12. Gastroenteritis aguda - Asociación Española de Pediatría

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98 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP Variable Mucosas Ojos Lágrimas Fontanela anterior Elasticidad piel Extremidades Relleno capilar Estado mental Frecuencia cardiaca Respiración Tensión arterial Pulso Diuresis Sed Pérdida peso • Lactante • Niño mayor Déficit estimado de 2 semanas), aunque a veces puede prolongarse en el tiempo como consecuencia del desarrollo de una intolerancia a la lactosa o una sensibilización a las proteínas de la leche de vaca. La complicación más importante de la GEA es la deshidratación, siendo más frecuente en los lactantes por su mayor superficie corporal, mayor proporción de líquido (fundamentalmente extracelular), mayor tasa metabólica y su incapacidad para solicitar agua. Según los niveles de sodio, podemos clasificar la deshidratación en: – Isonatrémica (Na: 130-150 mEq/l): la más frecuente en nuestro medio (> 80%). – Hipernatrémica (Na > 150 mEq/l): síntomas neurológicos con menor hipovolemia por deshidratación intracelular. – Hiponatrémica (Na < 130 mEq/l): mayor riesgo de shock. Para valorar el grado de deshidratación, el dato más útil sería la determinación del porcentaje de pérdida de peso. Pero como en la mayor parte de los casos no conocemos el peso previo del niño, existen diver- TABLA I. Estimación del grado de deshidratación Leve Algo secas Normales Presentes Normal Normal Calientes Normal Normal Normal Normal Normal Normal Algo disminuida Algo aumentada < 5% < 3% 30-50 ml/kg Moderada Secas Algo hundidos Disminuidas Hundida Disminuida Templadas Prolongado Decaído Aumentada Profunda Normal/disminuida Normal/débil < 1 ml/kg/h Aumentada 5-10% 3-7% 60-90 ml/kg Grave Muy secas Muy hundidos Ausentes Muy hundida Muy disminuida Frías, cianóticas Muy prolongado Letárgico, comatoso Aumentada Rápida, profunda Muy disminuida Débil 10% > 7% > 100 ml/kg sas escalas que se basan en la clínica y en la exploración física para clasificar el grado de deshidratación según el porcentaje del déficit (Tabla I). DIAGNÓSTICO Lo más importante para efectuar el diagnóstico y valorar si existe o no deshidratación y su grado son la historia clínica y la exploración física, siendo las determinaciones de laboratorio generalmente innecesarias. Historia clínica Es importante valorar: – Inicio, frecuencia, cantidad y características de los vómitos y de la diarrea (presencia de sangre, moco...). – Ingesta oral reciente, diuresis, peso previo a la enfermedad. – Síntomas asociados (fiebre, alteración del estado mental...). – Patologías subyacentes, ingesta de fármacos, estados de inmunodeficiencia.
– Ingesta de alimentos en mal estado, introducción de alimentos nuevos. – Ambiente epidémico familiar y social (guardería, cuidadores...). Exploración física – Determinación del peso corporal, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria y presión arterial. – Valoración del estado general (apatía, decaimiento...). – Valoración del estado de hidratación: globos oculares, presencia de lágrimas, hidratación de mucosas, relleno capilar... Exploraciones complementarias Las determinaciones de laboratorio, especialmente si no existe deshidratación (hemograma, gasometría, bicarbonato, iones, urea, creatinina, glucemia...) son generalmente innecesarias, aunque en determinadas circunstancias pueden ser útiles para descartar otros diagnósticos. Como norma general habrá que tener en cuenta: – La medición de la diuresis y la densidad urinaria son útiles para confirmar el grado de deshidratación y para determinar si se ha logrado la rehidratación. – Otras determinaciones de laboratorio (fundamentalmente electrolitos séricos y parámetros de función renal) estarían indicadas en todos los casos de deshidratación severa y en aquellos casos de deshidratación moderada en los que la clínica o los hallazgos de la exploración no se justifiquen por una simple GEA. – En los casos en los que haya que optar por una rehidratación iv, habría que medir los electrolitos inicialmente y posteriormente durante el proceso de rehidratación. Por otro lado, estaría indicada la realización de un coprocultivo y la determinación de antígenos virales en las heces en las siguientes circunstancias: – Diarrea mucosanguinolenta. – Circunstancias en las que se opte por el ingreso hospitalario. – Inmunodeficiencias. – Diarrea de evolución prolongada (más de 15 días) o cuando se planteen dudas diagnósticas. Gastroenteritis aguda – Diarrea en el niño recién llegado de países en vías de desarrollo. TRATAMIENTO Las bases para el tratamiento de la GEA han sido revisadas, recientemente, por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) en 2008: – Utilización de soluciones de rehidratación oral para corregir la deshidratación. – Uso de una solución hipotónica (60 mmol/l de sodio y 74-111 mmol/l de glucosa). – Rehidratación oral rápida: 3-4 horas. – Realimentación precoz, reiniciando una dieta adecuada para la edad, sin restricciones, tan pronto como se corrija la deshidratación. – Mantenimiento de la lactancia materna. – En caso de alimentación con fórmula, no se aconseja su dilución ni la utilización de fórmulas especiales (sin lactosa, hidrolizados...). – Suplementación con solución de rehidratación oral para las pérdidas mantenidas debidas a la diarrea. – No realización de pruebas de laboratorio ni aplicación de medicaciones innecesarias. Las soluciones de rehidratación oral (SRO) son el tratamiento de elección para reponer las pérdidas de agua y electrolitos causadas por la diarrea en niños con deshidratación leve o moderada. Ello es gracias a que han demostrado ser un método seguro, rápido, económico, no agresivo y que permite la colaboración de los familiares. Existen varias SRO disponibles en el mercado (Tabla II). La primera SRO propuesta por la OMS, con una concentración de sodio de 90 mmol/l, estaba destinada fundamentalmente para las GEA de etiología colérica, con grandes pérdidas hidroelectrolíticas. Posteriormente se desarrollaron otras con menor contenido en sodio, más acordes con las pérdidas producidas por las GEA de nuestro medio. En cualquier caso, deben tener una relación glucosa/sodio adecuada (siempre inferior a 2/1) y una osmolaridad similar a la del plasma, condiciones que no cumplen las soluciones industriales (aquarius) o caseras que tienen una escasez de electrolitos y una elevada osmolaridad. 99
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