28.04.2013 Views

TA.6 - Seguridad Social

TA.6 - Seguridad Social

TA.6 - Seguridad Social

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

ADVERTÈNCIA:<br />

En les Comunitats Autònomes amb llengua cooficial, es troba a la vostra disposició aquest imprès redactat en l’altra llengua oficial.<br />

<strong>TA.6</strong> - 0138-C<br />

(01-06-2012)<br />

MINISTERIO<br />

DE EMPLEO<br />

Y SEGURIDAD SOCIAL<br />

<strong>TA.6</strong> - 0138-C_LLAR<br />

1.DADES DE L’OCUPADOR/A (TITULAR DE LA LLAR FAMILIAR)<br />

1.1NOM I COGNOMS DE L’OCUPADOR/A<br />

1.2 TIPUS DE DOCUMENT IDENTIFICATIU (Marqueu amb una “X”)<br />

D.N.I.:<br />

Data:<br />

Signatura:<br />

TARGETA<br />

D’ESTRANGER:<br />

2. DOMICILI DE L’ACTIVITAT<br />

2.1 DOMICILI<br />

DATA I SIGNATURA DEL SOL·LICITANT<br />

FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE<br />

ESMENA I/O MILLORA REQUERIDA<br />

UN ALTRE<br />

DOCUMENT:<br />

ÒRGAN AL QUAL S’ADREÇA LA SOL·LICITUD: DIRECCIÓ PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓ DE LA TGSS:<br />

Registre de presentació Registre d’entrada<br />

1.3 NÚM. DE DOCUMENT IDENTIFICATIU<br />

TIPUS DE VIA NOM DE LA VIA PÚBLICA<br />

BLOC NÚM. BIS ESCALA PIS PORTA<br />

MUNICIPI / ENTITAT D’ÀMBIT TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPI<br />

PROVÍNCIA<br />

DOMICILI DE L’OCUPADOR/A (PUNT 2) UN ALTRE DOMICILI (PUNT 6)<br />

TRESORERIA GENERAL<br />

DE LA SEGURETAT SOCIAL<br />

SOL·LICITUD DE CODI DE COMPTE DE COTITZACIÓ PER A OCUPADORS EN EL SISTEMA ESPECIAL<br />

DE LA LLAR I BAIXA I VARIACIÓ DE DADES.<br />

2.2 DADES<br />

TELEMÀTIQUES<br />

3. DADES RELATIVES A LA SOL·LICITUD (Marqueu amb una “X” l’opció correcta)<br />

Dia<br />

SOL·LICITUD DE CCC<br />

Mes<br />

1.4 NÚM. DE LA SEGURETAT SOCIAL<br />

CODI POSTAL<br />

5. PER A LA RECEPCIÓ DE NOTIFICACIONS, INDIQUEU COM A DOMICILI PREFERENT (Marqueu amb una “X” l’opció correcta)<br />

6.1 DOMICILI<br />

CORREU ELECTRÒNIC<br />

ACCEPTO QUE ENVIEU SMS AL TELÈFON MÒBIL SÍ NO<br />

DATA D’INICI DE L’ACTIVITAT<br />

TIPUS DE FAMÍLIA NOMBROSA<br />

GENERAL ESPECIAL<br />

7. DADES PER A LA DOMICILIACIÓ DEL PAGAMENT DE QUOTES<br />

CODI COMPTE CLIENT<br />

Any<br />

6. DOMICILI PARTICULAR / NOTIFICACIONS<br />

TIPUS DE VIA NOM DE LA VIA PÚBLICA<br />

BLOC NÚM. BIS ESCALA PIS PORTA<br />

MUNICIPI / ENTITAT D’ÀMBIT TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPI<br />

ENTITAT SUCURSAL D.C. NÚMERO COMPTE<br />

BAIXA<br />

VARIACIÓ<br />

DE DADES<br />

CAUSA DE LA BAIXA O VARIACIÓ DE DADES<br />

TELÈFON MÒBIL PER A SMS<br />

COGNOMS I NOM DEL CÒNJUGE DEL TITULAR DE LA LLAR FAMILIAR<br />

PROVÍNCIA<br />

Dia<br />

TELÈFON FIX<br />

DATA DE CESSAMENT D’ACTIVITAT O<br />

VARIACIÓ DE DADES<br />

CODI POSTAL<br />

DOCUMENT IDENTIFICATIU DEL TITULAR DEL COMPTE DE CÀRREC<br />

TIPUS DE DOCUMENT IDENTIFICATIU NÚM. DE DOCUMENT IDENTIFICATIU<br />

D.N.I.:<br />

TARGETA<br />

D’ESTRANGER:<br />

PASSPRT.:<br />

Mes<br />

Any<br />

NÚM. DE DOCUMENT IDENTIFICATIU<br />

DATA DE CADUCITAT TÍTOL FAMÍLIA NOMBROSA Dia<br />

Mes<br />

Any<br />

4. DADES DE L’ENTITAT D’ACCIDENTS DE TREBALL I MALALTIES PROFESSIONALS<br />

4.1 ENTITAT D’ACCIDENTS DE TREBALL I MALALTIES PROFESSIONALS (NÚM. I DENOMINACIÓ) 4.2 ENTITAT AMB LA QUAL COBRIU LA INCAPACITAT TEMPORAL PER CONTINGÈNCIES COMUNES<br />

Data:<br />

D.N.I.:<br />

SIGNATURA:<br />

MARQUEU AMB UNA “X”: ENTITAT GESTORA<br />

DILIGÈNCIA DE NOTIFICACIÓ DE<br />

L’ESMENA I LA MILLORA DE LA SOL·LICITUD<br />

Data:<br />

D.N.I.:<br />

SIGNATURA:<br />

MÚTUA<br />

DILIGÈNCIA DE NOTIFICACIÓ DE LA<br />

RESOLUCIÓ

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!