CICLO VITAL

Enfermería
Universidad San Sebastián
NAVARRO
CICLO VITAL
Apuntes de Semiología
para Hospital

Historia Clínica
• Fecha de la Historia/Ingreso/consulta.
• Identificación (Nombre, Sexo, Edad, Fono,
Dirección Ocupación, Previsión, Religión) Motivo de
Consulta/ Molestia principal; Anamnesis próxima.
• Comienzo de la afección
• Relato completo y cronológico de los
síntomas.
• Consignación compromiso del estado
general.
• Consignación de síntomas ausentes del
sistema afectado.
• Consignación de presencia o ausencia de
síntomas principales de otros sistemas.
ANOMNESIS REMOTA.
• ANTECEDENTES MÓRBIDOS (Epilepsia, DM, HT,
TBC) (Enfermedades anteriores, hospitalizaciones,
cirugías.)
• ANTECEDENTES PERSONALES: Hábitos (alcoholcuantía
y adicción –Tabaco, Meds)
• ANTECEDENTES FAMILIARES: Constitución
grupo familiar, estado de salud o enfermedad
(Parent, edad, salud/enf. Q enf. Tiene)
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Historia Clínica
• ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS
(Menarquia, RP Reglas posteriores ( Duración
ciclo/días hasta próximo V/28 o irregular) FUR, GPA,
FUP, Menopausia, datos parto)
• ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS (Ingreso
grupo familiar, nivel educacional de 1 familiar,
característica de la vivienda (material y servicios
básicos)
EXAMEN FÍSICO GENERAL.
• POSICIÓN Y DECUBITO (pasivo, activo:
Indiferente u obligado: ortopnea, decúbito lateral
obligado, posición genupectoral)
• ACTITUD (Postura) y deambulación (Normal, enf
Parkinson, hemiplejía, paraplejia espástica, corea,
ataxia) Marcha : Parkinson, Hemipléjico orgánico,
parapléjico espástico, ataxia, polineurítico,
adinamia.)
• FACIE Y EXPRESIÓN DE LA FISONOMÍA:
(Tranquilo Angustiado, Disneico, Doliente)
• PSIQUIS Y ESTADO DE CONCIENCIA
(Conciencia: Orientación Temporo – Espacial,
respuesta a estímulos/ Memoria voluntad y
lenguaje)
03

Historia Clínica
• ESTAD NUTRITIVO Peso y Talla (IMC)
• PIEL Y MUCOSA, FANÉREOS, LINFÁTICOS
SUPERFICIALES (Examen de piel: Turgor,
Elasticidad, Color, Lesiones elementales) (Pelo:
Cantidad, color, consistencia, untuosidad,
Distribución) ( Uñas: Color, Lecho Unguel, Uña en
vidrio de reloj, coiloniquia)
• HEMORRAGIA «en astillas», pulso capilar,
onicofagía, Nº, tamaño, consistencia, alteraciones
inflamatorias, adherencia)
• PULSO ARTERIAL (Frecuencia, Ritmo, Amplitud,
Tensión, Estado de la Pared, Simetría)
• PRECIÓN ARTERIAL.
• TEMPERATURA.
• (Sitio de registro y valores, Variaciones patológicas:
(Hipotermia fiebre(síndrome febril, curvas febriles))
• RESPIRACION (Tipo, frecuencia respiratoria,
Amplitud Respiratoria, Ritmo Respiratorio, Relación
Inspiración / Espiración)
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• (Cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna y
extremidades, gineco – obstrico , genitales externos
masculinos, examen vascular periférico, Neurológico)
Diagnóstico /Hipótesis Diagnóstico)
04

Puntos de Examen
Físico General
1. Posición y de cubito.
2. Actitud y deambulación
3. Facie y expresión de la fisonomía.
4. psiquis y estado de conciencia.
5. Constitución
6. Estado nutricional (Peso , Talla, IMC)
7. Piel, mucosa, fanereos (pelo y uñas) y
linfático superficiales.
8. Pulso * (Frecuencia, Ritmo , amplitud,
Tensión, estado de la pared simetría)
9. Presión*
10. Temperatura*
11. Respiración*
Signos Vitales
05

1.- Posición y decúbito
• ORTOPNEA (Posición sentado por disnea
decúbito)
• DECÚBITO LATERAL FORAZADO (En pleuritis
exudativas recientes sobre el lado sano primero y
después sobre el lado enfermo. También en
supuraciones pulmonares sobre el lado enfermo
para evitar la vómica).
• DECÚBITO SUPINO OBLIGADO (Rodillas
Ligeramente afectadas para inmovilizar el abdomen,
por ej. En peritonitis aguda).
• DECÚBITO PRONO ELECTIVO (para aliviar dolor)
• POSICIÓN EN GATILLO (decúbito lateral con
pernas flectadas sobre el abdomen y cabeza
hiperextendidas, por Ej. En meningitis)
• OPISTÓTONOS* (Se apoya solo en región occipital
y talones describiendo con el cuerpo un arco de
concavidad inferior).
• EMPROSTÓTONOS* (arco de concavidad ventral)
• PLEUROSTÓTONOS* (concavidad lateral).
• GENUPECTORAL O DE PLEGAMIENTO
MAHOMETANO (acercando el pecho a las
rodillas) 06

2a).Actitud
• Parkinsoniana (Posición rígida, ligeramente
encorvada, con los miembros superiores adosados
al tronco y temblor de reposo en las manos).
• Hemiplejia (Postura asimétrica con miembro
superior del lado afectado en semiflexión y la
mano empuñada contra el abdomen)
• Paraplejia espástica (muslos y rodillas bien
apretadas y los pies en posición equina)
• Ataxia avanzada (cerebelosa) ( con pies
separados y el cuerpo oscilante)
2b).Deambulación
• Parkinsoniana (Pasos cortos sin braceo y con el
cuerpo inclinado hacia delante).
• Hemiplejia orgánica «Marcha del segador a
en Guadaña» (al caminar describe un semicírculo
externo con el pie afectado)
• Hemipléjico Histérico « Marcha en
draga»(Arrastra el pie)
• Parapléjico espástico (pasos pequeños,
levantando apenas la punta de los pies y
contorneándose para poder avanzar)
07

• Atáxica (Incoordinación, irregularidad de los pasos
e inestabilidad)
• Polineurítico «paso en Steppage»(Levanta más la
rodilla para no arrastrar el pie)
3.Deambulación
• Addisoniana (Melanodermia llamativa acentuada
en los pliegues)
• Acromegálica (Prognatismo y rebordes
supraorbitarios prominentes)
• Cushing (Cara de luna con acné e hirsutismo)
• Estenosis Mitral (Rubicundez cianótica de las
mejillas sobre un fondo pálido)
• Hipertiroidismo (Piel Brillante signo de Greffel y
exoftalmo)
• Lesión de Simpático Cervical (Ptosis, enaftalmo y
miosis unilateral)
• Lupus Eritematoso (eritema facial « en mariposa»
en ambas mejillas y nariz)
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• Mixedema o Hipotiroidea (cara abotagada, piel
gruesa y amarillenta, cejas ralas)
• Mongolismo (Ojos ligeramente estrabicos, pliegue
cutáneo en el borde interno del ojo, boca
entreabierta
3.Deambulación
y macroglosia)
• Parálisis Facial Periférico (Desviación de la
comisura labial hacia el lado sano, borramiento de los
pliegues del lado sano y lagoftalmo)
• Parkinsoniana « en Mascara» (Cara inexpresiva,
ojos fijos casi sin parpadeo)
• Febril (Sudorosa, con pómulos rojos y ojos brillantes)
• Hipocrática o Peritoneal (Mejillas hundidas, nariz
afilada, enoftalmo rodeado de Halo rojo azulado)
• Vultuoso y Renal (Pálida y con edema más
acentuado a nivel de las parpados)
• Caquéctica (Enflaquecida o piel Sobre asamentas)
• Adenoidea(Nariz y cara estrechas, boca
entreabierta mentón retraído)
09

4.- Psiquis y Estado
de Conciencia
Grado de Conciencia
• Lucida (Normal)
• Confusión
• Obnubilado (Desorientación temporal y espacial
y/o Auto psíquica y déficit atencional)
• Somnolencia(Con tendencia al sueño)
• Sopor (Con mayor tendencia al sueño, sino se
mantiene el estimulo, se duerme).
• Coma (Ausencia de respuesta a todos los estímulos
internos y externos, abolición de los reflejos bajo o
abolición del tono muscular y ausencia completa de
dolor)
Percepción:
• Ilusión (Interpreta mal)
• Alucinación (percibe algo inexistente)
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5a).- Constitución
1. Ectomorfico (Delgado y alto)
2. Mesomorfico (Atlético)
3. Endomorfico (Gordo y bajo)
5b).- Estado Nutricional
IMC = Peso / (Estatura en m) 2
5c).- Estado de la Piel
• Turgor Indica el estado de hidratación de la
dermis. Se examina formando un plegue
epidérmico.
• Alto Turgor Edema (Sobre Hidratado)
• Bajo Turgor Deshidratado.
• Elasticidad (Estado y funcionalidad de las fibras
elásticas de la dermis. Pliegue en todo el espesor
de la Piel. En Edema, la Elasticidad aumenta.
11

• Uñas:
6a).- Fanereos
• Coiloniquia (en Cuchara)
• Dedo Hipocrático o en palillo de tambor
(Perdida del ángulo falangeoungueal (160º)
y Acropaquia (Engrosamiento de la
Extremidad distal de los dedos).
• Hemorragias subungueales «en astilla»
• Onicolisis ( Se ve Pulso capilar en el lecho
Ungüeal
6b).- Linfáticos
Tipos de adenopatías:
1. Generalizadas: compromiso de 3 o más grupos
ganglionares.
2. Regionales: Compromiso de 1 o 2 grupos
ganglionares Linfagitis superficial; estrías rojas en
la piel. Linfedema; edema regional por
obstrucción linfática.
12

7a).- Pulso Arterial
a) Frecuencia
Normal = 60 -90 latidos por minutos
Taquicardia= >90 latidos por minutos
Bradicardia = < 60 latidos por minutos
Relación con la fiebre:
37ºC = 70 latidos por minuto (aprox)
39º C =110 Latidos por minuto = Normal
>110 Latidos x min = Taquicardia Relativa
presión diferencial, > amplitud)
Pulso Amplio o Magnus (Mantiene morfología normal
de la onda) = Indica que el volumen de expulsión del VI
esta aumenta. En estados circulatorios hiperkineticos y
en pulso celler
Pulso Pequeño o Parvus = Volumen de eyección
reducido. En estenosis valvulares acentuadas y en HTA.
Pulso Parvus Et Tardus = Pulso parvus con un retraso
en la inyección (tardus)
13

d) Tensión (dificultad para ocluir la onda de Pulso)
Relación con la Presión arterial:
- Presión diastólico < 60 mmhg = Pulso blando
- Presión sistólica > 90 mmhg = Pulso Duro.
(Blando = baja tensión Duro= Alta Tensión)
e) Estado de la pared
- Endurecida y flexible = fibrosis.
- Rugosa (como en rosario)= calcificación
7b).- Pulso Venoso
−
−
−
−
Onda a = distensión yugular por la contracción
auricular.
Depresión x = Relajación de la aurícula derecha.
Onda v llene pasivo de la aurícula derecha con
tricúspide cerrada. Vértice =apertura valvular
descenso = Vaciamiento inicial de la aurícula
derecha.
Depresión y = vaciamiento de la aurícula derecha
(Llene rápido ventricular).
8.- Presión Arterial.
14

9.- Respiración
Tipo de Respiración
− Hombre = Costoabdominal
− Mujer = Costal Superior.
Frecuencia Respiratoria
− R.N = 44
− Adulto = 14 – 18 x min.
− Taquipnea = > 18 x min.
− Bradipnea = < de 14 x min.
Amplitud Respiratoria
−
−
Hiperpnea = aumento de la amplitud respiratoria
Ej. Respiración acidotica de Kussmaul
Hipopnea = Baja amplitud respiratoria y la
respiración es superficial Ej. Meningitis
Tipos de respiración Patológicas (ritmo)
−
Respiración de Cheyne –Stokes = Periodos de
apnea alternados con respiraciones que van
aumentando paulatinamente de amplitud, para
luego bajo en igual forma hasta que queda
nuevamente en apnea
15

−
−
Respiración de Biot = Acompasado y ligeramente
hiperhipneica, interrumpida irregularmente por
súbitos y prolongados periodos de apnea.
Respiración Ataxica o Caótica = irregular en
frecuencia y amplitud, interrumpido también por
periodos de apnea de aparición caprichosa (daño
grave al SNC)
10.- Temperatura.
Sitios de Registro y valores Normales
‣ Axila e Ingle* = 37.3 ºC
‣ Boca = < 37.3 ºC.
‣ Rectal* = < 37.6 ºC.
*Diferencia mayor a 1ºC = apendicitis Aguda.
Variaciones Circadianas normales:
‣ La Tº es algo + alta en las tardes.
‣ Niveles + bajos de Tº = 03:00 hrs.
‣ Niveles + altos de Tº = 20:00 hrs.
Clasificaciones de Fiebre:
‣ Febrícula = Fiebre Leve (37.5 ºC)
‣ Fiebre = > 38 ºC.
‣ Hipertermia = Fiebre > 41ºC.
16

− Hipotermia =

SISTEMA NERVIOSO
Síntomas:
−
−
−
−
−
Síndrome Meníngeo.
Cefalea.
Vómitos.
Somnolencia.
Hiperestesia cutánea.
Rigidez de nuca.
Signos:
−
−
−
−
Brudzinski (hiperreflexia de cuello, solo
irradiado a la columna (dolor) con flexión de
piernas)
Kernig (Rodilla en flexión, se extiende en forma
brusca, provoca dolor en columna y flexión del
cuello)
Binda (Dorsiflexión lateral del cuello con caída
del hombro contrario a la flexión.
Opistótonos.
Síndrome de Hipertensión Endocraneana.
Síntomas:
−
−
−
−
Cefalea.
Vómito explosivo.
Ambliopía.
Compromiso de conciencia.
18

−
−
−
Mareos y vértigos
diplopía
Amenorrea, Hipopituitarismo
Signos:
−
−
−
−
−
−
Macrocefalia.
Signo de la puesta de sol.
Edema de papila.
Trastornos del ritmo respiratorio.
Bradicardia.
Variaciones de presión arterial.
19

Síndrome Demencial
− Alteración de 2 o + f(x) Cerebrales Superiores.
− Adquirido
− No debe Tener compromiso de conciencia.
− Incapacidad de valerse por si mismo.
Crisis de Angustia (Panick attack)
− Palpitaciones.
− Sudoración.
− Temblores o sacudidas.
− Sensación de ahogo.
− Sensación de atragantarse.
− Opresión o malestar torácico .
− Nauseas o molestias abdominales.
− Inestabilidad, mareo o desmayo.
− Desrealización o despersonalización
− Miedo a perder el control o volverse loco.
− Miedo a morir.
− Parestesias.
− Escalofrías o sofocaciones.
Trastornos de Ansiedad Generalizada
−
Inquietud o impaciencia
20

−
−
−
−
−
Fatigabilidad fácil.
Dificultad para concentrarse o tener la mente en
blanco.
Irritabilidad.
Tensión muscular.
Alteraciones del sueño
Bochornos
Frecuentes:
• Emociones.
• Climaterio femenino
Infrecuente:
• Climaterio masculino.
Excepcionales:
• Carcinoide.
• Feocromocitoma.
• Ciertos carcinomas.
Síndrome Cervicobraquialgia.
• Dolor de origen cervical irradiado a extremidades.
• Rigidez de la movilización de la articulación
escapulohumeral.
• Hipoestesia, parestesia.
21

• Alteraciones a los reflejos.
• Perdida de fuerza
• Mielopatia cervical = Paraparesia,
incontinencia fecal, retención urinaria,
piramidalismo, etc.
Causas de Cervicalgía.
Degenerativas
• Discales.
• Espondilosis
• Espondiloartrosis.
Inflamatorias
• Asépticas
• Pelviespondilopatías
• AR.
• Sépticas
• Bacterianas (Salmonella Tífica, Estafilocócica)
• Bacilares TBC
• Micóticas.
• Neoplásicas
• Traumáticas
• Fracturas
• Esquinces con sin subluxación
• Músculoligamentosas (Fibrositis)
• Psicógenas (Ansiedad, Simulación)
• Causas de Cervicobraquialgias
22

• De origen cervical
• Degenerativas
• Discales
• Por compresión Osteofitica.
• Traumáticas.
• Infecciosas.
• Neoplásicas.
• Por compresión radicular a nivel
plexobraquial.
• Traumáticas.
• Neoplásicas.
• Anomalías estructurales.
• Inflamaciones.
Síndrome Lumbociatica.
• Lumbago (agudo 4 semanas; crónico + 2 meses)
• Cruralgia (dolor muslo con disminución de la fuerza
y perdida del reflejo rotuliano)
• Lumbociatica (dolor irradiado al muslo, ala pierna
por su cara lateral y pe; Hipoestesia o parestesia de
dorsiflexión del pie
• Compromiso del plexo sacro (Incontinencia rectal,
Retención urinaria, Hipoestesia en silla de montar
en región perineal)
23

• Claudicación lumbar (dolor inducido
pordeambulación o el ejercicio que obliga al
paciente a detener su marcha = alivio.
Síndrome Vestibular.
• Vértigo.
• Nistagmo.
• Signo de romberg (si cae puede ser vestibular o
ataxia sensorial no es cerebelosa)
• Desviación en estrella de Babinski.
Síndrome Vestibular Periférico
• Vértigo.
• Nistagmo.
• Signo de romberg (+)
• Nistagmus unilateral.
Síndrome Vestibular Central.
• Mareó.
• Signo de romberg (-)
• Lateralización en el desequilibrio.
• Nistagmus Bi o multidireccional.
24

Síndrome Extrapiramidales.
1) Síndrome Hipertónico Hipocinético
(parkinsoniano)
• Temblore de reposo.
• Bradicinesia o hipoquinesia.
• Hipertonía (plástica; rueda dentada)
• Alteración de reflejos posturales.
• Hipotonía facial.
• Xifosis.
2) Síndrome Hipertónico Hipercinético.
• Corea.
• Balismo.
3) Síndrome Distónico.
• Atetosis.
• Distonía.
4) Temblor.
• Mioclonus.
• Tics.
25

Lesión 1ª Neurona
Síndrome Piramidal.
1. Parálisis completa o parcial de un gran grupo
muscular.
2. Espasticidad (Signo de la Navaja)
3. Hiperreflexia.
4. Clonus patologico.
5. Reflejo cutáneo abdominal bajo.
6. Babinski (+)
7. Sincenesia (+) (Movimientos involuntarios en
miembros con parálisis)
8. Atrofia por desuso, no por la parálisis.
Lesión 2ª Neurona.
• Parálisis de pocos músculos.
• Hipotonía o flaccidez.
• Atrofía muscular.
• Hipo o arreflexia.
• Reflejos abdominales normales.
• Clonus (-)
• Babinski (-)
• Sincinesia (-)
26

1) Hemisférico:
Síndrome Cerebelosos.
1. Dismetría.
2. Disíndromeiadicocinesia.
3. Disinergia
4. Temblor Intencional.
5. Escasa Alteración del equilibrio y tono muscular
2) Vermiano:
1. Desequilibrio estático (Marcha atáxica)
2. Ataxia muscular tronco
3. Disartria.
4. Hipotonía marcada.
3) Pancerebeloso:
1. Ataxia.
2. Desequilibrio.
3. Disartria.
4. Nistagmus espontáneo.
Síndromes Medulares.
1) Síndrome Sensitivo Parapléjico (sección
Medular Completa)
Periodo Shock Medular (para o tetraplejia, Atonía
arreflexia y anestesia superficial y profunda vejiga
Neurogénica, incontinencia fecal)
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Síntomas Tardíos ( Hiperreflexia, Espasticidad,
reflejos e automatismo medular, vejiga
neurogénica no inhibida, constipación)
2) Síndrome de Brown-Sequard (Hemisección
Medular)
Hemiparesia directa braquicrural o monoparesia
crural.
Anestesia profunda y táctil fina del lado de la
lesión.
Anestesia superficial térmico dolorosa
contralateral.
Síndrome Seringomiélico.
• Anestesia térmica y analgesia con conservación de
la sensibilidad táctil y propioceptiva.
• Parálisis, Atrofia muscular y Arreflexia.
Síndrome Del Cono Medular.
• Anestesia en silla hombro (genitoanoperineal)
• Vejiga neurogénica.
• Disfunción sexual.
• Reflejo anal abolido.
Cefalea.
Estructuras sensibles de la cara.
Extracraneanas.
• Piel.
• Músculo.
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• Aponeurosis.
• Arterias.
• Intracraneanas
• Senos venosos.
• Arterias de la base del cerebro.
• Algunas porciones de la dura y
piamadre
• Nervios craneanos V, IX y X.
• 3 Nervios cervicales superiores
Clasificación clínica de las cefaleas.
Psicógena o tensional.
Vascular.
• Jaqueca o migraña clásica.
• Jaqueca atípica.
• Arteritis de la temporal.
Sintomáticas
• Enfermedades Generales.
− Infecciosas.
− HTA sistémica.
• Lesiones Intracraneanas
• Tumor cerebral.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Hematoma subdural.
• Absceso cerebral.
• Meningitis.
29

• Lesiones oculares, sinusales, dentarias.
• Neuralgias.
• Del trigémino.
• Del Glosofaringeo.
Afasia: Es una pérdida o compromiso de la producción
y/o comprensión del habla o lenguaje escrito debido a
una lesión adquirida del cerebro (ubicado principalmente
en el hemisferio izquierdo) Tipos de afasias:
• Afasia de Broca o Afasia Anterior, afasia
motora o afasia de expresión:
Compromiso en el área 44 y 45 de Brodman. Lenguaje
trasmitido es como telegráfico y escaso.
• Afasia de Wernike o Afasia posterior o Afasia
afluente o Afasia de comprensión:
Lesión del área 22 de Brodman. El individuo habla
mucho.
Praxis: Es la capacidad de realizar actos motores, simples
o complejos, en ausencia de parálisis, ataxia o
movimientos anormales, con una secuencia
determinada. La incapacidad de esto la denominamos
APAXIA.
30

Tipos de Apraxia:
Apraxia constructiva: incapacidad de dibujar un
objeto espontáneamente o ajustándose a un
modelo (copiando) En Lesiones del lóbulo
temporo-parietal del hemisferio derecho. Además
se ve en individuos con demencia y alzheimer.
Apraxia ideo-motriz o apraxia del gesto
simple (en lesiones del hemisferio izquierdo)
Apraxia ideatoria: es una apraxia de gestos más
complejos, implica una secuencia determinada. En
lesiones del hemisferio izquierdo. También aparece
en algunas demencias y en alzheimer.
Apraxia de vestir: individuo no es capaz de
vestirse adecuadamente, no hay una secuencia. Se
ve en lesiones del lóbulo parietal derecho. También
se ve en pacientes con alzheimer.
Gnosia: capacidad para reconocer objetos existiendo
una adecuada percepción sensorial primaria, es decir,
la capacidad de reconocer objetos a través de los
órganos de los sentidos
32

Agnosia: Incapacidad para reconocer objetos
existiendo una adecuada percepción sensorial primaria.
† Agnosia Visual: No podemos Reconocer a través
de la visión.
† Agnosia Táctil o Asterognosia: No podemos
reconocer a través del tacto.
† Agnosia auditiva: no podemos reconocer a través
del oído, estando intacta la audición y esto es por
problemas corticales.
† Anosognosia: no reconocer que se está enfermo.
† Asomatognosia: paciente con AVE, que tiene un
lado hemipléjico, no reconoce su lado hemipléjico.
Pares Craneanos.
Por cada par craneano veremos:
• Que tipo de nervio es.
• Origen del Nervio.
• Como lo Exploramos.
• Alteraciones.
33

I Olfatorio:
• Principal función: Sensorial.
• Origen: Neuronas olfatorias bipolares.
• Función: Olfación.
• Evaluamos: Haciendo oler.
• Alteraciones:
1. Anosmia: No olfación.
2. Hiposmia: Disminución parcial del olfato, en
caso de rinitis por resfrío.
3. Parosmia: Olor distinto al del estímulo.
4. Cacosmia: Olor desagradable.
5. Alucinaciones Oftálmicas: si no existe el
estimulo.
II Óptico.
• Principal función :Sensorial.
• Origen: células Ganglionares Retínales.
• Función: Visión.
• Evaluación: medir la visión de la persona, medir el
campo visual por confrontación, ver el reflejo foto
motor (vía aferente es el II par y la vía eferente son
las vías parasimpáticos del III par, regla nemotécnica
*23*) y el fondo de ojo.
34

• Alteraciones:
1. Amaurosis uni o biliteral: ceguera o
pérdida.
2. Ambliopía: Disminución de la agudeza
visual.
3. Hemianopsia: Trastorno del campo visual.
4. Alteración del reflejo foto motor (RFM).
5. Alteraciones del campo visual:Muestra
un dibujo de campo visual normal y cortes en
distintos puntos.
• Lesión a nivel de campo visual.
• Nervio óptico de un lado.
• Amaurosis total del mismo lado.
• Quiasmáticas.
• Hemianopsia bitemporal.
• Retroquiasmática.
• Hemianopsia homónima
• Es contralateral al lado de la lesión.
También tendrá hemiplejia.
• Cintilla óptica.
• Cuadrantopsias
Nota: Todo lo quiasmático es bitemporal y todo lo
retroquiasmatico es homónimo, del mismo lado.
35

III Motor Ocular Común (MOC)
• Función: Parasimpatico.
• Origen: Núcleo Edinger-Westphal, en el
mesencefalo.
• Produce: Constricción de pupila (al estimulo
Luminoso)
• Alteración: Midriasis (Dilatación pupilar)
• Función: Motora.
• Origen: Núcleos Oculo-Motores.
• Inervación: Destinados a casi todos los músculos
extraoculares (salvo el Recto externo,, inervado por
el VI pr y Oblicuo mayor o músculo Tróclear ,
inervado por el IV par) y elevador del párpado
superior.
• Alteración: en oculo Motilidad, por compromiso
de alguno de estos músculos y ptosis palpebral.
Lesión del 3º par completo (Oftalmoplejia)
a) Ptosis palpebral (Caída del Parpado).
b) Midriasis.
c) Ojo tendrá una desviación hacia afuera y abajo
(estrabismo divergente)
36

IV Patético o Tróclea:
• Función Principal: Motor
• Origen: Núcleo Tróclea, en el mesencéfalo.
• Inerva: Músculo oblicuo mayor, que lleva el ojo
hacia abajo y hacia adentro, lo usamos cuando
vamos bajando escalas.
• Alteración: Trastorno en la oculomotilidad
específicos del nervio
V Trigémino Tiene:
‣ 2 funciones: motora y sensorial.
‣ 3 ramas: Oftálmica, maxilar superior y inferior
Función Motora:
• Origen: Núcleo Motoras, en la protuberancia.
• Inerva: Músculos Masticadores (pterigoideos
interiores y exteriores, masetero y temporales).
• Alteración: Producen grados variables de déficit
motor en los músculos masticadores, paresia o
parálisis.
• Exploración: Los músculos maseteros y temporales
se exploran haciendo que el paciente muerda con
fuerza y luego se palpan. Los músculo pterigoideos
se exploran haciendo que el paciente mueva la
mandíbula lateralmente
37

(movimiento de diducción)
2. Función Sensorial Somática:
• Origen: Ganglio semilunar , en la protuberancia..
• Inervación: Da sensibilidad general en la cara,
cráneo, cuero cabelludo, mucosa de la nariz y boca,
duramadre y mucosa de senos paranasales.
• Alteración: Hipostesia (Disminución de la
sensibilidad) o anestesia (abolición de la
sensibilidad), dolor, por ejemplo la neuralgia del
trigémino, que es más frecuente en la 2ª y 3ª rama
que se caracteriza por un dolor intenso, urente y
lancinante.
• Exploración: Evaluamos la sensibilidad de la cara de
as 3 ramas del trigémino en su parte sensitiva
1. Rama Oftálmica:
• Inerva: El cuero cabelludo, ala de la nariz y región
del orbicular de los párpados.
• Exploración: con una gota de algodón o con algún
alfiler para ver sensibilidad dolorosa.
2. Rama Maxilar Superior:
• Inerva: Parte de la mejilla, labio superior y la parte
inferior o lateral de ala de la nariz.
38

3. Rama Maxilar Inferior
• Inerva: Toda la zona preauricular y toda la región de
la mandíbula, excepto el ángulo de esta que lo
inervan las primeras raíces cervicales.
VI. Motor Ocular Externo (MOE)
• Función: Motora.
• Origen: núcleo del MOE, en la protuberancia.
• Inerva: Músculo Recto Externo (Lleva el ojo hacía
afuera)
• Exploración: se evalúa con la oculomotilidad
hacía, afuera. Cuando hay un déficit motor el ojo se
queda mirando permanece en línea media o su
excursión es limitada hacia el lado explorado,
constituyendo parálisis o paresia del recto exterior,
lo que provoca la pedida del paralelismo de los
globos oculares lo que le producirá a el sujeto una
diplopía (que es el principal signo de afección al VI
par), Porque no hay adecuada abducción del ojo
39

VII. Facial:
Rama Motora
• Origen: Núcleos Motores de la protuberancia.
• Inerva: Músculo Faciales (músculos de la
gestualidad).
• Exploración: se le pide al individuo que haga
algunos gestos, como mostrar los dientes, arrugar la
frente, cerrar los ojos con fuerza, etc.
• Alteración: grados variables de déficit motor,
paresia o parálisis facial.
cuando la lesión es…
Central
la parálisis es..
Parálisis Facial Central
Por ejemplo: accidente vascular
Periférica (después que nervio abandona el neuroeje)
Parálisis Facial Periférica.
En la Parálisis Facial de origen Central por lesión en la
cápsula interna o en corteza, hay compromiso
solamente de la mita inferior de la hemicara
contralateral, ya que la mitad superior tiene una
inervación dual, recibe también inervación motora de
la corteza ipsilateral.
40

• En la parálisis facial de origen Periférico el daño
afecta toda la hemicara ipsilateral (del mismo lado)
En el individuo se ve:
• Desparecen las arrugas frontales por paresia de
músculo frontal del mismo lado.
• Lagoftalmo: imposibilidad de cerrar el ojo por
compromiso del orbicular.
• Borramiento del surco del mismo lado. Desviación de
la comisura hacia el lado sano, por predominio el
músculo buccinador del lado sano
VIII. Auditivo : (Tiene 2 ramas)
1. rama Vestibular:
• Nervio: Vestibular.
• Función: sensorial especial, equilibrio. Tiene
relación con el control del equilibrio.
• Origen: ganglio vestibular.
• Exploración: se ve equilibrio y marcha, con la
maniobra de Rombert (individuo parado con pies
juntos y le pedimos que cierre los ojos, si se cae es
rombert (+) o rombert Presente: este signo también
aparece cuando hay lesiones propioceptivas, es
decir, cuando hay lesión de los cordones.
41

• Posteriores de la médula) vemos si hay compromiso
vestibular, prueba calórica (a individuo se le
introduce agua fría y caliente en el conducto auditivo
externo) que produce (se induce) un NISTAGMUS.
• Síntomas que relata el paciente:
• Vértigo: sensación de rotación de las cosas
alrededor del individuo o viceversa.
• Mareo: Sensación subjetiva de desequilibrio.
• Nistagmus: es un movimiento ocular rítmico
que tiene una fase rápida y una fase lenta.
Aparece cuando el individuo mira en forma
horizontal hacia un extremo u otro o cuando
mira en sentido vertical o también puede ser
rotatorio; la fase patológica es la fase lenta
también llamada tónica y la fase rápida es la
fase correctora.
Existe un nistagmus fisiológico que aparece en miradas
extremas, donde el ojo normalmente tiene algunas
sacudidas.
También hay un nistagmus optokinético (igual es
fisiológico) Se obtiene haciendo mirar al paciente un
cilindro que gira y que tiene barras negras y blancas, se le
pide que solo se concentre en la barras negras
42

2. Rama Coclear:
• Nervio : Coclear
• Función: Sensorial especial, Audición.
• Origen: Ganglio coclear u Órgano de Corti.
• Exploración: Podemos frotar un dedo al lado de si
oído o decirle una palabra en voz baja para ver si
escucha bien y con una audiometría (examen)
Síntomas que presenta el paciente:
1) Hipoacusia.
2) Anacusia: Sordera.
3) Tinitus: Zumbido de oídos, que es característico de
lesión de la vía coclear.
4) Algiacusia: Sensación de dolor al frente a algunos
ruidos (percepción dolorosa de los ruidos).
IX Glosofaríngeo:
Rama sensorial somática o general.
• Origen: ganglio superior.
• Inerva:1/3 posterior de la lengua, da sensibilidad
táctil o general. También inerva faringe, oído medio
y duramadre.
• Exploración: se evalúa con reflejo nauseoso o del
vomito (lo Provocamos tocando la faringe con un
baja lengua) cuya vía aferente es el IX par y eferente
x par (regla nemotécnica 910)
43

X Vago:
Rama Motora.
• Origen: Núcleo Ambiguo.
• Inerva: Musculatura de faringe y laringe
• Exploración: Su raiz efernte se estudia con el reflejo
Nauseoso.
• Alteración: Afonía disfonía (ranquera), Voz bitonal
(gangoso), Disfagia ( Trastorno de la deglución)
XI Espinal:
• Función: Motora
• Origen: Células del Asta Anterior de Médula
Cervical
• Inervación: Motora al esternocleidomastoideo y
trapecio
• Exploración: Se hace pidiendo al individuo elevar
los hombres en contra de resistencia para evaluar el
trapecio, o empujar hacia el lado contra resistencia
(llevar cabeza aun lado) para explorar el
esternoclidomastoideo contralateral.
• Alteración: grados variables de déficit motor,
paresia o parálisis.
44

XII Hipogloso Mayor:
• Función: Motora
• Origen: Núcleo del hipogloso (parte del Lulbo)
• Inervación: Musculatura intrínseca y extrínseca de
la lengua
• Exploración: pidiendo al individuo que saque la
lengua y mueva la lengua en uno y otro sentido
• Alteración: Alteración:
1. Produce grados variables de paresia o
parálisis lingual.
2. Atrofia, por ejemplo si hay hemiatrofia del
lado derecho de la lengua (disminución del
volumen), hay compromiso del nervio ipsilateral
(derecho)
3. Fasciculaciones (son contracciones
anormales de grupos aislados de fibras
musculares de la lengua)
45

ENDOCRINOLOGÍA.
Síndrome Hipertiroidismo.
Síntomas:
• Oligoamenorrea, amenorrea.
• Nerviosismo, irritabilidad.
• Debilidad, fatigabilidad.
• Palpitaciones.
• Perdida de peso.
• Intolerancia al calor.
• Sudor.
• Diarrea.
• Intranquilidad.
Signos:
• Temblor fino.
• Piel caliente y húmeda.
• Taquicardia.
• Eventualmente bocio y exoftalmo.
• T3 y T4 elevados.
• Pelo fino y caído.
• Uñas delgadas con tendencia a romperse.
• Signo de Greffel (retracción palpebral)
46

Síndrome Hipotiroidismo.
Síntomas:
• Intolerancia al frío.
• Aumento de peso
• Somnolencia, Letargo
• Falta de concentración.
• Apatía.
• Menorragia.
• Constipación.
Signos:
• Cretinismo.
• Mixedema.
• Disminución de T4
• Fatigabilidad con fuerza muscular normal.
• Pelo áspero (grueso y quebradizo)
• Ausencia de bocio
• Piel áspera, escamosa, seca.
• Uñas quebraizas
• Bradicardia.
• Macroglosia.
• Pérdida cejas laterales (cejas ralas)
47

Sistema Respiratorio.
Síndrome de Condensación.
Inspección:
• Baja Expansión.
• Baja Elasticidad.
Palpación:
• Id + aumenta vibraciones vocales (sólidos
Transmiten mejor el sonido que los líquidos)
Percusión:
• Matidez.
Auscultación:
• Soplo tubárico.
• Crepitaciones.
• Broncofonía.
• Pectoriloquia áfona.
Síndrome de Derrame Pleural.
Síntomas:
• Disnea Dolor Pleural.
Inspección:
• Bajo Excursión respiratorio
48

Palpación:
• Id + baja o abolición vibraciones vocales.
Auscultación
• Egofonía.
• Baja o abolición del murmullo pulmonar.
• Frotes pleurales.
• Soplo Pleurítico.
Síndrome de Atelectasia.
Inspección:
• Baja expansión respiratoria (retracción hemitorax)
Palpación:
• baja o abolición vibraciones vocales.
Percusión:
• Matidez
Auscultación:
• Silencio Respiratorio
• Baja o abolición del murmullo pulmonar
49

Síndrome de Neumotórax.
Síntomas:
• Dolor pleural de comienzo brusco.
• Disnea.
Inspección:
• Baja expansión.
Palpación:
• abolición vibraciones vocales.
Percusión:
• Sonoridad, Timpanismo
Auscultación:
• Silencio Respiratorio con abolición del MP
Síndrome de Obstrucción Bronquial.
Inspección:
• Tórax Hiperinsuflado.
Palpación:
• Baja expansión y vibraciones vocales.
Percusión:
• Aumento Sonoridad.
• Descenso Limites pulmonares.
• Descenso de la Matidez Cardiaca
50

Auscultación:
• Espiración prolongada.
• Sibilancias.
• Roncus.
Síndrome de Obstrucción Bronquial Difusa (ASMA).
Inspección:
• Ortopnea, tos, disnea espiratoria, sibilancias
audibles a distancia.
Palpación:
• Baja expansión y Baja vibraciones vocales.
Percusión:
• Sonoridad Normal.
Auscultación:
• MP abolido o baja espiración prolongada, sibilancias
en los dos ciclos, roncus diseminados, crepitos*.
Síndrome de Enfisema Pulmonar
(Aire residual aumenta, Elasticidad Disminuye)
Inspección:
• Tórax Hiperinsuflado.
Palpación:
• Baja expansión y vibraciones vocales.
51

Percusión:
• Aumento Sonoridad
• Descenso limites pulmonares.
• Baja Matidez cardiaca.
Auscultación:
• Espiración prolongada.
• Sibilancias.
• Roncus.
• Baja MP
Dolor Pleural.
• Indicr ubicación.
• Dolor tipo punzada e inteso.
• Tranfectante (*que atraviesa*)
• Con tope inspiratorio.
Disnea..
cardiaca
• IC.
Pulmonar
• Obstrucción de las vías respitorias altas
• Obstrucción de las vías respiratorias bajas .
• Enfermedades infiltrativas difusas.
• Enfisema.
• TEP
52

• Cifoescoliosis acentuada.
• Enfermedades de los músculos respiratorios
Anemia.
Ansiedad.
Causas de hemoptisis (expectoración de sangre
procedente del tracto respiratorio. El esputo
herrumbroso aparece a menudo en infecciones leves
del tracto respiratorio superior o en la branquitis. Una
hemorragia más profusa puede indicar la presencia de
una infección por Aspergillus, un absceso de pulmón,
tuberculosis o un carcinoma broncogénico)
Pulmonares
• TBC.
• Bronquiectasias.
• Ca broncogénico.
• Adenoma bronquial.
• Quiste hidatídico pulmonar.
• Contusión pulmonar.
• Vasculitis pulmonares
− Granulomatosis de Wegener.
− Síndrome de Goodpasture.
53

Cardiovasculares
• Estenosis mitral.
• Infarto pulmonar.
• HTP primaria.
• Síndrome de Eisenmeyer.
• Fistulas AV pulmonares congénitas.
• Aneurisma disecante de la aorta.
Misceláneas
• Diátesis hemorrágicas.
• Tratamiento anticoagulante.
Causas de insuficiencia respiratoria por niveles
comprometidos.
Cerebro.
• AVE.
• Sindrome de hipoventilación alveolar central.
• Sobredosis de sedantes o narcóticos.
• Depresión anestesica.
• TEC-mixedema.
Médula y sistema neuromuscular.
• Miastenia gravis, poliomielitis.
• S.Guillain Barre, Trauma Medular.
• Fractura vertebra vercical.
54

• Drogas caraliformes.
• Antibióticos bloqueadores musculares.
• Organofosforados.
• Hipokalemia, Hipomagnesemia.
• Hipofosfemia.
Pared Torácica
• Fractura costal con tórax volante.
• Distrofia muscular.
• Xifoescoliosis.
• Obesidad masiva
• Fatiga muscular inspiratoria.
• Neumotorax.
• Derrame pleural.
Vía aérea superior.
• Aspiración cuerpo extraño, Tumor de cuerdas.
• Laringoespasmo, cricoaritenoiditis con AR.
• Apnea del sueño obstructiva.
• Edema y estenosis laringea postintubación.
• Hipertrofia amigdaliana Bocio endotorácico.
Vía aérea inferior y pulmones.
• EPOC, Neumonías graves, Inhalación de humo.
• Bronquistis, Distrés Respiratorio, Atelectasia.
55

Corazón
• ICC.
• Edema Pulmonar cardiogénico.
Dolo Torácico.
- Afecciones que pueden originarlo:
• Cardiacas..
• Isquemicas:
• ATC coronaria.
• Espasmos o embolías coronarias.
• Estenosis aórtica y subaórtica.
• Derrame pleural.
• No Isquémicas:
• Aneurisma disecante de la aorta.
• Pericarditis.
• Cardiomiopatías.
• Prolapso mitral.
• Ruptura de cuerda tendinea.
• Ruptura de Seno de Valsalva. ico.
- No cardiacas.
• Psicógenas:
• Ansiedad.
• Depresión.
• Simulación
56

• Parietales:
• Costocondritis.
• Neuralgia intercostal.
• Fractura costal.
• Digestivas:
• Patología esofágica.
• Colecistopatías.
• Ulcera péptica.
• Pancreatitis.
• Pulmonares
• Pleuresia y neumonía.
• Neumotorax espontaneo.
• TEP.
57

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Estenosis + Insuficiencia = Enfermedad Valvular.
• Fremito =palpación de un soplo.
1. Fremito diastólico (después del pulso)
2. Fremito sistólico (antes del pulso)
• Frote Pericárdico = es un sonido extravalvular
anormal. Suena como roce de cuero con cuero.
Pulsos de valor semiológico.
1.- Pulso Celler (o en martillo de agua)
• Rápido ascenso y descenso.
• Expulsión acelerada y aumento con RPT baja.
• Amplitud Alta y tensión baja.
• Insuficiencia Aortica.
2.- Pulso Parvus et Tardus.
• En meseta o anacrótico: ascenso + lento con
cúspide aplanada y sostenida.
• Tiene amplitud baja.
• Estenosis Aortica acentuada
2.- Pulso Bisferens.
• Amplitud alta.
• Doble Cúspide.
• Doble lesión Aórtico (predomina insuficiencia)
y en Insuficiencia Aortica Pura acentuada.
58

4.- Pulso Dicroto.
• Doble cúspide (2ª expansión + debil y
retrasada que la 1ª).
• Amplitus normal.
• Fiebre normal.
5.- Pulso Alternamente.
• Alternacia de pulsación amplia/débil.
• Precoz en la insuficiencia Ventricular
Izquierda.
6.- Pulso Bigeminado
• Pulsación normal seguida de pulsación + débil
y anticipada (extrasístole), seguida de pausa
+larga (pausa de compensación).
• 1ª latido + amplio que el 2ª.
• Intoxicación Digitalica.
59

7.- Pulso Paradójico.
• Baja de amplitud en la inspiración con
ingurgitación yugular (Pulso venoso
paradójico)
• Taponamiento Cardiaco (derrame pericárdico
o pericarditis constrictiva). Alternamente.
8.- Pulso Filiforme.
• Escasa amplitud y rápido.
• Caída de Presión Arteral en shok o en
insuficiencia cardiaca avanzada.
Pulsos Venosos Patológicos
1.- Onda «a» patológica.
• «A» GIGANTE
• «A» +PROMINENTE, ABRUPTA Y PALPABLE.
• Dificultad al vaciamiento de la A.D.
• Estenosis Pulmonar severa, en Hipertensión
Pulmonar severa y en Estenosis Tricuspidea
(Solo onda a grande)
60

2.- Depresión «X» patológica..
• Acentuación =Pericarditis Constrictiva.
• Baja o se invierte = Regurgitación Tricúspide.
3.- Onda «V» patológica.
• Aumento en regurgitación tricúspide, al
mismo tiempo que se anticipa tendiendo a
borrar la depresión «X».
• Mayoría de las veces la Onda «V» gigante se
asocia a Fibrilación Auricular = 1 sola onda
yugular sistólica que asciende al lóbulo de la
oreja.
• Onda «V» gigante con ritmo sinusial normal=
Insuficiencia Tricúspide.
4.- Depresión «y» patológica..
• Se hace profunda y abrupta (rápido descenso
y ascenso) =Pericarditis Constrictiva.
• Descenso se hace lento =estenosis tricuspidea
61

Tipos de Soplos
Soplos sistólicos
• Eyectivos:
• Estenosis Aortica = Ruido de eyección
aortica, por impacto desangre en aorta o
con pulmonar dilatada.
Estenosis Pulmonar = ruido de eyección pulmonar.
IA= desdoblamiento del R2.
• De Regurgitación u Holosistólico (se prolonga
durante toda lasístole):
• Insuficiencia Mitral = en Ápex.
• Insuficiencia Tricuspidea.
• C:I:V = 4ª E:I:I
Soplos Diastolicos
• Rodado de llenado ventricular:
• Estenosis Mitral = aumento de
intensidad de R1: choque de apertura de
válvula mitral; soplo mesodiastólico.
• Estenosis Tricuspidea.
• Austin Flint (mesodiastólico) = por
apertura incompleta de la válvula mitral
por lo que el velo es impactado por la
sangre que refluye desde la aorta al
ventrículo.
62

• Protodiastólico de escape o regurgitación.
• Insuficiencia Aortica
Insuficiencia Pulmonar
• Soplos Continuos:
• Ductus arterioso persistente.
• Defecto aortico - pulmonar.
• Aneurisma perforado del seno de
Valsalva.
• Atresia pulmonar (anastomisis bronco
pulmonar
• Fístulas Arteriovenosas.
• Arteria Coronaria Anómala.
• Zumbido Venoso venoso-Yugular
• Soplos Sistodiastólicos (R2 se escuha)
• Coexistencia de Insuficiencia Mitral e
Insuficiencia Aortica.
Síndrome de Estenosis Mitral.
Sintomas
• Disnea (evolución: a mínimo esfuerzo; de
reposo (ortopea); paraxística nocturna; edema
pulmonar
• Fatigabilidad.
• Palpitaciónes.
• Puede dar hemoptisis
63

• Al examen físico:
• Fascie Mitral.
• Pulso Parvus (pulso débil y de baja
tensión que sube y baja lentamente).
• Arritmia completa debida a fibrilación
auricular porque hay bloqueo auriculoventricular
por hipertrofia auricular.
• Choque de la punta normal.
• Frmito diastólica.
• 1ª Ruido (R1) = reforzado
• 2ª Ruido (R2) normal.
• Chasquido de apertura de la válvula
mitral.
• Soplo diastólico (soplo en rodada) = de
baja frecuencia ( se escucha con
campana) Se irradia a la axila.
Síndrome de Insuficiencia Mitral.
Síntomas
• Disnea y Fatigabilidad.
Al Examen Físico
• Choque de la punta desplazado haacia abajo y
afuera.
• Sin fremito (si lo hay es sistólico)
• R1 y R2normales
• Soplo Holsistólico.
64

Síndrome de Insuficiencia aortica.
Síntomas
• Disnea y Fatigabilidad.
Al Examen Físico
• Pulso celler (amplitud alta y tensión baja) por
aumento de la presión diferencial.
• Pulso capilar (en uñas).
• Signo de Musset (movimiento de la cabeza por
pulso carotideo)
• «Danza arterial» de las carótidas.
• «choque en bascula» = choque de la punta
desplazamiento hacia abajo y afuera.
• R1 y R2 normales.
• Soplo diastólico ( se escucha mejor en foco
aórtico accesorio) Se irradia a los vasos del
cuello . En inspiración suena in decreciente y
en espiración prolongada aumento.
Síntomas
• Disnea .
• Sincope.
Síndrome de Estenosis aortica.
65

Al Examen Físico:
• Choque de la punta abajo.
• Soplo sistólico ( en forma de diamante) que se
irradia a la punta.
Síndrome de Insuficiencia Cardiaca Global
Al examen físico
• Cardiomegalia.
• Ritmo de galope R3 + Taquicardia.
• Sincope.
Síndrome Anginoso
Síntomas:
• Dolor coronario.
• Angustía.
• Debilidad.
• Leve dificultad par a respirar
• Palidez.
• Sudoración.
• Sígnos (durante la crisis)
• 4º o 3º ruido.
• De Síndrome o blamiento paradójico del 2º
ruido.
• Soplo suave de regurgitación mitral
66

Síndrome De Insuficiencia Cardiaca Izquierda
Síntomas:
• Disnea de esfuerzo o reposo.
• Ortopnes.
• Disnea paroxística nocturna
Signos:
• Piel fría, sudorosa.
• Taquipnea.
• Taquicardia.
• Pulso alternante.
• Palpación del ápex desplazado o izquierda.
• Galope de tercer ruido izquierdo.
• Derrame pleural derecho.
• Congestión pulmonar.
Síndrome De Insuficiencia Cardiaca Derecho
Síntomas:
• Fatigabilidad.
• Decaimiento.
• Malestar abdominal.
• Anorexia.
Signos:
• Piel fría con cianosis distal
• Distensión venosa yugular.
• Ventrículo derecho palpable
67

• Acentuación pulmonar del segundo ruido .
• Insuficiencia tricuspidea
• Derrame pleural.
• Hepatomegalia.
• Reflujo hepatoyugular.
• Ictericia leve.
• Ascitis.
• Esplenomegalia congestiva.
Causas frecuentes precipitantes o que
descompensan Insuficiencia Cardiaca
• Infección.
• Anemia.
• HTA.
• Hipertiroidismo.
• Embarazo.
• Arritmias.
• Actividad reumática.
• TEP.
• IAM
• EB
• Exceso actividad física o estrés mental
• Abandono de la terapia.
• Transgresiones alimentarias líquidos y sal.
• Beri Beri
68

Causas de Palpitaciones.
• De Esfuerzo.
• Fisiológicas.
• Sobrecargar de volumen.
• De reposo
• Aisladas
• Extrasístolicas aisladas.
• En serie.
• Regulares.
• TPSV.
• Flutter 2:1
• Bigeminismo
• Neurosis de ansiedad.
• Estados Hiperkinéticos.
• Miscelánea.
• Drogas.
• OH
• Feocromocitoma.
• Hipoglicemia
70

• Irregulares
• FA.
• Flutter con bloque irregular
• Extrasistolía polifocal
Causas de Palpitaciones.
• Hipovolémico
• Hemorragia aguda.
• Depleción de volumen.
• Quemaduras..
• Cardiogénico
• Causas Miocárdicas
• IAM.
• Miocardiopatía Dilatada.
• Miocarditis.
• Causas Mecánicas.
• Insuficiencia mitral o aórtica.
• Causas Arrñitmicas.
• TV o TPSV
• Bradicardias severas
• Causas obstructivas extracardiacas.
• Taponamiento cardiaco.
• TEP Masivo
70

• Vasogénico
• Sepsis.
• Anafiláctico.
• Pancreatitis.
• Sobredosis de drogas.
• Neurogénico.
Variedades de Síncope
Lipotimia o Síncope vasovagal
Síncope Postural:
• Ortostatismo prolongado.
• Depleción de volumen intravascular.
• Drogas hipotensoras.
• Antidepresivos triciclicos.
• Neuropatía diabética.
• Síndrome de Shy-Drager
Síncope cardiogénico
• De esfuerzo.
• Estenosis aórtico.
• Cardiomiopatía hipertrófica.
• Estenosis pulmonar severa.
• Fallot.
• HTP
• Mixoma auricular
71

• De Reposo.
• Síndrome de stockes-Adams.
• Paros sinusales.
• Enfermedad del nódulo.
• TV.
• FV.
• Flutter 1:1
• Q-T Prolongado.
Otros Síncopes:
• Tusígeno.
• Miccional.
• Hipersensibilidad del seno carotideo
• Embarazo avanzado.
• Neuralgia del glosofaríngeo.
Causas de Taponamiento Cardiaco.
1.- Hemopericardio Cardiogénico
• Herida Penetrante Torácica.
• Rotura del Corazón
• Postinfarto.
• Postcirugía.
• Postexploración instrumental.
• Rotura del Corazón
• Aneurisma Discante roto al pericardio.
• Tratamiento anticoagulante en derrame
pericárdico.
72

2.- Pericarditis exudativa
• Infecciosas.
• TBC.
• Virales.
• Piógenas.
• No Infecciosas.
• Idiopáticas.
• Les
• Tumorales.
• Postradiación
• Uremia crónica en diálisis.
• Síndrome de Dressler.
• Post pericardiotomía.
• Misceláneas
• Sarcoidosis.
• Histoplasmosis.
Factores predisponentes para flebo trombosis y
TEP.
• Edad mayor, obesidad, trombosis previa.
• Inmovilidad Prolongada.
• Reposo prolongado en cama.
• Intervenciones urológicas, ginecológicas u
ortopédicas.
• Neoplasia (próstata, páncreas, pulmón)
• Embarazo.
• Uso de anticonceptivos orales.
• Estados de hipercoagulabilidad.
73

Dolor Pericárdico.
• Tipo= Punzante.
• Ubicación = zona precardial y zona paraesternal
anterior.
• Aumenta con inspiración.
• Se presenta en lugares donde no hay pleura.
Dolor de infarto.
• Inicio = Brusco e intenso.
• Ubicación retroesternal.
• Irradiación = a borde cubital de brazo izquierdo y a
mandíbula.
• Sin relación con esfuerzo.
• No disminuye con reposo ni con nitritos.
• Se acompaña de sensación de muerte.
74

Sistema Digestivo.
Síndrome De Reflujo Gástrico.
• Pirosis.
• Regurgitación
• Dolor retroesternal.
• Disfagia
• Síntomas atípicos (otorrino, respiratorios, apnea del
sueño)
Síndrome De Disfagia (dificultad o malestar para
deglutir)
• Disfagia Orafaríngea = Se presenta durante la
deglución o pocos segundos después.
• Disfagia Esofágica = Dificultad, malestar o atoro al
deglutir. Referida a región retroesternal.
• Disfagia lógica = permanente y progresiva.
• Disfagia ilógica = Intermitente y discontinua.
• Causas de disfagia.
• Orofaríngea.
• Infecciones bucofaríngeas:
• Faringitis aguda.
• Amigdalitis aguda.
• Escarlatina
• Difteria.
• Estomatitis moniliásica.
76

• Estomatitis Herpética.
• Angina de vincent.
• Absceso amigdalino.
• Absceso retrofaringeo.
• Afecciones Neurológicas:
• Parálisis faríngea por lesión bulbar.
• Neuritis del glosofaríngeo.
• Afecciones Musculares:
• Miastenia gravis
• Distrofia miotónica.
• Esclerodermia.
• Otras Afecciones :
• Carcinoma faríngeo.
• Tiroiditias aguda.
• Amiloidosis.
• esofágica::
• Esofagitis péptica.
• Acalasia esofágica.
• Espasmo difuso del esófago.
• Cáncer de colon
• Anillo constrictivo esofágico superior.
77

• Esclerosis sistémica progresiva.
• Síndrome de plummer vinson.
• Divertículo de Zencker.
• Tumores benignos.
• Compresión extrínsecas del esófago.
• Hernia paraesofágica.
Síndrome Esofágico = Disfagia, regurgitación,
sialorrea. Compromiso del estado general y
antecedentes de pirosis.
Dispepsia.
• Mal gusto en la boca a boca amarga.
• Saciedad Precoz.
• Repugnancia por los alimentos.
• Acidez.
• Pirosis.
• Eructación.
• Flatulencia anal.
• Malestar epigástrico vago.
• Sensación de Distención abdominal.
78

Causas de Dispepsia.
Digestivas.
• Trastornos funcionales digestivos.
• Colecistopatía Crónica Calculosa.
• Constipación crónica.
• Abuso de laxantes.
• Hernia histal.
• Hepatitis aguda (prodromo)
• Úlcera gastroduodenal.
• Ascitis.
• Cáncer gástrico.
• Gastritis aguda y crónica.
• Pancreatopatías.
• Síndrome pilórico
• Síndrome post-colecistectomía.
• Síndrome post-gastrectomía.
Extradigestivas
• ITU.
• ICC.
• Uremia crónica.
• Neoplasias extradigestivas.
• TBC pulmonar.
• Embarazo.
• Drogas
• OH.
• Tabaco
• Alergia alimenticia.
79

Dispepsia.
• Dolor abdominal Crónico.
• Bien localizado = Epigastrico.
• Dolor peródico (semanas sintomático y
asintomático)
• Ritmicidad horaria (Dolor ausente en las
mañanas; Dolo presente en las madrugadas,
preprandial precoz y postprandial tardío)
• Intensidad moderada (molestia)
Factores que lo disminuyen (Ingesta alimentaría,
antiácidos, Vómitos)
Síndrome de Retención Gástrica.
• Dolor abdominal menos localizado.
• Dolor sin ritmo horario.
• Aumentan requerimientos de antiácidos.
• Ingesta aumenta el dolor.
• Causas de retención gástrica.
• Causas mecánicas.
• Ulcera péptica
• Duodenal
• Pilórica
• Antral.
80

• Tumores
• Ca gástrico.
• Linfomas.
• Inflamaciones
• Biliar y pancreática.
• Enfermedad de Crohn.
• Otros
• Malformaciones gástricas.
• Cicatriz por cáusticos.
• Traumatismos.
• Causas sin obstrucción mecánica
• Dm (neuropatía)
• Inmovilización prolongada.
• Traumatismos abdominales.
• Drogas (atropina)
• Alteraciones metabólicas y electrolíticas
• Hemorragia Digestiva (HD)
• HD Alta
• Hematemesis. Vomito sangre oscura con
coágulos.
• Melena Deposición negra como alquitrán
fétida.
81

HD Baja.
• Hemaroquezia: Deposición morada-negrusca.
• Rectorragia: Evacuación sangre roja (ano).
Causas de Hemmorragia Digestiva.
Alta
• Rotura de várices esofágicas.
• Ulcera gástrica o duodenal.
• Gastritis erosiva hemorrágica.
• Duodenitis erosiva hemorrágica.
• Úlcera de la segunda porción del duodeno.
• Síndrome de mallory Weiss.
• Esofagitis.
• Cáncer esofágico.
• Cáncer gástrico.
• Telangectasia hereditaria familiar.
• Hemopatías.
• Aneurisma aórtico roto al esófago o
estómogo.
Baja
• Hemorroides erosionadas.
• Diverticulosis de colon.
• Displasias vasculares de colon.
• Cáncer de colon.
• Colitis ulcerosa inespecífica.
• Colitis granulomatosa.
• Colitis isquémica.
82

• Trombosis de los vasos mesentéricos.
• Fiebre tifoidea complicada.
• Ileites regional.
Síndrome disentérico.
• Diarreas (liquidas y frecuentes)
• Rectorragia.
• Mucosidad.
• Pus.
• Pujo y tenesmo rectal.
• Dolor Abdominal.
• Fiebre de magnitud variable.
Causas Síndrome Disentérico.
• Parasitarias:
• Amebiasis intestinal.
• Balantidiasis
• Bacterianas:
• Shigellosis
• Escherichia coli
• Granulonatosas:
• Colitis ulcerosa inespecífica.
• Ileitis regional.
83

• Granulonatosas:
• Rectitis actínica.
• Tumores rectosigmoideos.
• Abscesos perirrectales.
Síndrome De Malabsorción.
• Esteatorrea (grasa en deposiciones)
• Enflaquecimiento.
• Glositis.
• Piel y fanereos defectuosos.
• Hemorragias piel y mucosas.
• Osteomalacia.
• Osteoporosis.
• Distensión Abdominal.
• Anemia melanoblástica.
• Queilosis (Herida en surcos labiales)
• Anasarca.
Causas de Síndrome de malabsorción
De causa intestinal.
• Primarios
• Enfermedad celiaca.
• Esprue tropical.
• Secundarias
• Linfoma intestinal.
84

• Amiloidosis .
• Esclerodermia.
• Enteritis regional
• Enteritis actinica.
• Enfermedad de Whipple.
De causa pancreática.
• Pancreatitis crónica.
• Fibrosis quística del páncreas.
• DM
• De causa quirúrgica.
• Gastrectomia subtotal.
• Síndrome de asa ciega.
• Resección intestinal extensa
intestino
• Fístula gastro cólico
• Otras causas.
• Lambliasis masiva.
• Colestasia intra y extrahepática.
• Síndrome de Zollinger Ellison.
• ICC severa
85

Síndrome Obstrucción intestinal.
• Dolor Abdominal tipo cólico con frecuencia
Periumbilical.
• Ausencia de transito intestitanal.
• Vómitos fecaloideos.
• Distensión Abdominal.
• Peristaltismo de Lucha.
Causas de Obstrucción Intestinal
1.- Obstrucción mecánica.
• Luminal.
• Tumores del intestino delgado y colon.
• Inflamación intestinal (TBC, Crohn)
• Cuerpos extraños: impacto fecal,
Vermes.
• Estenosis de boca anastomótica.
• Extralumninales.
• Hernias.
• Bridas o adherencias post operatorias.
• Vólvulo o Intususepción del intestino.
2.- Ileo paralítico
• Quirúrgicas.
• Ileo del postoperatorio.
• Peritonitis difusa.
86

• Tóxicas.
• Neumonía
• Fiebre tifoidea.
• Fiebre tifoidea.
• Sepsis.
• Uremia.
• Transtornos electrolíticos.
• Hipotasemia.
• Drogas
• Anticolinérgicos.
• Gangliopléjicos.
• Neurogénicas
• Fracturas del pelvis, femur, costillas
inferiores.
• Hematoma retroperitoneal.
• Plumbismo
• Lesión medular.
• Vasculares
• Trombosis mesentérica.
• Embolia mesentérica.
87

Síndrome Abdomen Agudo.
• Dolor Abdominal muy intenso y de localización
variable.
• Signos de irritación peritoneal localizada o
generalizada (blumberg, Cullen)
• Abdomen excavado.
• Vómito y calofrios
• Diarrea.
• Fiebre baja.
• Rigidez de abdomen (abdomen en tabla)
• Silencio abdominal.
• Inmovilidad del paciente.
Causas de abdomen agudo
Afecciones intra abdominales que requieren
Operación de urgencia.
• Apendicitis aguda.
• Obstrucción intestinal.
• Perforación de úlcera o víscera hueca.
• Colecistitis aguda.
• Embarazo ectópico roto.
• Torsión ectópico roto.
• Torsión de vísceras
Afecciones intra abdominales que habitualmente no
requieren operación de urgencia:
• Pancreatitis aguda
88

• Diverítulitis aguda.
• Enfermedad inflamatoria pelviana.
• Ovulación dolorosa.
• Ileitis regional aguda.
• Infecciones que pueden simular AA
• Cardiovasculares.
• Torácicas.
• Enfermedades generales.
Ascitis.
3000 cc. = Síndrome físico completo.
Inspección:
• Abdomen globulado o en batracio.
• Omblio en dedo de guante u sonriente.
• Circlación colateral (porta o cava)
• Estrías de distensión.
Palpación:
• Signo de la ola
• Signo del tempano
Percusión
• Matiedz con curva de concavidad superior.
• Matidez desplazable a los flancos.
89

Auscultación:
• Signo de la moneda ( se pone la moneda en un
hemiabdomen, el fonendo en otro lado, se
golpea la monesa y se escucha por el fonendo)
Causas de Ascitis.
Locales.
• Inflamación (TBC Peritoneal)
• Tumoral (Carcinomatosis peritoneal)
• Diseminación mucocele apendicular ovárico.
• Síndrome de Meigs.
• Obstrucción Linfática abdominal.
Generales.
• Obstáculo al retorno venoso
• Hepático
• Cirrosis Hepática.
• Hepatitis crónica activa
• Esquistosomiasis:
• Pre hepático:
• Trombosis portal.
• Post hepático:
• Pericarditis constrictiva.
• Síndrome de Budd.
90

• Hiari
• Estenosis tricuspidea
• Hipoproteinemia
• Síndrome nefótico.
• Síndrome de alabsorción.
• Inanición
• Otras.
• Mixedema.
• Síndrome de Meigs.
• Ascitis pancreática.
Ictericia.
Color amarillo de piel y mucosas por bilirrubinemia alta
(Sobrepasa los 2 Mg/dl)
• Ictericia de piel y escleras.
• Coluria.
• Acolia.
• Alteraciones semiológicas del hígado .
• Esplenomegalia.
• Signos insuficiencia hepática.
91

• Prurito palmo-plantar y grataje.
Amarillo pálido = ictericia por hemolisis.
Evemente rubifica (rosada) = hepatitis.
Causas de ictericia.
Hiperbilirrubineamias no conjugadas:
• Por producción aumentada de bilirrubina.
• Hemólisis intra o extra vascular.
• Eritropoyesis inefectiva.
• Por alteración de captación y conjugación de
bilirrubina en el hepatocito.
• Ictericia neonatal.
• Enfermedad de Gilbert.
• Enfermedad de crigler Najjar.
Hiperbilirrubineamias conjugadas:
• Por alteración de la excreción
• Ictericias no colestásicas.
• Dubin Johnson.
• Ictericias colestásicas.
• Intrahepáticas.
• Extrahepáticas.
• Por enfermedad hepatocelular.
• Hepatitis ag y cr.
• Cirrosis hepáticas
92

Síndrome Coledociano (obstrucción del transito de la
bilis e el colédoco)
• Ictericia (Amarillo intenso verdoso)
• Fiebre.
• Calofríos
• Dolor abdominal cólico en hipocondrio derecho.
Síndrome Insuficiencia Hepática.
• Ictericia .
• Encefalopatía portal (asterixis, alt sueño, coma, etc.)
• Fetor hepaticus (eliminación por el aliente
compuestos volátiles metilmercaptano.
• Ascitis.
• Alteraciones cutáneas y endocrinas (arañas
vasculares, palma hepática, disminución del vello
corporal, uñas: opaciedad blanquecina, estriación
long fragilidad ungüeal y a veces dedos hipocráticos,
ginecomastia, atrofia testicular, amenorrea y
esterilidad)
• Alt factores de coagulación (Epistaxis, gingivorragia,
equimosis, etc.)
93

• Manos calientes, taquicardia , pulso salton,
soplosistolico de eyección, etc.
Causas de Insuficiencia Hepática.
Aguda
• Hepatitis aguda viral (A.B.C.D)
• Hepatitis auda Tox. (Halotano Cloroformo)
• Hepatitis aguda OH.
• Hepatitis aguda por drogas.
• Metamorfosis aguda grasa del higado.
• Shock.
• Sepsis.
Crónica
• Cirrosis hepática OH.
• Hepatitis crónica activa.
• Hemocromatosis.
• Enfermedad de Wilson
• Cirrosis biliar primaria
• Congestión hepática crónica
Causas de Constipación.
• Digestivas.
• Estreñimientos habitual.
94

• Colon irritable.
• Cáncer de colon.
• Megacolon.
• Congénito (Enfermedad de Hirschuprung)
• Adquirido (Enfermedad de Chagas)
• Lesiones anorrectales.
• Ascitis.
• Impacto fecal y fecaloma.
• Embarazo.
• Tumores ginecológicos.
• Intoxicación exógena.
• Endocrinopatias (hipotiroidismo,
Anhipopituitarismo.
Extradigestivas:
Enfermedades del SNC
• Meningitis cerebroespinal
• Tumor cerebral.
• AVC.
• Lesiones valvulares.
• Lesiones de la cauda equina
• Tabes dorsal.
• Hepatitis aguda por drogas.
• Metamorfosis aguda grasa del higado.
• Shock.
• Sepsis.
95

Drogas.
• Codeína.
• Morfina.
• Anticolinérgicos.
• Antidepresivos.
• Bloqueadores ganglionares.
• Diuréticos.
• Sales de Hierro.
• Bario.
Enfermedades infecciosas.
Senilidad.
Deshidratación.
Causas de Diarrea Aguda
Digestivas
Bacteriana
• Escherichia Coli.
• Shigellas.
• Salmonellas.
• Staphilococcus aureus.
Virus.
• Parvovirus.
• Rotaviruz.
96

Parasitarias:
• Giardia Lamblia.
• Entamoeba hystolitica.
• Isoospora belli.
• Trichinela spiralis.
• Balantidium Coli.
Enterotóxicas:
• Toxina estafilocócica (intox. Alimentaria)
• Vibrio cholera.
• Escherichia Coli enterotóxígena.
• Metales pesdos (Pb, Hg, As, Cd)
• Drogas.
• Laxantes.
• Antibióticos.
• Colchicina.
• OH
• Digital.
Otras Colitis isquémica.
Extradigestivas.
• Crisis Adissoniana.
• Acidosis diabética.
• Hipertiroidismo.
• Uremia aguda.
• Anemia perniciosa.
97

Causas de Diarrea Crónica.
Digestiva.
Funcionales: Colon Irritable.
Orgánicas:
Parasitarias:
• Amebiasis intestinal.
• Giardiasis.
• Isoosporosis.
Malabsorción:
• Enfermedad celiaca.
• Gastrectomía.
• Pancreatitis crónica.
• Resección intestinal
• Linfoma intestinal.
• Amilodosis intestinal.
• Enfermedad de Whipple.
Neoplásicas:
• Cáncer de colon y recto.
• Gastrinoma.
• Adenoma velloso.
Enf granulomatosas del intestino:
• Ileitis regional.
• Colitis ulcerosa.
98

Especifíca:
Infecciosas:
• TBC intestinal.
Drogas:
• Laxantes.
• OH.
Extradigestivas:
• Hipertiroidismo.
• DM.
• ISC.
• Uremia crónica.
• Pelagra
Tipos de Vómitos.
• Alimentario (síndrome pilórico de retención)
• De jugo gátrico.
• Ulcera duodenal.
• S.Zollinger Ellison.
• Hemorrágico.
• Hematemesis.
• De Síndromee epistaxis.
• Mucoso.
• Alcohólicos crónicos.
99

• Gastritis supurativa.
• Absceso gástrico.
• Absceso extragástrico en estómago
Causas de Vómitos.
Digestivas:
• Cólico biliar.
• Colecisititis aguda.
• Pancreatitis aguda.
• Gastritis aguda.
• Gastroenteritis aguda.
• Alergias alimentarios.
• Prodromo hepatitis aguda viral.
• Peritonitis localizada o generalizada.
• Obstrucción intestinal.
Extradigestivas:
• Médicas.
• Neumopatía aguda o crónica.
• IAM, ICC.
• PNA.
• Salpingitis aguda.
• Embarazo.
• HTEndocraneana.
• Meningitis aguda
100

• ISC.
• Cetoacidosis.
• Diabética.
• Uremia aguda o crónica.
• Medicamentosas
• Gastritis medicamentosa.
• Intoxicación digitálica
• Psicológicas y psiquiátricas.
• Neurosis de ansiedad.
• Psicosis.
• Anorexia nerviosa
Signos e Irritación Peritoneal Generalizada.
• Hay dilatación de asas intestinales.
• Paredes abdominales se tensan y producen
abdomen en tabla.
Ejemplos de Irritación Peritoneal Localizada.
• Inflamación de Vesícula Biliar en hipocondrio
derecho.
• Apendicitis en fosa iliaca derecha.
101

Dolor de Cólico Biliar.
• De comienzo brusco e intenso.
• Ubicación = Hipocondrio derecho.
• Irradiación = a dorso y hombre derechos.
• Características del dolor = tipo cólico.
• Da después de comer grasas.
Dolor Pancreático.
• De comienzo lento, pero intenso.
• Irradiación = en forma de cinturón.
• Se acompaña de Vómitos.
Dolor del Cólico Nefrítico.
• Instalación brusca en flanco del lado comprometido.
• Irradiación = a flanco, región dorsal y genitales.
• Características del dolor = de tipo cólico e intenso:
• Enfermo caminador = paciente está muy intranquilo.
• Se acompaña de Hematuria.
Dolor de pielonefrítis.
• Características = Sordo y pesado.
• Ubicación = en zona dorsal
102

Dolor en Fosa Iliaca Izquierda.
• De características similares al de la apendicitis.
• Causa = Diverticulosis.
Causas de Dolor Abdominal.
Agudo
• Tras. Gastrointest. Banales ( nausea, vomito y/o
diarrea)
• Apendicitis aguda.
• Colecistitis aguda.
• Perforación visceral.
• Ruptura de bazo.
• Embarazo ectópico.
Crónico.
• Úlcera péptica.
• Colon irritable.
• Cáncer gástrico y de colon.
103

SISTEMA RENAL.
SÍNDROME nEFRÓTICO.
• PROTEINURIA MASIVA (Orina espumosa).
• Edema generalizado (blando, blanco e indoloro)
• Anasarca.
• Simétrico, Bilateral.
• Varia con cambios de posición.
• Hipoalbumineamia.
• Hipercolesterolemia.
• Lipiduria (Gotas de Lípido en orina)
Causas de S. Nefrótico.
Glomerulopatías primitivas.
• Nefrosis lipoidea.
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
• GN Membranosa
• GN Membraproliferativa.
Glomerulopatías secundarias.
• Infecciosas.
• Hepatitis B.
• Hepatitis C.
• SIDA.
• Sifilis Secundaria.
• Malaria.
104

• Drogas
• Sales de oro.
• Penicilina.
• Captopril.
• Neoplasia
• Enfermedad de Hodgkin.
• Linfoma no Hodfkin
• Carcinomas.
• Enfermedades sistémicas.
• LES.
• Púrpura de Schonlein.
• Vasculitis.
• DM
• Amiloidosis.
• Enfermedades hereditarias.
• Síndrome de Alport.
• Misceláneas
• Pre eclampsia.
• Tiroiditis.
• Obesidad maligna.
• Rechazo crónico
• Transplante
105