23.03.2018 Views

Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Lipodistrofi (Lipoatrofi)<br />

495<br />

LİPODİSTROFİ (LİPOATROFİ)<br />

Lipodistrofiler subkutan yağ dokusunun belirgin oranda azaldığı<br />

durumlardır. Yaygın, kısmi veya sınırlandırılmış olabilir ve<br />

doğumsal veya edinsel olabilir. Doğumsal vakalarda kadınlar<br />

daha sıklıkla ve şiddetli etkilenirler. Hipertrigliseridemi ve insülin<br />

direnciyle birlikte diyabet birçok doğumsal veya edinsel lipodistrofide<br />

görülür. Bu sendromlar 1990’lara kadar oldukça<br />

nadirdi. HIV tedavisi için bileşik antivirallerin (yüksek etkili antiretroviral<br />

tedavi [HAART]) geliştirilmesi ile HIV enfeksiyonunun<br />

yaygın olduğu coğrafi bölgelerde edinsel lipodistrofiler sık<br />

ortaya çıkmaya başlamıştır. Buna ek olarak kısmi yağ kaybı yağ<br />

içine yapılan tedavi amaçlı enjeksiyonlar sonrasında da ortaya<br />

çıkabilir.<br />

Doğumsal lipodistrofiler<br />

Doğumsal yaygın lipodistrofi Beradinelli-Seip sendromu<br />

olarak da bilinen doğumsal yaygın lipodistrofi nadir görülen<br />

bir otozomal resesif durumdur. Doğuştan subkutan ve diğer<br />

adipoz dokuların çok az olması nedeniyle kaslı bir görüntü<br />

mevcuttur. Bu sendromun bazı tiplerinde avuç içi, ayak tabanı,<br />

eklemler, göz çukuru ve saçlı derideki mekanik yağ dokusu etkilenmez.<br />

Çocukların çok iştahı vardır. Uzun boylu, hızlı uzayan,<br />

ileri kemik yaşı ve kas hipertrofisi olan erkeksi görünümde<br />

çocuklardır. Bu görünüş ile birlikte bebeklik döneminde klitoromegalinin<br />

gözlenmesiyle yanlışlıkla erken ergenlik tanısı konabilir.<br />

Saçlar gür ve kıvırcıktır ve genel hipertrikoz ve hiperhidroz<br />

mevcuttur. Göbek belirgindir ve hepatoslenomegali mevcuttur.<br />

Çene, el ve ayakların büyümesine bağlı olarak genel görünüm<br />

akromegaliktir. Akantozis nigrikans her zaman görülür ve<br />

genellikle yaygındır. Hiperinsülinemi, insülin direnci ve diyabet<br />

ergenlik döneminde ortaya çıkar. Diyabet insüline veya oral hipoglisemik<br />

tedaviye dirençlidir ancak ketoasidoz gelişmez. Hipertrigliseridemi<br />

mevcuttur ve erüptif ksantomlar, pankreatit<br />

ve sirozla sonlanabilecek karaciğer yağlanmasına neden olabilir.<br />

Hipertrofik kardiyomiyopati ve hafif zihinsel gerilik görülebilir.<br />

Ömür kısadır ve hastalar genellikle erken erişkin dönemde diyabet,<br />

karaciğer veya kalp hastalıklarının komplikasyonları nedeniyle<br />

kaybedilir. Doğumsal yaygın lipodistrofi tip 1 ve 2 olarak<br />

sınıflandırılan 2 adet genetik defektten meydana gelir. Tip 1<br />

hastalarda 1-asilgliserol-3-fosfat O-asiltrasferaz 2 proteinini<br />

kodlayan AGPAT2 geninde homozigot veya bileşik heterozigot<br />

mutasyon mevcuttur. Bu enzim trigliserid ve fosfolipid yapımında<br />

kullanılır. Tip 2 hastalarda seipin geninde mutasyon vardır.<br />

Seipin geninin bu fenotipi oluşturmada nasıl bir rol oynadığı<br />

bilinmemektedir. Seipin geninde mutasyonu olan hastalarda<br />

zihinsel gerilik ve hipertrofik kardiyomiyopati daha sık görülür<br />

ve mekanik yağ dokusu da kayıptır. Her iki tipte de serum leptin<br />

ve adiponektin düzeyleri çok düşüktür. Eğer leptin düzeyi<br />

düşükse, leptin replasman tedavisi serum trigliseridlerini düşürür<br />

ve hiperglisemiyi düzeltir. Doğumsal yaygın lipodistrofisi<br />

olan hastaların %20’sinde bu iki gen mutasyonunun bulunmaması<br />

başka genetik nedenler olduğunu düşündürmektedir.<br />

Ailesel kısmi lipodistrofi<br />

Ailesel kısmi lipodistrofi<br />

farklı fenotiplere sahip heterojen otozomal dominant bir grup<br />

hastalıktır. En sık görülen tip Dunnigan tipidir. Hastalar doğumda<br />

normaldir ancak ergenlik döneminde kol ve bacaklardan,<br />

bazen de göğüs ve karından yağ kaybı gelişir. Yüz, boyun<br />

ve karın içinde yağların toplanmasından dolayı kuşingoid bir<br />

görünüm mevcuttur. Diyabet, hipertrigliseridemi ve ateroskleroz<br />

bayan hastalarda daha sık görülür. Hipertrigliseridemi pankreatit<br />

veya karaciğer yağlanması ile sonuçlanabilir ancak siroz<br />

bildirilmemiştir. Dunnigan tipinde genetik defekt lamin A ve<br />

C’yi (LMNA) kodlayan gendedir. Laminler nükleer zarfın ara filamanlarıdır.<br />

Mutasyonun yeri fenotipi belirler. Az sayıda hastada<br />

miyopati, kas distrofisi, kardiyomiyopati ve iletim sistemi<br />

bozuklukları görülebilir.<br />

Başka bir ailesel kısmi lipodistrofi tipi PPAR γ genindeki<br />

mutasyonla ilişkilidir. Bu nadir sendromda, özellikle önkol ve<br />

baldırdaki ve az miktarda da üst kol ve bacaktaki subkutan dokunun<br />

kaybı mevcuttur. Gövde tutulmaz ve boyunda yağ birikimi<br />

yoktur. Diyabet, hipertrigliseridemi, hipertansiyon ve hirşutizm<br />

görülebilir. Diğer ailesel kısmi lipodistrofi tipleri bu iki<br />

mutasyonla ilişkili değildir, dolayısıyla farklı mutasyonların olduğu<br />

akla gelmektedir.<br />

Mandibuloakral displazi, çene ve köprücük kemiği hipoplazisi,<br />

akro-osteoliz, eklem kontraktürleri, benekli deri pigmantasyonu,<br />

deri atrofisi, alopesi, kuş benzeri yüz şekli ve diş anormallikleri<br />

ile karakterize çok nadir otozomal resesif bir durumdur.<br />

İki değişik lipodistrofi şekli görülür. A tipinde kol ve bacaklarda<br />

subkutan yağ kaybı ancak yüz ve boyunda normal veya<br />

aşırı yağlanma mevcuttur. B tipinde ise daha yaygın lipodistrofi<br />

mevcuttur. Hiperinsülinemi, insülin direnci, diyabet ve hiperlipidemi<br />

bazı hastalarda görülür. A tip hastalarda LMNA geni<br />

mutasyonu bildirilmiştir. Prelamin A sentezinde yer alan çinko<br />

metalloproteinaz (ZMPSTE24) enzimindeki mutasyonlar da<br />

mandibuloakral displaziden sorumludur. Otozomal resesif neonatal<br />

progeroid sendromunda ise sakral ve gluteal bölgeler hariç<br />

doğuştan itibaren tamama yakın yağ kaybı mevcuttur.<br />

Edinsel lipodistrofi<br />

Edinsel lipodistrofinin çeşitli formları bulunmaktadır. Kalıtsal<br />

olmayıp, yaşamın geç döneminde ortaya çıkmalarına ve tanımlanan<br />

bir mutasyonun olmamasına rağmen genetik olarak tanımlanan<br />

tiplere çok benzerler. Edinsel lipodistrofi kısmi veya<br />

yaygın olabilir. Ek olarak hiperinsülinemi, hiperlipidemi ve diyabet<br />

bu hastalarda görülebilir. Tedavi hiperinsülinemi ve<br />

komplikasyonlarına yönelik yapılır.<br />

Kısmi edinsel lipodistrofi (Barraquer-Simons<br />

sendromu)<br />

HAART ile ilişkili lipodistrofi ortaya çıkana<br />

kadar bu en sık görülen lipodistrofi tipi idi. Kadın: erkek oranı<br />

4:1’dir. Yaşamın ilk ve ikinci 10 yılında ortaya çıkar. Bu ilerleyici<br />

tip yağ bozukluğu genellikle baş ve yüzden başlayarak, alt<br />

ekstremiteyi tutmaksızın, krista iliaka’ya kadar yayılan diffüz<br />

ve ilerleyici subkutan yağ dokusu kaybı ile karakterizedir. Bedenin<br />

üst yarısı sıskalaşmış görünür ve yanaklar çöküktür (Resim<br />

23-5A). Özellikle kadınlarda kalça, bacak ve baldırlarda belirgin<br />

yağ birikimi vardır (Resim 23-5B). Sinsice başlar ve yağ dokusu<br />

kaybı olan alanlarda herhangi yakınma veya yangı yoktur. Birkaç<br />

hastada sistemik lupus eritematozus ve jüvenil dermatomiyozit<br />

de dahil olmak üzere otoimmün hastalıkların geliştiği bil-

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!