Disordini emorragici 1 - Facolta' di Medicina e Chirurgia - Chieti

Facoltà di Medicina e Chirurgia 

Corso di Laurea in Medicina a Chirurgia 

Disordini emorragici 

Prof. Giovanni Davì

Disordini emorragici 

difetto dei vasi (porpora vascolare) 

TROMBOCITOPENIA 

(diminuzione del numero delle piastrine) 

TROMBOCITOPATIA 

(alterata funzione piastrinica) 

alterata emocoagulazione 

aumento dell’attività fibrinolitica

Inquadramento clinico del paziente 

emorragico 

1. Analisi del tipo di emorragia 

2. Raccolta accurata dell’anamnesi 

3. Esame fisico generale 

4. Indagini di laboratorio

Tipo di emorragia 

Piastrine importanti nell’arresto del sanguinamento da piccoli vasi 

(petecchie, porpora, gengivorragie 

gengivorragie…), ), coagulazione essenziale per l’arresto 

di emorragie da vasi più grandi (ecchimosi > 6 cm, emorragie muscolari, 

ematomi profondi, emartri) emartri). 

L’emorragia da difetto piastrinico si arresta con la pressione locale mentre 

quella dovuta a coagulopatia risponde scarsamente ad essa essa. 

Le alterazioni del fattore vascolare provocano solitamente emorragie in sedi 

preferenziali tendenti alla recidiva (epistassi giovanile recidivante, 

emorragie in sedi di malformazione vascolare nella teleangiectasia 

ereditaria) . Talvolta le lesioni vascolari possono essere diffuse su ampie 

zone di cute, come nelle vasculiti non piastrinopeniche 

piastrinopeniche.

Principali manifestazioni emorragiche 

glossario 

• Petecchie Petecchie: piccole macchie rosse della grandezza di una capocchia di 

spillo, dovute a fuoriuscita di sangue dai vasi per alterazione della loro 

permeabilità 

permeabilità. Sono generalmente raggruppate e si presentano in pazienti 

con trombocitopenia o trombocitopatia 

trombocitopatia. 

• Porpora Porpora: petecchie molto numerose con tendenza a confluire in macchie 

più grandi grandi. 

• Ecchimosi 

Ecchimosi: spandimento di sangue fuoriuscito dai vasi in seguito a 

trauma trauma. Frequenti in pazienti con disordini piastrinici o vascolari vascolari.

Principali manifestazioni emorragiche 

glossario 

• Ematoma Ematoma: ecchimosi estesa che infiltra il tessuto sottocutaneo o 

muscolare con discromie e deformazioni 

deformazioni. Non scompare con la 

compressione 

compressione. Può essere associato a difetto coagulativo nella emofilia, in 

corso di leucemia, iperfibrinolisi, eccessiva somministrazione di 

anticoagulanti orali orali. 

• Teleangiectasie, Angiomi Angiomi: dovuti a malformazioni vascolari che 

determinano la comparsa di macchie rosse rosse. Sono legati a presenza di 

sangue in vasi dilatati e scompaiono con la pressione pressione. 

• Emartro Emartro: emorragia intrarticolare tipica di gravi coagulopatie come 

l’emofilia l’emofilia. 

• Ematuria Ematuria: presenza di sangue nelle urine, può essere espressione di 

lesioni locali (calcolosi o carcinoma renale) o di gravi disordini coagulativi 

(emofilia, sovradosaggio di anticoagulanti orali) orali).

Anamnesi 

L’anamnesi familiare assume particolare valore per le modalità di 

trasmissione caratteristiche di alcune malattie (trasmissione legata al sesso 

della emofilia A e B, anche se 1/3 degli emofilici ha una storia familiare 

negativa) negativa). 

L’anamnesi personale è fondamentale : 

• tempo di comparsa della manifestazione emorragica, per stabilire la natura 

congenita o acquisita del difetto (emorragie dal cordone ombelicale, alla 

caduta dei denti decidui dopo eventuale circoncisione 

circoncisione. 

• storia dell’emorragia 

dell’emorragia: precedenti epistassi, gengivorragie, sanguinamento 

da piccole punture, eccessive perdite mestruali, sanguinamento abnorme a 

seguito di estrazioni dentarie …

Esame fisico generale 

• Ricerca di emorragie cutanee (petecchie, ecchimosi …) e profonde 

(ematomi sottofasciali, muscolari, emartri) emartri). 

• Ricerca di segni di pregressi episodi emorragici articolari 

(deformità articolari di ginocchio, gomito …). 

• Ricerca di alterazioni vasali (teleangectasie delle dita o del cavo 

orale …). 

• Ricerca di segni di una eventuale malattia primitiva (emorragie 

secondarie) 

secondarie).

Indagini di laboratorio 

Consentono una prima diagnosi qualitativa del paziente 

emorragico e successivamente una precisazione quantitativa del 

difetto difetto. 

Indagini di primo livello livello: 

• Conta piastrinica 

• Tempo di protrombina 

• Tempo di tromboplastina parziale attivata 

• Tempo di emorragia

Età di 

insorgenza 

Sesso 

Anamnesi 

familiare 

Sindrome 

emorragica 

Altra patologia 

associata 

o dominante 

Diagnosi differenziale fra malattie emorragiche 

congenite ed acquisite 

Malattie emorragiche Malattie emorragiche acquisite 

congenite «Plasmatiche » «Piastriniche» 

Quasi sempre pediatrica (ma 

emofilie lievi e von Willebrand 

anche in età adulta) 

Prevalenza maschile 

Spesso, ma non 

obbligatoriamente positiva 

Di tipo «plasmatico»: ematomi, 

epistassi, emorragie tubo digerente e 

app. genito genito-urinario urinario ecc. Emorragie 

post post-chirurgiche 

chirurgiche 

Neonati e adulti 

Tutte le età 

Maschi e femmine Prevalenza femminile 

Negativa 

Di tipo «plasmatico»: 

ematomi, epistassi, 

emorragie tubo 

digerente. Non emartri 

Nessuna Prematurità, epatopatie 

ostruzioni biliari, terapia 

anticoagulante 

Negativa 

Di tipo «piastrinico»: 

porpora, epistassi, 

gengivorragie, ematuria, 

metrorragie, ecc. 

Nessuna, oppure 

- collagenopatie e 

malattie autoimmuni 

- ematopatie 

- aplasie midollari 

- farmaci

Porpora 

Classificazione patogenetica delle porpore 

piastrinopenica 

non piastrinopenica 

centrale (amegacariocitica) o da 

difetto di produzione midollare 

periferica 

(megacariocitica) 

da piastrinopatia 

da piastrinemia 

da difetto 

vascolare 

da esaltata 

distruzione 

da consumo 

da difetto intrinseco 

piastrinico (piastrino- 

poiesi inefficace) 

da fattore 

antipiastrinico 

da sequestro (da alterata distribuzione) 

malattia di von Willebrand 

sindrome di Bernard Bernard-Soulier Soulier 

tromboastenia di Glanzmann 

aspirin aspirin-like like disease 

storage pool disease

Caratteristiche principali delle porpore 

Porpora piastrinopenica 

- tempo di sanguinamento allungato (Ivy > 6 min.) 

- conta piastrinica


Porpora da alterazione funzionale delle piastrine 

- tempo di emorragia 

- conta piastrinica = (o lievemente ) 

- funzionalità piastrinica alterata con comportamento diverso a 

seconda del tipo di difetto funzionale 

- megacariociti di solito normali (tranne che in singole forme) 

- talvolta chiare alterazioni morfologiche delle piastrine 

- prove di esplorazione del fattore vascolare di solito normali


Porpora vascolare 

- tempo di emorragia di solito normale ( talvolta lievemente allungato) 

- conta piastrinica di solito normale 

- prove di funzionalità piastrinica di solito normali (ad eccezione della 

malattia di von Willebrand) 

- prove di esplorazione del fattore vascolare alterate

Caratteristiche 

Caratteristiche: 

• soffusioni emorragiche 

• emorragie spontanee 

Patogenesi 

Patogenesi: 

Difetti vascolari 

Difetto legato a modificazione della struttura dei vasi o ad alterazioni vasali 

legate a processi infiammatori e a disordini immunologici o, infine, ad 

alterazione del connettivo perivasale 

Quadro clinico clinico: 

Emorragie non gravi, cutanee, solitamente insorgenti subito dopo il trauma 

Laboratorio 

Laboratorio: 

Tests di screening lievemente o per nulla alterati

Difetti vascolari ereditari 

Teleangiectasia emorragica ereditaria 

• autosomica dominante, rara 

• vasi sanguigni abnormemente dilatati per alterazione del 

connettivo subendoteliale 

• comparsa teleangiectasie generalmente in età adulta (sedi più 

frequenti frequenti: viso, mani, piedi, mucose del naso e della bocca) 

• manifestazione clinica più frequente frequente: epistassi 

• eventuale anemia sideropenica da stillicidio cronico 

Altri: sindrome di Ehlers Ehlers-Danlos Danlos 

osteogenesi imperfetta 

pseudoxantoma elastico

Difetti vascolari acquisiti 

Porpora semplice 

• benigna, frequente in giovani donne in età fertile 

• causa sconosciuta, comunque legata ad aumentata fragilità dei 

vasi cutanei 

• comparsa di ecchimosi circoscritte, spontanea o in seguito a 

trauma 

Porpora senile 

• Tipica degli anziani 

• Sedi più frequenti frequenti: superficie estensoria degli avambracci, mani 

• Cute anelastica, sottile nelle sedi colpite, con marcata atrofia del 

collageno


Infezioni e farmaci 

• Infezioni Infezioni: da formazione di microtrombi e da alterazioni 

dell’endotelio vasale causate da tossine batteriche circolanti circolanti; 

eventuale coesistenza di CID CID. Occasionalmente, soprattutto nei 

bambini, la porpora può essere la prima manifestazione di 

un’infezione latente latente. 

• Farmaci Farmaci: la porpora generalmente scompare a pochi giorni dalla 

sospensione del farmaco e ricompare ad ogni sua nuova 

assunzione 

assunzione. Alcuni farmaci responsabili di porpora vascolare 

possono causare anche porpora trombocitopenica 

trombocitopenica.


Sindrome di Schönlein Schönlein-Henoch Henoch 

• Patogenesi 

Patogenesi: reazione di ipersensibilità con infiammazione acuta 

diffusa dei capillari e delle arteriole arteriole, aumento della permeabilità 

vasale, essudazione e stravasi emorragici 

emorragici. 

• Cause Cause: infezioni delle prime vie aeree (streptococco emolitici 

gruppo A), farmaci, eziologia sconosciuta 

sconosciuta. 

• Manifestazioni cliniche cliniche: comparsa improvvisa a poussée di macule 

emorragiche e porpora (bilaterali e simmetriche su natiche, gomiti, 

superfici estensorie di gambe, ginocchia, piedi) dolori articolari e 

gastrointestinali, ematuria ematuria.

Scorbuto 


• Causa Causa: carenza di vitamina C, indispensabile per la normale sintesi 

del collageno collageno. 

• Manifestazioni cliniche cliniche: ecchimosi e petecchie (spesso 

perifollicolari), più frequenti su gambe e zone soggette a 

traumatismi 

traumatismi. 

Malattia di Cushing 

• Cause Cause: ipersecrezione di ormoni corticosteroidei o a trattamento 

prolungato con dosi elevate di cortisonici, con conseguente perdita 

del tessuto sottocutaneo di sostegno sostegno. 

• Manifestazioni cliniche cliniche: ecchimosi, petecchie e porpora su tutto il 

corpo

2 

Immissione 

in circolo 

Maturazione dei megarociti 

Proliferazione 

Maturazione 

4 

8 

8 

8 

8 

16 

16 

16 

16

aumenta il 

numero 

Trombopoietina 

Trombopoietina 

produzione di piastrine 

aumenta l’entità 

della maturazione 

citoplasmatica

Livelli circolanti di piastrine e trombopoietina in 

diverse patologie ematologiche 

Piastrine Trombopoietina 

Soggetti sani = = 

Trombocitosi reattiva 

Trombocitopenia 

post post-chemioterapia 

chemioterapia 

Anemia aplastica 

Trombocitopenia autoimmune 

Leucemia mieloide cronica 

Trombocitemia essenziale 

Leucemia mieloide acuta 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

=

Fattori 

proliferativi 

Fattori di inibizione 

TGF TGF-beta beta IFN PF4 

Megacariocitopoiesi 

TPO IL IL-1alpha 1alpha IL IL-3 3 IL IL-6 6 GG-CSF 

CSF GM GM-CSF CSF SCF LIF 

Fattori 

maturativi 

Fattori di inibizione 

PF4 

TPO EPO IL IL-3 3 IL IL-6 6 IL IL-11 11

SCF 

TPO 

cellula staminale 

SCF, IL IL-1, 1, 

Flt Flt-3, 3, IL IL-3, 3, 

IL IL-6, 6, IL IL-11, 11, 

G-CSF, CSF, TPO 

progenitore multipotente 

progenitore megacariocitario 

IL IL-6; 6; IL IL-11, 11, TPO 

megacariocita immaturo 

TPO 

Rappresentazione schematica della differenziazione megacariocitaria 

megacariocitaria. 

Sono indicate le citochine emopoietiche responsabili della regalazione ai 

diversi livelli livelli. 

megacariocita maturo

Produzione: 

4 giorni 

Cinetica delle piastrine 

20%nella milza 

sopravvivenza : 88-10 

10 giorni 

80%in circolo

Fase piastrinica dell’emostasi 

1) Adesione e aggregazione primaria 

2) Reazione di rilascio (ADP, amine vasoattive, etc) etc). 

e di disponibilità del FP FP3 3) Formazione dell’aggregato secondario 

4) Contrazione piastrinica (retrazione) 

5) Stabilizzazione dell’aggregato (trombo piastrinico)

Screening on platelet abnormalities 

bleeding time 

normal prolonged 

platelet count platelet count 

increased normal 

thrombocytosis no abnormalities 

increased normal decreased 

thrombo- 

cythaemia 

thrombocytopathy 

von Willebrand 

Disease 

vasopathy 

thrombo- 

cytopenia 

thrombocyto- 

pathy

1. mancata 

produzione 

Cause di trombocitopenia 

Cellule 

staminali Megacariociti 

2. ridotta 

sopravvivenza 

3. aumentato 

sequestro 

Milza

1. Difetto di produzione 

Una diminuita produzione di piastrine può essere legata ad un 

numero ridotto di magacariociti o ad una minore produzione di 

piastrine in presenza di un numero normale di megacariociti

Diminuita quantità di megacariociti 

A. B. 

cellule 

staminali megacariociti 

Diminuzione del numero di 

megacariociti nel midollo midollo. 

1. Difetto di produzione 

Trombocitopoiesi inefficace 

megacariociti piastrine 

Diminuzione del numero delle 

piastrine in circolo, associata ad 

un numero normale di 

megacariociti 

megacariociti.

a) Meccanismo immune 

2. Aumentata distruzione 

b) Aggregazione piastrinica da trombina (trombosi intravasale) 

c) Altre forme di danneggiamento 

Se lo stimolo alla distruzione piastrinica è modesto ed in grado di determinare 

solo una lieve riduzione della sopravvivenza piastrinica, la conta risulta 

approssimativamente normale in quanto i meccanismi di compenso midollare 

sono sufficienti a bilanciare la perdita

Porpore piastrinopeniche periferiche 

1. Da aumentata distruzione 

a) meccanismo immunologico 

b) meccanismo non immunologico 

2. Da abnorme distribuzione 

a) aumentato sequestro splenico (splenomegalie) 

b) in corso di anestesia ipotermica 

3. Da emodiluizione 

trasfusioni massive 

4. Da perdita 

emorragie imponenti

Porpore piastrinopeniche periferiche 

1. Da aumentata distruzione 

a) meccanismo immunologico 

- porpora piastrinopenica acuta e cronica 

- piastrinopenie da farmaci 

- porpore piastrinopeniche congenite 

- piastrinopenia post post-trasfusionale 

trasfusionale 

- piastrinopenie in corso di malattie autoimmuni e di altre malattie 

b) maccanismo non immunologico 

- da coagulazione intravascolare 

- porpora trombotica trombocitopenica 

- in corso di malattie infettive 

- piastrinopenia in corso di varie condizioni (somministrazione 

di ristocetina, protesi valvolari, circolazione extra corporea, 

uremia etc.)

Porpore piastrinopeniche immunologiche 

da autoanticorpi 

da isoanticorpi 

da anticorpi 

allergici 

congenite 

acquisite 

congenite 

acquisite 

da farmaci 

porpora piastrinopenica ereditaria ? 

piastrinopenie da passaggio di autoanticorpi 

materni 

porpora trombocitopenica idiopatica cronica 

sindrome di Evans 

lupus eritematoso ed altre condizioni con 

autoanticorpi 

autoanticorpi indotti da farmaci 

incompatibilità materno materno-fetale fetale 

(porpora iso iso-immune) immune) 

porpora post post-trasfusionale 

trasfusionale 

in corso di malattie con formazione di 

immunocomplessi (vaccinazioni, malattie 

infettive, allergie etc.)

• Trombocitopenie ereditarie iporigenerative 

Trombocitopenie neonatali: 

quadro sinottico 

• Trombocitopenie ereditarie iperrigenerative 

• Infezioni batteriche (sifilide, sepsi), protozoarie (toxoplasmosi), virali (rosolia,CMV) fetali 

• Leucemie ed aplasie midollari congenite 

• Megaloblastosi congenita o da deficienza materna di Vit. B 12 o acido folico 

• Porpora trombocitopenica idiopatica connatale 

• Trombocitopenia da farmaci o da tossici 

• Passaggio transplacentare di anticorpi in corso di trombocitopenia materna immunologica 

• Malattia embolica del neonato 

• Incompatibilità piastrinica materno materno-fetale fetale 

• Trombocitopenia del prematuro 

• Sindrome di Kasabach Kasabach-Merritt Merritt 

• Trombocitopenia da trombosi delle vene renali

Trombocitopenie ereditarie 

Forme iporigenerative, per diminuita trombocitopoiesi 

1. Da trombocitopoiesi insufficiente 

– Ipoplasie megacariocitiche isolate 

– Ipoplasie megacariocitiche in corso di: 

- m. di Albers Albers-Shönberg Shönberg 

- m. di Niemann Niemann-Pick, Pick, m. di Gaucher, altre tesaurismosi 

- m. di Fanconi e forme assimilabili 

- displasia congenita con assenza del radio 

2. Da trombocitopoiesi inefficace 

– Deficienza congenita di trombopoietina 

– Anomalia di May May-Hegglin Hegglin 

– Anemia perniciosa congenita e forme assimilabili 

– Altre trombocitopenie ereditarie

Trombocitopenie ereditarie 

Forme iperrigenerative, per esaltata trombocitolisi 

1. Da difetto piastrinico intrinseco 

– s. di Wiskott Wiskott-Aldrich Aldrich e forme assimilabili 

– altre trombocitopatie trombocitopeniche ad alta ereditarietà 

autosomica 

2. Da difetto piastrinico estrinseco 

– di origine immunologica 

– di origine non immunologica

Classificazione patogenica delle 

trombocitopenie 

Trombocitopenie iperrigenerative 

(o centrali, da diminuita produzione di piastrine) 

1) Ipomegacariocitiche (trombocitopoiesi insufficiente): 

– aplasie megacariocitiche (isolate o combinate) 

– aplasie midollari acquisite e stati mieloftisici 

2) Megacariocitiche (trombocitopoiesi inefficace) 

– trombocitopenie congenite da trombopoiesi inefficace (alcune 

trombocitopenie ereditarie, isolate o associate a trombocitopatia) 

– pancitopenie megaloblastiche 

– stati preleucemici e m. di Di Guglielmo

Classificazione patogenetica delle trombocitopenie 


(o periferiche, da esaltata trombocitolisi) 

1) Da causa intracorpuscolare 

intracorpuscolare: 

– trombocitopenie trombocitolitiche ereditarie da difetto intriseco 

2) Da causa extracorpuscolare 

extracorpuscolare: 

a) da aumentata distruzione 

distruzione: 

– trombocitopenie trombocitolitiche ereditarie da difetto estrinseco 

– circolazione extracorporea 

– lesione diretta di natura tossi tossi-infettiva infettiva 

– interazione antigene antigene-anticorpo anticorpo: 

- eteroimmune (adsorbimento di complessi immuni anti anti-infettivi infettivi o antifarmaco) 

- isoimmune (neonatale, trasfusionale) 

- autoimmune (idiopatica, secondaria)

Classificazione patogenetica delle trombocitopenie 


(o periferiche, da esaltata trombocitolisi) 

2) Da causa extracorpuscolare: 

b) da aumentata utilizzazione: 

– a livello di superfici estranee 

– a livello di alterazioni endoteliali o di letti vascolari anomali 

– da coagulazione intravascolare disseminata 

c) da sequestro o emodiluizione 

– iperslepenismo 

– emorragie profuse 

– trasfusione massiva

Cause più frequenti di piastrinopenia nel bambino 

• leucemia acuta 

• anemia aplastica 

• porpora trombocitopenica idiopatica acuta (post (post-infettiva) infettiva) 

• piastrinopenie da coagulazione intravascolare 

sepsi meningococcica 

infezioni batteriche non meningococciche 

infezioni virali e da rickettsie 

purpura fulminans 

sindrome di Kasabach Kasabach-Merritt Merritt 

• sindrome emolitico emolitico-uremica uremica 

• piastrinopenie eredo eredo-familiari familiari 

sindrome di Wiskott Wiskott-Aldrich Aldrich 

sindrome di Fanconi 

anomalia di May May-Hegglin Hegglin 

altre forme di piastrinopenia ereditaria 

• piastrinopenie da cause diverse 

da cardiopatie cianotiche 

da splenomegalia

Cause più frequenti di piastrinopenia nell’adulto 

• infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.) 

• anemia aplastica 

• porpora trombocitopenica idiopatica cronica 

• piastrinopenie da farmaci e da tossici 

• piastrinopenie da splenomagalia 

• piastrinopenie da coagulazione intravascolare 

• piastrinopenie in corso di malattie infettive 

• piastrinopenia da alcoolismo 

• piastrinopenia in corso di lupus sistematico 

• porpora trombotica trombocitopenica 

• sindrome emolitico emolitico-uremica uremica 

• piastrinopenie post post-trasfusionali 

trasfusionali 

• piastrinopenie carenziali

Primarie 

Classificazione etiologica delle piastrinopenie 

1) Porpora trombocitopenica idiopatica 

2) Piastrinopenie ereditarie 

recessive legate al cromosoma X (Wiskott (Wiskott-Aldrich) Aldrich) 

autosomiche dominanti(May 

dominanti(May-Hegglin) Hegglin) 

3) Forme non classificate 

Secondarie 

1) Da agenti chimici o fisici 

2) Da malattie ematologiche (aplasia midollare, leucemie, infiltrazioni 

metastatiche del midollo, mieloma, mielofibrosi) 

carenza di vitamina B 12 o di acido folico 

gravi carenze di ferro 

anemie emolitiche (carenza G6PDH; A.E. microangiopatica; A.E autoimmuni, 

da protesi valvolari) 

3) Da splenomegalia (congestizia, infiltrativa, infettiva, neoplastica) 

4) Da infezioni (virali, batteriche, da rickettsie, micotiche) 

5) In corso di varie condizioni (isoimmunizzazione dopo trasfusioni o 

incompatibilità materno materno-fetali, fetali, malattie epatiche, uremia, CID acuta o cronica)

Classificazione patogenetica delle piastrinopenie 

1. Da deficiente piastrinopoiesi 

a) ipoplasia megacariocitica 

agenti chimici e fisici 

aplasia midollare primitiva 

processi mieloaplastici (settici, virali) 

b) piastrinopoiesi inefficace 

carenza di vitamina B 12 o di acido folico 

alcune forme ereditarie e acquisite 

c) alterazioni dei fattori di controllo 

carenza di trombopoietina?


2. Da accelerata distruzione e da aumentato consumo 

A) per meccanismo immunologico 

1) autoanticorpi 

2) isoanticorpi 

• porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) 

• porpora da farmaci 

• LES 

• anemie emolitiche primitive o secondarie 

• post post-trasfusionale 

trasfusionale 

• incompatibilità materno materno-fetale fetale 

3) altri processi immunologici (allergia, complessi immuni, reazioni anafilattiche) 

B) per meccanismi non immunologici 

1) CID 

2) processi microangiopatici 

- protesi valvolare 

- porpora trombotica trombocitopenica 

3) varie 

- infezioni, trafusioni massive 

- circolazione extracorporea, alcune forme ereditarie


3.Da alterata distribuzione 

1) splenomegalie 

2) anestesia in ipotermia

Classificazione delle piastrinopenie 

1. Piastrinopenia da ridotta o difettosa produzione piastrinica 

a) ereditarie e congenite 

- sindrome di Fanconi 

- piastrinopenia con assenza del radio (TAR) 

- piastrinopenie ereditarie (trasmesse in modo gonosomico, autosomico 

dominante o autosomico recessivo) 

b) acquisite 

- anemia aplastica 

- infiltrazione midollare (carcinoma, leucemia, mielofibrosi, tubercolosi, ecc.) 

- radiazioni ionizzanti, farmaci mielotossici 

- aplasia megacariocitaria 

- infezioni virali (rosolia, parotite, ecc.) 

- farmaci o sostanze ad azione specifica sulla produzione piastrinica (alcool, 

diuretici tiazidici) 

- difetti nutrizionali (vit. B12, acido folico, ferro)


2. Piastrinopenia da iperdistruzione periferica su base non immune 

- porpora trombotica trombocitopenica e sindrome emolitico emolitico-uremica uremica 

- emangiomi 

- farmaco indotte 

- veleno di serpente 

- sindrome da insufficenza respiratoria acuta (ARDS) 

- turbolenza circolatoria (by (by-pass pass cardiopolmonare, stenosi aortica 

severa, ecc.)


3. Piastrinopenia da iperdistruzione periferica su base immune 

- porpora trombocitopenica idiopatica 

- infezione da HIV 

- piastrinopenia ciclica 

- farmaco farmaco-indotta indotta 

- eparino eparino-indotta indotta 

- porpora post post-trasfusionale 

trasfusionale


4. Piastrinopenia da sequestro 

- ipersplenismo 

- ipotermia 

5. Piastrinopenia da emodiluizione: conseguente ad abbondante 

supporto trasfusionale con globuli rossi concentrati 

6. Pseudopiastrinopenia

I Gruppo 

Ridotta 

produzione di 

megacariociti 


Megacariociti Sopravvivenza 

piastrinica 

Turnover 

piastrinico 

Aplasie midollari 

congenite congenite: : sindrome di 

Fortemente ridotti Normale Ridotto 

Fanconi, piastrinopenia con 

assenza di radio (TAR) 

Acquisite: idiopatiche e 

secondarie (qgenti fisici, 

chimici, infettivi, ecc.) 

Neoplasie midollari (LAM, 

LAL, mieloma, LLC, ecc.) 

Infiltrazione neoplastica 

del midollo (linfomi, 

carcinomi, ecc.)

II Gruppo 

Ridotta 

produzione 

di piastrine 


Deficit di vit. B12, 

acido folico 

Sindromi preleucemiche 

(anemie diseritropoietiche, 

ecc.) 

Piastrinopenie familiari 

Sindrome di Wiskott Wiskott- 

Aldrich 


piastrinica 

Normali o 

aumentati 

Normale o 

lievemente 

ridotta 

Turnover 

piastrinico 

Ridotto

III Gruppo 

Aumentata 

distruzione 

delle piastrine 


Cause • Porpora 

extracor- trombocitopenica 

puscolari 

idiopatica o m. 

Werlhof 

• alloanticorpi 

farmaci e 

infezioni 

• collagenopatie 

• anemie 

emolitiche 

autoimmuni 

• malattie 

linfoproliferative 


piastrinica 

Aumentati Fortemente 

ridotta 

Turnover 

piastrinico 

Aumentato 

(ma anche 

normale o 

ridotto)

IV Gruppo 

Aumentato 

consumo di 

piastrine 


Coagulazione intravasale 

disseminata (CID) 

Porpora trombotica 

trombocitopenica (PTT) 

Sindrome uremico- 

emolitica di Gasser 


piastrinica 

Turnover 

piastrinico 

Aumentati Ridotta Aumentato

V Gruppo 

Marginazione delle 

piastrine 


Splenomegalia 

Emangiomi giganti 

Emangiomi diffusi 


Normali o 

aumentati 

piastrinica 

Normale 

Turnover 

piastrinico 

Normale o 

aumentato

Porpore trombocitopeniche immunologiche 

P.T. idiopatica (m. di Werlhof) 

P.T. associata a malattie autoimmuni 

- Anemia emolitica autoimmune (Fisher (Fisher-Evans) Evans) 

- Collagenopatie (LES) 

P. T. associata a malattie linfoproliferative 

- Leucemia linfatica cronica 

- Linfomi Hodgkin e non Hodgkin 

- Paraproteinemia 

P.T. da farmaci 

- Clorotiazide 

- Chinino 

- Chinidina 

... 

P.T. da alloanticorpi 

- Immunizzazionze materno materno-fetale fetale 

- Trasfusioni

Piastrine N. 

(x 10 109 /L) /L) 

Caratteristiche cliniche della 

piastrinopenia immunologica (ATP) 

Sintomi Esame obbiettivo 

> 50 _ _ 

30 30-50 50 Ecchimosi post post-traumatiche 

traumatiche 

10 10-30 30 Ecchimosi spontanee, 

menorragia 

< 10 Ecchimosi spontanee, 

emorragie mucose, rischio di 

emorragia cerebrale 

Ecchimosi nelle sede dei traumi 

Porpora generalizzata, prevalente 

agli arti 

Porpora generalizzata, 

epistassi, emorragia 

gastrointestinale e genito- 

urinaria, alterazione del 

sistema nervoso centrale

Caratteri per la diagnosi di piastrinopenia 

immunologica 

1. Ridotta sopravvivenza piastrinica * 

2. Aumento dei megacariociti midollari 

3. Presenza di anticorpi antipiastrine * 

4. Esclusione di altre cause di piastrinopenia 

5. Assenza di splenomegalia palpabile 

6. Risposta al trattamento (corticosteroidi, splenectomia, lg e.v.) 

* non indispensabile per la diagnosi; utile in casi particolari

Porpora trombocitopenica 

idiopatica (PTI) acuta 

Più frequente nei bambini (85 85% dei casi) particolarmente al di sotto degli otto 

anni anni. 

Caratteristica l’insorgenza (80 80 % dei casi) dopo un’infezione acuta batterica 

(soprattutto a carico delle prime vie aeree) o virale (più frequentemente 

rosolia, morbillo, varicella) varicella); più raramente fa seguito ad alcune vaccinazioni 

vaccinazioni. 

Osservata un’incidenza stagionale della malattia (più frequente in primavera) 

probabilmente in rapporto con l’andamento stagionale delle infezioni 

scatenanti scatenanti. 

Intervallo fra l’insorgenza della porpora e la precedente infezione infezione: 1-2 

settimane settimane. 

Tale periodo di latenza consente di differenziare la PTI acuta dalle 

piastrinopenie che possono accompagnare la fase acuta viremica di molte 

infezioni infezioni.

Diagnosi 

PTI acuta 

1. Inizio improvviso della porpora con estrema frequenza in pazienti 

con infezione recente 

2. Grave piastrinopenia inferiore a 20.000 p/mm 3 con = o n° di 

megacariociti 

3. Riduzione del tempo di sopravvivenza delle piastrine 

4. Guarigione spontanea in 2 settimane - 4 mesi

Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) cronica 

La PTI cronica è più frequente negli adulti ed ha una chiara 

predilezione per il sesso femminile con un rapporto di 2- 4 a 1. Si 

può ritenere tuttavia che la frequenza sia più alta perché molti 

individui hanno un numero di piastrine < 150 150.000 000/mm /mm3 (e pertanto 

con il 95 95% di probabilità di essere anormali), ma ignorano la propria 

malattia perché non hanno mai avuto manifestazioni emorragiche 

emorragiche, 

che compaiono soltanto con conta piastrinica < 30 30.000 000-50 50.000 000/mm /mm3 . 

Vi sono infine soggetti con stato piastrinolitico compensato, cioè 

non piastrinopenici, ma nei quali la sopravvivenza piastrinica è 

ridotta ridotta.

Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) cronica 

Diagnosi 

1. Esclusione di ogni forma di piastrinopenia secondaria 

secondaria. Il mancato ritorno alla 

normalità del numero delle piastrine dopo 7-10 10 giorni in un paziente senza 

lesioni epatiche o renali e che non sia stato trattato con sali d’oro consente di 

escludere una piastrinopenia da farmaci farmaci. Accurate ricerche devono essere 

rivolte ad accertare l’esistenza di un LES, di un linfoma, della tubercolosi e 

della sarcoidosi 

sarcoidosi. 

2. Accertamento di una ridotta sopravvivenza piastrinica piastrinica, la quale può 

coesistere anche con un normale numero di piastrine (stato piastrinolitico 

compensato) 

compensato). Una utile spia di un’aumentata produzione piastrinica è data 

dall’aumento dei megacariociti 

megacariociti. 

3. Aumentato numero dei megacariociti midollari midollari. 

4. Presenza di anticorpi antipiastrine in assenza di precedenti numerose 

trasfusioni di sangue o di piastrine piastrine.

Porpora trombotica trombocitopenica (PTT) 

o sindrome di Moschowitz 

Manifestazioni cliniche 

Affezione ad andamento fatale, caratterizzata da febbre, anemia emolitica, 

piastrinopenia con o senza porpora e segni di interessamento del SNC SNC. 

Ha spesso un andamento sub sub-cronico, cronico, e può insorgere in soggetti 

apparentemente sani oppure già sofferenti di altre affezioni (ipertensione, 

vasculiti, artrite reumatoide, sindrome uremico uremico-emolitica) emolitica). 

Può esordire acutamente con la manifestazione purpurica, di solito modesta, 

febbre, grave prostrazione, obnubimamento del sensorio, e segni fugaci di 

diffuso interessamento neurologico centrale centrale. Frequenti subittero o ittero 

discreto, modesta tumefazione splenica e manifestazioni petecchiali- 

ecchimotiche diffuse diffuse.



Indagini di laboratorio 

• piastrinopenia (piastrine di solito < 50 50.000 000/mm /mm3 ) e anemia discreta discreta. La 

piastrinopenia è data da un aumentato consumo, la sopravvivenza delle 

piastrine è notevolmente ridotta e la durata di vita media delle piastrine può 

essere anche solo di un’ora un’ora. Particolarmente caratteristica è la presenza 

sullo striscio periferico di numerosi sferociti, di emazie a elmetto e di emazie 

frammentate o schistociti (anemia emolitica microangiopatica) 

microangiopatica). 

• tempo di sanguinamento allungato per la piastrinopenia 

piastrinopenia; fragilità 

microvascolare 

microvascolare. Lo studio della coagulazione mostra l’esistenza di 

coagulazione intravascolare latente latente. 

• progressiva compromissione dela funzione renale che evolve verso 

l’insufficenza 

l’insufficenza.



Etiopatogenesi 

1. Frequente associazione con altre malattie (LES, glomerulonefrite, 

ipertensione maligna, anemia emolitica autoimmune, vasculiti) vasculiti). 

2. Decorso di solito breve, ma può essere anche prolungato 

prolungato. 

3. Stretti rapporti con la sindrome uremico uremico-emolitica emolitica (SUE) sia sul piano 

morfologico che sul piano clinico clinico. Anche nella SUE può aversi oltre all’esaltato 

consumo di piastrine una vera e propria sindrome da coagulazione 

intravascolare 

intravascolare. L’elemento caratteristico della PTT è la vasculite diffusa che 

potrebbe riconoscere etiologie diverse e complicarsi per il grave danno 

endoteliale con la formazione di trombi arteriolo arteriolo-capillari capillari prevalentemente 

formati da piastrine piastrine. Questo può spiegare l’esaltato consumo piastrinico e la 

piastrinopenia 

piastrinopenia. In alcuni casi insorge una vera e propria sindrome da 

coagulazione intravascolare, come è dimostrato dall’aumentato turnover del 

fibrinogeno 

fibrinogeno.

Eventi clinici associati alla piastrinopenia da eparina (HIT) 

• Anomalie della conta piastrinica 

- Piastrinopenia 

- Riduzione del numero della piastrine di almeno il 40% (dal 55° 

giorno di somministrazione di eparina) 

• Complicanze trombotiche venose 

- Trombosi venose profonde (prossimali degli arti inferiori); possono progredire verso la “flegmasia 

cerulea dolens” o la gangrena 

- Embolia polmonare 

- Infarto emorragico surrenale (verosimilmente secondario alla trombosi della vena surrenalica) 

- Trombosi venosa cerebrale 

• Trombosi arteriose 

- Trombosi periferiche 

- Ischemia cerebrale 

- Infarto miocardico 

- Trombosi aortica 

- Trombosi dell’arteria renale 

- Occlusioni dell’innesto vascolare 

• Reazioni cutenee 

- Placche eritematose 

- Necrosi cutanea

Profilassi e trattamento delle trombosi nei pazienti con 

piastrinopenia da eparina (HIT) 

• Profilassi 

- Danaparoid 

Danaparoid: : 750 unità anti anti-Xa Xa x 2 o 3/die s.c. 

• Terapia 

- Danaparoid: 

* dose carico: 2.250 unità in bolo e.v., seguito da 400 unità/h, poi 

* mantenimento: 150 150-200 200 unità/ora (range terapeutico: 0.5 0.5-0.8 0.8 unità/ml); 

- Irudina ricombinante 

ricombinante: 

oppure 

* dose carico: 0.4 mg/kg in bolo, seguito da 

* mantenimento: 0.15 mg/kg/ora in infusione (range terapeutico: aPTT 1.5 1.5-3.0 3.0 

volte il valore di base)

Provvedimenti antiemorragici generali in pazienti 

con piastrinopenia 

- Diagnosi rapida e controllo delle infezioni 

- Evitare manovre invasive non necessarie 

- Evitare farmaci interferenti con la funzione piastrinica (es (es. aspirina) 

- Considerare farmaci antifibrinolitici (es (es. emorragie mucose) 

- Diagnosi rapida di alloimmunizzazione e ricerca di donatori isocompatibili 

- Estrogeni per il controllo delle mestruazioni in donne in età fertile 

- Diagnosi rapida e trattamento di coagulopatie associate (es (es. carenza di vit vit. K; 

acido retinoico nella coagulopatia della leucemia acuta promielocitica) 

- Prevenzione e trattamento dell’insufficenza renale 

- Trasfusioni di globuli rossi quando Hb< Hb

Trombocitopenia cronica autoimmune 

A. IDIOPATICA 

B. SECONDARIA: 

- Lupus Eritematosus 

- Malattia di Hodgkin 

- Leucemia linfoide cronica 

La trombocitopenia cronica autoimmune è generalmente idiopatica e nella 

maggior parte dei casi non si accompagna ad altra patologia patologia. Si osserva 

comunque anche in associazione ad alcune malattie come il lupus eritematoso 

sistematico, il linfoma di Hodgkin e la leucemia linfoide cronica cronica. Colpisce più 

frequentemente i giovani adutli, soprattutto le donne donne. Nel corso di questa forma 

si ha la copmarsa in circolo di anticorpi contro strutture piastriniche 

piastriniche. Questi 

anticorpi rivestono le piastrine del paziente paziente: così modificate queste vengono 

poi disrutte dal sistema reticoloendoteliale 

reticoloendoteliale. Le piastrine a cui hanno adeso un 

basso numero di anticorpi, vengono distrutte principalmente dalla milza, le 

altre dalle cellule de SRE sia del fegato che degli altri organi organi.

Piastrinopatie congenite ereditarie 

- Complessivamente non rare 

- Conta piastrinica = (o lievemente ) 

- Tempo di sanguinamento allungato 

- Funzionalità piastrinica alterata 

- Difetto piastrinico a livello della membrana o del sistema dei 

granuli endo endo-piastrinici piastrinici 

- Prevalenza di porpora cutanea e di emorragie mucose

Recettori piastrinici di membrana 

• E’ stato dimostato che diversi recettori della membrana piastrinica 

sono indispensabili per i processi di adesione e aggregazione 

piastrinica e per i successivi fenomeni di coagulazione 

coagulazione. Con la 

cromatografia sono state isolate diverse glicoproteine di 

membrana 

membrana. E’ stato dimostrato che le glicoproteine che si separano 

nelle frazioni Gpla e GPlb sono responsabili del legame con il fattore 

di von Willebrand 

Willebrand. Nella sindrome di Bernrd Bernrd-Soulier Soulier si osserva un 

deficit di queste frazioni frazioni.

Recettori piastrinici di membrana 

• il disordine emocoagulativo è probabilemente legato 

all’alterazione del legame tra il fattore VIII e la superficie 

piastrinica 

piastrinica. Le frazioni glicoproteiche Iib e IIIa legano l’ADP 

alla superficie piastrinica e sono assenti nella tromboastenia 

conconseguente deficit dell’aggregazione e allungamento del 

tempo di emorragia emorragia. Si avrà cioè un’alterazione del processo 

emocoagulativo in seguito alla mancata disponibilità dei siti 

recettoriali 

recettoriali.

Alterata adesività piastrinica 

•Malattia Malattia di von Willebrand 

•Sindrome Sindrome di Bernard Bernard-Soulier Soulier 

•Ipergammaglobuline 

Ipergammaglobuline

Malattia di von Willebrand 

Nella malattia di von Willebrand è presente una alterazione 

qualitativa o quantitativa della frazione di von Willebrand del 

fattore VB III III; viene pertanto inibito il legame tra le piastrine e il 

collegamento sottoendoteliale 

sottoendoteliale. In realtà non si tratta di un 

disordine prorpio delle piastrine ma la diminuzione del fattore di 

von Willebrand ostacola la loro normale partecipazione al 

processo emostatico 

emostatico.

Sindrome di Bernard Bernard-Soulier Soulier 

Si osserva una anomalia della membrana piastrinica legata all’assenza 

della glicoproteina di membrana Ib che normalmente agisce da 

recettore per la frazione di von Willebrand del fattore VIII VIII. Di 

conseguenza le piastrine non aderiscono al tessuto sottoendoteliale 

sottoendoteliale. 

In soggetti con sindrome di Bernard Bernard-Soulier Soulier si osservano in circolo 

piastrine giganti incapaci di intervenire nel normale processo 

emocoagulativo 

emocoagulativo.


Sindrome di Bernard Bernard-Soulier Soulier 

Trasmissione 

Trasmissione: AR 

Eziopatogenesi 

Eziopatogenesi: carenza congenita del complesso glicoproteico 

Ib Ib-Ib Ib-V-IX IX che induce difetto di adesività piastrinica al 

subendotelio 

Sintomatologia 

Sintomatologia: variabile, spesso presente dal’infanzia (porpora, 

emorragie mucose e d’organo) d’organo); rari emartri emartri; miglioramento con il 

progredire dell’età 

Laboratorio 

Laboratorio: BT ; MPV con modica piastrinopenia 

piastrinopenia; emivita 

piastrinica ; aggregazione in vitro assente a ristocetina, normale 

ad altri stimoli stimoli; GP Ib o assente assente. 

Terapia Terapia: sostitutiva quando indicata

Ipergammaglobulinemia 

Sono state descritte alterazioni dell’adesività piastrinica al tessuto 

sottoendoteliale in corso di ipergammaglobulinemie 

ipergammaglobulinemie. Tali alterzioni 

sarebbero da imputare al rivestimento delle piastrine da parte delle 

immonoglobuline con conseguente ostacolo alla loro adesione alle 

strutture sottendoteliali 

sottendoteliali.

Difetto di aggregazione 

Deficit della aggregazione piastrinica in presenza di ADP 

possono osservarsi in una rara ma ben conosciuta malattia 

primitiva primitiva: tromboastenia che lagata all’assenza di uno 

specifico recettore glicoproteico della superficie piastrinica 

che sembra responsabile dell’alterazione tra ADP e piastrine piastrine. I 

soggetti con trmboastenia presentano importanti 

manifestazioni emorragiche (porpora, ecchimosi, e petecchie) petecchie).


Tromboastenia di Glanzmann 

Trasmissione 

Trasmissione: AR 

Eziopatogenesi 

Eziopatogenesi: carenza congenita del complesso glicoproteico 

Iib Iib-IIIa IIIa che induce difetto di aggregazione piastrinica 

Sintomatologia 

Sintomatologia: come nella sindrome di Bernard Soulier 

Laboratorio 

Laboratorio: BT ; piastrinopenia assente assente; emivita piastrinica ; 

aggregazione in vitro assente a ADP, collagene, trombina, 

adrenalina adrenalina; GP Iib Iib-IIIa IIIa o assenti assenti; retrazione del coagulo assente assente. 

Terapia Terapia: come nella sindrome di Bernard Soulier

Insufficiente liberazione dell’ADP e del TxA TxA2 • Riduzione della quantità di adenosin adenosin-di di-fosfato fosfato (storage pool 

desease) desease): 

diminuzione numerica dei granuli contenenti ADP (granuli densi) e 

mostrano una normale aggregazione in presenza di collageno, 

trombina e adrenalina 

adrenalina. La malattia è a carattere familiare, il tempo di 

sanguinamento è allungato, le manifestazioni emorragiche possono 

essere più o meno gravi gravi.

Insufficiente liberazione dell’ADP e del TxA TxA2 • Alterazione dei meccanismi di liberazione piastrinica 

piastrinica: 

Quantità normali di ADP all’interno dei granuli che, tuttavia, non lo 

rilasciano in quantità sufficiente in risposta alla stimolazione del 

collageno o dell’adrenalina 

dell’adrenalina. In molti casi è stata rilevata 

un’alterazione della sintesi prostaglandinica con conseguente deficit 

del mediatore della reazione di liberazione piastrinica, il TxA TxA2 .

Insufficiente liberazione dell’ADP e del TxA TxA2 Quando la piastrine vengono sottoposte a stimolazione con 

collageno, trombina, adrenalina, viene attivato un enzima presente 

sulla loro superficie, la fosfolipasi A2 che distacca l’acido 

arachidonico dai fosfolipidi di membrana 

membrana. L’Acido arachidonico 

viene ossidato dalla ciclo ciclo-ossigenasi 

ossigenasi e endoperossidasi, PGG PGG2 e 

PGH PGH2. La PGH PGH2 una volta convertita a trombossano A2 dalla 

trombossano 

trombossano-sintetasi, sintetasi, induce la liberazione di adenosindifosfato da 

parte dei granuli densi e determina l’aggregazione piastrinica anche 

independentemente dalla liberazione di ADP ADP.

Alterazione dell’attività coagulante piastrinica 

A seguito dell’aggregazione piastrinica in risposta a vari stimoli, si ha 

l’esposizione di specifici recettori molecolari di superficie, probabilmente 

per variazioni conformazionali della membrana 

membrana. I fattori della coagulazione 

si legano a questi recettori dando così l’avvio alla cascata coagulativa 

coagulativa. Se 

non avviene l’aggregazione piastrinica o se i recettori sono alterati è inibita 

l’interazione tra questi ultimi e le piastrine piastrine.

Difetti associati 

Alterazioni associate alla liberazione e dell’aggregazione piastrinica 

si manifestano con insufficienza renale, malattie mieloproliferative 

ed ipergammaglobulinemie 

ipergammaglobulinemie. La piastrinopatia che compare nel corso 

di insufficienza ranale è reversibile con la dialisi ed è dovuta alla 

ritenzionedi un metabolita dell’acido guanidinsuccinico in grado di 

interferire con la funzionalità piastrinica piastrinica.

Sindromi emorragiche da inibitori acquisiti 

1. Carenza ereditaria del fattore XIII 

- fisiopatologia 

- patogenesi 

- quadro clinico 

- diagnosi 

- terapia 

2. Difetti acquisiti 


1. Afibrinogenemia 

2. Ipofibrinogenemia 

3. Disfibrinogenemia congenita 

4. Disfibrinogenemia acquisita 

1. Carenza congenite dei fattori del 

complesso protrombinico 

- carenza congenita del fattore II 

- carenza del fattore V 

- carenza combinata dei fattori V e VIII 

- carenza del fattore VII 

- carenza congenita dei fattori VII e VIII 

- carenza del fattore X 

2. Carenze acquisite dei fattori del 

complesso protrombinico 

- malattia emorragica del neonato 

- malattie epatiche 

- carenza di vitamina K 

- terapia

Sindromi emorragiche da inibitori acquisiti 

1. Difetto del fattore Hageman 


- quadro clinico 


2. Difetti del fattore Fletcher 



3. Difetto di chininogeno ad alto 

peso molecolare 

4. Difetto del fattore Passovoy

Disordini emorragici 1 - Facolta' di Medicina e Chirurgia - Chieti

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