Piso pélvico: sistema dinámico y coordinado - Saludpelvica.cl
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Evaluaci Evaluación ón Clínica del <strong>Piso</strong><br />
Pélvico<br />
Dr. CCésar<br />
ésar Descouvieres Vargas<br />
Sistema din <strong>dinámico</strong> ámico y <strong>coordinado</strong><br />
Estructuras activas y pasivas<br />
Integrado y en equilibrio<br />
Unidad de Uroginecología<br />
Clínica Alemana<br />
Santiago - Chile<br />
<strong>Piso</strong> PPélvico<br />
élvico<br />
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DISFUNCION VAGINAL<br />
•Síntomas de protrusión<br />
•Disfunción sexual<br />
DISFUNCION URINARIA<br />
•Síntomas de tracto urinario inferior<br />
•Incontinencia<br />
•Dificultad para la micción<br />
DISFUNCION DEFECATORIA<br />
•Incontinencia<br />
•Desórdenes defecatorios<br />
• Evaluaci Evaluación ón de la sintomatología<br />
• Clasificaciones<br />
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• Evaluaci Evaluación ón de la sintomatología<br />
• Concordancia con hallazgos anatómicos<br />
• Síntomas atribuibles al POP<br />
• Mejoría con el tratamiento<br />
Clasificaciones<br />
• Fácil ácil de realizar, aprender y enseñar<br />
• Concordante con los síntomas y la<br />
anatomía<br />
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Síntomas íntomas asociados con POP<br />
Síntomas por el bulto<br />
Síntomas urinarios<br />
Síntomas intestinales<br />
Síntomas sexuales<br />
Dolor<br />
Síntomas íntomas asociados con POP<br />
Síntomas por el bulto<br />
Sensaci Sensación ón de bulto vaginal<br />
Ver Ver o palpar un bulto vulvar<br />
Presión Presión pélvica o vaginal<br />
Pesadez Pesadez pelviana o vaginal<br />
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Síntomas íntomas asociados con POP<br />
Síntomas urinarios<br />
Incontinencia Incontinencia urinaria<br />
Frecuencia Frecuencia / Urgencia<br />
Chorro Chorro ddébil<br />
bil o prolongado<br />
Chorro Chorro intermitente<br />
Sensaci Sensación ón de vaciado incompleto<br />
Necesidad Necesidad de reducción manual<br />
Necesidad Necesidad de cambio de posici posición ón<br />
Síntomas íntomas asociados con POP<br />
Síntomas intestinales<br />
Incontinencia Incontinencia anal<br />
Sensaci Sensación ón de vaciado incompleto<br />
Constipación<br />
Constipación<br />
Urgencia Urgencia defecatoria<br />
Digitalización<br />
Digitalización<br />
Defecación Defecación obstruida<br />
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Síntomas íntomas asociados con POP<br />
Síntomas sexuales<br />
Dispareunia Dispareunia<br />
Sequedad Sequedad vaginal<br />
Disminuci Disminución ón de la sensibilidad<br />
Disminución Disminución del deseo<br />
Ausencia Ausencia de orgasmo<br />
Síntomas íntomas asociados con POP<br />
Dolor<br />
Dolor Dolor vaginal, vesical o anal<br />
Dolor Dolor p<strong>pélvico</strong><br />
élvico<br />
Dolor Dolor lumbosacro<br />
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Escenarios<br />
• POP es la causa directa del ssíntoma<br />
íntoma<br />
– Palpación de masa vulvar<br />
– Sensación de peso vaginal<br />
Escenarios<br />
• Pérdida de soporte vaginal contribuye a la<br />
disfunción de una órgano adyacente<br />
– Incontinencia urinaria de esfuerzo anatómica<br />
– Disfunción de la micción por angulación uretral<br />
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• Mecanismo patogénico compartido por el<br />
POP y la condición que causa el síntoma<br />
– Parto vaginal<br />
Escenarios<br />
• Denervación muscular POP<br />
• Desgarro esfínter anal Incontinencia fecal<br />
• No hay relación causal entre el POP y la<br />
condición que produce el síntoma<br />
– Dolor lumbar<br />
Escenarios<br />
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Conceptos generales<br />
• Relación variable entre la severidad del prolapso y<br />
la presencia de síntomas específicos<br />
– Palpaci Palpación ón de masa vulvar Relación directa<br />
– Incontinecia urinaria de esfuerzo Relación indirecta<br />
– Síntomas defecatorios Sin relación<br />
Conceptos generales<br />
• El himen parece ser un punto de corte correcto<br />
para el desarrollo de síntomas<br />
– Estad Estadio io II presenta aumento de los síntomas<br />
Swift SE Am J Obstet Gynecol 2003<br />
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Conceptos generales<br />
• Resolución de los síntomas atribuibles al POP<br />
después de la cirugía<br />
– Palpaci Palpación ón de masa vulvar<br />
– Otros síntomas funcionales<br />
Síntomas íntomas asociados con POP<br />
Síntomas por el bulto<br />
Sensaci Sensación ón de bulto vaginal<br />
Ver Ver o palpar un bulto vulvar<br />
Presión Presión pélvica o vaginal<br />
Pesadez Pesadez pelviana o vaginal<br />
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Ver o palpar masa vulvar<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
Prevalencia<br />
50<br />
%<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
Prevalencia<br />
50<br />
%<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
-3 -2 -1 0 1 2 3 4<br />
Presi Presión ón pélvica<br />
Barber M. J Pelvic Med & Surg 2003<br />
-3 -2 -1 0 1 2 3 4<br />
Barber M. J Pelvic Med & Surg 2003<br />
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Peso en hipogastrio<br />
Pacientes Estadio ≥ I 9,7 %<br />
Pacientes sin prolapso 7,5 %<br />
Samuelson EC Am J Obstet Gynecol 1999<br />
Síntomas íntomas asociados con POP<br />
Síntomas urinarios<br />
Incontinencia Incontinencia urinaria<br />
Frecuencia Frecuencia / Urgencia<br />
Chorro Chorro ddébil<br />
bil o prolongado<br />
Chorro Chorro intermitente<br />
Sensaci Sensación ón de vaciado incompleto<br />
Necesidad Necesidad de reducción manual<br />
Necesidad Necesidad de cambio de posici posición ón<br />
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Síntomas urinarios<br />
Pérdida érdida del soporte<br />
<br />
Alteración de la función vesical y/o uretral<br />
<br />
Sintomatología<br />
Síntomas urinarios<br />
Cistocele + hipermotilidad uretral<br />
Casos leves<br />
<br />
IOE<br />
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Síntomas urinarios<br />
42 pacientes<br />
TVT TVT-O por IOE<br />
24 % (10 10/42 42) se realiz realizó reparación<br />
anterior<br />
Descouvieres C. IUGA 2006<br />
Síntomas urinarios<br />
• Prolapsos severos<br />
– IOE<br />
– Disfunciones<br />
miccionales<br />
• Mecanismo<br />
– Angulación uretral<br />
– Compresión<br />
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Síntomas urinarios<br />
IOE Sint. Obtructivos<br />
Cistocele 1 - 2 86 % 6 %<br />
Cistocele 3 - 4 0 % 72 %<br />
Estadio III - IV 20 % 28 %<br />
Romanzi L. J Urol. 1999<br />
Descouvieres C. IUGA 2006<br />
Síntomas íntomas asociados con POP<br />
Síntomas intestinales<br />
Incontinencia Incontinencia anal<br />
Sensaci Sensación ón de vaciado incompleto<br />
Constipación<br />
Constipación<br />
Urgencia Urgencia<br />
Digitalización<br />
Digitalización<br />
Defecación Defecación obstruida<br />
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Síntomas íntomas intestinales<br />
Mala correlaci correlación ón entre síntomas y severidad del POP<br />
Limitaciones en los estudios publicados<br />
-No No existe un gold standard<br />
-Definición Definición de constipación<br />
Síntomas íntomas intestinales<br />
Cl Clínica ínica v/s Defecografía<br />
Clínica<br />
Rectocele 94 %<br />
Enterocele 50 %<br />
Barber M. Clin Obstet Gynecol 2005<br />
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Síntomas íntomas intestinales<br />
Constipaci Constipación ón y POP<br />
Historia de constipación<br />
desde joven<br />
Prolapso 61 %<br />
IOE 30 %<br />
Sanas 4 %<br />
Spence Spence-Jones Jones C. BJOG 1994<br />
Síntomas íntomas intestinales<br />
Constipaci Constipación ón y POP<br />
Constipación de salida o eyectiva<br />
•Sensación Sensación de imposibilidad de eliminar las<br />
heces al defecar<br />
•Necesidad Necesidad de digitalización<br />
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Síntomas íntomas intestinales<br />
La digitalizaci digitalización ón es el único síntoma que mejora<br />
con la cirugía<br />
La constipación es un factor causal<br />
En los casos de sintomatología compleja se<br />
recomienda realizar Defecografía<br />
Clasificaci Clasificación ón en POP<br />
Subjetivo Objetivo<br />
-No No más definiciones vagas<br />
-No No acudir más a la “frutería”<br />
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Clasificaci Clasificación ón en POP<br />
Clasificación anátomo-<strong>cl</strong>ínica<br />
Prolapso genital incompleto<br />
Parcial<br />
Paredes vaginales<br />
Prolapso genital completo<br />
Total<br />
Útero y paredes vaginales<br />
Clasificaci Clasificación ón en POP<br />
Clasificación de Baden y Walker<br />
Defecto del segmento anterior<br />
Uretrocele<br />
Colpocistocele<br />
Defecto del segmento apical<br />
Histerocele<br />
Enterocele<br />
Defecto del segmento posterior<br />
Colporrectocele<br />
Desgarro perineal<br />
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Sistema de cuantificación del Prolapso de Organos Pélvicos<br />
POPQ<br />
Bump R. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10<br />
1996;175:10-7<br />
Sistema de cuantificación del Prolapso de Organos Pélvicos<br />
POPQ<br />
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Sistema de cuantificación del Prolapso de Organos Pélvicos<br />
POPQ<br />
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Sistema de cuantificación del Prolapso de Organos Pélvicos<br />
POPQ<br />
¿Que ha pasado en estos 10 años?<br />
40% de uso rutinario por uroginec uroginecólogos ólogos<br />
Auwad W. Int Urogynecol J 2004<br />
55 % estudios con <strong>sistema</strong> no estandarizado<br />
1999 13 % usan POPQ<br />
2002 28 % usan POPQ<br />
Muir T. Am J Obstet Gynecol 2003<br />
Sistema de cuantificación del Prolapso de Organos Pélvicos<br />
POPQ<br />
Cr Críticas íticas constructivas<br />
Logros<br />
Clarificó el ambiente<br />
Aceptado y validado<br />
No le pidamos lo que no puede dar<br />
¿Definición de prolapso?<br />
Cuestionarios de Qol<br />
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Sistema de cuantificación del Prolapso de Organos Pélvicos<br />
POPQ<br />
Cr Críticas íticas constructivas<br />
Vencer la resistencia inicial<br />
Curva de aprendizaje<br />
Fácil de aprender y enseñar<br />
No consume tiempo<br />
No olvidar que<br />
No reemplaza la historia <strong>cl</strong>ínica<br />
Alivio de síntomas !!<br />
Sistema de cuantificación del Prolapso de Organos Pélvicos<br />
POPQ<br />
Cr Críticas íticas constructivas<br />
Es una <strong>cl</strong>asificación topográfica<br />
No evalúa<br />
Calidad de la mucosa<br />
Fuerza muscular<br />
Hipermotilidad uretral<br />
Defectos sitio específico<br />
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Muchas gracias<br />
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