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EXPEDIENTE CLÍNICO
DR. FLORENTINO GUÍZAR JUÁREZ
CENSIA

Expediente Clínico
EEn 1998 lla Secretaría S t í de d Salud S l d emitió itió la l
Norma Oficial Mexicana del Expediente
Clí Clínico i con lla fi finalidad lid d de: d
– Sistematizar
– Homogeneizar
– Regular el manejo y hacerlo obligatorio
Entra en Vigencia en 1999

Expediente Clínico
• Definición:
– Conjunto de documentos escritos, gráficos
e imagenológicos o de cualquier otra
índole, en los cuales el personal de salud,
deberá hacer los registros, anotaciones y
certificaciones ii i correspondientes di a su
intervención, con arreglo a las
disposiciones sanitarias
NOM-168-SSA1-1998 Expediente Clínico

Contenido mínimo del Expediente Clínica
en consulta externa:
– Terapéutica empleada y resultados obtenidos
(señalando dosis, vía y periodicidad)
– Di Diagnóstico ó i o problemas bl clínicos lí i
– Nota de evolución
– Evolución y actualización del cuadro clínico
– Signos Vitales
– Resultados de estudios (en caso de ser solicitados)
– Nota de interconsulta (en caso que el médico lo
considere pertinente)

Documento Legal:
• Es posible seguir paso a paso la conducta
del médico
• Tipo p de atención
• Seguimiento a los pacientes
Determinar fallas en el proceso
Determinar fallas en el proceso
de la atención

Datos reportados por CONAMED:
• 85% de los expedientes estaban incompletos
– 50.2% la Historia Clínica estaba incompleta
• 93.5% no había signos vitales
• 4.3% padecimiento actual
• 1.4% datos generales del paciente
• .4% Exploración física
• 96% de los médic@s no plasmaron su firma
80% de los médic@s descopnoce la Norma

CConclusiones: l i
Existen serias deficiencias en la elaboración de los
Expedientes di Clí Clínicos i que se deben d b en gran medida: did
• Desinterés por parte de los médicos
• Desconocimiento de la normatividad
• Falta de supervisión por parte de la autoridades
correspondientes

Soluciones:
En el hospital se debe establecer un comité de
evaluación del Expediente Clínico, Clínico con el fin
de asegurar que la información relevante
de la atención médica del paciente quede
registrada.
En los Centros de Salud se deben realizar
supervisiones para evaluar los Expedientes
Clínicos

Soluciones:
Informar y Difundir la norma Expedientes
Clínicos Clínicos, entre el personal médico de salud. salud
Capacitar a los médicos que q e se encuentran enc entran
realizando su servicio social en cuanto a la
integración, elaboración así como su
importancia de los Expedientes Clínicos