Epidural TOF nyt design - UC Viden

Hvordan opleves et fødselsforløb medepiduralblokade som smertelindring affødende kvinder?Ingrid Jepsen, jordemoder, lektor, SD, MPH;jordemoderuddannelsen, UCNKurt Dauer Keller, cand.psyk., PhD, associateprofessor AAU

ProgramBaggrundFormålStudiets metodeAnalysemetodeResultaterkonklusion

BaggrundMPH specialet ” Epiduralbedøvelse som smertelindring til vaginale fødslerUdvikling, komplikationer, nytte og langsigtede omkostninger”- Epidemiologiske og samfundsøkonomiske konsekvenser afepiduralblokade.Manglende viden om, hvordan kvinder oplever epiduralblokadeResultater fra kvantitativ forskning viser – mod forventning - atkvindernes tilfredshed med fødslerne ikke stiger, når der anvendesepiduralblokade – selv om de er glade for bedøvelsen…. Hvorfor?

Studiets metodeFeltstudieUstrukturerede observationer i et par uger på fødegangen(pilot studie)Strukturerede observationer på fødestuenSemistrukturede interviews af kvinder ogjordemødreStart på feltstudie 21/8 2008Sidste interview 9/3 2009Færdiggørelse af analyse forår 2010Artikel indleveret 2012

UndersøgelsesstedObstetrisk afdeling, fødegangen,Aalborg Sygehus Nord,Barselsafdeling eller Patienthotel.Kvindernes hjemeller andre interview-stederFakta Fødegangen i Aalborg- Cirka 3500 fødsler årligt- Epiduralblokadeforbrug blandtalle fødende: cirka 20 - 25 %- Epiduralblokadeforbrug blandtførstegangsfødende: cirka 30-35 %

DataindsamlingInklusionskriteriumFørstegangsfødende med ønske om epiduralblokade somsmertelindring og ikke som led i behandlingDeltagere9 kvinder og deres mænd8 jordemødre (1 jordmoder deltog 2 gange)Data:Ustrukturerede og strukturerede feltstudienoterInterviewdata:3 interviews for hver observation: Jordemoderen 1 gang,Kvinderne 2 gange

4 perspektiver på samme situationMitobserverendeperspektiv påden samledesituationKvindens egetperspektiv påoplevelsen ligeefter fødslenJordemoderensperspektiv påfødslen 1-2timer efterfødslenKvindensperspektiv påoplevelsen 2-3mdr efterfødslen

Observationsfokus i feltstudietMiljøFødslens forløbKvindens fysiske situation: lejring, mobilitet, mv.Kvindens psykiske udtryk: adfærd, bevidsthedsniveau, følelser, smerterAndres adfærd (manden, jordemoder, andet personale)Samtalernes (fokus, evt. form)

De 4 forskningsspørgsmålFødslens………………Min tilstedeværelse ………………….start x________x1__x2_________________x3__________________x4 fødselx1) Hvordan vælger kvinden epiduralblokade – hvilke overvejelser knytter sig hertil?x2) Hvordan oplever kvinden at få anlagt epiduralblokade?X3) Hvordan opleves det at have epiduralblokade i den periode, hvor smerterne ertaget af og inden presseperioden starter?X4) Hvordan er det for kvinden at føde under påvirkning af epiduralblokade?

ForskningsspørgsmålHvordan vælger kvinden epiduralblokade – hvilke overvejelserknytter sig hertil?Interviewspørgsmål:Fortæl hvordan din fødsel startede, hvornår tog I kontakt tilsygehuset osv.….Fortæl om hvordan du før fødslen havde tænkt om smertelindring?Osv….Nøgleord: Ansvar,kontrol, overgreb,ønske, valg,hvem vælger/bestemmer?

ForskningsspørgsmålHvordan oplever kvinden at få anlagt epiduralblokade?Interviewspørgsmål:Hvordan var det for dig at få anlagt epiduralblokaden?Osv…Nøgleord: Magt, ansvar ogkontrol, rollefordeling, ro påstuen, uro på stuen,teknologiens indmarch,teknologiens hjælp,patientrolle, give op.., klare det

ForskningsspørgsmålHvordan opleves det at have epiduralblokade i den periode, hvorsmerterne er taget af og inden presseperioden starter?Interviewspørgsmål:Prøv at beskrive perioden fra epiduralblokaden virkede ogtil du skulle presseOsv…Nøgleord: Kontrol, afmagt,stemning, lettelse, euforiopstemthed, snakkesaglighed,ensomhed, nærvær, fravær,information, accept, pylret,svaghed,styrke. Barn:nærværende fraværende

ForskningsspørgsmålHvordan er det at føde under påvirkning af epiduralblokade?Interviewspørgsmål:Fortæl om hvordan det var, at skulle føde barnet?- Hvordan kom du i gang med at presse?- Beskriv hvordan det var at møde barnet?- Osv…Hvordan påvirkede det dig, at jeg var tilstede under fødslen?Nøgleord: Kontrol, magt,ansvar, hjælp,information, smerter,overskud, moderfølelse,eufori, udmattet, træthed,opgivelse, sejr, selvtillid

Analyse metodeDen teoretiske referenceramme for studiet og foranalyserne var Bo Eneroth’s bog om kvalitativ forskning:”Hür mäter man ‘vackert’?”Tre forskellige analysemetoderIdealtypemetodenVæsensmetodenProcesmetoden

ResultaterResultaterne vil blive præsenteret i 4 blokkeIdealtypemetoden:1) Den bekymrede og den ubekymrede kvindeVæsensmetoden (ud fra kvindernes perspektiv):2) Hvad er det væsentlige for kvinderne?Procesmetoden:3) Hvordan influerer valg af epiduralblokade på fødslens forløb?Væsensmetoden (ud fra jordemødrenes perspektiv)4) Hvad oplever jordemødrene som særlig svært?

5 typiskekarakteristikaValg Kontrol BivirkningerForhold tilbarnetSelvbillede2 IdealtyperDenbekymredekvindeØnsker ikke påforhånd epiduralØnsker at andretager valget forhendeMisterkontrol overfødslenMisterkropskontrolog er nervøsfor detBekymrersigombivirkningerOplever athun fjernersig fra barnetMister internkontaktUvirkelighedLavtKlarede detikkeSynes hun eret luksusdyrDenubekymredekvindeEpiduralblokadeer en mulighed idet modernesamfundTager selvvalget og hardet godt meddetØger sinkontrol overfødslenMisterkontrol overkroppen,men det erOKBekymrersigikke ombivirkningerFår fornyeteksternkontakt tilbarnetHøjtFår envelfortjentpauseStadig engod mor

Den bekymrede kvindeDen bekymrede kvinde mistersin ”glasklokke”Kvinden føler sig ”fjernt fra dethele” eller ”langt væk frafødslen”- Mister hun veerne somvejvisere?• Føler ambivalens”..så følte jeg slet ikke, at det varmin egen fødsel ….. Så den derboble, som jeg var i før, den kunnejeg ikke rigtig komme ind i, så jegkunne bare ligge med lukkede øjneog vente, det var hårdt…” kvinde 8,side 5” … det blev ogsåsvært at vide er derså fremdrift ifødslen.. når manikke kunne mærkeom der var ve, gårdet helt i stå eller ??”kvinde 1, s 4”Efter epiduralen er man bådeglad og skræmt, over – hvad skerder – hvor blev fødslen af – hvadsker der med barnet – det virkerforkert, det er snyd, mensamtidig er man glad for atsmerten er væk” (kvinde 3, side 3)

Den ubekymrede kvindeHar det godt med valget. Ertilfreds med sig selv og fødslen” : ja, vi kunne ikke senogen grund til 15 timerssmertehelvede, når detkunne løses så elegant.(kvinde 9, side 1)• Den ubekymrede kvinde følerikke at hun går glip af nogetTænker også på hvadomgivelserne siger” … andres indtryk af mig, det erogså, at ”Gerda du er jo ikkesådan en piveskid, så det skal dunok klare” …” kvinde 5 interview 2, side2”” Jeg kunne stadig vækmærke noget, og jeg varikke i tvivl om, at jeg var ifødsel, og heller ikke at dengik min næse forbi, jegsyntes faktisk, at den blevmere nærværende. .. ” kvinde4, side 8

At få eller miste kontrol??????Den bekymrede kvinde” det var underligt at gå fraat have kontrol overkroppen, til ikke at havekontrol..” kvinde 8, side 4Den ubekymrede kvinde”..nej det var altså som om,altså der var et eller andet,der var noget i kroppen ellersådan, måske var det entilbagevenden af kontrol…?Fordi jeg havde jo ikke haftsådan kontrol over min kropi flere døgn, fordi detskyllede ned over mig medalle mulige andre ting, ik?...”20

Resultat 2) Hvad er fælles vigtigt for alle kvinder?(analysemetode: væsensmetoden)Kontinuiteten af jordemoderener vigtigSkift i jordemoder ”tænkes”mere problematisk pga:Risiko for manglende kontaktManglende anerkendelse eller fokus på tidligere forløbKommunikationen med jordemoderen er vigtigØnsker fokusering på den fortsatte plan for fødslenØnsker tid til at gentage eller stille nye spørgsmålØnsker tid til at snakke om hele fødslenØnsker tid til at lære jordemoderen at kende”..hvis ikke den jordemoder, manhavde været med, havde oplevet deveer man havde inden man havdefået bedøvelse, og så man skullebytte jordemoder der, så tror jeg, atjeg ville få det sådan med mig selv, -at hun vidste jo heller ikke, hvordanjeg havde haft det ..”

Jordemoderens tilstedeværelse ervigtigOplever, at de er særligtheldige, har hørt andrefortællinger fra veninderom travlhed og ensomhedJordemoderen er ”denkendte fremmede”Jordemoderenstilstedeværelse givertryghed og sikkerhed”Det var rigtig rart at Helle var derså meget derinde, hun var derhele tiden faktisk. Det synes jegvar rigtig dejligt, at man ikke blevoverladt til sig selv, det kunne manjo ikke være sikker på..” kvinde 1, s. 7”I: Du følte dig meget tryg..?K: ”helt klart, men det var på grundaf jordemoderen. Hun var vanvittigdygtig, synes jeg, hun var bare godtil sådan hele tiden, at jeg kunnegodt fornemme, at nu ser jeg nervøsud, for uden at jeg helt sådantænkte over det, så kunne jeg se påhende, at hun sådan nærmestspejlede sig i mig, at hun kunne sepå mig, når jeg blev nervøs, og detkunne jeg … det kunne jeg se påhende. Og så kom hun over og sådanspurgte om alt var okay, sådan somjeg husker det i hvert fald, og såfortæller hun så, at det der nu er vedat ske nu, det er sådan og sådan ogsådan og det synes jeg er vildtbetryggende..”

Jordemoderens accept af valget af epiduralblokade er megetvigtigKvinderne accepterer, at de skal vælge – men det er svært!.. jeg ved godt, at sådan fremtidig, at jordemødre de kan ikkesige, … - at de kan ikke tage valget for os, men altså det ervigtigt, at man ikke har en fornemmelse af - for det første, atde er imod det, og så for det andet, for det tror jeg måskeikke, at hun var, men for det andet, at det der faktuelle, atder er de og de bivirkninger ved det, men ellers så er detsikkert nok, så man lige bliver bekræftet i, at derudover erder ikke noget, der kan være..” kvinde 4, interview 2, s. 2-3.Når valget er foretaget, er anerkendelsen fra jordemoderens sidemeget vigtig23

Resultat 3) Hvordan influerer valget af epiduralblokadepå fødselsforløbet (Analysemetode: procesmetoden)Forandringen fra smertepåvirket til smertefriVælger epidural for at komme væk fra kaosPartneren er glad for skiftet i kvindens opførsel og nærværNogle kvinder føler sig lettede eller endog euforiskeForandringen fra euforisk til ”normal”Nedbrydningen af endorfiner tager cirka en timeNår kvinden bliver ”normal” ønsker hun information Nogle bliver”værtinder” på fødestuen og nyder det.Forandring fra udvidningsperioden til presseperiodenGod information er meget vigtig“Lyt til din krop” – er ikke altid et godt råd….Søger tæt kontakt med jordemoderen

Ad 3: Forandring ift jordemoderenForandringen i relationen til jordemoderen, når valget skal foretagesKontakten med jordemoderen brydesTilstedeværelsen er meget vigtig for at undgå en følelse affortabthed og ensomhedDe første 1-2 timer efter anlæggelsen er en meget vigtig tid!Forskellige behov: Jordemoderen er træt, Kvinden er vågnet opog er ”klar” igen

Resultat 4) Hvad finder jordemødrene svært?(analysemetode: væsensmetoden)At vælge mellem to meget forskelligemuligheder:At opmuntre kvinden til sammenat “kæmpe igennem” eller at følgehendes umiddelbare ønske omepidural..??Hvordan influerer anvendelsen afepidural på fødslen?For lidt viden…Skal jordemødre være mere”aggressive” i forløbet?Hvornår skal epiduralen slukkes?BivirkningerDer er ekstra arbejde med bådeteknisk udstyr og bivirkninger” …. jeg er måske er en lillesmule bange for at tale nogenfra det. Der hvor jeg har lyst tilat sige, ”Nej, det skal dusimpelthen ikke have” hvis ikkejeg er 100 % sikker på at jeg kansige – fordi du føder altså ligestraks , eller nu er du så langt atden ikke kan nå at virke, så sigerjeg ja, …. ….Det er næsten utænkeligt i dagat gå den anden vej og sige nuskal jeg nok hjælpe digigennem…. Og det kan jegnogen gange synes, er et rigtigsvært dilemma at være i.”

KonklusionKvinderne kan have svært ved at udtrykke sine bekymringer angåendeepiduralblokaden måske pga sin egen følelse af ambivalensBrugen af epiduralblokade mindsker ikkebehovet for jordemoderenstilstedeværelse eller en individueltilgang til omsorgen.Kvindernes ændrede bevidsthedsniveauog hele situationen gør hende megetfølsom overfor jordemoderens omsorg.- At stille åbne spørgsmål giver kvinden mulighed for at fortælle, hvadder er vigtigt for hende – og er tidsbesparende…

Tak for opmærksomheden!

Metode kritikHeldigvis overraskende resultater– Hvad er det muligt for en fagfælle at se?Min tilstedeværelseJordemoderens opførselKvindernes oplevelse- Opførte alle sig normalt? Og betyder det noget?Udvælgelsen af kvinder- Hvem ønsker at deltage?Dette er yderligere diskuteret i min rapport.