Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje ...

Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje terapeutyczne w zaburzeniach hemostazy… 85
ARTYKUŁ REDAKCYJNY
Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca
decyzje terapeutyczne w zaburzeniach hemostazy,
oparta na tromboelastografii Harteta
JANUSZ TRZEBICKI 1 , GABRIELA KUŹMIŃSKA 1 , PIOTR DOMAGAŁA 2
Warszawski Uniwersytet Medyczny: 1 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, kierownik: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka;
2 Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, kierownik: prof. dr hab. med. A. Chmura
Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje
terapeutyczne w zaburzeniach hemostazy, oparta
na tromboelastografii Harteta
Trzebicki J. 1 , Kuźmińska G. 1 , Domagała P. 2
Warszawski Uniwersytet Medyczny: 1I Klinika Anestezjologii i Intensywnej
Terapii; 2Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej
Tromboelastometria jest metodą diagnostyczną, przedstawiającą
graficznie i numerycznie dynamikę procesu hemostazy oraz właściwości
fizyczne tworzącego się skrzepu pełnej krwi. Pozwala na szybką
i całościową ocenę procesu krzepnięcia i fibrynolizy pełnej krwi,
jednocześnie z uwzględnieniem udziału czynników krzepnięcia i fibrynolizy
oraz płytek krwi. Interpretacja wyników polega na analizie
porównawczej obrazów graficznych i danych numerycznych, odnoszących
się do tworzenia się skrzepu i fibrynolizy w kolejnych przedziałach
czasowych, z danymi wzorcowymi wprowadzonymi do pamięci
komputera. Przedstawienie graficzne dynamiki i jakości procesu
krzepnięcia ułatwia zrozumienie zaburzeń tego układu, które
mogą być wywołane wieloma czynnikami, np.: małym stężeniem
czynników krzepnięcia, małopłytkowością, masywną utratą krwi i
następowymi przetoczeniami, a niekiedy hipotermią. Aparatura wykorzystywana
w tej metodzie jest mobilna i umożliwia wykonywanie
badań przy łóżku chorego. Zastosowanie specjalistycznych odczynników
aktywujących krzepnięcie krwi skraca czas diagnostyki do
około 15 minut. Pozwala to na wielokrotne kontrolowanie stanu hemostazy
pacjenta w czasie rzeczywistym. Szybkie zdiagnozowanie
oraz możliwość oceny wpływu zastosowanego leczenia na układ
krzepnięcia ułatwiają podejmowanie właściwych decyzji terapeutycznych.
Uzyskanie obrazu procesu hemostazy i porównanie ze stanem
klinicznym pomaga w różnicowaniu między krwawieniem z przyczyn
chirurgicznych a związanym z zaburzeniami w układzie krzepnięcia
czy fibrynolizy. Wykorzystanie tromboelastometrii przyczynia
się nie tylko do pogłębienia wiedzy na temat złożonych przyczyn
zaburzeń występujących w układzie krzepnięcia, ale także ma swój
wymiar ekonomiczny przez ograniczenie empirycznego stosowania
krwi i preparatów krwiopochodnych. Badania tromboelastograficzne
odgrywają znaczącą rolę w dokumentowaniu wyników leczenia
zaburzeń krzepnięcia. W celu umożliwienia powszechnego wykorzystania
tej metody w praktyce klinicznej dąży się do opracowania
schematów postępowania, tzw. algorytmów, ściśle określających –
na podstawie wyników tromboelastometrii lub tromboelastografii –
rodzaj i ilość preparatów krwiopochodnych oraz leków, które powinny
być zastosowane. Tromboelastometria znajduje swoje zastosowanie
w kardiochirurgii, transplantologii, położnictwie, urazach wielonarządowych,
chirurgii naczyniowej oraz w intensywnej terapii. Stosowanie
tej metody nie wymaga specjalistycznego wykształcenia laboratoryjnego.
Słowa kluczowe: hemostaza, zaburzenia krzepnięcia, tromboelastometria,
tromboelastografia
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVII, 158, 85
Thromboelastometry – a new method supporting
the therapeutical decisions in the coagulopathy based
on the Hartet’s thromboelastography
Trzebicki J. 1 , Kuźmińska G. 1 , Domagała P. 2
Medical University of Warsaw, Poland: 1Department of Anesthesiology
and Intensive Care; 2Department of General and Transplantation
Surgery
Thromboelastometry is a diagnostic method presenting in graphs
and numbers the dynamics of hemostasis and physical properties of
the clot forming. Thromboelastometry allows quick and complete
assessment of clotting and fibrinolysis mechanism respecting share
of coagulation and fibrinolytic factors and also platelets. Interpretation
is based on comparative analysis of model data from computer
memory with graphs and numeric data that present clot formation
and fibrinolysis in time periods. Graphic presentation of quality and
dynamics of coagulation process allow to understand its disorders
caused for different reasons, like coagulation factors deficiency,
thrombocytopenia, massive bleeding and transfusion or sometimes
hypothermia. Measuring device used for thromboelastometry is mobile
and makes possible to test blood by a patient bed. By introducing
specialist reagents that activate clotting in vitro it is possible to
shorten the diagnostic period to 15 minutes therefore multiple patient
hemostasis controls can be achieved in real time. Quick diagnostic
and possibility of assessment an influence of applied treatment
on coagulation process allow to make proper therapeutic decisions
in patients with coagulopathy. Hemostasis image and reference
to clinical situation might be helpful in diagnosis if there is a surgical
bleeding or there is a bleeding released by coagulation and fibrinolytic
disorders. Thromboelastometry contributes not only to widen
knowledge about complex mechanics of coagulation disorders but
also to reduce usage of blood and its products. Thromboelastograhic
examinations play a major role in the documentation of coagulation
disorders treatment. In order to widen use of this method in clinical
practice the algorithms are created, based on thromboelastometry
and thromboelatograhy results. These can indicate type and
quantity of blood products and medicines that are necessary to administer.
Thromboelastometry is applied in many medical disciplines
like cardiothoracic surgery, transplant surgery, obstetrics, multiorgan
failures, vascular surgery and intensive care. In this method
specialistic laboratory education is unnecessary.
Key words: hemostasis, coagulopathy, thromboelastometry, thromboelastography
Pol. Merk. Lek., 2009, XXVII, 158, 85

86
Tromboelastografię opisał po raz pierwszy Hartert w 1948
roku. Jest to metoda oceny in vitro zmian właściwości fizycznych
tworzącego się skrzepu pełnej krwi. Zapis graficzny procesu
tworzenia się skrzepu krwi pod postacią krzywych dostarcza
informacji na temat początku procesu krzepnięcia,
stabilizacji skrzepu (spójności) oraz jego rozpuszczenia (lizy).
W systemie Harteta stalowy pojemnik wypełniony pełną
krwią badanego pacjenta wprawiano w ruch oscylacyjny o
niewielkiej amplitudzie. W pojemniku był zawieszony trzpień
połączony ze wskaźnikiem świetlnym, który przekazywał sygnał
zapisywany na rejestratorze z papierem termoczułym.
Do momentu rozpoczęcia powstawania skrzepu zapis na
papierze miał postać cienkiej linii. W trakcie formowania się
skrzepu fibryna i płytki krwi przylegały do trzpienia, a wynikające
z tego zmiany amplitudy sygnału były przekazywane do
wskaźnika i prezentowane w formie graficznej. Amplituda o
wartości 20 milimetrów została zdefiniowana jako czas tworzenia
się fibryny. Sygnał osiągał maksymalną amplitudę, po
czym ponownie spadał w momencie rozpoczęcia się fibrynolizy
[16].
W tromboelastografii klasycznej badano krzepnięcie krwi
pełnej bez zastosowania aktywatorów krzepnięcia. Z tego
powodu czas konieczny do pełnej oceny tworzenia się skrzepu
i jego rozpuszczenia był bardzo długi, a badanie było mało
przydatne do diagnozowania zaburzeń układu krzepnięcia w
praktyce klinicznej. Sprzęt techniczny stosowany w tamtych
czasach wymagał specjalistycznej wiedzy, co ograniczało
wykorzystanie tromboelastografii jedynie w wyspecjalizowanych
laboratoriach. Kolejne lata to era standaryzowanych
testów krzepnięcia, opartych na analizie poszczególnych etapów
tego procesu w osoczu krwi. Te i inne uwarunkowania
spowodowały, że rozwój tromboelastografii na długi czas
został zahamowany. Dopiero pod koniec lat osiemdziesiątych
dwudziestego wieku rozpoczął się powrót do badań nad
procesem krzepnięcia krwi z wykorzystaniem nowo odkrytej
metody – tromboelastografii [30].
Obecnie nowe systemy do badania hemostazy krwi pełnej,
takie jak TEG ® (Haemoscope, Corporation, IL, USA) czy
ROTEG ® (Pentapharm, Niemcy), również są oparte na klasycznej
tromboelastografii, opracowanej przez Harteta, jednak
dzięki modyfikacjom technicznym oraz zastosowaniu
różnych (w zależności od systemu) odczynników aktywujących
krzepnięcie krwi pozwalają na uzyskanie w krótkim czasie
powtarzalnych wyników [21, 31]. Umożliwia to identyfikację
zaburzeń hemostazy występujących w poszczególnych
szlakach układu krzepnięcia oraz fibrynolizy. Szybkie ich zdiagnozowanie
oraz możliwość oceny wpływu zastosowanego
leczenia na układ krzepnięcia ułatwiają podejmowanie właściwych
decyzji terapeutycznych.
W 2003 roku system rotacyjnej tromboelastografii (RO-
TEG ® ) zmienił nazwę handlową na rotacyjną tromboelastometrię
(ROTEM ® ). Oba systemy TEG ® i ROTEM ® generują
krzywą reakcji (różne oznaczenia odcinków krzywej w zależności
od systemu) oraz parametry numeryczne opisujące
zmiany dynamiczne i rozmiary powstającego skrzepu krwi
[18, 22].
Te dane są wprowadzane do systemu komputerowego,
w którym następuje ich porównanie z wynikami referencyjnymi.
Dane referencyjne zostały zgromadzone na podstawie licznych
badań obejmujących populacje zdrowych ochotników.
W ostatnich latach ukazały się doniesienia o zastosowaniu
tromboelastometrii do badań klinicznych nad układem
krzepnięcia. Zdaniem wielu autorów, zastosowanie tej metody
umożliwia ocenę hemostazy w krótkim czasie „przy łóżku
chorego” [8].
Wykorzystanie tromboelastometrii przyczynia się nie tylko
do pogłębienia wiedzy dotyczącej złożonych przyczyn
zaburzeń w układzie krzepnięcia, ale także ma swój wymiar
ekonomiczny dzięki ograniczeniu empirycznego stosowania
krwi i preparatów krwiopochodnych. Uzyskanie obrazu procesu
hemostazy i porównanie wyników testów z obrazem klinicznym
pomaga w różnicowaniu między krwawieniem z przy-
J. Trzebicki, G. Kuźmińska, P. Domagała
czyn chirurgicznych a krwawieniem związanym z zaburzeniami
w układzie krzepnięcia.
W Polsce jest dostępnych kilka tromboelastometrów, które
są najczęściej wykorzystywane w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych
oraz w transplantologii. Prace polskich
autorów dotyczące tej metody obrazowania zaburzeń krzepnięcia
ograniczają się do doniesień zjazdowych lub wspomnienia
o stosowaniu tej metody w artykułach omawiających
inne zagadnienia [10, 23, 26, 41].
Autorzy pracy stosują tromboelastometrię podczas operacji
przeszczepienia wątroby, a wstępne doświadczenia zachęcają
do intensywnego jej wdrażania nie tylko w transplantologii.
Celem pracy było przedstawienie zagadnień związanych
z diagnostyką zaburzeń w układzie krzepnięcia krwi z zastosowaniem
tromboelastometrii jako jednej z nowych metod
obrazujących dynamikę i właściwości fizyczne tworzącego
się skrzepu pełnej krwi.
BUDOWA I ZASADY DZIAŁANIA
TROMBOELASTOMETRU
Schemat zasady działania tromboelastometru przedstawiono
na rycinie 1. Krew pacjenta jest pobierana do standardowej
dwumilimetrowej probówki z cytrynianem, a następnie
za pomocą automatycznej pipety przenoszona w objętości
300 �l do plastikowej kuwety. W celu zapewnienia stabilnej
temperatury podczas badania podstawa kuwety jest podgrzewana
do 37 o C.
Przed wprowadzeniem badanej próbki krwi do kuwety
dodawane są specjalistyczne odczynniki, które mają za zadanie
zapoczątkowanie krzepnięcia krwi szlakiem wewnątrzpochodnym
– test INTEM lub zewnątrzpochodnym – test
EXTEM. Pozwala to na ogólną analizę sprawności układu
krzepnięcia. W teście INTEM układ wewnątrzpochodny jest
aktywowany przez kwas ellagowy, a ocenie podlegają czynniki
krzepnięcia: XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I oraz płytki krwi i
fibrynoliza. W teście EXTEM aktywacja zewnątrzpochodnego
układu krzepnięcia odbywa się za pomocą tromboplastyny
(czynnik tkankowy), a wynikiem jest ocena czynników: VII,
X, V, II, I oraz płytek krwi i fibrynolizy. Stosując dodatkowo
odpowiedni odczynnik (cytochalasina D – test FIBTEM), można
zahamować udział płytek krwi w tworzeniu się skrzepu i
tym samym ocenić jedynie część fibrynową powstającego
skrzepu. Pozwala to wykryć niedobory fibrynogenu oraz zaburzenia
polimeryzacji fibryny. Dodanie jako odczynnika heparynazy
(test HEPTEM) rozkładającej heparynę czy aprotyniny
(test APTEM) hamującej fibrynolizę umożliwia różnicowanie
zaburzeń krzepnięcia spowodowanych heparyną czy
też hiperfibrynolizą. Kuweta wypełniona krwią i odpowiednim
odczynnikiem jest wprowadzana na nasadkę plastikową
trzpienia obrotowego, którego ruchy rotacyjne są ograniczane
w miarę tworzenia się skrzepu. Zmiany zakresu ruchu
rotacyjnego spowodowane narastającym w czasie oporem
zależnym od jakości powstającego skrzepu są wykrywane
przez układ optyczny. Pierwotne dane z pomiarów są przetwarzane
i analizowane przez komputer za pomocą specjalnego
oprogramowania i przedstawiane na ekranie w postaci
krzywych i danych liczbowych (ryc. 2).
Kolejne fazy powstawania krzywej obrazują procesy fizjologiczne
wynikające z interakcji płytek, czynników krzepnięcia
oraz ich inhibitorów, fibrynogenu i układu fibrynolizy
(ryc. 3).
Czas krzepnięcia (Coagulation Time – CT) wyrażony w
sekundach jest to czas od rozpoczęcia testu do powstania
dwumilimetrowego skrzepu i odpowiada fazie od początku
procesu krzepnięcia do pojawienia się pierwszych włókien
fibryny i aktywowanych płytek krwi. Jest on użytecznym parametrem
do oceny aktywności czynników krzepnięcia biorących
udział w powstawaniu trombiny w zewnątrzpochodnym
lub wewnątrzpochodnym szlaku (w zależności od wy-

Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje terapeutyczne w zaburzeniach hemostazy… 87
oś obrotu
±4,75°
Ryc. 1. Schemat działania tromboelastometru
Fig. 1. Scheme of thromboelastometr mechanizm
lustro
branego aktywatora) oraz ich równowagi z inhibitorami. Wydłużony
czas CT może wskazywać na niedobór czynników
krzepnięcia lub obecność leków przeciwkrzepliwych, np.:
heparyny.
Czas tworzenia się skrzepu (Clot Formation Time – CFT)
wyrażony w sekundach opisuje czas tworzenia się stabilnego
skrzepu przy współudziale zarówno płytek krwi, jak i fibryny.
Jest to przedział czasowy, w którym skrzep zwiększa swoje
rozmiary z 2 mm do 20 mm. Głównymi czynnikami, które wpływają
na CFT są: udział płytek krwi w tworzeniu się skrzepu
oraz stężenie fibrynogenu i zdolność polimeryzacji fibryny.
Kąt alfa wyrażony w stopniach jest to kąt nachylenia stycznej,
której początek znajduje się w punkcie końcowym CT (2
mm), do krzywej krzepnięcia. Jest on wykładnikiem dynamiki
tworzącego się skrzepu i zależy, podobnie jak CFT, od
źródło światła
czujnik
łożysko kulkowe
plastikowa nasadka trzpienia obrotowego
kuweta z krwią
tworzący się skrzep – włókna fibryny,
agregaty płytkowe
podgrzewana podstawa kuwety
Ryc. 2. Standardowy obraz TEMogramów oraz wartości liczbowych w czasie badania szlaku krzepnięcia zewnątrzpochodnego – EXTEM i wewnątrzpochodnego
INTEM
Fig. 2. The standard view of TEMogram and value during EXTEM and INTEM research
udziału płytek krwi w tworzeniu się skrzepu oraz stężenia
fibrynogenu i zdolności polimeryzacji fibryny. Małe wartości
kąta alfa wskazują na zmniejszoną krzepliwość, a duże – na
nadkrzepliwość krwi.
Maksymalna spójność skrzepu (Maximal Clot Formation
– MCF) wyrażona w milimetrach przedstawia najwyższą
amplitudę połówki krzywej od linii zerowej. Na tej podstawie
można wnioskować o jakości skrzepu. Wartość MCF zależy
od jakości i liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu, zdolności
fibryny do polimeryzacji, czynnika XIII oraz stanu fibrynolizy.
Mała wartość MCF wskazuje na ograniczoną stabilność
skrzepu, a więc zwiększone potencjalne ryzyko krwawienia.
Wartość MCF jest podstawą podjęcia decyzji o zastosowaniu
koncentratów krwinek płytkowych lub fibrynogenu. Wskazane
jest wcześniejsze wykluczenie hiperfibrynolizy, która

88
[mm]
60
40
20
20
40
60
może prowadzić do niestabilności skrzepu. Można ją szybko
wykryć lub wykluczyć za pomocą jednoczesnego wykonania
testu EXTEM i APTEM (test po dodaniu aprotyniny). Przy
zmniejszonej wartości MCF przeprowadzenie diagnostyki
różnicowej opartej na jednoczesnym wykonaniu testu EXTEM
i FIBTEM pozwala na rozróżnienie między zaburzeniami
związanymi z wpływem płytek na spójność skrzepu a zaburzeniami
stężenia fibrynogenu i polimeryzacji fibryny.
Maksymalna liza skrzepu (Maximal Lyse – ML) w tromboelastometrii
jest przedstawiana w procentach jako różnica między
wartością MCF a spójnością skrzepu, który stwierdzono
pod koniec badania. Duża wartość procentowa tej różnicy może
świadczyć o hiperfibrynolizie, co uzasadnia włączenie leczenia
przeciwfibrynolitycznego (np.: aprotynina, kwas traneksamowy).
W zależności od upływu czasu można rozróżnić wczesną
bądź późną fibrynolizę. Innymi parametrami opisującymi
lizę są indeksy lizy (Lyse Index – LIx, gdzie x jest czasem
podanym w minutach), stwierdzane w kolejnych przedziałach
czasowych (po 30, 45 i 60 minutach od początku badania).
J. Trzebicki, G. Kuźmińska, P. Domagała
Ryc. 3. Schemat TEMogramu
CT – czas krzepnięcia, CFT – czas tworzenia się skrzepu, MCF – maksymalna spójność skrzepu, ML – maksymalna liza skrzepu, LI 60 – indeks lizy w 60. minucie
Fig. 3. Scheme of TEMogram
CT – coagulation time, CFT – clot formation time, MCF – maximum clot firmness, ML – maximum lysis, LI 60 – lisys index in 60th minute
[mm]
60
40
20
20
40
60
CT CFT
�
MCF
10 20 30 40 50 60 [min]
ML (%)
A B
[mm]
10 20 30 [min]
LI 60
ZASTOSOWANIE TROMBOELASTOMETRII
W ROZPOZNAWANIU NIEKTÓRYCH ZABURZEŃ
KRZEPNIĘCIA
W trudnych diagnostycznie przypadkach koagulopatii jedynie
zastosowanie kolejnych odczynników, wykonanie pomiarów
różnych parametrów kinetycznych próbki krwi pacjenta
oraz porównanie otrzymanych wyników z wartościami referencyjnymi
uzyskanymi od zdrowych dawców krwi pozwala
lepiej zrozumieć charakter zaburzeń hemostazy i precyzyjniej
ukierunkować terapię.
W niektórych przypadkach klinicznych, takich jak nasilona hiperfibrynoliza,
kształt krzywej w EXTEM może być typowy i umożliwiać
wczesne jej rozpoznanie. Dodanie do badanej krwi aprotyniny
i wykonanie testu APTEM wpływa na normalizację TEMogramu,
potwierdzając występowanie hiperfibrynolizy (ryc. 4).
Jednoczesne wykonanie oznaczeń INTEM i HEPTEM (test
z heparynazą) pozwala wykryć obecność heparyny w próbce
(ryc. 5).
Ryc. 4. TEMogram obrazujący hiperfibrynolizę w teście EXTEM (schemat A), TEMogram obrazujący normalizację krzepnięcia próbki krwi po dodaniu aprotyniny
w teście APTEM (schemat B)
Fig. 4. Hiperfibrinolysis in EXTEM test (scheme A), the effect of aprotinin in the probe A in APTEM test (scheme B)
60
40
20
20
40
60
10 20 30
[min]

Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje terapeutyczne w zaburzeniach hemostazy… 89
[mm]
60
40
20
20
40
60
Ryc. 5. TEMogram testu INTEM ze znacznie wydłużonym czasem CT – heparyna? (schemat A), TEMogram testu HEPTEM po dodaniu heparynazy do próbki
krwi – czas CT uległ normalizacji, co potwierdza obecność heparyny (schemat B)
Fig. 5. TEMogram in INTEM test with enlongated CT – heparine? (scheme A), normalization CT after heparinase addition (scheme B)
[mm]
60
40
20
20
40
60
Stan nadkrzepliwości charakteryzuje się bardzo typowym
kształtem krzywej z gwałtownym początkiem krzepnięcia,
niemal błyskawicznym powstawaniem skrzepu oraz gwałtownym
osiągnięciem przez niego maksymalnej stabilności
(ryc. 6).
OGRANICZENIA METODY
W typowych badaniach tromboelastometrycznych nie wszystkie
rodzaje zaburzeń krzepliwości są wykrywalne. Podczas
badania trombina powstaje bardzo szybko, dlatego nie można
wykryć zaburzeń hemostazy pierwotnej, takich jak niedobór
czynnika Willebranda czy zahamowanie agregacji płytek
przez inhibitory cyklooksygenazy 1 (COX-1) (np. aspirynę)
lub antagonistów receptora ADP (np. klopidogrel). W przypadku
podejrzenia występowania zaburzeń hemostazy pierwotnej
należy przeprowadzić odpowiednie dodatkowe badania.
U pacjentów przyjmujących doustnie antykoagulanty
tworzenie skrzepu, oceniane badaniem EXTEM i INTEM, jest
często prawidłowe. Innymi ograniczeniami tej metody są problemy
związane z interpretacją wyników. Prawidłowa analiza
uzyskanych krzywych i parametrów numerycznych wymaga
znajomości zagadnień procesów hemostazy oraz du-
A B
[mm]
10 20 30 [min]
Ryc. 6. TEMogram obrazujący nadkrzepliwość (schemat A), prawidłowy TEMogram (schemat B)
Fig. 6. Hypercoagulability of blood (scheme A), normal TEMogram (scheme B)
60
40
20
20
40
60
A B
[mm]
10 20 30 [min]
60
40
20
20
40
60
10 20 30 [min]
10 20 30 [min]
żego doświadczenia klinicznego. Pomocne w tym względzie
są coraz dokładniejsze algorytmy postępowania, opisujące
kolejność wykonywania poszczególnych testów i zastosowania
na podstawie ich wyników określonej terapii [14, 15].
Należy jednak pamiętać, że każdy algorytm diagnostyczny
i terapeutyczny zależy od specyfiki grupy (np.: kardiochirurgia,
transplantologia, intensywna terapia), do której zalicza
się pacjenta, jak również od właściwości i jakości zastosowanych
odczynników oraz zmiennych czynników przedanalitycznych.
Odpowiedzialność za opracowanie algorytmu
diagnostycznego dla danego ośrodka spoczywa na lekarzach.
WYKORZYSTANIE TROMBOELASTOMETRII
W PRAKTYCE KLINICZNEJ
W dostępnym piśmiennictwie część doniesień na temat zastosowania
klinicznego metody obrazowania tworzenia się
skrzepu pełnej krwi opiera się na wynikach badań tromboelastometrii,
a inne na tromboelastografii. Spowodowane jest
to dostępnością na rynku dwóch systemów, które mimo pewnych
różnic technicznych oraz zastosowania różnych odczynników
promują tę samą zasadę działania. Ponieważ wnioski
z badań przeprowadzonych za pomocą ROTEM ® i TEG ® są

90
porównywalne, autorzy przedstawiają piśmiennictwo omawiające
kliniczne zastosowanie obu tych metod.
KARDIOCHIRURGIA
Najwięcej publikacji dotyczy zastosowania metody obrazowania
tworzenia się skrzepu pełnej krwi w kardiochirurgii [17, 28].
Jednym z zastosowań jest ocena ryzyka krwawienia pooperacyjnego
oraz możliwość rozpoznania, czy krwawienie
występuje z przyczyn chirurgicznych, czy też jego powodem
są zaburzenia w układzie krzepnięcia. Spiess i wsp. przeprowadzili
analizę retrospektywną 1079 pacjentów kardiochirurgicznych,
podzielonych na dwie grupy, przed tromboelastografią
i po jej zastosowaniu. Badacze oceniali utratę krwi
i częstość reoperacji z powodu krwawienia. Stwierdzili znamiennie
mniejsze zapotrzebowanie na krew i preparaty krwiopochodne
oraz ograniczenie częstości reoperacji w grupie,
w której stosowano tromboelastografię [37].
Do podobnych wniosków doszli Anderson i wsp., prowadząc
badania w grupie 990 pacjentów. Według nich, zastosowanie
tromboelastometrii ogranicza objętość przetaczanej
krwi i preparatów krwiopochodnych dzięki możliwości szybkiego
monitorowania zaburzeń układu krzepnięcia i wyników
leczenia [3].
Cammerer i wsp. wykazali w badaniu obejmującym 255
pacjentów poddanych operacjom kardiochirurgicznym, u których
HEPTEM i FIBTEM były wykonywane rutynowo w okresie
okołooperacyjnym, że można przewidywać krwawienie
przekraczające 500 ml w pierwszych sześciu godzinach po
zabiegu [5].
W badaniach Davidsona i wsp. w grupie 58 chorych poddanych
rewaskularyzacji mięśnia sercowego nie stwierdzono
znamiennych korelacji między wynikami tromboelastometrii a
nasileniem krwawienia w okresie pooperacyjnym. Jednak autorzy
ci przyznają, że na podstawie wyników uzyskanych tą
metodą można przewidzieć brak zagrożenia krwawieniem po
operacji u poszczególnych pacjentów [7].
Badania tromboelastograficzne odgrywają znaczącą rolę
w dokumentowaniu wyników leczenia zaburzeń krzepnięcia.
Jest to pomocne w przypadkach operacji, w czasie których
podawana jest heparyna, a nie jest ona jedynym czynnikiem
wpływającym na czas i jakość krzepnięcia. Zastosowanie
tromboelastografii pozwala na kontrolowanie efektów podania
dawki protaminy oraz różnicowanie zaburzeń krzepnięcia,
gdy jej obliczona dawka nie przynosi oczekiwanych rezultatów
[38].
W celu umożliwienia powszechnego wykorzystania tej
metody w praktyce klinicznej dąży się do opracowania schematów
postępowania, tzw. algorytmów, ściśle określających
na podstawie wyników tromboelastometrii lub tromboelastografii
rodzaj i ilość preparatów krwiopochodnych oraz leków,
które powinny być zastosowane [35, 36].
Anderson i wsp. podali zalecenia dotyczące leczenia zaburzeń
krzepnięcia na podstawie konkretnych wartości CT,
CFT, czy MCF w poszczególnych testach: HEPTEM, FIBTEM
i APTEM [3].
TRANSPLANTOLOGIA
Doniesienia o wykorzystaniu tromboelastografii lub troboelastometrii
w transplantologii dotyczą najczęściej operacji przeszczepienia
wątroby. Coacley i wsp. przedstawili wyniki badania
prospektywnego dotyczącego 20 chorych poddanych
transplantacji wątroby, u których zastosowali protokół przetaczania
krwi i preparatów krwiopochodnych na podstawie
wyników obrazowania tworzącego się skrzepu. Autorzy ci
stwierdzili, że zastosowanie tej metody pozwala na optymalizację
leczenia zaburzeń hemostazy [2, 6].
Podobne wnioski przedstawili McNicol i wsp. na podstawie
badań obejmujących 75 pacjentów, u których podczas
J. Trzebicki, G. Kuźmińska, P. Domagała
operacji przeszczepienia wątroby stosowali tromboelastografię
[24].
Wprowadzenie obrazowania tworzenia się skrzepu dało
nowe narzędzie badawcze do oceny hiperfibrynolizy występującej
w niektórych przypadkach po reperfuzji przeszczepionej
wątroby. Pozwoliło to na wykrywanie zjawiska hiperfibrynolizy
i jego kontrolowane leczenie antyfibrynolitykami [11].
Opisywane jest również zastosowanie tromboelastografii
w transplantacji jelita cienkiego lub jednoczasowego przeszczepienia
trzustki i nerki [27, 39].
URAZY
Tromboelastometria znajduje także swoje miejsce w wykrywaniu
wczesnych zaburzeń hemostazy u chorych po urazach
wielonarządowych. Johansson i wsp. opisali 10 pacjentów z
masywnymi krwotokami, w większości pourazowymi, i stwierdzili,
że tromboelastometria pomaga w podjęciu decyzji o
wczesnym leczeniu substytucyjnym tych chorych [19].
Do podobnych wniosków doszli Rugeri i wsp., stosując
tromboelastometrię do oceny wczesnych zaburzeń hemostazy,
w badaniu prospektywnym 90 kolejnych pacjentów z urazami
[29].
POŁOŻNICTWO
Zmiany w układzie krzepnięcia u ciężarnych kobiet mogą
występować pod postacią nadkrzepliwości oraz zmniejszonej
krzepliwości [4, 32].
Pierwsze zaburzenie może prowadzić do zakrzepicy w
układzie żylnym z następową zatorowością płucną, drugie –
do ciężkich krwotoków w okresie okołoporodowym, które są
najczęstszą przyczyną zgonu kobiet w ciąży [20].
Z tego powodu ocena zaburzeń hemostazy wykonana przy
łóżku pacjentki za pomocą tromboelastografii może ograniczyć
powikłania krwotoczne u ciężarnych kobiet, przyspieszając
i ukierunkowując decyzje terapeutyczne [33, 40].
INNE DZIEDZINY MEDYCYNY
Próby zastosowania omawianej metody badania kinetycznych
i fizycznych właściwości skrzepu pełnej krwi są – według dostępnej
literatury – prowadzone w różnych dziedzinach medycyny.
W intensywnej terapii, w celu oceny stopnia ryzyka krwawienia
w czasie terapii białkiem C, przeprowadzono badania
z udziałem ochotników. Wyniki badań tromboelastometrycznych
pozwoliły na wysunięcie wniosku, że po podaniu białka
C nasilenie zaburzeń hemostazy jest wprost proporcjonalne
do dawki zastosowanego preparatu, a zmiany te są podobne
do efektów działania heparyny [25].
W chirurgii naczyniowej mogą występować masywne
krwotoki, prowadzące do nasilonych zaburzeń krzepnięcia
wynikających ze zużycia czynników krzepnięcia i płytek
krwi. Odwrotnym powikłaniem w tego typu operacjach
jest nadkrzepliwość, prowadząca często do niepowodzeń
w leczeniu. W tych przypadkach może być wykorzystywana
tromboelastometria lub tromboelastografia do rozpoznania
i prowadzenia kontrolowanej terapii przeciwzakrzepowej
[12, 13].
W neurochirurgii opisano znaczącą nadkrzepliwość w
czasie zabiegu kraniotomii, ze szczególnym wskazaniem
na kobiety palące i młody wiek, co wiąże się u tych chorych
z ryzykiem zakrzepicy. Dalsze badania nad zastosowaniem
tromboelastografii w tej specjalności mają być kontynuowane
[1].
Opisano również zastosowanie tromboelastografii u chorych
na hemofilię, co ułatwia dostosowanie terapii substytucyjnej
w poszczególnych przypadkach [9, 34].

Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje terapeutyczne w zaburzeniach hemostazy… 91
PODSUMOWANIE
Tromboelastometria pozwala na szybką i całościową ocenę
procesu krzepnięcia i fibrynolizy pełnej krwi. Interpretacja
wyników polega na analizie porównawczej obrazów graficznych
i danych numerycznych, przedstawiających tworzenie
się skrzepu w różnym czasie i z zastosowaniem różnych odczynników.
Aparatura wykorzystywana w tej metodzie jest
mobilna i pozwala na wykonywanie badań przy łóżku chorego,
co znacznie skraca czas diagnozowania. Umożliwia to
również wielokrotne kontrolowanie stanu hemostazy pacjenta
w czasie rzeczywistym. Przedstawienie graficzne dynamiki
i jakości procesu krzepnięcia oraz fibrynolizy ułatwia zrozumienie
zaburzeń tych układów, które mogą być spowodowane
wieloma czynnikami, np.: małym stężeniem czynników
krzepnięcia, małopłytkowością, utratą masywną krwi i następowymi
przetoczeniami, nasiloną fibrynolizą oraz niekiedy
hipotermią. Zastosowanie tej metody diagnostycznej ogranicza
leczenie empiryczne i umożliwia celowaną substytucję
poszczególnych składników hemostazy lub wykorzystanie
leków antyfibrynylitycznych. Wynikiem takiego postępowania
jest lepsze wykorzystanie zasobów krwi i preparatów
krwiopochodnych. Jednocześnie możliwość wykrycia nadkrzepliwości
pozwala na skuteczne jej leczenie i kontrolowanie.
Wydaje się, że tromboelastometria ma szerokie zastosowanie
kliniczne, jednak pełna ocena tej metody wymaga
dalszych randomizowanych i obejmujących liczne grupy pacjentów
badań. Przy obecnym stanie wiedzy tromboelastometrię
należy traktować jako metodę diagnostyczną, która
wspomaga decyzje terapeutyczne w przypadku chorych z zaburzeniami
hemostazy.
PIŚMIENNICTWO
1. Abrahams J.M., Torchia M.B., McGarvey M. i wsp.: Perioperative assessment
of coagulability in neurosurgical patients using thromboelastography.
Surg. Neurol., 2002, 58, 5-12.
2. Agarwal S., Senzolo M., Melikian C. i wsp.: The prevalence of a heparinlike
effect shown on the thromboelastograph in patients undergoing liver
transplantation. Liver Transpl., 2008, 14 (6), 855-860.
3. Anderson L., Quasim I., Soutar R. i wsp.: An audit of red cell and blood
product use after the institution of thromboelastometry in a cardiac intensive
care unit. Transfus. Med., 2006, 16 (1), 31-39.
4. Bauters A., Ducloy-Bouthors A., Lejeune C. i wsp.: Rotem® thromboelastometry
in obstetric: Near patient-test as an early predictor of post-partum
hemorrhage (PPH). J. Thromb. Haemost., 2007, 5, supl. 2, PS-220.
5. Cammerer U., Dietrich W., Rampf T. i wsp.: The predictive value of modified
computerized thromboelastography and platelet function analysis for
postoperative blood loss in routine cardiac surgery. Anesth. Analg., 2003,
96 (1), 51-57.
6. Coacley M., Reddy K., Mackie I., Mallett S.: Transfusion triggers in orthotopic
liver transplantation: a comparison of the thromboelastometry analyzer,
the thromboelastogram, and conventional coagulation tests. J. Cardiothorac.
Vasc. Anesth., 2006, 20 (4), 548-553.
7. Davidson S.J., McGrowder D., Roughton M. i wsp.: Can ROTEM thromboelastometry
predict postoperative bleeding after cardiac surgery. J. Cardioth.
Vasc. Anesth., 2008, 22 (5), 655-661.
8. De Gasperi A., Amici O., Mazza E.: Monitoring Intraoperative Coagulation.
Transpl. Proc., 2006, 38, 815-817.
9. De Pietri L., Masetti M., Montalti R. i wsp.: Use of recombinant factor IX
and thromboelastography in a patient with hemophilia b undergoing liver
transplantation: A case report. Transpl. Proc., 2008, 40, 2077-2079.
10. Drwiła R., Ziętkiewicz M., Plitzner D.: Operacje pomostowania aortalnowieńcowego
w trybie przyspieszonym u pacjentów leczonych abciksimabem.
Kardiochir. Torakochir. Pol., 2006, 3 (2), 187-193.
11. Findlay J.Y., Rettke S.R., Ereth M.H.: Aprotinin reduces red blood cell
transfusion in orthotopic liver transplantation: a prospective, randomized,
double-blind study. Liver Transpl., 2001, 7 (9), 802-807.
12. Gibbs N.M., Bell R.: The effect of low-dose heparin on hypercoagulability
following abdominal aortic surgery. Anaesth. Intensive Care., 1998, 26,
503-508.
13. Gibbs N.M., Crawford G.P., Michalopoulos N.: Thrombelastographic patterns
following abdominal aortic surgery. Anaesth. Intensive Care., 1994,
22, 534-538.
14. Goerlinger K., Dirkmann D., Kiss G. i wsp.: ROTEM-based management
for diagnosis and treatment of acute haemorrhage during liver transplantation.
Euroanaesthesia, 2006, 23, supl. 1, A-322.
15. Goerlinger K., Kiss G., Dirkmann D. i wsp.: ROTEM-based algorithm for
management of acute haemorrhage and coagulation disorders in trauma
patients. Euroanaesthesia, 2006, 23, supl. 1, A-321.
16. Hartet H.: Blutgerninungstudien mit der thromboelastographic, einen neven
untersuchingsver fahren. Klin. Wochenschr., 1948, 16, 257-260.
17. Hartmann M., Sucker C., Boehm O. i wsp.: Effects of cardiac surgery on
hemostasis. Transfus. Med. Rev., 2006, 20(3), 230-241.
18. Jackson G.N.B., Ashpole K.J., Yentis S.M.: The TEG® vs. the ROTEM®
thromboelastography/thromboelastometry systems. Anaesthesia, 2009,
64, 212-215.
19. Johansson P.I., Bochen L., Stensballe J. i wsp.: Transfusion packages
for massively bleeding patients: The effect on clot formation and stability
as evaluated by Thrombelastograph (TEG). Transfusion and Apheresis
Science, 2008, 39, 3-8.
20. Khan K.S., Wojdyla D., Say L. i wsp.: WHO analysis of causes of maternal
death: a systematic review. Lancet, 2006, 367, 1066-1074.
21. Lang T., Bauters A., Braun S.L. i wsp.: Multi-centre investigation on reference
ranges for ROTEM thromboelastometry. Blood Coagul. Fibrinolysis.,
2005, 16 (4), 301-310.
22. Luddington R.J.: Thrombelastography/thromboelastometry. Clin. Lab.
Haematol., 2005, 27 (2), 81-90.
23. Małek Ł.A., Rużyłło W.: Krwawienie i oporność na leki – cienie współczesnego
leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego w kardiologii.
Post. Kardiol. Interw., 2008, 4, 2 (12), 74-79.
24. McNicol P.L., Liu G., Harley I.D.: Patterns of coagulopathy during liver
transplantation: experience with the first 75 cases using thrombelastography.
Anaesth. Intensive Care., 1994, 22 (6), 666-671.
25. Nilsson C.U., Hellkvist P.D., Engström M.: Effects of recombinant human
activated protein C on the coagulation system: a study with rotational
thromboelastometry. Acta Anaesthesiol. Scand., 2008, 52 (9), 1246-1249.
26. Pakulski C., Wudarska B.: Urazy narządów jamy brzusznej - diagnostyka
i leczenie ratunkowe. Anestez. i Ratow., 2007, 3, 189-197.
27. Piraccini E., Zanzani C., Caporossi E. i wsp.: Intraoperative coagulation
monitoring and small bowel transplantation: a way to explore. Transplant.
Proc., 2006, 38 (3), 823-825.
28. Royston D., von Kier S.: Reduces haemostatic factor transfusion using
héparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass.
Br. J. Anaesth., 2001, 86, 575-578.
29. Rugeri L., Levrat A., David J.S.: Diagnosis of early coagulation abnormalities
in trauma patients by rotation thrombelastography. J. Thromb. Haemost.,
2007, 5, 289-295.
30. Salhi C., Mazoyer E., Samama C.M.: Thromboelastography: one step
forward. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 2005, 24, 589-590.
31. Savry C., Quinio P., Lefevre F. i wsp.: Maniability and potential interests
of haemostasis monitoring by near-patient modified thromboelastometer
(Rotem) in intensive care unit. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 2005, 24,
607-616.
32. Sharma S.K., Philip J., Wiley J.: Thromboelastographic changes in healthy
parturients and postpartum women. Anesth. Analg., 1997, 85, 94-98.
33. Sharma S.K., Philip J., Whitten C.W. i wsp.: Assessment of changes in
coagulation in parturients with preeclampsia using thromboelastography.
Anesthesiol., 1999, 90(2), 385-390.
34. Shima M., Matsumoto T., Ogiwara K.: New assays for monitoring haemophilia
treatment. Haemophilia, 2008, 14, supl. 3, 83-92.
35. Shore-Lesserson L.: Transfusion algorithms: More than just alphabet
soup? J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 1997, 11, 813-814 (editorial).
36. Shore-Lesserson L., Manspeizer H.E., DePerio M. i wsp.: Thromboelastographyguided
transfusion algorithm reduces transfusions in complex
cardiac surgery. Anesth. Analg., 1999, 88, 312-319.
37. Spiess D., Gillies B.S., Chandler W.: Changes in transfusion therapy and
reexploration rate after institution of a blood management program in cardiac
surgical patients. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 1995, 9, 168-173.
38. Tuman K.J., McCarthy R.J., Djuric M. i wsp.: Evaluation of coagulation
during cardiopulmonary bypass with a heparinase-modified thromboelastographic
assay. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 1994, 8 (2), 144-149.
39. Vaidya A., Muthusamy A.S., Hadjianastassiou V.G. i wsp.: Simultaneous
pancreas - kidney transplantation: to anticoagulate or not? Is that a question?
Clin. Transplant., 2007, 21 (4), 554-557.
40. Whitta R.K., Cox D.J., Mallett S.V.: Thrombelastography reveals two causes
of haemorrhage in HELLP syndrome. Br. J. Anaesth., 1995, 74, 464-468.
41. Ziętkiewicz M., Drwiła R., Wieczorek R. i wsp.: Tromboelastografia jako
metoda oceny układu krzepnięcia u pacjentów po operacji kardiochirurgicznej
- doświadczenia własne. Materials of the I Congress of Cardiac
Surgeons of Ukraine and of Poland „Topical problems of Cardiac Surgery”,
Lviv, 26-28 may 2005.
Otrzymano 28 kwietnia 2009 r.
Adres: Janusz Trzebicki, I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Warszawski
Uniwersytet Medyczny, 02-502 Warszawa, ul. Lindleya 4, tel. 022
502 17 21, e-mail: jtrzebicki@gmail.com