materyal - metod - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
materyal - metod - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
materyal - metod - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Radial Arter Vazospazmında<br />
Vazospazm nda İloprost loprost İle le<br />
Diltiazemin Vazodilatör Vazodilat Etkilerinin Randomize<br />
Olarak Karşı Karşıla<br />
laştırılmas lması: : Bir Yıll Y llık k Angiografi<br />
Sonuçlar Sonu ları.<br />
DR.İSMA DR. SMAİL L KÖRK K RK<br />
GAZİANTEP<br />
GAZ ANTEP ÜNİVERS VERSİTES TESİ TIP FAKÜLTES<br />
FAK LTESİ<br />
KALP VE DAMAR DAMAR<br />
CERRAHİSİ CERRAH A.D.
• Uzun dönem d nem sonuçlar sonu larının n <strong>ve</strong>nöz <strong>ve</strong>n greftlere göre re daha iyi<br />
olması, olmas , CABG’de CABG de arteriyel greftlerin kullanılımını kullan<br />
artırm art rmış ıştır. r.<br />
• 10 Yıll Y llık k açık a k kalım kal m oranlarının oranlar n %90 üzerinde zerinde olması olmas ile<br />
ITA tartış tartışmas<br />
masız z en sık s k kullanılan kullan lan arteriyel grefttir. grefttir<br />
Barner HB. Ann Thorac Surg 1998;66:S2-5<br />
1998;66:S2
İkinci kinci sıkl s klıkta kta kullanılan kullan lan arteryel greft, greft,<br />
bugün bug n için i in hala tartışı tartışılsa<br />
lsa da<br />
radial arterdir.
• CABG’de CABG de radial arteri greft olarak ilk kez 1973 yılında y nda Carpentier<br />
<strong>ve</strong> arkadaşlar arkada ları tanımlad tan mladılar. lar.<br />
• Sıkl klıkla kla vazospazma bağlı ba olarak, erken dönem d nem (2 yıll y llık) k) non<br />
patent greft oranının oran n %35’ler %35 ler civarında civar nda çıkmas kması, , uzun süre s re RA<br />
kullanımını kullan sınırlam rlamış ıştır. r.
• 1992’de 1992 de Acar <strong>ve</strong> arkadaşlar arkada ları tarafından taraf ndan Ca-antagonistleri<br />
Ca antagonistleri<br />
<strong>ve</strong> aspirin kullanımı kullan ile 2 yıll y llık k açık a k kalım kal m oranlarının oranlar n<br />
%93 civarında civar nda saptanması saptanmas RA’e RA olan ilginin yeniden<br />
canlanmasına canlanmas na yol açmış a ıştır. r.
RA VAZOSPAZMINI YENMEK<br />
İÇİN N DEĞİŞİ DEĞİŞİK<br />
K AJANLAR<br />
• Ca –antagonist antagonist<br />
(Diltiazem Diltiazem, , Verapamil, Verapamil,<br />
Nifedipine) Nifedipine<br />
• Nitrogliserin<br />
• Na-Nitroprissude<br />
Na Nitroprissude<br />
DENENMİŞ<br />
DENENMİŞTİR.<br />
R.<br />
• External papa<strong>ve</strong>rine<br />
• External alfa-adrenergic<br />
alfa adrenergic<br />
resp. resp.<br />
Blockers<br />
• K –kanal kanal açıcılar a lar
İLOPROST LOPROST’UN UN ETKİLER ETK LERİ<br />
• Antiagregan<br />
• Vasodilatation<br />
• Periferik vasküler vask ler resistansı resistans azaltır azalt<br />
• Renal kan akımını ak artırır art r <strong>ve</strong> natriüretik natri retik etkisi<br />
vardır vard<br />
• Cytoprotecti<strong>ve</strong> etki.
Iloprost, Iloprost,<br />
vazokonstriksiyonu aşağı ğıdaki daki<br />
reseptörler resept rler üzerinden zerinden inhibe eder<br />
• Birçok Bir ok deneysel hayvan <strong>ve</strong> klinik insan çal alış ışmalar malarından; ndan;<br />
1-arachidonic arachidonic acid<br />
2-thromboxane<br />
thromboxane A2<br />
3-tbxA2 tbxA2 analoque U46619<br />
4-angiotensin angiotensin II<br />
5-phenylephrine<br />
phenylephrine<br />
6-seratonin seratonin<br />
7-transmural transmural neuronal stimulation.<br />
stimulation
AMAÇ AMA<br />
• CABG’de CABG de RA’ RA in sık s k kullanılmas kullan lmasına na rağmen ra men<br />
vazospazmın vazospazm farmakolojik profilaksisi <strong>ve</strong> tedavisi<br />
hala çözülememi çö lememiş bir problemdir.<br />
• Bu nedenle tedavi amacı amac ile en sık s k kullanılan kullan lan<br />
diltiazem ile periferik damar hastalıklar hastal klarında nda ciddi<br />
başar ba arı sağlayan sa layan iloprostun tedavi etkinliklerinin<br />
karşı karşıla<br />
laştırılmas lması amaçlanm ama lanmış ıştır. r.
MATERYAL – METOD<br />
• Prospektif, Prospektif,<br />
randomize, randomize,<br />
her gurupta 35 hasta incelendi.<br />
• RA akım ak m ölçü çümleri mleri intraoperati<strong>ve</strong> Doppler USG<br />
(Quantix Quantix/OR, /OR, Cardiosonic, Cardiosonic,<br />
Israel) Israel)<br />
ile yapıld yap ldı.<br />
• İlk lk ölçü çüm m cilt insizyonu öncesi, ncesi, ikinci har<strong>ve</strong>sting sonrası sonras<br />
<strong>ve</strong> üçünc üçüncü<br />
sternum kapatılmadan kapat lmadan hemen önce nce<br />
uygulandı. uyguland<br />
• RA distal ucundan 0.5cm’lik 0.5cm lik parça par a patolojik inceleme<br />
için in alınd al ndı.
MATERYAL – METOD<br />
• Iloprost infüzyonu inf zyonu operasyon gününden g nden 5 gün g n<br />
önce nce 0.5ngr/kg/dk<br />
0.5ngr/kg/ dk dozunda başland ba landı <strong>ve</strong> max<br />
doz 3ngr/kg/dk 3ngr/kg/ dk olacak şekilde ekilde hastanın hastan n tolere<br />
edebildiği edebildi i max doza çıkılarak larak günl g nlük k 6 saatlık saatl<br />
infüzyonlar inf zyonlar yapıld yap ldı.
MATERYAL - METOD<br />
• Diltiazem ise anestezi indüksiyonu ind ksiyonu ile birlikte 1-3mgr/h 1 3mgr/h<br />
dozunda başlanarak ba lanarak CPB’a CPB başlayana ba layana kadar devam<br />
edildi.<br />
• CPB’dan CPB dan çıkılınca nca 4mgr/h dozunda yeniden infüzyon inf zyon<br />
başland ba landı. . PO olarak 1 yıl y l boyunca devam edildi.
DIŞLANMA DI LANMA KRİTERLER<br />
KR TERLERİ<br />
• Endarterektomi<br />
• EF70 Ya >70<br />
• IABP<br />
• Acil cerrahi<br />
• İnotrop notrop kullanımı kullan<br />
• Böbrek brek yetmezliği yetmezli i<br />
(Cre Cre>2.0) >2.0)<br />
• Redo cerrahi<br />
• Kalsifik Asc Ao<br />
• Off-pump Off pump cerrahi<br />
• Sequential anastomos<br />
• DM
MATERYAL – METOD<br />
• RA skeletonize greft olarak çıkar karıld ldı.<br />
• RA heparin yapıld yap ldıktan ktan sonra eksize edildi <strong>ve</strong><br />
standart kanlı kanl solusyon içerisinde erisinde korundu .
MATERYAL – METOD<br />
• İlk lk gün g n realtime olarak EKG takip edilirken 6<br />
saatte bir kardiyak biyokimyasal profil <strong>ve</strong> 12 lead<br />
EKG kayıtlar kay tları alınd al ndı.<br />
• Sonraki günler g nler her gün g n kardiyak profil <strong>ve</strong> 12 lead<br />
EKG günde g nde bir kez takip edildi.
PATOLOJİK PATOLOJ K ANALİZ ANAL<br />
• Patolojik olarak damar eksternal çap apı, , duvar kas<br />
kalınl kal nlığı ığı, , kitle yoğunlu yo unluğu u <strong>ve</strong> lümen l men çap apı ile<br />
düzensizlikleri zensizlikleri incelendi.<br />
• Hematoxylin Eosine, Eosine,<br />
<strong>ve</strong> histokimyasal olarak<br />
Mason-Trichrome<br />
Mason Trichrome <strong>ve</strong> immunohistokimyasal<br />
olarak smooth muscle actin boyaması boyamas yapıld yap ldı. .
CİNS NS<br />
DEMOGRAFİK DEMOGRAF K VERİLER VER LER<br />
SİGARA GARA<br />
HİPERTANS PERTANSİYON YON<br />
ORTALAMA EXTÜBASYON<br />
EXT BASYON<br />
(Saat)<br />
YBÜ YB DE KALIŞ KALI (Saat)<br />
TABURCU SÜRES S RESİ (gün) (g n)<br />
GRUP A<br />
(İLOPROST) LOPROST)<br />
24 E 11 K<br />
16 HASTA<br />
11 HASTA<br />
GRUP B<br />
(DİLT (D LTİAZEM) AZEM)<br />
25 E 10 K<br />
18 HASTA<br />
14 HASTA<br />
5.65±2.47 5.65 2.47 6.01 ± 1.86<br />
18.4 ± 2.41<br />
5.2 ± 1.1<br />
18.8 ± 2.76<br />
6.1 ± 1.06
Parametreler Gurup A<br />
(Ilioprost)<br />
Gurup B<br />
(Diltiazem)<br />
P-değeri<br />
Ortalama yaş 52.33 ± 11.0 53.66 ± 10.30 Ns<br />
Ortalama lezyon sayısı 2.86 ± 0.64 2.73 ± 0.59 Ns<br />
Ortalama bypas sayısı 3.53 ± 0.51 3.33 ± 0.72 Ns<br />
Ortalama CPB zamanı 78.66 ± 10.56 77.93 ± 10.85 Ns<br />
Ortalama akım I (cilt<br />
insizyonundan önce)<br />
Ortalama akım II<br />
(Har<strong>ve</strong>sting sonrası)<br />
Ortalama akım III<br />
(sternum kapatılmadan<br />
önce)<br />
20.73 ± 5.73 21.4 ± 6.86 Ns<br />
14.0 ± 5.37 8.13 ± 5.02 0.005<br />
18.53 ± 5.09 12.93 ± 5.29 0.006<br />
Ortalama RA Çapı 22.46 ± 3.44 20.80 ± 2.95 Ns<br />
Ortalama RA lümen<br />
Çapı<br />
Ortalama RA media<br />
tabaka kalınlığı<br />
17.0 ± 3.68 10.66 ± 4.63 0.008<br />
515.0 ± 196.8 465.0 ± 201.7 Ns
BULGULAR<br />
• Cilt insizyonuna göre re har<strong>ve</strong>sting sonrası sonras yapılan yap lan akım ak m<br />
ölçü çümlerinde mlerinde group B (DİLT (D LTİAZEM) AZEM)’de de anlamlı anlaml bir akım ak m<br />
azalması azalmas oldu (p=0.011, Z= -2.529) 2.529)<br />
• Ayrıca Ayr ca yine aynı ayn grupta eksternal çap ap <strong>ve</strong> lumen çap apında nda da<br />
belirgin azalma oldu. p=0.0008 Z= -4.433. 4.433.
PATOLOJİK PATOLOJ K FARKLILIKLAR<br />
• Group B’de de (Diltiazem Diltiazem) ) lumen çap apı daralıp, daral p,<br />
yaygın yayg n düzensizlikler d zensizlikler göstermektedir.<br />
g stermektedir.<br />
• Actin boyanma miktarında miktar nda belirgin artış artış<br />
saptanmış saptanmıştır.<br />
r. (kas spazmı) spazm<br />
• Media tabakasındaki tabakas ndaki kas yoğunlu yo unluğu u <strong>ve</strong> ölçü çüsünde nde<br />
anlamlı anlaml bir fark saptanmamış<br />
saptanmamıştır.<br />
r.
BULGULAR<br />
• Diltiazem alan hastalarda 3 , iloprost alanlarda<br />
ise 1 hastada EKG’de EKG de değişiklik de iklik meydana<br />
gelmiştir. gelmi tir. Nitro <strong>ve</strong> heparin tedavisine cevap<br />
<strong>ve</strong>rmiştir. <strong>ve</strong>rmi tir.<br />
• Bu hastalarda anlamlı anlaml bir ağrı a yada kardiyak<br />
enzim profilinde sapma olmamış olmamıştır.<br />
r.
ANGİOGRAF<br />
ANG OGRAFİK K BULGULAR<br />
• İki ki yıll y llık k izlem süresinin s resinin sonunda her iki guruptaki tüm t m hastalara<br />
kontrol anjigrafi yapıld yap ldı. .<br />
• Grup A’daki daki tüm m hastaların hastalar n RA graftleri açıkt ktı <strong>ve</strong> hiçbirinde hi birinde<br />
spastik segment yoktu.<br />
• Ancak grup B’deki deki hastaların hastalar n 2 tanesinde tam tıkan t kanıkl klık k<br />
mevcuttu. Yine grup B’deki deki 3 hastada ise irregüler irreg ler daralmış daralmış<br />
spastik segmentler mevcuttu. Bu hastaların hastalar n erken flow değerleri de erleri<br />
<strong>ve</strong> patolojik spesmenleri incelendi. Tüm T m bu tıkanan t kanan <strong>ve</strong> darlık darl k<br />
oluşan olu an hastaların hastalar n ameliyat sonrası sonras erken dönem d nem de S-T S T değişikli de ikliği i<br />
olan hastaların hastalar n içerisinde i erisinde olduğu oldu u saptandı. saptand . Tüm T m bu hastaların hastalar n<br />
lümen men çaplar aplarında nda ciddi daralma <strong>ve</strong> akım ak m oranlarında oranlar nda ciddi azalma<br />
mevcuttu.
TARTIŞMA<br />
TARTI MA<br />
• CPB sıras s rasında nda endojen katekolaminlerin seviyesi 3-4 3 4<br />
katına kat na çıkar kar <strong>ve</strong> ilk 24 saat devam eder.<br />
• RA’de RA de media tabakasındaki tabakas ndaki yoğun yo un müsk sküler ler yapı yap<br />
nedeniyle reaktif vazokonstriksiyon greftlere nazaran daha fazladır. fazlad r.<br />
diğer di er arteriyel<br />
• Yine har<strong>ve</strong>sting sıras rasında nda oluşturulan olu turulan denervasyon arter<br />
duvarında duvar nda artmış artmış<br />
alfa-adrenoresept<br />
alfa adrenoreseptör aktivitesine yol<br />
açar. ar.
TARTIŞMA<br />
TARTI MA<br />
• Tüm m tedavilere rağmen ra men hala vazospazm en az RA<br />
greftlerde %5-10 %5 10 oranında oran nda oluşmaktad olu maktadır. r.<br />
• Diltiazem invitro çal alış ışmalarda malarda etkinliği etkinli i tartışı tartışılsa<br />
lsa da hala<br />
en çok ok kullanılan kullan lan <strong>ve</strong> amprik klinik sonuçlar sonu ları son derece<br />
başar ba arılı tedavi ajanıdır. ajan r.<br />
• Oral diltiazem ile özellikle zellikle seratonin induced<br />
vazokonstriksiyon engellenememektedir ki, postop<br />
spazmdan ençok en ok sorumlu olay budur.
SONUÇ SONU<br />
• Patolojik, klinik <strong>ve</strong> anjiografik sonuçlar sonu larımız z<br />
ışığında ışığında<br />
literatürde literat rde ilk olarak uygulanan iloprost<br />
tedavisinin diltiazeme göre re daha etkili olduğunu oldu unu<br />
düşünmekteyiz. nmekteyiz.
Change language