newslab 2011.indd - eBenefit.sk

ebenefit.sk

newslab 2011.indd - eBenefit.sk

2011

newslab 2011.indd 1 28.3.2011 17:57


2

Obsah

METODICKÉ LISTY

Tryptáza 6

Možnosti stanovenia methemoglobínu (MetHb) a karboxyhemoglobínu (COHb) v krvi 7

Odporúčanie k vyšetrovaniu glomerulárnej fi ltrácie 9

Cystatín C 10

Chromogranín A 11

Diaminooxidáza (DAO) 12

Protilátky proti mutovanému citrulínovému vimentínu (MCV) 14

Anti-Müllerov hormón 15

Eozinofi lový katiónový proteín (ECP) 16

Acidifi kačný test 17

Pilokarpinový (potný) test 18

Technika odberu – ThinPrep® Pap Test 19

Skríning trombofi lných stavov – možnosti vyšetrenia a interpretácia výsledkov 22

Výstupy analýz mutácií pri trombofi lných stavoch 23

Detekcia aneuplodií chromozómov 13, 15, 16, 18, 21, 22, X a Y z plodu po spontánnom potrate 26

Vysoko senzitívne stanovenie kardiálneho Troponínu T (cTnT hs) 28

Stanovenie kalprotektínu v stolici 31

PREDNÁŠKY

Hlavné body k HPV 2009 34

Zlepšenie imunocytochemických progresívnych markerov 37

Výsledky štúdie Rhein-Saar (RS) 40

Molecular Diagnosis of Prostate Cancer 43

Komplexná genetická analýza pacientov s B-CLL na Oddelení lekárskej genetiky Medirex, a.s. 44

ODBORNÉ ČLÁNKY

HER2 50

Liquid Based Cytology v skríningu rakoviny krčka maternice 51

Diagnostika antifosfolipidového syndrómu 57

ELEKTRONICKÉ LABORATÓRIUM

Rýchla a dokonalejšia cesta k výsledku 64

Redakčná rada:

Predseda:

MUDr. Anna Stecová, CSc.

Výkonné redaktorky:

Mgr. Petra Austová

MUDr. Zuzana Cingelová

Ing. Zuzana Kovaľová

Členovia:

MUDr. Peter Bohuš

RNDr. Ivana Hojsíková

MUDr. Anna Kováčová

MUDr. Peter Križan, CSc.

MUDr. Ján Lazúr

RNDr. Marcela Popovňáková

RNDr. Elena Tibenská, PhD.

MUDr. Peter Vereš

Vydané: 3/2011

newslab 2011.indd 2 28.3.2011 17:57


Vážené kolegyne, vážení kolegovia,

veľmi nás teší Váš záujem o vzdelávanie a konštatujeme, že mnohí nás „naháňajú“,

aby sme pripravovali ďalšie študijné materiály v oblasti laboratórnej diagnostiky.

Keďže sa laboratórna diagnostika stále rozvíja rýchlym tempom, pripravili

sme druhé vydanie časopisu NewsLab.

Ako si iste všimnete, zmenili sme jeho fi lozofi u a naším cieľom je, aby sa z neho

postupne stal časopis, ktorý bude prinášať informácie o nových diagnostických

postupoch v podobe metodických listov, ale budeme tu uverejňovať aj

prehľadové články a výsledky našich štúdií. Z vyšetrení, ktoré sme v MEDIREX

GROUP zaviedli, sú tu spomenuté niektoré parametre pre diagnostiku ochorení

GIT (chromogranín A, kalprotektín); hematológom určené možnosti diagnostiky trombofi lných stavov

a CLL, nové parametre v imunológii; pre gynekológov HER2, HPV a anti-Müllerov hormón (AMH), ktorý robíme

ako jediný na Slovensku.

Našou víziou je neustále zvyšovať odbornú úroveň v oblasti laboratórnej diagnostiky, preto pravidelne investujeme

do moderného prístrojového vybavenia a odborného rozvoja našich špecialistov. V súvislosti s touto

víziou je dôležité spomenúť, že sme ako prví na Slovensku úspešne zaviedli celosvetový štandard v oblasti

cytologickej diagnostiky – Liquid-Based Cytológiu. Je to moderná metóda, ktorá výrazne rozširuje možnosti

diagnostiky vzhľadom na to, že môže byť spojená s počítačovou analýzou a umožňuje aj realizáciu cytochemických

vyšetrení. Liquid-Based Cytológia je jedným z nových vyšetrení, ktoré majú veľký dosah na slovenské

ženy. Pri zavedení tejto metódy sa stala pre nás dôležitým partnerom Liga proti rakovine, ktorá túto novinku

vníma ako aktívny krok smerom k prevencii rakoviny krčka maternice. S úmyslom podporiť aktivity Ligy

proti rakovine, rozhodli sme sa prispieť na jej činnosť venovaním sumy 1 EUR z každého vyšetrenia.

Laboratóriá MEDIREX GROUP, Medirex, a. s., LABMED, a. s., Medicyt, s. r. o. a CytoLab, s. r. o., produkujú nielen

milióny výsledkov, ale koncentrujú obrovský odborný potenciál lekárov, laboratórnych diagnostikov a ďalších

pracovníkov, ktorí sa podieľajú na správnej indikácii, príprave pacienta na vyšetrenie, zavádzaní nových

parametrov a pod.

Ako líder v laboratórnej diagnostike cítime potrebu prinášať slovenským zdravotníckym pracovníkom nové

možnosti pregraduálneho a postgraduálneho vzdelávania. Preto sme sa rozhodli v oblasti vzdelávania v zdravotníctve

vytvoriť projekt MEDIREX GROUP ACADEMY, ktorého cieľom je podpora študentov, ale aj lekárov,

laboratórnych diagnostikov, laborantov, zdravotných sestier pri zvyšovaní ich kvalifi kácie a získavaní nových

poznatkov medicíny, predovšetkým laboratórnej diagnostiky. Pravidelne vydávame odborné publikácie

s informáciami o novinkách z tejto oblasti. Pre lekárov a sestry pripravujeme semináre a kongresy zamerané

na nové diagnostické metódy. V uplynulom roku sme okrem veľkého počtu regionálnych seminárov organizovali

aj tri medzinárodné podujatia, z ktorých by sme chceli zdôrazniť XXI. Izakovičov memoriál. Keďže

laboratória MEDIREX GROUP sú partnerom najväčšej siete laboratórií v Nemecku, Labor Dr. Limbach und

Kollegen, na týchto podujatiach prezentovali svoje aktivity významní zahraniční hostia pôsobiaci v laboratórnej

diagnostike. Časť týchto prezentácií je súčasťou Newslabu.

Naši odborníci sa aktívne zúčastňujú mnohých klinických štúdií a výskumných projektov, vedú bakalárske

a diplomové práce v rámci spolupráce s univerzitami (PriF UKv Bratislave, LF UPJŠ v Košiciach), s najvýznamnejšími

svetovými diagnostickými fi rmami pripravujú nové diagnostické metódy. Neustálu pozornosť venujú

vedeckej činnosti, pričom získané poznatky využívajú nielen pri svojej práci, ale ich prezentujú na kongre-

newslab 2011.indd 3 28.3.2011 17:57

3


4

soch a seminároch, či publikujú v odbornej literatúre. Radi by sme aj Vám ponúkli tento potenciál na prípravu

a realizáciu rôznych epidemiologických štúdií, prípadne výskumných úloh, aby možnosti, ktoré máme,

priniesli úrodu v zlepšení zdravotnej starostlivosti na celom Slovensku.

Finančná situácia v zdravotníctve sa odzrkadľuje v nových zmluvách zdravotných poisťovní s poskytovateľmi.

Uvedené zmeny vedú k tomu, že sa na nás opakovane obraciate s požiadavkami, aby sme v rámci

nami organizovaných seminárov dávali viac priestoru diskusii o správnej indikácii a opakovaní vyšetrenia, či

je možná voľná indikácia parametrov lekármi s rôznymi špecializáciami a pod. Budeme sa preto snažiť tieto

témy zaradiť v najbližších termínoch.

NewsLab je distribuovaný v tlačenej verzii našimi obchodnými reprezentantkami, v elektronickej podobe je

prístupný na stránke www.ebenefi t.sk v časti e-knižnica. Na tejto stránke sú uverejnené aj laboratórne príručky,

príspevky z konferencií a ďalšie študijné materiály spracované našimi odborníkmi.

Veríme, že naše zdravotnícke a edukačné aktivity sú pre Vás prínosom a že sa nám bude vzájomnou spoluprácou

dariť pokračovať v racionálnej laboratórnej diagnostike.

MUDr. Anna Stecová, CSc.

manažérka laboratórnej diagnostiky spoločnosti Medirex, a. s., člen skupiny MEDIREX GROUP

newslab 2011.indd 4 28.3.2011 17:57


METODICKÉ LISTY

newslab 2011.indd 5 28.3.2011 17:57


6

Tryptáza

Základné informácie

Tryptáza je najvýznamnejšou proteázou žírnych buniek (mastocytov). Má podobnú substrátovú špecifi citu

ako trypsín, existuje v dvoch formách ako α a β-tryptáza. α-tryptáza je produkovaná konštitučne a zvýšenie

jej hladiny môžeme sledovať napr. pri mastocytóze, na rozdiel od β-tryptázy, ktorá je uchovávaná v sekrečných

granulách mastocytov, z ktorých je spolu s histamínom a ostatnými mediátormi uvoľňovaná po ich aktivácii.

Na rozdiel od histamínu je tryptáza z mastocytov uvoľňovaná pomalšie, preto je považovaná za vhodný

marker anafylaktickej reakcie. Najvyššiu koncentráciu tryptázy v sére pacienta zaznamenávame približne

15 - 20 min. po reakcii (u pacientov s anafylakticoku reakciou na hmyzí jed bol zaznamenaný peak koncentrácie

medzi 15 - 120 min. po reakcii), počas ďalších troch až šiestich hodín hladina tryptázy pomaly klesá, pričom

návrat k normálnym hodnotám zaznamenávame 12 - 24 hod. po anafylaxii.

Odber

Sérum – skúmavka gélová – čo najskôr scentrifugovať a doručiť do laboratória

• na žiadanku prosíme uviesť čas odberu po anafylaktickej reakcii

• ak nie je možné materiál doručiť do 3 hodín od odberu – sérum zmraziť

Odporúčaný čas odberu:

1. anafylaxia:

• odber – 15 min. - 3 hod. po anafylaktickej reakcii (ideálne do jednej hodiny)

• odber – 3 - 6 hod. po reakcii

• odber – po 24 hod. – na vylúčenie mastocytózy, prípadne kontrolný odber 1 – 2 týždne po reakcii

2. mastocytóza: hodnoty tryptázy sú zvýšené kontinuálne

Normálne hodnoty v sére: do 11,4 mg/l

RNDr. Elena Tibenská, PhD., Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

RNDr. Marcela Popovňáková, LABMED, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. KEMP, Stephen F. - PALMER, G. William Anaphylaxis: diff erential diagnoses & Workup.

Dostupné na internete: . Apr 29, 2009.

2. VALENT, P. Diagnostic evaluation and classifi cation of mastocytosis. Immunol Allergy Clin North Am.,

Aug 2006, 26 (3): 515 - 34.

3. PATNAIK, MM. - RINDOS, M. - KOUIDES, PA. - TEFFERI, A. - PARDANANI, A. Systemic mastocytosis :

a concise clinical and laboratory review. Arch Pathol Lab Med., May 2007, 131 (5): 784 - 91.

4. SCHWARTZ, LB. Diagnostic value of tryptase in anaphylaxis and mastocytosis. Immunol Allergy Clin

North Am., Aug 2006, 26 (3): 451 - 63.

5. www.phadia.com

newslab 2011.indd 6 28.3.2011 17:57


Možnosti stanovenia methemoglobínu (MetHb)

a karboxyhemoglobínu (COHb) v krvi

Základné informácie

Kaxboxyhemoglobín:

Oxid uhoľnatý CO je bezfarebný plyn bez chuti a zápachu, môže sa vyskytovať všade tam, kde nastáva nedokonalé

spaľovanie. Môže vzniknúť v zle vetraných miestnostiach, v ktorých sa CO uvoľňuje z ohňa poškodených

pecí alebo ohrievacích zariadení. CO má 300-krát vyššiu afi nitu ku Hb ako O 2 , pričom väzba CO je

cca 10-krát silnejšia ako O 2 , ale je reverzibilná. Otrava týmto plynom je najčastejšia hyperemicko-hypoxická,

na podklade porušeného transportu O 2 k tkanivám.

Po naviazaní CO na Hb vzniká karboxyhemoglobín – COHb, pričom okrem obmedzenia prenášania O 2 k tkanivám,

klesá aj schopnosť transportovať CO 2 z tkanív a následne vzniká acidóza. Okrem hypoxie CO pôsobí

priamo toxicky na myokard a mozog. Priamou väzbou na myoglobín v myokarde znižuje funkciu srdca.

CO sa vylučuje vydychovaním. Pri spontánnom dýchaní je polčas vylučovania 4 hodiny a urýchľuje sa dýchaním

O 2 obohateného o CO 2 , kedy sa polčas znižuje na 40 minút.

Princíp stanovenia: spektrálna fotometria

Biologický materiál:

Plná krv – odber do K2EDTA (skúmavky ako na krvný obraz)

Normálne hodnoty COHb:

do 1 % COHb – ľudia žijúci v čistom ovzduší

do 5 % COHb – ľudia žijúci v mestách

do 10 - 15 % COHb – silní fajčiari

Interpretácia:

Klinicky sa otrava prejavuje pri koncentrácii COHb nad 10% (15%)

20 - 40 % COHb – únava, bolesti hlavy, nauzea, vracanie, poruchy zraku

40 - 60 % COHb – tachypnoe, tachykardia, ataxia, synkopa, kŕče

60 - 80 % COHb – kóma a smrť

Methemoglobín

Methemoglobín je forma hemoglobínu, kde molekula hému obsahuje trojmocné železo Fe3+. Takýto hemoglobín

nie je schopný transportovať O 2 .

Klinicky sa prejavuje cyanózou pri normálnom pO 2 v krvi, pričom krv má hnedú až čokoládovú farbu.

Príčiny methemoglobinémie:

1) Hereditárne (genetické )

2) Sekundárne:

• lieky – anestetiká:

– benzokaín, lidokaín

– analgetiká: fenacetín

– sulfonamidy

– antimalariká a i.

• dusičnany (voda, zelenina)

• herbicídy (Paraquat), fungicídy a i.

newslab 2011.indd 7 28.3.2011 17:57

7


8

Princíp stanovenia: spektrálna fotometria

Biologický materiál:

Plná krv – odber do K2EDTA (skúmavky ako na krvný obraz)

Normálne hodnoty:

1 - 3 % norma

Interpretácia:

Znaky a symptómy methemoglobinémie:

3 - 15 % – mierne príznaky, modrastá farba

15 - 20 % – cyanóza, ešte bez výrazných symptómov

25 - 50 % – bolesti hlavy, dyspnoe, zmätenosť, celková slabosť, bolesť na hrudníku

50 - 70 % – kŕče, alterácia vedomia, sopor, kóma

> 70 % – smrť

MUDr. Anna Kováčová, LABMED, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. DENSHAW-BURKE, M. - SAVIOR, D. Methemoglobinemia. Medical College of Pensylvania, Oct. 4,

2009.

2. DZÚRIK, R. - TRNOVEC, T. Štandardné terapeutické postupy. Martin: Osveta, 1997.

3. Roche Slovensko, s.r.o.: OMNI S - Návod k obsluze, 2003.

4. ŠAŠINKA, M. et. al. Vademecum medici. Martin: Osveta, 2003.

newslab 2011.indd 8 28.3.2011 17:57


Odporúčanie k vyšetrovaniu

glomerulárnej fi ltrácie

Vyšetrenie glomerulárnej funkcie (GF) patrí k základným metódam funkčného vyšetrenia obličiek a slúži ako

klasifi kačný marker stupňa závažnosti poškodenia obličiek.

V súčasnosti sa na stanovenie GF využívajú metódy priame, resp. metódy výpočtové, vychádzajúce z hodnôt

sérového kreatinínu a ďalších premenných faktorov (vek, hmotnosť, urea, albumín, pohlavie, rasa a pod.).

Cieľom všetkých výpočtových metód odhadu glomerulárnej fi ltrácie (eGF) je vyšetrenie bez zberu moču,

vzhľadom na to, že presný zber moču predstavuje najväčší zdroj chýb.

Napriek problémom pri presnom zbere moču je klasické stanovenie CKr s 24 hod. zberom moču

nenahraditeľné:

• U pacientov s malnutríciou, u vegetariánov a veľmi obéznych pacientov

• Pred začatím dialyzačnej liečby

• Po amputáciách a strate svalovej hmoty (pri parézach, chronických svalových ochoreniach)

• Pri požiadavkách na monitorovanie nutričného stavu

Vyšetrenia GF bez zberu moču

Za vhodné sa považujú hodnoty GF vypočítané:

• U dospelých pomocou rovnice vychádzajúcej z MDRD study (Modifi ed diet in renal deseases study), ktorý

poskytuje výsledky bližšie skutočnej hodnote GF. Odhad CKr podľa Cockrofta a Gaulta je v odbornej

spoločnosti považovaný za obsolentný.

• U detí pomocou Swartzovej rovnice

• Stanovenie koncentrácie cystatínu C v sére a následný výpočet GF z rovnice podľa Grubba

• Stanovenie koncentrácie kreatinínu v sére (samotné stanovenie kreatinínu nie je vhodné na posúdenie

obličkových funkcií)

Hodnotenie odhadu GF vychádzajúcej z MDRD study:

1,5 ml/s/1.73m2 – normálna GF

1,0 - 1,5 ml/s/1.73m2 – „sivá zóna“, je potrebné hodnotiť individuálne vo vzťahu ku klinickému obrazu

0,5 - 1,0 ml/s/1.73 m2 – znížená GF

0,25 - 0,49 ml/s/1.73 m2 – veľmi znížená GF

< 0,25 ml/s/1.73m2 – zlyhanie obličiek

Na základe uvedeného sme pristúpili k automatickému počítaniu odhadu GF (eGF) pomocou rovnice MDRD

study. Vo výsledkovom protokole bude tento odhad aj s referenčnými hodnotami uvádzaný pri každom výsledku

kreatinínu v sére.

Výpočet odhadu nie je vykazovaný ako výkon pre zdravotné poisťovne, slúži len na zvýšenie diagnostického

štandardu.

Tak ako doteraz, pri vyšetrení a interpretácii GF (klasickej) budeme uvádzať aj hodnoty vypočítané u detí

Swartzovou, u dospelých Cockroft-Gaultovou rovnicou).

MUDr. Anna Kováčová, LABMED, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

ZIMA, T. a kol. Doporučení České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP

k vyšetřování glomerulárni fi ltrace.

newslab 2011.indd 9 28.3.2011 17:57

9


10

Cystatín C

Základné informácie:

Cystatín C je malý (13kDa) bázický proteín zo skupiny inhibítorov cysteínových proteáz, je preto regulátorom

napr. kostnej resorpcie či chemotaxie neutrofi lov – ovplyvňuje zápalové procesy, ako aj rezistenciu na bakteriálne

a vírusové infekcie. Inaktivuje proteázovú aktivitu katepsínu B, čím inhibuje inváziu nádorových buniek

a rozvoj metastáz. Je produkovaný stálou rýchlosťou všetkými jadrovými bunkami v organizme. Rýchlo

sa syntetizuje v priebehu 1. roka života, v puberte, u gravidných žien. Pri jeho stanovení v týchto obdobiach

života treba preto brať do úvahy vek a pohlavie. V ostatných obdobiach je jeho syntéza konštantná až do 50.

roku života, kedy sa začína znižovať. Eliminuje sa výlučne obličkami, a to glomerulovou fi ltráciou (GF). Koncentrácia

cystatínu C v sére sa preto považuje za vhodnejší ukazovateľ veľkosti glomerulovej fi ltrácie ako kreatinín,

ktorého koncentrácia v sére je ovplyvnená vekom, pohlavím, svalovou hmotnosťou a diétou. Znížená

expresia mRNA pre cystatín C sa zistila pri viacerých solídnych tumoroch, napr. karcinómoch prsníka, hrubého

čreva, obličiek a prostaty. Predpokladá sa, že môže mať vplyv na invazívnosť nádorov.

Cystatín C je po fi ltrácii glomerulami obličiek kompletne reabsorbovaný v tubuloch. Jeho výskyt v moči je

preto znakom poškodenia tubulárnych funkcií obličiek.

Cystatín C a niektoré vybrané ochorenia:

• diabetes mellitus: cystatín C lepšie odzrkadľuje zmenu glomerulovej fi ltrácie pri diabetes mellitus ako

kreatinín

• štítna žľaza: koncentrácie cystatínu C sú nižšie pri hypotyreóze a vyššie pri hypertyreóze

• poškodenie pečene: na rozdiel od kreatinínu sa cystatín C považuje za dobrý ukazovateľ veľkosti GF pri

cirhóze pečene, a to aj u detí. Takisto ho možno použiť u pacientov po transplantácii pečene.

• kardiovaskulárne ochorenia: cystatín C sa ukazuje byť prediktorom kardiovaskulárnej mortality u pacientov

s kardiovaskulárnymi ochoreniami a normálnou alebo mierne zníženou funkciou obličiek

Použitie v praxi:

• iniciálne formy obličkového poškodenia (diabetická nefropatia, hypertenzná nefroskleróza)

• akútne renálne zlyhanie (predovšetkým po podaní nefrotoxických liekov)

• meranie veľkosti glomerulovej fi ltrácie u gravidných žien s hrozbou preeklampsie, osôb so svalovými poruchami,

detí a starých ľudí

• monitorovanie obličkových funkcií u transplantovaných pacientov

• cystatín C sa považuje aj za prognostický faktor u starších pacientov so srdcovým zlyhávaním

Odber

štandardný odber ako na biochémiu – skúmavka so separačným gélom (stanovenie zo séra)

Referenčné rozpätie a interpretácia:

S-cystatín C: 0,6 – 1,2 mg/l

Cystatín C má vyššiu intraindividuálnu biologickú variabilitu ako kreatinín, preto niektorí autori považujú kreatinín

za lepší parameter na dlhodobé monitorovanie obličkových funkcií u toho istého pacienta.

MUDr. Anna Stecová, CSc., Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

MUDr. Anna Kováčová, LABMED, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. Dostupné na internete: .

2. BRUECKNER, D. - BRUEKNER M. M. Renal impairement resulting from hypothyreodism ...Nephrology,

dialysis. Transplantation plus, February 18, 2009.

Dostupné na internete: .

3. SHLIPAK, M. G. et. al. Cystatin C and the risk of death and cardiovascular events among erderly people.

N Engl J Med 352 (20), May 2005, 2049 -2060.

newslab 2011.indd 10 28.3.2011 17:57


Chromogranín A

Základné informácie:

Chromogranín A (CgA) je kyslá bielkovina zložená zo 439 aminokyselín. Za fyziologických podmienok sa

nachádza v sekrečných granulách endokrinných a neuroendokrinných buniek spolu s hormónmi a neurotransmitérmi,

predovšetkým serotonínom a glukagónmi. Jeho základná funkcia nie je známa, je však prekurzorom

viacerých peptidov, ktoré modulujú neuroendokrinné funkcie. Zúčastňuje sa na väzbe hormónov

a neurotransmitérov v sekrečných granulách a pravdepodobne aj reguluje ich uvoľňovanie z týchto granúl.

Považuje sa za perspektívny nádorový ukazovateľ, pretože ho vylučuje väčšina neuroendokrinných tumorov,

vrátane tzv. tichých, ktoré nevylučujú žiadny známy hormón. Neuroendokrinné tumory patria k relatívne raritným

tumorom, ktorých pôvod je v difúznom neuroendokrinnom systéme, najčastejšie v oblasti bronchiálnej

alebo gastrointestinálnej. CgA koreluje s veľkosťou tumoru, ale nie so závažnosťou symptómov. Býva pozitívny

aj pri negativite kyseliny 5-hydroxy-indolyl-octovej (5-HIAA).

Chromogranín A sa zvyšuje pri:

• neuroendokrinných tumoroch - od dobre diferencovaných NET, neuroendokrinných karcinómov (NEC)

až po nediferencované neuroendokrinné karcinómy, a to až v 80 %

• feochromocytóme (89 %)

• mnohopočetnej endokrinnej neoplázii typu I

• malobunkových karcinómoch (SCLC, prostaty, slinných žliaz, močového mechúra, ovária a cervixu)

• adenómoch prištítnych teliesok

• karcinómoch štítnej žľazy

• nádoroch vychádzajúcich z aorty, a i.

Faktory spôsobujúce falošné zvýšenie chromogranínu A:

• zápaly

• renálna insufi ciencia

• gastritída typu A

• liečba inhibítormi protónovej pumpy

Biologický materiál:

Krv odobratá do skúmavky so separačným gélom (stanovenie zo séra)

Cut-off :

Muži aj ženy: 100 μg/l

Odporúčaný algoritmus vyšetrovania:

• v rámci diagnostiky pri podozrení na prítomnosť horeuvedených tumorov

– senzitivita pre NET je 63 %, špecifi ta 98 %

– pri typických dobre diferencovaných tumoroch – karcinoidoch - zvýšenie 100 – 1000x

• monitorovanie stavu pacienta so zisteným tumorom

– sledovanie CgA a 5-HIAA v 3 – 6 mesačných intervaloch

MUDr. Anna Stecová, CSc., Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. MAROUN, J. et. al. Guidelines for the diagnosis and management of carcinoids tumors. Current Oncology,

13 (2), 1 -10.

2. KOCHA, W. et. al. Consensus recomendation for the diagnosis and managemnt of well-diff rentiated

gastroenteroheupatic neuronedocrine tumours. Current Oncology, 17 (3), 49 - 64.

3. PONCET, G. et. al. Recent trends in the treatment of well-diff erentiated endocrine carcinoma of the

small bowel. World J Gastroenterol, 2010, April 14, 16 (14). 1696 - 1706.

newslab 2011.indd 11 28.3.2011 17:57

11


12

Diaminooxidáza (DAO)

Nový marker v diagnostike histamínovej intolerancie

Úloha histamínu:

Histamín je biogénny amín, syntetizovaný a ukladaný v granulách rôznych buniek organizmu (mastocyty,

bazofi ly) a hrá dôležitú úlohu v alergických a pseudoalergických reakciách. Za fyziologických podmienok zabezpečuje

bezproblémové odbúravanie histamínu enzým diaminooxidáza.

Diaminooxidáza:

Enzým produkovaný enterocytmi, vyskytuje sa najmä v tenkom čreve, v pečeni, v obličkách a v bielych krvinkách.

Jeho hlavnou funkciou je odbúravanie histamínu. U zdravých jedincov je histamín z potravy odbúravaný

kontinuálne a pomerne rýchlo. Rýchlosť odbúravania je závislá od činnosti a množstva DAO. Zníženým

odbúravaním histamínu trpí asi 2 - 3 % populácie, častejšie sú postihnuté ženy po 40. roku života.

Počas tehotenstva sa DAO vytvára v placente, u tehotných žien zaznamenávame 500 až 1000-násobné zvýšenie

hodnôt DAO v krvi, v priebehu tehotenstva je meranie DAO nevhodné.

DAO je veľmi citlivý enzým, jeho činnosť môže inhibovať: alkohol a jeho rozkladný produkt acetylaldehyd,

niektoré lieky (ACC, ambroxol, aminophyllin, cefalosporíny, fl ukonazol, verpamil, propafenón, niektoré antidepresíva,

cytostatiká, narkotiká, anestetiká a lokálne anestetiká), aktivitu môže znižovať aj káva, čaj a fajčenie.

Potraviny bohaté na histamín:

Biogénne amíny sa nachádzajú predovšetkým v ľahko sa kaziacich potravinách bohatých na bielkoviny

(napr. ryby - tuniak, sardinky a iné rybie výrobky). Histamín sa vytvára aj v takých potravinách, ktoré v procese

zrenia a skladovania podliehajú biochemickým a mikrobiálnym zmenám. Patria k nim určité druhy syrov,

surová saláma, surová šunka, kvasená kapusta, ocot, extrakty z droždia, víno (hlavne červené a šumivé), pivo,

konzervované potraviny (špenát, paradajky, hlavne kečup).

Potraviny bohaté na biogénne amíny a uvoľňujúce histamín: čokoláda, ananás, avokádo, citrusy, paradajky,

špenát, baklažán, vlašské orechy, arašidy, ryby, mušle, kôrovce, potravinárske aditíva, koreniny.

Histamínová intolerancia:

je defi novaná ako nesúlad medzi množstvom histamínu a jeho degradáciou enzýmom diaminooxidáza.

Indikácie:

• intolerancia na potraviny bohaté na histamín

• podozrenie na zlyhanie činnosti DAO (opuchy očných viečok alebo nosovej sliznice, respiračná tieseň,

chronické bolesti hlavy, migrény, bolestivá menštruácia, problémy s menštruačným cyklom, nafukovanie,

bolesti brucha, kŕče, hnačky, pokles krvného tlaku, nevoľnosť, poruchy srdcového rytmu)

• monitoring antihistamínovej diéty

• posúdenie rizika anafylaktickej reakcie

Odber krvi: skúmavka s gélom

Odoslanie vzorky pri izbovej teplote čo najskôr, chladenie nie je nutné.

Interferencie:

lipémia, hemolýza

newslab 2011.indd 12 28.3.2011 17:57


Kontraindikácie:

anafylaktický šok

gravidita

konzumácia niektorých liekov a alkoholu

Referenčné hodnoty:

normálna aktivita DAO: > 80 HDU/ml

znížená aktivita DAO: 40 - 80 HDU/ml

veľmi znížená aktivita DAO: < 40 HDU/ml

V prípade pozitivity testu odporúčame kontrolný odber.

RNDr. Elena Tibenská, PhD., Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

RNDr. Marcela Popovňáková, LABMED, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. MAINTZ, L. - Novak, N. Histamine and histamine intolerance. Am J Clin Nutr 2007, 85: 1185 - 96.

2. XIE, Q. - GAN, HT. Controversies about the use of serological markers in diagnosis of infl amatory bowel

disease. World J Gastroenterol 2010, 16 (2): 279 - 280.

3. MAINTZ, l. et. al. Evidence for a reduced histamine degradation capacity in a subgroup of patients with

atopic eczema. J Allergy Cli Immunol 2006, 117 (6): 1106 - 1112.

4. D-HIT, SCIOTEC, Diagnostic Technologies (návod na použitie).

newslab 2011.indd 13 28.3.2011 17:57

13


14

Protilátky proti mutovanému citrulínovému

vimentínu (MCV)

Novinka v sérologickej diagnostike reumatoidnej artritídy

Klinický význam:

Reumatoidná artritída je systémové ochorenie sprevádzané progresívnymi kĺbovými deštrukciami a deformitami.

Okrem tradičnej detekcie reumatoidného faktora, majú nové špecifi cké autoprotilátky proti citrulínovaným

antigénom rozhodujúci prínos pri diagnóze RA.

Detekcia anti-CCP cyklických citrulínových peptidov má prediktívnu hodnotu pre erozívny smer ochorenia

a týmto prognostický význam.

Vyšetrenie anti-MCV protilátky proti mutovanému citrulínovému vimentínu je vhodné pre včasnú diagnostiku

RA ako aj na sledovanie aktivity ochorenia. Reaktivita anti-MCV protilátok asociuje s vyššou aktivitou

ochorenia. Protilátky anti MCV majú rovnakú špecifi citu ako anti-CCP, ale oveľa vyššiu senzitivitu (82 %)

ako anti-CCP.

Odber krvi: skúmavka s gélom

Jednotky: U/ml

Referenčné hodnoty:

Normálne < 25 U/ml

Pozitívne ≥ 25 U/ml

Metóda: ELISA

RNDr. Elena Tibenská, PhD., Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

RNDr. Marcela Popovňáková, LABMED, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. ROLAND, PN. et. al. Antibodies to mutated citrrullinated vimentin for diagnosing rheumatoid arthritis

in anti-CCP-negative patients and for monitoring infl iximab therapy. Arthritis Reearch & pz 2008, 10:

R 142.

2. LIU, X. - JIA, R. - ZHAO, J. - LI, Z. The role of anti-mutated citrullinated vimentin antibodies in the diagnosis

of early rheumatoid arthritis. The Journal of Rheumatology 2009. 36: 6.

3. EGERE, K. - FEIST, E. - BURMESTER, GR. The serological diagnosis of rheumatoid arthritis. Deutsches

Arzteblatt International 2009, 106 (10): 159 - 63.

4. Anti-MCV ELISA KIT, Orgentec (návod na použitie).

newslab 2011.indd 14 28.3.2011 17:57


Anti-Müllerov hormón

Anti-Müllerov hormón (AMH) je glykoproteínový dimér zložený z dvoch 72kDa reťazcov spojených disulfi dickými

mostíkmi. Patrí k skupine transformujúcich faktorov β. Má viacero fyziologických funkcií:

U plodov mužského pohlavia sa syntetizuje v Sartoliniho bunkách testes a bráni premene ductus Mülleri

na uterus. Ak sa neprodukuje, zaniká ductus Wolfi , zodpovedný za premenu v smere mužského pohlavia.

Jeho inadekvátna produkcia môže viesť k vzniku rudimentárneho uteru, nezostúpeniu testes a ďalším poruchám.

U chlapcov sa AMH produkuje až do puberty, potom sa postupne jeho produkcia znižuje. Zdá sa, že

ovplyvňuje produkciu pohlavných hormónov.

U dievčat sa začína produkovať až v puberte, a to v ováriách. Jeho úlohou je kontrola tvorby primárnych folikulov

inhibíciou nadmerného účinku FSH. Je preto ukazovateľom ovariálnej funkcie a je vhodný na posúdenie

stavu pri polycystických ováriách i pri predčasnom zlyhávaní ovariálnej funkcie. Jeho najvyššie hodnoty

sú do veľkosti folikulu 4mm, potom hladiny klesajú, pri folikule s veľkosťou 8mm sú prakticky nedetekovateľné.

Koncentrácie v sére sa však v priebehu cyklu prakticky nemenia, preto sa vyšetrenie AMH môže

robiť hocikedy v priebehu cyklu. Keďže sa anti-Müllerov hormón vylučuje iba v malých folikuloch, jeho koncentrácia

v sére sa považuje za ukazovateľa ich objemu, teda akejsi „folikulárnej“ rezervy. Po menopauze nie

je v krvi detekovateľný.

Využitie AMH v diagnostike:

• monitorovanie polycystických ovárií (PCO)

• sledovanie „folikulárnej“ rezervy, predovšetkým pred IVF – je dokázané, že ženy s vyššou koncentráciou

AMH majú vyššiu šancu po stimulácii otehotnieť (majú vyšší počet primordiálnych folikulov). Hladina

AMH nehovorí o kvalite vajíčok.

Interpretácia:

nie sú veľké skúsenosti s interpretáciou, odporúčajú sa nasledujúce schémy:

Referenčné hodnoty Koncentrácia (μg/l)

Chlapci do puberty 3,8 – 160,0

Dievčatá do puberty Nedetekovateľné – 9,0

Muži vo fertilnom období 1,3 – 15,0

Ženy vo fertilnom období Nedetekovateľné – 13,0

Ženy v postmenopauze nedetekovateľné

Hodnotenie ovariálnej rezervy Koncentrácia (μg/l)

Vysoké hodnoty > 3,0

Normálne > 1,0

Nízke 1,0 – 0,3

Veľmi nízke < 0,3

Odber: do bežnej biochemickej skúmavky. Ideálne by mala byť krv scentrifugovaná do 2 h od odberu.

Poznámka: vyšetrenie sa nedá urobiť pri hemolýze séra.

MUDr. Anna Stecová, CSc., Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. I. A. J. VAN ROOIJ - F. J. M. BROEKMANS - E. R. TE VELDE et. al. Serum anti-Müllerian hormone levels:

a novel measure of ovarian reserve. Hum. Reprod. (2002) 17 (12): 3065 - 3071.

2. VISSER, J. A. - DE JONG, F. H. et. al. Anti-Mullerov hormon: a new marker for ovarian function. Reproduction

2006, 131, 1 - 9.

3. Advanced Fertility Center of Chicago, educational pages on fertility issues and IVF.

Dostupné na internete: .

newslab 2011.indd 15 28.3.2011 17:57

15


16

Eozinofi lový katiónový proteín (ECP)

ECP je vysokotoxický proteín uvoľňovaný z granúl eozinofi lov počas aktivácie, spolu s MBP (Major Basic Protein)

predstavuje hlavnú zložku kryštalického jadra veľkých granúl v cytoplazme eozinofi lov. ECP vykazuje

RNA-ázovú aktivitu, prostredníctvom ktorej pôsobí cytotoxicky na mikrobiálne štruktúry (hlavne parazity),

ale aj na vlastné molekulové terče. Bol dokázaný toxický efekt ECP na bronchiálne epitelové bunky, ale aj neuróny,

leukemické bunky a pod.

U astmatických pacientov s eozinofi lným zápalom boli zaznamenané zvýšené hodnoty ECP v sére, ako aj

v iných telesných tekutinách (BAL, indukované spútum) počas zápalového procesu, pričom bola zaznamenaná

lepšia korelácia ECP s klinikou, ako v prípade počtu eozinofi lov. Boli tiež zaznamenané zvýšené hodnoty

ECP u pacientov so sezónnou astmou v sezóne.

Zvýšené hodnoty sérového ECP boli zaznamenané aj u pacientov s atopickou dermatitídou, pričom podľa

literatúry hodnoty ECP korelujú s klinickým stavom a aktivitou ochorenia lepšie ako hodnoty celkového IgE.

Klinické využitie:

• monitorovanie zápalu pri astme

• kontrola kortikoidnej terapie astmy

• vyhľadávanie non-compliant pacientov

Odber materiálu: na hodnoty ECP v sére majú vplyv odberové podmienky, keďže sa ECP uvoľňuje z eozinofi

lov aj in vitro, je nevyhnutné dodržiavať odporúčané odberové podmienky:

1. odber séra do skúmavky s gélom

2. po odbere skúmavky jemne niekoľkokrát premiešať

3. skúmavky do jednej hodiny doručiť do laboratória, ak to nie je možné:

4. skúmavky nechať stáť pri izbovej teplote (20 – 24 o C) 60 – 120 min.

5. skúmavky stočiť 10 min./1000 - 1300 g

6. odsať sérum do čistej skúmavky

7. po odsatí je ECP v sére stabilné 5 dní pri 2 - 8 o C, prípadne dlhšie pri teplote -20 o C

nemôžu byť použité - hemolyzované sérum a plazma

Referenčné hodnoty: 5,5 μg/l – 13,3 μg/l

RNDr. Elena Tibenská, PhD., Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. WARDLAW, AJ. Eosinophils in the 1990s: new perspectives on their role in health and disease. Postgrad

Med J, August 1994. 70 (826): 536 - 52.

2. D’AMATO, G. - LICCARDI, G. - RUSSO, M. - SAGGESE, M. - D’AMATO, M. Measurement of serum levels

of eosinophil cationic protein to monitor patients with seasonal respiratory allergy induced by Parietaria

pollen (treated and untreated with specifi c immunotherapy). April 1996. Allergy 51 (4): 245 - 50.

3. TOMASSINI, M. - MAGRINI, L. - DE PETRILLO, G. - ADRIANI, E. - BONINI, S. - BALSANO, F. - BONINI, S.

Serum levels of eosinophil cationic protein in allergic diseases and natural allergen exposure. J. Allergy

Clin. Immunol. 97 (6): 1350 - 5.

4. CZECH, W. - KRUTMANN, J. - SCHÖPF, E. - KAPP, A. Serum eosinophil cationic protein (ECP) is a sensitive

measure for disease activity in atopic dermatitis. April 1992. Br. J. Dermatol. 126 (4): 351 - 5.

5. www.phadia.com

newslab 2011.indd 16 28.3.2011 17:57


Acidifi kačný test

Acidifi kačný test sa využíva pri diagnostike renálnej tubulárnej acidózy.

Základné informácie:

Renálna tubulárna acidóza je charakterizovaná tubulárnou insufi cienciou v resorpcii bikarbonátov a exkrécii

vodíkových iónov alebo ich kombináciou.

Na základe klinických a patofyziologických nálezov možno renálnu tubulárnu acidózu rozdeliť na dve skupiny:

1. proximálny typ – RTA II (defekt tubulárnej resorpcie bikarbonátov)

2. distálny typ – RTA I a IV (neschopnosť vytvoriť adekvátny gradient pH medzi krvou a močom – klasická

renálna tubulárna acidóza)

Indikácie vyšetrenia:

• pH krvi < 7,25

• pH moču > 6,0 (odmerané do 1 hod. po vymočení a moč je v uzavretej skúmavke)

Vykonanie testu:

Ak má pacient pH krvi pod 7,2 - 7,25, podá sa mu na oddelení 0,1 1 g/kg/deň CaCl 2 p.o. vo forme 10 % Spofa

suspenzie zriedenej časťou z 0,5 l čaju, nie alkalickej minerálky.

• Roztok CaCl 2 a čaj pacient vypije v čase od 6.00 - 6.30 hod. nalačno, neskôr sa môže najesť (okrem mlieka)

a v prípade potreby močí do WC. Posledné močenie do WC je o 9.00 hod.

• Moč sa zbiera od: 9.00 - 13.00 hod. do zbernej nádoby.

• Celý moč okamžite odniesť do laboratória.

Hodnotenie:

Bez RTA, resp. RTA II:

pH: < 6,0

TA: > 300 nmol/s/1,73m2

NH4 : > 500 nmol/s/1,73 m2

RTA I:

pH: > 6,0

TA: < 300 nmol/s/1,73 m2

NH4 : < 500 nmol/s/1,73 m2

RTA IV:

pH: < 6,0

TA: > 300 nmol/s/1,73 m2

NH4 : < 500 nmol/s/1,73 m2

Poznámka:

U detí možno záťaž CaCl 2 opakovať počas 3 dní a moč vyšetriť na 3-tí deň, ak by sa po prvom dni nedosiahlo

pH - U < 6,0.

Tekutín stačí podať 300 ml, resp. u veľmi malých detí analogicky menej.

MUDr. Anna Kováčová, LABMED, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. ŠAŠINKA, M. a kol. Nefrológia deti a mladistvých. Martin : Osveta, n.p., 1985.

2. DZÚRIK, L. R. a kol. Štandardná klinickobiochemická diagnostika. Martin : Osveta, n.p., 1990.

newslab 2011.indd 17 28.3.2011 17:57

17


18

Pilokarpinový (potný) test

Základné informácie:

Cystická fi bróza je geneticky podmienené ochorenie. Podkladom je vrodená porucha funkcie exokrinných

žliaz, ktorá spočíva v produkcii nadmerne hustého sekrétu, pot sa stáva abnormálne slaným s vysokou koncetráciou

chloridov a sodíka.

Odber:

Na stimuláciu potu sa využíva pilokarpinová iontoforéza, pri ktorej sa využíva jednosmerný prúd s intenzitou

4 mA. Pot sa získava po skončení iontoforézy v mieste pozitívnej elektródy, na ktorej je pilokarpinový roztok.

Pot sa nasáva do fi ltračného papierika, ktoré dodá laboratórium.

Papierik sa nachádza vo „váženke“ a počas celého procesu je potrebné zabezpečiť, aby nedošlo k znečisteniu

„váženky“ odtlačkami prstov (chytať do papierovej vaty) a fi ltračný papierik chytať do pinzety!

Dostupnosť:

Nie je potrebné objednávať test, ale vyžiadať si „váženku“ s papierikom v laboratóriu.

Referenčné rozpätie a interpretácia:

do 50 mmol/l – normálne hodnoty

> 70 mmol/l – patologické hodnoty

50 - 70 mmol/l – nemajú diagnostickú výťažnosť

Poznámky:

Pri hraničných hodnotách je potrebné test opakovať.

MUDr. Anna Kováčová, LABMED, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. VASILENKOVÁ, A. prebraté z DFNsP BA.

2. www.mnof.cz/okb.

newslab 2011.indd 18 28.3.2011 17:57


Technika odberu – ThinPrep® Pap Test

Protokol

• Predtým, ako začnete s odberom, pripravte si všetky potrebné nástroje.

• Skontrolujte dobu exspirácie na vialke (odberovej nádobke). Nikdy nepoužívajte vialky po uplynutí exspirácie.

• Vyplňte údaje o pacientovi na žiadanke aj na vialke.

• Ak údaje na vialke chýbajú, vzorka nemôže byť vyšetrená.

• Predtým ako vzorku odoberiete, odstráňte z vialky uzáver.

• Nepoužívajte lubrikant, pretože môže ovplyvniť výsledok cytologického vyšetrenia.

Odber použitím plastovej špachtle a cytobrushe

1. ODBER POMOCOU PLASTOVEJ ŠPACHTLE

Zaveďte plastovú špachtľu do krčka maternice priložením na miesto transfomačnej

zóny a otočte v jednom smere o 360 stupňov.

2. VYPLÁCHNUTIE

Ihneď po odbere vypláchnite 10-krát intenzívne plastovú špachtľu vo vialke. Následne

plastovú špachtľu neškodne zlikvidujte.

3. ODBER POMOCOU CYTOBRUSHE

Zaveďte cytobrush do krčka maternice tak hlboko, až kým ostanú viditeľné najnižšie

vlákna. Otočte cytobrushou pomaly o jednu štvrtinu alebo polovicu v jednom

smere. Netočte príliš, aby neprišlo ku krvácaniu.

4. VYPLÁCHNUTIE

Ihneď po odbere intenzívne vypláchnite cytobrush vo vialke. Pritlačte cytobrush

10-krát o steny vialky. Pritláčajte cytobrush intenzívne, aby sa vypláchlo čo najviac

odobratého materiálu. Následne cytobrush neškodne zlikvidujte.

5. UZAVRETIE VIALKY

Uzáver dotiahnite tak, že čierna značka na uzávere jemne presiahne čiernu značku

na vialke. Nedoťahujte príliš, aby neprišlo k poškodeniu uzáveru.

6. OZNAČENIE

Zapíšte na vialku celé meno pacienta a rok narodenia. Informácie o pacientovi zaznačte

do cytologickej žiadanky podľa predtlače.

7. TRANSPORT

Pripravte vialku spolu so žiadankou na transport do laboratória. Vzorka môže byť

uchovávaná pri teplote v rozpätí 15°C - 30°C.

newslab 2011.indd 19 28.3.2011 17:57

19


20

Odber použitím cervex brushe

1. ODBER POMOCOU CERVEX BRUSHE

Vložte centrálne štetiny cervex brushe do endocervikálneho kanála tak hlboko, aby

kratšie štetiny prišli do kontaktu s exocervixom. Jemne zatlačte a 5-krát brushom

otočte o 360 stupňov v smere hodinových ručičiek.

2. VYPLÁCHNUTIE

Ihneď po odbere vypláchnite cervex brush vo vialke tak, že ju 10-krát pritlačíte

o dno vialky, aby sa štetiny od seba oddelili. Na záver rotujte cervex brush medzi

prstami tak, aby sa všetok odberový materiál dôkladne v roztoku vypláchol. Následne

cytobrush neškodne zlikvidujte.

3. UZAVRETIE VIALKY

Uzáver dotiahnite tak, že čierna značka na uzávere jemne presiahne čiernu značku

na vialke. Nedoťahujte príliš, aby neprišlo k poškodeniu uzáveru.

4. OZNAČENIE

Zapíšte na vialku celé meno pacienta a rok narodenia. Informácie o pacientovi zaznačte

do cytologickej žiadanky podľa predtlače.

5. TRANSPORT

Pripravte vialku spolu so žiadankou na transport do laboratória. Vzorka môže byť

uchovávaná pri teplote v rozpätí 15°C - 30°C.

Čo musím urobiť!

• Ak je prítomný hlien, mal by byť jemne odstránený pred odberom vzorky.

• Použite buď samotný cervex brush alebo plastovú špachtľu a kombináciu endocervikálneho cytobrushu.

Nezabudnite však odobrať dostatok materiálu i z povrchu endocervixu.

• Cervex brush by mal byť otočený 5-krát v smere hodinových ručičiek. Plastová špachtľa by mala byť otočená

o 360 stupňov a endocervikálny brush o jednu štvrtinu alebo jednu polovicu otočky.

• Okamžite vypláchnite zozbieraný materiál vo vialke. Čas medzi odberom a vypláchnutím vo vialke skráťte

na minimum.

• Dotiahnite uzáver tak, že čierna značka na uzávere jemne presiahne čiernu značku na vialke. Nedoťahujte

príliš, aby neprišlo k poškodeniu uzáveru.

• Na vialku nelepte iné nálepky.

• Pripravte vialku spolu so žiadankou na transport do laboratória.

newslab 2011.indd 20 28.3.2011 17:57


Čo nesmiem urobiť!

• Rutinne nečistite krčok maternice ani nevytierajte pred odoberaním vzorky.

• Nepoužívajte endocervikálny brush izolovaný.

• V žiadnom prípade nepoužívajte drevenú špachtľu.

• Nepoužívajte lubrikanty.

• Neodkladajte vymytie vzorky do roztoku kvôli komunikácii s pacientkou.

• Nepretáčajte príliš uzáver pri uzatváraní vialky, mohlo by prísť k jeho poškodeniu.

• Neuvoľňujte hlavičku cervex brushu do vialky.

• Neumiestňujte nálepky na vonkajšiu stranu vialky.

• Nepoužívajte vialky po uplynutí exspirácie.

MUDr. Peter Vereš, Medicyt, s. r. o., člen skupiny MEDIREX GROUP

newslab 2011.indd 21 28.3.2011 17:57

21


22

Skríning trombofi lných stavov – možnosti

vyšetrenia a interpretácia výsledkov

Trombofília je vrodená alebo získaná náchylnosť na vznik trombózy spontánne alebo následkom podnetu

stimulujúceho hemostázu.

Z vrodených príčin trombofílie sú najčastejšie mutácie koagulačných faktorov F.V Leiden a F.II 20210, ale riziko

trombóz je pri nich relatívne nízke. Naopak, defi cit inhibítorov hemokoagulácie (antitrombín, proteín

C, proteín S) sa vyskytuje zriedkavo, ale je spojený s vysokým rizikom trombóz.

Zo získaných trombofi lných stavov je najčastejší antifosfolipidový sy. Klinicky sa prejavuje trombózami alebo

potratmi, potvrdzuje sa dôkazom antifosfolipidových protilátok, ktoré vyšetrujeme buď koagulačnými

testami (dokázané protilátky sa nazývajú lupus antikoagulans = LAK), alebo imunologickými testami (dokázané

protilátky sa nazývajú antikardiolipinové = ACLA, anti-beta2-glykoproteínové = aβ2GP).

Kompletné vyšetrenie trombofi lného stavu (koagulačné, imunologické, biochemické, molekulovogenetické)

je veľmi nákladné, preto je indikované len u pacientov so závažnými klinickými prejavmi a zjavným podozrením

na trombofíliu. U pacientov, ktorí nemali prejavy, ale budú vystavení trombogénnej záťaži (veľký

operačný zákrok, užívanie orálnych kontraceptív ap.) je dôležitá rodinná anamnéza (venózne trombózy,

infarkty myokardu, cievne mozgové príhody, potraty). Ak je pozitívna, odporúča sa použiť nasledovné skríningové

vyšetrenie.

KOAGULAČNÉ TESTY INTERPRETÁCIA ZMIEN

PT, APTT, TT, Fbg, D-dimery aktívna trombóza, hyperaktivita koagulačných faktorov, defi cit F.XII, dysfi

brinogenémia

ATIII defi cit antitrombínu

ProCGlobal defi cit proteínu C, proteínu S; suspektný F.V Leiden

PTT-LA prítomnosť lupus antikoagulans (LAK)

IMUNOLOGICKÉ TESTY INTERPRETÁCIA ZMIEN

APA screen prítomnosť antikardiolipinových protilátok (ACLA), prítomnosť anti-β2glykoproteínových

protilátok (aβ2GP)

V prípade pozitivity niektorého zo skríningových testov je vhodné odber na príslušný test zopakovať, alebo

poslať pacienta na vyšetrenie do hematologickej ambulancie, kde sa doplní podrobné vyšetrenie (FVIII, FIX,

FXII, plazminogén, proteín C, proteín S, dRVVT, kaolínový test, hladina ACLA, hladina anti-β2-glykoproteínových

protilátok, homocysteín, mutácie F.V Leiden a F.II 20210).

MUDr. Ján Lazúr, LABMED, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. BICK, RL. Hereditary and acquired thrombophilic disorders. Clin. Appl. Thromb. Hemost., 2006, 12 (2),

p. 125 - 135.

2. BRITISH SOCIETY FOR HEMATOLOGY. Guidelines on the investigation and management of the antiphospholipid

syndrome, Brit. J. Haematol 2000, 109 : 704 - 715.

3. MATÝŠKOVÁ, M. Trombotické stavy In: Penka, M. et. al. Neonkologická hematologie, s. 156 - 163, Grada

Publishing, 2009.

4. BÁTOROVÁ, A. Protrombotické stavy a trombóza z pohľadu hematológa, Via pract., 2006, 3 (2): 75 - 80.

newslab 2011.indd 22 28.3.2011 17:57


Výstupy analýz mutácií pri trombofi lných

stavoch

Faktor V- Leiden (F V):

Mutácia v géne pre faktor V- Leiden vedie k rezistencii na antikoagulačný efekt aktivovaného proteínu C, ktorý

je potrebný na degradáciu faktorov V a VII.

Heterozygotná forma mutácie (prítomná v jednej kópii génu) znamená v porovnaní s bežnou populáciou

3 – 8-násobné zvýšenie rizika trombózy. U žien, ktoré sú nositeľkami heterozygotnej formy mutácie

a súčasne užívajú hormonálnu antikoncepciu alebo hormonálnu liečbu, sa zvyšuje riziko trombóz

až 37-násobne oproti bežnej populácii.

Homozygotná forma mutácie (prítomná v oboch kópiách génu) znamená až 80-násobné zvýšenie rizika.

Mutácie v géne pre faktor V- Leiden majú významnú koreláciu s výskytom habituálnych spontánnych

potratov v prvom trimestri gravidity.

Protrombín faktor (F II):

Mutácia v géne kódujúcom protrombín má za dôsledok zvýšenie koncentrácie protrombínu v krvnej plazme

a je druhým najčastejším rizikovým faktorom venóznej trombózy.

Heterozygotná forma mutácie (prítomná v jednej kópii génu) znamená v porovnaní s bežnou populáciou

2 – 5-násobné zvýšenie rizika trombózy.

Homozygotná forma mutácie (prítomná v oboch kópiách génu) znamená až 50-násobné zvýšenie rizika.

Každý, kto trpí malígnym ochorením, má 25 % riziko vzniku VTE. Prítomnosť mutácií v FV a FII ešte

2 - 4-násobne zvyšuje riziko výskytu VTE v porovnaní s pacientmi bez prítomnej mutácie.

Metyletyléntetrahydrofolátreduktáza (MTHFR):

Mutácie v géne kódujúcom MTHFR vedú k hromadeniu homocysteínu v krvi, ktorý poškodzuje cievy a aktivuje

koaguláciu.

Heterozygotná forma mutácie (prítomná v jednej kópii génu) sa vyskytuje pomerne často a nepovažuje

sa za významný rizikový faktor vzniku trombózy.

Homozygotná forma mutácie (prítomná v oboch kópiách génu) alebo výskyt heterozygotnej mutácie

v géne MTHFR, aj v niektorom z génov FV alebo FII zvyšuje riziko trombózy a včasnej aterosklerózy.

Spracované podľa užívateľských príručiek fi rmy Institute of Applied Biotechnologies, a.s., ktorá je výrobcom a dodávateľom

diagnostických súprav pre detekciu najčastejších „trombofi lných mutácií“ - QGENEFII, QGENEFV, QGE-

NE MTHFR A1298C, QGENE MTHFR C677T.

Odporúčame zvážiť hematologickú a genetickú konzultáciu zo zreteľa hodných dôvodov.

Inhibítor aktivátora plazminogénu - PAl 1:

Promótor v géne pre PAl-l obsahuje 4G/5G (inzercie/delécie) polymorfi zmus. Variant 4G vedie k zvýšenému

prepisu génu, čo spôsobuje zvýšenú hladinu PAl-l proteínu v plazme (homozygoti 4G/4G majú o 25 % vyššiu

hladinu PAl-l než homozygoti s 5G/5G). Prítomnosť variantu 4G v promótore génu pre PAl-l zvyšuje riziko

vzniku trombózy v prípade, že sú prítomné ďalšie rizikové faktory (napr. Faktor V - Leidenská mutácia). Jedinci

s 4G alelou majú vyššie riziko vzniku koronárnych syndrómov, vyššie riziko infarktu myokardu, ženy majú

vyššie riziko komplikácií počas gravidity a pôrodu. Veľká časť prípadov infarktov myokardu a ďalších akútnych

koronárnych príhod súvisí so zníženou fi brinolytickou aktivitou v dôsledku zvýšenej koncentrácie PAl-l.

U osôb s alelou 4G sa zistilo dvojnásobné riziko vzniku infarktu myokardu. Genotyp 4G/4G a 4G/5G sa spája

aj s vyšším rizikom úmrtia po chirurgickom zákroku. Molekulovo-genetické vyšetrenie polymorfi zmu je spoľahlivejšie

než stanovenie plazmatickej aktivity PAl-1, ktorá môže byť ovplyvnená mnohými ďalšími faktormi.

newslab 2011.indd 23 28.3.2011 17:57

23


24

Koagulačný faktor XIII.

Mutácia Val34Leu sa v posledných rokoch dostala významne do popredia záujmu vzhľadom na jej predpokladaný

trombo-protektívny efekt. Je dokázané, že pri variante Leu34 sa aktivuje peptid pomocou trombínu

2,5-krát rýchlejšie než pri variante VaI34. Mutácia Val34Leu nemá vplyv na vlastnú transglutaminázovú aktivitu

FXIIIa. Vďaka vyššej rýchlosti proteolytického štiepenia Leu34 FXIII dochádza k včasnejšej aktivácii FXIII, čo

zrýchľuje sieťovanie γ- a α-reťazca fi brínu a α 2-PI.

ß-fi brinogén

Fibrinogén je proteín akútnej fázy a jeho hladina v plazme rastie v závislosti od poranenia, pri zápale alebo

pri infekcii. Ďalšie vnútorné faktory, ktoré zvyšujú hladinu fi brinogénu v plazme, sú vek, hormonálne zmeny,

index telesnej hmotnosti (BMI), fajčenie a faktory vonkajšieho prostredia. Zvýšená koncentrácia fi brinogénu

v plazme sa spája s vyšším rizikom arterotrombózy, hlbokej žilovej trombózy a s rizikom ischemickej choroby

srdca. Častý polymorfi zmus G/A na pozícii -455 v oblasti promótora génu pre ß-fi brinogén sa spája s aktivitou

tohto génu a hladinou fi brinogénu. U osôb s alelou A stúpa hladina fi brinogénu v plazme.

Gén / mutácia Výsledok analýzy

Faktor V (Leiden)

Mutácia G1691A

Faktor II

(Prothrombin)

Mutácia G20210A

Metyletylén-tetrahydrofolát

reduktáza

MTHFR C677T

MTHFR A1298C

Homozygot

(obe alely mutované)

80 x riziko trombózy

významná korelácia s výskytom habituálnych spontánnych

potratov v 1. trimestri gravidity

Pri malígnom ochorení: 2 – 4 x riziko VTE

Pri malígnom ochorení: 2 – 4 x riziko VTE

riziko trombózy a včasnej

aterosklerózy

Heterozygot

(jedna alela mutovaná)

3 – 8 x riziko trombózy

užívajúce hormonálnu

liečbu 37 x riziko trombózy

50 x riziko trombózy 2 – 5 x riziko trombózy

≠ rizikový faktor pre vznik

trombózy

So súčasným výskytom mutácie

v géne pre FV alebo FII riziko

trombózy a včasnej aterosklerózy

newslab 2011.indd 24 28.3.2011 17:57

Odporúčanie: ďalší postup

konzultovať s hematológom

Odporúčanie: vyšetrenie

hladiny homocysteínu


Koagulačný faktor

XIII

Mutácia Val34Leu

Inhibítor aktivátora

plazminogénu - PAl 1

4G/5G

(inzercia/delécia)

polymorfi zmus

ß-fi brinogén

G/A polymorfi zmus

v pozícii -455

Leu34 = 2,5 x rýchlejšia aktivácia peptidu pomocou trombínu

Val34Leu – tromboprotektívny charakter

Varianty 4G/4G, 4G/5G:

PAI 1 proteínu v plazme

Súčasná prítomnosť mutácie

v géne

pre FV riziko trombózy.

riziko koronárnych syndrómov

riziko výskytu infarktu myokardu

riziko u počas gravidity

a pôrodu

Variant 5G/5G:

25 % PAI 1 proteínu v plazme

Variant A spôsobuje hladiny fi brinogénu v plazme zvýšené riziko

trombózy a ischemickej choroby srdca

RNDr. Ivana Hojsíková, Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Odporúčanie: ďalší postup konzultovať

s hematológom

Literatúra:

1. NAUK, M. - WIELAND, H. - MRZ, W. Rapid, Homogenous Genotyping of the 4G/5G Polymorphism in the

promotor Region of the PAl I Gene by Fluorescence Resonance Energy Transfer and Probe Melting Curves.

Clinical Chemistry, 45, 1999, No. 8, 1141 - 1147.

2. Koagulace a fi brinolysa. Dostupné na internete:

[cit. 21.1.2008].

3. PAI-1. Dostupné na internete: [cit. 21.1.2008].

4. BERECZKY, Z. - KATONA, É. - MUSZBEK, L. Fibrin Stabilization (Factor XIII), Fibrin Structure and Thrombosis.

Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis, 33, 2003/2004, 430 - 437.

5. THOMAS, A.E. - GREEN, F.R. - HUMPHRIES, S.E. Association of genetic variation at the ß- fi brinogen

gene locus and plasma fi brinogen levels; interaction between allele frequency of the G/A-455 polymorphism,

age and smoking. Clinical Genetic, 50, 1996, 184-190.

6. RENNER, W. - CICHOCKI, L. - FORJANICS, A. - KÖPPEL, H. - GASSER, R. - PILGER, E. G-455A polymorphism

of the fi brinogen beta gene and deep vein thrombosis. European Journal of Clinical Investigation,

32, 2002, 755-758.

newslab 2011.indd 25 28.3.2011 17:57

25


26

Detekcia aneuplodií chromozómov 13, 15, 16, 18,

21, 22, X a Y z plodu po spontánnom potrate

V záujme zvýšenia úrovne nami poskytovaných genetických laboratórnych vyšetrení počínajúc januárom

2011 ponúkame lekárom gynekológom možnosť detekcie aneuploidií chromozómov 13, 15, 16, 18, 21, 22, X a Y

z genetického materiálu pochádzajúceho z plodu po spontánnom potrate pomocou metódy QF-PCR.

Metóda QF-PCR je určená na detekciu špecifi ckých chromozómových aneuploidií (trizómií, monozómií)

uvedených chromozómov, a nie je určená na zisťovanie zmien počtu iných chromozómov, ani na detekciu

štruktúrnych zmien, mozaicizmu a iných chromozómových abnormalít.

Predanalytická fáza:

Vhodný materiál:

Analýza metódou QF-PCR sa realizuje z DNA vyizolovanej z nasledujúcich typov biologického materiálu:

• Plná pupočníková krv

• Vzorka plodovej vody

• Tkanivo pochádzajúce z choriových klkov alebo z plodu

Pupočníková krv (PK):

Na vyšetrenie sa odoberá 5 ml neheparinizovanej plnej pupočníkovej krvi do sterilnej skúmavky s 0,5 ml

0,05M roztoku EDTA (skúmavka ako na krvný obraz). Po premiešaní sa materiál preleje do skúmavky s RNA-later,

ktorý zabraňuje degradácii DNA. Skúmavky s roztokom na požiadanie poskytne Medirex, a.s. Premieša sa

a do transportu sa uchováva pri teplote 4 – 8 °C.

Plodová voda (PV):

Na molekulové vyšetrenie sa odoberá cca 3 – 5 ml čistej, materskou krvou nekontaminovanej plodovej vody

do čistej skúmavky podobne ako pri bežnej amniocentéze. Takto odobratá plodová voda sa do transportu

uchováva pri laboratórnej teplote.

Tkanivo (TK):

Na molekulové vyšetrenie sa odoberá cca 1 cm 3 nefi xovaného, materskou DNA nekontaminovaného tkaniva

do skúmavky s roztokom, zabraňujúcim degradácii DNA – RNA-later. Skúmavky s roztokom na požiadanie

poskytne Medirex, a.s. Do transportu sa odobratý materiál uchováva pri laboratórnej teplote.

Upozornenie:

Pri všetkých typoch biologického materiálu je potrebné vyhnúť sa kontaminácii materskou DNA (materská

krv alebo materské tkanivo), ktorá negatívne ovplyvňuje výsledok analýzy. V mnohých prípadoch je analýza

úplne znemožnená.

Označenie materiálu:

Každá vzorka materiálu musí byť jednoznačne identifi kovateľná a sprevádzaná žiadankou.

Skúmavky s materiálom musia byť označené:

1. meno a priezvisko pacienta (matka)

2. rok narodenia pacienta

3. druh biologického materiálu (PV, PK, TK)

4. protizrážavý roztok (EDTA, RNA-later = RL)

newslab 2011.indd 26 28.3.2011 17:57


Žiadanka musí obsahovať:

1. meno a priezvisko pacienta (matka)

2. rodné číslo pacienta

3. kód poisťovne pacienta

4. podpis a pečiatku s kódom lekára (špecialistu)

5. diagnózu slovom a medzinárodným kódom (zmenu diagnózy je nutné urýchlene nahlásiť telefonicky)

6. druh biologického materiálu a požadované vyšetrenia (PK, PV, TK molekulové vyšetrenie)

Transport materiálu

Označená vzorka materiálu s vyplnenou žiadankou sa odošle pomocou dopravnej služby priamo na pracovisko

Klinickej genetiky, Galvaniho 17/C, kde ho preberie zodpovedná osoba. Dopravu po dohode zabezpečí

Medirex, a.s.

Spôsob dodania výsledkov

Záverečná správa z genetických laboratórnych vyšetrení sa bude vyhotovovať po ich ukončení a bude sa zaznamenávať

v laboratórnom informačnom systéme. Výsledok je na nahliadnutie aj v elektronickej podobe.

Záverečná správa sa tlačí v papierovej podobe a odosiela sa poštou indikujúcemu lekárovi.

RNDr. Ivana Hojsíková, Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

newslab 2011.indd 27 28.3.2011 17:57

27


28

Vysoko senzitívne stanovenie kardiálneho

Troponínu T (cTnT hs)

Troponíny sú štrukturálne bielkoviny buniek priečne pruhovaného svalstva. Troponín C je väzbový proteín

pre ión vápnika, troponín I je kalcium–dependentný inhibítor interakcie tenkých a hrubých myofi lament.

V neprítomnosti ionizovaného vápnika blokuje väzbové miesta medzi aktínom a myozínom. Troponín T viaže

troponín C a I na tropomyozín. Troponíny C, I a T tvoria s tropomyozínom troponín-tropomyozínový komplex,

ktorý kontroluje kontrakciu a relaxáciu priečne pruhovaného svalstva.

Kardiálny troponín T (cTnT) je kódovaný samostatným génom špecifi ckým pre tento proteín, a preto je vysoko

kardiošpecifi cký.

cTnT sa v kardiomyocyte nachádza v dvoch pooloch. Malý cytozolový pool predstavuje cca. 5 % a štrukturálny

cca. 95 % celkového obsahu cTnT.

Proteolýza, ktorá nastane v myokarde ako odpoveď na ischémiu, vedie k posttranslačnej modifi kácii, ktorá

zahŕňa selektívnu degradáciu, tvorbu komplexov, fosforyláciu a oxidáciu troponínov. cTnT je uvoľnený

z nekrotického myokardu ako intaktný proteín a ako degradačný produkt. Metodika na stanovenie cTnT hs

nerozlišuje medzi ischemickou a neischemickou etiológiou myokardiálneho poškodenia, detekuje skôr rovnomerne

všetky hlavné cirkulujúce formy cTnT.

Uvoľnenie troponínu do krvného obehu je najprv z cytozolového, včasne sa objavujúceho poolu a neskôr

zo štrukturálneho poolu. Uvoľnenie zo štrukturálneho poolu je dôvodom protrahovanej elevácie cTnT v krvnom

riečisku a je znakom ireverzibilného poškodenia proteínov sarkomér. Zvýšenie cTnT pri akútnom infarkte

myokardu (AIM) môže dosahovať 20 - 50-násobok nad referenčný rozsah a pretrváva 10 – 14 dní. cTnT je vysoko

senzitívnou metodikou detekovateľný už o 2 hod. od vzniku akútnej koronárnej príhody. Koncentrácia

cTnT na 3. ev. 4. deň u pac. s AIM odráža rozsah infarktového ložiska. Reverzibilná myokardiálna ischémia stanovením

cTnT hs t.č. nebola jednoznačne potvrdená.

Kritériá pre akútny infarkt myokardu

Spoločné dielo ESC/ACCF/AHA/WHF pre redefi níciu infarktu myokardu – univerzálna defi nícia.

Detekcia vzostupu a/alebo poklesu hladiny kardiálneho troponínu (cTnT) pričom aspoň jedna hodnota musí

byť zvýšená nad hornú hranicu referenčného rozsahu – cut-off (zodpovedajúci 99. percentilu hornej hranice

rozsahu hodnôt zdravej populácie) a súčasne musí byť prítomný aspoň jeden z nasledujúcich dôkazov ischémie:

• Symptómy ischémie myokardu

• Zmeny na EKG svedčiace pre novú ischemickú príhodu (zmeny seg. ST, vlny T, ev. nový BĽR)

• Vývoj abnormálneho kmitu Q v EKG obraze

• Dôkaz novej straty viabilného myokardu, ev. regionálna porucha kinetiky pri ECHO vyšetrení

Pri perkutánnej koronárnej intervencii (PKI) je na diagnostiku periprocedurálneho infarktu potrebné zvýšenie

cTnT hs na viac ako 3-násobok referenčného rozsahu.

Pri aorto-koronárnom by-passe (CABG) je potrebné zvýšenie cTnT hs na viac ako 5-násobok referenčného

rozsahu.

Interpretácia

Zvýšenie cTnT je znakom myokardiálneho poškodenia, avšak iba klinický obraz a ďalšie diagnostické zhodnotenie

môžu objasniť etiológiu zvýšeného cTnT. Akútne poškodenie myokardu pre myokardiálnu ischémiu

je možné hodnotiť ako akútny infarkt myokardu.

Pri absencii dôkazu ischémie myokardu je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenia zamerané na inú pravdepodobnú

etiológiu (viď TAB 1). Uvedené patologické stavy môžu viesť k poškodeniu myokardu, nemali by sa

však zamieňať s AIM. Pri vysoko senzitívnom stanovení cTnT je dôležité rozlišovať akútne a chronické poškodenie

myokardu pri hodnotení zvýšenia a/alebo zníženia koncentrácie cTnT v odberoch v sérii, t. j. pri prijatí

a za 3 – 6 hodín. Akútne procesy vykazujú stúpajúci charakter, pričom chronické, napr. ICHS stabilná for-

newslab 2011.indd 28 28.3.2011 17:57


ma, chronické srdcové zlyhávanie, chronické renálne zlyhávanie, všeobecne nevykazujú veľké zmeny. Vyššie

hodnoty cTnT hs zvyšujú pravdepodobnosť vzniku akútnej koronárnej príhody.

Zvýšenie cTnT hs bez zrejmej ischemickej etiológie

Tachyarytmia, ev. bradyarytmia

Disekcia Aorty

Aortálna chlopňová chyba

Artériová hypertenzia, emergentná kríza

Hypotenzia, hemoragický šok

Akútne a chronické srdcové zlyhávanie

Hypertrofi cká kardiomyopatia

Koronárna vaskulitída (SLE, Kawasaki sy)

Kontúzia srdca

Kryo- ev. RF ablácia

Rabdomyolýza

Myokarditída

Kardiotoxicita (antracyklín, herceptin, trastuzumab)

Popáleniny ťažkého st. (viac ako 30 % povrchu tela)

Apikálna balónová dysfunkcia ĽK

Pľúcna embólia s vysokým rizikom, pľúcna hypertenzia

Chronické renálne zlyhávanie

Náhla cievna mozgová príhoda

Extrémna fyzická námaha

Sepsa

Akútne respiračné zlyhanie

Defi brilácia

Pre cTnT hs je odporúčaná hodnota 99. percentilu súčasne ako hodnota cut-off pri splnení požiadavky

na analytickú nepresnosť na tejto hladine s CV menším ako 10 %. Hodnota cut-off je pre akútny infarkt myokardu.

Pre krátkodobé sledovanie pacienta počas 6 hodín je klinicky významná zmena, kritický limit (RCV)

najmenej 85 % (táto zmena je potrebná pri interpretácii relatívne nízkych patologických hodnôt).

Stanovenie cTnT hs za účelom detekcie AIM

Kritériá univerzálnej defi nície AIM je stúpanie a ev. pokles koncentrácie cTnT. Stanovenie cTnT hs v sérii je nevyhnutné,

ak konc. cTnT hs je v ref. rozsahu pri prijatí. cTnT hs by sa mal stanoviť pri prijatí a o 3 - 6 hod. neskôr.

Toto je obzvlášť dôležité pri zvýšených hodnotách cTnT hs, ktoré odhalia chronické elevácie. Napr. pri

niektorých situáciách sa nezachytí signifi kantná elevácia napriek recentnej akútnej koronárnej príhode. V období

očakávaného poklesu zvýšenej hladiny a pri relat. perzistujúcej elevácii sa signifi kantná zmena nemusí

zaznamenať, a preto je dôležité interpretovať zmeny v klinickom kontexte. U pacientov s pravdepodobnými

rekurenciami ischemických príznakov by sa malo zvážiť opakované stanovenie o 12 – 24 hod. za účelom

zvýšenia diagnostickej senzitivity.

Odporúča sa aj odobrať 2. vzorku už o 3 hod. od prijatia, pretože viac ako 80 % pacientov s AIM má už vtedy

zvýšené hodnoty cTnT hs.

Zvýšené hodnoty pri akútnej ischemickej príhode korelujú s väčším rozsahom postihnutia koronárnych artérií,

prokoagulačnou aktivitou a nižšou koronárnou perfúziou. Takisto predstavujú vyššie riziko akútnej koronárnej

príhody v krátkodobom a dlhodobom sledovaní. Krátkodobá prognóza je spojená s akútnym trombotickým

rizikom pri nestabilnom plaku, dlhodobá prognóza odráža ťažšie a komplexnejšie zmeny na koronárnych

artériách.

newslab 2011.indd 29 28.3.2011 17:57

29


30

Zvýšený cTnT hs a chronické srdcové zlyhávanie

Podkladom srdcového zlyhávania je najčastejšie ICHS, ale aj pacienti s dilatačnou KMP môžu mať zvýšené

hodnoty cTnT hs. Tieto elevácie môžu byť v dôsledku koronárnej endoteliálnej dysfunkcie, ako aj pre zvýšenú

ľavokomorovú záťaž. Zvýšené hodnoty cTnT hs sú u týchto pacientov spojené so zhoršenou krátko- a dlhododobou

prognózou.

Zvýšený cTnT hs a chronické renálne zlyhávanie

Pacienti v terminálnom štádiu renálneho zlyhávania (ESRD) majú v 60-tich až 70-tich percentách zvýšené

hodnoty cTnT hs. Zvýšené hodnoty cTnT hs svedčia pre myokardiálne poškodenie. Príčinou môže byť endoteliálna

dysfunkcia, hypertenzia ev. hypotenzia pri dialýze, hypertrofi a ĽK. Riziko úmrtia u pac. s ESRD stúpa

priamoúmerne s nameranými hodnotami cTnT hs. Akútnu koronárnu príhodu je možné u týchto pacientov

diagnostikovať iba na základe zvýšenia cTnT hs oproti bazálnej hodnote, spolu s klinickým nálezom.

Referenčný rozsah:

Horný referenčný limit – cut-off (99. percentil hodnôt zdravej populácie pri CV menej ako 10 %): 0,014 μg/L.

Senzitivita a špecifi cita pri kritériu 99. percentilu v časových intervaloch od prijatia do nemocnice:

Čas od prijatia (hod) Senzitivita (%) Špecifi cita (%)

0 93 76

0 – 3 98 77

3 – 6 100 79

Interferencie:

Hemolýza - Hb do 1 g/L neinterferuje, viditeľná hemolýza môže spôsobiť interferenciu, pri použití vzoriek

s hodnotou Hb nad 1g/L sú výsledky falošne nižšie.

Lipémia – hodnota TAG do 15 mmol/l neinterferuje.

Heterofi lné protilátky, napr. liečba biotínom (nad 5mg/deň) – vzorky môžu byť odobraté najskôr o 8 hodín

po podaní poslednej dávky.

MUDr. Jozef Gergel, Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. Troponin T hs STAT, Roche Diagnostics, 2010-01, návod na použitie

2. Labor Aktuell 03/09, 03/10, Roche Diagnostics

3. Thygesen K, Alpert JS, White HD on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Redefi -

nition of Myocardial Infarction. JACC 2007;50:2173

newslab 2011.indd 30 28.3.2011 17:57


Stanovenie kalprotektínu v stolici

Kalprotektín (calprotectin) je bielkovina s veľkosťou 36kDa, ktorá sa nachádza predovšetkým v neutrofi -

loch, kde tvorí až 60 % všetkých bielkovín cytoplazmy. V nižších koncentráciách sa nachádza v monocytoch

a aktivovaných makrofágoch. V organizme má dôležitú úlohu regulátora zápalových procesov, vykazuje antiproliferatívnu,

antimikrobiálnu a antifungálnu aktivitu, a to vplyvom na angiogenézu, stimuláciu migrácie

neutrofi lov do oblasti zápalu a zvýšením fagocytárnej aktivity neutrofi lov.

Zvýšené koncentrácie kalprotektínu v stolici bývajú predovšetkým:

• pri Crohnovej chorobe, ulceróznej kolitíde a bakteriálnych zápaloch gastrointestinálneho traktu (IBD)

• tumoroch: karcinóme hrubého čreva, žalúdka, intestinálnom lymfóme, kolorektálnom adenóme

• užívaní liekov: nesteroidné protizápalové lieky, inhibítory protónovej pumpy

• neliečených potravinových alergiách

• iných ochoreniach:

– gastroezofageálne refl uxová choroba

– celiakia (neliečená)

– divertikulóza čreva

– proteíny strácajúca a autoimúnna enteropatia, a i.

Koncentrácie kalprotektínu sa nezvyšujú:

pri syndróme dráždivého čreva (IBS).

Klinické použitie: kalprotektín je považovaný za vhodné skríningové vyšetrenie na identifi káciu pacientov,

ktorí budú potrebovať diagnostickú endoskopiu pri suspektnom zápalovom ochorení čreva:

• pri jeho vysokých hodnotách je v rámci diagnostiky nutné pacientovi urobiť endoskopické vyšetrenie

s následnou biopsiou

• kalprotektín je aj dobrým ukazovateľom aktivity pri Crohnovej chorobe a iných zápalových ochorení čreva,

je preto vhodný na monitorovanie ich priebehu

• pri nízkych východiskových hodnotách je pozitívny výsledok endoskopického vyšetrenia u dospelých

málo pravdepodobný (pre dospelých sa udáva pravdepodobnosť zápalového postihnutia v 3 %, avšak

u detí až 15 %).

• senzitivita vyšetrenia:

– dospelí: 0,93

– deti: 0,92

• Špecifi ta:

– dospelí: 0,96

– deti: 0,76

Cut-off : 50 μg/g stolice

Odber:

Malé množstvo stolice (niekoľko gramov) odoslať do laboratória. Kalprotektín je stabilný pri izbovej teplote

5 – 7 dní.

MUDr. Anna Stecová, CSc., Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. VAN RHEENEN, PF. et. al. Fecal calprotectin for screening of patients with suspected infl amatory bowel

disease : diagnostic meta-analysis. BMJ, 2010, 341: c 3369.

2. PADUCHOVA, Z. - DURACKOVA, Z. Fecal calprotectin as a promising marker of infl amatory diseases.

Bratislavské Lekarské Listy 2009, 110 (10), 598 - 602.

3. FAGERBERG, UL. et. al. Corectal infl amation is well predicted by fecal calprotectin in childern with gastrointestinal

symptoms. JPGN 40: 450 - 455, 2005.

newslab 2011.indd 31 28.3.2011 17:58

31


newslab 2011.indd 32 28.3.2011 17:58


PREDNÁŠKY

newslab 2011.indd 33 28.3.2011 17:58


34

Hlavné body k HPV 2009

Pre nás, gynekologičky a gynekológov, je HPV najdôležitejší nový parameter pri prevencii karcinómu krčka

maternice. Dôležitosť týchto poznatkov sa odzrkadlila v roku 2008 pri udeľovaní Nobelovej ceny. Spolu s počítačovou

analýzou cytológie ThinPrep je možné dosiahnuť takmer 100 % včasné rozpoznanie symptómov

tejto choroby.

Mnohé vedecké štúdie najvyššej metodickej kvality v poslednom čase ešte viac prehĺbili naše vedomosti

o tomto fenoméne. Uvedomujúc si dôležitosť tejto témy, s ktorou sa každý deň stretávate, sme sa rozhodli

zhrnúť nové poznatky do materiálu „Hlavné body k HPV 2009“, pričom jeden materiál je veľmi rámcový

na jednej strane a druhý materiál je opísaný podrobnejšie na dvoch stranách.

Najdôležitejšie je:

Testovanie HPV je potrebné využiť pri všetkých indikáciách dôsledne:

1. Doplnenie cytológie pri nenápadných pacientkach

2. Objasnenie hraničných/miernych cytologických hodnôt

3. Kontrola po terapii

Dr. med. Chr. Börsch

PD Dr. med. H. Ikenberg

Hlavné body k HPV 2009

• Očkovacie látky HPV poskytujú adolescentom pred sexuálnym stykom istú ochranu pred infekciou s karcinogénnym

typom 16 a 18

• Test HC2-HPV-DNA poskytne pri zaočkovaných a nezaočkovaných spoľahlivú informáciu, či existuje riziko

karcinómu krčka maternice alebo jeho prvého stupňa (Test DNA = genetický dôkaz = rizikový marker,

ak tak nie je: dôkaz imunity)

• 95 % žien, u ktorých sa vyvinie karcinóm krčka maternice, majú viac ako 30 rokov. V tejto skupine nájdeme

asi 5 % HPV pozitívnych testov. Ak je v tomto prípade Papov test negatívny, je potrebné predbežne

počkať.

• Ak bude po roku (alebo pri HPV - 16/18 pozitivite po pol roku) druhý test HPV-DNA opäť pozitívny (spolu

iba 1 - 2 %), existuje riziko existencie alebo vyvinutia sa CIN aj v prípade, že Papov test je ešte negatívny!

Neexistuje žiadny presnejší test na túto selekciu rizika.

• Pri kombinácii cytológie (optimálne je ThinPrep + počítačová asistencia) a negatívnom teste HPV-DNA je

negatívna prognóza prakticky na 100 % istá

• Pomocou tohto postupu môžete viac ako 95 % žien dať istotu, že v súčasnosti im nehrozí riziko karcinómu

krčka maternice alebo jeho predpoklad. Ak by existoval test na karcinóm prostaty, bol by už dávno

súčasťou zákonom stanovenej prevencie.

• Na základe tohto postupu sa úmrtnosť na karcinóm krčka maternice dokázateľne znižuje

• Nami použitý test HC2 je naďalej štandardným testom. Pre iné postupy naďalej chýba dostatočné množstvo

dát zo štúdií a nie je ich preto možné použiť.

• Testovanie HPV kvôli alebo pred očkovaním HPV nie je doteraz zmysluplné

• Pevne stanovené objasnenie hraničných a miernych cytologických hodnôt, ako aj terapia CIN sú už

etablované

• Histologické objasnenie, resp. terapia by sa mali uskutočniť šetrne, predovšetkým pred ukončením plánovania

rodiny

• Ďalej si prečítajte podrobné zhrnutie najnovších údajov, ale aj smernicu S2K DGGG, ktorú ste už dostali.

Nové hlavné body HPV

Už asi desať rokov je dôkaz High-risk-(HR)-HPV dôležitým prvkom prevencie karcinómu krčka maternice.

V posledných dvoch rokoch dôležité vedecké práce podložili rozhodujúci význam diagnostiky HPV. Neexistuje

žiadny diagnostický postup, ktorý by mal za sebou väčšie a lepšie množstvo dát. Uvádzame výber najdôležitejších

nových prác.

newslab 2011.indd 34 28.3.2011 17:58


Pri cytologicky nenápadných pacientkach je dvojnásobná HPV-HR pozitivita v rámci jedného roka so 17 %

pravdepodobnosťou znamením výskytu CIN2+ v rámci nasledujúcich 3 rokoch, avšak jedno rázová pozitivita

HPV-HR znamená naproti tomu iba 1,2 % pravdepodobnosť perzistentnej HPV-16 – alebo – 18 pozitivity dokonca

so 41 % pravdepodobnosťou.

Jeden pozitívny nález HPV neznamená nič, dva znamenajú opatrnosť

Castle et al, BMJ 339, 2009

Aktuálna štúdia hovorí:

Neexistujú prakticky žiadne HPV negatívne karcinómy krčka maternice

Liebrich et al, Eur J Gynaecol Oncol 30, 2009

Veľa nesprávnych a negatívnych bežných cytologických sterov:

Pri 80 % nenápadných cytologických steroch CIN 2/3 sa dá dokázať HPV. Z toho je pri opätovnom posúdení

69 % zaradených vyššie. Z 90 % sa zhodujú typy HPV s léziami CIN.

Vhodná cytológia a testovanie HPV sa ideálne doplňujú

Bulk et al, J Clin Pathol 61, 2009

Z viac ako 25 000 žien, ktoré mali cytologicky nenápadný ster (ThinPrep), a ktorý bol vyhodnotený pomocou

počítača, bolo iba 1.9 % HPV-HR pozitívne. Z nich bola pri kontrole po jednom roku iba dobrá tretina aj naďalej

HPV-HR pozitívna (Bansal et al, Gynecol Oncol online 8/09). Pri najväčšom rutinnom nasadení testu HPV

(HC2 pri viac ako 800 000 ženách) bola viac ako polovica z 5 % hraničných sterov HPV negatívna.

Iba veľmi málo žien, ktoré sú cytologicky nenápadné, sú pri teste HC2 trvalo HPV-HR pozitívne, mnohé

s cytologickou (hraničnou alebo nižšou) nápadnosťou sú HPV-HR negatívne

Castle et al, Obstet Gynecol 113, 2009

Spoločná kohortná štúdia EÚ a štúdia HAMMERSMITH, každá z nich prospektívne randomizovaná, ukázali: Riziko

CIN 2+/3+ po 5/6 rokoch pri negatívnom teste HPV dosahuje iba 50 % / 25 % z rizika pri bežnej cytológii.

Upokojenie sa po negatívnom HPV teste

Dillner et al, BMJ epub, 2008; Cuzick et al, Int J Cancer 122, 2008

O rozruch sa postarala na jar roku 2009 indická štúdia, vykonaná na 130 000 ženách, ktorá dokázala, že jednorazový

test HPV (HC2) znižuje mortalitu na invazívny CxCa o 48 %. Tu sa podarilo iba po 8 rokoch získať dôkaz,

že test HPV nezabraňuje iba pri prvej fáze karcinómu krčka maternice.

Test HPV znižuje úmrtnosť na karcinóm krčka maternice

Sankaranarayanan et al, New England Journal of Medicine 360, 2009

Metaanalýza 19 štúdií zistila:

newslab 2011.indd 35 28.3.2011 17:58

35


36

KONIZÁCIA SKALPELOM:

• RR 2.87 pre perinatálnu mortalitu,

• RR 5.33 pre extrémne predčasné pôrody

LETZ a laserová terapia:

• žiadne výrazné zvýšenie rizika

Šetrná diagnostika a terapia CIN sú dôležité

Arbyn et al, BMJ 337, 2008

Test HC2 od Qiagen (v minulosti Digene) je aj naďalej štandardným postupom na dokázanie HPV. Medzičasom

existujú viaceré iné postupy na trhu, z ktorých sú viaceré nádejné. Doteraz je však test HC2 referenciou,

podľa ktorej musia byť merané nové postupy, ako to na základe aktuálnej smernice presvedčivo tvrdia najlepší

experti v oblasti HPV. Oproti stovkám kvalifi kovaných publikácií k téme testu HC2 s takmer miliónom

žien stoja takmer vždy iba ojedinelé nové systémy. A aj väčšina týchto nových postupov bola realizovaná

za pomoci testu HC2. To je dôvod, prečo stále používame výlučne test HC2 (ako základný test HR a k špecifi -

kácii HPV-16/18/45). Žiadny z nových testov HPV nebol doteraz vyhodnotený podľa novej smernice.

Meijer et al, Int J Cancer 124, 2008

Ako pravdepodobne viete, je dôkaz HPV pri cytologickej nápadnosti, ako aj pri terapii na krčka maternice zákrokom,

ktorý hradí poisťovňa. Pri tom nehrá žiadnu úlohu ani stupeň závažnosti cytologickej nápadnosti,

ani okamih zistenia. Diagnostika HPV dáva zmysel práve pri menšej cytologickej nápadnosti (Pap IIK), pretože

práve tu sa nájde až do 90 % negativity HPV (napr. Castle et al.), a preto je možné zabrániť ďalšej diagnostike

a znepokojeniu. Dôležité je informovať pacientku o „nápadnosti“, „kontrole“ alebo „starostlivosti“, predovšetkým,

ak nie sú k dispozícii žiadne podklady o príslušnosti do rizikovej skupiny, na základe ktorých by pomocou

testu HPV mohli byť identifi kované ženy s relevantnou nápadnosťou.

Nové hlavné body HPV v skratke

• Jeden pozitívny nález HPV neznamená nič, dva znamenajú opatrnosť

• Neexistujú prakticky žiadne HPV negatívne karcinómy krčka maternice

• Iba veľmi málo žien, ktoré sú cytologicky nenápadné sú pri teste HC2 trvalo HPV-HR pozitívne, mnohé

s cytologickou (hraničnou alebo nižšou) nápadnosťou sú HPV-HR negatívne

• Upokojenie sa po negatívnom HPV teste

• Test HPV znižuje úmrtnosť na karcinóm krčka maternice

• Vhodná cytológia a testovanie HPV sa ideálne dopĺňajú

• Test HC2 je naďalej štandardným postupom k dokázaniu HPV

• Šetrná diagnostika a terapia CIN sú dôležité

• Testovanie HPV vo veľkom množstve prípadov hradí zdravotná poisťovňa

Priv. - Doz. Dr. med. Hans Ikenberg, MVZ für Zytologie und Molekularbiologie Frankfurt GbR (CytoMol)

newslab 2011.indd 36 28.3.2011 17:58


Zlepšenie imunocytochemických

progresívnych markerov

Vďaka cielenej spolupráci mnohých našich zasielateľov z oblasti Frankfurtu a Wiesbadenu pri štúdii PALMS

mohla byť táto veľká európska štúdia ukončená mimoriadne skoro. Výsledky viac ako 27 000 účastníčok sú

teraz k dispozícii. Ich uverejnenie v renomovanom odbornom časopise sa práve pripravuje. Dovtedy však

o týchto dátach nie je možné informovať podrobne.

Na medzinárodnom kongrese „Eurogin 2010“, ktorý sa konal za účasti takmer 2 000 odborníkov od 17.

do 20. 2. 2010 v Monaku, však už boli prezentované čiastkové výsledky, o ktorých Vás budeme v tomto obežníku

informovať.

Pozadie:

Pri hraničných (Pap IIK, III) alebo mierne priemerných cytologických nálezoch (Pap IIID) je objasnenie štatútu

HPV bežným postupom v zmysle smerníc, ktorý hradia zdravotné poisťovne. Pri pozitivite HPV-HR je potom

potrebné objasniť, či ide o HPV-16/18/45 s oveľa vyšším progresným potenciálom alebo o iné HR HPV.

Avšak aj pri HPV-HR a dokonca aj pri pozitivite HPV-16/18/45 neprogreduje (veľká) väčšina lézií na karcinómy.

V tejto veci sú preto progresívne markery výraznou pomocou pri rozhodovaní. Predovšetkým, ak nie je možné

zrealizovať diferenciálnu kolposkopiu s biopsiou. Najmä u mladých žien je potrebný postup šetriaci tkanivá.

Nové metaanalýzy ukázali, že konizácia skalpelom znamená až 5-krát vyššie riziko predčasného pôrodu.

Konizácia slučkou takisto zvyšuje riziko predčasného pôrodu a perinatálnu mortalitu, i keď v oveľa niž-

1, 6

šej miere.

Imunocytochemický dôkaz p16 (Cintec®) 5, 8 a test HPV-L1 - (cytoactiv®) 4, 5 sa medzičasom etablovali ako prognózové

markery pri Pap IIK (hranične k ľahkej displázii), jednorazovom alebo dvojnásobnom Pap III alebo Pap

IIID a pri pozitivite V-HR. Spolu s dôkazom HPV je dosiahnutá takmer 100 % senzitivita. p-16 a dôkaz HPV-L1

sa doplňujú vo vzájomnej diagnostickej výpovedi. Pri negativite p16 a pozitivite HPV-L1 je možné vo vysokej

miere počítať s opätovnou tvorbou lézií. Naproti tomu väčšina p-16 pozitívnych a HPV-L1 negatívnych displá-

4, 5, 8

zií perzistuje alebo progreduje.

Nové:

• Pomocou p16/Ki-67 sa špecifi ta (= počet žien, na ktoré sme prišli na základe testu, a ktoré aj skutočne

mali hľadanú chorobu, teda počet skutočne pozitívnych) voči bežnému dôkazu pomocou p16 výrazne

zvyšuje. 3

• P16/Ki-67 je ideálny test pozitivity HPV-HR bez cytologickej nápadnosti. Na základe toho je už

iba 25 % z týchto žien pozitívnych a medzi nimi sú už takmer všetky známe (ale ešte cytologicky nepodložené)

CIN 2+. 7 Na základe toho je ešte jednoduchšie zrealizovať HPV test pri ženách nad 30 rokov, ktorý

na doplnenie cytológie odporúča smernica DGGG-S2K.

Krátke vysvetlenie toho, čo sa vlastne meria:

p16 je proteín, ktorý za bežných okolností brzdí bunkový cyklus (kompletné označenie p16ink4A, ink znamená

inhibujúca kináza). Pri transformácii (=podnete k permanentnému rastu) buniek prostredníctvom

HPV-HR sa paradoxne vytvára navyše (= tvorí sa vo veľkých množstvách) a je možné ho imunocytochemicky

dokázať.

Ki-67 je proliferačný marker, ktorý sa používa na bezpečné rozlíšenie fyziologickej a patologickej expresie

p16.

Pri Dual stain p16/Ki-67 sa oba markery určujú súčasne. Iba pozitivita v rovnakej bunke znamená pozitivitu

testu (pozrite nasledujúce zobrazenie).

newslab 2011.indd 37 28.3.2011 17:58

37


38

Nový postup sme zhodnotili už počas štúdie PALMS. Na základe presvedčivých dát realizujeme diagnostiku

p16 odnedávna iba pomocou Dual stain p16/Ki-67.

Pre VÁS sa nemení nič:

• Pri súkromných pacientkach a pacientkach v zmysle nariadenia IGeL REFLEX test z tkaniva ThinPrep podľa

cytologickej diagnostiky a prípadne diagnostiky HPV.

• Aj pri pacientkach zdravotných poisťovní realizujeme tento test z tkaniva ThinPrep, pretože výpovedná

hodnota je silnejšia ako pri odfarbení a prefarbení bežného steru. Náklady navyše, ktoré v týchto prípadoch

vznikajú, nehradia zdravotné poisťovne, ide o servisný výkon laboratória. Ak je potrebné paralelne

p16/Ki-67 a HPV-L1 (cytoactiv), zrealizujeme (ako aj doteraz) príslušné cytologické vyšetrenie ako Thin-

Prep s pomocou počítača Imager.

• Náklady p16/Ki-67/HPV-L1 sú hradené z rozpočtu patológie a nepatria k bežným výkonom. Neznamenajú

teda žiadne ovplyvnenie gynekologického rozpočtu, respektíve reguláciu výkonov.

• Možnosť refl exného testu je okrem jednoznačnej kvality ďalším argumentom v prospech ThinPrep +

Imager ako IGeL. Pri nápadnosti dochádza ku konzekutívnemu adaptovanému vysvetleniu:

• ThinPrep s pomocou počítačovej asistencie >> základný test HPV >> špecifi kácia HPV -

16/18/45 >> p16/Ki-67 + HPV-L1 bez opätovného objednania pacientky. Keďže aj nariadenie IGeL

môže byť považované za výkon, ktorý hradí poisťovňa, získavajú pacientky lepší servis s nižším počtom

osobných stretnutí na konzultáciách.

newslab 2011.indd 38 28.3.2011 17:58


Využite preto horeuvedené skúsenosti na optimalizáciu diagnostiky a zvýšenie bezpečnosti pacientky a tiež

možnosti zefektívnenia jej liečby.

Pozn.: Hneď ako bude možné uverejniť výsledky štúdie PALMS, chceli by sme Vám ich radi predstaviť a diskutovať

o nich.

Dr. Med. Chr. Börsch, MVZ für Zytologie und Molekularbiologie Frankfurt GbR (CytoMol)

Priv. - Doz. Dr. med. Hans Ikenberg, MVZ für Zytologie und Molekularbiologie Frankfurt GbR (CytoMol)

Literatúra:

1. ARBYN, M. - KYRGIOU, M. - SIMOENS, C. et. al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy

outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia : meta-analysis. BMJ 2008, 337:

a 1284.

2. CAROZZI, F. - CONFORTINI, M. - DALLA PALMA, P. et. al. Use of p16-INK4A overexpression to increase

the specifi city of human papillomavirus testing : a nested substudy of the NTCC randomised controlled

trial. Lancet Oncol 2008, 9: 937 - 945.

3. CHIVUKULA, M. - AUSTIN, R. - DUWE, A. et. al. Utility of dual-stain for p16 and Ki-67 in the interpretation

of abnormal Pap cytology results: a prospective study. Eurogin 2010, 119.

4. GRIESSER, H. - SANDER, H. - WALCZAK, C. - HILFRICH, R. HPV Vaccine Protein L1 Predicts Disease Outcome

of High- Risk HPV+ Early Squamous Dysplastic Lesions. Am J Clinical Pathol 2009, 132: 840 - 845.

5. HUANG, M. - LI, H. - NIE, X. et. al. An analysis on the combination expression of HPV L1 capsid protein

and p16(INK4a) in cervical lesions. Diagn Cytopathol 2009, epub.

6. KYRGIOU, M. - KOLIOPOULOS, G. - MARTIN-HIRSCH, P. et. al. Obstetric outcomes after conservative

treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions : systematic review and meta-analysis. Lancet

2006, 367: 489 - 98.

7. PETRY, KU. - LUYTEN, A. - SCHERBRING, S. et. al. Dual stain for p16/Ki-67 co-expression as a highly effi -

cient tool to triage Pap negative, HPV positive cervical cancer screening results. Eurogin 2010, 118.

8. SZAREWSKI, A. - AMBROISINE, L. - CADMAN, L. et. al. Comparison of Predictors for High-Grade Cervical

Intraepithelial Neoplasia in Women with Abnormal smears. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008,

17: 3033 - 30.

newslab 2011.indd 39 28.3.2011 17:58

39


40

Výsledky štúdie Rhein-Saar (RS)

Porovnanie medzi konvenčným Papovým testom a kontrolovanou

cervikálnou cytológiou

Napriek tomu, že počet účastníčok na kontrolnej štúdii v Nemecku zodpovedá počtom z iných krajín, patria

počty pacientiek s karcinómom krčka maternice v Nemecku k najvyšším v západnej Európe.

Senzitivita jednorazového cytologického vyšetrenia na rozpoznanie stredných a závažných displázií krčka

maternice (CIN 2+) dosahuje maximálne 50 percent. Napriek nedávnym predpokladom nestúpa počet

po sebe nasledujúcich vyšetrení lineárne. V rôznych štúdiách malo až 62 percent žien s invazívnymi karcinómami

krčka maternice v minulých rokoch konvenčné cytologické stery s nenápadnými výsledkami. Je

teda možné predpokladať, že rozhodujúci pokrok nedosiahneme vyšším počtom účastníčok alebo zlepšením

konvenčnej cytológie (CC), ale zavedením nových otestovaných postupov s vyššou senzitivitou pri vysokej

špecifi te.

Denzitometrická analýza jadra

Konvenčná cytológia bola po prvýkrát popísaná v roku 1928. Odvtedy zostal tento postup nezmenený. Nesprávne

negatívne nálezy konvenčnej cytológie spočívajú asi z 2/3 v chybných steroch a preparácii. Cervikálna

cytológia dokáže v tejto veci dosiahnuť zlepšenie, pretože po okamžitej fi xácii umožní reprodukovateľný

transfer buniek. Jedna tretina je spôsobená chybami skríningu v laboratóriách. Počítačová asistencia so systémom

ThinPrep – Imaging - System (TIS) by tieto chyby mohla minimalizovať. Jej princípom je denzitometrická

analýza jadra, pomocou ktorej je možné identifi kovať 22 najviditeľnejších polí preparátu. Aj pri minimálnej

nápaditosti sa analyzujú všetky polia steru. Od roku 2003 má systém povolenie od amerického kontrolného

úradu FDA. V USA sa tento postup medzitým udomácnil ako nový štandard v starostlivosti o pacientky:

viac ako 50% všetkých cytologických vyšetrení sa tam uskutočňuje pomocou TIS.

Na základe uvedeného sa spolkové združenia ženských lekárov Porýnia-Falcka a Sárska (BVF) rozhodlo porovnať

uvedený nový postup za bežných podmienok s konvenčnou cytológiou. Cieľom bolo porovnanie cytologického

skríningu na prvé príznaky karcinómu krčka maternice medzi konvenčným Papovým testom

a kombináciou ThinPrep-Papov test a ThinPrep-Imaging-System (TIS) za podmienok dodržania preventívnych

cytologických vyšetrení v gynekologických ambulanciách.

V súvislosti s týmto bola vypracovaná randomizovaná štúdia s dvoma smermi s cieľom porovnať senzitivitu,

špecifi tu a pozitívnu predikatívnu hodnotu konvenčnej cytológie a cervikálnej cytológie: štúdia Rhein-Saar.

Okrem toho boli všetky preparáty cervikálnej cytológie vyhodnotené pomocou TIS. Doteraz nemáme žiadne

jednoznačné výsledky k cervikálnej cytológii ani k počítačovej asistencii.

Prvé dáta nemeckej štúdie

Biometrické plánovanie, randomizácia, kvalitatívna kontrola dát a štatistické vyhodnotenie štúdie RS sa uskutočnili

v Inštitúte pre medicínsku biometriu, epidemiológiu a informatiku univerzity Mainz (IMBEI). Štúdiu

z etického hľadiska preskúmali, schválili a povolili etické komisie príslušných lekárskych komôr. Podporila ju

Firma Cytyc Germany GmbH (v súčasnosti Hologic Deutschland GmbH), ktorá prevzala náklady plánovania

štúdie, jej vyhodnotenia, ako aj logistiky.

Organizačnú pomoc poskytli spolkové združenia ženských lekárov Porýnia-Falcka a Sárska (BVF) a predovšetkým

zúčastnené ambulancie, ktoré sa postarali o potrebný počet účastníčok štúdie bez nároku na honorár,

iba s podmienkou uhradenia administratívnych nákladov.

newslab 2011.indd 40 28.3.2011 17:58


Aby sa dosiahol skutočne dôveryhodný výsledok, bolo potrebné vybrať 20 000 žien, ktoré sa zúčastnili rutinného

preventívneho vyšetrenia. Potom ich už bolo iba treba poučiť a získať ich písomný súhlas. Randomizácia

oboch smerov štúdie, konvenčnej cytológie a cervikálnej cytológie sa uskutočnila na základe náhodného

priradenia v ambulanciách. Štúdia bola realizovaná od augusta 2007 do októbra 2008 v Porýni-Falcku a v Sársku.

Štúdie sa zúčastnili bežné pacientky, pretože súkromné pacientky majú dnes už pomerne vysoký stupeň

vyšetrenia cervikálnou cytológiou. Vyhodnotenie konvenčnej cytológie sa uskutočnilo v cytologických laboratóriách,

s ktorými ambulancie spolupracovali už doteraz. Vyhodnotenie cervikálnej cytológie sa uskutočnilo

centrálne v Centre pre patológiu a cytológiu (ZPZ) v Kolíne. Na začiatku štúdie malo iba toto centrum dostatočnú

skúsenosť s metódou TIS. Je potrebné pripomenúť, že vyhodnotenie preparátov uskutočnili iba cytologické

asistentky, ktoré doteraz uskutočnili analýzu viac ako 2 000 preparátov cervikálnej cytológie.

Centrálna expertíza je pri takejto štúdii mimoriadne dôležitá, keďže asistentky, ktoré majú veľké skúsenosti

v rámci konvenčnej cytológie, odobrali už tisícky preparátov. Päť percent cytologických preparátov bolo

v rámci kontroly kvality posúdených dvojmo.

Zúčastnilo sa 20 000 žien

Všetky ženy s cytologickou nápadnosťou (Pap III, IIID, IVa, IVb alebo V) z oboch smerov štúdie boli pozvané

na odbornú kolposkopiu s biopsiou do centra pre dyspláziu do Mainzu a Saarbrückenu. Histologické vyhodnotenie

biopsátov sa uskutočnilo centrálne v ZPZ. Histologické preparáty sa vždy vyhodnocovali dvakrát,

v prípade sporov prišlo tretie, prípadne aj štvrté vyhodnotenie. Cieľom štúdie bolo dokázanie histologicky istých

priemerných alebo vyšších dyspláz (CIN 2+). Na konci získavania pacientok v októbri 2008 bolo v 19 ambulanciách

spolu 21 081 žien v oboch smeroch, z toho 14 958 v Porýní-Falcku a 6 125 Sársku. Z nich mohlo byť

20 629 (takmer 98 percent) zahrnutých do výsledkov štúdie. Iba veľmi málo bolo vylúčených z dôvodu kritérií

(napríklad hysterektómia a randomizačné chyby). 17 z 19 ambulancií poskytlo do štúdie viac ako 500 žien.

Z toho bolo 45 percent žien vyšetrených pomocou konvenčnej cytológie a 55 percent žien pomocou cervikálnej

cytológie/TIS.

Na kongrese Eurogin 2010, ktorý sa konal v Monaku, boli po prvýkrát prezentované výsledky štúdie RS na vedeckom

sympóziu. Dole uvádzame niektoré z prezentovaných výsledkov. Pri konvenčnej cytológii bolo 0,67

percent sterov priradených ku skupine Pap IIID, pri cervikálnej cytológii bolo v tejto skupine 1,92 percent. Pri

Pap III dosahovali hodnoty 0,20 percenta oproti 0,11 percenta a v prípade Pap IVa dosahovali hodnoty 0,13 percenta

oproti 0,27 percenta. Rozdiely v nálezoch Pap IIw neboli takmer žiadne: 1,89 percenta oproti 1,99 percenta.

Pri dodatočnom použití počítačovej asistencie dosahovali hodnoty 2,30 percenta (Pap IIID), 0,25 percenta

(Pap III), 0,28 percenta (>Pap IVa) a 2,10 percenta (Pap IIw). Ak zoberieme pri objavení ako hraničnú hodnotu

cytologickú nápadnosť od Pap III, našlo sa pri metóde cervikálnej cytológie ThinPrep 2,74-krát viac histologicky

potvrdených CIN2+ (priemerné dysplázy alebo vážnejšie nálezy) ako pomocou konvenčnej cytológie.

Tento vzostup bol štatisticky signifi kantný. Pomocou počítačovej asistencie Imager dosahovala táto hodnota

3,17. Pozitívna predikatívna hodnota ukázala, že pomer správne pozitívnych voči nesprávne pozitívnym

bol pri cervikálnej cytológii priaznivejší ako pri konvenčnej cytológii.

Otázkou je, do akej miery je možné výsledky štúdie RS zovšeobecniť.

Za hovorí skutočnosť, že výskyt rôznych cytologických nálezov sa výrazne neodlišoval od kvalitatívnych kontrol

v Meklenbursku-Prednom Pomoransku a Bádensku-Würtembersku, v rámci ktorých bolo odobratých

niekoľko miliónov sterov. Je možné považovať za isté, že nálezy konvenčného smeru v rámci štúdie RS presne

zodpovedajú nemeckej realite.

newslab 2011.indd 41 28.3.2011 17:58

41


42

Čo sa týka cervikálnej cytológie a počítačovej asistencie, je možné predpokladať, že pôjde o vyhodnotenie

v rámci klinickej rutiny. Cytologické nálezy v rámci cervikálnej cytológie v rámci štúdie RS zodpovedajú nálezom

v laboratóriu ZPZ a iných nemeckých laboratórií, ktoré nasadzujú túto techniku.

Nedávno sa uskutočnila veľká štúdia v Holandsku za podmienok miestneho skríningu, v rámci ktorej nebola

zaznamenaná väčšia senzitivita cervikálnej cytológie voči konvenčnej cytológii pre CIN 2+. No pri tejto štúdii

nebola použitá počítačová asistencia (a polovica sterov cervikálnej cytológie bola vyšetrená v laboratóriu

bez skúseností s touto metódou). Oproti tomu je možné pripísať výsledkom štúdie RS bez organizovaného

skríningového programu, ako v Nemecku alebo USA, pri nasadení cervikálnej cytológie aj zlepšenie starostlivosti.

Štúdia RS je prvou klinicko-vedeckou štúdiou, ktorú v Nemecku iniciovalo a aj zrealizovalo profesionálne

združenie lekárov. Je to takisto prvá štúdia, pomocou ktorej sa v krajine porovnala cervikálna cytológia a počítačová

asistencia a je to zároveň prvá celosvetová štúdia, ktorá tak urobila na základe randomizačnej zásady

„priamo do skúmavky“. Jej výsledky tvoria fundovaný podklad pri diskusiách a rozhodovaní pri závažných

rozhodnutiach nemeckého zdravotníckeho systému.

Priv. - Doz. Dr. med. Hans Ikenberg, MVZ für Zytologie und Molekularbiologie Frankfurt GbR (CytoMol)

newslab 2011.indd 42 28.3.2011 17:58


Molecular Diagnosis of Prostate Cancer

Prostate cancer (PC a) is the second most commonly diagnosed malignancy and a leading cause of cancer

death in men.

Prior to the 1990s, digital rectal examination (DRE ) of the prostate and measurement of serum prostatic acid

phosphatase (PAP) were utilized to screen patients at risk for PCa.

Subsequently, tests for circulating PSA have been introduced for a biopsy decision. As an adjunct to DRE , the

inclusion of PSA results increased the positive predictive value (PPV) for the detection of PCa by 25 %. However,

PSA is not specifi c for PCa and presents numerous clinical issues unrelated to tumor invasion. Unfortunately

this means, that 75 % of biopsies are unnecessary, creating a considerable burden in terms of cost and

patient discomfort.

As a result, new markers for PC a are under development. PCA3, also referred to DD3, is a gene only found in

prostate tissue. When prostate cells become cancerous, their PCA3 genes become overexpressed 60 – 100 times

more than in normal cells. The commercially available Progensa test for PCA3 uses urine samples collected

following DRE. It utilizes Transcription-Mediated Amplifi cation (TMA) technology to quantify PCA3

and PSA mRNA. These values are numerically normalized to yield a ratio of the two mRNAs called the “PCA3

- score”.

Several clinical studies have evaluated the use of the PC A3 Score in aiding the decision whether or not to biopsy.

These studies included men who had their fi rst biopsy and men scheduled for repeat biopsy. In all studies

a PC A3 Score cut-off of 35 provided the greatest diagnostic accuracy, i. e. balance between sensitivity

(50 % – 60 %) and specifi city (70 % – 75 %). Receiver Operating Curve (ROC ) analyses showed an Area Under

the Curve (AUC) for PCA3 of approximately 0.7. The AUC ROC for PC A3 was consistently higher than that for

serum total PSA or % free PSA. The percentage of men with a positive biopsy increased with the PCA3 Score.

In contrast to PSA which is correlated to prostate size, PCA3 Scores appeared insensitive to this factor. But the

PCA3 Score correlated well with total tumor volume and tumor grade in prostatectomy specimens.

In clinical practice, the PCA3 Assay can be used to guide repeat biopsy decisions. In addi28 tion, the PC A3

Assay may be used for guiding initial biopsy decisions and to predict clinically insignifi cant cancer to identify

men who could be candidates for active surveillance.

Dr. med. Jan Bartel, Limbach Laboratory Heidelberg, Germany

Literatúra:

1. Ideally the PC A3 Score should be used with other clinical information for guiding biopsy decisions

in clinical practice.

BUSSEMAKERS, MJ. - VAN BOKHOVEN, A. - VERHAEGH, GW. et. al. DD 3: a new prostate-specifi c gene, highly

overexpressed in prostate cancer. Cancer Res 1999, 59: 5975 - 9.

2. HESSELS, D. - KLEIN GUNNEWIEK, JM. - VAN OORT, I. et. al. DD3PCA3-based molecular urine analysis

for the diagnosis of prostate cancer. Eur Urol 2003, 44: 8 -16.

3. GROSKOPF, J. - AUBIN, SM. - DERAS, IL. et. al. APTIMA PCA3 molecular urine test: development of

a method to aid in the diagnosis of prostate cancer. Clin Chem 2006, 52: 1089 - 95.

4. MARKS, LS. - FRADET, Y. - DERAS, IL. et. al. PCA3 molecular urine assay for prostate cancer in men ndergoing

repeat biopsy. Urology 2007, 69: 532 - 5.

5. HAESE, A. - VAN POPPEL, H. - MARBERGER, M et. al. The value of the PCA3 assay in guiding decision

which men with a negative prostate biopsy need immediate repeat biopsy: preliminary european data.

eur Urol Suppl 2007, 6: 48 (abs. 101).

6. NAKANISHI, H. - GROSKOPF, J. - BHADKAMKAR, V. et. al. The relationship between PC A3 score and tumor

volume in prostatectomy samples. J Clin Oncol 2007 abs. 354.

7. DERAS, IL. - AUBIN, SMJ. - BLASE, A. et. al. PCA3 : a molecular urine assay for predicting prostate biopsy

outcome. J Urol 2008, 179: 1587-92.

newslab 2011.indd 43 28.3.2011 17:58

43


44

Komplexná genetická analýza pacientov s B-CLL

na Oddelení lekárskej genetiky Medirex, a.s.

Chronická lymfocytová leukémia B typu (B-CLL) je najčastejšou formou leukémie v dospelej populácii v Európe

a Severnej Amerike, kde tvorí 25-30 % všetkých leukémií s incidenciou 3 - 4/100000. Postihuje 2-krát častejšie

mužov ako ženy a medián veku v čase diagnózy je 65 rokov. 2,5

B-CLL je charakterizovaná hromadením morfologicky zrelých, ale imunulogicky nefunkčných B-lymfocytov

v kostnej dreni, krvnom obehu a lymfatických orgánoch. Táto akumulácia nie je spôsobená rýchlou proliferáciou

malígnych B-lymfocytov, ale neschopnosťou indukcie apoptózy, ktorá vedie k porušeniu ich rovnováhy

medzi novotvorbou a zánikom. 1

Priebeh ochorenia je extrémne heterogénny a voľba optimálnej terapie si vyžaduje individuálne posúdenie

agresivity ochorenia. Určenie rizikového profi lu B-CLL je založené na identifi kácii nových prognostických faktorov,

ktoré umožňujú predikovať priebeh ochorenia v zásade už v čase diagnózy.

Prognóza pacientov s B-CLL je determinovaná klasickými faktormi a klinickými stagingovými systémami

podľa Bineta a Raia, ktoré však nie sú schopné identifi kovať potenciálne agresívne formy vo včasnom štádiu

ochorenia. Presná prognostická stratifi kácia pacientov je nevyhnutná na stanovenie správnej taktiky a intenzity

liečby. Určenie rizikového profi lu B-CLL je založené na identifi kácii tzv. moderných genetických prognostických

faktorov, ktorých je už dnes veľké množstvo. Medzi najvýznamnejšie patria chromozómové aberácie,

mutačný status génov kódujúcich variabilné oblasti ťažkých reťazcov imunoglobulínov (IGVH). 2,3,4,5

Chromozómové aberácie

Medzi najfrekventovanejšie chromozómové zmeny typické pre B-CLL patrí delécia chromozómu 13 v oblasti

q14. Pokiaľ sa vyskytuje izolovane, ako samostatná abnormalita, spája sa s lepšou prognózou, miernym priebehom

ochorenia a dlhším prežívaním ako u pacientov s normálnym karyotypom.

Delécia môže zasiahnuť jeden chromozóm (monoalelická delécia) alebo obidva chromozómy (bialelická delécia).

Bialelická delécia je spojená s agresívnejším priebehom ochorenia.

Tab. 1: Prehľad najfrekventovanejších genetických zmien pri B-CLL

Najčastejšie genetické zmeny Frekvencia výskytu Prognosticky priaznivé (+) /

nepriaznivé (-)

del 13q14 35 - 65 % +

del 11q22-q23 (ATM) 12 - 21 % -

Trizómia 12 11 - 18 % ±

del 17p13 (P53) 7 - 12 % +

Trizómia chromozómu 12 sa ako samostatná aberácia spája s priaznivou, resp. s intermediárnou prognózou,

avšak v spojení s inými aberáciami predikuje rýchlejší priebeh ochorenia.

Prognosticky negatívne, a teda najvýznamnejšie aberácie sú delécie chromozómov 17p13, kde je lokalizovaný

gén P53 a 11q22 s génom ATM. Charakterizujú pacientov s agresívnou formou, kratším prežívaním, horšou

odpoveďou na liečbu a rýchlejšiou progresiou. Okrem spomenutých štyroch najvýznamnejších aberácií, genóm

pacientov s B-CLL často obsahuje aj ďalšie chromozómové zmeny, ktoré v nemalej miere prispievajú

k určeniu rizikového profi lu ochorenia. Patria sem najmä balansované a nebalansované translokácie a komplexné

zmeny karyotypu, ktoré predikujú horšiu prognózu. 2,5

newslab 2011.indd 44 28.3.2011 17:58


Metódy detekcie:

• Klasická cytogenetika (G band analýza)

• FISH

Chromozómové aberácie v našom genetickom laboratóriu rutinne vyšetrujeme zo vzoriek periférnej krvi

alebo aspirátu kostnej drene pacientov s B-CLL na dvoch úrovniach, a to metódami klasickej cytogenetiky

(G-band analýza ) a metódou molekulovej cytogenetiky - fl uorescenčná in situ hybridizácia (FISH).

Obr. 1:

Pravdepodobnosť dĺžky prežitia

pacientov s 4 najčastejšími typmi

chromozómových zmien pri B-CLL

(Dohner at al., 2000; upravene)

Obr. 2:

Karyotyp pacienta s B-CLL s trizómiu

12 (Odd lekárskej genetiky,

Medirex a.s., 2009)

newslab 2011.indd 45 28.3.2011 17:58

45


46

Klasická cytogenetika – G band analýza

Je to základná cytogenetická vyšetrovacia metóda, kde sa karyotyp nádorových línií pacienta stanovuje pomocou

bandingu metafázových chromozómov.

V prípade B-CLL je však táto metóda málo výťažná (30 - 40 %). Vzhľadom na nízku spontánnu mitotickú aktivitu

leukemických buniek nie sú získané metafázové fi gúry morfologicky dostatočne diferencované, častokrát

sú nekvalitné a je ich nedostatok na skonštruovanie karyotypu pacienta. Nízku proliferáciu malígnych buniek

môžeme prekonať ich in vitro stimuláciou vhodnými mitogénmi alebo imunostimulátormi a dlhodobou

kultiváciou. 1

Metódou klasickej cytogenetiky je možné odhaliť predovšetkým translokácie, ktoré sa u pacientov s B-CLL

môžu vyskytovať až v 60 % ako aj množstvo numerických a štruktúrnych abnormalít.

Flourescenčná in situ hybridizácia (FISH)

Je to metóda, ktorá použitím fl uorescenčne značených DNA sond umožňuje vizualizáciu úsekov DNA v chromozómoch

a bunkách.

Štandardným panelom DNA sond, zachytávajúcich najfrekventovanejšie chromozómové aberácie, analyzujeme

interfázové jadrá pacientov s potvrdenou alebo suspektnou B-CLL. 4,5

Vzhľadom na časté prestavby IGH génu (14q32.33) u B-bunkových malignít všeobecne, vyšetrujeme pacientov

aj zlomovou sondou IGH, pri použití ktorej nesledujeme len samotnú prestavbu génu (translokácie a následná

identifi kácia fúzneho partnera), ale aj celkovú alebo parciálnu deléciu 5´konca, ktorý korešponduje

s variabilným segmentom (V segment na 5´konci IGH) a konštantného segmentu (C) tohto génu. Delécia

v segmentu IGH génu refl ektuje somatické VH rekombinačné deje v priebehu vývoja B lymfocytov a sú

teda fyziologické.

CLL panel DNA sond

• LSI p53 (17p13)SpectrumOrange / LSI ATM (11q22.3)SpectrumGreen

• LSI D13S319 (13q14.3)SpectrumOrange / LSI 13q34 SpectrumAqua / CEP 12 (+12) SpectrumGreen

• LSI IGH (14q32) Dual Color, Break Apart Rearrangement

Obr. 3:

FISH – zdravá metafáza (Odd lekárskej genetiky, Medirex a.s., 2010)

Obr. 4:

FISH – interfázové jadro, kde tri zelené signály signalizujú naviazanie

sondy špecifi ckej pre lokus 12p11.1 - q11 (centroméra) na tri

miesta v DNA pacienta a potvrdzujú trizómiu chromozómu 12.

(Odd lekárskej genetiky, Medirex a.s., 2010)

newslab 2011.indd 46 28.3.2011 17:58


Mutačný status IGVH génov

Mutačný status variabilnej oblasti pre ťažký reťazec imunoglobulínového génu (IGVH) je nezávislým prognostický

markerom, ktorý je v priebehu ochorenia stabilný.

Nemutovaný alebo mutovaný status génov sa posudzuje podľa sekvenčnej homológie leukemického klonu

k najbližšej zárodočnej línii a na základe toho sa pacienti s B-CLL rozdeľujú do dvoch skupín. 3

1. Nemutovaný IGVH status s homológiou > 98 % defi nuje skupinu pacientov s agresívnejšou formou

ochorenia a kratšou dobou prežívania.

2. Mutovaný IGVH status s homológiou < 98 % koreluje výrazne s lepšou prognózu a potenciálne indolentným

priebehom ochorenia.

Samostatným nezávislým prognostickým faktorom je expresia génov VH3-21, ktoré sú aj v mutovanej forme

považované za negatívny prognostický marker.

Stratégiou genetického vyšetrenia pacientov s B-CLL na našom pracovisku je detekcia chromozómových

aberácií pomocou fl uorescenčnej in situ hybridizácie (FISH) spolu s G-band analýzou a stanovenie mutačného

stavu IGVH, čo je zlatým štandardom v diagnostike B-CLL a ich vzájomná kombinácia upresňuje individuálne

zhodnotenie rizika progresie ochorenia.

Mgr. Tomášová Radka, Medirex, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Obr. 5:

Porovnanie pacientov s nemutovaným

a mutovaným IGVH statusom

(Hamblin et.al., 1999; upravené)

Literatúra:

1. DICKER, F. - SCHNITTGER, S. - HAFERLACH, T. et. al. Immunostimulatory oligonucleotide-induced metaphase

cytogenetics detect chromosomal aberrations in 80% of CLL patients : A study of 132 CLL cases

with correlation to FISH, IgVH status, and CD38 expression. Blood 2006, 108: 3152 - 3160.

2. DÖHNER, H. - STILGENBAUER, S. - BENNER, A. et. al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic

leukemia. N Eng J Med 2000, 343 (26): 1910 - 1916.

3. HAMBLIN, TJ. - DAVIS, Z. - GARDINER, A. et. al. Unmutated IgVH genes are associated with a more

aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999, 94: 1848 - 1854.

4. MONTSERRAT, E. New prognostic markers in CLL. Hematology - ASH Education Program Book 2006,

279 - 284.

5. STILGENBAUER, S. - BULLINGER, L. - LICHTER, P. et. al. Genetics of chronic lymphocytic leukemia : genomic

aberrations and VH gene mutation status in pathogenesis and clinical course. Leukemia 2002, 16:

993 - 1007.

newslab 2011.indd 47 28.3.2011 17:58

47


newslab 2011.indd 48 28.3.2011 17:58


ODBORNÉ ČLÁNKY

newslab 2011.indd 49 28.3.2011 17:58


50

HER2

Pracovisko CytoLab, Košice vykonáva štandardne imunohistochemické vyšetrenie stavu HER2 pri karcinómoch

prsníka po celý čas od svojho založenia (2009 - 2010). Veľmi rýchlo sa zaradilo medzi pracoviská patológie

Slovenskej republiky zainteresované na národnom programe detekcie stavu HER2, pričom vyšetrené pacientky

následne registrujeme na ofi ciálnej webovej stránke (www. her2web.sk) Podľa tejto webovej stránky

sme za toto obdobie vyšetrili do novembra 2010 cca 400 pacientiek. Toto číslo má stúpajúcu tendenciu, pretože

sme škálu vyšetrovaných pacientov rozšírili nielen o konzultačné prípady z iných oddelení patológií, ale

aj o pacientov zo sesterských patologických laboratórií Medicyt Bratislava a Medicyt Trenčín. Zároveň je potrebné

pripomenúť i štandardizované imunohistochemické vyšetrenie stavu HER2 pri karcinómoch žalúdka,

ktoré sme uviedli do praxe tento rok.

O čo vlastne ide?

HER2 je onkoproteín zo skupiny receptorov tyrozínkinázy, produkt génu c-erb-B2, situovanom na chromozóme

17q. Je prediktorom účinnosti liečby a jeho pozitivita determinuje účinnosť liečby monoklonálnou protilátkou

(transtuzumab, Herceptin).

Výsledky imunohistochemickej analýzy sú hodnotené v 4-stupňovej škále (0, 1+, 2+, 3+).

Výsledky 0 a 1+ sú považované za negatívne a 3+ za pozitívny výsledok.

Ak stanovíme výsledok 2+, materiál zasielame na ďalšie vyšetrenie metódou in situ hybridizácie (FISH) na oddelenie

genetického laboratória Medirex v Bratislave (po pozitívnom výsledku FISH je materiál HER2 pozitívny)

Kritériá hodnotenia:

1. Membránová expresia: kompletná, inkompletná

2. % membránovej expresie: cut off = 30 % je stanovený pri karcinómoch prsníka bez ohľadu na druh vyšetrovaného

materiálu (core-cut biopsia, operačný materiál), cut off = 10 % je stanovený pri operačných

materiáloch žalúdka, a cut off 5 nádorových buniek pri endoskopických vzorkách karcinómu žalúdka.

3. Intenzita farbenia.

Dôležitosť vyšetrenia len vyzdvihuje skutočnosť, že cielená biologická terapia (podmienená vyšetrením stavu

HER2) Herceptinom výrazne zvyšuje celkové prežívanie HER2 pozitívnych pacientov s karcinómom prsníka

a žalúdka.

Prirodzene, naše pracovisko sa zúčastňuje pravidelnej externej kontroly kvality v rámci celoslovenského

programu HER2.

MUDr. Peter Bohuš, CytoLab, s.r.o., člen skupiny MEDIREX GROUP

newslab 2011.indd 50 28.3.2011 17:58


Liquid Based Cytology v skríningu rakoviny

krčka maternice

Abstract: Liquid Based Cytology (LBC) in cervical cancer screening started to be used in early 90’s of last

century. Its aim was to minimalize the inadequacies of conventional cytology. Until now, the world developed

a number of large studies, which dealt with comparing of those two methodologies. Their conclusions

were diff erent, but all noted that the sensitivity and specifi city of both methods were approximately equal.

Advantages of LBC proved to be the reduced number of non - representative smears, the possibility to use

the same material to investigate the presence of HPV, chlamydias, prognostic biological markers such as p16,

L1, Ki 67 and the possibility to used so called computer-assisted screening. Since September of this year we

have started to use this methodology in labs of MEDIREX GROUP.

Key words: Liquid Based Cytology (LBC), skríning rakoviny krčka maternice, rakovina krčka maternice, konvenčný

PAP ster, cytológia.

Úvod:

Cytologický skríning rakoviny krčka maternice predstavuje jedno z najúspešnejších opatrení v oblasti sekundárnej

prevencie tohto ochorenia v histórii medicíny. Konvenčná cytológia v diagnostike rakoviny krčka

maternice sa používa viac-menej bez väčších zmien od 40-tych rokov minulého storočia. Túto diagnostickú

metódu prvýkrát predniesol Dr. Georgios Papanikolaou na lekárskej konferencii v Battle Creek v štáte Michigan

v roku 1928, ale až práca gynekológa Herberta Trauta „Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear“

v roku 1943 odštartovala praktické využitie tejto metodiky. Podľa tvorcu tejto myšlienky sa však naďalej používa

termín PAP test alebo PAP smear. Pri jeho správnej aplikácii je možné redukovať incidenciu cervikálneho

karcinómu až o 80 % (1) a úmrtie na toto ochorenie o 99 % (2). Rakovina krčka maternice na Slovensku predstavuje

závažný medicínsky aj sociálno-spoločenský problém. Ide o druhé najčastejšie nádorové ochorenie

u žien s incidenciou približne 500 nových prípadov za rok a úmrtnosťou 200 až 220 žien za rok. Tieto zlé čísla

sú spôsobené nízkou účasťou žien na cytologickom skríningu tohto ochorenia, a to i napriek jeho už jestvujúceho

legislatívneho ako i organizačného zabezpečenia (3). Úlohou cytologického skríningu je práve zachytiť

včasné štádiá rakoviny krčka maternice, ktoré predstavujú jednotlivé stupne dysplázie alebo tzv. intraepitelových

neoplázií, a tak výrazne redukovať počet pokročilých a nevyliečiteľných štádií tohto ochorenia.

Schopnosť záchytu prekanceróznych lézií (senzitivita) pri jednorazovom konvenčnom cytologickom vyšetrení

je okolo 72 %, špecifi cita (stupeň dysplázie, resp. typ karcinómu) je okolo 94 %. Opakovania vyšetrenia

zvyšujú túto hranicu len obmedzene, keďže inherentné nedostatky tohto vyšetrenia zostávajú nezmenené

(závislosť kvality cytologického vyšetrenia od kvality steru, správneho prenesenia materiálu z odberového

nástroja na sklíčko, záchyt endocervikálnych lézií). Falošne negatívne nálezy v steroch vyšetrovaných pomocou

konvenčnej cytológie sú asi z dvoch tretín zapríčinené chybami v technike odberu alebo zlou fi xáciou.

Zostávajúca tretina falošne negatívnych náterov je spôsobená chybami v laboratórnom skríningu. Nové metódy

priniesli rozvoj aj v tejto oblasti a výsledkom je Liquid Based Cytology (LBC), ktorá sa úspešne používa

vo svete od polovice 90-tych rokov minulého storočia. Bola vyvinutá práve s cieľom minimalizácie problémov

spojených s konvenčnou cytológiou.

Materiály a metódy:

Čo vlastne LBC je, aké výhody má oproti konvenčnej cytológii a aké sú naše prvé skúsenosti s touto metódou v našom

laboratóriu.

Liquid Based Cytology alebo tiež tenkovrstvová cytológia predstavuje novú technológiu, v ktorej sa bunky

odobraté z krčka maternice pomocou plastickej špachtle a endocervikálneho brushu ihneď uložia do tekutého

média (na báze etanolu alebo metanolu) v špeciálnej nádobke tzv. vialke. Tým sa zabezpečí ich fi xácia

a zabráni sa ich mechanickému poškodeniu. Takto uložené bunky možno uchovávať pri izbovej teplote

po dobu 5-tich až 6-tich týždňov. Podľa toho, akým spôsobom sa bunky z viálky dostanú na sklíčko preparátu,

existujú dva systémy. Prvý používa fi ltráciu s využitím podtlaku a rotácie a volá sa ThinPrep, druhý využíva

gravitačnú sedimentáciu a volá sa SurePath. Obidva systémy koncentrujú epiteliálne bunky, oddeľujú

ich od krvi, hlienu, zápalových buniek a iných nežiaducich prímesí, ktoré sťažujú mikroskopické hodnotenie.

Bunky sú následne uložené v tenkej vrstve na sklíčko na okrúhlom poli s priemerom 20 mm (ThinPrep) alebo

13 mm (SurePath). Celý proces separácie buniek, ich transport cez polykarbonátovú fi ltračnú membránu

a umiestnenie na sklíčko preparátu automaticky riadi procesor a jeho výsledkom je preparát, ktorý sa vo farbiacom

automate farbí ako konvenčný cytologický náter podľa Papanicolaoua alebo sa použije na imuno-

newslab 2011.indd 51 28.3.2011 17:58

51


52

cytochemickú detekciu expresie onkoproteínov, resp. prognostických biomarkerov (p16, L1, Ki67). Metódou

LBC môžeme jedným vyšetrením analyzovať približne 50 000 až 75 000 buniek, čo je menej ako pri konvenčnom

cytologickom nátere, kde je prítomných od 50 000 až do 300 000 a viac buniek.

Základná cytomorfológia LBC je v zásade podobná konvenčnému PAP steru. V tabuľke č. 1 sú uvedené rozdiely

medzi konvenčným PAS sterom a LCB (4):

Konvenčný PAP ster: Liquid Based Cytology:

• bunky nie sú randomizovane distribuované

• prítomné sú hrubé a tenké oblasti

• bunky sú rozložené po celom sklíčku

• prítomné sú artefakty spôsobené vzduchom resp.

vysušením

• bunky sú distribuované randomizovane

• bunky sú rozložené v tenkej vrstve

• bunky sú koncentrované do malej arey

• iný typ artefaktov ako napr. rozrušenie okrajov

Aj samotné bunky v LBC vykazujú určité odlišnosti oproti konvenčnému PAP steru (5), a to

• bunky si zachovávajú v tekutine okrúhly tvar

• ich jadrá sa farbia menej intenzívne

• jadierka sú nápadnejšie

• bunky sú disagregované (viac samostatných buniek)

• nie sú prítomné sterové zhluky

• zhluky tvorené bunkami sú ťažšie hodnotiteľné

• abnormálne bunky sú prítomné v menšom počte, ale na čistom pozadí sú ľahšie viditeľné.

Obr. 1:

Konvenčný

cervikálny náter

newslab 2011.indd 52 28.3.2011 17:58


Senzitivita LBC sa pohybuje od 61 % do 66 %, špecifi cita od 82 % do 91 %. Niektoré, ale nie všetky štúdie opisujú

zvýšenie senzitivity pri léziách typu ASCUS alebo LSIL, pri léziách typu HSIL je približne rovnaká ako v konvenčnom

PAP stere. LBC znižuje výskyt nereprezentatívnych sterov z 4,1 % na 2,6 % (6). Cytologický preparát

skaný LBC poskytuje jasný a čistý obraz buniek, a tým aj presnejšiu interpretáciu výsledku.

LBC umožňuje vyšetriť prítomné dysplastické bunky imunocytochemickými metódami na prítomnosť onkoproteínu

p16, ktorého zvýšená expresia v skorom štádiu transformácie je ideálnym biomarkerom HPV

transformovaných buniek. Spolu s imunocytochemickým vyšetrením kapsidového proteínu HPV L1 umožňuje

stanoviť pravdepodobnosť progresie ochorenia (karcinogenézy). Dajú sa vyšetriť aj iné biomarkery ako

Ki67, PCNA a iné.

newslab 2011.indd 53 28.3.2011 17:58

Obr. 2:

LBC

53


54

Obr. 3:

imunocytochemické

farbenie na p16

Obr. 4:

imunocytochemické

farbenie na Ki67

newslab 2011.indd 54 28.3.2011 17:58


LBC umožňuje z jednej vzorky vyšetriť HR HPV metódou HCII, prítomnosť chlamýdií metódou PCR a iných

živých agens.

LBC možno spojiť s tzv. počítačom asistovaným skríningom, ktorý urýchľuje a skvalitňuje diagnostický proces,

eliminuje chyby vzniknuté ľudským faktorom (únava, nepozornosť a pod.).

V súčasnosti možno konštatovať, že LBC sa stala minimálne rovnocennou metodikou voči konvenčnému

PAP steru. Dôkazom toho je prudký nárast využívania LBC v skríningu rakoviny krčka maternice v USA, Veľkej

Británii, Škótsku, Francúzsku, Švédsku, Nemecku, ako aj v Austrálii. V USA túto metódu využíva až 80 % gynekológov.

Validitu LBC, konkrétne ThinPrep, potvrdil a schválil aj americký Úrad pre potraviny a lieky (FDA).

Zavádzanie moderných technológií a techniky v laboratórnej diagnostike je jednou z hlavných charakteristík

spoločnosti MEDIREX GROUP. Preto sme začiatkom júla tohto roka pristúpili k pilotnému testovaniu tejto

metodiky v našich podmienkach. Testovali sme dva prístroje, každý pracoval na inom princípe (ThinPrep

a Surepath, viď vyššie). Po dôkladnej analýze sme sa rozhodli pre ThinPrep. Od júla až do konca novembra

2010 sme touto metódou vyšetrili celkovo 1 673 žien.

V tabuľke č. 2 sú zachytené počty a percentuálne zastúpenie vyšetrení priradené k jednotlivým diagnostickým

zaradeniam podľa Bethesda systému.

Diagnóza Popis Počet V %

0 Nereprezentatívne nátery 72 4,3

N86 Erózia a ektropium krčka maternice 1 501 89,72

N87.0 Ľahká cervikálna dysplázia 82 4,90

N87.1 Stredná cervikálna dysplázia 11 0,66

N87.2 Ťažká cervikálna dysplázia 4 0,24

N87.9 Nešpecifi kovaná dysplázia krčka maternice 74 4,42

Z tabuľky vyplýva, že percentuálne zastúpenie jednotlivých stupňov dysplázie je v zásade rovnaké ako pri

konvenčnom PAP stere. Validitu našich výsledkov budeme môcť vyhodnotiť až porovnaním s bioptickými

vyšetreniami (u dysplázií CIN 2 a vyšších), čo je našou úlohou do budúcnosti.

newslab 2011.indd 55 28.3.2011 17:58

55


56

Diskusia:

Vo svete vzniklo veľa štúdií, ktoré si dali za cieľ odpovedať na otázku, čo je lepšie: konvenčný PAP ster alebo

Liquid Based Cytology? Boli to randomizované štúdie na desiatkach tisíc žien, vykonané renomovanými

gynekológmi a cytológmi, resp. patológmi zo západnej Európy i USA. Treba skonštatovať, že odpovede

boli nejednoznačné - od záporného stanoviska k LBC až po jeho jednoznačné uprednostnenie. V senzitivite

a špecifi cite LBC výraznejším spôsobom nenahrádza konvenčný PAP ster. LBC je ekonomicky voči zdravotným

poisťovniam nákladnejšia a spravidla musia na nej fi nančne participovať i pacientky. Ďalej však už prevažujú

iba benefi ty: 1. LBC znižuje percento nereprezentatívnych náterov, čo uvítajú najmä pacientky, pretože

sa nemusia podrobiť opakovanému vyšetreniu. 2. Z jedného vyšetrenia (vialky) možno urobiť ďalšie molekulárne

vyšetrenia ako dôkaz HR HPV, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae a i. 3. Umožňuje vyšetrenie

prognostických markerov imunocytochemickými metodikami ako p16, L1, Ki67 a stanoviť tak prognózu

ochorenia. 4. Spolu s tzv. počítačom asistovaným skríningom výrazne zefektívňuje diagnostický proces:

skracuje čas jedného vyšetrenia, šetrí pracovnú silu, znižuje chybovosť skríningu spôsobenú ľudským faktorom

(únava a pod.).

Na Slovensku má v súčasnosti každá žena možnosť slobodne sa rozhodnúť, akým spôsobom absolvuje cytologický

skríning krčka maternice. Všetky potrebné informácie môže získať u svojho gynekológa alebo na webovej

stránke www.cytologia.sk.

MUDr. Peter Vereš, Medicyt, s. r. o., člen skupiny MEDIREX GROUP

MUDr. Andrea Jašková, Medicyt, s. r. o., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

ARBYN, M. et. al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition.

Annals of Oncology, 2010, 21(3): 448 - 458.

2. DEMAY, M. Practical principles of cytopathology. Revised edition. Chicago, IL: American society for

clinical Pathology Press, 2007.

3. Zákon č. 661/2007 Z.z z 5. decembra 2007.

4. MAC DEMAY, Richard, MD. The PAP test, 2005, (p. 214).

5. MAC DEMAY, Richard, MD. The PAP test, 2005, (p. 215).

6. RONCO, G. - CUZICK, J. - PIEROTTI, P. et. al. Accuracy of liquid based versus conventional cytology :

overall results of new technologies for cervical cancer screening randomised controlled tria. 2007. BMJ

56 335 (7609): 28).

newslab 2011.indd 56 28.3.2011 17:58


Diagnostika antifosfolipidového syndrómu

Súhrn

Antifosfolipidový syndróm je nezápalové autoimunitné ochorenie, ktoré je najčastejšou príčinou získaného

trombofi lného stavu. Prejavom je akákoľvek trombóza alebo defi novaná porucha tehotenstva, z čoho vyplýva

rôznosť klinického obrazu. Podmienkou stanovenia diagnózy je prítomnosť jedného klinického a jedného

laboratórneho kritériá z revidovaných kritérií Sapporo 2006. Použitie uvedených kritérií výrazne zlepšilo

diagnostiku, napriek tomu nie vždy je interpretácia klinických nálezov i výsledkov laboratórnych vyšetrení

jednoznačná.

Kľúčové slová: antifosfolipidový syndróm, lupus antikoagulans, antikardiolipinové protilátky, β-2-glykoproteín

I

1. Defi nícia a história

Antifosfolipidový sy (APS) je nezápalové autoimunitné ochorenie, charakterizované trombózami alebo poruchami

tehotenstva spôsobenými autoprotilátkami proti komplexom fosfolipidy – bielkoviny. Je najčastejšou

príčinou získaného trombofi lného stavu. Fosfolipid kardiolipín je kľúčovým reagens klasických sérologických

testov syfi lisu na dôkaz protilátok reagínového typu, ale rovnako významný je v nových imunologických

testoch na dôkaz antikardiolipinových protilátok (ACLA) iného typu, namierených proti komplexom

kardiolipin - bielkovina. Začiatkom 50-tych rokov boli zdokonalené hemokoagulačné testy použitím

cefalínu, fosfolipidu extrahovaného zo zvieracích mozgov. U pacientov so SLE bolo zistené predĺženie týchto

testov a u prvých pacientov aj krvácavé prejavy, preto bol tento fenomén nazvaný „lupus antikoagulans“.

skyt krvácavých prejavov bol náhodný, paradoxné bolo zistenie, že lupus antikoagulans sa laboratórne

správa ako inhibítor hemokoagulácie, ale „in vivo“ je, naopak, združený s trombotickými prejavmi. Napriek

tomu, že lupus antikoagulans nie je špecifi cké pre SLE, a že „in vivo“ sa nespráva ako antikoagulans, tento

historický názov sa naďalej používa.

Nález antikardiolipinových protilátok združený s výskytom trombóz nazval Hughes v r. 1985 antikardiolipinový

syndróm, v r. 1987 ho Harris nazval antifosfolipidovým syndrómom. Zásadným krokom bolo vytvorenie diagnostických

kritérií v r. 1998 v Sappore, ďalším prínosom bola revízia Sapporo kritérií publikovaná v r. 2006.

Tieto kritériá nezahrnuli závažnú formu opísanú v r. 1992 Ashersonom ako katastrofi cký APS.

2. Patogenéza

Názov APS vznikol z predpokladu, že v autoimunitnom procese zohrávajú úlohu protilátky proti fosfolipidom.

V skutočnosti APA nie sú namierené proti fosfolipidom, ale proti bielkovinám naviazaným na fosfolipidy,

preto je vhodnejší názov fosfolipid-dependentné protilátky. Mechanizmy, ktorými sa APA uplatňujú v patogenéze

APS nie sú presne známe. Rozhodujúcu úlohu majú tie reakcie, ktorých výsledkom je protrombotický

efekt. Najviac sa uvádza dysregulovaná aktivácia trombocytov, endotelových buniek a monocytov, aktivácia

komplementu, narušenie interakcie medzi inhibítormi koagulácie (proteín C, annexin 5) a fosfatidylserínovým

povrchom, narušenie fi brinolýzy a iné (1,2).

Potraty sú spôsobené buď trombotickým procesom v placente (3) alebo netrombotickým mechanizmom

cez aktiváciu komplementu s následnými zápalovými zmenami.

3. Antigény (komplexy fosfolipid - bielkovina)

3.1. Bielkoviny

Beta-2-glykoprotein I (beta2GPI)

Patrí do skupiny „komplement kontrolujúcich proteínov“, je syntetizovaný najmä v pečeni. Antigénom pre

APA sa stáva hlavne v komplexe s fosfolipidmi, ale aj samotný môže byť epitopom pre APA. Fyziologická funkcia

β2GP I nie je presne známa, predpokladá sa úloha v odstraňovaní anionického fosfolipidu po apoptóze.

Jeho úloha v mechanizme trombózy nebola stanovená. Geneticky podmienený defi cit β2GP I sa neprejavuje

žiadnymi príznakmi, nie je jasné, prečo zohráva práve táto „nevýznamná„ bielkovina rozhodujúcu úlohu

pri vzniku APS.

newslab 2011.indd 57 28.3.2011 17:58

57


58

Iné bielkoviny viažuce sa na fosfolipidy môžu byť tiež antigénom pre APA, ale ich vzťah ku klinickým prejavom

oprávňujúcim stanoviť diagnózu APS nie je jednoznačný. Patria sem protrombín, proteín C, proteín S,

annexin V, LMW-kininogén, trombomodulín i ďalšie.

3.2. Fosfolipidy

Kardiolipin je fosfolipid izolovaný pre laboratórne účely z hovädzieho myokardu. Je súčasťou intracelulárnych

membrán, nie je exponovaný pre koagulačné proteíny in vivo, preto mechanizmus jeho uplatnenia

v APS nie je objasnený.

Iné fosfolipidy

Význam fosfatidylserínu, fosfatidyletanolamínu fosfatidylinositolu, kyseliny fosfatidovej a fosfatidylcholínu je neistý,

nie sú uznaným kritériom APS.

4. Protilátky (APA)

APA boli prvýkrát opísané v r. 1906 Wassermanom ako pozitivita sérologických testov na syfi lis. Protilátky pri

syfi lise reagujú priamo s kardiolipínom bez proteínových kofaktorov. APA u pacientov s APS sú iné, nereagujú

priamo s purifi kovaným kardiolipínom. Ak sa protilátky proti samotnému kardiolipinu vyskytnú ako prímes

aj pri APS, nemajú vzťah ku klinickým prejavom, len spôsobujú falošnú pozitivitu testu VDRL.

APA sa podľa metodiky stanovenia rozdeľujú na dve skupiny:

1. lupus antikoagulans (LAK) - protilátky stanovené koagulačnými testami

2. antikardiolipínové protilátky (ACLA) a anti-β2-glykoproteínové (anti-β2GPI) stanovené ELISA metodikou.

Aj keď sú metodiky stanovenia oboch skupín veľmi rozdielne, môže ísť o tie isté Ig, namierené proti tomu istému

antigénu, najčastejšie β2GP I. Samotná prítomnosť APA nemusí mať klinický význam, o APS hovoríme

len v prípade výskytu klinických prejavov. Môžu sa vyskytovať aj u zdravých ľudí, LAK do 4 %, ACLA až 10 %,

anti-β2GPI do 2 % . U pacientov so SLE sú ACLA v 30-50 %, ale len 10 % má APS (4).

Lupus antikoagulans (LAK)

LAK sú protilátky, ktoré blokujú fosfolipidové povrchy dôležité pre koaguláciu, čím predlžujú zrážací čas v testoch

závislých na fosfolipidoch. Predĺžené časy sa neskracujú v korekčných testoch pridaním normálnej beztrombocytovej

plazmy 1:1, ale skracujú sa pridaním nadbytku fosfolipidov. Pretože žiadny z testov nemá 100 %

senzitivitu, odporúča sa screening aspoň dvoma testami zo skupiny: aktivovaný parciálny tromboplastínový

čas (APTT), test s riedeným jedom Russelovej zmije (dRVVT), kaolínový zrážací čas (KCT), riedený protrombínový

čas (dPT/Quick), taipanový čas, textarínový čas, prípadne textarin-ecarínový pomer (5). Pozitivita jedného

testu postačuje na potvrdenie prítomnosti LAK. Výsledky testov môžu byť modifi kované antikoagulačnou

liečbou.

Antikardiolipinové protilátky (ACLA)

ACLA vykazujú in vitro väzbovú afi nitu pre komplex kardiolipin-β2GPI. Sú detekované ELISA. Isotypy môžu

byť IgG, IgM alebo IgA. Výsledky sa udávajú v titri, ale testy ACLA nie sú jednoznačne štandardizované, preto

sa odporúča aj udávanie semikvantitívne (nízky, stredný, vysoký titer).

Anti-β-2-glykoproteínové protilátky (anti-β2GP I)

Stanovujú sa ELISA s purifi kovaným β2GP I (bez kardiolipinu). Sú špecifi ckejšie pre APS ako ACLA.

Iné protilátky

Okrem vyššie uvedených sú komerčne dostupné sety na vyšetrenie antiprotrombínových, antifosfatidylserínových,

antifosfatidyletanolamínových a antiannexínových protilátok.

newslab 2011.indd 58 28.3.2011 17:58


5. Diagnostické kritériá

Prvé klinické a laboratórne kritériá boli dohodnuté na workshope v Sappore v r. 1998, revidované boli

na workshope v Sydney v r. 2004. Revidované kritériá boli publikované v Journal of Thrombosis and Haemostasis

v r. 2006, preto sú nazývané kritériá Sapporo 2006.

Revidované kritériá Sapporo 2006 (6)

Antifosfolipidový sy je dokázaný, ak je splnené aspoň jedno klinické a jedno laboratórne kritérium.

5.1. Laboratórne kritériá

1. Lupus antikoagulans (LAK) - prítomné aspoň dvakrát s odstupom viac ako 12 týždňov, stanovené

podľa odporučení International Society on Thrombosis and Haemostasis (7) v nasledujúcich krokoch:

– dôkaz predĺženia testu závislého na fosfolipidoch (napr. APTT)

– test sa nekoriguje normálnou beztrombocytovou plazmou

– test sa skracuje alebo koriguje pridaním nadbytku fosfolipidov

– vylúči sa iná porucha zrážania (inhibítor F.VIII, heparín)

2. Antikardiolipinové protilátky (ACLA) - IgG a/alebo IgM izotyp v sére alebo plazme, prítomné v strednom

alebo vysokom titri (t. j. > 40 GPL alebo MPL, alebo > ako 99. percentil) dokázané aspoň dvakrát

s odstupom 12 týždňov

3. Anti-beta-2-glykoproteínové protilátky - IgG a/alebo IgM v sére alebo plazme (titer > 99. percentil)

dokázané aspoň dvakrát s odstupom 12 týždňov

Podľa typu dokázaných protilátok existuje laboratórna klasifi kácia APS:

Typ I.: pozitivita viac ako jedného laboratórneho kritériá

Typ II.a: pozitivita LAK, Typ II.b: pozitivita ACLA, Typ II.c: pozitivita anti - β2GP I

5.2. Klinické kritériá

1. Vaskulárne trombózy

Prekonaná jedna alebo viac klinických epizód artériovej, venóznej alebo malocievnej trombózy v akomkoľvek

tkanive alebo orgáne. Trombóza musí byť potvrdená objektívne validovanými kritériámi (zobrazovacie

metódy alebo histopatológia). Histopatologický nález trombózy musí byť bez prítomnosti zápalu v cievnej

stene.

2. Tehotenská morbidita

a) jedno alebo viac nevysvetlených úmrtí morfologicky normálneho plodu v alebo po 10. týždni gestácie,

s normálnou morfológiou fétu dokumentovanou USG alebo priamym vyšetrením fétu

b) jedno alebo viac predčasných narodení morfologicky normálneho novorodenca pred 34. týždňom gestácie

ak príčinou je: (i) eklampsia alebo ťažká preeklampsia defi novaná podľa štandardných defi nícií, alebo

(ii) rozpoznané črty placentárnej insufi ciencie

c) tri alebo viac po sebe idúcich nevysvetlených spontánnych abortov pred 10. týždňom gestácie, s vylúčením

anatomických alebo hormonálnych abnormalít matky a paternálnych a maternálnych chromozómových

príčin

Diagnóza APS je nepravdepodobná, ak časový odstup medzi dôkazom APA a klinickou manifestáciou je väčší

ako 5 rokov. Prítomnosť vrodených alebo iných získaných faktorov trombózy nevylučuje diagnózu APS.

Riziko trombóz je väčšie pri pozitivite LAK ako pri pozitivite ACLA a anti-β2-GP I (8,9,10).

Z revidovaných kritérií boli vyradené tie, ktorých súvislosť s APS nebola zatiaľ jednoznačne potvrdená.Tieto

„non-kritériá“ boli ponechané na zozname ako „APA - asociované prejavy“.

Laboratórne „non-kritériá“ sú protilátky: antikardiolipinové IgA, anti-β2GP I IgA, antifosfatidylserínové, antifosfatidyletanolamínové,

antiprotrombínové a protilátky proti komplexom fosfatidylserín-protrombín. Klinické

„non-kritériá“ sú napr. lézie srdcových chlopní (vegetácie, zhrubnutie, dysfunkcia), livedo reticula-

newslab 2011.indd 59 28.3.2011 17:58

59


60

ris, renálna vaskulopatia malých artérií (neodporúča sa robiť rutinne renálnu biopsiu), neurologické prejavy

(migréna, epilepsia, vaskulárna demencia, tranverzálna myelopatia) a trombocytopénia. Aj keď antitrombocytové

protilátky sú rovnaké ako pri ITP, trombocytopénia u pacientov s APA je združená so zvýšeným rizikom

trombózy. Častou pridruženou hematologickou abnormalitou APS je autoimunitná hemolytická anémia.

U pacientov, ktorí spĺňajú laboratórne kritériá, ale klinicky majú „non-kritériá“ prejavy, alebo naopak spĺňajú

klinické kritériá s „non - kritériámi“ laboratórnymi, sa odporúča použiť názov „pravdepodobný APS“.

Samostatnou závažnou formou je katastrofi cký APS (KAPS), nazývaný aj Ashersonov sy. Oklúzia malých

ciev má za následok 20-50 % mortalitu. Postihuje zvyčajne pacientov so SLE, je vyvolaný infekciou, traumou,

liekmi alebo chirurgickým zákrokom. Za ťažký priebeh zodpovedá tzv. cytokínová „búrka“. V klinickom obraze

je trombotická mikroangiopatická hemolytická anémia s trombocytopéniou, tkanivové nekrózy a multiorgánové

zlyhanie. Klasifi kačné kritériá prijaté na workshope v Taormine sú nasledovné: 1. postihnutie troch alebo

viac orgánov, systémov alebo tkanív, 2. rozvoj prejavov simultánne alebo do jedného týždňa, 3. histopatologický

dôkaz oklúzie malých ciev najmenej v jednom orgáne alebo tkanive, 4. laboratórne potvrdená prítomnosť

APA (11).

6. Odporučenie pre predanalytickú fázu vyšetrenia apa (5)

Odber krvnej vzorky má byť s minimálnou venóznou stázou a s rýchlym nasatím do antikoagulačného roztoku.

Plazma má byť získaná do 1 hodiny od odberu centrifugáciou pri izbovej teplote pri 2000 g počas 15 minút.

Kontaminácia trombocytmi a inými krvinkami znižuje senzitivitu testov (najmä po zmrazení), preto musí

byť minimalizovaná napr. pipetovaním plazmy do polypropylénových skúmaviek a opakovaním centrifugácie.

Počet trombocytov musí byť pod 10x109/l.

newslab 2011.indd 60 28.3.2011 17:58


7. Záver

APS je autoimunitné ochorenie nezápalového charakteru, dominujúcim prejavom je trombóza. Diferenciálne

diagnosticky o ňom uvažujeme pri akejkoľvek trombóze u mladých pacientov a pri opakovaných trombózach

u starších pacientov alebo u žien s opakovanými potratmi. Potvrdzuje sa nálezom antifosfolipidových

protilátok, t. j. lupus antikoagulans hemokoagulačnými testami a ACLA alebo anti - β2 - glykoproteínových

protilátok ELISA testami. Časť pacientov uniká diagnostike pre neznalosť diagnostických kritérií alebo

nesprávnym laboratórnym vyšetrením a, naopak, u časti pacientov sa diagnóza stanoví neoprávnene zlou interpretáciou

laboratórnych výsledkov.

MUDr. Ján Lazúr, LABMED, a.s., člen skupiny MEDIREX GROUP

Literatúra:

1. GIANNAKOPOULOS, B. – PASSAM, F. – RAHGOZAR, S. et. al. Current concepts on the pathogenesis of

the antiphospholipid syndrome. Blood, 2007, 109: 422 - 430.

2. FORASTIERO, R. Antiphospholipid syndrome : new lights comes from in vivo studies. J Thromb Haemost,

2007, 5: 1825 - 1827.

3. PELUSO, G. - MORRONE G. Antiphospholipid antibodies and recerrent abortions : possible pathogegenetic

role of annexine A5 investigated by confocal microscopy. Minerva Ginecol, 2007, 59 (3): 223 - 229.

4. LOCKSHIN, MD. Update on antiphospholipid syndrome. Bull NYU Hosp Jt Dis 2006, 64 (1-2) : 57 - 59.

5. BRITISH SOCIETY FOR HEMATOLOGY. Guidelines on the investigation and management of the antiphospholipid

syndrome. British Journal of Haematology, 2000, 109: 704 - 715.

6. MIYAKIS, S. – LOCKSHIN, MD. – ATSUMI, T. et. al. International consensus statement on an update of

the classifi cation criteria for defi nite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost, 2006, 4: 295

- 306.

7. BRANDT, TJ. – TRIPLETT, DA. – ALVING, B. et. al. Criteria for diagnosis of lupus antocoagulants: an update.

Thromb Haemost , 1995, 74 (4): 1185 - 1190.

8. GALLI, M. – LUCIANI, D. – BERTOLINI, G. et. al. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for

thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome : a systematic review of literature.

Blood, 2003, 101: 1827 - 1832.

9. SWADŽBA, J. – IWANIEC, T. – SZCZEKLIK, A. et. al. Revised classifi cation criteria for antiphospholipid

syndrome and the thrombotic risk in patients with autoimmune diseases. J Thromb Haemost, 2007, 5:

1883 - 1889.

10. KWANG – SOOK, W. – KYUNG – EUN, K. – JEONG, M.K et. al. Prevalence and clinical associations of

lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, and anti-beta2-glycoprotein i antibodies in patients with

systemic lupus erythematosus. Korean J Lab Med, 2010, 30:38 - 44.

11. ASHERSON, RA. – CERVERA, R. - DE GROOT, PG. et. al. Catastrophic antiphospholipid syndrome : international

consensus statement on classifi cation criteria and treatment guidelines. Lupus, 2003, 12: 530

- 534.

newslab 2011.indd 61 28.3.2011 17:58

61


newslab 2011.indd 62 28.3.2011 17:58


ELEKTRONICKÉ LABORATÓRIUM

newslab 2011.indd 63 28.3.2011 17:58


64

Rýchla a dokonalejšia cesta k výsledku

Laboratóriá skupiny MEDIREX GROUP (Medirex, a.s., Medicyt, s.r.o., LABMED, a.s. a CytoLab, s.r.o.) podporujú

technické vybavenie ambulancií v snahe čo najviac uľahčiť prácu svojim klientom. Ako benefi t preto už niekoľko

rokov prinášajú spolupracujúcim lekárom bezplatné využívanie všetkých svojich elektronických produktov,

medzi ktoré patrí:

– elektronické laboratórium

– prepojenie ambulantného systému s naším laboratórnym systémom

– program na elektronické vypĺňanie a tlač žiadaniek

– on-line prístup k odborných informáciám, publikáciám či prednáškam v rámci

MEDIREX GROUP

– elektronické laboratórium

je na Slovensku unikátny elektronický systém, slúžiaci na on-line zadávanie a získavanie výsledkov

laboratórnych vyšetrení pacientov. Elektronické laboratórium výrazne šetrí čas, čím prispieva k zvýšeniu kvality

poskytovanej zdravotnej starostlivosti a zároveň vytvára komfortný priestor na jej realizáciu. Spolupracujúci

lekári majú cez on-line prístup k výsledkom vyšetrení svojich pacientov v odboroch: biochémia,

hematológia, imunológia, genetika, toxikológia, cytológia, biopsia.

Novinkou je doplnenie výsledkov laboratórnych vyšetrení aj z oblasti mikrobiológie v spolupráci

s mikrobiologickým laboratóriom HPL spol. s r.o. Vďaka tejto spolupráci majú klienti

MEDIREX GROUP komplexný prístup k všetkým výsledkom svojich pacientov vo všetkých odboroch,

a tým aj komplexnú podporu v oblasti informatizácie ambulancií.

Ochrana súkromia a bezpečnosť dát

Z dôvodu zabezpečenia ochrany informácií je prenos výsledkov chránený, preto je na využívanie tohto systému

dôležitá registrácia (Vami určeným prihlasovacím menom a heslom) na prístup do elektronického laboratória

identifi kácia prostredníctvom GRID karty (podobný spôsob, aký funguje aj pri elektronickom bankovníctve).

Jedinou podmienkou pre používateľa je mať počítač pripojený na internet. Viac informácií o elektronickom

laboratóriu či registrácii nájdete na www.elab.sk v časti Registrácia nového užívateľa.

je k dispozícii BEZPLATNE všetkým lekárom spolupracujúcim s laboratóriami Medirex, a.s., Medicyt,

s.r.o., LABMED, a.s., CytoLab, s.r.o. a HPL spol. s r.o.

Výhody, ktoré prináša elektronické laboratórium

Šetrí čas - Ako lekár budete mať on-line prístup k laboratórnym výsledkom vyšetrení Vašich pacientov. Nemusíte

čakať na osobné doručenie výsledkov. Elektronické zadávanie žiadaniek sa po získaní praxe stáva postupne

menej náročným ako vypĺňanie papierových žiadaniek na laboratórnu diagnostiku.

Monitoring liečby - Môžete sledovať vývoj jednotlivých parametrov a vyhodnocovať si tak vplyv nastavenej

medikácie, prípadne ju podľa výsledkov modifi kovať.

Komplexný obraz - Vďaka prístupu k histórii výsledkov laboratórnych vyšetrení pacienta máte možnosť vytvoriť

si komplexný obraz o jeho zdravotnom stave. Zároveň máte prístup k výsledkom všetkých vyšetrení

pacienta realizovaných v našich laboratóriách, ktoré ste ako ošetrujúci lekár zadali.

Eliminácia chybovosti - Elektronické zadávanie požiadaviek na laboratórnu diagnostiku výrazne eliminuje

chybovosť pri spracovaní požiadaviek v samotnom laboratóriu.

Import výsledkov do Vášho systému - Vďaka možnému exportu výsledku do textového alebo xml súboru

si môžete laboratórne výsledky pacienta jednoducho naimportovať do Vášho ambulantného resp. nemocničného

systému. Export výsledkov z elab.sk je, samozrejme, šifrovaný ako celá komunikácia s elab.sk.

newslab 2011.indd 64 28.3.2011 17:58


Náhľady obrazoviek systému

Obr. 1:

Úvodná stránka

www.elab.sk

Obr. 2:

Po otvorení sa objaví

súbor vašich pacientov,

z ktorých si jednoduchým

kliknutím vyberiete

toho, ktorého

výsledky si potrebujete

pozrieť.

newslab 2011.indd 65 28.3.2011 17:58

65


66

Obr. 3:

Ukážka výsledkového

listu pre pacienta laboratórnych

vyšetrení.

Obr. 4:

Ukážka výsledkového

listu pre pacienta laboratórnych

vyšetrení.

newslab 2011.indd 66 28.3.2011 17:58


Obr. 5:

Súčasťou elektronického

systému elab sú tabuľky

vyšetrení, kde

nájdete patologické

hodnoty uvádzané červeným.

Obr. 6:

Grafi cké zobrazenie

vývoja výsledkov vyšetrení

v grafe je jednou

z praktických noviniek

elektronického

systému.

newslab 2011.indd 67 28.3.2011 17:58

67


68

Obr. 7:

Archív výsledkových

listov Vám umožní jednoducho

sa orientovať

a zobraziť si výsledky

pacienta aj z viacerých

laboratórií skupiny ME-

DIREX GROUP.

Laboratóriá spoločnosti MEDIREX GROUP podporujú prenos a doručovanie výsledkov laboratórnych vyšetrení

priamo do ambulatného informačného systému (AIS) poliklinických zariadení alebo do nemocničného

informačného systému (NIS) nemocničných zariadení. Prepojenie ambulantného systému s naším laboratórnym

informačným systémom (LIS) Vám umožní prijať výsledky vyšetrení Vašich pacientov priamo do Vášho

ambulantného systému.

Prenos výsledkov laboratórnych vyšetrení do Vášho AIS alebo NIS prebieha prostredníctvom internetu cez

šifrované spojenie a pomocou mena a hesla, ktoré je unikátne. Veľkým benefi tom pre Vás je, že výsledky sú

generované v elektronickej forme okamžite po validácii v laboratóriu, čím výrazne skrátite čas doručenia výsledku.

Toto prepojenie urýchli našu spoločnú komunikáciu na najvyššiu možnú úroveň.

Aktuálny stav prepojenia NIS/AIS a LIS nájdete na http://www.ebenefi t.sk/eambulancia/.

V prípade elektronického doručovania výsledkov sú tieto priebežne odosielané prostredníctvom prepojenia

LIS a NIS a/alebo AIS, pripadne prostredníctvom eLab.

– elektronická žiadanka

Elektronická žiadanka je jednoduchý program, ktorý umožňuje vyplnenie údajov na žiadanke priamo v počítači

a umožňuje následnú tlač žiadanky, v prípade, že máte internetové pripojenie, aj prenos tejto žiadanky

do laboratória. Tento program je pre všetkých spolupracujúcich lekárov k dispozícií bezplatne. Stačí, keď budete

mať nainštalovaný tento program, cez ktorý žiadanku vyplníte priamo v počítači.

– elektronická knižnica

Elektronická knižnica ponúka pre lekárov spolupracujúcich s laboratóriami Medirex, a.s., Medicyt, s.r.o., LAB-

MED, a.s., CytoLab, s.r.o. jednoduchý on-line prístup k odborným informáciám a publikáciám, ktoré sú výsledkom

práce odborných garantov, ako aj lekárov jednotlivých laboratórií. Nájdete tu pravidelný prehľad odborných

prednášok z našich seminárov a kongresov, metodické listy či iné publikácie venované jednotlivým

odbornostiam. Všetky podujatia, ktoré organizujú naše laboratóriá, ako aj publikácie, vznikajú v rámci projektu

MEDIREX GROUP ACADEMY.

newslab 2011.indd 68 28.3.2011 17:58


Notebook pre lekárov

Ak nemáte v ambulancii k dispozícii počítač, pripravili sme pre Vás bezkonkurenčnú ponuku v podobe zabezpečenia

kvalitného notebooku za zvýhodnenú cenu. V prípade, že máte záujem o notebook so zvýhodnenými

podmienkami splácania, obráťte sa, prosím, na Vášho medicínskeho reprezentanta.

Internet pre lekárov

Pripojenie na internet výrazne urýchli komunikáciu s našimi laboratóriami. Pre všetkých našich klientov, ktorí

majú záujem o pripojenie ADSL na internet so zvýhodneným mesačným poplatkom, je určená špeciálna

ponuka, ktorú zabezpečujeme v spolupráci s fi rmou Slovanet. V prípade Vášho záujmu o internetové pripojenie

za zvýhodnenú cenu stačí kontaktovať medicínskeho reprezentanta našich laboratórií, ktorý pre Vás zabezpečí

všetky úkony súvisiace s nami ponúkaným zvýhodneným pripojením.

Viac informácií nájdete na: www.ebenefi t.sk

Kontakt:

elab – technická podpora

Tel.: +421 2 208 29 158

info@elab.sk

newslab 2011.indd 69 28.3.2011 17:58

69


70

Kontakty

Medirex, a.s., člen MEDIREX GROUP

Call centrum � 0850 00 30 30

www.medirex.sk

LABMED, a.s., člen MEDIREX GROUP

Call centrum � 0850 00 30 60

www.labmed.sk

Medicyt, s.r.o., člen MEDIREX GROUP

Call centrum � 0850 00 30 90

www.medicyt.sk

CytoLab, s.r.o., člen MEDIREX GROUP

Call centrum � 0850 00 30 80

www.cytolab.sk

newslab 2011.indd 70 28.3.2011 17:58


newslab 2011.indd 71 28.3.2011 17:58


www.medirexgroup.sk

newslab 2011.indd 72 28.3.2011 17:58

More magazines by this user
Similar magazines