Guía de Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual - Femeba

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· Procedimientos diagnósticos El diagnóstico etiológico y de certeza se realiza a través del examen de flujo vaginal, dado que los síntomas y signos son inespecíficos. - Procedimientos Obligatorios Medición del PH: tiras de PH con rangos entre 4 y 6 Test de amina: agregando 1 gota de hidróxido de potasio al 10% a la secreción vaginal, se produce la liberación de olor a pescado (Vaginosis bacteriana). Examen en fresco: Con solución fisiológica (1 a 2 gotas): Detección de Trichomonas. Detección de clue cells (células epiteliales cubiertas por cocobacilos) en Vaginosis B. Con hidróxido de potasio al 10%: Detección de hifas y micelios. (1 a 2 gotas). Coloración de Gram: útil en Vaginosis bacteriana y la detección de algunos gérmenes problema (ej: estreptococo grupo B). - Procedimientos Facultativos - Los cultivos tanto para Cándida como para Trichomona solo se realizan en situaciones especiales. Vulvovaginitis por Candida (VVC). · Orientación clínica Son orientadores de VVC: Prurito, irritación o quemazón vulvar Flujo vaginal blanquecino, escaso, no maloliente Disuria Dermatitis pústulo-papular y placas blanquecinas que se adhieren a las paredes de la vagina. · Procedimientos Diagnósticos · Procedimientos Obligatorios El examen de flujo muestra: PH: < o = 4. Examen en fresco con hidróxido de K: presencia de hifas y micelios (positivo en 85% de los casos). · Otros procedimientos diagnósticos Cultivo: se indica en pacientes con directos negativos o previo a iniciar un régimen de mantenimiento en las vulvovaginitis candidiásicas recurrentes. · Tratamiento El 90% de las mujeres sin enfermedad de base responde al tratamiento. Deben recibir tratamiento únicamente las pacientes sintomáticas. El tratamiento de elección es el tópico con azoles. Deben aplicarse por la noche al acostarse. . Clotrimazol 100 mg. tableta vaginal por 7 días, o . Clotrimazol 100 mg, 2 tabletas vaginales por 3 días, o . Clotrimazol 500 mg tableta vaginal, 1 tableta aplicación única, o . Miconazol 2% crema 5 g intravaginal por 7 días, o . Miconazol 200 mg supositorio vaginal, 1 supositorio por 3 días, Regímenes alternativos: Agentes orales: Fluconazol 150 mg tableta oral, 1 tableta dosis única, o Ketoconazol 200 mg tableta oral, 2 tabletas por 3 días, o Itraconazol 200 mg tableta oral, 1 tableta por 3 días. Agentes tópicos en caso de cepas resistentes a los compuestos azólicos (recordar la resistencia de C. glabrata a fluco e itraconazol) Nistatina 100.000 U tableta vaginal, 1 tableta por 14 días. o Acido bórico cápsulas vaginales (600 mg), 1 cápsula por día por 14 días. Otras medidas: Eliminar los factores predisponentes Tratamiento de la pareja: sólo en caso de balanitis. El tratamiento sistemático de la pareja no ha demostrado disminuir las recurrencias. · Seguimiento Sólo debe concurrir a una nueva consulta si los síntomas persisten o recurren. · Manejo de la pareja sexual El tratamiento de la pareja sexual solo está recomendado en presencia de balanitis; debe considerarse en presencia de recurrencias en el caso índice · Situaciones especiales Pacientes HIV (+): igual tratamiento que huésped normal. Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
Embarazadas: pueden utilizarse Miconazol, terconazol, Clotrimazol intravaginales. Se recomienda 7 días de tratamiento. VVC complicadas: se las define así cuando las vulvovaginitis son: severas localmente, tienden a recurrir en un huésped inmunocomprometido (diabetes descontrolada, HIV) o la infección es por patógenos menos susceptibles (ej: C. Glabrata). El tratamiento es de 10 a 14 días de tratamiento con azoles tópicos o Fluconazol 150 mg, repitiendo igual dosis a los 3 días de la primera (recordar la resistencia de C. glabrata a fluco e itraconazol) Vulvovaginitis candidiásica recurrente (VVCR). Se define como la presencia de 4 o más episodios sintomáticos a lo largo de 1 año Manejo de los episodios: . Examinar el flujo vaginal para corroborar la etiología. . Realizar cultivo con identificación de especies y prueba de sensibilidad a azoles. . Eliminar los factores predisponentes si los hay . Tratamiento del episodio por 10 a 14 días con azoles tópicos o fluconazol 150 mg, repitiendo la dosis a los tres días de la primera. . Efectuar tratamiento supresivo por 6 meses con: Ketoconazol 100 mg / día oral. o Clotrimazol 500 mg, 1 tableta vaginal, 1 vez por semana. o Fluconazol 100 mg a 150 mg / semana, oral. o Clotrimazol 100 mg/ día por 5 días desde el día 5° al 11° del ciclo menstrual. o Ketoconazol 100 mg, 1 / día por 5 días, desde el día 5° al 11° del ciclo menstrual. Los tratamientos intermitentes tienen una eficacia protectora moderada. La presencia de VVCR, no es indicación del testeo para HIV si la paciente no tiene conductas de riesgo. Los pacientes deben ser monitoreados. Es opcional el tratamiento de la pareja asintomática. Trichomoniasis T. vaginalis es un protozoario móvil, flagelado que se transmite principalmente por vìa sexual. Puede causar una infección sintomática o asintomática. Se ha asociado la infección por este microorganismo a diferentes cuadros clínicos como: vaginitis, cervicitis, uretritis, enfermedad inflamatoria pelviana (EPI) y en mujeres embarazadas a: ruptura prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer. En los pacientes con infección por VIH su prevalencia es mayor que en los pacientes seronegativos y además la infección por T. vaginalis puede aumentar la transmisión del VIH y la susceptibilidad a transmitirlo. · Orientación clínica Eritema, edema y prurito vulvar frecuente. Flujo vaginal amarillo-verdoso o grisáceo en el 75% a 80% de los casos aunque puede ser de cualquier color. Disuria: 20% de los casos. En el examen colposcópico puede observarse puntillado hemorrágico (cuello de frutilla), descripto como altamente sugestivo de la infección. Se lo ve excepcionalmente. También puede observarse eritema cervical y secreción mucopurulenta. En los hombres la sintomatología es poco florida y alrededor del 50% de los pacientes son asintomáticos. Pueden presentar secreción uretral matutina que es menos abundante en comparación a la uretritis por gonococco. A veces se manifiesta con disuria. · Procedimientos Diagnósticos Las muestras aptas para ser utilizadas en el diagnóstico son: orina, flujo vaginal y exudado cervical . Obligatorios El examen de flujo muestra: PH > a 4.5 Examen en fresco: parásitos móviles y flagelados en el 70% a 80% de los casos. Además pueden observarse leucocitos, generalmente en gran cantidad, aunque en los pacientes asintomáticos pueden ser escasos. Sacar Facultativos · Tratamiento Metronidazol 2 g oral, dosis única. Alternativa: Metronidazol 500 mg 2 veces por día, 7 días. Otras medidas: tratamiento simultáneo de la pareja con igual esquema. Abstinencia sexual hasta completar el tratamiento y que ambos estén asintomáticos. Fallos de tratamiento por cepas resistentes Metronidazol: 500 mg 2 veces por día por 7 días. Si se produce nuevo fallo: 2 g dosis única diaria por 3 a 6 días. No administrar dosis mayores a 3 g por día ya que pueden producir daño neurológico irreversible. La evaluación de estos casos debe realizarse con el especialista e incluir un estudio de sensibilidad de la T. Vaginalis al Metronidazol. · Situaciones especiales Infección por HIV: Las personas HIV positivas deben recibir igual tratamiento que los HIV negativos. Embarazadas: Tratamiento con Metronidazol 2 g dosis única vía oral a partir del segundo trimestre de embarazo. Durante el primer trimestre se puede utilizar Cotrimazol, tabletas vaginales de 100 mg durante 1 ó 2 semanas. El 20% de las pacientes se curan y el resto mejoran sintomáticamente, pudiendo luego realizar el tratamiento con metronidazol. · Seguimiento de pacientes con Trichomoniasis No es necesario si las pacientes se vuelven asintomáticas durante el tratamiento. · Prevención Tratamiento de la pareja. Testear HIV y otras enfermedades de transmisión sexual. Vaginosis Bacteriana Es una de las iTS más comunes, afecta principalmente a mujeres en edad fértil. Se estima una incidencia de aproximadamente el 64 % en mujeres de alto riesgo, es decir, con 1 o más de los siguientes factores: Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
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