Reisekostenzuschussantrag

ruebezahl007

Antrag auf Reisekostenzuschuss bei der Stiftung lichterzellen

Bitte füllen Sie die grau hinterlegten Felder aus

Name, Vorname des Antragstellers/der Antragstellerin

Straße, Hausnummer

PLZ, Wohnort

Hiermit beantrage ich den Zuschuss für eine Reise

zur Einholung einer Zweitmeinung zur einer Patientenveranstaltung

in Höhe von insgesamt €

1. Reisekosten

Die Reise erfolgte mit:

o Bahn: Einzelnachweis der Fahrtkosten lt. Anlage


o eigenem PKW: Kilometerpauschale: km x 0,30 € €

2. Kosten für Übernachtung

Einzelnachweis lt. Anlage €

Belege / Quittungen sowie die Bestätigung des Arzttermins liegen bei.

Bei einer Erstattung bitte ich um Überweisung auf das folgende Konto:

IBAN

BIC

Datum, Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin

Von der Stiftung auszufüllen:

Antrag genehmigt

Betrag überwiesen

ja

nein

Datenschutzhinweis: Damit wir über Ihren Antrag entscheiden können, benötigen wir die o.g. Daten und sind verpflichtet, sie zu speichern. Die

Daten werden an den für diesen Zweck erforderlichen Dienstleister weitergegeben. Sie können jederzeit Auskunft darüber erhalten, welche

Daten von Ihnen gespeichert sind.

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