Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

382 VİRAL HASTALIKLAR
küntüyle birlikte ağrı olur. Ağrıyı sınıflamak için çeşitli terminolojiler
kullanılmaktadır. En basit yaklaşım, zonadan hemen önce
veya sonra olan tüm ağrıları “zosterle bağlı ağrı” (ZBA) olarak
isimlendirmektir. Başka bir sınıflama sistemi, akut ağrıyı (ilk
30 gün içinde), subakut ağrıyı (30 ile 120. günler arası) ve kronik
ağrıyı (120 günden uzun süren) birbirinden ayırır.
İki farklı mekanizmanın ZBA’ya sebep olduğu ileri sürülmüştür:
sensitizasyon ve deafferentasyon. Nosiseptörler (ağrıya
aracılık eden duyusal sinirler), bir hasarlanmayı izleyerek duyarlı
hale gelirler ve sonuçta, devam eden bir boşalma ve aşırı
uyarılma ortaya çıkar (periferal sensitizasyon). Nosiseptörün
uzamış uyarılması, dorsal kök nöronlarının uyarıyı taşımasını
artırır ve dorsal kök nöronlarının alıcı alanını genişletir (merkezi
sensitizasyon), bu da, allodini ve hiperaljeziye yol açar. Ayrıca,
nöral yıkım, deafferent santral nöronlarda spontan aktiviteye
yol açarak sabit bir ağrı oluşturur. Mekanoreseptörlerin spinal
uçları, daha önce C-liflerinin tuttuğu reseptörlerle temasa
geçerek hiperaljezi ve allodiniye yol açar. Dorsal kök sinirlerinin
fonksiyon kaybı veya ölümü, komşu nöronlar üzerinde inhibitör
etki gösterir ve böylece, spinal korddan yukarı doğru iletilen
bir aktivite artışına katkıda bulunur. Merkezi sensitizasyon başlangıçta
geçicidir (kendi kendini sınırlayıcı) ama zamanla kalıcı
hale gelebilir.
Herpes zostere bağlı ağrının şekli değişkenlik gösterir ancak
3 temel tip tanımlanmıştır. Sabit, monoton, genellikle yanıcı
tarzda veya derin ağrı; vurucu, yakıcı (nöritik) ağrı; ve tetikleyici
ağrı. Sonuncusu, genellikle allodini (hafif dokunma gibi ağrılı
olmayan normal bir uyaranla ağrı olması) veya hiperaljezidir
(normalde hafif ağrı oluşturan bir uyaranla şiddetli ağrı oluşması).
Akut zona ağrısının karakteri ve şekli, farklı mekanizmalarla
oluşmalarına rağmen, deri lezyonları iyileştikten sonra devam
eden ağrıyla aynıdır.
Herpes zoster sonrası ağrının iyileşme süresi için geniş aralıklar
verilmektedir. Şimdi bahsedilecek veriler, prospektif bir çalışmadan
elde edilen verilerdir, herpes zoster için yapılan ilaç çalışmalarından
toplandıkları için, seçilmiş hastaları temsil etmemektedirler.
Kalıcı bir ağrıya sahip olma eğilimi yaşa bağımlıdır,
40 yaşın altındaki kişilerin sadece % 2’sinde 1 aydan uzun süren
ağrı olur. Altmış yaşın üstündeki kişilerin % 50’si ve 70 yaşın üstündekilerinin
% 75’inde ağrı 1 aydan uzun sürer. Doğal seyir,
genellikle, 70 yaşın üstündeki kişilerde aşamalı olarak düzelme
şeklinde olmasına rağmen, % 25’inde 3. ayda, % 10’unda ise 1.
yılda ağrı devam etmektedir. Bir yıldan uzun süren şiddetli ağrı
nadirdir ancak 1. yılda, 60 yaşın üstündeki kişilerin % 8’inin hafif,
% 2’sinin ise orta şiddette ağrısı halen bulunmaktadır.
ZBA, özellikle de uzun süreli olduğunda, genellikle çok zor
tedavi edilir. Ağrıyı kontrol altına alabilmek için, ilk vizitten itibaren
yeterli tedavi verilmelidir. Nöropatik ağrının, bir kere ortaya
çıktıktan sonra kontrol altına alınması çok zordur. Nöron
hasarını önlemek için her türlü çaba gösterilmelidir. Ayrıca, kronik
ağrı depresyona yol açabilir ki, bu da ağrının tedavisini
komplike eder. Orta-şiddetli kalıcı ağrısı olan hastalar, bir ağrı
kliniğine yönlendirmeden yararlanabilirler. Böyle bir zeminde,
erken ve yeterli antiviral tedavinin ve ağrı kontrolünün önemi
üzerinde aşırı durulması abartı sayılamaz.
Elli yaşın üzerinde, ağrısı olan ve vezikülleri bulunan tüm
hastalarda oral antiviral ajanlar, döküntünün ilk 96 saati içinde
verilmeseler bile, önerilmektedir. Asetaminofen, nonsteroidal
anti-enflamatuar ilaçlar (NSAEİlar) ve gerektiğinde de opiat
analjezikler kullanılarak oral analjezinin en üst seviyede yapılması
gereklidir. Birkaç saatte bir topikal olarak kapsaisin kullanılması
ağrıyı azaltabilir ancak bu ajanın kendisi yanmaya sebep
olabilir ve yararları da orta derecededir. Jel formunda % 10
lidokain, % 5 lidokain-prilokain veya lidokain yamalar (Lidoderm)
gibi lokal anestezikler ağrıyı akut olarak azaltabilir. Bu
topikal önlemler, kısa süreli bir analjezik etki sağlayabilir, ancak,
ZBA’nın şiddetini veya prevalansını azaltma yönünde herhangi
bir uzun süreli yararları yok gibi gözükmektedir. Sublezyonal
anestezi, epidural bloklar ve kortikosteroidlerle birlikte veya
kortikosteroidler kullanılmaksızın sempatetik bloklar geniş serilerde
bildirilmekle birlikte kontrollü bir şekilde çok nadiren
çalışılmıştır. Bunlar ağrıda akut bir rahatlama sağlarlar. Sinir
bloklarının, kalıcı ZBA’yı önleme veya tedavi etmedeki yararının
kanıtlanması gerekmektedir ancak eğer hasta çok şiddetli
ağrı çekiyorsa (yemek yiyemiyor ve uyuyamıyorsa) ve oral tedavinin
etkili olmasının beklenme süresi içerisindeyse, sinir
bloklarının, akut olarak kullanımı oldukça akılcıdır. Sinir blokları,
aşağıda listelenmiş olan standart tedavinin başarısız olduğu
hastalarda da kullanılabilir. Kalıcı nöralji için bir TENS ünitesi
yararlı olabilir. Gövdede zona sonrası ağrının en şiddetli olduğu
bölgeye 20 U Botulinum toksini uygulanması, 1 hastada
ağrının tam olarak geçmesine yol açmıştır.
Sistemik kortikosteroid tedavisinin, postherpetik nöraljinin
önlenmesindeki değeri tartışmalıdır. Yeni çalışmaların çoğu,
eğer aynı anda bir antiviral de verildiyse, ZBA’nın süresini azaltabildiklerini
gösterememiştir. Kortikosteroidler, akut ZBA’nın
genel şiddetini azaltır, yaşam kalitesini artırır ve hastanın günlük
aktivitesine tam olarak dönmesini hızlandırır. Bu nedenle,
eğer bir kontrendikasyon yoksa, verilmeleri gereklidir. 40 ile 60
mg/gün dozundan başlayarak 3 haftalık bir süre içinde azaltılacak
şekilde kullanılmaları önerilmektedir. Sistemik kortikosteroidler,
immünsuprese konaklarda kontrendikedir. Ancak, sistemik
steroidler, immün sistemi sağlam konaklarda komplikasyonları
artırmaz.
Gabapentin (Neurontin) tek ajan olarak etkilidir, günde 3 kere
100 mg dozundan başlanarak, 1800 ile 3600 mg/gün hedef
dozuna kadar çıkılabilir, trisiklik antidepresanlarla tedavi edilen
hastalarda ek bir yarar sağlayabilir. Amitriptilin (veya nortriptilin)
gibi trisiklikler ve desipramin, gece 25 mg (veya 65-70
yaşın üstündekilerde 10 mg) dozunda başlanır. Doz, ağrı kontrolü
sağlanana kadar veya maksimum doza ulaşılana kadar,
aynı miktarda artırılır. Son ulaşılacak doz, tek seferde ve gece
verilmek üzere, 25 ile 100 mg arasındadır. Amitriptilinin erken
kullanımı, 6. aydaki ağrı prevalansını azaltabilmiştir, bu da, erken
müdahalenin uygun olduğunu göstermektedir. Trisiklikleri
tolere edemeyen hastalarda velafaksin (Effexor) kullanılabilir.
Başlangıç dozu, gece 25 mg şeklindedir ve doz aşamalı olarak
gerektiği kadar artırılır. Antikonvülzanlardan difenilhidantoin,
karbamazepin ve valproat; nöroleptiklerden klorprotiksen ve
fenotiazinler; simetidin gibi H2 blokerler önerilemez çünkü
bunlar kritik olarak çalışılmamıştır, çoğunun yaşlı hastalar tarafından
toleransı kötüdür ve bazılarının önemli yan etkileri bulunmaktadır.
Eğer hasta lokal önlemlere, opiatlar dahil olmak
üzere oral analjeziklere, trisikliklere, gabapentin ve velafaksine
cevap vermezse, bir ağrı merkezine yönlendirilmesi gereklidir.
İmmünsuprese Hastalar
Malinitesi olan hastalar (özellikle
Hodgkin hastalığı ve lösemi), yaş uyumlu kişilerle karşılaştırıldığında,
5 kat fazla zona geliştirme eğilimindedir. Yüksek
zona insidansı olan hastalar içinde, ayrıca, organ transplantasyonu
ya da konnektif doku hastalığı nedeniyle veya bu hastalık-