DECLARACIÓN ANUAL DE ENVASES Y RESIDUOS DE ENVASES

(2/2) EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
A DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
DENOMINACIÓN DE LA EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO:
DOMICILIO SOCIAL (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
CNAE (descripción)
TELÉFONO 1
B DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (*)
APELLIDOS
NOMBRE CIF/ NIF
EN CALIDAD DE
1
D DATOS DE LOS CENTROS DE PRODUCCIÓN
E DECLARACIÓN JURADA
Fdo.:
TELÉFONO 2 FAX
,
DECLARACIÓN ANUAL DE ENVASES Y
RESIDUOS DE ENVASES
MUNICIPIO PROVINCIA
de de 20
DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
REGISTRO DE ENTRADA
CONSELLERIA DE MEDIO AMBIENTE El texto de este impreso también está disponible en valenciano.
CP
DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO
CIF/ NIF
C DATOS A EFECTOS NOTIFICACIÓN
TELÉFONO/FAX
LOCALIDAD PROVINCIA
DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP
LOCALIDAD MUNICIPIO
PROVINCIA TELÉFONO 1
TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO
2
DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP
LOCALIDAD MUNICIPIO
PROVINCIA TELÉFONO 1
TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO
3
DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP
LOCALIDAD MUNICIPIO
PROVINCIA TELÉFONO 1
TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO
4
DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP
LOCALIDAD MUNICIPIO
PROVINCIA TELÉFONO 1
TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO
(*) Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con un fin exclusivamente
administrativo (art. del 10 al 13 del Decreto 96/1998, de 6 de julio, del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999, de
13 de diciembre).
CNAE (número)
Como representante legal, declaro que los datos que figuran en la presente declaración son ciertos y conformes con la
legislación vigente.
CP
AÑ
20
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
DIN - A4 12.02 CMA - SOTGI
IA - 27140 - 01 - E