Enfoque diagnóstico del niño hipotónico - Asociación Española de ...
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<strong>Enfoque</strong> <strong>diagnóstico</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>niño</strong> <strong>hipotónico</strong><br />
José Mª Prats Viñas<br />
Sección <strong>de</strong> Neurología Pediátrica<br />
Hospital Universitario <strong>de</strong> Cruces, Baracaldo (Vizcaya)<br />
El <strong>niño</strong> con tono disminuido siempre<br />
constituye un reto <strong>diagnóstico</strong>. El intervalo<br />
<strong>de</strong> edad que <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse<br />
es fundamentalmente el primer año <strong>de</strong> vida;<br />
si aparece más a<strong><strong>de</strong>l</strong>ante, el enfoque irá más<br />
bien dirigido al estudio <strong>de</strong> una parálisis adquirida.<br />
Su patología <strong>de</strong>be enfocarse por ello,<br />
<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la edad en que esta hipotonía<br />
se presenta.<br />
Hipotonía neonatal: Cuando el tono muscular<br />
aparece disminuido, hablamos <strong>de</strong> hipotonía<br />
muscular. Si esta hipotonía está asociada<br />
a un déficit <strong>de</strong> la vigilancia, se tratará <strong>de</strong> un<br />
coma. En la practica podremos distinguir entre<br />
hipotonía paralítica y no paralítica; en este<br />
último caso, se trataría <strong>de</strong> un hipotonía supranuclear,<br />
por estar afectado el sistema nervioso<br />
por encima <strong>de</strong> la motoneurona <strong><strong>de</strong>l</strong> asta<br />
anterior. La semiología <strong>de</strong> estos trastornos<br />
durante las fases iniciales <strong>de</strong> la vida es poco<br />
expresiva.<br />
Cualquiera que sea su etiología, los reflejos<br />
osteotendinosos son difíciles <strong>de</strong> obtener, por<br />
lo que su ausencia aislada, no es <strong>de</strong>cisoria<br />
para diferenciar <strong>de</strong> forma absoluta entre uno<br />
u otro tipo fisiopatológico.<br />
Hipotonía <strong><strong>de</strong>l</strong> lactante: Una vez superada la<br />
etapa perinatal, los cuadros <strong>hipotónico</strong>s son<br />
más fácilmente reconocibles. Muchas veces,<br />
una patología congénita sólo se pone <strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
manifiesto tras unas semanas <strong>de</strong> evolución.<br />
A<strong>de</strong>más otros procesos pue<strong>de</strong>n ponerse en<br />
evi<strong>de</strong>ncia, especialmente, parálisis adquiridas<br />
como el botulismo (atención con el estre-<br />
ñimiento, pue<strong>de</strong> ser una pista válida) y encefalopatías<br />
con afectación o no <strong><strong>de</strong>l</strong> nervio periférico,<br />
como es el caso <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong><br />
Tay-Sachs o <strong>de</strong> la Distrofia Neuroaxonal.<br />
HIPOTONÍA SUPRANUCLEAR<br />
Su presencia presupone una alteración difusa<br />
encefálica y a menudo se acompaña <strong>de</strong> síntomas<br />
asociados que permiten i<strong>de</strong>ntificar su<br />
origen. Así, en las anomalías cromosómicas,<br />
como es el caso <strong><strong>de</strong>l</strong> síndrome <strong>de</strong> Down y la lisencefalia,<br />
las peculiarida<strong>de</strong>s fenotípicas son<br />
altamente sugestivas, dato que también es<br />
válido en algunas anomalías metabólicas<br />
como la hiperglicinemia no cetósica, el hipotiroidismo<br />
y las perisixomopatías (síndrome<br />
cerebro-hepato-renal y sus variantes, como la<br />
adrenoleucodistrofia congénita). También<br />
dan hipotonía la encefalopatía hipóxico-isquémica<br />
es sus fases iniciales y las infecciones <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
Sistema Nervioso.<br />
Una causa <strong>de</strong> hipotonía aislada severa es el<br />
síndrome <strong>de</strong> Willi-Pra<strong>de</strong>r o Síndrome H3O<br />
(Hipotonía, Hipomencia, Hipogonadismo y<br />
Obesidad). Estos <strong>niño</strong>s presentan hiporreflexia<br />
y anomalías severas <strong>de</strong> la <strong>de</strong>glución. Se<br />
trata <strong>de</strong> una anomalía por <strong><strong>de</strong>l</strong>ección intersticial<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> cromosoma 15 q12, que se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar<br />
en la mayoría <strong>de</strong> los casos con técnica<br />
FISH. Se trata <strong>de</strong> un fenómeno <strong>de</strong><br />
“imprinting” genómico mediante el cual este<br />
síndrome se manifiesta si la anomalía citogenética<br />
proviene <strong><strong>de</strong>l</strong> gameto paterno. Su reco-<br />
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72 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos <strong>de</strong> la AEP: Neurología Pediátrica<br />
nocimiento no tiene un interés únicamente<br />
académico, ya que la administración <strong>de</strong> hormona<br />
somatotropa da lugar a una mejoría<br />
sustancial en el pronóstico.<br />
Otra causa excepcional <strong>de</strong> hipotonía central<br />
sería la lesión obstétrica <strong>de</strong> la médula espinal a<br />
nivel cervical o dorsal alto, que durante la fase<br />
inicial <strong>de</strong> si<strong>de</strong>ración medular pue<strong>de</strong> plantear<br />
muchas dudas diagnósticas. Un dato muy<br />
orientativo es constatar retención urinaria.<br />
HIPOTONÍA CON PARÁLISIS<br />
Las alteraciones <strong>de</strong> la unidad motora a cualquier<br />
nivel dan lugar a hipotonía. Cuando la<br />
parálisis afecta al feto severamente en el interior<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> útero, aparecen fijaciones articulares<br />
(artrogriposis) y a veces secuencia <strong>de</strong> hipomotilidad<br />
con cordón umbilical corto<br />
(síndrome <strong>de</strong> Pena-Sockeir).<br />
1. ANOMALIAS DE LA<br />
MOTONEURONA<br />
Ocurre la paulatina <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> las motoneuronas<br />
por la falta <strong>de</strong> una proteína que protege<br />
la motoneurona <strong>de</strong> la apoptosis (muerte<br />
celular fisiológica).<br />
Atrofia muscular espinal tipo I (enfermedad<br />
<strong>de</strong> Werdnig-Hoffman): Se encuentra<br />
tratada en el apartado <strong>de</strong> «amiotrofias espinales»<br />
<strong>de</strong> estos protocolos, a los que nos referimos.<br />
Atrofia ponto-cerebelosa tipo I: Es una<br />
atrofia muscular espinal con atrofia <strong><strong>de</strong>l</strong> cerebelo,<br />
<strong>de</strong> la protuberancia, <strong><strong>de</strong>l</strong> tálamo y<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> nervio periférico junto a microcefalia.<br />
Al nacimiento hay artrogriposis y dificulta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>glutorias y respiratorias. Debido a la<br />
gravedad <strong><strong>de</strong>l</strong> proceso, rara vez sobrepasan<br />
los 6 meses <strong>de</strong> edad. Para su <strong>diagnóstico</strong>,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los signos EMG <strong>de</strong> asta anterior,<br />
es <strong>de</strong> ayuda inestimable el aspecto anatómico<br />
<strong>de</strong> la fosa posterior obtenible mediante<br />
RNM.<br />
2. ANOMALIAS PRIMARIAS DE LA<br />
FIBRA MUSCULAR<br />
Son múltiples y <strong>de</strong> origen genético diverso.<br />
Forma neonatal <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> Steinert:<br />
Su frecuencia en la población es <strong>de</strong><br />
1:7500. Es la distrofia muscular hereditaria<br />
más frecuente en edad adulta. En la edad<br />
neonatal es la distrofia muscular más frecuente,<br />
con características peculiares y alta<br />
mortalidad. La madre es portadora obligada<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> problema (hay formas oligosintomáticas<br />
en el 10%) y la expresión <strong><strong>de</strong>l</strong> proceso<br />
en época perinatal se <strong>de</strong>be a un fenómeno<br />
<strong>de</strong> anticipación. Su locus genético se localiza<br />
en 19p 13.3 y la inestabilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> gen se<br />
relaciona con la repetición <strong>de</strong> tripletes<br />
GCT <strong>de</strong> 100 a 1000 veces (normal <strong>de</strong> 5 a<br />
37), siendo máximo en las formas <strong>de</strong> expresión<br />
neonatal. Son <strong>niño</strong>s que nacen <strong>de</strong>primidos,<br />
con dificulta<strong>de</strong>s respiratorias mayores<br />
y diplejia facial. La EMG no es útil para<br />
el <strong>diagnóstico</strong> inicial, que se hace habitualmente<br />
visitando a su madre (buscar miotonía<br />
al estecharle la mano). Es sorpren<strong>de</strong>nte<br />
el número <strong>de</strong> personas que no saben la<br />
enfermedad que pa<strong>de</strong>cen.El retraso mental<br />
es muy frecuente, por lo que los esfuerzos<br />
<strong>de</strong> reanimación <strong>de</strong>ben realizarse teniendo<br />
en cuenta el dato.<br />
Miopatías congénitas: Trastornos congénitos<br />
y no progresivos presentes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
nacimiento, con cambios estructurales <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
músculo que permiten su i<strong>de</strong>ntificación.<br />
Clínicamente, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la <strong>de</strong>bilidad mus-<br />
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<strong>Enfoque</strong> <strong>diagnóstico</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>niño</strong> <strong>hipotónico</strong> 73<br />
cular, es notoria la poca firmeza <strong><strong>de</strong>l</strong> músculo<br />
a la palpación y anomalías morfológicas<br />
como facies alargada, paladar ojival y pectus<br />
carinatus. El EMG y la CPK son normales.<br />
La mayoría se transmiten <strong>de</strong> forma<br />
men<strong><strong>de</strong>l</strong>iana dominante o recesiva. La más<br />
frecuente es la miopatía nemalínica, con<br />
anomalía génica i<strong>de</strong>ntificada en el cromosoma<br />
1q21-q23. La enfermedad <strong>de</strong> núcleos<br />
centrales y distintas entida<strong>de</strong>s menos frecuentes<br />
con inclusiones intrafibrilares, que<br />
<strong>de</strong>finen morfológicamente el proceso<br />
(agregados tubulares, inclusiones en huella<br />
dactilar, etc.). Otras presentan fibras musculares<br />
<strong>de</strong> aspecto embrionario, <strong>de</strong>nominadas<br />
miopatías dismadurativas. La más frecuente<br />
es la miopatía centronuclear o<br />
miotubular, que plantea aspectos <strong>diagnóstico</strong>ssimilares<br />
a la enfermedad <strong>de</strong> Werdnig-<br />
Hoffmann. Ocasionalmente con herencia<br />
ligada al sexo y con locus en Xq27-q28.<br />
Otras presentan <strong>de</strong>sproporción congénita<strong>de</strong><br />
las fibras musculares. Todas las formas dismadurativas<br />
<strong>de</strong>ben contemplarse con cierta<br />
reserva, ya que las peculiarida<strong>de</strong>s anatómicas<br />
son transitorias o pertenecen a otras<br />
entida<strong>de</strong>s nosológicas.<br />
Distrofias musculares congénitas: Es un<br />
grupo heterogéneo <strong>de</strong> entida<strong>de</strong>s transmitidas<br />
generalmente <strong>de</strong> forma men<strong><strong>de</strong>l</strong>iana recesiva.<br />
Se expresan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nacimiento<br />
por cambios distróficos en la fibras musculares,<br />
con gran afectación <strong><strong>de</strong>l</strong> tejido perimisial<br />
y <strong><strong>de</strong>l</strong> colágeno.<br />
Frecuentemente presentan artrogriposis,<br />
EMG miopático y aumento <strong>de</strong> CPK (± 10<br />
veces cifras normales). Existen casos con<br />
afectacion cerebral, conocidas como formas<br />
tipo Fukuyama, relacionada hasta cierto<br />
punto con la lisencefalia tipo II (Síndrome<br />
<strong>de</strong> Walker-Warburg) y con localización<br />
cromosómica 9q31-q32. Las formas <strong>de</strong> tipo<br />
europeo no presentan trastornos <strong>de</strong> la mi-<br />
gración pero si una leucoencefalopatía peculiar<br />
que afecta la mielina <strong><strong>de</strong>l</strong> centro oval.<br />
El gen anómalo se localiza en el cromosoma<br />
6q22-23 y el déficit parece residir en la<br />
ausencia <strong>de</strong> una proteína, conocida como<br />
merosina, que pue<strong>de</strong> reconocerse por métodos<br />
inmunohistoquímicos. Otras formas<br />
merosin-positivas, con contracturas articulares<br />
y escoliosis severa presente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
nacimiento, se asocian con hiperlaxitud<br />
distal y aspecto marfanoi<strong>de</strong> o forma <strong>hipotónico</strong>-esclerótica<br />
<strong>de</strong> Ulrich. Las formas sin<br />
trastornos <strong>de</strong> la migración tienen inteligencia<br />
normal, pero las <strong>de</strong> tipo europeo<br />
suelen cursar con convulsiones en la niñez<br />
y en las <strong>de</strong> tipo Ulrich se observa severa insuficiencia<br />
respiratoria que provoca la<br />
muerte.<br />
Miopatías metabólicas: En la época perinatal<br />
son poco frecuentes.<br />
– Las miopatías mitocondriales son entida<strong>de</strong>s<br />
en las que está afectada <strong>de</strong> forma<br />
primaria la ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> electrones. En el<br />
período neonatal una entidad predominantemente<br />
hipotónica, es la <strong>de</strong>ficiencia<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> complejo IV (citocromo C oxidasa).<br />
Tiene dos formas clínicas, ambas con extrema<br />
hipotonía y siempre acompañada<br />
<strong>de</strong> acidosis láctica. La forma maligna se<br />
asocia con una tubulopatía tipo Toni-Debré-Fanconi,<br />
es progresiva y suelen fallecer<br />
hacia el fin <strong><strong>de</strong>l</strong> primer año. La forma<br />
benigna, pese a suponer una alta morbilidad<br />
neonatal, remite espontáneamente<br />
en el segundo año. El <strong>diagnóstico</strong> se hace<br />
mediante tinción muscular específica <strong>de</strong><br />
la COX.<br />
– El déficit <strong>de</strong> maltasa ácida (enfermedad<br />
<strong>de</strong> Pompe). Pue<strong>de</strong> presentarse como un<br />
bebé <strong>hipotónico</strong> con lengua fibrilante, la<br />
lengua es gran<strong>de</strong> y se asocia a miocardiopatía<br />
por acumulo <strong>de</strong> glucógeno, con<br />
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74 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos <strong>de</strong> la AEP: Neurología Pediátrica<br />
EKG sugestivo (P-R corto, R elevada, T<br />
invertida y ritmo que recuerda un W-P-<br />
W) hay respuesta miotónica muy característica<br />
en el EMG y masas musculares<br />
resistentes a la palpación. El pronóstico<br />
es malo y suelen fallecer antes <strong><strong>de</strong>l</strong> año.<br />
Hipotonía congénita benigna: Hay <strong>niño</strong>s<br />
con más hipotonía que parálisis, en los que,<br />
tanto las pruebas neurofisiológicas como la<br />
biopsia, son normales. Esta última pue<strong>de</strong><br />
presentar anormalida<strong>de</strong>s no específicas o<br />
«cambios mínimos». No todos tienen un<br />
curso benigno, pero algunos están afectos<br />
<strong>de</strong> procesos dismadurativos que tien<strong>de</strong>n a<br />
mejorar a medida que el tiempo pasa. El<br />
término <strong>de</strong> hipotonía benigna <strong>de</strong>be usarse<br />
con cautela, ya que más que un <strong>diagnóstico</strong><br />
es un sistema para clasificar nuestra ignorancia.<br />
3. ANOMALÍAS DE LA PLACA<br />
MOTORA<br />
Consisten en diversos síndromes miasténicos,<br />
que pue<strong>de</strong>n ser permanentes o transitorios.<br />
Miastenia gravis neonatal: Son hijos <strong>de</strong><br />
madres afectas <strong>de</strong> miastenia autoinmune, a<br />
los que el paso <strong>de</strong> anticuerpos <strong>de</strong> origen<br />
materno, da lugar a un déficit muscular<br />
fluctuante que se acentúa con el esfuerzo<br />
(succión, llanto), mejora con anticolinesterásicos<br />
y <strong>de</strong>saparece a lo largo <strong>de</strong> unas semanas.<br />
La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> anticuerpos<br />
antirreceptor colinérgico está aumentada<br />
en madre e hijo.<br />
Miastenia congénita: En estos casos no<br />
existe miastenia materna ni anticuerpos<br />
antirreceptor. El déficit motor pue<strong>de</strong> fluctuar<br />
pero es persistente. Se han <strong>de</strong>scrito<br />
diversos cuadros, <strong>de</strong> los cuales algunos<br />
sólo se han reconocido en muy pocos pacientes.<br />
En el neonato pue<strong>de</strong> reconocerse tres tipos,<br />
autosómicos recesivos:<br />
– Anomalías presinápticas: La forma<br />
usualmente presente en el período neonatal<br />
es la <strong>de</strong>ficiencia en colina-acetiltransferasa.<br />
Se ha <strong>de</strong>scrito fundamentalmente<br />
con el acrónimo <strong>de</strong> miastenia familiar infantil<br />
(MFI). Llama la atención al nacimiento,<br />
aparte <strong>de</strong> la <strong>de</strong>bilidad muscular,<br />
la presencia <strong>de</strong> una insuficiencia respiratoria<br />
mayor que obliga a ventilación asistida.<br />
Una vez recuperados <strong>de</strong> la fase aguda,<br />
tien<strong>de</strong>n a presentar en ocasión <strong>de</strong><br />
infección intercurrente recaidas con ten<strong>de</strong>ncia<br />
a las apneas que pone en grave<br />
riesgo su supervivencia, a no ser que se<br />
proceda a colocarlos en respiración asistida.<br />
Tienen un grado <strong>de</strong> afectación muscular<br />
variable y respon<strong>de</strong>n bien a los anticolinesterásicos.<br />
El EMG en los<br />
músculos afectados muestra la típica respuesta<br />
<strong>de</strong>cremental, que no es reproducible<br />
cuando el brote está superado. La administración<br />
<strong>de</strong> fármacos es útil si la<br />
<strong>de</strong>bilidad muscular es significativa.<br />
– Anomalías en la hendidura sináptica:<br />
Está causado por déficit <strong>de</strong> acetilcolinesterasa<br />
<strong>de</strong> la placa motora. Se presentan con<br />
<strong>de</strong>bilidad muscular permanente que empeora<br />
con el esfuerzo y altera incluso la<br />
<strong>de</strong>glución en las primeras épocas. A lo<br />
largo <strong>de</strong> la infancia existe riesgo <strong>de</strong> escoliosis<br />
mayor. No mejoran con anticolinesterásicos<br />
y su administración pue<strong>de</strong><br />
provocar aumento <strong>de</strong> secreciones importante<br />
que pue<strong>de</strong> poner en riesgo la integridad<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>niño</strong>. El EMG es muy sugestivo<br />
al observar respuesta <strong>de</strong>cremental<br />
miasténica con potencial <strong>de</strong> acción múltiple<br />
a cada estímulo aportado.<br />
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<strong>Enfoque</strong> <strong>diagnóstico</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>niño</strong> <strong>hipotónico</strong> 75<br />
– Anomalías postsinápticas: La mas frecuente<br />
es la asociada con el déficit <strong>de</strong> rapsina,<br />
proteína que condiciona la presencia<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> receptor colinérgico en la placa<br />
postsináptica. Clínicamente un 25%<br />
presentan al nacimiento fijaciones articulares<br />
que no condicionan el pronóstico.<br />
Existe ten<strong>de</strong>ncia a la recurrencia <strong>de</strong><br />
brotes <strong>de</strong> <strong>de</strong>scompensación con insuficiencia<br />
respiratoria durante la lactancia<br />
que respon<strong>de</strong> bien a los anticolinesterásicos.<br />
En la segunda década <strong>de</strong> la vida presentan<br />
<strong>de</strong>bilidad muscular <strong>de</strong> grado mo<strong>de</strong>rado<br />
que respon<strong>de</strong> bien al tratamiento<br />
farmacológico.<br />
4. ANOMALÍAS DEL NERVIO<br />
PERIFÉRICO<br />
En el neonato pue<strong>de</strong> observarse ocasionalmente<br />
hipotonía por polineuropatía hipomielinizante<br />
congenita, con falta casi completa<br />
<strong>de</strong> mielinización periférica y ten<strong>de</strong>ncia<br />
a células <strong>de</strong> Schwann redundantes «en bulbo<br />
<strong>de</strong> cebolla». La velocidad <strong>de</strong> conducción nerviosa<br />
está severamente enlentecida, a veces<br />
por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los 5 m/seg., el LCR muestra<br />
hiperproteinorraquia. Son cuadros complejos<br />
que no quedan reducidos a neuropatía, sino<br />
que muestran en los supervivientes ten<strong>de</strong>ncia<br />
a la presentación <strong>de</strong> problemas auditivos<br />
e íleo peritoneal, relacionados en ocasiones<br />
con mutaciones SOX10.<br />
Muchas <strong>de</strong> las entida<strong>de</strong>s aquí expuestas no<br />
son evi<strong>de</strong>ntes en el período neonatal inmediato<br />
y llegan a valoración neuropediátrica<br />
ya avanzada la lactancia, caso frecuente en la<br />
atrofia espinal, tanto en la forma grave Werdnig-Hoffman<br />
como en las formas intermedias,<br />
en las que la vida no peligra <strong>de</strong> forma inmediata.<br />
Un problema mayor a tener en cuenta es la<br />
rara presentación <strong>de</strong> botulismo <strong><strong>de</strong>l</strong> lactante.<br />
En esta situación, el bloqueo <strong>de</strong> la placa neuromuscular<br />
es subsiguiente a la administración<br />
<strong>de</strong> alimentos contaminados con esporas<br />
<strong>de</strong> Clostridium botulinum, que se <strong>de</strong>sarrollan<br />
en un intestino con pocas <strong>de</strong>fensas por flora<br />
intestinal todavía no establecida. Hemos visto<br />
el cuadro en lactantes jóvenes a los que les<br />
administraban miel como endulzante. El<br />
<strong>diagnóstico</strong> es difícil a no ser que crezca el<br />
clostridium en el cultivo <strong>de</strong> heces. A veces<br />
obliga a ventilación asistida prolongada. El<br />
estreñimiento es un dato a tener en cuenta.<br />
¡Desconfiad <strong>de</strong> los padres «naturistas»!.<br />
En la lactancia avanzada pue<strong>de</strong>n aparecer hipotonías<br />
en encefalopatías <strong>de</strong> origen conocido<br />
(gangliosidosis, como la enfermedad <strong>de</strong><br />
Tay-Sachs) o <strong>de</strong>sconocido, como es la Degeneración<br />
Neuroaxonal. Dentro <strong>de</strong> su hiporreflexia,<br />
<strong>de</strong>ben buscarse signos larvados <strong>de</strong><br />
liberación piramidal, como la dorsiflexión<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>do grueso <strong><strong>de</strong>l</strong> pie o la aparición <strong>de</strong> signo<br />
<strong>de</strong> Rossolimo.<br />
Algunas formas menos agresivas <strong>de</strong> miopatía<br />
congénita o <strong>de</strong> distrofia muscular congénita<br />
pue<strong>de</strong>n hacerse evi<strong>de</strong>ntes sólo a medida que<br />
avanza el primer año <strong>de</strong> la vida.<br />
CONDUCTA A SEGUIR<br />
A veces es extremadamente difícil precisar la<br />
causa <strong>de</strong> una hipotonía durante el período<br />
neonatal. Debemos intentar concretar si el<br />
problema es paralítico o supranuclear (ver<br />
algoritmos anejos). Es <strong>de</strong> ayuda la exploración<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> tono muscular mediante suspensión<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> bebé sujetado por el abdomen y por los riñones:<br />
así se <strong>de</strong>finen pseudohipotonías con<br />
hipertonía extensora e hipotonía <strong>de</strong> la raíz <strong>de</strong><br />
los miembros, muy sugerente <strong>de</strong> un daño ce-<br />
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76 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos <strong>de</strong> la AEP: Neurología Pediátrica<br />
rebral activo. Se <strong>de</strong>scartarán problemas metabólicos<br />
evi<strong>de</strong>ntes y convulsiones. Se valorarán<br />
posibles dismorfias como en los casos<br />
<strong>de</strong> Peroxisomopatías, Aciduria Glutárica <strong>de</strong><br />
tipo II, Síndrome <strong>de</strong> Miller-Dieker o cromosomopatías.<br />
Es preciso valorar la postura <strong>de</strong><br />
las manos y la musculatura <strong>de</strong> la cara (<strong>de</strong>dos<br />
en posición <strong>de</strong> «pistola» y cara normal, sin fibrilación<br />
<strong>de</strong> la lengua en lesiones traumáticas<br />
o <strong>de</strong> otro tipo <strong>de</strong> la médula espinal alta), así<br />
como los esfínteres.<br />
La aparición <strong>de</strong> saliva espumosa y afectación<br />
oculomotora, signos <strong>de</strong> afectación bulbar,<br />
pue<strong>de</strong>n sugerir las secuelas <strong>de</strong> una encefalopatía<br />
hipóxico-isquémica si estamos estudiando<br />
a un neonato. Cuando el proceso es<br />
netamente paralítico, <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>scartar <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
una lesión <strong><strong>de</strong>l</strong> asta anterior hasta una distrofia<br />
miotónica, una miopatía congénita o<br />
una distrofia muscular congénita. La valoración<br />
<strong>de</strong> la CK es época perinatal inmediata<br />
<strong>de</strong>be tomarse con cautela, ya que suele ser<br />
alta en el neonato. La realización <strong>de</strong> una<br />
biopsia muscular en la época neonatal <strong>de</strong>be<br />
postponerse en los posible excepto si el peligro<br />
<strong>de</strong> éxitus es evi<strong>de</strong>nte, ya que en ocasiones<br />
es poco específica y en ella intervienen fenómenos<br />
<strong>de</strong> maduración transitorios (p ej.: aspecto<br />
<strong>de</strong> miotúbulos <strong>de</strong> algunas fibras musculares<br />
en la enfermedad <strong>de</strong> Steinert<br />
congénita). En lo posible se recurrirá a los estudios<br />
<strong>de</strong> genética molecular en los casos sospechosos<br />
<strong>de</strong> ser una Atrofia Espinal Infantil.<br />
Las miastenias congénitas son especialmente<br />
complicadas <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar en el período neonatal,<br />
a excepción <strong>de</strong> la práctica <strong>de</strong> anticuerpos<br />
antirreceptor en las formas transitorias <strong>de</strong><br />
origen materno y en las <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong> rapsina.<br />
En general, los hallazgos EMG durante<br />
las dos primeras semanas <strong>de</strong> vida son poco esclarecedores,<br />
al menos en el medio en que<br />
nos <strong>de</strong>senvolvemos.<br />
En el caso <strong>de</strong> hipotonía no paralítica <strong>de</strong>be<br />
<strong>de</strong>scartarse un problema metabólico y realizar<br />
un estudio <strong>de</strong> neuroimagen, por lo general<br />
suele ser suficiente una ecografía cerebral<br />
<strong>de</strong> calidad, a no ser que existan datos clínicos<br />
que sugieran un problema para el cual, una<br />
RM pueda ser imprescindible (S. <strong>de</strong> Joubert,<br />
p. ej.). La RM <strong>de</strong> médula en el caso <strong>de</strong> una lesión<br />
perinatal <strong>de</strong> la misma, no es <strong>de</strong> fácil interpretación<br />
en el neonato. En nuestra expe-<br />
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<strong>Enfoque</strong> <strong>diagnóstico</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>niño</strong> <strong>hipotónico</strong> 77<br />
Tabla I. Lactante Hipotónico<br />
NO PARÁLISIS PARÁLISIS<br />
Dismorfias Fluctuante Parcial Global<br />
SI: lisencefalia<br />
Peroxisomas<br />
Gangliosidosis<br />
Cromosomopatías<br />
Miastenia Distal: N. Periférico Respira mal<br />
Disociada: Médula<br />
SI NO<br />
NO: Willi-Pra<strong>de</strong>r Steinert (RN) Miop. Cong<br />
Benigna? W-Hoffman D.M.C<br />
Conectivopatías Botulismo Pompe<br />
Retraso Mental Inespecífico? Medula espin. Atrofia esp.<br />
Tabla II. Lactante Hipotónico<br />
EXPLORACIÓN<br />
FÍSICA TONO MUSCULAR<br />
Dismorfias<br />
Seno dérmico<br />
Artogriposis<br />
Fasciculaciones<br />
REFLEJOS<br />
OT (difíciles)<br />
Plantar<br />
Activo: suspensión ventral,<br />
dorsal y “Pull to sit”<br />
Pasivo: Palpación músculo<br />
MOTILIDAD ESPONTANEA MADRE<br />
Facial Steinert<br />
Músculos respiratorios<br />
Lengua<br />
Miastenia Gravis<br />
Pares craneales<br />
CONCLUSIONES: Hipotonía Paralítica<br />
vs. No Paralítica<br />
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78 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos <strong>de</strong> la AEP: Neurología Pediátrica<br />
A. Hipotonía sin parálisis<br />
Con dismorfias:<br />
1. Neuroimagen: ECO y/o RNM<br />
2. Lactato/Piruvato sangre-LCR<br />
3. Ac. grasos ca<strong>de</strong>na muy larga<br />
4. Ferritina carbohidrato <strong>de</strong>ficiente<br />
5. Enzimas lisosomiales<br />
6. Cariotipo<br />
Sin dismorfias:<br />
7. Willi-Pra<strong>de</strong>r cromosoma 15<br />
riencia, en ocasiones hemos tenido que esperar<br />
a la lactancia avanzada para ponerla <strong>de</strong><br />
manifiesto satisfactoriamente.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
Aicardi J. Diseases of Nervous System in childhood.<br />
2ª edición. London: McKeith Press, 1998.<br />
Colomer J, Fernán<strong>de</strong>z Alvarez E: El lactante <strong>hipotónico</strong>.<br />
En Fejerman N y Fernán<strong>de</strong>z Alvarez E<br />
(eds.) Neurología Pediátrica, 2ª edición. Buenos<br />
Aires: Panamericana, 1997. p. 479-483.<br />
Dubowitz V. El <strong>niño</strong> <strong>hipotónico</strong>. Barcelona: Editorial<br />
Pediátrica, 1973.<br />
Tabla III. Procedimiento ante el <strong>niño</strong> <strong>hipotónico</strong><br />
B. Hipotonía con parálisis<br />
EMG neuropático: Gen SMN cromosoma 5<br />
EMG normal ó +/- miopático:<br />
Ver madre (Steinert)<br />
Neuroimagen cerebral o medular<br />
Biopsia muscular completa con tinciones merosina, distrofina y sarcoglicanes<br />
EMG <strong>de</strong>cremental: Anticuerpos receptor Ach y prueba <strong><strong>de</strong>l</strong> tensilón<br />
VCN alterada: LCR/ ¿biopsia nervio sural?<br />
Dubowitz V. Muscle disor<strong>de</strong>rs in childhood. London:<br />
Saun<strong>de</strong>rs, 1995.<br />
Engel AG, Ohono K, Sine SM. Congenital myastenic<br />
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Muscle & Nerve 2003; 27: 4-25.<br />
Pitt M, Houldin J, Jacobs J. Mok Q, Harding B,<br />
Reilly M, Surtees R. Severe infantile neuropathy<br />
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to SMARD1. Brain 2003; 126: 2682-2692.<br />
Inoue K, Shilo K, Boerkel C, Crowe C, Sawady J,<br />
Lupsky JR, Agamanolis DP. Congenital hypomyelinating<br />
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Waan<strong>de</strong>rburg-Hirschprung disease. Phenotypes<br />
linked to SOX10 mutation. Ann Neurol 2002;<br />
52: 836-842.<br />
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