czytaj całość - Polska Federacja Edukacji w Diabetologii
czytaj całość - Polska Federacja Edukacji w Diabetologii
czytaj całość - Polska Federacja Edukacji w Diabetologii
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Diabetologia<br />
H b A 1 c – k o n t r o l a c u k r z y c y n a d o b r y m p o z i o m i e<br />
Diabetologia<br />
uzdrowiskowa<br />
Zaburzenia<br />
seksualne<br />
n a c o d z i e n<br />
u chorych na cukrzycę<br />
Komentarz do zaleceń klinicznych PTD<br />
Styczeń 2007<br />
Nr 5<br />
ISSN 1895-5762<br />
Choroba<br />
niedokrwienna<br />
serca<br />
u chorych na cukrzycę<br />
dotyczących „Zasad leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę”
Spis treści:<br />
Aktualne standardy postępowania<br />
w stabilnej chorobie wieńcowej<br />
u chorych z cukrzycą .................................... 4<br />
Dr n. med. Grzegorz Gajos<br />
Przypadki kliniczne – kardiodiabetologia ........ 9<br />
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska<br />
Dr n. med. Cezary Sosnowski<br />
Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska<br />
Diabetologia uzdrowiskowa ....................... 15<br />
Prof. dr hab. n. med. Irena Ponikowska<br />
Jakie korzyści przynosi stosowanie metody<br />
funkcjonalnej intensywnej terapii<br />
insuliną (FIT) z wykorzystaniem długo<br />
działającego analogu insuliny ..................... 17<br />
Dr n. med. Dorota Pisarczyk-Wiza<br />
Nadciśnienie tętnicze<br />
u chorych na cukrzycę ............................... 18<br />
Prof. dr hab. n. med. Anna Czech<br />
Oznaczanie hemoglobiny glikowanej<br />
w monitorowaniu leczenia cukrzycy .......... 22<br />
Dr n. med. Bogdan Solnica<br />
Wybrane sytuacje szczególne<br />
w cukrzycy typu 2 ...................................... 25<br />
Dr n. med. Mariusz Jasik<br />
Zaburzenia erekcji jako problem<br />
diagnostyczny i terapeutyczny<br />
u pacjentów chorujących na cukrzycę ......... 29<br />
Dr n. med. Krzysztof Dęmbe, dr n. med. Mariusz Jasik,<br />
prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel<br />
Problem cukrzycy u dzieci i młodzieży ......... 33<br />
z mgr Alicją Szewczyk, przewodniczącą PFED,<br />
rozmawia Małgorzata Tul<br />
Wydawca: casusBTL<br />
Rada Programowa:<br />
Prof. zw. dr hab. med. Jacek Sieradzki – Przewodniczący<br />
Prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht<br />
Prof. dr hab. med. Maria Górska<br />
Dr hab. med. Przemysława Jarosz-Chobot<br />
Prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel<br />
Dr hab. med. Liliana Majkowska<br />
Dr hab. med. Maciej Małecki<br />
Redakcja:<br />
Małgorzata Tul – Redaktor Prowadząca; e-mail: malgorzata.tul@casusbtl.pl<br />
Współpraca:<br />
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska<br />
Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska<br />
Dr n. med. Przemysław Witek<br />
Szanowni Państwo,<br />
Wprowadzenie<br />
wydanie, które trzymacie w ręku postanowiliśmy<br />
w przeważającej części poświęcić skomplikowanym<br />
zagadnieniom powiązanych ze sobą powikłań kardiologiczno-diabetologicznych.<br />
Jest to ważna kwestia,<br />
ponieważ problemy kardiologiczne występują zdecydowanie<br />
częściej w populacji osób z cukrzycą. Statystyki<br />
są alarmujące. Częstotliwość występowania powikłań<br />
kardiologicznych jest spowodowana w dużej mierze<br />
przez przewlekłą hiperglikemię. Jak wiadomo wpływa<br />
ona na zaburzenia różnych narządów, m.in.: oczu, nerek,<br />
serca i naczyń krwionośnych. Cukrzyca powoduje<br />
znaczny rozwój ostrej choroby wieńcowej, miażdżycy<br />
tętnic wieńcowych i wielu innych. W artykułach, które<br />
Państwo przeczytacie, zwracamy szczególną uwagę na<br />
zwiększone ryzyko zgonu, kolejnych zawałów, nadciśnienia<br />
tętniczego, czy niewydolności układu krążenia<br />
u diabetyków z powikłaniami kardiologicznymi.<br />
Oprócz tematów opisujących chorobę wieńcową<br />
i ostre zespoły wieńcowe odnajdą Państwo kolejny<br />
komentarz do zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego<br />
na temat zasad leczenia nadciśnienia<br />
tętniczego. Mamy nadzieję, że z zainteresowaniem zapoznacie<br />
się Państwo z materiałem na temat zaburzeń<br />
seksualnych u chorych na cukrzycę oraz diabetologii<br />
uzdrowiskowej. Specjalistom zainteresowanym badaniami<br />
proponujemy wyczerpujący materiał na temat<br />
oznaczenia hemoglobiny glikowanej i jej roli w monitorowaniu<br />
leczenia cukrzycy.<br />
Życząc wszystkiego najlepszego w Nowym 2007<br />
Roku, wielu sukcesów na płaszczyźnie zawodowej oraz<br />
osobistej, zapraszam do lektury.<br />
Z poważaniem,<br />
Prof. zw. dr hab. n. med. Jacek Sieradzki<br />
Opracowanie graficzne: Paulina Kijak<br />
DTP: Dariusz Piotrowski<br />
Adres redakcji:<br />
ul. Niedźwiedzia 29 b<br />
02-737 Warszawa<br />
tel./fax 022 853 72 65<br />
Więcej informacji o magazynie na stronie:<br />
www.hba1c.pl/magazyn<br />
Zapraszamy do kontaktu z redakcją i zadawania pytań.<br />
Publikacja przeznaczona jest tylko dla osób uprawnionych do wystawiania<br />
recept oraz osób prowadzących obrót produktami leczniczymi w rozumieniu<br />
przepisów Ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne<br />
(Dz. U. Nr 126, poz. 1381 z późniejszymi zmianami).<br />
Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń.<br />
3
4<br />
Temat główny wydania<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
Aktualne standardy postępowania<br />
w stabilnej chorobie wieńcowej<br />
u chorych z cukrzycą<br />
Dr n. med. Grzegorz Gajos<br />
Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II<br />
e-mail: ggajos@szpitaljp2.krakow.pl<br />
Cukrzyca oraz miażdżyca i jej konsekwencje,<br />
w tym choroba wieńcowa, są jednymi z ważniejszych<br />
problemów zdrowotnych w Polsce i na świecie<br />
(15, 20). Obecnie zwraca się uwagę na tendencję<br />
wzrostową w zachorowaniach na cukrzycę i prognozuje<br />
się do 2025 roku podwojenie liczby chorych<br />
z cukrzycą (z 151 mln do 300 mln na świecie) (15,<br />
27). Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się<br />
z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością<br />
różnych narządów, szczególnie oczu, nerek,<br />
nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Prowadzi<br />
to do powikłań cukrzycy: mikroangiopatii oraz makroangiopatii,<br />
w tym głównie choroby wieńcowej.<br />
Cukrzyca powoduje znaczny wzrost częstości występowania<br />
choroby wieńcowej. Ocenia się, że choroba<br />
wieńcowa występuje u 55% w populacji chorych na<br />
cukrzycę w porównaniu do 2-4% w populacji ogólnej<br />
(15). Istnieje wiele czynników ryzyka wpływających<br />
na gorsze rokowanie chorych z miażdżycą tętnic<br />
wieńcowych i współistniejącą cukrzycą (15) (Tabela<br />
1). Powikłania makroangiopatii, które są przyczyną<br />
60% wszystkich zgonów w cukrzycy, rozpoczynają się<br />
już na etapie stwierdzenia dysglikemii, a więc często<br />
przed klinicznym rozpoznaniem cukrzycy. Cukrzyca<br />
przyspiesza naturalny przebieg miażdżycy we wszystkich<br />
obszarach naczyniowych. Miażdżyca tętnic<br />
wieńcowych dotyczy u chorych z cukrzycą większej<br />
liczby zajętych tętnic wieńcowych. Ma też charakter<br />
zmian rozlanych, obejmujących długie odcinki naczynia,<br />
w przeciwieństwie do znacznie częstszych zmian<br />
izolowanych u chorych bez cukrzycy (11, 26). Obraz<br />
angiograficzny u chorych z cukrzycą charakteryzuje<br />
się znacznie częstszym występowaniem bardziej<br />
Kliniczne<br />
• Starszy wiek<br />
• Płeć żeńska<br />
• Otyłość<br />
• Częste występowanie<br />
nadciśnienia<br />
• Przebyte zawały serca<br />
• Częstsze występowanie<br />
niewydolności serca<br />
(kardiomiopatia cukrzycowa)<br />
Biologiczne<br />
Tabela 1. Potencjalne czynniki ryzyka związane z cukrzycą<br />
• Dysfunkcja śródbłonka<br />
• Wzrost aktywności płytek krwi<br />
• Wzrost wydzielania tromboksanu A2<br />
• Aktywacja zapalenia<br />
• Wyższe poziomy fibrynogenu, czynnika VII, PAI-1<br />
• Obniżona aktywność fibrynolityczna osocza<br />
i poziom antytrombiny III<br />
• Rola insuliny i czynnika wzrostowego podobnego<br />
do insuliny (ILGF)<br />
nasilonych zmian zwężających światło zarówno<br />
w proksymalnych, jak i dystalnych odcinkach naczyń<br />
(5). Znacznie częściej w koronarografii u chorych<br />
z cukrzycą spotyka się również zmiany miażdżycowe<br />
z owrzodzeniami oraz z obecnością skrzeplin.<br />
Koronarografia posiada swoje ograniczenia,<br />
zwłaszcza u chorych z cukrzycą. Badanie angiograficzne<br />
daje obraz tylko światła naczynia, nie umożliwiając<br />
wglądu w jego ścianę, gdzie toczy się proces miażdżycowy.<br />
Kilkanaście lat temu Glagov opisał zjawisko<br />
pozytywnego „remodelowania” się ściany naczynia.<br />
Polega on na tym, że w miarę gromadzenia się złogów<br />
miażdżycowych w ścianie naczynia, powiększa się<br />
cała tętnica. Jest to proces adaptacyjny mający doprowadzić<br />
do zachowania niezwężonego światła naczynia.<br />
Niestety, w cukrzycy proces ten jest zaburzony. Często<br />
w tej chorobie występuje zjawisko negatywnego „remodelowania”<br />
się ściany naczynia. W wyniku tego zjawiska<br />
cała tętnica zmniejsza swoją średnicę w miarę<br />
postępowania miażdżycy. Obecność równoczesnego<br />
występowania „obkurczania” się całego naczynia oraz<br />
gromadzenia się złogów miażdżycowych zwężających<br />
światło naczynia, prowadzi do powstawania znacznie<br />
większych zwężeń światła tętnic wieńcowych w cukrzycy,<br />
nawet przy obecności względnie mniejszej<br />
masy blaszki miażdżycowej (19). Stąd też częstym<br />
w cukrzycy jest koronarograficzny obraz wąskich tętnic<br />
wieńcowych z długimi, rozlanymi zwężeniami.<br />
Innym obrazem koronarograficznym typowym<br />
dla cukrzycy jest zmniejszone występowanie naczyń<br />
krążenia obocznego do krytycznie zwężonych dużych<br />
tętnic nasierdziowych (19). Jest to związane ze<br />
zmniejszonym wytwarzaniem czynnika wzrostowego<br />
Angiograficzne<br />
• Obwodowy i rozsiany charakter miażdżycy tętnic<br />
wieńcowych<br />
• Częste zjawisko negatywnej przebudowy ściany<br />
naczynia<br />
• Przewaga choroby wielonaczyniowej<br />
• Częsta obecność zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej<br />
• Słabszy rozwój naczyń krążenia obocznego<br />
• Częste współistnienie skrzeplin ze zmianami miażdżycowymi
VEGF (vascular endothelial growth factor) i wiąże się<br />
z gorszym rokowaniem w razie zamknięcia zwężonego<br />
naczynia (19).<br />
W momencie rozpoznania cukrzycy około 50% chorych<br />
ma już jej powikłania. Dlatego też coraz większą<br />
uwagę zwraca się na problem właściwej diagnostyki<br />
i leczenia choroby wieńcowej w cukrzycy. Wczesne<br />
wykrycie cukrzycy i jej wyrównanie zabezpiecza przed<br />
rozwojem powikłań przewlekłych. Obecnie u chorych<br />
z cukrzycą typu 2 podkreśla się rolę postępowania wieloczynnikowego<br />
mającego na celu korektę zaburzeń<br />
metabolicznych i innych czynników ryzyka miażdżycy.<br />
W badaniu STENO-2 wykazano, że jest to postępowanie<br />
najskuteczniejsze i prowadzi do znamiennego obniżenia<br />
częstości mikro- i makroangiopatii (13).<br />
Problemem leczenia cukrzycy jest w dalszym ciągu<br />
realizacja kryteriów wyrównania cukrzycy. Zgodnie<br />
z wynikami badania DINAMIC, u pacjentów z cukrzycą<br />
w Polsce średni poziom HbA 1c wynosi 7,37%, a kryteria<br />
wyrównania nadciśnienia tętniczego (< 130/80<br />
mmHg) są spełnione jedynie u 5,16% chorych (22).<br />
Diagnostyka choroby wieńcowej<br />
Objawy kliniczne choroby wieńcowej u chorych<br />
z cukrzycą są zasadniczo podobne jak u chorych bez<br />
cukrzycy: dominuje u nich dławica piersiowa, zawał<br />
serca oraz niewydolność serca, przy czym występują<br />
one zazwyczaj w młodszym wieku (12). Ogólnie przyjmuje<br />
się, że częstość występowania bezobjawowego<br />
niedokrwienia jest większa u chorych z cukrzycą (12).<br />
Dolegliwości stenokardialne występujące u chorych<br />
z cukrzycą często są nietypowe i dlatego późno rozpoznawane.<br />
Zawały serca u chorych z cukrzycą są<br />
częściej „nieme” klinicznie niż u chorych bez cukrzycy<br />
(12). Odmienności obrazu klinicznego choroby wieńcowej<br />
w cukrzycy często doprowadzają do późnego<br />
jej rozpoznania. Stąd rozpoznanie choroby wieńcowej<br />
dopiero w momencie wystąpienia objawów jest najczęściej<br />
równoznaczne ze stwierdzanymi już zaawansowanymi<br />
stadiami rozwoju miażdżycy w tętnicach<br />
wieńcowych. Wyniki leczenia farmakologicznego<br />
i zabiegowego późno rozpoznanej choroby wieńcowej<br />
w cukrzycy są gorsze, niż u pacjentów bez cukrzycy.<br />
Z tego powodu zwraca się uwagę na:<br />
• konieczność czynnego poszukiwania cukrzycy u chorych<br />
z objawową miażdżycą tętnic wieńcowych oraz<br />
• konieczność wczesnej diagnostyki choroby wieńcowej<br />
w cukrzycy, również u bezobjawowych pacjentów.<br />
Dlatego też, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa<br />
Diabetologicznego diagnostyka nieinwazyjna<br />
w kierunku choroby wieńcowej jest wymagana<br />
również u wielu bezobjawowych pacjentów z cukrzycą<br />
(Rycina 1) (29). Warto zwrócić uwagę, że zalecana<br />
jest stała i systematyczna ocena czynników ryzyka<br />
Temat główny wydania<br />
miażdżycy swoistych dla cukrzycy i niezależnych od tej<br />
choroby. Wykonywanie spoczynkowego badania EKG<br />
zalecane jest co 6–12 miesięcy (29).<br />
Podstawą diagnostyki nieinwazyjnej choroby wieńcowej<br />
jest elektrokardiograficzna próba wysiłkowa (12,<br />
29). Zgodnie z zaleceniami PTD, gdy próba wysiłkowa<br />
jest wybitnie dodatnia (obniżenie ST > 2 mm przy<br />
obciążenie < 5 MET) konieczne jest wykonanie koronarografii<br />
(29).<br />
Szczególne wskazania do diagnostyki w kierunku<br />
ch.w. u chorych na cukrzycę (PTD 2006)<br />
• Nieprawidłowości w spoczynkowym zapisie EKG<br />
• Współistnienie miażdżycy w tętnicach obwodowych<br />
• Cukrzyca typu 1 trwająca > 15 lat<br />
• Obecność – poza cukrzycą – dwóch lub więcej<br />
czynników ryzyka ch.w.<br />
– Hiperlipidemia (LDL > 100 mg/dl)<br />
– Nadciśnienie tętnicze<br />
– Palenie tytoniu<br />
– Dodatni wywiad rodzinny<br />
– Obecność mikro- lub makroalbuminurii<br />
– Obecność neuropatii autonomicznej<br />
Rycina 1.<br />
W razie stwierdzenia mniej nasilonych objawów<br />
niedokrwienia w elektrokardiograficznym teście wysiłkowym<br />
zalecane są badania obrazowe (scyntygrafia<br />
wysiłkowa mięśnia serca, echokardiograficzna próba<br />
dobutaminowa). Gdy próba wysiłkowa nie wykazuje<br />
niedokrwienia serca zalecana jest obserwacja chorego<br />
i powtórzenie testu wysiłkowego po 1–2 latach (29).<br />
Leczenie stabilnej choroby wieńcowej<br />
W 2006 roku opublikowano nowe zalecenia Europejskiego<br />
Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące<br />
leczenia chorych ze stabilną chorobą wieńcową (12).<br />
Dotyczą one również chorych z cukrzycą. Na rycinie<br />
2 przedstawiono algorytm postępowania leczniczego<br />
u chorych z cukrzycą, u których współistnieje stabilna<br />
choroba wieńcowa. Optymalna strategia leczenia<br />
chorych z cukrzycą i chorobą wieńcową powinna<br />
rozpocząć się od zapewnienia fizjologicznego stężenie<br />
glukozy we krwi oraz odpowiedniej kontroli innych<br />
czynników ryzyka, takich jak dyslipidemia, nadciśnienie<br />
tętnicze, choroby nerek, otyłość oraz palenie<br />
papierosów (29).<br />
Farmakoterapię rozpoczynamy od zapewnienia<br />
choremu krótko działających azotanów stosowanych<br />
podjęzykowo. Celem ich stosowania jest natychmiastowe,<br />
krótkotrwałe zlikwidowanie objawów. Podstawą<br />
farmakoterapii choroby wieńcowej są leki mające<br />
na celu poprawę rokowania (12). Należą do nich u cho-<br />
5
6<br />
Temat główny wydania<br />
rych z cukrzycą:<br />
• Kwas acetylosalicylowy u wszystkich chorych (75-<br />
150 mg). Niektórzy sugerują, że ze względu na nasiloną<br />
aktywację krzepnięcia u chorych z cukrzycą, dawka<br />
kwasu acetylosalicylowego powinna być nieco wyższa<br />
(150 mg). Obecnie jednak trwają dopiero szczegółowe<br />
badania nad oceną aktywacji płytek i opornością na leczenie<br />
przeciwpłytkowe u chorych z cukrzycą i chorobą<br />
wieńcową, które pomogą ustalić ostateczne rekomendacje.<br />
• Leczenie statyną u wszystkich chorych. Konieczne<br />
jest osiągnięcie pożądanego stężenia cholesterolu LDL.<br />
Ponieważ współistnienie cukrzycy i choroby wieńcowej<br />
traktowane jest jako wskaźnik wysokiego ryzyka,<br />
pożądanym stężeniem cholesterolu LDL jest poziom<br />
poniżej 70 mg/dl.<br />
– U chorych z cukrzycą i z niskim stężeniem cholesterolu<br />
HDL oraz wysokim stężeniem triglicerydów<br />
można rozważyć leczenie fibratem. W badaniu<br />
FIELD wykazano, że u chorych z cukrzycą fenofibrat<br />
ma dodatkowy ochronny wpływ na rozwój przewlekłych,<br />
mikroangiopatycznych powikłań cukrzycy<br />
(retinopatia cukrzycowa wymagająca laseroterapii,<br />
regresja nefropatii cukrzycowej, zmniejszenie częstości<br />
dializoterapii) (17).<br />
– Ponieważ chorzy z cukrzycą i chorobą wieńcową<br />
należą do grupy wysokiego ryzyka dozwolone<br />
jest u nich, w przypadkach ciężkiej dyslipidemii,<br />
łączne leczenie z zastosowaniem statyn i fibratów<br />
(w stosunku do fenofibratu istnieje największa<br />
dokumentacja kliniczna dotycząca skuteczności<br />
i bezpieczeństwa stosowania) (12, 17). Stosowanie<br />
tego skojarzenia lekowego wymaga szczególnego<br />
nadzoru chorego (wywiad w kierunku bólów mięśniowych,<br />
okresowa kontrola CPK i transaminaz),<br />
jest związane ze zwiększeniem częstości działań<br />
niepożądanych i dozwolone jedynie w grupie chorych<br />
najwyższego ryzyka (12).<br />
• Inhibitory konwertazy angiotensyny u wszystkich<br />
chorych. Współistnienie choroby wieńcowej i cukrzycy<br />
jest wskazaniem do zastosowania inhibitorów<br />
konwertazy u wszystkich pacjentów, niezależnie od<br />
czynności skurczowej lewej komory i obecności nadciśnienia<br />
tętniczego (12). Jest to związane z wynikami<br />
badań HOPE (z ramiprilem) i EUROPA (z pernidoprilem),<br />
w których zmniejszenie względnego ryzyka złożonego<br />
głównego punktu końcowego wyniosło 20% (12).<br />
Szczególną korzyść z zastosowania inhibitora konwertazy<br />
w tej grupie pacjentów wykazano w badaniach<br />
HOPE i MICRO-HOPE (10). U chorych z cukrzycą,<br />
u których występowała choroba odmiażdżycowa<br />
lub mieli inne dodatkowe czynniki ryzyka miażdżycy<br />
zastosowanie ramiprilu spowodowało zmniejszenie<br />
ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej całkowi-<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
tej aż o 37% (p=0,0001), a śmiertelności całkowitej<br />
o 24% (p=0,004) (10). W innych badaniach takich<br />
jak PEACE (z trandolaprilem), czy QUIET (z chinaprilem)<br />
nie wykazano istotnej redukcji ryzyka w wyniku<br />
leczenia z zastosowaniem inhibitorów ACE. Trudno jest<br />
jednak bezpośrednio porównywać wyniki tych badań<br />
ze względu na różnice w badanych populacjach i na<br />
odmienne punkty końcowe. Standardy postępowania<br />
zalecają jednak, aby dawkę i określony lek dobrać<br />
zgodnie z udowodnioną w badaniach klinicznych skutecznością<br />
dotyczącą danego wskazania (12).<br />
Podkreślić należy również korzystne efekty metaboliczne<br />
tej grupy leków u pacjentów z chorobami<br />
układu krążenia. Jedne z pierwszych obserwacji poczyniono<br />
w badaniu HOPE (28). W porównaniu z grupą<br />
leczoną placebo u pacjentów otrzymujących inhibitor<br />
enzymu konwertującego – ramipril, stwierdzono o 33%<br />
mniej nowych przypadków cukrzycy (28). W badaniu<br />
ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment<br />
to Prevent Heart Attacs Trial) w grupie chorych<br />
leczonych inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę<br />
(lisinopril) stwierdzono o 30% rzadsze występowanie<br />
nowych przypadków cukrzycy niż w grupie<br />
przyjmujących diuretyk tiazydowy (chlortalidon) (2).<br />
W badaniu ASCOT u pacjentów leczonych skojarzeniem<br />
amlodypiny i perindoprilu nowe przypadki cukrzycy<br />
pojawiły się 30% rzadziej niż w grupie leczonej<br />
atenololem i diuretykiem tiazydowym (9). Dowody na<br />
korzystne metaboliczne działanie antagonistów receptora<br />
angiotensynowego pochodzą z badań LIFE, VALUE<br />
oraz CHARM. W badaniu VALUE walsartan w porównaniu<br />
z amlodypiną zmniejszył częstość występowania<br />
nowych przypadków cukrzycy o 23% (16). Leki<br />
oddziaływujące na układ reninowo-angiotensynowy<br />
wpływają na poprawę tkankowej insulinowrażliwości,<br />
poprawiają unaczynienie tkanek oraz działają na drogi<br />
wewnątrzkomórkowego przesyłania sygnałów (23).<br />
Wydaje się, że ta ostatnia rola jest kluczowym mechanizmem<br />
wiążącym układ reninowo-angiotensynowy<br />
i metabolizm glukozy. Wiadomo, że wiązanie insuliny<br />
ze znajdującym się w błonie komórkowej receptorem<br />
powoduje aktywację szeregu procesów fosforylacji<br />
(23). Droga ta prowadzi do translokacji transportera<br />
glukozy GLUT-4 do sarkolemmy, co ułatwia wnikanie<br />
glukozy do komórki (23, 24). Istnieje coraz więcej dowodów,<br />
że angiotensyna II może utrudniać przekazywanie<br />
sygnału z receptora insulinowego w mięśniach<br />
szkieletowych (23, 24). Wiązanie się angiotensyny II<br />
z receptorem komórkowym powoduje, prawdopodobnie<br />
poprzez aktywację oksydazy NADPH, zwiększenie<br />
generacji wolnych rodników tlenowych (23, 24).<br />
Zwiększenie stresu oksydacyjnego z kolei osłabia<br />
zahamowanie fosforylacji w szlaku kinaza 3-fosfatydyloinozytolu<br />
– kinaza białkowa B (24). Ponadto, angio-
tensyna II może wpływać hamująco na ekspresję genu<br />
dla GLUT-4 w mięśniach szkieletowych (23).<br />
• Beta adrenolityki u chorych po zawale serca<br />
i z niewydolnością krążenia. Ponadto, zaleca się<br />
stosowanie beta adrenolityków jako leków pierwszego<br />
rzutu w terapii objawowej chorych z dławicą piersiową,<br />
jeśli nie ma przeciwwskazań. Polskie Towarzystwo<br />
Diabetologiczne zaleca u chorych na cukrzycę<br />
stosowanie kardioselektywnych beta adrenolityków<br />
(metoprolol, atenolol, bisoprolol, betaksolol, nebiwolol)<br />
lub beta adrenolityków wielofunkcyjnych (celiprolol,<br />
karwedilol, nebiwolol) – blokujących receptor beta1<br />
oraz receptor postsynaptyczny alfa1 (29). Wydaje się<br />
jednak, że u chorych z cukrzycą coraz więcej dowodów<br />
przemawia za stosowaniem beta adrenolityków<br />
trzeciej generacji (3). W badaniu GEMINI porównano<br />
efekty metaboliczne stosowania metoprololu i karwedilolu<br />
u chorych z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym<br />
(3). Oba beta adrenolityki były równie skuteczne i dobrze<br />
tolerowane (3). Zaledwie po pięciu miesiącach<br />
obserwacji stwierdzono jednak w grupie metoprololu<br />
znamienny wzrost o 0,15% poziomu hemoglobiny<br />
glikowanej (p < 0,001) (3). W grupie, w której stoso-<br />
Temat główny wydania<br />
wano karwedilol poziom hemoglobiny glikowanej nie<br />
uległ zmianie (3). Zmiany te były najprawdopodobniej<br />
związane ze wzrostem insulinowrażliwości w grupie<br />
karwedilolu (-9,1%; p=0,004) (3). Korzystne efekty<br />
metaboliczne beta adrenolityków trzeciej generacji<br />
u chorych z cukrzycą są najprawdopodobniej związane<br />
z ich działaniem naczyniorozszerzającym, poprawiającym<br />
przepływ krwi przez mięśnie szkieletowe i w tym<br />
mechanizmie zwiększającym insulinowrażliwość.<br />
Pomocne w farmakoterapii stabilnej choroby wieńcowej<br />
są leki, których celem jest ustąpienie objawów i/<br />
lub zmniejszenie niedokrwienia serca (12). Stosuje się:<br />
• ß-adrenolityki jako leki pierwszego rzutu<br />
• W razie nietolerancji ß-adrenolityków lub słabej<br />
skuteczności leczenia: antagoniści wapnia (CCB) lub<br />
długo działające azotany. U chorych nietolerujących<br />
lub mających przeciwskazania do ß-adrenolityków<br />
zalecana jest próba leczenia z zastosowaniem nowej<br />
grupy leków – inhibitorów węzła zatokowego (iwabradyna)<br />
• Jeśli monoterapia ß-adrenolitykiem jest niewystarczająca:<br />
dodanie CCB z grupy pochodnych dihydropirydyny<br />
Ryc. 2. Algorytm postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej u chorych z cukrzycą (wg Kardiologia <strong>Polska</strong> 2006; 64:857, w modyfikacji własnej)<br />
7
8<br />
Temat główny wydania<br />
• Leki metaboliczne (trimetazydyna) mogą być<br />
dołączone do dotychczasowej terapii lub użyte jako<br />
zamiennik, gdy dotychczas stosowane leczenie jest źle<br />
tolerowane. Leki te mają dobrą dokumentację kliniczną<br />
skuteczności, również u chorych z cukrzycą (25).<br />
Dodatkowe możliwości kojarzenia leków „objawowych”<br />
przedstawiono również na Rycinie 2.<br />
Ze względu na znaczne zaawansowanie choroby<br />
wieńcowej u pacjentów z cukrzycą często konieczne<br />
jest wykonanie rewaskularyzacji mięśnia serca.<br />
Coraz szerzej stosowaną metodą rewaskularyzacji<br />
serca u tych pacjentów jest przezskórna angioplastyka<br />
wieńcowa (PCI), choć jej wyniki są zdecydowanie gorsze<br />
niż u chorych bez cukrzycy (1, 14, 21, 27). Pacjenci<br />
z cukrzycą typu 2 stanowią około 25% wszystkich<br />
chorych poddawanych przezskórnej angioplastyce<br />
wieńcowej (6, 15).<br />
Problem u chorych ze współistniejącą cukrzycą<br />
stanowi zarówno większa częstość restenozy, jak<br />
i szybsza progresja miażdżycy w innych zmianach niż<br />
te poszerzane w czasie zabiegu PCI (14, 15). W metaanalizie<br />
wykonanej przez Gilberta i wsp. wykazano, że<br />
częstość restenozy po implantacji stentów wewnątrzwieńcowych<br />
u chorych z cukrzycą wynosi 36,7%,<br />
w porównaniu do 25,9% u pacjentów bez cukrzycy<br />
(14). Dużym postępem w leczeniu przezskórnym choroby<br />
wieńcowej, zwłaszcza u chorych z cukrzycą,<br />
są stenty powlekane lekami cytostatycznymi, które<br />
zmniejszają częstość restenozy u tych chorych do<br />
6,4-17,6% (7).<br />
Występowanie cukrzycy wiąże się także z gorszym<br />
rokowaniem u chorych poddawanych operacji pomostowania<br />
aortalno-wieńcowego (4). Wyniki badań<br />
randomizowanych takich jak BARI wskazują na strategię<br />
leczenia operacyjnego choroby wieńcowej jako<br />
preferowaną (4, 18). Istnieje jednak wiele innych doniesień<br />
świadczących, że jednoznaczne rozstrzygnięcie<br />
problemu leczenia zabiegowego choroby wieńcowej nie<br />
Piśmiennictwo<br />
1. Abizaid A, Kornowski R, Mintz GS I wsp.:The influence of diabetes<br />
mellitus on acute and late clinical outcomes following coronary stent<br />
implantation. J Am Coll Cardiol. 1998;32(3):584-9.<br />
2. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research<br />
Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to<br />
Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients<br />
randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium<br />
channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering<br />
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):<br />
2981-97.<br />
3. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE i wsp.: Metabolic effects of carvedilol<br />
vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension:<br />
a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(18):2227-36.<br />
4. Barsness GW, Peterson ED, Ohman EM I wsp.: Relationship between<br />
diabetes mellitus and long-term survival after coronary bypass and<br />
angioplasty. Circulation. 1997;96(8):2551-6.<br />
5. Barzilay JI, Kronmal RA, Bittner V, et al. Coronary artery disease and<br />
coronary artery bypass grafting in diabetic patients aged >65 years<br />
(Report from the coronary artery surgery study [CASS] registry). Am J<br />
Cardiol 1994;74:334–339.<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
jest obecnie możliwe (4, 6, 15, 18). Wynika to zwłaszcza<br />
z wprowadzenia do leczenia stentów powlekanych<br />
i optymalnej farmakoterapii (leczenie przeciwpłytkowe,<br />
optymalne wyrównanie cukrzycy i innych czynników<br />
ryzyka miażdżycy) (7, 29). Obecnie wydaje się, że w podejmowaniu<br />
decyzji dotyczących leczenia zabiegowego<br />
choroby wieńcowej w cukrzycy równie ważną, czasem<br />
nawet ważniejszą rolę, odgrywają takie czynniki jak stan<br />
kliniczny chorego, anatomia tętnic wieńcowych i charakterystyka<br />
ich przewężeń (4, 6).<br />
Może to wpływać na wyniki odległe zabiegów rewaskularyzacyjnych,<br />
zwłaszcza angioplastyki wieńcowej.<br />
Corpus i wsp. wykazali, że przedzabiegowa optymalna<br />
kontrola cukrzycy określana poziomem hemoglobiny<br />
glikowanej HbA 1C 7,0% jest związana z lepszymi wynikami<br />
odległymi angioplastyki wieńcowej w cukrzycy<br />
(8). Wyniki angioplastyki u pacjentów spełniających<br />
to kryterium okazały się podobne jak u chorych bez<br />
cukrzycy (8). Było to jednak badanie nierandomizowane,<br />
a ocenę kontroli cukrzycy przeprowadzano jedynie<br />
jednorazowo przed zabiegiem. Briguori i wsp. wykazali,<br />
że chorzy z poziomem HbA 1C 7,0% oraz stężeniem LDLcholesterolu<br />
poniżej 100 mg/dl mieli znamiennie lepsze<br />
rokowanie odległe niż chorzy z suboptymalnym lub złym<br />
wyrównaniem cukrzycy (6).<br />
Nowe zalecenia europejskie, które opublikowano<br />
dziewięć lat po poprzednich, zawierają cztery nowe<br />
strategie leczenia stabilnej choroby wieńcowej: powszechne<br />
zastosowanie statyn (a u chorych z cukrzycą<br />
agresywna terapia do LDL < 70 mg/dl), powszechne<br />
zastosowanie inhibitorów konwertazy (bezwzględnie<br />
wszyscy chorzy z cukrzycą), szerokie zastosowanie<br />
metod przezskórnej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych<br />
oraz wprowadzenie nowego leku wieńcowego<br />
– iwabradyny. U chorych z cukrzycą należy pokreślić<br />
szczególną rolę wyrównania cukrzycy i korekcji innych<br />
czynników ryzyka miażdżycy oraz wczesną diagnostykę<br />
choroby wieńcowej.<br />
6. Briguori C, Condorelli G, Airoldi F I wsp.: Impact of glycaemic and lipid<br />
control on outcome after percutaneous coronary interventions in diabetic<br />
patients. Heart. 2004;90(12):1481-2.<br />
7. Bryniarski L, Dragan J: Zastosowanie stentów pokrywanych lekami<br />
u chorych na cukrzycę. W: „Cukrzyca i serce” pod red. Tendera M,<br />
Kawecka-Jaszcz K, Czarnecka D. Via Medica, Gdańsk 2004.<br />
8. Corpus RA, George PB, House JA I wsp.: Optimal glycemic control is<br />
associated with a lower rate of target vessel revascularization in treated<br />
type II diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention.<br />
J Am Coll Cardiol. 2004;43(1):8-14.<br />
9. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H Prevention of cardiovascular<br />
events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril<br />
as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required,<br />
in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure<br />
Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial.<br />
Lancet. 2005;366(9489):895-906.<br />
10. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people<br />
with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE<br />
substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.<br />
Lancet. 2000;355(9200):253-9.
11. Fox CS, Sullivan L, D’Agostino RB. The significant effect of diabetes<br />
duration on coronary heart disease mortality: the Framingham Heart<br />
Study. Diabetes Care. 2004;27(3):704-8.<br />
12. Fox K, Garcia MA, Ardissino D i wsp.: Guidelines on the management<br />
of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the<br />
Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of<br />
Cardiology. Eur Heart J. 2006 Jun;27(11):1341-81.<br />
13. Gaede P, Vedel P, Larsen N i wsp.: Multifactorial intervention and<br />
cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med.<br />
2003;348(5):383-93.<br />
14. Gilbert J, Raboud J, Zinman B.: Meta-analysis of the effect of diabetes<br />
on restenosis rates among patients receiving coronary angioplasty<br />
stenting. Diabetes Care. 2004;27(4):990-4.<br />
15. Hammoud T, Tanguay JF, Bourassa MG.: Management of coronary<br />
artery disease: therapeutic options in patients with diabetes. J Am Coll<br />
Cardiol. 2000;36(2):355-65.<br />
16. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M i wsp.: Outcomes in hypertensive<br />
patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on<br />
valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004 Jun<br />
19;363(9426):2022-31.<br />
17. Klupa T, Małecki M: Badanie FIELD: interwencja hipolipemizująca<br />
zmniejsza ryzyko makroangiopatii i mikroangiopatii w cukrzycy typu 2.<br />
Diabetologia Praktyczna 2006; 7(5): 1-6<br />
18. Loutfi M, Mulvihill NT, Boccalatte M i wsp.: Impact of restenosis and<br />
disease progression on clinical outcome after multivessel stenting in<br />
diabetic patients. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;58(4):451-4.<br />
19. Marso SP. The Handbook of Diabetes Mellitus and Cardiovascular<br />
Disease. Remedica Publishing Ltd. 2003<br />
20. Przewłocki T: Przebieg choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę. W:<br />
„Cukrzyca i serce” pod red. Tendera M, Kawecka-Jaszcz K, Czarnecka<br />
D. Via Medica, Gdańsk 2004.<br />
Przypadki kliniczne – kardiodiabetologia<br />
Przypadek 1<br />
Chora lat 54, została przywieziona do Izby Przyjęć<br />
przez Pogotowie Ratunkowe z powodu 3-godzinnego<br />
bólu zlokalizowanego w okolicy zamostkowej, promieniującego<br />
do żuchwy i lewego barku, z towarzyszącymi<br />
mdłościami i uczuciem niepokoju, który wystąpił podczas<br />
spoczynku nocnego ok. godziny 4 nad ranem. Ból<br />
w klatce piersiowej wystąpił po raz pierwszy w życiu,<br />
chora nie była dotychczas leczona z powodu chorób<br />
przewlekłych. Od ponad 30 lat paliła ok. 20 papierosów<br />
dziennie. W rodzinie nie było nagłych zgonów osób<br />
młodych, rodzice nie chorowali na chorobę wieńcową.<br />
Lekarz Pogotowia Ratunkowego badaniem przedmiotowym<br />
z odchyleń od stanu prawidłowego ujawnił<br />
tachykardię 100/min. i ciśnienie tętnicze podwyższone<br />
do 180/110 mmHg, a w badaniu EKG uniesienie odcinka<br />
ST w odprowadzeniach aVL, V2-V5. Chora otrzymała<br />
nitroglicerynę podjęzykowo, 500 mg kwasu acetylosalicylowego<br />
p.o. oraz 5 mg morfiny i.v.<br />
W Izbie Przyjęć potwierdzono rozpoznanie ostrego<br />
zespołu wieńcowego z przetrwałym uniesieniem<br />
odcinka ST. Badania biochemiczne wykazały glikemię<br />
podwyższoną do 364 mg/dl oraz obniżone stężenie K+<br />
(3,2 mmol/l), w gazometrii tętniczej nie stwierdzono<br />
cech kwasicy, aktywność troponiny I, CK, CK-MB<br />
i aminotransferaz była prawidłowa. Chorej podano<br />
Temat główny wydania – praktyka<br />
21. Przewłocki T, Pieniazek P, Ryniewicz W i wsp: Long-term outcome<br />
of coronary balloon angioplasty in diabetic patients. Int J Cardiol.<br />
2000;76(1):7-16.<br />
22. Sieradzki J, Kasperska-Czyżyk T, Grzeszczak W oraz Zespół Badaczy<br />
DINAMIC: Wyniki ogólnopolskie badania DINAMIC 2 (II). Diabetologia<br />
Praktyczna 2003; 4(2): 103-110.<br />
23. Stump CS, Hamilton MT, Sowers JR.: Effect of antihypertensive agents<br />
on the development of type 2 diabetes mellitus. Mayo Clin Proc.<br />
2006;81(6):796-806.<br />
24. Sowers JR.: Insulin resistance and hypertension. Am J Physiol Heart<br />
Circ Physiol. 2004 May;286(5):H1597-602.<br />
25. Szwed H, Sadowski Z, Pachocki R, Domzal-Bochenska M, Szymczak K,<br />
Szydlowski Z, Paradowski A, Gajos G, Kaluza G, Kulon I, Wator-Brzezinska<br />
A, Elikowski W, Kuzniak M. The antiischemic effects and tolerability<br />
of trimetazidine in coronary diabetic patients. A substudy from TRIM-<br />
POL-1. Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13(3):217-22.<br />
26.Waller BF, Palumbo PJ, Lie JT, Roberts WC. Status of the coronary<br />
arteries at necropsy in diabetes mellitus after age 30 years: Analysis<br />
of 229 diabetic patients with and without evidence of coronary heart<br />
disease and comparison to 183 control subjects. Am J Med 1980;69:<br />
498–506<br />
27. Wilson SR, Vakili BA, Sherman W I wsp.: Effect of diabetes on long-term<br />
mortality following contemporary percutaneous coronary intervention:<br />
analysis of 4,284 cases. Diabetes Care. 2004 May;27(5):1137-42.<br />
28. Yusuf S, Sleight P, Pogue J i wsp.: Effects of an angiotensin-convertingenzyme<br />
inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients.<br />
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl<br />
J Med. 2000 Jan 20;342(3):145-53.<br />
29. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę,<br />
2006. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia<br />
Praktyczna 2006, 7(A): A1-A44.<br />
600 mg p.o. pochodnej tienopirydyny i przewieziono<br />
do Pracowni Hemodynamiki. Rozpoczęto podawanie<br />
soli fizjologicznej z KCl we wlewie kroplowym i.v. oraz<br />
dożylny wlew insuliny krótko działającej przy pomocy<br />
pompy infuzyjnej oraz stałe monitorowanie glikemii.<br />
W koronarografii uwidoczniono dominującą, prawidłową<br />
prawą tętnicę wieńcową oraz gałąź przednią<br />
zstępującą, niedrożną w miejscu odejścia od głównej<br />
lewej tętnicy wieńcowej (Ryc. 1).<br />
Ryc. 1. Koronarografia selektywna lewej tętnicy wieńcowej:<br />
GLTW – główna lewa tętnica wieńcowa, GP – gałąź pośrednia,<br />
GO – gałąź okalająca, GM – gałąź marginalna. Strzałką zaznaczono<br />
miejsce niedrożności gałęzi przedniej zstępującej.<br />
9
10<br />
Temat główny wydania – praktyka<br />
Rozpoczęto leczenie abciksimabem w dawce<br />
należnej (podano bolus i podłączono wlew w pompie<br />
infuzyjnej i.v.) i podano i.v. 7000 U heparyny niefrakcjonowanej.<br />
Udrożniono gałąź przednią zstępującą<br />
i bezpośrednio implantowano stent wewnątrznaczyniowy<br />
długości 8 mm, optymalizując go przy pomocy<br />
balonika Ø 3,5 mm rozprężonego pod ciśnieniem<br />
12 atm (Ryc. 2).<br />
Ryc. 2. Koronarografia selektywna lewej tętnicy wieńcowej po<br />
udrożnieniu i implantowaniu stentu wewnątrznaczyniowego<br />
do gałęzi przedniej zstępującej: GLTW – główna lewa tętnica<br />
wieńcowa, GPZ – gałąź przednia zstępująca, GD – gałąź diagonalna,<br />
GP – gałąź pośrednia, GO – gałąź okalająca, GM – gałąź<br />
marginalna.<br />
Uzyskano powolne ustąpienie dolegliwości dławicowych,<br />
poprawę poczucia chorej i rezolucję odcinka<br />
ST w zapisie EKG. Ciśnienie tętnicze po zabiegu wynosiło<br />
140/90 mmHg.<br />
Pozostałe badania biochemiczne wykazały: stężenie<br />
HbA 1C 9,2% i podwyższone do 231 mg/dl stężenie<br />
cholesterolu całkowitego oraz do 153 mg/dl frakcji LDL.<br />
W badaniu ogólnym moczu stwierdzono cukromocz<br />
2,1%, nie ujawniono obecności ciał ketonowych ani<br />
białka.<br />
W sali „R” włączono niewielkie dawki leków blokujących<br />
receptory adrenergiczne ß (kardioselektywnego)<br />
i inhibitora enzymu konwertującego oraz statynę.<br />
Leczenie podtrzymujące blokerem płytkowego receptora<br />
GP IIb/IIIa kontynuowano przez 12 h, po ok. 6 h od<br />
pPCI (gdy ACT wynosiło 40 s) usunięto koszulki naczyniowe,<br />
a po następnych 10 h rozpoczęto rehabilitację<br />
ruchową. W drugiej dobie hospitalizacji wlew insuliny<br />
i.v. zastąpiono 4 injekcjami podskórnymi w łącznej<br />
dawce dobowej początkowo 46 j. W okresie okołozabiegowym<br />
glikemię utrzymywano w granicach 94-165<br />
mg/dl. Po pięciu dobach leczenia zapotrzebowanie na<br />
insulinę zmniejszyło się do 20 j/dobę. Rozpoczęto podawanie<br />
metforminy 3 x 500 mg/dobę oraz zakończono<br />
insulinoterapię.<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
Maksymalna aktywność CK-MB masa wyniosła<br />
3,02 ng/ml. W badaniu EKG obserwowano zmiany<br />
odpowiadające szybkiej ewolucji zawału ściany przednio-bocznej<br />
bez wytworzenia załamków Q. W badaniu<br />
echokardiograficznym ujawniono jedynie koncentryczny<br />
przerost mięśnia oraz niewielką hipokinezę ściany<br />
przedniej lewej komory. W ocenie dna oka poza zmianami<br />
charakterystycznymi dla nadciśnienia tętniczego<br />
(II okres wg KW) nie stwierdzono objawów retinopatii.<br />
Nie stwierdzono klinicznych cech choroby naczyniowej<br />
nóg, choroby naczyniowej mózgu oraz neuropatii cukrzycowej.<br />
Po 6 dniach hospitalizacji, podczas której poza leczeniem<br />
farmakologicznym stosowano niskokaloryczną<br />
dietę cukrzycową z ograniczeniem soli kuchennej,<br />
uzyskano zmniejszenie BMI z 32,5 kg/m 2 do 31,7 kg/m 2 ,<br />
normalizację ciśnienia tętniczego i glikemie w profilu<br />
dobowym od 85–128 mg/dl. Chorą przeszkolono<br />
w zakresie ogólnych wiadomości o cukrzycy, leczenia<br />
dietetycznego, samokontroli i samooceny. Zaplanowano<br />
badanie USG tętnic szyjnych i tętnic kończyn<br />
dolnych. W 8 dobie rehabilitacji chorą wypisano do<br />
domu z rozpoznaniem: świeży zawał ściany przedniobocznej<br />
mięśnia serca leczony pierwotną przezskórną<br />
angioplastyką z implantacją stentu do gałęzi przedniej<br />
zstępującej u osoby z cukrzycą typu 2, świeżo wykrytą,<br />
leczoną metforminą, powikłaną makroangiopatią pod<br />
postacią choroby niedokrwiennej serca, skojarzoną<br />
z otyłością, hiperlipidemią i nadciśnieniem tętniczym.<br />
Zalecono kontynuowanie leczenia cukrzycy i choroby<br />
niedokrwiennej serca w trybie ambulatoryjnym oraz<br />
zwrócenie szczególnej uwagi na regularne kontrolowanie<br />
glikemii, ciśnienia tętniczego krwi oraz parametrów<br />
gospodarki lipidowej.<br />
Komentarz<br />
Insulinooporność i hiperinsulinemia mogą na wiele<br />
lat wyprzedzać hiperglikemię i rozpoznanie cukrzycy.<br />
Przyspieszają także rozwój miażdżycy. U ponad 20%<br />
chorych ze świeżo wykrytą cukrzycą typu 2 stwierdza<br />
się obecność jej przewlekłych powikłań. Rokowanie<br />
w ostrych zespołach wieńcowych u chorych na<br />
cukrzycę jest gorsze, w porównaniu z chorymi bez<br />
cukrzycy, a wysoka glikemia w okresie okołozawałowym<br />
jest niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej<br />
śmiertelności. Dlatego też, jak najszybsze wdrożenie<br />
intensywnej insulinoterapii może poprawić rokowanie.<br />
U przedstawionej chorej w okresie okołozabiegowym<br />
podawano insulinę początkowo w ciągłym wlewie<br />
dożylnym, a następnie metodą wielokrotnych wstrzyknięć<br />
drogą podskórną. Po ustąpieniu objawów ostrego<br />
zespołu wieńcowego i osiągnięciu zmniejszenia oraz<br />
stabilizacji dobowego zapotrzebowania na insulinę<br />
zastosowano metforminę jako przewlekłe leczenie
hipoglikemizujące. W prezentowanym przypadku<br />
poza farmakoterapią podstawowe znaczenie w terapii<br />
cukrzycy ma edukacja, stosowanie prawidłowej diety,<br />
normalizacja i utrzymanie należnej masy ciała.<br />
Przed wykonaniem angioplastyki zastosowano<br />
lek blokujący płytkowe receptory GP IIb/IIIa z powodu<br />
cech rozległego zawału ściany przednio-bocznej<br />
w zapisie EKG, niedrożności proksymalnego odcinka<br />
gałęzi przedniej zstępującej oraz okresu krótszego niż<br />
2 h od podania klopidogrelu do rozpoczęcia zabiegu.<br />
U chorych na cukrzycę leki blokujące receptor płytkowy<br />
GP IIb/IIIa zmniejszają częstość ponownych incydentów<br />
wieńcowych. Dokładny mechanizm tego działania jest<br />
najprawdopodobniej złożony i nie do końca poznany. Być<br />
może wynika to z faktu, że w tej grupie chorych częściej<br />
niż u osób bez cukrzycy występuje oporność na kwas<br />
acetylosalicylowy i pochodne tienopirydyn. Europejskie<br />
Towarzystwo Kardiologiczne zaleca stosowanie leków<br />
z tej grupy szczególnie u chorych na cukrzycę i chorobę<br />
niedokrwienną serca leczonych interwencyjnie.<br />
Chorej zalecono stosowanie klopidogrelu przez<br />
kolejne 9-12 miesięcy oraz przewlekłe stosowanie<br />
kwasu acetylosalicylowego. Uważa się bowiem, że<br />
postępowanie takie zmniejsza o ponad 20% śmiertelność<br />
w pierwszym roku po przebyciu ostrego zespołu<br />
wieńcowego. Poza leczeniem antyagregacyjnym chora<br />
otrzymała przewlekłe leczenie blokerem receptora ß<br />
w celu prewencji wtórnej zawału serca i normalizacji<br />
ciśnienia tętniczego oraz inhibitor enzymu konwertującego<br />
w celu działania kardioprotekcyjnego, hipotensyjnego,<br />
nefroprotekcyjnego, poprawy metabolizmu<br />
glukozy. Ciśnienie tętnicze powinno utrzymywać się<br />
poniżej 130/80 mmHg. U chorych na cukrzycę często<br />
istnieje potrzeba stosowania skojarzonego leczenia<br />
hipotensyjnego.<br />
W terapii zaburzeń gospodarki lipidowej zastosowano<br />
dietę oraz statynę. Po 3 miesiącach leczenia<br />
chora powinna wykonać lipidogram oraz badanie<br />
aktywności CPK i aminotransferaz w celu oceny<br />
bezpieczeństwa oraz optymalizacji farmakoterapii.<br />
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca u chorych<br />
na cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca,<br />
aby stężenie cholesterolu całkowitego wynosiło<br />
< 175 mg/dl (4,5 mmol/l) oraz frakcji LDL-cholesterolu<br />
< 70 mg/dl (1,8 mmol/l).<br />
Przewlekłe leczenie przedstawionej chorej powinno<br />
być wielokierunkowe i obejmować leczenie niefarmakologiczne<br />
i farmakologiczne zaburzeń gospodarki węglowodanowej<br />
i lipidowej, skojarzone leczenie choroby<br />
niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego.<br />
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska<br />
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii<br />
Uniwersytet Medyczny w Warszawie<br />
Przypadek 2<br />
Temat główny wydania – praktyka<br />
Nie otyły mężczyzna, lat 48, z cukrzycą typu 2<br />
rozpoznaną przed 3 laty, leczony dietą oraz doustnymi<br />
lekami hipoglikemizującymi z grupy sulfonylomocznika,<br />
został przyjęty do oddziału chorób wewnętrznych<br />
z powodu nawracających od 2 dni bólów dławicowych<br />
występujących przy niewielkich wysiłkach,<br />
ustępujących po nitroglicerynie i zaprzestaniu<br />
wysiłku. 3 lata temu u chorego rozpoznano nadciśnienie<br />
tętnicze i chorobę wieńcową, z tego powodu<br />
otrzymywał ß-bloker, ACE-inhibitor, nitraty długo działające<br />
oraz kwas acetylosalicylowy. W Izbie Przyjęć<br />
chory był bez bólu, został objęty badaniem przedmiotowym<br />
z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono<br />
podwyższone ciśnienie tętnicze (150/100 mmHg),<br />
a w badaniu EKG ujawniono rozlane obniżenie odcinka<br />
ST mogące odpowiadać niedokrwieniu ściany przednio-bocznej.<br />
Glikemia wynosiła 324 mg/dl, troponina<br />
T < 0,1 ng/ml. Choremu podano podjęzykowo dodatkową<br />
dawkę ACE-inhibitora z dobrym efektem<br />
hipotensyjnym i umieszczono w oddziale chorób wewnętrznych.<br />
Po ok. 2 h chory zgłosił ból dławicowy,<br />
któremu towarzyszył wzrost ciśnienia tętniczego do<br />
180/100 mmHg. W wykonanym w trakcie bólu EKG<br />
zarejestrowano uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach<br />
V2-V3. Ból rozładowano podaną podjęzykowo<br />
nitrogliceryną oraz opiatami podanymi dożylnie;<br />
w zapisie EKG ustąpiło uniesienie odcinka ST. Badaniem<br />
kontrolnym ujawniono podwyższone do 0,23<br />
ng/ml stężenie troponiny T. Rozpoznano ostry zespół<br />
wieńcowy bez przetrwałego uniesienia odcinka ST<br />
troponinododatni. Chory otrzymał podskórnie heparynę<br />
niefrakcjonowaną w dawce należnej oraz doustnie<br />
600 mg klopidogrelu p.o. i został przeniesiony do<br />
Samodzielnej Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii<br />
w celu wykonania koronarografii.<br />
Glikemia przy przyjęciu wynosiła 342 mg/dl, gazometria<br />
krwi tętniczej nie ujawniła cech kwasicy.<br />
Rozpoczęto wlew insuliny krótko działającej w pompie<br />
infuzyjnej i.v. W badaniu koronarograficznym uwidoczniono<br />
rozsiane zmiany miażdżycowe w obu tętnicach<br />
wieńcowych, w tym pękniętą blaszkę miażdżycową ze<br />
skrzepliną w segmencie 6 gałęzi przedniej zstępującej<br />
(Ryc. 1).<br />
Konsultujący kardiochirurg, ze względu na wybitnie<br />
nasilone miażdżycowe zmiany obwodowe, wykluczył<br />
możliwość całkowitej rewaskularyzacji serca. W tej<br />
sytuacji za optymalne postępowanie uznano angioplastykę<br />
segmentu 6 gałęzi przedniej zstępującej.<br />
W obrębie zwężenia implantowano 12 mm stent wewnątrznaczyniowy<br />
uwalniający lek antyproliferacyjny,<br />
optymalizując go balonikiem Ř 3,5 mm rozprężonym<br />
pod ciśnieniem 16 atm. (Ryc. 2).<br />
11
12<br />
Temat główny wydania – praktyka<br />
Ryc. 1. Koronarografia selektywna lewej tętnicy wieńcowej.<br />
GLTW – główna lewa tętnica wieńcowa, GPZ – gałąź przednia<br />
zstępująca, GO – gałąź okalająca, GM – gałąź marginalna. Białą<br />
strzałką zaznaczono skrzeplinę widoczną w świetle gałęzi przedniej<br />
zstępującej; czarnymi strzałkami zaznaczono rozsiane zmiany<br />
miażdżycowe w obwodowych odcinkach gałęzi okalającej oraz<br />
gałęzi marginalnych.<br />
Ryc. 2. Koronarografia kontrolna lewej tętnicy wieńcowej po<br />
implantowaniu stentu w segm. 6 gałęzi przedniej zstępującej<br />
(strzałka). GLTW – główna lewa tętnica wieńcowa,<br />
GPZ – gałąź przednia zstępująca, GO – gałąź okalająca,<br />
GM – gałąź marginalna.<br />
W trakcie dalszej hospitalizacji dolegliwości dławicowe<br />
nie nawracały, ciśnienie tętnicze utrzymywało<br />
się w granicach 110/70-120/80 mmHg. W badaniach<br />
biochemicznych nie obserwowano podwyższonego<br />
stężenia CK-MB masa, kreatyniny i mocznika, ujawniono<br />
natomiast hipercholesterolemię z hipertriglicerydemią<br />
i obniżonym stężeniem frakcji HDL-cholesterolu.<br />
Choremu podano fibraty. W drugiej dobie hospitalizacji<br />
insulinoterapię dożylną zmieniono na podskórną<br />
(4 wstrzyknięcia na dobę), stosując łączną dawkę początkową<br />
38 j/dobę, glikemię utrzymano w granicach<br />
81-148 mg/dl w profilu dobowym. Stężenie HbA 1C<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
wynosiło 8,2%, nie ujawniono mikroalbuminurii ani<br />
ketonurii. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono<br />
przerost mięśnia i uogólnioną niewielką hipokinezę<br />
lewej komory. W 5 dobie insulinoterapię zastąpiono<br />
metforminą w dawce dobowej 3 x 500 mg, glikemia<br />
wahała się od 94 mg/dl do 155 mg/dl. W 7 dobie<br />
chorego wypisano do domu z rozpoznaniem ostrego<br />
zespołu wieńcowego troponinododatniego leczonego<br />
bezpośrednią implantacją stentu wewnątrznaczyniowego<br />
uwalniającego lek antyproliferacyjny, w przebiegu<br />
cukrzycy typu 2 powikłanej makroangiopatią,<br />
nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami gospodarki<br />
lipidowej. Zalecono dietę cukrzycową, metforminę<br />
3 x 500 mg, ß-bloker kardioselektywny, ACE-inhibitor,<br />
fibrat, kwas acetylosalicylowy i klopidogrel (przez co<br />
najmniej 9 miesięcy) w dawkach stosowanych w Klinice.<br />
Chorego skierowano do dalszego leczenia u lekarza<br />
POZ, w Poradni Diabetologicznej (celem edukacji<br />
i wykonania badań przesiewowych w kierunku innych<br />
przewlekłych powikłań) i Kardiologicznej.<br />
Komentarz<br />
Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu,<br />
nawracające bóle dławicowe pomimo leczenia kwasem<br />
acetylosalicylowym oraz przede wszystkim podwyższona<br />
aktywność troponin wskazują na wysokie<br />
zagrożenie dokonaniem się zawału mięśnia serca. Stąd<br />
u takich chorych postępowaniem z wyboru jest szybka<br />
diagnostyka inwazyjna w celu rozważenia możliwości<br />
postępowania zabiegowego. U opisanego chorego koronarografia<br />
ujawniła trójnaczyniową chorobę wieńcową.<br />
Wiele badań wskazuje, że postać taka jest częstsza<br />
u chorych na cukrzycę w porównaniu z chorymi<br />
bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Chorzy ci<br />
mają ponadto częściej rozsiane zmiany miażdżycowe,<br />
umiejscowione w rozwidleniach tętnic (w tym w miejscu<br />
podziału głównej lewej tętnicy wieńcowej na gałąź<br />
przednią zstępującą i gałąź okalającą) i powikłane (angiograficzny<br />
typ zmian B i/lub C). Ponadto, podobnie<br />
jak w opisanym przypadku, nierzadko są one obecne<br />
w obwodowych odcinkach tętnic wieńcowych utrudniając<br />
lub uniemożliwiając wszczepienie pomostów<br />
aortalno-wieńcowych (Ryc. 1 i 2). Standardowym<br />
postępowaniem przezskórnym u chorego na cukrzycę<br />
powinna być implantacja stentu uwalniającego lek antyproliferacyjny.<br />
Pozwala to obniżyć ryzyko nawrotnego<br />
zwężenia z ok. 30-50% do ok. 10%. Wiąże się jednak<br />
z koniecznością kontynuowania skojarzonego leczenia<br />
antyagregacyjnego (kwas acetylosalicylowy i tienopirydyna)<br />
przez co najmniej 9-12 miesięcy, a niektórzy<br />
klinicyści uważają, że nawet dłużej.<br />
W obowiązujących zaleceniach nie rozstrzygnięto<br />
dotychczas problemu czasu inicjacji leczenia klopidogrelem<br />
– czy podać go natychmiast, czy też dopiero
po koronarografii, po podjęciu decyzji o angioplastyce.<br />
Wydaje się, że korzystniejsze jest jak najszybsze rozpoczęcie<br />
leczenia klopidogrelem u wszystkich, gdyż<br />
takie postępowanie pozwala zmniejszyć powikłania<br />
zatorowo-zakrzepowe u chorych leczonych angioplastyką.<br />
Z naszych doświadczeń wynika, że jedynie<br />
znikoma część chorych wymaga pilnej rewaskularyzacji<br />
kardiochirurgicznej. Ponadto, ostatnie doniesienia<br />
z renomowanych klinik kardiochirurgicznych wskazują<br />
jednoznacznie, że niezachowanie 5 dniowej karencji<br />
pomiędzy zaprzestaniem leczenia antyagregacyjnego<br />
a operacją nie tylko nie zwiększa powikłań krwotocznych,<br />
ale wręcz poprawia wyniki CABG.<br />
U opisanego chorego można nie stosować bardzo<br />
drogiego leczenia okołozabiegowego, jakim jest<br />
antagonista receptora płytkowego GP IIb/IIIa. Chory<br />
otrzymał dawkę nasycającą 600 mg klopidogrelu p.o.<br />
natychmiast po zakwalifikowaniu do pilnej koronarografii<br />
już w szpitalu macierzystym i do początku zabiegu<br />
minęły ponad 2 h. Operator uznał więc, że uzyskano<br />
już pełne działanie antyagregacyjne. Po dawce nasycającej<br />
300 mg klopidogrelu, analogiczne zahamowanie<br />
agregacji płytek występuje po 6 h. Obecnie, po opublikowaniu<br />
wyników badania ISAR-REACT 2 wiemy, że<br />
zastosowanie inhibitorów receptora GP IIb/IIIa pomimo<br />
wcześniejszego podania klopidogrelu w odpowiedniej<br />
dawce poprawia rokowanie.<br />
Na koniec warto zasygnalizować problem relatywnie<br />
częstej nefropatii pokontrastowej u chorych na<br />
cukrzycę, szczególnie w przebiegu ostrych zespołów<br />
wieńcowych. Dlatego niezwykle ważne są monitorowanie<br />
parametrów wydolności nerek oraz profilaktyka<br />
pod postacią odpowiedniego nawodnienia oraz ograniczenia<br />
ilości środków kontrastowych (niskojonowych).<br />
Dr n. med. Cezary Sosnowski<br />
Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii w Warszawie<br />
Przypadek 3<br />
50-letni mężczyzna z cukrzycą typu 2, leczony od<br />
3 lat metforminą, został przyjęty do oddziału chirurgicznego<br />
celem leczenia niegojącej się od 3 miesięcy<br />
zmiany w obrębie trzeciego palca stopy prawej. Zmiana<br />
początkowo miała charakter zasinienia w zakresie<br />
dystalnego paliczka, a następnie postępującej w głąb<br />
palca martwicy, częściowo suchej, w proksymalnych<br />
odcinkach rozpływnej. W oddziale po konsultacji<br />
diabetologicznej odstawiono podawanie metforminy,<br />
rozpoczęto insulinoterapię w algorytmie 4 iniekcji.<br />
Równolegle zastosowano antybiotykoterapię, podawano<br />
pentoksyfilinę, heparynę drobnocząsteczkową,<br />
statynę. Wykonano amputację palca wraz z rozcięciem<br />
powierzchni grzbietowej stopy w miejscach objętych<br />
Temat główny wydania – praktyka<br />
ropowicą. W wykonanej następnie na oddziale arteriografii<br />
tętnic prawej kończyny dolnej stwierdzono<br />
zwężenie w ok. 70% początkowego odcinka tętnicy<br />
piszczelowej przedniej i strzałkowej oraz niedrożność<br />
tętnicy piszczelowej przedniej na długości ok. 15 mm,<br />
tętnica piszczelowa tylna była niedrożna. Poniżej stawu<br />
skokowego nie było widać naczyń anatomicznych.<br />
Przed przeprowadzeniem zabiegu rewaskularyzacyjnego<br />
wykonano niezbędne badania, w tym oceniające<br />
wydolność układu sercowo-naczyniowego.<br />
Na dnie oka stwierdzono cechy retinopatii prostej.<br />
W badaniu Doppler-dupplex tętnic szyjnych i kręgowych<br />
nie stwierdzono istotnych zwężeń. W badaniu<br />
radiologicznym klatki piersiowej zobrazowano serce<br />
powiększone w zakresie lewej komory, krążenie małe<br />
było wydolne, nie wykazano zagęszczeń miąższowych<br />
w miąższu płucnym. W EKG stwierdzono lewogram<br />
patologiczny, skośne ku dołowi obniżenie odcinka<br />
ST (- 1,5 mm) w odprowadzeniach V3-V6, zapis był<br />
stabilny w trakcie obserwacji. Elektrokardiogram wykazywał<br />
także brak zmienności rytmu serca zależnego<br />
od faz oddychania i charakteryzował się tachykardią,<br />
obserwowaną również w odległym okresie czasu po<br />
wykonaniu zabiegu operacyjnego, częstość rytmu<br />
wynosiła średnio 90/min. W badaniu echokardiograficznym<br />
zobrazowano powiększenie serca w całości<br />
(LV DD 6,3 cm, IVS 1,2 cm, LA 5,2 cm, RV 3,4 cm),<br />
uogólnioną hipokinezę mięśnia lewej komory z frakcją<br />
wyrzutową 38%. Ponadto wykazano umiarkowaną niedomykalność<br />
zastawki mitralnej (2/4) oraz małą aortalnej<br />
i trójdzielnej (1/4). Obraz przemawiał za obecnością<br />
kardiomiopatii rozstrzeniowej. Konsultujący kardiolog<br />
zalecił podawanie inhibitora konwertazy angiotensynowej,<br />
spironolaktonu oraz carvedilolu w stopniowo<br />
zwiększanych dawkach. Wobec stabilnego obrazu<br />
EKG, prawidłowego stężenia markerów martwicy<br />
mięśnia sercowego, nie znalazł wskazań do wykonania<br />
koronarografii w trybie pilnym, zalecił jednak dalszą<br />
diagnostykę stwierdzanej kardiomiopatii, po wykonaniu<br />
planowanego zabiegu chirurgicznego.<br />
Po wstępnej stabilizacji stanu, w tym normalizacji<br />
glikemii, wykonano przeszczep podkolanowo-piszczelowy<br />
do tętnicy piszczelowej przedniej, z odwróconej<br />
żyły własnej oraz endarterektomię tętnicy podkolanowej.<br />
Kontrola dopplerowska wykonana w 7 dobie po<br />
wykonaniu zabiegu wykazała zachowany przepływ<br />
w przeszczepie. Wstępna ocena neuropatii wykonana<br />
na przeciwległej (w stosunku do operowanej) stopie,<br />
potwierdziła obecność neuropatii cienkich włókien nerwowych<br />
(zaburzone czucie bólu i temperatury), czucie<br />
wibracji było zachowane.<br />
Konsultujący diabetolog pogłębił wywiad dotyczący<br />
przebiegu cukrzycy. Wynikało z niego, że przed<br />
trzema laty pacjent ważył ok. 110 kg przy wzroście<br />
13
14<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
176 cm. Cukrzycę rozpoznano u niego przypadkowo<br />
podczas badań okresowych. Pomiarów glikemii dokonywał<br />
nieregularnie, często wynosiły one ponad 200<br />
mg/dl na czczo, glikemii poposiłkowych nie oznaczał.<br />
Nie wykonywano również oznaczeń poziomu hemoglobiny<br />
glikozylowanej, pomiarów ciśnienia tętniczego,<br />
a także innych zalecanych badań kontrolnych. Około<br />
6 miesięcy przed przyjęciem do oddziału chirurgicznego<br />
pacjent zaczął chudnąć, pomimo braku modyfikacji<br />
sposobu odżywiania. W tym okresie przebył także<br />
infekcję górnych dróg oddechowych, którą określił jako<br />
„przeziębienie”. Nie zwrócił się jednak z tego powodu<br />
do lekarza. Po miesiącu, z powodu pojawienia się<br />
obrzęków podudzi oraz znacznego zmniejszenia tolerancji<br />
wysiłku, zgłosił się do lekarza POZ. Nie obserwował<br />
w tym czasie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej.<br />
Lekarz POZ, rozważając możliwość niewydolności<br />
serca w następstwie przebycia zapalenia mięśnia sercowego,<br />
skierował pacjenta do szpitala. Ten jednak nie<br />
wyraził zgody na hospitalizację.<br />
Biorąc pod uwagę związek czasowy pomiędzy<br />
przebyciem infekcji, a wystąpieniem objawów niewydolności<br />
serca, można było zakładać tło zapalne<br />
stwierdzanej kardiomiopatii. Cukrzyca jest chorobą<br />
predysponującą do różnego typu zaburzeń odporności,<br />
manifestujących się szczególnie w okresach złego<br />
wyrównania metabolicznego. Wobec stwierdzanych<br />
istotnych hemodynamicznie zwężeń w obrębie tętnic<br />
kończyn dolnych, nie można było wykluczyć etiologii<br />
niedokrwiennej patologii serca u omawianego pacjenta.<br />
Ponadto analiza EKG wskazywała na obecność<br />
neuropatii autonomicznej. Można więc było rozważać<br />
także epizod bezbólowego zawału mięśnia sercowego,<br />
w konkretnym przypadku zupełnie niezależnego od wy-<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
stąpienia infekcji. Należy rozpatrywać także wystąpienie<br />
objawowej fazy niewydolności serca w przebiegu<br />
kardiomiopatii cukrzycowej. Ostateczne ustalenie<br />
przyczyn kardiomiopatii na oddziale kardiologicznym<br />
pozostawiono do czasu wygojenia rany pooperacyjnej<br />
(kontrolna echokardiografia, koronarografia).<br />
Brak wyrównania cukrzycy warunkuje szereg<br />
następstw, które prezentował chory. Dominowały<br />
zaawansowane zmiany o charakterze makroangiopatii<br />
(miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych, nadciśnienie<br />
tętnicze), ale w sposób mniej jawny klinicznie<br />
postępowały także zmiany mikroangiopatyczne (retinopatia<br />
prosta, neuropatia autonomiczna i somatyczna).<br />
Zespół stopy cukrzycowej był wynikiem współistnienia<br />
obydwu typów zmian, jednak dużo bardziej nasilonych<br />
w makrokrążeniu. Niewydolność serca w cukrzycy<br />
jest zjawiskiem złożonym, a uznanie za jedyne źródło<br />
występujących, dodatkowych czynników ryzyka, jak<br />
nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe i zmiany<br />
miażdżycowe w obrębie tętnic wieńcowych, jest zbyt<br />
dużym uproszczeniem. Cukrzyca jest przyczyną licznych<br />
zaburzeń obserwowanych w mięśniu sercowym<br />
jako całości oraz także na poziomie poszczególnych<br />
kardiomiocytów. Endoteliopatia jest powodem powtarzających<br />
się incydentów niedokrwienia mięśnia<br />
sercowego. Typową cechą w cukrzycy jest także<br />
słabiej wyrażona angiogeneza. Obraz choroby ma zazwyczaj<br />
charakter ciągłych zmian od bezobjawowego<br />
upośledzenia funkcji rozkurczowej lewej komory, przechodzącego<br />
w objawową rozkurczową niewydolność<br />
serca, do zmniejszenia funkcji skurczowej mięśnia sercowego.<br />
Wykazano, że u pacjentów źle kontrolujących<br />
wyrównanie metaboliczne wzrost stężenia HbA 1c o 1%<br />
wpływał na zwiększenie ryzyka rozwoju niewydolności<br />
serca o 15% (UKPDS). Obecność nadciśnienia tętniczego<br />
w cukrzycy sprzyja przechodzeniu kompensującego<br />
podwyższone ciśnienie przerostu mięśnia sercowego<br />
w rozstrzeń. Choroba niedokrwienna niezależnie przyspiesza<br />
ujawnienie niewydolności serca w cukrzycy.<br />
Z reguły jednak na rozwinięcie się kardiomiopatii<br />
cukrzycowej mają wpływ wszystkie te elementy: to<br />
jest wpływ cukrzycy per se, współistniejącego nadciśnienia<br />
tętniczego i choroby niedokrwiennej mięśnia<br />
sercowego, a także wikłające chorobę pierwotne lub<br />
wtórne zaburzenia immunologiczne. Ponieważ cukrzyca<br />
jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u chorych<br />
z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową,<br />
pacjent wykazujący podobne zaburzenia powinien<br />
mieć wykonane badanie koronarograficzne celem oceny<br />
drożności naczyń wieńcowych.<br />
Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska<br />
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii AM w Warszawie,<br />
kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel
Diabetologia uzdrowiskowa<br />
Prof. dr hab. n. med. Irena Ponikowska<br />
Uzdrowiskowy Szpital Kliniczny w Ciechocinku, www.balneoklinika.com<br />
Lecznictwo uzdrowiskowe zajmuje się leczeniem<br />
wielu chorób przewlekłych intensyfikując lub uzupełniając<br />
metody wcześniej zastosowane w innych<br />
zakładach leczniczych. Uzdrowiskowe metody lecznicze<br />
pozwalają na zmniejszenie dolegliwości w wielu<br />
chorobach, poprawę jakości życia leczonych chorych<br />
oraz przygotowanie edukacyjne w zakresie sposobów<br />
radzenia sobie z chorobą.<br />
Głównymi metodami leczniczymi stosowanymi<br />
w uzdrowiskach, które prowadzą leczenie o profilu<br />
diabetologicznym są:<br />
• balneoterapia wykorzystująca naturalne wody mineralne,<br />
gazy i peloidy (borowiny)<br />
• klimatoterapia – wykorzystująca walory klimatyczne<br />
i krajobrazowe uzdrowiska<br />
• hydroterapia – wykorzystująca do leczenia wodę<br />
gospodarczą<br />
• kinezyterapia – metoda leczenie ruchem<br />
• fizykoterapia – leczenie z użyciem różnych form<br />
energii<br />
• edukacja zdrowotna<br />
• dieta i farmakoterapia.<br />
Do specyficznych metod uzdrowiskowych zalicza<br />
się: balneoterapię, klimatoterapię i hydroterapię. Pozostałe<br />
wymienione zespoły metod leczniczych realizowane<br />
są w uzdrowisku. Są niezbędne w prawidłowym<br />
leczeniu cukrzycy, nie różnią się zasadniczo od stosowanych<br />
u chorych na cukrzycę w innych zakładach<br />
leczniczych.<br />
Istota leczenia uzdrowiskowego i jego metod polega<br />
na zastosowaniu naturalnych bodźców leczniczych<br />
– indywidualnie dobranych w zakresie rodzajów, charakteru<br />
i intensywności działania, zależnie od stanu<br />
zaawansowania choroby. Każdy bodziec leczniczy<br />
wywołuje pojedynczą reakcję, stosowanie ich w serii<br />
wywołuje reakcję zsumowaną, która wyraża się poprawą<br />
stanu zdrowia. Dzieje się to na zasadach treningu<br />
funkcji ustrojowych. Należy jednak wiedzieć, że zanim<br />
uzyska się poprawę kliniczną, występują, poprzedzające<br />
okresy gorszego samopoczucia, zaostrzenia dolegliwości<br />
związane z reakcjami obronnymi organizmu na<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
Terminem diabetologia uzdrowiskowa określa się dział medycyny, który zajmuje się leczeniem cukrzycy i jej powikłań<br />
wykorzystujący uzdrowiskowe naturalne metody lecznicze. Specyficzne warunki uzdrowiskowe stwarzają dodatkowe<br />
możliwości lecznicze chorych na cukrzycę, zwłaszcza z przewlekłymi powikłaniami.<br />
stosowane bodźce. Aby leczenie chorych w uzdrowisku<br />
było skuteczne, wymaga odpowiedniego czasu.<br />
A czas ten wynosi przeciętnie 3 tygodnie, a u chorych<br />
starszych i z chorobami bardziej zawansowanymi<br />
4 tygodnie.<br />
Cukrzyca należy do klasycznych chorób przewlekłych<br />
kwalifikujących się do leczenia w warunkach<br />
uzdrowiskowych. Główne cele jej leczenia są następujące:<br />
• optymalne wyrównanie metaboliczne cukrzycy za<br />
pomocą diety, wysiłku fizycznego i leków hipoglikemizujących,<br />
w tym insuliny<br />
• leczenie przewlekłych powikłań za pomocą metod<br />
balneofizykalnych<br />
• normalizacja masy ciała u osób otyłych<br />
• poprawa wydolności fizycznej<br />
• zmniejszenie oporności tkankowej na insulinę<br />
• wytworzenie prozdrowotnych nawyków w zakresie<br />
żywienia i aktywności fizycznej<br />
• poprawa jakości życia<br />
• zmniejszenie dolegliwości bólowych związanych<br />
z polineuropatią lub chorobami stawów.<br />
Podstawowe cele długofalowe mogą być również<br />
zrealizowane w uzdrowisku, pod warunkiem wielokrotnego<br />
i systematycznego korzystania z tej formy<br />
leczenia.<br />
Do celów tych zalicza się:<br />
• wydłużenie czasu życia zbliżone do ogólnej populacji<br />
(poprzez prawidłowe leczenie cukrzycy)<br />
• poprawa jakości życia chorych.<br />
W uzdrowisku są też szanse na osiągnięcie sukcesu<br />
leczniczego obejmującego:<br />
• uwolnienie chorego od przykrych dolegliwości<br />
• zwolnienie tempa rozwoju choroby<br />
• zapobieganie powikłaniom.<br />
Aby zrealizować wyżej wymienione cele konieczne<br />
jest spełnienie dwóch warunków tj.:<br />
• prawidłowe i w odpowiednim czasie skierowanie chorego<br />
do uzdrowiska z uwzględnieniem przeciwwskazań<br />
15
16<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
• przeprowadzenie leczenia tylko w ośrodkach wyspecjalizowanych<br />
w leczeniu cukrzycy zatrudniających<br />
lekarzy diabetologów-balneologów.<br />
W jaki sposób uzyskać skierowanie na leczenie<br />
uzdrowiskowe?<br />
Skierowanie na odpowiednim druku wystawia<br />
lekarz rodzinny lub specjalista diabetolog. Należy je<br />
przesłać do odpowiedniego wojewódzkiego oddziału<br />
Narodowego Funduszu Zdrowia. Lekarz specjalista<br />
balneolog zatrudniony w NFZ analizuje skierowanie<br />
i kwalifikuje lub odrzuca jako niewłaściwe oraz wyznacza<br />
uzdrowiskowy zakład leczniczy i termin leczenia.<br />
Leczenie chorych w uzdrowisku może być prowadzone<br />
w szpitalu uzdrowiskowym, sanatorium<br />
uzdrowiskowym lub sposobem ambulatoryjnym (nie<br />
stacjonarnym). Najciężej chorzy kwalifikowani są<br />
do szpitali uzdrowiskowych, chorzy z powikłaniami<br />
mniej nasilonymi i cukrzycą o stosunkowo łagodnym<br />
przebiegu kwalifikowani są do sanatorium uzdrowiskowego,<br />
a chorzy z najmniej zaawansowanymi<br />
chorobami, w początkowych stadiach cukrzycy typu<br />
2 lub w okresie przedcukrzycowym, mogą być leczeni<br />
ambulatoryjnie.<br />
Pamiętać należy o przeciwwskazaniach do leczenia<br />
metodami uzdrowiskowymi. Obejmują one:<br />
• cukrzycę w okresie pełnej dekompensacji cukrzycy<br />
(np. stan przedśpiączkowy)<br />
• zespół stopy cukrzycowej ze zgorzelą wymagający<br />
interwencji chirurgicznej<br />
• stany po amputacji kończyn z raną nie zagojoną,<br />
zainfekowaną<br />
• cukrzyca z makroangiopatią w III i IV okresie choroby<br />
naczyniowej (bóle spoczynkowe)<br />
• pełna niezdolność do samoobsługi z powodu powikłań<br />
cukrzycowych lub chorób towarzyszących.<br />
Jakich wyników można się spodziewać po leczeniu<br />
uzdrowiskowym?<br />
Jeżeli chory leczony jest w specjalistycznym zakładzie<br />
diabetologicznym w uzdrowisku i stosuje się do zaleceń<br />
lekarskich, może spodziewać się, że zrealizowane<br />
zostaną wszystkie cele omówione wcześniej. U prawie<br />
wszystkich chorych udaje się dobrze wyrównać cukrzycę,<br />
u osób z otyłością zmniejszyć masę tłuszczową<br />
i poprawić insulinowrażliwość tkanek obwodowych,<br />
obniżyć cholesterol, zmniejszyć dawkę leków przeciwcukrzycowych.<br />
Ponadto można uzyskać zmniejszenie<br />
lub ustąpienie dolegliwości bólowych w przebiegu polineuropatii<br />
oraz chorób stawowych, poprawić sprawność<br />
i wydolność fizyczną oraz nauczyć chorego życia<br />
z chorobą oraz radzenia sobie w trudnych sytuacjach.<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
W czasie leczenia uzdrowiskowego chorzy nabywają<br />
nowych – zdrowych nawyków w zakresie żywienia<br />
i aktywności fizycznej.<br />
W uzdrowisku można też podjąć działania eliminujące<br />
czynniki ryzyka cukrzycy (profilaktyka), do których<br />
należy: otyłość brzuszna, zaburzenie tolerancji glukozy,<br />
nieprawidłowa glikemia na czczo, zespół metaboliczny,<br />
występowanie cukrzycy ciężarnych w wywiadzie<br />
i inne.<br />
Jednym ze specjalistycznych ośrodków diabetologicznych<br />
usytuowanych w uzdrowisku jest reprezentowany<br />
przeze mnie Uzdrowiskowy Szpital Kliniczny<br />
w Ciechocinku. Szpital ten wyspecjalizowany jest<br />
w leczeniu chorób metabolicznych w tym w cukrzycy<br />
typu 1 i 2, przewlekłych powikłań naczyniowych,<br />
polineuropatii, zespołu stopy cukrzycowej, otyłości<br />
zwłaszcza ogromnej oraz chorób reumatycznych towarzyszących<br />
cukrzycy i otyłości.<br />
Bogate doświadczenie praktyczne z zakresu leczenia<br />
uzdrowiskowego oraz specjalistyczna wiedza diabetologiczna<br />
pozwala na osiągnięcie bardzo dobrych<br />
wyników leczenia. Opracowane przez nas i zastosowane<br />
w praktyce programy lecznicze zawierają obok klasycznych<br />
metod uzdrowiskowych również specyficzne<br />
metody własne. To one właśnie w szczególny sposób<br />
pozwalają na poprawę efektywności terapii. Wśród<br />
nich warto wymienić np. ozonoterapię.<br />
Nasze programy lecznicze obejmują następujące<br />
choroby:<br />
• niedokrwienie kończyn dolnych na tle cukrzycy<br />
i miażdżycy (w II okresie choroby naczyniowej)<br />
• zespół stopy cukrzycowej bez\i z owrzodzeniem<br />
• polineuropatię cukrzycową<br />
• cukrzycę z otyłością zwłaszcza ogromną, w tym<br />
leczoną insuliną<br />
• cukrzycę z osteoporozą.<br />
Każdy program zawiera następujące elementy<br />
lecznicze:<br />
• odpowiednią dietę i farmakoterapię<br />
• aktywność fizyczną<br />
• zabiegi balneologiczne i fizykoterapeutyczne<br />
• edukację zdrowotną.<br />
Uzdrowiskowy Szpital Kliniczny w Ciechocinku<br />
przyjmuje chorych na podstawie skierowania z NFZ,<br />
co jednak wiąże się ze stosunkowo długim czasem<br />
oczekiwania, stąd istnieje też możliwość korzystania<br />
z leczenia z inicjatywy pacjenta. Własne finansowanie<br />
leczenia ma tę zaletę, że pozwala na wybór terminu,<br />
czasu leczenia oraz standardu pokoju.
Rubryka edukacyjna programu FIT uruchomionego dzięki grantowi edukacyjnemu firmy Sanofi-Aventis Sp. z o.o.<br />
Dr n. med. Dorota Pisarczyk-Wiza<br />
Klinika Chorób Wewnętrznych i <strong>Diabetologii</strong>, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu<br />
Metoda FIT jest obecnie najdoskonalszym narzędziem<br />
w walce z cukrzycą, gdyż najlepiej naśladuje wydzielanie<br />
insuliny przez zdrową trzustkę. Polega ona na podawaniu insuliny<br />
krótko działającej przed posiłkami, a insuliny o pośrednim<br />
czasie działania raz lub dwa razy w ciągu doby. Dawkę insuliny<br />
o pośrednim czasie działania (baza) ustala lekarz, natomiast<br />
dawki insuliny krótko działającej (insulina okołoposiłkowa)<br />
wylicza sam, dobrze wyedukowany pacjent, w oparciu o aktualne<br />
stężenie cukru (glikemii) we krwi, wielkość posiłku oraz<br />
planowaną aktywność fizyczną.<br />
Pomimo dużego postępu, jaki dokonał się w terapii chorych<br />
na cukrzycę insulinoterapia ma nadal wiele niedoskonałości.<br />
Wynikają one z faktu, że klasyczne insuliny ludzkie, zarówno o<br />
krótkim, jak i długim czasie działania, nawet podawane w schemacie<br />
FIT, nie zawsze są w stanie naśladować wszystkie cechy<br />
insuliny wydzielanej przez trzustkę zdrowego człowieka. Insuliny<br />
o przedłużonym działaniu nie zapewniają stabilnego, podstawowego<br />
stężenia tego hormonu w ciągu całej doby, a szczyt ich<br />
działania może pokrywać się ze szczytem działania insulin okołoposiłkowych,<br />
co wiąże się z ryzykiem niedocukrzeń.<br />
Wprowadzenie do terapii cukrzycy analogów insuliny,<br />
których dynamika działania jest bardziej zbliżona do właściwości<br />
insuliny wydzielanej przez zdrową trzustkę jest kolejnym<br />
krokiem w dążeniu do optymalnego wyrównania cukrzycy.<br />
Długo działający analog insuliny Lantus (glargine) został<br />
wprowadzony w 2000 roku i jest on preparatem działającym<br />
całą dobę. Efekt zmniejszenia stężenia glukozy we krwi został<br />
rozłożony równomiernie na przestrzeni 24 godzin. Przypomina<br />
to mechanizm podstawowego wydzielania insuliny u zdrowych<br />
osób. Lantus podawany jest raz w ciągu doby, o dowolnej,<br />
stałej porze, wybranej przez pacjenta. Zmniejszenie liczby<br />
wstrzyknięć o jedno na dobę oznacza dla chorego na cukrzycę<br />
365 mniej injekcji w ciągu roku.<br />
• FIT pozwala uzyskać optymalne wyrównanie<br />
metaboliczne cukrzycy<br />
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w wytycznych na<br />
2006 rok zaleca dążenie do osiągnięcia wartości hemoglobiny<br />
glikowanej (HbA 1c ) w zakresie od
18<br />
Komentarze<br />
Częstość nadciśnienia tętniczego wśród chorych<br />
na cukrzycę jest 2–4 razy większa niż w populacji ogólnej.<br />
Występuje ono u około 30–40% chorych z cukrzycą<br />
typu 1 oraz 60–70% chorych z cukrzycą typu 2 [7-8].<br />
Fakt zwiększonej chorobowości ma duże znaczenie<br />
kliniczne, nie tylko ze względu na konieczność leczenia<br />
hipotensyjnego, ale także ze względu na to, że nadciśnienie<br />
tętnicze jest jednym z najważniejszych czynników<br />
patogenetycznych zwiększających i przyspieszających<br />
rozwój i postęp zespołów angiopatii cukrzycowej.<br />
Współistnienie cukrzycy i nadciśnienia, a także innych<br />
czynników ryzyka miażdżycy, zwiększa zapadalność na<br />
choroby układu krążenia. Wśród chorych na cukrzycę<br />
ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym stwierdza<br />
się większą chorobowość i umieralność z powodu<br />
choroby wieńcowej, udaru mózgu czy choroby<br />
niedokrwiennej kończyn dolnych. Odnosi się to także<br />
do zespołów mikroangiopatii cukrzycowej [1]. W badaniu<br />
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes<br />
Study) stwierdzono, że ryzyko związane z ciśnieniem<br />
tętniczym wzrastało liniowo, bez tzw. „bezpiecznego<br />
progu” [3]. Wykazano, że nadciśnienie skurczowe ma<br />
większe znaczenie prognostyczne w rozwoju powikłań<br />
sercowo-naczyniowych oraz nerkowych niż nadciśnienie<br />
rozkurczowe [1, 2].<br />
Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą<br />
powinno zatem być ustalone bardzo wcześnie.<br />
W tym celu pomiary ciśnienia tętniczego należy wykonywać<br />
podczas każdej wizyty chorego u lekarza, po<br />
standardowym przygotowaniu do badania, z użyciem<br />
dokładnego sprzętu oraz przy zastosowaniu właściwej<br />
techniki badania. Należy pamiętać, aby u osób<br />
z cukrzycą, zwłaszcza długotrwałą, dokonywać pomiaru<br />
ciśnienia tętniczego także w pozycji stojącej.<br />
Umożliwia to wykrycie ortostatycznych spadków ciśnienia<br />
tętniczego będących następstwem neuropatii<br />
autonomicznej.<br />
Po rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego należy<br />
także dokonać oceny stanu czynnościowego układu<br />
sercowo-naczyniowego oraz wykonać badania w poszukiwaniu<br />
innych naczyniowych czynników ryzyka.<br />
Obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę<br />
z nadciśnieniem tętniczym powoduje zmniejszenie częstości<br />
powikłań makro- i mikronaczyniowych. W wielu<br />
badaniach klinicznych, w których stosowano różne leki<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę<br />
Komentarz do „Zasad leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę” przedstawionych<br />
w „Zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę 2006” Polskiego Towarzystwa<br />
Diabetologicznego<br />
Prof. dr hab. n. med. Anna Czech<br />
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i <strong>Diabetologii</strong> Akademii Medycznej w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Anna Czech<br />
hipotensyjne wykazano, że umiarkowane obniżenie<br />
ciśnienia skurczowego o 9-11 mmHg i o 2-9 mmHg<br />
ciśnienia rozkurczowego zmniejsza częstość incydentów<br />
sercowo-naczyniowych o 34-69% oraz powikłań<br />
o charakterze mikroangiopatii (retinopatii i nefropatii)<br />
o 26-46% w okresie 2-5 lat [3-6]. Do jakich wartości<br />
należy zatem obniżać ciśnienie u osób z cukrzycą?<br />
Odpowiedź na to pytanie dają randomizowane badania<br />
kliniczne. Wykazały, że istotne zmniejszenie ryzyka<br />
chorób sercowo-naczyniowych oraz rozwoju i postępu<br />
mikroangiopatii uzyskuje się, gdy ciśnienie rozkurczowe<br />
jest 80 mmHg [10], a ciśnienie skurczowe < 130<br />
mmHg [7]. Na podstawie tych badań wiele towarzystw<br />
diabetologicznych na całym świecie – także Polskie<br />
Towarzystwo Diabetologiczne – uznaje, że celem leczenia<br />
hipotensyjnego jest utrzymanie jego wartości w<br />
zakresie nie przyczyniającym się do powstawania angiopatii<br />
cukrzycowej, a więc poniżej 130/80 mmHg [8].<br />
Dla osób z cukrzycą i białkomoczem wartości ciśnienia<br />
skurczowego powinny być < 120 mmHg. Badania populacyjne<br />
wykazały, że zaledwie 28-36% osób z cukrzycą<br />
i nadciśnieniem kontroluje nadciśnienie w zakresie<br />
zalecanych wartości [9-10].<br />
Intensywność i rodzaj leczenia hipotensyjnego,<br />
szczególnie farmakoterapii o długotrwałej perspektywie<br />
stosowania, powinny być indywidualnie zróżnicowane<br />
w zależności od głównych mechanizmów<br />
patogenetycznych nadciśnienia, jego bezwzględnej<br />
wartości, fazy naturalnej historii choroby oraz indywidualnej<br />
reaktywności na leki.<br />
Przesłanką wstępną każdego wyboru metody leczenia<br />
jest minimalizacja działań niepożądanych oraz<br />
zapewnienie pełnego bezpieczeństwa farmakoterapii.<br />
Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę<br />
powinno obejmować nie tylko farmakoterapię,<br />
ale także leczenie niefarmakologiczne. Metody leczenia<br />
niefarmakologicznego mają szczególnie duże znaczenie<br />
u chorych na cukrzycę typu 2 skojarzoną z otyłością.<br />
Mogą być zalecane chorym z ciśnieniem tętniczym<br />
w zakresie 130–139 / 80–89 mmHg, ale bez objawów<br />
uszkodzenia narządowego, przez okres pierwszych<br />
3 miesięcy.<br />
Stosowanie diety cukrzycowej z deficytem energii<br />
300–500 kcal na dobę oraz odpowiednio dobranego<br />
wysiłku fizycznego zmniejsza otyłość lub normalizuje
masę ciała, zmniejsza hiperinsulinemię i insulinooporność,<br />
a w konsekwencji obniża ciśnienie tętnicze.<br />
Ułatwia to także uzyskanie prawie normoglikemii i prawidłowego<br />
stężenia lipidów krwi.<br />
Wśród mechanizmów obniżających ciśnienie<br />
tętnicze pod wpływem wysiłku fizycznego należy<br />
wymienić:<br />
• wzrost aktywności układu przywspółczulnego przy<br />
zmniejszeniu aktywności układu współczulnego<br />
• obniżenie stężenia katecholamin<br />
• zmniejszenie aktywności układu renina-angiotensyna.<br />
Badania epidemiologiczne i kliniczne wskazują<br />
na związek między ilością spożywanego sodu a wysokością<br />
ciśnienia tętniczego [11]. Zaleca się zatem<br />
ograniczenie spożycia sodu do 75–100 mmol na dobę.<br />
Równocześnie należy utrzymywać dobowy dowóz<br />
potasu w zakresie 50–90 mmol, najlepiej spożywając<br />
odpowiednią ilość świeżych jarzyn i owoców.<br />
Bardzo duże znaczenie ma także zaprzestanie<br />
palenia tytoniu i picia alkoholu. Zaprzestanie palenia<br />
tytoniu przyczynia się także do zmniejszenia zaburzeń<br />
lipidowych i insulinooporności.<br />
Leczenie niefarmakologiczne należy stosować także<br />
jako postępowanie wspomagające farmakoterapię<br />
każdej formy nadciśnienia.<br />
Jeżeli metody leczenia niefarmakologicznego<br />
są nieskuteczne – ciśnienie tętnicze jest > 130/80<br />
mmHg – lub gdy współistnieją białkomocz i/lub objawy<br />
późnych naczyniowych powikłań cukrzycy, należy zastosować<br />
leki hipotensyjne. Idealny lek hipotensyjny,<br />
stosowany u chorego na cukrzycę powinien nie tylko<br />
skutecznie obniżać ciśnienie tętnicze, ale także być<br />
obojętny metabolicznie oraz wykazywać działanie kardio-<br />
i nefroprotekcyjne.<br />
Farmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego<br />
u chorych na cukrzycę należy prowadzić w sposób<br />
zróżnicowany, zależnie od stadium i postaci nadciśnienia<br />
oraz odległych powikłań cukrzycy, na przykład<br />
nefropatii, neuropatii autonomicznej lub choroby niedokrwiennej<br />
serca i kończyn dolnych.<br />
Biorąc pod uwagę korzystne i niekorzystne działania<br />
leków hipotensyjnych, lekami pierwszego wyboru<br />
będą leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny<br />
lub blokery receptora angiotensyny II.<br />
Leki hamujące aktywność konwertazy angiotensyny<br />
(inhibitory ACE) są skuteczne i bezpieczne w leczeniu<br />
nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę.<br />
Nie upośledzają wydzielania insuliny ani metabolizmu<br />
glukozy, a nawet poprawiają wyrównanie cukrzycy<br />
w wyniku zmniejszenia insulinooporności tkankowej.<br />
Nie wykazano również niekorzystnego wpływu tej<br />
grupy leków na lipidy krwi.<br />
Komentarze<br />
Inhibitory ACE wykazują ponadto najsilniejsze<br />
działanie zmniejszające albuminurię, nie zmniejszając<br />
równocześnie filtracji kłębuszkowej [12]. Jest to zatem<br />
grupa leków z wyboru do leczenia nadciśnienia tętniczego<br />
nefrogennego, czyli u osób z nefropatią cukrzycową,<br />
szczególnie w jej wczesnych stadiach. U chorych<br />
z upośledzeniem funkcji nerek (stężenie kreatyniny<br />
we krwi powyżej 200 µmol/l) oraz u osób w starszym<br />
wieku, u których istnieje zwiększone prawdopodobieństwo<br />
wystąpienia zwężenia tętnicy nerkowej przez<br />
blaszkę miażdżycową, leki te należy jednak stosować<br />
ostrożnie ze względu na ryzyko dalszego pogorszenia<br />
wydolności nerek. Konieczna jest okresowa kontrola<br />
stężenia kreatyniny we krwi.<br />
Poza działaniem nefroprotekcyjnym inhibitory ACE<br />
wykazują także działanie kardioprotekcyjne, przejawiające<br />
się poprawą czynności lewej komory serca,<br />
zmniejszeniem jej przerostu oraz zmniejszeniem liczby<br />
incydentów sercowo-naczyniowych [13].<br />
Te korzystne działania wykazują przede wszystkim<br />
leki hamujące tkankowe układy renina-angiotensyna<br />
(peryndopryl, ramipryl, chinapryl). Należy je stosować<br />
jako leki pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego<br />
u chorych na cukrzycę [14].<br />
Leki blokujące receptory angiotensyny II (AT 1 ), wykazują<br />
podobne działania terapeutyczne jak inhibitory<br />
ACE [15]. Powodują regresję przerośniętego mięśnia<br />
sercowego i zmniejszają mikroalbuminurię. Godne odnotowania<br />
są najnowsze badania Lewisa E. J. i wsp.,<br />
które wykazują, że irbesartan skutecznie zwalnia postęp<br />
nefropatii u chorych z nadciśnieniem tętniczym<br />
i cukrzycą typu 2 [5]. Również badanie RENAAL [16]<br />
wykazało, że leczenie nefropatii cukrzycowej losartanem<br />
opóźnia postęp schyłkowej niewydolności nerek,<br />
a także zmniejsza białkomocz oraz częstość hospitalizacji<br />
z powodu niewydolności serca.<br />
Leki tej grupy można i powinno się stosować<br />
zwłaszcza u chorych, u których występują objawy<br />
uboczne (np. kaszel) podczas stosowania inhibitorów<br />
ACE. Coraz więcej danych przemawia również za tym,<br />
że redukcja nadciśnienia i białkomoczu u chorych z nefropatią<br />
jest większa wówczas, gdy stosuje się łącznie<br />
inhibitory konwertazy angiotensyny i blokerów receptora<br />
angiotensyny II niż kiedy stosuje się leki z każdej<br />
z tych klas oddzielnie [17]. Jednak kliniczne korzyści<br />
ze stosowania takiej terapii nie są jeszcze bezspornie<br />
udokumentowane [18]. Gdy stosowano duże dawki<br />
(40 mg/dobę) Lisinoprilu, dodanie blokera AT 1 zwykle<br />
nie powodowało dodatkowego wpływu na ciśnienie<br />
tętnicze. Terapia skojarzona może jednak bardziej<br />
zmniejszać białkomocz niż monoterapia.<br />
W oczekiwaniu na wyniki dalszych badań klinicznych<br />
skojarzone leczenie inhibitorem ACE i blokerem<br />
AT 1 nie jest obecnie zalecane [2].<br />
19
20<br />
Komentarze<br />
Blokery kanału wapniowego (BKW) są grupą<br />
leków często stosowanych w leczeniu nadciśnienia<br />
tętniczego. Są obojętne metabolicznie – nie powodują<br />
ani nie nasilają zaburzeń lipidowych, a także nie<br />
pogarszają tolerancji glukozy. Niedihydropirydynowe<br />
pochodne BKW podawane osobom z nefropatią cukrzycową<br />
zmniejszają mikroalbuminurię i zwalniają<br />
szybkość spadku filtracji kłębuszkowej [19]. Blokery<br />
kanału wapniowego wykazują także korzystny wpływ<br />
na krążenie obwodowe i wieńcowe oraz zaburzenia<br />
rytmu serca, dlatego są wskazane w leczeniu nadciśnienia<br />
tętniczego współistniejącego z cukrzycą typu<br />
2 oraz z chorobami układu sercowo-naczyniowego,<br />
zwłaszcza w połączeniu z inhibitorami ACE lub blokerami<br />
AT 1 .<br />
Długo działające dihydropirydynowe blokery kanału<br />
wapniowego należy stosować jako leki drugiego wyboru,<br />
jeżeli chorzy nie tolerują inhibitorów ACE i leków<br />
ß-adrenolitycznych, lub jako leki dodatkowe w terapii<br />
skojarzonej umiarkowanego i ciężkiego nadciśnienia<br />
tętniczego.<br />
Preparatów szybko działającej nifedypiny nie powinno<br />
się stosować u chorych na cukrzycę. W wielu<br />
badaniach wykazywano, że zwiększają one albuminurię,<br />
a zmniejszają filtrację kłębuszkową oraz zwiększają<br />
liczbę incydentów sercowo-naczyniowych.<br />
Leki moczopędne (tiazydy, diuretyki pętlowe) stosuje<br />
się u chorych na cukrzycę dopiero w cięższych<br />
stadiach nadciśnienia tętniczego lub w przypadku<br />
retencji wody i sodu, ponieważ powodują wiele<br />
niekorzystnych działań, szczególnie metabolicznych.<br />
Mogą one pogarszać tolerancję glukozy, wywoływać<br />
i nasilać zaburzenia lipidowe [20]. W ostatnich latach<br />
zaleca się stosowanie znacznie mniejszych dawek<br />
leków moczopędnych (np. 12,5 mg hydrochlorotiazydu),<br />
co pozwala na uzyskanie efektu hipotensyjnego<br />
przy znacznym zmniejszeniu ryzyka działań niepożądanych.<br />
Wyjątek stanowi indapamid, który mimo że budową<br />
chemiczną przypomina diuretyki tiazydowe, nie ma<br />
działania diabetogennego ani nie nasila już istniejących<br />
zaburzeń homeostazy glikemii, a ponadto zmniejsza<br />
albuminurię. Zmniejsza także powikłania narządowe<br />
nadciśnienia, między innymi prowadzi do regresji<br />
przerostu serca.<br />
Przy upośledzeniu czynności nerek (klirens kreatyniny<br />
< 45 ml/min., lub stężenie kreatyniny 1,8 mg/dl<br />
u mężczyzn i 1,6 mg/dl u kobiet) oraz obecności niewydolności<br />
serca należy stosować diuretyki pętlowe.<br />
Leki ß-adrenolityczne należą do najczęściej stosowanych<br />
leków w terapii nadciśnienia tętniczego u osób<br />
bez cukrzycy. W ostatnim okresie nastąpiła także zmiana<br />
w podejściu do ich stosowania u osób chorych na<br />
cukrzycę. Łączy się to z wprowadzeniem do praktyki<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
klinicznej nowej generacji leków ß-adrenolitycznych,<br />
na przykład bisoprololu, charakteryzującego się dużą<br />
kardioselektywnością oraz długim okresem działania.<br />
Inne leki z tej grupy, zwane ß-blokerami trzeciej generacji<br />
jak karwedilol, celiprolol lub labetalol, mają<br />
zdolność blokowania nie tylko receptorów ß 1 i ß 2 , ale<br />
także postsynaptycznych receptorów α. Dzięki temu<br />
działają także naczyniorozszerzająco [4]. Karwedilol<br />
zmniejsza także sekrecję endoteliny przez śródbłonek,<br />
stres oksydacyjny oraz insulinooporność, a poprawia<br />
asymilację glukozy.<br />
U pacjentów z cukrzycą i przebytym zawałem serca<br />
oraz niewydolnością serca beta-blokery, szczególnie<br />
trzeciej generacji, należy stosować jako terapię z wyboru<br />
w połączeniu z ACE inhibitorami lub blokerami<br />
receptora AT 1 .<br />
Leki blokujące receptory ß 1 – adrenergiczne, ze<br />
względu na możliwość powodowania niewydolności<br />
serca są obecnie rzadko zalecane do leczenia nadciśnienia<br />
tętniczego u chorych na cukrzycę i nie zostały<br />
uwzględnione w „Zaleceniach” PTD. Obecnie przeważa<br />
pogląd, że alfa – adrenolityki nie powinny być stosowane<br />
w monoterapii w celu leczenia nadciśnienia<br />
tętniczego nawet u mężczyzn ze współistniejącym<br />
łagodnym przerostem gruczołu krokowego. Leki te<br />
mogą natomiast być stosowane jako składnik terapii<br />
wielolekowej w ciężkim nadciśnieniu tętniczym lub<br />
w przypadkach nietolerancji innych leków.<br />
Leki obniżające aktywność układu współczulnego<br />
przez wpływ na receptory adrenergiczne w ośrodkowym<br />
układzie nerwowym (metyldopa, klonidyna)<br />
obecnie są rzadko stosowane jako trzeci lub czwarty<br />
lek hipotensyjny w leczeniu ciężkiego nadciśnienia<br />
tętniczego. Nie zostały one uwzględnione w „Zaleceniach”<br />
PTD, podobnie jak poprzednia grupa leków.<br />
Agoniści receptora imidazolowego są nową grupą<br />
leków hipotensyjnych coraz częściej stosowanych<br />
u chorych na cukrzycę typu 2, u których hiperinsulinemia<br />
wiąże się z nadreaktywnością układu współczulnego.<br />
Obecnie panuje zgodna opinia, że leczenie łagodnego<br />
(I stadium) nadciśnienia tętniczego można rozpoczynać<br />
od małej dawki jednego leku hipotensyjnego, stopniowo<br />
zwiększając ją do dawki średniej i skutecznej.<br />
Jeśli nie uzyskuje się normalizacji ciśnienia za pomocą<br />
średniej dawki jednego leku w ciągu 3–4 tygodni, można<br />
zastosować lek z innej grupy.<br />
Wieloczynnikowość patogenezy nadciśnienia tętniczego<br />
u chorych na cukrzycę sprawia, że monoterapia<br />
jest skuteczna zaledwie w około 50% przypadków.<br />
Istnieje zatem konieczność terapii skojarzonej dwoma<br />
lub trzema preparatami. Przydatne w tym względzie<br />
są preparaty stanowiące kombinację bardzo małych<br />
dawek dwóch leków o różnym mechanizmie działania.
Synergizm działania składników preparatu warunkuje<br />
ich znaczną skuteczność, a małe dawki – dobrą tolerancję.<br />
Preparaty takie można stosować jako leki<br />
pierwszego rzutu, a więc do rozpoczynania leczenia hipotensyjnego.<br />
Najkorzystniejsze wydaje się połączenie<br />
inhibitora ACE z diuretykiem, ponieważ działania tych<br />
leków wzajemnie się uzupełniają.<br />
Do normalizacji nadciśnienia tętniczego wyższego<br />
stadium konieczne jest zwykle zastosowanie od początku<br />
terapii skojarzonej.<br />
Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na<br />
cukrzycę należy za każdym razem dostosowywać do<br />
ich indywidualnych potrzeb, uwzględniając zarówno<br />
czynniki patogenetyczne nadciśnienia, jak i obecność<br />
towarzyszących chorób i powikłań cukrzycy.<br />
U chorych na cukrzycę typu 2, ze współistniejącą<br />
dyslipidemią i insulinoopornością, lekami z wyboru do<br />
stosowania w monoterapii są inhibitory ACE, blokery<br />
receptora AT 1 , a także, jak wykazują wstępne badania,<br />
agoniści receptorów imidazolowych typu J.<br />
W przypadku współistnienia choroby wieńcowej<br />
i/lub zaburzeń rytmu serca, preferuje się niedihydropirydynowe<br />
długo działające blokery kanału<br />
wapniowego (werapamil) lub kardioselektywne leki<br />
ß-adrenolityczne.<br />
Objawy chromania przestankowego w przebiegu<br />
miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych<br />
stanowią przeciwwskazania do stosowania leków<br />
ß-adrenolitycznych. Korzystne są wówczas długo<br />
działające dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego.<br />
U chorych z nefropatią cukrzycową, w okresie<br />
mikroalbuminurii i jawnego białkomoczu, ale bez niewydolności<br />
nerek, lekami z wyboru są inhibitory ACE<br />
i blokery receptora AT 1 [21]. W dalszej kolejności należy<br />
stosować diuretyki, niedihydropirydynowe blokery<br />
kanałów wapniowych lub kardioselektywne ß-blokery.<br />
Obecnie panuje pogląd, że inhibitory ACE i blokery<br />
receptora AT 1 można stosować także u osób<br />
w zaawansowanych stadiach nefropatii, a więc<br />
z podwyższonymi wartościami kreatyniny. Należy<br />
jednak pamiętać o konieczności modyfikacji dawki<br />
leków z powodu ich nerkowej eliminacji z organizmu.<br />
Wyjątek stanowi fosinopril, który w znacznym stopniu<br />
wydalany jest do żółci. Należy jednak podkreślić,<br />
że często po włączeniu inhibitora ACE obserwuje się<br />
przejściowe zwiększenie wyjściowego stężenia kreatyniny<br />
w surowicy o około 10–15%, które w trakcie<br />
dalszego leczenia zwykle obniża się do wartości wyjściowej<br />
lub się stabilizuje [22].<br />
W zaawansowanych stadiach nefropatii cukrzycowej<br />
(stężenie kreatyniny > 3,0 mg/dl, filtracja kłębkowa<br />
< 30 ml/min) do leczenia nadciśnienia tętniczego<br />
stosujemy przede wszystkim diuretyki pętlowe, a także<br />
Komentarze<br />
niedihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych,<br />
zwykle w połączeniu z małymi dawkami inhibitorów<br />
ACE lub blokerów receptora AT 1 . Często do normalizacji<br />
ciśnienia konieczne jest także stosowanie leków<br />
hipotensyjnych z innych grup.<br />
W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego,<br />
dla uzyskania jego normalizacji, konieczne może być<br />
stosowanie leków z 4–5 różnych grup lub konsultacja<br />
specjalisty hipertensiologa.<br />
Piśmiennictwo<br />
1. Sowers J.R., Epstein M., Frolich E.D.: Diabetes, hypertension, and<br />
cardiovascular disease: Hypertension 2001, 37; 1053 – 1059.<br />
2. National Kidney Foundation: Guideline 8: pharmacological therapy;<br />
diabetic kidney disease. Am.J.Kidney Dis. 2004, 43 (Suppl. 1); S142<br />
– S159.<br />
3. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol<br />
and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications<br />
in type 2 diabetes, UKPDS 39. BMJ, 1998; 317, 713–720.<br />
4. Weidmann P. i wsp.: Treatment of elevated blood pressure in diabetic<br />
patients. J. Diabetes Complications, 1997; 11–16.<br />
5. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R. i wsp.: Renoprotective effect of<br />
the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy<br />
due to type 2 diabetes. NEJM, 2001; 345, 851–860.<br />
6. Staessen J. A., Guang-Wang J.J., de Thjs J.: Cardiovascular protection<br />
and blood pressure reduction. Lancet 2001, 358, 1305–1315.<br />
7. Schrier R.W., Estacio R.O., Esler A., Mehler P.: Effects of aggressive<br />
blood pressure control in normotensive type 2 diabetics on albuminuria,<br />
retinopathy, and strokes. Kidney Int., 2002; 61; 1086 – 1097.<br />
8. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę<br />
2005. Stanowisko PTD. Diabetoligia doświadczalna i kliniczna, 2004; 4,<br />
suppl. E.<br />
9. Saydah S.H., Fradkin J., Cowie C.C.: Poor control of risk factors for<br />
vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes.<br />
JAMA 2004, 291, 335 – 342.<br />
10. Zgibor J.C., Wilson R.R., Orchard T.J.: Has control of hypercholesterolemia<br />
and hypertension in type 1 diabetes improved over time? Diabetes<br />
Care 2005, 28; 521 – 526.<br />
11. He J., Whelton P.K., Appel I.J. i wsp.: Long-term effects of weight loss<br />
and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension<br />
2000; 35, 544–549.<br />
12. Ruilope L M. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors on the<br />
progression of diabetic nephropathy. J Hyperten, 1995; 13, (supl, 2):<br />
91–93.<br />
13. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of<br />
ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with<br />
diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.<br />
Lancet 2000, 355; 253 – 259.<br />
14. Pahor M., Psaty B.M., Alderman M.H. i wsp.: Therapeutic benefits of<br />
ACE inhibitors and other antihypertensive drugs in patients with type 2<br />
diabetes. Diabetes Care, 2000; 23, 888–892.<br />
15. Januszewicz A., Szmigielski C.: Antagoniści receptorów angiotensyny<br />
II. (w:) Nadciśnienie tętnicze Januszewicz A., Januszewicz W., Szczepańska-Sadowska<br />
E., Sznajderman M (red.): Medycyna Praktyczna,<br />
Kraków 2000.<br />
16. Brenner B. M., Cooper M. E., de Zeeuw D. i wsp.: Effects of losartan on<br />
renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and<br />
nephropathy. NEJM, 2001; 345, 8861–869.<br />
17. Rosner M.H., Okusa M.D.: Combination Therapy With Angiotensin-<br />
Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Antagonists in<br />
the Treatment of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern<br />
Med 2003, 163, 1025–1029.<br />
18. Doultan T.W.R., He F.J., MacGregor G.A.: Systematic revier of combined<br />
angiotensin – converting enzyme inhibition and angiotensin receptor<br />
blockade in hypertension. Hypertension 2005, 45; 880 – 886.<br />
19. Nathan S., Pepine C.J., Bakris G.L.: Calcium antagonists: effects on<br />
cardio-renal risk in hypertensive patients. Hypertension 2005, 46; 637<br />
– 642.<br />
20. Pickkers P. i wsp.: Thiazide-induced hyperglycemia: a role for calciumactivated<br />
potassium channels? Diabetolgia 1996; 39: 861–864.<br />
21. Czekalski S.: Hamowanie progresji nefropatii cukrzycowej przy stosowaniu<br />
lisinoprilu u chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2. Nefrologia<br />
i Nadciśnienie Tętnicze (Wydanie specjalne), 2003; 1–4.<br />
22. Korzeniewska-Rybicka I.: Inhibitory konwertazy angiotensyny w leczeniu<br />
przewlekłej choroby nerek. Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze<br />
(wydanie specjalne) 2003; 5–15.<br />
21
22<br />
Badania laboratoryjne<br />
Dr n. med. Bogdan Solnica<br />
Katedra Biochemii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
Oznaczanie hemoglobiny glikowanej<br />
w monitorowaniu leczenia cukrzycy<br />
Glikacja jest to samorzutna, zachodząca bez udziału<br />
enzymów, reakcja grupy aldehydowej cząsteczki monosacharydu,<br />
najczęściej glukozy, z wolnymi grupami<br />
aminowymi różnych białek [1]. W przebiegu glikacji<br />
wyróżnia się dwa etapy:<br />
1. odwracalna reakcja pomiędzy wolną grupą aldehydową<br />
glukozy i grupą aminową białka, której produktem<br />
jest aldimina (tzw. zasada Schiffa),<br />
2. nieodwracalne wewnątrzcząsteczkowe<br />
przegrupowanie (reakcja Amadori)<br />
z wytworzeniem ketoaminy (Rys. 1).<br />
Ketoaminowa forma białka glikowanego<br />
jest połączeniem trwałym<br />
i pozostaje aż do rozpadu cząsteczki.<br />
Glikacji ulegają wszystkie białka, których<br />
cząsteczki zawierają wolne grupy<br />
aminowe. Wśród białek krwi występują<br />
glikowane formy hemoglobiny, albuminy,<br />
lipoprotein i białek układu krzepnięcia.<br />
Glikacji ulegają też białka strukturalne, w tym kolagen,<br />
oraz białka wewnątrzkomórkowe. Glikacja, powodując<br />
zmianę struktury i funkcji wielu białek, odgrywa istotną<br />
rolę w patogenezie przewlekłych powikłań cukrzycy.<br />
Ilość powstających produktów glikacji białek zależy<br />
od stężenia substratów i lokalnych zmian pH. Ponieważ<br />
stężenia białek osocza i hemoglobiny są zwykle stałe,<br />
nasilenie glikacji tych białek jest wynikiem współdziałania<br />
dwóch czynników: średniego stężenia glukozy<br />
oraz czasu, w jakim białko było eksponowane na kontakt<br />
z cząsteczkami glukozy. Zależność pomiędzy stężeniem<br />
glukozy, a zawartością białek glikowanych stała<br />
się podstawą do zastosowania ich w monitorowaniu<br />
leczenia cukrzycy jako retrospektywnych wskaźników<br />
glikemii. W tym celu oznacza się hemoglobinę glikowaną<br />
oraz albuminę glikowaną (fruktozaminę).<br />
Hemoglobina glikowana (glikohemoglobina, GHB,<br />
HbA 1 ) składa się z kilku frakcji różniących się lokalizacją<br />
glikowanej grupy aminowej oraz rodzajem reagującego<br />
z nią monosacharydu. Nieglikowana hemoglobina jest<br />
oznaczana jako HbA 0 , natomiast jej forma glikowana<br />
(HbA 1 ) obejmje następujące frakcje [1]:<br />
• HbA 1a – produkt glikacji łańcucha ß HbA 1<br />
• HbA 1a1 – produkt glikacji przez fruktozo-1,6-difosforan<br />
• HbA 1a2 – produkt glikacji przez glukozo-6-fosforan<br />
• HbA 1b – produkt glikacji przez nieznany monosacharyd<br />
• HbA 1c – produkt glikacji N-końcowej waliny łańcucha(ów)<br />
ß przez D-glukozę.<br />
Największą frakcję glikohemoglobiny, stanowiącą<br />
75–80% jest HbA 1c (A 1c ). Ta właśnie frakcja<br />
hemoglobiny glikowanej jest powszechnie stosowana<br />
w diagnostyce jako retrospektywny wskaźnik glikemii<br />
i w oznaczeniach diabetologicznych. Przy przeciętnym<br />
okresie przeżycia erytrocytów równym około 120 dni,<br />
odsetek GHB odzwierciedla średnie stężenie glukozy<br />
we krwi w okresie 10-17 tygodni poprzedzających<br />
oznaczenie. Ze względu na<br />
ciągły obrót erytrocytów i hemoglobiny<br />
większy wpływ na zawartość GHB ma<br />
średnia glikemia w ostatnich 4–5 tygodniach<br />
przed oznaczeniem. Przyjmuje<br />
się, że około 50% aktualnej zawartości<br />
HbA 1c odzwieciedla stężenia glukozy we<br />
krwi w ciągu poprzednich 30 dni, 40%<br />
– w ciągu poprzednich 31–90 dni, a 10%<br />
– w okresie 91–120 dni przed wykonaniem<br />
badania.<br />
Na podstawie wyników badań eksperymentalnych<br />
i klinicznych stworzono wzory i nomogramy służące do<br />
przeliczania odsetka HbA 1c na średnie stężenie glukozy<br />
w osoczu (Tab., Rys. 2). Pewnym utrudnieniem w rozpowszechnieniu<br />
tego rodzaju przeliczeń jest brak, jak<br />
dotychczas, jednolitego systemu standaryzcji oznaczeń<br />
hemoglobiny glikowanej.<br />
Wykorzystanie oznaczeń HbA 1c w monitorowaniu<br />
leczenia cukrzycy rozpowszechniło się po ogłoszeniu<br />
w latach 90. wyników badań Diabetes Control and<br />
Complications Trial (DCCT) oraz United Kingdom Prospective<br />
Diabetes Study (UKPDS), w których wykazano,<br />
że odsetek HbA 1c jest nie tylko retrospektywnym<br />
wskaźnikiem wyrównania metabolicznego cukrzycy,<br />
lecz również niezależnym czynikiem ryzyka rozwoju<br />
jej przewlekłych powikłań. Zgodnie z rekomendacjami<br />
towarzystw diabetologicznych, w tym Polskiego Towarzystwa<br />
Diabetologicznego, oznaczenia HbA 1c powinny<br />
być wykonywane u każdego chorego na cukrzycę<br />
w chwili rozpoznania choroby i następnie co 3 miesiące,<br />
a jedynie w przypadku stabilnie przebiegającej,<br />
dobrze wyrównanej metabolicznie choroby – co pół<br />
roku [2, 3]. Docelowa wartość odsetka HbA 1c u chorego<br />
leczonego na cukrzycę wynosi, zgodnie z różnymi<br />
rekomendacjami, 6-7% (przy oznaczaniu metodą standaryzowaną<br />
wg NGSP – patrz niżej) [2, 3, 4]. Należy<br />
jednak podkreślić, że HbA 1c nie może zastąpić oznaczeń<br />
glikemii w monitorowaniu leczenia cukrzycy. Odsetek
iałko-NH przegrupowanie<br />
Amadori<br />
Rys. 1. Dwuetapowy proces glikacji białka<br />
HbA 1c jest retrospektywnym wskaźnikiem średniej glikemii,<br />
nie odzwierciedla natomiast jej okołodobowych<br />
wahań. Innymi słowy, prawidłowa wartość HbA 1c bez<br />
kontroli glikemii nie może w każdym przypadku świadczyć<br />
o wyrównaniu metabolicznym cukrzycy.<br />
Ketoaminowa forma HbA 1c jest stabilnym chemicznie<br />
połączeniem, wobec czego oznaczanie jej nie ma<br />
szczególnych wymogów przedanalitycznych. Materiałem<br />
do badania jest pełna krew żylna pobrana na EDTA<br />
lub heparynę, albo krew włośniczkowa pobrana na<br />
heparynę. Pacjent nie musi być na czczo i nie wymaga<br />
żadnego przygotowania przed pobraniem krwi. Materiał<br />
nie powinien być przechowywany dłużej niż 2–3<br />
dni ze względu na postępującą glikację hemoglobiny in<br />
vitro, szczególnie w warunkach hiperglikemii oraz powstawanie<br />
połączeń hemoglobiny z glutationem, które<br />
mogą zawyżać wyniki oznaczeń. Niezależny wpływ na<br />
zawartość glikohemoglobiny lub zakłócający na oznaczenia<br />
mogą mieć liczne czynniki przedanalityczne.<br />
W niedokrwistościach hemolitycznych przebiegających<br />
ze skróceniem przeżycia erytrocytów obserwuje<br />
się obniżenie zawartości HbA 1 . Z drugiej strony, zmniejszenie<br />
szybkości przemian hemoglobiny, np. w niedokrwistościach<br />
niedoborowych, powoduje przedłużenie<br />
procesu glikacji i wzrost zawartości HbA 1 . Nietrwały<br />
prekursor glikohemoglobiny – aldimina, nazywana pre-<br />
HbA 1 , stanowiąca u osób zdrowych 5 do 8% całkowitej<br />
ilości HbA 1 , a u chorych na cukrzycę do 30%, może być<br />
oznaczana niektórymi metodami łącznie z końcową<br />
ketoaminową formą HbA 1 , powodując zawyżenie wyników.<br />
Na wyniki oznaczeń HbA 1c różnorodny wpływ<br />
może mieć zwiększona zawartość hemoglobiny płodowej<br />
(HbF) lub występowanie genetycznych wariantów<br />
hemoglobiny, jak HbS czy HbC. Chemiczna modyfikacja<br />
cząsteczek hemoglobiny w takich stanach jak mocznica,<br />
alkoholizm i zażywanie dużych dawek salicylanów<br />
może być również przyczyną fałszywie zawyżonych<br />
wyników oznaczeń HbA 1 [1].<br />
Wyniki oznaczeń GHB przedstawia się w postaci<br />
odsetka stężenia hemoglobiny całkowitej, stąd konieczne<br />
jest jednoczesne, niezależne oznaczanie HbA<br />
i HbA 1 . Hemoglobinę glikowną oznacza się za pomocą<br />
różnych technik chromatograficznych i metod immunochemicznych.<br />
Wśród metod chromatograficznych<br />
stosowana jest chromatografia jonowymienna i chromatografia<br />
powinowactwa.<br />
Chromatografia jonowymienna jest metodą rozdziału<br />
frakcji hemoglobiny w oparciu o ładunek cząsteczek,<br />
z wykorzystaniem kationowych żywic jonowymiennych.<br />
Związanie wolnych grup aminowych z cząsteczkami glukozy<br />
powoduje, że glikohemoglobina ma w środowisku<br />
kolumny chromatograficznej mniejszy ładunek ujemny<br />
od HbA 0 . Metoda ta jest dostępna w postaci niskociśnieniowej<br />
oraz wysokociśnieniowej chromatografii<br />
Standaryzacja NGSP Standaryzacja IFCC<br />
Badania laboratoryjne<br />
HbA (%) 1c<br />
Średnia glikemia<br />
mg/dl mmol/l<br />
14.0 380 21.1<br />
13.0 350 19.3<br />
12.0 315 17.4<br />
11.0 280 15.6<br />
10.0 250 13.7<br />
9.0 215 11.9<br />
8.0 180 10.0<br />
7.0 150 8.2<br />
6.0 115 6.3<br />
5.0 80 4.7<br />
4.0 50 2.6<br />
Rys. 2. Tabela przeliczeniowa dla odsetka HbA 1c<br />
(oznaczanego metodą standaryzowaną wg NGSP)<br />
i średnią glikemią w okresie poprzedzającym<br />
badanie. Przyjmowane jako docelowe wartości<br />
HbA 1c od 6,0 do 7,0% odpowiadają średniej glikemii<br />
w zakresie 115-150 mg/dl (6,3-8,2 mmol/l)<br />
Średnie stężenie glukozy w osoczu [mg/dl] = 35,6 x HbA1c (%) – 77,3 Średnie stężenie glukozy w osoczu [mg/dl] = 31,2 x HbA1c + 3,51<br />
Średnie stężenie glukozy w osoczu [mmol/l] = 1,98 x HbA1c (%) – 4,29 Średnie stężenie glukozy w osoczu [mmol/l] = 1,73 x HbA1c + 0,2<br />
Tabela. Zależność pomiędzy średnim stężeniem glukozy w osoczu, a odsetkiem HbA 1c oznaczonym wg dwóch systemów standaryzacji [wg 7]<br />
23
24<br />
Badania laboratoryjne<br />
cieczowej (HPLC). Jonowymienna HPLC była stosowana<br />
do oznaczania HbA 1c w badaniach DCCT i UKPDS, co<br />
było istotną przyczyną jej rozpowszechnienia.<br />
W chromatografii powinowactwa wykorzystuje<br />
się pochodną kwasu borowego związaną z podłożem<br />
wypełniającym kolumnę. Reagujące z nią cząsteczki<br />
glikohemoglobiny zostają związane kowalencyjnie przez<br />
wytworzenie pierścieniowego połączenia z udziałem<br />
atomu boru. Po przeprowadzeniu dysocjacji połączenia<br />
glikohemoglobiny następuje jej elucja i pomiar zawartości<br />
w zebranej frakcji. Metoda ta również występuje<br />
w postaci niskociśnieniowej i wysokociśnieniowej.<br />
W chromatografii powinowactwa nie obserwuje się<br />
interferencji ze strony labilnej aldiminowej postaci HbA 1<br />
oraz odmian hemoglobiny: HbF, HbC i HbS. Należy pamiętać,<br />
że przy użyciu tej metody oznaczana jest całkowita<br />
HbA 1 , w związku z czym w oparciu o wyniki oznaczenia<br />
HbA 1 automatycznie wyliczany jest „ekwiwalent HbA 1c ”.<br />
W metodach immunochemicznych wykorzystuje<br />
się monoklonalne przeciwciała przeciw oczyszczonej<br />
chromatograficznie HbA 1c . Wiążą się one z epitopami<br />
obejmującymi N-końcowe fragmenty łańcucha ß HbA 1c .<br />
Najszerzej stosowane są metody immunoturbidymetryczne<br />
z wykorzystaniem powszechnie dostępnych<br />
w laboratoriach analizatorów biochemicznych.<br />
Stosowanie do oznaczania hemoglobiny glikowanej<br />
różnorodnych metod analitycznych i technik pomiarowych<br />
stwarza problem porównywalności uzyskiwanych<br />
wyników. W związku z tym w wielu krajach stworzono<br />
narodowe programy standaryzacji i kontroli jakości<br />
oznaczeń glikohemoglobiny. Takim programem o zasięgu<br />
międzynarodowym jest zainicjowany w 1996 r. w USA<br />
Narodowy Program Standaryzacji Glikohemoglobiny (National<br />
Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP).<br />
W programie tym za referencyjną metodę oznaczania glikohemoglobiny<br />
przyjęto jonowymienną HPLC [5]. NGSP<br />
ma charakter programu certyfikującego. Aktualnie certyfikat<br />
NGSP ma ponad 60 metod oznaczania GHB i około<br />
40 laboratoriów. Od kilku lat podejmowane są działania<br />
mające na celu stworzenie jednolitego międzynarodowego<br />
systemu standaryzacji oznaczeń HbA 1c . Koncepcja<br />
takiego systemu została stworzona przez grupę roboczą<br />
International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) ds.<br />
standaryzacji oznaczeń hemoglobiny glikowanej. Grupa<br />
ta wprowadziła definicję HbA 1c jako hemoglobiny z nieodwracalnie<br />
przyłączoną cząsteczką D-glukozy do jednej lub<br />
obydwóch N-końcowych cząsteczek waliny łańcuchów<br />
ß. Jako pierwotny materiał referencyjny służący do kalibracji<br />
metody referencyjnej zastosowano mieszaninę czystej<br />
HbA 1c i czystej HbA 0 . Opracowano dwie referencyjne<br />
metody oznaczania HbA 1c . Są to metody dwuetapowe.<br />
W pierwszym etapie swoista endoproteinaza odszczepia<br />
od cząsteczek hemoglobiny N-końcowe heksapeptydy<br />
łańcuchów ß. Następnie glikowane i nieglikowane hek-<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
sapeptydy są rozdzielane przy użyciu HPLC i oznaczane<br />
ilościowo, co umożliwia uzyskanie wyniku w postaci odsetkowej<br />
zawartości HbA 1c [6]. Wymagające kosztownej<br />
aparatury metody referencyjne mają służyć do kalibracji<br />
metod oznaczania HbA 1c rutynowo stosowanych w laboratoriach.<br />
Ze względu na większą swoistość analityczną<br />
metody IFCC daje ona wyniki niższe w porównaniu do<br />
metod certyfikowanych w NGSP. Wyniki uzyskane przy<br />
użyciu odrębnie standaryzowanych metod można przeliczać<br />
korzystając z empirycznie wyprowadzonego wzoru:<br />
HbA1c NGSP = 0,915 x HbA1c IFCC + 2,15%<br />
Inaczej wyrażana zależność między średnim stężeniem<br />
glukozy w osoczu, a odsetkiem HbA 1c (Tab.)<br />
będzie wiązała się z koniecznością przyjęcia nowych<br />
wartości docelowych określających wyrównanie metaboliczne<br />
cukrzycy.<br />
Aktualnie trwają prace nad zastosowaniem systemu<br />
IFCC w międzynarodowej standaryzacji oznaczeń<br />
HbA 1c . Zgodnie ze stanowiskiem grupy roboczej<br />
trzech towarzystw diabetologicznych: American Diabetes<br />
Association (ADA), European Association for<br />
the Study of Diabetes (EASD) i International Diabetes<br />
Federation (IDF) pierwotny materiał referencyjny<br />
i metody referencyjne IFCC mają stanowić nowy<br />
międzynarodowy standard kalibracji metod oznaczania<br />
HbA 1c dokonywanej przez producentów oraz<br />
podstawę certyfikacji metod i laboratoriów [8]. Do<br />
chwili zakończenia związanych z tym prac zaleca się<br />
utrzymanie kalibracji i sposobu wyrażania wyników<br />
zgodnie ze standardem NGSP.<br />
Piśmiennictwo<br />
1. Niederau CM, Reinauer H. Glycohemoglobins. w: Thomas L. (red.):<br />
Clinical Laboratory Diagnostics Use and Assessment of Clinical Laboratory<br />
Results. TH-Books Verlagsgeselschaft mbH, Frankfurt/Mein1998,<br />
142-148.<br />
2. American Diabetes Association Position Statements. Tests of Glycemia<br />
in Diabetes. Diabetes Care 2004;27:S91-S93.<br />
3. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące<br />
postępowania u chorych na cukrzycę 2006. Stanowisko Polskiego<br />
Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2006;7: Supl.<br />
A.<br />
4. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott<br />
M. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the<br />
Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Clin Chem 2002;48:<br />
436-472.<br />
5. Little RR, Rohlfing CL, Wiedmeyer H-M, Myers GL, Sacks DB, Goldstein<br />
DE. The National Glycohemoglobin Standardization Program: A Five-<br />
Year Progress Report. Clin Chem 2001; 47: 1985 - 1992.<br />
6. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine<br />
(IFCC) Scientific Division Working Group on HbA1c Standardisation and<br />
Network of Reference Laboratories for HbA1c. Approved IFCC Reference<br />
Method for the Measurement of HbA1c in Human Blood. Clin Chem<br />
Lab Med 2002; 40(1):78–89.<br />
7. Rohlfing CL, Wiedmeyer H, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein<br />
DE. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c:<br />
Analysis of glucose profiles and HbA1c in the Diabetes Control and<br />
Complications Trial. Diabetes Care 2002;25: 275-278.<br />
8. Sacks DB and for the ADA/EASD/IDF Working Group of the HbA1c. Global<br />
Harmonization of Hemoglobin A1c. Clin Chem 2005; 51: 681 - 683.
Wybrane sytuacje szczególne<br />
w cukrzycy typu 2<br />
Dr n. med. Mariusz Jasik<br />
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
U chorych na cukrzycę typu 2 często mają miejsce sytuacje szczególne, wymagające podjęcia decyzji w związku z zaistniałymi<br />
okolicznościami. Prowadzić one mogą do pogorszenia wyrównania metabolicznego cukrzycy oraz epizodów<br />
występowania hipoglikemii. Dodatkowe trudności stwarzają także późne powikłania cukrzycy o charakterze mikroangiopatii<br />
(np. retinopatia, nefropatia, neuropatia), bądź makroangiopatii cukrzycowej (np. choroba niedokrwienna<br />
serca). W przebiegu cukrzycy typu 2 problem stanowić może m.in. antykoncepcja, prowadzenie samochodu, podróżowanie,<br />
urlop, wykonywanie wysiłku fizycznego, zatrudnienie w pracy, zabieg operacyjny, infekcja, podeszły wiek<br />
chorego. Każde z zagadnień wymaga indywidualizacji postępowania.<br />
Antykoncepcja<br />
Cukrzyca typu 2 dość często rozwija się już w wieku<br />
rozrodczym. Współistnieć może z nadwagą lub<br />
otyłością, a także innymi elementami zespołu metabolicznego.<br />
W populacji tej istnieje wybitnie zwiększone<br />
ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.<br />
Kobiety chore na cukrzycę typu 2 mogą stosować tylko<br />
niektóre z metod antykoncepcji.<br />
Metody mechaniczne mogą być<br />
zalecane niezależnie od stopnia ryzyka<br />
choroby naczyniowej. Mankamentem<br />
jest jednakże niski wskaźnik skuteczności.<br />
Złożone doustne preparaty antykoncepcyjne<br />
w małych dawkach zalecane<br />
są u kobiet o niskim ryzyku powikłań<br />
naczyniowych (zakrzepicy). Pomimo<br />
niewielkich metabolicznych działań niepożądanych<br />
pacjentki z wieloletnią cukrzycą<br />
typu 2 nie powinny stosować tej grupy leków.<br />
Doustne preparaty zawierające progesteron zalecane<br />
są w przypadkach współistniejącego ryzyka<br />
powikłań naczyniowych. Leki te nie wykazują niekorzystnych<br />
działań metabolicznych, ale mogą prowadzić<br />
do zaburzeń menstruacyjnych. Preparatów do wstrzyknięć<br />
o przedłużonym działaniu zawierających wyłącznie<br />
progesteron nie należy zalecać kobietom z wieloletnią<br />
cukrzycą lub obciążonych chorobami układu sercowonaczyniowego.<br />
Wewnątrzmaciczne metody antykoncepcji sprzyjać<br />
mogą rozwojowi infekcji, nie wykazują natomiast<br />
niepożądanych działań metabolicznych.<br />
Przeciwwskazanie do zajścia w ciążę stanowić<br />
może mikroangiopatia (nieleczona retinopatia proliferacyjna,<br />
zaawansowana nefropatia, ciężka neuropatia<br />
autonomiczna) i/lub makroangiopatia cukrzycowa<br />
(choroba niedokrwienna serca).<br />
Prowadzenie pojazdów samochodowych<br />
Chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni wyłącznie dietą<br />
mogą prowadzić pojazdy samochodowe bez ograniczeń.<br />
Chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni insuliną mogą<br />
otrzymać prawo jazdy kategorii B, nie mogą prowadzić<br />
pojazdów ciężarowych i służących do przewozu ludzi.<br />
Prawo jazdy wydawane jest wyłącznie na czas określony,<br />
a jego przedłużenie może nastąpić po<br />
uprzednim badaniu lekarskim. W Polsce<br />
ewidencję kierowców prowadzą organa<br />
wydające prawo jazdy. W Wielkiej Brytanii<br />
chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni<br />
doustnymi lekami hipoglikemizującymi<br />
mogą otrzymać prawo jazdy do 70.<br />
roku życia, mogą otrzymać uprawnienia<br />
do prowadzenia pojazdów ciężarowych<br />
i służących do przewozu ludzi po uzyskaniu<br />
pozytywnej opinii lekarskiej.<br />
Niezależnie od stosowanego leczenia<br />
cukrzycy, w przypadku złej kontroli metabolicznej<br />
cukrzycy, nawracających hipoglikemii, wystąpienia<br />
epizodów utrat przytomności w przebiegu hipoglikemii<br />
należy bezwzględnie zaprzestać prowadzenia pojazdów<br />
samochodowych do czasu ustąpienia objawów<br />
i uzyskania pozytywnej opinii lekarza uprawnionego<br />
do przeprowadzania badań kierowców. Jak wykazują<br />
badania, bardzo duży odsetek kierowców chorych na<br />
cukrzycę prowadzi samochody podczas hipoglikemii,<br />
część z nich robi to świadomie stwarzając olbrzymie<br />
zagrożenie na drodze.<br />
Ograniczenie w prowadzeniu pojazdów stanowią<br />
przewlekłe powikłania cukrzycy i choroby współistniejące<br />
w cukrzycy: retinopatia, jaskra, obniżona ostrość wzroku,<br />
nefropatia, angiopatia tętnic wieńcowych, mózgowych<br />
i kończyn dolnych, nadciśnienie tętnicze, neuropatia<br />
obwodowa. Początkowy okres retinopatii (mikrotętniaki)<br />
nie stanowi ograniczenia w prowadzeniu pojazdu, bardziej<br />
25
26<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
nasilone zmiany stanowią podstawę do rezygnacji z kierowania<br />
samochodem. W przypadku nefropatii należy<br />
uwzględnić stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Przy<br />
stężeniach większych od 7 mg% (619 umol/1) nie zaleca<br />
się prowadzenia pojazdów. Nadciśnienie tętnicze może<br />
wpłynąć na obniżenie koncentracji i szybkości reakcji.<br />
Zaawansowane nadciśnienie tętnicze lub niedostatecznie<br />
kontrolowane farmakologicznie stanowi wskazanie do<br />
rezygnacji z prawa jazdy. Cukrzycowa neuropatia z obniżeniem<br />
czucia i zanikami mięśniowymi uniemożliwia<br />
kierowanie pojazdem (wg J. Tatonia, A. Czech).<br />
Zalecenia dla kierowcy amatora chorego na cukrzycę:<br />
• Nie należy rozpoczynać jazdy, jeśli odczuwalne są jakiekolwiek<br />
objawy zagrożenia hipoglikemią; w czasie<br />
jazdy wskazane jest zatrzymanie pojazdu co 2 godziny<br />
i zjedzenie kanapki oraz odpoczynek.<br />
• W przypadku wystąpienia objawów sugerujących<br />
hipoglikemię podczas jazdy należy natychmiast się<br />
zatrzymać się, spożyć glukozę (ciastka, dżem) i nie rozpoczynać<br />
jazdy aż objawy hipoglikemii w pełni ustąpią.<br />
• Należy zawsze posiadać w samochodzie glukozę<br />
(tabletki, roztwór) lub cukier (ciastka, dżem) (wg J.<br />
Tatonia, A. Czech).<br />
Praca zawodowa<br />
Wykonywanie pracy zawodowej porządkuje tryb<br />
życia, daje satysfakcję, akceptację społeczną, stanowi<br />
źródło utrzymania. Z medycznego punktu widzenia wykonywanie<br />
pracy zawodowej jest zalecane i korzystne.<br />
Jeśli cukrzyca typu 2 jest dobrze kontrolowana<br />
metabolicznie, bez skłonności do występowania ostrych<br />
powikłań, nie stanowi ograniczenia do wykonywania<br />
części zawodów. Zakłada się, że cukrzyca typu 2 leczona<br />
jedynie dietą nie jest przeciwwskazaniem w zatrudnieniu<br />
przez pracodawcę. Niektóre z zawodów mogą być wykonywane<br />
z powodzeniem pomimo, że pacjentów charakteryzuje<br />
wieloletni przebieg cukrzycy i współistnieją<br />
przewlekłe powikłania cukrzycy. Dotyczy to zwłaszcza<br />
osób starszych, wykonujących swój zawód od wielu lat.<br />
Podobnie kontynuacja pracy jest możliwa w przypadku<br />
osób, których zawód nie wymaga znacznej sprawności<br />
fizycznej, a chorzy na cukrzycę posiadają wysokie kwalifikacje<br />
zawodowe. Istnieją jednak profesje zdecydowanie<br />
niewskazane dla chorych leczonych doustnymi lekami<br />
hipoglikemizującymi. Nie powinni oni pracować w policji,<br />
wojsku, straży pożarnej, lotnictwie. Pacjenci leczeni insuliną<br />
napotykają na jeszcze większe utrudnienia w zatrudnieniu<br />
z powodu dużego ryzyka wystąpienia hipoglikemii<br />
i poza wymienionymi ograniczeniami nie są dopuszczeni<br />
do pracy w charakterze zawodowych kierowców, a ponadto<br />
w transporcie kołowym, lotniczym i morskim. Nie<br />
są dopuszczeni także do prac, podczas których wystąpienie<br />
hipoglikemii stanowić może duże zagrożenie również<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
dla otoczenia, np. praca na wysokościach, praca przy<br />
obsłudze urządzeń mechanicznych itp.<br />
Pacjenci leczeni insuliną powinni bezwzględnie poinformować<br />
pracodawcę o swojej chorobie. Znaczne<br />
utrudnienie w znalezieniu zatrudnienia stanowić może<br />
również niedostateczny stopień wiedzy o chorobie<br />
wśród personelu zajmującego się medycyną pracy.<br />
Lekarz doradzając wybór zawodu powinien wziąć<br />
pod uwagę szereg okoliczności. Zawód powinien być<br />
zgodny z fizyczną i psychiczną sprawnością chorego.<br />
Chory na cukrzycę powinien uzyskać pełne wykształcenie<br />
potrzebne do wykonywania zawodu, tak aby podnosiło<br />
jego pozycję społeczną. Wykonywanie zawodu nie może<br />
utrudniać uzyskiwania dobrych wyników leczenia cukrzycy.<br />
Kontynuowanie kariery zawodowej powinno być<br />
możliwe, także w przypadku pojawienia się przewlekłych<br />
powikłań cukrzycy. Praca powinna odbywać się w stałych<br />
godzinach, na rannej zmianie, w czasie pracy obciążenie<br />
wysiłkiem powinno być umiarkowane i równomierne<br />
w czasie. Podczas pracy powinny być przewidziane przerwy<br />
na dodatkowe posiłki, ewentualną kontrolę glikemii.<br />
Niebezpieczeństwo wystąpienia hipoglikemii musi być<br />
zminimalizowane (wg J. Tatonia, A. Czech).<br />
Zawody akceptowane dla chorych na cukrzycę to:<br />
lekarz, stomatolog, księgowy, prawnik, pielęgniarka<br />
(jedna zmiana), dietetyk, pracownik socjalny, farmaceuta,<br />
analityk laboratoryjny, pracownik administracji,<br />
nauczyciel, inżynier – projektant, pracownik wykonujący<br />
obliczenia, bibliotekarz, pracownik przemysłu lekkiego,<br />
ogrodnik, rzemieślnik (rękodzieło artystyczne),<br />
pracownik biurowy itp.<br />
Zawody przeciwwskazane:<br />
• zawody, które z powodu możliwości wystąpienia<br />
hipoglikemii narażają na niebezpieczeństwo chorych<br />
lub ich współpracowników: dekarz, kominiarz, strażak,<br />
pracownik budowlany, maszynista pociągów, lotnik,<br />
zawodowy kierowca ciężarówek, operator dźwigów,<br />
kierowca pojazdów publicznego transportu itp.<br />
• zawody wymagające bardzo dobrego wzroku: zegarmistrz,<br />
precyzyjny monter różnych zespołów, hafciarka,<br />
krawiec<br />
• zawody związane z przygotowaniem i produkcją żywności:<br />
cukiernik, kucharz, piekarz<br />
• zawody wymagające dużego wysiłku fizycznego:<br />
górnik, hutnik, drwal<br />
• zawody wymagające zmiennego trybu odżywiania:<br />
zaopatrzeniowiec, geolog, kupiec, menedżer, aktor.<br />
Chory na cukrzycę z powodu hipoglikemii może:<br />
stworzyć zagrożenie dla bezpieczeństwa własnego,<br />
pracodawcy i publicznego. Zachorowanie na cukrzycę<br />
może wymusić zmianę zawodu. Konieczne jest wcze-
sne i pełne przekwalifikowanie. Wśród problemów<br />
i zagrożeń dotykających chorych na cukrzycę należy<br />
wymienić: problemy natury psychicznej (akceptacja,<br />
negacja otoczenia, stres, poczucie winy), obniżenie zarobków,<br />
powstawanie napięć nerwicowych, lęk przed<br />
przedwczesną rentą inwalidzką, przeciwwskazana każda<br />
ciężka praca wymagająca spożywania dużych posiłków,<br />
np. > 3000 kcal/dobę (wg J. Tatonia, A. Czech).<br />
Okres podróży<br />
Chory na cukrzycę typu 2, dobrze wyrównaną<br />
metabolicznie, może podróżować bez ograniczeń. Jednak<br />
w przypadku zmiany stref czasowych wymaga to<br />
starannego przygotowania. Należy zadbać o możliwość<br />
dostępności dań niskotłuszczowych i niskocholesterolowych.<br />
Podróżowanie z minięciem ponad 6 stref<br />
czasowych na wschód (skrócenie dnia) bądź zachód<br />
(wydłużenie dnia) wymaga zmiany dawek insuliny.<br />
Podczas podróży na zachód zasada modyfikacji dawek<br />
insuliny u osób leczonych w algorytmie 2 iniekcji na<br />
dobę, polega na dodaniu w porze kolacji jednej dawki<br />
insuliny szybko działającej w ilości 15-20% dobowego<br />
zapotrzebowania. Po upływie kolejnych 6 godzin podawana<br />
jest dotychczasowa dawka insuliny stosowana<br />
w porze wieczornej (np. mieszanka insulinowa). Osoby<br />
stosujące dotychczas insulinę w algorytmie 4 wstrzyknięć<br />
na dobę, powinny dodatkowo o godzinie 22.00<br />
zastosować insulinę krótko działającą a 4 godziny<br />
później dotychczas stosowaną insulinę o przedłużonym<br />
działaniu (np. insulina izofanowa, insulina glargine).<br />
Podczas podróży w kierunku wschodnim (okres między<br />
dawkami insuliny będzie krótszy, co może doprowadzić<br />
do niedocukrzenia) chorzy po przyjęciu dotychczasowej<br />
dawki przed wyjazdem, przyjmują następnie<br />
w czasie kolacji (według czasu stałego zamieszkania)<br />
zwykłą dawkę wieczorną. Rano po przyjeździe należy<br />
zastosować tylko 2/3 dotychczasowej dawki porannej.<br />
Jeśli kontrolne stężenie glikemii przed kolacją przekracza<br />
240 mg/dl do kolejnej wieczornej dawki insuliny<br />
należy dodać pozostałą 1/3 porannej dawki insuliny.<br />
Podróż w kierunkach północ-południe nie wymaga<br />
zmiany dawki insuliny. W okresie podróży chory na<br />
cukrzycę powinien wielokrotnie kontrolować wartości<br />
glikemii. W celu uniknięcia hipoglikemii podczas podróży,<br />
dopuszcza się w tym okresie wartości glikemii<br />
wyższe o 20% od pożądanych. Podczas lotu samolotem<br />
przed wykonaniem iniekcji insuliny, pacjent powinien<br />
wyjąć tłok ze strzykawki i ponownie włożyć w celu<br />
wyrównania ciśnienia w strzykawce.<br />
Chorzy leczeni doustnymi preparatami hipoglikemizującymi<br />
powinni stosować je jak dotychczas, zgodnie<br />
z czasem lokalnym. Chorzy podróżujący za granicą Polski<br />
powinni nauczyć się zwrotów umożliwiających poszukiwanie<br />
i udzielenie doraźnej pomocy medycznej.<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
Czas wakacji<br />
Chorzy na cukrzycę powinni odpowiednio przygotować<br />
się do wakacyjnego wyjazdu. Należy zabrać 2 razy więcej<br />
leków doustnych i/lub insuliny (zaleca się przechowywać<br />
w bagażu podręcznym), strzykawek/wstrzykiwaczy niż powinno<br />
być potrzebne. Należy zaopatrzyć się w glukometr,<br />
glukagon, glukozę, recepty na stosowane leki, pokarmy<br />
o charakterze przekąsek (np. herbatniki, soki). Warto pamiętać<br />
o noszeniu bransoletki z informacją o chorobie oraz<br />
karty identyfikacyjnej w różnych językach.<br />
Jeśli chory podróżuje w rejony świata gdzie występują<br />
epidemie, należy wcześniej poddać się odpowiednim<br />
szczepieniom. Niezbędne może okazać się<br />
zapobiegawcze stosowanie antybiotyków. Profilaktycznie<br />
warto zaopatrzyć się w leki przeciwbiegunkowe.<br />
Należy dbać o odpowiednie nawodnienie organizmu.<br />
Podczas wakacji należy bezwzględnie unikać picia<br />
wody z kranu i kostek lodu w napojach, spożywania<br />
owoców i potraw z ulicznych straganów. Zaleca się pić<br />
tylko wodę mineralną z butelek.<br />
Należy pamiętać, że wysiłek fizyczny, ćwiczenia<br />
mogą zwiększać wchłanianie insuliny oraz nasilać<br />
zużytkowanie glukozy, szybko powodując redukcję<br />
glikemii. Istotne znaczenie ma wygodne, uprzednio<br />
stosowane obuwie, nie wolno chodzić boso. Zaleca<br />
się każdorazowo przed zamiarem prowadzenia pojazdu<br />
kontrolować stężenie glikemii.<br />
Wysiłek fizyczny<br />
Umiarkowany, regularny wysiłek fizyczny jest<br />
zalecanym elementem w terapii cukrzycy. Wysiłek<br />
jest zazwyczaj korzystny ponieważ powoduje redukcję<br />
wartości glikemii w czasie trwania i po jego zakończeniu,<br />
przyczynia się do zwiększenia insulinowrażliwości,<br />
redukcji masy ciała, obniżenia wartości ciśnienia tętniczego<br />
krwi. Zaleca się cyklicznie jego wykonywanie,<br />
co najmniej co 2-3 dni. Pacjent powinien bezwzględnie<br />
zdawać sobie sprawę, że wysiłek fizyczny może zwiększać<br />
ryzyko wystąpienia ostrej lub opóźnionej hipoglikemii.<br />
Występująca hipoglikemia ma zazwyczaj łagodny<br />
przebieg. U chorych na cukrzycę typu 2, zwłaszcza<br />
w podeszłym wieku, zalecaną formą wysiłku są spacery<br />
z powolnym początkiem i powolnym zakończeniem, ze<br />
stopniowo zwiększanym dystansem do 3-4 kilometrów.<br />
Podczas wysiłku wartość ciśnienia skurczowego krwi<br />
nie powinna przekraczać 180 mmHg, a czynność serca<br />
220 uderzeń na minutę minus wiek pacjenta.<br />
Zabiegi chirurgiczne<br />
Chorzy na cukrzycę bywają często poddawani różnym<br />
zabiegom chirurgicznym planowym i wykonywanym z powodu<br />
nagłych wskazań, m.in. okulistycznym, amputacji<br />
kończyn, opracowaniu chirurgicznemu ran. Niezadowalające<br />
wyrównanie metaboliczne cukrzycy, często współist-<br />
27
28<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
niejące różne późne powikłania cukrzycy (w szczególności<br />
choroba niedokrwienna serca), stanowią dodatkowe<br />
obciążenie w tej populacji pacjentów. Podczas przygotowania<br />
przedoperacyjnego wymagana jest szczególnie<br />
staranna kontrola metaboliczna cukrzycy i parametrów<br />
biochemicznych krwi, szczególnie ocena funkcji nerek.<br />
Chory przed zgłoszeniem do szpitala powinien<br />
wykonać: dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu<br />
doby), morfologię krwi obwodowej, liczbę płytek krwi,<br />
stężenie kreatyniny i elektrolitów, białka całkowitego,<br />
aktywności aminotransferaz w surowicy krwi, gazometrię<br />
krwi, badanie ogólne moczu, ocenę dna oczu, ekg,<br />
badanie rtg klatki piersiowej.<br />
Doustne leki hipoglikemizujące należy odstawić<br />
2 dni przed zabiegiem operacyjnym i zastosować<br />
czasowo insulinoterapię (0,5 j./kg m.c./dobę). Również<br />
chorym leczonym dotychczas insuliną należy zastosować<br />
system wielokrotnych wstrzyknięć lub stały wlew<br />
dożylny insuliny i glukozy.<br />
Pacjenci z dobrze kontrolowaną metabolicznie cukrzycą,<br />
podczas zabiegów w znieczuleniu miejscowym trwających<br />
< 1 godziny, mogą pozostawać przy dotychczasowej<br />
terapii doustnymi lekami hipoglikemizującymi (z wyjątkiem<br />
pochodnych biguanidu) do dnia poprzedzającego operację.<br />
Małe zabiegi chirurgiczne nie wymagają zmiany dotychczasowego<br />
leczenia, ale jeśli pacjent nie spożył jednego<br />
z posiłków, niezbędne jest podanie 8 j. insuliny krótko<br />
działającej i 5% glukozy dożylnie. W okresie przedoperacyjnym,<br />
w czasie i po zabiegu zaleca się utrzymywać<br />
stężenie glukozy we krwi w granicach 100-180 mg/dl.<br />
Zazwyczaj opiekę chorego na cukrzycę w warunkach<br />
szpitalnych nadzoruje lekarz internista lub diabetolog.<br />
Zakażenia<br />
U chorych na cukrzycę typu 2 często dochodzi do<br />
rozwoju różnych infekcji, zazwyczaj są to zakażenia skóry<br />
i jej przydatków, zakażenia układu moczowego, zakażenia<br />
układu oddechowego, zakażenia układu pokarmowego,<br />
ropne zapalenia kości, infekcje uogólnione. Wystąpienie<br />
ostrej infekcji jest wskazaniem do ścisłego monitorowania<br />
wskaźników wyrównania metabolicznego cukrzycy<br />
(glikemia, ketonuria, wskaźniki równowagi wodno-elektrolitowej<br />
i kwasowo-zasadowej). Poza zastosowaniem<br />
leczenia przyczynowego, należy odpowiednio do potrzeb<br />
zmodyfikować/wdrożyć intensywną insulinoterapię, zwykle<br />
zmienia się dietę i wprowadza żywienie pozajelitowe.<br />
Osoby w wieku podeszłym<br />
Podstawowym problemem pacjentów wieku<br />
podeszłego jest hiperglikemia poposiłkowa, nadwaga<br />
oraz nieprzestrzeganie zaleceń. W wieku podeszłym<br />
cele terapii cukrzycy ulegają liberalizacji. Zalecenia należy<br />
ograniczyć do minimum, tj. polecenia zaprzestania<br />
spożycia słodyczy i owoców oraz picia soków. W wieku<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
podeszłym mogą występować zaburzenia smaku, węchu,<br />
wzroku oraz schorzenia układu kostno-stawowego<br />
i neurologiczne, które mogą utrudniać przygotowywanie<br />
posiłków. Na jakość posiłków może mieć też wpływ<br />
stan finansowy pacjentów. Poza dietą, poprawę stanu<br />
zdrowia osiąga się poprzez codzienne uprawianie umiarkowanego<br />
wysiłku fizycznego, biorąc pod uwagę możliwości<br />
i współistniejące schorzenia pacjentów.<br />
Utrzymujące się wartości glikemii powyżej 300 mg%<br />
stanowią wskazanie do zastosowania leków przeciwcukrzycowych.<br />
U osób starszych, zwłaszcza szczupłych,<br />
wrażliwych na insulinę, należy dobierać pochodne<br />
sulfonylomocznika o relatywnie krótkim czasie działania,<br />
najlepiej z grupy nowszych generacji tych preparatów.<br />
Ważnym elementem terapii cukrzycy typu 2 jest stosowanie<br />
jednej dawki dobowej leku (np. glimepiryd),<br />
ułatwiające choremu stosowanie się do zaleceń. Zastosowanie<br />
preparatów zmniejszających insulinooporność<br />
z grupy tiazolidinendionów u osób w starszym wieku nie<br />
zostało dostatecznie poznane w tej grupie chorych.<br />
Często podkreśla się, że metformina nie powinna<br />
być stosowana u osób powyżej 65. roku życia, chociaż<br />
lek ten można bezpiecznie stosować w tej grupie osób<br />
pod warunkiem przestrzegania wskazań i przeciwwskazań.<br />
Inhibitory alfa-glukozydazy przy utrzymującej się<br />
umiarkowanej hiperglikemii są szczególnie przydatne<br />
w przypadku występowania przeciwwskazań do stosowania<br />
pochodnych sulfonylomocznika i biguanidów.<br />
Insulinoterapii nie można istotnie przekładać w czasie,<br />
chociaż wdrożenie jej niesie za sobą możliwość wystąpienia<br />
problemów z wykonywaniem iniekcji insuliny,<br />
ustalaniem dawki leku, zapamiętaniem istotnych informacji<br />
przez chorego. U chorych w wieku podeszłym<br />
dobre wyrównanie cukrzycy można uzyskać stosując<br />
gotowe mieszanki insulinowe podawane przy użyciu<br />
wstrzykiwaczy zapewniających u większości chorych<br />
precyzyjne i samodzielne iniekcje insuliny.<br />
Piśmiennictwo:<br />
1. Aby chorzy na cukrzycę mogli cieszyć się wakacjami (red.). Leczenie<br />
Cukrzycy 2000; 1: 14.<br />
2. Diabetologia. Tom 1. (red. Tatoń J., Czech A.). Wydawnictwo Lekarskie<br />
PZWL, Warszawa 2001.<br />
3. Dewey C., Riley W.: Mimo cukrzycy możesz podróżować. Medycyna po<br />
dyplomie 2000; 9(6): 116-128.<br />
4. Hipoglikemia może stanowić zagrożenie dla kierujących pojazdami<br />
(red.). Leczenie Cukrzycy 2001; 3: 8-9.<br />
5. Jasik M., Rosiński G.: Cukrzyca u osób w podeszłym wieku. Terapia<br />
2001, 4(106), 32-34.<br />
6. Karnafel W.: Insulinoterapia w szczególnych grupach chorych na cukrzycę.<br />
W: Streszczenie wykładów - Leczenie cukrzycy ukierunkowane<br />
na zapobieganie powikłaniom. VII Zjazd PTD, Wrocław, 1999.<br />
7. Krzymień J.: Cukrzyca od rozpoznania do leczenia. Nakł. Novo Nordisc,<br />
Warszawa 2001.<br />
8. Piniewska-Hułas D.: Postępowanie u chorego z cukrzycą w szczególnych<br />
sytuacjach. Nowa Klinika 1999, 6(7), 743-746.<br />
9. Sieradzki J.: Postępy w leczeniu cukrzycy typu 2. Dziennik Łódzkiej<br />
Szkoły <strong>Diabetologii</strong> 2000, 3(11), 1-2.<br />
10. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę<br />
2005. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Medycyna<br />
Praktyczna 2005; 4: 40-42.
Zaburzenia erekcji jako problem<br />
diagnostyczny i terapeutyczny<br />
u pacjentów chorujących na cukrzycę<br />
Dr n. med. Krzysztof Dęmbe, dr n. med. Mariusz Jasik, prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel<br />
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie, kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel<br />
Zaburzenia seksualne u mężczyzn mogą obejmować<br />
zmiany dotyczące popędu (libido), osiągnięcia<br />
stanu wzwodu (erekcji), wytrysku nasienia (ejakulacji)<br />
i satysfakcji seksualnej. Dysfunkcje seksualne w sposób<br />
znaczny wpływają na pogorszenie komfortu życia,<br />
mogą zaburzać relacje partnerskie.<br />
W praktyce klinicznej najczęstszym<br />
zaburzeniem zgłaszanym przez pacjentów<br />
z cukrzycą są zaburzenia erekcji,<br />
które definiuje się jako utrzymującą się<br />
niezdolność do osiągnięcia lub utrzymania<br />
stanu wzwodu wystarczającego<br />
do prowadzenia satysfakcjonującego<br />
współżycia płciowego. Najogólniej zaburzenia<br />
erekcji można podzielić na psychogenne,<br />
organiczne oraz idiopatyczne.<br />
Dawniej uważano, że dominującą<br />
etiologią zaburzeń erekcji są czynniki<br />
psychogenne, w chwili obecnej przyjmuje się że<br />
80-90% zaburzeń erekcji jest spowodowane czynnikami<br />
organicznymi obejmującymi przyczyny neurologiczne,<br />
naczyniowe, endokrynne, jatrogenne. Z zaburzeniami<br />
erekcji wiążą się najczęściej następujące choroby:<br />
cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego,<br />
nadciśnienie tętnicze, stwardnienie rozsiane, stany<br />
po przebytych urazach rdzenia kręgowego, choroba<br />
Alzheimera, stan po radykalnej prostatektomii, choroby<br />
tarczycy, hypogonadyzm, hiperprolaktynemia, depresja.<br />
Także nadużywanie alkoholu, palenie papierosów,<br />
przyjmowanie niektórych leków (np. blokery układu<br />
beta adrenergicznego, diuretyki, benzodwuazepiny, leki<br />
antydepresyjne, antagoniści receptorów H2) zażywanie<br />
narkotyków może prowadzić do pogorszenia funkcji<br />
seksualnych. U wielu chorych poszczególne czynniki<br />
mogą wzajemnie potencjalizować swoje niekorzystne<br />
działanie na stopień sprawności seksualnej.<br />
Zaburzenia erekcji występują znacznie częściej,<br />
niż się powszechnie uważa. Ocenia się, że w USA<br />
dotyczą około 30 milionów mężczyzn. Można przyjąć<br />
że problem ten występuje u około 10% dorosłych<br />
mężczyzn, przy czym częstość tego zaburzenia wzrasta<br />
znacznie w starszych grupach wiekowych. Zaburzenia<br />
erekcji nie są wynikiem samego procesu starzenia się<br />
organizmu, ale wynikają z częstszego występowania<br />
w starszym wieku zmian organicznych obejmujących<br />
układ naczyniowy, nerwowy.<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
Cukrzyca jest najczęstszą jednostką chorobową<br />
prowadzącą do wystąpienia zaburzeń erekcji, które występują<br />
u około 35-70% mężczyzn i wykazuje dodatnią<br />
korelację z obecnością retinopatii, neuropatii, nefropatii,<br />
makroangiopatii, przebytą amputacją kończyny dolnej,<br />
stopniem wyrównania metabolicznego cukrzycy mierzonego<br />
wysokością stężenia hemoglobiny<br />
glikowanej. W przebiegu cukrzycy<br />
mogą występować okresowo zaburzenia<br />
erekcji pojawiające się w okresie złego<br />
wyrównania metabolicznego cukrzycy,<br />
na przykład w momencie rozpoznawania<br />
choroby, które ustępują po adekwatnym<br />
leczeniu choroby podstawowej oraz<br />
zaburzenia o charakterze stałym stanowiące<br />
późne powikłanie cukrzycy, które<br />
bywa określone jako „silent complication”<br />
– powikłanie milczące, ponieważ<br />
duża część chorych kierując się fałszywie rozumianym<br />
wstydem nie zgłasza się z tym problemem do lekarza,<br />
nie wierząc w możliwość skutecznej terapii.<br />
Zaburzenia erekcji mogą być predykatorem choroby<br />
sercowo-naczyniowej, jak również pierwszym<br />
objawem nie rozpoznawanej wcześniej cukrzycy.<br />
Wystąpienie stanu wzwodu jest procesem hemodynamicznym<br />
warunkowanym przez współdziałanie<br />
układu naczyniowego, neurogennego, hormonalnego<br />
oraz czynników psychicznych. Następuje rozszerzenie<br />
naczyń prącia oraz zmniejszenie napięcia mięśniówki<br />
gładkiej ciał jamistych prącia pod wpływem 3’5’ guanozynomonofosforanu<br />
(cGMP), indukowanego przez<br />
tlenek azotu uwalniany przez neurony nieadrenergiczne<br />
– niecholinergiczne, komórki śródbłonka i prawdopodobnie<br />
komórki mięśniówki gładkiej ciał jamistych.<br />
Tlenek azotu powstaje z L-argininy w przebiegu reakcji<br />
katalizowanej przez syntetazę tlenku azotu (NOS) w odpowiedzi<br />
na bodziec seksualny i uważa się, że pełni rolę<br />
głównego neuroprzekaźnika indukującego stan erekcji.<br />
Do innych o mniejszym znaczeniu klinicznym neuromediatorów<br />
stanu erekcji należy wazoaktywny peptyd<br />
jelitowy (VIP), który działa poprzez wzrost stężenia cyklicznego<br />
adenozyno monofosforanu (cAMP) w obrębie<br />
komórek mięśni gładkich ciał jamistych, co prowadzi<br />
do spadku koncentracji jonów wapnia i rozkurczu oraz<br />
peptyd związany z genem kalcytoniny (Calcytonin<br />
gene-related peptide).<br />
29
30<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
Wystąpienie wzwodu regulowane jest przez<br />
wzmożone napięcie układu przywspółczulnego, zaś<br />
ustąpienie wynika z aktywacji układu współczulnego<br />
i wzrostu napięcia naczyń krwionośnych w obrębie<br />
prącia i mięśni gładkich ciał jamistych.<br />
Precyzyjnie regulowany antagonizm czynnościowy<br />
między układem współczulnym i przywspółczulnym<br />
zapewnia odpowiedni stopień napięcia mięśniówki<br />
gładkiej prącia. W stanie wzwodu przestrzenie jamiste<br />
wypełnione krwią uciskają osłonkę białkową, co<br />
powoduje utrudnienie odpływu krwi żylnej i warunkuje<br />
utrzymanie odpowiedniej sztywności (mechanizm<br />
weno-okluzyjny).<br />
Zaburzenia erekcji występujące u chorych z cukrzycą<br />
wykazują złożoną, nie do końca poznaną patogenezę.<br />
Przyjmuje się, że dominującą rolę odgrywają czynniki<br />
naczyniowe, upośledzenie czynności śródbłonka<br />
naczyniowego, neurogenne zaburzenia czynności<br />
mięśniówki gładkiej ciał jamistych. W niektórych badaniach<br />
stwierdzono w mikroskopie świetlnym i elektronowym<br />
zmiany morfologiczne w obrębie nerwów<br />
ciał jamistych u chorych na cukrzycę, co nie zostało<br />
potwierdzone przez innych badaczy.<br />
Na poziomie komórkowym obserwowano zarówno<br />
u ludzi, jak i w modelach zwierzęcych, obniżenie poziomu<br />
acetylocholinesterazy, wazoaktywnego peptydu<br />
jelitowego (VIP), zmniejszenie aktywności syntetazy<br />
tlenku azotu (NOS).<br />
Długie parasympatyczne włókna nerwowe dochodzące<br />
do narządów miednicy małej należą do<br />
najbardziej wrażliwych na uszkodzenie nerwów układu<br />
anatomicznego, co może tłumaczyć fakt, że zaburzenia<br />
erekcji stanowią często pierwszy objaw wisceropatii<br />
cukrzycowej.<br />
Zmiany typu makroangiopatii i mikroangiopatii<br />
u chorych na cukrzycę lokalizujące się w obrębie<br />
tętnic i tętniczek naczyń kapilarnych prącia prowadzą<br />
do zaburzeń napływu krwi „penile hypotension”.<br />
W badaniach morfologicznych stwierdzono w obrębie<br />
małych naczyń prącia ultrastrukturalne zmiany obejmujące<br />
proliferację komórek śródbłonka, włóknienie<br />
i obliterację. U mężczyzn z cukrzycą stwierdzono także<br />
zaburzenia relaksacji mięśniówki gładkiej prącia pod<br />
wpływem działania acetylocholiny. Dalszych badań<br />
wymaga ocena zaburzeń czynności tlenku azotu u chorych<br />
z cukrzycą.<br />
Zaburzenia endokrynne pod postacią obniżonego<br />
stężenia testosteronu, podwyższonego stężenia prolaktyny<br />
również mogą występować u niektórych chorych<br />
na cukrzycę, ale częstość tych zaburzeń nie jest większa<br />
niż w ogólnej populacji. Ważną rolę w upośledzeniu<br />
funkcji seksualnych odgrywają czynniki psychogenne<br />
takie jak depresja, lęk przed możliwością wystąpienia<br />
powikłań cukrzycy, niektóre leki, które są znamiennie<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
częściej przyjmowane przez pacjentów z cukrzycą (np.:<br />
diuretyki, blokery układu beta adrenergicznego, leki<br />
antydepresyjne), alkohol, palenie papierosów. Także<br />
nieenzymatyczna glikacja kolagenu może prowadzić do<br />
zmian strukturalnych w obrębie ciał jamistych prącia.<br />
Rozpoznawanie i diagnostyka zaburzeń erekcji<br />
u chorych z cukrzycą<br />
Podstawę diagnostyki zaburzeń erekcji powinny<br />
stanowić dobrze zebrane wywiady obejmujące<br />
nie tylko dane dotyczące dysfunkcji seksualnej, ale<br />
również wszystkie przebyte choroby, urazy, operacje,<br />
przyjmowanie leków, palenie papierosów, spożywanie<br />
alkoholu, objawy wskazujące na istnienie neuropatii<br />
układu wegetatywnego (np. uporczywe biegunki<br />
o największym nasileniu w porze nocnej, nietrzymanie<br />
stolca, u niektórych chorych zaparcie stolca, regionalne<br />
zwiększenie potliwości skóry – górna część tułowia,<br />
zmniejszenie potliwości skóry w obrębie dolnej części<br />
tułowia).<br />
W zbieraniu wywiadu pomagają specjalne kwestionariusze<br />
– na przykład najbardziej popularny 15 pytaniowy<br />
International Index of Erectile Function (IIEF)<br />
i jego skrócona pięciopytaniowa wersja IIEF-5. Należy<br />
zawsze zapytać się o występowanie nocnych erekcji<br />
i ejakulacji wstecznej. Nagłe wystąpienie zaburzeń<br />
erekcji, szczególnie po przebyciu sytuacji traumatyzującej,<br />
może wskazywać na psychogenną etiologię.<br />
W badaniu przedmiotowym, oprócz ogólnej oceny<br />
stanu pacjenta należy szczególną uwagę zwrócić na<br />
obecność cech polineuropatii cukrzycowej i wisceropatii<br />
(np. stała tachykardia, hypotonia ortostatyczna,<br />
zniesienie niemiarowości oddechowej serca), ocenę<br />
tętna na tętnicach obwodowych, badania zewnętrznych<br />
narządów płciowych w celu wykrycia choroby<br />
Peyronie lub hypogonadyzmu, sprawdzić odruch<br />
opuszkowo-jamisty.<br />
Badania dodatkowe powinny obejmować wszystkie<br />
rutynowo wykonywane oznaczenia biochemiczne.<br />
Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę stopnia<br />
metabolicznego wyrównania cukrzycy (stężenie glukozy<br />
na czczo i po posiłku, poziom hemoglobiny glikowanej,<br />
fruktozaminy), profil lipidowy, obecność mikroalbuminurii,<br />
stężenia hormonów tarczycy, testosteronu,<br />
prolaktyny, hormonu luteinizującego. Badanie dna oka<br />
wykazujące cechy retinopatii cukrzycowej wskazują na<br />
obecność mikroangiopatii, co może być jedną z przyczyn<br />
prowadzących do rozwoju zaburzeń erekcji.<br />
W celu oceny etiologii dysfunkcji seksualnej<br />
w przypadkach, w których istnieją wątpliwości w zakresie<br />
diagnostyki różnicowej między przyczynami<br />
psychogennymi a organicznymi, dokonuje się monitorowania<br />
występowania nocnych wzwodów przy pomocy<br />
specjalnej aparatury (RegiScan) oceniającej stan
objętości i sztywności prącia. U osoby zdrowej w fazie<br />
snu REM – szybkich ruchów gałek ocznych – występują<br />
spontaniczne erekcje, które ulegają upośledzeniu<br />
w przypadku zaburzeń erekcji na tle organicznym.<br />
Występowanie nocnych erekcji może świadczyć<br />
o etiologii psychogennej.<br />
W przypadku podejrzenia etiologii naczyniowej<br />
zaburzeń wzwodu należy wykonać badanie dopplerowskie,<br />
oceniające przepływ tętniczy w obrębie prącia,<br />
a w razie podejrzenia zwężenia tętnicy grzbietowej<br />
prącia – arteriografię.<br />
Kawernosografię wykonuje się w wyspecjalizowanych<br />
ośrodkach w celu oceny sprawności mechanizmu<br />
żylno-okluzyjnego (veno-occlusive mechanism)<br />
u chorych, którzy nie mogą utrzymać osiągniętego<br />
stanu erekcji.<br />
Istnieje także możliwość badania sprawności<br />
układu nerwowego regulującego czynność seksualną,<br />
np. elektromiografia ciał jamistych. W wyjątkowych<br />
przypadkach w celu oceny struktury ciał jamistych<br />
przeprowadza się biopsję prącia, która u chorych<br />
z zaburzeniami o etiologii psychogennej nie wykazuje<br />
zmian. Brak erekcji po podaniu dokawernozalnym<br />
prostaglandyny PGE1 przemawia za poważnym upośledzeniem<br />
przepływu naczyniowego.<br />
Zakres badań dodatkowych powinien być zawsze<br />
indywidualnie dostosowany do każdego pacjenta,<br />
należy brać pod uwagę motywację do leczenia, efekty<br />
zastosowanych wcześniej metod terapii, zgodę i możliwość<br />
leczenia inwazyjnego. U niektórych mężczyzn<br />
wystąpienie zaburzeń erekcji może być pierwszym jawnym<br />
klinicznie objawem choroby układu naczyniowego,<br />
współistniejącym z niemym niedokrwieniem mięśnia<br />
sercowego, dlatego też w takich przypadkach należy<br />
rozważyć wykonanie próby wysiłkowej, 24-godzinnego<br />
monitorowania EKG metodą Holtera lub koronarografii.<br />
Jest to szczególnie ważne u pacjentów z cukrzycą powikłaną<br />
wisceropatią, ponieważ duża część tych chorych<br />
(około 30%) nie odczuwa bólów zamostkowych.<br />
Leczenie<br />
Leczenie zaburzeń wzwodu powinno być zawsze<br />
poprzedzone próbą ustalenia etiologii oraz w miarę<br />
możliwości przyczynowe.<br />
Należy uzyskać wyrównanie metaboliczne cukrzycy,<br />
doprowadzić do normalizacji parametrów<br />
lipidowych, wartości ciśnienia tętniczego, redukcji<br />
nadwagi. Wśród leków hipotensyjnych, które często<br />
są w grupie chorych na cukrzycę przyjmowane, inhibitory<br />
konwertazy angiotensyny oraz blokery receptorów<br />
alfa adrenergicznych nie wpływają na pogorszenie<br />
funkcji seksualnych. Inhibitory ACE powinny być rekomendowane,<br />
ponieważ dodatkowo mogą spowalniać<br />
progresję nefropatii cukrzycowej. Ostatnio pojawiły się<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
doniesienia, że podawanie antagonistów receptora angiotensyny<br />
(sartany) może wpłynąć nawet na pewną<br />
poprawę funkcji seksualnych.<br />
Zaleca się, aby pacjenci odstawili alkohol i papierosy,<br />
prowadzili higieniczny tryb życia. Ważną rolę<br />
odgrywa zwiększenie wysiłku fizycznego, należy rekomendować<br />
codzienne spacery szybkim krokiem, po<br />
uwzględnieniu przeciwskazań wynikających z powikłań<br />
cukrzycy.<br />
Psychoterapia<br />
Psychoterapia odgrywa bardzo ważną rolę w leczeniu<br />
zaburzeń seksualnych, nawet w leczeniu chirurgicznym<br />
lub farmakologicznym powinna być stosowana<br />
jako forma leczenia uzupełniającego i być włączona<br />
w każdym programie leczenia.<br />
Nawet w przypadku nieskutecznego leczenia<br />
psychoterapia powinna zmierzać do zmiany hierarchii<br />
wartości u pacjenta w taki sposób, żeby był w stanie<br />
zaakceptować niemożność osiągnięcia wzwodu<br />
poprzez wskazanie głębokich i wartościowych celów<br />
życiowych.<br />
Farmakoterapia<br />
Farmakoterapia obejmuje przezcewkowe podawanie<br />
prostaglandyny PGF1, lub podanie wchłaniającej<br />
się przez skórę formy nitrogliceryny lub minoxidilu.<br />
Do leków pierwszego rzutu należą środki, które blokują<br />
fosfodiesterazę-5 i w ten sposób powodują wzrost<br />
stężenia cyklicznego guanozynomonofosforanu<br />
(cGMP), który jest wtórnym przekaźnikiem i odpowiada<br />
za rozluźnienie mięśniówki gładkiej ciał jamistych<br />
i wzwód prącia. Wśród tych leków należy wyróżnić<br />
sildenafil (Viagra), wardenafil (Levitra), tadalafil<br />
(Cialis). Efekt terapeutyczny obserwowany jest tylko<br />
w przypadkach istnienia seksualnego pobudzenia,<br />
czyli lek wzmaga i potencjalizuje fizjologiczne reakcje.<br />
Leki te mogą być stosowane u pacjentów z zaburzeniami<br />
erekcji o podłożu psychogennym, organicznym<br />
jak i mieszanym. Nie powinny być łączone z nitratami<br />
i molsidominą z uwagi na niebezpieczeństwo wystąpienia<br />
hipotonii. Do przeciwwskazań stosowania<br />
inhibitorów PDE5 należą: przebyty zawał mięśnia<br />
serca (poniżej 90 dni), niestabilna choroba wieńcowa,<br />
napady bólu dławicowego podczas aktywności<br />
seksualnej, niewydolność serca, niewyrównane<br />
zaburzenia rytmu serca, niewyrównane nadciśnienie<br />
tętnicze, niedociśnienie tętnicze (poniżej 90/50<br />
mmHg), przebyty udar mózgu (poniżej 6 miesięcy). Do<br />
najczęstszych objawów ubocznych należą bóle głowy<br />
i zaczerwienienie twarzy. Leki pierwszej generacji<br />
(sildenafil, wardenafil) wykazują skuteczne działanie<br />
przez 4 do 6 godzin, natomiast lek drugiej generacji<br />
– tadalafil wykazuje skuteczność do 36 godzin. Z ko-<br />
31
32<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
lei apomorfina (Uprima) wykazuje działanie poprzez<br />
stymulację receptorów dopaminergicznych znajdujących<br />
się w okolicy podwzgórza. Lek ten jednak może<br />
powodować nudności, wymioty, senność, omdlenie.<br />
Przyjmowany jest w formie podjęzykowej.<br />
Aparaty próżniowe<br />
Próżniociągi działają poprzez wywieranie podciśnienia<br />
w obrębie cylindra zakładanego na prącie, ciśnienie<br />
to może osiągać wartość 150-300 mmHg i powoduje<br />
zwiększenie napływu krwi do ciał jamistych członka.<br />
Po osiągnięciu stanu wzwodu najczęściej zakładana<br />
jest opaska uciskowa w obrębie nasady prącia, która<br />
hamuje odpływ krwi.<br />
Powikłania, które pojawiają się podczas stosowania<br />
próżniociągów mają głównie charakter miejscowy<br />
i wynikają z przekrwienia i utrudnienia odpływu krwi.<br />
Opaska nie powinna być stosowana dłużej niż pół<br />
godziny.<br />
Wstrzyknięcia do ciał jamistych<br />
Po raz pierwszy zaobserwowano działanie<br />
chlorowodorku papaweryny indukującego erekcję<br />
w 1977 roku, w trakcie przypadkowego podania do<br />
naczynia prącia podczas zabiegu rewaskularyzacji.<br />
Od tego czasu rozpoczęły się poszukiwania najbardziej<br />
optymalnego leku dokawernozalnego. Badania<br />
obejmowały fentolaminę, a następnie prostaglandynę<br />
PGE1. W chwili obecnej uważa się, że prostaglandyna<br />
PGE1 stosowana w dawce od 2,5 do 40 µg jest lekiem<br />
rekomendowanym wśród preparatów stosowanych<br />
dokawernozalnie. Iniekcje wykonuje się w proksymalno-boczną<br />
powierzchnię prącia pod katem 90° używając<br />
cienkich igieł takich jak do wstrzykiwania insuliny<br />
kilka minut przed planowanym stosunkiem płciowym.<br />
Pacjenci z cukrzycą posiadający manualne obycie<br />
z posługiwaniem się strzykawką do insuliny dosyć<br />
szybko opanowują prawidłową technikę wykonywania<br />
injekcji. Najczęstsze objawy uboczne obserwowano<br />
po wstrzyknięciach do ciał jamistych prostaglandyny<br />
PGE1 obejmują: miejscową bolesność (30% chorych),<br />
krwiaki, włóknienie, zakażenia oraz bardzo rzadko spotykany<br />
przetrwały wzwód prącia – priaipismus, wymagający<br />
interwencji urologicznej. Duża część pacjentów<br />
po kilku latach leczenia przerywa tę formę terapii (około<br />
70% w ciągu 5 lat). Nie powinno stosować się wstrzyknięć<br />
do prącia mężczyznom z zaburzeniami krzepnięcia,<br />
anemią sierpowatokrwinkową, chorobą Peyronie.<br />
Leczenie operacyjne<br />
W przypadku zwężenia proksymalnej części tętnicy<br />
grzbietowej prącia zabieg operacyjny przywracający<br />
prawidłowe ukrwienie stanowi postępowanie<br />
z wyboru.<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
W pozostałych przypadkach w razie nieskuteczności<br />
innych form terapii u niektórych pacjentów można<br />
rozważyć implantację do ciał jamistych protez, głównie<br />
hydraulicznych, które powodują usztywnienie członka.<br />
Najczęstszym objawem ubocznym obserwowanym po<br />
tych zabiegach są miejscowe zakażenia (występujące<br />
częściej u chorych z cukrzycą), mogące mieć bardzo<br />
groźne następstwa. Pojawiają się doniesienia, że<br />
w przypadku przestrzegania specjalnego trybu postępowania<br />
okołooperacyjnego liczba zakażeń u chorych<br />
z cukrzycą jest porównywalna z ogólną populacją.<br />
Nie zaleca się w leczeniu zaburzeń erekcji podawania<br />
chorym z cukrzycą testosteronu, chyba, że istnieją<br />
zaburzenia związane z hipogonadyzmem pierwotnym<br />
lub wtórnym.<br />
Piśmiennictwo:<br />
1. Carson C, Kirby R, Goldstein J. Textbook of erectile dysfunction. Isis<br />
Medical Media Oxford 1999.<br />
2. Dęmbe K., Pacuła P., Karnafel W., Czyżyk A.: Ocena długoterminowego<br />
stosowania injekcji prostaglandyny E1 w leczeniu impotencji erekcyjnej<br />
u chorych na cukrzycę. Diabetologia <strong>Polska</strong>, 1995; 2: 283-287.<br />
3. Dęmbe K., Jasik M., Czyżyk A.: Die Impotenz – eine verschwiegene<br />
Komplikation des Diabetes mellitus. Vergleich einiger Behandlungsmethoden.<br />
Aktualle Endokrinologie und Stoffwechsel. 1991; 4, 257.<br />
4. Dęmbe K., Jasik M., Karnafel W.: Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń<br />
erekcji u pacjentów z cukrzycą. Standardy Medyczne 2002, 14, 70-74.<br />
5. Dęmbe K., Jasik M., Niebisz A., Karnafel W.: Wpływ niektórych leków<br />
na wystepowanie zaburzeń erekcji u pacjentów z cukrzycą. Seksuologia<br />
<strong>Polska</strong> 2006 (praca zgłoszona do druku)<br />
6. Dusing R. Sexual dysfunction inmale patients with hypertension: influence<br />
of antihypertensive drugs. Drugs 2005,65(6),773-86<br />
7. Ehmke H., Juneman K., Mayer B. i wsp.: Nitric oxide synthase and<br />
vasoactive intestinal polypeptide localization in neurons innervating the<br />
human penile circulation. Int J. Impot. Res 1995;7:147-156.<br />
8. Faerman J., Glocer L., Fox D. I wsp.: Histological studies of the autonomic<br />
nervous fibres of the corpora cavernosa in impotent diabetic males.<br />
Diabetes 1974;23:971-976<br />
9. Feldman H.A., Goldstein I. Hatzichristan D.G, McKinlay J.B.: Impotence<br />
and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts<br />
Male Aging Study. J. Urol 1994:151:54-61<br />
10. Herrmann H., Chang G., Klugherz B. i wsp.: Hemodynamic effects of<br />
sildenafil in men with severe coronary artery disease. N.Engl.J.M.<br />
2000;342;1622-1626.<br />
11. Hoffman F.: The molecular basis of second messenger system for<br />
regulation of smooth muscle contractility: state of the heart lecture.<br />
J. Hypertension 1985; 3:53-58.<br />
12.Imieliński K.: Zarys seksuologii i seksiatrii. PZWL. Warszawa 1982 r.<br />
13.Jevtih M., Kass M., Khawand N.: Changes in the corpora cavernosa of<br />
impotent diabetic: comparing histological with clinical findings. J. Urol.<br />
1985;91:281-285<br />
14.Klein R., Klein B., Lee K., i wsp.: Prevalence of self-reported erectile<br />
dysfunction in people with long-term IDDM. Diabetes Care 1996; 19:<br />
135-141<br />
15.Lew-Starowicz Z.: Zaburzenia seksualne w praktyce ogólnolekarskiej.<br />
Termedia. Poznań 2004.<br />
16.Maatman T., Montague D., Martin L.: Erectile dysfunction in men with<br />
diabetes mellitus. Urology 1987; 29:589-592<br />
17.McCulloch D., Campbell J., Wu F. i wsp.: The prevalence of diabetes<br />
impotence. Diabetologia 1980;18:279-283<br />
18.McCulloch D., Young R., Prescott R. i wsp.: The natural history of impotence<br />
in diabetic men. Diabetologia 1984;26:437-440<br />
19.Melman A., Henry D., Felten D. i wsp.: Alteration of the penile corpora in<br />
patients with erectile impotence. Invest Urology 1980;17:474-477.<br />
20.Moncada S., Palmer R., Higgs E. Nitric Oxide: physiology, pathophysiology,<br />
and pharmacology. Pharm Rev. 1991; 43:109-142<br />
21.NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993; 83-90<br />
22. Rosen RC, Riley A, Wagner G i wsp.: The International Index of Erectile<br />
Function (IIEF); a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction.<br />
Urology. 1997;49:822-830<br />
23. Zhao L., Mason N., Morell N. i wsp.: Sildenafil inhibits hypoxia – induced<br />
pulmonary hypertension. Circulation. 2001;104;424-428.
Problem cukrzycy u dzieci i młodzieży<br />
z mgr Alicją Szewczyk, przewodniczącą PFED, rozmawia Małgorzata Tul<br />
Szczegółowe cele PFED definiuje jako:<br />
1. Wyszkolenie personelu medycznego w zakresie<br />
zachowań prozdrowotnych, zdrowego odżywiania,<br />
terapii cukrzycy.<br />
2. Zintensyfikowanie działalności edukacyjnej w środowisku<br />
wiejskim.<br />
3. Podniesienie wiedzy diabetologicznej w środowisku<br />
nauczania i wychowania (przedszkola, szkoły, gimnazja,<br />
licea).<br />
4. Podniesienie wiedzy diabetologicznej wśród chorych<br />
na cukrzycę.<br />
5. Prowadzenie szerokiej działalności informacyjnej<br />
o możliwościach zapobiegania cukrzycy z szerokim<br />
wykorzystaniem mediów.<br />
6. Rozpowszechnienie określenia pracy zespołowej<br />
w cukrzycy (zespół edukacyjny, zespół terapeutyczny).<br />
7. Wdrożenie dokumentacji działań edukacyjnych, działań<br />
terapeutycznych.<br />
Osoby zainteresowane działalnością w Polskiej<br />
Federacji <strong>Edukacji</strong> w <strong>Diabetologii</strong> mogą dołączyć do<br />
stowarzyszenia wypełniając formularz rejestracyjny lub<br />
specjalną deklarację członkowską dostępne na stronie<br />
www.pfed.org.pl.<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
<strong>Polska</strong> <strong>Federacja</strong> <strong>Edukacji</strong> w <strong>Diabetologii</strong> (w skrócie PFED) powstała w 2006 roku z inicjatywy osób aktywnie zajmujących<br />
się pacjentami chorymi na cukrzycę i ich rodzinami. Członkowie założyciele PFED to pielęgniarki i dietetycy pracujący<br />
na co dzień w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Międzylesiu oraz w Katedrze i Klinice Gastroenterologii<br />
i Chorób Przemiany Materii SPCSK AM w Warszawie. 24 lutego 2006 roku w Warszawie odbył się I Zjazd<br />
Polskiej Federacji <strong>Edukacji</strong> w <strong>Diabetologii</strong>. PFED liczy obecnie 237 członków. Są to pielęgniarki, pedagodzy, dietetycy,<br />
psycholog, lekarze. Długofalowym celem PFED jest poprawa stanu zdrowia populacji wieku rozwojowego, młodych<br />
dorosłych oraz dorosłych. <strong>Polska</strong> <strong>Federacja</strong> <strong>Edukacji</strong> w <strong>Diabetologii</strong> promuje profesjonalną rolę zespołów terapeutycznych<br />
w edukacji i opiece diabetologicznej w Polsce (lekarz, pielęgniarka, pedagog, dietetyk, psycholog, rehabilitant,<br />
pracownik socjalny, konsultanci innych specjalności), prowadzi działalność naukową, szkoleniową i badawczą.<br />
Dane kontaktowe:<br />
<strong>Polska</strong> <strong>Federacja</strong> <strong>Edukacji</strong> w <strong>Diabetologii</strong><br />
Poradnia Diabetologiczna Kliniki Pediatrii<br />
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”<br />
Al. Dzieci Polskich 20<br />
04-730 Warszawa<br />
www: www.pfed.org.pl<br />
e-mail: pfed@pfed.org.pl<br />
tel.: (022) 815 70 96, fax: (022) 815 15 13<br />
Jakie są fundamenty prowadzenia cukrzycy wieku<br />
rozwojowego? O czym należy pamiętać i na co<br />
zwracać uwagę?<br />
Skuteczne leczenie cukrzycy opiera się na następujących<br />
podstawach: edukacja, samokontrola, samoopieka,<br />
zdrowe odżywianie, insulinoterapia, aktywność<br />
fizyczna.<br />
Dzieci i młodzież powinni mieć dostęp do opieki<br />
ze strony interdyscyplinarnego zespołu doświadczonego<br />
w terapii cukrzycy, na który składają się: lekarz<br />
pediatra – diabetolog, endokrynolog lub lekarz pediatra<br />
doświadczony w opiece nad dziećmi i dorastającymi<br />
z cukrzycą, pielęgniarki pediatryczne, diabetologiczne,<br />
dietetyk, psycholog, pedagog, rehabilitant, konsultanci<br />
innych specjalności. Celem prowadzenia cukrzycy<br />
wieku rozwojowego jest indywidualny plan opieki<br />
diabetologicznej dla całej rodziny, włączając potrzeby<br />
dziecka lub dorastającego z cukrzycą oraz potrzeby<br />
rodziny, naturalne wzrastanie i rozwój, optymalne psychologiczne<br />
i socjalne zabezpieczenie oraz optymalną<br />
kontrolę metaboliczną mierzoną poprzez hemoglobinę<br />
glikowaną, samokontrolę glikemii.<br />
Szczególną uwagę należy zwrócić na prowadzenie<br />
samokontroli. Skuteczna samokontrola wymaga<br />
częstego poszerzania wiedzy i nieustającego<br />
wsparcia. Wiedza powinna być przekazywana przez<br />
odpowiednio wykształconych pracowników ochrony<br />
zdrowia z uwzględnieniem ciągle zmieniających się<br />
potrzeb młodych ludzi i ich rodzin w miarę ich dorastania.<br />
Zespoły terapeutyczne powinny mieć dostęp<br />
do cyklicznych specjalistycznych szkoleń w zakresie<br />
edukacji diabetologicznej i nowych metod kształcenia.<br />
Powinno być to priorytetowym obowiązkiem każdego<br />
państwa. Szkolenie na temat cukrzycy, aby było skuteczne<br />
powinno być procesem cyklicznym. Edukacja<br />
w diabetologii jest połączeniem wiedzy naukowej<br />
33
34<br />
Praktyka diabetologiczna<br />
i praktyki klinicznej. Zespół diabetologiczny powinien<br />
ją zaplanować, dobrze udokumentować i poddawać<br />
krytycznej ocenie.<br />
Jaki wpływ na dzieci i młodzież z cukrzycą mają podróże<br />
i wakacje? Jest to zmiana otoczenia i czasem<br />
– stylu życia.<br />
Wakacje są jednym z najprzyjemniejszych okresów<br />
w roku. To czas wypoczynku, oderwania się od<br />
trudu codziennych spraw, odmiana w zwyczajnym<br />
trybie życia. Zorganizowane wyjazdy wakacyjne dzieci<br />
i młodzieży z cukrzycą przez fundacje, koła pomocy<br />
dają rodzicom pacjentów odciążenie od ustawicznego<br />
czuwania nad kontrolą choroby swoich dzieci. Kiedy<br />
dziecko jest bezpieczne na wakacjach, także oni mają<br />
szansę na uczciwy odpoczynek lub rozwiązywanie innych<br />
swoich ważnych spraw. Z moich obserwacji jako<br />
osoby kilkakrotnie uczestniczącej w takich wyjazdach<br />
wynika, że dzieci i młodzież z cukrzycą po wspólnych<br />
wakacjach lepiej akceptują chorobę, łatwiej przystosowują<br />
się do wymuszonego przez nią reżimu życia,<br />
cechuje je większa otwartość. Silniejsze poczucie<br />
własnej wartości ułatwia nawiązywanie kontaktów ze<br />
zdrowymi rówieśnikami.<br />
W czasie podróży, wycieczek zmienia się tryb<br />
życia, przede wszystkim może ulec zmianie odżywianie<br />
(jakość, wielkość i czas posiłków) oraz wysiłek<br />
fizyczny. Udając się w podróż należy wziąć pod uwagę<br />
kilka czynników np. czas trwania podróży, możliwość<br />
opóźnień, relacje czasowe pomiędzy wstrzyknięciami<br />
insuliny a posiłkami, zmiany klimatyczne, zmiany<br />
w rytmie snu i posiłków (szczególnie przekraczając<br />
strefy czasowe), dostępność do służb medycznych,<br />
postępowanie w dodatkowej chorobie z dala od domu<br />
rodzinnego. Warto do takiego wyjazdu dobrze się<br />
przygotować, żeby w pełni korzystać z uroków czasu<br />
wolnego.<br />
Jakie zalecenia skierowałaby Pani do wychowawcy<br />
klasy i personelu szkoły, w której uczą się dzieci<br />
z cukrzycą?<br />
Bardzo ważne jest, aby nauczyciele posiadali<br />
podstawową wiedzę o cukrzycy i postępowaniu<br />
w sytuacjach zagrażających życiu dziecka. Wiedza ta<br />
dotyczy rozpoznawania hipoglikemii, postępowania<br />
w niedocukrzeniu różnego stopnia, postępowania<br />
w przypadku ujawnienia się innej dolegliwości<br />
u dziecka chorego na cukrzycę, a także informacji,<br />
w jakiej sytuacji należy wezwać karetkę pogotowia.<br />
Pedagodzy powinni posiadać podstawowe informacje<br />
o cukrzycy i postępowaniu z nią, wiedzieć, jak poziomy<br />
glikemii mogą zmieniać koncentrację dziecka.<br />
D i a b e t o l o g i a n a c o d z i e ń<br />
Nauczyciel nie może polegać na założeniu, że dziecko<br />
ma pełne zrozumienie swojej choroby. Niezbędne jest<br />
wiedza o zapobieganiu, rozpoznawaniu i postępowaniu<br />
w hipoglikemii. Oznacza to umiejętność wychwycenia<br />
typowych objawów niedocukrzenia u dziecka,<br />
unikania sytuacji opóźniających zjedzenie posiłków<br />
głównych lub dodatkowych, nie tylko przyzwalać, ale<br />
i zachęcać do jedzenia dodatkowych i przewidzianych<br />
na dany dzień posiłków w związku z ćwiczeniami<br />
fizycznymi lub w zagrożeniu hipoglikemią. Przydatna<br />
okaże się wiedza o tym, co szybko przyswajalne<br />
i łatwe do spożycia. Nauczyciel powinien mieć świadomość,<br />
że po wystąpieniu hipoglikemii zwykle stan<br />
ogólny dziecka poprawia się i może ono dołączyć do<br />
klasy. Nie wolno zostawić dziecka bez opieki w trakcie<br />
lub po epizodzie niedocukrzenia, należy informować<br />
rodziców o czasie i ewentualnie przyczynach<br />
wystąpienia hipoglikemii. Tak samo jak o wszelkich<br />
planowanych wycieczkach, zawodach sportowych.<br />
Dziecko należy zachęcać, by zgłaszało niedocukrzenie<br />
personelowi szkoły, a także szczególnie chronić je<br />
przed poczuciem inności wprowadzając do szkolnej<br />
rutyny możliwość realizowania zaleceń uczniowskich.<br />
Dzieci chore na cukrzycę warto namawiać do pełnego<br />
udziału we wszystkich przejawach życia szkoły, informować<br />
o tym, że cukrzyca nie ogranicza potencjału<br />
intelektualnego dziecka, chociaż jego wykorzystanie<br />
może być utrudnione.<br />
W przypadku egzaminów szkolnych zaleca się, by<br />
chorych na cukrzycę – czy to dziecko, czy młodzież<br />
– rodzice wyposażyli w żywność węglowodanową,<br />
najlepiej w małych jednorazowych porcjach, co<br />
pozwoli na pogodzenie wymogów egzaminu z uniknięciem<br />
ryzyka hipoglikemii. Warto zadbać o to,<br />
żeby jedzenie było bez szeleszczącego opakowania<br />
i w niekłopotliwej postaci. Nie należy zapominać<br />
o zestawie do pomiaru cukru – glukometr, nakłuwacz,<br />
paski testowe.<br />
Jak należy przygotować dziecko do przejścia pod<br />
opiekę diabetologiczną dla dorosłych?<br />
Przejście z opieki pediatrycznej pod opiekę dla dorosłych<br />
jest często bardzo trudne. Najbardziej korzystne<br />
byłoby przekazanie młodych pacjentów w sposób<br />
zaplanowany z odpowiednim wyprzedzeniem, dzięki<br />
możliwości wcześniejszego kontaktu z lekarzem, pod<br />
którego opiekę pacjent będzie kierowany, przy dopełnieniu<br />
właściwych formalności tj. przygotowanie<br />
dotychczasowej dokumentacji pacjenta, określenie<br />
przez zespół terapeutyczny zajmujący się pacjentem<br />
w poradni pediatrycznej, które elementy opieki w przeszłości<br />
lub w ostatnim czasie sprawiały szczególne<br />
problemy.
O jakich zagadnieniach zdrowotnych okresu dojrzewania<br />
i związanych z tym zagrożeniach – należy<br />
edukować dzieci i młodzież z cukrzycą?<br />
Zagadnień zdrowotnych okresu dojrzewania<br />
w cukrzycy i ich wpływie na aktywność życiową<br />
jest bardzo dużo. Szczególnym zagadnieniem jest<br />
częstość palenia tytoniu przez zdrowych, jak i chorych<br />
na cukrzycę. Jest ono szkodliwe dla zdrowia<br />
u wszystkich osób i w każdym wieku. Palenie<br />
tytoniu jest dodatkowym czynnikiem ryzyka dla<br />
ujawnienia i nasilenia mikronaczyniowych oraz<br />
makronaczyniowych powikłań, związane jest z pogorszeniem<br />
kontroli metabolicznej, dodatkowym<br />
ryzykiem w ciąży.<br />
Dorastające dziewczęta z cukrzycą powinny być<br />
poinformowane o szczególnie ważnym zagadnieniu<br />
planowania ciąży oraz skutecznym postępowaniu antykoncepcyjnym.<br />
Dorastająca młodzież powinna być<br />
szczególnie ostrzeżona przed skojarzeniem alkoholu<br />
z właściwą ich chorobie skłonnością do stanów hipoglikemii.<br />
To głównie niespodziewana hipoglikemia jest<br />
największym zagrożeniem podczas kierowania samochodem,<br />
jednakże trzeba przyjąć zasadę że nie można<br />
podejmować jazdy w przypadku złego wyrównania<br />
cukrzycy – stany wysokiej hiperglikemii, obecność<br />
acetonu.<br />
Jakie są szczególnie aktywne organizacje społeczne<br />
wspierające dzieci i młodzież w Polsce<br />
i zagranicą?<br />
Przytoczę filozofię Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej<br />
IDF względem cukrzycy u dzieci i młodzieży.<br />
„Rosnące dzieci i młodzież z cukrzycą mają specjalne<br />
i zmieniające się potrzeby. Potrzeby te muszą być podobnie<br />
rozpoznawane i uznawane przez osoby usytuowane<br />
zawodowo w ogólnym życiu publicznym, jak i w ochronie<br />
zdrowia. Wszyscy młodzi ludzie z cukrzycą mają<br />
prawo do kompetentnej opieki medycznej oraz edukacji<br />
diabetologicznej ze strony zespołu, którego członkowie<br />
mają w tym doświadczenie, a jednocześnie zrozumienie<br />
oprócz medycznych, także psychologicznych potrzeb<br />
młodych pacjentów i ich rodzin. Dziecko nie umie walczyć<br />
o swoje prawa. Toteż społeczność jest odpowiedzialna<br />
za dostarczenie koniecznego wsparcia dziecku<br />
i jego rodzinie. Powinno ono obejmować medyczne,<br />
socjalne, rządowe i przemysłowe środki oraz starania.”<br />
Dziękuję za rozmowę.<br />
35
Skrócona informacja o leku. Lantus (insulina glargine) 100 jednostek/ml roztwór do wstrzykiwań podskórnych. Insulina glargine jest analogiem insuliny ludzkiej wytwarzanym metodą rekombinacji DNA z zastosowaniem szczepów Escherichia coli. Wskazania<br />
do stosowania: Cukrzyca u dorosłych, młodzieży i dzieci powyżej 6. roku życia wymagająca leczenia insuliną. Preparat przeznaczony jest do stosowania raz na dobę o dowolnej, ale zawsze tej samej porze dnia. U pacjentów z cukrzycą typu 2 lek można stosować również<br />
w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Dzieci: Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatu Lantus wykazano w kontrolowanych badaniach klinicznych u dzieci powyżej 6. roku życia jedynie przy podawaniu leku wieczorem. Zmiana dawkowania<br />
insuliny polegająca na zastąpieniu innych preparatów insuliny preparatem Lantus: W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii w nocy lub we wczesnych godzinach rannych u pacjentów, u których następuje zamiana dotychczasowego leczenia insuliną<br />
z insuliny izofanowej (NPH) dwa razy na dobę na stosowanie preparatu Lantus raz na dobę, należy zmniejszyć dotychczasową dawkę dobową insuliny o około 20%–30% w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na insulinę glargine lub<br />
którąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w preparacie. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Preparat Lantus nie jest lekiem z wyboru do leczenia kwasicy ketonowej (należy wówczas podawać dożylnie zwykłą insulinę ludzką).<br />
U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby oraz u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek należy dostosować dawki insuliny glargine do mniejszego zapotrzebowania na insulinę u tych chorych. Działania niepożądane: Hipoglikemia<br />
stanowi najczęstsze działanie niepożądane towarzyszące leczeniu insuliną; może wystąpić, gdy dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Inne działania niepożądane występujące często to: odczyny w miejscu wstrzyknięcia preparatu i lipohipertrofia,<br />
której można zapobiec, zmieniając miejsca wstrzykiwań. Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji: Wiele substancji ma wpływ na metabolizm glukozy. Ich przyjmowanie może wymagać zmiany dawki insuliny glargine. Do substancji, które mogą<br />
nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny i tym samym zwiększać możliwość wystąpienia hipoglikemii, należą: doustne leki przeciwcukrzycowe, inhibitory konwertazy angiotensyny, dizopyramid, fibraty, fluoksetyna, inhibitory monoaminooksydazy, pentoksyfilina,<br />
propoksyfen, salicylany i sulfonamidy. Do substancji, które mogą zmniejszać działanie hipoglikemizujące insuliny, należą: kortykosteroidy, danazol, diazoksyd, leki moczopędne, glukagon, izoniazyd, estrogeny i progestageny, pochodne fenotiazyny, somatropina, leki<br />
sympatykomimetyczne (np. adrenalina, salbutamol, terbutalina), hormony tarczycy, nietypowe leki przeciwpsychotyczne (np. klozapina, olanzapina) i inhibitory proteazy. Ciąża i laktacja: Dotychczas brak jest danych z badań klinicznych dotyczących zastosowania<br />
preparatu u kobiet w ciąży. Należy zachować ostrożność, zalecając stosowanie preparatu Lantus kobietom w ciąży (wyraźne wskazania medyczne, grupa C wg klasyfikacji FDA). U kobiet karmiących dawkowanie insuliny i dieta mogą wymagać zmian. Przedawkowanie:<br />
Przedawkowanie insuliny może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii. Ciężka hipoglikemia ze śpiączką, drgawkami lub zaburzeniami neurologicznymi wymaga podania domięśniowo lub podskórnie glukagonu lub dożylnego podania stężonego roztworu glukozy.<br />
WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE: Po podaniu podskórnym przebieg krzywej stężenia insuliny glargine we krwi jest równomierny, bez szczytów stężenia, a czas trwania działania jest wydłużony do 24 godzin. Na podstawie przeprowadzonych badań klinicznych<br />
ustalono, że bezpieczeństwo i skuteczność działania insuliny glargine nie zależy od wieku i płci pacjentów. U dzieci lek badano po podaniu wieczorem. Okres trwałości: Okres trwałości wynosi trzy lata. Okres trwałości po pierwszym użyciu wkładu lub po pierwszym<br />
użyciu zawartości wstrzykiwacza OptiSet: 4 tygodnie. Przechowywanie: Przechowywać w temperaturze od 2°C do 8°C (w lodówce). Nie zamrażać. Wkład umieszczony we wstrzykiwaczu oraz wstrzykiwacz OptiSet przechowywać w temperaturze nieprzekraczającej<br />
25°C (nieprzechowywany w lodówce). Rodzaj i zawartość opakowania: Wkład do wstrzykiwacza o pojemności 3 ml. Dostępne są opakowania zawierające 5 wkładów. Wstrzykiwacz OptiSet zawierający 3 ml roztworu (300 jednostek insuliny glargine). Dostępne<br />
opakowania zawierają 5 wstrzykiwaczy OptiSet. Instrukcja dotycząca sposobu użycia leku: Preparat Lantus jest roztworem i nie wymaga dodania rozpuszczalnika przed użyciem. Preparatu Lantus nie wolno mieszać w jednej strzykawce z innymi preparatami insuliny<br />
ani go rozcieńczać, bo może spowodować to zmianę właściwości farmakologicznych leku. Należy dokładnie przestrzegać instrukcji użycia wstrzykiwacza. W przypadku nieprawidłowego działania wstrzykiwacza należy pobrać insulinę z wkładu strzykawką (przeznaczoną<br />
dla insuliny 100 jednostek/ml) i wykonać iniekcję. Wstrzykiwacze OptiSet należy stosować zgodnie z instrukcją użycia wstrzykiwacza OptiSet dołączoną do opakowania z lekiem. Podmiot odpowiedzialny: Sanofi Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt nad<br />
Menem, Niemcy. Nr pozwolenia w UE: Wkłady do wstrzykiwaczy 3 ml: EU/1/00/134/005-007, EU/1/00/134/013-017; wstrzykiwacze OptiSet: EU/1/00/134/008-011, EU/1/00/134/018-021. Informacja naukowa: Sanofi Aventis Sp. z o.o., ul. Domaniewska 41,<br />
02-672 Warszawa, tel. (0-22) 541 46 00. Pełna informacja o leku znajduje się w ulotce dołączonej do opakowania. Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. ���������������