AVISO por el que se dan a conocer los Formatos de los Trámites ...
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3.- DOCUMENTOS ANEXOS (NOM-146-SSA1-1996)<br />
1. Copia simple d<strong>el</strong> acta constitutiva d<strong>el</strong> establecimiento o d<strong>el</strong> alta ante la SHCP.<br />
2. Curriculum vitae d<strong>el</strong> Responsable Técnico.<br />
3. Copia certificada d<strong>el</strong> Título Profesional d<strong>el</strong> Responsable Técnico.<br />
4. Copia certificada d<strong>el</strong> Diploma <strong>de</strong> Especialidad en Seguridad Radiológica d<strong>el</strong> Responsable Técnico.<br />
5. Cédula <strong>de</strong> Información técnica.<br />
6. Copia <strong>de</strong> <strong>los</strong> Certificados <strong>de</strong> calibración <strong>de</strong> <strong>los</strong> equipos a utilizar en <strong>el</strong> <strong>se</strong>rvicio.<br />
7. Manual <strong>de</strong> procedimientos.<br />
8. Copia <strong>de</strong> documentos d<strong>el</strong> Personal <strong>de</strong> So<strong>por</strong>te: Certificado <strong>de</strong> estudios y Diploma <strong>de</strong> cursos <strong>de</strong> <strong>se</strong>guridad<br />
radiológica.<br />
NOTA: Favor <strong>de</strong> entregar la documentación en este or<strong>de</strong>n.<br />
INSTRUCTIVO DE LLENADO<br />
SSA-05-005-A SOLICITUD DE PERMISO DE ASESOR ESPECIALIZADO EN SEGURIDAD RADIOLOGICA PARA<br />
ESTABLECIMIENTOS DE DIAGNOSTICO MEDICO CON RAYOS X<br />
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO<br />
DEBE ANOTARSE<br />
Nombre o Razón Social El nombre(s), ap<strong>el</strong>lidos paterno y materno d<strong>el</strong> propietario o la razón social <strong>de</strong> la empresa registrada ante la<br />
SHCP.<br />
Domicilio Los datos <strong>se</strong>ñalados.- Calle, Número, Letra, Colonia, D<strong>el</strong>egación, C.P.<br />
Localidad y Entidad El nombre <strong>de</strong> la localidad don<strong>de</strong> <strong>se</strong> encuentra <strong>el</strong> domicilio legal d<strong>el</strong> propietario o <strong>de</strong> la empresa.<br />
Fe<strong>de</strong>rativa<br />
Estado en don<strong>de</strong> <strong>se</strong> encuentre <strong>el</strong> domicilio legal d<strong>el</strong> propietario o <strong>de</strong> la empresa.<br />
T<strong>el</strong>éfono El d<strong>el</strong> establecimiento incluyendo clave lada Nacional.<br />
Fax Número <strong>de</strong> Fax d<strong>el</strong> Establecimiento.<br />
R.F.C. <strong>los</strong> datos <strong>se</strong>ñalados: Letras, Números, Homonimia d<strong>el</strong> Registro Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Contribuyentes d<strong>el</strong> Propietario o<br />
<strong>de</strong> la Empresa.<br />
DATOS DEL RESPONSABLE TECNICO<br />
Nombre d<strong>el</strong> Responsable<br />
Técnico<br />
El Nombre(s), ap<strong>el</strong>lidos paterno y materno d<strong>el</strong> Responsable Técnico d<strong>el</strong> Establecimiento.<br />
R.F.C. Registro Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Contribuyentes d<strong>el</strong> Responsable Técnico d<strong>el</strong> Establecimiento.<br />
Formación (Título) Denominación <strong>de</strong> la carrera profesional cursada <strong>por</strong> <strong>el</strong> Responsable Técnico, como aparece en <strong>el</strong> título<br />
profesional.<br />
Título Expedido <strong>por</strong> Nombre <strong>de</strong> la Institución <strong>que</strong> expidió <strong>el</strong> Título Profesional.<br />
Núm. Cédula Profesional El dato <strong>se</strong>ñalado: Número <strong>de</strong> la Cédula Profesional.<br />
Dirección Particular La calle, Número, Ciudad, Estado y código Postal d<strong>el</strong> Responsable Técnico.<br />
T<strong>el</strong>éfono y Fax Número t<strong>el</strong>efónico y Fax d<strong>el</strong> Responsable Técnico.<br />
Servicios <strong>que</strong> preten<strong>de</strong><br />
prestar<br />
La <strong>de</strong>scripción genérica <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>se</strong>rvicios <strong>que</strong> preten<strong>de</strong> prestar para <strong>los</strong> cuales está solicitando permiso.<br />
Fecha Día, mes, y año en <strong>que</strong> <strong>se</strong> llena la solicitud.<br />
Nombre y firma d<strong>el</strong><br />
propietario o<br />
Repre<strong>se</strong>ntante Legal.<br />
Nombre(s), ap<strong>el</strong>lidos paterno, materno y firma autógrafa d<strong>el</strong> Propietario o Repre<strong>se</strong>ntante Legal.<br />
Nombre y firma d<strong>el</strong><br />
Responsable Técnico.<br />
Nombre(s), ap<strong>el</strong>lidos paterno y materno y firma autógrafa d<strong>el</strong> Responsable Técnico.<br />
CONSIDERACIONES GENERALES.<br />
ESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCION EN HOJA BLANCA TAMAÑO CARTA Y EN PAPEL BOND.<br />
ULTIMA FECHA DE AUTORIZACION DEL FORMATO POR PARTE DE LA SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO<br />
SANITARIO: 08-IV-1999<br />
ULTIMA FECHA DE AUTORIZACION DEL FORMATO POR PARTE DE LA UNIDAD DE DESREGULACION ECONOMICA: 08-IV-1999<br />
LOS CUADROS SOMBREADOS SERAN LLENADOS POR LA SSA.<br />
LOS DOCUMENTOS NO DEBERAN PRESENTAR ALTERACIONES, RASPADURAS O ENMENDADURAS<br />
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