Views
8 months ago

2018 чб тп +5 мм

‘1 (112) март

‘1 (112) март 2018 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 155 Таблица 1 Результаты общего анализа крови пациента в динамике Показатель 9.09.17 27.10.17 9.11.17 13.11.17 СОЭ, мм/ч 46 48 37 42 Лейкоциты, *10 9 /л 6,7 8,9 9 11,1 Тромбоциты, *10 9 /л 410 332 274 358 Гемоглобин, г/л 98 115 123 109 Эритроциты, *10 12 /л 3,61 4,2 4,45 4,19 Лейкоформула, % (п/я, с/я, э, м, л)* 23, 49, 1, 8, 19 31, 50, 0, 7, 12 9, 60, 1, 15, 15 8, 76, 0, 4, 12 *-п/я — палочкоядерные нейтрофилы, с/я — сегментоядерные нейтрофилы, э — эозинофилы, м — моноциты, л — лимфоциты Рисунок 1 Рентгенограмма органов грудной клетки пациента от 27.10.2017 легочным компонентом). Зоны деструкции переднего отдела тела 6 грудного позвонка с нарушением целостности костной пластинки на участке 1,5*0,6*0,5 см (контактная деструкция?). Пациент консультирован фтизиатром. Выставлен диагноз: «Объемное образование надключичной области справа?» Рекомендована биопсия надключичного лимфоузла справа. Пациент консультирован онкологом. С подозрением на лимфому пациент переведен в онкологический диспансер с целью дообследования, где 9 ноября выполнена биопсия капсулы опухоли правой надключичной области. При попытке забора материала на гистологию произошло вскрытие капсулы с выделением около 100 мл творожистой массы без запаха. В опорожнившейся полости опухолевая патология не определяется. Результат гистологического исследования: ткань лимфатического узла отсутствует. В присланном материале фрагмент фиброзно-жировой ткани с некрозами, окруженными грануляционной тканью с эпителиоидно-клеточным валом с единичными многоядерными и гигантскими клетками. Отмечается густая лимфоцитарная инфильтрация и эпителиоидно-клеточные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками. Окраска по Цилю- Нильсену на кислотоустойчивую флору отрицательная. Гистологическое заключение: в мягких тканях гранулематозное воспаление, КУМ (-). Несмотря на невозможность идентификации специфического возбудителя в исследуемом материале, морфологические изменения в наибольшей степени соответствуют микобактериальной этиологии процесса. Данные за опухоль в присланном материале не обнаружены. Учитывая данные анамнеза (жительство в неблагополучной по туберкулезу стране [6], отсутствие вакцинации от туберкулеза, длительный анамнез «рецидивирующей» пневмонии, похудание, интоксикационный синдром), лабораторноинструментальных методов обследования (моноцитоз в общем анализе крови, данные рентгенологических методов исследования, результаты биопсии, исключающие онкопатологию), с подозрением на туберкулез с целью дальнейшего обследования и лечения 11 ноября пациент был переведен в Республиканский противотуберкулезный диспансер. При поступлении сохраняются жалобы на кашель со светлой мокротой, фебрильную лихорадку. Состояние удовлетворительное. При аускультации легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Сатурация — 94 %. Тоны сердца ясные, приглушены, ритмичные с частотой 130 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Признаков абдоминальной патологии нет. Микроскопические исследования мокроты на КУМ за время госпитализации отрицательные. На основании жалоб, данных анамнеза, представленных выше, особенностей течения заболевания — постепенное начало, отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии, длительное течение «пневмонии», данных лабораторных и инструментальных обследований, результатов гистологического обследования биопсийного современные вопросы диагностики

156 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘1 (112) март 2018 г. материала, решением Центральной врачебной комиссии РКПД от 17.11.2017 был выставлен диагноз: «Генерализованный туберкулез: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с обсеменением левого легкого. Туберкулезный перикардит. Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов, туберкулез печени, туберкулез селезенки, туберкулез периферических лимфатических узлов, туберкулезный спондилит Th VI ». Согласно приказу МЗ РФ от 29.12.2014 №951, рекомендовано лечение по III режиму химиотерапии — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол с преимущественно внутривенным введением. Интенсивная фаза не менее 150 доз, учитывая распространенность и высокую вероятность первичного генеза туберкулеза. На фоне терапии отмечается положительная динамика в виде улучшения самочувствия пациента, нормализации температуры тела. Пациент продолжает лечение. Таким образом, данный пример демонстрирует значимость медико-социальной настороженности по туберкулезу в настоящее время. Сложность диагностики туберкулеза, возможность его течения под маской пневмоний, саркоидоза, заболеваний лор-органов, злокачественных новообразований обусловлены полиморфизмом клинической и рентгенологической картины. Не вызывает сомнений значимость мультидисциплинарного подхода для своевременной диагностики туберкулеза в виде конструктивного взаимодействия врачей общей лечебной сети, терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, специалистов хирургического профиля и морфологов. Диагностика туберкулеза требует конструктивного взаимодействия между врачами разных специальностей [7]. В ином случае диагноз будет установлен поздно или не установлен вовсе, что скажется на эффективности лечения и дальнейшем прогнозе, заболевание будет прогрессировать, и пациент будет являться источником дальнейшего распространения инфекции [5, 7]. Тщательный анализ настоящих жалоб, истории заболевания, эффектов стартовой терапии, результатов лабораторного и лучевого обследований при необходимой настороженности в отношении туберкулеза позволят обоснованно заподозрить туберкулез легких в терапевтической практике и своевременно направить пациента в специализированный стационар для специфической терапии. КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить. ЛИТЕРАТУРА 1. Дейкина О.Н. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре. — 2011. — №4. — С. 122–123. 2. Перельман М.И. Фтизиатрия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 3. Хоменко А.Г. Туберкулез: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998. — 493 с. 4. Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г., Агеева Т.С. К вопросу о лучевой дифференцировке синдромосходной патологии легких: возможности использования вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии // Лучевая диагностика и терапия. — 2010. — №2. — С. 4–11. 5. Paramasivam S. Diagnostic delay and associated factors among patients with pulmonary tuberculosis in Kerala // J Family Med Prim Care. — 2017. — Vol. 6. — No. 3. — P. 643–648. 6. Сайт Всемирной организации здравоохранения. [Электронный ресурс]. — URL: https://extranet.who.int/sree/ Reports?op=Replet&name=%2FWHO_HQ_Reports%2FG2%2FPRO D%2FEXT%2FTBCountryProfile&ISO2=SL&LAN=RU&outtype=pdf (дата обращения: 19.02.2018). 7. Свистунова В.П., Захарычева В.П., Ганза В.Н. Поражение центральной нервной системы при туберкулезе // Учебно-методическое пособие для системы послевузовского образования. — Хабаровск: ДВГМУ. — 2007. — С. 62. современные вопросы диагностики

5 Top Performing Cryptocurrencies of 2018
Travellive 5 - 2018
The Compass, Volume 1, Issue 5, May 2018
Kingston Frontenacs GameDay January 5, 2018
Motorsports market is estimated to reach $5 billion by 2018 at a healthy CAGR
5 Tips to Keep Your HVAC in Good Shape During 2018
to 2018 –
Wheeler Dealer 360 Issue 5, 2018
MAGAZINE NOVIT MODELS KIDS™ №5/2018