VENTILACION MECANICA EN ANESTESIOLOGIA (2ª ED - Aymon

VENTILACION MECANICA EN ANESTESIOLOGIA PEDIÁTRICA:
INDICE:
I. La máquina de anestesia: El circuito circular y los niños.
II. Ventilación durante procedimientos anestésicos específicos
AUTORES:
pediátricos.
1º- Javier García-Fernández*
2º- Luis Castro*
3º- Pascual Sanabría*
*Servicio de Anestesiología, Cuidados Críticos Quirúrgicos, y Terapia del Dolor.
HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTIL. LA PAZ. MADRID
CORRESPONDENCIA:
Dr. Javier García Fernández
FEA Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos y Terapia del Dolor H. Infantil La Paz
Pº de la Castellana, 261. 28046-Madrid
e-mail: ventilacionpediatrica@hotmail.com
1

V.- La máquina de anestesia: El circuito circular y los niños.
Las máquinas de anestesia diseñadas con circuito circular son totalmente
distintas de los respiradores que se emplean para la ventilación en las áreas de cuidados
críticos, que son siempre ventiladores de circuito abierto. El circuito abierto en cada
respiración coge siempre gases frescos nuevos para ventilar al enfermo, y en la fase
espiratoria del paciente tira todos los gases empleados al exterior. Por el contrario, el
circuito circular permite al anestesiólogo poder aprovechar los gases espirados del
paciente, una vez eliminado el CO2, y volver a usarlos para ventilar al enfermo una y
otra vez. Este hecho determina un ahorro de costes económicos y ambientales al reducir
el consumo y liberación de gases anestésicos. Pero genera una sería de complicaciones
potencialmente muy peligrosas en la ventilación mecánica de niños (53,54).
La principal diferencia entre un circuito circular y un circuito abierto es su
diseño y construcción. El circuito circular, tiene que tener los siguientes componentes,
de los que el circuito abierto carece:
Un volumen interno del circuito que oscila según la máquina entre 4,5-8 litros.
Un reservorio de gases. (bolsa, concertina, etc.)
Una válvula de sobre-flujo o válvula de pop-off.
Un cánister o absorbedor de CO2.
Generador de flujo independiente de la toma de gases (concertina, pistón, o
turbina).
Estos componentes condicionan que el circuito circular tenga una serie de
elementos y parámetros que también deben ser consideradas cuando se manejan este
tipo estaciones de anestesia:
Constante de tiempo.
Mal llamada “Compliance” de la máquina o volumen compresible.
Sistemas de compensación de la “compliance” o volumen compresible.
Tasa de utilización del flujo de gas fresco.
El volumen interno de las máquinas de anestesia genera la “Compliance de la
máquina de anestesia” termino inapropiado que hace referencia al volumen compresible
que queda comprimido dentro de la máquina de anestesia por cada cmH2O de presión
positiva que se genera en ventilación mecánica. Este volumen se queda retenido dentro
de la máquina de anestesia y si no se compensa, resta y disminuye el volumen corriente
que le llega al paciente. Siguiendo la Ley de Boyle que rige la compresibilidad de los
2

gases, se pierde 1 ml de volumen corriente, por litro de volumen interno de la máquina,
y por cmH20 de presión que se alcance dentro de la máquina. Esta situación puede ser
muy comprometida en niños pequeños, por ejemplo, si tenemos que ventilar a un niño
de 10 kilos con una máquina de anestesia que tenga una compliance de 5 ml/cmH20
cuando programemos en volumen control un volumen corriente de 100 ml, si la presión
que se alcanza es por ejemplo de 20 cmH20 (compliance paciente 5 ml/cmH20), el
volumen que queda comprimido y atrapado dentro de la máquina es de 100 ml , es
decir, del 100% del programado, no llegando nada hasta los pulmones del enfermo,
situación que es muy difícil que ocurra en un paciente adulto (53-57).
Para evitar que suceda lo anteriormente expuesto se diseñaron los “Sistemas de
compensación de la compliance de la máquina de anestesia”; son sistemas diseñados
para administrar más volumen del programado para compensar el volumen comprimido
dentro de la máquina de anestesia y minimizar el efecto anteriormente explicado. Según
lo eficaces que sean se pierde más o menos volumen corriente en cada ventilación del
paciente. Esta es la causa principal por la que las máquinas de anestesia con sistemas de
compensación no eficaces, hipoventilan en modalidades de volumen a pacientes con
baja compliance dinámica (niños < 10 Kg.) (54,57).
Cada vez que ventilamos por volumen con una máquina de anestesia con
circuito circular a un niño que tenga una “compliance” dinámica menor que la
“compliance” o volumen compresible de la máquina estamos en riesgo de
hipoventilarle. Hoy día es difícil que esto ocurra con los sistemas de compensación que
existen, sin embargo, a veces estos sistemas de compensación no están presentes, fallan
o no son todo lo eficaces que debieran. En esta situación si ventilamos por presión en
vez de por volumen e incrementamos la presión máxima hasta conseguir el volumen
corriente adecuado al peso de ese niño, podremos ventilar de forma segura al paciente
aunque el sistema de compensación no funcione adecuadamente (54-57).
V.- Ventilación durante procedimientos anestésicos específicos pediátricos:
Vamos a repasar en este apartado sólo las patologías específicas neonatales que
requieren un soporte ventilatorio más delicado y que deben ser referenciadas a un
hospital pediátrico, junto con las que son más frecuentes en su presentación por lo que
incluso un anestesiólogo no pediátrico puede verse implicado en su tratamiento.
3

V.1. Estenosis hipertrófica de píloro:
El cuadro clínico se caracteriza por un neonato sano que a los 15 o 20 días de
vida comienza con vómitos continuos, lo que le provoca una alcalosis metabólica
hipoclorémica por pérdida de ClH. Es la urgencia quirúrgica neonatal más frecuente.
La preparación preoperatoria consiste en la corrección del trastorno
hidroelectrolítico con suero fisiológico hasta la normalización del pH, nunca emplear en
estos pacientes solución de Ringer-lactado porque empeorará aún más el cuadro clínico.
Hay que colocar de rutina un sonda nasogástrica de grueso calibre 10 F. por presentar
alto riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico, muy especialmente si se ha
realizado tránsito esófago gastroduodenal baritado. Entre las consideraciones
anestésicas a tener en cuenta, cabe destacar que la intubación hay que hacerla en
secuencia rápida y con todas las precauciones de un estomago lleno, para evitar la
aspiración del contenido gástrico (58-61).
Hoy día se están recomendando el empleo de técnicas locorregionales asociadas
a la anestesia general para disminuir o eliminar la necesidad de opiáceos
intraoperatorios, una epidural con abordaje caudal es una técnica muy inocua y fácil de
realizar en el neonato con baja incidencia de complicaciones.
En cuanto al tratamiento ventilatorio intraoperatorio es recomendable el
mantenimiento de la ventilación espontánea durante el mayor periodo de tiempo
posible. Clásicamente se empleaba la pieza en “T” de Ayre y en ventilación espontánea
hasta justo ir a realizar la piloromiotomía, momento en que se relajaba al enfermo
momentáneamente. Hoy día se recomienda el empleo de soporte de presión con trigger
de flujo (soporte de presión de 15 cmH20, PEEP 4 cmH20 y “trigger” de 0,4 lpm),
pasando a SIMV si el cirujano demanda relajación muscular, y en cuanto, se detecten
las primeras respiraciones espontáneas volveríamos a ventilarlo con soporte de presión.
Hay que prever una complicación frecuente postoperatoria que es la apnea
postoperatoria típica en la hipertrofia de píloro, de etiología no muy clara, si bien
algunos autores han postulado que se debe a la alcalosis del líquido cefalorraquídeo
producido por la pérdida de cloruro potásico de forma constante, y a la hiperventilación
intraoperatoria. Por esta razón, estos pacientes deben ser observados con pulsioximetría
las primeras horas después de la intervención. Antes de la extubación del paciente, se
debe comprobar una rigurosa aspiración gástrica correcta y una recuperación completa
de los reflejos protectores de la vía aérea para evitar nuevos riesgos de aspiración de
4

contenido gástrico. En general, es una patología que a los pocos días de evolución el
niño se recupera totalmente, y puede tolerar vía oral sin ningún problema (58-61).
V.2. Onfalocele y gastrosquisis:
Son defectos congénitos de la pared abdominal. En el caso del onfalocele
presentan un saco herniario, y por el contrario en la gastrosquisis las vísceras están
expuestas al exterior. Se debe realizar un estudio cuidadoso del neonato, ya que asocian
frecuentemente es otra serie de anomalías cardíacas, meningocele, alteraciones renales,
y otras alteraciones asociadas. La incidencia global de onfaloceles y gastrosquisis es
aproximadamente de uno cada 3000 neonatos. (Figuras 5 y 6)
Los objetivos principales del manejo anestésico en estos pacientes son: adecuada
reposición de fluidos, protección de las vísceras vaciadas, drenaje gástrico eficaz para
minimizar la distensión gástrica, administración de antibióticos por alto riesgo de
infección, y estabilización y mantenimiento de la homeostasis de la temperatura en todo
momento. Es muy importante conseguir suficientes vías intravenosas de calibre
adecuado para proceder a una adecuada reposición de líquidos, coloides y
hemoderivados. La pérdida de líquidos en la gastrosquisis puede ser tan elevada como
150-200 ml/kilo (58,63,64).
Para poder saber si se puede realizar un cierre primario de la pared abdominal, es
conveniente medir la presión intra-abdominal que se produce al intentar introducir todas
las vísceras abdominales dentro de la cavidad, para ello podemos medir la presión en
vejiga, y ver que ésta no supere los 20 cmH20, otra forma también útil es medir la
presión intragástrica y comprobar que esta presión no se modifica en más de 20 cmH20
cuando se introducen toda las vísceras dentro de la cavidad abdominal, para evitar la
aparición de un síndrome compartimental abdominal.
En cuanto al manejo ventilatorio se requiere siempre empleo de relajación
muscular continua para intentar favorecer el cierre primario, por lo que no tienen
sentido los modos que permiten la sincronización con el paciente. El modo ventilatorio
más recomendado es la presión control. Hay que tener bien reclutado el pulmón del
enfermo antes de que se introduzcan todas las vísceras en la cavidad, y mantenerlo
estable con una PEEP adecuada (4-6 cmH20). Una medida muy importante a tener en
cuenta en estos pacientes es introducir una sonda nasogástrica para situarla en el tercio
inferior del esófago para monitorizar de forma continua la presión esofágica, a través de
la cual podemos aproximar la presión pleural ya que se considera muy similares, y
5

estándola a la presión traqueal (presión máxima cuando el flujo inspiratorio sea cero),
podemos hacer una estimación de la presión transpulmonar que en esta patología es
muy importante monitorizar. Una vez introducido las vísceras en la cavidad
observaremos una caída brusca del volumen corriente. Para evitar esto, debemos ir
incrementando la presión máxima sin quitar la PEEP, hasta que volvamos a obtener un
volumen corriente de 7-10 ml/Kg. Conforme vamos subiendo la presión máxima
veremos que la presión esofágica también ha aumentado por lo que la presión
transpulmonar se mantiene constante. Si le presión transpulmonar aumenta a valores
superiores a como estaba antes de introducir las vísceras o si la presión máxima
alcanzada supera los 35 cmH20, debemos recomendar al cirujano que no realice un
cierre primario de todas las vísceras, no sólo por riesgo de barotrauma, sino porque
significa que muy probablemente se va a generar un síndrome compartimental
abdominal (59).
Hay que mantener al paciente en ventilación mecánica y con relajación muscular
durante los primeros días postoperatorios hasta que se normalicen las presiones
abdominales y respiratorias.
V.3. Hernia diafragmática congénita:
La gravedad en su presentación clínica es muy variada desde prácticamente
asintomática hasta incompatible con la vida, y todo ello depende del grado de hipoplasia
pulmonar que haya producido, en función del momento embrionario en el que se
produce la herniación. La incidencia reportada de esta alteración varía entre uno por
cada 2200 a uno por cada 5000 nacimientos. (Figura 7)
La mayor dificultad que presentan estos pacientes en su manejo anestésico es la
ventilación mecánica. Por un lado para mejorar la hipertensión pulmonar que presentan
debemos conseguir hiperoxigenarlos e hiperventilarlos, pero a su vez debido as su
inmadurez pulmonar presentan un mayor riesgo de barotrauma y volutrauma. Para ello
debemos realizar ventilación controlada por presión utilizando volúmenes corriente no
superiores a 7-8 ml/kg, a la mayor frecuencia respiratoria posible pero sin que se
produzca auto-PEEP, y PEEP de 4 cmH20. Excepcionalmente en estos pacientes no
queda más remedio que utilizar FiO2 elevadas 0,6-0,7. Si a pesar de todas estas medidas
no se consigue estabilizar al paciente habrá que emplear ventilación de alta frecuencia
oscilatoria que ha resultado ser muy útil en estos pacientes. Incluso algunos centros
utilizan membranas de oxigenación extracorpóreas (ECMO) para los casos que no se
6

controlan con ventilación de alta frecuencia oscilatoria si bien no esta claro que en estos
pacientes mejoren la supervivencia a largo plazo (60).
Para controlar la hipertensión pulmonar también se recomienda el empleo de
óxido nítrico y milrinona y la alcalinización metabólica. Hay que vigilar muy de cerca
la aparición de neumotórax contra lateral que pondría al paciente en una situación vital
muy comprometida (60,61).
En el manejo postoperatorio inmediato habrá que continuar con ventilación
mecánica e incluso bloqueo neuromuscular para conseguir que ese nuevo pulmón se
vaya adaptando a su nueva cavidad, realizar un tratamiento sistematizado de la
hipertensión pulmonar junto con el empleo de inotrópicos para mantener la estabilidad
hemodinámica (63).
V.4. Atresia de esófago - fístula traqueoesofágica:
Se describen cinco tipos diferentes de combinaciones de alteraciones, aunque el
90 % de los pacientes tienen un bolsón esofágico proximal acabado en fondo de saco, y
una fístula traqueo-gástrica distal, habitualmente 1 cm por encima de la carina.
El cuadro clínico típico de presentación es un neonato, que al nacer presentan
una excesiva salivación y mucosidad bucal, y que en los primeros intentos de alimentar
le presentada tos, atragantamiento y cianosis, y ocasionalmente en los casos más graves
apnea y bradicardia. Entre el 35 y 65% de los casos presentan otras anormalidades
congénitas, entre las más frecuentes cardiovasculares y gastrointestinales
En cuanto al manejo anestésico el fin primordial es evitar la dilatación gástrica
aguda que se puede producir al ventilar a presión positiva al paciente durante la
inducción anestésica y que nos puede ocasionar una dilatación gastrointestinal aguda
que puede llegar a ocasionar una parada cardiorrespiratoria sino se actúa a tiempo. Para
poder evitar esta situación se recomienda realizar una inducción anestésica que permita
el mantenimiento de la ventilación espontánea del neonato en todo momento, y la
intubación sin relajación muscular (ketamina, sevoflurano). Hay que conseguir colocar
el final del tubo endotraqueal distal a la fístula traqueo-gástrica, y evitar si es posible la
intubación selectiva del bronquio principal derecho. Hay que conseguir taponar la
fístula antes de iniciar la toracotomía, ya que una vez el paciente en posición para
toracotomía derecha posterolateral con abordaje extrapleural la ventilación se hace muy
difícil, ya que el cirujano en muchas ocasiones nos colapsa el pulmón haciendo muy
difícil la ventilación si la fístula no ha sido correctamente ocluida (58).
7

Figura 5. Onfalocele: obsérvese el saco que protege las vísceras de su exposición
ambiental.
Figura 6. Gastrosquisis: obsérvese como las vísceras están totalmente expuestas al
ambiente.
8

Figura 7. Hernia diafragmática: obsérvese el contenido de asas intestinales dentro de
la cavidad torácica.
9