Estridor, diagnóstico diferencial. Dr. Francisco Prado. Hospital ...

Estridor Diagnóstico Diferencial
Francisco Prado
Vice-Presidente SOCHINEP
Profesor Asistente Pediatría PUC
Coordinador Programa VNI
Subdirector Medico HJM
V Jornadas de Pediatría Pediatr a de la
Provincia de San Antonio
2008

Concepto Clínico
Estridor = OVAS

OVAS en Pediatría es más frecuente por:
Diámetro Di metro menor : Resistencia inversamente proporcional r 4 – r5 Laringe alta y en embudo, epiglotis tubular, glotis oblicua,
lengua prominente, respirador nasal obligado.
Tendencia al colapso dinámico din mico : faringe , laringe , traquea ( sueño sue o
REM - paciente neurológicos neurol gicos ).
Bomba respiratoria menos eficiente.
Relación Relaci n obstrucción obstrucci n - edema inflamatorio por virus.

Diferencias anatómicas
Base del Cráneo
RN
ADULTO
Posición de la glotis en relación a la base
Del cráneo y columna cervical

Además
Superposición
Superposici n úvula vula y epiglotis
Lengua grande y en retroposición
retroposici

Diferencias anatómicas

Cuerdas vocales
Edema subglótico
Estrecho superior
Del tórax
Cricoides punto de <
diámetro y no las cuerdas
Colapso dinámico durante la inspiración:
Síntoma cardinal es la dificultad respiratoria alta con
ESTRIDOR !!!!!

Importancia relativa edema en el
área de sección transversal
Para el mismo edema ,
en el niño significativo
mayor aumento
de la resistencia:
Riesgo de obstrucción
crítica
PCR asfíctico

OVAS
Estridor
Exageración presión negativa vía aérea extratoracica y colapso
Inspiratorio.

Recuerde
OVAS : riesgo asfictico
FR bajas con aumento tiempo inspiratorio
Cianosis y compromiso conciencia síntomas s ntomas
ominosos : Intubación. Intubaci n.
Si necesita trasladar : Intubación Intubaci n profilácitica profil citica.
Patologías Patolog as congénitas cong nitas empeoran con virus ,
traqueomalacia empeora con Broncodilatador.

Principales causas de OVAS:
Congénitas:
Cong nitas:
Laringomalacia
Parálisis Par lisis cordal
Estenosis subglótica subgl tica
Hemangiomas
Anillos vasculares
Malformaciones
craneofaciales
Adquiridas:
Crup y otras infecciosas
ESA
Cuerpo extraño extra
Masas mediastínica
mediast nica
Daño Da o laringeo recurrente.
Tumores: papilomatosis

Síntomas OVAS
Estridor: Estridor:
inspiratorio, inspiratorio,
2 tiempos. Aumenta con el
llanto, sueño, sue o, alimentación.
alimentaci n. Posicional. Posicional
Tos: Tos:
crupal ó de perro, metálica met lica
Trastorno de la voz :
disfonía- disfon afonía, afon a, ronquera en patología patolog a subglótica subgl tica.
débil bil ó hiponasal en patología patolog a supraglótica supragl tica.
Dificultad durante alimentación.
alimentaci n.

OVAS
Síntomas ntomas hiperagudos - “Vía a aérea a rea inestable” inestable
Bloqueo laringotraqueal - asfixia y PCR
Apneas : ALTE
CAUSAS :
Inflamatorias: Croup - Epiglotitis - absceso retrofaringeo
Cuerpo extraño: extra o: vía v a aérea a rea , faringoesofágico
faringoesof gico
Congénitas: Cong nitas: Estenosis coanas, laringomalacia severa,
parálisis par lisis cordal, estenosis subglótica subgl tica, , anillo vascular.
Adquiridas : ESA , decanulación decanulaci accidental en paciente
traqueostomizado.
traqueostomizado.
Paciente quemado con compromiso vía v a aérea a rea

Estridor Congénito
(Localización)
1) Nariz.
2) Nasofaringe.
3) Laringe: Supraglótis Supragl tis, , glotis, subglotis. subglotis
4) Arbol Traqueobronquial.
Traqueobronquial.

Estridor Congénito
Causas
Obstrucción Obstrucci n dinámica din mica vía v a
aérea rea
Laringomalacia
Parálisis Par lisis cuerdas vocales
Anatómicas Anat micas
Atresia Coanas
Estenosis subglótica subgl tica
congénita cong nita
Quistes subglóticos subgl ticos
Malformaciones
craneofaciales
Acondroplasia/
Osteogénisis
Osteog nisis imperfecta
Hemangioma subglótico subgl tico
Compresiones vía v a aérea a rea

EDAD
CAUSA
Principales causas de OVAS
Prematuro
Adquirida
(relacionada
con
intubación) intubaci n)
RN
Termino
Probablemente
Congénita Cong nita
1-3 3 años a os
Adquirida más m s
probable
Congénitas Cong nitas
aún n posible
>3 años a os
Probable-
mente
adquirida
Congénitas Cong nitas
raras

Causas Infecciosas de Obstrucción de la Vía Aérea:
Diagnóstico Diferencial
Edad
Inicio
Dif. Dif.
Resp
Disfagia
Disnea
Fiebre
Sat O2
Voz
Postura
Facies
Rx. Rx.
Cuello
Cultivo
-
Laringitis
obstructiva
2m-3 2m 3 años a os
Gradual
Leve- Leve Mod
+-
Baja
Normal
Ronca
Decúbito Dec bito
Normal
Estrechamiento
subglótico subgl tico
PI
Severa
++
++
Epiglotitis
3a-7a 3a 7a
Brusco
Elevada
Disminuida
Débil bil
Sentado
Ansiosa
Supraglotis
edematosa
Haemophilus
Niños/adultos
Ni os/adultos
Gradual
Mod – severa
+-
+
Traqueítis
Bacteriana
Elevada
Variable
Normal
Variable
Tóxica xica
Subglotis
irregular
Staphylococcus

Síndromes Croupales : Características distintivas
Croup viral Espasmódico Laringitis
ag
Infecciosa
Edad 3m-5 años 1-3 años Toda edad
Etiología PI 1 Viral
alergica
VIA
Incidencia común común Común
Presentación Inicio
gradual
Tos perro
Fiebre baja
Inicio brusco
De noche
No IRA
No fiebre
recurrencia
Inicio
gradual
Ronquera
Tos
Examen estridor estridor Faringe
roja
Tratamiento Adrenalina
NBZ
Humedificación
- adrenalina
Reposo de
la voz-
sintomático

Etiologías
Viral:
PI 1
PI 2 y 3
VIA
otros virus
• Bacterias:
micoplasma
corynebacterio diftérico dift rico
mas común com
común com
común com
raros
raro
raro

OVAS: Diagnóstico
Clínica Cl nica: : Edad, síntomas, s ntomas, forma de inicio.
Radiología Radiolog :
Ap y Lateral de cuello con técnica t cnica de > kilovoltaje (
ver aerograma ) diagnóstico diagn stico diferencial Croup -
epiglotis - absceso retrofaringeo.
retrofaringeo
Esofagograma
Endoscopía Endoscop : diagnóstico diagn stico óptico, ptico, tratamiento ( ayuda
intubación intubaci n )

Radiología Croup

Radiologia Epiglotitis

ABSCESO FARINGEO

Laringitis obstructiva

Croup : Evaluación clínica
Grado I: Disfonía (voz, tos y llanto ronco), estridor
inspiratorio leve e intermitente que se acentúa con el esfuerzo.
Grado II: Disfonía, estridor inspiratorio continuo - tiraje leve
(retracción supraesternal, intercostal, subcostal).
Grado III: Disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje
intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración,
polipnea), disminución del murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y
somnolencia. Riesgo de paro cardiorrespiratorio.

Score de Westley
Entrada
aire
de 0-2
Estridor 0-2
Retracción
intercostal
Cianosis
(SpO2 < 92% con FiO2 0.21)
0-3
0-5
0= Normal, 1= disminuida
pero audible, 2= muy
disminuida, poco audible.
0= ausente, 1= reposo, con
fonendo, 2= reposo, sin
fonendo
0= ausente, 1= leve, 2=
moderada, 3= severa.
0= ausente, 4= con la
agitación, 5= en reposo.
Nivel de 0-5
conciencia
Puntaje máximo (mayor gravedad ) = 17.
Leve= 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o más

Tratamiento Croup
Grado I ( 0-1 0 1 ) : tratamiento sintomático sintom tico en
la casa.
Grado II ( 2-7 2 7 ) : Consulta en SU :
Dexametasona oral 0,3 mg por kilo
Budesonide NBZ ampollas 0,5mg/ml, dosis:
2 mg. mg
Adrenalina NBZ ( cuidado rebote )
Alta a la casa a la 3 - 4 horas si....

Alta Si :
No hay rebote 3
No hay rebote 3 - 4 horas de observación observaci
Escala < 2
Viven cerca del hospital
Niños Ni os mayores
Sin antecedentes de: intubación intubaci n , laringomalacia ,
edema angioneurótico
angioneur tico u otra enfermedad grave de las
vías as aéreas. a reas.
Control ambulatorio 24 horas, si existen dudas recuerde
que efecto dexametasona dura 24 horas.

Croup : Esteroides
BMJ.1999;319:595-600.
BMJ.1999;319:595 600.
Metaanalisis 1966-1997. 1966 1997.
Budesonide NBZ - Dexametasona oral , im.
Disminuye Score 6 - 12 horas
Disminuye uso adrenalina
Disminuye tiempo en SU y hospitalización
hospitalizaci
¿ 0,15 mg por kilo tan efectivo como 0,6 ?

Croup : Esteroides
Dexametasona : ampolla uso ev - im 4mg,
presentación presentaci n oral comprimidos 1 mg
Dexametasona
Equivalencias : 0,75 mg = 4 mg
metilprednisolona , 5 mg prednisolona.
prednisolona

Tratamiento Croup
Grado III - IV ( Mayor 8 )
Hospitalizado : Intermedio - UCIP
Riesgo vía v a aérea a rea inestable:
O2 humedificado y calentado
No moleste innecesariamente
hidratación hidrataci n parenteral - monitorización
monitorizaci n
cardiorespiratoria.
cardiorespiratoria
Preparado para intubar

Tratamiento Croup
Grado III - IV ( Mayor 8 )
Adrenalina en NBZ + dexametasona im - ev (
0,25- 0,25 0,5 mg por kilo por dosis - 48 horas)
Adrenalina : 0,5 - 0,9 mg por kilo levoisomero:
levoisomero:
fco 0,9% 1ml= 1mg , 0,5 mg por kilo. Máximo M ximo 5
cc.
Racémica Rac mica 2,25% 0,05 cc por kilo por dosis ó 0,5
cc como dosis unitaria.
Segunda dosis si no hay respuesta en 30´ 30
Cuidado FC > 180 por minuto ( intervalo mínimo m nimo
2 horas ).

Cuando Intubar
Laringitis GRADO III que no
responde a nebulización nebulizaci
adrenalina:
con
Fatiga en aumento, polipnea > de
60 por minuto con hipoventilación
hipoventilaci
(apagamiento murmullo
pulmonar y/o GSA con PaCO2 > de
60 mmhg). mmhg).
Hipotonía, Hipoton a, compromiso sensorial.
Cianosis con FIO2> 0.4.
Uso incrementado de adrenalina
racémica rac mica (c/2 hrs). hrs).
Laringitis grado IV.
Paro Cardiorespiratorio.
Cardiorespiratorio

ESTRIDOR AGUDO
Normas Red PUC
Laringitis Obstructiva:
Edad: 6 meses – 5 años
Cuadro catarral previo
No hay salivación aumentada
Capaz de tomar líquidos
Fiebre baja( 92%
-Nivel conciencia normal
Puntaje 2-7
-Nebulización adrenalina común 5 ml (sin
diluir) o adrenalina racémica 0,5 + 3,5 ml. SF
-Dexametasona o Betametasona vía oral 0.3
mg/kg x 1 vez
-Prednisona 1 – 2 mg/kg
2-3 horas observación
Mejor No mejora
HOSPITALIZACIÓN
Otras causas:
Cuerpo extraño
Edema Angineurótico
Traqueítis bacteriana
Epiglotitis
Daño térmico o químico
Croup Espasmódico
Severo (III-IV)
-FR aumentada
-Retracción severa
-Sa02 ≤ 93%
-Entrada de aire muy
disminuida
-Nivel conciencia
alterado
Puntaje > 8
-Nebulización adrenalina común
5 ml o adrenalina racémica 0,5 +
3,5 ml. SF
-Dexametasona 0.6 mg/Kg. iv.
-Ventilación con bolsa mascarilla
según necesidad
-Intubación si no mejora
-Avisar UCI-Intermedio
Mejor
No mejora
UCI-INTERMEDIO

Cuerpo Extraño
Mas frecuente en preescolar
Alimentos ( semillas )
Particulados de juguetes
¿Cuando? Cuando? Jugando, comiendo , riendose

Enfrentamiento CE
Sospecha
Certeza
FBC
+
BR
(-) Alta

MALACIAS

MALACIAS
¿ En el ojo del observador o en la vía v a
aérea rea del enfermo ?

FBC en Pediatría
Indicaciones Por Mucho Tiempo
Diagnósticas Diagn sticas : Estridor
Colapso Supraglótico
Inspiratorio

LARINGOMALACIA
Colapso Supraglótico
Inspiratorio

Estridor Congénito
Laringommalacia:
Laringommalacia
Más s frecuente
después despu s 2 - 3 semana de
vida.
Generalmente no requiere
tratamiento salvo:
Apneas
dificultad durante
alimentación
alimentaci
Síntomas ntomas severos

Estridor Congénito
Laringommalacia:
Laringommalacia
Más s frecuente
después despu s 2 - 3 semana de
vida.
Generalmente no requiere
tratamiento salvo:
Apneas
dificultad durante
alimentación
alimentaci
Síntomas ntomas severos

LARINGE POSTERIOR INESTABLE
Aritenoides
aspecto inflamatorio,
grandes y colapsables
( malacia posterior )
Laringomalacia
verdadera
Colapso Aritenoides

Estridor Congénito
Principal Hallazgo es
laringomalacia
¿y y si no es? !!!!!!!

Estenosis Subglótica Subgl tica

Lactante 11 meses
- Hospitalizada Mayo 2005
- Bronquiolitis VRS (+)
- VM 10 días, d as, “Laringitis Laringitis post-extubaci
post extubación”

Reingresa 20 días después
48 h estridor en aumento.
Rx de tórax: t rax: Hiperinsuflación Hiperinsuflaci leve.
IFV (-) (
FR 50 x´, x , O 2 0.5 l/m

FBC 2,2 mm
Dilatación con TET :
3,5 –4,0 –4,5 (OD : 4,7 –5,5 –6,2 mm)

2 meses de vida, eutrofica
-Estridor Estridor desde el mes de vida, en vigilia,
sin aumento durante alimentación alimentaci n al pecho.
- Ingresa con OVAS severa y se intuba con
dificultad con tubo OT 3.0

FBC 12 h ingreso (3,6 mm)

- TAC con ½ contraste
- Con ML (Para ver lesión sin
artefacto Tubo ET)

Anillos Vasculares

ARTERIA INNOMINADA DE INCERSION ANOMALA
Compresión
anterolateral

Arco Ao derecho
BFI
Importancia ductus como
elemento que comprime

CAUSAS MENOS
FRECUENTES

Malformaciones craneofaciales

OVAS
Malformaciones craneofaciales
Secuencia Pierre-Robin:
Paladar hendido
Micrognatia
Glosoptósis
Tratamiento:
Tiempo
Corneta nasofaringea
C-pap
Distracción osea

OVAS
Malformaciones craneofaciales
Crouzon:
Disostosis craneofacial con craneosinostosis
Prematura.
Hipoplasia tercio medio de la cara con
Disminución área faríngea.
Apneas obstructivas en el sueño.
TTO :
- Distracción ósea.
- SOS adenotonsilectomía

OVAS
Malformaciones craneofaciales
Treacher-Collins:
Disostosis mandibulo facial
CI normal !!!
Sordera conducción
Dism área faríngea + hipotonía = apneas
Tratamiento:
Cirugías craneofaciales

Treacher Collins