Arritmias Ventriculares - Pozzer.pdf - Socacorr

Arritmias ventriculares sin sustrato orgánico.
Dr. Domingo Luis Pozzer
Instituto de Cardiología de Corrientes

CLASIFICACIÓN
ARRITMIA
CARDIOPATIA
ESTRUCTURAL
FRACCIÓN FRACCI N DE
EYECCIÓN
EYECCI
BENIGNAS POTENCIALMENTE
MALIGNAS
*Ev Ev escasas
*EV frecuentes y
complejas
*TVNS
*Ev Ev escasas
*EV frecuentes y
complejas
*TVNS
No Si
Normal Normal Deprimida
MALIGNAS
*TV sostenida
*Fibrilación *Fibrilaci n ventricular

ARRITMIAS VENTRICULARES BENIGNAS
� CARACTERISTICAS: EV escasas, EV frecuentes y complejas, TVNS
*Ausencia de cardiopatía estructural
� INCIDENCIA: ‐40‐75%, 1‐4% frecuentes y repetitivas (*)
� PRESENTACIÓN CLINICA: ‐Asintomáticas
‐Sintomáticas: Palpitaciones
� PRONOSTICO: ‐Benigno
� CONDUCTA: ‐Descartar cardiopatía estructural
‐Tratamiento sintomático: ‐Higiénico dietético
‐Drogas:Antiarrítmicos?
B‐Bloqueantes
* Kennedy HL N Engl J Med 1985;312:193‐197
1985;312:193 197

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRI
� Es más frecuente que la BRD (70% de las
iodiopáticas)
� Clínica: asintomática, palpitaciones, presíncope,
síncope
� Puede presentarse como muerte súbita

10/05/2010

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRI
� Se presenta en paroxismos, duran entre segundos
y minutos
� La reproducibilidad de esta arritmia durante el
esfuerzo es del 50%

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRI
� El inicio temprano de la TV con frecuencia se
asocia al ejercicio
� Se puede inducir en el laboratorio en
condiciones basales u ocurre espontáneamente
durante la infusión de isoproterenol
� Por lo general es inducida por estimulación
auricular y/o ventricular instrumental

J Cardiovasc
Electrophysiol, Vol. 17, pp.
1052‐1058, October 2006)

10/05/2010

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRI
� Debido a su inicio con el ejercicio o isoproterenol,
se ha sugerido que el automatismo o la actividad
gatillada mediados por catecolaminas son sus
mecanismos arritmogénicos

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRI
� TRATAMIENTO
� Los betabloqueantes pueden ser efectivos cuando
la arritmia es inducida por el ejercicio o con
isoproterenol.
� Algunos pacientes responden al verapamilo o
diltiazem
� Otros requieren drogas clase I o amiodarona

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRI
� TRATAMIENTO
� Los resultados del tto con radiofrecuencia en
pacientes con corazón estructuralmente sano son
significativamente mejores que en pacientes con
TV asociada a cardiopatía estructural

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRI
� TRATAMIENTO
� El sitio preciso para la ablación se localiza por
medio de “pace‐mapping” o a través de la
observación endocardica temprana

Taquicardia ventricular del
ventrículo derecho.
10/05/2010

10/05/2010
D1
D3
RF
V1
MAPPING

V1
10/05/2010
TV TRACTO SALIDA VD. APLICACION RF
APLICACION RF

Idiopathic Ventricular Arrhythmias Originating From the Aortic Root
Prevalence, Electrocardiographic and Electrophysiologic
Characteristics, and Results of Radiofrequency Catheter Ablation.
JACC Vol. 52, No. 2, 2008
265 Pacientes (71 hombres) edad promedio 53 años.
[16 a 80 años]
Arritmia: TVS idiopática sintomática (n 34), TVNS (n
56), o EV (n 175) del tracto salida ventricular.
ECG: morfología uniforme con eje inferior. Eco, test
de ejercicio y/o cateterismo sin evidencia de
enfermedad estructural del corazón.

Mapeo electroanatómico (arritmia frecuente).
Cuando el sitiomuypróximoa la valva aórtica: CCG para valorar la relación
entre el ostium coronario y el catéter de ablación.
Cuando la relación fue muy próxima, se realizó la ablación con el catéter de
CCG posicionado en el ostium de la coronaria con frecuentes inyecciones de
contraste cada 15 seg.
Ablación efectiva en 260 de 265 pacientes. En los 5
restantes el origen fue epicardico.
El sitio de ablación: raiz aórtica en 44, RVOT en 199,
LVOT en 11, LV epicardio VI en 3, arteria pulmonar
en 3.

No hay diferencia significativa en las características
morfológicas, en DI y aVL o en la transición precordial
entre los sitios con origen en la raíz aórtica.
Hay BCRD y eje inferior cuando la TV se origina en LCC ,
y ondas R en aVL cuando se origina en NCC
La máxima amplitud de las ondas R en cara inferior fue
mayor en LCC más que RCC (p 0.05)
La R de DIII fue mayor de DII en LCC comparado con
RCC (p 0.01) y fue menor DII en NCC (p 0.0001)
El local de activación fue mas cerca del His en LCC y L‐
RCC comparado con RCC y NCC (p 0.0001).

Coronariano izq. Grandes R en DII DII y transición en V3. y S en DI, imagen
de BCRI

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRD
� Se describió en < 40 años
� Puede ser asintomática ( palpitaciones, presíncope,
síncope)
� Por lo general no inducida por el ejercicio
� Disfunción ventricular por episodios prolongados de
TV
� Generalmente el eje QRS desviado a la izquierda :
sitio de origen región inferoapical del VI
� QRS desviado a la derecha: apical‐anterosuperior del
VI

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRD
� Criterios que sugieren la reentrada como mecanismo
de esta taquicardia:
� Inicio por estimulación programada

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRD
� La inducción puede lograrse por :
� estimulación incremental
� estimulación programada
� Ambos métodos
� Ocasionalmente inducible y suprimible por
estimulación auricular

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRD
� Dada la eficacia del verapamilo, la edad de los
pacientes, probablemente muchos casos son
diagnosticados de manera errónea como taquicardia
supraventricular con aberrancia.

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRD
� Característica importante y única: VERAPAMILO : en
casi todos lo casos termina esta arritmia e inhibe su
inducibilidad.
� Sugiere mecanismo de reentrada calcio‐dependiente
o actividad gatillada por posdespolarizaciones tardías

TV en corazones sanos
� TV con morfología de BRD
� TRATAMIENTO:
� Verapamilo por vía endovenosa en agudo
� Tratamiento crónico: verapamilo o diltiazem vía
oral
� Pacientes con episodios infrecuentes se puede
administrar dosis única vía oral 240 mg de diltiazem
durante la crisis
� En casos refractarios : ablación con catéter
� Pronóstico en cuanto al riesgo de muerte súbita es
excelente

OAD
OAI

Enfermedad Actual
• Paciente de 23 años, deportista sin antecedentes
cardiovasculares.
Examen Físico
� Buen estado general
� Cardiovascular: ápex desplazado, aumentado, R1
y R2 normofonéticos, soplo sistólico 2/6 foco
aórtico
� Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire sin
ruidos agregados
� Nistagmus horizontal bidireccional.
� Miembro inferior izquierdo: hipotrofia muscular
Exámenes complementarios
• Cardiomegalia en Rx tórax

Ecocardiograma Doppler 24-07-07
AO 29 S 11
AI 34 PP 10
VIDD 64 VD D
VIDS 49 AP N
FA 24 AD D
Hipoquinesia global del VI VFD: 190 ml VFS: 132 ml Fey 30%
PCP 15 mm Hg VM: 5.9 lts/min
Válvulas morfológicamente normales
IM leve, Dilatación 4 cavidades, FSVI deteriorada en grado severo

• Abolición de los
episodios de
taquicardia
• Abolición de los
episodios de TV y
EV
• Se realiza PEG:
máxima negativa,
13.9 METS,
ausencia arritmias

3 meses

Ecocardiograma Doppler 24-07-07
AO 29 S 11
AI 34 PP 10
VIDD 64 VD D
VIDS 49 AP N
FA 24 AD D
1-10-2007
AO 30 S 11
AI 36 PP 11
VIDD 55 VD N
VIDS 41 AP N
FA 25 AD N
Motilidad segment: Normal. VFD: 143 ml VFS: 71 ml Fey 50%

Fibrilación Auricular
Seleccione la mejor opción en Fibrilación auricular
1. La evidencia actual demuestra que la estrategia de control del
ritmo es igual que la estrategia control de la frecuencia en todos
los pacientes con FA
2. El control de la frecuencia es una razonable estrategia en
pacientes ancianos con escasos síntomas asociado a la arritmia.
3. El control del ritmo es superior especialmente en paciente con
insuficiencia cardiaca
4. La estrategia de control del ritmo elimina la necesidad
anticoagulación