Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Poliarteritis Nodoza
837
subkutan nodüllerdir. Bu nodüller çoğunlukla ağrılıdır, pulsatil
olabilir ve zamanla ülsere olur (Resim 35-16). En sık tutulan
alanlar, başta dizin distali olmak üzere, alt ekstremitelerdir. Ekimozlar
ve el ve ayak parmaklarında periferik gangrenler oluşabilir.
Subkutan nodüller ile birlikte livedo retikülaris görülmesi,
PAN tanısının olasılığını büyük oranda arttırır. PAN’da, kutanöz
lökositoklastik vaskülit’in histolojik özelliklerini gösteren
ve endotelyal nekrozla birlikte olan palpabl purpura görülebilir.
Klasik sistemik PAN, tüm vücuttaki damarları tutabilir. Ancak
deriye, periferik sinirlere, gastrointestinal traktusa ve böbreklere
ait damarlara özel bir yatkınlık gösterir. Hipertansiyon,
taşikardi, ateş, ödem ve kilo kaybı, hastalığın kardinal bulgularıdır.
Hepatomegali, ikter, lenfadenopati, hematüri ve lökositoz,
sık rastlanan bulgular arasındadır. Artralji, miyokard ve barsak
enfarktları, glomerüloskleroz ve periferik nörit de görülebilir.
Genellikle düşük ayak olarak ortaya çıkan mononöritis multipleks,
PAN için bir belirteç sayılır. Meningeal, vertebral ve karotid
arterlerin tutulumu sonucu hemipleji ve konvülsiyonlar görülebilir.
Nadiren, akciğer ve dalak tutulumu görülebilir. Anevrizma
gelişmesi sonucunda multiorgan enfarktları meydana gelebilir.
Yaklaşık %80 kadarı nötrofil olan, 40,000/mm3 kadar yükselebilen
bir lökositoz görülebilir; trombositoz, progresif normositik
anemi ve sedimentasyon yüksekliği de bulunabilir. Makroglobulinlerin
ve kriyoglobulinlerin mevcut olduğu bir hipergammaglobulinemi
görülebilir. Hepatit B ve C araştırılmalıdır. Hastaların
%70’inde, proteinüri, hematüri ve silendirler gibi üriner
anomaliler saptanır.
Histoloji, küçük ve orta çaptaki damarları tutan enflamatuar
nekrotizan ve obliteratif panarterit şeklindedir. Fokal vaskülitler,
nekrozlaşan, anevrizma oluşturan ve damar rüptürüne yol
açan nodüler şişlikler oluşturur. Bunlar sonucunda hemoraji,
hematom ve ekimozlar oluşabilir. Lümen tıkanabilir; bunun sonucunda
çevre dokuda iskemik nekroz gelişir. Karakteristik olarak
arterlerin dallanma noktaları tutulur.
Tanının dayanağı, bu histolojik özelliklerin varlığıdır. Biyopsi
için cilt, kas veya testis gibi ulaşılabilen bölgeler tercih edilir.
Bunların tutulumu sözkonusu değilse, anjiyografi renal, hepatik
veya diğer iç organ damarlarındaki 1 cm’e kadar küçük anevrizmal
dilatasyonlar saptanır.
Tedavi
Tedavi edilmeyen klasik PAN, ölümcül olabilir; ölüm genellikle
böbrek yetmezliğinden veya kardiyovasküler veya gastrointestinal
komplikasyonlardan dolayı meydana gelir. Ölüm, hastalığın
seyrinde erken ortaya çıkar ve ciddi bir sekelle yaşama veya
tanıdan sonraki birkaç yıl içerisinde ölme oranı %5-10 kadardır.
Tedavide kortikosteroidlerin ve sitotoksik ajanların kullanımı
ile sağkalım oranı %90’ın üstüne çıkmıştır. Başlangıçta 1
mg/kg/gün dozunda kortikosteroid verilir. Hastalığın düzelmesi
durumunda doz azaltılmalıdır. Ortalama 3-6 ay sonra, hasta
iyileştikten sonra, steroid kullanımı yavaş yavaş sonlandırılır.
Siklofosfamid steroidlerle, bazen de tek ajan olarak verilir. 2
mg/kg/gün’lük bir başlagıç dozunun tek seferde verilmesi önerilir.
Ağır hastalar için bu dozaj ikiye katlanabilir. Daha sonra
oral doz, lökosit sayısını 3000-3500/mm3 arasında, nötrofil sayısını
1500/mm3’ün üstünde tutacak şekilde azaltılır. Hastalık en
az bir yıldır sessiz olduğunda da, siklofosfamid azaltılır ve kesilir.
Ortalama 18-24 ay tedavi gereklidir. Siklofosfamidin intravenöz
atımlı olarak verilmesi durumunda, hemorajik sistit insidansı
daha düşüktür. HBV-ilişkili PAN olgularında, immünsupresif
tedaviye ek olarak lamivudin verilmesi, tedavi sonucunu
daha iyi hale getirir.
PAN’daki ülserasyonlar, eşlik eden nöropati nedeniyle oldukça
ağrılı olabilir. İyileşmeyen bacak ülserleri gibi tedavi edilmelidir.
Biyomühendislikle üretilmiş deri eşdeğerleri ve kültürde
üretilmiş keratinositler ile ülserlerin iyileşmesi ve ağrının
azalması sağlanabilir.
Kutanöz Poliarteritis Nodoza
Hastaların %10’unda
deriye lokalize ve sınırlı sistemik tutulum gösteren PAN görülür.
Görülen sistemik tutulum genellikle nöropatidir. Bu hastalarda
zamanla birkaç komplikasyon gelişebilir, ancak prognoz
iyidir ve hastalığı kontrol altında tutmak için agresif bir tedavi
uygulamak gerekmez. PAN’ın bu tipi, PAN’ın en sık görülen çocukluk
çağı tipidir. Kutanöz ve sistemik PAN olmak üzere iki
kesin alt tip olup olmadığı, yoksa hastalığın geniş bir yelpaze mi
olduğu konusu tartışmalıdır. “Kutanöz” PAN hastalarının takibi
dikkatli yapılmalı ve bu hastalar sistemik tutulumun gelişmesi
olasılığını devre dışı bırakmak için düzenli olarak değerlendirilmedirler.
Hastalarda genellikle tekrarlayan cilt, eklem, kas ve sinir tutulumu
vardır. Livedo retikülaris ile ilişkili subkutan nodüller,
hemen her zaman görülen lezyonlardır. Ayak bileği etrafında atrophie
blanche-benzeri lezyonlar, kutanöz PAN’ın tek cilt bulgusu
olabilir. Yüzeyel biyopsiler ile livedoid vaskülopati tanısı
konulabilir ancak daha derin biyopsilerde orta çaplı damar vaskülitinin
özellikleri görülür. Bu hastaların bazılarında, klinisyenin
bu olguları, atrophie blanche benzeri izler bırakan diğer durumlardan
(venöz yetmezlik, kriyoglobulinemi, antifosfolipid
sendromu) ayırmasını sağlayan nöropatik ve bölgesel ağrı ve
dizesteziler ile seyreden nörolojik tutulum olur.
Kutanöz PAN, HBV yüzey antijenemisiyle, HCV enfeksiyonuyla,
Crohn hastalığıyla, Takayasu arteriti, yineleyen polikondrit,
streptokok enfeksiyonları, tüberküloz ve ilaç kullanımı ile
(minosiklin) birlikte görülebilir. Tek anormal laboratuar bulgusunun
ESH yüksekliği olması tipiktir. Bazı olgularda P-AN-
CA’lar saptanabilir. Çoğu hasta tekli veya kombine şekilde uygulanan
aspirin, NSAID, prednizon, pentoksifilin, sulfapiridin
veya metotreksat tedavilerine birkaç gün içerisinde olumlu klinik
cevap verir. Çocukluk çağındaki kutanöz PAN’da ise, streptokok
enfeksiyonunın sık olması dolayısıyla, penisilin tedavisi
uygulanabilir. İnatçı olgularda IVIG verilebilir.