Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Başka Nedenlere Bağlı Oluşan Bacak Ülserleri
847
ralarda kullanılabilir. İnatçı ülserlerin iyileşmesini uyarmak
için, ülser tabanına, granülosit-makrofaj koloni stimülan faktör
(GM-CSF) enjeksiyonu yapılabilir. Bu, oldukça pahalıdır. Greftler
ve deri yedekleri, konservatif tedavi ile iyileşmeyen inatçı ülserler
için kullanılmalıdır.
Ekstremite kompresyon tedavisinin ilk 24 haftası içerisinde,
iyileşme olmayacağını öngörmeye yönelik risk faktörleri arasında,
yara alanının büyüklüğü, venlerin ligasyonu veya çıkarılması
anamnezi, kalça veya diz protezi anamnezi, ABI’nın
0.80’in altında olması, yara yüzeyinin %50’sinden fazlasında
fibrin bulunması ve ülserin uzun süredir bulunuyor olması sayılabilir.
Ülserin bulunduğu her altı ay için, iyileşme süresi ikiye
katlanır.
ARTERYEL YETMEZLİK (İSKEMİK) ÜLSERİ
İskemik ülserlerin yerleşim yeri, genellikle ayak bileğinin lateral
yüzeyi veya parmakların distalidir. Başlangıçta oluşan kızarık,
ağrılı plak daha sonra, purpurik eritem alanı ile çevrili, ağrılı bir
yüzeyel ülsere dönüşür. Granülasyon dokusu minimaldir. Enfeksiyon
azdır veya hiç yoktur ve ülser üzerinde inaktif bir membranöz
eskar oluşur. Uzun süreli hipertansiyonu olan, sigara
içen, diabetik ve hiperlipidemik hastalar risk altındadır. Arteryel
ülser varlığı, hastada ampütasyon riskinin arttığını gösterir.
Ülserin arteryel hastalıktan kaynaklandığını gösteren belirti
ve belirtiler arasında, derinin incelmesi, kılların kaybı, nabızların
azalması veya kaybolması, yükseltme ile solukluk olması,
ekstremitenin ısısının düşmesi, sarkıtma ile kızarıklık olması,
egzersiz ile klodikasyo ortaya çıkması ve elevasyon ile artan
(özellikle geceleri), sarkıtma ile geçen ağrı olması sayılabilir.
Hastalığın ilerlemesi durumunda, tromboanjiitis obliterans (Buerger
hastalığı) tanısı akla gelmelidir.
Arteryel yetmezlik tanısı, genellikle fizik muayene ve bacak
nabızlarının dikkatli palpasyonu ile teyit edilebilir, daha doğru
bir değerlendirme için koldan ve bacaktan kan basıncı ölçümü
yapılmalıdır. Ölçümler normalde aşağı yukarı eşit olmalıdır.
Popliteal basıncın, brakial basınca oranına ABI denir. 0.75’ten az
olması durumunda arteryel yetmezlik olduğu söylenebilir;
0.50’den az olması durumunda ise kesin yetmezlik vardır.
Ülserin iyileşmesi için cerrahi müdahale gerekebilir. Eğer
damarlanma yeterli hale getirilemezse, venöz ülserler için tanımlanan
yöntemler ile enfeksiyonu önlemek dışında yapılacak
fazla bir şey yoktur. Alan, soğuktan ve travmadan korunmalıdır;
sigaradan ve dar çoraplardan kaçınılmalıdır. Hiperbarik oksijen
tedavisi faydalı olabilir ancak bulunabilirlik ve maliyet bakımından
kısıtlayıcıdır.
Diabetik hastalardaki ayak ülserleri, genellikle duysal nöropatiye
bağlıdır. Tedavinin temel prensibi, ülser üzerindeki basıncı
azaltmaktır. Nekrotik doku, kanamalı alana ulaşılana dek cerrahi
olarak temizlenmelidir. Ayak tipik olarak hissiz olduğundan,
bu olay, muayenehanede, anestetik maddelere ihtiyaç duyulmadan
gerçekleştirilebilir. Eşlik eden osteomiyelit için en iyi tedavi,
enfekte kemiğin çıkarılmasıdır. Bir podiatrist veya ortopedist
ile konsültasyon veya sevk endikasyonu bulunabilir. Ayağın çeşitli
yerlerindeki basıncı azaltmak için çeşitli ayakkabılar ve destekli
botlar kullanılabilir. Genellikle ortotik konsültasyon endikasyonu
bulunur. Klinik enfeksiyon tedavi edilmelidir, ancak
basit kolonizasyon için genellikle tedavi uygulanmaz. Ülser iyileştikten
sonra, uygun derinlikte ve genişlikte bir ayakkabı kullanılarak,
nüks engellenmeye çalışılır. “Sıcak noktaların” varlığını
tespit etmek amacıyla sıklıkla ayak inspeksiyonu yapılmasının
yanı sıra, distrofik tırnakların debridmanı da, ülserlerin
önlenmesi için önemli bir noktadır.
BAŞKA NEDENLERE BAĞLI OLUŞAN BACAK
ÜLSERLERİ
Orak hücreli anemi, Cooley anemisi (talasemi), konjenital hemolitik
anemi, polisitemia vera, trombositopenik purpura, makroglobulinemi
ve kriyoglobulinemi sebebiyle hematopoietik ülserler
oluşabilir. Bunlara ek olarak, kriyofibrinojenemi de alt
ekstremitelerde ülserlerle ortaya çıkabilir.
Tanı genellikle, asıl hastalığa eşlik eden belirti ve bulgular ile
konur. Altta yatan hastalığın tedavisi ön planda olmalıdır ve bacak
ülserlerine yönelik genel uygulamalar sürdürülmelidir.
Kollajen vasküler hastalıklardan kaynaklanan bacak ülserlerinin
en sık romatoid vaskülitte görülmesinin yanı sıra, SLE’de,
Felty sendromunda, sklerodermada, dermatomiyozitte ve mikst
bağ dokusu hastalığında da ülserler görülebilir. Ülserler, derin,
ağrısız ve kurudur. Bacak ülserlerinin nedeni bazal hücreli ve
yassı hücreli karsinom, Kaposi sarkomu ve malin lenfomalar
olabilir. Neoplastik bacak ülserlerinin tanısı için, ülser kenarlarından
biyopsi almak gerekir. Yanıklar, radyodermatit, dekubitus
ülserleri, nörotik sıyrıklar, yapay ülserler ve trofik ülserler
de, bu gruba dahildir.
Bacak ülserlerinin görülebildiği diğer bir hastalık grubu içerisinde
nekrobiyozis lipoidika, gut, diabet, pellegra, prolidaz
eksikliği, Gaucher hastalığı, Klinefelter sendromu, ülseratif kolit
ve primer amiloidoz bulunmaktadır. Lupus vulgariste görülen
ülserler, mikobakteriyel ülserler, sporotrikozis, blastomikozis,
kokkidioidomikozis, kriptokokkozis, histoplazmozis ve şistozomiazis,
enfeksiyöz bacak ülserlerinin en önemli etkenleri
arasında sayılabilir. Geç sifilizin gomöz ülserleri de unutulmamalıdır.
NÖROPATİK ÜLSERLER