Views
1 week ago

2018 чб тп +5 мм

‘1 (112) март

‘1 (112) март 2018 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 121 Первичная диагностика гиперпаратиреоза базируется исключительно на результатах лабораторных исследований [1, 10]. Выявление гиперкальциемии в сочетании с повышенным или высоконормальным уровнем паратиреоидного гормона соответствует диагнозу ПГПТ. Диагноз ВГПТ устанавливается при наличии гипо - или нормокальциемии в сочетании с повышенным уровнем паратиреоидного гормона. Выявление нормокальциемии и повышенного уровня паратиреоидного гормона требует определения концентрации25(ОН) витамина Дс целью дифференциальной диагностики между нормокальциемическим вариантом ПГПТ и вариантом ВГПТ, обусловленным дефицитом витамина Д [1]. Внедрение в клиническую практику рутинного определения уровня кальция в крови привело к повышению диагностики мягких (асимптомных и малосимптомных) форм ПГПТ, доля которых в рамках данной патологии выросла до 80 % [9]. Оптимальным методом терапии ПГПТ и ТГПТ является хирургическое удаление патологически измененных ОЩЖ [1, 8]. При мягких формах ПГПТ возможно консервативное ведение пациентов под тщательным контролем функции почек, показателей костного метаболизма [1, 10]. ВГПТ в подавляющем большинстве случаев лечится консервативно. При неэффективности медикаментозной терапии, прогрессирующих костных нарушениях, кальцификации сосудов и мягких тканей применяется хирургическое лечение [4, 7, 8].Объем и тактика хирургического лечения гиперпаратиреоза определяются результатами топической диагностики патологически измененных ОЩЖ [11, 12]. Алгоритм топической диагностики гиперпаратиреоза. В соответствии с общепринятыми алгоритмами инструментальной диагностики гиперпаратиреоза ультразвуковое исследование рекомендуется в качестве метода первого выбора, позволяющего визуализировать любые фокальные изменения органов шеи. При невозможности верификации патологически измененных ОЩЖ с помощью УЗИ показано применение других методов визуализации: сцинтиграфии с 99Тс — MIBI, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием, 4Д-компьютерной томографии (4Д-КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [1]. В случае отсутствия однозначных результатов топической диагностики гиперпаратиреоза, полученных с помощью лучевых методов исследования, целесообразно проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Для повышения диагностической ценности процедуры рекомендуется определение концентрации паратиреоидного гормона и тиреоглобулина в смыве иглы, а также иммуноцитохимическое исследование маркеров тиреоидной и паратиреоидной ткани в полученном пунктате [1, 10, 13, 14]. В исключительных случаях возможно проведение селективной ангиографии, флебографии, лимфографии с определением уровня паратиреоидного гормона в полученных пробах [1, 15]. УЗИ в атопической диагностике гиперпаратиреоза. В литературе имеется значительный разброс данных об информативности УЗИ в топической диагностике гиперпаратиреоза, что зависит от квалификации специалиста, проводящего исследование, класса оборудования и используемого датчика, а также вариантной топографической анатомии ОЩЖ [1, 16, 17, 18, 19]. Анатомически ОЩЖ представляют собой образования овоидной формы длиной 2–8 мм, шириной 3–4 мм и толщиной 1,5–3 мм, со средним весом 0,04–0,05 г, покрытые тонкой фиброзной капсулой. В норме ОЩЖ локализуются попарно (2 справа и 2 слева) по задней поверхности верхних и нижних полюсов щитовидной железы. В 2,5–13 % случаев наблюдается увеличение числа ОЩЖ до 5–12 штук, а в 3–5,7 % случаев — снижение их количества до 3 и менее. Обычно верхние ОЩЖ находятся вне капсулы щитовидной железы, на границе средних сегментов и верхних полюсов ее боковых долей, на уровне вхождения терминальных отделов нижней щитовидной артерии в тиреоидную ткань. Нижние ОЩЖ чаще лоцируются на уровне нижних полюсов обеих долей щитовидной железы, кпереди от места вхождения нижней щитовидной артерии в тиреоидную паренхиму [20]. Паренхима ОЩЖ состоит из крупных полигональных светлых и темных паратиреоцитов, небольшого количества оксифильных клеток и адипоцитов, доля которых с возрастом достигает до 40-70 % от массы всей железы. Особенность цитологического состава ОЩЖ приводит к тому, что при УЗИ они имеют несколько более высокую эхогенность по сравнению с неизмененной тиреоидной тканью. При УЗИ неизмененные ОЩЖ лучше визуализируются при продольном сканировании, в виде однородных образований правильной овальной, округлой или бобовидной формы, обычной или повышенной эхогенности, с ровными четкими контурами, длинной до 6–8 мм, шириной до 5 мм и толщиной до 4 мм (рис. 1) [19, 21]. Цитологическая картина патологически измененных ОЩЖ характеризуется увеличением клеточности за счет пролиферирующих паратиреоцитов и редукцией адипоцитов, что приводит к снижению их эхогенности по отношению к окружающей тиреоидной ткани. При УЗИ в режиме серой шкалы гиперплазированные и аденоматозно-измененные ОЩЖ в 80–85 % случаев определяются как гипоэхогенные округлые или овальные однородные образования размерами более 1 см (от 7–15 мм до 4–5 см в длину) с четкими, ровными контурами, гиперэхогенной капсулой (рис. 2) [17, 18]. В редких случаях измененные ОЩЖ могут быть изоэхогенными по отношению к тиреоидной ткани. В 2 % случаев ОЩЖ подвергаются частичной кистозной дегенерации (рис. 3). Могут выявляться одиночные кистозные аденомы ОЩЖ, в 65 % случаев поражающие нижние ОЩЖ, чаще — у женщин. Иногда эхоструктура измененных ОЩЖ может быть умеренно или выраженно неоднородной за счет гиперэхогенных включений и анэхогенных кистозных участков. В 2-11 % случаев может наблюдаться частичный кальциноз ОЩЖ, что редко встречается при аденомах ОЩЖ и чаще выявляется при раке ОЩЖ и ВГПТ [20, 21]. Считается, что УЗИ в серой шкале малоэффективно в оценке злокачественного потенциала образований ОЩЖ. Тем не менее, выделяют сонографические признаки, ассоциирующиеся с высоким риском рака ОЩЖ: размер более 3 см, отношение глубины к ширине (depth/widthratio) более 1, гипоэхогенность, негомогенность структуры, дольчатость и исчерченность краев, увеличение региональных лимфатических узлов, редко — инвазия в сосуды, мышцы или ткань щитовидной железы [23, 23]. современные вопросы диагностики

122 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘1 (112) март 2018 г. Рисунок 1 Неизменная нижняя ОЩЖ. В-режим, продольный скан. ОЩЖ (PG) определяется как гиперэхогенное округлое образование в области нижнего полюса левой доли ЩЖ (TG) Рисунок 2 Аденома ОЩЖ. В-режим, продольный скан. Аденома верхней ОЩЖ (PA) определяется как гипоэхогенное овальное образование, расположенное по задней поверхности правой доли ЩЖ (TG) Рисунок 3 Аденомы ОЩЖ, 2-стороннее поражение, В-режим, продольный скан. Участки кистозной трансформации определяются в виде гипоэхогенных образований округлой формы в структуре аденомы ОЩЖ (PA) Рисунок 4 Аденома ОЩЖ. В-режим + ЦДК, продольный скан. По задней поверхности правой доли ЩЖ (TG) определяется гипоэхогенное овальное образование с подходящим афферентным сосудом — аденома верхней ОЩЖ (PA) Рисунок 5 Аденома ОЩЖ. В-режим + ЭДК, продольный скан. Определяется выраженная васкуляризация паренхимы ОЩЖ (PA) В 1–2 % случаев патологически измененные ОЩЖ могут иметь интратиреоидную локализацию. При этом в 22–37 % наблюдений отмечается эктопия нижних ОЩЖ, в 0,2–7 % случаев — верхних ОЩЖ [19, 20, 21]. В этой ситуации локализованные в тиреоидной ткани, гипоэхогенные с четкими ровными контурами ОЩЖ, будут требовать проведения дифференциальной диагностики с узловыми обра- зованиями щитовидной железы, которые определяются у 20 % — 84 % больных с ПГПТ. Дифференциальная диагностика будет усложняться и тем, что при интратиреоидном расположении снижается эхогенность капсулы ОЩЖ [19, 21, 24]. Еще большие сложности возникают при ультразвуковой диагностике патологически измененных ОЩЖ при их эктопии в другие анатомические зоны. Наибольшей вариабельностью расположения отличаются нижние ОЩЖ, которые могут находиться книзу, кзади или сбоку от нижнего полюса щитовидной железы, в ткани тимуса, в области передне-верхнего средостения, в поднижнечелюстной области, в футляре сонной артерии, по ходу возвратного нерва. Верхние ОЩЖ могут обнаруживаться ретрофарингеально, параэзофагеально, ретроэзофагеальнои в задне-верхнем средостении. Эктопированные ОЩЖ требуют проведения дифференциальной диагностики с лимфатическими узлами и другими очаговыми образованиями шеи и средостения. При данных локализациях УЗИ малоэффективно и уступает другим неинвазивным методам дооперационной топической диагностики [25]. Использование режимов цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК) является обязательным при проведении УЗИ околощитовидных желез. В режиме ЦДК возможно обнару- современные вопросы диагностики

Wheeler Dealer 360 Issue 5, 2018
Top 5 LSAT Personal Statements Writing Services in 2018
Kingston Frontenacs GameDay January 5, 2018
2018 Kia Rio EX 5-Door First Review
5 Top Skincare Trends We’ll Love to Watch Out in 2018
5 Websites With the Most Professional Paraphrase My Essay Services in 2018
5 Tips to Keep Your HVAC in Good Shape During 2018
to 2018 –
Download ebook Cracking the AP Chemistry Exam, 2018 Edition: Proven Techniques to Help You Score a 5 (College Test Preparation) read online
5+ Must-Know Tips on How to Choose a Great Law Essay Writing Service in 2017-2018?
2018 Meat and Poultry Product Market Size, Trends, Trends, Key Industry, Forecasts in the Top 5 American Countries
WINTER 2018