Views
4 months ago

ANSÖKANVpump20140224

Miljö- och byggförvaltningen ANMÄLAN VÄRMEPUMP enligt 17 eller 21 § förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Allmänna uppgifter Fastighetsbeteckning Fastighet, adress 2:16 Östansjö 350, 84080 Lillhärdal Fastighetsägare Organisationsnummer/Personnummer B.Stäger &R.Stäger B.Stäger302409-0023: R.Stäger302409-0031 Utdelningsadress Postnummer och postort B.Stäger &R.Stäger, Anetswilerstrasse 19 CH-9545 Wängi Telefon bostad Telefon arbete Telefon mobil E-post +41 52 378 22 63 +41 71 969 22 51 +41 79 259 06 10 beat.staeger@bluewin.ch Anmälare, namn (om någon annan än fastighetsägaren) Utdelningsadress Postnummer och postort E-post Telefon bostad Telefon arbete Telefon mobil Fastighetstyp Enfamiljs- Tvåfamiljs- Flerfamiljsbostad Annat: Fastigheten ligger inom vattenskyddsområde Ja Nej Fastigheten har kommunalt vatten Ja Nej Uppgifter om installation Fabrikat Typbeteckning Installatör, namn Ansluten till Telefon Svep SEV Annat Borrfirma, namn Utförs borrningen enligt normbrunn 07 Telefon Ja Nej Typ och utformning Borrhålsdjup, meter Antal borrhål Borrvinkel Bergvärme Bergkyla Borrhålsdjup, meter Grundvattenvärme, cirkulationsbrunn Borrhålsdjup, meter Vatten leds till Kollektorlängd, m Grundvattenvärme, förbrukningsbrunn Ytjordvärme med Djup, längd i meter kollektor förlagd På fastigheten Utanför fastigheten Vattenområde, namn Kollektorlängd, meter Ytvattenvärme med kollektor Vattenområde, namn Vattnet leds till Ytvattenvärme, öppet system Annat, ange vad Om kollektor förläggs utanför egen fastighet, finns skriftligt servitutsavtal med berörd fastighetsägare Ja Nej Värmepumpen/Kylanläggningen beräknas ge effekten, kW Tillförd effekt, kW Postadress: Telefon: Telefax: Medborgarhuset 0680-161 00 vx 0680-169 66 Bankgiro: 251-5294 842 80 SVEG Hemsida: www.herjedalen.se 2014-14-24