TA.6 - Seguridad Social
TA.6 - Seguridad Social
TA.6 - Seguridad Social
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ADVERTÈNCIA:<br />
En les Comunitats Autònomes amb llengua cooficial, es troba a la vostra disposició aquest imprès redactat en l’altra llengua oficial.<br />
<strong>TA.6</strong> - 0138-C<br />
(01-06-2012)<br />
MINISTERIO<br />
DE EMPLEO<br />
Y SEGURIDAD SOCIAL<br />
<strong>TA.6</strong> - 0138-C_LLAR<br />
1.DADES DE L’OCUPADOR/A (TITULAR DE LA LLAR FAMILIAR)<br />
1.1NOM I COGNOMS DE L’OCUPADOR/A<br />
1.2 TIPUS DE DOCUMENT IDENTIFICATIU (Marqueu amb una “X”)<br />
D.N.I.:<br />
Data:<br />
Signatura:<br />
TARGETA<br />
D’ESTRANGER:<br />
2. DOMICILI DE L’ACTIVITAT<br />
2.1 DOMICILI<br />
DATA I SIGNATURA DEL SOL·LICITANT<br />
FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE<br />
ESMENA I/O MILLORA REQUERIDA<br />
UN ALTRE<br />
DOCUMENT:<br />
ÒRGAN AL QUAL S’ADREÇA LA SOL·LICITUD: DIRECCIÓ PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓ DE LA TGSS:<br />
Registre de presentació Registre d’entrada<br />
1.3 NÚM. DE DOCUMENT IDENTIFICATIU<br />
TIPUS DE VIA NOM DE LA VIA PÚBLICA<br />
BLOC NÚM. BIS ESCALA PIS PORTA<br />
MUNICIPI / ENTITAT D’ÀMBIT TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPI<br />
PROVÍNCIA<br />
DOMICILI DE L’OCUPADOR/A (PUNT 2) UN ALTRE DOMICILI (PUNT 6)<br />
TRESORERIA GENERAL<br />
DE LA SEGURETAT SOCIAL<br />
SOL·LICITUD DE CODI DE COMPTE DE COTITZACIÓ PER A OCUPADORS EN EL SISTEMA ESPECIAL<br />
DE LA LLAR I BAIXA I VARIACIÓ DE DADES.<br />
2.2 DADES<br />
TELEMÀTIQUES<br />
3. DADES RELATIVES A LA SOL·LICITUD (Marqueu amb una “X” l’opció correcta)<br />
Dia<br />
SOL·LICITUD DE CCC<br />
Mes<br />
1.4 NÚM. DE LA SEGURETAT SOCIAL<br />
CODI POSTAL<br />
5. PER A LA RECEPCIÓ DE NOTIFICACIONS, INDIQUEU COM A DOMICILI PREFERENT (Marqueu amb una “X” l’opció correcta)<br />
6.1 DOMICILI<br />
CORREU ELECTRÒNIC<br />
ACCEPTO QUE ENVIEU SMS AL TELÈFON MÒBIL SÍ NO<br />
DATA D’INICI DE L’ACTIVITAT<br />
TIPUS DE FAMÍLIA NOMBROSA<br />
GENERAL ESPECIAL<br />
7. DADES PER A LA DOMICILIACIÓ DEL PAGAMENT DE QUOTES<br />
CODI COMPTE CLIENT<br />
Any<br />
6. DOMICILI PARTICULAR / NOTIFICACIONS<br />
TIPUS DE VIA NOM DE LA VIA PÚBLICA<br />
BLOC NÚM. BIS ESCALA PIS PORTA<br />
MUNICIPI / ENTITAT D’ÀMBIT TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPI<br />
ENTITAT SUCURSAL D.C. NÚMERO COMPTE<br />
BAIXA<br />
VARIACIÓ<br />
DE DADES<br />
CAUSA DE LA BAIXA O VARIACIÓ DE DADES<br />
TELÈFON MÒBIL PER A SMS<br />
COGNOMS I NOM DEL CÒNJUGE DEL TITULAR DE LA LLAR FAMILIAR<br />
PROVÍNCIA<br />
Dia<br />
TELÈFON FIX<br />
DATA DE CESSAMENT D’ACTIVITAT O<br />
VARIACIÓ DE DADES<br />
CODI POSTAL<br />
DOCUMENT IDENTIFICATIU DEL TITULAR DEL COMPTE DE CÀRREC<br />
TIPUS DE DOCUMENT IDENTIFICATIU NÚM. DE DOCUMENT IDENTIFICATIU<br />
D.N.I.:<br />
TARGETA<br />
D’ESTRANGER:<br />
PASSPRT.:<br />
Mes<br />
Any<br />
NÚM. DE DOCUMENT IDENTIFICATIU<br />
DATA DE CADUCITAT TÍTOL FAMÍLIA NOMBROSA Dia<br />
Mes<br />
Any<br />
4. DADES DE L’ENTITAT D’ACCIDENTS DE TREBALL I MALALTIES PROFESSIONALS<br />
4.1 ENTITAT D’ACCIDENTS DE TREBALL I MALALTIES PROFESSIONALS (NÚM. I DENOMINACIÓ) 4.2 ENTITAT AMB LA QUAL COBRIU LA INCAPACITAT TEMPORAL PER CONTINGÈNCIES COMUNES<br />
Data:<br />
D.N.I.:<br />
SIGNATURA:<br />
MARQUEU AMB UNA “X”: ENTITAT GESTORA<br />
DILIGÈNCIA DE NOTIFICACIÓ DE<br />
L’ESMENA I LA MILLORA DE LA SOL·LICITUD<br />
Data:<br />
D.N.I.:<br />
SIGNATURA:<br />
MÚTUA<br />
DILIGÈNCIA DE NOTIFICACIÓ DE LA<br />
RESOLUCIÓ