solicitud - Tecnológico de Monterrey, Campus Hidalgo

Forma Médica
Estatura: ____________ Peso:____________________ Tipo de Sangre: _________________
¿Te encuentras en buena condición física? Sí___ No____
¿Actualmente estás en tratamiento médico por algún problema físico? Sí___ No____
¿Padeces alguna de las siguientes enfermedades?
Diabetes Epilepsia Asma
Problemas del corazón Desorden alimenticio Otro __________________
¿Qué enfermedades has tenido en los últimos 5 años?
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¿Has estado en tratamiento médico por algún problema emocional o psicológico? Sí___ No____
¿Cuál?_________________________________________________________________
¿Eres alérgico a algún alimento, medicamento, insectos, etc? Sí___ No____
¿Cuál?____________________________________________________________________________
¿Estás tomando algún medicamento? Sí___ No____ ¿Cuál? _____________________________________________
¿Estás bajo alguna dieta alimenticia por razones médicas? Sí___ No____. ¿Cuál? _____________________________
¿Cuáles de las siguientes enfermedades has padecido, anota en el recuadro la edad aproximada que tenías cuando las padeciste?
Rubéola Sarampión Varicela Bulimia Úlcera gástrica
Paperas Hepatitis Viruela Neumonía Tifoidea
Tuberculosis Anemia Anorexia Bronquitis Sinusitis
Si existe alguna información médica adicional que pudiera servir durante tu estancia en el extranjero, o especificar alguno de los puntos
anteriores, favor de describirla a continuación (Si necesita más espacio anexar una hoja) :
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En caso de emergencia notificar a:
Nombre:
Parentesco:
Teléfono Casa:
Teléfono Trabajo:
Teléfono Celular:
Certifico que la información proporcionada en este reporte es verdadera y notificaré al Departamento de Programas Internacionales antes del
comienzo del programa en el extranjero, cualquier información relevante que cambie lo expuesto anteriormente. Comprendo que el propósito
de este reporte es únicamente de información y no implica que el Tec de Monterrey tenga responsabilidad alguna sobre mi salud. Cualquier
ocultamiento u omisión del estado físico y/o emocional del alumno que interfiera o afecte su participación o el desarrollo del Programa será
causa de baja del mismo.
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Firma del padre, madre o tutor Nombre y firma del alumno (a)