2018 чб тп +5 мм
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘1 (112) март <strong>2018</strong> г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />
сосудов, происходит снижение притока крови в<br />
микроциркуляторное русло. Определяется снижение<br />
значений ПМ, амплитуда LF не изменяется или<br />
увеличивается, амплитуда CF снижается. Резерв<br />
капиллярного кровотока и время полувосстановления<br />
увеличиваются — спастический или склеротический<br />
тип. Кроме описанных «чистых» гемодинамических<br />
типов микроциркуляции, также существуют<br />
смешанные (с признаками нескольких типов) и<br />
переходные (пограничные типы).<br />
Наряду с этим [8] описаны варианты состояния<br />
микроциркуляции крови по степеням нарушений (1<br />
— 4-я степени):<br />
1-я степень — легкая, выявляются компенсированные<br />
изменения в системе микроциркуляции;<br />
2-я степень — средней тяжести, определяются<br />
субкомпенсированные структурные и гемореологические<br />
сдвиги, а также снижение на 20 — 25 %<br />
уровня микроциркуляции;<br />
3-я степень — тяжелая, выявляется декомпенсация<br />
в системе микроциркуляции и ослабление тканевого<br />
кровотока на 25 — 40 %;<br />
4-я степень — очень тяжелая, выявляются угнетение<br />
тканевого кровотока и ослабление микроциркуляции<br />
более чем на 40 %.<br />
Методом оптической тканевой оксиметрии (ОТО)<br />
осуществляется анализ жизнедеятельности биоткани<br />
по кислородному фактору. При реализации<br />
метода ОТО используются лазерные источники на<br />
двух длинах волн 0,53 мкм (зеленая область спектра)<br />
и 0,63 мкм (красная область спектра). Среди<br />
результатов ОТО нами используются два наиболее<br />
эффективных показателя: оксигенация крови (гемоглобина)<br />
SpO 2 —<br />
норма 95-100% и SO 2<br />
и тканевая<br />
сатурация кислородом – норма 80-100% [6].<br />
Микроциркуляция очень вариабельна, адаптируется<br />
под конкретные физиологические потребности<br />
ткани органа. Комплексный подход к исследованию<br />
биоткани invivo позволяет врачу получать взаимодополняемые<br />
данные о микрогемодинамике, потреблении<br />
кислорода и состоянии обменных процессов<br />
для анализа и принятия решений по диагностике и<br />
лечению заболеваний.<br />
Оценка вегетативной регуляции организма, вариабельности<br />
ритма сердца, уровня адаптации,<br />
опасности сосудистых кризов и внезапной сердечной<br />
смерти проводились с помощью комплекса диагностики<br />
функциональных изменений сердечного<br />
ритма «Кардиоанализатор «Эксперт-01» (Санкт-<br />
Петербург) и аппарата ВНС-Микро (г. Иваново) —<br />
метод кардиоинтервалографии (КИГ).<br />
Для оценки уровня адаптации организма использовались<br />
такие показатели, как:<br />
- индекс адаптационных возможностей организма<br />
(ИАВ), выражаемый в процентах и вычисляемый на<br />
основании показателей кардиоритмогра<strong>мм</strong>ы: моды,<br />
амплитуды моды, вариационного размаха [21];<br />
- показатель активности регуляторных систем<br />
(ПАРС), выражается в модулях и вычисляется на<br />
основании частоты пульса, SDNN, RMSSD, индекса<br />
напряжения, индекса централизации, а также частотных<br />
характеристик: ТР, HF, LF, VLF [11];<br />
- индекс функциональных изменений (ИФИ), выражается<br />
в баллах, оценивается на основании значений<br />
массы тела, частоты пульса, возраста, роста,<br />
артериального давления, пола и степени изменения<br />
ЭКГ[23];<br />
- вариабельность ритма сердца. Получены следующие<br />
варианты ВРС: нормальная, их снижение:<br />
умеренно сниженная (1 степень), низкая (2 степень),<br />
ригидность сердечного ритма (3-я степень)<br />
[24].<br />
ВРС оказывает свое влияние на микроциркуляцию<br />
крови через изменения Ас— пульсовой волны,<br />
а также через влияние на симпатическую нервную<br />
систему и приносящие артериолы.<br />
На клиническом примере представляем возможности<br />
указанных методов в выявлении тонких механизмов<br />
нарушения микроциркуляции крови, что<br />
позволяет разработать персонифицированную програ<strong>мм</strong>у<br />
лечения и реабилитации.<br />
Пациентка А, 29 лет, обратилась с жалобами на<br />
«побеление» пальцев, особенно в холодную погоду,<br />
парестезии в них (рис. 2). Связывает с тем, что<br />
более 10 лет курила, а в последние годы до 1 пачки<br />
в день. На вопрос почему ответила: «это было<br />
модно». Сейчас курить бросила. На консультации у<br />
ревматолога системные заболевания исключены. В<br />
анализах крови — гемоглобин 10,7 г/л, ЦП — 0,77.<br />
Лейкоцитов 3,69 х10 9 /л. СОЭ — 20 <strong>мм</strong>/ч. Другие показатели<br />
соответствуют норме. В коагулогра<strong>мм</strong>е:<br />
ПВ — 12,4 сек; протромбин по Квику — 73,7%. Фибриноген<br />
3,0 г/л. АЧТВ — 34,6 сек. МНО — 1,05.<br />
После КИГ выявлено: баланс отделов вегетативной<br />
нервной системы— относительная ваготония.<br />
Низкое напряжение регуляторных систем (по методике<br />
Р.М. Баевского). Оценка реактивности регуляторных<br />
систем: реактивность парасимпатического<br />
отдела нервной системы высокая. Реактивность<br />
симпатического отдела нервной системы выше<br />
средней. Выявлена нормотония; нормальная вариабельность<br />
ритма сердца. Проведена ЛДФ. Системное<br />
АД 110/65 <strong>мм</strong> рт. ст. Результаты исследования<br />
приведены в табл. 1.<br />
Результаты исследования и их обсуждение<br />
Визуально, при изучении фотографий пальцев<br />
(рис. 2) создается впечатление, что более выражены<br />
поражения пальцев правой руки. Однако,<br />
исследования микроциркуляции крови показали,<br />
что наибольшие изменения выявлены во 2 пальце<br />
левой руки. Наиболее низкий ПМ, составляет от<br />
контрольных значений 53,6 %, соответственно снижение<br />
на 46,4 %, что соответствует очень тяжелой<br />
форме,4-й степени нарушения микроциркуляции<br />
крови. ИЭМ всего 0,35. Самые низкие показатели<br />
тканевой сатурации кислородом. В 3 пальце левой<br />
руки изменения миниальные, но тем не менее соответствуют<br />
1-й, легкой степени нарушений, характеризующихся<br />
компенсированными изменениями в<br />
системе микроциркуляции.<br />
Пальцы правой руки (рис. 2 Б) белые. Пм, по отношению<br />
к контрольным показателям снизились до<br />
74,4 % в третьем и до 70 % во втором пальцах. Это<br />
снижение от нормы на 25,6 % в 3 пальце и на 30 %<br />
во 2-м пальце, и они соответствуют 3-я степени —<br />
тяжелым, декомпенсированным изменениям в системе<br />
микроциркуляции. В этих пальцах очень высокие<br />
показатели шунтирования крови, низкие показатели<br />
ИЭМ, нутритивного кровотока, особенно в<br />
3-м пальце.<br />
Лазерная допплеровская флоуметрия 3-го пальца<br />
правой кисти (рис. 3 А) выявила застойный гиперемический<br />
тип перфузии тканей. При оптической<br />
тканевой оксиметрии (рис. 3 Б) выявлена умеренная<br />
циркуляторная застойная гипоксия за счет венулярного<br />
стаза. Анализ показателей нелинейной<br />
динамики (рис. 4 А) после проведения окклюзионной<br />
пробы выявил длительное сохранение спазма<br />
микрососудов, приводящих к спастическому ише-<br />
современные вопросы диагностики