Formulario de inscripción - academia militar cabal

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN No._______
AÑO LECTIVO 20__ - 20__
Santiago de Cali, ______ de ____________________de 20 ____
(Día) (Mes) (Año)
_________________________ ________________________ __________________________
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
E-mail Estudiante: ____________________________________________________________________
DATOS ACADÉMICOS:
GRADO A QUE ASPIRA: ___ P.INFANCIA ( ) B.PRIMARIA ( ) B.SECUNDARIA ( ) MEDIA ( )
Estudios realizados durante los tres (3) últimos años (Comenzando por el último).
AÑOS COLEGIO GRADO CURSADO APROBO? AREAS POR NIVELAR
20 ___ 20___ _____________ ________________ ____________ ___________________
20___ 20___ _____________ ________________ ____________ ___________________
20___ 20___ _____________ ________________ ____________ ___________________
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE
Fecha de Nacimiento: Día_____ Mes: ________ Año: _______ Municipio ____________________
Edad: ____ años T.I. ó N° R. C. __________________________ Expedida en: _______________
Dirección Residencia: ________________________ Barrio:________________ Telef:____________
Cel._______________________ Vive en casa propia: Si ( ) No ( ) Arrendada? ( )
Sus padres poseen vehículo ( ) Marca ________________ Modelo:__________ Placas:_______
Qué deportes y actividades artísticas practica? ___________________________________________
Pertenece a algún club Deportivo o Social? ________Cuál?__________________________________
Tiene hermanos o familiares vinculados a la Academia? ( ) Parentesco: ________________
Nombre: ______________________________________________Grado: _____________________
HISTORIA MÉDICA DEL ASPIRANTE
ACADEMIA MILITAR
¨GENERAL JOSÉ MARIA CABAL”
Estatura_____ Peso______ Kgrs. Tipo de sangre:_______ Estado general de salud: Bueno ( )
Regular ( ) Deficiente ( ) Presenta o ha presentado problemas de: Ojos ( ) Nariz ( )
Garganta ( ) Dentadura( ) Habla ( ) Lectura ( ) Escritura ( ) Usa anteojos? ( ) Ninguna ( )
Presenta o ha presentado convulsiones o cuadros similares?_______ Explique:_________________
_________________________________________________________________________________
Ha sufrido algún accidente? De qué tipo? Explique:________________________________________
Es alérgico? ___________ A qué? _____________________________________________________
Toma medicamentos? _________Cuales?_______________________________________________
Ha recibido tratamientos: Psicológico?_______ Fonoaudiológico?_________ Radiológico?__________
Terapia ocupacional?_______ Fisioterapia?______ Explique:__________________________________
Ha sido operado?______ Explique:________________________________________________________
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FORMULARIO
DE INSCRIPCIÓN
FAM-01-1 V: 5.0
18/02/2013
Foto reciente a
color
De frente sin
retoque
3 x 4
Péguela bien

DATOS FAMILIARES
Por qué desean ingresar su hijo a la Academia. (Explique de manera muy concreta)
Nombre del Padre: __________________________________________ Vive? ________ Edad: _______
Profesión: ____________________________ Empresa donde trabaja:____________________________
Cargo: ______________________ Telf:________________Ext. _____ Cel: ______________________
E-mail: ______________________________________________________________________________
Nombre de la Madre: _________________________________________ Vive? ________ Edad: _______
Profesión: ____________________________ Empresa donde trabaja:____________________________
Cargo: ______________________ Telf:________________Ext. _____ Cel: ______________________
E-mail: ______________________________________________________________________________
ACUDIENTE: (DIFERENTE A LOS PADRES Y SOLO CUANDO ESTOS NO PUEDAN REPRESENTARLO)
Nombre y Apellido: __________________________________F. Nacimiento Día ___ Mes ___Año_____
Profesión: ____________________________ Empresa donde trabaja:____________________________
Cargo: ______________________ Telf:________________Ext. _____ Cel: ______________________
E-mail: ______________________________________________________________________________
Hermanos del alumno de mayor a menor (Inclúyase usted en el lugar que le corresponda)
NOMBRES EDAD SEXO OCUPACIÓN ACTUAL VIVEN CON USTED?
1.________ _________________ ____ _____ __________________ ________________
2.________ _________________ ____ _____ __________________ ________________
3.________ _________________ ____ _____ __________________ ________________
4.________ _________________ ____ _____ __________________ ________________
5.________ _________________ ____ _____ __________________ ________________
Referencias de dos (2) personas distintas a familiares:
NOMBRE OCUPACIÓN DIRECCIÓN RES. TELÉFONO
_____________________________ _________________ __________________ ___________________
_____________________________ _________________ __________________ ___________________
AUTORIZACIÓN Y FIRMAS
Hacemos constar que los datos aquí consignados son verdaderos y que se han suministrado personalmente para
ser utilizados en sus archivos privados. Autorizamos a la Academia Militar Cabal y/o Educación Integral Ltda., con
carácter permanente, para que con fines estadísticos y de información se nos consulte, reporte e informe a personas
y entidades externas y a las bases de datos de las centrales de riesgo del país, sobre nuestros antecedentes
financieros y comerciales.
___________________________________________
Firma del Aspirante
____________________________________ ______________________________________
Firma del Padre Firma de la Madre
Aprobado:
____________________________________________ ____________________________________
Director General Rector
Espacio exclusivo para la institución
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