11.07.2019 Views

pov2-16

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

ISSN 2078-1466

ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

www.oncovestnik.ru / www.oncort.ru

2(24)’2016


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

2(24)’2016

Издание зарегистрировано

Федеральной службой по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций,

свидетельство о регистрации

ПИ № ФС77-37960 от 6 ноября 2009 г.

Решением Президиума ВАК журнал

«Поволжский онкологический вестник»

29.12.15 включен в новую редакцию

Перечня российских рецензируемых научных

журналов, в которых должны быть опубликованы

основные научные результаты диссертаций

на соискание ученых степеней

доктора и кандидата наук (Письмо Минобрнауки

России №13-6518 от 01.12.2015).

Порядковый номер журнала в Перечне — 1651.

УЧРЕДИТЕЛИ

ГАУЗ «Республиканский клинический

онкологический диспансер Министерства

здравоохранения Республики Татарстан»

Некоммерческая организация

«Ассоциация онкологических учреждений

Приволжского округа»

АДРЕС РЕДАКЦИИ

420029, г. Казань, Сибирский тракт, 29

Республиканский клинический

онкологический диспансер

Тел. (843) 525-73-97

e-mail: oncovestnik@mail.ru

ИЗДАТЕЛЬ

Медицинский издательский дом «Практика»

Директор: Яшанин Д.А.

dir@mfvt.ru

АДРЕС ИЗДАТЕЛЯ

420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26,

оф. 200 «Д», а/я 142

тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)

е-mail: mfvt@mfvt.ru

Перепечатка опубликованных в журнале материалов

допускается только с разрешения редакции. При

использовании материалов ссылка на журнал обязательна.

Точка зрения авторов может не совпадать с

мнением редакции. Редакция не несет ответственности

за достоверность рекламной информации.

Журнал распространяется среди широкого круга

практикующих врачей на специализированных выставках,

тематических мероприятиях, в профильных

лечебно-профилактических учреждениях путем

адресной доставки и подписки.

ISSN 2078-14-66

Подписной индекс в объединенном каталоге

«Пресса России» — 29476

РЕДАКЦИЯ

Хасанов Рустем Шамильевич — главный редактор, д.м.н., профессор

Бурмистров Михаил Владимирович — зам. гл. редактора, д.м.н., профессор

Федоров Игорь Владимирович — зам. гл. редактора, д.м.н., профессор

Чернышев Владимир Алексеевич — ответственный секретарь, к.м.н.

Пушков Алексей Владимирович — заведующий редакцией

Ратнер Екатерина Юрьевна — администратор сайта

Нагуманов Эдуард Вильданович — исполнительный директор Ассоциации

онкологических учреждений Приволжского округа

Аглуллин И.Р. (Казань)

Алиев Д.А.

(Республика Азербайджан)

Афанасьева З.А. (Казань)

Ахметзянов Ф.Ш. (Казань)

Беляев А.М. (С.-Петербург)

Воропаева Л.А. (Чебоксары)

Ганцев Ш.Х. (Уфа)

Гатуллин И.Г. (Казань)

Давыдов М.И. (Москва)

Иванов А.И. (Казань)

Имянитов Е.Н. (С.-Петербург)

Исмагилов А.Х. (Казань)

Канаев С.В. (С.-Петербург)

Каприн А.Д. (Москва)

Карпенко Л.Г. (Казань)

Кисличко А.Г. (Киров)

Кит О.И. (Ростов-на-Дону)

Козлов С.В. (Самара)

Лазарев А.Ф. (Барнаул)

Ларюков А.В. (Казань)

Манихас Г.М. (С.-Петербург)

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Морошек А.А. (Казань)

Мухаметшина Г.З. (Казань)

Напольских В.М. (Ижевск)

Орлов О.А. (Пермь)

Панов А.В. (Казань)

Петров С.В. (Казань)

Потанин В.П. (Казань)

Рагинов И.С. (Казань)

Саетгараев А.К. (Казань)

Сафин И.Р. (Казань)

Сигал Е.И. (Казань)

Солодкий В.А. (Москва)

Суконко О.Г. (Республика Беларусь)

Хайруллин И.И. (Казань)

Хамидуллин Р.Г. (Казань)

Чернявский А.А. (Н. Новгород)

Чичеватов Д.А. (Пенза)

Чойнзонов Е.Ц. (Томск)

Шаймуратов И.М. (Казань)

Шакиров К.Т. (Казань)

Шарафутдинов М.Г. (Ульяновск)

Шехтман А.Г. (Оренбург)

КООРДИНАЦИОННЫЙ СОВЕТ (ГЛАВНЫЕ ВРАЧИ ОНКОДИСПАНСЕРОВ ПФО)

Султанов Р.З. (Уфа)

Поляков В.В. (Йошкар-Ола)

Вараксин В.В. (Ижевск)

Семенченя В.А. (Саратов)

Эскеров К.А. (Киров)

Серебряков В.С. (Пенза)

Климушкин А.В. (Оренбург)

Железин О.В. (Нижний Новгород)

Орлов А.Е. (Самара)

Воропаева Л.А. (Чебоксары)

Мельцаев Г.Г. (Саранск)

Хайруллин И.И. (Казань) —

Плотников В.П. (Пермь)

председатель

Панченко С.В. (Ульяновск)

Отпечатано в типографии: «Центр оперативной печати»,

г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105

Подписано в печать: 02.04.2016

Дата выхода: 07.04.2016

Тираж: 1 000 экз.


ONCOLOGY BULLETIN

OF THE VOLGA REGION

2(24)’2016

SCIENTIFIC AND PRACTICAL JOURNAL

Journal is registered by the Federal Service

for Supervision in the Sphere of Telecom,

Information Technologies and Mass

Communications, registration certificate

PI № FS77-37960, November 6, 2009

Decision of the Presidium of HAC journal «Oncology

Bulletin of the Volga Region» 29.12.15 included in the

new edition of the List of Russian reviewed scientific

journals, which should be published basic scientific

results of dissertations for academic degrees of Doctor

and Candidate of Sciences (Letter of the Ministry of

Education of Russia №13-6518 from 01.12.2015).

The serial number of journal in the List — 1651.

FOUNDERS

Tatarstan Cancer Center of the MH of RT

Non-profit organization Cancer Centers Association

of the Volga District

EDITORIAL OFFICE

29 Sibirskiy Tract, Kazan,

Russian Federation, 420029

Tel. +7-843-525-7397

E-mail: oncovestnik@mail.ru

PUBLISHER

LLC Praktika

Director: Yashanin D.A.

dir@mfvt.ru

PUBLISHER OFFICE

26 Shchapova St., of. 200 D, PO Box 142,

Kazan, Russian Federation, 420012

Tel. +7-843-267-60-96

e-mail: mfvt@mfvt.ru

Reprinting material published in the journal fishing

is allowed only with permission of the publisher.

Reference to the journal required to use materials.

Opinions of the authors may not coincide with the editorial

opinion. Editors are not responsibility for the

accuracy of advertising information. Journal is distributed

among doctors on specialized exhibitions,

events, specialized health care facilities by direct

delivery and subscription.

ISSN 2078-14-66

Subscription index in combined catalog

«Pressa Rossii» — 29476

Circutation: 1000 copies

EDITORIAL STAFF

Khasanov R.Sh. — Chief Editor, D. Med. Sc., Professor

Burmistrov M.V. — Deputy Chief Editor, D. Med. Sc., Professor

Fedorov I.V. — Deputy Chief Editor, D. Med. Sc., Professor

Chernyshev V.A. — Executive Secretary, Cand. Med. Sc.

Pushkov A.V. — Head of the Editorial staff

Ratner E.Yu. — Site Administrator

Nagumanov E.V. — executive director of the Cancer Centers Association

of the Volga District

Aglullin I.R. (Kazan)

Aliev D.A. (Republic of Azerbaijan)

Afanaseva Z.A. (Kazan)

Akhmetzyanov F.Sh. (Kazan)

Belyaev A.M. (St. Petersburg)

Voropaeva L.A. (Cheboksary)

Gantsev Sh.Kh. (Ufa)

Gatullin I.G. (Kazan)

Davydov M.I. (Moscow)

Ivanov A.I. (Kazan)

Imyanitov E.N. (St. Petersburg)

Ismagilov A.Kh. (Kazan)

Kanaev S.V. (St. Petersburg)

Kaprin A.D. (Moscow)

Karpenko L.G. (Kazan)

Kislichko A.G. (Kirov)

Kit O.I. (Rostov-on-Don)

Kozlov S.V. (Samara)

Lazarev A.F. (Barnaul)

Laryukov A.V. (Kazan)

Manikhas G.M. (St. Petersburg)

Moroshek A.A. (Kazan)

EDITORIAL BOARD

Mukhametshina G.Z. (Kazan)

Napolskikh V.M. (Izhevsk)

Orlov O.A. (Perm)

Panov A.V. (Kazan)

Petrov S.V. (Kazan)

Potanin V.P. (Kazan)

Raginov I.S. (Kazan)

Saetgaraev A.K. (Kazan)

Safin I.R. (Kazan)

Sigal E.I. (Kazan)

Solodkiy V.A. (Moscow)

Sukonko O.G. (Republic of Belarus)

Khayrullin I.I. (Kazan)

Khamidullin R.G. (Kazan)

Chernyavskiy A.A. (N. Novgorod)

Chichevatov D.A. (Penza)

Choynzonov E.Ts. (Tomsk)

Shaymuratov I.M. (Kazan)

Shakirov K.T. (Kazan)

Sharafutdinov M.G. (Ulyanovsk)

Shekhtman A.G. (Orenburg)

COORDINATING COUNCIL (CHIEF DOCTORS OF ONCOLOGY DISPENSARIES

OF VOLGA FEDERAL DISTRICT)

Sultanov R.Z. (Ufa)

Polyakov V.V. (Yoshkar-Ola)

Varaksin V.V. (Izhevsk)

Semenchenya V.A. (Saratov)

Eskerov K.A. (Kirov)

Serebryakov V.S. (Penza)

Klimushkin A.V. (Orenburg)

Zhelezin O.V. (Nizhny Novgorod)

Orlov A.E. (Samara)

Voropaeva L.A. (Cheboksary)

Meltsaev G.G. (Saransk)

Khairullin I.I. (Kazan) —

Plotnikov V.P. (Perm)

Chairman of Editorial Council

Panchenko S.V. (Ulyanovsk)

2


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Содержание

Новые технологии в онкологии

М.С. Бурдюков, И.Н. Юричев, А.М. Нечипай, М.Е. Исакова, Б.И. Долгушин

Эндоскопический трансгастральный нейролизис чревного

сплетения: варианты эффекта при хроническом болевом

синдроме в верхнем этаже брюшной полости ................................... 4

В.Н. Королев, М.С. Бурдюков, И.Ю. Суровцев, Е.А. Сажина

Эндобронхиальная ультрасонография средостения

и бронхо-легочной системы ................................................................ 14

В.Е. Гажонова, М.П. Ефремова, Е.А. Дорохова

Возможности ультразвуковой томографии в прогнозировании

течения рака молочной железы (РМЖ) — моллекулярная

классификация РМЖ ............................................................................. 26

Content

New technologies in oncology

M.S. Burdyukov, I.N. Yurichev, A.M. Nechipay, M.E. Isakova, B.I. Dolgushin

Evaluation of pain syndrome after celiac plexus blockade with

subsequent neurolysis in patients with chronic abdominal pain

syndrome in the upper abdominal cavity ............................................... 4

V.N. Korolev, M.S. Burdyukov, I.Yu. Surovtsev, E.A. Sazhina

Endobronchial ultrasonography in pathology mediastinum

respiratory system ................................................................................... 14

V.E. Gazhonova, M.P. Efremova, Е.A. Dorokhova

Correlation between us-imaging with use of 3D ABWS and immunehistochemical

profile of breast cancer invasive carcinomas ............... 26

Организация онкологической помощи

Ю.А. Белая, Н.А. Захарова

Эффективность маммографического скрининга, оценка

результатов среди женщин моложе 50 лет г. Ханты-Мансийска... 33

Т.К. Худайкулов, А.Т. Худайкулов

Заболеваемость раком молочной железы в Узбекистане ............ 38

Клинические исследования и опыт в онкологии

К.Г. Жестков, Р.Т. Ядута

Торакоскопическая плеврэктомия и декортикация при

метастатическом плеврите: аспекты хирургической техники...... 43

Е.И. Сигал, Родион Е. Сигал, М.В. Бурмистров, Роман Е. Сигал

Малонвазивное лечение доброкачественных подслизистых

новообразований пищевода................................................................ 48

И.Б. Чигирёва, Р.Ш. Хасанов, С.В. Панченко, М.Г. Шарафутдинов

Информативность различных методов диагностики

в выявлении рака предстательной железы ..................................... 52

И.М. Сайфутдинов, Л.Е. Славин, В.Ю. Муравьев, А.И. Иванов

Эндосонография как метод профилактики осложнений

ретроградных транспапиллярных вмешательств........................... 59

Ф.Ш. Енгалычев, С.В. Лямкин, Р.Р. Магдеев, М.В. Бурнаев, Д.А. Чичеватов

Опыт применения лапароскопической трансперитонеальной

адреналэктомии. Сравнительный анализ «открытых»

и лапароскопических адреналэктомий............................................. 66

И.А. Камалов

Взаимосвязанность эхографических признаков идиопатических

венозных тромбозов и злокачественных новообразований....... 71

Е.Л. Дикарева, Д.Ю. Коновалов, В.И. Ким

Результаты лечения больных злокачественными

новообразованиями вульвы................................................................ 77

М.С. Бурдюков, А.М. Нечипай, И.Н. Юричев, Б.И. Долгушин, Г.В. Унгиадзе

Осложнения эндоскопической ультрасонографии

и тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии

(клинический опыт использования методики в клинике)............. 87

Вопросы образования в онкохирургии

Т.А. Аглиуллин, А.Ф. Аглиуллин, В.В. Пуртов

Роль тренажера в обучении эндоскопической хирургии ............101

Клинический случай

А.И. Хасанова, М.Г. Гордиев, Е.Ю. Ратнер, В.В. Жаворонков,

Р.Ш. Хасанов, А.Г. Никитин

BRCA-ассоциированный рак молочной железы

у представительниц татарской национальности на примере

клинического случая ...........................................................................104

Некролог

Памяти Дмитриева Е.Г. ........................................................................109

Organization of cancer care

Yu.A. Belaya, N.A. Zakharova

Efficiency of mammography screening, estimates of results among

women is younger than 50 years of Khanty-Mansiysk......................... 33

T.K. Khudaykulov, A.T. Khudaykulov

The incidence of breast cancer in Uzbekistan........................................ 38

Clinical research and experience in oncology

K.G. Zhestkov, R.T. Yaduta

Thoracoscopic pleurectomy decortication with metastatic pleurisy:

aspects of surgical techniques................................................................ 43

E.I. Sigal, Rodion E. Sigal, M.V. Burmistrov, Roman E. Sigal

Miniinvasive treatment of bining submucosal

esophageal malignancy........................................................................... 48

I.B. Chigireva, R.Sh. Khasanov, S.V. Panchenko, M.G. Sharafutdinov

Effectiveness of different diagnostic methods of prostate cancer

detection ................................................................................................... 52

I.M. Sayfutdinov, L.E. Slavin, V.Yu. Muraviyov, A.I. Ivanov

Endosonography as a method of prevention compications

retrograte transpapillary interventions ................................................ 59

F.Sh. Engalychev, S.V. Lyamkin, R.R. Magdeev, M.V. Burnaev, D.A. Chichevatov

The experience of implementing laparoscopic transperitonial

adrenalectomy. The comparative analysis of «open» and

laparoscopic adrenalectomies ................................................................ 66

I.A. Kamalov

The relationship ultrasonographic signs of idiopathic venous

thrombosis and malignancies ................................................................ 71

E.L. Dikareva, D.Yu. Konovalov, V.I. Kim

The results of treatment of patients with malignant tumors

of the vulva ............................................................................................... 77

M.S. Burdyukov, A.M. Nechipay, I.N. Yurichev, B.I. Dolgushin, G.V. Ungiadze

Adverse events associated with endoscopic ultrasonography

and endoscopic ultrasonography with fine-needle aspiration

(retrospective study)................................................................................ 87

Education in oncosurgery

T.A. Agliullin, A.F. Agliullin, V.V. Purtov

Role of the trainers in endoscoping surgery training ........................101

Clinical case

A.I. Khasanova, M.G. Gordiev, E.Yu. Ratner, V.V. Zhavoronkov,

R.Sh. Khasanov, A.G. Nikitin

Clinical report of BRCA-associated breast cancer among

representative of the tatar nationality group......................................104

Obituary

Memory of Dmitriev E.G. .......................................................................109

3


Новые технологии в онкологии

© М.С. Бурдюков, И.Н. Юричев, А.М. Нечипай, М.Е. Исакова, Б.И. Долгушин, 2016

УДК 616.32/-34-009.7-036.12-08

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ТРАНСГАСТРАЛЬНЫЙ НЕЙРОЛИЗИС

ЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЯ: ВАРИАНТЫ ЭФФЕКТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ

БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ В ВЕРХНЕМ ЭТАЖЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

М.С. Бурдюков 1,2 , И.Н. Юричев 1,2 , А.М. Нечипай 2 , М.Е. Исакова 1 , Б.И. Долгушин 1

1

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва

2

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва

EVALUATION OF PAIN SYNDROME AFTER CELIAC PLEXUS BLOCKADE

WITH SUBSEQUENT NEUROLYSIS IN PATIENTS WITH CHRONIC

ABDOMINAL PAIN SYNDROME IN THE UPPER ABDOMINAL CAVITY

M.S. Burdyukov 1,2 , I.N. Yurichev 1,2 , A.M. Nechipay 2 , M.E. Isakova 1 , B.I. Dolgushin 1

1

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow

2

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Russian Ministry of Healthcare, Moscow

Бурдюков Михаил Сергеевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндоскопии

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, доцент кафедры эндоскопии

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-903-686-40-54, e-mail: burdyukov@rambler.ru

Burdyukov M.S. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Endoscopy Department of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research

Center, Associate Professor of Endoscopy Department of Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Russian Ministry

of Healthcare

23 Kashirskoe highway, Moscow, Russian Federation, 115478, tel. +7-903-686-40-54, e-mail: burdyukov@rambler.ru

Реферат. Хронический абдоминальный болевой синдром (БС) сопровождает большинство онкологических заболеваний

брюшной полости, встречается и при болевой форме хронического панкреатита. Несмотря на высокий уровень развития

и успехи фармако- и химиотерапии, применение специально разработанных хирургических способов купирования боли,

проблема остается крайне актуальной из-за наличия у каждого метода «своих» осложнений, а также из-за ограничений

каждой из известных методик в возможности их применения и отсутствия гарантированного достижения адекватного

уровня обезболивания. Разработаны и применяются малоинвазивные интервенционные методики обезболивания больных

с БС: транскутанный (под УЗИ или КТ-наведением — УЗИ-НЛ или КТ-НЛ) и трансгастральный (под контролем эндоскопической

ультрасонографии — ЭУС-НЛ) нейролизис. Обе методики дополняют арсенал средств борьбы с абдоминальным

болевым синдромом. ЭУС-НЛ сопряжен с меньшим, чем УЗИ- и КТ-НЛ, риском развития осложнений; с учетом его большей

безопасности нами было проведено исследование, направленное на изучение динамики выраженности болевого синдрома

и выявление наиболее типичных вариантов ответов на выполнение данного эндоскопического вмешательства.

Цель исследования — изучить динамику выраженности болевого синдрома после выполнения ЭУС-НЛ, выявить наиболее

типичные варианты ответа на ЭУС-НЛ.

Материал и методы. В исследование включены наблюдения 42 пациентов, которым с целью купирования болевого синдрома

было выполнено 60 интервенционных вмешательств под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-НЛ).

Перед ЭУС-НЛ, на следующий день, а также через 1, 2, 4, 6 недель после его выполнения пациенты заполняли анкету с визуально-аналоговой

шкалой (ВАШ), в которой отмечалась интенсивность болевого синдрома в каждой из указанных выше

контрольных «точек». Затем проводилась оценка данных, в результате которой были установлены наиболее типичные варианты

ответов на ЭУС-НЛ.

Результаты. При оценке различий между исходным уровнем выраженности БС и уровнем боли непосредственно (на следующий

день) после ЭУС-НЛ отмечено, что выраженность БС не изменилась у 1 (1,7%), незначительно возросла — у 2 (3,3%),

в различной степени снизилась у 57 (95%) больных. Степень снижения интенсивности болевого синдрома была индивидуальной,

колебалась в широких пределах от 5 до 90 баллов (среднее снижение — 55,5 баллов, медиана — 60 баллов, нижняя

квартиль — от 5 до 40 баллов, верхняя квартиль — от 70 по 90 баллов). Таким образом, в 95% (57 из 60 больных) случаев

4 Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

ЭУС-НЛ привел к снижению интенсивности болевого синдрома, что свидетельствует об эффективности метода. С учетом

значения медианы снижения уровня БС (60 баллов) обезболивающий эффект ЭУС-НЛ можно оценить как существенный.

Заключение. На основании анализа данных субъективной оценки пациентами интенсивности болевых ощущений с помощью

ВАШ изучена выраженность (в сравнении с исходной) болевого синдрома в разные интервалы времени после выполнения

ЭУС-НЛ. Установлено, что: а) интенсивность БС значимо снижается по сравнению с исходной на протяжении всего

периода наблюдения; б) после достигнутого и удерживающегося в течение определенного периода времени снижения

уровня болевого синдрома отмечена тенденция к постепенному нарастанию интенсивности боли, которая, однако, не имеет

статистически значимого веса; в) выявлены наиболее типичные варианты динамики БС после проведения ЭУС-НЛ, которые

позволяют моделировать ожидаемые результаты при индивидуальном планировании мероприятий по устранению

болевого синдрома в различных клинических ситуациях.

Ключевые слова: абдоминальный болевой синдром, трансгастральный нейролизис, эндоскопическая ультрасонография.

Abstract. Chronic abdominal pain syndrome is present in most oncology diseases of abdominal cavity as well as in chronic pain

form of chronic pancreatitis. Despite development of new chemotherapeutic drugs, new surgical methods of treating pain, pain

management the patients is still a dilemma as each of the methods has its own complications. Also each methods has their

own deficiencies. One of the methods is percutaneous under US and CT-control and the other is neurolysis under endoscopic

ultrasound control. Both methods are very useful and cause less complications. We performed a study to asses pain syndrome

dynamics after endoscopic neurolysis and reveal most common response pattern to the method.

Purpose — to study the dynamics of pain syndrome after endoscopic neurolysis and reveal most common response pattern to

the method.

Design. In cases of 42 patients we enrolled in the study, with 60 interventions under endosonography performed to alleviate pain

syndrome. Before intervention and the day after, as well as at time points at 1, 2, 4, 6 weeks after intervention, questionnaire with

visual-analog scale were assessed. Statistical analysis of the date along with most common response patterns to the intervention

were performed.

Results. Analysis of difference between baseline pain syndrome level and pain level immediately after the procedure revealed

that in one case pain level did not change, in 2 cases pain level insignificantly increased and decreased in 57 patients. Decrease

of pain syndrome ranged between 5 and 90 scores, with mean decrease of 55,5 scores, mediana 60 scores. In quarter patients

pain decrease ranged between 5 and 40 scores with range of decrease between 70 and 90 scores in other quater. Based on that,

we concluded that in 95% patients (57 out of 60), neurolysis under endoscopic control decrease the pain that makes that the

procedure is effective method of decreasing: the patients; mediana magnitude of pain syndrome decrease was 60 scores that

proves significance of the effect on pain syndrome.

Conclusion. In this part of the study pain syndrome dynamics was assesed on the base of questionnaire with visual-analog cale.

Results of the study reveales that pain syndrome statistically significantly decrease in comparison with the baseline throughout

the observation. There is a tendency to gradual increase in pain syndrome without reaching statistical significance. Most common

patterns of dynamics of pain syndrome after the procedure were revealed that will help to predict results of dynamics after the

procedure.

Key words: abdominal pain syndrome, neurolysis, under endoscopic ultrasound control.

Литературная справка

Проблема хронической абдоминальной боли никогда

не утрачивала своей актуальности для клинической

медицины, т.к. десятилетия поиска путей ее

окончательного решения не обнаружили таковых.

Ситуация не изменилась до настоящего времени.

Наиболее часто хронический абдоминальный болевой

синдром встречается у онкологических больных

на поздних стадиях заболевания, что существенно

влияет на качество их жизни. Более 17 миллионов

человек во всем мире страдают от боли при онкологических

заболеваниях: 33% из их числа составляют

пациенты, перенесшие комплексное противоопухолевое

лечение, 66% — больные с наличием отдаленных

метастазов; 75-90% всех больных испытывают

сильный и нестерпимый болевой синдром [1]. Интенсивная

боль является одним из ведущих симптомов

рака поджелудочной железы (РПЖ) и большинства

опухолей брюшной полости, встречается у 70-85%

больных, а на поздних стадиях заболевания — почти

в 100% наблюдений [2-4]. С учетом поздней выявляемости

РПЖ, радикальное лечение возможно лишь у

10-20% больных [5, 6]. В этой связи оказание паллиативной

помощи больным с РПЖ, включая устранение

ХБС — важная медицинская задача [7].

Согласно данным ВОЗ, только 20-50% больных с

нерезектабельным раком ПЖ получают эффективное

обезболивание. Постоянные боли в значительной

степени снижают качество жизни пациентов,

нарушают сон, аппетит, приводят к социальной дезадаптации

[8]. Проблема паллиативного лечения

М.С. Бурдюков и соват. Эндоскопический трансгастральный нейролизис чревного сплетения: варианты эффекта...

5


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

до настоящего времени окончательно не решена, и

миллионы больных испытывают страдания, которых

можно было бы избежать [8-10].

Одним из первых и основных способов лечения

болевого синдрома является фармакологический.

Всемирной организацией здравоохранения была

предложена схема лечения, основанная на применении

различных фармакологических обезболивающих

средств — так называемая трехступенчатая схема

обезболивания [7].

В контексте обсуждаемой проблемы разработаны

паллиативные оперативные вмешательства, направленные

на устранение ХБС — операции на внутренностных

нервах. По мнению ряда авторов, оперативные

вмешательства на уровне внутренностных

нервов в этой связи следует рассматривать не только

как паллиативные, но и как патогенетические

[11-13]. В результате выполнения спланхникэктомии

у 69 больных с ХБС при хроническом панкреатите

Yoshioka J. [11] в 1957 г. сообщил о наличии клинического

эффекта в 88,4% случаев. При обобщении

результатов 207 спланхникэктомий в сочетании с

левосторонней ганглиоэктомией Yadav D. (2011) [13]

сообщил о достижении эффекта в 85%, о прогрессировании

ХБС — в 7,2%, об отсутствии эффекта — в

7,8% случаев.

Усилить обезболивающий эффект, повысить его

стойкость, уменьшить травматичность способов локального

воздействия на ответственные за проведение

«болевых» сигналов ганглии и нервные сплетения

позволяет использование малоинвазивного

пункционного доступа. Основной, применяемой во

всем мире методикой, является блокада/нейролизис

чревного сплетения, — методика, которую можно

осуществлять чрескожно, под контролем УЗИ- и КТ,

а также эндоскопическим способом (через заднюю

стенку желудка под эндосонографическим наведением

и контролем). Обезболивающий эффект наступает

благодаря действию анестетика на чревные

ганглии. В дальнейшем, под влиянием введенного

нейролитика, происходит постепенный лизис последних,

что прерывает проведение нервных (в т.ч.

болевых) импульсов и обеспечивает сохраняющийся

длительное время обезболивающий эффект [14].

Чрескожный нейролизис выполняется передним/задним

доступом под контролем УЗИ или КТ, соответственно,

путем инъекции анестетика/нейролитика в

проекцию ганглиев чревного сплетения.

По данным литературы и метаанализов, ЭУС-НЛ

продемонстрировал себя как более безопасный

метод по сравнению с чрескожными методиками, в

частности — благодаря отсутствию таких, свойственных

последним, осложнений, как пневмоторакс, гематурия,

паралич нижних конечностей и др. [15, 16]:

снижение интенсивности болевого синдрома достигается

у 74,5-85,2% больных [17]. Достижение обезболивающего

эффекта с помощью малоинвазивных

пункционных технологий и, в частности ЭУС-НЛ, способствует

значительному снижению потребления

наркотических обезболивающих больными, страдающими

от БС [18].

ЭУС-НЛ применяется при болевом синдроме, обусловленном

не только опухолевыми поражениями

органов брюшной полости и забрюшинного пространства,

но и хроническим панкреатитом.

По данным литературы, не все пациенты отвечают

на выполнение НЛ исчезновением или снижением

интенсивности болевого синдрома. Наличие и сила

ответа на НЛ сугубо индивидуальны и могут быть

выражены как в полном исчезновении боли, так и в

разной степени выраженном ее ослаблении, а также

в уменьшении потребления обезболивающих препаратов,

в т.ч. наркотических, средств. Применительно

к ЭУС-НЛ этот вопрос в недостаточной степени изучен,

что определяет оправданность продолжения

его исследования при разных нозологических причинах

БС, и выявления факторов, влияющих на эффективность

этой малоинвазивной методики.

Материал и методы

Цель исследования — выработать принципы индивидуального

прогнозирования ожидаемой эффективности

обезболивания больных с хроническим абдоминальным

болевым синдромом в верхнем этаже

брюшной полости с учетом установленных вариантов

ответа на выполнение ЭУС-НЛ.

Задачи исследования

— Изучить особенности изменения интенсивности

болевого синдрома (БС) в результате выполнения

ЭУС-НЛ.

— Определить эффективность и выработать стратегию

применения ЭУС-НЛ.

Дизайн исследования

Исследование — нерандомизированное (ретроспективный

анализ), контролируемое.

6

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Критерии включения

Пациенты с хроническим абдоминальным болевым

синдромом верхнего этажа брюшной полости.

Критерии исключения

Пациенты, у которых (в связи со смертью или из-за

выхода из исследования по другим причинам) не удалось

оценить эффективность ЭУС-НЛ на всем протяжении

периода динамического наблюдения.

Статистический анализ

Различия считали статистически значимыми

при р


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 2. Динамика выраженности БС за период наблюдения

Сроки контрольного

анкетирования

N*

ВАШ

M±s 95%ДИ Пределы

P

До ЭУС-НЛ 1 ВАШ-1 60 77,1±15,0 73,2-81,0 45-100

На 2-й день 2 ВАШ-2 60 24,6±28,2 17,3-31,9 0-100

Через 1 нед. 3 ВАШ-3 60 29,1±25,1 22,7-35,6 0-90

Через 2 нед. 4 ВАШ-4 56* 37,9±30,3 30,3-45,6 5-90

Через 4 нед. 5 ВАШ-5 49* 35,5±24,0 28,6-42,4 5-80

Через 8 нед. 6 ВАШ-6 49* 37,3±24,6 30,3-44,4 5-90

1 / 2,3,4,5,6 < 0,0001;

2 / 3 = 0,18;

2 / 4,5,6 < 0,001;

3 / 4,5,6 < 0,0001;

4 / 5,6 < 0,05;

5 / 6 = 0,007

Примечание: * — отображено количество случаев выполнения ЭУС-НЛ у 42 больных, включенных в исследование: у ряда пациентов

выполнено более чем 1 процедура нейролизиса. Бóльшая часть повторных ЭУС-НЛ была выполнена в связи с неэффективностью

первичной процедуры на сроках 2- и 4-недели после неэффективного предыдущего ЭУС-НЛ

Рис. 1. Динамика выраженности БС за период наблюдения (диаграмма)

Рис. 2. Динамика выраженности и структура уровней БС за период наблюдения (диаграмма)

8

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Начиная со 2-й недели после ЭУС-НЛ, отмечается

умеренная эскалация выраженности БС, которая достигает

своего максимума к 8 неделе. Однако во всех

реперных точках статистически достоверные различия

выраженности БС в сравнении с его исходным

уровнем сохраняются. Динамика БС в течение 8 недель

наглядно представлена на рисунке 2, где уровень

интенсивности БС выражен в виде интервалов,

соответствующих 20 баллам шкалы ВАШ.

Из диаграммы (рис. 2) видно, что если до выполнения

ЭУС-НЛ выраженность БС отсчитывалась от уровня

>40 баллов ВАШ и выше, то в последующих контрольных

точках (ВАШ-2 – ВАШ-6) ситуация коренным

образом изменилась: от 85% (ВАШ-2) до 55% (ВАШ-6)

случаев выполнения ЭУС-НЛ сопровождались снижением

интенсивности болевого синдрома, оцениваемого

пациентами в интервале значений 0-40 баллов

ВАШ. К конечному сроку наблюдения (ВАШ-6) группа

анализа была большей частью представлена наблюдениями

пациентов с минимально выраженным БС.

В ряде случаев, нарастание интенсивности болевого

синдрома актуализировало вопрос о необходимости

повторного выполнения ЭУС-НЛ.

Варианты проявления эффекта ЭУС-НЛ у больных

с абдоминальным болевым синдромом

По результатам анализа наиболее типичных индивидуальных

графиков, построенных на основании

данных ВАШ-тестирования пациентов, были выделены

основные варианты динамических изменений

выраженности БС под влиянием эндоскопического

трансгастрального нейролизиса.

Вариант 1

После выполнения ЭУС-НЛ интенсивность изначально

выраженного болевого синдрома резко снижается,

что выражается падением кривой графика.

Достигнутый непосредственный эффект сохраняется

на всем протяжении срока наблюдения.

Данный вариант ответа на выполнение ЭУС-НЛ с

целью устранения болевого синдрома на примере

случая заболевания больной М., 66 лет, страдающей

нерезектабельным раком тела поджелудочной

железы, можно считать «идеальным» — см. рисунок

3.

Вариант 2

В ряде наблюдений, после проведения ЭУС-НЛ

возникала непродолжительная эскалация выраженности

БС, которая, вероятно, была обусловлена

давлением введенного объема раствора

лекарственного вещества на нервные окончания

чревного сплетения. Однако, по мере лизиса нервных

окончаний и резорбции раствора лекарственных

препаратов, болевой синдром редуцируется,

что отображается на графике в виде «пологого» постепенного

снижения кривой. Подобный вариант

ответа на выполнение ЭУС-НЛ отмечается нечасто,

иллюстрируется нами с использованием результатов

наблюдения пациентки Т., 76 лет, страдающей

Рис. 3. Динамика выраженности БС за период наблюдения: вариант 1 ответа на выполнение ЭУС-НЛ — «идеальный»

(диаграмма)

М.С. Бурдюков и соват. Эндоскопический трансгастральный нейролизис чревного сплетения: варианты эффекта...

9


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 4. Динамика выраженности БС за период наблюдения: вариант 2 ответа на выполнение ЭУС-НЛ — «эффект с временной

эскалацией болевого синдрома» (диаграмма)

раком тела поджелудочной железы IV ст. (рис 4). Подобный

тип ответа на выполнение ЭУС-НЛ в нашем

материале был представлен единичными случаями,

выделен в качестве варианта «эффект с временной

эскалацией болевого синдрома». Эскалация БС

представляется непредсказуемо возникающим побочным

эффектом ЭУС-НЛ. Недооценка реальности

ожидаемой деэскалации БС может быть причиной

необоснованного выполнения повторного ЭУС-НЛ.

Вариант 3

Представленный на рисунке 5 график отображает

результат применения ЭУС-НЛ у пациентки, страдающей

нерезектабельным раком тела поджелудочной

железы — отсутствие обезболивающего эффекта.

Такой вариант ответа выделен нами в типичный

вариант ответа на выполнение ЭУС-НЛ — «отсутствие

эффекта» и его констатация позволяет предполагать

бесперспективность попыток повторного

выполнения этой интервенционной процедуры.

Вариант 4

Подобная динамика выраженности БС является

типичной, отображает особенности эффекта ЭУС-

НЛ у больных с болевой формой хронического панкреатита,

а также в отдельных случаях опухолевого

поражения органов билиопанкреатодуоденальной

зоны. Рецидив БС может быть обусловлен регенерацией

нервных волокон и восстановлением их

проводимости либо возобновлением влияния его

неустраненной причины. Такой вариант ответа на

выполнение ЭУС-НЛ обозначен нами как «временный

обезболивающий эффект с возобновлением

БС», его иллюстрирует кривая графика динамики

БС у пациента 29 лет, страдающего хроническим

панкреатитом, осложненным хроническим болевым

синдромом в верхнем этаже брюшной полости

(рис. 6).

Таким образом, при наблюдении пациентов с 1-м

и 2-м вариантами ответа на выполнение ЭУС-НЛ к

исходу 8 недели отмечается стойкое снижение интенсивности

БС. Динамический контроль, позволяет

дифференцировать временную эскалацию БС при

2-м варианте ответа на выполнение ЭУС-НЛ («эффект

с временной эскалацией БС») от непрерывной

эскалации или персистенции БС при 3-м варианте

(«отсутствие эффекта»). При 2-м варианте целесообразно

«терпеливое» динамическое наблюдение,

при 3-м варианте — повторный ЭУС-НЛ необходимо

выполнить не ранее, чем через неделю после первого,

и в случае его неэффективности, которая может

быть обусловлена различными факторами, констатировать

факт бесперспективности применения методики

ЭУС-НЛ и вернуться к схеме медикаментозного

обезболивания согласно рекомендациям ВОЗ.

При 4-м варианте, в случаях возвращения сильной

или нестерпимой боли, возможно выполнение повторных

ЭУС-НЛ.

10

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 5. Динамика выраженности БС за период наблюдения: вариант 3 ответа на выполнение ЭУС-НЛ — «отсутствие эффекта»

(диаграмма)

Рис. 6. Динамика выраженности БС за период наблюдения: вариант 4 ответа на выполнение ЭУС-НЛ — «временный обезболивающий

эффект с возобновлением болевого синдрома» (диаграмма)

М.С. Бурдюков и соват. Эндоскопический трансгастральный нейролизис чревного сплетения: варианты эффекта...

11


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Заключение

1. ЭУС-НЛ позволяет уменьшить интенсивность БС,

что в совокупности с другими способами оказания симптоматической

помощи пациентам данной категории,

способствует повышению качества их жизни.

2. Сравнительный анализ выраженности болевого

синдрома до- и в разные сроки после выполнения ЭУС-

НЛ показал бесспорную эффективность ЭУС-НЛ и многовариантность

ответов на его выполнение у больных

с хроническим абдоминальным болевым синдромом в

верхнем этаже брюшной полости.

3. Выраженность достигнутого в результате ЭУС-НЛ

обезболивающего эффекта со временем может уменьшаться,

а интенсивность болевых ощущений увеличиваться.

Подобная динамика характерна для 2-го или

4-го вариантов проявления обезболивающего эффекта

ЭУС-НЛ, а не является свидетельством неэффективности

методики.

4. Контрольный срок ВАШ-3 (исход 1-й недели после

выполнения ЭУС-НЛ) является той реперной точкой,

когда максимально реализуется эффект от ЭУС-НЛ.

В этот срок должен быть оценен реальный эффект методики

либо как достаточный, либо как отсутствующий

(в последнем случае может быть принято решение о необходимости

повторного выполнения ЭУС-НЛ).

5. Выделенные нами основные варианты ответа на

выполнение ЭУС-НЛ у больных с хроническим абдоминальным

болевым синдромом позволяют оптимизировать

тактику симптоматического лечения больных с учетом

установленных закономерностей.

Таким образом, была оценена динамика выраженности

болевого синдрома на основании анализа результатов

его субъективной оценки пациентами по визуальноаналоговой

шкале. Установлено, что БС статистически

значимо снижается по сравнению с исходным уровнем

на протяжении всего периода наблюдения. Динамика

БС характеризуется тенденцией к постепенному увеличению

интенсивности БС, которая, однако, не имеет

статистически значимого веса. Выявлены наиболее типичные

варианты проявления эффекта выполненного

ЭУС-НЛ, знание которых позволяет оптимизировать тактику

симптоматического лечения больных, страдающих

от хронического абдоминального болевого синдрома в

верхнем этаже брюшной полости.

Литература

1. Mantyh P.W., Clohisy D.R., Koltzenburg M., Hunt S.P.

Molecular mechanisms of cancer pain // Nat. Rev.

Cancer. — 2002. — Mar. — 2 (3). — P. 201-9.

2. Гарин А.М., Базин И.С. Злокачественные опухоли

пищеварительной системы. — М: Инфомедиа Паблишерз,

2003.

3. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром:

этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая

фармакология и терапия. — 2002. — № 1. —

С. 39-42.

4. Clouse R.E., Mayer E.A., Aziz Q. et al. Functional

abdominal pain syndrome // Gastroenterology. —

2006. — 130. — P. 1492-7.

5. Боровский С.П., Ким В.Л., Каримов Ф.Ш. Диагностика

и лечение злокачественных опухолей печени и

поджелудочной железы с использованием рентгеноэндоваскулярных

вмешательств // Материалы

XII Международной конференции хирурговгепатологов

России и стран СНГ. Ташкент: Анналы

хир. гепатол. — 2005. — 10. — 2. — С. 143.

6. Воскресенский О.В., Скипенко О.Г., Тимошин А.Д.,

Мовгун А.А. Радикальные операции в лечении

злокачественных опухолей панкреатодуоденальной

зоны // Новые технологии в гепатологии. —

СПб, 1995. — С. 317-318

7. Петренко В.Ф., Кучеренко В.В. Взаимосвязь эмоций

и цвета // Там же. — 1988. — № 3. — С. 70-82.

8. Силаев М.А. Болевой синдром при раке поджелудочной

железы и хроническом панкреатите и

возможности его купирования при помощи чрескожного

химического нейролиза структур вегетативной

нервной системы: автореф. дис. … д-ра

мед. наук / 14.00.14 – онкология / Михаил Александрович

Силаев. — Ростов-на-Дону, 2007. — 40 с.

9. Важенин А.В., Шарабура Т.М., Косолапов А.Н. Организация

паллиативной помощи в региональном

учреждении онкологического профиля. Актуальные

теоритические и практические аспекты восстановления

и сохранения здоровья человека:

Сборник научных трудов / Под ред. Н.Я. Прокопьева.

— Тюмень: ИПЦ «Экспресс», 2004. — С. 13.

10. Брюзгин В.В. Интервенционные методы лечения

хронического болевого синдрома у онкологических

больных // Опухоли женской репродуктивной

системы. — 2010. — №2. — С. 10-20.

11. Yoshioka J., Wakabayashi T. Treatemende la douleur

des pancreatitis chroniques par la neurotomie de

la tete du pancreas une technique niuvelle et ses

resultants // Lion Chir. — 1957. — 53. — P. 836-845.

12. Zenz M., Kuzz-Muller K., Strumpf M., May B. Die ventrale

sonographischgesteuerte Zoeliakus blockade //

Anaesthesist. — 1993. — 42. — P. 246-255.

13. Yadav D., Timmons L., Benson J.T., Dierkhising R.A.,

Chari S.T. Incidence, prevalence, and survival of

12

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

chronic pancreatitis: a population-based study // Am.

J. Gastroenterol. — 2011. — 106. — 2.

14. Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Нечипай А.М. и др.

Нейролиз в лечении хронической боли в онкологии

// Вестник Московского онкологического

общества. — 2010. — №12. — С. 3-6.

15. Yan B.M., Myers R.P. Neurolytic celiac plexus block for

pain control in unresectable pancreatic cancer // Am.

J. Gastroenterol. — 2007. — Feb. — 102 (2). — P. 430-8.

16. Penman I.D., Gilbert D. Basic technique for celiac

plexus block/neurolysis // Gastrointest Endosc. —

2009. — Feb. — 69 (2 Suppl). — S163-5.

17. Puli S.R., Reddy J.B., Bechtold M.L., Antillon M.R.,

Brugge W.R. EUS-guided celiac plexus neurolysis for

pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer

pain: a meta-analysis and systematic review // Dig.

Dis. Sci. — 2009. — Nov. — 54 (11). — P. 2330-7.

18. Arcidiacono P.G., Calori G., Carrara S., McNicol E.D.,

Testoni P.A. Celiac plexus block for pancreatic cancer

pain in adults. — 2011. — Mar. — 16 (3).

М.С. Бурдюков и соват. Эндоскопический трансгастральный нейролизис чревного сплетения: варианты эффекта...

13


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

© В.Н. Королев, М.С. Бурдюков, И.Ю. Суровцев, Е.А. Сажина, 2016

УДК 616.24-006-072

ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

И БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

В.Н. Королев 1 , М.С. Бурдюков 2,3 , И.Ю. Суровцев 1 , Е.А. Сажина 4

1

ООО «ЭВИМЕД», г. Челябинск

2

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва

3

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва

4

ГБУЗ «Областная клиническая больница №3», г. Челябинск

ENDOBRONCHIAL ULTRASONOGRAPHY IN PATHOLOGY

MEDIASTINUM RESPIRATORY SYSTEM

V.N. Korolev 1 , M.S. Burdyukov 2,3 , I.Yu. Surovtsev 1 , E.A. Sazhina 4

1

«EVIMED» Ltd., Chelyabinsk

2

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow

3

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Russian Ministry of Healthcare, Moscow

4

Regional Clinical Hospital №3, Chelyabinsk

Королев Владимир Николаевич — кандидат медицинских наук, заместитель директора, врач-эндоскопист

ООО «ЭВИМЕД»

454000, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 9В, пом. 10/22, тел. (351) 220-12-22, e-mail: vl_korolyov@mail.ru

Korolev V.N. — Cand. Med. Sc., Deputy Director, Endoscopist «EVIMED» Ltd.

9B Blucher St., bld. 10/22, Chelyabinsk, Russian Federation, 454000, tel. (351) 220-12-22, e-mail: vl_korolyov@mail.ru

Реферат

Цель работы — оценить возможность использования эндобронхиальной ультрасонографии (EBUS-TBNA) с использованием

конвексного бронхоскопа и ультразвуковых минидатчиков для диагностики перибронхиальных новообразований легкого

и органов средостения.

Метод. Использовалась техника проведения тонкоигольной аспирационной биопсии и трансбронхиальной биопсии,

проведена оценка результатов исследования у 183 пациентов. Проводилось исследование конвексным ультразвуковым

бронхоскопом или ультразвуковыми минидатчиками с дальнейшей тонкоигольной аспирационной биопсией и биопсией

щипцами модели «Essen».

Результаты. В 152 случаях из 183 (83,0%) был установлен верный диагноз. В случаях использования минизонда в сравнении

с использованием конвексного бронхоскопа результативность была примерно одинакова: 84,6% при использовании

бронхоскопа и 81,7% при использовании минизондов [p=0,89, χ²]. В зависимости от локализации наиболее удачные для

диагностики оказались лимфоузлы 7 зоны (35 случаев из 37 (94,6%)), наиболее сложной оказалась зона 2R (8 случаев из 16

(50%) [p=0,003, χ²]). У 3 (1,6%) пациентов развилось умеренное кровотечение в пределах 50 мл. У 2 (1,1%) пациентов после

биопсии щипцами лимфоузлов 2 зоны в течение первых суток развилась незначительная подкожная эмфизема на шее.

Серьезных осложнений не встретилось. Летальных исходов не было.

Вывод. EBUS-TBNA — эффективный метод забора образцов для цитологического и гистологического исследования

перибронхиальных новообразований легких и органов средостения, имеющий преимущества перед другими методами

верификации подобных новообразований.

Ключевые слова: эндобронхиальная ультрасонография, тонкоигольная аспирационная биопсия, диагностика

новообразований легких и средостения.

Abstract

Objective — to evaluate the use of endobronchial ultrasonography EBUS-TBNA bronchoscope using Convex miniprobe and

ultrasound for the diagnosis of lung neoplasms peribronchial and mediastinal organs.

Method. Use the technique of fine-needle aspiration biopsy and transbronchial biopsy forceps and evaluated the results of the

study in 183 patients. In the proposed method surveyed Convex ultrasound bronchoscope or ultrasonic miniprobe with further

fine-needle aspiration biopsy and biopsy forceps model «Essen».

14

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Results. In 152 cases out of 183 (83.0%), the correct diagnosis was made. In cases of using miniprobe compared using a

bronchoscope Convex efficiency was approximately the same: 84.6% using a bronchoscope and 81.7% when using miniprobe

[p=0,89, χ²]. Depending on the location of the most successful for diagnosing lymph nodes were seven zones (35 of 37 cases

(94.6%)) was the most difficult 2R zone (8 out of 16 cases (50%) [p=0,003, χ²]). In 3 (1.6%) of patients developed mild bleeding

within 50 ml. In 2 (1.1%) patients after a biopsy forceps 2 lymph node area during the first days developed slight subcutaneous

emphysema in the neck. Serious complications were encountered. Deaths were not.

Conclusion. EBUS-TBNA — effective method of sampling for cytological and histological examination of the lungs peribronchial

and mediastinal tumors, has advantages over other methods of verification of these tumors.

Key words: endobronchial ultrasonography, fine needle aspiration biopsy, diagnosis of tumors of the lungs and mediastinum.

Введение

Злокачественные новообразования средостения

и легкого отличаются большим полиморфизмом, при

этом тактика лечения во многих случаях принципиально

отличается в зависимости от гистологической

структуры опухоли и мутаций гена [2, 3]. Согласно современным

представлениям о лечении злокачественных

опухолей, большинство пациентов нуждаются в

комбинированной или комплексной терапии [1, 7].

Несмотря на это, частота рецидивов достигает высоких

цифр, что зачастую обусловлено неполноценной

диагностикой [4, 8, 12]. Указанные моменты значительно

повышают требования к качеству диагностики

[5, 6, 9, 10]. Ультразвуковая эндосонография в ряде

случаев может являться оптимальной методикой для

решения вышеуказанных вопросов [5, 6, 9, 11]. Эндобронхиальная

ультрасонография с использованием

ультразвуковых эндоскопов и минидатчиков обеспечивает

получение изображения не только трахеобронхиальной

стенки, но и смежных с ней структур

средостения [10]. Для диагностики перибронхиальных

структур в настоящее время используют иглы для

цитологического исследования, иглы для тонкоигольной

аспирационной биопсии [5]. В настоящей статье

мы сообщаем о нашем опыте использования данной

методики у 183 пациентов.

Материал и методы

Исследование проводилось с целью оценки возможности

методики EBUS-TBNA при обследовании

пациентов с очаговой патологией органов грудной

клетки, диагностированной при рентгенологическом

исследовании. В исследование включено 183 пациента,

которым проведено эндобронхиальное ультразвуковое

исследование с января 2015 г. по февраль

2016 г. Оборудование: диагностическая ультразвуковая

система EU-ME1; видеоэндоскопическая система

«Evis Exera III»; ультразвуковой бронховидеоскоп BF-

UC180F; ультразвуковые датчики UM-S20-20R и UM-

BS20-26R; бронхофиброскоп BF-1TH190; «Olympus

Medical System Corp.». Инструмент: иглы для пункций;

аспирационные иглы для TBNA 22G, «Olympus Medical

System Corp.», иглы «Essen»; «MTW». Эндобронхиальное

ультразвуковое исследование выполняли с использованием

бронхоскопа с конвексным электронным

датчиком, расположенном на дистальном конце

эндоскопа, с частотой сканирования 5; 7,5; 10 и 12 МГц.

Кроме того, использовался механический высокочастотный

(20 МГц) эндосонографический ультразвуковой

зонд с радиальным сектором сканирования.

Зонд вводился через инструментальный канал эндоскопа

в исследуемый бронх с последующим сканированием

области опухолевого поражения. Во время

бронхоскопии пациентам непрерывно проводили

пульс-оксиметрию и каждые 5 минут измеряли артериальное

давление.

Методика EBUS. Исследование выполняют в положении

лежа на спине или полусидя. При исследовании

ультразвуковым бронхоскопом осмотру доступны

трахея, главные бронхи и промежуточный

бронх. В некоторых случаях возможно исследование

нижнедолевых бронхов. При исследовании минидатчиком

возможны манипуляции как в трахее и крупных

бронхах, так и обследование на уровне бронхов

вплоть до 6-го порядка. В нашем исследовании оценивалась

стенка бронха, прилежащие ткани, сосуды,

лимфатические узлы в непосредственной близости

к патологическому очагу и сам патологический очаг.

Наряду с исследованием опухоли, немаловажной задачей

ультразвуковой диагностики являлась оценка

возможности забора патологического материала для

цитологического и гистологического исследования с

помощью иглы или биопсийных щипцов. Основными

ориентирами являлось соотношение структур в зависимости

от положения эндоскопа в стандартных точках

бронхиального дерева.

Лимфатические узлы визуализируются в виде

гипо- и изоэхогенных структур овоидной формы с

более гиперэхогенным внутренним и гипоэхогенным

В.Н. Королев и соавт. Эндобронхиальная ультрасонография средостения и бронхо-легочной системы

15


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 1. Симуляция кровотока в очагах распада при передаточной

пульсации

Рис. 2. Схематическое изображение групп

лимфоузлов средостения

Рис. 3. Злокачественное новообразование

легкого. Видна однородная структура

опухоли и четкие неровные границы.

Внешние границы опухоли выглядят как

выраженный гиперэхогенный переход,

который создает спавшаяся легочная ткань

и плевра

Рис. 4. Поражение стенки бронха злокачественным новообразованием,

расположенным перибронхиально

корковыми соями. При эндобронхиальной ультрасонографии

удается визуализировать измененные лимфоузлы

2; 4; 7; иногда 5; 10 и 11 зон.

Опухоль чаще определяется в виде гипоэхогенного

новообразования с неровными границами и

четкими контурами на фоне нормальной структуры

легкого.

При поражении стенки бронха исчезает его нормальная

слоистость, в зоне поражения стенка утолщается.

В центральных отделах опухоли могут быть анэхогенные

включения (некрозы с распадом).

Исследование конвексным бронхоскопом проводили

из стандартных точек: трахея, левый трахеобронхиальный

угол (4L группа), зона бифуркации

трахеи (7 группа), шпора долевых бронхов слева (10L

группа), зона долевых бронхов справа (10R группа),

правый трахеобронхиальный угол (4R группа). Исследование

начиналось сканированием из трахеи зоны

левого трахеобронхиального угла. Датчик при этом

16

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 5. Очаги распада опухоли легкого

Рис. 6. Осмотр аортопульмонального окна из левого

трахеобронхиального угла. Проксимально видна

нисходящая аорта, дистальнее легочная артерия. В этой

зоне лимфоузлы видны и в норме

Рис. 7. Взаимоотношение лимфоузлов зон 5 и 6 и сосудов

средостения

Рис. 8. Сканирование из трахеобронхиального угла слева

определяет состояние лимфоузлов 2 и 4 зон

обращен латерально. Выводится аортопульмональное

окно и группа лимфоузлов 4L.

При значительном увеличении бывают доступны

для осмотра лимфоузлы группы 5. Лимфоузлы

6-й группы, как правило, доступны для диагностики

из парастернального чрезкожного доступа. При эндоскопическом

ультразвуковом исследовании они

недоступны.

Выше аорты при сканировании из трахеи слева

определяются лимфоузлы зоны 2. Таким образом,

ориентиром, разделяющим зоны 4 и 2 слева, является

тень от аорты.

После оценки зон 2 и 4, переходили к сканированию

зоны бифуркации трахеи (зона 7). Осмотр лимфоузлов

этой зоны можно проводить как через левый,

так и через правый скаты бифуркации. На следующем

этапе аппарат проводится до шпоры долевых бронхов

слева и сканируется зона 10 слева. Нижняя граница

ствола легочной артерии является линией, отграничивающей

группу лимфоузлов 10. При сканировании

из нижнедолевого бронха слева датчик расположен к

шпоре, оцениваются лимфоузлы 11-13. Сканирование

и пункция из верхнедолевого бронха технически затруднительна

и бывает легко осуществима только в

редких случаях.

Далее аппарат перемещается в правый главный

бронх до уровня шпоры долевых бронхов. На этом

уровне определяются лимфоузлы 10 зоны справа.

Визуальным ориентиром, разделяющим лимфоузлы

10 и 11-13 зон, является устье верхнедолевого бронха

справа. Медиально проходит ствол легочной артерии,

кпереди — легочная вена.

В.Н. Королев и соавт. Эндобронхиальная ультрасонография средостения и бронхо-легочной системы

17


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 9. Сканирование зоны бифуркации трахеи. Лимфоузлы

7 группы

Рис. 10. Сканирование на уровне долевых бронхов слева.

Лимфоузлы 10 и 11-13 групп

Рис. 11. Сканирование правого главного бронха на уровне

долевых. Оцениваются лимфоузлы 10 и 11-13 групп

Рис. 12. Непарная вена визуализируется, как правило, в

виде гипоэхогенного овала до 12 мм в диаметре

Далее аппарат медленно извлекается из бронха,

сканируя латеральную стенку главного бронха. Проксимальнее

верхнедолевого бронха справа определяется

группа лимфоузлов 10R, еще проксимальнее, как

правило, видна непарная вена.

Непарная вена является границей, разделяющей

10 и 4 группы лимфоузлов справа. Диаметр непарной

вены в этой зоне — 10-12 мм.

Осмотрев лимфоузлы 4 группы, медленно извлекается

аппарат и по латеральной и передней стенке

становится виден плечеголовной венозный ствол, впадающий

в полую вену. Плечеголовной ствол является

границей, разделяющей 4 группу лимфоузлов справа

от группы 2. При сканировании латеральной стенки

плечеголовную вену вывести удается не всегда, однако

она всегда «пересекает» трахею спереди и для точного

ориентирования следует сканировать переднюю стенку

трахеи. Диаметр вены достигает 15-17 мм.

При выявлении увеличенных лимфоузлов оценивались

следующие параметры: 1) форма, 2) размер,

3) соотношение кортикального и медуллярного слоев

лимфатического узла, 4) структура лимфоузла, 5) эхо-

18

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 13. Осмотр правого трахеобронхиального угла

Рис. 14. Границей 4 и 2 групп лимфоузлов справа является

плечеголовная вена, проходящая латерально и кпереди

Рис. 15. На рисунке изображены стандартные точки

сканирования бронхиального дерева конвексным

бронхоскопом

Рис. 16. Сканирование начинается из нижней трети трахеи.

Видна нисходящая аорта DAO, легочная артерия PA, между

ними расположены лимфоузлы аортопульмонального окна.

Далее по часовой стрелке видно предсердие и митральный

клапан

плотность, 6) наличие или отсутствие экстракапсулярного

распространения. Другие параметры, такие как

характер васкуляризации при цветовом допплеровском

картировании, толщина области ворот т.д. нами

оценивались в меньшей степени и не являлись критерием

оценки целесообразности пункции.

Зона исследования конвексным бронхоскопом,

как правило, ограничивалась трахеей, главными и

промежуточным бронхами. Исследование тканей,

окружающих более мелкие бронхи, затруднительно.

В этом случае исследование дополнялось использованием

минидатчиков. В долевых бронхах мы использовали

зонд с баллоном на дистальной части оболочки.

При локализации процесса на уровне бронхов

5 порядка и дистальнее, использовать баллон для

создания ультразвукового «окна» уже не было необходимости.

Начинали исследование бронхиального

дерева минидатчиками из тех же стандартных точек:

1. нижняя треть трахеи; 2. левый трахеобронхиальный

угол; 3. бифуркация трахеи (левый и правый скаты);

4. шпора долевых бронхов слева; 5. долевые бронхи

слева до деления на сегментарные; 6. шпора долевых

В.Н. Королев и соавт. Эндобронхиальная ультрасонография средостения и бронхо-легочной системы

19


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 17. Сканирование из левого главного бронха. Хорошо

визуализируется спавшийся пищевод ES

Рис. 18. Нисходящая аорта (DOA), тело шейного позвонка

(VCC), пищевод (ES), позвоночные и общая сонная артерии

(ICA)

Рис. 19. Пищевод и тела шейных позвонков видны сзади

(VC), затем по часовой стрелке видна восходящая аорта

(AOА), аортопульмональные лимфоузлы, левая легочной

артерия (LPA), общая легочная артерия (MPA) и ствол правой

легочной артерии (RPA)

Рис. 20. Определение точной локализации и размеров

измененного лимфоузла для разметки слизистой и

планирования пункции

бронхов справа до деления на сегментарные; 7. правый

трахеобронхиальный угол. Последовательность

может меняться в любом порядке, однако анатомические

перибронхиальные структуры этих зон, как правило,

стабильны.

Сканирование из нижней трети трахеи. Видна нисходящая

аорта (DAO), ствол легочной артерии (PA),

лимфоузлы аортопульмонального окна и левое предсердие

с митральным клапаном. Из левого главного

бронха и трахеи хорошо виден спавшийся пищевод,

зачастую в этой зоне видны увеличенные лимфоузлы

и при определенном навыке можно увидеть инвазию

опухоли в мышечную стенку пищевода.

При сканировании в области задней стенки трахеи

хорошо визуализируются тела шейных позвонков,

видны срезы позвоночной артерии и нисходящая

аорта.

Затем, изменяя масштаб изображения, выводили

интересующий нас патологический очаг. При работе

минидатчиком нет возможности использовать допплеровский

режим, а также контролировать инструмент

в процессе биопсии, однако оценить локализацию

и размеры перибронхиального очага удается с

высокой точностью.

Нами определялось расположение патологического

очага, оценивалась его 1 структура, измерялся

поперечный размер и маркировалась слизистая в

области максимального поперечного размера новообразования.

Маркировка слизистой в нашем случае

выполнялась биопсийными щипцами. Затем в этой

зоне проводилась тонкоигольная аспирационная

биопсия новообразования. Расстояние выхода иглы

устанавливалось на 5 мм меньше максимального размера

новообразования в исследуемой зоне.

20

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 21. Опухоль легкого с введенной в нее пункционной

иглой для TBNA 22G, «Olympus»

Рис. 22. Игла убрана в оплетку, последняя подводится

вплотную к стенке бронха и только затем выводится игла

Рис. 23. Выводить иглу следует только при ее полной

визуализации. Выводить иглу в канале эндоскопа нельзя

Рис. 24. Так выглядят раскрытые биопсийные щипцы

модели «Essen»

Выполнение биопсии. После визуализации патологического

очага манипуляцию забора материала

начинали с тонкоигольной аспирационной биопсии.

Использовали иглу 22 G.

После введения иглы в очаг выполняли от 5 до 20

пассов. Методику повторяли до получения адекватных

столбиков ткани, но не более трех раз. Полученный

материал помещали в сосуд с физиологическим

раствором. После завершения процедуры тонкоигольной

аспирационной биопсии, особенно при ее

неэффективности, дальнейшую работу продолжали

биопсийными щипцами в форме иглы, модель «Essen».

Щипцы состоят из иглы, имеющей раскрытие аналогично

биопсийным щипцам. Игла убирается в тубус

полностью. Диаметр инструмента — 1,8 мм. Диаметр

иглы — 1 мм. Длина инструмента — 120 см.

Методика EBUS-TBNA. После появления тубуса в

поле зрения эндоскопа с помощью ручки выдвигали

иглу.

Затем иглу продвигали вглубь поражения под контролем

ультразвукового сканирования и раскрывали

бранши.

При раскрытых чашечках щипцы продвигали на

2-3 мм вглубь поражения, затем чашечки закрывались.

Открытие и закрытие щипцов можно повторять

неоднократно для фрагментации опухоли и максимально

лучшего забора материала.

В.Н. Королев и соавт. Эндобронхиальная ультрасонография средостения и бронхо-легочной системы

21


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 25. Ультразвуковой контроль щипцов, введенных в

патологический очаг. Хорошо видны раскрытые бранши

щипцов. В раскрытом виде щипцы следует несколько

продвинуть вперед для лучшего заполнения чашечек

материалом

Рис. 26. Бранши щипцов закрыты

Таблица 1. Окончательный клинический диагноз

Поражения Верификация Всего случаев

Доброкачественные поражения

Туберкулез 1 4

Туберкулома 0 2

Неспецифическая интерстициальная

пневмония

2 2

Пневмокониоз 1 1

Гамартома 0 1

Всего 4 10

Злокачественные поражения

Аденокарцинома 6 13

Плоскоклеточный рак 19 26

Мелкоклеточный рак 4 6

Метастаз рака мочевого пузыря 1 1

Крупноклеточный рак 1 1

Всего 31 47

Примечание: Правильный диагноз при использовании ЭБУС-ТП был установлен в 35 (61,4%) случаев. При злокачественных

поражениях — в 31 случае из 47 случаев, что составило 66%, при доброкачественных — в 4 из 10, что составило 40%

Игла извлекалась из тубуса полностью, последний

оставался в канале. Полученный образец помещали в

формалин. Процедуру биопсии при неудовлетворительном

заборе материала повторяли также до трех

раз. При безуспешном заборе материала в просвет

тубуса вводили цитологическую щетку с целью забора

материала для цитологического исследования. После

проведения биопсии тубус оставляли на месте в

течение 2 минут для предотвращения кровотечения.

Безопасной считали кровопотерю в пределах 50 мл.

Результаты

Диагнозы представлены в таблице 1. У 183 пациентов

были подтверждены при проведении трансторакальной

пункционной биопсии под рентгенологическим,

либо под контролем компьютерной

томографии и при торакотомии. У 152 (83%) пациентов

окончательный диагноз не отличался от диагноза,

установленного посредством EBUS-TBNA. У других

31 (17%) пациентов: у 5 диагноз был установлен при

проведении трансторакальной пункционной биоп-

22

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 2. Результативность исследования в зависимости от способа забора материала

Цитологические щетки

Трансбронхиальная

биопсия

Всего

Успешная верификация 26/57 (46%) 35/57 (61%) 35/57 (61%)

Доброкачественные 2/10 (20%) 4/10 (40%) 4/10 (40%)

Злокачественные 24/47 (51%) 31/47 (66%) 31/47 (66%)

Таблица 3. Результативность исследования в зависимости от прибора

Локализация зонда Цитологические щетки (51)

Трансбронхиальная

биопсия (51)

Всего (51)

Внутри очага 24/41 (59%) 32/41 (78%) 32/41 (78%)

Рядом с очагом 4/10 (40%) 3/10 (30%) 4/10 (40%)

Таблица 4. Результативность биопсии в зависимости от локализации очага

Размеры очага

Результаты биопсии

≤10 мм 8/15 (40%)

От >10 мм до ≤20 мм 12/21 (57%)

От >20 мм до ≤30 мм 7/12 (58%)

>30 мм 8/9 (89%)

Всего 35/57 (61%)

сии, у 24 пациентов — при проведении торакотомии,

у 2 пациентов — при безуспешности морфологической

верификации увеличенных неизмененных

лимфоузлов, после курса противовоспалительной и

антибактериальной терапии при повторном рентгенологическом

исследовании отмечена выраженная

положительная динамика с нормализацией размеров

лимфоузлов. В этих случаях был выставлен диагноз

неспецифического воспаления.

Правильный диагноз при использовании EBUS-

TBNA был установлен в 152 (83,0%) случаях. При злокачественных

поражениях в 127 случаях из 152, что

составило 83,6%, при доброкачественных — в 25 из

31, что составило 80,6%. При использовании игл для

тонкоигольной аспирационной биопсии цитологическая

верификация была достигнута в 73,2% случаев

(134 из 183), а гистологическая — в 54,3% (99 из

183). При трансбронхиальной биопсии щипцами типа

«Essen», цитологическое исследование не выполнялось,

а успешность гистологической верификации

при успешном заборе материала была несколько

выше, чем при использовании игл, и составила 87,3%

(76 из 87) [p


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

2R зоны была значительно ниже, чем для других локализаций

[p=0,003, χ²].

В таблице 4 продемонстрировано влияние расположения

поражения на успешность диагностики при

EBUS-TBNA.

18 поражений не удалось отобразить на EBUSизображениях

(эти пациенты были исключены из

исследования). У 3 (1,6%) пациентов развилось умеренное

кровотечение. У 2 (1,1%) пациентов после биопсии

щипцами лимфоузлов 2 зоны в течение первых

суток развилась незначительная подкожная эмфизема

на шее. Ни одному не потребовалась интубация

или хирургическое вмешательство. Пневмоторакса

и других серьезных осложнений не встретилось. Летальных

исходов не было.

Обсуждение

Согласно опубликованным сообщениям (11), диагностическая

точность ультразвуковой бронхоскопии

для внутригрудных поражений достигает 98%

и превосходит по точности компьютерную томографию

(60,8%) и позитронно-эмиссионную томографию

(72,5%). Хотя мы использовали EBUS-TBNA в качестве

процедуры с целью выполнения биопсии для верификации

диагноза, КТ нередко использовалась для

оценки распространенности процесса и уточнения

локализации поражения. В то время как чувствительность

КТ и EBUS составила 84,3 и 81,7% соответственно,

специфичность EBUS-TBNA в нашем исследовании

достигла 98% (82,3% при компьютерной томографии).

Мы предполагаем, что в дальнейшем EBUS-TBNA в

значительной степени дополнит лучевые методы диагностики.

В настоящей работе результативность исследования

при доброкачественных процессах составила

80,6%, при злокачественных — 83,6%. В нашем

исследовании с применением EBUS-TBNA наихудшие

результаты диагностики отмечались при локализации

поражения в проекции лимфоузлов 2R зоны (8 из 16

случаев, 50%), по сравнению с другими локализациями.

Причиной более низкой успешности диагностики

для 2R зоны, вероятно, является сложность анатомических

взаимоотношений с крупными сосудами.

В этой зоне расположено большое количество крупных

венозных структур: полая вена, плечеголовной

венозный ствол. При наличии патологического очага

в этой зоне всегда существует опасность травмирования

этих структур, которое может повести за собой

серьезные последствия. Лучшие результаты были

достигнуты при пункции новообразований в проекции

лимфоузлов зоны 7 (35 из 37 случаев, 94,6%).

Мы считаем эту локализацию наиболее удобной для

пункции: можно выполнять пункцию как с левого, так

и с правого скатов карины, в этой зоне отсутствуют

крупные сосудистые магистрали и манипуляции относительно

безопасны. Процедура EBUS-TBNA была

наиболее успешной в случае однородного новообразования

без очагов распада. После забора материала

биопсийными щипцами «Essen» необходимо помнить,

что происходит существенная травма окружающих

тканей и удалять тубус щипцов после биопсии следует

только через 2-3 минуты. За это время в зоне

прокола стенки бронха формируется сгусток и опасность

кровотечения в просвет бронха существенно

снижается. Анализируя результаты настоящего исследования

можно отметить, что трансбронхиальное

ультразвуковое исследование при патологии органов

средостения может осуществляться с использованием

различной эндоскопической аппаратуры и

инструментария. Позволяет в большинстве случаев

получить подтверждение диагноза и значительно

расширяет диагностические возможности клиники.

При приобретении персоналом определенного навыка,

становится эффективном и безопасным диагностическим

методом. Подобные методики могут быть

рекомендованы к использованию во всех клиниках,

имеющих профильные стационары.

Литература

1. Давыдов М.И. Мезенхимальные опухоли средостения

(обзор литературы) / М.И. Давыдов,

З.О. Мачаладзе, Б.Е. Полоцкий и др. // Cибирский

онкологический журнал. — 2008. — №1. — С. 64-74.

2. Канаев С.В. Принципы и обоснования химиолучевого

лечения злокачественных опухолей // Практ.

онкология. — 2008. — № 1. — С. 1-8.

3. Мачаладзе З.О. Опухоли средостения (дифференциальная

диагностика и лечение): автореферат

дис. … д-ра мед. наук / З.О. Мачаладзе. — М.,

2008. — 50 с.

4. Синюкова Г.Т. Ультразвуковая диагностика новообразований

плевры и средостения / Г.Т. Синюкова,

Е.А. Гудилина // VII российская онкологическая

конференция. Москва, 25-27 ноября 2003 года.

РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина, Москва.

5. Becker H. Endobronchialer Ultraschall-Eine neue

Perspektive in der Bronchologie / H. Becker //

Ultraschall Med. — 1996. —17. — P. 106-112.

6. Bolliger C.T. Clinical Chest Ultrasound: From the ICU

24

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

to the Bronchoscopy Suite / C.T. Bolliger, F.J.F. Herth,

P.H. Mayo, T. Miyazawa et al. // Prog. Respir. Res. Basel,

Karger. — 2009. — Vol. 37. — P. 153-159.

7. Brown J.M., Giaccia A.J. The unique physiology

of solid tumors: opportunities (and problem) for

cancer therapy // Cancer Res. — 1998. — Vol. 58. —

P. 1408-1416.

8. Coulibaly B. Recurrent dedifferentiated liposarcoma

of mediastinum involving lung and pleura /

B. Coulibaly, C. Bouvier, M.J. Payan et al. // Cardio Vasc.

Thorac. Surg. — 2009. — 9. — P. 741-742.

9. Hurtur T. Endobronchial sonography: feasibility and

preliminary results / T. Hurtur, P. Hanrath // Thorax. —

1992. — 47. — P. 565-567.

10. Kurimoto N. Assessment of usefulness of

endobronchial ultrasonography in determination

of depth of tracheobronchial tumor invasion /

N. Kurimoto, M. Murayama, S. Yoshioka et al. // Chest. —

1999. — 115. — P. 1500-1506.

11. Kurimoto N. Endobronchial Ultrasonography /

N. Kurimoto, D.I.K. Fielding, A.I. Musani // Wiley-

Blackwell. — 2011. — 166 p.

12. Macchiarini P. Uncommon primary mediastinal

tumours / P. Macchiarini, H. Ostertag // Lancet Oncol. —

February 2004. — 5 (2). — P. 107-18.

В.Н. Королев и соавт. Эндобронхиальная ультрасонография средостения и бронхо-легочной системы

25


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

© В.Е. Гажонова, М.П. Ефремова, Е.А. Дорохова, 2016

УДК 618.19-006.66-079.1

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ В

ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РМЖ) —

МОЛЛЕКУЛЯРНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ

В.Е. Гажонова 1,2 , М.П. Ефремова 1,2 , Е.А. Дорохова 3

1

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, г. Москва

2

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, г. Москва

3

ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, г. Москва

CORRELATION BETWEEN US-IMAGING WITH USE OF 3D ABWS AND

IMMUNE-HISTOCHEMICAL PROFILE OF BREAST CANCER INVASIVE

CARCINOMAS

V.E. Gazhonova 1,2 , M.P. Efremova 1,2 , Е.A. Dorokhova 3

1

Joint Hospital and Polyclinic of the administration of the President of the Russian Federation, Moscow

2

Central State Medical Academy of the administration of the President of the Russian Federation, Moscow

3

Clinical Hospital of the administration of the President of the Russian Federation, Moscow

Ефремова Мария Петровна — врач ультразвуковой диагностики, врач-хирург «Объединенная больница с поликлиникой»

Управления делами Президента РФ, аспирант кафедры лучевой диагностики ФГБУ ДПО «Центральная государственная

медицинская академия» Управления делами Президента РФ

119330, г. Москва, Мичуринский пр., д. 6, тел.: +7-965-103-87-61, +7-918-693-74-95, e-mail: frem13@mail.ru

Efremova M.P. — Doctor of Ultrasonic Diagnostics, surgeon of the Joint Hospital and Polyclinic of the administration of the

President of the Russian Federation, postgraduate student of the Department of radiodiagnosis of the Central State Medical

Academy of the administration of the President of the Russian Federation

6 Michurinsky Av., Moscow, Russian Federation, 119330, tel.: +7-965-103-87-61, +7-918-693-74-95, e-mail: frem13@mail.ru

Реферат. Рак молочной железы является гетерогенной группой заболеваний. На сегодняшний день выделяют

4 молекулярных подтипа рака молочной железы: люминальный тип А, люминальный тип B, HER2-позитивный, ТН подтипы.

Известно, что с началом активного внедрения молекулярной классификации рака молочной железы в практическое

здравоохранение, исследователи пытались установить связь между визуальными характеристиками, степенью

дифференцировки и молекулярным подтипом рака молочной железы. В нашем исследовании мы изучали взаимосвязь

между молекулярным портретом, морфологией, степенью злокачественности и визуальными характеристиками опухоли,

полученными новым методом ультразвуковой томография. В наше исследование было включено 45 женщин в возрасте от

38 до 78 лет с 54 злокачественными образованиями молочных желез, каждое из которых рассматривалось как отдельный

случай. Для визуальной характеристики образований методом ультразвуковой томографии мы, прежде всего, оценивали

феномен «лучистости», как наиболее информативный и специфичный для этого метода признак рака молочной железы.

Мы установили статистически достоверную взаимосвязь между молекулярным типом РМЖ возрастом пациенток, их

менструальной функцией, гистологическим типом, степенью дифференцировки, выраженностью феномена «лучистости»,

значением ARFI образований.

Ключевые слова: рак молочной железы, ультразвуковая томография, феномен «лучистости».

Abstract. Breast cancer is considered to be a heterogeneous group of diseases. Up to date, four breast cancer molecular subtypes

are known: luminal type A, luminal type B, HER2-positive, TN subtypes. With the beginning of the active introduction the molecular

classification of breast cancer into the practical health care, the researchers tried to establish a link between the visual characteristics

of breast cancer, the degree of malignancy (Grade) and the molecular subtype of tumor. In our study we examined the relationship

between molecular subtype, morphology, the degree of malignancy and visual characteristics of breast cancer obtained by a

new method of automated whole breast ultrasonography (ABWS). In our study included 45 women (from 38 till 78 years old)

with the 54 breast cancer cases. Using ABWS scanning we evaluated the phenomenon of «radiance» in the lump, because we

26

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

considered this feature to be the most informative for breast cancer. We have found a statistically significant relationship between

the molecular type of breast cancer and the age of patients, their menstrual function, histological type, Grade, the expression of

«radiance» phenomenon, ARFI meaning.

Key words: breast cancer, automated whole breast ultrasonography, «radiance» phenomenon.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) является одним из

самых распространенных онкологических заболеваний

в Российской Федерации. По данным на 2013 г.,

заболеваемость раком молочной железы составила

20,4% в общей структуре онкологической заболеваемости

среди женщин в РФ. На сегодняшний день

темпы роста заболеваемости РМЖ составляют 4-7% в

год по России и 1-2% по данным общемировой статистики

[1, 6, 7]. Распространенность РМЖ по РФ за период

2003-2013 гг. в абсолютных цифрах возросла от

276,8 до 392,5 на 100 тыс. населения [4]. Несмотря на

то, что заболеваемость РМЖ постоянно повышается,

смертность от данного заболевания имеет тенденцию

к снижению [4]. В условиях современного уровня знания

не вызывает сомнения тот факт, что РМЖ является

неоднородной группой опухолей, отличающихся по

гистологическому строению, клиническому течению

и чувствительности к проводимой терапии. Известно,

что даже при одинаковом морфологическом типе

опухоли, прогноз может существенно отличаться. Это

обусловлено различными биологическими подтипами

РМЖ, в основе которых лежит разная экспрессия

генов. Изучение корреляции между экспрессией генов

и иммуногистохимическими маркерами в опухоли

позволило выделить молекулярные подтипы

РМЖ. На основе иммуногистохимического исследования

экспрессии раковыми клетками рецепторов к

эстрогену и прогестерону (ER и PR), а также рецептора

эпидермального фактора роста 2-го типа (Hеr2/neu,

ErbB2), РМЖ можно классифицировать на 4 молекулярных

подтипа, которые отличаются между собой

агрессивностью течения и ответом на проводимую

терапию [5-8]. Согласно данной классификации, выделяют

люминальный тип А, люминальный тип B,

HER2-позитивный, ТН подтипы [12, 14-16]. С началом

активного внедрения молекулярной классификации,

РМЖ в практическое здравоохранение, исследователи

пытались установить связь между визуальными

характеристиками РМЖ, степенью дифференцировки

и молекулярным подтипом опухоли [10, 11]. На сегодняшний

день уже опубликован ряд исследований, посвященных

маммографическим и ультразвуковым характеристикам

молекулярных подтипов РМЖ [8, 9, 17].

Однако количество исследований, в которых бы оценивалась

взаимосвязь между молекулярными подтипами

РМЖ и сонотомографическими визуальными

характеристиками в виду новшества данной методики,

крайне ограничено. Современная методика

ультразвуковой томографии является новым этапом

развития ультразвуковой диагностики в маммологии.

Методика позволяет проводить полноформатный захват

всей ткани молочной железы с выполнением

одномоментной 3D-реконструкции. Также в аппарате

реализованы опции ультразвуковых приборов экспертного

класса, такие как тканевая гармоника, панорамное

сканирование, динамическое контрастное

усиление, эластометрия, представлены новые алгоритмы

устранения тени позади соска и устранение

эффекта реверберации. Все это делает возможным

улучшение параметров обследования. В РФ на настоящий

момент зарегистрирована и используется

единственная модель аппарата для осуществления

ультразвуковой томографии — ACUSON S2000 ABVS

фирмы Siemens.

Целью нашего исследования стало изучение

взаимосвязи между визуальными характеристиками

опухоли, полученными по средствам метода ультразвуковой

томографии, и молекулярным портретом,

морфологией, степенью злокачественности РМЖ.

Материал и методы

В наше исследование мы включили 45 пациенток

в возрасте от 38 до 78 лет (57,4+/-10,9), проходивших

обследование на базе ФГБУ «ОБП» в период с ноября

2013 г. по октябрь 2015 г. Всем пациенткам ретроспективно

по результатам гистологического исследования

был диагностирован РМЖ. У всех пациенток регистрировался

возраст на момент постановки диагноза,

менструальная функция, прием оральных контрацептивов

(КОК) или заместительной гормональной терапии

(ЗГТ), определялся размер, гистологический тип

и степень дифференциации опухоли. Размер опухоли

оценивался после измерения ее максимального диаметра

и классифицировали согласно Международной

TNM-классификации (6-е издание, 2002 г.) как Т1

(


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

степень дифференциации опухоли определяли в соответствии

с национальными стандартами диагностики

и лечения злокачественных новообразований,

основанных на рекомендациях ведущих международных

организаций по результатам трепан-биопсии или

операционного материала.

Молекулярные подтипы РМЖ устанавливали на

основании результатов иммуногистохимического исследования

экспрессии ER, РR и Hеr2/neu. Все опухоли

разделили на 4 подтипа: люминальный А (Luminal A)

— ER+ и/или PR+, Hеr2/neu-, люминальный B (Luminal

B) — ER+ и/или PR+, Hеr2/neu+, HER2+ (ER- и PR-, Hеr2/

neu+), ТН (Triple negative) — ER- и PR, Hеr2/neu-.

Для определения GRADE использовался модифицированный

метод Скрафф — Блум — Ричардсона.

Всем пациенткам на этапе постановки диагноза

проводились рентгеновская маммография на аппарате

Mammomat Inspiration Siemens в стандартных

проекциях, при необходимости использовалась прицельная

маммография. Ультразвуковая томография

проводилась на аппарате ACUSON S2000 ABVS, оснащенным

мультичастотным датчиком 14L5BV Siemens

(частота сканирования 10-14 МГц, ширина поля сканирования

15,4 см, длина поля сканирования 16,8 см),

также аппарат оснащен системой для осуществления

акустической импульсно-волновой эластометрии

(ARFI). Сканирование проводилось с использованием

оригинальных укладок [2] для получения сопоставимых

с РМГ срезов. С целью использования допплеровских

методик, главным образом, индекса резистентности

(ИР) как угол-независимого параметра, для

оценки кровотока в образованиях мы использовали

УЗ-аппарат HITACHI Preirus HiVision, так как аппарат

ACUSON S2000 ABVS ими не оснащен.

Ретроспективно два врача лучевой диагностики

(врачи, сертифицированные как специалисты ультразвуковой

диагностики и имеющие сертификат рентгенолога)

с опытом работы 15 и 5 лет оценивали представленные

данные. На основе ретроспективного

анализа сонотомограмм отобранных пациенток было

принято решение оценивать степень выраженности

«феномена лучистости», сонотомографического аналога

феномена ретракции связок или асимметрии фиброграндулярного

контура, по 3-х балльной шкале,

где 0 — отсутствие лучистости, 1 — слабая выраженность

признака, 2 — «хорошая» выраженность признака,

3 — «очень хорошая» выраженность признака.

Мы оценивали преимущественно только этот признак,

так как по данным зарубежных исследователей

и наших собственных наблюдений, он обладает высокой

информативностью [3, 8, 9, 17]. Также ретроспективно

по имеющимся данным фиксировались данные

эластометрии (ARFI) и индекс резистентности (ИР).

По всем спорным вопросам между специалистами

было достигнуто согласие.

Все статистические расчеты производились с использованием

программы Excel. Для статистического

иллюстрирования сделанных нами наблюдений мы

использовали средние значения и процентные отношения

для данных с нормальным распределением

признака. Статистическую достоверность различий

между биологическими и визуальными особенностями

молекулярных типов РМЖ оценивали с помощью

однофакторного дисперсионного анализа (analysis of

variance — ANOVA). Различия считали статистически

достоверными при уровне значимости (р)


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 1. Молекулярные типы РМЖ

Наиболее низкодифференцированные раки молочной

железы (G3) относились к HER2+ (40%) и TH

подтипам (42,9%). Значение ARFI более 10 коррелировало

со степенью дифференцировки для данных молекулярных

подтипов (то есть данные молекулярные

подтипы демонстрировали высокие значения жесткости).

Наиболее выраженный феномен «лучистости»

демонстрировали люминальные типы (рис. 2), а отсутствие

или слабую выраженность — HER2+ или TH

молекулярные типы (рис. 3).

Мы объясняем это наличием слабой десмопластической

реакции, которую формируют гистологические

типы, чаще демонстрирующие принадлежность

к HER2+ или TH молекулярным типам (рис. 4).

Влияния приема КОК или ЗГТ на развитие того или

иного молекулярного типа рака нами отмечено не

было.

Индекс резистентности (ИР) также не оказывал

значимого влияния на частоту встречаемости того

или иного молекулярного типа РМЖ.

По данным нашего исследования, в процентном

соотношении преобладал люминальный тип A

(51,8%), что не противоречит данным литературы

[5], на втором месте — TH тип (25,9%). Люминальный

тип А встречался чаще у женщин в менопаузе в возрасте

51-60 лет, в то время как TH тип чаще всех других

молекулярных типов верифицировался у женщин

до 40 лет. В доступных нам источниках [9, 13, 18, 20]

мы встречались с исследованием зависимости визуальных

характеристик РМЖ, полученных методами

РМГ, 2D УЗИ с молекулярными типами РМЖ. В нашем

исследовании нам удалось подтвердить эту зависимость

с использованием метода ультразвуковой томографии.

На наш взгляд, крайне важно понимать,

что отсутствие феномена «лучистости» при высоких

показателях жесткости образования не является свидетельством

доброкачественности процесса, и может

прогнозировать наличие TH или HER2+ форм РМЖ,

отличающихся агрессивным течением, особенно у

молодых пациенток.

Заключение

На сегодняшний день РМЖ принято считать гетерогенным

заболеванием, включающим в себя подгруппы

с существенно различающимся прогнозом и ответом

на терапию. Молекулярная классификация является

важным дополнением в прогностическом аспекте к

уже существующим классификациям, таким как TNM,

гистологическая, классификация по степени дифференцировки.

В то же время в современных условиях

для врачей-диагностов, работающих с визуальными

данным, помимо описания объемного образования

с присвоением ему той или иной категории BIRADS

(ACR), также важно сформировать предварительное

мнение о степени агрессивности злокачественного

процесса. Новый метод ультразвуковой томографии

благодаря возможности получения 3D-информации

с высокими разрешающими свойствами и возможности

оценки степени выраженности десмопластической

реакции тканей вокруг злокачественного но-

В.Е. Гажонова и соавт. Возможности ультразвуковой томографии в прогнозировании течения рака молочной железы ...

29


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 1. Клинические и сонотомографические характеристики различных молекулярных типов РМЖ

Примечание: *Другие: тубулярный рак — 3; инф. криброзный рак — 2; инф. неспецифированный — 1; дольк. in situ — 2;

внутрипроток. in situ — 2

30

Новые технологии в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 2. Инвазивный протоковый рак на границе внутренних

квадрантов правой молочной железы, ТН-негативный

молекулярный тип. На сонотомограмме, выполненной при

косо-латеральном доступе, феномен «лучистости» на фронтальном

срезе не выражен

Рис. 3. Инвазивный протоковый рак на границе наружных

квадрантов левой молочной железы, В-люминальный молекулярный

тип. На сонотомограмме, выполненной при

косо-латеральном доступе, феномен «лучистости» на фронтальном

срезе выражен достаточно ярко, до 2-х баллов по

условной трехбалльной шкале

Рис. 4. Степень выраженности феномена «лучистости»

вообразования (феномен «лучистости») открывает

новые горизонты в прогнозировании течения РМЖ

на этапе предшествующем гистологическому заключению.

Литература

1. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования

молочной железы: состояние онкологической помощи,

заболеваемость и смертность // Маммология.

— 2006. — №1. — С. 9-13.

2. Гажонова В.Е., Бачурина Е.М., Хлюстина Е.М., Кулешова

Т.Н. Автоматическая сонотомография молочных

желез (3D ABVS). Ч. 1. Интеграция УЗ-метода

в радиологические стандарты томографии // Поликлиника.

Спецвыпуск. Лучевая диагностика. —

2014. — №3.— С. 42-48.

3. Гажонова В.Е., Ефремова М.П., Хлюстина Е.М. Автоматическая

сонотомография молочных желез

(Automated Breast Volume Sonography) — новая

методика диагностики рака // Медицинская визуализация.

— 2015. — №5. — С. 91-95.

4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петров Г.В. Состояние

онкологической помощи населению России в

2013 году. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»

Минздрава России, 2014. — С. 1-235.

В.Е. Гажонова и соавт. Возможности ультразвуковой томографии в прогнозировании течения рака молочной железы ...

31


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

5. Рожкова Н.И. Национальное руководство по маммографии

/ Под ред. В.П. Харченко. — М., 2008. —

С. 110-115.

6. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные

новообразования в России в 2012 году

(заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им.

П.А. Герцена, 2012. — 256 с.

7. Чиссова В.И. и соавт. Злокачественные новообразования

в России (Заболеваемость и смертность):

стат. сборник. МЗ РФ / Под ред. акад. РАМН. — М.:

Центр информ. техн. и эпидемиол. исследований в

области онкологии, 2012. — 262 с.

8. Chang J.M., Park I.A., Lee S.H. et al. Stiffness of tumors

measured by shear-wave elastography correlated

with subtypes of breast cancer // Eur. Radiology. —

2013. — P. 721-730.

9. Evans E., Whelehan P., Thomson K. et al. Invasive

breast cancer: relationship between shear-wave

elastographic findings and histologic prognostic

factors // Radiology. — 2012. — 263 (2). — P. 673-677.

10. Irshad A., Pisano E., Baker N. et al. Assessing the role

of ultrasound in predicting the biological behavior

of breast cancer AJR // Am. J. Roentgenol. —2013. —

200. — P. 285-290.

11. Lamb P.M., Perry N.M., Vinnicombe S.J., Wells C.A.

Correlation between ultrasound characteristics,

mammographic findings and histological grade in

patients with invasive ductal carcinoma of the breast //

Clin. Radiol. — 2000. — 55. — P. 40-44.

12. Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B. et al. Molecular

portraits of human breast tumours // Nature. —

2000. — 406 (6797). — P. 747-752.

13. Sophia Zadelis and Nehmat Houssami

Mammographic features of breast cancer in young

symptomatic women // Australas Radiol. —2003. —

47. — P. 4040-408.

14. Sorlie T., Perou C.M., Tibshirani R. et al. Gene expression

patterns of breast carcinomas distinguish tumor

subclasses with clinical implications // Proc. Natl.

Acad. Sci. USA. — 2001. — 19 (98). — P. 10869-10874.

15. Sorlie T., Tibshirani R., Parker J. et al. Repeated

observation of breast tumor subtypes in independent

gene expression data sets // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. —

2003. — 14 (100). — P. 8418-8423.

16. Sotiriou C., Neo S.Y., McShane L.M. et al. Breast

cancer classification and prognosis based on gene

expression profiles from a population-based study

// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2003. — 18 (100). —

P. 10393-10398.

17. Shin H.J., Kim H., Huh M.O. et al. Correlation between

mammographic and sonographic findings and

prognostic factors in patients with node-negative

invasive breast cancer // Br. J. Radiol. — 2011. — 84. —

P. 19-30.

18. Taneja S., Evans A.J., Rakha E.A. et al.

The mammographic correlations of a new immunohistochemical

classification of invasive cancer // Clin.

Radiol. — 2008. — 63. — P. 1228-1235.

19. Wang Y., Ikeda D.M., Narasimhan B. et al. Estrogen

receptor-negative invasive breast cancer: imaging

features of tumors with and without human epidermal

growth factor receptor type 2 overexpression //

Radiology. — 2008. — 246 (2). — P. 367-375.

20. Breast cancer in Chinese women younger than age

40: are they different from their older counterparts? //

World J. Surg. — 2008. — Dec. — 32 (12). — P. 2554-

61. doi: 10.1007/s00268-008-9589-6.

32

Новые технологии в онкологии


Организация онкологической помощи

© Ю.А. Белая, Н.А. Захарова, 2016

УДК 618.19-006.6-07(571.122-25)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАММОГРАФИЧЕСКОГО СКРИНИНГА,

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СРЕДИ ЖЕНЩИН МОЛОЖЕ 50 ЛЕТ

Г. ХАНТЫ-МАНСИЙСКА

Ю.А. Белая 1,2 , Н.А. Захарова 1

1

БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск

2

БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», Окружной онкологический центр, г. Ханты-Мансийск

EFFICIENCY OF MAMMOGRAPHY SCREENING, ESTIMATES

OF RESULTS AMONG WOMEN IS YOUNGER THAN 50 YEARS

OF KHANTY-MANSIYSK

Yu.A. Belaya 1,2 , N.A. Zakharova 1

1

Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk

2

District Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk State Cancer Center, Khanty-Mansiysk

Белая Юлия Алексеевна — аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ ХМАО-Югры

«Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», врач-онколог хирургического отделения №2 БУ ХМАО-

Югры «Окружная клиническая больница», Окружной онкологический центр

628012, г. Ханты-Мансийск, ул. Калинина, д. 40, тел.: (3467) 30-42-82, +7-912-906-86-00, e-mail: juliyabelaya86@gmail.com

Belaya Yu.A. — postgraduate student of the Department of Oncology, Radiodiagnosis and Radiation therapy

of Khanty-Mansiysk State Medical Academy, oncologist of the oncology department №2 of District Clinical Hospital,

Khanty-Mansiysk State Cancer Center

40 Kalinin St., Khanty-Mansiysk, Russian Federation, 628012, tel.: (3467) 30-42-82, +7-912-906-86-00,

e-mail: juliyabelaya86@gmail.com

Реферат. Ранняя диагностика рака молочной железы (РМЖ) вносит значительный вклад в снижение смертности от этого

заболевания. В работе выполнена оценка эффективности маммографического скрининга у женщин г. Ханты-Мансийска

разных возрастных групп. В скрининге РМЖ за период 2008-2013 гг. участвовали 13071 женщин. В рамках скрининга

РМЖ всем женщинам выполнена маммография в прямой и косой проекциях с интервалом 2 года. Анализ данных показал

актуальность скрининга РМЖ в обеих возрастных группах (40-49 лет и старше 50 лет). В работе обосновывается важность

контроля разных возрастных групп пациенток.

Ключевые слова: рак молочной железы, эффективность скрининга, маммография.

Abstract. Early diagnosis of the breast cancer (BC) makes the significant contribution to decline in mortality from this disease.

The assessment of an indicator of efficiency of mammography screening at women of Khanty-Mansiysk of different age groups is

executed. 13071 women participated in screening of BC during 2008-2013. All women passed mammography in two projections

with an interval of 2 years during screening of BC. The analysis of data has shown relevance of screening of BC in both age groups

(40-49 years and more than 50 years). Importance of control of different age groups of patients is proved.

Key words: breast cancer, efficiency of screening, mammography.

Введение

По данным общемировой статистики онкологических

заболеваний, рак молочной железы (РМЖ)

является одной из ведущих проблем в онкологии.

Сохраняются высокие показатели заболеваемости

практически во всем мире. В ряде Европейских стран

и США удалось стабилизировать и снизить смертность

от РМЖ. В России РМЖ занимает первое место

по показателям заболеваемости (20,5%) и смертности

(17,2%) среди злокачественных заболеваний у женщин

в возрасте 15-89 лет [3, 8]. Маммографический

скрининг предоставляет возможность раннего начала

лечения до прогрессирования заболевания [7, 9].

Ранняя диагностика РМЖ вносит значительный

вклад в снижение смертности от этого заболевания.

Ю.А. Белая и соавт. Эффективность маммографического скрининга, оценка результатов среди женщин ...

33


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Эффективное системное лечение РМЖ, а также совершенствование

и внедрение государственных программ

по методам ранней диагностики заболевания

способствовало снижению смертности [2, 6]. РМЖ,

диагностированный на ранних стадиях, характеризуется

благоприятным прогнозом и высокими показателями

безрецидивной и общей выживаемости:

при I стадии пятилетний срок переживают 95-100%

больных [4]. Скрининг в настоящее время является основным

методом доклинической диагностики рака и

вторичной профилактикой РМЖ. Маммографический

скрининг осуществляется в большинстве стран мира

уже более 30 лет и доказал свою состоятельность.

В России в целом отмечается позитивная тенденция

в решении проблем сохранения женского здоровья,

благодаря внедрению современных рентгено-радиологических

технологий [5].

На основании приказа Министерства здравоохранения

РФ от 15 марта 2006 г. №154 «О мерах по совершенствованию

медицинской помощи при заболеваниях

молочных желез» в Ханты-Мансийском автономном

округе-Югре был разработан скрининг рака молочной

железы и утвержден приказом Департамента здравоохранения

региона №59 от 07.02.2007 [1].

Материал и методы

Целью исследования является оценка эффективности

маммографического скрининга для женщин

г. Ханты-Мансийска в период 2008-2013 гг. в возрастных

группах 40-49 лет, 50 лет и старше, в целом старше

40 лет. Использованы данные канцер-регистра

и МИС-пациент Окружной клинической больницы

г. Ханты-Мансийска.

Для скрининга рака молочной железы для возрастной

группы женщин старше 40 лет был взят классический

стандарт для настоящего времени — маммография

в двух проекциях — прямой и косой (craniocaudal

— CC, mediolateral oblique — MLO). Основными дополнительными

методами определена боковая проекция

и прицельная маммография. В течение всего

исследуемого периода обследование проводилось

на цифровом маммографе. В качестве дообследования

использованы УЗИ молочных желез, тонкоигольная

и трепан-биопсия под УЗИ контролем, вакуумная

аспирационная биопсия под УЗИ или рентген-контролем,

секторальная резекция молочной железы.

Стратегия скрининга: целевое население — женщины

старше 40 лет, интервал 2 года, 2 проекции каждой

молочной железы. Для оценки эффективности

скрининговой программы, проводимой в г. Ханты-

Мансийске в период с 2008 по 2013 гг., в рамках исследования

проанализирован охват скринингом женщин

в отдельных возрастных группах, рассчитаны такие

показатели, как заболеваемость и смертность от РМЖ

на 100 000 женского населения старше 40 лет, показатель

выявления РМЖ для возрастных групп 40-49 лет

и старше 50 лет на 1000 обследованных.

Результаты

В рамках скрининга в период 2008-2013 гг. было обследовано

13071 женщин с учетом женского населения

г. Ханты-Мансийска в отдельных возрастных группах

(табл. 1).

Для оценки эффективности скрининговой программы

в г. Ханты-Мансийске изучены заболеваемость,

смертность для трех возрастных групп женщин: 40 лет

и старше, от 40 до 49 лет, 50 лет и старше. Прослеживание

скрининга данных возрастных групп женщин

продолжалось на протяжении 5 лет. За исследуемый

период проведено 2-3 раунда профилактической маммографии.

При анализе результатов исследования, отмечен

рост заболеваемости раком молочной железы

и снижение смертности за исследуемый период среди

целевого населения (рис. 1, 2).

Охват скринингом за раунд (2 года) составил 34%

в каждой возрастной группе. Доля РМЖ, выявленного

при скрининговой маммографии, составила 54%

от общего числа РМЖ в г. Ханты-Мансийске, диагно-

Таблица 1. Женское население старше 40 лет в г. Ханты-Мансийске

34

Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 1. Заболеваемость раком молочной железы среди женского населения г. Ханты-Мансийска в 2008-2013 гг. (на 100 000

населения в указанной возрастной группе)

Рис. 2. Смертность от рака молочной железы среди женского населения г. Ханты-Мансийска в 2008-2013 гг. (на 100 000

населения в указанной возрастной группе)

стированного за период исследования. Всего злокачественных

новообразований в возрастной группе

40 лет и старше при первичном скрининге выявлено

у 50 женщин (72,5%), при повторном — 19 женщин

(27,5%). Среди женщин 40-49 лет показатель выявления

РМЖ на 1000 обследованных составил 4,2 (20 случаев

РМЖ из 4816 прошедших скрининг). В группе старше

50 лет аналогичный показатель составил 5,9 — 49 случаев

РМЖ из 8255 прошедших скрининг (табл. 2).

За исследуемый период работы скрининговой

маммографии оценено выявление РМЖ на начальной

стадии заболевания. У женщин в возрастной группе

40 лет и старше было выявлено 34 случая РМЖ (49,3%)

в I стадии, 30 случаев РМЖ — во второй стадии, что соответственно

составило 43,5%, 4 случая РМЖ — III стадии

(5,8%) и 1 случай (1,4%) РМЖ — в стадии 0. За период

действующей программы маммографического

скрининга отмечен рост доли женщин в возрастных

Ю.А. Белая и соавт. Эффективность маммографического скрининга, оценка результатов среди женщин ...

35


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 2. Количество прошедших скрининг в указанных возрастных группах в 2008-2013 гг.

Рис. 3. Выявленная патология на 1000 обследованных в г. Ханты-Мансийске в 2008-2013 гг.

группах 40-49 лет, 50 лет и старше и в целом старше

40 лет, у которых РМЖ выявлен на I стадии.

Проведен анализ выявленной патологии на 1000

обследованных в г. Ханты-Мансийске за исследуемый

период, рак молочной железы был выявлен у 69 женщин

в возрастной группе старше 40 лет (рис. 3).

Выводы

Анализ данных показал эффективность скрининга

РМЖ в обеих возрастных группах (40-49

лет и старше 50 лет), поэтому актуально включать

обе возрастные группы в маммографический

скрининг. Учитывая проводимый маммографический

скрининг и своевременное

лечение, отмечается снижение смертности от рака

молочной железы в группе больных 40-49 лет,

50 лет и старше, и в общем 40 лет и старше. Недостаточно

высокий охват скринингом возможно объяснить

высоким уровнем миграции населения города,

не позволяющим создать стабильную адресную

базу женщин для регулярного вызова на профилактическое

обследование.

Литература

1. Захарова Н.А., Семиглазов В.Ф., Duffy S.W. Скрининг

рака молочной железы: проблемы и решения. —

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 5, 65-66.

2. Бусько Е.А., Семенов И.И., Семиглазов В.В. Возможности

соноэластографии в диагностике опухолей

молочных желез размерами до 2 см // Вопросы онкологии.

— 2012. — Vol. 58, №3. — С. 359-362.

3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокаче-

36 Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

ственные новообразования в России в 2013 году. —

М., 2014. — С. 251.

4. Пак Д.Д., Рассказова Е.А., Ермощенкова М.В. Рак

молочной железы. — М.: Триада-Х, 2010. — С. 160.

5. Рассказова Е.А., Рожкова Н.И. Скрининг для ранней

диагностики рака молочной железы // Исследования

и практика в медицине. — 2014. — Т. 1, №1. —

С. 45-51.

6. Семиглазов В.В., Бусько Е.А., Зайцев А.Н., Семенов

И.И Оптимизация диагностики непальпируемых

образований молочной железы // Вопросы онкологии.

— 2009. — №3. — С. 387-388.

7. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака

молочной железы // Практическая онкология. —

2010. — Т. 11, №2. — С. 60-65.

8. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные

заболевания в России в 2010 году (заболеваемость

и смертность). — М.: ФГБУ «МНИОИ им.

П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2012.

— С. 260.

9. Michaelson J.S., Satija S., Kopans D. et al. Gauging

the impact of breast carcinoma screening in terms of

tumor size and death rate // Cancer. — 2003. — №10. —

P. 2114-2124.

Ю.А. Белая и соавт. Эффективность маммографического скрининга, оценка результатов среди женщин ...

37


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

© Т.К. Худайкулов, А.Т. Худайкулов, 2016

УДК 618.19-006.6-07-036.2(575.1)

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УЗБЕКИСТАНЕ

Т.К. Худайкулов 1 , А.Т. Худайкулов 2

1

Ургенчский филиал Ташкентской медицинской академии, Республика Узбекистан, г. Ургенч

2

Республикансий онкологический научный центр МЗ Республики Узбекистан, г. Ташкент

THE INCIDENCE OF BREAST CANCER IN UZBEKISTAN

T.K. Khudaykulov 1 , A.T. Khudaykulov 2

1

Urgench branch of the Tashkent Medical Academy, Uzbekistan, Urgench

2

Republic Cancer Research Center of Uzbekistan, Tashkent

Худайкулов Tилла Kурбанович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии и онкологии

Ургенчского филиала Ташкентской медицинской академии

220100, Республика Узбекистан, г. Ургенч, ул. А. Баходирхана, д. 176, тел. +99893 7480568, e-mail: dr.tilla@yandex.ru

Khudaykulov T.K. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatric Surgery and Oncology of the Urgench branch

of the Tashkent Medical Academy

176 A. Bakhodirkhan St., Uzbekistan, Urgench, 220100, tel. +99893 7480568, e-mail: dr.tilla@yandex.ru

Реферат. Были изучены особенности распространения РМЖ на территории республики среди городского и сельского

населения путем определения среднегодовых интенсивных и стандартизованных показателей заболеваемости за 2008-

2010 гг. Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в городе Ташкенте (22,5‰00),

Навоийской (12,4‰00), Бухарской (11,1‰00), Ташкентской областях (11,0‰00), самые низкие — в Сурхандарьинской (6,3‰00)

и Кашкадарьинской (7,5‰00). На территории республики жительницы городов более часто болеют раком молочной железы

(13,2‰00), чем сельские (8,5‰00). Самые высокие показатели заболеваемости отмечены в возрастных интервалах 50-59 —

18,0‰00, 60-69 — 31,2‰00, 70 лет и старше — 19,3‰00.

Ключевые слова: рак молочной железы, заболеваемость сельского и городского населения, Узбекистан.

Abstract. BC in the territory of the Republic among urban and rural population by determining the average annual intensive

and standardized incidence rates for the years 2008-2010. The highest standardized incidence rates registered in Tashkent

city (22,5‰00), Nawojski (12,4‰00), Bukhara (11,1‰00) and Tashkent regions (11,0‰00) and lowest in Surkhandarya (6,3‰00)

and Kashkadarya (7,5‰00). On the territory of the Republic those in urban areas more often suffer from cancer of the breast

(13,2‰00) than rural (8,5‰00). The highest incidence was within the age intervals 50-59 — 18,0‰00, 60-69 — 31,2‰00, 70 years and

older —19,3‰00.

Key words: breast cancer, the incidence of rural and urban population, Uzbekistan.

Введение

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ)

растет во всем мире. Глобальная статистика показывает,

что ежегодная заболеваемость РМЖ растет более

быстрыми темпами в развивающихся странах (РС)

по сравнению с экономически развитыми странами

(ЭРС). В 2012 году зарегистрировано 1 670 000 новых

случаев РМЖ, что составило 25% от всех случаев злокачественных

опухолей. Это наиболее часто встречающаяся

форма рака у женщин в странах с низким и

средним экономическим развитием (883 000 случаев),

чем в более развитых (794 000) странах. Наблюдается

географическая вариабельность показателей заболеваемости,

самые высокие в ЭРС и низкие в РС, вместе

с тем разница в течение последних нескольких лет

быстрыми темпами сокращается [10]. В структуре онкологической

заболеваемости РМЖ занимает первое

место среди женского населения России и государствах

СНГ. Его доля колебалась от 18-22% в России,

Беларуси, Казахстане и Кыргызстане до 25-33% в Узбекистане,

Азербайджане и Армении [1]. В 2010 году

38

Организация онкологической помощи


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

стандартизованные показатели заболеваемости колебались:

40-47,3 — на Украине, Беларуси, России,

Армении; 24,6-36,4 — в Азербайджане, Туркмении, Казахстане;

16,6-19,4 — в Таджикистане, Узбекистане [9].

В структуре смертности женского населения Узбекистана

от злокачественных новообразований

наибольший удельный вес имеют злокачественные

опухоли молочной железы (20,4%) [3, 6]. По данным

канцер-регистра Республиканского онкологического

научного центра (РОНЦ), в 2012 году в общей структуре

злокачественных новообразований женщин заболевшие

РМЖ (24,6%) занимают 1-е ранговое место,

опережая больных раком шейки матки (12,4%), желудка

(5,9%), яичников (5,0%) и тела матки (4,4%) [7,

8].

Специфическими особенностями РМЖ являются

высокий темп прироста, географическая и территориальная

неравномерность уровней заболеваемости,

что связано с разнообразием этнических, индивидуальных

социально-демографических и экологических

факторов риска [2, 9].

Цель исследования — изучить особенности распространения

РМЖ на территории республики, среди

городского и сельского населения.

Материал и методы

Заболеваемость РМЖ в республике была изучена

за период с 2008 по 2010 гг. Сведения о впервые заболевших

составлены на основании данных канцеррегистра

РОНЦ Республики Узбекистан (форма-7).

О численном составе населения республики и регионов

использованы данные из официального сайта

Государственного комитета Республики Узбекистан

(www.stat.uz). Расчет интенсивных и стандартизованных

показателей (СП) проводился согласно методическим

рекомендациям Московского научно-исследовательского

онкологического института им. П.А. Герцена [4, 5].

На основании интенсивных и стандартизованных

показателей определяли уровни заболеваемости

РМЖ. Последние рассчитывались на среднее число

заболевших за 3 года (2008-2010). СП исчислялись

прямым способом, при этом использовали мировой

стандарт возрастного распределения населения, который

рекомендует МАИР и использован в монографии

«Рак на пяти континентах» (Cancer Incidence in

Five Continents). Статистическая обработка материала

проводилась с использованием программ Excel 2010,

Statistica 6.0. Оценка достоверности различий проводилась

по критериям Стьюдента на основании показателей

t и p. Значение р


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 1. Заболеваемость раком молочной железы по областям республики в 2008-2010 гг.

Области

Интенсивный

показатель на

100 000 населения

Стандартизованный показатель

на 100 000 населения (мировой)

Всего Городские Сельские

M±m M±m M±m

Республика Каракалпакстан 5,6 8,2±1,7 15,2±5.7 5,6±1.1

Андижанская 7,7 9,5±1,3 12,8± 2.1 10,1±2.3

Бухарская 8,1 11±1,2 13,9±3.4 10,6±0.3

Джизакская 6,3 10,2±1,7 7±3.1 9,6±2.4

Кашкадарьинская 5,7 7,5±0,6 9,2±0.6 7,5±0.7

Навоийская 7,4 12,3±4,2 9±3.8 12,2±1.6

Наманганская 6,0 8,2±1,7 7,8±2.8 9,3±1.6

Самаркандская 6,3 8,1±1,0 14,1±1.1 7,2±0.8

Сырдарьинская 6,6 12,2±5,6 14,7±3.1 7,5±2,8

Сурхандарьинская 4,2 6,3±1,4 4,7±1.6 5,9±0,6

Ташкентская 9,0 11±0,7 19,9±9.5 10,2±.5

Ферганская 7,4 9,2±0,9 22,8±7.1 6,3±2.3

Хорезмская 6,4 9,3±0,7 9,6±0.9 8,5±0.9

Город Ташкент 19,5 22,5±2,9 25,2±0.9 -

Республика в целом 7,6 10,4±1,2 13,2±6.0 8,5±2.0

По регионам республики СП заболеваемости РМЖ

городского населения колеблется от 4,7 до 25,2‰00.

СП заболеваемости сельского населения по областям

республики отличаются менее значимо. Так, в Республике

Каракалпакстан (РК) заболеваемость сельских

женщин РМЖ составила 5,6‰00, тогда как в Навоийской

области — 12,2‰00. И только в городах 3-х областей

— Кашкадарьинской, Сурхандарьинской и

Хорезмской — они были ниже по сравнению с среднереспубликанским

значением (p


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

показатели по возрастным группам выяснено, что заболеваемость

РМЖ в республике в старших возрастных

группах значительно выше. Так, заболеваемость

женщин в Узбекистане в возрасте 50-59 лет составила

18‰00, в возрасте 60-69 лет — 31,2‰00 и в возрасте

70 лет и старше — 19,2‰00. Риск заболеть РМЖ растет

пропорционально возрасту женщин. Пик заболеваемости

приходиться на возраст 60-69 лет, после

чего интенсивный показатель заболеваемости немного

уменьшается. Наблюдаемая закономерность

отмечается по всем регионам республики, только в

г. Ташкенте спад заболеваемости после 69 лет менее

заметен.

На территории республики есть области с высокой

и низкой заболеваемостью РМЖ. Особого внимания

заслуживают Бухарская, Кашкадарьинская,

Навоийская, Сырдарьинская, Сурхандарьинская и

Ташкентская области. В Кашкадарьинской и Сурхандарьинской

областях уровень заболеваемости во всех

возрастных группах ниже, чем в республике в целом,

тогда как в Бухарской, Навоийской, Сырдарьинской и

Ташкентской областях наблюдается другая картина.

Особенно отчетливо это видно в старших возрастных

группах. Так, у женщин Бухарской, Навоийской, Сырдарьинской

и Ташкентской областей и г. Ташкента в

возрасте 60-69 лет — самая высокая заболеваемость

РМЖ (от 43-83‰00), тогда как у женщин Кашкадарьинской,

Наманганской и Сурхандарьинской областей

такого же возраста самая низкая (от 25,3-30,1‰00).

На этом основании можно заключить, что на уровень

заболеваемости РМЖ наряду с возрастной структурой

населения оказывают определенное влияние

другие факторы. Если в Кашкадарьинской, Наманганской

и Сурхандарьинской областях преобладают

факторы, задерживающие рост заболеваемости, то

в Бухарской, Навоийской, Сырдарьинской, Ташкентской

областях и г. Ташкенте превалируют факторы,

инициирующие ее рост. Указанные области существенно

отличаются по национальному составу. В

Кашкадарьинской, Наманганской и Сурхандарьинской

областях в основном проживают женщины коренной

национальности. Эти данные говорят о том,

что на уровень заболеваемости в определенной

мере влияет социально-экономический уклад жизни,

возрастной и этнический состав населения.

В заключение следует сказать, что из-за особенностей

возрастной, этнической структуры и социальноэкономического

уклада жизни населения на территории

республики сформировались области с высокой

и низкой заболеваемостью РМЖ.

Различие между заболеваемостью сельского и городского

населения областей республики свидетельствует

о существовании каких-то факторов, присущих

среде обитания установленных географических районов.

Возможно, это связано с изменением обыденного

образа жизни, питания, снижением репродуктивной

функции, урбанизацией, притоком населения из

других областей страны; миграцией населения в промышленные

зоны. Данные факторы требуют дальнейшего

научного исследования.

Выводы

1. Интенсивные показатели, рассчитанные на

100 000 населения, не раскрывают истинного уровня

заболеваемости РМЖ. При сравнении заболеваемости

необходимо пользоваться стандартизованными показателями

или сопоставлять интенсивные показатели

по отдельным возрастным группам.

2. Самые высокие стандартизованные показатели

заболеваемости зарегистрированы в городе Ташкенте

(22,5‰00), Навоийской (12,4‰00), Бухарской (11,1‰00),

Ташкентской областях (11,0‰00), самые низкие — в Сурхандарьинской

(6,3‰00) и Кашкадарьинской (7,5‰00).

3. На территории республики жительницы городов

более часто болеют раком молочной железы (13,2‰00),

чем сельские (8,5‰00).

4. Самые высокие показатели заболеваемости отмечены

в возрастных группах: 50-59 лет — 18,0‰00, 60-69

— 31,2‰00, 70 лет и старше — 19,3‰00.

Литература

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных

новообразований в России и странах

СНГ в 2012 году. — М., 2014.

2. Иванов В.Г. Эпидемиологические факторы риска,

ранняя диагностика рака молочной железы // Практическая

онкология. — СПб. — 2004. — С. 20-21.

3. Наврузов С.Н., Ходжаев А.В., Худайкулов А.Т. Рак

молочной железы. Проблемы ранней диагностики

и профилактики. Методические рекомендации. —

Ташкент, 2013.

4. Организация онкологической службы в России

(методические рекомендации, пособия для врачей).

Ч. 2 / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского,

Б.Н. Ковалева. — М., 2007. — 663 с.

5. Петрова Г.В., Грецова О.П., Старинский В.В. и др.

Характеристика и методы расчета статистических

показателей применяемых в онкологии. — М.: ФГУ

МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2005. — 39 с.

Т.К. Худайкулов и соавт. Заболеваемость раком молочной железы в Узбекистане

41


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

6. Худайкулов А.Т., Худайкулов Т.К. Социально-экономические

последствия смертности рака молочной

железы в Узбекистане // Злокачественные опухоли.

— 2015. — №1. — С. 53-56.

7. Худайкулов Т.К., Худайкулов А.Т. Эпидемиологические

аспекты рака молочной железы в Узбекистане

// Вестник Ташкентской медицинской академии.

— 2013. — №3. — С. 95-97.

8. Худайкулов Т.К., Худайкулов А.Т. Оценка факторов

риска развития рака молочной железы у женщин,

проживающих в экологически неблагоприятном

регионе Южного приаралья в Хорезмской области //

Поволжский онкологический вестник. — 2013. —

№4. — С. 7-14.

9. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M.: GLOBOCAN

2008: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence

Worldwide. IARC Cancer Base No.10 [internet] Lyon,

France: IARC; 2010.

10. Ferlay J., Soerjomataram I., Ervik M., et al. (2012). Cancer

Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base

No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency

for Research on Cancer; 2013. — Available from:

http://globocan. iarc.fr, accessed on 11/05/2014.

42

Организация онкологической помощи


Клинические исследования и опыт в онкологии

© К.Г. Жестков, Р.Т. Ядута, 2016

УДК 616.25-006.32-089.87

ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛЕВРЭКТОМИЯ И ДЕКОРТИКАЦИЯ

ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПЛЕВРИТЕ:

АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

К.Г. Жестков, Р.Т. Ядута

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва

THORACOSCOPIC PLEURECTOMY DECORTICATION

WITH METASTATIC PLEURISY: ASPECTS OF SURGICAL TECHNIQUES

K.G. Zhestkov, R.T. Yaduta

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Russian Ministry of Healthcare, Moscow

Ядута Руслан Тарасович — аспирант кафедры торакальной хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования» МЗ РФ

125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел. +7-925-024-06-54, e-mail: yadutarus@me.com

Yaduta R.T. — postgraduate student of the Department of Thoracic Surgery of the Russian Medical Academy of Postgraduate

Education of Russian Ministry of Healthcare

2/1 Barrikadnaya St., Moscow, Russian Federation, 125993, tel. +7-925-024-06-54, e-mail: yadutarus@me.com

Реферат. По данным мировой литературы, удельный вес метастатического плеврита остается очень высоким. Наличие

плеврита является основным фактором снижающим качество жизни пациентов, а продолжение комбинированной противоопухолевой

терапии возможно лишь после эвакуации экссудата. Тенденцией последних лет становится активная хирургическая

тактика при метастатическом плеврите. На основании проведенного исследования на кадаверном материале

предложена усовершенствованная техника торакоскопической плеврэктомии и декортикации легкого, которая была

апробирована в клинической практике как вариант циторедуктивной операции и способа облитерации плевральной полости

у пациентов с метастатическим плевритом.

Ключевые слова: метастатический плеврит, облитерация плевральной полости, VATS P/D.

Abstract. According to world literature, the proportion of metastatic pleurisy remains very high. The presence of pleurisy is a

key factor in lowering the quality of life of patients, and the continuation of the combined anti-tumor therapy is possible after

the evacuation of fluid. The trend of recent years becomes active surgical tactics in metastatic pleurisy. On the basis of studies in

cadaver material offered advanced equipment thoracoscopic pleurectomy and decortication of the lung, which has been tested in

clinical practice, as a variant of cytoreductive surgery and method of obliteration of the pleural cavity in patients with metastatic

pleurisy.

Key words: metastatic pleural effusion, pleural cavity obliteration, VATS P/D.

Введение

Злокачественный плеврит — это синдром скопления

экссудата в плевральной полости при первичном

(мезотелиоме), либо при вторичном опухолевом поражении

плевры. Заболеваемость злокачественной

мезотелиомой плевры составляет около 2/100000 случаев

каждый год в Европе и около 1.1/100000 случаев

каждый год в США [5]. Развитие же метастатического

плеврита при вторичном поражении плевры в Европе

достигает примерно от 375 000 до 400 000 пациентов

в год [9]. По сводным данным литературы, удельный

вес плевритов в структуре пульмонологических заболеваний

составляет 3,4-3,8%. Среди всех плевральных

выпотов опухолевые составляют 15-20%. Самыми

частыми причинами опухолевого плеврита являются:

рак легкого — 34%, рак молочной железы — 33%,

лимфомы — 18%, рак яичника — 7%, опухоли желудочно-кишечного

тракта, рак почек — по 2% [2, 11].

Причиной образования экссудата в плевральной полости

при опухолях может быть как непосредственно

опухолевое поражение плевры, ее лимфатических со-

К.Г. Жестков и соавт. Торакоскопическая плеврэктомия и декортикация при метастатическом плеврите ...

43


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

судов, так и связанное с опосредованным действием

опухоли на гидродинамику плевральной жидкости.

Патогномоничных симптомов плеврита не существует,

однако наиболее частыми являются одышка,

боль в грудной клетке, кашель, которые и обуславливают

значительное снижение качества жизни. Следует

отметить, что у 25% пациентов плеврит протекает

бессимптомно и является случайной находкой при

рентгенологическом исследовании [8]. При наличии

значимого количества экссудата в плевральной полости,

пациенты могут продолжать курсы химиолучевой

терапии лишь после эвакуации экссудата, что

достигается при помощи пункции плевральной полости.

Метастатический плеврит характеризуется упорно

рецидивирующим течением, в связи с чем пункции

приходится выполнять многократно, что повышает

риск развития осложнений связанных с манипуляцией

(инфицирование, кровотечение, пневмоторакс).

Тенденцией последних лет стала активная хирургическая

тактика при мезотелиоме [6]. Такой подход

подразумевает выполнение расширенной операции

— экстраплевральной пневмонэктомии — операции,

при которой выполняется одномоментное удаление

пораженного легкого, висцеральной и париетальной

плевры, перикарда с перикардиальной жировой

клетчаткой и диафрагмой. Исторически, основные

технические приемы этой операции были разработаны

во фтизиохирургии, где широко применялись

экстраплевральные и экстрафасциальные способы

доступа при туберкулезной эмпиеме.

Эффективность таких операций при мезотелиоме

дала возможность по другому взглянуть и на перспективы

хирургического лечения метастатического

плеврита, однако, в этом случае предпочтение отдается

менее травматичному, хотя и менее радикальному

виду операции — плеврэктомии и декортикации

[12].

Следует отметить, что с течением времени аналогичный

подход возобладал и в хирургии мезотелиомы.

Так, в своей статье Loïc Lang-Lazdunski наглядно

демонстрирует преимущество открытой плеврэктомии/декортикации

легкого (P/D) над экстраплевральной

(экстрафасциальной) пневмонэктомией

(EPP). Авторы получили статистически достоверные

данные (p=0.004), увеличения медианы общей выживаемости

после хирургического лечения, которая

составила 23 месяца против 12.8 мес. соответственно

[6]. Анализ этих данных был взят за основу модификации

хирургической методики при лечении пациентов

с вторичным опухолевым поражением плевры.

Целью настоящей работы является разработка

техники торакоскопической плеврэктомии и декортикации

легкого (VATS P/D) как циторедуктивной операции,

одновременно позволяющей достичь облитерации

плевральной полости.

Материал и методы

Для разработки техники VATS P/D было выполнено

исследование на 3 трупах. В ходе исследования определяли

углы зрения и действия, глубину действия при

различном расположении торакопортов в левой и

правой плевральных полостях. Основной принцип

эндохирургического доступа к органам грудной полости

— принцип рабочей пирамиды — был сформулирован

W.T. Broun. Основанием пирамиды является

грудная стенка, углы основания составляют точки

введения торакопортов, вершиной пирамиды является

зона операционного действия. Для оценки качества

торакоскопического доступа мы пользовались

критериями А.Ю. Созон-Ярошевича в модификациях

А.А. Бондарева для эндоскопической хирургии [1].

Общее количество измерений составило 54 параметра,

по 3 вышеуказанных критерия, по трем линиям,

с обеих сторон, у трех трупов с различными конституциональным

сложением.

Проведенное исследование на кадаверном материале

установило, что оптимальной точкой для введения

торакоскопа является 4-5 межреберье по среднеподмышечной

линии, из которой, при использовании

30 градусной оптики, возможна адекватная визуализация

всех отделов плевральной полости. Установку

манипуляционных портов выполняли по передней и

задней подмышечным линиям с 4-го по 7-е, и с 5-го по

8-е межреберья соответственно.

При работе в верхних отделах плевральной полости

отмечали, что угол наклона инструмента составляет

от 20 до 60 0 вне зависимости от стороны операции,

при постановке торакопортов соответственно сверху

вниз. Углы наклона осей инструментов составили 40-

70 0 , углы операционного действия — 30-45 0 , что являлось

комфортным для технического выполнения

операции.

При сохранении триангулярной позиции отмечали,

что вариабельными между собой могут быть все

точки доступа, однако, чем выше постановка вспомогательных

торакопортов, тем сложнее манипулировать

в нижних отделах плевральной полости. Это связано

с тем, что и угол операционного действия, и угол

наклона оси инструмента по отношению к торакоско-

44 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

пу превышает 90 0 . Технические трудности особенно

заметны при необходимости резекции диафрагмы.

Анализ различных вариантов расположения манипуляционных

троакаров показал оптимальное

расположение торакопортов в проекции переднего

и заднего диафрагмальных синусов для пациентов с

различным конституциональным сложением. Также

эти точки в конце операции используются для дренирования

плевральной полости.

В дальнейшем разработанная методика применена

в клинической практике у одиннадцати пациентов,

которые были включены в исследование в соответствии

с ранее предложенными нами критериями отбора

пациентов для VATS P/D [3]:

• Впервые выявленный метастатический плеврит;

• Слабый или отсутствие лечебного эффекта от

проведения химиотерапии, наличие противопоказаний

к ХТ;

• Полное расправление легкого после эвакуации

содержимого плевральной полости;

• Односторонний характер поражения плевры;

• Отсутствие отдаленного метастазирования;

• 70-90 баллов по шкале Карновского, 0-2 балла по

шкале ECOG WHO, до 9 баллов по шкале SAPS;

• Высокие функциональные резервы;

• Макроскопически не визуализированное или локальное

поражение плевры при торакоскопии;

• Ожидаемая продолжительность жизни более

6 месяцев.

Усовершенствованный вариант техники VATS P/D

С целью достижения селективной (однолегочной)

вентиляции легких мы используем двухпросветную

эндотрахеальную интубацию. Положение пациента

на операционном столе — на здоровом боку с подложенным

ретракционным валиком, а рука со стороны

операции отводится на подставке к голове. Такое положение

позволяет добиться удобного доступа к боковой

поверхности грудной клетки с максимальным разведением

межреберных промежутков. Это облегчает

установку торакопортов и снижает риск повреждения

межреберного сосудисто-нервного пучка, проходящего

по нижнему краю ребер, что, в свою очередь, уменьшает

болевой синдром в послеоперационном периоде

[7]. Используем два монитора, располагающихся

друг напротив друга по обеим сторонам от пациента.

В своей практике мы придерживаемся мультимодального

подхода в аналгезии. Общий эндотрахеальный

наркоз дополняется элементами местной анестезии.

Перед разрезом кожи выполняем инъекцию 15-20 мл

— 0,5 % раствора Ропивакаина (Наропин) в местах

установки торакопортов, а в ходе торакоскопии выполняем

проводниковую анестезию межреберных

нервов. Поочередно, в области головок ребер, выполняем

инъекцию межреберья эндоскопической иглой,

с инстилляцией 10 мл — 0,5% раствора Ропивакаина.

Такой подход также способствует снижению послеоперационной

боли и ускорению реабилитации пациентов.

Первый порт, для торакоскопа, устанавливаем по

средне-подмышечной линии (4-5 межреберье). Еще

два порта устанавливаются под контролем зрения в

диафрагмальных синусах (по передней и задней подмышечным

линиям в 6-8 межреберьях).

Производим визуальную оценку плевральной полости:

степень и объем поражения плевры. В случае

наличия экссудата (рис. 1) производим его эвакуацию

с помощью эндоскопического отсоса.

В дальнейшем материал отправляем на плановое

цитологическое исследование. Для более безопасной

сепарации париетальной плевры, мы используем гидропрепаровку.

При помощи эндоскопической иглы

выполняем инстилляцию стерильного физиологического

раствора в межреберные промежутки (рис. 2).

Рис. 1. Интраоперационная ревизия плевральной полости

Рис. 2. Гидропрепаровка париетальной плевры

К.Г. Жестков и соавт. Торакоскопическая плеврэктомия и декортикация при метастатическом плеврите ...

45


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

После отхождения плевры от мягких тканей, с помощью

коагуляционного крючка выполняем плевротомию

в сагитальной плоскости от заднего диафрагмального

синуса над вертебро-костальном углом

через верхнюю апертуру, и до переднего диафрагмального

синуса (рис. 3).

По ретростернальной поверхности ориентиром

является внутренний грудной сосудистый пучок. После

того как границы плеврэктомии будут определены,

жестким эндоскопическим зажимом захватывается

плевра и вращающими движениями производится

ее накручивание на инструмент (рис. 4).

Такая техника, во-первых, позволяет визуально

контролировать отделение плевры от грудной стенки,

так как это является самым травматичным этапом

операции, сопряженным с повышенным риском кровотечения.

Во-вторых, скрученный на инструменте

лоскут плевры не закрывает обзор для торакоскопа.

Удаление плевры происходит по ранее коагулированной

границе, что снижает риск повреждения магистральных

сосудов или нервных стволов. Удаленную

костальную плевру помещаем в контейнер и извлекаем

через один из торакопортов. Сразу же после извлечения

препарата следует осмотреть всю раневую

поверхность на предмет продолжающегося кровотечения

(рис. 5).

В зависимости от интраоперационной картины

объем операции может быть расширен. При необходимости

выполняем резекцию перикарда, легкого,

диафрагмы, медиастинальную и ретростернальную

лимфаденэктомию. Декортикацию легкого целесообразно

выполнять при наличии распространенного

канцероматоза висцеральной плевры. Декортикация

легкого наиболее скрупулезный этап операции. Удаление

висцеральной плевры выполняем только «мягкими»

инструментами и тупферами. Следует помнить,

что после декортикации риск недостаточности аэростаза

в послеоперационном периоде крайне высок.

В завершении операции, мы рекомендуем выполнить

многократное промывание плевральной полости

стерильным раствором антисептика. После санации

плевральной полости устанавливаем дренажи

24-30 Fr. через манипуляционные торакопорты от диафрагмального

синуса до купола по передней и задней

поверхности легкого. В плевральную полость вводим

400-500 мл стерильного физиологического раствора,

с целью предотвращения образования сгустков

крови и под контролем зрения расправляем легкое.

Операцию заканчиваем удалением торакопортов, послойным

ушиванием проколов грудной клетки и подключением

дренажа к системе активной аспирации

воздуха с силой разрежения 15-20 см вод. ст.

Результаты и обсуждение

Применение усовершенствованной методики операции

VATS P/D было успешным у всех 11 пациентов.

Сроки расправления легкого в послеоперационном периоде

составили от 1 до 2-х суток (в среднем — 1,09 сут.),

а экссудации — 2-4 сут. (в среднем — 2,36 сут.). Один пациент

умер в связи с осложнением, не связанным с непосредственно

хирургическим вмешательством (тромбоз

сосудов единственной почки). Остальные пациенты

были выписаны в удовлетворительном состоянии. При

наблюдении пациентов до 8 месяцев отмечен рецидив

плеврита только у одной пациентки. Отграниченное

скопление жидкости в области междолевой борозды,

не требующее хирургического вмешательства. Полученные

результаты позволяют продолжить исследование

эффективности усовершенствованной техники VATS P/D

как циторедуктивной операции и способа облитерации

плевральной полости у пациентов с метастатическим

плевритом.

Рис. 3. Плевротомия

Рис. 4. Плеврэктомия

46 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 5. Контроль гемостаза после удаления плевры

Заключение

В настоящее время не существует единого подхода

к хирургическому лечению пациентов с метастатическим

плевритом, однако имеется тенденция к расширению

показаний для радикального хирургического

лечения метастатического плеврита [4, 10]. В современной

торакальной хирургии VATS P/D является безопасным

и воспроизводимым методом паллиативной

хирургической помощи пациентам с метастатическим

плевритом. Пациентам, у которых ожидаемая продолжительность

жизни позволяет выполнение инвазивной

процедуры. Сообщения о данной методике все

больше характеризуются авторами как эффективный

способ облитерации плевральной полости при метастатическом

плеврите. В ряде случаев, позволяющее

выполнить циторедуктивную операцию, а в остальных

— сделать комбинированное лечение метастатического

плеврита более эффективным, или улучшить

качество жизни.

Литература

1. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии

оценки оперативных доступов в эндохирургии

// Эндоскопическая хирургия. — 2003. —

№4. — С. 47-53.

2. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О.,

Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия:

Руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство

Медицина», 2006. — 391 с.

3. Ядута Р.Т., Жестков К.Г., Барский Б.Г. Лечение метастатического

плеврита: критерии выбора хирургической

тактики // Врач Скорой Помощи. — 2015. —

№1. — С. 23-26.

4. Bell D. et al. A retrospective review of the palliative

surgical management of malignant, pleural effusions //

BMJ suppotlive & palliative care. — 2013. — P. 21.

5. Larson T., Melnikova N., Davis S.I. et al. Incidence and

descriptive epidemiology of mesothelioma in the

United States, 1999–2002 // Int. J. Occup. Environ.

Health. — 2007. — Vol. 13. — P. 398-403.

6. Loïc Lang-Lazdunski et al. Pleurectomy/Decortication

is Superior to Extrapleural Pneumonectomy in

the Multimodality Management of Patients with

Malignant Pleural Mesothelioma // J. Thorac. Oncol. —

2012. — Vol. 7, №4. — P. 737-743.

7. Meuris K. Subtotal pleurectomy by video-assisted

thoracic surgery for metastatic pleuritis // Multimed

Man Cardiothorac. Surg. — 2012. — Vol. 1. — P. 1-5.

8. Michael I. Lewis et al. Medical management of the

thoracic surgery patient. — 2010. — P. 540.

9. Mishra E., Davies H.E., Lee Y.C.G. Malignant pleural

disease in primary lung cancer // In: S.G. Spiro,

S.M. Janes, R.M. Huber (eds.). — Thoracic Malignancies

— Sheffield, UK. European Respiratory Society

Journals Ltd. — 2009. — P. 318-335.

10. Roberts M.E. et al. Management of a malignant

pleural effusion: British Thoracic Society pleural

disease guideline // Thorax. — 2010. — Vol. 65. —

Sup. 2. — P. 32-40.

11. Rodriges-Panadero F. et al. Thorcoscopy: general

overview and place in the diagnosis and managment

of pleural effusion // Eur. Resspir. J. — 2006. —

Vol. 28. — P. 409-426.

12. Sahn S.A. Malignant pleural effusions. In: Bouros D.,

(ed). Pleural Disease. 2 nd edn. — New York: Informa

Healthcare USA, Inc., 2010. — P. 402-26.

К.Г. Жестков и соавт. Торакоскопическая плеврэктомия и декортикация при метастатическом плеврите ...

47


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

© Е.И. Сигал, Родион Е. Сигал, М.В. Бурмистров, Роман Е. Сигал, 2016

УДК 616.329-006.363.03-089.87

МАЛОНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

ПОДСЛИЗИСТЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПИЩЕВОДА

Е.И. Сигал, Родион Е. Сигал, М.В. Бурмистров, Роман Е. Сигал

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

MINIINVASIVE TREATMENT OF BINING SUBMUCOSAL

ESOPHAGEAL MALIGNANCY

E.I. Sigal, Rodion E. Sigal, M.V. Burmistrov, Roman E. Sigal

Tatarstan Саnсеr Center, Kazan

Сигал Родион Евгеньевич — врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-38, +7-927-248-33-35, e-mail: rodion_sigal@mail.ru

Sigal Rodion E. — oncologist of the Тatarstan Саnсеr Center

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 519-27-38, +7-927-248-33-35, e-mail: rodion_sigal@mail.ru

Реферат. Проведен анализ применения видеоторакоскопии в хирургическом лечении больных с лейомиомой пищевода.

С 1997 по 2015 гг. на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения

Республики Татарстан г. Казани выполнено 15 видеоторакоскопических операций больным по поводу лейомиомы пищевода.

Возраст пациентов колебался от 26 до 74 лет (средний возраст 48,1±0,2 года), мужчин было 9, женщин — 6. У 2 пациентов

подслизистое новообразование пищевода локализовалась в верхней трети, у 10 — в средней трети и у 3 — в нижней

трети пищевода. Летальных исходов, конверсий к торакотомии не было. Показаны технические аспекты оперативного вмешательства.

Обсуждены результаты послеоперационного периода.

Ключевые слова: видеоторакоскопия, лейомиома пищевода, подслизистое образование пищевода, пищевод, осложнение.

Abstract. We analysed video-assisted thoracoscopy (VATS) in diagnosing and treatment of esophagus leiomyoma (LE). 15 VATS

esophagus operations were performed in Tatarstan Cancer Center from 1997 to 2015 concerning leiomyoma. The average age

is 48,1 (26-74). Mostly men have been operated — 9 people, women — 6 people. Among these leiomyoma has been localized

in 2 patients in the upper esophagus, in 10 patients — in the middle part, and in 3 patients — in the lower part. Postoperative

lethality hasn’t been observed. Conversion wasn’t needed. Showing the technical aspects of surgery. They discussed the results of

the postoperative period.

Key words: thoracoscopy (VATS), esophagus leiomyoma, esophagus, benign submucosal esophageal malignancy, complications.

Введение

Лейомиома пищевода — наиболее часто встречающаяся

доброкачественная подслизистая опухоль

пищевода (ДПОП) и составляет 60-70% от всех доброкачественных

новообразований пищевода. Лейомиома,

как правило, исходит из мышечной оболочки пищевода,

значительно реже — из собственной мышечной

пластинки слизистой оболочки или гладкомышечных

элементов сосудистой стенки. Длительное время лейомиома

протекает бессимптомно. При значительных размерах

опухоли или при ее циркулярном росте заболевание

сопровождается явлениями дисфагии и болевым

синдромом. Единственным методом лечения этого заболевания

является хирургический. В последнее время

в связи широким внедрением в хирургическую практику

малоинвазивных технологий, появляются сообщения

об их применении при лечении лейомиомы пищевода

[1].

Развитие эндохирургии позволяет использовать

малоинвазивные доступы в лечении ДПОП и тем самым

снизить хирургическую травму и связанные с ней послеоперационные

осложнения [2].

По мировым данным, первые малоинвазивные операции

с использованием эндоскопических методик при

ДПОП датируются 1992 годом [3, 4]. Ряд авторов сообщали,

что энуклеацию ДПОП можно выполнить из видеоторакоскопического

доступа (ВТС). В 1995 году в нашей

48 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

стране были представлены результаты применения ВТС

и лапароскопии при ДПОП [5]. Многие специалисты использовали

малоинвазивный доступ и считали его относительно

безопасным и эффективным. С 2004 года стали

использовать роботизированные операции в лечении

ДПОП [6].

Показаниями к применению ВТС являются клиника

дисфагии, одинофагии, боль за грудиной, большие

размеры опухоли и ее быстрый рост. При локализации

опухоли по левой стенке пищевода основным оперативным

доступом до сих пор остается торакотомия [7].

Наибольшей диагностической ценностью при выявлении

ДПОП обладают такие методы исследования, как

контрастная рентгенография пищевода, компьютерная

томография, фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) и, в последнее

время, эндосонография пищевода [8].

Первое упоминание об успешном удалении лейомиомы

пищевода из ВТС доступа относится к 1995 году [5].

Применение ВТС в лечении ДПОП характеризовалось

хорошей переносимостью процедуры больными, даже

старшей возрастной группы, отсутствием летальности,

значительным снижением частоты и тяжести послеоперационных

осложнений. К этому необходимо добавить

все остальные преимущества эндохирургии: сокращение

сроков госпитализации, ранняя реабилитация в

послеоперационном периоде и т.д. Учитывая положительные

стороны ВТС в лечении ДПОП и одновременно

адекватный радикализм операции, появилась тенденция

к расширению показаний к эндохирургическому

удалению лейомиомы пищевода, даже при опухолях

небольшого размера и отсутствии клинических проявлений.

Некоторые авторы мотивировали это невозможностью

дифференцировать на основании инструментальных

методов исследования доброкачественную

опухоль от злокачественного процесса [9].

Рис. 1. Трансиллюминационный зонд

Материал и методы

В период с 1997 по 2015 гг. на базе РКОД МЗ РТ ВТС

было выполнено 15 пациентам, из них у 2 пациентов

(14,3%) опухоль локализовалась в верхней трети, у 10

(64,3%) — в средней трети и у 3 (21,4%) — в нижней

трети грудного отдела пищевода. Все ВТС операции

по поводу ДПОП выполняли под общей анестезией

с раздельной интубацией легких, так как коллабированное

легкое обеспечивало необходимый оперативный

простор для манипуляций на пищеводе.

Техника операции

Доступом выбора при ВТС энуклеации лейомиомы

пищевода являлся правосторонний доступ. Это

связано, прежде всего, с топографо-анатомическим

расположением пищевода при условии расположения

опухоли по правой его стенке. При расположении

опухоли по левой стенке выполнялась торакотомия.

Для лучшей визуализации операционного поля использовали

торакоскоп с 30-градусной оптикой и

установку трансиллюминационного зонда диаметром

№ 32-33 в просвет пищевода (рис. 1). В хирургическом

лечении ДПОП использовали левое боковое или полубоковое

положение пациента на операционном

столе (рис. 2, 3). После установки торакопортов, анестезиолог

отключал правое легкое из вентиляции, что

приводило к его коллапсу. После создания адекватного

операционного простора проводили ревизию

плевральной полости (рис. 3). Далее медиастинальную

плевру рассекали над пищеводом в зоне предполагаемого

расположения опухоли, визуализировали

мышечную стенку пищевода (рис. 4, 5). Если ДПОП, в

связи с его малыми размерами, выявить не удавалось,

то проводили интраоперационную ФЭГС. Затем рассекали

мышечную стенку пищевода до подслизистого

слоя, визуализировали опухоль с оценкой ее расположения

относительно стенки пищевода (рис. 6, 7).

Опухоль тупо отделяли от слизистой оболочки пищевода

для предотвращения ее перфорации (рис. 8).

После удаления препарата (рис. 9), проверяли целостность

слизистой пищевода с помощью либо интраоперационного

ФЭГС, либо трансиллюминационного

зонда (рис. 10). После того как хирург убедился, что

стенка пищевода не имеет сквозных дефектов, производили

ушивание мышечного слоя пищевода непрерывным

швом (рис. 11). Плевральную полость дренировали

одним активным дренажом.

Е.И. Сигал и соавт. Малонвазивное лечение доброкачественных подслизистых новообразований пищевода

49


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 2. Положение пациента на операционном столе

(боковое)

Рис. 3. Положение пациента на операционном столе

(полубоковое)

Рис. 4. Ревизия плевральной полости

Рис. 5. Рассечение медиастинальной плевры

Рис. 6. Визуализация пищевода

Рис. 7. Рассечение мышечного слоя пищевода

Рис. 8. Визуализация опухоли

Рис. 9. Энуклеация опухоли

50 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 10. Удаление опухоли

Рис. 11. Проверка целостности слизистой пищевода

Литература

Рис. 12. Ушивание мышечной стенки пищевода

Результаты собственных исследований

Летальных исходов, конверсий к торакотомии не

было. Средняя продолжительность операции составила

95±7,5 минут. Среднее количество койко-дней, проведенных

в отделении реанимации — 0,6±0,2 дня. Средняя

продолжительность дренирования плевральной полости

— 3,1±0,7 дня, среднее количество отделяемого экссудата

из плевральной полости составило 165,4±55,8 мл.

Введение наркотических анальгетиков требовалось в

1 сутки и составило в среднем 1,2 мл. В раннем послеоперационном

периоде у одного пациента (6,6%) развился

хилоторакс, что потребовало реторакоскопии и лигирования

поврежденного в ходе операции лимфатического

протока. Среднее количество койко-дней, проведенных

пациентом в стационаре, в среднем составило 7 суток.

Выводы

1. ВТС доступ — эффективная альтернатива торакотомии

в хирургическом лечении ДПОП, помимо образований,

локализующихся по левой стенке пищевода.

2. ВТС доступ при ДПОП позволил снизить травматичность

операции, длительность нахождения в отделении

реанимации и стационаре, продолжительность

дренирования плевральной полости, объем наркотических

аналгетиков.

1. Howells J.B. Leiomyoma of the Oesophagus /

J.B. Howells // Postgrad Medicine Journal. — 1962 Jun. —

38 (440). — P. 354-355.

2. Черкасов М.Ф. Видеоэндохирургическое лечение

заболеваний пищевода: тез. докл. 5-го Всерос. съезда

по эндоскопической хирургии / М.Ф. Черкасов,

В.К. Татьянченко, С.В. Перескоков // Эндоскопическая

хирургия. — 2003. — №3. — С. 91.

3. Kent M. Minimally invasive resection of benign

esophageal tumors / M. Kent, T. d'Amato, C. Nordman

et al. // Thorac. Cardiovasc. Surgery. — 2007. — Vol. 134.

— P. 176-181.

4. Everitt N.J. Thoracoscopic enucleation of leiomyoma of

the oesophagus / N.J. Everitt, M. Glinatsis, M.J. McMahon //

Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 643.

5. Бурмистров М.В. Диагностика и лечение доброкачественной

патологии пищевода: дис. … докт. мед.

наук / М.В. Бурмистров. — 2005. — 218 c.

6. Elli E. Robotic-assisted thorascopic resection of

esophageal leiomyoma / E. Elli, N.J. Espat, R. Berger et al.

// Surgery Endoscopic. — 2004. — Vol. 56. — P. 713-716.

7. Черноусов А.Ф. Дифференциальная диагностика заболеваний

пищевода / А.Ф. Черноусов, А.М. Корчак,

В.И. Подсудневский. — Ашгабад, 1993.

8. Корнилов Ю.М. Эндоскопическая диагностика и

лечение подслизистых опухолей пищевода, желудка

и двенадцатиперстной кишки / Ю.М. Корнилов,

И.А. Овсянникова // Альманах эндоскопии. — 2002. —

№1. — С. 56-60.

9. Sabbah F. Leiomyoma of the esophagus / F. Sabbah,

M. Oudanane, A. Ehirchiou // Presse Medicine. — 2001.

— Vol. 30. — P. 1148-50.

Е.И. Сигал и соавт. Малонвазивное лечение доброкачественных подслизистых новообразований пищевода

51


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

© И.Б. Чигирёва, Р.Ш. Хасанов, С.В. Панченко, М.Г. Шарафутдинов, 2016

УДК 616.65-006.6-07

ИНФОРМАТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

В ВЫЯВЛЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

И.Б. Чигирёва 1 , Р.Ш. Хасанов 2 , С.В. Панченко 1 , М.Г. Шарафутдинов 3

1

ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», г. Ульяновск

2

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

3

ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск

EFFECTIVENESS OF DIFFERENT DIAGNOSTIC METHODS

OF PROSTATE CANCER DETECTION

I.B. Chigireva 1 , R.Sh. Khasanov 2 , S.V. Panchenko 1 , M.G. Sharafutdinov 3

1

Regional Clinical Oncology Center, Ulyanovsk

2

Kazan State Medical Academy, Kazan

3

Ulyanovsk State University, Ulyanovsk

Чигирёва Инна Борисовна — заместитель главного врача по организационно-методической работе

ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер»

432017, г. Ульяновск, ул. 12 Сентября, д. 90, тел.: (8422) 32-61-03, +7-927-818-16-76, e-mail: inchy08@yandex.ru

Chigireva I.B. — Deputy chief physician for organizational and methodical work of the Regional Clinical Oncology Center

90 12 Sentyabrya St., Ulyanovsk, Russian Federation, 432017, tel.: (8422) 32-61-03, +7-927-818-16-76, e-mail: inchy08@yandex.ru

Реферат. В статье представлены результаты обследования 73 пациентов с подозрением на рак предстательной железы.

Проведен сравнительный анализ информативности различных методов ранней диагностики рака предстательной железы.

Таких, как пальцевое ректальное исследование, определение уровня простатспецифического антигена, трансректальное

ультразвуковое исследование, компрессионная соноэластография, определение экспрессии гена РСА3 в моче. Получены

данные об улучшении результатов диагностики рака предстательной железы при добавлении компрессионной соноэластографии

к стандартной диагностической триаде, а также при определении экспрессии РСА3 в моче.

Ключевые слова: рак предстательной железы, простатспецифический антиген, трансректальное ультразвуковое исследование,

компрессионная соноэластография, РСА3.

Abstract. A prostate cancer is one of the most widespread malignant tumor at men from all over the world. Article represents the

review of modern methods of diagnosis of prostate diseases. This definition a prostate-specific antigen test, digital rectal examination,

transrectal ultrasonography, sonoelastography, urinary prostate cancer antigen 3. Sensitivity and specificity of each method

is shown.

Key words: prostate cancer, prostate-specific antigen, digital rectal examination, urinary prostate cancer antigen 3, sonoelastography,

РСА3.

Введение

Проблема диагностики рака предстательной железы

(РПЖ) имеет на сегодняшний день особую актуальность

и практическую значимость ввиду неуклонного

роста заболеваемости и смертности от данной патологии

[1]. РПЖ является второй, наиболее часто диагностируемой

злокачественной опухолью и пятой по значимости

причиной смерти от онкопатологии у мужчин

в мире [5]. В России удельный вес РПЖ в структуре

онкологической заболеваемости мужского населения

увеличился с 1,5% в 1998 г. до 12,9% в 2013 г. и занял

2-е место после злокачественных новообразований

органов дыхания. В структуре смертности мужского

населения России РПЖ за последние годы вышел на

3-е место после рака легкого и желудка [2]. Ранняя

диагностика РПЖ является одним из важных, но противоречивых

вопросов современной онкоурологии.

На протяжении последних лет в профессиональных

сообществах не утихает дискуссия по вопросам ранней

диагностики и скрининга РПЖ, имеющего как своих

убежденных сторонников, так и ярых противников.

52 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Широкое распространение во всем мире скрининговых

методов для раннего выявления РПЖ, таких как:

определение уровня простатспецифического антигена

(ПСА) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование

(ПРИ), — привело к увеличению количества

выполняемых биопсий предстательной железы.

В Кокрановском обзоре (2013), включающем результаты

мета-анализа пяти рандомизированных исследований,

опубликовано, что скрининг РПЖ существенно не

уменьшает смертность [5]. Исключением явилось Европейское

исследование ERSPC, исследователи которого

пришли к выводу, что ПСА-скрининг снизил уровень

смертности, но был связан с высоким риском гипердиагностики

[9]. Пока подход к скринингу РПЖ в разных

Западных странах отличается [3, 4, 6-8].

Это заставляет искать новые методы раннего выявления

РПЖ. В этой связи для улучшения ранней диагностики

РПЖ мы оценили эффективность компрессионной

соноэластографии (КЭГ) и генетического анализа

на определение экспрессии PСА3 в моче в сравнении со

стандартной диагностической триадой (пальцевое ректальное

исследование, анализ сыворотки на ПСА, трансректальное

ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)).

Цель исследования — оценка информативности

различных методов диагностики в раннем выявлении

рака предстательной железы.

Материал и методы

В исследование включено 2 группы больных с подозрением

на РПЖ, выявленном при пальцевом ректальном

исследовании и/или с уровнем сывороточного ПСА

выше 4 нг/мл. В обеих группах всем пациентам было

проведено стандартное обследование — ПРИ, ПСА и

ТРУЗИ. Далее больным 1-й группы (n=39) была проведена

компрессионная соноэластография, 2-й группы

(n=34) — исследование мочи на РСА3.

Для оценки эластографических изменений в исследовании

использована классификация эластограмм

K. Kamoi и соавторов (2008), включающая 5 типов [7].

К первому типу относятся трехцветные изображения

при простых кистах, ко второму — все эластичные

структуры, картирующиеся преимущественно зеленым

цветом, к третьему типу — мозаичная картина

образований, к четвертому типу отнесены структуры,

в которых в равной степени встречались и плотные, и

эластичные участки, картирующиеся синим и зеленым

цветами, к пятому типу — структуры высокой плотности

или жесткие синего цвета.

Наличие экспрессии мРНК гена PCA3 определяли

с помощью полимеразной цепной реакции (обратная

транскрипция) в реальном времени.

Всем больным была выполнена трансректальная

мультифокальная биопсия предстательной железы

под контролем ультразвукового исследования. После

проведения гистологического исследования биоптатов

предстательной железы в 1-й группе в 18 случаях

(46,2%) была выявлена неопухолевая патология,

в 21 случае (53,9%) выявлен рак. У больных 2-й группы

в 12 случаях (35,3%) была выявлена неопухолевая патология

и в 22 случаях (64,7%) выявлен рак.

В 1-й группе средний возраст пациентов составил

67±13,6 лет (диапазон 55-84 лет). Средний уровень

сывороточного ПСА — 24,3±4,7 нг/мл (диапазон 1,05-

154 нг/мл). Патология при ПРИ выявлена у 79,49%

(31 чел.).

Средний возраст пациентов 2-й группы составил

65±6,4 лет (диапазон 48-84 лет). Средний уровень сывороточного

ПСА — 28,0±12,9 нг/мл (диапазон 0,71-

437,52 нг/мл). Патология при ПРИ отмечена у 31 из

34 пациентов (91,18%).

Проведена сравнительная оценка информативности

компрессионной соноэластографии, анализа

мочи на РСА3 и стандартной диагностической триады

(ПРИ, ПСА, ТРУЗИ). Изучены чувствительность, специфичность,

точность, предсказательная ценность положительного

и отрицательного тестов, проведен

ROC-анализ с подсчетом площади под кривой (AUC).

Результаты и обсуждение

У пациентов 1-й группы было выявлено следующее

распределение по типам эластографической картины:

2-й тип эластографической картины определен

у 7 чел. (17,95%), 3-й тип эластографической картины —

у 4 чел. (10,26%), 4-й тип — у 12 чел. (30,77%), 5-й тип —

у 16 чел. (41,03%).

Результаты исследований, распределенные в соответствии

с эластографическими данными, степенью

дифференцировки РПЖ и стадией РПЖ представлены

в таблицах 1, 2. Из таблицы 1 следует, что все случаи

с умереннодифференцированным и недифференцированным

раком имели 5-й эластографический тип.

Высокодифференцированный рак при КЭГ имел по одному

случаю 2 и 3-й типы, в трех случаях — 4-й тип и

в пяти случаях — 5-й тип эластографической картины.

Как видно в таблице 2, ранним стадиям РПЖ в двух случаях

соответствовали 2 и 3-й эластографические типы,

в трех случаях — 4-й тип и в четырех случаях — 5-й тип.

И.Б. Чигирёва и соавт. Информативность различных методов диагностики в выявлении рака предстательной железы

53


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

При распространенных стадиях РПЖ в одном случае

определялся 4-й тип эластографической картины

и в одиннадцати случаях — 5-й тип.

Была изучена взаимосвязь эластографического

типа с несколькими показателями: суммой баллов по

Глисону, степенью дифференцировки РПЖ и стадией

РПЖ. Проведен непараметрический корреляционный

анализ — ранговая корреляция по Кендаллу.

Во всех случаях выявлена высоко значимая умеренная

прямая корреляция эластографического типа с

указанными параметрами — суммой баллов по Глисону

(τ=0,71, р=0,000007) (рис. 1), степенью дифференцировки

РПЖ (τ=0,42, р=0,007444) (рис. 2) и стадией

РПЖ (τ=0,52, р=0,000902) (рис. 3).

У пациентов 2-й группы в половине случаев (17)

была выявлена экспрессия РСА3 (табл. 3). Как видно

из таблицы 3, при наличии экспрессии РСА3 в одном

случае (5,9%) из семнадцати при гистологическом исследовании

определена неопухолевая патология, в

16 случаях (94,0%) — рак. При отсутствии экспресси

Рис. 1. Корреляция эластографического типа и суммы баллов по Глисону

Рис. 2. Корреляция эластографического типа и степени дифференцировки РПЖ

54 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 3. Корреляция эластографического типа и стадии РПЖ

Таблица 1. Результаты компрессионной соноэластографии, распределенные в соответствии со степенью дифференцировки

РПЖ (n=21)

Эластографические типы

Степень дифференцировки РПЖ

Всего

2 тип 3 тип 4 тип 5 тип

Высокодифференцированный 1 (100%) 1 (100%) 3 (75%) 5 (33,3%) 10

Умереннодифференцированный 6 (40%) 6

Нинизкодифференцированный 4 (26,7%) 4

Не установлена 1 (25%) 1

Всего 1 1 4 15 21

Таблица 2. Результаты компрессионной соноэластографии, распределенные в соответствии со стадиями РПЖ (n=21)

Стадии РПЖ

Эластографические типы

1 2 3 4 5

I 1 (100%)

II 1 (100%) 3 (75,0%) 4 (26,77%)

III 1 (25,0%) 6 (40,0%)

IV 5 (33,3%)

Всего 1 1 4 15

Таблица 3. Результаты гистологического исследования, распределенные в соответствии с экспрессией РСА3 (n=34)

Степень дифференцировки РПЖ (абс.) Экспрессия + Экспрессия – Всего

Неопухолевая патология 1 11 12

Рак 16 6 22

Всего 17 17 34

И.Б. Чигирёва и соавт. Информативность различных методов диагностики в выявлении рака предстательной железы

55


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

РСА3 в 11 случаях (64,7%) выявлена неопухолевая патология,

а в 6 случаях (35,3%) — рак.

Для изучения взаимосвязи экспрессии РСА3 с суммой

баллов по Глисону, степенью дифференцировки

и стадией РПЖ был проведен непараметрический

корреляционный анализ — ранговая корреляция по

Кендаллу. Статистически значимой корреляции указанных

параметров не выявлено.

Проведен анализ информативности КЭГ и определения

экспрессии РСА3 в моче в диагностике РПЖ в

сравнении со стандартной диагностической триадой

(табл. 4). Наиболее высокая чувствительность (90,9%)

отмечена при проведении традиционных для диагностики

РПЖ методик — ПРИ в сочетании с определением

ПСА в сыворотке крови. Но следует отметить, что

эти методы показывают очень низкую специфичность

— 5,9%. Информативность стандартной диагностической

триады невысокая: чувствительность — 61,9%,

специфичность — 72,2%, точность — 66,7%. Добавление

к этим методикам КЭГ повышает чувствительность

до 71,4%, специфичность — до 94,4%, точность

— до 82,1%. Показатели информативности при проведении

ПРИ+ПСА +ТРУЗИ+КЭГ и определении экспрессии

РСА3 сопоставимы.

Проведена оценка диагностической эффективности

каждого метода на основе построения характеристических

кривых (ROC-кривых) с оценкой площади

под кривой (AUC).

ROC-кривые информативности тестов в выявлении

РПЖ представлены на рисунках 4-7. На основании

кривых вычислены значения AUC (площади под кривой)

для каждого теста (табл. 5).

Рис. 4. ROC-кривая информативности тестов ПСА+ПРИ в диагностике РПЖ

Рис. 5. ROC-кривая информативности тестов ПСА+ПРИ+ТРУЗИ в диагностике РПЖ

56 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 6. ROC-кривая информативности тестов ПСА+ПРИ+ТРУЗИ+КЭГ в диагностике РПЖ

Рис. 7. ROC-кривая информативности теста РСА3

Таблица 4. Сравнение показателей информативности различных методик в диагностике РПЖ

Показатель информативности

ПРИ+ПСА

ПРИ+ПСА+

ТРУЗИ

ПРИ+ПСА+ТРУЗИ+КЭГ

Чувствительность, % 90,9 61,9 71,4 78,9

Специфичность, % 5,9 72,2 94,4 93,3

Точность, % 53,8 66,7 82,1 85,3

Предсказательная ценность

положительного теста, %

Предсказательная ценность

отрицательного теста, %

РСА3

55,6 72,2 93,8 93,8

33,3 61,9 73,9 77,8

Таблица 5. Значения AUC для различных диагностических методик в диагностике РПЖ

Диагностические методики AUC 95% ДИ р

ПРИ+ПСА 0,914 0,906–0,923

ПРИ+ПСА+ТРУЗИ 0,894 0,886–0,902


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Наилучшее качество диагностического теста у

методики РСА3 (AUC=0,986, 95% ДИ 0,975–0,997)

и при использовании КЭГ (AUC=0,934, 95% ДИ

0,924–0,943). Стандартная диагностическая триада

(ПРИ+ПСА+ТРУЗИ) имеет более низкое качество теста

(AUC=0,894, 95% ДИ 0,886–0,902) (табл. 5).

Выводы

1. Использование комплекса клинических, лабораторных

и лучевых методов, включающего ПРИ, анализ

крови на ПСА, ТРУЗИ с применением методики КЭГ,

анализа мочи на РСА3, улучшает диагностику рака

предстательной железы.

2. Включение компрессионной эластографии в

стандартную триаду исследований для ранней диагностики

рака предстательной железы значительно

увеличивает ее информативность. Чувствительность

повышается до 71,4%, специфичность — до 94,4%, точность

— до 82,1%, предсказательная ценность положительного

теста — до 93,8%, предсказательная ценность

отрицательного теста — до 73,9%, определяется

высокое качество диагностического теста (AUC=0,934).

3. Методика определения экспрессии РСА3 имеет

большую, чем у стандартной диагностической триады,

чувствительность (78,9%), точность (85,3%) и

предсказательную ценность отрицательного теста

(77,8%), а также наилучшее из исследуемых тестов

качество (AUC=0,986). Методика определения РСА3

имеет сходные с КЭГ показатели информативности,

но более сложную технику выполнения.

Литература

1. Аполихин О.И. Анализ уронефрологической заболеваемости

в Российской Федерации по данным

официальной статистики / О.И. Аполихин,

А.В. Сивков, Д.А. Бешлиев и др. // Экспериментальная

и клиническая урология. — 2010. — №1. —

С. 4-10.

2. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в

России в 2013 году (заболеваемость и смертность) /

А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — М.:

ФГБУ «МНИОИ им П.А. Герцена» Минздрава России,

2015. — 235 с.

3. Carter H.B. Early detection of prostate cancer:

AUA guideline / H.B. Carter, P.C. Albertsen,

M.J. Barry et al. // J. Urol. — 2013. — 190. — P. 419-426.

4. Heidenreich A. Early detection of prostate cancer:

European Association of Urology recommendation /

A. Heidenreich, P.A. Abrahamsson, W. Artibani et al. //

Eur. Urol. — 2013. — 64. — P. 347-354.

5. Ilic D. Screening for prostate cancer / D. Ilic,

M.M. Neuberger, M. Djulbegovic et al. // Cochrane

Database Syst. Rev. — 2013 Jan. 31; 1. [Электронный

ресурс]. — Режим доступа: http://onlinelibrary.

wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004720.pub3/

abstract.

6. Kim E.H. Prostate-specific antigen-based screening:

controversy and guidelines / E.H. Kim, G.L. Andriole //

BMC Med. — 2015. — 13. — P. 61.

7. Murphy D.G. The Melbourne Consensus Statement

on the early detection of prostate cancer /

D.G. Murphy, T. Ahlering, W.J. Catalona et al. // BJU Int.

— 2014. — 113. — P. 186-188.

8. Qaseem A. Screening for prostate cancer: a guidance

statement from the clinical guidelines committee

of the American College of Physicians / A. Qaseem,

M.J. Barry, T.D. Denberg et al. // Ann. Intern. Med. —

2013. — 158. — P. 761-769.

9. Schröder F.H. Early detection of prostate cancer —

Recommendations after 13 years of follow-up in

the European randomised study / F.H. Schröder,

M.J. Roobol, C.H. Bangma // Ned. Tijdschr Geneeskd. —

Apr. 2015. — 159 (0). — A. 8677.

10. WHO: IARC/ Globocan 2012: Estimated Cancer

Incidence Mortality and Prevalence Worldwide

in 2012 [Электронный ресурс]. — Режим доступа:

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_

population.aspx.

58 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

© И.М. Сайфутдинов, Л.Е. Славин, В.Ю. Муравьев, А.И. Иванов, 2016

УДК 616.361-002:616-37-002-072.1

ЭНДОСОНОГРАФИЯ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ

РЕТРОГРАДНЫХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

И.М. Сайфутдинов 1 , Л.Е. Славин 1,2 , В.Ю. Муравьев 2,3 , А.И. Иванов 2,3

¹ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», г. Казань

²ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

3

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

ENDOSONOGRAPHY AS A METHOD OF PREVENTION

COMPICATIONS RETROGRATE TRANSPAPILLARY INTERVENTIONS

I.M. Sayfutdinov 1 , L.E. Slavin 1,2 , V.Yu. Muraviyov 2,3 , A.I. Ivanov 2,3

¹Interregional Clinical-Diagnostic Center, Kazan

²Kazan State Medical Academy, Kazan

3

Tatarstan Cancer Center, Kazan

Сайфутдинов Ильяс Маратович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии

ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»

420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а, тел.: (843) 291-10-12, +7-917-249-66-88, e-mail: ISayfutdinov@mail.ru

Sayfutdinov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of Endoscopy Department of the Interregional Clinical-Diagnostic Center

12a Karbyshev St., Kazan, Russian Federation, 420101, tel.: (843) 291-10-12, +7-917-249-66-88, e-mail: ISayfutdinov@mail.ru

Реферат. Проведен анализ осложнений эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств по периодам

деятельности с 2007 по 2015 гг. с учетом внедрения наиболее значимых профилактических и лечебных мероприятий.

Постманипуляционные осложнения после 1028 транспапиллярных вмешательств у 575 больных возникли в 30 случаях и

составили 2,9% с летальностью в 1 (0,09%).

В начальном периоде, с 2007 по 2008 гг., после 129 вмешательств диагностировано 11 осложнений (8,5%) с одним летальным

исходом (0,7%). Во втором периоде, с 2009 по 2011 гг., выполнена 351 операция, диагностировано 12 осложнений

(3,4%). В третьем периоде, с 2012 по 2015 гг., выполнено 548 операций, диагностировано 7 осложнений (1,2%).

В период 2009-2011 гг. ведущим фактором профилактики постманипуляционных осложнений стало внедрение в алгоритм

предоперационной диагностики метода эндосонографии, позволившего ограничить показания к проведению плановых

транспапиллярных операций после ранее проведенных методов лучевой диагностики на 28-29%, исключить контрастирование

протоковых систем с диагностической целью.

Ключевые слова: постманипуляционные осложнения, эндоскопические ретроградные транспапиллярные вмешательства,

эндосонография.

Abstract. Analysis of complications of endoscopic retrograde transpapillary interventions by periods of activity from 2007

to 2015 taking into account the implementation of the most important preventive and therapeutic measures was conducted.

Postmanipulation complications after 1028 transpapillary interventions in 575 patients in 30 cases occured and amounted to 2,9%,

mortality occured in 1 case (0,09%).

In the initial period from 2007 to 2008, after 129 interventions diagnosed 11 complications (8,5%) with one fatal outcome (0,7%).

In the second period from 2009 to 2011 carried out 351 operations, complications diagnosed in 12 (3,4%). In the third period, with

the 2012 and 2015 carried out 548 operations, complications diagnosed in 7 (1,2%).

In the period 2009-2011 а leading factor in the prevention of postmanipulation complications was improvement to the algorithm

of preoperative diagnostic method endosonography, limit indications for routine transpapillary operations after prior radiation

diagnostic techniques for 28-29%, eliminate contrasting duct systems for diagnostic purposes.

Key words: postmanipulation complications, endoscopic retrograde transpapillary intervention, endosonography.

И.М. Сайфутдинов и соавт. Эндосонография как метод профилактики осложнений ретроградных транспапиллярных ...

59


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Введение

Постманипуляционным осложнениям уделяется

пристальное внимание в связи с относительно высоким

риском развития угрожающих жизни состояний,

летальных исходов, инвалидизации больных, удлинению

сроков госпитализации и больших материальных

затрат на лечение и реабилитацию [1].

Частота их развития остается стабильно высокой и

составляет 0,8-20% с летальностью в 1,5-2% [2, 3].

Наиболее частыми осложнениями эндоскопических

транспапиллярных вмешательств являются панкреатит

(0,8-40%), кровотечение (0,6-14,5%), перфорация

двенадцатиперстной кишки (1,3%), вклинение

корзины с конкрементом в общем желчном протоке

(5-20%), холангит (1-3%) [4-6].

Несмотря на улучшение эндоскопической рациональной

техники с учетом факторов риска, активный

контроль за состоянием пациента после процедуры и

раннюю комплексную медикаментозную профилактику,

остается проблемой достаточно высокий процент

диагностических ошибок, который даже у больных с

клиникой механической желтухи наблюдается в 10-

42% случаев [7], что у 54% больных ведет к возникновению

тяжелых осложнений (желудочно-кишечные

кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени,

билиарный сепсис, энцефалопатия), с неминуемым летальным

исходом в 14-27% случаев [8, 9].

При различных патологических состояниях желчного

дерева информативность традиционных методов

лучевой диагностики различна [10].

Так, при заболеваниях желчных протоков, осложненных

клиникой механической желтухи, использование

ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной

томографии (МРТ), спиральной

компьютерной томографии (СКТ) позволяет получить

результаты в ряде случаев сопоставимые с результатами

прямого контрастирования протоков. Эффективность

магнито-резонансной холангиопанкреатикографии

(МРХПГ) в диагностике механической желтухи

в работах отдельных авторов составила 98,5% [11] с

чувствительностью при выявлении холедохолитиаза

— 91,2%, специфичностью — 88,4% и точностью —

93,1% [12]. В то же время, по данным других авторов,

чувствительность УЗИ в диагностике холедохолитиаза

варьирует от 23 до 63%, СКТ — от 71 до 75%, МРХПГ —

в 85-96% [13]. Ошибочная диагностика патологических

изменений в желчных протоках приводит к расширению

показаний к проведению плановых ретроградных

вмешательств и, соответственно, повышает риск

возникновения постманипуляционных осложнений.

Высокая информативность в диагностике холедохолитиаза

с чувствительностью (93-98%) и специфичностью

(97-100%) отмечена при проведении эндосонографии

[14, 15]. Это позволяет рекомендовать

эндосонографию как метод выбора в алгоритме диагностики

патологии желчных путей при сомнительных

результатах других методов лучевой диагностики

с целью профилактики постманипуляционных осложнений

за счет отказа от проведения необоснованных

операций.

Цель работы — определить роль эндосонографии

в профилактике осложнений эндоскопических

ретроградных транспапиллярных вмешательств.

Материал и методы

В 2007-2015 гг. 575 больным (189 мужчин и

386 женщин) в возрасте от 27 до 90 лет было выполнено

1028 эндоскопических ретроградных транспапиллярных

вмешательств. При доброкачественной

патологии (стенозы большого дуоденального сосочка

(БДС), стриктуры терминального отдела холедоха,

стриктуры холедоха, холедохолитиаз, хронический и

острый панкреатит) панкреатобилиарной области выполнено

796 (77%) вмешательств. При злокачественной

патологии (рак головки поджелудочной железы,

протоков и БДС, метастазы в лимфатические узлы ворот

печени) панкреатобилиарной области выполнено

232 вмешательства, что составило 23%. Механическая

желтуха имела место у 97 больных (17%), которым выполнено

402 операции. У 62 больных (10,7%) имелась

клиника гнойного холангита.

Перед проведением транспапиллярных вмешательств

проводились ультразвуковое исследование

органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия,

эндоскопическая ретроградная холангиография,

компьютерная томография органов брюшной

полости, электрокардиография, рентгенография органов

грудной клетки, общий анализ крови и мочи,

функциональные пробы печени, консультация кардиолога.

В 2009 году в клиническую практику внедрен метод

эндосонографии. Для проведения эндосонографии

использовали видеоэхогастроскоп GF-UM160

компании Olympus. С 2009 по 2015 гг. при патологии

панкреатобилиарной области выполнено 1824 исследований

с целью:

— оценки состояния и характера изменений поджелудочной

железы, внепеченочных желчных путей,

двенадцатиперстной кишки;

60 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

— выявления анатомо-топографических особенностей

зоны операционного доступа;

— определение дальнейшей тактики лечения.

Анализ осложнений проводился по периодам деятельности

с учетом внедрения наиболее значимых

профилактических и лечебных мероприятий.

Результаты

Постманипуляционные осложнения возникли

в 30 случаях и составили 2,9% с летальностью

в 1 (0,09%). Количество и виды постманипуляционных

осложнений представлены в таблице 1.

Сравнительный анализ по видам осложнений проводился

по периодам деятельности с учетом внедрения

наиболее значимых профилактических и лечебных

мероприятий (табл. 2):

— Первый (начальный) период, с 2007 по 2008 гг.

За этот период выполнено 129 операций, диагностировано

11 осложнений (8,5%) с одной летальностью

(0,7%). Летальность пациентки 84 лет со злокачественной

опухолью головки поджелудочной железы,

осложненной механической желтухой от острой сердечно-сосудистой

недостаточности на 9 сутки после

операции.

— Второй период, с 2009 по 2011 гг. За этот период

выполнена 351 операция, диагностировано 12 осложнений

(3,4%).

— Третий период, с 2012 по 2015 гг. За этот период

выполнено 548 операций, диагностировано 7 осложнений

(1,2%).

Для первого периода деятельности большое количество

диагностированных осложнений можно

объяснить как отсутствием необходимого опыта оперирующего

эндоскописта, так и отсутствием уточняющего

метода исследования предоперационной диагностики

между традиционными лучевыми методами

исследования (УЗИ, РКТ) и эндоскопической ретроградной

холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ).

Таблица 1. Виды постманипуляционных осложнений в период 2007-2015 гг.

п/п Виды осложнений Количество

1 Кровотечение из папиллотомического разреза 2 (7%)

2 Острый панкреатит 9 (30%)

3 Отечный панкреонекроз 5 (17%)

4 Ретродуоденальная перфорация 2 (7%)

5 Холангит 4 (13%)

6 Перфорация холедоха 1 (3%)

7 Миграция стента в общий желчный проток 5 (17%)

9 Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 (3%)

10 Острое нарушение мозгового кровообращения 1 (3%)

Таблица 2. Сравнительный анализ по видам осложнений в различные периоды деятельности


Первый Второй Третий

Виды осложнений

Всего

п/п

период период период

1 Кровотечение 1 (0,7%) 1 (0,3%) 0 2 (0,2%)

2 Острый панкреатит, панкреонекроз 5 (3,8%) 6 (1,7%) 3 (0,5%) 14 (1,4%)

3 Ретродуоденальная перфорация 1 (0,7%) 1 (0,3%) 0 2 (0,2%)

4 Холангит 2 (1,4%) 1 (0,3%) 1 (0,2%) 4 (0,4%)

5 Перфорация холедоха 0 1 (0,3%) 0 1 (0,1%)

6 Миграция стента в холедох 1 (1,4%) 1 (0,3%) 2 (0,4%) 4 (0,4%)

7 Синдром Меллорри — Вейсса 0 0 1 (0,2%) 1 (0,1%)

8 Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 (0,7%) 0 0 1 (0,19%)

9 Острое нарушение мозгового кровообращения 0 1 (0,3%) 0 1 (0,19%)

И.М. Сайфутдинов и соавт. Эндосонография как метод профилактики осложнений ретроградных транспапиллярных ...

61


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Проведенный ретроспективный анализ показал,

что внедренный в клиническую практику метод эндосонографии

стал ведущим фактором профилактики

постманипуляционных осложнений в период с 2009

по 2012 гг. и далее, позволившим сузить показания к

проведению плановых транспапиллярных операций

после ранее проведенных методов лучевой диагностики

и избежать ранее наблюдавшихся осложнений.

Так, проведение эндосонографии позволило полностью

упразднить контрастирование протоковых систем

с диагностической целью, а также на 28-29%

снизить число плановых эндоскопических транспапиллярных

вмешательств.

В нашей клинике совпадение заключений эндосонографии

и УЗИ наблюдали в 67-78% случаев. Наибольшая

частота (до 80%) ложноотрицательных или

ложноположительных результатов при использовании

традиционных методов исследований наблюдалась

при наличии конкрементов диаметром 3,5-5,5 мм,

при отсутствии расширения желчного протока расхождение,

а также в диагностике патологических изменений

в дистальном отделе холедоха и на уровне

большого дуоденального сосочка.

Надо отметить, что проведение комплекса эндоскопических

исследований, включающих в себя эзофагогастроскопию,

эндосонографию, дуоденоскопию,

позволяло выставить обоснованное показание

к проведению эндоскопической операции, оценить

адекватность операционного доступа, а в сочетании

с ЭРХПГ завершить диагностический этап в сложных

клинических случаях.

Так, например, при поступлении пациента 77 лет

с клиникой механической желтухи после проведения

УЗИ и РКТ выявлены дилатация желчного протока

с признаками стеноза большого дуоденального

сосочка. Предоперационный алгоритм диагностики

расширен проведением эндосонографии, во время

которого, помимо расширения желчного протока в

проекции нижней трети холедоха, выявлено гипоэхогенное

образование с признаками распространения

его за пределы стенки протока, при отсутствии убедительных

данных за регионарное метастазирование

(рис. 1). Надо признать, что при получении отдельных

снимков складывалось впечатление и об объемном

образовании головки поджелудочной железы (рис. 2).

При первичной ЭРХПГ выявлена протяженная

стриктура нижней трети холедоха до 3,5 см, которая

косвенно указывала на возможные изменения

в головке поджелудочной железы (рис. 3). Однако,

принимая во внимание эхографическую картину отдельных

снимков при выполнении эндосонографии,

эрозивный бульбит, погрешности диеты в анамнезе

перед госпитализацией, с целью уточнения диагноза

выполнена повторная ЭРХПГ после ревизии холедоха,

наружной декомпрессии желчевыводящих путей и

излечении острого воспалительного процесса в двенадцатиперстной

кишке. Контрастирование желчных

протоков позволило детализировать изменения в

нижней трети холедоха по наличию резко суженного

сегмента до 1,5 мм с контрастированием в терминальном

отделе холедоха на протяжении 10-12 мм от верхнего

края папиллотомического разреза (рис. 4).

Отсутствие признаков неоплазии по данным

браш-биопсии не исключало скиррозный вариант

аденокарциномы, наиболее часто встречаемый при

раке внепеченочных желчных путей (рис. 5). На это

косвенно указывали результаты эндосонографии при

многократном ректроспективном просмотре сним-

Рис. 1. Эндосонография (№1) Рис. 2. Эндосонография (№2)

62 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 3. ЭРХПГ (первичная)

Рис. 4. ЭРХПГ (повторная)

Рис. 5. Эндосонография

Рис. 6. ЭРХПГ

ков и сопротивление в области стриктуры при селективной

канюляции желчного протока (рис. 6).

Данный подход позволил высказать сомнения в

доброкачественности процесса и направить в специализированное

учреждение.

Эндосонография не только расширяет возможности

оперирующего эндоскописта, но и защищает

от высокой степени риска возникновения осложнений.

Так, нередко наблюдаемая дилатация холедоха

при постхолецистэктомическом синдроме, при отсутствии

эндосонографии, ранее требовала выполнения

диагностической ЭРХПГ, что приводило к ЭРХПГиндуцированным

панкреатитам на первом этапе

деятельности. Кроме того, эндосонография повышает

диагностический потенциал ЭРХПГ.

В представленном клиническом случае у пациентки

68 лет с клиникой механической желтухи продемонстрированы

высокие диагностические возможности

эндосонографии, которая позволяет выявить

причину блока холедоха, а именно внутрипротоковую

аденому на ножке в терминальном отделе холедоха

(рис. 7). Для сравнения ЭРХПГ (рис. 8) выявляет только

протяженность, но не причину отсутствия контрастирования

ТОХ. Это позволило изменить лечебную

тактику с проведением не только папиллосфинктеротомии,

но и баллонной экстракции образования в

И.М. Сайфутдинов и соавт. Эндосонография как метод профилактики осложнений ретроградных транспапиллярных ...

63


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 7. Эндосонография Рис. 8. ЭРХПГ Рис. 9. Дуоденоскопия

Рис. 10. Эндосонография

просвет дуоденум и биопсию, по результатам которой

выявлена папиллярная форма рака внепеченочных

желчных протоков (рис. 9).

Отдельного внимания заслуживает диагностика

папиллостеноза и стриктуры терминального отдела

холедоха, так как эндоскопические операции при указанной

патологии характеризуются большим количеством

осложнений. С целью профилактики постманипуляционных

осложнений операции выполняем при

расширении общего желчного протока до 10-12 мм.

При ширине холедоха 8-9 мм и функционирующем

желчном пузыре операции выполняются при наличии

болевого синдрома и гиперэхогенных утолщенных

стенок терминального отдела холедоха (рис. 10, 11).

При отсутствии абдоминальной боли, лабораторных

маркеров холестаза, а также при наличии интрадивертикулярного

расположения большого дуоденального

сосочка слабое расширение холедоха до 8-9 мм

в нашей работе показанием к операции не являлось.

Рис. 11. Эндосонография (zoom)

В данных случаях рекомендовались консервативное

лечение и проведение эндосонографии в динамике.

Однако стоит отметить, что метод эндосонографии

является сложным диагностическим методом, требующим

специальной подготовки для квалифицированной

интерпретации находок. Так, нами наблюдались

два случая постманипуляционного отечного панкреонекроза

у молодых женщин, вследствие эндосонографической

гипердиагностики холедохолитиаза при нерасширенном

желчном протоке.

Дальнейшее снижение количества осложнений в

третьем периоде деятельности было достигнуто за

счет увеличения количества выполняемых операций

наружного и внутреннего дренирования желчных

путей, внедрения стентирования главного панкреатического

протока при высоком риске панкреатита,

уменьшения длительности оперативного вмешательства

до 20-30 минут при увеличении количества этапов

операции.

64 Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Вывод

Эндосонография является высокоинформативным

методом дооперационной диагностики патологии

панкреатобилиарной области, снижающим риск постманипуляционных

осложнений за счет формирования

потока пациентов с абсолютными показаниями

к проведению ретроградных транспапиллярных операций.

Литература

1. Манцеров М.П., Мороз Е.В. Реактивный панкреатит

после эндоскопических манипуляций на большом

дуоденальном сосочке // РЖГГК. — 2007. — 3. —

С. 14-23.

2. Дерябина Е. А., Братникова Г.И., Васильев А.В. Повышение

безопасности лечебных эндоскопических

ретроградных холангиопанкреатографий у

больных с доброкачественными обструктивными

заболеваниями желчевыводящих путей // Мед.

визуализация. — 2010. — №2. — С. 73-80.

3. Jeurnink S.M., Siersema P.D., Steyerberg E.W.

Predictors of complications after endoscopic

retrograde cholangiopancreatography: a prognostic

model for early discharge // Surg. Endosc. — 2011. —

Vol. 25, №9. — P. 2892-2900.

4. Kahaleh М., Freeman М. Prevention and

management of post-endoscopic retrograde

cholangiopancreatography complications // Clin.

Endosc. — 2012. — Vol. 45. — P. 305-312.

5. Бурдюков М.С. Диагностическая и лечебная эндоскопия

при опухолях органов билиопанкреатодуоденальной

зоны: автореф. дис. … канд. мед. наук.

— М., 2010. — 30 с.

6. Anderson M.A., Fisher L., Jain R. et al. Complications

of ERCP. ASGE Standards of Practice Committee //

Gastrointest. Endosc. — 2012. — Vol. 75, №3. —

P. 467-473.

7. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии

желчных путей. — М.: Видар, 2006. — 559 с.

8. Астапенко В.Г., Козырев М.А., Федорович Е.Н. Проблемы

хирургии желчных путей. — М., 1982. —

С. 131-132.

9. Савельев В.С. 80 лекций по хирургии. — М.: Литтерра,

2008. — 910 с.

10. Гусев К.А., Гусева М.А., Федоров В.Э. Современные

методы диагностики механической желтухи

неопухолевой этиологии // Международный студенческий

научный вестник. — 2015. — №2. —

С. 73-75.

11. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М. и др. //

Анналы хирургической гепатологии. — 2008. —

№4. — С. 96-105.

12. Чанышев Ф.З., Дагаев С.Ш. Магнитно-резонансная

томография при желчнокаменной болезни и ее

осложнениях // Саратовский научно-медицинский

журнал. — 2008. — Т. 4, №3. — С. 139-141.

13. Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б, Фрейдович Д.А.

и др. // РЖГТК. — 2011. — Т. 21, №2. — С. 22-29.

14. Verna D., Kapadina A., Elsen G.M et al. EUS vs MRCP

for detection of Choledocholithiasis // Gastrointaest.

Endosc. — 2006. — Vol. 6, №2. — P. 248-254.

15. Нечипай А.М, Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. ЭУСбука.

Руководство по эндоскопической ультрасонографии.

— М.: Практическая медицина, 2013. — 400 с.

И.М. Сайфутдинов и соавт. Эндосонография как метод профилактики осложнений ретроградных транспапиллярных ...

65


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

© Ф.Ш. Енгалычев, С.В. Лямкин, Р.Р. Магдеев, М.В. Бурнаев, Д.А. Чичеватов, 2016

УДК 617-089:616.381-072.1

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ «ОТКРЫТЫХ»

И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ АДРЕНАЛЭКТОМИЙ

Ф.Ш. Енгалычев, С.В. Лямкин, Р.Р. Магдеев, М.В. Бурнаев, Д.А. Чичеватов

ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Пенза

THE EXPERIENCE OF IMPLEMENTING LAPAROSCOPIC

TRANSPERITONIAL ADRENALECTOMY. THE COMPARATIVE

ANALYSIS OF «OPEN» AND LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMIES

F.Sh. Engalychev, S.V. Lyamkin, R.R. Magdeev, M.V. Burnaev, D.A. Chichevatov

Regional Oncology Dispensary, Penza

Лямкин Сергей Васильевич — хирург-уролог хирургического отделения №3 ГБУЗ «Областной онкологический

диспансер»

440071, г. Пенза, пр. Строителей, д. 37А, тел. (8412) 41-30-55, e-mail: arina181199@mail.ru

Lyamkin S.V. — surgeon-urologist of the Surgery Department of the Regional Oncology Dispensary

37A Stroiteley Av., Penza, Russian Federation, 440071, tel. (8412) 41-30-55, e-mail: arina181199@mail.ru

Реферат. Лапароскопическая адреналэктомия, в наше время, стала методом выбора при хирургическом лечении

опухолей надпочечников различного генеза. По эффективности данная операция не уступает открытой адреналэктомии.

Однако длительность реабилитации, сроки госпитализации больного, при лапароскопическом доступе, значительно ниже.

С 2011 по 2014 гг. включительно в хирургическом отделении №3 Пензенского Областного онкологического диспансера

выполнено 57 операций при опухолях надпочечника. Из них 29 (50,9%) открытых операций и 28 (49,1%) лапароскопических

адреналэктомий. В статье представлен сравнительный анализ «открытых» и лапароскопических адреналэктомий.

Ключевые слова: опухоль, надпочечник, адреналэктомия, лапароскопия.

Abstract. Nowadays laparoscopic adrenalectomy has become a method of choice in the surgical treatment of adrenal tumor

of different origin. As far as efficiency is concerned, this operation is as good as open adrenalectomy. However, rehabilitation

and hospital stay periods with laparoscopic access are much shorter. From 2011 till 2014 including 57 adrenal tumor operations

were conducted in surgical department №3 of Penza regional oncologic dispensary. Among them there were 29 (50,9%) open

operations and 28 (49,1%) laparoscopic adrenalectomies. The article contains the comparative analysis of «open» and laparoscopic

adrenalectomies.

Key words: tumor, adrenal, adrenalectomy, laparoscopy.

Введение

Первичные опухоли надпочечников до недавнего

времени считались довольно редким заболеванием,

но в последние годы стали «модной» темой

в медицинской литературе и не только для узкого

круга специалистов-эндокринологов. Это связано с

тем, что внедрение современных методов диагностики

привело к распознаванию не только клинически

проявляющихся опухолей надпочечников, но и

гормонально неактивных образований при ультразвуковых

исследованиях и компьютерной томографии

в процессе диспансеризации и при других заболеваниях

органов живота. При этом выявляются как

заболевания на ранних стадиях, так и крупные новообразования,

которые, не имея клинических проявлений,

нередко оказываются злокачественными

опухолями. За последние десятилетия наблюдается

увеличение числа больных с новообразованиями

надпочечников [2, 3, 10].

66

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

В большинстве случаев при обнаружении образования

надпочечника приходится прибегать к хирургическому

вмешательству. До эры эндовидеохирургии

открытые операции были основным способом

лечения больных с опухолями надпочечников.

Первые сообщения о лапароскопической адреналэктомии

(ЛАЭ) относятся к 1992 г. М. Gardneretal [6].

Надпочечники идеально подходят для лапароскопического

доступа, так как большинство опухолей этой

локализации имеют небольшие размеры и неплохо

дифференцируются от окружающих тканей [4, 12]. Более

того они расположены глубоко в забрюшинном

пространстве, что в «открытой» хирургии требует широкого

доступа, травматичность которого выше, чем

основного этапа операции. Поэтому на сегодняшний

день лапароскопическую операцию мы рассматриваем

как операцию выбора при большинстве опухолей

надпочечников.

Показания для лапароскопических операций:

— Синдром Кушинга, обусловленный наличием

доброкачественной кортизол продуцирующей аденомы;

— Болезнь Кушинга при неэффективности любых

других методов терапии;

— Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника

(синдром Конна);

— Доброкачественная феохромоцитома надпочечника;

— Нефункциональные аденомы надпочечника

(размер более 4-х см или постоянный рост);

— Злокачественные образования надпочечника

менее 6 см в диаметре;

— Патологические образования надпочечника

менее 6 см в диаметре, с прогрессирующим ростом в

последние 6 мес.;

— Небольшая (до 6 см), четко локализованная феохромоцитома.

Противопоказания для лапароскопической адреналэктомии:

1. Абсолютные:

— Наличие рака надпочечника с проникающим в

другие органы и ткани ростом;

— Патология свертывающей системы крови, которая

не может быть скорректирована;

— Терминальные состояния больного, кома;

— Прогрессирующая декомпенсация сердечнолегочной

деятельности.

2. Относительные:

— Подозрение на наличие метастазов в печень

или другие органы;

— Диафрагмальная грыжа слева;

— Размер опухоли более 10 см.

Основные преимущества лапароскопической

адреналэктомии:

— Практически отсутствие послеоперационной

боли;

— Прекрасный косметический эффект;

— Сокращенный срок пребывание пациента в стационаре.

Возможные осложнения [11, 13]:

— Подкожная эмфизема;

— Расстройства сердечно-сосудистой и дыхательных

систем за счет газа в брюшной полости;

— Ожоги троакарных ран и соседних органов при

проведении электрокоагуляции и др.;

— Кровотечение;

— Газовая эмболия;

— Повреждения капсулы печени ретрактором;

— Повреждение хвоста поджелудочной железы с

развитием в послеоперационном периоде панкреатита

и свища;

— При клипировании центральной вены надпочечника

возможно кратковременное падение артериального

давления ниже 50 мм рт. ст.;

— Развитие послеоперационной троакарной грыжи

(крайне редко).

Независимо от вида доступа необходимо неукоснительно

соблюдать принципы, свойственные классической

хирургии надпочечников [5, 6, 11]:

— Внекапсульная диссекция железы, с сохранением

ее целостности, для предотвращения имплантации

клеток опухоли в забрюшинном пространстве;

— Прецизионная техника выполнения всех манипуляций,

для предотвращения повреждения жизненно

важных органов.

Материал и методы

В период с 2011 по 2014 гг. включительно в хирургическом

отделении №3 Пензенского Областного онкологического

диспансера выполнено 57 операций

при опухоли надпочечника (табл. 1).

Из них открытых операций — 29 (50,9%), ЛАЭ —

28 (49,1%). Выполнено адреналэктомий 2011-2014 гг.

(табл. 1).

По половой принадлежности: мужчин — 21, женщин

36 (табл. 2). Возраст пациентов варьировался

от 41 до 78 лет (табл. 3).

Всем больным проводилось стандартное обследование,

включающее ультразвуковое исследование

Ф.Ш. Енгалычев и соавт. Опыт применения лапароскопической трансперитонеальной адреналэктомии

67


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 1. Общее количество операций

Год

Открытая

адреналэктомия

Лапароскопическая

адреналэктомия

2011 5 (55,5%) 4 (44,5%) 9

2012 9 (53%) 8 (47%) 17

2013 9 (53%) 8 (47%) 17

2014 6 (42,8) 8 (57,2) 14

Итого 29 (50,9%) 28 (49,1%) 57

Всего

Таблица 2. Распределение по полу

Открытая

адреналэктомия

Лапароскопическая

адреналэктомия

Всего

Мужчины 12 (57,1%) 9 (42,9%) 21 (37,2%)

Женщины 16 (44,4%) 20 (55,6%) 36 (62,8%)

Таблица 3. Распределение по возрасту

Открытая

адреналэктомия

Лапароскопическая

адреналэктомия

Возрастной диапазон 50-78 лет 41-72 года

Средний возраст 64 года 56 лет

Таблица 4. Осложнения

Осложнения

Открытая

адреналэктомия

(n=29)

Лапароскопическая

адреналэктомия

(n=28)

Всего

(n=57)

Гематома ложа

удаленной опухоли

- 1 (3.5%) 1 (1,8%)

Перфорация толстой кишки - 1 (3,5%) 1 (1,8%)

Кровотечение из

надпочечниковой вены

- 1 (3.5%) 1 (1,8%)

Пневмония 2 (6,9%) - 2 (3,5%)

Итого 2 (6,9%) 3 (10,7%) 5 (8,8%)

Таблица 5. Размеры опухоли

Открытая

адреналэктомия

Лапароскопическая

адреналэктомия

Размер опухоли 4,5-15,0 см 2,5-5,0 см

и КТ брюшной полости, общую лабораторную диагностику,

консультацию эндокринолога [7-9]. Показаниями

к ЛАЭ в основном были первичные и метастатические

опухоли надпочечников. Операции выполнялись

чрезбрюшинным доступом, в латеропозиции больного

под 45 градусов. При ЛАЭ справа использовали 4

порта [6, 7]. Первый порт 11 мм для лапароскопа установлен

в подреберной области по среднеключичной

линии, латеральнее прямой мышцы. Давление газа в

брюшной полости на уровне 12-15 мм рт. ст. После осмотра

брюшной полости, под контролем зрения, установлены

два рабочих порта, 6 и 11 мм соответственно,

по передней и средней подмышечным линиям, ниже

12 ребра и выше подвздошного гребня. Четвертый,

6 мм порт установлен на уровне задней подмышечной

линии. Проведена мобилизация толстой и две-

68

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 1. Средний койко-день

Рис. 2. Собственные наблюдения гистологических вариантов опухолей

надцатиперстной кишки. После краниальной ретракции

печени, идентифицирована нижняя полая вена.

Надпочечниковые сосуды мобилизованы, клипированы

и пересечены. Выделен надпочечник вместе с

опухолью и паранефральной клетчаткой, помещен в

контейнер и извлечен через рабочий порт.

При ЛАЭ слева так же использовали 4 порта, расположение

которых было практически таковым, как

и при операции справа. Проводилась мобилизация

толстой кишки по линии Тольда с пересечением селезеночно-кишечных

и диафрагмально-кишечных

связок. После инцизии фасции Герота визуализировали

верхний полюс почки, далее проводя диссекцию,

по ее медиальной поверхности, выделяли почечную

вену и надпочечниковую вену, которую клипировали

и пересекали. Далее по ходу аорты мобилизовывали

надпочечник. Идущие к нему сосуды клипировали и

пересекали. Удаленный надпочечник, вместе с опухолью

и окружающей паранефральной клетчаткой,

извлекали с помощью контейнера. В зону операции

устанавливали дренаж.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную,

посиндромную терапию, контроль

гемодинамических показателей, патогистологическое

исследование удаленного препарата. Длительность

реабилитации, сроки госпитализации больного,

при лапароскопическом доступе значительно

ниже [1].

Ф.Ш. Енгалычев и соавт. Опыт применения лапароскопической трансперитонеальной адреналэктомии

69


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Результаты

При анализе стороны поражения в группах отмечено

— достоверных различий между группами нет

(р=0,258).

Послеоперационный койко-день при открытых

операциях — от 5 до 25 суток, медиана — 11,2 суток.

Лапароскопическая: от 6 до 43 суток, медиана

— 8,1 суток. Различие статистически высокозначимо

(p=0,007). Различие времени операции в группах статистически

незначимо (р=0,269) (рис. 1).

Время пребывания в отделении реанимации: открытые

операции — медиана 1 сутки, лапароскопические

операции — медиана 1,5 суток. Различие статистически

не значимо (р=0,645).

Длительность обезболивания: открытая операция

— медиана 4 суток; лапароскопическая операция —

медиана 3 суток. Различие статистически высокозначимо

(р=0,002).

Антибактериальная терапия: различие статистически

незначимо (р=0,056).

После ЛАЭ, осложнения были лишь на этапе освоения

данного вида операции (табл. 4).

Размеры опухоли: при открытой адреналэктомии

— до 15,0 см, при ЛАЭ — до 5,0 см (табл. 5). При анализе

различие статистически значимо (р=0,031).

Среди гистологических вариантов опухолей отмечены:

аденома надпочечника, доброкачественная феохромоцитома,

узелковая гиперплазия, киста надпочечника,

адренокортикальный рак, злокачественная

феохромоцитома, саркома, метастаз почечноклеточного

рака, метастаз рака легкого (рис. 2).

Выводы

ЛАЭ является методом выбора при оперативном

лечении больных с опухолями надпочечников различного

генеза. Данная операция по эффективности

не уступает открытой адреналэктомии.

Достигается:

• Снижение операционной травмы;

• Снижение болевого синдрома;

• Прекрасный косметический эффект;

• Снижение сроков госпитализации;

• Раннее восстановление физической и трудовой

активности.

Большее количество осложнений при лапароскопической

операции связано с освоением техники и

несовершенством оборудования. Открытые операции

целесообразнее выполнять при больших размерах

опухолевого поражения надпочечника.

Литература

1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.Н., Коваленко Е.Н. Оценка

методов диагностики новообразований надпочечников

// Хирургия. — 2002. — №1. — С. 37-40.

2. Емельянов С.И., Богданов Д.Ю. Эндохирургия новообразований

надпочечников. — М.: Издательство

Панфилова, 2012. — 168 с.

3. Емельянов С.И., Люосев С.В., Матвеев Н.Л. и др. Лапароскопическая

адреналэктомия // Эндоскопическая

хирургия. — 1996. — №4. — С. 19.

4. Матвеев В.Б., Баронин А.А. Метастазы рака почки

в надпочечник // Урология. — 2002. — №3. —

С. 11-15.

5. Cindolo L., Gidaro S., Tamburro R.F., Schips L.

Laparo-endoscopic

single-siteleft

transperitonealadrenalectomi // Eur. Urol. — 2010.

— №57. — P. 911-914.

6. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic

adrenalectomy in Cushing's syndrome and

pheochromocytoma // N. Engl. J. Med. — 1992. —

№323. — P. 1033.

7. Henry J.F., Sebag F., Iacobone M. et al. Results of

laparoscopic adrenalectomy for large andpotentially

malignant tumors // World J. Surg. — 2002. — №26.

— P. 1043-1047.

8. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S. et al. A case report

of laparoscopic adrenalectomy // Nippon Hinyokika

Gakkai Zasshi. — 1992. — №83. — P. 1130-1133.

9. Kebebew E., Siperstein A.E., Clark O.H. et al. Results

of laparoscopic adrenalectomy forsuspected and

unsuspected malignant adrenal neoplasms // Arch.

Surg. — 2002. — №137. — P. 948-953.

10. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников.

— М.: Медицина, 2000. — С. 216.

11. Славин Л.Е., Батаев Т.А., Вагапова Г.Р., Зимагулов Р.Т.

Осложнения при лапароскопической адреналэктомии

// Тезисный доклад 15 московский международный

конгресс по эндоскопической хирургии.

Москва, 20-22 апреля 2011. — С. 223-225.

12. Зимагулов Р.Т., Славин Л.Е., Батаев Т.А. Лапароскопическая

адреналэктомия // Практическая медицина.

— 2010. — №8 (47). — С. 38-44.

13. Пархисенко Ю.А., Махортова Г.Т. Сравнительная

оценка эндовидеоскопических и открытых адреналэктомий

при феохромоцитомах // Системный

анализ и управление в биомедицинский системах.

— 2007. — Т. 6, №3. — С. 694-696.

70

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

© И.А. Камалов, 2016

УДК 616-006.04:616.151.5:616-073.43

ВЗАИМОСВЯЗАННОСТЬ ЭХОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ

ИДИОПАТИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

И.А. Камалов

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

THE RELATIONSHIP ULTRASONOGRAPHIC SIGNS

OF IDIOPATHIC VENOUS THROMBOSIS AND MALIGNANCIES

I.A. Kamalov

Tatarstan Cancer Center, Kazan

Камалов Ильяс Аглямович — кандидат медицинских наук, врач-онколог высшей категории, врач ультразвуковой

диагностики высшей категории ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29; тел.: (843) 519-27-03, +7-917-267-55-11, e-mail: ki20@bk.ru

Kamalov I.A. — Cand. Med. Sc., oncologist, doctor of ultrasonic diagnostics of the Tatarstan Cancer Center

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 519-27-03, +7-917-267-55-11, e-mail: ki20@bk.ru

Реферат

Введение. Совершенствование ультразвуковых методов исследования открыло новые возможности изучения

двухсторонней связи между прокоагулянтной активностью злокачественных новообразований и ростом метастатического

потенциала опухолевых клеток.

Целью настоящего исследования является выявление взаимосвязанности эхографических признаков идиопатических

венозных тромбозов и злокачественных новообразований.

Методы. Обследовались и наблюдались 215 пациентов со злокачественными новообразованиями. Пациенты были

разделены на две однородные группы: основная группа — 105 пациентов; контрольная группа — 110 пациентов. Признаком

различия между группами было наличие идиопатических венозных тромбозов у пациентов основной группы.

Результаты. В течение двух лет после проведенного специального лечения, отдаленные метастазы злокачественных

опухолей были выявлены у 33% пациентов основной группы и у 8% пациентов контрольной группы. Диагностика

отдаленных метастазов злокачественных опухолей совпала с эхографическими признаками появления тромба на ранее

интактном сегменте вены и прогрессирования венозного тромбоза: в основной группе — у 60% пациентов; в контрольной

группе — у 56% пациентов.

Заключение. Динамические изменения эхографических признаков идиопатических венозных тромбозов тесно

взаимосвязаны с прогрессированием злокачественных опухолей и могут быть применены в качестве маркеров прогноза

метастазирования злокачественных новообразований.

Ключевые слова: идиопатические венозные тромбозы, прокоагулянтная активность злокачественных новообразований,

метастазы злокачественных опухолей.

Abstract

Introduction. Improvement of ultrasonic methods of research has opened up new possibilities for studying two-way

communication between the procoagulant activity of malignant tumors and the growth of the metastatic potential of tumor cells.

The aim of this study is to identify the relationship of ultrasonographic signs of idiopathic venous thrombosis and malignancies.

Methods. Surveyed and observed 215 patients with malignant tumors. Patients were divided into two homogeneous groups:

main group — 105 patients; a control group of 110 patients. A sign of the difference between the groups was the presence of

idiopathic venous thromboembolism in patients of the main group.

Results. Within two years after the special treatment, distant metastases of malignant tumors were found in 33% of patients

the main group and in 8% of patients in the control group. Diagnosis of distant metastases of malignant tumors coincided with

echographic signs of blood clots in the previously intact segment of the vein and the progression of venous thrombosis: in the

main group — 60% of patients; in the control group — 56% of patients.

Conclusion. Dynamic changes of ultrasonographic signs of idiopathic venous thrombosis are closely linked with the progression

of cancer and can be used as a prognostic marker of metastasis of malignant tumors.

Key words: idiopathic venous thrombosis, procoagulant activity malignancies, metastasis of malignant tumors.

И.А. Камалов Взаимосвязанность эхографических признаков идиопатических венозных тромбозов ...

71


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Введение

Исследование проявлений прокоагулянтной активности

злокачественных новообразований является

актуальным вопросом современной онкологии.

В целом, венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной

артерии могут быть первыми проявлениями

оккультного злокачественного процесса. Однако,

выявление скрытых форм злокачественных новообразований

(ЗНО) среди пациентов с идиопатическими

венозными тромбозами часто не способствует

улучшению выживаемости среди этих пациентов [8].

Активация системы свертывания крови способствует

распространению злокачественной опухоли и таким

образом связана с плохим прогнозом выживаемости

пациентов. Опухолевые клетки способны инициировать

свертывания крови за счет экспрессии прокоагулянтов

и взаимодействий между опухолевыми клетками,

клетками крови, эндотелиальными клетками [5].

Имеется двухсторонняя биологическая взаимосвязь

между прокоагулянтной активностью злокачественных

новообразований и ростом метастатического потенциала

опухолевых клеток [9]. Опухолевые клетки

синтезируют и выделяют в кровь большое количество

прокоагулянтных молекул, из которых наиболее

полно охарактеризованы тканевый фактор и раковый

прокоагулянт. В настоящее время четко установлено,

что раковый прокоагулянт совместно с тканевым

фактором играет ведущую роль в повышении тромбогенного

потенциала крови, а также в процессах

опухолевого ангиогенеза и метастазирования [4]. Развитие

злокачественной опухоли тесно связано с активацией

свертывающей системы крови. У пациентов с

ЗНО непрерывно идет формирование и расщепление

фибрина, обуславливая повышенный риск тромбообразования,

а процесс распространения и метастазирования

злокачественной опухоли коррелирует с

процессом формирования фибрина [6]. Раковый прокоагулянт

играет особо важную роль в росте и метастазировании

злокачественных опухолей. Результаты

некоторых исследований свидетельствуют о том, что

избирательное подавление активности ракового прокоагулянта

может привести к снижению жизнеспособности

клеток меланомы [7]. Опухоли способны активировать

коагуляцию крови посредством экспрессии

прокоагулянтных молекул, таким образом, модулируя

способность опухолевых клеток к росту, ангиогенезу,

инвазии и метастазированию [11]. Экспрессия прокоагулянтной

активности, инициированная тканевым

фактором, коррелирует с агрессивностью опухолевых

клеток. Генерация ферментов свертывания крови

может вызвать усиление рецепторов активируемых

протеазами, которые связаны со многими аспектами

биологии злокачественной опухоли. Прокоагулянтная

активность опухолевых клеток способствует метастазированию

и коррелирует с опухоль-ассоциированными

тромбозами [10].

Прокоагулянтная активность является важнейшей

характеристикой злокачественных новообразований

и достоверная диагностика проявлений прокоагулянтной

активности злокачественной опухоли — идиопатических

венозных тромбозов — имеет большое

практическое значение. Однако путем лабораторного

исследования крови невозможно определить наличие

или отсутствие идиопатического тромбоза у конкретного

онкологического больного, поскольку ни

один из маркеров коагуляции не имеет такой прогностической

ценности [5]. Значительное совершенствование

технических возможностей ультразвуковых

методов исследования, произошедшее за последние

годы, открыло принципиально новые возможности

изучения взаимозависимости между злокачественными

новообразованиями и идиопатическими венозными

тромбоэмболическими осложнениями. Методика

ультразвукового дуплексного сканирования

позволяет детализировать параметры тромботического

процесса: давность тромбоза, реканализацию

тромба, наличие рецидива поражения и вероятные

пути распространения тромботического процесса

[1, 2]. Современные эхографические технологии, ввиду

их неинвазивности, хорошей воспроизводимости

(сходимости) результатов, быстроты процедуры, имеют

существенные преимущества в области визуализации

прокоагулянтной активности злокачественного

опухолевого процесса — идиопатических венозных

тромбозов.

Целью настоящего исследования является выявление

взаимосвязанности эхографических признаков

идиопатических венозных тромбозов и злокачественных

новообразований.

Материал и методы

Обследовались и наблюдались 215 пациентов, которым

было проведено специальное лечение по поводу

злокачественных новообразований различных локализаций

в условиях в ГАУЗ «Республиканский клинический

онкологический диспансер Министерства здравоохранения

Республики Татарстан» в 2013-2015 гг.

72

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

В основную группу были включены 105 пациентов

(58 женщин, 47 мужчин; средний возраст пациентов

— 68 лет) со злокачественными новообразованиями

различных локализаций и сопутствующими идиопатическими

венозными тромбозами (табл. 1, 2). В контрольную

группу были включены 110 онкологических

больных (65 женщин, 45 мужчин; средний возраст пациентов

— 67 лет) со злокачественными новообразованиями

различных локализаций (табл. 1).

II cтадии злокачественных новообразований были

диагностированы:

— у 23 пациентов основной группы;

— у 26 пациентов контрольной группы.

III cтадии злокачественных новообразований были

диагностированы:

— у 82 пациентов основной группы;

— у 84 пациентов контрольной группы.

Стадии ЗНО определялись согласно международной

классификации злокачественных опухолей

(система TNM, 7 издание). Специальное лечение ЗНО

(в обеих группах) включало в себя хирургическое лечение,

лучевую терапию, противоопухолевую лекарственную

терапию в соответствии с показаниями.

До проведения специального лечения и в период

проведения специального лечения пациентам обеих

групп проводились ультразвуковые исследования

(УЗИ) нижней полой вены (НПВ), подвздошных вен,

вен нижних конечностей. У пациентов контрольной

группы до проведения специального лечения тромбозы

вен системы НПВ не были выявлены. У пациентов

основной группы эмболоопасность венозных

тромбозов до начала специального лечения была исключена

на основании анализа динамических изменений

эхографических признаков тромбозов, путем

сопоставлений результатов периодических УЗИ нижней

полой вены, общих и наружных подвздошных вен

и вен нижних конечностей. После проведенного специального

лечения, все пациенты подвергались диспансерным

осмотрам, которые включали в себя УЗИ

нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних

конечностей.

Для проведения исследования пациенты были отобраны

с помощью таблицы случайных чисел, с применением

компьютерной программы Мicrosoft Excel. Необходимый

объем выборки определялся с помощью

номограммы Альтмана [3]. Пациенты контрольной и

Таблица 1. Структура ЗНО в основной и контрольной группах

II стадия ЗНО

III стадия ЗНО

Локализации ЗНО

Общее

количество

Основная

группа

Контрольная

группа

Основная

группа

Контрольная

группа

Основная

группа

Контрольная

группа

Желудок 8 5 3 2 1 3 2

Билиопанкреатодуоденальная зона 7 4 3 4 3

Ободочная кишка 19 8 11 2 3 6 8

Прямая кишка 55 27 28 4 5 23 23

Пищевод, кардиоэзофагеальная зона 17 8 9 2 3 6 6

Легкие 21 10 11 1 2 9 9

Молочная железа 30 15 15 7 8 8 7

Матка, яичники 28 13 15 2 2 11 13

Предстательная железа 15 7 8 2 1 5 7

Почки и надпочечники 15 8 7 1 1 7 6

Всего 215 105 110 23 26 82 84

И.А. Камалов Взаимосвязанность эхографических признаков идиопатических венозных тромбозов ...

73


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 2. Структура венозных тромбозов в основной группе

Тромбозы вен системы нижней полой вены

Основная

группа

Тромбоз суральных (икрононожных и камбаловидных) вен 22

Тромбоз подколенной вены, тибиоперонеального венозного ствола, суральных вен 19

Тромбоз поверхностной бедренной вены, подколенной вены, тибиоперонеального венозного ствола,

суральных вен

13

Тромбоз общей бедренной вены, поверхностной бедренной вены, подколенной вены,

тибиоперонеального венозного ствола, суральных вен

16

Тромбоз глубокой бедренной вены, большой подкожной вены, общей бедренной вены, 11

Тромбозы (тромбофлебиты) большой и малой подкожных вен 24

Всего 105

основной групп были однородными. Однородность

основной и контрольной групп проверялась путем

расчетов критериев для парных выборок по следующему

набору параметров:

— по долям локализации новообразований;

— по стадиям ЗНО;

— по показаниям к методу специального лечения;

— по объему проведенного специального лечения;

— по возрасту, полу;

— по мерам профилактики ВТЭО.

Статистический анализ проводился на основании

расчетов t-критерия Стьюдента для парных выборок

(параметрический критерий) и T–критерия Вилкоксона

для связанных выборок (непараметрический

ранговый критерий). Результаты сравнения основной

и контрольной групп (t-критерий Стьюдента,

p-значение (двустороннее) = 1; T-критерий Вилкоксона,

p-значение (двустороннее) = 0,7) позволили сделать

вывод об их однородности.

Результаты, обсуждение

Динамические изменения эхографических признаков

тромбозов у пациентов основной группы в

период проведения специального лечения представлены

в таблице 3. В период проведения специального

лечения, у пациентов контрольной группы венозные

тромбозы не были выявлены.

Как усматривается из таблицы 3, у части пациентов

основной группы проведенное специальное лечение

способствовало улучшению реканализации тромбов

(у 27 пациентов на 11-12 дни) и уменьшению объема

тромботических масс (у 19 пациентов на 11-12 дни).

У пациентов основной группы эмболоопасность венозных

тромбозов в период проведения специального

лечения была исключена на основании анализа

динамических изменений эхографических признаков

тромбозов, путем сопоставлений результатов периодических

ультразвуковых исследований нижней полой

вены, общих и наружных подвздошных вен и вен

нижних конечностей.

В таблице 4 представлены результаты диспансерных

осмотров, проведенных через каждые 3 месяца

в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение

второго года после проведенного специального лечения.

Пациентам обеих групп, в процессе указанных

диспансерных осмотров, проводились обследования

с целью выявления рецидивов (продолженного роста)

и метастазов ЗНО, а также ультразвуковые исследования

нижней полой вены, подвздошных вен и вен

нижних конечностей с целью выявления сопутствующих

идиопатических венозных тромбозов.

Из таблицы 4 усматривается достоверное различие

между основной и контрольной группами по

результатам обследования. В период диспансерного

наблюдения, в течение двух лет после проведенного

специального лечения, метастазы злокачественных

опухолей были выявлены:

— в основной группе у 33% пациентов;

— в контрольной группе у 8% пациентов.

У 35 пациентов (33%) основной группы в период

диспансерного наблюдения были диагностированы

отдаленные метастазы злокачественных опухолей (до

начала специального лечения у пациентов основной

группы были диагностированы идиопатические тромбозы).

В контрольной группе, где у пациентов до начала

и в период лечения ЗНО идиопатических тром-

74

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 3. Динамические изменения эхографических признаков венозных тромбозов в основной группе в период

проведения специального лечения

Динамика эхографических признаков тромбов На 3-4 дни На 7-8 дни На 11-12 дни

Эхографические признаки тромбов без динамики 83 62 59

Улучшение реканализации тромбов 6 17 27

Уменьшение объема тромботических масс 7 22 19

Ухудшение реканализации тромбов 4 1

Появление тромба на ранее интактном сегменте вены 3 2

Распространение тромбоза в проксимальном направлении 2 1

Таблица 4. Результаты УЗИ вен системы НПВ и проведенных обследований в период диспансерного наблюдения

Через

3 мес.

Через

6 мес.

Через

9 мес.

Через

12 мес.

Через

18 мес.

Через

24 мес.

%

соотношение

Основная

Контрольная

Основная

Контрольная

Основная

Контрольная

Основная

Контрольная

Основная

Контрольная

Основная

Контрольная

Основная

Контрольная

Рецидив ЗНО

(продолженный рост

ЗНО)

Отдаленные метастазы

ЗНО

Появление тромба

на ранее интактном

сегменте вены,

прогрессирование

тромбоза

Совпадение

прогрессирования ЗНО

с появлением тромба

на ранее интактном

сегменте вены и

прогрессированием

тромбоза

1 2 1 2 1 1 2 1 8% 3%

1 4 2 5 1 7 1 9 2 9 3 33% 8%

3 1 5 2 7 2 9 1 8 2 15 3 45% 10%

1 2 1 4 1 4 6 2 5 1 63% 56%

бозов не было, в период диспансерного наблюдения

отдаленные метастазы злокачественных опухолей

были выявлены только у 9 пациентов (8%). Диагностика

отдаленных метастазов злокачественных опухолей

достоверно совпадала с эхографическими признаками

появления тромба на ранее интактном сегменте

вены и прогрессирования венозного тромбоза:

— в основной группе у 60% пациентов;

— в контрольной группе у 56% пациентов.

Пациенты обеих групп получали целенаправленное

консервативное лечение по поводу диагностированных

венозных тромбозов и им проводились целенаправленные

меры профилактики тромбоэмболии

легочной артерии. В обеих группах не было случаев

развития тромбоэмболии легочной артерии.

Заключение

Сопоставление результатов ультразвуковой диагностики

идиопатических тромбозов вен системы

НПВ с результатами системного обследования пациентов,

проведенных с целью выявления метастазов

злокачественной опухоли, позволяет установить взаимосвязанность

злокачественного процесса и веноз-

И.А. Камалов Взаимосвязанность эхографических признаков идиопатических венозных тромбозов ...

75


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

ного тромбоза. Идиопатические венозные тромбозы

у пациентов со злокачественными новообразованиями

подвержены значительным динамическим изменениям.

Им свойственны непрерывные количественные

и качественные изменения в зависимости от

биологической активности злокачественной опухоли:

регресс, стабилизация, реканализация, прогрессирование,

трансформация в эмболоопасные формы,

спонтанный лизис, неравнономерный лизис, способность

разрушаться (фрагментироваться) с образованием

мигрирующих тромбоэмболов. При каждом

ультразвуковом исследовании для визуализации доступен

определенный этап эволюции идиопатического

венозного тромба, отражающий текущее состояние

злокачественной опухоли. Путем эхографической диагностики

динамических изменений идиопатических

венозных тромбозов возможно своевременное выявление

прокоагулянтной активности злокачественных

новообразований.

Выводы

1. Ультразвуковые исследования нижней полой

вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей у

пациентов со злокачественными новообразованиями

различных локализаций позволяет достоверно выявить

важную характеристику злокачественной опухоли

— ее прокоагулянтную активность.

2. Учитывая, что венозные тромбозы тесно взаимосвязаны

с метастазированием и распространением

злокачественного процесса, специальное лечение

злокачественных новообразований должно предусмотреть

подавление прокоагулянтной активности

опухолевых клеток.

3. Динамические изменения эхографических признаков

идиопатических венозных тромбозов тесно

взаимосвязаны с прогрессированием злокачественных

опухолей и могут быть применены в качестве

маркеров прогноза метастазирования злокачественных

новообразований.

Литература

1. Марущак Е.А. Роль ультразвуковой диагностики в

определении хирургической тактики у пациентов

с флотирующими тромбозами глубоких вен системы

vena cava inferior / Е.А. Марущак, А.Р. Зубарев //

Медицинская визуализация. — 2013. — №3. — С. 121.

2. Орел М.Г. Частота выявления тромбоза глубоких

вен нижних конечностей при тромботическом

поражении подкожных вен / М.Г. Орел // Новости

хирургии. — 2015. — №1. — С. 63-69.

3. Петри А. Наглядная статистика в медицине /

А. Петри, К. Сэбин // Пер. с англ. В.П. Леонова. —

М.: Гэотар-Мед, 2003. — 144с.

4. Шилова А.Н. Современные данные о частоте и патогенезе

онкотромбозов / А.Н. Шилова, З.С. Баркаган //

Тромбоз. Гемостаз. Реология. — 2006. — №1. —

С. 6-15.

5. De Cicco M. The prothrombotic state in cancer:

pathogenic mechanisms / М. De Cicco // Crit. Rev.

Oncol Hematol. — 2004. — Vol. 50. — Р. 187-196.

6. Falanga A. Clotting mechanisms and cancer:

implications in thrombus formation and tumor

progression / A. Falanga, M. Marchetti, A. Vignoli,

D. Balducci // Clin. Adv. Hematol. Oncol. — 2003. —

Vol. 1. — Р. 673-678.

7. Hoffman E.A. Arsenic trioxide downregulates cancer

procoagulant activity in MCF-7 and WM-115 cell

lines in vitro / E.A. Hoffman, K. Gizelska, M. Mirowski,

W. Mielicki // Contemp. Oncol (Pozn). — 2015. —

Vol. 19 (2). — Р. 108-112.

8. Lee A.Y. Venous Thromboembolism and Cancer: Risks

and Outcomes / A.Y. Lee, M.N. Levine // Circulation. —

2003. — Vol. 107 (23). — Р. 17-21.

9. Lee A.Y. Thrombosis and cancer: the role of screening

for occult cancer and recognizing the underlying

biological mechanisms / A.Y. Lee // Hematology Am.

Soc. Hematol. Educ. Program. — 2006. — Р. 438-443.

10. Lima L.G. Activation of blood coagulation in cancer:

implications for tumour progression / L.G. Lima,

R.Q. Monteiro // Bioscience Reports. — 2013. —

Vol. 33 (5).

11. Sampson M.T. Coagulation proteases and human

cancer / M.T. Sampson, A.K. Kakkar // Biochem. Soc.

Trans. — 2002. — Vol. 30. — Р. 201-207.

76

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

© Е.Л. Дикарева, Д.Ю. Коновалов, В.И. Ким, 2016

УДК 618.16-006.04-089

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ВУЛЬВЫ

Е.Л. Дикарева 1,2 , Д.Ю. Коновалов 2 , В.И. Ким 2

1

ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург

2

ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург

THE RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH MALIGNANT

TUMORS OF THE VULVA

E.L. Dikareva 1,2 , D.Yu. Konovalov 2 , V.I. Kim 2

1

Orenburg Regional Clinical Oncology Center, Orenburg

2

Orenburg State Medical University, Orenburg

Дикарева Елена Леонтьевна — заведующая отделением гинекологии ГБУЗ «Оренбургский областной клинический

онкологический диспансер»

460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел. +7-922-543-39-25, e-mail: orenonco.dikareva@ rambler.ru

Dikareva E.L. — Head of the Gynecology Department of Orenburg Regional Oncology Center

11 Gagarin Ave., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel. +7-922-543-39-25, e-mail: orenonco.dikareva @ rambler.ru

Реферат. Представлены результаты лечения 245 больных злокачественными новообразованиями вульвы (ЗНО) I-IV стадии

заболевания различной гистологической структуры в ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»

с использованием различных методов специального лечения за период с 1995 по 2015 гг. Основным и наиболее

эффективным методом лечения этой категории больных является хирургический метод. Радикальность выполненного оперативного

вмешательства в значительной степени определяло результаты лечения ЗНО вульвы. Проведен анализ результатов

хирургического лечения больных с ЗНО вульвы в группах с использованием стандартных методов хирургического

вмешательства и реконструктивно-пластических операций по методу А.В. Жарова с закрытием раневого дефекта перемещенными

кожно-фасциальными лоскутами (ПКФЛ) на ножке [1, 2]. Отмечено уменьшение осложнений хирургического

лечения, улучшение результатов лечения ЗНО. С целью дальнейшего улучшения результатов операций, индивидуализации

вульвопластики местными тканями, проведено изучение морфометрических особенностей промежности у женщин;

микроанатомии кожи соединяемых участков промежности, перемещаемых кожных лоскутов, стенки влагалища, их морфометрической

характеристики и выполнено анатомо-морфологическое обоснование оригинальной методики операции.

Предложено использовать при соединении краев ран перемещенного кожно-фасциального лоскута и стенки влагалища

прецизионный непрерывный шов, что позволило максимально адаптировать слои сшиваемых тканей. Отмечено снижение

частоты местных осложнений и рецидивов, повышение 3-летней выживаемости, значительное улучшение качества жизни

пациентов (нет развития грубых рубцов, тяжелых дизурических расстройств, стеноза влагалища).

Ключевые слова: злокачественные новообразования вульвы, реконструктивно-пластические операции.

Abstract. Results of treatment of 245 patients of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center (ORCOC) with cancer of the

vulva I-IV stage of the disease with different histological structure using different methods of special treatment for the period from

1995 to 2015. The main and most effective method of treatment for these patients is surgical technique. The radicality of surgical

intervention are largely determined outcomes cancer vulva. The analysis of results of surgical treatment of patients with cancer

vulvar testing using standard methods of surgical intervention and with reconstructive plastic surgery (the method of closing the

wound defect displaced skin-fascial flap on the leg, the proposed A.V. Zharov, Ural State Medical Academy of additional education).

Shown a significant decrease in early and late complications of surgical treatment using reconstructive plastic surgeries, improve

treatment results cancer (decrease local recurrence, increased 5-year survival rate, improve the quality of life of patients). In the gynecology

department ORCOC proposed to use in fixing the displaced skin-fascial flap to the vaginal wall single continuous suture.

This technique made it possible to adapt the maximum layers of loose-surface tissues together. This reduces the possibility of hypertrophic

and keloid scars. Reduce the number of long-term postoperative complications ― dysuria, vaginal stenosis, improving

the quality of life of patients.

Key words: malignant neoplasms of the vulva, reconstructive and plastic surgery.

Е.Л. Дикарева и соавт. Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями вульвы

77


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Введение

Злокачественные новообразования вульвы (ЗНО)

являются одной из редких злокачественных опухолей

женских половых органов, занимают четвертое место

в структуре онкогинекологической заболеваемости у

женщин. По данным мировой статистики, заболеваемость

раком вульвы составляет 1,0-5,0 на 100 000 женщин

с небольшими географическими колебаниями

[11, 19, 21]. За последние десятилетия во многих странах

Европы (Германия, Швейцария, Эстония и др.),

США отмечается рост заболеваемости раком вульвы

в 1,5-2,0 раза [11, 13, 14, 19, 21]. По данным Санкт-

Петербургского Популяционного ракового регистра,

заболеваемость раком вульвы с 1995 по 2010 гг.

практически не изменилась (1,0 на 100 000 женщин в

1995 г., 1,1 — в 2010 г.) [5]. Считается, что рак вульвы

— это диагноз женщин пожилого и старческого возраста.

Действительно, частота заболевания нарастает

с 65-ти летнего возраста, достигая после 75 лет пика

— 19,9 на 100 тыс. женщин [8]. 80% инвазивного рака

вульвы диагностируется у женщин старше 55 лет, при

этом 30% — у женщин старше 75 лет. Средний возраст

больных инвазивным раком вульвы составляет

65-70 лет [8, 19].

Рак вульвы является визуальной локализацией

рака. Несмотря на это, у большинства пациентов (50-

66%) на момент установления диагноза выявляется

III-IV стадии заболевания, что существенно затрудняет

выбор оптимального метода лечения [1]. В силу

особенностей анатомо-топографического строения

наружных половых органов, рак вульвы имеет склонность

к быстрому росту в области первичной опухоли

и раннему метастазированию. К моменту установления

диагноза у 45-60% больных обнаруживаются метастазы

в регионарных лимфатических узлах [1, 19].

По мнению подавляющего большинства авторов,

наиболее эффективным методом лечения больных раком

вульвы является хирургический, который может

быть использован как самостоятельный метод при

локализованных формах, так и как часть комбинированного

и комплексного лечения местно-распространенных

форм заболевания [2, 10, 16, 17]. Оптимальным

объемом хирургического вмешательства является

вульвэктомия и двухсторонняя пахово-бедренная

лимфаденэктомия (ПБЛАЭ), которую желательно выполнять

одновременно [3, 7, 9, 10, 16]. Уменьшение

объема хирургического вмешательства должно иметь

четкие показания с учетом основных прогностических

факторов, таких как глубина инвазии опухоли,

степень дифференцировки, объем опухолевых масс

[1, 4, 6]. Комбинированная и комплексная терапия

рака вульвы позволяет улучшить результаты хирургического

лечения на 8-15%. Однако результаты комбинированного

и комплексного лечения в сочетании с

нерадикальной операцией хуже, чем самостоятельного

хирургического лечения в радикальном объеме [1].

Эффективность оперативного лечения зависит от

объема удаленных тканей. Одним из важных факторов

прогноза заболевания является радикальность

иссечения опухоли. При линии резекции от опухоли

менее 1 см, рецидив заболевания развивается в 75%

случаев, более 1 см — в 18% случаев. Оптимальным

расстоянием линии резекции от опухоли при плоскоклеточном

раке является 2 см и более [27]. Чем

дальше линия резекции от опухоли, тем меньше риск

развития местного рецидива заболевания и выше показатели

выживаемости. В среднем у каждой третьей

пациентки с раком вульвы после лечения первичной

опухоли возникает рецидив заболевания [12, 24, 26].

Частой причиной рецидивов является неадекватное

хирургическое воздействие.

Возникающие после радикальных хирургических

вмешательств обширные раневые дефекты довольно

сложно закрыть сшиванием краев раны. Часто возникает

значительное натяжение тканей с нарушением

кровоснабжения, что ведет к нагноению раны и заживлению

вторичным натяжением, грубому рубцеванию

с развитием отсроченных послеоперационных

осложнений [15, 22, 23, 25].

Избежать большинства ранних и отсроченных

послеоперационных осложнений можно путем применения

реконструктивно-пластических операций.

Первые работы о пластике раневых дефектов в области

вульвы в зарубежной литературе появились в

50-70 годы XX в. Однако результаты различных реконструктивно-пластических

операций после вульвэктомии

в 57% случаев расценивались как плохие

[20, 28] из-за высокой частоты некрозов кожных лоскутов,

неудовлетворительных функционального и

косметического эффекта [18].

В России реконструктивно-пластические операции

на наружных половых органах у женщин до недавнего

времени не применялись. В 80-90 годы XX в. в

отечественной литературе стали появляться данные о

возможности закрытия раневого дефекта на промежности

после радикальных операций по поводу ЗНО

вульвы с использованием перемещенных кожно-фасциальных

лоскутов (ПКФЛ) на ножке. Автором ряда

предложенных методик является А.В. Жаров [1, 2].

78

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Им отмечено, что применение реконструктивно-пластических

операций при лечении РВ имеет следующие

положительные моменты:

— можно существенно шире удалять первичный

очаг, что особенно важно у больных с местно-распространенными

формами заболевания и при выполнении

комбинированных операций;

— уменьшается частота ранних послеоперационных

осложнений;

— улучшаются результаты лечения ЗНО вульвы;

— применение пластических операций позволяет

получать удовлетворительные функциональные и

косметические результаты, улучшить качество жизни

больных, в т.ч. уменьшить удельный вес дизурических

расстройств до 13,6%, стеноза влагалища — до 3,6%,

боли и дискомфорта в области промежности — до 9,1%.

В настоящее время использование и совершенствование

реконструктивно-пластических операций

после вульвэктомии представляется актуальным направлением

для повышения эффективности хирургического

лечения рака вульвы, уменьшения числа послеоперационных

осложнений и улучшения качества

жизни больных после операции.

Материал и методы

С целью совершенствования технологии реконструктивно-восстановительного

этапа вульвопластики

с использованием ПКФЛ на 31 трупе женщин нами

выполнен комплекс морфологических исследований

с изучением данных морфометрии слоев соединяемых

участков кожи промежности, области формирования

ПКФЛ, стенки влагалища. У 102 женщин изучены

особенности морфометрических показателей

женской промежности и формируемых ПКФЛ. Данные

исследований позволили усовершенствовать оперативные

приемы проведения вульвопластики и формирования

ПКФЛ, применение прецизионных непрерывных

швов для соединения краев ран, в том числе

со стенкой влагалища и апробировать оригинальную

методику в клинике ГБУЗ «ООКОД».

Всего с 1995 по 2015 гг. в ГБУЗ «ООКОД» находились

на обследовании и лечении 245 больных с ЗНО

наружных половых органов. Возрастной диапазон —

от 22 до 88 лет, средний возраст — 68,2 года. Наибольшую

группу составили больные в возрасте от 71 до

80 лет (35,9%).

Таблица 1. Возрастной состав больных с ЗНО наружных половых органов

Возраст

(лет)

22-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 80-90 Более 90

Кол-во

больных,

n=245

4

(1,6%)

5

(2,0%)

15

(6,1%)

34

(13,9%)

65

(26,6%)

88

(35,9%)

31

(12,7%)

3

(1,2%)

Таблица 2. Распределение пациентов по стадиям заболевания (классификация по системе TNM, 2006 г.)

Стадии

заболевания

Количество

пациентов,

n=245

I II III IV in situ

55

22,4%

89

36,3%

84

34,3%

7

2,9%

6

2,5%

Метастатическая

опухоль

1

0,4%

Продолженный

рост (после

паллиативных

операций)

3

1,2%

Таблица 3. Гистологические формы опухолей

Гистологическое строение опухоли

Количество больных (n=245)

Плоскоклеточный рак вульвы 230 (93,9%)

Мезодермальные опухоли 6 (2,5%)

Аденокарцинома бартолиниевой железы 3 (1,2%)

Меланома вульвы 3 (1,2%)

Болезнь Педжета 2 (0,8%)

Метастаз анального рака в половую губу 1 (0,4%)

Е.Л. Дикарева и соавт. Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями вульвы

79


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Большую часть наблюдений — 230 (93,9%) — составили

больные с плоскоклеточным раком вульвы.

В 15 случаях обнаружены редкие гистологические

формы ЗНО наружных половых органов.

Структура мезодермальных злокачественных опухолей:

2 больные — с рабдомиосаркомой, по 1 случаю

— нейрогенной саркомы, ангиодерматофибросаркомы,

злокачественной фиброзной гистиоцитомы

вульвы, саркомы Капоши.

У 7-ми больных определялись синхронные и метахронные

злокачественные опухоли других локализаций:

аденокарцинома тела матки — 2, рак молочной

железы — 1, рак легкого — 1, рак сигмовидной кишки

— 1, базалиома кожи — 2. У трех больных имелось сочетание

опухолевого процесса с ВИЧ-инфекцией различных

стадий.

При лечении больных применялись различные

методы (табл. 4): хирургический (как самостоятельный

метод), комбинированное лечение, комплексное

лечение, лучевая терапия (самостоятельная), лекарственная

терапия (самостоятельная).

В 53,1% случаев проведено только хирургическое

лечение. Комбинированный метод (сочетание операции

с предоперационной и/или послеоперационной

лучевой терапией) использован в 29,0% наблюдений.

Показаниями для проведения послеоперационной

лучевой терапии являлись большие размеры опухоли

(более 4 см) и расстояние от края опухоли до линии

резекции менее 2 см.

При первичном лечении ЗНО вульвы было выполнено

229 операций (табл. 5).

За период с 1995 по 2015 гг. на лечении в ГБУЗ

«ООКОД» находились 59 больных с рецидивами ЗНО

вульвы (местный рецидив, отдаленные метастазы).

При лечении больных применялись различные методы

(табл. 6).

Хирургическое лечение рецидивов ЗНО вульвы

выполнено у 40 больных (табл. 7).

Результаты хирургического лечения оценивались

в двух группах в зависимости от объема выполненного

хирургического вмешательства: 1 группа (n=126)

— стандартное вмешательство без выполнения реконструктивно-пластического

этапа при закрытии

раневого дефекта; 2 группа (n=90) — с реконструктивно-пластическим

этапом. Средний возраст больных

в 1 группе составил 67,5 лет, во 2 группе — 68,7

лет, статистически достоверных различий не выявлено

(p>0,05). Распределение по стадиям заболевания:

в 1 группе: с I стадией заболевания — 32 (25,4%),

со II стадией — 49 (38,9%), с III стадией — 45 (35,7%);

во II группе: I стадия — 23 (25,6%), со II стадией — 36

(40%), с III стадией — 31 (34,4%). Статистически достоверных

различий не выявлено (p>0,05).

Результаты и обсуждение

Анализ осложнений хирургического лечения

больных с ЗНО вульвы показал, что при выполнении

стандартных хирургических вмешательств без пластики

раневого дефекта (табл. 8) из 126 операций у

61 (48,4%) больной отмечались осложнения в заживлении

послеоперационной раны. Методы реконструктивно-пластических

операций на вульве с

использованием ПКФЛ были освоены и внедрены в

практику в Оренбургском областном клиническом

онкологическом диспансере с 2005 г. Всего за 10 лет

Таблица 4. Методы лечения ЗНО вульвы

Методы лечения

Количество больных,

n=245 (100%)

Хирургический (как самостоятельный метод) 130 (53,1%)

Комбинированное лечение 71 (29,0%)

Комплексное лечение 3 (1,2%)

Лучевая терапия (самостоятельная) 15 (6,1%)

Лекарственная терапия (самостоятельная) 5 (2,0%)

Симптоматическое лечение 17 (7,0%)

Отказ от лечения 4 (1,6%)

80

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 5. Виды оперативного лечения ЗНО вульвы

Объем операции

Количество пролеченных

больных, n=229

Радикальная вульвэктомия 91

Радикальная вульвэктомия + двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия

(ЛАЭ) одномоментно

18

Широкое иссечение опухоли 7

Радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры + пахово-бедренная

ЛАЭ одномоментно

1

Радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры 2

Радикальная вульвэктомия + экстирпация прямой кишки 1

Радикальная вульвэктомия + пластика перемещенным

кожно-фасциальным лоскутом

Двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ + радикальная вульвэктомия + пластика

перемещенным кожно-фасциальным лоскутом одномоментно

Двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ

(II этап)

Радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры + пластика

перемещенным кожно-фасциальным лоскутом

Двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ + радикальная вульвэктомия + резекция

нижней трети уретры + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом

одномоментно

Передняя гемивульвэктомия + двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ + пластика

перемещенным кожно-фасциальным лоскутом

34

27

26

10

9

3

Таблица 6. Методы лечения рецидивов ЗНО вульвы

Методы лечения

Количество пролеченных больных,

n=59 (100%)

Хирургический (как самостоятельный метод) 36 (61%)

Комбинированное лечение 6 (10,2%)

Комплексное лечение 6 (10,2%)

Лучевая терапия (самостоятельная) 4 (6,8%)

Лекарственная терапия (самостоятельная) 6 (10,2%)

Фотодинамическая терапия 1 (1,6%)

Таблица 7. Виды хирургического лечения рецидивов ЗНО вульвы

Объем операции Количество больных, n=40

Радикальная вульвэктомия + пластика ПКФЛ (после

лучевой терапии)

1

Иссечение рецидивной опухоли + пластика ПКФЛ 6

Пахово-бедренная ЛАЭ 12

Радикальная вульвэктомия + пахово-бедренная ЛАЭ

одномоментно

1

Иссечение рецидивной опухоли 14

Экстирпация прямой кишки 1

Операция + резекция нижней трети уретры 5

Е.Л. Дикарева и соавт. Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями вульвы

81


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

было выполнено 90 реконструктивно-пластических

операций (РПО) больным ЗНО вульвы. Осложнения со

стороны раны в послеоперационном периоде (табл. 8)

наблюдали в 15 случаях (16,6%). Во всех этих случаях

отмечали наличие неблагоприятных для заживления

ран по типу первичного натяжения факторов, в том

числе у 9 больных выполнена лучевая терапия, у 6 пациентов

пластику выполняли повторно при удалении

рецидивной опухоли после ранее проведенного комбинированного

радикального лечения (радикальная

вульвэктомия + лучевая терапия).

При первичном хирургическом лечении ЗНО вульвы

наблюдали значительное уменьшение количества

осложнений со стороны послеоперационной раны

при использовании перемещенных кожно-фасциальных

лоскутов для закрытия раневого дефекта (табл. 9).

У каждой второй больной после выполнения радикальной

вульвэктомии без пластики раневого дефекта

отмечали заживление послеоперационной

раны по типу вторичного в результате нагноения, некроза

соединяемых тканей (рис. 1). При применении

реконструктивно-пластических операций количество

осложнений заживления послеоперационных ран

уменьшилось в 4,8 раза (рис. 2).

Предоперационная лучевая терапия рассматривается

как неблагоприятный фактор увеличивающий

частоту осложнений при заживлении послеоперационной

раны. В первой группе (без использования

реконструктивно-пластического этапа) среди больных

с вторичным заживлением послеоперационной

раны, предоперационная лучевая терапия проведена

14 больным из 57, что составило 24,6%, а во второй

Таблица 8. Частота осложнений заживления послеоперационных ран

Осложнения

Операции

без использования РПО *

Вид операции

Операции

с использованием РПО *

Всего операций n=126 (100%) n= 90 (100%)

Нагноение послеоперационной раны,

вторичное заживление

51 (40,5%) 9 (10,0%)

Некроз тканей (краевой, тотальный) 8 (6,3%) 5 (5,5%)

Полное расхождение послеоперационной раны 1 (0,8%) --

Лимфокиста паховой области после

лимфаденэктомии

1 (0,8%) 1 (1,1%)

Всего от количества больных в данной группе 61 (48,4%)** 15 (16,6%)**

Примечание: *РПО — реконструктивно-пластические операции; ** p


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 1. Пациентка К., 80 лет. Радикальная вульвэктомия.

Несостоятельность простых швов кожи и влагалища.

10 суток после операции

группе — 6 (66,6%) пациентам из 9. При этом разница

статистически достоверна (p


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 10. Результаты лечения больных ЗНО вульвы

Критерии сравнения результатов лечения

Местный рецидив, всего

до 1 года

1-2 года

более 2-х лет после лечения

Метастазы в регионарные лимфоузлы

(подвздошные, пахово-бедренные)

до 1 года

1-2 года

более 2-х лет после лечения

Отдаленные метастазы

до 1 года

1-2 года

более 2-х лет после лечения

Операции

без использования РПО*,

n=110 (100%)

24 (21,8%)**

16 (14,5%)

2 (1,8%)

6 (5,5%)

16 (14,5%)**

9 (8,2%)

6 (5,5%)

1 (0,9%)

3 (2,7%)**

1 (0,9%)

1 (0,9%)

1 (0,9%)

Операции

с использованием PПО*,

n=83 (100%)

9 (10,8%)**

1 (1,2%)

1 (1,2%)

7 (8,4%)

4 (4,8%)**

2 (2,4%)

1 (1,2%)

1 (1,2%)

4 (4,8%)**

2 (2,4%)

2 (2,4%)

0

Умерли от причин, не связанных с основным

заболеванием в течение 3-х лет

5 (4,5%) 1 (1,2%)

Неизвестно 21 (19,1%) 12 (14,5%)

Примечание: *РПО — реконструктивно-пластические операции; ** — p


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Литература

Рис. 5. Пациентка С., 59 лет. Радикальная вульвэктомия.

Пластика ПКФЛ по оригинальной технологии. 6 месяцев

после операции. Отсутствие стеноза влагалища

легкой степени выявлены у 1 пациентки (2,4%), и в одном

случае (2,4%) — жалобы на дискомфорт в области

промежности. Данные качества жизни пациенток по

шкалам «Социальное или семейное благополучие»,

«Эмоциональное благополучие» также были выше после

РПО по оригинальной методике (p


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

13. Buttmann-Schweiger N., Klug S.J., Luyten A. et al.

Incidence patterns and temporal trends of invasive

nonmelanotic vulvar tumors in Germany 1999-2011.

A population-based cancer registry analysis // PLoS

ONE. — DOI: 10.1371.

14. Frederick B. Stehman Инвазивный рак вульвы // Клиническая

онкогинекология. — Т. 1. — М., 2001. —

С. 229-230.

15. Fioretti P. Analisi degli insuccessi della chirurgia

radicale nel trattamento del carcinoma invasivo a

cellule squamose della vulva / P. Fioretti, A. Gaducci,

V. Facchini et al. // Minerva ginecol. — 1988. —

Vol. 40 (8). — P. 451-456.

16. Ghebre R.G., Posthuma R., Vogel R.I. et al. Effect of age

and comorbidity on the treatment and survival of

older patients with vulvar cancer // Gynecol. Oncol.

— 2011 Jun 1. — 121 (3). — P. 595-9. — DOI: 10.1016.

[PubMed 21402401].

17. Hopkins P.M., Reid C.G., Morley G.W. Radical

Vulvectomy, the Decision for Incision // Cancer. —

1993 Aug 1. — Vol. 72, №3. — P. 799-803.

18. Jacobs A.J. Vulvarand Vaginal Malignancies /

A.J. Jacobs, А. Stenson // Harvey J.C. Cancer Surgery.

J.C. Harvey, E.J. Beattie. — Philadelphia, 1996. —

P. 446-461.

19. Keys H. Gynecologic Oncology Group randomized

trials of combined technique therapy for vulvar

cancer // Cancer Supplement. — 1993. — Feb. 15. —

Vol. 71, №4. — P. 1691-6. [PubMed 8431907].

20. Korlof B. Different methods of reconstruction after

vulvectomies for cancer of the vulvae / B. Korlofetal //

Acta obstet. et gynecol. scand. — 1975. — Vol. 54,

№5. — P. 411-415.

21. Lai J., Elleray R., Nordin A. et al. Vulval cancer

incidence, mortality and survival in England: agerelated

trends // Gynaecological oncology. — BJOG

2014, DOI: 10.1111. — 2013. — Oct. 22. — P. 729-39.

[PMID 24148762].

22. Matorras R. Morbimortalidad asociada al tratamiento

quirurgico del cancer vulvar. Casuistica y revision /

R. Matorras, J. Diez, M. Alonso et al. // Clin. Invest.

Ginecol. Obstet. — 1991. — Vol. 18 (1). —

P. 19-25.

23. Rhodes C.A. The management of squamous cell

vulval cancer: A. population based retrospective

study of 411 cases / C.A. Rhodes, M.I. Shafi // Brit.

J. Obstet. Gynaecol. — 1998. — Vol. 105 (2). —

Р. 200-205.

24. Simonsen E. Treatment of recurrent squamous cell

carcinoma of the vulvae / E. Simonsen // Acta radiol.,

2. Sect.: Therapy, Physics. — 1984. — Vol. 23, №5. —

P. 345-348.

25. Sivanesaratnam V. Carcinoma of the vulva a

Malaysian experience / V. Sivanesaratnam, A. Adlan,

T.A. Sinnathuray et al. // Med. J. Malaysia. — 1982. —

Vol. 37 (2). — P. 170-174.

26. Straub H.G. Vulvakarzinom-Rezidivean der

Universitats-Frauenklinik Halle — S imZeitraum

von 1971-90. Diagnose und Therapieergebnisse /

H.G. Straub, D. Lampe // Zbl. Gynakol. — 1994. —

Bd 116, №12. — S. 675-678.

27. Vassilakos P. Recidiv du cancer de la vuivae:

valeurpronostique de la marge chirrurgicale:

Jahresversamml. Schweiz. Ges. Pathol / P. Vassilakos,

G. Spinosa, X. Albe, F. Krauer // Schweiz. Med.

Wochenschr. — 1993. — Vol. 123, №40. — P. 1912.

28. Золтан Я. Пересадка кожи: перевод с венгерского /

Я. Золтан. — Венгрия: академия наук, 1984. — С. 304.

86

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

© М.С. Бурдюков, А.М. Нечипай, И.Н. Юричев, Б.И. Долгушин, Г.В. Унгиадзе, 2016

УДК 616-072.1-06

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ

И ТОНКОИГОЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПОД КОНТРОЛЕМ

ЭНДОСОНОГРАФИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

МЕТОДИКИ В КЛИНИКЕ)

М.С. Бурдюков 1,2 , А.М. Нечипай 2 , И.Н. Юричев 1,2 , Б.И. Долгушин 1 , Г.В. Унгиадзе 1

1

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва

2

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва

ADVERSE EVENTS ASSOCIATED WITH ENDOSCOPIC

ULTRASONOGRAPHY AND ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY

WITH FINE-NEEDLE ASPIRATION (RETROSPECTIVE STUDY)

M.S. Burdyukov 1,2 , A.M. Nechipay 2 , I.N. Yurichev 1,2 , B.I. Dolgushin 1 , G.V. Ungiadze 1

1

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow

2

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Russian Ministry of Healthcare, Moscow

Бурдюков Михаил Сергеевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндоскопии

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, доцент кафедры эндоскопии

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-903-686-40-54, e-mail: burdyukov@rambler.ru

Burdyukov M.S. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Endoscopy Department of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research

Center, Associate Professor of Endoscopy Department of Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Russian Ministry

of Healthcare

23 Kashirskoe highway, Moscow, Russian Federation, 115478, tel. +7-903-686-40-54, e-mail: burdyukov@rambler.ru

Реферат. Выполнение эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) и тонкоигольной пункции под контролем ЭУС (ЭУС-ТИП),

как и любого другого инвазивного вмешательства, сопряжено с риском возникновения осложнений. Если в результате

ЭУС иногда случаются такие же осложнения, как и при выполнении обычного эндоскопического исследования верхних

отделов желудочно-кишечного тракта, то возможные осложнения ЭУС-ТИП бывают обусловлены так же инвазивностью

выполняемой тонкоигольной пункции, характером и особенностями пунктируемых внутри- и внестеночных патологических

образований, особенностями маршрута пунктирующей иглы, значимостью нарушений основных параметров гомеостаза

(коагулопатия, др.) и т.д. В данной работе представлен анализ частоты и характера осложнений, возникших в результате

применения авторами методик ЭУС/ЭУС-ТИП.

Цель исследования — выявить и структурировать осложнения, которые возникли в ходе выполнения ЭУС/ЭУС-ТИП за

период 2006-2016 гг.

Материал и методы. В результате анализа в исследование вошли 2300 клинических наблюдений применения эндоскопической

ультрасонографии с диагностической целью. Распределение больных по полу и возрасту: мужчин — 1241,

женщин — 1059, средний возраст — 58 лет (от 16 до 89 лет). У 581 (25,3%) пациентов была выполнена диагностическая ЭУС-

ТИП с целью морфологической верификации диагноза.

Результаты. Осложнения и побочные эффекты ЭУС и ЭУС-ТИП отмечены в 6 (0,26%) из 2300 наблюдений, в т.ч. в 5 из этих

6 случаев — осложнения и побочные эффекты, связанные с выполнением тонкоигольной пункции (0,52% из 581 ЭУС-

ТИП). Перфорация пищевода во время ЭУС возникла в одном случае (0,043% от числа всех (n=2300) диагностических

исследований или 0,06% от числа всех (n=1719) ЭУС); кровотечение в результате ЭУС-ТИП — в двух случаях (0,086% от числа

всех (n=2300) диагностических исследований или 0,34% от числа всех (n=581) ЭУС-ТИП); инфицирование в результате ЭУС-

ТИП — в 3 случаях (0,13 и 0,52%, соответственно).

Выводы. ЭУС/ЭУС-ТИП, несмотря на свою безопасность, может стать причиной возникновения ряда осложнений.

Информированность специалистов о потенциальных осложнениях ЭУС и ЭУС-ТИП способствует их предотвращению, а в

случаях возникновения — своевременному обнаружению и принятию мер, направленных на их устранение и адекватных

их характеру и тяжести.

Ключевые слова: эндоскопическая ультрасонография, тонкоигольная пункция, осложнения.

М.С. Бурдюков и соавт. Осложнения эндоскопической ультрасонографии и тонкоигольной пункции под контролем ...

87


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Abstract. Endoscopic Ultrasonography (EUS) and Endoscopic Ultrasonography with Fine-Needle Aspiration (EUS-FNA) as an

invasive methods are associated with a chance of adverse events. The unique properties of the echoendoscop and its ability to

acquire tissue outside of the gastrointestinal lumen impart risks that are not associated with routine endoscopic procedures.

Increased risks are connected to the safety of the needle insertion route, presence of blood disorders in patient etc. In this review

we discuss frequency of adverse events related to EUS-FNA of solid masses.

Aim — to evaluate the complications related to EUS and EUS-FNA procedures in analyzed a 10-year trend (2006-2016).

Methods. In a retrospective single-center case-series, 1241 men and 1059 women, a total of 2300 patients (median age,

58 years), undergoing diagnostic EUS were included. Among a small cohort of 581 (25.3%) patients, EUS-FNA was applied.

Results. Adverse events associated with the procedure were reported in 6 (0.26% out of total EUS, n=2300) of cases, out of them

5 cases were related to EUS-FNA (0.52% out of total EUS-FNA, n=581). Among them 1 esophageal perforation (0,043% out of total

EUS, n=2300), 2 cases of bleeding (0.086% out of total EUS, n=2300; 0.34% out of total EUS-FNA, n=581), 3 cases of infectious

complications (0.13% out of total EUS, n=2300; 0.52% out of total EUS-FNA, n=581) were reportedly revealed.

Conclusion. EUS and EUS-FNA have emerged is a generally safe and effective modality. However, adverse events do develop.

Knowledge of potential complications secondary to EUS and EUS-FNA, their expected frequency, and their associated risk factors

may help to minimize their occurrence.

Key words: endoscopic ultrasonography, fine-needle aspiration, adverse events.

Литературная справка

Во время эндоскопических процедур, равно как и

при любых других инвазивных инструментальных исследованиях

и вмешательствах, возможно развитие

побочных эффектов и осложнений.

Эндоскопическое исследование верхних отделов

желудочно-кишечного тракта — относительно безопасная

процедура, но, как показали большие мультицентровые

исследования, осложнения развиваются в

0,13% случаев, летальность же вследствие развития

последних может достигать 0,004% [1].

После проведения исследования пациенты могут

ощущать дискомфорт в животе, однако, по указанной

причине назначение какой-либо медикаментозной

терапии, либо же госпитализация в стационар показаны

не более чем в 2% случаев [2].

Кардиореспираторные нарушения, связанные с

общим состоянием пациента, с осуществлением седации

либо медикаментозного обезболивания, — достаточно

частые события во время эндоскопического

исследования. Такие нарушения, выраженные в легкой

степени, могут вообще никак не проявляться; в

более сложных случаях (инфаркт миокарда, кардиореспираторный

шок, др.) могут представлять собой

серьезную угрозу для жизни, или даже приводить к

смерти пациента [3].

Инфицирование

Бактериемия достаточно редко сопровождает

диагностические исследования верхних отделов ЖКТ

и еще реже имеет какую-либо клиническую манифестацию.

Профилактика передачи инфекции от пациента

к пациенту, либо медперсоналу в современных

условиях сводится к минимуму. Условия минимизации

рисков описаны в современных руководствах,

одним из них является «Guidelines for Decontamination

of Equipment for Gastrointestinal Endoscopy» (BSG

Guidelines: Guidelines For Decontamination of Equipment

for Gastrointestinal Endoscopy, 2003 at www.bsg.org.uk)

[4]. Для профилактики возникновения аспирационных

пневмоний у пациентов с повышенным риском

(нарушение проходимости пищевода и желудка) необходимо

знать, что комбинация использования локального

спрей-анестетика с внутривенной седацией

только повышает риск развития события [5, 6]. Следует

отметить также возможность развития и достаточно

редких инфекционных осложнений, в частности,

таких, как ретрофарингеальный и ретропищеводный

абсцесс, которые возникают при затруднительном

проведении эндоскопа и являются следствием местной

микроперфорации стенки полого органа.

Кровотечение

Массивное кровотечение также является достаточно

редким осложнением. Риск кровотечения при

биопсии, выполненной из тканей желудка выше, чем

таковой при биопсии тканей пищевода. Наличие у

пациента коагулопатии, тромбоцитопении либо портальной

гипертензии должно быть обязательно учтено

при выполнении эндоскопических исследований:

пренебрежение фактом существования таких нарушений

может существенно повысить риск развития

кровотечения [1]. Риск кровотечения в ходе выполнения

эндоскопического исследования существует

и у пациентов, принимающих антикоагулянты; для

устранения такого риска необходимо отменить прием

последних за несколько дней до исследования.

Однако, прием нестероидных противовоспалительных

средств (аспирин, др.) не повышает риск кровотечения

при эндоскопическом исследовании даже в

случаях выполнения биопсии [7].

88

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Перфорация полого органа

Перфорация полого органа в ходе выполнения

эндоскопического исследования — достаточно редкое

явление; частота ее возникновения не превышает

0,03%, а летальность — 0,001% [1].

В статье, посвященной анализу осложнений эндоскопических

исследований [8], авторы указывают,

что все-таки развитие осложнений во время исследования

верхних отделов ЖКТ является казуистикой,

частота их возникновения не превышает 1 случай на

1000 исследований, а показатель летальности колеблется

от 0,5 до 3 случаев на 10000 исследований.

Исходя из того, что выполнение диагностической

ультрасонографии (ЭУС) базируется на методике

стандартной диагностической эндоскопии верхних

отделов ЖКТ, в результате выполнения ЭУС могут развиться

все те осложнения, которые случаются в ходе

проведения обычного эндоскопа по верхним отделам

ЖКТ. Специфика проведения эхоэндоскопов заключается

лишь в том, что некоторые модели таких

аппаратов имеют скошенную оптику, что затрудняет

обзор во время проведения эндоскопа по просвету

полых органов, кроме того диаметр эхоэндоскопов

несколько больше такового у стандартных гастроскопов.

Несколько более высокий риск возникновения

осложнений эхоэндоскопии связывают с возможным

влиянием этих двух обстоятельств.

Содержание процедуры тонкоигольной пункции

под контролем эндосонографии (ЭУС-ТИП) принципиально

отличается от такового при выполнении

обычного эндоскопического исследования верхних

отделов ЖКТ или не сопряженной с тонкоигольной

пункцией эндоскопической ультрасонографии из

просвета верхних отделов ЖКТ.

Малоинвазивность метода не является синонимом

его абсолютной безопасности. Как и при любом инвазивном

вмешательстве, выполнение ЭУС-ТИП может

сопровождаться различного рода побочными эффектами

и осложнениями:

1) Осложнения, встречающиеся в ходе выполнения

ЭУС-ТИП, — перфорация и аспирационная пневмония

(по данным O’Toole D. [9] аспирационная пневмония

после ЭУС-ТИП развилась лишь у 1 (0,3%) из 322 пациентов)

— редкие осложнения, в то время как кровотечение

во время выполнения процедуры наблюдается

в 1,1% случаев (в 3 из 277 по данным Affi A.

[25]). Использование цветового допплеровского картирования,

позволяющего избрать безопасный внесосудистый

маршрут при выполнении ЭУС-ТИП, значительно

снижает частоту этого осложнения, кроме

случаев пункции богато васкуляризованных («патологические»

сосуды) кистозных новообразований.

2) Осложнения, развивающиеся после выполнения

ЭУС-ТИП. Ряд осложнений и побочных эффектов могут

быть связаны с особенностями расположения и

характером объекта тонкоигольной пункции. При выполнении

пункции солидных объемных образований

желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы

и лимфатических узлов, общая частота осложнений

составляет 0,5%. В то же время пункция новообразований

кистозного строения повышает риск развития

осложнений, частота которых достигает 14% [10-12].

Несмотря на менее высокий риск осложнений

ЭУС-ТИП солидных новообразований, среди реально

развивающихся осложнений бывают и достаточно

грозные. Так, описано возникновение тромбоза воротной

вены после пункции лейомиомы пищевода

[13] и карциномы поджелудочной железы [14].

Ardengh J.C. [15] сообщил об осложнениях, возникших

в 1,1% случаев ЭУС-ТИП кистозных новообразований

(в т.ч. патологических очагов поджелудочной

железы, размеры которых не превышают 2 см), когда

пункционная игла к объекту биопсии проходила через

неизмененную паренхиму железы. Развитие осложнений,

несмотря на относительную безопасность

ЭУС-ТИП, Ardengh J.C. [15], а также Micames C. [16] связывают

с возможным влиянием типа используемых

пункционных игл. Одним из факторов является диаметр

пункционной иглы [17]. Увеличение диаметра

пункционной иглы при ЭУС-ТИП новообразований

поджелудочной железы может привести к повышению

частоты возникновения острого панкреатита и

кровотечения, особенно, когда используется игла для

trucut-биопсии [18]. В то же время ряд авторов [19, 20]

указывают, что развившийся послепроцедурный панкреатит

по выраженности проявлений не превышает

легкую степень тяжести, а его клиническое течение

не отличается от такового после применения для ЭУС-

ТИП стандартных игл диаметром 22 G.

Частота послепроцедурной бактериемии авторами

оценивается по-разному, согласно результатам исследования

Annema J.T. [21], она составляет 3,9% (у 2

из 52), а по данным Janssen J. [22] — 0,4% (у 2 из 501

пациентов).

Выполнение ЭУС-ТИП у онкологических больных

сопряжено с риском имплантации опухолевых клеток

в ткани по ходу пункционного канала [16]. Fornari F.

[23] описал развитие метастатических очагов в подкожной

жировой клетчатке после тонкоигольной

пункции под контролем транскутанного ультразвуко-

М.С. Бурдюков и соавт. Осложнения эндоскопической ультрасонографии и тонкоигольной пункции под контролем ...

89


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

вого исследования (УЗКТ-ТИП) у пациентов, страдающих

раком поджелудочной железы.

Kai-Xuan Wang [24] опубликовано ревю, основанное

на анализе опубликованных с использованием

баз данных MEDLINE и EMBASE в период с 1966 по

2007 гг. 282 тематических англоязычных статей. Для

анализа были отобраны публикации (51 статья), в

которых отображалась причина, частота, характер

и тяжесть осложнений, причина и частота возникновения

летальных исходов после ЭУС-ТИП, остальные

публикации (статьи, в которых отсутствовали сведения

об осложнениях ЭУС-ТИП, литературные обзоры

и описания клинических случаев) из анализа были

исключены. В 20 из 51 источника опубликованы результаты

ретроспективных, в 6 — мультицентровых

(10-29) исследований. В анализ вошли результаты

ЭУС-ТИП, выполненных у 10941 пациентов. В 15 публикациях

освещены результаты ЭУС-ТИП при патологических

состояниях поджелудочной железы, в 8

— средостения, в 3 — надпочечников, в 3 — прямой

кишки, в 2 — при патологических состояниях, сопровождающихся

асцитом, в 1 — желчных протоков,

в 19 — при патологических состояниях более чем

одного органа. После ЭУС-ТИП, выполненных у 10941

больного, осложнения были отмечены у 107 (0,98%);

их характер и частота представлены в таблице 1.

Трансгастральная/трансдуоденальная ЭУС-ТИП

была выполнена у 8246 пациентов с патологическими

очагами в поджелудочной железе (в т.ч.

7337 солидных и 909 кистозных новообразований),

трансэзофагеальная — у 1310 больных с новообразованиями

средостения.

У 85 (1,03%) из 8246 больных с очаговыми образованиями

поджелудочной железы (в т.ч. у 60 (0,82%) с

солидными и у 25 (2,75%) с кистозными) после ЭУС-

ТИП развились осложнения: панкреатит — у 0,44%,

абдоминальная боль — у 0,38%, кровотечение —

у 0,1%, повышение температуры тела — у 0,08%, инфицирование

— у 0,02% пациентов. Одно наблюдение

завершилось летальным исходом, обусловленным

тяжелым течением панкреатита, развившегося

после выполнения тонкоигольной пункции.

Материал и методы

Цель исследования — выявить и структурировать

осложнения, которые возникли в ходе ЭУС/ЭУС-

ТИП в период 2006-2016 гг.

Задачи исследования

— Выявить осложнения, развившиеся в ходе выполнения

ЭУС/ЭУС-ТИП;

— Проследить эффективность мероприятий, оказанных

с целью коррекции этих осложнений.

Дизайн исследования

Исследование — нерандомизированное (ретроспективный

анализ):

— Ретроспективный анализ базы данных протоколов

ЭУС/ЭУС-ТИП;

— Выявление и структурирование осложнений;

— Анализ тяжести осложнений и способов устранения

этих осложнений.

Критерии включения

Все пациенты, которым по поводу патологических

состояний средостения, верхнего этажа брюшной

полости и стенки верхних отделов желудочно-кишечного

тракта выполнялась ЭУС/ЭУС-ТИП с

использованием радиальных/конвексных эхоэндоскопов.

Таблица 1. Характер и частота осложнений ЭУС-ТИП (по данным Kai-Xuan Wang)

Осложнение n %

Грудная/абдоминальная боль 37 34,6

Острый панкреатит 36 33,6

Кровотечение 14 13,1

Температурная реакция 12 11,2

Инфицирование 5 4,7

Перфорация 2 1,9

Желчеистечение 1 0,9

Всего 107 100

90

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Критерии исключения

В исследование не включались пациенты, которым

ультразвуковая эндосонография была выполнена ультразвуковым

мини-датчиком, и пациенты, которым

выполнялась эндосонография из просвета нижних отделов

желудочно-кишечного тракта. Также не анализировались

побочные эффекты и осложнения, возникающие

в ходе лечебных и оперативных ЭУС-ТИП, как

являющиеся специфическими только для последних.

Исследование основано на уникальном 10-летнем

опыте выполнения ЭУС/ЭУС-ТИП. Первая ЭУС-

ТИП была выполнена 29.11.2006 (Пациент Б., № карты

2006/19538). Информационная база была построена

на ретроспективном анализе протоколов ЭУС и ЭУС-

ТИП и историй болезни пациентов, обратившихся в

эндоскопическое отделение №2 РОНЦ им. Н.Н. Блохина

в период ноябрь 2006 — февраль 2016 года, а

также диагностических исследований, выполненных

сотрудниками отделения в ходе организации и проведения

обучающих семинаров и выездных мастерклассов.

Технико-инструментальное оснащение: исследование

проводилось с использованием ультразвукового

центра ALOKA SSD-Alpha 5, ультразвукового

эхоэндоскопа с режимом конвексного сканирования

Olympus UCT-140P и радиальных эхоэндоскопов

(GF-UM20, JF-UM20), ультразвуковых игл 22 и 19 G:

Olympus Ezshot, Boston Scinetific Expect, MTW. Сканирование

средостения и верхнего этажа брюшной

полости осуществлялось у всех пациентов с неизмененной

анатомией верхних отделов ЖКТ стандартно

согласно описанной методике [26].

В исследование вошли 2300 клинических наблюдений:

мужчин — 1241, женщин — 1059, средний

возраст пациентов — 58 лет (от 16 до 89 лет). У 1719

(74,7%) пациентов была выполнена не сопряженная с

тонкоигольной пункцией диагностическая ЭУС, у 581

(25,3%) пациента — диагностическая ЭУС-ТИП с целью

морфологической верификации диагноза (табл. 2).

В таблице 3 представлено распределение клинических

наблюдений по характеру патологических

состояний, ставших причиной выполнения ЭУС/ЭУС-

ТИП.

Перед выполнением ЭУС/ЭУС-ТИП всем пациентам

предоставлялся для ознакомления и подписания

оформленный персонифицированный бланк «Добровольного

информированного согласия»: в ходе собеседования

давались разъяснения необходимости

выполнения исследования, информация об осложнениях

и побочных эффектах, которые могут возникнуть

в ходе выполнения исследования и после него.

Исследование предваряло измерение артериального

давления, выяснение жалоб, уточнение аллергологического

анамнеза с учетом лекарственных препаратов,

входящих в медикаментозную подготовку

пациента к исследованию. Выполнялась медикаментозная

седация, заключающаяся во внутримышечном

введении спазмолитиков и анальгетиков, приеме

внутрь раствора эспумизана, с целью подготовки ЖКТ

к проведению ЭУС.

Осложнения и побочные эффекты ЭУС и ЭУС-ТИП

отмечены в 6 (0,26%) из 2300 наблюдений, в т.ч. в 5 из

этих 6 случаев — осложнения и побочные эффекты,

связанные с выполнением тонкоигольной пункции

(0,52% из 581 ЭУС-ТИП). Перфорация пищевода во

время ЭУС возникла в одном случае (0,043% от числа

всех (n=2300) диагностических исследований или

0,06% от числа всех (n=1719) ЭУС); кровотечение в

результате ЭУС-ТИП — в двух случаях (0,086% от числа

всех (n=2300) диагностических исследований или

0,34% от числа всех (n=581) ЭУС-ТИП); инфицирова-

Таблица 2. Общая характеристика наблюдений, включенных в исследование (n=2300)

Вид исследования

ЭУС

ЭУС-ТИП

(n)

Количество исследований 1719 581

Пол: м/ж

896/823 345/236

1241/1059

Зона интереса

верхний этаж бр. полости 1871

средостение 429

Тип эхоэндоскопа

радиальный 650

конвексный 1650

М.С. Бурдюков и соавт. Осложнения эндоскопической ультрасонографии и тонкоигольной пункции под контролем ...

91


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 3. Распределение клинических наблюдений по объекту и виду эндосонографической диагностики (n=2300)

Объект диагностики ЭУС (n) ЭУС-ТИП (n)

Средостение

Верхний этаж

брюшной

полости

эпителиальные опухоли пищевода 99 0

неэпителиальные опухоли пищевода 23 16

новообразования средостения 12 9

лимфаденопатия средостения 293 196

варикозные вены пищевода 2 0

Всего 429 221

новообразование головки ПЖ 1257 186

новообразование тела ПЖ 92 53

новообразование хвоста ПЖ 3 3

эпителиальные опухоли желудка 84 4

неэпителиальные опухоли желудка 66 22

эпителиальные опухоли 12-перстной кишки 16 0

неэпителиальные опухоли 12-перстной кишки 24 8

новообразования БДС 53 3

новообразования надпочечника 45 33

лимфаденопатия верхнего этажа бр. полости 33 15

неорганные/забрюшинные опухоли 10 8

новообразования желчного пузыря 28 2

новообразования внепеченочных ж/протоков 45 17

новообразование печени 5 3

контроль после перенесенной ГПДР 51 0

хронический панкреатит 22 0

аберрантная ПЖ 7 0

ЖКБ и холедохолитиаз 7 0

псевдокиста ПЖ 6 2

парапанкреатический абсцесс 1 1

без патологии 16 0

Всего 1871 360

ние в результате ЭУС-ТИП — в 3 случаях (0,13 и 0,52%,

соответственно) — таблица 4.

Перфорация полого органа

Единственный случай перфорации полого органа

(пищевода) произошел при выполнении диагностической

ультрасонографии (ЭУС), частота этого осложнения

составила 0,043%.

Клинический пример 1

Пациентка Л., 64 лет, поступила в стационар

27.08.2008 с диагнозом «Рак проксимального отдела

желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода».

При дообследовании в РОНЦ:

УЗИ брюшной полости и периферических лимфоузлов

— патологии не выявлено.

ЭГДС от 01.09.2008: на расстоянии 38 см от резцов

(на 2 см выше кардиоэзофагеального перехода)

определяется подслизистая инфильтрация, распространяющаяся

из желудка, приводящая к деформации

и циркулярному сужению просвета пищевода до

12 мм. Несколько ниже розетки кардии определяется

экзофитое образование округлой формы, до 30 мм в

диаметре, крупнобугристой изъязвленной, поверхностью.

Заключение: бластоматозное поражение кардиального

отдела желудка с распространением опухолевой

инфильтрации на нижнюю треть пищевода.

92

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Таблица 4. Общая характеристика осложнений эндосонографических исследований*

n (%)

Вид осложнения

А (ЭУС)

Б (ЭУС-ТИП)

В (ЭУС+ЭУС-ТИП)

n=1719

n=581

n=2300

Перфорация 1 (0,043) — 1 (0,043)

Кровотечение — 2 (0,34) 2 (0,086)

Инфицирование — 3 (0,52) 3 (0,13)

Всего 1 (0,043) 5 (0,86) 6 (0,26)

Примечание: *— Частота осложнений рассчитана:

А — число осложнений ЭУС на общее количество (n=1719) выполненных ЭУС;

Б — число осложнений ЭУС-ТИП на общее количество (n=581) выполненных ЭУС-ТИП;

В — число всех осложнений ЭУС+ЭУС-ТИП на общее количество (n=2300) выполненных диагностических эндосонографий

(ЭУС+ЭУС-ТИП)

Принято решение о выполнении ЭУС средостения с

целью стадирования заболевания по T и N критериям.

ЭУС от 01.09.2008: в верхней 1/3 тела желудка,

субкардии и кардиоэзофагеальном переходе определяется

объемное гипоэхогенное образование, поражающее

все слои стенки органа, узурирующее адвентицию

и распространяющееся на малый сальник.

Парагастрально, в верхнем этаже брюшной полости

и параэзофагеально определяются лимфатические

узлы размером до 8-10 мм, однородной гипоэхогенной

эхоструктуры, округлой и овальной формы, с четкими

очертаниями.

Заключение: бластоматозное поражение желудка,

с распространением на пищевод. Лимфаденопатия

верхнего этажа брюшной полости и средостения. Эндосонографическое

стадирование: T3-4, N1, Mx.

После исследования у пациентки возник болевой

синдром с локализацией болей за грудиной и иррадиацией

в эпигастрий. Больная передана под наблюдение

лечащего врача.

РГ-исследование (экстренно) от 01.09.2008: на обзорном

снимке органов брюшной полости под обоими

куполами диафрагмы определяется свободный

газ.

01.09.2008 выполнена срединная лапаротомия.

При ревизии в брюшной полости умеренное количество

мутной жидкости с незначительным количеством

фибрина. В субкардиальном отделе желудка по

передней стенке на фоне опухолевой инфильтрации

определяется дефект щелевидной формы, протяженностью

до 8 мм в диаметре, через который поступает

желудочное содержимое. Операция завершена выполнением

экстренной чрезбрюшинной гастрэктомии

с резекцией пищевода, спленэктомии, лимфодиссекции

Д2, дренирования брюшной полости.

Послеоперационный период протекал гладко.

Кровотечение

В ходе выполнения ЭУС-ТИП, в частности, во время

манипуляций пункционной иглой, при проведении

вакуумной аспирации по пункционной игле, а также

после извлечения последней, нередко обнаруживается

кровоточивость из места вкола иглы или формирование

здесь подслизистой гематомы, поступление

крови в резервуар шприца. Подобное «сопровождение»

тонкоигольной пункции, как правило, является

логичным следствием выполнения инвазивных манипуляций

и в большинстве случаев представляет собой

побочный эффект ЭУС-ТИП, а не ее осложнение.

В нашей практике имели место два случая, когда

в результате диагностической ЭУС-ТИП с маршрутизацией

иглы через обильно кровоснабжаемые ткани и

вблизи крупных сосудов было отмечено появление и

динамическое увеличение объема анэхогенной тени,

свидетельствующее о формировании патологического

жидкостного скопления. Частота этого осложнения

составила 0,086% от общего числа выполненных диагностических

исследований (ЭУС+ЭУС-ТИП) и 0,34% от

числа выполненных ЭУС-ТИП.

Клинический пример 2

Пациент М., 63 лет. Диагноз при поступлении в

стационар: Рак правого легкого, метастатическое поражение

лимфатических узлов средостения. Дообследование:

задача — морфологическая верификация

диагноза.

ЭУС+ЭУС-ТИП: Первичный опухолевый очаг: образование

до 80 мм, неоднородной изоэхогенной эхоструктуры

с нечеткими контурами, прилежит к пищеводу

(рис. 1). Лимфатические узлы: в 2Л-, 4Л-, 7-, 8- группах

определяются увеличенные до 30 мм лимфатические

узлы, с тенденцией к их слиянию в конгломерат (рис. 2).

Выполнена ЭУС-ТИП первичного опухолевого очага

(рис. 3).

М.С. Бурдюков и соавт. Осложнения эндоскопической ультрасонографии и тонкоигольной пункции под контролем ...

93


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Осложнение: после выполнения ЭУС-ТИП при ЭУСревизии

зоны выполнения малоинвазивного вмешательства

появилась изоэхогенное содержимое между

стенкой пщиевода и опухолевым узлом. Указанная

зона стала увеличиваться в размерах, формируя затек

вдоль стенки пищевода в виде жидкостной полоски

до 1 см толщиной. При наблюдении в течение 5 минут

увеличение затека прекратилось, объем жидкости не

увеличился. Системная гемостатическая терапия. При

наблюдении в течение 3 суток, падения уровня гемоглобина,

гемодинамических нарушений, иных признаков

продолжающегося кровотечения не отмечено.

При морфологическом исследовании материала

ЭУС-ТИП: плоскоклеточный рак.

Инфицирование

Септические осложнения развились в результате

выполнения ЭУС-ТИП. Все 3 случая развились после

Рис. 1. Клинический пример 2. Пациент М., 63 лет. ЭУС

(conv.) Новообразование правого легкого, прилежащее к

стенке пищевода. Эндосонограмма

выполнения ЭУС-ТИП кист средостения. Частота осложнения

составила 0,13% от числа всех диагностических

ультрасонографий (ЭУС+ЭУС-ТИП), и 0,52% от

числа выполненных ЭУС-ТИП.

Клинический пример 3

Пациентка С., 57 лет, поступила в РОНЦ им.

Н.Н. Блохина 27.08.2008 года с жалобами на экспираторную

одышку, кашель, усиливающийся при наклоне

туловища вперед, затруднение глотания. Считает себя

больной с конца 2007 года, когда впервые отметила

появление сильного кашля. Безуспешно лечилась (самолечение)

антибиотиками различных групп. В связи

с усилением кашля в марте 2008 года обратилась в

лечебное учреждение по месту жительства, где при

дообследовании (рентгенография органов грудной

клетки) было выявлено выраженное расширение

срединной тени. Больная направлена к онкологу.

В онкодиспансере по месту жительства при КТ грудной

полости выявлена опухоль заднего средостения.

Обследование в РОНЦ им. Н.Н. Блохина:

Контрастирование пищевода от 30.06.2008:

Среднегрудной отдел пищевода на протяжении 5 см

сдавлен до 6 мм, смещен несколько влево и кпереди,

выхода контрастного вещества за его пределы не выявлено

(рис. 5).

КТ-ангиография грудной клетки от 18.06.2008:

В заднем средостении, преимущественно справа, на

уровне Тh4-Тh9 определяется объемное образование

6×6×10 см, с ровными, четкими контурами, жидкостной

плотности. При контрастировании контрастный

препарат накапливается только по капсуле в виде

«ободка». Образование тесно прилежит к области би-

Рис. 2. Клинический пример 2. Пациент М., 63 лет. ЭУС (conv.)

Формирующийся конгломерат увеличенных лимфатических

узлов 7 группы. Эндосонограмма

Рис. 3. Клинический пример 2. Пациент М., 63 лет.

ЭУС-ТИП: Пункционная игла в толще опухоли легкого.

Эндосонограмма

94

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

А

Б

Рис. 4А, Б. Клинический пример 2. Пациент М., 63 лет. ЭУС-ТИП. Эндосонограммы: А. Появление после выполнения ЭУС-

ТИП изо-гиперэхогенной прослойки между стенкой пищевода и прилежащей к нему висцеральной и париетальной

плеврой; Б. Аналогичная картина и в проекции дуги аорты (ДА)

Рис. 5. Клинический пример 3. Пациентка С., 57 лет. Рентгенография пищевода с водорастворимым КВ (фас, бок)

фуркации трахеи без признаков прорастания в нее,

суживает и отодвигает субсегментарные ветви правого

нижнедолевого бронха. Образование также тесно

прилежит к задним стенкам правой легочной артерии,

легочной вены, к левому предсердию и к правым

полуокружностям пищевода и нисходящего отдела

аорты (рис. 6).

Бронхоскопия от 22.05.2008 — компрессия объемным

образованием извне промежуточного бронха

справа, правого главного бронха, левого главного

бронха.

ЭУС+ЭУС-ТИП от 17.06.2008 — параэзофагеально,

справа, кзади от пищевода определяется объемное,

округлое образование до 60 мм в диаметре, протяженностью

12 см (по меткам на эндоскопе — с уровня

24 см до 36 см от резцов) с четкими контурами, представленными

оболочкой, заполненное неоднородным

анэхогенным содержимым.

Заключение: объемное жидкостное образование

заднего средостения (киста). Пункция образования,

аспирация 20 мл прозрачной жидкости с геморрагическим

содержимым (рис. 7).

М.С. Бурдюков и соавт. Осложнения эндоскопической ультрасонографии и тонкоигольной пункции под контролем ...

95


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

А

Б

Рис. 6А, Б. Клинический пример 3. Пациентка С., 57 лет. КТ-ангиография грудной клетки: А. Измерение плотности

содержимого кисты; Б. Измерение размеров кистозного образования

Целью выполнения ЭУС и ЭУС-ТИП были: а) необходимость

морфологического исследования и верификации

диагноза, б) уменьшение объема кисты

путем ее пункционного опорожнения с целью восстановления

пассажа пищи по пищеводу.

Цитологическое заключение: данных за опухолевые

клетки не получено, единичные лейкоциты в

поле зрения.

На 7-е сутки после ТИП развился лейкоцитоз, субфебрильная

температура — свидетельства острого

воспалительного процесса, ассоциированного с ранее

выполненной ЭУС-ТИП кистозного образования

заднего средостения.

Выполнена торакоскопическая резекция кисты —

содержимое кисты с примесями фибрина и гноя.

Исход — выздоровление.

Клинический пример 4

Пациентка С., 56 лет. Объемное образование в средостении

было обнаружено случайно при выполнении

рентгенографии органов грудной клетки. Жалоб

не предъявляла.

По данным КТ (рис. 8) — объемное образование

средостения мягкотканной плотности.

Выполнены ЭУС+ЭУС-ТИП: цель — получение образцов

ткани для морфологического исследования

(рис. 9 А-В).

Цитологическое исследование: бесструктурное вещество.

Послеоперационный период протекал гладко, однако,

в связи с наличием клинической симптоматики

— рецидивирующего приступообразного кашля —

Рис. 7. Клинический пример 3. Пациентка С., 57 лет.

ЭУС-ТИП кистозного образования заднего средостения.

Эндосонограмма

выполнена резекция кисты. При макроскопическом

ее исследовании в полости кисты — сливкообразный

гной. При плановом морфологическом исследовании

— энтерогенная киста, признаков опухолевого роста

не выявлено.

Исход — выздоровление.

В четвертом случае развития септических осложнений

в результате выполнения ЭУС-ТИП кистозного

образования средостения, на 4 сутки после пункции

кисты у больной развилась загрудинная боль (по данным

аппаратно-инструментальных методов обследования

сердечная природа боли была исключена),

повысилась температура тела до 39 0 С. Проведен эмпирический

курс противовоспалительной и антибиотикотерапии

со сменой препаратов через 7 дней от

начала их приема: на 23 сутки констатирована клинико-инструментальная

картина реконвалесценции.

96

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

А

Б

Рис. 8А, Б. Клинический пример 4. Пациентка С., 56 лет. КТ-ангиография грудной клетки: А. Измерение размеров объемного

образования; Б. Измерение плотности объемного образования

А Б В

Рис. 9А-В. Клинический пример 4. Пациентка С., 56 лет: А. ЭУС: прилежащее к стенке пищевода анэхогенное объемное, с

выраженной капсулой и четкими очертаниями образование — киста средостения; Б. ЭУС-ТИП: то же, пункционная игла в

полости кистозного образования; В. Содержимое кистозного образования средостения, полученное путем ЭУС-ТИП

Возникновение болевого синдрома

За период с января 2010 года по декабрь 2011 года

в РОНЦ им. Н.Н. Блохина ЭУС, либо ЭУС+ЭУС-ТИП были

выполнены у 1084 пациентов с различной онкологической

патологией. Для анализа методом случайной

выборки отобраны наблюдения 331 пациента. 186 из

их числа находились на обследовании и лечении по

поводу заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной

области. У 143 из этих 186 пациентов отмечался

различной выраженности БС. У 128 из 143

пациентов с болевым синдромом, развившимся до

проведения диагностической ультрасонографии, в

последующем была выполнена ЭУС, а у 62 — ЭУС-ТИП.

В результате выполнения ЭУС панкреатобилиарной

зоны интенсивность БС усилилась лишь у 1 из 128

пациентов (см. клинический пример 5).

Временное усиление интенсивности предсуществовавшего

БС в ходе выполнения ЭУС-ТИП было

отмечено у 20 (32%) из 62 пациентов, но после завершения

этого малоинвазивного вмешательства интенсивность

боли снижалась до ее исходного уровня.

В 3 (4,8%) случаях из-за усиления боли в результате

ЭУС-ТИП потребовалось применение НПВС (кеторол

внутримышечно) с целью купирования эскалации

БС: дополнительных вмешательств и процедур в этой

связи не потребовалось.

Таким образом, усиление БС до уровня интенсивности,

требующего применения дополнительных

медикаментозных средств, в нашей практике встречалось

лишь после выполнения ЭУС-ТИП, однако,

экстраполировать данный результат на всю совокупность

клинических наблюдений ЭУС и ЭУС+ЭУС-ТИП

М.С. Бурдюков и соавт. Осложнения эндоскопической ультрасонографии и тонкоигольной пункции под контролем ...

97


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

(виду избирательности проведенного нами анализа)

некорректно.

Клинический пример 5

Пациент П., 55 лет, поступил 14.03.2007 в РОНЦ

в связи с подозрением на опухоль головки поджелудочной

железы. Из анамнеза известно, что ранее

больной перенес ЭРХПГ, папиллосфинктеротомию,

литоэкстракцию по поводу желчекаменной болезни,

холедохолитиаза.

Дуоденоскопия: в зоне БДС определяются признаки

перенесенной ранее папиллотомии: устье — линейная

щель, протяженностью до 8 мм (не достигает

на 2 мм первой поперечной складки 12-перстной

кишки), устье общего желчного протока открывается

до 4 мм, в кишку активно поступает прозрачная

желчь. Заключение: эндоскопические признаки ранее

выполненной папиллотомии, эндоскопических данных

за нарушение желчеоттока нет.

ЭУС: внепеченочные желчные протоки до 7 мм,

просвет гомогенный, стенка не утолщена. Желчный

пузырь не увеличен, дифференцировка слоев стеки

не нарушена, стенка до 2 мм, в просвете определяется

мелкодисперсная взвесь. Поджелудочная железа: паренхима

диффузно изменена, с разрастаниями межацинусовой

соединительной ткани, капсула выражена

четко, ГПП в головке, теле и хвосте 2,5-2,0-1,5 мм соответственно,

просвет гомогенный, стенка несколько

утолщена, гиперэхогенная.

Заключение: эндосонографические признаки умеренно

выраженных диффузных изменений поджелудочной

железы по типу хронического панкреатита.

Желчекаменная болезнь: холецистолитиаз.

После выполнения дуоденоскопии и ЭУС у пациента

появилась боль в правом подреберье по типу

желчной колики. В этой связи внутримышечно применены

растворы спазмолитика и анальгетика. При

наблюдении в течение 20 минут интенсивность боли

резко снизилась до полного исчезновения в течение

ближайшего часа. Пациент отпущен домой, болевой

синдром не возобновлялся.

Обсуждение

При анализе осложнений и побочных эффектов,

связанных с выполнением ЭУС либо ЭУС-ТИП, мы не

обнаружили необычных, либо неожиданных фактов,

ставящих под сомнение известную безопасность этих

важных для клинической медицины диагностических

методик. Все типы осложнений и побочных эффектов,

обнаруженные нами при анализе большого многолетнего

клинического материала, понятны по механизму

возникновения, описаны в специальной литературе.

Частота таких осложнений и побочных эффектов низка

и в нашем материале не превышает уровней, приводимых

другими исследователями проблемы.

Описанный нами случай перфорации полого органа

при выполнении диагностической ЭУС связан с

проведением эхоэндоскопа через опухолевую стриктуру:

затруднения при преодолении стриктуры, избыточное

давление эндоскопом на дискредитированные

опухолью ткани стенки полого органа, и др.

В подобных случаях следует взвешенно подходить к

сравнительной оценке степени полезности диагностической

информации в случае выполнения ЭУС, со

степенью риска развития тяжелого осложнения этой

диагностической процедуры. Это позволит более

строго соблюдать показания, учитывать ограничения

и противопоказания к исследованию и, тем самым,

предупредить возможные, а иногда и фатальные осложнения.

Опыт не уменьшится, а профессиональные

умения не ухудшатся, если врач откажется от выполнения

чреватого серьезными осложнениями исследования

в пользу иного, альтернативного, но более

безопасного для пациента.

В клинических наблюдениях инфицирования кист

средостения в результате выполнения ЭУС-ТИП мы

(из-за стремления к уточнению их природы и характера,

а в одном из наблюдений для устранения афагии,

вызванной компрессией пищевода кистой средостения),

пренебрегли известными и опубликованными

рекомендациями избегать выполнения ЭУС-ТИП кистозных

образований средостения из-за высокой частоты

инфицирования и нагноения последних. Более

того, нагноение бронхогенных и энтерогенных кист

может произойти и спонтанно без проведения какихлибо

инвазивных вмешательств. Тем не менее, нагноение

кисты в случае выполнения ЭУС-ТИП должно

быть своевременно обнаружено, меры по устранению

такого осложнения должны быть предприняты

незамедлительно и в адекватном объеме.

Основные правила обеспечения безопасности

выполнения малоинвазивной ЭУС-ТИП — использование

допплеровского картирования, прецизионная

маршрутизация пунктирующей иглы минуя сосудистые

структуры (выводя последние за пределы ультразвукового

«окна»), исключение практики «слепых

пассов пунктирующей иглой», когда последняя исчезает

из ультразвукового «окна» — гарантия недопущения

кровотечений, осложняющих выполнение

ЭУС-ТИП.

98

Клинические исследования и опыт в онкологии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Болевой синдром при выполнении эндоскопических

исследований — достаточно условно можно

отнести к осложнениям ЭУС и ЭУС-ТИП (это скорее

не осложнение, а нежелательный побочный эффект

вмешательства). Возникновение БС может быть

связано с рядом факторов. Один из них — субъективный:

изнуряющий пациента длительный предсуществующий

БС, эмоциональная лабильность больного,

низкий порог его болевой чувствительности

и др. Способы исключения влияния этого фактора

на выполнение ЭУС и ЭУС-ТИП: психологическая и

адекватная клиническая подготовка больного к исследованию,

обязательные премедикация и седация,

при необходимости — лекарственный сон, общий

наркоз. Не менее важен и объективный фактор: достаточный

опыт врача, отточенность манипуляций

эндоскопом и пунктирующей иглой при выполнении

ЭУС-ТИП, дозированная подача воздуха в просвет

ЖКТ во избежание перераздувания кишечника и развития

аэрохолии, др. Несоблюдение этих простых,

но значимых принципов способствует развитию не

только болевого синдрома, но и гораздо более тяжелых

и опасных для пациента истинных осложнений

ЭУС и ЭУС-ТИП.

В нашем 10-летнем клиническом материале лишь

в одном случае осложнения ЭУС (разрыв стенки полого

органа) потребовалось выполнение экстренного

хирургического вмешательства, которое не только

устранило своевременно распознанное осложнение,

но и оказалось способом радикального лечения

онкологического больного, страдавшего местнораспространенным

раком желудка. Две плановых

операции позволили избавить пациентов с нагноившимися

в результате ЭУС-ТИП кистами средостения

и от развившегося осложнения и собственно от кист.

Ни в одном из 2300 наблюдений не возникло осложнений,

угрожающих жизни пациента, летальность от

осложнений ЭУС и ЭУС-ТИП отсутствовала.

Заключение

Эндоскопическая ультрасонография и тонкоигольная

пункция под ее контролем является безопасными

малоинвазивными вмешательствами, позволяющими

получить необходимую диагностическую информацию

для суждения о клиническом диагнозе, в т.ч. и

для морфологической верификации последнего. Частота

осложнений диагностической ультрасонографии,

выполняемой из просвета верхних отделов ЖКТ

в нашем клиническом материале составила 0,26%

(6 осложнений на 2300 исследований). Лишь в одном

случае потребовалось выполнение экстренного хирургического

вмешательства. ЭУС-ассоциированной

летальности нет.

Сочетание безопасности выполнения, высокого

качества визуализации патологических очагов и

ультразвуковых анатомических ориентиров, диагностической

эффективности, возможности применения

для уточняющей диагностики патологических очагов

средостения, верхнего этажа брюшной полости

и забрюшинного пространства, получения образцов

ткани для морфологической верификации диагноза

по кратчайшему пункционному «маршруту» из просвета

верхних отделов ЖКТ, позволяет рассматривать

методики ЭУС и ЭУС-ТИП как метод выбора в ряду

альтернативных способов уточняющей диагностики

заболеваний указанных локализаций. Несмотря на

высокий уровень безопасности этих методик, знание

возможных осложнений, их частоты, характера и условий,

способствующих возникновению, позволяет

снижать риски и предупреждать развитие осложнений,

а в случаях их возникновения — своевременно

выявлять, адекватно устранять, улучшая результаты

диагностики и лечения больных.

Литература

1. Silvis S.E., Nebel O., Rogers G., Sugawa C.,

Mandelstam P. Endoscopic complications. Results

of the 1974 American Society for Gastrointestinal

Endoscopy Survey // JAMA. — 1976. — 235. — P. 928.

2. Zubarik R., eisen G., Mastrpietro C. Prospective

analysis of complications 30 days after outpatient

upper endoscopy // Am. J. Gastroenterol. — 1999. —

94. — P. 1539.

3. Guidelines on Safety and Sedation for Endoscopic

Procedures (BSG Guidelines: Safety and Sedation for

Endoscopic Procedures, 2003 at www.bsg.org.uk).

4. Guidelines for Decontamination of Equipment

for Gastrointestinal Endoscopy (BSG Guidelines:

Guidelines For Decontamination of Equipment for

Gastrointestinal Endoscopy, 2003 at www.bsg.org.

uk).

5. Quine M.A., Bell G.D., McCloy R.F. et al. Prospective

audit of upper gastrointestinal endoscopy in two

regions of England: safety, staffing and sedation,

methods // Gut. — 1995. — 36. — P. 462-467.

6. Scoping our practice. The 2004 Report of the

National Confidential Enquiry into Patient Outcome

and Death at www.ncepod.org.uk

М.С. Бурдюков и соавт. Осложнения эндоскопической ультрасонографии и тонкоигольной пункции под контролем ...

99


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

7. Guideline on the Management of Anticoagulation

and Antiplatelet Therapy for Endoscopic Procedures’

Eisen G.M., Baron T.H., Dominitz J.A., Faigel D.O.,

Goldstein J.L., Johanson J.F., Mallery J.S., Raddawi

H.M., Vargo J.J. 2nd, Waring J.P., Fanelli R.D., Wheeler-

Harbough J.; American Society for Gastrointestinal

Endoscopy. Guideline on the management of

anticoagulation and antiplatelet therapy for

endoscopic procedures // Gastrointest Endosc. —

2002. — 55. — P. 775-779.

8. Chan M.F. Complications of upper gastrointestinal

endoscopy // Gastrointest Endosc. Clin. N. Am. —

1996. — Apr. — 6 (2). — P. 287-303.

9. O’Toole D., Palazzo L., Arotçarena R. et al. Assessment

of complications of EUS-guided fine-needle

aspiration // Gastrointest Endosc. — 2001. — 53. —

P. 470-4.

10. Annema J.T., Veselic M., Versteegh M.I., Rabe K.F.

Mediastinitis caused by EUS-FNA of a bronchogenic

cyst // Endoscopy. — 2003. — 35. — P. 791-3.

11. O’Toole D., Palazzo L., Arotçarena R. et al. Assessment

of complications of EUS-guided fine-needle

aspiration // Gastrointest Endosc. — 2001. — 53. —

P. 470-4.

12. Ryan A.G., Zamvar V., Roberts S.A. Iatrogenic candidal

infection of a mediastinal foregut cyst following

endoscopic ultrasound-guided fine-needle

aspiration // Endoscopy. — 2002. — 34 (10). —

P. 838-839.

13. Grandval P., Picon M., Coste P. et al. Infection of

submucosal tumor after endosonography-guided

needle biopsy // Gastroenterol Clin. Biol. — 1999. —

23 (5). — P. 566-568.

14. ten Berge J., Hoffman B.J., Hawes R.H. et al. EUSguided

fine-needle aspiration of the liver: indications,

yield and safety, based on an international survey of

167 cases // Gastrointest Endosc. — 2002. — 55. —

P. 859-62.

15. Ardengh J.C., Lopes C.V. et al. Diagnosis of pancreatic

tumors by endoscopic ultrasound-guided fineneedle

aspiration // World J. Gastroenterol. — 2007. —

13 (22). — P. 3112-3116.

16. Micames C., Jowell P.S., White R. et al. Lower

frequency of peritoneal carcinomatosis in patients

with pancreatic cancer diagnosed by EUS-guided

FNA vs. percutaneous FNA // Gastrointest Endosc. —

2003. — 58. — P. 690-695.

17. Varadarajulu S., Fraig M., Schmulewitz N. et al.

Comparison of EUS-guided 19-gauge trucut-needle

biopsy with EUS-guided fine-needle aspiration //

Endoscopy. — 2004. — 36. — P. 397-401.

18. Larghi A., Verna E.C., Stavropoulos S.N. et al. EUSguided

trucut-needle biopsies in patients with solid

pancreatic masses: a prospective study // Gastrointest

Endosc. — 2004. — 59. — P. 185-190.

19. Gress F.G., Hawes R.H., Savides T.J. et al. Endoscopic

ultrasound-guided fine-needle aspiration

biopsy using linear array and radial scanning

endosonography // Gastrointest Endosc. — 1997. —

45. — P. 243-50.

20. Williams D.B., Sahai A.V., Aabakken L. et al. Endoscopic

ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy:

a large single centre experience // Gut. — 1999. —

44. — P. 720-726.

21. Annema J.T., Veselic M., Versteegh M.I., Rabe K.F.

Mediastinitis caused by EUS-FNA of a bronchogenic

cyst // Endoscopy. — 2003. — 35. — P. 791-3.

22. Janssen J., Konig K., Knop-Hammad V. et al. Frequency

of bacteremia after linear EUS of the upper GI tract

with and without FNA // Gastrointest Endosc. —

2004. — 59 (3). — P. 339-344.

23. Fornari F., Civardi G., Cavanna L. et al. Complications of

ultrasonically guided fine-needle abdominal biopsy.

Results of a multicenter Italian study and review of

the literature. The Cooperative Italian Study Group //

Scand. J. Gastroenterol. — 1989. — 24. — P. 949-955.

24. Kai-Xuan Wang, Qi-Wen Ben, Zhen-Dong Jin et al.

Assessment of morbidity and mortality associated

with EUS-guided FNA: a systematic review //

Gastrointest Endosc. — 2011. — 73. — P. 283-90.

25. Affi A., Vazquez-Sequeiros E., Norton I.D. et al. Utility

of EUS in the evaluation of cystic pancreatic lesions //

Gastrointest Endosc. — 2002. — 56. — P. 543-5.

26. Бурдюков М.С., Нечипай А.М., Юричев И.Н. и соавт.

Методические рекомендации по выполнению

эндоскопической ультрасонографии из просвета

верхних отделов желудочно-кишечного тракта в

режиме конвексного сканирования и тонкоигольной

пункции под ее контролем // Клиническая эндоскопия.

— 2012. — №4 (36) — С. 2-27.

100

Клинические исследования и опыт в онкологии


Вопросы образования в онкохирургии

© Т.А. Аглиуллин, А.Ф. Аглиуллин, В.В. Пуртов, 2016

УДК 616-089.8, 616-72

На правах рекламы

РОЛЬ ТРЕНАЖЕРА В ОБУЧЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Т.А. Аглиуллин 2 , А.Ф. Аглиуллин 1,2 , В.В. Пуртов 2

1

ФГБОУ ВО «Казанский национальный исследовательский технический университет им. А.Н. Туполева — КАИ»,

г. Казань

2

ООО «Научно-производственная фирма МФС», г. Казань

ROLE OF THE TRAINERS IN ENDOSCOPING SURGERY TRAINING

T.A. Agliullin 2 , A.F. Agliullin 1,2 , V.V. Purtov 2

1

Kazan National Research Technical University named after A.N. Tupolev — KAI, Kazan

2

Research-and-Production Company «MFS», Kazan

Аглиуллин Артур Факилевич — директор ООО «Научно-производственная фирма МФС», доцент кафедры радиофотоники

и микроволновых технологий (РФМТ) ФГБОУ ВО «Казанский национальный исследовательский технический университет

им. А.Н. Туполева — КАИ»

420110, г. Казань, ул. Аделя Кутуя, д. 163А, тел.: (843) 298-64-48, 298-64-58, e-mail: mfsmed@mail.ru

Agliullin A.F. — director of Research-and-Production Company «MFS», Associate Professor of the Department of Radiophotonics

and Microwave Technologies (MWPT) of Kazan National Research Technical University named after A.N. Tupolev — KAI

163A Adelya Kutuya St., Kazan, Russian Federation, 420110, tel.: (843) 298-64-48, 298-64-58, e-mail: mfsmed@mail.ru

Реферат. В настоящее время актуальной является проблема выбора наиболее эффективных методик обучения технике

эндоскопических операций. В данной статье приведен сравнительный анализ эндохирургических тренажеров и

симуляторов, предназначенных для отработки мануальных навыков хирургов, онкологов и гинекологов.

Ключевые слова: эндоскопический тренажер, видеосимулятор, онкологическая хирургия, гинекологическая хирургия.

Abstract. Nowadays the problem of choosing the most effective methods of teaching the technique of endoscopic operations is

very urgent. This paper presents a comparative analysis of endosurgical trainers and video simulators, designed for improving of

laparoscopic skills of surgeons, oncologists and gynecologists.

Key words: endoscopic box trainer, video simulator, oncologic surgery, gynecological surgery.

Введение

Развитие медицины зависит от прогресса в области

специальной техники и инструментария, а также

от умений и навыков специалистов, работающих с

данным оборудованием. Безусловно, развивается и

хирургическая техника.

Эндовидеохирургия — это современный метод

лечения больных, в котором операции на внутренних

органах проводят через точечные проколы покровов,

тогда как при традиционной хирургии требуются

большие разрезы. Эндоскопическая хирургия имеет

множество преимуществ: малая травматичность операций

и короткие сроки пребывания пациента в стационаре,

быстрое восстановление после операции,

отсутствие болезненных ощущений и послеоперационных

рубцов, а также значительно меньшая кровопотеря.

В эндовидеохирургии оператор не имеет непосредственного

(тактильного) контакта с тканями. Более

того, он видит все происходящее на экране монитора,

созерцая плоскую (двухмерную) картинку.

Работая длинными (25-43 см) инструментами,

очень сложно проводить точные движения и манипуляции,

а одним из сложнейших «трюков» является

наложение интрокорпорального шва. Сделать это

возможно, только обладая тактильной чувствительностью

через инструменты [1]. Работу в эндохирургии

можно сравнить со следующей ситуацией: попробуйте

сесть перед зеркалом, взять иголку с ниткой, вдеть

нитку в иголку и пришить пуговицу к рубашке, глядя

только в зеркало.

Очевидно, чтобы овладеть техникой проведения

лапароскопических операций, необходимо приобрести

соответствующие мануальные навыки путем предварительных

тренировок. Для этих целей использу-

Т.А. Аглиуллин и соавт. Роль тренажера в обучении эндоскопической хирургии

101


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

ются как учебные тренажеры, так и видеосимуляторы.

Считается, что для успешного овладения навыками лапароскопии

на достаточном уровне, необходимо от 4

до 7 лет регулярной практики при условии еженедельного

выполнения 4-5 лапароскопических операций с

постепенным увеличением сложности [4].

И тренажер, и симулятор имеют свои достоинства

и недостатки. Видеосимулятор (рис. 1) состоит из персонального

компьютера с монитором и симуляторного

аппарата с портами для введения инструментов (манипуляторов).

К достоинствам видеосимуляторов можно отнести

возможность отработки полного хода операций различной

сложности, а также объективную оценку выполнения

заданий непосредственно в программе.

Основным недостатком видеосимуляторов является

высокая стоимость (порядка 1-12 млн рублей)

и существенная «ломкость». Кроме того, существующие

технологии не позволяют получить абсолютно

реалистичную тактильную обратную связь. Согласно

проведенным ранее исследованиям, обучение на виртуальных

симуляторах должно дополняться использованием

обычного эндохирургического тренажера [3].

Лапароскопический тренажер (рис. 2) достаточно

просто устроен: он представляет собой коробку с

отверстиями для введения инструментов, в которую

помещается учебное тело. Вывод изображения на

монитор осуществляется, как правило, с помощью

лапароскопа или, как в нашем случае, веб-камеры,

подключаемой к персональному компьютеру. Установленная

на нашем тренажере веб-камера имеет

разрешение 1280×720 пикселей и оснащена автоматической

фокусировкой. Кроме того, наш тренажер

имеет встроенную бестеневую LED-подсветку с цветовой

температурой ≈6500К.

Спектр отрабатываемых на тренажерах навыков

включает в себя: владение инструментами, накладывание

лигатур и швов, выделение элементов. На тренажерах

можно в полной мере освоить все основные

навыки лапароскопической хирургии на реальном

объекте, например, на органах трупов животных [2].

Основными преимуществами тренажера, по сравнению

с видеосимулятором, являются невысокая

цена (примерно 35-50 тыс. рублей) и возможность использовать

в процессе тренировки реальные инструменты.

Рис. 1. Эндохирургический видеосимулятор Рис. 2. Эндохирургический тренажер (производство

«МПФ МФС», г. Казань)

102

Вопросы образования в онкохирургии


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 3. Зажим с кремальерой эластичный (Клинч)

(производство «НПФ МФС», г. Казань)

Рис. 4. Иглодержатель (производство «НПФ МФС», г. Казань)

Рис. 5. Зажим атравматический сетчатый (производство

«НПФ МФС», г. Казань)

Рис. 6. Ножницы двухбраншевые эндоскопические

(производство «НПФ МФС», г. Казань)

Разработанный нами тренажер позволяет в домашних

условиях или в клинике проводить обучение

начинающих лапароскопических хирургов, онкологов

и гинекологов, а также совершенствовать мануальные

навыки уже действующих специалистов. Причем

для этого надо совсем не много:

1) Персональный компьютер, соответствующий системным

требованиям:

• Операционная система: Windows Vista, 7, 8, 10;

Процессор: Intel Core 2 Duo с частотой 2.4 ГГц и

выше;

• Оперативная память: 2 Гб RAM и выше;

• 200 Мб свободного места на жестком диске (HDD);

• Разъем USB 2.0 и выше.

2) Розетка для подключения блока питания светодиодной

подсветки;

3) Четыре инструмента:

• Зажим с кремальерой эластичный (рис. 3);

• Иглодержатель (рис. 4);

• Зажим атравматический сетчатый (рис. 5);

• Ножницы (рис. 6).

Заключение

Таким образом, эндохирургические тренажеры

являются достаточно эффективным и при этом доступным

средством обучения лапароскопических

хирургов, онкологов и гинекологов. Надеемся, что

разработанный нами тренажер найдет широкое применение

в процессе обучения начинающих специалистов,

а уже действующим врачам поможет улучшить

имеющие мануальные навыки в области лапароскопической

хирургии.

Литература

1. Галлямов Э.А. Проблема совершенствования и

внедрения высоких технологий эндохирургических

вмешательств в клиническую практику: дис.

… докт. мед. наук. — М., 2008. — 250 с.

2. Гвоздевич В.Д. Комплексное использование симуляционных

тренажеров в овладении базовыми

навыками в оперативной хирургии / В.Д. Гвоздевич,

А.С. Козлов, Н.Л. Корнесюк и др. // Тезисы

первого съезда РОСОМЕД «Инновационные обучающие

технологии в медицине». — М., 2012. —

С. 33-34.

3. Жаксалыкова Г.А. Опыт использования виртуального

лапароскопического тренажера в учебном

процессе / Г.А. Жаксалыкова, Д.Ш. Жумадилов //

Тезисы первого съезда РОСОМЕД «Инновационные

обучающие технологии в медицине». —

М., 2012. — С. 34-35.

4. Fichera A. Physical Reality Simulation for Training of

Laparoscopists in the 21 st Century. A Multispecialty,

Multi-institutional Study / A. Fichera, V. Prachand,

S. Kives et al. // Scientific Paper Journal of the Society

of Laparoendoscopic Surgeons. — 2005. — Vol. 9. —

P. 125-129.

Т.А. Аглиуллин и соавт. Роль тренажера в обучении эндоскопической хирургии

103


Клинический случай

© А.И. Хасанова, М.Г. Гордиев, Е.Ю. Ратнер, В.В. Жаворонков, Р.Ш. Хасанов, А.Г. Никитин, 2016

УДК 616-006.66:618.11-006.6:575.113:575.224.2

BRCA-АССОЦИИРОВАННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У

ПРЕДСТАВИТЕЛЬНИЦ ТАТАРСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ

НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

А.И. Хасанова¹ , ², М.Г. Гордиев¹ , ², Е.Ю. Ратнер¹, В.В. Жаворонков¹ , ², Р.Ш. Хасанов² , ³,

А.Г. Никитин 4

1

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

2

Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань

3

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

4

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и

медицинских технологий» ФМБА России, г. Москва

CLINICAL REPORT OF BRCA-ASSOCIATED BREAST CANCER AMONG

REPRESENTATIVE OF THE TATAR NATIONALITY GROUP

A.I. Khasanova 1,2 , M.G. Gordiev 1,2 , E.Yu. Ratner¹, V.V. Zhavoronkov 1,2 , R.Sh. Khasanov 1,2 ,

A.G. Nikitin 4

1

Tatarstan Cancer Center, Kazan

2

Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan

3

Kazan State Medical Academy, Kazan

4

Federal Scientific Clinical Center of Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies FMBA of Russia, Moscow

Хасанова Альфия Ирековна — кандидат медицинских наук, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический

онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 525-73-97, e-mail: haalfy@gmail.com

Khasanova A.I. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Tatarstan Cancer Center

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 525-73-97, e-mail: haalfy@gmail.com

Реферат. В ходе медико-генетического консультирования представительницы татарской национальности, имеющей в

анамнезе рак молочной железы и яичников, а также отягощенный семейный онкологический анамнез в 10 экзоне гена

BRCA1 была обнаружена нуклеотидная замена с.915Т>А в гетерозиготном состоянии. Анализ экзонов 2, 4, 5, 10, 12-17 и

прилегающих интронных областей гена BRCA1 был проведен методом прямого автоматического секвенирования.

Данная замена отсутствует в базах данных BRCA Share, Breast Cancer Information Core database, LOVD, HGMD Professional

и может быть классифицирована как ранее не опубликованная патогенная мутация, приводящая к преждевременной

терминации трансляции и потенциально нарушающая функцию белка.

Ключевые слова: рак молочной железы, рак яичников, мутации и полиморфизм генов BRCA1/2, этноспецифические

точечные мутации, татарский этнос.

Abstract. During medical and genetic counseling of representative of the tatar nationality group with anamnesis of breast cancer

and ovarian cancer, as well as a family history of cancer in exon 10 of BRCA1 gene was detected nucleotide substitution s.915T>A

in heterozygous state. With direct sequencing method were automatically analyzed exons 2, 4, 5, 10, 12-17 and adjacent intronic

regions of BRCA1 gene.

This replacement is not described in the databases BRCA Share, Breast Cancer Information Core database, LOVD, HGMD Professional

and can be classified as previously not published disease-causing mutation leading to premature termination of translation.

Key words: breast cancer, ovarian cancer, mutations and polymorphisms of BRCA1/2 gene, ethnogeographical features of

distribution, tatar population.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1 место в

структуре злокачественных новообразований (ЗНО) у

женщин (20,9% всех опухолей у женщин в Российской

Федерации (РФ) в 2013 г. [2]. Из всех случаев РМЖ от

5 до 10% являются наследственными. Бурное развитие

методов генетической диагностики в онкологии

104

Клинический случай


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

в начале 1990-х годов привело к выделению медикогенетического

консультирования пациентов с РМЖ и

РМЖ/РЯ и их родственников в отдельное направление

клинической работы [5].

Наследственный рак молочной железы, так же как

и рак яичников, обусловлены мутациями генов BRCA1,

BRCA2, CHEK2, TP53 и PTEN.

В настоящее время в мире известно более 1000

мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 [14]. Распространенность

мутаций генов BRCA1 и BRCA2 (founder-мутаций)

значительно варьирует в зависимости от принадлежности

к этническим группам и географическому региону.

У некоторых народов они встречаются чаще

чем у других, поэтому используется понятие «эффект

основателя» (found-effect) [7]. Специфические популяционные

мутации были описаны у коренных жителей

Исландии, Нидерландов, Швеции, Норвегии, Германии,

Франции, Испании, Италии, странах Центральной

и Восточной Европы и среди евреев-ашкенази

(выходцев из Германии) [1]. Например, у ашкеназских

евреев превалируют 3 мутации: 185delAG и 5382insC в

гене BRCA1 и 6174delT в гене BRCA2, у жителей Исландии

— мутация 999del5 в гене BRCA2, в Италии недавно

обнаружены ранее не описанные мутация 7309delA

и делеция 7007G>A в экзонах 14 и 13 гена BRCA2 [12,

13]. В Польше и других странах Восточной Европы со

славянским населением широко распространены мутации

в гене BRCA1 — 5382insC, 300T>G(C61G), 4153delA

[13].

Особенность спектра мутаций в России заключается

в преобладании пяти повторяющихся мутаций

(5382insC, С61G, 185delAG, 4154delA, 2080delA), которые

охватывают до 90% всего спектра. С наибольшей

частотой у женщин, проживающих в достаточно отдаленных

друг от друга регионах России, встречается

одна из этих мутаций — 5382insC в 20 экзоне гена

BRCA1 (от 68 до 90%) [3]. Помимо BRCA1 5382insC, у

российских пациентов РМЖ и РЯ наблюдается относительно

частая встречаемость аллелей BRCA1

4154delA и BRCA1 185delAG. Мутация BRCA1 4153delA,

по-видимому, имеет славянское происхождение, в то

время как присутствие «еврейского» варианта BRCA1

185delAG скорее можно объяснить межэтническими

браками. Имеет значение, что почти вся информация,

полученная в отношении наследственного РМЖ и

РМЖ/РЯ в России, относится к женщинам славянского

происхождения [3-5].

Есть основание полагать, что представительницы

других этнических групп, населяющих РФ, имеют

отличный от славян спектр founder-мутаций в генах

BRCA1/2, и принятые диагностические процедуры по

поиску только распространенных в славянской популяции

founder-мутаций могут привести к большому

числу ложноотрицательных результатов [3]. Так, в

выборке пациентов с диагнозом РМЖ в Республике

Башкортостан мутация 5382insC BRCA1 встречается с

частотой не более 4% [9]. А среди пациентов в Республике

Саха (Якутия) мутации 5382insC, 4153delA, C61G

в гене BRCA1, характерные для европейской и славянской

популяции, не обнаружены. Расхождения в

показателях говорит о преобладании восточно-евразийского

компонента и низком содержании западноевразийских

линий мтДНК и Y-хромосомы в генофонде

жильцов восточных регионов РФ [8, 10].

Учитывая вышесказанное, приводим пример медико-генетического

консультирования пациентки

татарской национальности, имеющей в анамнезе рак

молочной железы и яичников, а также отягощенный

семейный онкологический анамнез.

Клинический случай

Пациентка К., 1954 г.р.

Диагноз: Сa ovarii dextrae T3NxM0. Состояние после

комбинированного лечения в 2004 году.

В июле 2004 г. произведена диагностическая лапаротомия.

Гистологическое заключение: метастаз солидно-трабекулярной

карциномы. Проведено 2 курса

неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме

VAС/PC.

Далее в 2004 г. произведена надвлагалищная ампутация

матки с придатками, экстирпация большого

сальника. Гистология: аденокарцинома яичников с

умеренным лечебным патоморфозом, тело матки и

трубы — без особенностей.

В послеоперационном периоде проведено 3 курса

ПХТ по схеме АС, 7 курсов — по схеме РС, 2 курса — по

схеме VAC. Далее — наблюдение.

В сентябре 2009 г. по данным МРТ обнаружено

кистовидное образование в малом тазу. Проведена

лапаротомия, ревизия брюшной полости, удаление

рецидива в левом параметрии. Диагноз: Рецидив Ca

ovarii T3NхM0. Первый безрецидивный интервал составил

60 месяцев. Проведено 2 курса ПХТ по схеме

PС и 6 курсов ПХТ по схеме GC.

В декабре 2012 г. обнаружена опухоль в молочной

железе справа. Проведена радикальная мастэктомия

справа. Гистология: инфильтрирующая протоковая

карцинома молочной железы высокой степени злокачественности,

в лимфатических узлах элементы

опухоли не обнаружены. Иммуно-гистохимический

А.И. Хасанова и соавт. BRCA-ассоциированный рак молочной железы у представительниц татарской национальности ...

105


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

статус — ЭР 0 баллов, ПР 0 баллов, HER2/neu- отрицательный

статус. Диагноз: Са mammae dextrae T2N0M0.

Проведено 4 курса адъювантной ПХТ по схеме АС.

Учитывая семейный анамнез и принадлежность к

татарской национальности, пациентке было выполнено

медико-генетическое консультирование.

Методом аллель-специфической ПЦР проведено

генетическое исследование на определение

статуса BRCA1, мутаций 300T>G, 2080delA, 185delAG,

3875delGTCT, 3819delGTAAA, 5382ins,C 4153delA не обнаружено.

Методом прямого автоматического секвенирования

(генетический анализатор ABI 3730xl) был проведен

анализ экзонов 2, 4, 5, 10, 12-17 и прилегающих

интронных областей гена BRCA1.

Результат: в 10 экзоне гена BRCA1 была обнаружена

нуклеотидная замена с.915Т>А (транскрипт

NM_007294.3, хромосомная позиция

Chr17(GRCh37):g.41246633) в гетерозиготном состоянии,

приводящая к появлению преждевременного

стоп-кодона в положении 305 аминокислотной последовательности

белка (р.Cys305*).

Данная замена отсутствует в базах данных BRCA

Share, Breast Cancer Information Core database, LOVD,

HGMD Professional и, согласно рекомендациям

American College of Medical Genetics и European Society

of Human Genetics, может быть классифицирована как

ранее неопубликованная патогенная мутация, приводящая

к преждевременной терминации трансляции и

потенциально нарушающая функцию белка.

Учитывая наличие у пациентки специфической

точковой мутации (с.915Т>А), проведена работа по

медико-генетическому консультированию родственников.

Так как родословная строилась со слов исследуемой

пациентки, определить генетический статус у

умерших предков не представляется возможным. Ни

у одного из обследованных на сегодняшний день родственников

пациентки данная мутация в гене BRCA1

не была обнаружена. Тем не менее, нельзя точно сказать,

являлась ли данная мутация у обследованной

пациентки спорадической или наследственной. Так

как с большей вероятностью мутации передаются через

поколение, научный интерес представляет моле-

Рис. 1. Электрофореграммы прямой и обратной цепей

106

Клинический случай


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

Рис. 2. Родословная семьи пациентки К., 1954 г.

кулярно-генетическое обследование внуков пациентки.

Генетическое консультирование родственников

пробанда (исследуемой пациентки) продолжается.

Выводы

1. Представленный случай показывает необходимость

изучения татарской национальности с целью

исследования этноспецифических мутаций в генах

BRCA1 и BRCA2 для дальнейшей индивидуализации

лечения и профилактического обследования семей

пациентов с наличием семейных форм рака молочной

железы и рака яичников.

2. Знание «founder» мутаций среди представителей

татарской национальности облегчает диагностический

поиск и раннее выявление наследственных

синдромов BRCA-ассоциированных раков. Создание

алгоритма проведения ПЦР-диагностики с учетом национальных

особенностей позволит оптимизировать

процедуру медико-генетического консультирования.

3. С фармакоэкономической точки зрения выявление

«founder» мутаций у пациентов татарской национальности

позволит сделать ПЦР-диагностику более

доступной в качестве диагностического метода обследования.

Литература

1. Минимальные клинические рекомендации ECMO.

— 2010.

2. Злокачественные заболевания в России в 2013 г.

(заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна,

В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М., 2015.

3. Имянитов Е.Н. Практическая онкология. — Т. 11,

№4. — 2010.

4. Любченко Л.Н., Батенева Е.И. Медико-генетическое

консультирование и ДНК-диагностика при

наследственной предрасположенности к раку

молочной железы и раку яичников. — М., 2014. —

76 с.

5. Любченко Л.Н. Наследственный рак молочной железы

и/или яичников: ДНК-диагностика, индивидуальный

прогноз, лечение и профилактика: дис.

… д-ра мед. наук / Л.Н. Любченко. — М., 2009. —

281 с.

6. Анисименко М.С., Афанасьева Н.А., Часовникова

О.Б., Красильников С.Э. и др. Анализ встречаемости

мутации 5382insC в гене BRCA1 у больных раком

яичников в Сибирском регионе // Сибирский

онкологический журнал. — 2012. — №4 (52). —

С. 39-42.

А.И. Хасанова и соавт. BRCA-ассоциированный рак молочной железы у представительниц татарской национальности ...

107


ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК 2(24)’2016

7. Foulkes W.D., Wong N., Brunet J.S. et al. Germline

BRCAl mutation is an adverse prognostic factor in

Ashkenazi Jewish women with breast cancer // Clin.

Cancer Res. — 1997. — Vol. 3. — P. 2465-9.

8. Фарахтдинова А.Р. Анализ мутаций в генах BRCA1,

CHEK 2, NBS1 у больных раком молочной железы

из Республики Саха (Якутия) / А.Р. Фарахтдинова,

С.А. Федорова, Т.И. Николаева и др. // Якутский

Медицинский журнал. — 2009. — 2 (26). —

С. 91-93.

9. Бермишева М.А. Частота выявления мутации

5382insC гена BRCA1 / М.А. Бермишева, Г.Ф. Зиннатуллина,

Э.К. Хуснутдинова // Вопросы онкологии.

— 2008. — Т. 54, №1. — С. 31-34.

10. Федорова С.А. Этногеномика коренных народов

республики Саха (Якутия): автореф. дис. … д-ра

биол. Наук / С.А. Федорова. — М., 2008.

11. Seynaeve C. et al. Ipsilateral breast tumour recurrence

in hereditary breast cancer following breastconserving

therapy // Eur. J. Cancer. — 2004. —

40 (8). — P. 1150-8. doi: 10.1016/j.ejca.2004.01.017.

[PubMed] [Cross Ref].

12. Coppa A., Buffone A., Capalbo C. et al. Novel and

recurrent BRCA2 mutations in Italian breast/ovarian

cancer families widen the ovarian cancer cluster

region boundaries to exons 13 and 14 // Breast

Cancer Res. Treat. — 2014. — Dec. — 148 (3). —

P. 629-35.

13. Ferla R., Carlo’V., Casio S. et al. Founder mutations in

BRCA1 and BRCA2 genes // Ann. Oncol. — 2007. —

Vol. 18 (Suppl.6). — P. 93-98.

14. Breast Cancer Information Core (BIC) [Электронный

ресурс]. — Режим доступа: http://research.nhgri.

nih.gov/projects/bic/.

108

Клинический случай


Некролог

Светлой памяти Евгения Григорьевича Дмитриева

24 Октября 2015 года ушел из жизни Евгений Григорьевич Дмитриев

Bright memory of Dmitriev Evgeniy Grigorevich

24 Th october 2015 died Dmitriev Evgeniy Grigorevich

Родился Е.Г. Дмитриев 04.08.1956 г. в п. Ютаза

ТАССР и вскоре с родителями переехал в Казань. После

окончания школы, в 1973 г. поступил на лечебный

факультет Казанского государственного медицинского

института им. С.В. Курашова. Будучи студентом

медицинского института, работал медбратом в

Казанской городской клинической больнице №15.

По окончании медицинского института в 1979 г. прошел

интернатуру по хирургии в той же больнице. С

1980 г. и до последнего дня Евгений Григорьевич работал

в Республиканском клиническом онкологическом

диспансере МЗ РТ в качестве врача онколога-хирурга.

С первых дней работы Евгений Григорьевич отличался