2018 чб тп +5 мм
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
154<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘1 (112) март <strong>2018</strong> г.<br />
Tuberculosis to date is a socially significant infectious disease, of which about two million people die each year around the world. In<br />
addition to increasing the number of cases, the pulmonary tuberculosis clinic also changes. It often has an acute onset with a severe<br />
general condition of patients. This leads to late diagnosing of the disease as a result of ineffective treatment of the mask in the form<br />
of nonspecific pneumonia in general hospitals. In this connection, it is topical to inform the general practitioners about the diversity of<br />
tuberculosis clinical forms.<br />
The article describes a clinical case of generalized pulmonary tuberculosis in a West Africa student who arrived to study in Russia.<br />
The clinical-anamnesis and laboratory-instrumental data of the patient are given. The relatively late correct diagnosing was mainly<br />
due to the lack of the physicians’ clinical alertness in contacts with a patient from a tuberculosis-risk country, inattention to the disease<br />
progression, and the complexity of diagnosis. The latter is due to the variable course of the disease complicating it timely diagnosis (in<br />
this case — similarity with lympho-proliferative disease).<br />
Key words: tuberculosis, lympho-adenopathy, differential diagnostics<br />
На современном этапе развития медицины, когда<br />
стали более доступными высокоинформативные методы<br />
исследований, трудности своевременного выявления<br />
и дифференциальной диагностики туберкулеза<br />
легких не теряют своей актуальности. В связи<br />
с многообразием клинико-рентгенологических<br />
вариантов туберкулеза легких на этапе первичной<br />
медико-санитарной помощи почти в 40 % случаев<br />
может устанавливаться некорректный диагноз [1].<br />
Несвоевременный диагноз туберкулеза обусловлен<br />
как субъективными факторами, так и объективными,<br />
в частности, недостаточной фтизиатрической<br />
настороженностью врачей амбулаторного звена,<br />
неполным сбором анамнеза, наличием коморбидной<br />
патологии, отсутствием или однократным исследованием<br />
мокроты на кислотоустойчивые микобактерии<br />
(КУМ) по Цилю-Нильсену, некорректной трактовкой<br />
рентгенологических изменений легких и их<br />
динамики [2, 3]. Что касается дифференциальной<br />
диагностики заболеваний органов дыхания, рентгенологически<br />
проявляющихся инфильтративными<br />
изменениями в легких, сложности диагностики на<br />
ранних стадиях обусловлены в основном сходством<br />
клинической картины [4]. Между тем несвоевременная<br />
диагностика туберкулеза значительно увеличивает<br />
риск смерти пациента, повышает вероятность<br />
передачи инфекции окружающим, а также<br />
увеличивает расходы на лечение заболевания [5].<br />
Представляем клинический случай несвоевременного<br />
выявления туберкулеза легких. Больной Р., 27<br />
лет, гражданин Республики Сьерра-Леоне, поступил<br />
27 октября 2017 г. в терапевтическое отделение<br />
городского стационара с жалобами на повышение<br />
температуры тела до 38,5°С в течение последних<br />
двух недель, кашель с выделением зеленоватожелтой<br />
мокроты, похудание на 4 кг за последние 2<br />
месяца, общую слабость.<br />
Из анамнеза: родился в Западной Африке, какуюлибо<br />
хроническую патологию, в том числе туберкулез<br />
и вирусные гепатиты, а также явные контакты<br />
по этим заболеваниям отрицает. Со слов, флюорографическое<br />
обследование проходил в сентябре<br />
2016 г. перед заселением в общежитие. Аллергологический<br />
анамнез не отягощен. Вредные привычки<br />
отсутствуют. Считает себя больным с августа (находился<br />
в России), когда внезапно появились жалобы<br />
на повышение температуры тела до фебрильных<br />
цифр, редкий малопродуктивный кашель со светлой<br />
мокротой, общую слабость. Контакты с пациентами<br />
с респираторными симптомами отрицал. 9 сентября<br />
обратился за медицинской помощью в поликлинику,<br />
где была проведена рентгенография органов<br />
грудной клетки и выявлена инфильтрация слева в<br />
прикорневой зоне, сливающаяся с тенью средостения.<br />
С подозрением на пневмонию был направлен<br />
на госпитализацию в дежурное терапевтическое<br />
отделение стационара. В приемном покое: температура<br />
тела 38°С, гемодинамические показатели<br />
стабильные, аускультативных изменений в легких<br />
не выявлено. Данные общего анализа крови представлены<br />
в табл. 1. Состояние больного расценили<br />
как нетяжелое, в госпитализации было отказано.<br />
Выставлен диагноз «Внебольничная левосторонняя<br />
пневмония?» Рекомендован прием кларитромицина<br />
пролонгированного действия 500 мг в сутки, фенспирида<br />
80 мг 3 раза в сутки. Спустя 3 дня пациент<br />
вновь обратился в приемный покой указанного стационара<br />
с теми же жалобами: на фоне приема рекомендованных<br />
препаратов сохранялась лихорадка.<br />
От предложенной госпитализации отказался. Проведена<br />
смена антибактериальной терапии на азитромицин<br />
500 мг/сут и цефалексин 500 мг 2 раза<br />
в сутки. На фоне этого температура тела нормализовалась,<br />
кашель прекратился. Контрольное рентгенологическое<br />
исследование не проходил. В середине<br />
октября с жалобами на лихорадку до 39°С,<br />
усиление продуктивного кашля и слабости вновь<br />
обратился в поликлинику. Данные рентгенографии<br />
органов грудной клетки представлены на рис. 1.<br />
С диагнозом «Внебольничная левосторонняя пневмония»<br />
был направлен на госпитализацию в терапевтическое<br />
отделение городского стационара.<br />
При осмотре: состояние средней степени тяжести.<br />
Пальпировались увеличенные затылочные, передние<br />
шейные, поднижнечелюстные, аксиллярные<br />
лимфатические узлы. Индекс массы тела 17,8 кг/м 2 .<br />
Температура тела 38,7°С. Сатурация 96 %. Частота<br />
дыхания — 18/мин. Локальных изменений в легких<br />
не выявлено. Артериальное давление — 120/80 <strong>мм</strong><br />
рт. ст., частота сердечных сокращений — 120/мин.<br />
Была начата антибактериальная терапия цефтриаксоном<br />
внутривенно 2 г/сут и азитромицином 500<br />
мг/сут per os.<br />
Данные общего анализа крови от 27.10.17 отражены<br />
в табл. 1. СРБ от 27.10.17 54,1 мг/л. В мокроте<br />
КУМ не обнаружены пятикратно. Кровь на ВИЧ,<br />
гепатиты отрицательно.<br />
На фоне терапии сохранялась лихорадка до 39 °С.<br />
В связи с чем на третий день проведена смена антибактериальной<br />
терапии на амоксициллин внутривенно<br />
1 г 2 раза/сут. и кларитромицин перорально<br />
500 мг 2 р/сут.<br />
Однако в связи с сохраняющейся лихорадкой, выявленной<br />
лимфаденопатией при осмотре, с целью<br />
дифференциальной диагностики 1 ноября проведена<br />
компьютерная томография (КТ) органов грудной<br />
клетки. Заключение: КТ-признаки лимфопролиферативного<br />
процесса в виде выраженной средостенной,<br />
надключичной и внутрибрюшной (на<br />
уровне эпигастрия) лимфаденопатии (лимфома? с<br />
современные вопросы диагностики
Change language