Planilla de Afiliacion al Seguro - Ministerio del Poder Popular para ...

DATOS DEL TITULAR
NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD
SEXO ESTADO CIVIL
V E
M F SOLTERO(a) CASADO(a) DIVORCIADO(a) VIUDO(a) CONCUBINO(a)
FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE INGRESO AL MPPE
_____/_____/_______ _____/_____/_______
TIPO DE PERSONAL / NORMAL:
FIJO CONTRATADO JUBILADO PENSIONADO INCAPACITADO
Profesión u Ocupación: _______________________ Cargo:_____________________
UBICACIÓN
Edificio Sede Dependencia:____________________________
Zona Educativa (Edo):____________________________ Dependencia:______________________________
DIRECCION DE HABITACION:
Ciudad:_____________________ Av. o calle:_____________________ Urb. o Sector____________________
Casa/Edif.:___________________ Apto: ____________________ Piso: _________________
Teléfono (Hab.):____________________ Cel: _____________________ Correo Electrónico______________________
N° APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO
1
2
3
4
5
“Declaro que los Beneficiarios aquí designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo estoy en conocimiento
de que cualquier cambio que desee efectuar estoy en la obligación de notificarlo a la División de Seguros o en las
Coordinaciones de Seguros del Ministerio del Poder Popular Para la Educación”.
Firma:________________________
C.I.Nº.:_______________
FECHA DE
NAC.
N° DE C.I.
SEXO
F M

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