />

ИФА на гепатит С отрицательный, МРП отрицательный.<br />

27.01.17 произведена эзофагогастродуоденоскопия:<br />

пищевод-просвет проходим, в просвет<br />

вдаются рыхлые творожистые белесые наложения<br />

на всем протяжении, слизистая под наложениями<br />

контактно ранима, гиперимирована, кардия спазмирована,<br />

аппарат введен не с первого раза, в просвете<br />

мутное жидкое содержимое.<br />

Выставлен диагноз: «Беременность 30 недель.<br />

Тазовое предлежание плода. Острое маловодие.<br />

СЗРП 3-й степени. ХФПН. Кахексия. Ахалазия кардии.<br />

Кандидозный эзофагит. Кандидозный кольпит».<br />

К терапии добавлена антифунгальная терапия<br />

(флуконазол 200 мл в/в через день).<br />

Протеинограмма от 3.02.17: альбумины 35,8%,<br />

альфа-1-глобулины 8,0%, альфа-2-глобулины<br />

12,2%, бета-глобулины 11,5%, гамма-глобулины<br />

32,5%. После курса антифунгальной терапии у пациентки<br />

уменьшились дисфагия и боли, нормализовались<br />

лабораторные показатели, начала самостоятельно<br />

принимать полужидкую пищу. 5.02.17<br />

началась родовая деятельность, 5.02.17 произошли<br />

роды живым плодом женского пола в ягодичном<br />

предлежании массой 1600 грамм, рост 48 см, по<br />

шкале Апгар 7–8 баллов. На 5 день после родов в<br />

удовлетворительном состоянии выписана из Перинатального<br />

центра <strong>РКБ</strong>.<br />

Заключение<br />

Диагноз «ахалазия кардии и кандидозный эзофагит»<br />

должен рассматриваться у беременных с<br />

неподдающейся лечению тошнотой и рвотой, снижением<br />

веса во время беременности. Для подтверждения<br />

диагноза должна быть проведена эзофагогастродуоденоскопия<br />

с биопсией.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed. — New York:<br />

McGraw Hill, 2005. — P. 1644-1645.<br />

2. Mayberry J.F., Rhodes J. Achalasia in the city of Cardiff from<br />

1926 to 1977 // Digestion. — 1980. — 20. — P. 248-252.<br />

3. Park W., Vaezi M.F. Etiology and pathogenesis of achalasia: the<br />

current understanding // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — 100. —<br />

P. 1404-1414.<br />

4. Fiest T.C., Foong A., Chokhavatia S., Successful balloon dilatation<br />

of achalasia during pregnancy // Gastrointest Endosc. — 1993. —<br />

39. — P. 810-2.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

УДК 572.512.72<br />

Я.Х. ИБРАГИМОВ 1, 2 , М.Я. ИБРАГИМОВА 3 , Л.Я. ГИЗАТУЛИНА 1<br />

1<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138<br />

2<br />

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

3<br />

Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />

Хирургическое лечение воронкообразной<br />

деформации грудной клетки<br />

Ибрагимов Якуб Хамзинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии КГМА, врач — травматологортопед,<br />

тел. +7-917-289-11-38, е-mail: zuleila@rambler.ru<br />

Ибрагимова Миляуша Якубовна — кандидат биологических наук, доцент кафедры биохимии и биотехнологии,<br />

тел. +7-917-257-78-79, е-mail: zuleila@rambler.ru<br />

Гизатулина Лейсан Якубовна — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела,<br />

тел. +7-817-257-78-78, е-mail: leisangizat@gmail.ru<br />

В статье представлен обзор различных способов хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки.<br />

Анализированы результаты оперативных методов лечения с использованием аппаратов внешней коррекции и погружных<br />

конструкций в сравнительном аспекте. Для оценки исходов лечения использовали три градации — хороший, удовлетворительный<br />

и неудовлетворительный в зависимости от коррекции деформации, отсутствия жалоб и восстановление<br />

функции кардиореспираторной системы. Освещена часто используемая классификация хирургических методов лечения.<br />

Детально описан разработанный авторами новый метод лечения воронкообразной деформации грудной клетки, его преимущества<br />

перед аналогами.<br />

Ключевые слова: воронкообразная деформация грудной клетки, хирургическое лечение.<br />

Ya.Kh. IBRAGIMOV 1, 2 , М.Ya. IBRAGIMOVA 3 , L.Ya. GIZATULINA 1<br />

1<br />

Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

2<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

3<br />

Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />

Surgical treatment of hollowed chest<br />

(pectus excavatum)<br />

Ibragimov Ya.Kh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics of KSMA, Traumatologist and Orthopedist,<br />

tel. +7-917-289-11-38, е-mail: zuleila@rambler.ru<br />

Ibragimova M.Ya. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. +7-917-257-78-79,<br />

е-mail: zuleila@rambler.ru<br />

Gizatulina L. Ya. — Cand. Med. Sc., Junior Research Associate at the Scientific and Research Department, tel. +7-917-257-78-78,<br />

е-mail: leisangizat@gmail.ru<br />

The article gives an overview of the surgical treatment methods of the pectus excavatum using different means. The results of the<br />

operative treatment methods using the apparatus of external correction and internal structures are comparatively analyzed. Three<br />

scales were used in order to evaluate the results of the treatment — good, satisfactory and unsatisfactory depending on the deformity<br />

correction, absence of complaints and recovery of the cardiorespiratory system function. The often-used surgical treatment methods<br />

classification is covered. The new method of pectus excavatum treatment developed by the authors and its advantages are described<br />

in details.<br />

Key words: pectus excavatum, surgical treatment.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69<br />

Рисунок 1.<br />

Устройство для коррекции воронкообразной<br />

деформации грудной клетки<br />

Среди всех врожденных пороков грудной клетки<br />

90% составляют воронкообразные деформации<br />

грудной клетки (ВДГК) [1]. Консервативные методы<br />

лечения ВДГК не дают желаемого результата. Поэтому<br />

многие авторы признают преимущества коррекции<br />

деформации оперативным методом.<br />

Хирургическое лечение ВДГК имеет многолетнюю<br />

историю. Предложены более ста методов торакопластики<br />

и различные классификации, отражающие<br />

виды оперативного лечения ВДГК.<br />

На наш взгляд, для оперирующих хирургов<br />

наиболее оптимальным является классификация<br />

В.И. Гераськина с соавторами [2].<br />

I. Радикальные операции (торакопластика)<br />

1. По способу мобилизации грудинно-реберного<br />

комплекса (ГРК):<br />

а) поднадхрящничная резекция деформированных<br />

реберных хрящей;<br />

б) двойная хондротомия, поперечная стернотомия;<br />

в) латеральная хондротомия, Т-образная стернотомия;<br />

г) сочетания, модификации, редкие способы мобилизации<br />

ГРК.<br />

2. По способу стабилизации ГРК:<br />

а) с применением наружного вытяжения грудины;<br />

б) внутренних металлических фиксаторов;<br />

в) костных трансплантатов;<br />

г) без применения специальных фиксаторов ГРК.<br />

II. Радикальные операции — поворот ГРК на<br />

1800:<br />

1. Свободный поворот ГРК,<br />

2. Поворот ГРК с сохранением верхней сосудистой<br />

ножки,<br />

3. Поворот ГРК с сохранением его связи с мышцами<br />

живота (нижняя «ножка»).<br />

III. Паллиативные операции:<br />

1. Маскировка ВДГК эндопротезами.<br />

Прослежены результаты хирургического лечения<br />

больных с деформациями грудной клетки у<br />

59 больных от 6 месяцев до 17 лет после операции.<br />

В 13 случаях при торакопластике использованы<br />

устройства внешней коррекции [3]. У всех 13<br />

больных получены хорошие и удовлетворительные<br />

отдаленные результаты. Однако при движениях<br />

верхних конечностей больной отмечает неудобства<br />

в результате фиксации аппарата вышеприведенных<br />

авторов к ключице. Для оценки исходов лечения<br />

использовали три градации — хороший, удовлетворительный<br />

и неудовлетворительный. Результат<br />

считали хорошим, если достигнуто полное устранение<br />

деформации грудной клетки и отсутствие связанных<br />

с ней жалоб. Удовлетворительным считали<br />

результат, когда сохранялся небольшой косметический<br />

дефект грудной клетки в виде частичного<br />

рецидива или гиперкоррекции, или наблюдались<br />

незначительные нарушения со стороны кардиореспираторной<br />

системы при физической нагрузке.<br />

Неудовлетворительным считали рецидив деформации<br />

и отсутствие улучшения показателей функции<br />

сердечно-легочной системы и субъективных признаков<br />

заболевания.<br />

При применении предложенного устройства и<br />

способа коррекции деформаций грудной клетки<br />

были проанализированы результаты лечения у 29<br />

больных. Частичный рецидив заболевания наблюдался<br />

у 4 пациентов вследствие пластичности применяемой<br />

внутренней металлоконструкции. При<br />

использовании аппаратов внешней фиксации в 4<br />

случаях сохранялся небольшой косметический дефект,<br />

в том числе в одном случае из-за гиперкоррекции.<br />

В ближайшем послеоперационном периоде отмечено<br />

восстановление формы грудной клетки у<br />

всех больных. В отдаленном периоде в 20 случаях<br />

(70,6%) получены хорошие результаты, в 8 случаях<br />

(29,4%) — удовлетворительные. Неудовлетворительных<br />

результатов не было.<br />

В последнее время при хирургическом лечении<br />

ВДГК применяются новые способы для одномоментного<br />

исправления деформации грудной клетки по<br />

D. Nuss [4]. Способ заключается в том, что эластич-<br />

Рисунок 2.<br />

Устройство для коррекции воронкообразной<br />

деформации грудной клетки<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


70 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ная изогнутая пластина проводится за грудиной,<br />

а концы устанавливаются на ребрах. По этой методике<br />

прооперированы 17 больных с хорошим и<br />

удовлетворительным результатом. В трех случаях<br />

было повреждение висцеральной плевры с развитием<br />

пневмоторакса, в одном случае — невралгия<br />

межреберного нерва. Недостатком данного способа<br />

лечения является риск повреждения висцеральной<br />

плевры, межреберных сосудов и нервов.<br />

Для снижения количества осложнений и уменьшения<br />

травматичности методов торакопластики<br />

разработано «Устройство для коррекции воронкообразной<br />

деформации грудной клетки». Устройство<br />

поясняется чертежами на рисунках 1 и 2.<br />

Устройство выполнено в виде опорных пластин<br />

1. По центру опорных пластин сделано углубление<br />

и отверстие 3, соединения с базовой пластиной 4.<br />

В средней части базовой пластины 4, выполнены два<br />

овальных отверстия 5, для соединения двух планок<br />

6. Планки перемещаются в продольном направлении<br />

по оси базовой пластины 4. Контуры овальных<br />

отверстий 5 выполнены с рифлением 7. Латеральный<br />

конец планок оснащен резьбовым крепежным<br />

отверстием 8 с двойным изгибом 9. Медиальный конец<br />

планки 6 выполнен в виде клина 10.<br />

Ход операции. Продольный разрез на вершине<br />

деформации. При ригидной грудной клетке на<br />

вершине деформации производят рассечение ребер,<br />

при необходимости с иссечением клиновидных<br />

сегментов. По парастернальной линии, между<br />

ребрами, проводят за грудиной или через грудину<br />

планки 6. По форме нормальной грудной клетки<br />

моделируется базовая пластина 4, которая укладывается<br />

параллельно к пластинкам 6. Делаются разрезы<br />

на уровне концевых отверстий 12-й базовой<br />

пластины 4, устанавливаются опорные пластины<br />

1. Базовые и опорные пластины между собой соединяются<br />

винтами 13. Деформированная часть<br />

грудной клетки сближается с базовой пластиной<br />

4. Стабилизация коррекции ВДГК достигается путем<br />

соединения планки 6 с базовой пластиной 4 с помощью<br />

винтов 14. Послойное ушивание раны. Через<br />

6–12 месяцев после стабилизации элементов грудной<br />

клетки в правильном положении можно удалить<br />

устройство для коррекции воронкообразной деформации<br />

грудной клетки.<br />

Малотравматичность предлагаемого устройства<br />

вследствие отсутствия вмешательства в загрудинном<br />

пространстве и простота оперативной техники<br />

предупреждают повреждение и развитие воспалительных<br />

реакций органов грудной клетки.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Комиссаров И.А. Деформации грудной клетки у детей /<br />

И.А. Комиссаров, И.А. Комолкин, А.П. Афанасьев // Педиатр. —<br />

2010. — Т. 1, №1. — С. 63–66.<br />

2. Гераськин В.И. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной<br />

деформации грудной клетки / В.И. Гераськин, С.С. Рудаков,<br />

Г.С. Васильев, А.Н. Герберг. — М.: Медицина, 1986. — 143 с.<br />

3. Гафаров Х.З. Лечение врожденных деформаций грудной<br />

клетки / Х.З. Гафаров, Ю.А. Плаксейчук, А.Ю. Плаксейчук. — Казань:<br />

Фэн, 1996. — 142 с.<br />

4. Nuss D. A 10-year review of a minimally invasive technique for<br />

the correction of pectus excavatum / R. Kelly, D. Croitoru, et. al. //<br />

J. Pediat.r Surg. — 1998. — Vol. 33. — P. 545–552.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71<br />

УДК 616.31-042.2<br />

Р.Ю. ИЛЬИНА 1 , Р.Г. КАРИМОВА 2 , Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА 3 , Л.Е. ЗИГАНШИНА 4<br />

1<br />

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,<br />

ул. Бутлерова, д. 36<br />

2<br />

Казанская государственная академия ветеринарной медицины им. Н.Э. Баумана, 420029, г. Казань,<br />

Сибирский тракт, д. 35<br />

3<br />

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский<br />

пр-т, д. 15<br />

4<br />

Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />

Патологические изменения в костной ткани<br />

у крыс при экспериментальном остеопорозе<br />

Ильина Роза Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии,<br />

тел. +7-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru<br />

Каримова Руфия Габдельхаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой физиологии и патологической<br />

физиологии, тел. +7-917-255-43-87, e-mail: rufiya77@yandex.ru<br />

Мухамеджанова Любовь Рустемовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний<br />

и новых технологий, тел. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru<br />

Зиганшина Лилия Евгеньевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой экспериментальной и клинической<br />

фармакологии, тел. +7-917-255-43-87, e-mail: lezign@gmail.com<br />

В статье представлены результаты экспериментальных исследований на взрослых крысах породы Vistar, получавших<br />

в течение 90 дней терапевтические дозы галоперидола (внутрибрюшинно) и димефосфона с ксидифоном (перорально).<br />

Определялся уровень общего кальция и щелочной фосфатазы сыворотки крови, суточного оксипролина в моче до и после<br />

эксперимента. Постмортально проводилась рентгеноскопия позвоночника животных. Анализ полученных экспериментальных<br />

данных выявил снижение уровня щелочной фосфатазы и оксипролина у крыс, принимавших галоперидол совместно<br />

с димефосфоном и ксидифоном; снижение общего кальция (по сравнению с группой животных, получающих монотерапию<br />

галоперидолом). У 30% животных на фоне приема нейролептика на рентгенограммах были выявлены патологические<br />

переломы, истончение кортикальной пластинки, очаги субкортикального остеопороза, зоны просветления в губчатой<br />

кости позвонков. Сделаны выводы о выраженном остеопоретическом эффекте терапевтических доз галоперидола при<br />

длительном применении и положительном влиянии димефосфона и ксидифона на активность метаболических процессов<br />

костной ткани в эксперименте на крысах.<br />

Ключевые слова: экспериментальный остеопороз, галоперидол, димефосфон, ксидифон.<br />

R.Yu. ILYINA 1 , R.G. KARIMOVA 2 , L.R. MUKHAMEDZHANOVA 3 , L.E. ZIGANSHINA 4<br />

1<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Kazan State Academy of Veterinary Medicine named after N.A. Bauman, 35 Sibirskiy Trakt, Kazan,<br />

Russian Federation, 420029<br />

3<br />

Chuvash State University named after N.I. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary,<br />

Russian Federation, 428015<br />

4<br />

Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />

Pathological changes in bone tissue<br />

of rats with experimental osteoporosis<br />

Ilyina R.Y. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. +7-917-255-43-87,<br />

e-mail: ilroza@yandex.ru<br />

Karimova R.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Physiology and Pathological Physiology, tel. +7-917-255-43-87,<br />

e-mail: rufiya77@yandex.ru<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Mukhamedzhanova L.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Stomatology Diseases and New Technologies,<br />

tel. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru<br />

Ziganshina L.E. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Experimental and Clinical Pharmacology, tel. +7-917-255-43-87,<br />

e-mail: lezign@gmail.com<br />

The article presents the results of an experiment on adult Vistar rats, who took haloperidol in therapeutic doses (intraperitoneal)<br />

and dimephosphonum with xydifon (per os) during 90 days. Prior and after the experiment, levels of total calcium and alkaline<br />

phosphatase in blood serum and oxyproline in urine were determined. Postmortal X-ray of the spine bone was carried out. The analysis<br />

of the experiment showed the reduction of alkaline phosphatase and oxyproline levels in rats, who took haloperidol together with<br />

dimephosphonum and xydifon; reduction of levels of total calcium (in comparison with rats on the monotherapy of haloperidol). In 30%<br />

of rats who took a neuroleptic drug, pathologic fractures, thinning of cortical lamina, foci of subcortical osteoporosis and clearing zones<br />

in the spongeous bone were found with roentgen research. Conclusions were made about an expressed osteoporosis-induction effect<br />

of haloperidol therapeutic doses in rats, as well as the positive influence of dimephosphonum and xydifon on bone tissue metabolism<br />

in experiment on rats.<br />

Key words: experimental osteoporosis, haloperidol, dimephosphonum, xydifon.<br />

Нейролептик первого поколения — галоперидол<br />

— нашел широкое применение в психиатрической<br />

практике в нашей стране для лечения шизофрении,<br />

аффективных расстройств и других<br />

психиатрических заболеваний. Частота его использования<br />

обусловлена высокой эффективностью и<br />

относительной дешевизной препарата. Часто встречаемым<br />

побочным эффектом галоперидола является<br />

провоцирование двигательных расстройств, однако<br />

литературные источники свидетельствуют о<br />

риске возникновения метаболического синдрома и<br />

ассоциированной с ним резорбцией костной ткани<br />

[1, 2].<br />

Патогенетическая терапия остеопороза включает<br />

утвержденные протоколами и клиническими рекомендациями<br />

антирезорбентные препараты, стимулирующие<br />

костеобразование или угнетающие костную<br />

резорбцию. Однако степень реализации риска<br />

развития остеопороза и связанных с ним осложнений<br />

не имеет тенденции к снижению, что побуждает<br />

исследователей к поиску новых методов диагностики<br />

и лечения данной патологии.<br />

Димефосфон — отечественный препарат, который<br />

в основном применялся для коррекции ацидотических<br />

состояний при хронических воспалительных<br />

процессах; заболеваниях, протекающих<br />

на фоне сниженной иммунной активности, замедлением<br />

процессов регенерации и пролиферации [3,<br />

4]. В психиатрической практике димефосфон применялся<br />

с целью повышения нейротропной и вазотропной<br />

активности [4]. Литературные источники<br />

свидетельствуют об антирезорбтивном эффекте<br />

димефосфона [5]. Ксидифон является также отечественным<br />

препаратом, имеющим активное антирезорбентное<br />

действие, оказывающим мембранопротекторное<br />

влияние с нормализацией гомеостаза<br />

кальция в клетке, повышая их устойчивость к спонтанному<br />

и ферментативному гидролизу [6, 7]. В доступной<br />

нам литературе не обнаружено сведений о<br />

возможности патогенетической коррекции побочных<br />

эффектов галоперидола отечественными препаратами<br />

— димефосфон и ксидифон, что и явилось<br />

целью настоящего исследования.<br />

Цель исследования — изучить антирезорбентный<br />

эффект ксидифона и димефосфона на костную<br />

ткань подопытных крыс в условиях экспериментального<br />

остеопороза, вызванного приемом галоперидола.<br />

Материал и методы исследования<br />

На подопытных крысах породы Vistar был проведен<br />

эксперимент. На начало эксперимента возраст<br />

виварийных животных, включенных в исследование,<br />

составлял 3,2±0,8 месяца, соотношение<br />

по полу приближалось к 1:1. Средний вес крыс<br />

на начало эксперимента составлял 189,6±54,2<br />

г. Крысы находились в просторных клетках, при<br />

естественном освещении, на смешанном зерновом<br />

и овощном питании, в свободном доступе к воде.<br />

После адаптации к клеткам крысы были разделены<br />

на четыре группы: 1-я группа — контрольная; 2-я<br />

группа — на приеме галоперидола; 3-я группа — на<br />

приеме галоперидола с димефосфоном; 4-я группа<br />

— на приеме галоперидола с ксидифоном. В каждой<br />

группе было 10 крыс. Длительность эксперимента<br />

— 90 дней.<br />

Галоперидол вводился внутрибрюшинно по схеме:<br />

с 1-й по 10-й день в дозе 15 мг в сутки (вводился<br />

1 мл 0,15% р-ра галоперидола), с 10-го по 20-й<br />

день — в дозе 10 мг в сутки (1 мл 0,1% р-ра) и с<br />

20-го по 90-й день — в дозе 5 мг (1 мл 0,05% р-ра).<br />

0,5% раствор галоперидола разводился физиологическим<br />

раствором и вводился из расчета 1 мл препарата<br />

на 100 мг веса крысы.<br />

15% раствор димефосфона разводился дистиллированной<br />

водой и вводился крысам 3-й группы<br />

перорально через катетер в дозе 208 мг на кг веса<br />

один раз в сутки. 20% раствор ксидифона также<br />

разводился дистиллированной водой и вводился<br />

крысам 4-й группы перорально в дозе 45 мг на кг<br />

веса.<br />

Перед началом эксперимента и при его завершении<br />

у виварийных животных всех групп проводился<br />

забор крови из хвостовой вены с определением<br />

общего кальция плазмы крови методом колориметрии<br />

с О-крезолфталеином, ммоль/л; активности<br />

щелочной фосфатазы сыворотки крови (метод кинетический<br />

колориметрический, Ед/л) на спектрофотометре<br />

СФ-46 (ОАО ЛОМО, Санкт-Петербург).<br />

Для определения в моче оксипролина крысы перемещались<br />

на три дня в обменные клетки. По окончании<br />

процесса адаптации проводился сбор суточной<br />

мочи. Определение свободного оксипролина<br />

проводилось методом кинетической колориметрии<br />

согласно методике I. Bergmann, R. Loxley (1963) в<br />

модификации А.А. Крель и Л.Н. Фурцевой (1968).<br />

Виварийных животных выводили из эксперимента<br />

путем декапитации под эфирным наркозом в со-<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73<br />

Таблица 1.<br />

Биохимические показатели костного метаболизма у подопытных животных до и после эксперимента<br />

(M±m)<br />

Общий<br />

кальций,<br />

ммоль/л<br />

Показатель<br />

До<br />

эксперимента<br />

После<br />

эксперимента<br />

1-я группа<br />

контроль,<br />

n=10<br />

2-я группа<br />

галоперидол,<br />

n=10<br />

3-я группа<br />

галоперидол+<br />

димефосфон,<br />

n=10<br />

4-я группа<br />

галоперидол<br />

+ксидифон,<br />

n=10<br />

3,032±0,41 2,954±0,27 3,039±0,416 2,744±0,225<br />

2,892±0,157 2,647±0,584 2,580±0,198 ■ 2,12±0,098*■<br />

Щелочная<br />

фосфатаза,<br />

Ед/л<br />

Оксипролин,<br />

моль/л<br />

До<br />

эксперимента<br />

После<br />

эксперимента<br />

До<br />

эксперимента<br />

После<br />

эксперимента<br />

389,83±43,84 345,51±59,62 322,443±61,55 347,3±51,91<br />

362,33±69,10 507,13 ±81,16**■ 332,5±21,17 354,0±80,61<br />

1,57±0,08 1,54±0,09 1,61±0,08 1,71±0,13<br />

1,82±0,24 2,35±0,32*■ 1,49±0,1 1,68±0,09<br />

Примечание: * — р < 0,05, ** — р < 0,01; — статистическая достоверность различий между группами<br />

экспериментальных животных и контрольной; ■ — р


74 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

Рисунок 2.<br />

Патологический перелом тела позвонков<br />

поясничного отдела позвоночника у животных<br />

2-й группы на фоне приема галоперидола в<br />

прямой проекции<br />

Рисунок 3.<br />

Очаги остеопороза, истончение кортикальной<br />

пластинки тел позвонков грудного отдела<br />

позвоночника у животных 3-й группы на<br />

фоне приема галоперидола и димефосфона в<br />

боковой проекции<br />

ется маркером формирования кости. Уровень ЩФ<br />

был увеличен во всех группах животных на приеме<br />

галоперидола после эксперимента. Но достоверно<br />

выше значение ЩФ было в группе животных на<br />

приеме только галоперидола, уровень которой повысился<br />

на 46,7% после эксперимента и на 39,9%<br />

по сравнению с контрольной группой (табл. 1).<br />

Такое значительное увеличение уровня щелочной<br />

фосфатазы может свидетельствовать о компенсаторном<br />

усилении активности коллагенсинтетической<br />

функции клеток остеобластной линии в ответ<br />

на усиление активности остеокластов. У животных,<br />

в состав терапии которых входили антирезорбенты,<br />

увеличение уровня ЩФ было недостоверным и даже<br />

ниже, чем в контрольной группе, что предположительно<br />

связано с угнетением активности как клеток<br />

остеокластной линии, так и остеобластной. Можно<br />

предположить хороший антирезорбтивный эффект<br />

как ксидифона, так и димефосфона, которые продемонстрировали<br />

одинаковую эффективность, но<br />

и одновременно отметить некоторое депрессивное<br />

влияние на коллагенсинтетическую функцию остеобластов.<br />

Оксипролин — это продукт распада коллагена<br />

I типа, который широко представлен в костной ткани,<br />

его увеличение также свидетельствует об интенсивном<br />

процессе костной резорбции. Данный<br />

показатель также был увеличен у животных 2-й<br />

группы на 52,6%, по сравнению с показателями до<br />

эксперимента и на 29,1% по сравнению с контрольной<br />

группой (р


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75<br />

Рентгенологически остеопению можно определить<br />

при потере костной массы около 30% [8].<br />

Поэтому можно говорить о наличии остеопороза у<br />

крыс второй группы. Патологические переломы у<br />

каждой третьей особи подтверждают нашу гипотезу.<br />

Столь быстрое развитие резорбции костной ткани<br />

может свидетельствовать о выраженном остеопоретическом<br />

эффекте галоперидола. Кроме того,<br />

отсутствие патологических переломов у крыс 3-й и<br />

4-й групп свидетельствует о хорошем антирезорбтивном<br />

эффекте димефосфона и ксидифона. Если<br />

сравнивать два препарата, то более выраженный<br />

эффект продемонстрировал ксидифон, в 3-й группе<br />

на рентгенограммах крыс наблюдались зоны просветления<br />

и истончение кортикальной пластинки.<br />

Основной неблагоприятный эффект нейролептиков<br />

обусловлен блокадой D2-рецепторов в гипоталамусе,<br />

но не исключено воздействие галоперидола<br />

на серотониновые рецепторы. Поэтому большинство<br />

авторов считают, что остеопоретический эффект<br />

нейролептиков обусловлен не только повышением<br />

уровня пролактина и последующими нарушениями<br />

в механизме регуляции половых гормонов, но и<br />

снижением продукции лептина [9]. Лептин — пептидный<br />

гормон, регулирующий энергетический обмен<br />

и оказывающий опосредованное влияние на<br />

β-адренорецепторы на поверхности остеобластов.<br />

Данное предположение подтверждается возникновением<br />

нарушений липидного, углеводного обмена<br />

у больных на приеме галоперидола, в тяжелых<br />

случаях — возникновение метаболического синдрома<br />

[2]. В связи с этим назначение только антирезорбентов<br />

позволяет скорректировать лишь одно из<br />

звеньев сложного патогенеза развития остеопороза<br />

у психически больных. Поэтому в данном случае<br />

требуется введение препаратов, оказывающих влияние<br />

на регуляцию симпатической нервной системы<br />

путем улучшения микроциркуляции, внутриклеточного<br />

энергетического метаболизма.<br />

Важным свойством ксидифона является его способность<br />

стабилизировать клеточные мембраны<br />

с нормализацией гомеостаза кальция на уровне<br />

клетки. Ксидифон фиксируется на поверхности<br />

клеточных мембран, включается в их структуру,<br />

обеспечивая стабильность, устойчивость к спонтанному<br />

гидролизу фосфолипидной оболочки мембраны<br />

[10]. Таким образом, обеспечивается его нормализующее<br />

влияние на обмен кальция в организме,<br />

что показали результаты нашего эксперимента.<br />

Выводы<br />

Длительное применение терапевтических доз<br />

галоперидола в эксперименте выявило выраженное<br />

резорбтивное действие препарата на костную<br />

ткань подопытных животных. Обнаружено благоприятное<br />

воздействие димефосфона и ксидифона<br />

на состояние костной ткани у крыс, снижение активности<br />

резорбтивных процессов и профилактики<br />

патологических переломов, что позволяет рекомендовать<br />

включение данных препаратов в комплекс<br />

лечебных мероприятий у пациентов, страдающих<br />

остеопорозом, особенно при совместном приеме с<br />

галоперидолом.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Mutică M. Clinical and biological outcomes of prolonged treatment<br />

with haloperidol in schizophrenia / M. Mutică, I. Marinescu, F. Militaru,<br />

M.C. Pîrlog, I. Udriştoiu // Rom J Morphol Embryol. — 2016. — №57<br />

(2). — P. 477–81.<br />

2. Katherine J. Trabecular bone loss after administration of the<br />

second generation antipsychotic risperidone is independent of weight<br />

gain / J. Katherine, Ingrid Dick-de-Paula // Bone. — 2012. — №50<br />

(2). — P. 490–498.<br />

3. Валеева И.Х. Сравнительное изучение эффективности димефосфона<br />

и ксидифона при индометацин-индуцированной гастропатии<br />

у крыс / И.Х. Валеева, А.Ф. Титаренко, Л.Е. Зиганшина //<br />

Эксперимент. и клинич. фармакология. — 2010. — №73 (12). —<br />

С. 21–24.<br />

4. Малышев В.Г. Применение димефосфона в медицине /<br />

В.Г. Малышев, И.В Федосейкин. — М.: Наука, 2008. — С. 84–85.<br />

5. Бурнашева З.А. Минеральный обмен при моделировании стероидного<br />

остеопороза и его коррекция димефосфоном / З.А. Бурнашева,<br />

Л.Е. Зиганшина, И.Г. Салихов, И.Х. Валеева // Человек и<br />

лекарство: V Российский нац. конгресс. — М., 1998. — С. 24–56.<br />

6. Валеева И.Х. Димефосфон проявляет противовоспалительную<br />

и антиоксидантную активность на модели хронического<br />

аутоиммунного воспаления / И.Х. Валеева, А.Ф. Титаренко,<br />

В.Н. Хазиахметова, Л.Е. Зиганшина // Эксперимент. и клинич.<br />

фармакология. — 2008. — №74 (3). — С. 6–13.<br />

7. Зиганшина Л.Е. Влияние димефосфона на процессы экссудации<br />

и пролиферации / Л.Е. Зиганшина, И.А. Студенцова, И.В. Заиконникова<br />

и др. // Фармакология и токсикология. — 1999. — Т. 53,<br />

№1. — С. 57–59.<br />

8. Риггз Лоренс Б. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение<br />

/ Б. Риггз Лоренс, Л. Мелтон Джозеф, пер. с англ., под общ.<br />

ред. проф. Е.А. Лепарского. — СПб: ЗАО «Изд. БИНОМ», 2000. —<br />

С. 278–283.<br />

9. Hummer M. Osteoporosis in patients with schizophrenia /<br />

M. Hummer, P. Malik, W. Rudolf, M.D. and et al. // American J. of<br />

Psychiatry. — 2005. — №162. — P. 162–167.<br />

10. Ершова А.К. О применении препарата ксидифон при нарушении<br />

кальциевого обмена / А.К. Ершова // Российский медицинский<br />

журнал. — 2010. — Т. 18, №14. — С. 884–886.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

УДК 615.837.3<br />

Э.Р. КИРИЛЛОВА<br />

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

Возможности ультразвукового исследования<br />

в диагностике синдрома карпального канала<br />

Кириллова Элина Ринадовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61,<br />

e-mail: elinarin@mail.ru<br />

Синдром карпального канала — сдавление срединного нерва в области запястного (карпального) канала. В обзоре рассматриваются<br />

возможности ультразвукового исследования у пациентов с синдромом карпального канала. Обсуждается<br />

роль ультразвукового исследования кисти в определении причины туннельного синдрома.<br />

Ключевые слова: синдром карпального канала, ультразвуковое исследование, кисть.<br />

E.R. KIRILLOVA<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Opportunifies of ultrasonography in diagnostics<br />

of carpal tunnel syndrome<br />

Kirillova E.R. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: elinarin@mail.ru<br />

Carpal tunnel syndrome (CTS) is compression of median nerve of a carpal tunnel. The review discusses issues of ultrasound examination<br />

in patients with carpal tunnel syndrome, as well as the role of ultrasound examination of the wrist for evaluating the causes of CTS.<br />

Key words: carpal tunnel syndrome, ultrasonography, wrist.<br />

Синдром карпального канала (СКК) является одной<br />

из самых частых компрессионных нейропатий<br />

верхней конечности, составляя по данным литературы<br />

почти 90% всех туннельных нейропатий. Пик<br />

заболеваемости приходится на возраст 50–60 лет, и<br />

лица моложе 30 лет составляют лишь 10%. Женщин<br />

он поражает в 4–5 раз чаще, чем мужчин, возможным<br />

объяснением чего является более узкий канал<br />

у женщин. Распространенность синдрома в общей<br />

популяции достигает 1,5–3%, возрастая до 5% среди<br />

определенных групп населения [1, 2, 3]. Многочисленными<br />

исследованиями доказана роль профессионального<br />

фактора. К группе риска относятся<br />

офисные служащие, долгое время работающие за<br />

компьютером, а также работники других специальностей,<br />

выполняющие монотонные сгибательноразгибательные<br />

движения кисти [4, 5].<br />

СКК развивается в результате сдавления срединного<br />

нерва в области карпального канала. Карпальный<br />

канал образован костями запястья и поперечной<br />

связкой запястья. Поперечная связка<br />

— плотная соединительнотканная структура. Через<br />

этот туннель проходят сухожилия мышц-сгибателей<br />

кисти и срединный нерв. Срединный нерв лежит<br />

на верхней части сухожилий, он обеспечивает чувствительность<br />

большого, указательного, среднего<br />

пальцев и половины безымянного пальца. От срединного<br />

нерва также отходит ветвь нерва, управляющая<br />

мышцами большого пальца кисти [6, 7].<br />

Существует множество причин развития СКК.<br />

Это травма области запястья, приводящая к отеку,<br />

возникновению гематом области срединного нерва<br />

и переломам костей лучезапястного сустава, возникновение<br />

объемных процессов, таких как гигрома,<br />

невринома, кисты, экзостозы, остеофиты, наличие<br />

системных заболеваний, таких как гипотиреоз,<br />

амилоидоз, системная склеродермия. Необходимо<br />

особо отметить ревматические заболевания как<br />

причину развития СКК. По данным литературы, поражение<br />

периферических нервов при ревматических<br />

заболеваниях составляет до 80%, варьируя от<br />

субклинических проявлений до ярко выраженных<br />

симптомов. Механизмами повреждения срединного<br />

нерва при этом являются компрессия в результате<br />

деформации сустава, васкулит, ишемия в результате<br />

поражения сосудов в дистальных отделах верхних<br />

конечностей и аутоиммунное поражение нервных<br />

волокон [1, 8, 9].<br />

В клинической картине СКК преобладают чувствительные<br />

нарушения в виде онемения и парестезий<br />

в зоне иннервации срединного нерва, в том<br />

числе и в ночное время, нарушая сон. При прогрессировании<br />

появляются двигательные нарушения,<br />

атрофия мышц тенара и вегетативные нарушения<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77<br />

в виде нейропатической боли, отека пальцев и кистей,<br />

трофических изменений кожи, ногтей, синдрома<br />

Рейно [1, 2, 4].<br />

Для объективной диагностики ЗТС применяется<br />

тест Тинеля (постукивание над местом прохождения<br />

срединного нерва в области запястья, в случае<br />

положительного теста сопровождается парестезией<br />

в пальцах и на ладони), а также тест Фалена (максимальное<br />

сгибание в течение трех минут вызывает<br />

болезненность и парестезию на ладонной поверхности<br />

1–3-го и частично 4-го пальцев).<br />

Золотым стандартом диагностики СКК является<br />

электронейромиография. Классическими ЭНМГпризнаками<br />

поражения срединного нерва на уровне<br />

запястья являются: удлинение дистальной<br />

латентности и снижение амплитуды суммарного<br />

чувствительного потенциала; замедление скорости<br />

проведения возбуждения по сенсорным волокнам;<br />

удлинение дистальной латентности суммарного<br />

мышечного потенциала и снижение скорости проведения<br />

по моторным волокнам [10]. Тем не менее<br />

сложность и инвазивность электронейромиографии<br />

потребовала поиска новых методов для оценки срединного<br />

нерва, более простых и доступных, в том<br />

числе и для скрининга.<br />

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее<br />

время становится важным инструментом в диагностике<br />

СКК. В качестве диагностических признаков<br />

предлагаются разные признаки: утолщение срединного<br />

нерва проксимальнее карпального канала,<br />

уплощение или уменьшение толщины нерва в<br />

дистальном отделе карпального канала, снижение<br />

эхогенности нерва до входа в канал, утолщение<br />

и повышение эхогенности удерживателя сгибателей<br />

[1]. Проведенные исследования показали достоверность<br />

и, что не маловажно в ультразвуковой<br />

диагностике, воспроизводимость двух показателей<br />

увеличение площади поперечного сечения срединного<br />

нерва и васкуляризацию.<br />

В оценке размеров срединного нерва используются<br />

не линейные размеры, а площадь поперечного<br />

сечения. Она измеряется при ладонном поперечном<br />

сканировании на уровне проксимального края<br />

удерживателя сгибателей. За верхнюю границу<br />

нормы принимается значение 10 квадратных миллиметров<br />

[11, 12]. Определение васкуляризации в<br />

режиме энергетического допплеровского картирования<br />

является дополнительным методом оценки<br />

структуры срединного нерва.<br />

Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике<br />

синдрома карпального канала составляет<br />

77.6% и 86.8%, использование энергетического<br />

допплеровского картирования позволяет повысить<br />

эти характеристики до 91% и 9% соответственно<br />

[13].<br />

Достоинством УЗИ является возможность не только<br />

определить само наличие СКК, но и оценить<br />

рядом расположенные структуры, что позволяет<br />

выявить причину развития синдрома. Выпот в лучезапястном<br />

суставе, теносиновит сгибателей пальцев,<br />

гигрома, остеофиты лучезапястного и межзапястных<br />

суставов, экзостозы, все это выявляется<br />

при ультразвуковом исследовании кисти. Метод<br />

также может применяться с целью навигации при<br />

оперативном лечении и мониторинга в послеоперационном<br />

периоде [14].<br />

Таким образом, УЗИ является простым, быстрым,<br />

доступным, воспроизводимым методом оценки срединного<br />

нерва и выявления синдрома карпального<br />

канала.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Богов А.А. (мл.) Синдром запястного (карпального) канала /<br />

А.А. Богов (мл.), Р.Ф. Масгутов, И.Г. Ханнанова и др. // Практическая<br />

медицина. — 2014. — №4 (14). Т. 2. С. 23–27.<br />

2. Белова Н.В. Современные представления о диагностике и лечении<br />

карпального туннельного синдрома / Н.В. Белова, Д.Г. Юсупова,<br />

Д.Ю. Лагода и др. // РМЖ. — 2015. — №24. — С. 1429–1432.<br />

3. S. Aroori, RAJ Spence Carpal tunnel syndrome // Ulster Med J.<br />

2008 Jan. — 77 (1). — P. 6–17.<br />

4. Супонева Н.А., Пирадов М.А., Гнедовская Е.В. и др. Карпальный<br />

туннельный синдром: основные вопросы диагностики, лечения<br />

и реабилитации (обзор) // Ульяновский медико-биологический<br />

журнал. — 2016. — №2. — С.91-97<br />

5. KT Palmer Carpal tunnel syndrome: The role of occupational<br />

factors // Best Pract Res Clin Rheumatol. — 2011 Feb. — 25(1) —<br />

P. 15–29.<br />

6. Ghasemirad M., Nosair E., Vegh A., Mohammadi A., Akkad A.,<br />

Lesha E. A handy review of carpal tunnel syndrome: From anatomy<br />

to diagnosis and treatment // World J Radiol. — 2014. — 6(6). —<br />

P. 284-300<br />

7. Demircay E. et al. Anatomic Variations of the Median Nerve //<br />

Turkish Neurosurgery. — 2011. — Vol. 21. — №3. — P. 388-396<br />

8. Филатова Е.С. Синдром карпального канала при ревматических<br />

заболеваниях / Е.С. Филатова // Нервно-мышечные болезни.<br />

— 2014. — Вып. №2. — С. 27–31.<br />

9. GAW. Bruyn, I. Moller, A. Klauser, C.Martinoli Soft tissue<br />

pathology: regional pain syndromes, nerves and ligaments //<br />

Rheumatology (2012) 51 (suppl 7): vii22-vii25.<br />

10. Савицкая Н.Г. Электронейромиография в диагностике запястного<br />

туннельного синдрома / Н.Г. Савицкая, Э.В. Павлов,<br />

Н.И. Щербакова, Д.С. Янкевич // Анналы клинической и экспериментальной<br />

неврологии. — 2011. — №2. — С. 40–45.<br />

11. Mondelli M. , Filippou G., Gallo A., Frediani B. Diagnostic utility<br />

of ultrasonography versus nerve conduction studies in mild carpal<br />

tunnel syndrome// Arthritis Care & Research. — 2008. — 59(3).<br />

P. 357–366<br />

12. Klauser A.S., Halpern E.J., De Zordo T. et. al. — Carpal tunnel<br />

syndrome assessment with US: value ofadditional cross-sectional<br />

area measurements of the median nerve in patients versus healthy<br />

volunteers // Radiology. — 2009. — 250. — P. 171-7<br />

13. Fowler J.R., Gaughan J.P., Ilyas A.M. The Sensitivity and<br />

Specificity of Ultrasound for the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome:<br />

A Meta-analysis // Clin Orthop Relat Res. — 2011 Apr. — 469(4). —<br />

P. 1089–1094.<br />

14. Вуйцик Н.Б., Арестов С.О.Новые аспекты ультразвуковой<br />

диагностики, пред- , интра- и послеоперационного навигационного<br />

контроля запястного туннельного синдрома // 2013. — №13. —<br />

С. 1–16<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


78 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

УДК 616.447-008.61<br />

Т.А. КИСЕЛЕВА 1 , Ф.В. ВАЛЕЕВА 1 , Е.В. ГЕРМАНОВА 1 , А.А. АБАКУМОВА 2<br />

1<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

2<br />

Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета,<br />

420043, г. Казань, ул. Чехова, д. 1А<br />

Вторичный гиперпаратиреоз как предиктор<br />

развития остеопороза<br />

Киселева Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99,<br />

e-mail: tattiana@mail.ru<br />

Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-89,<br />

e-mail: val-farida@yandex.ru<br />

Германова Екатерина Владимировна — ординатор кафедры эндокринологии, тел. +7-953-496-91-30, e-mail: germanchik93@mail.ru<br />

Абакумова Анна Александровна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru<br />

В статье представлен клинический случай выявления вторичного гиперпаратиреоза и, как результат, развития<br />

остео пороза. Отражены лабораторные и инструментальные методы дифференциальной диагностики различных форм<br />

гиперпаратиреоза.<br />

Ключевые слова: остеопороз, гиперпаратиреоз, дефицит витамина Д.<br />

T.A. KISELEVA 1 , F.V. VALEEVA 1 , E.V. GERMANOVA 1 , A.A. ABAKUMOVA 2<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Healthcare unit of the Kazan (Volga Region) Federal University, 1A Chekhov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420043<br />

Secondary hyperparathyroidism as a prognostic<br />

factor for osteoporosis<br />

Kiseleva T.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru<br />

Valeeva F.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Endocrinology Department, tel. +7-917-255-55-89, e-mail: val_farida@mail.ru<br />

Germanova E.V. — resident doctor of the Endocrinology Department, tel. +7-953-496-91-30, e-mail: germanchik93@mail.ru<br />

Abakumova A.A. — Head of the Endocrinology Department, tel. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru<br />

The article presents a clinical case of diagnosing a secondary hyperparathyroidism resulting in osteoporosis. Laboratory and<br />

instrumental methods of differential diagnostics of various forms of hyperparathyroidism are shown.<br />

Key words: osteoporosis, hyperparathyroidism, vitamin D deficiency.<br />

Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание,<br />

связанное с гиперфункцией паращитовидных<br />

желез. На сегодняшний день эта патология занимает<br />

третье место после сахарного диабета и заболеваний<br />

щитовидной железы. Женщины страдают<br />

этим заболеванием в 2-3 раза чаще, чем мужчины.<br />

Клиническая картина может быть как стертой, так и<br />

выраженной и сочетать в себе симптомы различных<br />

заболеваний (например, мочекаменная болезнь,<br />

нарушения в работе желудочно-кишечного тракта,<br />

остеопороз). Таким образом, пациенты с гиперпаратиреозом<br />

вероятнее всего обратятся к смежным<br />

специалистам нежели к эндокринологу. Решающее<br />

значение имеет правильное проведение дифференциальной<br />

диагностики форм гиперпаратиреоза, так<br />

как в каждом случае применяется определенная<br />

тактика лечения. Различают первичный, вторичный<br />

и третичный гиперпаратиреоз. При первичном<br />

гиперпаратиреозе (ПГПТ) происходят изменения<br />

в самих паращитовидных железах (гиперплазия,<br />

аденома, рак). Лечение преимущественно хирургическое.<br />

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) развивается<br />

на фоне основного заболевания (ХПН, дефицит<br />

витамина Д любой этиологии, злокачественные<br />

новообразования). Лечение вторичного гиперпаратиреоза<br />

проводится совместно со смежными специалистами.<br />

Третичный гиперпаратиреоз сочетает<br />

в себе признаки как первичного, так и вторичного<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79<br />

гиперпаратиреоза. Основную роль в диагностике<br />

заболевания играют лабораторные анализы и инструментальные<br />

методы обследования.<br />

Клиническое наблюдение<br />

Пациентка Г., 58 лет, поступила 31.10.16 в эндокринологическое<br />

отделение с жалобами на головные<br />

боли, повышение давления до 150/90 мм рт. ст.,<br />

боли в животе, общую и мышечную слабость, утомляемость.<br />

Из анамнеза: В 2001 году было проведено оперативное<br />

вмешательство — резекциялевой доли щитовидной<br />

железы по поводу узлового зоба. После<br />

чего длительное время к эндокринологу не обращалась.<br />

В 2015 году во время диспансеризации было<br />

проведено УЗИ щитовидной железы. Заключение —<br />

эхо-признаки кистозно-расширенных фолликулов<br />

обеих долей щитовидной железы, узлового образования<br />

правой доли щитовидной железы, образования<br />

в проекции нижнего полюса правой доли<br />

щитовидной железы (гиперплазия паращитовидной<br />

железы справа? Узел щитовидной железы?). Анализ<br />

на паратиреоидный гормон (ПТГ) выявил повышение<br />

значения до 184,80 пг/мл (N 11-72 пг/мл).<br />

В июне 2016 года пациентка снова сдала<br />

ПТГ, кальций, фосфор: ПТГ 190,90 пг/мл (N 11-<br />

72 пг/мл); общий кальций 2,55 ммоль/л (N 2,10-<br />

2,55 ммоль/л); фосфор неорганический 0,8 ммоль/л<br />

(N 0,81-1,45 ммоль/л), щелочная фосфатаза 62 Ед/л<br />

(N 34-104 Ед/л).<br />

Год назад появились жалобы на подъемы АД до<br />

200/110 мм рт. ст., при комфортном АД 120/80 мм<br />

рт. ст. Из анамнеза: артериальная гипертензия с<br />

2000 года, амбулаторно принимает эналаприл 5 мг<br />

2 раза в день.<br />

Перенесенные заболевания: ОРЗ, пневмония в<br />

1986 году, операция резекции левой доли щитовидной<br />

железы в 2001 году, неоднократные патологические<br />

переломы кисти слева (2006, 2011 гг.) и<br />

перелом в области левой лодыжки (2014 г.).<br />

Объективный осмотр: общее состояние удовлетворительное,<br />

сознание ясное. Телосложение нормостенического<br />

типа, рост — 160 см, вес — 66 кг,<br />

ИМТ=25,78 кг/м 2 . Кожные покровы физиологической<br />

окраски, нормальной влажности. Видимые<br />

слизистые чистые. Высыпаний, стрий нет. Подкожная<br />

клетчатка развита умеренно, равномерно. Периферические<br />

лимфатические узлы не увеличены,<br />

безболезненные, не спаяны с окружающей тканью.<br />

Щитовидная железа пальпаторно не увеличена,<br />

мягкоэластичная, подвижная. В легких дыхание везикулярное,<br />

хрипов нет. АД 125/70 мм рт. ст., ЧСС<br />

83 уд в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот<br />

мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических<br />

отеков нет.<br />

Данные лабораторного и инструментального обследования:<br />

В отделении эндокринологии было проведено<br />

обследование: биохимическое исследование от<br />

1.11.16: ПТГ 123 пг/мл (N 11-72 пг/мл); кальций ионизированный<br />

1,29 ммоль/л (N 1,16-1,32 ммоль/л );<br />

общий кальций 2,57 ммоль/л (N 2,10-2,55 ммоль/л);<br />

фосфор неорганический 1,04 ммоль/л (N 0,81-1,45<br />

ммоль/л); щелочная фосфатаза 79,0 Ед/л (N 34-<br />

104 Ед/л).<br />

Щелочная фосфатаза от 3.11.16 — 91,5 Ед/л;<br />

фосфаты 1,01 ммоль/л.<br />

Кальций в суточной моче от 10.11.16 — 5,59<br />

ммоль/л (N 2,5-7,5); суточный диурез 1300 мл.<br />

Скорость клубочковой фильтрации 100,29 мл/<br />

мин.<br />

Паратгормон от 18.11.16 — 135 пг/мл; кальций<br />

общий — 2,57 ммоль/л; фосфор неорганический<br />

1,03 ммоль/л.<br />

УЗИ щитовидной и паращитовидной желез от<br />

3.11.16:<br />

Щитовидная железа: правая доля — 48х12х18 мм,<br />

объем 5,6 мл, левая доля — 41х13х17, объем 4,9 мл,<br />

суммарный объем 10,5 мл, перешеек 4 мм. Контуры<br />

железы ровные, эхоструктура неоднородная. Правая<br />

доля: в средней трети по передней поверхности<br />

визуализируется гипоэхогенное узловое образование<br />

размерами 7х5х6,5 мм, объемом 0,1 мл, с четкими<br />

ровными контурами, окруженное тонким гипоэхогенным<br />

ободком, с пери- и интранодулярным<br />

кровотоком. В режиме MicroPure микрокальцинаты<br />

в нем не выявлены. В средней трети центральной<br />

части визуализируется жидкостное образование<br />

диаметром 2 мм (кистозно-расширенный фолликул).<br />

Сосудистый рисунок паренхимы железы не<br />

изменен.<br />

Паращитовидные железы: справа нижняя паращитовидная<br />

железа размерами 14х6х8 мм, объемом<br />

0,3 мл, эхогенность ее снижена, отмечается<br />

выраженная васкуляризация железы. Верхняя паращитовидная<br />

железа размерами 6,5х3,5х4,5 мм,<br />

объемом 0,1 мл, эхогенность ее не изменена, структура<br />

однородная, сосудистый рисунок не изменен.<br />

Слева: верхняя паращитовидная железа размерами<br />

7х4х6 мм, объемом 0,1 мл, эхогенность ее не изменена,<br />

структура однородная, сосудистый рисунок<br />

не изменен. Нижняя паращитовидная железа размерами<br />

6,5х3х4,5 мм, объемом 0,1 мл, эхогенность<br />

ее не изменена, структура однородная, сосудистый<br />

рисунок не изменен.<br />

Заключение: эхо-признаки узлового образования<br />

правой доли щитовидной железы, увеличения<br />

размеров, изменения эхоструктуры с усилением<br />

васкуляризации нижней паращитовидной железы<br />

справа (вероятно аденома).<br />

Была проведена сцинтиграфия паращитовидных<br />

желез. Заключение: узловое образование перешейка<br />

и нижнего полюса правой доли щитовидной<br />

железы. Явных признаков аденомы паращитовидной<br />

железы не выявлено.<br />

Рентгеновская денситометрия костей: в поясничном<br />

отделе позвоночника Т=-2,8 (остеопороз).<br />

В шейке левой бедреной Т=-1,4 (остеопения).<br />

В проксимальном отделе левой бедреной кости<br />

Т=-0,9 (минеральная плотность костной ткани в<br />

пределах возрастной нормы). В дистальном отделе<br />

костей предплечья справа Т=-2,9 (остеопороз).<br />

Была проведена рентгенография черепа, кистей,<br />

стоп. Рентгенография черепа от 15.11.16. Заключение:<br />

признаки внутричерепной гипертензии. Проявления<br />

дегенеративно-дистрофических изменений<br />

исследованного уровня позвоночника. Остеохондроз<br />

шейного отдела позвоночника. Признаки базиллярной<br />

импрессии.<br />

Рентгенография кистей рук от 15.11.16. Заключение:<br />

больше данных за деформирующий артроз<br />

суставов кистей IR-стадии. Контроль в динамике.<br />

Дифференциальная диагностика со специфическим<br />

артритом. Перелом дистальной фаланги V пальца в<br />

сочетании с отрывом шиловидного отростка и подвывихом<br />

(смещением дистально и латерально) локтевой<br />

кости.<br />

Рентгенография стоп от 15.11.16. Заключение:<br />

предполагаются проявления специфического ар-<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


80 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

трита пястно-фаланговых суставов с обеих сторон,<br />

слева — с анкилозированием. Пяточные экзостозы<br />

с обеих сторон.<br />

Амбулаторно пациентка была проконсультирована<br />

гастроэнтерологом и ревматологом. Консультация<br />

гастроэнтеролога. Предварительный<br />

диагноз: Хронический панкреатит, латентное течение,<br />

осложненное псевдокистой поджелудочной<br />

железы? Хронический поверхностный гастродуоденит<br />

в стадии обострения. Сладж желчного пузыря.<br />

Гиперхолестеринемия. Избыток массы тела<br />

(ИМТ=25,78 кг/м 2 ).<br />

Консультация ревматолога. Пациентке было<br />

предложено исследовать следующие показатели:<br />

ревматоидный фактор, С-реактивный белок, витамин<br />

Д крови. Анализ на ревматоидный фактор,<br />

С-реактивный белок и антистрептолизин (о) отрицательный,<br />

что позволяет исключить аутоиммунный<br />

характер поражения опорно-двигательного<br />

аппарата. 25-гидроксикальциферол 19 нг/мл (N 30-<br />

100 нг/мл) — относится к диапазону «дефицит витамина<br />

Д».<br />

Был выставлен диагноз: Остеопороз смешанного<br />

генеза (постменопаузальный, вторичный) средней<br />

степени тяжести с переломами в анамнезе в сочетании<br />

с остеоартрозом, ФК 1-2, гиперпаратиреоз.<br />

Были даны следующие рекомендации: альфакальцидол<br />

по 1 мкг в день; кальция карбонат по<br />

500 мг 2 раза в день; колекальциферол по 200 МЕ<br />

2 раза в день; деносумаб 60 мг по 1 инъекции 1 раз<br />

в 6 месяцев. Через 1,5-3 месяца контроль витамина<br />

Д и ПТГ.<br />

Учитывая данные анализов и инструментальных<br />

исследований, можно сделать вывод, что гиперстимуляция<br />

паращитовидных желез и, как следствие,<br />

повышение ПТГ было вызвано дефицитом витаминаД<br />

(предположительно, снижение кишечной абсорбции<br />

из-за хронического панкреатита), то есть<br />

гиперпаратиреоз является вторичным. Наряду с<br />

этим, в патогенезе остеопороза сыграла роль эстрогенная<br />

недостаточность, которая привела к усилению<br />

продукции костно-резорбирующих факторов и<br />

снижению выработки стимуляторов костеобразования.<br />

В данном клиническом случае ПГПТ исключается<br />

на основании данных сцинтиграфии (увеличения<br />

размеров и повышенного накопления радиофармпрепарата<br />

обнаружено не было). Кроме того, при<br />

ПГПТ отмечается значительная гиперкальциемия и<br />

гипофосфатемия по сравнению со ВГПТ, когда изменения<br />

фосфорно-кальциевого баланса выражены<br />

незначительно. Концентрация витамина Д при ПГПТ<br />

может быть в норме или даже повышенной за счет<br />

усиления активации витамина Д в почках. При ТГПТ<br />

уровень ПТГ, как правило, повышается в 10-20 раз,<br />

что также позволяет исключить эту форму заболевания<br />

у данной пациентки. Вопросы дифференциальной<br />

диагностики различных форм гиперпаратиреоза<br />

остаются актуальными потому, что данная<br />

патология имеет системный характер и ошибки в<br />

диагностике и лечении могут привести к тяжелым<br />

осложнениям.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология.<br />

— 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. —<br />

432 с.<br />

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Российские клинические рекомендации.<br />

Эндокринология / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.<br />

— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 592 с.<br />

3. Ершова О.Б., Евстигнеева Л.П., Чернова Т.О. и др. Остеопороз.<br />

Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. О.М. Лесняк,<br />

Л.И. Беневоленская. — 2-е изд., перераб. и доп. — 2011. — 272 с.<br />

4. Эндокринная регуляция. Биохимические и физиологические<br />

аспекты [Электронный ресурс]: учебное пособие / Под ред.<br />

В.А. Ткачука. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 368 с.<br />

5. American Association of Clinical Endocrinologists and American<br />

College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis<br />

and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis — 2016.<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81<br />

УДК 616.155.194:616.155.294-07-08:618.2<br />

А.В. КОСТЕРИНА<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

Диагностика и лечение анемического и<br />

тромбоцитопенического синдромов у беременных<br />

Костерина Анна Валентиновна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru<br />

Представлены вопросы диагностики железодефицитной, фолиеводефицитной анемий и принципы их лечения. Среди<br />

причин тромбоцитопении рассмотрены «гестационная» тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура,<br />

преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных, тромботическая тромбоцитопеническая<br />

пурпура и гемолитико-уремический синдром.<br />

Ключевые слова: железодефицитной анемия, фолиеводефицитная анемия, «гестационная» тромбоцитопения, иммунная<br />

тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных,<br />

тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.<br />

А.V. КОSTERINA<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Some issues of diagnostics and treatment<br />

of anemia and thrombocytopenia in pregnancy<br />

Коsterina A.V. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru<br />

Some issues of diagnosing and treatment of iron deficiency and folate deficiency are emphasized. The viewed causes of<br />

thrombocytopenia include gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia, HELLP syndrome, acute<br />

fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.<br />

Key words: iron deficiency, folate deficiency, gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia,<br />

HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.<br />

Анемия встречается почти у половины беременных<br />

женщин. По определению ВОЗ, анемия беременных<br />

устанавливается при гемоглобине 11 г/дл<br />

или гематокрите 33% в течение первых и третьих<br />

триместров и 10,5 г/л или гематокрит 32% во втором<br />

триместре. Физиологическое снижение гемоглобина<br />

является отражением гемодилюции из-за<br />

увеличения объема плазмы [1].<br />

Анемия является важным фактором риска отслойки<br />

плаценты, преэклампсии, преждевременных<br />

родов, рождения детей с низким весом. Недостаточность<br />

уровня железа влияет на формирование<br />

гиппокампа плода и приводит к снижению памяти и<br />

проблемам в обучении ребенка, которые могут сохраняться<br />

до совершеннолетия. Дефицит фолиевой<br />

кислоты, особенно во время зачатия, коррелирует<br />

с риском возникновения дефектов нервной трубки,<br />

рождения детей с низким весом. Дефицит витамина<br />

В12 вызывает увеличение инсулинорезистентности<br />

во время беременности и нарушения в развитии<br />

нервной системы плода [2].<br />

Дефицит железа. 35-летняя женщина, на 35-й<br />

неделе беременности с жалобами на слабость,<br />

одышку, нарушения сна. В анамнезе: болезнь Крона,<br />

метроррагии, предыдущие преждевременные<br />

роды осложнились тяжелой преэклампсией. Объективно:<br />

пульс 109 вмин; А/Д 145/96 мм рт. ст. В общем<br />

анализе крови: лейкоциты (WBC) - 10,9×109/л;<br />

гемоглобин (Hb) 8,8 г/дл; гематокрит (Htc) 28,1%;<br />

средний объем эритроцитов(MCV) 71 фл; тромбоциты<br />

(Platelet) 270×109/л, распределение эритроцитов<br />

по ширине (RDW) 17,1. Месяц назад анализы<br />

были Hb 8,5 г/дл, Hct 26,9% и MCV 76 фл. Женщине<br />

было рекомендовано принимать препараты железа<br />

внутрь.<br />

При беременности требования к содержанию железа<br />

включают: от 300 до 350 мг — для плода и плаценты,<br />

500 мг на образование эритроцитов матери<br />

и 250 мг для планируемой кровопотери во время<br />

родов. Суточная потребность железа увеличивается<br />

постепенно от 0,8 мг в день в первом триместре<br />

до 7,5 мг в день в третьем. Всасывание железа составляет<br />

при современном питании всего от 1 до 5<br />

мг в сутки и чаще потребности покрываются за счет<br />

депо железа. В некоторых странах существуют рекомендации<br />

для профилактики дефицита железа у<br />

беременных: в США рекомендуется назначить 30 мг<br />

железа на первом пренатальном визите, ВОЗ рекомендует<br />

прием 60 мг всем беременным женщинам<br />

[3].<br />

Для диагностики дефицита железа самыми надежными<br />

лабораторными показателями являют-<br />

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ


82 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />

ся гемоглобин, процент насыщения трансферрина<br />

и ферритин. Ферритин постепенно снижается во<br />

время беременности, достигая уровня 15 нг/мл,<br />

если женщина не принимает препаратов железа<br />

и 20 нг/мл при приеме препаратов железа. Ферритин<br />

начинает увеличиваться в течение первого<br />

месяца после родов. Ферритин является более<br />

чувствительным и специфичным маркером железа,<br />

чем сывороточное железо. В отсутствие воспалительных<br />

заболеваний ферритин 100 нг/мл и выше<br />

исключает железодефицитную анемию. MCV является<br />

ненадежным маркером железодефицитной<br />

анемии во время беременности, потому что стимуляция<br />

эритропоэза приводит к физиологическому<br />

увеличению MCV во время беременности. Общая<br />

железосвязывающая способность понижается при<br />

воспалении, злокачественных новообразованиях,<br />

заболеваниях печени, нефротическом синдроме и<br />

недоедании, в то время как беременность может<br />

повышать ее даже при отсутствии де