Rapportering af utilsigtede hændelser i Region ... - EPJ-Observatoriet

Rapportering af utilsigtedehændelser i RegionHovedstaden• Jacob Anhøj• Afdelingslæge• H:S Enhed for PatientsikkerhedRapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Lov om patientsikkerhed – kort sagt• Oplysningspligt• Sundhedspersonalet• Handlepligt• Sygehusejerne• Formidlingspligt• SundhedsstyrelsenRapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Lov om patientsikkerhed• § 2: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, derer en følge af behandling eller ophold på sygehus, og somikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig entener skadevoldende eller kunne have været skadevoldende,men forinden blev afværget eller på grund af andreomstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelseromfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser ogfejl.Rapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

På operationsstuen• Patient skal have foretaget en kikkertundersøgelse ivenstre side af brysthulen. Pga. misforståelse mellemsygeplejerske og portører lejres patienten på venstre side.Kirurg ankommer først til operationsstuen, da patientensover og er tildækket.Rapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Lov om patientsikkerhed• § 3. Amtskommunerne modtager, registrerer og analysererrapporter om utilsigtede hændelser til brug for forbedring afpatientsikkerheden og -behandlingen samt for rapporteringaf oplysninger til Sundhedsstyrelsen.• Stk. 2. En sundhedsperson, som bliver opmærksom på enutilsigtet hændelse i forbindelse med en patientsbehandling eller ophold på sygehus, skal rapportere dennehændelse i henhold til stk. 1.Rapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Lov om patientsikkerhed• § 4. Sundhedsstyrelsen modtager rapporteringer fraamtskommunerne om utilsigtede hændelser og opretter etnationalt register herfor. Sundhedsstyrelsen vejledersundhedsvæsenet om patientsikkerhed på baggrund af demodtagne oplysninger.Rapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Alene hjemme• Skadestuepatient blev ved en fejl registreret i Grønt Systemsom død. Fejlen blev rettet efter få minutter. En person frahjemmeplejen ringede og oplyste, at patienten i deres EDBsystemstadig stod registreret som død.• Hændelsen medførte, at patienten ikke blev tilset afhjemmeplejen hele dagen. De reagerede først da patientenbrugte sit nødkald.Rapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Vi har specialiseret dit tastatur, så det lige præcis kun indeholder deknapper, der er nødvendige for at udfylde din jobfunktion. Smart, ikke?

Lov om patientsikkerhed• § 6. En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtethændelse, kan ikke som følge af sin rapporteringunderkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltningeraf ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner afSundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner afdomstolene.Rapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Efter udskrivelsen• Patienten møder til ambulant kontrol. Han er forpustet oghar meget lav puls. Det viser sig, at patienten er fortsat medat tage både Selo-Zok (der er aftalt til at ophøre) og Isoptin(den nye medicin).Rapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Fra skadestuen• En 3-årig dreng skal have limet en 3 cm lang flænge ipanden. Barnet er urolig og vil ikke ligge ned – holdes fastaf forældre og sygeplejerske. Lægen limer. Der kommer endråbe lim ned ved venstre øje. To mm af øjelågene klistrersammen.Rapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Skat, her er dine øjendråber.Har du set min tube med Superlim nogen steder?

Utilsigtet hændelseRapporteringFormidling/implementeringAnalyseHandlingsplanRapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Dansk PatientsikkerhedsdatabaseRapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Rådata fra utilsigtede hændelser• Tid og sted• Patientalder og -køn• Beskrivelse af hændelsen• Formodede årsager til hændelsen• Hændelsens konsekvenser for patienten• Forslag til hvordan man kan undgå lignende hændelserRapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Analysedata fra utilsigtede hændelser• Tid og sted• Patientalder og -køn• Beskrivelse af hændelsen• Formodede årsager til hændelsen• Hændelsens konsekvenser for patienten• Forslag til hvordan man kan undgå lignende hændelser• Hændelsestype (evt. subtype)• Faktuel og potentiel patientskade• Risiko for gentagelse• Kerneårsager• ForebyggelsestiltagRapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Rapportering og sagsbehandling i DPSDPersonaleRisikomanager/hospitalAfdeling APAnalyseRegionale enhedDPSDNotesRapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Det ”ideelle” rapporteringssystemRapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Rapportering og sagsbehandling i Region HFeedbackPersonaleRegionale enhedAfdelingAPRisikomanagerAnalyseKMSDPSDRapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

Og hva’ er så det nye?• Samtidig advisering af alle relevante parter om nyeutilsigtede hændelser• Fri adgang til egne data på alle niveauer i organisationen• Feedback til rapportør• Administration af organisation, brugere og roller håndtereslokaltRapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed

UTH-brokker• Når jeg mener at have fået en god ide, som ingen andre hartænkt på, er det sikkert fordi, jeg har overset noget.• I forbindelse med rapporten til opvågnings-sygeplejerskenpåpeger en anden kollega, at patienten skal huske attrække sit vejr, hvilket han ikke gør.• Grundig eftersyn af vagina ved "sidste mand", og mundtligkontrol angående evt. oplagte genstande.Rapportering af utilsigtede hændelser i Region HovedstadenEnhed for Patientsikkerhed