EEG og Epilepsi - Dansk Psykiatrisk Selskab

EEG ogEpilepsiH. Høgenhaven • J. Alving1

Det normale EEGVed almindelig ”standard”-EEG optagelse benyttes 19 elektroderanbragt på hovedet (”skalpen”) efter et internationalt system:16 symmetrisk over de to hemisfærer samt 3 over midtlinien. Derregi streres i ca 30 minutter effektiv tid.Elektrodeplacering ved EEG optagelseUlige talvenstre hemisfæreLige talhøjre hemisfæreF = frontallap (p=pol) T = temporallap C = centralregionP = parietallap O = occipitallap suffi x z v/midtlinienVed undersøgelsen måles den bioelektriske aktivitet fra hjer nensskalpnære cortex som potentialeforskelle mellem de forskelligeelektroder, som i EEG-apparatet valgfrit kan forbindes med hinandeni såkaldte montager, dvs i kæder eller ”koordinater”.Undersøgelsen gennemføres med personen kooper abel, afslappetog med lukkede øjne (de såkaldte stan dard betingelser, som ikkealtid kan opnås især ikke ved undersøgelse af børn). Det er vigtigtat gøre sig de implicitte begrænsninger klart, – at standard-EEG erat betragte som en stikprøve i et begrænset tidsrum, i en bestemtsituation og fra en begrænset del af cortex.2

EEG beskrivelse og tolkningI EEG beskrives baggrundsaktiviteten samt eventuelle abnormefund.Baggrundsaktiviteten er den gennemgående dominante aktivitetunder standardbetingelser, når personen er afslappet med lukkedeøjne, og beskrives med fem karakteristika:1) de(n) dominerende frekvens(er)2) amplituden, angivet i mikrovolt (µV)3) om aktiviteten er normalt fordelt / har normal topografi påhovedet (baggrundsaktiviteten er bedst udbredt bagtil overhemisfærerne) og4) om den udviser reaktivitet, dvs. dynamisk ændres ved døs ogsøvn og ved arousal i form af stimulationer som f.eks øjen åbning,hyperventilation, fotostimulation og mental aktivitet og5) om der er sideforskel = forskel mellem de to hemisfærer i nogleaf ovennævnte.Traditionelt beskrives fi re forskellige frekvensområder målt i Hz(antal svingninger pr. sekund) eller cps (counts per second), medbetegnelser fra det græske alfabet:Delta-aktivitet = δ = < 4 HzTheta-aktivitet = τ = 4–7 HzAlfa-aktivitet = α = 8–13 HzBeta-aktivitet = β = > 14 Hz3

EEG-udvikling fra barn til voksenUdviklingen fra barn til voksen viser ændringer i baggrundsaktivitetenpræget af øgende frekvens og aftagende amplitude og højeregrad af regelmæssighed dvs. at en frekvens begynder at dominereog der udvikles mere synkroni mellem de to hemisfærer.Eksempler på normalt EEG på forskellige alderstrin:1/2 år 4 år 30 år100µV1 sec.NB: Baggrundsaktiviteten kan i sig selv være abnorm, som deteksempelvis kan ses ved mental retardering, coma, hovedtraume,progressiv myoklonus epilepsi m. fl .4

Abnorme fund i EEGLavfrekvent aktivitet.Abnormt lave frekvenser signalerer områder med neuronal hypofunktion,som ikke er specifi k for epilepsi, men som kan ses vedenhver neuronal skade uanset årsag. Lavfrekvent aktivitet kan værediffus/universel som udtryk for encefalopati eller ses som fokal lavfrekventaktivitet = et lavfrekvent fokus lokaliseret til et område ellerover en region.EEG og epilepsiEEG er den vigtigste parakliniske undersøgelse i den diag nos tiskeudredning af epilepsi, idet der hos personer med epilepsi bådeunder anfald (iktalt) og udenfor anfald (interiktalt) ses en særliggruppe af patofysiologiske for and ringer i hjernens bioelektriskeaktivitet, der specifi kt korre lerer til epilepsi.I dansk tradition kaldes disse forandringer paroxystisk aktivitet ogomfatter paroxysmer, paroxystiske tog, sharpwaves og spikes, derikke altid og nødvendigvis er associ eret til epilepsi. I engelsk literaturer den almindeligvis benyttede betegnelse med samme betydningepileptiform. I amerikansk litteratur benyttes også betegnelsentransients, evt. sharp transients.Vi vil her benytte epileptiform for paroxystisk aktivitet som den sesved epilepsi.Epileptiform aktivitet kan være fokal (regional) evt. multi fokal oggeneraliseret.5

Epileptiforme EEG-fundInteriktale fundSpikes: Karakteristisk form,”spir” varighed 80–>250 msek som regel ledsaget af slow-wave.Spike-waves: ”spir-kuppel” Tog af spikesand waves rytmisk optrædende i paroxysmer.Polyspikes-waves: Samme som ovenfor medfl ere spikes. Ingen særskilt fysiologisk betydning.Paroxysmer: Karakteristiske svingninger, der optræder og ophørerpludseligt og som er klart adskilt fra baggrunds aktivitetenved forskellig frekvens, morfologi og amplitude. Ikke nødvendigvisog altid epileptiform.Anfaldsaktivitet: Karakteristisk sekunder varende epilepti formaktivitet, der ses i EEG under epileptiske anfald, med sædvanligvispludselig start og karakteristisk udvikling med langsom aftagendefrekvens og øgende amplitude og pludseligt ophør.Anfaldsmønster: Samme EEG –fænomen som anfalds aktivitet,men ikke ledsaget af objektive kliniske epileptiske symptomer. Iengelsk sproget litteratur ofte ”EEG-seizures”. En anden betegnelseer ”subklinisk anfald”.6

SpikefokusEEG konklusion: Spikefokus lokaliseret til højre centralregion (detrolandiske område). Normal baggrundsaktivitet.Fokale forandringer korrelerer til fokale neurologiske anfaldssymptomerog til lokaliseret cortikal læsion. Dette gælder ubetinget hosvoksne.I barnealderen ses tillige idiopatiske spikefoci, hvor en underliggendelæsion ikke kan påvises. Det hyppigste epilepsi syndrom medet sådant fund er Rolandisk epilepsi (Benign børneepilepsi medcentro-temporale spikes).7

Multiple spikefociEEG konklusion: Multiple spikefoci .Der ses spikeaktivitet fra fl ere foci:1. lokaliseret til C3/P3-elektroderne2. lokaliseret til C4-elektroden3. lokaliseret til Cz/Pz-elektroderneMultifokale forandringer korrelerer til multifokale neuro logiske/epileptiske anfaldssymptomer og til multifokale corti kale læsioner.Et fokus kan være det mest anfaldsgenererende.I barnealderen kan også multiple foci være idiopatiske.8

Generaliseret paroxysmeEEG-konklusion:Der ses en generaliseret regelmæssig 3–4 Hz spike-waveparoxysme,varighed 6 sekunder, uden kliniske ledsagesymptomer.Normal baggrundsaktivitet.Generaliserede 3 per sekund spike-waves aktivitet fremtræder somog er ofte anfaldsaktivitet (se generaliseret anfald side 14).Udfra EEGrafi ske kriterier alene kan man ikke se forskel på generaliseredeparoxysmer med og uden klinik, mellem anfaldsaktivitet oganfaldsmønster.Generaliserede forandringer korrelerer til epileptiske symp tomer,der udgår fra begge hemisfærer samtidig og sygdomsprocesser,der involverer begge hemisfærer. Gene rali serede forandringerfi ndes både som idiopatiske uden påviselig strukturel hjerneskademed normal baggrunds aktivitet og som symptomatiske med encefalopatiog abnorm baggrundsaktivitet.9

Provokationer i forbindelse med EEG:Formålet med disse procedurer er at fremkalde epileptiform aktivitet,der ikke ses i spontankurven.Fotostimulation: Ved standard EEG foretages gennem fl ereminutter fl ickerstimulation med forskellige frekvenser fra 1–30 Hzmed åbne og lukkede øjne. Herved provokeres undertiden epileptiformeforandringer typisk over occipitalregionerne, men også somgenerali serede paroxysmer = fotoparoxystisk respons.EEG-konklusion: Fotoparoxystisk respons.Ved stimulation med 18 Hz provokeres bi-occipitale spikes/spikewavesover occipitalregionerne med varighed udover stimulationen.Klinisk ses intet objektivt, men episoden var subjektivt ledsaget afubehag.Dette er et sjældent fund i normalbefolkningen, det kan ses som etisoleret fund hos disponerede personer, men fi ndes hyppigst hos patientermed idiopatisk generaliserede epilepsisyndromer. Et sådantfund rejser derfor mistanke både om fotosensitivitet og om epilepsi.10

Om hyperventilationHyperventilation i form af 3 minutters hurtig dyb forceret vejrtrækningbenyttes rutinemæssigt. Hos børn med absenceepilepsi provokeresofte klinisk og EEGrafi sk absence under hyperventilation (sefi gur side 14).Om søvndeprivation og søvn-EEGDer er evidens for, at sensitiviteten af EEG øges, hvis undersøgelsenudføres som søvndepriveret søvnregistrering, idet søvndeprivationkan provokere spike-wave aktivitet især ved juvenil myoklon epilepsiog opvågningsepilepsi.Søvnregistrering (spontan eller medicininduceret) er vel egnet til atfremkalde fokale forandringer, især idiopatiske spikefoci som vedRolandisk epilepsi, men også gene raliserede paroxysmer.Varigheden af en søvndepriveret søvnundersøgelse i EEG-laboratorietog den effektive registreringstid er længere (1-11⁄2 time) endved en standardundersøgelse. Om muligt ønskes søvn til stadiumIII / IV registreret.Vigtigt: Opmærksomheden henledes på, at der kan være risiko forprovokation af både epileptiske anfald og søvn-anfald i forbindelsemed søvndeprivation. Patienter bør derfor ikke transportere sig selvtil søvn-EEG, specielt ikke køre bil, og helst være ledsagede bådetil og fra undersøgelsen.11

Anfaldsaktivitet / anfaldsmønstre:Anfaldsaktivitet karakteriseres ved sekunder op til to minuttervarende kontinuerlige rytmiske mønstre, ledsaget af neurologiskesymptomer (anfald). Anfaldssymptomer kan være så diskrete, atdet kræver videoEEG og specialoptagelser med tests af reaktivitetog hukommelse til dokumentation.AB21CD12EEG-elektrodeFokusAnfaldsaktivitet kan ...A. ..begynde og slutte fokalt. Anfaldssymptomerne vil afspejlefunktionen i det pågældende hjerneområde.B. ..sprede sig (propagere) til naboregioner. Anfaldssymptomer vilstarte som (1) men fortsætte som symptomer fra naboområdet (2).C. ..begynde fokalt (1) og sprede sig til hele hjernen = gene ralisere(2) til et sekundært generaliseret tonisk/klonisk anfald.D. ..begynde i begge hemisfærer synkront, klinisk med symp tomeri begge sider af kroppen fra start = et primært generaliseretanfald.12

Fokalt anfaldEEG-konklusion: Der ses start af et fokalt anfald udgående fravenstre temporalregion i form af rytmiske ca 5 Hz sharpwaves påelek troderne Vsp, Vzy og F7. (Vzy =venstre zygomaticus, Vsp =venstre sphenoidalelektrode (-ikke vist på tegningen).Klinisk blev pt. stille og fjern, reagerede ikke på simple opfordringer,der var orale automatismer. Pt. havde efter følgendeamnesi for anfaldet (kompleks partielt anfald).13

Generaliseret anfaldEEG-konklusion: Efter 40 sekunders hyperventilation provokeres engeneraliseret regelmæssig 3–4 Hz spike-wave paroxysme, varighed4 sekunder, klinisk ledsaget af fjernhed og øjenmyo klonier. Primærtgeneraliseret anfald i form af absence (se side 12, fi gur D).3 per sek. spike-wave-paroxysmer ses med og uden kli niske anfaldssymptomer.Kliniske symptomer kan være cognitive og derfor vanske lige at erkendemedmindre personen aktivt testes under optagelsen.14

Rationel brug af standard-EEG i klinikkenDiagnostik af epileptiske anfald bygger på anamnestiske oplysningerfra patienten selv og ideelt også en beskrivelse fra en, derhar set episoden.Diagnosen epilepsi er en klinisk diagnose, der bygger på tolk ningaf de samlede anamnestiske oplysninger, objektiv under søgelse,EEG og billeddiagnostik (MR).For korrekt klinisk brug af interictalt EEG som diagnostisk redskab erdet nødvendigt at kende undersøgelsens sensitivitet og specifi citet.Sensitivitet:Herved forstås sædvanligvis den procentdel af en patientpopulationmed klinisk sikker epilepsidiagnose, der har et positivt fund afepileptiform aktivitet i EEG, dvs er ”sandt positive”.Guldstandard ved opgørelser af EEGs sensitivitet er således traditioneltklinikerens diagnose. Men der foreligger kun få systematiskeundersøgelser af den diagnostiske sikker hed ved den kliniskanamnestiskemetode. Sædvanligvis er benyttet retrospektive opgørelseraf grupper af patienter, hvor klinikeren føler sig overbevistom korrekt epilepsidiagnose. Således opgjort er det påvist, at derfandtes epileptiforme forandringer af diagnostisk værdi hos knap50% i et første standard-EEG. Ved prospektive under søgelser pådiagnosetidspunktet er fundet ca samme andel. Efter yderligere etEEG med søvn stiger andelen med positive fund til ca 2/3.Undersøgelser indicerer, at EEG udført hurtigt efter anfald (< 24 h)har den højeste sensitivitet.Ved brug af gentagne EEG-undersøgelser herunder med regi -strering under søvn nås positive fund hos op mod 90%. En betydelig15

del af patienterne i en epilepsipopulation vil således have et normaltEEG afhængig af, hvor de befi nder sig i det diagnostiske forløb og5–10% vil vedblive med at være ”EEG-falsk-negative”.Et normalt EEG udelukker således ikke diagnosen epilepsi, mengentagne negative EEG’er bør rejse tvivl om diagnosen, da langtidsfollow-upundersøgelser af denne gruppe har vist, at epilepsidiagnosenikke kunne opretholdes hos ca 1⁄2 af ptt. ved revision(”klinisk falsk positive”).Specificitet:Herved forståes den andel af raske personer, der ikke frembyderepileptiformt EEG.Store befolkningsundersøgelser med EEG har vist lav rate< 0,5% af falsk positive fund hos sikkert raske voksne, som i dennesammenhæng er militært personel, typisk pilot-aspiranter. Hosselekterede børn ses en højere rate ca 2%.Ved screeningsundersøgelser af personer med kendt cerebral sygdominklusive psykiatriske sygdomme men uden epilepsidiagnose,fi ndes højere rater falsk positive med stor variation afhængig afætiologi, højst hos børn med medfødte misdannelser og perinatalskade. En del af disse personer vil senere udvikle epilepsi – fl esti de unge aldersklasser.Specifi citeten ved EEG er således 99,5% for raske voksne og ca98% for raske børn.Det vigtige budskab er, at der ved EEG kan ses forandringer, deranses for specifi kke for epilepsi hos personer uden anfaldsanamnese= ”EEG-falsk-positive”. Den nærmere tolkning af disse fund vilafhænge af den kliniske sammenhæng.16

Overfortolkning af EEGForuden den begrænsede registreringstid og det begræn sedeelektrodeantal som er nævnt tidligere spiller også beskrivelsen ogtolkningen en vigtig rolle. EEG bedømmes ved visuel mønstergenkendelsemed betydelig inter- og intraindividuel variation. Forskelligefysiologiske fænomener i det normale EEG kan fejltolkes somepileptiforme og derved give anledning til overdiagnostik.Hvilken rolle overfortolkning af EEG spiller for fejldiagnostik er ikkenærmere undersøgt.EEG og klassifikation af epilepsiI klassifi kation af epilepsisyndromer indgår EEG som et defi nitoriskkriterium. En stor undersøgelse (King et al – se anbefalet litteraturside 19) viste, at hos nydiagnosticerede patienter stiger andelenaf korrekt klassifi cerede epilepsier (fokale, generaliserede elleruklassifi cerbare) fra under 50% til 77%, når anamnesen og neurologiskundersøgelse kombineres med et til to interictale EEG’er(hvis første EEG var negativt blev suppleret med søvn-EEG).Special-EEGDiagnostik og klassifi kation af anfald, der ikke kan afklares udfraanamnese og standard EEG vil ofte kræve intensiv EEG-monitoreringpå specialiserede afdelinger, men vil kun kunne gennemføres,hvis anfaldene optræder hyppigt, det vil sige dagligt eller som minimumfl ere gange ugentligt. Der henvises til speciallitteraturen.17

Generelt om brug af standard-EEG i almindelig diagnostik1. EEG udføres ved mistanke om et epileptisk anfald som støtte tildiagnosen.2. Efter et negativt (første ) EEG anbefales et søvn-EEG evt. eftersøvndeprivation.3. EEG kan benyttes til afklaring af anfaldstype og epilepsisyndromhos personer med mistænkt epilepsi.4. Gentagne EEG-undersøgelser – med fordel udført indenfor 24timer efter anfaldsepisoden – kan være indiceret ved uafklaretepilepsi, men bidrager ikke, hvis diagnosen er etableret.5. Udtalte epileptiforme forandringer i EEG hos patienter med etførstegangs epileptisk anfald kan benyttes til at vurdere risiko forgentagne anfald.Special-EEG-undersøgelserLangtids-EEG (ambulatorisk-EEG) og video-EEG bør udføres vedhyppige og uafklarede anfaldsepisoder, hvor standard-EEG harværet negativt, eks• Differentialdiagnostisk, epileptiske overfor andre anfald• Klassifi kation af epileptiske anfald• Lokalisation af anfaldenes udgangspunkt forud forepilepsikirurgi• Uforklarlig terapiresistens• Pludselig stigning i anfaldshyppighed hos ellers velkontrolleredepatienterSeponering af medicinsk behandling:Kontrol EEG i forbindelse med seponering af medicinsk behandlinger i almindelighed ikke indiceret. Ved idiopatiske generaliseredeepilepsier, specielt absence-epilepsier, kan man dog få indtryk afrisiko for anfaldsrecidiv.18

Ikke – indikationerEEG kan ikke og bør ikke benyttes til udelukkelse af epilepsi.EEG kan således ikke benyttes til at ekskludere epilepsi diagnose,hvor øvrige kliniske informationer peger på en non-epileptisk episode( eks synkope) eller som screeningsmetode mhp epilepsi.Et epileptiformt EEG-fund kan ikke isoleret benyttes til diag nosenepilepsi.Anbefalet litteraturBinnie CD, Stefan H: Modern electroencephalography: its role in epilepsymanagement. Clinical neurophysiology 110 (1999) 1671-1697.King MA, Newton MR, Jackson GD et al.: Epileptology of the fi rst-seizurepresentation: a clinical, electroencephalographic and magnetic resonancestudy of 300 consecutive patients. Lancet 1998;352(9133):1007-1011.Rowan AJ, Tolunsky E: Primer of EEG. Butterworths 2003 (Tekstbog)Hans Høgenhaven, overlægeKlinisk Neurofysiologisk KlinikRigshospitalet, KøbenhavnJørgen Alving, overlægeNeurofysiologisk afdelingEpilepsihospitalet i Dianalund19

Dosering af TopimaxTopimax ® er nemt at bruge og kan tages uafhængig affødeindtagelse.Uge1-2Total d¿gndosis- 25 mg50 mgMorgenAften3-45-675 mg100 mg7-8Titrering børn: 0,5 mg-1 mg/kg/dgl. hver 14. dagSædvanlig vedligeholdelsesdosis:Monoterapi: Voksne: 50 mg x 2 dgl.Børn > 7 år: 1,5-3 mg/kg x 2 dgl.Adjuverende behandling:Voksne:Børn > 2 år:100-200 mg x 2 dgl.2,5-4,5 mg/kg x 2 dgl.Topimax ® fi ndes i 60 stk. pakninger som:Kapsler 15 mg og 25 mgTabletter 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg og 200 mg20JC-040593-1