5-22

Научно-практический рецензируемый медицинский журнал

для последипломного образования врачей

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

The scientific The scientific and and practical medical journal journal

for post-graduate education of doctors

16+

Том 20, 5. 2022

Ï Ì

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Том 20, № 5. 2022

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ИЗДАЕТСЯ С 2003 г. СКВОЗНОЙ НОМЕР ВЫПУСКА — 146

Решением Президиума ВАК журнал для

практикующих врачей «Практическая медицина»

включен в новую редакцию Перечня российских

рецензируемых научных журналов, в которых

должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертаций на соискание ученых

степеней доктора и кандидата наук.

За 2020 год импакт фактор журнала «Практическая

медицина» – 0,463.

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5

Учредитель:

Медицинский издательский дом

ООО «Практика» 420012, РТ, г. Казань,

ул. Щапова, 26, офис 219 «Д», а/я 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Издатель:

Медицинский издательский дом «Практика»

Член Ассоциации научных

редакторов и издателей — АНРИ

Адрес редакции и издателя:

420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26,

офис 219 «Д», а/я 142

тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)

е-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

Любое использование материалов без разрешения

редакции запрещено. За содержание рекламы

редакция ответственности не несет. Свидетельство

о регистрации СМИ ПИ № ФС77-76869 от 01.10.2019 г.

выдано Федеральной службой по надзору в сфере

связи, информационных технологий и массовых

коммуникаций.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Журнал распространяется среди широкого круга

практикующих врачей на специализированных выставках,

тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических

учреждениях путем адресной доставки и

подписки.

Все рекламируемые в данном издании лекарственные

препараты, изделия медицинского назначения и медицинское

оборудование имеют соответствующие регистрационные

удостоверения и сертификаты соответствия.

16+

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ:

В каталоге «Пресса России»

Агенства «Книга-Сервис» 37140

Отпечатано в типографии: «Orange Key»,

420015, РФ, г. Казань, ул. Галактионова, д.14

Подписано в печать: 07.10.2022

Дата выхода: 11.10.2022

Свободная цена

Тираж 3 000 экз.

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — Засл. деятель науки РФ и РТ,

член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор кафедры педиатрии имени

акад. Г.Н. Сперанского Российской медицинской академии

непрерывного профессионального образования (Москва, Россия)

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулхаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.А. Визель, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Д.М. Красильников, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Л.И. Мальцева, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

В.Д. Менделевич, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

В.Н. Ослопов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.А. Поздеева, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

А.О. Поздняк, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ф.А. Хабиров, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Редакционный совет:

А.Ю. Анисимов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

И.Ф. Ахтямов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Л.А. Балыкова, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Саранск, Россия)

Н.Ф. Берестень, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Н.В. Болотова, д.м.н., проф. (Саратов, Россия)

Н.А. Бохан, акад. РАН, д.м.н., проф. (Томск, Россия)

А.С. Галявич, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Л.И. Герасимова, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

П.В. Глыбочко, акад. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Ю.В. Горбунов, д.м.н., проф. (Ижевск, Россия)

С.А. Дворянский, д.м.н., проф. (Киров, Россия)

В.М. Делягин, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

А.В. Жестков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

В.Н. Красножен, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.Н. Крюков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

С.А. Карпищенко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

Г.П. Котельников, акад. РАН, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

В.И. Купаев, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

И.В. Мадянов, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

Э.Р. Мулдашев, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

А.Д. Макацария, член. корр. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

И.С. Малков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

М.К. Михайлов, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

В.Ф. Прусаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.И. Сафина, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.В. Скрипченко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

В.М. Тимербулатов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

В.Х. Фазылов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.Ш. Хасанов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.С. Фассахов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Е.Г. Шарабрин, д.м.н., проф. (Нижний Новгород, Россия)

Р.И. Аминов, с.н.с, д.м.н. (Копенгаген, Дания)

Андерс Бредберг, д.н., (Мальме, Швеция)

Кямал Мудафа оглы Гаджиев, д.м.н., проф. (Баку, Азербайджан)

Афави Заид, д.н., проф. (Тель-Авив, Израиль)

Г.С. Кожакматова, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Карлос Лифшиц, д.м.н. (Буэнос-Айрес, Аргентина; Бэйлор, США)

В.Г. Майданник, академик НАМН Украины, д.м.н., проф. (Киев, Украина)

Н.А. Мартусевич, к.м.н., доцент (Минск, Беларусь)

С.Н. Наврузов, д.м.н., проф. (Ташкент, Республика Узбекистан)

В.А. Насыров, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Г.С. Рачкаускас, д.м.н., проф. (Луганск, ЛНР)

Н.Е. Ревенко, д.м.н., проф. (Кишинев, Республика Молдова)

И.И. Соломатин, д.м.н., проф. (Рига, Латвия)

Ï Ì

«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 20, № 5. 2022

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL FOR POST-GRADUATE EDUCATION OF DOCTORS

PUBLISHED SINCE 2003 CONTINUOUS ISSUE — 146

The decision of the Presidium of the HAC journal

for practitioners «Practical medicine» is included in

the new edition of the list of Russian refereed scientific

journals, which should be published basic research

results of dissertations for academic degrees of

doctor and candidate of sciences

In 2020 the impact factor of «Prakticheskaya

meditsina» («Practical Medicine») Journal was 0,463.

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5

Founder:

LLC «Praktika»

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Publisher:

Medical publishing house «Praktika»

Member of Association of scientific

editors and publishers — ASEP

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

tel. (843) 267-60-96

e-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of

practising doctors at specialized exhibitions, thematic

actions, in profile treatment-and- prophylactic

establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products

of medical destination and the medical equipment have

registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Any use of materials without the permission of edition

is forbidden. Editorial office does not responsibility for

the contents of advertising material. The certificate on

registration of mass-media ПИ №ФС77- 76869 01.10.2019 y.

Issued by the Federal Service for Supervision in sphere

of Communications, Information Technology and Mass

Communications.

SUBSCRIPTION INDEX:

37140 in the catalogue «Pressa Rossii»

of Kniga-Service Agency

Editor-in-chief:

Stanislav V. Maltsev — Honored Researcher of the Russian Federation and the

Republic of Tatarstan, correspondent member of the Academy of Sciences of the

Republic of Tatarstan, MD, Professor of the Department of Pediatrics Professor of the

Department of Pediatrics named after Academician G.N. Speranskiy of the Russian

Medical Academy of Continuous Professional Education (Moscow, Russia)

Editorial Board:

R.A. Abdulkhakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.A. Vizel’, MD, Professor (Kazan, Russia)

D.M. Krasilnikov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.I. Maltseva, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.D. Mendelevich, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.N. Oslopov, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.A. Pozdeeva, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

A.O. Pozdnyak, MD, Professor (Kazan, Russia)

F.A. Khabirov, MD, Professor (Kazan, Russia)

Editorial Counsil:

A.Yu. Anisimov, MD, Professor (Kazan, Russia)

I.F. Akhtyamov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.A. Balykova, correspondent member of Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Saransk, Russia)

N.F. Beresten’, MD, Professor (Moscow, Russia)

N.V. Bolotova, MD, Professor (Saratov, Russia)

N.A. Bokhan, Academician of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Tomsk, Russia)

A.S. Galyavich, academician of Tatarstan Academy of Sciences,

MD, Professor (Kazan, Russia)

L.I. Gerasimova, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

P.V. Glybochko, MD, Professor (Moscow, Russia)

Yu.V. Gorbunov, MD, Professor (Izhevsk, Russia)

S.A. Dvoryanskiy, MD, Professor (Киров, Russia)

V.M. Delyagin, MD, Professor (Moscow, Russia)

A.V. Zhestkov, MD, Professor (Samara, Russia)

V.N. Krasnozhen, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.N. Kruykov, MD, Professor (Samara, Russia)

S.A. Karpishchenko, MD, Professor (Saint Petersburg)

G.P. Kotelnikov, Academician of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Samara, Russia)

V.I. Kupayev, MD, Professor (Samara, Russia)

I.V. Madyanov, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

E.R. Muldashev, MD, Professor (Ufa, Russia)

A.D. Makatsaria, correspondent member of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Moscow, Russia)

I.S. Malkov, MD, Professor (Kazan, Russia)

M.K. Mikhailov, academician of Tatarstan Academy of Sciences,


V.F. Prusakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.I. Safina, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.V. Skripchenko, MD, Professor (Saint Petersburg, Russia)

V.M. Timerbulatov, correspondent member of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Ufa, Russia)

V.Kh. Fazylov, MD, Professor (Kazan, Russia)

R.Sh. Khasanov, corresponding member of the RAS,


R.S. Fassakhov, MD, Professor (Kazan, Russia)

E.G. Sharabrin, MD, Professor (Nizhniy Novgorod, Russia)

R.I. Aminov, Senior Researcher, Ph. D. (Copenhagen, Denmark)

Anders Bredberg, doctor of medicine (Malmö, Sweden)

Kyamal Mudafa ogly Gadzhiyev, MD, Professor (Baku, Azerbaijan)

Afawi Zaid, Doctor of medicine, Professor (Tel-Aviv, Israel)

G.S. Kozhakmatova, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

Carlos Lifschitz, Doctor of Medicine (Buenos Aires, Argentina; Baylor, USA)

V.G. Maydannik, Academician of the National Academy of medical Sciences

of Ukraine, MD, Professor (Kiev, Ukraine)

N.A. Martusevich, Ph.D., Associate Professor (Minsk, Belarus)

S.N. Navruzov, MD, Professor (Tashkent, Uzbekistan Republic)

V.A. Nasyrov, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

G.S. Rachkauskas, MD, Professor (Lugansk, Lugansk People’s Republic)

N.E. Revenko, MD, Professor (Kishinev, Republic of Moldova)

Igor Solomatin, MD, Professor (Riga, Latvia)

16+

Printed in Orange Key typography

14 Galaktionov Str., 420015 Kazan,

Russian Federation

Passed for printing: 07 October 2022

Date of issue: 11 October 2022

Free price

Том 20, № 5. 2022 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Г.А. ИГНАТЕНКО, А.Э. БАГРИЙ, Я.С. САБЕЛЬНИКОВА, И.А. АРШАВСКАЯ, И.А. ГОЛОДНИКОВ, А.Ю. АНДРУСЯК

Выбор гипотензивной терапии у больных с сахарным диабетом 2 типа...................................................7

М.Ю. СМЕТАНИН, Е.Н. ЛОГИНОВА

Диспластическое сердце. Деформация миокарда левого желудочка

при недифференцированной дисплазии соединительной ткани..............................................................13

С.А. НЕДОМОЛКИНА, А.А. ЗУЙКОВА, С.В. НЕДОМОЛКИН

Особенности секреции цитокинов при анемии хронических заболеваний...............................................19

С.В. МАЛЬЦЕВ, Г.Ш. МАНСУРОВА

Современный взгляд на причины и профилактику синдрома внезапной смерти младенцев.................22

Е.А. НИКИТИНА , В.А. НОВИКОВ

Роль нейронспецифической енолазы в патогенезе гипоксически-ишемической

энцефалопатии у новорожденных детей.....................................................................................................29

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

М.Е. ЖЕЛЕЗОВА, К.Б. БЕКТУР, Л.И. МАЛЬЦЕВА, Т.В. ГРИГОРЬЕВА, Е.А. БУЛЫГИНА,

Д.Р. ХУСНУТДИНОВА, Э.А. ЗИЯТДИНОВА

Значение материнского микробиома в развитии поздней задержки роста плода...................................34

В.П. ЩЕРБАКОВА, Л.И. МОЗЖУХИНА, И.В. ИВАНОВА, Л.Е. СТРОЕВА, Е.А. ЕРМОЛИНА

Физическое развитие крайне недоношенных детей при рождении, выписке из стационара

и в первые 3 года жизни................................................................................................................................40

С.В. ХАЛИУЛЛИНА, В.А. АНОХИН, В.А. ПОЗДНЯК, Ю.А. РАИМОВА, Х.С. ХАЕРТЫНОВ,

А.М. ЗАКИРОВА, З.Т. МУХАМЕРДИЕВА

Диарейный синдром у детей в период пандемии коронавирусной инфекции..........................................48

К.А. ЧЕРЕДНИКОВА, Н.Ю. ФИЛИНА, Н.В. БОЛОТОВА, М.Г. ПЕТРОВА

Клинико-метаболические особенности мальчиков-подростков с конституциональной

задержкой роста и пубертата.......................................................................................................................56

С.А. ЧЕСНОКОВА, А.А. ВЯЛКОВА

Предикторы и ранняя диагностика хронической болезни почек у детей..................................................61

Г.А. ИГНАТЕНКО, А.Э. БАГРИЙ, О.А. ПРИКОЛОТА, А.В. ПРИКОЛОТА, Е.С. МИХАЙЛИЧЕНКО,

И.А. ГОЛОДНИКОВ, Е.Э. ГОДОВИЧЕНКО

Сравнение эффективности лосартана и комбинации валсартана/сакубитрила у лиц

с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка

в сочетании с сахарным диабетом 2 типа....................................................................................................68

М.Ю. СМЕТАНИН

Показатели глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка

у молодых женщин с дисплазией соединительной ткани..........................................................................73

C.В. ШТАЙМЕЦ, Н.Г. ЖУКОВА, И.А. ЖУКОВА, А.Е. АГАШЕВА, Д.А. НОВОТНЫЙ

Влияние современной лекарственной терапии на течение болезни Паркинсона....................................78

И.К. МИНУЛЛИН, Ж.Г. ЕРЕМЕЕВА, В.Х. ФАЗЫЛОВ , Р.З. ИБРАГИМОВА, М.Е. ГАТАУЛЛИНА, Р.И.ВАЛИЕВ

Анализ эпидемиологической характеристики дерматофитий и чесотки в крупном

промышленном регионе...............................................................................................................................87

В.П. НЕФЕДОВ, В.П. ДАВЫДОВ

Анализ структуры летальности в многопрофильной больнице по данным работы

патологоанатомического отделения............................................................................................................93

4 PRACTICAL MEDICINE

Vol. 20, № 5. 2022

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Н.В. СКРИПЧЕНКО, А.А. ВИЛЬНИЦ, М.К. БЕХТЕРЕВА, Е.Ю. СКРИПЧЕНКО, А.И. КОНЕВ,

К.В. МАРКОВА, Ю.Е. КОНСТАНТИНОВА

Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный

с SARS-CoV-2: дифференциальный диагноз в реальной клинической практике..................................97

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

Т.Е. ЭВЕРСТОВА, Т.Я. НИКОЛАЕВА, С.А. ЧУГУНОВА

Генетические механизмы аспиринорезистентности у пациентов

с атеротромботическим вариантом ишемического инсульта...................................................................103

ЮБИЛЕЙ

К 75-летию со дня рождения профессора Н.В. Болотовой......................................................................109

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

Л.А. КОЗЛОВ

Павел Васильевич Маненков – достойный ученик проф. В.С. Груздева.................................................111

А.А. ХАСАНОВ, Д.И. ГАЙВОРОНСКИХ, Т.Е. КУРМАНБАЕВ, А.А. ШМИДТ, Е.А. КРАСОВСКАЯ, А.Н. СОРОКИН

Во благо здоровья женщин России. (К истории научных акушерских школ

императорской медико-хирургической академии и Казанского университета)......................................114

Правила оформления статей.....................................................................................................................119

Vol. 20, № 5. 2022

PRACTICAL MEDICINE 5

CONTENT

LITERATURE REVIEWS

G.A. IGNATENKO, A.E. BAGRIY, YA.S. SABELNIKOVA, I.A. ARSHAVSKAYA, I.A. GOLODNIKOV, A.YU. ANDRUSYAK

Choice of antihypertensive therapy in patients with type 2 diabetes mellitus...................................................7

M.YU. SMETANIN, E.N. LOGINOVA

Dysplastic heart. Left ventricular myocardial deformation in undifferentiated

connective tissue dysplasia (literature review)................................................................................................13

S.A. NEDOMOLKINA, A.A. ZUIKOVA, S.V. NEDOMOLKIN

Cytokine secretion features in chronic diseases anemia.................................................................................19

S. V. MALTSEV, G. SH. MANSUROVA

Modern view on the causes and prophylaxis of sudden infant death syndrome..............................................22

E.A. NIKITINA, V.A. NOVIKOV

Role of neuron-specific enolase in the pathogenesis of hypoxic-ischemic encephalopathy in newborns.......29

ORIGINAL ARTICLES

M.E. ZHELEZOVA, K.B. BEKTUR, L.I. MALTSEVA, T.V. GRIGORYEVA, E.A. BOULYGINA,

D.R. KHUSNUTDINOVA, E.A. ZIATDINOVA

Influence of the maternal microbiome on the development of late fetal growth retardation............................34

V.P. SHCHERBAKOVA, L.I. MOZZHUKHINA, I.V. IVANOVA, L.E. STROYEVA, E.A. ERMOLINA

Physical development of extremely premature infants at birth, discharge from the hospital

and in the first 3 years of life............................................................................................................................40

S.V. KHALIULLINA, V.A. ANOKHIN, V.A. POZDNYAK, YU.A. RAIMOVA, KH.S. KHAERTYNOV,

A.M. ZAKIROVA, Z.T. MUKHAMERDIEVA

Diarrheal syndrome in children during the COVID-19 pandemic....................................................................48

K.A. CHEREDNIKOVA, N.YU. FILINA, N.V. BOLOTOVA, M.G. PETROVA

Clinical and metabolic features of teenage boys with constitutional growth and puberty retardation.............56

S.A. CHESNOKOVA, A.A. VYALKOVA

Predictors and early diagnosis of chronic kidney disease in children.............................................................61

M.YU. SMETANIN

Parameters of the global longitudinal myocardial deformation of the left ventricle in young women

with connective tissue dysplasia.....................................................................................................................68

S.V. SHTAIMETS, N.G. ZHUKOVA, I.A. ZHUKOVA, A.E. AGASHEVA, D.A. NOVOTNYY

Influence of modern drug therapy on the course of Parkinson’s disease.......................................................73

I.K. MINULLIN, ZH.G. EREMEEVA, V.KH. FAZYLOV, R.Z. IBRAGIMOVA, M.E. GATAULLINA, R.I. VALIEV

Analysis of the epidemiological characteristics of dermatophities and scabies in a large industrial region......78

V.P. NEFEDOV, V.P. DAVYDOV

Analysis of the structure of lethality in a multi-profile hospital by the data

of an Anatomic Pathology Department............................................................................................................87

CLINICAL OBSERVATIONS

N.V. SKRIPCHENKO, A.A. VILNITS, M.K. BEKHTEREVA,

E.YU. SKRIPCHENKO, A.I. KONEV, K.V. MARKOVA, YU.E. KONSTANTINOVA

Multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2:

differential diagnosis in real clinical practice...................................................................................................93

6 PRACTICAL MEDICINE

Vol. 20, № 5. 2022

BASED ON DISSERTATIONS

T.E. EVERSTOVA, T.YA. NIKOLAEVA, S.A. CHUGUNOVA

Genetic mechanisms of aspirin resistance in patients with atherothrombotic variant of ischemic stroke.......103

ANNIVERSARY

To the 75th anniversary of Professor N.V. Bolotova......................................................................................109

HISTORY OF MEDICINE

Pavel Vasilyevich Manenkov — a dignified disciple of Prof. V.S. Gruzdev....................................................111

A.A. KHASANOV, D.I. GAIVORONSKIKH, T.E. KURMANBAEV, A.A. SCHMIDT, E.A. KRASOVSKAYA, A.N. SOROKIN

For the benefit of women’s health in Russia (on the history of scientific obstetric schools

of the Imperial Medical and Surgical Academy and Kazan University)..........................................................114

Rules of formatting the articles.....................................................................................................................119

Vol. 20, № 5. 2022 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7

УДК 616.379-008.64

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Г.А. ИГНАТЕНКО, А.Э. БАГРИЙ, Я.С. САБЕЛЬНИКОВА, И.А. АРШАВСКАЯ, И.А. ГОЛОДНИКОВ,

А.Ю. АНДРУСЯК

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, ДНР

Выбор гипотензивной терапии у больных

с сахарным диабетом 2 типа

Контактная информация:

Игнатенко Григорий Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Адрес: 83003, Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +38 (071) 309-21-60, е-mail: gai1959@mail.ru

В данном обзоре обсуждаются вопросы немедикаментозного и медикаментозного лечения артериальной гипертонии

(АГ) у лиц с сахарным диабетом (СД) 2 типа. СД 2 типа — причина развития тяжелых инвалидизирующих осложнений и

весомый фактор повышения смертности. АГ и СД часто сочетаются и взаимно отягощают течение друг друга. АГ увеличивает

риск формирования и темп прогрессии микро- и макрососудистых осложнений СД. Достижение и стабильное поддержание

целевых уровней артериального давления (АД) у лиц с СД и АГ — важнейший компонент улучшения прогноза. Для

этого всем больным с СД и АГ рекомендуются изменения образа жизни и применение гипотензивных средств. В статье

приведены общие вопросы эпидемиологии и принципы определения целевого уровня АД у разных групп больных. Подробно

обсуждаются вопросы изменения образа жизни и выбора тактики назначения лекарственных препаратов у лиц с АГ в

целом, а также при ее сочетании с СД 2 типа, дана краткая характеристика основных групп гипотензивных препаратов.

Ключевые слова: артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, гипотензивные препараты.

(Для цитирования: Игнатенко Г.А., Багрий А.Э., Сабельникова Я.С., Аршавская И.А., Голодников И.А., Андрусяк А.Ю. Выбор

гипотензивной терапии у больных с сахарным диабетом 2 типа. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 7-12)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-7-12

G.A. IGNATENKO, A.E. BAGRIY, YA.S. SABELNIKOVA, I.A. ARSHAVSKAYA, I.A. GOLODNIKOV, A.YU. ANDRUSYAK

M. Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk, Donetsk People’s Republic

Choice of antihypertensive therapy in patients

with type 2 diabetes mellitus

Contact details:

Ignatenko G.A. — MD, Professor, Head of the Department of Propedeutics of Internal Diseases

Address: 16 Illicha Ave, 283003 Donetsk, Donetsk People’s Republic, tel.: +38 (071) 309-21-60, е-mail: gai1959@mail.ru

This literature review is devoted to the issues of non-drug and drug treatment of arterial hypertension in people with type 2 diabetes

mellitus. Type 2 diabetes mellitus is the cause of severe disabling complications and a significant factor in increasing mortality. Arterial

hypertension and diabetes mellitus are often combined and mutually burden each other’s course. Arterial hypertension increases the

risk of formation and the rate of progression of micro- and macrovascular complications of diabetes. The presence of diabetes mellitus

increases the risk of complications of hypertension by about 2 times. Achievement and stable maintenance of target blood pressure

levels in people with diabetes and hypertension is one of the most important components of improving the prognosis. To do this, it is

important to follow the recommendations for lifestyle changes, as well as the use of antihypertensive drugs. The article presents general

issues of epidemiology and principles of determining the target level of blood pressure in different groups of patients. The issues of

lifestyle changes and the choice of tactics for prescribing medications are discussed in detail, a brief description of the main groups of

antihypertensive drugs is given.

Key words: arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, hypotensive drugs.

For citation: Ignatenko G.A., Bagriy A.E., Sabelnikova Ya.S., Arshavskaya I.A., Golodnikov I.A., Andrusyak A.Yu. Choice of

antihypertensive therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 7-12)

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 20, № 5. 2022

Общие вопросы эпидемиологии

СД 2 типа составляет до 90–95% всех случаев

диабета в мире, он имеется примерно у 9,3% общего

количества населения планеты [6, 20]. Кроме

того, до 1/3 взрослых в развитых странах имеют

«предиабет» [21, 22]. Около половины лиц с СД

2 типа о своем заболевании не знают и лечения не

получают [6, 14, 20, 21]. Диабет — ведущая причина

слепоты, почечной недостаточности, сердечно-сосудистых

заболеваний, ампутаций [9, 14, 22].

Развитие диабета уменьшает ожидаемую продолжительность

жизни примерно на 10 лет [22].

Наиболее часто СД 2 типа имеет полигенную

природу и связан со взаимодействием ряда генетических

механизмов с факторами внешней среды,

включая ожирение / переедание, малоподвижный

образ жизни, нездоровый рацион, психоэмоциональные

стрессы, вестернизацию и модернизацию

образа жизни [9, 20]. Важнейшую роль в развитии

СД 2 типа играет инсулинорезистентность

тканей [1, 20].

АГ составляет, как и СД, растущую глобальную

проблему здравоохранения [1, 20, 22].

Полагают, что около 50% больных с СД (обоих

типов) имеют АГ, в то же время примерно у 20%

лиц с АГ регистрируется СД [1, 14, 20, 24]. Риск

развития АГ у больных с СД в 1,5–2 раза выше, чем

у лиц без диабета; во столько же раз наличие АГ

увеличивает риск формирования СД [20, 24]. АГ и

СД взаимно отягощают течение друг друга: с одной

стороны, наличие АГ существенно увеличивает вероятность

развития диабетических макро- и микрососудистых

осложнений (включая диабетическую

нефропатию (ДНП) и диабетическую ретинопатию);

с другой стороны, СД, как классический независимый

фактор сердечно-сосудистого риска примерно

в 2 раза повышает риск осложнений, присущих

АГ [1, 5, 20, 24].

Высокая частота сочетания СД и АГ определяется

общностью целого ряда патофизиологических

механизмов при этих состояниях. Среди них инсулинорезистентность,

дислипидемии, активация

провоспалительных и протромботических факторов,

эндотелиальная дисфункция, нарушения регуляции

сосудистого тонуса, высокая солечувствительность,

дефекты выведения натрия почками и

другие [1, 4, 9, 23, 24].

Практикующие врачи не вполне ориентированы в

вопросах корректного выбора гипотензивных препаратов

при АГ на фоне СД 2 типа.

Целью настоящей работы явилось обобщение

данных современной литературы по вопросам выбора

тактики гипотензивной терапии у лиц с АГ и

СД 2 типа.

Целевые уровни АД у лиц с СД 2 типа и АГ

Желательные уровни АД (те целевые цифры, к

которым следует стремиться привести больного в

процессе гипотензивной терапии и которые рекомендуется

поддерживать в долгосрочной перспективе)

составляют обычно 130–139/80–89 мм рт. ст.,

ближе к нижней из этих границ [4, 7, 14, 20]. Указанных

значений АД следует достигать постепенно;

эксперты указывают, что обычно для этого может

потребоваться около 3 месяцев лечения [20]. При

невозможности достижения этих значений приемлемым

на начальном этапе у лиц с СД и АГ считают

и снижение АД на 20 / 10 мм рт. ст. по сравнению с

исходным [4, 6, 20].

Для некоторых категорий больных (например,

для лиц с ДНП, а также для постинфарктных больных)

при условии удовлетворительной переносимости

могут быть приемлемы более низкие целевые

уровни АД (121–129/71–79 мм рт. ст.); полагают,

что поддержание АД в этих пределах может обеспечить

более значительную степень вазо- и ренопротекции

при достаточной безопасности [1, 20, 24].

Подчеркивается, что для любой категории больных

не следует стремиться к снижению систолического

АД до уровней ≤ 120 мм рт. ст., так как столь

низкие величины могут ассоциироваться с ухудшением

прогноза [4, 20, 24].

– Немедикаментозное лечение АГ у больных

с СД 2 типа. Значимость этого подхода у лиц

с диабетом трудно переоценить. Во всех случаях

СД (любого типа) изменения образа жизни составляют

основу лечебной тактики [2, 6 ,11, 22]. При

их реальном соблюдении значительно улучшаются

возможности контроля гликемии, АД, липидемии,

снижается риск развития и темп прогрессирования

как самого СД, так и его осложнений, снижается

сердечно-сосудистая, почечная и общая смертность

[2, 11].

– Рациональное, сбалансированное и здоровое

питание. В рационе больных с СД считают

необходимым увеличение овощей и фруктов,

пищевых волокон, бобовых, растительных белков,

ненасыщенных жиров, орехов; ограничиваются обработанные

мясные продукты (колбасные изделия

и др.), максимально устраняются рафинированные

углеводы, сладкие напитки [14, 16, 18, 20].

– Ограничение поваренной соли. Необходимым

компонентом немедикаментозных рекомендаций

для больных с СД обычно должно быть ограничение

в рационе поваренной соли (< 5 г хлорида

натрия в сутки) [1, 2, 4, 14, 20].

– Физическая активность. Многим больным

с СД 2 типа рекомендуют нагрузки умеренной / высокой

интенсивности (это, например, быстрая ходьба)

не менее 150 мин в неделю с распределением на

≥ 3 дня в неделю (при этом продолжительность одного

периода нагрузки составляет от 10 до 75 мин).

При отсутствии противопоказаний также следует

использовать и физические нагрузки с сопротивлением

(подъем тяжестей) умеренной интенсивности.

При отсутствии возможности их выполнения желательным

считается внесение периодов умеренной

физической активности длительностью не менее

10 мин в каждый час бодрствования [1, 4, 6, 13, 16,

18, 20].

– Снижение избыточной массы тела. Основные

подходы для снижения массы тела: диета,

увеличение физических нагрузок, создание мотивации,

изменение пищевых привычек и поведения

[14]. Значительно реже, при неэффективности этих

подходов, используются медикаментозная терапия

и бариатрическая хирургия (обычно у лиц с индексом

массы тела ≥ 40 кг/м2 или ≥ 35 кг/м2 в случае

наличия высокого сердечно-сосудистого риска)

[12, 20]. Среди медикаментозных препаратов могут

использоваться орлистат [20], фентермин [12].

Целью этого подхода является уменьшение массы

тела на ≥ 5% по сравнению с исходной приблизительно

за 3 месяца и поддержание ее на этом уровне

в долгосрочной перспективе [12]. Лицам с СД

с ожирением и избыточной массой тела при выборе

сахароснижающих препаратов следует отдавать

приоритет тем из них, которые могут обеспечить


снижение массы тела. и, возможно, уменьшать применение

таких, которые способны ее повышать.

Снижают массу тела метформин, ингибиторы натрий-глюкозного

ко-транспортера 2 типа, агонисты

рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, ингибиторы

альфа-глюкозидазы [12, 20].

– Отказ от курения. Лицам с СД, которые употреб -

ляют табак, рекомендуется отказ от этой привычки

[4, 14, 18, 20]. Большинство бросающих курить

делают это без специальной фармакологической

помощи. Однако возможно использование: (1) никотин-замещающих

препаратов; (2) бупропиона;

(3) варениклина (увеличивают вероятность успеха

попытки отказа от курения соответственно на 58,

69 и 84%) [6, 18].

– Ограничение употребления алкоголя. Лицам,

употребляющим алкоголь, при отсутствии противопоказаний

рекомендуют его ограничение, составляющее

не более 2 стандартных доз в сутки для

мужчин и не более 1,5 доз в сутки — для женщин (с

учетом, что такая стандартная доза приравнивается

к 10 г этанола) [1, 4, 14, 18, 20].

– Психосоциальные факторы. Лицам с СД,

имеющим психосоциальные факторы риска, рекомендуется

психотерапия с разъяснением их особенностей

(обсуждение того, «как жить с болезнью»),

а также увеличение физических нагрузок. При выраженных

проявлениях депрессии, тревожности,

гневливости рекомендуются психотерапевтические

подходы и применение соответствующих лекарственных

препаратов [17].

Выбор тактики лечения АГ у лиц с СД 2 типа

Подходы к тактике назначения лекарственных

препаратов у лиц с АГ в целом, а также при ее сочетании

с СД являются предметом дискуссии.

Эксперты American College of Cardiology /

American Heart Association предлагают на начальном

этапе для лиц с уровнями АД < 160/100 мм

рт. ст. воспользоваться назначением одного препарата.

Предпочтение при этом отдают: (1) при

отсутствии альбуминурии и ишемической болезни

сердца (ИБС) — ингибитору ангиотензинпревращающего

фермента (АПФ), или сартану, или дигидропиридиновому

блокатору кальциевых каналов (ДГП

БКК), или тиазидоподобному диуретику (ТПД) —

хлорталидону или индапамиду; (2) при наличии

альбуминурии (соотношение альбумин / креатинин

мочи 30–299 мг/г креатинина и особенно ≥ 300 мг/г

креатинина) или ИБС — ингибитору АПФ или сартану

[7]. При уровнях АД ≥ 160/100 мм рт. ст. специалисты

США рекомендуют назначить сразу комбинацию

двух гипотензивных препаратов (обычно

ингибитор АПФ или сартан в сочетании с ДГП БКК

или с ТПД); при недостаточном эффекте переходят

к применению комбинации из 3 гипотензивных

средств (ингибитор АПФ или сартан в сочетании и

с ДГП БКК, и с ТПД); по мере необходимости при

отсутствии противопоказаний добавляют к лечению

препараты из группы антагонистов минералокортикоидных

рецепторов (АМР) (спиронолактон) или

иные классы гипотензивных препаратов [4, 7, 24].

Эксперты European Society of Cardiology и

International Society of Hypertension (ISH) также

предлагают пошаговый выбор лечебной тактики, однако

комбинацию из двух препаратов рекомендуют

использовать с самого начала лечения даже лицам

с уровнями АД < 160/100, то есть практически во

всех случаях. В качестве первого шага гипотензивной

терапии сразу предусматривается применение

комбинации двух гипотензивных препаратов (ингибитора

АПФ или сартана с ДГП БКК), но в половинной

дозе. При недостаточной эффективности этого

лечения следует переход ко второму шагу, где это

же сочетание используется уже в полных (максимальных)

дозах. Третьим шагом является добавление

к вышеуказанной комбинации ТПД. Если и эта

тройная комбинация не обеспечивает достижение

и устойчивое поддержание АД на целевых значениях,

констатируется наличие резистентной АГ, что

требует перехода к четвертому шагу лечения. Еще

раз подчеркнем здесь большую важность соблюдения

больным рекомендаций по изменениям образа

жизни, в особенности по ограничению поваренной

соли в рационе. Четвертый шаг включает использование

многокомпонентных лечебных режимов

(из 4, 5, иногда и более препаратов). С учетом

того, что нередкой причиной резистентной АГ является

скрытый гиперальдостеронизм, достаточно

частым вариантом четвертого гипотензивного

препарата (при скорости клубочковой фильтрации

(СКФ) > 50 мл/мин/1,73м 2 ) является АМР, такой

как спиронолактон, реже — эплеренон. В качестве

компонентов комбинированной терапии могут

также применяться калийсберегающие диуретики,

не относящиеся к АМР (амилорид, триамтерен),

α-адреноблокаторы (доксазозин), препараты

центрального действия (клонидин, моксонидин)

[4, 7, 20, 24].

На рис. 1 также представлены дополнительные

подходы к выбору гипотензивных препаратов, рекомендуемые

экспертами ISH. У лиц, имеющих хроническую

сердечную недостаточность (ХСН), стенокардию,

фибрилляцию предсердий с тахисистолией

желудочков, у перенесших инфаркт миокарда (особенно

в течение первых 3 лет после инфаркта) важным

элементом гипотензивного режима должны являться

β-адреноблокаторы (β-АБ); среди них у лиц

с СД ряд авторов отмечают приоритет вазодилатирующих

препаратов (карведилола, небиволола) по

сравнению с невазодилатирующими, мотивируя это

лучшей метаболической переносимостью первых

[20, 24]. Выбор β-АБ в качестве гипотензивного

препарата также считают оправданным для молодых

женщин с АГ во время беременности, а также у

планирующих беременность (в этой ситуации более

изучен метопролол). Эксперты подчеркивают предпочтительность

выбора ТПД (хлорталидона, индапамида)

по сравнению с тиазидовыми диуретиками

(ТД) (гипотиазид): первые, в отличие от вторых,

более благоприятны в метаболическом отношении

(влияние на гликемию, липидемию), а также обеспечивают

ряд ценных органопротекторных эффектов

и улучшают сердечно-сосудистый прогноз.

Среди БКК более часто рекомендуют использовать

ДГП препараты (амлодипин, фелодипин); лишь в

случаях, когда их назначение нежелательно (например,

из-за тахикардии), возможно применение

не-ДГП БКК (верапамил). Использование сочетания

ингибитора АПФ или сартана с ТПД (без БКК) считают

оправданным у некоторых категорий больных:

у постинсультных, очень пожилых, а также у лиц с

непереносимостью БКК. Наконец, в качестве вспомогательных

вариантов комбинированной гипотензивной

терапии могут быть использованы нитраты

(изосорбида динитрат — преимущественно для пожилых

лиц с сочетанием АГ с ИБС и стенокардией —

наряду с антиангинальным эффектом обладает умеренным

гипотензивным действием), а также сочетание

двух БКК (ДГП и не-ДГП) [4, 7, 20, 24].

10


Том 20, № 5. 2022

Рисунок 1. Принципы лечения АГ при СД (адаптировано из International Society of Hypertension,

2020; American Diabetes Association, 2021), * — учет сопутствующих заболеваний и других

факторов (см. текст); ** — например, изосорбида динитрат у пожилых лиц с сопутствующей ИБС

и стенокардией; *** – в качестве не часто применяемого варианта комбинированного лечения

может использоваться сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового БКК

Figure 1. Principles of treating arterial hypertension with diabetes mellitus (adapted from International

Society of Hypertension, 2020; American Diabetes Association, 2021), * — account of

concomitant diseases and other factors (see text); ** — for example, isosorbide dinitrate in elderly

people with concomitant ischemic heart disease and stenocardia; *** — a rare variant of combined

treatment is a combination of dihydropyridine and non-dihydropyridine calcium channel-blocking

agents

Авторы располагают собственными данными наблюдения

за больными СД в сочетании с АГ (включая

изолированную систолическую АГ), которые

длительно получали три режима комбинированной

гипотензивной терапии: сочетание лосартана с

препаратом центрального действия моксонидином,

комбинацию лосартана с α-адреноблокатором доксазозином

и сочетание лосартана с АМР спиронолактоном.

При необходимости к этим режимам добавляли

ТПД и/или ДГП БКК. Это лечение сравнивали

с применением стандартной гипотензивной терапии

(ингибитор АПФ или сартан + БКК + диуретик). В

сравнении со стандартным лечением, все три исследованных

гипотензивных режима демонстрировали

сравнимую гипотензивную эффективность

(включая благоприятные эффекты на суточный

профиль АД), удовлетворительную переносимость

(в том числе в отношении гликемического и липидного

профиля), но более значительные благоприятные

влияния на гипертрофию левого желудочка

и эндотелиальную функцию (особенно спиронолактон).

Моксонидин обеспечивал наиболее плавный

и стабильный гипотензивный эффект в отношении

суточного профиля АД при СД в сочетании с изолированной

систолической АГ. О возможных благоприятных

гемодинамических и метаболических эффектах

моксонидина при комбинации АГ и СД 2 типа

сообщают также и другие исследователи [19, 24].


Классы гипотензивных средств

– Ингибиторы АПФ — один из наиболее востребованных

при СД классов препаратов, находит

широкое использование при СД в сочетании с АГ,

ИБС, ХСН, применяется с ренопротекторной целью

у лиц с ДНП. [4, 14, 20, 24]. Нередко составляет

начальный класс гипотензивных препаратов при

СД, а также при АГ в целом [4, 14]. Использование

ингибиторов АПФ требует контроля уровней калия

и креатинина крови [1, 14, 15, 24]. Примерно у

10–15% больных, которым назначены ингибиторы

АПФ, развивается кашель (обычно малопродуктивный),

что требует их замены на сартаны [20, 24].

– Сартаны, как и ингибиторы АПФ, обычно составляют

основу гипотензивной терапии при СД (а

также при АГ в целом), используются уже на начальных

этапах лечения [4, 14, 20, 24]. С ингибиторами

АПФ сартаны комбинировать не следует из-за

возможного повышения риска снижения функции

почек [20, 24]. Широко применяются при ИБС, ХСН,

ДНП; благодаря лучшей переносимости по сравнению

с ингибиторами АПФ нередко назначаются как

первый класс препаратов (не дожидаясь появления

кашля на фоне приема ингибиторов АПФ). Их использование

также требует контроля уровней калия

и креатинина крови [1, 4, 14, 15, 20, 24].

– БКК (антагонисты кальция) являются обычным

компонентом комбинированной гипотензивной

терапии при СД; предпочтение среди них, как уже

упоминалось, отдается дигидропиридиновой подгруппе

[14, 24]. Наряду с гипотензивными, все БКК

также обладают и антиангинальными свойствами,

а не-ДГП БКК относятся и к противоаритмическим

препаратам IV класса [20, 24]. У лиц с уровнями

фракции выброса левого желудочка < 40% для

контроля АГ могут использоваться амлодипин и

фелодипин, остальные представители БКК не рекомендованы.

Короткодействующий нифедипин в

лечении как хронической АГ, так и гипертонических

кризов (кроме как у беременных) применять

не следует ввиду возможности ухудшения сердечно-сосудистого

прогноза. Прием ДГП БКК может

быть ассоциирован с увеличением частоты пульса,

не-ДГП — с развитием брадикардии и нарушений

атриовентрикулярной проводимости [3, 24].

– Диуретики — дискретный класс, представленный

разными группами. Среди них при АГ в целом

(и при СД в особенности) в последние годы предпочтение

отдается ТПД — у них в сравнении с ТД лучше

метаболический профиль и органопротекторные

эффекты (однако при отсутствии возможности их

назначения применяться могут и ТД) [4, 14, 20, 24].

В отечественной лечебной практике сейчас имеются

комбинированные лекарственные формы ТПД: с

индапамидом (+ периндоприл) и с хлорталидоном

(+ азилсартан); в перспективе можно ожидать расширения

ассортимента подобных препаратов. ТД и

(в меньшей степени) ТПД могут повышать уровни

мочевой кислоты в крови, их не следует использовать

у лиц с гиперурикемией и подагрой [14, 24].

Петлевые диуретики при СД в лечении АГ находят

применение преимущественно у лиц со сниженной

функцией почек (при СКФ < 30–60 мл/мин/1,73м 2

они должны составлять обязательный компонент

гипотензивной терапии), а также при ХСН с систолической

дисфункцией ЛЖ (при фракции выброса

левого желудочка < 40%) [4, 14, 20, 24]. В качестве

четвертого гипотензивного препарата при СКФ

> 60 мл/мин/1,73м2 и отсутствии гиперкалиемии

нередко используют представитель калийсберегающих

диуретиков из группы АМР (антагонистов

альдостерона) спиронолактон в низкой или умеренной

дозе [4, 14, 20, 24, 24]. Менее выраженным

гипотензивным действием в сравнении с ним обладает

второй представитель этой группы — эплеренон,

однако он представляет собой селективный

препарат, практически лишенный, в отличие от

спиронолактона, таких побочных эффектов, как гинекомастия,

снижение либидо и др. [4, 20, 24]. При

отсутствии возможности назначения АМР или их недостаточной

эффективности вместо них могут быть

использованы другие представители калийсберегающих

диуретиков — амилорид или триамтерен [4,

24]. Применение всех калийсберегающих диуретиков

требует регулярного контроля уровней калия и

креатинина крови [3, 8, 20, 24].

– β-АБ в соответствии с современными представлениями

не относятся к приоритетным классам гипотензивных

средств; у лиц с неосложненной АГ (а

также при АГ на фоне СД, но без иных особенностей)

они могут применяться с гипотензивной целью скорее

как 4–5 препараты. Однако при наличии особенностей

(ХСН, перенесенный инфаркт миокарда,

фибрилляция предсердий, молодые женщины) они

становятся одним из ведущих классов препаратов

[14, 24]. Для лиц с СД ввиду лучшей метаболической

переносимости среди β-АБ предпочтительны

вазодилатирующие представители — карведилол и

небиволол [14, 20, 24]. Среди побочных эффектов

β-АБ — бронхообструкция (противопоказаны при

бронхиальной астме), ухудшение синоатриальной и

атриовентрикулярной проводимости (не разрешены

при синоатриальных и атриовентрикулярных блокадах

2–3 степени), брадикардия, мышечная слабость,

снижение фона настроения [3, 20, 24].

– Прочие гипотензивные средства. Эти препараты

в лечении больных с СД и АГ играют обычно

вспомогательную роль и назначаются преимущественно

в качестве 4–5 препаратов (то есть при резистентной

АГ), если комбинации ингибитора АПФ

или сартана, БКК и диуретика не дают эффекта (или

эти классы из-за побочных эффектов приходится

отменить). К таким группам лекарственных средств

относятся: α-адреноблокаторы (α-АБ), симпатолитики

центрального действия, α1-АБ + симпатолитик

центрального действия, агонисты имидазолиновых

рецепторов [4, 14, 20, 24].

Выводы

Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания,

поскольку оба состояния существенно увеличивают

риск развития микро- и макрососудистых

поражений, включая ДНП, инсульт, ИБС, инфаркт

миокарда, ХСН, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой

смертности. Лечение пациентов

АГ с СД требует комплексного подхода, включающего

соблюдение рекомендаций по изменению образа

жизни, а также применение гипотензивных

средств, которые должны эффективно снижать АД

на протяжении суток, не оказывать неблагоприятного

влияния на углеводный, липидный, пуриновый

обмены; обладать органопротективным действием,

снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Игнатенко Г.А.

https://orcid.org/0000-0003-3611-1186

Багрий А.Э.

https://orcid.org/0000-0002-0295-3724

Сабельникова Я.С.

https://orcid.org/0000-0003-2333-8381

12


Том 20, № 5. 2022

Аршавская И.А.

https://orcid.org/0000-0002-5839-1409

Голодников И.А.

https://orcid.org/0000-0001-6866-037X

Андрусяк А.Ю.

https://orcid.org/0000-0001-5436-7463

Литература

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Сахарный

диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации // Сахарный

диабет. — 2020. — Т. 23, № S2. — С. 4–102.

2. Бабкин А.П. Оптимизация лечения артериальной гипертензии

у больных сахарным диабетом // Системный анализ и управление

в биомедицинских системах. — 2020. — № 19 (4). — С. 37−41.

DOI: 10.36622/VSTU.2020.19.4.005

3. Leslie W.S., Ali E., Harris L. et al. Antihypertensive medication

needs and blood pressure control with weight loss in the Diabetes

Remission Clinical Trial (DiRECT) // Diabetologia. — 2021. — Vol.

64. — P. 1927–1938 [Электронный ресурс]. — 31 May 2021. DOI:

10.1007/s00125-021-05471-x Epub ahead of print. PMID: 34056684.

4. Unger T., Borghi C., Charhcar F. et al. International Society

of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines //

Hypertension. — 2020. — Vol. 75 (6). — Р. 1336−1357. DOI:

10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026

5. American Diabetes Association. Microvascular Complications

and Foot Care / Diabetes Care. – 2021. – Vol. 44 (Suppl 1). —

Р. S151−S167. doi: 10.2337/dc21-S011

6. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V. et al. 2019 ESC Guidelines

on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed

in Collaboration with the EASD // Eur. Heart J. — 2020. — Vol. 41. —

Р. 255−323. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz486

7. American Diabetes Association. Cardiovascular Disease and Risk

Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021 // Diabetes

Care. — 2021. — Vol. 44 (1). — Р. S125–S150. DOI: 10.2337/

dc21-S010

8. Ott C., Schmieder R.E. Diagnosis and treatment of arterial

hypertension // Kidney Int. — 2022. — Vol. 101 (1). — P. 36–46. DOI:

10.1016/j.kint.2021.09.026 Epub 2021 Oct 29. PMID: 34757122.

9. Viigimaa M., Sachinidis A., Toumpourleka M. et al. Macrovascular

Complications of Type 2 Diabetes Mellitus // Curr. Vasc. Pharmacol. —

2020. — Vol. 18 (2). — Р. 110–116. DOI: 10.2174/1570161117666

190405165151

10. Oliveros E., Patel H., Kyung S. et al. Hypertension in older

adults: Assessment, management, and challenges // Clin. Cardiol. —

2020. — Vol. 43 (2). — Р. 99–107. DOI: 10.1002/clc.23303

11. Al-Makki A., DiPette D., Whelton P.K. et al. Hypertension

Pharmacological Treatment in Adults: A World Health Organization

Guideline Executive Summary // Hypertension. — 2022. — Vol. 79

(1). — P. 293–301. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18192

Epub 2021 Nov 15. PMID: 34775787; PMCID: PMC8654104.

12. American Diabetes Association; Obesity Management for

the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in

Diabetes-2021 // Diabetes Care. — 2021. — Vol. 44 (1). — P. S100–

S110. DOI: 10.2337/dc21-S008

13. American Diabetes Association; Prevention or Delay of Type

2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021 // Diabetes

Care. 2021. — Vol. 44 (1). — P. S34–S39. DOI: 10.2337/dc21-S003

14. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным

сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой,

А.Ю. Майорова. — Вып. 10. — М.; 2021. — C. 34–35, 136–141.

15. Кривонос Н.Ю., Коломиец В.В. Диабетическая нефропатия

и артериальная гипертензия: актуальные вопросы нефропро -

текции // Университетская клиника. — 2020. — № 4 (37). —

С. 77−83. DOI: 10.26435/uc.v0i4(37).596

16. Simões Corrêa Galendi J., Leite R.G.O.F., Banzato L.R., Nunes-

Nogueira V.D.S. Effectiveness of Strategies for Nutritional Therapy

for Patients with Type 2 Diabetes and/or Hypertension in Primary

Care: A Systematic Review and Meta-Analysis // Int J Environ Res

Public Health. — 2022. — Vol. 19 (7). — P. 42–43. DOI: 10.3390/

ijerph19074243 PMID: 35409925; PMCID: PMC8998242.

17. Budhwani H., De P., Sun R. Perceived Stigma in Health Care

Settings Mediates the Relationships Between Depression, Diabetes,

and Hypertension // Popul Health Manag. — 2022. — Vol. 25 (2). —

P. 164–171. DOI: 10.1089/pop.2021.0268

18. Чулков В.С., Гаврилова Е.С., Чулков В.С. и др. Первичная

профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: акцент на

коррекцию поведенческих факторов риска // Российский кардиологический

журнал. — 2021. — № 26 (3S). — P. 42–78. doi:

10.15829/1560-4071-2021-4278

19. Bousquet P., Hudson A., García-Sevilla J.A., Li J.-X. Imidazoline

Receptor System: The Past, the Present, and the Future // Pharmacol.

Rev. — 2020. — Vol. 72 (1). — Р. 50–79. DOI: 10.1124/pr.118.016311

20. Чазова И.Е., Шестакова М.В., Жернакова Ю.В и др. Российское

медицинское общество по артериальной гипертонии. Рекомендации

по ведению больных артериальной гипертонией с метаболическими

нарушениями и сахарным диабетом 2-го типа //

Системные гипертензии. — 2020. — Т. 17, № 1. — C. 7–45. DOI:

10.26442/2075082X.2020.1.200051

21. Боева В.В., Завьялов А.Н Медикаментозная профилактика

сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ранними нарушениями

углеводного обмена: эффективность и клинические исходы

при длительном наблюдении // Вестник РГМУ. — 2020. — № 2. —

С. 81–88. DOI: 10.24075/vrgmu.2020.014

22. Асфандиярова Н.С. Смертность при сахарном диабете

2 типа // Сахарный диабет. — 2015. — Т. 18, № 4. — С. 12–21.

DOI: 10.14341/DM6846

23. Игнатенко Г.А., Мухин И.В., Гавриляк В.Г. и др. Синдром

метаболических нарушений и его коррекция у больных коморбидной

кардиальной патологией и др. // Университетская клиника.

— 2018. — № 1 (26). — С. 46–53. DOI: 10.26435/

uc.v0i1(26).121

24. Игнатенко Г.А., Багрий А.Э., Оприщенко А.А. и др. Сахарный

диабет: руководство для врачей. — Донецк: РБ Позитив,

2022. — 640 с.


УДК 616.127

М.Ю. СМЕТАНИН 1 , Е.Н. ЛОГИНОВА 2

1

Республиканский клинико-диагностический центр МЗ РУ, г. Ижевск

2

Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Омск

Диспластическое сердце. Деформация миокарда

левого желудочка при недифференцированной

дисплазии соединительной ткани


Сметанин Михаил Юрьевич — к.м.н., врач ультразвуковой диагностики

Адрес: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87Б, тел.: +7 (3412) 37-49-58, e-mail: mail@msmetanin.ru

Кардиальные синдромы занимают особое место среди проявлений недифференцированной дисплазии соединительной

ткани (НДСТ), поскольку степень тяжести диспластической стигматизации сердечно-сосудистой системы (ССС) определяет

индивидуальный жизненный и трудовой прогноз у лиц с НДСТ. Прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых

событий актуально, в частности, для молодых женщин с НДСТ, поскольку охрана здоровья таких пациенток

в условиях критической демографической ситуации в стране (низкой рождаемости и высокой смертности) — одна из

важнейших задач современной медицины.

Ультразвуковая оценка показателей деформации миокарда в клинической практике дает точную информацию о ранних

стадиях сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при сохраненной фракции выброса (ФВ) желудочков, что позволяет выявлять

ранние нарушения механики миокарда и субклинические признаки сердечной недостаточности (СН).

Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, диспластическое сердце, деформация миокарда левого желудочка,

диспластическая деформация миокарда левого желудочка.

(Для цитирования: Сметанин М.Ю., Логинова Е.Н. Диспластическое сердце. Деформация миокарда левого желудочка при

недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 13-18)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-13-18

M.YU. SMETANIN 1 , E.N. LOGINOVA 2

1

Republican Clinical and Diagnostic Center, Izhevsk

2

Omsk State Medical University, Omsk

Dysplastic heart. Left ventricular myocardial

deformation in undifferentiated connective

tissue dysplasia (literature review)

Contact details:

Smetanin M.Yu. — PhD (medicine), ultrasound diagnostics doctor of the highest qualification category

Address: 87 Lenin St., Izhevsk, Russian Federation, 426009, tel.: +7 (3412) 37-49-58, e-mail: mail@msmetanin.ru

Cardiac syndromes occupy a special place among the manifestations of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD), since

it is the severity of dysplastic stigmatization of the cardiovascular system (CVS) that determines the individual life and work prognosis in

people with UCTD. Predicting adverse cardiovascular events is relevant, in particular, for young women with UCTD, since protecting the

health of such patients in a critical demographic situation in the country (low birth rate and high mortality) is one of the most important

tasks of modern medicine.

Ultrasound estimation of myocardial deformation indicators in clinical practice provides accurate information about the early stages

of cardiovascular diseases (CVD) with a preserved ventricular ejection fraction (EF), which makes it possible to detect early violations

of myocardial mechanics and subclinical signs of heart failure (HF).

Key words: connective tissue dysplasia, dysplastic heart, left ventricle myocardial deformation, dysplastic deformation of the left

ventricle myocardium.

14


Том 20, № 5. 2022

(For citation: Smetanin M.YU., Loginova E.N. Dysplastic heart. Left ventricular myocardial deformation in undifferentiated connective

tissue dysplasia (literature review). Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 13-18)

Диспластическое сердце (ДС) представляет

собой сочетание конституциональных, анатомических

и функциональных особенностей сердца

мультифакториальной природы у лиц с внешними

фенотипическими признаками дисплазии соединительной

ткани (ДСТ) [1, 2]. В англоязычной литературе

используется термин «миксоидная болезнь

сердца» [1]. В основе патогенеза ДС лежит неполноценность

коллагеновых структур внеклеточного

матрикса [3, 4].

По данным Верещагиной Г.Н., распространенность

ДС высока и достигает 80% среди пациентов

с недифференцированной дисплазией соединительной

ткани (НДСТ) [5]. К ДС принято относить

пролапсы митрального и трикуспидального клапанов

(ПМК, ПТК), асимметрию створок аортального

клапана, аневризмы межпредсердной перегородки

(АМПП), идиопатическое расширение ствола легочной

артерии, дилатацию корня аорты, синусов

Вальсальвы, эктопические хорды митрального клапана

и др. По существу, речь идет о малых (структурных)

аномалиях сердца (МАС, САС), которые

являются манифестацией малых аномалий развития

(МАР) со стороны сердечно-сосудистой системы

(ССС) [6]. В работах Трисветовой Е.Л. и соавт. показано,

что МАС — наследственно обусловленные

структурно-метаболические изменения клапанного

аппарата сердца и соединительнотканного каркаса

последнего, включая и магистральные сосуды; МАС

не влияют на гемодинамику и характеризуются бессимптомным

течением [7].

По мнению Нечаевой Г.И. и соавт., причинами развития

кардиальных синдромов НДСТ могут являться:

1) дефекты соединительно-тканного каркаса и

клапанного аппарата сердца; 2) пространственное

несоответствие размеров сердца и грудной клетки;

3) нарушение структуры и функции соединительной

ткани (СТ) [8, 9]. В целом, клинические проявления

при НДСТ чрезвычайно многообразны и сложны, в

патологический процесс вовлекаются все органы и

системы, однако степень тяжести диспластической

стигматизации ССС в первую очередь определяет

жизненный и трудовой прогноз у каждого конкретного

пациента [10–14].

Деформация миокарда левого желудочка

при недифференцированной дисплазии соединительной

ткани

Деформация — это изменение объекта относительно

его исходной формы. Для линейных объектов

деформацией будет являться изменение их

длины — удлинение или укорочение объекта. Деформация

миокарда (strain) представляет собой изменение

толщины стенки сердца от конечной диастолической

до конечной систолической величины,

измеряемое в процентах [15, 16]. Понятие strain

для оценки эластических свойств изолированной

сердечной мышцы ввели Mirsky I. и Parmley W.

в 1973 г. [17]. Практическое применение strain в

эхокардиографии (ЭхоКГ) впервые предложили

Heimdal A. и Stoylen A. в 1998 г. [18].

Группа ученых Норвежского университета внедрила

в изучение сократительной функции миокарда

анализ деформации и скорости деформации в

режиме реального времени, используя метод тканевой

допплерографии (ТД) — Tissue Doppler Imaging

(TDI), что позволило дифференцировать пассивное

движение и активное сокращение каждого сегмента

миокарда за счет анализа деформации и скорости

деформации миокарда вдоль трех пространственных

осей [19].

Эхокардиографическая оценка механики

миокарда левого желудочка

Миокард левого желудочка (ЛЖ) состоит из трех

слоев: субэндокардиального, среднего и субэпикардиального.

Мышечные волокна в субэпикардиальном

слое имеют продольную ориентацию и движутся

в направлении леворукой спирали, в субэндокардиальном

отделе волокна также расположены продольно,

но движутся в направлении праворукой

спирали, в среднем слое мышечные волокна преимущественно

сокращаются циркулярно. Такая архитектоника

обеспечивает сокращение миокарда по

типу скрученной ленты, причем в основании сердца

волокна сокращаются от эпикарда к эндокарду,

а в области верхушки — от эндокарда к эпикарду.

Таким образом, обеспечивается присасывающее

действие во время систолы желудочков [20–22].

Деформация миокарда как трехмерного объекта

происходит в трех плоскостях. В соответствии с

этим различают продольную, циркулярную и радиальную

(круговую) деформацию.

Продольная деформация (longitudinal strain) —

деформация миокарда, направленная от основания

до верхушки сердца. Во время систолы желудочковые

волокна миокарда укорачиваются с поступательным

движением от основания к верхушке.

Радиальная деформация (radial strain) — деформация

миокарда в радиальном направлении, то есть

по направлению к центру полости ЛЖ, отражающая

утолщение и истончение ЛЖ при движении на протяжении

сердечного цикла. Циркулярная деформация

(circumferential strain) — укорочение волокон

миокарда ЛЖ по циркулярному периметру в

плоскости короткой оси сердца [23]. На рис. 1 и 2

представлены виды деформации миокарда ЛЖ [24].

Продольные волокна миокарда отвечают за продольное

укорочение мышечного волокна в систолу.

Ишемия миокарда, влияющая на деформацию волокон,

может привести к уменьшению продольного

укорочения стенки. Считается, что ударный объем

(УО) и фракция выброса (ФВ) тесно связаны с продольной

деформацией в силу того, что продольные

волокна отвечают за изотоническую работу сердца.

Во время систолы стенка ЛЖ утолщается для сохранения

объема миокарда как постоянной величины.

Утолщение стенки ЛЖ отражает утолщение отдельных

миокардиальных волокон во время систолы.

Факт, что во время систолы внешний контур ЛЖ на

ультразвуковом изображении значимо не меняется,

свидетельствует о том, что, укорачиваясь, стенки

миокарда утолщаются кнутри. По этой причине

утолщение стенки ЛЖ обеспечивается продольным

сокращением миокардиальных волокон и выражается

в процентах от толщины миокарда в диастолу.


Рисунок 1. Виды деформации ЛЖ. Longitudinal — продольная, circumferential — циркулярная,

radial — радиальная (по Duncan A.E., 2014) [24]

Figure 1. Types of left ventricle deformations. Longitudinal, circumferential, and radial (by Duncan

A.E., 2014) [24]

Рисунок 2. Виды деформации ЛЖ (продолжение). A — длинная ось ЛЖ, оценка продольной

(longitudinal, укорочение) и поперечной (transverse, утолщение) деформации; B — короткая ось

ЛЖ, оценка радиальной (radial) и циркулярной (circumferential) деформации (по Duncan A.E.,

2014) [24]

Figure 2. Types of left ventricle deformations (continued). A — long axis of the left ventricle, estimation

of the longitudinal (shortening) and transverse (thickening) deformations; B — short axis of the

left ventricle, estimation of the radial and circumferential deformations (by Duncan A.E., 2014) [24]

16


Том 20, № 5. 2022

В динамике взаимодействия продольных и радиальных

миокардиальных волокон меняется длина

окружности ЛЖ, в результате чего появляется третья

составляющая — круговая (циркулярная) деформация,

величина которой определяется длиной

измеряемой окружности ЛЖ. Циркулярная деформация

нарастает в направлении эпикард — эндокард.

На уровне эпикарда значение циркулярной

деформации стремится к нулю, а на уровне эндокарда

достигает максимума. В конечном итоге циркулярная

деформация — величина измерения полости

ЛЖ, а не толщины стенки миокарда, и зависит

от диаметра полости, толщины стенки и степени

утолщения последней.

Параметры продольной деформации оценивают

при исследовании продольных верхушечных срезов.

Радиальная и циркулярная деформации изучается

в коротких парастернальных срезах. Скорость

деформации (strain rate) — показатель, характеризующий

деформацию миокарда и отражающий скорость

укорочения или утолщения миокардиальных

волокон во времени. Скорость деформации измеряется

между двумя соседними точками миокарда и

обозначается символом ɛ. При утолщении миокарда

в радиальном направлении ɛ принимает положительное

значение, при уменьшении толщины миокардиальных

волокон — отрицательное [15, 18, 25, 26].

Деформация и скорость деформации — независимые

друг от друга показатели. Скорость сокращения

миокардиального волокна может быть снижена,

но это компенсируется степенью сокращения. Скорость

деформации может быть снижена, в то время

как глобальная деформация остается в пределах

нормы. Таким образом, для точной интерпретации

полученных данных необходимо оценивать оба показателя

[22]. Значения показателей деформации

и скорости деформации позволяют оценить состояние

каждого сегмента миокарда [15, 18, 25].

Оценивая локальную сократимость ЛЖ, следует

помнить о базально-верхушечном градиенте.

Во время сокращения миокарда основание сердца

смещается к верхушке, при этом показатели, отражающие

продольную сократимость, уменьшаются

от основания к верхушке, поэтому исследование

сократимости верхушечных сегментов затруднено.

Систолическая деформация и скорость деформации

равномерно распределены по миокарду, что отличает

показатели деформации от систолического

смещения и скорости миокарда [16, 18].

Оценка функции левого желудочка с

помощью speckle tracking эхокардиографии

Оценка функции левого желудочка (ЛЖ) — фундаментальное

требование в большинстве клинических

ситуаций в кардиологии. Для оценки функции

ЛЖ используются методики определения показателей

глобальной сократимости ЛЖ; общепризнанным

показателем считается ФВ ЛЖ. Клиницисты привыкли

судить о миокардиальной дисфункции на основании

снижения глобальной сократимости ЛЖ по результатам

трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭхоКГ) [27].

ТТЭхоКГ — метод выбора для оценки функции ЛЖ

ввиду доступности, дешевизны и возможности проведения

исследования непосредственно у постели

пациента. Ряд исследователей считает, что ФВ не

коррелирует с тяжестью клинического состояния,

особенно на начальных стадиях сердечной недостаточности

(СН). Не случайно для обозначения кардиальной

патологии у таких пациентов предложен самостоятельный

термин — СН с сохраненной ФВ [28,

29]. Проблема заключается в том, что эхокардиографическая

оценка ФВ ЛЖ сопряжена с рядом технических

и физиологических ограничений (табл. 1).

Появление ультразвуковых сканеров экспертного

класса способствовало формированию новых

подходов к оценке функционального состояния

ССС, которые способны диагностировать минимальные

нарушения функции миокарда ЛЖ [30].

Speckle tracking эхокардиография (STE) — ультразвуковая

методика, с помощью которой возможна

количественная оценка глобальной и региональной

сократимости миокарда ЛЖ на основе глобальной

продольной деформации Технология эхокардиографической

оценки деформации миокарда ЛЖ

(strain), разработанная 30 лет, предложила точную

и надежную методику оценки фракции выброса ЛЖ

[31]. Европейская ассоциация сердечно-сосудистой

визуализации (EACVI), Американское общество эхокардиографии

(ASE) и Рабочая группа по стандартизации

визуализации деформаций миокарда (the

Task Force) в 2014 г. опубликовали согласованный

документ, касающийся стандартов двухмерной (2D)

speckle tracking ЭхоКГ (STE) левого желудочка. Документ

в первую очередь ориентирован на инженерно-техническое

сообщество, а также на заинтересованных

клиницистов [32].

Вопросы снижения глобальной продольной систолической

деформации ЛЖ и левого предсердия

(ЛП) у пациентов с НДСТ ранее специально не изучались.

Нам встретились единичные работы, посвященные

оценке деформации миокарда правого желудочка

(ПЖ) у пациентов молодого возраста с НДСТ

и деформации миокарда ЛЖ при наследственных

нарушениях соединительной ткани (ННСТ) [33, 34].

В исследовании Друк И.В. и соавт. в группе пациентов

с НДСТ и низкой толерантностью к физической

нагрузке выявлено статистически значимое уменьшение

общей продольной деформации в среднем и

базальном сегментах свободной стенки ПЖ. Авторы

предложили трактовать полученные в контексте

начальных признаков дисфункции миокарда ПЖ,

развивающейся у пациентов с множественными

проявлениями НДСТ [33].

По данным Тимофеева Е.В., у пациентов с марфаноидной

внешностью по сравнению с контрольной

группой выявляется статистически значимое

снижение величины циркулярной деформации

большинства сегментов миокарда на срединном и

верхушечном уровнях с недостоверным снижением

глобальной циркулярной деформации (-18,78 ±

5,21 vs -21,52 ± 6,09; p = 0,06). Патогенетическим

механизмом описанных изменений, вероятно, является

активация сигнального пути трансформирующего

фактора роста-β (TGF-β); кроме того, предполагается

наличие генетически обусловленного

дефекта соединительнотканного каркаса у таких

пациентов, приводящего к диспластическому ремоделированию

сердца и магистральных сосудов [34].

Ряд исследователей полагает, что снижение продольной

деформации миокарда ЛЖ и скорости продольной

деформации может свидетельствовать о

наличии патологических процессов (скрытой коронарной

недостаточности) в субэндокардиальных

слоях эндокарда [35]. Фиброз миокарда является

патологическим состоянием, связанным с ремоделированием

внеклеточного матрикса; последнее

может привести к повышению жесткости миокарда

и усугублению систолической и диастолической

дисфункции ЛЖ [36, 37].


Таблица 1. Ограничения современных эхокардиографических методик оценки глобальной и

региональной сократимости ЛЖ (по Potter E., 2018) [26]

Table 1. Restrictions of the modern echocardiographic techniques for estimating the global and

regional contraction of the left ventricle (by Potter E., 2018) [26]

Глобальная сократимость (ФВ)

Вариабельность

Нечувствительность к легкой дисфункции ЛЖ

Неточность при гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ)

Региональная сократимость (индекс нарушения

локальной сократимости, ИНЛС)

Вариабельность

Невозможность различить инфаркт и ишемию

миокарда

Неинформативность при наличии полной блокады

левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ)

Меньшая точность при тахикардии

Невозможность оценить функцию правого

желудочка (ПЖ) и правого предсердия (ПП)

Невозможность оценить диастолическую

функцию (ДФ)

По мнению Park J.H., миокардиальная деформация

может дать точную информацию о функции

миокарда, а также может быть использована для

выявления субклинических стадий сердечно-сосудистых

заболеваний (ССЗ), мониторинга изменений

миокарда при персонифицированной терапии, дифференциальной

диагностики и прогнозирования

некоторых ССЗ [38].

Недостатки 3D speckle tracking ЭхоКГ:

1) худшая визуализация по сравнению с

2D-исследованием, поскольку требуется одновременный

анализ массивных объемов информации;

2) адекватная регистрация коротких осей ЛЖ при

ряде позиционных особенностей сердца затруднена;

3) наличие аномальной геометрии ЛЖ (при выраженной

спиральной структурированности, конической

форме, угловых смещениях и т. п.), что

встречается при органических поражениях сердца

(врожденные и приобретенные пороки, гипертрофия

ЛЖ и иные виды ремоделирования).

Внедрение методики 2D Speckle tracking ЭхоКГ

в клиническую практику препятствует отсутствие

платформ независимых технологий и референсных

значений по возрастным группам [39, 40].

Выводы

Таким образом, проблема оценки деформации

миокарда у женщин репродуктивного возраста с

НДСТ требует дальнейшего углубленного изучения

с использованием в том числе ультразвуковой

аппаратуры экспертного класса. Ультразвуковой

сканер для оценки структуры и механики миокарда

в клинической практике должен соответствовать

ряду требований:

1) достаточная чувствительность в отношении

дифференцировки поврежденных и интактных тканей

миокарда;

2) пространственное разрешение, достаточное

для проведения посегментного функционального и

анатомического анализа состояния миокарда ЛЖ.

С учетом имеющихся ограничений ультразвукового

метода диагностики, в ряде случаев предпочтительнее

применение МРТ и/или биопсии миокарда

[33, 34]. При этом детальная оценка функции

ЛЖ с помощью speckle tracking эхокардиографии

позволяет диагностировать ранние проявления

нарушения механики миокарда и субклинические

признаки сердечной недостаточности у пациентов

с НДСТ.

Сметанин М.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7943-8982

Логинова Е.Н.

https://orcid.org/0000-0002-0601-7044


1. Гнусаев С.Ф., Федерякина О.Б., Капустина Л.В., Коваль Н.Ю.,

Борисова С.С., Ретунский А.В. Тактика ведения детей с дисплазией

соединительной ткани сердца // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. — 2011. — № 6. — С. 41–46.

2. Сметанин М.Ю., Чернышова Т.Е., Пименов Л.Т., Кононова Н.Ю.

Диспластическое сердце: возможно ли прогнозировать электрическую

нестабильность миокарда? // Медицинский вестник Северного

Кавказа. — 2016. — № 2. — С. 353–355.

3. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной

ткани: руководство для врачей. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2009. — С. 702.

4. Земцовский Э.В., Малев Э.Г., Лобанов М.Ю. Малые аномалии

сердца // Российский кардиологический журнал. — 2012. — № 93

(1). — С. 77–81.

5. Верещагина Г.Н. Системные дисплазии соединительной ткани.

Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению: методическое

пособие для врачей. — Новосибирск: НГМУ, 2008. — С. 37.

6. Наднациональные (международные) рекомендации по структурным

аномалиям сердца // Медицинский вестник Северного Кавказа.

— 2018. — № 13 (1–2). — С. 272–324.

7. Трисветова Е.Л., Юдина О.А. Анатомия малых аномалий

сердца. — Минск: «Белпринт», 2006. — С. 104.

8. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной

ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. —

Омск: БЛАНКОМ, 2007. — С. 188.

9. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардио-респираторные синдромы

при дисплазии соединительной ткани. — Омск, 1994. — С. 217.

10. Друк И.В. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной

ткани: характеристика клинических проявлений, прогнозирование

течения, методология оказания лечебно-профилактической

помощи: дис. д-ра мед. наук. — Омск. — 316 с.

11. Клинические рекомендации российского научного медицинского

общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации

пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый

пересмотр) // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2018. —

№ 1, 2 (13). — С. 137–210.

18


Том 20, № 5. 2022

12. Друк И.В., Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Дрокина О.В. Кардиоваскулярные

синдромы дисплазии соединительной ткани у лиц

молодого возраста: частота регистрации, факторы формирования //

Лечащий врач. — 2014. — № 6. — С. 72–74.

13. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани

(проект клинических рекомендаций) // Терапия. — 2019. — № 7. —

С. 9–42.

14. Друк И.В., Нечаева Г.И., Осеева О.В. и др. Персонифицированная

оценка риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых

осложнений у пациентов молодого возраста с дисплазией

соединительной ткани // Кардиология. — 2015. ; 3:75–84.

15. Mor-Avi V., Lang R.M., Badano L.P. et al. Current and evolving

Echocardiographic Techniques for the Quantitative Evaluation of

Cardiac Mechanics: ASE/EAE Consensus Statement on Methodology

and Indications Endorsed by the Japanese Society of Echocardiography.

European Journal of Echocardiography. — 2011. — Vol. 12 (3). —

P. 167–205. DOI: 10.1093/ejechocard/jer021

16. Екимова Н.А., Каткова Л.А., Фурман Н.В. Оценка деформации

и скорости деформации миокарда методом тканевой допплерографии

(обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. —

2013. — Vol. 9 (1). — P. 50–57.

17. Pan C., Hoffman R., Kuhl H., Severin E., Franke A., Hanrath P.

Tissue tracking allows rapid and accurate visual evaluation of left

ventricular function // Eur J Echocardiogr. — 2001. — Vol. 2 (3). —

P. 197–202. DOI: 10.1053/euje.2001.0098

18. Stoylen A. Strain rate imaging: Cardiac deformation imaging

by ultrasound echocardiography. Tissue Doppler and Speckle

tracking. — URL: http://folk.ntnu.no/stoylen/strainrate/

19. Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф. Тканевое допплеровское исследование

миокарда. —М.: Реал Тайм, 2006. — С. 163.

20. Васюк Ю.А. Руководство по функциональной диагностике

в кардиологии. Современные методы и клиническая интерпретация

// Практическая медицина. — 2012. — С. 164.

21. Туаева З.Р., Кириченко Т.И. Клиническое значение показателей

деформации миокарда у пациентов ИБС (обзор литературы) //

Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. —

2014. — № 1. — С. 164.

22. Voigt J.U., Exner B., Schmiedehausen R. Strain-Rate Imaging

During Dobutamine Stress Echocardiography provides Objective

Evidence of Inducible ischemia // Circulation. — 2003. — Vol. 107. —

P. 2120–2126.

23. Perk G., Tunick P.A., Kronzon I. Non-Doppler Two-dimensional

Strain Imaging by Echocardiography – From Technical Considerations

to Clinical Applications // J Am Soc Echocardiogr. — 2007. — Vol. 20

(3). — P. 234–243.

24. Duncan A.E., Alfirevic A., Sessler D.I., Popovic Z.B., Thomas J.D.

Perioperative assessment of myocardial deformation // Anesth.

Analg. — 2014. — Vol. 118 (3). — P. 525–544. DOI: 10.1213/

ANE.0000000000000088

25. Lundback S. Cardiac pumping and function of the ventricular

septum // Acta Physiol. Scand. Suppl. — 1986. — Vol. 550. — P. 1–101.

26. Potter E., Marwick Tom H.: Assessment of Left Ventricular

Function by Echocardiography. The Case for Routinely Adding Global

Longitudinal Strain to Ejection Fraction // JACC Cardiovasc Imaging. —

2018. — Vol. 11 (2). — P. 260–274. DOI: 10.1016/j.jcmg.2017.11.017

27. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. Recommendations

for chamber quantification by echocardiography in adults: un update

from the American Society of Echocardiography and the European

Association of Cardiovascular Imaging // Eur Heart J Cardiovasc

Imaging. — 2015. — Vol. 16 (3). — P. 233–270.

28. Ponikowski P., Voors A., Anker S.D., Bueno H., Clealand J.G.F.,

Coats A.J.S. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of

acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure of the European Society

of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the

Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. — 2016. —

Vol. 37 (27). — P. 2129–2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128

29. Дробязко О.А., Чумакова О.С., Затейщиков Д.А., Челомбитько

Е.Г., Алехин М.Н. Структурно-функциональные особенности и

показатели деформации левого желудочка сердца спортсменов по

данным speckle tracking эхокардиографии // Сибирский журнал

клинической и экспериментальной медицины. — 2019. — № 34

(1). — С. 48–53. DOI: 10.29001/2073-8552-2019-34-1-48-53

30. Marwick Tom H., Abraham T.P. ASE’s Comprehensive Strain

Imaging 1st Edition. — Elsevier, 2021. — P. 256.

31. Abduch M.C., Alencar A.M., Mathias W.Jr., Viera M.L. Cardiac

mechanics by speckle tracking echocardiography // Arc Bras Cardiol. —

2014. — Vol. 102 (4). — P. 403–412.

32. Voigt J.U., Pedrizzetti G., Lysyansky P., Marwick T.H., Houle H.,

Baumann R. et al. Definitions for a common standard for 2D speckle

tracking echocardiography: consensus document of the EACVI/ASE/

Industry Task Force to standardize deformation imaging // Eur Heart

J Cardiovasc Imaging. — 2015. — Vol. 16. — P. 1–11. DOI: 10.1093/

ehjci/jeu184

33. Потапов В.В., Друк И.В., Нечаева Г.И., Смяловский В.Э.,

Колменкова И.В., Сидорова Н.Ю. Толерантность к физической нагрузке

и speckle tracking-характеристики деформации миокарда

правого желудочка у пациентов молодого возраста с дисплазией

соединительной ткани // Патология кровообращения и кардиохирургия.

— 2014. — № 18 (1). — С. 42–46.

34. Тимофеев Е.В., Малев Э.Г., Земцовский Э.В. Деформация

миокарда и систолическая дисфункция левого желудочка при наследственных

нарушениях соединительной ткани // Медицина: теория

и практика. — 2021. — № 6 (2). — С. 17–25.

35. Калинкина Т.В., Ларева Н.В., Чистякова М.В. Современные

методы диагностики диастолической дисфункции левого желудочка

у больных гипертонической болезнью // Забайкальский медицинский

вестник. — 2016. — № 2. — С. 115–120.

36. Zhang H.J., Wang H., Sun T., Lu M.J., Xu N., Wu W.C. et al.

Assessment of left ventricular twist mechanics by speckle tracking

echocardiography reveals association between LV twist and

myocardial fibrosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy //

Int. J. Cardiovasc. Imaging. — 2014. — № 30 (8). — С. 1539–1558.

DOI: 10.1007/s10554-014-0509-6

37. Muraru D., Niero A., Rodriguez-Zanella H., Cherata D., Badano L.

Three-dimensional speckle-tracking echocardiography: benefits

and limitations of integrating myocardial mechanics with threedimensional

imaging // Cardiovasc. Diagn. Ther. — 2018. — Vol. 8

(1). — P. 101–117. DOI: 10.21037/cdt.2017.06.01

38. Park J.H. Two-dimensional Echocardiographic Assessment of

Myocardial Strain: Important Echocardiographic Parameter Readily

Useful in Clinical Field // Korean Circ. J. — 2019. — Vol. 49 (10). — P.

908–931. DOI: 10.4070/kcj.2019.0200

39. Forsha D., Risum N., Rajagopal S. et al. The Influence of Angle

of Insonation and Target Depth on Speckle-Tracking Strain // J Am Soc

Echocardiogr. — 2015. — Vol. 28 (5). — P. 580–586. DOI: 10/1016/j.

echo.2014.12.015

40. Faletra F.F., Ramamurthi A., Dequarti M.C. et al. Artifacts in

Three-dimensional Trans esophageal Echocardiography // J Am Soc

Echocardiogr. — 2014. — Vol. 27 (5). — P. 453–462. DOI: 10.1016/j.

echo.2014.02.003


УДК 577.175.14

С.А. НЕДОМОЛКИНА, А.А. ЗУЙКОВА, С.В. НЕДОМОЛКИН

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, г. Воронеж

Особенности секреции цитокинов

при анемии хронических заболеваний


Недомолкина Светлана Александровна — к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии

Адрес: 394036, г. Воронеж, улица Студенческая, д. 10, тел.: +7-908-131-73-47, e-mail: svetavel@mail.ru

В статье представлен обзор литературы, касающейся изменения цитокинового статуса у пациентов с анемией хронических

заболеваний. Анемия хронических заболеваний характеризуется системным воспалением, что вызывает многочисленные

негативные эффекты. Системное воспаление проявляется в том числе изменением в цитокиновом статусе,

которое оказывает влияние на все органы и системы человека. Авторами отражены основные патогенетические и клинические

эффекты изменения цитокинового статуса при анемии хронических заболеваний. Данная взаимосвязь носит

двунаправленный характер: некоторые изменения провоспалительных цитокинов могут являться самостоятельной причиной

развития анемического синдрома или его отягощения. В настоящее время остается актуальной проблемой медицины

анемия хронических заболеваний и ее взаимовлияние на про- и противовоспалительные цитокины, изучаются новые

возможные патогенетические механизмы и ищутся их пути решения для улучшения качества жизни пациентов.

Ключевые слова: анемия хронических заболеваний, цитокиновый статус.

(Для цитирования: Недомолкина С.А., Зуйкова А.А., Недомолкин С.В. Особенности секреции цитокинов при анемии хронических

заболеваний. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 19-21)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-19-21

S.A. NEDOMOLKINA, A.A. ZUIKOVA, S.V. NEDOMOLKIN

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh

Cytokine secretion features

in chronic diseases anemia

Contact details:

Nedomolkina S.A. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy

Address: 10 Studencheskaya St., Voronezh, Russian Federation, 394036, tel.: +7-908-131-73-47, e-mail: svetavel@mail.ru

The article presents a literature review concerning the changes of cytokine status in patients with anemia of chronic diseases. Сhronic

diseases anemia is characterized by a systemic inflammation, which causes numerous negative effects. The systemic inflammation is

manifested, among other things, by a change in the cytokine status, which affects all human organs and systems. The authors consider

the main pathogenetic and clinical effects of changes in cytokine status in chronic diseases anemia. This relationship is bi-directional:

some changes in pro-inflammatory cytokines may be an independent cause of the anemic syndrome development or its aggravation.

Currently, anemia of chronic diseases and its mutual influence on pro- and anti-inflammatory cytokines remains an urgent problem of

medicine. New possible pathogenetic mechanisms are being studied and their solutions are being sought to improve the patients’ life

quality.

Key words: anemia of chronic diseases, cytokine status.

(For citation: Nedomolkina S.A., Zuikova A.A., Nedomolkin S.V. Cytokine secretion features in chronic diseases anemia. Practical

medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 19-21)

20


Том 20, № 5. 2022

Анемия, обнаруживаемая у пациентов с хроническими

инфекционными, воспалительными и опухолевыми

заболеваниями, известная как анемия

хронических заболеваний (АХЗ), является одним из

наиболее распространенных синдромов в медицине.

Около 1/3 общей численности населения планеты,

а это более 1,5 млрд человек с подтвержденным диагнозом

анемии по данным Всемирной организации

здравоохранения. По частоте встречаемости АХЗ

стоит на 2 месте после железодефицитной анемии

(ЖДА), и частота ее встречаемости прогрессивно

увеличивается [1]. По данным В.Ю. Павловой и соавт.,

около 27% всех анемий приходится на АХЗ [2].

Характерным признаком нарушений, связанных

с хроническими заболеваниями, является повышенная

выработка цитокинов, которые опосредуют

иммунную или воспалительную реакцию, таких как

фактор некроза опухоли, интерлейкин 1 и интерфероны

[3]. Все процессы, участвующие в развитии

АХЗ, можно отнести к изменению секреции цитокинов,

проявляющееся сокращением выживаемости

эритроцитов, притуплением реакции эритропоэтина

на анемию, нарушением образования эритроидных

колоний в ответ на эритропоэтин и аномальную

мобилизацию ретикулоэндотелиальных запасов

железа. Лучшее понимание роли, которую играют

цитокины в патогенезе АХЗ, может привести к разработке

более специфической терапии этого синдрома

[4].

АХЗ — длительно текущий патологический процесс

без компенсаторных периодов, при котором

задействованы различные механизмы воспаления.

Этиология анемии хронических заболеваний до

конца не изучена, но основными этиологическими

факторами приняты следующие патологические

состояния: инфекции (вирусные, бактериальные,

грибковые, паразитарные). При инфекционном поражении

частота встречаемости АХЗ варьирует от 18

до 95% и зависит от активности и длительности основного

заболевания. Другим этиологическим фактором

являются злокачественные заболевания (гемобластозы

и солидные опухоли), в этом случае АХЗ

встречается от 30 до 77%. В этиологии АХЗ играют

роль аутоимунные заболевания, при которых анемический

синдром варьирует от 8 до 71%, и хроническая

болезнь почек, при которой почти половина

пациентов имеют данный вариант анемии [4, 5].

В современной литературе можно найти незначительное

количество исследований, посвященных

цитокиновому статусу как элементу патогенеза анемии

хронических заболеваний [5]. Из них большая

часть описывает влияние провоспалительных цитокинов

на развитие АХЗ, таких как интерлейкин-6

(ИЛ-6), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) [5,

6]. Еще меньше работ оценивает интерлейкин-1β

(ИЛ-1β) и интерферон-γ (ИНФ-γ). Практически не

оцениваются противовоспалительные цитокины в

современных работах. Достаточно актуальной темой

современных исследований является изучение

взаимосвязи цитокинов и гемопоэза, а именно цитокинов

и гепсидина, который считается основным

регулятором всасывания железа и его распределения

в тканях [6].

В исследовании Сахина В.Т. и соавт. была доказана

отрицательная взаимосвязь между концентрацией

провоспалительных цитокинов, количеством

эритроцитов и уровнем гемоглобина, что подтверждает

влияние изменений в цитокиновом статусе на

систему кроветворения. Основная роль, по мнению

авторов, принадлежит ИЛ-6, который опосредует

патогенез анемии хронических заболеваний,

является индуктором транскрипции ферритина и

угнетает эритропоэз, не влияя на абсорбцию и усвоение

железа. В патогенетическом механизме АХЗ

также особый интерес представляет ФНО-α, который

способствует уменьшению уровня гемоглобина

и эритроцитов за счет угнетения эритропоэза

и нарушения синтеза эритропоэтина. Помимо провоспалительных

цитокинов в ответ на воспаление

у пациентов с АХЗ отмечается рост противовоспалительных.

Ярким представителем этой группы

цитокинов является интерлейкин-10 (ИЛ-10).

Отмечается прямая корреляционная связь между

ИЛ-10 и острофазовыми показателями, такими как

ферритин и С-реактивный белок, и отрицательная

корреляция с уровнями железа, трансферрина, общей

железосвязывающей способностью крови, что,

по мнению авторов, говорит о его участии в обмене

железа и компенсаторном увеличении концентрации

при угнетении этого процесса [1, 5].

Таракулов Р.И. и соавт. в своем исследовании

отмечают повышение концентрации ИЛ-6, ИЛ-1 и

ФНО-α у пациентов с анемией хронических заболеваний

по сравнению с пациентами без анемии. Также

была показана прямая корреляционная связь

между уровнем гепсидина и ИЛ-6. По мнению авторов,

развитие АХЗ может быть следствием нейрогуморальных

реакций: активации провоспалительных

цитокинов, которые снижают концентрацию

эритропоэтина и повышают порог чувствительности

к нему клеток предшественников эритропоэза, что

формирует состояние относительной резистентности

к эритропоэтину; хронизация воспаления способствует

формированию и закреплению порочного

круга дизрегуляции гомеостаза железа и утяжелению

анемии; повышенный уровень гепсидина в

результате воспалительной стимуляции не только

препятствует адекватной мобилизации железа из

депо, но и угнетает его всасывание в кишечнике [6].

При сравнении показателей цитокинового статуса

у пациентов с АХЗ и железодефицитной анемией

(ЖДА) было выявлено, что в первом случае у

пациентов были наиболее высокие концентрации

ферритина, СРБ и ИЛ-6, подтверждающие более

интенсивный воспалительный процесс. При проведении

анализа корреляционных связей подтвердилось

разнообразное влияние цитокинов на эритропоэз

и гемоглобиновый синтез. Отрицательное

влияние ИЛ-6 и ИЛ-1β на гемоглобиновый синтез

и супрессия эритропоэза через ИНФ-γ, по мнению

авторов исследования, могут быть следствием различных

патогенетических механизмов обмена железа.

Авторы отмечают взаимодействие макрофагов,

которые под влияниемИЛ-1, ИЛ-6 усваивают

железо путем эндоцитоза и двухвалентного транспортировщика

металла 1, который непосредственно

участвует в этом процессе. Но центральное место

в патогенезе среди цитокинов отдается ИНФ-γ,

который стимулирует апоптоз эритроцитов путем

опосредованного механизма, подавляет дифференцировку

эритроидных предшественников и уменьшает

продолжительность жизни эритроцитов через

экспрессию фактора транскрипции PU.1 [6].

АХЗ, которая характеризуется микроцитарной

гипохромной железодефицитной анемией на фоне

высокого уровня провоспалительных цитокинов будет

отличаться функциональным дефицитом железа

в сравнении с ЖДА [4, 9].


Таким образом, при изучении цитокинового статуса

у пациентов с анемией хронических заболеваний

выявлено значимое повышение провоспалительных

цитокинов. Отмечается и взаимозависимость

патогенеза: избыток провоспалительных цитокинов

снижает доступность железа для эритропоэза и

способствует развитию анемии [10, 11].

Стоит продолжить изучение цитокинового статуса

при анемии хронических заболеваний, так как

достаточно однобоко освещается в современной

литературе дисбаланс в этой системе, нет разнообразности

в исследуемых провоспалительных цитокинах,

и еще меньше информации об противовоспалительных.

Недомолкина С.А.

https://orcid.org/0000-0001-8332-0648

Зуйкова А.А.

https://orcid.org/0000-0003-2392-3134

Недомолкин С.В.

https://orcid.org/0000-0003-4016-2277


1. Сахин В.Т., Крюков Е.В., Рукавицын О.А. Анемия хронических

заболеваний / под общ. ред. Крюкова Е.В. — М: ГЕОТАР-Медиа,

2020. — 160 с.

2. Павлова В.Ю., Смольков М.А. Анемия хронических

заболева ний // Лечащий врач. — 2021. — № 3 (24). — С. 51–55.

DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.010

3. Недомолкина С.А., Великая О.В., Золоедов В.И. Цитокиновый

статус у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и

сахарным диабетом 2-го типа // Казанский медицинский журнал. —

2017. — № 2. — С. 222–226.

4. Суржикова Г.С., Клочкова-Абельянц С.А., Филимонов С.Н.

Цитокиновый статус при гипохромных анемиях различного генеза

// Медицина в Кузбассе. — 2020. — № 4. — С. 59–63.

DOI: 10.24411/2687-0053-2020-10040

5. Сахин В.Т., Крюков Е.В., Гордиенко А.В. и др. Влияние

интерлейкина-1β, интерферона-гамма на развитие анемии хронических

заболеваний у больных со злокачественными новообразованиями

// Медикофармацевтический журнал «Пульс». —

2021. — Т. 23, № 5. — С. 195–203. DOI: 10.26787/nyd

ha-2686-6838-2021-23-5-195-203

6. Туракулов Р.И., Гадаев А.Г. Влияние анемии на цитокиновый

профиль у больных хронической сердечной недостаточностью

/ в сб.: International scientific review of the problems of natural

sciences and medicine. Collection of scientific articles III International

correspondence scientific specialized conference. — 2018. — С. 22–24.

7. Недомолкина С.А., Золоедов В.И., Великая О.В. Цитокины у

больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Здоровье

и образование в XXI в. — 2018. — Т. 20, № 2. — С. 75–78.

8. Сахин В.Т., Крюков Е.В., Григорьев М.А. и др. Особенности

секреции интерлейкина-6, интерлейкина-1β, интерферона-γ и их

влияние на развитие анемии хронических заболеваний у пациентов

с ревматической патологией // Медицинский вестник ГВКГ

им. Н.Н. Бурденко. — 2021. — № 2 (4). — С. 26–33.

9. Кулеш П.А., Багаева А.А. Анемия хронических заболеваний //

Евразийское научное объединение. — 2019. — № 11-3 (57). —

С. 183–187.

10. Недомолкин С.В., Великая О.В., Недомолкина С.А. Динамика

клинических проявлений и цитокинового статуса при лечении

больных хронической обструктивной болезнью легких и раком

гортани с применением витамина D // Современные проблемы науки

и образования. — 2020. — № 6. — С. 172.

11. Madu A.J., Ughasoro M.D. Anaemia of Chronic Disease: An In-

Depth Review // Med Princ Pract. — 2017. — Vol. 26 (1). — P. 1–9.

DOI: 10.1159/000452104

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!

Перед тем как отправить статью в редакцию журнала

«Практическая медицина», проверьте:

• Направляете ли вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом

(проректор, завкафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.

• Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные

результаты, но не актуальность проблемы.

• Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12 кегля, в таблицах не должны

дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны

содержать не более 5-6 столбцов.

• Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать

требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых

научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты

диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

22


Том 20, № 5. 2022

УДК 314.422.22

С.В. МАЛЬЦЕВ 1 , Г.Ш. МАНСУРОВА 2

1

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, г. Москва

2

Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

Современный взгляд на причины и профилактику

синдрома внезапной смерти младенцев


Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ, профессор кафедры педиатрии

им. Г.Н. Сперанского

Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д 2/1, корп. 1, тел.: +7-905-314-40-28, e-mail: maltc@mail.ru

Синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ) является неизученной проблемой младенческого возраста, одной из причин

смерти в постнеонатальном периоде и до сих пор остается диагнозом исключения. В статье представлены данные

литературы о терминологии СВСМ и частоте в отдельных регионах мира. Изложена информация об объяснимых и необъяснимых

причинах этого состояния, о полиэтиологичной, многофакторной природе СВСМ, развивающегося на фоне

повышенной чувствительности, связанной с незрелостью нервной, эндокринной и иммунной систем. Представлены современные

данные о роли наследственности и инфекции, участии ряда нейротрансмиттеров в развитии СВСМ, значении

модифицируемых факторах риска, а также характер патологоанатомических заключений. Изложенные профилактические

мероприятия для врачей и родителей могут предупредить развитие СВСМ.

Ключевые слова: младенцы, синдром внезапной смерти, факторы риска, механизмы развития, профилактика.

(Для цитирования: Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Современный взгляд на причины и профилактику синдрома внезапной

смерти младенцев. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 22-28)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-22-28

S.V. MALTSEV 1 , G.SH. MANSUROVA 2

1

Russian Medical Academy for Continuous Professional Education, Moscow

2

Kazan (Volga) Federal University, Kazan

Modern view on the causes and prophylaxis

of sudden infant death syndrome

Contact details:

Maltsev S.V. — MD, Professor, Honored Researcher of the Russian Federation and the Republic of Tatarstan, Professro of the Department

of Pediatrics named after G.N. Speranskiy

Address: 2/1 Barrikadnaya St., buil. 1, Moscow, Russian Federation, 123995, tel.: +7-905-314-40-28, e-mail: maltc@mail.ru

Sudden infant death syndrome (SIDS) is a poorly studied problem of infant age, one of the causes of death in the post-neonetal

period and still remains a diagnosis by exclusion. The article presents literature data on the SIDS terminology and frequency in certain

regions of the world. The information is given on explicable and inexplicable causes of this state, the polyethiological, multifactor nature

of SIDS, developed against the background of increased sensibility associated with the immature nervous, endocrinal and immune

systems. The modern data are presented referring to the role of hereditary background and infection, the participation of a number of

neurotransmitters in SIDS development, the significance of modified risk factors, and the character of patho-anatomic conclusions.

Prophylactic measures are described, which can be taken by doctors and parents to prevent SIDS development.

Key words: infants, sudden infant death syndrome, risk factors, mechanisms of development, prophylaxis.

(For citation: Maltsev S.V., Mansurova G.Sh. Modern view on the causes and prophylaxis of sudden infant death syndrome. Practical

medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 22-28)


Несмотря на усилия, предпринимаемые на протяжении

последних десятилетий для решения проблемы

синдрома внезапной детской смерти, достигнуть

значительных успехов в аспектах ее прогноза

и профилактики до настоящего времени не удалось.

Непредвиденные смертельные случаи происходят

при драматических обстоятельствах и часто

имеют серьезные медицинские и юридические последствия.

Внезапная смерть составляет 5–10% всех случаев

смерти детей, а распространенность — 1,3–4,0

на 100 тыс. населения [1]. Более чем 10% детских

смертей в США остаются без установленной причины,

несмотря на обязательные аутопсию и расследование

в случае неожиданной смерти любого

ребенка. Большинство этих смертей происходит

среди младенцев и связано с синдромом их внезапной

смерти (СВСМ) [2].

СВСМ является одной из главных причин смерти

детей первого года жизни даже в странах с низкими

показателями младенческой смертности, где

он дос тигает 35–55 % всех случаев смерти в постнеонатальном

периоде и до 25 % — младенческой

смертности [2].

СВСМ — неожиданная, ненасильственная смерть

видимо здорового ребенка от 7 дней до 1 года, при

которой отсутствуют адекватные для объяснения

причины смерти данные анамнеза и патологоанатомического

исследования. Впервые термин «синдром

внезапной смерти младенцев» (SIDS — Sudden

Infant Death Syndrome) был озвучен на международной

конференции в Сиэтле (США) в 1969 г.

Беквитом для корректного обозначения внезапных

неожиданных смертей в младенчестве. СВСМ был

определен как «внезапная смерть любого младенца

или маленького ребенка, которая наступила неожиданно,

и тщательное посмертное исследование

не может продемонстрировать адекватной причины

смерти» [3].

В 2004 г. была создана группа экспертов во главе

с профессором Henry F. Krous для пересмотра

предыдущего определения СВСМ и попытки унификации

для диагностической и исследовательской

деятельности. На совещании в Сан-Диего группой

было предложено новое определение СВСМ, в котором

к определению была добавлена очевидная

ассоциация со сном, сделана попытка расширить

требование для экспертизы места смерти, включающую

оценку всех обстоятельств смерти с целью получить

как можно больше информации об окружающей

среде младенца [4]. Согласно определению

H. Krous, CВСМ — внезапная неожиданная смерть

младенца в возрасте менее одного года, с началом

фатального эпизода во время сна, который остается

необъяснимым после дообследования, включающем

полную аутопсию, обзор обстоятельств смерти

и истории болезни.

СВСМ изучается более 50 лет, с тех пор как впервые

был признан в качестве самостоятельного диагноза,

и в настоящее время согласно МКБ-Х соответствует

коду R 95.0, Ю а МКБ-ХI — MH12). Сейчас

СВСМ в большинстве стран мира рассматривают как

внезапную неожиданную смерть младенца (Sudden

Unexpected Infant Death (SUID). SUID — это категория

детской смерти, охватывающая различные

диагнозы, которые когда-то считались синдромом

внезапной детской смерти (SIDS), и SIDS остается

его основным компонентом (рис. 1).

Центры по контролю и профилактике заболеваний

США используют термин SUID для описания

всех неожиданных случаев смерти. Внезапные неожиданные

случаи смерти (SUID) подразделяют на

объяснимые и необъяснимые. Среди необъяснимых

случаев 80% составляет СВСМ. Объяснимыми случаями

внезапной неожиданной смерти (SUID) считаются

те, при которых судебно-медицинский эксперт

выявляет конкретную причину (заболевания

или следствие жестокого обращения с детьми).

На сегодняшний день СВСМ является одной из

самых неизученных проблем младенческого возраста

и одной из ведущих причин смерти младенцев

в постнеонатальном периоде [2, 5]. По данным

Kelty Allen с соавт., частота этого синдрома внезапной

смерти младенца в среднем 2–3 случая на 1000

новорожденных. К СВСМ относят случаи внезапной

смерти детей в возрасте от 7 дней и до 1 года.

Рисунок 1. Тенденции внезапной детской

смерти по причинам с 1990 по 2019 гг. [Goldstein

R.D. et al., 2022]

Figure 1. Trends of sudden infant death syndrome

by causes from 1990 to 2019 [Goldstein

R.D. et al., 2022]

Рисунок 2. Возраст смерти для

хронологического и скорректированного

возраста. Хотя средний возраст разный,

асимметрия и дисперсия одинаковы [6]

Figure 2. Deaths in chronological and corrected

age. The average age is different, but asymmetry

and dispersion are the same [6]

24


Том 20, № 5. 2022

Возрастное распределение СВСМ демонстрирует

относительно небольшое число смертей в первый

месяц жизни, пик в 2–3 месяца и 90% случаев

смертей в возрасте до 6 месяцев. В ходе 3-летнего

исследования было зарегистрировано 11 737 930

живорождений и 9668 смертей от СВСМ в постперинатальном

периоде и было показано (рис. 2), что

общий средний возраст смерти составил 103 дня

жизни, а средний возраст смерти — 86 дней [6].

Младенческий период часто называют критическим

возрастом развития. Среди внезапно умерших

младенцев преобладают мальчики (60–75%) [7].

Большинство детей обнаруживают мертвыми в ночное

время от 0 до 6 ч, в положении лежа на животе,

с головой, повернутой на бок, в холодное время

года.

Несмотря на полувековую историю изучения,

СВСМ до сих пор остается диагнозом исключения.

Для его постановки требуется исключение всех

возможных причин в случае внезапной смерти младенца.

По данным различных исследований, выделяют

следующие патологоанатомические заключения

при СВСМ [7]:

– тяжелые, наполненные жидкостью легкие с

ранними малозаметными острыми воспалительными

изменениями;

– внутригрудные петехиальные кровоизлияния в

тимусе, эпикарде и висцеральной плевре / легких;

– жидкая кровь в камерах сердца;

– увеличенный тимус, головной мозг и печень;

– пустой мочевой пузырь [6, 7].

Большинство исследователей придерживаются

мнения о полиэтиологичной, многофакторной природе

СВСМ, развивающегося на фоне повышенной

чувствительности, связанной с незрелостью нервной,

эндокринной и иммунной систем. Эта концепция

начала формироваться с модели тройного

риска (Triple risk model), предложенной в 1994 г.

Филиано и Кинни, согласно которой СВСМ случается

на пересечении трех факторов риска:

1. Уязвимый младенец (например, рожденный

преждевременно — ранее 37 недель гестации),

если мать курила во время беременности, при наличии

врожденных аномалий кардиореспираторного

контроля).

2. Критический период в развитии механизмов

гомеостатического контроля.

3. Внешние факторы, приводящие к нарушению

гомеостаза [8].

Эта модель предполагает, что смерть младенца

от СВСМ наступит только при наличии всех трех

факторов и что он неуязвим до тех пор, пока ребенок

не вступит в критический период развития и не

подвергнется воздействию экзогенных факторов.

Поэтому СВСМ обычно происходит во время сна с

пиком частоты в 2–4 месяца, когда физиологические

механизмы сна еще созревают [9]. Предполагается,

что к реализации СВСМ ведет незрелый

кардиореспираторный контроль в сочетании с нарушением

реакции пробуждения. Поддержка данной

концепции обусловлена многочисленными исследованиями,

демонстрирующими, что основные

факторы риска СВСМ (положение на животе во время

сна, курение матери, недоношенность) оказывают

значительное влияние на кровяное давление,

частоту сердечных сокращений и их контроль, а

также ухудшают реакцию пробуждения [9].

В дальнейшем Goldberg N. и соавт. (2018) модифицировали

модель тройного риска. Были выделены

«внутренние» факторы риска как возможные

характеристики «уязвимости младенца»,

к ним отнесли воздействие курения и наркотиков

во время беременности, аномалии развития мозга,

недоношенность, внутриутробное ограничение

роста, этническая принадлежность, генетическая

предрасположенность. Отмечены также «внешние»

факторы риска, такие как положение на животе или

на боку во время сна, мягкие и объемные постельные

принадлежности, совместный сон, курение в

окружении ребенка, искусственное вскармливание,

респираторные инфекции. СВСМ происходит, по их

мнению, при пересечении «внутренних» и «внешних»

факторов риска, в критический период развития

младенца [10].

Концепция определения факторов и групп риска

по развитию СВСМ легла в основу многочисленных

исследований во всем мире и вылилась в масштабные

проекты по разработке рекомендаций для родителей,

опекунов, медицинского персонала, которые

привели к снижению частоты возникновения

СВСМ [11, 12]. Одним из таких проектов в 1994 г.

стала национальная кампания Back to sleep («Спим

на спине»). Эта кампания была развернута после

установления связи между практикой детского сна

и частотой СВДС во многих странах и делала акцент

на решение проблемы положения во сне и условий

для сна, предотвращающих СВСМ. Родителям

рекомендовали не укладывать грудных детей спать

на животе и на боку, что может предупреждать неблагоприятный

исход. Результатом проведенной

кампании стало заметное снижение частоты СВДС в

разных странах от 50 до 70%.

Связь между режимом сна младенцев и СВСМ

впервые была выявлена несколькими исследователями

еще в конце 1980-х гг. [13]. Позже, в 1991 г.,

Новозеландское исследование смертности в детских

кроватках, которое было начато из-за того,

что у младенцев маори был один из самых высоких

в мире показателей СВСМ, показало отношение

шансов смерти, связанное со сном в положении

лежа, равным OR = 3,53 [14, 15]. Отмечено, что у

голландцев был один из самых низких зарегистрированных

показателей СВСМ в мире и до, и после

изменения рекомендуемого положения для сна, а

у младенцев маори по-прежнему остается один из

самых высоких показателей синдрома внезапной

смерти [16].

Изучение роли наследственности в период внедрения

программы Back to sleep показали, что младшие

братья и сестры младенцев, умерших от СВСМ,

в 4 раза чаще, чем другие дети, умирали от этого

синдрома. Кроме того, риск смерти среди родственников

от первой до третьей степени родства был в

9 раз выше, чем риск в незатронутых семьях [17].

Несмотря на то, что в результате проводимой

кампании продемонстрировано определенное снижение

смертности СВСМ и есть мнение, что он является

следствием небезопасного сна у биологически

нормальных детей, возможности современной

медицины изменились и научный поиск продолжается.

Достигнуты определенные научные результаты,

и есть продвижение в вопросах профилактики

СВСМ, вместе с тем дискуссия о подходах к диагностике

синдрома не прекращается.

Исследования с кардиореспираторным мониторингом

выявили ассоциацию нарушения выработки

серотонина и других нейротрансмиттерных аномалий

в стволах головного мозга младенцев, умерших


от СВДС. Неврологическая патология, связанная с

эпилепсией, наблюдалась у значительного числа

младенцев, умерших от СВСМ. В ряде исследований

выявили генетические различия между младенцами,

умершими от СВДС, и выжившими здоровыми.

На сегодняшний день обсуждаются различные патофизиологические

гипотезы СВСМ, среди которых

внезапное апноэ во сне, снижение перфузии ствола

мозга, синдром удлиненного интервала QT, нарушение

реакции пробуждения и «хватательное» дыхание,

задержка созревания кардиореспираторного

контроля со стороны ЦНС, метаболическая теория —

гипогликемия избыток эндогенных веществ — эндорфинов,

продуктов окисления жирных кислот,

наследственные факторы [18, 19]. Кроме того, есть

заслуживающие внимания лабораторные данные,

которые способствуют развитию дальнейшего пути

исследования: повышенные продукты деградации

фибрина в сыворотке (FDPs), более низкий уровень

мелатонина в сыворотке и повышенный уровень

воспалительных цитокинов в тканях, интерферонаальфа,

фактора некроза опухоли (TNF) и интерлейкина

6 (ИЛ-6), включая повышение уровня ИЛ-6 в

спинномозговой жидкости и стекловидном теле глаза

[18–20].

Одной из этиологических концепций СВСМ стала

инфекционная гипотеза. Доказательства, подтверждающие

«парадигму инфекции», включают

мужской пол, недоношенность, отсутствие грудного

вскармливания, сезонность, снижение материнского

трансплацентарного IgG, контакт с зараженными

поверхностями / личный контакт (использованные

матрасы, совместный сон в родительской кровати,

сон на диване), перенаселенность или низкий социально-экономический

статус, высокий порядок

рождения (старшие братья и сестры подвергают

младенца риску заражения респираторно-вирусной

инфекцией) и положение во сне (эффект этого проявляется

только при совпадении инфекции) [21,

22]. Важная роль инфекции при СВСМ была описана

ранее и ее нельзя переоценить [23, 24]. Вероятным

механизмом может быть аномальная реакция

на вирусную респираторную инфекцию, когда

младенец подвергается воздействию бактериального

токсина. Экспериментальные данные были продемонстрированы

лауреатом Нобелевской премии

Доэрти П. [25] и его коллегами в эксперименте, в

котором мышей подвергали воздействию вируса и

заражали стафилококковым энтеротоксином. Мыши

погибли от гематогенного шока при двойном воздействии,

но не умерли при воздействии одиночных

агентов.

Прижизненная диагностика внутриутробной инфекции

в период новорожденности часто бывает

затруднительна, особенно при отсутствии явных

клинических проявлений. Даже после аутопсии

без гистологического и вирусологического исследования,

включающих быстрый культуральный

метод, ПЦР и ПЦР in situ [26], не всегда удается

поставить диагноз внутриутробной инфекции. Возможным

потенциальным кандидатом в качестве

ключевого фактора в этиологии СВСМ может быть

вирус лимфоцитарного хориоменингита (LCMV),

переносчиком которого являются мыши [27]. Это

еще одна из гипотез СВСМ, которая рассматривает

инфекцию дыхательных путей при контакте детей

с экскрементами мышей. Инфекция может активировать

выработку стафилококкового энтеротоксина

у младенцев, колонизированных Staphylococcus

aureus. Действительно, модель на мышах показала,

что сочетание инфекции LCMV и введения энтеротоксина

B вызывает фатальный гематогенный шок.

Патологические (и физиологические) данные указывают

на то, что шок может быть основным терминальным

событием при СВСМ (повреждение тканей,

наблюдаемое в сердце и диафрагмальных мышцах,

и апоптоз, наблюдаемый в головном мозге и стволе

мозга). Эти признаки соответствуют гематогенному

шоку [28, 29]. Низкие социально-экономические

условия жизни, один из основных факторов риска

СВСМ, согласуются с наличием мышей и плохими

гигиеническими условиями, а также с перенаселенностью.

Сон на животе может облегчить аспирацию

или проглатывание инфекционного материала с загрязненных

поверхностей.

Аутореанимация является важным кардиореспираторным

защитным механизмом, который позволяет

новорожденным млекопитающим восстанавливаться

после первичного апноэ. Она начинается с индуцированного

гипоксией удушья и заканчивается, в

случае успеха, восстановлением ритмичного дыхания

и нормальной частоты сердечных сокращений.

Многие факторы влияют на эффективность аутореанимации,

в том числе наличие рецепторов серотонина

(5-НТ) в головном мозге. С начала 2000-х гг.

наблюдается растущий интерес к роли 5-HT в процессе

аутореанимации, в значительной степени обусловленной

признанием того, что как неудачная

аутореанимация, так и дефицит центрального 5-HT

коррелируют с синдромом внезапной детской смерти

у детей. В течение этого времени разработаны

модели животных с центральным дефицитом 5-НТ,

у которых экспериментально исследуется роль 5-НТ

в способности к аутореанимации [30].

Другой пример расширения возможностей медицины

связан с достижениями в области молекулярной

аутопсии. Стандартная судебно-медицинская

аутопсия в значительной степени основана

на общем наблюдении и базовом гистологическом

анализе, проводимом под световым микроскопом.

В то время как в молекулярной аутопсии используются

геномика, транскриптомика, протеомика,

метаболомика и другие субклеточные биохимические

и структурные инструменты, которые можно

использовать с посмертными человеческими тканями,

это направление молекулярного (субклеточного)

исследования может быть особенно полезным в

случае СВСМ, для которого исследователи еще не

установили каких-либо патогномоничных морфологических

признаков, которые можно обнаружить

под микроскопом [31].

Идентификация полиморфизма генов у детей с

СВСМ предполагает их взаимодействие с конкретными

внешними факторами риска, что повышает

их предрасположенность к внезапной смерти в

критических ситуациях. Исследования ассоциации

с СВСМ проводят с генами сигнальных путей рецепторов

ЦНС [32], генетически обусловленными

аритмиями (каналопатиями), изменениями в генах,

регулирующих воспалительный процесс, генами,

ответственными за развитие наследственных

дефектов окисления жирных кислот, ферментами

метаболизма никотина [33, 34]. Показано, что

определенную роль в развитии СВСМ играют полиморфизмы

в следующих генах:

– гены, кодирующие ионные каналы кардиомиоцитов

— SCN5A, KCNQ1, KCNH2 и RYR2, или белки,

участвующие в проведении возбуждения по

миокарду — на них приходится менее 5% случаев

СВСМ [34, 35];

26


Том 20, № 5. 2022

– ген транспортера серотонина и ген моноаминоксидазы

А, влияющий на серотонинергическую и

норадренергическую синаптическую передачу [36];

– гены, участвующие в развитии вегетативной

нервной системы (ASH1, BMP2, PHOX2a, PHOX2b,

RET, ECE1, EDN1, TLX3, EN1) [37].

По мнению Goldstein R.D. и соавт., появление

возможности секвенирования нового поколения с

полноэкзомным анализом прольет свет на генетику

СВСМ и представит столь важные ответы для семей

с историей внезапных или необъяснимых смертей

младенцев [38].

Многочисленные исследования, которые проводятся

в рамках той или иной гипотезы СВСМ, так

и не смогли подтвердить или опровергнуть ни одну

из них. Использование современных инструментов

может дать новое представление о СВСМ как о совокупности

гетерогенных и не выявленных заболеваний,

тем самым способствуя выявлению новых

патологических механизмов и расширению фенотипов

известных заболеваний.

В настоящее время при назначении практических

рекомендаций родителям и опекунам младенцев

педиатрам следует учитывать следующие модифицируемые

факторы риска СВСМ:

1. Недоношенность и малая масса при рождении.

• Среди недоношенных детей риск СВСМ в 4 раза

выше, чем у доношенных детей.

• У маловесных и детей с очень низкой массой

тела риск СВСМ выше.

• Недоношенные дети подвержены тем же факторам

риска СВСМ, что и доношенные. Положение

на спине во время сна существенно снижает риск

развития СВСМ у недоношенных детей.

• Опасения, что положение на спине может снизить

оксигенацию младенцев старше 32 недель

гестационного возраста вне острой фазы респираторного

заболевания опровергнуты в ряде исследований

[38–41].

2. Воздействие курения.

Все эпидемиологические исследования единодушно

утверждают, что пренатальное воздействие

никотина на внутриутробного ребенка определяется

как фактор риска. В недавнем исследовании

Anderson T.M. и соавт. было показано, что риск внезапной

неожиданной смерти младенцев возрастает

в 2 раза при курении матери во время беременнос ти

(скорректированное отношение шансов 2,44). При

этом эффект воздействия табачного дыма дозозависим,

увеличиваясь линейно с каждой дополнительной

сигаретой: на 0,07 в диапазоне от 1 до

20 сигарет в сутки. Авторы констатируют, что 22%

случаев неожиданной смерти младенцев в США

обусловлены курением матери во время беременности

[42].

3. Положение младенца во сне.

Положение младенца на животе в период сна является

самым сильным фактором риска СВСМ и, по

оценкам, повышает риск синдрома до 14 раз [43].

Сон на животе или перекатывание на живот, особенно

когда ребенок не привык к этому положению,

подвергает его в 19 раз более высокому риску

СВСМ [44]. Положение во время сна на боку имеет

такой же высокий риск, что и положение на животе:

вероятно, потому, что часто младенцы, которых

помещают на бок, оказываются на животе.

4. Мягкие и объемные постельные принадлежности.

Мягкая поверхность для сна как фактор риска

СВСМ, особенно в сочетании с положением ребенка

на животе, определена в нескольких исследованиях

«случай-контроль». Мягкие постельные

принадлежности увеличивали риск СВСМ в 5 раз,

а в сочетании с положением на животе — в 21 раз

(95% ДИ 7,8–56,2). Также не предназначенные для

сна ребенка первого года жизни мягкие поверхности

(например, диван или кресло, надувные матрасы)

были связаны с повышенным риском СВСМ

[45]. Бамперы (мягкая накладка на боковую стенку

кроватки) были связаны со смертью младенцев от

асфиксии в 48 случаях в США в период с 2006 по

2012 гг. [46]. По-видимому, несмотря на рекомендации

Американской академии педиатрии не использовать

бамперы, показатель числа смертей

младенцев, связанных с их применением, растет.

5. Совместный сон (в одной кровати, на одной

поверхности).

В метаанализе 11 исследований отношение шансов

СВСМ для детей при совместном сне с родителями

по сравнению с детьми, спящими отдельно,

составило 2,9 (95% ДИ 2,0–4,2) [47]. В исследованиях

«случай-контроль» продемонстрировано,

что совместный сон с родителями в одной кровати

был ассоциирован с высокой вероятностью развития

СВСМ [47]. Аналогичные результаты получены

в метаанализе 19 исследований, включавшем 1472

случая СВСМ и 4679 случаев контроля из Великобритании,

стран Европы и Австралии [48]. Совместный

сон увеличивал риск СВСМ у младенцев даже

при отсутствии других факторов риска СВСМ. Риск

при совместном сне увеличивался до 15 раз у младенцев

с дополнительными факторами риска СВСМ,

включая искусственное вскармливание, курение и

употребление алкоголя родителями [49].

Для профилактики СВСМ установлены следующие

рекомендации:

1. Грудное вскармливание. Метаанализ с введением

поправки на возможные и известные факторы риска

СВСМ, грудное вскармливание снижает риск синдрома

на 36%. Установлено, что кормление грудью

менее 2 месяцев повышает риск СВСМ на 50% [50].

2. Сон в одной комнате с младенцем. Американская

академия педиатрии советует располагать

кроватку младенца рядом с кроватью родителей.

Поверхность для сна у младенца должна быть индивидуальной

в течение первых 6–12 месяцев жизни

ребенка для обеспечения лучшего контроля и облегчения

кормления малыша. Данной рекомендации

также присвоен «уровень доказательности А» [51].

3. Использование соски-пустышки. Авторы Кокрейновского

систематического обзора в 2017 г.

заявили, что «мы не можем поддержать или опровергнуть

использование пустышки для снижения

риска СВСМ, поскольку не нашли качественных

рандомизированных контролируемых исследований

использования пустышек для профилактики

СВСМ» [52]. Однако Американская академия педиатрии

рекомендует использование пустышки для

снижения риска СВСМ и других младенческих смертей,

ассоциированных со сном, присваивая данной

рекомендации «уровень доказательности А» [51].

Защитный эффект пустышки проявляется, если она

используется, когда ребенок засыпает, даже если

пустышка выпадает изо рта вскоре после засыпания.

Использовать пустышку рекомендуется не

ранее установления грудного вскармливания (как

правило, спустя первые 3–4 недели жизни). Механизм

защиты неясен. Предполагается, что он свя

зан с повышенной возбудимостью и улучшенным

автономным контролем процесса пробуждения.


4. Вакцинация детей первого года жизни. Нет

никаких доказательств существования причинноследственной

связи между иммунизацией и СВСМ

[51, 52]. Исследования последнего десятилетия

свидетельствуют о том, что вакцинация может

иметь защитный эффект против СВСМ. Метаанализ

исследований «случай-контроль» с не менее чем

25 случаями и репрезентативной группой контроля

показал, что иммунизация связана с потенциальным

снижением риска СВСМ вдвое [53–55].

5. Безопасное пространство сна младенца. Рекомендации

по профилактике СВСМ, суммированные

в руководстве Американской академии педиатрии

[51], включают следующие:

– сон всегда только на спине;

– жесткая поверхность для сна;

– кровать должна быть пустой (отсутствие подушек,

мягких игрушек и других, в том числе постельных

принадлежностей);

– расположение кровати ребенка рядом с родительской

кроватью.

Для распространения этих рекомендаций среди

российских врачей-педиатров целесообразно введение

простого правила организации безопасного

пространства сна младенца — РОСтоК (рядом, один,

спина, кровать) [56]. Аббревиатура легка в запоминании

и содержит важные аспекты организации

безопасного пространства сна младенца:

• Р — рядом с родителями, в одной комнате;

• О — один, то есть без родителей, братьев / сестер,

бабушек (и др.), без подушки, без бортиков и

балдахина, без игрушек;

• С — сон только на спине (для каждого сна младенца!

Сон на животе и на боку потенциально опасны!);

• К — кровать с жестким матрасом. Недопустимо

использование диванов, кресел, шезлонгов, автокресел,

колясок, переносных устройств, качелей

(в том числе электрокачелей) для сна младенцев!

Правило РОСтоК важно широко внедрять в образовательные

программы для беременных и родителей

детей первого года жизни с целью первичной

профилактики СВСМ и других младенческих смертей,

ассоциированных со сном [56].


1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Альбицкий В.Ю.,

Терлецкая Р.Н. Тенденции младенческой и детской смертности

в условиях реализации современной стратегии развития здравоохранения

Российской Федерации // Вестник РАМН. — 2017. —

№ 72 (5). — С. 375–382. DOI: 10.15690/vramn867

2. Sudden Unexpected Infant Death and Sudden Infant Death

Syndrome // Center for Disease Control and Prevention Available. —

URL: http://www.cdc.gov/sids/aboutsuidandsids.htm (дата обращения:

16.10.2019).

3. Erck Lambert A.B., Parks S.E., Shapiro-Mendoza C.K. National

and State trends in Sudden Unexpected Infant Death: 1990–2015 //

Pediatrics. — 2018. — Vol. 141 (3). — P. e20173519. DOI: 10.1542/

peds.2017-3519

4. Krous H.F., Beckwith J.B., Byard R.W., Rognum T.O., Bajanowski

T., Corey T. et al. Sudden infant death syndrome and

unclassified sudden infant deaths: A definitional and diagnostic

approach // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114. — P. 234–238. DOI:

10.1542/ peds.114.1.234

5. Shapiro-Mendoza C.K., Parks S., Lambert A.E. et al. The

Epidemiology of Sudden Infant Death Syndrome and Sudden

Unexpected Infant Deaths: Diagnostic Shift and other Temporal

Changes. In: SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death: The

Past, the Present and the Future. — Adelaide (AU): University of

Adelaide Press, 2018. — Ch. 13. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

books/NBK513373 Accessed on 12.06.2021.

6. Kelty Allen, Tatiana M. Anderson, Urszula Chajewska, Jan-Marino

Ramirez, Edwin A. Mitchell. Factors associated with age of death in

sudden unexpected infantdeath // Acta Paediatr. — 2021. — Vol. 110. —

P. 174–183. DOI: 10.1111/apa.15308

7. Juan M. Lavista Ferres, Tatiana M. Anderson, Richard Johnston,

Jan-Marino Ramirez, Edwin A. Mitchell. Distinct Populations of Sudden

Unexpected Infant Death Based on Age // Pediatrics. — 2020. —

Vol. 145 (1). — P.: e20191637. DOI: 10.1542/peds.2019-1637

8. Spinelli J., Collins-Praino L., Van Den Heuvel C., Byard R.W.

Evolution and significance of the triple risk model in sudden infant

death syndrome // J Paediatr Child Health. — 2017, Feb. — Vol. 53

(2). — P. 112–115. DOI: 10.1111/jpc.13429 Epub 2016 Dec 28.

PMID: 28028890.

9. Moon R.Y., Hauck F.R. Risk Factors and Theories. In: Duncan JR,

Byard RW, editors. SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death:

The Past, the Present and the Future. — Adelaide (AU): University of

Adelaide Press, 2018. — Ch. 10. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

books/NBK513386/

10. Goldberg N., Rodriguez-Prado Y., Tillery R., Chua C. Sudden

Infant Death Syndrome: A Review // Pediatr Ann. — 2018. — Vol.

47 (3). — P. e118–e123. DOI: 10.3928/19382359-20180221-03

PMID: 29538785.

11. Pasquale-Styles M.A., Tackitti P.L., Shmidt C.J. Infant death

scene investigation and assessment of potential risk factors for

asphyxia: a review of 209 sudden unexpected infant death //

J. Forensic. Sci. — 2007. — Vol. 52. — P. 924–929.

12. Trachtenberg F.L., Haas E.A., Kinney H.C., Stanley C.,

Krous H.F. Risk factor changes for sudden infant death syndrome

after initiation of back to sleep campaign // Pediatrics. — 2012. —

Vol. 129. — P. 630–638.

13. Yamey G. New advice issued on prevention of sudden infant

death // Br. Med. J. — 2000. — Vol. 320 (7231). — P. 335–340.

14. Engelberts A.S., de Jonge G.A. Sleep position selection for

infants: a possible link to death in the crib // Arch Dis Child. — 1990. —

Vol. 65. — P. 462–467.

15. Koh H.Y., Haghighi A., Keywan C. et al. Genetic determinants

of sudden unexpected death in pediatrics // Genet Med. — 2022,

January 10 (Epub ahead of print).

16. Goldstein R.D., Kinney H.C., Guttmacher A.E. Only Halfway

There with Sudden Infant Death Syndrome // N Engl J Med. —

2022, May 19. — Vol. 386 (20). — P. 1873–1875. DOI: 10.1056/

NEJMp2119221 Epub 2022 May 14. PMID: 35551514.

17. Moscovis S.M., Gordon A.E., Al Madani O.M., Gleeson M.,

Scott R.J., Hall S.T. et al. Genetic and environmental factors affecting

TNF-αresponses in relation to sudden infant death syndrome //

Front Immunol. — 2015. — Vol. 6. — P. 374. DOI: 10.3389/

fimmu.2015.00374

18. Duncan J.R., Paterson D.S., Hoffman J.M. High serum serotonin

in sudden infant death syndrome // PNAS. — 2017. — Vol. 14. —

P. 765–700. DOI: 10.1073/pnas.1617374114

19. Goldwater P.N., A perspective on SIDS pathogenesis. The

hypotheses: plausibility and evidence // BMC Med. — 2011. —

Vol. 9. — P. 64. DOI: 10.1186/1741-7015-9-64

20. Ferrante L., Opdal S.H., Vege A., Rognum T.O: TNF-alpha

promoter polymorphisms in sudden infant death // Hum Immunol. —

2008. — Vol. 69. — P. 368–373.

21. Daltveit A.K., Irgens L.M., Oyen N., Skjaerven R., Markestad T.,

Wennergren G. Circadian variations in sudden infant death syndrome:

associations with maternal smoking, sleeping position and infections.

The Nordic Epidemiological SIDS Study // Acta Paediatr. — 2003,

Sep. — Vol. 92 (9). — P. 1007–1013. PMID: 14599060.

22. Goldwater P.N. Infection: the neglected paradigm in SIDS

research // Arch Dis Child. — 2017. — Vol. 102. — P. 767–772. DOI:

10.1136/archdischild-2016-312327

23. Goldwater P.N. SIDS, prone sleep position and infection:

An overlooked epidemiological link in current SIDS research? Key

evidence for the «Infection Hypothesis» // Med Hypotheses. —

2020. — Vol. 144. — P. 110–114. DOI: 10.1016/j.mehy.2020.110114

24. Klingenberg C., Kornelisse R.F., Buonocore G., Maier R.F.,

Stocker M. Culture-negative early-onset neonatal sepsis — at the

crossroad between efficient sepsis care and antimicrobial stewardship //

Front Pediatr. — 2018. — Vol. 6. — P. 285.

25. Goldwater P.N. The Science (or Nonscience) of Research Into

Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) // Front Pediatr. — 2022,

Apr 15. — Vol. 10. P. 865051. DOI: 10.3389/fped.2022.865051 PMID:

35498810; PMCID: PMC9051368.

26. Sarawar S.R., Blackman M.A., Doherty P.C. Superantigen shock

in mice with an inapparent viral infection // J Infect Dis. — 1994. —

Vol. 170. — P. 1189–94. DOI: 10.1093/infdis/170.5.1189

26. Адиева А.А., Нисевич Л.Л., Гаджиева З.С., Цибизов А.С.,

Климова Р.Р., Кущ А.А. Выявление прямых маркеров вируса простого

герпеса и цитомегаловируса в аутопсийном материале плодов

и умерших новорожденных с помощью быстрого культурального

метода и полимеразной цепной реакции // Вопросы практической

педиатрии. — 2009. — № 6. — С. 17–21.

27. Goldwater P.N. A mouse zoonotic virus (LCMV): A possible

candidate in the causation of SIDS // Med Hypotheses. — 2021,

Nov 14. — Vol. 158. — P. 110735. DOI: 10.1016/j.mehy.2021.110735

Epub ahead of print. PMID: 34801792.

28. Bonthius D.J. Lymphocytic choriomeningitis virus: an under

recognized cause of neurologic disease in the fetus, child, and adult //

28


Том 20, № 5. 2022

Semin Pediatr Neurol. — 2012. — Vol. 19 (3). — P. 89–95. DOI:

10.1016/j.spen.2012.02.002 PMID: 22889536; PMCID: PMC4256959.

29. Pencole L., Sibiude J., Weingertner A.S., Mandelbrot L.,

Vauloup-Fellous C., Picone O. Congenital lymphocytic choriomeningitis

virus: A review // Prenat Diagn. — 2022. — Vol. 42 (8). — P. 1059–

1069. DOI: 10.1002/pd.6192 Epub 2022 Jun 22. PMID: 35695127.

30. Jeffery T. Erickson, Central serotonin and autoresuscitation

capability in mammalian neonates // Experimental Neurology. —

2020. — Vol. 326.

31. Duncan J.R., Byard R.W. Sudden Infant Death Syndrome. SIDS

Sudden Infant and Early Childhood Death: The Past, the Present and

the Future. — 2018. — Ch. 2.

32. Cummings K.J., Klotz C., Liu W.Q. et al. Sudden infant death

syndrome (SIDS) in African Americans: polymorphisms in the gene

encoding the stress peptide pituitary adenylate cyclase-activating

polypeptide (PACAP) // Acta Paediatr. — 2009. — Vol. 98 (3). —

P. 482–489. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2008.01131.x

33. Tester D.J., Wong L.C.H., Chanana P. et al. Cardiac Genetic

Predisposition in Sudden Infant Death Syndrome // J Am Coll

Cardiol. — 2018. — Vol. 71 (11). — P. 1217–1227. DOI: 10.1016/j.

jacc.2018.01.030

34. Klintschar M., Heimbold C. Association between a functional

polymorphism in the MAOA gene and sudden infant death syndrome //

Pediatrics. — 2012. — Vol. 129 (3). — P. e756–e761. DOI: 10.1542/

peds.2011-1642

35. Tan B.H., Pundi K.N., Van Norstrand D.W. et al. Sudden infant

death syndrome-associated mutations in the sodium channel beta

subunits // Heart Rhythm. — 2010. — Vol. 7 (6). — P. 771–778. DOI:

10.1016/ j.hrthm.2010.01.032

36. Van Norstrand D.W., Ackerman M.J. Genomic risk factors in

sudden infant death syndrome // Genome Med. — 2010. — Vol. 2

(11). — P. 86. DOI: 10.1186/gm207

37. Courts C., Grabmuller M., Madea B. Monoamine oxidase A gene

polymorphism and the pathogenesis of sudden infant death syndrome //

J Pediatr. — 2013. — Vol. 163 (1). — P. 89–93. DOI: 10.1016/

j.jpeds.2012.12.072

38. Goldstein R.D., Kinney H.C., Willinger M. Sudden unexpected

death in fetal life through early childhood // Pediatrics. — 2016. —

P. 137 (6). — P. e20154661. DOI: 10.1542/peds.2015-4661.

39. Bhat R.Y., Hannam S., Pressler R. et al. Effect of prone and

supine position on sleep, apneas, and arousal in preterm infants //

Pediatrics. — 2006. — Vol. 118 (1). — P. 101–107. DOI: 10.1542/

peds.2005-1873

40. Elder D.E., Campbell A.J., Galletly D. Effect of position on oxygen

saturation and requirement in convalescent preterm infants // Acta

Paediatr. — 2011. — P. 100 (5). — P. 661–665. DOI: 10.1111/j.1651-

2227.2011.02157.x

41. Kassim Z., Donaldson N., Khetriwal B. et al. Sleeping position,

oxygen saturation and lung volume in convalescent, prematurely born

infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. — 2007. — Vol. 92 (5). —

P. F347–F350. DOI: 10.1136/adc.2006.094078

42. Anderson T.M., Lavista Ferres J.M., Ren S.Y. et al. Maternal

Smoking Before and During Pregnancy and the Risk of Sudden

Unexpected Infant Death // Pediatrics. —2019. — Vol. 143 (4). —

P. e20183325. DOI: 10.1542/peds.2018-3325

43. Duncan J.R., Byard R.W. Sudden Infant Death Syndrome:

An Overview. In: SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death:

The Past, the Present and the Future. — Adelaide (AU): University

of Adelaide Press, 2018. — Ch. 2. — URL: https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/books/NBK513399. Accessed on 14.06.2021

44. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Suffocation

deaths associated with use of infant sleep positioners — United

States, 1997–2011 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2012. —

Vol. 61 (46). — P. 933–937.

45. Erck Lambert A.B., Parks S.E., Cottengim C. et al. Sleep-Related

Infant Suffocation Deaths Attributable to Soft Bedding, Overlay, and

Wedging // Pediatrics. — 2019. — Vol. 143 (5). — P. e20183408. DOI:

10.1542/ peds.2018-3408

46. Scheers N.J., Woodard D.W., Thach B.T. Crib Bumpers Continue

to Cause Infant Deaths: A Need for a New Preventive Approach //

J Pediatr. — 2016. — Vol. 169. — P. 93–97.e1. DOI: 10.1016/j.

jpeds.2015.10.050

47. Vennemann M.M., Hense H.W., Bajanowski T. et al. Bed sharing

and the risk of sudden infant death syndrome: can we resolve the

debate? // J Pediatr. — 2012. — Vol. 160 (1). — P. 44–48.e2. DOI:

10.1016/ j.jpeds.2011.06.052

48. Carpenter R., McGarvey C., Mitchell E.A. et al. Bed sharing

when parents do not smoke: is there a risk of SIDS? An individual

level analysis of five major case-control studies // BMJ Open. —

2013. — Vol. 3 (5). — P. e002299. DOI: 10.1136/bmjopen-2012-002299

49. Moon R.Y. Task force on sudden infant death syndrome. SIDS

and Other Sleep-Related Infant Deaths: Evidence Base for 2016

Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment //

Pediatrics. — 2016. — Vol. 138 (5). — P. e20162940. DOI: 10.1542/

peds.2016-2940

50. Thompson J.M.D., Tanabe K., Moon R.Y. et al. Duration of

Breastfeeding and Risk of SIDS: An Individual Participant Data Metaanalysis

// Pediatrics. — 2017. — Vol. 140 (5). — P. e20171324. DOI:

10.1542/ peds.2017-1324

51. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. SIDS and

Other Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2016 Recommendations

for a Safe Infant Sleeping Environment // Pediatrics. — 2016. —

Vol. 138 (5). — P. e20162938. DOI: 10.1542/peds.2016-2938

52. Psaila K., Foster J.P., Pulbrook N., Jeffery H.E. Infant pacifiers

for reduction in risk of sudden infant death syndrome // Cochrane

Database Syst Rev. — 2017. — Vol. 4 (4). — P. CD011147. DOI:

10.1002/14651858. CD011147.pub2

53. Vennemann M.M., Höffgen M., Bajanowski T. et al. Do

immunizations reduce the risk for SIDS? // A meta-analysis.

Vaccine. — 2007. — Vol. 25 (26). — P. 4875–4879. doi: 10.1016/j.

vaccine.2007.02.077

54. Bach V., Libert J.P. Hyperthermia and Heat Stress as Risk

Factors for Sudden Infant Death Syndrome: A Narrative Review //

Front Pediatr. — 2022, Apr 15. — Vol. 10. — P. 816136. DOI: 10.3389/

fped.2022.816136 PMID: 35498814; PMCID: PMC9051231.

55. Perrone S., Lembo C., Moretti S., Prezioso G., Buono-core G.,

Toscani G., Marinelli F., Nonnis-Marzano F., Esposito S. Sudden Infant

Death Syndrome: Beyond Risk Factors // Life. — 2021. — Vol. 11. —

P. 184.

56. Кораблева Н.Н. Синдром внезапной смерти младенца: эволюция

определений, эпидемиология и факторы риска // Вопросы

современной педиатрии. — 2021. — № 20 (3). — С. 201–209. DOI:

10.15690/vsp.v20i3/2270


УДК 616.831-007.43

Е.А. НИКИТИНА 1 , В.А. НОВИКОВ 2

1

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,

г. Санкт-Петербург

2

НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Роль нейронспецифической енолазы в патогенезе

гипоксически-ишемической энцефалопатии

у новорожденных детей


Никитина Екатерина Александровна — научный сотрудник

Адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3, лит. А, тел.: +7-905-213-25-71, e-mail: dr.nikitinaea@gmail.com

Представлены данные литературы по изучению клинического и диагностического значения нейронспецифической

енолазы в развитии гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных детей. Показана целесообразность

определения данного маркера в крови при различных вариантах течения заболевания. Исследование содержания этого

нейроспецифического белка является ценным для диагностики, мониторинга, прогнозирования течения и исходов гипоксически-ишемической

энцефалопатии.

Ключевые слова: нейроспецифический белок, нейронспецифическая енолаза, гипоксически-ишемическая энцефалопатия,

детский церебральный паралич, гематоэнцефалический барьер.

(Для цитирования: Никитина Е.А., Новиков В.А. Роль нейронспецифической енолазы в патогенезе гипоксически-ишемической

энцефалопатии у новорожденных детей. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 29-33)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-29-33

E.A. NIKITINA 1 , V.A. NOVIKOV 2

1

Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint-Petersburg

2

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery,

Saint-Petersburg

Role of neuron-specific enolase in the pathogenesis

of hypoxic-ischemic encephalopathy in newborns

Contact details:

Nikitina E.A. — researcher

Address: 3 Budapeshtskaya St., lit. A, Saint Petersburg, Russian Federation, 192242, tel.: +7-905-213-25-71, e-mail: dr.nikitinaea@gmail.com

The literature data on the clinical and diagnostic significance of neuron-specific enolase in the development of hypoxic-ischemic

encephalopathy in newborns are presented. The expediency of determining this marker in various variants of the disease course is

shown. The study of the content of this neurospecific protein is valuable for diagnosing, monitoring and predicting the course and

outcomes of hypoxic-ischemic encephalopathy.

Key words: neurospecific protein, neuron-specific enolase, hypoxic-ischemic encephalopathy, cerebral palsy, blood-brain barrier.

(For citation: Nikitina E.A., Novikov V.A. Role of neuron-specific enolase in the pathogenesis of hypoxic-ischemic encephalopathy

in newborns. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 29-33)

30


Том 20, № 5. 2022

Несмотря на достигнутые успехи в педиатрии и

неонатологии, изучение перинатальной патологии

центральной нервной системы (ЦНС) у детей остается

актуальным [1]. Как известно, группой риска

для данных повреждений являются недоношенные

новорожденные. Успехи здравоохранения в области

выхаживания недоношенных детей значительно

повысили процент выживаемости этой категории

новорожденных. Но у этой тенденции есть обратная

сторона. Статистически показано, что по мере снижения

гестационного срока и веса плода на момент

рождения риск перинатальной патологии с исходом

в серьезные неврологические нарушения, такие

как детский церебральный паралич (ДЦП), резко

возрастает. Так, например, по сравнению с доношенными

детьми риск формирования церебрального

паралича у детей, рожденных на 37–41 неделе

беременности, возрастает в 5 раз, а у детей, рожденных

до 28 недель гестации, — почти в 50 раз [2].

Ряд исследователей придерживается теории о

том, что после первичного поражения нервной

ткани в результате гипоксии-ишемии запускается

каскад аутоиммунных процессов. Эти изменения,

помимо вторичного повреждения нейронов, вызывают

увеличение проницаемости гематоэнцефалического

барьера (ГЭБ) [3]. Различные биоактивные

вещества, в норме отсутствующие или содержащиеся

в малых количествах в сыворотке крови, могут

быть критериями повышения проницаемости гематоэнцефалического

барьера и, соответственно, повреждения

нервной ткани. Такими биомаркерами

являются нейроспецифические белки (НСБ), в том

числе нейронспецифическая енолаза.

Современные представления о нейронспецифической

енолазе

Высококислотный растворимый мозговой белок

14-3-2 был впервые описан Moore и McGregor

в 1965 г. Последующие иммунологические исследования

показали, что этот протеин характерен для

нейронов и имеет енолазную активность, поэтому

белок 14-3-2 получил название нейронспецифической

енолазы (НСЕ). В организмах позвоночных

присутствуют три изофермента енолазы, экспрессируемые

разными генами: энолаза α встречается

повсеместно; энолаза β специфична для мышц, а

энолаза γ специфична для нейронов. Экспрессия

НСЕ, которая встречается в виде γγ-димера, является

завершающим этапом в дифференцировке

нейронов, что делает его важным показателем созревания

нервов [4]. Некоторые авторы сообщают,

что αγ-диммер может быть обнаружен в микроглии,

олигодендроцитах и астроцитах, что указывает на

то, что НСЕ, наряду с участием в реакциях нейровоспаления,

может выполнять также нейротрофическую

роль [5, 6].

Данный протеин может также экспрессироваться

в нейроэндокринных клетках нервной системы, в

опухолях, происходящих из этих клеток (нейробластома,

ретинобластома, феохромоцитомы и др.), а

также в форменных элементах крови (эритроцитах,

тромбоцитах) [7].

В норме НСЕ определяется в сыворотке крови,

его референсное значение составляет менее

13 нг/мл [8]. При оценке содержания НСЕ необходимо

учитывать вероятность скрытого гемолиза,

наличие которого повышает уровень белка за счет

высвобождения его из разрушенных эритроцитов.

Так, Mastroianni et al. показали выраженную положительную

корреляцию между степенью гемолиза и

повышением концентрации НСЕ [9]. Показано, что

не существует различий в содержании НСЕ между

мужчинами и женщинами [10].

Очень важным является определение референсных

значений данного белка для детей различных

возрастных групп. Abbasoglu et al. исследовали сыворотку

крови 140 здоровых доношенных и недоношенных

новорожденных, а также детей в возрасте

1–3 месяцев, не имеющих признаков поражения

ЦНС [11]. Авторы показали, что средний уровень

НСЕ в сыворотке крови младенцев в возрасте

1–3 месяцев находился в пределах референсных

значений для взрослых. Однако для детей младше

1 месяца были определены более высокие диапазоны:

для здоровых недоношенных новорожденных —

16,95–26,71 нг/мл и для здоровых доношенных детей

— 13,94–22,19 нг/мл соответственно. Результаты

данного исследования показывают, что эталонные

значения для взрослых не следует применять

к этим возрастным группам. Повышенные уровни

НСЕ у здоровых новорожденных авторы связывают

с возможным перинатальным стрессом.

Множество работ посвящено изучению изменения

уровня НСЕ при различных патологических

состояниях нервной системы. При травматическом

поражении ЦНС показано значительное повышение

содержания данного протеина в сыворотке крови в

первые сутки заболевания, при этом уровень НСЕ

прямо коррелировал с тяжестью и объемом повреждения

и плохим неврологическим исходом [12].

У пациентов с острым нарушением мозгового

кровообращения выявлена корреляционная связь

между уровнем НСЕ и тяжестью состояния по шкале

NIHSS, а также прогнозом течения заболевания

[13]. Показано, что у пациентов с эпилепсией наблюдается

повышение уровня НСЕ не только после

эпилептического статуса [14], но и при единичном

припадке [15].

Ряд исследователей изучали изменение уровня

НСЕ при нейродегенеративных заболеваниях, в

частности болезни Паркинсона. Обнаружена зависимость

изменения уровня данного показателя от

прогрессирования заболевания, особенно от I до

II стадии [16]. Рост содержания НСЕ в сыворотке

крови больных паркинсонизмом, по мнению ряда

исследователей, может отражать динамику распространения

дегенеративного процесса [17].

Современные представления о нейронспецифической

енолазе

Высококислотный растворимый мозговой белок

14-3-2 был впервые описан Moore и McGregor в

1965 г. Последующие иммунологические исследования

показали, что этот протеин характерен для

нейронов и имеет енолазную активность, поэтому

белок 14-3-2 получил название нейронспецифической

енолазы (НСЕ). В организмах позвоночных

присутствуют три изофермента енолазы, экспрессируемые

разными генами: энолаза α встречается

повсеместно; энолаза β специфична для мышц, а

энолаза γ специфична для нейронов. Экспрессия

НСЕ, которая встречается в виде γγ-димера, является

завершающим этапом в дифференцировке

нейронов, что делает его важным показателем созревания

нервов [4]. Некоторые авторы сообщают,

что αγ-диммер может быть обнаружен в микроглии,

олигодендроцитах и астроцитах, что указывает на

то, что НСЕ, наряду с участием в реакциях нейровоспаления,

может выполнять также нейротрофическую

роль [5, 6].


Данный протеин может также экспрессироваться

в нейроэндокринных клетках нервной системы, в

опухолях, происходящих из этих клеток (нейробластома,

ретинобластома, феохромоцитомы и др.), а

также в форменных элементах крови (эритроцитах,

тромбоцитах) [7].

В норме НСЕ определяется в сыворотке крови,

его референсное значение составляет менее

13 нг/мл [8]. При оценке содержания НСЕ необходимо

учитывать вероятность скрытого гемолиза,

наличие которого повышает уровень белка за счет

высвобождения его из разрушенных эритроцитов.

Так, Mastroianni et al. показали выраженную положительную

корреляцию между степенью гемолиза и

повышением концентрации НСЕ [9]. Показано, что

не существует различий в содержании НСЕ между

мужчинами и женщинами [10].

Очень важным является определение референсных

значений данного белка для детей различных

возрастных групп. Abbasoglu et al. исследовали сыворотку

крови 140 здоровых доношенных и недоношенных

новорожденных, а также детей в возрасте

1–3 месяцев, не имеющих признаков поражения

ЦНС [11]. Авторы показали, что средний уровень

НСЕ в сыворотке крови младенцев в возрасте

1–3 месяцев находился в пределах референсных

значений для взрослых. Однако для детей младше

1 месяца были определены более высокие диапазоны:

для здоровых недоношенных новорожденных —

16,95–26,71 нг/мл и для здоровых доношенных детей

— 13,94–22,19 нг/мл соответственно. Результаты

данного исследования показывают, что эталонные

значения для взрослых не следует применять

к этим возрастным группам. Повышенные уровни

НСЕ у здоровых новорожденных авторы связывают

с возможным перинатальным стрессом.

Множество работ посвящено изучению изменения

уровня НСЕ при различных патологических

состояниях нервной системы. При травматическом

поражении ЦНС показано значительное повышение

содержания данного протеина в сыворотке крови в

первые сутки заболевания, при этом уровень НСЕ

прямо коррелировал с тяжестью и объемом повреждения

и плохим неврологическим исходом [12].

У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

выявлена корреляционная связь между

уровнем НСЕ и тяжестью состояния по шкале NIHSS,

а также прогнозом течения заболевания [13].

Показано, что у пациентов с эпилепсией наблюдается

повышение уровня НСЕ не только после эпилептического

статуса [14], но и при единичном припадке

[15].

Ряд исследователей изучали изменение уровня

НСЕ при нейродегенеративных заболеваниях, в

частности болезни Паркинсона. Обнаружена зависимость

изменения уровня данного показателя от

прогрессирования заболевания, особенно от I до

II стадии [16]. Рост содержания НСЕ в сыворотке

крови больных паркинсонизмом, по мнению ряда

исследователей, может отражать динамику распространения

дегенеративного процесса [17].

Нейронспецифическая енолаза при гипоксически-ишемической

энцефалопатии у детей

Хотя исследований зависимости между тяжестью

поражения ЦНС и концентрациями НСЕ в биологических

жидкостях у взрослых пациентов стало

проводиться все больше, количество работ, посвященных

изучению уровня данного нейроспецифического

белка у новорожденных с перинатальными

гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС

остается ограниченным.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)

представляет собой внутриутробное или интранатальное

повреждение головного мозга, вызванное

снижением или приостановкой мозгового кровотока

с частичной или полной асфиксией в результате

перинатальной гипоксии. На клеточном уровне снижение

кровотока и гипоксия инициируют ряд патологических

биохимических реакций. Потребление

кислорода препятствует окислительному фосфорилированию,

что приводит к переходу на анаэробный

метаболизм, быстрому истощению запасов высокоэнергетических

фосфатов, накоплению молочной

кислоты и неспособности поддерживать клеточную

функцию [18]. Клеточные мембраны повреждаются,

а внутриклеточные компоненты нейронов, в

том числе НСЕ, высвобождаются в спинномозговую

жидкость и кровь.

Дискуссионным остается вопрос об оптимальной

биологической среде для исследования уровня

белка. С одной стороны, уровни НСЕ в сыворотке

при ГИЭ после асфиксии демонстрируют значительную

вариабельность. Эта изменчивость, вероятно,

связана с непостоянной проницаемостью гематоэнцефалического

барьера, выбросом НСЕ из других

экстраневральных источников в случае полиорганного

повреждения и различными техническими

факторами, такими как обработка образца, эффект

гемолиза, влияние метода измерения и снижение

концентрации в зависимости от времени хранения.

Уровни НСЕ в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)

у младенцев с ГИЭ играют более постоянную роль в

качестве маркера степени повреждения головного

мозга. С другой стороны, образцы крови более доступны

для забора. Такие состояния, как повышенное

внутричерепное давление или геморрагический

синдром, сочетающийся с тяжелой асфиксией, не

являются противопоказаниями для взятия крови,

по сравнению с люмбальной пункцией.

В нескольких ранних исследованиях было показано,

что уровни НСЕ в цереброспинальной жидкости

повышаются при развитии ГИЭ [19–21].

В недавнем проспективном исследовании изучались

уровни НСЕ в ЦСЖ у новорожденных с признаками

гипоксически-ишемической энцефалопатии

[22]. Авторы показали существенно более

высокие уровни НСЕ у детей с ГИЭ по сравнению

с контрольной группой, при этом была прямая зависимость

между тяжестью заболевания и уровнем

белка. В работе также оценивался неврологический

исход у пациентов в возрасте 2 лет. Сообщается,

что новорожденные с неблагоприятным исходом

имели более высокие уровни НСЕ в ЦСЖ, чем

дети с нормальным развитием. Пороговое значение

НСЕ составило 108 мг/дл для прогнозирования неблагоприятного

исхода и 50 мг/дл — для прогнозирования

формирования детского церебрального

паралича и других тяжелых моторных нарушений.

Люмбальная пункция в этом исследовании проводилась

в период между 12 и 72 ч после рождения.

Авторы не обнаружили взаимосвязи между временем

забора ликвора и уровнем енолазы.

В современной нейронеонатологии активно применяется

гипотермия как один из методов лечения

гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных.

Единичные работы описывают влияние

проведенной гипотермии на уровень НСЕ в цереброспинальной

жидкости [23]. Показано, что уровни

НСЕ были ниже, а неврологический исход был

32


Том 20, № 5. 2022

лучше в группе новорожденных, получавших гипотермию,

по сравнению с контрольной группой.

Работ, посвященных изучению уровней НСЕ

в сыворотке крови у новорожденных с гипоксически-ишемической

энцефалопатией, несколько

больше [24–27]. Все авторы сходятся во мнении,

что уровень НСЕ в сыворотке крови также повышается

при развитии ГИЭ и коррелирует со степенью

тяжести и прогнозом заболевания.

Продолжается дискуссия об оптимальном времени

забора крови для определения уровня НСЕ, в

том числе для планирования проведения гипотермии.

Huang et al. [28] исследовали уровень НСЕ в

сыворотке крови 50 доношенных новорожденных с

признаками ГИЭ. Авторы установили, что сывороточные

уровни белка, взятого в 1 сутки жизни, не

различались с контрольной группой, тогда как содержание

НСЕ в сыворотке крови на 3 сутки жизни

имело высокую чувствительность (100%) и специфичность

(87,50%) в отношении исходов развития

нервной системы через 18 месяцев. Похожие данные

о наилучшей прогностической ценности определения

НСЕ на 3 сутки были получены и в других

клинических исследованиях с использованием экспериментальных

моделей повреждения ЦНС [29].

Основными видами повреждения нервной ткани

при гипоксически-ишемическом воздействии являются

внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и

перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ).

ПВЛ — одна из форм повреждения белого вещества

в незрелом мозге у недоношенных детей [30].

Считается, что начальным ведущим звеном в механизмах

ее формирования являются нарушения

церебральной гемодинамики. У недоношенного

ребенка отсутствует механизм ауторегуляции церебрального

кровотока, который формируется в

конце III триместра беременности. При гипоксииишемии

падение артериального давления приводит

к гипоперфузии в пограничной зоне, что влечет за

собой гибель клеток (преимущественно олигодендроглиального

ряда) с последующим поражением

белого вещества.

Внутрижелудочковые кровоизлияния также характерны

преимущественно для недоношенных детей,

у доношенных новорожденных их частота не

превышает 3%. Патогенез ВЖК связан с наличием у

недоношенных детей герминативного матрикса, который

инволюционирует обычно к 38–40 неделям

гестации. Он расположен под желудочковой эпендимой

и представляет собой сосудистую совокупность

глиальных и нейрональных клеток-предшественников.

Из-за особого строения кровеносных

сосудов эта область особенно уязвима для кровотечений

[31].

В ходе исследований показано, что у детей с ВЖК

концентрация НСЕ в сыворотке крови выше, чем

при ПВЛ [32]. Возможно, что при геморрагической

деструкции ткани мозга повреждение и гибель клеток

в очаге кровоизлияния происходит значительно

раньше и носит необратимый характер, в отличие

от ишемического повреждения, где деструктивные

процессы развиваются гораздо медленнее, и при

восстановлении кровотока часть клеток продолжает

оставаться жизнеспособной. Также отмечено отсроченное

повышение сывороточного уровня НСЕ

на 4-й неделе, что может указывать на возможное

вторичное повреждение клеточных структур мозга

и нарушение проницаемости ГЭБ, обусловленное

включением аутоиммунных механизмов.

Выводы

Таким образом, целесообразность изучения концентрации

НСЕ при целом ряде заболеваний, протекающих

с нейродеструктивными процессами, в

том числе при гипоксически-ишемической энцефалопатии

у новорожденных детей, несомненна. Использование

данного нейроспецифического белка

в качестве биомаркера состояния ЦНС и гематоэнцефалического

барьера может иметь существенное

значение не только в фундаментальных исследованиях,

но и в повседневной клинической практике.

Определение НСЕ в биологических жидкостях

является перспективным для определения тактики

ведения пациентов после перенесенной гипоксииишемии.

Динамическое определение содержания

нейроспецифических антигенов может применяться

в качестве мониторинга состояния для предупреждения

возникновения вторичных осложнений после

гипоксии.

Важным направлением для будущих исследований

может являться определение концентрации

НСЕ у более старших детей с гипоксически-ишемической

энцефалопатией в анамнезе. Это может

иметь имеет существенное значение для прогнозирования

исходов и планирования реабилитации

данной группы пациентов.

Никитина Е.А.

https://orcid.org/0000-0002-5615-4936

Новиков В.А.

https://orcid.org/0000-0002-3754-4090


1. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

новорожденных. — М., 2011. — 271 с.

2. Kwong A.K.L. et al. Early motor repertoire and neurodevelopment

at 2 years in infants born extremely preterm or extremely-lowbirthweight

// Dev Med Child Neurol. — 2022. — Vol. 64 (7). —

P. 855–862.

3. Nathoo N. et al. Hypoxia and Inflammation-Induced Disruptions

of the Blood-Brain and Blood-Cerebrospinal Fluid Barriers Assessed

Using a Novel T1-Based MRI Method // Acta Neurochir Suppl. —

2016. — Vol. 121. — P. 23–28.

4. Isgrò M.A., Bottoni P., Scatena R. Neuron-Specific Enolase as a

Biomarker: Biochemical and Clinical Aspects // Adv Exp Med Biol. —

2015. — Vol. 867. — P. 125–143.

5. Deloulme J.C. et al. A comparative study of the distribution of

alpha- and gamma-enolase subunits in cultured rat neural cells and

fibroblasts // Int J Dev Neurosci. — 1997. — Vol. 15 (2). — P. 183–194.

6. Piast M. et al. Molecular evolution of enolase // Acta Biochim

Pol. — 2005. — Vol. 52 (2). — P. 507–513.

7. Mjønes P. et al. Neuron-Specific Enolase as an Immunohistochemical

Marker Is Better Than Its Reputation // J Histochem

Cytochem. — 2017. — Vol. 65 (12). — P. 687–703.

8. Скрипченко Н.В., Широкова А.С. Нейронспецифическая енолаза

и белок S100 — биомаркеры повреждений головного мозга.

Состояние вопроса и клиническое применение // Нейрохирургия и

неврология детского возраста. — 2016. — № 4 (50).

9. Mastroianni A., Panella R., Morelli D. Invisible hemolysis in

serum samples interferes in NSE measurement // Tumori. — 2020. —

Vol. 106 (1). — P. 79–81.

10. Braga F. et al. Biological variation of neuroendocrine tumor

markers chromogranin A and neuron-specific enolase // Clin Biochem. —

2013. — Vol. 46 (1–2). — P. 148–151.

11. Abbasoglu A. et al. Serum neuron-specific enolase levels in

preterm and term newborns and in infants 1-3 months of age //

Pediatr Neonatol. — 2015. — Vol. 56 (2). — P. 114–119.

12. Slavoaca D. et al. Prediction of Neurocognitive Outcome after

Moderate-Severe Traumatic Brain Injury Using Serum Neuron-Specific

Enolase and S100 biomarkers // J Med Life. — 2020. — Vol. 13 (3). —

P. 306–313.

13. Khandare P. et al. Serum S100B and NSE Levels Correlate With

Infarct Size and Bladder-Bowel Involvement Among Acute Ischemic

Stroke Patients // J Neurosci Rural Pract. — 2022. — Vol. 13 (2). —

P. 218–225.

14. Hanin A. et al. Neuron Specific Enolase, S100-beta protein and

progranulin as diagnostic biomarkers of status epilepticus // J Neurol. —

2022. — Vol. 269 (7). — P. 3752–3760.


15. Eriksson H. et al. Brain injury markers in new-onset seizures

in adults: A pilot study // Seizure. — 2021. — Vol. 92. — P. 62–67.

16. Katayama T. et al. Meta-analysis of cerebrospinal fluid neuronspecific

enolase levels in Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease,

dementia with Lewy bodies, and multiple system atrophy // Alzheimers

Res Ther. — 2021. — Vol. 13 (1). — P. 163.

17. Schaf D.V. et al. S100B and NSE serum levels in patients

with Parkinson’s disease // Parkinsonism Relat Disord. — 2005. —

Vol. 11 (1). — P. 39–43.

18. Douglas-Escobar M., Weiss M.D. Hypoxic-ischemic

encephalopathy: a review for the clinician // JAMA Pediatr. — 2015. —

Vol. 169 (4). — P. 397–403.

19. Garcia-Alix A. et al. Neuron-specific enolase and myelin basic

protein: relationship of cerebrospinal fluid concentrations to the

neurologic condition of asphyxiated full-term infants // Pediatrics. —

1994. — Vol. 93 (2). — P. 234–240.

20. Tekgul H. et al. Value of biochemical markers for outcome in

term infants with asphyxia // Pediatr Neurol. — 2004. — Vol. 31 (5). —

P. 326–332.

21. Thornberg E. et al. Neuron specific enolase in asphyxiated

newborns: association with encephalopathy and cerebral function

monitor trace // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. — 1995. —

Vol. 72 (1). — P. F39–42.

22. León-Lozano M.-Z. et al. Cerebrospinal fluid levels of neuronspecific

enolase predict the severity of brain damage in newborns with

neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy treated with hypothermia //

PLoS One. — 2020. — Vol. 15 (6). — P. e0234082.

23. Sun J. et al. Effects of hypothermia on NSE and S-100 protein

levels in CSF in neonates following hypoxic/ischaemic brain damage //

Acta Paediatr. — 2012. — Vol. 101 (8). — P. e316–320.

24. Celtik C. et al. Neuron-specific enolase as a marker of the

severity and outcome of hypoxic ischemic encephalopathy // Brain

Dev. — 2004. — Vol. 26 (6). — P. 398–402.

25. Giuseppe D. et al. Perinatal asphyxia in preterm neonates leads

to serum changes in protein S-100 and neuron specific enolase //

Curr Neurovasc Res. — 2009. —Vol. — P. 110–116.

26. Kelen D. et al. Serum copeptin and neuron specific enolase

are markers of neonatal distress and long-term neurodevelopmental

outcome // PLoS One. — 2017. — Vol. 12 (9). — P. e0184593.

27. Verdú Pérez A. et al. Blood neuronal specific enolase in

newborns with perinatal asphyxia // Rev Neurol. — 2001. —

Vol. 32 (8). — P. 714–717.

28. Huang H.-Z. et al. Serum neuron-specific enolase,

magnetic resonance imaging, and electrophysiology for predicting

neurodevelopmental outcomes of neonates with hypoxic-ischemic

encephalopathy: a prospective study // BMC Pediatr. — 2022. —

Vol. 22 (1). — P. 290.

29. Kecskes Z., Dunster K.R., Colditz P.B. NSE and S100 after

hypoxia in the newborn pig // Pediatr Res. — 2005. — Vol. 58 (5). —

P. 953–957.

30. Жевнеронок И.В., Шалькевич Л.В., Лунь А.В. Современные

представления о механизмах формирования перивентрикулярной

лейкомаляции у недоношенных новорожденных // Репродуктивное

здоровье. Восточная Европа. — 2020. — № 10 (3).

31. Piccolo B., Marchignoli M., Pisani F. Intraventricular hemorrhage

in preterm newborn: Predictors of mortality // Acta Biomed. —

2022. — Vol. 93 (2). — P. e2022041.

32. Блинов Д.В. Оценка проницаемости ГЭБ для нейронспецифической

енолазы при перинатальном гипоксически-ишемическом

поражении ЦНС // Акушерство, гинекология и репродук ция. —

2013. Т. 7, № 4.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ДЕТИ ИЗ ЭМБРИОНОВ, ПОДВЕРГАВШИХСЯ ЗАМОРОЗКЕ, ИМЕЮТ ПОВЫШЕННЫЙ РИСК РАЗВИТИЯ РАКА

Как отмечает The Daily Mail, был проведен анализ данных более миллиона

детей. Оказалось, ЭКО-дети на 154% чаще сталкивались с раком, чем

дети, зачатые естественным путем. Среди детей, чьи матери забеременели

естественным путем, на 100 тыс. детей приходилось 17,5 случая рака. Этот

показатель составлял 44,4 случая на 100 тыс. для детей из замороженных

эмбрионов.

При этом ученые не смогли доказать, что само ЭКО привело к повышению

риска рака. В частности, речь идет о лейкемии, опухоли головного мозга

и позвоночника. Проблемы касается только замороженных эмбрионов.

По словам ученых, именно процесс замораживания и размораживания, а также использование химических

веществ в этом процессе способствует генетическим изменениям, которые впоследствии приводят к раку.

Лекарства, применяемые в рамках лечения бесплодия, процедура ЭКО или внутрицитоплазматическая

инъекция сперматозоидов риск не повышали. Правда, вопросы все же вызывает применение женских половых

гормонов (эстрогена) в ходе лечения бесплодия.

Источник: meddaily.ru

34


Том 20, № 5. 2022

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616-056.716

М.Е. ЖЕЛЕЗОВА 1 , К.Б. БЕКТУР 2 , Л.И. МАЛЬЦЕВА 3 , Т.В. ГРИГОРЬЕВА 4 , Е.А. БУЛЫГИНА 4 ,

Д.Р. ХУСНУТДИНОВА 4 , Э.А. ЗИЯТДИНОВА 1

1

Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань

2

ООО «Вспомогательные репродуктивные технологии, г. Казань

3

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

4

НИЛ «Омиксные технологии», Институт фундаментальной медицины и биологии КФУ, г. Казань

Значение материнского микробиома

в развитии поздней задержки роста плода


Железова Мария Евгеньевна — д.м.н., профессор кафедры хирургии, акушерства и гинекологии Института фундаментальной медицины

и биологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, тел.: +7 (843) 236-34-51, e-mail: gelezovam@gmail.com

Цель исследования — оценить возможное влияние микробиома влагалища, полости рта и плаценты матери на развитие

синдрома поздней задержки роста плода.

Материал и методы. Проведен проспективно-ретроспективный анализ течения беременности и родов 80 беременных.

Основную группу составили 40 женщин с синдромом поздней задержки роста плода, группу сравнения — 40 здоровых беременных.

Исследование микробиома влагалища, полости рта, плаценты проводили методом секвенирования азотистых

оснований в генах 16S рибосомальной РНК (рРНК) у 15 пациенток с задержкой роста плода и 8 здоровых беременных. Для

выделения ДНК материала использовался набор Fast-DNASPINKit. Выделенная ДНК подвергалась последующей ПЦР — амплификации

с дальнейшим секвенированием прямыми праймерами и наборами реактивов.

Результаты. Микробиом влагалища у женщин обеих групп наблюдения характеризовался преобладанием бактерий рода

Lactobacillus с содержанием их более 90%, микробиом полости рта в исследуемых группах отличался преобладанием двух

основных бактериальных типов — Firmicutes и Prevotella с доминированием Streptococcus в большей степени у женщин с

задержкой роста плода. Микробиом плаценты при ЗРП отличался низким бактериальным разнообразием в отличие от

здоровых. Установлена связь орального и плацентарного микробиома с развитием поздней ЗРП.

Выводы. Не исключается влияние измененного материнского микробиома на формирование поздней задержки роста

плода.

Ключевые слова: микробиом влагалища, микробиом полости рта, микробиом плаценты, синдром поздней задержки

роста плода.

(Для цитирования: Железова М.Е., Бектур К.Б., Мальцева Л.И., Григорьева Т.В., Булыгина Е.А., Хуснутдинова Д.Р., Зиятдинова

Э.А. Значение материнского микробиома в развитии поздней задержки роста плода. Практическая медицина. 2022. Т. 20,

№ 5, С. 34-39)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-34-39

M.E. ZHELEZOVA 1 , B.K. BEKTUR 2 , L.I. MALTSEVA 3 , T.V. GRIGORYEVA 4 , E.A. BOULYGINA 4 ,

D.R. KHUSNUTDINOVA 4 , E.A. ZIATDINOVA 1

1

Kazan Federal University, Kazan

2

Assisted Reproductive Technologies Ltd., Kazan

3

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan

4

Omics Technologies Research Laboratory, Institute of Fundamental Medicine and Biology of KFU, Kazan

Influence of the maternal microbiome on the

development of late fetal growth retardation

Contact details:

Zhelezova M.E. — MD, Professor of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology

Address: 74 K. Marks St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 236-34-51, e-mail: gelezovam@gmail.com


The purpose — to assess the possible influence of the microbiome of the vagina, oral cavity and placenta of women on the late

fetal growth retardation syndrome.

Material and methods. A prospective-retrospective analysis of pregnancy and childbirth in 80 pregnant women was carried out.

The main group consisted of 40 women with late fetal growth retardation syndrome, the comparison group — 40 healthy pregnant

women. The study of the microbiome of the vagina, oral cavity, and placenta was carried out by sequencing of nitrogenous bases in the

16S ribosomal RNA (r-RNK) genes in 15 patients with fetal growth retardation and 8 healthy pregnant women. The Fast-DNA SPIN Kit

was used to isolate the DNA material. The isolated DNA was subjected to subsequent PCR amplification followed by sequencing with

forward primers and reagent kits.

Results. The vaginal microbiome in women of both observation groups was characterized by the predominance of Lactobacillus, the

content of which was more than 90%. The oral microbiome in both observation groups was marked by the predominance of two main

bacterial types — Firmicutes and Prevotella, while Streptococcus was dominant in women with fetal growth retardation. In the placenta

of women with fetal growth retardation, the bacterial diversity was significantly lower than in healthy pregnant women. The oral and

placental microbiome influences the development of the late fetal growth retardation syndrome.

Conclusion. The influence of the altered maternal microbiome on the formation of late fetal growth retardation is not excluded.

Key words: vaginal microbiome, oral microbiome, placental microbiome, late fetal growth retardation syndrome.

(For citation: Zhelezova M.E., Bektur B.K., Maltseva L.I., Grigoryeva T.V., Boulygina E.A., Khusnutdinova D.R., Ziatdinova E.A. Influence

of the maternal microbiome on the development of late fetal growth retardation. Practical medicine. 2022. Т. 20, № 5, С. 34-39)

Приоритетным направлением современного акушерства

является прогнозирование и профилактика

осложнений беременности, являющихся основными

причинами материнской и/или перинатальной

заболеваемости и смертности. К таким осложнениям

относится задержка роста плода (ЗРП).

Задержка роста плода — одна из ведущих причин

мертворождения, каждый второй ребенок,

погибший антенатально, имеет низкий для гестационного

срока вес. Младенцы с задержкой роста

подвержены более высокой частоте перинатальных

осложнений, а также неблагоприятных, долгосрочных

последствий для здоровья. Наиболее частыми

проблемами, сопровождающими состояние здоровья

пациентов, рожденных с ЗРП, являются нарушения

неврологического и когнитивного развития,

высокий (по сравнению с общей популяцией) риск

сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний

в зрелом возрасте и в конечном итоге — снижение

общей продолжительности жизни в среднем на

10 лет [1]. И если патогенез формирования ранней

задержки роста плода в настоящее время считается

достаточно известным, то причины развития поздней

формы данного осложнения беременности до

сих пор мало изучены.

Новое направление поиска возможных механизмов

формирования поздней ЗРП — изучение ассоциации

этого заболевания с изменениями микробиома

человека. Перспективным это направление видится

в свете последних научных открытий, признавших

связь ряда акушерских осложнений и изменений

материнского микробиома. В частности, обнаружена

прямая корреляция между преждевременными

родами и дисбиозом полости рта, микробным дисбиозом

кишечника и преэклампсией, дисбалансом

маточного микробиома и невынашиванием беременности,

низким весом доношенного плода при

рождении и рядом особенностей плацентарного

микробиома [2].

Цель исследования — изучить микробиом влагалища,

полости рта и плаценты у женщин с синдромом

задержки роста плода и здоровых беременных

и оценить возможное влияние микробиома на

развитие синдрома поздней задержки роста плода.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе родильного отделения

МСЧ КФУ г. Казани. Проведен проспективно-ретроспективный

анализ течения беременности

и родов 80 беременных. Основную группу составили

40 женщин с синдромом поздней задержки роста плода,

группу сравнения — 40 здоровых беременных.

Критерии включения в основную группу: поздняя

задержка роста плода (диагноз основывался на

основании протокола Delphi), доношенный срок беременности,

письменное информированное согласие

пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения: ранняя и поздняя преэклампсия,

многоплодная беременность, преждевременные

роды, пороки развития плода.

Исследование микробиома влагалища, полости

рта, плаценты проводили методом секвенирования

гена 16S рибосомальной РНК (рРНК) у 15 пациенток

с задержкой роста плода и 8 здоровых беременных.

Забор всего материала проводился в стерильных

условиях, затем образцы помещали в сухую

пробирку, сразу подвергали глубокой заморозке и

одномоментно транспортировали в лабораторию.

Мазки из влагалища и полости рта забирали в 37 не -

дель беременности. Образцы орального микробиома

получали со спинки языка. Для исследования

плацентарного микробиома, плацента сразу после

рождения помещалась в стерильный пакет, затем

в стерильных условиях с плодовой стороны на середине

между местом прикрепления пуповины и

краем плаценты в 3-х точках стерильным инструментом

иссекали участки амниона и другим стерильным

инструментом осуществляли забор плацентарной

ткани, исключая децидуа. Образцы всех

исследуемых групп были отобраны одинаково с

точки зрения типа мазка и ткани, методов хранения

и транспортировки, выделения ДНК и секвенирования.

Для выделения ДНК материала использовали

набор Fast DNA SPIN Kit. Выделенная ДНК подвергалась

последующей ПЦР-амплификации региона

V3–V4 с дальнейшим секвенированием на платформе

Illumina MiSeq в режиме парных прочтений

по 300 п. н. Полученные последовательности были

проанализированы с использованием программного

обеспечения QIIME v.1.9 (Caporaso et al. 2010).

36


Том 20, № 5. 2022

После фильтрации прочтений по качеству и удаления

химерных сиквенсов оставшиеся высококачественные

последовательности были сгруппированы

в оперативные таксономические единицы (ОТЕ) с

97-процентным порогом сходства с дальнейшей

таксономической аннотацией с помощью базы данных

Greengenes v.13.8 (De Santis et al. 2006).

Статистическую обработку полученных результатов

проводили с помощью статистической программы

IBM SPSS Statistics 20 for Windows. Проверку

данных на нормальности распределения

осуществляли с использованием критерия Шапиро

— Уилка. При условии нормального распределения

вычисляли среднюю арифметическую величину

(М), стандартное отклонение (SD). Для сравнительного

анализа использовали t-критерий Стьюдента

и U-критерий Манна — Уитни, непараметрического

анализа — медианы (Me), а в качестве интервальной

оценки — верхний (Q1) и нижний квартили

(Q3). Корреляционный анализ проводили с помощью

критерий Спирмена (r). Различия считали достоверными

при уровне значимости p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Группы были сопоставимы по возрасту, социальному

положению и семейному статусу. При сравнении

росто-весовых показателей оказалось, что

пациентки основной группы имели более низкую

массу тела до беременности, чем женщины группы

сравнения 63,3 (6,9) и 69,3 (7,6), соответственно

(t = 2,1 p = 0,04). Низкий ИМТ является одним из

доказанных факторов риска развития задержки

рос та плода [1].

Частота экстрагенитальной патологии была сопоставима

в обеих группах, однако структура заболеваемости

имела существенные различия. Так,

заболевания ЖКТ, представленные в основном хроническим

гастритом, в 2 раза чаще встречались у

беременных основной группы, чем в группе сравнения

(43,7 против 21,4%, р = 0,001). Расчет показал,

что риск развития ЗРП у женщин с хроническим

гастритом возрастает более чем в 3 раза

(OR = 3,1 ± 0,4, 95% ДИ 1,48–6,69).

Анализ соматического анамнеза пациенток группы

сравнения не показал преобладания какой-либо

одной нозологической формы. С одинаковой частотой

встречались заболевания эндокринной системы

(7,1%), мочевых путей (14,2%) и сердечнососудис

тая патология (7,1%).

Анализируя течение настоящей беременности,

установлено, что в I и III триместрах частота различных

осложнений была одинакова у женщин

основной группы и группы сравнения (р > 0,05).

Наиболее часто отмечались ОРВИ (10%), угроза

прерывания беременности (7,5%), анемия (15%).

Однако течение II триместра у женщин основной

группы имело ряд особенностей. Данные материнского

паспорта показали, что наибольшее число осложнений

второго триместра фиксировалось у беременных

с задержкой роста плода, начиная с

28 недель гестации. Этот факт еще раз подтверждает

отсутствие патогенетической связи нарушений

инвазии трофобласта и развития поздней формы

ЗРП. Однако, видимо, именно на рубеже II и III триместров

в плаценте начинаются изменения, определяющие

в будущем развитие поздней ЗРП.

У беременных основной группы достоверно чаще

отмечались инфекционно-воспалительные заболевания

генитального тракта и мочевых путей. Неспецифический

кольпит диагностирован у 12 женщин

с задержкой роста плода (30%), у пациенток

из группы сравнения воспалительных заболеваний

влагалища не было. Инфекции мочевых путей, преимущественно

в виде бессимптомной бактериурии,

встречались в основной и группе сравнения с частотой

30 и 10%, соответственно (t = 4,2, р = 0,003).

Анемия осложнила течение II триместра у 10 (25%)

женщин основной группы и лишь у 2 (5%) группы

сравнения (t = 2,5, р = 0,003).

У 4 (10%) беременных группы сравнения было

установлено многоводие. Наши данные согласуются

с данными литературы в том, что в 65% случаев

многоводие носит идиопатический характер и не

является маркером какой–либо патологии беременности

[3]. В основной группе многоводие не наблюдалось

в отличии от маловодия, которое является

одним из дополнительных критериев, используемых

в качестве диагностических маркеров задержки роста

плода. Маловодие отмечено у 6 (15%) женщин

с задержкой роста плода. Патология околоплодных

вод была установлена при проведении третьего УЗ

исследования на сроках 29–32 недели гестации.

Таким образом, следует предположить, что ключевое

значение в формировании поздней задержки

роста плода имеет период 28–32 недели беременности.

Вероятно, осложнения беременности, возникающие

в этот период, оказывают принципиальное

влияние на функционирование фето-плацентарного

комплекса.

У всех беременных роды произошли при доношенном

сроке беременности, это было априорным

условием выборки. Однако продолжительность

гестации имела существенные различия. В основной

группе роды произошли в 37,5 (0,7) недель,

в группе сравнения — в 39,1 (1,2) (t = 6,1 р <

0,001). Практически каждая вторая (19 (47,5%))

пациентка основной группы была родоразрешена

путем операции кесарево сечения, в группе сравнения

таких женщин было 4 (10%) (t = 6,0, р =

0,012). Основным показанием к кесареву сечению

стал острый дистресс-синдром плода, что наглядно

демонстрирует срыв компенсаторных возможностей

уже скомпрометированной плаценты у этой категории

беременных.

В группе женщин с задержкой роста плода масса

детей при рождении составляла 2386,49 ± 485,89

95% ДИ 2136,59–2636,234, в группе сравнения —

3497,26 ± 374,96 95% ДИ 3289,619–3704,915

(t = 7,16 р < 0,001). Масса плаценты в основной

группе была достоверно меньше — 404 (62,4) г против

539 (70,4) грамм в группе сравнения (t = 2,44

р = 0,02). При этом площадь плацент в исследуемых

группах не имела статистически значимых

отличий — 375,4 (100,6) см2 и 320,3 (89,9) см 2

соответственно, р > 0,05. Вероятно, снижение плацентарной

массы компенсировалось увеличением

ее площади и именно этот механизм позволил беременности

пролонгировать до доношенного срока,

без антенатальных потерь плода.

Ожидаемо худшим оказалось состояние новорожденных

у женщин основной группы. Средняя

оценка по шкале Апгар у детей с задержкой роста

составляла 7,1 (1,18) в группе сравнения — 8,26

(1,05) балла (t = 3,21, p = 0,003), на 5 минуте —

8,1 (0,92) и 9 (0,65) балла соответственно (t = 3,06,

p = 0,004).

Из 40 детей основной группы 13 (32,5%) родились

с массой менее 2 кг, средний вес составил 1678

(173,3) г. Анализируя анамнез и течение беременности

у этих пациенток, мы обнаружили, что у всех


женщин соматический анамнез был отягощен хроническим

гастритом (x 2 = 6,65, р = 0,01). Именно

у этих женщин регистрировалось маловодие в

III триместре беременности (x 2 =14,66, р < 0,001).

У новорожденных с задержкой роста период адаптации

проходил дольше, 4 пациента (10%) были

переведены на второй этап выхаживания. Среднее

время пребывания новорожденных в стационаре

после родов в I группе составляло 5,94 (0,82)

дня и практически на двое суток превышало этот

показатель в группе сравнения — 4,26 (0,59) дня

(t = 6,49, p < 0,001). Структура ранней неонатальной

заболеваемости в группах имела существенные

отличия. Частота неонатальной желтухи в основной

группе и группе сравнения была одинаковой

и составляла 30 и 35% соответственно (p = 0,87).

В группе ЗРП родилось 8 (20%) новорожденных с

признаками ВУИ, в основной группе младенцев с

ВУИ не было (Z = 3,063, p = 0,002). У 5 (12,5%) детей

основной группы отмечался синдром дыхательных

расстройств (СДР), в группе сравнения таких

новорожденных не оказалось (Z = 0,93 p = 0,036).

Аналогичная картина отмечалась и с внутрижелудочковыми

кровоизлияниями (ВЖК), диагностированными

при УЗИ, у 3 (7,5%) детей, родившихся с

задержкой роста (Z = 2,73 p = 0,006).

Изучение и сопоставление микробиома влагалища,

плаценты и полости рта наблюдаемых женщин

дали неожиданные результаты. Оценка микробиома

влагалища у женщин обеих групп не показала

каких-либо существенных отличий. У всех пациенток

превалирующим бактериальным родом оказался

Lactobacillus, содержание которого составило

более 90% (92,5% ± 5,3 95% 88,05–96,94,). Стоит

отметить, что у 6 (40%) женщин основной группы

и 4 (50%) группы сравнения этот род был представлен

L. iners. Несмотря на неоднозначные данные

различных исследований в отношении влияния

L. iners на течение беременности, полученные нами

результаты совпадают с данными Kyono K. и соавт.

(2018) [4]. Ученые показали, что концентрация

Lactobacillus во влагалище более 90%, независимо

от вида, которым она представлена, сопряжена

с благополучным завершением беременности.

Сравнительный анализ микробиома плаценты и

влагалища у обследуемых женщин не выявил совпадения

микробного состава (р > 0,05). Вероятно,

вертикальный микробный трансфер влагалище —

плацента у женщин с интактными плодными оболочками

и доношенным сроком беременности не

является превалирующим и не определяет исходы

беременности.

Анализ микробиома полости рта показал преобладание

двух основных бактериальных фил —

Firmicutes и Prevotella в обеих группах женщин. На

уровне вида доминантным оказался Streptococcus,

однако его относительная численность у женщин

с задержкой роста плода была существенно

выше — 65,2 (34; 76) против 47,3% (27; 85) в группе

сравнения (t = 2,8 p = 0,007). Кроме того, нами

была установлена еще одна интересная закономерность.

Оказалось, что максимальная концентрация

Streptococcus в полости рта — 65,1% (31; 85) была

у женщин, родивших детей массой менее 2 кг, против

51,4% (34; 80) у остальных пациенток основной

группы (t = 2,5 p = 0,02). В настоящее время

известно, что высокое содержание Streptococcus в

полости рта ассоциировано с периодонтальными

инфекциями [5]. Учитывая вероятную связь воспалительных

процессов и развития поздней задержки

роста плода, мы полагаем, что наличие воспалительных

заболеваний полости рта является фактором

риска развития данного осложнения беременности.

Проведенный корреляционный анализ показал

статистически значимую ассоциацию между представленностью

рода Streptococcus в полости рта и

ЗРП (r = 0,94, p = 0,000). Уровень обсемененности

полости рта Streptococcus выше 60% более чем в

1,5 раза повышает риск ВУИ плода (RR = 1,56 ±

0,2, 95% ДИ 1,00–2,44), степень связи по Чедоку

оценивается как средняя (r = 0,321 t = 2,091

p = 0,03).

Индекс Шеннона в группе женщин с ЗРП 4,6 (2; 6)

был выше, чем в группе сравнения 2,4 (1; 3)

(U = 18 р = 0,001), что свидетельствует о большем

бактериальном разнообразии орального микробиома.

Известно, что для физиологически протекающей

беременности нормой является снижение альфа-разнообразия

к III триместру. Такая особенность описана

и для кишечного, и для вагинального микробиомов

[6]. Повышение индекса Шеннона сопряжено с

патологическим течением беременности, в частности

с развитием гестационного сахарного диабета,

преэклампсии, преждевременных родов [7–10].

Сравнительный анализ микробиома полости рта

и плаценты не показал совпадение микробного состава.

Наши исследования отличаются от данных

литературы, в которых многие авторы указывают

на микробиологическое сходство микробиома полости

рта и плаценты [11]. Однако буквально в последние

два года появился ряд научных работ, где

микробиом плаценты описывается как индивидуальное

бактериальное сообщество, которое формируется

в особенных условиях окружающей среды.

Ученые не отрицают гематогенную (полость рта,

кишечник) и вертикальную (влагалище) транслокацию

микробов в плаценту, однако не считают эти

пути доминирующими [12].

Бактериальный состав плацентарного микробиома

существенно отличался в двух исследуемых

группах (р = 0,003). Так, у женщин с задержкой

роста плода бактериальное разнообразие оказалось

существенно ниже и было представлено преимущественно

одной филой Proteobacteria (63,7%

50; 78), включающей два семейства грамотрицательных

бактерий: Enterobacteriaсeae (43,5% 24;

85) и Rhizobiales (32,8% 18; 85). (рис. 1). Индекс

Шеннона в плаценте пациенток основной группы

составил 2,3 (1; 4).

Проведенный ROC-анализ взаимосвязи концентрации

Enterobacteriaсeae в плаценте женщин основной

группы и осложнений неонатального периода

показал пороговое значение в точке cut-off

равное 38%. При концентрации Enterobacteriaсeae

в плаценте равном или превышающем данное значение

прогнозируется высокий риск СДР у новорожденных

с задержкой роста. Чувствительность и

специфичность метода составила 100 и 80% соответственно.

Площадь под ROC-кривой, соответствующая

взаимосвязи прогноза синдрома дыхательных

расстройств и Enterobacteriaсeae, составила 0,892 ±

0,045 с 95% ДИ: 0,761–0,992 (p < 0,001).

У здоровых беременных микробиом плаценты

имел различия на уровне фил и был представлен

Actinobacteria (37,9% 27; 85), Bacteroides (32,4%

24; 81), Firmicutes (19,2% 13; 65), Proteobacteria

(11,2% 5; 61) (рис. 2). Видовое разнообразие было

достоверно выше, индекс Шеннона равнялся 4,6

(2; 6) (U = 3,35 p = 0,003). Наши данные совпадают

с описанием плацентарного микробиома здоровых

38


Том 20, № 5. 2022

Рисунок 1. Микробиом плаценты. Основная группа

Figure 1. Placenta microbiome. Main group

Рисунок 2. Микробиом плаценты Группа контроля

Figure 2. Placenta microbiome. Control group


женщин, выполненным Aagard A. и соавт. (2014)

[11]. Результатами исследования этой группы ученых

стало выделение значительного бактериального

разнообразия при нормально протекающей

беременности, а бактериальный состав совпал с

полученными нами результатами.

По данным Jia Zheng (2015), снижение бактериального

разнообразия предположительно является

одним из факторов риска недостаточного роста плода

при беременности [13]. Аналогичные данные получены

в исследовании Сhenchun Chen (2022) [14].

Преобладание грамотрицательных бактерий в

плаценте женщин с ЗРП еще раз подчеркивает возможность

влияния воспалительных процессов генитального,

желудочно-кишечного тракта на формирование

данного осложнения беременности.

Грамотрицательные Enterobacteriaсeae, Rhizobiales

в плаценте повышают риск ЗРП в 1,6 раза (RR = 1,6 ±

0,2, 95% ДИ 1,05–2,40). Кроме того, нарушения

орального микробиома, доминирование грамотрицательной

флоры в плаценте оказались связаны с

заболеваемостью раннего неонатального периода

у новорожденных, родившихся с задержкой роста.

Другим значимым фактором риска развития ЗРП

являются заболевания желудочно-кишечного тракта,

в частности хронический гастрит. Хронический

гастрит в настоящее время рассматривают как желудочный

дисбиоз [15]. Основным этиологическим

фактором заболевания является увеличение концентрации

такого «патобионта», как грамотрицательная

H. Pylori, и трехкратное увеличение риска

развития поздней ЗРП у этих женщин вряд ли может

быть случайным. Известно, что разрушение клеточной

стенки грамотрицательных бактерий вызывает

эндотоксемию выделяющимися липополисахаридами,

которые усиливают уровень провоспалительного

ответа и, поражая эндотелий маточных и плацентарных

сосудов, обусловливают снижение переноса

питательных веществ и кислорода к плоду.

Выводы

Таким образом, роль изменений материнского

микробиома в формировании поздней задержки роста

плода видится вполне вероятной.

Можно предположить два пути влияния материнского

микробиома на развитие акушерских и перинатальных

осложнений, не связанных с патологией

инвазии трофобласта, Первый — транслокация

бактерий в ткань плаценты гематогенным, лимфогенным

или восходящим путем. Бактерии, будучи

комменсалами в своих анатомических областях,

попадая в плацентарную ткань, становятся патогенами,

нарушая плацентарный транспорт кислорода

и питательных веществ, необходимых для роста и

развития плода.

Второй — влияние провоспалительных цитокинов

на гравидарный гомеостаз вследствие дисбиоза,

повышения активности грамотрицательных

бактерий, развития инфекционно-воспалительного

состояния половой сферы, полости рта и/или кишечника,

окислительного стресса и эндотелиальной

дисфункции с последующими осложнениями

беременности.

Дальнейшие исследования в этом направлении

чрезвычайно актуальны как с научной, так и с

практической точки зрения. Возможность предсказать

формирование поздней ЗРП по степени дисбиотических

изменений материнского микробиома,

а также повлиять на его восстановление с помощью

про- и пребиотических препаратов, антибактериальной

терапии позволит снизить частоту осложнений

беременности, обусловленных фето-плацентарной

недостаточностью, и существенно улучшить

материнские и перинатальные исходы.

Железова М.Е.

https://orcid.org/0000-0002-2006-0110

Бектур К.Б.

https://orcid.org/0000-0003-2242-216X

Мальцева Л.И.

https://orcid.org/0000-0003-0999-4374

Григорьева Т.В.

https://orcid.org/0000-0001-5314-7012

Булыгина Е.А.

https://orcid.org/0000-0003-3458-1176

Хуснутдинова Д.Р.

https://orcid.org/0000-0002-9982-9059

Зиятдинова Э.А.

https://orcid.org/0000-0002-2449-811X

Благодарности

Работа выполнена в рамках Программы стратегического академического

лидерства Казанского федерального университета

(ПРИОРИТЕТ-2030) за счет средств субсидии, выделенной Казанскому

федеральному университету для выполнения государственного

задания 0671-2020-0058 в сфере научной деятельности.

This work was part of Kazan Federal University Strategic Academic

Leadership Program (PRIORITY-2030) and funded by the subsidy

allocated to Kazan Federal University for the state assignment in the

sphere of scientific activities (project #0671-2020-0058).


1. Colella M., Frerot A., Novais A.R.B., Baud O. Neonatal and

Long-Term Consequences of Fetal Growth Restriction // Curr Pediatr

Rev. — 2018. — Vol. 14 (4). — P. 212–218.

2. Dunlop Anne L., Mulle Jennifer G., Ferranti Erin P. et al. Maternal

microbiome and pregnancy outcomes that impact infant health //

Advances in neonatal care. — 2015. — Vol. 15 (6). — P. 377–385.

3. Hamza A., Herr D., Solomayer E.F., Meyberg-Solomayer G.

Polyhydroamnios: causes, diagnosis and therapy // Geburtshilfe

Frauenheilkd. — 2013. — Vol. 73 (12). — P. 1241–1246.

4. Kyono K., Hashimoto T., Nagai Y., Sakuraba Y. Analysis of

endometrial microbiota by 16S ribosomal RNA gene sequencing

among infertile patients: a single-center pilot study // Reprod Med

Biol. — 2018. — Vol. 17 (3). — P. 297–306.

5. Abranches J., Zeng L., Kajfasz J.K., Palmer S.R., Chakraborty B.,

Wen Z.T. et al. Biology of oral streptococci // Microbiol Spectr. —

2018. — Vol. 6 (5). — P. 10.1128.

6. Koren O., Goodrich J.K., Cullender T.C, Spor A., Laitinen K.,

Bäckhed H.K. et al. Host remodeling of the gut microbiome and

metabolic changes during pregnancy // Cell. — 2012. — Vol. 150 (3). —

P. 470–480.

7. Lin C.Y., Yeh Y.M., Yang L.Y., Lee Y.S., Chao A., Chin C.Y. et al.

Severe preeclampsia is associated with a higher relative abundance of

Prevotella bivia in the vaginal microbiota // Sci Rep. — 2020. — Vol.

10 (1). — P. 18249–18254.

8. Shlomi Barak, Orit Oettiger-Barak, Eli E. Machtei, Hannah

Sprecher, Gonen Ohel. Evidence of periopathogenic microorganisms in

placentas of women with preeclampsia // Journal of periodontology. —

2020. — Vol. 78 (4). — P. 670–676.

9. Crusell M.K.W., Hansen T.H., Nielsen T., Allin K.H., Ruhlemann M.C.,

Damm P. et al. Gestational diabetes is associated with change in

the qut microbiota composition third trimester of pregnancy and

postpartum // Microbiom. — 2018. — Vol. 6 (1). — P. 89–94.

10. Blostein F., Gelaye B., Sanchez S.E., Williams M.A., Foxman B.

Vaginal microbime diversity and preterm birth: results of a nested

case-control study in Peru // Ann Epidemiol. — 2020. — Vol. 41. —

P. 28–34.

11. Aagaard K., Ma J., Antony K.M. et al. The placenta harbors a

unique microbiome // Sci Transl Med. — 2014. — Vol. 6. — P. 237–245.

12. Gomez-arango LF., Barett HL., Mclntyre HD. et al. Contributios

of the maternal oral and gut microbiome to placental microbial

colonization in overweight and obese pregnant women // Sci Rep. —

2017. — Vol. 7 (1). — P. 2860–2868.

13. Zheng J., Xiao X., Zhang Q., Mao L., Yu M., Xu J. The placental

microbiome varies in association with low birth weight in full-term

neonates // Nutrients. — 2015. — Vol. 7 (8). — P. 6924–6937.

14. Chen C., Tang P., Liang J. et al. Association between intrauterine

microbiome and risk of intrauterine growth restriction: A case-control

study based on Guangxi Zhuang birth cogort in China // Tohoku

Journal of Experimental Medicine. — 2022. — P. 2–41.

15. Gorkiewicz G., Moschen A., Gut microbiome: a new player in

gastrointestinal disease // Virchows Arch. — 2018. — Vol. 472 (1). —

P. 159–172.

40


Том 20, № 5. 2022

УДК 616-053.32

В.П. ЩЕРБАКОВА 1, 2 , Л.И. МОЗЖУХИНА 1 , И.В. ИВАНОВА 1 , Л.Е. СТРОЕВА 1 , Е.А. ЕРМОЛИНА 2

1

Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ярославль

2

Областной перинатальный центр, г. Ярославль

Физическое развитие крайне недоношенных

детей при рождении, выписке из стационара

и в первые 3 года жизни

Контактная информация

Щербакова Валентина Петровна — аспирант кафедры педиатрии ИПДО, врач-педиатр амбулаторного отделения для детей раннего

возраста ОПЦ

Адрес: 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31в, тел.: +7-980-658-14-40, e-mail: thanatolog@gmail.com

Физическое развитие крайне недоношенных детей остается недостаточно изученным, нуждаются в разработке сроки

и методики «догоняющего» роста, выделение групп риска задержки постнатального роста. В статье представлен анализ

показателей физического развития детей, рожденных крайне недоношенными, в первые три года жизни. Определено

влияние гестационного возраста, массы тела при рождении и постнатальной задержки роста в первые месяцы жизни на

последующее физическое развитие детей. У крайне недоношенных детей при выписке из стационара ОПННД дефицит

массы тела 1 и 2 степени на ПКВ является прогностическим признаком для включения ребенка в группу риска по дефициту

массы тела, низкому росту и низким показателям окружности головы в возрасте первых трех лет жизни.

Ключевые слова: дети, недоношенные, физическое развитие, постнатальная задержка роста.

(Для цитирования: Щербакова В.П., Мозжухина Л.И., Иванова И.В., Строева Л.Е., Ермолина Е.А. Физическое развитие крайне

недоношенных детей при рождении, выписке из стационара и в первые 3 года жизни. Практическая медицина. 2022. Т. 20,

№ 5, С. 40-47)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-40-47

V.P. SHCHERBAKOVA 1, 2 , L.I. MOZZHUKHINA 1 , I.V. IVANOVA 1 , L.E. STROYEVA 1 , E.A. ERMOLINA 2

1

Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl

2

Regional Prenatal Center, Yaroslavl

Physical development of extremely premature

infants at birth, discharge from the hospital

and in the first 3 years of life

Contact details:

Shcherbakova V.P. — post-graduate student of the Department of Pediatrics, pediatrician of the Out-patient Department for young children

Address: 31 Tutayevskoye shosse, Yaroslavl, Russian Federation, 150042, tel.: +7-980-658-14-40, e-mail: thanatolog@gmail.com

The physical development of extremely preterm infants remains poorly studied, it is mecessary to determine the timing and methods

of «catching up» growth and the identification of risk groups for postnatal growth retardation. The article analyzes the indicators of

the physical development of children born extremely premature in the first three years of life. The influence of gestational age, birth

weight and postnatal growth retardation in the first months of life on the subsequent physical development of children was determined.

Underweight of degrees 1 and 2 in extremely preterm infants at the discharge from hospital is a prognostic sigh for including in group

risk for underweight, low height and low head circumference in the first three years of life.

Key words: children, premature, physical development, postnatal growth retardation.

(For citation: Shcherbakova V.P., Mozzhukhina L.I., Ivanova I.V., Stroyeva L.E., Ermolina E.A. Physical development of extremely

premature infants at birth, discharge from the hospital and in the first 3 years of life. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 40-47)


Масса и длина тела при рождении являются важными

индикаторами здоровья плода и новорожденного.

Во всем мире около 16% всех родов приходятся

на детей с низкими показателями массы и

роста, варьируя от 7% в индустриальных странах

до 41,5% — в странах Южной Азии [1, 2].

Классификация со стандартами оценки массы

и длины тела при рождении к гестационному возрасту

(ГВ) для детей разных полов является оптимальной,

так как позволяет выделить группы риска

по нарушению питания и развития в дальнейшем

[3–5]. Согласно МКБ-10 различают «малый к сроку

гестации», когда масса и длина тела низкие — ниже

10-го процентиля или на два стандартных отклонения

ниже средних значений для ГВ [6], хотя в некоторых

публикациях пороговое значение устанавливается

ниже 3, 5 или 10-го процентилей [7–9].

Заключение «маловесный к сроку» устанавливается,

если значения только массы тела ниже 10-го

процентиля.

Важным прогностическим показателем является

постнатальный рост в раннем младенчестве, который

ассоциирован у недоношенных детей с метаболическими

и хроническими заболеваниями в более

позднем возрасте [10]. Постнатальная задержка

роста диагностируется, когда масса тела ребенка

ниже 10-го процентиля или ниже -1z-score на постконцептуальный

возраст (ПКВ).

Было установлено, что более агрессивные подходы

к питанию на этапе ОРИТ снижают частоту

постнатальной задержки роста у недоношенных

детей [11]. На сегодняшний день считается, что

задержка внутриутробного развития отражает преимущественно

генетический компонент и функцию

плаценты, а задержка постанального развития связана

в основном с дефицитом питания, состояниями

и заболеваниями, которые переносит ребенок в

первые месяцы жизни [12].

По сравнению с предыдущими десятилетиями

постнатальная задержка роста во всем мире уменьшилась,

хотя она все еще вызывает беспокойство.

По данным Vermont Oxford Network [13], частота

постнатальной задержки роста при выписке снизилась

с 64,5 до 50,3%, тогда как тяжелая постнатальная

задержка роста, определяемая как масса тела

ниже 3-го процентиля, снизилась с 39,8 до 27,5%.

Таким образом, постнатальная задержка роста

является серьезным состоянием, требующим разработки

мер профилактики. В перспективе программирования

развития ребенка важен не только вес

тела при рождении, но и его последующая динамика.

Мониторинг роста крайне недоношенных детей

после выписки из стационара важен для улучшения

качества медицинской помощи.

Цель исследования — изучить связь показателей

физического развития детей, рожденных с экстремально

низкой массой тела, в первые три года

жизни с показателями массы тела при выписке из

отделения патологии недоношенных новорожденных

детей.


В когортное ретроспективное исследование

включен 181 ребенок с массой тела менее 1000 г,

рожденный в срок с 24 до 28 недель гестационного

возраста, в ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный

центр» (ОПЦ) в период с 2012 по 2018 гг.

Критерии включения: масса тела ребенка при

рождении менее 1000 г; ГВот 24 до 28 недель; ребенок

рожден на территории Ярославской области

в период с 2012 по 2018 гг. и находился под наблюдением

амбулаторного отделения для детей раннего

возраста ОПЦ до возраста 3 лет.

Критерии невключения: «маловесный к сроку»,

«малый к сроку гестации», наличие генетических

синдромов.

Физическое развитие (ФР) детей оценивалось по

таблицам INTERGROWS-21 на ГВ при рождении и на

постконцептуальный возраст (ПКВ) при выписке.

В 1, 2 и 3 года физическое развитие оценивалось

с использованием таблиц ВОЗ и калькулятора WHO

Anthro на скорректированный возраст.

Дети были разделены на две группы: 1 группа

(n = 91) — при выписке из стационара дети имели

нормальную массу тела на ПКВ (в пределах

от +2 z-score до -1 z-score по шкалам INTER-

GROWTH-21); 2 группа (n = 90) — на момент выписки

из стационара у детей был дефицит массы

тела 1 или 2 степени на ПКВ (от -1 z-score и ниже

по шкалам INTERGROWTH-21).

Масса тела на ПКВ на момент выписки взята за

основу, так как крайне недоношенные дети длительное

время находятся на стационарном этапе

выхаживания. На этом этапе физическое развитие

недоношенных изучено много лучше, чем после выписки,

поэтому решено было посмотреть, как они

развиваются дальше.

По нашим данным, дети выписываются в среднем

на 85-й день от рождения. В отделении патологии

недоношенных детей ОПЦ контроль ФР и трофики

пациентов производится постоянно. Для оптимизации

нутритивного статуса используются индивидуально

подобранные эффективные методы вскармливания,

зависящие от состояния при рождении,

лактации у матери, перенесенных заболеваний,

проводимой терапии, переносимости питания. Вопросы

вскармливания, контроля и коррекции питания,

а также ФР ставятся во главу угла в период

динамического наблюдения в амбулаторном отделении

для детей раннего возраста ОПЦ (до возраста

3 лет).

Сбор данных и их систематизация производилась

в таблицах Microsoft Office Excel (2007). Статистическая

обработка данных выполнялась в программах

Statistica 10 и Medcalc. Используя критерий Шапиро

— Уилкса, было установлено, что количественные

показатели не соответствуют нормальному распределению,

поэтому в дальнейшем применялись

непараметрические статистические методы. Для

описания распределения использовались медианы

и интерквартильные размахи. Для сравнения

выборок применялся U-критерий Манна — Уитни.

Статис тически значимыми считали различия при

p < 0,05.

Результаты

Показатели физического развития детей при

рождении представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в первой группе дети были

«старше» по своему ГВ, имели более высокие показатели

массы и длины тела на ГВ, отношения массы

тела к длине. Разница с аналогичными показателями

у детей второй группы была статистически

значимой. При этом в выборке отсутствовали дети

«маловесные к сроку» и «малые к сроку гестации».

На момент выписки из стационара у детей второй

группы отмечаются не только дефицит массы тела

на ПКВ, но и более низкие значения длины тела и

отношения массы тела к длине на ПКВ (табл. 2).

Показатели окружности головы также были статистически

значимо ниже, хотя при рождении они не

различались (табл. 1 и 2).

42


Том 20, № 5. 2022

Таблица 1. Показатели физического развития крайне недоношенных детей при рождении

Table 1. Indices of physical development of extremely premature children at birth

Характеристика

1 группа

(нормальная масса

тела на ПКВ при

выписке, n = 91)

2 группа

(дефицит массы



Попарный

Манна — Уитни, p

Гестационный возраст

при рождении, недели

27 [26; 28] 26 [25; 27] 0,0131 *

Масса тела при

рождении, г

850 [740; 950] 775 [680; 870] 0,000557 ***

Масса тела при рождении

к ГВ, z-score

0,24 [-0,38; 0,8] -0,03 [-0,91; 0,24] 0,000316 ***

Длина тела при

рождении к ГВ, z-score

-0,67 [-1,27; 0] -1,18 [-1,66; -0,57] 0,000808 ***

Масса тела к длине при

рождении, z-score

0,23 [-0,03; -0,58] 0,085 [-0,27; 0,29] 0,008667 **

Окружность головы к ГВ,

z-score

-0,07 [-0,79; -0,58] -0,48 [-1,05; 0,25] 0,064462 –

Примечание: данные представлены Ме [Q25; Q75], * — различие на уровне значимости p < 0,05,

** — различие на уровне значимости p < 0,01, *** — различие на уровне значимости p < 0,001.

Note: data are given in Ме [Q25; Q75], * — difference at the level of significance p < 0.05, ** — difference

at the level of significance p < 0.01, *** — difference at the level of significance p < 0.001.

Таблица 2. Показатели физического развития обследованных детей при выписке из стационара

Table 2. Indices of physical development of the examined children at discharge


1 группа




2 группа

(дефицит массы



Попарный


Масса тела при выписке

на ПКВ, z-score

-0,26 [-0,66; 0,08] -1,55 [-2,06; -1,32] 0,000000 ***

Длина тела при выписке

на ПКВ, z-score

-0,33 [-1,44; 0,64] -1,55 [-2,49; -0,72] 0,000002 ***

Масса тела к длине при

выписке, z-score

-0,9 [-0,49; 0,85] -1,38 [-1,87; -0,84] 0,000000 ***

Окружность головы при

выписке на ПКВ, z-score

-0,28 [-1,29; 0,08] -0,84 [-1,73; -0,12] 0,001259 ***






К трем годам жизни количество детей в обеих

группах, которые по физическому развитию «догоняют»

своих сверстников, возрастает (рис. 1). Однако

у детей, имеющих дефицит массы тела на ПКВ

при выписке из стационара, во все возрастные периоды

наблюдается более высокая доля тех, у кого

регистрировались отклонения антропометрических

параметров. В возрасте 1 год лишь 38,9% детей

этой группы имеют нормальные показатели физического

развития (против 57,1% в первой группе),

в возрасте 2 лет — 45,6 против 67,0%, в возрасте

3 лет — 54,4 против 69,2% (p = 0,0014).

Рисунок 1. Доля детей с нормальным физическим развитием в первые три года жизни (%)

Figure 1. Share of children with normal physical development in the first 3 years of life

Таблица 3. Показатели физического развития обследованных детей в первые 3 года жизни

Table 3. Indices of physical development of the examined children in the first 3 years of life


Масса тела к росту в 1 год,

z-score

Масса тела к возрасту в 1 год,

z-score

1 группа




2 группа

(дефицит массы тела

на ПКВ при выписке,

n = 90)

Попарный


-0,64 [-1,55; 0,18] -1,37 [-2,09; -0,51] 0,001775 **

-1,25 [-1,96; -0,47] -2,12 [-2,77; -1,19] 0,000083 ***

Рост к возрасту в 1 год, z-score -1,5 [-2,28; -0,76] -2,0 [-2,67; -0,47] 0,003700 **

Окружность головы к возрасту

в 1 год, z-score

Масса тела к росту в 2 года,

z-score

Масса тела к возрасту в 2 года,

z-score

-0,93 [-2,14; -0,23] -1,56 [-2,47; -0,8] 0,018877 *

-0,47 [-1,03; 0,28] -0,85 [-1,48; -0,02] 0,047168 *

-0,85 [-1,57; -0,25] -1,46 [-1,9; -0,60] 0,003054 **

Рост к возрасту в 2 года, z-score -1,11 [-1,83; -0,3] -1,56 [-2,15; -0,67] 0,017553 *


в 2 года, z-score

Масса тела к росту в 3 года,

z-score

Масса тела к возрасту в 3 года,

z-score

-0,85 [-1,67; 0,07] -1,26 [-1,94; -0,21] 0,024695 *

-0,2 [-1,23; 0,43] -0,785 [-1,69; 0,37] 0,0163092 *

-0,66 [-1,57; -1,09] -1,13 [-1,84; -0,62] 0,016700 *

Рост к возрасту в 3 года, z-score -1,11 [-1,83; -0,49] -1,3 [-2,02; -0,52] 0,0230057 *


в 3 года, z-score

-0,36 [-1,08; 0,34] -0,5 [-1,14; -0,31] 0,0060448 ***





44


Том 20, № 5. 2022

В табл. 3 представлены показатели физического

развития крайне недоношенных детей в группах

сравнения в первые 3 года жизни. По нашим данным,

у детей второй группы постнатальная задержка

роста наблюдается не только на этапе стационарного

лечения, но и после выписки из стационара

на протяжении всего периода раннего детства.

Нами выявлены статистически значимые связи

между дефицитом массы тела на ПКВ при выписке

из стационара и низкими значениями массы тела,

роста и окружности головы в первые три года жизни.

Как видно из табл. 4, дети с нормальной массой

тела на ПКВ при выписке имеют дефицит массы

тела 1 степени в каждом третьем случае (32%) в

возрасте 1 года, примерно в каждом пятом случае

(21,9%) — в возрасте 2 и 3 лет. Дефицит массы

тела 2 степени зарегистрирован примерно у каждого

10–12 ребенка на протяжении 3 лет наблюдения.

В группе сравнения дефицит массы тела отмечается

значительно чаще во все возрастные периоды,

причем доля детей с дефицитом массы 2 степени

почти в 2 раза больше, чем в группе детей с нормальными

показателями массы тела при выписке

(табл. 4).

На рис. 2 представлена доля детей с дефицитом

массы 1 и 2 степени в возрастном аспекте: несмотря

на снижение к возрасту 3 лет, почти каждый

третий ребенок из 1 группы (30,8%) и каждый второй

(45,6%) из 2 группы имеют дефицит массы той

или иной степени (р = 0,021750).

Таблица 4. Распределение детей с дефицитом массы тела в группах сравнения в динамике

наблюдения

Table 4. Distribution of children with body mass deficit in comparison groups in the dynamics of

observation


1 группа (нормальная масса тела

на ПКВ при выписке, n = 91)

2 группа (дефицит массы тела


Дефицит массы тела 1

степени в 1 год, n (%)


степени в 1 год, n (%)

Дефицит массы тела

1степени в 2 года, n (%)


степени в 2 года, n (%)





30 (32%) 36 (40%)

9 (10%) 19 (21%)

20 (21,9%) 31 (34%)

10 (11%) 21 (23,3%)

20 (21,9) 26 (28,9%)

8 (8,8%) 15 (16,7)

Рисунок 2. Доля детей с дефицитом массы тела в первые три года жизни в группах сравнения (%)

Figure 2. Share of children with body mass deficit in the first 3 years of life in comparison groups (%)


Сравнительный анализ показал, что у детей, выписанных

с нормальной массой тела на ПКВ, зафиксированы

низкие значения роста в 24,2% случаев

и крайне низкие значения — в 9,8% случаев в возрасте

1 года; в 15,4 и 4,4% случаев — в возрасте

2 лет соответственно; низкий рост отмечался у каждого

седьмого ребенка в возрасте 3 лет, при этом

крайне низких значений роста не было ни у кого в

этом возрасте (табл. 5).

Во 2 группе количество детей с низкими и крайне

низкими значениями роста было больше во все возрастные

периоды, причем к возрасту 3 лет почти

каждый третий ребенок имеет низкий рост и примерно

каждый 20-й — крайне низкий рост (табл. 5).

Таблица 5. Распределение детей с низким и крайне низким ростом в группах сравнения в

динамике наблюдения

Table 5. Distribution of children with low and extremely low body mass in comparison groups in

the dynamics of observation






Низкий рост в 1 год, n (%) 22 (24,2%) 32 (35,6%)

Крайне низкий рост

в 1 год, n (%)

9 (9,8%) 14 (15,6%)

Низкий рост в 2 года, n (%) 14 (15,4%) 19 (21,2%)


в 2 года, n (%)

4 (4,4%) 10 (11,1%)

Низкий рост в 3 года, n (%) 14 (15,4%) 19 (21,2%)



0 5 (5,6%)

При сравнении показателей окружности головы

в динамике наблюдения получены следующие результаты:

в 1 группе доля детей с низкими и крайне

низкими значениями окружности головы составила

27,5% в возрасте 1 года, 14,3% — в возрасте 2 лет

и 11,0% — в возрасте 3 лет. Во второй группе количество

детей с таковыми значениями составило

35,6, 24,4 и 14,4% соответственно (табл. 6).

Таблица 6. Распределение детей с низкими и крайне низкими показателями окружности

головы в динамике наблюдения

Table 6. Distribution of children with low and extremely low indices of head circumference in the

dynamics of observation






Низкий показатель

окружности головы в 1 год,

n (%)

Крайне низкий показатель

окружности головы в 1 год,

n (%)


окружности головы









окружности головы в

3 года, n (%)

19(20,9%) 20 (22,2%)

6 (6,6%) 12 (13,3%)

7 (7,7%) 13 (14,3%)

6 (6,6%) 9 (10%)

6 (6,7%) 9 (9,9%)

4 (4,4%) 4 (4,5%)

46


Том 20, № 5. 2022

Таким образом, крайне недоношенные дети, имеющие

более раннюю гестацию и более низкие показатели

ФР при рождении, в дальнейшем чаще имеют

дефицит массы тела при выписке из стационара.

К возрасту 3 лет эти дети по ФР значительно реже

«догоняют» своих сверстников (54,4%), значительно

чаще имеют дефицит массы тела 1 и 2 степени

(45,6%), низкие или крайне низкие значения роста

(26,7%), низкие или крайне низкие показатели

окружности головы (14,4%).

Недоношенные дети, родившиеся в более поздние

сроки гестации, «крупнее» при рождении, чаще

имеют нормальную массу тела на ПКВ при выписке,

в 69,2% случаев догоняют своих сверстников к возрасту

3 лет; у них реже регистрируются дефицит

массы тела 1 и 2 степени (30,8%), низкие или крайне

низкие значения роста (15,4%), низкие или крайне

низкие показатели окружности головы (11,0%).

Следовательно, более ранний гестационный возраст

и более низкие антропометрические показатели

при рождении у крайне недоношенных детей

являются предикторами постнатальной задержки

роста как на этапе стационарного лечения, так и

в дальнейшем на протяжении первых 3 лет жизни.

При этом, учитывая риск метаболического синдрома,

вопрос о том, должны ли дети первых месяцев

и лет жизни «догонять» своих сверстников или

же они должны продолжать расти в пределах своих

центилей, до сих пор остается спорным. Чтобы понимать,

что брать за основу для оценки динамики

роста — массу при рождении или массу при выписке

из стационара, — потребуются более крупные

когортные исследования с долгосрочными наблюдениями.

Обсуждение

Гипотеза развития происхождения здоровья и

болезни (DOHaD) утверждает, что среда и питание,

присутствующие во время активного развития

плода, могут программировать метаболизм на всю

жизнь [14].

Анализ литературы показывает, что ряд исследователей

оценивают исходы у младенцев с дефицитом

массы тела к ГВ или с установленной внутриутробной

задержкой развития без учета темпов

роста после рождения [15–19]. В некоторых работах

представлено, что постнатальные прибавки

массы тела имеют выраженную взаимосвязь с массой

тела и индексом массы тела в раннем возрасте

и в последующем. Медленный послеродовой набор

веса предсказывает наихудший долгосрочный результат

[20].

Питательных веществ, необходимых для роста,

может быть достаточно, но сама линейная скорость

роста может быть запрограммирована или в большей

степени зависеть от других факторов, включая

генетику и эндокринную (гипоталамо-гипофизарную)

функцию [20].

Нами установлено, что дети, имеющие дефицит

массы тела 1 и 2 степени на ПКВ при выписке в

последующие три года жизни чаще имеют дефицит

массы тела, более низкие показатели роста и

окружности головы, по сравнению с детьми, которые

имеют нормальное физическое развитие на

свой ПКВ при выписке из стационара.

Необходимы проспективные исследования, чтобы

определить оптимальные методы вскармливания

после рождения и в раннем возрасте и персонализированные

модели роста для применения на

амбулаторном этапе выхаживания.

Выводы

Дефицит массы тела, низкий рост и низкие показатели

окружности головы у крайне недоношенных

детей в возрасте 1, 2 и 3 года жизни встречаются

значительно чаще в группе детей, имеющих дефицит

массы тела 1 или 2 степени на ПКВ при выписке

из стационара. Темпы физического развития

определяются рядом факторов, в том числе гестационным

возрастом и массой тела при рождении,

но также генетически детерминированы и могут

быть определены гипоталамо-гипофизарной функцией.

Но самым важным остается способ вскармливания

детей, так как это является управляемым и

модифицирующим фактором физического и нервно-психического

развития детей. В последующих

исследованиях планируется оценить влияние способа

вскармливания на физическое развитие детей,

рожденных крайне недоношенными.

Постнатальная задержка роста у крайне недоношенных

детей в первые месяцы жизни имеет прогностический

характер, и такие дети по физическому

развитию к трем годам жизни реже «догоняют»

своих сверстников.

Крайне недоношенные дети с дефицитом массы

тела 1 или 2 степени при выписке из стационара

должны быть под пристальным вниманием врачапедиатра

на этапе амбулаторного наблюдения отделений

катамнеза. Родителям необходимо разъяснять

важность регулярных осмотров для оценки и

коррекции нутритивного статуса ребенка.

Следовательно, такие дети должны быть отнесены

к группе высокого риска по отставанию в физическом

развитии. Полученные результаты подтверждают,

что внутриутробное развитие — это

сильно влияющий программирующий фактор постнатальной

задержки роста.

Щербакова В.П.

https://orcid.org/0000-0002-6921-5689


1. Tudehope D., Vento M., Bhutta Z., Pachi P. Nutritional

requirements and feeding recommendations for small for gestational

age infants // J Pediatr. — 2013. — Vol. 162 (3). — P. S81–89.

2. Lee A.C., Katz J., Blencowe H., Cousens S., Kozuki N.,

Vogel J.P., Adair L., Baqui A.H., Bhutta Z.A., Caulfield L.E. et al.

National and regional estimates of term and preterm babies born small

for gestational age in 138 low-income and middle-income countries in

2010 // Lancet Glob Health. — 2013. — Vol. 1 (1). — P. e26–36.

3. Черная Н.Л., Маскова Г.С., Ганузин В.М., Ермолина Е.А. Сравнительная

оценка постнатального роста недоношенных детей с использованием

различных нормативов и стандартов // Практическая

медицина. — 2018. — Т. 16, № 8. — С. 79–83.

4. WHO. Physical Status: The Use and Interpretation of

Anthropometry. WHO Technical Report Series. — Geneva: WHO, 1995.

5. Katz J., Wu L.A., Mullany L.C., Coles C.L., Lee A.C., Kozuki N.,

Tielsch J.M. Prevalence of small-for-gestational-age and its mortality

risk varies by choice of birth-weight-for-gestation reference population

// PLoS One. — 2014. — Vol. 9 (3). — P. e92074.

6. Sacchi C., Marino C., Nosarti C., Vieno A., Visentin S., Simonelli

A. Association of Intrauterine Growth Restriction and Small for Gestational

Age Status With Childhood Cognitive Outcomes: A Systematic

Review and Meta-analysis // JAMA Pediatr. — 2020, Aug 1. — Vol. 174

(8). — P. 772–781. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.1097 PMID:

32453414; PMCID: PMC7251506.

7. Damhuis S.E., Ganzevoort W., Gordijn S.J. Abnormal Fetal

Growth: Small for Gestational Age, Fetal Growth Restriction, Large

for Gestational Age: Definitions and Epidemiology // Obstet Gynecol

Clin North Am. — 2021. — Vol. 48 (2). — P. 267–279. DOI: 10.1016/j.

ogc.2021.02.002 PMID: 33972065.

8. Hwang I.T. Long-term care, from neonatal period to adulthood,

of children born small for gestational age // Clin Pediatr Endocrinol. —

2019. — Vol. 28 (4). — P. 97–103. DOI: 10.1297/cpe.28.97 Epub

2019 Oct 19. PMID: 31666762. PMCID: PMC6801360.


9. Netchine I., van der Steen M., López-Bermejo A., Koledova E.,

Maghnie M. New Horizons in Short Children Born Small for Gestational

Age // Front Pediatr. — 2021. — Vol. 9. — P. 655931. DOI: 10.3389/

fped.2021.655931 PMID: 34055692. PMCID: PMC8155308.

10. Embleton N.D., Korada M., Wood C.L., Pearce M.S., Swamy R.,

Cheetham T.D. Catch-up growth and metabolic outcomes in

adolescents born preterm // Arch Dis Child. — 2016. — Vol. 101. — P.

1026–1031. PMID: 27288431.

11. Bonnar K., Fraser D. Extrauterine Growth Restriction in Low

Birth Weight Infants // Neonatal Netw. — 2019. — Vol. 38. — P. 27–33.

PMID: 30679253.

12. Darendeliler F., Coban A., Bas F., Bundak R., Disci R., Sukur M.

et al. Catch-up growth in appropriate- or small-for-gestational age

preterm infants // Turk J Pediatr. — 2008. — Vol. 50. — P. 207–213.

PMID: 18773663.

13. Horbar J.D., Ehrenkranz R.A., Badger G.J., Edwards E.M.,

Morrow K.A., Soll R.F. et al. Weight Growth Velocity and Postnatal

Growth Failure in Infants 501 to 1500 Grams: 2000–2013 // Pediatrics.

— 2015. — Vol. 136. — P. e84–92. PMID: 26101360.

14. Barker D.J. Fetalorigins of coronary heart disease // BMJ. —

1995. — Vol. 311. — P. 171–174.

15. Casey P.H., Whiteside-Mansell L., Barrett K., Bradley R.H.,

Gargus R. Impact of prenatal and/or postnatal growth problems

in low birth weight preterm infants on school-age outcomes: an

8-year longitudinal evaluation // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118. —

P. 1078–1086.

16. Yu W.H., Wang S.T., Chen L.W., Lin Y.C., Huang C.C. Effect

of first-month head-size growth trajectory on cognitive outcomes

in preterm infants // J Formos Med. Assoc. — 2022. — Vol. 121

(1 Pt 2). — P. 367–374. DOI: 10.1016/j.jfma.2021.05.013 Epub 2021

Jun 5. PMID: 34099330.

17. Belfort M.B., Rifas-Shiman S.L., Sullivan T., Collins C.T.,

McPhee A.J., Ryan P. et al. Infant growth before and after term: effects

on neurodevelopment in preterm infants // Pediatrics. — 2011. — Vol.

128. — P. E899–e906.

18. Chen L.W., Wang S.T., Wang L.W., Kao Y.C., Chu C.L., Wu C.C.

et al. Early neurodevelopmental trajectories for autism spectrum

disorder in children born very preterm // Pediatrics. — 2020. — P. 146.

19. Tolsa C.B., Zimine S., Warfield S.K., Freschi M., Sancho Rossignol

A., Lazeyras F. et al. Early alteration of structural and functional

brain development in premature infants born with intrauterine growth

restriction // Pediatr Res. — 2004. — Vol. 56. — P. 132–138.

20. Pylipow M., Spector L.G., Puumala S.E., Boys C., Cohen J.,

Georgieff M.K. Early postnatal weight gain, intellectual performance,

and body mass index at 7 years of age in term infants with intrauterine

growth restriction // J Pediatr. — 2009. — Vol. 154 (2). — P. 201–

206. DOI: 10.1016/j.jpeds.2008.08.015 Epub 2008 Sep 27. PMID:

18823908.


К ЧЕМУ ПРИВОДИТ ДЕФИЦИТ МАГНИЯ?

Нутрициолог Евгения Новикова рассказала, почему так важно контролировать

уровень магния в организме и к каким последствиям приводит

дефицит этого минерала.

«Магний — один из важнейших макроэлементов. В организме взрос -

лого человека содержится примерно 30 г магния. Он не синте зируется и

поэтому должен в обязательном порядке поступать извне», — говорит

специалист.

Для чего нам нужен магний? Без него невозможна полноценная работа

нервной системы, мышц и сосудов.

Магний принимает участие в синтезе ДНК, белка, влияет на процессы обмена веществ.

Эффективность работы иммунной системы тоже во многом напрямую зависит от магния. При его нехватке

не будут вырабатываться антитела. Магний обладает противовоспалительными свойствами, влияет на работу

внутренних органов. С колоссальным расходом магния наш организм сталкивается в стрессовых ситуациях, а

также в случае продолжительной концентрации внимания. С нехваткой магния часто сталкиваются спортсмены.

Если вы подвержены перечисленным факторам риска, прием магния в профилактических дозах вам необходим.

Симптомами того, что в вашем организме запасы магния нуждаются в пополнении, являются: бессонница

или сложности с засыпанием, перевозбудимость, спазмы, судороги, синдром беспокойных ног, утомляемость,

чувство напряжения, которое не проходит.

Важно: прием магния существенно улучшает эффективность лечения при гипертонии.

Источник: www.medikforum.ru

48


Том 20, № 5. 2022

УДК 616.34-008.314.4

С.В. ХАЛИУЛЛИНА 1 , В.А. АНОХИН 1 , В.А. ПОЗДНЯК 1 , Ю.А. РАИМОВА 1 , Х.С. ХАЕРТЫНОВ 1 , А.М. ЗАКИРОВА 1 ,

З.Т. МУХАМЕРДИЕВА 2

1

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

2

Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова МЗ РТ, г. Казань

Диарейный синдром у детей в период

пандемии коронавирусной инфекции


Халиуллина Светлана Викторовна — д.м.н., доцент кафедры детских инфекций Казанского государственного медицинского университета

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-860-92-46, e-mail: svekhal@mail.ru

Диарейный синдром при CОVID-19 регистрируют у 12–30% больных. Известно, что он ассоциирован с тяжестью и прогнозом

заболевания.

Цель исследования — описать клинические особенности моно- и микстинфекций у детей, протекающих с поражением

ЖКТ в период пандемии COVID-19.

Материал и методы. На базе РКИБ г. Казани проведено обсервационное ретроспективное исследование, включавшее

наблюдение за 160 детьми, госпитализированными в стационар с клиникой инфекционного заболевания, включавшего

поражение ЖКТ. Для подтверждения диагноза COVID-19 использовали стандартные методики (ПЦР, ИХА, ИФА), для

ОКИ — бактериологическое исследование, определение антигенов в фекалиях методом ИХА.

В рамках статистической обработки данных (https://medstatistic.ru/calculators.html) рассчитывали медиану, межквартильный

размах, относительную частоту (долю), достоверность различий между группами (критерий Манна — Уитни,

хи-квадрат, Фишера), наличие связи между признаками (ранговая корреляция по Спирмену).

Результаты. Моноинфекцию диагностировали у 50,6% (81/160), в сочетании с рота- и норовирусами — у 39,4% (63/160),

с бактериальными возбудителями — у 3,1% (5/160). Тяжелых форм заболевания выявлено не было, признаки дыхательной

недостаточности наблюдали у 1,9% (3/160) пациентов. Гастритический вариант поражения ЖКТ чаще регистрировали

при моноинфекции (р < 0,05), в сочетании с ротавирусной инфекцией преобладал гастроэнтерит (55,9%, 33/59). Интересно,

что в этих же группах высокой была доля детей с колитическим синдромом (23,5%, 19/81 и 40,7%, 24/59 соответственно).

Выводы. Педиатрические пациенты с «диарейным вариантом» COVID-19 — это дети преимущественно до года или

старше семи лет, с острым, но не «бурным» развитием клинической симптоматики, не требующие неотложной госпитализации,

которые переносят инфекцию в легкой или среднетяжелой форме. Из «кишечных» симптомов преобладают

гастрит или энтерит, непродолжительный период диареи, менее выраженный, чем при классических ОКИ (по частоте и

длительности) синдром рвоты.

Ключевые слова: COVID-19, инфекционная диарея, дети.

(Для цитирования: Халиуллина С.В., Анохин В.А., Поздняк В.А., Раимова Ю.А., Хаертынов Х.С., Закирова А.М., Мухамердиева

З.Т. Диарейный синдром у детей в период пандемии коронавирусной инфекции. Практическая медицина. 2022. Т. 20,

№ 5, С. 48-55)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-48-55

S.V. KHALIULLINA 1 , V.A. ANOKHIN 1 , V.A. POZDNYAK 1 , YU.A. RAIMOVA 1 , KH.S. KHAERTYNOV 1 ,

A.M. ZAKIROVA 1 , Z.T. MUKHAMERDIEVA 2

1

Kazan State Medical University, Kazan

2

Republic Clinical Infectious Hospital named after Prof. A.F. Agafonov, Kazan

Diarrheal syndrome in children during

the COVID-19 pandemic

Contact details:

Khaliullina S.V. — MD, Associate Professor of the Department of Children’s Infections

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-860-92-46, e-mail: svekhal@mail.ru


Diarrheal syndrome in COVID-19 is registered in 12–30% of patients. It is known to be associated with the severity and prognosis

of the disease.

The purpose is to describe the clinical features of mono- and mixed infections in children with gastrointestinal lesions during the

COVID-19 pandemic.

Material and methods. An observational retrospective study was conducted on the basis of Kazan Republican Clinical Hospital,

which included observation of 160 children hospitalized with an infectious disease clinic that included gastrointestinal lesions. To

confirm the COVID-19 diagnosis, standard methods were used (PCR, ICA, ELISA), for acute intestinal infection — bacteriological

examination, determination of antigens in feces by LFIA.

As part of statistical data processing (https://medstatistic.ru/calculators.html), we calculated the median, interquartile range, relative

frequency (proportion), significance of differences between groups (Mann — Whitney test, chi-square, Fisher), the presence of a

relationship between signs (rank correlation by Spearman).

Results. Monoinfection was diagnosed in 50.6% of patients (81/160), in combination with rota- and noroviruses — in 39.4%

(63/160), with bacterial pathogens — in 3.1% (5/160) of patients. Severe forms of the disease were not identified, signs of respiratory

failure were observed in 1.9% (3/160) of patients. The gastritis variant of the gastrointestinal tract lesion was more often recorded with

monoinfection (p < 0.05), gastroenteritis prevailed in combination with rotavirus infection (55.9%, 33/59). Interestingly, in the same

groups, the proportion of children with colitis syndrome was high (23.5%, 19/81 and 40.7%, 24/59, respectively).

Conclusion. Pediatric patients with the «diarrheal variant» of COVID-19 are the children, mostly younger one y. o. or older than

seven y. o., with acute, but not «rapid» development of clinical symptoms, not requiring emergency hospitalization, who carry the

infection in a mild or moderate form. Among the «intestinal» symptoms, gastritis or enteritis predominate, a short period of diarrhea,

less pronounced than with classic AII (in frequency and duration) vomiting syndrome.

Key words: COVID-19, infectious diarrhea, children.

(For citation: Khaliullina S.V., Anokhin V.A., Pozdnyak V.A., Raimova Yu.A., Khaertynov Kh.S., Zakirova A.M., Mukhamerdieva Z.T.

Diarrheal syndrome in children during the COVID-19 pandemic. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 48-55)

SARS-CoV-2 стал седьмым из семейства коронавирусов,

вызывающим острое инфекционное заболевание

у человека [1]. Инфицирование любым из

описанных ранее сезонных коронавирусов формирует

болезненное состояние с катаральным и респираторным

синдромами нередко в сочетании с

поражением ЖКТ. Тем не менее первый опыт работы

с больными новой коронавирусной инфекцией

не показал значимого распространения «диарейного

варианта» заболевания. Действительно, начало

пандемии COVID-19 характеризовалось массовой

заболеваемостью с хорошо известной симптоматикой

поражения нижних отделов респираторного

тракта. Внимание исследователей, описывавших

проявления вирусного заболевания в тот период,

было в основном сосредоточено на прогнозе для тяжелых

больных, то есть тех, кто подвергался риску

развития критических форм с высокой вероятностью

неблагоприятного исхода [2]. В расчет бралась

и симптоматика изменений со стороны кишечника.

Было показано, что наличие такого рода проявлений

увеличивает как общий риск ОРДС, так и необходимость

искусственной вентиляции легких [3].

С течением времени, однако, стало понятно, что

диарейный синдром при CОVID-19 — явление распространенное.

Его регистрируют и у больных со

среднетяжелыми, и даже с легкими формами заболевания.

Более того, появились описания случаев,

когда изменения со стороны ЖКТ были единственным

проявлением болезни [4]. И таких больных

становится все больше. Чем это можно объяснить?

Вполне вероятно, что это результат наблюдения за

все более растущей и «многоликой» когортой больных.

Возможно, что существует связь наблюдаемого

явления с мутацией и последующей сменой вируса

в ходе пандемии, с его массовым распространением

в детской популяции, наконец, с ростом числа вакцинированных

и т. п.

Патогенез инфекции предполагает активное участие

ЖКТ: уровень экспрессии ангиотензинпревращающего

фермента 2 (АПФ-2) в тканях кишечника

очень высокий. Он почти в 100 раз выше, чем в

верхних и нижних дыхательных путях [4]. Вирус

находят в кале [4], что может определять (и, повидимому,

определяет) широту спектра путей передачи

инфекции. Более того, длительное сохранение

вируса в организме ребенка — потенциально возможный

фактор развития хорошо известного сегодня

педиатрического мультисистемного воспалительного

синдрома, ассоциированного с COVID-19

(MIS-C).

Несмотря на предпринятые беспрецедентные карантинные

меры по ограничению распространения

SARS-CoV-2, случаи респираторных, кишечных и

прочих инфекций продолжали (и продолжают) регистрироваться

[5]. Более того, случаи эти (что и

следовало ожидать) формировались и у пациентов

с различной по форме тяжести новой коронавирусной

инфекцией. В связи с этим мы сочли полезным

проанализировать сложившуюся ситуацию и попытаться

оценить варианты сочетанного течения

COVID-19 с другой инфекционной патологией.

Цель исследования — описать клинические

особенности моно- и микстинфекций у детей, протекающих

с поражением ЖКТ в период пандемии

COVID-19.


В период с декабря 2021 по апрель 2022 гг. на

базе РКИБ г. Казани проведено обсервационное

ретроспективное исследование, включавшее наблюдение

за 160 детьми, госпитализированными

в стационар с клиникой инфекционного заболевания,

включавшего поражение ЖКТ. Использовали

сплошную выборку. Данные выбирались из медицинских

карт стационарных больных (ф/003у). У

всех детей диагноз COVID-19 был подтвержден выделением

РНК вируса в смывах из носоглотки, что и

послужило главным критерием отбора пациентов в

исследование. Всех госпитализированных обследовали

на наличие основных возбудителей острых кишечных

инфекций с использованием стандартных

50


Том 20, № 5. 2022

методик: бактериологического исследования фекалий

на патогенные энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы,

диареегенные эшерихии), иммунохроматографического

анализа на выявление антигена

рота- и норовирусов, кампилобактеров в фекалиях.

Кроме того, с учетом сезона и характерной клинической

симптоматики части пациентов провели молекулярно-биологическое

исследование (ПЦР) для

определения РНК гриппа в смыве из носоглотки.

Верификацию возбудителя проводили однократно

при поступлении больного в стационар. Срок наблюдения

за каждым пациентом был ограничен периодом

госпитализации. Выписывались пациенты

при клиническом выздоровлении или улучшении

состояния без дополнительного обследования.

Статистическую обработку данных проводили

с использованием online-калькулятора https://

medstatistic.ru/calculators.html. Анализ соответствия

вида распределения признака закону нормального

распределения проводили с помощью

теста Шапиро — Уилка. Нормальное распределение

констатировали при р > 0,05. В ином случае

использовали непараметрические методы статистического

анализа. При распределении признака,

отличного от нормального, из мер центральной

тенденции использовали медиану (Ме), из мер рассеяния

— межквартильный размах (МКР, значения

25 и 75-го процентилей). Относительные частоты

признаков представляли в процентах (%), рядом

указывали абсолютное число пациентов с наблюдаемым

значением признака и общее количество пациентов

в группе (n/N). Статистическая значимость

различий между сравниваемыми группами рассчитывали

по U-критерию Манна — Уитни и критерию

хи-квадрат. При сравнении групп с малым числом

участников использовали точный критерий Фишера.

Анализ связи двух признаков проводили с помощью

ранговой корреляции по Спирмену. Используя

таблицы сопряженности, вычисляли показатель отношения

шансов (OR), рядом в квадратных скобках

указывали 95% ДИ.


Проведенное при поступлении в стационар лабораторное

обследование пациентов позволило распределить

всех участников на 5 групп. В первую

вошли 81 из 160 (50,6%) детей с моноинфекцией

COVID-19. В другие группы мы свели пациентов с

различными вариантами смешанных форм инфекций.

В частности, вторую составили дети с COVID-19

и ротавирусной инфекцией (59 пациентов, 36,9%),

третью — пациенты с COVID-19 и норовирусной

инфекцией (4 ребенка, 2,5%). В четвертую вошло

5 детей (3,1%), здесь мы объединили пациентов с

новой коронавирусной инфекцией и бактериальными

кишечными диареями: сальмонеллезом и кампилобактериозом.

Пятая группа — дети с гриппом

и COVID-19 (7 госпитализированных, 4,4%). У четверых

были обнаружены три и более возбудителей:

SARS-CoV-2с рота- и норовирусами, ротавирусами

и сальмонеллами / кампилобактерами. Их из последующего

анализа исключили. С учетом небольшого

числа наблюдений в группах с сочетанием

CОVID-19 и норовирусами, бактериальными возбудителями

и гриппом обсуждать особенности таких

вариантов инфицирования не имеет особого смысла,

но мы намеренно решили показать полученные

данные, поскольку в условиях распространения совершенно

новой инфекции любой опыт может быть

полезным. Основные характеристики пациентов

представлены в табл. 1.

Число мальчиков и девочек во всех группах было

примерно равным, статистически значимых различий

по этому показателю мы не выявили. В группе

«моноинфекция COVID-19» (МИ) преобладали дети

в возрасте от рождения до 3 лет (79,1%, 64/81),

р < 0,05, в группе «COVID-19 + РВИ» — 3–7 лет,

р < 0,05. Дети первых 3 лет жизни госпитализировались

чаще других (50%, 78/156), соотношение

больных МИ и микст- («COVID-19 + РВИ») было

примерно равным — 36 и 33 ребенка соответственно,

р > 0,05. Тем не менее в группе детей до года

преобладали пациенты с моноинфекцией (28 против

9), р < 0,001.

Интересно, что на наличие контакта с больным

COVID-19 указывала только четверть госпитализированных,

а наиболее информативным он был в

группе детей с сочетанием COVID-19 и вирусными

диареями. Анамнез жизни пациентов разных групп

практически не имел различий, за исключением

особенностей вакцинации (речь об иммунизации в

рамках Национального календаря). Около четверти

детей из группы МИ имели нарушенный график иммунизации

(23,5%, 19/81), р 1-2

= 0,043.

Медиана продолжительности «догоспитального

периода» варьировала в зависимости от причин:

минимальной она была при моноинфекции SARS-

CoV-2 и в сочетании с сальмонеллезом / кампилобактериозом,

максимальной при гриппе, но статистически

значимых различий между группами по

этому признаку мы не выявили. Клинику кишечной

инфекции наблюдали в начале заболевания у

37,2%, 58/156 госпитализируемых.

Средняя продолжительность госпитализации составила

в среднем 5 дней. Данные представлены в

табл. 2.

Больные с сочетанным инфицированием SARS-

CoV-2 с энтеропатогенными вирусами или с гриппом

значимо чаще, чем пациенты с моноинфекцией

(р < 0,001), госпитализировались каретой скорой

медицинской помощи. Направительный диагноз

ОРВИ чаще устанавливали при МИ и при сочетании

с гриппом, ОКИ — при сочетанном течении с НВИ.

Всего 13,5%, 21/156 детей в направительном диагнозе

имели указание на COVID-19, чаще в группе

с МИ, чем в сочетании с РВИ, р = 0,002.

Более чем у половины госпитализированных

(59%, 92/156) регистрировали среднетяжелую

форму болезни. Ее значимо чаще наблюдали в первой

группе, чем во второй, р 1-2

= 0,048. При сочетании

COVID-19 с гриппом легких форм не наблюдали

вовсе.

Проявления дыхательной недостаточности «отягощали»

течение COVID-19 у 9,6%, 15/156 госпитализированных,

при этом в респираторной поддержке

нуждались только три пациента, которые вошли

в группу с МИ и гриппом. Клинически значимое

поражение респираторного тракта при COVID-19 в

нашем исследовании наблюдали у 21%, 17/81 детей

с моноинфекцией. У 4,9%, 4/81 диагностировали

катар верхних дыхательных путей, у стольких

же — ларинготрахеит, 8,6%, 7/81 имели признаки

поражения нижних отделов респираторного тракта

(7,4%, 6/81 — бронхит, причем в трех случаях

с обструктивным компонентом, у 1,2%, 1/81 —

бронхиолит). Рентгенологически подтвержденную

пневмонию выявили всего у четырех пациентов,

причем статистически значимо чаще в группе больных

с сочетанной с гриппом инфекцией, чем с МИ

(р 1-5

= 0,026). Кашель также чаще регистрировали

именно в этих группах (100%, 7/7 и 50,6%, 41/81).


Таблица 1. Основные характеристики пациентов, включенных в исследование, N = 156

Table 1. General characteristics of the patients included into the study, N=156

Показатели

COVID-19

моно

Смешанные с COVID-19 варианты

инфекций

РВИ 1 НВИ КБ, СЛ Грипп

1 2 3 4 5

абс. значение / доля в %

р 2

Всего в группе 81/100 59/100 4/100 5/100 7/100

мальчики 38/46,9 29/49,2 3/75 3/60 3/42,9

до года (n = 40) 28/34,6 9/15,3 – 2/40 1/14,3 р 1-2

= 0,011

1–3 года (n = 78) 36/44,5 33/55,9 4/100 2/40 3/42,9 р 1-3

= 0,030

4–6 лет (n = 20) 4/4,9 14/23,7 – 1/20 1/14,3 р 1-2

= 0,002

> 7 лет (n = 18) 13/16 3/5,1 – – 2/28,5 р 1-2

= 0,045

Положительный

эпиданамнез COVID-19


эпиданамнез ОРВИ


эпиданамнез ОКИ

16/19,8 19/32,2 – 1/20 2/28,6

13/16 6/10,2 – 1/20 3/42,9

7/8,6 21/35,6 2/50 1/20 1/14,3 р 1-2

< 0,001

Недоношенность 5/6,2 3/5,1 1/25 1/20 1/14,3

ЗВУР 9/11,1 4/6,8 – 1/20 –

Искусственное

вскармливание с

рождения

Мед. отвод, отказ

родителей от

вакцинации

10/12,3 4/6,8 – 1/20 –

19/23,5 6/10,2 – 2/40 1/14,3 р 1-2

= 0,043

БЭН 1 ст. 10/12,3 4/6,8 2/50 – – р 2-3

= 0,049

БЭН 2 ст. 3/3,7 1/1,7 – – –

Примечание: РВИ1 — ротавирусная инфекция, НВИ — норовирусная инфекция, КБ — кампилобактериоз,

СЛ — сальмонеллез, ЗВУР — задержка внутриутробного развития, БЭН — белково-энергетическая

недостаточность, р 2 — уровень статистической значимости различий. Показаны только статистически

значимые результаты.

Note: РВИ1 — rotavirus infection, НВИ — norovirus infection, КБ — campylobacteriosis, СЛ — salmonellosis,

ЗВУР — intrauterine growth retardation, БЭН — protein-energy deficiency, р 2 — level of statistical significance

of differences. Only statistically significant results are shown.

Выраженность лихорадки практически не различалась

в сравниваемых группах. И при моноинфекции,

и в сочетании с РВИ чаще регистрировали

фебрильную лихорадку (32%, 26/81 и 40,7%,

24/59 соответственно), но р > 0,05. При гриппе в

сочетании с COVID-19 у всех больных максимальные

значения температуры тела превышали 39° С

(100%, 7/7), р < 0,05.

Гастритический вариант поражения ЖКТ регистрировали

значимо чаще при МИ (р 1-2

< 0,001) и

в сочетанном с гриппом (р 2-5

= 0,024). При РВИ +

COVID-19 такой вариант кишечного синдрома наблюдали

лишь у одного пациента. Частота случаев

выявления гастроэнтерита (ГЭ) в этой группе была

несколько ниже, чем при классической РВИ [6],

но все же более чем у половины больных (55,9%,

33/59). Этот показатель статистически значимо отличался

в сравнении с группой МИ (р 1-2

= 0,004).

Клинические варианты поражения дистальных отделов

кишечника регистрировали у 100%, 5/5 пациентов

в группе сочетанных форм COVID-19 с бактериальной

инфекцией.

52


Том 20, № 5. 2022

Таблица 2. Клинические проявления моно- и сочетанных вариантов инфекции (симптомы

поражения ЖКТ рассматриваются отдельно), N = 156

Table 2. Clinical manifestations of mono- and combined variants of the infection (symptoms of

gastrointestinal tract lesions are shown separately), N = 156


COVID-19

моно


инфекций


р 2

Группа 1 2 3 4 5

День болезни на момент

госпитализации, Ме; МКР3

Длительность госпитализации,

Ме; МКР

2; 2–3 3; 2–4 3; 1–3 2; 2–3,5 4; 2–5

5; 4–7 5; 4–6 4; 4–8 4,5; 4–7 5; 4–7

Ед. измерения абс. значение / доля в %

Общее кол-во в группе 81/100 59/100 4/100 5/100 7/100

Направлен:

– СМП

12/14,8 33/55,9 3/75 2/40 6/85,7

р 1-2

< 0,001,

р 1-3

< 0,016,

р 1-5

< 0,001

– другим стационаром 24/29,6 18/30,5 – 1/20 –

Обратились самостоятельно 45/55,6 8/13,6 1/25 2/40 1/14,3 р 1-2

< 0,001

Направительный диагноз:

– COVID

18/22,2 2/3,4 – 1/20 – р 1-2

= 0,002

– ОРВИ 23/28,4 8/13,6 – – 3/42,9 р 1-2

= 0,037

– ОКИ 29/35,8 21/35,6 3/75 2/40 3/42,9

Форма тяжести: – легкая 30/37 30/50,8 1/25 3/60 –

– среднетяжелая 51/63 29/49,2 3/75 2/40 7/100

р 1-2

= 0,048,

р 2-5

= 0,011

Sp < 96% 2/2,5 – – – 1/14,3

Одышка 11/13,6 1/1,7 – – 3/42,9

р 1-2

= 0,014,

р 2-5

< 0,001

Клиника:

– тонзиллофарингит

4/4,9 2/3,4 – – –

– МНП синдром 2/2,5 3/5,1 – – –

– ларинготрахеит (круп) 4 (3)/4,9 – – – –

– бронихит (БОС) 6 (3)/7,4 4/6,8 – – 3/42,9

р 1-5

= 0,003,

р 2-5

= 0,004

– бронхиолит 1/1,2 – – – –

– гепатит (синдром цитолиза) 1/1,2 1/1,7 – – 1/14,3

– пневмония 2/2,5 – – – 2/28,6 р 1-5

= 0,026

– кашель 41/50,6 15/25,4 1/25 1/20 7/100

р 1-2

< 0,001,

р 1-5

= 0,048,

р 2-5

< 0,001

– конъюнктивит – – – – 3/42,9

– сыпь 5/6,2 6/10,2 – – –



СЛ — сальмонеллез, СМП — станция скорой медицинской помощи, МНП — мононуклеозоподобный синдром,

БОС — бронхообструктивный синдром, р 2 — уровень статистической значимости различий. Показаны только

статистически значимые результаты. Ме; МКР3 — медиана, межквартильный размах (25–75%).


СМП — emergency station, МНП — mononucleosis-like syndrome, БОС — broncho-obstructive syndrome.

р 2 — level of statistical significance of differences. Only statistically significant results are shown. Ме; МКР3 — median,

interquartile range (25–75%).

Таблица 3. Симптомы поражения ЖКТ у больных разных групп, N = 156

Table 3. Symptoms of gastrointestinal tract lesions in patients of various groups, N = 156


COV-

ID-19

моно


инфекций


р 2

Группа 1 2 3 4 5

Ед. измерения абс. значение / доля в %

Длительность госпитализации,

Ме; МКР

5; 4–7 5; 4–6 4; 4–8 4,5; 4–7 5; 4–7

Общее кол-во в группе 81/100 59/100 4/100 5/100 7/100

Уровень поражения ЖКТ:

– гастрит

22/27,2 1/1,7 – – 2/28,5

– энтерит 16/19,8 1/1,7 – – 2/28,6

р 1-2

< 0,001,

р 2-5

= 0,024

р 1-2

< 0,001,

р 2-5

= 0,024

– гастроэнтерит 24/29,6 33/55,9 1/25 – 3/42,9 р 1-2

= 0,004

– энтероколит 4/4,9 – – 1/20 –

– гастроэнтероколит 12/14,8 23/39 3/75 2/40 –

– гемоколит 3/3,7 1/1,7 – 2/40 –

Обезвоживание 1 ст. 60/74,1 50/84,7 4/100 4/80 1/14,3

Обезвоживание 2 ст. 4/4,9 2/3,4 – – –

р 1-2

= 0,002,

р 1-3

= 0,016

р 1-4

= 0,018,

р 2-4

= 0,006

р 1-5

< 0,001,

р 2-5

< 0,001,

р 3-5

= 0,035

Кетоацидоз 39/48,1 45/76,3 1/25 1/20 5/71,4

Частота стула (раз за сут.),

Ме; МКР

Длительность диареи, дн., Ме;

МКР

Частота рвоты (раз за сут.),

Ме; МКР

3; 1–5 4; 3–7 5; 3–20

7,5;

3,5–12,5

р 1-2

< 0,001,

р 2-4

= 0,031

3; 1–3 р 1-4

= 0,012

5; 0–6 6; 5–7 5; 2,5–7,5 6; 4–7 5; 0–8 р 1-2

= 0,007

3; 0–6 7; 3–10 5; 2,5–9,5 0; 0–2 1; 0–4 р 1-2

= 0,002

Длительность рвоты, Ме; МКР 1; 0–2 3; 2–3 2; 1,5–3 0; 0–1 1; 0–1 р 1-2

< 0,001

Рвота 1 день 33/40,7 50/84,7 4/100 2/40 3/42,9

р 1-2

< 0,001,

р 1-3

= 0,020,

р 2-4

= 0,014,

р 2-5

= 0,033

Рвота 2 день 13/16 22/37,3 2/50 1/20 1/14,3 р 1-2

< 0,001

Рвота 3 день 5/6,2 20/33,9 – – 1 14,3 р 1-2

< 0,001

Метеоризм 16/19,8 24/40,7 3/75 2/40 –

р 1-2

< 0,001,

р 1-3

= 0,049

Абдоминальный синдром 32/39,5 33/55,9 2/50 1/20 1/14,3

54


Том 20, № 5. 2022


СЛ — сальмонеллез, СМП — станция скорой медицинской помощи, МНП — мононуклеозоподобный синдром,

БОС — бронхообструктивный синдром, р 2 — уровень статистической значимости различий. Показаны только

статистически значимые результаты. Ме; МКР3 — медиана, межквартильный размах (25–75%).


СМП — emergency station, МНП — mononucleosis-like syndrome, БОС — broncho-obstructive syndrome.

р 2 — level of statistical significance of differences. Only statistically significant results are shown. Ме; МКР3 — median,

interquartile range (25–75%).

Обезвоживание легкой степени диагностировали

у 76,3%, 119/156 обследованных. Дегидратацию

2 ст. наблюдали в единичных случаях, только при

моноинфекции и при сочетанном течении с РВИ.

Число больных с кетоацидозом было максимальным

именно в последнем случае (р < 0,05), что, в

принципе, характерно для ротавирусной инфекции

[6, 7]. Выявлена корреляция частоты рвоты (r =

0,457, р < 0,05), ее длительности (r = 0,358, р <

0,05) с частотой случаев кетоацидоза.

Медиана частоты эпизодов стула за сутки была

минимальной при МИ (Ме 3, МКР 1–5) и при сочетанном

течении с гриппом (Ме 3, МКР 1–3), максимальной

— при одновременном инфицировании с

бактериальными возбудителями (Ме 7,5, МКР 3,5–

12,5). Длительность диареи статистически значимо

различалась между первой и второй группами,

р 1-2

= 0,007 (Ме 5 и 6 дней соответственно). Частота

эпизодов стула (r = 0,389, р < 0,05) и его продолжительность

(r = 0,621, р < 0,05) коррелировали

с уровнем поражения ЖКТ. Повторная рвота,

характерная для классических вирусных диарей,

действительно чаще регистрировалась в группе

смешанных с ротавирусной инфекций (р 1-2

< 0,001

по сравнению с МИ). Избыточное газообразование,

как и следовало ожидать, было характерно для вирусных

диарей, р 1-2

< 0,001.

Выводы

В начале 2022 г. произошли изменения в структуре

причин госпитализации детей в отделение кишечных

инфекций РКИБ г. Казани. К классическим

возбудителям острых кишечных инфекций добавился

SARS-CoV-2. Мы наблюдали пациентов как с моноинфекцией

COVID-19, так и в сочетании с рота-,

норовирусными гастроэнтеритами, сальмонеллезом

и кампилобактериозом. Отдельную, сравнительно

небольшую группу составили дети с гриппом и новой

коронавирусной инфекцией. Необходимо пояснить,

что в этот период в городе только наш стационар

принимал больных со рвотой и диареей, в том

числе инфицированных SARS-CoV-2. При развитии

состояний, прямо угрожающих жизни детей (ОРДС,

сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности

и пр.), их переводили в многопрофильный стационар.

Таков был порядок. Этим отчасти мы объясняем

отсутствие в нашем исследовании пациентов

с тяжелыми формами заболевания. К тому же в

описываемый период в России стал превалировать

штамм коронавируса Оmicron, для которого характерно

сравнительно нетяжелый вариант течения

болезни. Никаких осложнений, описанных в литературе

(аппендицит, псевдоаппендицит, инвагинация

кишечника, мезаденит и пр.), у наших больных

мы не встречали. MIS-C также за время проведения

исследования зарегистрирован не был [8].

Клинически значимое поражение респираторного

тракта при COVID-19 в нашем исследовании наблюдали

лишь у каждого пятого пациента с моноинфекцией.

Таким образом, среди причин, послуживших

поводом для госпитализации, преобладали общеинфекционный

синдром и поражение ЖКТ. Среди внекишечных

проявлений мы регистрировали бронхиты,

ларинготрахеиты, реже — тонзиллофарингиты.

У четырех детей были выявлены клинико-рентгенологические

признаки пневмонии (по два случая при

МИ и в сочетании с гриппом). На кашель в основном

также жаловались только пациенты из этих групп:

около половины с моноинфекцией и все дети в случае

COVID-19 с гриппом. При условии сочетанного

инфицирования SARS-CoV-2 с классическими возбудителями

ОКИ кашель к основным жалобам не

относился. Лишь около 10% госпитализированных

демонстрировали признаки умеренно выраженной

дыхательной недостаточности, и только два ребенка

нуждались в оксигенотерапии.

Клинический симптом «лихорадка» оказался

мало информативным для ранней, в том числе дифференциальной

диагностики, поскольку статистически

значимых различий по этому признаку между

группами моно- и сочетанной инфекцией не выявили.

Пиретическую лихорадку наблюдали нередко,

причем, что нехарактерно для РВИ, примерно

у трети (28,8%, 17/59) госпитализированных с таким

диагнозом. Очевидно, что SARS-CoV-2 в данном

случае оказывает влияние на выраженность инфекционно-токсического

синдрома у детей с классическими

вирусными диареями. Грипп в сочетании

с COVID-19 давал наиболее тяжелые проявления

интоксикации, которые объективно характеризовались

пиретической лихорадкой, выявленной у всех

пациентов этой группы (100%, 7/7).

Самую большую группу в нашем исследовании

составили пациенты с моноинфекцией COVID-19

(50,6%, 81/160). Мы условно отнесли таких больных

к группе «чистого ковида», поскольку стандартное

обследование, рекомендованное больным

с ОКИ, дало отрицательные результаты. Мы вполне

допускаем, что в эту группу могли попасть пациенты

и с другими, реже встречающимися причинами

диарей. Тем не менее анамнез жизни, клиническая

картина, эпиданамнез и лабораторное обследование

точно указывали на диагноз COVID-19 при отсутствии

прочих причин диареи. Сочетанное инфицирование

SARS-CoV-2 с ротавирусами послужило

поводом для госпитализации 36,9%, 59/160 обследованных.

Преобладание ротавирусных гастроэнтеритов

у детей в отделении ОКИ нашего стационара

было характерно до пандемии [6]. Интересно, что

по сравнению с 2019 г., когда общее число детей,

госпитализированных в инфекционную больницу с

диагнозом ОКИ, составило 7122 человека (из них

77,4% с ротавирусной инфекцией), 2020 и 2021 гг.

демонстрировали снижение количества госпитализаций

(4262 и 5374 ребенка, из них с РВИ 79,74

и 86,83% соответственно). Эта ситуация вполне

объяснима эффективностью противоэпидемических

мероприятий, организованных для предупреждения

распространения SARS-CoV-2, которые безусловно

оказали влияние на эпидемиологию других

возбудителей инфекционных болезней.


Поражение ЖКТ по типу гастроэнтерита преобладало

в проведенном исследовании. Такой вариант

регистрировали у 39,1%, 61/156 пациентов и статистически

значимо чаще в группе с РВИ, р 1-2

= 0,004.

Результаты нашего наблюдения демонстрируют

сравнительную нередкость клиники дистального

колита как у больных моноинфекцией COVID-19

(23,5%, 19/81), так и в случае ее сочетания с РВИ

(40,7%, 24/59), р = 0,030. Известно, что инвазивный

характер диареи не характерен для заболеваний,

вызванных энтеропатогенными вирусами. Вероятно,

какие-то дополнительные механизмы могут

быть причиной этого явления. Уже известно о цитопатическом

действии SARS-CoV-2, в том числе и на

колоноциты. Есть сообщения о нарушении регуляции

кишечного метаболизма триптофана — аминокислоты,

ответственной за высвобождение антимикробных

пептидов (дефензинов), снижение уровня

которых формирует нарушения микробиоценоза

кишечника при COVID-19 и пр. [9, 10]. Гемоколит

регистрировали у 4 пациентов с вирусной природой

диареи (3 — в первой, 1 — во второй группах). Возможно,

это связано с указанными выше причинами,

но не исключено, что микротромбообразование и/

или нарушение гемокоагуляции могут приводить

к появлению крови в стуле. Гастритический синдром,

проявляющийся у детей рвотой без диареи,

статистически значимо преобладал в группах с

моноинфекцией и в сочетании с гриппом, что, повидимому,

носило вторичный характер и было обусловлено

развитием ацетонемического синдрома,

а не поражением желудка. Мы просчитали вероятность

моноинфекции при наличии гастритического

варианта поражения ЖКТ (клинического варианта

«без жидкого стула»). Она была почти в 22 раза

выше, чем в группе, сочетанной с ротавирусами инфекцией,

OR 21,6 [2,8–165,7]. Частота случаев абдоминального

синдрома статистически значимо не

различалась между группами, а вот синдром избыточного

газообразования и кетоацидоз были более

характерны для пациентов 2 группы, р 1-2

< 0,001.

Показательно, что день болезни в момент госпитализации

и продолжительность пребывания в стационаре

не различались между группами.

Дифференциальный диагноз моноинфекции и сочетания

COVID-19 с ротавирусной инфекцией важен,

особенно в детской популяции. Очевидно, что

сочетанное инфицирование должно оказывать негативное

влияние на особенности эпидемиологии,

клиники и исходов. Наше исследование — начало

изучения этой проблемы. Нам пока не удалось

выявить каких-то патогномоничных симптомов

COVID-19 у детей с диареями, или однозначных,

«базовых» различий между моно- и сочетанной с

ротавирусами вариантами инфекции, но уже сейчас

можно дать примерную характеристику педиатрического

пациента с «диарейным вариантом»

COVID-19. Чаще это дети в возрасте до года или

старше семи лет, с острым, но не «бурным» развитием

клинической симптоматики, не требующие

неотложной госпитализации, с указанием на контакт

с больным ОРВИ в анамнезе, которые переносят

инфекцию в легкой или среднетяжелой форме.

Наличие респираторных симптомов, в первую

очередь кашля и одышки, увеличивает вероятность

диагноза моноинфекции COVID-19. Из «кишечных»

симптомов на моноинфекцию указывают наличие

изолированных вариантов гастрита или энтерита,

менее продолжительный период диареи, менее

выраженный (по частоте и длительности) синдром

рвоты на фоне жидкого стула.

Пока трудно сказать, влияет ли сочетанное инфицирование

на длительность пребывания возбудителей

в организме ребенка, на вероятность

постковидных состояний. Кроме того, исследование

показало более частые, нежели при обычных кишечных

инфекциях, случаи поражения дистальных

отделов толстого кишечника. Этот феномен требует

дальнейшего изучения.

Халиуллина С.В.

https://orcid.org/0000-0001-7763-5512

Анохин В.А.

https://orcid.org/0000-0003-1050-9081

Поздняк В.А.

https://orcid.org/0000-0002-7853-3312

Раимова Ю.А.

https://orcid.org/0000-0002-1348-728X

Хаертынов Х.С.

https://orcid.org/0000-0002-9013-4402

Закирова А.М.

https://orcid.org/0000-0003-2976-0807

Работа выполнена при финансовой поддержке

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МЗ РФ (Грант № 2/22-1

от 1.08.2022).

Конфликт интересов: авторы данной статьи подтвердили

отсутствие конфликта интересов, о которых

необходимо сообщить.


1. Jin X., Lian J. S., Hu J. H. et al. Epidemiological, clinical and

virological characteristics of 74 cases of coronavirus-infected disease

2019 (COVID-19) with gastrointestinal symptoms // Gut. — 2020. —

Vol. 69 (6). — Р. 1002–1009. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-320926

2. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients

infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet. —

2020. — Vol. 395 (10223). — P. 497–506. DOI: 10.1016/S0140-

6736(20)30183-5

3. Ghimire S., Sharma S., Patel A.et al. Diarrhea Is Associated

with Increased Severity of Disease in COVID-19: Systemic Review

and Metaanalysis // SN Compr Clin Med. — 2021. — Vol. 3 (1). —

P. 28–35. doi: 10.1007/s42399-020-00662-w

4. Han Ch., Duan C., Zhang Sh. et al. Digestive Symptoms in

COVID-19 Patients With Mild Disease Severity: Clinical Presentation,

Stool Viral RNA Testing, and Outcomes // The American Journal

of Gastroenterology. — 2020. — Vol. 115 (6). — P. 916–923.

DOI: 10.14309/ajg.0000000000000664

5. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического

благополучия населения в Российской Федерации

в 2021 г.». — URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/

details.php?ELEMENT_ID=21796

6. Анохин В.А., Халиуллина С.В., Биккинина О.И., Сушников К.В.

Ротавирусная инфекция у детей: современные аспекты диагностики

и лечения // Практическая медицина. — 2009. — № 7 (39). —

С. 41–45.

7. Анохин В.А., Халиуллина С.В., Гутор И.А. Ацетонемический

синдром при острых кишечных инфекциях у детей // Детские инфекции.

— 2012. — Т. 11, № 1. — С. 6–12.

8. Lo Vecchio A., Garazzino S., Smarrazzo A. et al. Factors

associated with severe gastrointestinal diagnoses in children with

SARS-CoV-2 infection or multisystem inflammatory syndrome // JAMA

Netw Open. — 2021. — Vol. 4 (12). — P. e2139974. DOI: 10.1001/

jamanetworkopen.2021.39974

9. Sahbudak B.Z., Ozkul A., Bilen M. et al. The longest infectious

virus shedding in a child infected with the G614 strain of SARS-

CoV-2 // Pediatr Infect Dis J. — 2021. — Vol. 40 (7). — P. 263–265.

DOI: 10.1097/INF.0000000000003158

10. Megyeri K., Dernovics Á., Al-Luhaibi Z., Rosztóczy A. COVID-

19-associated diarrhea // World J Gastroenterol. — 2021. — Vol. 27

(23). — P. 3208–3222. DOI: 10.3748/wjg.v27.i23.3208

56


Том 20, № 5. 2022

УДК 612.661

К.А. ЧЕРЕДНИКОВА, Н.Ю. ФИЛИНА, Н.В. БОЛОТОВА, М.Г. ПЕТРОВА

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского МЗ РФ, г. Саратов

Клинико-метаболические особенности

мальчиков-подростков с конституциональной

задержкой роста и пубертата


Чередникова Ксения Александровна — к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и

диабетологии

Адрес: 410054, г. Саратов, улица Большая Садовая, д. 137, тел.: +7-927-147-77-86, e-mail: iw.nazarenko2012@yandex.ru

Цель исследования — оценить метаболический статус пациентов с конституциональной задержкой роста и пубертата

в сравнении со здоровыми сверстниками.

Материал и методы. Обследовано 100 мальчиков-подростков 15 лет: основная группа (n = 70) — пациенты с конституциональной

задержкой роста и пубертата (КЗРП), группа сравнения (n = 30) — здоровые подростки. Клинически и лабораторно

оценены показатели метаболического статуса подростков. Показано, что пациенты с КЗРП на фоне дефицита

андрогенов имеют выраженные отклонения в метаболическом статусе, проявляющиеся отрицательным азотистым балансом,

дислипидемией и формированием пресаркопенического синдрома.

Ключевые слова: задержка роста, задержка пубертата, тестостерон, биоимпедансометрия.

(Для цитирования: Чередникова К.А., Филина Н.Ю., Болотова Н.В., Петрова М.Г. Клинико-метаболические особенности

мальчиков-подростков с конституциональной задержкой роста и пубертата. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 56-60)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-56-60

K.A. CHEREDNIKOVA, N.YU. FILINA, N.V. BOLOTOVA, M.G. PETROVA

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov

Clinical and metabolic features of teenage boys

with constitutional growth and puberty retardation

Contact details:

Cherednikova K.A. — PhD (medicine), Assistant Professor of the Department of Propaedeutics of Children’s Diseases, Pediatric Endocrinology and

Diabetology

Address: 137 Bolshaya Sadovaya St., Saratov, Russian Federation, 410054, tel.: +7-927-147-77-86, e-mail: iw.nazarenko2012@yandex.ru

The purpose — to evaluate the metabolic status of patients with constitutional growth and puberty retardation in comparison with

healthy peers.

Material and methods. The study included 100 teenage boys aged 15 y. o.: the main group (n = 70) — patients with constitutional

growth and puberty retardation, the comparison group (n = 30) — healthy adolescents. The indicators of the metabolic status of

adolescents were evaluated clinically and by laboratory indices. It was shown that patients with CGPR with androgen deficiency

have significant deviations in the metabolic status, manifested by a negative nitrogen balance, dyslipidemia, and the formation of

presarcopenic syndrome.

Key words: growth retardation, delayed puberty, testosterone, bioimpedansometry.

(For citation: Cherednikova K.A., Filina N.Yu., Bolotova N.V., Petrova M.G. Clinical and metabolic features of teenage boys with

constitutional growth and puberty retardation. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 56-60)


Конституциональная задержка роста и пубертата

(КЗРП) у мальчиков-подростков является одной из

распространенных форм идиопатической низкорослости

[1]. По данным современных исследований,

на ее долю приходится более 60% всех вариантов

задержки роста и полового созревания [2]. Клиническая

картина КЗРП характеризуется выраженным

отставанием в росте, а также состоянием транзиторного

гипогонадизма — дефицита андрогенов, не

связанного с органической патологией эндокринной

системы [3].

Известно, что тестостерон имеет широкий спектр

физиологических функций, воздействуя не только на

репродуктивную систему, но и оказывая влияние на

мышечную ткань, систему крови и нервную сис тему.

Тестостерон как анаболический гормон участвует

в метаболизме углеводов, липидов и белков, оказывая

влияние на рост мышечной ткани, процесс адипогенеза,

стимулирует эритропоэз [4]. Длительный

транзиторный дефицит тестостерона у пациентов

с КЗРП оказывает скрытое негативное влияние на

процессы роста и все виды обмена веществ в организме,

что является предиктором к формированию

метаболических нарушений.

Цель исследования — оценить метаболический

статус пациентов с конституциональной задержкой

роста и пубертата в сравнении со здоровыми сверстниками.


Обследовано 100 мальчиков-подростков 15 лет,

обратившихся в детское эндокринологическое отделение

Университетской клинической больницы № 1

г. Саратова, из них в основную группу (n = 70) вошли

пациенты с жалобами на отставание в росте и половом

развитии. Группу сравнения (n = 30) составили

здоровые мальчики 15 лет с нормальными показателями

роста и полового развития. Критерии включения

в исследование: физическое развитие ниже 3-й

перцентили для данного пола и возраста (SDS роста

-2,0 и ниже), первая стадия полового развития по

шкале Таннера (1968). Критерии исключения: наличие

тяжелой сопутствующей соматической патологии,

задержка роста, обусловленная дефицитом

гормона роста или генетическими синдромами, первичный

или вторичный гипогонадизм. Все обследованные

подписывали письменное информированное

согласие для участия в исследовании. В ходе работы

были оценены следующие клинические данные:

антропометрия с вычислением ауксологических показателей:

коэффициента стандартного отклонения

(SDS роста) для данного хронологического возраста,

показателя индекса массы тела (ИМТ) и SDS ИМТ

с помощью программы Auxology (Munich auxology

project, Kromeyer-Hauschild et al., 2001). Половое

развитие пациентов оценивалось орхиометрией в

соответствии со стадиями шкалы Таннера (1968).

Лабораторное тестирование включало определение

общего белка, альбуминов, креатинина, холестерина,

триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой

плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности

(ЛПНП), а также базального уровня гормонов репродуктивной

системы: гонадотропинов — лютеинизирующего

гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего

гормона (ФСГ), общего тестостерона методами

иммуноферментного и радиоиммунного анализов.

Для оценки компонентного состава тела применялся

метод биоимпедансометрии (BIA) (аппарат АВС-02

«МЕДАСС») с интегральной оценкой состава тела,

включающей определение жировой (ЖМ), активно-клеточной

(АКМ), скелетно-мышечной (СММ) и

тощей массы (ТМ). Статистическая обработка полученных

данных проводилась при помощи пакетов

программ XL Statistics version 10.0 (Rodney Carr, Австралия,

1998) и Microsoft Excel 2010. Все данные

представлены в виде медианы с указанием величин

1 и 3-го квартилей (Ме [Q1; Q3]). Использовались

методы непараметрической статистики. Для оценки

наличия статистически значимых отличий между

двумя независимыми группами использовался

непараметрический критерий Манна — Уитни. Для

оценки взаимосвязи признаков проведен корреляционный

анализ с использованием коэффициента

Спирмена (r).


При первичном осмотре большинство пациентов

основной группы имели инфантильный тип телосложения,

в то время как подростки из группы сравнения

имели пропорциональный мезоморфный тип.

При сравнении ауксологических параметров пациенты

основной группы имели существенные отклонения

по сравнению со здоровыми сверстниками.

Ме SDS роста у подростков с КЗРП составила 2,3

[-2,5; -2,0], в группе сравнения — 1,2 [-0,8; 1,9]

(р = 0,003). По данным SDS ИМТ показатели пациентов

с КЗРП достоверно отличались от здоровых

подростков в сторону дефицита массы: -1,32 [-1,8;

-1,1] и 0,93 [-0,1; 1,6] в основной и группе сравнения

соответственно (р = 0,001). При этом у 58%

(41) пациентов наблюдалась белково-энергетическая

недостаточность легкой степени и у 10% (7)

пациентов — средней степени тяжести. Объем гонад

пациентов с КЗРП по результатам орхиометрии составил

3,0 [2,0; 3,0] мл, что значительно ниже, чем

в группе сравнения — 16 [12; 18] мл.

При оценке параметров компонентного состава

тела у большинства 15-летних пациентов с КЗРП

были получены достоверно низкие показатели АКМ

и СММ по сравнению с группой сравнения, что являлось

прямым отражением клинически значимой белково-энергетической

недостаточности у мальчиков

с задержкой роста и пубертата. Однако, несмотря

на значительный дефицит веса, у пациентов основной

группы выявлено парадоксальное достоверное

повышение ЖМ (р = 0,01), что свидетельствовало

о нарастании скрытых метаболических нарушений

и являлось предиктором к развитию саркопении,

ассоциированной с транзиторным дефицитом тестостерона

при задержке пубертата (табл. 1).

Изменения метаболического статуса имели свои

проявления и в лабораторных показателях пациентов

основной группы. Несмотря на то, что маркеры

белкового обмена находились в пределах референсных

значений и не имели отличий от группы

сравнения, в липидном спектре были выявлены

существенные отклонения. Уровень холестерина

пациентов основной группы был достоверно выше

показателя группы сравнения (р = 0,05), при этом

у 18% (13) подростков с КЗРП была выявлена гиперхолестеринемия,

а у 23% (16) — дислипидемия,

проявляющаяся в виде повышения ЛПНП в 13% (9)

случаях и в 10% (7) наблюдений — снижения ЛПВП.

В группе сравнения подобных отклонений не выявлено.

Выявленные атерогенные сдвиги в липидном

спектре у подростков с КЗРП, вероятнее всего, были

ассоциированы с андрогенным дефицитом: уровень

тестостерона в основной группе был в 18 раз ниже

показателя здоровых сверстников, уровень ЛГ отличался

более чем в 3 раза (табл. 2).

58


Том 20, № 5. 2022

Для сравнительного анализа особенностей

метаболического статуса здоровых подростков и

пациентов с КЗРП был проведен корреляционный

анализ взаимосвязей показателей гормонального и

метаболического профиля.

При анализе корреляционной матрицы в группе

здоровых подростков были получены отрицательные

связи средней силы между уровнем тестостерона,

холестерина (r = -0,41) и ЖМ (r = -0,47), что являлось

физиологическим отражением антиатерогенного

эффекта тестостерона [5]. Получены прямые

высокие связи между тестостероном, АКМ и СММ (r =

0,63 и r = 0,5 соответственно), а также корреляции

между уровнем общего белка, холестерина (r =

0,38) и СММ (r = 0,4), что указывало на нормальное

функционирование основного обмена в организме

подростка (табл. 3).

В ходе анализа корреляций группы пациентов с

КЗРП была выявлена положительная прямая связь

между тестостероном с ЖМ (r = 0,51), а также

отрицательная слабая связь с уровнем холестерина

(r = -0,38), что указывало на метаболические

нарушения у этих пациентов. Выявлена обратная

связь средней силы между уровнем общего белка и

СММ (r = -0,44) и прямая связь между показателем

общего белка и ЖМ (r = 0,49), что свидетельствовало

об отрицательном основном обмене в организме и

указывало о нарушениях гормональной регуляции

белкового обмена (табл. 4).


В работах ряда авторов КЗРП рассматривается

как крайний вариант нормы полового созревания,

что и определяет выжидательную тактику ведения

пациентов у ряда специалистов [6].

Тем не менее в настоящее время доказано,

что любое длительное отставание в физическом

развитии является неблагоприятным фактором для

конечного роста, а задержка полового созревания

приводит не только к нарушению физиологического

становления репродуктивной функции, но и к

расстройству формирования правильных пропорций

тела [7]. Типичные изменения в морфограмме

пациента (рост, окружность грудной клетки, длина

ноги и межвертельная ширина) сохраняются

пожизненно, что наглядно продемонстрировано

в ретроспективной анализе Кирьянова А.В.

(2005) [8]. В нашем исследовании у большинства

пациентов с КЗРП также наблюдался инфантильный

тип морфограммы, характеризующийся слабо

развитой мускулатурой пояса верхних конечностей

и уменьшением поперечных размеров (окружности

грудной клетки, ширины плеч и таза) по отношению к

росту. Данные отклонения обусловлены отсутствием

нарушением процесса синтеза белка при нарушении

анаболической функции тестостерона. По данным

Klein D.A. и соавт., у юношей с нарушением

полового созревания отсутствие анаболического

и андрогенного эффектов тестостерона имеют

не только клинические, но и выраженные

лабораторные проявления, характеризующиеся

нарушением липидного спектра [9]. В нашем

исследовании у пациентов с КЗРП, несмотря на

клинический дефицит массы тела, отмечались

изменения липидного спектра, характерные для

пациентов с метаболическим синдромом, что также

было обусловлено андрогенным дефицитом.

Метаболические нарушения у пациентов с

задержкой полового созревания имели отражение

и в характеристике компонентного состава тела.

В нашем исследовании у мальчиков с КЗРП было

отмечено снижение показателей активных тканей

и существенное увеличение жирового компонента,

несмотря на нормальный или сниженный показатель

SDS ИМТ. Данное наблюдение согласуется с

результатами исследования Roy T.A. (2002) и

Тишовой Ю.А (2010) [10, 11] и указывает на

прямую взаимосвязь между основным обменом и

андрогенным дефицитом.

Выводы

Отклонения метаболического статуса

пациентов с КЗРП ассоциированы с транзиторным

дефицитом андрогенов, что клинически

проявляется задержкой физического и полового

развития, выраженным белково-энергетическим

дефицитом, сопровождающимся отрицательным

азотистым балансом. Выявленные патологические

направленности корреляций между тестостероном,

жировым компонентом и холестерином, нарушения

жирового обмена в виде гиперхолестеринемии

и дислипидемии на фоне увеличения доли

жировой массы у пациентов с КЗРП указывают

на формирование метаболического синдрома.

Отрицательные корреляции между уровнем

общего белка и холестерина, в совокупности со

снижением показателей АКК и СММ и повышением

доли ЖМ указывают на формирование скрытых

метаболических и пресаркопенических расстройств.

Чередникова К.А.

https://orcid.org/0000-0001-8119-0405

Филина Н.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-1613-4156

Болотова Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-8148-526X


Таблица 1. Особенности компонентного состава тела пациентов исследуемых групп по

результатам биоимпедансного анализа, Ме [Q1; Q3]

Table 1. features of the body component structure of the patients of the studied groups by the

results of bioimpendance analysis, Ме [Q1; Q3]

Основная группа

(n = 70)

Группа сравнения

(n = 30)

р

АКМ (кг/м 2 )

5,6

[4,2; 5,8]

7,1

[6,3; 9,4]

0,001

СММ (кг/м 2 )

5,8

[5,4; 6,0]

9,0

[8,3; 10,0]

0,0001

ТМ (кг/м 2 )

10,7

[10,0; 11,5]

15,0

[14,3; 16,1]

0,001

ЖМ (кг/м 2 )

5,3

[3,7; 5,4]

3,55

[2,3; 3,9]

0,01

Примечание: р — статистическая значимость различий между группой пациентов с КЗРП и группой

сравнения по критерию Манна — Уитни.

Note: p — statistical significance of differences between the group of patients with CGPR and the comparison

group by Mann — Whitney criterion.

Таблица 2. Характеристика биохимических и гормональных показателей пациентов

исследуемых групп, Ме [Q1; Q3]

Table 2. Characteristics of biochemical and hormonal indices of the patients of the studied groups,

Ме [Q1; Q3]


(n = 70)

Группа сравнения

(n = 30)

р

Общий белок, г/л 73,9[71; 77] 71 [68; 73] 0,6

Альбумины, г/л 46,8 [43; 52,1] 48,4 [44,6;50] 0,4

Креатинин, мкмоль/л 74 [64; 78] 73 [57; 76] 0,51

Холестерин, ммоль/л 4,3 [3,6; 4,8] 3,9 [3,2; 4,6] 0,05

ЛПНП, ммоль/л 2,1 [1,96; 2,6] 2,04 [1,83; 2,2] 0,7

ЛПВП, ммоль/л 1,14 [1,06; 1,2] 1,26 [1,23; 1,3] 0,1

ТГ, ммоль/л 1,3 [0,8; 1,4] 1,1 [0,73; 1,4] 0,7

ЛГ, мЕ/л 1,1 [0,05; 2,3] 3,4 [2,7; 5,1] 0,001

ФСГ, мЕ/л 1,24 [0,49; 2,9] 1,3 [0,7; 2,1] 0,33

Общий тестостерон, нмоль/л 0,98 [0,69; 3,0] 18,0 [15,8; 20,0] 0,0001

Общий тестостерон, нмоль/л 0,98 [0,69; 3,0] 18,0 [15,8; 20,0] 0,0001

Примечание: р — достоверность различий между группой пациентов с КЗРП и группой сравнения по

критерию Манна — Уитни.

Note: p — statistical significance of differences between the group of patients with CGPR and the comparison

group by Mann — Whitney criterion

60


Том 20, № 5. 2022

Таблица 3. Корреляционная матрица показателей нутритивного статуса здоровых мальчиковподростков

15 лет (р = 0,001)

Table 3. Correlation matrix of the indices of nutritional status in healthy teenage boys of 15 y. o.

(р = 0.001)

Тестостерон Холестерин Общий белок АКМ СММ ЖМ ТМ

Тестостерон -0,41 0,3 0,63 0,5 -0,47 0,12

Холестерин 0,38 -0,22 -0,17 -0,4 0,2

Общий белок 0,25 0,4 -0,21 0,16

АКМ 0,53 -0,61 -0,24

СММ 0,08 -0,3

ЖМ -0,32

ТМ

Таблица 4. Корреляционная матрица показателей нутритивного статуса пациентов с КЗРП

(р = 0,001)

Table 4. Correlation matrix of the indices of nutritional status in patients with CGPR (р = 0.001)

Тестостерон Холестерин Общий белок АКМ СММ ЖМ ТМ

Тестостерон -0,38 0,22 0,51 0,58 0,51 -0,17

Холестерин 0,3 -0,12 -0,25 0,55 0,01

Общий белок -0,02 -0,44 0,49 0,45

АКМ 0,57 -0,5 -0,09

СММ 0,01 -0,03

ЖМ -0,24

ТМ


1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие

детей: норма и патология. — М.: Колор Ит Студио, 2002. — С. 232.

2. Смирнов В.В., Маказан Н.В. Функциональная задержка

полового развития: причины, диагностика, лечение // Лечащий

врач. — 2012. — № 1. — С. 30.

3. Калинченко Н.Ю. Федеральные клинические рекомендации

по диагностике и лечению гипогонадизма. — М., 2013.

4. Ефремов Е.А., Шеховцев С.Ю., Бутов А.Ю., Хизриев Х.З.,

Кастрикин Ю.В., Толстов И.С. Современный взгляд на

физиологические эффекты тестостерона у мужчин //

Экспериментальная и клиническая урология. — 2017. — № 3. —

С. 64–69.

5. Кашталап В.В., Хрячкова О.Н., Шибанова И.А., Барбараш О.Л.

Тестостерон и атеросклероз: есть ли связь? // РМЖ Медицинское

обозрение. — 2018. — № 4. — С. 4–7.

6. Бржезинская Л.Б., Самсонова Л.Н., Латышев О.Ю. Клиникогормональная

характеристика конституциональной задержки

полового развития у мальчиков с ожирением // Эндокринология.

Новости. Мнения. Обучение. — 2017. — № 3 (20). — С. 78–84.

7. Болотова Н.В., Райгородская Н.Ю. Задержка полового

развития мальчиков // Проблемы эндокринологии. — 2009. —

№ 5 (55). — С. 19–23.

8. Кирьянов А.В. Особенности мужского бесплодия при задержке

полового развития // Андрология и генитальная хирургия. — 2005. —

Т. 6, № 2. — С. 35–39.

9. Klein D.A., Emerick JE, Sylvester JE, Vogt KS. Disorders of Puberty:

An Approach to Diagnosis and Management // Am Fam Physician.

— 2017. — Vol. 96 (9). — P. 590–599.

10. Roy T.A., Blackman M.R., Harman S.M. Interrelationships of serum

testosterone and free testosterone index with FFM and strength

in aging men // Am J Physiol Endocrinol Metab. — 2002. — Vol. 283

(2). — P. 284–294.

11. Тишова Ю.А., Калинченко С.Ю. Роль коррекции

гипогонадизма в лечении метаболического синдрома у мужчин

и аспекты безопасности терапии препаратами тестостерона

пролонгированного действия (результаты двойного слепого

рандомизированного плацебо-контролируемого исследования) //

Ожирение и метаболизм. — 2010. — № 7 (2). — С. 36–43.


УДК 616.61-002

С.А. ЧЕСНОКОВА, А.А. ВЯЛКОВА

Оренбургский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Оренбург

Предикторы и ранняя диагностика

хронической болезни почек у детей


Чеснокова Светлана Александровна — к.м.н., доцент кафедры факультетской педиатрии

Адрес: 460000, Оренбург, ул. Советская, д. 6, тел.: +7-922-885-84-87, e-mail: d.s.a.dk@mail.ru

Ранняя диагностика прогрессирующих форм хронических заболеваний почек (ХЗП), предупреждение хронической болезни

почек (ХБП) в детском возрасте, профилактика развития осложнений и жизнеугрожающих состояний, связанных с

нарушением почечных функций, до настоящего времени остаются нерешенной проблемой педиатрии и нефрологии. Отсутствие

информативных клинико-параклинических маркеров прогнозирования течения ХЗП затрудняют диагностику

ранних стадий болезни, а применяемые в педиатрии методы диагностики почечного повреждения для оценки доклинической

стадии структурно-функционального поражения почек малоинформативны. Перспективным для решения этой

проблемы является определение патогенетических предикторов течения хронических заболеваний почек и биомаркеров

ранних стадий почечного повреждения. Прогностические маркеры — это факторы или группа факторов, приводящих κ

развитию и прогрессированию заболевания с исходом в нефросклероз, выявление которых позволит повысить эффективность

ранней диагностики ХБП.

В статье представлены данные научного обоснования роли ведущих критериев формирования и прогрессирования

ХБП: нарастание уровня маркеров эндотелиальной дисфункции (эндотелина-1, гомоцистеина, асимметричного диметиларгинина

— ADMA, цистатина сыворотки крови), цитокиновый дисбаланс (повышение провоспалительного ИЛ-6, ФНОά)

в сочетании со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), параметров внутрипочечной гемодинамики (диастолической

скорости кровотока).

Ключевые слова: предикторы, ранняя диагностика, хроническая болезнь почек.

(Для цитирования: Чеснокова С.А., Вялкова А.А. Предикторы и ранняя диагностика хронической болезни почек у детей.

Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 61-67)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-61-67

S.A. CHESNOKOVA, A.A. VYALKOVA

Orenburg State Medical University, Orenburg

Predictors and early diagnosis

of chronic kidney disease in children

Contact details:

Chesnokova S.A. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Faculty Pediatrics

Address: 6 Sovetskaya St., Orenburg, Russian Federation, 460000, tel.: +7-922-885-84-87, e-mail: d.s.a.dk@mail.ru

Early diagnosis of progressive forms of chronic kidney disease (CKD), prevention of chronic kidney disease (CKD) in childhood,

prevention of the development of complications and life-threatening conditions associated with impaired renal function still remain an

unresolved problem in pediatrics and nephrology. The lack of informative clinical and paraclinical markers for predicting the course of

CKD makes it difficult to diagnose the early stages of the disease, and the methods used in pediatrics for diagnosing kidney damage

to assess the preclinical stages of structural and functional kidney damage are insufficienly informative. Determination of pathogenetic

predictors of the course of chronic kidney diseases and biomarkers of early stages of kidney damage is prospective for solving this

problem. Prognostic markers are factors or a group of factors that lead to the development and progression of the disease with an

outcome in nephrosclerosis, the identification of which will improve the efficiency of CKD early diagnosis.

We have scientifically substantiated that in children the leading criteria for the formation and progression of CKD are: an increase in

the level of markers of endothelial dysfunction (endothelin-1, homocysteine, ADMA, serum cystatin) cytokine imbalance (increased proinflammatory

IL-6, TNFά), combined with a decrease in GFR and parameters of intrarenal hemodynamics (diastolic blood flow velocity).

Key words: predictors, early diagnosis, chronic kidney disease.

(For citation: Chesnokova S.A., Vyalkova A.A. Predictors and early diagnosis of chronic kidney disease in children. Practical

medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 61-67)

62


Том 20, № 5. 2022

Хронические заболевания почек (ХЗП) занимают

одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости

детей [1–4]. За последнее десятилетие

отмечается рост прогрессирующих форм почечной

патологии с формированием хронической болезни

почек (ХБП) уже в детском возрасте с риском развития

осложнений и жизнеугрожающих состояний,

связанных с нарушением функции почек [2, 5].

ХБП — это исход хронических прогрессирующих

заболеваний почек, характеризующийся необратимыми

структурно-морфологическими и функциональными

нарушениями, персистирующими в

течение 3 и более месяцев вне зависимости от нозологического

диагноза [5–7].

Для ранней диагностики ХБП особое значение

имеет своевременное выявление факторов риска и

предикторов прогрессирующих форм ХЗП для предупреждения

прогрессирования почечной патологии

с замедлением темпов развития ХБП на основе

комплексной адекватной превентивной терапии с

нефропротективной коррекцией и отдалением терминальной

хронической почечной недостаточности

(тХПН), требующей заместительной почечной терапии

(ЗПТ) [8]. Перспективным для решения этой

проблемы является определение биомаркеров ранних

стадий почечного повреждения с использованием

патогенетических предикторов хронических заболеваний

почек [8, 9].

Такой подход позволит не только замедлить прогрессирование

заболеваний почек разной этиологии,

но и отдалить формирование ХБП, снизить риск осложнений,

обусловленных почечной дисфункцией [10].

Среди предикторов хронической патологии почек

выделяют немодифицируемые факторы риска,

факторы повреждения и факторы прогрессирования

[11–13]. Своевременное выявление предикторов

нефрологического здоровья позволит повысить

эффективность ранней диагностики ХЗП и выявить

детей группы риска по ХБП в системе всеобщей диспансеризации

детского населения.

Цель исследования — определить клиническое

значение предикторов заболеваний для ранней диагностики

хронической болезни почек у детей.


Проведен ретроспективный анализ 2800 историй

болезни детей с ХЗП, и методом случайной выборки

проведена оценка результатов комплексного клинико-параклинического

обследования 120 пациентов

с последующим проспективным наблюдением их в

течение 3 лет: основная группа (п = 90) — дети на

различных стадиях ХБП — пациенты на I стадии ХБП

(n = 40); дети на II стадии ХБП (n = 34); пациенты

на III–IV стадиях ХБП (n = 16); группа сравнения

— пациенты с ХЗП без признаков ХБП (п = 30) и

30 детей контрольной группы в возрасте от 1 года

до 17 лет.

Всем детям выполнен комплекс клинико-анамнестических,

лабораторных, инструментальных, функциональных

и специальных методов исследования с

количественным определением биомаркеров — показателей

эндотелиальной дисфункции (ЭД) — эндотелина-1

(ЭТ-1), гомоцистеина, асимметричного

диметиларгинина (ADMA), ингибитора активации

плазминогена 1 типа (PAI-1), цистатина С, мочевого

липокалина, ассоциированного с желатиназой

нейтрофилов (uNGAL); просклеротических факторов

роста — тромбоцитарного фактора роста —

АА (PDGFAA), трансформирующего фактора рос та —

β1 (ТФР-β), фактора некроза опухоли — α (ФНО-α);

определением суточной экскреции цитокинов: провоспалительных

интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-

6, ИЛ-8, противовоспалительного ИЛ-10 методом

ELISA.

Статистическая обработка результатов проведена

с помощью электронных таблиц Excel, программы

Statistica 10. Проведен корреляционный, факторный

анализ, построение регрессионных моделей и прогноз

методом Брандона с выделением базовых параметров

и использованием программы koregmnk.exe

под WINDOWS (32-битовая адресация). Для определения

информативности выделенных патогенетических

маркеров применены принципы клинической

эпидемиологии с оценкой относительного риска

(RR), чувствительности (Se), специфичности (Sp).


При анализе этиологической структуры ХБП установлено,

что среди пациентов основной группы преобладают

дети с тубуло-интерстициальной болезнью

почек (80%), ассоциированной с врожденными пороками

развития органов мочевой системы (63,3%),

рефлюкс-уропатией (25,6%), уролитиазом (11,1%),

чаще (98%) — осложненные ренальной инфекцией.

У 8,9% детей ХБП сформировалась в исходе гломерулопатии;

у 6,7% детей ХБП развилась на фоне

врожденно-наследственных нефро- и тубулопатии

(поликистоз, гипоплазия почек, почечный канальциевый

ацидоз); у 4,4% детей ХБП развилась в исходе

гемолитико-уремического синдрома [8, 14].

При анализе комплекса факторов риска у детей

сравниваемых групп установлено, что в группе пациентов

с ХБП, по сравнению с детьми с ХЗП без

признаков ХБП, существенно значимо более высокая

частота наследственной отягощенности по заболеваниям

почек и патологии перинатального периода

(р < 0,05) [8, 14] (табл. 1).

Доказано, что воздействие неблагоприятных медико-биологических

факторов в виде ХВГП в сочетании

с наследственной отягощенностью по заболеваниям

почек с развитием задержки внутриутробного

развития плода (ЗВУР) являются инициирующими

факторами формирования патологии почек у детей.

Существенно значимо генетическая предрасположенность

по заболеваниям почек в сочетании с

патологией перинатального периода встречаются у

детей с выявленным в последующем прогрессирующим

почечным повреждением (р < 0,05).

При этом для ранней диагностики врожденных и

наследственных нефропатий особое значение имеет

выявление ЗВУР плода, врожденных пороков

развития органов мочевой системы (ВПР ОМС) как

повреждающих факторов формирования ХБП, что

является приоритетным в работе врача первичного

звена здравоохранения.

При анализе стадий ХБП в детском возрасте установлено,

что у детей преобладают ранние стадии

ХБП (I–II стадии — 74,3%), реже (25,7%) — III и

IV стадии [8, 14].

При сравнительном анализе темпов снижения

показателей функционального состояния почек

на различных стадиях ХБП установлено, что через

4–5 лет от дебюта болезни отмечается прогрессирующее

нарастание темпов снижения скорости клубочковой

фильтрации (СКФ) до 5,9–6,2 мл/мин/год.

При этом на I субклинической стадии у 85% пациентов

выявлено нарушение СКФ, у 7,7% детей диагностирована

гиперфильтрация [14].


Таблица 1. Характеристика медико-биологического анамнеза у детей с патологией почек

(показатели в %)

Table 1. Characteristics of medical-biological anambesis in children with kidney pathology (indices

in %)

Данные анамнеза

Основная группа (пациенты

на разных стадиях ХБП) n = 90

ХБП I

стадия*

(n = 40)

ХБП II

стадия*

(n = 34)

ХБП III–IV

стадия*

(n = 16)

Группа

сравнения

(пациенты

с ХЗП без

признаков ХБП)

(n = 30)

Наследственная отягощенность

по патологии почек

Хроническая внутриутробная

гипоксия плода (ХВГП)

Гестационный пиелонефит,

обострение хронического

пиелонефрита во время

беременности

32 38 42 17

64 69 71 41,3

34 44,3 48,5 17,7

Осложненное течение

беременности и родов, ОРВИ в

первой половине беременности

80 85 87,7 67

ЗВУР 37,3 41 44,4 11

Недоношенность 25 29,1 31,3 18

Частые ОРВИ у ребенка 60 65 67 34,7

Частые рецидивы ренальной

инфекции и дебют пиелонефрита

в грудном возрасте

48,3 62 89,3 17,8

Примечание: * — статистически значимые различия показателей с группой сравнения (при р < 0,05).

Note: * — statistically significany differences with comparison group (at р < 0.05).

У 100% пациентов с начальными стадиями (I–II)

ХБП выявлено сочетанное нарушение СКФ и тубулярных

функций почек: гипераминоацидурия,

снижение экскреции титруемых кислот, аммиака,

уровня канальцевой реабсорбции, нарушение концентрационной

функции по показателю относительной

плотности мочи.

Особое значение имеет раннее выявление ХБП в

группе детей с рецидивами ренальной инфекции.

Доказано, что ренальная инфекция является одним

из повреждающих патогенетических факторов,

приводящих к инфильтрации почечного интерстиция

воспалительными клетками с последующей выработкой

ими медиаторов воспаления и фиброгенеза

[1, 4].

Рецидивы инфекции мочевой системы, развивающиеся

на фоне нарушений уродинамики (рефлюксуропатия,

аномалии почек) особенно в сочетании с

НДМП приводят κ прогрессированию ТИБП и являются

модулирующим фактором развития ХБП [1, 4].

После первого эпизода инфекции мочевой системы

у 1/3 детей первого года жизни (36,4%) выявляются

признаки нефросклероза [15, 16].

При этом у детей с ХБП по мере прогрессирования

нефросклероза снижается со 100 до 67,8% частота

манифесных форм рецидивов ренальной инфекции

(p < 0,05).

Доказано, что системная артериальная гипертензия

(АГ) как причина или как следствие поражения

почек вызывает повреждение почечных капилляров

с нарушением в них внутрипочечной гемодинамики

и стимуляцией процессов склерозирования

почек [17].

Доказано, что у 52,1% пациентов уже на I стадии

ХБП и у 100% пациентов на III–IV стадиях ХБП выявляется

АГ по данным суточного мониторирования

артериального давления, что подтверждает патогенетическую

роль АГ в прогрессировании ХБП.

64


Том 20, № 5. 2022

Одним из ведущих механизмов прогрессирования

почечных заболеваний является нарушение

внутрипочечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой

гипертензии и гиперфильтрации, приводящих

к увеличению проницаемости базальных

мембран капилляров клубочков и гломерулосклерозу

[18].

При анализе параметров внутрипочечной гемодинамики

у детей с ХБП выявлено, что уже на начальной

Iстадии ХБПнарушен почечный кровоток

и показатели внутрипочечной гемодинамики существенно

ниже по сравнению с группой сравнения

и контрольной группой (р < 0,05), что подтверждает

диагностическую информативность показателей

внутрипочечной гемодинамики как критерий

оценки субклинической стадии ХБП. При прогрессировании

ХБП внутрипочечная гемодинамика характеризуется

более выраженными нарушениями

почечного кровотока по параметрам цветного допплеровского

картирования, свидетельствующих о

турбулентности кровотока, асимметрии гемодинамических

показателей, локации редких, истонченных

и деформированных сосудов, диффузном обеднении

васкуляризации (р < 0,05) [14, 19].

Одним из важнейших предикторов прогрессирования

ХБП является протеинурия, которая вызывает

непосредственное повреждающее воздействие,

способствующее прогрессированию нефросклероза.

Избыточная экскреция белка оказывает прямое

токсическое воздействие на эпителиальные тубулярные

клетки, повреждая их и стимулируя выработку

провоспалительных агентов, а также вызывая

морфологические и молекулярные изменения в

структуре подоцитов. При этом протеинурия влияет

и на состояние эпителия канальцев, приводя к повышению

уровня медиаторов воспаления [1, 2].

При сравнении уровня альбумина в моче у детей

с ХБП и пациентов с ХЗП без признаков ХБП установлены

существенно значимые различия показателей

микроальбуминурии (МАУ) с повышением

экскреции альбумина выше 25 мг/л у 100% детей с

ХБП (р < 0,05). При этом на I стадии ХБП у 60% детей

выявлялась МАУ, что подтверждает ее роль как

одного из высокочувствительных прогностических

маркеров течения заболевания [8, 14].

Патогенетическая роль ЭД как возможного прогностически

значимого фактора в развитии нефросклероза

научно обоснована. Доказано, что нарушение

функции эндотелия имеет место задолго до развития

структурных изменений в почках [11, 14, 20].

При определении функционального состояния

эндотелия у пациентов с различными стадиями ХБП

нами впервые у пациентов уже на субклинической

стадии ХБП выявлены нарушения вазомоторной,

пролиферативной и провоспалительной функций

эндотелия в виде повышения сывороточной концентрации

вазоконстриктора — ЭТ-1, главного ингибитора

фибринолиза — PAI-1, ADMA, сывороточного

гомоцистеина, цистатина С, uNGAL (табл. 2).

При прогрессировании стадий ХБП отмечалось существенно

значимое постадийное повышение уровней

изучаемых маркеров ЭД в сыворотке крови:

максимальный уровень отмечался у пациентов с

III–IV стадией ХБП по сравнению с пациентами ХБП

I стадии (р < 0,001), что свидетельствует о высокой

диагностической информативности данных показателей

и прогностическом значении в формировании

нефросклероза [14].

Существенно значимые различия уровней показателей

ЭД на начальных стадиях ХБП коррелируют

со структурными изменениями почек и стадийным

снижением параметров функции почек, что подтверждает

их диагностическую информативность

(табл. 3).

При оценке цитокинового профиля у детей с ХБП

выявлен системный и локальный иммунный дисбаланс

в виде повышения просклеротических, профиброгенных

факторов роста — ТФРβ, ФНОα, PDGFАА,

нарастания провоспалительных цитокинов — ИЛ-6,

ИЛ-8, ИЛ-1, снижения противовоспалительного —

ИЛ-10 [21].

У детей с ХБП выявлено существенное повышение

концентрации PDGFАА по сравнению с пациентами

с ХЗП без признаков ХБП (p <0,001).

Доказано, что при формировании ХБП происходит

увеличение продукции ТФР-β, по показателям

суточной экскреции с мочой ТФР-β детей с ХЗП без

признаков ХБП (7,62 ± 0,25 пг/мл) и ХБП I стадии

(8,57 ± 0,34 пг/мл). По мере прогрессирования

ХБП отмечается постадийное увеличениеТФР-β

(p < 0,001) [14].

У детей с ХЗП без признаков ХБП и у пациентов

на различных стадиях ХБП установлены существенно

значимые различия суточной экскреции с мочой

ФНО-α (p < 0,001). При формировании и прогрессировании

ХБП происходит увеличение суточной экскреции

с мочой ФНО-α (при ХЗП, без ХБП 11,48 ±

0,31 пг/мл, при ХБП 1 стадии 16,69 ± 0,59 пг/мл;

при ХБП III–IV 28,9 ± 0,93 пг/мл) [14].

Научно обосновано, что нарастание уровня показателей

ЭД и нарушение цитокинового статуса

у детей с ХБП — это предиктор неблагоприятного

прогноза течения болезни.

В результате многофакторного анализа выделены

предикторы развития ХБП и определены критерии

для формирования групп риска по развитию

ХБП (табл. 4).

На основании проведенного многофакторного

анализа установлено, что ведущими критериями

формирования и прогрессирования ХБП у детей являются:

нарастание уровня маркеров ЭД (эндотелина-1,

гомоцистеина, ADMA, цистатина сыворотки

крови), цитокиновый дисбаланс (повышение провоспалительного

ИЛ-6, ФНОά), в сочетании со снижением

СКФ, параметров внутрипочечной гемодинамики

(диастолической скорости кровотока) [21].

Приведенная доказательная база о взаимосвязи

между уровнем показателей ЭД, клинико-параклиническими

и функциональными показателями позволило

разработать алгоритм ранней диагностики

ХБП у детей и рекомендовать для оценки течения

ХЗП в программу диагностического обследования

пациентов включить помимо общепринятых клиническихи

структурно-функциональных параметров

определение показателей ЭД, факторов роста и цитокинового

профиля (рис. 1).


Формирование и прогрессирование ХЗП развивается

вследствие сочетанного воздействия инициирующих,

повреждающих патогенетических факторов:

– нарушения уродинамики, особенно при сочетании

ВПР ОМС с интраренальным рефлюксом и нейрогенной

дисфункцией мочевого пузыря, патология

обмена (уролитиаз), чаще осложненных активным

бактериальным воспалением почек;

– системной АГ;

– гемодинамических нарушений в почках, проявляющихся

повышенной перфузией почечных клубочков

с развитием внутриклубочковой гипертензии

и гиперфильтрацией;

– нарушением микроциркуляции;


Таблица 2.Характеристика маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХБП

Table 2. Characteristics of endothelial dysfunction markers in patients with CKD

Показатели функции

эндотелия

Контрольная

группа

(n = 30)

М (SD)

Группа

сравнения

(ХЗП без

ХБП) n = 30

М (SD)


(пациенты с ХБП) (п = 30)

I ст. n = 40

М (SD)

II ст. n = 34

М (SD)

III–IV ст. n

= 16 М (SD)

Показатели функции эндотелия в крови

ЭТ-1 в сыворотке, пг/мл 40,1 (3,7) 82,4 (2,62)*

98,01

(2,73)**

107,09

(1,54)*

111,4

(1,3)**

Гомоцистеин в сыворотке,

пг/мл

756,2 (54,2)

2544,2

(129,6)*

2963,8

(330)**

4083,5

(282,5)*

7640,2

(730)*

PAI в плазме, нг/мл 29,3 (4,32) 38,4 (0,12)* 39,5 (0,52)* 41,2 (0,4)*

73,4

(4,96)**

Цистатин С в сыворотке,

нг/мл

5250 (119)

9214,3

(188,54)*

10 315,9

(318,75)*

11 229,8

(206)*

12 930,9

(797)*

ADMA в сыворотке, нг/мл 13,33 (0,1) 30,68 (0,12)* 31 (0,06)*

PDGFАА сыворотке, нг/мл 6,56 (0,3) 9,2 (0,5)* 11,6 (0,1)*

Показатели функции эндотелия в моче

38,86

(1,86)**

11,17

(0,15) ***

44,25 (1,9)*

11,50

(0,1)***

uNGAL, нг/мл 1,29 (0,3) 1,22 (0,45)* 2,96 (0,2)** 3,48 (0,09)*

12,81

(3,2)**

Цистатин С,нг/мл 85,1 (1,3)

117,033

(1,25)*

121,55

(1,24)*

141,36

(4,9)**

163,5

(5,7)**

Примечание: * — р < 0,05, ** — р < 0,001, *** — р > 0,05.

Note: * — р < 0.05, ** — р < 0.001, *** — р > 0.05.

Таблица 3. Корреляция СКФ с уровнем показателей эндотелиальной дисфункции на различных

стадиях ХБП

Table 3. Correlation of GFR with the level of endothelial dysfunction indices at various stages of CKD

Дети на

различных

стадиях ХБП

Фактор ЭТ -1 PAI-I ГЦ uNGAL ADMA Cys3 uCys3

ХБП 1 СКФ -0,53 -0,58 -0,46 -0,53 -0,62 -0,4 -0,4

ХБП II СКФ -0,37 -0,6 -0,65 -0,56 -0,67 -0,65 -0,6

ХБП III–IV СКФ -0,34 -0,62 -0,71 -0,87 -0,71 -0,66 -0,61

Таблица 4. Расчетные нагрузки базовых факторов у детей с ХБП I стадии

Table 4. Estimated loads of basic factors in children with CKD stage I

Факторы

Степень влияния фактора

Эндотелин-1 0,9751

ИЛ-6 -0,7146

Гомоцистеин 0,7754

ADMA 0,7971

Vd 0,8573

Цистатин С 0,7953

ФНОά 0,6987

66


Том 20, № 5. 2022

Рисунок 1. Алгоритм ранней диагностики ХБП у детей

Figure 1. Algoritthm of early SKD diagnosis in children

– появлением и увеличением уже существующей

протеинурии с развитием ЭД в сочетании с

инициирующими факторами риска (отягощенный

медико-биологический и генетический анамнез

наследственной отягощенности по хроническим

заболеваниям почек, патологии перинатального

периода (хроническая гипоксия плода, ЗВУР, недоношенность).

Выводы

Показатели ЭД, факторов роста и цитокинового

профиля имеют существенные различия в зависимости

от стадии ХБП у детей, характеризующиеся

нарастанием уровня показателей ЭД и нарушением

цитокинового статуса и повышением концентрации

ЭТ-1, PAI-1, гомоцистеина, цистатина С,ADMA,

PDGF-AA в крови, повышением uNGAL, цистатина С,

ТФРβ, ФНОα, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1 в моче, снижением

ИЛ-10 в моче (р < 0,001), коррелирующих с прогрессирующим

снижением СКФ, постадийным нарастанием

АГ, нарушением внутрипочечной гемодинамики,

уровня микроальбуминурии. Комплексная

оценка этиологических, патогенетических факторов,

клинико-параклинических, структурно-функциональных

показателей почек и их взаимосвязь с

состоянием ЭД и иммунологическими показателями

у детей с ХЗП, группы риска ХБП на ее различных

стадиях позволяет не только установить прогностическое

и клиническое значение этих предикторов,

но и разработать дополнительные биомаркеры диагностики

доклинической стадии ХБП.

Чеснокова С.А.

https://orcid.org/0000-0003-0807-6133

Вялкова А.А.

https://orcid.org/0000-0002-6608-7888

Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов.



1. Вялкова А.А. Тубулоинтерстициальная болезнь почек у детей:

ранняя диагностика, механизмы формирования и закономерности

прогрессирования — приоритетное направление научно-педагогической

педиатрической школы Оренбургского государственного

медицинского университета. — Нижний Новгород: Печатная Мастерская

Радонеж, 2019. — 132 с. ил. ISBN – 978-5-6042554-4-5.

2. Вялкова А.А., Зорин И.В., Чеснокова С.А., Плотникова С.В.

Хроническая болезнь почек у детей // Нефрология. — 2019. —

№ 2 (5). — С. 29–46. DOI: 10.24884/1561-6274-2019-23-5-29-46

3. Байко С.В. Хроническая болезнь почек у детей: определение,

классификация, диагностика // Нефрология и диализ. — 2020. —

№ 22 (1). — С. 53–70. DOI: 10.28996/2618-9801-2020-1-53-70

4. Мальцев С.В. Эволюция представлений об инфекции мочевой

системы у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. —

2022. — № 3. — С. 199–204.

5. Смирнов А.В. Национальные рекомендации. Хроническая

болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики

и подходы к лечению // Клиническая нефрология. —

2012. — № 4. — С. 4–26.

6. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:

evaluation, classification and stratification / National kidney foundation

// Amer. j. of kidney diseases. — 2002. — Vol. 39, N 2, Suppl.

1. — S. 1–266.

7. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and

management of chronic kidney disease // Kidney intern. suppl. —

2013. — Vol. 3 (1). — 150 p.

8. Чеснокова С.А., Вялкова А.А. Патогенетические маркеры диагностики

и прогнозирования хронической болезни почек у детей //

Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2021. — № 66

(3). — С. 62–69. DOI: 10.21508/1027-4065-2021-66-3-62-69

9. Савенкова Н.Д. Совершенствование классификаций острого

повреждения почек и хронической болезни почек в педиатрической

нефрологии // Нефрология. — 2018. — № 22 (3). — С. 11–17.

DOI: 10.24884/1561-6274-2018-22-3-11-17

10. Сукало А.В. Острая почечная недостаточность, острое почечное

повреждение. Хроническая почечная недостаточность,

хроническая болезнь почек // Медицинский журнал. — 2018. —

№ 2. — С. 154–159.

11. Вялкова А.А., Чеснокова С.А., Плотникова С.В., Гри-

ценко В.А., Зорин И.В., Гордиенко Л.М. Тубулоинтерстициальная

болезнь и хроническая болезнь почек у детей в работе врача

первичного звена здравоохранения. — Оренбург. Изд-во ОрГМУ,

2021. — С. 256.

12. Чеснокова С.А. Факторы формирования и клинические

особенности хронической болезни почек у детей Оренбургской

области // Российский вестник перинатологии и педиатрии. —

2018. — Т. 63, № 4. — С. 312–314.

13. Томилина Н.А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы

нефрологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 512 с. — ISBN 978-

5-9704-4192-3.

14. Чеснокова С.А. Ранняя диагностика хронической болезни

почек у детей. — 2020. — С. 27.

15. Lin D.S., Huang S.H., Lin C.C. et al. Urinary tract infection in

febrile infants younger than eight weeks of age. // Pediatrics. — 2000. —

Vol. 105 (2). — P. E20

16. Remington J.S., Klein J. Infectious diseases of the fetus and

newborn. — 5th ed. — Philadelphia: WB Saunders, 2001.

17. Кузьмин О.Б., Пугаева М.О., Бучнева Н.В. Почечные механизмы

нефрогенной артериальной гипертонии // Нефрология. —

2008. — № 12 (2). — С. 39–46. DOI: 10.24884/1561-6274-2008-

12-2-39-46

18. Комарова О.В., Цыгин А.Н., Намазова-Баранова Л.С., Баранов

А.А. Скорость прогрессирования хронической болезни почек

различной этиологии у детей // Нефрология. — 2016. — Т. 20,

№ 2. — С. 53–58.

19. Чеснокова С.А. Клиническая характеристика хронической

болезни почек у детей Оренбургской области // Инновации в медицине

и фармации-2018. Сборник материалов дистанционной

научно-практической конференции студентов и молодых ученых

// Белорусский государственный медицинский университет. —

2018. — С. 502–505.

20. DSa J., Shetty S., Bhandary R.R., Rao A.V. Association Between

Serum Cystatin C and Creatinine in Chronic Kidney Disease Subjects

Attending a Tertiary Health Care Centre // J Clin Diagn Res. —

2017. — Vol. 11 (4). — P. 9–12.

21. Вялкова А.А., Чеснокова С.А., Ким В.И., Плотникова С.В.,

Куценко Л.В. Способ диагностики начальной стадии хронической

болезни почек у детей. // Патент на изобретение № 2753581 C1,

17.08.2021. Заявка № 2020131901 от 25.09.2020.


ИЗРАИЛЬ: ЭКОЛОГИЯ СНА

Если вы страдаете от недостатка сна, то вы можете не только растерять

всех своих друзей, но также получить инсульт или сахарный диабет.

Довольно большое количество людей по всему миру страдают нарушением

сна. Недостаток сна может довести организм до инфаркта, инсульта,

сахарного диабета и многих других вовсе не безобидных заболеваний.

Из-за отсутствия возможности выспаться повышается агрессивность,

теряется концентрация, человек становится нетерпеливым и в то же время

не может сосредоточится на поставленных задачах.

Израильские исследователи этой проблемы также отмечают среди прочих возникающих проблем потерю

эмпатии. Невыспавшийся человек не только не сопереживает своему окружению, но также не слишком

стремится к помощи даже внутри своей собственной семьи.

«Причиной всему является совершенно бешеный современный ритм жизни,» - говорит психолог и

специалист по проблемам сна доктор Амит Гарин (больница Асута).

«Следует заботиться о том, чтобы спать достаточное количество времени, чтобы чувствовать себя хорошо,

и не затягивать с отходом ко сну до изнеможения,» - говорит доктор Гарин. Нам также нужно понимать, что

человек с постоянной проблемой сна плохо влияет на свое окружение.

Источник: MIGnews.com

68


Том 20, № 5. 2022

УДК 616.12-008.46

Г.А. ИГНАТЕНКО 1 , А.Э. БАГРИЙ 1 , О.А. ПРИКОЛОТА 1 , А.В. ПРИКОЛОТА 1 , Е.С. МИХАЙЛИЧЕНКО 1 ,

И.А. ГОЛОДНИКОВ 1 , Е.Э. ГОДОВИЧЕНКО 2

1

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, ДНР

2

Центральная городская клиническая больница № 1, г. Донецк, ДНР

Сравнение эффективности лосартана и

комбинации валсартана / сакубитрила у лиц

с хронической сердечной недостаточностью с

низкой фракцией выброса левого желудочка в

сочетании с сахарным диабетом 2 типа


Приколота Алина Вадимовна — к.м.н., ассистент кафедры терапии ФИПО им. проф. А.И. Дядыка

Адрес: 83003, Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +7-949-312-79-45, e-mail: prikav@yandex.ru

Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности применения двух режимов использования блокаторов

ренин-ангиотензиновой системы — валсартана / сакубитрила (В/С) и лосартана у лиц с сахарным диабетом (СД) 2 типа

в комбинации с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

Материал и методы. Наблюдали 46 больных с СД 2 типа. Все больные ранее переносили инфаркты миокарда и имели

клинические проявления ХСН II–III функциональных классов (ФК) с ФВ ЛЖ < 40%. Всем больным рекомендовали изменения

образа жизни, проводилась адекватная сахароснижающая и органопротекторная терапия. Были выделены 2 группы:

группа А (16 больных, прием В/С в начальной дозе 100 мг/сут, с последующим титрованием до 400 мг/сут) и группа Б

(30 больных, прием лосартана, в начальной дозе 50 мг/сут, с титрованием до 150 мг/сут). В процессе лечения и через

11 месяцев проводили клинико-лабораторные исследования, в динамике выполняли эхокардиографию с тканевым допплером,

ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, пробу с реактивной гиперемией.

Результаты. На фоне лечения в группе А в сравнении с группой Б отмечена более значимая благоприятная динамика

клинических проявлений и следующих изучавшихся параметров: индексов HOMA-IRи ΔHOMA-В, уровней гликированного

гемоглобина, ФК ХСН, показателей ФВ ЛЖ, индекса объема левого предсердия, отношения ранней диастолической скорости

трансмитрального кровотока к ранней диастолической скорости движения кольца митрального клапана, толщины

комплекса интима-медиа сонных артерий, индекса резистивности плечевых артерий, все изменения достоверны.

Выводы. Комбинированная нейрогуморальная блокада с использованием В/С в сравнении с лосартаном у лиц с СД

2 типа и ХСН с низкой ФВ ЛЖ способствовала более выраженным благоприятным изменениям клинико-лабораторных и

инструментальных показателей.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа, лечение.

(Для цитирования: Игнатенко Г.А., Багрий А.Э., Приколота О.А., Приколота А.В., Михайличенко Е.С., Голодников И.А.,

Годовиченко Е.Э. Сравнение эффективности лосартана и комбинации валсартана / сакубитрила у лиц с хронической сердечной

недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Практическая

медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 68-72)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-68-72

G.A. IGNATENKO 1 , A.Е. BAGRIY 1 , O.A. PRIKOLOTA 1 , A.V. PRIKOLOTA 1 , I.S. MYKHAILICHENKO 1 ,

I.A. GOLODNIKOV 1 , E.E. GODOVICHENKO 2

1

M. Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk, Donetsk People’s Republic

2

Central City Clinical Hospital No. 1, Donetsk, Donetsk People’s Republic

Comparison of the efficiency of losartan and the

combination of valsartan / sacubitril in patients with

chronic heart failure with low left ventricular ejection

fraction in combination with diabetes mellitus type 2


Contact details:

Prikolota A.V. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Therapy, FIPO named after Prof. A.I. Dyadyk

Address: 16 Illicha Ave., 283003 Donetsk, Donetsk People’s Republic, tel.: +7-949-312-79-45, e-mail: prikav@yandex.ru

The purpose — to compare the efficacy and safety of the use of two regimens for the use of renin-angiotensin system blockers —

valsartan / sacubitril (V/C) and losartan in patients with diabetes mellitus (DM) type 2 in combination with chronic heart failure (HF) and

low ejection fraction (EF) of the left ventricle (LV).

Material and methods. We observed 46 patients with type 2 diabetes. All these patients had previously suffered from myocardial

infarction and had clinical manifestations of chronic HF class II-III with LV EF < 40%. All patients were recommended lifestyle changes,

they received adequate hypoglycemic and organ-protective therapy. Two groups were distinguished: group A (16 patients, taking V/C at

an initial dose of 100 mg/day, followed by titration to 400 mg/day) and group B (30 patients, taking losartan at an initial dose of 50 mg/

day, with titration up to 150 mg/day). In the course of treatment and after 11 months, clinical and laboratory studies were performed, in

dynamics, echocardiography with tissue Doppler, ultrasound of the brachiocephalic arteries, and a test with reactive hyperemia were

performed.

Results. During treatment in group A, compared with group B, a more significant positive dynamics of clinical manifestations and

the following studied parameters were noted: HOMA-IR and ΔHOMA-B indices, glycated hemoglobin levels, chronic HF class, LV EF,

left atrial volume index, ratio of early diastolic velocity of transmitral blood flow to early diastolic velocity of the mitral valve ring, carotid

intima-media complex thickness, and indexbrachial arteries resistivity; all changes are significant.

Conclusions. Combined neurohumoral blockade using V/S compared with losartan in patients with DM type 2 and chronic HF with

low LV EF helped to have more positive changes in clinical-laboratory and instrumental indicators.

Key words: chronic heart failure, diabetes type 2, treatment.

(For citation: Ignatenko G.A., Bagriy A.Е., Prikolota O.A., Prikolota A.V., Mykhailichenko I.S., Golodnikov I.A., Godovichenko E.E.

Comparison of the efficiency of losartan and the combination of valsartan/sacubitril in patients with chronic heart failure with low left

ventricular ejection fraction in combination with diabetes mellitus type 2. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 68-72)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

является финалом практически всех сердечно-сосудистых

заболеваний, характеризуется высокой

распространенностью и неблагоприятным прогнозом.

Несмотря на постоянное совершенствование

лечебных подходов, 3-летняя выживаемость больных

с ХСН не превышает 50% [1, 2]. Сахарный диабет

(СД) (обычно 2 типа) нередко сочетается с ХСН

и рассматривается как независимый фактор риска

ее формирования и неблагоприятного течения. ХСН

и СД 2 типа взаимно отягощают течение друг друга.

С одной стороны, наличие диабета ассоциировано с

более высокой (примерно в 2 раза) частотой декомпенсаций

сердечной недостаточности и более высокой

сердечно-сосудистой смертностью. С другой

стороны, течение СД у больных с ХСН нередко отличается

худшим контролем гликемии и более высокой

частотой микро- и макрососудистых осложнений

диабета в сравнении с лицами с СД, но без

ХСН [3–6].

АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина

ингибитор) — относительно новая группа лекарственных

препаратов, применяемая для лечения

пациентов с ХСН с низкой фракцией выброса (ФВ)

левого желудочка (ЛЖ) [7, 8]. В отечественной аптечной

сети имеется единственный представитель

этого класса — комбинация представителя сартанов

— валсартана и ингибитора неприлизина — сакубитрила

(их сочетание в одной лекарственной

форме обозначено производителем как надмолекулярный

комплекс). Этот препарат для отечественной

практики лечения ХСН является инновационным

и не вполне знакомым; хотя он используется

уже более 5 лет, но широкому его распространению

препятствует достаточно высокая стоимость. Сочетание

валсартан / сакубитрил (В/С) обладает рядом

ценных эффектов улиц с ХСН, включая улучшение

параметров систолической и диастолической функции

ЛЖ, уменьшение клинических проявлений ХСН

и улучшение прогноза, в дополнении к этому улиц

с СД оказывает благоприятные метаболические эффекты,

такие как снижение гликированного гемоглобина

(HbA1C), однако место В/С при сочетании

СД 2 типа с ХСН и низкой ФВ ЛЖ остается недостаточно

ясным.

Первая составляющая этой комбинации — антагонист

рецепторов ангиотензина II типа 1 валсартан.

Он имеет подтвержденное положительное влияние

на сердечно-сосудистый прогноз, в том числе

у постинфарктных больных и у лиц с ХСН (рандомизированные

клинические исследования (РКИ)

VALIANT, ValHe-FT), входит с высоким уровнем доказательности

(I/A) в соответствующие отечественные

и зарубежные Рекомендации [1, 2].

Второй компонент этого сочетания, сакубитрил,

является ингибитором неприлизина. Неприлизин

представляет собой фермент эндопептидазу,

присутствующий в различных тканях организма,

включая эндотелиальные, эпителиальные и гладкомышечные

клетки сосудов, миокардиоциты, жировые

клетки, β-клетки островкового аппарата

поджелудочной железы и др. Он участвует в лизисе

более 50 вазоактивных пептидов, в том числе

натрийуретических пептидов, брадикинина, ангиотензинов-(1-7),

глюкагона, глюкагоно-подобного

пептида-1, В-цепи инсулина, вазоактивного интестинального

пептида и пр. Способность ингибиторов

неприлизина повышать уровни этих вазоактивных

пептидов с патофизиологической точки зрения

выглядит весьма привлекательно как потенциальный

инструмент в лечении больных с ХСН, в том

числе при наличии у них СД [9, 10].

АРНИ был разработан для одновременного блокирования

двух механизмов, участвующих в развитии

и прогрессировании ХСН с низкой ФВЛЖ:

активации ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы (РААС) и уменьшения чувствительности к

натрийуретическим пептидам.

70


Том 20, № 5. 2022

В крупном проспективном РКИPARADIGM-HF (8442

больных с ХСН II–IV функционального класса (ФК),

средний возраст — 64 года, средняя ФВ ЛЖ — 29%, из

них постинфарктных — 43%, с СД 2 типа — 35%, продолжительность

исследования в среднем — 27 месяцев)

применение этого препарата в сравнении с

эналаприлом (в добавление к оптимальной медикаментозной

терапии) показало следующие впечатляющие

благоприятные эффекты на сердечнососудистый

прогноз (все изменения достоверны):

снижение первичной конечной точки (сердечно-сосудистая

смертность + госпитализации по поводу

декомпенсации ХСН) на 20%; уменьшение общей

смертности на 16%; снижение сердечно-сосудистой

смертности на 20%; снижение числа госпитализаций

по поводу декомпенсации ХСН на 21%; снижение

риска развития внезапной смерти на 20%;

уменьшение клинических проявлений ХСН [11, 12].

Ряд аспектов применения В/С у лиц с сочетанием

ХСН с низкой ФВ ЛЖ и СД 2 типа требует дальнейшего

изучения.

Целью исследования явилось сравнение эффективности

и безопасности применения двух режимов

использования блокаторов РААС — В/С и лосартана у

лиц с СД2 типа в комбинации с ХСН и низкой ФВ ЛЖ.


Под проспективным наблюдением находились

46 больных (21 мужчина и 25 женщины в возрасте

от 54 до 78 лет 66,2 (11,7) лет) с СД 2 типа. Все

эти больные ранее переносили инфаркты миокарда

и имели клинические проявления ХСН ФК II у 31

(67,4%) и ФК III — у 15 (32,6%) человек. У всех

пациентов ФВ ЛЖ была менее 40%, средняя составляла

32,7 (7,2) %. Гипертрофия левого желудочка

(ЛЖ) была представлена в 36 (78,3%) наблюдениях,

диастолическая дисфункция ЛЖ — в 32 (69,6%).

У 30 (65,2%) была артериальная гипертония различной

степени выраженности. Средняя давность

диабета составила 11,4 (4,2) года; HbA1C в среднем

был 8,2 (1,4) %; диабетическая ретинопатия имела

место в 29 (63%) случаях, диабетическая нефропатия

— в 25 (54,3%), диабетическая нейропатия (вегетативная

и/или периферическая) — в 33 (71,7%).

Отсутствие адекватного контроля диабета (с уровнями

HbA1C > 7%) в начале наблюдения имело место

у 29 (63%) больных. Все пациенты получали сахароснижающие

препараты, среди них метформин

принимали 29 (63%), препараты сульфонил мочевины

— 18 (39,1%), ингибиторы натрий-глюкозного

ко-транспортера-2 — 12 (26,1%), препараты инсулина

— 17 (36,9%) больных.

Всем больным рекомендовали изменения образа

жизни, прием адекватной и соответствующей действующим

отечественным рекомендациям сахароснижающей

терапии, а также полноценное вазо- и

кардиопротекторное лечение (бета-адреноблокатор,

диуретик, антитромботические препараты,

статины, в части случаев — сердечные гликозиды,

антагонисты минералокортикоидных рецепторов).

Подходы к назначению препаратов и выбору их дозировок

соответствовали стандартным рекомендациям

[1, 2, 13].

Нами были выделены 2 группы сравнимые по

полу, возрасту и остальным клинико-лабораторным

параметрам: группа А (16 больных, прием В/С, в

начальной дозе 100 мг/сут на 2 приема) и группа

Б (30 больных, прием лосартана, в начальной дозе

50 мг/сут). В последующем с 2-недельным интервалом

при строгом контроле уровней артериального

давления, электролитов крови, креатинина с подсчетом

скорости клубочковой фильтрации производилось

титрование: в группе А сначала до 100 мг 2

раза/сут и в группе Б до 100 мг/сут, а при возможности

еще через 2 недели — до 200 мг 2 раза/сут в

группе А и до 150 мг/сут в группе Б.

До начала наблюдения и на фоне лечения в динамике

оценивали ФК ХСН, уровни индексов HOMA-IR

и HOMA-B, HbA1C и других стандартных общеклинических

и биохимических показателей, выполняли

эхокардиографическое исследование с тканевым

допплером, ультразвуковое исследование брахиоцефальных

артерий и пробу с реактивной гиперемией.

Продолжительность наблюдения составила

11,2 (2,4) месяцев. Статистическую обработку выполняли

с использованием лицензионного пакета

Statisticafor Windows release 4,3 (StatSoft, Inc.1993),

с применением модуля Basic statistics and tables. Значения

р < 0,05 считали статистически значимыми.


Проводимое лечение способствовало уменьшению

клинических проявлений ХСН. Так, средние уровни

ФК ХСН за период наблюдения значимо снизились в

группе А с 2,37 (0,4) до 1,23 (0,3) и в группе Б — с

2,35 (0,5) до 1,67 (0,4), в обеих группах р < 0,001.

Помимо положительного эффекта на клинические

проявления ХСН проводимое лечение сопровождалось

дополнительными положительными метаболическими

и органопротекторными эффектами. Так,

уровни HbA1C значимо снизились с 7,84 (1,21) % до

7,01 (1,18) % в группе А (р = 0,05) по сравнению

с 7,79 (1,24) % до 7,28 (1,21) % в группе Б (где

снижение не достигло статистической значимости, р

= 0,11); уровень индекса HOMA-IR значимо снизился

у лиц из группы А (с 6,47 (0,52) до 4,63 (0,49),

р <0,001) и группы Б (с 6,49 (0,51)до 5,54 (0,52),

р < 0,001); уровень индекса HOMA-B статистически

значимо увеличился в обеих группах (в группе А с

53,08 (6,9)до 61,39 (6,7), р < 0,001 и в группе Б

с 52,93 (6,5)до 57,48 (6,3), р = 0,005). Отмечено

уменьшение толщины комплекса интима-медиа сонных

артерий с 1,37 (0,16) по 1,08 (0,17) мм в группе

А и в группе Б (с 1,36 (0,15) до 1,17 (0,18) мм), все

р <0,001. В группе А наблюдалось уменьшение индекса

резистивности плечевых артерий с 0,78 (0,04)

до 0,75 (0,03) (р = 0,02), по сравнению с группой

Б, где уменьшение оказалось недостоверным (с 0,8

(0,03) до 0,79 (0,03), р = 0,19). Уровень ФВ увеличивался

в обеих группах, однако в группе А (с

31,19 (7,18) % до 37,01 (7,16) %, р = 0,02) было отмечено

статистически значимое повышение в отличие

от группы Б (с 31,2 (6,91) % до 34,37 (6,89) %,

р = 0,06). В группе А индекс объема ЛП снизился с

43,85 (5,85) мл/м 2 до 39,34 (4,54) мл/м 2 (р = 0,01),

по сравнению с группой Б (с 43,59 (5,72) мл/м 2 до

42,73 (5,79) мл/м 2 , р = 0,56), где снижение оказалось

статистически незначимым. Отмечено уменьшение

отношения Е/е’ с 17,89 (4,78) до 14,61 (4,67)

(р = 0,05) в группе А, в отличие от группы Б, где

снижение отношения Е/е’(с 17,82 (4,75) до 15,79

(4,76)) не достигло статистической значимости,

р = 0,09.

В таблице представлена динамика клинических

проявлений и следующих изучавшихся параметров

на фоне лечения. В группе А в сравнении с группой

Б отмечена статистически более значимая благоприятная

динамика в отношении показателей HOMA-IR,

HOMA-В, ФК ХСН, ФВ ЛЖ, индекса объема ЛП, отношения

Е/е’, толщины комплекса интима-медиа

сонных артерий, индекса резистивности плечевых

артерий и уровней HbA1C.


Таблица 1. Динамика клинических проявлений и изучавшихся параметров (представлена в

виде Δ (то есть разницы между конечным и исходным значениями) на фоне лечения в обеих

группах, М (стандартное отклонение)

Table 1. Dynamics of clinical manifestations and parameters under study (shown as Δ (difference

between the final and initial values) after treatment in both groups, М (standard deviation)

Показатели Группа А Группа Б

ΔHOMA-IR -1,88 (0,24) -0,94 (0,19)*

ΔHOMA-В 8,31 (1,22) 4,55 (0,72)*

ΔФК ХСН -1,14 (0,09) -0,69 (0,12)*

ΔФВ ЛЖ, % 5,82 (1,13) 3,17 (0,49)*

Δ индекс объема ЛП, мл/м2 -4,21 (0,19) -2,27 (0,21)*

Δ отношения Е/е’ -3,23 (0,27) -2,13 (0,25)*

Δ толщины комплекса интима-медиа сонных

артерий, мм

-0,31 (0,08) -0,19 (0,03)*

Δ индекса резистивности плечевых артерий -0,03 (0,02) -0,01 (0,01)*

Δ HbA1C, % -0,81 (0,25) -0,52 (0,18)*

Примечания: * — различия между группами А и Б статистически значимы, р < 0,001. Проверку на

нормальность распределения проводили с использованием теста Колмогорова — Смирнова. Для сравнения

использовали двухвыборочный t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна — Уитни.

Note: * — statistically significant differences between groups А and B, р < 0.001. normality of distribution was

checked with Kolmogorov-Smirnov test. For comparison, two-sample Student’s t-test and Mann — Whitney U-

criterion were used.

Лечение в обеих группах переносилось удовлетворительно.

Побочные эффекты были умеренно

выражены и не требовали отмены препаратов.

Повышение уровней креатинина и/или калия на ≤

30% от исходного отмечено в у 4 пациентов (25%)

в группе А и у 6 (20%) — в группе Б.


Несмотря на использование современных (в том

числе высокотехнологических) лечебных подходов

отдаленный прогноз при ХСН считается неблагоприятным

— 3-летняя смертность лиц достигает

50% [1, 2]. Вошедшие в настоящее исследование

46 больных с ХСН и СД 2 типа получали соответствующую

современным рекомендациям органопротекторную

и сахароснижающую терапию.

К препаратам первой линии в лечении таких пациентов

относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего

фермента (АПФ) и сартаны, которые

обладают мощной «доказательной базой» множества

РКИ (SAVE, SOLVD, CONSENSUS II, ATLAS,

AIRE, ELITE II, HEAAL, ValHeFT, CHARM) улучшения

сердечно-сосудистого прогноза у больных с ХСН

и низкой ФВ ЛЖ. Это касается лиц на всех этапах

развития сердечной недостаточности, то есть от

бессимптомных форм до умеренной, выраженной,

тяжелой и терминальной стадий, причем как ишемической,

так и не-ишемической этиологии. От 1/4

до 1/3 от общего количества больных с ХСН, входивших

в упомянутые выше РКИ, имели СД 2 типа,

что, учитывая значительные их масштабы (сотни и

тысячи участников в каждом), позволяет в полной

мере относить полученные результаты и к лицам

с диабетом. Ингибиторы АПФ или сартаны при отсутствии

противопоказаний должны назначаться

каждому больному с ХСН с низкой ФВ ЛЖ и СД для

длительного постоянного приема [1–4].

Следует отметить, что относительно недавно конкуренцию

ингибиторам АПФ / сартанам в лечении

больных с ХСН с низкой ФВ ЛЖ составил родственный

и новый, но отдельный класс препаратов —

АРНИ. Его позиция в современном лечении рассматриваемой

категории больных (включая и лиц с СД)

считается настолько прочной, что назначать ингибиторы

АПФ / сартаны авторы соответствующих

Рекомендаций последнего пересмотра советуют

преимущественно тем больным, которые не могут

получать АРНИ [5, 8].

Весьма существенными представляются выявленные

при дополнительном анализе результатов

PARADIGM-HF благоприятные эффекты АРНИ на

гликемический профиль. Так, в сравнении с эналаприлом,

В/С обеспечивал достоверно более значительное

снижение уровней HbA1C (р = 0,0023),

уменьшение необходимости в начале применения

препаратов инсулина (р = 0,0052) и пероральных

сахароснижающих препаратов [12].

Эксперты указывают, что в основе этих эффектов,

вероятно, лежит комбинированное влияние сакубитрила

на перечисленные выше вазоактивные

пептиды, в том числе в жировой ткани и β-клетках

поджелудочной железы [14].

В настоящей работе мы также отметили положительное

влияние АРНИ на уровни HbA1C, индексов

HOMA-IR и HOMA-В, что делает этот препарат ценным

средством в лечении этой категории больных.

72


Том 20, № 5. 2022

Выводы

Представленные нами данные позволяют сделать

следующие выводы:

1. Комбинированная нейрогуморальная блокада

с использованием В/С в сравнении с лосартаном у

лиц с СД 2 типа и ХСН с низкой ФВ ЛЖ способствовала

достоверно более выраженным благоприятным

изменениям индексов HOMA-IR, HOMA-B, ФК

ХСН, ФВ ЛЖ, индекса объема ЛП, отношения Е/е’,

толщины комплекса интима-медиа сонных артерий,

индекса резистивности плечевых артерий и уровня

HbA1C.

2. Переносимость лечения была удовлетворительной.

Частота развития побочных эффектов в

обеих группах была умеренно выражена и не требовала

отмены препаратов.

3. Назначение В/С в отличие от лосартана ассоциировалось

со статистически значимым уменьшением

уровня HbA1C, резистивности плечевых артерий,

индекса объема ЛП, отношения Е/е’, а также

значимым увеличением ФВ ЛЖ уже за 11 месяцев.

Игнатенко Г.А.

http://orcid.org / 0000-0003-0562-3509

Багрий А.Э.

http://orcid.org / 0000-0002-0295-3724

Приколота О.А.

http://orcid.org /0000-0002-2127-6925

Приколота А.В.

http://orcid.org /0000-0002-9128-2511

Михайличенко Е.С.

http://orcid.org / 0000-0001-8625-1406

Голодников И.А.

http://orcid.org / 0000-0001-6866-037X

Годовиченко Е.Э.

https://orcid.org/ 0000-0002-6532-5143


1. Клинические рекомендации ОССН-РКО-РНМОТ. Сердечная

недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная

(ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение / В.Ю. Мареев,

И.В. Фомин, Ф.Т. Агеев [и др.] // Кардиология. — 2018. — № 58

(6S). — С. 8–158. DOI: 10.18087/cardio.2475

2. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute

and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the

diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the

European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution

of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / T.A. McDonagh,

M. Metra, M. Adamo [et al.] // European journal of heart failure. —

2021. — Vol. 42 (36). — P. 3599–3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368

3. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular disease and

risk management: Standards of Medical Care in Diabetes 2020 //

Diabetes Care. — 2020. — Vol. 43 (l.1.). — P. S111–S134. DOI:

10.2337/dc20-s010

4. Cosentino F., Aboyans V., Bailey C.J. et al. 2019 ESC Guidelines

on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in

collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes,

and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology

(ESC) and the European Association for the Study of Diabetes

(EASD) // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41 (2). — P. 255–

323. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz486

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Сахарный

диабет 2 типа у взрослых: клинические рекомендации // Сахарный

диабет. — 2020. — Т. 23, № S2. — С. 4–102.

6. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular

diseases developed in collaboration with the EASD: The Task

Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the

European Society of Cardiology (ESC) and the European Association

for the Study of Diabetes (EASD) / F. GPJ Cosentino, V. Aboyans,

C.J. Bailey [et al.] // European Heart Journal. — 2019. — P. 1–69.

7. Jhund P.S., Fu M., Bayram E. et al. Efficacy and safety of LCZ696

(sacubitril-valsartan) according to age: insights from PARADIGM-HF //

Eur Heart J. — 2015. — Vol. 36 (38). — P. 2576–84. DOI: 10.1093/

eurheartj/ehv330. Epub 2015 Jul 31

8. Simpson J., Jhund P.S., Cardoso J.S. et al. Comparing LCZ696

with enalapril according to baseline risk using the MAGGIC and

EMPHASIS-HF risk scores: an analysis of mortality and morbidity

in PARADIGM-HF // J Am Coll Cardiol. — 2015. — Vol. 66 (19). —

P. 2059–2071. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.08.878

9. Gori M., Volterrani M., Piepoli M. et al. Angiotensin receptorneprilysin

inhibitor (ARNi): Clinical studies on a new class of drugs //

Int J Cardiol.— 2017. — Vol. 226. — P. 136–140. DOI: 10.1016/j.

ijcard.2016.06.083

10. Solomon S.D., Claggett B., Packer M. et al. Efficacy of Sacubitril/

Valsartan Relative to a Prior Decompensation: The PARADIGM-HF

Trial // JACC Heart Fail. — 2016. — Vol. 4 (10). — P. 816–822. DOI:

10.1016/j.jchf.2016.05.002. Epub 2016 Jul 6

11. Desai A.S., Solomon S.D., Shah A.M. et al. Effect of Sacubitril-

Valsartan vs Enalapril on Aortic Stiffness in Patients with Heart

Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial //

JAMA. — 2019. — Vol. 322 (11). — P. 1077–1084. DOI: 10.1001/

jama.2019.12843

12. Januzzi J.L. Jr, Prescott M.F., Butler J. et al. Association of

Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following

Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure

and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection

Fraction // JAMA. — 2019. — Vol. 322 (11). — P. 1085–1095. DOI:

10.1001/jama.2019.12821

13. Небиеридзе Д.В. Актуальные вопросы применения бетаадреноблокаторов

в различных клинических ситуациях // Медицинский

совет. — 2018. — Т. 12. — С. 12–17. DOI: 10.21518/2079-

701X-2018-12-12-17

14. Chandra A., Lewis E.F., Claggett B.L. et al. Effects of Sacubitril/

Valsartan on Physical and Social Activity Limitations in Patients with

Heart Failure: A Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial //

JAMA Cardiol. — 2018. — Vol. 3 (6). — P. 498–505. DOI: 10.1001/

jamacardio.2018.0398


УДК 616.127

М.Ю. СМЕТАНИН

Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР, г. Ижевск

Показатели глобальной продольной деформации

миокарда левого желудочка у молодых женщин

с дисплазией соединительной ткани


Сметанин Михаил Юрьевич — к.м.н., врач ультразвуковой диагностики

Адрес: 195067, Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, д. 50, тел.: +7 (3412) 37-49-58, e-mail: mail@msmetanin.ru

Диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) — сложная и дискуссионная проблема в

клинике внутренних болезней. Медико-социальное значение НДСТ у молодых женщин обусловлено вариабельностью симптоматики

и прогрессирующим течением с полиорганностью и мультисистемностью заболевания. В терапии и кардиологии

внимание акцентируется на вопросах своевременной диагностики сердечной недостаточности (СН) у лиц с сохраненной

фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Для выявления доклинических признаков дисфункции миокарда ЛЖ и

оценки деформации миокарда ЛЖ используются ультразвуковые сканеры экспертного класса. У молодых женщин с НДСТ

показатели глобальной продольной систолической деформации ЛЖ до этого специально не изучались.

Цель исследования — клиническая оценка продольной деформации миокарда ЛЖ у молодых женщин с НДСТ при помощи

speckle tracking ЭхоКГ.

Материал и методы. У 30 молодых женщин c НДСТ (средний возраст 24,2 (2,8) года) проводилась оценка глобальной

продольной деформации миокарда. В контрольную группу вошли 32 практически здоровые женщины, сопоставимые по

возрасту — 23,9 (2,4) года без признаков НДСТ.

Результаты. Эхографические параметры в обеих группах статистически значимо не различались (p > 0,05) и находились

в пределах нормативных значений. По данным оценки GLPS_Avg установлено, что глобальная продольная систолическая

деформация ЛЖ в группе молодых женщин с НДСТ была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (p =

0,008). Полученные результаты могут свидетельствовать о нарушении сокращения и расслабления продольных волокон

миокарда у молодых женщин с НДСТ.

Выводы. Можно предположить, что статистически значимое снижение показателя глобальной продольной систолической

деформации ЛЖ (GLPS_Avg) объясняется наличием у молодых женщин с НДСТ дефекта соединительнотканного

каркаса сердца, который и служит субстратом ремоделирования миокарда ЛЖ у данной группы пациенток. Вероятно,

имеет место нарушение сокращения и расслабления продольных волокон миокарда у молодых женщин с сохраненной

ФВ ЛЖ. Мы можем только предполагать, в каком направлении будет дальнейшее ремоделирование миокарда ЛЖ у молодых

женщин с НДСТ.

Ключевые слова: молодые женщины, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, глобальная продольная

систолическая деформация, диспластическая деформация миокарда левого желудочка.

(Для цитирования: Сметанин М.Ю. Показатели глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка у молодых

женщин с дисплазией соединительной ткани. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 73-77)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-73-77

M.YU. SMETANIN

Republican Clinical and Diagnostic Center, Izhevsk

Parameters of the global longitudinal myocardial

deformation of the left ventricle in young women

with connective tissue dysplasia

Contact details:

Smetanin M.Yu. — PhD (medicine), ultrasound diagnostics doctor of the highest qualification category

Address: 87 Lenin St., Izhevsk, Russian Federation, 426009, tel.: +7 (3412) 37-49-58, e-mail: mail@msmetanin.ru

74


Том 20, № 5. 2022

Diagnosis of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) is a complex and controversial problem in the clinic of internal

diseases. The medical and social significance of UCTD in young women is due to the variability of symptoms and the progressive

course with multiple organicity and polysystemic disease. In therapy and cardiology, attention is focused on the issues of timely

diagnosis of heart failure (HF) in individuals with preserved left ventricular ejection fraction (LV EF). Expert-grade ultrasound scanners

are used to identify preclinical signs of LV myocardial dysfunction and assess LV myocardial deformation. In young women with UCTD,

the indicators of global longitudinal systolic LV deformation have not been specifically studied before.

The purpose — to evaluate clinically the longitudinal deformation of the LV in young women with UCTD using speckle tracking

echocardiography.

Material and methods. Global longitudinal peak strain (GLPS_Avg) was assessed in 30 young women with UCTD (average age

24.2 (2.8) years). The control group included 32 practically healthy women, comparable in age (23.9 (2.4)) years without signs of UCTD.

Results. The echographic parameters in both groups did not differ significantly (p>0.05) and were within the normative values.

According to the GLPS_Avg assessment, it was found that the global longitudinal systolic LV deformation in the group of young women

with UCTD was significantly lower than in the control group (p = 0.008). The results obtained may indicate a violation of the contraction

and relaxation of the longitudinal fibers of the myocardium in young women with UCTD.

Conclusion. It can be assumed that a reliable indicator of global longitudinal systolic LV deformation (GLPS_Avg) is explained by

the presence in young women with UCTD of a defect in the connective tissue framework of the heart, which serves as a substrate for LV

myocardial remodeling in this group of patients. Probably, there is a violation of the contraction and relaxation of the longitudinal fibers

of the myocardium in young women with preserved LV EF. We can only guess the direction of further remodeling of the LV myocardium

in young women with UCTD.

Key words: young women, undifferentiated connective tissue dysplasia, global longitudinal peak strain, dysplastic myocardium of

the left ventricle.

(For citation: Smetanin M.Yu. Parameters of the global longitudinal myocardial deformation of the left ventricle in young women

with connective tissue dysplasia. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 73-77)

Диагностика недифференцированной дисплазии

соединительной ткани (НДСТ) — сложная и дискуссионная

проблема в клинике внутренних болезней.

Российские эксперты полагают, что распространенность

признаков НДСТ среди молодых женщин

(18–44 года) составляет 26–80%, что соответствует

таковой в популяции. Такая противоречивость

в цифрах обусловлена как неодинаковыми классификационно-диагностическими

критериями, так

и прогредиентностью течения дисплазии соединительной

ткани (ДСТ). Соединительная ткань (СТ)

присутствует в организме повсеместно и составляет

50–80% массы тела; это делает возможным полиорганность

и полисистемность диспластических изменений,

объясняет разнообразие патологических

процессов, связанных с дефектами СТ, а также возрастающий

интерес клиницистов к проблеме коллагенопатий

[1–4].

Медико-социальное значение НДСТ у молодых

женщин обусловлено вариабельностью симптоматики

и прогрессирующим течением с полиорганностью

и мультисистемностью заболевания. Клеменов

А.В. считает, что молодые женщины с НДСТ

составляют группу риска по акушерской и перинатальной

патологии. Осложненное течение беременности

чаще наблюдается у пациенток с НДСТ, чем

у здоровых женщин — 85,5 и 53,3% соответственно

(p < 0,05) [5, 6]. В работах Земцовского Э.В. и

Друк И.В. говорится о том, что персонифицированный

жизненный и трудовой прогноз напрямую зависит

от степени тяжести диспластической стигматизации

кардиоваскулярной системы [7, 8].

В терапии и кардиологии внимание акцентируется

на вопросах своевременной диагностики сердечной

недостаточности (СН) у лиц с сохраненной

фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)

[9, 10]. Для выявления доклинических признаков

дисфункции миокарда ЛЖ и оценки деформации

миокарда ЛЖ используются ультразвуковые сканеры

экспертного класса [11].

Метод speckle tracking эхокардиографии (ЭхоКГ),

основанный на определении систолической деформации

стенок ЛЖ, оценивает глобальную сократительную

функцию ЛЖ. Анализируется видеоряд

синхронизированных с ЭКГ сонографических изображений,

записанных во время систолы. Рабочая

станция в автоматическом режиме регистрирует

траекторию движения контрольных точек сегментов

ЛЖ, создает модель систолической деформации

ЛЖ, отражающую локальную (сегментарную) и

глобальную сократимость ЛЖ (глобальная продольная

систолическая деформация; global longitudinal

peak strain, GLPS_Avg, %). Нарушение продольной

сократительной функции — ранняя манифестация

механической дисфункции ЛЖ [12, 13]. У молодых

женщин с НДСТ показатели глобальной продольной

систолической деформации ЛЖ до этого специально

не изучались.

Цель исследования — клиническая оценка продольной

деформации миокарда ЛЖ у молодых женщин

с НДСТ при помощи speckle tracking ЭхоКГ.


Обследовано 30 молодых женщин c НДСТ, средний

возраст 24,2 (2,8) года. Диагноз НДСТ выставлялся

на основании физикального обследования и

дополнительных методов диагностики по совокупности

фенотипических признаков дисморфогенеза

СТ различных органов и систем [1]. В контрольную

группу вошли 32 практически здоровые женщины,

сопоставимые по возрасту — 23,9 (2,4) года без

признаков НДСТ.

Состояние сердца и глобальную продольную

деформацию миокарда ЛЖ оценивали по данным

трансторакальной эхокардиографии (ТТ ЭхоКГ) на

ультразвуковом сканере экспертного класса Vivid

E9 (General Electric, США) в продольном направлении

по окружности на уровне митрального клапана,

папиллярных мышц и верхушки ЛЖ по короткой

оси с использованием методики speckle tracking

ЭхоКГ. Производилась запись одного сердечного

цикла в каждом из трех парастернальных коротких


сечений. Для оценки деформации ЛЖ на основе отслеживания

пятен серой шкалы (speckle tracking)

мы использовали программное обеспечение рабочей

станции General Electric. Рассчитывали массу

миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс массы миокарда

ЛЖ (ИММЛЖ), определялись конечный диастолический

размер (КДР) и конечный диастолический

объем (КДО) ЛЖ. ФВ ЛЖ рассчитывалась по методу

Simpson. Показателем нормальной сократительной

функции ЛЖ считали ФВ > 50%.

Глобальная продольная деформация ЛЖ (global

longitudinal peak strain, GLPS_Avg) оценивалась в

процентах в соответствии с консенсусным документом

Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой

визуализации (EACVI) и Американского

эхокардиографического общества (ASE) «Описание

единого стандарта 2d speckle tracking эхокардиографии»

[14].

Протокол исследования соответствует положениям

Хельсинской декларации, одобрен Локальным

этическим комитетом Ижевской государственной

медицинской академии.

Статистическая обработка полученных результатов

проводилась с помощью пакета программы

Biostat Pro 6.5.0.0. (Analyst Soft, США). Данные

представлены в виде M (SD), где M — средняя арифметическая

величина, SD — стандартное отклонение.

Нормальность распределения оценивали с помощью

критерия Колмогорова. Для установления

различия количественных показателей между группами

применяли критерий Манна — Уитни, статистически

значимыми считали различия при p < 0,05.


Группа женщин с НДСТ и контрольная группа

были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела

и ФВ (табл. 1). Эхографические параметры в обеих

группах статистически значимо не различались

(p > 0,05) и находились в пределах нормативных

значений.

Вместе с тем, по данным оценки GLPS_Avg. установлено,

что глобальная продольная систолическая

деформация ЛЖ в группе молодых женщин с НДСТ

была статистически значимо ниже, чем в контрольной

группе (p = 0,008). Полученные результаты могут

свидетельствовать о нарушении сокращения и

расслабления продольных волокон миокарда у молодых


На рис. 1 приведены показатели GLPS_Avg у пациентки

З., 23 года, с НДСТ, у которой было выявлено

снижение показателей глобальной продольной

деформации миокарда ЛЖ (Peak Systolic Strain)

во всех базальных сегментах миокарда ЛЖ (1–6), в

срединных сегментах 7, 11, 12 (на уровне папиллярных

мышц) и в апикальном сегменте ЛЖ (17).


Проведено определение продольной систолической

деформации миокарда ЛЖ у молодых женщин

с НДСТ. Полученные значения продольной деформации

ЛЖ (по сегментам) в контрольной группе

находились в пределах референсных значений,

предложенных Американским собществом эхокардиографии

(ASE) [14].

В тоже время, по данным оценки GLPS_Avg. выявлено,

что глобальная продольная систолическая

деформация ЛЖ в группе молодых женщин с НДСТ

была статистически значимо ниже, чем в контрольной

группе (p = 0,008). Наша работа отличалась от

других подобных исследований, поскольку вопросы

снижения глобальной продольной деформации ЛЖ

у молодых женщин с НДСТ до этого специально не

изучались.

Таблица 1. Эхокардиографические параметры у пациенток сравниваемых групп M (SD)

Table 1. Echocardiographic parameters of the patients of the compared groups M (SD)

Показатель НДСТ (n = 30) Контроль (n = 32) p

Возраст, лет 24,2 (2,8) 23,9 (2,4) 0,521

Площадь поверхности тела, м 2 1,62 (0,21) 1,72 (0,25) 0,428

КДР ЛЖ, см 4,8 (0,16) 4,9 (0,22) 0,579

КДО ЛЖ, мл 103,8 (14,2) 109,7 (12,8) 0,564

ФВЛЖ (Simpson), % 62,2 (4,3) 63,1 (4,4) 0,786

Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), г 105,9 (3,4) 108,7 (4,8) 0,616

Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ),

г/м 2 64,7 (2,9) 63,2 (3,6) 0,427

GLPS_Avg (глобальная продольная

систолическая деформация)

-16,1 (2,5) 23,9 (2,9) 0,008

76


Том 20, № 5. 2022

Рисунок 1. Показатели Peak Systolic Strain у пациентки, 23 года, с НДСТ

Figure 1. Indices of Peak Systolic Strain in a 23 y. o. patient with UCTD

Выводы

Статистически значимое снижение показателя

глобальной продольной систолической деформации

ЛЖ (GLPS_Avg) объясняется, вероятно, наличием у

молодых женщин с НДСТ дефекта соединительнотканного

каркаса сердца (субстрат ремоделирования

миокарда ЛЖ). Имеет место нарушение сокращения

и расслабления продольных волокон миокарда у

молодых женщин с сохраненной ФВ ЛЖ. Мы можем

только предполагать, в каком направлении пойдет

дальнейшее ремоделирование миокарда ЛЖ у молодых

женщин с НДСТ. Тип коронарного кровоснабжения

(правый, левый или сбалансированный)

может оказывать влияние на снижение показателей

глобальной продольной систолической деформации,

однако данное предположение необходимо

подтвердить с помощью селективной коронароангиографии.

В связи с вышесказанным считаем целесообразным

ввести понятие «диспластическая деформация

миокарда ЛЖ», которое, вероятно, позволит систематизировать

подходы к определению и особенностям

оценки деформации миокарда ЛЖ у молодых


По мнению Тимофеева Е.В., вероятным патогенетическим

механизмом снижения глобальной

продольной деформации миокарда при ДСТ может

служить активация сигнального пути трансформирующего

фактора роста-β (TGF-β [15]. Ряд исследователей

полагает, что снижение глобальной продольной

деформации миокарда ЛЖ может говорить в

пользу скрытой коронарной недостаточности в субэндокардиальных

слоях миокарда. Фиброз миокарда

обусловлен ремоделированием внеклеточного

матрикса и вызывает повышение жесткости миокарда

с последующим прогрессированием систолической

и диастолической дисфункции ЛЖ [16, 17].

Вопросы оценки глобальной продольной деформации

миокарда у молодых женщин с НДСТ требуют

проведения дальнейших исследований с использованием

современной ультразвуковой аппаратуры

экспертного класса.

Сметанин М.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7943-8982.


1. Мартынов А.И., Нечаева Г.И. Национальные рекомендации

Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике,

лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной

ткани (первый пересмотр) // Медицинский вестник

Северного Кавказа. — 2016. —Т. 11, № 1. — С. 2–76.

2. Клинические рекомендации Российского научного медицинского

общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации

пациентов с дисплазиями соединительной ткани

(первый пересмотр) // Медицинский вестник Северного Кавказа. —

2018. — Т. 13, № 1–2. — С. 137–209.

3. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани

(проект клинических рекомендаций) // Терапия. — 2019. — № 7

(33). — С. 9–42.

4. Нечаева Г.И., Мартынов А.И. Дисплазия соединительной ткани:

сердечно-сосудистые изменения, современные подходы к диагностике

и лечению. — М.: Медицинское информационное агентство,

2017. — 400 с.

5. Клеменов А.В. Внекардиальные проявления дисплазии

соединительной ткани при пролапсе митрального клапана //

Российский кардиологический журнал. — 2004. — № 1 (45). —

С. 87–89.

6. Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия соединительной

ткани: клинические проявления, возможности диагностики

и патогенетического лечения. — М.: ООО «Информтех»,

2005. — 136 с.

7. Земцовский Э.В., Малев Э.Г. Малые аномалии сердца и диспластические

фенотипы. — СПб.: ИВЭСЭП, 2012. — 160 с.

8. Друк И.В. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной

ткани: характеристика клинических проявлений, прогнозирование

течения, методология оказания лечебно-профилактической

помощи: дис. …д-ра мед. наук. — Омск, 015. — 316 с.

9. Ponikowski P., Voors A., Anker S.D., Bueno H., Clealand J.G.F.,

Coats A.J.S. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis

and treatment of acute and chronic heart failure of the European

Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution

of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. —

2016. — Vol. 37 (27). — P. 2129–2200. DOI: 10.1093/eurheartj/

ehw128.


10. Marwick Tom H., Abraham T.P. ASE’s Comprehensive Strain

Imaging 1st Edition (July 7, 2021). — Elsevier, 2021. — P. 256.

11. Мухаметгареева А.В., Кашталап В.В., Молчанов А.Н., Воробьев

А.С., Урванцева И.А., Ромашкин В.В. и др. Возможности

использования ультразвуковой оценки деформации миокарда левого

желудочка в кардиологии // Ульяновский медико-биологический

журнал. — 2020. — № 3. — С. 28–43. DOI: 10.34014/2227-

1848-2020-3-28-43

12. Leeson P. Echocardiology. — Oxford: Oxford University Press,

2012. — 672 p.

13. Николаева А.В., Пименов Л.Т., Мельников А.В., Дударев М.В.

Показатели глобальной продольной деформации миокарда левого

желудочка и коронарного кровотока у пациентов с первичным гипотиреозом

// Кардиология. — 2018. — Т. 58, № S7. — С. 19–23.

DOI: 10.18087/cardio.2415

14. Voigt J.U., Pedrizzetti G., Lysyansky P., Marwick T.H., Houle H.,

Baumann R. et аl. Definitions for a common standard for 2D speckletracking

echocardiography: Сonsensus document of the EACVI/ASE/

Industry Task Force to standardize deformation imaging // J. Am. Soc

Echocardiogr. — 2015. — Vol. 28 (2). — P. 183–193. DOI: 10.1016/j.

echo.2014.11.003

15. Тимофеев Е.В., Малев Э.Г., Земцовский Э.В. Деформация

миокарда и систолическая дисфункция левого желудочка при наследственных

нарушениях соединительной ткани // Медицина: теория

и практика. — 2021. — № 6 (2). — С. 17–25.

16. Zhang H.J., Wang H., Sun T., Lu M.J., Xu N., Wu W.C. et al.

Assessment of left ventricular twist mechanics by speckle tracking

echocardiography reveals association between LV twist and

myocardial fibrosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy //

Int. J. Cardiovasc. Imaging. — 2014. — Vol. 30 (8). — P. 1539–1558.

DOI: 10.1007/s10554-014-0509-6

17. Park J.H. Two-dimensional Echocardiographic Assessment of

Myocardial Strain: Important Echocardiographic Parameter Readily

Useful in Clinical Field // Korean Circ. J. — 2019. — Vol. 49 (10). —

P. 908–931. DOI: 10/4070/kcj.2019.0200


ЛЮБИТЕЛЯМ ТАТУИРОВОК ГРОЗИТ РАК

В чернилах для тату могут содержаться химические вещества, провоцирующие

злокачественные новообразования. Они мутируют под воздействием

солнца и настолько малы в размере, что могут проникать в клетки.

Новое исследование ученых из Университета Нью-Йорка показало, что

чернила для татуировок могут содержать опасные токсические химические

вещества, провоцирующие рак. Ученые выяснили, что почти половина из

56 образцов чернил для татуировок, которые они взяли в лабораторию, содержали

соединения, которые под воздействием ультрафиолетового света

от солнечных лучей перерождаются в вызывающие рак химические соединения.

В некоторых чернилах находились частицы размером менее 100 нанометров,

которые могут проникать в самое ядро клеток и вызывать раковые мутации. Исследователи с грустью

подчеркивают, что индустрия татуировок в США в значительной степени не контролируется, хотя сегодня практически

треть всех жителей этой страны имеют какие-либо тату. А вот в Европе синие и зеленые пигменты

теперь запрещены как раз из-за опасений по поводу того, что они способны провоцировать опухоли.

Любители тату уже подвергаются риску бактериальных инфекций из-за повреждений кожи или заболеваний,

передающихся через кровь, вроде ВИЧ и гепатита, в том случае, если оборудование не дезинфицируется

надлежащим образом. Со временем у людей с тату могут возникнуть узелки или гранулемы вокруг татуировки

или рубцовой ткани.


78


Том 20, № 5. 2022

УДК 616.858

C.В. ШТАЙМЕЦ 1 , Н.Г. ЖУКОВА 2 , И.А. ЖУКОВА 2 , А.Е. АГАШЕВА 2 , Д.А. НОВОТНЫЙ 3

1

Городская поликлиника № 3, г. Омск

2

Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Томск

3

Городская клиническая поликлиника № 1, г. Новосибирск

Влияние современной лекарственной терапии на

течение болезни Паркинсона


Штаймец Станислав Викторович — врач-невролог, заведующий дневным стационаром неврологического профиля

Адрес: 644060, г. Омск, ул. Вильямса, д. 26а, тел.: +7-904-321-59-76, e-mail: steinmetz_stas@mail.ru

Влияние проводимой терапии на пациентов с болезнью Паркинсона остается не однозначным. До настоящего момента

остаются спорными утверждения о патогенез-модифицирующем влиянии лекарственных средств. Одним из критериев

влияния терапии на изменение течения болезни Паркинсона должна быть увеличенная продолжительность жизни,

уменьшение тяжелых форм и, соответственно, инвалидности. Оценить влияние проводимой современной терапии возможно,

только сравнив с группой пациентов с болезнь Паркинсона, никогда ранее не получавшей современных противопаркинсонических

средств.

Цель исследования — изучение влияния современной фармакотерапии на течение болезни Паркинсона по данным экспертиз

качества оказания медицинской помощи за пятилетний период времени.

Материал и методы. Проведен 5-летний анализ заключений медицинских экспертиз 1754 пациентов с болезнью Паркинсона,

а также сравнительный статистический анализ причин смертельных исходов исследуемой группы с общей популяцией

граждан РФ за 2018 г. и выборкой М. Хён и М. Яр за 1967 г. в эру до применения современных противопаркинсонических

лекарственных средств.

Результаты. Из 1754 человек через 5 лет осталось в исследовании 1480 пациентов. Несмотря на всю проводимую медикаментозную

терапию, согласно клиническим рекомендациями и стандартам, принятым в РФ, за наблюдаемый период

отмечено неуклонное прогрессирование болезни Паркинсона и переход на более тяжелые стадии. Существенно выше

летальность от болезней системы кровообращения в группе пациентов настоящего исследования по сравнению с общей

популяцией граждан РФ (2018) при p < 0,001 и по данным М. Хён и М. Яр (1967) при p < 0,01, что требует скрупулезного

отношения к возможным побочным эффектам противопаркинсонических препаратов.

Интересным, по нашему мнению, было обнаружение достоверного факта вероятного повышенного шанса смерти в

2,23 раза от заболеваний органов дыхания в группе анализируемых пациентов с болезнью Паркинсона, чем граждан РФ за

2018 г. при p < 0,01, и в 2,38 раза меньше — по результатам М. Хён и М. Яр за 1967 г. при p < 0,02, что, предположительно,

можно объяснить разнонаправленным эффектом специфической противопаркинсонической терапии.

Выводы. В ходе исследования установлен факт клинического прогрессирования заболевания на фоне проводимой терапии.

За 5-летний период достоверно (p < 0,001) увеличилось количество пациентов в группе с более тяжелым течением

заболевания (III–IV стадиями по Хён — Яр).

Основные причины смерти пациентов с болезнью Паркинсона нашего исследования совпадают с причинами смерти

граждан РФ в общей популяции за 2018 г., а также с выборкой больных с болезнью Паркинсона, представленной М. Хён и

М. Яр в 1967 г. в эпоху до начала использования современных противопаркинсонических средств. Современные противопаркинсонические

средства могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на пациента с болезнью

Паркинсона, неоднозначно влияя на продолжительность жизни.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, терапия, прогрессирование, структура смертности.

(Для цитирования: Штаймец C.В., Жукова Н.Г., Жукова И.А., Агашева А.Е., Новотный Д.А. Влияние современной лекарственной

терапии на течение болезни Паркинсона. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 4, С. 78-86)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-78-86

S.V. SHTAIMETS 1 , N.G. ZHUKOVA 2 , I.A. ZHUKOVA 2 , A.E. AGASHEVA 2 , D.A. NOVOTNYY 3

1

Сity Polyclinic No. 3, Omsk

2

Siberian State Medical University, Tomsk

3

Сity Polyclinic No. 1, Novosibirsk

Influence of modern drug therapy on the course

of Parkinson’s disease


Contact details:

Shtaimets S.V. — neurologist, Head of Day Care Hospital for Neurological Diseases

Address: 26a Williams St., Omsk, Russian Federation, 644060, tel.: +7-904-321-59-76, e-mail: steinmetz_stas@mail.ru

The impact of the therapy on patients with Parkinson’s disease remains unclear. To date, claims about the pathogenesis-modifying

effect of drugs remain controversial. One of the criteria for the effect of therapy on changing the course of Parkinson’s disease should

be an increased life expectancy, a reduction in severe forms and, accordingly, disability. It is only possible to assess the impact of

modern therapy by comparing it with a group of patients with Parkinson’s disease who never received modern antiparkinsonian drugs.

The purpose — to study the impact of modern pharmacotherapy on the course of PD based on the data of medical care quality

during five years.

Material and methods. A five-year analysis of the conclusions of medical examinations of 1754 patients with Parkinson’s disease,

as well as a comparative statistical analysis of the causes of death in the study group compared with the general Russian population in

2018 and a sample of M. Hoehn and M. Yahr 1967, before the use of modern antiparkinsonian drugs.

Results. Out of 1754 people, 1480 patients remained in the study after 5 years. Despite the ongoing drug therapy in accordance

with clinical recommendations and standards adopted in the Russian Federation, during the observed period, there was a steady

progression of Parkinson’s disease and transition to more severe stages. The mortality rate in the study group from circulatory diseases

was significantly higher (p < 0.001) compared to the general Russian population and significantly higher (p < 0.01) compared to the

group of M. Hoehn and M. Yahr in 1967, which does not exclude the negative impact of antiparkinsonian drugs. It was interesting to

find a reliable fact that in the group of our study, the probability of death from respiratory diseases was 2.23 times higher (p < 0.01) than

in the group of Russian citizens in 2018, but 2.38 times lower (p < 0.02) than in the group of M. Hoehn and M. Yahr in 1967, which can

be explained by the mutually contradictory effect of antiparkinsonian therapy.

Conclusions. Тhe study established the fact of clinical progression of the disease, despite the ongoing therapy. Over a five-year

period, the number of patients in the group with a more severe course of the disease (stages III–IV for Hoehn and Yahr) increased

significantly (p < 0.001).

The main causes of death of patients with Parkinson’s disease in our study coincide with the causes of death of Russian citizens

in the general population in 2018, as well as with the sample presented by M. Hoehn and M. Yahr in 1967 in the era before the use

of modern antiparkinsonian drugs. Modern antiparkinsonian drugs can have both a positive and negative effect on a patient with

Parkinson’s disease, having an ambiguous effect on life expectancy.

Key words: Parkinson’s disease, therapy, progression, mortality structure.

(For citation: Shtaimets S.V., Zhukova N.G., Zhukova I.A., Agasheva A.E., Novotnyy D.A. Influence of modern drug therapy on the

course of Parkinson’s disease. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 78-86)

Болезнь Паркинсона (БП) является вторым по

распространенности нейродегенеративным заболеванием

после болезни Альцгеймера. Распространенность

БП по разным источникам может варьироваться

от 63,9 до 328,3 человек на 100 тыс.

населения, тогда как диапазон общей заболеваемости

для всех возрастных групп составляет от 1,5

до 22 на 100 тыс. человеко-лет, а в группе исследования

для лиц старше 65 лет до 160 случаев на

100 тыс. человеко-лет [1–4]. Причем в популяции

старших возрастных групп эти показатели растут

[5]. За последнее десятилетие данные Росстата РФ

демонстрируют прогрессирующее увеличение доли

населения старше 60 лет [8]. Так, среди лиц старше

60 лет распространенность БП по некоторым источникам

достигает 1% [6, 7]. С учетом этого, в пересчете

на предполагаемый 1% лиц, страдающих БП

старше 60 лет, количество пациентов с БП в России

в 2010 г., по нашим подсчетам, могло бы составить

260 440 человек, тогда как в 2015 г. — 290 650 человек,

а в 2019 г. — уже 320 030 человек. Полученные

показатели демонстрируют увеличение доли

лиц, страдающих БП, на фоне общемировой тенденции

постарения населения.

До начала современной эры лекарственной терапии

отсутствовали эффективные средства контроля

моторных и немоторных симптомов БП, что

неминуе мо приводило к ухудшению качества жизни

пациентов и их инвалидизации [9].

Стадийность течения БП, разработанная английскими

врачами Маргарет Хён и Мелвином Яр в 1967 г.

[10], в основе своей опирается только на моторные

проявления болезни. В этой фундаментальной работе

они описали 183 случая БП, разложив их на

стадии и указав среднюю продолжительность каждой.

Данная работа представляет интерес не только

в том, что в ней впервые дана классификация БП по

степени тяжести, которой пользуемся по настоящее

время, но и тем, что эти пациенты описаны до эры

использования современных противопаркинсонических

средств.

С момента описания механизма действия леводопы

в 1967 г., создания препарата и широкого

использования его в практике началась современная

эра применения лекарственных средств, оказывающих

выраженный эффект на клинические

проявления БП. Современная фармакология преимущественно

направлена на коррекцию моторных

проявлений БП. В результате чего такие симптомы,

как бради- и олигокинезия, а также тремор, стали

значительно лучше управляемы, что, бесспорно, позволило

существенно улучшить качество жизни пациентов.

С учетом этого, можно предположить, что

на фоне современной фармакотерапии с уменьшением

выраженности моторных проявлений, улучшения

качества жизни и уменьшения степени инвалидизации,

скорость прогрессирования заболевания

должна уменьшиться, а продолжительность жизни

пациентов с БП — удлиниться. Однако Сиднейское

многоцентровое исследование, опубликованное в

1999 г., продемонстрировало увеличение смертности

при БП, несмотря на использование леводопы,

и установило среднюю продолжительность жизни в

9,1 года [11]. Тогда как Маргарет Хён и Мелвин Яр

в эру до леводопы установили продолжительность

заболевания в 9,4 года [10].

80


Том 20, № 5. 2022

Существует большое количество исследований,

изучающих продолжительность жизни пациентов с

БП. Разные источники дают отличающуюся информацию:

есть данные о средней продолжительности

жизни в 12,5 ± 7,9 лет [12], тогда как другие —

15,8 (диапазон 2,2–36,6) лет [13].

Многочисленные исследования пытаются подтвердить

или опровергнуть нейропротективный,

или патогенез-модифицирующий, эффект назначаемых

противопаркинсонических препаратов, но

однозначного мнения нет [14–21].

В России разработаны стандарты (приказ МЗ РФ

от 28.12.2012 № 1583н и № 1574н) и клинические

рекомендации от 2018 г. [22], основанные на доказательной

медицине и регламентирующие оказание

медицинской помощи пациентам с БП. Оценка качества

оказания медицинской помощи в РФ проводится

на основании изучения медицинской документации

экспертами страховых компаний на предмет

соответствия стандартам и другим регламентирующим

документам.

Гипотеза настоящего исследования: современная

фармакотерапия позволяет снизить темп клинического

прогрессирования заболевания без патогенез-модифицирующего

влияния.

Целью нашего исследования является изучение

влияния современной фармакотерапии на течение

БП по данным экспертиз качества оказания медицинской

помощи за пятилетний период времени.


Был проведен анализ медицинской документации

32 520 случаев оказания медицинской помощи

пациентам с БП с 2011 по 2018 гг. Период наблюдения

каждого страхового случая составил 60 месяцев.

В работе использованы данные, полученные

по результатам экспертизы качества медицинской

помощи и медико-экономического контроля страховой

медицинской организации «Альфастрахование-

ОМС» (руководитель дирекции медицинской экспертизы

и защиты прав застрахованных РФ, д.м.н.

А.В. Березников) Новгородской, Брянской, Тульской,

Мурманской и Тверской областей. Изучены

отчеты 237 медицинских организаций областных,

городских, центральных и районных больниц, а

также городских и консультативных поликлиник

этих регионов.

Все экспертизы проводились в соответствии с

ст. 40 ФЗ № 326 от 29.11.2010 (ред. от 28.01.2020)

и Порядком организации и проведения контроля

объема, сроков, качества и условий оказания медицинской

помощи по обязательному медицинскому

страхованию Федерального фонда обязательного

медицинского страхования.

Данная работа проведена в дизайне ретроспективного

когортного исследования, то есть в рамках

эпидемиологического обсервационного аналитического

и динамического изыскания. Анализируемая

медицинская документация, представленная экспертизами

качества медицинской помощи, проведенная

экспертами «Альфастрахование-ОМС» была

сформирована с использованием критериев включения

и исключения.

Из 32 520 экспертиз качества медицинской помощи

было отобрано 7264 экспертизы 1754 пациентов

с БП, из них 814 (46,4%) мужчин и 940 (53,6%)

женщин.

Критериями включения в анализируемые документы

были следующие факторы:

1) наличие верифицированного диагноза болезни

Паркинсона;

2) не менее 4 обращений за медицинской помощью

в период 60 месяцев;

3) не менее 2 экспертиз качества медицинской

помощи (первая — в первый год наблюдения и повторные

— в последующие периоды).

Критериями исключения явились:

1) ОНМК и их последствия;

2) опухоли ЦНС и метастазы в ЦНС;

3) психиатрическая патология;

4) эссенциальный тремор;

5) эпилепсия.

В последующем за пятилетний период из исследования

выбыли 274 пациента по следующим причинам:

1) возникновение ОНМК в период наблюдения;

2) смертельный исход;

3) диагностика объемного процесса ЦНС и/или

метастатического поражения ЦНС.

В конечной точке исследования было зарегистрировано

1480 человек.

Анализ экспертиз качества медицинской помощи,

проведенных экспертами «Альфастрахование-

ОМС», осуществлялся в соответствии ст. 64. «Экспертиза

качества медицинской помощи» п. 1 и 2

Федерального закона.

Статистические методы исследования:

1. Хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йейтса (в

случае одного из значений в четырехпольной таблице

≤ 5), с построением четырехпольной таблицы

и вычислении показателя отношении шансов (ОШ)

с 95% доверительным интервалом.

2. t-критерий Стьюдента с вычислением предельной

ошибки p.

В работе не использовались персональные данные

о больных, включающие фамилию, имя, отчество,

место проживания, национальность.


На основании проведенного анализа представленных

документов, по нашим данным, оказалось,

что на начальном этапе исследования 0,68% лиц

были в возрасте до 40 лет и имели I–II ст. БП по

Хён — Яр, 35,3% — в возрасте 41–59 лет с зарегистрированными

I–III ст. БП по Хён — Яр и 64,0% —

в возрасте 60 лет и старше с верифицированными

I–IV ст. по Хён — Яр (табл. 1).

На конечном этапе в исследовании осталось

1480 человек, из которых 0,47% представляли группу

до 40 лет с I–II ст. по Хён — Яр, 37,3% — в возрасте

41–59 лет с верифицированными I–IV ст. по

Хён — Яр и 62,2% — в возрасте 60 лет и старше с

диагнос тированными I–IV ст. по Хён — Яр (табл. 2).

Настоящее исследование показало, что 903

(61%) пациента сохранили прежнюю стадию заболевания

(клинического прогрессирования заболевания

не произошло), возможно, по причине достаточной

медикаментозной компенсированности; 577

(39%) — изменили стадию заболевания на более

тяжелую, что отражает прогрессирование заболевания,

дальнейшую дегенерацию нейронов и дефицит

дофамина и других нейромедиаторов, несмотря

на проводимое медикаментозное лечение.

I и II ст. БП по Хён — Яр считаются начальными

и не проявляются выраженной социально-бытовой

и профессиональной дезадаптацией. В отличие от

III ст., при установлении которой, согласно приказу

Минтруда РФ № 585н от 27.08.2019, определяется

стойкая утрата трудоспособности.


Таблица 1. Распределение пациентов по возрастам и стадиям болезни Паркинсона на

начальном этапе исследования

Table 1. Distribution of patients by age and stages of Parkinson’s disease at the initial stage of

the study

На момент начала исследования (начальная точка)

Возраст

Всего

(кол-во

пациентов)

I ст. по

Хён — Яр

II ст. по

Хён — Яр

III ст. по

Хён — Яр

IV ст. по

Хён — Яр

%

До 40 лет 12 10 2 0 0 0,684

41–49 179 155 21 3 0 10,205

50–59 440 202 208 30 0 25,085

60–69 472 119 256 78 19 26,909

70–79 501 98 175 181 47 28,563

80–89 150 15 18 65 52 8,551

Всего 1754 599 680 357 118 99,997

% 100 34 39 20 7

Таблица 2. Распределение пациентов по возрастам и стадиям болезни Паркинсона на

конечном этапе исследования

Table 2. Distribution of patients by age and stages of Parkinson’s disease at the final stage of the

study

На момент конца исследования (конечная точка)

Возраст

Всего

(кол-во

пациентов)

I ст. по

Хён — Яр

II ст. по

Хён — Яр

III ст. по

Хён — Яр

IV ст. по

Хён — Яр

%

До 40 лет 7 4 3 0 0 0,472

41–49 154 78 64 12 0 10,405

50–59 398 104 221 72 1 26,891

60–69 411 52 154 164 41 27,770

70–79 425 41 105 210 69 28,716

80–89 85 15 18 22 30 5,743

Всего 1480 294 565 480 141 99,997

% 100 20 38 32 10

В начале исследования 73% (1279) анализируемых

случаев имели I и II ст. заболевания, в то

время как через 5 лет доля таких пациентов достоверно

снизилась до 58% (859) при p < 0,001. При

этом на долю III и IV ст. в начале исследования

приходилось 27% (475) лиц, а через 5 лет доля таких

пациентов достоверно возросла до 42% (621)

при p < 0,001 (табл. 3), t-критерий Стьюдента.

За 5 лет прирост в III и IV ст. составил 15%

(с 475 человек в начальной точке, до 621 — в конечной),

что свидетельствует о прогрессировании

заболевания и увеличения количества людей с БП

со стойким выраженным неврологическим дефицитом,

имеющим признаки инвалидности, несмотря

на проводимую терапию.

Проведенный анализ представленной документации

за 5-летний период не позволил нам говорить

о темпах клинического прогрессирования у

наблюдаемых пациентов. Можно только предположить,

что из 577 (39%) человек, изменивших стадию

на более тяжелую, возможно, у какой-то части

было постепенное и медленное ухудшение состояния,

тогда как у другой — более быстрый темп прогрессирования

заболевания (нейродегенерации).

82


Том 20, № 5. 2022

Таблица 3. Распределение пациентов с I и II ст. в соотношении с III и IV ст. в начале

исследования и через 5 лет

Table 3. Distribution of patients with stages I and II in relation to stages III and IV at the beginning

of the study and after five years

Срок исследования

Общее количество

пациентов


пациентов с I–II ст.


пациентов с III–IV ст.

Начальная точка 1754 1279 475

Конечная точка 1480 859* 621*

Примечание: I и II ст., III и IV ст. в конечной точке исследования по сравнению с начальной точкой, * —

p < 0,001.

Note: stages I and II, stages III and IV at the final point of research compared to the initial point, * — p < 0.001.

Таблица 4. Основные причины летальных исходов пациентов с болезнью Паркинсона за

наблюдаемый период

Table 4. The main causes of deaths in patients with Parkinson’s disease during the observed period

Группа заболеваний Абсолютное количество Процентное содержание

Сердечно-сосудистые заболевания

(инсульты и инфаркты)

104 66

Онкологические заболевания 21 13

Заболевания органов пищеварения 14 9

Заболевания органов дыхания 11 7

Неврологические заболевания 6 4

Всего 156 99

Таблица 5. Общее количество случаев смертей по данным различных источников

Table 5. The total number of deaths according to various sources

Общее количество случаев

смертей по данным

настоящего исследования

(2011–2018 гг.)


смертей граждан РФ в

2018 г.


смертей с БП, по данным

М. Хён и М. Яр в 1967 г.

Болезни системы

кровообращения

Болезни органов

дыхания


пищеварения

Болезни нервной

системы

Абсолютное

число

Проценты


число

Проценты


число

Проценты

104 66 841 915 46,317 99 50

11 7 59 803 3,29 30 15,15

14 9 93 039 5,118 3 1,51

6 4 112 724 6,201

Новообразования 21 13 288 756 15,885 24 12,12

Мочевая

инфекция

Внешние

причины смерти

9 4,545

131 252 7,220 9 4,545

Другие причины 212 096 11,668 24 12,12

Итого 156 99 1 817 710* 100* 198 99,99

Примечание: * — всего умерших от всех причин в 2018 г., без учета в таблице более редких причин смерти

из-за отсутствия в качестве причин в данном исследовании и по данным М. Хён и М. Яр.

Note: * — total deaths due to all causes in 2018, not taking into account the rarer causes of death because they

are absent in the M. Hoehn and M. Yahr’s study.


Однако, учитывая полученные данные, можно

говорить об усредненном показателе скорости клинической

прогрессии заболевания БП, который в

нашей выборке составил 39% за наблюдаемое пятилетие.

Следовательно, можно предположить, что

за каждые последующие 5 лет следующие 39% пациентов

обязательно перейдут на более тяжелую

стадию на фоне специфической медикаментозной

терапии.

Из исследования в течение наблюдаемого периода

было исключено 89 человек с инсультами, 4 — с

опухолями ЦНС и метастатическими поражениями,

так как данные состояния однозначно негативно

скажутся на качестве жизни пациента, скорее

всего, приведут к сокращению продолжительности

жизни, что не позволит более объективно оценить

исследуемую группу пациентов с БП. Также исключено

из исследования 25 человек по другим «прочим»

более редким объективным причинам.

В связи с летальным исходом исключено 156 человек.

Структура причин летальных исходов представлена

в табл. 4.

По нашим данным (табл. 5), в первую четверку

основных причин летальных случаев пациентов с

БП вошли болезни системы кровообращения, новообразования,

заболевания органов пищеварения и

дыхания, что совпадает со структурой общей летальности

граждан РФ за 2018 г. по данным Федеральной

службы государственной статистики [23].

В работе М. Хён и М. Яр «Паркинсонизм: начало,

прогрессия и смертность», опубликованной в 1967 г.

в эпоху до применения современных противопаркинсонических

лекарственных препаратов, на основании

свидетельств о смерти выделено 7 основных

причин смерти больных с БП, основными из

которых были заболевания сердечно-сосудистой

системы, органов дыхания, злокачественные новообразования

(рис. 1).

Рисунок 1. Структура причин смертельных исходов по данным различных источников (%)

Figure1. Structure of causes of deaths according to various sources (%)

Причины смертельных исходов настоящего исследования,

связанные с болезнями системы кровообращения,

которые включают в себя инсульты и

инфаркты, существенно (p < 0,001) на 20% выше,

чем в общей популяции граждан РФ в 2018 г. и

значимо (p < 0,01) на 16% выше по сравнению с

группой М. Хён и М. Яр за 1967 г. Вероятный риск

смерти от заболевания системы кровообращения в

2,32 раза выше в исходной группе, по сравнению с

группой граждан РФ (табл. 6), и в 2,0 раза выше,

по сравнению с выборкой М. Хён и М. Яр (табл. 7).

Данное повышение возможно объяснить появлением

тяжелых побочных эффектов противопаркинсонических

средств, например ортостатической

гипотензии. Около 40% пациентов с БП имеют

склонность к ортостатической гипотонии и более

низкую продолжительность жизни (до 11,6 лет)

против пациентов с БП без ортостатической гипотонии

и с лучшей выживаемостью (до 15,8 лет) [13].

Лекарственное влияние может усугублять данное

состояние, повышать частоту проявления ортостатической

гипотензии и приводить к сокращению

длительности жизни.

Дальнейший анализ причин смерти от болезней

органов пищеварения показал статистически значимую

разницу (p < 0,05) и повышенный вероятный

риск смерти в 1,83 раза в группе настоящего

исследования, по сравнению с общей структурой

84


Том 20, № 5. 2022

смертельных исходов граждан РФ в 2018 г. (табл. 6),

и в 6,41 раза выше вероятный риск смерти (p <

0,01) по сравнению с выборкой М. Хён и М. Яр в

1967 г. (табл. 7). Повышенный риск смерти в группе

данного исследования от заболевания органов

пищеварения требует дальнейшего изучения, однако,

несомненно, что в эру до использования современных

лекарственных противопаркинсонических

средств количество смертельных исходов по данным

причинам достоверно ниже.

Таблица 6. Характеристика отношения шансов причин смерти пациентов с болезнью

Паркинсона, по данным настоящего исследования, к общей структуре причин смерти граждан

РФ в 2018 г.

Table 6. Characteristics of the ratio of the odds of death causes of patients with Parkinson’s disease

according to this study and the general structure of death causes of the Russian citizens in 2018

Признак X 2 Значимость (p)

Отношение шансов /

доверительный интервал



25,98 < 0,001 2,32 (1,66–3,23)

Болезни органов дыхания 6,93 < 0,01 2,23 (1,21–4,12)



4,78 < 0,05 1,83 (1,06–3,16)

Новообразования 0,68 ˃ 0,05 0,82 (0,52–1,3)

Таблица 7. Характеристика отношения шансов причин смерти пациентов с болезнью

Паркинсона по данным настоящего исследования к общей структуре причин смерти в группе с

паркинсонизмом М. Хён и М. Яр 1967 г.

Table 7. Characteristics of the ratio of the odds of death causes of patients with Parkinson’s disease

according to this study to the general structure of death causes in the group with Parkinsonism

by M. Hoehn and M. Yahr 1967

Признак X 2 Значимость (p)

Отношение шансов /

доверительный интервал



25,98 < 0,001 2,32 (1,66–3,23)

Болезни органов дыхания 6,93 < 0,01 2,23 (1,21–4,12)



4,78 < 0,05 1,83 (1,06–3,16)

Новообразования 0,68 ˃ 0,05 0,82 (0,52–1,3)

Обнаружен достоверный факт, что в группе нашего

исследования вероятный повышенный шанс

смерти от заболеваний органов дыхания в 2,23 раза

выше (p < 0,01), чем в группе граждан РФ 2018 г.,

но в 2,38 раза меньше (p < 0,02), чем в группе 1967 г.,

по данным М. Хён и М. Яр.

Повышенный шанс смерти от дыхательной недостаточности,

по нашим данным, можно объяснить

тем, что у пациентов с БП на поздних стадиях заболевания,

когда больные уже мало или самостоятельно

не могут передвигаться и большую часть

времени проводят в постели, то на фоне выраженной

гипокинезии (обездвиженности), общей слабости,

повышенного тонуса поперечно-полосатой

мускулатуры грудной клетки, а также нарушения

ритма и глубины дыхания могут развиваться дыхательные

расстройства (нарушения вентиляции,

аспирация, пневмония) с последующей их декомпенсацией,

что и приводит к печальному (летальному)

исходу.

Повышенный шанс смерти от патологии дыхательной

системы в популяции лиц с БП по данным

М. Хён и М. Яр от 1967 г., конечно, можно объяснить

отсутствием в это время противопаркинсонических

средств, обладающих мощным положительным

влия нием на основной двигательный симптом

БП — брадикинезию, а значит, и уменьшающим

шансы на развитие застойных явлений.

Не получила существенного различия летальность

от заболеваний, связанных с новообразованиями,

тем не менее отмечен ее высокий процент

в общей структуре смертельных исходов в нашем

исследовании (13,0%), в общей популяции граждан

РФ за 2018 г. (15,9%) и по результатам М. Хён и М.

Яр в 1967 г. (12,1%) при р > 0,05. Данный факт

можно объяснить возможным одинаковым влиянием

неблагоприятных воздействий в разные временные

периоды на развитие данной патологии.


Следовательно, причины смерти больных с БП,

по данным нашего исследования, не зависят от самого

заболевания и полностью совпадают с причинами

смертности граждан РФ, а также значимо

совпадают по структуре ведущих причин смерти с

данными больных с БП в эпоху отсутствия современных

противопаркинсонических средств.

В нашем исследовании на 1745 человек влияют

все те же факторы, что и на генеральную популяцию

граждан РФ (стресс, экология, профессиональные

вредные факторы производства, сопутствующие

заболевания и др.). Но группа пациентов с

БП обременена прогрессирующей дегенерацией

нейронов черной субстанции и формирующимся

дефицитом дофамина и других нейромедиаторов в

различных системах мозгах. Пациенты вынуждены

принимать на разных стадиях БП от 1 до 5 и более

лекарственных препаратов, которые, вероятнее

всего, дополнительно оказывают не только положительное,

но и отрицательное влияние.

Оставшиеся 1480 человек в конце исследования

продолжат испытывать все те же факторы, помноженные

на скорость дегенерации нейронов черной

субстанции, возрастающий возраст, увеличение

количества употребляемых противопаркинсонических

лекарственных средств, что так или иначе будет

приводить к более быстрому клиническому прогрессированию

заболевания.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев

лечения пациентов настоящего исследования,

по данным экспертиз качества медицинской помощи,

проводилось в соответствии стандартам медицинской

помощи, утвержденным приказами МЗ РФ

от 28.12.2012 № 1583н и № 1574н. Все пациенты

получали в достаточном количестве необходимую

противопаркинсоническую терапию.

Выводы

1. В ходе исследования установлен факт клинического

прогрессирования заболевания в течение

5 лет, на фоне проводимой терапии: существенно

(p < 0,001) увеличилось на 39% количество пациентов

в группе с более тяжелым течением заболевания

(III–IV ст. по Хён — Яр).

2. Основные причины смерти пациентов с БП нашего

исследования совпадают с причинами смерти

граждан РФ в общей популяции за 2018 г., а также с

выборкой, представленной М. Хён и М. Яр в 1967 г.,

в эпоху до начала использования современных противопаркинсонических

средств, что не было ранее

отражено в отечественной и зарубежной литературе.

3. Ведущими причинами смертельных исходов

при БП являются общие процессы (финансовая состоятельность,

стрессоустойчивость, экологические

факторы и др.), что и в целом для популяции, а

также не исключается не только позитивное, но и

негативное влияние самих противопаркинсонических

средств.

4. Методы профилактики причин смерти (заболевания

сердечно-сосудистой системы, органов дыхания,

злокачественных новообразований и др.) в общей

популяции можно применять у пациентов с БП.

Благодарности. Авторы статьи выражают благодарность

руководителю дирекции медицинской

экспертизы и защиты прав застрахованных страховой

медицинской организации «Альфастрахование-

ОМС» д.м.н. Березникову А.В. за помощь в организации

работы при выполнении исследований.

Штаймец С.В.

https://orcid.org/0000-0002-6466-4354

Жукова Н.Г.

https://orcid.org/0000-0001-6547662

Жукова И.А.

https://orcid.org/0000-0001-5679-1698,

Агашева А.Е.

https://orcid.org/0000-0001-8807-129X

Новотный Д.А.

https://orcid.org/0000-0002-2311-257X


1. Катунина Е.А., Бездольный Ю.Н. Эпидемиология болезни

Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова.

— 2013. — Т. 113, № 12. — С. 81–88.

2. Bharucha N.E., Bharucha E P., Bharucha A.E. et al. Prevalence of

Parkinson's disease in the Parsi community of Bombay, India // Arch.

Neurol. — 1988. — Vol. 45 (12). — P. 1321–1323. DOI: 10.1001/

archneur.1988.00520360039008

3. Yamawaki M., Kusumi M., Kowa H., Nakashima K. Changes in

prevalence and incidence of Parkinson's disease in Japan during a

quarter of a century // Neuro epidemiology. — 2009. — Vol. 32 (4). —

P. 263–269. DOI: 10.1159/000201565

4. Wirdefeldt K., Adami H.O., Cole P. et al. Epidemiology and

etiology of Parkinson's disease: a review of the evidence // Eur. J.

Epidemiol. — 2011. — Vol. 26 (1). — P. S1–58. DOI: 0.1007/s10654-

011-9581-6

5. Bower J.H., Maraganore D.M., McDonnell S.K., Rocca W.A.

Incidence of progressive supranuclear palsy and multiple system

atrophy in Olmsted County. Minnesota, 1976 to 1990 // Neurology. —

1997. — Vol. 49 (5). — P. 284. DOI: 10.1212/wnl.49.5.1284

6. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. — М.: МЕДпресс-информ,

2014. — 284 с.

7. Abdullah R., Basak I., Patil K.S. et al. Parkinson's disease and

age: The obvious but largely unexplored link // Exp. Gerontol. —

2015. — Vol. 68. — P. 33–38. DOI: 10.1016/j.exger.2014.09.014

8. Распределение населения по возрастным группам. Ссылка

активна на 19.02.2020 — URL: https://gks.ru/folder/12781___doc/

demo14(1).xls

9. Левин О.С. Как лечили болезнь Паркинсона в 2013 г. // Современная

терапия в психиатрии и неврологии. — 2013. — № 3–4. —

С. 5–16.

10. Hoehn M.M., Yahr M.D. Parkinsonism: onset, progression and

mortality. 1967 // Neurology. — 2001. — Vol. 17, № 10, suppl. 3. — P.

S11–26.

11. Hely M.A., Morris L.G., Traficante R. et al. The Sydney

multicenter study of Parkinson’s disease: progression and mortality at

10 years // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1999. — Vol. 67 (3). —

P. 300–307. DOI: 10.1136/jnnp.67.3.300

12. Forsaa E.D., Larsen J.P., Wentzel-Larsen T., Alves G. What

predicts mortality in Parkinson disease? A prospective populationbased

long-term study // Neurology. — 2010. — Vol. 75 (14). — P.

1270–1276. DOI: 10.1212/WNL.0b013e3181f61311

13. Goldstein D.S., Holmes C., Sharabi Y., Wu T. Survival in

synucleinopathies: A prospective cohort study // Neurology. — 2015. —

Vol. 85 (18). — P. 1554–1561. DOI: 10.1212/WNL.0000000000002086

14. Schapira A.H., McDermott M.P., Barone P. et al. Pramipexole

in patients with early Parkinson’s disease (PROUD): a randomized

delayed-start trial // Lancet Neurol. — 2013. — Vol. 12 (8). — P.

747–755. DOI: 10.1016%2FS1474-4422(13)70117-0

15. Parkinson Study Group. A controlled, randomized, delayedstart

study of rasagiline in early Parkinson disease // Arch. Neurol.

2004. — Vol. 61 (4). — P. 561–566. DOI: https://doi.org/10.1001/

archneur.61.4.561

16. Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early

Parkinson disease: the TEMPO Study // Arch. Neurol. — 2002. — Vol.

59 (12). — P. 1937–1943. DOI: 10.1001/archneur.59.12.1937

17. Hauser R.A., Lew M.F., Hurtig H.I. et al. Long-term outcome

of early versus delayed rasagiline treatment in early Parkinson’s

disease //Movement Disord. — 2009. — Vol. 24 (4). — P. 564–573.

DOI: 10.1002/mds.22402

18. Olanow C.W., Hauser R.A., Jankovic J. et al. A randomized,

double-blind, placebocontrolled, delayed start study to assess

rasagiline as a disease modifying therapy in Parkinson’s disease (The

ADAGIO Study): rationale, design, and baseline characteristics //

Movement Disord. — 2008. — Vol. 23 (15). — P. 2194–2201. DOI:

10.1002/mds.22218

19. Olanow C.W., Rascol O., Hauser R. et al. A doubled-blind,

delayed-start trial of rasagiline in Parkinson’s disease // N. Engl. J.

Med. — 2009. — Vol. 361 (13). — P. 1268–1278. DOI: 10.1056/

NEJMoa0809335

20. The Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl

on the progression of disability in early Parkinson‘s disease // N. Engl.

J. Med. — 1993. — Vol. 328 (3). — P. 176–183.

86


Том 20, № 5. 2022

21. The Parkinson Study Group. Effect of lazabemide on the

progression of disability in early Parkinson‘s disease // Ann Neurol. —

1996. — Vol. 40 (1). — P. 99–107. DOI: https://doi.org/10.1002/

ana.410400116

22. Национальное общество по изучению болезни Паркинсона

и расстройств движений, Союз реабилитологов России. Реабилитация

при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма при

других заболеваниях. Клинические рекомендации [Электронный

ресурс]. 2018. — URL: https://rehabrus.ru/Docs/2019/rekomendaciipo-reabilitacii-parkinsonizma-smolenceva.pdf

(дата обращения:

21.03.2020).

23. Сведения о смертности населения по причинам смерти по

РФ за январь — декабрь 2018 г. (оперативные данные без учета

окончательных медицинских свидетельств о смерти) [Электронный

ресурс]. — URL: https://www.gks.ru/free_doc/2018/demo/

t3_3.xls


ЗАДЕРЖКА МЕНОПАУЗЫ ПРОДЛИТ ЖИЗНЬ ЖЕНЩИНЫ

Если представительницы прекрасного пола смогут, что называется, отсрочить

наступление менопаузы, то это увеличит их продолжительность

жизни. Климакс вызывает более быстрое старение, как полагают исследователи.

Американские эксперты утверждают, что отсрочка наступление менопаузы

даже на несколько лет может значительно продлить продолжительность

жизни женщины. Связанные с климаксом гормональные изменения

вызывают ускоренное старение всего организма. Исследователи из Института

старения Бака предупреждают, что менопауза изменяет баланс гормонов

в организме, что может повлиять на скорость старения.

Если у женщины менопауза начинается в 40 лет, а не в 51 (это средний возраст климакса), то она стареет

быстрее. Отметим, что климакс - это естественный этап старения, начинающиеся после того, как яичники перестают

вырабатывать достаточное количество эстрогена. Однако пока проведено недостаточное количество исследований

по поводу того, как и почему это происходит и чем это угрожает здоровью. Когда женщине около

20 или 30, значительная часть ее тканей функционирует с максимальной производительностью, но яичники

уже начинают демонстрировать явные признаки старения.

Исследования показывают, что женщины с более поздней менопаузой, как правило, живут дольше и даже

обладают способностью лучше восстанавливать собственные ДНК. Но если менопауза наступает в возрасте до

40, то вероятность уйти из жизни раньше времени у таких женщин увеличивается в два раза, по сравнению с

теми, кто столкнулся с климаксом в возрасте от 50 до 54 лет.



УДК 616-036.22

И.К. МИНУЛЛИН 1 , Ж.Г. ЕРЕМЕЕВА 1, 2 , В.Х. ФАЗЫЛОВ 3, 4 , Р.З. ИБРАГИМОВА 1 , М.Е. ГАТАУЛЛИНА 1 , Р.И. ВАЛИЕВ 2

1

Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

2


3

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

4

Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ МЗ РТ, г. Казань

Анализ эпидемиологической характеристики

дерматофитий и чесотки в крупном

промышленном регионе


Еремеева Жанна Григорьевна — врач-эпидемиолог, ассистент кафедры эпидемиологии и доказательной медицины

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Толстого, 4, тел.: +7-927-448-83-80, e-mail: Z.Eremeeva@tatar.ru

Цель исследования — представить эпидемиологическую характеристику дерматофитий и чесотки среди населения

крупного промышленного региона (на примере Республики Татарстан).

Материал и методы. Материалами исследования явились данные официальной учетно-отчетной документации: статистическая

форма № 9 «Сведения о заболеваниях инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем, и

заразными кожными болезнями» за 2012‒2021 гг.

Проведен ретроспективный анализ по вышеуказанным инфекциям среди населения Республики Татарстан за 2012–

2021 гг. с обработкой полученных данных в Microsoft Excel.

Результаты. За анализируемый период в республике отмечается нестабильная ситуация по дерматофитиям и чесотке

с умеренным снижением выявленных случаев в 2021 г. (101,9 случаев на 100 тыс. населения) по сравнению с 2012 г.

(132,9 случаев на 100 тыс. населения), но с преобладанием дерматофитий (93%). Среди лиц с заразными кожными болезнями

по полу преобладали женщины (59,5%), по возрасту — лица старше 40 лет (44,29%) и дети в возрасте 0–14 лет (31%).

Выводы. Введенные в 2020 г. противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с пандемией COVID-19,

оказали положительный результат на эпидемиологическую ситуацию по дерматофитиям и чесотке, сохраняя снижение

числа инфицированных.

Ключевые слова: анализ, дерматофитии, чесотка.

(Для цитирования: Минуллин И.К., Еремеева Ж.Г., Фазылов В.Х., Ибрагимова Р.З., Гатауллина М.Е., Валиев Р.И. Анализ эпидемиологической

характеристики дерматофитий и чесотки в крупном промышленном регионе. Практическая медицина. 2022.

Т. 20, № 5, С. 87-92)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-87-92

I.K. MINULLIN 1 , ZH.G. EREMEEVA 1, 2 , V.KH. FAZYLOV 3, 4 , R.Z. IBRAGIMOVA 1 , M.E. GATAULLINA 1 , R.I. VALIEV 2

1

Republic Clinical Dermatovenerologic Dispensary, Kazan

2


3

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

4

Republican Center for the Prevention and Control of AIDS, Kazan, Russia

Analysis of the epidemiological characteristics

of dermatophities and scabies in a large

industrial region

Contact details:

Eremeeva Zh.G. — epidemiologist, Assistant Lecturer of the Department of Epidemiology and Evidence-Based Medicine

Address: 4 Tolstoy St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-927-448-83-80, e-mail: Z.Eremeeva@tatar.ru

88


Том 20, № 5. 2022

The purpose — to present the epidemiological characteristics of dermatophytosis and scabies among the population of a large

industrial region (on the territory of the Republic of Tatarstan).

Material and methods. The materials of the study were the data of official accounting and reporting documentation: statistical form

No. 9 «Information on the incidence of predominantly sexually transmitted infections and contagious skin diseases» for 2012–2021. A

retrospective analysis of the incidence of contagious skin diseases of the population in the Republic of Tatarstan for 2012–2021 was

carried out by processing data with Microsoft Excel software.

Results. During the analyzed period, the incidence of contagious skin diseases in the Republic of Tatarstan was unstable, with a

moderate downward trend in 2021 (from 132.9 cases per 100 thousand population in 2012 to 101.9 cases per 100 thousand population

in 2021) with a predominance of dermatophytosis in the nosological structure (93%). among persons with contagious skin diseases,

women (59.5%), persons over 40 years of age (44.29%) and children aged 0–14 years (31%) prevailed.

Conclusion. The anti-epidemic measures introduced in 2020 aimed at combating the COVID-19 pandemic had a positive result on

the epidemiological situation in terms of the incidence of dermatophytosis and scabies, while maintaining the downward trend.

Key words: analysis, dermatophytosis, scabies.

(For citation: Minullin I.K., Eremeeva Zh.G., Fazylov V.Kh., Ibragimova R.Z., Gataullina M.E., Valiev R.I. Analysis of the epidemiological

characteristics of dermatophities and scabies in a large industrial region. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 87-92)

Особенности строения кожи и большое число

внешних и внутренних факторов, воздействующих

на нее, обусловливают многообразие кожных болезней.

Многие кожные заболевания — результат

воздействия биологических факторов: микроскопических

грибков, животных паразитов (клещей,

вшей, комаров и прочих), вирусов.

Известно, что основным путем передачи кожных

инфекций чаще является прямой контакт. Распространение

возбудителей инфекций среди людей

имеет очаговый характер, что связано с их образом

жизни и поведением.

Наибольшей контагиозностью обладают заразные

кожные заболевания (ЗКЗ) — это нозологическая

группа болезней, которые регистрируются в

разных возрастно-половых и социальных группах

населения [1–6].

Более того, на сегодняшний день отсутствуют

нормативные документы [7–9], касающиеся отдельно

каждой нозологий из группы ЗКЗ, включающие в

полном объеме профилактические и противоэпидемические

мероприятия при возникновении разных

по интенсивности случаев: от единичных до групповых

заболеваний / вспышек, в том числе в разных

организованных коллективах при невозможности

изолировать пациента или ухаживающего лица.

Пандемия новой коронавирусной инфекции внесла

в жизнь людей свои коррективы в целом и на

эпидемиологическую ситуацию по болезням, пути

передачи возбудителей которых и меры профилактики

идентичны с SARS-COV-2. Наиболее распространенными

правилами профилактики инфицирования

коронавирусом являются:

– соблюдение принципов самоизоляции;

– соблюдение масочного режима, что позволяет

избежать частого соприкосновения руками лица;

– гигиена рук: мытье и использование кожных

антисептиков;

– особый дезинфекционный режим в общественных

местах с обработкой высококонтактных поверхностей;

– соблюдение социальной дистанции;

– использование перчаток в общественных местах

при необходимости.

Соблюдение большинства из вышеперечисленных

мер позволяют предупредить и риск возникновения

ЗКЗ. На основе вышеизложенного в данном

исследовании представлен результат ретроспективного

анализа эпидемиологической обстановки

по дерматофитиям и чесотке среди населения Республики

Татарстан (РТ), в том числе в условиях

введения карантинных мероприятий во всем мире.

Цель исследования — представить эпидемиологическую

характеристику дерматофитий и чесотки

среди населения крупного промышленного региона

(на примере РТ).


Исследования проводились на кафедре эпидемиологии

и доказательной медицины Казанского государственного

медицинского университета МЗ РФ

и Республиканского клинического кожно-венерологического

диспансера им. проф. А.Г. Ге МЗ РТ.

Материалами исследования явились данные

официальной учетно-отчетной документации: экстренные

извещения (форма 058/у), журнал учета

регистрации инфекционных заболеваний (060/у),

статистическая форма № 9 «Сведения о заболеваниях

инфекциями, передаваемыми преимущественно

половым путем, и заразными кожными болезнями»

(согласно данной отчетной форме в группу

ЗКЗ включены только чесотка и дерматофитии) за

2012‒2021 гг.

В исследовании использовались обобщенные

статистические ежегодные данные по количеству

больных, выявленных и зарегистрированных в РТ

с 2012 по 2021 гг. среди совокупного населения в

разных возрастных группах, начиная с рождения.

Данные были обработаны по методике описательного

эпидемиологического исследования.

Ретроспективный эпидемиологический анализ,

формирование и подготовка таблиц осуществлялась

в табличном процессоре Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

Анализ динамики инцидентности ЗКЗ населения РТ

за период 2012–2021 гг. показал статистически значимое

(t = 12, p < 0,05) снижение в 2021 г. по сравнению

с 2012 г.: 101,9 и 132,9 случаев на 100 тыс.

населения соответственно (табл. 1 и рис. 1).

Оценка статистической значимости (критерий

Стьюдента (t)) показателей в начале и в конце изучаемого

периода была рассчитана по формуле (1)

(1),

где m — ошибка репрезентативности, t — критерий

Стьюдента.


Таблица 1. Эпидемиологическая ситуация по дерматофитиям и чесотке среди населения РТ за

2012–2021 гг.

Table 1. Epidemiological situation of dermatophytosis and scabies among the population of the RT

in 2012–2021

Годы

А —абсолютное

число

выявленных

случаев

N — численность

населения РТ

I факт на 100

тыс. населения:

фактические

уровни

инцидентности

I = А / N * 100

000

х

I теор

= I ср

+ b x

теоретические

уровни

заболеваемости

инцидентности

I ср

= (сумма/факт)/n

= 110,02

b = (сумма/факт*х)/

сумма х 2 = -0,86

2012 5034 3803189 132,9 -9 117,8

2013 4395 3822038 115,3 -7 116,1

2014 3964 3838230 103,3 -5 114,3

2015 4046 3855037 105 -3 112,6

2016 3968 3868730 102,6 -1 110,8

2017 4469 3885253 115 1 109,1

2018 4142 3894284 106,4 3 107,4

2019 4362 3898628 111,9 5 105,7

2020 4133 3902642 105,9 7 103,9

2021 3968 3894507 101,9 9 102,2

Рисунок 1. Эпидемиологическая ситуация по дерматофитиям и чесотке среди населения РТ за

2012–2021 гг. (на 100 тыс. населения)

Figure 1. Epidemiological situation of dermatophytosis and scabies among the population of the

RT in 2012–2021

90


Том 20, № 5. 2022

Анализ структуры ЗКЗ в динамике показал преобладание

доли дерматофитий (в среднем за 10 лет

93%), а также увеличение их доли с 86% в 2012 г.

до 96% — в 2021 г. (табл. 2).

Анализ половой структуры населения с дерматофитиями

и чесоткой в республике на протяжении

последних 10 лет показал стабильное преобладание

женщин: от 57 до 62% (в среднем за 10 лет

доля женщин составила 59,5%) (рис. 2).

Эпидемиологическая обстановка по дерматофитиям

и чесотке представлена преимущественно

лицами в возрасте 40 лет и старше (за 10 лет

в среднем 44,29%), а также детским населением в

возрасте с рождения до 14 лет (за 10 лет в среднем

31%) (табл. 3).

Был произведен расчет прогноза заболеваемости

дерматофитиями и чесоткой в РТ на 2022 г.: I теор

(2022) = 110,02 + (-0,86 * 11) = 100,56.

По графику прогноза в 2022 г. ожидается снижение

числа инфицированных дерматофитиями и чесоткой

(рис. 3) с преобладанием указанных в предыдущие

годы возрастных групп (рис. 4).

Выводы

Таким образом, в РТ за изучаемый 10-летний период

эпидемиологическая ситуация по дерматофитиям

и чесотке характеризуется:

1) снижением показателей со 132,9 случаев на

100 тыс. населения в 2012 г. до 101,9 на 100 тыс.

населения в 2021 г.;

2) преобладанием в нозологической структуре

удельного веса дерматофитий (93%);

3) преобладанием в половой структуре доли женщин

(59,5%);

4) регистрацией большинства случаев у лиц в

возрасте старше 40 лет (44,29%) и у детей в возрасте

0–14 лет (31%).

Введенные в 2020 г. противоэпидемические мероприятия,

направленные на борьбу с пандемией

COVID-19, оказали положительный результат на

эпидемиологическую ситуацию по дерматофитиям

и чесотке в РТ, сохраняя тенденцию к снижению

числа инфицированных.

Минуллин И.К.

https://orcid.org/0000-0003-3005-9938

Еремеева Ж.Г.

https://orcid.org/0000-0003-2711-0624

Фазылов В.Х.

https://orcid.org/0000-0003-4333-6316

Ибрагимова Р.З.

https://orcid.org/0000-0002-6910-6079

Гатауллина М.Е.

https://orcid.org/0000-0002-0273-2323

Валиев Р.И.

https://orcid.org/0000-0003-0799-1698

Таблица 2. Нозологическая структура заразных кожных заболеваний в РТ за 2012–2021 гг.

Table 2. Nosological structure of contagious skin diseases in the RT in 2012–2021

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

Доля

дерматофитий, %

85,9 88,1 91,1 91,6 94,3 95,6 96,4 96,1 95,1 95,8

Доля чесотки, % 14,1 11,9 8,9 8,4 5,7 4,4 3,6 3,9 4,9 4,2

Рисунок 2. Половая структура лиц с дерматофитиями и чесоткой в РТ за 2012–2021 гг.

Figure 2. Gender structure of persons with dermatophytosis and scabies in the RT in 2012–2021


Таблица 3. Возрастная структура лиц с дерматофитиями и чесоткой в РТ за 2012–2021 гг.

Table 3. Age structure of persons with dermatophytosis and scabies in the RT in 2012–2021

% 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

0–14 33,1 29,0 29,2 30,2 29,4 30,9 28,4 29,2 35,5 35,5

15–17 3,8 3,2 2,7 2,6 2,7 2,3 2,4 2,8 2,2 2,5

18–29 12,9 9,5 9,9 9,9 9,7 9,0 9,2 9,9 8,0 10,0

30–39 12,5 9,6 10,8 10,0 12,7 13,5 12,9 14,3 12,1 13,0

40 и старше 37,6 48,7 47,4 47,3 45,5 44,2 47,1 43,8 42,2 39,1

Рисунок 3. Прогноз регистрации случаев дерматофитий и чесотки в РТ на 2022 г.

Figure 3. Forecast of dermatophytosis and scabies cases registered in the RT for 2022

Рисунок 4. Прогностические группы риска населения РТ по дерматофитиям и чесотке на 2022 г.

Figure 4. Prognostic risk groups of the population of the RT for dermatophytosis and scabies for 2022

92


Том 20, № 5. 2022


1. Медведева Т.В., Леина Л.М., Чилина Г.А. и др. Микроспория:

современное представление о проблеме (описание клинических

случаев и обзор литературы) // Проблемы медицинской микологии.

— 2020. — Т. 22, № 2. — С. 12–21. DOI: 10.24412/1999-6780-

2020-2-12-21

2. Сачек О.И., Оськова Л.П., Шевченко А.Г. Заболеваемость

микроспорией и трихофитией в Российской Федерации в 2013–

2018 гг. // Менеджер здравоохранения. — 2020. — № 5. — С. 60–67.

3. Панкратов О.В., Крумкачев В.В. Норвежская чесотка в дерматологической

практике // Дерматовенерология. Косметология. —

2019. — Т. 5, № 4. — С. 438–444.

4. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Ельцова Н.В. Норвежская чесотка:

реалии нашего времени // Клиническая дерматология и

венерология. — 2020. — Т. 19, № 1. — С. 64–74. DOI: 10.17116/

klinderma20201901164

5. Шевченко А.Г., Глузмин М.И., Егорова Е.В. Микроспория —

стригущий лишай XXI в. // Успехи медицинской микологии. —

2019. — № 20. — С. 106–109.

6. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология-2015:

Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем.

— 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. —

768 с.

7. МУ 3.5.2644-10 Дезинфектология. Организация и проведение

дезинфекционных мероприятий при дерматомикозах. Ссылка

активна на 02.06.2022 https://docs.cntd.ru/document/1200086226

8. Методические рекомендации «Эпидемиология, диагностика,

клиника, лечение и профилактика чесотки» (утв. Главным управлением

лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР от

5.02.1985 № 10/11-11). Ссылка активна на 02.06.2022 https://

docs.cntd.ru/document/456029830

9. СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования

по профилактике инфекционных болезней». Ссылка активна

на 02.06.2022 https://docs.cntd.ru/document/573660140


УДК 314.4

В.П. НЕФЕДОВ, В.П. ДАВЫДОВ

Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

Анализ структуры летальности в

многопрофильной больнице по данным работы

патологоанатомического отделения


Давыдов Виталий Павлович — заведующий патологоанатомическим отделением медико-санитарной части

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Чехова, 1а, тел.: +7 (843) 233-30-57, e-mail: ivitaliy.davydov1972@mail.ru

Для оценки эффективности работы медицинского учреждения необходим анализ качества клинической диагностики,

сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов.

Цель исследования — провести ретроспективный анализ летальности в многопрофильной больнице по полу, возрасту

и нозологическим формам за последние 10 лет.

Материал и методы. Изучены данные 2195 протоколов посмертного патологоанатомического исследования с анализом

клинических и патологоанатомических диагнозов, с учетом пола и возраста умерших больных. Больные были разделены

на три возрастные группы: молодая (до 55 лет), пожилая (56–70 лет) и старческая (старше 70 лет). Исходя из

заключительного патологоанатомического диагноза, умершие пациенты были разделены по нозологиям на 11 групп.

Результаты. За 10 лет (2012–2021 гг.) умерло в больнице 3731 человек; из них 2195 (66,7%) направлены на патологоанатомическое

вскрытие. Частота расхождения между клиническими и патологоанатомическими диагнозами составила

в среднем 6,7% (за 2012–2017 гг.), а за последние четыре года этот процент упал почти до нуля. Анализ летальности

по нозологическим формам показал, что сердечно-сосудистые заболевания составили 54,8% от всех вскрытий. Цифры

летальных исходов у мужчин и женщин были близки почти во всех группах, только у мужчин в 1,5 раза было больше повторных

инфарктов миокарда, а у женщин чаще (в 1,5 раза) диагностировался диабет, как основная причина смерти. Следует

отметить, что диабет как сопутствующее заболевание выявлялся у каждого третьего больного во всех группах

независимо от пола. В группе онкологических заболеваний лидирующее положение занимает рак толстого кишечника, на

долю которого у мужчин пришлось 37,7% всех опухолей, а у женщин — рак толстого кишечника выявлен у 36,7% умерших

больных.

Ключевые слова: структура летальности, расхождения между клиническими и патологоанатомическими диагнозами.

(Для цитирования: В.П. Нефедов, В.П. Давыдов. Анализ структуры летальности в многопрофильной больнице по данным

работы патологоанатомического отделения. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 93-96)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-93-96

V.P. NEFEDOV, V.P. DAVYDOV

Kazan (Volga) Federal University, Kazan

Analysis of the structure of lethality

in a multi-profile hospital by the data

of an Anatomic Pathology Department

Contact details:

Davydov V.P. — Head of the Anatomic Pathology Department of the Medical Sanitary Unit

Address: 1a Chekhov St., Kazan, 420012, tel.: +7 (843) 233-30-57, e-mail: ivitaliy.davydov1972@mail.ru

To assess the effectiveness of the work of a medical institution, it is necessary to analyze the quality of clinical diagnostics and

compare clinical and pathoanatomic diagnoses.

The purpose — to conduct a retrospective analysis of mortality in a multi-profile hospital by gender, age and nosological forms over

the past 10 years.

Material and methods. The data of 2195 protocols of postmortem pathoanatomic examination were studied, with the analysis of

clinical and pathoanatomic diagnoses and taking into account the sex and age of deceased patients. The patients were divided into

three age groups: young (up to 55 years old), elderly (56–70 years old) and senile (over 70 years old). Based on the final pathoanatomic

diagnosis, the deceased patients were divided by nosology into 11 groups.

94


Том 20, № 5. 2022

Results. Over 10 years (2012–2021), 3731 people died in the hospital; 2195 of them (66.7%) were sent for a pathoanatomical

autopsy. The frequency of discrepancy between clinical and pathoanatomic diagnoses averaged 6.7% (in 2012–2017), and over the

past four years this percentage has fallen to almost zero. The analysis of mortality by nosological forms showed that cardiovascular

diseases were found in 54.8% of all autopsies. The numbers of deaths in men and women were similar in almost all groups, only men

had 1.5 times more repeated myocardial infarctions, and women were more often (1.5 times) diagnosed with diabetes as the main

cause of death. It should be noted that diabetes, as a concomitant disease, was detected in every third patient in all groups, regardless

of gender. In the group of oncological diseases, the leading position is occupied by colon cancer, which accounted for 37.7% of all

tumors in men, while in women colon cancer was detected in 36.7% of deceased patients.

Key words: mortality structure, discrepancies between clinical and pathoanatomic diagnoses.

(For citation: Nefedov V.P., Davydov V.P. Analysis of the structure of lethality in a multi-profile hospital by the data of an Anatomic

Pathology Department. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 93-96)

Клинико-анатомический разбор летальных исходов

— важнейший раздел деятельности патологоанатомов

наряду с гистологической диагностикой

операционного, биопсийного и эндоскопического

материала. Патологоанатомическая экспертиза

обеспечивает контроль качества лечебно-диагностического

процесса в стационарах. С этих позиций

был проведен ретроспективный анализ 2195 протоколов

вскрытий за 10 лет (2012–2021 гг.).

Цель исследования — провести ретроспективный

анализ летальности по полу, возрасту и нозологическим

формам больных за последние 10 лет.


Изучены 2195 протоколов вскрытия с анализом

клинических и патологоанатомических диагнозов с

учетом пола и возраста умерших больных. Больные

были разделены на три возрастные группы: молодая

(до 55 лет), пожилая (56–70 лет) и старческая

(старше 70 лет). Исходя из заключительного патологоанатомического

диагноза, умершие пациенты

были разделены по нозологии на 11 групп.


За 10 лет (2012–2021 гг. умерло в больнице

3731 человек; из них 2195 направлены на патологоанатомическое

исследование. Процент аутопсий

составил 66,7% [1], а этот показатель в ЛПУ России

в начале века был около 60% [2].

Наибольшее число аутопсий пришлось на третью

возрастную группу (табл. 1), в которой преобладали

женщины. В первых двух группах преобладали

в 1,5–2 раза мужчины. Анализ летальных исходов

показал, что среди причин смерти превалировали

сердечно-сосудистые болезни (54,8%). Ведущей

причиной смерти были острый и повторный инфаркты

миокарда (15,6% от числа вскрытий). Острые

инфаркты миокарда с одинаковой частотой развивались

у мужчин и женщин, а повторные инфаркты

миокарда в 1,5 раза чаще выявлялись у мужчин

(табл. 2). При остром инфаркте миокарда разрывы

сердечной мышцы наблюдались в 5 раз чаще, чем

при повторном, причем разрыв сердечной мышцы

с развитием тампонады сердца у женщин наблюдались

немного чаще (16 случаев), чем у мужчин

(13 случаев). Ведущими факторами в танатогенезе

при первичном и повторном инфарктах миокарда

являлись острая ишемия миокарда с развитием кардиогенного

шока, отек легких и сердечные аритмии.

Обращает внимание факт, что в обеих группах

инфаркт миокарда развивался на фоне сахарного

диабета у каждого третьего больного. В числе факторов

риска, усугубляющих течение как первичного,

так и повторного инфаркта миокарда, следует

назвать артериальную гипертонию и повышенную

массу тела, что подтверждается данными литературы

[3].

Большой удельный вес (23,5% от общего числа

вскрытий) составили другие сердечно-сосудистые

заболевания (хроническая ишемическая болезнь

сердца — ХИБС, тромбозы вен и артерий, разрывы

аорты, кардиомиопатии, пороки сердца) при одинаковой

заболеваемости мужчин и женщин (у мужчин

257 случаев, у женщин 260 случаев). В этой группе

преобладали ХИБС и тромбозы вен и артерий,

включая тромбоэмболию легочной артерии, ХИБС

чаще диагностировалась у женщин в возрасте старше

80 лет. Велика частота тромбоэмболии крупных

и мелких ветвей легочной артерии, тромбозов мезентериальных

сосудов и глубоких вен голени. По

мнению ряда авторов [4–6], ведущими факторами

риска для тромбоза сосудов являются гиперхолестеринемия,

гиперфибриногенемия и ожирение.

В большом числе случаев формирование крупных

тромбов сочетается с явлениями атеросклеротических

изменений в стенке легочной артерии и имеет

с ними прямую причинно-следственную связь [7, 8].

Не меньшее число по сравнению с инфарктами миокарда

составили ишемические и геморрагические

инсульты, на долю которых пришлось 15,7% от общего

числа аутопсий (соотношение мужчин и женщин

при этой патологии было почти 1:1).

Таблица 1. Частота летальных исходов в зависимости от пола и возраста

Table 1. Number of lethal outcomes by gender and age

Пол

Возраст

До 55 лет 55–70 лет Старше 70 лет

Итого

мужчины 272 414 433 1119

женщины 128 280 668 1076


Таблица 2. Количество летальных исходов по нозологическим формам

Table 2. Number of lethal outcomes by nosological forms

Пол ОИМ ПИМ ССЗ И Л ЖКТ ЦП П Д О Пр Итого

м 134 45 257 176 69 178 46 59 53 91 11 1119

ж 133 30 260 168 47 163 34 77 80 77 7 1076

Примечание: буквенные сокращения означают заболевания: ОИМ — острый инфаркт миокарда, ПИМ —

повторный инфаркт миокарда, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, И — ишемические и геморрагические

инсульты, Л — болезни легких, ЖКТ — заболевания желудочно-кишечного тракта, ЦП — циррозы печени и

другие заболевания печени, Д — диабет, О — онкологические заболевания и Пр — прочие болезни.

Note: letter abbreviations denote disease: ОИМ — acute myocardium infraction, ПИМ — repeated myocardium

infarction, ССЗ — cardiovascular diseases, И — ischemic and hemorrhagic strokes, Л — lung diseases, ЖКТ — gastrointestinal

diseases, ЦП — циррозы печени и and other liver diseases, Д — diabetes, О — oncological diseases, and

Пр — other diseases.

В группе заболеваний желудочно-кишечного

тракта, которые заняли второе место по числу

вскрытий, преобладали язвы желудка (с перфорацией

или кровотечением) и язвенный колит, а также

гангрена и некротический дивертикулез кишечника.

Циррозы печени, которые превалировали у

мужчин, наблюдались в основном у молодых пациентов

(40–50 лет). В анамнезе у многих больных,

умерших от цирроза печени, был вирусный гепатит.

Реже встречался цирроз печени алкогольной этиологии.

Причем циррозы печени вирусной этиологии

были преимущественно морфологически крупноузловыми,

а циррозы печени алкогольной этиологии

были, как правило, мелкоузловыми.

Среди заболеваний почек превалирует у мужчин

и особенно у женщин хронический пиелонефрит с

исходом во вторично сморщенные почки. На долю

почечных заболеваний пришлось 6,2% вскрытий.

Среди легочных заболеваний, которые составили

5,3% от общего числа вскрытий, лидировали

острые очаговые двусторонние пневмонии (чаще у

мужчин), реже выявлялись хронические пневмонии

с пневмосклерозом, эмфизема легких, крупозная

пневмония, туберкулез легких.

Сахарный диабет как причина смерти фигурирует

нечасто (мужчины — 53 случая, женщины —

80 случаев), но его значение велико как неблагоприятного

фонового заболевания, которое наблюдается

у каждого второго-третьего больного и диагностируется

как сахарный диабет 2 типа.

В группе онкологических заболеваний диагностированы

самые разнообразные раки (более 10 локализаций)

и 1 саркома. Самой частой формой злокачественной

опухоли был рак кишечника (62 случая,

что составило 36,9% от 168 раковых больных). Рак

толстого кишечника занял лидирующее положение

в конце ХХ в. [9]; по материалам изучения вскрытий

в Казанском гор. онкодиспансере в начале ХХI в.

на долю рака толстого кишечника пришлось 38,1%

[10].

Среди умерших от онкозаболеваний преобладали

мужчины (54,1%). 50 лет назад среди умерших

от опухолей женщин было в 1,5 раза больше, чем

мужчин [11]; если на долю больных в возрасте

старше 70 лет приходилось 11%, то в настоящее

время более половины онкологических больных

умирает после 70 лет, что свидетельствует о старении

контингента онкобольных. В 70-х гг. прошлого

века ведущей и непосредственной причиной смерти

онкологических больных были кахексия и перитонит,

а в настоящее время стали чаще наблюдаться

постгеморрагическая анемия, такие смертельные

осложнения, как тромбоз легочной артерии и

острая ишемия кишечника в результате тромбоза

мезентериальных артерий.

В последней группе умерших под названием

«Прочие заболевания» представлены патологические

процессы, которые привели к летальному исходу

– это генерализованный туберкулез, сепсис,

энцефалит, ВИЧ-инфекция, панкреонекрозы и пр.

Сопоставление клинических и патологоанатомических

диагнозов показало, что в 2012–2017 гг.

расхождение диагнозов составило 6,7%, а с 2018 г.

расхождения диагнозов почти исчезли, что связано

с внедрением высоких технологий в диагностический

процесс.

Выводы

Таким образом, анализ структуры летальности

за 10 лет на примере работы крупной многопрофильной

больницы показал, что среди причин

смерти больных преобладают сердечно-сосудистые

болезни, на долю которых пришлось 54,8% вскрытий.

Второе место по частоте летальных исходов

занимает группа заболеваний желудочно-кишечного

тракта, на которую пришлось 341 вскрытие.

Среди почечных больных ведущей причины смерти

были вторично сморщенные почки как результат

длительно текущего хронического пиелонефрита. В

группе онкологических заболеваний лидерство на

протяжении трех последних десятилетий занимает

рак толстого кишечника.

Более половины больных умерли в возрасте после

70 лет, что свидетельствует о старении контингента

онкологических больных. Если в 70-е гг.

прошлого века ведущей причиной смерти онкологических

больных была кахексия, то в настоящее

время чаще причиной смерти стали сосудистые

смертельные осложнения (тромбозы артерий) и

постгеморрагическая анемия.


1. Нефедов В.П., Абашев А.Р., Абдрашитов К.М., Сердюк И.Л.

Структура летальности и частота расхождений между клиническими

и патологоанатомическими диагнозами // Казанский мед. журнал.

— № 4. — С. 538–540.

2. Мишнев О.Д., Трусов О.А., Кравченко Э.В., Щеголев А.И.

Итоги работы патологоанатомической службы взрослой сети лечебно-профилактических

учреждений Минздравразвития РФ за

2001–2004 гг. (в цифрах) // Труды II съезда Российского общества

патологоанатомов. — М., 2006. — Т. 2. — С. 281–284.

3. Нефедов В.П., Абашев А.Р. Патоморфологические аспекты повторного

инфаркта миокарда // Казанский мед. журнал. — 2007. —

№ 4. — С. 339–342.

96


Том 20, № 5. 2022

4. Нефедов В.П., Цибулькин Н.А., Абдрашитов К.М., Гарин А.А.

Тромбоз легочных сосудов в клинике внутренних болезней //

Практическая медицина. — 2011. — № 1. — С. 58–61.

5. Орлова В.Н., Васильева Е.А., Шпектор А.В. и др. Особенности

нарушения гемостаза и липидного обмена у больных с различными

патогенетическими формами стенокардии // Кардиология. —

1990. — № 8. — С. 14–17.

6. Чазов Е.И. Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней.

— М.: Медгиз, 1966.

7. Нефедов В.П., Цибулькин Н.А. Легочная гипертензия и патология

легочной артерии // Казанский мед. журнал. — 2004. —

№ 4. — С. 249–251.

8. Hansell D.M. Small vessel disease of the lung strathogolic

correlates // Radiology. — 2002. — Vol. 225. — P. 639–653.

9. Нефедов В.П., Абдрашитов К.М., Попов Н.П., Убасев В.Т. Летальность

онкологических больных в больницах общесоматического

профиля. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. —

Казань, 2000. — С. 55–56.

10. Нефедов В.П., Нефедов О.В., Галеев М.В. Обзор секционного

материала Казанского гор. онкодиспансера за 2005–2014 гг.

Актуальные проблемы общей патологии. Сборник трудов юбилейной

научно-практической конференции, посвященной 150-летию

кафедры патологической анатомии. — Казань, 2015. — С. 201–

203.

11. Нефедов В.П. Обзор секционного материала Казанского

гор. онкодиспансера за 1971–1973 гг. Материалы V Республиканской

онкологической конференции. — Изд-во Казанского университета,

1974. — С. 17–19.


УДК 616-022.12

Н.В. СКРИПЧЕНКО 1, 2 , А.А. ВИЛЬНИЦ 1, 2 , М.К. БЕХТЕРЕВА 1, 2 , Е.Ю. СКРИПЧЕНКО 1, 2 , А.И. КОНЕВ 1, 2 ,

К.В. МАРКОВА 1 , Ю.Е. КОНСТАНТИНОВА 1

1

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА, г. Санкт-Петербург

2

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,

г. Санкт-Петербург

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Мультисистемный воспалительный синдром

у детей, ассоциированный с SARS-COV-2:

дифференциальный диагноз в реальной

клинической практике


Скрипченко Наталья Викторовна — д.м.н., профессор, засл. деятель науки РФ, зам. директора по научной работе, заведующая кафедрой

инфекционных заболеваний у детей

Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9, тел.: +7 (812) 234-10-38, e-mail: snv@niidi.ru

Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с SARS-CoV-2 (MIS-C), имеющий признаки

болезни Кавасаки, может протекать под маской различных заболеваний, характеризуется разнообразием клинической

симптоматики, тяжелым поражением органов и систем. Полиморфизм клинической картины заболевания обуславливает

трудности в постановки диагноза, требует комплексного подхода в диагностике и лечении таких больных, а также

длительного динамического мониторирования у узких специалистов (невролог, кардиолог, гематолог и др.). В статье

представлены два клинических случая детей с MIS-C. Пациенты были госпитализированы в стационар с подозрением на

нейроинфекцию (менингит?), однако правильно собранный анамнез и клинико-лабораторные данные, соответствующие

критериям ВОЗ, позволили установить диагноз и провести адекватную комплексную терапию.

Ключевые слова: мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с SARS-CoV-2, клинический

случай, нейроинфекции, менингит, COVID-19.

(Для цитирования: Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Бехтерева М.К., Скрипченко Е.Ю., Конев А.И., Маркова К.В., Константинова

Ю.Е. Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с SARS-COV-2: дифференциальный диагноз

в реальной клинической практике. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 97-102)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-97-102

N.V. SKRIPCHENKO 1, 2 , A.A. VILNITS 1, 2 , M.K. BEKHTEREVA 1, 2 , E.YU. SKRIPCHENKO 1, 2 , A.I. KONEV 1, 2 ,

K.V. MARKOVA 1 , YU.E. KONSTANTINOVA 1

1

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint Petersburg

2

Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg

Multisystem inflammatory syndrome in children

associated with SARS-CoV-2: differential diagnosis

in real clinical practice

Contact details:

Skripchenko N.V. — MD, Professor, Honored Researcher of the Russian Federation, Deputy Director for Research, Head of the Department of

Infectious Diseases

Address: 9 Professor Popov St., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022, tel.: +7 (812) 234-10-38, e-mail: snv@niidi.ru

98


Том 20, № 5. 2022

Multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2 (MIS-C), which has signs of Kawasaki disease, can

occur under the guise of various diseases and is characterized by a variety of clinical symptoms, severe damage to organs and

systems. The polymorphism of the clinical picture of the disease causes difficulties in making a diagnosis, requires an integrated

approach in the diagnosis and treatment of such patients, as well as long-term dynamic monitoring by specialized doctors (neurologist,

cardiologist, hematologist, etc.). The article presents two clinical cases of children with MIS-C. The patients were hospitalized with

suspected neuroinfection (meningitis?), however, a correctly collected medical history and clinical and laboratory data that met the

WHO criteria made it possible to make the diagnosis and conduct adequate complex therapy.

Key words: multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2, clinical case, neuroinfections, meningitis,

COVID-19.

(For citation: Skripchenko N.V., Vilnits A.A., Bekhtereva M.K., Skripchenko E.Yu., Konev A.I., Markova K.V., Konstantinova Yu.E.

Multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2: differential diagnosis in real clinical practice. Practical

medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 97-102)

11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения

(ВОЗ) объявила пандемию новой коронавирусной

инфекции (COVID-19). Общепризнанно,

что COVID-19 у детей протекает бессимптомно

или в легкой форме. Клинически характеризуется

повышением температуры тела, интоксикацией и

признаками острой респираторной инфекции, в

некоторых случаях — гастроинтестинальным синдромом.

Частота госпитализаций и летальных исходов

от COVID-19 в детской популяции значительно

ниже, чем во взрослой. Однако одним из грозных

отдаленных последствий COVID-19 у детей является

мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный

с SARS-CoV-2 (постковидный синдром

/ MIS-C, от англ. — multisystem inflammatory

syndrome in children) [1].

Официальной статистики различных проявлений

COVID-19 нет. Dufort E.M. с соавт. провели статистический

анализ COVID-19 среди детского населения

(лица моложе 21 года) г. Нью-Йорка, США.

В период с 1 марта по 10 мая 2020 г. частота лабораторно

подтвержденной инфекции SARS-CoV-2

составила 322 случая на 100 тыс. человек, при этом

заболеваемость MIS-C составила 2 случая на 100

тыс. человек [2]. Летальность при MIS-C колеблется

от 0,5 до 2%, по данным разных авторов [3, 4].

В Российской Федерации разработаны и утверждены

Министерством здравоохранения методические

рекомендации «Особенности клинических

проявлений и лечения заболевания, вызванного

новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей»

(версия 2, 3.07.2020), которые предлагают использовать

критерии, разработанные центрами по

контролю и профилактике заболеваний США (CDC),

для постановки диагноза MIS-C. Данный синдром

диагностируют у детей (чаще подростков) в тяжелом

состоянии, требующем госпитализации, с лихорадкой

выше 38,0 °С в течение суток и более,

поражением ≥ 2 органов или систем и лабораторными

признаками воспаления (повышение уровня

СРБ, фибриногена, прокальцитонина, D-димера и

других показателей). Также должны быть исключены

альтернативные диагнозы и подтверждена текущая

или недавно перенесенная новая коронавирусная

инфекция или контакт с больным COVID-19

(подозрительный или подтвержденный) в течение

4 недель, предшествующих началу заболевания.

Основными клиническими симптомами MIS-C, кроме

лихорадки, также могут быть полиморфная сыпь,

двусторонний негнойный конъюнктивит, поражение

слизистых оболочек полости рта, отек кистей

и стоп, гастроинтестинальные явления, признаки

миокардиальной дисфункции, неврологические нарушения.

В некоторых случаях развивается гипотензия

или шок. Перечисленные признаки учитываются

при использовании критериев, разработанных

ВОЗ, для определения случая MIS-C [5, 6].

Диагностика MIS-C затруднена, патогномоничного

признака для данного синдрома нет. Поэтому

в большинстве случаев MIS-C является диагнозом

исключения. В первую очередь дифференциальный

диагноз нужно проводить с синдромом Кавасаки

(полной и неполной формами), синдромом токсического

шока (стафилококковый и стрептококковый)

и гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом. Далее

исключают тяжелые вирусно-бактериальные инфекции,

аутоиммунные заболевания и другие состояния

[5].

Протоколы лечения MIS-C меняются по мере

получения новых данных. Рекомендован мультидисциплинарный

подход с привлечением узких

специалистов. Около 60–80% пациентов госпитализируются

в отделение реанимации и интенсивной

терапии (ОРИТ), проводится посиндромная терапия.

Всем детям назначают антибактериальную терапию

до получения результатов обследования. Противовирусные

препараты показаны в случае обнаружения

SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки. Согласно

международным и отечественным протоколам, детям

с MIS-C показан иммуноглобулин человека нормальный

(ВВИГ), при тяжелых формах назначают

глюкокортикостероиды. При неэффективности терапии

используют генно-инженерные биологические

препараты. При наличии критериев синдрома

Кавасаки, поражении коронарных артерий и отсутствии

противопоказаний назначают аспирин [3–7].

В Федеральном государственном бюджетном учреждении

«Детский научно-клинический центр

инфекционных болезней Федерального медикобиологического

агентства» (ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА

России) в период с апреля 2020 г. по июнь 2022 г.

с диагнозом MIS-C находились 29 детей (11 мальчиков

и 18 девочек) в возрасте от 11 месяцев до

17 лет (средний возраст 8,56 ± 4,57 лет). В 96,6%

(n = 28) случаев пациенты были госпитализированы

в ОРИТ, в 48,27% (n = 14) — имели клинику

полного синдрома Кавасаки. Все пациенты получали

терапию согласно указанным выше методическим

рекомендациям. Все пациенты выздоровели, в

настоящее время за ними проводится катамнестическое

наблюдение.

Приводим два клинических случая, свидетельствующих

о трудности дифференциальной диагностики

MIS-C. Оба пациента были направлены


на госпитализацию в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России

с подозрением на нейроинфекцию (менингит?). В

обоих случаях в течение заболевания преобладало

поражение сердечно-сосудистой системы.

Клинический случай № 1

Пациент А., 17 лет, поступил в ФГБУ ДНКЦИБ

ФМБА России на третий день болезни с жалобами

на фебрильную лихорадку, головную боль, светобоязнь,

боль в шее.

Из анамнеза заболевания известно, что заболела

остро, когда появилась лихорадка до 40,1 ºС,

головная боль (на высоте лихорадки), боль в шее

и поясничной области, светобоязнь, тошнота. На

второй и третий день болезни симптоматика сохранялась,

максимальный подъем температуры тела до

39,3 ºС. Получала симптоматическую (жаропонижающую)

терапию с непродолжительным положительным

эффектом (купирование лихорадки). На третий

день болезни вызвана бригада скорой медицинской

помощи (СМП), ребенок госпитализирован в ФГБУ

ДНКЦИБ ФМБА России с подозрением на менингит.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии

с возрастом. Хронических заболеваний, аллергии

нет, наследственность не отягощена. Привита

по возрасту (за исключением вакцинации против

COVID-19).

Эпидемиологический анамнез: за два месяца

до настоящего заболевания ребенок перенес подтвержденную

новую коронавирусную инфекцию в

легкой форме (методом ПЦР отделяемого из зева и

носа обнаружен SARS-CoV-2).

При поступлении (3 день болезни): общее состояние

тяжелое. Сознание ясное. Температура тела

39,5 ºС. Кожный покров бледный, чистый, выражены

периорбитальные тени; на верхних и нижних

конечностях, животе отмечается бледно-розовая

мелкая пятнистая сыпь, без тенденции к слиянию,

зуд не беспокоит. В зеве без катаральных явлений.

Лимфатические лимфоузлы не увеличены. Гепатомегалия

(печень + 1,5 см из-под края правой реберной

дуги). В остальном в соматическом статусе

без особенностей: ЧСС — 78 уд/мин, артериальное

давление — 110/68 мм рт. ст., ЧД — 18 в мин., сатурация

— 98–99%. Физиологические отправления

в норме. В неврологическом статусе без очаговой и

менингеальной симптоматики.

В обследовании при поступлении: в клиническом

анализе крови умеренный лейкоцитоз (15,1 х

109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

(палочкоядерные нейтрофилы 9%), лимфопения

(8%), ускоренная СОЭ до 27 мм/ч. В коагулограмме

повышение уровня фибриногена (8,8 г/л), уровня

D-димера (2,31 мкг/ мл; N < 0,05 мкг/мл). В биохимическом

анализе крови резкое повышение уровня

С-реактивного белка (СРБ) до 365,8 мг/л, умеренная

гипергликемия (6,7 ммоль/л), повышение

уровня креатинкиназы-МВ (КФК-МВ) до 66 ед/л,

остальные показатели (аланинаминотрансфераза,

аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин,

общий белок, альбумин, ревматоидный фактор,

антистрептолизин О, лактатдегидрогенеза, ферритин,

электролиты) в пределах возрастной нормы. В

общем анализе мочи протеинурия (0,5 г/л), уробилиногенурия

(100 мкмоль/л).

На основании клинико-анамнестических данных,

эпидемиологического анамнеза и результатов обследования

выставлен рабочий диагноз: мультисистемный

воспалительный синдром, ассоциированный

с SARS-CoV-2? По тяжести состояния, в связи

с риском развития жизнеугрожающих состояний

пациентка госпитализирована в отделение реанимации

и интенсивной терапии (ОРИТ) (3 день болезни).

Начата терапия: антибактериальная (цефтриаксон

100 мг/кг/сут), антикоагулянтная (гепарин

50 ЕД/кг/сут), глюкокортикостероиды (дексаметазон

0,6 мг/кг/сут в 4 введения), метаболическая

терапия (фосфокреатин), симптоматическая и посиндромная

терапия, интенсивное наблюдение и

общий уход.

В динамике через 12 ч от момента госпитализации

в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России (3 день болезни,

1 день стационарного лечения) отмечалась прогрессирующая

гипотензия, минимально до 76/38 мм

рт. ст. (систолическое и диастолическое артериальное

давление (АД) ниже 5 возрастного перцентиля).

С целью поддержания адекватного артериального

давления к терапии был добавлено кардиотоническое

средство негликозидной структуры (добутамин

в стартовой дозе 2,5 мкг/кг/мин). На фоне проводимой

терапии отмечалась положительная динамика

в виде стабилизации гемодинамики, ЧСС — 107 уд/

мин, АД — 125/58 мм рт. ст., ЧД — 24/мин, сатурация

— 99%, однако сохранялась фебрильная лихорадка

до 38,8 ºС с положительным эффектом на

антипиретики.

При дообследовании отмечалось повышение прокальцитонина

до 0,95 нг/мл, B-типа натрийуретического

пептида (BNP) до 1083 пг/мл (N = 0–100 пг/мл).

Уровень тропонина оставался в норме. Методом ИФА

выявлены IgG-антитела к поверхностному глико -

протеину S коронавируса SARS-CoV-2 > 500 BAU/мл,

что свидетельствует о ранее перенесенной инфекции.

Методом полимеразной цепной реакции

(ПЦР) (кровь) Neisseria meningitidis, Heamophilus

influenzae, Streptococcus pneumoniae не обнаружены.

Методом ПЦР (отделяемое из зева и носа) РНК

SARS-CoV-2 не обнаружена. На рентгенограмме

органов грудной клетки, придаточных пазух носа

без патологии. Пациент был осмотрен ЛОР-врачом

(ЛОР-органы без патологии), неврологом (на момент

осмотра в неврологическом статусе без очаговой

и менингеальной симптоматики, данных о

нейроинфекции нет). Посев крови на стерильность

(дважды) — материал стерильный.

На электрокардиограмме (ЭКГ) синусовая брадикардия

с ЧСС до 60 уд/мин, неполная блокада правой

ножки пучка Гиса. На эхокардиограмме (ЭхоКГ)

отмечался пролапс митрального клапана 3 мм,

митральная регургитация 1 степени, в остальном

без особенностей. На ультразвуковом исследовании

(УЗИ) почек и мочевыводящих путей, органов

брюшной полости, глаз и орбит, нейросонографии

без патологии.

По анамнестическим (перенесенная новая коронавирусная

инфекция за 2 месяца до настоящего

заболевания), клиническим (синдром экзантемы,

гипотензия, миокардиальная дисфункция), лабораторным

(гиперкоагуляции, повышение маркеров

воспаления, отсутствие этиологического агента)

данный случай соответствует MIS-C, согласно критериям

ВОЗ.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная

динамика в виде нормализации температуры

тела на 2 день стационарного лечения

(5 день болезни), миокардиальная дисфункция с

разрешением на 6 день стационарного лечения (9

день болезни). После стабилизации состояния ребенок

переведен из ОРИТ на профильное отделение на

100


Том 20, № 5. 2022

6 день стационарного лечения (9 день болезни), где

проводилась постепенная отмена глюкокортикостероидов

(дексаметазон), начат курс нестероидной

противовоспалительной терапии (ацетилсалициловая

кислота 5 мг/кг/сут), метаболическая терапия

(левокарнитин) и симптоматическая терапия. Синдром

системного воспалительного ответа был купирован

на 12 день стационарного лечения (15 день

болезни). На контрольной ЭКГ ритм синусовый с

ЧСС — 79 уд/мин., неполная блокада правой ножки

пучка Гиса. На ЭхоКГ пролапс митрального клапана

2–4 мм.

На 12 день стационарного лечения (15 день болезни)

ребенок был выписан домой в удовлетворительном

состоянии под наблюдение педиатра,

инфекциониста, кардиолога по месту жительства с

рекомендацией продолжить метаболическую терапию

(левокарнитин) в течение 1 месяца, нестероидную

противовоспалительную терапию (ацетилсалициловая

кислота 5 мг/кг/сут) с постепенной

отменой под контролем кардиолога.

В катамнезе жалоб не было, в соматическом статусе

без особенностей, ребенок полностью восстановился.

Данный клинический пример иллюстрирует необходимость

в полном объеме проводить сбор

эпидемиологического анамнеза. При поступлении

обращало на себя внимание наличие общеинфекционного

синдрома (фебрильная лихорадка до

40,1 ºС, выраженные признаки интоксикации), обще

мозговая симптоматика (головная боль, светобоязнь),

тем не менее отсутствовал катаральный

синдром. Кроме того, общемозговая симптоматика

(головная боль, светобоязнь) отмечалась только на

высоте фебрильной лихорадки и самостоятельно

купировалась при нормализации температуры тела,

а также в неврологическом статусе отсутствовала

менингеальная и очаговая симптоматики. Данных

о нейроинфекции не было. Правильно собранный

анамнез заболевания и эпидемиологические данные,

а также лабораторные данные (повышение

показателей кардиоспецифичных ферментов: КФК-

МВ, BNP) позволили заподозрить MIS-C, что в последующем

было подтверждено в соответствии с критериями

ВОЗ. Вовремя начатый курс комплексной

терапии позволил оптимизировать течение заболевания

и обеспечить благоприятный исход болезни.

Клинический случай № 2

Пациент Б., 7 лет, поступил в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА

России на 6 день болезни с жалобами на лихорадку

до 40,0 ºС, головную боль на высоте лихорадки.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение

6 дней болезни отмечалась фебрильная лихорадка

до 40 ºС с положительным эффектом на антипиретики.

Со второго дня болезни присоединилась

головная боль, появилась розовая мелкопятнистая

сыпь на теле, которую родители расценили как аллергическую

реакцию после приема жаропонижающих

препаратов. На второй день болезни ребенок

был осмотрен педиатром по месту жительства, выставлены

признаки острой респираторной инфекции,

назначена симптоматическая терапия. На шестой

день болезни отмечалась стойкая лихорадка до

39,5 ºС, на высоте которой имела место выраженная

головная боль. Родители вызвали бригаду СМП,

ребенок госпитализирован в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА

России с направительным диагнозом: менингит?

Анамнез жизни: ранний анамнез без особенностей;

рос и развивался в соответствии с возрастом.

Наблюдается кардиологом с врожденным пороком

сердца (двустворчатый аортальный клапан). Аллергии

нет. Привит по возрасту (за исключением

вакцинации против COVID-19). В семье у мамы системная

красная волчанка (получает терапию).

Эпидемиологический анамнез: в семье родители

за три месяца до данного эпизода болезни перенесли

подтвержденную новую коронавирусную инфекцию

в легкой степени тяжести, ребенок не болел.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание

ясное. Кожный покров бледный, холодный в дистальных

отделах. Сыпь пятнистая, разлитая, кольцевидная

на туловище и конечностях, зуда нет,

хейлит, гиперемия конъюнктив. Зев гиперемирован,

отечный, язык малиновый. Отеки: одутловатость

лица. Гемодинамика характеризовалась сердечно-сосудистой

дисфункцией с ЧСС до 163 при

поступлении при отсутствии лихорадки, гипотензией

(АД 83/44 мм рт. ст. на уровне 5 и 10 центиля

соответственно). При перкуссии сердца границы

относительной сердечной тупости не были расширены.

При аускультации сердца тоны сердца были

приглушены. Пульсация на артериях стоп была

слабого наполнения. В остальном в соматическом

статусе было без особенностей.

При обследовании в гемограмме лейкоцитоз —

16,5 х 109/л, эритроциты — 3,98 х 10Е12/л, Hb —

112 г/л, тромбоцитопения до 86 х 109/л, нейтрофилез

со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

(палочкоядерные нейтрофилы 18%, сегментоядерные

нейтрофилы 70%, нейтрофильные метамиелоциты

1%, нейтрофильные миелоциты 5%), ускорение

СОЭ до 34 мм/ч. В коагулограмме повышение

фибриногена до 6,9 г/л, признаки гиперкоагуляции,

повышение МНО до 1,36, АЧТВ до 38,6 в сек.).

В биохимическом анализе крови повышение АЛТ до

113 ед/л, СРБ до 95,3 мг/л, снижение альбумина до

32,3 г/л, повышение КФК-МВ до 27 ед/л, КФК до

153 ед/л, ЛДГ до 669 ед/л, ферритина до 62,2 мкн/

дл, глюкозы до 8,48 ммоль/л, прямого билирубина

до 12 мкмоль/л, остальные показатели в пределах

нормы. Повышение Д-димера до 2,31 мкг/мл, прокальцитонина

до 0,95 нг/мл, BNP до 1083 пг/мл,

тропонин был в норме. На ЭКГ синусовая аритмия

с ЧСС 75–100 уд/мин, АВ — проведение на верхней

границе нормы. На ЭхоКГ двухстворчатый аортальный

клапан, брадикардия. Сократительная способность

миокарда на нижней границе нормы. Дополнительная

хорда левого желудочка. Реактивное

расхождение листков перикарда на верхушке до

2–3 мм. Ребенок был осмотрен ЛОР-врачом (острый

риносинусит, правосторонний экссудативный отит),

офтальмологом (острый конъюнктивит), неврологом

(данных о нейроинфекции нет).

Таким образом, тяжесть состояния была обусловлена

синдромом системного воспалительного

ответа, синдромом полиорганной недостаточности

(сердечно-сосудистой дисфункцией, снижением

общего периферического сопротивления, снижением

сердечного выброса, компенсаторной тахикардией),

поражением печени (синдром цитолиза),

нарушениями системы гемостаза (гипокоагуляция),

гипоосмолярной дегидратацией 1 ст. На основании

клинико-анамнестических данных и результатов

обследования выставлен рабочий диагноз: мультисистемный

воспалительный синдром, ассоциированный

с SARS-CoV-2.

Начата терапия: антибактериальная (цефтриаксон

100 мг/кг/сут), антикоагулянтная (гепарин

50 ЕД/кг/сут), глюкокортикостероиды (дексаметазон


1 мг/кг/сут в 4 введения), метаболическая терапия

(фосфокреатин, цитофлавин), добавлено кардиотоническое

средство негликозидной структуры

(добутамин в стартовой дозе 5 мкг/кг/мин), ВВИГ

(0,5 г/кг/сут), симптоматическая и посиндромная

терапия, интенсивное наблюдение и общий уход.

При дообследовании методом ИФА выявлены IgGантитела

к поверхностному гликопротеину S коронавируса

SARS-CoV-2 > 500 BAU/мл. Посев крови

на стерильность: материал стерильный. Методом

ПЦР (кровь) Neisseria meningitidis, Heamophilus

influenzae, Streptococcus pneumoniae, герпесвирусы

не обнаружены.

Таким образом, на основании клинико-анамнестических

данных и результатов обследования

MIS-C, согласно критериям ВОЗ, был подтвержден.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная

динамика в виде нормализации температуры

тела на 3 день стационарного лечения (9 день

болезни), миокардиальная дисфункция с разрешением

на 7 день стационарного лечения (13 день болезни).

На 13 день стационарного лечения (19 день

болезни) ребенок был выписан домой в удовлетворительном

состоянии под наблюдение педиатра,

инфекциониста, кардиолога по месту жительства с

рекомендацией продолжить аспирин 5 мг/кг/сут с

постепенной отменой. В настоящее время ребенок

подлежит катамнестическому наблюдению.

В данном клиническом примере обращает на себя

внимание отягощенный преморбидный фон (врожденный

порок сердца, у мамы системная красная

волчанка), поздняя госпитализация (6 день болезни)

в профильный стационар, чем и было обусловлено

преимущественное поражение сердечно-сосудистой

системы. Тем не менее аналогично

предыдущему клиническому примеру правильный

и полный сбор анамнеза жизни и эпидемиологических

данных, особенности клинических проявлений

позволили заподозрить MIS-C и в последующем

провести адекватную и своевременную терапию, а

также обеспечить благоприятный исход болезни.


Кардиоваскулярные осложнения могут развиться

как в начале MIS-C, так и на фоне нарастания

воспалительной активности и включают: микроангиопатию

с тромбозом, миокардит, коронарит,

перикардит, расширение / аневризмы коронарных

артерий, сердечную недостаточность, аритмию,

острый коронарный синдром, внезапную смерть.

Острое повреждение миокарда описано у 7–20%

пациентов и сопровождается повышением кардиальных

биомаркеров (поэтому важно определять у

пациентов уровни тропонина и натрийуретического

пептида) [5].

Эхокардиографические данные могут включать

снижение функции левого желудочка, митральную

регургитацию, перикардиальный выпот, в некоторых

случаях — расширение / аневризмы коронарных

артерий [3, 6].

По данным разных авторов, шок развивается в

32–76% случаев, аритмия — в 12%, миокардиальная

дисфункция (включая данные эхокардиографии

и/или повышения уровня тропонина или натрийуретического

пептида) — в 51–90% [2–4, 7, 8].

По клинической картине MIS-C схож с синдромом

Кавасаки. В обоих случаях поражение сердечно-сосудистой

системы является ведущим и обуславливает

тяжесть состояния. Костик М.М. с соавт. разработана

шкала для проведения дифференциальной

диагностики данных синдромов, которая включает

в себя 5 критериев: уровень С-реактивного белка,

D-димера, тромбоцитов, возраст пациента и поражение

желудочно-кишечного тракта. Сумма баллов

более 55 позволяет отличить MIS-C от синдрома Кавасаки

[9].

Поражение сердечно-сосудистой системы может

потребовать инотропной и вазопрессорной поддержки.

Поражение коронарных артерий — назначения

ацетилсалициловой кислоты. Своевременная

диагностика позволяет раньше начать терапию и

спасти жизнь пациенту.

Овсянниковым Д.Ю. с соавт. [10] описан клинический

случай MIS-C у девочки, 2 лет, с летальным

исходом. По результатам патоморфологического

исследования у ребенка отмечались значительные

воспалительные изменения в сердце, преимущественно

в миокарде (отек, выраженная смешанно-клеточная

воспалительная инфильтрация,

представленная макрофагами, лимфоцитами и гранулоцитами,

включая миелоциты и метамиелоциты).

Заключительный патологоанатомический диагноз

включал полиангиит мелко- и среднекалиберных

сосудов, очаговый коронарит, панкардит [10].

В литературе встречаются отдельные случаи обнаружения

возбудителя новой коронавирусной инфекции

в кардиомиоцитах. Так, Dolhnikoff M. с соавт.

сообщили о случае MIS-C у девочки, 11 лет. Ребенок

поступил на 7 день заболевания с признаками

тяжелой дыхательной недостаточности, застойной

сердечной недостаточности и шоком. Пациентка

погибла через сутки от момента госпитализации.

При проведении патоморфологического исследования

в кардиомиоцитах методом ПЦР был обнаружен

генетический материал SARS-CoV-2 [11].

Отдельно следует напомнить, что MIS-C следует

подозревать у всех детей, погибших от COVID-19

[5, 6].

Таким образом, MIS-C может протекать под маской

различных заболеваний, поскольку характеризуется

разнообразием клинической симптоматики,

тяжелым поражением органов и систем, что

требует комплексного подхода в диагностике и лечении

таких больных, а также длительного динамического

мониторирования у узких специалистов

(невролог, кардиолог, гематолог и др.). В условиях

сохраняющейся пандемии новой коронавирусной

инфекции и накоплении знаний по особенностям

течения заболевания как в острый, так и в отдаленный

периоды заболевания у практических врачей

должна сохраняться настороженность в плане возможного

развития MIS-C при наличии больного в

тяжелом состоянии, поскольку своевременная диагностика

и адекватная терапия позволяют спасти

жизнь пациента.

Скрипченко Н.В.

https://orcid.org/0000-0001-8927-3176

Вильниц А.А.

https://orcid.org/ 0000-0001-7965-7002

Бехтерева М.К.

https://orcid.org/ 0000-0003-2923-1630

Скрипченко Е.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-8789-4750

Конев А.И.

https://orcid.org/0000-0002-0427-7344

Маркова К.В.

https://orcid.org/0000-0001-8652-8997

Константинова Ю.Е.

http://orcid.org/0000-0002-0422-2060

102


Том 20, № 5. 2022


1. World Health Organization. Multisystem inflammatory syndrome

in children and adolescents temporally related to COVID-19 //

Scientific Briefю — 15 May 2020. — URL: https://www.who.int/newsroom/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-inchildren-and-adolescents-with-covid-19

2. Dufort E.M., Koumans E.H., Chow E.J., Rosenthal E.M et al. —

Multisystem inflammatory syndrome in children in New York State //

New England Journal of Medicine. — 2020. —Vol. 383 (4). — P. 347–

358. DOI: 10.1056/NEJMoa2021756

3. Henderson L.A. et al. American College of Rheumatology

Clinical Guidance for Multisystem Inflammatory Syndrome in Children

Associated With SARS–CoV–2 and Hyper inflammation in Pediatric

COVID–19: Version 1 // Arthritis & Rheumatology. — 2020. —

P. 1791–1805. — URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.

41454

4. de Graeff N., Groot N., Ozen S., Eleftheriou D. et al. European

consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of

Kawasaki disease–the SHARE initiative // Rheumatology. — 2019. —

Vol. 58 (4). — P. 672–682. DOI: 10.1093/rheumatology/key344

5. Методические рекомендации «Особенности клинических

проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной

инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2 (3.07.2020)»

(утв. МЗ РФ).

6. Centers for Disease Control and Prevention. Information

for Healthcare Providers about Multisystem Inflammatory

Syndrome in Children (MISC). — Last Updated 20 Май 2021. —

URL:https://www.cdc.gov/mis/misc/hcp/index.html?CDC_AA_

refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fmis%2Fhcp%2Findex.

html

7. Harwood R., Allin B., Jones C.E., Whittaker E. et al. A national

consensus management pathway for paediatric inflammatory

multisystem syndrome temporally associated with COVID-19

(PIMS-TS): results of a national Delphi process // The Lancet Child

& Adolescent Health. — 2021. — Vol. 5 (2). — P. 133–141. DOI:

10.1016/S2352-4642(20)30304-7

8. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. и

др. COVID-19-ассоциированный педиатрический мультисистемный

воспалительный синдром // Медицина экстремальных ситуаций. —

2021. — Т. 23, № 2. — С. 13–19.

9. Kostik M.M., Bregel L.V., Avrusin L.S., Dondurei E.A. et al.

Distinguishing between multisystem inflammatory syndrome,

associated with COVID-19 in children and the Kawasaki disease:

development of preliminary criteria based on the data of the

retrospective Multicenter Cohort Study // Frontiers in Pediatrics. —

2021. — Vol. 9. DOI: 10.3389/fped.2021.787353

10. Овсянников Д.Ю., Новикова Ю.Ю., Абрамов А.Е., Анджель

А.Е. и др. Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный

с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19):

клинико-морфологические сопоставления // Педиатрия. — 2020. —

Т. 99, № 6. — С. 119–126.

11. Dolhnikoff M., Ferranti J.F. et al. SARS-CoV-2 in cardiac issue of a

child with COVID-19 — related multisystem inflammatory syndrome //

The Lancet Child & Adolescent Health. — 2020. — Vol. 4 (10). —

С. 790–794. DOI: 10.1016/S2352-4642(20)30257-1


УДК 616.831-005.4

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

Т.Е. ЭВЕРСТОВА 1 , Т.Я. НИКОЛАЕВА 2 , С.А. ЧУГУНОВА 2

1

Республиканская больница № 2 — Центр экстренной медицинской помощи, г. Якутск

2

Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова, г. Якутск

Генетические механизмы аспиринорезистентности

у пациентов с атеротромботическим вариантом

ишемического инсульта


Эверстова Татьяна Егоровна — аспирант кафедры неврологии и психиатрии медицинского института

Адрес: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, д. 58, тел.: +7-914-227-68-19, e-mail: selectir_66@mail.ru

Цель исследования — изучить ассоциацию носительства полиморфных вариантов rs2317676 гена GPIIIa с развитием

аспиринорезистентности у пациентов с атеротромботическим вариантом ишемического инсульта.

Материал и методы. В данной статье приведены данные по изучению 100 больных с острым ишемическим инсультом и

100 человек из группы контроля. Все больные в первые сутки заболевания получали аспирин в дозе 300 мг в сутки, далее —

по 100 либо 125 мг в сутки. Лица из группы контроля получали аспирин в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых

заболеваний. В ходе исследования проводилось измерение агрегации тромбоцитов на 5–7 сутки приема препарата.

В качестве генетического маркера был рассмотрен полиморфизм rs2317676 гена GPIIIa.

Результаты. Выявлено, что частота носительства генотипа A/G полиморфизма rs2317676 гена GPIIIa оказалась ниже

среди лиц с низкой агрегацией тромбоцитов в сравнении с лицами с высокой агрегацией тромбоцитов (p = 0,023; ОШ =

0,33; 95% ДИ 0,13–0,89).

Выводы. Носительство генотипа A/G полиморфизма rs 2317676 гена GPIIIa влияет на увеличение агрегации тромбоцитов

и развитие аспиринорезистентности.

Ключевые слова: ишемический инсульт, аспирин, аспиринорезистентность, генетические полиморфизмы.

(Для цитирования: Эверстова Т.Е., Николаева Т.Я., Чугунова С.А. Генетические механизмы аспиринорезистентности у пациентов

с атеротромботическим вариантом ишемического инсульта. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 103-108)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-103-108

T.E. EVERSTOVA 1 , T.YA. NIKOLAEVA 2 , S.A. CHUGUNOVA 2

1

Republic Hospital No. 2 — Center for Emergency Medical Aid, Yakutsk

2

North-Eastern Federal University named after M.K. Ammosov, Yakutsk

Genetic mechanisms of aspirin resistance in patients

with atherothrombotic variant of ischemic stroke

Contact details:

Everstova T.E. — post-graduate student of the Department of Neurology and Psychiatry

Address: 58 Belinsky St., Yakutsk, Russian Federation, 677000, tel.: +7-914-227-68-19, e-mail: selectir_66@mail.ru

The purpose — to study the association of rs2317676 polymorphic variants of the GPIIIa gene with the development of aspirin

resistance in patients with atherothrombotic variant of ischemic stroke.

Material and methods. The article presents data of 100 patients with acute ischemic stroke and 100 people from the control group.

All the patients received aspirin at a dose of 300 mg per day during the first day of the disease and 100 or 125 mg per day thereafter.

The control group received aspirin as a primary prophylaxis for cardiovascular diseases. The study measured platelet aggregation on

day 5–7 of taking the drug. The rs2317676 polymorphism of the GPIIIa gene was considered as genetic marker.

104


Том 20, № 5. 2022

Results. The frequency of A/G polymorphism rs2317676 of the GPIIIa gene was lower among individuals with low platelet

aggregation compared to individuals with high platelet aggregation (p = 0.023; OR = 0.33; 95% CI: 0.13–0.89).

Conclusion. Carriage of the A/G genotype rs2317676 polymorphism of the GPIIIa gene influences an increase in platelet aggregation

and the development of aspirin resistance.

Key words: ischemic stroke, aspirin, aspirin resistance, genetic polymorphisms.

(For citation: Everstova T.E., Nikolaeva T.Ya., Chugunova S.A. Genetic mechanisms of aspirin resistance in patients with

atherothrombotic variant of ischemic stroke. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 103-108)

Среди острых нарушений мозгового кровообращения

(ОНМК) во всех странах преобладает ишемический

инсульт (ИИ), наиболее частым патогенетическим

вариантом является атеротромботический

(АТВ) ИИ [1]. Основным препаратом для лечения

данного варианта является ацетилсалициловая

кислота (АСК, аспирин), входящий в стандарты лечения

ИИ [2–4].

При приеме аспирина в клинической практике

нередко развивается феномен под названием

«аспиринорезистентность» (АР) [5, 6]. Этот термин

используется для описания такой ситуации, когда

при приеме терапевтических доз препарата отсутствует

эффект от проводимого лечения, вследствие

чего развиваются тромботические события [7].

Причины для развития АР разнообразны. Одна из

них кроется в носительстве определенных полиморфизмов

генов, отвечающих за антиагрегантный эффект

аспирина. В последнее десятилетие набирает

обороты число исследований, посвященных полиморфизму

rs2317676 гена GPIIIa. Его носительство

приводит к риску развития АР и подтверждает ассоциацию

генетических маркеров с сердечно-сосудистой

смертностью [8, 9].

Цель исследования — изучить ассоциацию носительства

полиморфных вариантов rs2317676 гена

GPIIIa с развитием аспиринорезистентности у пациентов

с атеротромботическим вариантом ИИ.


В исследование включено 100 больных с острым

ишемическим инсультом (первичным или повторным),

поступивших в Региональный сосудистый

центр Республиканской больницы № 2 — Центра

экстренной медицинской помощи, г. Якутск. Критериями

включения были:

1) этиология инсульта — атеротромботический

вариант (тип TOAST1);

2) ИИ был подтвержден с помощью магнитно-резонансной

томографии мозга;

3) возраст старше 18 лет;

4) проводимая терапия препаратами АСК.

Критериями исключения были:

1) геморрагический инсульт;

2) аллергия на аспирин;

3) комбинированное лечение аспирином и клопидогелем;

4) ИИ другой этиологии;

5) лихорадка, инфекционные заболевания;

6) прием других нестероидных противовоспалительных

препаратов в течение как минимум 2 недель

до поступления в стационар;

7) бронхиальная астма или тяжелая сердечнососудистая,

печеночная или почечная недостаточ -

нос ти.

Все пациенты обследованной группы в первые

сутки заболевания получали АСК в дозе 300 мг/сут,

далее — по 100 либо 125 мг/сут. Одновременно в

качестве вторичной профилактики назначались антигипертензивные

препараты, статины в стандартных

дозах.

В качестве группы контроля (n = 100) в исследование

вошли лица, находившиеся на терапии препаратами

АСК в качестве первичной профилактики

сердечно-сосудистых осложнений. Критерии исключения

для группы контроля: наличие ОНМК или

ОКС на момент проведения исследования и в анамнезе,

прием НПВС, онкологические заболевания,

заболевания крови, возраст младше 18 лет.

Исследование агрегации тромбоцитов проводилось

на 5–7 сутки со дня начала приема АСК с

помощью ASPI-test на новом 5-канальном компьютерном

агрегометре на цельной крови Multiplate

(Verum Diagnostica GmbH, Германия). Условно принятая

производителем интерпретация показателей

была следующая: низкая агрегация — меньше 71 U,

нормальная — 71–115 U, высокая — выше 115 U.

Для сравнения общее количество обследуемых

(n = 200) было поделено на две группы: в 1 группу

вошли лица с низкой агрегацией тромбоцитов (показатель

ASPI-test ниже 71 U, n = 122) — условно

обозначены как «НА», во 2 группу — лица с нормальной

и высокой агрегацией тромбоцитов (показатель

ASPI-test выше 71 U, n = 78) — условно

обозначены как «ВА».

Генотипирование для полиморфизма rs2317676

гена GPIIIa проводилось с использованием метода

полимеразной цепной реакции (ПЦР) на амплификаторе

в режиме «реального времени» CFX96 Touch

Real-Time PCR Detection System (Bio-Rad, США) с

помощью реактивов наборов фирмы Taq Man SNP

Genotyping Assays Applied Biosystems, Thermo

Scientific (США).

Статистический анализ был проведен в пакете

IBM SPSS STATISTICS 22. Проверка соответствия

распределения количественных переменных нормальному

закону проводилась с помощью критерия

Колмогорова — Смирнова. Сравнение двух групп

по количественному показателю выполнялось с

помощью U-критерия Манна — Уитни. Сравнение

процентных долей при анализе четырехпольных

таблиц сопряженности выполнялось с помощью

критерия хи-квадрат Пирсона. Критический уровень

статистической значимости для двух групп

определен при p < 0,05. Проверка соответствия распределения

частот генотипов равновесию Харди —

Вайнберга проводилось на онлайн калькуляторе на

сайте https://gene-calc.pl/hardy-weinberg-page.


В исследовании приняли участие 100 пациентов

с АТВ ИИ и 100 человек из группы контроля. Клинико-демографическая

характеристика группы больных

и контроля приведена в табл. 1. Обе исследуемые

группы были сопоставимы по полу, возрасту,

этнической принадлежности.


Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика группы ИИ и контроля

Table 1. Clinical and demographic characteristic of ischemic stroke and control groups

Группа

Случаи,

n = 100

Контроли,

n = 100

ОШ (95%ДИ)

р

Возраст, лет* 64 (57–68) 66 (57–71) 0,198

Пол

Мужской, n (%) 67 (51,9) 62 (48,1)

Женский, n (%) 33 (46,5) 38 (53,5)

1,2 (0,7–2,2) 0,493

Раса

Азиатская, n (%) 69 (53,1) 61 (46,9)

Европеоидная, n (%) 31 (44,3) 39 (55,7)

1,4 (0,8–2,6) 0,236

Примечание: * — данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха, р — достигнутый

уровень статистической значимости различий при сравнении групп (критерий Манна — Уитни, Пирсона χ 2 ;

ОШ (95%ДИ) — отношение шансов (95% доверительный интервал).

Note: * — the data are given as median and interquartile range, р — achieved level of statistical significance

of differences when comparing the groups (Mann — Whitney criterion, Pearson’s χ 2 ; OR (95% CI) — odds ratio

(95% confidence interval).

При разделении всех обследованных в зависимости

от показателя агрегации тромбоцитов группы

не различались по возрасту, полу, наличию ишемического

инсульта (табл. 2). При этом выявлены

статистически значимые различия в расовой структуре

групп. Шансы иметь высокую агрегацию тромбоцитов

у лиц европеоидной расы были в 3,88 раз

ниже, чем у азиатов (p < 0,001; ОШ = 0,26; 95%

ДИ: 0,13–0,51).

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика групп в зависимости от агрегации

тромбоцитов

Table 2. Clinical and demographic characteristic of groups depending on the pellets aggregation

Группа

НА

(n = 122)

ВА

(n = 78)

ОШ

(95%ДИ)

р

Возраст, лет* 65 (58-70) 64 (56-71) 0,939

Пол

Мужской, n = 129 (%) 74 (57,4) 55 (42,6)

Женский, n = 71 (%) 48 (67,6) 23 (32,4)

0,65 (0,35–1,18) 0,155

Раса

Азиатская, n = 130 (%) 66 (50,8) 64 (49,2)

Европеоидная, n = 70 (%) 56 (80) 14 (20)

0,26 (0,13–0,51) < 0,001

Атеротромботический вариант ишемического инсульта

Есть, n = 100 (%) 60 (60) 40 (40)

Нет, n = 100 (%) 62 (62) 38 (38)

0,92 (0,52–1,62) 0,772

Примечание: НА — низкая агрегация тромбоцитов; ВА — нормальная и высокая агрегация тромбоцитов;

* — данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха, р — достигнутый уровень

статистической значимости различий при сравнении групп (критерий Манна — Уитни, Пирсона χ 2 ; ОШ

(95% ДИ) — отношение шансов (95% доверительный интервал).

Note: НА — low aggregation of pellets; ВА — normal or high aggregation of pellets; * — the data are given

as median and interquartile range, р — achieved level of statistical significance of differences when comparing

the groups (Mann — Whitney criterion, Pearson’s χ 2 ; OR (95% CI) — odds ratio (95% confidence interval).

106


Том 20, № 5. 2022

При проверке соответствия распределения частот

генотипов равновесию Харди — Вайнберга выявлено,

что для полиморфизма rs2317676 равновесие

составило p< 0,001.

Генетическая характеристика группы больных и

контроля приведена в табл. 3.

Генетическая характеристика группы контроля

приведена в табл. 4.

Сравнительный анализ распределения частот

носительства генотипов полиморфизма rs2317676

данного гена у группы больных и лиц контрольной

группы в зависимости от этнической принадлежности

выявил статистически значимые различия

(табл. 5).

Таблица 3. Распределение частот носительства аллелей и генотипов полиморфизма rs2317676

гена GPIIIa по этнической принадлежности в группе больных

Table 3. Distribution of frequencies of carriage of alleles and genotypes of gene GPIIIa rs2317676

polymorphism by ethnicity in the patients group

Аллель /

генотип

Все

n = 100

Азиатская

раса n = 69

Европеоидная

раса n = 31

χ 2

p

ОШ

(95% ДИ)

Аллели

A 178 (89) 119 (86,2) 59 (95,2)

0,32 (0,09–1,12)

3,48 0,062

G 22 (11) 19 (13,8) 3 (4,8) 3,14 (0,89–11,0)

Генотипы

A/G 14 (14,0) 11 (15,9) 3 (9,7)

1,77 (0,46–6,86)

G/G 4 (4,0) 4 (5,8) 0 (0) 2,78 0,250 4,33 (0,23–82,9)

A/A 82 (82,0) 54 (78,3) 28 (90,3) 0,39 (0,10–1,45)

Примечание: р — достигнутый уровень статистической значимости различий при сравнении групп

(критерий Пирсона χ 2 ; ОШ (95% ДИ) — отношение шансов (95% доверительный интервал)).

Note: р — achieved level of statistical significance of differences when comparing the groups (Pearson’s criterion

χ 2 ; OR (95% CI) — odds ratio (95% confidence interval)).

Таблица 4. Распределение частот носительства аллелей и генотипов полиморфизма

rs2317676 гена GPIIIa по этнической принадлежности в группе контроля


polymorphism by ethnicity in the control group

Аллель /

генотип

Все

n = 100

Азиатская

раса n = 61


раса n = 39

χ 2

p

ОШ

(95% ДИ)

Аллели

A 171 (85,5) 103 (84,4) 68 (87,2)

0,80 (0,35–1,82)

0,291 0,590

G 29 (14,5) 19 (15,6) 10 (12,8) 1,25 (0,55–2,86)

Генотипы

A/G 5 (5) 5 (8,2) 0 (0) 3,36 0,067

G/G 12 (12) 7 (11,5) 5 (12,8) 0,041 0,840 0,88 (0,26–3,0)

A/A 83 (83) 49 (80,3) 34 (87,2) 0,792 0,374 0,60 (0,19–1,86)


(критерий Пирсона χ 2 ; ОШ (95% ДИ) — отношение шансов (95% доверительный интервал)).


χ 2 ; OR (95% CI) — odds ratio (95% confidence interval)).


Таблица 5. Распределение частот носительства аллелей и генотипов полиморфизма

rs2317676 гена GPIIIa по этнической принадлежности в обеих группах


polymorphism by ethnicity in both groups

Генотип

Азиатская раса

n = 130


раса n = 70

χ 2

p

ОШ

(95% ДИ)

rs2317676 (A > G)

A/G 16 (12,3%) 3 (4,3%) 3,40 0,065 3,13 (0,88–11,1)

G/G 11 (8,5%) 5 (4,3%) 0,108 0,743 1,20 (0,40–3,60)

A/A 103 (79,2%) 62 (88,6%) 2,750 0,097 0,49 (0,21–1,15)


(критерий Пирсона χ 2 ).


χ 2 ).

Исходя из данных табл. 5, видно, что статистически

значимых различий в распределении генотипов

A/G (p = 0,065), G/G (p = 0,743), A/A (p = 0,097)

полиморфизма rs2317676 (A>G) гена GPIIIa между

этническими группами не установлено.

Агрегация тромбоцитов

Результаты распределения частот носительства

аллелей и генотипов полиморфизма rs2317676 гена

GPIIIa по уровню агрегометрии в обеих группах

приведены в табл. 6. В результате генотипирования

было выявлено, что развитие аспиринорезистентности

ассоциировано с носительством полиморфного

варианта rs2317676 гена GPIIIa. Частота носительства

генотипа A/G полиморфизма rs2317676

гена GPIIIa статистически значимо ниже среди лиц

с низкой агрегацией тромбоцитов в сравнении с лицами

с высокой агрегацией тромбоцитов (p = 0,023;

ОШ = 0,33; 95% ДИ: 0,13-0,89). Частоты генотипов

G/G (p = 0,083) и A/A (p = 0,606) не имели значимых

различий между группами с низкой и высокой

агрегацией тромбоцитов (табл. 6).

Таблица 6. Распределение частот носительства аллелей и генотипов полиморфизма rs2317676

гена GPIIIa по уровню агрегометрии в обеих группах


polymorphism by aggregometry in both groups

Генотип НА (n = 122) ВА (n = 78) χ 2 p ОШ (95% ДИ)

A/G 7 (5,7%) 12 (15,4%) 5,15 0,023 0,33 (0,13–0,89)

G/G 13 (10,7%) 3 (3,8%) 2,99 0,083 2,98 (0,82–10,83)

A/A 102 (83,6%) 63 (80,8%) 0,26 0,606 1,21 (0,58–2,54)

Примечание: НА — низкая агрегация тромбоцитов; ВА — нормальная и высокая агрегация тромбоцитов;

р — достигнутый уровень статистической значимости различий при сравнении групп (критерий Пирсона

χ 2 ; ОШ (95% ДИ) — отношение шансов (95% доверительный интервал)).

Note: НА — low aggregation of pellets; ВА — normal or high aggregation of pellets; р — achieved level of

statistical significance of differences when comparing the groups (Pearson’s criterion χ 2 ; OR (95% CI) — odds

ratio (95% confidence interval)).


До сих пор остается малоизученной возможная

роль генетических вариантов гена GPIIIa в развитии

аспиринорезистентности. Практически отсутствуют

данные по изучению влияния одного лишь

полиморфизма rs2317676 гена GPIIIa на формирование

аспиринорезистентности. Несмотря на важность

изучения отдельных полиморфных вариантов

определенных генов, в последнее время в работах

зарубежных авторов все чаще отдается предпочтение

изучению межгенного взаимодействия между

несколькими полиморфизмами. Подавляющее большинство

исследований включило в себя изучение

полиморфизма rs2317676 гена GPIIIa.

Так, в 2017 г. группа исследователей из провинции

Чжэцзян (восточный Китай) в составе Xingyang Yi.

et al. (2017) изучили 14 вариантов шести генов, кодирующих

ферменты COX (COX-1, COX-2), рецепторы

мембраны тромбоцитов (TXAS1, P2Y1, P2Y12) и

рецептор гликопротеина (GPIIIa).

108


Том 20, № 5. 2022

В работе были обследованы 850 пациентов с

острым ишемическим инсультом. Взаимодействие

между генами анализировалось с помощью обобщенного

многофакторного анализа снижения размерности

(GMDR). Было обнаружено значительное

генное взаимодействие между rs20417, rs1371097

и rs2317676, которые были независимо связаны с

первичным неблагоприятным исходом в виде повторного

ишемического инсульта, инфаркта миокарда

и летального исхода после острого ишемического

инсульта [10].

Годом позже в очередном исследовании Xing -

yang Yi. et al. (2017) было выявлено, что арахидоновая

кислота и АДФ индуцировали значительно

большую агрегацию тромбоцитов у пациентов с интерактивными

генотипами высокого риска (включая

rs20417, rs1371097, rs2317676) гена ITGB3,

чем у пациентов без этих генотипов [11].

Еще одно похожее исследование провели те же

авторы. На этот раз они выявили значительное

генное взаимодействие между полиморфизмами

rs16863323 и rs2317676. Интерактивные генотипы

высокого риска были независимо связаны с худшей

реакцией на антитромбоцитарные препараты и повышенным

риском повторного ишемического инсульта,

инфаркта миокарда и летального исхода [12].

Тот же автор в своей работе 2019 г. изучил

одиннадцать вариантов генов, имеющих отношение

к активации тромбоцитов, агрегации тромбоцитов-лейкоцитов

и агрегации тромбоцитов.

Генные взаимодействия между TXA2Rrs1131882,

P2Y1 rs1371097 и GPIIIars2317676 оказывали синергическое

влияние на прогрессирование каротидного

стеноза у больных с ИБС. Взаимодействия

между тремя вариантами показали связь с более

высокой активацией тромбоцитов и имели независимые

ассоциации с риском каротидного стеноза

(p = 0,001; OШ = 2,72; 95% ДИ: 1,28–7,82) [13].

Исходя из вышесказанного, становится очевидным

влияние носительства вариантов полиморфизма

rs2317676 гена GPIIIa на увеличение степени

агрегации тромбоцитов и развитие аспиринорезистентности.

Исследование данного полиморфизма

является перспективным направлением в изучении

вопроса эффективности антиагрегантной терапии

ишемического инсульта.

Выводы

Частота носительства генотипа A/G полиморфизма

rs2317676 гена GPIIIa статистически значимо

ниже среди лиц с низкой агрегацией тромбоцитов

в сравнении с лицами с высокой агрегацией тромбоцитов.

Таким образом, для внедрения в клиническую

практику фармакогенетического подхода к

назначению антиагрегантной терапии аспирином

рекомендуется исследование носительства вариантов

полиморфизма rs2317676 гена GPIIIa.

Эверстова Т.Е.

http://orcid.org/ 0000-0001-6238-6357

Николаева Т.Я.

http://orcid.org/0000-0002-4201-8570,

Чугунова С.А.

http://orcid.org/0000-0002-2019-2455,


1. Шутеева Е.Ю. Анализ клинико-эпидемиологических показателей

ишемического инсульта // Региональный вестник. — 2020. —

№ 2 (41). — С. 16–17.

2. Espinosa E.V., Murad P.J., Khasawneh F.T. Aspirin: Pharmacology

and Clinical Applications // Thrombosis. — 2011. — Vol. 2012. —

P. 1–15.

3. Sehgal M., Wood S.K., Ouslander J.G.et al. Aspirin in Older

Adults: Need for Wider Utilization in Secondary Prevention and

Individual Clinical Judgments in Primary Prevention // J Cardiovasc

Pharmacol Ther. — 2017. — Vol. 22 (6). — P. 511–513.

4. Yi X., Lin J., Wang C. et al. A comparative study of dual

versus monoantiplatelet therapy in patients with acute large-artery

atherosclerosis stroke // Journal of Stroke and Cerebrovascular

Diseases. — 2014. — Vol. 23. — P. 1975–1981.

5. Bugnicourt J.M., Roussel B., Garcia P.Y. et al. Aspirin nonresponder

status and early neurological deterioration: a prospective //

Clinical Neurology and Neurosurgery. — 2011. — Vol. 113. — P. 196–201.

6. Кручинина М.В., Громов А.А., Рабко А.В. и др. Аспиринорезистентность

как маркер риска венозных тромбоэмболических осложнений

// Атеросклероз. — 2018. — Т. 14, № 4. — С. 40–55.

7. Guirgis M., Thompson P., Jansen S. Review of aspirin and

clopidogrel resistance in peripheral arterial disease // J Vasc Surg. —

2017. — Vol. 66 (5). — P. 1576–1586.

8. Гринштейн Ю.И., Косинова П.А., Гринштейн И.Ю. Гены-кандидаты

резистентности к ацетилсалициловой кислоте и их связь

с риском развития сердечно-сосудистых катастроф // Кардиоваскулярная

терапия и профилактика. — 2013. — Т. 12, № 1. —

С. 67–72.

9. Hayderkareemkataa AL-A., EhabD.S., Safa A F. et al. The ITGB3

Genevariant among Sample of Glanzmann thrombasthenia Iraqi

Patients // Medico-legal Update. — 2021. — Vol. 21 (1). — P. 333–339.

10. Yi X., Han Z., Zhou Q. et al. Interactions among COX-2, GPIIIa

and P2Y1 variants are associated with aspirin responsiveness and

adverse events in patients with ischemic stroke // Ther Adv Neurol

Disord. — 2017. — Vol. 10 (3). — Р. 161–170.

11. Yi X., Lin J., Wang Y. et al. Interaction among CYP2C8,

GPIIIa and P2Y12 variants increase susceptibility to ischemic stroke

in Chinese population // Oncotarget. — 2017. — Vol. 8 (41). —

Р. 70811–70820.

12. Yi X., Zhou Q., Wang C. et al. Platelet receptor Gene (P2Y12,

P2Y1) and platelet glycoprotein Gene (GPIIIa) polymorphisms are

associated with antiplatelet drug responsiveness and clinical outcomes

after acute minor ischemic stroke // Eur J Clin Pharmacol. — 2017. —

Vol. 73 (4). — Р. 437–443.

13. Yi X., Lin J., Zhou Q. et al. The TXA2R rs1131882, P2Y1

rs1371097 and GPIIIa rs2317676 three-loci interactions may increase

the risk of carotid stenosis in patients with ischemic stroke // BMC

Neurol. — 2019. — Vol. 19 (1). — P. 44.


ЮБИЛЕЙ

К 75-летию

со дня рождения

профессора

Н.В. Болотовой

To the 75 th

anniversary

of Professor

N.V. Bolotova

Исполнилось 75 лет со дня рождения доктора медицинских

наук, профессора, заслуженного врача

РФ Болотовой Нины Викторовны, профессора кафедры

пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии

и диабетологии Саратовского медицинского

университета им. В.И. Разумовского, которая

на протяжении 25 лет, с 1996 по 2021 гг., являлась

заведующей этой кафедрой.

Н.В. Болотова родилась 23 июля 1947 г. в Саратове.

В 1965 г. поступила на педиатрический факультет

Саратовского государственного медицинского

института. С 1971 по 1974 гг., после окончания института,

она работала участковым педиатром и неонатологом

в городе Петровск-Забайкальский Читинской

области. Понимая, что знаний, полученных

в институте, не хватает для ответственной работы

в районе, поступила в ординатуру на кафедру факультетской

педиатрии родного вуза, где обучалась

с 1974 по 1976 гг., а затем вновь вернулась в Читинскую

область, где продолжила работать участковым

педиатром, врачом детского отделения районной

больницы, преподавателем медицинского училища.

Годы работы в районе не прошли даром: работа

на педиатрическом участке позволила познакомиться

с клиническим течением всех детских

инфекционных заболеваний, заниматься диспансеризацией

детей с хроническими заболеваниями,

быть, по сути, домашним доктором. Работа в детском

отделении познакомила с оказанием неотложной

помощи при различных тяжелых состояниях,

научила принимать решения, когда жизнь больного

зависела подчас от этих решений. Работая в этом

городе, Нина Викторовна получила 1 квалификационную

категорию. По возвращении в 1979 г. в

Саратов работала в медицинском училище, детском

отделении областного туберкулезного диспансера.

Уже обучаясь в ординатуре, она твердо решила, что

ее жизнь будет связана с клинической работой в

детском отделении 3 клинической больницы, с научной

работой и работой в медицинском вузе.

В 1981 г. она начинает работать врачом-ординатором

клиники пропедевтики детских болезней

Саратовского медицинского института и заниматься

научной деятельностью на кафедре пропедевтики

детских болезней под руководством профессора,

заведующей кафедрой Л.А. Лисенковой. Научным

направлением данной кафедры было изучение эндокринной

патологии у детей. С 1983 г. она принята

на должность ассистента данной кафедры и

в 1988 г. защищает кандидатскую диссертацию на

тему «Алгоритм дифференциальной диагностики

заболеваний щитовидной железы у детей». В процессе

написания работы обследовано большое количество

детей с различными заболеваниями щитовидной

железы, освоены практически все методы

диагностики тиреоидной патологии. В ходе этой

работы впервые изучены особенности зобной эндемии

в Саратовской области.

В 1996 г. Нина Викторовна блестяще защищает

докторскую диссертацию на тему «Эндемический

зоб у детей: этиология, клиника, лечение», она

получает звание профессора и становится заведующей

кафедрой пропедевтики детских болезней.

В 2006 г. по инициативе Нины Викторовны и при

поддержке ректора, профессора П.В. Глыбочко кафедра

получает новое название «Кафедра пропедевтики

детских болезней, детской эндокринологии

и диабетологии». Научным направлением кафедры

остается детская эндокринология, но с приходом

новых технологий расширяются научные исследования

в области детской диабетологии, диетологии,

появляется необходимость изучения ожирения,

болезней роста. На кафедре и в клинике оказывается

высокотехнологическая помощь больным с

сахарным диабетом, патологией пола, создаются

и работают авторские школы по обучению детей с

сахарным диабетом, ожирением («Школа контроля

веса»). Опыт проведения школ тиражируется в городах

Поволжья, а затем и по всей России, благодаря

созданию онлайн-курсов в системе непрерывного

медицинского образования. Разрабатывается

новое направление — восстановительная медицина.

110


Том 20, № 5. 2022

Внедряются программы реабилитации детей с эндокринными

заболеваниями с применением физиотерапевтических

методик.

Нина Викторовна Болотова создала коллектив

единомышленников, где царит творческая доброжелательная

атмосфера. Она является вдохновителем

и руководителем диссертационных исследований

сотрудников кафедры, аспирантов

и соискателей. Под ее руководством защищены

26 кандидатских и 4 докторские диссертации. Сотрудники

кафедры постоянно участвуют в российских

и международных педиатрических и эндокринологических

форумах, выступая с докладами.

Профессор Н.В. Болотова имеет более 300 печатных

работ, в том числе из списка ВАК и в зарубежных

журналах, является соавтором 4 монографий,

10 патентов на изобретения.

Являясь председателем проблемной комиссии по

вопросам охраны материнства и детства и членом

диссертационного ученого совета СГМУ им. В.И. Разумовского,

Нина Викторовна координирует научные

исследования, оказывает практическую помощь

молодым ученым вуза.

Об авторитете профессора Н.В. Болотовой, как

ученого, свидетельствует избрание ее членом

Правления Российской ассоциации эндокринологов,

многократное участие в качестве официального

оппонента в работе диссертационных ученых

советов Москвы, Ростова-на-Дону, Оренбурга, Волгограда,

Томска и других городов России. Активное

участие принимает Н.В. Болотова в работе редколлегий

ведущих медицинских журналов «Вопросы

практической педиатрии», «Российский педиатрический

журнал», «Лечащий врач», «Практическая

медицина» и др.

Под руководством профессора Н.В. Болотовой

на кафедре пропедевтики детских болезней проводится

преподавание педиатрических дисциплин

студентам с 1 по 5 курсы педиатрического факультета,

проводится постдипломное дополнительное

профессиональное обучение по специальности

«Детская эндокринология». Нина Викторовна

щедро делится своими знаниями с подрастающим

поколением педиатров, будь то заседание студенческого

научного кружка, занятия школы мастерства

по детской эндокринологии или клинический

обход. Профессор Н.В. Болотова любит молодежь,

и она отвечает ей взаимностью. Профессор ценит и

уважает тех, кто стремится к совершенствованию,

предан профессии детского врача, проявляет бескорыстное

стремление помочь больному ребенку.

Благодаря великолепным лекциям, высокопрофессиональным

клиническим разборам пациентов,

постоянному участию профессора Н.В. Болотовой в

исследовательских работах студентов СНК, многие

студенты и после окончания вуза желают продолжить

свое обучение и совершенствование профессионального

мастерства на кафедре пропедевтики

детских болезней. Ежегодно на кафедру приходят

группы ординаторов педиатров и детских эндокринологов,

1–3 аспиранта очной формы обучения.

Аспиранты кафедры неоднократно получали призовые

места на конкурсе молодых ученых Конгрессов

педиатров России, награждались дипломами Всероссийского

конкурса журнала «Лечащий врач».

Ученики, успешно работающие в Москве, Санкт-

Петербурге, Сочи, Пятигорске, Черкесске, поддерживают

связь с наставником, она всегда остается

для них не только образцом высокого профессионализма,

но и старшим другом, с которым делят и

радости, и невзгоды.

Нина Викторовна Болотова — бессменный председатель

регионального отделения Союза педиатров

России проводит огромную работу по совершенствованию

знаний практикующих врачей:

является организатором многих региональных,

областных и городских научно-практических конференций

для педиатров, эндокринологов, акушеров-гинекологов

и диетологов, постоянно участвует

в пропаганде здорового питания, выступая в средствах

массовой информации, проводит семинары в

поликлиниках Саратова.

Нина Викторовна — врач высшей категории, оказывает

лечебно-консультативную помощь в клиниках

университета и детским лечебно-профилактическим

учреждениям г. Саратова и области.

Профессором Н.В. Болотовой за время руководства

кафедрой и клиникой был создан крупный

научный, образовательный, лечебно-диагностический

центр на базе федеральной клиники СГМУ

им. В.И. Разумовского, соответствующий современным

стандартам педиатрической науки и практики.

Высокий профессионализм врача, плодотворная

научная, педагогическая и общественная деятельность

Нины Викторовны получила высокую оценку:

она награждена знаком «Отличник здравоохранения»,

высоким званием заслуженный врач РФ,

ей присвоена почетная премия «Высота», учрежденная

по инициативе Председателя Госдумы РФ

В.В. Володина.

Нина Викторовна встречает 75-летний юбилей,

оставаясь лидером, полным творческих планов,

стремящимся передать свой опыт, знания следующим

поколениям.

Мы, ученики и коллеги, сотрудники кафедры

пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии

и диабетологии СГМУ им. В.И. Разумовского

искренне любим и уважаем своего учителя, она

является для нас образцом служения педиатрии,

науке, мы гордимся возможностью работать с ней

«под одной крышей» и надеемся успешно продолжить

идти дорогою добра, проложенной Ниной Викторовной.

От всего сердца поздравляем Нину Викторовну

с юбилеем, желаем крепкого здоровья, благополучия,

творческого долголетия, дальнейших профессиональных

свершений и побед.

Коллектив кафедры и клиники,

коллеги, ученики.


Знаменательные даты

Memorable dates

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

Л.А. Козлов — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, профессор кафедры акушерства и гинекологии им.

В.С. Груздева, Казанский государственный медицинский университет

L.A. Kozlov — MD, Professor, Honored Researcher of the Republic of Tatarstan, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named

after V.S. Gruzdev of Kazan State Medical University

Павел Васильевич Маненков — достойный ученик профессора В.С. Груздева

Pavel Vasilyevich Manenkov — a dignified disciple of Prof. V.S. Gruzdev

Доктор медицинских наук, профессор

П.В. Маненков

Doctor of Medicine, Professor P.V. Manenkov

Жизненным кредо профессора В.С. Груздева был

призыв: «Работать! …причем на научной почве…

Лишь наука, и только наука, в силах обеспечить

счастье и благо человечества».

Обладая способностью выбирать из молодежной

среды талантливых и трудоспособных ее представителей,

он формировал самобытную школу казанских

врачей акушеров-гинекологов. В итоге в его

научной короне оказалось 18 ярких научных алмазов

— докторов медицины, одним из которых был

Павел Васильевич Маненков.

П.В. Маненков родился 3 июля 1897 г. в Белоруссии.

Годы учебы прошли на фоне бурных политических

и военных событий в стране. Достаточно сказать,

что, поступив в Юрьевский университет в 1915 г.,

он из-за немецкой оккупации продолжал обучение

сначала в Воронеже, а затем окончил учебу уже в

Казани в 1920 г. Заветной мечтой его было стать

хирургом, и он готовил себя к этому. Однако судьба

распорядилась так, что он по приглашению профессора

В.С. Груздева стал акушером-гинекологом

и начиная с 1922 г до самого последнего дня жизни

работал, пройдя путь от ординатора до профессора.

В 1926 г. завершил докторскую диссертацию

«Paroophoron, его топография и судьба в различные

возрасты внутри- и внеутробной жизни женщины»

(ученые записки КГУ, 1928, т. 88, кн. 3).

В 1929 г. после защиты диссертации и двух показательных

лекций П.В. Маненкому присваивают

ученое звание приват-доцента по курсу «Типичные

гинекологические операции на фантоме».

В июле 1932 г. П.В. Маненков, пройдя за 10 лет

путь от ординатора до заведующего, будучи в возрасте

35 лет, принимает в свои руки заведование

кафедрой акушерства и гинекологии КГМИ. В 1935 г.

ему присвоено ученое звание профессора. Кафедрой

акушерства и гинекологии № 1 КГМИ П.В. Маненков

будет успешно руководить до 1963 г., а затем

работать профессором-консультантом до последнего

дня (27 января 1974 г.) своей трудовой жизни.

Кратко изложу итоги основных научных разработок,

выполненных под его руководством, и результаты

внедрения их в практику.

В 1928 г. П.В. Маненков по предложению профессора

В.С. Груздева приступил к изучению и внедрению

в практику акушерства и гинекологии местной

инфильтрационной анестезии (М.И.А.). Длительная,

четверть вековая работа завершилась защитой

кандидатской диссертации (Н.В. Андрезен, 1953)

и публикацией практического пособия для врачей

(1956). В нем дана сравнительная характеристика

методов обезболивания, применявшихся в клинике

при 5925 операциях: под М.И.А. — 3608 (60,9%),

под общим наркозом — 1822 (30,8%), под спинномозговой

анестезией — 495 (8,3%). Если в 1925 г.

М.И.А. применена в 9,3% всех операций, то в

1953 г. — уже в 97%. Применение общего наркоза

снизилось до 3%, а спинномозговой анестезии —

до нуля. Послеоперационная смертность после

М.И.А. — 2,3%, общего наркоза — 5,4%, спинномозговой

анестезии — 3,4%.

Профессор В.С. Груздев, используя Строгановский

метод лечения эклампсии, снизил смертность

от нее в 4 раза (с 11,6% в 1915 г. до 3% в 1933 г.).

Установлено, что эклампсия является завершающим

этапом позднего токсикоза беременных (ПТБ),

проявляющегося преэкламптическими признаками

(отек, альбуминурия, гипертония). При своевременном

выявлении и лечении преэклампсии появилась

возможность ее ликвидации из акушерской

112


Том 20, № 5. 2022

практики. В 1935 г. на 16 Всероссийском съезде советов

было принято решение широкого развертывания

в стране женских консультаций, родильных

домов и фельдшерско-акушерских пунктов. Предписывалось

у каждой беременной, начиная с 20 недель

беременности, регулярно определять в обязательном

порядке признаки ПТБ, а именно: отеки,

белок в моче и измерять артериальное давление

крови. При выявлении их — обязательная госпитализация

в роддом для лечения. Война прервала это

ответственное мероприятие.

В послевоенные годы профессор П.В. Маненков

вместе с органами здравоохранения предпринял

много усилий для организации работы женских

консультаций в Казани и ТАССР. В 1953 г. на базе

клиник мединститута была развернута Республиканская

клиническая больница. Клиника им. профессора

В.С. Груздева приняла на себя функцию

акушерско-гинекологического отделения РКБ.

Соединение педагогики, науки и практики здравоохранения

позволило провести П.В. Маненкову

совместно с заведующей родильным отделением

А.С. Лепешкиной анализ работы и выявить, что

количество больных с ПТБ, поступивших в стационар,

увеличилось. Если в 1945 г. они составляли

1,4%, то в 1959 г. — уже 6,6%. При этом оказалось,

что увеличение процента поздних токсикозов

идет за счет отека и нефропатии беременных,

а частота эклампсии уменьшилась с 1,3% в 1946 г.

до 0,3% в 1959 г. Причем смертность от эклампсии

за последние 7 лет была сведена к нулю. В 1960 г.

на Первом съезде акушеров-гинекологов РСФСР

П.В. Маненков, учитывая свой опыт, показал пути

дальнейшего совершенствования работы женских

консультаций.

К изучению ПТБ подключилась вторая кафедра

акушерства и гинекологии КГМИ. Двумя кафедрами

проведены научные исследования, и на основании

результатов 16 кандидатских и 3 докторских

диссертаций была разработана программа лечения

ПТБ при беременности, ведения родов при тяжелых

формах ПТБ и профилактики послеродовой эклампсии.

Введением этой программы в 70-х гг. прошлого

столетия в практику родовспоможения эклампсия

была ликвидирована в роддомах.

В 1928 г. решением 8-го Всесоюзного съезда

акушеров-гинекологов был дан старт к широкому

внедрению операции кесарева сечения (КС) в акушерскую

практику. Естественно, с увеличением частоты

КС возникла проблема «рубцовой матки» при

наступлении следующей беременности. Впервые

в Казани этот вопрос поднял ученик профессора

В.С. Груздева — ассистент М.А. Романов, доложив

24 ноября 1932 г. на заседании научного общества

акушеров-гинекологов первые два наблюдения

разрыва матки по рубцу после КС. Тогда же были

определены основные положения ведения беременности

и родов при рубце на матке. Наблюдения

продолжались, и в 1958 г. профессор П.В. Маненков

совместно с ассистентом Н.И. Фроловой на основании

проведения родов у 41 роженицы с рубцом

на матке ответственно заявили о возможности проведения

родов через естественные родовые пути в

77,1% наблюдений. Этот опыт был поддержан профессором

Н.Е. Сидоровым, изложившим результаты

клиники ГИДУВА в книге «Разрыв матки по рубцу

после операции кесарева сечения» (1974). Сегодня

эта проблема продолжает оставаться актуальной, и

научные исследования продолжаются.

Профессор В.С. Груздев в завершении своей

трудовой деятельности обратил внимание на вопросы

нарождающейся акушерско-гинекологической

эндокринологии. В этом ему помогли способные

ученики. А.И. Тимофеев (1913) окончательно

установил происхождение желтого тела яичника

из фолликулярного эпителия. Г.М. Шарафутдинов

серию работ (с 1936 по 1957 гг.) посвятил синхронному

развитию и функционированию гипофиза,

щитовидной железы и яичников. Н.Е. Сидоров

(1933) показал время появления гормона передней

доли гипофиза в эмбриональной жизни человека.

Х.Х. Мещеров (1938) выявил синхронность изменения

влагалищного эпителия на протяжении

менструального цикла, заложив основы кольпоцитодиагностики.

И.В. Данилов (1938) разработал

удобную модификацию гормональной диагностики

беременности на ранних сроках. Сам В.С. Груздев

подготовил статью «Маточные кровотечения», которую

опубликовала БМЭ (1936, т. 17).

В послевоенные года профессор П.В. Маненков

продолжил научные исследования в этом направлении.

П.С. Карпачевский в кандидатской диссертации

(1947) изло

ил экспериментальные и клинические данные,

говорящие о роли повышенной эстрогенной деятельности

яичников в патогенезе фибромиомы.

Е.Т. Васильева в кандидатской диссертации (1952)

показала возможность точного определения времени

овуляции для установления благоприятного

дня оплодотворения. Н.А. Шамова в кандидатской

диссертации (1967) обосновала ценность гормональной

диагностики беременности при разных

жизненных ситуациях женщины. М.М. Мельникова

в докторской диссертации (1973) показала эффективность

йодной профилактики при становлении

менструальной функции у девушек, жительниц природных

очагов с дефицитом йода. О.А. Королькова

(1967) много внимания уделила изучению ведения

беременности и родов при заболевании щитовидной

железы. Результаты этих исследований нашли

широкое применение в практике врача акушера-гинеколога.

Понимание широкого запроса повышения рождаемости

побудили профессора П.В. Маненкова к

созданию в 1945 г. на базе клиники им. профессора

В.С. Груздева первого в СССР кабинета по диагностике

и лечению женского бесплодия. В те годы

основной причиной оказалась непроходимость

маточных труб. Возглавившая кабинет К.Н. Сыз -

ганова выявила и на протяжении длительного срока

наблюдала 400 женщин с этой патологией. При

консервативном многоплановом лечении удалось

восстановить проходимость маточных труб и наступление

беременности в 41% наблюдений (по

литературным данным 10%). При оперативном восстановлении

проходимости маточных труб ободряющие

результаты были получены при выполнении

«чистых» имплантаций при отсутствии воспалительных

изменений в абдоминальном конце маточной

трубы и вокруг нее — беременность наступила

в 70% наблюдений. Кроме этого, П.В. Маненковым

установлена большая доля (42,2%) зависимости

мужского фактора в бесплодном браке и высказана

(задолго до появления в Казани ЭКО) необходимость

юридического оформления гетерономного

зачатия при искусственной инсеминации.

Много внимания уделял профессор П.В. Маненков

лечению и профилактике акушерских кровотечений.

В этом направлении он всегда интересовался

новыми предложениями по ведению родов


вообще и особенно третьего последового периода.

Так, наполнением плаценты алюминиевыми

квасцами по Будимличу он снизил частоту ручных

отделений последа в три раза, полностью исключив

материнскую смертность от инфекции. По его

предложению Л.А. Козлов с успехом апробировал

остановку гипотонических кровотечений в раннем

послеродовом периоде наложением метрогемостата

Роговина. И. Ф. Поляков всесторонне изучил и

внедрил в клинике усиление маточных сокращений

наружной электростимуляцией матки. Особо значительных

результатов в профилактике кровотечений

добилась З.Н. Якубова. В 1951 г. она показала в

кандидатской диссертации снижение кровопотери в

родах применением викасола. Затем в докторской

диссертации (1962) показала, что внутривенное

введение 0,5 мл питуитрина (окситоцина) в третьем

периоде родов у рожениц группы риска по акушерскому

кровотечению способствует получению

в 96% наблюдений физиологической кровопотери.

Ею же был разработан метод ускорения рождения

плода внутривенным введением питуитрина, получившим

название «гормональные щипцы», после

чего в Казани перестали применять акушерскую

операцию наложения акушерских щипцов.

В 1958 г. профессор П.В. Маненков заложил основы

изучения влияния резус-фактора крови на

течение беременности и развитие гемолитической

болезни новорожденных (ГБН). Исполнителем темы

был назначен врач акушерского отделения РКБ МЗ

ТАССР Б.Г. Садыков. Совместно с республиканской

станцией переливания крови были развернуты исследования

определения резус-принадлежности

беременных и выявление резус-антител. Беременные

с резус-отрицательной принадлежностью

крови тщательно наблюдались за развитием беременности,

состоянием плода и новорожденного.

По показаниям проводилось лечение и матери, и

новорожденного. В итоге при лечении и матери, и

новорожденного выжило 72,8% детей, при лечении

лишь новорожденного — 57,7%, а при отсутствии

лечения и матери, и новорожденного выживало

только 12,28% детей. Эти результаты легли в основу

кандидатской диссертации Б.Г. Садыкова (1965).

Стала ясной необходимость широкого развертывания

специальной службы в системе родовспоможения

ТАССР. С этим вопросом профессор

П.В. Маненков обратился в МЗ ТАССР, и после непродолжительного

обсуждения было созвано специальное

конструктивное совещание под председательством

министра здравоохранения И.З.

Мухутдинова. В нем приняли участие заместители министра

Я.Г. Павлухин и Т.А. Емелина, главный акушер-гинеколога

ТАССР Л.К. Акулова, главный врач РКБ

М.В. Буйлин, заведующая родильным отделением

А.С. Лепёшкина, а со стороны науки — профессоры-акушеры

П.В. Маненков и Н.Е. Сидоров, профессор-педиатр

Ю.В. Макаров, ассистенты М.В. Монасыпова

(главный акушер-гинеколог г. Казани),

Б.Г. Садыков (акушер) и П.С. Гуревич (патологоанатом).

Совещание рекомендовало специализировать

родильное отделение РКБ МЗ ТАССР для оказания

лечебно-диагностической помощи беременным

и роженицам при изоиммунизации и их новорожденным

при ГБН. Была придана изосерологическая

лаборатория, второй педиатр и создана патологоанатомическая

служба новорожденных. Инициатор

темы и руководитель научной работы профессорконсультант

(с 1963 г.) П.В. Маненков и завкафедрой

профессор Р.Г. Бакиева совместно с кандидатами

медицинских наук акушером Б.Г. Садыковым

и патологоанатомом П.С. Гуревичем обсудили план

дальнейшей работы. Подробности развертывания

этой службы и ее итоги в масштабе Республики Татарстан

были нами опубликованы в 1978 г. (Труды

КГМИ, т. 50) и в книге «Профессор Павел Васильевич

Маненков» (2022).

К вышесказанному необходимо добавить многолетнюю

работу профессора П.В. Маненкова членом

правлений Всесоюзного и Всероссийского обществ

акушеров-гинекологов, комиссии родовспоможения

Минздрава СССР и ТАССР, редколлегии Казанского

медицинского журнала, председателем научнопрактического

общества казанских врачей акушеров-гинекологов,

соавтором БМЭ и многотомного

руководства по акушерству и гинекологии. Входил

в состав редакционного совета журнала «Акушерство

и гинекология» и др.

За многолетний плодотворный труд П.В. Маненков

награжден орденом Ленина, медалями «За победу

над Германией в Великой Отечественной войне

1941–1945 гг.» и «За доблестный труд в Великой

Отечественной войне 1941–1945 гг.». В 1943 г.

он удостоен знака «Отличник здравоохранения

СССР». В 1964 г. П.В. Маненкову присвоено звание

«Заслуженный деятель науки ТАССР».

Жизнь и трудовой подвиг профессора П.В. Маненкова

подробно изложены нами в книге «Профессор

Павел Васильевич Маненков» (2022).

3 июля 2022 г. исполнилось 125 лет со дня рождения

профессора Павла Васильевича Маненкова.

Коллективы кафедр акушерства и гинекологии

КГМУ и КГМА, представители Лиги выпускников

КГМУ и СНК кафедры вместе с родственниками профессора

в этот день посетили его могилу на Арском

кладбище и, возложив цветы, почтили память достойного

ученика профессора В.С. Груздева.

114


Том 20, № 5. 2022

УДК 614.258.1:618.2

А.А. ХАСАНОВ 1 , Д.И. ГАЙВОРОНСКИХ 2 , Т.Е. КУРМАНБАЕВ 2 , А.А. ШМИДТ 2 , Е.А. КРАСОВСКАЯ 2 ,

А.Н. СОРОКИН 2

1


2

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Во благо здоровья женщин России

(к истории научных акушерских школ

Императорской медико-хирургической

академии и Казанского университета)


Курманбаев Тимур Ерланович — к.м.н., преподаватель кафедры акушерства и гинекологии

Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 6, тел.: +7-919-623-23-35, e-mail: timka_rus@inbox.ru

В статье представлена связь истории развития двух научных школ акушерства и гинекологии: Императорской медико-хирургической

академии и Казанского университета. Приведена краткая характеристика истории подготовки медицинских

специалистов, начиная с XVIII в., и открытия первой школы «повивальных искусств». Опираясь на данные биографического

характера, были рассмотрены труды профессоров: Крассовского А.Я., Славянского К.Ф., Флоринского В.М.,

Груздева В.С. и их коллег. За годы их лечебной работы было достигнуто снижение родовой смертности, количества

осложнений во время беременности и родов, увеличилось число успешных кесаревых сечений. Кроме врачебной деятельности,

их задачей было развитие преподавания акушерства и гинекологии в высших учебных заведениях России и подготовка

высококвалифицированных кадров. Благодаря совместной работе этих ученых объединились традиции и знания Санкт-

Петербургской и Казанской школ, были разработаны методики ведения беременных, родоразрешения и лечения женских

болезней, которые и по сей день не теряют своей актуальности. Результат их многолетних трудов — сохранение и приумножение

здоровья женщин России.

Ключевые слова: Императорская медико-хирургическая академия, Казанский университет, кафедра акушерства и гинекологии,

Крассовский А.Я., Славянский К.Ф., Флоринский В.М., Груздев В.С.

(Для цитирования: Хасанов А.А., Гайворонских Д.И., Курманбаев Т.Е., Шмидт А.А., Красовская Е.А., Сорокин А.Н. Во благо

здоровья женщин России (к истории научных акушерских школ императорской медико-хирургической академии и Казанского

университета). Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 114-118)

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-114-118

A.A. KHASANOV 1 , D.I. GAIVORONSKIKH 2 , T.E. KURMANBAEV 2 , A.A. SCHMIDT 2 , E.A. KRASOVSKAYA 2 ,

A.N. SOROKIN 2

1


2

S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg

For the benefit of women’s health in Russia

(on the history of scientific obstetric schools

of the Imperial Medical and Surgical Academy

and Kazan University)

Contact details:

Kurmanbaev T.E. — PhD (medicine), lecturer of the Department of Obstetrics and Gynecology

Address: 6 Klinicheskaya St., Saint Petersburg, Russian Federation, 194044, tel.: +7-919-623-23-35, e-mail: timka_rus@inbox.ru


The article presents the links in the development history of two scientific schools of obstetrics and gynecology: the Imperial Medical

and Surgical Academy and Kazan University. The history of training medical specialists is briefly described, starting from the 18th

century and the opening of the first school of «Midwife Arts». Based on biographical data, the works of Professors A.Ya. Krassovsky,

K.F. Slavyansky, V.M. Florinsky, V.S. Gruzdev and their colleagues were studied. Over the years of their medical work, a decrease in

birth mortality and the number of complications during pregnancy and childbirth was achieved, and the number of successful caesarean

sections increased. In addition to medical practice, their task was to develop the teaching of obstetrics and gynecology in higher

educational institutions of Russia and to train highly qualified personnel. Thanks to the joint work of these scientists, the traditions and

knowledge of the Saint Petersburg and Kazan schools were combined, methods of managing pregnant women, delivery and treatment

of female diseases were developed, which to this day have not lost their relevance. The result of many years of their work is the

preservation and enhancement of women’s health in Russia.

Key words: Imperial Medical and Surgical Academy, Kazan University, Department of Obstetrics and Gynecology, A.Ya. Krassovsky,

K.F. Slavyansky, V.M. Florinsky, V.S. Gruzdev.

(For citation: Khasanov A.A., Gaivoronskikh D.I., Kurmanbaev T.E., Schmidt A.A., Krasovskaya E.A., Sorokin A.N. For the benefit

of women’s health in Russia (on the history of scientific obstetric schools of the Imperial Medical and Surgical Academy and Kazan

University). Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 114-118)

«Все настоящие русские акушеры — непосредственные ученики А.Я. Крассовского…»

Г.Е. Рейн, 1887 г. [1]

История российского акушерства уходит своими

корнями в глубину веков, насчитывая более 250 лет,

от первого дошедшего до нас документа — указа

Сената Российской империи «Об учреждении школ

в Санкт-Петербурге и в Москве для обучения повивальному

искусству, о снабжении столиц и городов,

испытанными в этом искусстве бабками…»

(29.04.1755) [2].

К середине XVIII в. подготовка медицинских

специалистов из-за отсутствия учебных пособий

и нехватки квалифицированных преподавателей

развивалась в России медленно. Преподаванием

занимались преимущественно иностранцы. Некоторые

из них, такие как Николай Бидлоо, сыграли

большую роль в организации учебно-медицинского

дела в России. Но были и такие, которые считали

русских врачей своими соперниками, старались

всячески препятствовать развитию медицинского

образования в России и не всегда добросовестно

относились к своим обязанностям [3].

Первым истинно русским профессором повивального

искусства стал Нестор Максимович Максимович-Амбодик.

Возглавив в 1781 г. Петербургскую

бабичью школу, Н.М. Максимович-Амбодик ставит

перед собой три цели: 1) сделать медицинское образование

для русских доступным; 2) поставить

преподавание на высокий уровень, соответствующий

современному развитию акушерства; 3) создать

учебное руководство по акушерству на русском

языке, отражающее современные знания в области

повивального искусства. В 1784 г. выходит

его первый фундаментальный труд на русском

языке «Искусство повивания или наука о бабичем

деле» [4, 5].

Проф. Дмитрий Иванович Левитский в 1821 году

издал учебник по акушерству «Руководство к повивальной

науке», который стал еще одним учебным

пособием на русском языке, изданным в то время в

России. Д.И. Левитский в своем руководстве особое

внимание обращает на практические навыки. Им

были изготовлены 16 муляжей матки и предложены

приемы «наружного рукоосязания», являющиеся

основой наружного акушерского исследования.

Истории потребовалось 100 лет для того, чтобы

смогла сформироваться первая научная акушерская

школа в Российской империи. Ее основателем

стал профессор Антон Яковлевич Крассовский.

С его именем несомненно связан важный

этап становления акушерской науки не только в

Императорской медико-хирургической академии,

но и в других учебных заведениях в России.

Антон Яковлевич родился и вырос в семье крепостных.

Свой путь в медицине он начал в Санкт-

Петербургской медико-хирургической академии,

где он, будучи учеником Н.И. Пирогова,

углубился в изучение оперативной хирургии и

анатомии. Несомненно, что эти занятия оказали

огромное влияние на формирование прогрессивных

взглядов будущего профессора, во многом

под их влиянием А.Я. Крассовский стал одним

из лучших студентов академии [6]. В 1848 г.

Антон Яковлевич успешно сдал выпускные экзамены

и был удостоен звания лекаря по медицинской

части, назначен ординатором Красносельского

военного госпиталя, а затем второго

Военно-сухопутного госпиталя. Через два года

(1850) он получил предложение занять место ассистента

акушерской клиники академии от профессора

А.А. Китера, вернувшегося в 1849 г.

в Императорскую медико-хирургическую академию

из Казани. Профессор А.А. Китер с 1840 г. был

адъюнкт-профессором кафедры теоретической

хирургии в Императорском Казанском университете,

а с 1846 г. — ординарным профессором [7].

За годы своей работы в Казани он добился увеличения

количества оперативных вмешательств,

в том числе подъема уровня оперативной онкогинекологии

[8]. В 1849 г. Китер возглавил кафедру

акушерских болезней в Санкт-Петербурге,

где под его руководством были подготовлены и

защищены пять докторских диссертаций, в том

числе в 1952 г. диссертация А.Я. Крассовского

на латинском языке «Meletemataquaedemde

uteri ruptura» («Некоторые сведения о разрывах

матки») [9]. В 1858 г. профессор Китер

стал руководящим кафедрой госпитальной

116


Том 20, № 5. 2022

хирургии, где был больший простор для его хирургического

опыта и знаний, а А.Я. Крассовский стал

ординарным профессором кафедры акушерства,

женских и детских болезней [10]. По словам Крассовского,

на тот момент он имел ограниченные знания

по акушерству и гинекологии и более стремился

стать ассистентом Н.И. Пирогова, однако судьба

распорядилась иначе. На своем посту Антон Яковлевич

продолжил занятия хирургией и стал учиться

акушерству и гинекологии [6].

В 1856 г. состоялась командировка Крассовского

за границу с целью усовершенствования знаний. Им

были посещены ведущие европейские акушерские

клиники, по результатам чего был опубликован

«Отчет о занятиях во время путешествия с ученой

целью за границу» в военно-медицинском журнале

в 1858 г. [11]. Эта поездка стала огромным вкладом

в становление акушерско-гинекологической школы

Императорской медико-хирургической академии.

Подчерпнув знания и опыт иностранных коллег,

Антон Яковлевич, будучи уже ординатором кафедр

акушерства, женских и детских болезней, модернизировал

систему преподавания в академии. Все

лучшее, увиденное им в подготовке медицинских

кадров за границей, впоследствии было использовано

в его педагогической деятельности.

Он разработал систему изучения акушерства и

женских болезней, которая включала в себя теоретическое

преподавание с упором на клиническую

деятельность с кураторством у постели больных,

дежурством в клинике, обходами и посещением

амбулаторных приемов. Антон Яковлевич уделял

особое внимание клиническому преподаванию. В

своем отчете о занятиях во время путешествия с

ученой целью за границею он писал о студентах:

«Здесь место им почувствовать, что приобретенные

ими приготовительные познания слишком недостаточны

для решения участи больного, …что описание

болезни в теоретическом курсе преподавания…

есть описание болезни…, между тем как клинические

наблюдения есть анализ болезни…» [6].

За время работы Крассовского была значительно

усовершенствована подготовка повивальных бабок

в училище и «крестьянских учениц» в повивальной

школе. Для их обучения были написаны учебные

пособия П.Н. Добрыниным, Э.Ф. Черневским,

А.А. Жижеленко [11]. Организованный А.Я. Крассовским

в 1872 г. «…особый 4-годичный курс для

образования ученых акушерок» вслед за казанской

школой подготовки повивальных бабок, открытой в

1856 г. А.И. Козловым, положили начало женскому

медицинскому образованию в России [12].

Именно при профессоре А.Я. Крассовском в медико-хирургической

академии стали готовить специалистов

и для преподавания в других медицинских

учебных заведениях России, так как идея профессора

заключалась не только в усовершенствовании

преподавания в Санкт-Петербурге, но и по всей империи.

Впервые в России А.Я. Крассовский организовал

систематическую подготовку научных кадров по

акушерству и гинекологии. Для занятий научной

работой он открыл на кафедре лабораторию, в которой

проводились гистологические, химические и

микроскопические исследования [13]. Большинство

научных работ, которые были написаны учениками

Крассовского, были выполнены или непосредственно

под его руководством, или по предложенной им

теме. Целеустремленность, любовь к науке и преподаванию

Антона Яковлевича привлекли в клинику

выдающихся учеников, таких как А.И. Лебедев, В.М.

Флоринский, И.И. Радецкий и К.Ф. Славянский [13].

Славянский Кронид Фёдорович был родом из Петербурга,

в Императорскую медико-хирургическую

академию поступил в 1863 г., через пять лет закончил

ее с отличием и медалью. В 1870 г. защитил

диссертацию на степень доктора медицины на

тему: «К нормальной и патологической анатомии

граафова пузырька человека» [6]. Прямой ученик

А.Я. Крассовского Кронид Фёдорович с 1868 г. в

течение 3 лет совершенствовался в акушерской

клинике медико-хирургической академии. Как и

другие ученики профессора, Славянский уделял

большое внимание научной деятельности. Еще будучи

студентом, он опубликовал девять научных

работ, в основе которых были результаты собственных

исследований гистологических изменений при

различных заболеваниях [11]. В 1871 г. Кронид

Фёдорович получил должность приват-доцента на

кафедре акушерства и женских болезней, а после

ухода профессора А.Я. Крассовского из академии,

ему было поручено преподавание студентам 4 курса.

Несмотря на то, что Славянский преподавал

всего лишь один семестр, он успел приобрести популярность

у студентов [14].

С 1876 г. Кронид Фёдорович стал ординарным

профессором Казанского университета, открытого

в 1804 г., и к середине XVIII в. известного в России

своими педагогами и хорошей теоретической подготовкой

выпускников. В тот период кафедрой акушерства

и женских болезней в Казанском университете

руководил профессор А.И. Козлов (с 1856

по 1876 гг.). Задачей профессора К.Ф. Славянского

было усовершенствование преподавания в этом

учебном заведении для подготовки высококвалифицированных

практических специалистов [13].

Кронид Фёдорович начал развитие научной акушерской

базы в Казанском университете. При нем

началась организация клинической лаборатории и

патологоанатомического музея при кафедре. Студенты

и сотрудники университета отмечали значительные

изменения, появившиеся всего лишь за

год работы Славянского. Викторин Сергеевич Груздев

в 1906 г. отметит, что с приходом на кафедру

акушерства и женских болезней К.Ф. Славянского

«в Казанском университете повеяло новым духом»

[13]. Работая в Казанском университете, Кронид

Фёдорович старался привить здесь лучшие традиции

школы А.Я. Крассовского. Он вспоминал, что

врачи в Казани, прослушав его лекции о внематочной

беременности, пригласили его к больной,

у которой они заподозрили данную патологию.

К.Ф. Славянский подтвердил диагноз, и все присутствовавшие

«убедились, какой крупный шаг сделала

диагностика заболеваний половой сферы в школе

А.Я. Крассовского» [13].

Значительный вклад в развитие научной деятельности

кафедры акушерства и женских болезней

Казанского университета внес и другой ученик

А.Я. Крассовского — профессор В.М. Флоринский.

Он руководил кафедрой сразу после ухода Славянского

— с 1877 по 1885 гг. Василий Маркович был

одним из ближайших сотрудников Антона Яковлевича

в медико-хирургической академии. До своего

отъезда в Казань Флоринский работал на кафедре

акушерства и женских болезней ассистентом, с

1860 г. — приват-доцентом, а в 1863 г. стал профессором

кафедры. В 1883 г. на основании лекций,

которые он читал в Казанском университете, им

был написан труд «Курс акушерства» [13].


Еще одним выпускником академии, избранным в

1885 г. профессором Казанского университета по

кафедре акушерства и женских болезней, был Николай

Николаевич Феноменов. Он создал в Казани

образцовое родовспомогательное учреждение, завоевал

авторитет выдающегося ученого, врача и

администратора, прекрасного педагога, лектора,

блестящего хирурга. За 14 лет своего пребывания

в Казани он поставил работу клиники на такой

уровень, что она не уступала русским столичным и

заграничным клиникам. Его заслугой является введение

в отечественную акушерскую практику асептики,

сменившей эру антисептики. Им создан ряд

акушерских инструментов, применяемых до сих пор

и носящих его имя. Автор известного многократно

переиздававшегося руководства «Оперативное

акушерство». По возвращении из Казани — один из

руководителей Петербургского акушерско-гинекологического

общества.

Выдающимся последователем школы А.Я. Крассовского

был и профессор Викторин Сергеевич

Груздев, который внес большой вклад в деятельность

кафедры акушерства и женских болезней Казанского

университета.

Окончив Императорскую военно-медицинскую

академию в 1892 г., Викторин Сергеевич Груздев

в последствии скажет: «Моими учителями были

"отцы русского акушерства и русской гинекологии",

профессоры Антон Яковлевич Крассовский,

Кронид Фёдорович Славянский и Алексей Иванович

Лебедев…» [11]. И действительно, на становление

В.С. Груздева оказали влияние фундаментальные

личности и великие профессоры. Еще в студенческие

годы он был заинтересован акушерством и

гинекологией, поэтому после успешного окончания

академии в 1891 г. был зачислен в ординатуру, где

проходил три года специализации под руководством

профессора А.И. Лебедева [15]. В 28 лет Викторин

Сергеевич защитил диссертацию на тему «Саркома

яичников». Как и его учителя, В.С. Груздев после

окончания ординатуры проходил стажировку за

рубежом. В ходе двухлетней командировки он выполнил

6 научных работ, посетил 24 акушерско-гинекологические

клиники, 3 патологоанатомических

института и другие учебные и медицинские учреждения

[16].

После окончания командировки В.С. Груздев год

работал в академии, после чего был удостоен звания

приват-доцента и в 1900 г. был назначен профессором

кафедры акушерства и гинекологии Казанского

Императорского университета, где прошла

основная часть его жизни и врачебной деятельности

[17].

С первых дней работы он принялся за реконструкцию

помещения клиники и реорганизацию ее

работы, исходя из требований медицинской науки

и техники. Основной задачей он ставил развитие в

клинике трех направлений — научного, учебного и

лечебного, связанных друг с другом. Викторин Сергеевич

хотел продолжить идеи своих учителей —

вывести преподавание на должный уровень и

обес печить подготовку высококвалифицированных

специалистов во всех учебных заведениях

России. Являясь руководителем кафедры акушерства

и женс ких болезней Казанского университета,

он продолжил реализацию этой задумки в стенах

данного учебного заведения. Преподавание в клинике

вышло на новый уровень. В своих лекциях

В.С. Груздев использовал демонстрацию больных,

муляжей, рисунков, препаратов. Большой заслугой

профессора В.С. Груздева, как ученого и преподавателя,

является создание им оригинальной научно-практической

школы акушеров-гинекологов.

Эта школа дала нашей стране 12 профессоров,

занимавших кафедры в различных мединститутах

Советского Союза, и десятки высококвалифицированных

специалистов акушеров-гинекологов [18].

В.С. Груздев вместе со своими учениками также занимался

исследованиями в области гинекологической

эндокринологии. Его интересовали функция

желтых тел яичника, диагностика беременности на

раннем сроке, вопросы гормональной контрацепции

[19]. Огромный вклад в изучение сократительной

деятельности матки внесли труды В.С. Груздева и

его ученика М.С. Малиновского по изучению действия

питуитрина на матку [20].

Большое внимание он уделил изучению истории

отечественной акушерско-гинекологической науки,

выполнил 12 работ по этому разделу, наиболее известными

из них являются: «Исторический очерк

кафедры акушерства женских болезней Императорской

военно-медицинской академии и соединенной

с нею академической акушерско-гинекологической

клиники» (1898), «Краткий очерк истории акушерства

и гинекологии в России» (1906) [21].

Под непосредственным руководством профессора

возрождается единственный в Казани врачебный

журнал «Казанский медицинский журнал», который

и в настоящее время остается одним из лучших

общемедицинских журналов России. До 1929 г.

В.С. Груздев был редактором журнала, кроме того,

он лично контролировал печатание и посещал типографию

[22].

На протяжении двух веков две выдающиеся научные

школы: Императорская медико-хирургическая

академия и Казанский медицинский университет,

пересекались друг с другом. Ученики Антона Яковлевича

Крассовского становились заведующими кафедрой

акушерства и гинекологии в Казани, внося

новый взгляд на преподавание и научную деятельность

в заведении, но, сохраняя сложившиеся традиции

своих предшественников, во многих случаях,

возвращаясь в столицу, привозили новые идеи для

научных изысканий. Многие исследования сотрудников

Казанского университета и образовавшейся

научной школы стали фундаментом для работы

врачей и ученых в Военно-медицинской академии.

Исследования ученых обеих научных школ и сегодня

эффективны, направлены на сохранение и

приумножение здоровья женщин России.

Хасанов А.А.

https://orcid.org/0000-0001-8675-3086

Гайворонских Д.И.

https://orcid.org/0000-0002-1229-6297

Курманбаев Т.Е.

http://orcid.org/0000-0003-0644-5767

Шмидт А.А.

http://orcid.org/0000-0002-9848-4714

Красовская Е.А.

https://orcid.org/0000-0001-5530-8035

Сорокин А.Н.

https://orcid.org/0000-0001-7921-667Х


1. Рейн Г.Е. Памяти А.Я. Крассовского // Акушерство и женские

болезни. — 1898. — Т. 12, № 10. — С. 1221–1223.

2. Полное собрание законов Российской империи: собрание

первое: С 1649 по 12 декабря 1825 г. — СПб.: Тип. 2-го Отд-ния

Собств. Е.И.В. Канцелярии. — 1830. — 48 т.: указ.

118


Том 20, № 5. 2022

3. Абашин В.Г., Цвелёв Ю.В. Доктор медицины Николай Бидлоо.

Служение России. — СПб.: ВМедА, 2009. — 220 с.

4. Данилишина Е.И., Обысова Е.С. Н.М. Максимович-Амбодик. —

Москва: Изд-во Медицина, 1976. — 52 с.

5. Орлов Ю.В. Д.И. Левитский — профессор повивального искусства

// Практическая медицина. — 2017. — Т. 108, № 7. —

С. 185–189.

6. Цвелёв Ю.В. Академик Антон Яковлевич Крассовский. —

СПб.: ВМедА, 2007. — 327 с.

7. Кира Е.Ф. Фаткуллин И.Ф. Основоположник российской гинекологии

Александр Александрович Китер // Казанский медицинский

журнал. — 2014. — Т. 95, № 2. — 163–168.

8. Козлов Л.А. Очерки истории акушерско-гинекологической

клиники и кафедры Казанского медицинского университета: в 2 ч.

Ч. 1. — Казань: Медицина, 2012. — 208 с.

9. Цвелёв Ю.В. Айламазян Э.К. Беженарь В.Ф. Связь времен.

Акушеры-гинекологи России за три столетия: биографический

справочник. — СПб.: Изд-во Н-Л., 2010. — 576 с.

10. Кира Е.Ф. Александр Александрович Китер — «родоначальник

отечественной гинекологии» (К 200-летию со дня рожде -

ния) // Вестник Национального медико-хирургического центра им.

Н.И. Пирогова. — 2013. — Т. 8, № 4. — С. 154–156.

11. Цвелёв Ю.В. Абашин В.Г. Кальченко А.П. Два столетия кафедры

акушерства и гинекологии Военно-медицинской (медикохирургической)

академии. — СПб.: ВМедА, 2011. — 400 с.

12. Айламазян Э.К., Цвелев Ю.В., Беляева Т.В. и др. Акушерыгинекологи

Санкт-Петербурга (наука в лицах). 1703–2003 гг. —

СПб.: Изд-во Н-Л., 2003. — 240 с.

13. Абрамченко В.В., Гендель М.Г. А.Я. Крассовский. — СПб.,

1996. — 171 с.

14. Белевитин А.Б. Военно-медицинская академия (1798–

2008). — СПб.: ВМедА, 2008. — 912 с.

15. Маненков П.В. Викторин Сергеевич Груздев. (1866–1938). К

100-летию со дня рождения // Казанский медицинский журнал. —

1966. — № 1. — С. 1–3.

16. Малиновский М.С. Профессор В.С. Груздев и его школа (к

35-летию научно-преподавательской деятельности) // Гинекология

и акушерство. — 1926. — № 3. — С. 163–169.

17. Козлов Л.А. Яковлев Н.В. Профессор В.С. Груздев — корифей

науки и просветитель // Казанский медицинский журнал. —

2011. — Т. 92, № 5. — С. 657–658.

18. Козлов Л.А. Яковлев Н.В. Профессор Викторин Сергеевич

Груздев и его школа. — Казань: Казанский ГМУ, 2020. — 440 с.

19. Козлов Л.А. Яковлев Н.В. Профессор В.С. Груздев и его

школа у истоков эндокринологии // Практическая медицина. —

2017. — Т. 108, № 7. — С. 177–184.

20. Козлов Л.А. Сократительная деятельность матки в работах

профессора В.С. Груздева и его учеников (к 150-летию профессора

В.С. Груздева) // Практическая медицина. — 2018. — Т. 16,

№ 6. — С. 141–150.

21. Груздев В.С. Исторический очерк кафедры акушерства

женских болезней Императорской военно-медицинской академии

и соединенной с нею академической акушерско-гинекологической

клиники. — СПб., 1898. — 456 с.

22. Козлов Л.А. Яковлев Н.В. Профессор В.С. Груздев — Казанский

феномен начала ХХ в. (к 150-летию со дня рождения) //

Практическая медицина. — 2016. — Т. 93, № 1. — С. 7–15.


ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015 и 01.02.2022)

• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);

• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;

• сайт редакции – www.mfvt.ru

Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного

на данной странице Лицензионного договора.

Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.

1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора — д.м.н., профессора

Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных специальностей,

поэтому приветствуются статьи по результатам проведенных научных исследований, лекций для специалистов на

актуальные темы и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и

лечения отдельных заболеваний и синдромов.

Объем статей:

— для оригинальной работы — не более 10 страниц;

— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;

— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

!

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ НАПРАВЛЕНИЕ В РЕДАКЦИЮ РАБОТ, КОТОРЫЕ ОПУБЛИКОВАНЫ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ ИЛИ ОТПРАВЛЕНЫ

ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ДРУГИЕ ЖУРНАЛЫ

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо

учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),

и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава Викторовича.

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать

следующий порядок изложения текста:

— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;

— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких

авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению;

— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная должность,

телефон (рабочий, мобильный), e-mail;

— название статьи (не допускаются сокращения);

— текст статьи: введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал

и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);

— список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать два структурированных резюме на русском и английском

языках объемом от 15 до 30 строк (введение, цель исследования, материал и методы, результаты,

заключение/выводы). Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой

статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к полному

тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было проведено

исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом русскоязычного

резюме.

В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают основное

содержание статьи.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —

12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны.

Текст статьи не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий,

рентгенограмм представляются в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100

мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения.

Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за

исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны

содержать не более 5-6 столбцов.

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных

показателей в скобках указываются нормативные значения.

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов необходим терминологический

словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических и математических величин

и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия и написания соответствующей

аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках.

120


Том 20, № 5. 2022

Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается.

При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование

(МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых лекарственных

препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть указаны в случае

участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование».

В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все

названия и дозировки должны быть тщательно выверены.

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по

алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте

указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со

списком использованной литературы (не более 30-35 источников).

В списке литературы указываются:

• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год

издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;

• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех, то указывают

три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год

издания, том, номер, цитируемые страницы;

• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они

являются рукописями.

Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка.

Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте, а также посмотреть

правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы статей несут ответственность за

неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке литературы.

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения

публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с

данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.

В связи с повышением требований к оформлению публикуемых материалов, а также в целях увеличения Ваших

показателей цитируемости и видимости в международном научном сообществе просим Вас зарегистрироваться

на сайте https://orcid.org и указать в статье идентификационный код (ORCID ID).

За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой статье должен

приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения.

В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.

Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.

Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает автору(ам)

оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой,

согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра

журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную

страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на e-mail,

указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении Сбербанка России, Наши

реквизиты:

Наименование получателя платежа: ООО «Практика»

ИНН 1660067701, КПП 166001001

Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ

г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань

БИК 049205603

К/с 30101810600000000603

Наименование платежа: издательские услуги

Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата

После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу

(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора

и НАЗВАНИЯ статьи.


Статистический анализ

I. Описание статистического анализа должно быть представлено в виде подраздела под названием

«Статистический анализ» в конце раздела «Материалы и методы».

II. Необходимо указать, какое программное обеспечение использовалось для статистического

анализа данных (название и номер версии пакета программ, компанию-производителя). Необходимо

подробно описать используемые в работе статистические методы, цели их применения с указанием

данных, в отношении которых они применялись.

III. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, следует

использовать среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), которые рекомендуется

представлять в формате М (SD), а не М±SD. Т.е., например, не 5,2 ± 3,2, а 5,2 (3,2). При распределении

признаков, отличающемся от нормального, следует описывать их в виде медианы с указанием 25-го

и 75-го перцентилей в формате (Me(Q1;Q3)). Качественные показатели рекомендуется представлять,

как в абсолютных, так и в (%) относительных величинах.

Стандартную ошибку среднего (m) для описания вариабельности данных

применять не рекомендуется.

IV. В описании статистического анализа необходимо указать, какая величина уровня значимости (р)

принята за критическую при интерпретации результатов статистического анализа. Cледует указывать

точные значения р с двумя знаками после запятой (например, р = 0,03 или 0,22) или до первого

отличающегося от нуля знака. Для близких к нулю значений указывается р<0,001. Это наименьшее

значение р, которое требуется указывать.

V. В примечаниях к таблицам с межгрупповыми сравнениями необходимо указать статистический

метод, применявшийся для сравнения.

VI. Cогласно "ГОСТ Р 50779.10-2000 «Статистические методы. Вероятность и основы статистики.

Термины и определения», М.: Госстандарт России", в текстах статей термин "Достоверность различий»

использовать не рекомендуется: следует писать «Статистическая значимость».

Пример оформления раздела «Статистический анализ»:

Статистический анализ полученных результатов проводился в программе SPSS Statistics 22.0. Анализ

количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью критерия Шапиро-

Уилка. Оценка значимости различий количественных данных, подчиняющихся закону нормального

распределения, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Оценка

значимости различий количественных данных, не подчиняющихся закону нормального распределения,

проводилась с использованием U-критерия Манна-Уитни. Для количественных данных, имеющих

нормальное распределение, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонений

M(SD). Для количественных данных, не имеющих нормального распределения, рассчитывалась

медиана, первый и третий квартили (Me [Q1;Q3]). Оценка значимости различий качественных данных

проводилась с использованием критерия хи- квадрат. Для оценки различий критическим уровнем

значимости принималось значение p<0,05.

Ответы на все вопросы по применению статистического анализа в статьях, направляемых в журнал

«Практическая медицина», можно получить:

Ланг Т., Альтман Д. Основы описания статистического анализа в статьях, публикуемых в

биомедицинских журналах. Руководство «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе

(САМПЛ)». Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014; 1(15): 11–16.

122


Пример оформления статьи

Том 20, № 5. 2022

И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2

1

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

2

Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Острые и хронические нарушения мозгового



Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8 (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru

Резюме:

Цель работы ...

Материал и методы...

Результаты...

Заключение ( выводы)...

Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

DOI...

I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2

1

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan

2

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod

Acute and chronic disorders of cerebral circulation

Contact:

Ivanova I.I. — Ph. D (medicine), Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery

Address: 36 Butlerov St., 420012, Kazan, Russian Federation, tel.: +7 (843) 272-41-51, e-mail: ivanova@yandex.ru

Summary:

The objective ...

Materials and methods ...

Results: ...

Conclusion ...

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

Основной текст статьи…..

Указать ORCID всех авторов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная

диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —

Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. —

2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4.Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.

5.Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.

6.Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.

Мы будем рады сотрудничать с Вами!

С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»

5-22

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?