Infecciones urinarias relacionadas con la asistencia sanitaria - Aymon
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XIV Reunión de GEIH<br />
<strong>Infecciones</strong> <strong>urinarias</strong> <strong>re<strong>la</strong>cionadas</strong><br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>asistencia</strong> <strong>sanitaria</strong><br />
Juan Pablo Horcajada<br />
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas<br />
Hospital Universitari del Mar. IMAS<br />
Barcelona
Definiciones<br />
• ITU nosocomial: > 48 horas de ingreso<br />
• ITU re<strong>la</strong>cionada <strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>asistencia</strong> <strong>sanitaria</strong>: pacientes<br />
ambu<strong>la</strong>torios que reciben <strong>asistencia</strong> <strong>sanitaria</strong><br />
– Hospital de día / domicilio<br />
– Curas ambu<strong>la</strong>torias en centros sanitarios<br />
– Hemodiálisis ambu<strong>la</strong>toria<br />
– Centros de <strong>la</strong>rga estancia<br />
– Ingreso reciente en los últimos 90 días<br />
• ITU comunitaria: pacientes ambu<strong>la</strong>torios sin los criterios<br />
anteriores<br />
Friedman. Arch Intern Med 2007
ITU re<strong>la</strong>cionada <strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>asistencia</strong> <strong>sanitaria</strong><br />
• Hospital de día / domicilio<br />
• Curas ambu<strong>la</strong>torias en centros<br />
sanitarios<br />
• Hemodiálisis ambu<strong>la</strong>toria<br />
• Centros de <strong>la</strong>rga estancia<br />
• Sondados crónicos<br />
• Manipu<strong>la</strong>ciones urológicas<br />
• Vejiga neurógena: lesionados<br />
medu<strong>la</strong>res
<strong>Infecciones</strong> en centros de <strong>la</strong>rga estancia (USA)<br />
• Estudio multicéntrico de prevalencia de infecciones<br />
• 133 centros de <strong>la</strong>rga estancia<br />
• 11.475 residentes,<br />
• 591 residents tenían al menos 1 infección: prevalencia 5,2%<br />
n %<br />
Symptomatic UTI 181 28.3<br />
Asymptomatic bacteriuria 79 12.3<br />
Pneumonia 60 9.4<br />
Skin infection 59 9.2<br />
Gastroenteritis 45 7.0<br />
Soft tissue infection 37 5.8<br />
Osteomyelitis 30 4.7<br />
Tsan et al. Am J Infect Control 2008;36:173-<br />
= 40.6%
Factores de riesgo de ITU en residentes de <strong>la</strong>rga estancia<br />
Eriksen et al. J Hosp Infect 2007
Nicolle. ICHE 2001
100,00%<br />
90,00%<br />
80,00%<br />
70,00%<br />
60,00%<br />
50,00%<br />
40,00%<br />
30,00%<br />
20,00%<br />
10,00%<br />
E. coli, urocultivos Centro Forum. IMAS<br />
0,00%<br />
Cefotaxima<br />
M. Salvadó<br />
Ciprofloxacina<br />
2005, n=12 2006, n=33 2007, n=38<br />
Fosfomicina<br />
Gentamicina<br />
Amox/C<strong>la</strong>vu<strong>la</strong>t K<br />
Piperacil·lina tazobactam<br />
Trimet/Sulfa
%<br />
E. coli BLEE Centro Forum. IMAS<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
M. Salvadó<br />
2005 2006 2007<br />
% E. coli BLEE
Medidas de <strong>con</strong>trol de infección<br />
en centros de <strong>la</strong>rga estancia<br />
Nicolle. ICHE 2001
ITU en lesión medu<strong>la</strong>r<br />
• Complicación más frecuente. 80%<br />
• Tasa de incidencia:<br />
- Bacteriuria/UTI en pacientes no sondados:<br />
18.4 episodios por persona y año<br />
- ITU febril: 1.82 episodios por persona y año<br />
• Factores de riesgo<br />
- Distensión vesical - Residuo postmiccional<br />
- Reflujo vesicoureteral - Urolitiasis<br />
- Micción a alta presión - Obstrucción uretral<br />
Waytes. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 691-5<br />
Cardenas. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 272
ITU en lesión medu<strong>la</strong>r<br />
• Flora polimicrobiana<br />
• Presencia de no-E coli<br />
• Multirresistentes 33%<br />
• Varones < 45 años<br />
• Catéter o colector<br />
• Clínica típica ausente<br />
• Evitar tratamiento de bacteriuria asintomática<br />
• Prevención: cateterismo intermitente<br />
García Leoni. CMI 2003<br />
Waytes. Arch Phys Rehabilit 2000
AÑO<br />
Resistencias en infecciones en<br />
lesionados medu<strong>la</strong>res<br />
E coli<br />
BLEE<br />
K.<br />
pneumoniae<br />
BLEE<br />
P.aerugin<br />
IMI-R<br />
P.aerugin<br />
CIPRO- R<br />
Acinetobac<br />
AMPI-<br />
SULBA- R<br />
Acineto<br />
bac<br />
IMI-R<br />
1997 2 7<br />
1998 0,5 18 34<br />
1999 2,7 11 26 29<br />
2000 4 18 13 35<br />
2001 7,5 17 25 32<br />
2002 6 12 16 42 26 26<br />
2003 7 18 16 25 24 24<br />
2004 8 9 18 29 28 28<br />
2005 9 22 20 43 35 35<br />
2006 11 30 13 37 45 45<br />
2007 10 22 18 38 47 47<br />
García Leoni E. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo
Manipu<strong>la</strong>ciones urológicas: urodinamia<br />
• Tasas de ITU tras el procedimiento: 3 - 20%<br />
• Incidencia de bacteriemia: 7%<br />
• No evidencia para recomendar profi<strong>la</strong>xis universal<br />
• Recomendable en pacientes de riesgo<br />
Okorocha. BJU Int 2002;89:863–7.<br />
Onur R. J Hosp Infect. 2004 Jul;57(3):241-4
ITU post-Cistoscopia<br />
- ITU sintomática: 1,9%<br />
- Bacteriuria asintomática: 4,9-7,5%<br />
- Ajustando por factores de riesgo: 0,8%<br />
- Historia de ITU sintomática<br />
- Piuria pre-procedimiento<br />
- Procedimiento extra<br />
- Profi<strong>la</strong>xis antibiótica no recomendada<br />
C<strong>la</strong>rk. Br J Urol 1990<br />
Almal<strong>la</strong>h. Urology 2000
Bacteriemia tras biopsia prostática<br />
Profi<strong>la</strong>xis antibiótica Amoxi-c<strong>la</strong>v.<br />
Jan 06-Feb 07<br />
Cefoxitina-Cipro<br />
Mar 07-Apr 08<br />
TRUSGPB performed, n 204 207 --<br />
Bacteremia, n (%) 9 (4.4) 2 (0.9) 0.03<br />
Septic shock, n (%) 3 (1.4) 0 (0) 0.12<br />
ESBL iso<strong>la</strong>tes, n (%) 4 (44.4) 0 (0)
Bacteriemia tras biopsia prostática<br />
Iso<strong>la</strong>ted microorganisms. First period (Jan 06-Feb 07)<br />
2: 1(50%)<br />
ESBL<br />
Horcajada et al. ICAAC 2008<br />
1<br />
6: 3(50%)<br />
ESBL<br />
Escherichia coli<br />
Klebsiel<strong>la</strong> pneumoniae<br />
Morganel<strong>la</strong> morganii
Tratamiento de <strong>la</strong>s ITU <strong>re<strong>la</strong>cionadas</strong><br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>asistencia</strong> <strong>sanitaria</strong>
Sensibilidad de E. coli ais<strong>la</strong>dos en orina<br />
Hospital del Mar y CAPS<br />
Trimet/Sulfa<br />
Piperacil·lina…<br />
Amox/C<strong>la</strong>vu<strong>la</strong>n<br />
Gentamicina<br />
Fosfomicina<br />
Ciprofloxacina<br />
Cefotaxima<br />
M. Salvadó<br />
CAPS/317 URG/1338 HOS/332 2006<br />
0 20 40 60 80 100
%<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
M. Salvadó<br />
E. coli BLEE en orina<br />
Hospital del Mar y CAPS<br />
2005 2006 2007<br />
HOSPITAL<br />
URGENCIAS<br />
CAPS
Estudio REIPI. BLEE de <strong>la</strong> comunidad<br />
Pacientes <strong>con</strong> atención <strong>sanitaria</strong> en los 3 meses previos<br />
• Periodo de estudio Febrero 2002 - Mayo 2003<br />
• N total = 122; RAS = 56. Todos ITU<br />
Rodríguez Baño et al.<br />
n (%)<br />
Sexo mujer 45 (80)<br />
Edad > 60 38 (69)<br />
Enfermedad de base 33 (59)<br />
Diabetes 15 (27)<br />
Insuficiencia cardiaca 8 (14)<br />
Enfermedad neurológica 11 (20)<br />
ITU de repetición 33 (59)<br />
McCabe UF 11 (20)<br />
Charlson >2 13 (23)
Estudio REIPI. BLEE de <strong>la</strong> comunidad.<br />
Pacientes <strong>con</strong> atención <strong>sanitaria</strong> en los 3 meses previos<br />
Rodríguez Baño et al.<br />
n (%)<br />
Consultas externas 38 (68)<br />
Ingreso año previo 21 (37,5)<br />
Socio-sanitario 3 (5)<br />
Cirugía año previo 15 (27)<br />
Sonda urinaria 15 (27)<br />
Manipu<strong>la</strong>ción urológica previa 17 (30)<br />
Antibióticos 2 meses previos 33 (60)<br />
Quinolonas 15 (27)<br />
Aminopenicilinas 15 (27)<br />
Bacteriuria asintomática 23 (41)<br />
ITU vías bajas 30 (54)
Estudio REIPI. E. coli BLEE de <strong>la</strong> comunidad<br />
Rodríguez Baño et al. Arch Intern Med 2008
Tratamiento de <strong>la</strong>s ITU <strong>re<strong>la</strong>cionadas</strong><br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>asistencia</strong> <strong>sanitaria</strong><br />
• Bacteriuria asintomática<br />
• Cistitis aguda en no sondados<br />
• ITU febril en sondados y no sondados:<br />
- pielonefritis aguda<br />
- prostatitis<br />
- sepsis urinaria sin criterios de pielonefritis<br />
o prostatitis
Bacteriuria asintomática en residentes:<br />
actitud terapéutica<br />
Nicolle et al. CID 2000
Infección no complicada del tracto urinario<br />
inferior (IDSA)<br />
Antibiótico Duración recomendada Grados de<br />
recomendación y de<br />
evidencia $<br />
Ciprofloxacino, 3 días A, II<br />
Levofloxacino, Ofloxacino 3 días A, I<br />
Cotrimoxazol &<br />
Fosfomicina #<br />
Nitrofurantoína #<br />
3 días A, I<br />
1 día B, I<br />
7 días B, I<br />
Beta<strong>la</strong>ctámicos 5 días E, I<br />
Warren et al. Clin Infect Dis 1999;29:745
Estudio REIPI. E. coli BLEE de <strong>la</strong> comunidad.<br />
Rodríguez Baño et al. Arch Intern Med 2008
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Estudio REIPI. E. coli BLEE de <strong>la</strong> comunidad<br />
Amoxi-c<strong>la</strong>v.<br />
n=37<br />
Curación<br />
n = 31 (84%)<br />
Porcentaje de curación <strong>con</strong> AMC<br />
CMI 4 CMI 8 CMI 16 CMI 32<br />
Cistitis<br />
n=73<br />
Fosfomicina<br />
n=28<br />
Curación<br />
n = 26 (93%)<br />
Rodríguez Baño et al.<br />
Arch Intern Med 2008
Fosfomicina y BLEE<br />
1.- De Cueto: de 428 cepas productoras de BLEE 417 (97.4%)<br />
fueron sensibles a fosfomicina (CMI
Cistitis RAS (no sondados)<br />
• Asegurar que no es bacteriuria asintomática<br />
• Cursar urocultivo<br />
• Cobertura empírica de E. coli y Klebsiel<strong>la</strong> spp. BLEE<br />
– Fosfomicina-trometamol<br />
– Amoxicilina-c<strong>la</strong>vulánico<br />
– Nitrofurantoína<br />
• Revisar urocultivo
PNA sin factores de riesgo a<br />
de infección por<br />
microrganismos resistentes<br />
Escherichia coli<br />
Klebsiel<strong>la</strong> spp.<br />
Proteus spp.<br />
Staphylococcus saprophyticus<br />
ITU febril RAS<br />
a.manipu<strong>la</strong>ción urológica reciente,<br />
sonda uretral permanente,<br />
tratamiento antibiótico previo,<br />
infección adquirida en el hospital<br />
PNA <strong>con</strong> factores de riesgo a<br />
de infección por<br />
microrganismos resistentes<br />
E. coli productor de BLEE b<br />
Klebsiel<strong>la</strong> productora de BLEE<br />
Pseudomonas aeruginosa<br />
Enterococcus spp.<br />
Staphylococcus aureus<br />
Candida spp.<br />
Polimicrobiana d<br />
JP Horcajada.<br />
Protocolos Clínicos SEIMC 2008
PNA <strong>con</strong> riesgo de infección<br />
por microrganismos<br />
resistentes<br />
Protocolos SEIMC<br />
Piperacilina-tazobactam o carbapenem o<br />
ampicilina+cefepime o ceftazidima o<br />
aztreonam, seguido de fluoroquinolonas o<br />
cotrimoxazol o cefalosporina por vía oral<br />
(si microrganismo sensible) o amoxicilina<br />
si coco gram positivo, hasta completar 14<br />
días<br />
JP Horcajada. Protocolos Clínicos SEIMC 2008<br />
B, III<br />
B, III<br />
B, III<br />
B, III<br />
B, III<br />
B, III
Sensibilidad de BLEE a diferentes antibióticos<br />
Colodner R. et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 57:201
Inóculo y<br />
antibiótico<br />
Efecto inóculo BLEE<br />
Rango<br />
CMI (μg/ml)<br />
50% 90%<br />
% Susceptible<br />
10 5 CFU/mL<br />
Meropenem ≤0.015–0.06 ≤0.015 0.03 100<br />
Pip-Tazo 1–32 2 8 95<br />
10 7 CFU/mL<br />
Meropenem 0.03–0.5 0.06 0.12 100<br />
Pip-Tazo 1–1,024 8 1,024 58<br />
35 cepas de E. coli<br />
Thomson KS. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3548
Piperacilina-tazobactam y BLEE<br />
Gavin PJ. AAC 2006
ITU febril RAS<br />
• Cursar urocultivo y hemocultivos<br />
• Cobertura BLEE, Pseudomonas, otros BGN no<br />
fermentadores, Enterococo<br />
– Imipenem/Meropenem<br />
– Ampicilina + Aminoglucósido ?<br />
– Piperacilina-tazobactam ?<br />
• Shock séptico: añadir amikacina<br />
• Revisar cultivos y desesca<strong>la</strong>r: ertapenem si BLEE
Conclusiones<br />
• Antecedentes personales: c<strong>la</strong>ves en el manejo de <strong>la</strong> ITU RAS<br />
• Las ITU son <strong>la</strong>s infecciones más frecuentes en centros de <strong>la</strong>rga<br />
estancia y se asocian <strong>con</strong> <strong>la</strong> presencia de sonda urinaria<br />
• La prevalencia de resistencias en estos pacientes es mayor<br />
que en <strong>la</strong> comunidad<br />
• Las manipu<strong>la</strong>ciones urológicas ambu<strong>la</strong>torias tienen riesgo de<br />
ITU por cepas resistentes<br />
• La <strong>asistencia</strong> <strong>sanitaria</strong> es un factor de riesgo de infección por<br />
E. coli BLEE en <strong>la</strong> comunidad
Actitud terapéutica:<br />
Conclusiones<br />
• Evitar tratar <strong>la</strong>s bacteriurias asintomáticas<br />
• Cobertura de BLEE en ITU no febril RAS<br />
•Cobertura de Pseudomonas, BLEE y Enterococo en<br />
ITU febril RAS<br />
•Revisar los cultivos y desesca<strong>la</strong>r
<strong>Infecciones</strong> en centros de <strong>la</strong>rga estancia (USA)<br />
Tsan et al. Am J Infect Control 2008;36:173-
Bacteriemia tras biopsia prostática<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
n bacteremia/TRUSGPB (%)<br />
4.4<br />
p = 0.03<br />
0.9<br />
Jan 06-Feb 07 Mar 07-Apr 08<br />
Horcajada et al. Eur Urol (submitted)
%<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Klebsiel<strong>la</strong> spp. BLEE en orina<br />
Hospital del Mar y CAPS<br />
2005 2006 2007<br />
HOSPITAL<br />
URGENCIAS<br />
CAPS
<strong>Infecciones</strong> en centros de <strong>la</strong>rga estancia (USA)<br />
Tsan et al. Am J Infect Control 2008;36:173-<br />
3528
ENVIN-UCI<br />
2007<br />
ITU
Change language