5-22

Научно-практический рецензируемый медицинский журнал

для последипломного образования врачей

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

The scientific The scientific and and practical medical journal journal

for post-graduate education of doctors

16+

Том 20, 5. 2022

Ï Ì

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Том 20, № 5. 2022

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ИЗДАЕТСЯ С 2003 г. СКВОЗНОЙ НОМЕР ВЫПУСКА — 146

Решением Президиума ВАК журнал для

практикующих врачей «Практическая медицина»

включен в новую редакцию Перечня российских

рецензируемых научных журналов, в которых

должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертаций на соискание ученых

степеней доктора и кандидата наук.

За 2020 год импакт фактор журнала «Практическая

медицина» – 0,463.

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5

Учредитель:

Медицинский издательский дом

ООО «Практика» 420012, РТ, г. Казань,

ул. Щапова, 26, офис 219 «Д», а/я 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Издатель:

Медицинский издательский дом «Практика»

Член Ассоциации научных

редакторов и издателей — АНРИ

Адрес редакции и издателя:

420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26,

офис 219 «Д», а/я 142

тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)

е-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

Любое использование материалов без разрешения

редакции запрещено. За содержание рекламы

редакция ответственности не несет. Свидетельство

о регистрации СМИ ПИ № ФС77-76869 от 01.10.2019 г.

выдано Федеральной службой по надзору в сфере

связи, информационных технологий и массовых

коммуникаций.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Журнал распространяется среди широкого круга

практикующих врачей на специализированных выставках,

тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических

учреждениях путем адресной доставки и

подписки.

Все рекламируемые в данном издании лекарственные

препараты, изделия медицинского назначения и медицинское

оборудование имеют соответствующие регистрационные

удостоверения и сертификаты соответствия.

16+

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ:

В каталоге «Пресса России»

Агенства «Книга-Сервис» 37140

Отпечатано в типографии: «Orange Key»,

420015, РФ, г. Казань, ул. Галактионова, д.14

Подписано в печать: 07.10.2022

Дата выхода: 11.10.2022

Свободная цена

Тираж 3 000 экз.

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — Засл. деятель науки РФ и РТ,

член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор кафедры педиатрии имени

акад. Г.Н. Сперанского Российской медицинской академии

непрерывного профессионального образования (Москва, Россия)

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулхаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.А. Визель, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Д.М. Красильников, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Л.И. Мальцева, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

В.Д. Менделевич, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

В.Н. Ослопов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.А. Поздеева, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

А.О. Поздняк, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ф.А. Хабиров, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Редакционный совет:

А.Ю. Анисимов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

И.Ф. Ахтямов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Л.А. Балыкова, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Саранск, Россия)

Н.Ф. Берестень, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Н.В. Болотова, д.м.н., проф. (Саратов, Россия)

Н.А. Бохан, акад. РАН, д.м.н., проф. (Томск, Россия)

А.С. Галявич, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Л.И. Герасимова, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

П.В. Глыбочко, акад. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Ю.В. Горбунов, д.м.н., проф. (Ижевск, Россия)

С.А. Дворянский, д.м.н., проф. (Киров, Россия)

В.М. Делягин, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

А.В. Жестков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

В.Н. Красножен, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.Н. Крюков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

С.А. Карпищенко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

Г.П. Котельников, акад. РАН, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

В.И. Купаев, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

И.В. Мадянов, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

Э.Р. Мулдашев, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

А.Д. Макацария, член. корр. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

И.С. Малков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

М.К. Михайлов, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

В.Ф. Прусаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.И. Сафина, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.В. Скрипченко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

В.М. Тимербулатов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

В.Х. Фазылов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.Ш. Хасанов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.С. Фассахов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Е.Г. Шарабрин, д.м.н., проф. (Нижний Новгород, Россия)

Р.И. Аминов, с.н.с, д.м.н. (Копенгаген, Дания)

Андерс Бредберг, д.н., (Мальме, Швеция)

Кямал Мудафа оглы Гаджиев, д.м.н., проф. (Баку, Азербайджан)

Афави Заид, д.н., проф. (Тель-Авив, Израиль)

Г.С. Кожакматова, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Карлос Лифшиц, д.м.н. (Буэнос-Айрес, Аргентина; Бэйлор, США)

В.Г. Майданник, академик НАМН Украины, д.м.н., проф. (Киев, Украина)

Н.А. Мартусевич, к.м.н., доцент (Минск, Беларусь)

С.Н. Наврузов, д.м.н., проф. (Ташкент, Республика Узбекистан)

В.А. Насыров, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Г.С. Рачкаускас, д.м.н., проф. (Луганск, ЛНР)

Н.Е. Ревенко, д.м.н., проф. (Кишинев, Республика Молдова)

И.И. Соломатин, д.м.н., проф. (Рига, Латвия)

Ï Ì

«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 20, № 5. 2022

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL FOR POST-GRADUATE EDUCATION OF DOCTORS

PUBLISHED SINCE 2003 CONTINUOUS ISSUE — 146

The decision of the Presidium of the HAC journal

for practitioners «Practical medicine» is included in

the new edition of the list of Russian refereed scientific

journals, which should be published basic research

results of dissertations for academic degrees of

doctor and candidate of sciences

In 2020 the impact factor of «Prakticheskaya

meditsina» («Practical Medicine») Journal was 0,463.

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5

Founder:

LLC «Praktika»

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Publisher:

Medical publishing house «Praktika»

Member of Association of scientific

editors and publishers — ASEP

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

tel. (843) 267-60-96

e-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of

practising doctors at specialized exhibitions, thematic

actions, in profile treatment-and- prophylactic

establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products

of medical destination and the medical equipment have

registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Any use of materials without the permission of edition

is forbidden. Editorial office does not responsibility for

the contents of advertising material. The certificate on

registration of mass-media ПИ №ФС77- 76869 01.10.2019 y.

Issued by the Federal Service for Supervision in sphere

of Communications, Information Technology and Mass

Communications.

SUBSCRIPTION INDEX:

37140 in the catalogue «Pressa Rossii»

of Kniga-Service Agency

Editor-in-chief:

Stanislav V. Maltsev — Honored Researcher of the Russian Federation and the

Republic of Tatarstan, correspondent member of the Academy of Sciences of the

Republic of Tatarstan, MD, Professor of the Department of Pediatrics Professor of the

Department of Pediatrics named after Academician G.N. Speranskiy of the Russian

Medical Academy of Continuous Professional Education (Moscow, Russia)

Editorial Board:

R.A. Abdulkhakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.A. Vizel’, MD, Professor (Kazan, Russia)

D.M. Krasilnikov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.I. Maltseva, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.D. Mendelevich, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.N. Oslopov, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.A. Pozdeeva, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

A.O. Pozdnyak, MD, Professor (Kazan, Russia)

F.A. Khabirov, MD, Professor (Kazan, Russia)

Editorial Counsil:

A.Yu. Anisimov, MD, Professor (Kazan, Russia)

I.F. Akhtyamov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.A. Balykova, correspondent member of Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Saransk, Russia)

N.F. Beresten’, MD, Professor (Moscow, Russia)

N.V. Bolotova, MD, Professor (Saratov, Russia)

N.A. Bokhan, Academician of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Tomsk, Russia)

A.S. Galyavich, academician of Tatarstan Academy of Sciences,

MD, Professor (Kazan, Russia)

L.I. Gerasimova, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

P.V. Glybochko, MD, Professor (Moscow, Russia)

Yu.V. Gorbunov, MD, Professor (Izhevsk, Russia)

S.A. Dvoryanskiy, MD, Professor (Киров, Russia)

V.M. Delyagin, MD, Professor (Moscow, Russia)

A.V. Zhestkov, MD, Professor (Samara, Russia)

V.N. Krasnozhen, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.N. Kruykov, MD, Professor (Samara, Russia)

S.A. Karpishchenko, MD, Professor (Saint Petersburg)

G.P. Kotelnikov, Academician of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Samara, Russia)

V.I. Kupayev, MD, Professor (Samara, Russia)

I.V. Madyanov, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

E.R. Muldashev, MD, Professor (Ufa, Russia)

A.D. Makatsaria, correspondent member of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Moscow, Russia)

I.S. Malkov, MD, Professor (Kazan, Russia)

M.K. Mikhailov, academician of Tatarstan Academy of Sciences,


V.F. Prusakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.I. Safina, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.V. Skripchenko, MD, Professor (Saint Petersburg, Russia)

V.M. Timerbulatov, correspondent member of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Ufa, Russia)

V.Kh. Fazylov, MD, Professor (Kazan, Russia)

R.Sh. Khasanov, corresponding member of the RAS,


R.S. Fassakhov, MD, Professor (Kazan, Russia)

E.G. Sharabrin, MD, Professor (Nizhniy Novgorod, Russia)

R.I. Aminov, Senior Researcher, Ph. D. (Copenhagen, Denmark)

Anders Bredberg, doctor of medicine (Malmö, Sweden)

Kyamal Mudafa ogly Gadzhiyev, MD, Professor (Baku, Azerbaijan)

Afawi Zaid, Doctor of medicine, Professor (Tel-Aviv, Israel)

G.S. Kozhakmatova, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

Carlos Lifschitz, Doctor of Medicine (Buenos Aires, Argentina; Baylor, USA)

V.G. Maydannik, Academician of the National Academy of medical Sciences

of Ukraine, MD, Professor (Kiev, Ukraine)

N.A. Martusevich, Ph.D., Associate Professor (Minsk, Belarus)

S.N. Navruzov, MD, Professor (Tashkent, Uzbekistan Republic)

V.A. Nasyrov, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

G.S. Rachkauskas, MD, Professor (Lugansk, Lugansk People’s Republic)

N.E. Revenko, MD, Professor (Kishinev, Republic of Moldova)

Igor Solomatin, MD, Professor (Riga, Latvia)

16+

Printed in Orange Key typography

14 Galaktionov Str., 420015 Kazan,

Russian Federation

Passed for printing: 07 October 2022

Date of issue: 11 October 2022

Free price

Том 20, № 5. 2022 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Г.А. ИГНАТЕНКО, А.Э. БАГРИЙ, Я.С. САБЕЛЬНИКОВА, И.А. АРШАВСКАЯ, И.А. ГОЛОДНИКОВ, А.Ю. АНДРУСЯК

Выбор гипотензивной терапии у больных с сахарным диабетом 2 типа...................................................7

М.Ю. СМЕТАНИН, Е.Н. ЛОГИНОВА

Диспластическое сердце. Деформация миокарда левого желудочка

при недифференцированной дисплазии соединительной ткани..............................................................13

С.А. НЕДОМОЛКИНА, А.А. ЗУЙКОВА, С.В. НЕДОМОЛКИН

Особенности секреции цитокинов при анемии хронических заболеваний...............................................19

С.В. МАЛЬЦЕВ, Г.Ш. МАНСУРОВА

Современный взгляд на причины и профилактику синдрома внезапной смерти младенцев.................22

Е.А. НИКИТИНА , В.А. НОВИКОВ

Роль нейронспецифической енолазы в патогенезе гипоксически-ишемической

энцефалопатии у новорожденных детей.....................................................................................................29

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

М.Е. ЖЕЛЕЗОВА, К.Б. БЕКТУР, Л.И. МАЛЬЦЕВА, Т.В. ГРИГОРЬЕВА, Е.А. БУЛЫГИНА,

Д.Р. ХУСНУТДИНОВА, Э.А. ЗИЯТДИНОВА

Значение материнского микробиома в развитии поздней задержки роста плода...................................34

В.П. ЩЕРБАКОВА, Л.И. МОЗЖУХИНА, И.В. ИВАНОВА, Л.Е. СТРОЕВА, Е.А. ЕРМОЛИНА

Физическое развитие крайне недоношенных детей при рождении, выписке из стационара

и в первые 3 года жизни................................................................................................................................40

С.В. ХАЛИУЛЛИНА, В.А. АНОХИН, В.А. ПОЗДНЯК, Ю.А. РАИМОВА, Х.С. ХАЕРТЫНОВ,

А.М. ЗАКИРОВА, З.Т. МУХАМЕРДИЕВА

Диарейный синдром у детей в период пандемии коронавирусной инфекции..........................................48

К.А. ЧЕРЕДНИКОВА, Н.Ю. ФИЛИНА, Н.В. БОЛОТОВА, М.Г. ПЕТРОВА

Клинико-метаболические особенности мальчиков-подростков с конституциональной

задержкой роста и пубертата.......................................................................................................................56

С.А. ЧЕСНОКОВА, А.А. ВЯЛКОВА

Предикторы и ранняя диагностика хронической болезни почек у детей..................................................61

Г.А. ИГНАТЕНКО, А.Э. БАГРИЙ, О.А. ПРИКОЛОТА, А.В. ПРИКОЛОТА, Е.С. МИХАЙЛИЧЕНКО,

И.А. ГОЛОДНИКОВ, Е.Э. ГОДОВИЧЕНКО

Сравнение эффективности лосартана и комбинации валсартана/сакубитрила у лиц

с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка

в сочетании с сахарным диабетом 2 типа....................................................................................................68

М.Ю. СМЕТАНИН

Показатели глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка

у молодых женщин с дисплазией соединительной ткани..........................................................................73

C.В. ШТАЙМЕЦ, Н.Г. ЖУКОВА, И.А. ЖУКОВА, А.Е. АГАШЕВА, Д.А. НОВОТНЫЙ

Влияние современной лекарственной терапии на течение болезни Паркинсона....................................78

И.К. МИНУЛЛИН, Ж.Г. ЕРЕМЕЕВА, В.Х. ФАЗЫЛОВ , Р.З. ИБРАГИМОВА, М.Е. ГАТАУЛЛИНА, Р.И.ВАЛИЕВ

Анализ эпидемиологической характеристики дерматофитий и чесотки в крупном

промышленном регионе...............................................................................................................................87

В.П. НЕФЕДОВ, В.П. ДАВЫДОВ

Анализ структуры летальности в многопрофильной больнице по данным работы

патологоанатомического отделения............................................................................................................93

4 PRACTICAL MEDICINE

Vol. 20, № 5. 2022

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Н.В. СКРИПЧЕНКО, А.А. ВИЛЬНИЦ, М.К. БЕХТЕРЕВА, Е.Ю. СКРИПЧЕНКО, А.И. КОНЕВ,

К.В. МАРКОВА, Ю.Е. КОНСТАНТИНОВА

Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный

с SARS-CoV-2: дифференциальный диагноз в реальной клинической практике..................................97

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

Т.Е. ЭВЕРСТОВА, Т.Я. НИКОЛАЕВА, С.А. ЧУГУНОВА

Генетические механизмы аспиринорезистентности у пациентов

с атеротромботическим вариантом ишемического инсульта...................................................................103

ЮБИЛЕЙ

К 75-летию со дня рождения профессора Н.В. Болотовой......................................................................109

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

Л.А. КОЗЛОВ

Павел Васильевич Маненков – достойный ученик проф. В.С. Груздева.................................................111

А.А. ХАСАНОВ, Д.И. ГАЙВОРОНСКИХ, Т.Е. КУРМАНБАЕВ, А.А. ШМИДТ, Е.А. КРАСОВСКАЯ, А.Н. СОРОКИН

Во благо здоровья женщин России. (К истории научных акушерских школ

императорской медико-хирургической академии и Казанского университета)......................................114

Правила оформления статей.....................................................................................................................119

Vol. 20, № 5. 2022

PRACTICAL MEDICINE 5

CONTENT

LITERATURE REVIEWS

G.A. IGNATENKO, A.E. BAGRIY, YA.S. SABELNIKOVA, I.A. ARSHAVSKAYA, I.A. GOLODNIKOV, A.YU. ANDRUSYAK

Choice of antihypertensive therapy in patients with type 2 diabetes mellitus...................................................7

M.YU. SMETANIN, E.N. LOGINOVA

Dysplastic heart. Left ventricular myocardial deformation in undifferentiated

connective tissue dysplasia (literature review)................................................................................................13

S.A. NEDOMOLKINA, A.A. ZUIKOVA, S.V. NEDOMOLKIN

Cytokine secretion features in chronic diseases anemia.................................................................................19

S. V. MALTSEV, G. SH. MANSUROVA

Modern view on the causes and prophylaxis of sudden infant death syndrome..............................................22

E.A. NIKITINA, V.A. NOVIKOV

Role of neuron-specific enolase in the pathogenesis of hypoxic-ischemic encephalopathy in newborns.......29

ORIGINAL ARTICLES

M.E. ZHELEZOVA, K.B. BEKTUR, L.I. MALTSEVA, T.V. GRIGORYEVA, E.A. BOULYGINA,

D.R. KHUSNUTDINOVA, E.A. ZIATDINOVA

Influence of the maternal microbiome on the development of late fetal growth retardation............................34

V.P. SHCHERBAKOVA, L.I. MOZZHUKHINA, I.V. IVANOVA, L.E. STROYEVA, E.A. ERMOLINA

Physical development of extremely premature infants at birth, discharge from the hospital

and in the first 3 years of life............................................................................................................................40

S.V. KHALIULLINA, V.A. ANOKHIN, V.A. POZDNYAK, YU.A. RAIMOVA, KH.S. KHAERTYNOV,

A.M. ZAKIROVA, Z.T. MUKHAMERDIEVA

Diarrheal syndrome in children during the COVID-19 pandemic....................................................................48

K.A. CHEREDNIKOVA, N.YU. FILINA, N.V. BOLOTOVA, M.G. PETROVA

Clinical and metabolic features of teenage boys with constitutional growth and puberty retardation.............56

S.A. CHESNOKOVA, A.A. VYALKOVA

Predictors and early diagnosis of chronic kidney disease in children.............................................................61

M.YU. SMETANIN

Parameters of the global longitudinal myocardial deformation of the left ventricle in young women

with connective tissue dysplasia.....................................................................................................................68

S.V. SHTAIMETS, N.G. ZHUKOVA, I.A. ZHUKOVA, A.E. AGASHEVA, D.A. NOVOTNYY

Influence of modern drug therapy on the course of Parkinson’s disease.......................................................73

I.K. MINULLIN, ZH.G. EREMEEVA, V.KH. FAZYLOV, R.Z. IBRAGIMOVA, M.E. GATAULLINA, R.I. VALIEV

Analysis of the epidemiological characteristics of dermatophities and scabies in a large industrial region......78

V.P. NEFEDOV, V.P. DAVYDOV

Analysis of the structure of lethality in a multi-profile hospital by the data

of an Anatomic Pathology Department............................................................................................................87

CLINICAL OBSERVATIONS

N.V. SKRIPCHENKO, A.A. VILNITS, M.K. BEKHTEREVA,

E.YU. SKRIPCHENKO, A.I. KONEV, K.V. MARKOVA, YU.E. KONSTANTINOVA

Multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2:

differential diagnosis in real clinical practice...................................................................................................93

6 PRACTICAL MEDICINE

Vol. 20, № 5. 2022

BASED ON DISSERTATIONS

T.E. EVERSTOVA, T.YA. NIKOLAEVA, S.A. CHUGUNOVA

Genetic mechanisms of aspirin resistance in patients with atherothrombotic variant of ischemic stroke.......103

ANNIVERSARY

To the 75th anniversary of Professor N.V. Bolotova......................................................................................109

HISTORY OF MEDICINE

Pavel Vasilyevich Manenkov — a dignified disciple of Prof. V.S. Gruzdev....................................................111

A.A. KHASANOV, D.I. GAIVORONSKIKH, T.E. KURMANBAEV, A.A. SCHMIDT, E.A. KRASOVSKAYA, A.N. SOROKIN

For the benefit of women’s health in Russia (on the history of scientific obstetric schools

of the Imperial Medical and Surgical Academy and Kazan University)..........................................................114

Rules of formatting the articles.....................................................................................................................119

Vol. 20, № 5. 2022 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7

УДК 616.379-008.64

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Г.А. ИГНАТЕНКО, А.Э. БАГРИЙ, Я.С. САБЕЛЬНИКОВА, И.А. АРШАВСКАЯ, И.А. ГОЛОДНИКОВ,

А.Ю. АНДРУСЯК

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, ДНР

Выбор гипотензивной терапии у больных

с сахарным диабетом 2 типа

Контактная информация:

Игнатенко Григорий Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Адрес: 83003, Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +38 (071) 309-21-60, е-mail: gai1959@mail.ru

В данном обзоре обсуждаются вопросы немедикаментозного и медикаментозного лечения артериальной гипертонии

(АГ) у лиц с сахарным диабетом (СД) 2 типа. СД 2 типа — причина развития тяжелых инвалидизирующих осложнений и

весомый фактор повышения смертности. АГ и СД часто сочетаются и взаимно отягощают течение друг друга. АГ увеличивает

риск формирования и темп прогрессии микро- и макрососудистых осложнений СД. Достижение и стабильное поддержание

целевых уровней артериального давления (АД) у лиц с СД и АГ — важнейший компонент улучшения прогноза. Для

этого всем больным с СД и АГ рекомендуются изменения образа жизни и применение гипотензивных средств. В статье

приведены общие вопросы эпидемиологии и принципы определения целевого уровня АД у разных групп больных. Подробно

обсуждаются вопросы изменения образа жизни и выбора тактики назначения лекарственных препаратов у лиц с АГ в

целом, а также при ее сочетании с СД 2 типа, дана краткая характеристика основных групп гипотензивных препаратов.

Ключевые слова: артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, гипотензивные препараты.

(Для цитирования: Игнатенко Г.А., Багрий А.Э., Сабельникова Я.С., Аршавская И.А., Голодников И.А., Андрусяк А.Ю. Выбор

гипотензивной терапии у больных с сахарным диабетом 2 типа. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 7-12)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-7-12

G.A. IGNATENKO, A.E. BAGRIY, YA.S. SABELNIKOVA, I.A. ARSHAVSKAYA, I.A. GOLODNIKOV, A.YU. ANDRUSYAK

M. Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk, Donetsk People’s Republic

Choice of antihypertensive therapy in patients

with type 2 diabetes mellitus

Contact details:

Ignatenko G.A. — MD, Professor, Head of the Department of Propedeutics of Internal Diseases

Address: 16 Illicha Ave, 283003 Donetsk, Donetsk People’s Republic, tel.: +38 (071) 309-21-60, е-mail: gai1959@mail.ru

This literature review is devoted to the issues of non-drug and drug treatment of arterial hypertension in people with type 2 diabetes

mellitus. Type 2 diabetes mellitus is the cause of severe disabling complications and a significant factor in increasing mortality. Arterial

hypertension and diabetes mellitus are often combined and mutually burden each other’s course. Arterial hypertension increases the

risk of formation and the rate of progression of micro- and macrovascular complications of diabetes. The presence of diabetes mellitus

increases the risk of complications of hypertension by about 2 times. Achievement and stable maintenance of target blood pressure

levels in people with diabetes and hypertension is one of the most important components of improving the prognosis. To do this, it is

important to follow the recommendations for lifestyle changes, as well as the use of antihypertensive drugs. The article presents general

issues of epidemiology and principles of determining the target level of blood pressure in different groups of patients. The issues of

lifestyle changes and the choice of tactics for prescribing medications are discussed in detail, a brief description of the main groups of

antihypertensive drugs is given.

Key words: arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, hypotensive drugs.

For citation: Ignatenko G.A., Bagriy A.E., Sabelnikova Ya.S., Arshavskaya I.A., Golodnikov I.A., Andrusyak A.Yu. Choice of

antihypertensive therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 7-12)

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 20, № 5. 2022

Общие вопросы эпидемиологии

СД 2 типа составляет до 90–95% всех случаев

диабета в мире, он имеется примерно у 9,3% общего

количества населения планеты [6, 20]. Кроме

того, до 1/3 взрослых в развитых странах имеют

«предиабет» [21, 22]. Около половины лиц с СД

2 типа о своем заболевании не знают и лечения не

получают [6, 14, 20, 21]. Диабет — ведущая причина

слепоты, почечной недостаточности, сердечно-сосудистых

заболеваний, ампутаций [9, 14, 22].

Развитие диабета уменьшает ожидаемую продолжительность

жизни примерно на 10 лет [22].

Наиболее часто СД 2 типа имеет полигенную

природу и связан со взаимодействием ряда генетических

механизмов с факторами внешней среды,

включая ожирение / переедание, малоподвижный

образ жизни, нездоровый рацион, психоэмоциональные

стрессы, вестернизацию и модернизацию

образа жизни [9, 20]. Важнейшую роль в развитии

СД 2 типа играет инсулинорезистентность

тканей [1, 20].

АГ составляет, как и СД, растущую глобальную

проблему здравоохранения [1, 20, 22].

Полагают, что около 50% больных с СД (обоих

типов) имеют АГ, в то же время примерно у 20%

лиц с АГ регистрируется СД [1, 14, 20, 24]. Риск

развития АГ у больных с СД в 1,5–2 раза выше, чем

у лиц без диабета; во столько же раз наличие АГ

увеличивает риск формирования СД [20, 24]. АГ и

СД взаимно отягощают течение друг друга: с одной

стороны, наличие АГ существенно увеличивает вероятность

развития диабетических макро- и микрососудистых

осложнений (включая диабетическую

нефропатию (ДНП) и диабетическую ретинопатию);

с другой стороны, СД, как классический независимый

фактор сердечно-сосудистого риска примерно

в 2 раза повышает риск осложнений, присущих

АГ [1, 5, 20, 24].

Высокая частота сочетания СД и АГ определяется

общностью целого ряда патофизиологических

механизмов при этих состояниях. Среди них инсулинорезистентность,

дислипидемии, активация

провоспалительных и протромботических факторов,

эндотелиальная дисфункция, нарушения регуляции

сосудистого тонуса, высокая солечувствительность,

дефекты выведения натрия почками и

другие [1, 4, 9, 23, 24].

Практикующие врачи не вполне ориентированы в

вопросах корректного выбора гипотензивных препаратов

при АГ на фоне СД 2 типа.

Целью настоящей работы явилось обобщение

данных современной литературы по вопросам выбора

тактики гипотензивной терапии у лиц с АГ и

СД 2 типа.

Целевые уровни АД у лиц с СД 2 типа и АГ

Желательные уровни АД (те целевые цифры, к

которым следует стремиться привести больного в

процессе гипотензивной терапии и которые рекомендуется

поддерживать в долгосрочной перспективе)

составляют обычно 130–139/80–89 мм рт. ст.,

ближе к нижней из этих границ [4, 7, 14, 20]. Указанных

значений АД следует достигать постепенно;

эксперты указывают, что обычно для этого может

потребоваться около 3 месяцев лечения [20]. При

невозможности достижения этих значений приемлемым

на начальном этапе у лиц с СД и АГ считают

и снижение АД на 20 / 10 мм рт. ст. по сравнению с

исходным [4, 6, 20].

Для некоторых категорий больных (например,

для лиц с ДНП, а также для постинфарктных больных)

при условии удовлетворительной переносимости

могут быть приемлемы более низкие целевые

уровни АД (121–129/71–79 мм рт. ст.); полагают,

что поддержание АД в этих пределах может обеспечить

более значительную степень вазо- и ренопротекции

при достаточной безопасности [1, 20, 24].

Подчеркивается, что для любой категории больных

не следует стремиться к снижению систолического

АД до уровней ≤ 120 мм рт. ст., так как столь

низкие величины могут ассоциироваться с ухудшением

прогноза [4, 20, 24].

– Немедикаментозное лечение АГ у больных

с СД 2 типа. Значимость этого подхода у лиц

с диабетом трудно переоценить. Во всех случаях

СД (любого типа) изменения образа жизни составляют

основу лечебной тактики [2, 6 ,11, 22]. При

их реальном соблюдении значительно улучшаются

возможности контроля гликемии, АД, липидемии,

снижается риск развития и темп прогрессирования

как самого СД, так и его осложнений, снижается

сердечно-сосудистая, почечная и общая смертность

[2, 11].

– Рациональное, сбалансированное и здоровое

питание. В рационе больных с СД считают

необходимым увеличение овощей и фруктов,

пищевых волокон, бобовых, растительных белков,

ненасыщенных жиров, орехов; ограничиваются обработанные

мясные продукты (колбасные изделия

и др.), максимально устраняются рафинированные

углеводы, сладкие напитки [14, 16, 18, 20].

– Ограничение поваренной соли. Необходимым

компонентом немедикаментозных рекомендаций

для больных с СД обычно должно быть ограничение

в рационе поваренной соли (< 5 г хлорида

натрия в сутки) [1, 2, 4, 14, 20].

– Физическая активность. Многим больным

с СД 2 типа рекомендуют нагрузки умеренной / высокой

интенсивности (это, например, быстрая ходьба)

не менее 150 мин в неделю с распределением на

≥ 3 дня в неделю (при этом продолжительность одного

периода нагрузки составляет от 10 до 75 мин).

При отсутствии противопоказаний также следует

использовать и физические нагрузки с сопротивлением

(подъем тяжестей) умеренной интенсивности.

При отсутствии возможности их выполнения желательным

считается внесение периодов умеренной

физической активности длительностью не менее

10 мин в каждый час бодрствования [1, 4, 6, 13, 16,

18, 20].

– Снижение избыточной массы тела. Основные

подходы для снижения массы тела: диета,

увеличение физических нагрузок, создание мотивации,

изменение пищевых привычек и поведения

[14]. Значительно реже, при неэффективности этих

подходов, используются медикаментозная терапия

и бариатрическая хирургия (обычно у лиц с индексом

массы тела ≥ 40 кг/м2 или ≥ 35 кг/м2 в случае

наличия высокого сердечно-сосудистого риска)

[12, 20]. Среди медикаментозных препаратов могут

использоваться орлистат [20], фентермин [12].

Целью этого подхода является уменьшение массы

тела на ≥ 5% по сравнению с исходной приблизительно

за 3 месяца и поддержание ее на этом уровне

в долгосрочной перспективе [12]. Лицам с СД

с ожирением и избыточной массой тела при выборе

сахароснижающих препаратов следует отдавать

приоритет тем из них, которые могут обеспечить


снижение массы тела. и, возможно, уменьшать применение

таких, которые способны ее повышать.

Снижают массу тела метформин, ингибиторы натрий-глюкозного

ко-транспортера 2 типа, агонисты

рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, ингибиторы

альфа-глюкозидазы [12, 20].

– Отказ от курения. Лицам с СД, которые употреб -

ляют табак, рекомендуется отказ от этой привычки

[4, 14, 18, 20]. Большинство бросающих курить

делают это без специальной фармакологической

помощи. Однако возможно использование: (1) никотин-замещающих

препаратов; (2) бупропиона;

(3) варениклина (увеличивают вероятность успеха

попытки отказа от курения соответственно на 58,

69 и 84%) [6, 18].

– Ограничение употребления алкоголя. Лицам,

употребляющим алкоголь, при отсутствии противопоказаний

рекомендуют его ограничение, составляющее

не более 2 стандартных доз в сутки для

мужчин и не более 1,5 доз в сутки — для женщин (с

учетом, что такая стандартная доза приравнивается

к 10 г этанола) [1, 4, 14, 18, 20].

– Психосоциальные факторы. Лицам с СД,

имеющим психосоциальные факторы риска, рекомендуется

психотерапия с разъяснением их особенностей

(обсуждение того, «как жить с болезнью»),

а также увеличение физических нагрузок. При выраженных

проявлениях депрессии, тревожности,

гневливости рекомендуются психотерапевтические

подходы и применение соответствующих лекарственных

препаратов [17].

Выбор тактики лечения АГ у лиц с СД 2 типа

Подходы к тактике назначения лекарственных

препаратов у лиц с АГ в целом, а также при ее сочетании

с СД являются предметом дискуссии.

Эксперты American College of Cardiology /

American Heart Association предлагают на начальном

этапе для лиц с уровнями АД < 160/100 мм

рт. ст. воспользоваться назначением одного препарата.

Предпочтение при этом отдают: (1) при

отсутствии альбуминурии и ишемической болезни

сердца (ИБС) — ингибитору ангиотензинпревращающего

фермента (АПФ), или сартану, или дигидропиридиновому

блокатору кальциевых каналов (ДГП

БКК), или тиазидоподобному диуретику (ТПД) —

хлорталидону или индапамиду; (2) при наличии

альбуминурии (соотношение альбумин / креатинин

мочи 30–299 мг/г креатинина и особенно ≥ 300 мг/г

креатинина) или ИБС — ингибитору АПФ или сартану

[7]. При уровнях АД ≥ 160/100 мм рт. ст. специалисты

США рекомендуют назначить сразу комбинацию

двух гипотензивных препаратов (обычно

ингибитор АПФ или сартан в сочетании с ДГП БКК

или с ТПД); при недостаточном эффекте переходят

к применению комбинации из 3 гипотензивных

средств (ингибитор АПФ или сартан в сочетании и

с ДГП БКК, и с ТПД); по мере необходимости при

отсутствии противопоказаний добавляют к лечению

препараты из группы антагонистов минералокортикоидных

рецепторов (АМР) (спиронолактон) или

иные классы гипотензивных препаратов [4, 7, 24].

Эксперты European Society of Cardiology и

International Society of Hypertension (ISH) также

предлагают пошаговый выбор лечебной тактики, однако

комбинацию из двух препаратов рекомендуют

использовать с самого начала лечения даже лицам

с уровнями АД < 160/100, то есть практически во

всех случаях. В качестве первого шага гипотензивной

терапии сразу предусматривается применение

комбинации двух гипотензивных препаратов (ингибитора

АПФ или сартана с ДГП БКК), но в половинной

дозе. При недостаточной эффективности этого

лечения следует переход ко второму шагу, где это

же сочетание используется уже в полных (максимальных)

дозах. Третьим шагом является добавление

к вышеуказанной комбинации ТПД. Если и эта

тройная комбинация не обеспечивает достижение

и устойчивое поддержание АД на целевых значениях,

констатируется наличие резистентной АГ, что

требует перехода к четвертому шагу лечения. Еще

раз подчеркнем здесь большую важность соблюдения

больным рекомендаций по изменениям образа

жизни, в особенности по ограничению поваренной

соли в рационе. Четвертый шаг включает использование

многокомпонентных лечебных режимов

(из 4, 5, иногда и более препаратов). С учетом

того, что нередкой причиной резистентной АГ является

скрытый гиперальдостеронизм, достаточно

частым вариантом четвертого гипотензивного

препарата (при скорости клубочковой фильтрации

(СКФ) > 50 мл/мин/1,73м 2 ) является АМР, такой

как спиронолактон, реже — эплеренон. В качестве

компонентов комбинированной терапии могут

также применяться калийсберегающие диуретики,

не относящиеся к АМР (амилорид, триамтерен),

α-адреноблокаторы (доксазозин), препараты

центрального действия (клонидин, моксонидин)

[4, 7, 20, 24].

На рис. 1 также представлены дополнительные

подходы к выбору гипотензивных препаратов, рекомендуемые

экспертами ISH. У лиц, имеющих хроническую

сердечную недостаточность (ХСН), стенокардию,

фибрилляцию предсердий с тахисистолией

желудочков, у перенесших инфаркт миокарда (особенно

в течение первых 3 лет после инфаркта) важным

элементом гипотензивного режима должны являться

β-адреноблокаторы (β-АБ); среди них у лиц

с СД ряд авторов отмечают приоритет вазодилатирующих

препаратов (карведилола, небиволола) по

сравнению с невазодилатирующими, мотивируя это

лучшей метаболической переносимостью первых

[20, 24]. Выбор β-АБ в качестве гипотензивного

препарата также считают оправданным для молодых

женщин с АГ во время беременности, а также у

планирующих беременность (в этой ситуации более

изучен метопролол). Эксперты подчеркивают предпочтительность

выбора ТПД (хлорталидона, индапамида)

по сравнению с тиазидовыми диуретиками

(ТД) (гипотиазид): первые, в отличие от вторых,

более благоприятны в метаболическом отношении

(влияние на гликемию, липидемию), а также обеспечивают

ряд ценных органопротекторных эффектов

и улучшают сердечно-сосудистый прогноз.

Среди БКК более часто рекомендуют использовать

ДГП препараты (амлодипин, фелодипин); лишь в

случаях, когда их назначение нежелательно (например,

из-за тахикардии), возможно применение

не-ДГП БКК (верапамил). Использование сочетания

ингибитора АПФ или сартана с ТПД (без БКК) считают

оправданным у некоторых категорий больных:

у постинсультных, очень пожилых, а также у лиц с

непереносимостью БКК. Наконец, в качестве вспомогательных

вариантов комбинированной гипотензивной

терапии могут быть использованы нитраты

(изосорбида динитрат — преимущественно для пожилых

лиц с сочетанием АГ с ИБС и стенокардией —

наряду с антиангинальным эффектом обладает умеренным

гипотензивным действием), а также сочетание

двух БКК (ДГП и не-ДГП) [4, 7, 20, 24].

10


Том 20, № 5. 2022

Рисунок 1. Принципы лечения АГ при СД (адаптировано из International Society of Hypertension,

2020; American Diabetes Association, 2021), * — учет сопутствующих заболеваний и других

факторов (см. текст); ** — например, изосорбида динитрат у пожилых лиц с сопутствующей ИБС

и стенокардией; *** – в качестве не часто применяемого варианта комбинированного лечения

может использоваться сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового БКК

Figure 1. Principles of treating arterial hypertension with diabetes mellitus (adapted from International

Society of Hypertension, 2020; American Diabetes Association, 2021), * — account of

concomitant diseases and other factors (see text); ** — for example, isosorbide dinitrate in elderly

people with concomitant ischemic heart disease and stenocardia; *** — a rare variant of combined

treatment is a combination of dihydropyridine and non-dihydropyridine calcium channel-blocking

agents

Авторы располагают собственными данными наблюдения

за больными СД в сочетании с АГ (включая

изолированную систолическую АГ), которые

длительно получали три режима комбинированной

гипотензивной терапии: сочетание лосартана с

препаратом центрального действия моксонидином,

комбинацию лосартана с α-адреноблокатором доксазозином

и сочетание лосартана с АМР спиронолактоном.

При необходимости к этим режимам добавляли

ТПД и/или ДГП БКК. Это лечение сравнивали

с применением стандартной гипотензивной терапии

(ингибитор АПФ или сартан + БКК + диуретик). В

сравнении со стандартным лечением, все три исследованных

гипотензивных режима демонстрировали

сравнимую гипотензивную эффективность

(включая благоприятные эффекты на суточный

профиль АД), удовлетворительную переносимость

(в том числе в отношении гликемического и липидного

профиля), но более значительные благоприятные

влияния на гипертрофию левого желудочка

и эндотелиальную функцию (особенно спиронолактон).

Моксонидин обеспечивал наиболее плавный

и стабильный гипотензивный эффект в отношении

суточного профиля АД при СД в сочетании с изолированной

систолической АГ. О возможных благоприятных

гемодинамических и метаболических эффектах

моксонидина при комбинации АГ и СД 2 типа

сообщают также и другие исследователи [19, 24].


Классы гипотензивных средств

– Ингибиторы АПФ — один из наиболее востребованных

при СД классов препаратов, находит

широкое использование при СД в сочетании с АГ,

ИБС, ХСН, применяется с ренопротекторной целью

у лиц с ДНП. [4, 14, 20, 24]. Нередко составляет

начальный класс гипотензивных препаратов при

СД, а также при АГ в целом [4, 14]. Использование

ингибиторов АПФ требует контроля уровней калия

и креатинина крови [1, 14, 15, 24]. Примерно у

10–15% больных, которым назначены ингибиторы

АПФ, развивается кашель (обычно малопродуктивный),

что требует их замены на сартаны [20, 24].

– Сартаны, как и ингибиторы АПФ, обычно составляют

основу гипотензивной терапии при СД (а

также при АГ в целом), используются уже на начальных

этапах лечения [4, 14, 20, 24]. С ингибиторами

АПФ сартаны комбинировать не следует из-за

возможного повышения риска снижения функции

почек [20, 24]. Широко применяются при ИБС, ХСН,

ДНП; благодаря лучшей переносимости по сравнению

с ингибиторами АПФ нередко назначаются как

первый класс препаратов (не дожидаясь появления

кашля на фоне приема ингибиторов АПФ). Их использование

также требует контроля уровней калия

и креатинина крови [1, 4, 14, 15, 20, 24].

– БКК (антагонисты кальция) являются обычным

компонентом комбинированной гипотензивной

терапии при СД; предпочтение среди них, как уже

упоминалось, отдается дигидропиридиновой подгруппе

[14, 24]. Наряду с гипотензивными, все БКК

также обладают и антиангинальными свойствами,

а не-ДГП БКК относятся и к противоаритмическим

препаратам IV класса [20, 24]. У лиц с уровнями

фракции выброса левого желудочка < 40% для

контроля АГ могут использоваться амлодипин и

фелодипин, остальные представители БКК не рекомендованы.

Короткодействующий нифедипин в

лечении как хронической АГ, так и гипертонических

кризов (кроме как у беременных) применять

не следует ввиду возможности ухудшения сердечно-сосудистого

прогноза. Прием ДГП БКК может

быть ассоциирован с увеличением частоты пульса,

не-ДГП — с развитием брадикардии и нарушений

атриовентрикулярной проводимости [3, 24].

– Диуретики — дискретный класс, представленный

разными группами. Среди них при АГ в целом

(и при СД в особенности) в последние годы предпочтение

отдается ТПД — у них в сравнении с ТД лучше

метаболический профиль и органопротекторные

эффекты (однако при отсутствии возможности их

назначения применяться могут и ТД) [4, 14, 20, 24].

В отечественной лечебной практике сейчас имеются

комбинированные лекарственные формы ТПД: с

индапамидом (+ периндоприл) и с хлорталидоном

(+ азилсартан); в перспективе можно ожидать расширения

ассортимента подобных препаратов. ТД и

(в меньшей степени) ТПД могут повышать уровни

мочевой кислоты в крови, их не следует использовать

у лиц с гиперурикемией и подагрой [14, 24].

Петлевые диуретики при СД в лечении АГ находят

применение преимущественно у лиц со сниженной

функцией почек (при СКФ < 30–60 мл/мин/1,73м 2

они должны составлять обязательный компонент

гипотензивной терапии), а также при ХСН с систолической

дисфункцией ЛЖ (при фракции выброса

левого желудочка < 40%) [4, 14, 20, 24]. В качестве

четвертого гипотензивного препарата при СКФ

> 60 мл/мин/1,73м2 и отсутствии гиперкалиемии

нередко используют представитель калийсберегающих

диуретиков из группы АМР (антагонистов

альдостерона) спиронолактон в низкой или умеренной

дозе [4, 14, 20, 24, 24]. Менее выраженным

гипотензивным действием в сравнении с ним обладает

второй представитель этой группы — эплеренон,

однако он представляет собой селективный

препарат, практически лишенный, в отличие от

спиронолактона, таких побочных эффектов, как гинекомастия,

снижение либидо и др. [4, 20, 24]. При

отсутствии возможности назначения АМР или их недостаточной

эффективности вместо них могут быть

использованы другие представители калийсберегающих

диуретиков — амилорид или триамтерен [4,

24]. Применение всех калийсберегающих диуретиков

требует регулярного контроля уровней калия и

креатинина крови [3, 8, 20, 24].

– β-АБ в соответствии с современными представлениями

не относятся к приоритетным классам гипотензивных

средств; у лиц с неосложненной АГ (а

также при АГ на фоне СД, но без иных особенностей)

они могут применяться с гипотензивной целью скорее

как 4–5 препараты. Однако при наличии особенностей

(ХСН, перенесенный инфаркт миокарда,

фибрилляция предсердий, молодые женщины) они

становятся одним из ведущих классов препаратов

[14, 24]. Для лиц с СД ввиду лучшей метаболической

переносимости среди β-АБ предпочтительны

вазодилатирующие представители — карведилол и

небиволол [14, 20, 24]. Среди побочных эффектов

β-АБ — бронхообструкция (противопоказаны при

бронхиальной астме), ухудшение синоатриальной и

атриовентрикулярной проводимости (не разрешены

при синоатриальных и атриовентрикулярных блокадах

2–3 степени), брадикардия, мышечная слабость,

снижение фона настроения [3, 20, 24].

– Прочие гипотензивные средства. Эти препараты

в лечении больных с СД и АГ играют обычно

вспомогательную роль и назначаются преимущественно

в качестве 4–5 препаратов (то есть при резистентной

АГ), если комбинации ингибитора АПФ

или сартана, БКК и диуретика не дают эффекта (или

эти классы из-за побочных эффектов приходится

отменить). К таким группам лекарственных средств

относятся: α-адреноблокаторы (α-АБ), симпатолитики

центрального действия, α1-АБ + симпатолитик

центрального действия, агонисты имидазолиновых

рецепторов [4, 14, 20, 24].

Выводы

Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания,

поскольку оба состояния существенно увеличивают

риск развития микро- и макрососудистых

поражений, включая ДНП, инсульт, ИБС, инфаркт

миокарда, ХСН, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой

смертности. Лечение пациентов

АГ с СД требует комплексного подхода, включающего

соблюдение рекомендаций по изменению образа

жизни, а также применение гипотензивных

средств, которые должны эффективно снижать АД

на протяжении суток, не оказывать неблагоприятного

влияния на углеводный, липидный, пуриновый

обмены; обладать органопротективным действием,

снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Игнатенко Г.А.

https://orcid.org/0000-0003-3611-1186

Багрий А.Э.

https://orcid.org/0000-0002-0295-3724

Сабельникова Я.С.

https://orcid.org/0000-0003-2333-8381

12


Том 20, № 5. 2022

Аршавская И.А.

https://orcid.org/0000-0002-5839-1409

Голодников И.А.

https://orcid.org/0000-0001-6866-037X

Андрусяк А.Ю.

https://orcid.org/0000-0001-5436-7463

Литература

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Сахарный

диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации // Сахарный

диабет. — 2020. — Т. 23, № S2. — С. 4–102.

2. Бабкин А.П. Оптимизация лечения артериальной гипертензии

у больных сахарным диабетом // Системный анализ и управление

в биомедицинских системах. — 2020. — № 19 (4). — С. 37−41.

DOI: 10.36622/VSTU.2020.19.4.005

3. Leslie W.S., Ali E., Harris L. et al. Antihypertensive medication

needs and blood pressure control with weight loss in the Diabetes

Remission Clinical Trial (DiRECT) // Diabetologia. — 2021. — Vol.

64. — P. 1927–1938 [Электронный ресурс]. — 31 May 2021. DOI:

10.1007/s00125-021-05471-x Epub ahead of print. PMID: 34056684.

4. Unger T., Borghi C., Charhcar F. et al. International Society

of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines //

Hypertension. — 2020. — Vol. 75 (6). — Р. 1336−1357. DOI:

10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026

5. American Diabetes Association. Microvascular Complications

and Foot Care / Diabetes Care. – 2021. – Vol. 44 (Suppl 1). —

Р. S151−S167. doi: 10.2337/dc21-S011

6. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V. et al. 2019 ESC Guidelines

on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed

in Collaboration with the EASD // Eur. Heart J. — 2020. — Vol. 41. —

Р. 255−323. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz486

7. American Diabetes Association. Cardiovascular Disease and Risk

Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021 // Diabetes

Care. — 2021. — Vol. 44 (1). — Р. S125–S150. DOI: 10.2337/

dc21-S010

8. Ott C., Schmieder R.E. Diagnosis and treatment of arterial

hypertension // Kidney Int. — 2022. — Vol. 101 (1). — P. 36–46. DOI:

10.1016/j.kint.2021.09.026 Epub 2021 Oct 29. PMID: 34757122.

9. Viigimaa M., Sachinidis A., Toumpourleka M. et al. Macrovascular

Complications of Type 2 Diabetes Mellitus // Curr. Vasc. Pharmacol. —

2020. — Vol. 18 (2). — Р. 110–116. DOI: 10.2174/1570161117666

190405165151

10. Oliveros E., Patel H., Kyung S. et al. Hypertension in older

adults: Assessment, management, and challenges // Clin. Cardiol. —

2020. — Vol. 43 (2). — Р. 99–107. DOI: 10.1002/clc.23303

11. Al-Makki A., DiPette D., Whelton P.K. et al. Hypertension

Pharmacological Treatment in Adults: A World Health Organization

Guideline Executive Summary // Hypertension. — 2022. — Vol. 79

(1). — P. 293–301. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18192

Epub 2021 Nov 15. PMID: 34775787; PMCID: PMC8654104.

12. American Diabetes Association; Obesity Management for

the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in

Diabetes-2021 // Diabetes Care. — 2021. — Vol. 44 (1). — P. S100–

S110. DOI: 10.2337/dc21-S008

13. American Diabetes Association; Prevention or Delay of Type

2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021 // Diabetes

Care. 2021. — Vol. 44 (1). — P. S34–S39. DOI: 10.2337/dc21-S003

14. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным

сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой,

А.Ю. Майорова. — Вып. 10. — М.; 2021. — C. 34–35, 136–141.

15. Кривонос Н.Ю., Коломиец В.В. Диабетическая нефропатия

и артериальная гипертензия: актуальные вопросы нефропро -

текции // Университетская клиника. — 2020. — № 4 (37). —

С. 77−83. DOI: 10.26435/uc.v0i4(37).596

16. Simões Corrêa Galendi J., Leite R.G.O.F., Banzato L.R., Nunes-

Nogueira V.D.S. Effectiveness of Strategies for Nutritional Therapy

for Patients with Type 2 Diabetes and/or Hypertension in Primary

Care: A Systematic Review and Meta-Analysis // Int J Environ Res

Public Health. — 2022. — Vol. 19 (7). — P. 42–43. DOI: 10.3390/

ijerph19074243 PMID: 35409925; PMCID: PMC8998242.

17. Budhwani H., De P., Sun R. Perceived Stigma in Health Care

Settings Mediates the Relationships Between Depression, Diabetes,

and Hypertension // Popul Health Manag. — 2022. — Vol. 25 (2). —

P. 164–171. DOI: 10.1089/pop.2021.0268

18. Чулков В.С., Гаврилова Е.С., Чулков В.С. и др. Первичная

профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: акцент на

коррекцию поведенческих факторов риска // Российский кардиологический

журнал. — 2021. — № 26 (3S). — P. 42–78. doi:

10.15829/1560-4071-2021-4278

19. Bousquet P., Hudson A., García-Sevilla J.A., Li J.-X. Imidazoline

Receptor System: The Past, the Present, and the Future // Pharmacol.

Rev. — 2020. — Vol. 72 (1). — Р. 50–79. DOI: 10.1124/pr.118.016311

20. Чазова И.Е., Шестакова М.В., Жернакова Ю.В и др. Российское

медицинское общество по артериальной гипертонии. Рекомендации

по ведению больных артериальной гипертонией с метаболическими

нарушениями и сахарным диабетом 2-го типа //

Системные гипертензии. — 2020. — Т. 17, № 1. — C. 7–45. DOI:

10.26442/2075082X.2020.1.200051

21. Боева В.В., Завьялов А.Н Медикаментозная профилактика

сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ранними нарушениями

углеводного обмена: эффективность и клинические исходы

при длительном наблюдении // Вестник РГМУ. — 2020. — № 2. —

С. 81–88. DOI: 10.24075/vrgmu.2020.014

22. Асфандиярова Н.С. Смертность при сахарном диабете

2 типа // Сахарный диабет. — 2015. — Т. 18, № 4. — С. 12–21.

DOI: 10.14341/DM6846

23. Игнатенко Г.А., Мухин И.В., Гавриляк В.Г. и др. Синдром

метаболических нарушений и его коррекция у больных коморбидной

кардиальной патологией и др. // Университетская клиника.

— 2018. — № 1 (26). — С. 46–53. DOI: 10.26435/

uc.v0i1(26).121

24. Игнатенко Г.А., Багрий А.Э., Оприщенко А.А. и др. Сахарный

диабет: руководство для врачей. — Донецк: РБ Позитив,

2022. — 640 с.


УДК 616.127

М.Ю. СМЕТАНИН 1 , Е.Н. ЛОГИНОВА 2

1

Республиканский клинико-диагностический центр МЗ РУ, г. Ижевск

2

Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Омск

Диспластическое сердце. Деформация миокарда

левого желудочка при недифференцированной

дисплазии соединительной ткани


Сметанин Михаил Юрьевич — к.м.н., врач ультразвуковой диагностики

Адрес: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87Б, тел.: +7 (3412) 37-49-58, e-mail: mail@msmetanin.ru

Кардиальные синдромы занимают особое место среди проявлений недифференцированной дисплазии соединительной

ткани (НДСТ), поскольку степень тяжести диспластической стигматизации сердечно-сосудистой системы (ССС) определяет

индивидуальный жизненный и трудовой прогноз у лиц с НДСТ. Прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых

событий актуально, в частности, для молодых женщин с НДСТ, поскольку охрана здоровья таких пациенток

в условиях критической демографической ситуации в стране (низкой рождаемости и высокой смертности) — одна из

важнейших задач современной медицины.

Ультразвуковая оценка показателей деформации миокарда в клинической практике дает точную информацию о ранних

стадиях сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при сохраненной фракции выброса (ФВ) желудочков, что позволяет выявлять

ранние нарушения механики миокарда и субклинические признаки сердечной недостаточности (СН).

Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, диспластическое сердце, деформация миокарда левого желудочка,

диспластическая деформация миокарда левого желудочка.

(Для цитирования: Сметанин М.Ю., Логинова Е.Н. Диспластическое сердце. Деформация миокарда левого желудочка при

недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 13-18)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-13-18

M.YU. SMETANIN 1 , E.N. LOGINOVA 2

1

Republican Clinical and Diagnostic Center, Izhevsk

2

Omsk State Medical University, Omsk

Dysplastic heart. Left ventricular myocardial

deformation in undifferentiated connective

tissue dysplasia (literature review)

Contact details:

Smetanin M.Yu. — PhD (medicine), ultrasound diagnostics doctor of the highest qualification category

Address: 87 Lenin St., Izhevsk, Russian Federation, 426009, tel.: +7 (3412) 37-49-58, e-mail: mail@msmetanin.ru

Cardiac syndromes occupy a special place among the manifestations of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD), since

it is the severity of dysplastic stigmatization of the cardiovascular system (CVS) that determines the individual life and work prognosis in

people with UCTD. Predicting adverse cardiovascular events is relevant, in particular, for young women with UCTD, since protecting the

health of such patients in a critical demographic situation in the country (low birth rate and high mortality) is one of the most important

tasks of modern medicine.

Ultrasound estimation of myocardial deformation indicators in clinical practice provides accurate information about the early stages

of cardiovascular diseases (CVD) with a preserved ventricular ejection fraction (EF), which makes it possible to detect early violations

of myocardial mechanics and subclinical signs of heart failure (HF).

Key words: connective tissue dysplasia, dysplastic heart, left ventricle myocardial deformation, dysplastic deformation of the left

ventricle myocardium.

14


Том 20, № 5. 2022

(For citation: Smetanin M.YU., Loginova E.N. Dysplastic heart. Left ventricular myocardial deformation in undifferentiated connective

tissue dysplasia (literature review). Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 13-18)

Диспластическое сердце (ДС) представляет

собой сочетание конституциональных, анатомических

и функциональных особенностей сердца

мультифакториальной природы у лиц с внешними

фенотипическими признаками дисплазии соединительной

ткани (ДСТ) [1, 2]. В англоязычной литературе

используется термин «миксоидная болезнь

сердца» [1]. В основе патогенеза ДС лежит неполноценность

коллагеновых структур внеклеточного

матрикса [3, 4].

По данным Верещагиной Г.Н., распространенность

ДС высока и достигает 80% среди пациентов

с недифференцированной дисплазией соединительной

ткани (НДСТ) [5]. К ДС принято относить

пролапсы митрального и трикуспидального клапанов

(ПМК, ПТК), асимметрию створок аортального

клапана, аневризмы межпредсердной перегородки

(АМПП), идиопатическое расширение ствола легочной

артерии, дилатацию корня аорты, синусов

Вальсальвы, эктопические хорды митрального клапана

и др. По существу, речь идет о малых (структурных)

аномалиях сердца (МАС, САС), которые

являются манифестацией малых аномалий развития

(МАР) со стороны сердечно-сосудистой системы

(ССС) [6]. В работах Трисветовой Е.Л. и соавт. показано,

что МАС — наследственно обусловленные

структурно-метаболические изменения клапанного

аппарата сердца и соединительнотканного каркаса

последнего, включая и магистральные сосуды; МАС

не влияют на гемодинамику и характеризуются бессимптомным

течением [7].

По мнению Нечаевой Г.И. и соавт., причинами развития

кардиальных синдромов НДСТ могут являться:

1) дефекты соединительно-тканного каркаса и

клапанного аппарата сердца; 2) пространственное

несоответствие размеров сердца и грудной клетки;

3) нарушение структуры и функции соединительной

ткани (СТ) [8, 9]. В целом, клинические проявления

при НДСТ чрезвычайно многообразны и сложны, в

патологический процесс вовлекаются все органы и

системы, однако степень тяжести диспластической

стигматизации ССС в первую очередь определяет

жизненный и трудовой прогноз у каждого конкретного

пациента [10–14].

Деформация миокарда левого желудочка

при недифференцированной дисплазии соединительной

ткани

Деформация — это изменение объекта относительно

его исходной формы. Для линейных объектов

деформацией будет являться изменение их

длины — удлинение или укорочение объекта. Деформация

миокарда (strain) представляет собой изменение

толщины стенки сердца от конечной диастолической

до конечной систолической величины,

измеряемое в процентах [15, 16]. Понятие strain

для оценки эластических свойств изолированной

сердечной мышцы ввели Mirsky I. и Parmley W.

в 1973 г. [17]. Практическое применение strain в

эхокардиографии (ЭхоКГ) впервые предложили

Heimdal A. и Stoylen A. в 1998 г. [18].

Группа ученых Норвежского университета внедрила

в изучение сократительной функции миокарда

анализ деформации и скорости деформации в

режиме реального времени, используя метод тканевой

допплерографии (ТД) — Tissue Doppler Imaging

(TDI), что позволило дифференцировать пассивное

движение и активное сокращение каждого сегмента

миокарда за счет анализа деформации и скорости

деформации миокарда вдоль трех пространственных

осей [19].

Эхокардиографическая оценка механики

миокарда левого желудочка

Миокард левого желудочка (ЛЖ) состоит из трех

слоев: субэндокардиального, среднего и субэпикардиального.

Мышечные волокна в субэпикардиальном

слое имеют продольную ориентацию и движутся

в направлении леворукой спирали, в субэндокардиальном

отделе волокна также расположены продольно,

но движутся в направлении праворукой

спирали, в среднем слое мышечные волокна преимущественно

сокращаются циркулярно. Такая архитектоника

обеспечивает сокращение миокарда по

типу скрученной ленты, причем в основании сердца

волокна сокращаются от эпикарда к эндокарду,

а в области верхушки — от эндокарда к эпикарду.

Таким образом, обеспечивается присасывающее

действие во время систолы желудочков [20–22].

Деформация миокарда как трехмерного объекта

происходит в трех плоскостях. В соответствии с

этим различают продольную, циркулярную и радиальную

(круговую) деформацию.

Продольная деформация (longitudinal strain) —

деформация миокарда, направленная от основания

до верхушки сердца. Во время систолы желудочковые

волокна миокарда укорачиваются с поступательным

движением от основания к верхушке.

Радиальная деформация (radial strain) — деформация

миокарда в радиальном направлении, то есть

по направлению к центру полости ЛЖ, отражающая

утолщение и истончение ЛЖ при движении на протяжении

сердечного цикла. Циркулярная деформация

(circumferential strain) — укорочение волокон

миокарда ЛЖ по циркулярному периметру в

плоскости короткой оси сердца [23]. На рис. 1 и 2

представлены виды деформации миокарда ЛЖ [24].

Продольные волокна миокарда отвечают за продольное

укорочение мышечного волокна в систолу.

Ишемия миокарда, влияющая на деформацию волокон,

может привести к уменьшению продольного

укорочения стенки. Считается, что ударный объем

(УО) и фракция выброса (ФВ) тесно связаны с продольной

деформацией в силу того, что продольные

волокна отвечают за изотоническую работу сердца.

Во время систолы стенка ЛЖ утолщается для сохранения

объема миокарда как постоянной величины.

Утолщение стенки ЛЖ отражает утолщение отдельных

миокардиальных волокон во время систолы.

Факт, что во время систолы внешний контур ЛЖ на

ультразвуковом изображении значимо не меняется,

свидетельствует о том, что, укорачиваясь, стенки

миокарда утолщаются кнутри. По этой причине

утолщение стенки ЛЖ обеспечивается продольным

сокращением миокардиальных волокон и выражается

в процентах от толщины миокарда в диастолу.


Рисунок 1. Виды деформации ЛЖ. Longitudinal — продольная, circumferential — циркулярная,

radial — радиальная (по Duncan A.E., 2014) [24]

Figure 1. Types of left ventricle deformations. Longitudinal, circumferential, and radial (by Duncan

A.E., 2014) [24]

Рисунок 2. Виды деформации ЛЖ (продолжение). A — длинная ось ЛЖ, оценка продольной

(longitudinal, укорочение) и поперечной (transverse, утолщение) деформации; B — короткая ось

ЛЖ, оценка радиальной (radial) и циркулярной (circumferential) деформации (по Duncan A.E.,

2014) [24]

Figure 2. Types of left ventricle deformations (continued). A — long axis of the left ventricle, estimation

of the longitudinal (shortening) and transverse (thickening) deformations; B — short axis of the

left ventricle, estimation of the radial and circumferential deformations (by Duncan A.E., 2014) [24]

16


Том 20, № 5. 2022

В динамике взаимодействия продольных и радиальных

миокардиальных волокон меняется длина

окружности ЛЖ, в результате чего появляется третья

составляющая — круговая (циркулярная) деформация,

величина которой определяется длиной

измеряемой окружности ЛЖ. Циркулярная деформация

нарастает в направлении эпикард — эндокард.

На уровне эпикарда значение циркулярной

деформации стремится к нулю, а на уровне эндокарда

достигает максимума. В конечном итоге циркулярная

деформация — величина измерения полости

ЛЖ, а не толщины стенки миокарда, и зависит

от диаметра полости, толщины стенки и степени

утолщения последней.

Параметры продольной деформации оценивают

при исследовании продольных верхушечных срезов.

Радиальная и циркулярная деформации изучается

в коротких парастернальных срезах. Скорость

деформации (strain rate) — показатель, характеризующий

деформацию миокарда и отражающий скорость

укорочения или утолщения миокардиальных

волокон во времени. Скорость деформации измеряется

между двумя соседними точками миокарда и

обозначается символом ɛ. При утолщении миокарда

в радиальном направлении ɛ принимает положительное

значение, при уменьшении толщины миокардиальных

волокон — отрицательное [15, 18, 25, 26].

Деформация и скорость деформации — независимые

друг от друга показатели. Скорость сокращения

миокардиального волокна может быть снижена,

но это компенсируется степенью сокращения. Скорость

деформации может быть снижена, в то время

как глобальная деформация остается в пределах

нормы. Таким образом, для точной интерпретации

полученных данных необходимо оценивать оба показателя

[22]. Значения показателей деформации

и скорости деформации позволяют оценить состояние

каждого сегмента миокарда [15, 18, 25].

Оценивая локальную сократимость ЛЖ, следует

помнить о базально-верхушечном градиенте.

Во время сокращения миокарда основание сердца

смещается к верхушке, при этом показатели, отражающие

продольную сократимость, уменьшаются

от основания к верхушке, поэтому исследование

сократимости верхушечных сегментов затруднено.

Систолическая деформация и скорость деформации

равномерно распределены по миокарду, что отличает

показатели деформации от систолического

смещения и скорости миокарда [16, 18].

Оценка функции левого желудочка с

помощью speckle tracking эхокардиографии

Оценка функции левого желудочка (ЛЖ) — фундаментальное

требование в большинстве клинических

ситуаций в кардиологии. Для оценки функции

ЛЖ используются методики определения показателей

глобальной сократимости ЛЖ; общепризнанным

показателем считается ФВ ЛЖ. Клиницисты привыкли

судить о миокардиальной дисфункции на основании

снижения глобальной сократимости ЛЖ по результатам

трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭхоКГ) [27].

ТТЭхоКГ — метод выбора для оценки функции ЛЖ

ввиду доступности, дешевизны и возможности проведения

исследования непосредственно у постели

пациента. Ряд исследователей считает, что ФВ не

коррелирует с тяжестью клинического состояния,

особенно на начальных стадиях сердечной недостаточности

(СН). Не случайно для обозначения кардиальной

патологии у таких пациентов предложен самостоятельный

термин — СН с сохраненной ФВ [28,

29]. Проблема заключается в том, что эхокардиографическая

оценка ФВ ЛЖ сопряжена с рядом технических

и физиологических ограничений (табл. 1).

Появление ультразвуковых сканеров экспертного

класса способствовало формированию новых

подходов к оценке функционального состояния

ССС, которые способны диагностировать минимальные

нарушения функции миокарда ЛЖ [30].

Speckle tracking эхокардиография (STE) — ультразвуковая

методика, с помощью которой возможна

количественная оценка глобальной и региональной

сократимости миокарда ЛЖ на основе глобальной

продольной деформации Технология эхокардиографической

оценки деформации миокарда ЛЖ

(strain), разработанная 30 лет, предложила точную

и надежную методику оценки фракции выброса ЛЖ

[31]. Европейская ассоциация сердечно-сосудистой

визуализации (EACVI), Американское общество эхокардиографии

(ASE) и Рабочая группа по стандартизации

визуализации деформаций миокарда (the

Task Force) в 2014 г. опубликовали согласованный

документ, касающийся стандартов двухмерной (2D)

speckle tracking ЭхоКГ (STE) левого желудочка. Документ

в первую очередь ориентирован на инженерно-техническое

сообщество, а также на заинтересованных

клиницистов [32].

Вопросы снижения глобальной продольной систолической

деформации ЛЖ и левого предсердия

(ЛП) у пациентов с НДСТ ранее специально не изучались.

Нам встретились единичные работы, посвященные

оценке деформации миокарда правого желудочка

(ПЖ) у пациентов молодого возраста с НДСТ

и деформации миокарда ЛЖ при наследственных

нарушениях соединительной ткани (ННСТ) [33, 34].

В исследовании Друк И.В. и соавт. в группе пациентов

с НДСТ и низкой толерантностью к физической

нагрузке выявлено статистически значимое уменьшение

общей продольной деформации в среднем и

базальном сегментах свободной стенки ПЖ. Авторы

предложили трактовать полученные в контексте

начальных признаков дисфункции миокарда ПЖ,

развивающейся у пациентов с множественными

проявлениями НДСТ [33].

По данным Тимофеева Е.В., у пациентов с марфаноидной

внешностью по сравнению с контрольной

группой выявляется статистически значимое

снижение величины циркулярной деформации

большинства сегментов миокарда на срединном и

верхушечном уровнях с недостоверным снижением

глобальной циркулярной деформации (-18,78 ±

5,21 vs -21,52 ± 6,09; p = 0,06). Патогенетическим

механизмом описанных изменений, вероятно, является

активация сигнального пути трансформирующего

фактора роста-β (TGF-β); кроме того, предполагается

наличие генетически обусловленного

дефекта соединительнотканного каркаса у таких

пациентов, приводящего к диспластическому ремоделированию

сердца и магистральных сосудов [34].

Ряд исследователей полагает, что снижение продольной

деформации миокарда ЛЖ и скорости продольной

деформации может свидетельствовать о

наличии патологических процессов (скрытой коронарной

недостаточности) в субэндокардиальных

слоях эндокарда [35]. Фиброз миокарда является

патологическим состоянием, связанным с ремоделированием

внеклеточного матрикса; последнее

может привести к повышению жесткости миокарда

и усугублению систолической и диастолической

дисфункции ЛЖ [36, 37].


Таблица 1. Ограничения современных эхокардиографических методик оценки глобальной и

региональной сократимости ЛЖ (по Potter E., 2018) [26]

Table 1. Restrictions of the modern echocardiographic techniques for estimating the global and

regional contraction of the left ventricle (by Potter E., 2018) [26]

Глобальная сократимость (ФВ)

Вариабельность

Нечувствительность к легкой дисфункции ЛЖ

Неточность при гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ)

Региональная сократимость (индекс нарушения

локальной сократимости, ИНЛС)

Вариабельность

Невозможность различить инфаркт и ишемию

миокарда

Неинформативность при наличии полной блокады

левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ)

Меньшая точность при тахикардии

Невозможность оценить функцию правого

желудочка (ПЖ) и правого предсердия (ПП)

Невозможность оценить диастолическую

функцию (ДФ)

По мнению Park J.H., миокардиальная деформация

может дать точную информацию о функции

миокарда, а также может быть использована для

выявления субклинических стадий сердечно-сосудистых

заболеваний (ССЗ), мониторинга изменений

миокарда при персонифицированной терапии, дифференциальной

диагностики и прогнозирования

некоторых ССЗ [38].

Недостатки 3D speckle tracking ЭхоКГ:

1) худшая визуализация по сравнению с

2D-исследованием, поскольку требуется одновременный

анализ массивных объемов информации;

2) адекватная регистрация коротких осей ЛЖ при

ряде позиционных особенностей сердца затруднена;

3) наличие аномальной геометрии ЛЖ (при выраженной

спиральной структурированности, конической

форме, угловых смещениях и т. п.), что

встречается при органических поражениях сердца

(врожденные и приобретенные пороки, гипертрофия

ЛЖ и иные виды ремоделирования).

Внедрение методики 2D Speckle tracking ЭхоКГ

в клиническую практику препятствует отсутствие

платформ независимых технологий и референсных

значений по возрастным группам [39, 40].

Выводы

Таким образом, проблема оценки деформации

миокарда у женщин репродуктивного возраста с

НДСТ требует дальнейшего углубленного изучения

с использованием в том числе ультразвуковой

аппаратуры экспертного класса. Ультразвуковой

сканер для оценки структуры и механики миокарда

в клинической практике должен соответствовать

ряду требований:

1) достаточная чувствительность в отношении

дифференцировки поврежденных и интактных тканей

миокарда;

2) пространственное разрешение, достаточное

для проведения посегментного функционального и

анатомического анализа состояния миокарда ЛЖ.

С учетом имеющихся ограничений ультразвукового

метода диагностики, в ряде случаев предпочтительнее

применение МРТ и/или биопсии миокарда

[33, 34]. При этом детальная оценка функции

ЛЖ с помощью speckle tracking эхокардиографии

позволяет диагностировать ранние проявления

нарушения механики миокарда и субклинические

признаки сердечной недостаточности у пациентов

с НДСТ.

Сметанин М.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7943-8982

Логинова Е.Н.

https://orcid.org/0000-0002-0601-7044


1. Гнусаев С.Ф., Федерякина О.Б., Капустина Л.В., Коваль Н.Ю.,

Борисова С.С., Ретунский А.В. Тактика ведения детей с дисплазией

соединительной ткани сердца // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. — 2011. — № 6. — С. 41–46.

2. Сметанин М.Ю., Чернышова Т.Е., Пименов Л.Т., Кононова Н.Ю.

Диспластическое сердце: возможно ли прогнозировать электрическую

нестабильность миокарда? // Медицинский вестник Северного

Кавказа. — 2016. — № 2. — С. 353–355.

3. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной

ткани: руководство для врачей. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2009. — С. 702.

4. Земцовский Э.В., Малев Э.Г., Лобанов М.Ю. Малые аномалии

сердца // Российский кардиологический журнал. — 2012. — № 93

(1). — С. 77–81.

5. Верещагина Г.Н. Системные дисплазии соединительной ткани.

Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению: методическое

пособие для врачей. — Новосибирск: НГМУ, 2008. — С. 37.

6. Наднациональные (международные) рекомендации по структурным

аномалиям сердца // Медицинский вестник Северного Кавказа.

— 2018. — № 13 (1–2). — С. 272–324.

7. Трисветова Е.Л., Юдина О.А. Анатомия малых аномалий

сердца. — Минск: «Белпринт», 2006. — С. 104.

8. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной

ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. —

Омск: БЛАНКОМ, 2007. — С. 188.

9. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардио-респираторные синдромы

при дисплазии соединительной ткани. — Омск, 1994. — С. 217.

10. Друк И.В. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной

ткани: характеристика клинических проявлений, прогнозирование

течения, методология оказания лечебно-профилактической

помощи: дис. д-ра мед. наук. — Омск. — 316 с.

11. Клинические рекомендации российского научного медицинского

общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации

пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый

пересмотр) // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2018. —

№ 1, 2 (13). — С. 137–210.

18


Том 20, № 5. 2022

12. Друк И.В., Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Дрокина О.В. Кардиоваскулярные

синдромы дисплазии соединительной ткани у лиц

молодого возраста: частота регистрации, факторы формирования //

Лечащий врач. — 2014. — № 6. — С. 72–74.

13. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани

(проект клинических рекомендаций) // Терапия. — 2019. — № 7. —

С. 9–42.

14. Друк И.В., Нечаева Г.И., Осеева О.В. и др. Персонифицированная

оценка риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых

осложнений у пациентов молодого возраста с дисплазией

соединительной ткани // Кардиология. — 2015. ; 3:75–84.

15. Mor-Avi V., Lang R.M., Badano L.P. et al. Current and evolving

Echocardiographic Techniques for the Quantitative Evaluation of

Cardiac Mechanics: ASE/EAE Consensus Statement on Methodology

and Indications Endorsed by the Japanese Society of Echocardiography.

European Journal of Echocardiography. — 2011. — Vol. 12 (3). —

P. 167–205. DOI: 10.1093/ejechocard/jer021

16. Екимова Н.А., Каткова Л.А., Фурман Н.В. Оценка деформации

и скорости деформации миокарда методом тканевой допплерографии

(обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. —

2013. — Vol. 9 (1). — P. 50–57.

17. Pan C., Hoffman R., Kuhl H., Severin E., Franke A., Hanrath P.

Tissue tracking allows rapid and accurate visual evaluation of left

ventricular function // Eur J Echocardiogr. — 2001. — Vol. 2 (3). —

P. 197–202. DOI: 10.1053/euje.2001.0098

18. Stoylen A. Strain rate imaging: Cardiac deformation imaging

by ultrasound echocardiography. Tissue Doppler and Speckle

tracking. — URL: http://folk.ntnu.no/stoylen/strainrate/

19. Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф. Тканевое допплеровское исследование

миокарда. —М.: Реал Тайм, 2006. — С. 163.

20. Васюк Ю.А. Руководство по функциональной диагностике

в кардиологии. Современные методы и клиническая интерпретация

// Практическая медицина. — 2012. — С. 164.

21. Туаева З.Р., Кириченко Т.И. Клиническое значение показателей

деформации миокарда у пациентов ИБС (обзор литературы) //

Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. —

2014. — № 1. — С. 164.

22. Voigt J.U., Exner B., Schmiedehausen R. Strain-Rate Imaging

During Dobutamine Stress Echocardiography provides Objective

Evidence of Inducible ischemia // Circulation. — 2003. — Vol. 107. —

P. 2120–2126.

23. Perk G., Tunick P.A., Kronzon I. Non-Doppler Two-dimensional

Strain Imaging by Echocardiography – From Technical Considerations

to Clinical Applications // J Am Soc Echocardiogr. — 2007. — Vol. 20

(3). — P. 234–243.

24. Duncan A.E., Alfirevic A., Sessler D.I., Popovic Z.B., Thomas J.D.

Perioperative assessment of myocardial deformation // Anesth.

Analg. — 2014. — Vol. 118 (3). — P. 525–544. DOI: 10.1213/

ANE.0000000000000088

25. Lundback S. Cardiac pumping and function of the ventricular

septum // Acta Physiol. Scand. Suppl. — 1986. — Vol. 550. — P. 1–101.

26. Potter E., Marwick Tom H.: Assessment of Left Ventricular

Function by Echocardiography. The Case for Routinely Adding Global

Longitudinal Strain to Ejection Fraction // JACC Cardiovasc Imaging. —

2018. — Vol. 11 (2). — P. 260–274. DOI: 10.1016/j.jcmg.2017.11.017

27. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. Recommendations

for chamber quantification by echocardiography in adults: un update

from the American Society of Echocardiography and the European

Association of Cardiovascular Imaging // Eur Heart J Cardiovasc

Imaging. — 2015. — Vol. 16 (3). — P. 233–270.

28. Ponikowski P., Voors A., Anker S.D., Bueno H., Clealand J.G.F.,

Coats A.J.S. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of

acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure of the European Society

of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the

Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. — 2016. —

Vol. 37 (27). — P. 2129–2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128

29. Дробязко О.А., Чумакова О.С., Затейщиков Д.А., Челомбитько

Е.Г., Алехин М.Н. Структурно-функциональные особенности и

показатели деформации левого желудочка сердца спортсменов по

данным speckle tracking эхокардиографии // Сибирский журнал

клинической и экспериментальной медицины. — 2019. — № 34

(1). — С. 48–53. DOI: 10.29001/2073-8552-2019-34-1-48-53

30. Marwick Tom H., Abraham T.P. ASE’s Comprehensive Strain

Imaging 1st Edition. — Elsevier, 2021. — P. 256.

31. Abduch M.C., Alencar A.M., Mathias W.Jr., Viera M.L. Cardiac

mechanics by speckle tracking echocardiography // Arc Bras Cardiol. —

2014. — Vol. 102 (4). — P. 403–412.

32. Voigt J.U., Pedrizzetti G., Lysyansky P., Marwick T.H., Houle H.,

Baumann R. et al. Definitions for a common standard for 2D speckle

tracking echocardiography: consensus document of the EACVI/ASE/

Industry Task Force to standardize deformation imaging // Eur Heart

J Cardiovasc Imaging. — 2015. — Vol. 16. — P. 1–11. DOI: 10.1093/

ehjci/jeu184

33. Потапов В.В., Друк И.В., Нечаева Г.И., Смяловский В.Э.,

Колменкова И.В., Сидорова Н.Ю. Толерантность к физической нагрузке

и speckle tracking-характеристики деформации миокарда

правого желудочка у пациентов молодого возраста с дисплазией

соединительной ткани // Патология кровообращения и кардиохирургия.

— 2014. — № 18 (1). — С. 42–46.

34. Тимофеев Е.В., Малев Э.Г., Земцовский Э.В. Деформация

миокарда и систолическая дисфункция левого желудочка при наследственных

нарушениях соединительной ткани // Медицина: теория

и практика. — 2021. — № 6 (2). — С. 17–25.

35. Калинкина Т.В., Ларева Н.В., Чистякова М.В. Современные

методы диагностики диастолической дисфункции левого желудочка

у больных гипертонической болезнью // Забайкальский медицинский

вестник. — 2016. — № 2. — С. 115–120.

36. Zhang H.J., Wang H., Sun T., Lu M.J., Xu N., Wu W.C. et al.

Assessment of left ventricular twist mechanics by speckle tracking

echocardiography reveals association between LV twist and

myocardial fibrosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy //

Int. J. Cardiovasc. Imaging. — 2014. — № 30 (8). — С. 1539–1558.

DOI: 10.1007/s10554-014-0509-6

37. Muraru D., Niero A., Rodriguez-Zanella H., Cherata D., Badano L.

Three-dimensional speckle-tracking echocardiography: benefits

and limitations of integrating myocardial mechanics with threedimensional

imaging // Cardiovasc. Diagn. Ther. — 2018. — Vol. 8

(1). — P. 101–117. DOI: 10.21037/cdt.2017.06.01

38. Park J.H. Two-dimensional Echocardiographic Assessment of

Myocardial Strain: Important Echocardiographic Parameter Readily

Useful in Clinical Field // Korean Circ. J. — 2019. — Vol. 49 (10). — P.

908–931. DOI: 10.4070/kcj.2019.0200

39. Forsha D., Risum N., Rajagopal S. et al. The Influence of Angle

of Insonation and Target Depth on Speckle-Tracking Strain // J Am Soc

Echocardiogr. — 2015. — Vol. 28 (5). — P. 580–586. DOI: 10/1016/j.

echo.2014.12.015

40. Faletra F.F., Ramamurthi A., Dequarti M.C. et al. Artifacts in

Three-dimensional Trans esophageal Echocardiography // J Am Soc

Echocardiogr. — 2014. — Vol. 27 (5). — P. 453–462. DOI: 10.1016/j.

echo.2014.02.003


УДК 577.175.14

С.А. НЕДОМОЛКИНА, А.А. ЗУЙКОВА, С.В. НЕДОМОЛКИН

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, г. Воронеж

Особенности секреции цитокинов

при анемии хронических заболеваний


Недомолкина Светлана Александровна — к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии

Адрес: 394036, г. Воронеж, улица Студенческая, д. 10, тел.: +7-908-131-73-47, e-mail: svetavel@mail.ru

В статье представлен обзор литературы, касающейся изменения цитокинового статуса у пациентов с анемией хронических

заболеваний. Анемия хронических заболеваний характеризуется системным воспалением, что вызывает многочисленные

негативные эффекты. Системное воспаление проявляется в том числе изменением в цитокиновом статусе,

которое оказывает влияние на все органы и системы человека. Авторами отражены основные патогенетические и клинические

эффекты изменения цитокинового статуса при анемии хронических заболеваний. Данная взаимосвязь носит

двунаправленный характер: некоторые изменения провоспалительных цитокинов могут являться самостоятельной причиной

развития анемического синдрома или его отягощения. В настоящее время остается актуальной проблемой медицины

анемия хронических заболеваний и ее взаимовлияние на про- и противовоспалительные цитокины, изучаются новые

возможные патогенетические механизмы и ищутся их пути решения для улучшения качества жизни пациентов.

Ключевые слова: анемия хронических заболеваний, цитокиновый статус.

(Для цитирования: Недомолкина С.А., Зуйкова А.А., Недомолкин С.В. Особенности секреции цитокинов при анемии хронических

заболеваний. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 19-21)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-19-21

S.A. NEDOMOLKINA, A.A. ZUIKOVA, S.V. NEDOMOLKIN

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh

Cytokine secretion features

in chronic diseases anemia

Contact details:

Nedomolkina S.A. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy

Address: 10 Studencheskaya St., Voronezh, Russian Federation, 394036, tel.: +7-908-131-73-47, e-mail: svetavel@mail.ru

The article presents a literature review concerning the changes of cytokine status in patients with anemia of chronic diseases. Сhronic

diseases anemia is characterized by a systemic inflammation, which causes numerous negative effects. The systemic inflammation is

manifested, among other things, by a change in the cytokine status, which affects all human organs and systems. The authors consider

the main pathogenetic and clinical effects of changes in cytokine status in chronic diseases anemia. This relationship is bi-directional:

some changes in pro-inflammatory cytokines may be an independent cause of the anemic syndrome development or its aggravation.

Currently, anemia of chronic diseases and its mutual influence on pro- and anti-inflammatory cytokines remains an urgent problem of

medicine. New possible pathogenetic mechanisms are being studied and their solutions are being sought to improve the patients’ life

quality.

Key words: anemia of chronic diseases, cytokine status.

(For citation: Nedomolkina S.A., Zuikova A.A., Nedomolkin S.V. Cytokine secretion features in chronic diseases anemia. Practical

medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 19-21)

20


Том 20, № 5. 2022

Анемия, обнаруживаемая у пациентов с хроническими

инфекционными, воспалительными и опухолевыми

заболеваниями, известная как анемия

хронических заболеваний (АХЗ), является одним из

наиболее распространенных синдромов в медицине.

Около 1/3 общей численности населения планеты,

а это более 1,5 млрд человек с подтвержденным диагнозом

анемии по данным Всемирной организации

здравоохранения. По частоте встречаемости АХЗ

стоит на 2 месте после железодефицитной анемии

(ЖДА), и частота ее встречаемости прогрессивно

увеличивается [1]. По данным В.Ю. Павловой и соавт.,

около 27% всех анемий приходится на АХЗ [2].

Характерным признаком нарушений, связанных

с хроническими заболеваниями, является повышенная

выработка цитокинов, которые опосредуют

иммунную или воспалительную реакцию, таких как

фактор некроза опухоли, интерлейкин 1 и интерфероны

[3]. Все процессы, участвующие в развитии

АХЗ, можно отнести к изменению секреции цитокинов,

проявляющееся сокращением выживаемости

эритроцитов, притуплением реакции эритропоэтина

на анемию, нарушением образования эритроидных

колоний в ответ на эритропоэтин и аномальную

мобилизацию ретикулоэндотелиальных запасов

железа. Лучшее понимание роли, которую играют

цитокины в патогенезе АХЗ, может привести к разработке

более специфической терапии этого синдрома

[4].

АХЗ — длительно текущий патологический процесс

без компенсаторных периодов, при котором

задействованы различные механизмы воспаления.

Этиология анемии хронических заболеваний до

конца не изучена, но основными этиологическими

факторами приняты следующие патологические

состояния: инфекции (вирусные, бактериальные,

грибковые, паразитарные). При инфекционном поражении

частота встречаемости АХЗ варьирует от 18

до 95% и зависит от активности и длительности основного

заболевания. Другим этиологическим фактором

являются злокачественные заболевания (гемобластозы

и солидные опухоли), в этом случае АХЗ

встречается от 30 до 77%. В этиологии АХЗ играют

роль аутоимунные заболевания, при которых анемический

синдром варьирует от 8 до 71%, и хроническая

болезнь почек, при которой почти половина

пациентов имеют данный вариант анемии [4, 5].

В современной литературе можно найти незначительное

количество исследований, посвященных

цитокиновому статусу как элементу патогенеза анемии

хронических заболеваний [5]. Из них большая

часть описывает влияние провоспалительных цитокинов

на развитие АХЗ, таких как интерлейкин-6

(ИЛ-6), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) [5,

6]. Еще меньше работ оценивает интерлейкин-1β

(ИЛ-1β) и интерферон-γ (ИНФ-γ). Практически не

оцениваются противовоспалительные цитокины в

современных работах. Достаточно актуальной темой

современных исследований является изучение

взаимосвязи цитокинов и гемопоэза, а именно цитокинов

и гепсидина, который считается основным

регулятором всасывания железа и его распределения

в тканях [6].

В исследовании Сахина В.Т. и соавт. была доказана

отрицательная взаимосвязь между концентрацией

провоспалительных цитокинов, количеством

эритроцитов и уровнем гемоглобина, что подтверждает

влияние изменений в цитокиновом статусе на

систему кроветворения. Основная роль, по мнению

авторов, принадлежит ИЛ-6, который опосредует

патогенез анемии хронических заболеваний,

является индуктором транскрипции ферритина и

угнетает эритропоэз, не влияя на абсорбцию и усвоение

железа. В патогенетическом механизме АХЗ

также особый интерес представляет ФНО-α, который

способствует уменьшению уровня гемоглобина

и эритроцитов за счет угнетения эритропоэза

и нарушения синтеза эритропоэтина. Помимо провоспалительных

цитокинов в ответ на воспаление

у пациентов с АХЗ отмечается рост противовоспалительных.

Ярким представителем этой группы

цитокинов является интерлейкин-10 (ИЛ-10).

Отмечается прямая корреляционная связь между

ИЛ-10 и острофазовыми показателями, такими как

ферритин и С-реактивный белок, и отрицательная

корреляция с уровнями железа, трансферрина, общей

железосвязывающей способностью крови, что,

по мнению авторов, говорит о его участии в обмене

железа и компенсаторном увеличении концентрации

при угнетении этого процесса [1, 5].

Таракулов Р.И. и соавт. в своем исследовании

отмечают повышение концентрации ИЛ-6, ИЛ-1 и

ФНО-α у пациентов с анемией хронических заболеваний

по сравнению с пациентами без анемии. Также

была показана прямая корреляционная связь

между уровнем гепсидина и ИЛ-6. По мнению авторов,

развитие АХЗ может быть следствием нейрогуморальных

реакций: активации провоспалительных

цитокинов, которые снижают концентрацию

эритропоэтина и повышают порог чувствительности

к нему клеток предшественников эритропоэза, что

формирует состояние относительной резистентности

к эритропоэтину; хронизация воспаления способствует

формированию и закреплению порочного

круга дизрегуляции гомеостаза железа и утяжелению

анемии; повышенный уровень гепсидина в

результате воспалительной стимуляции не только

препятствует адекватной мобилизации железа из

депо, но и угнетает его всасывание в кишечнике [6].

При сравнении показателей цитокинового статуса

у пациентов с АХЗ и железодефицитной анемией

(ЖДА) было выявлено, что в первом случае у

пациентов были наиболее высокие концентрации

ферритина, СРБ и ИЛ-6, подтверждающие более

интенсивный воспалительный процесс. При проведении

анализа корреляционных связей подтвердилось

разнообразное влияние цитокинов на эритропоэз

и гемоглобиновый синтез. Отрицательное

влияние ИЛ-6 и ИЛ-1β на гемоглобиновый синтез

и супрессия эритропоэза через ИНФ-γ, по мнению

авторов исследования, могут быть следствием различных

патогенетических механизмов обмена железа.

Авторы отмечают взаимодействие макрофагов,

которые под влияниемИЛ-1, ИЛ-6 усваивают

железо путем эндоцитоза и двухвалентного транспортировщика

металла 1, который непосредственно

участвует в этом процессе. Но центральное место

в патогенезе среди цитокинов отдается ИНФ-γ,

который стимулирует апоптоз эритроцитов путем

опосредованного механизма, подавляет дифференцировку

эритроидных предшественников и уменьшает

продолжительность жизни эритроцитов через

экспрессию фактора транскрипции PU.1 [6].

АХЗ, которая характеризуется микроцитарной

гипохромной железодефицитной анемией на фоне

высокого уровня провоспалительных цитокинов будет

отличаться функциональным дефицитом железа

в сравнении с ЖДА [4, 9].


Таким образом, при изучении цитокинового статуса

у пациентов с анемией хронических заболеваний

выявлено значимое повышение провоспалительных

цитокинов. Отмечается и взаимозависимость

патогенеза: избыток провоспалительных цитокинов

снижает доступность железа для эритропоэза и

способствует развитию анемии [10, 11].

Стоит продолжить изучение цитокинового статуса

при анемии хронических заболеваний, так как

достаточно однобоко освещается в современной

литературе дисбаланс в этой системе, нет разнообразности

в исследуемых провоспалительных цитокинах,

и еще меньше информации об противовоспалительных.

Недомолкина С.А.

https://orcid.org/0000-0001-8332-0648

Зуйкова А.А.

https://orcid.org/0000-0003-2392-3134

Недомолкин С.В.

https://orcid.org/0000-0003-4016-2277


1. Сахин В.Т., Крюков Е.В., Рукавицын О.А. Анемия хронических

заболеваний / под общ. ред. Крюкова Е.В. — М: ГЕОТАР-Медиа,

2020. — 160 с.

2. Павлова В.Ю., Смольков М.А. Анемия хронических

заболева ний // Лечащий врач. — 2021. — № 3 (24). — С. 51–55.

DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.010

3. Недомолкина С.А., Великая О.В., Золоедов В.И. Цитокиновый

статус у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и

сахарным диабетом 2-го типа // Казанский медицинский журнал. —

2017. — № 2. — С. 222–226.

4. Суржикова Г.С., Клочкова-Абельянц С.А., Филимонов С.Н.

Цитокиновый статус при гипохромных анемиях различного генеза

// Медицина в Кузбассе. — 2020. — № 4. — С. 59–63.

DOI: 10.24411/2687-0053-2020-10040

5. Сахин В.Т., Крюков Е.В., Гордиенко А.В. и др. Влияние

интерлейкина-1β, интерферона-гамма на развитие анемии хронических

заболеваний у больных со злокачественными новообразованиями

// Медикофармацевтический журнал «Пульс». —

2021. — Т. 23, № 5. — С. 195–203. DOI: 10.26787/nyd

ha-2686-6838-2021-23-5-195-203

6. Туракулов Р.И., Гадаев А.Г. Влияние анемии на цитокиновый

профиль у больных хронической сердечной недостаточностью

/ в сб.: International scientific review of the problems of natural

sciences and medicine. Collection of scientific articles III International

correspondence scientific specialized conference. — 2018. — С. 22–24.

7. Недомолкина С.А., Золоедов В.И., Великая О.В. Цитокины у

больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Здоровье

и образование в XXI в. — 2018. — Т. 20, № 2. — С. 75–78.

8. Сахин В.Т., Крюков Е.В., Григорьев М.А. и др. Особенности

секреции интерлейкина-6, интерлейкина-1β, интерферона-γ и их

влияние на развитие анемии хронических заболеваний у пациентов

с ревматической патологией // Медицинский вестник ГВКГ

им. Н.Н. Бурденко. — 2021. — № 2 (4). — С. 26–33.

9. Кулеш П.А., Багаева А.А. Анемия хронических заболеваний //

Евразийское научное объединение. — 2019. — № 11-3 (57). —

С. 183–187.

10. Недомолкин С.В., Великая О.В., Недомолкина С.А. Динамика

клинических проявлений и цитокинового статуса при лечении

больных хронической обструктивной болезнью легких и раком

гортани с применением витамина D // Современные проблемы науки

и образования. — 2020. — № 6. — С. 172.

11. Madu A.J., Ughasoro M.D. Anaemia of Chronic Disease: An In-

Depth Review // Med Princ Pract. — 2017. — Vol. 26 (1). — P. 1–9.

DOI: 10.1159/000452104

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!

Перед тем как отправить статью в редакцию журнала

«Практическая медицина», проверьте:

• Направляете ли вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом

(проректор, завкафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.

• Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные

результаты, но не актуальность проблемы.

• Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12 кегля, в таблицах не должны

дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны

содержать не более 5-6 столбцов.

• Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать

требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых

научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты

диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

22


Том 20, № 5. 2022

УДК 314.422.22

С.В. МАЛЬЦЕВ 1 , Г.Ш. МАНСУРОВА 2

1

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, г. Москва

2

Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

Современный взгляд на причины и профилактику

синдрома внезапной смерти младенцев


Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ, профессор кафедры педиатрии

им. Г.Н. Сперанского

Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д 2/1, корп. 1, тел.: +7-905-314-40-28, e-mail: maltc@mail.ru

Синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ) является неизученной проблемой младенческого возраста, одной из причин

смерти в постнеонатальном периоде и до сих пор остается диагнозом исключения. В статье представлены данные

литературы о терминологии СВСМ и частоте в отдельных регионах мира. Изложена информация об объяснимых и необъяснимых

причинах этого состояния, о полиэтиологичной, многофакторной природе СВСМ, развивающегося на фоне

повышенной чувствительности, связанной с незрелостью нервной, эндокринной и иммунной систем. Представлены современные

данные о роли наследственности и инфекции, участии ряда нейротрансмиттеров в развитии СВСМ, значении

модифицируемых факторах риска, а также характер патологоанатомических заключений. Изложенные профилактические

мероприятия для врачей и родителей могут предупредить развитие СВСМ.

Ключевые слова: младенцы, синдром внезапной смерти, факторы риска, механизмы развития, профилактика.

(Для цитирования: Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Современный взгляд на причины и профилактику синдрома внезапной

смерти младенцев. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 22-28)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-22-28

S.V. MALTSEV 1 , G.SH. MANSUROVA 2

1

Russian Medical Academy for Continuous Professional Education, Moscow

2

Kazan (Volga) Federal University, Kazan

Modern view on the causes and prophylaxis

of sudden infant death syndrome

Contact details:

Maltsev S.V. — MD, Professor, Honored Researcher of the Russian Federation and the Republic of Tatarstan, Professro of the Department

of Pediatrics named after G.N. Speranskiy

Address: 2/1 Barrikadnaya St., buil. 1, Moscow, Russian Federation, 123995, tel.: +7-905-314-40-28, e-mail: maltc@mail.ru

Sudden infant death syndrome (SIDS) is a poorly studied problem of infant age, one of the causes of death in the post-neonetal

period and still remains a diagnosis by exclusion. The article presents literature data on the SIDS terminology and frequency in certain

regions of the world. The information is given on explicable and inexplicable causes of this state, the polyethiological, multifactor nature

of SIDS, developed against the background of increased sensibility associated with the immature nervous, endocrinal and immune

systems. The modern data are presented referring to the role of hereditary background and infection, the participation of a number of

neurotransmitters in SIDS development, the significance of modified risk factors, and the character of patho-anatomic conclusions.

Prophylactic measures are described, which can be taken by doctors and parents to prevent SIDS development.

Key words: infants, sudden infant death syndrome, risk factors, mechanisms of development, prophylaxis.

(For citation: Maltsev S.V., Mansurova G.Sh. Modern view on the causes and prophylaxis of sudden infant death syndrome. Practical

medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 22-28)


Несмотря на усилия, предпринимаемые на протяжении

последних десятилетий для решения проблемы

синдрома внезапной детской смерти, достигнуть

значительных успехов в аспектах ее прогноза

и профилактики до настоящего времени не удалось.

Непредвиденные смертельные случаи происходят

при драматических обстоятельствах и часто

имеют серьезные медицинские и юридические последствия.

Внезапная смерть составляет 5–10% всех случаев

смерти детей, а распространенность — 1,3–4,0

на 100 тыс. населения [1]. Более чем 10% детских

смертей в США остаются без установленной причины,

несмотря на обязательные аутопсию и расследование

в случае неожиданной смерти любого

ребенка. Большинство этих смертей происходит

среди младенцев и связано с синдромом их внезапной

смерти (СВСМ) [2].

СВСМ является одной из главных причин смерти

детей первого года жизни даже в странах с низкими

показателями младенческой смертности, где

он дос тигает 35–55 % всех случаев смерти в постнеонатальном

периоде и до 25 % — младенческой

смертности [2].

СВСМ — неожиданная, ненасильственная смерть

видимо здорового ребенка от 7 дней до 1 года, при

которой отсутствуют адекватные для объяснения

причины смерти данные анамнеза и патологоанатомического

исследования. Впервые термин «синдром

внезапной смерти младенцев» (SIDS — Sudden

Infant Death Syndrome) был озвучен на международной

конференции в Сиэтле (США) в 1969 г.

Беквитом для корректного обозначения внезапных

неожиданных смертей в младенчестве. СВСМ был

определен как «внезапная смерть любого младенца

или маленького ребенка, которая наступила неожиданно,

и тщательное посмертное исследование

не может продемонстрировать адекватной причины

смерти» [3].

В 2004 г. была создана группа экспертов во главе

с профессором Henry F. Krous для пересмотра

предыдущего определения СВСМ и попытки унификации

для диагностической и исследовательской

деятельности. На совещании в Сан-Диего группой

было предложено новое определение СВСМ, в котором

к определению была добавлена очевидная

ассоциация со сном, сделана попытка расширить

требование для экспертизы места смерти, включающую

оценку всех обстоятельств смерти с целью получить

как можно больше информации об окружающей

среде младенца [4]. Согласно определению

H. Krous, CВСМ — внезапная неожиданная смерть

младенца в возрасте менее одного года, с началом

фатального эпизода во время сна, который остается

необъяснимым после дообследования, включающем

полную аутопсию, обзор обстоятельств смерти

и истории болезни.

СВСМ изучается более 50 лет, с тех пор как впервые

был признан в качестве самостоятельного диагноза,

и в настоящее время согласно МКБ-Х соответствует

коду R 95.0, Ю а МКБ-ХI — MH12). Сейчас

СВСМ в большинстве стран мира рассматривают как

внезапную неожиданную смерть младенца (Sudden

Unexpected Infant Death (SUID). SUID — это категория

детской смерти, охватывающая различные

диагнозы, которые когда-то считались синдромом

внезапной детской смерти (SIDS), и SIDS остается

его основным компонентом (рис. 1).

Центры по контролю и профилактике заболеваний

США используют термин SUID для описания

всех неожиданных случаев смерти. Внезапные неожиданные

случаи смерти (SUID) подразделяют на

объяснимые и необъяснимые. Среди необъяснимых

случаев 80% составляет СВСМ. Объяснимыми случаями

внезапной неожиданной смерти (SUID) считаются

те, при которых судебно-медицинский эксперт

выявляет конкретную причину (заболевания

или следствие жестокого обращения с детьми).

На сегодняшний день СВСМ является одной из

самых неизученных проблем младенческого возраста

и одной из ведущих причин смерти младенцев

в постнеонатальном периоде [2, 5]. По данным

Kelty Allen с соавт., частота этого синдрома внезапной

смерти младенца в среднем 2–3 случая на 1000

новорожденных. К СВСМ относят случаи внезапной

смерти детей в возрасте от 7 дней и до 1 года.

Рисунок 1. Тенденции внезапной детской

смерти по причинам с 1990 по 2019 гг. [Goldstein

R.D. et al., 2022]

Figure 1. Trends of sudden infant death syndrome

by causes from 1990 to 2019 [Goldstein

R.D. et al., 2022]

Рисунок 2. Возраст смерти для

хронологического и скорректированного

возраста. Хотя средний возраст разный,

асимметрия и дисперсия одинаковы [6]

Figure 2. Deaths in chronological and corrected

age. The average age is different, but asymmetry

and dispersion are the same [6]

24


Том 20, № 5. 2022

Возрастное распределение СВСМ демонстрирует

относительно небольшое число смертей в первый

месяц жизни, пик в 2–3 месяца и 90% случаев

смертей в возрасте до 6 месяцев. В ходе 3-летнего

исследования было зарегистрировано 11 737 930

живорождений и 9668 смертей от СВСМ в постперинатальном

периоде и было показано (рис. 2), что

общий средний возраст смерти составил 103 дня

жизни, а средний возраст смерти — 86 дней [6].

Младенческий период часто называют критическим

возрастом развития. Среди внезапно умерших

младенцев преобладают мальчики (60–75%) [7].

Большинство детей обнаруживают мертвыми в ночное

время от 0 до 6 ч, в положении лежа на животе,

с головой, повернутой на бок, в холодное время

года.

Несмотря на полувековую историю изучения,

СВСМ до сих пор остается диагнозом исключения.

Для его постановки требуется исключение всех

возможных причин в случае внезапной смерти младенца.

По данным различных исследований, выделяют

следующие патологоанатомические заключения

при СВСМ [7]:

– тяжелые, наполненные жидкостью легкие с

ранними малозаметными острыми воспалительными

изменениями;

– внутригрудные петехиальные кровоизлияния в

тимусе, эпикарде и висцеральной плевре / легких;

– жидкая кровь в камерах сердца;

– увеличенный тимус, головной мозг и печень;

– пустой мочевой пузырь [6, 7].

Большинство исследователей придерживаются

мнения о полиэтиологичной, многофакторной природе

СВСМ, развивающегося на фоне повышенной

чувствительности, связанной с незрелостью нервной,

эндокринной и иммунной систем. Эта концепция

начала формироваться с модели тройного

риска (Triple risk model), предложенной в 1994 г.

Филиано и Кинни, согласно которой СВСМ случается

на пересечении трех факторов риска:

1. Уязвимый младенец (например, рожденный

преждевременно — ранее 37 недель гестации),

если мать курила во время беременности, при наличии

врожденных аномалий кардиореспираторного

контроля).

2. Критический период в развитии механизмов

гомеостатического контроля.

3. Внешние факторы, приводящие к нарушению

гомеостаза [8].

Эта модель предполагает, что смерть младенца

от СВСМ наступит только при наличии всех трех

факторов и что он неуязвим до тех пор, пока ребенок

не вступит в критический период развития и не

подвергнется воздействию экзогенных факторов.

Поэтому СВСМ обычно происходит во время сна с

пиком частоты в 2–4 месяца, когда физиологические

механизмы сна еще созревают [9]. Предполагается,

что к реализации СВСМ ведет незрелый

кардиореспираторный контроль в сочетании с нарушением

реакции пробуждения. Поддержка данной

концепции обусловлена многочисленными исследованиями,

демонстрирующими, что основные

факторы риска СВСМ (положение на животе во время

сна, курение матери, недоношенность) оказывают

значительное влияние на кровяное давление,

частоту сердечных сокращений и их контроль, а

также ухудшают реакцию пробуждения [9].

В дальнейшем Goldberg N. и соавт. (2018) модифицировали

модель тройного риска. Были выделены

«внутренние» факторы риска как возможные

характеристики «уязвимости младенца»,

к ним отнесли воздействие курения и наркотиков

во время беременности, аномалии развития мозга,

недоношенность, внутриутробное ограничение

роста, этническая принадлежность, генетическая

предрасположенность. Отмечены также «внешние»

факторы риска, такие как положение на животе или

на боку во время сна, мягкие и объемные постельные

принадлежности, совместный сон, курение в

окружении ребенка, искусственное вскармливание,

респираторные инфекции. СВСМ происходит, по их

мнению, при пересечении «внутренних» и «внешних»

факторов риска, в критический период развития

младенца [10].

Концепция определения факторов и групп риска

по развитию СВСМ легла в основу многочисленных

исследований во всем мире и вылилась в масштабные

проекты по разработке рекомендаций для родителей,

опекунов, медицинского персонала, которые

привели к снижению частоты возникновения

СВСМ [11, 12]. Одним из таких проектов в 1994 г.

стала национальная кампания Back to sleep («Спим

на спине»). Эта кампания была развернута после

установления связи между практикой детского сна

и частотой СВДС во многих странах и делала акцент

на решение проблемы положения во сне и условий

для сна, предотвращающих СВСМ. Родителям

рекомендовали не укладывать грудных детей спать

на животе и на боку, что может предупреждать неблагоприятный

исход. Результатом проведенной

кампании стало заметное снижение частоты СВДС в

разных странах от 50 до 70%.

Связь между режимом сна младенцев и СВСМ

впервые была выявлена несколькими исследователями

еще в конце 1980-х гг. [13]. Позже, в 1991 г.,

Новозеландское исследование смертности в детских

кроватках, которое было начато из-за того,

что у младенцев маори был один из самых высоких

в мире показателей СВСМ, показало отношение

шансов смерти, связанное со сном в положении

лежа, равным OR = 3,53 [14, 15]. Отмечено, что у

голландцев был один из самых низких зарегистрированных

показателей СВСМ в мире и до, и после

изменения рекомендуемого положения для сна, а

у младенцев маори по-прежнему остается один из

самых высоких показателей синдрома внезапной

смерти [16].

Изучение роли наследственности в период внедрения

программы Back to sleep показали, что младшие

братья и сестры младенцев, умерших от СВСМ,

в 4 раза чаще, чем другие дети, умирали от этого

синдрома. Кроме того, риск смерти среди родственников

от первой до третьей степени родства был в

9 раз выше, чем риск в незатронутых семьях [17].

Несмотря на то, что в результате проводимой

кампании продемонстрировано определенное снижение

смертности СВСМ и есть мнение, что он является

следствием небезопасного сна у биологически

нормальных детей, возможности современной

медицины изменились и научный поиск продолжается.

Достигнуты определенные научные результаты,

и есть продвижение в вопросах профилактики

СВСМ, вместе с тем дискуссия о подходах к диагностике

синдрома не прекращается.

Исследования с кардиореспираторным мониторингом

выявили ассоциацию нарушения выработки

серотонина и других нейротрансмиттерных аномалий

в стволах головного мозга младенцев, умерших


от СВДС. Неврологическая патология, связанная с

эпилепсией, наблюдалась у значительного числа

младенцев, умерших от СВСМ. В ряде исследований

выявили генетические различия между младенцами,

умершими от СВДС, и выжившими здоровыми.

На сегодняшний день обсуждаются различные патофизиологические

гипотезы СВСМ, среди которых

внезапное апноэ во сне, снижение перфузии ствола

мозга, синдром удлиненного интервала QT, нарушение

реакции пробуждения и «хватательное» дыхание,

задержка созревания кардиореспираторного

контроля со стороны ЦНС, метаболическая теория —

гипогликемия избыток эндогенных веществ — эндорфинов,

продуктов окисления жирных кислот,

наследственные факторы [18, 19]. Кроме того, есть

заслуживающие внимания лабораторные данные,

которые способствуют развитию дальнейшего пути

исследования: повышенные продукты деградации

фибрина в сыворотке (FDPs), более низкий уровень

мелатонина в сыворотке и повышенный уровень

воспалительных цитокинов в тканях, интерферонаальфа,

фактора некроза опухоли (TNF) и интерлейкина

6 (ИЛ-6), включая повышение уровня ИЛ-6 в

спинномозговой жидкости и стекловидном теле глаза

[18–20].

Одной из этиологических концепций СВСМ стала

инфекционная гипотеза. Доказательства, подтверждающие

«парадигму инфекции», включают

мужской пол, недоношенность, отсутствие грудного

вскармливания, сезонность, снижение материнского

трансплацентарного IgG, контакт с зараженными

поверхностями / личный контакт (использованные

матрасы, совместный сон в родительской кровати,

сон на диване), перенаселенность или низкий социально-экономический

статус, высокий порядок

рождения (старшие братья и сестры подвергают

младенца риску заражения респираторно-вирусной

инфекцией) и положение во сне (эффект этого проявляется

только при совпадении инфекции) [21,

22]. Важная роль инфекции при СВСМ была описана

ранее и ее нельзя переоценить [23, 24]. Вероятным

механизмом может быть аномальная реакция

на вирусную респираторную инфекцию, когда

младенец подвергается воздействию бактериального

токсина. Экспериментальные данные были продемонстрированы

лауреатом Нобелевской премии

Доэрти П. [25] и его коллегами в эксперименте, в

котором мышей подвергали воздействию вируса и

заражали стафилококковым энтеротоксином. Мыши

погибли от гематогенного шока при двойном воздействии,

но не умерли при воздействии одиночных

агентов.

Прижизненная диагностика внутриутробной инфекции

в период новорожденности часто бывает

затруднительна, особенно при отсутствии явных

клинических проявлений. Даже после аутопсии

без гистологического и вирусологического исследования,

включающих быстрый культуральный

метод, ПЦР и ПЦР in situ [26], не всегда удается

поставить диагноз внутриутробной инфекции. Возможным

потенциальным кандидатом в качестве

ключевого фактора в этиологии СВСМ может быть

вирус лимфоцитарного хориоменингита (LCMV),

переносчиком которого являются мыши [27]. Это

еще одна из гипотез СВСМ, которая рассматривает

инфекцию дыхательных путей при контакте детей

с экскрементами мышей. Инфекция может активировать

выработку стафилококкового энтеротоксина

у младенцев, колонизированных Staphylococcus

aureus. Действительно, модель на мышах показала,

что сочетание инфекции LCMV и введения энтеротоксина

B вызывает фатальный гематогенный шок.

Патологические (и физиологические) данные указывают

на то, что шок может быть основным терминальным

событием при СВСМ (повреждение тканей,

наблюдаемое в сердце и диафрагмальных мышцах,

и апоптоз, наблюдаемый в головном мозге и стволе

мозга). Эти признаки соответствуют гематогенному

шоку [28, 29]. Низкие социально-экономические

условия жизни, один из основных факторов риска

СВСМ, согласуются с наличием мышей и плохими

гигиеническими условиями, а также с перенаселенностью.

Сон на животе может облегчить аспирацию

или проглатывание инфекционного материала с загрязненных

поверхностей.

Аутореанимация является важным кардиореспираторным

защитным механизмом, который позволяет

новорожденным млекопитающим восстанавливаться

после первичного апноэ. Она начинается с индуцированного

гипоксией удушья и заканчивается, в

случае успеха, восстановлением ритмичного дыхания

и нормальной частоты сердечных сокращений.

Многие факторы влияют на эффективность аутореанимации,

в том числе наличие рецепторов серотонина

(5-НТ) в головном мозге. С начала 2000-х гг.

наблюдается растущий интерес к роли 5-HT в процессе

аутореанимации, в значительной степени обусловленной

признанием того, что как неудачная

аутореанимация, так и дефицит центрального 5-HT

коррелируют с синдромом внезапной детской смерти

у детей. В течение этого времени разработаны

модели животных с центральным дефицитом 5-НТ,

у которых экспериментально исследуется роль 5-НТ

в способности к аутореанимации [30].

Другой пример расширения возможностей медицины

связан с достижениями в области молекулярной

аутопсии. Стандартная судебно-медицинская

аутопсия в значительной степени основана

на общем наблюдении и базовом гистологическом

анализе, проводимом под световым микроскопом.

В то время как в молекулярной аутопсии используются

геномика, транскриптомика, протеомика,

метаболомика и другие субклеточные биохимические

и структурные инструменты, которые можно

использовать с посмертными человеческими тканями,

это направление молекулярного (субклеточного)

исследования может быть особенно полезным в

случае СВСМ, для которого исследователи еще не

установили каких-либо патогномоничных морфологических

признаков, которые можно обнаружить

под микроскопом [31].

Идентификация полиморфизма генов у детей с

СВСМ предполагает их взаимодействие с конкретными

внешними факторами риска, что повышает

их предрасположенность к внезапной смерти в

критических ситуациях. Исследования ассоциации

с СВСМ проводят с генами сигнальных путей рецепторов

ЦНС [32], генетически обусловленными

аритмиями (каналопатиями), изменениями в генах,

регулирующих воспалительный процесс, генами,

ответственными за развитие наследственных

дефектов окисления жирных кислот, ферментами

метаболизма никотина [33, 34]. Показано, что

определенную роль в развитии СВСМ играют полиморфизмы

в следующих генах:

– гены, кодирующие ионные каналы кардиомиоцитов

— SCN5A, KCNQ1, KCNH2 и RYR2, или белки,

участвующие в проведении возбуждения по

миокарду — на них приходится менее 5% случаев

СВСМ [34, 35];

26


Том 20, № 5. 2022

– ген транспортера серотонина и ген моноаминоксидазы

А, влияющий на серотонинергическую и

норадренергическую синаптическую передачу [36];

– гены, участвующие в развитии вегетативной

нервной системы (ASH1, BMP2, PHOX2a, PHOX2b,

RET, ECE1, EDN1, TLX3, EN1) [37].

По мнению Goldstein R.D. и соавт., появление

возможности секвенирования нового поколения с

полноэкзомным анализом прольет свет на генетику

СВСМ и представит столь важные ответы для семей

с историей внезапных или необъяснимых смертей

младенцев [38].

Многочисленные исследования, которые проводятся

в рамках той или иной гипотезы СВСМ, так

и не смогли подтвердить или опровергнуть ни одну

из них. Использование современных инструментов

может дать новое представление о СВСМ как о совокупности

гетерогенных и не выявленных заболеваний,

тем самым способствуя выявлению новых

патологических механизмов и расширению фенотипов

известных заболеваний.

В настоящее время при назначении практических

рекомендаций родителям и опекунам младенцев

педиатрам следует учитывать следующие модифицируемые

факторы риска СВСМ:

1. Недоношенность и малая масса при рождении.

• Среди недоношенных детей риск СВСМ в 4 раза

выше, чем у доношенных детей.

• У маловесных и детей с очень низкой массой

тела риск СВСМ выше.

• Недоношенные дети подвержены тем же факторам

риска СВСМ, что и доношенные. Положение

на спине во время сна существенно снижает риск

развития СВСМ у недоношенных детей.

• Опасения, что положение на спине может снизить

оксигенацию младенцев старше 32 недель

гестационного возраста вне острой фазы респираторного

заболевания опровергнуты в ряде исследований

[38–41].

2. Воздействие курения.

Все эпидемиологические исследования единодушно

утверждают, что пренатальное воздействие

никотина на внутриутробного ребенка определяется

как фактор риска. В недавнем исследовании

Anderson T.M. и соавт. было показано, что риск внезапной

неожиданной смерти младенцев возрастает

в 2 раза при курении матери во время беременнос ти

(скорректированное отношение шансов 2,44). При

этом эффект воздействия табачного дыма дозозависим,

увеличиваясь линейно с каждой дополнительной

сигаретой: на 0,07 в диапазоне от 1 до

20 сигарет в сутки. Авторы констатируют, что 22%

случаев неожиданной смерти младенцев в США

обусловлены курением матери во время беременности

[42].

3. Положение младенца во сне.

Положение младенца на животе в период сна является

самым сильным фактором риска СВСМ и, по

оценкам, повышает риск синдрома до 14 раз [43].

Сон на животе или перекатывание на живот, особенно

когда ребенок не привык к этому положению,

подвергает его в 19 раз более высокому риску

СВСМ [44]. Положение во время сна на боку имеет

такой же высокий риск, что и положение на животе:

вероятно, потому, что часто младенцы, которых

помещают на бок, оказываются на животе.

4. Мягкие и объемные постельные принадлежности.

Мягкая поверхность для сна как фактор риска

СВСМ, особенно в сочетании с положением ребенка

на животе, определена в нескольких исследованиях

«случай-контроль». Мягкие постельные

принадлежности увеличивали риск СВСМ в 5 раз,

а в сочетании с положением на животе — в 21 раз

(95% ДИ 7,8–56,2). Также не предназначенные для

сна ребенка первого года жизни мягкие поверхности

(например, диван или кресло, надувные матрасы)

были связаны с повышенным риском СВСМ

[45]. Бамперы (мягкая накладка на боковую стенку

кроватки) были связаны со смертью младенцев от

асфиксии в 48 случаях в США в период с 2006 по

2012 гг. [46]. По-видимому, несмотря на рекомендации

Американской академии педиатрии не использовать

бамперы, показатель числа смертей

младенцев, связанных с их применением, растет.

5. Совместный сон (в одной кровати, на одной

поверхности).

В метаанализе 11 исследований отношение шансов

СВСМ для детей при совместном сне с родителями

по сравнению с детьми, спящими отдельно,

составило 2,9 (95% ДИ 2,0–4,2) [47]. В исследованиях

«случай-контроль» продемонстрировано,

что совместный сон с родителями в одной кровати

был ассоциирован с высокой вероятностью развития

СВСМ [47]. Аналогичные результаты получены

в метаанализе 19 исследований, включавшем 1472

случая СВСМ и 4679 случаев контроля из Великобритании,

стран Европы и Австралии [48]. Совместный

сон увеличивал риск СВСМ у младенцев даже

при отсутствии других факторов риска СВСМ. Риск

при совместном сне увеличивался до 15 раз у младенцев

с дополнительными факторами риска СВСМ,

включая искусственное вскармливание, курение и

употребление алкоголя родителями [49].

Для профилактики СВСМ установлены следующие

рекомендации:

1. Грудное вскармливание. Метаанализ с введением

поправки на возможные и известные факторы риска

СВСМ, грудное вскармливание снижает риск синдрома

на 36%. Установлено, что кормление грудью

менее 2 месяцев повышает риск СВСМ на 50% [50].

2. Сон в одной комнате с младенцем. Американская

академия педиатрии советует располагать

кроватку младенца рядом с кроватью родителей.

Поверхность для сна у младенца должна быть индивидуальной

в течение первых 6–12 месяцев жизни

ребенка для обеспечения лучшего контроля и облегчения

кормления малыша. Данной рекомендации

также присвоен «уровень доказательности А» [51].

3. Использование соски-пустышки. Авторы Кокрейновского

систематического обзора в 2017 г.

заявили, что «мы не можем поддержать или опровергнуть

использование пустышки для снижения

риска СВСМ, поскольку не нашли качественных

рандомизированных контролируемых исследований

использования пустышек для профилактики

СВСМ» [52]. Однако Американская академия педиатрии

рекомендует использование пустышки для

снижения риска СВСМ и других младенческих смертей,

ассоциированных со сном, присваивая данной

рекомендации «уровень доказательности А» [51].

Защитный эффект пустышки проявляется, если она

используется, когда ребенок засыпает, даже если

пустышка выпадает изо рта вскоре после засыпания.

Использовать пустышку рекомендуется не

ранее установления грудного вскармливания (как

правило, спустя первые 3–4 недели жизни). Механизм

защиты неясен. Предполагается, что он свя

зан с повышенной возбудимостью и улучшенным

автономным контролем процесса пробуждения.


4. Вакцинация детей первого года жизни. Нет

никаких доказательств существования причинноследственной

связи между иммунизацией и СВСМ

[51, 52]. Исследования последнего десятилетия

свидетельствуют о том, что вакцинация может

иметь защитный эффект против СВСМ. Метаанализ

исследований «случай-контроль» с не менее чем

25 случаями и репрезентативной группой контроля

показал, что иммунизация связана с потенциальным

снижением риска СВСМ вдвое [53–55].

5. Безопасное пространство сна младенца. Рекомендации

по профилактике СВСМ, суммированные

в руководстве Американской академии педиатрии

[51], включают следующие:

– сон всегда только на спине;

– жесткая поверхность для сна;

– кровать должна быть пустой (отсутствие подушек,

мягких игрушек и других, в том числе постельных

принадлежностей);

– расположение кровати ребенка рядом с родительской

кроватью.

Для распространения этих рекомендаций среди

российских врачей-педиатров целесообразно введение

простого правила организации безопасного

пространства сна младенца — РОСтоК (рядом, один,

спина, кровать) [56]. Аббревиатура легка в запоминании

и содержит важные аспекты организации

безопасного пространства сна младенца:

• Р — рядом с родителями, в одной комнате;

• О — один, то есть без родителей, братьев / сестер,

бабушек (и др.), без подушки, без бортиков и

балдахина, без игрушек;

• С — сон только на спине (для каждого сна младенца!

Сон на животе и на боку потенциально опасны!);

• К — кровать с жестким матрасом. Недопустимо

использование диванов, кресел, шезлонгов, автокресел,

колясок, переносных устройств, качелей

(в том числе электрокачелей) для сна младенцев!

Правило РОСтоК важно широко внедрять в образовательные

программы для беременных и родителей

детей первого года жизни с целью первичной

профилактики СВСМ и других младенческих смертей,

ассоциированных со сном [56].


1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Альбицкий В.Ю.,

Терлецкая Р.Н. Тенденции младенческой и детской смертности

в условиях реализации современной стратегии развития здравоохранения

Российской Федерации // Вестник РАМН. — 2017. —

№ 72 (5). — С. 375–382. DOI: 10.15690/vramn867

2. Sudden Unexpected Infant Death and Sudden Infant Death

Syndrome // Center for Disease Control and Prevention Available. —

URL: http://www.cdc.gov/sids/aboutsuidandsids.htm (дата обращения:

16.10.2019).

3. Erck Lambert A.B., Parks S.E., Shapiro-Mendoza C.K. National

and State trends in Sudden Unexpected Infant Death: 1990–2015 //

Pediatrics. — 2018. — Vol. 141 (3). — P. e20173519. DOI: 10.1542/

peds.2017-3519

4. Krous H.F., Beckwith J.B., Byard R.W., Rognum T.O., Bajanowski

T., Corey T. et al. Sudden infant death syndrome and

unclassified sudden infant deaths: A definitional and diagnostic

approach // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114. — P. 234–238. DOI:

10.1542/ peds.114.1.234

5. Shapiro-Mendoza C.K., Parks S., Lambert A.E. et al. The

Epidemiology of Sudden Infant Death Syndrome and Sudden

Unexpected Infant Deaths: Diagnostic Shift and other Temporal

Changes. In: SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death: The

Past, the Present and the Future. — Adelaide (AU): University of

Adelaide Press, 2018. — Ch. 13. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

books/NBK513373 Accessed on 12.06.2021.

6. Kelty Allen, Tatiana M. Anderson, Urszula Chajewska, Jan-Marino

Ramirez, Edwin A. Mitchell. Factors associated with age of death in

sudden unexpected infantdeath // Acta Paediatr. — 2021. — Vol. 110. —

P. 174–183. DOI: 10.1111/apa.15308

7. Juan M. Lavista Ferres, Tatiana M. Anderson, Richard Johnston,

Jan-Marino Ramirez, Edwin A. Mitchell. Distinct Populations of Sudden

Unexpected Infant Death Based on Age // Pediatrics. — 2020. —

Vol. 145 (1). — P.: e20191637. DOI: 10.1542/peds.2019-1637

8. Spinelli J., Collins-Praino L., Van Den Heuvel C., Byard R.W.

Evolution and significance of the triple risk model in sudden infant

death syndrome // J Paediatr Child Health. — 2017, Feb. — Vol. 53

(2). — P. 112–115. DOI: 10.1111/jpc.13429 Epub 2016 Dec 28.

PMID: 28028890.

9. Moon R.Y., Hauck F.R. Risk Factors and Theories. In: Duncan JR,

Byard RW, editors. SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death:

The Past, the Present and the Future. — Adelaide (AU): University of

Adelaide Press, 2018. — Ch. 10. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

books/NBK513386/

10. Goldberg N., Rodriguez-Prado Y., Tillery R., Chua C. Sudden

Infant Death Syndrome: A Review // Pediatr Ann. — 2018. — Vol.

47 (3). — P. e118–e123. DOI: 10.3928/19382359-20180221-03

PMID: 29538785.

11. Pasquale-Styles M.A., Tackitti P.L., Shmidt C.J. Infant death

scene investigation and assessment of potential risk factors for

asphyxia: a review of 209 sudden unexpected infant death //

J. Forensic. Sci. — 2007. — Vol. 52. — P. 924–929.

12. Trachtenberg F.L., Haas E.A., Kinney H.C., Stanley C.,

Krous H.F. Risk factor changes for sudden infant death syndrome

after initiation of back to sleep campaign // Pediatrics. — 2012. —

Vol. 129. — P. 630–638.

13. Yamey G. New advice issued on prevention of sudden infant

death // Br. Med. J. — 2000. — Vol. 320 (7231). — P. 335–340.

14. Engelberts A.S., de Jonge G.A. Sleep position selection for

infants: a possible link to death in the crib // Arch Dis Child. — 1990. —

Vol. 65. — P. 462–467.

15. Koh H.Y., Haghighi A., Keywan C. et al. Genetic determinants

of sudden unexpected death in pediatrics // Genet Med. — 2022,

January 10 (Epub ahead of print).

16. Goldstein R.D., Kinney H.C., Guttmacher A.E. Only Halfway

There with Sudden Infant Death Syndrome // N Engl J Med. —

2022, May 19. — Vol. 386 (20). — P. 1873–1875. DOI: 10.1056/

NEJMp2119221 Epub 2022 May 14. PMID: 35551514.

17. Moscovis S.M., Gordon A.E., Al Madani O.M., Gleeson M.,

Scott R.J., Hall S.T. et al. Genetic and environmental factors affecting

TNF-αresponses in relation to sudden infant death syndrome //

Front Immunol. — 2015. — Vol. 6. — P. 374. DOI: 10.3389/

fimmu.2015.00374

18. Duncan J.R., Paterson D.S., Hoffman J.M. High serum serotonin

in sudden infant death syndrome // PNAS. — 2017. — Vol. 14. —

P. 765–700. DOI: 10.1073/pnas.1617374114

19. Goldwater P.N., A perspective on SIDS pathogenesis. The

hypotheses: plausibility and evidence // BMC Med. — 2011. —

Vol. 9. — P. 64. DOI: 10.1186/1741-7015-9-64

20. Ferrante L., Opdal S.H., Vege A., Rognum T.O: TNF-alpha

promoter polymorphisms in sudden infant death // Hum Immunol. —

2008. — Vol. 69. — P. 368–373.

21. Daltveit A.K., Irgens L.M., Oyen N., Skjaerven R., Markestad T.,

Wennergren G. Circadian variations in sudden infant death syndrome:

associations with maternal smoking, sleeping position and infections.

The Nordic Epidemiological SIDS Study // Acta Paediatr. — 2003,

Sep. — Vol. 92 (9). — P. 1007–1013. PMID: 14599060.

22. Goldwater P.N. Infection: the neglected paradigm in SIDS

research // Arch Dis Child. — 2017. — Vol. 102. — P. 767–772. DOI:

10.1136/archdischild-2016-312327

23. Goldwater P.N. SIDS, prone sleep position and infection:

An overlooked epidemiological link in current SIDS research? Key

evidence for the «Infection Hypothesis» // Med Hypotheses. —

2020. — Vol. 144. — P. 110–114. DOI: 10.1016/j.mehy.2020.110114

24. Klingenberg C., Kornelisse R.F., Buonocore G., Maier R.F.,

Stocker M. Culture-negative early-onset neonatal sepsis — at the

crossroad between efficient sepsis care and antimicrobial stewardship //

Front Pediatr. — 2018. — Vol. 6. — P. 285.

25. Goldwater P.N. The Science (or Nonscience) of Research Into

Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) // Front Pediatr. — 2022,

Apr 15. — Vol. 10. P. 865051. DOI: 10.3389/fped.2022.865051 PMID:

35498810; PMCID: PMC9051368.

26. Sarawar S.R., Blackman M.A., Doherty P.C. Superantigen shock

in mice with an inapparent viral infection // J Infect Dis. — 1994. —

Vol. 170. — P. 1189–94. DOI: 10.1093/infdis/170.5.1189

26. Адиева А.А., Нисевич Л.Л., Гаджиева З.С., Цибизов А.С.,

Климова Р.Р., Кущ А.А. Выявление прямых маркеров вируса простого

герпеса и цитомегаловируса в аутопсийном материале плодов

и умерших новорожденных с помощью быстрого культурального

метода и полимеразной цепной реакции // Вопросы практической

педиатрии. — 2009. — № 6. — С. 17–21.

27. Goldwater P.N. A mouse zoonotic virus (LCMV): A possible

candidate in the causation of SIDS // Med Hypotheses. — 2021,

Nov 14. — Vol. 158. — P. 110735. DOI: 10.1016/j.mehy.2021.110735

Epub ahead of print. PMID: 34801792.

28. Bonthius D.J. Lymphocytic choriomeningitis virus: an under

recognized cause of neurologic disease in the fetus, child, and adult //

28


Том 20, № 5. 2022

Semin Pediatr Neurol. — 2012. — Vol. 19 (3). — P. 89–95. DOI:

10.1016/j.spen.2012.02.002 PMID: 22889536; PMCID: PMC4256959.

29. Pencole L., Sibiude J., Weingertner A.S., Mandelbrot L.,

Vauloup-Fellous C., Picone O. Congenital lymphocytic choriomeningitis

virus: A review // Prenat Diagn. — 2022. — Vol. 42 (8). — P. 1059–

1069. DOI: 10.1002/pd.6192 Epub 2022 Jun 22. PMID: 35695127.

30. Jeffery T. Erickson, Central serotonin and autoresuscitation

capability in mammalian neonates // Experimental Neurology. —

2020. — Vol. 326.

31. Duncan J.R., Byard R.W. Sudden Infant Death Syndrome. SIDS

Sudden Infant and Early Childhood Death: The Past, the Present and

the Future. — 2018. — Ch. 2.

32. Cummings K.J., Klotz C., Liu W.Q. et al. Sudden infant death

syndrome (SIDS) in African Americans: polymorphisms in the gene

encoding the stress peptide pituitary adenylate cyclase-activating

polypeptide (PACAP) // Acta Paediatr. — 2009. — Vol. 98 (3). —

P. 482–489. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2008.01131.x

33. Tester D.J., Wong L.C.H., Chanana P. et al. Cardiac Genetic

Predisposition in Sudden Infant Death Syndrome // J Am Coll

Cardiol. — 2018. — Vol. 71 (11). — P. 1217–1227. DOI: 10.1016/j.

jacc.2018.01.030

34. Klintschar M., Heimbold C. Association between a functional

polymorphism in the MAOA gene and sudden infant death syndrome //

Pediatrics. — 2012. — Vol. 129 (3). — P. e756–e761. DOI: 10.1542/

peds.2011-1642

35. Tan B.H., Pundi K.N., Van Norstrand D.W. et al. Sudden infant

death syndrome-associated mutations in the sodium channel beta

subunits // Heart Rhythm. — 2010. — Vol. 7 (6). — P. 771–778. DOI:

10.1016/ j.hrthm.2010.01.032

36. Van Norstrand D.W., Ackerman M.J. Genomic risk factors in

sudden infant death syndrome // Genome Med. — 2010. — Vol. 2

(11). — P. 86. DOI: 10.1186/gm207

37. Courts C., Grabmuller M., Madea B. Monoamine oxidase A gene

polymorphism and the pathogenesis of sudden infant death syndrome //

J Pediatr. — 2013. — Vol. 163 (1). — P. 89–93. DOI: 10.1016/

j.jpeds.2012.12.072

38. Goldstein R.D., Kinney H.C., Willinger M. Sudden unexpected

death in fetal life through early childhood // Pediatrics. — 2016. —

P. 137 (6). — P. e20154661. DOI: 10.1542/peds.2015-4661.

39. Bhat R.Y., Hannam S., Pressler R. et al. Effect of prone and

supine position on sleep, apneas, and arousal in preterm infants //

Pediatrics. — 2006. — Vol. 118 (1). — P. 101–107. DOI: 10.1542/

peds.2005-1873

40. Elder D.E., Campbell A.J., Galletly D. Effect of position on oxygen

saturation and requirement in convalescent preterm infants // Acta

Paediatr. — 2011. — P. 100 (5). — P. 661–665. DOI: 10.1111/j.1651-

2227.2011.02157.x

41. Kassim Z., Donaldson N., Khetriwal B. et al. Sleeping position,

oxygen saturation and lung volume in convalescent, prematurely born

infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. — 2007. — Vol. 92 (5). —

P. F347–F350. DOI: 10.1136/adc.2006.094078

42. Anderson T.M., Lavista Ferres J.M., Ren S.Y. et al. Maternal

Smoking Before and During Pregnancy and the Risk of Sudden

Unexpected Infant Death // Pediatrics. —2019. — Vol. 143 (4). —

P. e20183325. DOI: 10.1542/peds.2018-3325

43. Duncan J.R., Byard R.W. Sudden Infant Death Syndrome:

An Overview. In: SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death:

The Past, the Present and the Future. — Adelaide (AU): University

of Adelaide Press, 2018. — Ch. 2. — URL: https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/books/NBK513399. Accessed on 14.06.2021

44. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Suffocation

deaths associated with use of infant sleep positioners — United

States, 1997–2011 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2012. —

Vol. 61 (46). — P. 933–937.

45. Erck Lambert A.B., Parks S.E., Cottengim C. et al. Sleep-Related

Infant Suffocation Deaths Attributable to Soft Bedding, Overlay, and

Wedging // Pediatrics. — 2019. — Vol. 143 (5). — P. e20183408. DOI:

10.1542/ peds.2018-3408

46. Scheers N.J., Woodard D.W., Thach B.T. Crib Bumpers Continue

to Cause Infant Deaths: A Need for a New Preventive Approach //

J Pediatr. — 2016. — Vol. 169. — P. 93–97.e1. DOI: 10.1016/j.

jpeds.2015.10.050

47. Vennemann M.M., Hense H.W., Bajanowski T. et al. Bed sharing

and the risk of sudden infant death syndrome: can we resolve the

debate? // J Pediatr. — 2012. — Vol. 160 (1). — P. 44–48.e2. DOI:

10.1016/ j.jpeds.2011.06.052

48. Carpenter R., McGarvey C., Mitchell E.A. et al. Bed sharing

when parents do not smoke: is there a risk of SIDS? An individual

level analysis of five major case-control studies // BMJ Open. —

2013. — Vol. 3 (5). — P. e002299. DOI: 10.1136/bmjopen-2012-002299

49. Moon R.Y. Task force on sudden infant death syndrome. SIDS

and Other Sleep-Related Infant Deaths: Evidence Base for 2016

Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment //

Pediatrics. — 2016. — Vol. 138 (5). — P. e20162940. DOI: 10.1542/

peds.2016-2940

50. Thompson J.M.D., Tanabe K., Moon R.Y. et al. Duration of

Breastfeeding and Risk of SIDS: An Individual Participant Data Metaanalysis

// Pediatrics. — 2017. — Vol. 140 (5). — P. e20171324. DOI:

10.1542/ peds.2017-1324

51. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. SIDS and

Other Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2016 Recommendations

for a Safe Infant Sleeping Environment // Pediatrics. — 2016. —

Vol. 138 (5). — P. e20162938. DOI: 10.1542/peds.2016-2938

52. Psaila K., Foster J.P., Pulbrook N., Jeffery H.E. Infant pacifiers

for reduction in risk of sudden infant death syndrome // Cochrane

Database Syst Rev. — 2017. — Vol. 4 (4). — P. CD011147. DOI:

10.1002/14651858. CD011147.pub2

53. Vennemann M.M., Höffgen M., Bajanowski T. et al. Do

immunizations reduce the risk for SIDS? // A meta-analysis.

Vaccine. — 2007. — Vol. 25 (26). — P. 4875–4879. doi: 10.1016/j.

vaccine.2007.02.077

54. Bach V., Libert J.P. Hyperthermia and Heat Stress as Risk

Factors for Sudden Infant Death Syndrome: A Narrative Review //

Front Pediatr. — 2022, Apr 15. — Vol. 10. — P. 816136. DOI: 10.3389/

fped.2022.816136 PMID: 35498814; PMCID: PMC9051231.

55. Perrone S., Lembo C., Moretti S., Prezioso G., Buono-core G.,

Toscani G., Marinelli F., Nonnis-Marzano F., Esposito S. Sudden Infant

Death Syndrome: Beyond Risk Factors // Life. — 2021. — Vol. 11. —

P. 184.

56. Кораблева Н.Н. Синдром внезапной смерти младенца: эволюция

определений, эпидемиология и факторы риска // Вопросы

современной педиатрии. — 2021. — № 20 (3). — С. 201–209. DOI:

10.15690/vsp.v20i3/2270


УДК 616.831-007.43

Е.А. НИКИТИНА 1 , В.А. НОВИКОВ 2

1

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,

г. Санкт-Петербург

2

НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Роль нейронспецифической енолазы в патогенезе

гипоксически-ишемической энцефалопатии

у новорожденных детей


Никитина Екатерина Александровна — научный сотрудник

Адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А, тел.: +7-905-213-25-71, e-mail: dr.nikitinaea@gmail.com

Представлены данные литературы по изучению клинического и диагностического значения нейронспецифической

енолазы в развитии гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных детей. Показана целесообразность

определения данного маркера в крови при различных вариантах течения заболевания. Исследование содержания этого

нейроспецифического белка является ценным для диагностики, мониторинга, прогнозирования течения и исходов гипоксически-ишемической

энцефалопатии.

Ключевые слова: нейроспецифический белок, нейронспецифическая енолаза, гипоксически-ишемическая энцефалопатия,

детский церебральный паралич, гематоэнцефалический барьер.

(Для цитирования: Никитина Е.А., Новиков В.А. Роль нейронспецифической енолазы в патогенезе гипоксически-ишемической

энцефалопатии у новорожденных детей. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 29-33)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-29-33

E.A. NIKITINA 1 , V.A. NOVIKOV 2

1

Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint-Petersburg

2

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery,

Saint-Petersburg

Role of neuron-specific enolase in the pathogenesis

of hypoxic-ischemic encephalopathy in newborns

Contact details:

Nikitina E.A. — researcher

Address: 3 Budapeshtskaya St., lit. A, Saint Petersburg, Russian Federation, 192242, tel.: +7-905-213-25-71, e-mail: dr.nikitinaea@gmail.com

The literature data on the clinical and diagnostic significance of neuron-specific enolase in the development of hypoxic-ischemic

encephalopathy in newborns are presented. The expediency of determining this marker in various variants of the disease course is

shown. The study of the content of this neurospecific protein is valuable for diagnosing, monitoring and predicting the course and

outcomes of hypoxic-ischemic encephalopathy.

Key words: neurospecific protein, neuron-specific enolase, hypoxic-ischemic encephalopathy, cerebral palsy, blood-brain barrier.

(For citation: Nikitina E.A., Novikov V.A. Role of neuron-specific enolase in the pathogenesis of hypoxic-ischemic encephalopathy

in newborns. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 29-33)

30


Том 20, № 5. 2022

Несмотря на достигнутые успехи в педиатрии и

неонатологии, изучение перинатальной патологии

центральной нервной системы (ЦНС) у детей остается

актуальным [1]. Как известно, группой риска

для данных повреждений являются недоношенные

новорожденные. Успехи здравоохранения в области

выхаживания недоношенных детей значительно

повысили процент выживаемости этой категории

новорожденных. Но у этой тенденции есть обратная

сторона. Статистически показано, что по мере снижения

гестационного срока и веса плода на момент

рождения риск перинатальной патологии с исходом

в серьезные неврологические нарушения, такие

как детский церебральный паралич (ДЦП), резко

возрастает. Так, например, по сравнению с доношенными

детьми риск формирования церебрального

паралича у детей, рожденных на 37–41 неделе

беременности, возрастает в 5 раз, а у детей, рожденных

до 28 недель гестации, — почти в 50 раз [2].

Ряд исследователей придерживается теории о

том, что после первичного поражения нервной

ткани в результате гипоксии-ишемии запускается

каскад аутоиммунных процессов. Эти изменения,

помимо вторичного повреждения нейронов, вызывают

увеличение проницаемости гематоэнцефалического

барьера (ГЭБ) [3]. Различные биоактивные

вещества, в норме отсутствующие или содержащиеся

в малых количествах в сыворотке крови, могут

быть критериями повышения проницаемости гематоэнцефалического

барьера и, соответственно, повреждения

нервной ткани. Такими биомаркерами

являются нейроспецифические белки (НСБ), в том

числе нейронспецифическая енолаза.

Современные представления о нейронспецифической

енолазе

Высококислотный растворимый мозговой белок

14-3-2 был впервые описан Moore и McGregor

в 1965 г. Последующие иммунологические исследования

показали, что этот протеин характерен для

нейронов и имеет енолазную активность, поэтому

белок 14-3-2 получил название нейронспецифической

енолазы (НСЕ). В организмах позвоночных

присутствуют три изофермента енолазы, экспрессируемые

разными генами: энолаза α встречается

повсеместно; энолаза β специфична для мышц, а

энолаза γ специфична для нейронов. Экспрессия

НСЕ, которая встречается в виде γγ-димера, является

завершающим этапом в дифференцировке

нейронов, что делает его важным показателем созревания

нервов [4]. Некоторые авторы сообщают,

что αγ-диммер может быть обнаружен в микроглии,

олигодендроцитах и астроцитах, что указывает на

то, что НСЕ, наряду с участием в реакциях нейровоспаления,

может выполнять также нейротрофическую

роль [5, 6].

Данный протеин может также экспрессироваться

в нейроэндокринных клетках нервной системы, в

опухолях, происходящих из этих клеток (нейробластома,

ретинобластома, феохромоцитомы и др.), а

также в форменных элементах крови (эритроцитах,

тромбоцитах) [7].

В норме НСЕ определяется в сыворотке крови,

его референсное значение составляет менее

13 нг/мл [8]. При оценке содержания НСЕ необходимо

учитывать вероятность скрытого гемолиза,

наличие которого повышает уровень белка за счет

высвобождения его из разрушенных эритроцитов.

Так, Mastroianni et al. показали выраженную положительную

корреляцию между степенью гемолиза и

повышением концентрации НСЕ [9]. Показано, что

не существует различий в содержании НСЕ между

мужчинами и женщинами [10].

Очень важным является определение референсных

значений данного белка для детей различных

возрастных групп. Abbasoglu et al. исследовали сыворотку

крови 140 здоровых доношенных и недоношенных

новорожденных, а также детей в возрасте

1–3 месяцев, не имеющих признаков поражения

ЦНС [11]. Авторы показали, что средний уровень

НСЕ в сыворотке крови младенцев в возрасте

1–3 месяцев находился в пределах референсных

значений для взрослых. Однако для детей младше

1 месяца были определены более высокие диапазоны:

для здоровых недоношенных новорожденных —

16,95–26,71 нг/мл и для здоровых доношенных детей

— 13,94–22,19 нг/мл соответственно. Результаты

данного исследования показывают, что эталонные

значения для взрослых не следует применять

к этим возрастным группам. Повышенные уровни

НСЕ у здоровых новорожденных авторы связывают

с возможным перинатальным стрессом.

Множество работ посвящено изучению изменения

уровня НСЕ при различных патологических

состояниях нервной системы. При травматическом

поражении ЦНС показано значительное повышение

содержания данного протеина в сыворотке крови в

первые сутки заболевания, при этом уровень НСЕ

прямо коррелировал с тяжестью и объемом повреждения

и плохим неврологическим исходом [12].

У пациентов с острым нарушением мозгового

кровообращения выявлена корреляционная связь

между уровнем НСЕ и тяжестью состояния по шкале

NIHSS, а также прогнозом течения заболевания

[13]. Показано, что у пациентов с эпилепсией наблюдается

повышение уровня НСЕ не только после

эпилептического статуса [14], но и при единичном

припадке [15].

Ряд исследователей изучали изменение уровня

НСЕ при нейродегенеративных заболеваниях, в

частности болезни Паркинсона. Обнаружена зависимость

изменения уровня данного показателя от

прогрессирования заболевания, особенно от I до

II стадии [16]. Рост содержания НСЕ в сыворотке

крови больных паркинсонизмом, по мнению ряда

исследователей, может отражать динамику распространения

дегенеративного процесса [17].

Современные представления о нейронспецифической

енолазе

Высококислотный растворимый мозговой белок

14-3-2 был впервые описан Moore и McGregor в

1965 г. Последующие иммунологические исследования

показали, что этот протеин характерен для

нейронов и имеет енолазную активность, поэтому

белок 14-3-2 получил название нейронспецифической

енолазы (НСЕ). В организмах позвоночных

присутствуют три изофермента енолазы, экспрессируемые

разными генами: энолаза α встречается

повсеместно; энолаза β специфична для мышц, а

энолаза γ специфична для нейронов. Экспрессия

НСЕ, которая встречается в виде γγ-димера, является

завершающим этапом в дифференцировке

нейронов, что делает его важным показателем созревания

нервов [4]. Некоторые авторы сообщают,

что αγ-диммер может быть обнаружен в микроглии,

олигодендроцитах и астроцитах, что указывает на

то, что НСЕ, наряду с участием в реакциях нейровоспаления,

может выполнять также нейротрофическую

роль [5, 6].


Данный протеин может также экспрессироваться

в нейроэндокринных клетках нервной системы, в

опухолях, происходящих из этих клеток (нейробластома,

ретинобластома, феохромоцитомы и др.), а

также в форменных элементах крови (эритроцитах,

тромбоцитах) [7].

В норме НСЕ определяется в сыворотке крови,

его референсное значение составляет менее

13 нг/мл [8]. При оценке содержания НСЕ необходимо

учитывать вероятность скрытого гемолиза,

наличие которого повышает уровень белка за счет

высвобождения его из разрушенных эритроцитов.

Так, Mastroianni et al. показали выраженную положительную

корреляцию между степенью гемолиза и

повышением концентрации НСЕ [9]. Показано, что

не существует различий в содержании НСЕ между

мужчинами и женщинами [10].

Очень важным является определение референсных

значений данного белка для детей различных

возрастных групп. Abbasoglu et al. исследовали сыворотку

крови 140 здоровых доношенных и недоношенных

новорожденных, а также детей в возрасте

1–3 месяцев, не имеющих признаков поражения

ЦНС [11]. Авторы показали, что средний уровень

НСЕ в сыворотке крови младенцев в возрасте

1–3 месяцев находился в пределах референсных

значений для взрослых. Однако для детей младше

1 месяца были определены более высокие диапазоны:

для здоровых недоношенных новорожденных —

16,95–26,71 нг/мл и для здоровых доношенных детей

— 13,94–22,19 нг/мл соответственно. Результаты

данного исследования показывают, что эталонные

значения для взрослых не следует применять

к этим возрастным группам. Повышенные уровни

НСЕ у здоровых новорожденных авторы связывают

с возможным перинатальным стрессом.

Множество работ посвящено изучению изменения

уровня НСЕ при различных патологических

состояниях нервной системы. При травматическом

поражении ЦНС показано значительное повышение

содержания данного протеина в сыворотке крови в

первые сутки заболевания, при этом уровень НСЕ

прямо коррелировал с тяжестью и объемом повреждения

и плохим неврологическим исходом [12].

У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

выявлена корреляционная связь между

уровнем НСЕ и тяжестью состояния по шкале NIHSS,

а также прогнозом течения заболевания [13].

Показано, что у пациентов с эпилепсией наблюдается

повышение уровня НСЕ не только после эпилептического

статуса [14], но и при единичном припадке

[15].

Ряд исследователей изучали изменение уровня

НСЕ при нейродегенеративных заболеваниях, в

частности болезни Паркинсона. Обнаружена зависимость

изменения уровня данного показателя от

прогрессирования заболевания, особенно от I до

II стадии [16]. Рост содержания НСЕ в сыворотке

крови больных паркинсонизмом, по мнению ряда

исследователей, может отражать динамику распространения

дегенеративного процесса [17].

Нейронспецифическая енолаза при гипоксически-ишемической

энцефалопатии у детей

Хотя исследований зависимости между тяжестью

поражения ЦНС и концентрациями НСЕ в биологических

жидкостях у взрослых пациентов стало

проводиться все больше, количество работ, посвященных

изучению уровня данного нейроспецифического

белка у новорожденных с перинатальными

гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС

остается ограниченным.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)

представляет собой внутриутробное или интранатальное

повреждение головного мозга, вызванное

снижением или приостановкой мозгового кровотока

с частичной или полной асфиксией в результате

перинатальной гипоксии. На клеточном уровне снижение

кровотока и гипоксия инициируют ряд патологических

биохимических реакций. Потребление

кислорода препятствует окислительному фосфорилированию,

что приводит к переходу на анаэробный

метаболизм, быстрому истощению запасов высокоэнергетических

фосфатов, накоплению молочной

кислоты и неспособности поддерживать клеточную

функцию [18]. Клеточные мембраны повреждаются,

а внутриклеточные компоненты нейронов, в

том числе НСЕ, высвобождаются в спинномозговую

жидкость и кровь.

Дискуссионным остается вопрос об оптимальной

биологической среде для исследования уровня

белка. С одной стороны, уровни НСЕ в сыворотке

при ГИЭ после асфиксии демонстрируют значительную

вариабельность. Эта изменчивость, вероятно,

связана с непостоянной проницаемостью гематоэнцефалического

барьера, выбросом НСЕ из других

экстраневральных источников в случае полиорганного

повреждения и различными техническими

факторами, такими как обработка образца, эффект

гемолиза, влияние метода измерения и снижение

концентрации в зависимости от времени хранения.

Уровни НСЕ в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)

у младенцев с ГИЭ играют более постоянную роль в

качестве маркера степени повреждения головного

мозга. С другой стороны, образцы крови более доступны

для забора. Такие состояния, как повышенное

внутричерепное давление или геморрагический

синдром, сочетающийся с тяжелой асфиксией, не

являются противопоказаниями для взятия крови,

по сравнению с люмбальной пункцией.

В нескольких ранних исследованиях было показано,

что уровни НСЕ в цереброспинальной жидкости

повышаются при развитии ГИЭ [19–21].

В недавнем проспективном исследовании изучались

уровни НСЕ в ЦСЖ у новорожденных с признаками

гипоксически-ишемической энцефалопатии

[22]. Авторы показали существенно более

высокие уровни НСЕ у детей с ГИЭ по сравнению

с контрольной группой, при этом была прямая зависимость

между тяжестью заболевания и уровнем

белка. В работе также оценивался неврологический

исход у пациентов в возрасте 2 лет. Сообщается,

что новорожденные с неблагоприятным исходом

имели более высокие уровни НСЕ в ЦСЖ, чем

дети с нормальным развитием. Пороговое значение

НСЕ составило 108 мг/дл для прогнозирования неблагоприятного

исхода и 50 мг/дл — для прогнозирования

формирования детского церебрального

паралича и других тяжелых моторных нарушений.

Люмбальная пункция в этом исследовании проводилась

в период между 12 и 72 ч после рождения.

Авторы не обнаружили взаимосвязи между временем

забора ликвора и уровнем енолазы.

В современной нейронеонатологии активно применяется

гипотермия как один из методов лечения

гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных.

Единичные работы описывают влияние

проведенной гипотермии на уровень НСЕ в цереброспинальной

жидкости [23]. Показано, что уровни

НСЕ были ниже, а неврологический исход был

32


Том 20, № 5. 2022

лучше в группе новорожденных, получавших гипотермию,

по сравнению с контрольной группой.

Работ, посвященных изучению уровней НСЕ

в сыворотке крови у новорожденных с гипоксически-ишемической

энцефалопатией, несколько

больше [24–27]. Все авторы сходятся во мнении,

что уровень НСЕ в сыворотке крови также повышается

при развитии ГИЭ и коррелирует со степенью

тяжести и прогнозом заболевания.

Продолжается дискуссия об оптимальном времени

забора крови для определения уровня НСЕ, в

том числе для планирования проведения гипотермии.

Huang et al. [28] исследовали уровень НСЕ в

сыворотке крови 50 доношенных новорожденных с

признаками ГИЭ. Авторы установили, что сывороточные

уровни белка, взятого в 1 сутки жизни, не

различались с контрольной группой, тогда как содержание

НСЕ в сыворотке крови на 3 сутки жизни

имело высокую чувствительность (100%) и специфичность

(87,50%) в отношении исходов развития

нервной системы через 18 месяцев. Похожие данные

о наилучшей прогностической ценности определения

НСЕ на 3 сутки были получены и в других

клинических исследованиях с использованием экспериментальных

моделей повреждения ЦНС [29].

Основными видами повреждения нервной ткани

при гипоксически-ишемическом воздействии являются

внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и

перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ).

ПВЛ — одна из форм повреждения белого вещества

в незрелом мозге у недоношенных детей [30].

Считается, что начальным ведущим звеном в механизмах

ее формирования являются нарушения

церебральной гемодинамики. У недоношенного

ребенка отсутствует механизм ауторегуляции церебрального

кровотока, который формируется в

конце III триместра беременности. При гипоксииишемии

падение артериального давления приводит

к гипоперфузии в пограничной зоне, что влечет за

собой гибель клеток (преимущественно олигодендроглиального

ряда) с последующим поражением

белого вещества.

Внутрижелудочковые кровоизлияния также характерны

преимущественно для недоношенных детей,

у доношенных новорожденных их частота не

превышает 3%. Патогенез ВЖК связан с наличием у

недоношенных детей герминативного матрикса, который

инволюционирует обычно к 38–40 неделям

гестации. Он расположен под желудочковой эпендимой

и представляет собой сосудистую совокупность

глиальных и нейрональных клеток-предшественников.

Из-за особого строения кровеносных

сосудов эта область особенно уязвима для кровотечений

[31].

В ходе исследований показано, что у детей с ВЖК

концентрация НСЕ в сыворотке крови выше, чем

при ПВЛ [32]. Возможно, что при геморрагической

деструкции ткани мозга повреждение и гибель клеток

в очаге кровоизлияния происходит значительно

раньше и носит необратимый характер, в отличие

от ишемического повреждения, где деструктивные

процессы развиваются гораздо медленнее, и при

восстановлении кровотока часть клеток продолжает

оставаться жизнеспособной. Также отмечено отсроченное

повышение сывороточного уровня НСЕ

на 4-й неделе, что может указывать на возможное

вторичное повреждение клеточных структур мозга

и нарушение проницаемости ГЭБ, обусловленное

включением аутоиммунных механизмов.

Выводы

Таким образом, целесообразность изучения концентрации

НСЕ при целом ряде заболеваний, протекающих

с нейродеструктивными процессами, в

том числе при гипоксически-ишемической энцефалопатии

у новорожденных детей, несомненна. Использование

данного нейроспецифического белка

в качестве биомаркера состояния ЦНС и гематоэнцефалического

барьера может иметь существенное

значение не только в фундаментальных исследованиях,

но и в повседневной клинической практике.

Определение НСЕ в биологических жидкостях

является перспективным для определения тактики

ведения пациентов после перенесенной гипоксииишемии.

Динамическое определение содержания

нейроспецифических антигенов может применяться

в качестве мониторинга состояния для предупреждения

возникновения вторичных осложнений после

гипоксии.

Важным направлением для будущих исследований

может являться определение концентрации

НСЕ у более старших детей с гипоксически-ишемической

энцефалопатией в анамнезе. Это может

иметь имеет существенное значение для прогнозирования

исходов и планирования реабилитации

данной группы пациентов.

Никитина Е.А.

https://orcid.org/0000-0002-5615-4936

Новиков В.А.

https://orcid.org/0000-0002-3754-4090


1. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

новорожденных. — М., 2011. — 271 с.

2. Kwong A.K.L. et al. Early motor repertoire and neurodevelopment

at 2 years in infants born extremely preterm or extremely-lowbirthweight

// Dev Med Child Neurol. — 2022. — Vol. 64 (7). —

P. 855–862.

3. Nathoo N. et al. Hypoxia and Inflammation-Induced Disruptions

of the Blood-Brain and Blood-Cerebrospinal Fluid Barriers Assessed

Using a Novel T1-Based MRI Method // Acta Neurochir Suppl. —

2016. — Vol. 121. — P. 23–28.

4. Isgrò M.A., Bottoni P., Scatena R. Neuron-Specific Enolase as a

Biomarker: Biochemical and Clinical Aspects // Adv Exp Med Biol. —

2015. — Vol. 867. — P. 125–143.

5. Deloulme J.C. et al. A comparative study of the distribution of

alpha- and gamma-enolase subunits in cultured rat neural cells and

fibroblasts // Int J Dev Neurosci. — 1997. — Vol. 15 (2). — P. 183–194.

6. Piast M. et al. Molecular evolution of enolase // Acta Biochim

Pol. — 2005. — Vol. 52 (2). — P. 507–513.

7. Mjønes P. et al. Neuron-Specific Enolase as an Immunohistochemical

Marker Is Better Than Its Reputation // J Histochem

Cytochem. — 2017. — Vol. 65 (12). — P. 687–703.

8. Скрипченко Н.В., Широкова А.С. Нейронспецифическая енолаза

и белок S100 — биомаркеры повреждений головного мозга.

Состояние вопроса и клиническое применение // Нейрохирургия и

неврология детского возраста. — 2016. — № 4 (50).

9. Mastroianni A., Panella R., Morelli D. Invisible hemolysis in

serum samples interferes in NSE measurement // Tumori. — 2020. —

Vol. 106 (1). — P. 79–81.

10. Braga F. et al. Biological variation of neuroendocrine tumor

markers chromogranin A and neuron-specific enolase // Clin Biochem. —

2013. — Vol. 46 (1–2). — P. 148–151.

11. Abbasoglu A. et al. Serum neuron-specific enolase levels in

preterm and term newborns and in infants 1-3 months of age //

Pediatr Neonatol. — 2015. — Vol. 56 (2). — P. 114–119.

12. Slavoaca D. et al. Prediction of Neurocognitive Outcome after

Moderate-Severe Traumatic Brain Injury Using Serum Neuron-Specific

Enolase and S100 biomarkers // J Med Life. — 2020. — Vol. 13 (3). —

P. 306–313.

13. Khandare P. et al. Serum S100B and NSE Levels Correlate With

Infarct Size and Bladder-Bowel Involvement Among Acute Ischemic

Stroke Patients // J Neurosci Rural Pract. — 2022. — Vol. 13 (2). —

P. 218–225.

14. Hanin A. et al. Neuron Specific Enolase, S100-beta protein and

progranulin as diagnostic biomarkers of status epilepticus // J Neurol. —

2022. — Vol. 269 (7). — P. 3752–3760.


15. Eriksson H. et al. Brain injury markers in new-onset seizures

in adults: A pilot study // Seizure. — 2021. — Vol. 92. — P. 62–67.

16. Katayama T. et al. Meta-analysis of cerebrospinal fluid neuronspecific

enolase levels in Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease,

dementia with Lewy bodies, and multiple system atrophy // Alzheimers

Res Ther. — 2021. — Vol. 13 (1). — P. 163.

17. Schaf D.V. et al. S100B and NSE serum levels in patients

with Parkinson’s disease // Parkinsonism Relat Disord. — 2005. —

Vol. 11 (1). — P. 39–43.

18. Douglas-Escobar M., Weiss M.D. Hypoxic-ischemic

encephalopathy: a review for the clinician // JAMA Pediatr. — 2015. —

Vol. 169 (4). — P. 397–403.

19. Garcia-Alix A. et al. Neuron-specific enolase and myelin basic

protein: relationship of cerebrospinal fluid concentrations to the

neurologic condition of asphyxiated full-term infants // Pediatrics. —

1994. — Vol. 93 (2). — P. 234–240.

20. Tekgul H. et al. Value of biochemical markers for outcome in

term infants with asphyxia // Pediatr Neurol. — 2004. — Vol. 31 (5). —

P. 326–332.

21. Thornberg E. et al. Neuron specific enolase in asphyxiated

newborns: association with encephalopathy and cerebral function

monitor trace // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. — 1995. —

Vol. 72 (1). — P. F39–42.

22. León-Lozano M.-Z. et al. Cerebrospinal fluid levels of neuronspecific

enolase predict the severity of brain damage in newborns with

neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy treated with hypothermia //

PLoS One. — 2020. — Vol. 15 (6). — P. e0234082.

23. Sun J. et al. Effects of hypothermia on NSE and S-100 protein

levels in CSF in neonates following hypoxic/ischaemic brain damage //

Acta Paediatr. — 2012. — Vol. 101 (8). — P. e316–320.

24. Celtik C. et al. Neuron-specific enolase as a marker of the

severity and outcome of hypoxic ischemic encephalopathy // Brain

Dev. — 2004. — Vol. 26 (6). — P. 398–402.

25. Giuseppe D. et al. Perinatal asphyxia in preterm neonates leads

to serum changes in protein S-100 and neuron specific enolase //

Curr Neurovasc Res. — 2009. —Vol. — P. 110–116.

26. Kelen D. et al. Serum copeptin and neuron specific enolase

are markers of neonatal distress and long-term neurodevelopmental

outcome // PLoS One. — 2017. — Vol. 12 (9). — P. e0184593.

27. Verdú Pérez A. et al. Blood neuronal specific enolase in

newborns with perinatal asphyxia // Rev Neurol. — 2001. —

Vol. 32 (8). — P. 714–717.

28. Huang H.-Z. et al. Serum neuron-specific enolase,

magnetic resonance imaging, and electrophysiology for predicting

neurodevelopmental outcomes of neonates with hypoxic-ischemic

encephalopathy: a prospective study // BMC Pediatr. — 2022. —

Vol. 22 (1). — P. 290.

29. Kecskes Z., Dunster K.R., Colditz P.B. NSE and S100 after

hypoxia in the newborn pig // Pediatr Res. — 2005. — Vol. 58 (5). —

P. 953–957.

30. Жевнеронок И.В., Шалькевич Л.В., Лунь А.В. Современные

представления о механизмах формирования перивентрикулярной

лейкомаляции у недоношенных новорожденных // Репродуктивное

здоровье. Восточная Европа. — 2020. — № 10 (3).

31. Piccolo B., Marchignoli M., Pisani F. Intraventricular hemorrhage

in preterm newborn: Predictors of mortality // Acta Biomed. —

2022. — Vol. 93 (2). — P. e2022041.

32. Блинов Д.В. Оценка проницаемости ГЭБ для нейронспецифической

енолазы при перинатальном гипоксически-ишемическом

поражении ЦНС // Акушерство, гинекология и репродук ция. —

2013. Т. 7, № 4.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ДЕТИ ИЗ ЭМБРИОНОВ, ПОДВЕРГАВШИХСЯ ЗАМОРОЗКЕ, ИМЕЮТ ПОВЫШЕННЫЙ РИСК РАЗВИТИЯ РАКА

Как отмечает The Daily Mail, был проведен анализ данных более миллиона

детей. Оказалось, ЭКО-дети на 154% чаще сталкивались с раком, чем

дети, зачатые естественным путем. Среди детей, чьи матери забеременели

естественным путем, на 100 тыс. детей приходилось 17,5 случая рака. Этот

показатель составлял 44,4 случая на 100 тыс. для детей из замороженных

эмбрионов.

При этом ученые не смогли доказать, что само ЭКО привело к повышению

риска рака. В частности, речь идет о лейкемии, опухоли головного мозга

и позвоночника. Проблемы касается только замороженных эмбрионов.

По словам ученых, именно процесс замораживания и размораживания, а также использование химических

веществ в этом процессе способствует генетическим изменениям, которые впоследствии приводят к раку.

Лекарства, применяемые в рамках лечения бесплодия, процедура ЭКО или внутрицитоплазматическая

инъекция сперматозоидов риск не повышали. Правда, вопросы все же вызывает применение женских половых

гормонов (эстрогена) в ходе лечения бесплодия.

Источник: meddaily.ru

34


Том 20, № 5. 2022

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616-056.716

М.Е. ЖЕЛЕЗОВА 1 , К.Б. БЕКТУР 2 , Л.И. МАЛЬЦЕВА 3 , Т.В. ГРИГОРЬЕВА 4 , Е.А. БУЛЫГИНА 4 ,

Д.Р. ХУСНУТДИНОВА 4 , Э.А. ЗИЯТДИНОВА 1

1

Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань

2

ООО «Вспомогательные репродуктивные технологии, г. Казань

3

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

4

НИЛ «Омиксные технологии», Институт фундаментальной медицины и биологии КФУ, г. Казань

Значение материнского микробиома

в развитии поздней задержки роста плода


Железова Мария Евгеньевна — д.м.н., профессор кафедры хирургии, акушерства и гинекологии Института фундаментальной медицины

и биологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, тел.: +7 (843) 236-34-51, e-mail: gelezovam@gmail.com

Цель исследования — оценить возможное влияние микробиома влагалища, полости рта и плаценты матери на развитие

синдрома поздней задержки роста плода.

Материал и методы. Проведен проспективно-ретроспективный анализ течения беременности и родов 80 беременных.

Основную группу составили 40 женщин с синдромом поздней задержки роста плода, группу сравнения — 40 здоровых беременных.

Исследование микробиома влагалища, полости рта, плаценты проводили методом секвенирования азотистых

оснований в генах 16S рибосомальной РНК (рРНК) у 15 пациенток с задержкой роста плода и 8 здоровых беременных. Для

выделения ДНК материала использовался набор Fast-DNASPINKit. Выделенная ДНК подвергалась последующей ПЦР — амплификации

с дальнейшим секвенированием прямыми праймерами и наборами реактивов.

Результаты. Микробиом влагалища у женщин обеих групп наблюдения характеризовался преобладанием бактерий рода

Lactobacillus с содержанием их более 90%, микробиом полости рта в исследуемых группах отличался преобладанием двух

основных бактериальных типов — Firmicutes и Prevotella с доминированием Streptococcus в большей степени у женщин с

задержкой роста плода. Микробиом плаценты при ЗРП отличался низким бактериальным разнообразием в отличие от

здоровых. Установлена связь орального и плацентарного микробиома с развитием поздней ЗРП.

Выводы. Не исключается влияние измененного материнского микробиома на формирование поздней задержки роста

плода.

Ключевые слова: микробиом влагалища, микробиом полости рта, микробиом плаценты, синдром поздней задержки

роста плода.

(Для цитирования: Железова М.Е., Бектур К.Б., Мальцева Л.И., Григорьева Т.В., Булыгина Е.А., Хуснутдинова Д.Р., Зиятдинова

Э.А. Значение материнского микробиома в развитии поздней задержки роста плода. Практическая медицина. 2022. Т. 20,

№ 5, С. 34-39)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-34-39

M.E. ZHELEZOVA 1 , B.K. BEKTUR 2 , L.I. MALTSEVA 3 , T.V. GRIGORYEVA 4 , E.A. BOULYGINA 4 ,

D.R. KHUSNUTDINOVA 4 , E.A. ZIATDINOVA 1

1

Kazan Federal University, Kazan

2

Assisted Reproductive Technologies Ltd., Kazan

3

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan

4

Omics Technologies Research Laboratory, Institute of Fundamental Medicine and Biology of KFU, Kazan

Influence of the maternal microbiome on the

development of late fetal growth retardation

Contact details:

Zhelezova M.E. — MD, Professor of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology

Address: 74 K. Marks St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 236-34-51, e-mail: gelezovam@gmail.com


The purpose — to assess the possible influence of the microbiome of the vagina, oral cavity and placenta of women on the late

fetal growth retardation syndrome.

Material and methods. A prospective-retrospective analysis of pregnancy and childbirth in 80 pregnant women was carried out.

The main group consisted of 40 women with late fetal growth retardation syndrome, the comparison group — 40 healthy pregnant

women. The study of the microbiome of the vagina, oral cavity, and placenta was carried out by sequencing of nitrogenous bases in the

16S ribosomal RNA (r-RNK) genes in 15 patients with fetal growth retardation and 8 healthy pregnant women. The Fast-DNA SPIN Kit

was used to isolate the DNA material. The isolated DNA was subjected to subsequent PCR amplification followed by sequencing with

forward primers and reagent kits.

Results. The vaginal microbiome in women of both observation groups was characterized by the predominance of Lactobacillus, the

content of which was more than 90%. The oral microbiome in both observation groups was marked by the predominance of two main

bacterial types — Firmicutes and Prevotella, while Streptococcus was dominant in women with fetal growth retardation. In the placenta

of women with fetal growth retardation, the bacterial diversity was significantly lower than in healthy pregnant women. The oral and

placental microbiome influences the development of the late fetal growth retardation syndrome.

Conclusion. The influence of the altered maternal microbiome on the formation of late fetal growth retardation is not excluded.

Key words: vaginal microbiome, oral microbiome, placental microbiome, late fetal growth retardation syndrome.

(For citation: Zhelezova M.E., Bektur B.K., Maltseva L.I., Grigoryeva T.V., Boulygina E.A., Khusnutdinova D.R., Ziatdinova E.A. Influence

of the maternal microbiome on the development of late fetal growth retardation. Practical medicine. 2022. Т. 20, № 5, С. 34-39)

Приоритетным направлением современного акушерства

является прогнозирование и профилактика

осложнений беременности, являющихся основными

причинами материнской и/или перинатальной

заболеваемости и смертности. К таким осложнениям

относится задержка роста плода (ЗРП).

Задержка роста плода — одна из ведущих причин

мертворождения, каждый второй ребенок,

погибший антенатально, имеет низкий для гестационного

срока вес. Младенцы с задержкой роста

подвержены более высокой частоте перинатальных

осложнений, а также неблагоприятных, долгосрочных

последствий для здоровья. Наиболее частыми

проблемами, сопровождающими состояние здоровья

пациентов, рожденных с ЗРП, являются нарушения

неврологического и когнитивного развития,

высокий (по сравнению с общей популяцией) риск

сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний

в зрелом возрасте и в конечном итоге — снижение

общей продолжительности жизни в среднем на

10 лет [1]. И если патогенез формирования ранней

задержки роста плода в настоящее время считается

достаточно известным, то причины развития поздней

формы данного осложнения беременности до

сих пор мало изучены.

Новое направление поиска возможных механизмов

формирования поздней ЗРП — изучение ассоциации

этого заболевания с изменениями микробиома

человека. Перспективным это направление видится

в свете последних научных открытий, признавших

связь ряда акушерских осложнений и изменений

материнского микробиома. В частности, обнаружена

прямая корреляция между преждевременными

родами и дисбиозом полости рта, микробным дисбиозом

кишечника и преэклампсией, дисбалансом

маточного микробиома и невынашиванием беременности,

низким весом доношенного плода при

рождении и рядом особенностей плацентарного

микробиома [2].

Цель исследования — изучить микробиом влагалища,

полости рта и плаценты у женщин с синдромом

задержки роста плода и здоровых беременных

и оценить возможное влияние микробиома на

развитие синдрома поздней задержки роста плода.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе родильного отделения

МСЧ КФУ г. Казани. Проведен проспективно-ретроспективный

анализ течения беременности

и родов 80 беременных. Основную группу составили

40 женщин с синдромом поздней задержки роста плода,

группу сравнения — 40 здоровых беременных.

Критерии включения в основную группу: поздняя

задержка роста плода (диагноз основывался на

основании протокола Delphi), доношенный срок беременности,

письменное информированное согласие

пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения: ранняя и поздняя преэклампсия,

многоплодная беременность, преждевременные

роды, пороки развития плода.

Исследование микробиома влагалища, полости

рта, плаценты проводили методом секвенирования

гена 16S рибосомальной РНК (рРНК) у 15 пациенток

с задержкой роста плода и 8 здоровых беременных.

Забор всего материала проводился в стерильных

условиях, затем образцы помещали в сухую

пробирку, сразу подвергали глубокой заморозке и

одномоментно транспортировали в лабораторию.

Мазки из влагалища и полости рта забирали в 37 не -

дель беременности. Образцы орального микробиома

получали со спинки языка. Для исследования

плацентарного микробиома, плацента сразу после

рождения помещалась в стерильный пакет, затем

в стерильных условиях с плодовой стороны на середине

между местом прикрепления пуповины и

краем плаценты в 3-х точках стерильным инструментом

иссекали участки амниона и другим стерильным

инструментом осуществляли забор плацентарной

ткани, исключая децидуа. Образцы всех

исследуемых групп были отобраны одинаково с

точки зрения типа мазка и ткани, методов хранения

и транспортировки, выделения ДНК и секвенирования.

Для выделения ДНК материала использовали

набор Fast DNA SPIN Kit. Выделенная ДНК подвергалась

последующей ПЦР-амплификации региона

V3–V4 с дальнейшим секвенированием на платформе

Illumina MiSeq в режиме парных прочтений

по 300 п. н. Полученные последовательности были

проанализированы с использованием программного

обеспечения QIIME v.1.9 (Caporaso et al. 2010).

36


Том 20, № 5. 2022

После фильтрации прочтений по качеству и удаления

химерных сиквенсов оставшиеся высококачественные

последовательности были сгруппированы

в оперативные таксономические единицы (ОТЕ) с

97-процентным порогом сходства с дальнейшей

таксономической аннотацией с помощью базы данных

Greengenes v.13.8 (De Santis et al. 2006).

Статистическую обработку полученных результатов

проводили с помощью статистической программы

IBM SPSS Statistics 20 for Windows. Проверку

данных на нормальности распределения

осуществляли с использованием критерия Шапиро

— Уилка. При условии нормального распределения

вычисляли среднюю арифметическую величину

(М), стандартное отклонение (SD). Для сравнительного

анализа использовали t-критерий Стьюдента

и U-критерий Манна — Уитни, непараметрического

анализа — медианы (Me), а в качестве интервальной

оценки — верхний (Q1) и нижний квартили

(Q3). Корреляционный анализ проводили с помощью

критерий Спирмена (r). Различия считали достоверными

при уровне значимости p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Группы были сопоставимы по возрасту, социальному

положению и семейному статусу. При сравнении

росто-весовых показателей оказалось, что

пациентки основной группы имели более низкую

массу тела до беременности, чем женщины группы

сравнения 63,3 (6,9) и 69,3 (7,6), соответственно

(t = 2,1 p = 0,04). Низкий ИМТ является одним из

доказанных факторов риска развития задержки

рос та плода [1].

Частота экстрагенитальной патологии была сопоставима

в обеих группах, однако структура заболеваемости

имела существенные различия. Так,

заболевания ЖКТ, представленные в основном хроническим

гастритом, в 2 раза чаще встречались у

беременных основной группы, чем в группе сравнения

(43,7 против 21,4%, р = 0,001). Расчет показал,

что риск развития ЗРП у женщин с хроническим

гастритом возрастает более чем в 3 раза

(OR = 3,1 ± 0,4, 95% ДИ 1,48–6,69).

Анализ соматического анамнеза пациенток группы

сравнения не показал преобладания какой-либо

одной нозологической формы. С одинаковой частотой

встречались заболевания эндокринной системы

(7,1%), мочевых путей (14,2%) и сердечнососудис

тая патология (7,1%).

Анализируя течение настоящей беременности,

установлено, что в I и III триместрах частота различных

осложнений была одинакова у женщин

основной группы и группы сравнения (р > 0,05).

Наиболее часто отмечались ОРВИ (10%), угроза

прерывания беременности (7,5%), анемия (15%).

Однако течение II триместра у женщин основной

группы имело ряд особенностей. Данные материнского

паспорта показали, что наибольшее число осложнений

второго триместра фиксировалось у беременных

с задержкой роста плода, начиная с

28 недель гестации. Этот факт еще раз подтверждает

отсутствие патогенетической связи нарушений

инвазии трофобласта и развития поздней формы

ЗРП. Однако, видимо, именно на рубеже II и III триместров

в плаценте начинаются изменения, определяющие

в будущем развитие поздней ЗРП.

У беременных основной группы достоверно чаще

отмечались инфекционно-воспалительные заболевания

генитального тракта и мочевых путей. Неспецифический

кольпит диагностирован у 12 женщин

с задержкой роста плода (30%), у пациенток

из группы сравнения воспалительных заболеваний

влагалища не было. Инфекции мочевых путей, преимущественно

в виде бессимптомной бактериурии,

встречались в основной и группе сравнения с частотой

30 и 10%, соответственно (t = 4,2, р = 0,003).

Анемия осложнила течение II триместра у 10 (25%)

женщин основной группы и лишь у 2 (5%) группы

сравнения (t = 2,5, р = 0,003).

У 4 (10%) беременных группы сравнения было

установлено многоводие. Наши данные согласуются

с данными литературы в том, что в 65% случаев

многоводие носит идиопатический характер и не

является маркером какой–либо патологии беременности

[3]. В основной группе многоводие не наблюдалось

в отличии от маловодия, которое является

одним из дополнительных критериев, используемых

в качестве диагностических маркеров задержки роста

плода. Маловодие отмечено у 6 (15%) женщин

с задержкой роста плода. Патология околоплодных

вод была установлена при проведении третьего УЗ

исследования на сроках 29–32 недели гестации.

Таким образом, следует предположить, что ключевое

значение в формировании поздней задержки

роста плода имеет период 28–32 недели беременности.

Вероятно, осложнения беременности, возникающие

в этот период, оказывают принципиальное

влияние на функционирование фето-плацентарного

комплекса.

У всех беременных роды произошли при доношенном

сроке беременности, это было априорным

условием выборки. Однако продолжительность

гестации имела существенные различия. В основной

группе роды произошли в 37,5 (0,7) недель,

в группе сравнения — в 39,1 (1,2) (t = 6,1 р <

0,001). Практически каждая вторая (19 (47,5%))

пациентка основной группы была родоразрешена

путем операции кесарево сечения, в группе сравнения

таких женщин было 4 (10%) (t = 6,0, р =

0,012). Основным показанием к кесареву сечению

стал острый дистресс-синдром плода, что наглядно

демонстрирует срыв компенсаторных возможностей

уже скомпрометированной плаценты у этой категории

беременных.

В группе женщин с задержкой роста плода масса

детей при рождении составляла 2386,49 ± 485,89

95% ДИ 2136,59–2636,234, в группе сравнения —

3497,26 ± 374,96 95% ДИ 3289,619–3704,915

(t = 7,16 р < 0,001). Масса плаценты в основной

группе была достоверно меньше — 404 (62,4) г против

539 (70,4) грамм в группе сравнения (t = 2,44

р = 0,02). При этом площадь плацент в исследуемых

группах не имела статистически значимых

отличий — 375,4 (100,6) см2 и 320,3 (89,9) см 2

соответственно, р > 0,05. Вероятно, снижение плацентарной

массы компенсировалось увеличением

ее площади и именно этот механизм позволил беременности

пролонгировать до доношенного срока,

без антенатальных потерь плода.

Ожидаемо худшим оказалось состояние новорожденных

у женщин основной группы. Средняя

оценка по шкале Апгар у детей с задержкой роста

составляла 7,1 (1,18) в группе сравнения — 8,26

(1,05) балла (t = 3,21, p = 0,003), на 5 минуте —

8,1 (0,92) и 9 (0,65) балла соответственно (t = 3,06,

p = 0,004).

Из 40 детей основной группы 13 (32,5%) родились

с массой менее 2 кг, средний вес составил 1678

(173,3) г. Анализируя анамнез и течение беременности

у этих пациенток, мы обнаружили, что у всех


женщин соматический анамнез был отягощен хроническим

гастритом (x 2 = 6,65, р = 0,01). Именно

у этих женщин регистрировалось маловодие в

III триместре беременности (x 2 =14,66, р < 0,001).

У новорожденных с задержкой роста период адаптации

проходил дольше, 4 пациента (10%) были

переведены на второй этап выхаживания. Среднее

время пребывания новорожденных в стационаре

после родов в I группе составляло 5,94 (0,82)

дня и практически на двое суток превышало этот

показатель в группе сравнения — 4,26 (0,59) дня

(t = 6,49, p < 0,001). Структура ранней неонатальной

заболеваемости в группах имела существенные

отличия. Частота неонатальной желтухи в основной

группе и группе сравнения была одинаковой

и составляла 30 и 35% соответственно (p = 0,87).

В группе ЗРП родилось 8 (20%) новорожденных с

признаками ВУИ, в основной группе младенцев с

ВУИ не было (Z = 3,063, p = 0,002). У 5 (12,5%) детей

основной группы отмечался синдром дыхательных

расстройств (СДР), в группе сравнения таких

новорожденных не оказалось (Z = 0,93 p = 0,036).

Аналогичная картина отмечалась и с внутрижелудочковыми

кровоизлияниями (ВЖК), диагностированными

при УЗИ, у 3 (7,5%) детей, родившихся с

задержкой роста (Z = 2,73 p = 0,006).

Изучение и сопоставление микробиома влагалища,

плаценты и полости рта наблюдаемых женщин

дали неожиданные результаты. Оценка микробиома

влагалища у женщин обеих групп не показала

каких-либо существенных отличий. У всех пациенток

превалирующим бактериальным родом оказался

Lactobacillus, содержание которого составило

более 90% (92,5% ± 5,3 95% 88,05–96,94,). Стоит

отметить, что у 6 (40%) женщин основной группы

и 4 (50%) группы сравнения этот род был представлен

L. iners. Несмотря на неоднозначные данные

различных исследований в отношении влияния

L. iners на течение беременности, полученные нами

результаты совпадают с данными Kyono K. и соавт.

(2018) [4]. Ученые показали, что концентрация

Lactobacillus во влагалище более 90%, независимо

от вида, которым она представлена, сопряжена

с благополучным завершением беременности.

Сравнительный анализ микробиома плаценты и

влагалища у обследуемых женщин не выявил совпадения

микробного состава (р > 0,05). Вероятно,

вертикальный микробный трансфер влагалище —

плацента у женщин с интактными плодными оболочками

и доношенным сроком беременности не

является превалирующим и не определяет исходы

беременности.

Анализ микробиома полости рта показал преобладание

двух основных бактериальных фил —

Firmicutes и Prevotella в обеих группах женщин. На

уровне вида доминантным оказался Streptococcus,

однако его относительная численность у женщин

с задержкой роста плода была существенно

выше — 65,2 (34; 76) против 47,3% (27; 85) в группе

сравнения (t = 2,8 p = 0,007). Кроме того, нами

была установлена еще одна интересная закономерность.

Оказалось, что максимальная концентрация

Streptococcus в полости рта — 65,1% (31; 85) была

у женщин, родивших детей массой менее 2 кг, против

51,4% (34; 80) у остальных пациенток основной

группы (t = 2,5 p = 0,02). В настоящее время

известно, что высокое содержание Streptococcus в

полости рта ассоциировано с периодонтальными

инфекциями [5]. Учитывая вероятную связь воспалительных

процессов и развития поздней задержки

роста плода, мы полагаем, что наличие воспалительных

заболеваний полости рта является фактором

риска развития данного осложнения беременности.

Проведенный корреляционный анализ показал

статистически значимую ассоциацию между представленностью

рода Streptococcus в полости рта и

ЗРП (r = 0,94, p = 0,000). Уровень обсемененности

полости рта Streptococcus выше 60% более чем в

1,5 раза повышает риск ВУИ плода (RR = 1,56 ±

0,2, 95% ДИ 1,00–2,44), степень связи по Чедоку

оценивается как средняя (r = 0,321 t = 2,091

p = 0,03).

Индекс Шеннона в группе женщин с ЗРП 4,6 (2; 6)

был выше, чем в группе сравнения 2,4 (1; 3)

(U = 18 р = 0,001), что свидетельствует о большем

бактериальном разнообразии орального микробиома.

Известно, что для физиологически протекающей

беременности нормой является снижение альфа-разнообразия

к III триместру. Такая особенность описана

и для кишечного, и для вагинального микробиомов

[6]. Повышение индекса Шеннона сопряжено с

патологическим течением беременности, в частности

с развитием гестационного сахарного диабета,

преэклампсии, преждевременных родов [7–10].

Сравнительный анализ микробиома полости рта

и плаценты не показал совпадение микробного состава.

Наши исследования отличаются от данных

литературы, в которых многие авторы указывают

на микробиологическое сходство микробиома полости

рта и плаценты [11]. Однако буквально в последние

два года появился ряд научных работ, где

микробиом плаценты описывается как индивидуальное

бактериальное сообщество, которое формируется

в особенных условиях окружающей среды.

Ученые не отрицают гематогенную (полость рта,

кишечник) и вертикальную (влагалище) транслокацию

микробов в плаценту, однако не считают эти

пути доминирующими [12].

Бактериальный состав плацентарного микробиома

существенно отличался в двух исследуемых

группах (р = 0,003). Так, у женщин с задержкой

роста плода бактериальное разнообразие оказалось

существенно ниже и было представлено преимущественно

одной филой Proteobacteria (63,7%

50; 78), включающей два семейства грамотрицательных

бактерий: Enterobacteriaсeae (43,5% 24;

85) и Rhizobiales (32,8% 18; 85). (рис. 1). Индекс

Шеннона в плаценте пациенток основной группы

составил 2,3 (1; 4).

Проведенный ROC-анализ взаимосвязи концентрации

Enterobacteriaсeae в плаценте женщин основной

группы и осложнений неонатального периода

показал пороговое значение в точке cut-off

равное 38%. При концентрации Enterobacteriaсeae

в плаценте равном или превышающем данное значение

прогнозируется высокий риск СДР у новорожденных

с задержкой роста. Чувствительность и

специфичность метода составила 100 и 80% соответственно.

Площадь под ROC-кривой, соответствующая

взаимосвязи прогноза синдрома дыхательных

расстройств и Enterobacteriaсeae, составила 0,892 ±

0,045 с 95% ДИ: 0,761–0,992 (p < 0,001).

У здоровых беременных микробиом плаценты

имел различия на уровне фил и был представлен

Actinobacteria (37,9% 27; 85), Bacteroides (32,4%

24; 81), Firmicutes (19,2% 13; 65), Proteobacteria

(11,2% 5; 61) (рис. 2). Видовое разнообразие было

достоверно выше, индекс Шеннона равнялся 4,6

(2; 6) (U = 3,35 p = 0,003). Наши данные совпадают

с описанием плацентарного микробиома здоровых

38


Том 20, № 5. 2022

Рисунок 1. Микробиом плаценты. Основная группа

Figure 1. Placenta microbiome. Main group

Рисунок 2. Микробиом плаценты Группа контроля

Figure 2. Placenta microbiome. Control group


женщин, выполненным Aagard A. и соавт. (2014)

[11]. Результатами исследования этой группы ученых

стало выделение значительного бактериального

разнообразия при нормально протекающей

беременности, а бактериальный состав совпал с

полученными нами результатами.

По данным Jia Zheng (2015), снижение бактериального

разнообразия предположительно является

одним из факторов риска недостаточного роста плода

при беременности [13]. Аналогичные данные получены

в исследовании Сhenchun Chen (2022) [14].

Преобладание грамотрицательных бактерий в

плаценте женщин с ЗРП еще раз подчеркивает возможность

влияния воспалительных процессов генитального,

желудочно-кишечного тракта на формирование

данного осложнения беременности.

Грамотрицательные Enterobacteriaсeae, Rhizobiales

в плаценте повышают риск ЗРП в 1,6 раза (RR = 1,6 ±

0,2, 95% ДИ 1,05–2,40). Кроме того, нарушения

орального микробиома, доминирование грамотрицательной

флоры в плаценте оказались связаны с

заболеваемостью раннего неонатального периода

у новорожденных, родившихся с задержкой роста.

Другим значимым фактором риска развития ЗРП

являются заболевания желудочно-кишечного тракта,

в частности хронический гастрит. Хронический

гастрит в настоящее время рассматривают как желудочный

дисбиоз [15]. Основным этиологическим

фактором заболевания является увеличение концентрации

такого «патобионта», как грамотрицательная

H. Pylori, и трехкратное увеличение риска

развития поздней ЗРП у этих женщин вряд ли может

быть случайным. Известно, что разрушение клеточной

стенки грамотрицательных бактерий вызывает

эндотоксемию выделяющимися липополисахаридами,

которые усиливают уровень провоспалительного

ответа и, поражая эндотелий маточных и плацентарных

сосудов, обусловливают снижение переноса

питательных веществ и кислорода к плоду.

Выводы

Таким образом, роль изменений материнского

микробиома в формировании поздней задержки роста

плода видится вполне вероятной.

Можно предположить два пути влияния материнского

микробиома на развитие акушерских и перинатальных

осложнений, не связанных с патологией

инвазии трофобласта, Первый — транслокация

бактерий в ткань плаценты гематогенным, лимфогенным

или восходящим путем. Бактерии, будучи

комменсалами в своих анатомических областях,

попадая в плацентарную ткань, становятся патогенами,

нарушая плацентарный транспорт кислорода

и питательных веществ, необходимых для роста и

развития плода.

Второй — влияние провоспалительных цитокинов

на гравидарный гомеостаз вследствие дисбиоза,

повышения активности грамотрицательных

бактерий, развития инфекционно-воспалительного

состояния половой сферы, полости рта и/или кишечника,

окислительного стресса и эндотелиальной

дисфункции с последующими осложнениями

беременности.

Дальнейшие исследования в этом направлении

чрезвычайно актуальны как с научной, так и с

практической точки зрения. Возможность предсказать

формирование поздней ЗРП по степени дисбиотических

изменений материнского микробиома,

а также повлиять на его восстановление с помощью

про- и пребиотических препаратов, антибактериальной

терапии позволит снизить частоту осложнений

беременности, обусловленных фето-плацентарной

недостаточностью, и существенно улучшить

материнские и перинатальные исходы.

Железова М.Е.

https://orcid.org/0000-0002-2006-0110

Бектур К.Б.

https://orcid.org/0000-0003-2242-216X

Мальцева Л.И.

https://orcid.org/0000-0003-0999-4374

Григорьева Т.В.

https://orcid.org/0000-0001-5314-7012

Булыгина Е.А.

https://orcid.org/0000-0003-3458-1176

Хуснутдинова Д.Р.

https://orcid.org/0000-0002-9982-9059

Зиятдинова Э.А.

https://orcid.org/0000-0002-2449-811X

Благодарности

Работа выполнена в рамках Программы стратегического академического

лидерства Казанского федерального университета

(ПРИОРИТЕТ-2030) за счет средств субсидии, выделенной Казанскому

федеральному университету для выполнения государственного

задания 0671-2020-0058 в сфере научной деятельности.

This work was part of Kazan Federal University Strategic Academic

Leadership Program (PRIORITY-2030) and funded by the subsidy

allocated to Kazan Federal University for the state assignment in the

sphere of scientific activities (project #0671-2020-0058).


1. Colella M., Frerot A., Novais A.R.B., Baud O. Neonatal and

Long-Term Consequences of Fetal Growth Restriction // Curr Pediatr

Rev. — 2018. — Vol. 14 (4). — P. 212–218.

2. Dunlop Anne L., Mulle Jennifer G., Ferranti Erin P. et al. Maternal

microbiome and pregnancy outcomes that impact infant health //

Advances in neonatal care. — 2015. — Vol. 15 (6). — P. 377–385.

3. Hamza A., Herr D., Solomayer E.F., Meyberg-Solomayer G.

Polyhydroamnios: causes, diagnosis and therapy // Geburtshilfe

Frauenheilkd. — 2013. — Vol. 73 (12). — P. 1241–1246.

4. Kyono K., Hashimoto T., Nagai Y., Sakuraba Y. Analysis of

endometrial microbiota by 16S ribosomal RNA gene sequencing

among infertile patients: a single-center pilot study // Reprod Med

Biol. — 2018. — Vol. 17 (3). — P. 297–306.

5. Abranches J., Zeng L., Kajfasz J.K., Palmer S.R., Chakraborty B.,

Wen Z.T. et al. Biology of oral streptococci // Microbiol Spectr. —

2018. — Vol. 6 (5). — P. 10.1128.

6. Koren O., Goodrich J.K., Cullender T.C, Spor A., Laitinen K.,

Bäckhed H.K. et al. Host remodeling of the gut microbiome and

metabolic changes during pregnancy // Cell. — 2012. — Vol. 150 (3). —

P. 470–480.

7. Lin C.Y., Yeh Y.M., Yang L.Y., Lee Y.S., Chao A., Chin C.Y. et al.

Severe preeclampsia is associated with a higher relative abundance of

Prevotella bivia in the vaginal microbiota // Sci Rep. — 2020. — Vol.

10 (1). — P. 18249–18254.

8. Shlomi Barak, Orit Oettiger-Barak, Eli E. Machtei, Hannah

Sprecher, Gonen Ohel. Evidence of periopathogenic microorganisms in

placentas of women with preeclampsia // Journal of periodontology. —

2020. — Vol. 78 (4). — P. 670–676.

9. Crusell M.K.W., Hansen T.H., Nielsen T., Allin K.H., Ruhlemann M.C.,

Damm P. et al. Gestational diabetes is associated with change in

the qut microbiota composition third trimester of pregnancy and

postpartum // Microbiom. — 2018. — Vol. 6 (1). — P. 89–94.

10. Blostein F., Gelaye B., Sanchez S.E., Williams M.A., Foxman B.

Vaginal microbime diversity and preterm birth: results of a nested

case-control study in Peru // Ann Epidemiol. — 2020. — Vol. 41. —

P. 28–34.

11. Aagaard K., Ma J., Antony K.M. et al. The placenta harbors a

unique microbiome // Sci Transl Med. — 2014. — Vol. 6. — P. 237–245.

12. Gomez-arango LF., Barett HL., Mclntyre HD. et al. Contributios

of the maternal oral and gut microbiome to placental microbial

colonization in overweight and obese pregnant women // Sci Rep. —

2017. — Vol. 7 (1). — P. 2860–2868.

13. Zheng J., Xiao X., Zhang Q., Mao L., Yu M., Xu J. The placental

microbiome varies in association with low birth weight in full-term

neonates // Nutrients. — 2015. — Vol. 7 (8). — P. 6924–6937.

14. Chen C., Tang P., Liang J. et al. Association between intrauterine

microbiome and risk of intrauterine growth restriction: A case-control

study based on Guangxi Zhuang birth cogort in China // Tohoku

Journal of Experimental Medicine. — 2022. — P. 2–41.

15. Gorkiewicz G., Moschen A., Gut microbiome: a new player in

gastrointestinal disease // Virchows Arch. — 2018. — Vol. 472 (1). —

P. 159–172.

40


Том 20, № 5. 2022

УДК 616-053.32

В.П. ЩЕРБАКОВА 1, 2 , Л.И. МОЗЖУХИНА 1 , И.В. ИВАНОВА 1 , Л.Е. СТРОЕВА 1 , Е.А. ЕРМОЛИНА 2

1

Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ярославль

2

Областной перинатальный центр, г. Ярославль

Физическое развитие крайне недоношенных

детей при рождении, выписке из стационара

и в первые 3 года жизни

Контактная информация

Щербакова Валентина Петровна — аспирант кафедры педиатрии ИПДО, врач-педиатр амбулаторного отделения для детей раннего

возраста ОПЦ

Адрес: 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31в, тел.: +7-980-658-14-40, e-mail: thanatolog@gmail.com

Физическое развитие крайне недоношенных детей остается недостаточно изученным, нуждаются в разработке сроки

и методики «догоняющего» роста, выделение групп риска задержки постнатального роста. В статье представлен анализ

показателей физического развития детей, рожденных крайне недоношенными, в первые три года жизни. Определено

влияние гестационного возраста, массы тела при рождении и постнатальной задержки роста в первые месяцы жизни на

последующее физическое развитие детей. У крайне недоношенных детей при выписке из стационара ОПННД дефицит

массы тела 1 и 2 степени на ПКВ является прогностическим признаком для включения ребенка в группу риска по дефициту

массы тела, низкому росту и низким показателям окружности головы в возрасте первых трех лет жизни.

Ключевые слова: дети, недоношенные, физическое развитие, постнатальная задержка роста.

(Для цитирования: Щербакова В.П., Мозжухина Л.И., Иванова И.В., Строева Л.Е., Ермолина Е.А. Физическое развитие крайне

недоношенных детей при рождении, выписке из стационара и в первые 3 года жизни. Практическая медицина. 2022. Т. 20,

№ 5, С. 40-47)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-40-47

V.P. SHCHERBAKOVA 1, 2 , L.I. MOZZHUKHINA 1 , I.V. IVANOVA 1 , L.E. STROYEVA 1 , E.A. ERMOLINA 2

1

Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl

2

Regional Prenatal Center, Yaroslavl

Physical development of extremely premature

infants at birth, discharge from the hospital

and in the first 3 years of life

Contact details:

Shcherbakova V.P. — post-graduate student of the Department of Pediatrics, pediatrician of the Out-patient Department for young children

Address: 31 Tutayevskoye shosse, Yaroslavl, Russian Federation, 150042, tel.: +7-980-658-14-40, e-mail: thanatolog@gmail.com

The physical development of extremely preterm infants remains poorly studied, it is mecessary to determine the timing and methods

of «catching up» growth and the identification of risk groups for postnatal growth retardation. The article analyzes the indicators of

the physical development of children born extremely premature in the first three years of life. The influence of gestational age, birth

weight and postnatal growth retardation in the first months of life on the subsequent physical development of children was determined.

Underweight of degrees 1 and 2 in extremely preterm infants at the discharge from hospital is a prognostic sigh for including in group

risk for underweight, low height and low head circumference in the first three years of life.

Key words: children, premature, physical development, postnatal growth retardation.

(For citation: Shcherbakova V.P., Mozzhukhina L.I., Ivanova I.V., Stroyeva L.E., Ermolina E.A. Physical development of extremely

premature infants at birth, discharge from the hospital and in the first 3 years of life. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 40-47)


Масса и длина тела при рождении являются важными

индикаторами здоровья плода и новорожденного.

Во всем мире около 16% всех родов приходятся

на детей с низкими показателями массы и

роста, варьируя от 7% в индустриальных странах

до 41,5% — в странах Южной Азии [1, 2].

Классификация со стандартами оценки массы

и длины тела при рождении к гестационному возрасту

(ГВ) для детей разных полов является оптимальной,

так как позволяет выделить группы риска

по нарушению питания и развития в дальнейшем

[3–5]. Согласно МКБ-10 различают «малый к сроку

гестации», когда масса и длина тела низкие — ниже

10-го процентиля или на два стандартных отклонения

ниже средних значений для ГВ [6], хотя в некоторых

публикациях пороговое значение устанавливается

ниже 3, 5 или 10-го процентилей [7–9].

Заключение «маловесный к сроку» устанавливается,

если значения только массы тела ниже 10-го

процентиля.

Важным прогностическим показателем является

постнатальный рост в раннем младенчестве, который

ассоциирован у недоношенных детей с метаболическими

и хроническими заболеваниями в более

позднем возрасте [10]. Постнатальная задержка

роста диагностируется, когда масса тела ребенка

ниже 10-го процентиля или ниже -1z-score на постконцептуальный

возраст (ПКВ).

Было установлено, что более агрессивные подходы

к питанию на этапе ОРИТ снижают частоту

постнатальной задержки роста у недоношенных

детей [11]. На сегодняшний день считается, что

задержка внутриутробного развития отражает преимущественно

генетический компонент и функцию

плаценты, а задержка постанального развития связана

в основном с дефицитом питания, состояниями

и заболеваниями, которые переносит ребенок в

первые месяцы жизни [12].

По сравнению с предыдущими десятилетиями

постнатальная задержка роста во всем мире уменьшилась,

хотя она все еще вызывает беспокойство.

По данным Vermont Oxford Network [13], частота

постнатальной задержки роста при выписке снизилась

с 64,5 до 50,3%, тогда как тяжелая постнатальная

задержка роста, определяемая как масса тела

ниже 3-го процентиля, снизилась с 39,8 до 27,5%.

Таким образом, постнатальная задержка роста

является серьезным состоянием, требующим разработки

мер профилактики. В перспективе программирования

развития ребенка важен не только вес

тела при рождении, но и его последующая динамика.

Мониторинг роста крайне недоношенных детей

после выписки из стационара важен для улучшения

качества медицинской помощи.

Цель исследования — изучить связь показателей

физического развития детей, рожденных с экстремально

низкой массой тела, в первые три года

жизни с показателями массы тела при выписке из

отделения патологии недоношенных новорожденных

детей.


В когортное ретроспективное исследование

включен 181 ребенок с массой тела менее 1000 г,

рожденный в срок с 24 до 28 недель гестационного

возраста, в ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный

центр» (ОПЦ) в период с 2012 по 2018 гг.

Критерии включения: масса тела ребенка при

рождении менее 1000 г; ГВот 24 до 28 недель; ребенок

рожден на территории Ярославской области

в период с 2012 по 2018 гг. и находился под наблюдением

амбулаторного отделения для детей раннего

возраста ОПЦ до возраста 3 лет.

Критерии невключения: «маловесный к сроку»,

«малый к сроку гестации», наличие генетических

синдромов.

Физическое развитие (ФР) детей оценивалось по

таблицам INTERGROWS-21 на ГВ при рождении и на

постконцептуальный возраст (ПКВ) при выписке.

В 1, 2 и 3 года физическое развитие оценивалось

с использованием таблиц ВОЗ и калькулятора WHO

Anthro на скорректированный возраст.

Дети были разделены на две группы: 1 группа

(n = 91) — при выписке из стационара дети имели

нормальную массу тела на ПКВ (в пределах

от +2 z-score до -1 z-score по шкалам INTER-

GROWTH-21); 2 группа (n = 90) — на момент выписки

из стационара у детей был дефицит массы

тела 1 или 2 степени на ПКВ (от -1 z-score и ниже

по шкалам INTERGROWTH-21).

Масса тела на ПКВ на момент выписки взята за

основу, так как крайне недоношенные дети длительное

время находятся на стационарном этапе

выхаживания. На этом этапе физическое развитие

недоношенных изучено много лучше, чем после выписки,

поэтому решено было посмотреть, как они

развиваются дальше.

По нашим данным, дети выписываются в среднем

на 85-й день от рождения. В отделении патологии

недоношенных детей ОПЦ контроль ФР и трофики

пациентов производится постоянно. Для оптимизации

нутритивного статуса используются индивидуально

подобранные эффективные методы вскармливания,

зависящие от состояния при рождении,

лактации у матери, перенесенных заболеваний,

проводимой терапии, переносимости питания. Вопросы

вскармливания, контроля и коррекции питания,

а также ФР ставятся во главу угла в период

динамического наблюдения в амбулаторном отделении

для детей раннего возраста ОПЦ (до возраста

3 лет).

Сбор данных и их систематизация производилась

в таблицах Microsoft Office Excel (2007). Статистическая

обработка данных выполнялась в программах

Statistica 10 и Medcalc. Используя критерий Шапиро

— Уилкса, было установлено, что количественные

показатели не соответствуют нормальному распределению,

поэтому в дальнейшем применялись

непараметрические статистические методы. Для

описания распределения использовались медианы

и интерквартильные размахи. Для сравнения

выборок применялся U-критерий Манна — Уитни.

Статис тически значимыми считали различия при

p < 0,05.

Результаты

Показатели физического развития детей при

рождении представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в первой группе дети были

«старше» по своему ГВ, имели более высокие показатели

массы и длины тела на ГВ, отношения массы

тела к длине. Разница с аналогичными показателями

у детей второй группы была статистически

значимой. При этом в выборке отсутствовали дети

«маловесные к сроку» и «малые к сроку гестации».

На момент выписки из стационара у детей второй

группы отмечаются не только дефицит массы тела

на ПКВ, но и более низкие значения длины тела и

отношения массы тела к длине на ПКВ (табл. 2).

Показатели окружности головы также были статистически

значимо ниже, хотя при рождении они не

различались (табл. 1 и 2).

42


Том 20, № 5. 2022

Таблица 1. Показатели физического развития крайне недоношенных детей при рождении

Table 1. Indices of physical development of extremely premature children at birth

Характеристика

1 группа

(нормальная масса

тела на ПКВ при

выписке, n = 91)

2 группа

(дефицит массы



Попарный

Манна — Уитни, p

Гестационный возраст

при рождении, недели

27 [26; 28] 26 [25; 27] 0,0131 *

Масса тела при

рождении, г

850 [740; 950] 775 [680; 870] 0,000557 ***

Масса тела при рождении

к ГВ, z-score

0,24 [-0,38; 0,8] -0,03 [-0,91; 0,24] 0,000316 ***

Длина тела при

рождении к ГВ, z-score

-0,67 [-1,27; 0] -1,18 [-1,66; -0,57] 0,000808 ***

Масса тела к длине при

рождении, z-score

0,23 [-0,03; -0,58] 0,085 [-0,27; 0,29] 0,008667 **

Окружность головы к ГВ,

z-score

-0,07 [-0,79; -0,58] -0,48 [-1,05; 0,25] 0,064462 –

Примечание: данные представлены Ме [Q25; Q75], * — различие на уровне значимости p < 0,05,

** — различие на уровне значимости p < 0,01, *** — различие на уровне значимости p < 0,001.

Note: data are given in Ме [Q25; Q75], * — difference at the level of significance p < 0.05, ** — difference

at the level of significance p < 0.01, *** — difference at the level of significance p < 0.001.

Таблица 2. Показатели физического развития обследованных детей при выписке из стационара

Table 2. Indices of physical development of the examined children at discharge


1 группа




2 группа

(дефицит массы



Попарный


Масса тела при выписке

на ПКВ, z-score

-0,26 [-0,66; 0,08] -1,55 [-2,06; -1,32] 0,000000 ***

Длина тела при выписке

на ПКВ, z-score

-0,33 [-1,44; 0,64] -1,55 [-2,49; -0,72] 0,000002 ***

Масса тела к длине при

выписке, z-score

-0,9 [-0,49; 0,85] -1,38 [-1,87; -0,84] 0,000000 ***

Окружность головы при

выписке на ПКВ, z-score

-0,28 [-1,29; 0,08] -0,84 [-1,73; -0,12] 0,001259 ***






К трем годам жизни количество детей в обеих

группах, которые по физическому развитию «догоняют»

своих сверстников, возрастает (рис. 1). Однако

у детей, имеющих дефицит массы тела на ПКВ

при выписке из стационара, во все возрастные периоды

наблюдается более высокая доля тех, у кого

регистрировались отклонения антропометрических

параметров. В возрасте 1 год лишь 38,9% детей

этой группы имеют нормальные показатели физического

развития (против 57,1% в первой группе),

в возрасте 2 лет — 45,6 против 67,0%, в возрасте

3 лет — 54,4 против 69,2% (p = 0,0014).

Рисунок 1. Доля детей с нормальным физическим развитием в первые три года жизни (%)

Figure 1. Share of children with normal physical development in the first 3 years of life

Таблица 3. Показатели физического развития обследованных детей в первые 3 года жизни

Table 3. Indices of physical development of the examined children in the first 3 years of life


Масса тела к росту в 1 год,

z-score

Масса тела к возрасту в 1 год,

z-score

1 группа




2 группа

(дефицит массы тела

на ПКВ при выписке,

n = 90)

Попарный


-0,64 [-1,55; 0,18] -1,37 [-2,09; -0,51] 0,001775 **

-1,25 [-1,96; -0,47] -2,12 [-2,77; -1,19] 0,000083 ***

Рост к возрасту в 1 год, z-score -1,5 [-2,28; -0,76] -2,0 [-2,67; -0,47] 0,003700 **

Окружность головы к возрасту

в 1 год, z-score

Масса тела к росту в 2 года,

z-score

Масса тела к возрасту в 2 года,

z-score

-0,93 [-2,14; -0,23] -1,56 [-2,47; -0,8] 0,018877 *

-0,47 [-1,03; 0,28] -0,85 [-1,48; -0,02] 0,047168 *

-0,85 [-1,57; -0,25] -1,46 [-1,9; -0,60] 0,003054 **

Рост к возрасту в 2 года, z-score -1,11 [-1,83; -0,3] -1,56 [-2,15; -0,67] 0,017553 *


в 2 года, z-score

Масса тела к росту в 3 года,

z-score

Масса тела к возрасту в 3 года,

z-score

-0,85 [-1,67; 0,07] -1,26 [-1,94; -0,21] 0,024695 *

-0,2 [-1,23; 0,43] -0,785 [-1,69; 0,37] 0,0163092 *

-0,66 [-1,57; -1,09] -1,13 [-1,84; -0,62] 0,016700 *

Рост к возрасту в 3 года, z-score -1,11 [-1,83; -0,49] -1,3 [-2,02; -0,52] 0,0230057 *


в 3 года, z-score

-0,36 [-1,08; 0,34] -0,5 [-1,14; -0,31] 0,0060448 ***





44


Том 20, № 5. 2022

В табл. 3 представлены показатели физического

развития крайне недоношенных детей в группах

сравнения в первые 3 года жизни. По нашим данным,

у детей второй группы постнатальная задержка

роста наблюдается не только на этапе стационарного

лечения, но и после выписки из стационара

на протяжении всего периода раннего детства.

Нами выявлены статистически значимые связи

между дефицитом массы тела на ПКВ при выписке

из стационара и низкими значениями массы тела,

роста и окружности головы в первые три года жизни.

Как видно из табл. 4, дети с нормальной массой

тела на ПКВ при выписке имеют дефицит массы

тела 1 степени в каждом третьем случае (32%) в

возрасте 1 года, примерно в каждом пятом случае

(21,9%) — в возрасте 2 и 3 лет. Дефицит массы

тела 2 степени зарегистрирован примерно у каждого

10–12 ребенка на протяжении 3 лет наблюдения.

В группе сравнения дефицит массы тела отмечается

значительно чаще во все возрастные периоды,

причем доля детей с дефицитом массы 2 степени

почти в 2 раза больше, чем в группе детей с нормальными

показателями массы тела при выписке

(табл. 4).

На рис. 2 представлена доля детей с дефицитом

массы 1 и 2 степени в возрастном аспекте: несмотря

на снижение к возрасту 3 лет, почти каждый

третий ребенок из 1 группы (30,8%) и каждый второй

(45,6%) из 2 группы имеют дефицит массы той

или иной степени (р = 0,021750).

Таблица 4. Распределение детей с дефицитом массы тела в группах сравнения в динамике

наблюдения

Table 4. Distribution of children with body mass deficit in comparison groups in the dynamics of

observation


1 группа (нормальная масса тела

на ПКВ при выписке, n = 91)

2 группа (дефицит массы тела


Дефицит массы тела 1

степени в 1 год, n (%)


степени в 1 год, n (%)

Дефицит массы тела

1степени в 2 года, n (%)


степени в 2 года, n (%)





30 (32%) 36 (40%)

9 (10%) 19 (21%)

20 (21,9%) 31 (34%)

10 (11%) 21 (23,3%)

20 (21,9) 26 (28,9%)

8 (8,8%) 15 (16,7)

Рисунок 2. Доля детей с дефицитом массы тела в первые три года жизни в группах сравнения (%)

Figure 2. Share of children with body mass deficit in the first 3 years of life in comparison groups (%)


Сравнительный анализ показал, что у детей, выписанных

с нормальной массой тела на ПКВ, зафиксированы

низкие значения роста в 24,2% случаев

и крайне низкие значения — в 9,8% случаев в возрасте

1 года; в 15,4 и 4,4% случаев — в возрасте

2 лет соответственно; низкий рост отмечался у каждого

седьмого ребенка в возрасте 3 лет, при этом

крайне низких значений роста не было ни у кого в

этом возрасте (табл. 5).

Во 2 группе количество детей с низкими и крайне

низкими значениями роста было больше во все возрастные

периоды, причем к возрасту 3 лет почти

каждый третий ребенок имеет низкий рост и примерно

каждый 20-й — крайне низкий рост (табл. 5).

Таблица 5. Распределение детей с низким и крайне низким ростом в группах сравнения в

динамике наблюдения

Table 5. Distribution of children with low and extremely low body mass in comparison groups in

the dynamics of observation






Низкий рост в 1 год, n (%) 22 (24,2%) 32 (35,6%)

Крайне низкий рост

в 1 год, n (%)

9 (9,8%) 14 (15,6%)

Низкий рост в 2 года, n (%) 14 (15,4%) 19 (21,2%)


в 2 года, n (%)

4 (4,4%) 10 (11,1%)

Низкий рост в 3 года, n (%) 14 (15,4%) 19 (21,2%)



0 5 (5,6%)

При сравнении показателей окружности головы

в динамике наблюдения получены следующие результаты:

в 1 группе доля детей с низкими и крайне

низкими значениями окружности головы составила

27,5% в возрасте 1 года, 14,3% — в возрасте 2 лет

и 11,0% — в возрасте 3 лет. Во второй группе количество

детей с таковыми значениями составило

35,6, 24,4 и 14,4% соответственно (табл. 6).

Таблица 6. Распределение детей с низкими и крайне низкими показателями окружности

головы в динамике наблюдения

Table 6. Distribution of children with low and extremely low indices of head circumference in the

dynamics of observation






Низкий показатель

окружности головы в 1 год,

n (%)

Крайне низкий показатель

окружности головы в 1 год,

n (%)


окружности головы









окружности головы в

3 года, n (%)

19(20,9%) 20 (22,2%)

6 (6,6%) 12 (13,3%)

7 (7,7%) 13 (14,3%)

6 (6,6%) 9 (10%)

6 (6,7%) 9 (9,9%)

4 (4,4%) 4 (4,5%)

46


Том 20, № 5. 2022

Таким образом, крайне недоношенные дети, имеющие

более раннюю гестацию и более низкие показатели

ФР при рождении, в дальнейшем чаще имеют

дефицит массы тела при выписке из стационара.

К возрасту 3 лет эти дети по ФР значительно реже

«догоняют» своих сверстников (54,4%), значительно

чаще имеют дефицит массы тела 1 и 2 степени

(45,6%), низкие или крайне низкие значения роста

(26,7%), низкие или крайне низкие показатели

окружности головы (14,4%).

Недоношенные дети, родившиеся в более поздние

сроки гестации, «крупнее» при рождении, чаще

имеют нормальную массу тела на ПКВ при выписке,

в 69,2% случаев догоняют своих сверстников к возрасту

3 лет; у них реже регистрируются дефицит

массы тела 1 и 2 степени (30,8%), низкие или крайне

низкие значения роста (15,4%), низкие или крайне

низкие показатели окружности головы (11,0%).

Следовательно, более ранний гестационный возраст

и более низкие антропометрические показатели

при рождении у крайне недоношенных детей

являются предикторами постнатальной задержки

роста как на этапе стационарного лечения, так и

в дальнейшем на протяжении первых 3 лет жизни.

При этом, учитывая риск метаболического синдрома,

вопрос о том, должны ли дети первых месяцев

и лет жизни «догонять» своих сверстников или

же они должны продолжать расти в пределах своих

центилей, до сих пор остается спорным. Чтобы понимать,

что брать за основу для оценки динамики

роста — массу при рождении или массу при выписке

из стационара, — потребуются более крупные

когортные исследования с долгосрочными наблюдениями.

Обсуждение

Гипотеза развития происхождения здоровья и

болезни (DOHaD) утверждает, что среда и питание,

присутствующие во время активного развития

плода, могут программировать метаболизм на всю

жизнь [14].

Анализ литературы показывает, что ряд исследователей

оценивают исходы у младенцев с дефицитом

массы тела к ГВ или с установленной внутриутробной

задержкой развития без учета темпов

роста после рождения [15–19]. В некоторых работах

представлено, что постнатальные прибавки

массы тела имеют выраженную взаимосвязь с массой

тела и индексом массы тела в раннем возрасте

и в последующем. Медленный послеродовой набор

веса предсказывает наихудший долгосрочный результат

[20].

Питательных веществ, необходимых для роста,

может быть достаточно, но сама линейная скорость

роста может быть запрограммирована или в большей

степени зависеть от других факторов, включая

генетику и эндокринную (гипоталамо-гипофизарную)

функцию [20].

Нами установлено, что дети, имеющие дефицит

массы тела 1 и 2 степени на ПКВ при выписке в

последующие три года жизни чаще имеют дефицит

массы тела, более низкие показатели роста и

окружности головы, по сравнению с детьми, которые

имеют нормальное физическое развитие на

свой ПКВ при выписке из стационара.

Необходимы проспективные исследования, чтобы

определить оптимальные методы вскармливания

после рождения и в раннем возрасте и персонализированные

модели роста для применения на

амбулаторном этапе выхаживания.

Выводы

Дефицит массы тела, низкий рост и низкие показатели

окружности головы у крайне недоношенных

детей в возрасте 1, 2 и 3 года жизни встречаются

значительно чаще в группе детей, имеющих дефицит

массы тела 1 или 2 степени на ПКВ при выписке

из стационара. Темпы физического развития

определяются рядом факторов, в том числе гестационным

возрастом и массой тела при рождении,

но также генетически детерминированы и могут

быть определены гипоталамо-гипофизарной функцией.

Но самым важным остается способ вскармливания

детей, так как это является управляемым и

модифицирующим фактором физического и нервно-психического

развития детей. В последующих

исследованиях планируется оценить влияние способа

вскармливания на физическое развитие детей,

рожденных крайне недоношенными.

Постнатальная задержка роста у крайне недоношенных

детей в первые месяцы жизни имеет прогностический

характер, и такие дети по физическому

развитию к трем годам жизни реже «догоняют»

своих сверстников.

Крайне недоношенные дети с дефицитом массы

тела 1 или 2 степени при выписке из стационара

должны быть под пристальным вниманием врачапедиатра

на этапе амбулаторного наблюдения отделений

катамнеза. Родителям необходимо разъяснять

важность регулярных осмотров для оценки и

коррекции нутритивного статуса ребенка.

Следовательно, такие дети должны быть отнесены

к группе высокого риска по отставанию в физическом

развитии. Полученные результаты подтверждают,

что внутриутробное развитие — это

сильно влияющий программирующий фактор постнатальной

задержки роста.

Щербакова В.П.

https://orcid.org/0000-0002-6921-5689


1. Tudehope D., Vento M., Bhutta Z., Pachi P. Nutritional

requirements and feeding recommendations for small for gestational

age infants // J Pediatr. — 2013. — Vol. 162 (3). — P. S81–89.

2. Lee A.C., Katz J., Blencowe H., Cousens S., Kozuki N.,

Vogel J.P., Adair L., Baqui A.H., Bhutta Z.A., Caulfield L.E. et al.

National and regional estimates of term and preterm babies born small

for gestational age in 138 low-income and middle-income countries in

2010 // Lancet Glob Health. — 2013. — Vol. 1 (1). — P. e26–36.

3. Черная Н.Л., Маскова Г.С., Ганузин В.М., Ермолина Е.А. Сравнительная

оценка постнатального роста недоношенных детей с использованием

различных нормативов и стандартов // Практическая

медицина. — 2018. — Т. 16, № 8. — С. 79–83.

4. WHO. Physical Status: The Use and Interpretation of

Anthropometry. WHO Technical Report Series. — Geneva: WHO, 1995.

5. Katz J., Wu L.A., Mullany L.C., Coles C.L., Lee A.C., Kozuki N.,

Tielsch J.M. Prevalence of small-for-gestational-age and its mortality

risk varies by choice of birth-weight-for-gestation reference population

// PLoS One. — 2014. — Vol. 9 (3). — P. e92074.

6. Sacchi C., Marino C., Nosarti C., Vieno A., Visentin S., Simonelli

A. Association of Intrauterine Growth Restriction and Small for Gestational

Age Status With Childhood Cognitive Outcomes: A Systematic

Review and Meta-analysis // JAMA Pediatr. — 2020, Aug 1. — Vol. 174

(8). — P. 772–781. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.1097 PMID:

32453414; PMCID: PMC7251506.

7. Damhuis S.E., Ganzevoort W., Gordijn S.J. Abnormal Fetal

Growth: Small for Gestational Age, Fetal Growth Restriction, Large

for Gestational Age: Definitions and Epidemiology // Obstet Gynecol

Clin North Am. — 2021. — Vol. 48 (2). — P. 267–279. DOI: 10.1016/j.

ogc.2021.02.002 PMID: 33972065.

8. Hwang I.T. Long-term care, from neonatal period to adulthood,

of children born small for gestational age // Clin Pediatr Endocrinol. —

2019. — Vol. 28 (4). — P. 97–103. DOI: 10.1297/cpe.28.97 Epub

2019 Oct 19. PMID: 31666762. PMCID: PMC6801360.


9. Netchine I., van der Steen M., López-Bermejo A., Koledova E.,

Maghnie M. New Horizons in Short Children Born Small for Gestational

Age // Front Pediatr. — 2021. — Vol. 9. — P. 655931. DOI: 10.3389/

fped.2021.655931 PMID: 34055692. PMCID: PMC8155308.

10. Embleton N.D., Korada M., Wood C.L., Pearce M.S., Swamy R.,

Cheetham T.D. Catch-up growth and metabolic outcomes in

adolescents born preterm // Arch Dis Child. — 2016. — Vol. 101. — P.

1026–1031. PMID: 27288431.

11. Bonnar K., Fraser D. Extrauterine Growth Restriction in Low

Birth Weight Infants // Neonatal Netw. — 2019. — Vol. 38. — P. 27–33.

PMID: 30679253.

12. Darendeliler F., Coban A., Bas F., Bundak R., Disci R., Sukur M.

et al. Catch-up growth in appropriate- or small-for-gestational age

preterm infants // Turk J Pediatr. — 2008. — Vol. 50. — P. 207–213.

PMID: 18773663.

13. Horbar J.D., Ehrenkranz R.A., Badger G.J., Edwards E.M.,

Morrow K.A., Soll R.F. et al. Weight Growth Velocity and Postnatal

Growth Failure in Infants 501 to 1500 Grams: 2000–2013 // Pediatrics.

— 2015. — Vol. 136. — P. e84–92. PMID: 26101360.

14. Barker D.J. Fetalorigins of coronary heart disease // BMJ. —

1995. — Vol. 311. — P. 171–174.

15. Casey P.H., Whiteside-Mansell L., Barrett K., Bradley R.H.,

Gargus R. Impact of prenatal and/or postnatal growth problems

in low birth weight preterm infants on school-age outcomes: an

8-year longitudinal evaluation // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118. —

P. 1078–1086.

16. Yu W.H., Wang S.T., Chen L.W., Lin Y.C., Huang C.C. Effect

of first-month head-size growth trajectory on cognitive outcomes

in preterm infants // J Formos Med. Assoc. — 2022. — Vol. 121

(1 Pt 2). — P. 367–374. DOI: 10.1016/j.jfma.2021.05.013 Epub 2021

Jun 5. PMID: 34099330.

17. Belfort M.B., Rifas-Shiman S.L., Sullivan T., Collins C.T.,

McPhee A.J., Ryan P. et al. Infant growth before and after term: effects

on neurodevelopment in preterm infants // Pediatrics. — 2011. — Vol.

128. — P. E899–e906.

18. Chen L.W., Wang S.T., Wang L.W., Kao Y.C., Chu C.L., Wu C.C.

et al. Early neurodevelopmental trajectories for autism spectrum

disorder in children born very preterm // Pediatrics. — 2020. — P. 146.

19. Tolsa C.B., Zimine S., Warfield S.K., Freschi M., Sancho Rossignol

A., Lazeyras F. et al. Early alteration of structural and functional

brain development in premature infants born with intrauterine growth

restriction // Pediatr Res. — 2004. — Vol. 56. — P. 132–138.

20. Pylipow M., Spector L.G., Puumala S.E., Boys C., Cohen J.,

Georgieff M.K. Early postnatal weight gain, intellectual performance,

and body mass index at 7 years of age in term infants with intrauterine

growth restriction // J Pediatr. — 2009. — Vol. 154 (2). — P. 201–

206. DOI: 10.1016/j.jpeds.2008.08.015 Epub 2008 Sep 27. PMID:

18823908.


К ЧЕМУ ПРИВОДИТ ДЕФИЦИТ МАГНИЯ?

Нутрициолог Евгения Новикова рассказала, почему так важно контролировать

уровень магния в организме и к каким последствиям приводит

дефицит этого минерала.

«Магний — один из важнейших макроэлементов. В организме взрос -

лого человека содержится примерно 30 г магния. Он не синте зируется и

поэтому должен в обязательном порядке поступать извне», — говорит

специалист.

Для чего нам нужен магний? Без него невозможна полноценная работа

нервной системы, мышц и сосудов.

Магний принимает участие в синтезе ДНК, белка, влияет на процессы обмена веществ.

Эффективность работы иммунной системы тоже во многом напрямую зависит от магния. При его нехватке

не будут вырабатываться антитела. Магний обладает противовоспалительными свойствами, влияет на работу

внутренних органов. С колоссальным расходом магния наш организм сталкивается в стрессовых ситуациях, а

также в случае продолжительной концентрации внимания. С нехваткой магния часто сталкиваются спортсмены.

Если вы подвержены перечисленным факторам риска, прием магния в профилактических дозах вам необходим.

Симптомами того, что в вашем организме запасы магния нуждаются в пополнении, являются: бессонница

или сложности с засыпанием, перевозбудимость, спазмы, судороги, синдром беспокойных ног, утомляемость,

чувство напряжения, которое не проходит.

Важно: прием магния существенно улучшает эффективность лечения при гипертонии.

Источник: www.medikforum.ru

48


Том 20, № 5. 2022

УДК 616.34-008.314.4

С.В. ХАЛИУЛЛИНА 1 , В.А. АНОХИН 1 , В.А. ПОЗДНЯК 1 , Ю.А. РАИМОВА 1 , Х.С. ХАЕРТЫНОВ 1 , А.М. ЗАКИРОВА 1 ,

З.Т. МУХАМЕРДИЕВА 2

1

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

2

Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова МЗ РТ, г. Казань

Диарейный синдром у детей в период

пандемии коронавирусной инфекции


Халиуллина Светлана Викторовна — д.м.н., доцент кафедры детских инфекций Казанского государственного медицинского университета

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-860-92-46, e-mail: svekhal@mail.ru

Диарейный синдром при CОVID-19 регистрируют у 12–30% больных. Известно, что он ассоциирован с тяжестью и прогнозом

заболевания.

Цель исследования — описать клинические особенности моно- и микстинфекций у детей, протекающих с поражением

ЖКТ в период пандемии COVID-19.

Материал и методы. На базе РКИБ г. Казани проведено обсервационное ретроспективное исследование, включавшее

наблюдение за 160 детьми, госпитализированными в стационар с клиникой инфекционного заболевания, включавшего

поражение ЖКТ. Для подтверждения диагноза COVID-19 использовали стандартные методики (ПЦР, ИХА, ИФА), для

ОКИ — бактериологическое исследование, определение антигенов в фекалиях методом ИХА.

В рамках статистической обработки данных (https://medstatistic.ru/calculators.html) рассчитывали медиану, межквартильный

размах, относительную частоту (долю), достоверность различий между группами (критерий Манна — Уитни,

хи-квадрат, Фишера), наличие связи между признаками (ранговая корреляция по Спирмену).

Результаты. Моноинфекцию диагностировали у 50,6% (81/160), в сочетании с рота- и норовирусами — у 39,4% (63/160),

с бактериальными возбудителями — у 3,1% (5/160). Тяжелых форм заболевания выявлено не было, признаки дыхательной

недостаточности наблюдали у 1,9% (3/160) пациентов. Гастритический вариант поражения ЖКТ чаще регистрировали

при моноинфекции (р < 0,05), в сочетании с ротавирусной инфекцией преобладал гастроэнтерит (55,9%, 33/59). Интересно,

что в этих же группах высокой была доля детей с колитическим синдромом (23,5%, 19/81 и 40,7%, 24/59 соответственно).

Выводы. Педиатрические пациенты с «диарейным вариантом» COVID-19 — это дети преимущественно до года или

старше семи лет, с острым, но не «бурным» развитием клинической симптоматики, не требующие неотложной госпитализации,

которые переносят инфекцию в легкой или среднетяжелой форме. Из «кишечных» симптомов преобладают

гастрит или энтерит, непродолжительный период диареи, менее выраженный, чем при классических ОКИ (по частоте и

длительности) синдром рвоты.

Ключевые слова: COVID-19, инфекционная диарея, дети.

(Для цитирования: Халиуллина С.В., Анохин В.А., Поздняк В.А., Раимова Ю.А., Хаертынов Х.С., Закирова А.М., Мухамердиева

З.Т. Диарейный синдром у детей в период пандемии коронавирусной инфекции. Практическая медицина. 2022. Т. 20,

№ 5, С. 48-55)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-48-55

S.V. KHALIULLINA 1 , V.A. ANOKHIN 1 , V.A. POZDNYAK 1 , YU.A. RAIMOVA 1 , KH.S. KHAERTYNOV 1 ,

A.M. ZAKIROVA 1 , Z.T. MUKHAMERDIEVA 2

1

Kazan State Medical University, Kazan

2

Republic Clinical Infectious Hospital named after Prof. A.F. Agafonov, Kazan

Diarrheal syndrome in children during

the COVID-19 pandemic

Contact details:

Khaliullina S.V. — MD, Associate Professor of the Department of Children’s Infections

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-860-92-46, e-mail: svekhal@mail.ru


Diarrheal syndrome in COVID-19 is registered in 12–30% of patients. It is known to be associated with the severity and prognosis

of the disease.

The purpose is to describe the clinical features of mono- and mixed infections in children with gastrointestinal lesions during the

COVID-19 pandemic.

Material and methods. An observational retrospective study was conducted on the basis of Kazan Republican Clinical Hospital,

which included observation of 160 children hospitalized with an infectious disease clinic that included gastrointestinal lesions. To

confirm the COVID-19 diagnosis, standard methods were used (PCR, ICA, ELISA), for acute intestinal infection — bacteriological

examination, determination of antigens in feces by LFIA.

As part of statistical data processing (https://medstatistic.ru/calculators.html), we calculated the median, interquartile range, relative

frequency (proportion), significance of differences between groups (Mann — Whitney test, chi-square, Fisher), the presence of a

relationship between signs (rank correlation by Spearman).

Results. Monoinfection was diagnosed in 50.6% of patients (81/160), in combination with rota- and noroviruses — in 39.4%

(63/160), with bacterial pathogens — in 3.1% (5/160) of patients. Severe forms of the disease were not identified, signs of respiratory

failure were observed in 1.9% (3/160) of patients. The gastritis variant of the gastrointestinal tract lesion was more often recorded with

monoinfection (p < 0.05), gastroenteritis prevailed in combination with rotavirus infection (55.9%, 33/59). Interestingly, in the same

groups, the proportion of children with colitis syndrome was high (23.5%, 19/81 and 40.7%, 24/59, respectively).

Conclusion. Pediatric patients with the «diarrheal variant» of COVID-19 are the children, mostly younger one y. o. or older than

seven y. o., with acute, but not «rapid» development of clinical symptoms, not requiring emergency hospitalization, who carry the

infection in a mild or moderate form. Among the «intestinal» symptoms, gastritis or enteritis predominate, a short period of diarrhea,

less pronounced than with classic AII (in frequency and duration) vomiting syndrome.

Key words: COVID-19, infectious diarrhea, children.

(For citation: Khaliullina S.V., Anokhin V.A., Pozdnyak V.A., Raimova Yu.A., Khaertynov Kh.S., Zakirova A.M., Mukhamerdieva Z.T.

Diarrheal syndrome in children during the COVID-19 pandemic. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 48-55)

SARS-CoV-2 стал седьмым из семейства коронавирусов,

вызывающим острое инфекционное заболевание

у человека [1]. Инфицирование любым из

описанных ранее сезонных коронавирусов формирует

болезненное состояние с катаральным и респираторным

синдромами нередко в сочетании с

поражением ЖКТ. Тем не менее первый опыт работы

с больными новой коронавирусной инфекцией

не показал значимого распространения «диарейного

варианта» заболевания. Действительно, начало

пандемии COVID-19 характеризовалось массовой

заболеваемостью с хорошо известной симптоматикой

поражения нижних отделов респираторного

тракта. Внимание исследователей, описывавших

проявления вирусного заболевания в тот период,

было в основном сосредоточено на прогнозе для тяжелых

больных, то есть тех, кто подвергался риску

развития критических форм с высокой вероятностью

неблагоприятного исхода [2]. В расчет бралась

и симптоматика изменений со стороны кишечника.

Было показано, что наличие такого рода проявлений

увеличивает как общий риск ОРДС, так и необходимость

искусственной вентиляции легких [3].

С течением времени, однако, стало понятно, что

диарейный синдром при CОVID-19 — явление распространенное.

Его регистрируют и у больных со

среднетяжелыми, и даже с легкими формами заболевания.

Более того, появились описания случаев,

когда изменения со стороны ЖКТ были единственным

проявлением болезни [4]. И таких больных

становится все больше. Чем это можно объяснить?

Вполне вероятно, что это результат наблюдения за

все более растущей и «многоликой» когортой больных.

Возможно, что существует связь наблюдаемого

явления с мутацией и последующей сменой вируса

в ходе пандемии, с его массовым распространением

в детской популяции, наконец, с ростом числа вакцинированных

и т. п.

Патогенез инфекции предполагает активное участие

ЖКТ: уровень экспрессии ангиотензинпревращающего

фермента 2 (АПФ-2) в тканях кишечника

очень высокий. Он почти в 100 раз выше, чем в

верхних и нижних дыхательных путях [4]. Вирус

находят в кале [4], что может определять (и, повидимому,

определяет) широту спектра путей передачи

инфекции. Более того, длительное сохранение

вируса в организме ребенка — потенциально возможный

фактор развития хорошо известного сегодня

педиатрического мультисистемного воспалительного

синдрома, ассоциированного с COVID-19

(MIS-C).

Несмотря на предпринятые беспрецедентные карантинные

меры по ограничению распространения

SARS-CoV-2, случаи респираторных, кишечных и

прочих инфекций продолжали (и продолжают) регистрироваться

[5]. Более того, случаи эти (что и

следовало ожидать) формировались и у пациентов

с различной по форме тяжести новой коронавирусной

инфекцией. В связи с этим мы сочли полезным

проанализировать сложившуюся ситуацию и попытаться

оценить варианты сочетанного течения

COVID-19 с другой инфекционной патологией.

Цель исследования — описать клинические

особенности моно- и микстинфекций у детей, протекающих

с поражением ЖКТ в период пандемии

COVID-19.


В период с декабря 2021 по апрель 2022 гг. на

базе РКИБ г. Казани проведено обсервационное

ретроспективное исследование, включавшее наблюдение

за 160 детьми, госпитализированными

в стационар с клиникой инфекционного заболевания,

включавшего поражение ЖКТ. Использовали

сплошную выборку. Данные выбирались из медицинских

карт стационарных больных (ф/003у). У

всех детей диагноз COVID-19 был подтвержден выделением

РНК вируса в смывах из носоглотки, что и

послужило главным критерием отбора пациентов в

исследование. Всех госпитализированных обследовали

на наличие основных возбудителей острых кишечных

инфекций с использованием стандартных

50


Том 20, № 5. 2022

методик: бактериологического исследования фекалий

на патогенные энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы,

диареегенные эшерихии), иммунохроматографического

анализа на выявление антигена

рота- и норовирусов, кампилобактеров в фекалиях.

Кроме того, с учетом сезона и характерной клинической

симптоматики части пациентов провели молекулярно-биологическое

исследование (ПЦР) для

определения РНК гриппа в смыве из носоглотки.

Верификацию возбудителя проводили однократно

при поступлении больного в стационар. Срок наблюдения

за каждым пациентом был ограничен периодом

госпитализации. Выписывались пациенты

при клиническом выздоровлении или улучшении

состояния без дополнительного обследования.

Статистическую обработку данных проводили

с использованием online-калькулятора https://

medstatistic.ru/calculators.html. Анализ соответствия

вида распределения признака закону нормального

распределения проводили с помощью

теста Шапиро — Уилка. Нормальное распределение

констатировали при р > 0,05. В ином случае

использовали непараметрические методы статистического

анализа. При распределении признака,

отличного от нормального, из мер центральной

тенденции использовали медиану (Ме), из мер рассеяния

— межквартильный размах (МКР, значения

25 и 75-го процентилей). Относительные частоты

признаков представляли в процентах (%), рядом

указывали абсолютное число пациентов с наблюдаемым

значением признака и общее количество пациентов

в группе (n/N). Статистическая значимость

различий между сравниваемыми группами рассчитывали

по U-критерию Манна — Уитни и критерию

хи-квадрат. При сравнении групп с малым числом

участников использовали точный критерий Фишера.

Анализ связи двух признаков проводили с помощью

ранговой корреляции по Спирмену. Используя

таблицы сопряженности, вычисляли показатель отношения

шансов (OR), рядом в квадратных скобках

указывали 95% ДИ.


Проведенное при поступлении в стационар лабораторное

обследование пациентов позволило распределить

всех участников на 5 групп. В первую

вошли 81 из 160 (50,6%) детей с моноинфекцией

COVID-19. В другие группы мы свели пациентов с

различными вариантами смешанных форм инфекций.

В частности, вторую составили дети с COVID-19

и ротавирусной инфекцией (59 пациентов, 36,9%),

третью — пациенты с COVID-19 и норовирусной

инфекцией (4 ребенка, 2,5%). В четвертую вошло

5 детей (3,1%), здесь мы объединили пациентов с

новой коронавирусной инфекцией и бактериальными

кишечными диареями: сальмонеллезом и кампилобактериозом.

Пятая группа — дети с гриппом

и COVID-19 (7 госпитализированных, 4,4%). У четверых

были обнаружены три и более возбудителей:

SARS-CoV-2с рота- и норовирусами, ротавирусами

и сальмонеллами / кампилобактерами. Их из последующего

анализа исключили. С учетом небольшого

числа наблюдений в группах с сочетанием

CОVID-19 и норовирусами, бактериальными возбудителями

и гриппом обсуждать особенности таких

вариантов инфицирования не имеет особого смысла,

но мы намеренно решили показать полученные

данные, поскольку в условиях распространения совершенно

новой инфекции любой опыт может быть

полезным. Основные характеристики пациентов

представлены в табл. 1.

Число мальчиков и девочек во всех группах было

примерно равным, статистически значимых различий

по этому показателю мы не выявили. В группе

«моноинфекция COVID-19» (МИ) преобладали дети

в возрасте от рождения до 3 лет (79,1%, 64/81),

р < 0,05, в группе «COVID-19 + РВИ» — 3–7 лет,

р < 0,05. Дети первых 3 лет жизни госпитализировались

чаще других (50%, 78/156), соотношение

больных МИ и микст- («COVID-19 + РВИ») было

примерно равным — 36 и 33 ребенка соответственно,

р > 0,05. Тем не менее в группе детей до года

преобладали пациенты с моноинфекцией (28 против

9), р < 0,001.

Интересно, что на наличие контакта с больным

COVID-19 указывала только четверть госпитализированных,

а наиболее информативным он был в

группе детей с сочетанием COVID-19 и вирусными

диареями. Анамнез жизни пациентов разных групп

практически не имел различий, за исключением

особенностей вакцинации (речь об иммунизации в

рамках Национального календаря). Около четверти

детей из группы МИ имели нарушенный график иммунизации

(23,5%, 19/81), р 1-2

= 0,043.

Медиана продолжительности «догоспитального

периода» варьировала в зависимости от причин:

минимальной она была при моноинфекции SARS-

CoV-2 и в сочетании с сальмонеллезом / кампилобактериозом,

максимальной при гриппе, но статистически

значимых различий между группами по

этому признаку мы не выявили. Клинику кишечной

инфекции наблюдали в начале заболевания у

37,2%, 58/156 госпитализируемых.

Средняя продолжительность госпитализации составила

в среднем 5 дней. Данные представлены в

табл. 2.

Больные с сочетанным инфицированием SARS-

CoV-2 с энтеропатогенными вирусами или с гриппом

значимо чаще, чем пациенты с моноинфекцией

(р < 0,001), госпитализировались каретой скорой

медицинской помощи. Направительный диагноз

ОРВИ чаще устанавливали при МИ и при сочетании

с гриппом, ОКИ — при сочетанном течении с НВИ.

Всего 13,5%, 21/156 детей в направительном диагнозе

имели указание на COVID-19, чаще в группе

с МИ, чем в сочетании с РВИ, р = 0,002.

Более чем у половины госпитализированных

(59%, 92/156) регистрировали среднетяжелую

форму болезни. Ее значимо чаще наблюдали в первой

группе, чем во второй, р 1-2

= 0,048. При сочетании

COVID-19 с гриппом легких форм не наблюдали

вовсе.

Проявления дыхательной недостаточности «отягощали»

течение COVID-19 у 9,6%, 15/156 госпитализированных,

при этом в респираторной поддержке

нуждались только три пациента, которые вошли

в группу с МИ и гриппом. Клинически значимое

поражение респираторного тракта при COVID-19 в

нашем исследовании наблюдали у 21%, 17/81 детей

с моноинфекцией. У 4,9%, 4/81 диагностировали

катар верхних дыхательных путей, у стольких

же — ларинготрахеит, 8,6%, 7/81 имели признаки

поражения нижних отделов респираторного тракта

(7,4%, 6/81 — бронхит, причем в трех случаях

с обструктивным компонентом, у 1,2%, 1/81 —

бронхиолит). Рентгенологически подтвержденную

пневмонию выявили всего у четырех пациентов,

причем статистически значимо чаще в группе больных

с сочетанной с гриппом инфекцией, чем с МИ

(р 1-5

= 0,026). Кашель также чаще регистрировали

именно в этих группах (100%, 7/7 и 50,6%, 41/81).


Таблица 1. Основные характеристики пациентов, включенных в исследование, N = 156

Table 1. General characteristics of the patients included into the study, N=156

Показатели

COVID-19

моно

Смешанные с COVID-19 варианты

инфекций

РВИ 1 НВИ КБ, СЛ Грипп

1 2 3 4 5

абс. значение / доля в %

р 2

Всего в группе 81/100 59/100 4/100 5/100 7/100

мальчики 38/46,9 29/49,2 3/75 3/60 3/42,9

до года (n = 40) 28/34,6 9/15,3 – 2/40 1/14,3 р 1-2

= 0,011

1–3 года (n = 78) 36/44,5 33/55,9 4/100 2/40 3/42,9 р 1-3

= 0,030

4–6 лет (n = 20) 4/4,9 14/23,7 – 1/20 1/14,3 р 1-2

= 0,002

> 7 лет (n = 18) 13/16 3/5,1 – – 2/28,5 р 1-2

= 0,045

Положительный

эпиданамнез COVID-19


эпиданамнез ОРВИ


эпиданамнез ОКИ

16/19,8 19/32,2 – 1/20 2/28,6

13/16 6/10,2 – 1/20 3/42,9

7/8,6 21/35,6 2/50 1/20 1/14,3 р 1-2

< 0,001

Недоношенность 5/6,2 3/5,1 1/25 1/20 1/14,3

ЗВУР 9/11,1 4/6,8 – 1/20 –

Искусственное

вскармливание с

рождения

Мед. отвод, отказ

родителей от

вакцинации

10/12,3 4/6,8 – 1/20 –

19/23,5 6/10,2 – 2/40 1/14,3 р 1-2

= 0,043

БЭН 1 ст. 10/12,3 4/6,8 2/50 – – р 2-3

= 0,049

БЭН 2 ст. 3/3,7 1/1,7 – – –

Примечание: РВИ1 — ротавирусная инфекция, НВИ — норовирусная инфекция, КБ — кампилобактериоз,

СЛ — сальмонеллез, ЗВУР — задержка внутриутробного развития, БЭН — белково-энергетическая

недостаточность, р 2 — уровень статистической значимости различий. Показаны только статистически

значимые результаты.

Note: РВИ1 — rotavirus infection, НВИ — norovirus infection, КБ — campylobacteriosis, СЛ — salmonellosis,

ЗВУР — intrauterine growth retardation, БЭН — protein-energy deficiency, р 2 — level of statistical significance

of differences. Only statistically significant results are shown.

Выраженность лихорадки практически не различалась

в сравниваемых группах. И при моноинфекции,

и в сочетании с РВИ чаще регистрировали

фебрильную лихорадку (32%, 26/81 и 40,7%,

24/59 соответственно), но р > 0,05. При гриппе в

сочетании с COVID-19 у всех больных максимальные

значения температуры тела превышали 39° С

(100%, 7/7), р < 0,05.

Гастритический вариант поражения ЖКТ регистрировали

значимо чаще при МИ (р 1-2

< 0,001) и

в сочетанном с гриппом (р 2-5

= 0,024). При РВИ +

COVID-19 такой вариант кишечного синдрома наблюдали

лишь у одного пациента. Частота случаев

выявления гастроэнтерита (ГЭ) в этой группе была

несколько ниже, чем при классической РВИ [6],

но все же более чем у половины больных (55,9%,

33/59). Этот показатель статистически значимо отличался

в сравнении с группой МИ (р 1-2

= 0,004).

Клинические варианты поражения дистальных отделов

кишечника регистрировали у 100%, 5/5 пациентов

в группе сочетанных форм COVID-19 с бактериальной

инфекцией.

52


Том 20, № 5. 2022

Таблица 2. Клинические проявления моно- и сочетанных вариантов инфекции (симптомы

поражения ЖКТ рассматриваются отдельно), N = 156

Table 2. Clinical manifestations of mono- and combined variants of the infection (symptoms of

gastrointestinal tract lesions are shown separately), N = 156


COVID-19

моно


инфекций


р 2

Группа 1 2 3 4 5

День болезни на момент

госпитализации, Ме; МКР3

Длительность госпитализации,

Ме; МКР

2; 2–3 3; 2–4 3; 1–3 2; 2–3,5 4; 2–5

5; 4–7 5; 4–6 4; 4–8 4,5; 4–7 5; 4–7

Ед. измерения абс. значение / доля в %

Общее кол-во в группе 81/100 59/100 4/100 5/100 7/100

Направлен:

– СМП

12/14,8 33/55,9 3/75 2/40 6/85,7

р 1-2

< 0,001,

р 1-3

< 0,016,

р 1-5

< 0,001

– другим стационаром 24/29,6 18/30,5 – 1/20 –

Обратились самостоятельно 45/55,6 8/13,6 1/25 2/40 1/14,3 р 1-2

< 0,001

Направительный диагноз:

– COVID

18/22,2 2/3,4 – 1/20 – р 1-2

= 0,002

– ОРВИ 23/28,4 8/13,6 – – 3/42,9 р 1-2

= 0,037

– ОКИ 29/35,8 21/35,6 3/75 2/40 3/42,9

Форма тяжести: – легкая 30/37 30/50,8 1/25 3/60 –

– среднетяжелая 51/63 29/49,2 3/75 2/40 7/100

р 1-2

= 0,048,

р 2-5

= 0,011

Sp < 96% 2/2,5 – – – 1/14,3

Одышка 11/13,6 1/1,7 – – 3/42,9

р 1-2

= 0,014,

р 2-5

< 0,001

Клиника:

– тонзиллофарингит

4/4,9 2/3,4 – – –

– МНП синдром 2/2,5 3/5,1 – – –

– ларинготрахеит (круп) 4 (3)/4,9 – – – –

– бронихит (БОС) 6 (3)/7,4 4/6,8 – – 3/42,9

р 1-5

= 0,003,

р 2-5

= 0,004

– бронхиолит 1/1,2 – – – –

– гепатит (синдром цитолиза) 1/1,2 1/1,7 – – 1/14,3

– пневмония 2/2,5 – – – 2/28,6 р 1-5

= 0,026

– кашель 41/50,6 15/25,4 1/25 1/20 7/100

р 1-2

< 0,001,

р 1-5

= 0,048,

р 2-5

< 0,001

– конъюнктивит – – – – 3/42,9

– сыпь 5/6,2 6/10,2 – – –



СЛ — сальмонеллез, СМП — станция скорой медицинской помощи, МНП — мононуклеозоподобный синдром,

БОС — бронхообструктивный синдром, р 2 — уровень статистической значимости различий. Показаны только

статистически значимые результаты. Ме; МКР3 — медиана, межквартильный размах (25–75%).


СМП — emergency station, МНП — mononucleosis-like syndrome, БОС — broncho-obstructive syndrome.

р 2 — level of statistical significance of differences. Only statistically significant results are shown. Ме; МКР3 — median,

interquartile range (25–75%).

Таблица 3. Симптомы поражения ЖКТ у больных разных групп, N = 156

Table 3. Symptoms of gastrointestinal tract lesions in patients of various groups, N = 156


COV-

ID-19

моно


инфекций


р 2

Группа 1 2 3 4 5

Ед. измерения абс. значение / доля в %

Длительность госпитализации,

Ме; МКР

5; 4–7 5; 4–6 4; 4–8 4,5; 4–7 5; 4–7

Общее кол-во в группе 81/100 59/100 4/100 5/100 7/100

Уровень поражения ЖКТ:

– гастрит

22/27,2 1/1,7 – – 2/28,5

– энтерит 16/19,8 1/1,7 – – 2/28,6

р 1-2

< 0,001,

р 2-5

= 0,024

р 1-2

< 0,001,

р 2-5

= 0,024

– гастроэнтерит 24/29,6 33/55,9 1/25 – 3/42,9 р 1-2

= 0,004

– энтероколит 4/4,9 – – 1/20 –

– гастроэнтероколит 12/14,8 23/39 3/75 2/40 –

– гемоколит 3/3,7 1/1,7 – 2/40 –

Обезвоживание 1 ст. 60/74,1 50/84,7 4/100 4/80 1/14,3

Обезвоживание 2 ст. 4/4,9 2/3,4 – – –

р 1-2

= 0,002,

р 1-3

= 0,016

р 1-4

= 0,018,

р 2-4

= 0,006

р 1-5

< 0,001,

р 2-5

< 0,001,

р 3-5

= 0,035

Кетоацидоз 39/48,1 45/76,3 1/25 1/20 5/71,4

Частота стула (раз за сут.),

Ме; МКР

Длительность диареи, дн., Ме;

МКР

Частота рвоты (раз за сут.),

Ме; МКР

3; 1–5 4; 3–7 5; 3–20

7,5;

3,5–12,5

р 1-2

< 0,001,

р 2-4

= 0,031

3; 1–3 р 1-4

= 0,012

5; 0–6 6; 5–7 5; 2,5–7,5 6; 4–7 5; 0–8 р 1-2

= 0,007

3; 0–6 7; 3–10 5; 2,5–9,5 0; 0–2 1; 0–4 р 1-2

= 0,002

Длительность рвоты, Ме; МКР 1; 0–2 3; 2–3 2; 1,5–3 0; 0–1 1; 0–1 р 1-2

< 0,001

Рвота 1 день 33/40,7 50/84,7 4/100 2/40 3/42,9

р 1-2

< 0,001,

р 1-3

= 0,020,

р 2-4

= 0,014,

р 2-5

= 0,033

Рвота 2 день 13/16 22/37,3 2/50 1/20 1/14,3 р 1-2

< 0,001

Рвота 3 день 5/6,2 20/33,9 – – 1 14,3 р 1-2

< 0,001

Метеоризм 16/19,8 24/40,7 3/75 2/40 –

р 1-2

< 0,001,

р 1-3

= 0,049

Абдоминальный синдром 32/39,5 33/55,9 2/50 1/20 1/14,3

54


Том 20, № 5. 2022


СЛ — сальмонеллез, СМП — станция скорой медицинской помощи, МНП — мононуклеозоподобный синдром,

БОС — бронхообструктивный синдром, р 2 — уровень статистической значимости различий. Показаны только

статистически значимые результаты. Ме; МКР3 — медиана, межквартильный размах (25–75%).


СМП — emergency station, МНП — mononucleosis-like syndrome, БОС — broncho-obstructive syndrome.

р 2 — level of statistical significance of differences. Only statistically significant results are shown. Ме; МКР3 — median,

interquartile range (25–75%).

Обезвоживание легкой степени диагностировали

у 76,3%, 119/156 обследованных. Дегидратацию

2 ст. наблюдали в единичных случаях, только при

моноинфекции и при сочетанном течении с РВИ.

Число больных с кетоацидозом было максимальным

именно в последнем случае (р < 0,05), что, в

принципе, характерно для ротавирусной инфекции

[6, 7]. Выявлена корреляция частоты рвоты (r =

0,457, р < 0,05), ее длительности (r = 0,358, р <

0,05) с частотой случаев кетоацидоза.

Медиана частоты эпизодов стула за сутки была

минимальной при МИ (Ме 3, МКР 1–5) и при сочетанном

течении с гриппом (Ме 3, МКР 1–3), максимальной

— при одновременном инфицировании с

бактериальными возбудителями (Ме 7,5, МКР 3,5–

12,5). Длительность диареи статистически значимо

различалась между первой и второй группами,

р 1-2

= 0,007 (Ме 5 и 6 дней соответственно). Частота

эпизодов стула (r = 0,389, р < 0,05) и его продолжительность

(r = 0,621, р < 0,05) коррелировали

с уровнем поражения ЖКТ. Повторная рвота,

характерная для классических вирусных диарей,

действительно чаще регистрировалась в группе

смешанных с ротавирусной инфекций (р 1-2

< 0,001

по сравнению с МИ). Избыточное газообразование,

как и следовало ожидать, было характерно для вирусных

диарей, р 1-2

< 0,001.

Выводы

В начале 2022 г. произошли изменения в структуре

причин госпитализации детей в отделение кишечных

инфекций РКИБ г. Казани. К классическим

возбудителям острых кишечных инфекций добавился

SARS-CoV-2. Мы наблюдали пациентов как с моноинфекцией

COVID-19, так и в сочетании с рота-,

норовирусными гастроэнтеритами, сальмонеллезом

и кампилобактериозом. Отдельную, сравнительно

небольшую группу составили дети с гриппом и новой

коронавирусной инфекцией. Необходимо пояснить,

что в этот период в городе только наш стационар

принимал больных со рвотой и диареей, в том

числе инфицированных SARS-CoV-2. При развитии

состояний, прямо угрожающих жизни детей (ОРДС,

сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности

и пр.), их переводили в многопрофильный стационар.

Таков был порядок. Этим отчасти мы объясняем

отсутствие в нашем исследовании пациентов

с тяжелыми формами заболевания. К тому же в

описываемый период в России стал превалировать

штамм коронавируса Оmicron, для которого характерно

сравнительно нетяжелый вариант течения

болезни. Никаких осложнений, описанных в литературе

(аппендицит, псевдоаппендицит, инвагинация

кишечника, мезаденит и пр.), у наших больных

мы не встречали. MIS-C также за время проведения

исследования зарегистрирован не был [8].

Клинически значимое поражение респираторного

тракта при COVID-19 в нашем исследовании наблюдали

лишь у каждого пятого пациента с моноинфекцией.

Таким образом, среди причин, послуживших

поводом для госпитализации, преобладали общеинфекционный

синдром и поражение ЖКТ. Среди внекишечных

проявлений мы регистрировали бронхиты,

ларинготрахеиты, реже — тонзиллофарингиты.

У четырех детей были выявлены клинико-рентгенологические

признаки пневмонии (по два случая при

МИ и в сочетании с гриппом). На кашель в основном

также жаловались только пациенты из этих групп:

около половины с моноинфекцией и все дети в случае

COVID-19 с гриппом. При условии сочетанного

инфицирования SARS-CoV-2 с классическими возбудителями

ОКИ кашель к основным жалобам не

относился. Лишь около 10% госпитализированных

демонстрировали признаки умеренно выраженной

дыхательной недостаточности, и только два ребенка

нуждались в оксигенотерапии.

Клинический симптом «лихорадка» оказался

мало информативным для ранней, в том числе дифференциальной

диагностики, поскольку статистически

значимых различий по этому признаку между

группами моно- и сочетанной инфекцией не выявили.

Пиретическую лихорадку наблюдали нередко,

причем, что нехарактерно для РВИ, примерно

у трети (28,8%, 17/59) госпитализированных с таким

диагнозом. Очевидно, что SARS-CoV-2 в данном

случае оказывает влияние на выраженность инфекционно-токсического

синдрома у детей с классическими

вирусными диареями. Грипп в сочетании

с COVID-19 давал наиболее тяжелые проявления

интоксикации, которые объективно характеризовались

пиретической лихорадкой, выявленной у всех

пациентов этой группы (100%, 7/7).

Самую большую группу в нашем исследовании

составили пациенты с моноинфекцией COVID-19

(50,6%, 81/160). Мы условно отнесли таких больных

к группе «чистого ковида», поскольку стандартное

обследование, рекомендованное больным

с ОКИ, дало отрицательные результаты. Мы вполне

допускаем, что в эту группу могли попасть пациенты

и с другими, реже встречающимися причинами

диарей. Тем не менее анамнез жизни, клиническая

картина, эпиданамнез и лабораторное обследование

точно указывали на диагноз COVID-19 при отсутствии

прочих причин диареи. Сочетанное инфицирование

SARS-CoV-2 с ротавирусами послужило

поводом для госпитализации 36,9%, 59/160 обследованных.

Преобладание ротавирусных гастроэнтеритов

у детей в отделении ОКИ нашего стационара

было характерно до пандемии [6]. Интересно, что

по сравнению с 2019 г., когда общее число детей,

госпитализированных в инфекционную больницу с

диагнозом ОКИ, составило 7122 человека (из них

77,4% с ротавирусной инфекцией), 2020 и 2021 гг.

демонстрировали снижение количества госпитализаций

(4262 и 5374 ребенка, из них с РВИ 79,74

и 86,83% соответственно). Эта ситуация вполне

объяснима эффективностью противоэпидемических

мероприятий, организованных для предупреждения

распространения SARS-CoV-2, которые безусловно

оказали влияние на эпидемиологию других

возбудителей инфекционных болезней.


Поражение ЖКТ по типу гастроэнтерита преобладало

в проведенном исследовании. Такой вариант

регистрировали у 39,1%, 61/156 пациентов и статистически

значимо чаще в группе с РВИ, р 1-2

= 0,004.

Результаты нашего наблюдения демонстрируют

сравнительную нередкость клиники дистального

колита как у больных моноинфекцией COVID-19

(23,5%, 19/81), так и в случае ее сочетания с РВИ

(40,7%, 24/59), р = 0,030. Известно, что инвазивный

характер диареи не характерен для заболеваний,

вызванных энтеропатогенными вирусами. Вероятно,

какие-то дополнительные механизмы могут

быть причиной этого явления. Уже известно о цитопатическом

действии SARS-CoV-2, в том числе и на

колоноциты. Есть сообщения о нарушении регуляции

кишечного метаболизма триптофана — аминокислоты,

ответственной за высвобождение антимикробных

пептидов (дефензинов), снижение уровня

которых формирует нарушения микробиоценоза

кишечника при COVID-19 и пр. [9, 10]. Гемоколит

регистрировали у 4 пациентов с вирусной природой

диареи (3 — в первой, 1 — во второй группах). Возможно,

это связано с указанными выше причинами,

но не исключено, что микротромбообразование и/

или нарушение гемокоагуляции могут приводить

к появлению крови в стуле. Гастритический синдром,

проявляющийся у детей рвотой без диареи,

статистически значимо преобладал в группах с

моноинфекцией и в сочетании с гриппом, что, повидимому,

носило вторичный характер и было обусловлено

развитием ацетонемического синдрома,

а не поражением желудка. Мы просчитали вероятность

моноинфекции при наличии гастритического

варианта поражения ЖКТ (клинического варианта

«без жидкого стула»). Она была почти в 22 раза

выше, чем в группе, сочетанной с ротавирусами инфекцией,

OR 21,6 [2,8–165,7]. Частота случаев абдоминального

синдрома статистически значимо не

различалась между группами, а вот синдром избыточного

газообразования и кетоацидоз были более

характерны для пациентов 2 группы, р 1-2

< 0,001.

Показательно, что день болезни в момент госпитализации

и продолжительность пребывания в стационаре

не различались между группами.

Дифференциальный диагноз моноинфекции и сочетания

COVID-19 с ротавирусной инфекцией важен,

особенно в детской популяции. Очевидно, что

сочетанное инфицирование должно оказывать негативное

влияние на особенности эпидемиологии,

клиники и исходов. Наше исследование — начало

изучения этой проблемы. Нам пока не удалось

выявить каких-то патогномоничных симптомов

COVID-19 у детей с диареями, или однозначных,

«базовых» различий между моно- и сочетанной с

ротавирусами вариантами инфекции, но уже сейчас

можно дать примерную характеристику педиатрического

пациента с «диарейным вариантом»

COVID-19. Чаще это дети в возрасте до года или

старше семи лет, с острым, но не «бурным» развитием

клинической симптоматики, не требующие

неотложной госпитализации, с указанием на контакт

с больным ОРВИ в анамнезе, которые переносят

инфекцию в легкой или среднетяжелой форме.

Наличие респираторных симптомов, в первую

очередь кашля и одышки, увеличивает вероятность

диагноза моноинфекции COVID-19. Из «кишечных»

симптомов на моноинфекцию указывают наличие

изолированных вариантов гастрита или энтерита,

менее продолжительный период диареи, менее

выраженный (по частоте и длительности) синдром

рвоты на фоне жидкого стула.

Пока трудно сказать, влияет ли сочетанное инфицирование

на длительность пребывания возбудителей

в организме ребенка, на вероятность

постковидных состояний. Кроме того, исследование

показало более частые, нежели при обычных кишечных

инфекциях, случаи поражения дистальных

отделов толстого кишечника. Этот феномен требует

дальнейшего изучения.

Халиуллина С.В.

https://orcid.org/0000-0001-7763-5512

Анохин В.А.

https://orcid.org/0000-0003-1050-9081

Поздняк В.А.

https://orcid.org/0000-0002-7853-3312

Раимова Ю.А.

https://orcid.org/0000-0002-1348-728X

Хаертынов Х.С.

https://orcid.org/0000-0002-9013-4402

Закирова А.М.

https://orcid.org/0000-0003-2976-0807

Работа выполнена при финансовой поддержке

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МЗ РФ (Грант № 2/22-1

от 1.08.2022).

Конфликт интересов: авторы данной статьи подтвердили

отсутствие конфликта интересов, о которых

необходимо сообщить.


1. Jin X., Lian J. S., Hu J. H. et al. Epidemiological, clinical and

virological characteristics of 74 cases of coronavirus-infected disease

2019 (COVID-19) with gastrointestinal symptoms // Gut. — 2020. —

Vol. 69 (6). — Р. 1002–1009. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-320926

2. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients

infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet. —

2020. — Vol. 395 (10223). — P. 497–506. DOI: 10.1016/S0140-

6736(20)30183-5

3. Ghimire S., Sharma S., Patel A.et al. Diarrhea Is Associated

with Increased Severity of Disease in COVID-19: Systemic Review

and Metaanalysis // SN Compr Clin Med. — 2021. — Vol. 3 (1). —

P. 28–35. doi: 10.1007/s42399-020-00662-w

4. Han Ch., Duan C., Zhang Sh. et al. Digestive Symptoms in

COVID-19 Patients With Mild Disease Severity: Clinical Presentation,

Stool Viral RNA Testing, and Outcomes // The American Journal

of Gastroenterology. — 2020. — Vol. 115 (6). — P. 916–923.

DOI: 10.14309/ajg.0000000000000664

5. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического

благополучия населения в Российской Федерации

в 2021 г.». — URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/

details.php?ELEMENT_ID=21796

6. Анохин В.А., Халиуллина С.В., Биккинина О.И., Сушников К.В.

Ротавирусная инфекция у детей: современные аспекты диагностики

и лечения // Практическая медицина. — 2009. — № 7 (39). —

С. 41–45.

7. Анохин В.А., Халиуллина С.В., Гутор И.А. Ацетонемический

синдром при острых кишечных инфекциях у детей // Детские инфекции.

— 2012. — Т. 11, № 1. — С. 6–12.

8. Lo Vecchio A., Garazzino S., Smarrazzo A. et al. Factors

associated with severe gastrointestinal diagnoses in children with

SARS-CoV-2 infection or multisystem inflammatory syndrome // JAMA

Netw Open. — 2021. — Vol. 4 (12). — P. e2139974. DOI: 10.1001/

jamanetworkopen.2021.39974

9. Sahbudak B.Z., Ozkul A., Bilen M. et al. The longest infectious

virus shedding in a child infected with the G614 strain of SARS-

CoV-2 // Pediatr Infect Dis J. — 2021. — Vol. 40 (7). — P. 263–265.

DOI: 10.1097/INF.0000000000003158

10. Megyeri K., Dernovics Á., Al-Luhaibi Z., Rosztóczy A. COVID-

19-associated diarrhea // World J Gastroenterol. — 2021. — Vol. 27

(23). — P. 3208–3222. DOI: 10.3748/wjg.v27.i23.3208

56


Том 20, № 5. 2022

УДК 612.661

К.А. ЧЕРЕДНИКОВА, Н.Ю. ФИЛИНА, Н.В. БОЛОТОВА, М.Г. ПЕТРОВА

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского МЗ РФ, г. Саратов

Клинико-метаболические особенности

мальчиков-подростков с конституциональной

задержкой роста и пубертата


Чередникова Ксения Александровна — к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и

диабетологии

Адрес: 410054, г. Саратов, улица Большая Садовая, д. 137, тел.: +7-927-147-77-86, e-mail: iw.nazarenko2012@yandex.ru

Цель исследования — оценить метаболический статус пациентов с конституциональной задержкой роста и пубертата

в сравнении со здоровыми сверстниками.

Материал и методы. Обследовано 100 мальчиков-подростков 15 лет: основная группа (n = 70) — пациенты с конституциональной

задержкой роста и пубертата (КЗРП), группа сравнения (n = 30) — здоровые подростки. Клинически и лабораторно

оценены показатели метаболического статуса подростков. Показано, что пациенты с КЗРП на фоне дефицита

андрогенов имеют выраженные отклонения в метаболическом статусе, проявляющиеся отрицательным азотистым балансом,

дислипидемией и формированием пресаркопенического синдрома.

Ключевые слова: задержка роста, задержка пубертата, тестостерон, биоимпедансометрия.

(Для цитирования: Чередникова К.А., Филина Н.Ю., Болотова Н.В., Петрова М.Г. Клинико-метаболические особенности

мальчиков-подростков с конституциональной задержкой роста и пубертата. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 56-60)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-56-60

K.A. CHEREDNIKOVA, N.YU. FILINA, N.V. BOLOTOVA, M.G. PETROVA

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov

Clinical and metabolic features of teenage boys

with constitutional growth and puberty retardation

Contact details:

Cherednikova K.A. — PhD (medicine), Assistant Professor of the Department of Propaedeutics of Children’s Diseases, Pediatric Endocrinology and

Diabetology

Address: 137 Bolshaya Sadovaya St., Saratov, Russian Federation, 410054, tel.: +7-927-147-77-86, e-mail: iw.nazarenko2012@yandex.ru

The purpose — to evaluate the metabolic status of patients with constitutional growth and puberty retardation in comparison with

healthy peers.

Material and methods. The study included 100 teenage boys aged 15 y. o.: the main group (n = 70) — patients with constitutional

growth and puberty retardation, the comparison group (n = 30) — healthy adolescents. The indicators of the metabolic status of

adolescents were evaluated clinically and by laboratory indices. It was shown that patients with CGPR with androgen deficiency

have significant deviations in the metabolic status, manifested by a negative nitrogen balance, dyslipidemia, and the formation of

presarcopenic syndrome.

Key words: growth retardation, delayed puberty, testosterone, bioimpedansometry.

(For citation: Cherednikova K.A., Filina N.Yu., Bolotova N.V., Petrova M.G. Clinical and metabolic features of teenage boys with

constitutional growth and puberty retardation. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 56-60)


Конституциональная задержка роста и пубертата

(КЗРП) у мальчиков-подростков является одной из

распространенных форм идиопатической низкорослости

[1]. По данным современных исследований,

на ее долю приходится более 60% всех вариантов

задержки роста и полового созревания [2]. Клиническая

картина КЗРП характеризуется выраженным

отставанием в росте, а также состоянием транзиторного

гипогонадизма — дефицита андрогенов, не

связанного с органической патологией эндокринной

системы [3].

Известно, что тестостерон имеет широкий спектр

физиологических функций, воздействуя не только на

репродуктивную систему, но и оказывая влияние на

мышечную ткань, систему крови и нервную сис тему.

Тестостерон как анаболический гормон участвует

в метаболизме углеводов, липидов и белков, оказывая

влияние на рост мышечной ткани, процесс адипогенеза,

стимулирует эритропоэз [4]. Длительный

транзиторный дефицит тестостерона у пациентов

с КЗРП оказывает скрытое негативное влияние на

процессы роста и все виды обмена веществ в организме,

что является предиктором к формированию

метаболических нарушений.

Цель исследования — оценить метаболический

статус пациентов с конституциональной задержкой

роста и пубертата в сравнении со здоровыми сверстниками.


Обследовано 100 мальчиков-подростков 15 лет,

обратившихся в детское эндокринологическое отделение

Университетской клинической больницы № 1

г. Саратова, из них в основную группу (n = 70) вошли

пациенты с жалобами на отставание в росте и половом

развитии. Группу сравнения (n = 30) составили

здоровые мальчики 15 лет с нормальными показателями

роста и полового развития. Критерии включения

в исследование: физическое развитие ниже 3-й

перцентили для данного пола и возраста (SDS роста

-2,0 и ниже), первая стадия полового развития по

шкале Таннера (1968). Критерии исключения: наличие

тяжелой сопутствующей соматической патологии,

задержка роста, обусловленная дефицитом

гормона роста или генетическими синдромами, первичный

или вторичный гипогонадизм. Все обследованные

подписывали письменное информированное

согласие для участия в исследовании. В ходе работы

были оценены следующие клинические данные:

антропометрия с вычислением ауксологических показателей:

коэффициента стандартного отклонения

(SDS роста) для данного хронологического возраста,

показателя индекса массы тела (ИМТ) и SDS ИМТ

с помощью программы Auxology (Munich auxology

project, Kromeyer-Hauschild et al., 2001). Половое

развитие пациентов оценивалось орхиометрией в

соответствии со стадиями шкалы Таннера (1968).

Лабораторное тестирование включало определение

общего белка, альбуминов, креатинина, холестерина,

триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой

плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности

(ЛПНП), а также базального уровня гормонов репродуктивной

системы: гонадотропинов — лютеинизирующего

гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего

гормона (ФСГ), общего тестостерона методами

иммуноферментного и радиоиммунного анализов.

Для оценки компонентного состава тела применялся

метод биоимпедансометрии (BIA) (аппарат АВС-02

«МЕДАСС») с интегральной оценкой состава тела,

включающей определение жировой (ЖМ), активно-клеточной

(АКМ), скелетно-мышечной (СММ) и

тощей массы (ТМ). Статистическая обработка полученных

данных проводилась при помощи пакетов

программ XL Statistics version 10.0 (Rodney Carr, Австралия,

1998) и Microsoft Excel 2010. Все данные

представлены в виде медианы с указанием величин

1 и 3-го квартилей (Ме [Q1; Q3]). Использовались

методы непараметрической статистики. Для оценки

наличия статистически значимых отличий между

двумя независимыми группами использовался

непараметрический критерий Манна — Уитни. Для

оценки взаимосвязи признаков проведен корреляционный

анализ с использованием коэффициента

Спирмена (r).


При первичном осмотре большинство пациентов

основной группы имели инфантильный тип телосложения,

в то время как подростки из группы сравнения

имели пропорциональный мезоморфный тип.

При сравнении ауксологических параметров пациенты

основной группы имели существенные отклонения

по сравнению со здоровыми сверстниками.

Ме SDS роста у подростков с КЗРП составила 2,3

[-2,5; -2,0], в группе сравнения — 1,2 [-0,8; 1,9]

(р = 0,003). По данным SDS ИМТ показатели пациентов

с КЗРП достоверно отличались от здоровых

подростков в сторону дефицита массы: -1,32 [-1,8;

-1,1] и 0,93 [-0,1; 1,6] в основной и группе сравнения

соответственно (р = 0,001). При этом у 58%

(41) пациентов наблюдалась белково-энергетическая

недостаточность легкой степени и у 10% (7)

пациентов — средней степени тяжести. Объем гонад

пациентов с КЗРП по результатам орхиометрии составил

3,0 [2,0; 3,0] мл, что значительно ниже, чем

в группе сравнения — 16 [12; 18] мл.

При оценке параметров компонентного состава

тела у большинства 15-летних пациентов с КЗРП

были получены достоверно низкие показатели АКМ

и СММ по сравнению с группой сравнения, что являлось

прямым отражением клинически значимой белково-энергетической

недостаточности у мальчиков

с задержкой роста и пубертата. Однако, несмотря

на значительный дефицит веса, у пациентов основной

группы выявлено парадоксальное достоверное

повышение ЖМ (р = 0,01), что свидетельствовало

о нарастании скрытых метаболических нарушений

и являлось предиктором к развитию саркопении,

ассоциированной с транзиторным дефицитом тестостерона

при задержке пубертата (табл. 1).

Изменения метаболического статуса имели свои

проявления и в лабораторных показателях пациентов

основной группы. Несмотря на то, что маркеры

белкового обмена находились в пределах референсных

значений и не имели отличий от группы

сравнения, в липидном спектре были выявлены

существенные отклонения. Уровень холестерина

пациентов основной группы был достоверно выше

показателя группы сравнения (р = 0,05), при этом

у 18% (13) подростков с КЗРП была выявлена гиперхолестеринемия,

а у 23% (16) — дислипидемия,

проявляющаяся в виде повышения ЛПНП в 13% (9)

случаях и в 10% (7) наблюдений — снижения ЛПВП.

В группе сравнения подобных отклонений не выявлено.

Выявленные атерогенные сдвиги в липидном

спектре у подростков с КЗРП, вероятнее всего, были

ассоциированы с андрогенным дефицитом: уровень

тестостерона в основной группе был в 18 раз ниже

показателя здоровых сверстников, уровень ЛГ отличался

более чем в 3 раза (табл. 2).

58


Том 20, № 5. 2022

Для сравнительного анализа особенностей

метаболического статуса здоровых подростков и

пациентов с КЗРП был проведен корреляционный

анализ взаимосвязей показателей гормонального и

метаболического профиля.

При анализе корреляционной матрицы в группе

здоровых подростков были получены отрицательные

связи средней силы между уровнем тестостерона,

холестерина (r = -0,41) и ЖМ (r = -0,47), что являлось

физиологическим отражением антиатерогенного

эффекта тестостерона [5]. Получены прямые

высокие связи между тестостероном, АКМ и СММ (r =

0,63 и r = 0,5 соответственно), а также корреляции

между уровнем общего белка, холестерина (r =

0,38) и СММ (r = 0,4), что указывало на нормальное

функционирование основного обмена в организме

подростка (табл. 3).

В ходе анализа корреляций группы пациентов с

КЗРП была выявлена положительная прямая связь

между тестостероном с ЖМ (r = 0,51), а также

отрицательная слабая связь с уровнем холестерина

(r = -0,38), что указывало на метаболические

нарушения у этих пациентов. Выявлена обратная

связь средней силы между уровнем общего белка и

СММ (r = -0,44) и прямая связь между показателем

общего белка и ЖМ (r = 0,49), что свидетельствовало

об отрицательном основном обмене в организме и

указывало о нарушениях гормональной регуляции

белкового обмена (табл. 4).


В работах ряда авторов КЗРП рассматривается

как крайний вариант нормы полового созревания,

что и определяет выжидательную тактику ведения

пациентов у ряда специалистов [6].

Тем не менее в настоящее время доказано,

что любое длительное отставание в физическом

развитии является неблагоприятным фактором для

конечного роста, а задержка полового созревания

приводит не только к нарушению физиологического

становления репродуктивной функции, но и к

расстройству формирования правильных пропорций

тела [7]. Типичные изменения в морфограмме

пациента (рост, окружность грудной клетки, длина

ноги и межвертельная ширина) сохраняются

пожизненно, что наглядно продемонстрировано

в ретроспективной анализе Кирьянова А.В.

(2005) [8]. В нашем исследовании у большинства

пациентов с КЗРП также наблюдался инфантильный

тип морфограммы, характеризующийся слабо

развитой мускулатурой пояса верхних конечностей

и уменьшением поперечных размеров (окружности

грудной клетки, ширины плеч и таза) по отношению к

росту. Данные отклонения обусловлены отсутствием

нарушением процесса синтеза белка при нарушении

анаболической функции тестостерона. По данным

Klein D.A. и соавт., у юношей с нарушением

полового созревания отсутствие анаболического

и андрогенного эффектов тестостерона имеют

не только клинические, но и выраженные

лабораторные проявления, характеризующиеся

нарушением липидного спектра [9]. В нашем

исследовании у пациентов с КЗРП, несмотря на

клинический дефицит массы тела, отмечались

изменения липидного спектра, характерные для

пациентов с метаболическим синдромом, что также

было обусловлено андрогенным дефицитом.

Метаболические нарушения у пациентов с

задержкой полового созревания имели отражение

и в характеристике компонентного состава тела.

В нашем исследовании у мальчиков с КЗРП было

отмечено снижение показателей активных тканей

и существенное увеличение жирового компонента,

несмотря на нормальный или сниженный показатель

SDS ИМТ. Данное наблюдение согласуется с

результатами исследования Roy T.A. (2002) и

Тишовой Ю.А (2010) [10, 11] и указывает на

прямую взаимосвязь между основным обменом и

андрогенным дефицитом.

Выводы

Отклонения метаболического статуса

пациентов с КЗРП ассоциированы с транзиторным

дефицитом андрогенов, что клинически

проявляется задержкой физического и полового

развития, выраженным белково-энергетическим

дефицитом, сопровождающимся отрицательным

азотистым балансом. Выявленные патологические

направленности корреляций между тестостероном,

жировым компонентом и холестерином, нарушения

жирового обмена в виде гиперхолестеринемии

и дислипидемии на фоне увеличения доли

жировой массы у пациентов с КЗРП указывают

на формирование метаболического синдрома.

Отрицательные корреляции между уровнем

общего белка и холестерина, в совокупности со

снижением показателей АКК и СММ и повышением

доли ЖМ указывают на формирование скрытых

метаболических и пресаркопенических расстройств.

Чередникова К.А.

https://orcid.org/0000-0001-8119-0405

Филина Н.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-1613-4156

Болотова Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-8148-526X


Таблица 1. Особенности компонентного состава тела пациентов исследуемых групп по

результатам биоимпедансного анализа, Ме [Q1; Q3]

Table 1. features of the body component structure of the patients of the studied groups by the

results of bioimpendance analysis, Ме [Q1; Q3]

Основная группа

(n = 70)

Группа сравнения

(n = 30)

р

АКМ (кг/м 2 )

5,6

[4,2; 5,8]

7,1

[6,3; 9,4]

0,001

СММ (кг/м 2 )

5,8

[5,4; 6,0]

9,0

[8,3; 10,0]

0,0001

ТМ (кг/м 2 )

10,7

[10,0; 11,5]

15,0

[14,3; 16,1]

0,001

ЖМ (кг/м 2 )

5,3

[3,7; 5,4]

3,55

[2,3; 3,9]

0,01

Примечание: р — статистическая значимость различий между группой пациентов с КЗРП и группой

сравнения по критерию Манна — Уитни.

Note: p — statistical significance of differences between the group of patients with CGPR and the comparison

group by Mann — Whitney criterion.

Таблица 2. Характеристика биохимических и гормональных показателей пациентов

исследуемых групп, Ме [Q1; Q3]

Table 2. Characteristics of biochemical and hormonal indices of the patients of the studied groups,

Ме [Q1; Q3]


(n = 70)

Группа сравнения

(n = 30)

р

Общий белок, г/л 73,9[71; 77] 71 [68; 73] 0,6

Альбумины, г/л 46,8 [43; 52,1] 48,4 [44,6;50] 0,4

Креатинин, мкмоль/л 74 [64; 78] 73 [57; 76] 0,51

Холестерин, ммоль/л 4,3 [3,6; 4,8] 3,9 [3,2; 4,6] 0,05

ЛПНП, ммоль/л 2,1 [1,96; 2,6] 2,04 [1,83; 2,2] 0,7

ЛПВП, ммоль/л 1,14 [1,06; 1,2] 1,26 [1,23; 1,3] 0,1

ТГ, ммоль/л 1,3 [0,8; 1,4] 1,1 [0,73; 1,4] 0,7

ЛГ, мЕ/л 1,1 [0,05; 2,3] 3,4 [2,7; 5,1] 0,001

ФСГ, мЕ/л 1,24 [0,49; 2,9] 1,3 [0,7; 2,1] 0,33

Общий тестостерон, нмоль/л 0,98 [0,69; 3,0] 18,0 [15,8; 20,0] 0,0001

Общий тестостерон, нмоль/л 0,98 [0,69; 3,0] 18,0 [15,8; 20,0] 0,0001

Примечание: р — достоверность различий между группой пациентов с КЗРП и группой сравнения по

критерию Манна — Уитни.

Note: p — statistical significance of differences between the group of patients with CGPR and the comparison

group by Mann — Whitney criterion

60


Том 20, № 5. 2022

Таблица 3. Корреляционная матрица показателей нутритивного статуса здоровых мальчиковподростков

15 лет (р = 0,001)

Table 3. Correlation matrix of the indices of nutritional status in healthy teenage boys of 15 y. o.

(р = 0.001)

Тестостерон Холестерин Общий белок АКМ СММ ЖМ ТМ

Тестостерон -0,41 0,3 0,63 0,5 -0,47 0,12

Холестерин 0,38 -0,22 -0,17 -0,4 0,2

Общий белок 0,25 0,4 -0,21 0,16

АКМ 0,53 -0,61 -0,24

СММ 0,08 -0,3

ЖМ -0,32

ТМ

Таблица 4. Корреляционная матрица показателей нутритивного статуса пациентов с КЗРП

(р = 0,001)

Table 4. Correlation matrix of the indices of nutritional status in patients with CGPR (р = 0.001)

Тестостерон Холестерин Общий белок АКМ СММ ЖМ ТМ

Тестостерон -0,38 0,22 0,51 0,58 0,51 -0,17

Холестерин 0,3 -0,12 -0,25 0,55 0,01

Общий белок -0,02 -0,44 0,49 0,45

АКМ 0,57 -0,5 -0,09

СММ 0,01 -0,03

ЖМ -0,24

ТМ


1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие

детей: норма и патология. — М.: Колор Ит Студио, 2002. — С. 232.

2. Смирнов В.В., Маказан Н.В. Функциональная задержка

полового развития: причины, диагностика, лечение // Лечащий

врач. — 2012. — № 1. — С. 30.

3. Калинченко Н.Ю. Федеральные клинические рекомендации

по диагностике и лечению гипогонадизма. — М., 2013.

4. Ефремов Е.А., Шеховцев С.Ю., Бутов А.Ю., Хизриев Х.З.,

Кастрикин Ю.В., Толстов И.С. Современный взгляд на

физиологические эффекты тестостерона у мужчин //

Экспериментальная и клиническая урология. — 2017. — № 3. —

С. 64–69.

5. Кашталап В.В., Хрячкова О.Н., Шибанова И.А., Барбараш О.Л.

Тестостерон и атеросклероз: есть ли связь? // РМЖ Медицинское

обозрение. — 2018. — № 4. — С. 4–7.

6. Бржезинская Л.Б., Самсонова Л.Н., Латышев О.Ю. Клиникогормональная

характеристика конституциональной задержки

полового развития у мальчиков с ожирением // Эндокринология.

Новости. Мнения. Обучение. — 2017. — № 3 (20). — С. 78–84.

7. Болотова Н.В., Райгородская Н.Ю. Задержка полового

развития мальчиков // Проблемы эндокринологии. — 2009. —

№ 5 (55). — С. 19–23.

8. Кирьянов А.В. Особенности мужского бесплодия при задержке

полового развития // Андрология и генитальная хирургия. — 2005. —

Т. 6, № 2. — С. 35–39.

9. Klein D.A., Emerick JE, Sylvester JE, Vogt KS. Disorders of Puberty:

An Approach to Diagnosis and Management // Am Fam Physician.

— 2017. — Vol. 96 (9). — P. 590–599.

10. Roy T.A., Blackman M.R., Harman S.M. Interrelationships of serum

testosterone and free testosterone index with FFM and strength

in aging men // Am J Physiol Endocrinol Metab. — 2002. — Vol. 283

(2). — P. 284–294.

11. Тишова Ю.А., Калинченко С.Ю. Роль коррекции

гипогонадизма в лечении метаболического синдрома у мужчин

и аспекты безопасности терапии препаратами тестостерона

пролонгированного действия (результаты двойного слепого

рандомизированного плацебо-контролируемого исследования) //

Ожирение и метаболизм. — 2010. — № 7 (2). — С. 36–43.


УДК 616.61-002

С.А. ЧЕСНОКОВА, А.А. ВЯЛКОВА

Оренбургский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Оренбург

Предикторы и ранняя диагностика

хронической болезни почек у детей


Чеснокова Светлана Александровна — к.м.н., доцент кафедры факультетской педиатрии

Адрес: 460000, Оренбург, ул. Советская, д. 6, тел.: +7-922-885-84-87, e-mail: d.s.a.dk@mail.ru

Ранняя диагностика прогрессирующих форм хронических заболеваний почек (ХЗП), предупреждение хронической болезни

почек (ХБП) в детском возрасте, профилактика развития осложнений и жизнеугрожающих состояний, связанных с

нарушением почечных функций, до настоящего времени остаются нерешенной проблемой педиатрии и нефрологии. Отсутствие

информативных клинико-параклинических маркеров прогнозирования течения ХЗП затрудняют диагностику

ранних стадий болезни, а применяемые в педиатрии методы диагностики почечного повреждения для оценки доклинической

стадии структурно-функционального поражения почек малоинформативны. Перспективным для решения этой

проблемы является определение патогенетических предикторов течения хронических заболеваний почек и биомаркеров

ранних стадий почечного повреждения. Прогностические маркеры — это факторы или группа факторов, приводящих κ

развитию и прогрессированию заболевания с исходом в нефросклероз, выявление которых позволит повысить эффективность

ранней диагностики ХБП.

В статье представлены данные научного обоснования роли ведущих критериев формирования и прогрессирования

ХБП: нарастание уровня маркеров эндотелиальной дисфункции (эндотелина-1, гомоцистеина, асимметричного диметиларгинина

— ADMA, цистатина сыворотки крови), цитокиновый дисбаланс (повышение провоспалительного ИЛ-6, ФНОά)

в сочетании со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), параметров внутрипочечной гемодинамики (диастолической

скорости кровотока).

Ключевые слова: предикторы, ранняя диагностика, хроническая болезнь почек.

(Для цитирования: Чеснокова С.А., Вялкова А.А. Предикторы и ранняя диагностика хронической болезни почек у детей.

Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 61-67)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-61-67

S.A. CHESNOKOVA, A.A. VYALKOVA

Orenburg State Medical University, Orenburg

Predictors and early diagnosis

of chronic kidney disease in children

Contact details:

Chesnokova S.A. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Faculty Pediatrics

Address: 6 Sovetskaya St., Orenburg, Russian Federation, 460000, tel.: +7-922-885-84-87, e-mail: d.s.a.dk@mail.ru

Early diagnosis of progressive forms of chronic kidney disease (CKD), prevention of chronic kidney disease (CKD) in childhood,

prevention of the development of complications and life-threatening conditions associated with impaired renal function still remain an

unresolved problem in pediatrics and nephrology. The lack of informative clinical and paraclinical markers for predicting the course of

CKD makes it difficult to diagnose the early stages of the disease, and the methods used in pediatrics for diagnosing kidney damage

to assess the preclinical stages of structural and functional kidney damage are insufficienly informative. Determination of pathogenetic

predictors of the course of chronic kidney diseases and biomarkers of early stages of kidney damage is prospective for solving this

problem. Prognostic markers are factors or a group of factors that lead to the development and progression of the disease with an

outcome in nephrosclerosis, the identification of which will improve the efficiency of CKD early diagnosis.

We have scientifically substantiated that in children the leading criteria for the formation and progression of CKD are: an increase in

the level of markers of endothelial dysfunction (endothelin-1, homocysteine, ADMA, serum cystatin) cytokine imbalance (increased proinflammatory

IL-6, TNFά), combined with a decrease in GFR and parameters of intrarenal hemodynamics (diastolic blood flow velocity).

Key words: predictors, early diagnosis, chronic kidney disease.

(For citation: Chesnokova S.A., Vyalkova A.A. Predictors and early diagnosis of chronic kidney disease in children. Practical

medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 61-67)

62


Том 20, № 5. 2022

Хронические заболевания почек (ХЗП) занимают

одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости

детей [1–4]. За последнее десятилетие

отмечается рост прогрессирующих форм почечной

патологии с формированием хронической болезни

почек (ХБП) уже в детском возрасте с риском развития

осложнений и жизнеугрожающих состояний,

связанных с нарушением функции почек [2, 5].

ХБП — это исход хронических прогрессирующих

заболеваний почек, характеризующийся необратимыми

структурно-морфологическими и функциональными

нарушениями, персистирующими в

течение 3 и более месяцев вне зависимости от нозологического

диагноза [5–7].

Для ранней диагностики ХБП особое значение

имеет своевременное выявление факторов риска и

предикторов прогрессирующих форм ХЗП для предупреждения

прогрессирования почечной патологии

с замедлением темпов развития ХБП на основе

комплексной адекватной превентивной терапии с

нефропротективной коррекцией и отдалением терминальной

хронической почечной недостаточности

(тХПН), требующей заместительной почечной терапии

(ЗПТ) [8]. Перспективным для решения этой

проблемы является определение биомаркеров ранних

стадий почечного повреждения с использованием

патогенетических предикторов хронических заболеваний

почек [8, 9].

Такой подход позволит не только замедлить прогрессирование

заболеваний почек разной этиологии,

но и отдалить формирование ХБП, снизить риск осложнений,

обусловленных почечной дисфункцией [10].

Среди предикторов хронической патологии почек

выделяют немодифицируемые факторы риска,

факторы повреждения и факторы прогрессирования

[11–13]. Своевременное выявление предикторов

нефрологического здоровья позволит повысить

эффективность ранней диагностики ХЗП и выявить

детей группы риска по ХБП в системе всеобщей диспансеризации

детского населения.

Цель исследования — определить клиническое

значение предикторов заболеваний для ранней диагностики

хронической болезни почек у детей.


Проведен ретроспективный анализ 2800 историй

болезни детей с ХЗП, и методом случайной выборки

проведена оценка результатов комплексного клинико-параклинического

обследования 120 пациентов

с последующим проспективным наблюдением их в

течение 3 лет: основная группа (п = 90) — дети на

различных стадиях ХБП — пациенты на I стадии ХБП

(n = 40); дети на II стадии ХБП (n = 34); пациенты

на III–IV стадиях ХБП (n = 16); группа сравнения

— пациенты с ХЗП без признаков ХБП (п = 30) и

30 детей контрольной группы в возрасте от 1 года

до 17 лет.

Всем детям выполнен комплекс клинико-анамнестических,

лабораторных, инструментальных, функциональных

и специальных методов исследования с

количественным определением биомаркеров — показателей

эндотелиальной дисфункции (ЭД) — эндотелина-1

(ЭТ-1), гомоцистеина, асимметричного

диметиларгинина (ADMA), ингибитора активации

плазминогена 1 типа (PAI-1), цистатина С, мочевого

липокалина, ассоциированного с желатиназой

нейтрофилов (uNGAL); просклеротических факторов

роста — тромбоцитарного фактора роста —

АА (PDGFAA), трансформирующего фактора рос та —

β1 (ТФР-β), фактора некроза опухоли — α (ФНО-α);

определением суточной экскреции цитокинов: провоспалительных

интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-

6, ИЛ-8, противовоспалительного ИЛ-10 методом

ELISA.

Статистическая обработка результатов проведена

с помощью электронных таблиц Excel, программы

Statistica 10. Проведен корреляционный, факторный

анализ, построение регрессионных моделей и прогноз

методом Брандона с выделением базовых параметров

и использованием программы koregmnk.exe

под WINDOWS (32-битовая адресация). Для определения

информативности выделенных патогенетических

маркеров применены принципы клинической

эпидемиологии с оценкой относительного риска

(RR), чувствительности (Se), специфичности (Sp).


При анализе этиологической структуры ХБП установлено,

что среди пациентов основной группы преобладают

дети с тубуло-интерстициальной болезнью

почек (80%), ассоциированной с врожденными пороками

развития органов мочевой системы (63,3%),

рефлюкс-уропатией (25,6%), уролитиазом (11,1%),

чаще (98%) — осложненные ренальной инфекцией.

У 8,9% детей ХБП сформировалась в исходе гломерулопатии;

у 6,7% детей ХБП развилась на фоне

врожденно-наследственных нефро- и тубулопатии

(поликистоз, гипоплазия почек, почечный канальциевый

ацидоз); у 4,4% детей ХБП развилась в исходе

гемолитико-уремического синдрома [8, 14].

При анализе комплекса факторов риска у детей

сравниваемых групп установлено, что в группе пациентов

с ХБП, по сравнению с детьми с ХЗП без

признаков ХБП, существенно значимо более высокая

частота наследственной отягощенности по заболеваниям

почек и патологии перинатального периода

(р < 0,05) [8, 14] (табл. 1).

Доказано, что воздействие неблагоприятных медико-биологических

факторов в виде ХВГП в сочетании

с наследственной отягощенностью по заболеваниям

почек с развитием задержки внутриутробного

развития плода (ЗВУР) являются инициирующими

факторами формирования патологии почек у детей.

Существенно значимо генетическая предрасположенность

по заболеваниям почек в сочетании с

патологией перинатального периода встречаются у

детей с выявленным в последующем прогрессирующим

почечным повреждением (р < 0,05).

При этом для ранней диагностики врожденных и

наследственных нефропатий особое значение имеет

выявление ЗВУР плода, врожденных пороков

развития органов мочевой системы (ВПР ОМС) как

повреждающих факторов формирования ХБП, что

является приоритетным в работе врача первичного

звена здравоохранения.

При анализе стадий ХБП в детском возрасте установлено,

что у детей преобладают ранние стадии

ХБП (I–II стадии — 74,3%), реже (25,7%) — III и

IV стадии [8, 14].

При сравнительном анализе темпов снижения

показателей функционального состояния почек

на различных стадиях ХБП установлено, что через

4–5 лет от дебюта болезни отмечается прогрессирующее

нарастание темпов снижения скорости клубочковой

фильтрации (СКФ) до 5,9–6,2 мл/мин/год.

При этом на I субклинической стадии у 85% пациентов

выявлено нарушение СКФ, у 7,7% детей диагностирована

гиперфильтрация [14].


Таблица 1. Характеристика медико-биологического анамнеза у детей с патологией почек

(показатели в %)

Table 1. Characteristics of medical-biological anambesis in children with kidney pathology (indices

in %)

Данные анамнеза

Основная группа (пациенты

на разных стадиях ХБП) n = 90

ХБП I

стадия*

(n = 40)

ХБП II

стадия*

(n = 34)

ХБП III–IV

стадия*

(n = 16)

Группа

сравнения

(пациенты

с ХЗП без

признаков ХБП)

(n = 30)

Наследственная отягощенность

по патологии почек

Хроническая внутриутробная

гипоксия плода (ХВГП)

Гестационный пиелонефит,

обострение хронического

пиелонефрита во время

беременности

32 38 42 17

64 69 71 41,3

34 44,3 48,5 17,7

Осложненное течение

беременности и родов, ОРВИ в

первой половине беременности

80 85 87,7 67

ЗВУР 37,3 41 44,4 11

Недоношенность 25 29,1 31,3 18

Частые ОРВИ у ребенка 60 65 67 34,7

Частые рецидивы ренальной

инфекции и дебют пиелонефрита

в грудном возрасте

48,3 62 89,3 17,8

Примечание: * — статистически значимые различия показателей с группой сравнения (при р < 0,05).

Note: * — statistically significany differences with comparison group (at р < 0.05).

У 100% пациентов с начальными стадиями (I–II)

ХБП выявлено сочетанное нарушение СКФ и тубулярных

функций почек: гипераминоацидурия,

снижение экскреции титруемых кислот, аммиака,

уровня канальцевой реабсорбции, нарушение концентрационной

функции по показателю относительной

плотности мочи.

Особое значение имеет раннее выявление ХБП в

группе детей с рецидивами ренальной инфекции.

Доказано, что ренальная инфекция является одним

из повреждающих патогенетических факторов,

приводящих к инфильтрации почечного интерстиция

воспалительными клетками с последующей выработкой

ими медиаторов воспаления и фиброгенеза

[1, 4].

Рецидивы инфекции мочевой системы, развивающиеся

на фоне нарушений уродинамики (рефлюксуропатия,

аномалии почек) особенно в сочетании с

НДМП приводят κ прогрессированию ТИБП и являются

модулирующим фактором развития ХБП [1, 4].

После первого эпизода инфекции мочевой системы

у 1/3 детей первого года жизни (36,4%) выявляются

признаки нефросклероза [15, 16].

При этом у детей с ХБП по мере прогрессирования

нефросклероза снижается со 100 до 67,8% частота

манифесных форм рецидивов ренальной инфекции

(p < 0,05).

Доказано, что системная артериальная гипертензия

(АГ) как причина или как следствие поражения

почек вызывает повреждение почечных капилляров

с нарушением в них внутрипочечной гемодинамики

и стимуляцией процессов склерозирования

почек [17].

Доказано, что у 52,1% пациентов уже на I стадии

ХБП и у 100% пациентов на III–IV стадиях ХБП выявляется

АГ по данным суточного мониторирования

артериального давления, что подтверждает патогенетическую

роль АГ в прогрессировании ХБП.

64


Том 20, № 5. 2022

Одним из ведущих механизмов прогрессирования

почечных заболеваний является нарушение

внутрипочечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой

гипертензии и гиперфильтрации, приводящих

к увеличению проницаемости базальных

мембран капилляров клубочков и гломерулосклерозу

[18].

При анализе параметров внутрипочечной гемодинамики

у детей с ХБП выявлено, что уже на начальной

Iстадии ХБПнарушен почечный кровоток

и показатели внутрипочечной гемодинамики существенно

ниже по сравнению с группой сравнения

и контрольной группой (р < 0,05), что подтверждает

диагностическую информативность показателей

внутрипочечной гемодинамики как критерий

оценки субклинической стадии ХБП. При прогрессировании

ХБП внутрипочечная гемодинамика характеризуется

более выраженными нарушениями

почечного кровотока по параметрам цветного допплеровского

картирования, свидетельствующих о

турбулентности кровотока, асимметрии гемодинамических

показателей, локации редких, истонченных

и деформированных сосудов, диффузном обеднении

васкуляризации (р < 0,05) [14, 19].

Одним из важнейших предикторов прогрессирования

ХБП является протеинурия, которая вызывает

непосредственное повреждающее воздействие,

способствующее прогрессированию нефросклероза.

Избыточная экскреция белка оказывает прямое

токсическое воздействие на эпителиальные тубулярные

клетки, повреждая их и стимулируя выработку

провоспалительных агентов, а также вызывая

морфологические и молекулярные изменения в

структуре подоцитов. При этом протеинурия влияет

и на состояние эпителия канальцев, приводя к повышению

уровня медиаторов воспаления [1, 2].

При сравнении уровня альбумина в моче у детей

с ХБП и пациентов с ХЗП без признаков ХБП установлены

существенно значимые различия показателей

микроальбуминурии (МАУ) с повышением

экскреции альбумина выше 25 мг/л у 100% детей с

ХБП (р < 0,05). При этом на I стадии ХБП у 60% детей

выявлялась МАУ, что подтверждает ее роль как

одного из высокочувствительных прогностических

маркеров течения заболевания [8, 14].

Патогенетическая роль ЭД как возможного прогностически

значимого фактора в развитии нефросклероза

научно обоснована. Доказано, что нарушение

функции эндотелия имеет место задолго до развития

структурных изменений в почках [11, 14, 20].

При определении функционального состояния

эндотелия у пациентов с различными стадиями ХБП

нами впервые у пациентов уже на субклинической

стадии ХБП выявлены нарушения вазомоторной,

пролиферативной и провоспалительной функций

эндотелия в виде повышения сывороточной концентрации

вазоконстриктора — ЭТ-1, главного ингибитора

фибринолиза — PAI-1, ADMA, сывороточного

гомоцистеина, цистатина С, uNGAL (табл. 2).

При прогрессировании стадий ХБП отмечалось существенно

значимое постадийное повышение уровней

изучаемых маркеров ЭД в сыворотке крови:

максимальный уровень отмечался у пациентов с

III–IV стадией ХБП по сравнению с пациентами ХБП

I стадии (р < 0,001), что свидетельствует о высокой

диагностической информативности данных показателей

и прогностическом значении в формировании

нефросклероза [14].

Существенно значимые различия уровней показателей

ЭД на начальных стадиях ХБП коррелируют

со структурными изменениями почек и стадийным

снижением параметров функции почек, что подтверждает

их диагностическую информативность

(табл. 3).

При оценке цитокинового профиля у детей с ХБП

выявлен системный и локальный иммунный дисбаланс

в виде повышения просклеротических, профиброгенных

факторов роста — ТФРβ, ФНОα, PDGFАА,

нарастания провоспалительных цитокинов — ИЛ-6,

ИЛ-8, ИЛ-1, снижения противовоспалительного —

ИЛ-10 [21].

У детей с ХБП выявлено существенное повышение

концентрации PDGFАА по сравнению с пациентами

с ХЗП без признаков ХБП (p <0,001).

Доказано, что при формировании ХБП происходит

увеличение продукции ТФР-β, по показателям

суточной экскреции с мочой ТФР-β детей с ХЗП без

признаков ХБП (7,62 ± 0,25 пг/мл) и ХБП I стадии

(8,57 ± 0,34 пг/мл). По мере прогрессирования

ХБП отмечается постадийное увеличениеТФР-β

(p < 0,001) [14].

У детей с ХЗП без признаков ХБП и у пациентов

на различных стадиях ХБП установлены существенно

значимые различия суточной экскреции с мочой

ФНО-α (p < 0,001). При формировании и прогрессировании

ХБП происходит увеличение суточной экскреции

с мочой ФНО-α (при ХЗП, без ХБП 11,48 ±

0,31 пг/мл, при ХБП 1 стадии 16,69 ± 0,59 пг/мл;

при ХБП III–IV 28,9 ± 0,93 пг/мл) [14].

Научно обосновано, что нарастание уровня показателей

ЭД и нарушение цитокинового статуса

у детей с ХБП — это предиктор неблагоприятного

прогноза течения болезни.

В результате многофакторного анализа выделены

предикторы развития ХБП и определены критерии

для формирования групп риска по развитию

ХБП (табл. 4).

На основании проведенного многофакторного

анализа установлено, что ведущими критериями

формирования и прогрессирования ХБП у детей являются:

нарастание уровня маркеров ЭД (эндотелина-1,

гомоцистеина, ADMA, цистатина сыворотки

крови), цитокиновый дисбаланс (повышение провоспалительного

ИЛ-6, ФНОά), в сочетании со снижением

СКФ, параметров внутрипочечной гемодинамики

(диастолической скорости кровотока) [21].

Приведенная доказательная база о взаимосвязи

между уровнем показателей ЭД, клинико-параклиническими

и функциональными показателями позволило

разработать алгоритм ранней диагностики

ХБП у детей и рекомендовать для оценки течения

ХЗП в программу диагностического обследования

пациентов включить помимо общепринятых клиническихи

структурно-функциональных параметров

определение показателей ЭД, факторов роста и цитокинового

профиля (рис. 1).


Формирование и прогрессирование ХЗП развивается

вследствие сочетанного воздействия инициирующих,

повреждающих патогенетических факторов:

– нарушения уродинамики, особенно при сочетании

ВПР ОМС с интраренальным рефлюксом и нейрогенной

дисфункцией мочевого пузыря, патология

обмена (уролитиаз), чаще осложненных активным

бактериальным воспалением почек;

– системной АГ;

– гемодинамических нарушений в почках, проявляющихся

повышенной перфузией почечных клубочков

с развитием внутриклубочковой гипертензии

и гиперфильтрацией;

– нарушением микроциркуляции;


Таблица 2.Характеристика маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХБП

Table 2. Characteristics of endothelial dysfunction markers in patients with CKD

Показатели функции

эндотелия

Контрольная

группа

(n = 30)

М (SD)

Группа

сравнения

(ХЗП без

ХБП) n = 30

М (SD)


(пациенты с ХБП) (п = 30)

I ст. n = 40

М (SD)

II ст. n = 34

М (SD)

III–IV ст. n

= 16 М (SD)

Показатели функции эндотелия в крови

ЭТ-1 в сыворотке, пг/мл 40,1 (3,7) 82,4 (2,62)*

98,01

(2,73)**

107,09

(1,54)*

111,4

(1,3)**

Гомоцистеин в сыворотке,

пг/мл

756,2 (54,2)

2544,2

(129,6)*

2963,8

(330)**

4083,5

(282,5)*

7640,2

(730)*

PAI в плазме, нг/мл 29,3 (4,32) 38,4 (0,12)* 39,5 (0,52)* 41,2 (0,4)*

73,4

(4,96)**

Цистатин С в сыворотке,

нг/мл

5250 (119)

9214,3

(188,54)*

10 315,9

(318,75)*

11 229,8

(206)*

12 930,9

(797)*

ADMA в сыворотке, нг/мл 13,33 (0,1) 30,68 (0,12)* 31 (0,06)*

PDGFАА сыворотке, нг/мл 6,56 (0,3) 9,2 (0,5)* 11,6 (0,1)*

Показатели функции эндотелия в моче

38,86

(1,86)**

11,17

(0,15) ***

44,25 (1,9)*

11,50

(0,1)***

uNGAL, нг/мл 1,29 (0,3) 1,22 (0,45)* 2,96 (0,2)** 3,48 (0,09)*

12,81

(3,2)**

Цистатин С,нг/мл 85,1 (1,3)

117,033

(1,25)*

121,55

(1,24)*

141,36

(4,9)**

163,5

(5,7)**

Примечание: * — р < 0,05, ** — р < 0,001, *** — р > 0,05.

Note: * — р < 0.05, ** — р < 0.001, *** — р > 0.05.

Таблица 3. Корреляция СКФ с уровнем показателей эндотелиальной дисфункции на различных

стадиях ХБП

Table 3. Correlation of GFR with the level of endothelial dysfunction indices at various stages of CKD

Дети на

различных

стадиях ХБП

Фактор ЭТ -1 PAI-I ГЦ uNGAL ADMA Cys3 uCys3

ХБП 1 СКФ -0,53 -0,58 -0,46 -0,53 -0,62 -0,4 -0,4

ХБП II СКФ -0,37 -0,6 -0,65 -0,56 -0,67 -0,65 -0,6

ХБП III–IV СКФ -0,34 -0,62 -0,71 -0,87 -0,71 -0,66 -0,61

Таблица 4. Расчетные нагрузки базовых факторов у детей с ХБП I стадии

Table 4. Estimated loads of basic factors in children with CKD stage I

Факторы

Степень влияния фактора

Эндотелин-1 0,9751

ИЛ-6 -0,7146

Гомоцистеин 0,7754

ADMA 0,7971

Vd 0,8573

Цистатин С 0,7953

ФНОά 0,6987

66


Том 20, № 5. 2022

Рисунок 1. Алгоритм ранней диагностики ХБП у детей

Figure 1. Algoritthm of early SKD diagnosis in children

– появлением и увеличением уже существующей

протеинурии с развитием ЭД в сочетании с

инициирующими факторами риска (отягощенный

медико-биологический и генетический анамнез

наследственной отягощенности по хроническим

заболеваниям почек, патологии перинатального

периода (хроническая гипоксия плода, ЗВУР, недоношенность).

Выводы

Показатели ЭД, факторов роста и цитокинового

профиля имеют существенные различия в зависимости

от стадии ХБП у детей, характеризующиеся

нарастанием уровня показателей ЭД и нарушением

цитокинового статуса и повышением концентрации

ЭТ-1, PAI-1, гомоцистеина, цистатина С,ADMA,

PDGF-AA в крови, повышением uNGAL, цистатина С,

ТФРβ, ФНОα, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1 в моче, снижением

ИЛ-10 в моче (р < 0,001), коррелирующих с прогрессирующим

снижением СКФ, постадийным нарастанием

АГ, нарушением внутрипочечной гемодинамики,

уровня микроальбуминурии. Комплексная

оценка этиологических, патогенетических факторов,

клинико-параклинических, структурно-функциональных

показателей почек и их взаимосвязь с

состоянием ЭД и иммунологическими показателями

у детей с ХЗП, группы риска ХБП на ее различных

стадиях позволяет не только установить прогностическое

и клиническое значение этих предикторов,

но и разработать дополнительные биомаркеры диагностики

доклинической стадии ХБП.

Чеснокова С.А.

https://orcid.org/0000-0003-0807-6133

Вялкова А.А.

https://orcid.org/0000-0002-6608-7888

Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов.



1. Вялкова А.А. Тубулоинтерстициальная болезнь почек у детей:

ранняя диагностика, механизмы формирования и закономерности

прогрессирования — приоритетное направление научно-педагогической

педиатрической школы Оренбургского государственного

медицинского университета. — Нижний Новгород: Печатная Мастерская

Радонеж, 2019. — 132 с. ил. ISBN – 978-5-6042554-4-5.

2. Вялкова А.А., Зорин И.В., Чеснокова С.А., Плотникова С.В.

Хроническая болезнь почек у детей // Нефрология. — 2019. —

№ 2 (5). — С. 29–46. DOI: 10.24884/1561-6274-2019-23-5-29-46

3. Байко С.В. Хроническая болезнь почек у детей: определение,

классификация, диагностика // Нефрология и диализ. — 2020. —

№ 22 (1). — С. 53–70. DOI: 10.28996/2618-9801-2020-1-53-70

4. Мальцев С.В. Эволюция представлений об инфекции мочевой

системы у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. —

2022. — № 3. — С. 199–204.

5. Смирнов А.В. Национальные рекомендации. Хроническая

болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики

и подходы к лечению // Клиническая нефрология. —

2012. — № 4. — С. 4–26.

6. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:

evaluation, classification and stratification / National kidney foundation

// Amer. j. of kidney diseases. — 2002. — Vol. 39, N 2, Suppl.

1. — S. 1–266.

7. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and

management of chronic kidney disease // Kidney intern. suppl. —

2013. — Vol. 3 (1). — 150 p.

8. Чеснокова С.А., Вялкова А.А. Патогенетические маркеры диагностики

и прогнозирования хронической болезни почек у детей //

Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2021. — № 66

(3). — С. 62–69. DOI: 10.21508/1027-4065-2021-66-3-62-69

9. Савенкова Н.Д. Совершенствование классификаций острого

повреждения почек и хронической болезни почек в педиатрической

нефрологии // Нефрология. — 2018. — № 22 (3). — С. 11–17.

DOI: 10.24884/1561-6274-2018-22-3-11-17

10. Сукало А.В. Острая почечная недостаточность, острое почечное

повреждение. Хроническая почечная недостаточность,

хроническая болезнь почек // Медицинский журнал. — 2018. —

№ 2. — С. 154–159.

11. Вялкова А.А., Чеснокова С.А., Плотникова С.В., Гри-

ценко В.А., Зорин И.В., Гордиенко Л.М. Тубулоинтерстициальная

болезнь и хроническая болезнь почек у детей в работе врача

первичного звена здравоохранения. — Оренбург. Изд-во ОрГМУ,

2021. — С. 256.

12. Чеснокова С.А. Факторы формирования и клинические

особенности хронической болезни почек у детей Оренбургской

области // Российский вестник перинатологии и педиатрии. —

2018. — Т. 63, № 4. — С. 312–314.

13. Томилина Н.А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы

нефрологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 512 с. — ISBN 978-

5-9704-4192-3.

14. Чеснокова С.А. Ранняя диагностика хронической болезни

почек у детей. — 2020. — С. 27.

15. Lin D.S., Huang S.H., Lin C.C. et al. Urinary tract infection in

febrile infants younger than eight weeks of age. // Pediatrics. — 2000. —

Vol. 105 (2). — P. E20

16. Remington J.S., Klein J. Infectious diseases of the fetus and

newborn. — 5th ed. — Philadelphia: WB Saunders, 2001.

17. Кузьмин О.Б., Пугаева М.О., Бучнева Н.В. Почечные механизмы

нефрогенной артериальной гипертонии // Нефрология. —

2008. — № 12 (2). — С. 39–46. DOI: 10.24884/1561-6274-2008-

12-2-39-46

18. Комарова О.В., Цыгин А.Н., Намазова-Баранова Л.С., Баранов

А.А. Скорость прогрессирования хронической болезни почек

различной этиологии у детей // Нефрология. — 2016. — Т. 20,

№ 2. — С. 53–58.

19. Чеснокова С.А. Клиническая характеристика хронической

болезни почек у детей Оренбургской области // Инновации в медицине

и фармации-2018. Сборник материалов дистанционной

научно-практической конференции студентов и молодых ученых

// Белорусский государственный медицинский университет. —

2018. — С. 502–505.

20. DSa J., Shetty S., Bhandary R.R., Rao A.V. Association Between

Serum Cystatin C and Creatinine in Chronic Kidney Disease Subjects

Attending a Tertiary Health Care Centre // J Clin Diagn Res. —

2017. — Vol. 11 (4). — P. 9–12.

21. Вялкова А.А., Чеснокова С.А., Ким В.И., Плотникова С.В.,

Куценко Л.В. Способ диагностики начальной стадии хронической

болезни почек у детей. // Патент на изобретение № 2753581 C1,

17.08.2021. Заявка № 2020131901 от 25.09.2020.


ИЗРАИЛЬ: ЭКОЛОГИЯ СНА

Если вы страдаете от недостатка сна, то вы можете не только растерять

всех своих друзей, но также получить инсульт или сахарный диабет.

Довольно большое количество людей по всему миру страдают нарушением

сна. Недостаток сна может довести организм до инфаркта, инсульта,

сахарного диабета и многих других вовсе не безобидных заболеваний.

Из-за отсутствия возможности выспаться повышается агрессивность,

теряется концентрация, человек становится нетерпеливым и в то же время

не может сосредоточится на поставленных задачах.

Израильские исследователи этой проблемы также отмечают среди прочих возникающих проблем потерю

эмпатии. Невыспавшийся человек не только не сопереживает своему окружению, но также не слишком

стремится к помощи даже внутри своей собственной семьи.

«Причиной всему является совершенно бешеный современный ритм жизни,» - говорит психолог и

специалист по проблемам сна доктор Амит Гарин (больница Асута).

«Следует заботиться о том, чтобы спать достаточное количество времени, чтобы чувствовать себя хорошо,

и не затягивать с отходом ко сну до изнеможения,» - говорит доктор Гарин. Нам также нужно понимать, что

человек с постоянной проблемой сна плохо влияет на свое окружение.

Источник: MIGnews.com

68


Том 20, № 5. 2022

УДК 616.12-008.46

Г.А. ИГНАТЕНКО 1 , А.Э. БАГРИЙ 1 , О.А. ПРИКОЛОТА 1 , А.В. ПРИКОЛОТА 1 , Е.С. МИХАЙЛИЧЕНКО 1 ,

И.А. ГОЛОДНИКОВ 1 , Е.Э. ГОДОВИЧЕНКО 2

1

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, ДНР

2

Центральная городская клиническая больница № 1, г. Донецк, ДНР

Сравнение эффективности лосартана и

комбинации валсартана / сакубитрила у лиц

с хронической сердечной недостаточностью с

низкой фракцией выброса левого желудочка в

сочетании с сахарным диабетом 2 типа


Приколота Алина Вадимовна — к.м.н., ассистент кафедры терапии ФИПО им. проф. А.И. Дядыка

Адрес: 83003, Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +7-949-312-79-45, e-mail: prikav@yandex.ru

Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности применения двух режимов использования блокаторов

ренин-ангиотензиновой системы — валсартана / сакубитрила (В/С) и лосартана у лиц с сахарным диабетом (СД) 2 типа

в комбинации с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

Материал и методы. Наблюдали 46 больных с СД 2 типа. Все больные ранее переносили инфаркты миокарда и имели

клинические проявления ХСН II–III функциональных классов (ФК) с ФВ ЛЖ < 40%. Всем больным рекомендовали изменения

образа жизни, проводилась адекватная сахароснижающая и органопротекторная терапия. Были выделены 2 группы:

группа А (16 больных, прием В/С в начальной дозе 100 мг/сут, с последующим титрованием до 400 мг/сут) и группа Б

(30 больных, прием лосартана, в начальной дозе 50 мг/сут, с титрованием до 150 мг/сут). В процессе лечения и через

11 месяцев проводили клинико-лабораторные исследования, в динамике выполняли эхокардиографию с тканевым допплером,

ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, пробу с реактивной гиперемией.

Результаты. На фоне лечения в группе А в сравнении с группой Б отмечена более значимая благоприятная динамика

клинических проявлений и следующих изучавшихся параметров: индексов HOMA-IRи ΔHOMA-В, уровней гликированного

гемоглобина, ФК ХСН, показателей ФВ ЛЖ, индекса объема левого предсердия, отношения ранней диастолической скорости

трансмитрального кровотока к ранней диастолической скорости движения кольца митрального клапана, толщины

комплекса интима-медиа сонных артерий, индекса резистивности плечевых артерий, все изменения достоверны.

Выводы. Комбинированная нейрогуморальная блокада с использованием В/С в сравнении с лосартаном у лиц с СД

2 типа и ХСН с низкой ФВ ЛЖ способствовала более выраженным благоприятным изменениям клинико-лабораторных и

инструментальных показателей.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа, лечение.

(Для цитирования: Игнатенко Г.А., Багрий А.Э., Приколота О.А., Приколота А.В., Михайличенко Е.С., Голодников И.А.,

Годовиченко Е.Э. Сравнение эффективности лосартана и комбинации валсартана / сакубитрила у лиц с хронической сердечной

недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Практическая

медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 68-72)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-68-72

G.A. IGNATENKO 1 , A.Е. BAGRIY 1 , O.A. PRIKOLOTA 1 , A.V. PRIKOLOTA 1 , I.S. MYKHAILICHENKO 1 ,

I.A. GOLODNIKOV 1 , E.E. GODOVICHENKO 2

1

M. Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk, Donetsk People’s Republic

2

Central City Clinical Hospital No. 1, Donetsk, Donetsk People’s Republic

Comparison of the efficiency of losartan and the

combination of valsartan / sacubitril in patients with

chronic heart failure with low left ventricular ejection

fraction in combination with diabetes mellitus type 2


Contact details:

Prikolota A.V. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Therapy, FIPO named after Prof. A.I. Dyadyk

Address: 16 Illicha Ave., 283003 Donetsk, Donetsk People’s Republic, tel.: +7-949-312-79-45, e-mail: prikav@yandex.ru

The purpose — to compare the efficacy and safety of the use of two regimens for the use of renin-angiotensin system blockers —

valsartan / sacubitril (V/C) and losartan in patients with diabetes mellitus (DM) type 2 in combination with chronic heart failure (HF) and

low ejection fraction (EF) of the left ventricle (LV).

Material and methods. We observed 46 patients with type 2 diabetes. All these patients had previously suffered from myocardial

infarction and had clinical manifestations of chronic HF class II-III with LV EF < 40%. All patients were recommended lifestyle changes,

they received adequate hypoglycemic and organ-protective therapy. Two groups were distinguished: group A (16 patients, taking V/C at

an initial dose of 100 mg/day, followed by titration to 400 mg/day) and group B (30 patients, taking losartan at an initial dose of 50 mg/

day, with titration up to 150 mg/day). In the course of treatment and after 11 months, clinical and laboratory studies were performed, in

dynamics, echocardiography with tissue Doppler, ultrasound of the brachiocephalic arteries, and a test with reactive hyperemia were

performed.

Results. During treatment in group A, compared with group B, a more significant positive dynamics of clinical manifestations and

the following studied parameters were noted: HOMA-IR and ΔHOMA-B indices, glycated hemoglobin levels, chronic HF class, LV EF,

left atrial volume index, ratio of early diastolic velocity of transmitral blood flow to early diastolic velocity of the mitral valve ring, carotid

intima-media complex thickness, and indexbrachial arteries resistivity; all changes are significant.

Conclusions. Combined neurohumoral blockade using V/S compared with losartan in patients with DM type 2 and chronic HF with

low LV EF helped to have more positive changes in clinical-laboratory and instrumental indicators.

Key words: chronic heart failure, diabetes type 2, treatment.

(For citation: Ignatenko G.A., Bagriy A.Е., Prikolota O.A., Prikolota A.V., Mykhailichenko I.S., Golodnikov I.A., Godovichenko E.E.

Comparison of the efficiency of losartan and the combination of valsartan/sacubitril in patients with chronic heart failure with low left

ventricular ejection fraction in combination with diabetes mellitus type 2. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 68-72)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

является финалом практически всех сердечно-сосудистых

заболеваний, характеризуется высокой

распространенностью и неблагоприятным прогнозом.

Несмотря на постоянное совершенствование

лечебных подходов, 3-летняя выживаемость больных

с ХСН не превышает 50% [1, 2]. Сахарный диабет

(СД) (обычно 2 типа) нередко сочетается с ХСН

и рассматривается как независимый фактор риска

ее формирования и неблагоприятного течения. ХСН

и СД 2 типа взаимно отягощают течение друг друга.

С одной стороны, наличие диабета ассоциировано с

более высокой (примерно в 2 раза) частотой декомпенсаций

сердечной недостаточности и более высокой

сердечно-сосудистой смертностью. С другой

стороны, течение СД у больных с ХСН нередко отличается

худшим контролем гликемии и более высокой

частотой микро- и макрососудистых осложнений

диабета в сравнении с лицами с СД, но без

ХСН [3–6].

АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина

ингибитор) — относительно новая группа лекарственных

препаратов, применяемая для лечения

пациентов с ХСН с низкой фракцией выброса (ФВ)

левого желудочка (ЛЖ) [7, 8]. В отечественной аптечной

сети имеется единственный представитель

этого класса — комбинация представителя сартанов

— валсартана и ингибитора неприлизина — сакубитрила

(их сочетание в одной лекарственной

форме обозначено производителем как надмолекулярный

комплекс). Этот препарат для отечественной

практики лечения ХСН является инновационным

и не вполне знакомым; хотя он используется

уже более 5 лет, но широкому его распространению

препятствует достаточно высокая стоимость. Сочетание

валсартан / сакубитрил (В/С) обладает рядом

ценных эффектов улиц с ХСН, включая улучшение

параметров систолической и диастолической функции

ЛЖ, уменьшение клинических проявлений ХСН

и улучшение прогноза, в дополнении к этому улиц

с СД оказывает благоприятные метаболические эффекты,

такие как снижение гликированного гемоглобина

(HbA1C), однако место В/С при сочетании

СД 2 типа с ХСН и низкой ФВ ЛЖ остается недостаточно

ясным.

Первая составляющая этой комбинации — антагонист

рецепторов ангиотензина II типа 1 валсартан.

Он имеет подтвержденное положительное влияние

на сердечно-сосудистый прогноз, в том числе

у постинфарктных больных и у лиц с ХСН (рандомизированные

клинические исследования (РКИ)

VALIANT, ValHe-FT), входит с высоким уровнем доказательности

(I/A) в соответствующие отечественные

и зарубежные Рекомендации [1, 2].

Второй компонент этого сочетания, сакубитрил,

является ингибитором неприлизина. Неприлизин

представляет собой фермент эндопептидазу,

присутствующий в различных тканях организма,

включая эндотелиальные, эпителиальные и гладкомышечные

клетки сосудов, миокардиоциты, жировые

клетки, β-клетки островкового аппарата

поджелудочной железы и др. Он участвует в лизисе

более 50 вазоактивных пептидов, в том числе

натрийуретических пептидов, брадикинина, ангиотензинов-(1-7),

глюкагона, глюкагоно-подобного

пептида-1, В-цепи инсулина, вазоактивного интестинального

пептида и пр. Способность ингибиторов

неприлизина повышать уровни этих вазоактивных

пептидов с патофизиологической точки зрения

выглядит весьма привлекательно как потенциальный

инструмент в лечении больных с ХСН, в том

числе при наличии у них СД [9, 10].

АРНИ был разработан для одновременного блокирования

двух механизмов, участвующих в развитии

и прогрессировании ХСН с низкой ФВЛЖ:

активации ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы (РААС) и уменьшения чувствительности к

натрийуретическим пептидам.

70


Том 20, № 5. 2022

В крупном проспективном РКИPARADIGM-HF (8442

больных с ХСН II–IV функционального класса (ФК),

средний возраст — 64 года, средняя ФВ ЛЖ — 29%, из

них постинфарктных — 43%, с СД 2 типа — 35%, продолжительность

исследования в среднем — 27 месяцев)

применение этого препарата в сравнении с

эналаприлом (в добавление к оптимальной медикаментозной

терапии) показало следующие впечатляющие

благоприятные эффекты на сердечнососудистый

прогноз (все изменения достоверны):

снижение первичной конечной точки (сердечно-сосудистая

смертность + госпитализации по поводу

декомпенсации ХСН) на 20%; уменьшение общей

смертности на 16%; снижение сердечно-сосудистой

смертности на 20%; снижение числа госпитализаций

по поводу декомпенсации ХСН на 21%; снижение

риска развития внезапной смерти на 20%;

уменьшение клинических проявлений ХСН [11, 12].

Ряд аспектов применения В/С у лиц с сочетанием

ХСН с низкой ФВ ЛЖ и СД 2 типа требует дальнейшего

изучения.

Целью исследования явилось сравнение эффективности

и безопасности применения двух режимов

использования блокаторов РААС — В/С и лосартана у

лиц с СД2 типа в комбинации с ХСН и низкой ФВ ЛЖ.


Под проспективным наблюдением находились

46 больных (21 мужчина и 25 женщины в возрасте

от 54 до 78 лет 66,2 (11,7) лет) с СД 2 типа. Все

эти больные ранее переносили инфаркты миокарда

и имели клинические проявления ХСН ФК II у 31

(67,4%) и ФК III — у 15 (32,6%) человек. У всех

пациентов ФВ ЛЖ была менее 40%, средняя составляла

32,7 (7,2) %. Гипертрофия левого желудочка

(ЛЖ) была представлена в 36 (78,3%) наблюдениях,

диастолическая дисфункция ЛЖ — в 32 (69,6%).

У 30 (65,2%) была артериальная гипертония различной

степени выраженности. Средняя давность

диабета составила 11,4 (4,2) года; HbA1C в среднем

был 8,2 (1,4) %; диабетическая ретинопатия имела

место в 29 (63%) случаях, диабетическая нефропатия

— в 25 (54,3%), диабетическая нейропатия (вегетативная

и/или периферическая) — в 33 (71,7%).

Отсутствие адекватного контроля диабета (с уровнями

HbA1C > 7%) в начале наблюдения имело место

у 29 (63%) больных. Все пациенты получали сахароснижающие

препараты, среди них метформин

принимали 29 (63%), препараты сульфонил мочевины

— 18 (39,1%), ингибиторы натрий-глюкозного

ко-транспортера-2 — 12 (26,1%), препараты инсулина

— 17 (36,9%) больных.

Всем больным рекомендовали изменения образа

жизни, прием адекватной и соответствующей действующим

отечественным рекомендациям сахароснижающей

терапии, а также полноценное вазо- и

кардиопротекторное лечение (бета-адреноблокатор,

диуретик, антитромботические препараты,

статины, в части случаев — сердечные гликозиды,

антагонисты минералокортикоидных рецепторов).

Подходы к назначению препаратов и выбору их дозировок

соответствовали стандартным рекомендациям

[1, 2, 13].

Нами были выделены 2 группы сравнимые по

полу, возрасту и остальным клинико-лабораторным

параметрам: группа А (16 больных, прием В/С, в

начальной дозе 100 мг/сут на 2 приема) и группа

Б (30 больных, прием лосартана, в начальной дозе

50 мг/сут). В последующем с 2-недельным интервалом

при строгом контроле уровней артериального

давления, электролитов крови, креатинина с подсчетом

скорости клубочковой фильтрации производилось

титрование: в группе А сначала до 100 мг 2

раза/сут и в группе Б до 100 мг/сут, а при возможности

еще через 2 недели — до 200 мг 2 раза/сут в

группе А и до 150 мг/сут в группе Б.

До начала наблюдения и на фоне лечения в динамике

оценивали ФК ХСН, уровни индексов HOMA-IR

и HOMA-B, HbA1C и других стандартных общеклинических

и биохимических показателей, выполняли

эхокардиографическое исследование с тканевым

допплером, ультразвуковое исследование брахиоцефальных

артерий и пробу с реактивной гиперемией.

Продолжительность наблюдения составила

11,2 (2,4) месяцев. Статистическую обработку выполняли

с использованием лицензионного пакета

Statisticafor Windows release 4,3 (StatSoft, Inc.1993),

с применением модуля Basic statistics and tables. Значения

р < 0,05 считали статистически значимыми.


Проводимое лечение способствовало уменьшению

клинических проявлений ХСН. Так, средние уровни

ФК ХСН за период наблюдения значимо снизились в

группе А с 2,37 (0,4) до 1,23 (0,3) и в группе Б — с

2,35 (0,5) до 1,67 (0,4), в обеих группах р < 0,001.

Помимо положительного эффекта на клинические

проявления ХСН проводимое лечение сопровождалось

дополнительными положительными метаболическими

и органопротекторными эффектами. Так,

уровни HbA1C значимо снизились с 7,84 (1,21) % до

7,01 (1,18) % в группе А (р = 0,05) по сравнению

с 7,79 (1,24) % до 7,28 (1,21) % в группе Б (где

снижение не достигло статистической значимости, р

= 0,11); уровень индекса HOMA-IR значимо снизился

у лиц из группы А (с 6,47 (0,52) до 4,63 (0,49),

р <0,001) и группы Б (с 6,49 (0,51)до 5,54 (0,52),

р < 0,001); уровень индекса HOMA-B статистически

значимо увеличился в обеих группах (в группе А с

53,08 (6,9)до 61,39 (6,7), р < 0,001 и в группе Б

с 52,93 (6,5)до 57,48 (6,3), р = 0,005). Отмечено

уменьшение толщины комплекса интима-медиа сонных

артерий с 1,37 (0,16) по 1,08 (0,17) мм в группе

А и в группе Б (с 1,36 (0,15) до 1,17 (0,18) мм), все

р <0,001. В группе А наблюдалось уменьшение индекса

резистивности плечевых артерий с 0,78 (0,04)

до 0,75 (0,03) (р = 0,02), по сравнению с группой

Б, где уменьшение оказалось недостоверным (с 0,8

(0,03) до 0,79 (0,03), р = 0,19). Уровень ФВ увеличивался

в обеих группах, однако в группе А (с

31,19 (7,18) % до 37,01 (7,16) %, р = 0,02) было отмечено

статистически значимое повышение в отличие

от группы Б (с 31,2 (6,91) % до 34,37 (6,89) %,

р = 0,06). В группе А индекс объема ЛП снизился с

43,85 (5,85) мл/м 2 до 39,34 (4,54) мл/м 2 (р = 0,01),

по сравнению с группой Б (с 43,59 (5,72) мл/м 2 до

42,73 (5,79) мл/м 2 , р = 0,56), где снижение оказалось

статистически незначимым. Отмечено уменьшение

отношения Е/е’ с 17,89 (4,78) до 14,61 (4,67)

(р = 0,05) в группе А, в отличие от группы Б, где

снижение отношения Е/е’(с 17,82 (4,75) до 15,79

(4,76)) не достигло статистической значимости,

р = 0,09.

В таблице представлена динамика клинических

проявлений и следующих изучавшихся параметров

на фоне лечения. В группе А в сравнении с группой

Б отмечена статистически более значимая благоприятная

динамика в отношении показателей HOMA-IR,

HOMA-В, ФК ХСН, ФВ ЛЖ, индекса объема ЛП, отношения

Е/е’, толщины комплекса интима-медиа

сонных артерий, индекса резистивности плечевых

артерий и уровней HbA1C.


Таблица 1. Динамика клинических проявлений и изучавшихся параметров (представлена в

виде Δ (то есть разницы между конечным и исходным значениями) на фоне лечения в обеих

группах, М (стандартное отклонение)

Table 1. Dynamics of clinical manifestations and parameters under study (shown as Δ (difference

between the final and initial values) after treatment in both groups, М (standard deviation)

Показатели Группа А Группа Б

ΔHOMA-IR -1,88 (0,24) -0,94 (0,19)*

ΔHOMA-В 8,31 (1,22) 4,55 (0,72)*

ΔФК ХСН -1,14 (0,09) -0,69 (0,12)*

ΔФВ ЛЖ, % 5,82 (1,13) 3,17 (0,49)*

Δ индекс объема ЛП, мл/м2 -4,21 (0,19) -2,27 (0,21)*

Δ отношения Е/е’ -3,23 (0,27) -2,13 (0,25)*

Δ толщины комплекса интима-медиа сонных

артерий, мм

-0,31 (0,08) -0,19 (0,03)*

Δ индекса резистивности плечевых артерий -0,03 (0,02) -0,01 (0,01)*

Δ HbA1C, % -0,81 (0,25) -0,52 (0,18)*

Примечания: * — различия между группами А и Б статистически значимы, р < 0,001. Проверку на

нормальность распределения проводили с использованием теста Колмогорова — Смирнова. Для сравнения

использовали двухвыборочный t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна — Уитни.

Note: * — statistically significant differences between groups А and B, р < 0.001. normality of distribution was

checked with Kolmogorov-Smirnov test. For comparison, two-sample Student’s t-test and Mann — Whitney U-

criterion were used.

Лечение в обеих группах переносилось удовлетворительно.

Побочные эффекты были умеренно

выражены и не требовали отмены препаратов.

Повышение уровней креатинина и/или калия на ≤

30% от исходного отмечено в у 4 пациентов (25%)

в группе А и у 6 (20%) — в группе Б.


Несмотря на использование современных (в том

числе высокотехнологических) лечебных подходов

отдаленный прогноз при ХСН считается неблагоприятным

— 3-летняя смертность лиц достигает

50% [1, 2]. Вошедшие в настоящее исследование

46 больных с ХСН и СД 2 типа получали соответствующую

современным рекомендациям органопротекторную

и сахароснижающую терапию.

К препаратам первой линии в лечении таких пациентов

относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего

фермента (АПФ) и сартаны, которые

обладают мощной «доказательной базой» множества

РКИ (SAVE, SOLVD, CONSENSUS II, ATLAS,

AIRE, ELITE II, HEAAL, ValHeFT, CHARM) улучшения

сердечно-сосудистого прогноза у больных с ХСН

и низкой ФВ ЛЖ. Это касается лиц на всех этапах

развития сердечной недостаточности, то есть от

бессимптомных форм до умеренной, выраженной,

тяжелой и терминальной стадий, причем как ишемической,

так и не-ишемической этиологии. От 1/4

до 1/3 от общего количества больных с ХСН, входивших

в упомянутые выше РКИ, имели СД 2 типа,

что, учитывая значительные их масштабы (сотни и

тысячи участников в каждом), позволяет в полной

мере относить полученные результаты и к лицам

с диабетом. Ингибиторы АПФ или сартаны при отсутствии

противопоказаний должны назначаться

каждому больному с ХСН с низкой ФВ ЛЖ и СД для

длительного постоянного приема [1–4].

Следует отметить, что относительно недавно конкуренцию

ингибиторам АПФ / сартанам в лечении

больных с ХСН с низкой ФВ ЛЖ составил родственный

и новый, но отдельный класс препаратов —

АРНИ. Его позиция в современном лечении рассматриваемой

категории больных (включая и лиц с СД)

считается настолько прочной, что назначать ингибиторы

АПФ / сартаны авторы соответствующих

Рекомендаций последнего пересмотра советуют

преимущественно тем больным, которые не могут

получать АРНИ [5, 8].

Весьма существенными представляются выявленные

при дополнительном анализе результатов

PARADIGM-HF благоприятные эффекты АРНИ на

гликемический профиль. Так, в сравнении с эналаприлом,

В/С обеспечивал достоверно более значительное

снижение уровней HbA1C (р = 0,0023),

уменьшение необходимости в начале применения

препаратов инсулина (р = 0,0052) и пероральных

сахароснижающих препаратов [12].

Эксперты указывают, что в основе этих эффектов,

вероятно, лежит комбинированное влияние сакубитрила

на перечисленные выше вазоактивные

пептиды, в том числе в жировой ткани и β-клетках

поджелудочной железы [14].

В настоящей работе мы также отметили положительное

влияние АРНИ на уровни HbA1C, индексов

HOMA-IR и HOMA-В, что делает этот препарат ценным

средством в лечении этой категории больных.

72


Том 20, № 5. 2022

Выводы

Представленные нами данные позволяют сделать

следующие выводы:

1. Комбинированная нейрогуморальная блокада

с использованием В/С в сравнении с лосартаном у

лиц с СД 2 типа и ХСН с низкой ФВ ЛЖ способствовала

достоверно более выраженным благоприятным

изменениям индексов HOMA-IR, HOMA-B, ФК

ХСН, ФВ ЛЖ, индекса объема ЛП, отношения Е/е’,

толщины комплекса интима-медиа сонных артерий,

индекса резистивности плечевых артерий и уровня

HbA1C.

2. Переносимость лечения была удовлетворительной.

Частота развития побочных эффектов в

обеих группах была умеренно выражена и не требовала

отмены препаратов.

3. Назначение В/С в отличие от лосартана ассоциировалось

со статистически значимым уменьшением

уровня HbA1C, резистивности плечевых артерий,

индекса объема ЛП, отношения Е/е’, а также

значимым увеличением ФВ ЛЖ уже за 11 месяцев.

Игнатенко Г.А.

http://orcid.org / 0000-0003-0562-3509

Багрий А.Э.

http://orcid.org / 0000-0002-0295-3724

Приколота О.А.

http://orcid.org /0000-0002-2127-6925

Приколота А.В.

http://orcid.org /0000-0002-9128-2511

Михайличенко Е.С.

http://orcid.org / 0000-0001-8625-1406

Голодников И.А.

http://orcid.org / 0000-0001-6866-037X

Годовиченко Е.Э.

https://orcid.org/ 0000-0002-6532-5143


1. Клинические рекомендации ОССН-РКО-РНМОТ. Сердечная

недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная

(ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение / В.Ю. Мареев,

И.В. Фомин, Ф.Т. Агеев [и др.] // Кардиология. — 2018. — № 58

(6S). — С. 8–158. DOI: 10.18087/cardio.2475

2. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute

and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the

diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the

European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution

of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / T.A. McDonagh,

M. Metra, M. Adamo [et al.] // European journal of heart failure. —

2021. — Vol. 42 (36). — P. 3599–3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368

3. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular disease and

risk management: Standards of Medical Care in Diabetes 2020 //

Diabetes Care. — 2020. — Vol. 43 (l.1.). — P. S111–S134. DOI:

10.2337/dc20-s010

4. Cosentino F., Aboyans V., Bailey C.J. et al. 2019 ESC Guidelines

on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in

collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes,

and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology

(ESC) and the European Association for the Study of Diabetes

(EASD) // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41 (2). — P. 255–

323. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz486

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Сахарный

диабет 2 типа у взрослых: клинические рекомендации // Сахарный

диабет. — 2020. — Т. 23, № S2. — С. 4–102.

6. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular

diseases developed in collaboration with the EASD: The Task

Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the

European Society of Cardiology (ESC) and the European Association

for the Study of Diabetes (EASD) / F. GPJ Cosentino, V. Aboyans,

C.J. Bailey [et al.] // European Heart Journal. — 2019. — P. 1–69.

7. Jhund P.S., Fu M., Bayram E. et al. Efficacy and safety of LCZ696

(sacubitril-valsartan) according to age: insights from PARADIGM-HF //

Eur Heart J. — 2015. — Vol. 36 (38). — P. 2576–84. DOI: 10.1093/

eurheartj/ehv330. Epub 2015 Jul 31

8. Simpson J., Jhund P.S., Cardoso J.S. et al. Comparing LCZ696

with enalapril according to baseline risk using the MAGGIC and

EMPHASIS-HF risk scores: an analysis of mortality and morbidity

in PARADIGM-HF // J Am Coll Cardiol. — 2015. — Vol. 66 (19). —

P. 2059–2071. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.08.878

9. Gori M., Volterrani M., Piepoli M. et al. Angiotensin receptorneprilysin

inhibitor (ARNi): Clinical studies on a new class of drugs //

Int J Cardiol.— 2017. — Vol. 226. — P. 136–140. DOI: 10.1016/j.

ijcard.2016.06.083

10. Solomon S.D., Claggett B., Packer M. et al. Efficacy of Sacubitril/

Valsartan Relative to a Prior Decompensation: The PARADIGM-HF

Trial // JACC Heart Fail. — 2016. — Vol. 4 (10). — P. 816–822. DOI:

10.1016/j.jchf.2016.05.002. Epub 2016 Jul 6

11. Desai A.S., Solomon S.D., Shah A.M. et al. Effect of Sacubitril-

Valsartan vs Enalapril on Aortic Stiffness in Patients with Heart

Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial //

JAMA. — 2019. — Vol. 322 (11). — P. 1077–1084. DOI: 10.1001/

jama.2019.12843

12. Januzzi J.L. Jr, Prescott M.F., Butler J. et al. Association of

Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following

Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure

and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection

Fraction // JAMA. — 2019. — Vol. 322 (11). — P. 1085–1095. DOI:

10.1001/jama.2019.12821

13. Небиеридзе Д.В. Актуальные вопросы применения бетаадреноблокаторов

в различных клинических ситуациях // Медицинский

совет. — 2018. — Т. 12. — С. 12–17. DOI: 10.21518/2079-

701X-2018-12-12-17

14. Chandra A., Lewis E.F., Claggett B.L. et al. Effects of Sacubitril/

Valsartan on Physical and Social Activity Limitations in Patients with

Heart Failure: A Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial //

JAMA Cardiol. — 2018. — Vol. 3 (6). — P. 498–505. DOI: 10.1001/

jamacardio.2018.0398


УДК 616.127

М.Ю. СМЕТАНИН

Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР, г. Ижевск

Показатели глобальной продольной деформации

миокарда левого желудочка у молодых женщин

с дисплазией соединительной ткани


Сметанин Михаил Юрьевич — к.м.н., врач ультразвуковой диагностики

Адрес: 195067, Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, д. 50, тел.: +7 (3412) 37-49-58, e-mail: mail@msmetanin.ru

Диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) — сложная и дискуссионная проблема в

клинике внутренних болезней. Медико-социальное значение НДСТ у молодых женщин обусловлено вариабельностью симптоматики

и прогрессирующим течением с полиорганностью и мультисистемностью заболевания. В терапии и кардиологии

внимание акцентируется на вопросах своевременной диагностики сердечной недостаточности (СН) у лиц с сохраненной

фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Для выявления доклинических признаков дисфункции миокарда ЛЖ и

оценки деформации миокарда ЛЖ используются ультразвуковые сканеры экспертного класса. У молодых женщин с НДСТ

показатели глобальной продольной систолической деформации ЛЖ до этого специально не изучались.

Цель исследования — клиническая оценка продольной деформации миокарда ЛЖ у молодых женщин с НДСТ при помощи

speckle tracking ЭхоКГ.

Материал и методы. У 30 молодых женщин c НДСТ (средний возраст 24,2 (2,8) года) проводилась оценка глобальной

продольной деформации миокарда. В контрольную группу вошли 32 практически здоровые женщины, сопоставимые по

возрасту — 23,9 (2,4) года без признаков НДСТ.

Результаты. Эхографические параметры в обеих группах статистически значимо не различались (p > 0,05) и находились

в пределах нормативных значений. По данным оценки GLPS_Avg установлено, что глобальная продольная систолическая

деформация ЛЖ в группе молодых женщин с НДСТ была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (p =

0,008). Полученные результаты могут свидетельствовать о нарушении сокращения и расслабления продольных волокон

миокарда у молодых женщин с НДСТ.

Выводы. Можно предположить, что статистически значимое снижение показателя глобальной продольной систолической

деформации ЛЖ (GLPS_Avg) объясняется наличием у молодых женщин с НДСТ дефекта соединительнотканного

каркаса сердца, который и служит субстратом ремоделирования миокарда ЛЖ у данной группы пациенток. Вероятно,

имеет место нарушение сокращения и расслабления продольных волокон миокарда у молодых женщин с сохраненной

ФВ ЛЖ. Мы можем только предполагать, в каком направлении будет дальнейшее ремоделирование миокарда ЛЖ у молодых

женщин с НДСТ.

Ключевые слова: молодые женщины, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, глобальная продольная

систолическая деформация, диспластическая деформация миокарда левого желудочка.

(Для цитирования: Сметанин М.Ю. Показатели глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка у молодых

женщин с дисплазией соединительной ткани. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 73-77)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-73-77

M.YU. SMETANIN

Republican Clinical and Diagnostic Center, Izhevsk

Parameters of the global longitudinal myocardial

deformation of the left ventricle in young women

with connective tissue dysplasia

Contact details:

Smetanin M.Yu. — PhD (medicine), ultrasound diagnostics doctor of the highest qualification category

Address: 87 Lenin St., Izhevsk, Russian Federation, 426009, tel.: +7 (3412) 37-49-58, e-mail: mail@msmetanin.ru

74


Том 20, № 5. 2022

Diagnosis of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) is a complex and controversial problem in the clinic of internal

diseases. The medical and social significance of UCTD in young women is due to the variability of symptoms and the progressive

course with multiple organicity and polysystemic disease. In therapy and cardiology, attention is focused on the issues of timely

diagnosis of heart failure (HF) in individuals with preserved left ventricular ejection fraction (LV EF). Expert-grade ultrasound scanners

are used to identify preclinical signs of LV myocardial dysfunction and assess LV myocardial deformation. In young women with UCTD,

the indicators of global longitudinal systolic LV deformation have not been specifically studied before.

The purpose — to evaluate clinically the longitudinal deformation of the LV in young women with UCTD using speckle tracking

echocardiography.

Material and methods. Global longitudinal peak strain (GLPS_Avg) was assessed in 30 young women with UCTD (average age

24.2 (2.8) years). The control group included 32 practically healthy women, comparable in age (23.9 (2.4)) years without signs of UCTD.

Results. The echographic parameters in both groups did not differ significantly (p>0.05) and were within the normative values.

According to the GLPS_Avg assessment, it was found that the global longitudinal systolic LV deformation in the group of young women

with UCTD was significantly lower than in the control group (p = 0.008). The results obtained may indicate a violation of the contraction

and relaxation of the longitudinal fibers of the myocardium in young women with UCTD.

Conclusion. It can be assumed that a reliable indicator of global longitudinal systolic LV deformation (GLPS_Avg) is explained by

the presence in young women with UCTD of a defect in the connective tissue framework of the heart, which serves as a substrate for LV

myocardial remodeling in this group of patients. Probably, there is a violation of the contraction and relaxation of the longitudinal fibers

of the myocardium in young women with preserved LV EF. We can only guess the direction of further remodeling of the LV myocardium

in young women with UCTD.

Key words: young women, undifferentiated connective tissue dysplasia, global longitudinal peak strain, dysplastic myocardium of

the left ventricle.

(For citation: Smetanin M.Yu. Parameters of the global longitudinal myocardial deformation of the left ventricle in young women

with connective tissue dysplasia. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 73-77)

Диагностика недифференцированной дисплазии

соединительной ткани (НДСТ) — сложная и дискуссионная

проблема в клинике внутренних болезней.

Российские эксперты полагают, что распространенность

признаков НДСТ среди молодых женщин

(18–44 года) составляет 26–80%, что соответствует

таковой в популяции. Такая противоречивость

в цифрах обусловлена как неодинаковыми классификационно-диагностическими

критериями, так

и прогредиентностью течения дисплазии соединительной

ткани (ДСТ). Соединительная ткань (СТ)

присутствует в организме повсеместно и составляет

50–80% массы тела; это делает возможным полиорганность

и полисистемность диспластических изменений,

объясняет разнообразие патологических

процессов, связанных с дефектами СТ, а также возрастающий

интерес клиницистов к проблеме коллагенопатий

[1–4].

Медико-социальное значение НДСТ у молодых

женщин обусловлено вариабельностью симптоматики

и прогрессирующим течением с полиорганностью

и мультисистемностью заболевания. Клеменов

А.В. считает, что молодые женщины с НДСТ

составляют группу риска по акушерской и перинатальной

патологии. Осложненное течение беременности

чаще наблюдается у пациенток с НДСТ, чем

у здоровых женщин — 85,5 и 53,3% соответственно

(p < 0,05) [5, 6]. В работах Земцовского Э.В. и

Друк И.В. говорится о том, что персонифицированный

жизненный и трудовой прогноз напрямую зависит

от степени тяжести диспластической стигматизации

кардиоваскулярной системы [7, 8].

В терапии и кардиологии внимание акцентируется

на вопросах своевременной диагностики сердечной

недостаточности (СН) у лиц с сохраненной

фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)

[9, 10]. Для выявления доклинических признаков

дисфункции миокарда ЛЖ и оценки деформации

миокарда ЛЖ используются ультразвуковые сканеры

экспертного класса [11].

Метод speckle tracking эхокардиографии (ЭхоКГ),

основанный на определении систолической деформации

стенок ЛЖ, оценивает глобальную сократительную

функцию ЛЖ. Анализируется видеоряд

синхронизированных с ЭКГ сонографических изображений,

записанных во время систолы. Рабочая

станция в автоматическом режиме регистрирует

траекторию движения контрольных точек сегментов

ЛЖ, создает модель систолической деформации

ЛЖ, отражающую локальную (сегментарную) и

глобальную сократимость ЛЖ (глобальная продольная

систолическая деформация; global longitudinal

peak strain, GLPS_Avg, %). Нарушение продольной

сократительной функции — ранняя манифестация

механической дисфункции ЛЖ [12, 13]. У молодых

женщин с НДСТ показатели глобальной продольной

систолической деформации ЛЖ до этого специально

не изучались.

Цель исследования — клиническая оценка продольной

деформации миокарда ЛЖ у молодых женщин

с НДСТ при помощи speckle tracking ЭхоКГ.


Обследовано 30 молодых женщин c НДСТ, средний

возраст 24,2 (2,8) года. Диагноз НДСТ выставлялся

на основании физикального обследования и

дополнительных методов диагностики по совокупности

фенотипических признаков дисморфогенеза

СТ различных органов и систем [1]. В контрольную

группу вошли 32 практически здоровые женщины,

сопоставимые по возрасту — 23,9 (2,4) года без

признаков НДСТ.

Состояние сердца и глобальную продольную

деформацию миокарда ЛЖ оценивали по данным

трансторакальной эхокардиографии (ТТ ЭхоКГ) на

ультразвуковом сканере экспертного класса Vivid

E9 (General Electric, США) в продольном направлении

по окружности на уровне митрального клапана,

папиллярных мышц и верхушки ЛЖ по короткой

оси с использованием методики speckle tracking

ЭхоКГ. Производилась запись одного сердечного

цикла в каждом из трех парастернальных коротких


сечений. Для оценки деформации ЛЖ на основе отслеживания

пятен серой шкалы (speckle tracking)

мы использовали программное обеспечение рабочей

станции General Electric. Рассчитывали массу

миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс массы миокарда

ЛЖ (ИММЛЖ), определялись конечный диастолический

размер (КДР) и конечный диастолический

объем (КДО) ЛЖ. ФВ ЛЖ рассчитывалась по методу

Simpson. Показателем нормальной сократительной

функции ЛЖ считали ФВ > 50%.

Глобальная продольная деформация ЛЖ (global

longitudinal peak strain, GLPS_Avg) оценивалась в

процентах в соответствии с консенсусным документом

Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой

визуализации (EACVI) и Американского

эхокардиографического общества (ASE) «Описание

единого стандарта 2d speckle tracking эхокардиографии»

[14].

Протокол исследования соответствует положениям

Хельсинской декларации, одобрен Локальным

этическим комитетом Ижевской государственной

медицинской академии.

Статистическая обработка полученных результатов

проводилась с помощью пакета программы

Biostat Pro 6.5.0.0. (Analyst Soft, США). Данные

представлены в виде M (SD), где M — средняя арифметическая

величина, SD — стандартное отклонение.

Нормальность распределения оценивали с помощью

критерия Колмогорова. Для установления

различия количественных показателей между группами

применяли критерий Манна — Уитни, статистически

значимыми считали различия при p < 0,05.


Группа женщин с НДСТ и контрольная группа

были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела

и ФВ (табл. 1). Эхографические параметры в обеих

группах статистически значимо не различались

(p > 0,05) и находились в пределах нормативных

значений.

Вместе с тем, по данным оценки GLPS_Avg. установлено,

что глобальная продольная систолическая

деформация ЛЖ в группе молодых женщин с НДСТ

была статистически значимо ниже, чем в контрольной

группе (p = 0,008). Полученные результаты могут

свидетельствовать о нарушении сокращения и

расслабления продольных волокон миокарда у молодых

женщин с НДСТ.

На рис. 1 приведены показатели GLPS_Avg у пациентки

З., 23 года, с НДСТ, у которо�

5-22

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles