09.04.2018 Views

2018 чб тп +5 мм

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

‘1 (112) март <strong>2018</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />

сосудов, происходит снижение притока крови в<br />

микроциркуляторное русло. Определяется снижение<br />

значений ПМ, амплитуда LF не изменяется или<br />

увеличивается, амплитуда CF снижается. Резерв<br />

капиллярного кровотока и время полувосстановления<br />

увеличиваются — спастический или склеротический<br />

тип. Кроме описанных «чистых» гемодинамических<br />

типов микроциркуляции, также существуют<br />

смешанные (с признаками нескольких типов) и<br />

переходные (пограничные типы).<br />

Наряду с этим [8] описаны варианты состояния<br />

микроциркуляции крови по степеням нарушений (1<br />

— 4-я степени):<br />

1-я степень — легкая, выявляются компенсированные<br />

изменения в системе микроциркуляции;<br />

2-я степень — средней тяжести, определяются<br />

субкомпенсированные структурные и гемореологические<br />

сдвиги, а также снижение на 20 — 25 %<br />

уровня микроциркуляции;<br />

3-я степень — тяжелая, выявляется декомпенсация<br />

в системе микроциркуляции и ослабление тканевого<br />

кровотока на 25 — 40 %;<br />

4-я степень — очень тяжелая, выявляются угнетение<br />

тканевого кровотока и ослабление микроциркуляции<br />

более чем на 40 %.<br />

Методом оптической тканевой оксиметрии (ОТО)<br />

осуществляется анализ жизнедеятельности биоткани<br />

по кислородному фактору. При реализации<br />

метода ОТО используются лазерные источники на<br />

двух длинах волн 0,53 мкм (зеленая область спектра)<br />

и 0,63 мкм (красная область спектра). Среди<br />

результатов ОТО нами используются два наиболее<br />

эффективных показателя: оксигенация крови (гемоглобина)<br />

SpO 2 —<br />

норма 95-100% и SO 2<br />

и тканевая<br />

сатурация кислородом – норма 80-100% [6].<br />

Микроциркуляция очень вариабельна, адаптируется<br />

под конкретные физиологические потребности<br />

ткани органа. Комплексный подход к исследованию<br />

биоткани invivo позволяет врачу получать взаимодополняемые<br />

данные о микрогемодинамике, потреблении<br />

кислорода и состоянии обменных процессов<br />

для анализа и принятия решений по диагностике и<br />

лечению заболеваний.<br />

Оценка вегетативной регуляции организма, вариабельности<br />

ритма сердца, уровня адаптации,<br />

опасности сосудистых кризов и внезапной сердечной<br />

смерти проводились с помощью комплекса диагностики<br />

функциональных изменений сердечного<br />

ритма «Кардиоанализатор «Эксперт-01» (Санкт-<br />

Петербург) и аппарата ВНС-Микро (г. Иваново) —<br />

метод кардиоинтервалографии (КИГ).<br />

Для оценки уровня адаптации организма использовались<br />

такие показатели, как:<br />

- индекс адаптационных возможностей организма<br />

(ИАВ), выражаемый в процентах и вычисляемый на<br />

основании показателей кардиоритмогра<strong>мм</strong>ы: моды,<br />

амплитуды моды, вариационного размаха [21];<br />

- показатель активности регуляторных систем<br />

(ПАРС), выражается в модулях и вычисляется на<br />

основании частоты пульса, SDNN, RMSSD, индекса<br />

напряжения, индекса централизации, а также частотных<br />

характеристик: ТР, HF, LF, VLF [11];<br />

- индекс функциональных изменений (ИФИ), выражается<br />

в баллах, оценивается на основании значений<br />

массы тела, частоты пульса, возраста, роста,<br />

артериального давления, пола и степени изменения<br />

ЭКГ[23];<br />

- вариабельность ритма сердца. Получены следующие<br />

варианты ВРС: нормальная, их снижение:<br />

умеренно сниженная (1 степень), низкая (2 степень),<br />

ригидность сердечного ритма (3-я степень)<br />

[24].<br />

ВРС оказывает свое влияние на микроциркуляцию<br />

крови через изменения Ас— пульсовой волны,<br />

а также через влияние на симпатическую нервную<br />

систему и приносящие артериолы.<br />

На клиническом примере представляем возможности<br />

указанных методов в выявлении тонких механизмов<br />

нарушения микроциркуляции крови, что<br />

позволяет разработать персонифицированную програ<strong>мм</strong>у<br />

лечения и реабилитации.<br />

Пациентка А, 29 лет, обратилась с жалобами на<br />

«побеление» пальцев, особенно в холодную погоду,<br />

парестезии в них (рис. 2). Связывает с тем, что<br />

более 10 лет курила, а в последние годы до 1 пачки<br />

в день. На вопрос почему ответила: «это было<br />

модно». Сейчас курить бросила. На консультации у<br />

ревматолога системные заболевания исключены. В<br />

анализах крови — гемоглобин 10,7 г/л, ЦП — 0,77.<br />

Лейкоцитов 3,69 х10 9 /л. СОЭ — 20 <strong>мм</strong>/ч. Другие показатели<br />

соответствуют норме. В коагулогра<strong>мм</strong>е:<br />

ПВ — 12,4 сек; протромбин по Квику — 73,7%. Фибриноген<br />

3,0 г/л. АЧТВ — 34,6 сек. МНО — 1,05.<br />

После КИГ выявлено: баланс отделов вегетативной<br />

нервной системы— относительная ваготония.<br />

Низкое напряжение регуляторных систем (по методике<br />

Р.М. Баевского). Оценка реактивности регуляторных<br />

систем: реактивность парасимпатического<br />

отдела нервной системы высокая. Реактивность<br />

симпатического отдела нервной системы выше<br />

средней. Выявлена нормотония; нормальная вариабельность<br />

ритма сердца. Проведена ЛДФ. Системное<br />

АД 110/65 <strong>мм</strong> рт. ст. Результаты исследования<br />

приведены в табл. 1.<br />

Результаты исследования и их обсуждение<br />

Визуально, при изучении фотографий пальцев<br />

(рис. 2) создается впечатление, что более выражены<br />

поражения пальцев правой руки. Однако,<br />

исследования микроциркуляции крови показали,<br />

что наибольшие изменения выявлены во 2 пальце<br />

левой руки. Наиболее низкий ПМ, составляет от<br />

контрольных значений 53,6 %, соответственно снижение<br />

на 46,4 %, что соответствует очень тяжелой<br />

форме,4-й степени нарушения микроциркуляции<br />

крови. ИЭМ всего 0,35. Самые низкие показатели<br />

тканевой сатурации кислородом. В 3 пальце левой<br />

руки изменения миниальные, но тем не менее соответствуют<br />

1-й, легкой степени нарушений, характеризующихся<br />

компенсированными изменениями в<br />

системе микроциркуляции.<br />

Пальцы правой руки (рис. 2 Б) белые. Пм, по отношению<br />

к контрольным показателям снизились до<br />

74,4 % в третьем и до 70 % во втором пальцах. Это<br />

снижение от нормы на 25,6 % в 3 пальце и на 30 %<br />

во 2-м пальце, и они соответствуют 3-я степени —<br />

тяжелым, декомпенсированным изменениям в системе<br />

микроциркуляции. В этих пальцах очень высокие<br />

показатели шунтирования крови, низкие показатели<br />

ИЭМ, нутритивного кровотока, особенно в<br />

3-м пальце.<br />

Лазерная допплеровская флоуметрия 3-го пальца<br />

правой кисти (рис. 3 А) выявила застойный гиперемический<br />

тип перфузии тканей. При оптической<br />

тканевой оксиметрии (рис. 3 Б) выявлена умеренная<br />

циркуляторная застойная гипоксия за счет венулярного<br />

стаза. Анализ показателей нелинейной<br />

динамики (рис. 4 А) после проведения окклюзионной<br />

пробы выявил длительное сохранение спазма<br />

микрососудов, приводящих к спастическому ише-<br />

современные вопросы диагностики

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!